Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia, 2006.

Transcrição

Veículo de Comunicação do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
Diretório
Nacional
Biênio 2006 / 2007
Presidente
TCBC José Reinan Ramos (RJ)
1º Vice-Presidente
TCBC Armando de Oliveira e Silva (RJ)
2º Vice-Presidente
ECBC Dario Birolini (SP)
Vice-Presidente do Núcleo Central
TCBC Antonio Carlos R. G. Iglesias (RJ)
2º Vice-Presidente do Núcleo Central
TCBC Renam Catharina Tinoco (RJ)
Vice-Presidente Setor I
TCBC Geraldo Ishak (PA)
Vice-Presidente Setor II
TCBC Francisco Ney Lemos (CE)
Vice-Presidente Setor III
TCBC Edmundo Machado Ferraz (PE)
Vice-Presidente Setor IV
TCBC Edvaldo Fahel (BA)
Vice-Presidente Setor V
TCBC José Eduardo de A. Nascimento (MT)
Vice-Presidente Setor VI
TCBC Cleber Dario Pinto Kruel (RS)
Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
A P R E S E N T A Ç Ã O
Conceitos e condutas
para o cirurgião
brasileiro
A Comissão Cientifica do XXVI Congresso Brasileiro de
Cirurgia, realizado em junho de 2005, no Rio de Janeiro, manteve as
Mesas de Consenso criadas em 2001. Elas foram coordenadas por
membros titulares do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e tiveram a
participação de membros altamente qualificados de diversos serviços
de Cirurgia do país. Os objetivos dos Consensos foram os de definir
condutas e conceitos baseados em evidências e nas experiências dos
grupos.
O material dessa publicação especial expressa a opinião dos
membros de cada grupo e não representa a posição definitiva do CBC,
nem da comunidade cirúrgica nacional sobre os mais diversos temas.
Entretanto, os Consensos são úteis para o aprendizado dos cirurgiões e
servem como orientador oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
Secretário-Geral
TCBC Dayse Coutinho Valente (RJ)
TCBC José Reinan Ramos
Presidente da Comissão Científica do
XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia do CBC
1º Secretário
TCBC Ricardo Antonio Correia Lima (RJ)
2º Secretário
TCBC Elizabeth Gomes dos Santos (RJ)
TCBC José Eduardo F. Manso
Diretor de Publicações do CBC
3º Secretário
TCBC Paulo Gonçalves de Oliveira (DF)
TCBC Elizabeth Gomes dos Santos
2ª. Secretária do CBC
Tesoureiro-Geral
TCBC José Luiz Xavier Pacheco (RJ)
Tesoureiro-Adjunto
TCBC Paulo César Lopes Jiquiriçá (RJ)
3
E X P E D I E N T E
Diretor de Publicações
TCBC José Eduardo Ferreira Manso (RJ)
Diretor de Biblioteca e Museu
TCBC Arídio G. Ornellas do Couto Filho (RJ)
Diretor de Patrimônio e Sede
TCBC Flávio Tavares Rothfuchs (RJ)
Diretor de Defesa Profissional
TCBC Fernando Cordeiro (SP)
Boletim CBC Edição Especial 2006
Produção editorial e Projeto Gráfico
Ex-Presidente do exercício 2004/2005
TCBC Roberto Saad Jr. (SP)
Rua Visconde Silva, 52 - 3º andar - Botafogo
Rio de Janeiro / RJ CEP: 22271-090
Tel.: (21) 2537-9164
www.cbc.org.br [email protected]
Tiragem: 8.000
Tel/Fax: (21) 2567-5008 / 2569-8136
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4
S U M Á R I O
Consenso 1
Interativo Tratamento do Câncer Gástrico Precoce ___________________________ 5
Consenso 3
Videolaparoscopia na Doença Diverticular ___________________________________ 8
Consenso 4
Linfonodo Sentinela em Câncer __________________________________________ 14
Consenso 5
Carcinoma bem diferenciado de tireóide (CBDT) ____________________________ 22
Consenso 6
Metástases Hepáticas do Câncer do Aparelho Digestivo _______________________ 28
Consenso 7
Tratamento de complicações na colecistectomia laparoscópica __________________ 31
Consenso 8
Tratamento Adjuvante e Neo-Adjuvante em Câncer Colorretal _________________ 34
Consenso 9
Algoritmo no Diagnóstico do Abdome Agudo _______________________________ 40
Consenso 10
Linfomas Gástricos ____________________________________________________ 44
C O N S E N S O
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Consenso Interativo Tratamento do
Câncer Gástrico Precoce
PAINEL INTERATIVO
Paciente Fem, 54a, ASA 1, dispepsia há 2 meses
Coordenador
TCBC Joaquim Gama-Rodrigues (SP)
Integrantes
ACBC Alemar R. Salomão (RJ)
ACBC Carlos Eduardo Jacob (SP)
TCBC Cláudio J. C. Bresciani (SP)
TCBC Eduardo Linhares (RJ)
Dr. Fause Maluf (SP)
TCBC Flávio Saavedra Tomasich (PR)
TCBC Francisco Martins Rodrigues (SP)
TCBC José Carlos Del Grande (SP)
TCBC Miguel C. P. Monteiro (RJ)
ACBC Shoiti Kobayasi (SP)
TCBC Richard R. Gurski (RS)
• AP – adenocarcinoma bem-diferenciado.
• Exame radiológico de tórax e ultrassonografia abdominal – ndn.
1. Está indicado o exame ecoendoscópico desta lesão?
SIM
79 %
NÃO
21 %
2. Qual informação deve ser esperada do exame
ecoendoscópico?
•
•
•
•
•
Estadio linfonodal - 0
Profundidade da invasão parietal - 100 %
Metástases peritoneais - 0
Derrames cavitários de pequeno volume - 0
Identificação de fibrose na camada submucosa - 0
A ecoendoscopia revelou tratar-se de lesão
intramucosa.
3. Qual o risco de metástase para linfonodo, em
adenocarcinoma gástrico bem-diferenciado, menor de
20mm, sem úlcera ou cicatriz, restrito à mucosa?
•< 0,5% __________________________ 25 %
•0,5 – 1% _________________________ 18 %
•1 - 5% ___________________________ 36 %
•5 – 10% _________________________ 11 %
•Não há risco de N+ nesta situação _____ 11 %
6
C O N S E N S O
1
4. Ainda que a paciente aceite o tratamento cirúrgico
convencional e que apresente boas condições clínicas,
você indicaria inicialmente o tratamento endoscópico?
SIM
71 %
NÃO
29 %
5. Após a ressecção endoscópica, qual o intervalo para
os exames endoscópicos de controle?
1. Anual ____________________________ 0 %
2. Semestral no 1o. Ano/ Anual _________ 24 %
3. Trimestral no 1o. Ano/ Semestral
2o. Ano/ Anual ___________________ 76 %
4. Trimestral por 5 Anos/ Anual __________ 0 %
5. O controle deve ser feito
com exames de ecoendoscopia ________ 0 %
6. O câncer gástrico precoce é o adenocarcinoma que:
• Surgiu há menos de 24 meses __________ 4 %
• Cujo tamanho é inferior a 2 cm _________ 0 %
• Não apresenta metástase à distância ____ 0 %
• Invade somente mucosa ou
a submucosa gástrica _______________ 92 %
• Não apresenta metástase linfonodal _____ 4 %
7. A média de diagnóstico do câncer gástrico precoce
no Brasil em relação ao câncer avançado é:
• < 5% ___________________________ 48 %
• 5 a 10% _________________________ 19 %
• 10 a 15% ________________________ 24 %
• 15 a 20% _________________________ 0 %
• > 20% __________________________ 10 %
8. Em relação à endogastrocirurgia para tratamento
câncer gástrico precoce a assertiva correta é:
• Com finalidade radical pode ser empregada
em casos em que a linfadenectomia é dispensável. ________________________ 58 %
• É um procedim. mais radical que a ressecção
em cunha. _______________________ 8 %
• É somente indicada para tumores localizados
na face anterior do estômago. _______ 0 %
• Necessita endoscopista na sala cirúrgica.33 %
• Somente está indicada em pacientes sem
condição clínica para a gastrectomia D2
radical. _________________________ 0 %
9. Quanto à ressecção em cunha laparoscópica para o
tratamento do câncer gástrico precoce pode-se afirmar:
• Não há vantagens no seu emprego
pois a morbidade é semelhante à da
gastrectomia. ____________________ 0 %
• Pode ser empregado para tumores
na face anterior e grande curvatura do
estômago. _____________________ 67 %
• Como neste tipo de ressecção todas as camadas da parede gástrica são incluídas, pode-se
empregá-la em câncer gástrico precoce com
invasão da camada submucosa. ____ 33 %
10. O tratamento radical dos diferentes tipos de
adenocarcinoma gástrico precoce admite a alternativa; assinale a correta:
• Mucosectomia _________________ 13 %
• ressecção em cunha _______________ 0 %
• Endogastrocirurgia _______________ 0 %
• gastrectomia D1 assistida __________ 6 %
• todas as alternativas anteriores podem ser
adequadas ____________________ 81 %
11. Qual o método pré-operatório que pode estabelecer o nível de invasão do câncer gástrico nas diferentes
camadas da parede do estômago?
• Endoscópico ____________________ 0 %
• Ecoendoscópico _______________ 73 %
• Biópsia com imuno-histoquímica ___ 23 %
• Nenhum dos anteriores ____________ 5 %
12. No tratamento radical do câncer gástrico precoce, a extensão da linfadenectomia é dependente das
seguintes alternativas:
• Tipo histológico __________________5 %
• Nível de invasão da parede gástrica ___ 5 %
• Dimensão do tumor _______________ 0 %
• Tipo macroscópico do tumor _______ 0 %
• Todas as anteriores _____________ 89 %
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1
13. Qual o percentual de casos de câncer gástrico precoce adequados para tratamento radical endoscópico?
• < 10% ______________________ 78 %
• 10 a 20% ______________________ 6 %
• 20 % ________________________ 17 %
14. Qual o índice médio de mortalidade na gastrectomia
por câncer gástrico precoce?
• < 1% ________________________ 12 %
• 1 a 2 % ______________________ 59 %
• 2 a 4 % ______________________ 29 %
• 4 a 6 % ________________________ 0 %
• > 6 % _________________________ 0 %
15. Qual o índice de cura para 10 anos após ressecção
gástrica e linfadenectomia radical no câncer gástrico
precoce?
• < 50 % ________________________ 5 %
• 50 a 70 % ______________________ 5 %
• 70 a 80 % ______________________ 0 %
• > 80 % ______________________ 89 %
16. No tratamento cirúrgico radical do câncer gástrico precoce pode haver indicação para:
• Pancreatectomia parcial _________ 29 %
• esplenectomia _________________ 12 %
• omentectomia total _____________ 59 %
Quesito
Resultado
Freqüência do diagnóstico
Usa ecoendoscopia
Ressecção limitada
Mucosectomia endoscópica
Mucosectomia por endogastro
Ressecção cunha
Gastrectomia laparoscópica
Gastre subtotal Y de Roux
Gastre total Y de Roux
Há indicação de pancreatectomia
Há indicação de esplenectomia
Média = 12%
Sim 40%
Sim 77%
Sim 82%
Sim 54%
Sim 77%
Sim 84%
66,66%
91,6%
Sim 0%
Sim 16%
Mortalidade gastrectomia - subtotal
Mortalidade gastrectomia - total
Sobrevivência 5 anos
Média = 1,5%
Média = 4,0%
> 90%
Não 60%
Não 23%
Não 18%
Não 46%
Não 23%
Não 16%
Não 100%
Não 84%
CONCLUSÕES
Analisamos uma porcentagem acima de 70%.Para admitir-se consenso observa-se que:
1. A ecoendoscopia é útil para definir a profundidade da
lesão gástrica.
2. O tratamento endoscópico é uma opção válida para o
tratamento do câncer gástrico precoce e que o seguimento após ressecção endoscópica deve ser trimestral no 1° ano, semestral 2° ano e, a seguir, anual.
3. O tratamento minimamente invasivo (ressecção em
cunha, endogastrocirurgia e gastrectomia D1) são opções válidas para o tratamento radical do câncer gástrico precoce.
4. O tipo histológico, o nível de invasão da parede gástrica, a dimensão do tumor e o tipo macroscópico do
tumor são parâmetros importantes na definição do
risco de metástase linfonodal.
5. É reconhecido que somente uma pequena parcela dos
pacientes com câncer gástrico precoce devem ser tratados por métodos minimamente invasivos.
6. A cura obtida no tratamento radical do câncer gástrico precoce é superior a 80%.
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C O N S E N S O
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Videolaparoscopia na
Doença Diverticular
Introdução
Este é o primeiro Consenso sobre Videolaparoscopia na
Doença Diverticular organizado pelo Colégio Brasileiro de
Cirurgiões. A despeito da pertinência das questões, há muitos pontos controversos cuja resposta dependerá do andamento das evidências científicas. Nessas situações, a comissão não chegou a um consenso, razão porque nesses casos se
omitiu um posicionamento absoluto.
Para todas as questões selecionadas pela comissão, uma
pesquisa estruturada da literatura científica foi realizada. Procurou-se basear as recomendações segundo um Consenso,
porém a partir do achado da melhor evidência científica disponível acerca da questão. Toda evidência científica encontrada foi classificada de acordo com a proposta do Projeto
Diretrizes elaborado em parceria pela Associação Médica
Brasileira e pelo Conselho Federal de Medicina (Quadro 1).
QUADRO 1. GRAU DE RECOMENDAÇÃO E
FORÇA DE EVIDÊNCIA
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor
consistência
B: Estudos experimentais e observacionais de menor
consistência
C: Relatos ou séries de casos
D: Publicações baseadas em consensos ou opiniões
de especialistas
Definições e Epidemiologia
A diverticulose do intestino grosso refere-se à presença
de divertículos no cólon.
A diverticulite significa a presença de inflamação e de infecção associadas aos divertículos, mais freqüentemente, os
de localização no cólon sigmóide.
A doença diverticular corresponde ao conjunto de manifestações associáveis a diverticulose desde dor abdominal
incaracterística até a diverticulite complicada 1(D). A
diverticulite não-complicada representa aquela com
peridiverticulite ou flegmão enquanto a diverticulite complicada é aquela que resulta em obstrução intestinal, formação
de abscesso, peritonite ou fístula 1(D).
A maioria dos pacientes com divertículos é assintomática
o que dificulta a estimativa de sua prevalência. A prevalência
Coordenador
ACBC Renato Arioni Lupinacci (SP)
Integrantes
TCBC Fernando Cordeiro (SP)
TCBC Francisco S. P. Regadas (CE)
TCBC Hélio Moreira (GO)
TCBC Jayme Vital dos S. Souza (BA)
TCBC Juvenal Góes (SP)
TCBC Luís Cláudio Pandini (SP)
TCBC Paulo Gonçalves de Oliveira (DF)
TCBC Renato Valmassoni Pinho (PR)
TCBC Rubens Valarini (PR)
Dr. Sérgio Araújo (SP)
TCBC Univaldo Etsuo Sagae (PR)
da diverticulose colônica aumenta com a idade. Parece inferior a 10% para a população com menos de 40 anos, atinge um
terço da população acima dos 45 anos e está estimada entre
50% e 66% para os indivíduos com mais de 80 anos podendo atingir até 80% dessa população idosa. Não existe evidente correlação com o sexo3(D). Estima-se que entre 10% e
25% dos indivíduos com diverticulose evoluirão com
diverticulite 2(D).
Diagnóstico da crise de diverticulite aguda
A avaliação inicial do paciente com suspeita de diverticulite
deve ser a mesma em todo paciente com dor abdominal aguda e inclui anamnese dirigida, exame físico geral, abdominal e
toque digital do reto 2(D).
Ainda que cerca de 85% dos episódios de diverticulite
ocorra em cólon esquerdo, mais precisamente em cólon
sigmóide, divertículos e diverticulite podem ocorrer em todo
o cólon. A diverticulite do cólon direito ocorre mais
freqüentemente em orientais asiáticos e segue mais
freqüentemente curso mais benigno 3(C).
O diagnóstico da diverticulite aguda não raramente pode
ser realizado com base na anamnese e exame físico bem conduzidos. Recomenda-se que, quando a apresentação deixar
poucas dúvidas, não sejam realizados exames adicionais 2(D).
Por outro lado, o diagnóstico clínico isolado pode estar incorreto em até um terço dos casos4(D). Além do mais, a
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comprovação diagnóstica e documentação de uma crise de
diverticulite é útil ao planejamento do acompanhamento e da
proposta terapêutica, sobretudo se estes vierem a ser conduzidos por outro especialista. Embora freqüentemente realizado na prática clínica diária e vantajoso economicamente,
não há evidência suficiente para recomendar a realização do
diagnóstico de diverticulite aguda com base exclusivamente
na anamnese e no exame físico.
Face à possibilidade de se oferecer tratamento por
videolaparoscopia da diverticulite do sigmóide, objetivamos
verificar se a investigação diagnóstica de uma crise de
diverticulite aguda foi modificada. É opinião desse painel que
o diagnóstico da crise de diverticulite aguda segue os mesmos moldes indepedentemente da via de acesso para tratamento cirúrgico a ser oferecida aos pacientes.
Via de acesso para o tratamento cirúrgico de urgência
da diverticulite aguda do sigmóide
Na diverticulite aguda, a localização e magnitude da contaminação determinam a apresentação clínica e o prognóstico. Microperfurações podem permanecer restritas à gordura pericólica entre folhetos peritoneais do mesossigmóide
originando apenas um flegmão ou abscesso pericólico. Perfurações maiores podem resultar na formação de abscessos
que podem atingir localmente a cavidade peritoneal exigindo
o bloqueio pelo grande omento ou outros órgãos
intraperitoneais (intestino delgado, útero e anexos ou bexiga)
originando massa palpável ou trajetos fistulosos. Perfurações
em peritônio livre são mais raras porém podem dar causa a
peritonite purulenta ou fecal difusas com ou sem
pneumoperitônio identificável à radiografia simples do abdome, situações graves e associadas a variável letalidade.
Hinchey e cols.5(C) publicaram uma classificação para a
intensidade do processo inflamatório e infeccioso na
diverticulite aguda (Quadro 2).
QUADRO 2.
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY5(C)
Estágio I - abscesso pericólico
Estágio II - abscesso distante (retroperitoneal ou
pélvico)
Estágio III - peritonite purulenta difusa
Estágio IV - peritonite fecal difusa
A perfuração não-bloqueada na diverticulite aguda com
peritonite difusa fecal ou purulenta resultantes representa grave ameaça à vida com mortalidade de até 28%6(C). O tratamento cirúrgico de urgência deve ser realizado através da
ressecção do segmento perfurado e colostomia (operação
em dois tempos) em contraponto às operações em três tempos como resultado de menor sépsis residual, menor número
de reoperações e menor internação hospitalar associados à
primeira opção7(A). No entanto, em um pequeno estudo
prospectivo e randomizado8(A), para pacientes com
peritonite purulenta difusa [estágio III da classificação de
Hinchey, nula mortalidade foi observada entre os pacientes
submetidos a operações em três tempos quando comparados aos pacientes submetidos a ressecção e colostomia (24%).
É antigo o conhecimento acerca dos resultados de maior
morbidade associados à drenagem isolada da cavidade9(C).
No entanto, com o advento da videolaparoscopia, a possibilidade de tratar a crise aguda utilizando esta via de acesso na
urgência e realizando-se colorrafia, irrigação e drenagem para
os casos complicados vem sendo testada em experiências
iniciais 10 (C).
Não há ainda no entanto evidência suficiente para se recomendar a não-ressecção do sigmóide na diverticulite complicada. No entanto, diante dessas evidências recentemente
publicadas na literatura, é opinião desse consenso que a via
de acesso por vídeo pode ser empregada na diverticulite
aguda complicada estágios II e III da classificação de Hinchey5
em casos selecionados para pacientes não-instáveis10(C).
Preparo intestinal mecânico para o tratamento cirúrgico eletivo da diverticulite do sigmóide
As vantagens potencialmente associadas ao bom preparo intestinal mecânico de interesse para a videocirurgia
colorretal resultam da ausência de carga fecal sólida ou
líquida no interior do cólon o que poderia levar a maior
facilitação da manipulação intestinal no intraoperatório
e menor repercussão infecciosa resultante de lesão inadvertida de alça colônica. O menor risco de infecção da
ferida operatória, de deiscência de anastomose e a possível menor gravidade das repercussões infecciosas após
a deiscência estão associados ao bom preparo intestinal há cerca de 100 anos de forma a constituir quase um
dogma11(A). Ainda que não se possa medir qualquer vantagem resultante do emprego do preparo intestinal mecânico em cirurgia colorretal eletiva, este ainda ganha a
preferência da maioria dos cirurgiões colorretais no
mundo e em nosso meio, provavelmente como resultado da baixa morbidade associada ao preparo
modernamente sendo sua realização nas situações
eletivas a rotina para todos os especialistas participantes desse painel.
Não se pôde no entanto encontrar evidência científica para recomendar um tipo de preparo intestinal mecânico do cólon sobre outro para as operações por
vídeo realizáveis para o tratamento da doença
diverticular.
10
C O N S E N S O
3
Via de acesso para o tratamento cirúrgico eletivo da
diverticulite aguda do sigmóide
Para o tratamento cirúrgico eletivo, a operação de escolha tornou-se a sigmoidectomia ou colectomia esquerda com
anastomose colorretal12(C)13(C). Todo o cólon sigmóide deve
ser removido2(D).
As operações eletivas são mais frequentemente realizadas após a realização de preparo intestinal completo e sob
antibioticoprofilaxia de amplo espectro. Pratica-se a
sigmoidectomia ou colectomia esquerda com anastomose
colorretal manual ou mecânica.
A operação pode ser realizada pela via de acesso
videolaparoscópica com segurança o que pode trazer menor
dor, duração do íleo pós-operatório e hospitalização mais
curta 14,15(C). Apesar de constituir ainda em nosso meio técnica associada a maior custo e dependente da experiência do
cirurgião, experiências consistentemente demonstraram a
segurança e eficácia dessa via de acesso para o tratamento
cirúrgico eletivo da diverticulite aguda. Menor dor, menor
duração do íleo pós-operatório e da duração da internação
hospitalar já foram demonstrados por estudos retrospectivos 16-19,20 e prospectivos 21,22, 23 comparando a via de acesso
convencional com a videolaparoscópica.
Via de acesso para o tratamento cirúrgico da hemorragia por doença diverticular
O tratamento cirúrgico de urgência se impõe quando a
hemorragia não houver cessado espontaneamente e após o
insucesso do tratamento endoscópico. As colectomias segmentares só devem ser realizadas se houver diagnóstico da
origem do sangramento. Para os pacientes com sangramento
persistente e na ausência de diagnóstico endoscópico ou
arteriográfico, a colectomia total deve ser realizada.
A operação de colectomia total vídeo-assistida está associada a resultados similares à realizada por via convencional
exceto por maior tempo operatório 24(B),25(B),26(B) de modo
que é recomendação desse consenso que a colectomia total
vídeo-assistida pode ser oferecida a pacientes estáveis e com
indicação de tratamento cirúrgico devido a hemorragia digestiva por doença diverticular.
Avaliação intraoperatória do nível distal de ressecção
intestinal durante a colectomia laparoscópica por
diverticulite
Há evidências que apontam para risco de recidiva de
crises de diverticulite após tratamento cirúrgico de até 10%
sendo que pode haver necessidade de reoperação em cerca
de 3%27(C)2(D). A anastomose colossigmoideana parece ser
o principal determinante da recidiva de diverticulite após o
tratamento cirúrguco eletivo28(C).
Os membros desse painel recomendam a realização da
anastomose colorretal verdadeira como forma de prevenir a
recorrência da diverticulite. Para tanto, recomenda-se verificar a ausência dos apêndices epiplóicos e das tênias cólicas
no local a servir de margem distal da furuta anastomose manual ou mecânica.
Indicações de conversão
Atualmente, não há consenso em relação à definição de
conversão em cirurgia colorretal por videolaparoscopia o
que torna bastante impreciso o trabalho de se avaliar os efeitos desse expediente sobre um grupo de pacientes operados
e sobretudo compará-los. Em recente revisão, avaliaram-se
28 estudos onde estiveram arrolados 3.232 pacientes submetidos a operações colorretais laparoscópicas. Vinte e dois
dos estudos (79%) não incluíam definição de conversão 30(B).
Os índices de conversão em operações colorretais
laparoscópicas podem variar de 7% a 77%. As indicações
para conversão à laparotomia podem ser enquadradas em
duas situações: de dificuldade técnica para prosseguir com a
operação por laparoscopia, ou de complicação
intraoperatória 31(B).
A maior importância em avaliar as indicações de conversão reside no fato de que há evidências acerca da maior
morbidade resultante da conversão quando comparada aos
pacientes que tiveram operação completada por vídeo33(B)
ou mesmo quando comparada aos pacientes operados pela
via convencional33(B). Em que pese isto possa representar
um viés relacionado ao paciente e à gravidade da doença que
motivou o tratamento cirúrgico, a seleção dos pacientes e
decidir rapidamente pela conversão parece medida associada a menor morbidade.
Representam indicações de conversão: necessidade
de realizar extensa lise de bridas, sangramento de grande
vaso ou não-controlável pela via de acesso por vídeo, lesão
de víscera oca ou parenquimatosa não-reparável por vídeo,
peritonite fecal difusa e dificuldade de reconhecimento
anatômico ou de exposição de estruturas.
QUESTÕES ORIGINALMENTE FORMULADAS:
PARA A APRESENTAÇÃO
1. Diagnóstico de uma crise de diverticulite aguda
do sigmóide na era da vídeo-laparoscopia (mudou, não mudou)
2. Via de acesso para tratamento cirúrgico de urgência da diverticulite aguda estágio II da classificação de Hinchey: é possível realizar por
videolaparoscopia?
3. Via de acesso para suspeita de diverticulite aguda
com peritonite difusa em paciente com bom estado
C O N S E N S O
11
3
geral: pode ser realizada por videolaparoscopia?
4. Via de acesso para suspeita de diverticulite aguda
com peritonite difusa em paciente em mau estado
geral: pode ser realizada por videolaparoscopia?
5. Via de acesso para tratamento cirúrgico de urgência da hemorragia digestiva por doença
diverticular
6. Via de acesso para tratamento cirúrgico eletivo
da diverticulite do sigmóide
7. Uso do enema opaco no pré-operatório do tratamento cirúrgico eletivo por vídeo da diverticulite:
sim ou não?
8. Preparo de cólon para tratamento cirúrgico por
vídeo da diverticulite do sigmóide: sim ou não?
Qual?
9. Quais as referências anatômicas utilizadas para determinar o nível distal de ressecção durante o tratamento cirúrgico eletivo da diverticulite do
sigmóide por videolaparoscopia?
Referências bibliográficas
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in diverticular disease. Br J Surg 2003;90(8):899-908.
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CONSENSO
Grau de Recomendação e Força de Evidência*
• Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência
• Estudos experimentais e observacionais de menor
consistência
• Relatos ou série de casos
• Publicações baseadas em consensos ou opiniões de
especialistas
* Conforme Associação Médica Brasileira
e Conselho Federal de Medicina
Condições básicas
• Condições clínicas do paciente
• Equipes cirúrgica e anestésica treinadas
• Material e equipamento adequados
Classificação Clínica (D)
• Doença não complicada sintomática
• Doença sintomática recorrente
• Doença complicada (hemorragia, abscesso, flegmão,
perfuração, peritonite, estenose, fístula, obstrução de intestino delgado por aderências inflamatórias, neoplasia
maligna que não pode ser descartada)
Diverticulite (D)
Classificação de Hinchey:
• Hinchey I - abscesso pericólico
• Hinchey II - abscesso à distância
• Hinchey III - peritonite purulenta
• Hinchey IV - peritonite fecal
Diagnóstico da Diverticulite Aguda (D)
• A investigação diagnóstica deve seguir os mesmos
padrões independentemente da via de acesso para
tratamento cirúrgico a ser oferecida aos pacientes.
Tratamento da Diverticulite Aguda (C)
• A drenagem de abscesso por videolaparoscopia,
nas situações em que a drenagem percutânea guiada por método de imagem não se encontra disponível ou não resultou em esvaziamento da coleção, deve ser considerada.
• A via laparoscópica pode ser utilizada nos casos de
Hinchey II, sendo que o tipo de operação, com ou sem
anastomose primária ou com ou sem estomia, deverá
ser considerado independentemente da via de acesso.
C O N S E N S O
3
• A videolaparoscopia pode ser utilizada para os pacientes estáveis com peritonite purulenta (Hinchey III)
com o objetivo de realizar, preferencialmente, a
ressecção do segmento perfurado, colostomia e lavagem da cavidade peritoneal.
Tratamento da Diverticulite Aguda (D)
• Para pacientes com peritonite fecal difusa (Hinchey
IV) a via de acesso para o tratamento cirúrgico deve
ser a laparotomia.
Preparo mecânico para tratamento cirúrgico
eletivo da diverticulite do sigmóide (A)
• Ainda há recomendação para a realização de preparo intestinal de boa qualidade, muito embora não tenha havido consenso quanto ao tipo de preparo intestinal a ser utilizado.
Via de acesso para tratamento cirúrgico eletivo (B)
• A videolaparoscopia deve ser considerada uma opção para o tratamento cirúrgico eletivo da doença
diverticular.
Via de acesso para tratamento cirúrgico da hemorragia por doença diverticular (B)
• A videolaparoscopia pode ser oferecida a pacientes
estáveis e com indicação de tratamento cirúrgico.
Nível proximal de ressecção intestinal no tratamento cirúrgico da diverticulite (C)
• É importante que seja ressecado o segmento doente, espástico ou inflamado, e não todos os
divertículos ressaltando-se por isso a importância
da avaliação radiológica pré-operatória nos casos eletivos.
Nível distal de ressecção intestinal no tratamento cirúrgico da diverticulite (C)
• Deve ser ressecado todo o sigmóide e para tanto
recomenda-se verificar a ausência dos apêndices
epiplóicos e das tênias cólicas no local a servir de
margem distal da futura anastomose.
Indicações de conversão (B)
• Dificuldade técnica para prosseguir com a operação videolaparoscópica;
• Complicações intraoperatórias.
Não Houve Consenso
• Número e posição dos trocartes
• Necessidade de mobilização do ângulo esplênico
• Abordagem do mesocólon para mobilização e
ligadura vascular
• Localização da incisão auxiliar
13
14
C O N S E N S O
4
Linfonodo Sentinela
em Câncer
Metodologia utilizada para elaboração do consenso
As evidências da literatura atual indicam que o estabelecimento de consenso para a pesquisa de linfonodo sentinela em
oncologia é factível apenas para melanoma cutâneo e câncer
de mama. Baseados nessa premissa, um documento preliminar foi gerado, contendo um “guia de perguntas” enviado por
e-mail a todos os integrantes. As perguntas foram baseadas
no consenso brasileiro estabelecido para a pesquisa de
linfonodo sentinela (PLS) em melanoma cutâneo, proposto
pelo GBM (Grupo Brasileiro para o Estudo do Melanoma). A
utilização dessa metodologia foi facilitada porque três integrantes do consenso atual fizeram parte da elaboração do
consenso do GBM. Com base no guia de perguntas, os integrantes foram acrescentando suas contribuições, confrontando a experiência pessoal com os dados de publicações
selecionadas no MEDLINE. Assim, um segundo documento
preliminar foi construído e enviado a todos os integrantes
para reavaliação, antes da apresentação plenária. A partir da
reunião pré-congresso, modificações finais foram realizadas
e as conclusões apresentadas em plenário no congresso do
CBC.
Histórico
No final do século XIX, desapontado com os resultados
obtidos por Bilroth e imaginando tratar-se de doença
locorregional, William Stuart Halsted introduziu a
mastectomia radical como tratamento padrão para o câncer
de mama, preconizando a remoção da mama em monobloco
com os músculos peitorais e os linfáticos da axila. As taxas de
recidiva loco regional observadas nas cirurgias de Bilroth e
Halsted foram, respectivamente, de 80% e 6%. A grande
diferença nas taxas de controle da doença deu origem à “Escola de Cirurgia Oncológica”. Os princípios da cirurgia de
Halsted foram aplicados para a maioria dos carcinomas, preconizando-se a remoção do tumor primário com margem
adequada, associada ao máximo possível de drenagem linfática loco regional.
A partir dos anos 60, o câncer de mama passou a ser
entendido como doença loco regional e sistêmica, fato esse
que, associado ao progresso do tratamento multidisciplinar,
deu início ao tratamento conservador do câncer de mama, a
partir da década de 70, fundamentando-se basicamente na
quadrantectomia e no esvaziamento axilar. No entanto, o risco de doença sistêmica, a ausência de doença microscópica
Coordenador
TCBC Ademar Lopes (SP)
Integrantes
TCBC Alberto Julius Alves Wainstein (MG)
TCBC Carlos Cauduro SchiRmer (RS)
TCBC Fábio de Oliveira Ferreira (SP)
ACBC Francisco Aparecido Belfort (SP)
TCBC Luiz Gonzaga Porto Pinheiro (CE)
ECBC Marcos Fernando de Oliveira Moraes (RJ)
TCBC Maurício Augusto S. Magalhães Costa (RJ)
TCBC Miguel Ângelo Rodrigues Brandão (BA)
TCBC Pedro Carlos Basílio (RJ)
TCBC Renato Santos de Oliveira Filho (SP)
no produto das linfadenectomias, e a morbidade decorrente
dos esvaziamentos axilares continuaram desafiando a abordagem dos linfáticos da axila até os anos 90.
Paralelamente, altas taxas de morbidade também eram
observadas nas linfadenectomias inguinais ou ílio-inguinais,
realizadas para o tratamento da doença linfonodal em carcinoma de pênis, o que motivou Cabañas a publicar em 1977 o
primeiro trabalho sobre a pesquisa de linfonodo “sentinela”,
com o objetivo de evitar as linfadenectomias desnecessárias
e reduzir sua morbidade. O método de estadiamento proposto por Cabañas consistiu na injeção de contraste em vasos linfáticos do dorso do pênis, seguida da verificação da
área de drenagem através de estudo radiográfico. Com essa
metodologia, verificou-se que o contraste sempre drenava
para linfonodo inguinal superficial, localizado no quadrante
súpero-medial, próximo à junção dos vasos epigástricos superficiais com a veia safena, ao que chamou de linfonodo
sentinela. O achado foi confirmado por dissecção linfonodal
e estudo histopatológico, constatando-se alta acuracidade.
O trabalho de Cabañas gerou grande impacto na comunidade urológica, e foi considerado por algum tempo um bom
método de estadiamento. Trabalhos posteriores demonstraram, no entanto, que a metodologia proposta por Cabañas
estava associada a altos índices de resultados falsos negativos, talvez por ser este um método estático de estudo da
drenagem linfática, ou até mesmo, pela complexidade da drenagem linfática peniana.
C O N S E N S O
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4
A partir de 1992, através de metodologia dinâmica
conseguida mediante injeção de corante azul patente (Morton)
e, posteriormente, radiotraçador (Krag), surgiram inúmeros
trabalhos demonstrando alta acuracidade no estadiamento
da doença linfonodal em melanoma cutâneo e em câncer de
mama, tornando possível o estabelecimento de um consenso
para a abordagem dos linfonodos através da pesquisa do
linfonodo sentinela.
Consenso sobre a Pesquisa de Linfonodo Sentinela em
Melanoma Cutâneo
Indicações
A pesquisa de linfonodo sentinela em melanoma cutâneo
está indicada quando se constata espessura de Breslow maior ou igual a 0,76mm. Se a espessura for menor que 0,76mm
mas estiver associada a ulceração e/ou regressão e/ou Clark
IV/V, o método também é indicado.
A proposta acima deriva de estudos que apontaram fatores de risco para metástases linfonodais, a saber:
a) taxa de metástases linfonodais de 5,3% com espessura de Breslow entre 0,76mm e 1,0mm (aumento da
taxa quando a técnica do PCR é empregada para
detecção de micrometástases);
b) melanomas espessos que regrediram e apresentam
espessura fina;
c) fase de crescimento vertical, encontrada em 59%;
d) presença de mitoses na derme, particularmente em
contagens maiores que 3 por mm2.
A taxa de positividade do linfonodo sentinela nos casos
de melanoma primário com espessura menor que 1mm é de
4%, e de 3 a 5,0% com espessura entre 0,76 e 1,00 mm.
Dado relevante a ser considerado é que em estudos com
análise multivariada, nenhum fator clínico ou histopatológico
foi significativamente associado com o envolvimento do LS
em pacientes com melanomas < 1 mm. Outros estudos propõem que pacientes com menos de 40 anos de idade e/ou
taxa mitótica igual a 5 (p=0,0001; OR = 2,3) seriam candidatos à pesquisa de linfonodo sentinela.
Esses dados justificam o uso da técnica da linfadenectomia
seletiva em pacientes com espessura de Breslow entre
0,76mm e 1mm. O percentual de 5% de metástases
linfonodais pode ser considerado pequeno, mas, deve ser
valorizado, pois, apesar da espessura fina, o comportamento
biológico pode ser agressivo. Além disso, deve-se considerar
que para 2005 a incidência esperada de melanomas finos
(abaixo de 1,0 mm) é de 70%. Assim, se a pesquisa do
linfonodo sentinela não for realizada em situações como esta,
o diagnóstico da metástase linfonodal será tardio e o prognóstico reservado. A linfadenectomia seletiva torna o
estadiamento mais acurado e pode ter papel terapêutico.
Conseqüentemente, os pacientes poderão ser encaminhados
para terapia adjuvante mais precocemente.
LNS em melanona
Indicações
- Breslow >= 0,76 mm
- Breslow < 0,76, associado a:
• Ulceração e/ou
• Regressão e/ou
• Clark IV/V
Metodologia para a pesquisa de linfonodo sentinela em
melanoma
Linfocintigrafia
A linfocintigrafia deve ser feita sempre, em média 6-12 horas
antes do ato cirúrgico podendo, porém ser realizada até 24
horas antes. É fundamental que exista a integração e comunicação do cirurgião com o serviço de medicina nuclear para que
sejam informadas e documentadas as fases dinâmica e estática.
Com o uso da linfocintigrafia, diferenças de drenagem
linfonodal são identificadas em relação aos padrões
anatômicos clássicos, com grande número de drenagens ambíguas. Inúmeros trabalhos demonstram que o estudo dinâmico do fluxo linfático definindo as cadeias de drenagem do
sítio primário do melanoma é fundamental para uma correta
identificação do linfonodo sentinela.
Linfonodos de intervalo (definidos como sendo aqueles situados ao longo do trajeto de um vaso linfático, entre o local
do melanoma primário e uma base linfática conhecida) foram
encontrados em 148 (7,2%) de 2045 pacientes estudados através de linfocintilografia pré-operatória. Neste estudo,
micrometástases foram encontradas em 14% dos linfonodos
de intervalo, incidência semelhante à observada em linfonodos
localizados em cadeias conhecidas. Em alguns pacientes o
linfonodo de intervalo foi o único linfonodo acometido por
metástase. Os linfonodos de intervalo devem ser removidos
junto com quaisquer outros linfonodos sentinelas adicionais,
pois somente assim a técnica da linfadenectomia seletiva estará completa e evitar-se-á o resultado falso negativo.
A taxa de linfonodos sentinelas de intervalo nos melanomas
de extremidades e do tronco é próxima a 5% e cerca de
10% das metástases linfonodais podem estar presentes somente no linfonodo de intervalo.
Radiotraçador
Para a realização da pesquisa de linfonodo sentinela em
melanoma o radiofármaco é o Tecnécio 99, rotineiramente
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C O N S E N S O
4
utilizado na maior parte dos procedimentos de medicina nuclear por apresentar energia ideal para a detecção através de
câmeras de cintilação (140 KeV). Apresenta meia vida curta
(6 horas) o que resulta em baixas doses de exposição para o
paciente. É de fácil disponibilidade e de baixo custo. Recomenda-se a uniformização dos “carreadores” Dextran 500
ou Fitato. As imagens digitais devem ser registradas em filmes radiográficos e emitidos laudos descritivos dos achados
de cada exame.
LNS em melanona
- Linfocintigrafia
• Até 24hs pré-cirurgia
- Corante Vital
• 10 minutos antes da incisão
- “Gamma probe”
Corante vital
Recomenda-se a utilização do Azul Patente como corante
vital, em média no volume de 1,0 ml, em localização intradérmica, seguindo-se a orientação dos quatro pontos cardeais, distantes cerca de 3,0 mm dos bordos da lesão primária ou
da cicatriz, nos casos de biópsia excisional prévia. As lesões
maiores e mais distantes da base linfonodal podem receber um
volume maior que 1,0 ml, porém não superior a 2,0 ml.
O local deve ser massageado suavemente e o membro
elevado, caso este corresponda ao sítio primário. Quando
a localização é no tronco, a mesa de operação pode ser
inclinada por 10 minutos para que a drenagem por gravidade na direção da cadeia linfonodal regional possa ser
facilitada. Deve-se aguardar pelo menos 10 minutos antes
de realizar a incisão da pele sobre o local do linfonodo
sentinela. O tempo de trânsito do corante desde o do sítio
de injeção (local primário) até linfonodo sentinela varia de
acordo com a região anatômica do corpo, porém, é em
média de 12 minutos (variação de menos de 1 minuto a
1 hora).
O azul patente é eliminado em 24-48 horas através de
excreção biliar e urinária, justificando a mudança na coloração da urina, que deve ser do conhecimento dos pacientes e da enfermagem. Os efeitos colaterais são raros, mas
pode ocorrer reação anafilática ao corante (<1%), com
necessidade de tratamento imediato.
“Gamma probe”
O uso do detector manual de radiação gama ou “gamma
probe” deve ser incluído na rotina. Não é recomendada a
pesquisa do linfonodo sentinela utilizando-se somente o
corante vital ou somente o “gamma probe”.
Encerramento da pesquisa
A pesquisa do linfonodo sentinela deve ser encerrada apenas quando o valor de contagem no linfonodo ex-vivo for
menor que 10% do valor da contagem inicial ou quando se
observa taxa linfonodo/basal maior ou igual a 3:1. Recomenda-se que todos os linfonodos com contagem =10% que a
observada no linfonodo ex-vivo sejam removidos.
O número médio de linfonodos removidos é de 1,47, demonstrando que o linfonodo sentinela nem sempre é único, o
que reafirma a necessidade da associação do “gamma probe”
ao corante vital, pois não são raros os achados de linfonodos
corados e “frios” e linfonodos não corados e “quentes”.
Anestesia/ Internação
O uso da anestesia geral é preferido para todos os sítios.
Bloqueio ou anestesia local podem ser utilizados para pesquisa do linfonodo sentinela na região inguinal.
A internação de 1 dia é recomendada, podendo ser realizado no esquema “Day-Clinic”, sempre em ambiente hospitalar, em função dos riscos inerentes a qualquer procedimento cirúrgico.
Comentários adicionais
A pesquisa do linfonodo sentinela em cabeça e pescoço é
mais complexa, havendo maior dificuldade para a identificação em função da proximidade de estruturas nobres e da
variação da drenagem linfática. No entanto, a técnica pode
ser realizada com eficácia mantendo-se o princípio de associar o corante vital ao “gamma probe” para melhorar a taxa
de identificação. Deve-se ter em mente a possibilidade de
tatuagem persistente quando a lesão primária já houver sido
previamente ampliada. No caso do linfonodo sentinela ocupar localização intra-parotídea, é discutível a indicação da
parotidectomia; caso indicada, o procedimento deve ser realizado por cirurgião com experiência na anatomia da região
para minimizar o risco de lesão de nervo facial.
No tronco, a maior dificuldade observada é a drenagem
ambígua. Thompson encontrou drenagem multidirecional em
49% dos casos (26% em casos de melanoma de dorso),
presença de linfonodo de intervalo em topografia
intramuscular, 20% de drenagem para cadeia mamária interna em melanomas peri-umbilicais e algumas drenagens diretas para linfonodos para-aórticos em melanomas de dorso.
Nos membros inferiores, a drenagem para a cadeia linfática
inguinal contra-lateral foi encontrada em 1% dos casos; 20%
das drenagens linfáticas aberrantes do membro inferior ocorreram para a fossa poplítea; alguns pacientes com melanoma
do antebraço apresentaram drenagem direta para a cadeia
supra clavicular.
Diferentemente do câncer de mama, a biópsia de congelação não deve ser empregada na pesquisa de linfonodo
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4
sentinela de pacientes com melanoma. A sensibilidade da
biópsia de congelação em identificar metástases no linfonodo
sentinela é baixa (59%), fragmentos do linfonodo sentinela
podem ser perdidos e aumentar a taxa de falso negativos
(7,5%).
O estudo anatomopatológico deve seguir a recomendação da Organização Mundial de Saúde. O “imprint” poderá
ser utilizado nos casos de suspeita clínica de doença
macroscópica, com taxa de sensibilidade de 62%.
LNS em melanona
Anatomopatologia
- Não usar congelação
“Imprint” se suspeita macroscópica
- Cortes seriados
clínico NCI-04-C-0114 do National Cancer Institute.
No carcinoma ductal in situ, a indicação é controversa,
no entanto, quando se constata a presença de micrometástases
> 2mm, ocorre mudança do estadiamento (upstaging) e conseqüentemente da proposta terapêutica. As taxas de metástase
no linfonodo sentinela variam de 4 a 8% quando o diagnóstico é feito por imunohistoquímica. A relevância clinica destes
achados, no entanto, é ainda desconhecida. Para o carcinoma in situ tipo comedo, em função da maior probabilidade de
focos invasivos não surpreendidos ao exame histopatológico,
há maior tendência para realizar a pesquisa do linfonodo
sentinela.
É consenso que o linfonodo sentinela representa a primeira estação de drenagem linfática dos tumores da mama. O
seu acometimento por células neoplásicas define o status axilar. É reconhecida a drenagem alternativa para a cadeia mamária interna, embora sua exploração cirúrgica de rotina esteja ainda em fase de avaliação.
- Marcadores IMH (se HE Negativo)
S-100, HMB-45, Melan A
Curva de aprendizado
Morton e colaboradores analisaram a acurácia do
mapeamento linfático em predizer a metástase para o
linfonodo sentinela. Foi realizado o mapeamento linfático e a
biópsia do linfonodo sentinela em um estudo multicêntrico,
comparando com dados de um serviço já organizado (John
Wayne Cancer Center). Os autores concluíram que a técnica
da linfadenectomia sentinela pode ser ensinada com sucesso
e aplicada como um protocolo em vários centros, sendo importantes componentes para o sucesso da técnica, a abordagem multidisciplinar, curva de aprendizado de pelo menos
30 casos consecutivos e a associação de azul patente e
radiocolóide.
Outros autores concluíram que a fase de aprendizado é
de 150 procedimentos com 60 casos de linfonodos positivos. Basearam-se em estudo realizado, comparando quatro
fases da curva de aprendizado: 25, 50, 75 e 150 procedimentos com o número correspondente de 10, 20, 30 e 60 casos
de linfonodos positivos e analisando os valores da não identificação do linfonodo sentinela e a taxa de falso negativo.
Consenso sobre a Pesquisa de Linfonodo Sentinela em
Câncer de Mama
Indicações
A pesquisa do linfonodo sentinela em câncer de mama
está indicada para tumores < 3 cm com axila clinicamente
negativa. A indicação em tumores > 3 cm e em estádios
clínicos = IIA encontra-se em fase de avaliação no ensaio
LNS em mama
Indicações
- Tu < 3,0 cm, axila (-)
- Carcinoma intraductal de alto grau
Metodologia para a pesquisa de linfonodo sentinela em
câncer de mama
Linfocintigrafia
A maioria dos trabalhos de língua inglesa sugere a realização de cintigrafia pré-operatória, o que permite a marcação
cutânea orientada da busca cirúrgica, bem como identifica
drenagens alternativas. Para alguns autores, no entanto, o
método onera o procedimento e deve ser opcional. Quando
o identificador é o corante, a técnica não se justifica. Nos
casos de tumores localizados nos quadrantes internos, a
linfocintigrafia pré-operatória é recomendada pela possibilidade de identificação de drenagem para a cadeia da mamária
interna.
De maneira análoga ao descrito para o melanoma, a
linfocintigrafia deve ser feita em média 6-12 horas antes do
ato cirúrgico, ainda que possa ser realizada até 24 horas
antes.
Existem alternativas diversas quanto ao local de injeção
do radiofármaco e do corante vital, que podem ser aplicados
na derme que recobre o tumor, na região periareolar, no
local da biopsia e intra-tumoral. A injeção periareolar parece
ser mais indicada e tem a vantagem de propiciar distância
adequada entre o local de injeção e a cadeia linfática. Este
aspecto adquire maior relevância mediante injeção do
18
C O N S E N S O
4
radiotraçador pela menor possibilidade de confusão na contagem entre o local de injeção e a cadeia de drenagem. Para
os tumores dos quadrantes internos com axila clinicamente
negativa, a injeção deve ser peritumoral profunda e a
cintilografia pré-operatória é mandatória para avaliação da
cadeia mamária interna.
Em pacientes submetidos à quimioterapia neoadjuvante,
alguns trabalhos relatam a possibilidade de identificação de
mais de três linfonodos sentinela, provalmente em conseqüência da formação de vias alternativas secundárias à esclerose
do linfonodo previamente acometido pelo tumor.
Radiotraçador
O radiofármaco recomendado é o Tecnécio99. Quanto
ao “carreador”, na maioria dos trabalhos verifica-se a utilização do sulfito coloidal em função do tamanho da partícula
e da captação pelos macrófagos. A albumina é utilizada sob a
forma de macro-partícula quando se deseja maior tempo de
permanência da substância radioativa no local da injeção. As
partículas de tamanho médio também permitem a identificação de linfonodos sentinela. No Brasil, o carreador mais utilizado é o fitato coloidal (Labcex).
Corante vital
O azul patente foi o primeiro corante a ser empregado.
Comparativamente, o uso do radiofármaco é mais
dispendioso e exige equipamentos adicionais. Alguns autores
defendem o do azul patente como técnica isolada segura para
identificação do linfonodo sentinela, questionando-se a necessidade do uso de radiofármacos e detecção intra-operatória com probe. Estudos experimentais confirmam a acurácia
semelhante dos dois métodos.
LNS em mama
Metodologia
- Linfocintigrafia
- Corante Vital - Azul Patente
- “Gamma pobre”
Avaliação anatomopatológica do linfonodo sentinela
O Consenso do Colégio Americano de Patologistas define que o estudo trans-operatório do linfonodo sentinela deva
ser realizado pela técnica de “imprint”, uma vez que, no estudo de cortes por congelação, uma porção significativa de
tecido linfonodal é perdida.
Nos exames de rotina das peças de esvaziamento, todos
os linfonodos são estudados com apenas dois cortes na região do hilo. Com a pesquisa do linfonodo sentinela, o linfonodo
identificado passa a ser melhor estudado. Todo material é
submetido a exame por HE com cortes de 1 a 2mm, o que
aumenta a sensibilidade e especificidade na pesquisa de células neoplásicas.
Giuliano et al. demonstraram a correlação entre o
linfonodo sentinela e o status axilar utilizando técnica de HE e
imunoistoquímica para todos os linfonodos da axila em 60
pacientes portadores de câncer de mama, comparando o
linfonodo sentinela com 1087 linfonodos “não sentinela”,
confirmando correlação segura entre o status do linfonodo
sentinela e status axilar para os 02 métodos, com taxa de
erro de 0,9%. Embora referido em diversos trabalhos, não
há consenso sobre o prognóstico de pacientes com linfonodo
sentinela identificado apenas pelo método imunoistoquímico,
não havendo razão para a realização rotineira de
imunoistoquímica na prática clínica
LNS em mama
Anatomopatologia
- “Imprint” é aceito
- Congelação não deve ser usada
- IMH se HE (-)
Comentários adicionais
Curva de aprendizado
A média de falsos negativos nas publicações avaliadas foi de 7,05%. A taxa de falsos negativos é referencial
para controle da curva de aprendizado, aceitando-se
como habilitado para executar a técnica o profissional
que obtém um índice de falso negativo = 10%, com o
linfonodo sentinela controlado pelo esvaziamento axilar subseqüente. Tafra et al. relataram taxa de falso negativo de 4% por cirurgiões que realizaram mais de
dez procedimentos e de 15% para aqueles com menos
de dez práticas. O percentual de falsos negativos foi
ainda maior em pacientes com tumores dos quadrantes
internos (30%) (injeção peri-tumoral).
O American College of Surgeons Oncology Group e
a American Society of Breast Surgeons recomendam um
mínimo de 30 procedimentos. McMasters e colaboradores, numa análise de 2.148 procedimentos realizados por 226 cirurgiões relatam como ponto de corte
para um número aceitável de falsos negativos a realização de 20 casos. Outros autores relataram que com um
corte de 23 casos, o índice de falso negativo foi inferior
a 10%.
Pela análise dos dados, pode-se inferir que são necessários 20 procedimentos para o treinamento do cirurgião e familiarização com a técnica.
C O N S E N S O
19
4
Pesquisa de Linfonodo Sentinela em Tumores do Aparelho Digestivo
A PLS também tem sido realizada sob a forma de protocolo em diversos centros de tratamento oncológico para
tumores gastrintestinais. Neste caso, a finalidade não é alterar o porte da cirurgia, mas permitir a identificação de
linfonodos que devem ser selecionados para estudo
anatomopatológico detalhado, o que poderá implicar em
mudança do estadiamento. À luz dos conhecimentos atuais,
no entanto, não é possível estabelecer consenso para as
indicações.
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C O N S E N S O
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Carcinoma bem diferenciado
de tireóide
Introdução
O Colégio Brasileiro de Cirurgiões(CBC) entendendo que
apesar dos avanços nos métodos de diagnostico, técnica cirúrgica
e cuidados clínicos endocrinológicos, observa diferenças de
sobrevida dos pacientes com carcinomas bem diferenciado de
tireóide(CBDT) no Brasil. A razão deste consenso é estabelecer
condutas para o CBDT e implementar protocolos que levariam
melhores cuidados e subseqüentes melhora da sobrevida desses
pacientes com no Brasil.
É bem verdade que o tratamento do CBDT permanece controvertido, mesmo entre os estudiosos que participaram deste
consenso. Este trabalho sobre o CBDT representa um projeto de
diretrizes dos membros do Colégio Brasileiro de Cirurgiões para
que no próximo Congresso, em Belo Horizonte, possamos dar
continuidade aprimorando dando maiores contibuições principalmente no campo dos marcadores moleculares chegando a
resultados mais expressivos a curto prazo, esclarecendo definitivamente a questão.
A origem dos carcinomas diferenciados da tireóide são as
células foliculares produtoras de T4 e tireoglobulina(Tg).
Para estabelecer um estudo prospectivo e randomizado seriam necessários dois braços de estudos com mais de 100 pacientes cada, durante 30 anos para se organizar um consenso indiscutível definindo se o melhor tratamento seria a tireoidectomia total
ou tireoidectomia parcial, já que este tumores tem evolução lenta,
isso torna os trabalhos realizados de níveis de evidência baixos.
A incidência do nódulo de tireóide é bastante alta principalmente em mulheres. Nessas pacientes o risco de desenvolver um
nódulo palpável é de 5–10%. Com ajuda de exames de imagens
mais de um terço das mulheres deverão ter pelo menos um nódulo de tireóide. Em contraste, aproximadamente 17,000 novos
casos de câncer de tireóide são diagnosticados anualmente nos
Estados Unidos (0.004% da população), e a mortalidade câncer
de tireóide é rara.
O mais importante é que a maioria desses pacientes são
curáveis com tratamento e seguimento apropiados, o que demonstra que aproximadamente 190,000 pacientes estão sobrevivendo com câncer de tireóide e alguns com mais de 40 anos de
sobrevida após o diagnóstico.
Os maiores debates no CBDT são os seguintes: (1) a extensão
da ressecção cirúrgica primária; (2) qual a necessidade e qual a
extensão do esvaziamento cervical; (3) quando empregar dose
ablativa; (4) que nível de supressão do TSH deve ser empregado.
Coordenador
TCBC Jorge Pinho(PE)
Integrantes
ECBC Alberto Rosseti Ferraz (SP)
TCBC Fernando Dias (RJ)
TCBC Jacob Kligerman (RJ)
TCBC Dr. Raul Pruinelli (RS)
TCBC Roberto de Araújo Lima (RJ)
TCBC Dr. José Maria Porcaro Salles (MG)
TCBC Cláudio Roberto Cernea (SP)
TCBC Dr. Manuel Domingos da Cruz Gonçalves (RJ)
TCBC Roberto Souza Camargo (SP)
TCBC Dr. Glauco da Costa Alvarez (RS)
Com este consenso , CBC espera contribuir publicamente
para iniciar um protocolo que possa diminuir a morbidade e
aumentar o custo beneficio no tratamento de 15,000,000 pacientes que em potencial possuem nódulo de tireóide.
Este consenso enfatiza a alta qualidade e o melhor custo
benefício, evitando tratamentos excessivamente agressivos,
em pacientes com excelente prognóstico, assim como, tratamento inadequado para pacientes com alto risco de
recorrência e mortalidade.
OS ELEMENTOS QUE AUMENTAM
AS SUSPEITAS DE MALIGNIDADE SÃO:
• IDADE – jovem abaixo de 20 anos e adultos acima de 50 anos tem a maior incidência de câncer
de tireóide em nódulos palpáveis.
• SEXO – a proporção de nódulos malignos em homens é duas vezes maior do que em mulheres.
• Nódulo mais rouquidão ou disfagia.
• História de radioterapia no pescoço durante a infância ou adolescênçia.
• Nódulo duro, irregular e fixo.
• Linfonodos cervicais palpáveis.
• História de câncer de tireóide prévia.
• Acometimento de planos superficiais do pescoço.
C O N S E N S O
23
5
Carcinomas bem diferenciados da tireóide
O CBDT é dividido em carcinoma papilifero e carcinoma folicular, sendo que esse tem uma variante histológica
importante que é o carcinoma de células de Hürthle, em
que predominam as células de mesmo nome, ou células
oxifílicas.
O carcinoma papilífero felizmente é o mais freqüente,
responsável por cerca de 75-80% dos casos de câncer de
tireóide nos EUA e é encontrado microscopicamente em
10% das necrópsias.
Esses são 3 vezes mais comuns em mulheres que em
homens e tem o pico etário entre a 3ª e 4ª décadas de vida.
Há extensão extra-tireoideana em 10% dos casos e
ocorrem metástases cervicais em quase 40% dos casos. Já
as metástases à distância ocorrem principalmente para pulmões e ossos entre 1-15%.
Em crianças, o carcinoma papilifero tem um comportamento biológico diferente, mais multicêntrico, com alto índice de metástases regionais (60-80%) e à distância (1020%).
É importante salientar que neste grupo etário, cerca de
30% dos pacientes apresentam recidivas locais, regionais e
à distância, mais a mortalidade é baixa.
O carcinoma folicular ocorre em menos de 10% dos
pacientes, é muito raro em crianças, e o pico de incidência
etária é elevada sendo mais comum em mulheres.
Metástases regionais são raras, e à distância, para pulmões, ossos e cérebro, ocorrem em 20% dos casos, principalmente nos carcinomas de células de Hürthle e em pacientes com mais de 40 anos (34%).
Aspectos Diagnósticos
Geralmente a maioria dos pacientes apresentam queixas de nódulos cervicais que podem corresponder ao tumor primário ou metástase cervical. Em alguns pacientes, o
tumor pode estar clinicamente oculto, e a tumoração
impalpável pode ter sido reconhecida através de imagem
de alta resolução ou durante intervenção cirúrgica presumindo se tratar de doença benigna da tireóide.
O exame de ultra-som (US) é muito empregado no diagnóstico dos nódulos tireoidianos benignos e malignos podendo ainda avaliar metástases cervicais. Muitas vezes o
nódulo é descoberto a partir de um US de rotina. No entanto, seus achados são muito inespecíficos para caracterização do nódulo, quanto à sua natureza.
Por esta razão, quase todos os nódulos são puncionados,
através da punção aspirativa por agulha fina (PAAF), de preferência sendo empregada a US. A PAAF é excelente no
diagnóstico do carcinoma papilífero (sensibilidade e
especificidade muito elevadas 95%) e muito pouco específica nos carcinomas foliculares e de células de Hürthle, quan-
do o resultado usual é de “Padrão Folicular” ou “Padrão de
Células de Hürthle” não fazendo diagnóstico diferencial com
bócios, adenomas e tireoidites crônicas. Estes resultados
são considerados suspeitos para malignidade e o tratamento freqüentemente é cirúrgico.
É sem duvida o método de melhor custo benefício efetivo em distinguir os nódulos benignos dos malignos pré-operatoriamente.
Fatores Prognósticos
Os resultados dos pacientes tratados efetivamente para
o carcinoma diferenciado da tireóide são favoráveis. A
sobrevida de 10 anos para os adultos na idade entre 20 e 45
anos são 80– 90%. Entretanto, 5–20% desenvolvem recidivas locais ou regionais e 10–15% desenvolvem metástases
à distancia.
A mortalidade dos pacientes com câncer de tireóide é
de cerca de 9%. Pacientes com alto risco de recidiva e de
mortalidade devem ser identificados durante o diagnóstico
procurando estabelecer os fatores prognósticos.
São 4 os fatores variáveis principais que tem péssimo
prognóstico: idade extrema, sexo masculino, tumor
histologicamente pouco diferenciado e estadiamento clinico
avançado.
A presença de linfonodos metastáticos no exame inicial
não aumenta o risco de morte, mas aumenta o risco de
recidiva local. Linfonodos cervicais metastáticos não são
comumente encontrados no Carcinoma Bem Diferenciado
Folicular da Tireóide (CBDFT) e sua presença pode indicar
um pior prognóstico.
O carcinoma folicular com invasão capsular mínima raramente se dissemina ou causa morte. O prognóstico é um
pouco pior quando há invasão vascular. Porém, quando o
carcinoma folicular tem uma invasão vascular extensa
demosnstra um péssimo prognóstico e freqüentemente demonstra disseminação hematogênica para ossos e pulmão.O
carcinoma folicular pouco diferenciado (insular) é sempre
invasivo e associado a prognóstico reservado.
IDADE
A idade na época do diagnóstico é o fator prognóstico
mais consistente do CBDT e o risco de recidiva e morte
aumenta com a idade, particularmente após os 40 anos de
idade. Quando a idade é usada no TNM ou AMES ou
GAMES, o prognóstico não prediz recurrência da doença.
Crianças (abaixo de 10 anos de idade) tem maior risco de
recurrência do que crianças mais velhas ou adolescentes.
SEXO
Em alguns estudos o sexo masculino tem se mostrado
ser fator de risco para um pior prognóstico.
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HISTOLOGIA
O prognóstico do carcinoma papilifero é melhor do que
o carcinoma folicular, entretanto se retiramos os efeitos da
idade e extensão do tumor, a taxa de sobrevida são comparáveis. Dentro do grupo do carcinoma papilifero, o prognóstico desfavorável é associado a tipos histológicos específicos,
grau de diferenciação celular, assim como invasão capsular e
vascular, são aspectos de carcinoma folicular associado a
prognóstico reservado. Carcinoma folicular pouco diferenciado (carcinoma insular) e carcinoma de celulas Hürthle são
associados a resultados desfavoráveis.
EXTENSÃO TUMORAL
O risco de recidiva e mortalidade está correlacionado
com tamanho do tumor primário. Invasão extratireoidiana,
metástases para linfonodos, e metástases à distância são fatores prognósticos importantes.
Estudos realizados pelo Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center (MSKCC) – GAMES (1995), incluindo um grande número de pacientes com um seguimento a longo prazo, revelou significantes fatores prognósticos em relação ao câncer
de tiróide. Estes fatores incluem a idade, o grau de diferenciação do tumor, tamanho, extensão extratireoideana e presença de metástases à distância. Baseado neste estudo, os
fatores prognósticos podem ser divididos em fatores relacionados aos pacientes (como idade e sexo) e os fatores relacionados ao tumor (como tamanho, grau de diferenciação, extensão extratireoideana do tumor primário, e a presença de
metástases à distância). Baseadas nestas duas categorias de
fatores (paciente e tumor), os fatores de risco no câncer diferenciado de tireóide podem ser divididos em grupos de baixo, intermediário e alto risco.
Os dados da Mayo Clinic e da Lahey Clínic, por sua vez,
dividiram os pacientes em grupos de baixos e alto risco. A
mortalidade no grupo de baixo risco era menos que 2%, e a
mortalidade no grupo de alto risco era de aproximadamente
46%. Os dados do MSKCC revelaram uma perspectiva interessante em relação aos grupos de risco. Os autores dividiram os pacientes em grupos de baixo, intermediário e de alto
risco. Os pacientes no grupo de baixo risco incluem pacientes abaixo de 45 anos de idade e com tumor de baixo risco; o
grupo de alto risco inclui paciente acima de 45 anos de idade
e tumores de alto risco. Os autores classificaram também
seus pacientes em um grupo de risco intermediário que inclui
pacientes jovens com tumores agressivos ou pacientes de
idade avançada com tumores menos agressivos. Quando os
pacientes eram divididos nestes três grupos diferentes, existia claramente uma diferença estatística na sobrevida baseada em análise dos grupos de risco. Embora os carcinomas
diferenciados de tireóide sejam geralmente considerados ter
um prognóstico excelente, é aparente nesta análise que paci-
entes pertencentes ao grupo de alto risco tiveram uma sobrevivência pior a longo prazo, de apenas 57%. Baseado na
análise dos grupos de risco, os autores propuseram uma abordagem cirúrgica agressiva em pacientes dentro do grupo de
alto risco, e uma abordagem menos agressiva com os pacientes do grupo de baixo risco. As decisões para o grupo de
risco intermediário devem levar em consideração a
agressividade do tumor.
PREPARAÇÃO PARA CIRURGIA
• Deverá obter o consentimento de todos pacientes
após a explanação sobre a cirurgia.
• Complicação específica da cirurgia da tIreóide
deve ser informada para todos pacientes.
• A avaliação com vídeo-estroboscopia do laringe
das pregas vocais deve ser realizado antes da cirurgia.
Carcinomas bem diferenciados da Tireóide - CBDT
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento mais importante no CBDT é o tratamento
cirúrgico.
A cirurgia mínima deverá ser uma lobectomia mais
istmectomia, segundo alguns serviços, embora outros empreguem a tireoidectomia total, com a remoção de ambos os
lobos, istmo e lobo piramidal.
Quando há diagnóstico pré-operatório de malignidade,
seja por PAAF ou mesmo no intra-operatório por exame de
congelação, classicamente é recomendado a tireoidectomia
total. Quando o diagnóstico de carcinoma folicular, é realizado pelo exame histopatológico com parafina no pós-operatório, o paciente deve ser submetido à nova intervenção para
complementação da tireoidectomia, sendo essa realizada o
mais breve possível, em até sete dias, para que o índice de
complicações não seja muito elevado. Apesar disso é preferível realizar congelaçao intra-operatório inclusive para diferenciar acometimento dos linfonodos. Alguns trabalhos têm
recomendado a lobectomia + istmectomia para tumores de
baixo risco, tendo-se como parâmetros a idade menor que
40 anos, sexo feminino com tumores pequenos, menores que
1,5cm, não-invasivos e sem metástases.
Há estudos retrospectivos de grande casuística que oferecem respaldo a esta conduta, mostrando resultados equivalentes à tireoidectomia total. Há alguns argumentos a favor
da tireoidectomia parcial como ser um procedimento de
menores complicações como lesão definitiva do nervo
laríngeo recorrente e hipoparatireoidismo definitivo, com
resultados parecidos.
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5
Ao realizar o procedimento cirúrgico deve-se explorar
cuidadosamente as cadeias linfáticas de risco (níveis II, III, IV e
VI). Se o achado for suspeito deve-se proceder à ressecção
para exame histopatológico de prefeência com congelação,
que irá orientar se há indicação de esvaziamento cervical
onde na maioria das vezes deverá ser seletivo e o mais conservador possível. Se o nódulo é do nível VI, o esvaziamento
do compartimento central é suficiente. Se o linfonodo é da
cadeia jugulo-carotidea todos os níveis citados acima devem
ser tratados. Esvaziamento cervical radical usualmente não é
necessário.
O nervo laríngeo inferior deve ser identificado e preservado em qualquer situação. Lesões de nervos laríngeo inferior estão entre 1-6% e a lesão bilateral corresponde a 1/10
do achado das lesões citadas acima.
Deve-se ter bastante cuidado em preservar o ramo externo do nervo laríngeo superior por que esta morbidade
atinge particularmente a qualidade vocal, e esta lesão pode
ser mas encontrada do que a lesão do nervo laríngeo inferior
e por isso é importante a realização da Vídeo- Estroboscopia
do Laringe no pós-operatório.
Tratamento com Radioiodo (I¹³¹) - Seguimento
Após a tireoidectomia total, o paciente deverá ser submetido à pesquisa de corpo inteiro com I131 (PCI). Para esse
procedimento, os níveis de TSH devem estar elevados, acima de 30 ui/ml, sendo assim possível o diagnóstico de
metástases tanto regionais como à distância. Em muitos casos, há captação residual cervical. Nessa situação há divergências quanto à quantidade de captação que deve ser realizada a ablação com iodo radioativo. O mais aceito atualmente é que, captações maiores que 1% ou a presença de massas
cervicais ou à distância suspeitas para metástases, devem ser
tratadas com dose terapêutica do radioiodo. Alguns autores
não concordam com o benefício do I131, alegando que não
há, em muitos casos, vantagem comprovada.
Não sendo possível de imediato a PCI deve iniciar a reposição hormonal com tiroxina(T4) após a cirurgia, por 30 dias,
evitando assim os incômodos do hipotireoidismo prolongado. A reposição normal para adulto é como protocolo de
meia dose que deve ser interrompido três semanas antes da
pesquisa de corpo inteiro com I¹³¹ (PCI) e da dose ablativa do
tecido tireoideano remanescente com I¹³¹ (30-100 mCi).
Nos casos onde há metástase a dose utilizada será a terapêutica, 150 mCi para linfonodos e pulmão, e 200 mCi para
ossos podendo ser repetido dependendo da captação. Outra
opção para o tratamento de metástases, principalmente em
casos de tumores avançados, é usar cálculos de dosimetria
interna para administrar doses altas evitando assim complicações como toxicidade para a medula óssea ou pneumonite
actínica.
A tireoglobulina (Tg) deve ser solicitada durante o aumento do TSH por exemplo, no dia da PCI e subseqüentemente usada para monitorar doença recorrente. O seu aumento é sugestivo de recidiva, assim como a sua redução é
um bom prognóstico. Aumentos da tireoglobulina geralmente
indicam doença ativa, quando se torna necessária nova PCI..
Deve-se dosar o anticorpo anti-tireoglobulina, que pode
neutralizar a tireoglobulina e torná-la indetectável. A sensibilidade da tireoglobulina é 88% e a especificidade 99%.
Após a PCI, com ou sem o tratamento com radioiodo, o
paciente é tratado com hormônio tireoidiano, usualmente a
tiroxina (T4), em dose supressiva, ou seja, deixando-se o
TSH em seu limite superior (hipertireoidismo sub-clinico)
com a intenção de se evitar o crescimento de metástases
microscópicas não detectadas pela PCI.
O cálcio deve ser solicitado junto com a albumina e se
encontrar hipocalcemia o tratamento deve ser iniciado.
A maioria das recidivas ocorre na primeira década após
a cirurgia, mas o seguimento deve ser por toda a vida do
paciente.
TSH RECOMBINANTE HUMANO (Tirotrofina
alfa injetável)
A administração de tirotrofina alfa injetável estimula o
tecido tireoidiano a captar iodo radioativo para realização de PCI e a liberar tireoglobulina para realização de
sua dosagem. Isto permitirá que o paciente continue realizando a reposição hormonal. Esta é sua principal vantagem, evitar os sintomas do hipotireoidismo como: diminuição da freqüência cardíaca, diminuição das funções
neuromusculares, parestesia, fadiga, ressecamento da pele,
depressão, ansiedade, perda de apetite, intolerância ao
frio, ganho de peso, diminuição da capacidade cognitiva e
possíveis interrupções das atividades profissionais e sociais dos pacientes.
A dose é de 0,9 mg e deve ser administrado via IM a
cada 24 horas, em duas doses, antes da dosagem de
tireoglobulina (Tg) e PCI.
Entretanto, devido ao alto custo deve ser usado apropriadamente para contribuir no diagnóstico do paciente,
no tratamento assim como no seu seguimento.
AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES SÃO:
• Pacientes com hipopituitarismo;
• Metástase funcionante causando supressão do TSH;
• Paciente com isquemia cardíaca severa;
• Paciente com história de doença psiquiátrica precipitada pelo hipotireoidismo;
• Paciente com doença avançada.
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RADIOTERAPIA EXTERNA
A radioterapia é usada infreqüentemente e provavelmente reduz a recorrência local em pacientes de alto risco de
recidiva devido doença residual, quando a cirurgia não é recomendada. A radioterapia deve ser bem planejada para prevenir mielopatia.
PRINCIPAL INDICAÇÃO:
• Tumores irressecáveis que não concentram I¹³¹.
• Evidência macroscópica de invasão durante a cirurgia com doença residual macro-ou microscópica, particularmente se o tumor não concentra I¹³¹.
• Doença recorrente no pescoço onde a cirurgia ou
a radioiodoterapia I¹³¹ não é recomendada.
• Tratamento paliativo de doentes inoperáveis com
metástase para ossos, mediastino, cérebro, coluna vertebral ou outras áreas.
QUIMIOTERAPIA PALIATIVA
A quimioterapia não tem uma rotina no manuseio do
CBDT. Seu uso é restrito ao estágio final da doença não controlado pela cirurgia, radioiodoterapia com I¹³¹ ou radioterapia externa. Os agentes usados são a doxorubicina e
cisplatinum, mais a taxa de resposta parcial no seu melhor
resultado está entre 10-20%. A quimioterapia deve ser só
empregada em pacientes com doença progressiva e sintomática.
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Metástases Hepáticas do Câncer
do Aparelho Digestivo
1 - Quais os tumores metastáticos em fígado com indicação de ressecção hepática?
Basicamente nos tumores colo-retais e neuro-endócrinos.
Em casos selecionados ou dentro de protocolos clínicos, aprovados pelas comissões científicas de hospitais com experiência
em cirurgia do figado, poderá indicar-se ressecção hepática nos
tumores metastáticos de mama, dos tumores genito-urinários,
do sarcoma, do melanoma, da papila duodenal e do estômago.
2 - Dos casos acima selecionados, quando indicar a cirurgia?
Quando a doença é estável e restrita ao fígado, desde que
a ressecção possa ser completa , não se deixando doença
residual. Exceção feita ao tumor metastático de ovário em
que poderá ser indicada a ressecção quando a doença residual for inferior a 1 cm( somando-se a area do tumor primário à do tumor metastático em fígado) .
3 - Metástase colo-retal metacrônica – quando operar?
Indica-se a imediata resseccão da metastase hepática ou
das metastases, sempre que possível e Quimioterapia
sistêmica quando a lesão /lesões hepáticas forem inoperaveis,
com avaliação periódica por métodos de imagem (3 em 3
meses), indicando-se a ressecção assim que a doença
metastática torne-se ressecavel.
4 - Metástase colo-retal sincrônica – quando QTS? quando operar?
Existem basicamente dois cenários :
A - Colectomia e hepatectomia no mesmo tempo
operatório ou em dois tempos?
Qualquer das opções acima é válida, podendo operar-se
os dois tumores em 1 só tempo ou em dois tempos , em geral
entre 6 a 8 semanas após a resseção do tumor primário,
sempre dependendo da experiência do grupo.
Recomenda-se 2 equipes cirúrgicas distintas ,ambas com
capacitaçao comprovada em sua área de ação.
B – Se em dois tempos, quando ressecar?
Quando o paciente tem acesso a QTS comprovadamente
eficaz, após a cirurgia de ressecção do tumor primário , deverá primeiramente realizar QTS, com reavaliação dentro
de 6 a 8 semanas.
Coordenador
TCBC Luiz Augusto Carneiro D’ Albuquerque (SP)
Integrantes
TCBC Júlio Cezar Uili Coelho (PR)
TCBC Joaquim Ribeiro Filho (RJ)
TCBC Antonio Nocchi Kalil (RS)
TCBC Agnaldo Soares Lima (MG)
ACBC Alexandre Prado de Resende (MG)
ECBC Armando De Cápua Junior (SP) FALECIDO
TCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos (RJ)
TCBC Paulo Herman (SP)
Dr. Artthur Malziner
Realiza-se reavaliação utilizando-se de
métodos de imagem, de preferência tomografia
computadorizada ,sempre com finalidade cirúrgica.
Quando não estiver disponível esquema de QTS
eficaz,indica-se ressecção, assim que possível clinicamente, no prazo acima definido.
5 - Mestástase de Ca colo-retal: existe indicação
de hepatectomia quando existe doença extra-hepática?
Se após estadiamento rigoroso,com métodos de
imagem que avaliem o corpo inteiro ou se disponivel
a realização do PET- CT e nestes diagnosticar-se existir somente a metástase pulmonar ressecável ou a recidiva local ressecável o paciente deverá ser operado.
Restante de situações clinicas restrito a protocolos específicos.
Reforça-se o principio de somente operar-se quando ocorrer completa ressecçào do tumor/ tumores
metastáticos, não sendo considerado ético deixar-se
doença residual ou realizar-se cirurgia com finalidade de citoredução
6 – Ca colo-retal: na presença de metástases pulmonares e hepáticas, por onde começar?
Onde a doença é mais avançada ou existe maior
probabilidade de irressecabilidade .
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6
7 – Qual o estadiamento pré-operatório básico na
metástase do CA colo-retal?
Deverá realizar-se TC ou RM abdominal e pélvica, TC de
tórax.
A – Papel do PET SCAN:
É fortemente recomendavel a realização do PET SCAN,
sempre que possivel.
8 – Estadiamento intra -operatório mínimo?
Inventário completo e minucioso da cavidade, com pesquisa de implantes intra-abdominais e/ou de qualquer tipo de
doença extrahepática, além da USGrafia intra-operatória.
Julgamos altamente recomendavel a realização da
ultrasonografia intraoperatória quando da cirurgia hepática
9 – Metástases de CA colo-retal: preservação de
parênquima, extenção de margens.
A preservação de parênquima hepático deve ser objetivo
primordial , sendo recomendada uma margem cirúrgica de
1,0 cm.
Quando não for possível a margem cirúrgica de 1,0 cm,
deverá obter-se confirmadamente , ao menos, margem microscópica livre de doença.
10 – Metástase de CA colo-retal. Quando indicar a
radiofrequência? Quando está contra-indicada?
Está indicada quando houver contra-indicação clínica ou
cirúrgica à hepatectomia e em associação à ressecção hepática.
Existe contra-indicação relativa em pacientes com
anastomose bilio-digestiva e principalmente em lesões maiores que 3,0 cm.
Existe contra-indicação absoluta na presença de doença
extra-hepática não passível de tratamento e em lesões próximas à via biliar principal
Não existe indicação alguma com finalidade citoredutora
ou nas lesões que excedam os limites acima recomendados.
A ressecção hepática é a melhor forma de tratamento curativo das metastases hepáticas de cancer colorretal
11 –Há lugar para a QTS intra-arterial no tratamento
de metástases colo-retais?
Somente dentro de protocolos experimentais .
12 – Nas metástases hepáticas de CA colo-retal a QTS
após ressecção é obrigatória?
Sim é obrigatória.
13 – QTS neoadjuvante nas metástases colo-retais
ressecáveis?
Não.
PAINEL INTERATIVO
1- Colectomia e hepatectomia no mesmo tempo
operatório?
Sim ou não
2- Se em dois tempos, quando realizar a
hepatectomia?
A – 1 mês
B – 2meses
C – 3 meses
3 – QT entre a cirurgia colônica e hepatectomia
Sim ou não
4 – Reavaliar após quantos meses
A–2
B–3
C–6
5 – US intra operatório é obrigatório
Sim ou não
6 – Ressecção de metástases de tumor colo-retal
com acometimento linfonodal do pedículo (N1)
Sim ou não
7 – Ressecção de metástases de tumor colo-retal
com metástase pulmonar
Sim ou não
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C O N S E N S O
6
CONSENSO: METÁSTASES HEPÁTICAS
1 - Quais os tumores metastáticos em fígado com
indicação de ressecção hepática?
Tumores colo-retais e neuro-endócrinos. Em casos selecionados ou dentro de protocolos, tumores de mama,
genito-urinários, sarcoma, melanoma, papila duodenal e
estômago.
7 – Qual o estadiamento pré-operatório básico na
metástase do CA colo-retal?
TC ou RM abdominal e pélvica, TC de tórax.
A – Papel do PET SCAN:
É desejável a realização do PET SCAN quando disponível.
2 - Dos casos acima selecionados, quando indicar a
cirurgia?
Quando a doença é estável e restrita ao fígado, desde que
a ressecção possa ser completa. Exceção feita ao ovário
quando a doença residual for inferior a 1 cm.
8 – Estadiamento pré-operatório mínimo?
Inventário da cavidade e US intra-operatório.
3 - Metástase colo-retal metacrônica – quando operar?
Cirurgia imediata quando possível e QT quando
irressecável, com avaliação periódica.
4 - Metástase colo-retal sincrônica – quando QTS?
quando operar?
A - Colectomia e hepatectomia no mesmo tempo
operatório?
Qualquer das opções é válida, dependendo da experiência do grupo.
B – Se em dois tempos, quando ressecar?
Quando o paciente tem acesso a QT comprovadamente
eficaz, primeiro QT com reavaliação dentro de 6 a 8
semanas, com finalidade cirúrgica. Quando QT eficaz não
disponível, ressecção quando possível.
5 - Mestástase de Ca colo-retal: existe indicação de
hepatectomia quando existe doença extra-hepática?
Após estadiamento rigoroso, metástase pulmonar
ressecável, recidiva local ressecável. Restante restrito a
protocolos específicos.
6 – Ca colo-retal: na presença de metástases pulmonares e hepáticas, por onde começar?
Onde a doença é mais avançada.
9 – Metástases de CA colo-retal: preservação de
parênquima, extenção de margens.
Preservação de parênquima deve ser um objetivo, sendo
recomendada uma margem cirúrgica de 1 cm. Quando
não for possível a margem cirúrgica ce 1 cm, deve-se
obter uma margem microscópica livre de doença.
10 – Metástase de CA colo-retal. Quando indicar a
radiofrequência? Quando está contra-indicada?
Está indicada quando houver contra-indicação clínica ou
cirúrgica à hepatectomia e em associação à ressecção.
Está contra-indicação relativa em pacientes com
anastomose bilio-digestiva, em lesões maiores que 3 cm.
Contra-indicação absoluta na presença de doença extrahepática não passível de tratamento e em lesões próximas à via biliar principal.
11 – Há lugar para a QTS intra-arterial no tratamento de metástases colo-retais?
Dentro de protocolos.
12 – Nas metástases de CA colo-retal a QTS pós
ressecção é obrigatória?
Sim.
13 – QTS neoadjuvante nas metástases colo-retais
ressecáveis?
Não.
C O N S E N S O
7
Tratamento de complicações na
colecistectomia laparoscópica
Coordenador
ECBC Luiz Rohde (Coordenador) (RS)
Integrantes
TCBC Adhemar Monteiro Pacheco Jr. (SP)
TCBC Alessandro Bersch Osvaldt (RS)
ECBC Jose Eduardo Monteiro da Cunha (SP)
TCBC Luiz Pereira Lima (RS)
TCBC Raul Chatagnier Filho (RS)
TCBC Tarcisio Trivino (SP)
TCBC Telesforo Bacchella (SP)
Via biliar de diâmetro normal (0,5 – 0,8 cm). Secção
parcial, diagnosticada no intra-operatório.
• Conversão para laparotomia.
• Sutura com colocação de dreno de Kehr exteriorizado
em contra-abertura na via biliar ou pelo ducto cístico.
Lesões puntiformes podem ser suturadas por laparoscopia,
conforme experiência do cirurgião.
completa, diagnosticada no intra-operatório, sem perda de substância
• Anastomose término-terminal com colocação de dreno
de Kehr exteriorizado em contra-abertura na via biliar.
completa, diagnosticada no intra-operatório, com 2,5
cm de perda de substância.
• Hepatico ou coledocojejunoanastomose com alça de
jejuno exclusa em Y de Roux.
Não houve consenso em relação ao uso de drenos
transanastomóticos. Os que usam exteriorizam ou pela alça jejunal
ou transepático.
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C O N S E N S O
7
Via biliar de 0,8 cm de diâmetro. Secção completa,
diagnosticada no intra-operatório, com perda de substância. Impossibilidade de tratamento com intenção
resolutiva. Paciente será referenciado
• Drenagem da via biliar para o exterior
• Sutura do cabo distal da via biliar quando acessível.
• Drenagem da cavidade
No pós-operatório precoce a paciente apresenta quadro (clínica e exames) compatível com coleção biliar
localizada.
• Colangiografia endoscópica retrógrada diagnóstica (CER).
• Abordagem laparoscópica para drenagem da cavidade.
A abordagem laparoscópica e a conduta ficam subordinadas
ao achado da CER
Pós-operatório precoce. Quadro clínico e exames de
imagem compativeis com peritonite biliar generalizada. Paciente estável.
• Colangiografia endoscópica retrógrada (CER)
diagnóstica.
• Abordagem laparoscópica para lavagem e drenagem
da cavidade.
• A conduta é dependente do grau e da natureza da
lesão.
A abordagem laparotômica inicial é defendida por um dos
participantes.
Estenose cicatricial da via biliar distal de 0,9 cm de diâmetro (Bismuth I / Strasberg E 1) com 1 cm de extensão
• 80 % dos participantes optam pela cirurgia.
• 20 % iniciam com dilatação e colocação de prótese
endoscópica. Cirurgia na ausência de resposta favorável ao tratamento endoscópico
C O N S E N S O
7
Estenose cicatricial da via biliar (Bismuth III / Strasberg
E 3).
Cirurgia: Hepaticojejunoanastomose com preferência
para a técnica de Hepp-Couineaud.
Utiliza o duodeno para a anastomose biliodigestiva no
tratamento da estenose cicatricial da via biliar? Em que
situações?
O duodeno não é utilizado.
Um dos participantes utiliza em pacientes gastrectomizados
à B II.
PAINEL INTERATIVO
Estuda a vascularização da via biliar principal estenosada
antes da derivação biliodigestiva?
Não
Um dos participantes estuda a vascularização na presença de
atrofia de lobo hepático associada
Direciona o jejuno (bengala da alça) para a parede
abdominal nas vias biliares finas e altas com a finalidade de facilitar acesso endoscópico para eventual posterior dilatação?
Não.........................50 %
Sim ........................50 %
Qual o fio que utiliza para as anastomoses
biliodigestivas?
Características do fio:
• Sintético
• Monofilamentar
• Absorvível
• Menor diâmetro (5,0 – 4-0)
Recomendações para realização de anastomose
biliodigestiva
• Boa aposição de mucosa
• Sem tensão
• Não comprometer a vascularização
• Anastomose em via biliar sadia
• Extensão da anastomose, se possível, > 2 cm
• Fio sintético, absorvível, monofilamentar e fino
• Evitar cauterização próximo a anastomose
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34
C O N S E N S O
8
Tratamento Adjuvante e
Neo-Adjuvante em Câncer Colorretal
Objetivo do Consenso
Definição de qual a melhor conduta a ser adotada em
virtude da avaliação dos resultados pessoais e mundiais sobre os parâmetros gerais do que “PODE ser feito e do que
não DEVE ser feito”, e, dentro das possibilidades, originar
um protocolo que possa servir de base na terapêutica atual
do Câncer Colorretal.
Conceituação
Neo adjuvância: tratamento oncológico que precede o ato cirúrgico (inclui, atualmente, radioterapia e
quimioterapia).
Adjuvância: tratamento oncológico realizado após a
realização da cirurgia (inclui, atualmente, radioterapia e quimioterapia);
Anatomia
Para avaliar a indicação de um tratamento, seja ele neoadjuvante, adjuvante ou mesmo cirúrgico é importante considerar a conceituação anatômica de divisão do reto. (Figuras
1 e 2).
Muito embora existam algumas variações entre
anatomistas e cirurgiões quanto a esta divisão, principalmente no estabelecimento de seus limites, o consenso atual se vira
para a existência de um reto superior (intraperitoneal) e um
reto inferior (extraperitoneal).
Desta forma, neste consenso, serão considerados dois
grupos distintos:
• Cólon e reto superior: não existe experiência
mundial suficiente sobre neo adjuvância em câncer do cólon e do reto superior;
• Reto Inferior: existe consenso mundial para neo
adjuvância.
É importante, portanto, definir o que se considera como
reto inferior.
Coordenador
ECBC José Alfredo dos Reis Neto (SP)
Integrantes
TCBC Angelita Habr-Gama (SP)
TCBC Benedito Mauro Rossi (SP)
ASCBC Frederico Costa (CE)
TCBC José Reinan Ramos (RJ)
TCBC Leonaldson dos Santos Castro (RJ)
TCBC Mauro de Souza Leite Pinho (SC)
Dr. Miguel Guizzardi
TCBC Raul Cutait (SP)
Dr. Roberto Almeida Gil
TCBC Sérgio Brenner (PR)
Secretário
TCBC Joaquim Simões Neto (SP)
As definições a serem consideradas são similares quanto
aos limites anatômicos:
• Bacon & Recio
a. superior - intraperitoneal
b. inferior – extraperitoneal
• Laurence, ª
a. superior: da terceira peça sacra até segunda
valva retal (Kohlrausch)
b. inferior: da linha pectínea até a segunda valva
retal (Kohlrausch).
Estudo realizado em peças anatômicas na PUC Campinas demonstrou que a altura da reflexão peritonial estava em
7.5 cm no homem e em 8 centímetros na mulher, com uma
variação máxima de 10 centímetros e mínima de 7 centímetros.
Portanto, do ponto de vista prático, deve ser considerado como um tumor de reto inferior todo aquele alcançado
por um toque retal (mesmo que seja alcançado unicamente
C O N S E N S O
35
8
pelo seu limite inferior – borda distal
do tumor). Isto
corresponde a uma
distância máxima
(média) de 8 cm, a
partir da linha
pectínea.
Para o especialista, no entanto, o
limite a ser considerado é a altura do
fundo de saco de
Douglas ou a segunda valva retal
(Bacon& Recio;
Gorsch).
Figura 1: altura média alcançada por um toque retal.
mes devem ser realizados, como parte de um estadiamento
da enfermidade, tanto local como geral:
1. toque retal
2. colonoscopia
3. ultra-sonografia endorretal 360 graus
4. ressonância magnética abdominal e pélvica
5. radiografia simples de tórax,
Na impossibilidade da realização destes exames (ultrasom endorretal e ressonância magnética) para a definição
exata do estádio de um tumor realizar os seguintes exames
como alternativa:
1. toque retal
2. colonoscopia
3. tomografia computadorizada de abdômen e pelves
4. radiografia simples de tórax
O toque retal é, portanto, obrigatório na definição do
estadiamento de um tumor localizado no segmento inferior
do reto.
Câncer do reto inferior
Com base no conceito de divisão do reto admitido no
consenso e do ponto de vista prático, deve ser considerado
como um tumor de reto inferior todo aquele alcançado por
um toque retal (figura 1). Para o especialista deve ser considerado como tumor do reto inferior todo aquele localizado
abaixo da reflexão peritonial (figura 2).
Isto corresponde a uma distância aproximada de 8 cm, a
partir da linha pectínea.
Figura 2: corte anatômico de reto, demonstrando a altura do fundo de
saco de Douglas (S – reto superior, I reto inferior).
Estadiamento do tumor
A classificação TNM (UICC 2002 - 6th edition), servirá
como padrão para o estadiamento do tumor e a conseqüente
terapêutica a ser adotada.
Estádio 0 ____________________________ Tis N0 M0
Estádio I __________________________ T1/T2 N0 M0
Estádio IIA ___________________________ T3 N0 M0
Estádio IIB ___________________________ T4 N0 M0
Estádio IIIA _ T1/T2 N1 M0 (N1 de 1 a 3 linfonodos +)
Estádio IIIB _______________________ T3/T4 N1 M0
Estádio IIIC _ qqT N2 M0 (N2 mais de 4 linfonodos +)
Estádio IV __________________________ qqT qqN M1
Exames a serem realizados para configurar o
estadiamento do tumor
Após o tumor ter sido diagnosticado, os seguintes exa-
Neo adjuvância
A neo adjuvância é considerada padrão para o tratamento de determinadas lesões, com ou sem linfoadenopatia positiva, localizadas neste segmento de reto.
O consenso recomenda a neo adjuvância para os tumores
diagnosticados como pertencentes aos estádios IIa/b e IIIa/
b/c ou para tumores com, no mínimo, 3 das seguintes características clínicas presentes e determinadas ao toque retal, o
que determinaria clinicamente um tumor estádio II ou mesmo III:
1. infiltração,
2. invasão,
3. fixação,
4. ulceração,
5. linfoadenopatia positiva.
Em casos de dúvidas diagnósticas quanto ao estadiamento
entre tumores T2 e T3 a neo adjuvância deverá ser realizada,
ou seja, em caso de dúvidas quanto ao estadiamento, efetuar
o tratamento neo-adjuvante.
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C O N S E N S O
8
Para os tumores estádio I, porém classificados como
T2N0M0, de localização próxima ao canal anal, tumores
que invadem o aparelho esfincteriano, também, é recomendada a neo-adjuvância.
Tratamento neo-adjuvante recomendado
1. radioterapia conformacional, com intensidade modulada, na dose de 4.500 a 5040 cGy, em doses
fracionadas de 180 cGy/dia, realizada com Acelerador Linear.
2. quimioterapia em dois ciclos, utilizando 5-fluoruracil
e leucovorin realizando-se o primeiro ciclo nos primeiros 3 dias da radioterapia e o segundo ciclo nos
últimos 3 dias da irradiação. Outras drogas poderão
ser utilizadas, desde que devidamente acompanhados os seus resultados (existem várias opções, dentre
elas existem grupos utilizando xeloda, pela facilidade
de administração oral ou FOLFOX, acreditando em
melhor resultado terapêutico).
Cirurgia
O tratamento cirúrgico deve ser realizado em todos os
pacientes como complementação à neo adjuvância.
A cirurgia a ser realizada pode se basear no estadiamento
obtido após a neo adjuvância, avaliando-se o grau de regressão do tumor.
A avaliação para definir o grau de regressão (involução)
do tumor. Deve ser realizada depois de decorridas quatro,
seis e oito semanas do término da neo adjuvância, recomendando-se, no entanto, que qualquer conduta deva ser tomada
somente após a avaliação de 8 semanas.
Esta avaliação deve ser feita com o mesmo critério obedecido no estadiamento inicial: exame digital, endoscopia,
biópsias e ecografia endorretal.
Nas cirurgias de ressecção do reto inferior é recomendada a excisão total perirretal (excisão total do mesorreto).
OBSERVAÇÃO
Diante dos resultados cada vez melhores obtidos através
da neo adjuvância, alguns autores tem buscado considerar
o grau de resposta do tumor na avaliação do tratamento
cirúrgico, podendo ser classificado da seguinte forma:
1. regressão incompleta: quando existe uma variação negativa do estadiamento, com diminuição do
volume, da penetração parietal e da celularidade
do tumor, porém, persistindo um tumor residual.
Esta involução tumoral pode variar de 90% a 50%
do estadiamento inicial.
2. regressão completa do tumor, quando os sucessivos exames complementares de imagem,
endoscópicos e microscópicos, negativos, sugerem um desaparecimento do tumor. Considerando-se a possibilidade de doença residual microscópica não detectável e a inexistência de uma massa
crítica de estudos demonstrando a radicalidade
de cura somente com a neo adjuvância, prevalece
o consenso de que tais pacientes devam ser submetidos ao tratamento cirúrgico.
Embora realizada por alguns serviços dentro
de rígidos protocolos de seguimento e com amplo conhecimento do paciente e de seus familiares
sobre a possibilidade de recidivas, a conduta
expectante em casos de regressão completa
tumoral permanece em fase de avaliação, não podendo ser considerada como um procedimento
de consenso no tratamento do câncer retal. Esta
conduta somente deveria ser tomada em protocolos de pesquisa, aprovados por Comissão de
Ética em Pesquisa institucional ou CONEP, com
consentimento informado assinado pelo paciente.
Adjuvância em câncer do reto inferior
O tratamento adjuvante em 6 ciclos deverá ser realizado
nos estádios IIB e quaisquer dos estádios III, observados após
a cirurgia, no exame de anatomia patológica do espécime
retirado.
Em caso de dúvidas, principalmente em relação ao
estadiamento do tumor (a relação entre o estadiamento estabelecido no pré e no pós-cirurgia) é conveniente efetuar a
adjuvância.
Drogas recomendadas: 5-fluoruracil e leucovorin.
Outras drogas poderão ser utilizadas, desde que devidamente acompanhados os seus resultados ou desde que as
mesmas tenham sido as administradas anteriormente no tratamento neo-adjuvante.
Câncer do cólon e do reto superior
Neo adjuvância
Como a radioterapia da cavidade abdominal tem limitações pelo baixo índice de tolerância dos órgãos intra-abdominais à irradiação e pela falta de estudos que determinem
uma mudança no prognóstico da recidiva abdominal, a neo
adjuvância não é tratamento atualmente recomendado para os tumores tanto de origem do cólon quanto para os
de reto superior.
Apenas os tumores considerados como de estádio IV
C O N S E N S O
37
8
devem ser submetidos ao tratamento neo-adjuvante, sendo
muito provável que este seja o único a ser realizado se as
metástases não forem consideradas ressecáveis (o termo neo
adjuvância, portanto, seria substituído por terapêutica).
Adjuvância
A quimioterapia com 8 ciclos de 5-fluoruracil e
leucovorin é recomendada para os tumores ressecados e
considerados pelo exame anatomopatológico da peça
ressecada como de estádios IIb e quaisquer dos estádios
III.
Outras drogas poderão ser utilizadas, desde que devidamente acompanhados os seus resultados.
Tumores obstrutivos ou perfurados, mesmo sendo de estádio IIa, também dever ser submetidos ao tratamento
adjuvante quimioterápico.
* O termo neo adjuvância, portanto, seria substituído por terapêutico, se metástases não forem ressecáveis.
* somente para os tumores baixos com invasão de plano dos esfíncteres.
** permanece em fase de avaliação, não podendo ser considerada como um procedimento de consenso no tratamento do câncer retal. Esta
conduta somente deveriam ser tomados em protocolos de pesquisa, aprovados por Comissão de Ética em Pesquisa institucional ou CONEP, com consentimento informado assinado pelo paciente.
38
C O N S E N S O
8
* permanece em fase de avaliação, não podendo ser considerada como um procedimento de consenso no tratamento do câncer retal. Esta conduta somente
deveria ser tomada em protocolos de pesquisa, aprovados por Comissão de Ética em Pesquisa institucional ou CONEP, com consentimento informado assinado
pelo paciente.
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40
C O N S E N S O
9
Algoritmo no Diagnóstico
do Abdome Agudo
Coordenador
TCBC Hamilton Petry de Souza (RS)
Integrantes
TCBC Edivaldo Massazo Utiyama (SP)
TCBC José Ivan de Andrade (SP)
TCBC José Júlio do Rego Monteiro Filho (RJ)
TCBC José César Assef (SP)
TCBC Rene Mariano de Almeida (BA)
TCBC Ricardo Breigeiron (RS)
TCBC Rogério Saad Hossne (SP)
1. Anamnese
• Tempo de evolução
• Características da dor
• Sintomas associados
• Idade
• Doenças associadas
• Uso de medicações
• Cirurgias prévias
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2. Exames complementares básicos
• RX abdome agudo
• Hemograma
• EQU
• Amilase
• Lipase
• β-HCG *
PAINEL INTERATIVO
1. No abdome agudo inflamatório qual o primeiro
exame de imagem a ser solicitado?
• RX abdome agudo – 78%
• Ultrassom – 22%
• Tomografia computadorizada
2. Caso o exame escolhido não esclareça sua suspeita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação
aos exames de imagem no abdome agudo inflamatório?
• RX abdome agudo
• Tomografia computadorizada – 24%
3. No abdome agudo perfurativo qual o primeiro
exame de imagem a ser solicitado?
• Tomografia computadorizada
aos exames de imagem no abdome agudo
perfurativo?
5. No abdome agudo obstrutivo qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado?
• Ultrassom
aos exames de imagem no abdome agudo obstrutivo?
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7. No abdome agudo vascular/isquêmico qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado?
14. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo perfurativo?
Sim – 50%
Não – 50%
aos exames de imagem no abdome agudo vascular/
isquêmico?
15. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo obstrutivo?
Sim – 34%
Não – 66%
11. No abdome agudo hemorrágico qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado?
aos exames de imagem no abdome agudo
hemorrágico?
13. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo inflamatório?
Sim – 90%
Não – 10%
16. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo vascular/isquêmico?
Sim – 83%
Não – 17%
17. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo hemorrágico?
Sim – 69%
Não – 31%
18. Na suspeita de abdome agudo isquêmico, sem
que haja evidência inequívoca de indicação cirúrgica, qual o exame de imagem que deve ser solicitado?
• Ultrassom com doppler – 27%
• Angiografia – 38%
• Angio-Tomografia – 23%
• Angio-Ressonância – 12%
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9
Para fins de uma melhor compreensão dos eventuais leitores quando da publicação do “consenso”, apreciaria se
pudesse haver as colocações abaixo referidas:
Os colegas responsáveis pelo “Consenso 9 - Algoritmo
no Diagnóstico do Abdome Agudo”, esclarecem o que
segue:
1. O consenso se refere a DIAGNÓSTICO, não entrando
qualquer aspecto terapêutico.
2. O tema foi de “difícil consenso”, já que é muito polêmico, controverso e diversas peculiariedades regio-
nais e institucionais deverão ser respeitadas para sua
implementação prática, tendo em vista a extensa variabilidade de condutas. Sua visão é geral, devendo
servir como um guia básico.
3. Quando no algoritmo há referência a “tratamento específico”, isto se refere na imensa maioria das vezes a
“tratamento cirúrgico”. No entanto, como eventualmente, há casos abdominais agudos que não têm indicação imediata de cirurgia (por exemplo, pancreatite
aguda), preferiu-se o termo “tratamento específico”.
4. Os percentuais referidos nas perguntas, referem-se às
respostas dos presentes na sessão interativa.
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1 0
Linfomas Gástricos
Introdução
O linfoma gástrico primário (LGP) pode ser definido como
doença que, no ato do seu diagnóstico, encontra-se principalmente restrita ao estômago e linfonodos regionais de drenagem gástrica. Ele representa cerca de 5-8% das neoplasias
malignas gástricas, mas estudos recentes indicam que sua incidência vem aumentando nas últimas décadas.
Esta é uma patologia controversa em praticamente todos
seus aspectos, a começar de sua própria definição como entidade nosológica. Os LGP são, por definição, classificados
oncologicamente como linfomas extranodais, o que os faz
receber o subscrito “E” em todos os estadios. Entretanto, os
gastroenterologistas, cirurgiões, patologistas, hematologistas
e oncologistas divergem quanto à sua ontogênese e
fisiopatologia. Ora, como os racionais para o tratamento de
qualquer doença devem, se possível, basear-se na clareza do
seu diagnóstico e na compreensão de sua história natural e
fisiopatologia, explica-se porque não há consenso ainda quanto ao melhor tratamento para o LGP.
Depreende-se que o viés do especialista que trata os pacientes portadores de LGP possa influenciar na decisão final
das condutas mais do que as próprias características do tumor original. Este fenômeno foi efetivamente demonstrado
em estudo recente realizado no Hospital das Clínicas da
FMUSP. Some-se ainda a estas dificuldades a raridade da doença. Isto dificulta sobremaneira a realização de estudos
prospectivos, mesmo que multicêntricos, o que torna ainda
mais fácil entender porque as conclusões sobre seu melhor
tratamento diferem tanto entre si. E porque é tão difícil obter-se o tão desejado consenso, seja sobre seu diagnóstico,
seja sobre seu tratamento.
Assim, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, ciente das
dificuldades tão próprias e inerentes a esta doença, de baixa
incidência e prevalência, mas de crescente importância e
enorme interesse aos cirurgiões, e pelas graves conseqüências
provenientes de um diagnóstico inadequado, constituiu este
grupo de trabalho aqui subscrito na tentativa de obter
consenso, e melhor orientar os cirurgiões brasileiros. É
preciso deixar claro, no entanto, que este grupo assim reunido
não teve a pretensão de solucionar definitivamente os vários
conflitos e controvérsias sobre o tema, pois isto seria
impossível no momento. Como já foi dito antes sobre o tema,
“Na atualidade só há um consenso quanto ao diagnóstico e
tratamento do LGP: a ausência de consenso...”. Felizmente,
Coordenador
ECBC Ruy Geraldo Bevilacqua (SP)
Integrantes
TCBC José Humberto Simões Corrêa (RJ)
TCBC Marcio Cezar Botelho Nascimento (SE)
TCBC Dino Antonio Oswaldo Altmann (SP)
TCBC Marco Antonio Gonçalves Rodrigues (MG)
TCBC Robson Freitas de Moura (BA)
TCBC Paulo Roberto Falcão Leal (RJ)
TCBC Alfredo Guarischi (RJ)
ACBC Jurandir de Almeida Dias (RJ)
TCBC Marcelo Mester (SP)
no entanto, algumas tendências têm sido observadas um pouco
mais “consensualmente” na literatura e nos grandes centros
nos últimos anos.
Abaixo, listamos as principais conclusões desta Reunião
de Consenso do CBC sobre o Linfoma Gástrico Primário e
seu tratamento. Segue uma breve histórico e tópicos sobre
sua etiologia e patogenia, e uma lista das questões mais importantes, freqüentes, e atuais relacionadas ao seu diagnóstico e tratamento, bem como suas respostas. Estas foram baseadas nos dados mais confiáveis disponíveis na literatura,
bem como na experiência dos centros médicos e universitários de origem dos vários membros deste grupo de trabalho.
LINFOMA GÁSTRICO PRIMÁRIO:
RECOMENDAÇÕES GERAIS
1. O LGP deverá ser tratado preferencialmente
em centros com maior volume de casos de
LGP, e por uma equipe especializada e
multidisciplinar, que inclua patologistas treinados em doenças hematológicas (além de
patologia do sistema digestório) e com
acesso a todos os recursos diagnósticos de
histopatologia, imunofenotipagem, análise
cromossômica e gênica atualmente disponíveis
para linfomas e Helicobacter pylori;
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2. O tratamento cirúrgico, exclusivo ou seguido de
quimio-radioterapia, poderá permanecer ainda
como tratamento seguro e eficaz para o LGP, mormente para os estadios iniciais Ie e IIe. Para os
estadios mais avançados (IIIe e IVe) são necessárias outras combinações de tratamento;
3. A cirurgia radical deverá, se factível, ser acompanhada de linfadenectomia à D2 como originalmente proposto para o carcinoma gástrico. Esta
complementação, entretanto, se um por um lado
melhora a acurácia e extensão do estadiamento
cirúrgico, não é obrigatória nem essencial para
obtenção de radicalidade já que não foi provado
qualquer influência sua sobre a sobrevivência de
pacientes portadores de LGP tratados por
gastrectomia. Além disto, esta linfadenectomia só
deverá ser realizada por cirurgiões afeitos à técnica, caso contrário sua morbimortalidade poderá
empanar os resultados do tratamento de uma doença com história natural muito mais favorável que
a do carcinoma gástrico;
4. As estratégias de conservação do órgão baseadas exclusivamente em quimioterapia e/ou radioterapia poderão ser utilizadas como tratamento inicial, primário, e de escolha para o LGP. Para
isso, contudo, serão necessários a disponibilidade de cuidados peri-terapêuticos ótimos (especialmente das possíveis complicações do tratamento). Esta necessidade será ainda mais imperativa para os estádios mais precoces, uma vez
que estes podem ser eficazmente tratados (e até
curados) por cirurgia exclusiva com baixa
morbimortalidade;
5. A quimioterapia primária seguida ou não de radioterapia de consolidação (30 Gy) está mais
indicada para os LGP de alto grau (agressivos). O
esquema de combinação ainda mais aceito, e considerado de eleição, é CHOP-anti-CD-20 (em 3-6
ciclos). Entretanto vários estudos recentes também sugerem bons resultados para esquemas
quimioterápicos voltados aos LGP de baixo grau
(indolentes), utilizando clorambucil, ou fludarabina,
ou cladribina. No caso de LGP indolente associado ao H. pylori, proceder-se-á ao tratamento
quimioterápico após sua erradicação;
6. A radioterapia primária (exclusiva) é hoje menos utilizada como tratamento dos LGP agressivos, mas pode
ser um dos tratamentos de eleição para os LGP de
baixo grau (indolentes). As doses mais utilizadas são
de 45-50 Gy (campo envolvido) para os LGP mais
agressivos e de grandes massas, e de 30 Gy (geralmente sem dose de reforço de 10 Gy no sítio primário) para os LGP de baixo grau (indolentes). No caso
de LGP indolente associado ao H. pylori, procederse-á ao tratamento radioterápico após sua erradicação;
7. A estratégia conservadora baseada exclusivamente na erradicação do H. pylori pressupõe que se
faça minucioso diagnóstico histopatológico da lesão, seja para caracterizar adequadamente o LGP
do MALT, seja para confirmar sua associação com
o H. pylori; e que haja infraestrutura para adequada aderência dos pacientes tanto ao tratamento
quanto a um seguimento prolongado. Para isto
impõe-se que haja facilidade na realização de
endoscopias e/ou ecoendoscopias, e análise adequada das biópsias endoscópicas. Esta análise deverá incluir técnicas imuno-histoquímicas, e de biologia molecular, na tentativa de comprovar a presença ou ausência das expressões protéicas
tissulares e translocações cromossômicas mais
freqüentemente encontradas nos LGP do MALT e
atualmente correlacionadas com sua resposta à
erradicação do H. pylori;
8. A maior indicação atual para um bem-sucedido tratamento radical do LGP baseado exclusivamente na
erradicação do H. pylori é o LGP do MALT (“linfoma
não-Hodgkin extranodal de células da zona marginal
do tipo MALT”), de baixo grau, superficial (invadindo
no máximo a submucosa, e preferencialmente infiltrando
exclusivamente a mucosa), sem metástases linfonodais
ou à distância (estádio IE1), com ausência da translocação
cromossômica t(11;18, q21;q21), ausência da expressão da proteína de fusão API2-MLT/MALT1, e com
expressão da proteína BCL-10 fracamente
citoplasmática (ou negativa) nas células linfomatosas;
Todas as opções terapêuticas descritas acima têm, no
entanto, como conditio sine qua non, a obtenção de
estadiamento e diagnóstico histológico acurados, sem os
quais o tratamento não poderá ser adequadamente
direcionado.
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Definições, histórico breve, etiologia e patogenia
Rigorosamente, pelos critérios de Dawson, a entidade só
seria considerada uma patologia primária do órgão se o estômago fosse o único foco de manifestação da doença, com
ou sem acometimento simultâneo de linfonodos regionais.
Admitia-se que sua disseminação obedeceria aos clássicos
crescimentos horizontal e vertical no estômago, seguidos de
disseminação linfonodal regional, e daí sistêmica, à semelhança
dos sarcomas e carcinomas gástricos. Para Isaacson, entretanto, os linfomas primários do trato gastrointestinal poderiam ser definidos como linfomas em que o principal volume de
doença estaria confinado ao trato gastrointestinal (p.ex. estômago), o que direcionaria o tratamento a esse sítio, e não
como entidade exclusivamente expressa no trato
gastrointestinal.
Raciocínio semelhante foi sempre esposado pelos hematooncologistas, para os quais todo linfoma é uma doença
sistêmica por excelência, sendo apenas, às vezes, preferencialmente “infiltrado” ou manifestado em determinado órgão,
p.ex. estômago. Nesta condição o linfoma poderia estar restrito ao estômago, ou não, como expresso pelo seu
estadiamento. Donde suas propostas de tratamento primário quimio-radioterápico. Para isto colaboraram os conhecimentos adquiridos sobre o sistema imunológico do trato
gastrointestinal, com a descrição do tecido linfóide difuso
associado à mucosa (MALT), ou pela melhor compreensão
da ontogênese dos linfócitos B da mucosa gastrointestinal.
Fato relevante, uma vez que a esmagadora maioria dos LGP
é constituída por linfomas do tipo não-Hodgkin originados
de linfócitos B.
Os linfócitos da mucosa geralmente se originam da medula óssea, ou advêm desta após redistribuição a partir de
linfonodos mesentéricos, e/ou de agregados linfóides na
mucosa (p.ex. placas de Peyer). Uma vez presentes
difusamente na mucosa, ou nos folículos linfóides, as células
precursoras dos linfócitos B se maturam em plasmócitos após
ativação imunológica clássica: os linfócitos T (CD4+) da
mucosa respondem à ativação imune celular advinda de
estimulos antigênicos apropriados processados pelas células
apresentadoras de antígeno, orquestrando a resposta imune
como um todo (i.e. expansão clonal de linfócitos via produção de IL-2, e ativação da imunidade celular e humoral através da rede citoquínica). Os linfócitos B em maturação assim
ativados na mucosa ganham a circulação sistêmica através
do ducto torácico, retornando finalmente à mucosa intestinal
através de capilares fenestrados, onde atingem diferenciação
final como plasmócitos produtores de IgA secretora.
Assim, seja pelos mecanismos observados no trato
gastrointestinal descritos acima, seja pela capacidade de qualquer precursor linfocitário poder expressar os efeitos
advindos das instabilidades cromossômicas, ou de oncogenes,
ou do impedimento da ação de genes supressores (ou de uma
combinação destes), como descrito na ontogênese de diversos linfomas em virtualmente qualquer sítio ou órgão do organismo, fica compreensível o argumento hemato-oncológico
favorável à hipótese de uma doença sempre sistêmica versus
possivelmente autóctone.
Neste sentido, para alguns autores, talvez o único argumento realmente favorável à hipótese de uma origem local
para o LGP seja efetivamente a descrição do linfoma do MALT
(mucosa associated lymphoid tissue) por Isaacson e Wright.
Este modelo, quando aplicado ao estômago, propõe que células precursoras residentes na mucosa gástrica sofreriam
efeito oncogênico in situ a partir de efeitos inflamatórios locais, situação esta mais evidente durante a infecção da mucosa
por Helicobacter pylori. Desenvolver-se-ia uma lesão
linfoproliferativa inicialmente policlonal (benigna) que, sob
ação continuada da infecção pelo H. pylori e seus efeitos
celulares, evoluiria para um infiltrado linfocitário com padrão molecular monoclonal de rearranjo gênico para
imuneglobulinas, o que definiria a lesão como maligna ainda
que de baixo grau. Mesmo neste modelo, entretanto, admitese tanto a possibilidade de multicentricidade de lesões, como
sua possível sincronicidade e/ou surgimento ulterior em outros sítios mucosos (p.ex. trato respiratório) ou glândulas
(salivares, tireóide, etc), ou mesmo sua evolução para lesões
de alto grau, e metástases. Assim, o linfoma do MALT também é considerado por alguns autores e hemato-oncologistas
como doença sistêmica ou potencialmente sistêmica. Muitos
autores, no entanto, preferem considerá-lo uma entidade própria, específica, talvez até uma outra doença distinta dos
linfomas tradicionais, mormente a forma de baixo grau associada à infecção pelo H. pylori.
Abaixo encontram-se as principais questões pendentes
sobre o LGP para a Reunião de Consenso, e as respostas do
grupo de trabalho.
Principais questões relativas ao linfoma gástrico
primário
1. Quais as características clínicas e de exames
complementares que permitem caracterizar um
linfoma gástrico como primário?
Como exposto acima, um linfoma será considerado “gástrico primário” (LGP) quando:
1.a O estômago (com ou sem acometimento de
linfonodos regionais) for o único foco da doença no
momento do diagnóstico;
1.b O principal volume de doença estiver confinado ao
estômago mesmo havendo acometimento nodal extraabdominal, ou metastático em outros órgãos, ou na medula
óssea, ou no sistema nervoso central. Neste caso,
empiricamente, sugere-se que o estômago represente no
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mínimo 70-80% da massa linfomatosa corpórea total;
Os linfomas gástricos serão considerados secundários
quando forem provenientes de linfonodos regionais que
invadam o estômago no curso de sua disseminação; ou quando
forem provenientes de órgãos vizinhos e invadam o estômago;
ou quando forem pequenas infiltrações sincrônicas a linfomas
sistêmicos; ou quando surgirem no curso do tratamento de
linfomas nodais ou primários de outros órgãos, ou quando
forem recidivas destes após seu tratamento. Vale ressaltar
que o envolvimento gástrico foi encontrado, em autópsias,
em 40% a 50% dos pacientes com linfoma nodal disseminado.
O acometimento secundário do trato gastrointestinal por
linfomas nodais tem sido observado com maior freqüência
em pacientes com AIDS. Contudo, a infecção pelo HIV, a
imunossupressão após transplante de órgão sólido, a doença
celíaca e a doença inflamatória intestinal constituem também
fatores de risco para o linfoma não-Hodgkin gastrointestinal.
No diagnóstico dos linfomas gástricos primários e no
diagnóstico diferencial com infiltração gástrica (metástase)
de linfomas nodais, é imprescindível a realização de
avaliação clínica cuidadosa e da realização de exames
complementares que, por sua vez, serão cruciais para
obtenção do próprio estadiamento da doença primária do
estômago.
O exame clínico detalhado é fundamental para avaliar
sinais e sintomas, em particular presença de sintomas B
(sudorese e febre noturna, emagrecimento de >10% do
peso corpóreo habitual nos últimos 6 mêses),
linfadenomegalias periféricas, hepatoesplenomegalia,
massas abdominais.
Quanto aos exames complementares sugerimos a
sequência ilustrada nas tabelas 1 e 2:
TABELA 1
LGP: AVALIAÇÃO E ESTADIAMENTO
• Endoscopia Digestiva Alta com múltiplas biópsias
• Ecoendoscopia Digestiva Alta*
• Biópsia (macrobiópsias se necessário)
• H&E
• Imunohistoquímica
• PCR para rearranjos gênicos de imuneglobulinas
• Hibridização in situ**
• Pesquisa de H.pylori
• Urease
• Teste respiratório (C13)***
• Imunohistoquímica***
• H&E, Giemsa, Whartin-Starry (prata)
• PCR***
• Cultura**
* Especialmente importante para as lesões mais precoces e diferencias os estádios IE1 de IE2
** Opcionais
*** Especialmente importantes para os protocolos baseados exclusivamente na erradicação do H. pylori
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TABELA 2
LGP: AVALIAÇÃO E ESTADIAMENTO
•
•
•
•
•
•
Tomografia computadorizada de abdomen/tórax/pescoço
Exame otorrinológico (anel de Waldeyer)
Biópsia de medula óssea (crista ilíaca, bilateral)
Mapeamento por Ga67
PET-CT de corpo inteiro*
Exames laboratoriais:
• Hemograma completo
• DHL
• β 2-microglobulina
• Sorologia para hepatite (B,C)
• Sorologia para HIV
• Testes de função renal e hepática
• Proteinograma
* Discute-se ainda se este exame, na atualidade, já tenha substituído o mapeamento por Ga67, seja pela sua acurácia,
seja pela sua relação custo/benefício.
Quanto ao diagnóstico anátomo-patológico propriamente dito, ele ainda se constitui um desafio na prática médica. É
complexo e não-trivial, sendo muitas vezes difícil até o diagnóstico diferencial com as lesões linfoproliferativas benignas.
No estômago esta tarefa torna-se ainda mais difícil, devido à
presença freqüente de úlceras múltiplas, lesões de reparação
em bordas de úlceras, gastrites crônicas associadas à formação de folículos inflamatórios (como na associação com H.
pylori), etc. Além disto, a maioria dos patologistas não são
efetivamente treinados e habituados para diagnósticos de
linfomas em geral, quê dizer das variantes dos linfomas gástricos em particular (p. ex. MALT versus folicular, ou células
do manto, ou grandes células, etc).
Por isto, mesmo que o diagnóstico histopatológico de
linfomas ainda seja feito inicialmente por análise de lâminas
em parafina coradas por Hematoxilina-Eosina, será muitas
vezes necessária a providencial utilização dos diversos
marcadores moleculares ou imuno-histoquímicos atualmente disponíveis para confirmação diagnóstica e tipagem de
linfomas, como recentemente demonstrado. Como regra geral, considerando-se que a maioria dos LGP são de linfócitos
B, o padrão imunohistoquímico inicial a ser seguido incluirá
marcardores epiteliais negativos (para excluir carcinoma),
anti-CD3 (pan-linfócitário T) negativo, e anti-CD20 positivo
(linfócitos B). Quanto à diferenciação com linfoproliferações
benignas, o que caracteriza os linfomas é sua
monoclonalidade celular. Assim, o fechamento final do diagnóstico para linfoma (padrão monoclonal) pode ser feito
por imunohistoquímica (monoclonalidade de cadeias leve
kappa ou lambda), ou por biologia molecular ao demonstrar
monoclonalidade de rearranjos gênicos somáticos dos genes
de cadeias das imuneglobulinas através da reação em cadeia de polimerase (PCR). Maiores detalhes poderão ser
encontrados na resposta à Questão 4 (abaixo).
2. Qual a participação do Helicobacter pylori na
etiopatogenia dos linfomas gástricos?
Conforme a OMS, o Helicobacter pylori (Hp) é considerado desde 1994 como um carcinógeno semelhante ao cigarro e álcool, sendo o mais importante agente isolado causador do câncer gástrico. A capacidade que a bactéria tem
de promover gastrite superficial e resposta inflamatória do
hospedeiro parece ser importante para a gênese do
adenocarcinoma, principalmente distal. Ela ativa as
cicloxigenases pró-inflamatórias e libera substâncias
mutagênicas derivadas dos nitritos. Cepas positivas para
CagA possuem maior atividade patogênica e maior risco de
desenvolvimento do câncer.
O (Hp) é indiscutivelmente agente indutor/causal de pelo
menos uma grande porção dos LGP do MALT, especialmente
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os de baixo grau, mas não obrigatoriamente. Inúmeras
evidências demonstram a forte relação entre essa infecção e
o desenvolvimento de linfoma MALT gástrico, especialmente
o de baixo grau:
2.a O microorganismo tem sido diagnosticado em quase
todos pacientes com linfoma do MALT gástrico;
2.b Um estudo epidemiológico demonstrou um risco seis
vezes maior de desenvolvimento de linfomas gástricos em
indivíduos com anticorpos séricos contra H. pylori do que
em pacientes controles soro-negativos;
2.c Evidência mais direta da participação do H. pylori na
patogênese do linfoma do MALT gástrico foi demonstrada ao
se confirmar o efeito do H. pylori no crescimento de células
de linfoma gástrico in vitro. Ficou confirmado que o
crescimento das células tumorais era ativa e induzido
especificamente pelas cepas do H. pylori;
2.d Análises moleculares revelaram a presença do clone
de células B que se tornaria dominante na transformação para
linfoma do MALT em biópsias gástricas com gastrite por H.
pylori obtidas vários anos antes do desenvolvimento do
linfoma;
2.e Wotherspoon et al, já em 1993, demonstraram
remissão clínica e histológica em cinco de seis pacientes com
linfoma do MALT gástrico tratados com antibióticos contra
H. pylori;
2.f A maioria dos casos de recidiva de linfoma do MALT
gástrico após remissão total induzida por erradicação do H.
pylori se deram após comprovada reinfecção pelo H. pylori.
Há controvérsias, entretanto, se a reinfecção pelo H. pylori
para a recidiva de LGP do MALT é realmente imprescindível,
uma vez obtida uma regressão completa em resposta à sua
erradicação. E não há consenso ainda sobre o papel do H.
pylori na etiopatogenia dos LGP de outros tipos histológicos
(segundo a classificação R.E.A.L.-WHO).
No caso do LGP do MALT em particular, o H. pylori
seria, como proposto por Isaacson et al., um agente indutor
de resposta inflamatória local, e recrutador de linfócitos para
a mucosa gástrica (normalmente pobre em leucócitos na
lamina propria). Com auxílio de linfócitos T-infiltrantes CD4+
que atuariam através das moléculas co-estimuladoras CD40
e CD40L, haveria uma produção de linfócitos B autoreativos
(reativos a autoantígenos), que se proliferariam em reposta a
estimulos antigênicos continuados. Este padrão de reposta é do tipo auto-imune, uma vez que estes linfócitos B assim
transformados sintetizam anticorpos dirigidos a antígenos do
próprio hospedeiro, e não do H. pylori. Além disto, a ação
oxidativa local do H. pylori favoreceria instabilidades de
microsatélites, amplificação 3q26.2-27, hipermetilação de
p15/16, e possibilidade de translocação cromossômica dos
tipos t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32) ou
t(14;18)(q32;q21). A t(11;18)(q21;q21) associa-se à fusão
quimérica dos genes API2-MLT/MALT1 e correlaciona-se aos
LGP do MALT mais “agressivos” e resistentes à erradicação
do H. pylori. A t(1;14)(p22;q32) reloca toda a porção
codificadora do gene BCL-10, justapondo-o à porção
facilitadora do gene da cadeia variável IgH. Isto causa
superexpressão (nuclear) de BCL-10, porém de formas
truncadas que perdem sua capacidade normalmente próapoptótica, e acabam funcionando como facilitadoras de progressão tumoral. A t(14;18)(q32;q21), descrita mais recentemente, reloca o gene MLT/MALT1 no locus IgH,
desregulando-o. Interessantemente, parece que as três
translocações cromossômicas (e seus produtos fundidos ou
truncados) agem na oncogênese no LGP do MALT por uma
via comum, o ativador nuclear NF-kB. Do ponto de vista
imunohistoquímico entretanto, as proteínas MALT1 e BCL10, que se expressam normalmente no citoplasma de
centroblastos (alta expressão), centrócitos (moderada) e células do manto (baixa/negativa) de folículos normais, passam
a se expressar como exposto na Tabela 3:
LGP do MALT
Translocação Cromossômica
t(11;18)(q21;q21)
Localização Celular
t(14;18)(q32;q21)
++++
+
++++?
++++
++++
NÚCLEO
CITOPLASMA
SEM TRANSLOCAÇÃO
+
NÚCLEO
CITOPLASMA
BCL-10
++
NÚCLEO
CITOPLASMA
t(1;14)(p22;q32)
MALT1
++ (50%)
NÚCLEO
CITOPLASMA
+
+
50
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É interessante ressaltar que a translocação
t(11;18)(q21;q21) é mais encontrada nos casos Hp(-) do que
nos Hp(+) (53% vs. 24%), e se associa com estadios mais
avançados e LGP mais agressivos. Nestes (LGP do MALT
Hp-), a proteína BCL-10 poderá ser nuclear em 50% dos casos
e citoplasmática em 50%. De modo geral, estadios mais avançados e LGP do MALT mais agressivos parecem se
correlacionar à presença de t(11;18)(q21;q21) e BCL-10
nuclear. A translocação t(11;18)(q21;q21) geralmente se
acompanha de BCL-10 nuclear. A translocação
t(11;18)(q21;q21)/Hp(+) também se correlaciona mais com
infecção pela cepa CagA (9). Uma vez atingida a mutação do
gene BCL-10, usualmente pela translocação t(1;14)(p22;q32),
ou mesmo já havendo a presença de translocação
t(11;18)(q21;q21), o processo ficaria Hp-independente, progrediria, incluiria mutação de p53 e deleção p16, e não responderia mais à erradicação do Hp, podendo ainda sofrer
uma transformação para alto grau.
Ainda assim, a remissão de um LGP do MALT em resposta à erradicação do Hp parece depender da ausência de
t(11;18, q21;q21). Recentemente, Inagaki et al, dividiram os
LGP do MALT relativo a sua resposta à erradicação do Hp e
presença de t(11;18)(q21;q21) em 3 grupos:
1. Erradicação-Responsivos e API2-MLT/MALT1 negativos: em geral têm estadios precoces e são mais superficiais;
2. Não-responsivos e API2-MLT/MALT1 negativos:
são mais agressivos, mais avançados na parede gástrica, têm
estádios mais avançados, e sofrem às vezes transformação
para alto grau;
3. Erradicação-Responsivos e API2-MLT/MALT1 positivos: têm baixa taxa de infecção pelo Hp, apresentam
estadios mais avançados, e manifestam BCL-10 nuclear.
Concluíram estes autores, através de análise multivariada,
que a resposta dos LGP do MALT à erradicação do Hp será
mais provável se forem Hp(+), se houver ausência de fusão
gênica API2-MLT/MALT1, e se forem superficiais, em estadios
iniciais.
3. Quais os sistemas de classificação e de gradação
dos linfomas gástricos que devem ser utilizados?
Apesar da classificação de linfomas gastrointestinais
liderado por Isaacson, em 1988, e elaborada pelo Grupo
Europeu de Estudo do Linfoma continuar sendo a mais
específica para linfomas do trato gastrointestinal (Tabela 4),
os linfomas não-Hodgkin (incluindo os linfomas
gastrointestinais) devem ser categorizados e definidos de
acordo com a classificação histológica mais recentemente
estabelecida pelo consórcio Norte-Americano e Europeu
“Revised European-American Lymphoma Classification –
R.E.A.L./ World Health Organization – WHO”, que levou em
conta os avanços mais recentes em técnicas de
imunofenotipagem e de biologia molecular.
TABELA 4
CÉLULAS B
1 - Linfoma B do MALT (tecido linfóide associado à mucosa)
a - Baixo grau de malignidade
b - Alto grau de malignidade, com ou sem componente de baixo grau
c - Doença imunoproliferativa do intestino delgado - DIPID
2 - Linfoma do manto (polipose linfomatosa).
3 - Linfoma de Burkitt e do tipo Burkitt
4 - Outros tipos de linfomas digestivos de baixa ou alta malignidade,
equivalentes aos linfomas nodais periféricos
CÉLULAS T
1 - Linfomas T associados a enteropatia
2 - Outros tipos, sem enteropatias.
FORMAS RARAS
C O N S E N S O
51
1 0
Os linfomas gástricos primários de baixo grau pertencem
principalmente ao grupo que se origina da zona marginal do
folículo linfóide e são conhecidos como linfoma do MALT ou
como “linfoma extranodal de células da zona marginal
do tipo MALT” segundo a classificação da R.E.A.L.-WHO,
acima citada.
Os linfomas de grau intermediário e de alto grau
foram agrupados como sendo unicamente de alto grau.
Correspondem ao “linfoma tipo B difuso de grandes células”
da classificação R.E.A.L.-WHO, e constituem a maior
parte dos linfomas gástricos primários. Em pelo menos
um
terço
desses
tumores
observa-se
concomitantemente componente de residual de baixo
grau, sugerindo fortemente, para alguns autores, que
estes linfomas sejam resultado da transformação para
alto grau de linfomas do MALT. Contudo, a nova
classificação recomenda que se evite o uso da designação
de linfomas do MALT de alto grau para referir-se a
estes linfomas, para que se evitem confusões
diagnósticas e erros terapêuticos.
Na nova classificação da Organização Mundial de Saúde,
os linfomas não-Hodgkin de baixo grau são denominados
linfomas não-Hodgkin indolentes, e os de alto grau, como
linfomas não-Hodgkin agressivos.
Para isto adotamos a descrição original de Isaacson e
Wright (1983) seguida de adições ao longo do tempo, seja
pelo mesmo grupo, seja por outros autores: deve-se procurar um infiltrado mononuclear nas camadas mucosa e/ou
submucosa caracterizado pela presença linfócitos centrócitosímiles (células pequenas-clivadas), ou células monocitóides
com citoplasma pálido, podendo encontrar-se um pequeno
número de blastos, e a presença de lesões linfoepiteliais (destruição das glândulas ou criptas gástricas por infiltrados
linfocitários, formando quimeras com o epitélio) (LGP do
MALT Tipo I). Se houver evolução para formação de folículos
na mucosa, então estaremos diante de LGP do MALT com
colonização folicular (LGP do MALT Tipo II). O padrão imunohistoquímico incluirá um perfil CD20+, CD21+, CD35+,
CD5-, CD10-, IgM+,IgD-, ciclina D1 nuclear(+), BCL-2 (+),
BCL -6(-), BCL -10(+) citoplasmática, além das possíveis
translocações cromossômicas t(11;18)(q21;q21),
t(1;14)(p22;q32) ou t(14;18)(q32;q21), e suas combinações
com as expressões de BCL-10 ou MALT1 (vide Questão 2, e
Tabela 3). É importante lembrar que por vezes o diagnóstico
diferencial com LGP folicular ou LGP de células do manto é
muito difícil, mormente se houve colonização folicular (LGP
do MALT Tipo II). Para isto pode-se utilizar de protocolos de
imunofenotipagem, e técnicas de biologia molecular que auxiliam grandemente nesta diferenciação, tornando-se por vezes cruciais para o dignóstico acurado final (vide Questão 2,
Tabela 5).
Os LGP do MALT podem também sofrer transformação
para alto grau, ou serem de alto grau ab initium. Neste caso,
o padrão celular muda para células centroblastos-símiles (células grandes não-clivadas), plasmablastos, e células bizarras
multinucleadas. As colonizações foliculares, se houver, tendem a desaparecer juntamente com o desaparecimento das
lesões linfoepiteliais.
4. Como caracterizar um linfoma gástrico como
MALT de baixo grau?
Os linfomas gástricos do MALT de baixo grau apresentam
características clínicas, endoscópicas, histológicas,
imunoistoquímicas e imunofenotípicas que têm permitido seu
diagnóstico e o diagnóstico diferencial com outros linfomas gástricos primários. Entretanto, o diagnóstico baseia-se essencialmente na sua histopatologia, i.e. análise de biópsias endoscópicas
e/ou exame anátomo-patológico de peça cirúrgica.
LGP do MALT
Diagnóstico Diferencial
Marcadores
CD3
CD5
CD35
CD10
CD20
CD21
IgM
IgD
cadeia kappa
cadeia lambda
BCL-1 (ciclina D1)
BCL-2
BCL -6
BCL-10 citoplasmática
BCL-10 nuclear
MALT
Folicular
+
+
+
+
+/+/+ (-)
+ (++)*
+**(++)*
+
+
++
+
+/+/+ (-)
+
+
-
Manto Translocação
+
+
+
+?
+
+/+/+
+
+
-
t(11;14)(q13;q32)
t(14;18)(q32;q21)
t(3;14)(q27;q32)
*t(1;14)(p22;q32)
**t(11;18)(q21;q21)
52
C O N S E N S O
1 0
5. Como estadiar os pacientes em que se faz o
diagnóstico de linfoma gástrico?
A sistemática mais empregada para o estadiamento dos
linfomas gástricos, é a classificação de Ann Arbor modificada
por Musshoff (1977) (Tabela 6)
TABELA 6
ESTADIAMENTO DO LGP
ANN ARBOR
MUSSHOFF
CRITÉRIOS
IE
IE
LGP confinado ao estômago
IIE
IIE1
LGP disseminado apenas a
linfonodos perigástricos
IIE
IIE2
LGP disseminado a linfonodos regionais
abdominais mesmo que distantes
IIIE
IIIE
LGP envolvendo linfonodos em
ambos os lados do diafragma, ou
baço, ou grandes massas (invasão contígua)
IVE
IVE
Sistêmico (i. e. fígado, medula óssea, SNC)
Para efetivar este estadiamento utiliza-se os métodos de
diagnóstico e imagem como já apresentados nas Tabelas 1
e 2. O estádio IE foi ulteriormente subdividido em IE1
(restrito a mucosa e submucosa) e IE2 (invasivo até muscular
própria e/ou serosa) baseado em dados ecoendoscópicos
e/ou de peça cirúrgica. Esta subdivisão foi realizada para
tentar correlacionar um melhor prognóstico para as lesões
mais precoces, e também ser utilizado como racional para
indicação da erradicação H. pylori como tratamento
exclusivo dos LGP do MALT, uma vez que o estádio IE1 seria
mais responsivo ao tratamento e teria melhor evolução no
seguimento. Estes dados não foram confirmados
unanimemente a posteriori entretanto.
Mesmo assim, a classificação de Musshoff é passível de
críticas por não avaliar o grau de invasão da parede gástrica. Com o objetivo de suprir esta deficiência, Shimodaira et
al. publicaram, em 1994 uma nova classificação com base
na no sistema TNM (tumor, linfonodos e metástases). (Tabela 8)
C O N S E N S O
53
1 0
TABELA 8
Ann Arbor
TNM
Características do tumor
IE1
T1 N0 M0
Tumor localizado na mucosa
(T1m) e submucosa (T1sm)
Sem linfonodos metastáticos
T2-Tumor se estende à muscular
própria / subserosa
T3- Tumor penetra serosa
T4- Atinge estruturas vizinhas
Sem linfonodos metastáticos
IE2
T2-T4 N0 M0
IIE1
T1-T4 N1 M0
Qualquer T
Linfonodos regionais
IIE2
T1-T4 N2 M0
Qualquer T
Linfonodos não-regionais
IIIE
T1-T4 N3 M0
Qualquer T
Linfonodos de ambos
os lados do diafragma
IVE
T1-T4 N0-3 M1
Qualquer T, qualquer N
Metástases viscerais (exceto baço)
ou segundo sítio extranodal
Modificado de Caletti G, Fusaroli P, Togliani T. EUS in MALT lymphoma. Gastroint Endosc. 2002;56:821-6.
A freqüência de acometimento linfonodal tem relação com
a profundidade de invasão tumoral mas também tem relação
com a gradação do linfoma. Os linfomas gástricos de baixo
grau MALT apresentam metástases linfonodais em apenas
cerca de 15% dos casos, enquanto este número varia de
75% a 100% nos linfomas de alto grau, e é superior a 80%
nos linfomas baixo-grau com pequeno (20%) componente de
alto grau.
Recentemente um grupo multicêntrico europeu propôs
um novo sistema de estadiamento, correlacionando-o com o
Índice Prognóstico Internacional de Linfomas (IPI) original, ou
modificado para linfomas gastrointestinais. Este sistema tem
sido usado com sucesso, e é conhecido como Sistema de
Lugano (Tabela 7). Aguardam-se resultados de novos estudos para verificar se este sistema suplantará o de Musshoff,
que ainda é o mais utilizado internacionalmente.
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C O N S E N S O
1 0
TABELA 7
ESTADIAMENTO DO LGP: SISTEMA DE LUGANO
ESTADIO
I
CRITÉRIOS
confinado ao estômago
II1
extensivo a linfonodos perigástricos
II2
extensivo a linfonodos abdominais distantes
IIE
invasivo (através da serosa) em órgãos
vizinhos
IV
envolvendo linfonodos supradiafragmáticos
e/ou sistêmico
6. Admite-se a erradicação do Helicobacter pylori
como tratamento exclusivo de um linfoma gástrico? Em
que situação?
Devido ao arrazoado e aos dados apresentados nas
respostas às questões 2 e 4, a erradicação do H. pylori é
admitida na atualidade como tratamento único inicial para
pacientes portadores de LGP quando: o LGP for de baixo
grau, do tipo MALT, superficial (invadindo no máximo a
submucosa, e preferencialmente infiltrando exclusivamente
a mucosa, sem metástases linfonodais ou à distância, ou seja
estádio IE1), e com ausência da translocação cromossômica
t(11;18, q21;q21) ou t(1;14)(p22;q32), sem expressão da
proteína da fusão API2-MLT/MALT1, e com proteína BCL10 fracamente citoplasmática ou negativa. O tempo
mediano desde o tratamento até a regressão histológica é
de cinco meses, variando de três a 18 meses.
Colaboram para esta decisão:
6.a O linfoma do MALT gástrico possuir natureza indolente e crescimento lento;
6.b O linfoma do MALT gástrico ser uma doença antígenodependente, pelo menos em seus estágios iniciais;
6.c A erradicação da infecção por Helicobacter pylori
com antibióticos causar regressão clínica e histológica em
50% a 80% dos pacientes com linfomas gástrico MALT de
baixo grau localizado, mas ressaltando que:
6.c.1 Ocorre remissão da doença em 70% a 85% dos
pacientes com linfoma, no estádio IE1 . Os melhores e mais
consistentes resultados são observados quando a invasão está
restrita a mucosa;
6.c.2 Contudo, os resultados são insatisfatórios para cura
do linfoma gástrico nos estádios IE2 e IIE1, se a erradicação do
H. pylori for a única medida (17% a 64%, média de 38%).
Este tratamento deve ser indicado de forma parcimoniosa,
entretanto, para os LGP do MALT:
6.d Localmente avançados (com massas volumosas,
infiltração profunda da parede gástrica ou linfonodos
perigástricos envolvidos);
6.e Com componente proeminente de grandes células,
evidenciando transformação para alto grau;
6.f Nos quais a infecção por Helicobacter pylori não é
demonstrada;
6.g Que apresentem anormalidades genéticas, como as
translocações cromossômicas t(1;14)(p22;q32) e
t(11;18)(q21;q21) associadas à BCL-10 nuclear.
A erradicação do H. pylori não deve ser tra-
C O N S E N S O
55
1 0
tamento exclusivo nos LGP Hp(-), nos LGP agressivos de alto
grau (originados do MALT ou não), ou LGP de grandes massas (bulky tumors) e/ou metástases. Vale dizer, no entanto,
que a erradicação do H. pylori deveria, preceder qualquer
modalidade terapêutica, independentemente do estádio e da
gradação tumoral se o LGP for Hp(+). Desta forma, tanto
em doença localmente avançada, quanto em linfomas transformados para alto grau, apesar da necessidade do emprego
de modalidades terapêuticas oncológicas convencionais baseada nas evidências disponíveis, acredita-se que nos linfomas
gástricos H. pylori positivos, essa bactéria deva ser erradicada
inclusive para eliminar componente de baixo grau residual,
que pode ser responsável por recidiva. Este tratamento poderia ainda favorecer o diagnóstico histológico, nos casos de
dúvida diagnóstica entre linfoma MALT de baixo grau e gastrite
secundária ao H. pylori e evitar a ocorrência de LGP
metacrônicos no coto gástrico nos casos em que se optasse
pela gastrectomia subtotal distal.
ais e permanecem infectados, podem ser tratados novamente com um esquema alternativo. O recomendado é uma primeira endoscopia 3 meses após o tratamento para documentar a cura da infecção (por imuno-histoquímica, ou reação
em cadeia de polimerase – PCR, para H. pylori) e, a partir
daí, a cada três a seis meses por pelo menos dois anos. A
erradicação do H. pylori deveria ser confirmada (após 60
dias do final da medicação), também por meio de teste respiratório com uréia marcada com carbono 13 ou 14, caso o
método esteja disponível. (Fig. 1)
Controle da cura do linfoma gástrico
Para avaliar a cura do linfoma tem sido empregados
ecoendoscopia, biópsias endoscópicas múltiplas, exame
histopatológico e estudos moleculares por PCR. Estes últimos são utilizados para detectar populações de células B
monoclonais. É comum o desaparecimento histopatológico
do linfoma, mas pode haver persistência dessa população
monoclonal por longo tempo (35% a 50% dos pacientes,
mesmo após 36 meses). Outra preocupação tem sido a possibilidade de recidivas a longo prazo. A reinfecção pela mesma cepa de H. pylori originalmente encontrada tem motivado a recidiva rápida de linfomas gástricos MALT, o que faz
pensar que o tratamento antibiótico apenas suprime o clone
tumoral, sem erradicá-lo, ou que tenha recriado as condições oncogênicas e de progressão tumoral originais. Além
disso, as recidivas tumorais parecem ocorrer, tanto na presença quanto na ausência do H. pylori, e em até 5% dos
casos.
7. Como se faz o seguimento do MALT tratado
por erradicação do Helicobacter pylori
Quando se escolhe esta opção terapêutica, o controle do
paciente deve ser rigoroso e prolongado, com realização de
vários exames periódicos, visando o controle da erradicação
do H. pylori e da cura do linfoma.
Controle da infecção por H. pylori
É essencial que se documente a erradicação da infecção
por H. pylori, já que pacientes que alcançam respostas parci-
FIG. 1
Erradicação de H. pylori: Seguimento
IE (e IIE1 ?) (Baixo Grau)
Hp+
Hp-
Erradicação
(7-14d)
C ou RDT
QT ?
3 meses
Hp+
Re-erradicar
HpRP/AR
3 meses
RP/AR
RC
Obs
3 meses
RC
RP/AR
C ou RDT
AP: ausência de resposta; RP: resposta parcial; RC: resposta completa
C : cirurgia; QT : quimioterapia; RDT : radioterapia
Hp: Helicobacter pylori
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C O N S E N S O
1 0
8
Algoritmo de tratamento dos linfomas gástricos primários
Não há consenso ainda quanto ao melhor tratamento para
o LGP. Muitos cirurgiões defendem a cirurgia como terapêutica segura e eficaz para tratar esta patologia, tida por muitos
autores como indolente e sujeita a disseminação regional.
Além disto, a cirurgia teria efeito citorredutor e permitiria um estadiamento mais completo e acurado (Tabela 8). Os hemato-oncologistas freqüentemente propõem uma
estratégia conservadora do órgão para evitar as seqüelas das
gastrectomias, e por assumirem ser o LGP uma doença
sistêmica e sensível a quimioterapia e/ou radioterapia
(como os tumores não-sólidos em geral) (Tabela 9). Além
disto, alegam que algumas das complicações frequentemente
atribuidas a estes tratamentos, como sangramento ou perfuração, podem ocorrer espontaneamente antes mesmo do tratamento. A descrição do linfoma do MALT associado à infecção por H. pylori trouxe ainda maior controvérsia, uma vez
que tanto a cirurgia como a quimioterapia poderiam ser desnecessárias, e o tratamento poderia ser baseado exclusivamente na erradicação da bactéria.
TABELA 8
LGP: RACIONAL CIRÚRGICO
• Doença é primária do órgão e indolente
• Disseminação regional e sistêmica
• Boa resposta à cirurgia
• Citorredução (debulking)
• Melhor estadiamento
• Multicentricidade
• Baixa morbi-mortalidade
• Excelente resultado funcional
TABELA 9
LGP: RACIONAL CLÍNICO
• Doença é sistêmica e/ou multicêntrica
• Excelente resposta a QT/RDT
• Bom resultado funcional preservando o órgão
• Morbi-mortalidade aceitáveis
• Ressecção de N2 não evita Rx adjuvante
• Graus intermediários e alto sugerem Rx adjuvante
após cirurgia de intenção curativa
C O N S E N S O
57
1 0
A tendência mais recente observada nos grandes
centros mundiais, tal como verificado nos congressos internacionais e na literatura especializada, favorece as estratégias conservadoras do estômago: erradicação de H. pylori
somente; erradicação de H. pylori seguida de quimioterapia
(complementada por radioterapia de campo envolvido ou
de consolidação); erradicação de H. pylori seguida de radioterapia; quimioterapia primária (exclusiva ou seguida de radioterapia de campo envolvido ou de consolidação); radioterapia primária (mais indicada para os LGP de baixo grau,
tipo MALT ou não, e Hp-).
Como já exposto anteriormente, a doença é rara, o que
dificulta a realização de estudos prospectivos, mesmo que
multicêntricos, e facilita o viés do especialista que a trata,
dificultando a obtenção de consenso sobre seu tratamento.
Daí terem chamado a atenção da literatura internacional os
resultados do surpreendente estudo de Aviles et al., no México, que conseguiram realizar recentemente, em um único
centro médico, estudo prospectivo e aleatorizado com expressivo número de doentes portadores essencialmente
de LGP difuso de grandes células (alto grau). Seus resultados
favoreceram a quimioterapia primária como a melhor opção
de tratamento. Em outro estudo prospectivo e aleatorizado
ulterior os mesmos autores estudaram somente pacientes com
LGP do MALT de alto grau, e compararam a cirurgia seguida
de quimioterapia contra quimioterapia somente; concluiram
igualmente que a quimioterapia primária era a melhor opção
de tratamento. O mesmo já haviam concluído Koch et al (em
nome do German Multicenter Study Group) ao realizarem
estudos prospectivos porém não-aleatorizados.
Para os LGP difusos de grandes células (alto grau), que
é o tipo mais comum, portanto, existe uma tendência atual
favorecendo a quimioterapia primária. Ela será sempre
que possível baseada em regimes utilizando a doxorubicina,
e associadas ao anticorpo monoclonal anti-CD20, sendo
CHOP-CD20 (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, e
prednisona, e anti-CD-20) o tratamento de combinação mais
aceito. Este regime é feito usualmente em 3-6 ciclos, sendo
complementado ou não por radioterapia de consolidação
(30 Gy).
Cumpre-nos salientar, contudo, que:
8.a. Expressiva fração dos LGP tratados na prática clínica
é de caráter indolente, apresentando excelente taxa de sobrevivência como história natural da doença;
8.b. O tratamento cirúrgico primário, seja por cirurgia
exclusiva, seja por cirurgia seguida de quimioterapia ou
radioterapia (complementares ou adjuvantes) continua sendo
a terapêutica mais realizada em todo mundo (Brands et al.
reviram 100 estudos e analisaram 3157 pacientes com
linfomas gástricos em todos os estádios e graus, no período
entre 1974 e 1995, e apenas 20% dos estudos e protocolos
recomendavam tratamento sem cirurgia) e continua
apresentando excelentes resultados expressos por altas taxas
de sobrevivência e tempo-livre de doença (acima de 85% em
média para estádios iniciais e lesões de baixo grau, podendo
chegar próximo de 100% em algumas séries, como também
comprovado em nosso meio) e baixas taxas de morbidade e
mortalidade;
8.c. A cirurgia ainda aumenta a possibilidade de
diagnóstico e estadiamento finais mais acurados (menor erro
de amostragem, como no diagnóstico baseado exclusivamente
em biópsias endoscópicas, permitindo também maior
quantidade de tecido disponível para estudos moleculares e
imunofenotipagem, e possibilitando estadiamento nãodependente exclusivamente de métodos de imagem);
8.d A cirurgia continua a ser um método de tratamento
primário geralmente mais exeqüível e de menor custo global,
em média, no nosso país, e executado geralmente em intervalo
de tempo médio final mais curto, se comparada a
quimioterapia ou radioterapia primárias;
8.e Para que a quimioterapia ou radioterapia primárias
possam ter o mesmo sucesso que a cirurgia (resultados iguais
ou melhores, e com baixa morbimortalidade) são necessários
recursos ótimos de infraestrutura tanto para sua administração (drogas administradas nas doses e tempos adequados;
utilização de drogas adjuvantes muito custosas como o
anticorpo monoclonal anti-CD20, hoje parte integrante da
maioria dos protocolos de quimioterapia primária dos
linfomas não-Hodgkin; aparelhos radioterápicos modernos
com equipe técnica radioterápica de suporte altamente treinada, incluindo físicos especializados, e adequada manutenção
e calibragem da máquina), como para controle e tratamento
de suas complicações (acesso a medicações de resgate da
medula óssea como as citocinas estimuladoras da formação
de colônias de granulócitos, G-CSF, ou a eritropoetina, EPO;
antibióticos de terceira ou quarta geração para controle de
infecções potencialmente graves; unidades de terapia intensiva quando necessário; terapia de suporte nutricional para
pacientes freqüentemente enfraquecidos e incapazes de ingesta
oral adequada mormente com tumor ainda presente no estômago ao longo do tratamento; controle dos efeitos colaterais
actínicos ao trato gastrointestinal, que é altamente sensível
aos efeitos da radiação ionizante), etc. Estas ótimas condições
nem sempre estão facilmente disponíveis difusamente em
nosso meio;
8.f Para que a erradicação do H. pylori seja mais eficaz
como monoterapia do LGP devem-se selecionar preferencialmente os LGP do MALT de baixo grau (que não constituem
a maioria das casuísticas de LGP nos vários centros mundiais),
mais superficiais (o que será melhor avaliado pela
ecoendoscopia, uma tecnologia custosa, pouco disponível na
maioria dos centros, e cuja acurácia e reprodutibilidade são
58
C O N S E N S O
1 0
altamente operador-dependente), em estadios mais iniciais,
e cujas biópsias sejam idealmente testadas através de sofisticadas técnicas de imunofenotipagem e biologia molecular (cuja
importância já foi aqui exposta, e que demandam
infraestrutura laboratorial adequada, disponibilidade de
reagentes, e de equipes contando com biomédicos e patologistas altamente especializados e treinados para sua execução e diagnóstico), além de eficaz aderência dos pacientes
aos protocolos de erradicação.
8.g Adicione-se que o LGP do MALT de baixo grau associado ao H. pylori, passível de regressão total após sua
erradicação tal como descrito originalmente por Isaacson e
Wright, tem sido muito mais comentado e reportado nas
casuísticas internacionais do que em nosso meio, não sendo
incomum seu erro diagnóstico com outras formas histológicas
de LGP.
Assim, pelas razões expostas acima, em que pesem os
excelentes resultados recentemente reportados na literatura
mundial quanto a eficácia das estratégias mais conservadoras
para o LGP, conferindo-lhes inclusive um possível status
“consensual” atual como tratamento de eleição, advogamos
que a decisão final sobre o tratamento do LGP seja tomada
com cautela. Abaixo, podem-se apreciar os algoritmos mais
aceitos para o tratamento radical do LGP.
ALGORITMO DE TRATAMENTO para LGP de Baixo Grau, H. pylori (+)
IE
t(11;18) –
BCL-10 citopl.
IIE1
t(11;18) +
BCL-10 nuclear
Erradicação
(7-14d)
6 meses
RC
RP
RC
Observar
RP / AR
Erradicação
(7-14d)
AR
3 meses
3 meses
6 meses
RC
t(11;18) ±
Erradicação
(7-14d)
3 meses
AR / RP / RC
IIIE ou IVE
RP
C ou RDT*
AP: ausência de resposta; RP: resposta parcial; RC: resposta completa;
C : cirurgia; QT : quimioterapia; RDT : radioterapia
* : tendência atual na literatura
QT* ± RDT
C O N S E N S O
1 0
PROPOSTA DE ALGORITMO : TRATAMENTO DO LGP
IIE1 (Baixo Grau)
C
RDT*
IIE1 (Alto Grau)
C + QT
QT* (+RDT?)*
IIE2 (Todos Graus)
C+QT
QT* (+RDT?)*
IIIE, IVE
QT* (+RDT?)*
C+QT?
Ciclofosfamida (750 mg/m2)
Doxorubicina (50 mg/m2)
Vincristina (1,4-2 mg/m2)
Prednisona (50mg/m2)
QT:
C
H
O
P
RDT (consolidação): 3.000 cGy (180 cGy/fr)
* : tendência atual na literatura
OPCIONAL
Terapêutica proposta na dependência do tipo de LGP e de seu estádio
LINFOMA DE BAIXO GRAU
IE1
I E2
IIE1
IIE2
IIIE
IV
T1 N0 M0
T2-T4 N0 M0
T1-T4 N1 M0
T1-T4 N2 M0
T1-T4 N3 M0
T1-T4 N0-3 M1
1 . escolha
Errad. Hp
CIR + RDT∆
CIR + RDTD∆
QT+ RDT
QT+RDT
QT+RDT
2a. escolha
RDT*
QT+ RDT **
QT+ RDT **
CIR + RDT
CIR***
CIR***
a
* em caso de falha da 1a.escolha
** nos pacientes com risco cirúrgico alto e/ou com tumores proximais ou múltiplos
*** cirurgia nos casos de dúvida diagnóstica ou nas complicações resistentes ao tratamento clínico
∆ erradicação do H.pylori como opção terapêutica exclusiva apenas sob rigoroso controle ético-científico
IE1
IE2
LINFOMA DE ALTO GRAU
IIE1
IIE2
IIIE
IV
T1 N0 M0
T2-T4 N0 M0 T1-T4 N1 M0 T1-T4 N2 M0
T1-T4 N3 M0 T1-T4 N0-3 M1
1a. escolha
CIR + QT *
QT + RDT
QT + RDT
QT *
CIR***
CIR***
CIR***
a
2 . escolha
CIR + QT *
CIR + QT *
QT + RDT** QT + RDT** QT + RDT**
* radioterapia nos casos de tumores residuais pós-QT, ou recidiva loco-regional após ressecção cirúrgica
** nos pacientes com risco cirúrgico alto e/ou com tumores proximais ou múltiplos
*** cirurgia nos casos de dúvida diagnóstica ou nas complicações resistentes ao tratamento clínico
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