Erstgespräch - Praxisgemeinschaft Psychotherapie und

Psychotherapeutische Praxis
Petra Baumann-Frankenberger
Psychologische Psychotherapeutin
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin
Praxisgemeinschaft
Psychotherapie und Psychosomatik
am Heumarkt
Am Malzbüchel 6-8
50667 Köln
Tel. 0221-29209405
Fax 0221-29209401
[email protected]
www.praxis-am-heumarkt.de
Sehr geehrte Patientin,
sehr geehrter Patient,
Sie haben in einem heutigen Telefonat bzw. mit dieser E-Mail von mir einen Termin für ein erstes
Gespräch in meiner Praxis erhalten.
Meine Praxis wird ausschließlich nach dem Bestellprinzip geführt, das heißt, dass der vereinbarte
Termin (Dauer: 50 Minuten) ausschließlich für Sie reserviert ist und in dieser Zeit z.B. kein anderer
Patient im Wartezimmer sitzt und auf eine Behandlung wartet.
Damit Termine bei Verhinderung anderweitig vergeben werden können und auch, weil die
Krankenkassen und Privat-Versicherungen ausgefallene Termine nicht vergüten, ist eine rechtzeitige
Absage für mich sehr wichtig.
Für sehr kurzfristig oder gar nicht abgesagte Termine gilt deshalb in meiner Praxis generell die
folgende Ausfallregelung, auch bereits für dieses vereinbarte Erstgespräch:
Falls eine Absage gar nicht oder kürzer als 48 Stunden vor dem Termin erfolgt und falls mir
eine Neuvergabe kurzfristig nicht gelingt, muß ich Ihnen - unabhängig vom Grund der
Verhinderung - ein Ausfallhonorar in Höhe € 80,00 in Rechnung stellen. Für die Wahrung der
Frist für die rechtzeitige Absage genügt eine telefonische Nachricht auf meinem
Anrufbeantworter
(Tel.
0221-29209405)
oder
eine
Nachricht
per
E-Mail
an
[email protected]. Das Ausfallhonorar stellt eine anteilige Kostenbeteiligung
dar.
Ich bitte Sie, mir auf dem beiliegenden Rücksendebogen mit Ihrer Unterschrift zu bestätigen, dass Sie
den Termin wie vereinbart wahrnehmen werden, dass Sie die Ausfallregelung zur Kenntnis genommen
haben und sich damit einverstanden erklären. Außerdem geben Sie mir bitte vorab einige
Informationen zur Kostenübernahme für Ihre Behandlung.
Bitte senden Sie mir die Erklärung rechtzeitig per Post oder per Fax zurück, so dass sie spätestens
eine Woche vor dem Termin in meiner Praxis vorliegt. Anderenfalls gilt der vereinbarte Termin als
abgesagt und wird von mir anderweitig vergeben.
Bitte denken Sie beim ersten Besuch und ggf. danach jeweils zu Beginn des Kalendervierteljahrs an
Ihre Versichertenkarte
Mit freundlichem Gruß und Dank für Ihr Verständnis
P. Baumann-Frankenberger
Anlage: Erklärung zur Rücksendung
Zur Rücksendung an Fax 0221-29209401, per Post oder als Scan per E-Mail (an:
[email protected])bis 7 Tage vor dem Termin (Eingang)
Absender:
Name: ……………………………………………………………………….…………………………….
Anschrift: ………………………………………………………………………………………………….
An:
Dipl.-Psych. P. Baumann-Frankenberger
Praxis für Psychotherapie und Psychosomatik am Heumarkt
Am Malzbüchel 6-8
50667 Köln
Anmeldung in der Praxis für Psychotherapie
Ich erkläre, dass ich den telefonisch oder per E-Mail vereinbarten Termin (Datum, Uhrzeit)
.……………………………………………………………. wahrnehmen werde.
Außerdem erkläre ich, dass ich die folgende Ausfallregelung der Praxis für Psychotherapie
von Frau Baumann-Frankenberger
Im Falle von Verhinderung ist eine rechtzeitige Absage erforderlich. Falls eine Absage gar nicht oder kürzer als
48 Stunden vor dem Termin erfolgt und falls eine Neuvergabe kurzfristig nicht gelingt, wird - unabhängig vom
Grund der Verhinderung - ein Ausfallhonorar in Höhe € 80,00 in Rechnung gestellt. Für die Wahrung der Frist für
die rechtzeitige Absage genügt eine telefonische Nachricht auf dem Anrufbeantworter (Tel. 0221-29209405) oder
eine Nachricht per E-Mail an [email protected].
zur Kenntnis genommen habe und damit einverstanden bin.
Hier meine ergänzenden Angaben zum Erstgespräch:
Telefon-Nr.:
Geburtsdatum:
Krankenkasse:
Name
Anschrift
Mitgliedsnummer (s. Karte)
Versicherungskarte gültig bis
<
> Ich habe früher bereits ambulante Psychotherapie in Anspruch genommen.
Falls ja: Name des früheren / bisherigen Therapeuten, Zeitraum der Behandlung, genaues Datum des
letzten wahrgenommenen Termins dort.
......................................................................................................................................................
Heutiges Datum, Unterschrift
3.5.16/PBF