Doppler

Überwachung und Leitung der Hoch-Risikogeburt
Stellenwert der Dopplersonographie
H.J. Prömpeler
UFK Freiburg
Intrapartale Dopplersonographie
Das CTG subpartu weist
in 40-50% falsch positive Befunde auf:
bei unklaren bzw. path. FHF-Mustern sind MBU`s empfohlen.
Problem: FB steht, II. Geminus, Frühgeburt
Intrapartale Dopplersonographie
Metaanalyse (8 Studien), 2700 Pat.
(Farrell et al. Br J Obstet Gynecol 1999; 106: 783)
Doppler subpartu:
A.umb., Messung in der Wehenpause
Likelihood ratio (LR)
Doppler
patholog.
Apgar (5 min) < 7
path. CTG
NS-Azidose
Sektio (fetal distress)
Folgerung:
1.3 (CI
1.4 (CI
1.6 (CI
4.1 (CI
0.4-4.1)
0.9-1.4)
1.1-2.5)
2.7-6.2)
Doppler intrapartum
normal
1.0 (CI
0.9 (CI
1.1 (CI
0.9 (CI
0.8-1.2)
0.9-1.2)
1.0-1.2)
0.8-1.0)
schlechte Vorhersage für
patholog. Verlauf
Stellenwert der
Dopplersonographie
bei der Betreuung von
RisikoSchwangerschaften
H.J. Prömpeler
UFK Freiburg
Stellenwert der Dopplersonographie
bei der Betreuung von Risikoschwangerschaften
Dopplersonographie in der Schwangerschaft:
Grundbegriffe
Definition von Risikogruppen durch die
Dopplersonographie
Präeklampsie und IUGR
Integration in das klinische Management
Indikation - Mutterschaftsrichtlinien
Dopplersonographie: Grundbegriffe
v
Dopplerformel:
V=
Fd . c
2 f0 . cos S (A)
A/B Ratio = S / D
Resistance-Index:
RI = S - D / S
Rulsatility-Index:
PI = S - D / v mean max
D (B)
t
Dopplerfrequenzspektren - Flußkurven
v
normales Spektrum
niedriger Widerstand
„Notch“
t
S (A)
D (B)
SS (A)
S (A)
(A)
D (B) t tt
D
D (B)
(B)
vv
„zero“ - EDFV - ED Block
reverse-flow
Dopplersonographie in der Schwangerschaft
maternoplazentar
A. uterina, Plazentation
fetoplazentar
A. umbilicalis, Plazentafunktion
fetal
(Aorta), A. cerebri media
Ductus venosus (DV), Nabelvene (NV)
Kreislaufregulation
Trophoblastinvasion:
A. spiralis
maternoplazentar
1. Phase: 11.-14. SSW
2. Phase: 14.-22. SSW
Trophoblastinvasion: A. spiralis
Normotension
Doppler der A. uterina
Präeklampsie
RI:
A. uterina
0.81
0.38
0.38
0.81
RI :
A. umbilicalis
fetoplazentar
0.87
0.87
Dopplerfrequenzspektren - Flußprofile: A. umbilicalis
normales Spektrum
erhöhter Widerstand
„zero“ - flow
EDFV - ED Block
reverse-flow
RI :
A. cerebri media
fetal
1.0
Circulus arteriosus cerebri (Willisi):
A. cerebri media
Dopplerfrequenzspektren - Flußprofile: A. cerebri media
normales Spektrum
„zero“ - flow
EDFV - ED Block
niedriger Widerstand
reverse-flow
Ductus venosus
fetal
Ductus venosus
Ductus venosus
Flußprofil
S
D
a
S
D
S
D
a
a
Dopplerfrequenzspektren - Flußprofile: Dct. venosus
normal
pathologisch
Stellenwert der Dopplersonographie
bei der Betreuung von Risikoschwangerschaften
Dopplersonographie in der Schwangerschaft:
Grundbegriffe
Definition von Risikogruppen durch die
Dopplersonographie
Präeklampsie und IUGR
Integration in das klinische Management
Indikation - Mutterschaftsrichtlinien
Trophoblastinvasion: A. spiralis
Normotension
Doppler der A. uterina
Präeklampsie
Doppler im II. Trimenon: A. uterina
Screening: Risikoerfassung
Das Risiko für eine klin. relevante SIH und Präeklampsie
beträgt bei path. „Uterinadoppler“: 1/4 - 1/3
Der Ausschluß von schweren Verlaufsformen gelingt
durch einen normalen „Uterinadoppler in 90 - 100%
Die Sensitivität für eine unkomplizierte SIH ist gering
Ein generelles Screening zw. 18.-22. SSW ist wegen der
zu niedr. Sensitivität und zu niedr. PPV z.Zt. nicht empfohlen.
Aber bei Risikopatientinnen... bis 58 % oder 7-faches Risiko!
Doppler im II. Trimenon: A. uterina
Risikoerfassung
Prävention der Präeklampsie
5 prospektive, randomisierte Studien (n: 498)
pathologischer „Uterinadoppler“ (18.-22.SSW)
Intervention:
Aspirin low dose 50mg/Tag bis 100mg/Tag
Vergleich: Plazebo (3), Kontrolle (2)
Zusammenfassung
signifikanter Benefit durch Aspirintherapie
Reduzierung von Präeklampsien
OR 0.55 (CI 95%: 0.32-0.95)
Metaanalyse: Coomarasamy et al. Obstet Gynecol 2001;98:861-6
Doppler im II. Trimenon: A. uterina
Prädiktion einer relevanten SIH oder Präeklampsie
Doppler beider Aa. uterina
20.-22. SSW
normal
Notch, RI/PI > 90.Perz.
Kontrolle: 24.-26. SSW
normal
Aspirin ?
pathologisch
Routine
Risikoschwangerschaft
Doppler im I. Trimenon: A. uterina ?
Risikoerfassung ?
Prävention der Päeklampsie ?
Doppler beider Aa. uterinae in der 12. - 14. SSW
Mean PI > 2.35 (95. Perz.)
Erfassung einer Präeklampsie: Sensitivität 27%,
einer schweren Präeklampsie: Sensitivität 60% *
prospektive, randomisierte, doppelblind - plazebokontrollierte Multizenterstudie**
Aspirin low dose - Placebo Therapie bei
pathologischem „Uterinadoppler“ in der 12. - 14. SSW
Ziel: Reduzierung der Präeklampsie
* Martin et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:590-2
** UFK Wien (E. Krampl, C. Tempfer, K. Chalubinski)
UFK Freiburg (HJ. Prömpeler, D. Emmerich, R. Rasenack)
Stellenwert der Dopplersonographie
bei der Betreuung einer Risikoschwangerschaft
Dopplersonographie in der Schwangerschaft:
Grundbegriffe
Definition von Risikogruppen durch die
Dopplersonographie
Präeklampsie und IUGR
Integration in das klinische Management
Indikation - Mutterschaftsrichtlinien
SGA - Fetus / IUGR
Definition
Gewicht < 10. Perz. // < 3. Perz.
Gefährdetes Kollektiv
Diagnostik
Biometrie, Verlauf ! (10 besser 14 Tage)
ppV: 45%, MAD, Oligohydramnion
25 -50% der SGA unentdeckt
aber 75% der Pat. mit SGA-Feten haben
prädisponierende Risiken:
Biometrie besser
Doppler schlechter als die Biometrie
insbesondere bei low risk
SGA - Fetus / IUGR
IUGR
4-8 x höhere PM, häufiger schwere BPD,
> 20% der IUFT,
Frühgeburten häufiger mit IUGR assoziiert,
Plazentainsuffizienz
Frühgeburtlichkeit
als Zeichen der chronischen Hypoxie:
erhöhtes Risiko für Asphyxie, Mekoniumaspiration, Hypoglykämien und Hyperviskosität
Chromosomenabberrationen häufiger (2 - 8%)
Jede Organfehlbildung kann zur IUGR führen
IUGR
Fehlbildungsdiagnostik
Störungen der neurolog. Langzeitentwicklung,
der Intelligenz und der kognitiven Funktionen
SGA - Fetus / IUGR
Diagnostik beim IUGR - Feten
Ursachenklärung: SGA
IUGR ?
Mütterl. Erkrankungen ?, fetale Fehlbildungen ?
Karyotypisierung (insbes. bei normalen Doppler),
fetale Infektion ?
Der Doppler-US
- ist der sek. Test für die Voraussage einer
assoziierten Morbidität
- ist prädiktiv für eine hypoxische Morbidität
bei SGA-Kindern
- ist im Mittel 12 Tage der CTG-Pathologie voraus
Die Falsch-Positivrate für Hypoxie oder Azidose
beträgt bei ARED-Flow 1%, (CTG bis zu 60%)
Vorgehen bei SGA / IUGR
KTM Schneider, H Steiner
Ultraschallbiometrie: Va. SGA
Ausschluß von SS-Komplikationen
Doppler (A.umb., A.cm., (A.ut.))
brain sparing
o.B.
ambulant
stationär
14-tägig
o.B.
Dopplerkontrollen
brain sparing
Siehe unten
S.D. 21J., 30+3 SSW,
IUGR, Zentralisation, Verschlechterung
im Verlauf, Sektio, 1090 g < 10. Perz.(6.)
A.umb..
RI: A.umb..
A.umb..
A.cm.
RI: A.cm.
A.ut.
DV
Stellenwert der Dopplersonographie
bei der Betreuung einer Risikoschwangerschaft
Dopplersonographie in der Schwangerschaft:
Grundbegriffe
Definition von Risikogruppen durch die
Dopplersonographie
Präeklampsie und IUGR
klinische Bedeutung und
Integration in das klinische Management
Indikation - Mutterschaftsrichtlinien
Die klin. Bedeutung
des EDFV
in der
fet. Aorta oder
in der
A. umb.
H.J. Prömpeler
1990/91
2. Doppler Workshop
Aachen
Prof. Rath/ Prof. Fendel
Klinische Bedeutung des Reverse flow und
des Enddiastolischen Flußverlustes
Z.U. 31 J., 25+5 SSW
Anhydramnion, IUGR 3 Wo,
IUFT (4 Tage) , 450g < 3. Perz.
V.umb.
RI: A.umb..
A.umb.
A.cm
RI: A.cm.
DV
Verteilung von Dopplersonographischen Flußmustern
in einem universitären Patientengut
KTM. Schneider, Frauenklinik der TU München
Veränderungen biophysikalischer Parameter bei
progredienter fetaler Hypoxie / Azidose
Fetale Zustandsverschlechterung
Blutflußumverteilung
Reaktivität nach Stimulation vermindert
Dauer fetaler Bewegungen verkürzt
Auftreten später FHF-Dezelerationen
Akzelerationsverlust
Sistieren fet. Atembewegungen
Anzahl fet. Bewegungen vermindert
Sistieren fetaler Bewegungen
Muskeltonus aufgehoben
7.20
7.10
7.00
Azidose
Porto 1987; Vintzileos 1987; Pardi 1993; Gnirs 1995
Prospektiver randomisierter Vergleich zw. CTG und
Doppler der A. umb. bei IUGR ab 31. SSW
Perinatale Mortalität und Morbidität gleich
Almström et al. , Lancet 340 (1992) 936
Die Dopplersonographie ergänzt das CTG in der antepartualen
Überwachung.
Additives Verfahren
Dopplersonographie
Überwachung von Risikoschwangerschaften
11 randomosierte Studien,
ca 7000 Pat.,
Risiko: Hypertonie, IUGR
Doppler der A. umb.
Kein Doppler
Ergebnisse
Dopplergruppe
OR
95% CI
Trend in Reduktion der PM
weniger Geburtseinleitungen
weniger stationäre Einweisungen
ohne neg. Effekt
0.71
0.83
0.56
0.50 - 1.01
0.74 - 0.93
0.43 - 0.72
0.81
0.94
0.59 - 1.13
0.82 - 1.06
Keinen Unterschied
fetal distress sub partu
sekundäre Sectio
Neilson JP, Alfirevic Z.: Cochrane Review, In: The Cochrane Library Issue 2, 2002
Mangement:
Zero-Fluß in der A. umb. und IUGR
Stationäre Aufnahme
Erweiterte
Diagnostik
Fet. Echokardiographie
Karyotyp
Infektion ?
Fehlbildung ?
> 28. SSW
(> 30. SSW ?)
Intensivierte
Überwachung
3x KCTG
art+ven DS/d
1x US (FW,Biom.)
2 x Celestan
24.-34. SSW
+ Zusatzüberwachung o.B.
< 28. SSW (?)
Randomisierung
EUROGRIT-Studie
seit 1996
Lungenreifung
Bei Unsicherheit
Symptomatische
Maßnahmen
Bettruhe
Ø Nikotin
Dilution
(Hkt > 38)
Entbindung nach
Lungenreifung
Entbindung bei
RF
path. ven. Flow
persist. Spätdez.
Wachstumsstillstand
modifiziert nach KTM. Schneider
M.M. 30J., 28+1 SSW,
RI: A.umb..
Hydrops, Achondrodystrophie,
Lungenhypoplasie, IUFT (2T), 1600g (95.P.)
A.umb.
A.cm
RI: A.cm.
DV
Diagnostikintervalle und Betreuung bei patholog. Blutströmungsmuster
Gefäße
Flußmuster
Zusatzpath.
Kontrollabstände Zusatzmaßn.
Aa. uterinae
RI> 90.P.
Notch
Keine
4 Wo
ambulant
Ja (zB. SIH)
2 - 3 Wo
(DS A.cm.)
A. umb.
A. umb., Aorta
RI> 90. P.
Keine
2 - 3 Wo
DS A.cm.
A. cm.
RI< 10.P.
Ja (zB. SIH)
1 - 2 Wo
stationär,KCTG
A. umb., Aorta
RI> 90. P.
Irrelevant
2 - 3 Tage
stationär,KCTG
und
A.cm.
RI< 10.P
(brain sparing)
A. umb., Aorta
zero-flow
Irrelevant
täglich
stationär,
3-4x KCTG
Dct. venosus
A. umb., Aorta
Reverse-flow
Irrelevant
1-2 x täglich
stationär,
3-4 x KCTG
Dct. venosus
Stellenwert der Dopplersonographie
bei der Betreuung einer Risikoschwangerschaft
Dopplersonographie in der Schwangerschaft:
Grundbegriffe
Definition von Risikogruppen durch die
Dopplersonographie
Präeklampsie und IUGR
Integration in das klinische Management
Indikation - Mutterschaftsrichtlinien
Indikation zur Dopplersonoraphie
Mutterschafts - Richtlinien
1. Verdacht auf IUGR
2. Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie,
Eklampsie
3. Z.n. Mangelgeburt, IUFT
4. Z.n. Präeklampsie, Eklampsie
5. Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenzregistrierung
6. Begründeter Verdacht auf Fehlbildung, fetale Erkrankung
7. Mehrlingsschwangerschaft bei diskordantem Wachstum
8. Abklärung bei Verdacht auf Herzfehler, Herzerkrankungen
Anlage 1 d
(01.04.1995)
Dopplersonographie - Indikation
Low risk
kein Benefit
high risk
Benefit nachgewiesen
IUFT , PM
high risk
1. IUGR (anamn. oder befundet)
2. SIH, Präeklampsie (anamn. oder befundet)
3. Mehrling-SS
(insbesondere mit diskordantem Wachstum)
4. Fehlbildungen (Herz,...)
5. auffällige patholog. fetale Herzfrequenz
6. gefäßrelevante mütterl. Erkrankungen
Universitäts-Frauenklinik
Ein
großes Dankeschön von der
Geburtshilfe und
Perinatologie
Kreissaal
St. Pankow, St. Mayer / Sellheim
Schwangerenberatung
Ultraschall
Pränataldiagnostik
Neonatologie
St. Eckstein
Geburtshilfe und
Perinatologie
Kooperation
Gemeinsame ambulante
vernetzte Betreuung
von Risiko - SS
im Wechsel
ambulant und sek. stationär
IUGR, SIH, Präeklampsie,
vorz. Wehen,
Cervixinsuffizienz,
mütterl. Erkrankungen,
fetale Fehlbildungen.
Vmax in der A.cerebri media von 111 Feten mit Anämie-Risiko
wegen mütterlicher Rhesusimmunisierung
Hydrops
schwere A.
milde A.
Giancarlo Mari. N Engl J Med 2000; 342: 9-14
Fetale Anämie: Vmax in der A.cerebri media
S.C., 37 J. 31+7 SSW,
Hydrops, Tris 21, TAM
102 cm/s
Fetale Anämie: Vmax in der A.cerebri media
19 J., 29+4 SSW, Autounfall, CTG tachycard,
A.cm: 90cm/s, Hydrops, Anämieverdacht
Joseph-KHS, Offenburg
MRT: intracerbrale Blutung
US-Verlauf: HC, Mikrocephalus, Porencephalie