EMDR in der Behandlung von Suchtpatienten mit posttraumatischer

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WXQJVVW|UXQJ Martin Zobel
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Die Wahrscheinlichkeit, dass wir im Laufe unseres Lebens einem oder mehreren
traumatisierenden Ereignissen ausgesetzt sind, ist relativ hoch: Die Lebenszeitprävalenzen von traumatischen Ereignissen und einer posttraumatischen Belastungsstörung betragen in internationalen epidemiologischen Studien für Frauen 17,7 – 74,2
Prozent (PTBS: 1,3 - 12,3 Prozent) und für Männer 25,2 - 81,3 Prozent (PTBS: 0,4 6,0 Prozent) (Kuhn, 2004). Menschen mit Suchtproblemen berichten dabei überzufällig häufig von Gewalt- und Missbrauchserfahrungen in Kindheit, Jugend und im Erwachsenenalter. In vielen Fällen kann ein Zusammenhang zwischen dem traumatischen Ereignis, der Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung und Alkoholmissbrauch und –abhängigkeit abgeleitet werden (Perkonigg et al., 2000; Zobel, 2006). Bei Vorliegen einer PTBS íst das Risiko einer Suchterkrankung oder anderer komorbider Störungen um das 4-5fache erhöht (Breslau, 2002).
Gleichzeitig werden posttraumatische Symptome in der stationären Entwöhnungsbehandlung eher selten anamnestisch erfragt oder mit Hilfe standardisierter Erhebungsinstrumente differenziert erhoben. Aufgrund der ungelösten posttraumatischen Symptome liegt bei den betroffenen Patienten ein späterer Rückgriff auf das Suchtmittel
bei wieder einsetzenden Intrusionen, Flashbacks, Alpträumen etc. nahe. Auch mit
Blick auf die verkürzten Behandlungszeiten in Suchteinrichtungen erscheint es daher
notwendig, eine traumafokussierte Behandlung anzubieten, die im Rahmen des stationären Aufenthalts mit Erfolg abgeschlossen werden kann.
EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) wurde 1987 von Francine
Shapiro in der Arbeit mit Kriegsveteranen entwickelt und hat sich als ein therapeutisches Verfahren gezeigt, das sich in besondere Weise zur Behandlung von psychischen Traumata eignet. EMDR wurde für die Behandlung von posttraumatischen Belastungsstörungen, wie sie nach traumatischen Erlebnissen wie Unfällen, Überfällen
oder sexuellem Missbrauch auftreten können, entwickelt. Die nachhaltige Wirksamkeit von EMDR ist durch eine große Anzahl von Publikationen wissenschaftlich immer wieder nachgewiesen worden (Sack et al., 2001). EMDR wurde u.a. von der
American Psychological Association (APA) und der International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS) als effektiv und wirksam anerkannt und wird mittlerweile
weltweit von einer Vielzahl von Therapeuten erfolgreich in der Behandlung von
Traumafolgeerkrankungen eingesetzt.
EMDR ist ein Therapieverfahren, das grundsätzlich im Rahmen eines umfassenden
verhaltenstherapeutischen oder tiefenpsychologisch orientieren Behandlungssettings
1
Zobel, M. (in Druck). EMDR in der Behandlung von Suchtpatienten mit posttraumatischer Belastungsstörung. In Schriftenreihe des Fachverbandes Sucht e.V., 29, Ã,QWHJULHUWH9HUVRUJXQJ¶&KDQFHQ
XQG5LVLNHQIUGLH6XFKWUHKDELOLWDWLRQ. Geesthacht: Neuland.
eingesetzt werden kann. Die Behandlung mit EMDR setzt fundiertes Wissen und
fundierte Erfahrung in der psychotherapeutischen Behandlung voraus. Eine Behandlung mit EMDR sollte daher nur von Ärzten oder Psychologen (Ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten) mit entsprechenden qualifizierenden Fortbildungen
durchgeführt werden.
Im Folgenden soll eine Pilotstudie zum Einsatz von EMDR bei alkoholabhängigen
Patienten in den Kliniken Daun-Am Rosenberg beschrieben, Erfahrungen mit dem
Behandlungskonzept vermittelt und erste katamnestische Ergebnisse vorgestellt
werden. Die Kliniken Daun umfassen insgesamt drei Betriebsstätten mit den Indikationen Alkohol- , Medikamenten- und Drogenabhängigkeit sowie Psychosomatik, darunter die Betriebsstätte „Am Rosenberg“.
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Gemäß ICD-10 (F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung; PTBS) stellt eine PTBS
eine „verzögerte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer
oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem
Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde“, dar. Charakteristische Merkmale der PTBS sind:
œ Wiedererleben (Träume, Flashbacks, Intrusionen);
œ Vermeidung (sozialer Rückzug, Interessenverlust, Isolation, Entfremdung);
œ Hyperarousal (Schlafstörungen, Hypervigilanz, übermäßige Schreckreaktionen, Reizbarkeit, Ängstlichkeit).
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Die EMDR-Behandlung folgt acht aufeinanderfolgenden Phasen, die in Form eines
„Protokolls“ durchlaufen werden (Hofmann, 2005):
1. Anamneseerhebung, Behandlungsplanung
2. Stabilisierung und Vorbereitung
3. Bewertung des Traumas
4. Desensibilisierung/Reprozessierung
5. Verankerung der positiven Kognition
6. Körpertest
7. Abschluss
8. Nachbefragung
Der „eigentliche“ EMDR-Prozess ist die Phase 4, in der eine belastende Erfahrung
durchprozessiert wird. Charakteristisch ist dafür eine sogenannte „bilaterale Stimulation“, die durch verschiedene Techniken erreicht wird: Entweder durch rhythmische
Augenbewegungen, abwechselnde Geräusche am rechten und linken Ohr oder
durch abwechselndes „Tappen“ mit beiden Händen.
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Der Wirkmechanismus von EMDR ist bislang nicht vollständig geklärt, er ähnelt offenbar dem Verarbeitungsprozess beim REM-Schlaf (Stickgold, 2002). Es gibt ver-
schiedene Modelle, die die vermutete neurophysiologische Wirkung beschreiben,
momentan kann allerdings kein Modell den Mechanismus erschöpfend erklären.
EMDR kann aber offenbar eine „stecken gebliebene Erfahrung“ zugänglich machen,
sodass diese reinterpretiert, reprozessiert und dann ins episodische Gedächtnis überführt werden kann (Hofmann, 2005).
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Patienten mit der Diagnose PTBS oder Patienten, bei denen zu Beginn oder im Laufe der Behandlung Traumafolgestörungen in Erscheinung treten, werden zunächst
durch die Bezugstherapeutin/-ärztin oder den Bezugstherapeuten/-arzt identifiziert.
Anschließend erfolgt eine Fallbesprechung im Behandlerteam, ob der Patient eine
ausreichende körperliche und psychische Stabilität für eine traumafokussierte Behandlung aufweist. Anschließend erfolgt ein Vorgespräch mit Patient, BezugstherapeutIn und behandelndem Traumatherapeuten, in dem noch einmal die Voraussetzungen für eine Traumabehandlung geprüft werden. Dann erfolgen die traumafokussierten Einzelsitzungen, in denen neben anderen Interventionen auch EMDR zum
Einsatz kommen kann. Nach Abschluss der Behandlung erfolgt eine ausführliche
Nachbesprechung sowie in Abständen eine Überprüfung des Behandlungsergebnisses.
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Die Untersuchung soll eine erste Evaluation der in der Suchtabteilung behandelten
Trauma-Patienten mit der Behandlungsmethode EMDR ermöglichen.
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œ Sucht-Patienten mit PTBS-Symptomen und stationärer EMDR-Behandlung
zeigen nach Beendigung der EMDR-Behandlung bezüglich der traumatischen
Erfahrung(en) signifikant weniger Intrusionen und Vermeidungsverhalten sowie weniger subjektive Belastung durch das Erlebnis als vor der stationären
EMDR-Behandlung.
œ Sucht-Patienten mit PTBS-Symptomen und stationärer EMDR-Behandlung
geben etwa ein Jahr nach Beendigung der stationären Behandlung bezüglich
der traumatischen Erfahrung in gleichem Ausmaß Intrusionen und Vermeidungsverhalten sowie eine vergleichbare subjektive Belastung durch das
traumatische Erlebnis an wie nach Beendigung der stationären EMDRBehandlung.
œ Sucht-Patienten mit PTBS-Symptomen und stationärer EMDR-Behandlung
zeigen ein Jahr nach Beendigung der stationären Behandlung eine vergleichbare Abstinenzquote wie die Gesamtstichprobe.
0HWKRGH
Es soll eine Erhebung der traumatypischen Symptome der behandelten Patienten zu
drei Messzeitpunkten (vor Beginn der EMDR-Behandlung, eine Woche, bzw. etwa
ein Jahr nach Beendigung der EMDR-Behandlung) erfolgen (Tabelle 1). Kernpunkt
der Nachbefragung ist die Impact of Event Scale (IES; Horowitz, 1979) die im Sinne
einer Verlaufsmessung (Prä, Post 1, Post 2) eingesetzt wurde. Die Impact of Event
Scale (IES) misst insbesondere Intrusionen und Vermeidungsverhalten und ist nach
übereinstimmender Auffassung im Sinne einer Verlaufsdiagnostik gut einsetzbar. Als
Höchstwert gilt ein Summenwert von 75, ab einem Summenwert von 26 kann von
einem signifikanten traumatischen Erlebnis ausgegangen werden.
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Es kamen folgende Instrumente zum Einsatz:
œ Impact of Event Scale (IES)
œ Skala Subjektiver Grad der Belastung (Skala 0 – 10)
œ Basisdokumentation Sucht (FA Sucht des AHG Wissenschaftsrates, 2002)
œ Katamnese Sucht (FA Sucht des AHG Wissenschaftsrates, 2002)
7DEHOOH: Design der Untersuchung
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0HVVLQVWUXPHQWH
3Ul
œ Impact of Event Scale (IES),
(vor Beginn der stationären EMDRœ Grad subjektiver Belastung (0 –
Behandlung)
10)
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œ Impact of Event Scale (IES),
(1 Woche nach stationärer EMDRœ Grad subjektiver Belastung (0 –
Behandlung)
10)
3RVW
œ Impact of Event Scale (IES);
(im Mittel ca. 1 Jahr nach stationärer EMDRœ Grad subjektiver Belastung (0 –
Behandlung
10)
œ Katamnese Sucht
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Zu Beginn und am Ende der EMDR-Behandlung wurden mit Hilfe der Skala Impact of
Event (IES) Intrusionen und Vermeidungsverhalten bei den Patienten erhoben (Prä,
Post 1). Die Patienten wurden nach Beendigung der stationären Maßnahme angeschrieben und um ihre Mitarbeit gebeten. Sie bekamen die Impact of Event Scale
(IES), eine Skala zur aktuellen Messung der subjektiven Belastung durch das Erlebnis (Skala 0 – 10) sowie den Fragebogen zur Routinekatamnese zugesandt, mit der
Bitte um Bearbeitung und Rücksendung. Bei den Nicht-Antwortern wurde versucht,
die Auskunft telefonisch zu erfragen.
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6WLFKSUREH
Die Stichprobe setzt sich zusammen aus insgesamt acht männlichen Patienten zwischen 32 und 53 Jahren (Mittelwert 42,8 Jahre). Es handelt sich um alle konsekutiv
behandelten Patienten zwischen 5/2003 und 3/2005, bei denen im Rahmen der Behandlung posttraumatischer Symptome EMDR eingesetzt wurde. Alle absolvierten
eine stationäre Behandlung zur Entwöhnung von Alkohol. Die Behandlungsdauer lag
für die Stichprobe zwischen 12 und 34 Wochen (im Mittel 18,3) Wochen. Alle acht
Patienten beendeten die Behandlung regulär, Rückfälle wurden nicht bekannt. Die
Katamnesedauer betrug zwischen einem und 24 Monate, im Mittel 13,5 Monate (SD
= 8,3). Bei zwei Patienten lag die Katamnesedauer unter einem Jahr, bei vier Patienten über einem Jahr. Bei zwei Patienten liegen keine katamnestischen Daten vor.
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Es wurden folgende belastende Erlebnisse behandelt: Opfer von versuchtem Totschlag (2), verschuldeter Verkehrsunfall mit Personenschaden (1), Opfer einer Vergewaltigung (1), Zeuge gewaltsamer Todesfälle (3), Kindstod des eigenen Kindes
(1).
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Mit den acht Patienten fanden zwischen vier und neun traumafokussierte Einzelsitzungen statt, worin jeweils eine EMDR-Sitzung (in einem Fall zwei Sitzungen) enthalten war(en) (Abbildung 1). Die Behandlung dauerte insgesamt zwischen einer und
sechs Wochen (Abbildung 2).
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$EE Anzahl der traumafokussierten Einzelsitzungen
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$EE Dauer der traumfokussierten Behandlung in Wochen.
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Die aktuelle subjektive Belastung durch das Erlebnis wurde auf einer Skala zwischen
0 und 10, mit den Verankerungen 0 = keine Belastung, neutral und 10 = höchste vorstellbare Belastung, vor Beginn der EMDR-Behandlung mit Werten zwischen 7 und
10 angegeben (Abbildung 3). Nach der EMDR-Behandlung lag dieser Wert zwischen
0 und 2, ein Jahr später zwischen 0 und 3. Die meisten Patienten (n=6) gaben im
Anschluss an die EMDR-Behandlung an, dass das Ereignis nun nicht mehr belastend
sei.
3Ul
3RVW
3RVW
$EE Subjektive Belastung durch das Erlebnis
Anmerkung: Prä = vor EMDR-Behandlung, Post 1 = nach EMDR-Behandlung, Post 2 = 1 Jahr nach
EMDR-Behandlung
,PSDFWRI(YHQW6FDOH,(6
Die Summenwerte bezüglich des aktuellen Ausmaßes an Intrusionen und Vermeidungsverhalten, gemessen mit der IES, rangierten vor der EMDR-Behandlung zwischen 26 und 75. Nach der EMDR-Behandlung lag der Summenwert im IES zwischen Null und Fünf, in der Nachbefragung etwa ein Jahr später lag der angegebene
IES-Wert deutlich unter 10, in einem Fall bei 30 (Abbildung 4).
3Ul
3RVW
3RVW
$EE Impact of Event Scale
Anmerkung: Prä = vor EMDR-Behandlung, Post 1 = nach EMDR-Behandlung, Post 2 = 1 Jahr nach
EMDR-Behandlung
6XFKWPLWWHONRQVXP-DKUHV.DWDPQHVH'*66
Von den insgesamt acht angeschriebenen Patienten liegen in sechs Fällen katamnestische Informationen vor. Demnach sind insgesamt sechs Patienten weiterhin abstinent oder abstinent nach Rückfall (75 Prozent). Bei zwei Patienten liegen keine
katamnestischen Informationen zum Suchtmittelkonsum vor (Tabelle 2).
7DEHOOH: Abstinenzquote der Stichprobe 1 Jahr nach Behandlungsende
8PJDQJPLW6XFKWPLWWHOQ
$Q]DKO
Abstinent
5
Abstinent nach Rückfall
1
Rückfällig
0
Rückfällig per Definition (= fehlende Anga2
ben)
*HVDPW
'LVNXVVLRQ
Die vorliegenden Ergebnisse an einer Stichprobe von Suchtpatienten in der stationären Entwöhnung bestätigen die in der Literatur berichteten hohen Effekte einer
EMDR-Behandlung. Insgesamt konnten alle untersuchten Patienten von der Behandlung profitieren und berichteten hinsichtlich des vormals belastenden Ereignisses
sowohl unmittelbar nach der Behandlung als auch im Mittel etwa ein Jahr später keine oder eine geringe Belastung. Alle Patienten zeigten eine hohe Compliance in der
Traumabehandlung, was sich u.a. daran bemisst, dass alle acht Patienten die Behandlung regulär beendeten und keine Rückfälle bekannt wurden.
Aufgrund der geringen Stichprobe von insgesamt acht Patienten bleibt die Aussagekraft der Ergebnisse naturgemäß begrenzt, liefert aber Hinweise darauf, dass eine
trauamfokussierte Behandlung bei Suchtpatienten auch im Rahmen von verkürzten
Behandlungszeiten möglich und sinnvoll sein kann.
In einem erweiterten Untersuchungsdesign sollte mit einer größeren Stichprobe, die
auch weibliche Patienten umfassen sollte, eine Kontrollgruppe mit unbehandelten
Patienten einer Warteliste aufgenommen werden. In den Kliniken Daun wird zur Zeit
eine entsprechende Aufstockung der Stichprobe und ein erweitertes Untersuchungsdesign vorbereitet.
/LWHUDWXU
Breslau, N. (2002). Epidemiologic studies of trauma, posttraumatic stress disorder,
and other psychiatric disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 47, 923-929.
Fachausschuss Sucht des AHG-Wissenschaftsrates (Hrsg.)(2002). Nachbefragungsbogen zur stationären Entwöhnungsbehandlung – Routinekatamnese Sucht, Version 1.0., Hilden.
Fachausschuss Sucht des AHG-Wissenschaftsrates (Hrsg.)(2002). Basisdokumentation Sucht, Hilden.
Hofmann, A. (2005). EMDR in der Therapie psychotraumatischer Belastungssyndrome. Stuttgart: Thieme.
Horowitz, M. J. (1979). States of mind. Plenum New York. (Impact of Event Scale,
Übersetzung: Hütter et al.)
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'HU$XWRU
'USKLO0DUWLQ=REHO, Dipl.-Psych., Psychologischer Psychotherapeut, zertifizierter EMDRTherapeut, Fachbuchautor, Wissenschaftliche Begleitforschung der Kliniken Daun, Psychologische Praxis mit dem Schwerpunkt Psychotraumatologie in Koblenz, Lehrbeauftragter an
der Katholischen Fachhochschule Köln.
Kliniken Daun – Am Rosenberg
Schulstr. 6, 54550 Daun
Tel.: 06592-201-1278 (Mo-Mi).
E-Mail: P]REHO#DKJGH
Praxis Koblenz:
Bahnhofstr. 6, 56068 Koblenz
Tel.: 0261/437 88
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