Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden

Arbeitgeber
Datum
Personalnummer/Arbeitsgebiet
Bearbeiter/in
Telefon
Aktenzeichen des Arbeitgebers
Landesamt für Besoldung und
Versorgung Baden-Württemberg
70730 Fellbach
Gewährleistungsbescheid nach § 5 Abs. 1 Satz 3 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch
(SGB VI) für Beamte/Beamtinnen des Landes Baden-Württemberg, die eine Beschäftigung
außerhalb des Beamtenverhältnisses ausüben
Zutreffendes bitte
1. Persönliche Angaben des/der Beamten/Beamtin
Name
Vorname
ankreuzen oder ausfüllen
Geburtsdatum
Anschrift
2. Vom Arbeitgeber auszufüllen
Der o.g. Arbeitgeber verpflichtet sich, für
Herrn/Frau
Tätig als
seit
dem Land Baden-Württemberg in vollem Umfang die Kosten einer eventuellen späteren Nachversicherung für
die Beschäftigung zu erstatten.
Handschriftliche Unterschrift erforderlich!
Unterschrift
Stempel
3. Erklärung des/der Beamten/Beamtin
LBV 283a – 01/15
Ich beantrage die Erteilung eines Gewährleistungsbescheides für die gesamte Dauer meiner Beschäftigung außerhalb des Beamtenverhältnisses.
Die allgemeine Gewährleistungsentscheidung des Landesamtes vom 09.02.2009 (GABl. Nr. 2 S. 58 ff)
habe ich erhalten (nur bei Beurlaubung zur Wahrnehmung einer Lehrtätigkeit bei einer als Ersatz für eine
öffentliche Schule staatlich genehmigten Privatschule).
Handschriftliche Unterschrift erforderlich!
Unterschrift des/der Beamten/Beamtin
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