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Nesta Edição:
Caderno Científico
Metodologia Científica
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Latino-americana
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V. 7, N0 5 | Setembro/Outubro 2010 ISSN 1678-6661
Vol. 7 • No 5 • Setembro/Outubro • 2010
Qualificação:
Qualis Nacional B4 - Odontologia e Interdisciplinar
Qualis Nacional B5 - Medicina II e Engenharias II e III
Indexação:
BBO - Bibliografia Brasileira de Odontologia
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
ImplantNews - Vol. 7, n.5 (setembro/outubro/2010) - São Paulo: VM Comunicações - Divisão Cultural, 2004
Periodicidade Bimestral
ISSN - 1678-6661
1. Implantes dentários. 2. Cirurgia de implantes. 3. Prótese sobreimplantes.
I. VM Comunicações - Divisão Cultural II. Título
CDD 617.6005
Black D74
Ponto de Vista
Estudar sempre = errar menos
O
princípio da Osseointegração determinado por Brånemark foi a base para a
prática da Implantodontia moderna, uma especialidade que tem permitido
reconstruir a função mastigatória de milhões de seres humanos em todo o
mundo. No entanto, mesmo dominando protocolos e procedimentos cirúrgico-protéticos,
complicações acontecem por falta de planejamento e de conhecimentos técnicos.
Precisamos ficar atentos aos erros, aprender com eles para não voltar a cometê-los. A
Implantodontia alcançou um momento em que é preciso transmitir confiança, e isso só
se realiza com o conhecimento da ciência. Para o sucesso do procedimento é preciso
pautar-se em três pilares: verificar o tamanho do problema, saber o que fazer para
solucioná-lo e se temos competência para o trabalho.
Considerando que teremos em julho do próximo ano um grande evento internacional
LLaércio
é
W. Vasconcelos
W
V
l
sobre Implantodontia, sob a presidência de honra do próprio P-I Brånemark, teremos
uma real oportunidade para debater formas e condutas que às vezes “compramos” como
definitivas, mas que ainda se faz necessário rediscutir e formar consenso. Não podemos
aceitar tudo que nos oferecem.
Precisamos analisar de forma honesta e independente todos os aspectos do contexto
científico-clínico da Implantodontia. Para que os “modismos” que sempre aparecem não
venham a causar graves problemas para nossos pacientes a médio e longo prazos.
É hora de uma discussão maior em busca de uma prática padronizada na América Latina,
e a contribuição do Brasil será muito importante, vamos buscar um consenso científico
para nossos procedimentos.
Laércio W. Vasconcelos é diretor do Brånemark Osseointegration Center – São Paulo e
presidente da Comissão Científica do IN 2011 – Latin American Osseointegration Congress.
REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):605
605
Compromisso com nossos leitores
Facilitar o acesso a conteúdos baseados em
pesquisas clínicas testadas e comprovadas.
Publicar conteúdos de vanguarda, visando
trazer mais perto possibilidades futuras.
Promover a discussão de temas polêmicos e
fazer consenso para melhor orientar e proporcionar segurança nas várias práticas clínicas.
Incentivar a produção científica de jovens talentos, criando prêmios de mérito para ampliar
o número de pesquisadores no Brasil.
Crescer continuamente o volume de artigos
clínicos publicados por edição, buscando
aumentar a base de informação.
Disponibilizar canal on-line de consultas para
solucionar eventuais dúvidas em práticas
clínicas seguras.
Garantir circulação da revista na data certa,
evitando a quebra do fluxo regular de atualização científica neste campo.
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Capa:
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no universo da Implantodontia.
Publicação bimestral dirigida
aos cirurgiões-dentistas,
especialistas ou com interesse
em Implantodontia clínica.
Editor Científico: Prof. Dr. Paulo Rossetti
Conselho Científico: Profs. Drs. Antônio Pinheiro (UFBA-Salvador/BA), Antônio Wilson Sallum (FOP-Unicamp/SP),
Arthur Belém Novaes Jr. (Forp-USP-Ribeirão Preto/SP), Carlos dos Reis Pereira Araújo (FOB-Bauru/SP), Carlos
Eduardo Francischone (FOB-Bauru/SP), Carlos Nelson Elias (IME/RJ), Cimara Fortes Ferreira (NSU College of Dental
Medicine/USA), Cláudio Luiz Sendyk (Unisa/SP), Edevaldo Tadeu Camarini (UEM-Maringá/PR), Elcio Marcantonio
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Aurélio Bianchini (UFSC/SC), Marco Antônio Brandão Pontual (Ufes/ES), Maurício G. Araújo (UEM-Maringá/PR),
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Avaliadores: Profs. Drs. Antônio Wilson Sallum, Carlos dos Reis Pereira Araújo, Carlos Nelson Elias, Cimara Fortes Ferreira,
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Conselho Consultivo: Profs. Drs. Aldo Brugnera Junior (Univap/SP), Antonio Vicente de Souza Pinto (São
Paulo/SP), Carlos Alberto Dotto (ABO-SP), César Arita (Aorp-Ribeirão Preto/SP), Fábio José Barboza Bezerra
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Hamilton Navarro (Fousp-São Paulo/SP), Hiron Andreaza da Cunha (ABO-GO), Ivete Sartori (Ilapeo-Curitiba/PR),
José Cícero Dinato (UFRGS/RS), Laércio W. Vasconcelos (P-I Brånemark Institute-Bauru/SP), Luiz Antonio Gomes
(SLMandic/SP), Luiz Fernando Martins André (Unimes-Santos/SP), Luís Ronaldo Picosse (Fousp/SP), Mário
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(APCD-São Paulo/SP), Maurício Motta (São Paulo/SP), Mauro Tosta (Cetao-São Paulo/SP), Nilton de Bortolli Jr.
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Tiragem: 10.000 exemplares - auditada pela
Circulação nacional.
Revista filiada
sumário
605
PONTO DE VISTA
Estudar sempre = errar menos
Laércio W. Vasconcelos
724
IN 2011 - evento internacional no âmbito da América Latina.
611
613
719
722
728
733
735
737
EDITORIAL
Uma proposta de filosofia global na Implantodontia
Paulo Rossetti
CADERNO CIENTÍFICO
Um registro da produção dos autores nacionais
TEMAS EM DEBATE
Implantes curtos na Implantodontia: mecanismo de
segurança ou tratamento convencional?
726
MF Porto Alegre teve o prefessor Sascha Jovanovic (ao centro) como palestrante.
EVENTOS
• IN 2011 discutirá consensos e a melhor
prática da Implantodontia
• Série Mistura Fina prossegue reunindo talentos
MERCADO IN
Evento internacional, 7o Encontro de Mestres
supera expectativas
728
7o Encontro de Mestres da Conexão homenageou mestres da Odontologia.
A VEZ DOS EDITORES
Os clássicos estão de volta!
METODOLOGIA CIENTÍFICA
Metodologia Científica:
trabalhos de publicação – Parte VI –
Escrevendo os resultados
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
735
Metodologia Científica - trabalhos de publicação.
CADERNO CIENTÍFICO
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
613
Manipulação de tecido mole com o objetivo de vedamento
primário de alvéolo cirúrgico em implante
Manipulation of soft tissue for primary closure in immediate dental
implant placement – a case report
Antonio Otávio Marconcin Neves, Ricardo Hochheim Neto, Leonardo
Vieira Bez, César Augusto Magalhães Benfatti
671
Considerações sobre a utilização de fixações zigomáticas
Considerations on the use of zygomatic fixtures
Sérgio Olate, Henrique Duque de Miranda Chaves-Netto, Claudio
Ferreira Nóia, Rafael Ortega-Lopes, Frederico Felipe Antonio de
Oliveira Nascimento, Renato Mazzonetto
679
Formação de biofilme in vitro por Streptococcus sanguinis
e Candida albicans, associados, em implantes dentários
submetidos a diferentes tratamentos de superfície
In vitro adherence of Streptococcus sanguinis and Candida
albicans to dental implants with different surface treatment
Aline Vieira da Silva, Leandro Aires Bertramelo, Rogério de Lima
Romeiro, Cristiane Pereira, Antonio Olavo Cardoso Jorge
685
Confiabilidade, precisão e limitações das cirurgias
guiadas por imagem na Implantodontia
Reliability, accuracy and limitations of image-guided,
dental implant surgeries
Frederico Nigro, Carlos Eduardo Francischone, Carlos Eduardo
Francischone Junior
Efeitos adversos da diabetes mellitus no
reparo ósseo peri-implantar
Adverse effects of Diabetes mellitus in peri-implant bone repair
Rodrigo Porto Guimarães, Peterson Antônio Dutra de Oliveira,
Alcione Maria Soares Dutra Oliveira
621
Enxerto ósseo autógeno com objetivo de restabelecer
contorno vestibular de incisivo central
Graft bone autogenous with objective of compensating vestibular
defect of central incisor
Evelyn Juri Rezende Lacerda, Hésio Magri de Lacerda
629
Implantes inclinados na reabilitação de maxila
atrófica com carga imediata funcional
Tilted implants on rehabilitation treatment of atrophic maxilla with
immediated function - a case report
Euro Luiz Elerati, Mauricéa de Paula Assis,
Karolina Marques de Azevedo
637
Tratamento simplificado de lesão periapical de implantes
A simplified treatment for periapical lesion on implants
Weider Silva, Larissa Ribeiro de Almeida, Rafael Neves Tomio
695
Avaliação histológica de hidroxiapatita com colágeno
quatro e dez meses após levantamento de seio maxilar
Hydroxyapatite-collagen graft composite material for sinus lifting
procedures: analysis of 4 and 10 month histological results
Alessandra K. Dantas, Renata Tucci, Adriane D. Lima, Silvia Tsukumo,
Marcelo Abla
703
647
655
Influência da angulação do implante e tipo
de intermediário na distribuição das tensões
Influence of implant angulation and abutment type on stress
distribution
Eduardo Piza Pellizzer, Rosse Mary Falcón-Antenucci, Daniela Mayumi
Inatomi Kavano Sánchez, Gabriel Augusto Tozo Rinaldi, Carolina Calles
de Aguirre
663
Técnica alternativa de transferência da posição de implantes
sem a utilização de material de moldagem na fase transcirúrgica
Alternative technique for transferring implant position during
trans-surgical stage without using of impression material
Bruno Feital Fusaro, Diogo Belas Lustosa, Carlos Eduardo
Francischone
711
Histórico de doença periodontal como fator
de risco a doença peri-implantar
History of periodontal disease as a risk factor
for peri-implant disease
Teresa Cristina Leite Amaral, Mariana Morsani de Araujo, Elton
Gonçalves Zenóbio, Maurício Greco Cosso, Djalma Cordeiro
Menezes Jr
Individualização do componente de transferência
Impression transfer customization technique – a case report
Bruno Gadelha Fernandes Maia, Sérgio Maia
Editorial
Uma proposta de filosofia global na Implantodontia
V
ocê consegue perceber a influência das mudanças tecnológicas na sua vida? Todos os dias, falamos
com o mundo inteiro em poucos segundos via Facebook, Orkut, MSN, Skype, Twitter. Mas, será
que estamos realmente fazendo a mesma “revolução silenciosa” para o benefício de nossos pacientes?
Hoje, mais de 300 fabricantes de sistemas de implantes se dividem ao redor do planeta. O mundo da
Implantodontia é vasto e a receita para o sucesso depende da mistura equilibrada de dois ingredientes:
o primeiro se resume ao material (implantes, superfícies, componentes e biomateriais); o segundo se
encontra nas “correntes filosóficas” (faça isto e não faça aquilo).
Portanto, o resultado será bem variado. Quantas vezes você já não folheou diversas publicações e
pensou “puxa, eu fiz um caso semelhante na semana passada, mas de modo completamente diferente!”
Como tudo o que se faz em biologia, existem diversas saídas, mas ao longo do tempo apenas uma vai
se mostrar a mais eficaz.
Em um mundo extremamente competitivo, a capacidade para gerir conhecimento e integrar filosofias
Paulo Rossetti
é fundamental.
Diante de tudo o que existe hoje, você não gostaria de sair de um congresso tendo a sensação que
realmente aprendeu algo novo, ou que tirou aquela dúvida que o atormentava há muito tempo?
Caro leitor, esta proposta será melhor apresentada no IN 2011 – Latin American Osseointegration Congress.
Uma prática acima da média global para segurança profissional e satisfação das pessoas.
Mais uma vez, não mediremos esforços para apresentar um congresso de altíssima qualidade.
Aguardem!
Paulo Rossetti
Editor Científico
611
Relato de Caso Clínico Caderno Científico
Manipulação de tecido mole com o objetivo de vedamento
primário de alvéolo cirúrgico em implante
Manipulation of soft tissue for primary closure in immediate
dental implant placement – a case report
Antonio Otávio Marconcin Neves*
Ricardo Hochheim Neto**
Leonardo Vieira Bez***
César Augusto Magalhães Benfatti****
RESUMO
Com o advento dos implantes dentais e a elucidação dos fatores que regem a osseointegração, a Implantodontia relata alta taxa de sucesso e previsibilidade nos procedimentos
reabilitadores implantossuportados. Compreendido esse processo, novas perspectivas visam
o comportamento longitudinal do tecido peri-implantar ao redor dos abutments protéticos.
Diversos autores mencionam na literatura a importância de se manter uma faixa de tecido
ceratinizado ao redor de dentes e principalmente ao redor de implantes como uma barreira
ao biofilme bacteriano. A ausência desse tecido ou sua manipulação incorreta pode favorecer
o aparecimento de doenças peri-implantares, comprometer a estética vermelha de próteses,
elevar o número de procedimentos para possíveis correções do contorno da mucosa, aumento
do tempo e custo do tratamento. Esse trabalho tem por objetivo descrever o caso clínico de
um paciente reabilitado com implante imediato na região do elemento 15 e fechamento primário do alvéolo com retalho deslizante do palato em L, no intuito de promover um tampão
cirúrgico e aumentar a qualidade da mucosa ceratinizada ao redor do implante.
Unitermos - Implantes osseointegrados; Mucosa ceratinizada; Retalho palatino.
ABSTRACT
Higher success rate and predictability in dental implant rehabilitation procedures have
been obtained with the advent of dental implants and elucidation of some factors governing
osseointegration. Besides, there are new perspectives on the behavior of longitudinal
peri-implant tissues around prosthetic abutments. Several authors mention the importance
of maintaining a band of keratinized tissue around teeth, particularly around implants as a
barrier to bacterial biofilm. The absence of this tissue or its improper handling may favor the
onset of peri-implantitis, compromise pink aesthetics of dental prostheses with the appearance
of black holes, raising the number of corrective surgical procedures, increasing time and
treatment costs. This work describes a case report of a patient undergoing immediate dental
implant placement at the region of 15, with a sliding “L” palatal flap in order to promote
surgical closure and augmentation of the quality of peri-implant keratinized mucosa.
Key Words - Osseointegrated dental implants; Keratinized mucosa; Sliding palatal flap.
* Especialista em Implantodontia – Unicsul.
** Mestre e doutor em Implantodontia – UFSC.
*** Mestre e doutorando em Implantodontia – UFSC.
**** Mestre e doutor em Implantodontia – UFSC.
REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):613-8
613
Neves AOM • Hochheim Neto R • Bez LV • Benfatti CAM
Introdução
Relato de Caso Clínico
O sucesso das reabilitações com implantes depende,
além da sua osseointegração e da correta disposição tridimensional, de um contorno marginal gengival sadio, estável
e que favoreça a obtenção de um perfil protético estético1.
A instalação de implantes imediatos em alvéolos pósextração apresenta diversas vantagens que aumentam a
aceitação do tratamento pelo paciente: eliminação do tempo
de espera para a cicatrização do alvéolo, menor número de
cirurgias, redução do tempo sem uso da prótese, redução
do custo do tratamento e preservação da altura e espessura
óssea alveolar para instalação de implantes2-4. Alguns prérequisitos devem ser observados no planejamento de um implante imediato como: remanescente ósseo disponível para
o travamento primário, tipo e extensão do defeito, presença
de processos infecciosos e se a posição tridimensional do
implante favorecerá para um bom perfil de emergência protético. Uma das grandes dificuldades dessa técnica é como
estabelecer um fechamento primário da ferida nos casos em
que a confecção de uma prótese provisória imediata não é
indicada para promover um selamento marginal5.
Vários autores afirmam a viabilidade de se obter uma
faixa mínima de mucosa ceratinizada ao redor de dentes
e implantes, pois concluem que esse tecido influencia na
manutenção da saúde peri-implantar, nos níveis de inserção
clínica, na profundidade e amplitude do sulco gengival, na
resistência e capacidade de dissipação de forças mastigatórias. A impermeabilidade e a imobilidade inerentes da mucosa ceratinizada parecem contribuir como uma barreira para
proteger o osso peri-implantar da agressão bacteriana6-14.
Esse trabalho tem por objetivo relatar um caso clínico
no qual foi instalado um implante imediato na região do
elemento 15 e fechamento primário do alvéolo com a técnica
de deslize do retalho palatino em L.
Tendo em vista os princípios que regem a conduta
científica categorizados pela Declaração de Helsink (2000),
o indivíduo envolvido nesse estudo assinou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido para a realização desse
estudo. O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Cruzeiro do Sul aprovou o protocolo no 006/2010.
Paciente do gênero feminino compareceu à Clínica do
Curso de Especialização em Implantodontia, da Universidade
Cruzeiro do Sul de Joinville, com queixa de ausência de um
elemento dental. Ao exame clínico intraoral e radiográfico de
rotina foi possível constatar a presença de aparato ortodôntico
e da raiz residual do elemento 15, curta, distalizada e parcialmente obturada (Figuras 1 e 2). Ao exame clínico extraoral e
de saúde geral nada a considerar. Tendo em vista a ausência
de contaminação periodontal e endodôntica, preservação dos
níveis de inserção clínica e da arquitetura óssea marginal,
foi indicado à paciente a extração do elemento residual e
imediata instalação de implante osseointegrado.
O dente 15 foi extraído atraumaticamente com o auxílio
de um periótomo para o rompimento das fibras do ligamento
periodontal e preservação da integridade das paredes alveolares. Devido a pouca altura óssea, indicou-se a técnica
de levantamento atraumático de seio maxilar15. Perfurações
iniciais foram feitas por subinstrumentação e concluídas com
auxílio de osteótomos de Summers até atingir o rompimento
da cortical da parede inferior do seio maxilar. A seguir, um
implante 3.75 x 9 com plataforma tipo hexágono externo
foi instalado no leito cirúrgico, buscando um travamento
cortical para a estabilidade primária (Figuras 3 a 5).
Para o fechamento primário do alvéolo cirúrgico,
utilizou-se a técnica de deslize de retalho palatino em L16.
Primeiramente, mensurou-se as distâncias mesiodistal e,
principalmente, a área vestíbulo-palatal do gap. O esboço
Figuras 1 e 2
Situação clínica e radiográfica do elemento 15.
614
de um retalho em forma de L com incisões parciais e paralelas é demarcado (Figura 6). O retalho é planejado para
que a perna longa do pedículo seja posicionada para distal
e a perna curta esteja perpendicular à área da extração. A
distância entre essas incisões é a medida mesiodistal do
gap. Uma área triangular é demarcada na parte interna do
pedículo com uma incisão parcial adicional (Figura 7). A
base do triângulo situa-se na perna curta do L e seu vértice
é apontado para distal ao longo da perna longa do pedículo.
Figura 3
Alvéolo cirúrgico pós-extração dental.
Essa é a peça-chave da técnica, pois a base do triângulo
deve ter a mesma dimensão vestíbulo-palatal do alvéolo
cirúrgico obtida previamente. A seguir, a área triangular foi
divulsionada da mucosa mastigatória com o intuito de promover a mobilidade e avanço coronal necessários ao retalho
pediculado em L (Figuras 8 a 10). O pedículo foi liberado do
tecido conjuntivo subjacente, mantendo o periósteo íntegro,
deslocado sobre a região do alvéolo implantar e suturado
na região vestibular (Figuras 11 a 13).
Figura 4
Instalação de um implante
3,75 x 9 com plataforma hexagonal
externa em alvéolo previamente
realizado por sub-instrumentação
e com o auxílio de osteótomos.
Figura 6
Incisões parciais delimitam o
esboço do retalho pediculado em
L observando a medida mesiodistal
do alvéolo cirúrgico.
Figura 5
Implante imediato instalado.
Figura 7
Área triangular demarcada pela
incisão parcial adicional.
615
Figuras 8 e 9
Divulsão da área triangular para permitir o deslize do retalho pediculado
em L. Verificar a manutenção da integridade dos tecidos subjacentes.
Figura 10
Área triangular removida, observar a
manutenção do periósteo.
Figura 11
Retalho pediculado em L liberado do tecido conjuntivo subjacente. Observar a mobilidade conferida
capaz de obliterar o alvéolo cirúrgico.
Figuras 12 e 13
Reposicionamento do pedículo e sutura para estabilização.
616
Desse modo, conseguiu-se o fechamento primário da
região sem tensão, favorecendo o processo de cicatrização
e osseointegração do implante pela manutenção do coágulo sanguíneo e reparo por primeira intenção. Houve um
aumento na quantidade de mucosa ceratinizada, a ausência
do deslocamento da profundidade de vestíbulo e a manutenção da arquitetura gengival pré-operatória que contribuíram
para a saúde peri-implantar e obtenção de um perfil de
emergência protético estético.
Discussão
A implantação imediata em um alvéolo pós-extração
é uma alternativa vantajosa frente à técnica convencional,
uma vez que permite uma redução significativa do tempo de
tratamento. Além disso, as estruturas ósseas do rebordo alveolar são mantidas, o que favorece a instalação do implante
em uma posição mais axial e mais favorável que em uma área
edêntula há muito tempo17. A preservação da integridade
óssea permite a manutenção de uma arquitetura gengival
que facilita a formação papilar e um contorno côncavo e
uniforme nas próteses sobreimplantes. Uma das grandes
dificuldades em implantes imediatos, principalmente em
áreas estéticas, é o fechamento primário do alvéolo devido
a ausência de tecido mole18.
Alguns autores afirmam que em áreas que receberam
implantes imediatos deve-se, além dos procedimentos
convencionais, dar atenção ao dente extraído, às estruturas
adjacentes, às dificuldades cirúrgicas e protéticas. Relatam
ainda a necessidade de uma extração atraumática, estabilização do implante nas paredes e no ápice do alvéolo sem
comprometer a angulação protética, além da obtenção de
um fechamento primário do retalho cirúrgico e cicatrização
sem distúrbios2.
A obtenção de um tampão cirúrgico pela manipulação
tecidual e os métodos de regeneração óssea guiada em
implantes imediatos é relatado na literatura como um importante aliado na manutenção da arquitetura marginal e
evita a migração de um tecido epitelial que compromete a
previsibilidade da osseointegração. Foi verificado que o osso
se regenera dentro do alvéolo e envolve o implante quando
o epitélio é excluído com a utilização de membranas. O
grande desafio no uso de membranas está na manutenção da
cobertura da ferida, pois se há exposição ou deiscência existe
a probabilidade de infecção, fibrointegração e consequente
perda do implante. Sabe-se que os implantes instalados em
alvéolos pós-extração não apresentam íntimo contato ósseo
permanecendo um gap capaz de alterar a íntima relação
tecido ósseo/superfície do implante19,2-3.
Diversas técnicas podem ser empregadas para o
fechamento primário alveolar em cirurgias implantares
pós-exodontias. Em 200216, em um trabalho sobre retalhos
deslizantes em implantes imediatos, os autores relatam
A implantação imediata em um alvéolo
pós-extração é uma alternativa vantajosa
frente à técnica convencional, uma vez
que permite uma redução significativa
do tempo de tratamento. Além disso, as
estruturas ósseas do rebordo alveolar são
mantidas, o que favorece a instalação
do implante em uma posição mais axial
e mais favorável que em uma área
edêntula há muito tempo17.
uma modificação realizada na técnica de fechamento de
fístulas bucossinusais objetivando vedamento primário em
implantes instalados pós-extração. Afirmam que o retalho
pediculado em L pode ser associado com técnicas regenerativas ósseas com apoio de membranas. Descrevem ainda que
essa técnica proporciona vantagens sobre outros dispositivos
como o uso em grandes defeitos e múltiplos implantes, bom
suporte sanguíneo ao retalho e aumento da faixa de mucosa ceratinizada sem comprometer a integridade marginal
de dentes vizinhos. Outros pesquisadores20 afirmam que
o vedamento primário de alvéolo cirúrgico em implantes
imediatos pode favorecer o processo de remodelamento
ósseo supracrestal.
Entendida a importância do vedamento alveolar para
o processo cicatricial em implantes imediatos, a discussão
remete à importância da manutenção de uma mucosa ceratinizada peri-implantar. Foram21 estabelecidos os princípios
básicos da técnica de enxerto gengival livre e hoje existem
diversos relatos na literatura sobre como criar ou aumentar
uma faixa de tecido ceratinizado e aprofundar vestíbulos.
Essa manipulação tecidual pode ser obtida previamente à
instalação de um implante, no transoperatório, no segundo
estágio cirúrgico durante a fase de reabertura do implante
ou após finalizada a prótese fixa definitiva. É possível obter
mucosa ceratinizada em implantes imediatos através de enxertos gengivais livres e através do posicionamento coronal
do retalho5. No caso clínico relatado optou-se pelo desenho
de um retalho deslizante em L da mucosa mastigatória do
palato duro.
Atualmente, há uma ampla discussão com relação à
viabilidade ou a importância em se obter uma faixa mínima
de tecido rico em fibras colágenas ao redor dos elementos
dentais e abutments protéticos de implantes osseointegrados. A quantidade mínima de tecido ceratinizado é aquela
617
capaz de suportar estresses funcionais, atuar nos níveis de
inserção clínica e nas dimensões do sulco gengival, além
de fornecer impermeabilidade relativa e imobilidade à mucosa marginal, colaborando com a saúde gengival e periimplantar22. Em elementos dentais, o ligamento periodontal
tem uma capacidade indutora capaz de fornecer e manter
uma quantidade mínima de tecido ceratinizado ao redor
de dentes, cerca de 0,5 mm. A ausência completa desse
tecido em implantes pode ser inerente pela inexistência do
ligamento periodontal23.
Diversos autores, com base em evidências clínicas,
afirmam a necessidade de uma faixa de mucosa ceratinizada.
Embora sejam compatíveis com a saúde gengival, estudos
não encontraram, em áreas com a quantidade mínima de
tecido ceratinizado, diferenças nas taxas ou extensão e progressão de gengivites24-25. Alguns pesquisadores afirmam
que os níveis de inserção em dentes podem ser mantidos
estáveis em áreas com mínima quantidade de mucosa ceratinizada, desde que ocorra um controle rigoroso do biofilme
bacteriano26.
Tendo em vista que em implantes não ocorre inserção
da mucosa peri-implantar à superfície do implante ou de
abutments protéticos, alguns autores afirmam que as estruturas adjacentes aos implantes são mais propensas a
desenvolver um processo inflamatório do que em dentes
naturais. Em um estudo sobre progressão de peri-implantites
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618
em implantes com e sem mucosa ceratinizada, concluiu-se
que os implantes com ausência de mucosa ceratinizada são
mais facilmente acometidos por destruição inflamatória do
osso lamelar. Contudo, em um estudo sobre a influência da
mucosa mastigatória nos tecidos peri-implantares o autor
não conseguiu afirmar que a ausência de mucosa ceratinizada aumenta a progressão de peri-implantites27-28.
Conclusão
A técnica de deslize do retalho palatino é uma excelente
opção para o fechamento primário de alvéolos pós-implantes
imediatos. Com essa técnica conseguiu-se manter uma faixa
de mucosa ceratinizada na vestibular da área reabilitada sem
a perda da profundidade de vestíbulo e com a integridade
dos tecidos moles adjacentes.
Recebido em: jun/2010
Aprovado em: jul/2010
Endereço para correspondência:
Antonio Otávio Marconcin Neves
Rua Tuiuti, 2.146 – Andar superior – Aventureiro
89226-000 – Joinville – SC
Tel.: (47) 3026-7967 / 3435-5953
[email protected]
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Enxerto ósseo autógeno com objetivo de restabelecer
contorno vestibular de incisivo central
Graft bone autogenous with objective of compensating vestibular defect of central incisor
Evelyn Juri Rezende Lacerda*
Hésio Magri de Lacerda**
RESUMO
A Odontologia evoluiu notavelmente nas últimas décadas, desde a prevenção de doenças até o
tratamento e reabilitação dos indivíduos edêntulos com atrofias severas. A atrofia alveolar após
a extração é contínua e irreversível e sua etiologia é multifatorial, portanto, o posicionamento
tridimensional do implante em relação ao processo alveolar e aos tecidos moles consiste em
um desafio. O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico no qual foi utilizado osso
autógeno obtido por meio de fresagem com trefina para compensar defeito vestibular em região
anterior de maxila e posterior implantação. Neste artigo demonstrou-se que por meio de um
enxerto adequado com bons fundamentos científicos previamente à colocação do implante
obtemos resultados previsíveis.
Unitermos - Implantes dentários; Estética dentária; Enxerto autógeno; Osseointegração.
ABSTRACT
Dentistry has increasingly evolved in the last decades, from disease prevention through treatment
and rehabilitation of edentulous patients with severe atrophic arches. Bone atrophy after tooth
extraction is continuous and irreversible; due to its multifactorial etiology, three-dimensional
implant positioning related to the alveolar process and soft tissue remains a challenge. This
paper reports a case in which an autogenous bone graft was obtained by milling with trephine
to compensate for vestibular defect in the maxilla and posterior implantation. Thus, by means
of a suitable graft with good scientific foundation prior to implant placement it is possible to
obtain predictable results.
Key Words - Dental implants; Esthetics dental; Autogenous grafts; Osseointegration.
* Mestre e especialista em Implantodontia – Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic.
** Mestre e especialista em Implantodontia – Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic.
621
Lacerda EJR • Lacerda HM
Introdução
Um dos desafios da Odontologia tem sido a recuperação
de regiões desdentadas após a perda de um ou mais dentes.
Quando um dente é extraído, acaba-se a força aplicada e
o sistema harvesiano torna-se inútil. Os osteoclastos reabsorvem esse sistema, ao que se segue a deposição de um
novo ósteon mais simples que esteja de acordo apenas com
o sistema local de pressões e forças. Inicialmente acreditavase que os implantes imediatos poderiam evitar a reabsorção
óssea, principalmente da parede vestibular. Entretanto, esse
conceito foi desafiado por trabalhos que mostraram que após
a extração, ocorrerá a reabsorção fisiológica do osso alveolar
vestibular e lingual/palatino, independente da colocação ou
não dos implantes1-2.
O enxerto autógeno é altamente osteogênico, osteoindutivo e osteocondutivo. Tem menor reabsorção e
morbidade, constitui-se de uma matriz de tecido duro e um
componente celular de osteoblastos e osteócitos além de células progenitoras de osteoblastos que expressam atividade
osteogênica mediante estímulo adequado3.
A incorporação do enxerto envolve diferentes fases,
desde a inflamatória inicial até a completa remodelação.
Uma das primeiras etapas é a angiogênese que acontece
em resposta a fatores que promovem proliferação e crescimento de capilares sanguíneos3-4. A fixação rígida elimina
micromovimentações do enxerto e a justa posição do enxerto
elimina espaços mortos, favorecendo uma sólida interface5.
A revascularização é considerada o aspecto crítico
para um bom resultado final de procedimentos de enxertia. Observa-se que a invasão vascular apresenta rapidez
variável de acordo com a forma e densidade do enxerto4,6-7;
é fundamental que após a consolidação do enxerto, haja
mínima perda do volume original e que a maior parte
possível seja substituída por osso vital. Reconstruções em
altura, espessura ou ambos exigem enxertos em bloco, preferencialmente córtico-esponjosos. O osso em partículas,
obtido por trituração ou por raspagem, é apropriado para
preencher defeitos ósseos preexistentes ou lojas cirurgicamente criadas, como no caso do levantamento do assoalho
do seio maxilar. Adaptam-se de maneira mais eficiente as
paredes do sítio receptor por serem facilmente condensados.
Deve ser realizado um cuidadoso preparo do leito receptor, preferencialmente com exposição da medula óssea
sem, contudo, causar aquecimento ou destruição celular8, o
preparo tem o objetivo de aproximar a medula óssea da área
receptora (fonte de vasos sanguíneos e células osteogênicas)
ao enxerto5,7. A fixação rígida elimina micromovimentações
do enxerto e a justa posição do enxerto elimina espaços
mortos, favorecendo uma sólida interface5.
A formação óssea é conduzida por células sobreviventes
do enxerto e pela habilidade da matriz óssea em induzir
diferenciação de células osteogênicas na área receptora.
622
Embora enxerto e leito tenham contribuições individuais
para o processo, é a soma de suas interações que determinam
o sucesso ou a falência do mesmo3,6,9.
Não basta que o enxerto esteja incorporado, mas também que o periósteo esteja restituído em forma e função. No
momento em que descolamos totalmente os tecidos moles
e deixamos o tecido ósseo exposto, estamos destruindo a
camada interna do periósteo, que contém as células osteocompetentes e o suprimento sanguíneo10. Devido a esse fato,
o tempo ideal para se manipular os tecidos gira em torno
de quatro meses, quando há possibilidade da colocação
dos implantes para que estes osseointegrem de maneira
previsível e segura11.
O objetivo deste trabalho foi demonstrar, por meio de
um relato de caso clínico, a técnica de aquisição do enxerto
autógeno, para melhorar o contorno vestibular de incisivos
centrais para posterior implantação e reabilitação protética.
Indivíduo SN, leucoderma, gênero masculino, ASA
I, apresentando atrofia da parede vestibular na região do
elemento dental 11. Exame clínico, anamnese, moldagens,
montagem em articulador e tomadas radiográficas (Figuras 1) foram feitas para um perfeito planejamento onde se
constou a necessidade de um bloco de 10 mm de altura x
10 mm de largura. Previamente à cirurgia, foi feita uma
simulação em manequim (Figuras 2), onde a utilização de
uma trefina com área interna 10 mm de diâmetro por 10 mm
de comprimento nos forneceu as exatas medidas do bloco
necessário sem grandes traumas na área doadora.
Sob anestesia local, foi feita uma incisão sobre o rebordo da área anodôntica, seguida de incisões relaxantes, e
descolado um retalho mucoperiostal que permitiu visualizar
o defeito ósseo a ser reparado (Figura 3). Incisões sob o periósteo foram realizadas a fim de diminuir a tensão tecidual
e permitir um bom recobrimento do enxerto. Perfurações
no leito receptor foram feitas com broca esférica e irrigação
com a finalidade de facilitar a revascularização do enxerto
(Figura 4). Partiu-se para o acesso na região retromolar com
bastante cuidado com os tecidos moles. Por se tratar de região
de inserções musculares, quanto melhor for o rebatimento
dos tecidos, melhor o pós-operatório (Figura 5). A utilização
da trefina, como no planejamento acima, permitiu um bloco
com o exato tamanho e forma, não necessitando de manipulação do mesmo (Figuras 6). Com broca esférica carbide de
largo diâmetro aplainou-se a área doadora e a coleta de osso
particulado foi realizada. Fixou-se o bloco por meio de um
único microparafuso 1,5 mm x 10 mm e os espaços residuais
foram preenchidos com osso particulado (Figuras 7 e 8). A
primeira fase cirúrgica foi finalizada com reposicionamento
do retalho e sutura com fio de nylon 4.0 e imediata bandagem
da face do paciente proporcionando um controle do edema,
limitando os movimentos da mandíbula e musculatura facial
e diminuindo a tensão sobre a sutura. A compressa de gelo
e a elevação do decúbito durante o repouso completaram os
cuidados referentes ao controle do edema facial12.
Após sete dias foi removida a sutura e a área operada
apresentou bom quadro cicatricial, sem exposição do enxerto.
Transcorridos quatro meses, partiu-se para fase de instalação
do implante. Após o retalho mucoperiostal para visualização
do enxerto (Figura 9) e posicionamento do guia cirúrgico
processou-se às fresagens normais que o sistema de implante
requer para colocação de um implante cônico de 3,75 x 10
(Neodent, Curitiba-PR), Figura 11. O diferencial é que o microparafuso só foi removido após as fresagens iniciais (Figura
10), o implante foi instalado sob um torque final de 45 N.
Figuras 1
Exame clínico e radiográfico.
Figuras 2
Planejamento cirúrgico em manequim.
Figura 4
Perfurações no leito receptor com a finalidade de facilitar
a revascularização do enxerto.
Figura 3
Descolamento do retalho mucoperiostal/região receptora;
visualização do defeito ósseo a ser reparado.
623
Figuras 6
Utilização da trefina 10 x 10 mm para remoção do bloco. Reparem
a total semelhança com o planejamento em manequim.
Figura 5
Descolamento do retalho mucoperiostal/região
doadora; com respeito aos tecidos moles.
Figura 7
Fixação do bloco com um único microparafuso 15 x 10 mm.
Figura 9
Transcorridos quatro meses do enxerto reabertura para instalação do implante.
624
Figura 8
Recobrimento com osso particulado colhido da própria área
doadora no momento do arredondamento dos bordos.
Figura 10
Posicionamento do guia cirúrgico e fresagem
antes da remoção do microparafuso.
Figura 12
Após três meses da instalação do implante o parafuso
de cobertura estava exposto não requerendo nova cirurgia.
Figura 11
Instalação do implante cônico 3,75 x 10 mm
com torque final de 45 N.
Figura 13
Posicionamento do pilar de preparo reto para prótese cimentada.
Figura 14
Coroas plásticas cimentadas.
Figura 15
Inicial.
Figura 16
Final.
Após três meses o parafuso de cobertura estava exposto
não precisando de cirurgia de reabertura (Figura 12), procedeu-se imediatamente às moldagens de transferência para
confecção e instalação de uma coroa cimentada (Figuras 13
e 14). Concluímos o caso com cimentação de coroas plásticas. As duas últimas imagens referem-se ao posicionamento
labial antes e depois do caso concluído (Figuras 15 e 16).
Discussão
As propriedades osteocondutoras, osteoindutoras e
osteogênicas dos enxertos autógenos são indiscutíveis13.
No presente caso clínico utilizou-se um bloco onde a
estrutura densa e pouco porosa do bloco cortical caracteriza
sua reparação por uma primeira fase de reabsorção osteoclás-
625
O preparo do leito por
decorticalização ou perfurações
resultou positivamente na integração
do enxerto, diferente do que ocorre
quando o leito não foi preparado,
o que leva a uma união fibrosa5.
O preparo do leito é indispensável
não apenas como facilitador da
revascularização, como reforça
estruturalmente a área da interface
entre leito e enxerto por ser um sítio
de osteogênese5,8,15.
tica seguida de um período osteogênico. Os canais vasculares
preexistentes são penetrados por células reabsortivas e alargados, ao que se segue invasão de vasos sanguíneos e células
osteogênicas. Já aos sete dias, os blocos exibem estes canais
de reabsorção, especialmente junto à sua base, onde são frequentes as áreas de reabsorção. Aos 14 dias, estes canais são
mais numerosos, alargados e com conteúdo celular. Os canais
de Havers e de Volkmann tornaram-se mais evidentes. Estes
fenômenos corroboram a opinião de inúmeros autores que
afirmam ser lenta a revascularização de blocos corticais com
retardo no processo final de remodelação óssea do enxerto3,6,14.
O preparo do leito por decorticalização ou perfurações
resultou positivamente na integração do enxerto, diferente
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fixation in bone-graft augmentation of the craniofacial skeleton. Past Reconstr Surg
626
do que ocorre quando o leito não foi preparado, o que leva
a uma união fibrosa5. O preparo do leito é indispensável não
apenas como facilitador da revascularização, como reforça
estruturalmente a área da interface entre leito e enxerto por
ser um sítio de osteogênese5,8,15.
Esse conhecimento biológico coloca em xeque a indicação e utilização da técnica, corroborando os nossos achados
com os autores supracitados.
A exigência estética do indivíduo, nos levou a questionar a viabilidade da prótese cimentada, de acordo com
o que diz respeito a não existir nenhum estudo conclusivo
sobre a superioridade de um sistema sobre o outro, desde
que avaliemos rigorosamente o caso para emprego de sua
experiência profissional16.
Conclusão
Após revisão da literatura pertinente e execução do
caso clínico, concluímos que a região retromolar representa
um recurso anatômico para reconstrução tridimensional de
rebordos anteriores e a utilização da broca trefina minimiza
o trauma da região doadora melhorando o pós-operatório
do indivíduo. O caso clínico nos proporcionou resultado
estético favorável.
Agradecimento: aos colegas do grupo do curso de mestrado que colaboraram na execução
deste caso clínico: Anna Cristina Biagini, Maurício Makoto e Valéria Leobas (orientados pelo
professor doutor Alexander Salvoni).
Recebido em: mar/2010
Aprovado em: mai/2010
Evelyn Juri Rezende Lacerda
Rua Santa Cruz, 39/103
36500-000 – Ubá – MG
Tel: (32) 3541-0798
[email protected]
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Implantes inclinados na reabilitação de maxila
atrófica com carga imediata funcional
Tilted implants on rehabilitation treatment of atrophic maxilla
with immediated function - a case report
Euro Luiz Elerati*
Mauricéa de Paula Assis**
Karolina Marques de Azevedo**
RESUMO
A pneumatização do seio maxilar e a pouca densidade óssea determinam muitas dificuldades no
tratamento reabilitador da maxila atrófica. Nestes casos, o enxerto do seio é o procedimento mais
adotado atualmente, porém, muitos estudos avançam na descoberta de alternativas cada vez menos
invasivas, mais estáveis e com menores custos. O objetivo deste estudo foi demonstrar, através do
relato de um caso clínico, a viabilidade da carga imediata associada a implantes inclinados para
o tratamento reabilitador da maxila atrófica, bem como descrever suas vantagens em relação às
outras opções de tratamento. No caso relatado, foram colocados dois implantes no sentido axial na
região dos incisivos, dois inclinados no sentido distomesial na região dos pilares caninos e dois no
sentido mesiodistal, no processo pterigoide do osso esfenoide, transfixando o túber da maxila. A
prótese definitiva, do tipo protocolo de Brånemark, foi instalada 72 horas após a cirurgia de colocação
dos implantes. A associação de implantes inclinados e carga funcional imediata representam uma
alternativa viável e biomecanicamente estável no tratamento da maxila atrófica.
Unitermos - Maxila atrófica; Implantes inclinados; Função imediata; Carga imediata.
ABSTRACT
The maxillary sinus pneumatization and low bone density prevent rehabilitation of atrophic maxillary
arches. In these cases, sinus grafting is the most commonly procedure nowadays, but many studies
present alternatives increasingly less invasive, more stable and with lower costs. The objective of
this study is to demonstrate through a case report, the feasibility of immediate loading associated
with tilted implants for the rehabilitation of atrophic maxillae, and to describe its advantages over
other treatment options. Two implants were placed in the axial region of the incisors, two inclined
towards disto-mesial in the canine regions, and two in the mesio-distal direction, in the pterygoid
process of sphenoid bone, transfixing the maxillary tuberosity. Definitive prosthesis, according to
the classic protocol, was installed 72 hours after surgery. The association of tilted implants and
immediate functional loading represent a viable and biomechanically stable alternative in the
treatment of atrophic maxillary arches.
Key Words - Atrophic maxilla; Tilted implants; Immediate function; Immediate loading.
* Mestre em Reabilitação Oral – UVA/RJ; Especialista em Periodontia – Fousp/Bauru.
**Graduando em Odontologia – UFJF.
629
Elerati EL • Assis MP • de Azevedo KM
Introdução
A perda dos dentes maxilares é seguida, progressivamente, da redução da densidade óssea, pneumatização dos
seios maxilares e reabsorção do rebordo alveolar nos sentidos
vertical e vestíbulo-palatino, caracterizando atrofia maxilar.
A reabilitação oral de pacientes com maxilas atróficas tem
sido bastante discutida na literatura, já que o osso residual
geralmente possui volume insuficiente para colocação de
implantes posteriores1. Essa limitação óssea, que atinge
principalmente idosos, representa um desafio para os
cirurgiões-dentistas e determina a busca de um tratamento
cada vez menos invasivo e que permita alcançar função
eficiente e estética satisfatória2. Muitas opções terapêuticas
para a reabilitação de maxila posterior foram sugeridas. O
procedimento do aumento de rebordo alveolar através de
enxerto ósseo é a alternativa mais comumente utilizada
para o tratamento da maxila atrófica. Porém, a aceitação
do paciente é relativamente baixa devido ao risco de morbidade, o dilema de escolha do enxerto e os altos custos3.
Além disso, existem complicações pós-cirúrgicas que podem
afetar a qualidade do enxerto. O tratamento com fixações
zigomáticas tem sido indicado em diversas situações, mas
trata-se de uma opção limitada por ser contraindicada em
pacientes idosos e com saúde debilitada. A colocação de
implantes curtos também é uma opção de tratamento, mas
é desaconselhável em locais com má qualidade óssea. A
instalação de implantes convencionais em posições anguladas, em sítios ósseos residuais, constitui uma importante
alternativa para pacientes portadores de maxila atrófica.
A principal vantagem desta técnica consiste na instalação
de implantes de forma menos invasiva em comparação aos
procedimentos de enxerto. Permite, ainda, a colocação de
implantes de maior comprimento e a diminuição das extremidades livres das próteses, favorecendo a biomecânica e
permitindo a carga imediata4.
Paciente do sexo feminino, 61 anos, procurou a clínica
odontológica com o desejo de substituir sua prótese total convencional superior por uma prótese fixa implantossuportada.
Havia feito quatro implantes superiores, ambos perdidos
há mais de um ano. Possuía um protocolo de Brånemark
inferior sobre quatro implantes, em fase provisória. A maxila
apresentava reabsorção óssea severa, caracterizando atrofia
maxilar (Figura 1). Os cirurgiões-dentistas que consultara
anteriormente planejaram a reconstrução da maxila por
enxerto ósseo e levantamento de seio maxilar bilateral, o
que a paciente não desejava.
Não foram relatadas alterações sistêmicas relevantes
na anamnese. Exames por imagens foram solicitados: radiografia panorâmica com traçado para implantes e tomografia
computadorizada cone-beam 3D/I CAT da região maxilar
total (Figuras 2 e 3).
Realizou-se a confecção de prótese total convencional
e duplicação da mesma para uso como guia multifuncional
(Figura 4).
Foi feita cirurgia para colocação dos implantes, dois
no sentido axial na região dos incisivos, dois inclinados no
sentido distomesial na região dos pilares caninos e dois no
sentido mesiodistal, no processo pterigoide (Figuras 5 e 6). A
inclinação dos implantes foi feita para desviar o seio maxilar,
que possuía velamento parcial e pneumatização bilateral
aumentada. Foram abertas duas pequenas janelas na parede
mesial do seio maxilar para verificação visual do trajeto do
Figura 1
Caso inicial.
Figuras 2 e 3
Cone-beam.
630
Figura 4
Próteses totais antiga e nova.
Figura 5
Cirurgia para colocação de implantes.
Figura 7
Prova da infraestrutura metálica.
Figura 6
Instalação de
implantes inclinados.
Figura 8
Captura da prótese.
implante durante a cirurgia. Os implantes foram instalados
com abordagem palatina, para seguir a linha de reabsorção
da maxila. Foram colocados intermediários MicroUnit (Conexão Sistemas de Prótese) angulados em 30º nos implantes
inclinados e intermediários MicroUnit (Conexão Sistemas
de Prótese) retos nos implantes convencionais.
O guia multifuncional foi usado para definir o posicionamento dos implantes e como moldeira individual. A
moldagem dos intermediários foi realizada na mesma sessão
da cirurgia e os modelos enviados ao laboratório de prótese,
montados em articulador semiajustável, para confecção de
barra metálica. Fez-se a prova da infraestrutura 24 horas
após a cirurgia (Figura 7). A prótese total foi recortada na
região do palato para adaptação passiva da barra e captura
com resina acrílica autopolimerizável (Figura 8). O conjunto
barra metálica/prótese foi reenviado ao laboratório de prótese
para execução do protocolo de Brånemark superior, transformando a prótese total em protocolo (Figuras 9 a 11). Como os
implantes foram palatinizados, procurou-se fornecer suporte
labial de acordo com os padrões estético e oclusal. Por fim, foi
instalada a prótese definitiva, três dias após a cirurgia. O caso
está em acompanhamento, com consultas semestrais, para
manutenção. A última consulta para controle foi feita um ano
e dois meses após o término do tratamento (Figuras 12 a 14).
631
Figuras 9 a 11
Protocolo de Brånemark.
Figura 12
Controle radiográfico
de um ano.
Figuras 13 e 14
Caso finalizado.
632
Discussão
No presente trabalho, a paciente possui atrofia da
maxila. A maxila sofre, após a perda dos dentes, alterações
estruturais progressivas, como diminuição da densidade
óssea, pneumatização dos seios maxilares e reabsorção do
rebordo alveolar na direção vestíbulo-palatina e vertical, limitando ou impedindo a instalação de implantes para posterior reabilitação protética5-6. Diante disso, a reabilitação com
implantes na região posterior da maxila atrófica apresenta,
ainda, um desafio à Implantodontia, visto que existe uma
elevada taxa de insucesso no tratamento da maxila atrófica
com implantes5-7. A reabilitação sem realizar a enxertia do
seio e a aplicação de função imediata também fazem parte
deste desafio4.
A fixação de implantes convencionais
inclinados pode evitar a necessidade de
enxertos ósseos, simplificar e encurtar o
período de tratamento, reduzir os custos,
diminuir a invasão cirúrgica e ser a melhor
opção para pacientes geriátricos.
A paciente do caso em questão não queria, por motivos
psicológicos, submeter-se à cirurgia para enxerto ósseo. As
reabilitações maxilares possibilitam inúmeras alternativas
de técnicas. A opção pelo tipo de técnica a ser empregada
deve envolver uma análise criteriosa das limitações impostas
pelo paciente, tanto de ordem local como sistêmica2. Durante
as últimas décadas, várias alternativas têm sido propostas
para colocar implantes na maxila atrófica posterior8.
Implantes curtos podem ser utilizados com segurança
como suporte protético na reabilitação de dentes perdidos,
com sucesso e longevidade semelhante aos implantes longos9-10. Apesar disto, a literatura relata um melhor resultado
na utilização dos implantes osseointegrados, quando o
maior contato possível entre a área total da superfície do
implante e o osso alveolar é alcançado, por isso há a procura por implantes maiores, tanto em comprimento quanto
em diâmetro1. No entanto, a altura óssea disponível é um
dos fatores limitantes na determinação do comprimento do
implante. Áreas como a região posterior da maxila, devido
à expansão do seio maxilar após a perda dentária e a região
posterior da mandíbula, devido à proximidade com o canal
mandibular, muitas vezes impossibilitam a instalação de
implantes longos11. Neste contexto, a utilização de enxertos
ósseos previamente à instalação de implantes dentários tem
sido uma prática frequente, objetivando uma adequada
reabilitação protética, especialmente na maxila desdentada12. O aumento do seio maxilar ou o procedimento de
enxerto do seio é bastante utilizado, mas possíveis complicações são a morbidade da área doadora e as relacionadas
com a cavidade cirúrgica, como sinusite, fístulas, perda do
enxerto ou dos implantes e osteomielites8. Outros inconvenientes dos enxertos são o longo período de tratamento e, em
alguns casos, necessidade de anestesia geral e internação
hospitalar. Estes fatores em conjunto podem fazer com que
os pacientes não aceitem esse tipo de tratamento3. A ancoragem zigomática também pode ser empregada, sendo esta
a última opção, por se tratar de técnica sem reversibilidade
fácil, contraindicada em alguns pacientes, principalmente
idosos e com alterações sistêmicas relevantes2,13.
A fixação de implantes convencionais inclinados pode
evitar a necessidade de enxertos ósseos, simplificar e encurtar o período de tratamento, reduzir os custos, diminuir
a invasão cirúrgica e ser a melhor opção para pacientes
geriátricos. Além disso, a técnica oferece a possibilidade de
instalação de implantes mais longos, quando comparados
aos convencionais em posição axial4-5. O uso de implantes
inclinados associados a implantes em posição axial foi a
alternativa escolhida, pois reduziria o tempo de tratamento
e a invasão cirúrgica, além de possibilitar a instalação de
implantes mais longos. A paciente não possuía osso em
quantidade suficiente para a instalação de implantes em
posição axial abaixo do seio maxilar.
O planejamento cirúrgico foi feito por estudo da anatomia maxilar através de tomografia computadorizada conebeam. Radiografias panorâmicas e tomografia computadorizada da maxila são indicadas para todos os pacientes antes
do tratamento, para a verificação das estruturas ósseas2,14.
Implantes inclinados geralmente são colocados quando
não há bastante osso abaixo do seio maxilar, permitindo o
sucesso do tratamento através de próteses fixas. O tratamento apresenta-se de forma mais simples, mais previsível,
menos caro e com menor tempo, se comparado com o enxerto
ósseo do seio maxilar, devido ao período de cicatrização do
enxerto8.
Foram colocados dois implantes na região dos pilares
caninos e dois na região do túber da maxila, com o ápice fixado no processo pterigoide do osso esfenoide e dois implantes
em posição axial, todos palatinizados para seguir a linha de
reabsorção da maxila. Com a inclinação das fixações, podese obter uma grande área de ancoragem na parede lateral da
fossa nasal e medial do seio. Pode-se associar a ancoragem
no túber da maxila e processo pterigoide do osso esfenoide,
transfixando o primeiro e fixando o ápice do implante no
segundo. Isso porque o túber apresenta, normalmente, bom
volume ósseo e baixa qualidade. Já o processo pterigoide do
osso esfenoide apresenta boa característica óssea em relação
à densidade, apesar do volume variar muito2.
O uso de implantes no processo pterigoide tem uma
633
taxa de sucesso semelhante aos implantes utilizados em
outras áreas da maxila, proporcionando apoio significativo
para a estabilização da prótese sobreimplantes, o que dá uma
vantagem biomecânica para este tipo de reabilitação12,15.
Estudos recentes mostram que os implantes inclinados
obtiveram 97% de sucesso em acompanhamento de dez
anos16. Os implantes quando colocados em posição palatina podem ser uma alternativa viável para a reabilitação da
maxila atrófica14.
Neste caso clínico, utilizamos a carga funcional imediata, com instalação da prótese definitiva 72 horas após a
cirurgia de fixação dos implantes. Os implantes inclinados
colocados em função imediata podem ser uma alternativa
viável como abordagem de tratamento para a reabilitação da
maxila atrófica4-5,8,16, oferecendo segurança para esta técnica,
se obtidos os parâmetros de estabilidade dos implantes2.
As complicações mais comuns em reconstruções relacionadas a implantes estão ligadas as condições biomecânicas. Quanto maior a distância entre o centro do implante
mais anterior e a porção mais distal dos implantes posteriores, menores as cargas resultantes no sistema do implante
por forças com cantiléver, devido ao efeito estabilizador da
distância ântero-posterior1. A prótese do tipo protocolo tem
menor peso, já que o material estético é resina, favorecendo
a biomecânica. Somado a isso, o grau de desgaste dos dentes de estoque mediante eventuais sobrecargas atua como
fator de defesa, promovendo melhor dissipação de cargas2.
A inclinação dos implantes não promove nenhum
efeito deletério sobre os pilares das próteses e pode reduzir
o efeito do cantiléver na magnitude da força17. O número
de quatro a seis implantes é recomendado, posicionados de
forma a não permitir braço de alavanca distal. O maior comprimento dos implantes minimiza o problema do cantiléver.
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634
O polígono protético, obtido pela distribuição espacial das
fixações, representa uma alternativa segura para reabilitação
maxilar fixa2.
Em casos favoráveis, em que existe boa condição de estabilização dos implantes, pode ser possível o procedimento
de carga imediata. Nestes casos, a parte laboratorial protética pode ser antecipada, com acrilização da prótese antes
do procedimento, visando reduzir o tempo de tratamento2. A
carga imediata associada aos implantes inclinados poderia
ser considerada uma modalidade de tratamento viável para
a maxila atrófica e não parece haver um diferente resultado
clínico entre implantes inclinados e axiais7. Além disso, as
próteses são mantidas estáveis14,18.
Conclusão
A associação entre implantes inclinados e carga funcional imediata, com prótese fixa do tipo protocolo de Brånemark,
traz características biomecânicas favoráveis e alta estabilidade protética, permitindo o seu uso de forma previsível em
maxilas atróficas, quando em condições ideais de estabilidade na fixação dos implantes. Conclui-se, portanto, que
esta é uma alternativa viável na reabilitação de pacientes
com maxilas atróficas, com tempo reduzido de tratamento e
menos invasão cirúrgica, podendo ser a melhor opção para
pacientes geriátricos.
Recebido em: abr/2010
Aprovado em: jun/2010
Euro Luiz Elerati
[email protected]
11.
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Tratamento simplificado de lesão periapical de implantes
A simplified treatment for periapical lesion on implants
Weider Silva*
Larissa Ribeiro de Almeida**
Rafael Neves Tomio***
RESUMO
Atualmente, os implantes bucais são parte importante na reabilitação oral, sendo que cada
vez mais pacientes e profissionais optam por essa modalidade de tratamento. Algumas
complicações vêm sendo observadas por alguns profissionais, sendo a lesão periapical
de implante uma delas. O presente trabalho relata um caso clínico no qual foi realizada
curetagem da lesão, desinfecção química da área e colocação de membrana reabsorvível
bovina sobre o coágulo sanguíneo formado ao redor dos implantes. Após seis meses da
intervenção cirúrgica, foi perfeitamente possível reabilitar proteticamente os implantes.
Unitermos - Peri-implantite; Implantes orais; Regeneração óssea; Desinfecção.
ABSTRACT
Nowadays, dental implants are an important component on oral rehabilitation treatment.
The number of patients and professionals choosing this kind of treatment has considerably
increased. However, some complications have been observed being periapical lesion one of
them. This work describes a clinical case on which curettage, chemical disinfection, and the
placement of a bovine membrane over the blood clot was performed around the implants.
6 months after surgery. Thus, it was totally possible to make the prosthetic rehabilitation
onto the implants.
Key Words - Peri-implantitis; Oral implants; Bone regeneration; Disinfection.
*Especialista em Dentística – Faculdade de Odontologia do Planalto Central, Brasília/DF; Especialista em Implantodontia – Associação Brasileira de
Odontologia, Brasília/DF.
**Especialista em Implantodontia – Associação Brasileira de Odontologia, Brasília/DF.
***Especialista em Periodontia e Implantodontia – Associação Brasileira de Odontologia, Brasília/DF.
637
Silva W • de Almeida LR • Tomio RN
Introdução
De acordo com o primeiro Workshop Europeu de Periodontia – realizado em Ittingen, Suíça –, a peri-implantite foi
definida como um processo inflamatório que afeta os tecidos
ao redor de um implante osseointegrado, resultando em
perda de osso suporte1.
A lesão periapical de implante é caracterizada pela
infecção e, consequentemente, perda óssea, no ápice do
implante. Sua etiologia é multifatorial, sendo que dentre os
principais fatores causadores, pode-se destacar a microflora
patogênica específica do hospedeiro, sobrecarga oclusal,
traumas cirúrgicos, e limitações de quantidade e/ou qualidade óssea da área operada2-3.
Durante a fase de diagnóstico da lesão, deve-se avaliar
a presença de supuração e bolsas ao redor do implante,
observar desconforto do paciente na região operada e, ainda,
complementar essas informações com exames radiológicos, a
fim de detectar áreas de perda óssea margeando o implante1.
Assim, como no tratamento das doenças periodontais, a
fase inicial da terapia peri-implantar começa pela remoção
de cálculo e placa bacteriana com escovas convencionais e
curetas não metálicas, como as de teflon, a fim de não arranhar a superfície do implante. Bochechos com antissépticos
orais também são recomendados4.
Nos casos de perda óssea maior que 2 mm, além da
terapia inicial, é necessário antibioticoterapia e terapia
cirúrgica regenerativa. Utilizar membranas reabsorvíveis
associadas apenas ao coágulo sanguíneo, e sem a utilização de enxertos ósseos, é valido para solucionar pequenos
defeitos ósseos5-6.
Em alguns casos, a lesão periapical pode recidivar,
sendo necessária a remoção parcial ou total do implante7.
O objetivo deste trabalho foi demonstrar um protocolo
simplificado de desinfecção e regeneração óssea em implantes com lesões periapicais, viabilizando a sua manutenção
em função.
Figura 1
Foto inicial.
Paciente do sexo feminino, 50 anos, leucoderma, Asa I,
apresentou-se desejando extrair os elementos dentários
superiores anteriores e realizar implantes dentários. Ao
exame clínico, os elementos 13, 12, 11 e 21 apresentaram
mobilidade, além de não possuírem uma proporção estética
satisfatória (Figuras 1 e 2).
Figura 2
Radiografias
periapicais iniciais.
638
Após análise criteriosa e planejamento multidisciplinar, o caso foi iniciado cirurgicamente com a extração
conservadora dos elementos 13, 12, 11 e 21 (Figuras 3 e 4),
sendo realizada imediatamente a instalação de implantes
(4 x 15 mm – Nobel MK III Tiunite) nos alvéolos dos elementos 13, 12 e 11. Todos os implantes tiveram travamento
superior a 45 N. Imediatamente à instalação dos implantes,
foi feita a colocação de minipilares cônicos (1 mm – Neodent)
com torque de 20 N e moldagem para confecção de carga
imediata provisória, com elementos resinosos unidos entre
si (Figuras 5 e 6).
Após seis meses da cirurgia, na região apical entre os
implantes 12 e 11, radiograficamente foi observada imagem
radiolúcida e tomograficamente perda parcial da parede óssea
vestibular. Clinicamente, foi verificada fístula no ápice do implante da região 12 (Figura 7). O plano de tratamento realizado
foi: antibioticoterapia via oral (uma cápsula de amoxicilina
500 mg, de oito em oito horas, por sete dias, iniciada uma
hora antes do procedimento cirúrgico); bochecho com Periogard três vezes ao dia, por 30 dias (iniciado no ato cirúrgico),
e intervenção cirúrgica para remoção de tecido mole ao redor
dos ápices e terço médio vestibular dos implantes 12 e 11.
Figura 4
Elementos 13, 12, 11 e 21.
Figura 3
Exodontia do 13, 12, 11 e 21.
Figura 5
Implantes e transfer de moldagem.
Figura 6
Carga imediata provisória instalada.
Figura 7
Presença de fístula
no implante 12.
639
640
Figura 8
Remoção dos provisórios com placa bacteriana.
Figura 9
Incisão conservadora.
Figura 10
Descolamento do retalho.
Figura 11
Remoção de tecido mole invaginado.
Figura 12
Curetagem de tecido mole ao redor dos implantes.
Figura 13
Desinfecção com ácido fosfórico 37%.
Figura 14
Tetraciclina, rifocina e soro fisiológico.
Figura 15
Solução de tetraciclina, rifocina e soro fisiológico.
Figura 16
Desinfecção com a solução.
Figura 17
Lavagem com soro.
Figura 18
Membrana reabsorvível.
Figura 19
Estabilização da membrana sobre o coágulo.
641
Figura 20
Sutura.
Figura 21
Tecido gengival sadio.
Figura 22
Coroas metalocerâmicas.
Figura 23
Sorriso final.
Figura 24
Radiografia panorâmica final imediata.
Foram realizadas incisões intrassulculares nos implantes
13, 12 e 11, duas relaxantes na mesial do elemento dental 14
e na mesial do implante 22. Uma minuciosa curetagem nos
implantes 12 e 11 com cureta de teflon permitiu a eliminação
de toda lesão da área. A desinfecção química foi feita com
ácido fosfórico 37%, por 30 segundos, sendo removido com
lavagem de soro fisiológico. Em seguida, procedeu-se à uma
nova desinfecção com solução de 10 ml de soro fisiológico,
mais um comprimido de tetraciclina 500 mg, mais uma ampola de rifocina 250 mg/3 ml, por cinco minutos. Novamente, foi necessária lavagem abundante com soro fisiológico.
642
Foram realizadas incisões
intrassulculares nos
implantes 13, 12 e 11, duas
relaxantes na mesial do
elemento dental 14 e na
mesial do implante 22.
Uma minuciosa curetagem
nos implantes 12 e 11 com
cureta de teflon permitiu a
eliminação de toda lesão da
área. A desinfecção química
foi feita com ácido fosfórico
37%, por 30 segundos, sendo
removido com lavagem de
soro fisiológico.
A estimulação de sangramento da região para formação de
coágulo foi realizada delicadamente com a cureta de teflon.
Sobre o coágulo sanguíneo formado na área da intervenção
foi colocada uma membrana reabsorvível (Genderm – Baumer). A região foi suturada com fio Vicryl 4.0 (Figuras 8 a 20).
Após seis meses da intervenção cirúrgica regenerativa,
observou-se completa cicatrização gengival (Figura 21).
Foi realizada a moldagem para confecção de coroas metalocerâmicas unidas entre si e com pôntico no elemento 21.
Ao final do tratamento verificou-se uma harmonia e
equilíbrio no sorriso final da paciente (Figuras 22 e 23).
Radiograficamente observa-se o tecido ósseo neoformado
e o assentamento da prótese sobre os implantes (Figura 24).
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Conclusão
A situação relatada evidencia a possibilidade de tratamento de implantes com perda óssea localizada no seu ápice.
A utilização de substâncias de desinfecção, aliada à
colocação de membranas reabsorvíveis juntamente com o
coágulo da região, mostrou-se eficaz para a eliminação da
infecção e manutenção do implante em função.
Weider Silva
[email protected]
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643
Avaliação histológica de hidroxiapatita com colágeno
quatro e dez meses após levantamento de seio maxilar
Hydroxyapatite-collagen graft composite material for sinus lifting
procedures: analysis of 4 and 10 month histological results
Alessandra K. Dantas*
Renata Tucci**
Adriane D. Lima***
Silvia Tsukumo****
Marcelo Abla*****
RESUMO
Os biomateriais são produtos utilizados em regeneração tecidual que apresentam soluções clínicas satisfatórias, elevado índice de sucesso e mínimo desconforto para o paciente. Dentre os
biomateriais mais utilizados destaca-se a hidroxiapatita, uma matriz mineral biocompatível que
apresenta similaridade com a composição do osso mineral e a capacidade de osteocondução. A
associação da hidroxiapatita com o colágeno adiciona propriedades osteoindutoras ao material.
O objetivo deste trabalho foi avaliar histologicamente a utilização de um biomaterial nacional
composto por hidroxiapatita e colágeno Tipo I (Extra Graft XG-13) em levantamento de seio
maxilar. Amostras do enxerto ósseo foram removidas após quatro e dez meses e comparadas
histologicamente. Observamos que, após dez meses da realização do enxerto, o biomaterial
não foi reabsorvido e a quantidade de tecido ósseo neoformado foi significativamente maior
do que a presente na amostra de quatro meses, sugerindo a substituição do tecido conjuntivo
por tecido ósseo.
Unitermos - Implantes dentários; Hidroxiapatita; Levantamento de seio maxilar; Enxerto ósseo.
ABSTRACT
Bone regeneration procedures utilizing biomaterials have achieve satisfactory clinical
results, high successful rates and less surgical discomfort to the patient. One of the most used
biomaterials, hydroxyapatite, is a biocompatible inorganic matrix similar to the mineral bone
composition and has bone conductive capacity. Association of collagen to hydroxyapatite adds
osteoinductive properties to the graft material. The aim of this study is to evaluate the bone
formation capacity of a national biomaterial composed by hydroxyapatite and collagen type I (Extra
Graft XG-13) in sinus lifting procedures. Samples were removed 4 and 10 months after graft
and compared by histometric evaluation. We detected that after 10 months the biomaterial was
not reabsorbed but the amount of new bone tissue was significantly higher than in the 4-month
period samples, suggesting that the connective tissue was substituted by new bone tissue.
Key Words - Dental implants; Hydroxyapatite; Sinus lift; Bone grafts.
*Especialista, mestre e doutora em Cirurgia Bucomaxilofacial – Fousp; Professora do Curso de Pós-especialização em Reabilitação Oral – Cetao.
**Pesquisadora – Inpes; Coordenadora do Centro de Diagnóstico Odontológico – Cetao; Doutora em Patologia Bucal – Fousp.
***Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial – Fousp; Professora dos Cursos de Especialização em Implantodontia e Cirurgia Avançada – Cetao.
****Especialista em Implantodontia; Mestranda em Periodontia; Professora dos Cursos de Especialização em Implantodontia e Cirurgia Avançada – Cetao.
*****Mestre e doutorando em Implantodontia – Unesp; Coordenador dos Cursos de Especialização em Implantodontia, Cirurgia Avançada e Pós-especialização em Reabilitação Oral – Cetao; Pesquisador – Inpes.
647
Dantas AK • Tucci R • Lima AD • Tsukumo S • Abla M
Introdução
A utilização de implantes osseointegrados tem permitido a reabilitação de pacientes edêntulos com resultados
previsíveis e alto índice de sucesso, quando existe adequada quantidade e qualidade óssea para a estabilização dos
implantes1.
Em regiões edêntulas posteriores de maxila, devido à
pneumatização do seio maxilar e reabsorção da crista alveolar, é comum observarmos a deficiência tanto em altura
quanto em espessura óssea.
A cirurgia de levantamento de seio maxilar é amplamente utilizada para aumentar a quantidade óssea nessa
região posterior de maxila e permitir a instalação de implantes2.
Nesse tipo de cirurgia, o osso autógeno é o padrão ouro
para os enxertos; entretanto, a necessidade de leito doador, o
aumento da morbidade do procedimento e a dificuldade de
aceitação por alguns pacientes incentivam a busca por biomateriais capazes de substituí-lo. Vários materiais têm sido
utilizados como alternativa, entre eles, matriz óssea bovina,
osso alógeno, hidroxiapatita, DFDBA2-3, fosfato tricálcico,
vidro bioativo4 entre outros, que podem ser associados ou
não ao osso autógeno, ao plasma rico em plaquetas ou a
proteínas morfogenéticas (BMP)5.
A hidroxiapatita é uma matriz mineral biocompatível que apresenta similaridade com a composição do
osso mineral e capacidade de osteocondução. Ela pode
ser utilizada associada ou não a outros compostos como
fosfato tricálcico6 e enriquecida com magnésio7. Relatos
sugerem que a associação da hidroxiapatita com o colágeno Tipo I apresenta um alto índice de sucesso devido
a biocompatibilidade e a capacidade de formação de uma
matriz tridimensional favorável à aderência e proliferação
de osteoblastos, associados à vantagem da propriedade
de osteoindução do colágeno e à superior bioatividade e
osteocondução da hidroxiapatita7-8.
Figura 1
Radiografia inicial.
648
Um produto comercializado no mercado nacional é o
Extra Graft XG-13, composto por 75% de hidroxiapatita e
25% de colágeno Tipo I, ambos de origem bovina e esterilizados por raios gama.
A associação do colágeno com a hidroxiapatita forma
um biocomposto seguro, não apresentando nenhum grau de
citotoxicidade e sem relato de reações adversas. Acrescido
a este fator, o Extra Graft XG-13 é um material facilmente
moldável, branco, flexível, borrachoide e com alta agregação
ao defeito ósseo. Tais qualidades tornam o Extra Graft XG-13
uma opção que simplifica a realização dos procedimentos
cirúrgicos com boa adaptação à área a ser enxertada.
Proposição
O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico
de realização de enxerto ósseo para levantamento de seio
maxilar utilizando-se Extra Graft XG-13 e verificar histologicamente o comportamento deste enxerto aos quatro e aos
dez meses de pós-operatório.
Paciente do sexo feminino, 45 anos, portadora de
prótese parcial removível superior, apresentava ausência
bilateral dos dentes posteriores e significativa reabsorção
óssea em maxila (Figura 1). A reabilitação com implantes
osseointegráveis estava contraindicada nesta paciente devido à insuficiente altura óssea (entre 2 e 4 mm) nas regiões
de seios maxilares. Por este motivo, optou-se pela realização
de levantamento do seio maxilar utilizando-se o Extra Graft
XG-13 (Figura 2). Após quatro meses do enxerto realizado,
foram instalados três implantes no lado esquerdo (Figuras
3 e 4); neste momento, uma amostra de material foi colhida
para análise histológica. Depois de seis meses (dez meses
após o enxerto), foi feita a reabertura desses implantes e
coletada outra amostra da região.
Figura 2
Radiografia após levantamento do seio maxilar
utilizando-se Extra Graft XG-13.
Figura 3
Radiografia após instalação dos implantes.
Figura 4
Radiografia após instalação das próteses unitárias.
Figura 5
Sequência de brocas sistema Ankylos.
Figura 6
Condição clínica após dois anos de acompanhamento.
Procedimentos cirúrgicos
A. Primeira etapa: levantamento do seio maxilar esquerdo
A paciente realizou bochecho com clorexidina 0,12%
por um minuto antes da intervenção. O procedimento foi
realizado sob anestesia local infiltrativa (mepivacaína 2%
com adrenalina 1:100.000). O acesso à parede lateral da
maxila foi realizado através de uma incisão sobre a crista
e outra relaxante vestibular na mesial com posterior descolamento de retalho mucoperiostal. A abertura do seio
maxilar foi feita com broca diamantada de baixa rotação
e irrigação com soro fisiológico. A membrana sinusal foi
cuidadosamente deslocada, sem nenhuma intercorrência
ou rompimento da mesma.
O preenchimento do seio maxilar foi realizado com
Extra Graft XG-13, utilizando-se quatro blocos de 1 g cada,
através de condensação firme. Foi colocada uma membrana
biológica de origem bovina (Genderm) cobrindo o material
enxertado na abertura do seio. O retalho foi reposicionado, suturado e a paciente foi medicada com Amoxicilina
500 mg associada ao clavulanato de potássio durante sete
dias, Spidufen100 mg durante três dias e Paracetamol
750 mg em caso de dor.
B. Segunda etapa: colocação dos implantes dentários
A segunda etapa cirúrgica foi realizada após quatro
meses. Nesta etapa foi feita a instalação de três implantes
com conexão tipo cone-morse Ankylos de 11 mm na região
dos dentes 24, 25 e 26. As perfurações foram realizadas utilizando a broca esférica para confecção de um platô, seguida
das brocas piloto e helicoidal, atingindo o comprimento
do implante selecionado e finalmente a fresa cônica, sem
a necessidade de utilizar o formador de rosca (Figura 5).
Nesse momento de instalação dos implantes, foram colhidas amostras de osso da região do seio maxilar esquerdo,
com o uso de trefina 3 mm, a partir das quais, foram feitas
as análises histológicas.
Após dez meses do enxerto, foi realizada a reabertura
desses implantes escolhida outra amostra de material para
análise. Em dois meses, as próteses metalocerâmicas estavam
instaladas. Após dois anos de acompanhamento observamos
uma retração gengival de 1 mm no 26 (Figura 6), porém, sem
649
apresentar sangramento a sondagem e sem perda óssea ao
redor do implante (Figuras 7).
Análise microscópica e histomorfométrica
Utilizando-se um microscópio de luz binocular (Nikon
YS-100), procurou-se observar a presença de tecido ósseo
neoformado e biomaterial na área do enxerto.
A avaliação histomorfométrica foi realizada utilizando-se
a grade de Merz9, que foi sobreposta aos cortes histológicos,
com aumento original de 20 x, sendo computada a quantidade
de trabéculas ósseas, tecido conjuntivo fibroso e biomaterial,
em porcentagem, aos quatro e dez meses após o enxerto ósseo.
A análise histológica mostrou tecido ósseo com áreas de
650
atividade osteogênica e osteoblástica e a presença integral
do biomaterial nos dois períodos.
Após quatro meses do enxerto, evidenciam-se trabéculas de tecido ósseo neoformado circunscrevendo as
partículas remanescentes de biomaterial e áreas de tecido
conjuntivo fibroso (Figura 8). Quando avaliado pela grade
de Merz, foi observado maior percentual de biomaterial
(54%) do que tecido ósseo (22%) e tecido conjuntivo (24%).
Após dez meses do enxerto, comparando-se com a
amostra de quatro meses, evidenciam-se partículas de
biomaterial (52%) circunscritas por maior quantidade de
tecido ósseo neoformado (47%) e pequenas áreas de tecido
conjuntivo (1%) (Figura 9).
Figura 7a
Radiografia final do caso.
Figura 7b
Radiografia após dois anos de acompanhamento.
Figura 8
Avaliação histológica após quatro meses do enxerto. As áreas
em negativo correspondem ao biomaterial. Osso neoformado
e tecido conjuntivo estão indicados na figura.
Figura 9
Avaliação histológica após dez meses do enxerto. As áreas
correspondentes ao biomaterial e tecido ósseo neoformado
estão indicadas na figura.
Revisão da Literatura e Discussão
A técnica de levantamento do seio maxilar é um procedimento usado frequentemente para a reabilitação de
maxila posterior atrófica, apresentando índices de sucesso
superiores a 90%10.
Uma revisão da literatura de diferentes materiais para
enxerto em levantamento de seio maxilar, em estudos com
animais, mostrou que a hidroxiapatita porosa é adequada para
esse procedimento. Histologicamente, os enxertos exibiram
uma quantidade significativa de nova formação óssea e os
grânulos aparecem integrados com o osso neoformado. As
análises histomorfométricas revelaram que a colocação tardia do implante promove uma quantidade maior de contato
direto osso mineralizado/implante do que quando é instalado
no mesmo tempo cirúrgico11.
Vários autores realizaram a avaliação histológica de
enxertos com biomateriais em humanos. Todos eles descrevem a quantidade de tecido ósseo neoformado ao redor do
biomaterial, a qualidade deste tecido, presença de vasos
sanguíneos e a presença ou ausência de inflamação2-3,11-12.
Em uma avaliação histologica13 de cinco levantamentos de
seio maxilar realizados com 50% de osso autógeno e 50%
de hidroxiapatita, foram coletadas amostras após dez meses
da realização dos enxertos. O autor relata que a análise
histológica revelou a presença de osso maduro com áreas
compactas e esponjosas e alta densidade óssea. Algumas
partículas de hidroxiapatita foram parcial ou totalmente
envoltas por tecido fibroso e o processo de formação óssea
foi bem identificado pela presença de osteoblastos e sistemas
Haversianos.
Blocos de hidroxiapatita porosa (Engipore), moldados
pelo cirurgião durante o ato operatório, e grânulos para
preencher pequenos gaps, foram usados em 24 pacientes
para elevação de seio maxilar. Biópsias realizadas seis meses após, durante a instalação dos implantes, mostraram
grande quantidade de osso neoformado (40%) e pequena
de biomaterial (10%), sugerindo sua reabsorção12.
O composto hidroxiapatita fosfato tricálcico junto com
osso autógeno resultou, após seis meses, em osso neoformado com muitos osteócitos ao redor das partículas em 27
levantamentos de seio6.
No caso relatado, a paciente apresentava ausência bilateral dos dentes posteriores e significativa reabsorção óssea
em maxila. O levantamento de seio maxilar foi feito com
hidroxiapatita associada ao colágeno Tipo I e, assim como
em outras pesquisas2-3,10-11, foi avaliado o comportamento
histológico deste enxerto.
No que diz respeito à importância da presença do
colágeno Tipo I em biomateriais utilizados nos enxertos,
estudos vêm mostrando resultados interessantes. A presença
de colágeno Tipo I mostrou formação óssea mais rápida que
em outros tipos de enxertos usados em levantamento de seio
maxilar, assim como ocorre um aumento na quantidade de
osso vital quando esse peptídeo é utilizado14.
Analisando histologicamente amostras de levantamento
de seio maxilar com hidroxiapatita e colágeno Tipo I após
cinco meses, outro autor2 também observou ausência de
inflamação, neoformação óssea entre as partículas de hidroxiapatita, presença de osteócitos e vasos. Resultados
semelhantes aos encontrados na literatura3,11 foram observados em nosso caso, utilizando o Extra Graft XG-13. Uma
hidroxiapatita enriquecida com magnésio mostrou resultados histológicos e histomorfométricos parecidos7.
No que diz respeito à
importância da presença
do colágeno Tipo I em
biomateriais utilizados
nos enxertos, estudos vêm
mostrando resultados
interessantes. A presença
de colágeno Tipo I mostrou
formação óssea mais
rápida que em outros
tipos de enxertos usados
em levantamento de seio
maxilar, assim como ocorre
um aumento na quantidade
de osso vital quando esse
peptídeo é utilizado14.
A análise histológica deste caso de enxerto, realizado
com a hidroxiapatita bovina e colágeno I, removido após
quatro meses, mostrou presença do biomaterial, circunscrito por tecido ósseo vital. Não foram observadas áreas de
tecido ósseo necrótico e inflamação. Quando avaliada pela
grade de Merz, foi observado maior percentual de biomaterial do que tecido ósseo e tecido conjuntivo. Isto mostra
que o biomaterial comportou-se como osteocondutor e que
houve neoformação óssea suficiente para a implantação de
implantes dentários.
Comparando-se a amostra de quatro com a de dez
meses, evidencia-se maior quantidade de tecido ósseo neoformado circunscrevendo as partículas de biomaterial. Estes
651
resultados mostram o potencial osteocondutor do Extra Graft
XG-13 e sugerem que ocorre um aumento considerável de
osso neoformado ao redor do biomaterial e diminuição do
tecido conjuntivo ao longo do tempo.
O mesmo percentual de partículas de hidroxiapatita
nas duas amostras (quatro e dez meses) demonstra que não
ocorreu reabsorção do biomaterial, similar ao encontrado por
outro autor6 em biópsias de seis e nove meses com composto
hidroxiapatita/fosfato tricálcico; mas com aumento evidente
de neoformação óssea. Mesmo dado observado em análise
histológica de espécime post-mortem de paciente submetido
a levantamento de seio e implantes com sucesso clínico de
dez anos15.
A paciente encontra-se em acompanhamento após dois
anos de realização dos enxertos e colocação dos implantes
dentários. Todos os implantes colocados estão osseointegrados e cumprindo suas funções estéticas e funcionais.
Conclusão
A avaliação histológica após quatro meses do enxerto
realizado com Extra Graft XG-13 evidenciou maior quanti-
1. Silva FMS, Mazzonetto R. Avaliação clínica e histológica da associação de enxerto ósseo
bovino e proteína óssea morfogenética em levantamento de seio maxilar. Rev Implant News
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study of bovine hydroxyapatite in combination with autogenous bone and fibrin glue for
maxillary sinus floor augmentation. Results after 6 to 8 months of healing. Clin Oral Impl
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8. Sena LA. Produção e Caracterização de Compósitos Hidroxiapatita-Colágeno para Aplicações
652
dade de biomaterial do que de osso neoformado. A ausência de inflamação e de áreas de reação de corpo estranho
indicam que o biomaterial foi bem aceito pelo organismo e
apresenta boa capacidade osteocondutora.
Histologicamente, um aumento considerável da quantidade de osso neoformado foi observado na amostra do
enxerto de dez meses quando comparada a de quatro meses.
Nossos resultados sugerem que o biomaterial não é
reabsorvido e o tecido conjuntivo é substituído por tecido
ósseo.
A utilização do biomaterial permitiu o aumento do
volume ósseo e a instalação de implantes dentários, que
apresentaram osseointegração satisfatória com as próteses
em função e dois anos de acompanhamento.
Endereço para orrespondência:
Marcelo Abla / Renata Tucci
Av. Indianópolis, 153 – Moema
04360-000 – São Paulo – SP
Tel.: (11) 5051-2370
[email protected] / [email protected]
9.
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Trabalho de Pesquisa Caderno Científico
Influência da angulação do implante e tipo
de intermediário na distribuição das tensões
Influence of implant angulation and abutment type on stress distribution
Eduardo Piza Pellizzer*
Rosse Mary Falcón-Antenucci**
Daniela Mayumi Inatomi Kavano Sánchez***
Gabriel Augusto Tozo Rinaldi****
Carolina Calles de Aguirre****
RESUMO
O objetivo do presente trabalho foi avaliar a influência da angulação do implante e tipo de
intermediário (Ucla e Esteticone) na distribuição das tensões em próteses parafusadas implantossuportadas, pelo método da fotoelasticidade. Foram confeccionados três modelos em
resina fotoelástica PL-2 (Vishay, Micro-Measurements Group, Inc Raleigh, NC EUA), com um
implante de hexágono externo de 3,75 x 10 mm (Master screw, Conexão Sistemas de Prótese
Ltda., Arujá, São Paulo) angulado a 0°, 17° e 30° com a prótese parafusada, com intermediários
Ucla e Esteticone. O conjunto foi posicionado em um polariscópio circular e foi aplicada uma
carga de 100 N em direção axial e oblíqua (45°), em pontos fixos na superfície oclusal das coroas, com ajuda de uma máquina ensaio universal (Emic). As tensões geradas foram registradas
fotograficamente e posteriormente analisadas qualitativamente em programa gráfico (Adobe
Photoshop). Os resultados mostraram o mesmo número de franjas para os dois tipos de intermediário e as franjas aumentaram conforme o aumento da angulação. Houve um maior número
de franjas, quando da aplicação de carga oblíqua. Concluiu-se que: não houve diferença significativa na distribuição das tensões nas próteses com intermediário Ucla e Esteticone. Houve
maior concentração de tensões na medida em que se aumentou a angulação do implante. A
carga oblíqua produziu uma maior concentração e intensidade de tensões que a carga axial.
Unitermos - Implante dentário; Biomecânica; Prótese fixa.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the influence of implant angulation and abutment type
(UCLA and Estheticone) on stress distribution in screw-retained implant-supported prostheses
through photoelasticity. Three models were fabricated with photoelastic resin PL-2 (Vishay,
Micro-Measurements Group, Inc Raleigh, N.C., USA) containing one external hexagon implant
with 3.75x10mm (Master screw, Conexão Sistemas de Prótese Ltda., Arujá, São Paulo) with 0°,
17° and 30° degrees and a screw-retained prostheses with Ucla and Estheticone abutments.
The assembly was positioned in a circular polariscope; axial and oblique (45° degrees) loads
of 100N were applied in fixed points on the occlusal crown surfaces by a universal testing
machine. The stress generated was photographed and analyzed qualitatively with appropriate
software (Adobe Photoshop). The results demonstrated the same number of fringes for both
abutment types for each angulation, with fringes increasing in the same way. A higher number of
fringes were closer in the oblique loading mode. It was concluded that there was no significant
difference in stress distribution in prostheses with Ucla and Estheticone abutments. Higher
stress concentrations were observed with increased implant angulation. Stress concentration
and intensity were higher in the oblique load than in axial load application.
Key Words - Dental implants; Biomechanics; Fixed dental prostheses.
*Professor adjunto – Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese – Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista – Unesp.
**Aluna do Programa de Doutorado em Odontologia, Prótese Dentária – Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista – Unesp.
***Aluna do Programa de Mestrado em Odontologia, Prótese Dentária – Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista – Unesp.
****Cirurgião-dentista.
655
Pellizzer EP • Falcón-Antenucci RM • Sánchez DMIK • Rinaldi GAT • de Aguirre CC
Introdução
a uma necessidade estética, é conhecido comercialmente
como Esteticone, que precisa de um espaço interarcos maior
Numerosos estudos clínicos longitudinais retrospectique 4,5 mm. Este tipo de intermediário permite um perfil
vos e prospectivos1-3 têm mostrado a previsibilidade e londe emergência mais estético12,14.
gevidade das restaurações implantossuportadas. Entretanto,
Pesquisa em fotoelasticidade9 mostrou que a tensão comeste tipo de reabilitação não está livre de complicações
pressiva medida pelos extensômetros para os intermediários
mecânicas, biológicas, falhas ou limitações4. As limitações
de 15° e 20° foi, respectivamente, de 170% e 190% quando
anatômicas na maxila e mandíbula podem determinar a
comparados às tensões compressivas com o intermediário
orientação dos implantes e quando a instalação e inclinação
reto (0°). Sob similares condições de carregamento, um
dos implantes prejudica as perspectivas restauradoras faz-se
estudo pelo método dos elementos finitos17 (MEF) revelou
necessário o uso de intermediários angulados para superar
que a tensão compressiva aumentou quando a angulação
as limitações estéticas e funcionais5-6.
do intermediário variou de 0° a 20°. Por meio da metodologia
A angulação do intermediário é uma das variáveis
de fotoelasticidade18 foi observado que houve um aumento
7
mecânicas envolvidas na Implantodontia . Este fator pode
de 11% na intensidade de tensões quando a angulação do
influenciar na estrutura óssea8 e, consequentemente, a resintermediário aumentou de 0º a 25°; entretanto, quando
posta do osso pode estar relacionada à tensão ou deformação
utilizada a metodologia do estudo da deformação através de
ao qual está sujeito9. Entretanto, a sobrecarga não é o único
extensômetros18 observamos que para intermediários de 15° e
fator que afeta a osseointegração, a excessiva micromovi25°, respectivamente, o aumento das tensões foi 3 e 4,4 vezes
mentação na interface osso/implante também pode ser damaior que o modelo controle (0°). Outra pesquisa19 pelo MEF 3D, ao avaliar intermediários
angulados de 0º, 15º e 25° na maxila, observou
que os intermediários angulados acima de 25°
A angulação do intermediário é uma das variáveis
produziram tensões 18% maiores na região perimecânicas envolvidas na Implantodontia7. Este fator pode
implantar. Entretanto, a relevância clínica deste
8
aumento de tensão não é clara. Estudos clínicos
influenciar na estrutura óssea e, consequentemente,
longitudinais4,6,20 demonstraram que a angulaa resposta do osso pode estar relacionada à tensão
ção do intermediário não parece ter influência
na taxa de sobrevivência dos implantes, quando
ou deformação ao qual está sujeito9.
comparado aos intermediários retos.
Não existe um consenso entre os pesquisadores em relação à influência da inclinação
nosa10. Porém, o osso pode tolerar tensões dentro dos limites
dos intermediários na distribuição das tensões na interface
fisiológicos, os quais são diferentes para a compressão e
osso/implante. Portanto, são necessários mais estudos com
tensão. Contudo, se estas forças excederem estes limites
o intuito de esclarecer o comportamento biomecânico destes
podem produzir reabsorção óssea e, consequentemente, a
componentes.
perda do implante11.
O processo de seleção do intermediário envolve a
Proposição
avaliação da posição, angulação, espaço interarcos e altura do tecido ao redor do implante12. Os intermediários no
O objetivo do presente estudo foi avaliar a influência
mercado internacional estão disponíveis nas angulações de
da angulação entre o implante e intermediários tipo Ucla e
0 a 40 graus, dependendo do tipo de conexão5,12-14 e marca
Esteticone, na distribuição das tensões em próteses parafucomercial. No mercado nacional existem intermediários com
sadas implantossuportadas, pelo método da fotoelasticidade.
diversas angulações, por exemplo: 0, 15, 17, 25 e 30 graus.
Existem vários tipos de intermediários com diferentes tamaMaterial e Métodos
nhos, forma e tipo de restauração, entre os mais conhecidos
temos: o intermediário cilíndrico, comercialmente chamado
A partir de uma matriz de cera, simulando uma hemide Ucla, que permite confeccionar a restauração diretamente
mandíbula, foi confeccionado um molde utilizando-se silicone
conectada ao implante por meio de um parafuso, resolvendo
de duplicação (Sapeca artesanato, Bauru, São Paulo, Brasil),
problemas de espaço interarcos limitado (o intermediário
que foi vazado com gesso especial tipo IV (Durone, Dentsply,
Ucla consiste em um tubo plástico desenhado para adaptarPetrópolis, Rio de Janeiro, Brasil), obtendo-se três modelos de
se de forma precisa sobre a superfície do implante, a base
gesso. Nestes modelos foram inseridos análogos dos implandeste intermediário permite a confecção de um colar metátes (Conexão Sistemas de Prótese Ltda., Arujá, São Paulo) na
lico cervical, que permite a confecção da restauração sobre
região do pré-molar, com ajuda do delineador e uma matriz
o implante)15-16. O intermediário cônico, que surgiu devido
angulada (17° ou 30°). Após a duplicação destes modelos,
656
obteve-se outro molde, onde foram posicionados os implantes de hexágono externo de 3,75 x 10 mm (Master screw,
Conexão Sistemas de Prótese Ltda., Arujá, São Paulo), com
diferentes angulações para cada modelo. A seguir o molde
foi preenchido com resina fotoelástica (PL-2, Vishay, MicroMeasurements Group, Inc Raleigh, NC USA), manipulada
de acordo com as instruções do fabricante. Após o vazamento
dos moldes, estes foram colocados sob uma pressão de 40 lbf/
pol2 para a remoção de bolhas internas, obtendo-se assim três
modelos fotoelásticos (modelos 1, 2 e 3).
Para cada modelo foram confeccionadas duas próteses
fixas parafusadas unitárias com intermediário Ucla e Esteticone (situação A e B respectivamente); o material utilizado
foi uma liga de Ni-Cr (Fit Cast –SB Plus, Talladium do Brasil,
Curitiba, PR). Com o intermediário Ucla a coroa foi esculpida
diretamente e o conjunto possuía um parafuso passante, já o
intermediário Esteticone possuía dois parafusos, o parafuso
do implante e o da coroa. Para garantir uma padronização
das coroas, utilizou-se uma matriz de silicone. As próteses
Modelo
Descrição
1A
Implante com prótese unitária parafusada
com intermediário Ucla com 0º.
2A
3A
1B
com intermediário Esteticone com 0º.
foram parafusadas ao implante com torque de 20 N, em
cada modelo fotoelástico. A descrição dos modelos pode ser
observada no Quadro 1.
O conjunto foi posicionado em um polariscópio circular e, inicialmente, foi realizado o registro fotográfico sem
aplicação de cargas para verificar a ausência de tensões
nos modelos fotoelásticos (Figura 1). Seguidamente, foram
aplicadas cargas axiais e oblíquas (45°) de 100 N, em pontos fixos e padronizados, na superfície oclusal de todas as
coroas com o auxílio de uma máquina de ensaio universal
(EMIC-DL 3000, São José dos Pinhais, Paraná, Brasil), que
foi programada para transmitir a carga durante um período
de dez segundos. Para aplicação da carga oblíqua foi utilizado um suporte pré-angulado a 45°.
Os resultados foram registrados por meio de uma câmera digital (Nikon D80, Nikon Corp, Japan) e, posteriormente,
visualizados em programa gráfico de computador (Adobe
Photoshop CS3, San Jose, California, USA) para facilitar
sua análise21.
Os registros fotográficos das amostras foram analisados para verificar a direção de propagação e intensidade
das tensões, conforme a análise qualitativa, já aplicada por
vários autores21-23. Esta análise consiste em: quanto maior
o N (ordem da franja) e o número de franjas, maior a intensidade de tensão e quanto mais próximas as franjas umas
das outras, maior a concentração de tensões.
Para facilitar, a análise foi dividida da seguinte maneira: de acordo com o número de franjas de alta intensidade
(transição verde-vermelho) e de acordo com a área de concentração das tensões. Todas as imagens foram avaliadas
por um mesmo observador.
2B
com intermediário Esteticone com 17º
Resultados
3B
com intermediário Esteticone com 30º
QUADRO 1 – MODELOS USADOS NO ESTUDO
De acordo com o número de franjas
de alta intensidade
Analisando o Quadro 2 se observa que o número de
franjas variou em função da inclinação do implante independentemente do tipo de intermediário.
QUADRO 2 – NÚMERO DE FRANJAS DE ALTA INTENSIDADE
Modelos
Figura 1
Modelo fotoelástico livre de tensões.
Tipo de Carga
Axial
Oblíqua
Número de franjas
Número de franjas
1A
1
5
2A
3
6
3A
4
7
1B
1
4
2B
3
6
3B
4
7
657
De acordo à área de concentração das franjas
• Carga axial
Os modelos apresentaram padrões de distribuição de
tensões similares para cada tipo de angulação. Nos modelos
1A e 1B (Figuras 2) as tensões concentraram-se na região
cervical e no ápice do implante; entretanto, a área de concentração na região cervical foi maior para o modelo 1B. Nos
modelos 2A e 2B (Figuras 3) as tensões concentraram-se na
região cervical e no ápice do implante (face mesial). A área
de concentração de tensões foi maior para o modelo 2B, principalmente na região cervical e terço médio do implante. Nos
modelos 3A e 3B (Figuras 4) as tensões concentraram-se ao
redor do corpo do implante, sendo de mais alta intensidade
e mais concentradas no ápice do implante, para ambos os
modelos. No modelo 3B as tensões apresentaram-se mais
concentradas no lado mesial do implante.
Ao comparar os modelos observou-se que conforme o
aumento da angulação do implante resultou no aumento da
concentração que foi maior e houve um pequeno aumento
na intensidade de tensões.
• Carga oblíqua
Os modelos apresentaram padrões de distribuição
de tensões similares para cada tipo de angulação. Para os
modelos 1A e 1B (Figuras 5) as tensões concentraram-se
na região cervical e no ápice do implante, entretanto, a
área de concentração na região cervical foi maior para o
modelo 1B. Nos modelos 2A, 3A, 2B e 3B (Figuras 6 e 7) as
tensões concentraram-se ao redor do corpo do implante, a
maior concentração de tensões localizou-se no terço apical
para todos os modelos. Os modelos com intermediário Ucla
A
Figuras 2
Carga axial. A. Modelo 1A. B. Modelo 1B.
658
B
(modelos 2A e 3A – Figuras 6) apresentaram as franjas mais
dissipadas que os modelos com intermediário Esteticone
(modelos 2B e 3B – Figuras 7) o que corresponde a uma
menor concentração de tensões.
Ao comparar os modelos com carga oblíqua observouse que o aumento da angulação do implante aumentou a
concentração de tensões.
Quando comparamos os modelos com carga axial e
oblíqua, verificamos que o padrão de distribuição das franjas
foi diferente. Nas cargas oblíquas o número de franjas e a
concentração das tensões foi maior que nas cargas axiais.
A
B
Figuras 3
A
Figuras 4
B
Discussão
A
B
Figuras 5
Carga oblíqua. A. Modelo 1A. B. Modelo 1B.
A
B
Figuras 6
A
Figuras 7
B
Ao comparar os resultados dos modelos com intermediários retos e angulados observou-se que os intermediários
angulados apresentaram um aumento no número de franjas três a quatro vezes maior que os intermediários retos,
sob aplicação de carga axial, o que concorda com outras
pesquisas realizadas em fotoelasticidade, extensômetria e
elementos finitos nas quais as tensões nos implantes com
intermediários angulados aumentaram significativamente,
sendo maiores na medida em que a angulação aumenta9,16-19.
A maioria dos estudos analisados apresentaram variadas
porcentagens de tensões, isso pode ser devido as diferentes metodologias e análises aplicadas, além das diferentes
angulações de intermediários utilizados, porém, todas as
pesquisas observaram que o aumento da angulação leva a
um aumento de tensões.
Em estudos clínicos de acompanhamento de três
anos4,6,20, os autores verificaram que os intermediários
angulados e retos apresentaram a mesma taxa de sucesso;
estes estudos fizeram uma análise clínica, periodontal e
radiografica6. Porém, este tipo de estudo não consegue identificar se houve aumento de tensão no tecido ósseo, o que
provavelmente acontece, mas dentro dos limites fisiológicos.
Ao comparar os dois tipos de intermediários testados, os
resultados não mostraram diferença significativa em relação
à intensidade das tensões (os dois grupos apresentaram a
mesma quantidade de franjas de alta intensidade) e em
relação à concentração de tensões. Entretanto, o resultado
estético não é o mesmo quando utilizamos somente o Ucla
em próteses parafusadas em implantes angulados. O orifício para acesso do parafuso estará localizado fora da face
oclusal.
Novos trabalhos devem ser realizados, padronizando
a inclinação do implante com diferentes alturas e tipos de
intermediário com o objetivo de evidenciar as diferenças de
tensões, conforme observado em um estudo pelo método dos
elementos finitos24, que verificou que existe diferença das
tensões dependendo da altura do intermediário.
Na aplicação de carga oblíqua, os modelos apresentaram maior concentração de tensões, principalmente do lado
oposto da aplicação da carga e no ápice do implante, isso
pode ser explicado porque a angulação do implante e do intermediário geram maior braço de alavanca no momento da
aplicação da carga, resultando em maior torque ao redor do
implante7,23,25-26. Segundo alguns autores7,19 o intermediário
angulado cria um momento de força significante tanto no
ápice como na região cervical do implante, e que é proporcional ao angulo da inclinação, como observado em estudos
onde foram aplicadas forças oblíquas sobre intermediários
angulados.
Diferentes estudos1,2,24-26 têm demonstrado que a perda
óssea em nível cervical está relacionada à concentração de
659
tensões neste nível. Entretanto, devido às limitações deste
estudo, não foi possível determinar se estas magnitudes
seriam favoráveis ou desfavoráveis ao processo de remodelação óssea.
Conclusão
Com base na metodologia empregada, foi possível
concluir que:
• Não houve diferença significativa na distribuição das
tensões nas próteses com intermediário Ucla e Esteticone.
• Houve maior concentração de tensões na medida em que
se aumentou a angulação do implante.
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660
• A carga oblíqua produziu uma maior concentração e
intensidade de tensão que a carga axial.
Recebido em: dez/2009
Prof. Eduardo Piza Pellizzer
Rua José Bonifácio, 1.193 – Vila Mendoça
16015-050 – Araçatuba – São Paulo
Tel.: (18) 3636-3297
[email protected]
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Técnica alternativa de transferência
da posição de implantes sem a utilização
de material de moldagem na fase transcirúrgica
Alternative technique for transferring implant position during
trans-surgical stage without using of impression material
Bruno Feital Fusaro*
Diogo Belas Lustosa**
Carlos Eduardo Francischone***
RESUMO
A temporização imediata de implantes em casos unitários, parciais ou totais, é hoje
utilizada e bem descrita por vários profissionais. Existem diversas técnicas para se
obter função imediata. Cada uma destas apresenta vantagens e desvantagens uma em
relação à outra. A técnica preconizada pelos autores e descrita nesse artigo prioriza
menor manipulação tecidual e menor contato de materiais com a área recém operada
objetivando, principalmente, uma diminuição do risco de contaminação e do tempo de
procedimento transcirúrgico.
Unitermos - Implantes dentários; Função imediata; Controle de infecção; Moldagem
de transferência.
ABSTRACT
The immediate temporization of single, partial or full-arch implants is nowadays useful and
well-described by several professionals. There are many techniques for immediate loading
with accompanying advantages and disadvantages. The advocated technique by the authors
described in this paper aims less tissue manipulation and contact with the fresh surgical area,
decreasing the risk of contamination and timing of transurgical procedure.
Key Words - Dental implants; Immediate function; Infection control; Impression
techniques.
*Mestre em Implantologia – USC/Bauru; Professor coordenador da Especialização em Implantodontia – Universidade Estácio de Sá/Juiz de Fora/MG.
**Mestre em Implantologia – USC/Bauru; Especialista em Prótese Dentária – APCD/Araraquara.
***Professor titular do Departamento de Dentística – FOB – USP; Coordenador dos Programas de Doutorado e Mestrado em Implantodontia – USC/Bauru.
663
Fusaro BF • Lustosa DB • Francischone CE
Introdução
A instalação de implantes osseointegráveis em função
imediata já se mostrou uma filosofia de tratamento com alta
previsibilidade de sucesso1-3.
Alguns pré-requisitos básicos são necessários para
utilização dessa forma de tratamento, dos quais se destacam
a estabilidade primária dos implantes acima de 40 N.cm4,
boa qualidade óssea5, estabilidade oclusal e ausência de
parafunções.
A provisionalização imediata de implantes apresenta
diversas vantagens para paciente e profissional como:
redução do tempo de tratamento, conforto para o paciente
durante a fase de osseointegração dos implantes, cicatrização e maturação óssea peri-implantar aceleradas6, assim
como, redução de custos.
Outro critério importante a ser observado para que a
osseointegração e a cicatrização dos tecidos moles ocorram
adequadamente é a ausência de infecção7; na técnica de
função imediata, algumas situações podem levar um maior
risco de contaminação para o paciente, como a necessidade
de moldagem ou confecção de provisório com manipulação
de tecidos e contato de materiais não estéreis com a área
cruenta8.
A utilização de um dispositivo de transferência do
posicionamento de implantes sem a necessidade do uso de
materiais de moldagem, ou outro método de confecção imediata de coroas provisórias em boca, parece ser um método
mais seguro em relação à biossegurança e mais confortável
confortável para o paciente.
O paciente ROP, 34 anos, sexo masculino, necessitava
reposição de dois elementos dentais inferiores.
Este apresentava estabilidade oclusal com contatos
bilaterais simultâneos e guias de desoclusão satisfatórias.
O paciente, no exame clínico, não apresentava parafunções
nem qualquer outro fator inicial que fosse uma contraindicação para a função imediata dos implantes a serem
instalados9.
Após exame clínico e radiográfico (Figura 1) observouse deficiência óssea em espessura nas duas áreas a serem
tratadas. Por não se tratar de regiões com alto grau de
envolvimento estético, decidiu-se (em comum acordo com
o paciente) pela instalação de implantes sem reconstrução
tecidual prévia.
Foram realizadas moldagens e os modelos resultantes
foram montados em articulador semiajustável (ASA- A7
Fix-Bioart), com o uso de arco facial previamente à fase
cirúrgica (Figura 2).
Os transferentes de moldagem para moldeira aberta,
direto na cabeça dos implantes, foram envoltos com resina
pattern (Premium-Bisco) e autoclavados, para assim facilitar os passos seguintes durante a união destes aos dentes
adjacentes.
Procedeu-se então a instalação dos implantes (Connect
AR 3,75x 13,0 - Conexão) nas regiões do 36 e 45 e foi obtida estabilidade primária de 55 N.cm para ambas fixações
(Figura 3).
Os componentes para moldagem foram conectados
Figura 1
Radiografia panorâmica inicial.
Figura 2
Montagem em articulador semiajustável.
664
Figura 3
Implante de conexão interna instalado.
Figura 4
Transferente de moldagem com resina
pattern esterilizado, conectado ao implante.
Figura 5
Transferente de moldagem apoiado a
superfície oclusal dos dentes adjacentes
utilizando-se a técnica do pincel.
A
Figura 6a
Modelo com a delimitação do perfil de emergência.
B
Figura 6b
Recorte do modelo com broca esférica.
C
Figura 6c
Modelo preparado com orifício para
receber o análogo do implante.
665
direto à cabeça dos implantes (Figura 4) e unidos à superfície
oclusal dos dentes adjacentes com o uso de resina pattern
pela técnica do pincel (Figura 5), com o intuito de se criar
uma referência para o posicionamento do conjunto (transferente de moldagem/análogo) no modelo montado em ASA.
Deve ser realizado um desgaste no modelo nas áreas
correspondentes aos dentes ausentes, utilizado brocas
esféricas número 08 (JET) montadas em peça reta, para
acomodação dos análogos (Figuras 6). Os dispositivos são
posicionados no modelo a partir da superfície oclusal e proximal dos elementos adjacentes (Figuras 7). O espaço entre
as réplicas e o modelo inferior é complementado com resina
pattern (Premium-Bisco), Figuras 8. Após sua polimerização,
realiza-se o perfil de emergência ideal para a confecção das
A
Figura 7a
Conjunto de transferentes de moldagem e análogos conectados.
B
Figura 7b
Conjunto de transferente e análogo posicionado no modelo.
C
Figura 7c
Stop de resina servindo de orientação
para o posicionamento no modelo.
A
Figura 8a
Resina sendo levada ao modelo para fixar o análogo.
666
B
Figura 8b
Análogo em posição.
Figura 9
Prótese transitória confeccionada
em laboratório.
Figura 10
Elemento 45 com 30 dias de acompanhamento.
Notar saúde tecidual.
Figura 11
Prótese transitória do
elemento 36, vista oclusal.
A temporização imediata
de implantes, quando
bem indicada, promove
excelentes benefícios ao
tratamento como: tempo e
custo reduzidos, conforto
imediato e maior ao paciente
e funciona como poderosa
ferramenta de marketing.
coroas provisórias, com as mesmas brocas utilizadas para
confecção dos orifícios no modelo.
As próteses unitárias temporárias são executadas em
laboratório (Figura 9) e o ajuste oclusal é realizado primeiramente em ASA com o uso de fitas de carbono (Accufilm),
restando em seguida muito pouco ou nenhum ajuste a ser
realizado em boca (Figuras 10 e 11). As restaurações provisórias são esterilizadas em autoclave e então são instaladas
em boca com torque de 32 N.cm.
Discussão
A temporização imediata de implantes, quando bem indicada, promove excelentes benefícios ao tratamento como:
tempo e custo reduzidos, conforto imediato e maior ao paciente e funciona como poderosa ferramenta de marketing.
Antecipa-se, porém, procedimentos protéticos que seriam
feitos em tecidos já cicatrizados na temporização tardia.
667
A biossegurança é fator primordial na Odontologia,
sobretudo em intervenções cirúrgicas10. Infelizmente, nem
todos os materiais apresentam-se estéreis para utilização
em boca e estabelecem contato íntimo seguro com tecidos
cruentos.
O nível de ansiedade dos pacientes quando submetidos a cirurgias orais geralmente é alto11. Quanto menor a
duração dos procedimentos em boca, maior o conforto para
o paciente. Além disto, evita-se edema e bacteremia mais
pronunciadas.
A técnica em que são montados previamente os modelos do paciente em ASA e onde é transferida a posição dos
implantes, a partir de dispositivo composto por transferente
e haletas em resina pattern adaptadas as superfícies oclusais
e proximais dos dentes adjacentes, vem ao encontro das
necessidades descritas anteriormente.
Para sua utilização, há a necessidade da presença de
elementos dentais ou coroas sobreimplantes adjacentes à
área edêntula, como referência para a posição do implante
a ser instalado. Como é imprescindível um desgaste do
modelo em gesso para acomodação dos análogos, é mais
indicada para casos unitários.
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668
Conclusão
A técnica descrita pode ser facilmente utilizada pelos
profissionais ligados à Implantodontia. Apresenta vantagens
em relação às outras técnicas como: menor manipulação
do tecido gengival; ausência de contato de material de
moldagem e resina acrílica com os tecidos cruentos na fase
transcirúrgica; menor tempo dos procedimentos em boca no
paciente; maior biossegurança; possibilidade de desinfecção
e esterilização das coroas provisórias.
É necessário, porém, a observação de alguns detalhes
importantes por parte do clínico como: obtenção de modelos
precisos para correta adaptação do conjunto transferente e
haletas em resina pattern nos modelos montados em ASA;
necessidade da presença de elementos dentais ou implantes
adjacentes a área edêntula para transferência da posição
dos implantes sendo a técnica, portanto, mais indicada para
casos parciais de pequena extensão e unitários.
Recebido em: out/2009
Aprovado em: nov/2009
Bruno Feital Fusaro
Praça São Januário, 17 – Centro
36500-000 – Ubá – MG
Tel.: (32) 3532-9402
[email protected]
Castelo Branco; 2001.
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7.
Revisão da Literatura Caderno Científico
Considerações sobre a utilização de fixações zigomáticas
Considerations on the use of zygomatic fixtures
Sérgio Olate*
Henrique Duque de Miranda Chaves-Netto*
Claudio Ferreira Nóia**
Rafael Ortega-Lopes***
Frederico Felipe Antonio de Oliveira Nascimento****
Renato Mazzonetto*****
RESUMO
A reabilitação de pacientes que apresentavam atrofia severa de maxila era
limitada, restringindo-se a próteses mucossuportadas ou cirurgias reconstrutivas
extensas para posterior reabilitação por implantes, principalmente em pacientes
que apresentavam algum tipo de desordem sistêmica. Os implantes zigomáticos
apresentam aproximadamente 20 anos de evolução, sendo desenvolvidos
inicialmente para reabilitar pacientes que apresentavam sequelas, devido ressecção
de tumores sendo, atualmente, utilizados também como terapia para desdentados
com ausência de osso alveolar em região posterior. O objetivo deste estudo foi fazer
uma revisão da literatura, relatando seu histórico, fatores anatômicos relevantes,
assim como derivações da técnica.
Unitermos - Osso zigomático; Maxila atrófica; Implantes zigomáticos.
ABSTRACT
The rehabilitation of patients that have maxillary atrophy were limited to mucoussupported prostheses or reconstructive surgeries looking for further dental implant
therapy, particularly on patients with systemic disorders. Zygomatic implants have
20 years of evolution, being firstly developed to treat maxillectomized patients.
Nowadays, this therapy is also used on edentulous patients at posterior regions
lacking alveolar bone. The aim of this study was to perform a literature review
about history, anatomy, and technical developments regarding zygomatic implants.
Key Words - Zygomatic bone; Atrophic maxilla; Zygomatic implants.
*Mestre em CTBMF – FOP/Unicamp; Doutorando em CTBMF – FOP/Unicamp.
**Graduado em Odontologia – Faculdade São Lucas/FSL/RO; Mestrando em CTBMF – FOP/Unicamp.
***Especialista em Implantodontia – FOP/Unicamp; Mestrando em CTBMF –FOP/Unicamp.
****Especialista e mestre em CTBMF – Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia; Doutorando em CTBMF – FOP/Unicamp.
*****Pós-doutorado em CTBMF – Carolina do Norte (EUA); Professor titular da Área de CTBMF – FOP/Unicamp.
671
Olate S • Chaves-Neto HDM • Nóia CF • Ortega-Lopes R • Nascimento FFAO • Mazzonetto R
Introdução
Introduzido em 1989, os implantes zigomáticos foram
inicialmente indicados para reabilitação de pacientes que
se submeteram a ressecções por razões oncológicas, que
tinham perda óssea devido a trauma e eram portadores de
fissuras lábiopalatais2-5. No entanto, com o passar dos anos
e associado aos bons resultados obtidos com estes tipos
de fixações, muitos autores6-8 preconizaram seu uso para
o tratamento de maxilas severamente atróficas, sendo que
atualmente está indicado ainda para pacientes que não
desejam se submeter a cirurgias reconstrutivas, de terceira
idade e que não apresentam sinusopatias, mas que apresentam doenças sistêmicas importantes, ou ainda nos casos
em que houve insucesso nos procedimentos reconstrutivos.
De acordo com alguns autores9-10 o nascimento dos
implantes zigomáticos seguiu os princípios da ancoragem
óssea à distância. Neste conceito, existe uma redução do
cantiléver, criando uma retenção em áreas anatômicas onde
seria impossível o tratamento com implantes convencionais
sem enxertos prévios11.
Essas fixações, usualmente utilizadas em conjunto com
implantes convencionais na região de pré-maxila, funcionam como ancoragem para próteses híbridas compostas
por gengiva e dentes artificiais. O protocolo inicial para as
fixações zigomáticas preconizava cirurgia em duas fases e
união das fixações zigomáticas a pelo menos duas fixações
convencionais na pré-maxila após a segunda fase, o que
segundo os autores proporcionaria uma boa estabilidade12-13.
Entretanto, outros autores14-15 observaram que a estabilidade
primária é garantida pelo fato do implante estar em contato
com quatro regiões corticais do osso zigomático.
Anatomicamente, o osso zigomático apresenta relação
com a maxila, osso temporal e frontal, constituindo o teto e a
parede lateral do seio maxilar16. Deste modo, é consenso entre
os autores11 que os implantes zigomáticos quando instalados
entram em contato direto com o seio maxilar. O pilar zigomático apresenta aproximadamente 3 mm de espessura, sendo
insuficiente para instalação de um implante de 3,75 mm.
A região mais ampla do osso zigomático é a região central,
apresentando 5,3 mm de espessura, sendo esta quantidade
óssea suficiente para instalação dos implantes zigomáticos17.
Concordando com estes achados e procurando aprofundar
ainda mais os estudos sobre a anatomia do osso zigomático,
outro autor18 observou que em pacientes com menos de 1,59
metros de altura todo o osso zigomático apresenta-se delgado, dificultando a instalação do implante, porque a estrutura
óssea é menor quando comparada a indivíduos mais altos,
necessitando de exames complementares para auxiliar na
localização adequada para a instalação destes implantes.
Considerando à técnica cirúrgica, inicialmente, os
autores3 preconizavam a utilização de anestesia geral e
defendiam uma maior exposição óssea para observar a posição do implante e as estruturas anatômicas. Deste modo,
todo o osso zigomático e suas suturas eram expostos. Após a
exposição óssea era confeccionada uma janela na região do
seio maxilar para retirar a membrana sinusal e possibilitar
a instalação das fixações (Figuras 1 a 6).
Figura 1
Radiografia panorâmica pré-operatória.
Note a extensa pneumatização dos seios maxilares.
Figura 2
Fotografia clínica pré-operatória. Observe a atrofia
maxilar principalmente na região anterior.
Os implantes zigomáticos foram inicialmente desenvolvidos para reabilitar pacientes que apresentavam sequelas
devido à ressecção de tumores. Para estes pacientes, reconstruções cirúrgicas de tecidos moles e duros com enxertos pediculados vascularizados ou outras técnicas, apresentavam
limitações e índices de sucesso imprevisíveis1-2.
Diante dessa dificuldade, um sistema foi desenvolvido
para ancoragem de implantes à distância nesses pacientes,
permitindo uma reabilitação sem a necessidade de enxertos
ósseos, reduzindo o custo econômico e biológico, além da redução do tempo de tratamento1,3. Desde então, modificações
na técnica de instalação desses implantes foram constantes,
visando o aperfeiçoamento da técnica e a reabilitação de
pacientes com atrofia severa de maxila, que são um grande
desafio ao cirurgião, mesmo nos dias atuais.
Diante do exposto, o propósito do presente trabalho foi
realizar uma revisão da literatura relatando histórico, fatores
anatômicos relevantes, assim como derivações da técnica
de fixações zigomáticas.
Revisão da Literatura
672
Figura 3
Acesso ao seio maxilar e descolamento da membrana sinusal.
Note que toda a membrana da região do acesso
precisa ser descolada, o que consequentemente
aumenta a morbidade do ato operatório.
Figura 4
Fresagem transoperatória. Observe o cuidado
na preservação da membrana sinusal.
Figura 6
Radiografia panorâmica pós-operatória. Observe os implantes zigomáticos instalados associados a quatro implantes convencionais.
Figura 5
Implante zigomático instalado. Note que a janela óssea criada
na parede do seio maxilar permite total visualização do implante nesta região.
Procurando aprimorar e facilitar a técnica inicialmente
preconizada por Brånemark e colaboradores, outros autores19
publicaram um novo protocolo para as cirurgias de implantes zigomáticos, podendo ser realizada sob anestesia local.
Nesta técnica é confeccionado um retalho menor, expondo
somente a região maxilar e zigomática onde será inserido
o implante (Figuras 7 a 9).
Somente uma pequena ostectomia (slot ou fenda sinusal) na direção do implante é necessária para visualizar
o caminho do implante. Para estes autores, esta técnica
permite uma melhor orientação do implante e uma maior
quantidade de tecido ósseo para osseointegração (Figuras
10 e 11).
Poucos estudos de acompanhamento longitudinal sobre
os implantes zigomáticos estão disponíveis e os existentes
reportam um índice de sucesso e sobrevivência entre 94%
a 100%8,20-21. A melhor avaliação poderia ser feita com pesquisas randomizadas, comparando os implantes zigomáticos
com os enxertos, situação difícil de realizar22.
Somente uma pequena
ostectomia (slot ou fenda
sinusal) na direção do
implante é necessária
para visualizar o caminho
do implante. Para estes
autores, esta técnica permite
uma melhor orientação
do implante e uma maior
quantidade de tecido ósseo
para osseointegração
(Figuras 10 e 11).
673
Figura 7
Radiografia panorâmica pré-operatória. Observe a pneumatização
dos seios maxilares.
Figura 8
Fotografia clínica pré-operatória. Note a atrofia maxilar associada a
um tecido gengival espesso e irregular.
Figura 10
Vista panorâmica das fixações zigomáticas instaladas. Note que o
trajeto do implante zigomático não está no interior do seio maxilar.
Figura 9
Ostectomia próxima ao pilar zigomático maxilar. Note que
não há necessidade de preservação da membrana sinusal
e que o acesso realizado é significativamente menor.
Figura 11
Radiografia panorâmica pós-operatória. Observe
a associação de dois implantes zigomáticos associados
a quatro implantes convencionais.
674
Alguns autores8,23 realizaram estudos de seis e dez anos
de acompanhamento de 101 e 106 fixações zigomáticas instaladas e relataram índice de sobrevivência de 96,04% e 94%,
respectivamente. Em ambos os trabalhos8,23 complicações
foram relatadas, sendo que as principais foram infecções,
sinusite, dor, peri-implantite, não osseointegração, fratura
da fixação zigomática e parestesia.
Seguindo esta mesma direção, outros autores24 apresentaram um estudo com 22 pacientes em que foram instalados
44 implantes zigomáticos através da técnica com slot (fenda
sinusal), além de implantes convencionais na região anterior da maxila, em ambiente com anestesia local e sedação
consciente. Em um período de acompanhamento de três
anos, eles reportaram 100% do sucesso para os implantes
zigomáticos.
O tratamento de maxilas severamente atróficas por meio de cirurgias
reconstrutivas é uma opção terapêutica bastante difundida na atualidade,
no entanto, estas cirurgias na maioria das vezes são desgastantes, requerem
internação hospitalar, aumentam o tempo de tratamento, custos e riscos
cirúrgicos, além de existir a possibilidade de insucessos desses enxertos1,21,26.
Discussão
Atualmente, essa modalidade implantodôntica passa
por um período de grande utilização, principalmente no
Brasil. A indicação indiscriminada desta técnica, o grande
número de profissionais sem o devido treinamento, bem
como as dúvidas em relação ao acompanhamento de longo
prazo desse tipo de reabilitação são fatores que necessitam
de uma melhor análise crítica.
A impossibilidade de instalação de implantes convencionais na região posterior da maxila, devido à pneumatização
dos seios maxilares ou a falta de espessura óssea, é atualmente a principal indicação para a utilização das fixações
zigomáticas. A reabsorção da maxila resulta muitas vezes
na fusão das corticais vestibular e lingual, o que associado
com o fato do implante estar em contato com quatro regiões
ósseas corticais do osso zigomático, permite obtenção de
boa estabilidade inicial dos implantes zigomáticos6,12,15,20,25.
O tratamento de maxilas severamente atróficas por
meio de cirurgias reconstrutivas é uma opção terapêutica
bastante difundida na atualidade, no entanto, estas cirurgias
na maioria das vezes são desgastantes, requerem internação
hospitalar, aumentam o tempo de tratamento, custos e riscos
cirúrgicos, além de existir a possibilidade de insucessos desses enxertos1,21,26. Deste modo, alguns autores27 reportaram
o caso de uma mulher que passou por várias cirurgias para
reconstrução maxilar, com falha de enxertos de crista ilíaca,
aloplásticos e implantes convencionais. Neste caso, foram
instalados quatro implantes zigomáticos sob anestesia geral
e implantes convencionais na região anterior da maxila,
apresentando sucesso na reabilitação protética.
Em relação à anatomia, medidas craniométricas foram
estudadas por alguns autores28 que, em 60 crânios, demonstraram que a instalação dos implantes deve ser realizada
na parte inicial do processo frontal do osso zigomático e
ínfero-lateralmente em relação a orbita, para se obter maior
estrutura em termos de espessura. Os autores concluíram
que em pacientes com altura de 1,59 metros ou menos,
geralmente, se utilizam implantes de 40 mm e em pessoas
mais altas (1,60 metros ou mais), geralmente, utilizam implantes de 45 a 50 mm.
Nos dias atuais, outras técnicas de abordagem para instalação de implantes zigomáticos estão em desenvolvimento,
como as cirurgias realizadas com auxílio de navegação
computadorizada assistida (3D) ou utilização de técnicas
de prototipagem7. A técnica utilizando guias construídos
com auxílio de computador é considerada promissora para
a instalação de implantes zigomáticos. Segundo alguns estudos29, o guia cirúrgico pré-fabricado, para a instalação de
implante zigomático, apresenta pequenas variações quando
comparado a projeção prévia, sendo que, na maioria dos
casos, existe até 2,5 mm de diferença entre as avaliações
pré e pós-operatórias.
Conclusão
1. Os implantes zigomáticos apresentam-se como uma modalidade terapêutica viável para o tratamento de nossos
pacientes, quando corretamente indicados.
2. Apesar de não existirem estudos de acompanhamento
de longo prazo, sugere-se que a instalação de dois implantes zigomáticos associados a outros dois implantes
convencionais na região de pré-maxila sejam capazes de
suportar o componente protético.
3. A avaliação ideal da sobrevida e efetividade do tratamento com implantes zigomáticos ainda precisa de estudos
mais abrangentes, comparando a técnica de implantes
zigomáticos com os implantes convencionais com ou sem
enxertos.
Recebido em: nov/2009
Aprovado em: jan/2010
Claudio Ferreira Nóia (FOP - Unicamp)
Av. Limeira, 901 - Areião
13414-903 – Piracicaba - SP
Tel.: (19) 9332-5919 / 8140-5392
[email protected]
675
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Formação de biofilme in vitro por Streptococcus sanguinis
e Candida albicans, associados, em implantes dentários
submetidos a diferentes tratamentos de superfície
In vitro adherence of Streptococcus sanguinis and Candida albicans
to dental implants with different surface treatment
Aline Vieira da Silva*
Leandro Aires Bertramelo*
Rogério de Lima Romeiro**
Cristiane Pereira***
Antonio Olavo Cardoso Jorge****
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar a formação de biofilme in vitro por Streptococcus sanguinis e Candida
albicans, associados, em implantes dentários com diferentes tratamentos de superfícies. Foram utilizadas
cepas padrão de Streptococcus sanguinis (ATCC10556) e Candida albicans (ATCC 18804). Dos 30 implantes
utilizados, dez possuíam superfície lisa (SL), dez foram tratados com duplo ataque ácido (AA) e dez com
nanopartículas de hidroxiapatita (NH). Os implantes foram imersos em saliva humana, centrifugada e filtrada, por 60 minutos. Posteriormente, foram transferidos para 1,5 ml de caldo sacarosado e inoculados com
0,1 ml de suspensão de Streptococcus sanguinis (106cél/mL) e incubados em estufa com 5% de CO2 a 37°C.
Após 24 horas, os implantes foram transferidos para novo caldo, inoculados com suspensão de Candida
albicans (106cél/mL) e incubados por mais 24 horas a 5% de CO2 a 37°C. Os implantes foram lavados e os
microrganismos desprendidos em solução fisiológica em agitador ultrassônico. Foram realizadas diluições
e alíquotas semeadas em placas com ágar Sabouraud com cloranfenicol e ágar Mitis Salivarius acrescido de
bacitracina (0,2 UI/mL) e sacarose (15%), para o crescimento, respectivamente, das leveduras e bactérias,
e incubadas a 37°C/48 h. Os números de UFC/ml em log10 foram analisados estatisticamente (Anova, teste
de Tukey, p < 0.05). A bactéria Streptococcus sanguinis apresentou maior índice de aderência, porém, sem
diferença estatisticamente significante entre os implantes. A aderência de Candida albicans, foi menor
nos implantes tratados por NH, com diferença estatisticamente significante em relação os implantes de SL
(p = 0,012) e de AA (p = 0,000).
Unitermos - Implante dentário; Candida albicans; Streptococcus sanguinis.
ABSTRACT
The purpose of this study was to evaluate in vitro adherence of Streptococcus sanguinis and Candida albicans
to dental implants with different surface treatment. Standard strains of Streptococcus sanguinis (ATCC10556)
and Candida albicans (ATCC 18804) were used. Of the 30 implants used, 10 had a smooth surface (SS), 10
were treated with double acid attack (AA), and 10 with hydroxyapatite nanoparticles (NH). The implants
were immersed in human saliva, centrifuged and filtered for 60 minutes. Subsequently, were transferred to
1.5 mL of Gibbons and Nygaard broth and inoculated with 0.1 ml of Streptococcus sanguinis (106cells/mL),
and incubated in an incubator with 5% CO2 at 37°C. After 24 h, the implants were transferred to new broth,
inoculated with the suspension of Candida albicans (106cells/mL), and incubated for another 24h with 5%
CO2 at 37°C. The implants were washed in sterile saline solution in order to remove loosely bound material.
The implants were placed into tubes with sterile saline solution and sonicated for 30s. Ten-fold serial dilutions
were carried out and aliquots plated on Sabouraud agar with chloramphenicol and Mitis salivarius agar with
bacitracin (0.2 IU/mL) and sucrose (15%) for growth, respectively, of yeast and bacteria, and incubated at
37°C/48 h. Then, the numbers CFU/mL (log10) were counted and analyzed statistically (Anova, Tukey´s test,
p < 0.05). It was concluded that Streptococcus sanguinis had a higher rate of adhered cells, but with no statistically significant difference among implants. The adherence of Candida albicans was lower in the implants
treated with NH, being statistically significant compared to SL (p = 0.012) and AA (p = 0.000) implants.
Key Words - Dental implant; Candida albicans; Streptococcus sanguinis.
*Cirurgiões-dentistas.
**Professor responsável pela Disciplina de Implantodontia – Faculdade de Pindamonhangaba – Fapi.
***Aluna do programa de pós-graduação – doutorado – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – Unesp/São José dos Campos.
****Professor titular – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – Unesp/São José dos Campos.
679
da Silva AV • Bertramelo LA • Romeiro RL • Pereira C • Jorge AOC
Introdução
No meio bucal, estima-se que 500 espécies de bactérias diferentes são capazes de colonizar a boca de um
adulto e que cada indivíduo pode abrigar aproximadamente
150 espécies diferentes ou mais1. Estes microrganismos
distribuem-se por toda parte, procurando colonizar todos
os nichos que lhes sejam favoráveis. A colonização bacteriana nas superfícies é sempre precedida pela aderência da
película adquirida formada pela saliva ou fluido gengival2.
A maior parte das bactérias sobrevive por períodos mais
longos mediante a formação do biofilme em superfícies
não descamantes, ou seja, de materiais ou tecidos duros,
tais como a superfície dos dentes, materiais restauradores,
próteses e até mesmo na superfície de implantes dentários3.
Os implantes osseointegrados são, atualmente, parte
integrante do tratamento odontológico, visando reabilitações
que eliminam os inconvenientes das reconstruções protéticas1. No entanto, a adesão dos tecidos peri-implantares
não é capaz de impedir progressão de microrganismos
periodontopatógenos, sendo a manutenção da saúde da
mucosa peri-implantar crítica, frente a pobre higiene bucal
e ao controle do biofilme4.
Um elemento chave na reação dos tecidos, duros e
moles, a um implante envolve as características da superfície do implante, ou seja, as suas propriedades químicas e
físicas1. Alguns autores têm levado em consideração a maior
susceptibilidade dessas superfícies em promover aderência
bacteriana, facilitando a formação do biofilme dentário5.
Sabe-se que um implante em perfeitas condições, quando
em função, perde de 1 à 1,5 mm de crista óssea no primeiro
ano e 0,2 mm por ano nos anos subsequentes6, expondo
consequentemente áreas que inicialmente estavam encobertas pelo tecido ósseo, podendo aumentar a aderência de
microrganismos.
Streptococcus sanguinis é uma bactéria anaeróbia facultativa cujo tempo de colonização, durante a duplicação
das populações microbianas no biofilme, é de uma hora.
Portanto, acredita-se que este microrganismo propicie, juntamente com outros grupos de colonizadores, uma colonização pioneira e um ambiente favorável para os colonizadores
secundários do biofilme dentário1.
Candida albicans é a levedura mais frequentemente
isolada do organismo humano, tanto como microrganismo
comensal ou como patógeno oportunista. Esta levedura pode
apresentar patogenicidade quando da presença de diversos
fatores predisponentes7.
O objetivo do estudo foi a formação de biofilme in vitro
por Streptococcus sanguinis e Candida albicans, associados,
em implantes dentários com superfície lisa, tratados por duplo ataque ácido ou com nanopartículas de hidroxiapatita,
após prévia incubação em saliva humana.
Material e Métodos
Seleção dos implantes
Para o desenvolvimento do presente estudo foram utilizados 30 implantes (SIN - São Paulo, Brasil), sendo dez
com tratamento de duplo ataque ácido (Figura 1a), dez de
superfície lisa (Figura 1b) e dez com tratamento por nanopartículas de hidroxiapatita (Figura 1c). Os implantes apresentavam 3,8 mm de diâmetro por 13 mm de comprimento.
Microrganismos e preparo
de suspensões padronizadas
Inicialmente, foram preparadas suspensões padronizadas utilizando cepas padrão de Candida albicans (ATCC
18804) e Streptococcus sanguinis (ATCC 10556). As cepas
de Candida albicans foram repicadas em ágar Sabouraud
dextrose (Difco, Detroit, USA) e as cepas de Streptococcus
sanguinis foram repicadas em ágar infusão cérebro coração
- BHI (Brain Heart Infusion, Difco, Detroit, USA). A seguir,
os microrganismos foram incubados a 37ºC por 24 horas.
Os ensaios com cepas de Streptococcus sanguinis foram
incubados sob condições de microaerofilia (5% de CO2).
Decorrido o período de incubação, colônias dos microrganismos foram suspensas em solução fisiológica esterilizada (NaCl 0,9%) e ajustada em espectrofotômetro (B 582,
Micronal, São Paulo, Brasil), até obtenção de suspensão
padronizada contendo 106 células/ml. Os parâmetros de
densidade óptica e comprimento de onda utilizados foram,
respectivamente: 0,284 e 530 nm para Candida albicans e
0,620 e 398 nm para Streptococcus sanguinis.
Pré-incubação dos implantes com saliva humana
A
B
Figuras 1
Implantes utilizados nos ensaios de aderência microbiana,
com diferentes superfícies. A. Implante com superfície tratada
por duplo ataque ácido. B. Implante de superfície lisa. C. Implante
com superfície tratada com nanopartículas de hidroxiapatita.
680
C
Para os testes de aderência microbiana foi utilizada
saliva humana coletada de um grupo de seis indivíduos,
de ambos os sexos. Os doadores apresentavam saúde sistêmica e bucal, sem lesões de cárie e doença periodontal.
Ainda apresentavam baixo índice de placa (20%) e número
de estreptococos do grupo Mutans inferior a 106 UFC/ml
de saliva. A saliva foi previamente tratada com 20 µL/ml de
inibidor de protease PMSF (fenil metil sulfonil fluoridro) e
20 µL/ml de ácido sódico. A seguir, a saliva foi centrifugada
por 20 minutos a 4oC a 20.000 X g (MPW-350R, Biosystems, São José dos Pinhais, PR, Brasil) para remover debris
e congelada até o momento do experimento. Antes do uso,
a saliva foi filtrada à vácuo em membrana de éster celulose
com poros de 0,22 µm de diâmetro (Milipore, São Paulo, SP,
Brasil). A seguir, os implantes foram totalmente imersos na
saliva filtrada e incubados por 60 minutos a 37oC.
A
B
Aderência dos microrganismos aos implantes
Após a pré-incubação em saliva humana, os implantes foram colocados, individualmente, em poços de placas
de cultura de células (Costar Corning, New York, EUA)
contendo 2,0 ml de caldo para placa in vitro (Gybbons;
Nygaard, 1968). Os implantes foram inoculados com 0,1
ml de suspensão contendo 106 células/ml de Streptococcus
sanguinis, previamente preparada. As placas de cultura de
células foram tampadas e incubadas a 37°C por 24 horas a
5% de CO2. Decorrido o período de incubação, os implantes
foram transferidos para outros poços da placa de cultura de
célula com novo caldo para placa in vitro e inoculados com
suspensão contendo 106 células/ml de Candida albicans, previamente preparada. As placas de cultura de células foram
tampadas e incubadas a 37°C, por mais 24 horas.
A seguir, os implantes foram submetidos ao processo
de lavagem. Os implantes foram transferidos para os poços
da placa de cultura de células contendo 2 ml de solução fisiológica esterilizada e a placa foi agitada por cinco minutos
TABELA 1 – VALORES DE UFC/ML (LOG10) DA ADERÊNCIA DE CANDIDA
ALBICANS NOS ENSAIOS REALIZADOS COM OS IMPLANTES DE SUPERFÍCIE LISA, DUPLO ATAQUE ÁCIDO E NANOPARTÍCULAS DE HIDROXIAPATITA
Implante/Ensaio
Superfície
lisa
Duplo ataque
ácido
Nanopartículas
de hidroxiapatita
Média
5,20
5,23
5,13
Desvio-padrão
0,07
0,05
0,03
Mínimo
5,09
5,13
5,09
Mediana
5,21
5,24
5,12
Máximo
5,31
5,32
5,17
TABELA 2 – VALORES DE UFC/ML (LOG10) DA ADERÊNCIA DE STREPTOCOCCUS SANGUINIS NOS ENSAIOS REALIZADOS COM OS IMPLANTES
DE SUPERFÍCIE LISA, DUPLO ATAQUE ÁCIDO E NANOPARTÍCULAS DE
HIDROXIAPATITA
Implante/Ensaio
Superfície
lisa
Duplo ataque
ácido
Nanopartículas
de hidroxiapatita
Média
5,51
5,63
5,52
Desvio-padrão
0,17
0,09
0,12
Mínimo
5,20
5,48
5,28
Mediana
5,53
5,62
5,53
Máximo
5,72
5,78
5,67
Figuras 2
Aspectos das colônias de microrganismos obtidas em meio de
cultura sólido. A. Levedura Candida albicans crescida em ágar
Sabouraud com cloranfenicol. B. Bactéria Streptococcus sanguinis
crescida em ágar MSBS.
em agitador orbital (Solab, Piracicaba, Brasil). Este processo
de lavagem foi realizado por três vezes.
Quantificação da aderência
microbiana nos implantes
Cada implante foi colocado em um tubo falcon contendo
10 ml de solução fisiológica esterilizada e em seguida homogeneizado por 30 segundos, utilizando homogeneizador
ultrassônico (Sonoplus HD 2200 – Bandelin Eletronic) com
potência de 50 W, afim de desprender o biofilme. A suspensão microbiana obtida foi considerada com fator diluição 10-1
e, a partir desta, foram realizadas novas diluições decimais
(10-2 e 10-3) em solução fisiológica esterilizada.
Alíquotas de 0,1 ml de cada diluição foram semeadas
em duplicatas em placas de Petri com meio de cultura sólido. Para Streptococcus sanguinis foi utilizado ágar Mitis
Salivarius (Difco, Detroit, USA) acrescido de 0,2 UI/ml de
bacitracina (União Química, São Paulo, Brasil) e 15% de sacarose (MSBS). Já para Candida albicans foi utilizado ágar
Sabouraud dextrose com 50 mg/l de cloranfenicol (União
Química, São Paulo, Brasil). As placas foram incubadas em
estufa à 37ºC por 48 horas. Após o período de incubação, as
placas contendo de 30 a 300 colônias de Candida albicans
(Figura 2a) e Streptococcus sanguinis (Figura 2b) foram
contadas e o número UFC/ml transformado em logaritmo
de base 10 (Log10).
Análise estatística
Os resultados obtidos foram avaliados estatisticamente
pela análise de variância Anova, teste Tukey, considerandose diferença estatística quando p < 0,05, com o software
Minitab 14 (Inc. PA, USA).
Resultados
Os números de UFC/ml (log10) de Candida albicans e
S. sanguinis obtidos nos diferentes implantes utilizados e
os resultados da análise estatística descritiva estão demonstrados nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.
681
da Silva AV • Bertramelo LA • Romeiro RL • Pereira C • Jorge AOC
Figuras 4
Análise da aderência em microscopia eletrônica de varredura.
A. Superfície com duplo ataque ácido. B. Superfície lisa.
C. Superfície Nanoss (aumento de 5000X)
Figura 3
Médias de UFC/mL (log10) da aderência dos microrganismos Candida
albicans e Streptococcus sanguinis nos implantes de superfície lisa; por
tratamentos de duplo ataque ácido e nanopartículas de hidroxiapatita.
Letras diferentes indicam diferença estatisticamente significante entre
os grupos (Anova, Teste de tukey, p < 0,05).
A comparação da aderência microbiana nos implantes
com diferentes tratamentos estão apresentados na Figura 3.
Pode-se verificar que para Candida albicans a média de
aderência foi estatisticamente diferente nos implantes com
tratamento por nanopartículas de hidroxiapatita, em relação aos de superfície lisa (p = 0,012), e duplo ataque ácido
(p = 0,000). Já para Streptococcus sanguinis, a média de
aderência foi semelhante nos três tipos de implantes, sem
diferença estatística entre os mesmos (p > 0,05). Em relação
a aderência microbiana nos implantes estudados, a maior
média foi observada para a bactéria Streptococcus sanguinis.
Para ilustrar essa aderência, um implante de cada
grupo, após realização da aderência, foi submetido a microscopia eletrônica de varredura (Figuras 4).
Discussão
No insucesso dos implantes dentários, a aderência e a
colonização microbiana são consideradas fatores importantes8. Por isso, o estudo da aderência microbiana e a consequente formação de biofilme nas diferentes superfícies de
implantes utilizados na prática clínica/odontológica torna-se
de interesse científico.
Este estudo buscou avaliar a aderência de Streptococcus
sanguinis e Candida albicans nas diferentes superfícies de
implantes dentários. A escolha de Streptococcus sanguinis
deve-se ao fato de que esta bactéria é um importante colonizador primário do biofilme dentário9, e, apesar de ser
considerado menos patogênico que a espécie Streptococcus
mutans, podem produzir lesões de cárie em fóssulas e fissuras. Já Candida albicans é considerada a levedura mais
comum encontrada na cavidade bucal, que pode ocasionar
diferentes formas de candidose, além de estarem presentes
nos biofilmes dentários10, o que demonstra que as mesmas
682
podem estar correlacionadas com desenvolvimento de lesões
de cárie e na patogênese de doenças periodontais11.
A aderência microbiana inicial ocorre por meio da
película adquirida12, uma camada acelular que se deposita
no esmalte superficial dos dentes, tendo como principais
constituintes substâncias originárias da saliva e do fluido
gengival, como proteínas, glicoproteínas e lipídios, além de
componentes bacterianos, como as glicosiltransferases13.
Por este processo de especificidade, os microrganismos
com pouca ou nenhuma afinidade à película são eliminados
pelo fluxo salivar.
Desta forma, as interações microrgaNo insucesso dos
nismo/película são
implantes dentários,
importantes nos estágios iniciais de fora aderência e a
mação do biofilme
colonização microbiana
dentário14. Assim, a
pré-incubação dos
são consideradas
implantes dentários,
fatores importantes8.
por 60 minutos com
saliva humana, busPor isso, o estudo da
cou a formação da
aderência microbiana
película adquirida
e a consequente
nas superfícies dos
mesmos, fazendo
formação de biofilme
com que a aderênnas diferentes
cia de Streptococcus
sanguinis fosse ausuperfícies de
mentada, uma vez
implantes utilizados
que tal bactéria possui afinidade para
na prática clínica/
com esta camada
odontológica torna-se
acelular. Após o pede interesse científico.
ríodo de 24 horas de
aderência de Streptococcus sanguinis,
e transferência para
novo meio de cultura líquido, a suspensão de Candida
albicans foi inoculada nos implantes. Sendo assim, a bactéria Streptococcus sanguinis contribuiu para a aderência
da levedura Candida albicans aos implantes, possivelmente
pelo processo de coagregação. Este processo também foi descrito por outros autores15, os quais mantiveram as amostras
imersas em saliva antes da incubação com microrganismos.
Os resultados obtidos no presente estudo demonstraram
que Streptococcus sanguinis promoveu maior aderência do
que Candida albicans nos diferentes implantes analisados.
Este fato pode ser devido ao maior tempo de permanência
de Streptococcus sanguinis junto aos implantes, uma vez
que essa bactéria permaneceu em contato com os mesmos por 48 horas. Já a suspensão de Candida albicans foi
adicionada aos implantes após 24 horas de inoculação de
Streptococcus sanguinis, o que possivelmente resultou nos
dados obtidos. Resultados similares da colonização por
Streptococcus sanguinis também foram obtidos em outra
pesquisa9 que encontrou elevada quantidade dessa bactéria aderida a superfície de implantes dentários e materiais
restauradores em um modelo de aderência in vitro. Outro
estudo in vivo, expondo diferentes materiais de implantes
à microbiota bucal, demonstrou que estreptococos foram os
microrganismos predominantes no biofilme e que a quantidade e qualidade do biofilme formado foram relacionadas
aos tipos de superfícies dos implantes16.
Atualmente, novas superfícies de implantes estão
disponíveis para uso clínico/odontológico. Para execução
deste estudo foram selecionados implantes comumente
utilizados no mercado nacional e que apresentavam diferenças no processo de tratamento de suas superfícies. Foram
utilizados implantes tratados com condicionamento de sua
superfície através do duplo ataque ácido, com ácido clorídrico e fosfórico17 e implantes tratados por nanoparticulas de
hidroxiapatita. Como controles, foram utilizados implantes
de superfície lisa.
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Comparando-se a colonização microbiana aos diferentes implantes dentários avaliados no presente estudo,
verificou-se que àqueles nos quais as superfícies foram
tratadas por nanopartículas de hidroxiapatita promoveram
menor aderência da levedura Candida albicans. Tal aderência foi estatisticamente menor e diferente do dos implantes
que receberam tratamento duplo ataque ácido (p = 0,000),
de superfície lisa (p = 0,012).
Na aderência da bactéria Streptococcus sanguinis, o
implante de superfície lisa apresentou menor índice de
colonização. Porém, não foi observada nenhuma diferença
estatisticamente significante entre os implantes com as
diferentes superfícies avaliadas.
Conclusão
Tendo em vista os parâmetros utilizados no presente
estudo, pode-se concluir que os implantes tratados por nanopartículas de hidroxiapatita promoveram menor aderência
e formação de biofilme para Candida albicans. Entretanto,
para Streptococcus sanguinis, as médias de aderência microbiana permaneceram semelhantes nos implantes lisos,
tratados com nanopartículas de hidroxiapatita, e duplo
ataque ácido.
Rogério de Lima Romeiro
Av. Bernardino de Campos, 358 – Centro
12600-200 – Lorena – SP
[email protected]
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683
Confiabilidade, precisão e limitações das
cirurgias guiadas por imagem na Implantodontia
Reliability, accuracy and limitations of image-guided, dental implant surgeries
Frederico Nigro*
Carlos Eduardo Francischone**
Carlos Eduardo Francischone Junior***
RESUMO
As evoluções técnico-científicas incorporaram à Implantodontia atual novos procedimentos,
visando um aperfeiçoamento das manobras cirúrgicas e protéticas. Dentre essas evoluções
destacam-se as cirurgias guiadas que, a partir dos dados obtidos pelas tomografias computadorizadas e com o auxílio de um programa de manipulação de imagens, podem realizar o
planejamento virtual dos implantes a serem instalados. A partir desse planejamento virtual,
confecciona-se um guia por prototipagem, que irá transferir o planejamento virtual para a
realidade cirúrgica. No entanto, pouco se tem avaliado sobre a precisão dessas transferências.
O presente artigo alerta para as limitações e confiabilidade desta tecnologia nas transferências
do planejamento virtual para a realidade cirúrgica, para a sua aplicação na Implantodontia.
Unitermos - Implantes osseointegrados; Carga imediata; Prototipagem; Cirurgia guiada.
ABSTRACT
Developments in science and technology give rise to new procedures aiming to improve
surgical and prosthetic procedures on Implantology. Among them, guided surgeries based on
computerized tomographic images make virtual planning of selected dental implants. In this
way, a guide for prototype fabrication is generated, transferring the virtual planning to surgical
reality; however, precision of this procedure hasn’t been evaluated too much. This article
discusses the limitations and reliability of this technology on the transferring of virtual surgery
for applications on implant placement.
Key Words - Dental implants; Immediate-loaded implants; Stereolithographic models; Surgical
guide template; Computer-guided surgery.
*Doutor em Implantodontia – USC/Bauru; Mestre em Implantodontia – Unisa; Especialista em Prótese Dental – Unip; Professor do Curso de Especialização – Senac.
**Coordenador dos Cursos de Doutorado e Mestrado em Implantodontia – USC; Professor titular do Departamento de Dentística – FOB-USP.
***Doutorando em Implantodontia – USC; Mestre em Implantodontia – USC; Professor da Implantodontia – USC.
685
Nigro F • Francischone CE • Francischone Jr CE
Introdução
Desde a apresentação dos implantes osseointegrados
pelo professor Brånemark e colaboradores, a Implantodontia passou por significativas evoluções técnico-científicas.
Paralelamente a essas mudanças, a radiologia aplicada à
Implantologia1 também foi incorporando evoluções significativas, entre as quais está a tomografia computadorizada2.
Esse tipo de tomografia passou a fornecer uma avaliação
mais precisa do volume ósseo e das estruturas anatômicas
circunjacentes à região de interesse, graças à possibilidade
de se examinar as áreas de interesse em diversos planos,
bem como pelo fato de se poder reformatar as imagens
adquiridas bidimensionalmente e tridimensionalmente.
Com isso, os planejamentos tornam-se cada vez mais adequados, precisos e rigorosos3.
As técnicas cirúrgicas foram incorporando modificações
ao longo do tempo, de forma a minimizar o trauma cirúrgico e otimizar os resultados pós-cirúrgicos4. Dentre essas
modificações, pode-se salientar as cirurgias sem retalho,
que têm mostrado ser uma técnica eficiente para a instalação de implantes, quando bem indicadas5. A técnica de
cirurgia sem retalho tem oferecido uma recuperação menos
traumática6 e com menor edema pós-cirúrgico. Essa técnica
tem se mostrado eficiente também na manutenção do osso
na cervical do implante, pois, por não rebater o retalho, a
reabsorção óssea oriunda da exposição desse osso durante
o ato cirúrgico ocorre em menor grau7.
Os programas computadorizados8 para a manipulação
de imagens obtidas a partir dos dados gerados pela tomografia computadorizada possibilitam melhorar os resultados
finais de cada caso, graças à realização do planejamento
virtual. Nesse planejamento, em um espaço virtual, podemse instalar os implantes, na quantidade, tamanho e posicionamento que melhor se adaptem a cada caso; além disto,
ele fornece uma visão prévia das estruturas anatômicas de
interesse, circunvizinhas à área cirúrgica. Esse processo
possibilita, assim, uma visão prévia do ato cirúrgico.
Aliados a esses processos de planejamento virtual,
através dos programas de manipulação de imagens, estão
os sistemas CAD/CAM (Computer Aided Design/Computer
Aided Manufactering), capazes de produzir protótipos9-10 e
guias cirúrgicos prototipados11 a partir dos dados gerados
pelas tomadas tomográficas. Esses dados são inseridos nos
programas de manipulação de imagens, que possibilitam o
planejamento virtual dos guias cirúrgicos que serão confeccionados pelos sistemas CAD/CAM, que passaram a orientar
o profissional durante o ato cirúrgico a fim de instalar os
implantes conforme previsto no planejamento virtual.
Os guias cirúrgicos prototipados são passíveis de serem
utilizados tanto diretamente sobre o tecido ósseo quanto
sobre o tecido mucoso, com a realização das cirurgias sem
retalho12-16.
686
No entanto, toda essa tecnologia e evolução deixam
dúvidas, principalmente para saber se a posição final dos
implantes instalados corresponde à posição dos implantes
planejados virtualmente. Isso porque muitas técnicas preconizam a colocação da prótese definitiva implantossuportada,
imediatamente após o término da instalação dos implantes,
o que requer uma precisão muito grande do posicionamento
desses implantes, uma vez que as próteses são finalizadas
previamente ao ato cirúrgico.
Material e Métodos
Foram selecionados seis pacientes consecutivos (24
implantes) – Clínica de Doutorado em Implantologia da
Universidade do Sagrado Coração/Bauru – desdentados totais superior e inferior, dois homens e quatro mulheres, com
idade entre 52 e 75 anos (média de 59,6 anos), todos leucodermas. Para cada paciente foi proposta a reabilitação com
uma prótese total superior e uma prótese provisória inferior
implantossuportada com a instalação de quatro implantes
interforâmenes mentuais. Nenhum paciente foi excluído por
ser tabagista (até dez cigarros por dia), ou por ser portador
de alguma patologia (hipertensão, cardiopatias, diabetes
etc.), desde que estivesse sob controle e orientação médica.
Para todos os pacientes foram confeccionadas duas próteses totais novas (uma superior e uma inferior), Figura 1. Após
acrilizar a prótese inferior, duplica-se essa prótese em resina
acrílica com sulfato de bário, a 15%, que passa a ser o guia
tomográfico (Figura 2). Com as três próteses acrilizadas,
retorna-se ao paciente para a prova das peças prontas.
Inicialmente, as duas próteses totais são provadas. Avaliase a estabilidade de ambas, tanto no assentamento sobre a
mucosa como na estabilidade oclusal, além da confirmação
de todas as provas estéticas. Na sequência, prova-se a prótese total superior com o guia tomográfico (prótese inferior
duplicada em sulfato de bário), sendo de extrema importância que esta também tenha estabilidade sobre a mucosa e
estabilidade oclusal (Figura 3).
Em seguida, o paciente é encaminhado para a realização da tomografia computadorizada, a aquisição tomográfica
é realizada com a prótese total superior e o guia tomográfico
em posição, sendo o paciente orientado a manter as próteses
ocluindo firmemente em posição sem nenhum movimento.
O protocolo utilizado nas aquisições das tomografias foi:
matriz de 512 X 512, FOV (campo de aquisição de imagem)
de 190 mm, Gantry (pórtico) tilt de 0° (sem inclinação), espessura de corte e intervalo de reconstrução de 1,0 mm; com
o paciente posicionado de tal forma que o plano oclusal dos
dentes forme um ângulo de 90° com a mesa do tomógrafo
ou com o solo.
Os dados obtidos em formato Dicom (Digital Image
Communication in Medicine) são gravados e convertidos
em formato BMP (Bitmap), de forma que os dados possam
Figura 1
Novas próteses totais confeccionadas.
Figura 2
Guia tomográfico.
Figura 3
Prótese total superior e guia tomográfico
sendo provados em boca.
Figura 4
Planejamento virtual dos implantes a serem instalados.
Figura 5
Guia cirúrgico em estereolitografia.
ser inseridos em um programa de manipulação de imagens
(Dental Slice-Bioparts). No programa de manipulação de
imagens, os implantes a serem instalados são planejados
virtualmente, em um total de quatro implantes de hexágono externo (Implantes PI Brånemark Philosophy-ExoproBauru-Brasil) interforâmenes mentuais, dois mais próximos
à linha mediana e dois distais, um do lado direito e outro
do lado esquerdo; neste planejamento, determinam-se o
tamanho e o diâmetro dos implantes, bem como a posição
e a inclinação destes (Figura 4).
De posse de todos esses dados, o guia cirúrgico gengival é planejado no programa, no qual também são planejados
os locais onde serão instalados os pinos de ancoragem do
guia, que não devem interferir na instalação dos implantes.
Os dados do planejamento do guia são enviados para a
central de prototipagem, que converte esses arquivos para
o formato STL (Standard Triangle Language) e confecciona
um guia cirúrgico em estereolitografia (Figura 5). Faz-se a
prova do guia em boca para certificar-se de que se adapta
687
Figura 6
Conjunto da prótese total, registro multifuncional e guia
prototipado fixado em posição no início do ato cirúrgico.
Figura 7
Perfuração com a fresa de 2 mm de diâmetro através
de anilha de 2 mm de diâmetro sobre o guia cirúrgico.
Figura 8
Primeiro implante sendo instalado com o montador específico.
688
perfeitamente sobre a mucosa, totalmente estável e sem
nenhuma movimentação. Apos a prova do guia, com silicona de condensação pesada, confecciona-se um registro
multifuncional, o qual auxiliará a fixação inicial do guia no
início da cirurgia.
Antes da cirurgia realiza-se perfurações na prótese total
inferior, nas regiões dos futuros implantes, para facilitar a
captura dos cilindros de titânio em boca logo após o término
da cirurgia.
O guia cirúrgico gengival prototipado, a prótese total
superior, a prótese total inferior com as aberturas realizadas,
o registro multifuncional e o guia tomográfico são esterilizados a frio com ácido peracético.
Antes do início da cirurgia, o paciente tem a sua pressão mensurada e realiza um bochecho, por um minuto,
com gluconato de clorexidina a 0,12% (Periogard - Colgate,
Brasil). Em seguida, procede-se à antissepsia da face do
paciente com clorexidina aquosa a 0,2% (L.M. Farma-Brasil,
lote 050201).
O paciente é anestesiado (mepivacaína a 2% com epinefrina 1:100.00 – Mepiadre – DFL, Brasil, lote 0711040) com
infiltrações em fundo de sulco na área cirúrgica. Também
são realizadas infiltrações no rebordo mucoso a fim de promover uma leve isquemia, sem interferir na instalação e no
assentamento do guia cirúrgico prototipado.
O guia deve se assentar sobre o tecido mucoso de
tal forma a não se deslocar em nenhum sentido, estando
perfeitamente adaptado. A leve isquemia provocada pela
infiltração anestésica não pode interferir no perfeito assentamento do guia sobre a mucosa, mas sim, colaborar para o
seu posicionamento.
O conjunto registro multifuncional, guia prototipado e
prótese total superior é levado em posição no paciente, o qual
é orientado a ocluir firmemente sem movimentar o conjunto
(Figura 6). Nesse momento, com uma fresa de 1,5 mm de
diâmetro, são realizadas as perfurações para a inserção dos
pinos de ancoragem, que manterão o guia na posição inicial.
Após a fixação do guia, o registro multifuncional e a prótese
total superior são removidos.
A perfuração inicial é realizada com a broca de chanfro
(counterbore – NobelBiocare), que, além de realizar a incisão no tecido mucoso, realiza também a marcação inicial
de penetração das demais fresas no tecido ósseo. Após esse
passo, com um punch para tecido mole, remove-se o restante
do tecido mucoso. Na sequência, sobre uma anilha do guia
é encaixada o guia de perfuração de 2 mm de diâmetro
(NobelBiocare) para realizar a perfuração inicial com a fresa
específica de 2 mm de diâmetro (NobelBiocare), Figura 7.
Após a perfuração com a fresa de 2 mm de diâmetro, o guia
correspondente é substituído pelo guio de perfuração de
2,8 mm de diâmetro (NobelBiocare), para a perfuração com
a fresa de 2,8 mm de diâmetro (NobelBiocare) e de mesma
maneira com a fresa de 3 mm de diâmetro.
Terminada a confecção do alvéolo cirúrgico, iniciase a instalação do primeiro implante com um montador
específico (NobelBiocare), Figura 8. Com o auxílio de um
contra-ângulo e um motor para inserção de implantes
(Torque controller-NobelBiocare) leva-se o implante no
alvéolo cirúrgico e inicia-se a sua instalação até que atinja
o torque de inserção de 32 Ncm. Nesse ponto, remove-se
o contra-ângulo e finaliza-se a instalação do implante com
um torquímetro, até que o montador toque a anilha do guia
e se estabilize – quando, então, obtém-se o torque final de
instalação dos implantes.
Em seguida o montador é removido e um abutment
estabilizador do guia (NobelBiocare) é aparafusado no implante recém-instalado.
O próximo passo é a instalação do segundo implante.
Para isso, o procedimento adotado foi o mesmo usado para
a instalação do primeiro implante. Terminada a instalação
do segundo implante o montador desse implante também
é removido e substituído por outro abutment estabilizador
do guia (Figura 9).
Com os dois implantes instalados e com os abutments
estabilizadores do guia em posição, procede-se à instalação
dos demais implantes, utilizando-se o mesmo procedimento.
No entanto, a partir de agora os montadores não são mais
substituídos, permanecendo em posição até o final da instalação do último implante. Com os quatro implantes instalados, os dois montadores, os dois abutments estabilizadores
do guia, os pinos de ancoragem e o guia prototipado são
removidos, deixando a plataforma dos implantes exposta
(Figura 10).
No passo seguinte, sobre os implantes são instalados
os abutments definitivos do tipo minicônicos (Abutments
Multiflex - PI Brånemark Philosophy – Exopro/Bauru/Brasil), com diversas cintas de altura. Sobre os abutments são
aparafusados cilindros provisórios de titânio (Exopro/Bauru/
Brasil), Figura 11. A seguir, a prótese total inferior perfurada
é levada em posição, de forma que os cilindros passem pelos
orifícios da prótese e de forma que ela se assente perfeitamente sobre a mucosa.
A prótese total superior é levada em posição e pede-se
para o paciente ocluir com a prótese inferior perfurada e os
cilindros de titânio instalados, certificando-se de que não
há nenhuma interferência. O próximo passo é a captura dos
cilindros de titânio na prótese total inferior com o auxílio de
uma resina acrílica quimicamente ativada, quando, então,
o paciente oclui firmemente até a polimerização da resina.
Nesse ponto, os cilindros de titânio são desparafusados e o
conjunto de cilindros mais prótese total é removido da boca
e enviada ao laboratório de prótese para que esta prótese
seja transforma em uma prótese provisória apararafusada
sobreimplante (Figura 12).
Sobre os abutments são instaladas as tampas de proteção. Agora o guia tomográfico aliviado internamente é
Figura 9
Dois implantes instalados com os respectivos
abutments estabilizadores do guia em posição.
Figura 10
Plataforma dos quatro implantes recém instalados.
Figura 11
Cilindros de titânio aparafusados sobre os miniabutments.
689
Figura 12
Cilindros de titânio capturados na prótese total.
Figura 13
Caso finalizado com a prótese total superior e a prótese provisória
inferior aparafusada sobre os implantes.
Figura 14
Sobreposição dos implantes planejados virtualmente (rosa)
com os implantes instalados (amarelo).
Figura 15
Sobreposição dos implantes planejados virtualmente (rosa)
com os implantes instalados (amarelo).
Figura 16
Sobreposição dos implantes planejados virtualmente
(rosa) com os implantes instalados (amarelo),
sem a presença da mandíbula.
690
recolocado. É observado se o guia está assentando perfeita
e passivamente sobre o rebordo e se está ocluindo com a
prótese total superior. O paciente é encaminhado para a
realização da segunda tomada tomográfica com os implantes
instalados, a tomografia é realizada seguindo os mesmos
protocolos anteriormente descritos.
Após a realização da segunda tomada tomográfica, o
paciente retorna para a instalação da prótese transformada,
um ajuste oclusal com a prótese total superior instalada é
realizado e o paciente é orientado quanto à higiene, alimentação e consultas de retorno (Figura 13).
Os dados gerados pela segunda tomografia (formato
Dicom) são enviados à central de prototipagem, que os
converte para o formato BMP. No programa de manipulação
de imagens da central de prototipagem, por sobreposição
das imagens, seguindo a anatomia do tecido ósseo (base
da mandíbula, ângulo da mandíbula, canal mandibular), as
imagens dos implantes no planejamento virtual e as imagens
reais dos implantes instalados, nos três planos espaciais (X,
Y e Z) são sobrepostas. Realizam-se três medidas lineares
e uma angular, quais sejam: um ponto do centro do limite
coronal do implante planejado ao centro coronal do implante executado, em milímetros; outro ponto do centro do
implante planejado ao centro do implante executado, em
milímetros; um terceiro ponto do centro do limite apical do
implante planejado ao centro apical do implante realizado,
também em milímetros. A mensuração do ângulo é calculada
em graus, quando as linhas que partem do vetor de direção
que passa ao longo eixo do implante planejado e ao longo
eixo do implante realizado se cruzam, formando o ângulo
(Figuras 14 a 16).
TABELA 1 – MENSURAÇÕES DAS DISTÂNCIAS CORONAIS, CENTRAIS E APICAIS, EM MILÍMETROS, E DO ÂNGULO, EM GRAUS, FORMADO ENTRE OS IMPLANTES PLANEJADOS VIRTUALMENTE E A POSIÇÃO FINAL REAL PARA OS SEIS PACIENTES
Casos
Implantes (no)
Distância coronal (mm)
Distância central (mm)
Distância apical (mm)
Ângulo (°)
Paciente 1
1
2
3
4
0,68
0,35
0,24
0,99
0,83
1,27
0,24
0,83
1,01
2,30
0,24
0,70
1,7
2,7
0,0
1,9
Paciente 2
1
2
3
4
0,78
0,60
0,62
0,49
0,90
1,18
1,36
0,62
1,15
2,17
2,32
0,78
2,9
3,1
1,4
1,6
Paciente 3
1
2
3
4
0,24
0,76
0,77
0,46
0,33
0,74
0,86
0,53
0,48
0,79
0,96
0,63
1,3
1,8
1,2
1,1
Paciente 4
1
2
3
4
0,60
1,16
0,87
0,54
0,55
0,93
0,74
0,52
0,52
0,77
0,65
0,55
0,7
2,8
1,8
1,5
Paciente 5
1
2
3
4
1,36
0,69
0,83
0.95
1,74
0,71
0,70
0,93
2,13
0,75
0,58
1,00
3,2
1,2
1,1
2,2
Paciente 6
1
2
3
4
1,30
0,82
0,86
1,53
1,30
0,85
0,60
1,23
1,41
1,01
0,51
1,07
2,8
2,5
2,8
3,7
TABELA 2 – MÉDIAS E DESVIO-PADRÃO DAS DISTÂNCIAS CORONAIS, CENTRAIS E APICAIS, EM MILÍMETROS, E DO ÂNGULO, EM GRAUS, FORMADO ENTRE OS IMPLANTES PLANEJADOS VIRTUALMENTE E A POSIÇÃO FINAL REAL PARA OS SEIS PACIENTES
Casos
d1 – Distância coronal (mm)
d2 – Distância central (mm)
d3 – Distância apical (mm)
Ângulo (º)
Paciente 1
0,57 ± 0,34
0,79 ± 0,42
1,06 ± 0,88
1,58 1,14
Paciente 2
0,62 ± 0,12
1,02 ± 0,32
1,61 ± 0,76
2,25 0,87
Paciente 3
0,56 ± 0,26
0,62 ± 0,23
0,72 ± 0,21
1,35 0,31
Paciente 4
0,79 ± 0,28
0,29 ± 0,19
0,62 ± 0,11
1,70 ± 0,87
Paciente 5
0,96 ± 0,29
1,02 ± 0,49
1,12 ± 0,70
1,93 0,98
Paciente 6
1,13 ± 0,35
1,00 ± 0,33
1,00 ± 0,37
2,95 0,52
Geral
0,77 ± 0,33
0,85 ± 0,35
1,02 ± 0,61
1,96 ± 0,92
691
Resultados
Os resultados das mensurações obtidas pelo programa
de manipulação de imagens entre os implantes planejados
virtualmente e o posicionamento final dos implantes estão
expressos na Tabela 1.
As médias e desvio-padrão para os seis pacientes estão
expressas na Tabela 2.
Quando se aplicou o teste Mann Whitney, levando-se
em consideração o momento zero (ou seja, considerando-se
que os implantes instalados coincidissem com os implantes
planejados virtualmente), houve diferença estatisticamente
significante entre todas as medidas (coronal, central e apical), bem como do ângulo formado de todos os implantes
em todos os pacientes.
Discussão
Foi demonstrado17 que as medidas obtidas pelas tomografias, com o correto posicionamento do objeto e um
bom programa de reformatação de imagens, fornecem-nos
medidas absolutamente seguras. Com a evolução das tomografias, em que os dados obtidos podem ser transferidos
para programas de manipulação de imagens, permite-se a
realização de cirurgias navegadas ou guiadas18.
Nesse programa de
manipulação de imagens
é possível realizar os
planejamentos virtuais
Com a evolução
dos casos19. Os mesmos
das tomografias,
autores8, dois anos deem que os dados
pois, validaram a técnica
de planejamento, quando
obtidos podem ser
20 planejamentos foram
transferidos para
realizados somente com
as reformatações bidiprogramas de
mensionais e, posteriormanipulação de
mente, refeitos com as
reformatações tridimenimagens, permitesionais, em que 50% dos
se a realização de
planejamentos foram modificados para melhor. Da
cirurgias navegadas
mesma maneira, outros
18
ou guiadas .
autores20-21 corroboraram
a utilização das tomografias e dos programas de
manipulação de imagens para a realização do planejamento
virtual anteriormente à instalação dos implantes.
Autores22 mostraram que os protótipos possuem, em
média, uma precisão de 97%. Da mesma maneira, outros
autores23 mostraram que os protótipos são confiáveis, uma
vez que o desvio global médio das medidas por eles realizadas, entre um crânio seco e o seu protótipo, foi de 0,62 ±
692
0,35 mm. Autores23-25 mostraram as limitações dos protótipos, identificando as possíveis falhas na produção destes,
assinalando os pontos críticos a serem contornados durante
a produção, por exemplo: FOV, gantry, presença de metais,
movimento durante a tomada tomográfica, transferência de
dados e produção.
Comparando os resultados obtidos em relação aos
trabalhos realizados em humanos, observamos melhores
valores obtidos em nossa pesquisa quando comparados aos
resultados de outros autores13-14,26. Nos trabalhos citados,
houve uma mistura dos tipos de guias utilizados e os valores não foram separados por tipos de guia14, encontrou-se
também grande dificuldade para estabilizar os guias; já em
nossa pesquisa, isso não ocorreu, o que pode ter auxiliado
nas medidas mais precisas por nós obtidas.
Outros autores13 acabaram usando mais de um guia.
Isso porque, quando da inserção dos implantes zigomáticos,
usou-se outro, diferente do usado para os demais implantes.
A mudança dos guias pode ter ocasionado dificuldades no
posicionamento dos implantes, o que pode ter gerado as
grandes diferenças encontradas.
Outros autores26 realizaram as medições separadamente, de acordo com os tipos de guias utilizados, quando
avaliamos, por exemplo, somente os resultados obtidos com
os guias mucossuportados (total de 23 implantes), obteve-se
os seguintes valores: desvio angular médio de 4,9° ± 2,2°;
desvio na porção coronal de 1,1 ± 0,7 mm; desvio na porção
apical de 1,7 ± 1 mm – o que continua sendo uma diferença
considerável em relação aos nossos valores, principalmente
se levarmos em consideração que a diferença entre o número
de implantes instalados é de apenas um.
Todo esse processo é passível de falhas e erros. Autores27
realizaram um trabalho de revisão da literatura e apontaram
alguns dos problemas inerentes à técnica, como erros na
aquisição tomográfica, nas espessuras dos cortes e presença
de artefatos. O erro humano pode ser vinculado a todos os
passos, como o erro nas aquisições das imagens, no planejamento virtual e no registro.
Autores28 chamam a atenção para possíveis variações
entre posicionamento, virtuais e reais, dos implantes. Também sugerem conferir a estabilidade primária dos implantes
logo após a remoção do guia cirúrgico e, se for necessário,
dar mais torque de inserção no implante até conseguir estabilidade primária adequada. Assim, sugerem a captura dos
pilares provisórios pela prótese provisória confeccionada
previamente.
Outros autores23 também relatam problemas advindos
da confecção do guia durante o processo de prototipagem.
Para evitar esse tipo de erro, é necessário um acompanhamento rigoroso da central de produção durante este passo.
O erro de planejamento está ligado à curva de aprendizado
de cada profissional. Os autores concluem que os erros são
cumulativos e interativos.
Autores29, avaliando as complicações oriundas das cirurgias guiadas (NobelGuide - Nobel Biocare), não observaram
nenhum erro advindo dos planejamentos virtuais.
Um dos problemas encontrados pelos autores29 foi a falta de assentamento da prótese por interferência óssea, o que
não ocorreu em nosso trabalho, pois realizamos a captura
da prótese em boca após a instalação dos implantes. Outro
problema relatado pelo autor foi o de um implante que não
foi instalado na profundidade correta, o que também não
ocorreu em nosso trabalho, uma vez que os implantes têm o
término de sua instalação quando o montador atinge a anilha
do guia – o que pode ocorrer é uma subinstrumentação, fazendo que o implante trave antes de ser inserido totalmente.
Outro problema oriundo da instalação inadequada na
altura do implante é quando se tem a prótese concluída
previamente ao ato cirúrgico, o que pode impedir o assentamento da peça sobre os implantes28. Esses autores não
puderam adaptar a prótese sobre os implantes logo após o
término da cirurgia por falta de assentamento, sendo necessário um desgaste interno no cilindro da peça para que
esta se assentasse.
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Foram relatados29 casos de três próteses fraturadas,
ocorridas nas próteses em que a infraestrutura era de fibra
de carbono, ou seja, sem metal.
Conclusão
Com base nos resultados obtidos e frente às limitações
da técnica, torna-se mais seguro e previsível a realização de
próteses provisórias sobre os implantes, com a possibilidade
de se capturar os cilindros de titânio pela prótese em boca.
Por fim, ao se desejar realizar uma prótese definitiva
após a instalação dos implantes com cirurgia guiada, podese utilizar a técnica convencional para carga imediata, em
que, ao final da instalação dos implantes, realiza-se uma
moldagem de transferência destes para que o laboratório
possa confeccionar a prótese.
Recebido em: mai/2010
Frederico Nigro
[email protected]
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693
Efeitos adversos da diabetes mellitus
no reparo ósseo peri-implantar
Adverse effects of Diabetes mellitus in peri-implant bone repair
Rodrigo Porto Guimarães*
Peterson Antônio Dutra de Oliveira**
Alcione Maria Soares Dutra Oliveira***
RESUMO
Alterações no processo de reparação tecidual representam um dos efeitos prejudiciais da diabetes
mellitus de maior interesse na área da Implantodontia. Diversas evidências científicas demonstram
que o estado hiperglicêmico é considerado a principal causa de complicações sistêmicas e locais
advindas dessa condição. O objetivo do presente estudo foi revisar o conhecimento sobre os efeitos
adversos da diabetes mellitus no processo de reparo ósseo peri-implantar. A pesquisa da literatura
pertinente ao tema foi realizada a partir de consulta à base de dados Medline. A busca foi limitada a
estudos na língua inglesa. Foram selecionados estudos experimentais, clínicos e revisões literárias.
Embora vários estudos demonstrem efeitos prejudiciais da diabetes no processo de osseointegração,
ainda é insuficiente a quantidade de informações disponíveis para determinar correlações entre
avaliação laboratorial e impacto no processo de cicatrização peri-implantar. Na atualidade, ainda
não existe um protocolo que leve em consideração o estabelecimento de critérios objetivos para
indicação de tratamento com implantes osseointegráveis em indivíduos diabéticos. Os dados de
estudos que abordam essa linha de investigação são conflitantes e novas pesquisas devem ser desenvolvidas em busca de melhor entendimento do processo cicatricial peri-implantar em diabéticos.
Unitermos - Diabetes mellitus; Osseointegração; Implante dentário.
ABSTRACT
Some of the most adverse effects of diabetes mellitus, the changes caused on tissue repair, are of
greatest interest to dental implant studies. Scientific evidences demonstrate that a hyperglycemic
condition is considered the major cause of systemic and local complications resulting from this
condition. This review aims to reporting some of the well-known facts about adverse effects of
diabetes mellitus on the process of peri-implant bone repair. A literature review was conducted based
on data obtained from Medline electronic database. This search was limited to studies published in
English. Both experimental and clinical studies and book reviews were selected. Although several
studies demonstrate the adverse effects of diabetes in the process of osseointegration, the amount
of available information is still insufficient to determine correlations between laboratory tests and
impact on peri-implant healing process. However, there is no objective criterion to treat individuals
with osseointegrated implants suffering from diabetes. Data taken from borderline studies are
conflicting. New research should be developed in order to achieve a better understanding of periimplant healing process in diabetic individuals.
Key Words - Diabetes mellitus; Osseointegration; Dental implants.
*Mestre em Odontologia – Área de Concentração em Implantodontia – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
**Mestre em Odontologia – Área de Concentração em Periodontia – Universidade Federal de Minas Gerais; Doutor em Implantodontia – São Leopoldo Mandic.
***Doutora em Periodontia – Universidade Federal de Minas Gerais.
695
Guimarães RP • de Oliveira PAD • Oliveira AMSD
Introdução
A diabetes mellitus é uma síndrome complexa de
origem multifatorial, caracterizada por um distúrbio metabólico, em que a capacidade de metabolização de glicídios
fica prejudicada, levando ao quadro de hiperglicemia. A
insulina é um hormônio peptídeo que promove a utilização
de glicose, a síntese de proteínas e a formação e o armazenamento de lipídios neutros. A insuficiência de insulina
diminui a entrada de glicose sanguínea nos tecidos, eleva a
glicemia e provoca alterações no metabolismo das proteínas
e dos lipídios1.
Os dois tipos mais comuns de diabetes são: Tipo I (classificado anteriormente por IDDM - Diabetes mellitus insulinodependente), sendo causado por uma reação autoimune que
destrói as células β do pâncreas levando a uma insuficiente
produção de insulina, desenvolvendo-se com maior frequência entre crianças e adolescentes. O Tipo II (classificado
anteriormente por NIDDM - Diabetes mellitus não insulinodependente) é caracterizado pela desordem da ação
de insulina, de sua secreção ou ambas, onde a destruição
autoimune do pâncreas não está envolvida. Também, ao contrário da diabetes Tipo I, a maioria dos pacientes apresenta
obesidade. Uma terceira categoria, menos comum, inclui
o diabetes causado por um defeito precedente específico e
identificável como um defeito genético1.
As taxas de prevalência da diabetes mellitus estão
aumentando em números alarmantes, particularmente a
diabetes Tipo II. Estimativas para o ano de 2010 apontam um
número total de pessoas diabéticas de aproximadamente 221
milhões2-3. No Brasil a diabetes mellitus tem grande impacto
na saúde pública, e a sua prevalência na população urbana
entre 30 a 69 anos é de 7,6 %, comparável à de vários países1.
A hiperglicemia é considerada a principal causa das
complicações da diabetes. Seus efeitos deletérios são atribuídos, entre outros fatores, à constituição de um grupo
heterogêneo de moléculas formado de uma reação não
enzimática de açúcar com grupos proteico, lipídico e ácido
nucleico. Esse grupo heterogêneo é chamado de produtos da
glicosilação avançada (AGEs). Além da produção endógena
de AGEs, esses também podem ser introduzidos no corpo
por fontes exógenas3.
Os conceitos biológicos dos efeitos da diabetes na
osseointegração são relacionados à interação de AGEs
com a formação de células ósseas e proteínas. A presença
de AGEs produz um ambiente desfavorável para a osseointegração4. Alteração no processo de reparo tecidual
representa uma das complicações da diabetes mellitus que
vem sendo vastamente estudada na área da Implantodontia. Entretanto, fatores associados à hiperglicemia, ação
da insulina ou à formação dos AGEs precisam ser mais
criteriosamente estudados5-6.
Este trabalho tem como objetivo revisar o conhecimento
696
sobre os efeitos da diabetes mellitus no processo de reparo
ósseo peri-implantar.
Revisão da Literatura
Estudos clínicos prospectivos demonstram associação
significativa entre hiperglicemia e complicações microvasculares em indivíduos diabéticos. A perfusão tecidual e as
doenças microvasculares têm uma importante função na
cicatrização tecidual. O processo de cicatrização dos tecidos
duros e moles é igualmente prejudicado em indivíduos diabéticos por causa da diminuição do metabolismo protéico7-9.
O envolvimento dos AGEs no desenvolvimento de
doenças ósseas em diabéticos é bem estabelecido. Esses
produtos provocam distúrbios na adesão, no crescimento
e no acúmulo de matriz celular; além disso, podem alterar
o DNA e as proteínas nucleares4. O colágeno modificado
por AGEs afeta a diferenciação de células osteoblásticas.
Outro fator importante que pode afetar a osseointegração e
o metabolismo ósseo é a menor atividade de somatomedina.
A somatomedina possui um efeito similar ao da insulina na
síntese de colágeno ósseo, porém, estimula a proliferação
de osteoblastos, ao contrário da insulina6. As estratégias
de tratamento das complicações resultantes do estado de
diabetes incluem a inibição da formação de AGEs10. Os
receptores de AGEs foram identificados em macrófagos,
células endoteliais e vários outros tipos celulares, e são
implicados no turn-over proteico, na remodelação tecidual
e na inflamação11-12.
Um estudo13 verificou que o número e a função dos
osteoblastos são gravemente suprimidos em ratos diabéticos,
resultando na diminuição de osteoide, bem como na taxa de
aposição mineral e nos níveis de osteocalcina plasmática.
Relatou-se também que a formação e o acúmulo de AGEs
gerados pelas altas concentrações de glicose no sangue
resultam em alterações na solubilidade colágena, causando
alterações nas propriedades estruturais e funcionais dos
tecidos conjuntivos.
O sucesso dos implantes dentários depende do contato
direto do implante com o osso, o que se obtém pelo mecanismo de reparo ósseo e pela manutenção em longo prazo da
osseointegração, que é dependente da remodelação óssea
fisiológica. O estado diabético, porém, é responsável por
alterações no metabolismo ósseo e mineral, diminuindo a
taxa de formação óssea e alterando a remodelação no processo de osseointegração4.
Avaliando 187 implantes em 89 pacientes com diabetes mellitus Tipo II, pesquisadores14 encontraram uma taxa
de falhas de 2,2% a curto prazo e aumento expressivo das
perdas para 7,3% após um ano. Os autores discutem esses
resultados ressaltando que as falhas podem ser relacionadas à presença da condição de diabetes ou à reabilitação
protética imprópria sobre os implantes.
Um estudo experimental15
avaliou o efeito do aumento
da concentração de AGEs
no colágeno ósseo em ratos
diabéticos (induzidos) e
investigaram alterações
na função das células
osteoblásticas causadas pela
glicosilação do colágeno
Tipo I. Observou-se que
o aumento dos níveis de
colágeno glicosilado no
grupo diabético induzido foi
mais significativo do que no
grupo controle. Além disto,
constatou-se que as células
osteoblásticas cultivadas em
colágeno Tipo I modificado
por AGEs tinham suas
expressões fenotípicas
inibidas de forma
dose-dependente.
Um estudo experimental15 avaliou o efeito do aumento da concentração de AGEs no colágeno ósseo em ratos
diabéticos (induzidos) e investigaram alterações na função
das células osteoblásticas causadas pela glicosilação do
colágeno Tipo I. Observou-se que o aumento dos níveis
de colágeno glicosilado no grupo diabético induzido foi
mais significativo do que no grupo controle. Além disto,
constatou-se que as células osteoblásticas cultivadas em
colágeno Tipo I modificado por AGEs tinham suas expressões fenotípicas inibidas de forma dose-dependente. A
atividade de fosfatase alcalina e a secreção de osteocalcina
foram inibidas pela glicosilação do colágeno Tipo I. Estes
resultados indicam que a modificação do colágeno Tipo I
por AGEs afeta a diferenciação dos osteoblastos.
Há evidências de redução da biossíntese de óxido nítrico (NO) nos indivíduos portadores de diabetes mellitus.
O NO é uma importante molécula sinalizadora presente no
osso, produzida mediante vários estímulos, como citocinas
inflamatórias, estresse mecânico e hormônio sexual16. Esse
óxido media a função das células ósseas e a remodelação do
osso16-17. De acordo com alguns autores18, a inibição de NO
endotelial prejudica a cicatrização tecidual e a angiogênese.
Estudo experimental em ratos demonstrou que a produção
da enzima óxido nítrico sintase (NOS) é induzida durante
a fase inicial de cicatrização tecidual e que a inibição sistêmica dessa enzima pelo L-Name, inibidor de NOS, reduz a
magnitude da resposta cicatricial19.
O NO exerce um efeito bifásico na atividade de células
ósseas. Altas concentrações de NO inibem a reabsorção
óssea pela supressão da diferenciação de novos osteoclastos
e pela diminuição da função de reabsorção por osteoclastos
maduros. Baixas concentrações de NO potencializam a
reabsorção óssea por indução de citocinas e parecem ser
essenciais para a função normal de osteoclastos. Similarmente, o crescimento e a diferenciação de osteoblastos são
inibidos por altas concentrações de NO, enquanto baixas
concentrações de produção de NO por enzimas óxido nítrico sintase constitutiva (NOSc) regulam o crescimento e a
função normal dos osteoblastos16.
Em um estudo retrospectivo4 foram avaliados 215 implantes inseridos em 40 indivíduos diabéticos controlados.
A taxa de sucesso dos implantes foi de 85,6% e as falhas
ocorreram durante o primeiro ano após a colocação da
prótese. Os autores realçaram que o metabolismo ósseo
apresenta-se alterado de diferentes formas nos indivíduos
diabéticos, citando a ocorrência de diminuição na taxa de
formação óssea, na quantidade do contato osso/implante e
alterações nos processos de remodelação. A análise dos resultados mostrou uma taxa de sobrevida menor de implantes
dentários em pacientes diabéticos do que os índices descritos
na literatura para a população geral.
Um estudo20 acompanhou durante três anos 25 pacientes diabéticos controlados. A taxa de sucesso dos implantes
foi de 95,7% e as falhas ocorreram durante a fase de cicatrização. Os dados do estudo indicam que resultados aceitáveis
podem ser alcançados em pacientes diabéticos controlados.
Em um estudo experimental21 a superfície de contato
osso/implante foi analisada em grupos de ratos diabéticos,
tratados com insulina e controle saudáveis, 21 dias após a
cirurgia de inserção dos implantes. Os resultados demonstraram que as características ultraestruturais da interface
osso/implante, observadas em animais diabéticos sob influência de insulina, assemelham-se àquelas do processo
de osseointegração normal. Esses resultados sugerem
que a reparação óssea ao redor de implantes endósseos
é regulada pela insulina, evidenciando que o controle do
status metabólico de diabéticos é essencial para o sucesso
da osseointegração.
Outro estudo experimental22 investiga a influência do
diabetes mellitus e da insulinoterapia na retenção biomecânica de implantes dentários em tíbia de coelhos. Nos grupos
697
Um estudo25 foi conduzido com o objetivo de mensurar o reparo
ósseo ao redor de implantes em ratos diabéticos não controlados e
insulinocontrolados. Uma amostra de 152 ratos foi dividida em três grupos:
controle, diabético e diabético insulinocontrolado. Após a análise histológica
observou-se não haver diferença estatística na formação de osso adjacente
ao implante entre o grupo controle e o grupo diabético insulinocontrolado.
controle saudável, diabético induzido e diabético induzido
tratado com insulina foi avaliada a força de contra torque
necessária para a remoção dos implantes. Os autores constataram que, apesar do efetivo controle glicêmico realizado
pelo tratamento de insulina, os valores de torque reverso
para a remoção dos implantes foram mais baixos no grupo
de diabéticos tratados com insulina do que naqueles do
grupo controle saudáveis.
Autores23 propuseram-se a quantificar a neoformação
óssea nas regiões periosteal, cortical e medular ao redor
de implantes temporários inseridos em fêmures de ratos
Wistar diabético induzidos. Nesse estudo, dez ratos foram
divididos em dois grupos: controle e diabético induzido. A
neoformação óssea nas regiões periosteal e cortical junto ao
implante não demonstrou diferenças significativas entre os
grupos. Além disso, uma trabeculagem óssea bem definida
foi observada nas amostras do grupo controle, mas o mesmo
não foi observado no grupo diabético.
Um estudo6 avaliou a manutenção da osseointegração
em um modelo animal com diabetes induzida pós-implantação. Os autores relataram diferenças entre os grupos
diabéticos com administração de insulina e aqueles sem
complementação em relação ao contato osso/implante (COI)
nos períodos de um, dois, três e quatro meses. Concluíram
que nos ratos diabéticos com suplementação de insulina,
a manutenção do COI pode ser mantida; entretanto, pode
decrescer com o tempo nos ratos diabéticos sem controle
glicêmico.
Uma revisão5 crítica sobre implantes dentários inseridos
em indivíduos diabéticos foi realizada tendo como análise
estudos clínicos prospectivos e retrospectivos, além de estudos experimentais em animais. Autores concluíram que a
maioria dos estudos experimentais mostra uma resposta de
cicatrização óssea peri-implantar prejudicada em animais
diabéticos em comparação com grupos controle de forma
quantitativa e qualitativamente. Por outro lado, a maioria
698
dos estudos clínicos relatou que a diabetes mellitus quando
controlada não representa uma contraindicação absoluta à
terapia de implantes dentários.
Segundo outros autores24 nenhuma falha de implante
ou complicações por infecção foi atribuída à diabetes, demonstrando que a osseointegração pode ser estabelecida,
apesar de um prejuízo na cicatrização óssea.
Um estudo25 foi conduzido com o objetivo de mensurar
o reparo ósseo ao redor de implantes em ratos diabéticos
não controlados e insulinocontrolados. Uma amostra de
152 ratos foi dividida em três grupos: controle, diabético
e diabético insulinocontrolado. Após a análise histológica
observou-se não haver diferença estatística na formação de
osso adjacente ao implante entre o grupo controle e o grupo
diabético insulinocontrolado.
De acordo com alguns autores26, existem limitadas
evidências indicando que o pobre controle metabólico da
diabetes mellitus está associado a doenças peri-implantares.
Um estudo experimental27 avaliou por meio da técnica de subtração radiográfica digital os efeitos da diabetes
mellitus e da insulinoterapia na densidade óssea ao redor
de implantes dentários osseointegrados inseridos em tíbias
de 40 ratos adultos. Os resultados desse estudo mostraram diferenças significativas entre os grupos diabéticos e
diabéticos tratados com insulina, enquanto que os grupos
controles saudáveis não apresentaram diferenças significativas quando comparados aos grupos diabéticos tratados
com insulina. Concluiu-se, portanto, que o diabetes mellitus
trouxe prejuízos à densidade óssea peri-implantar e que a
insulinoterapia foi capaz de manter a densidade óssea em
indivíduos diabéticos.
Um estudo experimental28 avaliou em ratos os efeitos
da diabetes mellitus Tipo II na cicatrização óssea periimplantar. Uma amostra de 30 ratos foi dividida em dois
grupos: controle e geneticamente modificados. Após, realizada análise histológica e histomorfométrica das amostras,
obteve-se como resultado um menor volume ósseo na região
cortical peri-implantar de ratos diabéticos quando comparado ao grupo controle. Além disso, constatou-se que o grupo
diabético apresentou uma área de contato osso/implante
estatisticamente menor quando comparado ao grupo controle. Concluiu-se que a diabetes mellitus Tipo II prejudica
a capacidade de osseointegração de implantes inseridos em
fêmures de ratos.
Um estudo clínico prospectivo29 avaliou a hipótese de
que o pobre controle glicêmico está diretamente relacionado a prejuízos na estabilização de implantes, em curto
prazo. Foram observados dez indivíduos não diabéticos
(12 implantes) e 20 indivíduos com diabetes Tipo II (30
implantes). Os níveis médios de hemoglobina glicosilada
variaram de 4,7% a 12,6%. A estabilidade dos implantes foi
avaliada por meio de análise da frequência de ressonância
quatro meses após a inserção dos mesmos. Indivíduos com
hemoglobina glicosilada acima de 8,1% obtiveram maior
diminuição na estabilidade dos implantes e necessitaram de
um tempo maior de cicatrização. Esse estudo demonstrou
que indivíduos com diabetes Tipo II em condições hiperglicêmicas tiveram alterações na estabilidade de implantes
com prejuízos para a osseointegração.
Segundo alguns autores30 faltam evidências para comprovar que a terapia de implantes dentários em indivíduos
diabéticos produz resultados comparáveis em longo prazo,
como aqueles observados em indivíduos não diabéticos.
Efeitos deletérios da diabetes mellitus:
pelo acúmulo de moléculas AGEs no organismo, o diabético
é acometido por alterações micro e macrocirculatórias que
podem levar a diversas patologias como as retinopatias,
nefropatias, neuropatias e cardiopatias8-9. Essas moléculas
estão relacionadas com modificações no metabolismo da
glicose, proteínas e gorduras, além de interações danosas
com fibroblastos, células endoteliais e ósseas. Além disso,
estão associadas com o processo de osseointegração, por
promoverem distúrbios de adesão celular, proliferação dos
osteoblastos, acúmulo de matriz celular e podendo, inclusive, atuar alterando o DNA e as proteínas nucleares4,11-12,15.
De acordo com estudo relatado4, pacientes diabéticos apresentam redução na homeostasia mineral, na produção de
osteoides e na formação óssea.
O planejamento e tratamento de reabilitações orais com
a utilização de implantes osseointegráveis em indivíduos
diabéticos vêm sendo motivo de discussão, principalmente,
em relação ao impacto do estado hiperglicêmico na osseointegração com o passar do tempo. Estudos4,14 realçam que a
maior parte de falhas de implantes em pacientes diabéticos
ocorre durante o primeiro ano após a colocação da prótese,
sugerindo que a renovação óssea peri-implantar pode, de
alguma forma, ser prejudicada pela presença da diabetes.
Segundo autores5,7, na atualidade, ainda não existem
critérios cientificamente embasados que estabeleçam um
protocolo de indicações cirúrgicas na Implantodontia em
pacientes diabéticos, sendo, portanto, necessárias novas
investigações.
• Diminuição do metabolismo proteico.
• Complicações microvasculares e macrovasculares.
• Prejuízos para processo de cicatrização dos tecidos duros
e moles.
• Redução da biossíntese de óxido nítrico (NO).
• Menor atividade de somatomedina.
• Supressão do número e função dos osteoblastos e osteoclastos.
• Prejuízos para o processo de osseointegração.
Conclusão
Discussão
A presente revisão avaliou os efeitos da diabetes mellitus no processo de reparo peri-implantar. Observa-se que os
dados obtidos na literatura são conflitantes, haja vista que
enquanto alguns estudos sugerem prejuízos no processo de
reparo ósseo peri-implantar, apresentando, em indivíduos
diabéticos, taxas de sobrevida menores para implantes dentários do que as descritas na literatura para a população geral4-5,14-15,22, outros indicam que resultados aceitáveis podem
ser alcançados em indivíduos diabéticos controlados20-21,25.
Vários autores4,11-12,15 associam as complicações advindas do estado diabético à formação e acúmulo dos AGEs
nos tecidos. Como consequência dos distúrbios provocados
A maioria dos estudos revistos aponta que o estado
diabético não controlado influencia negativamente o reparo
ósseo peri-implantar; contudo, não consideram a diabetes
uma contraindicação absoluta para a terapia de implantes
osseointegrados. Reconhece-se ser necessário, em estudos
futuros, o estabelecimento de critérios objetivos, tais como
tipo da diabetes, tempo de duração da doença, níveis de
hemoglobina glicosilada, controle da formação de AGEs,
entre outros, para uma indicação precisa da terapia com
implantes em pacientes portadores de diabetes.
*Trabalho desenvolvido no Curso de Mestrado em Odontologia com Área de concentração em Implantodontia da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Recebido em: mai/2010
Rodrigo Porto Guimarães
Av. Brasil, 283 – Sala 1.701 – Santa Efigênia
30140-000 – Belo Horizonte – MG
Tel.: (31) 3241-5547
[email protected]
699
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Histórico de doença periodontal como fator
de risco a doença peri-implantar
History of periodontal disease as a risk factor for peri-implant disease
Teresa Cristina Leite Amaral*
Mariana Morsani de Araujo*
Elton Gonçalves Zenóbio**
Maurício Greco Cosso**
Djalma Cordeiro Menezes Jr***
RESUMO
Estudos sugerem que a doença peri-implantar e as falhas de implante apresentam maior
incidência em pacientes com histórico de periodontite. Neste contexto, esta revisão da
literatura discute os fatores de risco, associados atualmente, e procura também determinar
suas relações com a doença peri-implantar e/ou a falha do implante. Os estudos avaliados
permitem concluir-se que há um maior índice de falhas e presença de peri-implantite em
pacientes portadores de doença periodontal prévia, no entanto, estudos longitudinais e
mesmo retrospectivos, com avaliação dos diferentes fatores de risco e seu peso de forma
individualizada ou associada, devem ser realizados.
Unitermos - Peri-implantite; Perda do implante; Falha do implante; Doença periodontal.
ABSTRACT
Studies suggest that peri-implant disease and implant failures have a higher incidence in
patients with a history of periodontitis. In this context, this literature review discusses the
risk factors associated with current topics and also seeks to determine their relationship
with peri-implant disease and/or implant failure. The studies reviewed support the
conclusion that there is a higher failure rate and presence of peri-implantitis in patients
with previous periodontal disease, however, longitudinal and even retrospective studies
evaluating different risk factors and their weight, whether individually or associated, should
be performed.
Key Words - Peri-implantitis; Implant loss; Failure of implants; Periodontal disease.
*Alunas da Graduação e Iniciação Científica em Odontologia – Faculdade PUC Minas.
**Professores da disciplina de Implantodontia e mestrado em Implantodontia – Faculdade PUC Minas.
***Aluno do mestrado em Implantodontia – Faculdade PUC Minas.
703
Amaral TCL • de Araujo MM • Zenóbio EG • Cosso MG • Menezes Jr DC
Introdução
A instalação de próteses implantossuportadas tornou-se
uma alternativa de tratamento bastante utilizada em relação às próteses convencionais para a reposição de dentes
perdidos. Uma vez que a doença periodontal destrutiva é
considerada uma causa significante de perda dentária na
população adulta, essa alternativa de tratamento é sempre
considerada1.
Neste contexto, qualidade e a quantidade de tecido
ósseo são fatores importantes a serem considerados no
planejamento da Implantodontia. No paciente periodontalmente comprometido, geralmente, o sítio receptor do
implante caracteriza-se por altura e espessura diminuídas,
em função da destruição do tecido de suporte, ocasionada
por esta doença, que culminou na perda dentária2.
O sucesso do implante3 é o resultado de diferentes parâmetros, tais como: biocompatibilidade do material do implante; natureza macroscópica e microscópica da superfície
do implante; status do local de implantação, tanto questão de
saúde (não infectada) como morfológica; técnica cirúrgica
em si; alteração em alguma fase de cicatrização; modelo de
prótese subsequente e fase de carga a longo prazo.
Conciliando as considerações de design, materiais
utilizados, localização dos implantes e carga antecipada,
juntamente, com considerações de higiene e cosméticas, as
possíveis causas de falhas do implante consideradas podem
ser infecção dos tecidos peri-implantares, sobrecarga oclusal
ou combinação de ambos3.
Inflamação peri-implantar, aumento da profundidade
de sondagem, mobilidade, sangramento e supuração são
possíveis sinais clínicos de peri-implantite. Sinais de mesma
relevância na detecção da doença gengival inflamatória e
para o diagnóstico precoce da doença periodontal3.
Considera-se que uma infecção bacteriana, como a
doença periodontal, pode levar à perda da osseointegração,
resultando na falha do implante, em um processo denominado de peri-implantite. Periodontopatógenos são encontrados
em casos de peri-implantite e também em implantes fracassados. Por outro lado, em implantes saudáveis, a microbiota é
similar à encontrada em sítios orais de pacientes com saúde
periodontal4. A etiopatogênese da peri-implantite ainda é
matéria sob investigação, mas evidências apontam que a
doença é resultado da resposta deficiente do hospedeiro ao
desafio bacteriano5, o que indica que o paciente suscetível à
periodontite pode ser também suscetível à peri-implantite6.
O termo peri-implantite foi introduzido para descrever
a inflamação local destrutiva no tecido de osseointegração,
que leva a formação de bolsa peri-implantar e perda de
suporte ósseo marginal. A destruição óssea pode começar
a avançar sem qualquer sinal de mobilidade avaliado clinicamente até que a perda da osseointegração se complete.
Deve-se distinguir duas fases, em resposta à colonização
704
bacteriana, uma inicial que afeta os tecidos moles e é reversível, chamada mucosite peri-implantar, mas que pode
em uma fase posterior levar à destruição do tecido periimplantar. Os sinais clínicos comuns entre mucosite e periimplantite são sangramento na exploração e inflamação dos
tecidos moles marginais. Além disso, tanto na mucosite como
na peri-implantite há uma rara ocorrência de supuração e
geralmente o paciente não sente dor7.
Neste contexto, tratamento periodontal prévio e a
manutenção periódica preventiva são essenciais para o sucesso do tratamento com implantes osseointegrados nestes
pacientes6.
Diante destas hipóteses este estudo revisou a literatura
com o objetivo de identificar as relações causais associadas
à peri-implantite em pacientes com histórico de doença
periodontal.
Risco a mucosite, peri-implantite
e falhas do implante em pacientes
com doença periodontal prévia
Com a utilização de implantes de superfície texturizada (ITI Straumann e Astra), em um período de observação
variando de 12 a 40 meses para os implantes Astra e de três
a 84 meses para os implantes ITI, encontrou-se taxas de
sucesso de 95% e 100%, respectivamente, para os implantes
colocados em pacientes periodontalmente comprometidos8.
Em um estudo9, relacionando a interleucina-1 genótipo
periodontal e a perda de implante, no total de 101 implantes
na amostra, 33 implantes em 27 pacientes obtiveram fracasso (grupo teste) e 68 implantes em 38 pacientes obtiveram
sucessos (grupo controle). Dos 38 pacientes no grupo controle, três também estão no grupo teste. Em outras palavras,
três pacientes apresentaram tanto sucesso quanto fracasso
nos implantes.
A taxa de sucesso encontrada, com cinco anos de
acompanhamento, em implantes instalados em paciente
com periodontite agressiva, foi de 88,8%, sendo 85,7% na
maxila e 93,3% na mandíbula10.
Em um estudo comparativo11 avaliou-se durante dez
anos a taxa de sucesso, fracasso e complicação em implantes
instalados em 53 pacientes com perda dental associada a periodontite ou outros motivos. Foram avaliados 112 implantes
da marca ITI Dental Implant System. Observou-se que os
implantes colocados em pacientes com periodontite crônica
apresentaram uma taxa de sobrevivência menor (90,5% vs
96,5%), uma taxa de complicações significativamente mais
elevada (28,6% vs 5,8%) e uma taxa de sucesso significativamente menor (71,4% vs 94,5%) do que os implantes em
pacientes periodontalmente saudáveis.
Outro estudo12 abordou, em um período de 13 anos,
um total de 1.511 implantes colocados em 334 pacientes;
151 pacientes foram classificados como pacientes periodontalmente comprometidos e receberam 923 implantes;
183 pacientes foram classificados como sendo pacientes
periodontalmente saudáveis e receberam 588 implantes.
Dos 1.511 implantes colocados, 123 falharam. A taxa de
sobrevida global de implante foi de 92,15%. A taxa de
sobrevida de implantes colocados no grupo de pacientes
periodontalmente saudáveis foi ligeiramente superior à de
implantes colocados no grupo de pacientes periodontalmente comprometidos (93,7% vs 90,6%). Dois tipos de falhas de
implante foram identificadas, uma relacionada a ausência
de osseointegração e outra associada peri-implantite.
Autores avaliaram13 se indivíduos com perda de dentes
anteriores devido à periodontite têm um risco aumentado de
perda de prótese, implantes, ocorrência de peri-implantite
e perda óssea marginal peri-implantar em comparação
com os indivíduos com perda de dentes anteriores devido
a outras razões. Dois estudos, com cinco e dez anos de
acompanhamento, foram identificados, incluindo um total
de 33 pacientes com perda de dentes devido a periodontite
e 70 pacientes com perda do dente não associada a periodontite. Não houve diferença significativa na sobrevivência
da prótese após cinco anos e dez anos. No entanto, foram
encontrados significativamente mais pacientes afetados
por peri-implantite no grupo com periodontite associada à
perda dental no período de dez anos de acompanhamento.
Em um estudo14 longitudinal prospectivo de três anos
– envolvendo 42 pacientes parcialmente desdentados, e
138 implantes, sendo 52,4% com periodontite agressiva
generalizada, 28,6% com periodontite crônica generalizada
e 19% periodontalmente saudáveis – a taxa de sobrevivência
dos implantes, após três anos em pacientes com doença
periodontal agressiva generalizada, foi de 95,7%. A taxa de
sucesso em pacientes periodontalmente saudáveis e com
periodontite crônica generalizada foi de 100%.
A taxa de sobrevida e o índice de falhas dos implantes
associadas a periodontopatias está representada na Tabela 1.
No estudo realizado15 em uma amostragem de 125
indivíduos parcialmente endentados, 346 implantes em
função, por um período mínimo de seis meses, e 2.843
dentes apresentaram como resultado a prevalência de:
72,8% de mucosite peri-implantar, 8% de peri-implantite e a
periodontite foi diagnosticada em 16,8% dos indivíduos. Implantes instalados em indivíduos que perderam seus dentes
devido a doença periodontal e naqueles com higiene bucal
inadequada, apresentaram 11 e 14 vezes, respectivamente,
mais chances de desenvolverem peri-implantite, 14,3% dos
indivíduos com peri-implantite pertenceram ao grupo dos
pacientes com periodontite.
Estudos revisados6, com período de acompanhamento
de três a 14 anos, encontraram taxas de sobrevivência de implantes instalados em pacientes periodontais mais altas em
estudos com menor tempo de acompanhamento (três anos)
quando comparado aos estudos com mais de cinco anos de
acompanhamento. Contudo, as taxas de sobrevivência em
dez anos de acompanhamento demonstraram ser menores
para os pacientes com história de periodontite.
Na revisão sistemática16 de estudos feitos sobre implantes, com acompanhamento por um período de cinco a 14
anos de implantes colocados em pacientes com perda dentária prévia por periodontite e outras causas, observou um
aumento significativo de incidência de peri-implantite em
pacientes com doença periodontal (2,2% a 6% em pacientes
sem periodontite para 16% a 29% no grupo com esta doença).
Possíveis fatores de risco associada à mucosite,
peri-implantite e falha de implantes
Presença de profundidade de sondagem (PS) aumentada
A textura do implante e design de superfície podem
influenciar a penetração da ponta da sonda. Em alguns
implantes não é possível a sondagem devido a irregularidades do seu design (concavidades, ombros ou perfil).
Alguns clínicos opinaram que a sondagem não é um bom
método de diagnóstico para implantes dentários, no entanto,
se não for realizado, muitos sítios que não são detectados
pela radiografia apical, como sítios vestibular e lingual,
serão esquecidos17.
TABELA 1 – SUCESSO, SOBREVIDA E FRACASSO DO IMPLANTE
Referência
Tempo
8
12 a 40 meses (Astra);
três a 84 meses (ITI)
10
Sucesso
Sobrevida
Fracasso
95% (Astra); 100% (ITI); (PCP)
—
—
5% (Astra); 0%(ITI); (PCP)
Cinco anos
88,8% (GAP); 85,7% Max; 93,3%
mand
—
11,2% (GAP); 14,3% max;
6,7% mand
11
Dez anos
71,4% (GCP); 94,5% (PHP)
90,5% (GCP); 96,5% (PHP)
28,6%
12
13 anos
91,89% (PHP, PCP)
90,6% (PCP); 93,7% (PHP)
8,1% (PHP, PCP)
14
Três anos
100% (GCP, PHP)
95,7% (GAP)
0%(GCP, PHP)
PCH: pacientes periodontalmente saudáveis. GCP: periodontite crônica generalizada. PCP: pacientes periodontalmente comprometidos. GAP: periodontite agressiva generalizada.
705
Ao avaliar8 os implantes inseridos em pacientes parum critério essencial para diagnóstico de uma infecção pericialmente desdentados com doença periodontal, autores
implantar como também se aplica a periodontite. É importante
observaram que 30% dos implantes exibia bolsas de 6 mm
a utilização de forças leves para esta sondagem, entre 0,2 e
ou mais, apesar da participação de todos os indivíduos
0,3 N, para monitorar o componente inflamatório de mucosite
analisados na terapia de suporte.
peri-implantar, peri-implantite e sangramento a sondagem19.
10
Em um estudo em pacientes diagnosticados com
periodontite agressiva generalizada, a profundidade de
Idade
Alguns autores3,14 relataram que não há relação entre
sondagem em implantes encontrada foi significativamente
idade e maior chance de falha do implante. Nestes estudos,
menor quando comparado ao dente. A profundidade de
nenhuma diferença significativa foi estabelecida na comsondagem em implantes de pacientes com periodontite
paração dos grupos de idades individuais, quando se diz a
crônica generalizada permaneceu maior que 3 mm, resulrespeito do sucesso de implantes osseointegrados.
tando em uma média geral de profundidade de sondagem de
3,04 mm no período de
três anos, já em pacientes com periodontite
agressiva generalizada,
Ao avaliar8 os implantes inseridos em pacientes parcialmente
a profundidade de sondesdentados com doença periodontal, autores observaram que 30%
dagem se encontrava
inicialmente constante
dos implantes exibia bolsas de 6 mm ou mais, apesar da participação
em 2 mm, mas aumende todos os indivíduos analisados na terapia de suporte.
tou em quatro anos de
estudo para 3,79 mm,
diminuindo novamente no quinto ano para
Em um estudo9 sobre a influência do genótipo perio3,30 mm, resultando em uma média geral de 2,69 mm no
dontal de interleucina-1 para a perda do implante, concluiu
período de cinco anos. Nenhuma diferença significativa de
que idade não apresentou associação significativa com esta
profundidade de sondagem de dentes foi registrada nos dois
perda. Já outros autores15, com relação à peri-implantite,
grupos, mas esta foi significativamente maior em implantes
relataram que indivíduos jovens apresentaram maiores
em pacientes com periodontite crônica generalizada.
chances de desenvolver esta complicação biológica.
A profundidade de sondagem depende da força aplicada, de forma que se for aplicada a mesma força, a profundiÍndice de placa
dade de sondagem em um implante com peri-implantite é
Durante o período de exame (um, três e cinco anos após
maior do que em um dente natural. Recomenda-se utilizar
a instalação do implante), em pacientes com periodontite
sondas calibradas com uma força de 0,25 n (25 g), para que
crônica generalizada, foi registrado, significativamente, um
esta prova não induza ao erro. Em qualquer caso se consimaior índice de placa no implante quando comparado ao
dera que uma bolsa maior que 5 mm tem maior facilidade
dente, já em pacientes com periodontite agressiva generade ser contaminada18.
15
No estudo sobre indicadores de risco para mucosite
lizada esse índice de placa em implantes foi menor quando
peri-implantar e peri-implantite relatou-se que em relação à
comparado aos dentes10.
Maiores índices de placa bacteriana e perda de dentes
presença de periodontite e as variáveis estudadas, pacientes
devido a doença periodontal aumentaram as chances dos incom doença periodontal obtiveram um aumento de superfídivíduos de apresentarem um quadro de peri-implantite em
cies peri-implantares com sangramento e uma profundidade
mais de dez vezes15,20. Estes resultados pareceram confirmar
de sondagem aumentada quando comparado a pacientes
o papel do biofilme bacteriano na etiologia das complicações
sem esta doença.
biológicas em implantes e a possibilidade da transmissão de
A etiopatogenia da peri-implantite está relacionada
patógenos periodontais para o sulco/bolsa peri-implantar20.
principalmente com reservatórios de periodontopatógenos
Constatou-se15 que o índice de placa bacteriana regisde bolsas residuais, apesar de também ser influenciada por
7
trado em implantes (0,3) foi inferior aquele registrado em
outros fatores que facilitam a colonização bacteriana .
Nos casos onde há um aumento de profundidade de
dentes (0,5), estes dados podem indicar maior preocupação
sondagem com presença de sangramento a sondagem,
dos indivíduos na higienização dos implantes.
radiografias suplementares devem ser obtidas, para se
Microbiologia
avaliar a progressão da peri-implantite. Como conclusão, a
Os pacientes com doença periodontal grave, que
sondagem do sulco peri-implantar ou presença de bolsas é
706
chegam a ser edêntulos completos e recebem tratamento
implantológico, não apresentam Actinobacillus actinomycetemcomitans ou Porphyromonas gingivalis no primeiro mês
posterior as exodontias, o que confirma que estes tipos de
agentes patógenos dependem da existência do sulco periodontal. Da mesma maneira, observou-se uma redução de
espiroquetas e Streptococcus mutans e Sanguis o que confirma que o dente atua como um reservatório que facilita a
transmissão de determinados microrganismos patógenos21.
Há uma diminuição significativa de agentes periodontais patógenos em pacientes totalmente desdentados,
quando comparado em pacientes parcialmente desdentados. O mesmo ocorre com a presença de patógenos mais
agressivos, como espiroquetas22. Isto comprova a hipótese
de que o dente age como reservatório para a colonização
bacteriana de implantes no meio oral23.
Uma das razões para suspeitar de maior susceptibilidade à falha dos implantes em pacientes com história
de periodontite, em relação aos pacientes sem história
de periodontite, é a possibilidade de transmissão de periodontopatógenos das bolsas periodontais para os sítios
peri-implantares24.
O acompanhamento de implantes colocados em pacientes com periodontite agressiva generalizada e periodontite
crônica generalizada revelou em todos os exames que microrganismos cocos foram encontrados predominantes nos
implantes (73,74% e 72,71%, respectivamente). Enquanto
a proporção de bacilos não móveis foi de 7,11% a 14,43%
(um ano e cinco anos após, respectivamente), os bacilos
móveis sofreram uma redução inicial, e após quatro anos
sofreram um aumento acentuado novamente, retornando ao
seu valor inicial de 12,75% no quinto ano em pacientes com
periodontite agressiva. A proporção das bactérias fusiformes,
filamentos e espiroquetas permaneceram consistentemente
baixo até o quarto ano, mas aumentaram ligeiramente no
quinto ano para 12,75% em toda parte. Já em pacientes com
periodontite crônica generalizada a proporção de bacilos não
móveis permaneceu constante em 13,13%, enquanto bacilos
móveis cresceu nos três anos de 8,05% para 12,50%, espiroquetas e filamentos foram detectados apenas raramente,
enquanto a proporção de bactérias fusiformes submeteram
a um crescimento contínuo de 4,5% por três anos10.
Há alguma evidência de que patógenos periodontais, principalmente aqueles pertencentes ao grupo dos
gram-negativos anaeróbios, desempenham um papel na
etiologia de peri-implantite. A microbiota da cavidade oral
antes da colocação do implante determina a composição da
microbiota na área peri-implantar. Implantes envolvidos na
peri-implantite são colonizados com grandes quantidades
de bactérias gram-negativas anaeróbias, incluindo Fusobacterium, espiroquetas, Bacteroides forsythus e bactérias negro
pigmentadas, tais como: Prevotella intermedia, Prevotella
nigrescens e Porphyromonas gingivalis. Além disso, Actino-
bacillus actinomycetemcomitans podem ser isolados a partir
dessas lesões. Assim, a microbiota de lesões peri-implantares
se assemelha a de adultos com periodontite refratária. No
entanto, a presença de patógenos periodontais nem sempre
conduz a um processo destrutivo. Os microrganismos mais
relacionados com a falha na osseointegração de um implante
são espiroquetas e gram-negativos anaeróbios móveis (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Bacterioides forsythus, Treponema
dentícola, Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus micros
e Fusobacterium nucleatum)25.
A etiopatogenia da peri-implantite está relacionada
principalmente com reservatórios de periodontopatógenos
de bolsas residuais, apesar de também influenciar aqueles
fatores que facilitam a colonização da superfície implantária
e a susceptibilidade a infecção7.
Ao avaliar pacientes com periodontite crônica, periodontite agressiva e sem comprometimento periodontal,
observou-se que não houve diferença estatisticamente significativa tanto na microbiota morfológica entre os dentes e
implante ou em uma comparação entre os grupos. Somente
pacientes com idade maior que 40 anos apresentaram
mais cocos que espiroquetas de forma significante em sua
microbiota14.
O início das duas doenças se encontra dependente da
presença de um biofilme contendo patógenos. A microbiota
associada a periodontite é rica em bactérias gram-negativas,
uma composição semelhante foi identificada na periimplantite. Entretanto, evidências crescentes sugerem que
o S. aureus pode ser um importante patógeno no início de
alguns casos de peri-implantite. Embora a resposta inicial
ao desafio bacteriano em mucosite peri-implantar parece
ser idêntica àquele encontrado na gengivite, o acúmulo
persistente de biofilme bacteriano pode provocar uma resposta inflamatória mais acentuada nos tecidos da mucosa
peri-implantar que na unidade dentogengival. Esta pode ser
resultado de diferenças estruturais presentes (fibroblastos,
vascularização)19.
Genética
Estudos recentes evidenciam a associação das formas
graves da doença periodontal em pacientes que parecem
responder ao desafio representado pela microbiota bacteriana periodontal patogênica com o aumento da produção
de mediadores inflamatórios como a prostaglandina E2 e
interleucina-126. Tal fenótipo hiperinflamatório é considerado
como o resultado das características genéticas e fatores ambientais27, que leva ao aumento da produção de mediadores
inflamatórios que representam a principal via de ativação
de matriz endógena metaloproteinases28.
Um recente relatório indicou que os pacientes que se
encontram com peri-implantite apresentam significativamente mais prostaglandina E2 e interleucina-1 no fluido do
707
sulco peri-implantar em resposta as bactérias inflamatórias
do que nos pacientes sem esta patologia29.
Em um estudo9 sobre a relação entre a interleucina-1,
genótipo periodontal e perda de implante, os resultados
demonstraram que o impacto do genótipo IL-1 sobre os
mecanismos inflamatórios que causam peri-implantite pode
não ser tão forte como ele é na periodontite. Existem dois
mecanismos referentes a peri-implantite, um resulta da falha
precoce e o outro da falha tardia, neste estudo, por exemplo,
muitas falhas de implante envolveram perda de implante no
primeiro ano. Portanto, pode ser que o genótipo IL-1 tenha
um impacto maior de falhas de implante em longo prazo,
que não será mostrado por uso de um teste estatístico com
os dados deste estudo, devido ao número relativamente
pequeno de falhas em longo prazo apresentadas.
No acompanhamento de caso, de uma paciente de 17
anos de idade com periodontite agressiva generalizada há
dez anos, quase totalmente desdentada, submetida a tratamento com prótese total implantossuportada, observou-se
que a presença de defeito funcional de neutrófilos é muito
comum. Através dos dados hematológicos observou-se
também que a paciente possuía um ligeiro aumento dos
níveis de imunoglobulinas e uma diminuição no nível de
CD19 em comparação com dados obtidos a partir de uma
população saudável, podendo ser interpretado como um
defeito imunológico30.
Assim, do ponto de vista clínico, a identificação de traços genéticos não parece ser justificado quando se relaciona
um paciente com periodontite e peri-implantite19.
Perda óssea e perda de inserção
Qualidade e quantidade óssea são os principais fatores
que influenciam na sobrevivência de um implante. No que
diz respeito ao volume de osso, pode-se dizer que a maioria
das falhas iniciais é vista em maxilas e mandíbulas com
reabsorção avançada. O estabelecimento da estabilidade
inicial dos implantes nos maxilares com má qualidade óssea
é mais difícil, assim mais cedo as falhas são observadas3.
Ao avaliar8 os parâmetros de perda óssea marginal dos
implantes inseridos em pacientes parcialmente desdentados
com doença periodontal, autores observaram que 45% dos
implantes exibia perda óssea marginal de 1,5 mm ou mais,
cinco anos após a inserção da prótese sobreimplante, apesar
da participação de todos os indivíduos analisados na terapia
periodontal de suporte. Ao comparar este resultado com
os obtidos na população com baixo risco a periodontite e
utilizando o mesmo sistema de implante, sugeriu que com
o passar dos meses os implantes em pacientes periodontais
tem um risco maior de problemas nos tecidos marginais.
No primeiro ano após a inserção da superestrutura dos
implantes instalados em pacientes com doença periodontal
agressiva a perda óssea registrada no implante foi 0,60 mm,
já em pacientes com periodontite crônica foi de 0,13 mm; 23
dos 36 implantes instalados nos pacientes com periodontite agressiva apresentaram perda óssea máxima de 1 mm,
enquanto sete implantes na maxila e um na mandíbula
indicaram perda óssea mínima maior que 1 mm. Em cinco
implantes na maxila e um na mandíbula um ganho ósseo
de até 0,6 mm foi registrado. A perda óssea total registrada
após cinco anos foi de 0,88 mm, enquanto que em pacientes
com periodontite crônica a perda óssea total registrada em
três anos foi de 0,19 mm. Uma perda maior de inserção foi
encontrada em pacientes com periodontite agressiva, que
registravam índice de placa maior em dentes do que em
implantes. Os pacientes periodontalmente tratados tiveram
perda de inserção maior, como resultado da dificuldade de
higienização da superfície do implante, gerando assim um
maior acúmulo de placa. Concluiu-se que todos os pacientes
apresentaram índice de perda10.
Autores13 relataram que a perda óssea marginal periimplantar foi relativamente maior em pacientes com periodontite associada à perda dental depois de cinco anos
de acompanhamento, com média de 0,5 mm de diferença,
para os pacientes sem esta patologia prévia a inserção do
implante.
Com os dados corrigidos da última década, observase que as infecções tardias que afetam o osso marginal do
implante se agrupam em pacientes com antecedentes de
periodontite, evidenciada pela perda óssea nos dentes remanescentes prévios a colocação do implante34.
Foi comprovado14, depois de três anos da instalação do
implante, que a perda óssea em implantes nos pacientes periodontalmente saudáveis foi de 0,93 mm, nos pacientes com
doença periodontal crônica generalizada foi de 2,2 mm e com
TABELA 2 – TABELA COMPARATIVA DE PERDA ÓSSEA
Referência
Um ano
Três anos
Cinco anos
8
—
—
> 1,5 mm (45%) PCP
10
0,5 mm (GAP); 0,13 mm (GCP)
0,19 mm (GPC)
0,88 mm (GAP)
13
—
—
> 0,5 mm (PCP)
14
—
2,24 mm (GAP); 2,2 mm (GCP)
—
PCH: pacientes periodontalmente saudáveis. GCP: periodontite crônica generalizada. PCP: pacientes periodontalmente comprometidos. GAP: Periodontite agressiva generalizada.
708
doença periodontal agressiva generalizada foi de 2,42 mm.
No decurso do estudo, a perda de inserção nos implantes foi
de 0,34 mm em pacientes periodontalmente saudáveis, 0,82
mm, em pacientes com periodontite crônica generalizada e
1,14 mm em pacientes com periodontite agressiva. Houve
também uma redução significativamente alta no nível de
inserção dos dentes nos pacientes periodontalmente saudáveis (2,26 mm) quando comparado aos dos pacientes com
periodontite crônica generalizada (3,84 mm) e pacientes com
periodontite agressiva generalizada (4,07 mm).
Em relação a média de perda óssea apresentada nos
estudos pode-se avaliar de acordo com a Tabela 2.
Algumas das lesões de peri-implantite parecem ter
períodos de rápida progressão, em que a lesão infecciosa
atinge a medula do osso alveolar. Portanto, é razoável supor
que peri-implantite em seres humanos pode também exibir
períodos de acelerada destruição que são mais acentuadas
do que a observada nos casos de periodontite crônica. Por-
Pode-se observar maior índice de peri-implantite e
falhas de implantes em pacientes portadores de doença
periodontal prévia, no entanto, estudos longitudinais e
mesmo retrospectivos, com avaliação dos diferentes fatores
de risco e seu peso de forma individualizada ou associada,
devem ser realizados.
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tanto, a perda de suporte ósseo encontrada na periodontite,
revelada pela radiografia, é um teste confirmatório para o
diagnóstico de peri-implantite19.
Conclusão
Recebido em: jun/2010
Teresa Cristina Leite Amaral
[email protected]
709
Individualização do componente de transferência
Impression transfer customization technique – a case report
Bruno Gadelha Fernandes Maia*
Sérgio Maia**
RESUMO
Um ponto fundamental para se alcançar resultados esteticamente satisfatórios é proporcionar
boa transição entre os dentes e os tecidos moles, e isso é conseguido por meio de procedimentos
delicados e elaborados como, por exemplo, o condicionamento dos tecidos peri-implantares,
cujo objetivo seria a tentativa de criar um contorno semelhante à arquitetura da gengiva. A
técnica de moldagem pela individualização do componente de transferência apresentada
neste artigo mostrou ser uma alternativa viável para se conseguir a reprodução fiel desta
configuração gengival para o modelo de gesso.
Unitermos - Técnica de moldagem odontológica; Implantes dentários; Estética.
ABSTRACT
A key point to achieve aesthetically satisfactory results is to provide a smooth transition
between the teeth and soft tissues and this is achieved by simple procedures such as the
direction of peri-implant tissues developing natural tissue architecture. Customization of
transferring components presented in this paper proved to be a viable alternative to achieve
a faithful reproduction of gingival configuration in the master cast.
Key Words - Dental impression technique; Dental implants; Esthetic.
*Mestre em Implantodontia – Unisa/SP; Especialista em Prótese – FOB/USP; Atuação em Clínica Privada – Natal/RN.
**Mestre em Implantodontia – Unisa/SP; Especialista em Implantodontia – HRAC/USP/Bauru; Atuação em Clínica Privada – Natal/RN.
711
Maia BGF • Maia S
Introdução e Revisão da Literatura
A evolução da Implantodontia ganhou contornos bastante definidos nos dias atuais, permitindo obter resultados
diferentes daqueles alcançados no início de seu desenvolvimento. Então, o foco das exigências para o tratamento
com próteses implantossuportadas passou a ser a estética
do sorriso.
Esta exigência que cerca um tratamento restaurador
não está mais limitada à prótese confeccionada, pois os
tecidos peri-implantares desempenham um papel fundamental e insubstituível para que se alcancem tratamentos
plenamente estéticos. Um dente bonito cercado por tecidos
gengivais inflamados ou com formas irregulares é como
um quadro bem pintado, porém, sem moldura, fica sempre
a sensação de que falta algum detalhe. Este novo conceito
é chamado de estética rósea (tecidos gengivais) e estética
branca (coroas protéticas) e é encarado como o grande desafio dos profissionais envolvidos na restauração protética,
visto que o sucesso do tratamento vai depender da harmonia
deste conjunto1-2.
O sucesso na prótese implantossuportada já começa
a se desenhar no momento da escolha do pilar que será
utilizado sobre o implante. O fator financeiro, o posicionamento do implante ou a própria anatomia dos tecidos peri-
implantares são os maiores limitadores desta escolha. Os
pilares estéticos, como o pilar de zircônia vêm a preencher
uma lacuna deixada pelos pilares metálicos, que em determinadas situações, como no caso onde o paciente possui
uma gengiva delgada, a estética rósea fica prejudicada3.
Dentro do conceito da estética rósea percebe-se, geralmente, que a configuração natural da gengiva é perdida
após a extração dos dentes, apresentando alteração do arco
côncavo regular e indiferenciação das papilas. Com isso, se
torna indispensável a utilização de manobras para restabelecer a configuração natural dos tecidos gengivais2-4. Isto
pode ser conseguido com reembasamentos semanais das
restaurações provisórias até que se alcance a arquitetura
gengival mais próxima possível do original, tendo-se o
cuidado de não extrapolar o limite de tolerância do tecido
gengival4-6. Porém, todo esse esforço para alcançar um
contorno satisfatório para os tecidos peri-implantares seria
em vão se esta configuração gengival não fosse fielmente
transferida para os modelos de trabalho.
Pensando nisso, foi desenvolvida a técnica da individualização do componente de transferência para reproduzir
esta arquitetura gengival conseguida após o redirecionamento dos tecidos peri-implatares6-9.
Paciente do sexo feminino, 38 anos, com indicação de
reabilitação protética sobreimplante na região do elemento
14, o qual se apresentava clínica e radiograficamente em
condições de osseointegração (Figuras 1 a 3). Inicialmente realizou-se a moldagem de transferência do implante
de forma convencional para confecção de enceramento
diagnóstico e coroa provisória parafusada com cilindro
pré-fabricado de titânio de plataforma regular (SIN). Para
Figuras 1 a 3
Aspecto clínico e
radiográfico inicial.
712
devolver a arquitetura natural dos tecidos moles e um perfil
de emergência adequado, sucessivos reembasamentos da
coroa provisória foram realizados.
Geralmente, quando a coroa provisória é removida, os
tecidos moles sofrem um colapso para o interior do espaço
entre a gengiva e o implante. Além disso, a maioria dos
componentes não acompanha essa modificação da gengiva
e o modelo funcional é alterado. Este problema pode ser
transferido para o resultado final da restauração, pois esta
será confeccionada em um espaço menor que o ideal. A fim
Figura 4
Delineamento com lápis do contorno gengival da coroa provisória.
de se transferir a configuração gengival conseguida pelo
condicionamento para o modelo de gesso optou-se pela
individualização do componente de transferência.
Inicialmente, demarcou-se a área correspondente à
gengiva marginal na prótese provisória (Figura 4). Isso
orientará o recorte da muralha de silicona em torno da coroa
provisória e permitirá que a resina usada para individualizar
o transferente fique restrita à porção subgengival do mesmo,
de forma a não interferir com sua reposição no molde. A
seguir, a coroa provisória foi conectada a um análogo do implante (SIN), Figuras 5 e 6. A utilização de um torno manual
com cabo (Neodent) para segurar o conjunto análogo/coroa
provisória facilita a realização da técnica e impede que, durante
a manipulação, o análogo gire dentro da silicona (Figura 7). A
região da coroa correspondente à área intrassulcular foi então
moldada com uma silicona de adição pesada (Sylagum, DMG)
através da inserção do conjunto análogo/prótese no material
de moldagem (Figura 8). Após a polimerização do material de
moldagem, a coroa provisória foi removida do análogo que
permanecia fixado na silicona (Figuras 9 e 10) e, finalmente,
o componente de transferência (SIN), Figura 11, parafusado
ao análogo. Com auxílio do pincel, preenche-se o espaço
resultante entre o transferente e a silicona com resina acrílica
Duralay (PoliDental – Reliance Dental/USA), Figura 12. Após
a polimerização da resina, o transferente foi removido do
análogo e executou-se o acabamento dos excessos da resina
Figuras 5 e 6
Parafusamento da coroa provisória em um análogo do implante.
Figura 7
Torno manual com cabo.
Figura 8
Conjunto análogo/coroa provisória envolto de silicona. Observe
o nível do contorno gengival delineado previamente em boca.
713
Maia BGF • Maia S
(Figura 13). O transferente, já personalizado, foi parafusado
no implante e então confeccionada a hélice de retenção
(Figuras 14 e 15). Em seguida realizou-se a moldagem
de transferência pela técnica da moldeira aberta de forma
convencional com silicona de polimerização por adição nas
consistências leve (Honigum light, DMG) e pesada (Honigum MixStar Mono, DMG), Figuras 16 e 17.
No modelo de gesso observa-se o perfil de emergência
idêntico ao da coroa provisória (Figuras 18 e 19). Um pilar
de zircônia (SIN) foi parafusado e desgastado em laboratório
Figuras 9 e 10
Perfil de emergência da coroa provisória registrado na matriz de silicona.
Notar a marcação de uma referência para facilitar a inserção do componente na boca.
Figura 11
Análogo e transferente com seu respectivo parafuso.
Figura 12
Resina Duralay acrescentada em torno do transferente.
Figura 13
Transferente individualizado com o mesmo perfil da coroa provisória.
Figura 14
Transferente em posição na boca evitando o colabamento gengival.
714
(Figuras 20 e 21) e sua adaptação juntamente com a infraestrutura da coroa foi conferida clínica e radiograficamente.
Após os ajustes funcionais e estéticos da porcelana, a coroa
foi encaminhada ao laboratório para aplicação de glaze e
Figura 15
Hélice de retenção em Duralay evita que o transferente gire
dentro do molde no momento do parafusamento do análogo.
finalmente cimentada com cimento à base de Fosfato de
Zinco (SS White), Figuras 22 e 23.
Discussão
O posicionamento exato do implante em relação aos
dentes adjacentes influencia diretamente na obtenção de
um perfil de emergência adequado. Contudo, os implantes
normalmente possuem um diâmetro mais estreito do que
o da coroa do dente que irá substituir. Portanto, o tecido
gengival que circunda o implante deve ser condicionado e
desenvolvido para adquirir as mesmas dimensões e configurações dos tecidos ao redor da dentição natural. Isso torna
necessária a construção de uma coroa provisória que permita
a criação de um perfil de emergência protético satisfatório,
o que dá mais naturalidade ao dente artificial.
Assim, no momento da construção da coroa definitiva,
é importante registrar no modelo de trabalho o perfil de
emergência estabelecido na coroa provisória, de forma
a permitir ao laboratório construir uma coroa com perfil
semelhante. A técnica da individualização do componente
Figura 16
Molde obtido.
Figura 17
Análogo conectado.
Figuras 18 e 19
Vistas vestibular e lingual do modelo de gesso.
715
Maia BGF • Maia S
Figura 20
Pilar de zircônia.
Figura 21
Pilar desgastado no modelo.
Figuras 22 e 23
Aspecto clínico da coroa após a cimentação.
de transferência se mostra útil nesses casos, visto que a
moldagem de transferência realizada de forma convencional
não é capaz de reproduzir, no modelo de gesso, a arquitetura
gengival presente.
Conclusão
A técnica da individualização do transferente de
moldagem permite ao técnico de laboratório fabricar uma
restauração definitiva que, como descrito no caso clínico,
1. Nery CF. A periodontia em sintonia com a estética dental 2009;3(3):178-84.
2. Francischone CE, Nary Filho H, Matos DAD, Lira HG, das Neves JB, Vasconcelos LW et
al. Osseointegração e o tratamento multidisciplinar. São Paulo:Quintessence; 2006.
3. Neves DF, Fernandes Neto AJ, Oliveira MRS, Lima JHF, Galbiatti MAD. Seleção de
Intermediários para Implantes Branemark-Compatíveis. Parte II: Casos de Implantes
Individuais. PCL 2000;2(6):8-25.
4. Elian N, Tabourian G, Jalbout ZN, Classi A, Cho SC, Froum S et al. Accurate transfer of
peri-implant soft tissue emergence profile from the provisional crown to the final prosthesis
using an emergence profile cast. J Esthet Restor Dent 2007;19:306-15.
5. Lin WS, Ercoli C. A technique for indirect fabrication of an implant-supported, screwretained, fixed provisional restoration in the esthetic zone 2009;102(6):393-6.
716
duplica o perfil de emergência condicionado pela restauração provisória.
Bruno Maia
Rua Joaquim Fagundes, 596 – Tirol
59022-500 – Natal – RN
Tel.: (84) 3201-6655
[email protected]
6.
7.
8.
9.
Macintosh DC, Sutherland M. Method for developing an optimal emergence profile using
heat-polymerized provisional restorations for single-tooth implant-supported restorations.
J. Prosthet Dent 2004;91(3):289-92.
Coelho AB, Miranda JES, Pegoraro LF. Single-tooth implants: a procedure to make a precise,
flexible gengival contour on the mastercast. J. Prostht Dent 1997;78(1):109-10.
Paranhos KS, Oliveira R. An Impression Technique To Accurately Transfer Soft Tissue
Contours For Implant-Supported Restorations: Three Case Reports. J Oral Implant
2001;27(6):317-21.
Breeding IC, Dixon DL. Transfer of gingival contours to a master cast. J Prosthet Dent
1996;75:341-3.
Temas em Debate
Implantes curtos na Implantodontia: mecanismo
de segurança ou tratamento convencional?
Para responder a esta pergunta, três profissionais do mercado
de reabilitação oral com implantes debatem sobre o assunto.
Aziz Constantino
Especialista em Implantodontia; Mestre em Odontologia; Doutorando em Biomateriais; Prof. convidado
de cursos de Especialização.
[email protected]
O emprego de implantes curtos em Odontologia, mesmo sendo tema frequente no cenário
acadêmico e profissional, não era assunto
controverso durante muitos anos: a imensa
maioria das publicações e relatos científicos
sempre apontou prognóstico desfavorável,
principalmente sob o aspecto biomecânico.
Com o surgimento dos tratamentos de superfície mais avançados e sob desenhos
mais sofisticados – que intensificam o nível
de osseointegração, os modernos implantes
começam a escrever uma nova perspectiva
para o uso de pilares curtos sob alta previsibilidade.
Além da nanotecnologia nas superfícies e
do desenho com espiras menos traumáticas,
implantes de pequeno comprimento enfrentam grandes exigências mecânicas na zona
de acoplamento dos componentes protéticos.
Novas soluções no desenho das conexões,
envolvendo componentes morse indexados,
ampliam em muito a resistência do conjunto
mecânico frente às potentes alavancas que
caracterizam estes casos clínicos.
Com estes recursos, o implantodontista passa
a contar com novas perspectivas no planejamento de casos que antes estavam limitados
aos procedimentos reconstrutivos ou a mera
contraindicação. É uma nova revolução na
prática implantológica.
Drauseo Speratti
Especialista em implantes e instrutor clínico do Implant Dentistry
Center e Bicon Institute em Boston
- EUA.
[email protected]
Implantes curtos têm sido utilizados por muitos anos.
Mudanças e evolução no design fizeram com que os
implantes deixassem de ser somente uma alternativa,
para tornarem-se um procedimento convencional.
Desde 1985, muitos clínicos utilizam implantes curtos
em praticamente todos os casos, mesmo com disponibilidade para colocação de implantes mais longos.
Isso nada mais é que uma comprovação clínica de
diversas pesquisas, mostrando que implantes curtos
com desenho de platôs e conexão por cone de travamento apresentam melhor distribuição de forças e
manutenção da crista óssea bem superior a implantes
com desenhos de parafuso. Um desenho de platôs favorece crescimento de osso cortical e uma conexão por
cone de travamento provém selamento de bactérias.
É necessário observar que nem todos os implantes curtos são iguais. Um implante curto não é simplesmente
um implante longo com tamanho reduzido. O tempo
mostrou a necessidade de haver uma combinação de
diversos fatores no design para que implantes curtos
possam ser eficientes. Note que a maioria dos implantes curtos com design de parafusos utilizados em
pesquisas são proteticamente unidos, mesmo assim
perdas ósseas ocorrem. Eles simplesmente não conseguem suportar adequadamente as cargas oclusais.
Implantes curtos são totalmente seguros para serem
utilizados, desde que possuam design adequado,
sejam suportados por pesquisas sérias a longo prazo
(cinco anos ou mais), tenham qualidade nos procedimentos de fabricação e possuam longevidade clínica.
Implantes com essas características existem no mercado internacional desde 1985 e no Brasil desde 2002.
719
Ivete Sartori
Mestre e doutora em Reabilitação Oral – USP/Ribeirão Preto; Coordenadora dos cursos de Mestrado
em Odontologia e de Especialização em Prótese – Ilapeo/Curitiba-PR.
[email protected]
A Implantologia é hoje uma especialidade muito bem consolidada na Odontologia graças ao imenso número de dados
de acompanhamentos publicados. Não se questiona mais
o benefício que pode trazer aos pacientes e nem mesmo o
índice de sucesso das técnicas usuais. No entanto, quando
se considera as opções de tratamento para áreas que apresentam limitações anatômicas que impedem a localização
de implantes de comprimentos de, no mínimo, 10 mm,
técnicas diversas são discutidas. Dentre elas pode-se destacar: técnicas de levantamento de seio maxilar, enxertos
ósseos para ganho de altura em mandíbula, técnicas para
instalação de implantes desviando do feixe vásculo-nervoso,
técnicas de lateralização do feixe e também a indicação de
implantes curtos. Essa técnica foi incentivada em 1993 com
o lançamento dos implantes de largo diâmetro. A ideia era
aumentar a área de contato pelo aumento do diâmetro permitindo, assim, a redução do comprimento. Trabalhos iniciais
mostraram índices de insucesso1-2. No entanto, estudos mais
recentes mostram altos índices de sucesso em acompanhamentos clínicos3-5, assim como em artigos de revisão6-7.
Alguns estudos foram conduzidos utilizando os implantes
curtos associados a implantes longos, mas outros são dados
de acompanhamentos de implantes iguais ou menores que
9 mm, utilizados em reposições unitárias de áreas posteriores
apresentando índice de sucesso de 98% contra 100% para implantes maiores que 10 mm3 e outro é um acompanhamento
de dois anos de implantes de 6 mm de comprimento retentores de prótese unitárias em região de molares com índice de
sobrevida de 95%8 . Se os dados iniciais forem comparados
aos mais recentes, notam-se algumas características que
mudaram nesse período e que, talvez, sejam as responsáveis
pela modificação nos dados encontrados. Tem-se hoje superfícies tratadas, modificações na bioengenharia dos implantes
e um maior entendimento das técnicas cirúrgicas e estabilidade primária. Consegue-se adequar a instrumentação ao
tipo de osso e ambas ao formato das roscas indicado. Além
disso, o advento dos implantes com junções do tipo cônicas
internas permitem a instalação subcrestal dos implantes.
Em um estudo9 idealizado em elemento finito para avaliar
a influência do comprimento do implante e da ancoragem
bicortical na distribuição das cargas, os autores concluíram
que o fato da porção cervical do implante estar envolvida
por osso cortical pode ser um fator favorável para o sucesso
dos implantes curtos em osso mais medular, pois a rigidez
dada por essa situação faria com que o sucesso ficasse menos
dependente do comprimento. Acredita-se que esses sejam
720
os fatores que têm levado ao aumento do índice de sucesso
da técnica. Além disso, parece válido comparar o fator invasividade entre as diferentes técnicas. Considerando que,
em alguns casos, a única possibilidade de tratamento é a
indicação dos implantes curtos e o índice de sucesso que os
mesmos vem apresentando, apesar de um pouco mais baixos
do que os implantes convencionais, pondera-se que é uma
indicação muito válida não apenas como um mecanismo
de segurança, mas sim, como um tratamento convencional.
Além disso, estudos consideram que esse índice, apesar de
mais baixo, quando considerados os índices dos implantes
convencionais, seria relativo se comparado aos índices de
sucesso de implantes instalados em áreas de enxertos em
blocos, levantamentos de seio ou em técnicas de transposição de nervo alveolar7, enquanto outro10, que comparou em
dois grupos de pacientes com disponibilidade óssea menor
que 8 mm em posterior de mandíbula duas modalidades
de tratamento, implantes longos instalados após enxertia e
implantes de 7 mm, concluiu que devida a menor morbidade,
menor custo, maior facilidade e índice similar de sucesso
pode ser mais indicado o uso de implantes curtos, alertando
para a necessidade de mais acompanhamentos. O paciente
deve estar conscientizado e todas as demais técnicas devem
ter sido oferecidas. A análise das vantagens e desvantagens,
riscos e benefícios devem ser ponderadas pelo profissional.
Bibliografia recomendada
1. Bahat O. Treatment planning and placement of dental implants in the posterior maxillae: report
on 732 consecutive Nobelpharma implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:151-61.
2. Nevins M, Langer B. The Successful Application of Osseointegrated Implants to the Posterior
Jaw: A long-term retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:428-32.
3. Bischof M, Nedir R, Abi Najm S, Szmukler-Moncler S, Samson J. A five-year life-table
analysis on wide neck ITI implants with prosthetic evaluation and radiographic analysis:
results from a private practice. Clin. Oral Impl. Res 2006;17:512-20
4. Anitua E, Orive G, Javier J, Andia I. Five-year clinical evaluation of short dental implants
placed in posterior areas: a retrospective study. J Periodont 2008;79(1):42-8.
5. Maló P, Nobre MA, Rangert B. Short implants placed one-stage in maxillae and mandibles:
a retrospective clinical study with 1 to 9 years of follow-up. Clin Implant Dent and Relat
Res 2007;9(1):15-21.
6. Neves FD, Fones D, Bernardes SR et al. Short implants-na analysis of longitudinal studies.
Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:86-93.
7. Renoauard F, Nisand D. Impact of implant length and diameter on survival rates. Clin Oral
Impl. Res 2006;17(2):35-51.
8. Rossi F, Ricci E, Marchetti C, Lang NP, Botticelli D. Early loading of single crows supported
by 6-mm-long implants with a moderately rough surface: a prospective 2-year follow-up
cohort study. Clin Oral Implants Res 2010;21(9):937-43.
9. Pierrisnard L, Renouard F, Renouard P, Barquins M. Influence of implant length and bicortical
anchorage on implant stress distribution. Clin Implant Dent and Relat Res 2003;5(4):254-62.
10. Felice P, Canizzaro G, Checchi V et al. Vertical bone augmentation versus 7-mm-long implants
in posterior atrophic mandibles. Results of a randomised controlled clinical trial of up to 4
months after loading. Eur J Oral Implantol 2009;2(1):7-20.
Fachada do Expo Center Norte - sede do IN 2011.
722
Eventos
IN 2011 discutirá consensos
e a melhor prática da Implantodontia
Evento tem como proposta internacional integrar conhecimentos no âmbito da América Latina.
Prof. Dr. P-I Brånemark
Presidente de Honra
Sob a presidência de honra do professor Per Ingvar Brånemark, a cidade de São
Paulo sediará um grande evento para a discussão de avanços científicos e tecnológicos
nos vários campos da reabilitação oral com implantes, assim como no campo da reabilitação extraoral.
Este grande evento internacional, intitulado IN 2011 – Latin American Osseointegration Congress, deverá reunir cerca de 6.000 especialistas de todo o Brasil e dos
demais países latino-americanos. Data e local já estão definidos: de 2 a 5 de julho de
2011, no Expo Center Norte, em São Paulo.
O IN 2011 vem sendo organizado pelo grupo de pesquisadores e especialistas brasileiros que, junto com P-I Brånemark, realizaram os eventos “40 anos da Osseointegração
– International Conference”, em maio de 2005 com 2.800 participantes, e os “20 anos
da Osseointegração no Brasil, em setembro de 2009 com cerca de 3.250 participantes.
Com um crescimento superior a 20% ao ano, a prática da Implantodontia na América Latina vive um paradoxo: é nesta região do mundo onde também se sente uma
necessidade maior de nivelar conhecimentos para uma prática segura com melhores
resultados clínico-funcionais.
Dessa forma, o IN 2011 – Latin American Osseointegration Congress vem sendo
construído com a finalidade de reunir pesquisadores, formadores de opinião, especialistas
e clínicos com as mais diversas visões para discutir avanços neste campo; sobretudo, iniciar
um processo de padronização regional de protocolos e procedimentos cirúrgico-protéticos,
pois o Brasil, em razão de ter um grande volume de praticantes dessa especialidade, possui
ilhas de excelência, em comparação a outros países dessa latitude do mundo.
723
Estrutura
Promovido pela revista ImplantNews e organizado
pelo departamento de Eventos da VM Comunicação, o
IN 2011 está dimensionado para até 6.000 participantes,
sendo 5.000 brasileiros e cerca de 1.000 latino-americanos,
além de visitantes e expositores. O local reservado é o Centro de Convenções do Expo Center Norte, em São Paulo,
uma nova estrutura que permite o uso simultâneo de até
24 salas plenárias.
Para o congresso estão sendo convidados cerca de 20
dos mais destacados pesquisadores do chamado Primeiro
Mundo. São autoridades que irão se juntar a outros 150
pesquisadores latino-americanos, resultando em uma mescla de conhecimentos interessantes e produtivos.
O evento tem como presidente de honra P-I Brånemark,
como patrono Waldyr Janson, como presidente Hugo Nary
Filho, como presidente da comissão científica Laércio W.
Vasconcelos e como coordenadores internacional e nacional, respectivamente, Paulo Rossetti e Elcio Marcantonio
Jr., entre outros.
Programação científica
A programação científica constará de uma grade com
20 cursos de imersão, 12 mesas-redondas temáticas, quatro
fóruns científicos de consenso, 40 conferências, 60 apresentações de trabalhos do Projeto Nota 10, 20 conferências
especiais e 300 painéis científicos no concurso “Mérito
Científico”, além de eventos sobre Tecnologia Aplicada,
nesta edição identificado como Corporate Session.
Um dos 24 auditórios do Expo Center Norte.
Ministradores internacionais já confirmados
• Ann Elisabeth Wennerberg (Suécia) • Carlos Aparicio Magallón (Espanha) • Carlos Eduardo
Francischone (Brasil) • Franck Renouard (França) • Ingemar Abrahamsson (Suécia)
• José Valdivia (Chile) • Joseph Kan (EUA) • Luis Guillermo Peredo-Paz (Bolívia)
• Markus Hürzeler (Alemanha) • Massimo Del Fabbro (Itália) • Michael A. Pikos (EUA)
• Moshe Goldstein (Israel) • Paolo Trisi (Itália) • Sergio Luis Gotta (Argentina)
• Stephen Chu (EUA) • Tomas Albrektsson (Suécia) • Ulf Wikesjö (EUA) • Zvi Artzi (Israel)
724
Eventos
Hall de acesso do
Expo Center Norte.
Os participantes do congresso não vão
pagar taxa de adesão, mas apenas os cursos
de interesse. Cada congressista terá direito a
um cartão de benefício (INCard), que lhe dará
descontos especiais oferecidos por várias empresas presentes na ExpoIN, bem como livro
grátis sobre temas da Implantodontia. E os
assinantes das revistas ImplantNews e PerioNews, participantes dos eventos “40 anos da
Osseointegração” e “Osseointegração – 20 anos
da experiência brasileira” terão convite especial
com desconto.
Eventos sociais e ExpoIN
A integração dos participantes ficará a
cargo de jantares temáticos, show, passeios
para acompanhantes e por conta de uma das
melhores gastronomias do mundo.
Paralelo ao evento, acontecerá a ExpoIN
2011 - Exposição internacional de produtos
e serviços para Implantodontia, que contará
com a participação de 70 empresas expositoras.
Nessa mega exposição com 12.000 m2 estarão presentes empresas dos vários segmentos
da reabilitação oral com ou sem implantes,
entre elas: Straumann, Nobel Biocare, Biomet
3i, Intra-Lock, Neodent, SIN, Conexão, P-I
Brånemark Philosophy, Ivoclar, Kulzer, Dabi
Atlante, Driller, INP.
Parte da renda do IN 2011 será destinada
ao tratamento dos carentes do P-I Brånemark
Institute – Bauru/Brasil e de moradores de rua
da Aliança Associação de Misericórdia, de São
Paulo.
Principais temas
• O paradigma da “distância biológica”
na Implantodontia
• Planejamento em próteses sobreimplantes
• Extração e implante imediato em dente unitário:
modificações nos tecidos moles
• Densidade óssea x instrumentação x estabilidade
dos implantes
• BMPs – O que ainda está por vir? Experiências,
problemas e soluções
• Regeneração em áreas estéticas
• Implantes curtos
• Alternativa ao Wikesjo
• Cirurgia guiada na Implantodontia
• Uma revisão sobre os critérios de sucesso para novas
superfícies
• Tecido mole peri-implantar
• Aspectos biológicos clínicos da osseointegração
e estabilidade dos implantes
• Regeneração periodontal e peri-implantar
• Estética em prótese fixa
• Biomecânica dos implantes, osseointegração,
carga imediata
• Enxertia no seio maxilar
• Estética, prótese, tecidos moles, facetas, cerâmicas
• Ortodontia e Periodontia
• Cirurgias reconstrutivas: atrofia mandibular,
lateralização do nervo
Informações: Departamento de Eventos VMCom – Tel.: (11) 2168-3400
725
Série Mistura Fina prossegue reunindo talentos
Circuito, que deu largada no início do ano, fez uma parada em Porto Alegre
e se prepara para aportar na Cidade Maravilhosa.
Sucesso em Porto Alegre
Em sua trajetória pelas cidades brasileiras, o Circuito
Nacional ImplantNews de Excelência em Implantodontia –
Série Mistura Fina, reuniu, de 26 a 28 de agosto, no Centro
de Eventos São José – Plaza São Rafael, em Porto Alegre,
280 participantes, ávidos por conhecimento e vivências
com pesquisas básicas e clínicas e, também, em discutir os
avanços da reabilitação oral com implantes.
Na ocasião, o professor Sascha Jovanovic, especialista
em Periodontia, Implantodontia e Prótese e mestre em Biologia Oral, ministrou um curso de imersão com cirurgia ao
vivo. Além dele, mais 27 ministradores brasileiros, sendo 20
em mesas-redondas e sete em conferências sobre Tecnologia
Aplicada, completaram a programação científica do circuito.
“A escolha do nome Mistura Fina para batizar um
evento tão especial não se deu por acaso. A intenção era,
justamente, representar esta mescla de talentos. Uma reunião de personalidades cuja visão está um passo a frente. O
encontro de quem pesquisa avanços com quem quer praticar
uma Implantodontia de excelentes resultados”, afirma José
Cícero Dinato, coordenador científico MF Porto Alegre.
Da esq. para a dir.: José Cícero Dinato,
Sascha Jovanovic e André Zétola.
Série MF Porto Alegre reuniu 280 participantes.
Em outubro no Rio de Janeiro
Em prosseguimento à sua trajetória pelas cidades brasileiras, o Circuito Nacional ImplantNews de Excelência
em Implantodontia – Série Mistura Fina, agregará novos
participantes nos dias 28 e 30 de outubro, quando estará
aportando no Windsor Barra Hotel, no Rio de Janeiro.
Na oportunidade, os participantes contarão com a
presença dos professores Tidu Mankoo, eleito o melhor
ministrador do recém-realizado evento da Academia Americana de Osseointegração, e Bernard Touati, um dos mais
destacados pesquisadores da Europa de todos os tempos,
para ministrarem cursos de imersão de quatro horas cada.
A Série Mistura Fina é uma iniciativa da revista
ImplantNews e tem o apoio de grandes empresas do segmento da Implantodontia.
726
Feira Promocional no evento
evento.
Mais informações e adesões: Departamento
de Eventos VMCom - Tel.: (11) 2168-3400.
Evento internacional, 7o Encontro de Mestres
supera expectativas
Além de mostrar novidades e tendências da medicina odontológica,
encontro valorizou a produção científica e clínica brasileira.
Abertura do 7o Encontro de
Mestres com o presidente
científico internacional
Giuseppe Cardaropoli.
Personalidades da Odontologia que prestigiaram
o evento. Da esq. para a dir.: José Luís Cintra
Junqueira, Newton Miranda, José Alberto de Souza
Freitas, Rubens Corte Real de Carvalho,
Artêmio L. Zanetti, Rodolfo Candia Alba Junior,
Emil Adib Razuk, Silvio J. Ceccheto,
Adriano Albano Forghieri e Luciano Artioli.
Grandes mestres internacionais em conjunto com
mestres brasileiros falaram sobre as novidades na Implantodontia nacional e as expectativas para o futuro no 7o Encontro de Mestres em Cirurgia e Prótese Sobreimplantes,
que aconteceu em agosto no Hotel Grand Hyatt, em São
Paulo. O evento, incentivado e criado por Rodolfo Candia
Alba Junior, presidente da Conexão Sistemas de Prótese, é
uma realização do Instituto Conexão Saúde.
A produção científica e clínica brasileira foi valorizada
com a criação das Olimpíadas Científicas, que serviu para
reconhecer os melhores trabalhos gerados no âmbito dos
“Cursos Parceiros” Conexão. No evento, foram apresentados
trabalhos clínicos e científicos nas categorias Apresentação
Oral e Painel. Concorreram mais de 180 professores, assistentes e alunos a uma premiação expressiva em dinheiro.
Como parte das atividades foram homenageados, em
um jantar de premiação, três grandes mestres e contribui-
728
dores diretos dos avanços da Odontologia brasileira: professores doutores Artêmio Luiz Zanetti, Emil Adib Razuk e
José Alberto de Souza Freitas.
Mais de 1.200 participantes de todo o Brasil e de países vizinhos tiveram a oportunidade de assistir atividades
ministradas por grandes mestres nacionais e internacionais
nas conferências e cursos apresentados. Para esse evento
estiveram presentes Giuseppe Cardaropoli (EUA), Carlo
Mangano (Itália), Erik Van Dooren (Bélgica), Galip Gurel
(Turquia), Nitzan Bichacho (Israel), Mauro Fradeani (Itália)
e Fernando Guerra (Portugal).
Fechando os trabalhos do 7o Encontro da Conexão,
foi realizada uma reunião com destacadas autoridades da
Odontologia, da Medicina e do Ministério da Saúde, visando
que a reabilitação osseointegrada de alta complexidade não
seja somente uma matéria de pesquisa, mas sim a realidade
de uma forma concreta de tratamento.
Mercado In
Vencedores do Prêmio Olimpíadas Científicas
Categoria Apresentação Oral
1o lugar – R$ 20.000
Título: Split crest: divisão de crista para ganho ósseo horizontal em maxila atrófica
com piezoelétrico
Coordenador e apresentador: Wilson Cesar Kamimura Polo
Instituição: APCD Santo André
(Teresa Cristina Fabiano representou Wilson Cesar Kamimura Polo)
2o lugar – R$ 10.000
Título: Otimização das papilas entre implantes
Coordenador e apresentador: José Carlos Curvelo de Oliveira Jr.
Instituição: ABO – Santos
3o lugar – R$ 5.000
Título: Protocolo de regeneração tecidual óssea e nervosa
Coordenador e apresentador: Marcelo Yoshimoto
Instituição: Unicastelo
Categoria Painel Científico
1o lugar – R$ 10.000
Título: Reabilitação protética sobreimplantes empregando coroas
unitárias cerâmicas sobre barra metálica com desenho modificado
Coordenador: Accacio Lins do Valle
Autores: Fabio Cesar Lorenzoni, Luiz Alves Oliveira Neto e Luiz Fernando Pegoraro
Instituição: Faculdade de Odontologia de Bauru –
Universidade de São Paulo
2o llugar – R$ 5.000
Título: Técnica de mensuração óssea direta, com procedimento minimamente invasivo para
cirurgia flapless e carga imediata com coroa protética definitiva
Coordenador: Marcolino Antonio Pellicano
Apresentadores: Ariswaldo Catrólio, Alexandre Antonio Pellicano, Benedito Umberto Bueno e
Carlos Roberto Carvalho
Instituição: APCD – Regional de Jundiaí
3o llugar – R$ 3.0000
Título: Provisionalização de implante imediato em incisivo central superior: técnica
para utilização do dente natural
Coordenador: João Gustavo Rabelo Ribeiro
Apresentadores: Eurico Moraes Elisei, Alexandre Magno Megale Costa
e Gustavo Machado Paixão
Instituição: Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações - Unincor
729
RTR: o substituto ósseo de última geração
A Septodont lançou, recentemente, o RTR, um substituto ósseo 100% reabsorvível de última geração com grânulos
sintéticos de betafosfato tricálcio, que libera íons cálcio e
fosfato participantes da neoformação óssea. O RTR possui
granulação mista e porosidade, constituindo-se em um óti-
Lançamento em
Implantodontia Estética
A editora Santos, integrante do Grupo GEN,
lançou a obra Fundamentos da Implantodontia Estética, que tem por objetivo
melhorar e expandir o
repertório de habilidades
clínicas do leitor; seu texto
serve com fonte indispensável para os estudantes
e praticantes de Prótese,
Cirurgia Bucomaxilofacial, Periodontia e Clínica
geral por apresentar-lhes o que há de mais recente e melhor
na Odontologia Estética.
Mantendo o foco na Implantodontia, a obra guia o
leitor no processo de decisão clínica, diagnóstico, plano de
tratamento, execução e cuidado pós-operatório. Um exame
abrangente do plano pré-tratamento, incluindo uma seção
extensa do exame da face e desenho do sorriso, fornecem
uma base sólida para resultados estéticos tangíveis e desejáveis. Casos completos demonstram passo a passo os procedimentos das técnicas cirúrgicas estabelecidas e inovadoras,
embasados em forte literatura científica.
730
mo osteocondutor. Sua inovadora apresentação em seringa
angulada facilita a colocação nas regiões mais difíceis.
Outra vantagem do produto é a hidratação, que pode ser
feita apenas aspirando o soro fisiológico estéril ou o sangue
do paciente (quando as condições clínicas permitirem), na
própria seringa, evitando contaminação. Pode ser usado em
casos de levantamento de seio, após extrações, pré-implante,
defeitos infraosseos periodontais, entre outros. A embalagem
é duplamente estéril e a quantidade por seringa é de 0,8 cm3.
A Septodont é uma empresa francesa fundada em
1932. Está 100% focada no ramo odontológico e encontrase presente nos cinco continentes e em mais de 150 países,
incluindo Japão, Estados Unidos e Canadá. Atualmente,
possui fábricas na França, Estados Unidos, Canadá e Índia.
Mais informações no site www.septodont.com.br
ou pelo telefone do SAC (11) 4688-0789.
FDI 2010 - Congresso
Anual Mundial da Federação
Dentária Internacional
Entre os dias 2 e 5 de setembro foi realizado, em
Salvador (BA), o Congresso Anual Mundial da Federação Dentária Internacional, o FDI 2010, uma realização
da Federação Dentária Internacional, com o apoio da
Colgate-Palmolive.
O congresso reuniu mais de 250 especialistas de
diversos países para uma série de discussões científicas
sobre as novas abordagens para o cuidado e o controle
da cárie, além de metas para a aplicação de políticas
públicas dos estados.
No FDI 2010 foram realizados os simpósios “Abordagens baseadas em evidências para a prevenção e
controle da cárie precoce” e “Cárie dental: um contínuo desafio para a saúde pública e ferramentas para a
prevenção e tratamento de lesões incipientes”. Esses
simpósios apresentaram as novas tecnologias e estudos
científicos para uma avaliação dos riscos de cárie, além
de abordar métodos de detecção precoce e tratamento
de lesões simples.
Outro assunto abordado no Congresso foi a hipersensibilidade dentinária, com a discussão de diagnóstico
e opções de tratamento.
Caderno
A Vez dosCientífi
Editores
co
Os clássicos estão de volta!
A partir desta edição, a coluna A VEZ DOS EDITORES trará artigos clássicos
e fundamentais à prática da Implantodontia multidisciplinar. Não deixe de ler!
Salama H, Salama M. The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft
and hard tissue profiles prior to implant placement: a systematic approach to the management
of extraction site defects. Int J Periodont Rest Dent 1993;13:313-33.
O começo da década de 1990 foi especial não apenas pelo surgimento da primeira
fábrica nacional para confecção de implantes
osseointegrados no Brasil (Conexão) ou
pelo lançamento do livro “Contemporary
Implant Dentistry” nos EUA, editado e em
sua maior parte escrito por Carl E. Misch.
O mundo realmente começaria a entender
o significado da palavra multidisciplinar no
contexto da Implantodontia...
Em 1993, os leitores foram presenteados
com um artigo de 20 páginas, no qual os irmãos Salama (Henry e Maurice) discutiam
os problemas enfrentados na restauração
dos rebordos alveolares que apresentavam
defeitos, em especial, locais onde os dentes estavam condenados e necessitavam
ser extraídos para colocação de implantes
dentários.
A saída (genial) foi evitar/minimizar a
cirurgia reconstrutiva: se a movimentação
ortodôntica (extrusão) controlada tivera sua
eficácia comprovada na década de 19701-2,
por que não fazê-la antes da extração do
dente comprometido? O ganho vertical em
tecido mole/duro seria previsível/considerável? Simplesmente, os autores se basearam
na seguinte frase: “um dente comprometido
(hopeless) não necessariamente é um dente
sem utilidade (useless)”. Daí, o tracionamento
das fibras do ligamento periodontal para criar
volume ósseo em direção coronal!
A extração ortodôntica (como foi chamada na época) possuía benefício duplo: ganho
de osso no sentido vertical e amenização do
defeito ósseo existente, melhorando a capacidade regenerativa do tecido e a chance de
osseointegração dos implantes. Ao mesmo
tempo, se grande parte do defeito estivesse na
parede vestibular, o movimento de retrusão
seria adicionado ao de extração.
Obviamente, existiam limites terapêuticos; entretanto, a principal vantagem era
eliminar um sítio condenado, diminuindo o
volume de tecido ósseo que seria enxertado
mais tarde.
Desde então, a literatura (artigos e livros)
é repleta de casos clínicos onde este princípio
é utilizado. Um casamento harmonioso entre
Periodontia, Ortodontia e Implantodontia!
Até a próxima!
Os Editores
Quer aprender mais? Então, não deixe de ler:
1. Ingber JS. Forced eruption. Part I. J Periodontol 1974;45:199-206.
2. Ingber JS. Forced eruption. Part II. J Periodontol 1976;47:203-16.
733
Metodologia Científica
Metodologia Científica: trabalhos
de publicação – Parte VI –
Escrevendo os resultados
Feita a análise estatística, vamos escrever a seção Resultados. É importante
colocar o texto na mesma sequência de desenvolvimento da seção Material e
Métodos. O texto deve ser objetivo, de fácil leitura e entendimento. Você realmente
deve explicar em palavras simples, porém, dentro do rigor científico:
“Os valores médios de resistência (desvio-padrão) em kgf, encontrados para
os grupos A, B e C foram 88,62 ± 9,66, 101,93 ± 10,36, e 75,12 ± 13,72 respectivamente (Tabela 1). O teste Anova 1 critério detectou diferença estatisticamente
significativa entre os grupos testados (p < 0,001), Tabela 2. Posteriormente, o teste
de Tukey mostrou diferença apenas entre os grupos B e C (p < 0,05). A morfologia
de fratura foi analisada através da microscopia eletrônica de varredura para cada
grupo e se encontra disponível nas Figuras 1, 2, e 3. Os grupos B e C mostraram
morfologias muito diferentes entre si. As fraturas foram consideradas adesivas
no grupo A e coesivas nos grupos B e C.”
Observe: no texto acima, foram realizadas também referências às Tabelas
1 e 2, que representam a descrição dos valores de resistência e do texto estatístico realizado. Isto é comum e serve para orientação rápida do leitor. Também,
se houver alguma análise complementar por imagem ela deve ser colocada no
formato de figuras. Se o pesquisador utilizar gráficos, desenhos esquemáticos
ou diagramas, estes também serão usados como figuras.
Nos trabalhos de publicação, não se deve colocar a frase “insira a Figura
X aqui” entre o texto da Metodologia, Resultados, ou Discussão. As figuras e
as legendas das figuras são colocadas em arquivos separados, no formato jpg
ou tif e uma lista de legendas das figuras no formato doc. Ainda, as imagens e
legendas virão depois da seção Referências Bibliográficas.
Até a próxima!!!
735
Normas de Publicação
Como enviar seus trabalhos
Os trabalhos enviados que não seguirem rigorosamente as Normas de Publicação serão devolvidos
automaticamente. A revista ImplantNews adota em suas normas de publicação o estilo de Vancouver (Sistema Numérico
de Citação), visando à padronização universal de expressões científicas nos trabalhos publicados.
Importante:
1. Envie seu trabalho apenas pelo correio, em envelope
com:
• CD, identificado com etiqueta, contendo o texto gravado
nos formatos DOC ou RTF (Word for Windows ou editores de
texto compatíveis), e as imagens (se houver) nos formatos
JPG ou TIF, em alta resolução (300 dpi). Atenção: apenas
o texto do trabalho deve estar no formato DOC (Word ).
Em hipótese nenhuma, as imagens devem estar contidas
em um arquivo DOC ou PPT (PowerPoint). Em caso de
APRESENTAÇÃO
A Nota Prévia deverá conter: título em português e inglês,
nome(s) e titulação do(s) autor(es), resumo/abstract,
unitermos/key words, introdução e/ou proposição, material
e métodos, discussão, conclusão e referências bibliográficas.
O autor deverá enviar o Termo de Cessão de Direitos Autorais
de acordo com o item 2.7.1. Para a publicação deverão ser
observados os itens das “Normas de Publicação”.
Limites: texto com, no máximo, 5.000 caracteres (com
espaços), 3 imagens com legendas concisas, uma tabela
pequena e 5 referências bibliográficas.
Revisão/edição: os trabalhos serão revisados pelo editor científico
e um parecerista do Conselho Científico, especialista na área do
artigo. O editor se reserva o direito de editar os trabalhos para
melhorar a clareza e compreensão dos leitores.
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
1. OBJETIVO
A revista ImplantNews, de periodicidade bimestral, destina-se
à publicação de trabalhos inéditos de pesquisa aplicada, bem
como artigos de atualização, relatos de casos clínicos e revisão
da literatura na área de Implantodontia e de especialidades
multidisciplinares que a envolvam.
2. NORMAS
2.1. Os trabalhos enviados para publicação devem ser inéditos,
não sendo permitida a sua apresentação simultânea em
outro periódico.
2.2. Os trabalhos deverão ser enviados exclusivamente via
correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF (Word
for Windows), acompanhados de uma cópia em papel, com
informações para contato (endereço, telefone e e-mail do
autor responsável).
2.2.1. O CD deve estar com a identificação do autor responsável, em sua face não gravável, com etiqueta ou caneta
retroprojetor (própria para escrever na superfície do CD).
dúvida, entre em contato com a redação pelo telefone
(11) 2168-3400.
• impressos completos do trabalho enviado, do Termo
de Cessão de Direitos Autorais, assinado, e do Termo de
Consentimento do Paciente, se for o caso.
2. Os trabalhos devem conter, imprescindivelmente, todos
os dados para contato com o autor principal (endereço,
telefones e e-mails).
3. Todos os trabalhos enviados devem respeitar os limites
máximos de tamanho de texto e quantidade de imagens/figuras. Antes de postar, confira se o trabalho está de acordo
com esses limites no item 3, Apresentação, das Normas
de Publicação.
4. Dados para envio dos trabalhos:
Para
ImplantNews
Att. Cecilia Felippe Nery
Editora
Rua Gandavo, 70 – Vila Clementino
04023-000 – São Paulo – SP
ATENÇÃO: Para envio de Notas Prévias, indique por fora
do envelope “Seção Nota Prévia”.
NOTAS PRÉVIAS
Aderência às Normas de Publicação: trabalhos não preparados
de acordo com as normas serão devolvidos aos autores antes
do processo de revisão.
Introdução: resumir o princípio e o propósito do estudo, fornecendo apenas as referências pertinentes. Mostre claramente
a hipótese testada.
Material e métodos: apresente detalhes suficientes para
permitir a confirmação das observações. Métodos publicados
deverão ser referenciados e discutidos brevemente, à menos
que hajam modificações. Indique os métodos estatísticos,
quando aplicável.
Resultados: apresente em ordem sequencial no texto, tabela e
ilustrações. Não repita no texto todos os dados das tabelas e
ilustrações; enfatize apenas observações importantes.
Discussão: enfatize os aspectos novos e importantes e as
conclusões que se seguem. Não repita em detalhes dados
ou outro material fornecido na Introdução ou nos Resultados.
Compare suas observações com outros estudos relevantes;
aponte as implicações e limitações.
Conclusão: faça de forma a reforçar ou refutar a hipótese.
Agradecimentos: pessoas com contribuições substanciais ao
trabalho. Especifique patrocinadores, agências de fomento
(citando número do processo). Inclua uma declaração se
existe ou não interesse ou vínculo comercial dos autores
com o trabalho.
Referências bibliográficas: siga rigorosamente as normas de
citação numérica Vancouver; as referências são de inteira
responsabilidade dos autores.
2.3. O material enviado, uma vez publicado o trabalho, não
será devolvido.
2.4. A revista ImplantNews reserva todos os direitos autorais
do trabalho publicado.
2.5. A revista ImplantNews receberá para publicação
trabalhos redigidos em português.
2.6. A revista ImplantNews submeterá os originais à apreciação do Conselho Científico, que decidirá sobre a sua aceitação.
Os nomes dos relatores/avaliadores permanecerão em sigilo e
estes não terão ciência dos autores do trabalho analisado.
2.7. O trabalho deverá ser entregue juntamente com o Termo
de Cessão de Direitos Autorais, assinado pelo(s) autor(es) ou
pelo autor responsável.
2.7.1. Modelo de Termo de Cessão de Direitos Autorais:
[Local e data]
Eu (nós), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho
intitulado [título do trabalho], o qual submeto(emos) à
apreciação da revista ImplantNews para nela ser publicado,
declaro(amos) concordar, por meio deste suficiente instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho
tornem-se propriedade exclusiva da revista ImplantNews
a partir da data de sua submissão, sendo vedada qualquer
reprodução, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio
de divulgação de qualquer natureza, sem que a prévia e
necessária autorização seja solicitada e obtida junto à revista
ImplantNews. No caso de não-aceitação para publicação,
essa cessão de direitos autorais será automaticamente revogada após a devolução definitiva do citado trabalho, mediante
o recebimento, por parte do autor, de ofício específico para
esse fim.
[Data/assinatura(s)]
2.8. As informações contidas nos trabalhos enviados são de
responsabilidade única e exclusiva de seus autores.
2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituições oficiais de
ensino e/ou pesquisa deverão conter no texto referências à
aprovação pelo Comitê de Ética.
2.10. Os trabalhos que se referirem a relato de caso clínico
com identificação do paciente deverão conter o Termo de
Consentimento do Paciente, assinado por este.
3. APRESENTAÇÃO
3.1. Estrutura
737
3.1.1. Trabalhos científicos (pesquisas, artigos e teses)
– Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es),
titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou
revisão da literatura, proposição, material(ais) e método(s),
resultados, discussão, conclusão, título em inglês, resumo
em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e
referências bibliográficas.
Limites: texto com, no máximo, 35.000 caracteres (com espaços), 4 tabelas ou quadros, 4 gráficos e 16 figuras/imagens.
3.1.2. Revisão da literatura – Deverão conter título em
português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es),
resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, revisão da
literatura, discussão, conclusão, título em inglês, resumo
em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e
referências bibliográficas.
Limites: texto com, no máximo, 25.000 caracteres (com espaços), 10
páginas de texto, 4 tabelas ou quadros, 4 gráficos e 16 figuras.
3.1.3. Relato de caso(s) clínico(s) – Deverão conter
título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação
do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou
proposição, relato do(s) caso(s) clínico(s), discussão, conclusão, título em inglês, resumo em inglês (abstract),
unitermos em inglês (key words) e referências bibliográficas.
Limites: texto com, no máximo, 18.000 caracteres (com
espaços), 2 tabelas ou quadros, 2 gráficos e 32 figuras.
3.2. Formatação de página:
a. Margens superior e inferior: 2,5 cm
b. Margens esquerda e direita: 3 cm
c. Tamanho do papel: carta
d. Alinhamento do texto: justificado
e. Recuo especial da primeira linha dos parágrafos: 1,25 cm
f. Espaçamento entre linhas: 1,5 linhas
g. Controle de linhas órfãs/viúvas: desabilitado
h. As páginas devem ser numeradas
3.3. Formatação de texto:
a. Tipo de fonte: times new roman
b. Tamanho da fonte: 12
c. Título em português: máximo de 90 caracteres
d. Titulação do(s) autor(es): citar até 2 títulos principais
e. Resumos em português e inglês: máximo de 250
palavras cada
f. Unitermos e key words: máximo de cinco. Consultar Descritores
em Ciências da Saúde – Bireme (www.bireme.br/decs/)
3.4 Citações de referências bibliográficas
a. No texto, seguir o Sistema Numérico de Citação, no
qual somente os números índices das referências, na forma
sobrescrita, são indicados no texto.
b. Números sequenciais devem ser separados por hífen (ex.:
4-5); números aleatórios devem ser separados por vírgula
(ex.: 7, 12, 21).
c. Não citar os nomes dos autores e o ano de publicação.
Exemplos:
Errado: “Bergstrom J, Preber H2 (1994)...”
Correto: “Vários autores1,5,8 avaliaram que a saúde geral e
local do paciente é necessária para o sucesso do tratamento”;
“Outros autores1-3 concordam...”
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
4.1. Quantidade máxima de 30 referências bibliográficas
por trabalho.
4.2. A exatidão das referências bibliográficas é de responsabilidade única e exclusiva dos autores.
4.3. A apresentação das referências bibliográficas deve seguir
738
a normatização do estilo Vancouver, conforme orientações
fornecidas pelo International Committee of Medical Journal
Editors (www.icmje.org) no “Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”.
4.4. Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo
com o “List of Journals Indexed in Index Medicus” (www.nlm.
nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itálico
ou grifo/sublinhado.
4.5. As referências devem ser numeradas em ordem de
entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem
ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto
ou vírgula. A vírgula só deve ser usada entre os nomes dos
diferentes autores. Incluir ano, volume, número (fascículo) e
páginas do artigo logo após o título do periódico.
Exemplo:
“1. Lorato DC. Influence of a composite resin restoration on
the gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4.
2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J
Periodontal 1994;65:545-50.
3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95.”
4.5.1. Nas publicações com até seis autores, citam-se todos.
4.5.2. Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se os
seis primeiros e, em seguida, a expressão latina et al.
4.6. Deve-se evitar a citação de comunicações pessoais,
trabalhos em andamento e os não publicados; caso seja
estritamente necessária sua citação, as informações não
devem ser incluídas na lista de referências, mas citadas em
notas de rodapé.
4.7. Exemplos
4.7.1. Livro:
Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J,
Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of
the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan
J Plastic Rec Surg 1977;16:1-13.
4.7.2. Capítulo de livro:
Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic boné
resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth
movement. Florida: CRC, 1989. p. 269-73.
4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es):
Brånemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses:
anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessence;1997.
4.7.4. Organização ou sociedade como autor:
Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of
art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2.
4.7.5. Artigo de periódico:
Diacov NL, Sá JR. Absenteísmo odontológico. Rev Odont Unesp
1988;17(1/2):183-9.
4.7.6. Artigo sem indicação de autor:
Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J
Prosth Dent 1980;43(4):419-22.
4.7.7. Resumo:
Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with
and without flowable liner [resumo]. J Dent Res 2000;79:1002.
4.7.8. Artigo citado por outros autores apud:
Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent
Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9.
4.7.9. Dissertação e tese:
Molina SMG. Avaliação do desenvolvimento físico de préescolares de Piracicaba, SP [tese]. Campinas: Universidade
Estadual de Campinas;1997.
4.7.10. Trabalho apresentado em evento:
Buser D. Estética em implantes de um ponto de vista cirúrgico.
In: 3º Congresso Internacional de Osseointegração: 2002;
APCD - São Paulo. Anais. São Paulo: EVM; 2002. p. 18.
4.7.11. Artigo em periódico on-line/internet:
Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of
desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus
faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [Online] Available from
Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>. [cited
30-6-1998]. ISSN 0103-6440.
5. TABELAS OU QUADROS
5.1. Devem constar sob as denominações “Tabela” ou “Quadro” no arquivo eletrônico e ser numerados em algarismos
arábicos.
5.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e
ser posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara e
objetiva no texto ou em documento anexo.
5.3. Devem ser autoexplicativos e, obrigatoriamente, citados
no corpo do texto na ordem de sua numeração.
5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos
em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em
sua legenda.
6. FIGURAS/IMAGENS
6.1. Devem constar sob a denominação “Figura” e ser
numeradas com algarismos arábicos.
6.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou
folha impressa à parte.
6.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto
na ordem de sua numeração.
6.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua
legenda.
6.5. Na apresentação de imagens e texto, deve-se evitar o
uso de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O
paciente não poderá ser identificado ou estar reconhecível em
fotografias, a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho enviado.
6.6. Devem possuir boa qualidade técnica e artística, utilizando
o recurso de resolução máxima do equipamento/câmera
fotográfica.
6.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resolução
mínima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura
mínima de 10 cm.
6.8. Não devem, em hipótese alguma, ser enviadas
incorporadas a arquivos de programas de apresentação
(PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou
planilhas eletrônicas (Excel).
7. GRÁFICOS
7.1. Devem constar sob a denominação “Gráfico”, numerados
com algarismos arábicos e fornecidos, preferencialmente, em
arquivo à parte, com largura mínima de 10 cm.
7.2. A legenda deve acompanhar o gráfico e ser posicionada
abaixo deste.
7.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto,
na ordem de sua numeração.
7.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos
em sua legenda.
7.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor,
curva ou outra forma gráfica devem vir acompanhadas dos
respectivos valores numéricos para permitir sua reprodução
com precisão.

7678-Revista V.7-n.5.indd

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