Juvenile Hirninfarkte

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Ursachen und Sekundärprävention
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Martin Ritter
Leiter der Stroke Unit
Universitätsklinikum Münster
[email protected]
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• Variable Altersgrenzen in unterschiedlichen
Registern / Studien
– 40, 45, 50 oder 55 Jahre - obere Grenze
– 14, 15, 18 Jahre - untere Grenze
– Geläufigste Definition: „Schlaganfall im Alter
zwischen 18-45 Jahren“
• <18 Jahre: Kindlicher Insult
78(9:;78<(,''$*(=%0"'.$(0&%>(?5"#$%&'@
Inzidenz 10 (5-20) / 100.000 Tsd. Einwohner
– höher bei Asiaten, Lateinamerikanern und Afro-Amerikanern
(x2,5)
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899:
89;9
Österreichisches Register (2003-2007):
– 749/13.440 Patienten (5,6%) 18-45 y
– 1895/13.440 Patienten (14,1%) 18-55 Jahre
A&0&-B+,-.B*(C$023'$23.
• Kindlicher Schlaganfall: Starke männliche
Prädominanz (60%)
• Juveniler Schlaganfall 20-30 Jahre: leichte weibliche
Bevorzugung
• Juveniler Schlaganfall >35 Jahre: leichte männliche
Bevorzugung
D%>$*$(A&0&-B+,-.B*$%
•
Hyperlipidämie (familiär), Hypertonie, Diabetes und Alkohol sind auch bei
jungen Patienten bereits relevant!
• Rauchen
– 2x für -10 Zigaretten /d
– 9x für 40 Zigaretten /d
• Drogen (12% bei jugendlichen Insulten)
– Kokain, Amphetamine, Crack: Vasospasmen, Vaskulitis
– I.v. Drogen: Endokarditis, Fremdkörperembolien
• Migräne (nur mit Aura!)
– 2x erhöht
– Assoziation mit PFO?
• Kontrazeption:
– 2x für Pillen mit geringem Östrogengehalt
– 4x für Pillen mit hohem Östrogengehalt
E',00&023$(123',4,%+,''"*0,23$%(
&%("%0$'$-.&B%&$*.$% EB''$-.&#$%(
Kardiogene Embolien
Vorhofflimmern,
seltener ventrikuläre
Wandbewegungsstörungen
~ 30%
Arterio-arterielle Embolien
Atherosklerotische Stenosen der
hirnversorgenden Arterien /
Aortale Plaques
25-30%
Lakunäre Hirninfarkte
Zerebrale Mikroangiopathie
(Hypertonie, Diabetes)
~15-20%
Andere geklärte Ätiologie
Periprozedural, Dissektionen,
Vaskulitis, Koagulopathie,
paradoxe Embolie
~10%
Ungeklärte Ätiologie
Konkurrierende Ursachen, keine
sichere Ursache
~20%
F*0,23$%0G$-.*"H(>$0(5"#$%&'$%(=%0"'.$0
•
Hoch variable Inzidenzen einzelner
Ursachen in unterschiedlichen Studien
– Referral Bias
•
Im UKM:
–
–
–
–
–
–
•
Ungeklärt 30%
Dissektionen 20%
Kardiogene (paradoxe) Embolien 25%
Klassische RFs 10%
Angiopathien / Vaskulitis 5-10%
CADASIL, M. Fabry, andere 5%
Wichtigkeit von Koagulopathien
wahrscheinlich überschätzt!
<*))/=>?@%'"*-.*2)/$ 89;9
I&00$-.&B%$%(3&*%#$*0B*4$%>$*
D*.$*&$%
• „Gefäßverletzung“ mit Bildung eines Wandhämatoms
ungeklärter Ursache
– Spontan >>> traumatisch
– Gehäuft nach Infekten (immunologisches Phänomen?)
• Beginn: Wahrscheinlich Ruptur von vasa vasorum (kein
primärer Intimaeinriss!)
– Ausbreitung nach adventitiell – Pseudoaneurysmabildung
– Ausbreitung nach endothelial – Stenose, Gerinnselbildung, Hirninfarkt
• Betrifft Gefäßabschnitte, in denen keine Atherosklerose
vorkommt!
I&00$-.&B%$%(3&*%#$*0B*4$%>$* D*.$*&$%
6'7+48"/(/-"04-+
•
•
•
Distale Stenose (Felsenbein)
Typisch: Horner-Syndrom,
Kopfschmerzen temporal, Infekt in den
letzten Wochen
Fast NIE adäquates Trauma
6'904"0:4+*/(
•
Pathologie intervetebral und Atlasschleife
–
•
•
Atheromatose VA-Abgang und V4
Typisch: Nackenschmerzen, „PICA“-Infarkt
Chirotherapie ?
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Klinik & Multimodale Bildgebung:
-MRT=Goldstandard: Hämatom?
-CT (mit Angio)
-Duplexsonographie
-DSA nur im Einzelfall notwendig!
38-jähriger Kollege, verheiratet, zwei kleine Kinder Verschwommensehen rechtes Auge, selbst Horner bemerkt, Halsschmerzen
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@01/+/-.+4<"0($A+("3-B
Ko & Lee, NEJM, 2009
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•
Akuttherapie: Lyse wenn möglich! Kraniektomie wenn erforderlich
•
Frühe Sekundärprävention mit LMWH oder Heparin
– In der Regel keine Intervention (OP / Stenting) notwendig!
– Spontanverlauf kann abgewartet werden
•
Anschl. orale Antikoagulation für 6 Monate, danach ASS
– Längere Antikoagulation im Einzelfall
– Kürzere Antikoagulation bei vollständiger Ausheilung (~70% im Verlauf)
– Notwendigkeit einer Dauertherapie ungeklärt
• ASS für 2 Jahre
•
Frührezidive (meist asymptomatisch) in bis zu 25% der Fälle
•
Langfristige Rezidivrate ~1% / Jahr
•
Da in der Regel keine traumatische Genese: Generelle Einschränkungen der
Lebensführungen kaum haltbar
– Ausnahme: Kampf- und Extremsport
1.$%B0$%(&%.*,-*,%&$''$* D*.$*&$%
• Zerebrale Vaskulitis
• Nicht entzündliche Angiopathien
– Moya-Moya Krankheit
– Postinfektiöse Angiopathie (z.B. VZV)
– Nicht geklärte Ätiologie
• Atheromatose der intrakraniellen Arterien
– Klassische Risikofaktoren
• Rauchen
• Diabetes mellitus
• Extreme Hyperlipidämie
– Lp(a)- Erhöhung
L$*$M*,'$(N,0-"'&.&0O(E'&%&023$(I&,4%B0$
•
Kopfschmerzen
– Meist holozephal, dumpf, gelegentlich meningitisch
•
Allgemeines Krankheitsgefühl (generalisierte Vaskulitis)
– Arthralgien, Myalgien
– Andere Organbeteiligungen
• Haut, Niere, Luftwege
•
Fluktuation der Symptome über Stunden oder Tage
•
Enzephalopathische und Herdsymptome
–
–
–
–
Vigilanzschwankungen
Kognitive Störungen, Wesensänderung
Multilokuläre Paresen
Epileptische Anfälle
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L$*$M*,'$(N,0-"'&.&0
L$*$M*,'$(N,0-"'&.&0O(F*0,23$%
• Autoimmunkrankheit in den
meisten Fällen
• Erregerbedingt (Liquordiagnostik)
seltener
– Borrelien
– Varizellen
• vor allem bei Jugendlichen und
Kindern
– Bei bakterieller / tuberkulöser
Meningitis
• Anderes: Noch seltener
U&23.($%.PV%>'&23$(D%4&BG,.3&$%
• Symptome = Klassischer Insult
• Keine Kopfschmerzen, kein Psychosyndrom
– Ausnahme: MoyaMoya Erkrankung der Kinder
•
•
•
•
Liquor: Ausschluss einer Entzündung
RFs: Oft keine!
Autoimmunphänome: Keine!
Im Verlauf oft stabil! (oder sogar rückläufig)
– Ausnahme: MoyaMoya Erkrankung
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L$*$M*,'$(N,0-"'&.&0 #0[(%&23.($%.P>'[(D%4&BG,.3&$
Verdachtsdiagnose Vaskulitis durch TRIAS:
Multilokuläre zerebrale Ischämien, Enzephalopathie, Kopfschmerzen
Klinisch (Haut!) und laborchemisch nach sonstigen Organbeteiligungen fanden
Nachweis multipler Gefäßunregelmäßigkeiten / -stenosen
Vaskulitis – oft kleine Äste betroffen, DSA notwendig
Angiopathie – Grosse Hirnbasisarterien betroffen
Moya Moya – Ausgeprägtes Kollateralnetz
Liquordiagnostik
Eiweisserhöhung, leichte Pleozytose
Bleibt V.a. zerebrale Vaskulitis, Patient mindestens 3 Monate beobachten (keine Fulminanz!)
Klinische, laborchemische (Liquor!) und MRT-Kontrollen.
Thrombozytenaggregationshemmer
Keine Immunsuppression
Bei fortbestehendem Verdacht: Biopsie vor immunsuppressiver Behandlung
Dann Treffsicherheit des Eingriffs 70–80%.
Negatives Biopsieergebnis
nochmals kompletter Work-up
Diagnose einer Vaskulitis
Immunsuppressive Therapie mit Cortison und Cyclophosphamid
Komplett unauffällige Zusatzdiagnostik & Fehlen von RFs: Nicht entzdl. Angiopathie
Therapie wie bei atheromatösen Stenosen
Moya Moya und In Einzelfällen: Erwägen eines extra-intrakraniellen Bypasses
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&%.*,-*,%&$''$* 1.$%B0$%
• Aggressive medikamentöse Therapie vs.
• Aggressive Therapie + Stenting (PTA +Wingspan-Stent)
–
–
–
–
RR <140/90 mmHg (<130/80 mmHg bei DM)
LDL <70 mg/dl
„Life style modification program“
ASS 325 mg/d (+ 75 mg Clopidogrel für 90 Tage nach Einschluss)
7!/58&/"MFUVW@XI0#"'QYZZ
1DKKRA=1(^
Studie gestoppt am 11.4.2011 nach n=451 (59%)
•
5 schlaganfallbedingte Todesfälle, alle
im Stenting Arm
•
Inzidenzrate neuer Insulte >30 Tage in
beiden Gruppen praktisch identisch
– 1 Jahres follow-up fehlt >50%
E$&%()&%_$&0(,"+(
M$00$*$%(N$*',"+(%,23(>$*(
G$*&G*BP$>"*,'$% R$*&B>$T
30 Tage Rate
„Stroke or death“
Tatsächlich
Erwartet
Konservativ
5,8%
10.7%
Stenting
14,7%
5,2-9,6%
`*0.$(J3$*,G&$(>$*(/,3'(O
• Aggressive medikamentöse Therapie
–
–
–
–
RR <140/90 mmHg (<130/80 mmHg bei DM)
LDL <70 mg/dl
„Life style modification program“
ASS 325 mg/d (+ 75 mg Clopidogrel für 90 Tage)
Kann auch bei nicht entzdl. Angiopathien pragmatisch so angewendet werden
7!/58&/"MFUVW@XI0#"'QYZZ
E,*>&B4$%$ `HMB'&$%
• Patienten mit angeborenen Herzfehlern 9
• Patienten mit Kardiomyopathien 9
• Patienten mit künstlichen Herzklappen 9
• Patienten mit Persistierendem Foramen ovale (PFO) B
– Mit / ohne Vorhofseptumaneurysma (ASA)
• PFO häufigste potentielle kardiogene Ätiologie B
• Aber auch umstrittenste
• PFO – extrem Häufig (bis 25%)
• Rezidivrisiko mit PFO kaum höher als ohne!
Rab(H&.(D1D
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6
R,*,>Bc:$HMB'&023$* )&*%&%+,*-.:
/,0(0,4$%(>&$(d$&.'&%&$%6
1.
Bei Patienten mit alleinigem PFO, gleich welcher Größe, und erstem zerebralen
ischämischen Ereignis erfolgt eine Prophylaxe mit ASS (100 mg/d) (B).
2.
Kommt es zu einem Rezidiv unter ASS oder besteht ein PFO mit ASA wird eine
orale Antikoagulation mit einer INR von 2,0– 3,0 für mindestens 2 Jahre
empfohlen (C).
3.
Kommt es zu einem weiteren Rezidiv oder bestehen Kontraindikationen für
eine orale Antikoagulation, kann ein Schirmverschluss in Erwägung gezogen
werden (C).
„Mehrere Multizenterstudien (u.a. CLOSURE USA) sollen den Schirmverschluss
mit der konservativen Therapie vergleichen.
Erst nach deren Vorliegen kann eine gesicherte Therapieempfehlung gegeben werden.“
DGN Leitlinien 2008
Rab(N$*023'"e %,23(-*QG.B4$%$%(
)&*%&%0"'.$%: fdb1FA`(;(1.">Q
• 900 Patienten < 60 Jahre mit kryptogenem Hirninsult und
PFO (mit / ohne ASA)
• Primärer Endpunkt:
– Inzidenz eines erneuten Insultes, 30 Tages Mortalität und
“neurologische Mortalität” nach 2 Jahren
– 6-Monatlich TEE und neurologische Kontrollen
• Verschluss + ASS für 24 Monate + Clopidogrel für 6 Monate
vs.
• ASS oder OAK oder Kombination
Furlan AJ, 2011. Clinicaltrialresults.org/slides/CLOSURE_Furlan.ppt
fdb1FA`(;: `*4$M%&00$
•
CLOSURE I ist der erste beendete PFO-Verschluß trial!
– Zigtausende Patienten werden jedes Jahr ausserhalb klinischer Studien
ohne Evidenz behandelt!
•
Keine Überlegenheit der Intervention
– Auch nicht für große Shunts, oder für PFO+ASA
– 2-Jahres Insultrisiko in beiden Armen gering (~3% = 1,5% pro Jahr!)
•
3% schwere Komplikationen im Interventionsarm
•
Hohe Rate an intermittierenden VHF (5.7%, 60% periprozedural) im
Interventionsarm
=%.$*#$%.&B%$''$* Rab:N$*023'"00 -,%%(>$*P$&.(,"e$*3,'M(
-'&%&023$*(1.">&$%(%&23.($HG+B3'$%(_$*>$%T
D0G&*&%(B>$* K,*2"H,*6
E$&% F%.$*023&$> T
Kombiniert
Stroke
TIA
Aspirin
(n=243)
Warfarin
(n=139)
P value
6.7%
8.1%
n.s.
(n=14)
(n=9)
3.9%
2.7%
(n=8)
(n=3)
2.9%
6.3%
(n=6)
(n=7)
n.s.
0.09
Furlan AJ, 2011. Clinicaltrialresults.org/slides/CLOSURE_Furlan.ppt
UB23($&%(/B*.(g
P"*(D%.&-B,4"',.&B%
• PICSS-Studie
• 265 Pat. mit kryptogenen
Insulten
• Follow-up 2 Jahre
• Kein Unterschied zwischen
PFO +- ASA
• Kein Unterscheid für Therapie
ASS oder OAK
Mas et al. NEJM 2001
Homma et al. Circulation 2002
R*B4%B0$(>$0(5"#$%&'$%()&*%&%+,*-.$0
•
Mortalität ätiologieabhängig
– ca. 5 % im ersten, danach ~ 1 % pro Jahr
– 10-fach höher als bei Altersgenossen!
•
Rezidivrisiko
– im ersten Jahr zwischen 1,4% und 3,6%
– danach ~ 1 %
•
Nur maximal 70% können wieder in den Arbeitsprozess eingegliedert
werden!
– 30% Frührentner
– 10–30 % davon benötigen eine Anpassung des Arbeitsplatzes oder eine
Umschulung!
•
Daten zu psychischen Folgen nur sehr spärlich!
E+48-+ QYY`F=*+&+4 QYYa
a,P&.(
•
•
Das Ursachenspektrum juveniler Hirninfarkte unterscheidet sich vom Insult in höheren
Lebensjahren
–
Schicksalhafte Erkrankungen (Dissektionen, Angiopathie, Vaskulitis) überproportional
–
Oft ätiologisch ungeklärt
Dissektionen heilen oft komplett aus
–
•
•
•
Streng konservatives Management anstreben
Wertigkeit des PFO weiter umstritten!
–
Derzeit keine generelle Empfehlung zum PFO-Verschluss
–
ASS oder Marcumar? – ungeklärt!
Wenig gute Evidenz zur Sekundärprophylaxe juveniler Insulte
–
Orale Kontrazeptiva sollten vermieden werden
–
Rauchentwöhnung
–
Strikte Kontrolle weiterer Risikofaktoren
Langfristige Betreuung oft notwendig!
– Berufliche Wiedereingliederung / Umschulung
– Depressionsbehandlung
– Hilfs- und Heilmittelversorgung inkl. wiederholter Rehabilitationsaufenthalte
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
fDID1=d(^
f$*$M*,'$(D".B0BH,' IBH&%,%.$(D%4&BG,.3&$(&H.
123',4,%+h''$%("%>(d$"-$%P$G3,'BG,.3&$
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904"0:48:+(/*>4O
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R*&Hh*$* `%>G"%-.O
E$&% F%.$*023&$> &%(>$* A$P&>&#j"B.$T
Intervention
n = 447
Konservativ
n = 462
Adjusted
P value
Kombiniert
5.9%
7.7%
0.30
Stroke
3.1%
3.4%
0.77
TIA
3.3%
4.6%
0.39
Rezidivrate = 1,5% pro Jahr!
Furlan AJ, 2011. Clinicaltrialresults.org/slides/CLOSURE_Furlan.ppt
U$M$%_&*-"%4$% >$* R*BP$>"*
`c.*$H 3h"+&4T
“Gefäßkomplikationen”
Intervention
Konservativ
p
N=402
N=458
3.2%
0.0%
<0.001
5.7%
0.7%
<0.001
(61% periprozedural)
(n=3)
2.6%
1.1%
(n=10)
(n=4)
(n =13)
Vorhofflimmern
Schwere Blutung
0.11
Furlan AJ, 2011. Clinicaltrialresults.org/slides/CLOSURE_Furlan.ppt