Tanner-Stadien

Störungen der Pubertätsentwicklung
♀ ♂
Informationsbroschüre
für Ärzte und Ärztinnen
2008
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung....................................................................................................................3
2. Normale Pubertätsentwicklung...................................................................................4
2.1. Zeitlicher Ablauf der Entwicklung wichtiger Pubertätsmerkmale...............................4
2.2. Hodenvolumen............................................................................................................5
2.3. Labormesswerte.........................................................................................................5
3. Pubertas praecox und prämature Teilentwicklungen.................................................6
3.1. Ursachen und Differentialdiagnose............................................................................6
3.2. Prämature Teilentwicklungen.....................................................................................7
3.3. Diagnostik bei Pubertas praecox................................................................................7
3.5. Therapie bei Pubertas praecox..................................................................................8
4. Pubertas tarda, ausbleibende Pubertätsentwicklung.................................................9
4.1. Ursachen und Differentialdiagnose............................................................................9
4.2. Diagnostik bei Pubertas tarda..................................................................................10
4.4. Therapie bei Pubertas tarda.....................................................................................10
5. Pubertätsgynäkomastie............................................................................................11
5.1. Ursachen und Differentialdiagnose..........................................................................11
5.2. Diagnostik bei Pubertätsgynäkomastie....................................................................12
5.4. Therapie bei Pubertätsgynäkomastie.......................................................................12
6. Literatur und Anmerkungen......................................................................................13
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1.
Einleitung
Pubertät ist die körperliche Entwicklung vom Kind zum Erwachsenen mit den Hauptmerkmalen:
✗
Reifung primärer Geschlechtsmerkmale und Erlangung der Reproduktionsfähigkeit
✗
Entwicklung sekundärer Geschlechtsmerkmale
✗
Wachstumsbeschleunigung
Aus physiologischer Sicht findet eine Änderung der neurohormonalen Steuerung mit Aktivierung der
gonadotropen Achse statt. Sie wird von endogenen (genetisch bedingten) sowie exogenen (Ernährung, körperliche
Arbeit, Gesundheit, sowie hormonell-chemische und soziale sowie psychische Umweltfaktoren) beeinflußt.
Adoleszenz ist mit diesem Prozess assoziiert und bezeichnet die psychischen und sozialen Veränderungen vom
Kind zum Erwachsenen. Diese Entwicklung ist außerdem vom kulturellen Umfeld beeinflußt.
Die deskriptive Beurteilung der Entwicklung der Geschlechtsmerkmale erfolgt anhand der
Pubertätsstadien nach Tanner:
Merkmal
PH ... pubic hair
Pubesbehaarung
♀♂
B ... breast
Brust
♀
G ... genital
Genitale
♂
(in Skizze mit
entsprechendem
PH-Stadium)
Bezeichnung
Kurzbeschreibung
PH1
kein Unterschied zur Umgebung
PH2
spärliche wenig pigmentierte glatte Haare an
Labia majora bzw um Peniswurzel
PH3
dunkler, gekräuselt, aus Distanz erkennbar
PH4
wie Erwachsene, geringe Ausdehnung, noch
nicht dreieckförmig
PH5
Erwachsene, horizontale Begrenzung oben,
Übergang auf Oberschenkelinnenseite
PH6
Erwachsene, Ausbreitung entlang Linea alba
B1
kein Drüsenkörper palpabel, nur Kontur der
Mamille sichtbar
B2
Drüsenkörper ≤ Areola tastbar
leichte Erhebung sichtbar
B3
Drüsenkörper > Areola, fließende Kontur
zwischen Areola und Brustkörper
B4
Erwachsene, Kontur der Areola abgehoben
B5
Erwachsene, abgerundetete Kontur
G1
präpubertal, Hodenvolumen ≤ 3ml
G2
Testes etwas vergrößert, Skrotalhaut gefältelt
G3
Testes+Penis größer
G4
Penis größer, Kontur der Glans erkennbar
G5
Testes+Penis Erwachsener
Skizze
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2.
Normale Pubertätsentwicklung
Dieser Abschnitt gibt einen Überblick über den normalen zeitlichen Ablauf der Pubertätsentwicklung sowie über
Normalbereiche für anthropometrische und Hormonserumspiegel.
Zur Beurteilung reicht in der Regel die klinische Untersuchung (Tanner-Stadien) aus.
2.1. Zeitlicher Ablauf der Entwicklung wichtiger Pubertätsmerkmale
Bei Mädchen ist das erste Pubertätsmerkmal meist die Thelarche, gefolgt von der Pubarche innerhalb eines
Jahres. Eine normale Variante ist die Pubarche als erstes Merkmal bei sonst normalem zeitlichen Ablauf. Das
Alter bei Thelarche liegt zwischen vollendetem 8. und 13. Lebensjahr. Der Zeitraum bis zur Menarche beträgt
2-3 Jahre, bis zum Erreichen des Tannerstadiums 5 ungefähr 4 Jahre.
B2
PH2
Maximum der Wachstumsgeschwindigkeit
Menarche
B5
reguläre Menses
Alter
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Bei Buben erfolgt als erstes wahrnehmbares Zeichen die Genitalentwicklung zum Stadium G2 (genauer wäre die
Zunahme des Hodenvolumens über 3ml, was eine Messung mittels Orchidometer voraussetzt), kurz darauf gefolgt
von der Pubarche, zwischen 9. und 14. Lebensjahr. Der Zeitraum bis zum Erreichen des Tannerstadiums 5
beträgt ungefähr 3 Jahre.
G2
PH2
Maximum der Wachstumsgeschwindigkeit
G5, PH5
Stimmbruch
Bartwuchs
Alter
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Anmerkung: obige Grafiken sind eine skizzierte Darstellung
Es bestehen erhebliche geografische und ethnische, aber auch methodische Unterschiede, so ist in verschiedenen
europäischen Ländern (in tendenziell auch länger zurückliegenden Studien) das Alter bei Pubertätsbeginn um bis
zu 1 Jahr, bei Menarche um ca. ½ Jahr höher angegeben, bei Kindern schwarzafrikanischer und südostasiatischer
Abstammung der gesamte Ablauf um ca. 1 Jahr früher. Der im vorigen Jahrhundert beobachtete säkuläre Trend ist
in Industrienationen nur noch in geringem Ausmaß vorhanden.
Bei grenzwertiger Entwicklung ohne familienanamnestische Übereinstimmung ist zumindest eine engmaschige
klinische Kontrolle der Progression erforderlich, bei Abweichung jedenfalls genaue Abklärung (s. Kap. 3 und 4) !
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2.2. Hodenvolumen
Die Bestimmung des Hodenvolumens erfolgt üblicherweise mit dem Orchidometer nach Prader, womit auch die
folgenden Normalbereiche ermittelt wurden. Präpubertär beträgt es ≤ 3ml.
ml
25
20
15
10
5
0
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jahre
2.3. Labormesswerte
Mit Einsetzen bzw. Zunahme der pulsatilen hypothalamischen GnRH-Sekretion kommt es zum Ansteigen der
basalen und besonders der stimulierbaren Gonadotropinspiegel und konsekutiv der gonadal produzierten
Sexualsteroide, unter deren Einfluß die klinische Pubertätsentwicklung steht.
Östrogene sind vorwiegend für Brustentwicklung, Knochenreifung und Menarche verantwortlich, Testosteron für
die Reifung des männlichen Genitale und Pubarche sowie anderer androgenabhängiger Veränderungen
(Seborrhoe, Akne, Stimmbruch, Bartwuchs). Testosteron-Östrogenkonversion durch Aromatase findet in
verschiedenen Organen (Brust) in unterschiedlichem Ausmaß statt.
Die Sekretion adrenaler Androgene steigt im Zeitraum der Pubertätsentwicklung unabhängig von obigen zentralen
Mechanismen an (Adrenarche, nur bei Mensch und einigen anderen höheren Primaten) und ist vor allem bei
Mädchen der wichtigste Stimulus für die Pubarche und Hautveränderungen.
Östrogene sind bei Geburt hoch (mütterlicher Herkunft) und fallen innerhalb von 1 Woche auf präpubertale
Werte. Im 2. Lebensmonat kann bei beiden Geschlechtern ein Anstieg auf Werte im obersten Bereich des
Tannerstadium 1 erfolgen, neuerliches Absinken auf präpubertale Werte bis zum Ende des 1. Lebensjahres.
Anstieg im Rahmen der Pubertät bei Mädchen ausgeprägter mit starken zyklusabhängigen Schwankungen.
Testosteron (wie auch andere Androgene) sind bei Geburt hoch (mütterlicher Herkunft) und fallen innerhalb von
1 Woche auf präpubertale Werte. Nur bei Buben erfolgt im 2. Lebensmonat ein Anstieg auf Werte im Bereich des
Tannerstadiums 3, Absinken auf präpubertale Werte bis zum Ende des 6.Lebensmonats. Anstieg im Rahmen der
Pubertät bei Buben deutlich ausgeprägter.
Dihydrotestosteron (DHT) - Serumspiegel verhalten sich analog im Verhältnis Tges/DHT ≈ 10:1
DHEAS ist bei Geburt hoch (mütterlicher Herkunft) innerhalb von 1 Woche auf präpubertale Werte. Anstieg im
Rahmen der Adrenarche oft schon vor Beginn des Tannerstadiums 2.
LH steigt 2 Wochen postpartal bis zum 3.Lebensmonat auf Werte dem Tannerstadium 2-3 entsprechend an,
danach bis zum Ende des 1.Lebensjahres Absinken auf präpubertale Werte.
Weiterführende Untersuchungen siehe jeweilige Kapitel „Diagnostik“ 3.3., 4.2. und 5.2.
Anmerkungen:
Auf die Angabe von Zahlenwerten für Hormonserumspiegel wird wegen deren Abhängigkeit von laborabhängigen unterschiedlichen
Analysemethoden verzichtet (verschiedene Referenzbereiche siehe Literaturangaben).
Es ist zu beachten, daß Hormonserumspiegel ausser von Alter und Pubertätsstadium auch von ernährungs-, krankheits-, umweltund genetisch bedingten Faktoren abhängig sind.
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3.
Pubertas praecox und prämature Teilentwicklungen
Auftreten der Brustentwicklung vor dem Alter von 8 Jahren bei Mädchen bzw. des Hodenwachstums vor dem
Alter von 9 Jahren bei Buben (siehe 2. Normale Pubertätsentwicklung). Als erstes Pubertätsmerkmal kann die
Pubesbehaarung auftreten, wobei diese auch unabhängig von der Gonadotropin-Gonadenachse durch adrenale
Androgene gesteuert sein kann.
Vor diesem Alter hat die Pubertätsentwicklung bei etwa 2-5% aller Kinder begonnen. Eine vorzeitige
Pubertätsentwicklung betrifft Mädchen (besonders idiopathische echte Pubertas praecox) häufiger als Knaben.
Die vorzeitige Pubertät kann für die betroffenen Kinder oft eine schwere psychische Belastung darstellen und
führt zu sozialen Problemen.
Die Endgröße ist aufgrund des vorzeitigen Epiphysenfugenschlusses mehr oder weniger stark reduziert, was zu
Kleinwuchs im Erwachsenenalter führt.
3.1. Ursachen und Differentialdiagnose
Man unterscheidet die durch hypothalamische GnRH-Sekretion induzierte (zentrale) Pubertas praecox vera,
welche einer vorzeitigen Aktivierung der physiologischen hypothalamisch-hypophysär-gonadalen Achse
entspricht, von einer Pseudopubertas praecox durch GnRH-unabhängige Produktion von Sexualsteroiden.
Varianten sind das isolierte Auftreten eines Pubertätsmerkmals als prämature Teilentwicklung
isolierte prämature Thelarche, Pubarche (siehe 3.2.).
3.1.1. GnRH-abhängige (zentrale, echte) Pubertas praecox vera:
A) idiopathisch
- sporadisch oder familiär (bei Mädchen häufigste Ursache)
B) sekundär
-
kongenitale Anomalien
ZNS Neoplasien (Harmartome, Nervus Opticus Gliome)
Z.n. ZNS-Erkrankungen (Trauma, Inflammation, Radiatio)
Neurofibromatose
C) durch Sexualsteroide (Pseudopubertas praecox) induziert
3.1.2. GnRH-unabhängige (periphere) Pseudopubertas praecox:
Temporäre Ursachen:
- Ovarialzysten
- primäre Hypothyreose
- exogener Einfluss von Sexualsteroiden, Gonadotropinen
Permanente Störungen:
A) Genetisch:
- Adrenogenitales Syndrom
- McCune-Albright Syndrom
- LH-Rezeptor aktivierende Mutationen
B) Tumore:
- Adrenale Steroidproduktion durch Nebennierenadenome, -karzinome
- Gonadotropinproduktion durch Dysgerminome, Teratome, Chorion- und hepatozelluläre Tumore
- Ovarialtumore
- Testikulärer Leydigzell-Tumor
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3.2. Prämature Teilentwicklungen
3.2.1. Isolierte prämature Thelarche:
Auftreten typischerweise in den ersten beiden Lebensjahren, Tanner B2-B3, häufig asymmetrisch, keine
Wachstumsbeschleunigung, keine Knochenalterakzeleration, keine weiteren Pubertätszeichen. Meist spontane
Rückbildung.
Als Ursache wird eine transiente partielle Aktivierung der gonadotropen Achse oder auch autonome ovarielle
Östrogensekretion angenommen. Es finden sich häufig isoliert erhöhte FSH-Spiegel sowie kleine Follikelzysten,
die übrigen Befunde sind normal (Ausschlußdiagnose).
Klinische, auxologische und gegebenenfalls sonografische Verlaufsbeobachtung alle 3-6 Monate wegen der
seltenen Progredienz in eine fortschreitende Pubertas praecox (insbesondere bei Auftreten im Alter über 2 Jahren).
3.2.2. Isolierte prämature Pubarche:
Auftreten typischerweise ab dem 6. Lebensjahr. Zusätzlich Akne, Axillarbehaarung, Körpergeruch, Seborrhoe.
Geringe Wachstumsbeschleunigung und Knochenalterakzeleration möglich. Langsames Fortschreiten.
Ausdruck einer prämaturen Adrenarche mit Erhöhung adrenaler Androgene (DHEAS). Diagnose nach Ausschluß
einer Pseudopubertas praecox.
3.2.3. Isolierte prämature Menarche:
Auftreten von zyklischen Blutungen (bestätigt durch Endometriumecho im US) ohne andere Pubertätszeichen.
3.3. Diagnostik bei Pubertas praecox
Ziele:
- Frühzeitige diagnostische Unterscheidung zwischen isolierter Teilentwicklung und fortschreitender Pubertät
- Diagnose ursächlichen Erkrankungen
- normale Erwachsenengröße, normale Fertilität
- Behebung psychischer Symptome der vorzeitigen Pubertätsentwicklung
- Aufklärung und Beratung von Patienten und ihren Eltern
Anamnese:
- Wachstumsverlauf:
Wachstumskurve, Ziellänge, Wachstumsgeschwindigkeit, Zeitpunkt Pubertätseintritt, Progredienz
- Vorerkrankungen: Perinatalperiode (SGA), chronische Erkrankungen, neurologische Erkrankungen
(Epilepsie), Zn Trauma, Zn Chemotherapie, Zn Radiatio
- Medikamente, auch Externa
- Ernährung: Phytoöstrogene
- Familie: Pubertätsbeginn von Eltern und Geschwistern
- soziale Aspekte / Verhalten
Klinische Untersuchung:
- Größe, Gewicht
- Blutdruck
- Klinischer Status
- Pubertätsstadium nach Tanner
- Dysmorphiezeichen
- Hautveränderungen (Pigmentierung)
Laboruntersuchungen:
Basisuntersuchung (Interpretation der Befunde durch FA für Pädiatrische Endokrinologie):
- LH, FSH, Östradiol, Testosteron, Prolaktin, 17-OHP, DHEAS, Androstendion
- TSH, freies T4, freies T3
Weiterführende Untersuchungen (in einem Zentrum für pädiatrische Endokrinologie):
- GnRH (LHRH) Test
- ACTH Test
- ß-HCG, α-Fetoprotein
- Multisteroidanalyse
- gezielte molekulargenetische Diagnostik
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Radiologische Diagnostik:
Basisuntersuchung (in einem Zentrum für pädiatrische Endokrinologie):
- Knochenalter
- Sonographie des inneren Genitales bei Mädchen, der Hoden bei Buben
- Sonografie der Nebennierenregion/Abdomen
Weiterführende Untersuchung (in einem Zentrum für pädiatrische Endokrinologie):
- MRT Sella/Hypohyse/Hypothalamus
- MRT Abdomen
Weiterführende Untersuchungen:
- Psychologische Abklärung
Kontrollen:
- alle 6 Monate
3.5. Therapie bei Pubertas praecox
Pubertas praecox vera:
Nur bei Indikationsstellung in einem Zentrum für pädiatrische Endokrinologie und nach genauer Aufklärung
des/der Patienten/Patientin und der Eltern. Individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung von
Endgrößenprognose, Alter und psychischer Belastung.
Die Behandlung erfolht mit GnRH-Agonisten:
- als Depotpräparat:
-Leuprolide s.c. (1x/Monat)
-Triptorelinacetat i.m. (1x/Monat)
-alternativ als Nasenspray:
-Buserelinacetat (3xtäglich)
Kontrollen unter Therapie:
•
Engmaschige klinische Kontrollen, Wachstumsgeschwindigkeit, Pubertätsmerkmale
•
LHRH-Test, Östradiol bzw. Testosteron
•
Knochenalterbestimmung
•
Sonografie des inneren Genitale bei ♀
•
evtl. MRT-Kontrollen (bei Auffälligkeiten)
Die Beendigung der Supressionsbehandlung erfolgt ebenfalls nach individuellen klinisch-auxologischen und
psychosozialen Kriterien.
Kontrollen nach Therapieende:
•
LHRH-Test
•
Klinisch-auxologische Nachuntersuchungen jährlich bis zum Erreichen der Erwachsenenhöhe
Pseudopubertas praecox:
Die Behandlung der jeweiligen Grunderkrankung steht im Vordergrund.
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4.
Pubertas tarda, ausbleibende Pubertätsentwicklung
Fehlen jeglicher Brustentwicklung im Alter von 13 Jahren bei Mädchen und Ausbleiben des Hodenwachstums
im Alter von 14 Jahren bei Buben (siehe 2. Normale Pubertätsentwicklung).
Bis zu diesem Alter hat die Pubertätsentwicklung bei etwa 95% aller Jugendlichen begonnen. Eine verzögerte
oder ausbleibende Pubertätsentwicklung betrifft Mädchen und Knaben mit derselben Häufigkeit.
Zusätzlich kann die Pubesbehaarung fehlen, wobei diese auch unabhängig von der Gonadotropin-Gonadenachse
durch adrenale Androgene gesteuert vorhanden sein kann.
Im überwiegenden Teil der Fälle handelt es sich um eine Normvariante der Entwicklung. Diese Normvariante
wird als konstitutionelle Entwicklungsverzögerung (KEV), auch konstitutionelle Verzögerung von
Wachstum und Pubertätsentwicklung bezeichnet.
Die verzögerte Pubertät kann für die betroffenen Kinder oft eine schwere psychische Belastung darstellen und
führt zu sozialen Problemen.
Bei der primären Amenorrhoe ist im Alter von 15 Jahren noch keine Menarche aufgetreten. Ein Ausbleiben der
Menstruation über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten nach vorherigem normalen Verlauf des
Menstruationszyklus wird als sekundäre Amenorrhoe bezeichnet.
Pubertätsstillstand liegt vor, wenn keine Progression der schon begonnenen Pubertätsentwicklung innerhalb von
2 Jahren stattfindet.
4.1. Ursachen und Differentialdiagnose
Die Pubertas tarda kann ihre Störungen in der Gonadenfunktion (primärer Hypogonadismus) oder in der
Störungen der Hypophysen bzw Hypothalamusachse (sekundärer bzw tertiärer Hypogonadismus) haben.
Weiters unterscheidet man zwischen permanenten und transienten Formen des Hypogonadisimus.
Primärer Hypogonadismus = hypergonadotroper Hypogonadismus:
Die Keimdrüsen (Ovarien, Hoden) können nicht die erforderliche Menge an Sexualhormonen (Östrogene,
Testosteron) bilden.
Konnatal:
- Anomalien der Sex-Chromosomen
(Klinefelter S., Ullrich-Turner-Sydrom und Mosaike, gemischte Gonadendysgenesie)
- Störungen der Gonadenentwicklung (Ovarialhypoplasie)
- Anorchie, Leydigzellagenesie oder- hypoplasie
- Inaktivierende LH- oder FSH Rezeptormutationen, DAX1 Mutationen
- Störungen der Hormonbiosynthese und Rezeptoren
(Testosteronbiosynthesedefekt, 5-Alpha-Reduktasedefekt, partielle Androgenresistenz)
Erworben:
- Chirurgische oder traumatische Kastrationen
- Beidseitige Orchitis
- Zytotoxische Chemotherapie oder Radiatio
Sekundärerer/tertiärer Hypogonadismus = hypogonadotroper Hypogonadismus:
Die Hypophyse kann die entsprechende Menge von Gonadotropinen (LH und FSH) nicht bilden.
Temporäre Ursachen:
- Konstitutionelle Entwicklungsverzögerung
- Chronische Erkrankungen (Darmerkrankungen, Niereninsuffizienz, CF)
- Ernährungsstörungen (Fehlernährung, Malabsorption, Anorexie)
- Hochleistungssportler
- Hormonelle Störungen (Hypothyreose, Glukokortikoidexzeß)
Permanente Störungen:
Konnatal:
- Isolierte Gonadotropindefizienz
- Syndrome: (Kallmann S., Prader-Willi S., septooptische Dysplasie)
- Panhypopituitarismus
Erworben:
- Supraselläre Tumore (Kraniopharyngeome)
- Hypohysenerkrankungen (Adenome, Zn Trauma oder OP)
- Tumoröse und sytemische ZNS - Erkrankungen und Fehlbildungen
- Z.n. cranialer Radiatio
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4.2. Diagnostik bei Pubertas tarda
Ziele:
- Frühzeitige diagnostische Unterscheidung zwischen KEV und pathologischer verzögerter
Pubertätsentwicklung
- normale Erwachsenengröße, normale Fertilität
- Behebung psychischer Symptome der verzögerten Pubertätsentwicklung
- Aufklärung und Beratung von Patienten und ihren Eltern
Anamnese:
- Wachstumsverlauf:
Wachstumskurve, Ziellänge, Wachstumsgeschwindigkeit, Zeitpunkt Pubertätseintritt, Progredienz
- Vorerkrankungen: Orchidopexie, chronische Erkrankungen, Zn Trauma, Zn Chemotherapie, Zn Radiatio
- Medikamente (Steroide)
- Familie: Pubertätsbeginn von Eltern und Geschwistern
- Riechvermögen
- soziale Aspekte
Klinische Untersuchung:
- Größe, Gewicht
- Klinischer Status
- Pubertätsstadium nach Tanner
- Dysmorphiezeichen
Laboruntersuchungen:
Basisuntersuchung (Interpretation der Befunde durch FA für Pädiatrische Endokrinologie):
- LH, FSH, Östradiol, Testosteron, Prolaktin
- TSH, freies T4, freies T3
- Routinelabor mit Entzündungsparametern (Ausschluß chronischer Erkrankungen, Nierenerkrankungen,
chronisch entzündliche Darmerkrankung)
- Zöliakiediagnostik
- Chromosomenuntersuchung (insbesondere Mädchen)
Weiterführende Untersuchungen (in einem Zentrum für pädiatrische Endokrinologie):
- LHRH Test
- evtl. ß-HCG Test, AMH (bei Buben)
Radiologische Diagnostik
Basisuntersuchung (in einem Zentrum für pädiatrische Endokrinologie):
- Knochenalter
- Sonographie des inneren Genitales bei Mädchen
Weiterführende Untersuchung (in einem Zentrum für pädiatrische Endokrinologie):
- MRT Sella/Hypohyse
Weiterführende Untersuchungen
- Riechprüfung
- Psychologische Abklärung
Kontrollen
- alle 6 Monate
4.4. Therapie bei Pubertas tarda
Nur bei strenger Indikationsstellung in einem Zentrum für pädiatrische Endokrinologie und nach genauer
Aufklärung des/der Patienten/Patientin und der Eltern. Kontrollen unter Therapie alle 4-6 Monate.
Sexualhormonsubstitution bei Mädchen ab dem 15. Lebensjahr bzw abhängig von der individuellen Situation.
Testosteronsubstitution bei Buben ab dem 16. Lebensjahr bzw auch abhängig von der individuellen Situation.
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5.
Pubertätsgynäkomastie
Gynäkomastie ist das Auftreten einer Bustdrüsenvergrößerung beim männlichen Geschlecht.
Diese unterliegt einer hormonellen Steuerung durch Östrogene, Progesteron, Prolaktin in Abhängigkeit von IGF1,
sowie der lokalen Erhöhung der Östrogenspiegel im Gewebe aus zirkulierenden Androgenen durch Aromatase.
Pseudogynäkomastie ist eine Brustvergrößerung anderer Ursache, am Häufigsten lokale Fettgewebszunahme bei
Adipositas = Adipomastie, selten auch bei Infektionen und Tumoren (Fibroadenome, Mammakarzinom bei
erwachsenen Männern insgesamt 0,2% der Karzinome).
Zu den physiologischen Formen zählen die
Neugeborenengynäkomastie durch diaplazentare maternale Östrogene
Pubertätsgynäkomastie, deren Häufigkeit mit ~ 50% angegeben wird
Erwachsenen- und Altersgynäkomastie.
Typische Charakteristika der physiologischen Pubertätsgynäkomastie:
●
Auftreten während der Pubertät bei sonst normaler Pubertätsentwicklung und klinischer
Untersuchung, insbesondere auch normale Konsistenz und Wachstum der Hoden
●
regulärer Drüsenkörper zentromammilär, nicht derb, nicht schmerzhaft
●
meist beidseitig
●
langsames Wachstum, meist nicht > 2cm Durchmesser
●
Rückbildung nach 6 Monaten bis 2 Jahren
Der klinische Verlauf sollte in jedem Fall beobachtet werden, abweichende Befunde und Verlaufsformen
erfordern eine genauere Abklärung (siehe 5.2. und 5.3.).
Auch nach Ausschluß pathologischer Ursachen stellt die Veränderung für die Betroffenen oft ein erhebliches
Problem dar und kann deren soziale Entwicklung und Aktivitäten (Freizeit, Sport) erheblich beeinträchtigen.
5.1. Ursachen und Differentialdiagnose
A) Östrogenerhöhung
-
mütterliche Östrogene bei Neugeborenen
Hodentumore östrogenproduzierend
Hodentumore androgenproduzierend, adrenale Tumore (Östrogenbildung durch Aromatase)
zusätzlich erhöhte Aromataseaktivität bei manchen Tumoren und tumorassozierten Syndromen
(Peutz-Jeghers Syndrom, Carney Komplex)
erhöhte Aromataseaktivität ohne Tumor (familiär, Adipositas)
B) Androgenmangel und Androgenresistenz
-
siehe Hypogonadismus 4.1. (Ursachen der ausbleibenden Pubertätsentwicklung)
C) Östrogen/Androgen - Imbalance und andere Ursachen
-
transiente Östrogen/Androgen Imbalance während Pubertät
Androgenmangel, erhöhte Aromataseaktivität im Alter
Hyperthyreose
Niereninsuffizienz
Leberzirrhose
Rückenmarkserkrankungen
während Gewichtszunahme nach schwerer Malnutrition
HIV-Infektion
Medikamente (Östrogene, Androgene, Spironolacton, Digitalis, Ketokonazol, alkylierende
Substanzen, H2-Rezeptorblocker, ACE-Hemmer, Kalziumkanalblocker, Neuroleptika und
andere)
Phytoöstrogene in Nahrungs- und Genußmitteln (Marihuana, Hopfen)
Alkohol, anabole Androgene, Amphetamine
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5.2. Diagnostik bei Pubertätsgynäkomastie
Ziele:
- Frühzeitige Unterscheidung zwischen physiologischer und pathologischer Gynäkomastie
- Erkennung und Behebung psychischer und sozialer Probleme
- Aufklärung und Beratung von Patienten und ihren Eltern
Anamnese:
- Wachstumsverlauf:
Wachstumskurve, Ziellänge, Wachstumsgeschwindigkeit, Zeitpunkt Pubertätseintritt, Progredienz
- Vorerkrankungen: Orchidopexie, chronische Erkrankungen, Hodentrauma, Radiatio, Orchitis
- Medikamente und Suchtmittel
- Familie: Pubertätsbeginn von Eltern und Geschwistern, Auftreten von Gynäkomastie
- soziale und psychische Aspekte
Klinische Untersuchung:
- Größe, Gewicht
- Klinischer Status
- Pubertätsstadium nach Tanner, Orchidometrie
- Dysmorphiezeichen
Laboruntersuchungen:
- LH, FSH, Östradiol, Testosteron, Prolaktin, TSH, ß-HCG
- Routinelabor (Ausschluß Leber-, Nierenerkrankung, chronisch entzündliche Erkrankungen)
Weiterführende Untersuchung (in einem Zentrum für pädiatrische Endokrinologie):
- Karyogramm
- GnRH-Test
- ßHCG-Test
- gezielte molekulargenetische Diagnostik
Radiologische Diagnostik
Weiterführende Untersuchung (in einem Zentrum für pädiatrische Endokrinologie):
- Sonographie Brustdrüse/Hoden
- CT, MRT
Biopsie und Histologie
- bei Tumorverdacht
Kontrollen
- alle 6 Monate Untersuchungsgang bei Gynäkomastie
5.4. Therapie bei Pubertätsgynäkomastie
Bei pathologischen Formen steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund.
Bei der physiologischen Pubertätsgynäkomastie ist meist keine Therapie erforderlich. In den meisten Fällen
kommt es innerhalb von 2 Jahren zur Regression.
Medikamentöse Behandlung (Aromataseinhibitoren, Androgene, Antiöstrogene) sollte im Rahmen von Studien
durchgeführt werden (mit Rückbildungsraten um 50% mäßig erfolgreich).
Bei ausgeprägter Gynäkomastie oder ausbleibender Rückbildung nach Pubertätsabschluß und psychosozialer
Beeinträchtigung des Patienten chirurgische Intervention (Mastektomie und Liposuktion). Um befriedigende
kosmetische Ergebnisse zu erzielen, sollte der Eingriff durch in der Mamma- und plastischen Chirurgie
erfahrenen Operateur erfolgen.
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6.
Literatur und Anmerkungen
Literatur
1. Bourguignon JP. Control of the onset of ouberty. In: Textbook Pediatric Endocrinolgy; Pescovitz
2004; Ch 19:285-95; Lippincott Williams&Wilkins
2. Lee PA. Puberty and Its Disorders. In: Textbook Pediatric Endocrinolgy; Lifshitz 2003; Ch
9:211ff; Dekker
3. Tanner JM, Davies PS. Clinical longitudinal standards for height and weight velocity for North
American children. J Pediatr 1985; 107:317-29.
4. Parent AS. The Timing of Normal Puberty and the Age Limits of Sexual Precocity: Variations
around the World, Secular Trends, and Changes after Migration. Endocrine Reviews 2003 (24):
668–693.
5. Sperling: Pediatric Endocrinology. 2nd ed 2004
6. Brook´s: Clinical Paediatric Endocrinology. 5th ed 2005. Blackwell Publishing
7. Raine JE, Donaldson M, Gregory JW, Savage MO, Hintz RL: Practical Endocrinology and
Diabetes in children. 2nd ed 2006; Blackwell Publishing
8. Stolecke: Endokrinologie des Kindes- und Jugendalters. 3. Aufl 1997; Springer
9. Ranke: Diagnostics of Endocrine Function in Children and Adolescents. 3rd ed 2003; Karger
10. www.endotext.org
Die vorliegende Informationsbroschüre fasst den aktuellen Stand des Wissens über die Störungen der
Pubertätsentwicklung zusammen und soll zur Orientierung des klinisch tätigen Arztes bei Erkennung, Diagnostik
und Therapie dienen.
Bei Verdacht einer vorliegenden Störung der normalen Pubertätsentwicklung sollte die Betreuung des/der Patient/
in an einer Einrichtung mit Spezialisierung auf pädiatrische Endokrinologie erfolgen.
Wünschenswert ist die Verwendung von Perzentilenkurven, auf denen die Normalbereiche der klinischen
Pubertätsmerkmale dargestellt sind. Die Erstellung bzw. Empfehlung einheitlicher Perzentilenkurven für
Österreich durch die APED-Arbeitsgruppe für Wachstum ist in Ausarbeitung.
für die APED:
OÄ Dr. Elke Fröhlich-Reiterer
Medizinische Universität Graz
Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde
8036 Graz, Auenbruggerplatz 30
Dr. Martin Wustinger
Donauspital SMZO
1220 Wien, Langobardenstrasse 122
Stand: 17. Mai 2008
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