Differentialdiagnose Psoriasis-Arthritis
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Differentialdiagnose Psoriasis-Arthritis
Psoriasis-Arthritis: Differentialdiagnose Angewandte Immunologie Abt. Torsten Witte Klinische Immunologie Klinik für Immunologie und Rheumatologie www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie Psoriasis-Arthritis • • • • • • www.mh-hannover.de/kir.html ca. 20% der Psoriasis-Patienten Frauen : Männer = 1:1 Manifestationsalter 30. – 50. LJ Meist Psoriasis vor Arthritis, aber bei ca. 15 % zuerst Arthritis In Psoriasis-Kohorte pro Jahr 2 % mit neuer Arthritis Bis zu 30 % der Patienten mit Psoriasis haben eine nicht diagnostizierte Arthritis Klinische Immunologie und Rheumatologie Merkmale der Spondyloarthritiden www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie PsA – Klinik: Manifestationen der PsA – Periphere Arthritis bei 95% – Nagelpsoriasis bei 80% – Enthesitis bei 30 % – Uveitis bei 25 % – axiale Beteiligung bei 40 % – chronisch entzündliche Schleimhautveränderungen Uveitis Darmerkrankungen 5 % (entzündliche Darmläsionen) – Daktylitis – Schleimhautveränderungen www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie Psoriasis-Arthritis – Klinik: Prognose – Etwa 20 % der Patienten mit Psoriasis-Arthritis entwickeln eine destruktive und deformierende Erkrankung. – Patienten mit Psoriasis-Arthritis weisen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein höhere Mortalitätsrate auf. www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie Psoriasis und Arthritis in Deutschland Reich K et al, Br J Dermatol. 2009 May;160(5):1040-7. www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie Psoriasis-Arthritis bei Erstdiagnose: Verteilung der Muster Reich K et al, Br J Dermatol. 2009 May;160(5):1040-7. www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie Psoriasis-Arthritis: Erstmanifestation Reich K et al, Br J Dermatol. 2009 May;160(5):1040-7. www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie Symmetrische Polyarthritis • Überwiegendes Vorkommen bei Frauen • ≥5 Gelenke beteiligt, typischerweise die kleineren Gelenke der Hände und Füße, neben größeren Gelenken • Mehr Nachweise von Erosionen • Klinisch oft schwer von RA zu unterscheiden Copyright © American College of Rheumatology; 2008. ACR ref: 99-07-0019 DD: RA www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie Daktylitis bei PsA • • • • Diffuse Schwellung eines Fingers bzw. einer Zehe, auch als "Wurstfinger" bzw. "Wurstzehe" bezeichnet Eines der Kardinalsymptome der PsA, das bei bis zu 40% der Patienten vorkommt Füße am häufigsten betroffen Mit vermehrten radiologischen Schädigungen assoziiert Copyright © American College of Rheumatology; 2008. ACR ref: 99-07-0025 www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie Psoriasis-Arthritis und ACPA (CCP-Antikörper) Vander Cruyssen B et al, Ann Rheum Dis. 2005 Aug;64(8):1145-9. www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie PsA – Diagnostik: Nebeneinander von An- und Abbau www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie Arthritis der distalen Interphalangeal (DIP)-Gelenke • • • Die Beteiligung der DIP-Gelenke ist ein charakteristisches Merkmal der PsA, und findet sich bei ca. 50% der Fälle Die DIP-prädominante Arthritis betrifft schätzungsweise 1-16% der Patienten mit PsA Häufig mit Daktylitis und Nageldystrophie assoziiert DD: Fingerpolyarthrose www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie Arthritis mutilans • Betrifft <5% der PsA-Fälle • Ausgeprägte Deformitäten und Gelenkdestruktionen • Ist mit langer Krankheitsdauer verbunden • Überwiegendes Vorkommen bei Frauen Copyright © American College of Rheumatology; 2008. ACR ref: 07-07-0077 www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie Asymmetrische Oligoarthritis • ≤4 Gelenke beteiligt • Berichtete Prävalenz 14–70% • Befällt häufig die Gelenke der Hände und/oder Füße • Überwiegendes Vorkommen bei Männern Copyright © American College of Rheumatology; 2008. ACR ref: 99-07-0018 DD: infektreaktive Arthritis Gicht, Pseudogicht, septischer Arthritis www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie Spondyloarthritis • Die geschätzte Häufigkeit der Spondylitis-prädominanten Form der PsA beträgt 5% • Die axiale Wirbelsäule ist kann bei 20– 40% der PsA-Fälle beteiligt sein, die einer gründlichen klinischen und radiografischen Untersuchung unterzogen werden • HLA-B27 ist bei 40–50% der kaukasischen Patienten mit spondylitischer PsA positiv • Überwiegendes Vorkommen bei Männern www.mh-hannover.de/kir.html Copyright © American College of Rheumatology; 2008 ACR ref: 99-07-0044 Klinische Immunologie und Rheumatologie CASPAR-Kriterien für PsA Voraussetzung: Entzündliche artikuläre Erkrankung (Gelenke, Wirbelsäule, Muskel- und Sehnenansätze) mit ≥3 Punkten von: Punkte Gegenwärtige Psoriasis (psoriatische Haut- oder Kopfhauterkrankung aktuell vorhanden gemäß Beurteilung durch einen Rheumatologen oder Dermatologen). 2 Eine Psoriasis in der Eigenanamnese (Psoriasis in der Vorgeschichte, die vom Patienten, Hausarzt, Dermatologen, Rheumatologen oder einer anderen qualifizierten medizinischen Fachperson erhoben wurde). 1 Psoriasis in der Familienanamnese (Psoriasis in der Vorgeschichte bei einem Verwandten ersten oder zweiten Grades nach den Angaben des Patienten). 1 2 Typische psoriatische Nageldystrophie mit Onycholyse, Tüpfelung und Hyperkeratose, festgestellt bei der aktuellen körperlichen Untersuchung. 1 3 Ein negatives Testergebnis bezüglich des Vorhandenseins des Rheumafaktors durch eine beliebige Methode mit Ausnahme von Latex, bevorzugt jedoch durch ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) oder Nephelometrie, entsprechend dem Referenzbereich des Labors vor Ort. 1 4 Entweder aktuelle Daktylitis, definiert als Schwellung eines ganzen Fingers/einer ganzen Zehe oder Daktylitis in der Vorgeschichte, die von einem Rheumatologen dokumentiert wurde. 1 5 Radiografische Nachweise einer juxtaartikulären Knochenneubildung, die als unscharf begrenzte Ossifikation in der Nähe von Gelenkrändern (ausgenommen jedoch Osteophytenbildung) auf Röntgenleeraufnahmen der Hand oder des Fußes erscheint. 1 1 CASPAR - Klassifikationskriterien für Psoriasis-Arthritis www.mh-hannover.de/kir.html Taylor W, et al. Arthritis Rheum 2006; 54: 2665–2673 Klinische Immunologie und Rheumatologie Evaluation der CASPAR-Kriterien für die Diagnostik in der Hausarztpraxis Komplette rheumatologische Abklärung (Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor) 175 konsekutive Patienten mit Schmerzen am Bewegungsapparat 64 % Frauen Durchschnittsalter 41 Jahre Sensitivität 2/2 (100 %) Spezifität 173/175 (98,8 %) www.mh-hannover.de/kir.html Diagnosestellung durch Experten Keine Psoriasis-Arthritis: N = 173 2 (mit SpA bzw. IBP erfüllten CASPAR-Kriterien) Psoriasis-Arthritis: N=2 (beide erfüllten CASPARKriterien) Chandran V et al, J Rheumatol 2008; 35:2069-70. Klinische Immunologie und Rheumatologie Wie häufig erkennen Rheumatologen die Psoriasis-Arthritis? Diagnosestellung durch Experten Vorstellung bei 23 niederländischen Rheumatologen 2 Patienten mit DIP-Beteiligung einer Psoriasis-Arthritis, Psoriasis nur im Bauchnabel, in Rima ani und an der Kopfhaut Psoriasis-Arthritis: 14/23 9/23:keine Psoriasis-Arthritis 5x Fingerpolyarthrose 1x Fingerpolyarthrose + Psoriasis 3x keine Diagnose Gorter S, et al. Psoriatic arthritis: performance of rheumatologists in daily practice. Ann Rheum Dis 2002; 61: 219–224 www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie PsA – Klinik: Versteckte Psoriasis-Läsionen •Studien zur Beurteilung der Diagnose einer PsA bei einem Test-Patienten durch niederländische Rheumatologen: – 14/23 Rheumatologen stellten die korrekte Diagnose – Fehldiagnosen aufgrund der Konzentration auf das prominenteste Merkmal der Erkrankung (DIP-Arthritis) – 17/23 stellten Fragen zum Vorliegen einer Psoriasis – 16/23 untersuchten die Haut auf Psoriasis – 6/14 Rheumatologen mit korrekter Diagnose überwiesen den Patienten zum Dermatologen zur Bestätigung der Psoriasis Gorter S, et al. Psoriatic arthritis: performance of rheumatologists in daily practice. Ann Rheum Dis 2002; 61: 219–224 www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie Rolle des Dermatologen aus Sicht des Rheumatologen •Überweisung von Patienten mit Psoriasis, wenn diese Zeichen einer entzündlichen Gelenkerkrankung haben, die auf NSAIDs nicht anspricht •Einsatz von DMARDs und/oder Biologika durch Dermatologen nur gegen Psoriasis, nicht gegen Arthritis Taylor SL, et al. Rheumatologists recommendations on what to do in the dermatology office to evaluate and manage psoriasis patients`joint symptoms. J Dermatolog Treat 2009; 20:350-3. www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie EULAR-Behandlungsrichtlinien Phase IV Phase III Phase II Phase I Prädominant axiale Erkrankung oder schwere Enthesitis Einen Dermatologen konsultieren Fortsetzen Fortsetzen Ja Klinische Diagnose einer aktiven* PsA NSAIDs oder lokale GlukokortikoidInjektion beginnen Fortsetzen Fortsetzen Ja Ja TNF (+MTX) beginnen Ziel innerhalb von 36 Monaten erreichen? Ja Nein Direkt zu Phase II gehen MTX beginnen Leflunomid oder Sulfasalazin beginnen Ziel innerhalb von 3-6 Monaten erreichen? Ziel innerhalb von Nein 3-6 Monaten erreichen? Start 2.Linien DMARDs oder Kombinationsther apie beginnen Nein Biologikum wechseln Ziel innerhalb von 3-6 Monaten erreichen? Nein NSAIDs: Nichtsteroidale antiinflammatorische Medikamente MTX: Methotrexat www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie GRAPPA-Richtlinien Erstellen der Diagnose PsA Periphere Arthritis Haut- und Nagelerkrankung Axiale Erkrankung Daktylitis Enthesitis Therapie beginnen Therapie beginnen Therapie beginnen Therapie beginnen Therapie beginnen NSAIDs, i.a. Steroide, DMARDs (MTX, CsA, SSZ, LEF) Topische Medikamente NSAID NSAID NSAID PUVA/UVB PT Injektion Injektion DMARDs (MTX, CsA usw.) Biologika (anti-TNF) Biologika (anti-TNF) Biologika (anti-TNF) Biologika (anti-TNF) Biologika (anti-TNF usw.) Ansprechen auf Therapie und Toxizität neu beurteilen GRAPPA = Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis www.mh-hannover.de/kir.html Kavanaugh AF, et al. J Rheumatol 2006; 33: 1417–1421 Turkiewicz AM, et al. Arthritis Rheum 2007; 56: 1051–1066 Klinische Immunologie und Rheumatologie PSUMMIT I PASI 75-Responder in Wo. 24/52 bei Patienten mit ≥3% KOF PsO-Hautbeteiligung bei Baseline p<0,001 www.mh-hannover.de/kir.html p<0,001 p<0,001 Klinische Immunologie und Berlin, Rheumatologie McInnes IB et al. EULAR, 6.-9. Juni 2 2012 Kavanaugh A et al ACR Washington D C 9 -14 Nov 2012 P4 4 Kooperation Rheumatologie und Dermatologie www.mh-hannover.de/kir.html Klinische Immunologie und Rheumatologie