klinische Diagnostik - zu den Engadiner Fortbildungstagen

Rheumatologie-Workshop
Rücken: klinische Diagnostik
19. Engadiner Fortbildungstage, 7. September 2013
Pius Brühlmann und Beat
Michel
Klinik für Rheumatologie
UniversitätsSpital Zürich
Gloriastrasse 25
CH-8091 Zürich
Rückenschmerzen
Was führt zur Diagnose?
1. Anamnese
2. klinische Untersuchung
Wahrscheinlichkeit eine Ursache zu finden
Rücken Anamnese
Schmerz-Lokalisation zeigen lassen
Untersuchung Rücken
• Inspektion im Stehen
• Palpation in Rückenlage
• Funktion im Stehen/Sitzen
Klinische Untersuchung
Palpation
Lasègue
umgekehrt
direkt
Matthiass-Test
Ruheschmerz/Nachtschmerz
Tumor, Entzündung... aber auch
• radikulär (Nervenirritation)
• pseudoradikulär (Weichteilirritation)
Erste Zusatzuntersuchung
=
Röntgenbild
F, 91
Was schmerzt?
Keine Schmerzen
M, 52
Was schmerzt?
Alles schmerzt
Klinische Wirbelsäulensyndrome
• Vertebrale Syndrome
• Spondylogene Syndrome
-
nerval (sensibel – motorisch – vegetativ)
vasal
tendomyogen
• Kompressionssyndrome
- radikulär
- medullär
- vaskulär
Klinische Wirbelsäulensyndrome
• Vertebrale Syndrome
• Spondylogene Syndrome
- nerval (sensibel – motorisch – vegetativ)
- vasal
- tendomyogen
• Kompressionssyndrome
- radikulär
- medullär
- vaskulär
Spondylogene Syndrome
Mischbilder von
•
weichteilrheumatischen Syndromen
- Muskelhartspann
- Tendomyosen
- Insertionstendinosen, Ligamentosen
•
vaskulären Syndromen
- funktionelle Durchblutungsstörungen
•
neurogenen Syndromen
- vegetative Störungen
kombiniert mit vertebralen Syndromen
Zervikozephales Syndrom
Symptome
(spondylogenes Syndrom obere HWS)
• Schmerzen - zervikal
•
•
•
•
•
- okzipital
- einseitig
- bewegungsabhängig
- Gangunsicherheit
Schwindel
Nausea
aurikulär
- Ohrensausen, Parakusie
okulär
- Orbitalschmerz, Sehstörungen
pharyngeal - Schluckstörung
Zervikozephales Syndrom
Befunde
(spondylogenes Syndrom obere HWS)
Rotation
obere HWS
Zervikobrachiales Syndrom
Befunde
(spondylogenes Syndrom untere HWS)
Rotation
untere HWS
M, 76
PA
I
chron. rez. Seltene Schmerzen tieflumbal
M, 76
Röntgen LWS
II
M, 76
III
Seit 3 Monaten
Starke Schmerzen tieflumbal
- Ausstrahlung in Flanke bds bei Drehen
und Aufrichten vom Liegen/Sitzen
Klinik: Schmerz bei Extension LWS
Hartspann tieflumbal
M, 76
CT LWS
IV
M, 76
V
M, 76
VI
M, 76
VII
Fazettensyndrom
Anamnese
Anlaufschmerz
Schmerz bei Rotation/Reklination
Belastungsschmerz
Klinik
Spondylogenes Syndrom
Irritation bei Gelenksbelastung
lokaler Hartspann
Diagnostik
evtl. CT
Probeinfiltration
Fall
m 31 J
Anamnese
Rezidivierende lumbale Schmerzen
• Bei Aufrichten nach Bücken
• Bei Drehbewegungen
• «Blockierungsgefühl»
• Ausstrahlung gluteal
Fall
m 31 J
Befunde
• Flachrücken
• Segmentale Dysfunktion lumbal bei Flexion
• Keine Neurologie
Fall
m 31 J
Diagnose
Rez. lumbovertebrales Syndrom bei/mit
• Instabilitätssyndrom
• Spondylolyse L5
• Degeneration L4 bis S1 mit Diskusprotrusion
M, 59
A:
Sturz vor 8 Monaten
Frakturen LWK 2,4
Kyphoplastie
Schmerz
LWS
dorsales Bein bis Ferse li
- in Rückenlage
- Sitzen max. 30‘
I
M, 59
K:
Hartspann und Druckdolenz
max. LWK 5 para li
Inklination, Reklination
schmerzhaft
II
M, 59
III
M, 59
IV
M, 59
V
Dg: Lumbospondylofazettensyndrom li
Instabilität
mit Fazettengelenksarthrose L4/5
Instabilität
Anamnese Aufrichteschmerz
Schmerz auf Treppe
Schmerz in Rückenlage
Klinik
Schmerzprovokation beim Aufrichten
Kletterphänomen
Druck-/Schiebeschmerz lokal
Hartspann lokal
Diagnostik Röntgenbild
Fall
w 28 J
 Während Schwangerschaft Kreuzschmerzen
 Nach Geburt Gesässschmerzen links mit
Ausstrahlung bis Knie
Nach zwei Jahren
 Kreuzschmerzen nachts mit NSAR besser
Status nach Sakroileitis links
mit Sklerose  CT indiziert
Beidseitige Sakroileitis älterer Genese, aber noch aktiv
Fall
w 28 J
Labor
 CRP
 Rheumafaktoren, Anti-CCP
 HLA-B27
Ophthalmologie
Panendoskopie
Arbeitsunfähigkeit
normal
normal
negativ
 Keine Entzündung
 Gastritis NSAR?
 Kolon normal
4 Monate
Fall
w 28 J
 Physiotherapie
 mehrere NSAR
 TNF@-Blocker
Humira 40 mg 2 Mt
– keine Besserung
Fall
Klinik
 Bandlaxizität
 Druckdolenz über
linkem ISG
 Provokationsteste
negativ
 Dysfunktion ISG links?
w 28 J
Hyperostosis triangularis ilii
„Osteitis condensans“
Fall
w 28 J
 w >> m
nach Geburten
 Spongiosa 
Compacta
Fall
w 28 J
 w >> m
nach Geburten
 Spongiosa 
Compacta
Diagnose
Bandlaxizität mit
segmentalen Dysfunktionen lumbal und ISG
M, 69
A1: Seit 3 J. Kreuzschmerz lokal
Keine Besserung unter PT
NSAR Unverträglichkeit
Osteoporose seit 5 Jahren (DEXA)
Fosamax, Calcimagon D3
I
M, 69
A2:
Dauerschmerz
Stehen, Laufen
+++
Sitzen, Liegen
Seit 10 Monaten Aufrichten schwierig
O:
aktive Extension
schwierig
Neuro o. B.
II
M, 69
A4:
Gang gebückt
Mühe bei Aufrichten
O:
Aufrichten knapp möglich
III
M, 69
IV
A3: PT ohne Erfolg
O:
Spinalkanaltest
MRI LWS: normal
o. B.
M, 69
V
Labor:
LDH 540, GPT/GOT no, CK 319,
Myoglobin 107
MRI:
Arme, Beine o.B.
Biopsie:
abgelehnt
P:
100 mg Prednison 1 Woche
Kein Effekt auf Schmerz
Kraft besser, CK 190
MTX
keine weitere Verbesserung
M, 69
Neurologe:
VI
EMG
„ungewöhnlich“
(multiple Potentialformen)
Muskelbiopsie (m. sacrospinalis)
- vakuoläre Myopathie
- entzündl. Infiltrat
Einschlusskörper-Myositis
Dg: LVS bei Haltungsinsuffizienz infolge Myositis
Haltungsinsuffizienz
Anamnese
Belastungsschmerz
Ermüdungsschmerz
Klinik
schwache Muskulatur
Hartspann nur bei Schmerzen
Bildgebung
ohne Befund
Diagnostik
Halte-Test
Matthiass-Test
Fall
w 45 J
Anamnese
• Seit Jahren rezidivierendes LVS
spontan / mit Paracetamol besser
• MRI 2010
Diskushernie L4/5 und L5/S1
ohne Wurzelkompression
Keine neurologische Ausfallsymptomatik
Fall
w 45 J
Anamnese
• Vor 3 Monaten Aufenthalt in Kamerun
• Axillärer Talgdrüsenabszess
Th: Antibiotika
Fall
w 45 J
Akute einschiessende lumbale Schmerzen
beim Aufstehen
nach verdrehter Körperhaltung
kein Ausstrahlung
Fall
w 45 J
Befunde
• Beweglichkeit LWS  v.a. Extension 
• Paravertebrale Muskulatur links
druckdolent, geschwollen
• Keine neurologische Ausfallbefunde
Differentialdiagnose?
Fall
w 45 J
DD
Akutes LVS bei
•
•
•
•
•
medialer Diskushernie?
segmentaler Dysfunktion intervertebral?
Infekt?
Fraktur?
Andere Ursache?
Fall
w 45 J
Labor
• CRP
• Leukozyten
30 mg/l
11’000
Fall
w 45 J
Labor
• CRP
• Leukozyten
30 mg/l
11’000
Nach 2 Tagen
• CRP
• Procalcitonin
• CK
318 mg/l
0,12 (< 0,1)
13’600
Abklärungen?
T1
T1 KM
STIR
T2
Fall
w 45 J
MRI Befund
• Osteochondrose L4/5
• Spondylodiscitis?
• Entzündung autochthone Rückenmuskulatur
links
- Myositis?
Ausschnitt CT Abdomen
Ausschnitt CT Abdomen
Fall
w 45 J
Konsilium Infektiologie
Verdacht auf infektiöse Myositis
DD Erreger
Staph aureus, Streptokokken, M. tbc ?
Fall
w 45 J
Konsilium Infektiologie
Verdacht auf infektiöse Myositis
DD Erreger
Staph aureus, Streptokokken, M. tbc ?
Vorschlag Labor
•
•
•
Blutkulturen
HIV
Quantiferontest
kein Wachstum
negativ
leicht positiv
Fall
w 45 J
Konsilium Infektiologie
Verdacht auf infektiöse Myositis
DD Erreger
Staph aureus, Streptokokken, M. tbc ?
Vorschlag Labor
•
•
•
Blutkulturen
HIV
Quantiferontest
kein Wachstum
negativ
leicht positiv
Vorschlag Therapie
Augmentin und Vancomycin
Fall
w 45 J
Konsilium Wirbelsäulenchirurgie
DD
Infektiöse Spondylodiscitis L4/5
Fall
w 45 J
Konsilium Wirbelsäulenchirurgie
DD
Infektiöse Spondylodiscitis L4/5
Vorschlag Therapie
• Biopsie
• Spondylodese L4-S1
• Faszien-Spaltung, Muskelbiopsie
Fall
w 45 J
Konsilium Rheumatologie
• Aktutes LVS bei
- erosiver Osteochondrose
- segmentalen Dysfunktionen
• Keine Hinweise für Spondylodiscitis
Fall
w 45 J
Konsilium Rheumatologie
• Aktutes LVS bei
- erosiver Osteochondrose
- segmentalen Dysfunktionen
DD Logensyndrom
paravertebrale Muskulatur links
mit Rhabdomyolyse
Fall
Therapie
• Mobilisation lumbal
• NSAR
• Antibiotika Stopp
w 45 J
Fall
Therapie
• Mobilisation lumbal
• NSAR
• Antibiotika Stopp
Verlauf
• Nach 12 Tagen
CRP normal
• Nach 28 Tagen
• CK normal
w 45 J
Paravertebrales Kompartementsyndrom
Symptome
•
•
Lokalisierte paravertebrale Schmerzen
Auftreten nach
- übermässiger mechanischer Belastung
- direktes Trauma
- postoperativ
Befunde
•
•
•
Druckdolenz, Schwellung paravertebrale
Muskulatur ein-/ beidseitig
Verminderte Darmgeräusche
Dysästhesien / Parästhesien paravertebral
Paravertebrales Kompartementsyndrom
Labor
• CK
• AST
• Myoglubinurie


Druck
• Intramuskulär, paravertebral 
MRI
• hyperintenese paravertebrale Muskulatur
in T2
Senthil T N et al. International Orthopaedics, 2012, 36
Senthil T N et al. Inter Orthopaedics, 2012, 36
Bildgebung
Röntgen MRI
Fraktur
+++
++
Infekt/Tumor
++
+++
DH
+
+++
Instabilität
+++
+
Arthrose
+
++
Myositis
+
Fehlform
+++
+
Haltungsinsuffizienz -
CT
+
+
++
+
+++
+
-
Fall
w 54 J
1994 Zeckenbiss mit Erythema chronicum
migrans
1996 Thoraxschmerzen links präkordial axillär
Ausstrahlung Schulterblatt und Oberarm
unabhängig von: - Bewegung
- Atmung
- körperlicher Betätigung
Fall
w 54 J
FA Vater
Mutter
KHK
KHK
Apoplexie
PA 03.96
Schulterluxation
SA Tabakabusus 33 py
Hypercholesterinämie
84 j
79 j
Fall
w 54 J
DD





Gastrointestinale Ursache
Koronare Herzkrankheit
Periarthropathie der linken Schulter
Neuropathie bei Borreliose
Andere
Fall
w 54 J
Abklärungen
Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
Refluxösophagitis Stadium I
Kardial
EKG neg T in V3
Echokardiographie
normal
Ergometrie 100 Watt (Soll 130)
T-Wellen-Aufrichtung in V3
Koronarangiographie
normale Koronar-Arterien
linksventrikuläre Funktion
Fall
w 54 J
Abklärungen
Pulmonal
Szintigraphie
Lungenperfusion und -inhalation
normal
Fall
w 54 J
Abklärungen
MRI
HWS
BWS
Liquor
normal
Serologie
Borrelien
Coxsackie
Varizella zoster
ElektroneurographieN. ulnaris
normal
normal
negativ
negativ
negativ
normal
N. medianus normal
Skoliose  Asymmetrie Rippenbuckel
Fall
w 54 J
Diagnose
Thorakospondylogenes Syndrom bei
Skoliose mit segmentalen Dysfunktionen
- kosto-vertebral
- sterno-kostal
Fall
w 54 J
Therapie
Manualtherapie Mobilisation mit Impuls
Infiltration
Ansatztendinosen
- M. serratus anterior
- M. pectoralis
Physiotherapie Mobilisation, Kräftigung
Schmerzausstrahlung Sternokostalgelenke
Thoraxschmerzen Rheumatologische
Ursachen
 Spondylogenes Syndrom 
Funktionsstörung des
Bewegungssegmentes
 Osteoporose

Rippenfrakturen
 Spondarthropathien

Arthritis - sterno-klavikulär
- sterno-kostal

Enthesiopathie

intraspinal
 Kollagenosen
 Tumor
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Fehr, Elsa
04.10.1918
Kleinschrittig, keine Rückenschmerzen
Engadiner Fortbildung 2013
Workshop Rücken
Spahiu, Iljimi
31.10.1959
Dauerschmerzen Rücken, Ausstrahlend i.
beide Beine
Engadiner Fortbildung 2013
Workshop Rücken