redes de atenção à Saúde e regulação assistencial - ESP-MG

Transcrição

Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte
Oficinas de Qualificação da Atenção
Primária à Saúde em Belo Horizonte
Oficina 2
Redes de Atenção à Saúde e
Regulação Assistencial
Guia do Gerente de Projetos(Tutor)/Facilitador
Belo Horizonte, 2009
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS
Unidade Sede
Av. Augusto de Lima, 2.061 - Barro Preto - BH - MG
CEP: 30190-002 - www.esp.mg.gov.br
Unidade Geraldo Campos Valadão
Rua Uberaba, 780 - Barro Preto - BH - MG
CEP: 30180-080
Tammy Angelina Mendonça Claret Monteiro
Diretora Geral da Escola de Saúde Pública
do Estado de Minas Gerais
Thiago Augusto Campos Horta
Superintendente de Educação
Onofre Ricardo de Almeida Marques
Superintendente de Pesquisa
Adilson Meireles Pacheco
Superintendente de Planejamento,
Gestão e Finanças
Fabiane Martins Rocha
Assessora de Comunicação Social
Audrey Silveira Batista
Assessor Jurídico
Nina de Melo Dável
Auditora Geral
Ana Cristina Mortimer Lio de Carvalho
Coordenadora de Educação Permanente - SEDU/ESP-MG
Juliana Fonseca de Oliveira
Coordenadora de Educação Técnica - SEDU/ESP-MG
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
Rua Sapucaí, 429 - CEP: 30150-050 - Belo Horizonte-MG
www.saude.mg.gov.br
Marcus Vinícius Caetano Pestana da Silva
Secretário de Estado de Saúde de Minas Gerais
Antônio Jorge de Souza Marques
Secretário-Adjunto de Estado de Saúde de Minas Gerais
Marco Antônio Bragança de Matos
Superintendente de Atenção à Saúde
Fernando Antônio Gomes Leles
Assessor-chefe da Assessoria de Gestão Regional
Elice Eliane Nobre Ribeiro
Gerente de Atenção Primária à Saúde
Wagner Fulgêncio Elias
Assessor de Normalização
Fernando Santos Schneider
Gerente Adjunto do Projeto Estruturador Saúde em Casa
Jomara Alves da Silva
Subsecretária de Inovação e Logística em Saúde
Juliana Barbosa e Oliveira
Superintendente de Gestão de Pessoas e Educação em Saúde
Aline Branco Macedo
Gerente de Ações Educacionais em Saúde
Marcelo Gouvêa Teixeira
Secretário Municipal de Saúde de Belo Horizonte
Stella Maris Srvarca Arêas
Coordenadora do Núcleo de Planejamento Educacional - SEDU/
ESP-MG
Susana Maria Moreira Rates
Secretária Municipal Adjunta
Editor Responsável: Fabiane Martins Rocha
Produção gráfica e Impressão: Autêntica Editora
Luciana Maria de Moraes
Técnica da Assessoria de Normalização
Marli Nacif
Técnica da Gerência de Atenção Primária à Saúde
GRUPO DE ADAPTAÇÃO DAS OFICINAS DE QUALIFICAÇÃO
DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE EM BELO HORIZONTE
Representantes da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE
Avenida Afonso Pena 2336 Funcionários –
Belo Horizonte – MG – CEP: 30130.007
www.pbh.gov.br
Patrícia da Conceição Parreiras
Coordenadora do Núcleo de Gestão Pedagógica - SEDU/ESP-MG
Revisão Técnico-Pedagógica:
Carlos Haroldo Piancastelli
Dinalva Martins Irias
Dulcinéia Pereira da Costa
Poliana Estevam Nazar
Patrícia da Conceição Parreiras
Thiago Augusto Campos Horta
Wagner Fulgêncio Elias
Maria Emi Shimazaki
Consultora Técnica
Marco Antônio Bragança de Matos
Superintendente de Atenção à Saúde
Márcio Araújo de Lacerda
Prefeito de Belo Horizonte
Responsáveis Técnicos/Núcleo de Ações Estratégicas - SEDU/
ESP-MG
Ana Carolina da Silva Cristiano
Dinalva Martins Irias
Eleni Fernandez Motta de Lima
Virgínia Rodrigues Braga
Eugênio Vilaça Mendes
Consultor da Secretaria de Estado de Saúde
Helidéa de Oliveira Lima
Subsecretária de Políticas e Ações de Saúde
Tereza Cristina Peixoto
Coordenadora de Educação Superior - SEDU/ESP-MG
Michael Molinari Andrade
Coordenador do Núcleo de Ações Estratégicas - SEDU/ESP-MG
ELABORAÇÃO DO PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA À SAÚDE:
Fabiano Pimenta
Secretário Municipal Adjunto
Adriana Lúcia Meireles
Alexandre Moura
Aline Mendes Sílva
Amália Efigênia Froes Fonseca
Ana Maria Resende
Andréa Ramos Almeida
Carlos Alberto Tenório Cavalcante
Cláudia Gontijo
Denise Ribeiro Mesquita
Eliana Maria de Oliveira Sá
Evely Capdeville
Heloisa Maria Muzzi
Janete Maria Ferreira
Janete dos Reis Coimbra
Jérsia Amaral de Souza
Júlia Carvalho Alves Perdigão
Lenice Hasumi Ishitani
Letícia de Castro Maia
Lorena Bragga
Maria Imaculada Campos Drumond
Maria Janini Lino e Macedo
Maria Luíza Fernandes Tostes
Max André dos Santos
Milson Alves da Fonseca
Neuslene Rivers Queiroz
Nomária César do Nascimento
Paulo César Nogueira
Rúbia Márcia Xavier de Lima
Sandra Alice Pinto Coelho Marques
Sandra Cristina Paulucci
Shirley Maria Fonseca
Simone Palmer
Sônia Gestera de Mattos
Stella Deusa Pegado de Araújo
Vanessa Almeida
Representantes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
Conceição Aparecida Gonçalves
Luciana Maria de Moraes
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial
SUMÁRIO
1. COMPETÊNCIA............................................................................................................. 05
2. OBJETIVOS................................................................................................................... 05
3. ESTRATÉGIAS E ATIVIDADES......................................................................................... 05
4. ESTRUTURA GERAL E PROGRAMAÇÃO........................................................................ 07
1° Dia .............................................................................................................................. 08
Atividade I. Introdução e Dinâmica Inicial........................................................................08
Atividade II. Relato sobre a Condução da Oficina Análise da Atenção Primária à Saúde no
Nível Local.........................................................................................................................08
Atividade III. Redes de Atenção à Saúde...........................................................................09
Atividade IV. Dimensionamento da Rede de Atenção à Saúde.........................................22
Atividade V. Reflexão sobre o Dimensionamento das Redes de Atenção à Saúde....................32
Atividade VI. Estudo de Caso – Parte I..............................................................................32
Atividade VII. Os Modelos de Atenção à Saúde................................................................34
2° Dia .............................................................................................................................. 40
Atividade VIII. A Regulação Assistencial como Ferramenta de Ordenamento do Percurso do
Usuário na Rede SUS-BH..................................................................................................40
Atividade IX. Estudo de Caso – Parte II.............................................................................49
Atividade X. Plano de Trabalho para o Período de Dispersão...........................................49
Atividade XI. Encerramento das Atividades e Avaliação da Oficina..................................52
1. COMPETÊNCIAS
Ao final desta oficina, espera-se que os participantes tenham desenvolvido
sua capacidade para:
• Compreensão da fundamentação teórica que orienta o desenho e a
operacionalização das redes de atenção;
• Compreensão dos fundamentos que dão base à construção de redes de
atenção à saúde;
• Compreensão dos elementos que constituem uma rede de atenção à
saúde;
• Utilização do processo de modelagem das redes de atenção à saúde;
• Compreensão dos modelos de atenção à saúde das redes de atenção à
saúde;
• Compreensão da regulação assistencial como ferramenta de ordenamento
da rede de atenção à saúde.
2. OBJETIVOS
Ao final desta oficina, espera-se que os participantes tenham alcançado os
seguintes objetivos:
• Relatar a condução da primeira oficina no nível local;
• Compreender a fundamentação teórica que orienta o desenho e a
operacionalização das redes de atenção:
»» Compreender os fundamentos que dão base à construção de
redes de atenção à saúde;
»» Compreender os elementos que constituem uma rede de atenção
à saúde;
»» Utilizar o processo de modelagem das redes de atenção à saúde;
»» Compreender os modelos de atenção à saúde das redes de atenção
à saúde;
»» Compreender a regulação assistencial como ferramenta de
ordenamento da rede de atenção à saúde.
• Planejar o período de dispersão.
3. ESTRATÉGIAS E ATIVIDADES
Esta oficina apresenta uma nova proposta de trabalho com abordagens que
propiciem o engajamento dos participantes no processo de aquisição dos
novos conhecimentos e que favoreçam a reflexão sobre seu contexto e o
processo a ser desenvolvido nas suas atividades.
As estratégias educacionais a serem desenvolvidas têm por objetivo subsidiar
os profissionais nas atividades a serem realizadas nos períodos de dispersão
e durante o exercício de sua prática.
5
As atividades da oficina estão articuladas de forma a auxiliar os participantes
no aprimoramento da prática profissional e consistem em exercícios,
trabalhos em grupo, aulas expositivas, estudo de caso e trabalhos de campo.
Discussões estruturadas facilitarão a troca de experiências e a construção
de estratégias de fortalecimento da APS.
Os trabalhos de campo, realizados no período de dispersão, serão
apresentados e avaliados no momento presencial no próximo módulo.
6
4. ESTRUTURA GERAL E PROGRAMAÇÃO
Esta oficina tem uma carga horária de 16 horas, distribuídas em: atividades de grupo, discussões
em plenária, exposições dialogadas e orientações para o período de dispersão. Veja a seguir a
programação das atividades:
1° DIA
Horário
Atividade
Metodologia
8h às 8h30
Introdução e Dinâmica Inicial
Dinâmica de grupo
8h30 às 9h15
Relato sobre a Condução da Oficina Apresentação em plenária
Análise da Atenção Primária à Saúde
no Nível Local
9h15 às 11h
Redes de Atenção à Saúde
11h às 12h
Dimensionamento das Redes de
Trabalho em grupo
Atenção à Saúde
12h às 13h30
Almoço
13h30 às 14h30
Reflexão sobre o dimensionamento da
Trabalho em grupo
rede de atenção
14h30 às 15h45
Estudo de Caso – Parte I
15h45 às 16h
Intervalo
16h às 17h30
Modelos de Atenção à Saúde
Estudo de texto
Apresentação em plenária
Trabalho em grupo
Exposição dialogada
2° DIA
Horário
Atividade
Metodologia
8h às 9h30
A regulação assistencial como
ferramenta de ordenamento do Exposição dialogada
percurso do usuário na rede SUS-BH
9h30 às 9h45
Intervalo
9h45 às 12h
Estudo de Caso – Parte II
12h às 13h30
Almoço
13h30 às 16h
Plano de trabalho para o período de Trabalho em grupo por Distrito
dispersão.
Sanitário
16h15 às 16h30
Intervalo
16h30 às 17h
Encerramento das Atividades e
Avaliação da Oficina
Trabalho em grupo
Discussão em plenária
7
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde
em Belo
Horizonte
– Oficina
2: Redes
de
Atenção à Saúde e Regulação Assistencial
CURSO
TÉCNICO
DE AGENTE
COMUNITÁRIO
DE S
AÚDE
ATENÇÃO
Este é apenas um esquema para orientar a apresentação do curso e do sistema
de avaliação. O Manual do Aluno e do Docente contém todas as informações necessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.
1º DIA
ATIVIDADE6:I Pré-Teste
– INTRODUÇÃO E
ATIVIDADE
DINÂMICA INICIAL
30 minutos
Tempo estimado: 30 minutos
Objetivo
Aplicar o pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serão
Objetivos:
abordados nesta semana.
• Saudar os participantes;
Material
• Apresentar os participantes;
Cópias do pré-teste no caderno do aluno e papel pautado para cada ACS.
• Pactuar os compromissos com os participantes.
Desenvolvimento
1. deve preparar o grupo para
o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo de
CURSO TÉCNICO DE AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE
Desenvolvimento:
avaliação do Curso, e tem por objetivo analisar o que eles já conhecem sobre os temas que
serão•abordados
na etapa;
ATENÇÃO
Cada Gerente
de Projetos (Tutor) / Facilitador deverá desenvolver a
2. lembrar que
a tarefade
é individualcom
e que cada
um deve colocar somente aquilo que já sabe,
atividade
realidade
Este
é apenas acordo
um esquema apara
orientar local.
a apresentação do curso e do sistema
sem preocupar-se
em
acertar
ou
não,
pois
neste
momento,
não se
estará
julgando o certo
de avaliação. O Manual do Aluno e do Docente
contém
todas
as informações
neou errado,
mas
o
que
eles
conhecem
ou
não
sobre
determinados
assuntos.
cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito Isto
bem.é importante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;
3. certificar-se, através de leitura, se as perguntas foram compreendidas por todos.
Fechamento
ATIVIDADE6:IIPré-Teste
– RELATO SOBRE A
ATIVIDADE
CONDUÇÃO DA OFICINA
ANÁLISE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE NO NÍVEL LOCAL
Devolver as respostas do pré-teste na semana de concentração 2 para que o aluno possa
30 minutos
passar para seu caderno de atividades
Objetivo
AVALIAÇÃO DO ALUNO - PRÉ-TESTE1
Nome: ____________________________________________________Turma:
Tempo estimado: 45 _______
minutos
abordados
nesta semana.
Município: __________________________________________________GRS: _______
Material
Objetivo:
• Apresentar a experiência de condução da oficina Análise da Atenção
Leia com
atenção
Desenvolvimento
Primária à Saúde
no nível
local.o seguinte caso:
1
1. deve preparar o grupo para o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo de
avaliação
do Curso,
e tem
objetivo
analisar
o Saúde
que eles
já conhecem
osComunitário
temas que
Caso extraído
de: CEARÁ.
Secretaria
de por
Saúde
do Estado.
Escola de
Pública.
Curso Técnico sobre
de Agente
de
Saúde:serão
EtapaDesenvolvimento:
Formativa
1: Manual
1: Agente Comunitário de Saúde, sua história e suas atribuições / Escola de Saúde Pública do
abordados
na etapa;
Ceará, Escola de Formação em Saúde da Família de Sobral. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, Escola de Formação em
2. lembrar
a tarefa
individual
e queà cada
Saúde
da Famíliaque
de Sobral,
2005.é171
p. (Série Atenção
Saúde).um deve colocar somente aquilo que já sabe,
• Um expositor será responsável por apresentar as diversas experiências
sem preocupar-se em acertar ou não, pois neste momento, não se estará julgando o certo
de condução local da oficina Análise da Atenção Primária à Saúde.
33
ou errado, mas o que eles conhecem ou não sobre determinados assuntos. Isto é importante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;
Manual do Docente.pmd
33
24/1/2008, 11:32
Fechamento
Nome: ____________________________________________________Turma: _______
8
Município: __________________________________________________GRS: _______
ATENÇÃO
ATIVIDADE6:IIIPré-Teste
– REDES DE ATENÇÃO
ATIVIDADE
À SAÚDE
30 minutos
Tempo estimado: 1 hora e 45 minutos
Objetivo
abordados Objetivos:
nesta semana.
• Conceituar redes de atenção à saúde;
Material
• pré-teste
Compreender
os fundamentos
que
dão base
construção
Cópias do
no caderno
do aluno e papel
pautado
para àcada
ACS.
de redes de
atenção à saúde;
Desenvolvimento
• Compreender os elementos que constituem uma rede de atenção à saúde.
serãoDesenvolvimento:
abordados na etapa;
2. lembrar que a tarefa é individual e que cada um deve colocar somente aquilo que já sabe,
• Formar grupos;
sem preocupar-se
em acertar ou não, pois neste momento, não se estará julgando o certo
ou errado, mas o que eles conhecem ou não sobre determinados assuntos. Isto é impor• Discutir as seguintes questões:
tante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;
» O que
uma rede
atençãoforam
à saúde?
3. certificar-se, »
através
deéleitura,
se asde
perguntas
compreendidas por todos.
Fechamento
»» Qual a importância de uma rede de atenção?
»» Como
APS se posiciona
da rede SUS-BH?
Devolver as respostas
doapré-teste
na semanadentro
de concentração
2 para que o aluno possa
passar para seu caderno
de
atividades
»» Como a coordenação do cuidado se dá na rede SUS-BH?
»» Como a integralidade do cuidado acontece na rede SUS-BH?
»» Qual o papel da regulação assistencial na busca da integralidade?
Nome: ____________________________________________________Turma: _______
• O coordenador do grupo deve registrar um consolidado da discussão;
Município: __________________________________________________GRS: _______
• Orientar a leitura do texto de apoio 1 – “OS FUNDAMENTOS PARA A
CONSTRUÇÃO E OS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENÇÃO
À SAÚDE NO SUS”;
Leia com atenção o seguinte caso:
• Apresentar a síntese da discussão;
1
• Orientar a leitura complementar do texto de apoio 2 – “OS SISTEMAS
DE ATENÇÃO À SAÚDE”.
Caso extraído de: CEARÁ. Secretaria de Saúde do Estado. Escola de Saúde Pública. Curso Técnico de Agente Comunitário de
Saúde: Etapa Formativa 1: Manual 1: Agente Comunitário de Saúde, sua história e suas atribuições / Escola de Saúde Pública do
Saúde da Família de Sobral, 2005. 171 p. (Série Atenção à Saúde).
TEXTO DE APOIO 1
33
33
24/1/2008, 11:32
OS FUNDAMENTOS PARA A CONSTRUÇÃO E OS ELEMENTOS
CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS1
1. Os fundamentos para a construção das redes de atenção à saúde
1
MENDES, Eugênio Vilaça. Os fundamentos para a construção e os elementos cosntitutivos das Redes
de Atenção à Saúde no SUS. In: Minas Gerais: Escola de Saúde do Estado de Minas Gerais. Implantação
do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde: Oficina I – Redes de Atenção à Saúde / Escola de Saúde
Pública do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte: ESP-MG. p. 50-56.
9
As redes de atenção à saúde, como outras formas de produção econômica,
podem ser organizadas em arranjos produtivos híbridos que combinam a
concentração de certos serviços com a dispersão de outros. Em geral, os
serviços de atenção primária à saúde devem ser dispersos; ao contrário,
serviços de maior densidade tecnológica, como hospitais, unidades de
processamento de exames de patologia clínica, equipamentos de imagem
etc. tendem a ser concentrados (World Health Organization, 2000).
O modo de organizar as redes de atenção à saúde define a singularidade
de seus processos descentralizadores em face de outros setores sociais. Os
serviços de saúde estruturam-se numa rede de pontos de atenção à saúde,
composta de equipamentos de diferentes densidades tecnológicas que
devem ser distribuídos espacialmente, de forma ótima. Essa distribuição
ótima vai resultar em eficiência, efetividade e qualidade dos serviços.
Economia de escala, grau de escassez de recursos e acesso aos diferentes
pontos de atenção à saúde determinam, dialeticamente, a lógica fundamental
da organização racional das redes de atenção à saúde.
Os serviços que devem ser ofertados de forma dispersa são aqueles que não
se beneficiam de economias de escala, para os quais há recursos suficientes
e em relação aos quais a distância é fator fundamental para a acessibilidade;
diferentemente, os serviços que devem ser concentrados são aqueles que
se beneficiam de economias de escala, para os quais os recursos são mais
escassos e em relação aos quais a distância tem menor impacto sobre o
acesso (Mendes, 2001).
As economias de escala ocorrem quando os custos médios de longo prazo
diminuem à medida que aumenta o volume das atividades e os custos fixos
se distribuem por um maior número dessas atividades, sendo o longo prazo
um período de tempo suficiente para que todos os insumos sejam variáveis.
As economias de escala são mais prováveis de ocorrer quando os custos
fixos são altos relativamente aos custos variáveis de produção, o que é
comum nos serviços de saúde. A teoria econômica assume que as relações
entre custos médios e tamanho de certos equipamentos de saúde tendem
a assumir uma forma de U. Assim, aumentos de escala implicam fontes
adicionais de custos, de tal forma que, além de um determinado volume
crítico, os custos médios de longo prazo começam a elevar-se, configurando
uma situação de deseconomia de escala. Portanto, a busca de escala é uma
condição imprescindível para um sistema de saúde eficiente.
Um exame da literatura universal identificou, aproximadamente, 100 estudos
que mostram evidências de economias de escala em hospitais. Esses estudos
revelaram que as economias de escala só podem ser encontradas em hospitais
de mais de 100 leitos, que o tamanho ótimo dos hospitais pode estar entre
100 a 450 leitos e que as deseconomias de escala vão tornar-se importantes
em hospitais de mais de 650 leitos (Aletras, Jones; Sheldon, 1997).
Outro fator importante para o desenvolvimento das redes de atenção à
saúde é a disponibilidade ou o grau de escassez dos recursos. Recursos
muito escassos, sejam humanos, sejam físicos, devem ser concentrados;
ao contrário, recursos menos escassos devem ser desconcentrados. Por
exemplo, é comum concentrarem-se os médicos superespecializados e
desconcentrarem-se os médicos de família, que são mais numerosos.
10
Um dos objetivos fundamentais dos serviços de saúde é a qualidade. Os
serviços de saúde têm qualidade quando são prestados em consonância com
padrões ótimos predefinidos; são submetidos a medidas de performance nos
níveis de estrutura, processos e resultados; são ofertados para atender às
necessidades dos usuários; implicam programas de controle de qualidade;
são seguros para os profissionais de saúde e para os usuários fazem-se de
forma humanizada; satisfazem às expectativas dos usuários (Dlugacz,
Restifo; Greenwood, 2004).
Uma singularidade dos serviços de saúde é que parece haver uma relação
estreita entre escala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade.
Essa relação estaria ligada a uma crença generalizada de que serviços de
saúde ofertados em maior volume são mais prováveis de apresentar melhor
qualidade; nessas condições, entre outras razões, os profissionais de saúde
estariam melhor capacitados a realizar os serviços de saúde (Bunker, Luft;
Enthoven, 1982). Por isso, os compradores públicos de saúde, devem
analisar o tamanho dos serviços e o volume de suas operações como uma
proxy de qualidade.
Na Holanda, a busca de escala e qualidade levou à regionalização e à
concentração de certos serviços de saúde. Por exemplo, cirurgias cardíacas
abertas só podem ser realizadas em hospitais que façam, no mínimo, 600
operações anuais (Banta; Bos, 1991). No Reino Unido, bem como na maioria
dos países ricos, há uma crescente concentração de hospitais, em busca
de escala e qualidade (Ferguson, Sheldon; Posnett, 1997). No Brasil
verificou-se uma associação inversa entre volume de cirurgias cardíacas e
taxas de mortalidade por essas cirurgias (Noronha et al., 2003).
Diante dessas evidências, as redes de atenção à saúde devem configurar-se
em desenhos institucionais que combinem elementos de concentração e
de dispersão dos diferentes pontos de atenção à saúde.
Contudo, esses fatores devem estar em equilíbrio com o critério do acesso aos
serviços. O acesso aos serviços de saúde está em função de quatro variáveis:
o custo de oportunidade da utilização dos serviços de saúde, a severidade
percebida da condição que gera a necessidade de busca dos serviços, a
efetividade esperada dos serviços de saúde, e a distância dos serviços de
saúde. Outras condições sendo iguais, quanto maior o custo de oportunidade,
menor a severidade da condição, menos clara a percepção da efetividade e
maior a distância, sendo menor o acesso aos serviços de saúde.
Uma revisão sobre o acesso aos serviços de saúde mostrou algumas
evidências (Carr-Hill, Place; Posnett, 1997): a utilização da atenção
primária a saúde é sensível à distância, tanto para populações urbanas quanto
rurais, sendo isso particularmente importante para serviços preventivos ou
para o manejo de doenças em estágios não sintomáticos; há evidência de
uma associação negativa também para serviços de urgência e emergência;
não há evidência de associação entre distância e utilização de serviços de
radioterapia e de seguimento de câncer de mama; não há associação entre
distância e a acessibilidade a serviços hospitalares agudos.
Portanto, o desenho de redes de atenção à saúde faz-se sobre os territórios
sanitários, combinando, dinamicamente, de um lado, economia de escala,
escassez relativa de recursos e qualidade dos serviços e, de outro, o acesso aos
11
serviços de saúde. A situação ótima é dada pela concomitância de economias
de escala e serviços de saúde de qualidade acessíveis aos cidadãos. Quando
se der – como em regiões de baixa densidade demográfica – o conflito entre
escala e acesso, prevalece o critério do acesso. Assim, do ponto de vista
prático, em algumas regiões brasileiras, as microrregiões estarão definidas
por populações subótimas; assim, também, certos serviços operarão em
deseconomias de escala porque não se pode sacrificar o direito do acesso
aos serviços de saúde a critérios econômicos.
Na construção de redes de atenção à saúde devem ser observados os
conceitos de integração horizontal e vertical. São conceitos que vêm da
teoria econômica e que estão associados às cadeias produtivas.
A integração horizontal se dá entre unidades produtivas iguais, com o
objetivo de adensar a cadeia produtiva e, dessa forma, obter ganhos de
escala e, consequentemente, maior produtividade. É o caso das fusões de
bancos ou de provedores de Internet.
A integração vertical, ao contrário, se dá entre unidades produtivas diferentes
para configurar uma cadeia produtiva com maior agregação de valor. É o
caso de uma empresa que começa com a mineração de ferro, depois agrega
a produção de gusa, depois a produção de aço, etc.
No desenvolvimento das redes de atenção à saúde, os dois conceitos se
aplicam.
A integração horizontal que objetiva promover o adensamento da cadeia
produtiva da saúde se faz por dois modos principais: a fusão ou a aliança
estratégica. A fusão se dá quando duas unidades produtivas, por exemplo,
dois hospitais, se fundem num só, aumentando a escala pelo somatório dos
leitos de cada qual e diminuindo custos, ao reduzir a um só alguns serviços
administrativos anteriormente duplicados, como a unidade de gestão, a
cozinha, a lavanderia, etc. A aliança estratégica se faz quando, mantendo-se
as duas unidades produtivas, os serviços são coordenados de modo que cada
uma se especialize numa carteira de serviços, eliminando-se a concorrência
entre eles. Por exemplo, quando dois hospitais entram em acordo para que
as suas carteiras de serviços não sejam concorrentes, mas complementares,
de forma que o que um faz o outro não fará. Em geral, haverá também, na
aliança estratégica, ganhos de escala e maior produtividade.
A integração vertical, nas redes de atenção à saúde, se faz através de um
sistema de comunicação fluido entre as diferentes unidades produtivas
dessa rede. Isso significa colocar sob a mesma gestão todos os pontos de
atenção à saúde, desde a atenção primária até atenção terciária à saúde, e
comunicá-los através de sistemas logísticos potentes. Na integração vertical
há uma forma especial, na saúde de geração de valor em cada nó da rede
de atenção, o que se aproxima do conceito de valor agregado da economia.
2. Os elementos constitutivos das redes de atenção à saúde
As redes de atenção à saúde constituem-se de três elementos: a população,
a estrutura operacional ou os componentes das redes de atenção à saúde
e o modelo de atenção à saúde
12
2.1 A população
Não há possibilidade de se estruturar uma rede de atenção à saúde sem uma
população adscrita. Essa população, nas redes de atenção à saúde privadas ou
públicas, organizadas pelo princípio da competição gerenciada, prescindem de
localização em territórios sanitários; ao contrário, as redes de atenção à saúde,
organizadas pelo princípio da cooperação gerenciada, exigem a territorialização,
ou seja, a construção de espaços/população, como é o caso do SUS.
Nessas últimas, a população de responsabilidade das redes de atenção à
saúde vive em territórios sanitários singulares, organiza-se socialmente
em famílias e é cadastrada e registrada em subpopulações por riscos
sociossanitários. Assim, a população total de responsabilidade de uma rede
de atenção à saúde deve ser totalmente conhecida e registrada num sistema
de informação potente. Mas não basta o conhecimento da população total:
ela deve ser subdividida em subpopulações por fatores de risco e estratificada
por riscos em relação às condições de saúde estabelecidas.
2.2 A estrutura operacional das redes de atenção à saúde
A estrutura operacional das redes de atenção à saúde materializa-se em
cinco componentes: os pontos de atenção à saúde secundários e terciários,
o centro de comunicação localizado na atenção primária à saúde, os sistemas
de apoio, os sistemas logísticos, e o sistema de governança da rede. É o
que se vê na figura abaixo, com a exceção do sistema de governança que
incide sobre todos os outros componentes.
2.2.1 Os pontos de atenção à saúde secundários e terciários
Os nós das redes de atenção à saúde constituem-se dos pontos de atenção
à saúde que são os lugares institucionais, onde se ofertam serviços de
atenção secundária e terciária, produzidos através de uma função
de produção singular. São exemplos de pontos de atenção à saúde: as
unidades ambulatoriais especializadas, os centros de apoio psicossocial,
as residências terapêuticas, os centros de especialidades odontológicas, os
centros ambulatoriais especializados, os centros de enfermagem, os lares
abrigados, os centros de convivência para idosos, os centros de atenção
paliativa, etc. Os hospitais, como organizações de alta densidade tecnológica
13
e como organizações complexas, podem abrigar distintos pontos de atenção
à saúde: o ambulatório de pronto atendimento, a unidade de cirurgia
ambulatorial, o centro cirúrgico, a maternidade, a unidade de terapia
intensiva, a unidade de hospital/dia e outros.
2.2.2 A atenção primária à saúde
O centro de comunicação da rede de atenção à saúde é o nó intercambiador
no qual se coordenam os fluxos e os contrafluxos do sistema de serviços de
saúde, constituído pela atenção primária à saúde (unidade ou equipe de atenção
primária à saúde). Para desempenhar seu papel de centro de comunicação da
rede horizontal de uma rede de atenção à saúde, a atenção primária à saúde
deve cumprir três papéis essenciais (Mendes, 2002): o papel resolutivo, o
de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população; o papel
organizador, relacionado com sua natureza de centro de comunicação, o de
coordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas pelos diversos pontos de atenção
à saúde; e o papel de responsabilização, o de corresponsabilizar-se pela saúde
dos cidadãos em quaisquer ponto de atenção à saúde em que estejam.
2.2.3 Os sistemas de apoio
Os sistemas de apoio são os lugares institucionais das redes onde se prestam
serviços comuns a todos os pontos de atenção à saúde, nos campos do apoio
diagnóstico e terapêutico, da assistência farmacêutica e dos sistemas de informação
em saúde. O subsistema de apoio diagnóstico e terapêutico envolve os serviços de
diagnóstico por imagem, os serviços de medicina nuclear diagnóstica e terapêutica,
a eletrofisiologia diagnóstica e terapêutica, as endoscopias, a hemodinâmica e
a patologia clínica (anatomia patológica, genética, bioquímica, hematologia,
imunologia e microbiologia e parasitologia). O subsistema de assistência
farmacêutica envolve uma organização complexa exercitada por um grupo de
atividades relacionadas com os medicamentos, destinadas a apoiar as ações de
saúde demandadas por uma comunidade, englobando, portanto, intervenções
relativas à programação de medicamentos, à aquisição de medicamentos,
ao armazenamento dos medicamentos, à distribuição dos medicamentos, à
dispensação dos medicamentos e à farmacoeconomia, bem como ações de uso
racional como os protocolos de medicamentos, a dispensação farmacêutica, a
atenção farmacêutica, a conciliação de medicamentos, a adesão aos tratamentos
medicamentosos e a farmacovigilância. Os sistemas de informação em saúde
englobam diferentes bancos de dados nacionais, regionais e locais
2.2.4 Os sistemas logísticos
Um quarto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas
logísticos. Os sistemas logísticos são soluções tecnológicas, fortemente
ancoradas nas tecnologias de informação, que garantem uma organização
racional dos fluxos e contrafluxos de informações, produtos e usuários nas
redes de atenção à saúde. Os principais sistemas logísticos das redes de
atenção à saúde são os cartões de identificação dos usuários, os sistemas
de acesso regulado à atenção à saúde, os prontuários clínicos e os sistemas
de transportes sanitários.
14
2.2.5 Os sistemas de governança das redes
O quinto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas de
governança das redes. A governança da rede envolve a definição de uma
institucionalidade de gestão e o uso instrumentos gerenciais. A governança
da rede é o arranjo organizativo interinstitucional que permite a governança
de todos os componentes das redes de atenção à saúde, de forma a gerar um
excedente cooperativo entre os atores sociais em situação e a obter resultados
sanitários efetivos e eficientes nas regiões de saúde (macro e microrregiões).
2.3 O modelo de atenção à saúde
O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o
funcionamento das redes de atenção à saúde, articulando, de forma
singular, as relações entre os componentes da rede e as intervenções
sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações
demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes
em determinado tempo e em determinada sociedade.
Referência:
ALETRAS, V.; JONES, A; SHELDON, T. A. Economies of scale and scope. In: FERGUSON,
B., SHELDON, T. A; POSNETT, J. Concentration and choice in health care. London,
Financial Times Healthcare, 1997.
BANTA, H.D.; BOS, M. The relation between quantity and quality with coronary
artery bypass surgery. Health Policy, 18: 1-10, 1991.
BUNKER, J. P., LUFT, H. S.; ENTHOVEN, A. Should surgery be regionalised? Surgical
Clinics of North America, 62: 657-668, 1982.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. A regionalização da saúde: versão preliminar para
discussão interna. Brasília, mimeo, 2004.
CARR-HILL, R.; PLACE, M.; POSNETT, J. Access and the utilization of healthcare services.
In: FERGUSON, B., SHELDON, T.A & POSNETT, J. Concentration and choice in health
care. London, Financial Times Healthcare, 1997.
DLUGACZ, Y. D.; RESTIFO, A.; GREENWOOD, A. The quality handbook for health
care organizations: a manager’s guide to tools and programs. San Franscisco, John
Wiley & Sons, 2004.
FERGUSON, B.; TREVOR, A S.; POSNETT, J. Introduction. In: FERGUSON, B.; TREVOR, A. S.;
POSNETT, J. (Ed.) Concentration and choice in healthcare. London, FT Healthcare, 1997.
MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS. Salvador, Casa da Qualidade, Tomo II, 2001.
NORONHA, J.C. de et al. Avaliação da relação entre volume de procedimentos e a
qualidade do cuidado: o caso da cirurgia coronariana. Cadernos de Saúde Pública,
19: 1781-1789, 2003.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world health report 2000: health systems,
improving performance. Geneva, WHO, 2000.
15
TEXTO DE APOIO 2
OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE2
Os sistemas de atenção à saúde são definidos pela Organização Mundial da Saúde
como o conjunto de atividades cujo propósito primário é promover, restaurar e
manter as saúde de uma população (World Health Organization, 2000).
Daí que os sistemas de atenção à saúde são respostas sociais, organizadas
deliberadamente, para responder às necessidades, às demandas e às
representações das populações, em determinada sociedade e em certo tempo.
Os sistemas de atenção à saúde apresentam os seguintes objetivos: i. O
alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma equitativa; ii. A
garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos; iii. O
acolhimento humanizado de todos os cidadãos; iv. A garantia da prestação
de serviços efetivos e de qualidade; v. A garantia da prestação de serviços
com eficiência (Mendes, 2002).
Os sistemas de serviços de saúde podem apresentar-se, na prática social,
por meio de diferentes formas organizacionais. Na experiência internacional
contemporânea, a tipologia mais encontrada é de sistemas fragmentados
e redes de atenção à saúde.
Os sistemas fragmentados de atenção à saúde, fortemente hegemônicos, são
aqueles que se (des)organizam através de um conjunto de pontos de atenção
à saúde isolados e incomunicados uns dos outros e que, por consequência,
são incapazes de prestar uma atenção contínua à população. Em geral, não
há uma população adscrita de responsabilização. Neles, a atenção primária
à saúde não se comunica fluidamente com a atenção secundária à saúde e
esses dois níveis também não se comunicam com a atenção terciária à saúde.
Diferentemente, os modelos integrados de atenção à saúde são aqueles
organizados através de uma rede integrada de pontos de atenção à saúde,
que presta uma assistência contínua e integral a uma população definida, com
comunicação fluida entre os diferentes níveis de atenção à saúde.
Além da organização por componentes isolados ou por uma rede integrada
– o que caracteriza mais fortemente os nomes de fragmentação e de redes
de atenção à saúde –, essas formas alternativas de organização dos sistemas
de atenção à saúde apresentam outra diferença marcante, dada pelos
fundamentos conceituais as sustentam.
Nos modelos fragmentados de atenção à saúde, vige uma visão de uma
estrutura hierárquica, definida por níveis de “complexidades” crescentes e
com relações de ordem e graus de importância entre os diferentes níveis. Essa
concepção de sistema hierarquizado, organizado por níveis de atenção segundo
uma complexidade crescente, tem sérios problemas. Ela se fundamenta num
conceito de complexidade equivocado, ao estabelecer que a atenção primária
à saúde é menos complexa que a atenção nos níveis secundário e terciário. Tal
2
MENDES, Eugênio Vilaça. Os sistemas de Atenção à Saúde. In: Minas Gerais. Escola de Saúde do Estado
de Minas Gerais. Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde: Oficina I – Redes de Atenção
à Saúde / Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009. p. 43-48.
16
visão distorcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, a
uma banalização da atenção primária à saúde e a uma sobrevalorização, seja
material, seja simbólica, das práticas que exigem maior densidade tecnológica
e que são exercitadas nos níveis secundário e terciário de atenção à saúde.
Nas redes de atenção à saúde, essa concepção de hierarquia é substituída pela
de poliarquia, e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de
atenção à saúde. Assim, nas redes de atenção à saúde não há uma hierarquia
entre os diferentes pontos de atenção à saúde, mas a conformação de uma rede
horizontal de pontos de atenção à saúde de distintas densidades tecnológicas,
sem ordem e sem grau de importância entre eles. Todos os pontos de atenção
à saúde são igualmente importantes para que se cumpram os objetivos das
redes de atenção à saúde. Apenas se diferenciam pelas diferentes densidades
tecnológicas que caracterizam os diversos pontos de atenção à saúde.
A figura seguinte procura ilustrar essa mudança de um sistema hierárquico,
nos níveis de atenção primária, secundária e terciária à saúde, para uma rede
horizontal integrada, organizada a partir de um centro de comunicação, o
ponto da atenção primária à saúde, representado pelo círculo central.
FIGURA 1: O Sistema Piramidal Hierárquico para a Rede de Atenção à Saúde Poliárquica
Essa figura aponta para mudança radical da organização dos sistemas de atenção
à saúde que não pode se limitar a uma inversão desses sistemas, como é proposto
frequentemente. Porque não se trata, apenas, de inverter a forma piramidal, mas
de subvertê-la, substituindo-a por uma outra forma organizacional, de qualidade
inteiramente distinta, a rede poliárquica de atenção à saúde.
Ademais, o dilema entre os sistemas fragmentados e as redes de atenção
à saúde contém dois modos alternativos de organizar os serviços de
saúde: sistemas voltados para a atenção às condições agudas, inerentes à
fragmentação, ou sistemas voltados para a atenção às condições agudas e
crônicas, as redes de atenção à saúde. Em geral, os sistemas fragmentados
de atenção à saúde focam-se na atenção às condições agudas; ao contrário,
as redes de atenção à saúde voltam-se para as condições crônicas, mas
atendendo, concomitantemente, às condições agudas.
Uma análise mais detalhada das diferenças entre os sistemas fragmentados
e as redes de atenção à saúde é feita na tabela a seguir.
17
CARACTERÍSTICA
SISTEMA FRAGMENTADO
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
Forma de organização
Hierarquia
Poliarquia
Coordenação da atenção
Inexistente
Feita pela atenção primária
Comunicação entre os componentes
Inexistente
Feita por sistemas logísticos eficazes
Foco
Nas condições agudas por meio de
unidades de pronto atendimento
Nas condições agudas e crônicas por meio de
uma rede integrada de pontos de atenção à saúde
Objetivo
Objetivos parciais de diferentes serviços e
resultados não medidos
Objetivos de melhoria da saúde de uma
população com resultados clínicos e econômicos
medidos
População
Voltado para indivíduos isolados
População adscrita dividida por subpopulações
de risco e sob responsabilidade da rede
Sujeito
Paciente que recebe prescrições dos
profissionais de saúde
Agente corresponsável pela própria saúde
A forma da ação do sistema
Reativa, acionada pela demanda dos
pacientes
Proativa, baseada em planos de cuidados de
cada usuário realizados conjuntamente pelos
profissionais e pelos usuários
Ênfase das intervenções
Curativas e reabilitadoras sobre doenças
ou condições estabelecidas
Promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras,
ou reabilitadoras sobre determinantes sociais da
saúde, sobre fatores de risco e sobre as doenças
ou condições estabelecidas
Modelo de atenção
Fragmentado por ponto de atenção à
saúde, sem estratificação de riscos e
voltado para as doenças ou condições
estabelecidas
Integrado, com estratificação dos riscos, e voltado
para os determinantes sociais da saúde, os fatores
de riscos e as doenças ou as condições estabelecidas
Planejamento
Planejamento da oferta, definido pelos
interesses dos prestadores
Planejamento da demanda definido pelas
necessidades de saúde da população adscrita
Ênfase do cuidado
Nos profissionais de saúde, especialmente
nos médicos
Na relação entre equipes multiprofissionais e
os usuários e suas famílias e com ênfase no
autocuidado orientado
Conhecimento e ação clínicas
Concentradas nos profissionais,
especialmente médicos
Partilhado por equipes multiprofissionais e
usuários
Tecnologia de informação
Fragmentada, pouco acessível e com baixa
capilaridade nos componentes das redes
Integrada a partir de cartão de identidade
dos usuários e dos prontuários eletrônicos e
articulada em todos os componentes da rede
Organização territorial
Territórios político-administrativos
definidos por lógica política
Territórios sanitários definidos pelos fluxos
sanitários da população em busca de atenção
Sistema de financiamento
Financiamento por procedimentos em
pontos de atenção à saúde isolados
Financiamento por valor global ou por capitação
da rede
Participação social
Participação social passiva e a comunidade
vista como cuidadora
Participação social ativa por meio de conselhos
de saúde com presença na governança da rede
QUADRO 1: As Características Diferenciais dos Sistemas Fragmentados e das Redes de Atenção à Saúde
18
As lógicas subjacentes aos sistemas alternativos é dada pelas singularidades
da atenção às condições agudas e crônicas. Dadas essas características
singulares das condições agudas e crônicas, seus manejos, pelos sistemas de
saúde, são inteiramente diversos. Um dos problemas centrais da crise dos
modelos de atenção à saúde contemporâneos consiste no enfrentamento
das condições crônicas na mesma lógica das condições agudas, ou seja,
através de tecnologias destinadas a responder aos momentos agudos dos
agravos – na maioria das vezes momentos de agudização das condições
crônicas, autopercebidos pelas pessoas –, através da atenção à demanda
espontânea, principalmente, em unidades de pronto atendimento ou de
internações hospitalares de urgência ou emergência. E desconhecendo a
necessidade imperiosa de uma atenção contínua nos momentos silenciosos
dos agravos quando as condições crônicas insidiosamente evoluem. É o que
se vê na figura seguinte:
FIGURA 2: As Lógicas de Atenção às Condições Agudas e Crônicas
A figura mostra o curso hipotético da severidade de uma doença em uma
pessoa portadora de uma doença crônica. A região inferior, da base do gráfico
até a linha A, representa, num determinado tempo, o grau de severidade da
doença que pode ser gerido rotineiramente pela atenção primária à saúde;
o espaço entre a linha A e B representa, em determinado tempo, o grau de
severidade da doença que pode ser enfrentado pela atenção ambulatorial
especializada; finalmente, o espaço superior à linha B representa, em
determinado tempo, o grau de severidade da doença que necessita de
internação hospitalar. Suponha-se que se represente a atenção a um portador
de diabetes. Pela lógica da atenção às condições agudas, essa pessoa,
quando se sente mal ou quando agudiza sua doença, aciona o sistema e
é atendida, no pronto atendimento ambulatorial (ponto X); num segundo
momento, descompensa e é internada num hospital (ponto Y). Contudo,
nos intervalos, não tem uma atenção contínua e proativa sob a coordenação
da equipe da atenção primária à saúde. Esse sistema de atenção – o sistema
fragmentado de atenção às condições agudas –, ao final de um período longo
de tempo, determinará resultados sanitários desastrosos. Esse portador de
diabetes caminhará, com o passar dos anos, inexoravelmente, para uma
retinopatia, para uma nefropatia, para a amputação de extremidades, etc.
A razão disso é que esse sistema só atua sobre as doenças e condições já
19
estabelecidas, em momentos de manifestações clínicas exuberantes, autopercebidas pelos “pacientes”, desconhecendo os determinantes sociais, os
fatores de riscos e os riscos fisiológicos. Por isso, é imprescindível mudar,
radicalmente essa lógica, implantando-se uma rede de atenção à saúde que,
além de responder aos momentos de agudização das condições crônicas
nas unidades de pronto atendimento ambulatorial e hospitalar, faça um
seguimento contínuo e proativo dos portadores de condições crônicas, sob
a coordenação da equipe da atenção primária à saúde e com o apoio dos
serviços de atenção secundária e terciária da rede de atenção, atuando,
equilibradamente, sobre os determinantes, sobre os riscos e, também,
sobre os danos e as doenças.
Ainda que os resultados do sistema fragmentado de atenção às condições
agudas sejam desastrosos, ele conta com o apoio forte dos decisores
políticos e da população em geral, sua grande vítima.
Os resultados dessa forma de atenção das condições crônicas através de
modelos de atenção à saúde voltados para a atenção a eventos agudos,
são dramáticos. Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos: há
8 milhões de portadores de diabetes com diagnóstico da doença e outros
tantos sem diagnóstico; 35% dos portadores de diabetes desenvolvem
nefropatias, 58% doenças cardiovasculares e 30% a 70% neuropatias; os
portadores de diabetes têm 5 vezes mais chances que os não portadores de
diabetes de apresentar um acidente vascular cerebral; aproximadamente
15% dos portadores de diabetes sofrem algum tipo de amputação de
extremidade; há 144.000 mortes prematuras de portadores de diabetes,
uma perda de 1.445.000 anos de vida produtiva e uma incapacitação
total de 951.000 pessoas; a produtividade anual é 7 mil dólares menor
nos portadores de diabetes em relação aos não portadores de diabetes;
um portador de diabetes tem o dobro de possibilidade de aposentar-se
precocemente que um não portador de diabetes; a carga econômica anual
do diabetes foi estimada em torno de 90 bilhões de dólares; e um portador
de diabetes custa anualmente, ao sistema de serviços de saúde, 11.157
dólares, comparando com os 2.604 dólares de não portadores de diabetes
(Barr, Bouwman; Lobeck, 1996).
Outro dado que mostra a irracionalidade da atenção aos portadores de
diabetes através de modelos fragmentados de atenção à saúde voltados para
as condições agudas está no fato de que o custo de um único episódio de
internação por diabetes corresponde a uma atenção contínua ambulatorial
de 10 a 20 de portadores de diabetes durante um ano (England, Grant;
Sancho, 1997).
A razão desses precários resultados está num completo divórcio entre uma
situação epidemiológica de dupla carga das doenças, com alta prevalência
de condições crônicas, e um sistema de atenção fragmentado, voltado para
a atenção às condições agudas.
A incoerência entre a situação de saúde mineira e o sistema fragmentado
de atenção à saúde praticado configura a crise fundamental do sistema de
saúde no Estado. Essa crise só será superada com a substituição do sistema
fragmentado por redes de atenção à saúde.
20
As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de um conjunto
de serviços de saúde que permitem ofertar uma atenção contínua e integral
a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde,
prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade
certa e com responsabilidade sanitária e econômica sobre essa população.
Dessa definição emergem os conteúdos básicos das redes de atenção à
saúde: têm responsabilidades sanitárias e econômicas inequívocas por sua
população; são organizadas sem hierarquia entre os pontos de atenção à
saúde; implicam um contínuo de atenção nos níveis primário, secundário
e terciário; implicam a atenção integral com intervenções promocionais,
preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; operam sob
coordenação da atenção primária à saúde e prestam atenção oportuna, em
tempo e lugares certos e com a qualidade certa.
As redes de atenção à saúde constituem-se de três elementos fundamentais:
uma população, componentes das redes e um modelo de atenção à saúde.
A população de responsabilidade das redes vive em territórios sanitários
singulares, organiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e registrada
em subpopulações por riscos sociossanitários.
Os componentes das redes de atenção à saúde são: os pontos de atenção à
saúde; o centro de comunicação localizado na atenção primária à saúde; os
sistemas de apoio (sistema de assistência farmacêutica, sistema de apoio
diagnóstico e terapêutico e sistemas de informação em saúde); os sistemas
logísticos (cartão de identificação dos usuários, prontuário eletrônico único,
central de regulação e sistema de transporte sanitário) e o sistema de
governança.
O modelo de atenção à saúde é o sistema lógico que permite funcionamento
das redes de atenção à saúde.
ReferênciaS
BANCO MUNDIAL. Enfrentando o desafio das doenças não transmissíveis no Brasil.
Brasília, Banco Mundial/Unidade de Gerenciamento do Brasil, 2005.
BARR, C. E.; BOUWMAN, D. I.; LOBECK, F. Disease state considerations. In: TODD,
W. E.; NASH, D. Disease management: a systems approach to improving patients
outcomes. Chicago, American Hospital Publishing Inc., 1996.
ENGLAND, R.; GRANT, K.; SANCHO, J. Health sector reform: a toolkit for communication.
London, Institute for Health Sector Development, 1997.
MENDES, E. V. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber
sobre essas organizações complexas. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002.
21
ATENÇÃO
ATIVIDADE6:IVPré-Teste
–
ATIVIDADE
DIMENSIONAMENTO DA REDE
DE
30 minutos
ATENÇÃO À SAÚDE
Objetivo
Tempo estimado: 1 hora
Objetivo:
Material
• Compreender a forma recomendada de utilização do processo de
Cópias do pré-teste
no caderno
do aluno
e papel pautado
cada ACS.
modelagem
das redes
de atenção
à saúdepara
a partir
da Atenção Primária
à Saúde.
Desenvolvimento
Desenvolvimento:
avaliação
do Curso, e tem por objetivo analisar o que eles já conhecem sobre os temas que
serão abordados na etapa;
• Formar grupos;
• Ler o textoemdeacertar
apoioou
3 não,
– “Opois
Dimensionamento
Rede julgando
de Atenção
sem preocupar-se
neste momento, não da
se estará
o certo
à Saúde
da Mulher
e Criança
Belo
Horizonte”
e a Matriz
“Os
ou errado,
mas o que
eles conhecem
ou nãoem
sobre
determinados
assuntos.
Isto é1 importante para
acalmarde
a ansiedade
o grupo expresse;
Pontos
Atençãoque
daporventura
Rede Materno-Infantil”;
• Ler as planilhas de programação da saúde da mulher e da criança, atentos
para os resultados esperados, as atividades e os parâmetros;
Fechamento
Devolver•as
respostas
do pré-teste
na semanaapresentados
de concentração
para eque
aluno possa
Utilizar
os dados
populacionais
no 2texto
os oparâmetros
passar para seu
caderno
de
atividades
apontados nas planilhas 2 e 3, para preencher a 4ª coluna das planilhas
de programação de saúde da mulher (planilha 2) e da criança (planilha 3),
dimensionando as necessidades anuais. Esses resultados serão discutidos
na atividade subsequente.
Nome: ____________________________________________________Turma: _______
Município: __________________________________________________GRS:
_______
TEXTO DE APOIO 3
1
O DIMENSIONAMENTO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DA
MULHER E DA CRIANÇA EM BELO HORIZONTE
3
O município de Belo Horizonte é composto por nove distritos sanitários
33
que totalizam uma população de 2.238.288 habitantes, segundo dados do
Censo 2000. A atenção à saúde da mulher e da criança em Belo Horizonte
33
24/1/2008, 11:32
se articula
em rede envolvendo os distritos sanitários,
níveis de atenção e
pontos de atenção à saúde (vide matriz 1).
O dimensionamento de uma rede de atenção deve ocorrer a partir de
planilhas de programação que discriminam os resultados esperados, as
principais atividades a serem operacionalizadas e os parâmetros para
dimensionar a necessidade de atendimento nos pontos de atenção (vide
exemplo de parâmetros na planilha 1).
3
Elaborado pelo Grupo de Condução das Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em
Belo Horizonte.
22
Utilizando como parâmetro os dados populacionais na tabela a seguir,
preencha a quarta coluna (dimensionamento das necessidades/ano) das
planilhas 2 e 3 e discuta os resultados em grupo.
Parâmetros populacionais para Belo Horizonte (IBGE, Censo 2000)
Mulheres
População
25-39 anos
511.005 mulheres
40-49 anos
157.570 mulheres
50-69 anos
168.719 mulheres
QUADRO 2: Parâmetros Populacionais para Belo Horizonte.
FONTE: IBGE, Censo 2000.
Crianças
População
<1 ano
35.499 crianças
1 ano
35.361 crianças
2 anos
35.624 crianças
3 anos
36.099 crianças
4 anos
35.723 crianças
5 anos
36.201 crianças
Total
214.519 crianças
QUADRO 3: Parâmetros Populacionais para Belo Horizonte.
FONTE: IBGE, Censo 2000.
23
24
ÁREA DE
ABRANGÊNCIA
DA EQUIPE
DE SAÚDE DA
FAMÍLIA (ESF)
TERRITÓRIO
SANITÁRIO
Domicílio
PONTO DE
ATENÇÃO
por profissionais da equipe de saúde.
Atendimento domiciliar:
Realizar atendimento domiciliar (avaliação, execução de procedimentos) das gestantes, puérperas e crianças
da microárea por profissionais da equipe de saúde.
Realizar atendimento domiciliar (avaliação, execução de procedimentos, tratamento supervisionado, etc) das
gestantes, puérperas e crianças da microárea por profissionais da equipe de saúde;
Atendimento domiciliar:
Identificar e encaminhar para a equipe as situações de risco: egresso hospitalar, desnutrição, atraso vacinal.
Identificar e encaminhar para a equipe as situações de risco: violência doméstica, sexual, drogadição, etc;
Verificar cartão de vacinas e de pré-natal;
Realizar visita de acompanhamento das gestantes, puérperas e crianças da microárea;
Identificar precocemente as gestantes, puérperas e crianças para acompanhamento pela equipe de saúde;
Realizar visita domiciliar para a família – pelo ACS ou demais membros da equipe de saúde;
Cadastrar as famílias da microárea;
Visita domiciliar:
COMPETÊNCIA DO PONTO DE ATENÇÃO
MATRIZ 1 – OS PONTOS DE ATENÇÃO DA REDE MATERNO-INFANTIL
ÁREA DE
ABRANGÊNCIA
DA EQUIPE
DE SAÚDE DA
FAMÍLIA (ESF)
ESF
Realizar visita domiciliar para os RN residentes no território na primeira semana de vida;
Realizar 5a Dia Saúde Integral consulta de enfermagem puérpera + bebê;
Agendar triagem auditiva neonatal conforme protocolo;
Inscrever os RN no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento;
Realizar as consultas para as crianças menores de 2 anos, conforme o protocolo. Manter agendamento/realizar consultas em crianças e adolescentes,
conforme Agenda da Criança e Adolescente;
Preencher a Caderneta de Saúde da Criança;
Imunizar todas as crianças e adolescentes;
Identificar as crianças menores de 1 ano por grau de risco e realizar acompanhamento conforme o protocolo (RN de alto risco);
Identificar crianças com sinais de alerta de sofrimento psíquico, de acordo com a intervenção a tempo;
Marcar consulta pela CMC para crianças que demandam atendimento especializado;
Monitorar os RN de alto risco, conforme o protocolo – acompanhamento pelos ambulatórios das maternidades do SUS-BH +
ambulatório Viva-Bebê URS Saudade;
Referenciar os RN de risco quando necessário e manter o acompanhamento;
Incentivar o aleitamento materno em todas as consultas;
Manter nas UBS o acompanhamento do RN de risco referenciados;
Acolhimento imediato de crianças com sinais de gravidade;
Identificar as crianças asmáticas para inserção na abordagem do Criança que Chia e monitorar, conforme protocolo;
Identificar as crianças com distúrbios nutricionais para inserção na abordagem especifica, conforme protocolo;
Realizar visitas domiciliares para as crianças menores de 1 ano conforme protocolo;
Realizar busca ativa das crianças faltosas;
Realizar busca ativa dos egressos hospitalares conforme protocolo;
Realizar atividades educativas para os familiares;
Realizar discussões interdisciplinares de casos complexos e de risco, para planejamento de ações de cuidado e intervenção;
Envolver os membros da equipe na participação de grupos temáticos da criança em locais onde o grupo está em funcionamento.
Puericultura:
Pré-natal e puerpério:
Realizar ações de planejamento, organização e monitoramento das ações;
Identificar e inscrever as gestantes residentes no território, no pré-natal, o mais precocemente possível, ainda no primeiro trimestre de gravidez;
Acolhimento imediato da gestante que procura a unidade de saude;
Realizar as consultas de pré-natal e solicitar os exames laboratoriais, conforme o protocolo;
Imunizar as gestantes, conforme o protocolo;
Preencher o cartão de pré-natal e alimentar o Sis-pre-natal;
Classificar as gestantes por grau de risco, conforme o protocolo;
Marcar consulta de pré-natal de alto risco pela CMC para maternidades de alto risco do SUS-BH, conforme o protocolo;
Monitorar as gestantes de risco, conforme o protocolo;
Manter acompanhamento da gestante de alto risco mesmo se referenciada;
Referenciar a gestante;
Acolhimento imediato de gestantes com sinais de gravidade;
Realizar visitas domiciliares para as gestantes – 8º mês;
Realizar visita domiciliar para busca ativa de faltosas, inclusive as que estão em acompanhamento no alto risco;
Realizar visita domiciliar – busca ativa de gestante e puérpera egresso hospitalar, egressos hospitalares de agravos sentinela;
Realizar atividades educativas para a gestante e familiares;
Realizar visita domiciliar na primeira semana pós-parto;
Discutir todos os casos evitáveis de óbito materno e infantil;
Realizar o 5º Dia Saúde Integral, consulta de enfermagem da puérpera + bebê;
Identificar mães com dificuldade no aleitamento materno;
Referenciar para as maternidades de referência e URS Saudade casos de mães com dificuldade na amamentação que ultrapassa a
capacidade resolutiva da equipe da UBS, conforme fluxo da Rede Solidária BH de Aleitamento Materno;
Realizar consulta puerperal, conforme protocolo.
25
26
Área de
abrangência da
Unidade Básica
de Saúde
Pediatra de
apoio
Ginecologista
de apoio
Discussão interdisciplinar de casos de risco e complexos.
Realizar ações de matriciamento;
Identificar crianças com sinais de alerta de sofrimento psíquico;
Realizar atividades educativas para os familiares;
Realizar as consultas para as crianças menores de 1 ano de alto risco, conforme o protocolo;
Interconsulta para crianças de alto risco:
Participar e apoiar as ações de planejamento, organização e monitoramento das ações de assistência e
vigilância à saúde;
Identificação do risco reprodutivo.
Realizar ações de promoção da saúde reprodutiva;
Realizar ações de matriciamento;
Apoiar a ESF nas ações de pré-natal habitual descritas acima;
Participar e apoiar as ações de planejamento, organização e monitoramento das ações de assistência e
vigilância;
Distrito
Sanitário/
Município
Maternidade
para gestante
de alto risco
Maternidade
para gestante
de risco
habitual
Ambulatório
de Pré-Natal
de Alto Risco
Internamento - crianças de alto risco
Realizar internamentos para as crianças de alto risco que apresentarem intercorrências clínicas.
Parto - gestantes de alto risco
Realizar parto para as gestantes de alto risco.
Internamento - gestantes de alto risco
Realizar internamentos para as gestantes de alto risco que apresentarem intercorrências clínicas e obstétricas.
Conforme vinculação entre pré-natal e referencia para o parto do SUS-BH.
Internamento – crianças de baixo risco
Realizar internamentos para as crianças que apresentarem intercorrências clínicas.
Parto – gestantes de risco habitual
Realizar parto para as gestantes de risco habitual.
Internamento – gestantes de risco habitual
Realizar internamentos para as gestantes de risco habitual que apresentarem intercorrências clínicas e
obstétricas.
Contrarreferência para as UBS das situações clínicas das gestante.
Verificar por meio do cartão do pré-natal o acompanhamento da gestante pela UBS;
Comunicar as UBS as gestantes faltosas;
Realizar consulta puerperal para puérperas de alto risco, conforme protocolo;
Realizar atividades educativas para a gestante de alto risco e familiares;
Solicitar os exames laboratoriais para a gestante de alto risco, conforme o protocolo;
Realizar as consultas de pré-natal de alto risco, conforme o protocolo;
27
PLANILHA 1: PARÂMETROS PARA O DIMENSIONAMENTO DA REDE DE ATENÇÃO MATERNO-INFANTIL
INDICADOR
Quantitativo de mulheres que realizam coleta de
papanicolau a cada 3 anos
Quantitativo de mulheres com exame papanicolau
com alteração ou suspeita
Quantitativo de mulheres que realizam biópsia
Quantitativo de mulheres que realizam colposcopia
Quantitativo de mulheres com colposcopia positiva
(com lesão)
Quantitativo de mulheres que realizam
eletrocauterização
Quantitativo de mulheres que realizam cirurgia de
alta frequência
Quantitativo de mulheres que realizam exame
clínico de mama anualmente
Quantitativo de mulheres com exame clínico de
mama positivo
Quantitativo de mulheres que realizam mamografia
Quantitativo de mulheres com alterações na
mamografia
Quantitativo de mulheres que realizam
ultrassonografia mamária
Quantitativo de mulheres que realizam biópsia
excisional
Quantitativo de gestantes/município/ano
0,3% das mulheres devem fazer CAF
100% das mulheres da faixa etária de 40 a 49 anos
devem realizar exame clínico de mama no ano
17% das mulheres podem ter o exame clínico de
mama positivo
100% das mulheres com exame clínico de mama
positivo devem realizar mamografia imediatamente
após a suspeição clínica
devem realizar mamografia no ano
7% das mulheres podem ter mamografia alterada
Quantitativo de gestantes de alto risco
4,6% das mulheres devem realizar ultrasonografia
mamária após mamografia, no ano
2,4% das mulheres devem realizar biópsia excisional
após mamografia, no ano
2% da população total do município pode ser
gestante no ano
85% do total das gestantes podem ser de risco
habitual
15% do total das gestantes podem ser de alto risco
Quantitativo de partos normais
75% do total de partos podem ser normais
Quantitativo de partos cesáreas
25% do total de partos podem ser cesáreas
Tempo médio de internamento de parto normal e
cesárea
Quantitativo de necessidade de leitos
Média de 3 dias
Quantitativo de gestantes de risco habitual
Quantitativo de recém-nascidos/município/ano
Quantitativo de crianças de risco habitual
Quantitativo de crianças de risco do grupo I
Quantitativo de crianças de risco do grupo II
28
PARÂMETRO
devem realizar coleta de papanicolau no ano
1,5% das mulheres podem ter o exame de
papanicolau com alteração ou suspeita no ano
100% das mulheres podem com exame de
papanicolau com alteração ou suspeita realizam
biópsia
100% das mulheres podem com exame de
papanicolau com alteração ou suspeita realizam
colposcopia
1,0% das mulheres podem ter colposcopia positiva
(com lesão)
0,7% das mulheres devem fazer eletrocauterização
▪ Leitos hospitalares totais = 2,5 a 3 leitos para cada
1.000 habitantes
▪ Leitos de UTI: 4% a 10% do total de leitos
Hospitalares
▪ Leitos em unidades de recuperação (pós-cirúrgico):
2 a 3 leitos por Sala Cirúrgica
▪ Leitos para pré parto: no mínimo 2 leitos por sala
de parto.
Cálculo do número de RN = número total de
gestantes – 10% (possíveis abortos) = total de RN no
município, no ano
70% do total das crianças podem ser de risco
habitual
10% do total das crianças podem ser de risco do
grupo I
20% do total das crianças podem ser de risco do
grupo II
Obs. Classificação dos grupos de risco para as crianças
Grupo I: Acompanhadas pela equipe de saúde
_ Mãe com baixa escolaridade;
_ Mãe adolescente;
_ Mãe deficiente mental;
_ Mãe soropositiva para HIV, toxoplasmose ou sífilis, com criança negativa
para essas doenças;
_ Morte materna;
_ História de óbito de menores de 1 ano na família;
_ Condições ambientais, sociais e familiares desfavoráveis;
_ Pais ou responsáveis dependentes de drogas lícitas e ilícitas;
_ Criança nascida de parto domiciliar não assistido;
_ Recém-nascido retido na maternidade;
_ Desmame antes do 6º mês de vida;
_ Desnutrição;
_ Internação prévia;
_ Criança não vacinada ou com vacinação atrasada.
Grupo II: Acompanhadas por pediatra ou especialista juntamente com a
equipe de saúde
_ Baixo peso ao nascer;
_ Prematuridade;
_ Desnutrição grave;
_ Triagem neonatal positiva para hipotiroidismo, fenilcetonúria, anemia
falciforme ou fibrose cística;
_ Doenças de transmissão vertical: toxoplasmose, sífilis, aids;
_ Sem diagnóstico negativo ou ainda não concluído para toxoplasmose,
sífilis e aids;
_ Intercorrências importantes no período neonatal, notificadas na alta
hospitalar;
_ Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados;
_ Evolução desfavorável de qualquer doença.
30
Avaliação e
acompanhamento de 100%
das mulheres com suspeita
de câncer de mama
Acompanhamento de 100%
das mulheres para prevenção
de câncer de mama
RESULTADO ESPERADO
Realizar propedêutica das
mulheres com mamografia
positiva
Realizar mamografia
para 100% das mulheres,
conforme indicação do
protocolo
Realizar exame clínico
das mamas em todas as
mulheres na faixa etária de
40-49 anos
ATIVIDADE
2,4 % das mulheres realizam biópsia
excisional após mamografia
4,6% das mulheres realizam
ultrasonografia mamária após
mamografia
50% das mulheres de 50-69 anos
realizam mamografia a cada ano
100% das mulheres de 40-49
anos com exame clínico de mama
positivo realizam mamografia
100% das mulheres na faixa etária
de 40-49 anos realizam exame
clínico das mamas, anualmente
PARÂMETRO
PLANILHA 2: PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO À SAÚDE DA MULHER
DIMENSIONAMENTO DE
NECESSIDADE/ ANO
Acompanhamento de
100% dos menores de 1
ano de risco do Grupo II
Cobertura de 100% das
crianças menores de 1 ano
nas ações de puericultura
no Município
RESULTADO ESPERADO
100% das crianças menores de 1 ano com
no mínimo 7 consultas de puericultura,
realizadas por médicos e enfermeiros, nas
unidades básicas de saúde do Município.
No mínimo 95% das crianças menores de 1
ano imunizadas.
100% das crianças menores de 1 ano
de risco do grupo II com, no mínimo, 5
consultas adicionais (no Centro de Saúde
ou Ambulatório URS Saudade)
Proceder a
imunização conforme
o preconizado no
Protocolo
Realizar consultas
adicionais para as
crianças menores de 1
ano de risco do Grupo II
100% dos menores de 1 ano inscritos,
pelos ACS, nas ações de puericultura
nas unidades básicas de saúde,
preferencialmente, na primeira semana
após alta da maternidade.
PARÂMETRO
Realizar consultas
de puericultura para
crianças menores de 1
ano no município
Inscrever os menores
de 1 ano nas ações
de puericultura no
Município
ATIVIDADE
PLANILHA 3: PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA
DIMENSIONAMENTO DE
NECESSIDADE/ ANO
31
ATENÇÃO
ATIVIDADE6:VPré-Teste
– REFLEXÃO SOBRE O
ATIVIDADE
DIMENSIONAMENTO DAS 30
REDES
DE
minutos
ATENÇÃO À SAÚDE
Objetivo
Tempo estimado: 1 hora
Objetivo:
Material
• Compreender o processo de modelagem das redes de atenção à saúde.
Desenvolvimento
Desenvolvimento:
A partir na
dosetapa;
resultados obtidos na atividade IV, discutir as seguintes
serão•abordados
questões:
sem preocupar-se
acertar
ou não, pois
neste momento,
nãoestão
se estará
julgando o certo
»» Emem
Belo
Horizonte,
os serviços
de saúde
organizados
em
ou errado, mas uma
o querede
eles de
conhecem
ou
não
sobre
determinados
assuntos.
Isto é imporatenção à saúde?
tante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;
» A Atenção
Primária
à Saúde cumpre
o seu papel de
3. certificar-se, »através
de leitura,
se as perguntas
foram compreendidas
porcoordenação
todos.
da Rede de Atenção?
Fechamento
»» Os hospitais e a rede complementar estão organizados e
dimensionados de forma a atender às demandas da rede?
»» Em seu distrito, para a organização das redes de atenção, os
conceitos de integração horizontal e vertical são aplicáveis?
ATENÇÃO
Nome: ____________________________________________________Turma:
_______ nede avaliação. O Manual do Aluno e do Docente contém todas as informações
• Registrar o consolidado da discussão em grupo.
cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.
Município: __________________________________________________GRS: _______
ATIVIDADE6:VIPré-Teste
– ESTUDO DE CASO –
ATIVIDADE
PARTE I
1
30 minutos
1 hora
e 15
Saúde: Etapa Formativa 1: Manual 1: Agente Comunitário de Saúde, sua Tempo
história eestimado:
suas atribuições
/ Escola
deminutos
Saúde Pública do
Ceará,
Escola de Formação em Saúde da Família de Sobral. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, Escola de Formação em
Objetivo
33
abordadosObjetivos:
nesta semana.
• Compreender os principais conceitos de modelos de atenção à saúde e
redes
de atenção à saúde;
33
24/1/2008, 11:32
Material
• Compreender a regulação assistencial como ferramenta de ordenamento
Desenvolvimento
abordados na etapa;
2. lembrar
que o
a tarefa
é individual
cada
deveMaria”;
colocar somente aquilo que já sabe,
• Ler
Estudo
de Caso e“Oque
caso
deum
Dona
• Discutir
seguintes
questões:
ou errado,
mas oas
que
eles conhecem
ou não sobre determinados assuntos. Isto é importante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;
32
Fechamento
»» Quais são os aspectos (ou problemas) identificados no texto que
dizem respeito à:
• Vigilância em saúde;
• Acolhimento e humanização;
• Priorização e acesso aos diferentes níveis do Sistema;
• Tempo de resposta da rede de atenção à saúde;
• Percurso (ou fluxo) na rede de atenção à saúde.
• Registrar o consolidado da discussão. Ele será retomado na atividade
de número IX.
ESTUDO DE CASO
O CASO DE DONA MARIA4
Estamos num município brasileiro de 100 mil habitantes, Pé de Serra,
habilitado em gestão plena do sistema municipal, onde mora D. Maria e
sua família. Dona Maria é a nossa personagem: mulher de 52 anos, três
filhos, moradora da periferia do município, atualmente desempregada.
Assim como o marido, vive de bicos (lava roupa para fora).
Foi à Unidade de Saúde Jardim das Flores, a mais próxima de sua casa,
após ter sido alertada pelo marido que, na semana anterior, percebera um
pequeno caroço na sua mama esquerda, ao acariciá-la. Nos quinze dias
seguintes à descoberta do caroço, tentou, por duas vezes, agendar consulta
com o médico. Não obtendo sucesso, procurou, por orientação da agente
comunitária de saúde, a enfermeira Sandra, dizendo-se assustada com o
caroço, que aquilo não podia ser normal.
A enfermeira disse que conversaria com o médico para um encaminhamento
e saiu com um pedido para marcar uma consulta com um mastologista em
outra unidade.
Três semanas depois, conseguiu a consulta com o mastologista, que a
examinou e solicitou uma mamografia.
Oito semanas depois, conseguiu fazer a mamografia. O mastologista, no retorno
marcado para cinco semanas após sair o resultado do exame (o que ocorreu
em dois dias), pede a biópsia, que deveria ser marcada em uma policlínica.
Quatro semanas depois, ela foi submetida à biópsia; aguardou mais seis
semanas para receber o resultado e teve de esperar outra semana para
agendar o retorno com o mastologista, que a encaminhou ao oncologista
do Hospital Beira Mar.
Não tendo conseguido marcar a consulta, ela foi, com a cara e a coragem,
ao Hospital e, após ter comovido uma auxiliar de enfermagem com sua
história, conseguiu agendar uma consulta “extra”.
Texto adaptado de: BRASIL. Ministério da Saúde. Curso Básico de Regulação, Controle, Avaliação e
Auditoria do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
4
33
Foi examinada pelo oncologista, que disse que ela tinha demorado muito
a procurar um médico, que deveria ter vindo mais cedo. Foram solicitados,
além dos exames básicos, exames de alto custo: cintilografia óssea e
tomografia computadorizada de abdome e pelve. Foi orientada que voltasse
para marcar o retorno assim que tivesse os resultados em mãos.
Só conseguiu agendar os exames de sangue e urina; para a radiografia de
tórax esperou uma semana, e outras três para a tomografia e a cintilografia.
Esperou outra semana para agendar o retorno com o mesmo oncologista,
que disse a ela que, por ter passado tanto tempo, o tumor encontrava-se
em estadiamento localmente avançado (estadiamento III), e Dona Maria,
por isso, precisaria de quimioterapia prévia.
Recebeu, então, a quimioterapia prévia, observando-se regressão
considerável do tumor, que se perde o tratamento, a quimioterapia, por
não ter conseguido ser operada em tempo hábil (esperou mais de seis
meses pela cirurgia, quando o recomendável seria entre 15 e 30 dias após o
termino da quimioterapia), e o tumor volta a crescer e se torna inoperável.
Então, é indicado para Dona Maria ser submetida à radioterapia e, por ser
uma senhora com mais de 50 anos, também à hormonioterapia, mesmo sem
averiguar com a dosagem dos receptores tumorais hormonais; tratamentos
que não funcionam.
Dona Maria vê-se, em seis meses, com importante progressão tumoral,
apresentando metástases ósseas e hepáticas. Por isso, precisou ser
submetida à quimioterapia paliativa de 1ª linha e à radioterapia óssea.
Em sequência, foi-lhe prescrita hormonioterapia paliativa de 2ª linha, e
todas resultam ineficazes.
Dona Maria progride com metástases pulmonares, com o que passa a
receber quimioterapia
paliativa de 2ª linha, persistindo a progressão tumoral
na vigência dessa. Então, Dona Maria é considerada fora de possibilidades
ATENÇÃO
terapêuticas
oncológicas. É encaminhada para cuidados paliativos no Hospital
de Recaminho,
fica internada
em leito
de clínica médica
com
falência
Este é apenasonde
um esquema
para orientar
a apresentação
do curso
e do
sistema
de múltiplos
órgãos,
vindo
óbitoe em
alguns dias.
de avaliação.
O Manual
do aAluno
do Docente
contém todas as informações necessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.
ATIVIDADE6:VII
– OS MODELOS DE
ATIVIDADE
Pré-Teste
ATENÇÃO À SAÚDE
Objetivo
30 minutos
Objetivo:
• Compreender o terceiro elemento constitutivo das redes, que são os
Material Modelos de Atenção à Saúde.
Desenvolvimento:
Desenvolvimento
1. deve •
preparar
o grupo
para o pré-teste,
dizendo que
atividade
é parte do processo de
Exposição
dialogada
sobre Modelos
de esta
Atenção
à Saúde;
34
ou errado, mas o que eles conhecem ou não sobre determinados assuntos. Isto é impor-
• Após a explanação, esclareça as dúvidas dos participantes;
• Orientar leitura do texto de apoio 4 - “O Modelo de Atenção à Saúde”;
• Encerrar as atividades do dia, fazendo um resumo dos temas abordados
e um breve comentário sobre a programação do dia seguinte.
TEXTO DE APOIO 4
O modelo de atenção à saúde5
O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o
funcionamento das redes de atenção à saúde, articulando, de forma
singular, as relações entre os componentes da rede e as intervenções
sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações
demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes
em determinado tempo e em determinada sociedade (Mendes, 2007a).
Os modelos de atenção à saúde são, em geral, aplicados às condições crônicas.
Há, na literatura internacional, muitos deles: o modelo da atenção crônica
(chronic care model) (Wagner, 1998); o modelo dos cuidados inovadores para
as condições crônicas (Organização Mundial da Saúde, 2003); o modelo
expandido da atenção às condições crônicas (Ministry of Health, 2003); o
modelo de atenção social e à saúde do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido
(Scotland Health White Paper, 2003); o modelo da Kaiser Permanente; o
modelo EverCare, o modelo Pfizer, o modelo de fortalecimento, o modelo da
atenção guiada e muitos outros (Sing; Ham, 2006). Contudo, pelas evidências
disponíveis, destacam-se três modelos: o da atenção crônica, o dos cuidados
inovadores para as condições crônicas e o da Kaiser Permanente.
O modelo seminal é o da atenção crônica, do qual derivam quase todos os
demais. Os componentes desse modelo, definidos com base em evidências,
são: os recursos e as políticas comunitárias, a organização da atenção à
saúde, o desenho do sistema de prestação de serviços, o autocuidado
apoiado, o sistema de apoio às decisões e os sistemas de informações
clínicas. Para se implantar, com sucesso, uma rede de atenção à saúde,
mudanças devem ser feitas nesses seis componentes. Esse modelo tem
sido exaustivamente avaliado. Uma revisão sistemática desenvolvida
pela Colaboração Cochrane sobre centenas de artigos sugeriu um efeito
sinérgico quando os componentes do modelo são combinados e um estudo
avaliativo da Rand Corporation, realizado em mais de 40 organizações que
implementaram o modelo nos Estados Unidos, concluiu que ele leva a
melhores processos e resultados da atenção à saúde, incluindo resultados
clínicos, satisfação dos pacientes e custos (Shortell et al., 2004); além
disso, uma meta-análise (Tsai et al., 2005) feita com 112 estudos concluiu
que a adoção de, pelo menos, um dos componentes do modelo da atenção
crônica promove melhorias nos processos e resultados da atenção em asma,
diabetes, insuficiência cardíaca e depressão.
MENDES, Eugênio Vilaça. O Modelo de Atenção à Saúde. In: Minas Gerais. Escola de Saúde do Estado de
Minas Gerais. Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde: Oficina I – Redes de Atenção à
Saúde / Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009. p. 57-61.
5
35
A Organização Mundial da Saúde (2003) preconiza o modelo dos cuidados
inovadores para as condições crônicas, com suas origens no modelo de atenção
às condições crônicas, mas que se propõe a melhorar a atenção à saúde em
três níveis: o nível micro (indivíduos e famílias), o nível meso (organizações de
saúde e comunidade) e o nível macro (políticas de saúde). Há evidências de
que a aplicação do modelo dos cuidados inovadores para as condições crônicas
tem impacto em alguns processos e resultados sanitários (Sing; Ham, 2006).
O modelo da Kaiser Permanente, desenvolvido, também, a partir do modelo
de atenção às condições crônicas, conhecido como a pirâmide da Kaiser,
estratifica as pessoas que usam a rede de atenção à saúde, em três níveis
de complexidade: o nível 1, 70% a 80% de portadores de doenças simples
que utilizam intensivamente o autocuidado apoiado; o nível 2, portadores
de doenças complexas que são cuidados pela tecnologia de disease
management; e o nível 3, portadores de doenças de alta complexidade
que são cuidados com a tecnologia de gestão de caso (case management). O
modelo da Kaiser Permanente promove a melhoria da qualidade de vida dos
pacientes e diminui as internações hospitalares e as taxas de permanência
nos hospitais (Wallace, 2005; Sing; Ham, 2006).
Ainda que esses modelos não tenham sido aplicados, integralmente, na
realidade brasileira, muitos de seus elementos estão presentes na experiência
bem-sucedida de implantação de redes de atenção à saúde no município de
Curitiba. Um estudo avaliativo do Banco Mundial (World Bank, 2006) procurou
entender por que esse município obteve melhores resultados em relação a
outras dez cidades brasileiras de perfis demográfico e sanitário semelhantes. Os
resultados desse estudo, confrontados com os modelos de atenção às condições
crônicas e com a pirâmide da Kaiser, mostram muitos elementos comuns.
A partir das semelhanças desses três modelos, Mendes (2007a) desenvolveu
um modelo de atenção às condições crônicas para ser aplicado no SUS
que tem sido discutido na proposta de redes de atenção à saúde de Minas
Gerais. Esse modelo está representado na figura seguinte.
População com condição
de saúde muito complexa
Gestão
de caso
de saúde complexa
Gestão da
condição de
saúde 2
de saúde simples
Gestão da
condição de
saúde 1
População em risco
População total
Intervenções de
prevenção das
condições de saúde
Intervenções de
promoção da saúde
Figura 3: Modelo de Atenção às Condições Crônicas
Fonte: Mendes (2007)
36
Condição de saúde
estabelecida
Natureza do cuidado
Fatores de riscos
Determinantes sociais da
saúde
O modelo de atenção às condições crônicas, estrutura-se em cinco níveis e
em três componentes articulados: a população, os focos das intervenções
de saúde e as intervenções de saúde.
No primeiro nível, opera-se com a população total de uma rede de atenção
à saúde, com o foco nos determinantes sociais da saúde e por meio de
intervenções de promoção da saúde. Os determinantes sociais da saúde são
conceituados como as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham
ou as características sociais dentro das quais a vida transcorre, ou seja, como
as causas das causas (Comission on Social Determinants of Health,
2007). Os principais determinantes sociais da saúde a serem considerados são:
a acumulação de riscos no curso da vida, o emprego, a renda, a educação,
a raça/etnicidade, a coesão social, o ambiente, a localização geográfica, os
estilos de vida, a violência e a alimentação e têm como pano de fundo a
questão da equidade (World Health Organization, 2003; Victora, 2006).
As intervenções de promoção da saúde apresentam sinergias entre si, o que
significa que devem ser realizadas sob a forma de projetos intersetoriais,
sustentados pela vigilância dos determinantes sociais da saúde.
No segundo nível, opera-se com uma subpopulação da população total que
está submetida a algum de fator de risco, entendido como uma característica
ou atributo cuja presença aumenta a possibilidade de apresentar uma
condição de saúde. Os principais fatores de riscos para as condições crônicas
são: a idade, o tabagismo, o gênero, o sobrepeso ou a obesidade, o sexo
inseguro, o uso abusivo de drogas, o estresse, a hipertensão arterial, a
intolerância à glicose e a depressão (Brasil 2005; Organização Mundial
da Saúde, 2005). As principais intervenções de prevenção das condições
de saúde são: a vigilância dos fatores de risco; as medidas de prevenção
específica, como as imunizações; o rastreamento de doenças; a vigilância
ativa de certas doenças, como o câncer de próstata; os exames periódicos
de saúde; as intervenções de manejo do estresse; as mudanças de estilo
de vida e o controle de fatores de risco por medicamentos (Porter, 2007).
Até o segundo nível não há uma condição de saúde estabelecida. Somente a
partir do terceiro nível do modelo é que se vai operar com uma condição de
saúde cuja gravidade, expressa na complexidade que apresenta a condição
de saúde estabelecida, definirá as intervenções de saúde. Por isso, a partir
do terceiro nível exige-se a definição de subpopulações recortadas segundo
a estratificação de riscos da condição de saúde, o que convoca as tecnologias
de gestão da clínica. São duas as tecnologias de gestão da clínica utilizadas
no modelo: a gestão da condição de saúde e a gestão de caso.
No terceiro nível, opera-se com uma subpopulação da população total que
apresenta uma condição de saúde simples (de baixo ou médio risco), em geral
mais de 70% dos portadores da condição de saúde, por meio da tecnologia de
gestão da condição de saúde. No quarto nível, opera-se com uma subpopulação
com condição de saúde complexa (de alto ou muito alto risco), também por meio
da tecnologia de gestão da condição de saúde. O que justifica essa divisão entre
gestão da condição de saúde 1 e 2 é a natureza da provisão do cuidado. No nível
3, vai-se operar, basicamente, com o autocuidado apoiado; já no nível 4, opera-se
equilibradamente entre o autocuidado apoiado e o cuidado multiprofissional.
A diagonal que cruza a figura, desde o topo até as intervenções de prevenção
das condições de saúde, representa isso; o que fica acima da linha é cuidado
multiprofissional, o que fica abaixo é autocuidado apoiado.
37
No nível 5, opera-se com uma subpopulação da população total que apresenta
uma condição de saúde de muito complexa. Essa subpopulação é aquela que,
segundo a lei da concentração da severidade das condições de saúde e dos
gastos da atenção à saúde, atinge de 1% a 5% da população total e que chega a
consumir mais da metade dos recursos globais de um sistema de atenção à saúde
(Berk; Monheint, 1992). As intervenções em relação a essa subpopulação são
realizadas por outra tecnologia da gestão da clínica, a gestão de caso.
A operacionalização desse modelo de atenção às condições crônicas exige
mudanças nos componentes da rede de atenção à saúde, o que é feito segundo
as diretivas do modelo da atenção crônica (Wagner, 1998). Isso significa
mudanças nas relações com a comunidade: o encorajamento dos usuários das
redes para participarem de programas comunitários e as parcerias da rede de
atenção à saúde com organizações comunitárias; mudanças na organização
da atenção à saúde: o desenvolvimento de uma cultura de integração e de
coordenação da atenção à saúde e a institucionalização de incentivos para a
qualidade da atenção; as mudanças no desenho do sistema de prestação de
serviços: a clara definição dos papéis das equipes multiprofissionais na atenção
à saúde e a oferta de gestão de casos a portadores de condições de saúde
muito complexas; a implantação de sistema de apoio às decisões: a utilização
de diretrizes clínicas baseadas em evidências, a educação permanente para os
profissionais, a educação em saúde para os usuários e a integração da atenção
primária e especializada; o fortalecimento do autocuidado apoiado: a colocação
do usuário como o centro da atenção à saúde, a elaboração colaborativa do plano
de cuidado pela equipe multiprofissional e o usuário e a utilização de tecnologias
de autocuidado apoiado como técnicas de solução de problemas e definição de
metas no plano de cuidado e seu monitoramento; as mudanças nos sistemas
de informações clínicas: implantação de prontuários eletrônicos que incluam
planos de cuidados, identificação de subpopulações para o cuidado proativo,
provisão de alertas e lembretes para os profissionais de saúde e usuários e
compartilhamento das informações entre a equipe multiprofissional e o usuário.
REFERÊNCIAS
BERK, M.L. & MONHEINT, A.C. - The concentration of health expenditures: an update.
Health Affairs, 11: 145-149, 1992.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE - A vigilância, o controle e a prevenção das doenças
crônicas não transmissíveis: DNCT no contexto do Sistema Único de Saúde brasileiro.
Brasília, Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde, 2005.
COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH - A conceptual framework
for action on social determinants of health. Geneva, World Health Organization,
Discussion paper for Comission on Social Determinants of Health, 2007.
MENDES, E.V. - Os modelos de atenção à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2007a.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - Cuidados inovadores para condições
crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde
Organização Pan-Americana da Saúde, 2003.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - Prevenção de doenças crônicas: um
investimento vital. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde/Public Health
Agency of Canadá, 2005.
38
PORTER, M. - Population care and chronic conditions: management at Kaiser
Permanente. Oakland, Kaiser Permanente, 2007.
PORTER, M.E. & TEISBERG, E.O. - Repensando a saúde: estratégias para melhorar
a qualidade e reduzir os custos. Porto Alegre, Bookman Companhia Editora, 2007.
SING, D. & HAM, C. - Improving care for people with long term conditions: a review
of UK and international frameworks. Birmingham, Institute for Innovation and
Improvement, University of Birmigham, 2006.
SHORTELL, S.M. et al. - The role of perceived team effectiveness in improving chronic
illness care. Med. Care, 42: 1040-1048, 2004.
TSAI, A.C. et al. - A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses.
Am.J.Manag. Care, 11: 478-488, 2005.
VICTORA, C. - Avanços no conhecimento sobre determinantes sociais da saúde
no Brasil. Brasília, 1ª Reunião Nacional da Comissão Nacional de Determinantes
Sociais da Saúde, 2006.
WAGNER, E.H. et al. - Chronic disease management: what will it take to improve
care for chronic illness ? Eff. Clin. Pract., 1:2-4, 1998.
WALLACE, P.J. - Physician involvement in disease management as part of the CCM.
Health Care Financ. Rev., 27: 19-31, 2005.
WORLD BANK - Enhancing performance in Brazil´s health sector: lessons from
innovations in the state of São Paulo and the city of Curitiba. Brasília, World Bank,
Report nº 35.691- BR, 2006.
39
ATENÇÃO
2ºEsteDIA
é apenas um esquema para orientar a apresentação do curso e do sistema
ATIVIDADE6:VIII
– A REGULAÇÃO
ATIVIDADE
Pré-Teste
Objetivo
ASSISTENCIAL COMO FERRAMENTA
30 minutos
DE ORDENAMENTO DO PERCURSO
DO USUÁRIO NA REDE SUS-BH
Material
Cópias do
pré-teste no caderno do aluno e papel pautado para cada ACS.
Objetivo:
• Compreender a regulação assistencial como ferramenta de ordenamento
Desenvolvimento
abordados na etapa;
• Exposição
teórica
sobre Regulação
Assistencial;
ou errado,
mas o que
eles conhecem
ou não sobre
determinados assuntos. Isto é importante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;
• Após a explanação, esclareça as dúvidas dos participantes;
• Orientar leitura do Texto de Apoio 5 - “Regulação assistencial como
Fechamento
ferramenta de ordenação do percurso do usuário na rede de
Devolver asatenção
respostasem
do saúde
pré-teste
semana
de garantir
concentração
2 paracom
que oequidade”.
aluno possa
nonaSUSBH
para
acesso
TEXTO
DE APOIO1 5
AVALIAÇÃO DO ALUNO
- PRÉ-TESTE
Nome: ____________________________________________________Turma: _______
Município: __________________________________________________GRS: _______
1
Regulação assistencial como ferramenta de
Leia
compercurso
atenção o seguinte
caso:
ordenação
do
do usuário
na rede de
atenção em saúde no SUSBH para garantir acesso
6
Caso extraídocom
de: CEARÁ.
Secretaria de Saúde
do Estado. Escola de Saúde Pública. Curso Técnico de Agente Comunitário de
equidade
Considerando que a regulação assistencial está fundamentada na necessidade
33
clínica, e esta, por sua vez, nas necessidades do usuário, para se discutir
o tema é relevante retomar os conceitos “demanda” e “necessidade”, e
contextualizar a sua relevância no acesso aos pontos de atenção à saúde,
33
24/1/2008, 11:32
em especial à atenção especializada. Neste sentido ressalta-se a importância
do compromisso dos profissionais de escutar atenta e cuidadosamente os
usuários, em cada encontro estabelecido entre ambos, para que ocorra
uma adequada identificação das necessidades dos usuários.
6
Texto organizado por Arlindo Gonçalves Ferreira, Sonia Gesteira e Matos, Terezinha Maria
Gariglio, Zeila de Fátima Abrão Marques
40
Necessidade pode ser definida como exigência proveniente de um sentimento
de privação de qualquer coisa absolutamente imprescindível à vida; estado que
resulta da privação do necessário, indigência, miséria; aquilo que constrange
ou obriga de maneira absoluta; conjunto de coisas indispensáveis à vida;
interesses superiores de uma comunidade. (Larousse, 1992)
A demanda remete à ação de demandar; procura, pedido ou exigência, mais
ou menos expresso pelo paciente (Larousse, 1992)
Alguns autores propõem a compreensão de necessidades em saúde pela
perspectiva da integralidade e eqüidade na atenção, “....reconhece quatro
conjuntos de necessidades de saúde. O primeiro são as boas condições de vida,
entendendo-se que o modo como se vive se traduz em diferentes necessidades.
O segundo conjunto diz respeito ao acesso às tecnologias que melhoram ou
prolongam a vida. É importante destacar, nesse caso, que o valor de uso de
cada tecnologia é determinado pela necessidade de cada pessoa, em cada
momento. O terceiro bloco refere-se à criação de vínculos (a) efetivos entre
o usuário e o profissional ou equipe dos sistemas de saúde. Vínculo deve ser
entendido, nesse contexto, como uma relação contínua, pessoal e calorosa.
Por fim, necessidades de saúde estão ligadas também aos graus crescentes
de autonomia que cada pessoa tem no seu modo de conduzir a vida, o que
vai além da informação e da educação”. (Cecílio, 2001)
Conclui-se que o conceito de necessidade em saúde reflete outras dimensões
da vida - subjetivas e sociais – para além das demandas objetivas, às vezes
apontadas no âmbito do organismo físico-biológico.
O conhecimento das necessidades e demandas dos usuários e da comunidade
depende, diretamente, da qualidade da interação que se estabelece entre
serviços, trabalhadores, gestores e a população, em que estão envolvidos a
capacidade e o potencial de escuta dos trabalhadores, individualmente e em
equipe, que devem considerar seus saberes específicos, técnicos, incluídos
nas chamadas competências de núcleo, mas também seus outros saberes
e experiências, exercitando habilidades, comuns a todos os trabalhadores
da saúde, chamadas competências de campo (Turci, 2007).
O desenvolvimento e aprimoramento da escuta qualificada depende do
aprimoramento do trabalho em equipe, efetivamente a partir da troca
de informações e saberes, entre si e com os usuários, para configurar os
diagnósticos ampliados, isto é, que abarquem realmente as necessidades,
de dimensões sociais e subjetivas, dos sujeitos.
A prática médica no Brasil e no mundo tem se caracterizado pela crescente
especialização e pelo uso de tecnologias de ponta em procedimentos
diagnósticos e terapêuticos, o que necessariamente não tem se traduzido em
reais benefícios para os usuários. Esse processo tem trazido para a sociedade
questionamentos sobre os custos da assistência em saúde, com conseqüente
dificuldade de sustentabilidade social e financeira das pessoas, dos coletivos
e dos governos. Mesmo reconhecendo a importância dos avanços na área
médica e seus benefícios para a vida das pessoas, a crescente especialização
da medicina tem implicado a fragmentação do olhar e da intervenção sobre
os indivíduos, além da possibilidade de provocar iatrogenias.
A fragmentação do olhar tem dificultado o diagnóstico e a intervenção mais
adequada em tempo hábil para o restabelecimento da autonomia dos usuários.
Com a implantação da Estratégia de Saúde da Família e a consequente
expansão da cobertura na atenção primária, retorna a discussão sobre a
importância do médico clínico geral e/ou generalista como responsável pelo
41
acompanhamento longitudinal do cuidado ao paciente. A possibilidade de
uma atenção mais integrada, com a agregação de conceitos como vínculo,
territorialização e vigilância em saúde, resgata a possibilidade da construção
do trabalho em equipe e da garantia do princípio da integralidade.
A profunda modificação da estrutura demográfica e epidemiológica em curso
no mundo, com o predomínio das doenças crônicas, impulsiona modificações
nos sistemas de saúde. A principal estratégia que vem sendo utilizada para
permitir a atenção em saúde adequada à esta realidade é a consolidação da
atenção primária como a porta de entrada do sistema e ponto preferencial
da assistência, buscando condições para resolver a maioria dos problemas de
saúde da população. No entanto, essa racionalidade no sistema não exclui
a necessidade de garantir acesso aos outros pontos de atenção.
No plano nacional, percebe-se que a atenção especializada vem sendo
tratada pontualmente, não existindo um projeto de intervenção mais global.
O financiamento da atenção ambulatorial ainda se dá pelo pagamento por
procedimentos, sem propostas alternativas que garanta a oferta do que seja
necessário para garantir a assistência na “média complexidade”. Ressaltase também o não envolvimento dos profissionais que atuam na atenção
médica especializada na profunda mudança de modelo em curso no País.
A Atenção Especializada deve ser pensada como parte importante do sistema
de saúde, garantindo resolutividade aos problemas e as necessidades
menos frequentes ou que vão além da capacidade de abordagem clínica
da equipe da atenção primária. Sua missão é complementar a atenção
realizada pela equipe de referência na atenção primária, considerando
a formação específica dos profissionais especialistas, contribuindo com
o esclarecimento do diagnóstico, avaliando e propondo as intervenções
devidas a cada caso e reconduzindo o usuário ao Centro de Saúde, com
a orientação e as informações necessárias à continuidade do cuidado.
Nos casos mais graves, que exijam o acompanhamento especializado por
um período prolongado, este deverá ser realizado pelo especialista, que
deve compartilhar, com a equipe da atenção primária, o plano de cuidado
estabelecido para cada usuário.
A Regulação Assistencial, ferramenta conceitual e operacional importante
para viabilizar e garantir a continuidade do cuidado e a integralidade da
atenção, é um conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações, dirigidas
aos serviços públicos e/ou privados, gerentes e profissionais de saúde, para
ordenar, orientar, definir e intermediar a demanda e o acesso dos usuários
aos serviços de saúde, a partir de suas necessidades.
Tem como objetivo a mudança na produção do cuidado, com a integração
dos recursos disponíveis no sistema, por meio de fluxos capazes de garantir
o acesso seguro e oportuno às tecnologias necessárias a cada caso. Objetiva
também a promoção dos princípios da equidade e da integralidade do
cuidado, otimizando o uso dos recursos existentes, buscando a qualidade
da atenção, a resolubilidade e satisfação do usuário.
São também objetivos da regulação assistencial: esgotar todas as alternativas
propedêuticas e terapêuticas em cada nível de complexidade; classificar e
priorizar o acesso de cada usuário encaminhado ao outro ponto de atenção,
de acordo com sua necessidade clinica; qualificar os encaminhamentos
registrando as informações necessárias à continuidade do cuidado na guia
de encaminhamento; estabelecer e pactuar fluxos de referência e contra
referência em toda a rede.
42
De outra forma, a regulação assistencial é entendida como o conjunto
de ações realizadas ou desenvolvidas em todas as etapas do processo
de atendimento do usuário, da solicitação da consulta, do exame ou da
internação até o seu atendimento e retorno à unidade solicitante.
Instrumentos para regulação do acesso aos serviços de saúde:
Para viabilizar a regulação do acesso, a atenção primária deve estar organizada
para responder às principais necessidades em saúde de forma resolutiva.
Além disso, é necessária a instituição de processos estruturados de
encaminhamento e priorização dos casos referenciados em toda rede, a
definição e a pactuação de fluxos e protocolos para acesso aos serviços
(protocolos de acompanhamento, clínicos e de regulação), regras para o
controle, a avaliação e a auditoria das ações e serviços realizados.
Operacionalização:
A operacionalização da regulação assistencial se dá a partir da definição
e pactuação de um conjunto de normas institucionais para recepção,
arquivamento, marcação de exames, consultas e procedimentos, além da
comunicação com o usuário, normas para regulação e priorização do acesso
a consultas e procedimentos ambulatoriais, utilizando-se dos protocolos
pactuados na rede, resultando em um trabalho que envolve todos os
profissionais. Nesse sentido, todas as unidades do sistema que demandam
e realizam ações de saúde fazem parte do complexo regulador.
O complexo regulador são estruturas que congregam, articulam e integram
um conjunto de dispositivos e ações de regulação do acesso à assistência,
como unidades assistenciais, centrais de internação, centrais de marcação
de consultas e exames, alta complexidade, central de regulação do SAMU,
supervisão hospitalar, controle, avaliação e auditoria. São instrumentos que
permitem adequar, de maneira articulada e integrada, a oferta de serviços de
saúde à demanda que mais se aproxima das necessidades reais dos usuários.
Recomendações para organização processo de regulação em cada ponto
de atenção do SUSBH:
Quanto à solicitação de consultas especializadas
A solicitação para marcação de consulta especializada deve ser feita em
impresso próprio, contendo os seguintes dados:
1-Identificação da unidade de saúde solicitante.
2-Assinatura e carimbo do profissional solicitante.
3-Classificação de prioridade clínica.
4-Dados clínicos com história da doença atual (HDA), tempo de evolução,
exame físico, hipótese diagnóstica, terapêutica adotada, resultados de
exames complementares.
5-Inexistência de rasuras.
6-Letra legível.
O encaminhamento deve sempre ser feito por profissional médico, dentista
ou outros profissionais de acordo com protocolos da SMSA. O solicitante deve
seguir sempre os protocolos de encaminhamentos para especialistas e de
priorização, instituídos para cada especialidade (disponíveis na INTRANET).
43
O usuário somente deve ser encaminhado após esgotar os recursos diagnósticos
e terapêuticos disponíveis na unidade de origem. Deve também ser orientado
a levar a guia de referência, todos os resultados de exames realizados e as
informações sobre preparos necessários para a consulta ou exame marcado.
Para a marcação, a unidade deve realizar, diariamente, a regulação
assistencial (administrativa e clínica) de todos os encaminhamentos para
consultas especializadas, incluindo primeiras e retornos. Pedidos externos
também devem ser regulados. Nos casos em que o encaminhamento não
possibilitar indicação de prioridade, encaminhar para reavaliação clínica da
equipe conforme possibilidade de cada unidade.
Para regulação de primeiras consultas, observar as recomendações quanto
ao preenchimento da guia de referência. As guias que não tiverem todos
os campos preenchidos conforme orientações devem ser devolvidas pelo
gerente ao profissional solicitante.
Para regulação dos retornos, observar a data para a qual foi solicitado, a
classificação de prioridade e se os exames solicitados já foram realizados
e ainda são válidos.
Após processo de regulação, todas as solicitações devem ser cadastradas em
fila de espera no SISREG, e o usuário deve receber o protocolo de cadastro
da sua solicitação no sistema. Para realização desta tarefa, consultar os
“passo a passo” do SISREG (disponível na INTRANET).
A Unidade de Referencia Secundária - URS ou o Centro de Especialidade
Médica - CEM devem, na saída do usuário, realizar a regulação assistencial
dos pedidos de interconsultas e retornos, verificando se foi realizada
contrarreferência e se constam as informações necessárias à continuidade
de cuidados pelos profissionais do CS.
Recomendações:
É recomendável que a unidade se organize para garantir que todas as ações
de regulação e o cadastramento das solicitações no SISREG sejam executadas
diariamente. A condução gerencial desse processo é fundamental para sua
garantia e qualificação.
Agendamento prioritário (sob regulação)
A solicitação para agendamento de consulta ou exame sob regulação é feita
pela equipe assistencial da unidade, a partir de critérios clínicos apontados
pelo profissional que realizou o atendimento. Deve conter a história da doença,
o tempo de evolução, a descrição do exame físico, os exames complementares
solicitados e seus resultados, a hipótese diagnóstica, o tratamento já realizado
na Atenção Primária, além de estar de acordo com os protocolos clínicos e os
protocolos específicos para referenciamento a cada especialidade (disponíveis
na INTRANET). Esta solicitação será avaliada por médico regulador e, quando
necessário, os casos serão discutidos com a unidade solicitante.
As consultas agendadas através do SISREG tem caráter eletivo, os pacientes
portadores de casos de urgência/emergência devem ser referenciados aos
serviços de urgência.
Na Unidades de Referência Secundária e Centros de Especialidades Médicas,
os usuários com necessidade clínica de retorno em curto prazo devem ser
agendados internamente (encaixe) ou através do fluxo de agendamento
prioritário (sob regulação).
44
Objetivos da regulação em cada nível de atenção:
No processo de regulação assistencial, devem ser acompanhado pelos Centros
de Saúde, Unidades de Referências Secundárias, Centros de Especialidades
Médicas Distrital, sedes do distrito e nível central alguns indicadores que
dimensionam a oferta, a demanda, o tempo de espera para acesso, além de
permitir o acompanhamento de pacientes ou eventos considerados prioritários.
Para os Centros de Saúde foi definido o acompanhamento do quantitativo de
solicitações por médico e especialidade; da qualidade dos encaminhamentos
à atenção especializada por profissional; da avaliação acerca da utilização
dos protocolos para referenciamento e de priorização, do acompanhamento/
monitoramento da evolução dos casos priorizados via CMC, do aproveitamento
das quotas disponibilizadas pelo sistema, do percentual de reaproveitamento
de consultas, do tempo de espera entre o cadastro da solicitação no sistema
e a marcação, da demanda reprimida por especialidade, do absenteísmo,
além de levantar as necessidades de capacitação da equipe e apontar
demandas para a rede de atenção complementar.
Para as Unidades Especializadas foi definido o acompanhamento da proporção
entre altas e retornos por profissional e especialidade, a quantidade e
a qualidade das contra referências, a qualidade do preenchimento das
solicitações de retornos, a quantidade e a qualidade dos encaminhamentos
para interconsultas, a identificação e o acompanhamento dos casos
priorizados pela Unidade, o quantitativo de solicitações por médico e
especialidade para procedimentos de alto custo, além de detectar os erros
de marcação ocasionados nas unidades básicas, devolvendo-os à regulação
distrital, garantir e monitorar o encaminhamento dos casos clinicamente
priorizados; monitorar fila de retorno e tempo de espera por especialista;
identificar casos para monitoramento/acompanhamento na Unidade (busca
ativa, citologia e histopatológico alterado, pacientes cadastrados no Cuidado
Prolongado, controle de CA, asma grave, recém nascido de alto risco, etc).
Cabe às sedes dos Distritos e Centrais de Marcação de Consultas a verificação
das consultas e exames especializados encaminhados pelos Centros de Saúde
e Unidades Especializadas, no que se refere à qualidade do preenchimento
das guias e campos das solicitações encaminhadas para priorização, checando
o cumprimento dos protocolos de regulação do acesso, a regulação dos
encaminhamentos clinicamente priorizados, conforme protocolos.
Cabe ainda, monitorar o volume de encaminhamentos e tempo de espera
por unidade, analisando qualidade e pertinência dos encaminhamentos,
monitorar fila de espera de primeira consulta e retorno por especialidade,
unidade e distrito sanitário, acompanhar o processo de regulação realizado
pelos Centros de Saúde e Unidades Especializadas, monitorar utilização de
cotas de consultas especializadas por unidade e distrito sanitário, monitorar
tempo de espera entre o cadastro da solicitação e o agendamento, monitorar o
quantitativo de solicitações por profissional, unidade e especialidade, estabelecer
recomendações mínimas para regulação dos serviços contratados, entre outros.
Contra referência:
A contra referência contendo as informações necessárias para a continuidade
do cuidado na atenção primária deverá ser emitida pelo médico especialista
nas seguintes situações:
1. no primeiro atendimento na especialidade;
2. quando da conclusão do diagnóstico;
45
3. quando da mudança de plano terapêutico pelo médico especialista;
4. quando da alta da Unidade de Referência Secundária.
O especialista deverá orientar o usuário a levar a Guia de Contra Referência
ao seu médico da atenção primária. Todos os profissionais deverão ser
orientados para lembrar ao paciente que este documento é destinado ao
seu médico de referência no Centro de Saúde.
A guia de contra referência deverá ter todos os seus campos preenchidos,
com especial atenção para:
1. diagnóstico final ou hipótese diagnóstica;
2. exames solicitados ou seus resultados;
3. tratamento realizado ou prescrito e, quando houver a alta, como o
paciente deverá ser acompanhado no Centro de Saúde.
Recomendação:
Para a regulação nas Unidades de Referência Secundária ou Centro de
Especialidades Médicas distrital é necessário e prioritário a abordagem
do usuário após a consulta especializada. A ele deverão ser dadas todas
as orientações para a realização dos procedimentos que garantam a
continuidade e a integralidade da atenção. Também devem ser feitos
os registros para a avaliação dos indicadores propostos e a verificação
administrativa do preenchimento das guias de contra referência e de retorno.
Os resultados, observações e problemas detectados deverão ser discutidos
com os profissionais das unidades especializadas, Centros de Saúde, GERASA/
GEREPI distritais, Gerência da Rede Complementar, Central de Regulação e
Marcação de Consultas, para retroalimentação do processo de regulação.
Quanto à marcação
O Centro de Saúde deverá receber as solicitações para consultas
especializadas emitidas para os usuários de Belo Horizonte durante todo o
turno de funcionamento da unidade e cadastrá-las no SISREG. Ao receber a
solicitação, verificar e completar o preenchimento dos campos que podem
inviabilizar a marcação. Todo usuário deve ter a comprovação do seu cadastro
em fila de espera do SISREG e as consultas devem ser agendadas quando
todos os exames preconizados para a especialidade estiverem prontos.
Observar se dificuldades de acesso a exames podem estar prejudicando o
cuidado e, se necessário, solicitá-los sob regulação.
Para as especialidades agendadas pelo SISREG, seguir o SISREG PASSO A
PASSO POR ESPECIALIDADE (disponível na INTRANET)
Quanto à comunicação com usuário:
A entrega da guia da consulta agendada deve ser feita diariamente. A
comunicação com o usuário é feita pelo Centro de Saúde por meio de ligação
telefônica ou visita domiciliar. Em todos os contatos deve ser anotado o nome
de quem recebe e repassa a informação. Após a comunicação, o usuário
deve se posicionar em relação à sua possibilidade de comparecimento à
consulta/exame agendado. Caso o usuário informe a impossibilidade de
comparecimento, a consulta deverá ser transferida imediatamente para
outro usuário no próprio sistema informatizado.
46
Procedimentos de apoio diagnóstico:
Para pedidos de exames de patologia clínica ver documento especifico:
“Recomendações para reorganização das ações relativas aos exames de
patologia clínica” (disponível na INTRANET).
Quanto à sua solicitação
O pedido de exame deve ter todos os campos preenchidos corretamente e
com letra legível, com especial atenção para a identificação da unidade e do
médico solicitante. O solicitante deve seguir sempre os protocolos assistenciais
instituídos pela SMSA e os exames solicitados deverão constar da tabela SIA/SUS.
Quanto à marcação/autorização
Deve ser observado o fluxo definido pela SMSA, para autorização/marcação
de cada exame (disponível na INTRANET).
Quanto à distribuição de cotas.
As cotas são distribuídas para os Centros de Saúde, Centros de Especialidades
Médicas distrital e Unidades de Referência Secundária, para agendamento no
sistema de Marcação de Consultas da SMSA (SISREG) ou pelas sedes distritais,
através do controle e avaliação, para autorização das Unidades, de acordo com
o número de Equipes de Saúde da Família, médicos de apoio e especialistas.
Os exames de média complexidade que são restritos à solicitação de
especialistas são distribuídos proporcionalmente ao número de médicos
das unidades especializadas, de acordo com a oferta disponível e capacidade
operacional de cada unidade. Nesse caso, o agendamento é restrito às
Unidades de Referência Secundária e Centros de Especialidades Médicas.
A Regulação dos procedimentos de apoio diagnóstico nos CS, CEM e URS
têm como objetivos, verificar a qualidade do preenchimento dos pedidos
de exames, buscar garantir o encaminhamento dos casos clinicamente
priorizados, monitorar o quantitativo de solicitações por médico/exame,
monitorar a utilização dos protocolos de solicitação, monitorar a demanda
reprimida para exames e procedimentos de responsabilidade de marcação/
autorização do CS, CEM e URS e realizar as intervenções necessárias,
monitorar o aproveitamento de cotas de exames do CS, CEM e URS,
monitorar a qualidade dos resultados dos exames recebidos e comunicar
ao NC, estabelecer, fluxos entre serviços e unidades solicitantes de devolução
de resultados dos exames com resultados positivos para neoplasias.
Os níveis Distrital e Central devem monitorar a demanda reprimida por
exame nas URS e CS e realizar as intervenções necessárias, monitorar o
aproveitamento de cotas por CS, URS e por Distrito, monitorar tempo de espera
entre cadastro da solicitação e realização do exame, monitorar o quantitativo
de solicitações por profissional/unidade/exame, definir em conjunto com
as unidades a implantação de fluxos especiais para acesso a exames e
procedimentos de média e alta complexidade, executar funções específicas
do controle e avaliação, monitorar resultados de exames que podem demandar
ação imediata do CS e/ou URS através de fluxos definidos junto aos serviços
que realizam os procedimentos escolhidos para monitoramento, acompanhar
processo de regulação desenvolvido pelos Laboratórios Distritais.
47
Estratégias para a reorganização
Sendo a regulação de responsabilidade compartilhada entre unidades
assistenciais e gestoras do SUS BH a retroalimentação deste processo deve
se dar a partir da discussão dos resultados do acompanhamento efetuado,
em reuniões sistemáticas. Estas deverão ocorrer em cada distrito, com
periodicidade definida envolvendo gerentes e trabalhadores das URS, CEM,
Laboratórios Distritais, CS, GERASA, GEREPI e Gerente do Distrito Sanitário
para apresentação e discussão das premissas da regulação assistencial,
dos dados disponíveis, apresentação dos problemas encontrados e troca
de experiências exitosas na abordagem dos problemas: absenteísmo, filas
e tempo de espera, falta de informações ou da sua utilização, falta de
contra referencias, qualidade da atenção, etc. O mesmo deverá ocorrer
no e no nível central da SMSA, envolvendo representantes dos distritos e
gerências assistenciais.
Referências:
CECÍLIO, L.C.O. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela
integralidade e equidade na atenção em saúde. In PINHEIRO, R & MATOS, R.A (org.)
Os sentidos da integralidade na Atenção e no cuidado à Saúde, Rio de Janeiro: IMSUERJ-ABRASCO, 2001.
GARÍGLIO, M.T et. al. Regulação Assistencial, in TURCI, M.A (org) Avanços e desafios
na organização da atenção básica à saúde em Belo Horizonte. Secretaria Municipal de
Saúde de Belo Horizonte: HMP Comunicação, 2008. 432 p. : il., p&b, tabs., grafs., maps.
GARIGLIO, MT; MARQUES, Z.F.A. A Regulação como Estratégia para a Gestão do
Sistema de Saúde. Belo Horizonte, 2002. mimeo
FERREIRA, A G; GARIGLIO, MT.; OLIVEIRA, R. C. - A atenção secundária em Belo
Horizonte. Enfrentando os problemas e atando os laços que dão sentido ao projeto BH
Vida: Saúde Integral. Pensar BH Política Social. Belo Horizonte,Ed.16 out/dez 2006.
MAGALHÃES, H.M. Regulação Assistencial: a busca de novas ferramentas no SUS
para enfrentar o desafio de garantir a assistência com equidade. Pensar BH Política
Social. n. 2. Belo Horizonte, 2002.
MARQUES, Z.F.A.; GARIGLIO, M.T.; TEIXEIRA, O.G.; MAGALHÃES, H.M. Proposta de
estruturação da Atenção Secundária para o SUS-BH. Belo Horizonte, 2002. mimeo.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Curso Básico de Regulação, Controle e Avaliação do SUS,
Brasília, 2006.
48
ATENÇÃO
ATIVIDADE6:IXPré-Teste
– ESTUDO DE CASO –
ATIVIDADE
PARTE II
30 minutos
Tempo estimado: 2 horas e 15 minutos
Objetivo
Aplicar oObjetivos:
pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serão
• Compreender os modelos de atenção à saúde das redes de atenção à
Material saúde;
Cópias do
no caderno
do alunoassistencial
e papel pautado
para
cada ACS.de ordenamento
Compreender
a regulação
como
ferramenta
• pré-teste
Desenvolvimento
Desenvolvimento:
avaliação
do Curso, e tem por objetivo analisar o que eles já conhecem sobre os temas que
• Retomar a síntese da discussão da atividade V;
• A partir da
parte
de caso enão
dosse
conteúdos
abordados
sem preocupar-se
emprimeira
acertar ou
não, do
poisestudo
neste momento,
estará julgando
o certo
nasmas
aulas
expositivas,
refaça
o caso
dadeterminados
Dona Maria,
contemplando
os
ou errado,
o que
eles conhecem
ou não
sobre
assuntos.
Isto é importante para
acalmar
a
ansiedade
que
porventura
o
grupo
expresse;
aspectos já discutidos (Vigilância em Saúde; Acolhimento e humanização;
ATENÇÃO
3. certificar-se,
através de
leitura, se
perguntas foram
por todos.
Priorização
e acesso
aosasdiferentes
níveiscompreendidas
do sistema; Tempo
de espera;
Fluxo na rede de atenção) buscando um desfecho mais favorável.
de avaliação. O Manual do Aluno e do Docente contém todas as informações neFechamento
cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.
ATIVIDADE6:XPré-Teste
– PLANO DE TRABALHO
ATIVIDADE
PARA O PERÍODO DE DISPERSÃO
30 minutos
Nome: ____________________________________________________Turma: _______
Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos
Município: __________________________________________________GRS: _______
Objetivo
abordados Objetivo:
nesta semana.
• Planejar o trabalho das oficinas locais.
Material
1
Cópias
dode:pré-teste
no caderno
dodoaluno
e Escola
papeldepautado
paraCurso
cadaTécnico
ACS.de Agente Comunitário de
Caso
extraído
CEARÁ. Secretaria
de Saúde
Estado.
Saúde Pública.
Desenvolvimento
Desenvolvimento:
• Informar o período do trabalho das oficinas locais;
33
• Informar
estrutura
das oficinas
locais;
avaliação
do Curso,sobre
e tem a
por
objetivo analisar
o que eles
já conhecem sobre os temas que
serão•abordados
etapa;os produtos do trabalho das oficinas locais:
Informarnasobre
33
24/1/2008, 11:32
»» Dimensionamento
Rede
demomento,
Atenção
à Rede
da Saúde
Maternosem preocupar-se
em acertar ou não,da
pois
neste
não
se estará
julgando
o certo
Infantil
a
partir
da
população
da
área
de
abrangência
cada
ou errado, mas o que eles conhecem ou não sobre determinados assuntos. Istode
é importante para acalmar
a ansiedade
que porventura o grupo expresse;
Centro
do Saúde;
»» Os dados populacionais de cada Centro de Saúde podem ser
extraídos da INTRANET da SMSA (Banco de Dados do TABNET,
Fechamento
População Censo 2000).
Nome: ____________________________________________________Turma: _______
Município: __________________________________________________GRS: _______
49
• Os produtos devem ser enviados aos Grupos de Condução Distritais nas
datas acordadas;
• Os gerentes de projeto distritais devem consolidar os dados de cada Centro
de Saúde do distrito pelo qual é responsável, enviar para o gerente de
projeto municipal e apresentar na oficina subsequente.
50
RESPONSÁVEL
PRAZO
ATIVIDADES
PRODUTO
PROGRAMAÇÃO DO PERÍODO DE DISPERSÃO
RECURSO
51
ATENÇÃO
ATIVIDADE6:XIPré-Teste
– ENCERRAMENTO
ATIVIDADE
DAS ATIVIDADES E AVALIAÇÃO
DA
30 minutos
OFICINA
Objetivo
Tempo estimado: 45 minutos
Objetivo:
Material
• Aplicar o instrumento de avaliação da oficina e concluir as atividades
Cópias do da
pré-teste
no caderno do aluno e papel pautado para cada ACS.
oficina.
Desenvolvimento
1. deve Desenvolvimento:
preparar o grupo para o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo de
avaliação
do Curso, a
e tem
por objetivo
analisarno
o que
eles já conhecem sobre os temas que
• Preencher
avaliação
disponível
Guia.
• Comentários
finais. e que cada um deve colocar somente aquilo que já sabe,
2. lembrar
que a tarefa é individual
sem preocupar-se
emda
acertar
ou não,
pois neste momento, não se estará julgando o certo
»» Data
Próxima
Oficina;
ou errado, mas o que eles conhecem ou não sobre determinados assuntos. Isto é impor»» Local
da Próxima
tante para acalmar
a ansiedade
queOficina.
porventura o grupo expresse;
3. certificar-se,
através de leitura,
se as perguntas foram compreendidas por todos.
• Encerramento
da oficina.
Fechamento
Nome: ____________________________________________________Turma: _______
Município: __________________________________________________GRS: _______
1
33
52
33
24/1/2008, 11:32
Anotações
53
Anotações
54
55

redes de atenção à Saúde e regulação assistencial - ESP-MG

Transcrição

Documentos relacionados

Audi A1 Sportback - garagem de arrifana

TEORIA E PRÁTICA DA OFICINA DE MOVIMENTO

GUIA A oficina e o meio ambiente

Arte África - Rede La Salle

Oficina de fotografia de viagem no StudioClio

INFORMATIVO - Colégio Oficina

Ata da Oficina de Nivelamento do SIM`s , organizada pela

O HISTORIADOR, SUA CIÊNCIA E SUA ARTE: MODUS OPERANDI

Oficina de Música e Cinema 2 - 11º Festival de Cinema Latino

português - ProZ.com