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Harninkontinenz, unfreiwilliger Urinverlust
Autor Dr. Roth, Urologe, Wuppertal
•Harninkontinenz, was ist das?
•Beschreibung der häufigsten Inkontinenz-Arten
•Notwendige Untersuchungen
•Behandlungen
•Fazit
•Anhang (Fragebogen, Blasenprotokoll)
•Harninkontinenz, Definition
Harninkontinenz ist eine Krankheit mit unfreiwilligem Urinabgang, der ein soziales oder ein
hygienisches Problem darstellt. Er muss objektiv nachweisbar sein!
Grundfunktionen der Blase
Um zu zeigen, wie Fehlfunktionen der Harnblase entstehen können, sollen hier die Grundfunktionen der Blase dargestellt werden:
Die Blasenwand besteht aus Muskulatur, die in der Lage ist, zum Entleeren den erforderlichen
Druck zu erzeugen. Der Schließmuskel, der um den Blasenausgang liegt, verhindert den Urinabgang und kann das Wasserlassen unterbrechen. Weitere Muskeln und Bänder sind beim Blasenverschluss wirksam und bilden ein komplexes System, über das die Forschung in letzter Zeit zahlreiche neue Erkenntnisse gewonnen hat. Es ist aber auch bekannt, dass dieses Verschlusssystem
sehr störanfällig sein kann.
Grundsätzlich kann die Blase zwei Zustände einnehmen, (Schema, s. Abb. 1).
1. Speichern von Urin: Der Blasenwand Muskel ist schlaff. Der Schließmuskel ist angespannt. Der
Urin steht nicht unter Druck, die Blase signalisiert keinen Harndrang. Der Urin wird gehalten.
2. Entleeren des Urins: Der Blasenwand Muskel spannt sich an. Der Schließmuskel ist gelockert.
Der Urin steht unter Druck, die Blase signalisiert Harndrang. Der Urin wird ausgeschieden.
Abb. 1
2 Phasen der Blasenfunktion
1. geschlossen
Blase entspannt, dehnt sich aus
(gelbe Pfeile)
Schließmuskel presst
den Ausgang zusammen
(rote Pfeile)
Urin wird gehalten
2. geöffnet
Blase erzeugt Druck
(rote Pfeile)
Schließmuskel entspannt
Ausgang geöffnet
(gelbe Pfeile)
Urinabgang
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Beschreibung der häufigsten Inkontinenz-Arten
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•
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•
Belastungs-Inkontinenz (auch Stress-Inkontinenz)
Drang-Inkontinenz
(auch Urge-Inkontinenz)
Mischformen
Weitere Inkontinenz-Formen
•
Belastungs-Inkontinenz (auch Stress-Inkontinenz)
Definition
Eine Belastungs-Inkontinenz liegt vor bei unwillkürlichen Urinabgang bei Druckerhöhung im
Bauchraum (Niesen, Pressen) ohne Harndrang. Der Blasenmuskel bleibt inaktiv, er erzeugt keinen
Druck durch eigenes Zusammenziehen.
Der Druckanstieg im Bauchraum reicht aus, um Urin durch den geschwächten Schließmuskel zu
pressen. Der Urin entleert sich in Form von mehr oder weniger kleinen Spritzern, die oft völlig
unbemerkt abgehen.
Die Belastungs-Inkontinenz tritt fast ausschließlich bei Frauen auf.
Schweregrade
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•
•
Urinabgang bei:
Grad 1 Husten, Niesen, Lachen, Nase putzen, Pressen
Grad 2 Gehen, leichter körperlicher Arbeit
Grad 3 ständig, auch im Liegen
Mechanismus
• Druckübertragung (Einhörning): Beim Pressen wirkt der Innendruck des Bauchraumes auf die
Blase. Aber ebenso auch auf den Teil der Harnröhre, der noch im Bauchraum verläuft. Die
Harnröhre unterliegt so dem gleichen Druck (Bauchraumdruck) wie die Blase und wird
zusammengepresst. Der Urin wird gehalten. (s. Abb. 2 Schema rechts)
Bei Blasensenkung liegt die Harnröhre nicht mehr im Bereich des Bauchraumes und wird somit
beim Pressen Husten usw. nicht mit zusammengepresst. Die Folge ist Urinverlust. Dieser hält
nur so lange an, wie der Druck im Bauchraum wirkt, also beim Husten nur kurz, ein
Urinspritzer geht unwillkürlich ab. Hanrdrang wird nicht verspürt. (s. Abb. 2 Schema links)
Abb. 2
Schema Belastungs-Inkontinenz
Druckübertragung auf die
Harnröhre verhindert Urinabgang
Wegen Blasensenkung keine
Druckübertragung, Urinabgang
•
Integraltheorie (Petros, Ulmsten, Thunn und andere): Absenkungen der Scheide und damit
verbunden der Blase und Harnröhre sowie Schädigungen der Befestigung von Scheide,
Gebärmutter, Mastdarm und Störungen von Nervenbahnen der Harnblase verursachen
komplexe Fehlfunktionen der Blase, unter anderem Inkontinenz.
Wodurch einsteht eine Belastungs-Inkontinenz?
• Schädigung des Verschlussapparates (Operationen, Geburten, Nervenschädigungen)
• Senkung, Verziehung, Verdrängung der Blase
• Hormon- (Östrogen) Mangel verursacht Schleimhautschwund der Harnröhre und Schwächung
des Verschlussapparates (Durchblutungsmangel).
• Übergewicht
• Angeborene Bindegewebeschwäche (verursacht auch Krampfadern, Leistenbrüche)
• Chronischer Husten
• Schwere körperliche Arbeit
•
Drang-Inkontinenz (auch Urge-Inkontinenz)
Definition
Eine Drang-Inkontinenz liegt vor, wenn der unwillkürliche Urinabgang verbunden ist mit einem
nicht unterdrückbaren Hanrdrang. Dabei treten unkontrollierte Kontraktionen (Zusammenziehen)
des Blasenmuskels auf. Der Schließmuskel ist intakt (s. Schema Abb. 3)
Mechanismus
Die Kontraktionen des Blasenmuskels sind von der Natur her langsam und wellenförmig. Hat der
Druck in der Harnblase die Kraft des Schließmuskels überstiegen, geht Urin ab. Die Menge des
abgehenden Urins kann erheblich, bis zu einer vollständigen Entleerung sein. Schon vor dem
Urinabgang und auch danach wird ein starker, nicht unterdrückbarer Hanrdrang verspürt.
Die Drang-Inkontinenz tritt bei Frauen und Männern auf.
Abb. 3
Schema Drang-Inkontinenz
Der Blasenmuskel ist aktiv. Er presst mit hohem Druck den Urin durch
den intakten Schließmuskel
Wodurch einsteht eine Drang-Inkontinenz?
• Reizerscheinungen: Blasenentzüdungen, Fremdkörper: Blasensteine, Tumore, Katheter.
• Krankheiten des Blasenausganges: Verengungen, Hormonmangel, Prostatavergrößerung.
• Krankheiten der Nervenbahnen
• Im Alter: Kontrolle des Gehirns wird schwächer, der Hanrdrang kann nicht gebremst werden.
• Medikamente
Achtung!
Drang-Inkontinenz ist oft verbunden mit häufigem, auch nächtlichem Wasserlassen. Es gibt aber
auch Gründe für das nächtliche Wasserlassen, die nicht auf Blasenerkankungen beruhen.
Gründe für nächtliches Wasserlassen
• Reizblase, Drang-Inkontinenz
• Geringes Fassungsvermögen der Harnblase
• Es wird eine große nächtliche Urinmenge produziert
• Herz bedingt (abendliches Anschwellen der Beine)
• Venös bedingt (abendliches Anschwellen der Beine)
• Große abendliche Trinkmenge
• Hormostörungen, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
• Schlafstörungen, Gewohnheiten
• Medikamente
•
Mischformen von Belastungs und Drang-Inkontinenz
Häufig treten die Belastungs- und Drang-Inkontinenz zusammen auf. Zugrunde liegen in diesen
Fällen in der Regel komplexe Schädigungen der Blase und des Verschlussapparates.
Um Ihnen eine einfache Hilfe an die Hand zu geben, empfehlen wir Ihnen den u.a. Fragebogen.
Beantworten Sie die Fragen und machen sie ein Häkchen, wenn Sie mit ja antworten würden.
Findet Ihr Häkchen in auf einem B, so weist es auf eine Belastungs-Inkontinenz hin. Ein Häkchen
auf einem D steht für eine Drang-Inkontinenz. (Fragebogen: s. Abb. 4)
Abb. 4
Belastung oder Drang :
Ja
Haben Sie unfreiwilligen Urinabgang bei körperlicher Belastung, Husten, Niesen?
B
B
D
D
D
B
Können Sie den Harnstahl willkürlich
unterbrechen?
Verlieren Sie größere Mengen beim
unfreiwilligen Urinabgang?
Haben Sie Harndrang vor und (oder) beim
unfreiwilligen Urinabgang?
Verlieren Sie Urin, bevor Sie die Toilette
erreichen?
Haben Sie das Gefühl, dass die Blase nach
dem Wasserlassen vollkommen leer ist
Auswertung: Die roten Buchstaben (B oder D) stehen für Belastungs- oder Drang-Inkontinenz. Haben Sie eine Frage mit ja
beantwortet, steht der vorgegebene Buchstabe für die Form
der Inkontinenz. Sie können hiermit Hinweise auf eine Belastungs-, eine Drang- oder eine Mischform aus beiden erhalten.
Eine genaue Diagnose ist jedoch nur durch weiterführende
ärztliche Untersuchungen möglich.
•
Weitere Inkontinenz-Formen
Die weiteren Inkontinenz-Formen sind seltener und können durch Selbsteinschätzung nicht
erkannt werden. Sie sollen hier aber kurz erwähnt werden.
Alters-Inkontinenz (Sonderform, nicht genau definiert aber häufig und sehr bedeutsam)
Hierbei handelt es sich um eine Mischform aus Bleastungs- und Drang-Inkontinenz. Dazu
kommen noch Faktoren, die durch die Besonderheiten des höheren Alters gegeben sind:
- Alterserscheinungen
Nachlassende Hirnleistung
Körperliche Behinderungen
Hormonmangel
Prostatavergrößerung
Aufmerksamkeitsmangel
Resignation
Starrsinn
- Krankheiten
Vielzahl von Medikamenten
Hirnschlag, Demenz, Alzheimer
Vielzahl von Erkrankungen
•
Weitere Unterteilung der Drang-Inkontinenz
Nur durch Messungen des Blasendruckes kann zwischen sensorischer und motorischer DrangInkontinenz unterschieden werden. Nur bei motorischer Drang-Inkontinenz sind unwillkürliche
Kontraktionen des Blasenmuskels durch Druckerhöhung in der Blase messbar. Für die Behandlung ist diese Unterscheidung wichtig.
•
Reflex-Inkontinenz
Rückenmarksreflexe führen zur Kontraktion des Blasenmuskels und damit zur Einleitung des
Wasserlassens. Genaue Untersuchungen und gezielt Behandlungen sind erforderlich, um Blase
(und Nieren) vor ständig erhöhtem Druck zu schützen. Der Diagnose folgt meist eine
Blasenrehabliltation, die verschiedene Übungen und Behandlungsmaßnahmen umfasst.
•
Überlauf-Inkontinenz
Wenn sich der Blasenausgang z.B. durch eine vergrößerte Prostata zum Wasserlassen nicht mehr
öffnet, wird die Blase übervoll. Wenn die Dehnungsfähigkeit der Blase erschöpft ist, reichen
minimale Erschütterungen des Körpers (z.B. Körperbewegungen, wie Gehen oder Drehen im Bett)
aus, um den Verschluss des Blasen Schließmuskels zu überwinden. Eine kleine Urinportion wird
abgesondert, dann sinkt der Druck wieder so weit, dass der Blasenverschluss wieder dicht hält.
Genau genommen handelt es sich um eine besondere Form der Belastungs-Inkontinenz.
•
Extraurethrale Inkontinenz
Hierfür gibt es keinen deutschen Namen. Bei dieser Inkontinenz-Form liegt eine angeborene
Missbildung vor, bei der ein Harnleiter außerhalb des Schließmuskels einmündet. Es wird ständig
sickernd Urin abgesondert. Diese Inkontinen Form besteht von Geburt an und kann nur durch
eine Operation geheilt werden.
•
•
Notwendige Untersuchungen
• Basisuntersuchung
Anamnese (Erhebung der Krankheitsgeschichte)
Körperliche Untersuchung
Urinalanlyse
Ultraschalluntersuchung
• Wann zum Facharzt?
• Weiterführende Untersuchungen
• Basisuntersuchung (Hausarzt)
Einfache und nicht belastende Untersuchungen sollen einen Überblick über die Inkontinenz
schaffen und dienen, wenn sich schon eine Aussage über die Inkontinenz-Form zulassen, als
Grundlage für eine differenzierte Behandlung. Erst wenn diese nicht hilft, wird weiter untersucht.
Anamnese
Die genaue, persönliche Erhebung der Krankheitsgeschichte und der genaueren Umstände, wann
und wie Urin verloren wird, geschieht in der Regel durch den Arzt in einem persönlichen
Gespräch. Zu Unterstützung werden auch der Inkontinenz Fragebogen und das
Blasenprotokoll eingesetzt. Diese Formulare finden Sie im Anhang.
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung umfasst z.B. folgende Schritte:
Inspektion: Besonderheiten, Blasensenkung, Hauterkrankungen, Hormonmangel
Untersuchung: des Bauches: Blase druckschmerzhaft? Blähungen? Nierenschmerzen?
Abtasten:
Scheide, After: liegt eine Muskelschwäche, ein Tumor oder
eine andere Schädigung vor?
Nerven:
Reflexprüfung, Sensibilitätsprüfung der Haut.
Tests:
Hustentest, Windeltest: Nachweis, ob wie und wie viel Urin verloren wird.
Urinalayse
Der Urin wird untersucht auf Entzündungszeichen und Blutbeimengungen.
Ultraschall Untersuchungen (Sonografie)
Mit Ultraschall werden Organe dargestellt, die für die Inkontinenz und deren Folgen wichtig sind.
Blase: Form der Blase, Divertikel (Ausstülpungen), Blasenwand Dicke, Prostata,
Fremdkörper, nach der Entleerung wird die verbliebene Restmenge gemessen
(Restharn)
Nieren: Bei Veränderungen der Blase erforderlich. Harnstauungen, Steine, Tumore,
Missbildungen.
Damm: (Introitus Sonografie) Darstellung der Harnröhre, ihr Verhalten bei
Pressen und Schließmuskel-Kneifen. Senkung der Blase, Gebärmutter,
Beurteilung der Komponenten des Verschlussapparates, Muskeldefekte,
Wandverdickungen, Operations- und Geburtsdefekte, TVT Band
• Wann zum Facharzt?
Ergeben die Basisuntersuchungen kein eindeutiges Ergebnis oder schlägt die erste differenzierte
Behandlung fehl, ist ein Facharzt erforderlich. Der Facharzt kann aber auch primär, zur
Basisdiagnostik aufsucht werden. Ihr Hausarzt kann Sie dazu beraten. Eine Übersicht gibt
folgende Aufzählung (s. auch Abb. 5 auf Seite 7)
•
•
•
•
•
•
Differenzierung mit Basisdiagnostik nicht möglich
Behandlung nach Basisdiagnostik erfolglos
Verdacht auf anatomische Ursachen
Neurologische Auffälligkeiten
Jüngere und mobile Patientinnen
Männer
• Weiterführende Untersuchungen
Die folgende Auflistung gibt nur einen kurzen Überblick. Eine vollständige Darstellung würde den
Rahmen dieses Artikels sprengen (Schema s. Abb. 5)
Fachärzte
Bildgebende
Verfahren
• Endoskopie
• Blasendruck
Messung
– Urologen, Gynäkologen, Neurologen
– Röntgen: während des Wasserlassens
– Ultraschall: Endosonden
– Scheiden-, Blasen-, Darmspiegelung
– während des Auffüllens der Blase
– Verschlussdruck der Harnröhre
– Druckübertragung beim Husten
– Druckerhöhung beim Wasserlassen
• Neurologisch – Nerven-Schäden, Bandscheiben Schäden, Parkinson,
Multiple Sklerose
•
•
Therapie nach Basisuntersuchung
Abb. 5
Anamnese
Untersuchung
Differenzierung
Inkontinenzform
Differenzierte
Therapie
Erweiterte
Diagnostik
Keine
Besserung
Besserung
Roth
•
Behandlungen
Bei der Auswahl der Behandlungsformen wird immer die am wenigsten eingreifende und
möglichst nebenwirkungsärmste Behandlung gewählt. Dabei ist natürlich die Art und Schwere der
Inkontinenz ebenso zu berücksichtigen wie die Belastungsfähigkeit und die zu erwartende
Zusammenarbeit zwischen Patient(in) und Arzt.
Im Einzelnen kommen folgende Behandlungsarten infrage:
•
•
•
•
•
•
•
Krankengymnastik
Biostrom (Elektrostimulation)
Änderung des Verhaltens
Medikamente
Psychotherapie
Operationen
Hilfsmittel
•
Krankengymnastik
Als Krankengymnastik ist bei Inkontinenz Beckenbodengymnastik wirksam. Diese ist recht
schwierig zu erlernen. Es gibt dazu Hilfen, z.B. das sog. Biofeedback, wobei eine Anzeige während
der Gymnastik die Stärke und Richtigkeit der Übung anzeigt.
Ziel der Beckenbodengymnastik ist die Kräftigung der Verschlussmuskulatur und eine Verbesserung der Durchblutung.
• Biostrom (Elektrostimulation)
Anwendung von Strom (aus Batterien) direkt am Beckenboden.
Ziel der Biostromanwendung ist die direkte Anregung der Schließmuskulatur. Die Muskeln werden
künstlich betätig und durch wiederholtes Anwenden gekräftigt.
Eine andere Art des Biostromes setzt die Reizbarkeit der Nerven herab und vermindert bei
wiederholten Anwendungen den Harndrang, z.B. bei Reizblase und Dranginkontinenz.
• Änderung des Verhaltens
In vielen Fällen sind auch durch Änderungen des Verhaltens schon Verbesserungen zu erzielen.
Eine kurze Übersicht gibt die folgende Aufstellung.
Blasentraining
Blase systematisch an eine größere Füllung gewöhnen
Toilettentraining
Blase nach Zeitplan leeren, praktisch der Dranginkontinenz zuvor kommen;
Toilettengang erleichtern, einüben, verkürzen (Altersinkontinenz)
Zuwendung, Motivation (Kinder, Altersinkontinenz, psychische Ursachen)
• Medikamente
Alle wirksamen Medikamente sind verschreibungspflichtig. Medikamente sollten immer erst nach
einer ärztlichen Diagnostik eingesetzt werden. Sie sollten auch immer nach oder gleichzeitig mit
den oben angegebenen Behandlungsmethoden kombiniert werden.
Am Anfang der medikamentösen Behandlung steht die Analyse und wenn möglich eine Anpassung
der ev. schon einzunehmenden Dauermedikamente.
Es gibt Medikamente, die den Blasenmuskel dämpfen und somit bei der Drang-Inkontinenz
eingesetzt werden.
Blasenmuskel stärkende Medikamente werden bei zu schwachem Blasenmuskel oder Lähmungen
eingesetzt.
Schließmuskel schwächende Medikamente werden vorwiegend bei Männern mit Prostatabeschwerden angewendet.
Die ersten Schließmuskel stärkende Medikamente sind in Deutschland etwa ab Mitte des Jahres
2004 zu erwarten
• Psychotherapie
Das Wasserlassen ist in hohem Maße psychischen Einflüssen unterworfen. Der Psychotherapeut
versucht die in der Psyche begründeten Ursachen der Störung des Wasserlassens zu ergründen,
psychisch aufzuarbeiten und auszuschalten.
Zuwendung und Motivation zu Übungen durch Familienangehörige oder Betreuer können oft sehr
helfen.
• Operationen
Schwerere Defekte des Verschlussmechanismus, z.B. starke Senkungen, Abrisse oder Überdehnungen des Halteapparates aber auch Verwachsungen und Vernarbungen bei Frauen und
Prostatavergrößerungen bei Männern können Operationen notwendig machen.
Als Operatiosverfahren stehen u.a. folgende Möglichkeiten zur Verfügung:
•
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TVT – Tension free Vaginal Tape
Lösen von Verwachsungen der Scheide
Defekte des Bandapparates sanieren
Zystozelen, Rektozelen sanieren
Schlingen-, Band- oder Nadelsuspensionen
Blasenhebungen
Prostata Operationen (Männer)
Implantation künstlicher Schließmuskel
Blasen Denervierung, Blasenschrittmacher
Unterspritzungen
Vor einer Operation ist eine ausführliche Aufklärung durch den behandelnden Arzt erforderlich.
Diese Aufzählung kann nur einen Überblick geben und ersetzt keinesfalls eine Aufklärung.
• Hilfsmittel
Es gibt eine Unzahl von Hilfsmitteln. Sie sollten nur vorübergehend vor und während einer
Behandlung eingesetzt werden, oder wenn keine anderen Therapien infrage kommen.
Folgende Gruppen können unterschieden werden:
•
•
Abdichtende Hilfsmittel
Pessare (Scheidenringe), Tampons
Harnröhren Stöpsel
•
Ableitende Hilfsmittel
Urinale
Katheter
•
Aufsaugende Hilfsmittel
körpernah: Vorlagen, Windeln
körperfern: Betteinlagen
Fazit
•
Inkontinenz ist eine komplexe Erkrankung
•
Inkontinenz ist in jedem Alter behandelbar
•
Suchen Sie sich einen Arzt, der sich mit diesem Thema beschäftigt
•
Beginnen Sie die Behandlung
•
Freuen Sie sich über den Erfolg.
•
Anhang 1 Inkontinenz Fragebogen
Belastung oder Drang :
Ja
Haben Sie unfreiwilligen Urinabgang bei
körperlicher Belastung, Husten, Niesen?
B
B
D
D
D
B
Können Sie den Harnstahl willkürlich
unterbrechen?
Verlieren Sie größere Mengen beim
unfreiwilligen Urinabgang?
Haben Sie Harndrang vor und (oder) beim
unfreiwilligen Urinabgang?
Verlieren Sie Urin, bevor Sie die Toilette
erreichen?
Haben Sie das Gefühl, dass die Blase nach
dem Wasserlassen vollkommen leer ist
Auswertung: Die roten Buchstaben (B oder D) stehen für Belastungs- oder Drang-Inkontinenz. Haben Sie eine Frage mit ja
beantwortet, steht der vorgegebene Buchstabe für die Form
der Inkontinenz. Sie können hiermit Hinweise auf eine Belastungs-, eine Drang- oder eine Mischform aus beiden erhalten.
Eine genaue Diagnose ist jedoch nur durch weiterführende
ärztliche Untersuchungen möglich.
•
Anhang 2 Blasenprotokoll
Morianstraße 10
42103 Wuppertal
Tel. 0202/450394
Fax 0202/448105
Dr. med. Martin Roth
Dr. med. Lothar Wins
Urologen
Mail [email protected]
Name _____________________
Datum: ______________
Protokoll des Wasserlassens
Anleitung: Tragen Sie bitte in der Zeile „Datum“ unter den Untersuchungstagen das Datum ein. Entleeren Sie
Ihren Urin zwei Tage lang in einen Messbecher (z. B. Küchenmessbecher) und lesen Sie jedes Mal die Menge
ab (in cm³ oder ml). Danach tragen Sie die gemessene Menge in das Feld unter dem Tagesdatum in der Zeile
ein, in der ganz links die Uhrzeit steht. Tragen Sie bei starkem, zwingendem Drang hinter der Menge ein !, bei
unfreiwilligem Urinverlust ein # ein. Trinken Sie und entleeren Sie Ihre Blase an den Untersuchungstagen
normal, wie sonst auch.
Jede Urinmenge in die Zeile zur Uhrzeit eintragen in [ml, cm³ oder g]
Medikament
nein
Beispiel
Datum
Uhrzeit
00 - 01 Uhr
100!
01 - 02 Uhr
02 - 03 Uhr
03 - 04 Uhr
04 - 05 Uhr
300
05 - 06 Uhr
06 - 07 Uhr
07 - 08 Uhr
08 - 09 Uhr
20#; 350
09 - 10 Uhr
10 - 11 Uhr
11 - 12 Uhr
35
12 - 13 Uhr
13 - 14 Uhr
14 - 15 Uhr
700
15 - 16 Uhr
16 - 17 Uhr
17 - 18 Uhr
18 - 19 Uhr
19 - 20 Uhr
50
20 - 21 Uhr
21 - 22 Uhr
22 - 23 Uhr
23 - 24 Uhr
20
Gesamtsumme
1575
1. Tag
2. Tag
3. Tag
4. Tag