PROCESSO SELETIVO 2010/2

MINISTÉRIO DA SAÚDE
GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO
CENTRO DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA E PESQUISA EM SAÚDE – ESCOLA GHC
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO RIO
GRANDE DO SUL – CÂMPUS PORTO ALEGRE
Curso de Especialização em Saúde Mental: Gestão,
Atenção, Controle Social e Processos Educacionais
COMPORTAMENTO DISRUPTIVO NA INFÂNCIA O PAPEL DOS
FATORES PSICOSSOCIAIS
VANESSA MACHADO DA COSTA
ORIENTADOR: MARCELO BORGES LEITE
PORTO ALEGRE
2013
Resumo
O objetivo deste artigo é conhecer e refletir os fatores psicossociais que podem estar
relacionados ao comportamento da criança com transtorno desafiador opositor, mediante
uma revisão de Conteúdos. O método de acesso à literatura: artigos, teses, Livros, Revistas
Científicas e teve como fonte de informação as bases de dados: Biblioteca Virtual em
Saúde, Portal da Capes, Scielo, LILACS e Medline, por meio de diversas combinações de
descritores. Concluímos que este transtorno corresponde aos mais comuns sintomas da
juventude contemporânea evidenciados cientificamente e que sofrem diretamente
influencias que se evidenciam por meio de respostas geradas nos fatores psicossociais.
Palavras-Chave: Comportamento Disruptivo; Representação Social; Psicologia Social;
Fator de Risco.
Abstract
The goal in this paper is to know and ponder the psychosocial factors that could relate to
the child’s behavior with Oppositional Defiant Disorder through content review. The
method of access to the bibliography: papers, thesis, books, scientific magazines and, as an
information source, the following databases: BVS, Portal da Capes, SciELO, LILACS and
Medline, through the combination of multiple descriptors. We concluded that this disorder
matches the most common contemporary youth symptoms scientifically evinced and suffer
direct influence of the answers generated in psychosocial factors.
Keywords: Destructive Behavior; Social Representation; Social Psychology; Risk Factor.
Introdução
É necessário para um melhor entendimento do tema uma contextualização de conceitos
de/a (s): transtorno desafiador opositor; significância do ser; psicologia social e as relações
sociais; família contemporânea; comportamento desafiador e o desempenho escolar.
*Enfermeira. Artigo entregue como requisito para obtenção do título de especialista em Saúde Mental:
Gestão, Atenção, Controle Social, e Processos Educacionais da Escola GHC/IFRS, Porto Alegre – RS, Brasil.
[email protected]
**Médico Mestre em Saúde Coletiva e Psiquiatra. Professor e Orientador da Escola GHC/IFRS, Porto Alegre
–RS, Brasil. [email protected]
3
Devemos salientar que o termo psicossocial tem sido utilizado para referir uma
grande variedade de fatores psicológicos e sociais que se relacionam com a saúde e a
doença mental1. Autores consideram que não existe termo mais apropriado para descrever
a interação entre as características da pessoa, nomeadamente traços de personalidade,
mecanismos de defesa, estados emocionais e cognitivos e os fatores sócios- ambientais.
No entanto, apesar de salientarmos a importância das dimensões psicossociais da
pessoa, na sua relação com a saúde e com a doença mental, não podemos, contudo,
descurar a sua vertente biológica, dado que a suscetibilidade da pessoa quer genética, quer
adquirida, é considerada de extrema importância para a saúde mental. Isto porque os
fatores psicossociais podem interagir com a dimensão biológica e contribuir para o
desenvolvimento de comportamentos inadequados2.
Neste sentido, podemos considerar a saúde mental como um equilíbrio dinâmico
que resulta da interação do indivíduo com os seus vários ecossistemas: o seu meio interno
e externo; as suas características orgânicas e os seus antecedentes pessoais e familiares.
Os estudos retrospectivos mostraram que em 50% dos casos de transtorno
disruptivo começa na adolescência. Lá na frente, a trajetória de desenvolvimento deste
transtorno é de grande interesse para pesquisadores e clínicos3. Entre a década de 1990 e
meados dos anos 2000 nos Estados Unidos, houve um aumento dramático na taxa de
diagnóstico de transtorno disruptivo em crianças e adolescentes, em paralelo com a
discussão na literatura profissional sobre a apresentação deste transtorno em jovens4.
A proporção de transtornos de comportamento diagnosticados de todos os registros
de internação psiquiátrica nos Estados Unidos aumentou de 10 para 34% em crianças e de
10 para 49% em adolescentes em 08 anos. Em 1996, havia 1,3 diagnósticos com estes
transtornos por 10.000 crianças e adolescentes na população em geral, enquanto que em
2004, a proporção era de 7,3 por 10.000, aumento de cerca de umas cinco vezes. Em
4
ambulatórios, o aumento foi de aproximadamente 40 vezes durante esse período5. É
possível que essa juventude fosse previamente sub-diagnosticada, para explicar o grande
aumento nas taxas.
No entanto, outra explicação plausível é a mudança na forma como os critérios de
diagnóstico foram aplicados, levando a erros de diagnóstico de outras condições como
rótulo de transtorno disruptivo.
Transtorno Desafiador Opositor
O Transtorno Desafiador de Oposição (TDO) é um transtorno disruptivo,
caracterizado por um padrão global de desobediência, desafio e comportamento hostil. Os
pacientes discutem excessivamente com adultos, não aceitam responsabilidade por sua má
conduta, incomodam deliberadamente os demais, possuem dificuldade em aceitar regras e
perdem facilmente o controle se as coisas não seguem a forma que eles desejam. O DSMIV define o diagnóstico como um modelo de comportamento que satisfaz quatro (entre
oito) critérios citados adiante por pelo menos seis meses com disfunção social ou
ocupacional. A prevalência de TDO em amostras da comunidade está em torno de 6%6.
A característica essencial do transtorno desafiador de oposição é um “padrão
recorrente de comportamento negativista, desobediente, desafiador e hostil com as figuras
de autoridades”, por pelo menos seis meses7.
Para preencher os critérios diagnósticos, a criança deve apresentar quatro dos oito
seguintes sintomas, com frequência (ou seja, muito mais do que a maioria das crianças da
mesma idade):
• perda de paciência;
• raiva;
5
• ser vingativo;
• discutir com adultos;
• desobedecer;
• aborrecer os outros;
• culpar os outros pelos próprios erros ou maus comportamentos e
• ser suscetível ou aborrecer-se facilmente com os outros.
Para
serem
diagnosticados,
os
comportamentos
devem
prejudicar
os
relacionamentos interpessoais ou o desempenho escolar8.
O transtorno de conduta (TC) é definido por violações mais graves como roubo,
agressão e crueldade com animais e pessoas. Embora o TDO esteja fortemente
correlacionado ao TC do ponto de vista longitudinal, um considerável subgrupo de
pacientes não evolui dessa forma. O TDO é também altamente comórbido com transtorno
de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), estando presente em cerca de 50% desses
pacientes9.
DSM-V indica uma nova proposta de categoria/diagnóstico, cujo principal sintoma
é a desregulação emocional. Que são amplas para a população pediátrica, pois incluem
tanto internalização e externalização dos distúrbios, mas estão principalmente ligadas a
transtornos depressivos. Finalmente, a evidência de tratamento inclui terapia cognitiva
comportamental, especialmente intervenção parental, mas há uma necessidade premente
para a pesquisa sobre o tratamento farmacológico adjuvante10.
O transtorno desafiador de oposição, incluso no capítulo referente aos transtornos
disruptivo, de controle do impulso e da conduta, no DSM-511 vai ser considerado um
padrão de comportamento irritadiço, contestatório, desafiador ou mesmo caracterizado por
atos de desforra e vingança com duração maior que seis meses e evidenciado por
sintomatologia característica.
6
Tal conduta ocasiona dificuldades com companheiros e com o meio social, com
impacto negativo, e o comportamento ocorre independentemente do uso de substâncias,
quadros depressivos, bipolares ou psicóticos. É caracterizado também em graus, embora
estes nos pareçam pouco específicos para uma classificação que se propõe a ser objetiva.
Tem-se assim:
• Leve: sintomas confinados a um ambiente específico, por exemplo, escola,
companheiros.
• Moderados: alguns sintomas presentes em, ao menos, dois ambientes.
• Grave: alguns sintomas se apresentam em três ou mais ambientes.
Significância do Ser
O ser é o sujeito de uma produção do capitalismo que não apenas produz bens e
serviços, mas também projeta a realidade psíquica, fabricando a relação do sujeito com o
mundo e consigo mesmo54. É desde a perspectiva de indissociação sujeito/mundo que se
toma os modos de subjetivação contemporâneos. A subjetividade resulta de um entre cruzamento de determinações coletivas de várias espécies como sociais, tecnológicas,
econômicas, etc. Assim, quando o presente artigo refere-se aos modos de subjetivação,
quer indicar as maneiras de sentir, amar, perceber, imaginar, sonhar, fazer, bem como de
habitar, vestir-se, embelezar-se, dentre outras54, 53 e 12. Quer indicar, portanto, as diferentes
expressões de como somos afetados por um mundo em constante mutação.
A subjetividade é social, podendo ser assumida e vivida pelos sujeitos
particularmente. O modo pelo qual os sujeitos tomam para si essa subjetividade, no
entanto, oscila entre dois processos: o de uma relação de alienação e opressão, e o de uma
relação de expressão e criação. No primeiro, chamado de individualização, o sujeito
7
simplesmente submete-se à subjetividade tal como a recebe. No segundo, chamado de
singularização, o sujeito reapropria-se dos componentes da subjetividade, resistindo à
ordem vigente13.
Acompanhando as características dos dois processos descritos, à singularidade cabe
a riqueza e a diferenciação que provêm dos diversos modos de viver; enquanto à
individualidade cabe o produto de valores hegemônicos, ou seja, indivíduos produzidos a
fornadas, "deslocáveis ao sabor do mercado", adaptados "aos tais 'tempos que correm'..."13.
O capitalismo contemporâneo produz modos de subjetivação que geram
“toxicômanos de identidade” que são os sujeitos que buscam, no consumo de kits de
perfis-padrão ditados pelo mercado, minimizar a sensação de vazio e o medo da exclusão.
Essas identidades são oferecidas pela mídia e representam personagens globalizados,
vencedores, com os quais o sujeito busca se mimetizar, adotando uma linguagem clichê,
seguindo uma miragem que nunca alcançará, mas que produzirá incessante busca e
ansiedade13.
Fatores Psicossociais, Psicologia Social e Relações Sociais
Fatores Psicossociais são os acontecimentos vitais-estressores que precedem, mais
frequentemente, os primeiros episódios de transtornos de humor e poderiam provocar
alterações nos estados funcionais de vários sistemas neurais. Dificuldades financeiras,
doenças na família, perda de uma pessoa importante, uso de drogas, entre outras podem
contribuir para o desencadeamento da doença14.
O termo psicossocial tem sido utilizado para referir uma grande variedade de
fatores psicológicos e sociais que se relacionam com a saúde e a doença mental. Não existe
termo mais apropriado para descrever a interação entre as características da pessoa,
8
nomeadamente traços de comportamento, personalidade, mecanismos de defesa, estados
emocionais e cognitivos, e os fatores sócios- ambientais15.
A psicologia social aborda as relações entre os membros de um grupo social,
buscando compreender como o homem se comporta nas interações sociais, - estuda o
condicionamento comportamental do homem nas suas relações-. Esse processo se dá a uma
resposta provocada por um estímulo, um objeto ou um contexto, que os mecanismos
mentais conferem a esfera social humana, enquanto por sua vez a vivência em sociedade
igualmente interfere nos padrões de pensamento do homem. Esse ramo da psicologia
pesquisa as relações sociais, a dependência recíproca entre as pessoas e o encontro social16.
O termo Relações Sociais vem do comportamento social ou a ação social, que é
voltada direta ou indiretamente para as outras pessoas e que solicita uma resposta do outro
agente. As relações sociais podem estruturar comportamentos regulares ou conformar-se
numa "estrutura particular de relações sociais", materializando-se em instituições
particulares - tais como a família patriarcal, o código civil17.
Na rede psicossocial esquematicamente, todos os sujeitos atuam em três cenários, a
família, o trabalho e o consumo, onde se desenrolam as suas histórias com seus elementos,
afetos, dinheiro, poderes e símbolos, cada qual com sua força e onde somos mais ou menos
hábeis, mais ou menos habilitados, formando uma rede psicossocial. Esta rede é
caracterizada pela participação ativa e criativa de uma série de atores, aqueles que
articulam a representação subjetiva com a prática objetiva dos indivíduos em sociedade.
“O ato de representação transfere o que é estranho,
perturbador do universo exterior para o interior, coloca-o
em uma categoria e contexto conhecidos”18.
9
Representações Sociais também são definidas como formas de conhecimento que
“orientam e organizam as condutas e as comunicações sociais”, sendo estes
conhecimentos, de fundamental relevância para a compreensão deste fenômeno19.
Família Contemporânea
A família, desde os tempos mais antigos, corresponde a um grupo social que exerce
marcada influência sobre a vida das pessoas, sendo encarada como um grupo com uma
organização complexa, inserido em um contexto social mais amplo com o qual mantém
constante interação20. O grupo familiar tem um papel fundamental na constituição dos
indivíduos, sendo importante na determinação e na organização da personalidade, além de
influenciar significativamente no comporta mento individual através das ações e medidas
educativas tomadas no âmbito familiar21. Pode-se dizer, assim, que esta instituição é
responsável pelo processo de socialização primária das crianças e dos adolescentes22. Nesta
perspectiva, a família tem como finalidade estabelecer formas e limites para as relações
estabelecidas entre as gerações mais novas e maisvelhas23 propiciando a adaptação dos
indivíduos às exigências do conviver em sociedade.
Assim, frente a tais alterações, as tendências atuais da família moderna é ser cada
vez mais simétrica na distribuição dos papéis e obrigações, ou seja, uma família marcada
pela divisão do casal referente às tarefas domésticas, aos cuidados com os filhos e às
atribuições externas, sujeita a transformações constantes, devendo ser, portanto, flexível
para poder enfrentar e se adaptar às rápidas mudanças sociais24inerentesao momento
histórico em que vivemos.
No que diz respeito às relações entre pais e filhos, esse padrão também se
modificou, não sendo mais baseado na imposição da autoridade e sim na valorização de
10
relacionamentos abertos, pautados na possibilidade de diálogo25, o qual é considerado um
elemento importante dentro do contexto familiar, principalmente, no que se refere à
convivência entre os membros da família26. A educação das crianças perdeu, portanto, seus
aspectos autoritários. A criança continua sendo mantida sob a vigilância atenta da mãe,
porém o processo educativo passa a ter novas exigências, como a consideração da questão
da afetividade27. Considerando-se esta realidade, atualmente, verifica-se elementos
contraditórios nas práticas paternas e que existem poucas regras que são determinadas,
antecipadamente, para disciplinar o cotidiano das crianças28.
Em relação às funções psicológicas, podem-se citar três grupos centrais:
a) proporcionar afeto ao recém-nascido, aspecto fundamental para garantir a sobrevivência
emocional do indivíduo;
b) servir de suporte e continência para as ansiedades existenciais dos seres humanos
durante o seu desenvolvimento, auxiliando-os na superação das “crises vitais” pelas quais
todos os seres humanos passam no decorrer do seu ciclo vital (um exemplo de crise que
pode ser mencionado aqui é a adolescência);
c) criar um ambiente adequado que permita a aprendizagem empírica que sustenta o
processo de desenvolvimento cognitivo dos seres humanos29.
À família corresponde a um lugar privilegiado de afeto, no qual estão inseridos
relacionamentos íntimos, expressão de emoções e de sentimentos. Portanto, pode-se dizer
que é no interior da família que o indivíduo mantém seus primeiros relacionamentos
interpessoais com pessoas significativas, estabelecendo trocas emocionais que funcionam
como um suporte afetivo importante quando os indivíduos atingem a idade adulta. Estas
trocas emocionais estabelecidas ao longo da vida são essenciais para o desenvolvimento
dos indivíduos e para a aquisição de condições físicas e mentais centrais para cada etapa do
desenvolvimento psicológico30.
11
No que tange à função social da família, o cerne está na transmissão da cultura de
uma dada sociedade aos indivíduos, bem como na preparação dos mesmos para o exercício
da cidadania31. Sendo assim, é a partir do processo socializador que o indivíduo elabora
sua identidade e sua subjetividade32, adquirindo, no interior da família, os valores, as
normas, as crenças, as ideias, os modelos e os padrões de comportamento necessários para
a sua atuação na sociedade33.
Ressalte-se que as normas e os valores que introjetamos no interior da família
permanecem conosco durante toda a vida, atuando como base para a tomada de decisões e
atitudes que apresentamos no decorrer da fase adulta. Além disso, a família continua
mesmo na etapa adulta, a dar sentido às relações entre os indivíduos, funcionando como
um espaço no qual as experiências vividas são elaboradas34.
Em um estudo comparando mães de crianças em risco de TDO com mães de
crianças sem sintomas elevados de TDO, relataram que as mães de crianças com risco de
TDO informaram mais disfunção familiar, sentiam-se menos competentes como mães,
sugeriram menos soluções para os problemas comportamentais da criança, demonstrou um
enfoque menos assertivo no manejo do mau comportamento da criança e relataram mais
transtornos internalizantes do que o fizeram as mães de crianças sem sintomas elevados de
TDO35.
Crianças com TDO apresentam significativamente mais disfunção familiar até do
que controles psiquiátricos. Há uma clara relação entre TDO e sofrimento e mau
funcionamento familiares. Infelizmente, devido à natureza transversal da maioria desses
estudos, é difícil definir a direção da associação entre desagregação familiar e TDO36.
Estudos naturalísticos demostram que ao avaliar a eficácia de um programa em
grupo de treinamento de pais (TP) na redução dos sintomas de TDO e transtorno de
conduta (TC) em crianças brasileiras com TDO, a maioria dos pacientes continuou
12
preenchendo critérios para TDO, mas a gravidade dos seus sintomas de TDO diminuiu
48,75%. A diferença entre as médias na escala de gravidade de sintomas desafiadores opositivo foi estatisticamente significativa (p = 0,031). O número de critérios de TC
preenchido pelos pacientes também foi largamente reduzido37.
Quando se avalia uma família com conflitos e crianças com transtorno desafiador
de oposição, os membros da família devem ser entrevistados sobre: Conteúdo dos
problemas em casa; O Processo pelo qual os membros da família se comunicam, resolvem
problemas e tentam conseguir o que querem (o conteúdo é, em geral, “o quê”, e o processo,
em geral, “como”). As questões relacionadas ao conteúdo podem se concentrar no que
cada membro gosta e não gosta, no assunto das discussões, nos métodos usados para que
os outros membros da família concordem com algo, no que acontece antes e depois de uma
discussão ou desobediência, e na percepção que cada membro tem dos problemas
familiares38. Vários padrões familiares podem ser disfuncionais e levar a problemas de
comportamento nas crianças. Essas famílias apresentam muitas vezes ansiedade de
separação, tensão, superproteção e hostilidade. Uma família isolada evita contato com
pessoas de fora. As crianças passam a maior parte do tempo com os pais e participam de
poucas atividades extracurriculares39.
As famílias normalmente apresentam problemas específicos de comunicação, como
acusações, interrupções, a comunicação é por meio de terceira pessoa, fazem preleções ou
dão ordens em lugar de simples comunicações, usam digressões, remoem o passado, são
intelectualizados, fazem ameaças, fazem gozações, monopolizações das conversas e
silêncio40. As famílias disfuncionais concentram-se, além disso, em problemas passados,
irresolutos ou excessivamente complicados, que não são facilmente solucionáveis. Velhas
mágoas como um caso amoroso do passado ou um incidente na escola podem ser
13
constantemente trazidas á tona, não para resolver problemas, mas para punir o ofensor. As
estratégias de solução de problemas também podem oscilar, pois os membros da família:
• Coagem uns aos outros a aceitar sua própria solução pessoal;
• Oferecem soluções vagas ou que servem a eles próprios,
• Demonstram inflexibilidade ou
• Frustram-se com o processo e desistem.
Os padrões das famílias disfuncionais estão relacionados, além disso, a distorções
cognitivas dos pais e dos jovens. As distorções dos pais podem ser de “ruínas”,
“obediência”, “perfeccionismo”, “auto culpabilização” e “intenção maligna”.
“Ruína” é a crença de que um jovem deve obedecer a todas as ordens dadas por um
dos pais. “Perfeccionismo” é a crença de que o jovem sempre conhece e toma as decisões
corretas quanto aos eventos do cotidiano. “Auto culpabilização” é a crença de que é
sempre dos pais quando a criança comete um erro. “Intenção maligna” é a crença de que o
jovem apresenta um mau comportamento só para aborrecer ou provocar raiva nos pais.
Comportamento Desafiador de Oposição
Todas as crianças passam por fases difíceis que muitas vezes poderiam ser descritas
como “de oposição”, especialmente quando se está cansado, com fome, estressado ou
chateado. Quando eles estão assim podem discutir, conversar, desobedecer e desafiar os
pais, professores e outros adultos. Há também momentos no desenvolvimento normal que
o comportamento de oposição é esperado, como por exemplo, entre dois a três anos de
idade ou até mesmo na pré-adolescência. Entretanto, o comportamento hostil se torna uma
preocupação quando é frequente e consistente, que se destaca quando comparado com
14
outras crianças da mesma idade e nível de desenvolvimento e quando ela afeta a família da
criança, social e a escola.
Problemas de comportamento na infância têm sido relatados como umas das
queixas mais frequentes em clínicas de psicologia sejam públicas ou privadas,
constituindo-se em desafio para os profissionais da área de Saúde Mental. Consideram-se
problemas de comportamento aqueles comportamentos socialmente inadequados,
representando déficits ou excedentes comportamentais que prejudicam a interação da
criança com pares e adultos de sua convivência. Esses problemas de comportamento são
decorrentes de uma quantidade significativa de eventos negativos provenientes da família,
desencadeando danos no desenvolvimento da criança, em uma das fases cruciais de sua
vida, tornando-se assim, fator condicionante para o desenvolvimento de problemas de
comportamento na infância53.
Segundo, Simone Barbosa Pasquini, Psicóloga, crianças com transtorno desafiador
opositor (TDO), geralmente apresenta um padrão contínuo de comportamento não
cooperativo, desafiante, desobediente e hostil incluindo resistência à figura de autoridade.
O padrão de comportamento pode incluir:
•Frequentes acessos de raiva
•Discussões excessivas com adultos, muitas vezes, questionando as regras
•Desafio e recusa em cumprir com os pedidos de adultos
•Deliberada tentativa de irritar ou perturbar as pessoas
•Culpar os outros por seus erros e mau comportamento
•Muitas vezes, ser suscetível ou facilmente aborrecido pelos outros
•Frequente raiva e ressentimento
•Agressividade contra colegas
15
•Dificuldade em manter amizades
•Problemas acadêmicos.
Embora não haja nenhuma causa claramente compreendida, acredita-se ser uma
combinação de genética e ambiente, incluindo:
•Disposição natura de uma criança
•Limitações ou atraso no desenvolvimento da capacidade de uma criança no processo de
pensamento e sentimento
•Falta de fiscalização
•Inconsistência ou disciplina severa
•Abuso ou negligencia
•Desequilíbrios de certas substâncias químicas do cérebro, tais como a serotonina.
Este problema é bastante comum, ocorrendo entre 2% e 16% das crianças e
adolescente. Em crianças menores é mais comum em meninos, mas durante a adolescência
ocorre com frequência em ambos os sexos. O inicio é geralmente gradual e aumenta a
gravidade dos problemas de comportamento ao longo do tempo41.
Segundo teorias sócias ambientais, a violência e a agressividade seriam aprendidas.
De acordo com a teoria da aprendizagem social, as crianças aprendem valores e normas do
grupo social ao qual pertencem, através de suas próprias vivências e testemunhos do
comportamento do seu grupo social. Se os seus comportamentos forem recompensados ou
punidos de forma adequada, se a criança tem exemplos positivos dos pais e não testemunha
conflitos familiares, ela conseguirá desenvolver cognições e habilidades sociais que lhe
permitirão interpretar dados sociais, conduzindo-a a um comportamento adequado e não
violento42. Do ponto de vista sócio ambiental, indivíduos mais agressivos apresentam
déficits no processamento das informações sociais, ou seja, na habilidade de codificar
informações, interpretar e considerar riscos e benefícios de suas ações43.
16
Em um estudo longitudinal, identificaram como principais preditores sociais do
comportamento agressivo e violento: pobreza, criminalidade na família, criação precária,
reprovação escolar, déficit de atenção e hiperatividade e comportamento antissocial na
infância44.
No Brasil, avaliaram os principais determinantes sócios ambientais do
comportamento agressivo. Concluíram que desigualdades socioeconômicas, baixos
salários, baixa renda familiar, ausência de políticas públicas integradas e condizentes com
as necessidades da população em relação à saúde, educação, moradia e segurança, a
prioridade no desenvolvimento econômico em detrimento do social e intenso apelo ao
consumo, conflitando com o empobrecimento do país, estão relacionados a um aumento no
risco de comportamento extremamente agressivo, como o homicídio45.
De acordo com alguns autores, esses comportamentos apresentam características
comuns que os distinguem de outros tipos de manifestações comportamentais, e podem ser
agrupados de acordo com a definição de problemas de externalização. Os problemas de
externalização estão ligados à manifestação da agressividade, impulsividade e de
comportamentos delinquentes; já os problemas de internalização envolvem depressão,
ansiedade, retraimento social e queixas somáticas46.
Assim, enquanto os problemas de internalização estão relacionados aos transtornos
do humor e transtornos de ansiedade, os problemas de externalização estão associados ao
desenvolvimento do transtorno da conduta e ao transtorno desafiador opositivo47.
Diversos autores usam os termos “internalização” e “externalização” que foram
introduzidos para refletir o fato de que problemas de externalização envolvem conflitos
com o ambiente, enquanto problemas de internalização envolvem conflitos com o self.
Essas duas categorias refletem uma distinção detectada em inúmeras análises multivariadas
17
de problemas comportamentais e emocionais de crianças e adolescentes, que
demonstraram a existência de tipos de problemas contrastantes48.
Os jovens também apresentam distorções cognitivas como “justiça”, “ruína”,
“autonomia” e “aprovação”. “Justiça” é a crença de que os pais não são justos ao aplicar as
regras. “Ruínas” é a crença de que as regras familiares arruinarão o Status da criança
perante os amigos ou na vida em geral. “Autonomia” é a crença de que uma criança deve
fazer o que quer. “Aprovação” é a crença uma criança não devem fazer nada que aborreça
os pais40.
Desempenho Escolar
Os sintomas de crianças com transtorno desafiador de oposição são geralmente
vistos em várias configurações, mas são mais perceptíveis em casa ou na escola.
Estudos compararam pacientes com TDO a pacientes com TDAH, a um grupo com
essa comorbidade e a controles. Encontraram que pré-escolares com TDO e TDAH tinham
os mais altos escores de dificuldades com colegas e déficits de desenvolvimento49.
Demonstraram que crianças com TDO e TDAH tiveram um desempenho pior em termos
de funcionamento social do que crianças somente com TDAH ou com TDO e do que
controles sem esses transtornos. Crianças com TDO demonstraram menor dificuldade com
aprendizado do que crianças com TDAH50.
Autores Americanos destacaram que crianças que apresentavam somente TDO
tiveram maior recusa à escola do que as que tinham TDAH e mesmo do que o grupo
comórbido. Também encontraram que TDO estava relacionado com disfunção social em
comparação aos controles psiquiátricos51.
18
Discussão
Nessa investigação crítica do conteúdo encontramos como resultado que há
evidências consistentes de que os fatores psicossociais influenciam no comportamento
desafiador opositor, interagindo com a dimensão biológica e contribui para o
desenvolvimento de comportamentos inadequados.
Os estudos examinados acumulam evidências de que as transformações sociais
estão na base de diversos problemas psicológicos contemporâneos, na organização social,
na estrutura e funcionamento das famílias nos últimos tempos, nas relações particularmente
do modelo sócio ambiental.
Isto estabelece umaassociação de fenótipos (caracteristica) de desregulação do
emocional que são amplas e incluem tanto internalização e externalização de distúrbios,
momentos, sofrimentos. Neste contexto se percebe que o contexto psicológico estabelece
relações entre o ambiente físico e social do trabalho e as percepções do mesmo por parte
do sujeito.
Verifica-se uma grande influência por parte das características estáveis da
personalidade sobre o modo de perceber a realidade, a forma de responder perante a
realidade percebida e o modo como essas respostas incidem sobre a saúde e o bem estar
psicológico.
Crianças desafiadoras e conflitos familiares podem se desenvolver por meio de
processos coercitivos de reforços positivos e negativos, equivocadamente diferenciados.
A mãe (ou pai) pode dar uma ordem como “limpe o quarto!” para uma criança que
responde “não”. A mãe pode, então, desculpar o comportamento da criança, culpar alguém
pela sua desobediência, “suborná-la” para que faça a tarefa, ou fazer a tarefa por ela. A
19
criança recebe, assim, reforço positivo pela desobediência, e o padrão desafiador continua
e piora.
O reforço negativo também se aplica: a mãe (ou pai) pode dar uma ordem que o
filho rejeita: a criança e a mãe elevam a voz e gritam à medida que a mãe tenta forçar a
criança a obedecer; a mãe pode usar punição física para forçar a obediência, mas isso, em
geral é ineficaz; por fim, ela pode desistir de tentar fazer a criança obedecer. A criança
recebe, assim, reforço negativo pela desobediência, pois a mãe cedeu e a aliviou de fazer
uma tarefa como limpar o quarto.
Ao longo do tempo, a criança aprende que a desobediência ou os acessos de birra
obrigam os pais a cederem. Os membros da família, portanto, coagem uns aos outros para
conseguir o que querem52.
Considerações Finais
Foram incluídos e revisados 54 publicações cientificas: 46 artigos, 3 teses, 6 livros,
havendo equivalência de quantidades de idiomas, entre Português e Inglês. Dentro dessas
publicações foram utilizados como critérios de exclusão publicações em outras línguas que
não focem português e inglês, que não tivessem como tema: transtorno desafiador opositor,
significância do ser, psicologia social e as relações sociais, família moderna,
comportamento opositor e desafiadores e relações e desempenho escolar. Mesmo que
tivessem os mesmos descritores das publicações que fizeram parte desta pesquisa. O total
de publicações investigada fechou em 89, incluindo as bases de dados pesquisadas:
Biblioteca Virtual em Saúde, Portal da Capes, SciELO, LILACS e Medline.
Assim são evidenciados cientificamente que o transtorno desafiador de oposição
possui os mais comuns sintomas da juventude contemporânea, e que sofrem diretamente
20
influencias que se evidenciam por meio de respostas geradas nos fatores psicossociais, que
são percebidos através de acontecimentos e circunstâncias dinâmicas significadas pelo ser.
É importante salientar que estes sintomas disruptivos e descontrole dos
impulsostambém fazem parte do quadro clínico de várias psicopatologias de
comportamento como o de conduta.
Os resultados analisados até o presente sugerem a necessidade de novas
investigações, que busquem terapia comportamental cognitiva, experiências de processo
que orientem a organizar das condutas e das comunicações sociais principalmente no
período da infância, psicoeducação parental, pois conforme as investigações de conteúdo
podem afirmar que a família ainda mantém seu papel específico de exemplo de moral e
adequação no contexto social em que se insere uma criança apesar das transformações
significativas vivenciada nas últimas décadas.
REFERENCIAS
1. Binik, Y. (1985). Psychosocial Predictors of Sudden Death:
A Review and
Critique. Social Scien ceand Medicine (7): pp. 667-680.
2. Fonseca, A.F. Psiquiatria e Psicopatologia. Lisboa: Fundação Calouste Goul benki
an, 1985.
3. Kessler R. C, Berglund P., Demler O., Jin R., Merikangas K. R., Walters E. E. Lif
et imepreval ence and age-of-onset distributions of DSM-IV
disorders in the
National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:593-602).
4. Blader J. C.,Carlson G. A. Increased rates of bipolar disorder diagnoses among U.
S. child, adolescent, and adul tinpatients, 1996-2004. Biol Psychiatry. (2007); 62:
107-14.
21
5. Moreno C.,Laje G., Blanco C., Jiang H., Schmidt A. B., Olfson M. National trends
in the outpatient diagnosis and treatment of bipolar disorder in youth. Arch Gen
Psychiatry. (2007; 64: 1032-9)
6. Anderson JC, Williams S, McGee R, Silva PA. DSM-III disorders in preadolescent
children. Prevalence in a large ample from the general population. Arch Gen
Psychiatry (1987); 44(1): 69-76.
7. American Psychiatric Association; (DSM IV) Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (Four the dition) A.P.A Press, New York 1994; 200, p.100.
8. Kearney C. A.; Tradução AllTasks. Transtornos de Comportamento na Infância:
Estudo de Caso. Tradução da 4ªedição norte-americana. Revisão técnica Márcia
Helena da Silva Melo – SP. Cengage Learning, (2012); Cap.10; 128-139.
9. Souza I, Serra MA, Mattos P, Franco VA. Comorbidade em crianças e adolescentes
com transtorno do déficit de atenção: resultados preliminares. Arq Neuropsiquiatr.
(2001); 59(2B):401-6.
10. Stringaris, Argyris. "Irritability in children and adolescents: a challenge for DSM5." Europe an child & adolesc ent psychiatry 20.2 (2011): 61-66.
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical Manuel of mental
disorders: DSM-5.5th ed. Washitngton: APA; 2013.
12. Pelbart, Peter. A vertigem por um fio: políticas da subjetividade contemporânea.
São Paulo: Iluminuras, (2000).
13. Guattari, Félix; Rolnik, Suely. Micropolíticas: cartografias do desejo. Petrópolis:
Vozes, (1996).
14. Zini. Eduardo Costa; Cruz. Marcelo Furquim. Introdução à Inteligencia Artificial:
Transtorno Bipolar. MC906. (2009).
22
15. Kearney C. A.; Tradução AllTasks. Transtornos de Comportamento na Infância:
Estudo de Caso. Tradução da 4ªedição norte-americana. Revisão técnica Márcia
Helena da Silva Melo – SP. Cengage Learning, (2012); Cap.10; 128-139.
16. Santana. Ana Lucia. Psicologia Social. Revista Eletronica InfoEscola: Disponivel
em:http://www.infoescola.com/psicologia/psicologia-social/Acesso em: 09 agos
2013.
17. Max Weber. "The Natureof Social Action" in RUNCIMAN, W.G. Weber: Selections
in Translation. Cambridge University Press, (1991), p.7.
18. Spink, M.J. (Org). O conhecimento no cotidiano: as representações sociais na
perspectiva da psicologia social. ed. Brasiliense, SP, (1993).
19. Jodelet, Denise (Org.). As representações sociais. Trad. Lilian Ulup. Rio de
Janeiro:Ed. UERJ, (2001).
20. Biasoli-Alves, Z. M. M. (2004).
Pesquisando e intervindo com famílias de
camadas diversificadas. Em C. R. Althoff, I. Elsen&R. G. Nitschke (Orgs.),
Pesquisando a família: olhares contemporâneos (pp. 91-106). Florianópolis:
Papa-livro.
21. Drummond, M. & Drummond Filho, H. (1998). Drogas: a busca de respostas. São
Paulo: Loyola.
22. Schenker, M. & Minayo, M. C. S. (2003). A implicação da família no uso abusivo
de drogas: uma revisão crítica. Ciência & Saúde Coletiva, 8(1), 707-717.
23. Siminonato-Tozo, S. M. P. &Biasoli-Alves, Z. M. M.(1998). O cotidiano e as
relações familiares em duas gerações. Paidéia: Cadernos de Psicologia e Educação,
8 (14/15), 137-150.
23
24. Amazonas, M. C. L., Damasceno, P. R., Terto, L. M. & Silva, R.R. (2003).
Arranjos familiares de crianças de camadas populares. Psicologia em Estudo, 8
(nº.esp.), 201-208
25. Garcia, Jairo Jose; Pillon, Sandra Cristina and Santo Manoel Antônio Dos. Relações
entre contexto familiar e uso de drogas em adolescentes de ensino médio. Rev.
Latino-Am. Enfermagem [online]. (2011) vol.19, n.spe ISSN 0104-1169.
26. Wagner, A., Ribeiro, L., Arteche, A. & Bornholdi,E. (1999). Configuração familiar
e o bem-estar psicológico dos adolescentes. Psicologia: Reflexão e Crítica, 12(1),
147-156.
27. Cano, M. A. (1997). A percepção dos pais sobre sua relação com os filhos
adolescentes: reflexos da ausência de perspectivas e as solicitações de ajuda. Tese
de Livre Docência Não- Publicada, Programa de Pós-Graduação da Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto.
28. Caldana, R. H. L. (1998). A criança e sua educação no início do século: autoridade,
limitese cotidiano. Temas em Psicologia, 6(2), 87-103.
29. Pratta, M. M. Elisangela; Santos, A. Manoel. Família e Adolescência: a influência
do contexto familiar no desenvolvimento psicológico de seus membros. Revista
Psicologia em estudo, Maringá, v.12, nº2, p.247-256 maio/ago. (2007).
30. Romanelli, G. (2002). Autoridade e poder na família. Em M. C. B Carvalho (Org.),
A família contemporânea em debate. (pp. 73-88). São Paulo: EDUC/Cortez.
31. Schoppe, S. J., Mangelsdorf, S. C., Frosch, C. A. (2001). Coparenting, Family
process, and family stwture: Implic ations preschoolers’ externalizing behavior
problems. Journal of Family Psychology, 15, 526-545.
24
32. Ellen Leibenluft, Argyris Stringaris, Guilherme V. Polanczyk: Irritability in
children and adolescents: past concepts, current debates, and future opportunities.
Revista Brasileira de Psiquiatria. (2013); 35:S32–S39.
33. Romanelli, G. (1997). Famílias de classes populares: socialização e identidade
masculina. Cadernos de Pesquisa NEP, 1-2, 25-34.
34. Loyola Tallón, M. A., Ferro, M. J., Gómez, R. & Parra, P. (1999). Evaluacion
del clima familiar en una muestra de adolescentes. Revista de Psicologia Geral y
Aplicada, 451-462.
35. Sarti C A, a família como ordem simbólica: Escola Paulista de Medicina –
UNIFESP. Psicologia USP, (2004), 15(3), 11-28.
36. Cunningham CE, Boyle MH. Preschoo lersatrisk for attention-deficithy peractivity
disorder and oppositional defiant disorder: family, parenting, and behavioral
correlates. J Abnorm Child Psychol. (2002); 30 (6):555-69.
37. Greene RW, Biederman J, Zerwas S, Monuteaux MC, Goring JC, Faraone SV.
Psychiatric comorbidity, family dysfunction, and social limpairment in referred
outh withop positional defiant disorder. Am J Psychiatry. (2002); 159(7):1214-24.
38. Serra-Pinheiro, Maria Antonia; Guimaraes, Márcia Maria; Serrano, Maria Esther.
The effect tive nessof parent management training in a Brazilian sampleof patients
withoppo sitional-defiant disorder. Rev. psiquiatr. clín., São Paulo. (2005); v.
32, n. 2.
39. Granic, I.,Hollenstein, T., Dishion, T. J., Peyyerson, G. R. (2003). Longitudinal
analy sisof flexibility and reorganization in early adolescence: A dynamics systems
studyof Family interactions. Developmental Psychology, 39, 606-617;
25
40. Reichenberg, A., Havery, P. D. (2007). Neuro psychologic alimpairments in
schizophrenia: integration of performance-based and brainimag ingfinding.
Psychologi calbul letin, 133, 833-858.
41. Reis, Dener Carlos dos et al. Health vulnerabilities in adolescence: socioe conomic
conditions, social networks, drugs and violence. Rev. Latino-Am. Enfermagem
[online]. (2013), vol.21, n.2 ISSN 0104-1169
42. Bennett S, Farrington DP, Hues mann R. Explaing gender differences in crime and
violence: the import an ceof social cognitive es kills. Aggression Violent Behav.
(2005); 10:263-88 and Miller N, Dollard J. Social learning an dimitation . New
Haven, NJ: Yale University Press; 1941.
43. Navarausckas, Heloise de Bastos; Sampaio, Iris Barreto; Urbini, Marcela Pereira
and Costa, Regina Célia Villa. "Ei, eu também estou aqui!": aspectos psicológicos
da percepção de irmãos frente à presença de uma criança com paralisia cerebral no
núcleo familiar. Estud. psicol. (Campinas) [online]. (2010), vol.27, n.4 ISSN 0103166X.
44. Farrington DP. Predictors, causes and correlates of male youth violence. In: Tonry
M, Moore M, editors. Youth violence. Chicago: University of Chicago Press;
(1998). p. 421-75.
45. Schraiber LB, D’Oliveira AF, Couto MT. Violência e saúde: estudos científicos
recentes. Rev Saude Publica. (2006); 40 (n Esp):112-20) e (Bennett S, Farrington
DP, Huesmann R. Explaining genderd if ferences in crime and violence: the
importance of social cognitive es kills. Aggression Violent Behav. (2005); 10:26388.
46. Achenbach, T. (1991). Manual for the child behavior check list/4-18 and 1991
profile. Department of Psychiatry: University of Vermont.) e (Lambert, E., Wahler,
26
R., Andrade, A. & Bickman, L. (2001). Looking for the disorder in conduct
disorder. Journal of Abnormal Psychology, 110, 110-123.
47. Barbieri, Valéria and Pavelqueires, Jamila De Godoy. Personalidade paterna como
fator prognóstico no tratamento da tendência antissocial. Paidéia (Ribeirão Preto)
[online]. (2012), vol.22, n.51 ISSN 0103-863X.
48. Wangby, M., Bergman, L. &Magnusson, D. (1999). Development of adjustment
problems in girls: Whats yn dromes emerge? Child Development, 70, 678-699.
49. Gadowet al (Gadow KD, Nolan EE. Differences bet we en preschool children with
ODD, ADHD, and ODD+ ADHD symptoms. J Child Psychol Psychiatry. (2002);
43 (2): 191-201.
50. Harada Y, Yamazaki T, Saitoh K. Psychosocial problems in attention-deficithy
peractivityd is or der withoppositional defiantd is or der. Psychiatry Clin Neurosci.
(2002); 56(4): 365-9.
51. Leiben luft E. Severe mood dys regulation, irritability, and the diagnostic
boundaries of bipolar disorder in youths. Am J Psychiatry. (2011); 168: 129-42.
52. Krieger F. V.; Leiben luft E.;Stringaris A.; Polanczyk G. V. Irritability in children
and adolescentes: past concepst, current debates, and future opportunities. Revista
Brasileira de Psiquiatria. (2013); 35: S32-S39.
53. Grisci, Carmem L. I. Trabalho, tempo e subjetividade: a reestruturação do trabalho
bancário. (2000). Tese (Doutorado) – Programa de Pós-Graduação em Psicologia,
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2000.
54. Fonseca, Tania Mara G. Trabalho e subjetividade. Educação, Subjetividade e
Poder, Porto Alegre. (1995); v.2, n.2, p.18-21.