Antrag auf Förderung einer erdgas- oder biogasbetriebenen Mikro

Antrag auf Förderung einer
erdgas- oder biogasbetriebenen Mikro-KWK-Anlage
im Rahmen des
MVV Klimaschutzfonds
- Breitenförderprogramm Eintrag durch Klimaschutzagentur
Eingang / Bearbeiter
An die
Klimaschutzagentur Mannheim
gemeinnützige GmbH
D 2, 5-8
68159 Mannheim
Förderzeichen
KW.
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Beratungszeiten: Mo von 8 – 16 Uhr · Do von 9 – 18 Uhr und nach Vereinbarung.
Sie erreichen uns telefonisch Mo bis Fr von 9 – 12 Uhr und 14 – 16 Uhr.
Tel.: 0621 / 862 484 - 10 · Fax: 0621 / 862 484 - 19 · [email protected] · www.klima-ma.de
Bitte füllen Sie den Antrag in Druckschrift oder maschinell vollständig aus.
Das unterschriebene Formular schicken Sie bitte im Original per Post an die obenstehende
Adresse. Oder Sie kommen einfach persönlich bei uns vorbei. Per Fax, E-Mail oder in Kopie eingehende
Formulare können nicht berücksichtigt werden.
1. Antragsteller
1.1 Kontaktdaten
Frau
Herr
Firma
Firma
Name
Vorname
Straße / Hausnummer
PLZ / Ort
Telefone für Rückfragen
Fax
E-Mail-Adresse
1.2 Daten zum Antragsteller
Ich / wir beantrage(n) als
Privatperson
freiberuflich Tätige(r)
eingetragener Verein
Kirchengemeinde
Kleines / mittleres Unternehmen (≤ 250 Mitarbeiter, ≤ 50 Mio €
Jahresumsatz oder ≤ 43 Mio € Jahresbilanzsumme)
Antrag Klimaschutzfonds MVV: Mikro-KWK-Anlage
Stand:19.12.13
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1.2 Daten zum Antragsteller (Forts.)
Ich bin / Wir sind Eigentümer des unter 2.1 beschriebenen Objekts
ja
nein (Einverständniserklärung des Eigentümers liegt dem Antrag bei.)
2. Standort der Anlage
2.1 Standort entspricht der Adresse des Antragstellers unter 1.1
andernfalls:
Straße / Hausnummer
PLZ / Ort
2.2 Das Gebäude ist ein
Neubau
bestehendes Gebäude, Baujahr
2.3 Gebäudenutzung
Ein- oder Zweifamilienhaus
Mehrfamilienhaus, Anzahl der Wohneinheiten:
Gewerblich genutztes Gebäude
Sonstige Nutzung:
2.4 Im Haus werden ca.
m² Wohn- / Nutzfläche beheizt.
2.5 Momentan vorhandene(s) Heizsystem(e)
Gas- / Ölbrennwertkessel
Baujahr
Leistung
kW
Niedertemperatur-Kessel
Baujahr
Leistung
kW
Fernwärme
Baujahr
Leistung
kW
Luft-Wärmepumpe
Baujahr
Leistung
kW
Solarthermie
Baujahr
Fläche
m²
Sonstiges
bitte eintragen:
2.6 Durchschnittlicher Jahresbrennstoffverbrauch der letzten 3 Jahre
Brennstoffart
Menge
m³
Liter
kg
kWh
Brennstoffart
Menge
m³
Liter
kg
kWh
Brennstoffart
Menge
m³
Liter
kg
kWh
3. Angaben zur geplanten Mikro-KWK-Anlage (Herstellererklärung liegt bei)
Hersteller
Leistungsdaten elektrisch
Typbezeichnung
kW
thermisch
kW
Name des
Simulationsprogramms
Antrag Klimaschutzfonds MVV: Mikro-KWK-Anlage
Stand:19.12.13
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Erklärungen
Ich erkläre, dass
• mir der Inhalt der Förderrichtlinie des MVV Klimaschutzfonds Breitenprogramm vom 19.10.2012 bekannt ist und ich sowohl
förderberechtigt bin, als auch die Fördervoraussetzungen erfülle.
• ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und sie durch geeignete Unterlagen belegen kann.
• ich mit Sicht- und Funktionskontrollen der technischen Umsetzung innerhalb von 3 Jahren ab Auszahlung der Förderung durch die
Klimaschutzagentur Mannheim oder die MVV Energie einverstanden bin.
Mir ist bekannt, dass
• mit dem Vorhaben erst nach der Förderzusage begonnen werden darf.
• ich für die ersten 3 Jahre des Betriebs alle verfügbaren Leistungsdaten und Messwerte der geförderten Anlage auf Verlangen
nachzuweisen habe.
• auch bei Vorliegen aller Voraussetzungen kein Rechtsanspruch auf die Gewährung eines Zuschusses besteht.
• zu Unrecht erhaltene Zuschüsse – insbesondere aufgrund unzutreffender Angaben – an die MVV Energie ganz oder teilweise zurück
zu zahlen sind.
• ich bei Inanspruchnahme von Zuschüssen verpflichtet bin, mindestens 3 Jahre nach Auszahlung der Fördermittel meinen gesamten
Bedarf an Strom und Erdgas / Biogas bei der MVV Energie zu beziehen. Beende ich die Energielieferverträge vor Ablauf dieses
Zeitraums, erfolgt eine teilweise Rückforderung der Fördermittel durch die MVV Energie.
• eine Haftung der MVV Energie, soweit gesetzlich zulässig, ausgeschlossen ist. Dies gilt nicht in Fällen von Vorsatz, grober
Fahrlässigkeit oder bei fahrlässig oder vorsätzlich verursachten Personenschäden.
• dass Daten aus und aufgrund meines Förderantrages gemäß den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes gespeichert,
verarbeitet und weitergegeben werden, soweit dies zur Abwicklung der Förderung oder aufgrund gesetzlicher Pflichten notwendig ist.
Ich erteile hierzu ausdrücklich mein Einverständnis.
• sofern ich Unternehmer bin, der Förderbetrag von mir brutto vereinnahmt wird und ich ggf. zur Ausstellung einer Rechnung
verpflichtet bin.
Ich bin einverstanden, dass
• Bildmaterial und Daten der ausgeführten Maßnahme für die Öffentlichkeitsarbeit verwendet werden dürfen (z. B. auf der Homepage
der Klimaschutzagentur Mannheim, in Broschüren etc.):
ja
nein
Einzelnachfrage gewünscht
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller
Dem Antrag sind folgenden Unterlagen beizulegen:
•
Anlage: Herstellererklärung (falls erforderlich)
•
Ausdruck der Simulationsberechnung mit den Eingabe- und Ergebniswerten
•
Projektbeschreibung (Auslegung und Ausführungsskizze)
•
Gegebenenfalls Einverständniserklärung des Hauseigentümers
Bitte beachten Sie:
Das Formular muss mit einer Originalunterschrift versehen bei der Klimaschutzagentur Mannheim eingereicht werden!
Anträge werden erst berücksichtigt, wenn die benötigten Unterlagen vollständig eingereicht wurden!
Antrag Klimaschutzfonds MVV: Mikro-KWK-Anlage
Stand:19.12.13
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Diese Herstellererklärung muss nur ausgefüllt werden, wenn die Mikro-KWK-Anlage nicht in der Liste
der Klimaschutzagentur Mannheim aufgeführt ist (siehe: www.klima-ma.de).
Anlage: Herstellererklärung
zum Antrag auf Förderung einer Mikro-KWK-Anlage
Diese Erklärung ist wesentlicher Bestandteil des Antrags auf Förderung einer Mikro-KWK-Anlage bis 11 kWel und kann nur anerkannt
werden, sofern sie vom Hersteller ausgefüllt und unterschrieben wurde. Bitte diese Erklärung unbedingt mit dem dazugehörigen
Antrag einreichen.
1. Name und Anschrift des Herstellers
Firmenname
Name Ansprechpartner
Frau
Herr
Straße / Hausnummer
Land / PLZ / Ort
Telefone für Rückfragen
Fax
E-Mail-Adresse
2. Angaben zur Mikro-KWK-Anlage
Folgende Mikro-KWK-Anlage wurde am lt. Antrag Punkt 2 genannten Standort eingebaut:
Vollständige
Typbezeichnung
Leistungsdaten
elektrisch
kW
thermisch
kW
Brennstoffart
Wurde die Anlage serienmäßig hergestellt?
ja
nein
Geplante Vollbenutzungsstunden
Stunden pro Jahr
3. Angaben zu den Emissionswerten
Gemäß TA-Luft werden von der Mikro-KWK-Anlage anhand von Prüfstands- Referenzmessungen
folgende Werte abgegeben:
Nox-Wert
Partikel
mg/m³
CO-Wert
mg/m³
mg/m³ (nur für flüssige Brennstoffe)
Sind die Anforderungen der jeweils gültigen TA-Luft für Kleinstanlagen eingehalten?
ja
nein
Gemäß EU-Richtlinien für Kleinstanlagen werden folgende Werte nachgewiesen:
Primärenergieeinsparung
%
Gesamtjahresnutzungsgrad
%
Antrag Klimaschutzfonds MVV: Mikro-KWK-Anlage
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3. Angaben zu den Emissionswerten (Fortsetzung)
Verfügt die Anlage über einen integrierten Stromzähler?
ja
nein
Kann die Anlage über einen vom Hersteller angebotenen Vollwartungsvertrag betreut werden?
ja
nein
Erklärungen
Ich versichere, dass diese Angaben auf eigenen gewissenhaft durchgeführten Prüfungen / Messungen beruhen und durch vorliegende
Gutachten auf Verlangen belegt werden.
Stempel und Unterschrift des
Anlagenherstellers
Ort, Datum
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