Geschichte der Wundversorgung

Geschichte der Wundversorgung
Autoren:
Christian Schlüter
Carsten Hampel-Kalthoff
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Geschichte der Wundversorgung
Geschichte der Wundversorgung
Wundversorgung in der Antike
Wohl schon seit Beginn der Menschheit wusste man, dass Pflanzen und Bäume Säfte oder
Harze absonderten, wenn sie verletzt wurden. Diese Pflanzensäfte verklebten den Defekt und
leiteten eine „Wundheilung“ ein. Man schloss daraus, dass die Absonderungen der Pflanzen,
die so offensichtlich eine Verheilung der „Wunden“ einleiteten, auch menschliche Wunden
zur Abheilung bringen könnten. Letztlich zeigten sich zahlreiche dieser
Pflanzenausscheidungen oder Extrakte aus Blättern, Rinden, Früchten oder Harzen auch als
sehr hilfreich für die Wundbehandlung. Häufig wurden sie zu einem Pflanzenbrei zermahlen
und aufgetragen.
So studierte einer der bekanntesten Naturforscher und Heilmittelkenner der Antike,
Dioscurides (40–90 n.Chr.), auf zahlreichen Reisen die Heilwirkungen von Pflanzen, und
leitete daraus eine beachtliche Zahl an Wirkstoffen für die Wundbehandlung ab. Auf die
Wirkung eines Großteils dieser Heilkräuter wird bis heute in der volkstümlichen
Wundbehandlung zurückgegriffen.
Die Aloe vera zum Beispiel steht hier mit an vorderer Stelle. Ihre Wirkung ist im 20.
Jahrhundert in zahlreichen wissenschaftlichen Studien bestätigt worden. Bereits vor etwa
3.500 Jahren wurde sie in Hieroglyphenschriften erwähnt und kommt auch heute noch zur
Anwendung, beispielsweise bei der Behandlung von Verbrennungen. Eine ebenfalls sehr
bekannte Heilpflanze ist bis in die heutige Zeit Achillea millefolium, die Schafgarbe (oder
auch Soldatenkraut). Ihre Wirkungsweise war in der Antike sagenumwoben. Den Namen
Achillea erhielt sie von Achilles, der diese Pflanze im trojanischen Krieg für die
Wundbehandlung entdeckt haben soll. Dioscurides empfahl sowohl Aloe als auch die
Schafgarbe zur Wundbehandlung.
Zu den wichtigsten Grundlagen der Wundbehandlung in der Antike gehörten Grundbegriffe
und Kenntnisse über die primäre und sekundäre Wundheilung, über Antisepsis und Asepsis,
zudem wurde das Konzept vom „lobenswerten Eiter“ („pus bonum et laudabile“) intensiv
umgesetzt.
Die Bedeutung Antisepsis und Asepsis sind allgemein relativ bekannt. Ihre Entdeckung und
die strikte Einhaltung notwendiger Maßnahmen brachte im letzten Drittel des 19.
Jahrhunderts einen enormen Fortschritt für die Effektivität der Wundbehandlung, wodurch
eine deutliche Reduktion der Keimzahl in Wunden erreicht werden konnte. Die genaue
Unterscheidung der primären und sekundären Wundheilung jedoch ist vorwiegend in
medizinischen Fachkreisen bekannt und das Konzept vom „lobenswerten Eiter“ stößt oft auf
Ablehnung oder Unverständnis. Bekannt ist aber, dass bis zur Einführung der Antisepsis im
19. Jahrhundert in Wunden jeder Art ärztlich gezielt Eiterungen hervorriefen.
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Die Unterscheidung der primären und der sekundären Wundheilung geht auf Hippokrates
zurück. Er unterschied einerseits einfache Schnittwunden ohne Gewebstrümmer und
Verschmutzungen, andererseits komplizierte Verletzungen mit viel abgestorbenem Gewebe –
verschmutzt und ggf. bereits entzündet.
Erstere konnten vernäht werden und heilten primär, letztere mussten offen bleiben und sich
sekundär schließen. Reinlichkeit war bei Hippokrates ausdrücklich von großer Wichtigkeit.
So reinigte er einfache Schnittwunden mit Wein oder abgekochtem Regenwasser, um sie dann
zu vernähen. Zerklüftete, verschmutzte oder entzündete Wunden mussten laut Hippokrates
jedoch schnell in den Zustand der Eiterung gebracht werden, damit abgestorbene
Gewebstrümmer und Verschmutzungen durch den Eiter zersetzt und herausgelöst werden
konnten.
Wundversorgung im Mittelalter
Durch den Zerfall des römischen Reiches zur Zeit der Völkerwanderungen schwand der
Einfluss der griechischen und römischen Kultur. Der Kontinent erhielt nun neue Prägungen
durch die christlichen und arabischen Religionen. Für die Wundversorgung im Mittelalter war
insbesondere für die Anhänger der christlichen und der arabischen Religion die Scheu vor
dem Körperlichen charakteristisch. Aus religiösen Motiven wurde das Berühren erkrankter
Körper vermieden. Krankheit galt als selbstverschuldete Folge eines sündhaften Lebens.
Die Wundversorgung wurde in der Regel von einem so genannten Scherer vorgenommen (er
schnitt die Tonsur der Mönche und kam so auch konsiliarisch in die Klöster und Hospitäler).
Die theoretische medizinische Ausbildung der Scherer war gering oder gar nicht vorhanden.
Aus der beschriebenen Scheu vor den Körpern erkrankter Menschen stellten viele Ärzte
alleine anhand der Harnschau Diagnosen, ohne den Patienten gesehen oder untersucht zu
haben. Insofern war das Brenneisen zur Distanzwahrung des Arztes gegenüber der Wunde des
Kranken folgerichtig. So zogen es arabische Ärzte vor, Wunden mit der glühenden Spitze des
Brenneisens auszubrennen.
Bis zum 16. Jahrhundert spielten – durch den weitgehenden Wegfall der ärztlichen
Wundversorgung – die Bader eine wesentliche Rolle in der Wundversorgung. Badestuben
waren kulturelle Einrichtungen im damaligen öffentlichen Leben. Körperpflege, regelmäßiger
Aderlass und Schröpfen waren Grundlage eines gesunden Lebens im Mittelalter. Hierbei
wurde auf Sauberkeit absoluter Wert gelegt. Da die Bader selbst auch Wundbehandlungen
vornahmen, hatte diese Reinlichkeit einen positiven Einfluss auf die Hygiene.
Wundversorgung im 17. und 18. Jahrhundert
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Im 17. und 18. Jahrhundert wurde die Medizin von der Dynamik der Aufklärung erfasst. Sie
war durch das Bestreben gekennzeichnet, die Unabhängigkeit der menschlichen Vernunft von
den Zwängen der Kirche und der dogmatischen Wissenschaftslehre zu erreichen. Von
herausragender Bedeutung für die gesamte wissenschaftliche Welt war die Entwicklung des
Mikroskops durch Antoni v. Leeuwenhoek (1632–1723).
Weitere wissenschaftliche Meilensteine mit großer Bedeutung für die Wundforschung waren
die Beschreibung des Blutkreislaufs (1628) sowie die Entdeckung des Kapillarkreislaufs
(1661) und der roten Blutkörperchen (1665) durch William Harvey (1578 – 1657) und des
Fibrins (vorerst „kleine weiße Stränge“ genannt) durch Marcello Malpighi (1628 –1694).
Diese Stränge wurden auch als Blutfaserstoff bezeichnet. Im Jahre 1797 schließlich erhielten
sie von Chaptal den auch heute noch gültigen Namen „Fibrin“.
John Hunter (1728–1793) maß als einer der ersten überhaupt dem auf einer Wunde gebildeten
Wundschorf eine natürliche wichtige Rolle im Rahmen des Wundheilungsprozesses zu. Bis
dahin hielten ihn Wundärzte für überflüssig oder schädlich und entfernten ihn. Hunter spricht
im Rahmen der Wundheilung von drei Entzündungsphasen:
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Adhäsive Entzündung = Koagelbildung und Verschluss kleinerer Wunden
Entzündung mit Eiterbildung
Granulation
 Die Entzündung mit Eiterbildung wurde von den Wundärzten oftmals künstlich
herbeigeführt, indem Reizstoffe, wie Schafwolle und Pflanzenbrei in die Wunden
gebracht wurden und so eine Entzündungsreaktion erst auslösten. Streng nach dem
Grundsatz der Antike vom „lobenswerten Eiter“, ging man davon aus, das Eiter auch
schädliche Fremdstoffe aus der Wunde lösen könne.
 Bei der granulierenden Entzündung benötigt die Wundoberfläche Luftkontakt. Die
„Granulation“ war nach seinen Beobachtungen stark durchblutet, mit einer Tendenz, sich
miteinander zu vereinigen und zu vernarben. Es bildete sich um die Granulationen herum
Haut, die jedoch von einer geringeren Stärke als die ursprüngliche war.
19. Jahrhundert - Beginn der modernen Wundheilungstheorie
Die Theorie der Wundheilung, die etwa gegen Ende des 19. Jahrhunderts bzw. Anfang des 20.
Jahrhunderts basierend auf den Arbeiten zahlreicher Forscher entstanden war, lässt sich
folgendermaßen zusammenfassen:
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 Durch die Verletzung des Gewebes werden Blutgefäße eröffnet und Blut gelangt in
den Wundspalt
 Durch Verschmutzungen, Kontakt mit unreinen Untersucherhänden, chirurgischen
Instrumenten oder Verbänden können Bakterien in die Wunde eindringen
 Gewebsthromboplastin wandelt unter Anwesenheit von frei gewordenem Calcium
Prothrombin in Thrombin um
 Thrombin wandelt Fibrinogen in Fibrin um
 Fibrin trägt wesentlich zur Blutstillung der Wunde bei
 Im Anschluss an die Blutstillung weiten sich die Gefäße, und die Mobilität der
Endothelzellen ermöglicht die Auswanderung der Leukozyten und Makrophagen in
den Wundspalt
 Diese phagozytieren abgestorbenes körpereigenes Gewebe sowie Fremdkörper und
Krankheitserreger, hierdurch kann es zur Eiterbildung kommen
 Am Grund der Wunde – bei infizierten Wunden unter dem Eiter – entsteht durch
Zellteilung des Bindegewebes langsam neues Bindegewebe
 Außerdem entstehen Gefäßknospen in Form der Granulationen
 Vom Wundrand her weitet sich das Epithel in zentraler Richtung über die
Granulationen hinweg aus
 Epithelinseln in der Wunde können von erhalten gebliebenen Haarbälgen ausgehen
 Schließlich ist die Wunde verschlossen
Diese Theorie der Wundheilung, die um die Jahrhundertwende im Jahre 1900 bestand, kann
auch als Grundmodell der Wundheilung für das 20. Jahrhundert beschrieben werden. Sie
wurde seitdem vielfach in Details ergänzt, behielt jedoch in ihren Grundzügen ihre Gültigkeit.
Eine weitere Entdeckung dieser Zeit war die Wundreinigung mit antiseptischen Flüssigkeiten,
sowie die Einführung aseptischer Operationsbedingungen. Joseph Lister (1827–1912)
entdeckte 1864 durch Zufall die Karbolsäure als wirkungsvolles Mittel gegen Fäulnis und
Gärung wieder. Er hatte beobachtet, dass Felder, die mit Karbolsäure-vermischtem Abwasser
gedüngt wurden, weder stanken, noch das darauf befindliche Vieh an den sonst üblichen
Erkrankungen litt. Basierend auf seinen Beobachtungen entwickelte Lister nun, um die von
Pasteur indirekt nachgewiesenen Luftkeime abzutöten, sein kompliziertes System der
Karbolantiseptik, wobei die Luft im Operationsraum kontinuierlich mit Karbolspray aus
einem Zerstäuber behandelt wurde. Außerdem besprühte er die Wundfläche, um dort bereits
vorhandene Erreger unschädlich zu machen.
Aber Karbol stand unter dem Verdacht, hochtoxisch zu sein. Ernst Küster berichtete
anlässlich des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie im Jahre 1878 über
Hautreizungen und Hautekzeme sowie Grünverfärbung des Urins bei Operateuren nach
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längeren Aufenthalten im Operationssaal. Der Tod vieler Chirurgen durch chronische
Nierenentzündungen wurde mit der Karbolsäure in Verbindung gebracht.
Die absolute Notwendigkeit, infizierte Wunden mit antiseptischen Lösungen zu behandeln,
blieb weiterhin oberstes Gebot. Über den Wirkstoff Thymol, aus der Thymianpflanze
gewonnen, sowie Salizylsäure, entdeckte man das bereits in der Antike verwendete Jod als
Antiseptikum wieder neu. Es bestand aus einer Lösung von Jod in 10 Teilen Alkohol. Der
Alkohol in der Tinktur verursachte ein sehr unangenehmes Brenngefühl in der Wunde.
Spätestens seit den 1960er Jahren sind beide Präparate obsolet und durch bessere (z. B.
Polividon-Jod) ersetzt worden.
Wundversorgung Heute
1962 entstand die Idee der feuchten Wundheilung, als George D. Winter entdeckte, dass
Gewebeneubildung (Epithelisation) in einer feuchten Wundumgebung um bis zu 50%
schneller stattfinden kann als unter einer trockenen Kruste. Heute ist das Prinzip der feuchten
Wundheilung unter Fachleuten allgemein anerkannt und darauf basierend wurden zahlreiche
Produkte zur Versorgung von chronischen Wunden entwickelt.
D. Winter fand heraus, dass feuchte Wundheilung hilft, optimale Bedingungen für
Zellwachstum und Wundheilung herzustellen und aufrechtzuerhalten. Das Wundsekret dient
als Transportmedium für eine Vielzahl von bioaktiven Molekülen wie Enzymen und
Wachstumsfaktoren. Die unterschiedlichen Zellen im Wundbereich kommunizieren über
diese Botenstoffe miteinander, um einen koordinierten Heilungsprozess sicherzustellen.
Zellen, die für die Wundheilung erforderlich sind, können sich besser vermehren, teilen und
wandern, der Heilungsprozess wird optimiert. (Wigger-Alberti W et al., Journal of Wound
Care 2009; 18(5):208-14).
Klinische Studien belegen zudem, dass die Wundheilung in einer feuchten Wundumgebung
schneller abläuft. Zellstoffwechsel und Zellwachstum finden optimale Bedingungen und die
Bildung von neuem Gewebe wird verbessert.
Dennoch wird angenommen, dass heute weniger als 20% aller Patienten mit einer
chronischen Wunde tatsächlich eine ideal-feuchte Wundtherapie erhalten. Einerseits
entsprechen das Wissen der Patienten und des medizinischen Personals und die daraus
resultierende Erfahrung im Umgang mit Wunden oft nicht dem aktuellen Stand der
Wissenschaft, andererseits führen kurzsichtige, wirtschaftliche Überlegungen zu einem
eingeschränkten Einsatz suffizienter Wundheilungsstrategien. Eine insuffiziente
Wundbehandlung führt jedoch zu längeren Therapieintervallen und kann somit zu einer
weiteren Kostenexpansion beitragen.
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Die aktuelle S3-Leitlinie zur Lokaltherapie chronischer Wunden, herausgegeben von der
Deutschen Gesellschaft für Wundheilung (aktueller Stand 12.06.2012) empfiehlt neben den
notwendigen diagnostischen Maßnahmen folgende Prinzipien der Wundbehandlung
anzuwenden:
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Oberstes Gebot beim Verbandwechsel ist die Non-Touch-Technik, also die
Verwendung von sterilen Pinzetten, um die Wundauflage auf der Wunde zu
platzieren, die Verwendung von sterilen Scheren, um die Wundauflage passgenau
zuzuschneiden und die konsequente Einhaltung des Medizinproduktegesetzes bei der
Verwendung von Wundauflagen, die zum einmaligen Gebrauch bestimmt sind.
Obligatorisch sind zudem das Tragen eines Einmalkittels und eines Mundschutzes.
Bei der Reinigung der Wunde mit einer Wundspüllösung werden routinemäßig sehr
oft Antiseptika verwendet, haben Studien zufolge jedoch keine Vorteile bei der
Abheilung gebracht. Geeignet sind sterile isotone NaCl-Lösungen und RingerLösungen; diese sind aber nach Öffnung gekühlt nur 24 h haltbar
Bei nachweislich infizierten Wunden (Abstrich) eignen sich Antiseptika wie
polyhexanidhaltige Lösungen (Prontosan®, Lavanid® usw.) sowie Lösungen mit dem
Wirkstoff Octinidin (Octenisept®). Wegen der hohen Jodresorption und der
Verfärbung der Wunde ist Polyvidon-Jod (Braunol®) als Antiseptika nicht zu
empfehlen. Die Verwendung von Rivanol®-Lösung hat lediglich eine Zulassung zur
Anwendung auf der Haut, nicht aber für die Wundbehandlung und gehört daher zu den
obsoleten Wundantiseptika. Für alle Wundspüllösungen gilt: sie sollten körperwarm
sein.
Chronische Wunden sollten stets feucht gehalten werden.
Das chirurgische Debridement, also das Abtragen von devitalem Gewebe, Nekrosen
und Fibrinbelägen wird allgemein als sinnvoll angesehen, ist aber nicht evidanzbasiert
untersucht.
Proteolytische Enzyme (z.B. Iruxol®) gelten als umstritten.
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Literaturverzeichnis
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Panfil, E. & Schröder, G. (2009). Pflege von Menschen mit chronischen Wunden: Lehrbuch für
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Münster.
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