Anmeldeformular

A n m e l d efo r m u l a r
.org
www.
für den 22. Kongress
der Deutschsprachigen Gesellschaft
für Intraokularlinsen-Implantation,
interventionelle und refraktive Chirurgie
in Heidelberg
An die
C ongressO rganisation
G erling
GmbH
Bitte in einem Fensterumschlag an
nebenstehende Adresse oder per Fax an:
Werftstraße 23
(+ 49) 211
40549 Düsseldorf
DEUTSCHLAND
59 35 60
Hiermit melde ich mich verbindlich an für:
❍)
(Bitte entsprechend ankreuzen ✘
Wissenschaftliches Programm
EURO
❍ 2-Tageskarte 15. und 16. Februar 2008
❍ Mittagessen Freitag, 15. Februar 2008
❍ Mittagessen Samstag, 16. Februar 2008
❍ Tageskarte Freitag, 15. Februar 2008
❍ Tageskarte Samstag, 16. Februar 2008
Bitte unbedingt vollständig ausfüllen
bzw. ankreuzen und unterschreiben!
EURO
Wet-Labs und Zusatzkurse
❍ Kurs + Wet-Lab 1: Implantationskurs
❍ Kurs + Wet-Lab 2:
Zahlungsweise:
Intraokulare/periokulare Injektionstechniken
❍ Kurs + Wet-Lab 3: Viskokanaloplastik
Rahmenprogramm
Donnerstag, 14. Februar 2008
Pers. ____
❍ Begrüßungsabend
❍ Der Tagungsbeitrag wird nach Rechnungserhalt
überwiesen.
❍ Kurs + Wet-Lab 5: Phakoemulsifikation (Basis- und Aufbaukurs)
❍ Kurs + Wet-Lab 6: KRC-Refraktive Chirurgie (Basiskurs)
❍ Kurs 7: KRC-Refraktive Chirurgie (Aufbaukurs)
❍ Kurs 8: Kataraktchirurgie perfektionieren
❍ Kurs 9: Ultraschall (Abschluss)
❍ Kurs 10: Biometrie und IOL-Berechnung
❍ Programm für das Pflegepersonal (Samstag)
❍ Programm für das Pflegepersonal (Samstag)
frei
Freitag, 15. Februar 2008
❍ Adelshöfe und Bürgerhäuser
in der Vorstadt
Pers. ____
Pers. ____
❍ Gesellschaftsabend
❍ Den Tagungsbeitrag bitte ich von meiner Kreditkarte
abzubuchen:
❍ Eurocard, Mastercard
❍ Visa Card
❍ American Express
Nr.: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________
Verfall: ________________________________________________________
u n d DGII-Tageskarte (Freitag)
❍ Mittagessen (Samstag, 16. Februar 2008)
Übertrag nebenstehende Spalte
Übertrag aus dieser Spalte
Gesamtsumme
*Wichtig: Bescheinigung für Assistenzarzt (Nichtmitglied), Pflegepersonal und Arzt o. Anstellung und Student müssen der Anmeldung beiliegen, da ansonsten Berechnung: Nichtmitglieder: Niedergl., Chef- u. OA! Ermäßigte Gebühren bedürfen immer einer Bescheinigung!
Bitte beachten Sie die in dem Programm ausgewiesenen Stornierungsbedingungen.
Bitte mit Schreibmaschine oder Druckbuchstaben ausfüllen!
Titel:
Vorname:
Nachname:
Institution / Praxis
Anschrift der Institution / Praxis, ansonsten Privatanschrift
Tel.
Ort
PLZ
Land
Fax oder E-mail
Datum
Mitgliederstatus
DGII-Mitglied:
(bitte unbedingt ankreuzen!): Nichtmitglied:
Z I M M E R
&
Unterschrift
❍ Chef-, OA, Niedergel. ❍ Assistenzarzt
❍ Chef-, OA, Niedergel. ❍ Assistenzarzt* ❍ Arzt o. Anstellung*/Student* ❍ Pflegepersonal*
❍ Ich bin freier Vortragender
❍ Ich bin eingeladener Referent
Bitte benutzen Sie die Beitrittsunterlagen in dem Programm, wenn Sie
Mitglied der DGII werden möchten!
H O T E L B E S T E L L U N G
Für den oben aufgeführten Kongress bestelle(n) ich / wir die folgenden Hotelunterkünfte:
Bitte entsprechend ankreuzen:
Zimmerart:
❍ Einzelzimmer
Anreise:
Abreise:
❍ Doppelzimmer
Hotels (wie aufgeführt oder gleiche Kategorie):
DGIItenReferen
www.marriotthotels.com
Hotel
Marriott Hotel****
Einzelzimmer: 135,- e · Doppelzimmer: 153,- e
inkl. Frühstücksbuffet
Buchungsdeadline: 19. 11. 2007
Erste Wahl:
Zweite Wahl:
❍ Marriott Hotel****
❍ Marriott Hotel****
NH-Hotel****
Best Western Rega Hotel****
Best Western Hotel Alt Heidelberg***
www.nh-hotels.com
www.rega.bestwestern.de
www.altheidelberg.bestwestern.de
13. – 15. 2. 2008: EZ: 176,- e · DZ: 193,- e
15. – 17. 2. 2008: EZ: 116,- e · DZ: 133,- e
Einzelzimmer: 126,50 e · Doppelzimmer: 164,- e
Einzelzimmer: 78,- e · Doppelzimmer: 98,- e
inkl. Frühstücksbuffet
Buchungsdeadline: 18. 11. 2007
inkl. Frühstücksbuffet
inkl. Frühstücksbuffet
Buchungsdeadline: 31. 12. 2007
Buchungsdeadline: 01. 01. 2008
❍ NH-Hotel****
❍ NH-Hotel****
❍ Best Western Rega Hotel****
❍ Best Western Rega Hotel****
❍ Best Western Hotel Alt Heidelberg***
❍ Best Western Hotel Alt Heidelberg***
(falls erste Wahl ausgebucht)
Sonderwünsche & Bemerkungen:
Alle Preise verstehen sich pro Übernachtung inkl. Bedienung und der jeweils gültigen MwSt. Die Zimmer werden von der
Congress-Organisation Gerling GmbH, Düsseldorf, vermittelt. Von dort erhalten Sie eine Bestätigung und Ihre Rechnung. Die Reservierungen werden in der Reihenfolge ihrer Eingänge bearbeitet. Eine frühzeitige Reservierung empfiehlt sich daher. Eine telefonische Reservierung ist nicht möglich.
Bei Stornierung nach Unterlagenerstellung wird eine Bearbeitungsgebühr von e 17,- fällig. Liegt die Stornierung darüber
hinaus nach der angegebenen Buchungsdeadline für das Hotel vor oder erfolgt ganz oder teilweise keine Anreise, so
kann die Congress-Organisation Gerling GmbH bis zu 100 % des vereinbarten Übernachtungspreises in Rechnung stellen.