DISSERTAÇÃO SÍNDROME DE DOWN E CARDIOPATIA

Transcrição

DISSERTAÇÃO
SÍNDROME DE DOWN E CARDIOPATIA CONGÊNITA:
ESTADO NUTRICIONAL EM DIFERENTES FAIXAS ETÁRIAS
CAROLINE D’AZEVEDO SICA
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia
Síndrome de Down e cardiopatia congênita: estado nutricional em
diferentes faixas etárias
Autor: Caroline D’Azevedo Sica
Orientador: Dra. Lucia Campos Pellanda
Dissertação submetida como requisito
para obtenção do grau de Mestre ao
Programa de Pós-graduação em Ciências
da Saúde, da Fundação Universitária de
Cardiologia / Instituto de Cardiologia do
Rio Grande do Sul.
Porto Alegre, Julho de 2012
Dedicatória
A Deus, minha família, amigos, colegas de trabalho e
orientadora pelo apoio, força, incentivo e amizade. Sem
eles nada seria possível.
S565s
Sica, Caroline D’Azevedo.
Síndrome de down e cardiopatia congênita: estado nutricional
em diferentes faixas etárias / Caroline D’Azevedo Sica;
orientação [por] Lucia Campos Pellanda – Porto Alegre, 2012.
71f ; tab.
Dissertação (Mestrado) - Instituto de Cardiologia do Rio
Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2012.
1.Síndrome de down.2.Avaliação nutricional.3.Dados
antropométricos.4.Curvas de crescimento.5.Atividade física.
I.Lucia Campos Pellanda.II.Título.
CDU:612.39:616.12-007
Bibliotecária Responsável: Marlene Tavares Sodré da Silva
CRB 10/1850
AGRADECIMENTOS
A Deus por me amparar nos momentos difíceis, me dar força interior para
superar as dificuldades, mostrar o caminhos nas horas incertas e me suprir em todas
as minhas necessidades.
Aos meus pais, Luiz Humberto e Ana Luísa, a quem dedico esta dissertação,
meus maiores incentivadores, dispostos a sacrificar tudo para que possamos realizar
nossos sonhos, agradeço por tornarem possível tudo que eu fiz e tudo que eu poderei
fazer, sempre acreditando na minha capacidade, onde isso só me fez mais forte e
determinada para sempre tentar ser a melhor, fazer o melhor de mim e sempre correr
atrás dos meus sonhos. Meus sinceros agradecimentos pelo amor incondicional,
apoio, carinho, incentivo e por todos os ensinamentos e formação do meu caráter.
Pais especiais que souberam, com maestria, conduzir meu caminho, incentivando
sempre meu crescimento pessoal e profissional. Amo muito vocês!
Aos meus irmãos, Thiago e Paola que direta ou indiretamente me apoiaram e
incentivaram para que eu lutasse por tudo aquilo que fosse me realizar pessoalmente
ou profissionalmente, acreditando sempre no meu potencial.
À minha orientadora professora Lucia, antes de mais nada pela paciência que
teve comigo, pelos ensinamentos e dicas de pesquisa, assim como pelas horas de
leitura gastas no meu trabalho, por me mostrar o caminho da ciência, por ser
exemplo de profissional, por fazer dos meus momentos de desesperos em momentos
mais tranquilos com sua calma em excesso, deixando-me mais segura e confiante
naquilo que estávamos fazendo. Agradeço muito pelo apoio nas horas das matrículas
e oportunidade de bolsa científica, muito obrigada por tudo Lucia!
As minhas amigas nutris Carlinha, Kelly, Pri, Rê e Zica, e as não nutris Julia
e Simone, pela amizade sincera e carinhosa, por compartilharem comigo grandes
momentos, tanto de alegria, quanto de dúvidas e incertezas. Também pela especial
companhia nas horas do chimarrão com bastante comilança e sempre regada de
muitas risadas, nos momentos de distração, como festas, barzinhos e jantinhas; pela
compreensão nos momentos de minha ausência e principalmente por acreditar na
minha capacidade e me incentivar sempre que necessário. Adoro muito vocês!
Ao Vitor, pelo apoio, pela paciência e compreensão nos meus momentos de
ausência e de estresse, agradeço pelo companheirismo, carinho e amor que me foi
dado, sempre me incentivando e acreditando no meu potencial.
Aos meus amigos e colegas de trabalho da Estratégia de Saúde da Família do
Kephas, pelo apoio e incentivo nos momentos de desespero, nas minhas horas de
ausência para as aulas do mestrado, com a ajuda nas compensações de horas e
principalmente pelo carinho que me deram neste período. A nutri sem noção
agradece muito por tudo!
As minhas colegas e amigas de Pós Graduação Camila, Pri e Lili, obrigada
pelo apoio nas horas de desânimo onde achava que estava tudo perdido e errado, me
ajudando com muitas risadas nervosas e apreensivas, agradeço pelos momentos de
distração no meio das aulas e pelo incentivo que tudo iria dar certo, obrigada gurias!
Finalmente, gostaria de agradecer ao Instituto de Cardiologia por abrir as
portas para que eu pudesse realizar este sonho que era a minha dissertação de
mestrado. Proporcionaram-me mais que a busca de conhecimento técnico e
científico, mas uma LIÇÃO DE VIDA.
Ninguém vence sozinho... OBRIGADA A TODOS!
Sumário
1
BASE TEÓRICA_
__________________
1.1 INTRODUÇÃO
1
1.2 FUNDAMENTAÇÃO
4
1.2.1 Síndrome de Down
4
1.2.2 Cardiopatia congênita na Síndrome de Down
5
1.2.3 Métodos de avaliação de crianças e adolescentes com Síndrome
de Down
8
1.2.4 Avaliação nutricional e atividade física
11
1.2.5 Cardiopatia congênita e a presença de fatores de risco para
aterosclerose na infância
15
1.2.6 Marcadores inflamatórios
2
3
4
16
OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
19
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO
19
METODOLOGIA
__________________
3.1 COLETA DE DADOS PROTOCOLO DO ESTUDO
20
3.2 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
20
3.3 AVALIAÇÃO ATIVIDADE FÍSICA
21
3.4 AVALIAÇÃO DIETÉTICA
22
3.5 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
23
3.6 AVALIAÇÃO ESTATÍSTICA
24
ARTIGO_____
__________________
RESUMO
25
ABSTRACT
27
INTRODUÇÃO
29
METODOLOGIA
30
RESULTADOS
32
DISCUSSÃO
34
TABELAS
41
GRÁFICOS
4
APÊNDICE
III –
5
46
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
QUESTIONÁRIO SOBRE ALIMENTAÇÃO
47
48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DISCUSSÃO
55
BASE TEÓRICA
1.1
INTRODUÇÃO
A Síndrome de Down (SD) é uma anomalia genética localizada no vigésimo
primeiro par de cromossomos, apresentando um cromossomo 21 extra (trissomia do
21). Esta anomalia promove alterações físicas e mentais, tais como hipotonia
muscular (sobretudo oral), cardiopatia congênita, baixa imunidade, distúrbios
gastrointestinais, obesidade, atraso no desenvolvimento psicomotor e problemas
neurológicos, auditivos e visuais (GRANZOTTI et al., 1995; MARQUES e
MARREIRO, 2006; LOPES et al., 2008).
Nos últimos anos, os avanços da medicina no acompanhamento e no
tratamento dos portadores de Síndrome de Down possibilitam aumento significativo
na expectativa de vida e melhora na saúde global desses pacientes, devido
principalmente à prevenção das complicações relacionadas à SD (SOMMER et al.,
2008).
As cardiopatias estão incluídas no quadro de doenças associadas à síndrome
(MORBAN, 1978; RIBEIRO et al., 2003). De acordo com vários autores, há íntima
associação entre cardiopatias congênitas e desnutrição, tendo sido demonstrado que
as lesões cardíacas associadas à cianose, insuficiência cardíaca congestiva e
hipertensão pulmonar levam ao maior comprometimento do crescimento e do
desenvolvimento pôndero-estatural, resultando em maior agravo nutricional. As
crianças com cardiopatia congênita geralmente são desnutridas e apresentam algum
grau de comprometimento funcional e/ou estrutural dos órgãos. Existe, ainda,
1
deficiência na ingestão de nutrientes, decorrente do controle de líquidos necessário
em alguns pacientes (VIEIRA et al., 2007).
Por outro lado, estudos evidenciam maior prevalência de sobrepeso e
obesidade em crianças e adolescentes portadores de SD. Uma das causas pode ser
decorrente do fato que esses indivíduos possuem redução na taxa metabólica basal e,
consequentemente, redução do gasto de energia do organismo (RIBEIRO et al.,
2003).
A adiposidade central em crianças sem síndrome tem sido relatada como fator
de risco para doenças cardiovasculares e DM tipo II, aumento da pressão sanguínea e
dislipidemias. Maior incidência de doenças cardiovasculares é encontrada em
populações com altos níveis de colesterol total e LDL, e baixos níveis de HDL
(MASSIN, 2007).
O marcador de inflamação Proteína C Reativa (PCR) tem sido relatado como um
fator de risco para infarto em vários estudos de inicialmente saudáveis. Variações
na concentração de PCR foram encontradas por indicadores sociodemográficos, tais
como idade, raça ou etnia, sexo, e fatores de risco para doença cardiovascular, como
medidas antropométricas, perfil lipídico, pressão arterial, tabagismo, atividade física,
tolerância à glicose e sensibilidade a insulina (EARL, 2003).
Há poucos estudos descrevendo a frequência de obesidade e sobrepeso em
crianças com Síndrome de Down e cardiopatia congênita. Esta associação é
importante porque potencialmente somaria riscos para doenças cardiovasculares
adquiridas no futuro.
Sob a perspectiva da Epidemiologia do curso da vida, fatores nocivos que
ocorrem em diferentes estágios do desenvolvimento podem ter consequências
duradouras, que acumulem ao longo da vida. Assim, a desnutrição seguida de
2
sobrepeso e obesidade poderia representar um risco maior do que cada um destes
fatores isoladamente.
Assim, este estudo propõe avaliar o estado nutricional, a condição
antropométrica, aspectos dietéticos, a frequência de fatores de risco familiar para
cardiopatia isquêmica e prática de atividade física domiciliar de portadores de
Síndrome de Down e cardiopatia congênita, em diferentes faixas etárias, dos 2 aos 18
anos de idade.
3
1.2
FUNDAMENTAÇÃO
1.2.1
SÍNDROME DE DOWN
A Síndrome de Down (SD) é conhecida desde a antiguidade e, segundo
Hayes & Batsham (1993), sua prevalência em todas as regiões do mundo é em
média, de um a cada 700 nascidos vivos. De acordo com estes dados, pode-se estimar
para o Brasil uma prevalência aproximada de 300 mil pessoas com essa deficiência.
A SD é um conjunto sindrômico que ocorre devido à trissomia do
cromossomo 21. Esta trissomia é resultado de um erro na distribuição dos
cromossomos, no lugar de apresentar 46 cromossomos em cada célula (23 da mãe e
23 do pai, que formam 23 pares), o indivíduo apresenta 47 cromossomos. O
elemento extra fica unido ao par número 21, por isso o nome trissomia do 21.
Existem três tipos de trissomia 21, detectadas por um exame chamado cariótipo
(estudo de cromossomos), são eles: trissomia 21 simples (ou padrão); mosaico, e
translocação (NASCIMENTO, 2004).
Essa alteração de cromossomo gera retardo ao desenvolvimento, fascies
características, hipotonia presente em 100%, distúrbios de audição presente em 50 a
70%, de visão presente em 15 a 50%, alterações na coluna vertebral presente em 1 a
10%, obesidade, envelhecimento precoce, diminuição intelectual do Q.I (quociente
intelectual) e alguns fatores de risco relacionados a cardiopatias presente em 40% e
uma das causas mais frequentes de deficiência intelectual, acometendo cerca de 18%
do total de deficientes intelectuais em instituições especializadas (SILVA E
KLEINHANS, 2006)
4
Os indivíduos que apresentam a SD possuem características muito
semelhantes: a ponte nasal é achatada e as fissuras palpebrais são delicadas, estreitas
e oblíquas, isto é, inclinadas no sentindo látero-superior. É comum a presença de
pregas epicânticas, que são pregas cutâneas da pálpebra superior (que se estende do
nariz até a parte interna da sobrancelha) cobrindo o canto interno do olho. O
estrabismo também é uma característica comum, assim como os dentes pequenos e,
frequentemente, de alinhamento anormal. O encurtamento nas extremidades é típico
naqueles com SD: as mãos são curtas e largas e os dedos são mais curtos. Os pés
caracterizam-se por serem curtos e largos (RAMOS et al., 2002).
A SD pode ser diagnosticada logo após o nascimento devido à manifestação
de seus principais fenótipos, como: hipotonia muscular generalizada, occipital
achatado, pescoço curto e grosso, prega única na palma das mãos, comprometimento
no comprimento e retardo mental. Os familiares nem sempre sabem que a criança é
portadora desta síndrome, ou ainda, o que realmente é a SD, já que, popularmente
esta ainda é denominada de mongolismo (SANTOS, FRANCESCHINI e PRIORE et
al., 2006).
Vários fatores podem estar associados ao aumento da possibilidade de nascer
um filho com SD: idade materna de 35 ou mais, a partir dessa idade, o risco de ter
um filho com anormalidade cromossômica dobra a cada dois anos e meio; idade
paterna de 45 anos ou mais; nascimento anterior de uma criança com SD ou outra
anormalidade cromossômica; translocação cromossômica balanceada em um dos
pais; e pais com desordens cromossômicas (DAL BOSCO et al, 2011).
5
1.2.2
CARDIOPATIA CONGÊNITA NA SÍNDROME DE DOWN
A cardiopatia congênita é a manifestação de uma alteração na estrutura
cardiovascular normal ou da incapacidade de essa estrutura atingir desenvolvimento
completo durante o período fetal, produzindo graus variáveis de disfunção
circulatória. Sua etiologia é multifatorial e pode decorrer da interação entre
predisposição genética e fatores ambientais intra-uterinos ou entre fatores pós-natais
e anormalidades hemodinâmicas. As cardiopatias congênitas ocorrem em
aproximadamente oito de cada mil nascidos vivos e sua incidência é baixa no Brasil
e na América Latina (cerca de 1%) (VIEIRA et al., 2007). Apesar disso, as
cardiopatias congênitas revestem-se de relevante importância, pois, dentre as
inúmeras possibilidades de defeitos, encontram-se anomalias com alterações
anatomo funcionais, acarretando desde discretas modificações hemodinâmicas até
situações mais complexas (WHEAT, 2002; VIEIRA et al., 2007).
As cardiopatias congênitas podem ser definidas como anomalias do coração
ou dos grandes vasos que possuam significância funcional (real ou potencial)
(GUITTI, 2000). Estão entre as anormalidades congênitas mais frequentes e
resultam, principalmente, do desenvolvimento incompleto do coração nas seis
primeiras semanas de gestação. (FERREIRA, 2004; LOFFREDO, 2000). De um
modo geral, as cardiopatias congênitas podem ser divididas em dois grupos:
Cianóticas, que são aquelas cujos defeitos estruturais levam à dessaturação do
sangue arterial; e Acianóticas, as que não provocam dessaturação, e correspondem a
cerca de 70% das cardiopatias congênitas. As manifestações clínicas mais comuns
destes defeitos incluem sopros cardíacos, sinais e sintomas de insuficiência cardíaca,
anormalidades de pulso periférico, entre outras (FERREIRA, 2004).
6
A doença cardíaca contribui significativamente para a morbidade e
mortalidade de crianças com SD, que podem desenvolver insuficiência cardíaca,
doença pulmonar vascular, pneumonia ou insuficiência de crescimento. Nos
primeiros dias de vida, os sintomas ou sinais podem estar ausentes ou serem
mínimos, apesar da presença de anomalias significativas da doença cardíaca
(TUBMAN et al., 1991). Na SD, as malformações cardíacas ocorrem em 40% a 50%
dessas crianças e a mais frequente é o defeito de septo atrioventricular (30% a 60%),
seguida do defeito do septo ventricular (cerca de 30 %). Outras cardiopatias são: a
comunicação interatrial ostium secundum (cerca de 10%), a persistência do canal
arterial e a tetralogia de Fallot. Em torno de vinte anos de idade, podem ocorrer o
prolapso da valva mitral associado ou não ao da valva tricúspide e o refluxo aórtico
(BRAVO-VALENZULA et al., 2011).
Uma patologia relativamente frequente nessas pessoas, portadoras de SD, é o
defeito do septo atrioventricular (DSAV), que é uma malformação cardíaca que
representa cerca de 3% das cardiopatias congênitas em geral, e está normalmente
relacionado ao indivíduo com SD, sendo este o problema mais representativo. O
DSAV completo inclui uma valva atrioventricular única, uma comunicação
interatrial tipo ostium primum e uma comunicação interventricular de via de entrada.
A característica principal é o hiperfluxo pulmonar que se manifesta precocemente
nas primeiras semanas de vida. Isto ocorre basicamente em decorrência de alterações
anatomo-funcionais. Ainda em decorrência desta patologia, os indivíduos com SD
sofrem uma complicação pulmonar criando uma hiper-resistência, gerando uma
doença vascular oclusiva nos meses seguintes, ao contrário das crianças que não
possuem a síndrome (FERRIN et al, 1997).
7
Nas cardiopatias congênitas, o grau de comprometimento pôndero-estatural
depende do tipo e da repercussão hemodinâmica das mesmas. As crianças com
doença cardíaca congênita moderada a grave apresentam maior comprometimento
quando comparadas àquelas com cardiopatia leve ou às sem doença cardíaca. O
aprimoramento das técnicas cirúrgicas e métodos diagnósticos nas últimas décadas
têm permitido corrigir defeitos cardíacos mais precocemente e com melhores
resultados. A recuperação pôndero-estatural desses pacientes no pós-operatório,
dentro dos potenciais genéticos, gera questionamentos e estudos. O aumento da
sobrevida e melhora na qualidade de vida dessa população estão relacionados à
correção cirúrgica das cardiopatias congênitas (BRAVO-VALENZULA et al., 2011).
De acordo com vários autores, há íntima associação entre cardiopatias
congênitas e desnutrição, tendo sido demonstrado que as lesões cardíacas associadas
a cianose, insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão pulmonar levam a maior
comprometimento do crescimento e do desenvolvimento pondero-estatural,
resultando em maior agravo nutricional. As crianças com cardiopatia congênita
geralmente são desnutridas e apresentam algum grau de comprometimento funcional
e/ou estrutural dos órgãos. Existe, ainda, deficiência na ingestão de nutrientes,
decorrente do controle de líquidos necessário em alguns pacientes (VIEIRA et al.,
2007; MASSIN, 2007; MOONS et al., 2006).
1.2.3
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES
COM SÍNDROME DE DOWN
O crescimento de crianças com SD difere das demais, pois se caracteriza por
precocidade no início do estirão de crescimento e velocidade reduzida de
8
crescimento linear, o que resulta em indivíduos de estatura mais baixa em relação à
população em geral (CREMERS et al., 1996). Há também predisposição para o
excesso de peso, particularmente entre os adolescentes e os adultos (CHUMLETA e
CRONK, 1981; PASHER, 1995; LUKE et al., 1996). Essa predisposição também
pode estar relacionada, entre outros fatores, ao próprio déficit de crescimento que
determina necessidades energéticas reduzidas. Por outro lado, o excesso de peso
constitui fator de agravamento para outras enfermidades que acometem esse grupo
populacional, como as cardiopatias e a hipotonia muscular, além de ser fator de risco
para distúrbios metabólicos. Desta forma, a avaliação do estado nutricional é
importante para o diagnóstico e acompanhamento da situação nutricional desse grupo
de indivíduos.
Em alguns países, já foram desenvolvidas distribuições apresentando os
percentis de índices antropométricos, tais como peso para idade (P/I), peso para
estatura (P/E) e estatura para idade (E/I), específica para crianças e adolescentes com
SD, as quais refletem a menor velocidade de crescimento e o déficit na estatura
observado nesse grupo (GRANZOTTI et al., 1995; LUKE et al., 1996; FARKA et
al., 2002; MYRELID et al, 2002). A distribuição elaborada nos EUA é uma das mais
referidas na literatura e contém as distribuições de peso, estatura e perímetro cefálico
por idade (PC/I), segundo o sexo, compreendendo a faixa etária de 2 a 18 anos
(CRONK, 1988).
Na Espanha, foram desenvolvidas distribuições para crianças e adolescentes
com SD do terceiro mês aos 17 anos de idade, incluindo os mesmos índices
abordados na distribuição estadunidense (CHUMLEA e CRONK, 1981). Na Suécia e
no Reino Unido e Irlanda (STYLES et al., 2002), foram desenvolvidas distribuições
específicas do peso, estatura/comprimento e perímetro cefálico, segundo a faixa
9
etária e o sexo, do nascimento aos 18 anos de idade (MYRELID et al., 2002). Na
Itália (CREMERS et al., 1996; PIRO et al., 2005) desenvolveram curvas de peso,
comprimento/estatura e perímetro cefálico para crianças com SD de 0 a 5 anos de
idade. Na Arábia Saudita, Al Husain (AL HUSAIN, 2003) também elaborou curvas,
segundo a faixa etária e o sexo, de peso, comprimento/estatura, perímetro cefálico e
do índice peso por comprimento/estatura para crianças de 0 a 5 anos de idade com
SD, as quais foram comparadas com curvas elaboradas para crianças da mesma faixa
etária que não apresentavam a doença.
No Brasil, Mustacchi realizou estudo longitudinal com 174 crianças de 0 a 8
anos de idade com SD, na região urbana de São Paulo, no período de 1980 a 2000. O
autor obteve avaliações de peso, estatura e perímetro cefálico e elaborou
distribuições dos índices E/I, P/I e PC/I, segundo faixa etária e sexo. No país,
observa-se escassez de estudos que investiguem a avaliação de índices
antropométricos em crianças e adolescentes com SD. Assim como não há registro de
trabalhos que esclareçam quanto à utilização dessas distribuições específicas para
indivíduos com a SD (MUSTACCHI, 2002).
Segundo Cronk et al (1988), citados por Santos et al (2006) algumas das
considerações relevadas quanto às curvas de crescimento pôndero-estatural dizem
respeito às morbidades frequentemente encontradas entre os portadores de SD, como
hipotireoidismo e doenças cardíacas congênitas. Neste estudo foram comparadas
crianças portadoras de SD (sem mosaicismo) com e sem doenças cardíacas
congênitas e também confrontando os resultados obtidos quanto à taxa de ganho de
estatura e de peso, com a população americana sem a síndrome. A maior deficiência
de crescimento foi evidenciada nas crianças com doença cardíaca congênita
moderada ou grave quando comparadas com as crianças sindrômicas sem a doença
10
cardíaca ou com nível leve, onde foram feitas curvas específicas para crianças com e
sem doença cardíaca. Na comparação destas curvas foi visto que não havia diferença
significativa entre elas, sendo proposta a utilização tanto em crianças com e sem
doenças cardíacas congênitas.
1.2.4
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA E ATIVIDADE FÍSICA
A antropometria é um recurso utilizado para diagnóstico nutricional,
objetivando verificar se o crescimento bem como as proporções corporais individuais
ou coletivas está dentro do esperado (MELLO, 2002).
Portadores
de
Síndrome
de
Down
frequentemente
apresentam
sobrepeso/obesidade, porém, sabe-se que indivíduos portadores da trissomia do
cromossomo 21 possuem velocidade de ganho de peso desde a infância até a
adolescência semelhante à dos não portadores de SD, não acontecendo o mesmo com
a velocidade do ganho estatural, que se encontra reduzida, podendo ser este um fator
capaz de justificar o sobrepeso/obesidade entre os portadores de SD (CRONK et al.,
1988).
A epidemia de sobrepeso/obesidade não reconhece limites geográficos, nem
sociodemográficos, desta forma, outros possíveis fatores determinantes do
sobrepeso/obesidade entre portadores de SD são, baixa atividade física, padrão
alimentar inadequado, bem como transição nutricional vivido por toda sociedade,
nestas últimas décadas (GUTIÉRREZ-FISAC et al., 2003).
A avaliação nutricional se dá por meio de história dietética, história familiar,
dados socioeconômicos, medidas de peso, altura, e composição corporal (PRIORE,
et al, 2005).
11
Os hábitos alimentares também são levados em consideração. Há necessidade
de se observar a cultura alimentar valorizando o que se come e o que se cozinha
como práticas sociais carregadas de simbolismo, significado, história e identidade.
Através da culinária é possível proporcionar uma experiência de vivência e reflexão
sobre as relações entre alimentação, cultura e saúde. (CASTRO, et al., 2007).
A importância de conhecer o consumo alimentar prende-se ao fato de existir
correlação positiva entre dieta hipercalórica e risco de morbimortalidade. As dietas
inadequadas, com elevado teor de lipídios, energia e carboidratos simples, podem ser
consideradas fatores de risco para doenças crônicas e obesidade. O consumo
alimentar está relacionado não somente quanto ao volume da ingestão alimentar, mas
também à composição e qualidade da dieta. Além disso, os padrões alimentares mudaram, explicando, assim, em parte, o contínuo aumento da adiposidade nas crianças.
Podem-se observar as seguintes mudanças: pouco consumo de frutas ou hortaliças,
aumento do consumo de guloseimas (bolachas recheadas, salgadinhos, doces) e
refrigerantes, bem como a omissão do café da manhã (DAL BOSCO et al., 2011).
A obesidade pode ser definida como a situação de excesso de tecido adiposo,
podendo ocorrer de duas maneiras: obesidade primária, que implica na ingestão
alimentar excessiva pura; e obesidade secundária, em que há pré-existência de
alguma doença que leva ao excesso de peso. Em indivíduos portadores de SD,
observam-se prevalências elevadas de excesso de peso e obesidade. A literatura
existente realça tendência à obesidade, e que provoca aumento no risco de enfarte
agudo do miocárdio, hipertensão arterial e diabetes no sujeito obeso (DAL BOSCO
et al., 2011).
Mesmo com um consumo calórico normal, aparece geralmente quadro de
obesidade, associado à hipoatividade física (MUSTACCHI, 2000; PUESCHEL,
12
2000). Segundo Castro (2005) os problemas relacionados ao condicionamento físico
e a obesidade diferem de acordo com a severidade da deficiência. A mesma autora
aponta que em geral há um alto colesterol sanguíneo e grandes dobras cutâneas
marcando um desenvolvimento motor com diferença entre seus pares que não
possuem síndrome.
Segundo o Manual do American College of Sports Medicine – ACSM (2006)
a composição corporal é a proporção relativa de gordura e o tecido livre de gordura
no corpo. A avaliação corporal se torna importante devido sua poderosa correlação
entre obesidade e um maior risco de doenças crônicas.
As crianças com SD devem ser estimuladas a praticar exercícios físicos para
oferecer o desenvolvimento da massa magra e auxiliar no gasto calórico. A atividade
física caracteriza-se por qualquer movimento corporal produzido pela musculatura
esquelética que resulte num gasto energético acima dos níveis de repouso (DAL
BOSCO et al., 2011).
Ordonez, Rosety & Rosety (2006) citando Tsimara et al. (2003) comentam
que o trabalho aeróbio apresenta características mais favoráveis à síndrome devido
este tipo de atividade física atuar de forma bastante significativa no percentual de
gordura e na capacidade cardiorrespiratória dos portadores de trissomia 21. Ainda
comentam o alto índice no perímetro da cintura e no quadril encontrado nos
participantes de seus estudos, indicando um maior risco para doenças
cardiovasculares.
O lazer fisicamente ativo e o exercício promovem melhora tanto do
condicionamento cardiovascular (EKELUND et al., 2007; BELL et al., 2007) como
também na redução das medidas de circunferência, redução do IMC, colesterol,
frequência cardíaca, sensibilidade a insulina, satisfação com o próprio corpo,
13
sintomas de depressão e asma (BELL et al., 2007; DOWNS et al., 2007;
JOHNSTON et al., 2007; FANELLI et al., 2007; RIZZO et al., 2008).
Segundo uma meta-análise publicada recentemente, os modelos de
abordagem para promoção de atividade física e exercício devem ser polivalentes
combinando escola, família e comunidade para desenvolver intervenções
educacionais, políticas e mudanças ambientais (GRIFFIN et al., 2008).
A atividade física é considerada, dentre outros fatores, um importante
elemento na promoção da saúde e qualidade de vida da população. Vários estudos
demonstram que o sedentarismo ou a falta de atividade física, juntamente com o
fumo e a dieta inadequada, são fatores de risco associados ao estilo de vida, o que
pressupõe aumento substancial no risco de desenvolver /agravar várias doenças,
principalmente as de natureza crônico-degenerativa, como cardiopatias, câncer,
hipertensão, diabetes melito e obesidade (BARA et al., 2000; YOUNG et al., 2005)
Atualmente, estão disponíveis vários instrumentos para avaliar o nível de
atividade física (NAF) de determinada população. Esses métodos podem variar desde
monitores eletrônicos (como, por exemplo, os sensores de movimentos) até
levantamentos realizados através de questionários.
Dentre os questionários
utilizados, o Questionário Internacional de Atividade Física (International Physical
Activity Questionnaire – IPAQ) tem sido proposto nos últimos anos como um
possível modelo de padronização, permitindo assim a comparação dos resultados
entre estudos realizados em diferentes países. O uso do IPAQ mostrou resultados
positivos em vários trabalhos utilizando populações diversas (SILVA et al., 2007).
14
1.2.5
CARDIOPATIA CONGÊNITA E A PRESENÇA DE FATORES DE
RISCO PARA ATEROSCLEROSE NA INFÂNCIA
A associação de algumas alterações fisiológicas desencadeadas pela doença
congênita com a aterosclerose na vida adulta e, consequentemente, o aumento de
morbidade e mortalidade por doença cardiovascular, ainda não são claras. A correção
da doença congênita pode predispor estas crianças, no futuro, a modificações
fisiológicas (NELANGI et al, 2007). Destas correções, pode-se formular hipóteses de
que a manipulação cirúrgica das artérias coronárias (ex: cirurgia de Jatene ou
correção de coronárias com origem anômala), o comprometimento do endotélio e o
aumento da espessura da intima carotídea (observado, por exemplo, após reparação
da coartação da aorta) e, possivelmente, outras alterações inflamatórias.
Moons et al (2006), relatam que a evidência empírica indica que os doentes
com anomalias cardíacas congênitas podem estar propensos a desenvolver doença
coronariana. Em seu estudo, apenas 20,4% dos homens e 21,0% das mulheres tinham
estilo de vida saudável, o restante apresentavam, como fator de risco, o sedentarismo,
hipertensão, diabetes e obesidade.
Um estudo feito com adolescentes com doença congênita mostrou a alta
prevalência de fatores de risco modificáveis além de história familiar positiva para a
doença cardíaca (MASSIN et al, 2007).
Stefan (2005) relata que a atividade física restrita em crianças com
cardiopatia congênita foi associado com o desenvolvimento da obesidade, mesmo
naquelas que no início do estudo tinham peso adequado e que ao longo do tempo
tinham sua atividade física restrita.
15
Poucos estudos existem sobre a presença destes fatores de risco na população
de crianças com Cardiopatia Congênita uma vez que estas crianças também estão
expostas aos fatores de risco para a DCV. Talvez pela própria patologia onde
envolva um cuidado maior e um protecionismo pelos pais, estas crianças se
apresentem com muitos dos fatores de risco presentes em crianças saudáveis:
sedentarismo, hábitos alimentares não saudáveis e obesidade, dentre outros
(MASSIN, 2007).
1.2.6
MARCADORES INFLAMATÓRIOS
A fisiopatologia da síndrome isquêmica aguda é comum a todas as suas
formas de apresentação. Considera-se que a ruptura da placa e a trombose sejam as
responsáveis pela conversão da doença arterial coronariana da forma estável para a
instável. A intensidade das manifestações clínicas costuma guardar relação com o
calibre do vaso e a placa rota, o grau de trombose e a presença de circulação
colateral. A oclusão do vaso, além da ruptura da placa, depende de vários fatores,
como diâmetro do vaso, geometria da lesão, vasoconstrição distal, agregabilidade
plaquetária e equilíbrio entre fatores endógenos homeostáticos e trombolíticos. A
obstrução coronariana costuma ser total no infarto agudo do miocárdio e parcial na
angina instável e no infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST
(DUARTE et al., 2005; MOUCO et al., 2006).
A concentração plasmática elevada da lipoproteína de baixa densidade (LDLC) tem relação direta com o desenvolvimento de doença arterial coronariana e a
baixa concentração plasmática da lipoproteína de alta densidade (HDL-C) tem sido
apontada como um dos mais fortes fatores de risco independentes para a doença
16
aterosclerótica coronariana. Novas evidências indicam que aumentos modestos nos
triglicerídeos aumentam o risco de eventos coronarianos e a progressão da doença
arterial coronariana, como também a formação de novas lesões (DUARTE et al.,
2005).
As dislipidemias estão associadas a uma maior atividade inflamatória, mas
fatores de risco clássicos da doença aterosclerótica como o diabetes e a hipertensão
arterial também parecem associados à inflamação. Mais recentemente ficou
evidenciado que os marcadores da inflamação podem identificar indivíduos de alto
risco para uma evolução adversa, que não pode ser predita apenas pela análise de
fatores de risco ou perfil lipídico.
O marcador de inflamação PCR tem sido relatado como um fator de risco
para
infarto
em
vários estudos
de
inicialmente
saudáveis. Variações
na concentração de PCR foram encontrados por indicadores sociodemográficas, tais
como idade, raça ou etnia, sexo, e fatores de risco para doença cardiovascular, como
medidas antropométricas, perfil lipídico, pressão arterial, tabagismo, atividade física,
tolerância à glicose e sensibilidade a insulina (EARL, 2003). Em quatro estudos
com indivíduos em idade média, a dosagem da PCR adicionado à previsão do valor
do escore de Framingham ou a determinação de lipídios. Consenso declara possíveis
funções da PCR na prevenção primária, sugerindo que as concentrações de 1 a 3
mg/L indicam risco intermediário, os níveis de maiores 3 mg/L indica um risco
aumentado e os níveis maiores 10 mg/L podem indicar outras doenças inflamatórias
(MARY et al., 2005). Mais de 20 grandes estudos prospectivos tem demonstrado que
a proteína C-reativa ultra-sensível (PCR-us), um biomarcador inflamatório, é um
preditor independente de futuros eventos cardiovasculares, além de predizer o risco
de incidência de hipertensão e diabetes (HABIB et al., 2011; GANGULI et al.,
17
2011). Os níveis elevados de PCR us têm sido associados a eventos cardiovasculares
futuros. Alguns estudos demonstraram que os níveis de PCR-us foram preditores de
mortalidade precoce e tardia em pacientes com síndrome coronariana aguda.
Paralelamente, vários estudos clínicos e epidemiológicos têm associado os níveis de
fibrinogênio com doenças cardiovasculares (ANNEL et al., 1987; DUARTE et al.,
2005).
18
OBJETIVOS
2.1 GERAL
Avaliar o estado nutricional e o consumo alimentar em portadores de
Síndrome de Down e cardiopatia congênita em diferentes faixas etárias, dos 2 aos
18 anos de idade.
2.2 ESPECÍFICOS
Descrever a condição antropométrica (peso, altura e circunferências), deste
grupo específico;
Descrever a ingesta dietética diária, analisando os macronutrientes e
micronutrientes;
Investigar a frequência de fatores de risco familiar para cardiopatia
isquêmica,
como
sobrepeso,
obesidade,
pressão
arterial
elevada,
sedentarismo, dislipidemias e marcadores inflamatórios;
Identificar a frequência alimentar nesta faixa etária, para densidade
energética.
19
METODOLOGIA
3.1 COLETA DE DADOS E PROTOCOLO DO ESTUDO
Estudo transversal, envolvendo crianças a partir dos 2 anos à adolescentes de 18
anos de idade, portadores de Síndrome de Down e cardiopatia congênita atendidas no
Ambulatório de Cardiologia Pediátrica do Instituto de Cardiologia. Variáveis
estudadas: valor energético total (VCT), circunferências (cintura e quadril), pressão
arterial (PA), perfil lipídico e atividade física diária.
Foi solicitada aos pais/responsáveis pela criança a autorização para participar
da pesquisa. Após o consentimento e inclusão da criança, foi solicitado aos
pais/responsáveis o preenchimento de um questionário contendo perguntas sobre
histórico familiar, hábitos de alimentação e atividade física.
Foram excluídos da pesquisa participantes com condições clínicas que
impedissem a avaliação antropométrica (cadeirantes, má formação de membros
inferiores, etc) e primeiras consultas sem diagnóstico de cardiopatia.
3.2 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Para realização da avaliação antropométrica foram coletadas medidas de
peso, estatura e circunferências.
O peso foi aferido em balança digital, com capacidade de 150kg e precisão de
50g, estando o indivíduo com roupas leves, sem sapato, agasalho de frio, brinquedos
e outros materiais capazes de interferir no peso real. A estatura foi verificada em
20
antropômetro fixo, com 2 metros de extensão e subdivisões de 1cm. Ambas as
aferições seguiram os protocolos de Jellife (1968).
As circunferências da cintura e quadril, foram realizadas com a utilização de
fita antropométrica, inextensível, dividida em centímetros e subdividida em
milímetros (JELLIFE, 1968; CAMERO, 1984; WHO, 1995).
O estado nutricional dos participantes foi avaliado pelas curvas utilizadas
para avaliação de portadores de Síndrome de Down, quanto ao peso e
comprimento/estatura de crianças e adolescentes, preconizadas pelo Center for
Disease and Control and Prevention (CDC, 2000), estas curvas foram propostas por
Cronk et al.(1988), considerando as morbidades frequentemente encontrada entre os
portadores, como hipotireoidismo e doenças cardíacas congênitas.
3.3 AVALIAÇÃO ATIVIDADE FÍSICA
O instrumento utilizado para medida do nível de atividade física foi o
Questionário Internacional de Atividade Física ((International Physical Activity
Questionnaire - IPAQ), em sua versão curta. Este teve sua validade testada no Brasil
por Matsudo et al.(2001) em um estudo realizado numa amostra de 257 homens e
mulheres que se submeteram ao questionário (versão longa e curta). Dentre as várias
conclusões observadas, o IPAQ em suas duas formas teve sua validade e
reprodutibilidade comparadas com as de outros instrumentos já aceitos e utilizados
internacionalmente para medir nível de atividade física.
As perguntas do questionário foram relacionadas às atividades realizadas na
última semana anterior à aplicação do questionário. Os resultados foram tabulados,
21
avaliados e posteriormente classificados de acordo com a orientação do próprio
IPAQ, que divide e conceitua as categorias em:

Sedentário – Não realiza nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos
contínuos durante a semana;

Insuficientemente Ativo – Consiste em classificar os indivíduos que praticam
atividades físicas por pelo menos 10 minutos contínuos por semana, porém de
maneira insuficiente para ser classificado como ativos. Para classificar os
indivíduos nesse critério, são somadas a duração e a freqüência dos diferentes
tipos de atividades (caminhadas + moderada + vigorosa).

Ativo – Cumpre as seguintes recomendações: a) atividade física vigorosa – ≥
3 dias/semana e ≥ 20 minutos/sessão; b) moderada ou caminhada – ≥ 5
dias/semana e ≥ 30 minutos/sessão; c) qualquer atividade somada: ≥ 5
dias/semana e ≥ 150 min/semana;

Muito Ativo – Cumpre as seguintes recomendações: a) vigorosa – ≥ 5
dias/semana e ≥ 30 min/ sessão; b) vigorosa – ≥ 3 dias/ semana e ≥ 20
min/sessão + moderada e ou caminhada ≥ 5 dias/semana e ≥ 30 min/sessão.
3.4 AVALIAÇÃO DIETÉTICA
Foi utilizado o método para avaliação dietética do Recordatório 24 horas e
questionário de frequência alimentar adaptado, onde foram analisados os alimentos
mais consumidos nessa faixa etária.
Foi aplicado um Recordatório de 24 horas referindo ao consumo alimentar do
dia anterior à consulta. Desta forma, avaliou-se a composição da dieta para energia,
carboidratos, lipídios, proteínas, vitamina A, C, D e E, cálcio, ferro, ácido graxo
22
monoinsaturado, ácido graxo poliinsaturado, ácido graxo saturado e fibra alimentar.
Para o cálculo da composição dietética foi realizado padronização de receituário,
conforme preparações por 100g de alimentos, propostos por Pinheiro et al. (1994).
Os recordatórios foram calculados no software Nutwin.
Gorduras totais, ácido graxo saturado, monoinsaturado e poliinsaturado,
foram avaliados conforme preconizado pela WHO (2003), para população geral,
objetivando reduzir a prevalência de doenças crônicas não transmissíveis.
A ingestão de fibras foi avaliado conforme preconizado pelas Dietary
Reference Intakes (DRI), segundo o sexo e faixa etária. A distribuição percentual dos
macronutrientes foi avaliada conforme valores propostos pelo Institute of Medicine
(2002/2005).
3.5 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
O sangue foi coletado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, na
primeira consulta após aceitação da participação da pesquisa, estando os
participantes em jejum de pelo menos 12 horas. Foi utilizado parte do soro para
determinação de Colesterol Total e frações (triglicerídeos, LDL – Lipoproteína de
Baixa Densidade e HDL – Lipoproteína de Alta Densidade), glicose em jejum e
Proteína C reativa.
Sendo utilizado papa de hemácia para determinação de hemoglobina,
hematócrito e demais índices hematometria: Volume Corpuscular Médio (VCM) e
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM).
23
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
As prevalências foram descritas sob a forma de proporções. As variáveis
contínuas foram descritas através de médias e desvios-padrão, ou medianas e
intervalos interquartis.
Estimou-se que um tamanho amostral de 65 pacientes, considerando uma
prevalência de sobrepeso de 12% com margem de erro de 0,08.
Um banco de dados foi elaborado especialmente para a análise com o auxílio
do programa estatístico SPSS versão 19.0.
24
ARTIGO
RESUMO
Objetivo: avaliar o estado nutricional, a condição antropométrica, aspectos
dietéticos, a frequência de fatores de risco para cardiopatia isquêmica e prática de
atividade física domiciliar de portadores de Síndrome de Down e cardiopatia
congênita, em diferentes faixas etárias, dos 2 aos 18 anos de idade.
Métodos: Estudo transversal, envolvendo crianças e adolescentes de 2 a 18
anos de idade, portadores de Síndrome de Down atendidas no Ambulatório de
Cardiologia Pediátrica do Instituto de Cardiologia, portadores de cardiopatia
congênita. Foram estudados, valor energético total (VCT), circunferências (cintura e
quadril), pressão arterial (PA), perfil lipídico, atividade física diária e frequência de
fatores de risco para cardiopatia isquêmica, como sobrepeso, obesidade, hipertensão
arterial e dislipidemias. Os participantes foram divididos em dois grupos: grupo I a
faixa etária foi entre 2 e 10 anos de idade, o grupo II a faixa etária foi de idade igual
ou maior de 10 anos até os 18 anos de idade.
Resultados: Foram avaliadas 68 crianças e adolescentes portadores de
Síndrome de Down, sendo que 36 (52,9%) eram do sexo feminino e 32 (47,1%) do
sexo masculino. A prevalência dos fatores de risco foi maior para hipertensão
arterial, doença arterial coronariana e dislipidemia. No grupo I encontrou-se uma
prevalência de 5,4% com baixa estatura para idade, 68,4% eutróficos e 13,2% com
sobrepeso quando analisado peso para idade. No grupo II encontrou-se uma
prevalência de 23,3% com baixa estatura para idade e 76,6% eutróficos quando
analisado peso para idade.
25
Conclusão: As crianças e adolescentes com Síndrome de Down e Cardiopatia
Congênita encontram-se na grande maioria com peso adequado para idade, assim
como estatura para idade, em desacordo com o paradigma de que estes indivíduos,
em sua maioria, teriam um estado nutricional desfavorável com sobrepeso e baixa
estatura para idade. Podemos associar as mudanças no estado nutricional destes
indivíduos devido ao crescimento no núcleo familiar, estes são atendidos por
profissionais das diversas áreas da saúde, onde possuem um acompanhamento
adequado para suas características.
Palavras-chave:
Síndrome de
Down,
avaliação nutricional, dados
antropométricos, curvas de crescimento, atividade física
26
ABSTRACT
Objective: To evaluate the nutritional status, anthropometric status, diet, the
risk factor frequency for ischemic heart disease and physical activity at home of
patients with Down syndrome and congenital heart disease in different age groups,
from 2 to 18 years old.
Methods: Cross-sectional study involving children and adolescents 2-18
years old, suffering from Down Syndrome in the Clinic of Pediatric Cardiology at
the Institute of Cardiology, patients with congenital heart disease. Were studied the
total energy value (TCV), circumferences (waist and hip circumferences), blood
pressure (BP), lipid profile, daily physical activity and frequency of risk factors for
ischemic heart disease, such as overweight, obesity, hypertension and dyslipidemia.
Participants were divided into two groups: group I, the age range was between 2 and
10 years old, group II was between 10 and 18 years old.
Results: We evaluated 68 children and adolescents with Down Syndrome,
from which 36 (52.9%) were female and 32 (47.1%) were male. The prevalence of
risk factors was greater for hypertension, coronary artery disease and dyslipidemia.
In group I was found a prevalence of 5.4% with low height for age, 68.4% were
eutrophic, and 13.2% were overweight for their age. In group II we found a
prevalence of 23.3% with low height for age and 76.6% eutrophic when analyzing
weight for age.
Conclusion: Children and adolescents with Down Syndrome present and
congenital heart disease, in the majority, adequate weight for age as well as height
for age, disagreeing with the paradigm that these individuals mostly have an
unfavorable nutritional status, overweight or low height for age. We associate the
changes in nutritional status of these individuals due to family or parental care itself,
27
these are attended by professionals from different areas of health, which keep
adequate monitoring to its characteristics.
Keywords: Down Syndrome, nutritional assessment, demographics, growth
rates, physical activity
28
Introdução
A Síndrome de Down (SD) acomete cerca de 1:700 nascidos vivos. Segundo
dados levantados pelo IBGE no Censo de 2000, existem aproximadamente 300 mil
pessoas com SD em nosso país, com uma expectativa de vida de 50 anos de idade,
sendo esta estatística semelhante aos dados mundiais (SILVA E KLEINHANS,
2006; RIBEIRO et al., 2003). Por outro lado, as cardiopatias congênitas ocorrem em
aproximadamente oito de cada mil nascidos vivos e sua incidência é baixa no Brasil
e na América Latina (cerca de 1%) (VIEIRA et al., 2007).
A doença cardíaca, que ocorre em 40% a 50% dos casos de SD, contribui
significativamente para a morbidade e mortalidade de crianças com SD, que podem
desenvolver insuficiência cardíaca, doença pulmonar vascular, pneumonia ou
insuficiência de crescimento. (BRAVO-VALENZULA et al., 2011).
Portadores de SD frequentemente apresentam sobrepeso/obesidade, porém,
sabe-se que indivíduos portadores da trissomia do cromossomo 21 possuem
velocidade de ganho de peso desde a infância até a adolescência semelhante à dos
não portadores de SD, não acontecendo o mesmo com a velocidade do ganho
estatural, que se encontra reduzida, podendo ser este um fator capaz de justificar o
sobrepeso/obesidade entre os portadores de SD (CRONK et al., 1988).
O acompanhamento nutricional pode efetivo na melhoria da qualidade de
vida das crianças com SD, e participar na prevenção de agravos à saúde devido às
patologias associadas à síndrome. Através de medidas antropométricas é possível
fazer o acompanhamento e crescimento morfológico, bem como de alterações de
medidas corporais decorrentes da prática de exercícios físicos e dietas,
29
proporcionando dados de grande valia para os profissionais que atuam nestas áreas
(RIBEIRO et al., 2003).
Sob a perspectiva da Epidemiologia do curso da vida, fatores nocivos que
ocorrem em diferentes estágios do desenvolvimento podem ter consequências
duradouras, que acumulem ao longo da vida. Assim, a desnutrição seguida de
sobrepeso e obesidade poderia representar um risco maior do que cada um destes
fatores isoladamente.
Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar o estado nutricional, a condição
antropométrica, aspectos dietéticos, a frequência de fatores de risco para cardiopatia
isquêmica e prática de atividade física domiciliar de portadores de SD e cardiopatia
congênita, em diferentes faixas etárias, dos 2 aos 18 anos de idade.
Métodos
Estudo transversal, envolvendo crianças e adolescentes de 2 a 18 anos de
idade, portadores de Síndrome de Down atendidas no Ambulatório de Cardiologia
Pediátrica do Instituto de Cardiologia, portadores de cardiopatia congênita.
Foi solicitada aos pais/responsáveis pela criança a autorização para participar
da pesquisa. Após o consentimento e inclusão da criança, foi solicitado aos
pais/responsáveis o preenchimento de um questionário contendo perguntas sobre
histórico familiar, hábitos de alimentação e atividade física, da criança.
Foram excluídos da pesquisa participantes com condições clínicas que
impedissem a avaliação antropométrica (cadeirantes, má formação de membros
inferiores, etc) e primeiras consultas sem diagnóstico de cardiopatia.
30
As variáveis estudadas foram: valor energético total (VCT), circunferências
(cintura e quadril), pressão arterial (PA), perfil lipídico, atividade física diária e
frequência de fatores de risco para cardiopatia isquêmica, como sobrepeso,
obesidade, hipertensão arterial e dislipidemias.
O estado nutricional dos participantes foi avaliado pelas curvas utilizadas
para avaliação de portadores de SD, quanto ao peso e comprimento/estatura de
crianças e adolescentes, preconizadas pelo Center for Disease and Control and
Prevention (CDC, 2000), estas curvas foram propostas por Cronk et al.(1988),
considerando as morbidades frequentemente encontrada entre os portadores, como
hipotireoidismo e doenças cardíacas congênitas. Os participantes foram divididos em
dois grupos conforme a faixa etária, sendo o grupo I a faixa etária entre 2 e 10 anos
de idade, o grupo II a faixa etária foi de idade igual ou maior de 10 anos até os 18
anos de idade.
Foi utilizado o método para avaliação dietética do Recordatório 24 horas
referindo ao consumo alimentar do dia anterior à consulta, avaliando a composição
da dieta para energia, carboidratos, lipídios, proteínas, vitamina A, C, D e E, cálcio,
ferro, ácido graxo monoinsaturado, ácido graxo poliinsaturado, avaliados conforme
preconizado pela WHO (2003), ácido graxo saturado e fibra alimentar, avaliado
conforme preconizado pelas Dietary Reference Intakes (DRI), segundo o sexo e faixa
etária. A distribuição percentual dos macronutrientes será avaliada conforme valores
propostos pelo Institute of Medicine (2002/2005). Os recordatórios foram calculados
no software Nutwin.
O sangue foi coletado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, na
primeira consulta após aceitação da participação da pesquisa, estando os
participantes em jejum de pelo menos 12 horas. Foi utilizado parte do soro para
31
determinação de Colesterol Total e frações (triglicerídeos, LDL – Lipoproteína de
Baixa Densidade e HDL – Lipoproteína de Alta Densidade), glicose em jejum e
Proteína C reativa.
As prevalências foram descritas sob a forma de proporções com respectivos
intervalos de confiança de 95%. As variáveis contínuas foram descritas através de
médias e desvios-padrão, ou medianas e intervalos interquartis.
A associação entre fatores de risco foi avaliada através do teste do qui
quadrado Um banco de dados foi elaborado especialmente para a análise com o
auxílio do programa estatístico SPSS versão 19.0.
Resultados
Foram avaliadas 68 crianças e adolescentes portadores de SD, sendo que 36
(52,9%) eram do sexo feminino e 32 (47,1%) do sexo masculino. A maioria dos
responsáveis pelos indivíduos que responderam ao questionário socioeconômico, de
frequência alimentar e Recordatório 24 horas era representada pelas mães.
No que se refere à escolaridade dos responsáveis, a grande maioria possuía o
ensino fundamental incompleto. Avaliou-se a presença (ou não) de doenças crônicas
não transmissíveis entre os familiares (avós, pais e irmãos), onde a prevalência destes
fatores de risco foi maior para hipertensão arterial, doença arterial coronariana e
dislipidemia (Tabela 1). Averiguou-se também a prática de atividade física e entre a
população estudada 19,1% (n=13) foram classificados como muito ativo, 45,6%
(n=31) como ativo, 14,8% (n=10) como irregularmente ativo e 20,6% (n=14) como
sedentários.
32
Na Tabela 2 foram diagnosticadas as cardiopatias congênitas em ordem
decrescentes e observou-se a frequência de Defeito septo atrioventricular (DSAV)
em 52,9%, Comunicação interventricular (CIV) em 36,8%, Comunicação
interarterial (CIA) em 33,8% e Persistência do canal arterial (PCA) em 20,6%.
Os dados referentes à classificação do estado nutricional dos participantes
estão descritos na Tabela 3. No grupo I encontrou-se uma média de peso de
19,8±7,35 kg e estatura de 104,7±13,91 centímetros, com uma prevalência de 5,4%
(n=2) com baixa estatura para idade, 68,4% (n=26) eutróficos e 13,2% (n=5) de
sobrepeso quando analisado peso para idade, sendo a média de idade na consulta de
5,5±2,24 anos. No grupo II encontrou-se uma média de peso de 46,8±12,28 kg e
estatura de 140,6±9,56 centímetros, com uma prevalência de 23,3% (n=7) com baixa
estatura para idade e 76,6% (n=23) eutróficos quando analisado peso para idade,
sendo a média de idade na consulta de 14,03±2,59 anos.
A Tabela 4 mostra a ingestão de macronutrientes e micronutrientes de acordo
com o Recordatório 24 horas e recomendações segundo a DRI, em médias e desvio
padrão. Quando analisado a população estudada, observou-se uma ingesta adequada
dos macronutrientes em ambos os sexos e faixas etárias, também observou-se que as
crianças do sexo feminino 77,8% (n=28) consomem a quantidade recomendada de
carboidratos, 97,1% (n=35) consomem a quantidade recomendada de proteínas,
38,9% (n=14) consomem a quantidade recomendada de lipídeos e 47,2% (n=17)
consomem abaixo do recomendado para lipídeos. Já a ingestão no sexo masculino foi
de 53,1% (n=17) da quantidade recomendada de carboidratos, 90,6% (n=29) da
quantidade recomendada de proteínas e 43,8% (n=14) consomem a quantidade
recomendada de lipídeos, não existindo diferença significativa entre os grupos.
33
Os exames laboratoriais e pressão arterial são apresentados na Tabela 5. A
frequência alimentar está descrita na Figura 1, onde observou-se que 48,5% (n=33)
nunca consomem salgadinho, 77,9% (n=53) nunca consomem ovo frito, 51,5%
(n=35) nunca consomem batata frita, 64,75(n=44) nunca consomem outras frituras,
77,9% (n=53) nunca consomem bolacha recheada, 45,6% (n=31) nunca consomem
doces e 60,3% (n=41) nunca consomem sobremesas. Também observou-se um
consumo diário de 70,6% (n=48) de leite, 52,9% (n=36) de frutas, 54,4% (n=37) de
verduras/legumes e 76,5% (n=52) de carne.
Discussão
Neste estudo transversal, observou-se que as crianças e adolescentes com SD
encontram-se na grande maioria com peso adequado para idade, assim como estatura
para idade, em desacordo com o paradigma de que estes indivíduos, em sua maioria,
teriam um estado nutricional desfavorável com sobrepeso e baixa estatura para idade.
A avaliação nutricional deve ser a mais completa possível, para favorecer a
precisão da classificação nutricional, assim, devem constar de dados referentes à
causa dos diagnósticos, história alimentar, exame físico, medidas antropométricas e
dados laboratoriais.
Em 1988, foram publicadas as primeiras curvas propostas por Cronk et al, as
quais vêm sendo utilizadas para avaliação antropométrica desses indivíduos.
Recomenda-se a utilização dessas curvas apropriadas e especificas para SD,
corrigidos para crianças e adolescentes com estatura menor e taxas de crescimento
mais lentas, assim para avaliar seu desenvolvimento.
34
A prevalência de sobrepeso e obesidade em pessoas com SD, no Brasil são
extremamentes altas: cerca de 70% em homens e mais de 95% em mulheres, sendo
que os fatores etiopatogênicos principais nestes casos são a história familiar de
obesidade, a inatividade física e ingestão inadequada de calorias. A taxa metabólica
basal é significativamente menor frente aos indivíduos da mesma faixa etária e
gênero sem a síndrome (GRANZOTTI et al., 1995).
No presente estudo difere do encontrado na literatura, dentre os parâmetros
antropométricos encontrou-se maior número de crianças e adolescentes com peso
adequado para idade. O excesso de peso também foi encontrado na amostra, mas
com menor representatividade e somente no grupo das crianças (n=5; 13,2%).
Podemos observar que as mudanças no estado nutricional destes indivíduos
portadores de SD ocorrem devido ao crescimento no núcleo familiar, estes são
atendidos por profissionais das diversas áreas da saúde, onde possuem um
acompanhamento adequado para suas características. Os portadores desta síndrome
estão vivendo uma vida plena, num ritmo próprio, porém numa idade cronológica um
pouco atrasada.
Para o indicativo que reflete a relação estatura/comprimento por idade
segundo Cronk et al (1988), pode-se observar neste estudo que houve um
crescimento adequado para idade, tanto para as crianças como para os adolescentes,
mas com menor representatividade, no entanto, semelhante ao encontrado em estudo
realizado por Lopes et al (2008), no qual nenhuma criança do grupo analisado estava
abaixo do percentil 5 (p5) para o índice estatura para idade.
O índice de peso/estatura (P/E) e índice de massa corporal (IMC) para idade,
que avaliam a harmonia entre as dimensões de massa corporal e estatura, não foram
35
utilizados neste estudo, pois os padrões de referência utilizados não apresentam
curvas para esses índices, assim como a avaliação por meio de dobras cutâneas.
Um estudo realizado por Whitt-Gloves et al (2006), apontou para um
aumento da atividade intensa, que serviu como uma forma de prevenir sobrepeso e
obesidade nesta população. São ressaltadas as limitações das crianças com SD em
aumentarem sua participação na crescente atividade física, esse aumento teria como
resultado o incentivo na prevenção da obesidade. Sendo compatíveis com os dados
obtidos neste estudo, onde a avaliação do nível de atividade física mostrou que
64,7% encontravam-se ativa ou muito ativa, segundo o método de avaliação utilizado
(IPAQ).
Devido às condições e doenças a que os indivíduos com SD estão sujeitos, o
manejo nutricional é fundamental. As crianças e os adolescentes com esta anomalia
genética devem ter uma dieta saudável, com adaptações às suas condições clínicas. O
estabelecimento do hábito alimentar ocorre na infância, por isso é importante que a
oferta de alimentos seja precocemente inserida a uma dieta saudável, com alimentos
variados e apropriados para a idade e desenvolvimento das crianças e adolescente.
De acordo com os dados encontrados neste estudo com base no Recordatório
24 horas, à ingestão de carboidratos e proteínas, na maioria dos participantes, em
ambos os sexos, consome a quantidade recomendada de carboidrato segundo as
Recomendações de Ingestão Dietética (DRI) (SHABAYEK, 2004). Já com relação
aos lipídeos, houve um equilíbrio entre os participantes que consomem quantidade
abaixo da recomendação e o recomendado, sendo compatível com os nossos achados,
onde os pesos dos nossos participantes encontram-se dentro da normalidade para
estatura.
36
Quanto ao consumo de micronutrientes, podemos observar que a ingestão de
Fibra, Cálcio e Vitamina E entre os indivíduos está abaixo do que é recomendado
pela DRI. Enquanto a Vitamina C e Vitamina B12 encontram-se acima do
recomendado nestes indivíduos. Os demais micronutrientes estudados apresentaramse dentro das recomendações.
Embora deva ser estimulada por ser de suma importância na regulação das
funções do organismo, inclusive no metabolismo de lipídios, redução dos ácidos
graxos, diminuição da glicose, diminuição da incidência de câncer e na absorção
intestinal, a ingestão de fibras ficou abaixo do recomendado. A vitamina A esteve
dentro do recomendado. É necessário considerar que aproximadamente 90% dessa
vitamina são armazenados nos depósitos de gordura, pulmões e rins, o que permite o
redirecionamento temporário em seu consumo diário.
Cozzolino (2005), concluiu, em seus trabalhos, que pelo fato de a vitamina A
se encontrar em quantidades variadas em determinados alimentos, seus níveis de
consumo variaram amplamente entre os dias, sendo, portanto, necessários vários dias
de avaliação para se obter uma estimativa confiável do consumo usual para um
indivíduo.
A vitamina E, que no presente estudo encontra-se abaixo do recomendado, é
o principal antioxidante da membrana celular, transfere um hidrogênio fenólico para
os radicais livres peroxil, inibindo a cadeia de reação destes ácidos graxos nas
membranas dos fosfolipídeos (COZZOLINO, 2005).
O cálcio atua no crescimento ósseo, sendo sua principal função; porém possui
propriedades de tamponamento sanguíneo, e manutenção da pressão sanguínea
normal, sendo que pessoas com hipertensão tendem a ter níveis mais baixos de íons
de cálcio no sangue que o normal. Há uma tentativa de demonstrar a influência da
37
quantidade de cálcio no início do processo da hipertensão ou ainda como prevenção
da hipertensão, porém os resultados ainda são controversos (SILVA &
COZZOLINO, 2005). A ingestão média dos participantes deste estudo apresentou
baixa ingestão de cálcio, porém apresentam pressão arterial dentro do recomendado
pelas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2002).
A vitamina C foi encontrada neste estudo acima do recomendado. É
importante ressaltar que a vitamina C é instável ao calor e à oxidação, e que seu
conteúdo em frutas e vegetais pode variar segundo as condições de produção,
armazenamento e preparação. Como não é uma vitamina de depósito, precisa de
consumo diário, sendo elemento essencial na absorção do ferro da dieta
(COZZOLINO, 2005). Ao contrário, Hansen e Dorup encontraram ingestão de
vitamina C abaixo das recomendações do RDA, o mesmo ocorrendo com as
vitaminas B1, B6, D e E.
As doenças crônicas figuram como principal causa de mortalidade e
incapacidade no mundo, responsável por 59% dos 56,5 milhões de óbitos anuais. São
os chamados agravos não transmissíveis, que incluem doenças cardiovasculares,
DM, obesidade, câncer e doenças respiratórias (OPAS, 2003). Neste estudo, avaliouse a presença (ou não) de doenças crônicas não transmissíveis entre os familiares,
bem como o grau de parentesco (avós, pais e irmãos). Dos que apresentavam
analisou-se, obesidade, dislipidemia, diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial
(HAS) e doença arterial coronariana (DAC), sendo a maior prevalência para HAS,
DAC e dislipidemia.
A ocorrência de malformações cardíacas nessa população ocorre em 40% a
50% dos casos, sendo a mais frequente o Defeito do septo atrioventricular (DSAV) e
Comunicação interventricular (CIV). O DSAV é uma malformação cardíaca cuja
38
prevalência é, em geral, cerca de 3% das cardiopatias congênitas (MUSTACCHI,
2002). Está associado geralmente aos portadores da síndrome de Down, tornando-se
o defeito mais representativo. Neste estudo, forma encontrados resultados que vem
ao encontro da literatura, onde as cardiopatias mais encontradas foram DSAV, CIV,
CIA, PCA e T4F, apresentando uma ou mais alterações cardíacas morfológicas
(MUSTACCHI, 2002).
Proteína C-Reativa é a maior proteína plasmática de fase aguda rapidamente
exibida, com pronunciada elevação da concentração sérica em resposta a infecções
ou injúria tecidual. Atualmente grande número de estudos tem demonstrado
associação
direta
desta
proteína
com
o
desenvolvimento
de
doenças
cardiovasculares. Além disso, grande associação tem sido encontrada entre
concentração de PCR e infarto do miocárdio como efeito a longo prazo, incluindo
risco de morte. Porém, a PCR não é apenas um marcador inflamatório de cardiopatia,
mas também um participante ativo desta (DANESH et al., 2004; VERMA et al.,
2004).
Fatores ambientais como estilo de vida, exercício físico e obesidade
encontram-se associados a níveis elevados de PCR; desta forma pode ser considerada
pró-aterogênica, possuindo efeito importante no desenvolvimento da aterosclerose, e
não somente seu marcador de risco (DANESH et al., 2004; VERMA et al., 2004). Os
dados apresentados neste estudo sobre a proteína C-Reativa, encontra-se elevados,
ocorrendo uma associação positiva entre a cardiopatia e a SD.
Algumas limitações deste estudo devem ser consideradas. Por se tratar de um
estudo transversal, sem acompanhamento no tempo, não foi possível estabelecer uma
relação temporal entre os hábitos alimentares e presença de excesso de peso nos
indivíduos portadores de SD. Neste estudo, em particular, podemos explicar os
39
achado de uma alimentação saudável e com distribuição normal de macronutrientes,
entre as crianças e adolescentes com SD, através da consciência do problema por
parte das famílias e escolas, com tomadas de atitude em relação à mudança de
hábitos. Ou ainda, estes responsáveis possuem o conhecimento sobre orientações
para controle de peso e sobre dieta saudável, atribuindo a este fator as respostas
adequadas dos questionários.
Todas estas ações têm o intuito de evitar a necessidade de tratar a obesidade e
suas consequências no futuro próximo, desta população de indivíduos portadores de
SD. Para tanto, estudos com mais detalhamento, na ampliação da amostra realizando
um diagnóstico da realidade local adicionando intervenção dietética e/ou atividade
física, podem embasar o planejamento de condutas preventivas. Entretanto, devido à
quase inexistência de dados nacionais e à relevância do tema, assim como os achados
consistentes com outros estudos, mostram a importância de um acompanhamento e
investigação minuciosa nos pacientes portadores de SD.
40
TABELAS
Tabela 1: Dados socioeconômicos e características familiar da população estudada (n=68)
Variável
n (%)
Escolaridade pai
Sem contato
9 (13,2)
Ensino Fundamental incompleto
33 (48,5)
Ensino Fundamental completo
8 (11,8)
Ensino Médio incompleto
2 (2,9)
Ensino Médio completo
15 (22,1)
Ensino técnico / superior
1 (1,5)
Escolaridade mãe
Ensino Fundamental incompleto
33 (48,5)
Ensino Fundamental completo
16 (23,5)
Ensino Médio incompleto
2 (2,9)
Ensino Médio completo
16 (23,5)
Ensino técnico / superior
1 (1,5)
Idade Gestacional
Prematuro
10 (14,7)
A termo
57 (83,8)
DM Gestacional
1 (1,5)
HAS Gestacional
8 (11,8)
Fatores de risco (avós, pais e irmãos)
Obesidade
Dislipidemia
11 (16,2)
34 (50)
DM
25 (36,8)
HAS
51 (75)
DAC
37 (54,4)
DM – Diabete Mellitus; HAS – Hipertensão Arterial; DAC – Doença Arterial Coronariana
41
Tabela 2: Cardiopatias congênitas da amostra (n=68)
Variável
n (%)
Cardiopatias
DSAV (Defeito septo atrioventricular)
36 (52,9)
CIV (Comunicação interventricular)
25 (36,8)
CIA (Comunicação interatrial)
23 (33,8)
PCA (Persistência do canal arterial)
14 (20,6)
T4F (Tetralogia de Fallot)
10 (14,7)
IT (Insuficiência tricúspide)
7 (10,3)
EP (Estenose pulmonar)
6 (8,8)
IMi (Insuficiência mitral)
5 (7,4)
FOP (Forame oval patente)
3 (4,4)
OUTRAS
9 (13,3)
42
Tabela 3: Avaliação antropométrica da população estudada (n=68)
2 ≤ 10 anos
n (%)
10 ≥ 18 anos
n (%)
Feminino
21 (55,3)
15 (50)
Masculino
17 (44,7)
15 (50)
Baixo peso
7 (18,4)
7 (23,3)
Eutrófico
26 (68,4)
23 (76,7)
Sobrepeso
5 (13,2)
0
2 (5,4)
7 (23,3)
36 (94,8)
23 (76,7)
Variável
Sexo
Peso/Idade
Estatura/Idade
Baixa estatura
Adequado
43
Tabela 4 – Ingestão de macronutrientes e micronutrientes no Recordatório 24 horas (n=68)
Nutriente
Média
±DP
1882,82
495,16
Carboidratos (%)
54,45
11,35
Proteínas (%)
17,50
4,48
Lipídeos (%)
27,17
8,93
19,89
9,65
Cálcio (mg)
1126,06
963,72
Ferro (mg)
14,81
6,58
Sódio (mg)
1626,72
940,93
Zinco (mg)
10,37
4,08
Vitamina A (RE)
749,90
1037,9
Vitamina E (ATE)
5,12
2,38
168,71
121,30
Vitamina B12 (mcg)
6,47
3,98
AG Saturado (g)
22,45
15,33
AG Monoinsaturado (g)
17,94
10,77
AG Poliinsaturado (g)
9,03
4,53
Macronutrientes
VCT (kcal)
Micronutrientes
Fibra (g)
Vitamina C (mg)
VCT – Valor energético total; AG – Ácidos graxos; DP – Desvio padrão
44
Tabela 5: Avaliação laboratorial de crianças e adolescentes (n=68)
Variáveis
Média
±DP
PAS (mmHg)
105,67
11,59
PAD (mmHg)
66,94
9,69
C-HDL (mg/dL)
42,31
12,07
C-LDL (mg/dL)
92,02
27,23
Triglicerídeos (mg/dL)
86,48
28,75
Glicemia Jejum (mg/dL)
88,94
10,98
Hematócrito (%)
39,96
4,04
Hemoglobina (g/dL)
13,33
1,43
PCR (mg/dL)
0,61
0,73
PAS – Pressão arterial sistólica; PAD – Pressão arterial diastólica; PCR – Proteína
C Reativa
45
GRÁFICOS
Figura 1: Distribuição frequência alimentar
100%
90%
80%
70%
Fim de semana
60%
4x/sem
50%
2x/sem
40%
Diariamente
Nunca
30%
20%
Frios
Refrigerante
Carne
Verd/Leg
Frutas
Leite
Sobremesa
Doces
Bolacha recheada
Outras frituras
Batata frita
Ovo frito
0%
Salgadinho
10%
46
APÊNDICES
ANEXO I – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,
____________________________________________,
(grau
de
parentesco) ______________________________________________________ de
(nome do participante)_______________________________________________, n.º
de prontuário __________________, abaixo assinado, concordo meu (filho, neto,...)
__________________ participe do estudo: Síndrome de Down e cardiopatia
congênita: estado nutricional em diferentes faixas etárias. Fomos devidamente
informados e esclarecidos pelo pesquisador sobre a pesquisa, os procedimentos nela
envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha
participação. Existe a garantia que posso retirar o consentimento a qualquer
momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção do
acompanhamento no Ambulatório de Cardiologia Pediátrica Preventiva do IC-FUC.
Se houver qualquer dúvida, estamos à disposição para esclarecê-la, através do
telefone 32303600 ramal 3863 ou 91786264 (Nutricionista Caroline D’Azevedo
Sica). Informamos que a pesquisa não traz riscos à saúde e que pode desistir de
participar sem que isso acarrete alteração no atendimento do paciente na Instituição.
Porto Alegre, ____ de __________________201__.
_________________________________________________
(Assinatura do responsável)
_____________________________________________________
(Assinatura do participante)
47
ANEXO II – QUESTIONÁRIO APLICADO
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
SERVIÇO DE CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA
AMBULATÓRIO DE CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA PREVENTIVA
Estudo Colaborativo:
Síndrome de Down e cardiopatia congênita: estado nutricional em diferentes
faixas etárias
Número do prontuário:_____________
Data: ____/____/______
Identificação do Paciente
Nome completo: _________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/____
Idade na consulta:_________
Sexo:________________________
Cor:__________________________
Escolaridade:_______________________________
Rua: ___________________________________nº________Complemento:_____
Bairro:______________________ Cidade: _________________ Estado:_____
Telefones de contato (residencial, comercial, celular, vizinho):
1)
____________________Tipo:___________ Falar com:______________
2)
____________________Tipo:___________ Falar com:______________
Dados e História Familiar
Profissão pai: ______________________mãe: __________________________
Escolaridade pai:____________________mãe: _________________________
Peso pai: __________________________mãe:________________________
Altura pai:_________________________ mãe: ________________________
Idade pai: _______________________ mãe: _________________
Irmãos: número ______ Irmão 1: Idade:______ Peso:_______ Altura:_______
Irmão 2: Idade:______ Peso:_______ Altura:_______
Irmão 3: Idade:______ Peso:_______ Altura:_______
 Para as perguntas abaixo se você responder sim indique o grau de parentesco
(pai, mãe, avó, avô, tios ou irmãos) e a idade desta pessoa:
SIM NÃO
Obesidade
Dislipidemia
Diabete mellitus
HAS
CI, AVC, morte
súbita
( 1 )Vó
( 1 )Vó
( 1 )Vó
( 1 )Vó
( 1 )Vó
( 2 )Vô
( 2 )Vô
( 2 )Vô
( 2 )Vô
( 2 )Vô
QUAL FAMILIAR
( 3 )Pai ( 4 )Mãe ( 5 )Irmãos
48
Pré-natal:
Peso máximo da mãe durante a gestação: ______________
Diabetes gestacional: ( 1 ) sim ( 2 ) não
Hipertensão: ( 1 ) sim ( 2 ) não Valor: _________________
Problemas na gestação:_______________________________
Ao Nascimento:
Idade gestacional: ( 1 ) a termo ( 2 ) prematuro ______meses
Peso:______Comprimento:_____Perímetro cefálico:______
Peso da mãe ao nascimento:_____
Tabagismo Familiar:
( 1 )sim ( 2 )não Há quanto tempo?_____
Quantos cigarros por dia? _______
Fumo passivo (outras pessoas que moram na mesma casa): ( ) sim ( ) não
Seu filho(a) já fez exame de colesterol? ( 1 ) sim ( 2 ) não
Quando? _________________________ Quais foram os valores? __________
Seu filho(a) já fez exame de glicose? ( 1 ) sim ( 2 ) não
Quando? _______________________
Qual foi o valor? _______________
Foi indicada atividade física pelo médico? ( 1 ) sim
Qual?_______________________
( 2 ) não
Data da Consulta
Data
PA sentado
PA deitado
Manguito utilizado
CT
HDL
LDL
TG
Glicemia
Hematócrito
Hemoglobina
Proteína C reativa
Atividades diárias (TEMPO
MINUTOS)
Deslocamento p/escola
Recreio (brincar)
Dorme à tarde
Tempo de sono - noite
Atividades que normalmente faz
-
49
Dados do PRONTUÁRIO do paciente:
 Cardiopatia:
Descrever:
Cardiopatia 1:_________
Intervenções: Cateterismo ( 1 )Diagnóstico ( 2 ) Terapêutico ( 3 ) Ambos ( 4 )
Não Data:________________
Descrever:___________________________________________________________
 Cirurgia 1: CEC: ( 1 ) Sim ( 2 ) Não
Data: ____________________
Data: ____________________
Data: ____________________
Descrever:
Cirurgia 1:___________
Cirurgia 2:___________
Cirurgia 3:___________
Cirurgia 4:___________
Cirurgia 5:___________
 Medicações:
(1) AAS (2) Warfarin (3) Clopidogrel (4) Furosemida (5) Hidroclorotizida (6)
Fenitoina
(7) Fenobarbital (8) Captopril
(9) Espironolactona
(10)
Carbamazepina (11) Digoxina (12) Propranolol (13) Puran T4 (14) Outros
(especificar): _____________________________________________________
Estado clínico atual/sintomas: ( ) Cianose ( )Dispnéia ( ) Fadiga ( ) Dor
torácica ( ) Outros____________
50
Questionário sobre alimentação da criança
1) Quantas refeições a criança faz por dia? ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) Mais que 6
Sim ou não
2) Você come
salgadinhos?
3) Você come ovo
frito?
4) Você come batata
frita?
5) Você come outras
frituras?
6) Você come
bolachas recheadas?
7) Você come
chocolates ou outros
doces?
12) Você come
alguma sobremesa ou
doce feito com leite
11) Você toma leite
ou outro alimento
feito com leite?
Quantas vezes?
Todos os 2 dias na
dias
semana
4 dias na
semana
Só no fim
de semana
( 1 ) sim
( 2 ) não
( 1 ) sim
( 2 ) não
( 1 ) sim
( 2 ) não
( 1 ) sim
( 2 ) não
( 1 ) sim
( 2 ) não
( 1 ) sim
( 2 ) não
( 1 ) sim
( 2 ) não
( 1 ) sim desnat
( 2 ) sim
integral
( 3 ) não
8) Você come frutas? ( 1 ) sim
( 2 ) não
9) Você come
( 1 ) sim
verduras e legumes?
( 2 ) não
10) Você come carne? ( 1 ) sim
( 2 ) não
12) Você toma
( 1 ) sim diet
refrigerante?
( 2 ) sim normal
( 3 )não
13) Você come
( 1 ) sim
frios/embutidos?
( 2 ) não
14) Qual a carne que você come? ( 1 ) gado ( 2 ) galinha ( 3 ) peixe ( 4 ) todas
15) Qual a carne que você come mais vezes na semana? ( 1 ) gado ( 2 ) galinha ( 3 )
peixe
16) Que alimento feito de leite você come ou toma? ( 1 ) leite c/achocolatado ( 2 )
leite c/café ( 3 ) iogurte ( 4 ) queijo ( 5 ) outro, qual?____________
17) Seu filho faz as refeições vendo TV? ( 1 ) Sim ( 2 ) Não
51
Antropometria para pacientes com SINDROME DE DOWN:
Circunferência
Antropometria
Braço D
Braço E
Cintura
Quadril
Peso
Altura
IMC
INQUÉRITO RECORDATÓRIO 24H
REFEIÇÃO
ALIMENTO
MEDIDA CASEIRA
DESJEJUM
COLAÇÃO
ALMOÇO
LANCHE
DA TARDE
JANTAR
CEIA
52
QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE
ATIVIDADE FÍSICA – VERSÃO CURTA Nós estamos interessados em saber que tipos de atividade física as pessoas fazem
como parte do seu dia a dia. Este projeto faz parte de um grande estudo que está
sendo feito em diferentes países ao redor do mundo. Suas respostas nos ajudarão a
entender que tão ativos nós somos em relação à pessoas de outros países. As
perguntas estão relacionadas ao tempo que você gasta fazendo atividade física na
ÚLTIMA semana. As perguntas incluem as atividades que você faz no trabalho,
para ir de um lugar a outro, por lazer, por esporte, por exercício ou como parte das
suas atividades em casa ou no jardim. Suas respostas são MUITO importantes. Por
favor responda cada questão mesmo que considere que não seja ativo. Obrigado pela
sua participação !
Para responder as questões lembre que:
Atividades físicas VIGOROSAS são aquelas que precisam de um grande
esforço físico e que fazem respirar MUITO mais forte que o normal
Atividades físicas MODERADAS são aquelas que precisam de algum
esforço físico e que fazem respirar UM POUCO mais forte que o normal
Para responder as perguntas pense somente nas atividades que você realiza por pelo
menos 10 minutos contínuos de cada vez.
1a Em quantos dias da última semana você CAMINHOU por pelo menos 10
minutos contínuos em casa ou no trabalho, como forma de transporte para ir de um
lugar para outro, por lazer, por prazer ou como forma de exercício?
dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum
1b Nos dias em que você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos quanto
tempo no total você gastou caminhando por dia?
horas: ______ Minutos: _____
2a. Em quantos dias da última semana, você realizou atividades MODERADAS por
pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo pedalar leve na bicicleta,
nadar, dançar, fazer ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo, carregar pesos
leves, fazer serviços domésticos na casa, no quintal ou no jardim como varrer,
aspirar, cuidar do jardim, ou qualquer atividade que fez aumentar moderadamente
sua respiração ou batimentos do coração (POR FAVOR NÃO INCLUA
CAMINHADA)
2b. Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos
contínuos, quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia?
53
3a Em quantos dias da última semana, você realizou atividades VIGOROSAS por
pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo correr, fazer ginástica
aeróbica, jogar futebol, pedalar rápido na bicicleta, jogar basquete, fazer serviços
domésticos pesados em casa, no quintal ou cavoucar no jardim, carregar pesos
elevados ou qualquer atividade que fez aumentar MUITO sua respiração ou
batimentos do coração.
3b Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos
contínuos quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia?
Estas últimas questões são sobre o tempo que você permanece sentado todo dia, no
trabalho, na escola ou faculdade, em casa e durante seu tempo livre. Isto inclui o
tempo sentado estudando, sentado enquanto descansa, fazendo lição de casa
visitando um amigo, lendo, sentado ou deitado assistindo TV. Não inclua o tempo
gasto sentando durante o transporte em ônibus, trem, metrô ou carro.
4a. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de semana?
______horas ____minutos
4b. Quanto tempo no total você gasta sentado durante em um dia de final de
semana?
______horas ____minutos
54
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DISSERTAÇÃO SÍNDROME DE DOWN E CARDIOPATIA

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