"dissertação_versãofinal"

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Funcionamento Familiar e Aspectos
de Saúde Associados à
Codependência em Familiares de
Usuários de Drogas
Autora: Cassandra Borges Bortolon
Orientadora: Profa. Dra. Helena Maria Tannhauser Barros
Co-orientadora: Profa. Dra. Maristela Ferigolo
UFCSPA
2010
Farmacologia e Terapêutica Clínica
Dissertação de Mestrado
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE
Reitora: Profª. Drª Miriam da Costa Oliveira
Vice-reitor: Prof° Dr Cláudio Augusto Marroni
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA
Coordenadores: Prof° Dr Sérgio Luís Amantéa
Profª Drª Cláudia Ramos Rhoden
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
B739f Bortolon, Cassandra Borges
Funcionamento familiar e aspectos de saúde associados à codependência em familiares de
usuários de drogas / Cassandra Borges Bortolon; orient. Helena Maria Tannhauser Barros;
co-orient. Maristela Ferigolo. - Porto Alegre: UFCSPA, 2010.
115 fls.; 3 tab.
Dissertação (Mestrado) Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Área de concentração: Farmacologia e
terapêutica clínica.
1. Codependência. 2. Familiares de usuários de drogas. 3. Questões de saúde. I. Barros,
Helena Maria Tannhauser II. Ferigolo, Maristela. III. Título.
CDD 6l6.86
Ruth Borges Fortes Oliveira /Bibliotecária CRB10/501
Departamento de Farmacologia
Rua Sarmento Leite, 245
Porto Alegre – RS
CEP: 90050-170
Telefone: (51) 3303-9000
E-mail: [email protected]
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Funcionamento Familiar e Aspectos de Saúde Associados à Codependência
em Familiares de Usuários de Drogas
Orientadora
Profª.Drª. Helena Maria Tannhauser Barros
Co-orientadora
Drª. Maristela Ferigolo
Aluna
Cassandra Borges Bortolon
Dissertação apresentada a Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde – Farmacologia e Terapêutica
Clínica
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela oportunidade desta existência.
Agradeço a minha família de origem, avô Nilton (in memorian); mãe Claudete;
pai Luiz; irmã Augusta; irmão Rafael; sobrinhas Bruna e Ana Carolina e sobrinha neta
Maria Clara, que sempre estiveram ao meu lado.
Agradeço a minha família de coração, Maria Zélia (in memorian), Sevenir e
Severino pelo carinho e atenção.
Agradeço a minha família por escolha, Fernando Frederic pelo companheirismo,
romantismo e estímulo.
Acredito que sou uma pessoa privilegiada devido “as famílias” que tenho. Pois
todos expressam sentimentos sublimes quando estão comigo. Certamente, tudo que eu
sou advêm da convivência e aprendizagem que tenho com estas pessoas tão especiais.
Agradeço Félix Henrique Kessler por que foi quem me incentivou e o propulsor
para o meu interesse no mestrado.
Agradeço a Luciane Kopittke por me ensinar farmacologia, o que propiciou a
minha aprovação no mestrado.
Agradeço a todos os consultores do VIVAVOZ pelo trabalho que desenvolvem
no call center.
Agradeço em especial aos consultores e ex-consultores que me auxiliaram de
perto na realização deste trabalho: Ana Carla Cerezer, Cássio Machado, Hérica Matos,
Caroline Delani, Carla Torres, Hilda Moleda, Adriane Ferreira, Lidiane de Oliveira,
Felipe Petry, Juliane Pariz, Jéssica Cruz, Josimari Cabreira e Marcelle Robaina.
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Agradeço as minhas amigas supervisoras pelo apoio nas mais inusitadas
situações vividas: Luciana Rizzieri, Mariana, Nádia, Simone, Bárbara, Hilda, Taís e
Luana.
Agradeço em especial a Luciana Signor que a partir do nosso convívio e
amizade me ajudou a ultrapassar diversas dificuldades. Também, Andréa Engel que foi
minha aliada no princípio da minha jornada no VIVAVOZ.
Agradeço a co-orientadora Dra. Maristela Ferigolo que com seu incentivo e
cooperação auxiliou ativamente para a realização deste estudo.
Agradeço a orientadora Dra. Helena Barros por proporcionar desafios que me
tornaram ainda mais forte e confiante sobre a minha competência.
Agradeço aos participantes desta pesquisa que a partir da expressão de suas
vidas contribuirão para o desenvolvimento de medidas de saúde apropriadas para o
tratamento da codependência.
Agradeço a SENAD pelo incentivo financeiro.
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SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ......................................................................................................8
LISTADE TABELAS ......................................................................................................8
LISTA DE ABREVIATURAS.........................................................................................8
RESUMO .........................................................................................................................9
ABSTRACT ...................................................................................................................11
1 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................13
1.1 Família ......................................................................................................................13
1.2 O Impacto do Uso de Drogas na Família .................................................................17
1.3 Codependência .........................................................................................................19
2 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO ................................................................................30
3 OBJETIVOS ...............................................................................................................32
3.1 Objetivo Geral ..........................................................................................................32
3.2 Objetivos Específicos ...............................................................................................32
4 REFERÊNCIAS ..........................................................................................................34
5 ARTIGOS ....................................................................................................................40
5.1 Artigo 1. (versão em português) ...............................................................................40
Funcionamento Familiar e Aspectos de Saúde associados à Codependência em
Familiares de Usuários de Drogas
5.2 Artigo 1. (versão em inglês)
Family Functioning and Health Aspects Associates with Codependency in Families of
Drug Users …………………………………………………….…………..…………..65
5.3 Artigo 2. Aceito para publicação na Revista da Associação Médica do Rio Grande
do Sul - AMRIGS
7
Avaliação das Crenças Codependentes e dos Estágios de Mudança em Familiares de
Usuários de Drogas em um Serviço de Teleatendimento ...............................................87
6 ANEXOS ..................................................................................................................102
6.1 Métodos ..................................................................................................................102
6.1.1 População do Estudo ...........................................................................................102
6.1.2 Delineamento do Estudo ................................................................................. ....102
6.1.3 Critérios de Elegibilidade dos Participantes ................................................... ....102
6.1.4 Amostragem e Tamanho da Amostra ................................................................ .103
6.1.5 Instrumentos de Coleta ...................................................................................... .103
6.1.6 Logística ..............................................................................................................105
6.1.7 Análise dos Dados ...............................................................................................105
6.1.8 Proteção dos Direitos Humanos ..........................................................................108
6.2 Autorização para o Uso da Escala HCI ..................................................................109
6.3 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................................................110
6.4 Instrumentos de Pesquisa .......................................................................................112
6.4.1 Protocolo Geral de Atendimento ao Familiar .....................................................112
6.4.2 Protocolo de Atendimento a Familiar .................................................................111
6.4.3 Escala de Avaliação da Codependência ..............................................................114
6.5 Treinamento em Entrevista Motivacional ..............................................................115
8
LISTA DE FIGURAS
Introdução
Quadro 1: Conjunto de Sinais e Sintomas da Codependência
LISTA DE TABELAS
Artigo 1 – versão em português
Tabela
1:
Associação
entre
codependência
e
variáveis
sociodemográficas,
características do funcionamento familiar e aspectos de saúde
Artigo 1 - versão em inglês
Tabela 1: Association between codependency and sociodemographic variables, family
functioning and health aspects characteristics
Artigo 2 –
Tabela 1. Comparação entre as variáveis sociodemográficas; uso de drogas e as crenças
codependentes dos familiares de usuários de drogas (n=154) que ligaram para o
VIVAVOZ
LISTA DE ABREVIATURAS
FES - Family Environment Scale
FTQ - Family Tree Questionnaire
FAM - Family Assessment Measure
Al-Anon - Grupo de Auto-ajuda para Familiares de Alcoólicos Anônimos
Nar-Anon - Grupo de Auto-ajuda para Familiares de Narcóticos Anônimos
Al-Ateen - Grupo de Auto-ajuda para Adolescentes Familiares de Alcoólicos Anônimos
ACOA - Grupo de Auto-Ajuda para Filhos Adultos Familiares de Alcoolistas
ADF-5- Acquaintance Description Form
ICOD - Codependency Instrument
CODAT - Codependency Assessment Toll
HCI - Holyoake Codependency Index
TCLE - Termo de Consentimento Livre Esclarecido
CODA - Grupo de Auto-Ajuda para Codependentes Anônimos
AA - Alcoólicos Anônimos
OR – Odds Ratio
9
RESUMO
O objetivo do primeiro estudo foi verificar a associação entre as características
sociodemográficas e do funcionamento da família com a codependência em familiares
de usuários de drogas. Realizou-se um estudo transversal e qualitativo no Serviço
Nacional de Orientações e Informações sobre a Prevenção do Uso Indevido de Drogas –
VIVAVOZ, central telefônica para atendimento anônimo e gratuito de toda população
brasileira. Familiares de usuários de drogas que ligaram para o VIVAVOZ, em um
período de um ano, foram convidados a participar do estudo (N=414). Os instrumentos
utilizados incluíram o protocolo geral de atendimento, a fim de obterem-se dados gerais
da caracterização do familiar; a escala de avaliação da codependência e categorias para
avaliar o funcionamento familiar. Os dados evidenciaram que as chamadas originadas
por mães e cônjuges, mulheres, familiares com idade superior a 45 anos, renda inferior a
5 salários mínimos e menos de 8 anos de estudo apresentaram maior razão de chance
para alta codependência. Notou-se que níveis elevados de codependência associaram-se
principalmente a mulheres que utilizavam serviços de saúde, fármacos em geral e
sofriam implicações significativas em sua vida pessoal tais como: reatividade, autosacrifício, auto-negligência, sobrecarga de tarefas e emocional. Verificou-se que a
codependência atingiu significativamente a qualidade de vida dos familiares.
O segundo estudo objetivou avaliar as crenças codependentes e o estágio de
mudança frente à problemática do uso de drogas em familiares de usuários de drogas
que procuraram um serviço de teleatendimento. Realizou-se um estudo transversal no
VIVAVOZ no período de junho a julho de 2007. A amostra incluiu 154 familiares de
usuários de drogas. Os instrumentos utilizados foram a escala Ladder a qual avalia o
estágio de mudança de comportamento frente ao familiar usuário e a escala de
10
codependência.
Verificou-se
que
71%
dos
familiares
apresentaram
crenças
codependentes. Dentre esses, 89% identificaram-se no estágio de contemplação, ou seja,
percebiam a necessidade de mudança no seu comportamento em relação aos usuários.
Notou-se a importância de intervenções focadas na família que abordem as crenças maladaptativas codependentes e os estágios motivacionais no processo de mudança
relacionado à dependência química.
Palavras-chaves: Codependência; Familiares de Usuários de Drogas, Questões de
Saúde e Teleatendimento.
11
ABSTRACT
The first objective of the study was to investigate the association between the
sociodemographic and family run with codependency in family members of drug users.
We conducted a cross-sectional survey and qualitative in the National Guidelines and
Information on the Prevention of Drug Abuse - VIVAVOZ, telephone exchange service
for anonymous and free of any population. Families of drug users that have linked to the
VIVAVOZ were invited to participate in the study (N = 414). Instruments used included
the general protocol of care in order to obtain general information about the
characterization of the family, the rating scale of codependency and categories to assess
family functioning. The collected data demonstrate the calls made by mothers and
spouses, women, family members aged over 45 years, incomes of less than 5 minimum
wages and less than 8 years had higher odds ratio for high codependency. It was noted
that high levels of codependency associated mainly to women who used health services,
drugs in general, and suffered significant implications in your personal life such as
reactivity, self-sacrifice, self-neglect, heavy workloads and emotional. It was found that
the codependency has reached a significant quality of life of families.
The second study evaluated the codependent beliefs and stage of change in the
problem of drug abuse in the families of drug users who sought a telephone service. We
conducted a cross-sectional study VIVAVOZ from June to July 2007. The sample
included 154 families of drug users. The instruments used were the Ladder scale which
evaluates the stage of change behavior towards the family and the scale of
codependency. It was found that 71% of families had beliefs codependent. Among
these, 89% identified themselves in the contemplation stage, this is, the perceived need
for change in their behavior to the users. It was noted the importance of family-focused
interventions that address the maladaptive beliefs codependent and motivational stages
12
in
the
process
of
change
related
to
addiction.
Keywords: Codependency; Families of Drug Users, Health Issues and Call center.
13
1 INTRODUÇÃO
1.1 Família
A rede familiar e cultural transmite conjuntos de crenças e expectativas a
respeito dos papéis sociais, gêneros, hábitos, das relações interpessoais, assim como em
relação às substâncias psicoativas (HORTA et al., 2006). Com isso, o abuso de drogas é
um fenômeno complexo que pode ser entendido, em parte, pela análise do contexto
sociocultural e familiar (SCHENKER, 2008).
O conceito de família é entendido como uma instituição privada, passível de
arranjos, pois a contemporaneidade produziu novas configurações familiares e
consequentemente transformação na execução dos papéis (HORTA et al., 2006). A
família desempenha a função de socialização primária das crianças e dos adolescentes, é
à base do desenvolvimento, matriz de modelos e referências e formadora de vínculos
afetivos (MINAYO et al., 2003; 2004). As condutas utilizadas pelos pais com o objetivo
de promover a socialização dos filhos constituem as práticas educativas, disciplinares ou
de cuidado. A partir dessas práticas, os cuidadores procuram induzir as crianças a
comportarem-se de acordo com padrões apropriados de conduta. Estudos indicam a
necessidade de combinar-se responsividade e controle parental na educação dos filhos
(HUTZ, 2002; SALVO et al., 2005).
Em se tratando de dependência química, determinadas características são comuns
às famílias. O efeito que a família sofre com o uso de drogas por um de seus integrantes
corresponde às reações que ocorrem com o dependente. A família passa
progressivamente por quatro estágios (FIGLIE et., 2004): mecanismo de defesa
negação, neste, há tensão e desentendimento e as pessoas deixam de falar sobre o que
realmente pensam e sentem. Em um segundo momento, a família demonstra muita
14
preocupação com essa questão, tentando controlar o uso da droga, bem como as suas
consequências físicas, emocionais, ocupacionais e sociais. Todavia, neste momento a
regra é não falar no assunto, mantendo a fantasia que o uso de substância não está
causando problemas para a família. Assim, a comunicação é regida pela ambivalência.
Na seqüência ocorre, a desorganização da família. Seus membros assumem papéis
rígidos, previsíveis, podendo haver inversão no exercício dos papéis e funções
familiares e também a ocorrência de comportamentos facilitadores (ROTUNDA et al.,
2004). As famílias, em determinados momentos, assumem responsabilidades por atos
que não são seus e, assim o usuário perde a oportunidade de perceber as consequências
de seu abuso, aprender e crescer com esta situação (DENNING, 2010). Na última
etapa, toda a família pode adoecer tanto em nível emocional quanto de comportamento e
saúde (FIGLIE et al., 2004; SHOHAN et al., 2006).
Sentimentos como raiva, ressentimento, desesperança em relação às promessas de
parar de usar a substância, dor, impotência, visão negativa do futuro, desintegração,
revolta, culpa e vergonha estão presentes na família dos usuários de drogas. Também
são características: ausência de barreiras entre as gerações, mitos familiares acentuados,
desentendimento conjugal, lealdade secreta diante da conduta inadequada, dificuldade
de comunicação e problemas financeiros (FIGLIE et al., 2004).
A inclusão da família é uma indicação clínica para o tratamento da dependência
química (SHOHAM et al., 2006) no entanto, não há convergência sobre a abordagem a
ser utilizada. Assim, três modelos teóricos de intervenção são destacados: o modelo da
doença familiar, sistêmico e comportamental (FIGLIE et al., 2004; ZANELATTO,
2003).
O modelo da doença familiar considera o uso nocivo de drogas como uma doença
que atinge não apenas o dependente mas, também, a sua família. Este entendimento
15
originou-se nos grupos dos Alcoólicos Anônimos (AA) no início dos anos quarenta,
pois as esposas de alcoolistas apresentavam sintomas específicos, assim surgindo o
conceito de codependência (DEAR, et al, 2005). Deste modo, os grupos foram
estendidos para os familiares: Al-Anon (Grupo de Auto-ajuda para Familiares de
Alcoólicos Anônimos), Nar-Anon (Grupo de Auto-ajuda para Familiares de Narcóticos
Anônimos), Amor Exigente (Grupo de Auto-ajuda para Familiares de Usuários de
Drogas), Al-Ateen (Grupo de Auto-ajuda para Adolescentes Familiares de Alcoólicos
Anônimos) e ACOA (Grupo de Auto-Ajuda para Filhos Adultos Familiares de
Alcoolistas) e CODA (Grupo de Auto-Ajuda para Codependentes Anônimos). O
objetivo dos grupos é proporcionar aos familiares o entendimento dos efeitos do
consumo de substâncias bem como resgatar perdas e modificações que a convivência
com esse problema ocasionou na família. Este modelo é amplamente utilizado em
programas de tratamento (MINAYO et al., 2003, 2004; DENNING, 2010).
O modelo sistêmico da dependência química extrapola a leitura somente do
sintoma, uso de drogas, no contexto familiar. Amplia-se assim, a análise para questões
sociais, econômicas e culturais. O uso de drogas por um dos integrantes da família não é
compreendido apenas de forma individual, mas sim a partir da rede dos
relacionamentos, afetos, visões de mundo e entendimento acerca do problema (OSÓRIO
et al, 2009). Esse modelo considera a família como um sistema que pode manter a
homeostase entre o uso nocivo de drogas e o funcionamento familiar. Nesta perspectiva,
o dependente químico exerce uma função dentro do ambiente familiar. A modificação
desta função acarreta uma desorganização na relação e no desempenho de papéis entre
os membros da família (SANDERS, 2000). Para o tratamento da família é necessário a
compreensão da disfuncionalidade por parte dos integrantes e intervenções que
16
capacitem as habilidades à modificação das relações e comportamentos alvos de
problema.
Já o modelo comportamental orienta-se a partir da teoria da aprendizagem,
atribuindo ênfase ao condicionamento operante, ou seja, comportamentos voluntários
que podem ser modificados por meio da alteração da contingência do reforço
(CARROLL, 2005). Interações familiares podem reforçar o consumo de drogas. Neste
sentido, faz-se necessário orientar uma mudança de comportamento do familiar, por
meio de técnicas de contrato, manejo da contingência - reforço positivo e negativo - e
terapia de redução de danos (CABALLO, 2002; DENNING, 2010). Atendimento
familiar de cunho comportamental realizado para fumantes com a saúde comprometida
apontou que a família deve ser motivada a aprender e implementar com o usuário
estratégias para a solução de problemas, coping e treinamento de habilidades. O
envolvimento da família foi um elemento chave para a manutenção da abstinência dos
usuários destes estudos (ZYWIAK et. al e SHOHAN et. al, 2006).
A American Society of Addiction Medicine propõe três fases para o tratamento de
familiares de dependentes químicos, sendo que a intervenção difere de acordo com a
meta de tratamento estabelecida, bem como das necessidades da família. Na primeira
fase de intervenção, é proposto trabalhar a negação e a interrupção do consumo de
substâncias; na segunda, prevenir recaídas e estabilizar a família, melhorando seu
funcionamento. Já na terceira fase, aumentar a intimidade do casal no plano emocional e
sexual (DEAR et al., 2005). Familiares que estavam acompanhando usuários em
tratamento em comunidade terapêutica apresentaram redução nos escores de
codependência durante o curso do tratamento familiar (TEICHMAN, 1996). Outro
estudo demonstrou a prevalência acentuada de comportamentos permissivos em
17
cônjuges de usuários de álcool que foram percebidos tanto pelos usuários quanto por
seus companheiros (ROTUNDA et al., 2004).
1.2 O Impacto do Uso de Drogas na Família
O consumo de álcool ou drogas ilícitas atinge toda a família, desencadeando
diversos problemas em nível marital e parental, dentre eles a ocorrência de violência
doméstica, criminalidade e problemas relacionados à qualidade de vida e saúde
(MURRAY et al., 2008; GUIMARÃES et al., 2008, HARKNESS et al., 2003). O risco
aumentado para o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos em pessoas com abuso
e dependência de drogas ocasiona consequências deletérias tanto em nível individual e
laboral quanto familiar (KAROW et al., 2008; BIEDERMAN et al., 2009). A
consequência à família do uso indevido de álcool é de sofrimento em função da baixa
percepção do usuário a respeito do prejuízo provocado pelo seu uso e também pela
prevalência acentuada de comorbidades, dentre elas depressão (GAMBLE et al., 2010).
O consumo de cocaína torna o usuário irritado, agressivo, impaciente e desconfiado
(DACKIS et al., 2001; GOLSTEIN, et al, 2009) além de apresentar maior risco de
suicídio (ROY, 2009). Já a utilização de maconha, pode acarretar a síndrome
amotivacional expressa por faltas à escola, trabalho e apatia do usuário frente o
cotidiano da família (DSM IV-TR, 2002; FERREIRA et al, 2007). Também, a
abstinência do uso de maconha ocasiona irritabilidade, inquietação, diminuição do
apetite e comportamento agressivo (VANDREY et al., 2005).
Para a investigação do funcionamento familiar de farmacodependentes são
utilizadas as seguintes escalas: FES (Family Environment Scale) – Escala do Ambiente
Familiar - a qual avalia a percepção de cada um dos familiares sobre o clima social e
interpessoal da família, além de planejar e monitorar mudanças familiares (VIANNA et
al., 2007). O instrumento é constituído por 10 subescalas denominadas: coesão;
18
expressividade, conflito, independência, assertividade, interesses intelectuais, lazer,
religião, organização e controle que exploram 3 dimensões: relacionamento, pessoal e
manutenção do sistema (NEGY et al., 2006) A FTQ (Family Tree Questionnaire) –
Questionário da Árvore Familiar - que verifica a história familiar de problemas com
álcool na primeira e segunda geração e a escala FAM (Family Assesment Measure) –
Medida de Avaliação Familiar - instrumento de avaliação do funcionamento geral,
individual e de relacionamento dos familiares (GORENSTEIN et al., 2001).
Estudos de cunho qualitativo procuraram entender e explorar fortemente às redes
familiares da dependência química. Foi identificada a expressão de sofrimento
significativo em esposas de alcoolistas (N=6) caracterizado por atitudes resignadas
quanto ao problema do consumo de álcool e a tendência ao auto-sacrifício. Além de
sentimentos de solidão, tristeza e frustração em função da insuficiência do companheiro
em desempenhar os papéis de pai e marido (TOBO et al., 2005). Além disso, verificouse os estilos de enfrentamento das esposas frente o alcoolismo dos maridos.
Participaram do estudo 13 esposas que realizavam ou não tratamento em grupo para
familiares cujos maridos estavam abstinentes ou não e 6 alcoolistas abstinentes. Assim,
os fatores motivacionais das esposas para a busca de tratamento foram: episódios de
violência, prejuízos financeiros, profissionais e legais e necessidade de ajudar o marido.
As cônjuges que buscaram ajuda de forma construtiva caracterizada por atitudes pró
ativas de procurar tratamento, grupos de auto-ajuda para si e para o marido
influenciaram na adesão ao tratamento de ambos e na melhora do relacionamento
conjugal (ZANELATTO, 2003). Ainda, avaliou-se o impacto nas famílias (N=6) da
morte de um familiar por overdose em decorrência do uso de drogas. Para a análise, as
famílias foram agrupadas em duas categorias: familiares que sabiam do uso de drogas e
que não sabiam. No primeiro grupo predominaram sentimentos ambivalentes quanto à
19
perda caracterizados por dor imensurável e, ao mesmo tempo, sensação de alívio, além
de sentimento de fracasso por não ter conseguido ajudar. No segundo grupo
prevaleceram os sentimentos de raiva, culpa, desamparo e vergonha (SILVA et al.,
2007). Por fim outro estudo objetivou avaliar o padrão de codependência e investigar
correlações entre esse padrão relacional na família e reincidência de sintomas
psicossomáticos. Para tanto, foram entrevistados aleatoriamente 50 pessoas na sala de
espera de um centro de saúde. Foi considerado grupo experimental os familiares de
usuários de álcool e grupo controle indivíduos que não tinham familiar com histórico de
alcoolismo. Nesta amostra, encontrou-se diferença estatisticamente significativa na
comparação entre os grupos para os familiares de alcoolistas em todas as variáveis
pesquisadas: sentimentos, comportamentos, lembranças da infância e expectativas, além
dos dados coletados nos prontuários médicos a respeito dos sintomas e a frequencia de
consultas médicas (ZAMPIERI, 2005).
1.3 Codependência
Devido à complexidade dos problemas enfrentados entre usuários de drogas e
familiares, a família também pode adoecer (HUGHES-HAMMER et al., 1998; ANCEL
et al., 2009). Uma condição descrita na literatura é a codependência considerada uma
síndrome de crenças e estratégias mal - adaptativas que pode manifestar-se em qualquer
familiar de usuário de drogas (DEAR et al., 2002). Sabe-se que a codependência tem
sido objeto de estudo tanto das abordagens médicas quanto psicológicas,
psicossociológicas e sistêmicas (CROTHERS et al., 1996; HARKNESS et al., 1997).
Assim, encontra-se na literatura diversas definições para a codependência. Em
determinados momentos a família age de forma a reforçar a manutenção do uso de
drogas pelo familiar usuário, o que propicia o agravamento do problema (ROTUNDA et
20
al., 2004). Desta forma, os comportamentos facilitadores da família merecem atenção e
cuidado profissional.
O interesse sobre a codependência por profissionais da saúde especializados em
dependência química surgiu a partir da grande prevalência de características específicas
que as mulheres de dependentes de álcool apresentavam nas décadas de 1940 e 50
(ANDERSON, 1998; DEAR et al., 2000, GOMES et al., 2003). Nos grupos de autoajuda, as esposas relatavam comportamentos permissivos diante do uso de álcool do
marido, além de empobrecimento nas relações interpessoais e maior interesse pelos
problemas do cônjuge do que às suas próprias necessidades (CERMAK, 1986;
YOUNG, 1987). Assim, o foco de atenção foi ampliado também para a família, pois
essas características eram iatrogênicas ao tratamento (WEGSCHEIDER-CRUSE et al.,
1984; CERMAK, 1986; WHITFIELD, 1987; BEATTIE, 1987; KITCHENS, 1991).
Devido a este contexto, inicialmente a codependência foi entendida como uma
característica exclusiva das mulheres de dependentes de álcool. Entretanto, a partir de
argumentos feministas que divergem do arcabouço teórico da codependência, esses
estudos excluíram as questões referentes a padrões culturais aos quais as mulheres eram
fortemente submetidas (ANDERSON, 1998). Mais tarde, estudos demonstraram que
filhos de dependentes de álcool também apresentavam características similares as
esposas de dependentes de álcool e outras comorbidades tais como: auto-depreciação,
auto-estima baixa, abuso de álcool e depressão (HINKIN et al., 1995; HARKNESS,
2003). Todavia, atualmente, a codependência é considerada como uma condição que
pode ocorrer com qualquer integrante da família exposto ao problema do uso de álcool,
outras drogas e jogo patológico (DEAR et al., 2000; 2005; GOMES et al., 2003,
MAZZOLENI et al., 2009).
21
O familiar codependente vive em função da pessoa problema, fazendo desse
comportamento a motivação para sua vida, sentindo-se útil e com objetivos somente
quando estão diante do dependente e de seus problemas. Comumente, são pessoas que
apresentam baixa auto-estima, intenso sentimento de culpa e não conseguem se
distanciar do usuário (CERMAK, 1986; GOMES et al., 2003; BEATTIE, 2009). A
codependência caracteriza-se por ser um conjunto de sinais e sintomas, conforme o
quadro 1.
A conduta codependente é uma resposta disfuncional ao comportamento do
usuário de drogas. Esta característica converte-se em um fator chave na evolução e
manutenção da dependência. No entanto, os familiares codependentes não percebem
que facilitam o agravamento do problema, o que sugere a necessidade de intervenção
não somente para o usuário de substância, mas também para os familiares (GOMES et
al., 2003; DENNING, 2010).
A codependência apresenta referenciais teóricos distintos (HUGHES-HAMMER
et., 1998; HARKNESS et al., 2001, NORIEGA et al., 2008): 1- doença, a origem da
doença inicia na infância, a criança aprende a relacionar-se aditivamente com as pessoas
(SCHAEF, 1986). Há criticas significativa a respeito dessa definição no que tange uma
tentativa de medicalizar a codependência (VAN WORMER, 1989). 2- transtorno de
personalidade com elevada resistência à mudança (CERMAK, 1984, HINKIN et al.,
1995; ZAMPIERI et al., 2004); 3 - problema nas relações resultante de padrões que
tendem a ser adotados nos relacionamentos (NORIEGA et al., 2002, 2008; WRIGHT, et
al, 1999). WRIGHT (1999) caracterizou duas formas de codependência: a endógena
definida pela cronicidade derivada de uma predisposição devido a histórico familiar de
alcoolismo e a exógena identificada como reativa, relacional, pois se refere à maneira de
enfrentar a problemática de conviver com um familiar dependente.
22
Diversos instrumentos foram desenvolvidos para avaliar a codependência
(DEAR, et al. 2005). Cermak (1986) definiu a codependência como extrema
externalização, falta de clareza na expressão dos sentimentos e tentativa de obter
carinho e atenção a partir de comportamento altruísta. A partir dessa conceitualização,
Spann e Fisher (1990) constituíram o Codependency Assesment Questionnaire –
Questionário de Avaliação da Codependência - composto por 16 itens auto-aplicáveis
com duas possibilidades de escolha numa escala Likert (TEICHMAN, et al, 1996).
Wright (1999) desenvolveu a Acquaintance Description Form (ADF-C5) –
Questionário para Descrição da Familiaridade - contendo declarações que envolvem a
relação do indivíduo com seu familiar numa escala Likert de 0-6 pontos. Além disso,
Noriega (2002) alicerçada nos pressupostos de Wright desenvolveu a escala
Codependency Instrument ICOD – Instrumento de Codependência - que avalia a
codependência em 4 fatores: mecanismo de negação, desenvolvimento da identidade
incompleto, repressão emocional e incapacidade para resolver problemas. Ainda,
Codependency Assesment Toll (CODAT) – Ferramenta de Avaliação da Codependência
- primeiramente estudado por Wegscheider-Cruse e Cruse (1990) e revisado por
Hughes-Hammer, Martsolf e Zeller (1998). A escala contém 25 itens, composto de 5
fatores avaliados de 1 a 5 pontos: família de origem, foco no outro, preocupação baixa
consigo mesmo, mascarar a identidade e problemas médicos (MARTSOLF, et al 1998).
Recentemente, a escala CODAT, foi avaliada para estudantes e os resultados
apresentaram consistência interna e validade para versão na Turquia (ANCEL, 2009).
Além destas, há a escala Holyoake Codependency Index HCI – Escala de Avaliação da
Codependência - construída por Dear e Roberts (2000), composta por 13 itens que
avalia, por uma escala Likert, a extensão que a pessoa concorda ou rejeita sentimentos
codependentes. O escore total varia de 3 a 15 pontos, sendo calculados pela soma de
23
três elementos denominados: foco no outro, auto-sacrifício e reatividade. A
característica da codependência foco no outro é a tendência do indivíduo necessitar das
outras pessoas para obter aprovação e sentido de identidade a partir do foco de atenção
em comportamentos, opiniões, expectativas de outras pessoas. Assim fixa seu próprio
comportamento em relação àquelas expectativas e opiniões para obtenção de aprovação
e estima. Já auto-sacrifício é caracterizado pelo indivíduo considerar a necessidade dos
outros, especialmente do familiar usuário de drogas, como mais importante que as suas,
ocorrendo, consequentemente, a auto-negligência. Por fim, reatividade, refere-se à
crença relacionada à capacidade de controlar as atitudes do usuário e, ao mesmo tempo,
ao grau que os seus próprios sentimentos e comportamentos são controlados pela
conduta problemática do seu familiar usuário. Esta característica é vivenciada pelo
familiar codependente por uma limitada consciência do efeito de seus próprios
comportamentos e atitudes em relação ao outro (DEAR et al., 2000; 2002; 2005).
Para a presente pesquisa com a escala HCI, inicialmente, foi realizado um estudo
piloto conduzido em 2007 com familiares de usuários de drogas com fins de estimar a
codependência. O ponto de corte para codependência foi considerado o valor de >9,7
em função de priorizar a identificação de familiares com crenças codependentes
(FLETCHER et al., 2006). Os estudos subsequentes utilizaram essa padronização.
Foram consideradas como vantagens para a utilização da escala: facilidade da aplicação
por telefone, existência das três subescalas (foco no outro, auto-sacrifício e reatividade)
e a permissão do autor para utilização do instrumento (anexo 6.2).
Diversos estudos identificaram o uso de drogas na família como um fator de
risco para codependência com a população clínica e em geral (DEAR et al, 2000;
GOMES, et al, 2003). E adultos, filhos de alcoolistas, apresentaram maiores taxas para
problemas agudos de saúde tais como: ferimentos e envenenamento (HARKNESS,
24
2003). Além disso, já tem sido objeto de interesse científico a correlação entre
codependência e depressão. Estudo que avaliou a depressão a partir da escala Beck de
depressão (BDI) e os elementos da codependência: foco no outro, auto-sacrifício e
reatividade pela escala HCI verificou correlação positiva entre depressão e foco no
outro, caracterizado pela necessidade de obter atenção e aprovação dos outros para a
sensação de identidade (DEAR et al., 2005). Outro estudo demonstrou diferença
significativa entre homens e mulheres para as variáveis codependência e depressão. As
mulheres apresentaram médias significativamente maiores (GÓMEZ et al., 2003).
Igualmente, nas mulheres em tratamento por depressão foi identificada à correlação
positiva com codependência (r=0.92), em que 36% das mulheres deprimidas também
eram codependentes (HAMMER-HUGHES et al., 1998). Além disso, em mulheres
idosas a codependência e depressão estavam significativamente correlacionadas
(MARTSOLF et al., 2000).
Assim é importante destacar que a codependência pode ser influenciada por
diversos fatores além da existência de usuário de drogas na família, tais como: violência
familiar, perda precoce dos pais, ocorrência de separação ou abandono, doença crônica
na família, sexo feminino, parentesco com o familiar e profissional da saúde
(NORIEGA et al., 2008; DEAR et al., 2005; YATES et al., 1994).
De acordo com Hughes-Hammer et al. (1998) 40 milhões de americanos,
principalmente as mulheres, tem sido considerados codependentes. Em 105 mulheres
americanas, com média de idade de 42 anos, 36% foram consideradas codependentes.
Todavia, a codependência não é somente uma condição que ocorre com as mulheres.
Martsolf et al. (1999) verificaram numa amostra de profissionais da saúde tanto homens
quanto mulheres médias maiores de codependência em homens (P<0,05). Estudo
realizado com enfermeiras verificou que 30% da amostra apresentou nível moderado e
25
alto de codependência (YATES et al., 1994). A codependência foi considerada como
um problema social por Harkness et al (2001), pois está associada com a ocorrência de
alcoolismo e uso de outras drogas. A associação entre a codependência e essas doenças
custou $273,3 bilhões para o governo americano. Ainda, o estresse no ambiente familiar
seria denominado por uso de álcool, doença física e ou mental por parte dos pais foi
considerado um preditor para nível alto de codependência em estudantes universitários
(n=257). A comparação entre a ocorrência de estresse ambiental e não exposição ao
estresse apresentou médias maiores de codependência no grupo sujeito a exposição
(P<0,05) (FULLER et al., 2000). Já Dear e Robert (2000) avaliaram a codependência
em familiares de usuários de drogas e na população geral. Apresentou médias maiores
de codependência à população clínica. Por fim, pesquisa conduzida com cônjuges de
alcoolistas apontou que 100% da amostra já havia se engajado em algum
comportamento permissivo diante do uso de álcool e outras drogas de seu familiar no
último ano (ROTUNDA et al., 2004). Os comportamentos mais prevalentes nessa
amostra foram: mudar ou cancelar encontros familiares ou atividades sociais porque o
familiar estava usando álcool e ou outras drogas ou recobrando-se dos efeitos (45%),
mentir ou dar desculpas à família ou amigos para esconder o consumo de drogas do
familiar (38%), assumir tarefas do seu familiar porque ele estava usando droga e
ameaçar o seu familiar de separação devido ao uso de drogas, mas depois não se separar
(36%), convencer o seu familiar a ir trabalhar de manhã quando ele estava recuperandose dos efeitos (31%).
Entretanto, ainda são insuficientes os estudos científicos em âmbito nacional e
internacional que examinem em familiares de usuários de drogas os fatores de
associação relacionados à codependência, tais como: variáveis sociodemográficas e de
26
funcionamento familiar. Além disso, não existem pesquisas sobre a codependência
realizada em serviço de saúde por telefone.
27
Quadro 1 - Conjunto de Sinais e Sintomas da Codependência
SINAIS E SINTOMAS
MANIFESTAÇÕES
AUTORES
Extrema externalização= tentativa de
- As condutas são
Beattie, 1987 e 2009;
obter carinho e atenção a partir de
determinadas por forças
Cermak, 1986; Dear e
comportamento altruísta= foco no
externas e não por decisões
Roberts, 2000; Noriega e
outro= desenvolvimento da identidade
voluntárias.
Ramos, 2008; Hughes-
incompleto= preocupação baixa consigo
- Tendência de necessitar de
Hammer, Martsolf e
mesmo.
outras pessoas para obter
Zeller, 1998.
aprovação e sentido de
identidade.
Inadequado manejo dos sentimentos=
- Sentimento de merecimento Beattie, 1987 e 2009;
falta de clareza na expressão dos
do sofrimento, pois se
Cermak, 1986; Hughes-
sentimentos= auto-sacrifício.
percebem culpados e
Hammer, Martsolf e
merecedores das agressões
Zeller, 1998; Dear e
do usuário.
Roberts, 2000.
- Compreensão de que amor
é sofrimento e sacrifício.
- Priorizar as necessidades do
usuário em detrimento das
suas.
Baixa auto-estima= foco no outro=
- Tendência de abandonar as
Beattie, 1987 e 2009;
mascaramento da identidade.
próprias concepções em
Hughes-Hammer,
detrimento da aprovação do
Martsolf e Zeller, 1998;
usuário ou de outras pessoas.
Dear e Roberts, 2000.
Reatividade= comportamentos
- Sentimentos e atitudes
Dear e Roberts, 2000;
compulsivos.
controladas pelo
Hughes-Hammer,
comportamento problemático Martsolf e Zeller, 1998.
do usuário.
- Necessidade de controlar o
comportamento das outras
pessoas e o que está ao seu
redor.
28
Dificuldade de impor limites nas
- Sentimento de culpa e
Beattie, 1987 e 2009;
relações= reatividade= comportamento
ansiedade pelos
Hughes-Hammer,
permissivo= repressão emocional=
comportamentos
Martsolf e Zeller, 1998;
dificuldade na resolução de problemas.
inadequados do usuário.
Dear e Roberts, 2000,
- Percebe como traição ao
Rotunda, West, ‘O
usuário a imposição de
Farrel, 2004; Noriega e
limites acerca de suas
Ramos, 2008.
condutas.
- Comportamentos de
tolerância frente ao uso de
drogas que agem como
reforçadores à manutenção
do consumo.
Doenças Psicossomáticas e Depressão.
- Doenças associadas à
Hughes-Hammer,
codependência.
Martsolf e Zeller, 1998;
- Doenças orgânicas não
Dear e Roberts, 2000;
justificadas em exames
Harkness, 2003; Gómes e
clínicos.
Delgado, 2003; Zampieri,
2005.
Acquaintance Description Form
MANIFESTAÇÕES
AUTORES
ADF-C5: SUBESCALAS (relacionadas
a níveis alto de codependência)
Compromisso/Envolvimento
- Envolvimento e
Wright e Wright, 1999.
comprometimento extremo
com o usuário.
- Necessidade do outro
acentuada.
- Manutenção da relação
mesmo com problemas
significativos.
Individualismo e qualidade emocional
- Interesse e preocupação
centrada no usuário.
Wright e Wright, 1999.
29
- A expressão emocional é
essencial.
Benefício Direto – Recompensa
- A maior parte do tempo a
interpessoal
família está envolvida em
Wright e Wright, 1999.
ajudar o usuário.
- O usuário contribui para a
sensação do familiar de
competência.
Tensão - Mantenedores da dificuldade
- O relacionamento causa
Wright e Wright, 1999.
preocupação devido à
personalidade do usuário.
Abandono de sua identidade=foco no
- Auto-avaliação a partir dos
Wright e Wright, 1999;
outro
reforços positivos emitidos
Dear e Robert, 2000.
ao usuário.
- Medo do abandono.
Controle e responsabilidade
- Consideração de que os
Wright e Wright, 1999.
seus comportamentos são
determinantes chave para o
desfecho da vida do usuário.
Negação= mecanismo de negação
- É atribuído ao usuário a sua
Wright e Wright, 1999;
falha por atenuar as
Noriega e Ramos, 2008.
circunstâncias.
- Mecanismo de defesa
psicológico que dificulta a
percepção real do problema.
30
2. JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
Sabe-se que a dependência de drogas não atinge somente o usuário, mas também
todos os indivíduos envolvidos em seu contexto social, incluindo-se o sistema familiar
(GASPARD, 2007). Devido à complexidade desta relação, a família pode desenvolver a
codependência (DEAR et al., 2005). Estudos nacionais sobre o assunto são escassos e
alguns ainda não foram publicados. A maioria das pesquisas revelou prejuízos
significativos na vida dos familiares de usuários de drogas tais como: maior frequência
de consultas médicas, problemas de saúde, transtornos psiquiátricos, comportamentos
de negligência consigo mesmo, auto-percepção da vida como de auto-sacrifício
(ZAMPIERI et al., 2005; HARKNESS, 2003; FIGLIE et al.,2004; DEAR et al., 2000,
2005; MARTSOLF et al.,1999).
Para o tratamento da dependência química inclui-se também o tratamento da
família (ROTUNDA et al., 2004). Pois, comumente, o usuário de drogas não apresenta
motivação para iniciá-lo. Nestes casos, os familiares devem buscar orientações com fins
de instrumentalizar-se para o manejo do problema (DENNING, 2010). Todavia há um
déficit significativo na saúde pública e privada para o atendimento especializado dessas
famílias. Assim, estudos científicos, que objetivem a compreensão das características
específicas da família relacionadas às variáveis sociodemográficas, de funcionamento
familiar e aspectos relacionados à saúde permitirão aos profissionais e programas de
saúde focar a atenção e o cuidado para a população que apresente maior probabilidade
para ocorrência da codependência. Pois, esses familiares necessitam apreender soluções
adequadas para a resolução do problema já que essa habilidade está comprometida em
função das crenças e estratégias mal-adaptativas que podem agravar e manter o sintoma
de uso de drogas na família (DEAR et al., 2005; ROTUNDA et al., 2004). A
31
participação efetiva da família no processo de tratamento da dependência química
propicia resultados positivos no tratamento do seu familiar usuário de drogas
(ZANELATTO, 2003; ZYWIAK et al.; SHOHAN et. al, 2006).
As linhas telefônicas tem sido amplamente utilizadas como uma alternativa de
oferta de intervenções para o monitoramento das condições de saúde da população,
inclusive nas questões referentes a drogas (MCKAY et al, 2005). Dependentes químicos
permanecem várias semanas consecutivas em abstinência e apresentam melhores
resultados em relação a outras formas de tratamentos quando recebem intervenção por
meio de serviços de teleatendimento (HIGGINS et al, 2000, ROUNSAVILLE et al,
2003). Serviços telefônicos para familiares de usuários de drogas ainda são limitados o
que é diferente para familiares de crianças com anormalidades congênitas e demência
(GISCHLER et al., 2008; ALWIN et al., 2009). Todavia, estudos preliminares ainda não
publicados evidenciam que o apoio telefônico é uma ferramenta importante para
auxíliar a família na identificação das crenças mal - adaptativas codependentes, bem
como para estimular a mudança do comportamento (BORTOLON et al., 2010).
Pesquisas sobre avaliação da codependência e o seu impacto na saúde física,
psicolólogica e financeira em familiares de usuários de drogas ainda não foram
conduzidos por telefone, assim essa pesquisa é inédita para o cenário científico.
Neste estudo, a avaliação do funcionamento da família permite corroborar os
dados do diagnóstico clínico, bem como auxiliar profissionais da saúde no planejamento
e no manejo do tratamento do usuário de drogas e dos familiares. Além disso, devido ao
caráter qualitativo da pesquisa evidenciou-se o impacto do uso de drogas na família, o
que ratifica que para o tratamento da dependência química é fundamental a inserção dos
familiares. Ainda, no âmbito das políticas públicas, há uma carência para o cuidado
desta população em risco para codependência, pois os programas estão frequentemente
32
direcionados aos usuários de drogas (revisado MTP, 2004). Desta forma, faz-se
necessário a implementação de programas de saúde voltados às famílias.
Consequentemente, a escolha da intervenção mais adequada para cada família e a
avaliação do seu papel no processo de mudança do comportamento de uso de drogas
torna-se facilitado.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Verificar a associação entre codependência, variáveis sociodemográficas,
características do funcionamento familiar e aspectos de saúde física e mental, incluindo
motivação para mudança em familiares de usuários de drogas.
3.2 Objetivos Específicos
- Estimar a prevalência de alta codependência entre familiares de usuários de
drogas que ligaram para o serviço de teleatendimento.
- Descrever o perfil sociodemográfico dos familiares de usuários de substâncias
psicoativas que ligaram para o serviço Vivavoz.
- Investigar o funcionamento familiar frente ao usuário relacionado à: 1dificuldade financeira; 2- dificuldade de comunicação; 3- sobrecarga de tarefas e
atividade ou emocional; 4- auto-negligência; 5- violência; 6- questões relacionadas à
saúde e 7- estágio de mudança.
- Verificar a associação entre as variáveis sociodemográficas, funcionamento
familiar e a codependência.
33
- Avaliar a intensidade da codependência e os elementos: foco no outro, autosacrifício e reatividade.
34
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40
5-ARTIGOS
5.1 Artigo 1 – Versão em português
Funcionamento Familiar e Aspectos de Saúde Associados à Codependência
em Familiares de Usuários de Drogas
Cassandra Borges Bortolon, Luciana Signor, Luciana Rizzieri Figueiró, Mariana
Canellas Benchaya, Cássio Andrade Machado, Jéssica Wait da Cruz, Taís Moreira,
Maristela Ferigolo, Helena MT Barros.
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), RS,
Brasil.
Autor Correspondente: Cassandra Borges Bortolon
Endereço: Rua Sarmento Leite, 245 - CEP - 90050-170 - Porto Alegre, RS
Brasil
Telefone: 55 -51-3303 8764
e-mail:[email protected]
41
RESUMO
Este estudo verificou a associação entre codependência e o funcionamento
familiar em familiares de usuários de drogas que ligaram para um serviço de
teleatendimento de informações sobre a prevenção do uso de drogas e orientações de
manejo desta situação no ambiente familiar. Participaram do estudo 414 familiares. Os
dados demonstraram que mães e cônjuges, mulheres, familiares com idade superior a
45 anos, renda inferior a 5 salários mínimos e menos de 8 anos de estudo apresentaram
maior razão de chance para alta codependência. Notou-se que níveis elevados de
codependência associaram-se principalmente a mulheres que utilizavam serviços de
saúde, fármacos em geral e sofriam implicações significativas em sua vida pessoal tais
como: reatividade, auto-sacrifício, auto-negligência, sobrecarga de tarefas e emocional.
Verificou-se que a codependência atingiu significativamente a qualidade de vida dos
familiares.
Palavras-chaves: Codependência; Familiares de Usuário de drogas; Questões de saúde
e Teleatendimento.
42
ABSTRACT
Family Functioning and Health Aspects Associated with Codependency in
Families of Drug Users
This study examined the association between codependency and family
functioning in families of drug users that have called to a telephone service for
information on the prevention of drug use and guidelines for managing this situation in
the family. The study included 414 families. The collected data demonstrate the calls
made by mothers and spouses, women, family members aged over 45 years, incomes of
less than 5 minimum wages and less than 8 years had higher odds ratio for high
codependency. It was noted that high levels of codependency associated mainly to
women who used health services, drugs in general, and suffered significant implications
in your personal life such as reactivity, self-sacrifice, self-neglect, heavy workloads and
emotional. It was found that the codependency has reached a significant quality of life
of families.
Keywords: Codependency; Families of Drug Users, Health Issues and Call
center.
43
1. Introdução
O modelo de codependência é um referencial amplamente utilizado em serviços
de saúde destinados ao tratamento de familiares de usuários de álcool e outras drogas,
apesar do número reduzido de estudos científicos (Dear & Roberts, 2000). A
codependência é definida como um conjunto de sinais e sintomas relacionados a
crenças e estratégias mal-adaptativas que pode manifestar-se em qualquer familiar de
usuário de drogas (Dear & Roberts, 2000). É caracterizada por iniciativas direcionadas
ao outro para obter aprovação, atenção, sentido de identidade; inadequado manejo e
expressão dos sentimentos; baixa auto-estima; dificuldade de imposição de limites;
comportamentos permissivos e de auto-sacrifício, negligência de suas necessidades em
detrimento do usuário de drogas, consciência prejudicada dos efeitos do seu
comportamento e dificuldade para resolução de problemas (Cermak, 1986, Beattie,
2009, Hughes-Hammer, Martsolf & Zeller, 1998, Dear & Roberts, 2000, Noriega &
Ramos, 2008).
Sabe-se que a dependência de drogas não atinge somente o usuário, mas também
todos os indivíduos envolvidos em seu contexto social, incluindo-se o sistema familiar
(Denning, 2010). Pesquisa conduzida com cônjuges de alcoolistas apontou que 100%
da amostra já havia se engajado em algum comportamento permissivo diante do uso de
álcool e outras drogas de seu familiar no último ano (Rotunda, West & O’Farrel, 2004).
Os comportamentos mais prevalentes da amostra foram: mudar ou cancelar encontros
familiares ou atividades sociais porque o familiar estava usando álcool e ou outras
drogas ou recobrando-se dos efeitos (45%), mentir ou dar desculpas à família ou
amigos para esconder o consumo de drogas do familiar (38%), assumir tarefas do seu
familiar porque ele estava usando droga e ameaçar o seu familiar de separação devido
44
ao uso de drogas, mas depois não se separar (36%) e convencer o seu familiar a ir
trabalhar de manhã quando ele estava “de ressaca” (31%).
Estudos qualitativos com esposas de dependentes de álcool demonstraram as suas
auto-percepções a respeito da convivência conjugal. O discurso destas mulheres revelou
sobrecarga física e emocional no que se refere à responsabilidade com os filhos, a casa,
desempenho de múltiplos papéis na família e preocupações financeiras (Peled & Sacks,
2008, Tobo & Zago, 2005, Zanelatto, 2003). Familiares codependentes apresentam
maior necessidade de ajudar quando comparados a familiares não codependentes
(Gómes & Delgado, 2003).
Aspectos relacionados à saúde foram verificados num estudo realizado com pais,
filhos e cônjuges de usuários de drogas, do total da amostra 21% estavam de licença
saúde (Dear & Roberts, 2005). Outro estudo demonstrou 59% de probabilidade de
distúrbios relacionados à saúde mental em cônjuges de dependentes químicos (Figlie,
Fontes, Moraes & Payá, 2004). Também filhos de dependentes químicos tem risco
maior para desenvolver dependência química quando comparados a filhos de não
usuários de drogas, bem como o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos (Furtado,
Laucht & Schimidt, 2002). Além disso, identificou-se correlação positiva entre
depressão e a codependência e médias maiores de depressão em familiares
codependentes (Martsolf, Hughes-Hammer & Zeller, 1999, Gómes & Delgado, 2003).
Ainda são escassas as pesquisas a respeito da codependência associada a problemas de
saúde tais como: uso de medicação para doença física e mental, realização de
tratamento médico e ou psicológico.
Estudos que objetivem a compreensão das características específicas da família
relacionadas às variáveis sociodemográficas, de funcionamento familiar e aspectos de
saúde permitirão aos profissionais e programas de saúde focar a atenção e o cuidado
45
para a população que apresente maior probabilidade para a ocorrência da
codependência. Uma vez que, esses familiares necessitam apreender soluções
adequadas para a resolução do problema já que essa habilidade está comprometida em
função das crenças e estratégias mal-adaptativas que podem agravar e manter o sintoma
de uso de drogas na família (Dear & Roberts, 2000, Rotunda et al., 2004). Assim,
avaliar o funcionamento da família permite corroborar com os dados do diagnóstico
clínico, bem como auxiliar no planejamento e no manejo do tratamento do usuário de
drogas e dos familiares. Desse modo, a escolha da intervenção mais adequada para cada
família e a avaliação do seu papel no processo de mudança do comportamento de uso
de drogas torna-se facilitado.
Ainda são insuficientes os estudos científicos em âmbito nacional e
internacional que examinem em familiares de usuários de drogas os fatores de
associação da codependência. Objetivou-se verificar a associação entre codependência,
variáveis sociodemográficas e características do funcionamento da família em
familiares de usuários de drogas que buscaram auxílio em um serviço de saúde por
telefone.
2. Materiais e Métodos
Foi realizado um estudo transversal e qualitativo. A amostra incluiu 414
familiares de usuários de drogas que ligaram para o serviço de teleatendimento de
informação e prevenção ao uso indevido de drogas e orientações de como manejar com
o problema do uso de substâncias na família. Foram analisadas 1852 chamadas
provenientes do período de agosto de 2008 a agosto de 2009. Considerou-se familiar os
pais, avós e seus descendentes (tio, primo, sobrinho, filho e irmão) e a união estável
46
entre os casais. Foram incluídos no estudo todos os familiares que preencheram os
seguintes critérios: aceitaram voluntariamente participar da pesquisa, responderam as
questões do protocolo de atendimento, da escala que avaliou a codependência e
ofereceram informações suficientes para avaliação do funcionamento da família. O
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto
Alegre avaliou e aprovou o projeto (n° 339/07).
A primeira etapa da coleta de dados foi realizada por consultores, acadêmicos de
nível superior na área da saúde, capacitados e supervisionados (Barros, Santos, Mazoni,
Dantas & Ferigolo, 2008). Constituiu-se da avaliação da codependência, coleta de
dados sociodemográficos e digitação pelos consultores das informações advindas do
familiar a partir do questionamento: “me fale sobre sua relação com o seu familiar”. A
segunda etapa foi elaborada por duas psicólogas especializadas em dependência
química que avaliaram o funcionamento familiar pelos textos digitados por meio do
método de análise de conteúdo. Este consiste num conjunto de técnicas de análise das
comunicações por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do teor das
mensagens (Bardin, 1977).
Os instrumentos utilizados foram: a) protocolo de atendimento ao familiar que
continha dados sociodemográficos; b) escala de codependência que avalia a
codependência em 13 itens, indicando um continuun de concordância em uma escala
Likert. O escore total desta escala varia de 3 a 15 pontos, sendo calculados pela soma
dos elementos: foco no outro, auto-sacrifício e reatividade (Dear & Roberts, 2000). O
ponto de corte para alta codependência foi considerado o escore >9,7 baseado em sinais
e sintomas significativos de codependência, tais como: abandono de si próprio em
detrimento do usuário e quando a vida do familiar foi claramente controlada pelo
comportamento associado ao consumo de drogas. O elemento foco no outro é
47
caracterizado por focar a atenção no comportamento, opinião e expectativas de outras
pessoas para obter aprovação ou afeto; auto-sacrifício está relacionado à tendência de
privilegiar a necessidade dos outros em detrimento da sua e reatividade consiste em
assumir o controle por regular o comportamento e responsabilizar-se por consequências
relacionadas a comportamentos inadequados advindos do uso de drogas do familiar
(Dear & Roberts, 2000); c) funcionamento da família identificado a partir das seguintes
categorias advindas dos relatos dos familiares: 1- dificuldade financeira em função do
uso de drogas, por exemplo, diminuição da renda decorrente de pagamento de dívidas
do usuário a traficantes de drogas, endividamento, ocorrência de roubo ou furto de bens
materiais, assumir o orçamento da casa em função do comportamento do usuário; 2dificuldade de comunicação com o usuário por problema de relacionamento e omissão
do conhecimento do uso de drogas e mentiras; 3- sobrecarga de tarefas e atividades ou
emocional identificadas por assumir funções que eram de responsabilidade do usuário,
pagar dívidas financeiras, exposição a roubo ou furto e uso de drogas dentro de casa,
comportamentos permissivos, nível alto de estresse expressado por cansaço intenso,
preocupação, dificuldade de dormir, sensação de não aguentar mais e incapacidade para
manejar com o problema; 4- auto-negligência expressada por priorizar as necessidades
do usuário em detrimento das suas, assim abandonando as responsabilidades pessoais e
ou profissionais, omissão dos comportamentos inadequados do usuário dos demais
familiares, exposição do uso de drogas dentro de casa, expressar a necessidade de
mudança ao usuário e não conseguir efetuar; 5- violência caracterizada por exposição a
roubo ou furto, agressão e ameaças e 6- questões relacionadas a saúde que se referiam a
realização de tratamento médico, psicológico, psiquiátrico, participação em grupo de
auto-ajuda e uso de medicação.
Estas categorias foram definidas a partir de
48
características da codependência descritas na literatura (Hughes-Hammer et al., 1998,
Martsolf, Sedlack, & Doheny, 2000, Noriega & Ramos, 2008).
A análise dos dados foi conduzida com o programa Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS), versão 12.0. Inicialmente foram realizadas análises univariadas
e após comparações entre as variáveis categóricas foram executadas por meio do teste
Qui-quadrado, Odds Ratio (OR) e o intervalo de confiança (IC95%). A análise
multivariada foi realizada por meio de Regressão Logística, onde foram incluídas na
análise as variáveis com P<0,05. Foram considerados os valores estatisticamente
significativos P<0,05.
3. Resultados
No período de um ano foram originadas 1852 ligações de familiares de usuários
para o serviço de teleatendimento, todavia preencheram os critérios de inclusão
somente 414 familiares.
Em relação ao grau de parentesco as ligações foram originadas principalmente
por mães (53,8%). Os demais familiares corresponderam a: cônjuge (21,5%), irmãos
(13,8%), pais (2,9%), outros - tio(a), vô(ó), primo(a) (7,3%) e filhos(as) (0,7%). Quanto
ao sexo da amostra à maioria das ligações de familiares foi realizada por mulheres
(93%) para solicitar ajuda para usuários de drogas do sexo masculino (93,2%).
Quanto à avaliação da codependência o total da amostra apresentou 62,3% de alta
codependência. Não foi encontrada associação entre codependência e utilização de
drogas pelo familiar ou tipo de droga utilizada pelo usuário. Do total de familiares,
28,1% usavam tabaco, 13,8% álcool, seguidos 1,2% maconha e 0,2% cocaína.
49
Enquanto que os usuários usavam cocaína (79,9%), tabaco (71,4%), álcool (66,3%) e
maconha (55,9%).
As associações entre as variáveis estudadas e a codependência são apresentadas
na tabela 1. Quanto aos dados sociodemográficos, as chamadas originadas por mães e
cônjuges, mulheres, familiares com idade igual 45 anos, renda familiar inferior a 5
salários mínimos e menos de 8 anos de estudo apresentaram maior razão de chance para
alta codependência, com um valor de P < 0,05.
Em relação aos fatores em estudo quanto ao funcionamento familiar, os dados
obtidos por meio da escala utilizada para avaliar características codependentes
demonstraram que os elementos mais prevalentes dos familiares foram reatividade
(57%) e auto-sacrifício (53%). A relação entre esses elementos e nível de
codependência mostrou diferença significativa para reatividade e auto-sacrifício. Os
familiares com características de reatividade tiveram duas vezes maior probabilidade de
apresentar alta codependência em relação aos que não apresentam características desse
elemento. Por outro lado, familiares que apresentam auto-sacrifício, tiveram menor
chance de manifestar alta codependência na relação com seu familiar usuário. Já
dificuldade financeira e de comunicação com o usuário não apresentaram associação
com o nível de codependência. Familiares que apresentaram sobrecarga de tarefas e
emocional, bem como auto-negligência demonstraram maior probabilidade de
desenvolver nível alto de condependência (p=0,008 e p=<0,001 respectivamente).
Ainda, os resultados demonstraram que não ocorreu associação entre codependência e
violência física e psicológica.
Quanto aos aspectos relacionados à saúde, familiares realizando tratamento
médico e ou fazendo uso de medicação, antidepressivo, hipertensivo e de outros tipos
de medicamento apresentaram maior razão de chance para alta codependência, com um
50
valor de P<0,05. Também, o uso de ansiolítico foi maior para os familiares com alta
codependência, todavia a associação não apresentou diferença estatisticamente
significativa. As análises de razão de chance foram maiores para o uso de qualquer
medicação para problemas de saúde de ordem física e psicológica para familiares com
alta codependência, com um valor de P<0,05. Após a análise multivariada somente a
variável sociodemográfica de escolaridade mostrou diferença significativa na
associação com nível de codependência (p=0,02). Entretanto, renda familiar (p=0,06),
reatividade (p=0,06), auto-negligência (p=0,056) e uso de antidepressivo (p=0,08)
apresentaram uma tendência para diferença estatisticamente significativa.
4. Discussão
A associação entre codependência, mães e cônjuges mostrou maior razão de
chance para nível alto de codependência. Evidenciou-se que o uso de drogas por um
filho ou marido atinge mais fortemente essa população, o que corrobora com um estudo
qualitativo realizado no Japão com mães e cônjuges de alcoolistas. Esta pesquisa
identificou sofrimento, conflitos emocionais e tensões concernentes ao desempenho de
papel de mãe e esposa relacionado ao uso intenso do álcool e o comportamento do
usuário em função desse consumo (Hunt, 2008). Quanto ao sexo, diversos estudos
demonstraram risco aumentado no sexo feminino para a codependência (Gómes &
Delgado, 2003, Noriega & Ramos, 2008).
Os familiares com escolaridade inferior a 8 anos de estudo apresentaram duas
vezes mais chance para nível alto de codependência, associação que permaneceu
consistente após a análise estatística de regressão logística. Esse resultado corrobora
com um estudo realizado com 845 mulheres mexicanas, selecionadas num centro de
51
saúde, com ensino médio incompleto que tiveram quatro vezes mais probabilidade de
codependência (Noriega & Ramos, 2008).
São poucos os dados encontrados na literatura referentes à codependência em
familiares de usuários de drogas e os elementos foco no outro, auto-sacrifício e
reatividade descritos por Dear e Roberts (2000). O familiar codependente manifesta
comportamentos voltados à necessidade de cuidar e controlar, no que resulta o
abandono e negligência de suas próprias necessidades (Hughes-Hammer et al., 1998).
Na amostra estudada, os familiares com características de reatividade apresentaram
maior índice de alta codependência. Ou seja, os membros com sentimentos e
comportamentos controlados pelas condutas problemáticas do seu familiar usuário
apresentaram maior probabilidade de ter níveis altos de codependência. Estes familiares
apresentam limitada consciência do efeito de suas atitudes em relação ao outro (Dear &
Roberts, 2002), manifestando comportamentos facilitadores que podem contribuir para
a manutenção das atitudes do familiar usuário de substâncias (Rotunda et al., 2004). A
presença de reatividade no processo das relações familiares pode levar os membros a
assumirem responsabilidades por atos que não são seus, e assim o usuário perde a
oportunidade de perceber as consequências de seu abuso (Denning, 2010). Isto ocorre
devido ao controle que os comportamentos dos usuários exercem nas vidas de outros
membros da família. Assim, muitas vezes, pode ocorrer adoecimento familiar em nível
emocional, comportamental e de saúde física (Ancel & Kabalki, 2009).
“Eu acho que colaborei para ele iniciar nesta vida, pois dava dinheiro para ele,
mas não sabia que era para droga. Eu não consigo me administrar bem com
meu filho assim”.
(Mãe, 49 anos - filho usuário de álcool, tabaco e crack, 23 anos)
52
A característica de auto-sacrifício referida pelos familiares deste estudo mostrou
na análise que os familiares com comportamentos voltados a considerar as necessidades
dos outros como mais importantes do que as suas próprias necessidades apresentaram
menor chance de nível alto de codependência, sendo este elemento considerado fator de
proteção. Todavia esse resultado não se mostrou consistente após a realização da
análise de regressão logística, o que concorda com estudos anteriores (Dear & Roberts,
2000).
“Meu marido pede para eu buscar o crack, acho melhor porque quando ele sai
volta tarde. Me sinto triste por fazer isto. Às vezes ele me vê chorando e diz que
prefere que eu vá embora porque ele não é merecedor do meu amor.”
(Esposa, 24 anos - marido usuário de álcool, tabaco e crack, 30 anos)
A qualidade de vida baseia-se, entre diversos aspectos, na maneira como o
indivíduo flexibiliza suas atitudes frente a situações estressantes (Silva & Muller,
2007). Sabe-se que o uso de drogas na família é um estressor ambiental (Fuller &
Warner, 2000, Gaspard, 2007) e a codependência é definida como uma síndrome de
crenças e estratégias mal-adaptativas que pode ocorrer em familiares de usuário de
drogas (Dear & Roberts, 2002). Assim, pode-se inferir que os familiares da amostra
com nível alto de codependência apresentam prejuízo significativo na qualidade de
vida. O padrão do comportamento codependente tende a manter a homeostase das
relações familiares direcionadas ao usuário de drogas (Osório & Do Valle, 2009).
Quanto à avaliação do funcionamento familiar a categoria denominada
dificuldade financeira mostrou que o uso de drogas foi um colaborador para prejuízos
financeiros, pois 71% do total da amostra referiram diminuição da renda decorrente de
pagamento de dívidas do usuário a traficante de drogas, endividamento, ocorrência de
53
roubo ou furto de bens materiais e assumir o orçamento da casa em função do
comportamento do usuário.
“Brigo muitas vezes com minha filha, pois ela não aceita o irmão porque ele
rouba tudo dentro de casa.”
(Mãe, 48 anos - filho usuário de álcool, tabaco e crack, 21anos)
Em relação à dificuldade de comunicação 90% dos familiares perceberam a
existência de problemas no relacionamento, mentiras e inibição para conversar sobre o
uso de drogas com o usuário. É bem conhecido na literatura que o uso de drogas atinge
de forma prejudicial à família como um todo (Denning, 2010), pois os comportamentos
manifestados por um familiar dependente químico variam desde as reações ocasionadas
pelo efeito agudo da droga, bem como pela necessidade de buscar (fissura) e da
síndrome de abstinência (Conner, Hellemann, Ritchie & Noble, 2010). O déficit na
qualidade da comunicação entre familiar e usuário foi mais prevalente em familiares
com nível alto de codependência (54%), pois a dificuldade para a resolução de
problemas e inadequado manejo dos sentimentos são manifestações dos sinais e
sintomas da codependência (Noriega & Ramos, 2008, Beattie, 2009)
Indicadores do funcionamento familiar quanto à sobrecarga de tarefas e
emocional demonstraram que 55% dos familiares com níveis altos de codependência
envolveram-se em comportamentos permissivos que são considerados reforçadores
para a manutenção do uso de drogas pelo familiar usuário, o que propicia o
agravamento do problema (Rotunda et al., 2004). Os comportamentos permissivos de
familiares de usuários de drogas já foram amplamente observados tanto em grupos de
auto-ajuda como em centros de tratamento para dependência química (Irvine, 2000,
Gómes & Delgado, 2003). O atributo central desta categoria é assumir funções que
seriam de responsabilidade do usuário que está relacionado com a característica da
54
codependência foco no outro caracterizada pela necessidade do familiar de obter
aprovação e afeto mediante o exagero. Em familiares com alta codependência foi
notório relatos de excesso de dedicação e superproteção direcionados aos usuários.
“Eu faço tudo pelo meu filho!”
(Mãe, 50 anos - filho usuário de crack, 23 anos)
Estes familiares muitas vezes encontraram-se com a auto-percepção prejudicada
em função de outra característica da codependência: a reatividade expressada como
uma limitada consciência a respeito do efeito dos seus comportamentos e atitudes em
relação ao outro (Dear & Roberts, 2005). Uma mãe de usuário de crack, participante do
estudo, revelou que não sabia se impor em determinadas situações e por isso dava
dinheiro para o filho comprar drogas. Seu filho não trabalhava, mas conseguia manter o
uso de drogas a partir de dinheiro que era dado por seus familiares.
A sobrecarga emocional foi percebida a partir de relatos que demonstraram um
nível alto de estresse expressado por queixas de cansaço intenso, preocupação
constante, dificuldade para dormir, sensação de não aguentar mais e incapacidade para
manejar com o problema.
“Eu preferia morrer! Meu filho foge de casa e fica na rua alguns dias e eu fico
procurando por ele.”
(Mãe, 48 anos - filho usuário de cocaína, 24 anos)
A auto-negligência foi uma característica com alta prevalência em familiares
com alto nível de codependência (49%) domínio revelado por deixar que a vida seja
controlada pelos problemas comportamentais do usuário, permitir a influência maciça
tanto na vida pessoal quanto ocupacional do impacto do uso de drogas (mudança ou
cancelamento de planos ou atividade sociais devido a seu familiar estar utilizando
álcool e ou drogas ou recobrando-se dos efeitos), além de encobrir os comportamentos
55
inadequados do usuário dos demais familiares (mentir ou pedir desculpas a familiares
ou amigos pelo comportamento inadequado do usuário sob efeito de álcool e ou outras
drogas), exposição do uso de drogas dentro de casa, expressão da necessidade de
mudança ao usuário e não conseguir efetuar (ameaças de separação conjugal).
É bem conhecido na literatura a associação entre violência e uso de substâncias,
estresse e qualidade de vida (Murray, Chemack, Walton, Winters, Booth & Blow, 2008,
Guimarães, Santos, Freitas & Araújo 2008, Gilbert, El-Bassel, Rajah, Foleno & Fire,
2001). Todavia, a associação entre violência e níveis de codependência em familiares
de usuários de drogas do estudo não demonstrou diferença estatisticamente
significativa. No campo da violência intra familiar, não se considerou apenas a
violência física, mas também o conceito de violência como o uso intencional da força
física ou poder, em ameaça ou de fato, contra uma pessoa que resulta ou apresenta alto
potencial de ocasionar ferimento, morte, dano psicológico e problemas de
desenvolvimento (WHO, 2002). Assim, vale ressaltar a ocorrência de violência física
em 47% do total dos familiares e de violência psicológica de 83%, resultado que
corrobora com estudos anteriores (Moreno, Jansen, Ellsberg, Heise & Watts, 2006,
Mota, Vasconcelos & De Assis, 2007). Uma das participantes do estudo (mãe, 50 anos)
referiu que discutiu com seu filho (usuário de crack, 17 anos) e ele saiu de casa
quebrando uma porta de vidro. Ela estava nervosa, pois temia que quando seu marido
encontrasse seu filho novamente eles agrediriam-se.
A partir desta ótica, o espectro de tensão originário de um cenário estressor e
violento exerce influência não somente no bem-estar de um indivíduo, mas também em
sua qualidade de vida, esses fatores podem estar associados a transtornos emocionais,
biológicos e sociais (Fuller & Warner, 2000, Minayo & Schenker, 2004).
56
Do total dos familiares somente 20% frequentavam grupos de auto-ajuda o que
é contraditório devido aos prejuízos mencionados no estudo a respeito do convívio com
o seu familiar usuário de drogas. Os grupos de auto-ajuda para familiares são
direcionados para a eliminação dos comportamentos permissivos (Denning, 2010). Para
a amostra deste estudo, intervir nesses comportamentos influenciaria de forma positiva
para o manejo do uso de drogas na família. Quanto à realização de tratamento
psicológico e ou psiquiátrico a prevalência foi de 24% por parte dos familiares, o que
pode ser compreendido em função de 76% da amostra apresentar renda inferior a 5
salários mínimos.
Em se tratando dos aspectos relacionados à saúde, essa dinâmica de
funcionamento familiar também pode contribuir para complicações no bem estar do
familiar (Harkness, 2003, Irvine, 2000), o que resulta em necessidade aumentada para
tratamento médico, uso de medicação para problemas orgânicos e ou psicológicos.
A limitação do estudo foi a perda expressiva de protocolos advindas de
informações insuficientes sobre o funcionamento da família tanto por digitação dos
consultores como pela demanda de urgência do familiar a respeito de centros de
tratamento.
Este estudo evidenciou que os familiares com alto nível de codependência
utilizam mais serviços de saúde, fármacos em geral, especialmente antidepressivos e
ansiolíticos. Além disso, implicações significativas na vida pessoal dos familiares tais
como: auto-sacrifício, auto-negligência e sobrecarga de tarefas e emocional. Portanto,
ocorre um impacto significativo da codependência na qualidade de vida dos familiares.
57
Agradecimentos
SENAD/AAPEFATO ofereceram o apoio financeiro para o funcionamento e
para as pesquisas desenvolvidas no VIVAVOZ. Agradecimento aos consultores do
VIVAVOZ.
58
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61
Tabela 1: Associação entre codependência e variáveis sociodemográficas, características do funcionamento familiar e aspectos de saúde
CODEPENDÊNCIA ALTA
n (%)
CODEPENDÊNCIA BAIXA
n (%)
OR (IC95%)
Bruto
OR (IC95%)
Ajustado
Dados Sociodemográficos
Parentesco (n= 413)
Mãe e cônjuge
Outros
207 (50)
40 (10)
106 (26)
60 (14)
2,92 (1,84 a 4,65)*
1,0
1,38 (0,71 a 2,65)
1,0
Sexo Familiar (n=411)
Feminino
Masculino
236 (58)
9(2)
148 (36)
18 (4)
3,10 (1,40 a 7,29)*
1,0
1,10 (0,35 a 3,42)
1,0
Sexo Usuário (n=411)
Masculino
Feminino
228 (56)
17 (4)
157 (38)
9 (2)
0,77 (0,33 a 1,77)
1,0
Idade Familiar (n=387)
≥ 45 anos
<45 anos
109 (28)
118 (30)
61 (16)
99 (26)
1,50 (0,99 a 2,26)*
1,0
Idade Usuário (n=403)
≥ 45 anos
< 45 anos
10 (2)
229 (57)
7 (2)
157 (39)
0,98 (0,37 a 2,62)
1,0
Estado civil (n= 384)
Casado
Solteiro
133 (35)
96 (25)
90 (23)
65 (17)
1,00 (0,66 a 1,51)
1,0
Profissão (n= 379)
Sem atividade remunerada
Com atividade remunerada
89 (23)
137 (37)
49 (13)
104 (27)
1,38 (0,90 a 2,12)
1,0
1,28 (0,74 a 2,19)
1,0
62
Renda Familiar (n=372)
≤ 5 salários mínimos
> 5 salários
179 (48)
40 (11)
105 (28)
48 (13)
2,04 (1,26 a 3,32)*
1,0
1,75 (0,96 a 3,20)
1,0
Escolaridade (n=377)
≤ 8 anos
> 8 anos
95 (25)
128 (34)
43 (11)
111 (30)
1,91 (1,23 a 2,98)*
1,0
1,91 (1,10 a 3,32)*
1,0
Familiar utiliza drogas (n= 404)
Sim
Não
88 (22)
154 (38)
58 (14)
104 (26)
1,02 (0,68 a 1,55)
1,0
Foco no outro (n= 412)
Sim
Não
6 (1)
240 (58)
1 (1)
165 (40)
4,12 (0,50 a 34,60)
1,0
Auto-sacrifício (n=412)
Sim
Não
120 (29)
126 (31)
100 (24)
66 (16)
0,63 (0,42 a 0,93)*
1,0
1,23 (0,56 a 2,73)
1,0
Reatividade (n= 412)
Sim
Não
159 (39)
87 (21)
73 (18)
93 (22)
2,33 (1,55 a 3,50)*
1,0
2,10 (0,95 a 4,64)
1,0
Dificuldade Financeira (n=366)
Sim
Não
162 (44)
57 (16)
99 (27)
48 (13)
1,38 (0,88 a 2,18)
1,0
Dificuldade de Comunicação (n=354)
Sim
Não
190 (54)
19 (5)
129 (36)
16 (5)
1,24 (0,61 a 2,50)
1,0
Funcionamento Familiar
Sobrecarga de Tarefas e Emocional
(n=405)
63
Sim
Não
223 (55)
20 (5)
135 (33)
27 (7)
2,23 (1,20 a 4,13)*
1,0
1,43 (0,63 a 3,25)
1,0
Auto-Negligência (n=387)
Sim
Não
190 (49)
42 (11)
98 (25)
57 (15)
2,63 (1,65 a 4,20)*
1,0
1,82 (0,98 a 3,37)
1,0
Violência Física (n=193)
Sim
Não
55 (28)
62 (32)
36 (19)
40 (21)
0,98 (0,55 a 1,75)
1,0
Violência Psicológica (n= 295)
Sim
Não
156 (53)
30 (10)
88 (30)
21 (7)
1,24 (0,67 a 2,30)
1,0
Tratamento Médico (n=387)
Sim
Não
95 (24)
131 (34)
46 (12)
115 (30)
1,81 (1,17 a 2,80)*
1,0
0,85 (0,32 a 2,26)
1,0
Uso de Medicação (n=389)
Sim
Não
108 (28)
120 (31)
50 (13)
111(28)
2,00 (1,30 a 3,05)*
1,0
1,21 (0,32 a 4,51)
1,0
Antidepressivo (n=386)
Sim
Não
40 (10)
186 (48)
15 (4)
145 (38)
2,07 (1,10 a 3,91)*
1,0
2,46 (0,90 a 6,75)
1,0
Ansiolítico (n=386)
Sim
Não
26 (7)
200 (52)
15 (4)
145 (37)
1,26 (0,64 a 2,46)
1,0
Antihipertensivo (n=386)
Sim
Não
30 (8)
196 (50)
11 (3)
149 (39)
2,07 (1,01 a 4,27)*
1,0
Aspectos de Saúde
0,98 (0,30 a 3,16)
1,0
64
Outras Medicações (n=386)
Sim
Não
59 (15)
175 (45)
21 (6)
151 (34)
2,09 (1,21 a 3,61)*
1,0
1,03 (0,36 a 2,96)
1,0
Medicação Física (n=386)
Sim
Não
69 (18)
156 (40)
28 (7)
133 (35)
2,10 (1,28 a 3,45)*
1,0
1,42 (0,40 a 4,95)
1,0
Medicação Mental (n=387)
Sim
Não
61 (16)
165 (43)
28 (7)
133 (34)
1,75 (1,06 a 2,90)*
1,0
0,74 (0,26 a 2,08)
1,0
Auto-Ajuda (n=391)
Sim
Não
48 (12)
182 (47)
33(8)
128 (33)
1,02 (0,62 a 1,68)
1,0
59 (15)
167 (43)
33 (9)
126 (33)
1,35 (0,83 a 2,20)
1,0
Psicológico/psiquiátrico (n=385)
Sim
Não
* p <0, 05
Análise multivariada: ajuste para parentesco, sexo e idade do familiar, renda familiar, escolaridade, auto-sacrifício, reatividade, sobrecarga de tarefas e emocional, autonegligência, tratamento médico, uso de medicação, uso de antidepressivo, uso de antihipertensivos, uso de outras medicações, uso de medicação para doença física (orgânica)
e uso de medicação para doença psiquiátrica.
65
5-ARTIGOS
5.2 - Artigo 1 – Versão em inglês
Family Functioning and Health Aspects Associated with Codependency in
Families of Drug Users
Cassandra Borges Bortolon, Luciana Signor, Luciana Rizzieri Figueiró, Mariana
Canellas Benchaya, Cássio Andrade Machado, Jéssica Wait da Cruz, Taís Moreira,
Maristela Ferigolo, Helena MT Barros.
Health Basic Sciences Department – Pharmacology. Federal University of Health
Sciences of Porto Alegre, RS, Brasil.
Autor Correspondente: Cassandra Borges Bortolon
Endereço: Rua Sarmento Leite, 245 - CEP - 90050-170 - Porto Alegre, RS Brasil
Telefone: 55 -51-3303 8764
e-mail:[email protected]
66
ABSTRACT
This study verified the association between codependency and family functioning
on drug user’s relatives which have called to a telephone service facility for information
about the prevention of drug use and orientation on how to handle the situation in the
family environment. 414 relatives contributed to the study. The data showed that the
calls made from mothers and spouses, women, relatives older than 45 years old, family
income lower than 5 minimal wages, with less than 8 years of education demonstrated a
high chance of codependency. It was noticed that the high levels of codependency were
associated mainly to women that made usage of health programs, drugs in general under
significant implications on their personal lives, as: reactivity, self-sacrifice, self-neglect,
emotional and chores overload. It was concluded that the codependency has reached the
relatives’ quality of life.
Key Words: Codependency; Families of Drug Users, Health Issues and Call center.
67
1. Introduction
The codependency is defined as a gathering of signs and symptoms related to beliefs
and strategies maladaptive that may appear in any drug user’s family member (Dear &
Roberts, 2000). It is characterized by initiatives intended for the other to obtain approval,
attention, sense of identity, inadequate management and expressions of feelings, low self
esteem, difficulty to imposed limits, enabling behaviors and self-sacrifice, negligence of
needs due the drug user, impaired conscience of behavior’s effects and difficulty to solve
problems (Cermak, 1986, Beattie, 2009, Hughes-Hammer, Martsolf & Zeller, 1998,
Dear & Roberts, 2000, Noriega & Ramos, 2008). The model of codependency is a
reference highly used on health services for treatment of relatives of alcohol users and
other drugs, besides the reduced number of scientific studies (Dear & Roberts, 2000).
The drug dependence does not reaches the user, but also all the people involved in
the social context, including the family system (Denning, 2010). All the spouses of
alcoholics (100%) reported that they already joint on any enabling behaviors towards the
use of alcohol and other drugs of their relative in the last year (Rotunda, West &
O’Farrel, 2004). The behaviors more prevalent of this spouses were: to change or to
cancel family meetings or social activities due to the family member that was using
alcohol or any other drug, or recovering the effects; to lie or to excuse to the family or
friends; to hide the relative’s drug consumption; take control of the family member’s
chores due to the fact that he was using drugs and to threat him divorce attributable to
the use of drugs, but reconsider the idea; to convince the family member to go to work in
the morning when he was in a “hangover”.
Qualitative studies demonstrated the self perception concerning the marital
coexistence. The spouses’ discourse of alcohol dependents revealed physical and
68
emotional overload on responsibility to children care, house care, performance of
multiple holes in the family and financial worries (Peled & Sacks, 2008, Tobo & Zago,
2005, Zanelatto, 2003). For that reason, codependent relatives showed major need to
help when compared to not codependent family members (Gómes & Delgado, 2003).
A fifth of the parents, children and spouses of drug users were on health license on
a cross-section search (Dear & Roberts, 2005). Other study demonstrated 59%
probability of disturbs related to mental health on drug users’ spouses (Figlie, Fontes,
Moraes & Payá, 2004).
Besides that, there is a positive correlation between depression and codependency
and major scores of depression on codependent relatives (Martsolf, Hughes-Hammer &
Zeller, 1999, Gómes & Delgado, 2003). Also, drug users’ children present major risk to
develop quimic dependence when compared to non drug users’ children, as well as the
development of psychiatric disorder, which can be an indirect pattern of the
codependency (Furtado, Laucht & Schimidt, 2002).
On the other hand, there are few researches on codependency associated to health
problems as: medication use to mental or physical disease, psychological or medical
treatment. Studies that aimed the comprehension of specific family characteristics
related to sociodemographic variables, on family function and health aspects will allow
professionals and health programs to focus on attention and care of the population that
shows main probability for the codependency occurrence. Care of these family members
should take on consideration that they need to learn the suitable solutions for the
resolution of the problem, since this ability is compromised due the beliefs and strategies
maladaptive that can sustain the relative’s use of drugs (Dear & Roberts, 2000, Rotunda
et al., 2004). Therefore, to evaluate the family functioning allow us to corroborate with
the data of the clinical diagnostic, as well as to assist the planning and in the
69
management on the treatment of the drug user or family. Thus, since the scientific
studies are insufficient in national and international background concerning the subject,
aimed to verify the association between codependency sociodemografic and health
variables, functioning family characteristics on drug users’ relatives that seek for help in
a telephone health program.
2. Materials and Methods
A cross section and qualitative study was realized with 414 drug users’ family
members that called to a call center service of information and prevention to the misuse
drug to orientate how to handle the problem of the use of substances in the family. 1852
calls were analyzed, from August 2008 to August 2009. Parents, grandparents and
descendents (uncle, cousin, nephew, son and brother) and union stable between couples
were considered relatives. All the family members that fulfill the following aspects were
included in the study: voluntary accepted to participate on the research, answered the
attendance protocol’s questions, the scale that evaluated the codependency and offered
the proper information for the evaluation of the functioning family. The research ethics
committee of the Federal University of Healthy Sciences of Porto Alegre evaluated and
approved the Project (n° 339/07).
The first stage of the data assortment was made by counselors, academic level on
the health area, trained and under supervision (Barros, Santos, Mazoni, Dantas &
Ferigolo, 2008). The information from questioning “tell me about your relationship with
your family member” constitutes the evaluation of codependency, collection of dada and
typing of the information.
70
The second stage was executed by two psychologists, specialized on quimic
dependence, which evaluated the functioning family by typed texts by the subject
analysis of the method.
This is in a gathering of techniques of analysis of
communication by systematic procedures and objectives of description of the messages’
subjects (Bardin, 1977).
The instruments used were: Family member’s attendance protocol created for this
study which presented sociodemografic data, and codependency scale which evaluates
the codependency in 13 items, indicating a continuum of concordance in a scale Likert
(Dear & Roberts, 2000). The total score of this scale varies between 3 to 15 points, the
points were calculated by the match of the elements: focus on the other, self sacrifice
and reactivity.
The cutoff for high codependency was considered the superior score to 9.7 based
on signs and significant symptoms of codependency, as: self abandon due the user and
when the familiar life was clearly controlled by the behavior associated with the drug
consumption. This cutoff was determined for the Brazilian population from preliminary
pilot study. The element focus on the other is characterized by focusing attention on the
behavior, opinion and expectation of other people to obtain approval or affection, self
sacrifice is related as the tendency to focus on the needs of the others but not yours, and
reactivity as controlling or manage the users’ behavior and blame yourself for the
consequences of inadequate behavior from the use of drugs by the relative (Dear &
Roberts, 2000).
To analyzed the subject concerning the family discourses, a matrix category list of
events was used (Bandin, 1977) to identify the functioning of family: 1- financial
problems due to the use of drugs, for example, decrease of the wage due the payment of
the users’ debts to drug dealers, indebtedness, theft of material goods, take control of the
71
family budget due the users’ behavior; 2- communication problems
with the user
concerning the omission or lies about the use of drugs, 3- emotional or chores and
activities overload, identified by controlling the duties and the users’ responsibilities, to
pay financial debts, exposition to theft and use of drugs in the household, enabling
behaviors, high level of stress expressed by intense tiredness, concern, difficulty to
sleep, sense of incapacity to handle the problem; 4- self neglect expressed by focus on
the users’ needs but not yours, then abandoning personal responsibilities and or
professional, omission of the users’ inadequate behavior from the family, drug use
exposition at home, express the need of change and does not achieve; 5- violence
characterized by the exposition theft, aggression and threats and 6- aspects related to
health referring to care of medical treatment, psychological, psychiatric, and self-help
group participation. These categories were defined by codependency characteristics
described on literature (Hughes-Hammer et al., 1998, Martsolf, Sedlack, & Doheny,
2000, Noriega & Ramos, 2008). The data analysis was conducted according to the
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) program, 12.0 version.
Initially, univariate analysis were made, and after comparisons between categorical
variables were executed by the chi-square test, odds Ratio (OR) and the confidence
interval (IC95%). The multivariate analysis was realized by the logistic regression,
where included to the analysis the variables with P<0,05. Statically, the values
considered significant were P<0,05.
72
3. Results
In a year, 1852 users’ family members calls were originated to
the
telephone
service, but 414 relatives fulfilled the criteria. When it comes to the relationship degree,
the calls were mainly made by mothers (53,8%). Other relatives correspond to: spouses
(21,5%), brothers (13,8%), fathers (2,9%), others – uncle/aunt, grandmother/grandfather,
cousin (7,3%) and children (0,7%). The major sex genre of the sample was women
(93%) to search for help to male drug users (93,2%).
The codependency evaluation showed 62,3% for high codependency (higher score
than 9,7). It was not find association between codependency and drug use by the family
member or any kind of drug use by the user. The family members used 28,1% tobacco,
13,8% alcohol, 1,2% marijuana and 0,2% cocaine. While the users used cocaine
(79,9%), tobacco (71,4%), alcohol (66,3%) and marijuana (55,9%).
The association between the studied variables and codependency are presented in
table 1. To the sociodemografic data, the calls originated by mothers and spouses,
women, 45 years old relatives, family income lower than 5 minimal wages, with less
than 8 years of education showed bigger changes for high codependency, with P < 0,05.
In relation to the factors in focus related to family functioning, the data resulted by
the used scale to evaluate the codependency characteristics showed that the main
elements presented reactivity(57%) and self sacrifice (53%). The relation between these
elements and the codependency levels showed significant difference to reactivity and
self sacrifice. The family members with reactivity characteristics had a twice higher
probability to present high codependency compared to the ones that did not present this
element. On the other hand, the family members that presented self sacrifice, had smaller
chances of high codependency in the relationship with the user. Financial or
73
communication problems did not showed association to the codependency level. Family
members with chores or emotional overload, as well as self neglect demonstrated bigger
probability to develop a high level of codependency (p=0,008 and p=<0,001
respectively). Nevertheless, the results demonstrated that the association did occur
between codependency and psychological or physical violence.
When it comes to health related aspects, family members on medical treatment or
doing medication, antidepressant, antihypertensive or others, presented major chances of
high codependency, with P<0,05. Also, the anxiolytic use was higher for family
members with high codependency, although the association did not presented statically
significant differences. The analysis of chances were higher to the use or any medication
to physical or mental health with high codependency, with P<0,05. After the
multivariate analysis, the sociodemografic variable of education showed significant
difference on the association with the level of codependency (p=0,02). Yet, the family
income (p=0,06), reactivity (p=0,06), self neglect (p=0,056) and antidepressant use
(p=0,08) showed a tendency to a statically significant difference.
4. Discussion
The association between codependency mothers and spouses showed major
chances to high level of codependency. It was noticed that the drug use by a son or
husband reach strongly this population, which corroborates to a qualitative study
realized in Japan with alcoholics mothers and spouses. This research identified suffering,
emotion conflicts and tension concerning the wife/mother hole related to the intense use
of alcohol and the users’ behavior towards the consumption (Hunt, 2008). When it
74
comes to sex genre, several studies revealed an increasing risk for the feminine sex
towards codependency (Gómes & Delgado, 2003, Noriega & Ramos, 2008).
The family members with less than 8 years of education presented a double chance
for high codependency level; this association remains the same after the statically
analysis of logistic regression. This study corroborate with a study realized with 845
Mexican women, selected in a health center, with incomplete high school, that presented
four times a greater codependency probability (Noriega & Ramos, 2008).
The data referring to codependency of drug users’ relatives, self sacrifice and
reactivity described by Dear e Roberts (2000) on literature are few. The codependent
family member shows behaviors turned to the need of care and control, which leads to
the abandon and negligence you’re their own needs (Hughes-Hammer et al., 1998). On
the studied sample, relatives with reactivity characteristics presented higher scores of
high codependency. Which means that the family members with feeling and behavior
controlled by the problematic conduct of the user presented major probability of develop
high levels of codependency. This relatives presented limited conscience about the effect
of their attitudes concerning the other (Dear & Roberts, 2002), hence enabling behaviors
can contribute to the management of the user’s attitudes (Rotunda et al., 2004). The
presence of reactivity on the family relationships may lead to admit responsibilities by
acts that are not theirs, therefore the user loses the opportunity to realized the
consequences of the abuse (Denning, 2010). This happens due the control that the users’
behaviors affect the other family members. Therefore, this may affect negatively the
family in emotional, behavioral or physical levels (Ancel & Kabalki, 2009).
“I think I contributed for him to initiate this life, I used to give him Money, and I
did not know it was for drugs. I cannot deal with myself with my son doing this”.
(Mother, 49 years old – son is an alcohol, tobacco and crack, 23 years old)
75
The analysis showed that the self sacrifice characteristic referred by the family in
this study, that the relatives which presented a behavior turned to consider the others
need more important than theirs demonstrated smaller chances of high level of
codependency, this element was considered the protection factor, although this result did
not remain the same after the analysis of regression logistic, which matches previously
studies (Dear & Roberts, 2000).
“My husband asks me to buy crack, I think this way is better because when he’s
out. He comes late. I feel sad for doing this. Sometimes He sees me crying and
says He wants me to leave because he’s not worth my love.”
(Wife, 24 years old – husband is an alcohol, tobacco and crack user, 30 years
old)
The quality of life is based, among several aspects, on the way the individual
eases his attitudes towards stressing situations (Silva & Muller, 2007).
It is known that the drug use in the family, is a environmental stressor (Fuller &
Warner, 2000, Gaspard, 2007) and that codependency is define as a belief syndrome and
maladaptive strategies that can occur on drug users’ family members (Dear & Roberts,
2002).Therefore, we can infer that the relatives from the sample with high level of
codependency present significant damage on their quality of life. The pattern of behavior
for a codependent tends to keep the homeostasis in family relationships directed to the
drug user (Osório & Do Valle, 2009).
When it comes to the evaluation of the family functioning the category called
financial problems showed that the use of drugs was a factor to financial damages, since
71% of the sample total refer decrease of the wage due to the payment of the users’
debts to drug dealers, indebtedness, occurrence of theft de materials goods and to take
control of the family budget due the users’ behavior,
76
“Sometimes I fight a lot with my daughter, because she does not accept her
brother because he steals everything from inside the house”
(Mother, 48 years old – son is a alcohol, tobacco and crack user, 21 years old)
In relation to the difficulty to communicate 90% of the family members noticed
relationship problems, lies and inhibition to talk about drug user to the user. It is well
known on literature that the use of drugs reaches on a harmful way the family as a whole
(Denning, 2010), due the behaviors manifested by a drug users relative vary since
reactions by the acute effect of the drug, as well as the need to use and abstinence
syndrome (Conner, Hellemann, Ritchie & Noble, 2010). The deficit on the quality of
communication between relatives and users was bigger on family members with high
level of codependency (54%), because the difficulty to solve problems and inadequate
handling of feelings are manifestations of signs and symptoms of codependency
(Noriega & Ramos, 2008, Beattie, 2009).
Indicators of the family functioning related to emotional or chores overload
showed that 55% of the family members with a high codependency level engaged in
enabling behaviors that are considered reinforcement to the chandelling of the drug use
by the user, which propitiates the aggravation of the problem (Rotunda et al., 2004). The
enabling behaviors of the drug users’ family members were observed in self-help groups
as well as in treatment centers to quimic dependence (Irvine, 2000, Gómes & Delgado,
2003). The central feature of this category is to assume functions that would be under
the users responsibility that is related to the codependency characteristic of focuses on
the other, characterized by the family need of obtain approval and affection toward
exaggeration. In family members with high codependency level was noticed reports of
dedication and over protection to the users.
77
“I do everything to my son!”
(Mother, 50 years old – son is a crack user, 23 years old)
The relative, several times, find himself with the self perception damaged, due
another codependency characteristic: the expressed reactivity as a limited conscience
concerning the effect of their behaviors and attitudes in relation to the other (Dear &
Roberts, 2005). A crack user’s mother, on the study, revealed that she did not know how
to deal in certain situations, that is why she gave him money to buy the drugs. Her son
did not have a job, but was capable of keeping the drug use using the family money.
The emotional overload was noticed through from the reports that showed a high
level of stress expressed by complaining intense, tiredness, constant worry, difficulty to
sleep and the feeling of incapacity to handle the problem.
“I’d rather die! My son runs way home and stays in the streets a few days, and I
keep looking for him.”
(Mother, 48 years old – son is a cocaine user, 24 years old)
The self neglect had a high prevalence in relatives with a high level of
codependency (49%) which shows that they allow to be controlled by the users
behavioral problems, and let a major influence on their personal lives (changing or
cancelling plans or social events due a family member that is using alcohol or other
drugs or recovering from the effects), besides hide the users’ inadequate behaviors from
the rest of the family (to lie or excuse to family or friends by the users’ behavior when
under the influence of alcohol or any other drug), drug use explosion, express need of
change for the user but does not manage to achieve (threats on divorce).
It is well known by literature the association between violence and the use of
substances, stress and quality of life (Murray, Chemack, Walton, Winters, Booth &
Blow, 2008, Guimarães, Santos, Freitas & Araújo 2008, Gilbert, El-Bassel, Rajah,
78
Foleno & Fire, 2001). Although, the association between violence and codependency
levels on drug users relatives on the study did not showed statically significant
difference. In the intra household violence field, not only the physical violence was
considered, but also the concept of violence as the intentional use of physical strength or
power, against someone that presents higher potential to cause harm, death,
psychological harm (WHO, 2002). Therefore, it is important to highlight that the
physical violence occurred in 47% of the relatives total, while 83% of psychological
violence, which matches to the previously studies (Moreno, Jansen, Ellsberg, Heise &
Watts, 2006, Mota, Vasconcelos & De Assis, 2007). One of the participants of the study
(mother, 50 years old) referred that discussed with her son (crack user, 17 years old) and
he left home breaking a glass door. She was nervous because was afraid her husband
would find her son and once again they would enter a fight.
Under this view, the tensional spectrum of a stressing and violent situation
influences not only the well being of someone, but also his quality of life, this factors
can be associated with emotional, biological and social disorders (Fuller & Warner,
2000, Minayo & Schenker, 2004).
In the family total, 20% of the relatives attending self-help groups, which is
contrary due the mentioned damage on the study concerning the coexistence with the
drug user. The self-help groups for family members are directed to eliminate enabling
behaviors (Denning, 2010). To this study’s sample, intervene on these behaviors would
influence on a positive way for the management of drug use in the family. When it
comes to make of psychological or psychiatric treatment, the prevalence was 24% by the
relatives, since 76% presented a lower income than 5 minimal wages.
Concerning the health related aspects, this dynamic of functioning familiar also
can contribute to complications on the relative’s well being (Harkness, 2003, Irvine,
79
2000), which results in a increased need for medical treatment, using medication to
psychological or organic problems.
The limitation for the study was the loss of protocols due insufficient information
about the family functioning whether by mistyping by the counselors as well by the urge
to receive answers on treatment centers by the family members.
This study showed that the relatives with high level of codependency use more
health services, drugs in general, specially antidepressant and anxiolytic. Besides,
significant implications on this personal lives as; self sacrifice, self neglect and
emotional or chores overload. Therefore, a significant impact occurs due the
codependency on the quality of life of the family.
Acknowledgements
The authors would like to thank the Secretaria Nacional de Políticas sobre
Drogas (National Secretary at for Policies on Drugs) for research funding and inform
that HMTB receives a 1C Research Productivity Grants from CNPQ. And thanks to the
VIVAVOZ counselors.
80
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83
Table 1: Association between codependency and sociodemographic variables, family functioning and health aspects characteristics
HIGH CODEPENDENCY
n (%)
LOW CODEPENDENCY
n (%)
OR (IC95%)
Bivariate
OR (IC95%)
Adjusted
Sociodemographic data
Kinship (n= 413)
Mother and spouse
Other
207 (50)
40 (10)
106 (26)
60 (14)
2,92 (1,84 a 4,65)*
1,0
1,38 (0,71 a 2,65)
1,0
Relative’s Sex (n=411)
Female
Male
236 (58)
9(2)
148 (36)
18 (4)
3,10 (1,40 a 7,29)*
1,0
1,10 (0,35 a 3,42)
1,0
User’s Sex (n=411)
Male
Female
228 (56)
17 (4)
157 (38)
9 (2)
0,77 (0,33 a 1,77)
1,0
Relative’s age (n=387)
≥ 45 years old
<45 years old
109 (28)
118 (30)
61 (16)
99 (26)
1,50 (0,99 a 2,26)*
1,0
User’s age (n=403)
≥ 45 years old
< 45 years old
10 (2)
229 (57)
7 (2)
157 (39)
0,98 (0,37 a 2,62)
1,0
Marital Status (n= 384)
Married
Single
133 (35)
96 (25)
90 (23)
65 (17)
1,00 (0,66 a 1,51)
1,0
Profession (n= 379)
Without paid work
With paid work
89 (23)
137 (37)
49 (13)
104 (27)
1,38 (0,90 a 2,12)
1,0
1,28 (0,74 a 2,19)
1,0
84
Family income (n=372)
≤ 5 minimal wages
> 5 wages
179 (48)
40 (11)
105 (28)
48 (13)
2,04 (1,26 a 3,32)*
1,0
1,75 (0,96 a 3,20)
1,0
Education (n=377)
≤ 8 years
> 8 years
95 (25)
128 (34)
43 (11)
111 (30)
1,91 (1,23 a 2,98)*
1,0
1,91 (1,10 a 3,32)*
1,0
Relative uses drugs (n= 404)
Yes
No
88 (22)
154 (38)
58 (14)
104 (26)
1,02 (0,68 a 1,55)
1,0
Focus on the other (n= 412)
Yes
No
6 (1)
240 (58)
1 (1)
165 (40)
4,12 (0,50 a 34,60)
1,0
Self sacrifice (n=412)
Yes
No
120 (29)
126 (31)
100 (24)
66 (16)
0,63 (0,42 a 0,93)*
1,0
1,23 (0,56 a 2,73)
1,0
Reactivity (n= 412)
Yes
No
159 (39)
87 (21)
73 (18)
93 (22)
2,33 (1,55 a 3,50)*
1,0
2,10 (0,95 a 4,64)
1,0
Financial problems (n=366)
Yes
No
162 (44)
57 (16)
99 (27)
48 (13)
1,38 (0,88 a 2,18)
1,0
Communication problems (n=354)
Yes
No
190 (54)
19 (5)
129 (36)
16 (5)
1,24 (0,61 a 2,50)
1,0
Family Functioning
Emotional and chores overload
(n=405)
85
Yes
No
223 (55)
20 (5)
135 (33)
27 (7)
2,23 (1,20 a 4,13)*
1,0
1,43 (0,63 a 3,25)
1,0
Self-neglect (n=387)
Yes
No
190 (49)
42 (11)
98 (25)
57 (15)
2,63 (1,65 a 4,20)*
1,0
1,82 (0,98 a 3,37)
1,0
Physical Violence (n=193)
Yes
No
55 (28)
62 (32)
36 (19)
40 (21)
0,98 (0,55 a 1,75)
1,0
Psychological violence (n= 295)
Yes
No
156 (53)
30 (10)
88 (30)
21 (7)
1,24 (0,67 a 2,30)
1,0
Medical treatment (n=387)
Yes
No
95 (24)
131 (34)
46 (12)
115 (30)
1,81 (1,17 a 2,80)*
1,0
0,85 (0,32 a 2,26)
1,0
Medication usage (n=389)
Yes
No
108 (28)
120 (31)
50 (13)
111(28)
2,00 (1,30 a 3,05)*
1,0
1,21 (0,32 a 4,51)
1,0
Antidepressant (n=386)
Yes
No
40 (10)
186 (48)
15 (4)
145 (38)
2,07 (1,10 a 3,91)*
1,0
2,46 (0,90 a 6,75)
1,0
Anxiolytic (n=386)
Yes
No
26 (7)
200 (52)
15 (4)
145 (37)
1,26 (0,64 a 2,46)
1,0
Antihypertensive (n=386)
Yes
No
30 (8)
196 (50)
11 (3)
149 (39)
2,07 (1,01 a 4,27)*
1,0
Health aspects
0,98 (0,30 a 3,16)
1,0
86
Other medication (n=386)
Yes
No
59 (15)
175 (45)
21 (6)
151 (34)
2,09 (1,21 a 3,61)*
1,0
1,03 (0,36 a 2,96)
1,0
Physical Medication (n=386)
Yes
No
69 (18)
156 (40)
28 (7)
133 (35)
2,10 (1,28 a 3,45)*
1,0
1,42 (0,40 a 4,95)
1,0
Mental Medication (n=387)
Yes
No
61 (16)
165 (43)
28 (7)
133 (34)
1,75 (1,06 a 2,90)*
1,0
0,74 (0,26 a 2,08)
1,0
Self-Help (n=391)
Yes
No
48 (12)
182 (47)
33(8)
128 (33)
1,02 (0,62 a 1,68)
1,0
59 (15)
167 (43)
33 (9)
126 (33)
1,35 (0,83 a 2,20)
1,0
Psychological/Psychiatric (n=385)
Yes
No
* p <0, 05
Multivariate analysis: adjustment for kinship, relative’s age and sex, family income, education, self sacrifice, reactivity, emotional and chores overload, medical treatment,
medication usage, use of antidepressant, use of antihypertensive, other medications’ usage, medication use for physical condition (organic), medication use for psychiatric
condition.
87
5.3- Artigo 2 - Aceito na Revista da Associação Médica do Rio Grande do Sul AMRIGS
Avaliação das Crenças Codependentes e dos Estágios de Mudança em Familiares de
Usuários de Drogas em um Serviço de Teleatendimento
Holyoake Beliefs Codependents and Stages of Change in Family Members Drug User
a Helpline Service
Cassandra Borges Bortolon1, Maristela Ferigolo2, Rosaura Grossi3, Félix Henrique Paim
Kessler4, Helena MT Barros5
1
Psicóloga. Especialista em Psicologia Clínica. Mestranda. Programa de Pós-Graduação
em Ciências da Saúde - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
(UFCSPA). 2 Farmacêutica. Doutora em Fisiologia, UFRGS. Coordenadora, Serviço
Nacional de Informações e Orientações sobre a Prevenção do Uso Indevido de Drogas –
VIVAVOZ. 3 Psicóloga. Mestre em Educação - Pontifícia Universidade Católica – RS. 4
Psiquiatra. Doutorando em Psiquiatria – UFRGS. 5 Médica. Pós-doutorado em
Neuropsicofarmacologia, Tufts University, Boston, USA. Professora titular, Farmacologia,
UFCSPA.
Este estudo foi realizado na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
(UFCSPA), Porto Alegre, RS, e no Serviço Nacional de Informações e Orientações sobre
a Prevenção do Uso Indevido de Drogas – VIVAVOZ.
88
RESUMO
Introdução: a dependência de drogas é um fenômeno que atinge não somente o
usuário, mas também o sistema familiar como um todo. Devido à complexidade dessa
relação, a família pode desenvolver características conhecidas como codependência, entre
elas: auto-estima baixa, valorização das opiniões dos outros em detrimento das suas,
dificuldade de identificar os sentimentos ou comportamentos que facilitam o uso de
drogas. Objetivo: avaliar as crenças codependentes e o estágio de mudança em familiares
de usuários de drogas que procuraram um serviço de teleatendimento. Metodologia:
realizou-se um estudo transversal no VIVAVOZ – Serviço Nacional de Orientação e
Informação sobre a Prevenção do Uso Indevido de Drogas - no período de junho a julho
de 2007. A amostra incluiu 154 familiares de usuários de drogas. Os instrumentos
utilizados foram as escalas Ladder a qual avalia o estágio de mudança de comportamento
frente ao familiar usuário e Holyoake Codependecy Index. Esta avalia a codependência em
13 itens, sendo calculados pela soma de 3 elementos denominados: foco no outro, autosacrifício e reatividade. Resultados: 71% dos familiares apresentaram crenças
codependentes. Dentre estes, 89% identificaram-se no estágio de contemplação, ou seja,
percebiam a necessidade de mudança no seu comportamento em relação aos usuários.
Conclusão: notou-se a importância de intervenções focadas na família que abordem as
crenças mal-adaptativas codependentes e os estágios motivacionais no processo de
mudança relacionado à dependência química.
Unitermos: transtorno relacionado ao uso de substância, relações familiares,
dependência mimética (codependência) e motivação.
89
ABSTRACT
Introduction: drug addition is a phenomenon that affects not only the substance
abuser but also their entire family system. Due to this complex relationship between
addictive and their families, the latter usually develops characteristics known as
codependency as low self-esteem, high value of other people’s opinion, difficulty in
identification of feelings or behavior that facilitates drug usage. Objective: This study
aims to evaluate codependency and stages of change in families of drug users that seek for
help through call center. Methodology: It was conduced a cross-sectional study in the
VIVAVOZ – orientation and information service about prevention of improper use drugs
from June to July 2007. The sample included 154 family members of drug user. The
instruments used were the Ladder scale that evaluates the stages of change of the family
behavior and the Holyoake Codependency Index. The latter evaluates codependency in 13
items that is calculated by the sum of 3 elements: external focus, self-sacrificing and
reactivity. Results: The results showed that 71% the families were beliefs codependents.
From those, 89% identified theirselves on the stage of contemplation. Thus, most families
reported the need of change of their behavior related to the drug user. Conclusion: this
study reinforces the importance for implementation of family approaches that could
motivate their members in order diminishes their codependent behavior.
Key-words: substance- related disorders, family relations and motivation.
90
Introdução
O consumo de álcool ou drogas ilícitas atinge toda a família, desencadeando
diversos problemas em nível marital e parental, dentre eles a ocorrência de violência
doméstica e criminalidade
1,2
. O risco aumentado para o desenvolvimento de transtornos
psiquiátricos em pessoas com abuso e dependência de drogas ocasiona consequências
deletérias tanto em nível individual e laboral quanto familiar 3. A consequência à família
do uso indevido de álcool é de sofrimento em função da baixa percepção do usuário a
respeito do prejuízo provocado pelo seu uso e também pela prevalência acentuada de
quadros depressivos 4. O consumo de cocaína torna o usuário irritado, agressivo,
impaciente e desconfiado,
5,6
além de apresentar maior risco de suicídio 7. Já a utilização
de maconha, pode acarretar a síndrome amotivacional expressa por faltas à escola,
trabalho e apatia do usuário frente o cotidiano da família 8,9. Também, a abstinência do uso
de maconha ocasiona irritabilidade, inquietação, diminuição do apetite e comportamento
agressivo 10.
Devido à complexidade dos problemas enfrentados entre usuários de drogas e
familiares, a família também pode adoecer
11,12
. Uma condição descrita na literatura é a
codependência considerada uma síndrome de crenças e estratégias mal - adaptativas que
pode manifestar-se em qualquer familiar de usuário de drogas
13
. Em determinados
momentos a família age de forma a reforçar a manutenção do uso de drogas pelo familiar
usuário, o que propicia o agravamento do problema
14
. Desta forma, os comportamentos
facilitadores da família merecem atenção e cuidado profissional.
As linhas telefônicas tem sido amplamente utilizadas como uma alternativa de
oferta de intervenções para o monitoramento das condições de saúde da população,
inclusive nas questões referentes a drogas
15
. Estudos demonstram que dependentes
químicos permanecem várias semanas consecutivas em abstinência e apresentam melhores
91
resultados em relação a outras formas de tratamentos quando recebem intervenção por
meio de serviços de teleatendimento 16, 17. Serviços telefônicos para familiares de usuários
de drogas ainda são limitados o que é diferente para familiares de crianças com
anormalidades congênitas e demência 18,19. Todavia, infere-se que o apoio telefônico pode
ser uma importante ferramenta para auxiliar a família na identificação das crenças mal adaptativas codependentes, bem como para estimular a mudança do comportamento.
Atendimento familiar realizado para fumantes com a saúde comprometida apontou
que a família deve ser motivada a aprender e implementar com o usuário estratégias para
a solução de problemas, coping e treinamento de habilidades. O envolvimento da família
foi um elemento chave para a manutenção da abstinência nos fumantes destas pesquisas
20,21
. Estudos sobre avaliação da codependência e os estágios de mudança em familiares
de usuários de drogas ainda não foram conduzidos por telefone.
O presente estudo teve como finalidade estimar as crenças codependentes, os
elementos da codependência e os estágios de mudança em familiares de usuários de
drogas que procuraram um serviço de saúde por teleatendimento
Metodologia
O estudo foi realizado no Serviço Nacional de Orientação e Informação sobre a
Prevenção do Uso Indevido de Drogas – VIVAVOZ. Participaram da pesquisa
familiares de usuários de drogas, das cinco regiões do Brasil, com idade ≥ a 11 anos
que solicitaram ajuda em relação ao familiar usuário de tabaco, álcool e drogas ilícitas
que aceitaram participar do estudo, após o consentimento informado (N=154).
A coleta de dados foi realizada no período de junho a julho de 2007 por
consultores, acadêmicos de nível superior na área da saúde, treinados e supervisionados 22.
92
O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto
Alegre avaliou e aprovou o projeto (n° 339/07).
Delineou-se um estudo transversal analítico para avaliar as crenças codependentes
e os estágios de mudança em familiares de usuários de drogas. Os instrumentos utilizados
foram a) protocolo de atendimento ao familiar que continha dados sociodemográficos b)
avaliação do estágio de mudança do comportamento do familiar frente o usuário
23
c)
escala de codependência que avalia a codependência em 13 itens. O escore total dessa
escala varia de 3 a 15 pontos, sendo calculados pela soma dos elementos: foco no outro,
auto-sacrifício e reatividade
24
. O elemento foco no outro, é caracterizado por focar a
atenção no comportamento, opinião e expectativas de outras pessoas para obter aprovação
ou afeto, auto-sacrifício tendência de privilegiar a necessidade dos outros em detrimento
da sua e reatividade que consiste em assumir a responsabilidade por regular o
comportamento e responsabilizar-se por consequências relacionadas a comportamentos
inadequados advindos do uso de drogas do familiar
24
. O ponto de corte para
codependência foi considerado o valor > 9,7 em função de priorizar a identificação de
familiares com crenças codependentes 25.
O teste qui-quadrado foi realizado para avaliar significância estatística nas
comparações
de
codependentes
e
não
codependentes
entre
as
variáveis
sociodemográficas, crenças codependentes e estágio de mudança. Os valores de p<0,05
foram considerados como estatisticamente significativos. O programa SPSS, versão
11.5 foi utilizado para estes cálculos.
93
Resultados
A amostra foi constituída de 154 familiares de usuários de drogas, sendo mulheres
(86%) e homens (14%). As ligações foram realizadas em sua maioria por mães (42%),
seguidas por cônjuges (19%), irmãos (18%), tios e primos (6%), pais e filhos (4%) e
sobrinhos (0.7%). A faixa etária dos familiares variou de ≥ 35 anos (56%), 18 a 24 anos
(19%) e 25 a 34 anos de idade (16%). Quanto à escolaridade a maioria estava no ensino
médio completo (34%), ensino fundamental incompleto (26%), ensino médio incompleto
(16%), ensino fundamental completo (9%), superior completo (6%), superior incompleto
(4%) e técnico (3%). Dos familiares, (43%) eram profissionais de outras áreas, 24% eram
do lar, estudantes (15%), aposentados (6%), desempregados e autônomos (5%) e
profissionais da área da saúde (3%). A maioria relatou ser casado (56%), 26% eram
solteiros, 14% separado e 4 % viúvo. A renda familiar dos familiares variou de 1 a 5
salários mínimos (82%), 5 a 10 salários (15%) e mais de 10 (3.5%). As ligações foram
originadas principalmente do Rio Grande do Sul (21%), Minas Gerais (12%), São Paulo
(11%) e Rio de Janeiro (9%).
A comparação entre familiares que apresentaram crenças codependentes e não
codependentes quanto às variáveis parentesco, idade, renda familiar, estado civil, uso de
drogas lícita e ilícita pelo familiar apresentaram significância estatística (p<0,05). Todavia
as variáveis sexo e uso de drogas lícitas, ilícitas pelo usuário não apresentaram
significância estatística (Tabela 1).
Em relação à avaliação das crenças codependentes (71%) dos familiares
apresentaram essas crenças mal-adaptativas frente o usuário. Os resultados encontrados
quanto aos elementos para crenças codependentes e não codependentes foram
94
respectivamente: auto-sacrifício (52% e 48%), reatividade (71% e 29%), foco no outro
(0% e 0,7%), com valores equivalentes: auto-sacrifício e reatividade (67% e 33%).
No que se refere ao estágio de mudança os familiares encontravam-se em précontemplação (54% e 45%), contemplação (88% e 12%), determinação (60% e 40%), ação
e manutenção (59% e 41%). Esta comparação apresentou significância estatística
(p=0.02).
A demanda dos familiares foi em sua maioria por informações sobre drogas (60%),
seguidas a respeito de centros de tratamento (28%) e informações sobre o serviço (8%).
Dos entrevistados, (35%) afirmaram utilizar substância psicotrópica. Somente (1,9%) dos
familiares relataram o consumo de droga ilícita e (32%) lícita. O tabaco ocupou o primeiro
lugar (57%), seguido pelo álcool (24%). No entanto, os familiares referiram o uso de
drogas tanto lícitas como ilícitas por parte do usuário. O uso de cocaína/crack (91%)
prevaleceu sobre a maconha (54%), o álcool (23%) e o tabaco (15%).
Discussão
A associação entre codependência e sexo é assunto controverso na literatura.
Dados demonstram que mulheres apresentam maior prevalência de crenças codependentes
quando comparado aos homens
13,26
. Todavia esse resultado deve ser contextualizado ao
papel esperado do gênero feminino 27. No presente estudo as ligações foram realizadas em
sua maioria por mulheres, o que já é bastante evidenciado essa predominância na busca de
serviços de saúde
28, 29
. Este resultado também pode estar associado a questões culturais
que o gênero feminino está exposto de forma precoce e contínua
30, 31
. Pois, desde a
infância, as mulheres são estimuladas a cuidar, atender e ser responsável pela família
como um todo. Além disso, as mães dos usuários de drogas realizaram a maior parte das
95
chamadas ao Serviço. Os atributos quanto à maternidade estão imbricados de
responsabilidade, dedicação à família, amor incondicional e compreensão. A atuação desse
papel também pode influenciar a ocorrência de ansiedade, principalmente a ansiedade de
desempenho e depressão quando a mãe ou a esposa sentem-se culpadas pela doença do
filho ou do marido
11
. Entretanto, é importante considerar que a codependência não é
sinônimo de cuidado e dedicação adequados, mas sim foco no outro em exagero, autonegligência e auto-sacrifício.
Neste estudo, identificou-se que os familiares de usuários de drogas que ligaram
para o VIVAVOZ apresentaram uma porcentagem similar de características de crenças
codependentes (71%) ao que foi encontrado em pesquisas anteriores realizadas com
população semelhante13,26. As crenças mal-adaptativas codependentes, tais como: 1- autosacrifício pode estar relacionado a familiares com perfil de dependência afetiva e traços de
personalidade dependente; 2- reatividade entendida como capacidade de modificar e
resolver os problemas do usuário que pode indicar características de personalidade
narcisista e funcionamento psicológico primitivo com a manifestação de pensamento
mágico para a solução de um problema bio-psico-sócio-cultural. Além disso, limitada
consciência dos efeitos de seus comportamentos e emoções em relação ao usuário como
uma forma de defesa por meio do mecanismo de negação. Assim, partindo desta lógica, o
familiar não consegue “ver” o dinamismo e as inter-relações desse conflito 24.
Além destas características, na prática clínica observa-se que determinadas famílias
superprotegem o usuário no sentido de resolverem ou não permitirem o contato com as
consequências advindas do seu envolvimento com a droga. Esta forma de manejo interfere
significativamente no processo de parada do usuário, pois esses comportamentos
permissivos podem reforçar a manutenção do uso de drogas 14,32.
96
Em relação ao estágio de mudança do comportamento do familiar frente ao
usuário, a diferença maior ocorreu no estágio de contemplação: familiares com crenças
mal-adaptativas codependentes (88%), ou seja, os familiares que apresentaram crenças
codependentes consideraram como um problema com a necessidade de mudança o seu
próprio comportamento diante do usuário. Todavia, ainda não conseguem modificar,
devido a comportamentos e sentimentos ambivalentes 33. Muitas vezes com o agravamento
da doença do usuário, a família aceita também, que está doente e precisa de tratamento
tanto quanto o usuário. Em contrapartida, os familiares que não apresentam crenças
codependentes não consideraram o seu comportamento em relação o usuário como um
problema, possivelmente porque apresentam um maior arsenal de ferramentas para
manejar com o problema
14
. No entanto, os resultados dos estágios determinação, ação e
manutenção demonstraram que os familiares que apresentaram crenças codependentes
encontram-se mais empenhados em modificar e executar planos para a mudança do seu
comportamento.
Identificou-se associação entre a codependência e as variáveis parentesco, idade,
renda familiar, estado civil, uso de drogas pelo familiar e estágios de mudança (p<0,05), o
que deve ser explorado em estudos subsequentes (Tabela 1).
As limitações deste estudo foram que a maior parte da amostra foi constituída por
mulheres e mães de usuários de drogas o que pode ter influenciado na estimativa das
crenças mal-adaptativas codependentes. Além disso, o resultado inexpressivo do elemento
da codependência foco no outro (0,7%) entre os familiares pode ser explicada pela forma
que a escala investiga este item e por isso o familiar não percebe estas características como
um problema. Assim, a auto-percepção desse elemento pode apresentar dificuldade de
autocrítica. Salienta-se também o fato do auto-relato que pode não ter sido totalmente
fidedigno
97
Conclusão
Os dados demonstraram que o uso de drogas atinge a família de forma sistêmica,
pois a maioria dos familiares apresentou crenças codependentes, isto é, utilizam estratégias
mal-adaptativas para manejar com o usuário de drogas. Estes familiares consideraram
como um problema o seu comportamento e perceberam a necessidade de mudança.
Intervenções que avaliem as crenças codependentes e abordem os estágios de mudança em
familiares de usuários de drogas devem ser aplicadas para abordagem da dependência
química.
Agradecimentos
SENAD/AAPEFATO oferecem o apoio financeiro para o funcionamento e para as
pesquisas desenvolvidas no VIVAVOZ. Agradecimento aos consultores do VIVAVOZ.
98
Tabela 1- Comparação entre as variáveis sociodemográficas; uso de drogas e as crenças codependentes
dos familiares de usuários de drogas (n=154) que ligaram para o VIVAVOZ
Variáveis
N (154) Codependente (%)
Não Codependente (%) P
Parentesco
Mãe
35
80
20
0,02
Pai
6
83,3
16,7
Cônjuge
29
75,9
24,1
Irmão
28
53,6
46,4
Filho
6
66,7
33,3
Tio
9
77,8
22,2
Sobrinho
9
0
100
Primo
1
33,3
66,7
Sexo
Masculino
22
45,5
54,5
NS
Feminino
132
61,5
38,5
0,04
Idade
11 - 17
14
28,6
71,4
29
18 - 24
25 - 34
24
≥ 35
87
Renda Familiar
1a5
18
5 a 10
21
Mais de 10
5
Estado Civil
Casado
2
Separado
21
Solteiro
38
Viúvo
6
Uso de drogas
Lícita
50
familiar
Ilícita
3
Uso de drogas
Lícita
9
usuário
Ilícita
132
Legenda: NS – não significativo
51,7
45,8
71,3
62,1
57,1
20
64,6
47,6
44,7
100
70
0
55,6
60,6
48,3
54,2
28,7
37,9
42,9
8
35,4
52,4
55,3
0
30
100
44,4
39,4
0,04
0,02
0,03
NS
99
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102
6. ANEXOS
6.1 Método
6.1.1 População do Estudo
A população do estudo incluiu familiares de usuários de drogas das 5 regiões do
Brasil que ligaram para o Serviço Nacional de Informação e Orientação sobre a Prevenção
do Uso Indevido de Drogas – VIVAVOZ, com a intenção de obter informações a respeito
de centros de tratamento, substâncias psicoativas e orientações de como manejar com o
familiar usuário de drogas.
6.1.2 Delineamento do Estudo
Foi realizado um estudo transversal e qualitativo no período de agosto de 2008 a
agosto de 2009.
6.1.3 Critérios de Elegibilidade dos Participantes
Foram incluídos todos os familiares que ligaram para o serviço com o objetivo de
solicitar ajuda para o seu familiar usuário de álcool, maconha e ou cocaína e que aceitaram
participar do estudo, após o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) (anexo
6.3). Foram excluídos protocolos incompletos e os familiares que demonstraram
dificuldades cognitivas para o entendimento e ou responder os questionamentos.
Considerou-se familiar os pais e avós e seus descendentes (tio, primo, sobrinho, filho,
irmão) e a união estável entre os casais.
103
6.1.4 Amostragem e Tamanho da Amostra
Todos os indivíduos que preencheram critérios de inclusão e completaram o
protocolo da primeira ligação participaram do estudo.
O cálculo da amostra foi efetuado a partir da realização de um estudo piloto
(Artigo 2) que verificou uma taxa de prevalência de codependência de 71% em familiares
de usuários de drogas que ligaram para um serviço de teleatendimento. Para o cálculo,
considerou-se a diferença entre a prevalência real e a estimada de 5%, o que originou uma
precisão absoluta de n= 316 (Laboratório de Epidemiologia e Estatística).
6.1.5 Instrumento de Coleta
Foi realizada uma entrevista semi-estruturada por telefone, com duração média de
30 minutos (MILLER et al., 2002) incluindo-se questionários cujas características são
descritas:
a) Protocolo geral de atendimento ao familiar
Com este questionário foram coletados os dados gerais da caracterização do
familiar como sexo, idade, estado marital, profissão, renda familiar, escolaridade, cidade
da qual foi realizada a ligação, hora e duração da chamada; dados sobre a classificação da
pergunta, incluindo indicação referente a centros de tratamento, informações sobre drogas
ou material informativo e informações relacionadas à saúde (anexo 6.4.1).
b) Protocolo de atendimento ao familiar
A partir deste instrumento foram questionadas informações detalhadas acerca do
familiar e usuário tais como: parentesco especificado, idade e sexo do usuário, se o
familiar já buscou ajuda e qual a alternativa que utilizou, verificação do uso de tabaco,
104
álcool e outras drogas e realização do convite para a participação do estudo a partir do
TCLE (anexo 6.4.2).
c) Escala de codependência
Holyoake Codependency Index (HCI) que avaliou a codependência em 13 itens,
indicando um continuum de concordância em uma escala Likert. O escore total dessa
escala varia de 3 a 15 pontos, sendo calculados pela soma total dos elementos: foco no
outro, auto-sacrifício e reatividade (DEAR et al., 2000). O ponto de corte para
codependência foi considerado o valor de >9,7 baseado em estudo piloto em função de
priorizar a identificação de familiares com crenças codependentes (FLETCHER et al.,
2006). O elemento foco no outro é caracterizado por focar a atenção no comportamento,
opinião e expectativas de outras pessoas para obter aprovação ou afeto; auto-sacrifício
tendência de privilegiar a necessidade dos outros em detrimento da sua e reatividade
consiste em assumir a responsabilidade por regular o comportamento e responsabilizar-se
por consequências relacionadas a comportamentos inadequados advindos do uso de drogas
do familiar (DEAR et al., 2000). A HCI foi traduzida para o idioma português por um
pesquisador brasileiro e a backtranslation foi realizada por um nativo inglês. A escala foi
utilizada sob a autorização do autor (anexo 6.4.3)
d) Categorias para avaliar o funcionamento familiar
As categorias foram construídas a partir do método de análise de conteúdo. Este
consiste num conjunto de técnicas de análise das comunicações por meio de
procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do teor das mensagens (BARDIN,
1977). O funcionamento familiar foi identificado a partir das seguintes categorias advindas
de relatos dos familiares: 1- dificuldade financeira caracterizada por situações que o uso de
drogas atingiu financeiramente a família, por exemplo, diminuição da renda decorrente de
pagamento de dívidas do usuário a traficantes de drogas, endividamento, ocorrência de
105
roubo ou furto de bens materiais, assumir o orçamento da casa em função do
comportamento do usuário 2- dificuldade de comunicação com o usuário denominado por
problema de relacionamento e omissão do conhecimento do uso de drogas e mentiras; 3sobrecarga de tarefas e atividades ou emocional identificadas por assumir funções que
eram de responsabilidade do usuário, pagar dívidas financeiras, exposição a roubo ou
furto, uso de drogas pelo usuário dentro de casa, comportamentos permissivos, nível alto
de estresse expressado por cansaço intenso, preocupação, dificuldade de dormir, sensação
de não aguentar mais e incapacidade para manejar com o problema; 4- auto-negligência
expressado por priorizar as necessidades do usuário em detrimento das suas, assim
abandonando as responsabilidade pessoais ou profissionais, omitir os comportamentos
inadequados do usuário dos demais familiares, exposição do uso de drogas pelo usuário
dentro de casa, expressar a necessidade de mudança ao usuário e não conseguir efetuar; 5violência caracterizada por exposição a roubo ou furto, agressão e ameaças e 6- questões
relacionadas a saúde que se referiam a realização de tratamento médico, psicológico,
psiquiátrico, participação em grupo de auto-ajuda e uso de medicação. Estas categorias
foram definidas a partir de características da codependência descritas na literatura
(HUGHES-HAMMER, 1998; MARTSOLF, 2000; NORIEGA, 2008).
6.1.6 Logística
Para o desenvolvimento do presente estudo foram necessários os seguintes
procedimentos:
106
a) Criação de um software específico
Foi criado um software para protocolar as solicitações dos familiares do serviço,
bem como as respostas fornecidas, registrar estatísticas dos atendimentos e resgatar as
informações gravadas. Além disso, o software permite pesquisa
em sites na internet
(Medline, Scielo, Capes, Pubmed) como também na sua própria base de dados, a qual
contem publicações científicas.
b) Seleção e treinamento de consultores para atendimento no Call Center
O processo de seleção e treinamento de consultores, acadêmicos da área da saúde,
para atendimento de familiares de usuários de drogas no Call Center foi constituído por 3
etapas. O modelo de treinamento utilizado foi adaptado do Medical Education Model for
the Prevention and Treatment of Alcohol Use Disorders (MURRAY et al., 1996).
A primeira etapa incluiu aulas teóricas em formato de um Curso de Extensão de
40h, enfocando os seguintes temas: as bases neuropsicofarmacológicas da adição,
tratamento do uso de drogas, epidemiologia, fatores de risco e proteção relacionados ao
uso de drogas, crianças e adolescentes em situação de risco, peculiaridades do uso de
drogas na adolescência, legislação atual sobre drogas de abuso, avaliação e diagnóstico do
uso de drogas, linha telefônica como método de atendimento e prevenção do uso de
drogas, prevenção e efeitos do uso de álcool, tabaco, maconha, solventes, cocaína, êxtase,
funcionamento familiar, o impacto do uso de drogas na família, codependência, entrevista
motivacional e modelo transteórico na abordagem das dependências. As aulas foram
ministradas por profissionais da saúde especialistas na área. O objetivo foi oferecer aos
candidatos conhecimento atualizado sobre drogas de abuso e proporcionar recursos para
que pudessem oferecer orientações e informações adequadas aos clientes do VIVAVOZ.
Os candidatos foram submetidos a uma avaliação teórica com exigência mínima de grau
5,0 para aprovação (BARROS et al., 2008).
107
Na segunda etapa foi realizada uma Entrevista Coletiva com o objetivo de
esclarecer o funcionamento do VIVAVOZ e as atividades a serem desempenhadas. Nesta
etapa, avaliou-se a postura vocal, a atenção e concentração do candidato por meio do Teste
D2 (BRICKENKANP, 2000). Participaram como avaliadores uma psicóloga, uma
consultora regional do VIVAVOZ e uma fonoaudióloga. Na terceira etapa foi realizado o
Treinamento no Call Center. Os consultores receberam orientações de como trabalhar com
o sistema de informática e telecomunicações por meio de atividades teórico-práticas com o
software. Além disso, receberam treinamento específico em entrevista motivacional, a fim
de desenvolver habilidades na aplicação da ferramenta (anexo 6.5). Na seqüência os
consultores foram avaliados, sendo exigido grau 7,0 para a permanência no serviço.
c) Treinamento continuado dos consultores
Elaborado para manter a qualidade das informações prestadas, o programa de
treinamento continuado teve duração de 90h e as atividades foram desenvolvidas no
formato de aulas expositivas, seminários e discussão de casos atendidos no VIVAVOZ.
Conteúdos como entrevista diagnóstica, terapia cognitivo-comportamental, terapia
familiar, características dos familiares de usuários de drogas, codependência, prevenção da
recaída, entrevista motivacional, dependência química nas etapas do ciclo vital, entre
outras foram aprofundados. Os consultores foram avaliados a cada mês e sua permanência
no serviço dependia da obtenção mínima de grau 8,0 (BARROS et al., 2008).
d) Supervisão dos atendimentos no Call Center
A coleta de dados teve acompanhamento integral de 8 profissionais da área de
saúde em nível de mestrado e duas de doutorado capacitadas para aplicação da
intervenção.
108
e) Aplicação dos instrumentos
Todos os consultores foram treinados para aplicar de forma padronizada os
instrumentos.
6.1.7 Análise dos Dados
A análise dos dados foi conduzida com o programa Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS), versão 12.0. Inicialmente foram realizadas análises univariadas e após
comparações entre as variáveis categóricas foram executadas por meio do teste Quiquadrado, Odds Ratio (OR) e o intervalo de confiança (IC95%). A análise multivariada foi
realizada por meio de Regressão Logística, onde foram incluídas na análise as variáveis
com P<0,05. Foram considerados os valores estatisticamente significativos P<0,05.
6.1.8 Proteção dos Direitos Humanos
O projeto foi avaliado pela comissão de ética e pesquisa da UFCSPA e aprovado
conforme parecer consubstanciado nº 339/07. Os participantes foram devidamente
informados sobre a pesquisa por meio do consentimento livre e esclarecido (anexo 6.3).
Para todos os entrevistados foi garantido o anonimato, sigilo com relação a sua ligação e
direito de interromper a participação no estudo em qualquer momento sem que existisse
prejuízo para si. Além disso, foi explicado o destino do conteúdo das entrevistas e seu uso
exclusivo para fins de pesquisa.
109
6.2 Autorização para o Uso da Escala HCI
Mensagem enviada por e-mail:
Doctor Dear.
I would to Validation of Holyoake Codependency Index in Brazil.
I need your authorization.
I need your answer soon.
Cassandra Bortolon
Mensagem recebida por e-mail:
Cassandra,
you have my permission to use the HCI in your research.
I think that I sent you some materials some months back, but I have attached the scoring
instructions for the HCI to this e-mail in case you don't have them.
Please note that the HCI cannot be used for diagnostic purposes. There is no cut-off for
clinical significance or other diagnostic purposes. The HCI is primarily a research tool,
but it can be used to evaluate change (either at an individual level or for programme
evaluation purposes).
I am always interested to hear what research is being done using the HCI, so I am happy to
receive updates on your research.
Regards,
Greg
Dr Greg Dear
School of Psychology and Social Sciences
Edith Cowan University (CRICOS code: 00279B)
270 Joondalup Drive, Joondalup. 6027
AUSTRALIA
ph - +61 4348 985289 (mobile within Aust is 0438 985289)
fax - +61 8 6304 5834
110
6.3 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Nome do consultor:___________
Data ____/____/____
Número do protocolo: _________
Quando a chamada do familiar é atendida pelo serviço telefônico “VIVAVOZ”, foi
disponibilizada a mensagem padrão: “As informações fornecidas ao serviço poderão ser
utilizadas como dados de pesquisa, sendo disseminadas no meio médico e de saúde, sem a
divulgação de dados individuais”. Quando é caracterizado o familiar que solicita ajuda
inicia-se o protocolo para este estudo. Em seguida o consultor lê a mensagem: “estamos
fazendo um estudo com familiares de usuários de drogas que envolverão algumas
perguntas sobre a forma como a família lida com os problemas e interage com o usuário
de drogas. O senhor (a) não será identificado em hipótese alguma. Além disso, terá total
liberdade para responder ou não ao questionário, podendo se retirar do estudo a qualquer
momento”.
Atenciosamente,
_______________
_______________
______________________
Maristela Ferigolo
Helena MT Barros
Cassandra Borges Bortolon
Comitê de Ética/UFCSPA (051) 3303 8804 e VIVAVOZ (051) 3303 8704
111
6.4 Instrumentos de Pesquisa
6.4.1 Protocolo Geral de Atendimento ao Familiar
1. Protocolo N.º: ______ / 2009 4. Hora Fim:______________
2. Data: ____/____ / 2009 5. Consultor:________________
3. Hora Início: _________________
Apelido/Nome______________________________________
Classificação da Pergunta
Tipo de Pergunta
1. Centro de Tratamento
3. Material Informativo
5. Perda
2. Informações sobre Drogas
4. Outras
6. Retorno
Pergunta:___________________________________________
Drogas
1. Álcool
3. Anabolizantes esteróides
5. Ansiolíticos
7. Êxtase
9. Maconha
11. Tabaco
2. Alucinógenos
4. Anfetamina
6. Cocaína/Crack/Merla
8. GHB
10. Opióides/Heroína
12. Outras
Resposta: ______________________________________________
Referências Bibliográficas:
Caracterização do Cliente
Para Usuários ou Familiares: o Sr. (a) ou familiar alguma vez procurou ajuda?
1. Sim
2. Não
Quem busca a informação
1. Parente
3. Mãe
5. Usuário de drogas
7. Profissional da Saúde
2. Pai
4. Amigo
6. Centro de Tratamento
8. Outros Profissionais
Profissão
1. Aposentado
3. Desempregado
5. Estudante
2. Autônomo
4. Do Lar
6. Profissional da Saúde
112
7. Outros Profissionais
Estado Civil
1. Casado/Vive com companheiro
3. Solteiro
2. Separado/divorciado
4. Viúvo
Renda Familiar (em salários mínimos)
1. 1-5 (R$ 300,00 a 1499,00)
2. 5-10 (R$ 1500,00 a 3000,00)
3. Mais de 10 (mais de R$ 3000,00)
Escolaridade
1. Analfabeto
3. Ensino Fundamental Completo
5. Ensino Médio Completo
7. Superior Incompleto
2. Ensino Fundamental Incompleto
4. Ensino Médio Incompleto
6. Curso Técnico
8. Superior Completo
Local da Chamada
Estado
Cidade
Idade
Sexo
1. Masculino
2. Feminino
Endereço para o Envio do Material Informativo:
1 – Rua
3 – Bairro
5 – Estado
2 – Número
4 – Cidade
6 – CEP
Outras questões também utilizadas:
Frequentou grupo de auto-ajuda? Qual?
Faz tratamento médico/psicológico/psiquiátrico?
Usa medicação? Qual?
6.4.2 Protocolo de Atendimento a Familiar
Data da Ligação:
Protocolo:
Nome ou Apelido:
Sexo do usuário:
Idade do usuário:
113
Parentesco:
1.Mãe / Madrasta
3.Esposo (a)
5.Filho / Enteado
7.Tio (a)
9.Primo
2.Pai / Padrasto
4.Irmão (a)
6.Avó (a)
8.Sobrinho
Drogas Usuário:
1.Álcool
2.Tabaco
3.Outras
Qual:
Drogas Familiar:
Você utiliza alguma substância?
1.Álcool
2.Tabaco
3.Outras
Qual:
Já buscou ajuda para este problema?
1. Sim
Qual:
1.Centro de Tratamento (CT)
3.CT e Orientação espiritual
5.CT e Profissional da saúde
7.CT e G. Auto-ajuda
9.Orientação espiritual e G. Auto-ajuda
11.CT, Orientação espiritual e Profissional
da saúde
13.CT, Profissional da saúde e G. Autoajuda
15.CT, Orientação espiritual, Profissional
da saúde e G. Auto-ajuda
17.Outros
Qual:
2. Não
2.Orientação espiritual
4.Profissional da saúde
6.Grupo de Auto-ajuda
8.Orientação espiritual e Profissional da
saúde
10.Profissional da saúde e G. Auto-ajuda
12.CT, Orientação espiritual e G.Autoajuda
14.Orientação espiritual, Profissional da
saúde e G. Auto-ajuda
16.CT, Orientação espiritual, Profissional
da saúde e G. Auto-ajuda
114
6.4.3 Escala de Avaliação da Codependência (HCI - Holyoake Codependency Index)
Pensando no seu comportamento em relação ao uso de drogas do seu familiar, você...
(1) Discorda Totalmente
(2) Discorda
(3) Indeciso
(4) Concorda
(5) Concorda Totalmente
1- Frequentemente eu não tento me tornar amigo das pessoas, pois penso que elas podem
não gostar de mim.
2- Não importa o que aconteça, a família vem em primeiro lugar.
3- Minha vida é controlada pelo comportamento e problemas do meu familiar.
4- Eu sempre coloco as necessidades da minha família na frente das minhas.
5- Eu vivo muito segundo os padrões das outras pessoas.
6- Eu costumo me exibir ou fingir para impressionar as pessoas. Eu não sou a pessoa que
finjo ser.
7- Os efeitos do comportamento do meu familiar são uma constante ameaça para mim.
8- É minha responsabilidade gastar as minhas energias ajudando e resolvendo os
problemas das pessoas que gosto.
9- No intuito de me relacionar bem com as pessoas e de ser gostado, eu preciso ser o que
as pessoas querem que eu seja.
10. Eu poderia administrar bem as coisas se o comportamento do meu familiar melhorasse.
11- O que eu sinto não é importante desde que as pessoas que gosto estejam bem.
12- Eu não posso colocar minhas próprias necessidades acima das dos outros, pois pode
ser egoísmo.
13- Eu preciso dar desculpas e pedir perdão à maior parte do tempo.
115
6. 5 Treinamento em Entrevista Motivacional
A pesquisadora deste estudo treinou os consultores em Entrevista Motivacional
conforme o formato indicado por Miller e Rollnick (2002). A base do conteúdo foi
extraída do livro Motivational Interviewing: preparing people for change (MILLER et al.,
2002).
1) Base Teórica: conceitualização da intervenção breve e entrevista motivacional (EM), os
princípios da EM, o estilo do terapeuta/consultor, interação interpessoal, evitar confronto e
argumentação, acompanhar a resistência, aumentar a motivação, compreensão acerca da
ambivalência e dos estágios de mudança.
2) Base Prática:
A) Exercícios para realização de perguntas abertas, escuta reflexiva, barreiras à escuta,
eliciar afirmações automotivacionais e integração das habilidades fundamentais.
B) Exercícios intermediários: respostas à resistência.
C) Exercícios de fechamento: reforçando o comprometimento.