doc39 Überweisungsschein zur präventiven zytologischen Untersuchung
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39 Überweisungsschein zur präventiven zytologischen Untersuchung
Krankenkasse bzw. Kostenträger Freigabe 10.11.2008 39 Zytologische Untersuchung Eingangs- Name, Vorname des Versicherten geb. am Unters.Nummer datum Bitte ab hier nicht mehr durchschreiben Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Lfd.-Nr. Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Die Untersuchung wurde durchgeführt am T T MM J J Honorarabrechnung Überweisungsschein zur präventiven zytologischen Untersuchung Vertragsarztstempel / Unterschrift des überweisenden Arztes Untersuchung gemäß EBM-Nr. Kostenerstattung für den Versand gemäß BMÄ/E-GO-Nr. Vertragsarztstempel Muster 39a (1.2009) Freigabe 10.11.2008 Krankenkasse bzw. Kostenträger Krebsfrüherkennung - Frauen Zytologische Untersuchung Eingangs- Name, Vorname des Versicherten Unters.Nummer geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Betriebsstätten-Nr. datum Ausgangsdatum Status Arzt-Nr. Datum Geburtsjahr Tag der Untersuchung 1 9 J J 23 Anamnese T T MM J J 24 25 26 27 28 29 30 Wurde bereits eine Krebsfrüherkennungsuntersuchung durchgeführt? 1 2 nein ja, zuletzt im Jahr 31 31 J J 32 Ggf. Nr. des letzten zytolog. Befundes 1 Gruppe 2 nein ja Zytologischer Befund Endozervikale Zellen Welche? 56 1 56 2 Zellmat. nicht 56 verwertbar 9 nicht vorhanden 56 3 Gruppe I/II vorhanden 56 6 Gruppe IV a 56 4 Gruppe III 33 Gynäkologische OP, Strahlen- oder Chemotherapie des Genitales 34 39 56 7 Gruppe IV b 56 5 56 8 Gruppe III D Gruppe V Döderleinflora Mischflora Kokkenflora Trichomonaden Mykose Aminkolpitis 34 Wann? Proliferationsgrad Empfehlung Zahl der Schwangerschaften einschließlich Fehlgeburten 35 Jetzt: Letzte Periode nein T T MM J J 37 57 2 zytologische Kontrolle 36 ja nach Entzündungsbehandlung 1 2 1 2 nach Östrogenbehandlung Gravidität 38 Path. gynäkologische Blutungen z.B. zwischen den normalen Regeln, Dauer- oder Schmierblutung im Klimakterium, in der Postmenopause, bei Verkehr, blutig-bräunlicher Ausfluss nach 58 2 histologische Klärung 39 1 2 40 1 2 41 1 2 42 1 2 Bemerkungen Sonstiger Ausfluss IUP Ovulationshemmer Sonstige Hormon-Anwendung Welche? Warum? Befund Vertragsarztstempel / Unterschrift des zytologisch tätigen Arztes nein ja 43 4 5 44 4 5 45 4 5 46 4 5 47 4 5 Haut Wachstum, Verfärbung oder Blutung eines Pigmentfleckens oder Knotens 48 7 8 Mamma Inspektions-/Tastbefund auffällig 49 7 8 50 7 8 51 1 2 52 1 2 53 1 2 54 1 2 55 1 2 Vulva Inspektion auffällig Gyn. Diagnose Portio und Vagina Spiegeleinstellung auffällig Inneres Genitale Gyn. Tastbefund auffällig Inguinale Lymphknoten auffällig RR Bei Werten über 140/90 bitte 2. Messung eintragen / Bish. unbek. behandlungsbed. Nebenbefunde Axilläre Lymphknoten auffällig Rektum / Kolon Abgang von Blut oder Schleim mit dem Stuhl Neu aufgetr. Unregelmäßigkeiten im Stuhlgang Tastbefund auffällig Stuhltest zurückgegeben Stuhltest positiv / Zusätzl. ab dem Alter von 30 Jahren Zusätzl. ab dem Alter von 50 Jahren Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes Ausfertigung für den untersuchenden Arzt Muster 39b (1.2009) Freigabe 10.11.2008 Krankenkasse bzw. Kostenträger Krebsfrüherkennung - Frauen Zytologische Untersuchung Eingangs- Name, Vorname des Versicherten Unters.Nummer geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Betriebsstätten-Nr. datum Ausgangsdatum Status Arzt-Nr. Datum Geburtsjahr Tag der Untersuchung 1 9 J J 23 Anamnese T T MM J J 24 25 26 27 28 29 30 Wurde bereits eine Krebsfrüherkennungsuntersuchung durchgeführt? 1 2 nein ja, zuletzt im Jahr 31 31 J J 32 Ggf. Nr. des letzten zytolog. Befundes 1 Gruppe 2 nein ja Endozervikale Zellen Welche? 56 1 56 2 Zellmat. nicht 56 verwertbar 9 nicht vorhanden 56 3 Gruppe I/II vorhanden 56 6 Gruppe IV a 56 4 Gruppe III 56 7 Gruppe IV b 56 5 56 8 Gruppe III D Gruppe V Döderleinflora Mischflora Kokkenflora Trichomonaden Mykose Aminkolpitis 34 Wann? Proliferationsgrad Empfehlung Zahl der Schwangerschaften einschließlich Fehlgeburten 35 Jetzt: Letzte Periode Zytologischer Befund 33 Gynäkologische OP, Strahlen- oder Chemotherapie des Genitales 34 39 nein T T MM J J 37 57 2 zytologische Kontrolle 36 ja nach Entzündungsbehandlung 1 2 1 2 nach Östrogenbehandlung Gravidität 38 Path. gynäkologische Blutungen z.B. zwischen den normalen Regeln, Dauer- oder Schmierblutung im Klimakterium, in der Postmenopause, bei Verkehr, blutig-bräunlicher Ausfluss nach 58 2 histologische Klärung 39 1 2 40 1 2 41 1 2 42 1 2 Bemerkungen Sonstiger Ausfluss IUP Ovulationshemmer Sonstige Hormon-Anwendung Welche? Warum? Vertragsarztstempel / Unterschrift des zytologisch tätigen Arztes nein Befund ja 43 4 5 44 4 5 45 4 5 46 4 5 47 4 5 Haut Wachstum, Verfärbung oder Blutung eines Pigmentfleckens oder Knotens 48 7 8 Mamma Inspektions-/Tastbefund auffällig 49 7 8 50 7 8 51 1 2 52 1 2 53 1 2 54 1 2 55 1 2 Vulva Inspektion auffällig Gyn. Diagnose Portio und Vagina Spiegeleinstellung auffällig Inneres Genitale Gyn. Tastbefund auffällig Inguinale Lymphknoten auffällig RR Bei Werten über 140/90 bitte 2. Messung eintragen / Bish. unbek. behandlungsbed. Nebenbefunde Axilläre Lymphknoten auffällig Rektum / Kolon Abgang von Blut oder Schleim mit dem Stuhl Neu aufgetr. Unregelmäßigkeiten im Stuhlgang Tastbefund auffällig Stuhltest zurückgegeben Stuhltest positiv / Zusätzl. ab dem Alter von 30 Jahren Zusätzl. ab dem Alter von 50 Jahren Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes Ausfertigung für den Zytologen Muster 39d (1.2009)
