Infoblatt zur Erstellung von Berichten – TP / PA Erwachsen

Informationsblattzum Erstellendes Berichtesfür
tiefenpsychologischfundierte und analytischeTherapiebei Erwachsenen
Hinweisezum Erstellen des Berichtes
7.
Der Therup€ul erstallet sainen Bericht an clen Gutachter in freier Fotm, gliealert ihn in nufime erte Abschnifte und tügt ihn, mit Datum und
Unteßchtitl veßehen, ddm Fotmblatt PTV 2 bei. Die inhaltliche Gesteltung cles Berichtes ist in diesem tnformationsuatl vorgegeben, das auf
Anfordetung von der KV zu Vefütgung gestellt wird-
2
Die Übe6chrit|€n der Abschnitte des Infomationsblattes
sotten im Bericht nicht jeweits wiederhott werden, die AngaE der Abschnittsnummer
genügt. Det Umlang des Befichtes soll 3 DIN A4-Sert,n bet einer Langzeittherapiebegründung und I 112 DIN A4-SeiEn bei einü Kupzeittherapiebegründung nicht überschreiten und nur solche Angaben enthaften, die the.apie- und entschetdungsrclevant sind, Der Gutachter ist gehaften,
bei wesentticher Übeßchreitung dieses |tmfangs den Beficht zar sachtichen Vedichtung an den Vedasser zui)ckugeben.
3-
Weiterhin ist bei def Durchtührung der Behandlung durch einen Psychologischen Psychothenpeuten
der Konsiliabertcht des Arztes beirufügen.
o<ler Kin ler- un l Jugendlichenthenpeuten
Der Fragenkatalog ftr den Erst- und Fortlührungsantrag wie auch ftr den Eryänzungsbedcht des Therapeubn ist als Hilfsmittel zur Abfassung.ter
Bedchte an den Gutachbr ers'€lk woden- Der Thercpeut kann daher in seinem Beficht unter den aufgeführten Hinweisen seine fallbezogene Auswehl
trefien. Die Bedchte so en sich auf die Angaben beschränken, die ftr das Verständnis der psychischen E*enkung,
ihrcr ätiologßchdn Beg,jn.tung,
ihrer Prcgnose und ihrer Behandlung efioderlich sind.
BefiCht
ZUm
KZT-Antf
A!
loer aericnt
sone 1 bi6 1 1t2 DtN M-seiten nicht übetsi'r,rcitf}lt)
1. Diagnose(n) (lCD 10)
2.
a)
b)
c)
Symptomatik
Welche(s)Symptom(e)sollen mit der KZT behandeltwerden?
Seit wann besteht diese spezifischeSymptomatik?
lst eine auslösendeSituationerkennbar?
3. Wichtige Aspekte des psychischen Befundes
4. Gleichzeitig bestehende somatische Krankheiten (s. ggl. Konsilia6ericht)
5. lst ein eindeutiger tokaler Konflikt erkennbar?
6.
a)
b)
c)
d)
Angaben zum fokalen Konflikl
Beschreibungdes Fokus
LebensgeschichtlicheDaten, die relevantfür den dem Fokus zu Grunde liegendenneurotischenKonflikt sind
Psychodynamikdes fokalen Konfliktes
Wurde zur FokusbestimmungweiterführendeDiagnostikverwendet?Wenn ja, welche?
7. Falls kein fokaler Konflikt erkennbar, Begründung für die Indikation zur KZT
a) z. B. bei Krisenintervention:Beschreibungder Krise und der zur Kriseninterventiongeplanten lVaßnahmen
b) z. B. bei Uberprüfungder Indikationsstellungzur Langzeittherapie:
Welche Zweifel bestehen in Bezug auf die Indikationsstellung?
Wie können diese durch die KZT ausgeräumtwerden?
Welche I/aßnahmen sollen zur Abklärung eingesetztwerden?
8. Bei Gruppenbehandlung: Begründung für die Indikation zur KZT als Gruppenbehandlung
9. Prognose
BefiCht
l.
ZUm EfSt-
Odgf
UmWandlungsantfag
(DetBendttsolte3 DtN/H-seitennichtübeßchrciten)
Spontanangaben des Patienten
Schilderungder Klagen des Patientenund der Symptomatikzu Beginn der Behandlung- möglichst mit wörtlichen Zitaten -,
ggf. auch Bericht der Angehörigen/Beziehungspersonen
des Patienten.
Warum kommt der Patient zu eben diesem Zeitpunkt und durch wen veranlasst?)
2. Kurze Darstellung der lebensgeschichtlichen Entwicklung
a)
b)
c)
d)
Familienanamnese,
körperlicheEntwicklung,
psychischeEntwicklung,
soziale Entwicklungmit besondererBerücksichtigungder familiärenund beruflichenSituation,des Bildungsgangesund der
Krisen in phasentypischenSchwellensituationen
3. Krankheitsanamnese
Es sollen möglichst alle wesentlichenErkrankungen,die ärztlicherBehandlungbedurften oder bedürfen, erwähnt werden,
insbesonderebereits früher durchgeführtepsychotherapeutischeBehandlungen.
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4. Psychischer Befund zum Zeitpunkt der Antragstellung
a) EmotionalerKontakt, Intelligenzleistungen
und Differenziertheitder Persönlichkeit,Einsichtsfähigkeit,
Krankheitseinsicht,Motivation des Patientenzur Psychotherapie
b) BevorzugteAbwehrmechanismen,ggt. Art und Umfang der infantilenFixierungen,Persönlichkeitsstruktur
c) PsychopathologischerBefund (2. B. Bewusstseinsstörungen;Störungender Stimmungslage,der Affektivitätund der
mnestischenFunktionen;Wahnsymptomatik,suicidaleTendenzen)
5. Somatischer Befund bzw. Konsiliarbericht
Das Ergebnisder körperlichenUntersuchung,bezogen auf das psychische und das somatische Krankheitsgeschehen,ist
mitzuteilen.Der somatische Befund soll nicht älter als 3 Monate sein. Die I/itteilung des körperlichenBefundes ist
grundsätzlicherforderlich.Falls die körperlicheUntersuchungnicht vom ärztlichenPsychotherapeutenselbst durchgetührt
wird, müssen Angaben zum somatischenBefund eines anderenArztes, evtl. auch zu dessen Therapie(ggf. gebietsbezogen)
beigefügt werden. Bei PsychologischenPsychotherapeutenist der Konsiliarberichteines Aztes beizufügen.
Nauster
IPT(1.2008)
6. Psychodynamik der neurotischen Erkrankung
Darstellungder neurotischenEntwicklungund des intrapsychischenneurotischenKonfliktesmit der daraus folgenden
Symptombildung. (Zeitpunktdes Auftretensder Symptome und auslösendeFaktorenim Zusammenhangmit der
Psychodynamik,auch der interpersonellenDynamik, sind zu beschreiben.)
Bei Behinderungund bei strukturellenlch-Defektenist ein von Behinderungund Defekt abgesetztes,aktuell wirksames
Krankheitsgeschehenin seiner Psychodynamikdarzustellen.
7. Neurosenpsychologische Diagnose zum Zeitpunkt der Antragstellung
Darstellungder Diagnoseauf der symptomatischenund strukturellenEbene: differenzialdiagnostische
Erwägungunter
Berücksichtigungauch anderer Befunde ggf. unler Beifügungder anonymisiertenBefundberichte.
(Auch von anderenArzten erhobene Befunde, besondersder letzten 3 lvlonate,sowie die Ergebnisseklinischer
Untersuchungenund Behandlungensind anonymisiertals Kopie beizufügen.)
8. Behandlungsplan und Zielsetzung der Therapie
Begründungfür die Wahl der Behandlungsformund deren Anwendung in Einzel-oder Gruppentherapie.Bei Gruppentherapie sind Gruppensetting,Zusammensetzungder Gruppe und die gruppenspezitischelndikation,auch die Erfahrungdes
Patientenin natürlichenund sozialenGruppen, darzustellen.Es muß ein Zusammenhangnachvollziehbardargestelltwerden
zwischen der Art der neurotischenErkrankung,der Sitzungsfrequenz,dem Therapievolumenund dem Therapieziel,das
unter Berücksichtigungder nach den Psychotherapie-Richtlinien
begrenztenLeistungspflichtder Krankenkasseals
erreichbarangesehenwird.
genanntenBehandlungsmethoden(B I 1.1) können nicht
Andere Verfahrenals die in den Psychotherapie-Richtlinien
Bestandteildes Behandlungsplans
sein.
9. Prognose der Psychotherapie
Beurteilungdes Problembewußtseinsdes Patienten,Beurteilungseiner Verlässlichkeitund seiner partiellen
Lebensbewältigungsowie seiner Fähigkeitoder seiner Tendenzzur Regression;Beurteilungseiner Flexibilitätund seiner
Entwicklungsmöglichkeiten.
10. Dient der Erstantrageiner Umwandlung von Kurzzeittherapie in Langzeittherapie, sind zusätzlichfolgende Fragenzu
beantworten und die Antworten im Bericht voranzustellen:
1) Welchessind die Gründefür die Anderungder Indikationund die Umwandlungin Langzeittherapie?
2) WelchenVerlauf hatte die bisherigeTherapie?
Berichtzum Fortführungsantrag
l.
Wichtige Ergänzungen zu den Angaben in den Abschnitten 1.-4. des Berichtes zum Erstantrag
Symptomatik und ggf. deren Veränderung,lebensgeschichtlicheEntwicklungund Krankheitsanamnese,psychischer Befund
und Bericht der Angehörigendes Patienten,Befundberichteaus ambulanteroder stationärerBehandlung.
2. Ergänzungen zur Psychodynamik der neurotischen Erkrankung
Die interpersonelleDynamik (Ubertragung,Gegenübertragungund Widerstand)des Patientenim Verlaufeder Therapie, neu
gewonnene Erkenntnisseüber intrapsychischeKonflikte- ggf. besondersauch deren aktuelle und abgrenzbare
Auswirkungenbei seelischenBehinderungen- sind darzulegen.
3. Ergänzungen zur neurosen-psychologischen Diagnose bzw. Differenzial-Diagnose
4.
a)
b)
c)
Zusammenfassung des bisherigen Therapieverlaufes
lVitarbeitdes Patienten,seine Regressionsfähigkeitbzw. -tendenz, Fixierungen,Flexibilität,
angewandte Methoden, erreichteEffekte,
bei Gruppentherapie:Entwicklungder Gruppendynamik,Teilnahmedes Patientenam interaktionellenProzessin der Gruppe,
Möglichkeitendes Patienten,seinen neurotischenKonflikt in der Gruppe zu bearbeiten.
5. Anderungen des Therapieplans und Begründung
6. Prognose nach dem bisherigen Behandlungsverlauf
Begründungder wahrscheinlichnoch notwendigen Behandlungsfrequenzund -dauer, mit Bezug auf die
Entwicklungsmöglichkeiten
des Patientenund seinesUmfeldes.
Ergänzungsbericht
Die Inanspruchnahme
nach E 1.2.8der Psychotherapie-Richtlinien
der Behandlungim Rahmender Höchstgrenzen
erfordert
einen Antrag des Versicherten(des Patienten,ggf. seines gesetzlichenVertreterg auf Fortführungder Behandlung(Formblatt
PTV 1), dem ein aktueller Bericht zum Fortführungsantragund zusätzlichein Ergänzungsberichtbeizufügenist.
lm zusätzlichenErgänzungsbericht
ist die Fortführungder Behandlungüber den Leistungsumfang
hinaus,der in den
Psychotherapie-Richtlinien
unter E 1.2.1 - 1.2.7 teslgelegt wurde, zu begründen und zur beabsichtigtenUberschreitungdes
BehandlungsumfangesStellung zu nehmen. Dabei sollen folgende Fragen beantwortetwerden:
1. Welche Erwartungenknüpft der Patient an die Fortführungder Behandlung?Was möchte er noch erreichen?
2. WelcheZielvorstellungenverbindet der Therapeut mit der im Bericht zum FortführungsantragdargestelltenTherapie?
3. Kann die Beendigungder psychotherapeutischenBehandlungdurch Reduzierungder Behandlungsfrequenzermöglicht oder
erleichtertwerden?
4. Welche Stundenzahlwird für die Abschlussphaseder psychotherapeutischenBehandlungunbedingt noch für erforderlich
gehalten?Welche Sitzungsfrequenzund welche Behandlungsdauerbis zur Beendigungder Therapieist vorgesehen?
In einem ggf. stattfindendenObergutachterverfahrensind dem Obergutachteralle bisherigenUnterlagen(sämtlicheVorberichte,
sämtliche Stellungnahmender bisherigenGutachter,sämtlicheVordruckePTV 2) zur Verlügungzu stellen.