Boletim Informativo

Boletim Informativo 8-2006
PPEETT IIM
MA
AG
GEEM
M –– DDIIA
AG
GN
NÓ
ÓSSTTIIC
CO
OSS V
VEETTEERRIIN
NÁ
ÁRRIIO
OSS
N
N
O
V
D
A
D
N
O
NO
OV
VIIID
DA
AD
DEEESSS N
NO
O SSSIIITTTEEE
Estamos constantemente disponibilizando em nosso site novidades em serviços, dowloads e
notícias, visite-o e aproveite.
N
N
O
V
O
V
Ç
O
NO
OV
VO
OSSS SSSEEERRRV
VIIIÇ
ÇO
OSSS
Estamos disponibilizando um novo de diagnóstico a partir deste mês, a Medida da Pressão
Arterial Sistêmica (MPAs). A hipertensão arterial sistêmica (HSA) ou elevação persistente da pressão
sanguínea arterial é reconhecida como uma doença que acomete os cães e gatos, mas
contrariamente ao que ocorre na medicina humana a sua aferição não é um procedimento de rotina
entre os clínicos veterinários. É mais freqüente em cães e gatos de meia-idade a idosos,
provavelmente devido a doenças associadas. Existem alguns estudos que sugerem que os machos
caninos tenham maior risco que as fêmeas. Em geral os gatos com doença grave em algum dos
órgãos-alvo secundários a hipertensão são idosos. Por causar prejuízo aos órgãos nobres como rins,
olhos, cérebro e coração, é importante que seja diagnosticada e tratada o mais precocemente
possível. Entre em contato conosco e tenha as informações necessárias.
M
M
A
A
C
N
C
A
D
O
M
MA
ATTTÉÉÉRRRIIIA
A TTTÉÉÉC
CN
NIIIC
CA
AD
DO
OM
MÊÊÊSSS
Neste mês estamos disponibilizando a continuação da matéria sobre os distúrbios cardíacos
com ênfase em bradicardia, bloqueios cardíacos e alterações do pulso.
M V responsável pelo serviço de Radiologia Veterinária PET IMAGEM – Diagnósticos Veterinários
Danielle Murad Tullio
Membro do Colégio Brasileiro de Radiologia Veterinária
M V responsável pelo serviço de Radiologia Veterinária PET IMAGEM – Diagnósticos Veterinários
Vivien Midori Morikawa
Especialista em Radiodiagnóstico Veterinário
DISTÚRBIOS CARDÍACOS RELACIONADOS COM A FREQÜÊNCIA CARDÍACA, RITMO E PULSO E OS EXAMES
DIAGNÓSTICOS – PARTE 3
BRADICARDIAS
As bradiarritmias podem resultar de distúrbios na formação ou condução do impulso, sendo
que os mecanismos de tal distúrbio são frequentemente fisiológicos, mas também podem ser
patológicos. Descrevemos abaixo uma classificação e as associações mais comuns desta arritmia.
PET IMAGEM – Diagnósticos Veterinários
www.petimagem.com
Boletim Informativo 8-2006
Distúrbios da formação do impulso
* Bradicardia sinusal
Fisiológica
Aumento do tônus vagal (endógeno e exógeno por manejo vagal, cirurgia e drogas)
Variação normal em raças grandes
Patológica
Doença Sistêmica (uremia, toxemia, peritonite)
Parada cardíaca
Hipoxemia
Hipotermia
Aumento da pressão do fluido cérebro-espinhal
Induzido por drogas
Narcóticos
Traquilizantes
Anestésicos
Antiarritmicos
Bloqueadores beta-adrenérgicos
Distúrbios na condução do impulso
* Condução Sinoventricular
Hipercalemia
Hipoadrenocorticismo
Falência Renal Oligúrica
* Bloqueio átrio-ventricular avançado
Adquirido
Induzido
drogas
Fibrose Miocárdica Idiopática
Cardiomiopatia (dilatada congestiva felina, hipertrófica felina, hipertrófica canina)
Cardiomiopátia Infiltrativa (neoplasia)
Estenose Hereditária do Feixe de His
Endocardites Bacterianas
Hipercalemia
por
Digoxina
Xilazina
Bloqueador beta-adrenérgico
Narcóticos
Traquilizantes
Doxorubicina
Drogas Antiarritmicas
1. Bradicardia Sinusal
A bradicardia sinusal é provavelmente a bradiarritmia mais comum e mais freqüente como
resultado do aumento do tônus vagal em raças braquicefálicas (com arritmia sinusal concomitante) e
uma variante normal para raças grandes. A bradicardia sinusal é geralmente o resultado de um
distúrbio de formação do impulso, sendo comum em cães de raça grande ao descanso e durante
períodos longos de sono, além de ser uma parte da reação normal ao estímulo vagal. A bradicardia
sinusal farmacológica pode resultar de digitálicos, narcóticos, bloqueadores beta-adrenérgicos
(propanolol), quinidina, drogas antiarritmicas, xilazina e anestésicos.
A bradicardia sinusal patológica pode acompanhar a estimulação vagal produzida pelo
vômito, e é também vista em associação com icterícia de origem obstrutiva, aumento de pressão
PET IMAGEM – Diagnósticos Veterinários
www.petimagem.com
Boletim Informativo 8-2006
intra-cranial, hipoxemia severa e status mental depressivo. A bradicardia sinusal pode prognosticar
parada cardíaca. As massas intra-torácicas podem produzir uma bradicardia sinusal reflexa devido a
irritação do nervo vago, e as massas cervicais (como a neoplasia de glândula tireóide e trumores de
corpo carotídeo) podem produzir bradicardia sinusal através do arco reflexo autônomo.
Durante a manipulação cirúrgica em órgãos abdominais o tônus vagal pode estar diminuído
produzindo uma bradicardia sinusal marcada. A hipotermia está associada com um número de
distúrbios cardíacos de ritmo incluindo a bradicardia sinusal.
2. Condução Sinoventricular
A condução sinoventricular é patognomônica da hipercalemia, mais freqüente como
resultado de hiperadrenocorticismo. Nesta condição a resposta do nodo sinoatrial é diminuída, mas a
via de condução internodal permanece. Contudo devido ao aumento de suscetibilidade miocárdica
atrial da hipocalemia, um bloqueio ocorre na junção sinoatrial, e conforme a concentração de
potássio aumenta, uma gradual diminuição da taxa sinoatrial ocorre.
3. Doença de Seio Doente
A Doença do Seio Doente causa episódios de fraqueza e é caracterizada depressão do nodo
sinusal, incluindo bradicardia sinusal e parada sinusal prolongada (sinus arrest). A parada sinusal
prolongada é seguida por batimentos prematuros ventriculares e juncionais demorados, e o ritmo
alternando com arritmia sinusal, bradicardia sinusal e prolongado sinus arrest. Em alguns cães,
taquicardia paroxística atrial alterna com períodos prolongados de inércia sinusal nodal e
frequentemente inércia juncional átrio-ventricular também. Esta síndrome é comum em Schnauzer
miniatura, de média e avançada idade particularmente fêmeas, mas um padrão similar pode ser visto
no Dachshund, Cocker Spaniel e outras raças pequenas. A doença de válvula mitral e doença
pulmonar crônica frequentemente coexistem. A falência congestiva devido à insuficiência de válvula
mitral eventualmente complica o manejo desta síndrome.
4. Parada Atrial Persistente
A Parada Atrial Persistente é uma condição rara vista mais comumente no English Springer
Spaniel. A hipoplasia atrial está presente em vários graus e a condução do impulso do nodo sinoatrial
está ausente. Um ritmo de escape ventricular ou juncional mantém a taxa ventricular em 40 a 60 bpm.
A cardiomiopatia dilatada frequentemente se desenvolve dentro de meses ou poucos dias após o
diagnóstico da bradicardia.
BLOQUEIOS CARDÍACOS
Uma variedade de fatores pode afetar a propagação do impulso cardíaco, particularmente
em tecidos deprimidos. A diminuição da condução é provavelmente desenvolvida na presença de
baixo nível de potencial de membrana e uma baixa taxa de elevação da fase de despolarização.
Essas condições podem acontecer em qualquer fibra que mostre incompleta repolarização ou parcial
PET IMAGEM – Diagnósticos Veterinários
www.petimagem.com
Boletim Informativo 8-2006
despolarização causada por vários fatores fisiológicos. As fibras do nodo átrio-ventricular (e
possivelmente do feixe de His) mostram as características acima igualmente sob condições fisiológicas,
sendo assim, a diminuição da condução é comum nestes tecidos. Os glicosídeos, a hipocalemia e
isquemia favorecem um grau de diminuição da condução e podem impedir a condução átrioventricular levando ao bloqueio cardíaco.
Bloqueios de Segundo e Terceiro Graus
O bloqueio átrio-ventricular de 2º e completo (3º) resultam em bradicardia. A taxa ventricular
do bloqueio de segundo grau depende da severidade do bloqueio (isto é 2:1, 3:1, 4:1, etc) e é
inerente a taxa sinoatrial. Assim uma taxa de bloqueio de 2º de 2:1 associado com um taxa sinusal de
120 bpm resulta numa taxa ventricular de 60 bpm. Um bloqueio de 3:1 com taxa sinusal de 180 bpm
também produz uma taxa ventricular de 60 bpm.
O bloqueio átrio-ventricular de 2º em cães está mais frequentemente associado com fibrose
idiopática miocárdica e insuficiência de válvula mitral em cães velhos de raça pequena e
braquicefálicos. Estes distúrbios de condução são geralmente precipitados ou complicados pelo uso
de digoxina. No gato o bloqueio átrio-ventricular de 2º geralmente está associado com
cardiomiopatia hipertrófica. Os distúrbios eletrolíticos como a hipercalemia e a hipoxemia de qualquer
causa podem produzir o bloqueio cardíaco.
O bloqueio cardíaco completo ou de 3º grau resulta numa taxa ventricular de 30 a 65 bpm, e
está frequentemente associado com fibrose miocárdica idiopática e insuficiência de válvula mitral em
cães de raça braquicefálicas e cocker spaniels. Em gatos o bloqueio completo é geralmente
resultado de cardiomiopatia hipertrófica. A hipercalemia também pode resultar em bloqueio
completo.
ANORMALIDADES DO PULSO
PULSO ARTERIAL
Devemos ter em mente que as ondas do pulso arterial são influenciadas por muitos fatores
incluindo o volume ejetado do átrio esquerdo, a taxa de ejeção a complacência da aorta e grandes
artérias, a resistência vascular periférica, a taxa cardíaca, a pressão sanguínea sistólica e diastólica, a
distância do coração, a viscosidade do sangue e o tamanho e pressão característicos da artéria.
1. Pulso Hipercinético
O pulso arterial amplo geralmente indica uma rápida ejeção de um aumento de volume do
sangue para o ventrículo esquerdo. Comumente o pulso arterial está aumentado e a resistência
periférica arterial está diminuída.
Este tipo de pulso ocorre durante o exercício, febre, doenças cardíacas associadas com
aumento do volume de ejeção e marcada bradicardia com aumento do volume de ejeção. O pulso
hiperdinâmico também ocorre quando há uma rápida saída de sangue do sistema arterial. O mais
contundente dos exemplos deste tipo de pulso é no caso de endocardite bacteriana de válvula
aórtica. Abaixo mostramos as causas e associações do pulso hipercinético.
PET IMAGEM – Diagnósticos Veterinários
www.petimagem.com
Boletim Informativo 8-2006
Fisiológico
Exercício
Febre
Aumento do volume bombeado
Hipertireoiodismo
Regurgitação Aórtica (insuficiência)
Bradicardia
Bradicardia Sinusal
Bloqueio de 2o e 3o graus
Rápido esvaziamento
Patência de Ducto Arterioso
Fistulas Arteriovenosas periféricas
Regurgitação Aórtica (insuficiência)
2. Pulso Hipocinético
O pulso hipocinético (fraco) pode estar presente em pacientes com diminuição do volume de
ejeção do ventrículo esquerdo. Está comumente associado com doença de válvula mitral avançada,
falência cardíaca congestiva de lado esquerdo em cães, cardiomiopatia dilatada em cães e gatos,
estenose de valvular mitral, hipovolemia e choque.
3. Pulso Alternante:
É uma característica do padrão de pulso onde os batimentos ocorrem em intervalos
irregulares, mas no qual há uma regular atenuação da pressão. Este tipo de pulso é visto em
associação com bigeminia ventricular e falência de miocárdio. Na cardiomiopatia dilatada é
postulado que a alteração do estado de contração de pelo menos uma parte do miocárdio, que
pode ser causado pela falência de algumas células durante uma contração fraca, pode produzir o
pulso alternante. Este pulso pode ser melhor apreciado na periferia do que na carótida.
4. Pulso deficitário:
Este tipo de pulso pode ocorrer com vários tipos de distúrbios do ritmo cardíaco. Contração
supraventricular ou ventricular prematura (extra-sístoles) podem estar associados com ausência de
pulso, pulso fraco ou pulso normal, dependendo do período e se a pressão do ventrículo esquerdo é
capaz de abrir a válvula aórtica. Este tipo de pulso é frequentemente associado com taquicardia
ventricular e fibrilação atrial.
PULSO VENOSO
A avaliação do pulso venoso deve ser uma parte integrante do exame físico, desde que o
pulso venoso reflete a pressão do átrio direito e os eventos hemodinâmicos do átrio direito. Alguns
fatores influenciam o átrio direito e pressão venosa central incluindo o volume sanguíneo total, a
distribuição do volume de sangue e a contração do átrio direito. Os dois principais objetivos do exame
da veia jugular são a estimativa da pressão venosa central e a inspeção das ondas. Depilando o pêlo,
molhando o sulco da jugular podemos observar a veia jugular, devendo o paciente estar relaxado e
colocado em decúbito com o tronco inclinado.
PET IMAGEM – Diagnósticos Veterinários
www.petimagem.com
Boletim Informativo 8-2006
A diferença entre distensão venosa e pressão venosa deve ser considerada. A veia pode estar
muito dilatada com um mínimo de aumento da pressão ou pode não estar visivelmente distendida
apesar da pressão venosa muito alta. O aumento da pressão venosa pode ser detectado com o
paciente em decúbito lateral.
Distensão da veia jugular, presença de pulso jugular e elevação da pressão venosa jugular são
frequentemente produzidos por falência cardíaca congestiva de lado direito. A obstrução da entrada
no átrio direito também produz elevação do pulso venoso jugular.
O pulso jugular em forma de ondas pode ocorrer quando o átrio direito contrai enquanto a
válvula tricúspide é fechada durante a sístole ventricular direita. Este pulso está associado com
distúrbios do ritmo cardíaco como contrações ventriculares prematuras, taquicardia ventricular e
bloqueio cardíaco completo. Pode ocorrer na presença ou ausência de falência congestiva direita.
Abaixo relatamos algumas causas de elevação da pressão da veia jugular e pulso jugular e
suas associações.
Causa
Falência Congestiva
coração direito
Associação
de
Obstrução de entrada em
ventrículo direito
Estenose pulmonar (congênita)
Insuficiência de Tricúspide congênita e adquirida
Cardiomiopatias
Cor pulmonale (doença pulmonar crônica)
Hipertensão pulmonar (dirofilariose e insuficiência crônica de mitral)
Efusão Pericárdica Idiopática
Pericardite idiopática e infecciosa
Neoplasia pericárdica
Constrição Pericárdica (neoplasia)
Tumor em base de coração
Tumor intra0cardíaco (mixoma de átrio direito e sarcoma)
Com esta terceira parte encerramos a matéria técnica sobre os distúrbios da freqüência
cardíaca, ritmo e pulso, esperando que tenhamos contribuído com o aprimoramento técnico e dando
subsídios para a realização dos exames diagnósticos necessários para a completa avaliação cardiocirculatória dos pacientes.
Continuaremos com mais matérias técnicas de diversos assuntos relevantes a rotina clínicocirúrgica. Até breve.
PET IMAGEM – Diagnósticos Veterinários
www.petimagem.com