Erstattungsformular

Erstattungsformular
Bitte lesen Sie die folgenden Hinweise sorgfältig durch. Machen Sie Ihre Angaben
bitte in DRUCKBUCHSTABEN und kreuzen Sie die entsprechenden Kästchen an
Wichtige Informationen - Bitte sorgfältig lesen.
Allianz Worldwide Care
Damit wir Ihren Leistungsanspruch möglichst schnell bearbeiten können, beachten Sie bitte die folgenden Hinweise:
• Überprüfen Sie bitte zunächst anhand Ihrer Tariflichen Leistungszusage, ob die gewünschte Erstattungsleistung durch Ihren Versicherungsschutz
abgedeckt ist (bei Fragen zum Deckungsumfang Ihrer Versicherung, wenden Sie sich bitte an unsere Helpline)
• Um eine Verzögerung der Bearbeitung Ihres Antrags zu vermeiden, füllen Sie bitte alle Abschnitte dieses Formulars vollständig und in
DRUCKBUCHSTABEN aus
• Wenn Sie in Zukunft eine Erstattung aufgrund derselben Leistung beantragen müssen, fotokopieren Sie dieses Formular einfach und senden Sie es an uns.
Es ist nicht notwendig, das Formular erneut auszufüllen. Sollte die Erkrankung jedoch länger als 6 Monate andauern, so behalten wir uns vor, ein erneut
ausgefülltes Erstattungsformular von Ihnen anzufordern
• Bitte fügen Sie diesem Formular alle zugehörigen Rechnungen im Original bei (Fotokopien oder Kreditkartenbelege werden von uns nicht
berücksichtigt). Wir empfehlen Ihnen, Kopien aller eingereichten Unterlagen aufzubewahren
• Für jeden Patienten und für jeden Leistungsanspruch ist ein separates Erstattungsformular auszufüllen
• Die Abschnitte 1 bis 5 sind vom Versicherten / Antragsteller auszufüllen
• Die Abschnitte 6 und 7 sind vom behandelnden Allgemein- oder Facharzt auszufüllen
• Erstattungsanträge müssen spätestens 6 Monate nach Ablauf des Versicherungsjahrs eingereicht worden sein oder, wenn die Versicherung während des
Versicherungsjahrs gekündigt wird, spätestens 6 Monate nach Ablauf des Versicherungsschutzes. Nach Ablauf dieses Zeitraumes sind wir zur Erstattung
nicht verpflichtet
• Wenn sich Ihre Kontaktdaten geändert haben, teilen Sie uns dies bitte auf dem Erstattungsformular mit, damit wir Ihre Daten ändern können. Wenn
Sie wissen möchten, welche Adressdaten wir gegenwärtig für Sie gespeichert haben, wenden Sie sich bitte an unsere Helpline
• Bitte beachten Sie, dass Erstattungsformulare in entweder Deutsch, Englisch, Französisch, Spanisch oder Italienisch ausgefüllt werden müssen
Bitte senden Sie das vollständig ausgefüllte Erstattungsformular zusammen mit den Originalrechnungen an die
folgende Adresse: Claims Department, Allianz Worldwide Care, 18B Beckett Way, Park West Business
Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irland
Helpline
Englisch:
+ 353 1 630 1301
Französisch:
+ 353 1 630 1303
Deutsch:
Spanisch:
Italienisch:
Fax:
Email:
+ 353 1 630 1302
+ 353 1 630 1304
+ 353 1 630 1305
+ 353 1 630 1306
[email protected]
Gebührenfrei aus Frankreich, Belgien und der Schweiz:
00 800 66 302 302
Gebührenfrei aus Süd-China:
10 800 441 0115
Gebührenfrei aus Nord-China:
Gebührenfrei aus den USA:
Gebührenfrei aus Singapur:
Gebührenfrei aus Hongkong:
www.allianzworldwidecare.com
10 800 744 1259
1 866 266 2182
800 353 1018
800 901 705
Um Ihnen das Ausfüllen dieses Formulars zu erleichtern, haben wir auf unserer Webseite eine bearbeitbare WORDVersion bereitgestellt, die elektronisch ausgefüllt, gespeichert und wiederverwendet werden kann, falls notwendig.
Einmal ausgefüllt muss dieses Formular nur noch unterschrieben und an uns übermittelt werden.
Allianz Worldwide Care Limited gehört zur Allianz Gruppe, ist in Irland eingetragen und unterliegt der Aufsicht durch die irische Finanzaufsichtsbehörde.
Eingetragener Sitz: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irland. Eintragungsnummer: 310852
1 Angaben zum Versicherungsnehmer.
Versicherungsnummer
Herr
Vorname
Frau
Titel
Nachname
Korrespondenzanschrift
Wenn die angegebene Adresse eine neue Adresse ist: Soll unser Schriftverkehr in Zukunft an diese Adresse gesendet werden?
Telefon (tagsüber)
LÄNDERVORWAHL
ORTSVORWAHL
Fax
LÄNDERVORWAHL
ORTSVORWAHL
LÄNDERVORWAHL
Telefon (abends)
E-Mail
Ist der Patient/Antragsteller gleichzeitig der oben genannte Versicherungsnehmer?
Falls nicht, geben Sie bitte für den Patienten/Antragsteller an:
Vorname
Frau
Nein
ORTSVORWAHL
2 Angaben zum Patienten.
Herr
Ja
Ja
Nein
Titel
Nachname
Geburtsdatum
t
t
m m
j
j
3 Zahlungangaben.
Option 1: Direkte Erstattung der Kosten an die medizinische Einrichtung (z. B. Krankenhaus, Facharzt, Kernspintomografie)
Option 2: Erstattung der Kosten an den Versicherungsnehmer
Gewünschte Zahlungsart:
Scheck*
Überweisung**
* An den Versicherungsnehmer zahlbare Schecks werden an die in Abschnitt 1 angegebene Adresse geschickt.
** Machen Sie für eine Zahlung per Überweisung bitte im Folgenden Angaben zu Ihrem Bankkonto
Name des Kontoinhabers/Zahlungsempfängers, (wie auf dem Kontoauszug aufgeführt, z.B. Johann Schmidt):
Geben Sie bitte die gewünschte Währung an, in der wir Ihren Leistungsanspruch erstatten sollen (stellen Sie bitte sicher, dass Ihr Bankkonto die gewünschte Währung auch
unterstützt).
Wenn Ihre Bank in der EU ist, nennen Sie bitte auch Ihre IBAN-Nummer und den Swift/BIC-Code, um eine Zahlung Ihres Leistungsanspruchs zu gewährleisten.
Kontonummer
IBAN (nur EU)
Bankleitzahl
Swift/BIC-Code
Name der Bank
Anschrift der Bank
Angaben zur vermittelnden Bank (nur auszufüllen, wo zutreffend):
Name der vermittelnden Bank
Bankleitzahl der vermittelnden Bank
Kontonummer
4 Unterschrift des Patienten und Entbindung von der Schweigepflicht.
Ich bestätige, dieses Formular nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt zu haben. Es beinhaltet keinerlei falsche, irreführende oder unvollständige Angaben. Es ist mir
bewusst, dass bei Täuschung oder im Falle eines mit betrügerischer Absicht eingereichten Erstattungsantrags, der Versicherungsvertrag seine Gültigkeit verliert und ich die
hieraus entstehenden Konsequenzen zu tragen habe. Zur Bearbeitung dieses Erstattungsantrags befreie ich Ärzte, Zahnärzte, Angehörige anderer Heilberufe sowie
Angestellte von Krankenhäusern, Gesundheitsämtern oder medizinischen Einrichtungen, die mich untersucht, beraten oder behandelt haben, von ihrer Schweigepflicht
und bevollmächtige sie, alle von Allianz Worldwide Care oder den bevollmächtigten Repräsentanten angeforderten Informationen zur Verfügung zu stellen.
Wenn eine minderjährige Person behandelt wurde, muss dieser Abschnitt von einem Elternteil oder dem Vormund unterzeichnet werden.
Unterschrift des Patienten
Datum
t
t
m m
j
j
5 Einzelheiten zum Leistungsanspruch.
In welchem Land erfolgte die Behandlung?
Resultiert dieser Leistungsanspruch aus einem Unfall bzw. einer im Zusammenhang mit Ihrer Arbeit stehenden Erkrankung/Verletzung?
Falls ja, bitte geben Sie Einzelheiten an:
Ja
Nein
Sind Sie im Rahmen einer weiteren Versicherung, z.B. einer Autoversicherung versichert, die Ihnen Versicherungsschutz im Zusammenhang mit dem Unfall/der
Verletzung bietet?
Ja
Nein
Falls ja, geben Sie bitte den Namen Ihrer Versicherungsgesellschaft und Ihre Versicherungsnummer an
Unternehmen Sie im Augenblick rechtliche Schritte oder haben Sie einen Erstattungsanspruch gegenüber Dritten, inkl. einer Versicherungsgesellschaft, um Kosten,
die aus diesem Unfall/dieser Verletzung entstanden sind, zurückzufordern?
Falls ja, geben Sie bitte Einzelheiten zu dem/den Dritten an:
Ja
Nein
Bitte geben Sie in der folgenden Tabelle vollständige Einzelheiten zu jeder Rechnung/Quittung an (inkl. Gesamterstattungsbetrag und Währung):
Beschreibung der Leistung
Gesamtsumme (bitte Währung angeben)
Leistungserbringer
Rechnungssumme
Währung
Wurde die Rechnung
durch Sie bezahlt?
Die Abschnitte 6 und 7 müssen von Ihrem behandelnden Arzt in DRUCKBUCHSTABEN ausgefüllt werden, soweit
Ihre Rechnungen keine ausführlichen Einzelheiten zur Diagnose und der entsprechenden Behandlung enthalten.
6 Angaben des Arztes.
Name des Arztes/Facharztes
Qualifikationen/Zeugnisse
Name des Krankenhauses/der Klinik
Anschrift
Fax
Telefonnummer
E-Mail
Nur für physiotherapeutische / psychotherapeutische Erstattungsansprüche - bitte geben Sie folgende Einzelheiten zur Überweisung an:
Name des weiterbehandelnden Arztes/Physiotherapeuten
Nur bei Leistungsansprüchen für zahnärztliche Behandlung auszufüllen:
Litt der Patient bei seinem Behandlungstermin über akute Zahnschmerzen?
7 Medizinische Angaben.
Bitte geben Sie die Art der Erkrankung an:
t
Überweisungsdatum
Telefonnummer
Ja
Akut
t
m m
j
j
Nein
Chronisch
Akute Behandlung einer chronischen Erkrankung
Bitte machen Sie detaillierte Angaben zu dem Krankheitszustand, der diese Behandlung erforderlich machte, inklusive ICD Code / DSM-IV
Wann hat der Patient Sie erstmalig bezüglich dieser Symptome aufgesucht?
Datum der Diagnose
Wie lange vor der Konsultation machten sich die Erkrankung oder die Symptome bei dem Patienten bemerkbar?
Ist diese Erkrankung bereits in der Vergangenheit bei dem Patienten aufgetreten?
Ja
Nein
Falls ja, wann?
Ist diese oder eine hiermit in Zusammenhang stehende Erkrankung bereits in der Vergangenheit behandelt worden?
Falls ja, bitte geben Sie Einzelheiten an
Ist ein erneutes Auftreten der Erkrankung wahrscheinlich?
Sind Rehabilitationsmaßnahmen erforderlich?
Ja
Ja
Ja
t
t
m m
j
j
t
t
m m
j
j
Nein
Nein
Nein
Sind langfristige Beobachtungsmaßnahmen, Arztbesuche, Untersuchungen, Kontrollen und/oder Tests erforderlich?
Ja
Nein
Schwangerschaft (nur im Fall von Zwillings- oder Mehrlingsschwangerschaft auszufüllen).
Ist die Schwangerschaft das Resultat einer Unfruchtbarkeitsbehandlung, einschließlich Empfängnis durch künstliche Mittel, aber mit Ausnahme der künstlichen
Befruchtung?
Ja
Nein
Wenn ja, bitte machen Sie nähere Angaben
Bitte unterschreiben und stempeln Sie dieses Formular.
Unterschrift des Arztes
Die Vertraulichkeit der Daten von Patienten und Versicherten hat für Allianz
Worldwide Care höchste Priorität. Allianz Worldwide Care erfüllt alle Vorschriften
Datum
t
t
m m
j
j
OFFIZIELLER STEMPEL
der Datenschutzgesetzgebung der EU und befolgt die internationalen Richtlinien
zur Vertraulichkeit medizinischer Daten. Sie sind berechtigt, auf Ihre persönlichen
Daten zuzugreifen. Des Weiteren verfügen Sie über das Recht, Ihre persönlichen
Daten zu ändern oder zu löschen, wenn Sie der Meinung sind, dass sie falsch oder
Wichtig - Bitte überprüfen Sie Folgendes:
Die Originale aller Quittungen, Rechnungen und Rezepte sind beigefügt
Das Erstattungsformular ist vollständig ausgefüllt
Die Erklärungen sind unterschrieben und mit dem Datum versehen
Die Diagnose wurde bestätigt und ist entweder auf dem Erstattungsformular
oder den Rechnungen aufgeführt
FRM-CF-DE-1107
veraltet sind.