disaster management (part 1-3)

Hossfeld
Terroranschläge
Präklinisches Management
Dr. Björn Hossfeld, OFA, Bundeswehrkrankenhaus Ulm
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„Terror ist nichts anderes als strenge und unbeugsame
Gerechtigkeit. Er ist eine Offenbarung der Tugend.“
Maximilien Robespierre vor dem Nationalkonvent 1794
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Epidemiologie - Eskalation des Terrors
 80er - Ära von IRA, ETA, RAF
 Politisch motivierter Protest
 Abgestellte Bomben (Taschen, Fahrzeuge) gegen Regierungen
 „Gentleman Agreement“: Warnung ermöglichte rechtzeitige Evakuierung
 90er - Ära der Selbstmordattentäter
 vor allem gegen Israel
 gegen weiche, zivile Ziele (Märkte, Busse etc.)
 2000 - groß angelegte Attacken
 mehrere Bomben zeitgleich (Bsp. London, Madrid)
Smith E et al. Three decades of disasters: a review of disaster specific literature from 1977-2009.
Prehosp Disaster Med 2009; 24: 306-11
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Was ist Terror ?
 Sprengstoffanschläge
 Sabotage technischer Anlagen
 Vergiftung von Lebensmitteln / Trinkwasserressourcen
 Vergiftung von Räumen
 Enthauptung von Geiseln
 ...
ZIEL
Schädigung einer großen Zahl an Menschen
oder gar einer ganzen Region
ZIEL
Verbreiten von Angst und Schrecken
Arnold JL et al. A proposed universal medical and public health definition of terrorism.
Prehosp Disaster Med 2003; 18: 47-52
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Opfer durch Terroranschläge
Tote
 Oklahoma Gebäude
 Tokio
19
 Madrid Züge
 World Trade Center
 Boston Marathon
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168
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Verletzte
>500
>6.000
191
2051
2801
18.000
3
264
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Definition
„Unter Terrorismus sind planmäßig vorbereitete,
schockierende Gewaltanschläge gegen eine politische
Ordnung aus dem Untergrund zu verstehen.
Sie sollen vor allem Unsicherheit und Schrecken verbreiten,
daneben aber auch Sympathie und
Unterstützungsbereitschaft erzeugen.“
Peter Waldmann: Terrorismus - Provokation der Macht, Hamburg 2005, 12.
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Das Attentat als Öffentlichkeitsarbeit
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Bedrohung
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Staatliche Vorbereitungen
 Disaster prevention
 Disaster preparedness
 Disaster protection
 Katastrophe vermeiden
 zumindest Auswirkungen begrenzen
 medizinisch: Auftrag an LNA-Gruppe
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Terror mit chemische Waffen
 chemische Waffen seit 1997 geächtet
 aber vielfach nicht ratifiziert
 Bausteine industriell verfügbar (z.B. Organophosphate)
 1994 Sarin-Anschlag in Tokio: 19 Tote, >6.000 Verletzte
 245 Rettungskräfte kontaminiert
Okumura T et al. The Tokyo subway sarin attack: disaster management (part 1-3)
Acad Emerg Med 1998; 5: 613-28
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Terror mit biologische Waffen
 biologische Waffen seit 1972 geächtet
 Forschung (zur Abwehr) aber erlaubt
 Kat. A: Anthrax, Botulinus, virale hämorrhagische Fieber, ...
 Kat. B: Salmonellen, E. coli, Cholera, Rizin, ..
 bisher eher kriminell eingesetzt
White SM et al. Chemical and biological weapons: implications for anaesthesia and intensive care
BJA 2002; 89: 306-24
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Terror mit biologische Waffen
 HIV Hep B u. C
 vom Täter
(v.a. bei Selbstmord-Attentaten)
 auch von anderen Opfern
 London 2005: 5 Fälle
Knochenstück
 Postexpositionsprophylaxe
des US Militärs
für Anschlagsopfer
des Attentäters
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Clint BD. Force protection and infectious risk mitigation
from suicide bombers
Mil Med 2009; 174: 709-14
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Terror mit nuklearen Waffen
 Nuklearwaffen unter staatlicher Kontrolle
 „schmutzige Bomben“ / radiological dispersal device (RDD)
 Litwinenko-Mord 2006 –
210Polonium
– 3.000 μCurie tödlich
 industriell erhältlich (anti-statisch)
 Seagate Coop. 2010: antistatic fan verschollen – 31.500 μCurie
Shaw K et al. The international follow-up of individuals potentially exposed to oloniu 210 in London 2006
Public Health 2010; 124: 319-325
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Improvised Explosive Devices (IEDs)
 CBRN möglich
 Hauptgefahr sind jedoch konventionelle Explosivstoffe
Thompson J et al. Risk to emergency medical responders at terrorist incidents Crit Care 2014; 18: 521
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Hossfeld
Welche Bedeutung hat Terror für die Notfallmedizin ?
USA 2000-2004
Bevölkerung: 1.4 Mio
223.212 Verkehrstote
2.927 Tote durch Terror (inkl. WTC)
CDC - National Center for Injury Prevention and Control, download 24.6.2007 www.cdc.gov
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Sind wir vorbereited ?
„ etwa 30% der befragten Chirurgen fühlten sich nicht in
der Lage Explosionstraumata zu versorgen
[…]
unabhängig vom Versorgungslevel“
J Trauma 56 (2004) 1033-1041
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Explosionen
offener vs. geschlossener Raum
am Bsp. Selbstmordattentate
Anschlagsort
Verletzte Tote Anteil
Bus - Jerusalem
69
25
36 %
Bus - Jerusalem
26
19
73 %
Bushaltestelle Ashkelon
38
1
3%
Zebrastreifen Tel-Aviv
169
13
8%
Leibovici D: Blast injuries: Bus versus open-air bombings J.Trauma 1996, Dec., 41 (6), 1030-1035
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Präklin. Management - Problem
Bei Alarmierung der Rettungskräfte meist
 keine Idee, dass ein Anschlag vorliegen könnte
 Absicht unbekannt
 Ausmaß unklar
 Gefahren unbekannt
Lockey DJ et al. London bombings July 2005: the immediate pre-hospital medical response.
Resuscitation 2005; 66: 9-12
Carresi AL. The 2004 Madrid train bombings: an analysis of pre-hospital management
Disasters 2008; 32: 41-65
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Explosionen - Betroffene
Militärisch
Zivil
Betroffene
Jung, gesund, sportlich
Alte und Kinder,
Vorerkrankungen
Schutzausrüstung
Helm, Weste,
(teil-)gepanzerte Kfz
Keine
Verletzungsursache
Schrapnell
Nägel, Schrauben, Glas
Versorgung
Trainiertes
Rettungspersonal
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?
Hossfeld
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New England Journal of Medicine 2013; 368: 1958–1960
JAMA 2013; 309: 2441–2442
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Präklin. Management - Sicherheit
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Präklin. Management - Sicherheit
 Risiko einer zweiten Bombe
 Erste (kleine) Detonation lockt Helfer und Schaulustige an
die Einsatzstelle
 Erhöhte Opferzahl bei zweiter Detonation
 1997 vor Abtreibungsklinik in USA
 2002 Bali (erst Suicider, dann Lieferwagen)
 2004 Madrid – 4 Evakuierungen der Helfer wegen
nachfolgender Bombenfunde (unklar, ob nicht umgesetzt)
Calland V. A brief overview of personal safety at incident sites. Emerg Med J 2006; 23: 878-82
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Präklin. Management - Sicherheit
 Abstand !
 Wagenhalteplatz
 PSA ?
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Präklin. Management - PSA
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Explosionen – Wirksamkeit von Schutzausrüstung
 richtig angelegt – gut !
 typische Verletzungsmuster
 aber Grenzen
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Präklin. Management - Sicherheit
 Abstand !
 Wagenhalteplatz
 PSA ?
 Sicherung der Einsatzstelle
Einsatzleitung
 nur nötige Kräfte am Schadensort
 Sichtung der Betroffenen
 Evakuierung des Gefahrenbereichs / Anwohner
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gehfähig ?
Simple Triage and Rapid Treatment
nein
Atmung ?
START
ja
ja
AF<30 ?
ja
Radialispuls ?
ja
orientiert ?
ja
nein
Atmung ?
nein
nein
Atemwege
freimachen
nein
ja
nein
Problem: LNA muss zum Patienten
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Tympanoskoie als Sichtungsinstrument
Eine Trommelfellperforation
ist KEIN Marker für ein
explosionsbedingtes
Thoraxtrauma !
Leibovici D.: Eardrum Perforation in Explosion Survivors, AnnEmergMed 34 (1999) 168-172
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Sichtung
Fähigkeit
Aufforderungen
zu befolgen
• Fast 30.000 Traumapatienten
• Aufforderung Bewegung
durchzuführen
• Bewegung gemäß GCS (6Punkte)
Meredith W et al. Field triage of trauma patients based upon the ability to follow commands:
a study in 29,573 injured patients. J Trauma 1995; 38: 129–35.
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Sichtung
Beurteilung GCS (M)
beste motorische Reaktion
gezielt (auf Aufforderung)
gezielt (auf Schmerzreiz)
ungezielt
Beugesynergismen
Strecksynergismen
nicht
Ross SE et al. Efficacy of the motor component of the Glasgow Coma Scale in trauma triage.
J Trauma 1998;45:42– 4.
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Sichtung
n=342 Traumapatienten präklinisch
Puls-Charakter:
Mortalität:
normal
3%
schlecht
29%
McManus J et al. Radial pulse character relationships to systolic blood pressure and trauma outcomes.
Prehosp Emerg Care 2005 ;9: 423–8.
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Sichtung
 GCS motorisch
 GCS verbal
 Radialispuls
Holcomb JB et al: Manual vital signs reliably predict need for life-saving interventions in trauma patients
J Trauma 2005; 59: 821-9
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Sichtung - FTS
The American Journal of Surgery (2010) 200, 724–7
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Sichtung - FTS
1
normal
0
abnormal
Bewegung (GCS m)
gezielt auf Aufforderung (=6)
(<6)
Puls
kräftig (>100mmHg)
schwach (<100mmHg)
Summe von 0,1,oder 2
0: Mortalität 41,4 %
1: Mortalität 6,1 %
2: Mortalität 0,1 %
The American Journal of Surgery (2010) 200, 724–7
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FTS: Vorschlag für Vorgehen
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ACHTUNG: Bei
Kommandos Hörverlust
nach Explosion beachten
Sicherheit
Einsatzstelle
„Alle Gehfähigen zu mir !“
„Wer mich hört,
hebt Arm oder Bein !“
Blutstillung
Wer reagiert, hat Zeit
Wer nicht reagiert, muss
gesehen werden
FTS 1: verzögert
Pulsqualität
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Wer kommt,
braucht keine Hilfe
FTS 0: dringend
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Präklin. Management – kritische Blutungen
 einfach
 schnell
 sicher
 effektiv
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Kritische Extremitätenblutung
Anlage Tourniquet
ca. handbreit proximal der Wunde
Festziehen bis Blutung steht
ja
Blutung nein
steht
2. Tourniquet erwägen
Zeitpunkt dokumentieren
weiteres Vorgehen gem. ABCDE-Algorithmus
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Algorithmus zur
Tourniquetanlage
im RD
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Präklin. Management - Material
 PSA / Eigenschutz der Helfer
 bei konventionellen Explosionen
 v.a. Material zur Blutstillung (Tourniquet, Verbandstoffe)
 bei chemischen Lagen
 v.a. Material und Konzept zur Dekontamination
 bei biologischen Lagen
 v.a. Material und Konzept zur Antidot-Bevorratung
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Dekontamination
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Dekontamination durch die Bundeswehr ?

ABC-Abwehr nur noch in Bruchsal

keine zivilen Rettungseinsätze
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Bevorratung von Antidoten

Notfallbevorratung 1995 abgeschafft

Abstützung auf Industrie, Handel und Apotheken

Forderung der DGKM nach regionalen Antidot-Depots
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Zielklinik – die Klinik als Ziel
 Aufnahmekapazität der Kliniken
 Kliniken als „weiche“ Ziele
 Evakuierung des BwK Ulm 2007
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Fazit
 Vorbereitung auf Terror schwierig
 regelmäßige Übung/Planspiele aller verantwortlichen
 Krankenhäuser miteinbinden
 mögliche „weiche“ Ziele erkennen
 Risiko einer zweiten Bombe bedenken
 einheitliches Sichtungskonzept
 Tourniquets zur Blutstillung
 Konzept zur Dekontamination
 Konzept zur Antidot-Bevorratung
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Vielen Dank
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