Deckungsnote zur Unfallversicherung

Deckungsnote
zur Unfallversicherung
Neuantrag
Änderung des bisherigen Versicherungsvertrages Nr.:
Antragsteller
Herr
Frau
Name/Firmierung des Vermittlers
Name/Vorname
Straße/Nr.
PLZ/Ort
Vermittler-Nr./VP
Geburtsdatum
Telefon
Staatsangehörigkeit
E-Mail
Mobil
Vorgangs-Nr. des Vermittlers
Sammel-Nr.
Inkasso-Nr.
Versicherungsumfang
Paket Basis – immer inklusive
Bergungskosten bis 5.000 € mitversichert
Paket Risiko Plus
Paket Leistung Plus
Bergungs- und Kosmetische Operationskosten bis 20.000 € mitversichert
Paket Rundum Sorglos
(alle Pakete inklusive)
Wird eine jährliche planmäßige Erhöhung (Dynamik) der Versicherungssummen gewünscht?
nein
ja, um:
Leiden Sie oder eine zu versichernde Person an behandlungsbedürftigen Krankheiten oder Gebrechen?
(Bagatellerkrankungen und -verletzungen müssen nicht angegeben werden.)
Besteht bei der zu versichernden Person ein Behinderungsgrad (GdB) oder ist eine Pflegestufe festgestellt worden?
nein
nein
ja (bitte auf gesondertem Blatt erläutern)
ja (bitte auf gesondertem Blatt erläutern)
Zu versichernde Personen
Versicherungssummen €
Beitragssatz
% (5 %-15 %)
Tarifbeitrag €
Netto-Jahresbeitrag €
1. Person
Name/Vorname
Tod:
Geburtsdatum
‰
Invalidität:
‰
Unfallrente:
mit
ohne Hinterbliebenenversorgung
€1
Progressionsstaffel:
Beruf
Übergangsleistung:
‰
Verbesserte Gliedertaxe Variante:
1
2
3
Ärzte/Zahnärzte
Gefahrengruppe:
A
B
Kind
Senior
Bezugsrecht im Todesfall
Zuschlag Paket Leistung Plus:
Paket Tagegeld
Krankenhaustagegeld:
Paket Schutzbrief
Mitversicherung von Luftfahrtrisiken 3:
Hängegleiter, Gleitsegler, Ultraleichtflieger und Fallschirmspringer
%
€2
ab 8. Tag
mit Gen
€2
pauschal
sonstige Luftfahrtrisiken
‰
zusammen:
2. Person
Name/Vorname
Tod:
Geburtsdatum
‰
Invalidität:
‰
Unfallrente:
mit
ohne Hinterbliebenenversorgung
€1
Progressionsstaffel:
Beruf
Übergangsleistung:
‰
Verbesserte Gliedertaxe Variante:
1
2
3
Ärzte/Zahnärzte
Gefahrengruppe:
A
B
Kind
Senior
Bezugsrecht im Todesfall
Zuschlag Paket Leistung Plus:
Paket Tagegeld
Krankenhaustagegeld:
Paket Schutzbrief
Mitversicherung von Luftfahrtrisiken 3:
Hängegleiter, Gleitsegler, Ultraleichtflieger und Fallschirmspringer
%
€2
ab 8. Tag
mit Gen
sonstige Luftfahrtrisiken
€
2
pauschal
‰
zusammen:
1 Beitragssatz je 100 Euro
2 Beitragssatz je 1 Euro
3 nur in Verbindung mit Paket Risiko Plus bzw. Rundum Sorglos möglich
HDI-Gerling – HG-Deckungsnote_Unfall.doc – 04/2011
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Zu versichernde Personen
Versicherungssummen €
Beitragssatz
Tarifbeitrag €
Netto-Jahresbeitrag €
3. Person
Name/Vorname
Tod:
Geburtsdatum
‰
Invalidität:
‰
Unfallrente:
mit
ohne Hinterbliebenenversorgung
€
1
Progressionsstaffel:
Beruf
Übergangsleistung:
‰
Verbesserte Gliedertaxe Variante:
1
2
3
Ärzte/Zahnärzte
Gefahrengruppe:
A
B
Kind
Senior
Zuschlag Paket Leistung Plus:
Bezugsrecht im Todesfall
Paket Tagegeld
Krankenhaustagegeld:
Paket Schutzbrief
Mitversicherung von Luftfahrtrisiken 3:
Hängegleiter, Gleitsegler, Ultraleichtflieger und Fallschirmspringer
%
€2
ab 8. Tag
mit Gen
€
2
pauschal
sonstige Luftfahrtrisiken
‰
zusammen:
4. Person
Name/Vorname
Tod:
Geburtsdatum
‰
Invalidität:
‰
Unfallrente:
mit
ohne Hinterbliebenenversorgung
€1
Progressionsstaffel:
Beruf
Übergangsleistung:
‰
Verbesserte Gliedertaxe Variante:
1
2
3
Ärzte/Zahnärzte
Gefahrengruppe:
A
B
Kind
Senior
Zuschlag Paket Leistung Plus:
Bezugsrecht im Todesfall
Paket Tagegeld
Krankenhaustagegeld:
Paket Schutzbrief
Mitversicherung von Luftfahrtrisiken 3:
Hängegleiter, Gleitsegler, Ultraleichtflieger und Fallschirmspringer
%
€2
ab 8. Tag
mit Gen
€
2
pauschal
sonstige Luftfahrtrisiken
‰
zusammen:
5. Person
Name/Vorname
Tod:
Geburtsdatum
‰
Invalidität:
‰
Unfallrente:
mit
ohne Hinterbliebenenversorgung
€1
Progressionsstaffel:
Beruf
Übergangsleistung:
‰
Verbesserte Gliedertaxe Variante:
1
2
3
Ärzte/Zahnärzte
Gefahrengruppe:
A
B
Kind
Senior
Zuschlag Paket Leistung Plus:
Bezugsrecht im Todesfall
Paket Tagegeld
Krankenhaustagegeld:
Paket Schutzbrief
Mitversicherung von Luftfahrtrisiken 3:
Hängegleiter, Gleitsegler, Ultraleichtflieger und Fallschirmspringer
%
€2
ab 8. Tag
mit Gen
€2
pauschal
sonstige Luftfahrtrisiken
‰
zusammen:
Beitragsberechnung
Familiennachlass:
Bündelungsnachlass:
10 % (2 versicherte Personen)
%
15 % (ab 3 versicherten Personen)
inkl. Kraftfahrt, Vers.-Nr.:
Netto-Jahresbeitrag:
€
Zuschlag Paket Rundum Sorglos:
€
٪
€
٪
€
zzgl. gesetzl. Versicherungssteuer:
€
Gesamt-Jahresbeitrag:
€
1 Beitragssatz je 100 Euro
2 Beitragssatz je 1 Euro
3 nur in Verbindung mit Paket Risiko Plus bzw. Rundum Sorglos möglich
HDI-Gerling – HG-Deckungsnote_Unfall.doc – 04/2011
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Vertragslaufzeit/Zahlungsweise
Versicherungsbeginn:
Zahlungsweise:
, 0 Uhr
jährlich
Versicherungsablauf:
1/2-jährlich
1/4-jährlich
, 0 Uhr
monatlich (nur bei Lastschrifteinzug)
Vorversicherung/Vorschäden
Bestehen oder bestanden zu der beantragten Versicherungsart Verträge bei uns oder anderen Gesellschaften oder wurden Anträge bei anderen Gesellschaften gestellt?
nein
ja, bei:
Wurden Ihnen schon Anträge zur beantragten Versicherungsart in den letzten 5 Jahren abgelehnt oder bestehende Versicherungen gekündigt?
nein
ja, bei:
Sind zu der beantragten Versicherungsart in den letzten 5 Jahren Schäden angefallen? Falls ja: Schadenart/Schadendatum/Schadenhöhe/ersetzt von
nein
ja:
Lastschriftermächtigung
Hiermit ermächtige ich die HDI-Gerling Firmen und Privat Versicherung AG bis auf Widerruf die beantragten
Jahresbeiträge von meinem/unserem nachgenannten Konto abzubuchen.
Geldinstitut:
Konto-Nr.:
Bankleitzahl:
Name und Unterschrift des Kontoinhabers, falls nicht Antragsteller:
Wichtige Hinweise/Unterschrift
Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die beigefügten Hinweise und Erklärungen. Sie enthalten u. a. wichtige Informationen zum zweiwöchigen
Widerrufsrecht und weitere Bestimmungen zu der vom Versicherungsunternehmen zu erteilenden Verbraucherinformation sowie die Einwilligungsklausel nach dem
Bundesdatenschutzgesetzt (BDSG) und sind wichtige Bestandteile des Vertrages. Sie machen sie mit Ihrer Unterschrift zum Inhalt des Antrages.
Ich bestätige, dass ich alle relevanten Informationen und Unterlagen gemäß § 7 VVG i. V. m. VVG-InfoV rechtzeitig vor Abgabe meiner Vertragserklärung in Textform erhalten habe.
Ort, Datum
Unterschrift des Vertriebspartners/Vermittlers
Unterschrift des Antragstellers
HDI-Gerling – HG-Deckungsnote_Unfall.doc – 04/2011
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