Die gynäkologische Untersuchung bei Adoleszentinnen

FORTBILDUNG
Bei der Erstkonsultation selten notwendig
Die gynäkologische
che Untersuchung
tersuchung
nne
bei Adoleszentinnen
Das erstmalige Aufsuchen einer frauenärztlichen Praxis ist in
i
der weiblichen Biografie ein besonderes Ereignis, es ist meist
m häufigsmit Unsicherheiten und Ängsten verbunden. Die am
m Zusammenten von jungen Frauen verwendeten Adjektive im
tersuchung sind
hang mit der ersten gynäkologischen Untersuchung
h“. Vorherrschend
Vor
„unangenehm“, „peinlich“ und „komisch“.
uhl und dem Instrusind Angst vor dem gynäkologischen Stuhl
htliche Präsenz
Präse
mentarium sowie Scham. Die offensichtliche
des
mitt einen
en falschen erse
Untersuchungsstuhls im Raum vermittelt
iche Trennung
Tre
n Beratung
ten Eindruck, den es durch räumliche
von
vermeide gilt.
und Untersuchungsbereich zu vermeiden
B
La première visite à un cabinet
net gynécologique dans
dan la biograment spécial. Il est généralement
phie des femmes est un événement
intes. Les adjectifs les plu
associé à des incertitudes et des craintes.
plus
emier examen gyné
fréquemment utilisés dans le cad
cadre du premier
gynécologique sont « mall à l’aise », « embar
embarrassant » et «drôle ». De
premier plan sont la peur de la chaise gynéc
gynécologiquee et des insue la honte. La présence évidente
éviden de la chaise
truments ainsi que
dans la salle d’examen donne une fausse impress
impression, qui doit
d’abord être évitée par la séparation de la zone d
de conseil et de
la zone d’examens.
ei der ersten Konsultation bei der Frauenärztin
F
ist selten eine
gynäkologische Untersuchung notwe
notwendig. Die Beratung, respektive das Gespräch soll im Vordergrund
Vordergrun stehen. Dazu erfordert es
das Wissen um die b
biologische wie auch hormonelle Entwicklung,
aber auch alterspezifische Kenntnisse zur psychosexuellen Entwickständnis der Ent
lung. Das Verständnis
Entwicklungsaufgaben in der Pubertät
B
info@gynäkologie _ 04 _ 2012
Dr. med. Irene Dingeldein
Bern
Dr. med. Renate Hürlimann
Zürich
und Adoleszenz sind ebenfalls eine wichtige Voraussetzung für eine
erfolgreiche Beratung.
In einer zweiten Konsultation, die Jugendliche hat schon Vertrauen zur Ärztin gefasst, kann nach ausführlicher Erklärung des
Untersuchungsganges die Genitalinspektion mittels Traktionsmethode erfolgen. Die häufigste Verunsicherung in der Pubertät und
Adoleszenz sind Veränderungen des Körpers und die Frage: „Bin
ich oder ist das normal?“ Es stören die physiologische Hypertrophie der inneren Labien. Der oestrogenbedingte Fluor albus wird
als Urinverlust oder Infektion interpretiert. Es bestehen Schmerzen oder Schwierigkeiten beim Einführen des Tampons. Die Brust
wächst asymmetrisch, ist zu gross, zu klein; vieles entspricht nicht
den Bildern, die in den Medien allgegenwärtig sind. Aber auch allgemeine Fragen zur Entwicklung oder Grenzsituationen, wie die
früh normale oder spät einsetzende Pubertätsentwicklung sind
Konsultationsgründe.
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Fotos: Dingeldein
FORTBILDUNG
tion ist bei beschwerdefreien Mädchen eine gynäkologische Untersuchung nicht erforderlich. Bis anhin wurden bei jugendlichen
rsuchungen mit
Mädchen sehr grosszügig gynäkologische Untersuchungen
or ein VerhütungsPAP-Abstrichen vorgenommen, oft sogar bevor
enzbasierter Studien
mittel verschrieben wurde. Auf Grund evidenzbasierter
Erfahrun
und nach langjährigen Erfahrungen
ist dies nich
nicht nötig. Viel wichübe sexuell übertragene
ertra
tiger ist es die jungen Frauen über
Krankheiten
äval
exuell aktiven Jugendwie Chlamydien (Prävalenz
circa 5-10% bei sexuell
ren und zur HPV-Impfung
HPV
ung und Kondomgelichen) zu informieren
n.
brauch zu motivieren.
HPV und Zervixkarzinom
inom
Abb. 1: Traktionsmethode
Antikonzeption
Viele Teenager wünschen bei der Erstkonsultation die Pille. Es gibt
keine Altersgrenze, es sollte die Menarche erfolgt sein. Bei Mädchen unter 14 Jahren empfehlen wir das Einverständnis eines Elternteils, da die Urteilsfähigkeit juristisch gesehen erst ab 14 Jahren
n Pille, was
gegeben ist. Vor der Verschreibung einer östrogenhaltigen
len VerhüVerh
natürlich die Information über alle anderen hormonellen
tungsmittel (Pflaster, Ring, Pille danach etc.) beinhaltet, müssen Risikofaktoren erfragt werden. Dabei genügt nicht nach Thrombosen
und Lungenembolien oder komplizierter Migräne zu fragen. Die
Teenager müssen verstehen, was damit gemeint ist; diese Krankheiten sind mit Beispielen verständlich zu erklären. Andererseits dürfen diese Krankheitsbilder keine Angst einflössen, so dass eventuell
das Verhütungsmittel sistiert wird. Vor Beginn eines Verhütungsmittels sollen wie bei der erwachsenen Frau Gewicht, Blutdruck
ten von der
und Urin kontrolliert werden. Viele Mädchen befürchten
er Perzent
Pille eine Gewichtszunahme, hier gilt es anhand der
PerzentilenM
kurve aufzuzeigen, dass im Alter von 14 bis 18 Jahren Mädchen
dingtes H
noch 2-3 kg an Gewicht zunehmen. Hormonbedingtes
Hungergeichen.
fühl ist durch eine gesunde Ernährung auszugleichen.
mus genügend
gend Zeit einFür die Beratungen von Jugendlichen muss
dende Fragen
F
erden erberechnet werden, wichtige und entscheidende
werden
ss der K
tellt.
fahrungsgemäss häufig erst am Schluss
Konsultation gestellt.
Antik
Auch in der Nachkontrolle 3 Monate nach Beginn der Antikonzep-
Abb. 2: Beratung
ung
8
Zervixkarzinome bei Jugendlichen
dlichen sind ext
extrem selten: Sie wurden
n der Gruppe der 15–19
15– Jährigen und in
in 0,14%/100 000 Frauen in
hrigen beobachtet. Es handelte sich da1,6%/100 000 der 20–24 Jährigen
ome, welche sich ei
bei meist um Sarkome oder Adenokarzinome,
einem
toren für HPV-beHP
Screening sowieso entziehen würden. Risikofaktoren
nd Dysplasien sind frühe erste Sexualkontakte,
lkont
dingte Infekte und
vie(ve
ko) und die im
le Sexualpartnerr und Nikotinabusus (verdoppelt
Risiko)
ysiologische Ektopie; über diese Risik
k
Jugendalter physiologische
Risikofaktoren
sind
Verhaltensände
Jugendlichee zu informieren und zu Verhaltensänderungen
zu motivieren.
Gemäss
äss Screening-Richtlinien der ACOG
ACO wird ein erster
strich im Alter von 21 Jahren empfohlen,
empf
PAP-Abstrich
bei normalem
Befund alle 2 Jahre Wiederholung. Bei Immunschwäche, HIVInfekti
Infektion und Einnahmee immunsuppr
immunsupprimierender Medikamente
im Rahmen einer chronischen
n Erkran
Erkrankung oder Organtransplantation müssen h
da heisst ein Jahr nach Beginn
hingegen früher,, das
xuellen Aktivität und jährlich
jäh l
der sexuellen
PAP-Abstriche durchgeführt
he auch: Expertenbr
werden (siehe
Expertenbrief Nr. 40, Juni 2012, www.sggg.ch).
Genitale Untersuchung
Gen
uchun
Eine gen
genitale Untersuchung
uch
erfolgt bei Beschwerden wie Fluor,
Juckreiz, vulvärer
vu
Dysurie, Problemen beim Tampongebrauch und
age nach Normalität. Bei primärer Amenorrhoe muss an eine
Frage
enalatre oder Vaginal-/Uterusaplasie gedacht und diese insHymenalatresie
isch un
pektorisch
und sonographisch ausgeschlossen werden.
or der genitalen
g
Vor
Untersuchung muss der Ablauf genau erklärt
werden. Hilfreich
Hi
sind anatomische Modelle des kleinen Beckens
und Illust
Illustrationen. Falls ein Spekulum eingesetzt wird, sollte dies
gezeigt und die Funktion erklärt werden. Erfreulich ist, wenn das
Abb. 3: «Beratungskoffer»
04 _ 2012 _ info@gynäkologie
FORTBILDUNG
Mädchen schon Vorkenntnisse aus dem schulischen Aufklärungsunterricht oder Elternhaus mitbringt.
Der erste Teil der Untersuchung beinhaltet die Inspektion mit
Einteilung des Tannerstadiums und Beurteilung der Vulva hinsichtlich dermatologischen und entzündlichen Veränderungen wie
Follikulitis, Hidroradenitis suppurativa, Lichen sclerosus, Vitiligo ,
Kondylome etc. Die Klitorisgrösse, normal < 1 cm, sollte nach Zurückziehen der Klitorisvorhaut beurteilt werden, häufig liegt nämlich eine Klitorisvorhauthypertrophie vor. Bei vergrösserter Klitoris
muss an eine Hyperandogenämie im Rahmen eines PCO-Syndroms
oder an ein nicht klassisches Adrenogenitales Syndrom sowie an ein
intersexuelles Genitale gedacht werden.
Bei der Inspektion des Vestibulums ist die Konfiguration des
Hymens zu beurteilen. Nicht selten findet man ein Hymen altus,
microperforatus oder bifenestratus, was das Einführen eines Tampons und die Kohabitarche erschweren bis verunmöglichen kann.
Nicht wenige Mädchen brauchen eine Beratung hinsichtlich
Hygiene (interlabiales Smegma).
Es ist wichtig, der Jugendlichen zu versichern, dass die Untersuchung im Normalfall schmerzfrei ist und bei Missempfinden jederzeit unterbrochen wird. Mit einem angebotenen Handspiegel kann
ungsga mitdie Patientin, wenn sie das wünscht, den Untersuchungsgang
verfolgen. Dabei erklärt die untersuchende Person die An
Anatomie.
Wie bei den kleinen Mädchen eignet sich bei den Adole
Adoleszentinnen die Traktionsmethode (Fassen der grossen Labien mit Zeigefinder und Daumen und Zug nach caudal und gegen Untersucherr
nhin) sehr gut zur Darstellung von Vestibulum mit Hymen und Introitus. Eine Untersuchung mit Spekulum ist indiziert bei unklarem Fluor, Verdacht auf Fremdkörper oder unklaren Schmerzen
und Blutungen.
Dr. med. Irene Dingeldein
FMH Gynäkologie und Geburtshilfe
Kinder- und Jugendgynäkologische Sprechstunde
Inselspital Bern
[email protected]
Dr. med. Renate Hürlimann
FMH Kinder- und Jugendmedizin
Kinder- und Jugendgynäkologische Sprechstunde
prechstu
Kinderspital Zürich
[email protected]
Take-Home Message
P-Ab
vor dem 21.
◆ Eine gynäkologische Untersuchung mit PAP-Abstrich
Lebensjahr ist nur in
n Ausnah
Ausnahmefällen indiziert.
ziert
en sind den
dennoch wichtig und ssollen für die Informati◆ Die Konsultationen
on, Aufklärung un
und STD-Screening genutztt werde
werden
Möglichkeiten
n der Verhüt
Verhütung einer
◆ Die Teenager müssen über die Möglic
Schwangerschaft,
ft, sowie über Gefah
Gefahren und Verhinderung
erhinderung von sex
sexuell
übertragenen Krankheiten
nkheiten informi
informiert werden
ht HPV geimpft sind, ergibt sich die G
Gelegenheit
l
h
◆ Für Mädchen, die nicht
die Impfung nachzuholen
en
◆ Die erste körperliche Untersuchung soll in einer eentspannten Atmosphäre und ohne Schmerzen erfolgen; das Mädchen soll sich si
sicher
und wohl fühlen
um ist selten not
notwendig. Sinnvoll ist es die Trak
Traktionsmetho◆ Das Spekulum
de anzuwenden,
enden, die Anatomie zzu erklären und dabeii de
den Teenagern
die Möglichkeit
chkeit geben, die Untersuc
Untersuchung mit dem Han
Handspiegel mitzuverfolgen
Message
essage à retenir
cologique avec frottis de Pap, avant l’âge de vingt et
◆ Un examen gynécologique
un ans est indiqué uniquement
quement dans des cas exceptionnels
consultations sont toujours
rs im
importantes et devraient être utilisées
◆ Les con
pour des inf
informations, l’éclaircissement
irci
et le screening des maladies
sexuellement
exuellement tra
transmissibles
escents doivent êt
être informés sur les possibilités de préven◆ Les adolescents
tion de la grossesse,
ssesse, et ssur les dangers et la prévention des maladies
sexuellement transmissibles
nsmis
Pour les filles qui
ui n
ne sont pas vaccinées contre le VPH, il ya la possibi◆ Po
lité d
de rattraper la vaccination
L’examen physique initial doit être effectué dans une atmosphère
◆ L’exam
détend et sans douleur, la jeune fille doit se sentir confortable et en
détendue
sécurit
sécurité
spéculum est rarement nécessaire. Il est logique d’appliquer la
◆ Le sp
mét
méthode
de traction, d’ expliquer l’anatomie et ainsi donner aux adolescentes la possibilité de suivre l’enquête avec le miroir à main
les
Copräsidentinnen der Gynea (Schweizerische
e Arbeitsgemeinschaft für
Kinder und Jugendgynäkologie);
www.gynea.ch
ologie); www.g
info@gynäkologie _ 04 _ 2012
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