KHM-Kongress, Luzern: IBS und IBD

WISSEN AKTUELL
KHM-Kongress, Luzern: IBS und IBD
Colon irritabile – Chronisch
entzündliche Darmkrankheiten
Schmerzen im Abdomen lassen sich einteilen in akute abdominale Schmerzen und chronische und chronisch rezidivierende Schmerzen.
Z
u den chronischen und chronisch rezidivierenden gehören
(gemäss Siegenthalers Differentialdiagnose, Hrsg. E. Battegay,
20. Auflage, Thieme, Stuttgart 2012) die funktionelle Dyspepsie, das
Ulcus ventriculi duodeni, das Reizdarmsyndrom, die Cholelithiasis und die chronische Pankreatitis wie PD Dr. Stephan Vavricka,
Zürich, einleitend feststellte. Mehr als 50% der chronischen und
chronisch rezidivierenden Schmerzen haben eine funktionelle
Ursache, d.h. sind NICHT somatisch.
Reizdarmsyndrom
Das Reizdarmsyndrom IBS (irritable bowel syndrome) ist die
häufigste Gastrointestinalerkrankung mit einer Inzidenz von 5
bis 11% (30. bis 50. Lebensjahr) je nach Kriterien und Region.
Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer (vor allem
in der 3. Dekade). Nur 20% (–50%) suchen einen Arzt auf. IBS
betrifft bis zu 40% aller Konsultationen beim Gastroenterologen und 2,3% beim Hausarzt. IBS senkt die Lebensqualität
und verursacht hohe Kosten, vergleichbar mit terminaler Niereninsuffizienz. Es geht mit grösseren Schmerzen und Beeinträchtigungen einher als die organischen gastrointestinalen
Erkrankungen.
Die Anamnese umfasst das Beschwerdebild, die Vorerkrankungen, Operationen, Familienanamnese für IBD (inflammatory bowel
disease), Karzinom, Sprue, eine Reise- und Umgebungs­anamnese,
GI-Infekte, Nahrungsmittel (Laktose, Gluten, FODMAP), Medikamente (NSAR), psychosozialer Hintergrund und Status und
ALARMSYMPTOME.
der informierte arzt _ 07 _ 2014
Alarmzeichen und Diagnose
Alarmzeichen sind in der Anamnese: Gewichtsverlust, Dysphagie/Erbrechen, Beginn > 50. Lebensjahr, nächtliche Beschwerden,
Ikterus/Ileussymptome, chronische Diarrhoe, relevante Reise­
anamnese, analer Blutabgang, Familienanamnese: Karzinom, entzündliche Darmkrankheiten (IBD), Zöliakie.
Zu den Befunden gehören Fieber, pathologischer Status, pos.
Hämoccult gastrointestinale Blutung. Labor: Anämie, Fe-Mangel, Leukozytose, BSG/CRP, pathologische Chemie, TSH/T4. ROM
II(III)-pos. + keine Alarmzeichen: Spezifität der symptombasierten IBS-Diagnose >98%. Die IBS-Diagnosekriterien ROM III sind:
Abdominalschmer­zen/-beschwerden ≥ 3 Tage /Monat, in den letzten 3 Monaten, während den vorangegangenen 6 Monaten mit (≥ 2
von 3), Besserung nach Defäkation, Assoziation mit Änderung der
Stuhlfrequenz, Assoziation mit Änderung der Stuhlkonsistenz.
Die IBS-Differentialdiagnose umfasst Infektionen (Lamblien,
Amöben, bakterielle Wucherung), IBD (Colitis ulcerosa, M. Crohn,
mikroskopische Kolitis), psychiatrische Erkrankungen, Diätfaktoren (Laktose, Fruktose, Sorbitol, Coffein, Alkohol, Fett, gasprod.
Speisen), Malabsorption (Sprue, postoperative Symptome, Pankreasinsuffizienz), sonstiges (CRC, endokrin Tu/SD, Diabetes/NNR,
Medikamente, Endometriose).
IBS-Abklärungen sollen möglichst initial und mit geringem
apparativem und finanziellem Aufwand erfolgen, unnötige Wiederholungen sind zu vermeiden. Es fehlen diagnostische Teste, die
eine klare Abgrenzung von organischen Erkrankungen erlauben,
so der Referent. Wichtig sind die Erkennung des Symptommusters und der individualisierte Ausschluss relevanter Differentialdiagnosen.
Die obligate Basisdiagnostik umfasst: typisches Symptom­
muster, Fehlen von Alarmsymptomen, normaler klinischer Status.
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Der individualisierte Ausschluss relevanter Differentialdiagnosen:
Routinelabor (Blutbild, BSG/CRP), Sprue-Serologie und GesamtIgA (Sprue häufig mit IgA assoziiert), TSH bei klinischem Verdacht, Parasiten im Stuhl, H2-Atemtest, initial 1 x Sono Abdomen,
Endoskopie bei Pat. > 45 Jahre, Calprotectin.
IBS: Wichtige Punkte für die Praxis
llDas Reizdarmsyndrom umfasst eine Gruppe funktioneller
Darmerkrankungen, die eine hohe Prävalenz in der Bevölkerung
haben.
llDas Reizdarmsyndrom kann Symptome aller möglichen Darm­
erkrankungen nachahmen, ist jedoch, wenn diese Erkrankungen
ausgeschlossen sind, ungefährlich.
llDiagnostische Tests zur klaren Abgrenzung von organischen
Erkrankungen fehlen.
llCalprotectin ist bei IBS negativ im Gegensatz zu IBD.
Entzündliche Darmkrankheiten, IBD
Zu den IBD gehören M. Crohn und Colitis ulcerosa. Zur Unterscheidung gegenüber IBS eignet sich die Bestimmung von Calprotectin im Stuhl. Calprotectin ist ein Calcium-bindendes Protein,
welches vor allem in den Neutrophilen vorkommt, durch intestinale
Bakterien nicht abgebaut wird, bei Raumtemperatur bis zu einer
Woche stabil ist und einfach bestimmt werden kann. Normalwerte
< 20 µg/g, pathologisch > 50 µg/g. Bei IBS sind die Werte gewöhnlich über 50 µg/g, bei IBD unterhalb dieses Werts. Calprotectin korreliert sehr gut mit der Endoskopie bei M. Crohn. Die Sensitivität
beträgt 73%, die Spezifität 93%.
Morbus Crohn
Die Diagnose wird oft spät gestellt. In der Schweiz vergehen im Mittel 9 Monate von den ersten Symptomen bis zur Diagnosestellung.
Bei der Colitis ulcerosa sind es nur 4 Monate. 25% der Patienten
ABB. 1
mit M Crohn benötigen > 24 Monate für die Diagnose, 25% der Patienten mit Colitis ulcerosa > 12 Monate (Vavricka SR 2012). Die
verzögerte Diagnose führt zu Darmschäden und Operationen.
Therapie
Die topische Therapie bei linksseitiger Colitis ist objektiv besser und
muss der erste Schritt sein. Systemische 5-ASA-Therapie bei PanColitis: 1 x 2-3-4g statt 3 x 1g; dies führt zu verbesserter Com­pliance
und ist mindestens gleich effektiv (Frei P et al Digestion 2012).
Vitamin D und M. Crohn
In einer randomisierten doppelblinden Studie erhielten 108 Patienten mit M. Crohn in Remission 1200 IU Vitamin D3 oder Placebo täglich während 12 Monaten. Die Relapsrate betrug unter
Vitamin D3 13% (6/46), in der Placebogruppe dagegen 29% (14/48)
(Jorgensen SP et al 2010). Ein Algorithmus zur Vitamin-D-Substitution bei IBD ist in Abbildung 1 wiedergegeben.
IBD: wichtige Punkte für die Praxis
llDie Diagnose M. Crohn wird zu spät gestellt. Durchfall und
Schmerz bedeutet entzündliche Darmkrankheit. 9 Monate dauert es durchschnittlich bis zur Diagnose M. Crohn, 4 Monate bis
zur Diagnose Colitis ulcerosa. Eine verzögerte Diagnose führt zu
Schäden. Mit jedem Schub entstehen neue Komplikationen.
ll5-ASA-Kombination: Rektale Applikation immer besser als orale.
Topische Therapie besser als orale Kombination.
llDie Vitamin-D-Substitution ist wichtig. Vitamin D wirkt zudem
antientzündlich. Die Zielspiegel sind relativ hoch.
llReisen und Aufenthalt in grossen Höhen können Schübe aus­
lösen. Mehr Schübe beim Fliegen.
wwProf. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
Quelle: KHM 2014, Luzern, 26. Juni 2014
Algorithmus zur Vitamin-D-Substitution bei IBD
25 (OH) Vitamin-D-Spiegel
(nmol/l)
< 10
10 – < 25
25 – < 40
40 – < 60
60 – < 75
5000
4000
3000
2000
1000
Empfohlene Vitamin-D3-Dosis (Einheit/Tag)
Multiplizieren mit 1,5-2 bei Dünndarm
IBD, fettleibig. Tabletten für die meisten
Patienten; flüssige Formulierung, wenn
umfangreiche Strikturen oder DünndarmIBD; hohe Dosis oral oder i.m. bei begrenzter Adhärenz
Erneute Prüfung nach 3 Monaten, dann nach 3 bis 6 Monaten,
Dosis je nach Ansprechen anpassen
Zielwert 25 (OH) Vitamin-D-Spiegel
(nmol/l)
78 – 90
_ 2014 _ der informierte arzt
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