DRG-Übungen: Stumpfes Bauchtrauma

Mitteilungen des BDC
Diagnosis Related Groups
1
R. Bartkowski · B. Endrich
1
Kreiskrankenhaus St. Elisabeth, Dillingen/Donau
Für die DRG-Kommission der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und des Berufsverbandes
der Deutschen Chirurgen sowie der AG Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Medizinische
Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS)
DRG-Übungen:
Stumpfes Bauchtrauma
Was im Februar 2001 mit dem Versuch begonnen hatte, das noch unbekannte neue DRG-System mit einigen praktischen Beispielen transparent zu machen, hat sich mittlerweile zu einer kontinuierlichen Serie von Fallbeispielen
entwickelt, deren 100. Übungsaufgabe nunmehr vorliegt. Wir haben mit diesem didaktischen Konzept neue Wege beschritten, die
inzwischen auch im Rahmen anderer Fortbildungs- und Ausbildungsangebote übernommen worden sind. Besonders hinweisen möchten wir in diesem Zusammenhang auch auf
das BDC-Seminar „Innovatives Krankenhausmanagement 2008“, welches vom 13.-14. Juni 2008 wiederum in der Aesculap-Akademie,
Tuttlingen stattfinden wird und einen praktischen Übungsteil mit PC-Unterstützung (Kodiersoftware, Grouper) beinhalten wird.
Wir freuen uns über die anhaltend große
Resonanz bei Kollegen, Kodierkräften und Medizincontrollern, die freundliche Aufnahme
und mitunter auch engagierte Diskussion der
Fallbeispiele. Bei der Auswahl der Übungen
greifen wir bewusst problematische Praxisfälle auf und werden auch weiterhin Kodierempfehlungen „nach bestem Wissen und Gewissen“ aussprechen, wenn keine ausreichenden
Regelungen in den amtlichen Klassifikationen und Kodierrichtlinien enthalten sind.
Als besonderen Erfolg betrachten wir
mehrere Klarstellungen in den amtlichen Klassifikationen ICD-10-GM und OPS, die sich aus
den Problembeschreibungen bereits ergeben
haben, und bedanken uns für die erfolgreiche
und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit dem
DIMDI.
Wir erfüllen auch künftig gern den Wunsch
nach Fortsetzung dieser Serie und werden
durch eine erweiterte Kooperation mit der
DGU und DGOOC die Verbreitung zusätzlich
fördern. Mit besonderem Interesse nehmen wir
Anregungen, Kommentare oder Problemschilderungen unserer Leser gern entgegen und
werden versuchen, diese in redaktionellen Beiträgen und gegebenenfalls im Rahmen des Vorschlagsverfahrens zum DRG-System und den
medizinischen Klassifikationen umzusetzen.
Aufgabe 100
Ein 10-jähriger Junge erhält im Rahmen einer Pausen-Rangelei auf dem Schulhof einen Tritt gegen den Bauch. Er klagt über Unwohlsein und Übelkeit und ist nicht mehr
in der Lage, am Unterricht teilzunehmen. Es
wird daraufhin eine Vorstellung in der Unfallambulanz des benachbarten Krankenhauses veranlasst.
Bei der Aufnahmeuntersuchung gibt der
Schüler leichte Schmerzen im Bereich der
linken Flanke an und klagt über weiterhin
anhaltende Übelkeit, bisher jedoch ohne Erbrechen. Der Kreislauf ist stabil, Blutdruck
und Pulsfrequenz sind im Normbereich.
Bei der Inspektion zeigt sich eine diskret
gerötete Prellmarke unterhalb des linken
Rippenbogens ohne Hautabschürfung oder
offener Verletzung der Haut. Bei der Palpation wird im gesamten Oberbauch ein leichter
Druckschmerz angegeben, wobei sich das
Übelkeitsgefühl etwas verstärkt. Es besteht
keine Abwehrspannung, der Unterbauch ist
palpatorisch unauffällig.
Bei der Ultraschalluntersuchung des Abdomens können keine pathologischen Befunde erhoben werden. Die Untersuchung
des Urins sowie der relevanten Laborparameter (Blutbild, Leberwerte, Amylase etc.)
ergibt ebenfalls keine pathologischen Veränderungen.
Aufgrund des geschilderten Hergangs
wird der Verletzte zur weiteren Beobachtung
stationär aufgenommen. Als Aufnahmediagnose wird “Verdacht auf stumpfes Bauchtrauma” angegeben.
Am Nachmittag und Abend des Aufnahmetages erfolgen Ultraschall-Kontrollen der
Abdominalorgane, die jedoch weiterhin keine Auffälligkeiten zeigen. Über Nacht werden regelmäßige Kreislaufkontrollen durchgeführt (in ein- bis zweistündigem Abstand).
Nach vorübergehender Nahrungskarenz
wird am Folgetag bei nunmehr völlig abgeklungenen Beschwerden ein rascher Kostaufbau vorgenommen.
Eine Kontrolle der Laborparameter und
nochmalige Ultraschallkontrolle ergeben
weiterhin keine pathologischen Befunde, so
dass der Junge am Nachmittag nach Hause entlassen werden kann. Eine ambulante
Wiedervorstellung zur Ultraschallkontrolle
am Folgetag wird vereinbart.
Lösung Aufgabe 100
Die hier geschilderte Situation führt häufig
zu Auseinandersetzungen mit den Kostenträgern (hier: gesetzliche Unfallversicherung), da unterschiedliche Sichtweisen bezüglich der Kodierung der Hauptdiagnose
möglich sind, die zu erheblichen Erlösdifferenzen führen können. Sogar die Indikation zur stationären Behandlung wird mitunter in Frage gestellt und auf das Gebot einer
ambulanten Behandlung verwiesen.
Die Indikation zur stationären Beobachtung ist natürlich problemlos nachzuweisen bzw. zu begründen, sofern objektivierbare Befunde der klinischen Untersuchung
vorliegen, pathologische Labor- oder Ultraschallergebnisse vorhanden sind oder vom
Patienten auffällige Symptome oder Beschwerden angegeben werden. Voraussetzung ist natürlich eine entsprechende Dokumentation im Krankenblatt bzw. Beschreibung im Entlassungsbrief bzw. in einer Epikrise. Bei der Abfassung des Entlassungsbriefes sollten nach Möglichkeit alle
relevanten Befunde so beschrieben werden,
dass für den sachkundigen Leser die Notwendigkeit der stationären Beobachtung
klar erkennbar wird. Problematisch kann es
werden, wenn im Entlassungsbrief ein Sachverhalt beschrieben wird, für den es in der
Krankenakte keine Anhaltspunkte gibt oder
sich sogar widersprüchliche Angaben finden (Unterschiede der Wahrnehmung und
subjektiven Bewertung des in die Behandlung bzw. Überwachung einbezogenen Personals). Ggf. ist es in diesen Fällen sinnvoll,
wenn der behandelnde Arzt einen Aktenvermerk verfasst, mit dem auch zu einem späteren Zeitpunkt eine Nachdokumentation
relevanter ärztlicher Befunde und Sachverhalte möglich ist.
Selbstverständlich können auch allein
anamnestische Angaben ohne jeglichen objektivierbaren Befund hinreichend für eine stationäre Beobachtung sein. Auch wenn
keine Prellmarken und Symptome vorhanden sind, liegt es im Ermessen des verantwortlichen Arztes, eine stationäre Behandlung einzuleiten. Allerdings kann diese Entscheidung im Rahmen einer sozialmedizinischen Begutachtung, letztendlich sozialgerichtlich überprüft werden. Es kommt
daher stets darauf an, die eigenen BewegDer Chirurg BDC 5 · 2008
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Infobox 1 Abrechnungsvarianten der Aufgabe 100
Hauptdiagnose
DRG
S.
Prellung der Bauchdecke JA
S.
Stumpfes Bauchtrauma
JB
XZ
S. Milzprellung
QA
S. Leberprellung
QC
HA
HB
S. Pankreasprellung
S. Hämoperitoneum
S. Verletzung des
Mesenteriums
S. Verletzung des Magens
S. Verletzung des
Dünndarms
S. Verletzung des
Dickdarms
S. Nierenprellung
HC
HC
GZ
LA
LA
S. Retroperitoneales
Hämatom
LB
LA
LB
Der Chirurg BDC 5 · 2008
Tagesfall
,
BWR
,
Erlös
 
,
,
,
,
 
 
,
,
. 
,
,
,
-
 
,
-
,
,
,
,
 
 
Andere mäßig schwere
Erkrankungen der Verdauungs- ,
organe
,
 
Verletzung der Haut, Alter ≥ 
oder schwere CC
Alter < , ohne schwere CC
Verletzungen und allergische
Reaktionen
Erkrankungen des retikuloendothelialen Systems,
Alter <  Jahre
Alter ≥  Jahre
Erkrankungen der Leber,
PCCL ≥  oder Alter <  Jahr,
mehr als ein Belegungstag
PCCL < , Alter ≥  Jahre,
mehr als ein Belegungstag
ein Belegungstag
Erkrankungen des Pankreas
Andere leichte bis moderate
Erkrankungen der Harnorgane,
mehr als ein Belegungstag
Krankheiten und Störungen
der Harnorgane, Tagesfall,
Alter <  Jahre
Alter >  Jahre
Andere mäßig schwere Erkrankungen der Harnorgane,
Alter <  Jahre
Alter >  Jahre
gründe nachvollziehbar zu dokumentieren
und eine kritisch Abwägung der Risiken einer ambulanten Behandlung erkennbar werden zu lassen.
Wenn nun die Aufnahme unter dem Verdacht eines stumpfen Bauchtraumas erfolgt
ist, so richtet sich die Kodierung der Hauptdiagnose nach dem weiteren Verlauf des stationären Aufenthaltes (“nach Analyse”).
Die Diagnose “Stumpfes Bauchtrauma” wird gemäß offiziellem alphabetischen
Verzeichnis zur ICD-10-GM dem unspezifischen Kode S39.9 Nicht näher bezeichnete Verletzung des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens zugeordnet und
kann als Aufnahmediagnose ohne weiteres
angegeben und kodiert werden.
Da davon auszugehen ist, dass zum Entlassungszeitpunkt die „Analyse“ des Falls
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BWR
,
-
-
,
 
,
,
,
 
 
,
,
 
abgeschlossen ist, ist bei der Kodierung der
Hauptdiagnose zu prüfen, ob eine spezifischere Diagnose der tatsächlichen Verletzungen möglich ist.
Sollten nur oberflächliche Prellmarken
nachweisbar und die klinische Symptomatik ausschließlich auf die Bauchdecke (Haut,
Muskulatur) beschränkt sein, so kann in
der Regel die (Verdachts-) Diagnose eines
stumpfen Bauchtraumas nicht aufrecht erhalten werden. Als spezifischere Hauptdiagnose ist dann eine Bauchdeckenprellung
mit S30.1 Prellung der Bauchdecke zu verschlüsseln. Die Indikation zur stationären
Behandlung ist dann zwar anhand dieser
Hauptdiagnose nicht zweifelsfrei ablesbar,
den Kostenträgern wird jedoch auch stets
die Aufnahmediagnose übermittelt, so dass
der Zusammenhang allein aus diesen Angaben nachvollziehbar wäre.
Sofern keine weiteren signifikanten Prozeduren erbracht worden sind, triggert S30.1
als Hauptdiagnose in die Basis-DRG J65
Verletzung der Haut, Unterhaut und Mamma. Bei Patienten unter 71 Jahren sowie ohne schwere oder äußerst schwere Komplikationen und Komorbiditäten (PCCL ≤ 2)
wird die Stufe B ermittelt, für die eine mittlere Verweildauer von 2,7 Tagen und eine
Bewertungsrelation von 0,291 kalkuliert ist.
Da im vorliegenden Fall die Verweildauer jedoch nur einen Tag betragen hat, ist ein Verweildauerabschlag in Höhe von 0,143 Bewertungsrelationen vorzunehmen, so dass nur
noch ein Erlös von 0,148 Bewertungsrelationen entsprechend ca. 400 € (bei einer Basisrate von 2.700 €) verbleibt.
Die Kodierung als stumpfes Bauchtrauma mit S39.9 würde dagegen nach X60Z Verletzungen und allergische Reaktionen triggern. Auf die kalkulierte Bewertungsrelation von 0,374 wird jedoch ein Verweildauerabschlag in Höhe von 0,211 fällig, so dass mit
0,164 effektiven Bewertungsrelationen (entsprechend ca. 440 €) nur ein geringfügig höherer Erlös resultiert.
Trotz des geringen Erlösunterschieds
stellt sich im Konfliktfall hier die Frage nach
der „richtigen“ Kodierung, zumal es dann ja
um zusätzliche 100 € im Falle einer unberechtigten Beanstandung geht.
Ein „stumpfes Bauchtrauma“ kann von
einer oberflächlichen Bauchdeckenprellung insbesondere dann abgegrenzt werden, wenn zusätzliche Symptome wie z.B.
eine Übelkeit bzw. Unwohlsein oder ein abdomineller Schmerz, der nicht den Bauchdecken zugeordnet werden kann, vorliegt.
Ebenso ist der Nachweis geringer Mengen
freier Flüssigkeit ein eindeutiges Kriterium.
Wie bereits erwähnt kann in seltenen Fällen
auch die Anamnese eine ausreichende Begründung für die Diagnose eines stumpfen
Bauchtraumas darstellen, dies setzt jedoch
eine schlüssige Dokumentation des Sachverhaltes voraus.
Sofern sonographisch oder labordiagnostisch fassbare Symptome vorliegen, wird in
der Regel jedoch eine noch spezifischere
Diagnosestellung möglich sein, z.B. Milzprellung (S36.01 Hämatom der Milz), Leberprellung (S36.11 Prellung und Hämatom
der Leber), Pankreasprellung (S36.20 Verletzung des Pankreas), Nierenprellung (S37.01
Prellung und Hämatom der Niere), traumatisches Hämoperitoneum (S36.81 Verletzung
des Peritoneums), Verletzung des Mesenteriums (S36.82) oder traumatisches retroperito-
Der Chirurg BDC 5 · 2008
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Mitteilungen des BDC
des stumpfen Bauchtraumas mit dem unspezifischen Kode S39.9 weder dokumentatorisch-klassifikatorisch sinnvoll noch mit
den Kriterien der Nebendiagnosen-Kodierung (DKR D003d) vereinbar.
Je nach vorliegender intraabdominaler
Schädigung resultieren unterschiedliche
DRGs im Falle einer rein konservativen Behandlung. Die Abrechnungsmöglichkeiten
sind in der Infobox 1 dargestellt.
Im Falle von Rupturen oder Perforationen wird dagegen in der Regel ein operatives Vorgehen erforderlich sein, so dass in
diesen Fällen DRGs der operativen Partition ermittelt werden. Es wird stets möglich
sein, die Diagnose der Verletzung näher zu
bezeichnen und als Hauptdiagnose anzugeben, so dass die Kodierung eines stumpfen Bauchtraumas, auch als Nebendiagnose,
ausgeschlossen ist.
!
neales Hämatom (S36.83 Verletzung des Retroperitoneums).
Selbst klinische Befunde wie Übelkeit,
Erbrechen, Diarrhoe oder Blutnachweis im
Stuhl erlauben bei hinreichendem Verdacht
auf einen kausalen Zusammenhang die Diagnosen S36.3 Verletzung des Magens, S36.40
Verletzung des Dünndarms oder S36.50 Verletzung des Dickdarms, wobei unter dem Begriff „Verletzung“ sowohl eine Prellung oder
ein Hämatom, jedoch auch eine Ruptur oder
Perforation verstanden werden kann.
Sofern eine intraabdominale Schädigung mit einer der o.a. Diagnosen kodiert
werden kann, ist die zusätzliche Kodierung
Artikel bei BDC|Online unter www.bdc.de,
Rubrik Themen|DRG
Dr. Rolf Bartkowski
Arzt für Chirurgie, Medizinische Informatik
Forstweg 74, 13465 Berlin
E-Mail: [email protected]
Rezension
Endosonographie
Lehrbuch und Atlas des endoskopischen
Ultraschalls
Herausgeber: Christoph F. Dietrich
Thieme- Verlag Stuttgart
Euro 149, 95
In den ca. 500 Seiten umfassenden Lehrbuch vermitteln Herausgeber und 45 Koautoren den aktuellen Stand sowie Grenzen
und Möglichkeiten der Endosonographie. In
den einführenden Kapiteln werden ausführlich die physikalisch technischen Grundlagen inkl. der 3-D-Option, der Elastographie
und Kontrastmittelsonographie sowie der
methodische endosonographische Untersuchungsgang besprochen. Das Kapitel „Diagnostische Interventionen“ umfasst neben
technischen Voraussetzungen, praktischen
Tipps und Komplikationsmöglichkeiten auch
die Aufbereitung des Biopsiematerials.
Im speziellen Teil nehmen die Endosonographie des Ösophagus, des Magen –Darmtraktes, die Endosonographie von entzündlichen
und tumorösen Pankreaserkrankungen
sowie des hepatobiliären Systems einen
breiten Raum ein. Die Endosonographie von
Lunge und Mediastinum, der Nebenniere,
der Prostata und die laparoskopische Sonographie ergänzen diesen Abschnitt.
Neben dem methodischen Vorgehen, ein-
schließlich diagnostischer Interventionen,
wird der Stellwert dieses Verfahrens im Zusammenhang mit der Klinik und im Vergleich zu anderen Diagnostikverfahren und
möglichen therapeutischen Konsequenzen
diskutiert. Das Kapitel „Neue Therapieverfahren“ umfasst neben endosonographisch gesteuerten Interventionen am hepatobiliären
System und bei Komplikationen entzündlicher und tumoröser Pankreaserkrankungen,
endoskopische Nekrektomien im Rahmen
der nekrotisierenden Pankreatitis auch die
endosonographisch gestützte Schmerztherapie (Cöliacusblockade).
Zusammenfassend versucht der Herausgeber neben etablierten Einsatzgebieten der
Endosonographie auch Perspektiven aufzuzeigen. Unterlegt und diskutiert werden
die Aussagen mit umfangreichen Literaturzitaten und größtenteils gutem Bildmaterial
(inkl.Video- DVD).
Kritisch anzumerken ist, dass einige Kapitel
teilweise sehr langatmig geschrieben sind.
Eine Straffung des Textes würde dem Leser
den Überblick erleichtern, Wiederholungen
wären vermeidbar, zumal einzelne Kapitel
doppelt abgehandelt sind. Wünschenswert wären bei speziellen Interventionen
und Diskussion chirurgischer Alternativen
auch Statements erfahrener Chirurgen (z.B.
Kapitel Pankreas). Das Kapitel „Endorek-
tale Sonographie“ wird überwiegend mit
Abbildungen flexibler Endosonden (unter 10
MHz) gestaltet. Der Leser vermisst Bildmaterial hochfrequenter Sonden und Abbildungen im 3-D-Format. Bei der kontrastmittelgestützten Endosonographie handelt es
sich nicht um die Option Contrast Harmonic
Imaging sondern lediglich um eine kontrastmittelverstärkte Farbdopplersonographie.
Fazit: Das Buch ist empfehlenswert für alle,
die die Endosonographie bereits nutzen
oder aufbauen wollen. Andererseits bestätigt es auch, dass endosonographische Untersuchungen sehr anspruchvolle Verfahren
sind – vorausgesetzt werden hochwertige
Gerätetechnik, gut ausgebildete und erfahrene Untersucher sowie ausreichende Untersuchungszahlen! Deshalb sollten seltene
oder spezielle Untersuchungen/Interventionen auf Zentren beschränkt bleiben.
Im Internet unter BDC|Online, www.bdc.de,
Rubrik News|Rezensionen
PD Dr. Alfred Bunk
Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Thorax- und
Gefäßchirurgie des Universitätsklinikum Carl
Gustav Carus an der Technische Universität
Dresden
E-Mail: [email protected]
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