Recomendações

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Recomendações

AUTORES
António Albuquerque de Matos
• Chefe de Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular
• Diretor do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular dos
Hospitais da Universidade de Coimbra, desde 1999
• Ex-Presidente do Colégio de Angiologia e Cirurgia
Vascular da Ordem dos Médicos
• Sócio-fundador e Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa
de Angiologia e Cirurgia Vascular
Armando Mansilha
• Professor Convidado da Faculdade de Medicina do Porto
• Assistente Hospitalar de Angiologia e Cirurgia Vascular
no Hospital de São João - Porto
• Coordenador da Unidade de Angiologia e Cirurgia
Vascular do Hospital CUF Porto
• Secretário-Geral da Secção de Cirurgia Vascular da UEMS
(União Europeia de Médicos Especialistas)
Eduardo Serra Brandão
• Angiologista e Cirurgião Vascular
• Consultor de Angiologia e Cirurgia Vascular
• “Fellow“ da Academic Surgical Unit do Saint Mary´s
Medical School-Londres
• “Fellow“ do American College of Angiology
• Diretor do IRV - Instituto de Recuperacão Vascular - Lisboa
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
• Secretário-Geral da Sociedade Portuguesa de Angiologia
e Cirurgia Vascular
Isabel Cássio
• Diretora do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do
Hospital de Ponta Delgada
• Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia e
Cirurgia Vascular
Joaquim Barbosa
• Coordenador do Núcleo de Cirurgia Vascular do Hospital
Particular de Lisboa e Cirurgião Vascular do Hospital dos
SAMS - Lisboa
• Ex-Cirurgião Vascular do Hospital Santa Maria - Lisboa
• Membro Fundador da Secção de Cirurgia Vascular da
UEMS (União Europeia de Médicos Especialistas)
• Ex-Presidente do Colégio da Especialidade de Angiologia
e Cirurgia Vascular
• Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia e
Cirurgia Vascular
José França
• Diretor da Unidade de Angiologia e Cirurgia Vascular
do Hospital Dr. Nélio Mendonça - Funchal
AUTORES
Mário Macedo
• Cirurgião Vascular do Hospital dos SAMS - Lisboa
• Cirurgião Vascular da Clinica de S. Sebastião - Ponta
Delgada
• Ex-Cirurgião Vascular do Hospital Santa Maria - Lisboa
• Coordenador do Núcleo de Flebo-Linfologia da
Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular
• Ex-membro da Direção do Colégio da Especialidade de
Angiologia e Cirurgia Vascular da Ordem dos Médicos
Paulo Correia
• Médico Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular
• Diploma Interuniversitário Europeu de Lasers Médicos
• Mestrado em Lasers Médicos pela Universidade Rovira
i Virgili (Reus)
• Membro da Comissão Científica da SPILM (Ordem dos
Médicos)
Rui Almeida
• Diretor do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do
CHP HSA
• Professor Convidado do ICBAS-UP
• Presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia e
Cirurgia Vascular
• Diretor Clínico do Instituto Vascular do Porto
Recomendações no diagnóstico e tratamento
da doença venosa crónica
Edição, Junho 2011
Depósito Legal: 329979/11
Produção e edição:
Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular
Rua de Gondarém, 956 - r/c, 4150-375 Porto - Portugal
Telefone: 226 199 687 - Fax: 226 199 689
E-mail: [email protected]
© Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Todos os direitos reservados. Nenhuma
parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada ou transmitida por qualquer forma nem
por qualquer processo eletrónico, mecânico, de fotocópia, de registo ou outro tipo sem a
autorização por escrito do titular do copyright.
Esta publicação foi possível através do apoio, sem qualquer tipo de condições, da Servier Portugal.
Obra escrita segundo o acordo ortográfico de 1990
ÍNDICE
PREFÁCIO
2
EPIDEMIOLOGIA
3
Perspetiva nacional ………....………………………………………………………………………… 4
Perspetiva internacional …………………………………………………………………………… 5
ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES
7
Veias superficiais …….………………………………………………………………………………… 9
Veias profundas …….………………………………………………………………………………… 9
Veias perfurantes ….…………………………………………………………………………………… 10
FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO
13
FISIOPATOLOGIA
17
Ciclo vicioso: hipertensão/inflamação venosa …………………………………………… 18
Alterações na parede e válvulas venosas …………………………………………………… 20
Microcirculação ………………………………………………………………………………………… 21
Mediadores inflamatórios ………………………………………………………………………… 22
CLASSIFICAÇÃO
Perspetiva do médico – Classificação CEAP
Perspetiva do doente – Questionário CIVIQ
23
24
……………………………………………… 27
………………………………………………
29
Conceitos clínicos ……………………………………………………………………………………… 30
Conceitos fisiológicos ………………………………………………………………………………… 31
Conceitos descritivos ………………………………………………………………………………… 32
DIAGNÓSTICO
23
Anamnese …....…………………………………………………………………………………………… 34
Deteção de refluxo e obstrução ……………………………………………………………… 34
Eco-Doppler …….………………………………………………………………………………………… 34
TRATAMENTO
23
Medidas higieno-dietéticas ……..………………………………………………………………… 38
Compressão ………….…………………………………………………………………………………… 40
Fármacos venoativos ………………………………………………………………………………… 41
Ablação térmica, química e mecânica ……..………………………………………………… 46
BIBLIOGRAFIA
48
DEFINIÇÕES ESPECÍFICAS
1
PREFÁCIO
A doença venosa é, hoje em dia, considerada uma patologia crónica e evolutiva
que afeta uma grande parte da população mundial. Portugal, pela sua localização
e clima, não é exceção, estimando-se que cerca de um terço da nossa população
sofra de alterações da macro e microcirculação dos membros inferiores.
Consequentemente, estes doentes apresentam diversos graus de incapacidade
física, psicológica e social, que nas fases mais graves da doença implicam elevados
custos para o sistema de saúde português.
Face a todo este cenário e à missão que esteve na base da criação da Sociedade
Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular, há cerca de 11 anos, “promover a
investigação e a atualização do conhecimento e da prática clínica diária, para
melhor servir os doentes, a comunidade médica e a opinião pública em geral”,
acreditamos ser esta a altura certa para publicar as primeiras recomendações
portuguesas na área da doença venosa crónica.
Esta obra cumpre o objetivo de ser um apoio a todos os colegas e contribuir para
estabelecer um melhor diagnóstico e tratamento da doença venosa crónica, com
base numa visão atualizada da patologia. Ao folhear este livro, poderá encontrar
recomendações importantes e informações práticas sobre os doentes que padecem
desta patologia.
2
Resta-nos saudar todos os colegas que, através do seu trabalho e dedicação,
tornaram possível esta publicação. No futuro, procuraremos implementar
novos projetos, estudos e outras iniciativas para, deste modo, despertar
espíritos e criar hábitos de crítica científica.
O grupo de trabalho
EPIDEMIOLOGIA
3
EPIDEMIOLOGIA
Perspetiva nacional
Dados epidemiológicos:1
• 2 milhões de mulheres com mais de 30 anos sofrem de doença venosa crónica
(DVC);
• 7 em cada 10 mulheres com mais de 30 anos sofrem de problemas de
circulação venosa e metade ainda não está tratada;
• 1/3 da população portuguesa, no geral, sofre de DVC.
Dados socioeconómicos, relativos à doença venosa:2
• 8% dos doentes reformam-se antecipadamente devido à patologia;
• a úlcera venosa apresenta elevadas repercussões sociais, principalmente ao
nível da suspensão temporária da atividade profissional (55,4%), tendendo a
agravar-se com a idade.
4
Qualidade de vida:3
• 48% da população portuguesa sofre regularmente de dor nos tornozelos e/ou
pernas;
• 58% da população feminina, com mais de 40 anos de idade, sente a sua
qualidade de vida significativamente afetada pela DVC;
• 64% da população feminina, com mais de 50 anos de idade, sente a sua
qualidade de vida significativamente afetada pela DVC.
A
B
FIGURA 1. Diminuição da qualidade de vida da população portuguesa total (A) e da população
portuguesa feminina e masculina (B), à medida que a idade aumenta.
EPIDEMIOLOGIA
Perspetiva internacional
Tendo em conta os principais dados epidemiológicos estima-se que:4,5
• a incidência anual de varizes é de 2,6% nas mulheres e 1,9% nos homens;
• 25 a 33% das mulheres e 10 a 20% dos homens adultos apresentam varizes;
• 3 a 11% da população apresenta edema e/ou alterações tróficas
(hiperpigmentação e eczema);
• 0,3 a 1% da população adulta nos países ocidentais apresenta úlceras venosas;
• a DVC tem um custo anual entre os 600 e os 900 milhões de euros, o que
representa cerca de 1-2% do orçamento total para a saúde.
5
6
ANATOMIA DAS VEIAS DOS
MEMBROS INFERIORES
7
ANATOMIA DAS VEIAS
DOS MEMBROS INFERIORES
As veias dos membros inferiores estão divididas em três sistemas – superficial,
profundo e perfurante – localizados em dois compartimentos principais: o
compartimento superficial e o compartimento profundo.
O compartimento profundo é limitado superficialmente pela fáscia muscular e
contém as veias profundas.
O compartimento superficial é limitado profundamente pela fáscia muscular e
superficialmente pela derme.6
8
FIGURA 2. Esquema do sistema venoso dos membros inferiores (segundo Cid dos Santos),
representando as redes superficial (s) e profunda (p), separadas pela aponevrose superficial (a) e
apenas em comunicação através das veias perfurantes (c).
Imagem gentilmente cedida pelo Professor Teixeira Diniz, Doutor Salvador Marques e seus colaboradores, do livro “A
doença venosa dos membros inferiores”
Veias Superficiais
Designação atualmente aceite
Antiga designação
Veia grande safena
Veia safena interna, veia safena longa,
veia safena maior
Confluência das veias inguinais superficiais
Crossa da veia safena interna
Veia grande safena acessória anterior
Veia safena acessória
Veia grande safena acessória posterior
(o seu segmento da perna foi muitas vezes chamado
de veia de Leonardo ou veia do arco posterior)
Veia grande safena acessória superficial
Extensão cranial da veia pequena safena
Veia de Giacomini (se comunicação desta extensão
com a veia grande safena através da veia circunflexa
posterior da coxa)
Veia pequena safena
Veia safena externa, veia safena curta, veia menor
Veia pequena safena acessória superficial
Veia circunflexa anterior da coxa
Veia circunflexa posterior da coxa
Veias intersafenas
Sistema venoso lateral
Veias do pé
Veias Profundas
Antiga designação
Veia femoral comum
Veia femoral comum
Veia femoral
Veia femoral superficial
Veia femoral profunda
Veia profunda da coxa
Veia femoral circunflexa medial
Veia femoral circunflexa medial
Veia femoral circunflexa lateral
Veia femoral circunflexa lateral
Veias femorais comunicantes profundas
Veias perfurantes
Veia ciática
Veia ciática
Veia poplítea
Veia poplítea
Veias surais
Veias soleares
Veias surais
Veias gastrocnémias Gastrocnémia medial
Gastrocnémia lateral
Intergemelar
TABELA 1. Designação das veias superficiais dos membros inferiores.7
9
Veias Profundas
Antiga designação
(continuação)
Plexo venoso genicular
Veias geniculares
Veias tibiais anteriores
Veias tibiais anteriores
Veias tibiais posteriores
Veias tibiais posteriores
Veias peroniais
Veias perionais
Veias plantares mediais
Veias plantares laterais
Arco venoso plantar profundo
Veias metatársicas profundas (plantar e dorsal)
Veias digitais profundas (plantar e dorsal)
Veia pediosa
TABELA 2. Designação das veias profundas dos membros inferiores.7
Veias Perfurantes
Perfurantes do pé
Antiga designação
Perfurante dorsal do pé
Perfurante medial do pé
Perfurante lateral do pé
10
Perfurante plantar do pé
Perfurantes do tornozelo Medial do tornozelo
Anterior do tornozelo
Lateral do tornozelo
Perfurantes da perna
Mediais da perna
Paratibiais
Perfurante de Boyd
e perfurante de
Sherman
Tibiais posteriores
Superior
Perfurantes
de Cockett
Média
Inferior
Anteriores da perna
Laterais da perna
Posteriores da perna
Gastrocnémia medial
Gastrocnémia lateral
Veias Perfurantes
Antiga designação
(continuação)
Intergemelar
Perfurantes do joelho
Para-aquiliana
Perfurante de Bassi
Do canal femoral
Perfurante de Dodd
Medial do joelho
Lateral do joelho
Suprarrotuliana
Infrarrotuliana
Fossa poplítea
Perfurantes da coxa
Medial da coxa
Perfurante de
Hunter
Inguinal
Anterior da coxa
Lateral da coxa
Posterior da coxa
Posteromedial
Posterolateral
Perfurante de Hach
Ciática
Pudenda
Glútea superior
Glútea inferior
Glútea média
TABELA 3. Designação das veias perfurantes dos membros inferiores.7
Perfurantes Glúteas
11
12
13
O principal objetivo da circulação venosa é fazer regressar o sangue ao coração
para que ocorra a reoxigenação e a respetiva recirculação.8
B*
A
14
FIGURA 3. (A) Rede venosa dos membros inferiores; (B) Esquema do sistema venoso dos membros
inferiores (segundo Cid dos Santos), em corte transversal, representando as redes superficial (s)
e profunda (p), separadas pela aponevrose superficial (a) e apenas em comunicação através das
veias perfurantes (c).
*Imagem gentilmente cedida pelo Professor Teixeira Diniz, Doutor Salvador Marques e seus colaboradores, do livro
“A doença venosa dos membros inferiores”
Dependendo do nível de atividade e postura, 60-80% da totalidade do nosso
sangue reside no sistema venoso, sendo que 25-50% deste volume se encontra nas
pequenas vénulas pós-capilares e respetivos sistemas coletores.7
Para que o sangue retorne ao coração são necessárias várias estruturas, das quais
se destacam: 8
• Bomba central (coração);
• Bomba venosa periférica (músculos da região gemelar);
• Plexo venoso plantar;
• Válvulas venosas.
A*
B*
C*
D*
E
FIGURA 4. Esquema evidenciando os fenómenos fisiológicos sucedidos durante: a contração
muscular (A) com expulsão do sangue para os coletores venosos profundos e durante a
descontração (B) em que não há refluxos para a rede venosa do músculo, porque as válvulas,
cerrando, a isso se opõem; (C) a contração muscular (m) com compressão das veias profundas (v)
e (D) descontração muscular (m) com descompressão das mesmas veias (v). Evidencia-se a
função das válvulas situadas distalmente na veia profunda (v) e na veia perfurante (c).
Evidencia-se a aponevrose superficial (a) e o sistema venoso superficial (s); (E) Representação do
plexo venoso plantar.
*Imagem gentilmente cedida pelo Professor Teixeira Diniz, Doutor Salvador Marques e seus colaboradores, do livro “A
doença venosa dos membros inferiores”
O sangue venoso proveniente da pele e dos tecidos subcutâneos é recolhido
através de várias vénulas e veias superficiais, as quais drenam o sangue para o
sistema venoso profundo através de três vias principais: 9
(1) Veias grande e pequena safena, que drenam no sistema venoso profundo
ao nível das junções safeno-femoral e safeno-poplítea;
(2) Veias perfurantes originárias nas veias grande e pequena safena e suas
tributárias;
(3) Diretamente no sistema venoso profundo ou no sistema pélvico.
Todas estas estruturas contribuem para a criação de um gradiente de pressão que
permite que o sangue chegue ao coração contrariando a força da gravidade.8
15
16
FISIOPATOLOGIA
17
FISIOPATOLOGIA
A doença venosa é, hoje em dia, considerada uma patologia crónica e evolutiva, à
qual está associado um processo fisiopatológico complexo, que tem na sua origem
um ciclo vicioso entre a hipertensão e a inflamação venosa crónica.10,11
Ciclo vicioso: hipertensão/inflamação venosa
A hipertensão venosa e a reação inflamatória são dois processos indissociáveis da
degradação das paredes e válvulas venosas.12
18
A
B
FIGURA 5. (A) Válvula venosa normal, perfeitamente adaptada à sua função de possibilitar o
transporte do sangue no sentido ascendente, impedindo o refluxo venoso no sentido
descendente. (B) A hipertensão venosa é responsável pelo início da reação inflamatória,
resultando no enfraquecimento, distensão e dilatação da parede venosa.
Hoje, considera-se que a hipertensão venosa é, na sua maioria, o resultado da
incompetência valvular e do refluxo venoso que, uma vez iniciado, leva a uma
alteração no fluxo sanguíneo venoso. Esta alteração do fluxo desencadeia a
libertação de mediadores da inflamação ao nível das células endoteliais. A cascata
FISIOPATOLOGIA
inflamatória inicia-se com a ativação, adesão e migração dos leucócitos através do
endotélio venoso, com posterior produção de citoquinas e fatores de crescimento,
que levam à alteração da matriz extracelular.12,13
Os processos inflamatórios resultantes da interação leucócito-endotélio
desempenham um papel importante na génese da disfunção venosa.
Consequentemente, a lesão contínua das válvulas, induzida pelos leucócitos,
origina a incompetência valvular e o refluxo venoso. O refluxo venoso leva, por sua
vez, ao aumento da pressão venosa, completando-se assim o ciclo vicioso que está
na base da doença venosa crónica (DVC). 11
FIGURA 6. Representação da inflamação venosa: uma etapa crucial da progressão da DVC.
19
Fatores de risco para a doença venosa crónica
Fatores genéticos
Sexo feminino (progesterona)
Gravidez
Idade
Elevada estatura
Obesidade
Posição ortostática prolongada
Hipertensão venosa
Refluxo crónico
Hipertensão capilar
Dilatação venosa
Alterações valvulares
e extravasão capilar
Inflamação
Fluxo sanguíneo
alterado
Alterações nas
paredes e válvulas
venosas
Extravasamento
capilar
Edema
Inflamação
20
Úlcera venosa
Alterações
tróficas
FIGURA 7. Esquema do processo fisiopatológico da DVC, com a representação do ciclo vicioso da
hipertensão/inflamação venosa, proposto por John Bergan.11
Alterações na parede e válvulas venosas
A parede e as válvulas venosas conseguem resistir ao aumento da pressão venosa
durante um período limitado de tempo, a partir do qual surgem efeitos adversos.
Válvulas venosas
Através de angioscopias realizadas na veia grande safena durante intervenções
cirúrgicas, tem sido possível observar profundas alterações ao nível das válvulas
FISIOPATOLOGIA
venosas, tais como desgaste, alongamento, separação ou rompimento,
espessamento, retração e adesão dos folhetos valvulares, bem como a ausência de
válvulas subterminais. Também foi observada uma diminuição do número de
válvulas venosas na veia grande safena em doentes com varizes.12,13
Parede venosa
Ao nível da parede venosa, devido à pressão macrocirculatória e às alterações
hemodinâmicas, têm sido detetadas várias alterações ao nível do colagéneo,
elastina e tecido muscular liso, com a consequente alteração das propriedades
viscoelásticas da parede venosa.14 Em estudos histológicos, foram observadas áreas
de hipertrofia, com um elevado conteúdo em colagéneo, que alternam com
segmentos hipotróficos com uma baixa quantidade de tecido muscular liso e
matriz extracelular.11,15 São todos estes processos que levam à alteração das
propriedades elásticas das veias dos doentes com DVC. 4
FIGURA 8. Representação do processo inflamatório através da interação leucócito-endotélio ao
nível das válvulas venosas.
*Imagem gentilmente cedida pelo Professor Comerota.
Microcirculação
Quando existe uma insuficiência valvular ao nível das veias superficiais e
perfurantes, a hipertensão venosa é diretamente transmitida à rede capilar ao
nível da derme e dos tecidos subcutâneos, o que leva a que os capilares se tornem
mais permeáveis a moléculas grandes.9
Adicionalmente, ao nível do sistema linfático, existe uma fragmentação e
destruição da rede linfática cutânea com a respetiva diminuição do fluxo linfático,
o que leva a uma situação em que a filtração transcapilar excede o fluxo linfático.
*
21
São estas alterações que levam à progressão da patologia para estádios mais graves
e podem, mesmo, originar lesão do tecido subcutâneo e formação de úlcera
venosa.14,16
Adesão
leucocitária
Alteração do
endotélio
Hipertensão
capilar
Glóbulos
vermelhos
Leucócitos
Extravasão
de plasma
Moléculas
de adesão
Radicais
livres
Enzimas
proteolíticas
FIGURA 9. Lesão capilar e inflamação.
Mediadores inflamatórios
22
Quando se instala uma situação crónica de refluxo venoso, surge uma hipertensão
venosa com alteração do fluxo sanguíneo e ativação leucocitária precoce.16 Após a
sua ativação, os leucócitos rolam, aderem e migram através do endotélio
localizado nas paredes e válvulas venosas.17
Durante este processo, vários tipos de mediadores inflamatórios, fatores de
crescimento, enzimas proteolíticas e radicais livres são libertados, degradando a
matriz extracelular e conduzindo ao alongamento e tortuosidade das veias
afetadas com separação, perfuração, rutura e destruição definitiva das válvulas
venosas.18 Ao mesmo tempo, a síntese de colagéneo, estimulada pelos fatores de
crescimento, leva a alterações nas paredes das veias.13
Todos estes fenómenos inflamatórios ao nível da parede e válvulas venosas
contribuem para a progressiva insuficiência e respetiva destruição valvular, o que
demonstra que a inflamação venosa é um passo crucial na degradação da parede
venosa, insuficiência valvular e consequente agravamento da hipertensão
venosa.10,14,18
CLASSIFICAÇÃO
23
CLASSIFICAÇÃO
Perspetiva do médico
A classificação CEAP é um método internacionalmente aceite para classificar a
doença venosa, consoante a sua gravidade, estando publicada em 25 jornais e
livros internacionais e em 8 línguas diferentes. Esta classificação tem como objetivo
servir de guia sistemático para um melhor diagnóstico clínico e caraterização dos
doentes venosos, permitindo também encontrar uma melhor racionalização de
tratamento para cada perfil de doente.4,19
As iniciais CEAP significam: “C” – Clínica; “E” – Etiológica; “A” – Anatómica; “P” –
Fisiopatológica.
Classificação CEAP
Clínica
24
C0: Sem patologia venosa
C1: Telangiectasias ou varizes reticulares
C2: Varizes tronculares
C3: Edema
C4: Alterações tróficas
C5: Úlcera cicatrizada
C6: Úlcera ativa
Etiológica
Ec: Congénita
Ep: Primária
Es: Secundária (pós-trombótica)
En: Sem etiologia identificada
Nota: As varizes primárias resultam da dilatação venosa e de lesões das válvulas venosas sem trombose venosa
profunda (TVP) anterior. As varizes secundárias são consequência de uma TVP ou, em casos raros, de uma
tromboflebite superficial. 4
Anatómica
As: Sistema venoso superficial
Ad: Sistema venoso profundo
Ap: Sistema venoso perfurante
An: Sem localização identificada
CLASSIFICAÇÃO
Classificação CEAP
(Continuação)
Fisiopatológica
Pr: Refluxo.
Po: Obstrução.
Pr,o: Refluxo e obstrução.
Pn: Sem processo fisiopatológico identificado.
TABELA 4. Resumo da classificação CEAP.
Para uma avaliação inicial do doente com DVC, a classificação clínica é a mais
importante podendo ser feita pela simples observação, sem recurso a qualquer tipo
de teste mais específico.
Classificação clínica
C0: Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa.
C1: Telangiectasias ou varizes reticulares.
C2: Varizes tronculares.
C3: Edema.
C4b: Lipodermatosclerose e/ou atrofia branca.
C5: Úlcera venosa cicatrizada.
C6: Úlcera venosa ativa.
S: Sintomático, incluindo dor, sensação de aperto, irritação, sensação de peso nas
pernas, cãibras musculares e outras queixas atribuídas à doença venosa.
A: Assintomáticos.
C0
C1
C2
C3
C4
C5
C6
FIGURA 10. Representação dos diversos estádios clínicos da classificação CEAP: Apenas sintomas,
telangiectasias, varizes, edema, alterações tróficas, úlcera cicatrizada e úlcera ativa.
C4a: Pigmentação e/ou eczema.
25
Telangiectasias ou varizes telangiectásicas – Confluência de vénulas intradérmicas
dilatadas, com menos de 1 mm de diâmetro. Termos usados pelo doente: derrames,
raios, aranhas ou manchas.
Varizes reticulares – Veias subdérmicas azuladas e dilatadas, geralmente tortuosas
com 1 a 3 mm de diâmetro. Estão excluídas as veias normais e visíveis em pessoas
com pele muito branca.
Varizes tronculares – Veias subcutâneas dilatadas com 3 mm ou mais de diâmetro,
medidas em posição ortostática. Podem incluir as veias safenas, as veias tributárias
das veias safenas ou as veias superficiais da perna não safenas. As varizes são
normalmente tortuosas, no entanto, as veias safenas de forma tubular que tenham
refluxo confirmado também podem ser classificadas como varizes. Termos usados
pelo doente: veias varicosas.
Edema – Aumento percetível no volume dos tecidos cutâneos e subcutâneos,
caraterizado pela deformação após pressão. O edema venoso ocorre normalmente
na região do tornozelo, mas pode estender-se à perna e ao pé.
Pigmentação – Escurecimento acastanhado da pele, resultante da extravasão
sanguínea. Normalmente ocorre na região maleolar, mas pode estender-se à perna
ou ao pé.
Eczema – Dermatite eritematosa, que pode evoluir para vesículas pruriginosas ou
para erupções da pele em forma de escamas. Normalmente localiza-se junto das
varizes, mas pode ocorrer em qualquer zona do membro inferior. O eczema pode
ser provocado pela doença venosa crónica ou pela sensibilidade à terapêutica local.
26
Lipodermatosclerose (LDS) – Inflamação crónica e localizada, com fibrose da pele e
dos tecidos subcutâneos, por vezes associada à cicatrização ou contratura do tendão
de Aquiles. A LDS é por vezes precedida de um edema inflamatório difuso do tecido
cutâneo, o qual pode ser doloroso e se designa por hipodermite. Distingue-se da
linfagite, erisipela ou celulite pelos seus sinais diferenciadores e pelas suas
caraterísticas sistémicas, estando associada a manifestações graves de DVC.
Atrofia branca – Área de tecido cutâneo atrófico, esbranquiçado, normalmente
circular, rodeada por capilares dilatados e, por vezes, hiperpigmentação. Sinal
severo de DVC, no entanto, não deve ser confundido com as cicatrizes de úlceras
cicatrizadas. As cicatrizes de úlceras cicatrizadas podem apresentar tecido cutâneo
com alterações de pigmentação, mas diferenciam-se pelo seu historial de ulceração
e aspeto.
Úlcera venosa – Solução de continuidade da pele e tecido celular subcutâneo que
surge mais frequentemente na região maleolar, causada e agravada pela DVC.19
CLASSIFICAÇÃO
Perspetiva do doente
Nos últimos tempos, têm sido desenvolvidos vários instrumentos com o intuito de
avaliar o estado de saúde ou doença, percecionado pelo próprio doente.
O uso destes instrumentos que avaliam diretamente a perspetiva do doente, tem
sido considerado um avanço crucial na área da doença venosa, uma vez que se
trata de uma patologia complexa, crónica e evolutiva. Neste caso, os instrumentos
que mais se utilizam são os questionários de qualidade de vida, que permitem
recolher informações importantes sobre o impacto que a patologia tem no dia
a dia dos doentes que, de outra forma, não seria possível contabilizar. Destes,
destaca-se o Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ) que é um
questionário específico para a DVC, estando validado internacionalmente
(relevância, aceitabilidade, fiabilidade, validade de construção e sensibilidade) em
diversas línguas. Trata-se de um questionário de autoavaliação com 20 perguntas,
cada uma pontuada de 1 a 5, compreendendo 4 dimensões: física (4 questões),
psicológica (9 questões), social (3 questões) e dor (4 questões). O resultado final é
tanto maior, quanto mais for o impacto da DVC na qualidade de vida do doente.20
Perguntas incluídas no questionário CIVIQ:
2) Durante as últimas quatro semanas, até que ponto se sentiu afetado(a) ao
trabalhar ou nas suas atividades quotidianas, devido aos seus problemas nas
pernas?
3) Durante as últimas quatro semanas, sentiu dificuldade em dormir, devido aos
seus problemas nas pernas?
Durante as últimas quatro semanas, até que ponto os problemas nas suas pernas
o(a) afetaram/limitaram nas atividades abaixo referidas?
4) Permanecer um longo período de tempo de pé ou sentado(a)
5) Subir escadas
6) Dobrar-se/Ajoelhar-se
7) Caminhar depressa
8) Viajar de carro, autocarro, avião
9) Atividades domésticas como cozinhar, transportar uma criança ao colo,
passar roupa a ferro, limpar chão ou mobiliário, executar trabalhos manuais
1) Nas últimas quatro semanas, sentiu dores nos tornozelos ou nas pernas?
27
10) Eventos sociais (casamentos, batizados, discotecas)
11) Desportos com esforço físico importante
Os problemas nas pernas podem também afetar o seu estado de espírito. Até que
ponto as seguintes frases correspondem à forma como se sentiu durante as
últimas 4 semanas?
12) “Sinto-me nervoso(a), tenso(a)”
13) “Canso-me facilmente”
14) “Sou um “fardo” para os outros”
15) “Tenho sempre de tomar certas precauções (esticar as pernas, evitar
permanecer longos períodos de pé)”
16) ”Tenho vergonha de mostrar as pernas”
17) ”Irrito-me facilmente”
18) ”Sinto-me incapacitado(a)”
19) “Tenho dificuldade em iniciar as atividades pela manhã”
20) ”Não me apetece passear (sair de casa)”
Pontuação:
1 - Nunca
28
2 - Ocasionalmente
3 - Regularmente
4 - Frequentemente
5 - Sempre
Dimensão física: Questões 5, 6, 7 e 9.
Dimensão psicológica: Questões 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 e 20.
Dimensão social: Questões 8, 10 e 11.
Dimensão dor: Questões 1, 2, 3 e 4.
29
Em 2009, foi publicado um documento de consenso internacional sobre
terminologia, o qual foi desenvolvido por um grupo internacional de peritos
interdisciplinares sob os auspícios do American Venous Forum (AVF), European
Venous Forum (EVF), International Union of Phlebology (IUP), American College of
Phlebology (ACP) e International Union of Angiology (IUA). Este documento
forneceu importantes recomendações quanto à terminologia a utilizar, de forma a
promover o uso de uma linguagem científica comum na investigação, diagnóstico,
tratamento e seguimento de doentes com DVC. 21
Conceitos clínicos
Doença venosa crónica – Qualquer alteração morfológica e funcional do sistema
venoso, manifestada a longo prazo por sintomas e/ou sinais, indicando a
necessidade de investigação e/ou tratamento.
Insuficiência venosa crónica (C3-C6) – Conceito reservado para os estádios
avançados de DVC, que se aplica às alterações funcionais do sistema venoso que
originam edema, alterações tróficas ou úlceras venosas.
30
Sintomas venosos – Queixas relacionadas com a doença venosa, que incluem a
sensação de formigueiro, dor, ardor, cãibras e sensação de pernas pesadas,
inchadas e/ou cansadas. Estes sintomas indiciam a presença de doença venosa
crónica, particularmente se forem agravados pelo calor ou ao longo do dia e
aliviados com a elevação e/ou descanso dos membros.
Sinais venosos – Manifestações visíveis de alterações venosas, que incluem veias
dilatadas (telangiectasias, varizes reticulares e/ou varizes tronculares), edema,
alterações tróficas e/ou úlcera venosa, de acordo com as descrições da classificação
CEAP.
Varizes recorrentes – Reaparecimento de varizes numa área previamente tratada
com sucesso.
Varizes residuais – Varizes que permanecem após tratamento.
Síndrome pós-trombótico – Sintomas e/ou sinais venosos crónicos relacionados com
uma trombose venosa profunda e respetivas lesões.
Síndrome de congestão pélvica: Sintomas crónicos, os quais podem incluir dor
pélvica, sensação de peso perineal, micção imperiosa e dor pós-coital, causados por
refluxo e/ou obstrução das veias pélvicas e/ou ováricas. Todos estes sintomas
podem estar associados à existência de varizes vulvares, perineais e/ou dos
membros inferiores.
Varicocelo – Presença de varizes escrotais.
Aneurisma venoso – Dilatação localizada, sacular ou fusiforme, de um segmento
venoso com um calibre pelo menos 50% maior do que o tronco normal.
Conceitos fisiológicos
Incompetência valvular venosa – Disfunção das válvulas venosas, da qual resulta
um fluxo venoso retrógrado de duração anormal.
Refluxo venoso – Fluxo venoso retrógrado de duração anormal em qualquer
segmento venoso.
Primário: Provocado por disfunção valvular venosa idiopática.
Secundário: Provocado por trombose ou trauma de etiologia mecânica,
térmica ou química.
Congénito: Provocado pela ausência ou desenvolvimento anormal das
válvulas venosas.
Superficial: Limitado ao sistema venoso superficial.
Secundário: Limitado ao sistema venoso profundo.
Combinado: Qualquer combinação dos três sistemas venosos (superficial,
profundo e/ou perfurante).
Refluxo segmentar – Fluxo retrógrado localizado nos segmentos venosos de
qualquer um dos três sistemas venosos (superficial, profundo e/ou perfurante) e
em qualquer combinação coxa e/ou barriga da perna, mas não na continuidade da
virilha até à barriga da perna.
Perfurante incompetente – Veias perfurantes com fluxo retrógrado de duração
anormal.
Neovascularização – Presença recente de várias veias, pequenas e tortuosas, na
proximidade de uma intervenção venosa anterior.
Oclusão venosa – Eliminação total do lúmen venoso.
Refluxo axial – Fluxo venoso retrógrado ininterrupto desde a virilha até à barriga
da perna.
31
Obstrução venosa – Bloqueio parcial ou total do fluxo venoso.
Recanalização – Desenvolvimento de um novo lúmen numa veia anteriormente
obstruída.
Conceitos descritivos
Laqueação da junção safeno-femoral – Laqueação e secção da veia grande safena
(VGS) na sua confluência com a veia femoral comum.
Stripping – Remoção de um longo segmento da veia, normalmente da veia grande
safena (VGS) ou da veia pequena safena (VPS) por meio de um dispositivo.
Ablação venosa – Remoção ou destruição de uma veia por meio mecânico, térmico
ou químico.
Miniflebectomia – Remoção de um segmento venoso através de uma pequena
incisão na pele.
Escleroterapia – Supressão de uma veia por injeção de uma substância química
(líquido ou espuma).
32
DIAGNÓSTICO
33
DIAGNÓSTICO
Anamnese
Quando um doente apresenta sintomas e sinais sugestivos de doença venosa, o
médico deverá investigar aspetos relacionados com a DVC, nomeadamente
sensação de pernas pesadas ou cansadas, dor, edema, presença de varizes ou
hiperpigmentação cutânea da perna.4
Deteção de refluxo e obstrução
A avaliação é feita através de um exame físico, que, no âmbito de uma consulta de
angiologia e cirurgia vascular, pode já incluir uma primeira avaliação com Doppler
portátil ou Eco-Doppler colorido (angiodinografia ou triplex scan). Esta avaliação
ajuda a identificar a presença e os locais de refluxo e potencial oclusão das veias
proximais. Poderão existir doentes que necessitem de uma investigação adicional.4
Eco-Doppler
34
O Eco-Doppler é considerado o método gold standard para a deteção de refluxo
em qualquer segmento venoso. O Eco-Doppler permite distinguir o fluxo
sanguíneo através da utilização de diferentes cores, utilizando-se sondas de alta
frequência para as veias superficiais e sondas de baixa frequência para as veias
profundas. Deverá ser examinada a totalidade do sistema venoso superficial e
profundo, bem como as veias comunicantes e perfurantes. Através de um exame
com Eco-Doppler pode ser avaliado: 4
1. Veia femoral e safena em posição ortostática e veia poplítea e da região
gemelar em posição sentada;
2. Duração do refluxo;
3. Tamanho das veias perfurantes;
4. Diâmetro das veias safenas;
5. Tamanho e competência das maiores veias tributárias da veia safena.
DIAGNÓSTICO
Exames a realizar tendo em conta o tipo de doente
Uma forma simples de organizar o diagnóstico de doentes com DVC é utilizar um
dos seguintes três níveis, dependendo da gravidade da doença: 4
Nível I: Consulta médica com avaliação do historial clínico e exame físico, o qual
pode incluir o uso de Doppler portátil ou Eco-Doppler.
Nível II: Realização de exames vasculares não invasivos, com utilização obrigatória
de um Eco-Doppler, com ou sem pletismografia.
Nível III: Realização de exames invasivos ou estudos imagiológicos complexos,
incluindo a flebografia ascendente e descendente, varicografia, medição da
pressão venosa, TAC, Doppler venoso helicoidal, ressonância magnética ou
ultrassonografia intravascular.
Nota: A passagem ao nível seguinte, pressupõe sempre a realização dos exames descritos no nível anterior.
Tendo em conta o parâmetro clínico da classificação CEAP, podemos propor um
guia simplificado para avaliação da DVC. As indicações em cada um dos estádios
podem ser modificadas de acordo com as circunstâncias clínicas e a prática clínica
local.
- Doentes com telangiectasias ou varizes reticulares
O nível I de investigação é normalmente suficiente. No entanto,
a presença de sintomas como a dor, sensação de pernas pesadas,
cansaço e cãibras musculares, na ausência de varizes visíveis ou
palpáveis, são um alerta para a realização de um exame com
Eco-Doppler de forma a excluir uma possível situação de refluxo
venoso, que geralmente precede a manifestação clínica de varizes.
Classe 2 - Doente com varizes, sem edema e sem alterações tróficas
O nível II de investigação (exame com Eco-Doppler) deve ser seguido
para a maioria dos doentes, sendo obrigatório nos doentes
referenciados para intervenção cirúrgica. Em certos casos, pode ser
necessário passar para o nível III de investigação.
Classe 0s/1 - Doentes com sintomas, sem sinais visíveis ou palpáveis de doença
venosa
35
Classe 3 - Doentes com edema, com ou sem varizes, mas sem alterações
tróficas
O nível II de investigação deve ser realizado para determinar se
existe uma situação de refluxo ou obstrução ao nível do sistema
venoso profundo, o qual pode ser responsável pelo edema. Se o
exame com Eco-Doppler demonstrar ou revelar alguns indícios
de obstrução, deverão ser considerados os exames de nível III
relativamente ao sistema venoso profundo.
Classes 4, 5, 6 - Doentes com alterações tróficas resultantes de doença venosa,
incluindo úlcera venosa cicatrizada ou aberta, com ou sem
edema e/ou varizes
O nível II de investigação é necessário em todos os doentes,
sendo que o nível III deverá ser considerado para uma
intervenção ao nível do sistema venoso profundo.
36
TRATAMENTO
37
TRATAMENTO
Medidas higieno-dietéticas
A Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular (SPACV) validou e tem
vindo a distribuir, anualmente, entre os médicos de medicina geral e familiar,
folhetos com 10 conselhos úteis para serem entregues a todos os doentes com DVC.
Neste capítulo poderá encontrar esses 10 conselhos, bem como a sua descrição, de
forma a recomendá-los sempre que o seu doente necessite.
1) Exercitar as pernas em todas as circunstâncias
As posições prolongadas de pé e sentada (em particular as pernas cruzadas)
devem ser evitadas, uma vez que o peso do sangue e a falta de exercício
favorecem a estagnação do sangue nas veias. Caso a atividade profissional o
obrigue a estar sempre sentado ou de pé, é necessário andar um pouco
durante o dia ou fazer movimentos circulares com os pés. Do mesmo modo,
durante as viagens longas de carro, comboio ou avião, e sempre que possível,
ande um pouco para permitir a circulação do sangue nas veias.
38
2) Escolher um desporto apropriado
A prática regular e com sapatos apropriados da marcha a pé é a atividade mais
benéfica para a circulação venosa. A planta dos pés, devido a estar bastante
irrigada por vasos venosos, funciona como uma bomba que movimenta o
sangue. A cada passo, vai comprimir as veias dos pés, o que impulsiona o
sangue para cima até às pernas. Depois, a contração dos músculos da perna
favorece a subida do sangue até ao coração. Por estas razões, a prática de
ginástica, ciclismo, dança, natação ou golfe, facilita a circulação venosa. Pelo
contrário, são desaconselhados os desportos que obrigam a movimentos
bruscos, como o ténis, basquetebol, squash, entre outros. Estes desportos
provocam variações na pressão do sangue nas veias, o que vai provocar a
dilatação dos vasos e menor circulação de sangue até ao coração.
3) Evitar lugares quentes
As variações de temperaturas modificam o comportamento das veias. Um
aumento do calor nas pernas favorece a dilatação das veias, diminuindo a
circulação venosa. Devem ser evitadas, ou diminuídas, todas as exposições ao
calor: sol, depilação com cera quente, banhos quentes, sauna e vestuário muito
quente.
TRATAMENTO
4) Procurar lugares frescos
A influência do frio é importante porque é favorável à contração das veias. Um
duche de água fria nas pernas, ativa a funcionalidade das veias e alivia a
sensação de peso e dor nas pernas. Caminhar à beira da água na praia é muito
útil porque associa o exercício à temperatura baixa.
5) Prevenir a prisão de ventre e o excesso de peso
A prisão de ventre e o excesso de peso são dois fatores responsáveis pelo
aumento da pressão sanguínea nas veias, por isso, e para evitar estes
problemas, deve fazer uma alimentação rica em fibras (ex.: vegetais), uma boa
hidratação (consumo diário de 1,5 litros de água) e consumir menos gorduras
saturadas (ex.: manteiga, carne de porco).
6) Usar vestuário apropriado
O vestuário apertado comprime as veias e bloqueia a circulação do sangue nas
pernas. Deve escolher um vestuário confortável e largo, evitando as calças
muito estreitas, meias com elástico ou cintos apertados.
8) Facilitar a circulação sanguínea durante o sono
Para melhorar a circulação do sangue durante o sono, deve fazer alguns
movimentos de pedalar antes de dormir e levantar os pés da cama 10 a 15 cm.
9) Reconhecer as situações que podem agravar os seus problemas venosos, como
a gravidez ou a contraceção oral
A doença venosa é mais frequente na mulher devido à influência das hormonas
(progesterona e estrogénio). Os estrogénios aumentam a permeabilidade das
veias e a progesterona é responsável pela sua dilatação. Durante a gravidez,
estas hormonas existem em grande quantidade, daí o elevado risco de doença
venosa nestas mulheres. Estas hormonas existem também nas pílulas
contracetivas. Deste modo, é indispensável uma supervisão médica regular.
10) Massajar as pernas o mais frequentemente possível
A massagem das pernas, de baixo para cima, melhora a circulação do sangue
para o coração.
7) Usar sapatos apropriados
Os sapatos de salto alto reduzem a superfície de apoio do pé, tal como os
sapatos planos sem salto que aumentam demais essa superfície, o que vai
diminuir a circulação do sangue dos pés para as pernas. Por isso, os sapatos
devem ter idealmente 3 a 4 cm de altura.
39
Compressão
A compressão elástica é uma componente fundamental no tratamento da doença
venosa crónica.
Meias de compressão elástica
As meias de compressão são feitas de material têxtil elástico e podem ser:
• A-D – Meias até ao joelho;
• A-G – Meias até à raiz da coxa;
• A-T – Collants.
Dentro de cada tipo, existem vários tamanhos standard, no entanto as meias
também podem ser feitas por medida.
40
FIGURA 11. Representação dos diversos tipos de meias elásticas.
Tendo em conta o grau de compressão, existem 4 tipos de meias:
• Grau 1
(compressão ligeira) – 15-21 mmHg;
• Grau 2
(compressão média) – 23-32 mmHg;
• Grau 3
(compressão forte) – 34-46 mmHg;
• Grau 4
(compressão muito forte) – >49 mmHg.
Para obter melhores resultados as meias devem ser calçadas logo de manhã.
TRATAMENTO
Outras formas de compressão
Em situações especiais, como na úlcera venosa, podem-se utilizar bandas (ligaduras
ou cola de zinco).
As aplicações clínicas
Na seguinte tabela poderá encontrar um resumo das indicações baseadas na
evidência para a terapêutica compressiva.
II
(23-32)
C0s
I
(15-21)
x
C1
x
x
C2
x
x
Indicação
C3
x
C4
x
C5
x
III
(34-36)
Bandas
x
C6
x
TABELA 5. Indicação do grau de compressão a utilizar, tendo em conta a gravidade da patologia.
Vários estudos têm demonstrado a eficácia de fármacos venoativos nos diferentes
estádios da doença venosa. Em diversos países europeus, estes medicamentos são
já considerados uma terapêutica complementar à escleroterapia e a outros
procedimentos.5
No seu conjunto existem dois grandes grupos de medicamentos venoativos:
agentes de origem natural e sintéticos.5
Grupo
Alfa-benzopironas
Gama-benzopironas
(flavonóides)
Substância
Origem
Cumarina
Melilot (Melilotus officinalis)
Woodruff (Asperula odorata)
Diosmina
Citrus spp. (Sophora japonica)
Fração Flavonóica
Purificada Micronizada
Rutaceae aurantiae
Rutina e rutosido
Sophora japonica
0-(β-hidroxietil)-rutosido
(troxerrutina, HR)
Eucalyptus spp.
Fagopyrum esculentum
Fármacos venoativos
41
Grupo
Substância
Origem
(continuação)
Escina
Horse chestnut (Aesculus
hippocastanum L)
Extrato de ruscus
Butcher’s broom (Ruscus
aculeatus)
Antocianósidos
Bilberry (Vaccinium myrtillus)
Proantocianidinas (oligomeros)
Maritime pine (Pinus maritime)
Extrato de Ginkgo, heptaminol
e troxerrutina
Ginkgo biloba
Dobesilato de cálcio
Sintético
Benzarona
Sintético
Naftazona
Sintético
Saponinas
Outros extratos de plantas
Produtos sintéticos
TABELA 6. Classificação dos principais fármacos venoativos. 22
Modo de ação
O modo de ação dos diferentes fármacos venoativos pode ser avaliado com base
em diferentes parâmetros, ao nível da macro e micro circulação, tais como:
• Tónus venoso
42
• Efeito ao nível das paredes e válvulas venosas:
• Proteção das células endoteliais da hipoxia
• Prevenção do refluxo venoso
• Permeabilidade capilar
• Sistema linfático
• Efeito anti-inflamatório:
• Inibição da interação leucócito-endotélio
• Redução dos radicais livres
• Parâmetros hemorreológicos
O quadro seguinte resume o modo de ação dos diferentes fármacos venoativos, de
acordo com as evidências disponíveis na base de dados MEDLINE e as orientações
do European Venous Forum “Management of chronic venous disorders of the
lower limbs: guidelines according to scientific evidence”:
Naftazona
Benzarona,
ND
+
(103) (104)
cálcio
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
(30) (31)
+
Prevenção
do refluxo
venoso
TABELA 7. Modo de ação dos principais fármacos venoativos.
ND
ND
(98)
+
+
(92) (93)
+
(84)
+
ND
ND
(29)
+
Proteção cél.
endoteliais
da hipóxia
Parede e válvulas venosas
(88) (89) (90) (91)
(77) (78) (79) (80)
(81) (82) (83)
+
(68) (69) (70) (71)
(72)
+
ND
(27) (28)
(23) (24) (25) (26)
+
Dobesilato de
Proantocianidina
Antocianósidos e
Escina
Extrato de ruscus
Rutina e Rutosido
Diosmina
Micronizada
Purificada
Flavonóica
Fração
Grupo químico
Tónus
venoso
+: Evidência disponível; ND: Evidência não disponível.
Produtos
sintéticos
Outros
extratos de
plantas
Saponinas
Gama-benzopironas
Grupo
químico
+
ND
ND
ND
ND
ND
(51) (52) (53)
+
Sistema
linfático
ND
ND
(105) (106) (107) (108) (109) (110) (111)
+
(99) (100)
+
(94)
+
(85) (86) (87)
+
(73) (74) (75)
+
ND
(47) (48) (49) (50)
(42) (43) (44) (45) (46)
(37) (38) (39) (40) (41)
(32) (33) (34) (35) (36)
+
Permeabilidade
capilar
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
(112) (113) (114)
(115)
+
(101)
+
(95) (96) (97)
+
ND
(76)
+
ND
(63) (64)
(58)
+
(59) (60) (61) (62)
(54) (55) (56) (57)
+
ND
(116) (117)
+
(102)
+
ND
ND
ND
ND
(65) (66) (67)
+
Parâmetros
Inibição inter.
Redução dos hemorreológicos
leucócitoradicais livres
-endotélio
Efeito anti-inflamatório
TRATAMENTO
43
Entre os diferentes modos de ação é de realçar a importância que, hoje em dia, é
dada ao efeito anti-inflamatório, particularmente na inibição da interação
leucócito-endotélio.
Eficácia terapêutica
Eficácia dos fármacos venoativos nos sintomas venosos
A maioria dos fármacos venoativos está indicada no alívio dos sintomas
relacionados com a DVC (dor, sensação de pernas pesadas e cansadas, desconforto,
prurido, parestesias e cãibras noturnas).8
Em 2005, foi publicada uma revisão do grupo Cochrane sobre a eficácia dos
diferentes fármacos venoativos no alívio dos sintomas, a qual abrangeu 44 estudos
e onde estes demonstraram benefícios significativos, comparativamente ao
placebo, ao nível da dor, sensação de pernas pesadas, sensação de pernas inchadas,
cãibras e parestesias, apesar da falta de homogeneidade entre os diferentes
ensaios clínicos considerados.22,118
Mais recentemente, em 2008, o European Venous Forum (EVF) publicou as
guidelines internacionais para o diagnóstico e tratamento da DVC, as quais
abordaram a eficácia dos diferentes fármacos venoativos nos sintomas, edema e
cicatrização da úlcera venosa. Neste capítulo, as guidelines realçaram a eficácia de
vários fármacos venoativos na redução dos sintomas associados à DVC, com
particular destaque para a fração flavonóica purificada micronizada (FFPM).
44
Eficácia dos fármacos venoativos no edema venoso
O edema constitui uma das queixas mais frequentes e típicas dos doentes com DVC,
caraterizando-se por ser esporádico, unilateral ou bilateral, frequentemente
localizado na região maleolar, agravado pela posição ortostática prolongada e
aliviado com a elevação dos membros inferiores.4,22
Vários estudos bem desenhados e controlados contra placebo ou contra meias de
compressão elástica têm demonstrado a eficácia dos fármacos venoativos, tais
como a FFPM, os rutosidos, extrato de sementes de castanheiro, dobesilato de
cálcio, proantocianidinas e rutina/cumarina. Nestes estudos, a eficácia na redução
do edema foi avaliada através de medidas objetivas como a medição da
circunferência da perna, a pletismografia e o método de deslocamento de água.4
Adicionalmente, várias metanálises também confirmaram a eficácia dos fármacos
venoativos na redução do edema venoso. Numa revisão publicada na revista
TRATAMENTO
Cochrane, a análise de 1245 doentes demonstrou um benefício bastante
significativo dos fármacos venoativos no alívio do edema venoso.22
Eficácia dos fármacos venoativos na úlcera venosa
A última edição (3.ª edição) do Handbook of Venous Disorders, publicada em 2009,
inclui um capítulo sobre o tratamento farmacológico das varizes, edema e úlceras
venosas. A FFPM foi o único fármaco venoativo recomendado no tratamento das
úlceras venosas de longa duração e grande dimensão, devido a uma metanálise de
cinco ensaios clínicos aleatorizados que mostraram que esta terapêutica melhora
significativamente a aceleração da cicatrização das úlceras venosas.4,119
Existem alguns ensaios com outros fármacos venoativos como o extrato de
sementes de castanheiro ou de hidroxirrutosidos; no entanto, os resultados não
permitiram concluir sobre os benefícios destes fármacos nos estádios mais
avançados da doença venosa crónica.
Riscos do tratamento com fármacos venoativos
No caso particular do dobesilato de cálcio, foram observados alguns casos
transitórios de agranulocitose.22
Embora alguns fármacos venoativos não sejam recomendados durante a gravidez
ou o aleitamento, existem estudos onde vem documentada a eficácia, segurança e
aceitabilidade da FFPM no tratamento da mulher grávida em situações de DVC e
até de hemorróidas, onde é recomendada uma posologia superior.
É desaconselhada a toma simultânea de diferentes fármacos venoativos.5
No geral, os fármacos venoativos têm um bom perfil de segurança e tolerabilidade.
Apesar disso, alguns casos de hepatotoxicidade têm sido associados à cumarina.
Por vezes, podem ocorrer alguns efeitos gastrointestinais, que podem incluir
náuseas, vómitos, cólicas ou dor abdominal, insónia, sonolência e dores de cabeça.
Estima-se que estes efeitos atinjam menos de 5% dos doentes.5
45
Resumo das recomendações para o tratamento
da doença venosa com fármacos venoativos
Terapêutica farmacológica no estádio C0s
Indicações de tratamento
Nos doentes com sintomas, mas ainda sem sinais visíveis de doença venosa, os
fármacos venoativos estão indicados no alívio dos sintomas como a dor, sensação
de pernas pesadas e inchadas, desconforto, comichão, sensação de pernas cansadas
e rubor.
Terapêutica farmacológica nos estádios C1s a C4s
Para doentes com sinais que incluem telangiectasias, varizes reticulares, varizes
tronculares, edema e alterações tróficas, também se recomendam os fármacos
venoativos sempre que estes doentes apresentem sintomas associados. De igual
forma, estes fármacos estão recomendados na melhoria do edema venoso.
Terapêutica farmacológica na úlcera venosa (estádio C5 e C6)
46
A fração flavonóica purificada micronizada (FFPM) e a pentoxifilina estão
recomendadas na cicatrização das úlceras venosas em associação com compressão
elástica.
TRATAMENTO
Ablação térmica, química e mecânica
São hoje várias as técnicas de ablação que se usam na prática clínica:
• Química:
• Escleroterapia líquida
• Escleroterapia com espuma
• Térmica:
• Vapor
• Laser
• Radiofrequência
• Mecânica
• Flebectomia minimamente invasiva
• Stripping clássico
• CHIVA
• ASVAL
A decisão deve ser personalizada, com base no quadro clínico específico de cada
doente em particular e também na experiência do cirurgião vascular.
47
BIBLIOGRAFIA
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