Posturale Kontrolle und die Bedeutung für das Sturzrisiko

PRAXIS
Posturale Kontrolle und die Bedeutung für das
Sturzrisiko bei Patienten nach Schlaganfall
Teil 2: Ein Strukturmodell für das Bobath-Konzept Gabriele Eckhardt
AUF EINEN BLICK
Aufgrund seines holistischen Ansatzes
Nicht die Technikebene ist das Beson-
erscheint es jedoch schwierig, Begrün-
Konzeptebene
dere im Bobath-Konzept, sondern die
dungszusammenhänge für Nicht-Bo-
Die Denk- und Entscheidungsprozesse
Denk- und Entscheidungsprozesse des
bath-Therapeuten transparent und nach-
des Therapeuten werden gelenkt von
Therapeuten, die Suche nach dem
vollziehbar darzustellen.
den Vorgaben des Konzepts. Das theore-
geeigneten Therapiemittel. Also nicht
Die Arbeitsgruppe des Wissenschafts-
tische Wissen, das Erfahrungswissen,
das »Was« ist spezifisch, sondern das
beirats in der Vereinigung der Bobath-
das Menschenbild, die Prinzipien, Me-
»Warum« und das »Wie«. Ein von der
Therapeuten e.V. entwickelte unter
thoden und Techniken stehen bei der Tä-
Autorin mit entwickeltes Strukturmo-
Federführung von Hille Viebrock ein
tigkeit des Bobath-Therapeuten in einer
dell soll dazu beitragen, Teilaspekte des
Strukturmodell von Ritter und Welling
ständigen Wechselwirkung zueinander
Bobath-Konzepts zu ordnen.
aus dem Jahr 2008 (1) weiter. Es soll
und zur jeweiligen Umwelt.
Komplexität und Fokus im
Bobath-Konzept
dazu dienen, die Zuordnung der spezifi-
Die Bezugstheorien für den Bobath-
schen therapeutischen Intervention im
Therapeuten werden durch die Theoreti-
Bobath-Konzept besser zu verstehen,
schen Assumptions der IBITA von 2009
Teilaspekte des Bobath-Konzepts zu ord-
klar definiert (3). Sie werden ständig den
nen und deren Wechselwirkung unter-
neuesten wissenschaftlichen neurobiolo-
Das Bobath-Konzept wird weltweit an-
einander zu verdeutlichen. Dabei wur-
gischen Erkenntnissen angepasst.
gewendet bei der Befundaufnahme und
den Schwerpunkte der Bobath-Therapie
Das Menschenbild entspricht der in
Behandlung von Patienten mit neurolo-
identifiziert und benannt. Die Einteilung
der ICF vorgegebenen Struktur des bio-
gischen Fähigkeitsstörungen (Abb. 1).
ist nicht hierarchisch zu verstehen, son-
psycho-sozialen Modells und schließt
dern als eine Beschreibung von Einhei-
den Menschen ganzheitlich in den indi-
ten innerhalb eines komplexen, dynami-
viduellen Lernprozess ein.
Das Erfahrungswissen bezieht sich auf
Foto: Gabriele Eckhardt
schen Systems (2) (Abb. 2).
Abb. 1_Übergang aus der Seitenlage links
zum Sitz; Benutzen der erarbeiteten Stabilität und Körperorientierung für ein neues
»postural set«; Hinsetzen in Teilabschnitten
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So finden wir die Technikebene immer
über Jahre hinweg erlangte empirische
eingebettet in ein konzeptionelles Den-
Erkenntnisse von erfahrenen Bobath-
ken und in prinzipielle und methodische
Therapeuten, weitergegeben in Fortbil-
Vorgehensweisen. Übergeordnet kann
dungskursen. In diesen Kursen geht es
man festhalten, dass nicht die Technik-
nicht nur um rein explizites Wissen, son-
ebene das Besondere im Bobath-Konzept
dern schwerpunktmäßig um die prak-
ist, sondern die Denk- und Entschei-
tische Vermittlung von prozeduralem
dungsprozesse des Therapeuten bei der
Wissen. Das Gefühl für Bewegungen des
Suche nach dem geeigneten Therapie-
eigenen Körpers, das Abgleichen mit
mittel. Also nicht das »Was« ist spezi-
den Bewegungsstrategien der Patienten
fisch, sondern das »Warum« und das
und die Vorstellung und Entwicklung
»Wie«.
eines antizipierten Bewegungsmusters
pt_Zeitschrift für Physiothe ra pe ute n_ 65 [2 0 13 ] 2
PRAXIS
bei den Patienten gibt den Therapeuten
Konzept
die Möglichkeit, individuelle Therapiemittel auszusuchen und anzuwenden.
Theorien
Hierin liegt sicherlich der Erfolg des
Prinzipien
Bobath-Konzepts begründet.
Methoden
Problemlösend
Prinzipien
Menschenbild
Als übergeordnete Vorgehensweise wer-
Interaktiv/Dialogisch
Zielorientiert
den »alltagsorientiert«, »ressourcenorientiert«, »problemlösend«, »interdiszipli-
Resourcenorientiert
näre Zusammenarbeit«, »Befund und
Therapie wechselnd«, »zielorientiert«,
Erfahrungswissen
»interaktiv / dialogisch« genannt. Sie bilden die Basis für einen aktiven Lernpro-
Aktivierung durch:
Erleichtern
Ermöglichen
Herausfordern
Shaping
Kontinuierlich
wechselnd
zwischen Befund
und Therapie
zess des Patienten, da Patient und Thera-
Interdisziplinär
Interprofessionell
peut gemeinsam – motivierend, aktivie-
Grafik: Christa Grafmüller-Hell, Gabriele Eckhardt, Hille Viebrock
AlltagsHandlungsorientiertheit
Techniken
Kommunikation
verbal / nonverbal
Fazilitieren:
Hands on / Hands off
Körpereinsatz
Handling
Repetition
Aufgabenstellung
Umfeldgestaltung
rend und zielverfolgend – nach einer
realistischen und bedeutsamen Lösung
für die individuellen Alltagsprobleme
Abb. 2_Strukturmodell: Theoretisches Rahmenmodell für die Vorgehensweise im BobathKonzept
des Patienten in allen Phasen der Rehabilitation suchen. Dies schließt auch eine
ren und seinen Körper im Schwerkraft-
kannt probates Mittel im Trainingspro-
Veränderung und Gestaltung der direk-
feld handlungsbezogen zu kontrollieren.
zess werden Wiederholungen von Funk-
ten Umgebung und der Hilfsmittelver-
Dabei werden emotionale, kognitive,
tionen für den Übertrag in Leistungs-
sorgung mit ein. Die Interdisziplinäre
posturale, biomechanische und perzep-
fähigkeiten / Aktivitäten eingesetzt und
Zusammenarbeit gewährleistet neben
tive Fähigkeiten gefordert und gefördert.
Wiederholungen von Aktivitäten für den
Übertrag in Leistung / in den Alltag.
der einheitlichen Vorgehensweise eine
deutliche Ausweitung der Zeitspanne, in
Steigern
Dabei werden die Wiederholungen im
der der Patient lernend und übend an
Das »Steigern an der Leistungsgrenze«
Bobath-Konzept in Variationen durchge-
seinen Fähigkeitsstörungen arbeiten und
ist vielschichtig und unter dem Aspekt
führt und nicht als ein stereotypes repe-
Erlerntes in den Alltag übertragen kann.
des Lernens zu betrachten. Es bezieht
titives Üben angesehen.
sich sowohl auf die allgemeine Zielformulierung der Therapie »Steigerung der
Methode
Fähigkeiten im Alltag« – also soziale
Technik / Therapiemittel
Kompetenz, ADL, Lokomotion, HantierDie Aspekte »Bewegung erleichtern,
funktionen und Kommunikation – als
Nochmals soll an dieser Stelle betont
ermöglichen und herausfordern«, »Stei-
auch auf die methodische Vorgehens-
werden, dass die Ebene der Technik im
gern an der Leistungsgrenze« und
weise im Training von Aktivitäten wie
Bobath-Konzept immer eingebettet ist in
»Wiederholung« sind hier zu nennen.
Gehen, Aufstehen, Greifen etc. und
die konzeptionelle, prinzipielle und
Funktionen wie Ausdauer, Kraft, Kogni-
methodische Vorgehensweise des Thera-
tion und Stoffwechsel.
peuten.
lichen und herausfordern« versteht man
Wiederholung
staltung des Umfelds, Gestaltung der
die Vorgehensweise, die den Patienten in
Die »Wiederholung« ist gleichermaßen
Aufgabe und die Kommunikation sind
die Lage versetzt, sich selbst zu aktivie-
vielschichtig zu betrachten. Als aner-
also nicht losgelöst zu betrachten.
Bewegung erleichtern
Die Therapiemittel Fazilitieren, Ge-
Unter »Bewegung erleichtern, ermög-
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weich / hart
stabil / mobil
groß / klein
Gegenstände
bekannt / unbekannt
Unterstützungsfläche
Mensch / Tier
gleichbleibend / wechselnd
innen / außen
Wände
kalt / warm / neutral
Raum
glatt / grob
eng / frei
nass / trocken
Kontext (z.B. Bahnhof)
bekannt / unbekannt
stabil / mobil
Umfeldgestaltung
weich / hart
gleichbleibend / wechselnd
Alltagsgegenstand / nicht
Alltagsgegenstand
kalt / warm / neutral
Gegenstand
beweglich / unbeweglich
glatt / grob
Material
nass / trocken
kognitiv fordernd
Grafik: Gabriele Eckhardt
bekannt / unbekannt
spitz / stumpf
schwer / leicht
groß / klein
Geruch
Abb. 3_Umfeldgestaltung – Beispiele für die technische Vorgehensweise
Fazilitieren
eigenen Bewegungsgrenzen erfahrbar
begleitend, unterstützend, begrenzend
Unter »Fazilitieren« im Bobath-Konzept
und bewusst zu machen. Das erfolgt
oder schützend. Hände werden nur
sind Hands-on- und Hands-off-Techni-
zum einen über eine Verstärkung der
solange direkt am Patienten als Thera-
ken, der Körpereinsatz und das Hand-
Bewegungsmuster beim Patienten (go
piemittel eingesetzt wie erforderlich.
ling zu verstehen.
into the pattern / go out of the pattern).
Hands-on- und Hands-off-Techniken
Zum anderen kann man dem Patienten
können schnell, auch während eines ein-
Hands on / Hands off
eine gesicherte Möglichkeit bieten, über
zigen Bewegungsablaufs, wechseln und
Die Hände des Therapeuten sind kom-
seine kontrollierten Bewegungsgrenzen
werden je nach Bedarf angewandt.
plex einsetzbar und nicht ausschließlich
hinaus eine Bewegung »schiefgehen« zu
Hands-off-Techniken können hilfreich
als Informationsgeber (Afferenzen) für
lassen – im Sinne des »Trial and Error«-
sein
den Patienten anzusehen. Vielmehr be-
Lernens.
Bewegungsablaufs, als Gestik motivie-
für
die
Begrenzung
eines
nutzt der Therapeut primär seine Hände
Zudem erfahren die Patienten über
rend oder verstärkend wirken, bremsen,
als Möglichkeit, Informationen des Pa-
Therapeutenhände auch ein angepasste-
Aufmerksamkeit fordern oder entzie-
tientenkörpers aufzunehmen und auf
res Bewegungsmuster (»Erfahre, wie es
hen, Sicherheit oder Eigenständigkeit
den Ist-Zustand beziehungsweise auf
gehen sollte«).
vermitteln.
Veränderungen angemessen zu reagie-
Schließlich nehmen Therapeutenhän-
ren. Hier kommt besonders der »dialogi-
de sowohl die posturalen antizipatori-
Körpereinsatz
sche« Aspekt im Bobath-Konzept zum
schen Einstellungen als auch reaktive
Der Körpereinsatz des Therapeuten
Tragen.
posturale Anpassungen des Patienten
spielt dabei eine übergeordnete Rolle.
Therapeutenhände können zunächst
wahr (4). Der Therapeut reagiert darauf
Zum einen nimmt der Therapeut nicht
genutzt werden, um dem Patienten die
abwartend, auffordernd, anpassend,
nur mit den Händen, sondern auch mit
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allen anderen Körperabschnitten, die im
ten zum Lernen auffordern und in der
Basis für die Auswahl der passenden
Kontakt mit dem Patienten stehen, wich-
Therapie gezielt genutzt werden kön-
Ausgangsstellung. Stabile Ausgangsstel-
tige Informationen wahr. Anderseits
nen. Der Therapeut wählt den Raum
lungen können es den Patienten ermög-
kann er über diese wieder wichtige
aus, den der Patient für seine spezifi-
lichen, einzelne Körperabschnitte mobil
Informationen an den Patienten weiter-
schen Fähigkeitsstörungen (kognitiv,
einzusetzen und kognitiv / emotional
geben (»Geh weg von meinem Knie …«).
emotional, neuromuskulär, biomecha-
eine Bewegung zu planen und zu erle-
Die Körpergestik / -bewegung des The-
nisch oder perzeptiv) zum Lernen benö-
ben. Instabile Ausgangsstellungen rufen
rapeuten ermöglicht dem Patienten eine
tigt. In dem Raum befinden sich Lebe-
eher den reaktiven, automatischen und
Vorstellung von der angestrebten Bewe-
wesen, bewegliche und unbewegliche
vestibulär fordernden Anteil einer Bewe-
gung, eine Reflektion des eigenen Bewe-
Gegenstände aus verschiedensten Mate-
gungshandlung ab.
gungsablaufs und fordert zur Imitation,
rialien; der Patient kann diesen zugeord-
Dabei bieten sich Bewegungsübergän-
zur Exploration und zum Experimentie-
net werden, sich selber zuordnen und
ge oder Transfers von einer Ausgangs-
ren mit Aktivitäten auf.
die Gegenstände / Lebewesen lassen
stellung in eine andere häufig an, um
sich dem Patienten nah oder fern platzie-
spezifische agonistische (exzentrische
Handling
ren. Dadurch ergibt sich eine Vielfalt von
oder konzentrische) Muskelarbeit zu
Das Handling ist ein Begriff, der ver-
Variationsmöglichkeiten, die alle nicht
erleichtern, antizipatorische oder reak-
mehrt in der Kindertherapie benutzt
dem Zufall überlassen, sondern gezielt
tive posturale Einstellungen zu ermög-
wird. In der Erwachsenenneurologie
eingesetzt werden (Abb. 3).
lichen und kognitive Fähigkeiten zu for-
verwendet man ihn im Zusammenhang
dern.
mit der Lagerung oder dem assistiven
Die Auswahl der Ausgangsstellung
Umgang mit Patienten, die noch über
Bei der Wahl einer passenden Ausgangs-
Anpassung der Aufgabe
geringe Fähigkeiten verfügen. Handling
stellung für eine zielgerichtete Therapie
Antizipatorische posturale Einstellun-
dient dem Therapeuten als Mittel, einen
greift der Therapeut auf unterschiedli-
gen des Körpers sind immer in Bezug zu
Transfer sicher und unter Vermeidung
che Wissenshintergründe zurück. Primär
einer vorab formulierten Aufgabe zu
von Sekundärschaden durchzuführen.
befindet sich der Patient zu Beginn der
sehen. Ohne das Wissen »Was will ich
Behandlung schon in einem bestimmten
tun – Was soll ich tun?« wird der Patient
Anpassung der Umwelt
»postural set«, das heißt er wartet im
sich nicht eigenverantwortlich, kontrol-
Die Umweltanpassung oder Umfeldge-
Bett auf den Therapeuten, sitzt im War-
liert und problemlösend an einer motori-
staltung bezieht sich auf die Auswahl
tebereich der Praxis oder steigt aus sei-
schen Handlung beteiligen können.
der direkten und indirekten Umgebung,
nem Auto, um die Therapieeinrichtung
Daher ist die Wahl der Aufgabe wesent-
auf die Ausgangsstellung, die Unterstüt-
zu erreichen. Dieses Setting dient dem
lich für die Qualität der Bewegungsaus-
zungsfläche, die Einstellung des Körpers
Therapeuten unter anderem zur Bewe-
führung. Aufgabenstellungen können
im Schwerkraftfeld und auf das verwen-
gungsanalyse, zum Erkennen von Kom-
rein mentales Arbeiten, Imitationen, Pro-
dete Material oder die benutzten Gegen-
pensationsstrategien, Balancefähigkeiten
blemlösungen, einfache oder komplexe
stände.
oder räumlichen Orientierungsmöglich-
motorische Handlungen beinhalten.
Der Therapeut wählt die direkte und
keiten und ist schon als Teil der Therapie
Dabei sollte die Art der vom Thera-
indirekte Umgebung aus und passt sie
anzusehen. Die nach einer spezifischen
peuten angewandten Fazilitation nicht
an die Bedürfnisse des Patienten an.
Befundaufnahme gestellte Hypothese
im Widerspruch zur Aufgabe stehen.
Die Anforderungen der indirekten
über die mögliche Ursache für die
Ziel ist es, angemessene afferente Infor-
Umgebung, beispielsweise in einem be-
gezeigte Verhaltensänderung des Patien-
mationen zu kreieren, die normalerweise
hindertengerechten Therapieraum, un-
ten, das Wissen über biomechanische
während der Ausführung dieser motori-
terscheiden sich gravierend von denen
Vorgänge im menschlichen Körper, das
schen Handlung empfangen werden.
an einem öffentlichen Ort wie einem
Wissen über den Einfluss der Schwer-
Die Aufgabenstellung kann sich bezie-
Bahnhof
Treppenhaus.
kraft auf die posturalen Systeme und das
hen auf Handlungen, die dem Patienten
Durch den gewählten Raum ergeben
Wissen über die kognitive Beteiligung an
bekannt oder unbekannt, abstrakt oder
sich Problemstellungen, die den Patien-
motorischen Handlungen ergeben die
alltagsnah sind, auf eher kogni-
oder
einem
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PRAXIS
tiv fordernde oder kraftfordernde, fein-
Kommunikation
Assoziationen, gibt klare Vorgaben, initi-
motorische oder eher grobmotorische,
Unter Kommunikation versteht man den
iert, beschleunigt, bremst oder stoppt
ballistische oder langsame Sequenzen.
sozialen Austausch von Informationen,
eine Handlung, lenkt die Aufmerksam-
Aufgabenstellungen sollten dem Patien-
der gezielt verbal wie nonverbal als tech-
keit oder lenkt den Patienten von einer
ten außerdem erfahrbar machen, wo die
nisches Mittel im Kontext der Therapie
Aufgabe ab. Das Therapiemittel »Kom-
eigenen Bewegungsgrenzen, aber auch
eingesetzt wird. Worte, Gesten und die
munikation« kann gezielt nicht einge-
Fähigkeiten liegen. Welche Übungen
Mimik des Therapeuten sollten im Ein-
setzt werden, wenn der Fokus der Thera-
kann der Patient eigenständig und
klang mit der geforderten Aufgabe und
pie auf anderen somatosensorischen Ver-
eigenverantwortlich zur Konsolidierung
der eventuellen afferenten Information
arbeitungsprozessen liegt.
von Erlerntem durchführen und bei wel-
(Hands on) stehen. Die Semantik, die
chen Handlungen benötigt er Unterstüt-
Phonetik, die Mimik und die Körperbe-
zung?
wegungen sind nicht einzeln zu betrach-
Während der kognitiven Phase des
ten und können auffordernden, motivie-
Lernprozesses werden die Aufgaben
renden, beruhigenden, aktivierenden,
erklärt, gezeigt und das dazu passende
bremsenden und fragenden Charakter
Bewegungsgefühl vermittelt. Während
haben. Sätze können komplex, aber auch
der assoziativen Phase lässt der Thera-
einfach aufgebaut sein und passen sich
peut dem Patienten die erforderliche
jeweils an den Kontext, aber auch an die
Zeit zur Exploration und Reflektion von
Hirnleistungsfähigkeiten des Patienten
Bewegungsabläufen – sozusagen nach
an. Die Kommunikation unterstützt die
dem Prinzip »Trial and Error«. In der
Vorstellung einer Bewegung, bildet
–
FÜR ABONNENTEN
LITERATUR
Quellen (1) bis (4) unter:
www.physiotherapeuten.de
Webcode: 515
autonomen Phase haben die Aufgabenstellungen eher wiederholenden Charakter und legen den Schwerpunkt auf den
Übertrag des Gelernten in den Patientenalltag. Dies erfordert Variationen und
GABRIELE ECKHARDT
PT, MSc. Neurorehab.; Bobath-Aufbaukurs-Instruktorin IBITA; Vorsit-
die Fähigkeit, bestimmte »Prototypen«
zende Verein der Bobath Instruktoren Deutschland und Österreich;
von Bewegungsabläufen kreativ und
GF und therap. Leitung Zentrum für Physiotherapie und ambulante
angemessen auf die unterschiedlichsten
Rehabilitation Haan, Solingen, Wuppertal; Leitung Bobath-Ausbil-
und vielfältigsten Problemstellungen
dungszentrum Haan; Mitglied im Wissenschaftsbeirat der Vereini-
des Alltags anzuwenden.
gung der Bobath-Therapeuten. Kontakt: [email protected]
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