4-gt-stones-Fragebogen zum familiären Hintergrund

Fragebogen zum Familiären Hintergrund
Dieser Fragebogen erhebt verschiedene Informationen über Ihre Familie. Bitte lesen und
beantworten Sie jede Frage. Manche Fragen erscheinen Ihnen vielleicht sehr persönlich,
aber diese Informationen helfen uns, die beste Unterstützung für Ihre Familie zu planen.
Alle Angaben unterliegen selbstverständlich der Schweigepflicht und werden nicht an
Dritte weitergegeben.
Name ..............................................................................................................................................................................................................................................
Adresse........................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................
Telefon ..........................................................................................................................................................................................................................................
Datum des heutigen Tages
...................................
/ ............................... /...............................
(Tag)
(Monat)
(Jahr)
Angaben zur Familie
1. Name Ihres Kindes ............................................................................................................................................................................................
2. Geschlecht
฀
männlich
weiblich
3. Alter Ihres Kindes in Jahren (zum heutigen Zeitpunkt) ...................................................................................
4. Geburtsdatum Ihres Kindes
..............................
/ ............................... /............................... /
(Tag)
(Monat)
(Jahr)
5. Beeinträchtigung Ihres Kindes (bitte Zutreffendes ankreuzen)
Kognitive Beeinträchtigung/Lernschwierigkeiten
Erworbene Hirnschädigung
Spezifische Lernstörung (einschließlich ADHS)
Intellektuelle Beeinträchtigung
Autismus P.D.D. (einschließlich Asperger Syndrom)
Entwicklungsverzögerung (0-5 Jahre)
Geistige Behinderung (einschließliche Downsyndrom)
Neurologische Beeinträchtigung
Multiple Sklerose
Andere neurologische Erkrankung (bitte spezifizieren) ...........................................................
Körperliche Beeinträchtigung
Zerebralparese
Amyotrophe Lateralsklerose
Muskeldystrophie
Para-/Tetra-/Hemiplegie
Spina Bifida
Andere körperliche Erkrankung (bitte spezifizieren) .....................................................................
Psychiatrische Erkrankung
Sensorische Beeinträchtigung
Blindheit/Sehbeeinträchtigung
Taubheit/Hörschädigung
Andere (bitte spezifizieren) ..........................................................................................................................................
6. Hat Ihr Kind andere gesundheitliche Probleme?
Nein
Ja
Falls ja, führen Sie bitte aus, welche:
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7. Erhält Ihr Kind zur Zeit Unterstützung von staatlichen oder anderen Versorgungseinrichtungen
Nein
Ja
Falls ja, machen Sie bitte genauere Angaben:
................................................................................................
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8. Besucht Ihr Kind eine der folgenden Schulen oder Betreuungseinrichtungen?
Falls ja, geben Sie bitte den Namen der Einrichtung an und die Anzahl der pro
Woche dort verbrachten Tage oder Stunden.
Nein
Ja
Grundschule
Name .......................................................................................................................................................................................................................
Tage/Stunden ...............................................................................................................................................................................................
Vorschule
Ja
Nein
Name .......................................................................................................................................................................................................................
Tage/Stunden ...............................................................................................................................................................................................
Kindergarten
Ja
Nein
Name .......................................................................................................................................................................................................................
Tage/Stunden ...............................................................................................................................................................................................
Kinderbetreuung/Hort
Ja
Nein
Name .......................................................................................................................................................................................................................
Tage/Stunden ...............................................................................................................................................................................................
Spielgruppe
Ja
Nein
Name .......................................................................................................................................................................................................................
Tage/Stunden ...............................................................................................................................................................................................
Pflegeheim
Ja
Nein
Name .......................................................................................................................................................................................................................
Tage/Stunden ...............................................................................................................................................................................................
Kinderkrippe
Ja
Nein
Name .......................................................................................................................................................................................................................
Tage/Stunden ...............................................................................................................................................................................................
Andere Einrichtungen
Ja
Nein
Name .......................................................................................................................................................................................................................
Tage/Stunden ...............................................................................................................................................................................................
9. Ihr Name .......................................................................................................................................................................................................................
10. Ihre Beziehung zu Ihrem Kind
฀
Mutter (leiblich oder Adoptiv-)
฀
Vater (leiblich oder Adoptiv-)
฀
Stiefmutter
฀
Stiefvater
฀
Pflegemutter
฀
Pflegevater
฀
Sonstige (Bitte beschreiben Sie) .......................................................................................................................................
11. Familienstand
฀
verheiratet, zusammenlebend
unverheiratet, zusammenlebend
verheiratet, getrennt lebend
unverheiratet, getrennt lebend
geschieden
verwitwet
niemals verheiratet gewesen oder zusammen gelebt
12. Nimmt außer Ihnen noch ein anderer Erwachsener (z.B. Ihr Partner) aus Ihrem
Haushalt an diesem Programm teil?
Nein
Ja
Falls ja, machen Sie bitte genauere Angaben:
Name ..........................................................................................................................................................................................................................
Beziehung zu Ihnen
Partner
Andere Beziehung (bitte beschreiben) .........................................................................................................................
13. Wer wohnt momentan mit Ihrem Kind unter einem Dach? (z.B. Eltern,
Geschwister, Großeltern)
NAME
ALTER GESCHLECHT
BEZIEHUNG ZU
IHREM KIND
GESUNDHEITL.
PROBLEM/
BEHINDERUNG
14. Was beschreibt Ihre momentane Familiensituation am besten?
฀
Primärfamilie (beide leiblichen oder Adoptiveltern sind vorhanden)
฀
฀Stieffamilie
฀
Allein erziehend
฀
Sonstige (Bitte beschreiben Sie) ..........................................................................................................................................
(beide Elternteile sind vorhanden, von denen einer nicht
mit dem Kind verwandt ist)
Ausbildung und Beruf
15. Höchster erreichter Schulabschluss
฀
kein Abschluss
Realschulabschluss
Sonderschulabschluss
(Fach-)Abitur
Haupt- / Volksschulabschluss
Hochschulabschluss
16.
Höchster erreichter Schulabschluss Ihres Partners (falls vorhanden)
฀
kein Abschluss
Realschulabschluss
Sonderschulabschluss
(Fach-)Abitur
Haupt- / Volksschulabschluss
Hochschulabschluss
17. Sind Sie derzeit berufstätig?
Ja
Nein
Falls ja: wie viele Stunden pro Woche? ......... Stunden
Bitte nennen Sie Berufsbezeichnung und/oder Titel und geben Sie eine kurze
Beschreibung Ihres Tätigkeitsfeldes.
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Ist Ihr Partner derzeit berufstätig?
Ja
Nein
Falls ja: wie viele Stunden pro Woche? ......... Stunden
Bitte nennen Sie Berufsbezeichnung und/oder Titel und geben Sie eine kurze
Beschreibung des Tätigkeitsfeldes.
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18. Erhält Ihre Familie eine staatliche Unterstützung oder Rente?
Nein
Ja
Falls ja, bitte machen Sie genauere Angaben: ..................................................................................................
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19. Wurden Sie oder Ihr Partner während der vergangenen 6 Monate von einem der
folgenden Fachleute aus dem Gesundheitswesen betreut?
Sie selbst
Ihr Partner
Hausarzt/Allgemeinmediziner
Ja
Nein
Psychotherapeut
Ja
Nein
Psychiater
Ja
Nein
Berater
Ja
Nein
Sozialarbeiter
Ja
Nein
Andere
Ja
Nein
Falls ja, machen Sie bitte nähere Angaben:
฀
฀
฀
฀
฀
฀
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
........................................................................................................
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20. Gibt es in Ihrer Familie psychische Erkrankungen (z.B. Ängste, Depression, ADHS,
Schizophrenie)?
Ja
Nein
Falls ja, machen Sie bitte genauere Angaben:
................................................................................................
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21. Gibt es andere Dinge, die bisher nicht erwähnt wurden, von denen Sie glauben,
dass wir sie wissen sollten?
Ja
Nein
Falls ja, machen Sie bitte genauere Angaben:
................................................................................................
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Zuweiser/überweisende Einrichtung
Name .............................................................................................................................................................................................................................................
Einrichtung ............................................................................................................................................................................................................................
Adresse.......................................................................................................................................................................................................................................
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Postleitzahl .................................................................
Telefonnummer ...............................................................................................................................................................................................................
Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit und die Teilnahme am Stepping Stones
Triple P-Gruppenprogramm.
Manchmal kommt es vor, dass wir den Kontakt zu Familien verlieren, die am Triple PProgramm teilgenommen haben. Bitte helfen Sie uns, mit Ihnen in Kontakt zu bleiben, indem Sie uns den Namen und die Telefonnummer zweier Verwandter oder
Freunde mitteilen, mit denen wir uns ggf. in Verbindung setzen könnten, um Ihre
neue Adresse und Telefonnummer zu erfragen.
NAME
TELEFONNUMMER