prevalência de infecção do trato urinário (itu) entre pacientes

PREVALÊNCIA DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) ENTRE
PACIENTES ATENDIDOS EM UM LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS DE
GUANAMBI – BA
Ana Paula Pereira Gomes Moreira1, Dennys Hans da Mata Lima1, Edna de Souza Fagundes1,
Larissa Cardoso Santos1, Mirelle Anne Silva Pimenta1, Rafael Arruda dos Santos1, Kamila
Tuany Lacerda Leão Lima2
1
Graduando (a) do curso de Biomedicina. Faculdade Guanambi – FG/CESG.
Biomedica (a) Especialista em análises clínicas – UNIUBE. Docente Faculdade Guanambi – FG/CESG. E-mail:
[email protected].
2
RESUMO: A infecção do trato urinário (ITU) acomete tanto a bexiga como outros órgãos do
sistema urinário e estão suscetíveis à patologia pessoas de ambos os sexos e todas as faixas
etárias. Muitas vezes o tratamento da ITU é feito de forma incorreta ou empírica, não sendo o
resultado satisfatório, o que pode provocar uma resistência dos microrganismos infectantes
aos antibióticos. O presente trabalho teve por objetivo avaliar a prevalência de ITU entre
pacientes atendidos em um Laboratório de Análises Clínicas de Guanambi – BA, no período
de janeiro de 2011 a dezembro 2012. É um estudo descritivo, retrospectivo, com abordagem
quantitativa que avaliou os usuários que fizeram exames de urocultura, sumário de urina e
antibiograma no local de pesquisa. Foram analisadas 1434 sumários de urina, 78 uroculturas e
11 antibiogramas. Observou-se uma maior incidência das bactérias Escherichia coli,
Enterobacter spp e Klebsiella ozaenae. Na realização desta pesquisa foi possível abordar
conceitos sobre infecção urinária e microorganismos mais prevalentes, além de relevar a
necessidade da urocultura, sumário de urina e antibiograma para diagnóstico de infecção do
trato urinário.
Palavras-chave: Antibiograma. Bactérias. Infecção do trato urinário (ITU). Urina.
PREVALENCE OF URINARY TRACT INFECTION (UTI) AMONG PATIENTS
TREATED IN A CLINICAL LABORATORY ANALYSIS OF GUANAMBI – BA
ABSTRACT: The urinary tract infection (UTI) affects both the bladder and other organs of
the urinary system, and susceptible at pathology people of both sexes and all age groups.
Sometimes the treatment of UTI is done of incorrectly or empirically form, the result is not
satisfactory, which can cause an infectious microorganism resistance to antibiotics. The
present study had for objective to evaluate the prevalence of UTI among patients treated at a
Clinical Laboratory Guanambi - BA, between January of 2011 and December of 2012. It is a
descriptive, retrospective study with a quantitative approach that evaluated users who are
testing a urocultures, urinalysis and antibiograms in the place of the research. It was analyzed,
1434 summary of urine, 78 urocultures and 11 antibiograms. We found a higher incidence of
bacteria Escherichia coli, Enterobacter spp and Klebsiella ozaenae. In this research was
possible to tackle concepts of urinary tract infection and most prevalent microorganisms, and
cut off the need for urine culture, urine analysis and sensitivity for diagnosis of urinary tract
infection.
Keywords: Antibiogram. Bacteria. Urinary tract infection (UTI). Urine.
2
INTRODUÇÃO
A infecção do trato urinário (ITU) caracteriza-se por invasão e multiplicação
bacteriana, acometendo os rins e as vias urinárias. Destaca-se como uma das patologias
infecciosas mais frequentes. Incide preferencialmente no sexo feminino, devido a uretra ser
curta e mais próxima da região anal. Afeta também homens, mas em frequências menores
(GUIDONI & TOPOROVSKI, 2001; SOARES et al., 2006; HEILBERG & SCHOR, 2003).
Já nos homossexuais masculinos, observa-se uma taxa mais elevada devido à prática de sexo
anal desprotegido (SILVA, 2008).
Os microrganismos uropatogênicos como a Escherichia coli (bacilos Gram negativos
da microbiota intestinal pertencente à família Enterobacteriaceae) colonizam em geral o
cólon, a região perianal e o introito vaginal nas mulheres. Na vida adulta, a incidência de ITU
se eleva devido ao inicio da vida sexual, a gestação, período climatérico e higiene inadequada.
(HEILBERG & SCHOR, 2003; MULLER et al., 2008; MENIN & GRAZZIOTIN, 2010). As
ITU’s acometem as vias urinárias baixas, como bexiga, uretra, epidídimo, testículo e próstata.
Quando atingem as vias altas são denominadas infecções renais (pielonefrites) (BLATT &
MIRANDA, 2005).
A avaliação da ITU deve ser realizada através da análise da urina (sumário de urina).
Como métodos de diagnóstico mais eficiente tem-se a urocultura (análise das bactérias que os
acometem) e o antibiograma (método capaz de medir a resistência de uma bactéria aos
antibióticos). Em relação ao tratamento, este visa principalmente, a eliminação das bactérias
do trato urinário, com consequente regressão dos sintomas (FIOL et al., 2008; MENIN &
GRAZZIOTIN, 2010).
O interesse em estudar esse tema parte do pressuposto de que a ITU é muito comum
na população e abrange todas as idades, podendo ser assintomática, e de tal modo trazer sérias
complicações ao paciente, visto que o acesso dos microrganismos ao trato urinário se dá por
via ascendente, ou seja, pela uretra, com a capacidade de se instalar neste órgão ou avançar
para a bexiga e rim. Trabalhos como este podem ajudar no conhecimento da frequência e
prevalência dos agentes microbianos. Assim julga-se necessário apontar quais os principais
agentes causadores da ITU e seus respectivos perfis de sensibilidade, viabilizando a
otimização do tratamento e a redução da resistência dos microrganismos.
De acordo com relatos de nossas bibliografias, surgiu o questionamento que norteou a
realização deste estudo, quanto à prevalência de infecção do trato urinário entre pacientes
atendidos em um laboratório de análises clínicas do município de Guanambi – BA. Neste
3
contexto objetivou-se com a realização do presente estudo avaliar a prevalência de infecção
do trato urinário (ITU) entre pacientes atendidos em um Laboratório de Análises Clínicas de
Guanambi – BA, entre Janeiro de 2011 e Dezembro 2012.
MATERIAL E MÉTODOS
O presente trabalho foi realizado na cidade de Guanambi, localizada no sudoeste
baiano a 796 km da capital Salvador, com população de 78.801 habitantes (IBGE, 2010).
Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, com abordagem quantitativa que focalizou os
usuários que fizeram exames de urocultura, sumário de urina e antibiograma em um
Laboratório de Análises Clínicas deste município.
Foram incluídos neste estudo dados dos usuários (relacionados à análises) atendidos
no laboratório no período de Janeiro de 2011 a Dezembro de 2012, com idade entre 10 e 60
anos e ambos os sexos. Este critério de inclusão gerou uma amostra de 1523 laudos que
tiveram seus dados registrados no setor de arquivamento do local em estudo. O período de
estudo foi selecionado por conveniência tanto para local de da pesquisa quanto para os
pesquisadores.
Para a coleta de dados nos laudos disponíveis no laboratório em pesquisa, dentro do
período determinado para o estudo, foi utilizado um formulário estruturado elaborado pelos
pesquisadores, baseado em variantes de destaque observadas por Blatt & Miranda (2005) e
por Brandino et al. (2007), com a finalidade de sistematizar e facilitar a descoberta das
seguintes variáveis: sexo, faixa etária, ano de atendimento, bactérias mais encontradas,
correlação dos resultados do sumário de urina com os da urocultura e avaliação da resistência
e sensibilidade dos antibióticos analisados.
Os aspectos éticos regulamentados para pesquisas que envolvem seres humanos
dispostos na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) foram considerados e
garantidos (BRASIL, 1996). Não havendo a possibilidade de danos a qualquer dimensão do
ser humano, em qualquer fase desta pesquisa, o projeto foi submetido à avaliação e aprovação
tanto do coordenador do local de pesquisa, quanto do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro
de Educação Superior de Guanambi – CESG, designado pela Comissão Nacional de Ética em
Pesquisa (CONEP), que conferiu parecer favorável à realização da mesma, protocolo 165.081
e CAAE 08173912.2.0000.0057.
4
De posse dos dados coletados, estes foram tabulados, apresentados em tabelas e
figuras e analisadas por meio de frequências e percentuais utilizando o programa Microsoft
Office Excel e Word®, versão 2010.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Durante o período de Janeiro de 2011 a Dezembro de 2012, foram realizados 1434
sumários de urina em um Laboratório de Análises Clínicas de Guanambi - BA. Utilizou-se
como critérios para a triagem de laudos entre “positivos” e “negativos” o número de piócitos
(leucócitos) igual ou acima de 6 por campo aliado à bacteriúria maior ou igual a
moderadamente aumentada, avaliados por microscopia óptica, valor utilizado como referência
pelo local de estudo ABNT NBR 15268, (2005).
Dentre estes sumários de urina observou-se que 212 (14,8%) resultados foram
positivos e 817 (57%) negativos para mulheres (Figura 1). Entre as mulheres, a faixa etária
mais acometida foi entre 21 e 30 anos, dados similares aos encontrados no estudo de Duarte &
Araújo (2012), notando que em sua análise, a faixa mais acometida foi entre 21 e 40 anos.
Segundo Costa et al. (2010), a maior ocorrência de ITU em pacientes do sexo feminino devese a fatores anatômicos, tais como a maior proximidade entre o vestíbulo vaginal e a região
perianal, bem como o fato de a uretra feminina ser mais curta, que favorece o acesso dos
microorganismos de origem entérica (como Escherichia coli, por exemplo)
geniturinário.
Figura 1 - Análise dos sumários de urina para o sexo feminino
Fonte: Dados da pesquisa
ao trato
5
Para os homens foi possível observar que 39 (2,7%) sumários de urina foram
positivos e 366 (25,5%) negativos (Figura 2). A prevalência de amostras positivas em
pacientes do sexo masculino foi menor, sendo encontrados 39 casos para 405 amostras.
Nesses casos positivos o maior número está na faixa etária compreendida entre 51 e 60 anos
(13 casos – 33,3%). O número relativamente menor de casos, se comparado aos resultados
encontrados para o sexo feminino, deve-se a fatores protetores, tais como: maior comprimento
uretral, maior fluxo urinário e o fator antibacteriano prostático (BORGES & ABREU, 2012).
Figura 2 - Análise dos sumários de urina para o sexo masculino
Fonte: Dados da pesquisa
No período em estudo foram realizadas 78 uroculturas. Utilizou-se como critérios de
inclusão para “positivos” o crescimento bacteriano em meio de cultura ágar CLED (Cistina,
Lactose, Deficiência em Eletrólitos) e/ou ágar MacConkey igual ou superior a 100.000
Unidades Formadoras de Colônia (UFC’s por mililitro) de forma homogênea (com as mesmas
características macroscópicas, como tamanho, cor e aspecto). A inclusão de resultados no
grupo “negativos” procedeu conforme os seguintes critérios: crescimento inferior a 100.000
UFC’s /mL, crescimento de forma heterogênea nos meios de cultura (observação de vários
padrões de tamanho, cores e aspectos) indicando contaminação exógena da amostra conforme
o Manual Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI (antigo NCCLS), utilizado como
referência pelo laboratório em estudo (ANVISA, 2005).
Contabilizou-se um total de 10 (12,8%) amostras positivas e 42 (53,8%) negativas
para uroculturas no sexo feminino, que em geral representa 66,6% dos exames realizados pelo
laboratório (Figura 3). Observa-se dessa forma uma maior ocorrência da realização deste
6
exame por este sexo, fato também constatado por Correia et al. (2007) & Brandino et al.
(2007) que em seus estudos observaram taxas de 65,1% e 82,5%, respectivamente.
É importante ressaltar que todas as uroculturas analisadas foram monomicrobianas,
uma vez que a infecção polimicrobiana verdadeira é rara, exceto em pacientes com bexiga
neurogênica, abscessos crônicos ou cateteres de demora (MENIN & GRAZZIOTIN, 2010).
Os resultados positivos prevaleceram na faixa etária de 31 a 40 anos (Figura 3),
variável esta divergente do estudo realizado por Leite et al. (2009), no qual o autor relata
prevalência na faixa situada entre 15 e 34 anos de idade.
Figura 3 - Análise das uroculturas para o sexo feminino
Fonte: Dados da pesquisa
Observa-se uma discrepância entre a faixa etária de maior prevalência nas análises do
sumário de urina do sexo feminino (21~30 anos) e a faixa etária de destaque nas avaliações
das uroculturas para o sexo feminino (31~40 anos), justificada pelo pressuposto de que nem
todos os indivíduos que foram identificados como positivos para ITU no sumário de urina
deram continuidade à pesquisa diagnóstica.
Tortora et al. (2005) afirmam que a ITU está dentro das infecções bacterianas mais
frequentes. Epidemiologicamente, estima-se que existam 150 milhões de casos anuais em
todo o mundo. A maioria destes casos é observada em mulheres, e estes não resultam em
sequelas duradouras ou danos renais, mas é responsável por uma alta morbidade
(GUIMARÃES, 2002).
Notou-se que 3 (3,8%) resultados de uroculturas provenientes de indivíduos do sexo
masculino foram positivos e 23 (29,6%) apresentaram-se negativos (Figura 4). Correia et al.
7
(2007) observaram em seu estudo o mesmo padrão, no qual a quantidade de resultados
positivos para homens foi inferior aos resultados para mulheres.
A causa mais frequente de infecções nos homens é bacteriana persistente na próstata.
Apesar de os antibióticos eliminarem rapidamente as bactérias da urina na bexiga, a maioria
dos medicamentos não pode adentrar suficientemente dentro da próstata para curar uma
infecção. Assim, quando se interrompe uma terapia medicamentosa, as bactérias que ficaram
na próstata voltam a infectar a bexiga (MOURA et al., 2010).
Na faixa etária entre 31e 40 anos observou-se maior número de uroculturas positivas
(Figura 4) o que diverge do estudo de Martini (2011) que encontrou uma maior prevalência na
faixa etária entre 41 e 64 anos de idade.
Figura 4 - Análise das uroculturas para o sexo masculino
Fonte: Dados da pesquisa
Observou-se uma divergência entre a faixa etária de maior prevalência nas análises do
sumário de urina do sexo masculino (51~60 anos) e a faixa etária de destaque nas avaliações
das uroculturas para o sexo masculino (31~40 anos). Divergência esta justificada pelo
pressuposto de que alguns indivíduos identificados como positivos para ITU não realizaram a
urocultura para dar continuidade ao diagnóstico causal.
Dentre 78 uroculturas realizadas, 13 apresentaram crescimento bacteriano, sendo
assim consideradas positivas. Nestas, 84,6% dos casos isolaram a bactéria Escherichia coli
(E. coli), seguidas de 7,7% de Klebsiella ozaenae e 7,7% de Enterobacter spp (Figura 5).
Dachi et al. (2003) & Leite et al. (2009) encontraram em seus estudos padrão similar, no qual
8
há predomínio da E. coli sobre as demais bactérias encontradas. Em contrapartida, Menezes et
al. (2005) relataram em suas análises predomínio de bactérias do gênero Klebsiella.
Grande parte das ITU’s é causada por bactérias Gram-negativas comuns na flora
normal do intestino, dentre elas, a mais encontrada é a Escherichia coli, a qual é responsável
por 85-90% dos casos de infecção, seguida de infecções por Enterobacter, Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas e outras bactérias. A frequência destas últimas aumenta nos casos de
reinfecção e nas infecções mais complexas (FILHO et al., 2006). Neste estudo não foram
encontradas bactérias Gram-positivas nas amostras analisadas.
A
Escherichia
coli
é
um
microorganismo
envolto
em
uma
membrana
lipopolissacarídica, anaeróbio facultativo, fermentadora de glicose, oxidase negativa, redutora
de nitrato a nitrito, não apresentam termorresistência e se multiplica em pH próximo de 7,0
(MURRAY et al., 2004).
As bactérias do gênero Klebsiella tpossuem uma cápsula mucóide responsável pelo
seu aspecto gelatinoso in vitro e pela alta virulência observada in vivo. Comumente, são
causadoras de pneumonia, atingindo pacientes etilistas ou com problemas respiratórios em
maior frequência (MURRAY et al., 2004).
O gênero Enterobacter é o principal responsável por infecção hospitalar em neonatos e
pacientes imunocomprometidos, geralmente apresentam multirresistência a agentes
antimicrobianos (MURRAY et al., 2004).
Figura 5 - Bactérias mais incidentes nas uroculturas
Fonte: Dados da pesquisa
9
Foram realizados 11 antibiogramas, dentre os quais 9 (81,8%) apresentaram-se
positivos e em 2 (18,2%) não houve crescimento adequado à análise (Tabela 1). O critério de
inclusão utilizado foi o crescimento bacteriano uniforme por todas as placas nas quais o
exame foi realizado (Ágar Müeller Hinton) conforme o CLSI, utilizado como referência pelo
local de estudo (ANVISA, 2005).
Nos casos positivos, 6 representavam o grupo de mulheres entre 31 e 40 anos e 1 caso
apresentou-se na faixa etária de 21 a 30 anos. Dois (2) casos positivos foram evidenciados no
sexo masculino, 1 na faixa etária de 31 a 40 anos e outro com idade entre 51 e 60 anos.
Apenas 2 antibiogramas não apresentaram crescimento bacteriano, impossibilitando a análise
dos antibióticos, sendo assim considerados como “negativos”.
Observa-se que a maioria dos antibiogramas foi realizada por indivíduos do sexo
feminino. Evento este justificado por Travassos et al. (2002) devido ao fato de mulheres
procurarem serviços de saúde com maior frequência.
Segundo Sejas et al. (2003) o contínuo aparecimento de bactérias resistentes a
antibacterianos tem gerado uma corrida das indústrias farmacêuticas para a produção e
lançamento de um número crescente de novos compostos, tornando complexa a realização dos
testes de suscetibilidade a antimicrobianos na rotina laboratorial.
O antibiograma é tido como o teste mais importante à terapêutica do paciente, pois
possibilita a escolha de um tratamento adequado ao caso. A utilização excessiva de
antibióticos e seu uso inapropriado contribuíram para que patógenos se tornassem resistentes
a múltiplos fármacos. Quando a multiplicação bacteriana não é afetada pelos antibacterianos,
manifesta-se o fenômeno da resistência, que impõe limitações significativas sobre a ação dos
medicamentos disponíveis para o tratamento das infecções (CECHINATTO & OLIVEIRA,
2012).
Tabela 1 - Análise dos antibiogramas: relação entre faixa etária e sexo
Idade
10~20
21~30
31~40
41~50
51~60
Total
Fonte: Dados da pesquisa
Homens
+
0
0
1
0
1
2
0
0
0
0
0
0
Antibiograma
Mulheres
+
0
0
1
0
6
0
0
2
0
0
7
2
Total
0
1
7
2
1
11
10
Neste estudo foram utilizados 25 tipos de agentes antimicrobianos, os quais obtiveram
comportamento variável entre sensível e resistente. Dentre estes, Amicacina, Gentamicina e
Cefepime destacaram-se por apresentarem maior número de casos em que a bactéria foi
sensível à sua ação. Alguns antimicrobianos não foram capazes de inibir o crescimento
bacteriano, como a Ampicilina e o Ácido Nalidíxico, que apresentaram resistência em 50% ou
mais dos casos em que foram usados (Tabela 2).
Tabela 2 -
Antibióticos mais sensíveis e resistentes no combate a uropatógenos
Antibióticos
Ác. Nalidíxico
Amicacina
Amoxilina/ Ác. Clavulânico
Ampicilina
Aztreonam
Cefalotina
Cefazolina
Cefepime
Ceftadizima
Ceftriaxona
Cifloxitina
Ciprofloxacina
Clindamicina
Clorafenicol
Eritromicina
Gentamicina
Nitrofurantoína
Norfloxacina
Ofloxacina
Oxacilina
Penicilina
Piperacidina/tazobactam
Rifampicina
Sulfazotrim
Tetraciclina
Resistente
4
0
3
7
0
2
0
0
0
2
0
3
1
1
1
2
1
3
0
1
0
0
0
3
3
Sensível
2
7
4
2
1
5
2
8
1
6
2
6
0
1
0
7
5
4
2
0
1
1
1
5
5
Fonte: Dados da pesquisa
A Amicacina é um antibiótico aminoglicosídeo que possui amplo espectro de ação
(maior espectro dentre os antibióticos), pois este resiste a enzimas inativadoras de
aminoglicosídeos. É o antibiótico de escolha em casos de microorganismos resistentes à
gentamicina (HARDMAN & LIMBIRD, 2003). O Cefepime é um antibiótico do grupo das
cefalosporinas, que inibem a síntese da parede celular (mecanismo similar ao da penicilina),
11
são resistentes a ação das β-lactamases e geralmente são administrados por via intravenosa ou
oral, pois estas causam dor se administradas via intramuscular. A Gentamicina é um
antibiótico aminoglicosídeos produzido pela bactéria filamentosa do gênero Micromonospora
e são utilizados geralmente no combate à Pseudomonas (TORTORA et al., 2005).
A Ampicilina é um antimicrobiano de uso comum, tanto no tratamento de infecções
por bactérias Gram-positivas quanto Gram-negativas. Geralmente microorganismos
resistentes à penicilina apresentam resistência à ampicilina. O Ácido Nalidíxico pertence ao
grupo das quinolonas. São pouco utilizados, pois os microorganismos desenvolvem
resistência rapidiamente. São utilizados geralmente contra Salmonellla, Shigella e
Enscherichia coli (HARDMAN & LIMBIRD, 2003).
A microbiologia é uma ciência que desempenha importante papel na orientação do
tratamento mais adequado nos casos de ITU, pois sem os recursos analíticos proporcionados
pela mesma, não seria possível isolar o agente causador da infecção, bem como avaliar a
sensibilidade e/ou resistência deste aos agentes que podem ser empregados no tratamento sem
danificar a microbiota normal.
Avaliar a prevalência e o perfil de susceptibilidade de agentes bacterianos locais tornase essencial à manutenção da saúde e à orientação terapêutica. É relevante incentivar a prática
do uso racional de medicamentos antimicrobianos, bem como a educação sanitária, a fim de
proporcionar uma melhor qualidade de vida, pois a resistência bacteriana a agentes
medicamentosos é um fator determinante das opções de tratamento.
CONCLUSÕES
Com esse estudo pode-se concluir que a maior ocorrência de ITU se deu em pacientes
do sexo feminino, na faixa etária de 21 a 30 anos. Observou-se uma baixa prevalência de ITU
no local estudado, com alta incidência da bactéria Escherichia coli. Os resultados dos
antibiogramas apontaram uma maior sensibilidade das bactérias aos agentes antimicrobianos
Amicacina, Gentamicina e Cefepime e maior resistência à Ampicilina e ao Ácido Nalidíxico.
Na realização desta pesquisa foi possível abordar conceitos sobre infecção urinária e
microorganismos mais prevalentes, além de relevar a necessidade da urocultura, sumário de
urina e antibiograma para diagnóstico de infecção do trato urinário.
É importante investigar a ligação da ITU aos fatores de risco a ela associados,
conhecer a prevalência de patógenos locais e também o perfil de suscetibilidade para
instituição do tratamento mais adequado. Este estudo poderá contribuir com a projeção de
12
novas pesquisas, ampliando a compreensão do processo evolutivo da infecção do trato
urinário de forma a fornecer uma visão diferenciada para esse paradigma.
AGRADECIMENTOS
À equipe do Laboratório de Análises Clínicas de Guanambi - BA pelo acesso aos
documentos essenciais para a realização desta pesquisa.
A Professora, Kamila, pelas críticas e sugestões.
13
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