(VAD) bei Herzinsuffizienz

Fortbildung · Schwerpunkt
Herzunterstützungspumpe (VAD) bei Herzinsuffizienz
Langzeitbetreuung von Patienten mit VAD
In der Schweiz leben aktuell ca. 200 000 Menschen mit einer
Herzinsuffizienz. Weltweit sind es zirka 23 Millionen Betroffene (1, 2). Die Prävalenz für eine Herzinsuffizienz steigt durch
die höhere Lebenserwartung und die Fortschritte der Medizin.
Nach wie vor ist die optimale medikamentöse Therapie
(Tab. 1) der erste und wichtigste Eckpfeiler in der Behandlung, um das schwache Herz optimal zu entlasten und zu unterstützen. Die Vermittlung und Schulung der notwendigen
Anpassung des Lebensstils durch ausgebildetes Personal im
Rahmen einer Herzinsuffizienzberatung gehört ebenso zur Behandlung. So gelingt es, viele Patienten über eine gewisse
Zeit zu stabilisieren oder sogar die Herzinsuffizienz zu verbessern. Nichtsdestotrotz handelt es sich in den meisten Fällen
um eine fortschreitende Erkrankung.
E
ine Resynchronisationstherapie kann die Beschwerden verbessern
bzw. die Mortalität senken (3–5). Kommt es zur terminalen Herzinsuffizienz, ist die Lebensqualität der Patienten stark eingeschränkt, die
Gesamtmortalität hoch und die konservativen Möglichkeiten ausgeschöpft. Eine hämodynamische Unterstützung mittels Inotropika und
eine mechanische Unterstützung werden für das weitere Überleben notwendig. Ist eine Herztransplantation (HTx) nicht möglich oder die Wartezeit zu lang, kann die Implantation einer Herzunterstützungspumpe,
eines Ventricular Assist Device (VAD), notwendig werden. Diese Therapiemöglichkeit sollte sorgfältig sowie rechtzeitig erwogen und mit dem
Patienten in Ruhe besprochen werden. Das VAD unterstützt das
Herz des Patienten in seiner Funktion. In welchem Masse dies stattfindet, hängt von der noch vorhandenen Eigenleistung des Herzens ab. Totale Kunstherzen (CardioWest-Kunstherz der Firma
Syncardia) nach Herausnahme des kranken Herzens werden in Europa
sehr selten eingesetzt.
Dieser Artikel beschäftigt sich mit der Langzeitbetreuung von
Patienten mit einem VAD. Der Hausarzt stellt in der Betreuung dieser chronischen und meist multimorbiden Patienten einen wichtigen Stützpfeiler dar. Dies betrifft Fragestellungen, die die prä- bis
postoperative Phase umfassen.
Indikation
Die Implantation eines mechanischen Herzunterstützungssystems
kann bei einer akuten Herzinsuffizienz mit kardiogenem Schock notwendig werden als „bridge to decision“ oder „bridge to bridge“ (Überbrückung bis zur Entscheidung oder Überbrückung bis zu einer
weiteren Überbrückung) resp. die „bridge to recovery“ (Überbrückung
bis zur Erholung des Herzmuskels). In diesen Fällen wird üblicherweise zunächst eine kurzfristige Herzunterstützung gewählt wie eine
intraaortale Ballonpumpe (IABP) oder eine extrakorporelle Membranoxygenierung (ECMO). Dieser Artikel fokussiert auf die Langzeittherapie mittels VAD als „bridge to transplantation“ (Überbrückung
bis zur HTx) und als „destination therapy“ (dauerhafte Therapie).
Die durchschnittliche Wartezeit für ein Herz in der Schweiz
betrug 2013 gemäss Swisstransplant 312 Tage (Swiss Transplant
Dr. med.
Martina Susac
Prof. Dr. med.
Paul Mohacsi
Bern
Bern
Jahresbericht 2013). Einigen Patienten mit einer terminalen Herzinsuffizienz bleibt nicht so viel Zeit. Besteht eine Kontraindikation
für eine HTx kann das VAD zur dauerhaften Lösung für den Patienten werden.
Gemäss den ESC Guidelines 2013 entspricht die Implantation
eines VAD bei hochselektiven Patienten einer Klasse I B Empfehlung. Die Patienten sollten an schweren Herzinsuffizienzbeschwerden leiden, trotz optimaler medikamentöser und Device (CRT)
Therapie und mindestens ein weiteres Kriterium erfüllen (Tab. 2).
Entscheidend für eine erfolgreiche Implantation sind die Auswahl
der Patienten, der richtige Zeitpunkt und das Management durch ein
spezialisiertes Herzinsuffizienzteam (6). Daher sollte die Zuweisung
zum Herzinsuffizienzspezialisten rechtzeitig erfolgen. Die Implantation muss erfolgen, bevor irreversible Nieren-, Leber-, oder Lungenschäden entstanden sind. Ob es sich dabei tatsächlich um irreversible
Endorgan-Schäden handelt oder um schwere aber reversible Organdysfunktionen, gilt es bei der Abklärung durch ein erfahrenes Herzinsuffizienzteam mit Hilfestellung durch weitere Fachdisziplinen
(Nephrologen, Pneumologen, Hepatologen) zu evaluieren.
Wahl des Device
Die Wahl des VAD wird durch die Herzchirurgen und Herzinsuffizienzspezialisten getroffen. Das weltweit am meisten implantierte
VAD ist das HeartMate II Left Ventricular Assist Device der Firma
Thoratec (Abb. 1) mit über 13 000 Patienten weltweit. Das HeartMate II wird unter dem Herzen implantiert. Das Blut fliesst vom
linken Ventrikel (LV) über die Inflow-Kanüle zur Pumpe und von
dort via Outflow-Kanüle zur Aorta ascendens. Das Blut wird mittels einem kleinen, koaxialen und auf einem Rubin gelagerten Rotor
befördert, angetrieben von einem Elektromotor. Über die Driveline
besteht eine Verbindung zum Kontrollsystem und zur Stromversorgung (Stromkabel, Batterien), welche der Patient ausserhalb des
Körpers in einer dafür vorgesehenen Tasche bei sich trägt.
Mit dem HeartWare Ventricular Assist System (Abb. 2) wurden
weltweit nahezu 4000 Patienten behandelt. Bei beiden Systemen
(HeartMate II, HeartWare) handelt es sich um eine Herzpumpe
mit kontinuierlichem Fluss. Je nach Krankheit oder Gesamtsituation des Patienten wird ein LVAD (linksventrikuläres Assist
Device) oder ein BiVAD (biventrikuläres Assist device) implantiert.
Die häufigste Ursache für die Notwendigkeit eines BiVAD ist eine
schwere Funktionseinschränkung des rechten Ventrikels.
_ 2014 _ der informierte arzt
1608 Fortbildung · Schwerpunkt
Postoperativ werden die Patienten auf einer Intensivstation betreut, die
Hämodynamik überwacht, die Vor- und Nachlast durch ein optimales Volumenmanagement und durch medikamentöse Unter­stützung
eingestellt. Die Einstellungen des VAD werden überprüft und gemäss
den Erfordernissen des Patienten angepasst. Bei einem linksventrikulären Unterstützungssystem muss die Rechtsherzfunktion gut
überwacht werden, denn ein Rechtsherzversagen ist eine schwerwiegende Komplikation (7). Ein PFO (persistierendes Foramen ovale)
oder ASD (Atriumseptumdefekt) wird intraoperativ verschlossen, um
post implantationem einen Rechts- links- shunt zu verhindern. Eine
schwere Trikuspidal- oder Aortenklappeninsuffizienz kann während
der VAD Implantation ebenfalls operativ angegangen werden.
Eine weitere Herausforderung ist die Einstellung der Blutgerinnung. Eine optimale Gerinnungssituation ist anzustreben, um einerseits Thrombenbildungen im VAD, andererseits schwerwiegende
Blutungen zu verhindern. Der Patient muss bezüglich postoperativer
Blutungskomplikation überwacht werden. Die Diagnose einer Perikardtamponade kann bei einem VAD-Patienten zu einer Herausforderung werden, da der Verlauf des Blutdrucks und des Pulses schwierig
zu verfolgen ist (siehe unten). Postoperativ kann es zu Reizergüssen
der Pleura resp. des Perikards kommen, welche je nach Ausprägung
entlastet werden müssen. Zusätzlich zur Antikoagulation erfolgt spätestens nach Entfernung der Thoraxschläuche eine Plättchenhemmung mittels Acetylsalicylsäure (ASS). Bei ASS-non respondern wird
Clopidogrel (oder seltenerweise Prasugrel) eingesetzt. Eine sorgfältige
Wundkontrolle ist notwendig, um Infektionen und eine Keimbesiedelung des Stromkabels oder sogar des VAD zu verhindern.
Schulung
Die Vorbereitung auf ein Leben mit einem VAD beginnt bereits vor
der Implantation. Dabei müssen die kognitiven und manuellen Fähigkeiten des Patienten, das soziale Umfeld und die Wohnsituation
ermittelt und ggf. die Bedingungen optimiert werden. Es ist empfehlenswert, dem Patienten zur Verarbeitung (Coping) der lebensbedrohlichen Situation eine psychokardiologische Mitbetreuung anzubieten.
Nach der Operation werden dem Patienten, seinen Angehörigen, dem Hausarzt und der Spitex die Funktion und der Umgang
mit der Technologie beigebracht (Umgang/Wechsel der Stromversorgung/Batterien, Lesen und Verstehen der Anzeigen am
Controller). Die obengenannten Personen wie auch die lokale Sanitätspolizei werden bezüglich Notfallsituationen geschult und erhalten die wichtigsten Telefonnummern. Ein besonderes Augenmerk
gilt auch der Hygiene und dem ordentlichen Verbandswechsel. Diesen übernimmt im häuslichen Umfeld ein Angehöriger, die Spitex
oder der Hausarzt. Des Weiteren lernt der Patient die sorgfältige
Dokumentation der technischen Daten, welche in der Sprechstunde
resp. bei Auffälligkeiten jederzeit besprochen werden.
Rehabilitation
Üblicherweise arbeitet das VAD-Zentrumsspital mit speziell
geschulten Rehabilitationszentren zusammen. Das Rehabilitationsprogramm und neu auftretende Probleme sind im Rahmen von
„standard operating procedures“ (SOPs) festgelegt.
der informierte arzt _ 08 _ 2014
Anfangsdosis (mg)
Zieldosis (mg)
ACE Inhibitor
Captopril a
6.25 t.i.d.
50 t.i.d.
Enalapril
2.5 b.i.d.
10–20 b.i.d.
Lisinopril b
2.5–5.0 o.d.
20–30 o.d.
2.5 o.d.
5 b.i.d.
0.5 o.d.
4 o.d.
1.25 o.d.
10 o.d.
Carvedilol
3.125 b.i.d.
25–50 b.i.d.
Metoprolol succinate (CR/XL)
12.5/25 o.d.
200 o.d.
1.25 o.d.
10 o.d.
Ramipril
Trandolapril a
Beta-Blocker
Bisoprolol
Nebivololc
ARB
Candesartan
4 or 8 o.d.
32 o.d.
Valsartan
40 b.i.d.
160 b.i.d.
Losartan b,c
50 o.d.
150 o.d.
Eplerenone
25 o.d.
50 o.d.
Spironolactone
25 o.d.
25–50 o.d.
MRA
ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin receptor blocker;
b.i.d. = bis in die (zweimal täglich); MRA = mineralocorticoid receptor antagonist; o.d. = omni die (einmal täglich); t.i.d. = ter in die (dreimal täglich).
a
Indiziert einen ACE-Hemmer, wo die Zieldosierung von Ergebnissen von
Post-Myokardinfarkt-Studien abgeleitet ist. b Zeigt Arzneimittel, bei denen
nachgewiesen wurde, dass eine höhere Dosis dieses Arzneimittels im Vergleich zu einer niedrigeren Dosis desselben Arzneimittels die Morbidität –
Mortalität verringerte, aber es gibt keine stichhaltigen randomisierten
Placebo-kontrollierten Studien und die optimale Dosis ist unbekannt.
c
Indiziert eine Behandlung, von der nicht nachgewiesen ist, dass sie die
kardiovaskuläre oder die Gesamtmortalität bei Patienten mit Herzin­
suffizienz oder nach akutem Myokardinfarkt senkt (oder einer wirksamen
Therapie nicht unterlegen ist).
Tab. 2
ESC Clinical Practice Guidelines (2012), Acute and Chronic Heart Failure
Perioperatives und Austritts-Management
Medikamentöse Therapie bei Herzinsuffizienz
bzw. Myokardinfarkt
Tab. 1
Empfehlungen für die Implantation eines LVAD bei
Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz
Empfehlungen
Ein LVAD oder BiVAD wird ausgewählten Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium trotz
optimaler medikamentöser und ImplantatBehandlung, die für eine Herztransplantation
geeignet sind, empfohlen. So können die
Symptome verbessert, das Risiko eines Krankenhausaufenthaltes infolge Verschlechterung
der Herzinsuffizienz verringert und das Risiko
vorzeitigen Todes während des Wartens auf die
Transplantation gesenkt werden.
Ein LVAD sollte für eine hoch selektierte Patientengruppe mit Herzinsuffizienz im Endstadium
trotz optimaler medikamentöser und ImplantatBehandlung in Erwägung gezogen werden. Diese
Patienten sind für eine Herztransplantation nicht
geeignet, haben aber eine vermutliche Lebens­
erwartung von >1 Jahr bei gutem funktionellem
Status. So könnten die Symptome verbessert und
das Risiko für Hospitalisation aufgrund der
Herzinsuffizienz und für vorzeitigen Tod reduziert
werden.
Klasse a Level b Ref c
I
B
254
255
258
IIa
B
254
BiVAD = bi-ventricular assist device (biventrikuläres-Herzunterstützungssystem);
HF = heart failure (Herzinsuffizienz); LVAD = left ventricular assist device (Linksherzunterstützungssystem); a Empfehlungsklasse; b Evidenzlevel; c Referenzen
17
ESC Clinical Practice Guidelines (2012), Acute and Chronic Heart Failure
Ärzte- und Patienteninformationen inkl. Filme zur Implantation finden sich auf der Homepage der jeweiligen Firma (thoratec.
com oder heartware.com).
Fortbildung · Schwerpunkt
Abb. 1: Thoratec HeartMate II® LVAD
Abb. 2: HeartWare® LVAD
Nachsorge
Anamnese und Status: Die Patienten werden regelmässig im Herzinsuffizienz-Ambulatorium untersucht. Initial mindestens einmal
monatlich. Dabei gilt es wie bei jeder ärztlichen Untersuchung, eine
Anamnese und körperliche Untersuchung durchzuführen. Die körperliche Untersuchung beinhaltet die Erfassung der Vitalparameter.
Dabei muss beachtet werden, dass bei Patienten mit einer Herzunterstützung mit kontinuierlichem Fluss (continuous flow device) der
Blutdruck, der Puls und die Sauerstoffsättigung mit herkömmlichen
Messgeräten oft nicht erfasst werden können. Ebenso ist die Pulsation der A. radialis oft nicht oder nur sehr schwach zu tasten. Hauptsächlich abhängig ist dies von der noch vorhandenen Eigenleistung
des Herzens. Um den Blutdruck zu messen, kann ein Duplexgerät
verwendet werden. Die Herzfrequenz ermittelt man in der Herzauskultation, die Sauerstoffsättigung mittels Sauerstoffmessgerät (falls
möglich) oder mittels invasiver Methoden (aBGA).
In der Auskultation kann je nach Gerät ein spezifisches Maschinengeräusch gehört werden, die Herztöne davon abzugrenzen
ist praktisch nicht möglich. Zeitgleich kann eine Vibration am
linken Rippenbogen gefühlt werden. Die Halsvenen und Beinödeme dienen der Beurteilung des Volumenstatus. Die Lungenauskultation wird durch das laute Maschinengeräusch insbesondere
in den basalen Anteilen erschwert. Wichtig in der körperlichen
Untersuchung sind die Begutachtung der Stromkabel(Driveline)Austrittsstelle, welche reizlos und trocken sein sollte, sowie des
Abdomens.
Wichtig ist bezüglich der Driveline, dass möglichst kein Zug
oder Druck auf die Kabelaustrittstelle der Haut ausgeübt wird.
Je mehr Irritation der Haut erfolgt, umso wahrscheinlicher tritt
ein Infekt auf. Es besteht absolutes Badeverbot, Duschen ist nach
vorausgehender Abdeckung des Verbandes möglich. Die Peripherie sollte bei guter Durchblutung warm sein. Der Neurostatus wird
durchgeführt, um zerebrovaskuläre Insulte nicht zu verpassen.
Zusammengefasst liegt das Augenmerk nebst der Systemkontrolle des VAD auf dem Ausschluss allfälliger Thromboembolien,
Blutungen und Infekte.
Laborchemische Kontrollen: Zu den regelmässigen Kontrollen im
Zentrum gehört die Blutentnahme zur Bestimmung der Gerinnung,
des Blutbildes, der Hämolyseparameter, des BNP, der Nierenretentionsparameter, der Leberparameter inkl. Cholestaseparameter. Die
Blutentnahmen werden je nach Anamnese und Status ergänzt. Eine
sorgfältige Einstellung der Blutverdünnung ist sehr wichtig.
Abb. 3: Notfallinformationen: Kunstherz
EKG: Ein EKG wird regelmässig durchgeführt, um Rhythmusstörungen nicht zu verpassen. Diese können sich bei Patienten mit
VAD atypisch präsentieren, z.B. als Müdigkeit oder mit Zeichen
einer zunehmenden Herzinsuffizienz/Dekompensation, bei linksventrikulärem VAD (LVAD) auch mit einem reinen Rechtsherzversagen. Die meisten LVAD-Patienten sind Träger eines ICD.
Echokardiographie: Eine Echokardiographie wird regelmässig
oder bei unerklärbaren Beschwerden resp. Verschlechterung des
Allgemeinbefindens des Patienten durchgeführt. Sie dient der Beurteilung der kardialen sowie der VAD Funktion. Beurteilt werden die
Kammer- und Vorhofsdimension sowie Funktion. Bei einem LVAD
kann sich nach Implantation oder im Verlauf eine Rechtsherzinsuffizienz demaskieren oder entwickeln. In seltenen Fällen, insbesondere bei nicht-ischämischer Kardiopathie, kann es zu einer
Erholung der linksventrikulären Funktion kommen und folglich
eine Explantation des VAD nach Weaning möglich werden.
Zudem werden die Klappenfunktionen begutachtet. Die Aortenklappe sollte bei jedem 2.–3. Schlag öffnen, um thromboembolischen Ereignissen durch Stase möglichst entgegen zu wirken. Ist
dies nicht der Fall, versucht das Herzinsuffizienzteam die Umdrehungszahl des VAD zu reduzieren, um die Öffnung der Aortenklappe zu begünstigen, sofern dies den Bedürfnissen des Patienten
noch entspricht. Mit der Zeit kann sich eine Aorteninsuffizienz entwickeln, gehäuft bei Patienten, bei welchen die Aortenklappe nicht
öffnet (8–10). Eine chirurgische oder interventionelle Klappensanierung kann notwendig werden.
Gerätekontrolle: In der Gerätekontrolle wird das VAD an eine
Konsole angeschlossen, wobei die aktuellen Einstellungen kontrolliert und einzelne Ereignisse in einer Speicherfunktion überblickt
werden können, ähnlich einer Schrittmacher oder ICD/CRT Kontrolle. Diese Daten können bei Bedarf an die Herstellerfirma gesandt
und bei Problemen besprochen werden.
Verbandswechsel: Der Verbandswechsel muss regelmässig (meist
alle 2–3 Tage) durch eine dafür ausgebildete Person erfolgen, dies
gemäss geltenden Hygiene- und Wundkontrollrichtlinien. Wenn
der Patient nach Hause geht, werden die ortsnahe Spitex, Praxisassistentinnen beim Hausarzt oder ein nahestehender Angehöriger
dafür geschult. Während der ambulanten Kontrollen im Herzinsuffizienzambulatorium erfolgt die Wundkontrolle.
Notfallsituationen: Notfallsituation treten bei jeder Gerätedysfunktion auf, welche dazu führt, dass kein oder zu wenig Blut in den
Kreislauf gepumpt wird (z.B. Ausfall oder Unterbrechung der Strom-
_ 2014 _ der informierte arzt
1808 Fortbildung · Schwerpunkt
versorgung, Thrombose im Gerät). In diesen Situationen wird ein
sogenannter roter Alarm ausgelöst, eine Warnleuchte leuchtet, ein
Warnton ertönt. Des Weiteren können Blutungen (meist gastrointestinal und zerebral), thromboembolische Ereignisse (zerebral), Infektionen mit Sepsis und Devicebesiedelung, Rhythmusstörungen und
akute Zunahme einer Rechts- oder Linksherzinsuffizienz zu Notfallsituationen führen. Jeder Patient mit einem VAD trägt eine Notfallkarte
bei sich mit Anleitung für Notfallsituationen und Notfallkontaktnummern (Abb. 3). Nach Erstversorgung des Patienten muss in jedem
Fall mit dem Zentrumsspital Kontakt aufgenommen werden. Bei
einem roten Alarm müssen sofort alle Verbindungen überprüft werden (Driveline-Systemcontroller, Systemcontroller-Batterien resp.
Netzwerkkabel). Eine zusätzliche Information, ob die Pumpe noch
arbeitet, fühlt man anhand einer Vibration beim Betasten des linken
Thorax. Mit dem Stethoskop oder mit dem Ohr am Thorax hört man
ein maschinelles Geräusch. Die Herzdruckmassage wird kontrovers
diskutiert (11). Bei einem totalen Kunstherz ist diese ohne Effekt
und dazu gefährlich. Einige Hersteller von Herzunterstützungs­
systemen warnen vor Thoraxkompressionen aus Angst vor Dislokation der Kanülen. Grossangelegte Studien fehlen. Eine kleinere
retrospektive Fall­serie an 8 Patienten zeigte keine Dislokation, aber
bei 7 eine wiederhergestellte Zirkulation und bei 4 eine wiederhergestellte Neurologie (12). Vor Beginn einer Herzdruckmassage
muss man sich sicher sein, dass ein Pumpenstopp ohne Zirkulation besteht. Die medikamentöse Behandlung richtet sich nach den
ACLS Richtlinien.
Dr. med. Martina Susac, Prof. Dr. med. Paul Mohacsi
Universitätsklinik für Kardiologie,
Schweizer Herz- und Gefässzentrum Bern, Inselspital, 3010 Bern
Dr. med. David Reineke, PD Dr. med. Lars Englberger
Universitätsklinik für Herz- und Gefässchirurgie, Inselspital, 3010 Bern
[email protected]
B Interessenkonflikt: Prof. Dr. med. P. Mohacsi ist wissenschaftlicher
Berater der Firma HeartWare und Carmat (keine finanziellen Interessenskonflikte). Die anderen Autoren haben keine Interessenkonflikte.
B Literatur am Online-Beitrag unter: www.medinfo-verlag.ch
Take-Home Message
◆Ein Assist device (Herzunterstützungspumpe) kann bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz als „bridge to transplantation“ (Überbrückung bis
zur Transplantation) oder als „destination therapy“ (dauerhafte Therapie) eingesetzt werden
◆Der optimale Zeitpunkt der Implantation ist eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz mit Ausschöpfung anderer Therapien, vor Auftreten von
weiteren schwerwiegenden Organdysfunktionen
◆Regelmässige Kontrollen beim Hausarzt und Herzinsuffizienzspezialisten sind zur Vermeidung und Erkennung von Komplikationen obligat.
Komplikationen sind gerätespezifische Fehlfunktionen, Volumen­
depletion/-überladung, Blutung, thromboembolische Ereignisse, Infekt,
Rechts- und Linksherzversagen sowie Klappendysfunktionen
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Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT).Circ Heart Fail. 2013 Nov;6(6):1190-8.
6. Co-chairs: David Feldman, MD, PhD; Salpy V. Pamboukian, MD, MSPH; Jeffrey
J. Teuteberg, MD; Task Force Chairs (exclusive of co-authors): Emma Birks, MD;
Katherine Lietz, MD; Stephanie A. Moore, MD; Jeffrey A. Morgan, MD Contributing Writers (exclusive of co-chairs or chairs): Francisco Arabia, MD; Mary E. Bauman, MScN, NP; Hoger W. Buchholz, MD; Mario Deng, MD; Marc L. Dickstein,
MD; Aly El-Banayosy, MD; Tonya Elliot, RN, MSN; Daniel J. Goldstein, MD; Kathleen L. Grady, PhD, APN; Kylie Jones, RN; Katarzyna Hryniewicz, MD; Ranjit
John, MD; Annemarie Kaan, MCN, RN; Shimon Kusne, MD; Matthias Loebe, MD,
PhD; M. Patricia Massicotte, MHSc, MD; Nader Moazami, MD; Paul Mohacsi,
MD; Martha Mooney, MD; Thomas Nelson, MD; Francis Pagani, MD; William Perry, RN; Evgenij V. Potapov, MD; J. Eduardo Rame, MD, MPhil; Stuart D. Russell,
MD; Erik N. Sorensen, PhD; Benjamin Sun, MD; and Martin Strueber, MD Independent Reviewers: Abeel A. Mangi, MD; Michael G. Petty, PhD,RN; and Joseph
Rogers, MD. The 2013 International Society for Heart and Lung Transplantation
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