modulo assenso - Ambasciata d`Italia

Ambasciata d’Italia a Vienna
Cancelleria Consolare
Ungargasse 43 - 1030 Wien – Tel: + 43 / (0) 1 / 7135671 – Fax: + 43 / (0) 1 / 7154030 – [email protected]
Atto di assenso al rilascio passaporto per figli minori : (figli minorenni sotto i 18 anni)
Einwilligungserklärung für die Ausstellung des Reisepasses für minderjährige Kinder : (Kinder unter 18 Jahren)
Legge sui passaporti n. 1185 del 21 novembre 1967 – Passgesetz Nr. 1185, vom 21 november 1967
Da compilare in stampatello – in Blockschrift auszufüllen.
□
Segnare ciò che interessa – Zutreffendes ankreuzen;
IL/LA SOTTOSCRITTO/A – DER/DIE UNTERZEICHNETE
COGNOME:
FAMILIENNAME:
NOME :
NAME :
SESSO
GESCHLECHT
□ M/ □ F
COGNOME DA NUBILE:
LEDIGENNAME:
DATA DI NASCITA:
GEBURTSDATUM:
LUOGO DI NASCITA:
GEBURTSORT:
PROVINCIA:
PROVINZ:
STATO:
STAAT:
INDIRIZZO – ANSCHRIFT
CAP:
PLZ:
CITTẢ:
STADT:
VIA:
STR:
STATO FEDERALE:
BUNDESLAND:
□
N.
NR.
TEL:
E-MAIL
ACCONSENTE IL RILASCIO DEL PASSAPORTO A
GIBT HIERMIT SEINE ZUSTIMMUNG FÜR DIE AUSSTELLUNG EINES REISEPASSES FÜR
COGNOME:
FAMILIENNAME:
DATA DI NASCITA:
GEBURTSDATUM:
NOME :
NAME :
LUOGO DI NASCITA:
GEBURTSORT:
SESSO
GESCHLECHT
PROVINCIA:
PROVINZ:
□ M/ □ F
STATO:
STAAT:
SI PREGA DI ESIBIRE UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN ORIGINALE (PASSAPORTO O CARTA D’IDENTITÀ) DEL
GENITORE CHE CONCEDE L’ASSENSO, PER POTER CONFRONTARE LA FIRMA. BITTE ORIGINAL DES PASSE- ODER
PERSONALAUSWEISES DES EINWILLIGENDEN ELTERNTEILS BEILEGEN, FÜR DEN VERGLEICH DER UNTERSCHRIFT.
Il/La sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto sopra scritto risponde a verità e di essere a conoscenza della conseguenze penali previste nel caso di
mendaci e false dichiarazioni (art. 76 D.P.R. 28 dicembre 20000, N. 445). Der/Die Unterzeichnende erklärt unter Eigenverantwortung, dass sie obigen Angaben der
Wahrheit entsprechen und ihm/ihr bekannt ist, dass falsche Angaben strafrechliche Folgen (laut Erlass D.P.R. Nr. 445, Art. 76, vom 28 Dezember 2000) nach sich ziehen. I
dati personali raccolti verranno trattati secondo le modalità di cui all’ art. 11 del D.L. del 30 giugno 2003, N. 196. Die aufgenommenen persönlichen Daten werden gemäss
den Bestimmungen des Gesetzeserlasses Nr. 196, Art. 11, vom 30 Juni 2003
Data – Datum
Firma – Unterschrift