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ISSN 0047-2085
CODEN JBPSAX
4
outubro | dezembro • 2011
Volume 60, Número 4, 2011
Originais – Originals
Validação psicométrica do Cocaine Craving Questionnaire-Brief – Versão Brasileira Adaptada
para o Crack para dependentes hospitalizados
Eating habits and psychopathology: translation, adaptation, reliability of the Nutrition Behavior
Inventory to Portuguese and relation to psychopathology
Simulator Sickness Questionnaire: tradução e adaptação transcultural
Validade discriminante do Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey: comparação entre
idosos normais e idosos na fase inicial da doença de Alzheimer
Associação entre polimorfismo SLC6A3 3’UTR VNTR e a resposta ao tratamento da
dependência de nicotina
Alterações cognitivas em indivíduos brasileiros com esclerose múltipla surto-remissão
Comorbidades clínicas e psiquiátricas em pacientes com transtorno bipolar do tipo I
Sintomas depressivos em crianças e adolescentes com anemia falciforme
Satisfação de familiares de pacientes psiquiátricos com os serviços de saúde mental
e seus fatores associados
Tentativas de suicídio e mortalidade por suicídio em um município no interior da Bahia
Cardio-respiratory symptoms in panic disorder: a contribution from cognitive-behaviour therapy
Insatisfação corporal de adolescentes atletas e não atletas
Body image dissatisfaction and its relationship with physical activity and
body mass index in Brazilian adolescents
Órgão Oficial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Official Journal of the Institute of Psychiatry - Federal University of Rio de Janeiro
Editores
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1982 – publicado pela ECN ed. Científica Nacional
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sumário
Artigos originais – Original articles
Validação psicométrica do Cocaine Craving Questionnaire-Brief – Versão
Brasileira Adaptada para o Crack para dependentes hospitalizados
Psychometric validation of Cocaine Craving Questionnaire-Brief –
Brazilian Crack Adapted Version inpatients dependents
Renata Brasil Araujo, Maria da Graça Tanori de Castro, Rosemeri Siqueira Pedroso, Paola Lucena dos Santos,
Letícia Leite, Marcelo Rossoni da Rocha, Ana Cecília Petta Roselli Marques..............................................................................233
Eating habits and psychopathology: translation,
adaptation, reliability of the Nutrition Behavior Inventory
to Portuguese and relation to psychopathology
Hábitos alimentares e psicopatologia: tradução, adaptação, confiabilidade do Nutrition
Behavior Inventory para o português e correlação com a psicopatologia
Cássia Roberta Benko, Antonio Carlos de Farias, Mara L. Cordeiro.............................................................................................240
Simulator Sickness Questionnaire: tradução e adaptação transcultural
Simulator Sickness Questionnaire: translation and cross-cultural adaptation
Marcele Regine de Carvalho, Rafael Thomaz da Costa, Antonio Egidio Nardi............................................................................247
Validade discriminante do Teste de Aprendizagem
Auditivo-Verbal de Rey: comparação entre idosos normais
e idosos na fase inicial da doença de Alzheimer
Discriminant validity of the Rey Auditory Verbal Learning Test: comparison between
normal elderly and elderly patients in early stages of Alzheimer’s disease
Mariana Fonseca Cotta, Leandro Fernandes Malloy-Diniz, Fábio Lopes Rocha, Maria Aparecida Camargos Bicalho,
Rodrigo Nicolato, Edgar Nunes de Moraes, Jonas Jardim de Paula ...........................................................................................253
Associação entre polimorfismo SLC6A3 3’UTR VNTR e a
resposta ao tratamento da dependência de nicotina
Association between polymorphism SLC6A3 3’UTR VNTR and
response to treatment of nicotine dependence
Guilherme Rubino de Azevedo Focchi, Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva, Sandra Scivoletto.............................................259
Alterações cognitivas em indivíduos brasileiros
com esclerose múltipla surto-remissão
Cognitive profile of Brazilian individuals with relapsing-remitting multiple sclerosis
Marco Aurélio Negreiros, Jesus Landeira-Fernandez, Cíntia Villela Kirchmeyer, Renata Alves Paes, Regina Alvarenga,
Paulo Mattos...............................................................................................................................................................................266
Comorbidades clínicas e psiquiátricas em pacientes
com transtorno bipolar do tipo I
Psychiatric and medical comorbidities in type 1 bipolar disorder patients
Izabela Guimarães Barbosa, Rodrigo de Almeida Ferreira, Rodrigo Barreto Huguet, Fábio Lopes Rocha,
João Vinícius Salgado, Antônio Lúcio Teixeira............................................................................................................................271
Sintomas depressivos em crianças e adolescentes com anemia falciforme
Depressive symptoms in children and adolescents with sickle cell anemia
Felipe José Nascimento Barreto, Rosana Cipolotti......................................................................................................................277
Satisfação de familiares de pacientes psiquiátricos com os
serviços de saúde mental e seus fatores associados
Family satisfaction in mental health services and associated factors
Marina Bandeira, Mônia Aparecida da Silva, Cleucimara Aparecida Camilo, Cynthia Mara Felício............................................284
sumário
Tentativas de suicídio e mortalidade por suicídio
em um município no interior da Bahia
Suicide attempts and suicide mortality in a countryside Bahia city
Viviane dos Santos Souza, Murilo da Silva Alves, Lívia Angeli Silva, Débora Cristiane Silva Flores Lino,
Adriana Alves Nery, Cezar Augusto Casotti.................................................................................................................................294
Cardio-respiratory symptoms in panic disorder: a
contribution from cognitive-behaviour therapy
Sintomas cardiorrespiratórios no transtorno de pânico: uma contribuição da terapia cognitivo-comportamental
Anna Lucia Spear King, Adriana Cardoso de Oliveira e Silva, Alexandre Martins Valencça, Antonio Egidio Nardi.....................301
Insatisfação corporal de adolescentes atletas e não atletas
Body dissatisfaction of teen athletes and non-athletes
Leonardo de Sousa Fortes, Valter Paulo Neves Miranda, Ana Carolina Soares Amaral, Maria Elisa Caputo Ferreira.................309
Body image dissatisfaction and its relationship with physical
activity and body mass index in Brazilian adolescents
Insatisfação com a imagem corporal e sua relação com atividade física
e índice de massa corporal em adolescentes brasileiros
Maria F. Laus, Telma M. Braga Costa, Sebastião S. Almeida.......................................................................................................315
Revisões de literatura – Literature reviews
A patogênese genética e molecular da síndrome de Angelman
The genetic and molecular pathogenesis of the Angelman syndrome
Angelica Francesca Maris, Alexis Trott .......................................................................................................................................321
Revisão dos métodos empregados na avaliação da dimensão
corporal em pacientes com transtornos alimentares
Review of methods employed in the assessment of body size in patients with eating disorders
Bianca Elisabeth Thurm, Maria Luiza de Jesus Miranda, Fabio Tapia Salzano, Raphael Cangelli Filho,
Táki Athanássios Cordás, Eliane Florêncio Gama.........................................................................................................................331
Comunicações breves – Brief communications
Formas deficitária e não deficitária da esquizofrenia não diferem quanto
à sazonalidade de nascimentos nas regiões Sul e Sudeste do Brasil
Deficit and non-deficit schizophrenia do not differ regarding season
of birth in Brazilian Southern and Southeast regions
Victor M. V. Lopes, Cláudio E. M. Banzato, Clarissa R. Dantas....................................................................................................337
Escolha de alimentos durante a abstinência alcoólica:
influência na fissura e no peso corporal
Food choice during alcohol abstinence: influence in craving and body weight
Mayla Cardoso Fernandes Toffolo, Izabelle de Sousa Pereira, Karine Aparecida Louvera Silva, Cláudia Aparecida Marliére,
Aline Silva de Aguiar Nemer........................................................................................................................................................341
Relato de caso – Case report
Considerações sobre a clínica e o tratamento de uma
manifestação incomum do transtorno dismórfico
corporal: a síndrome de referência olfatória
Considerations on the clinical picture and treatment of an unusual manifestation
of body dysmorphic disorder: the olfactory reference syndrome
Cristiane Maluhy Gebara, Tito Paes de Barros Neto....................................................................................................................347
Agradecimento aos pareceristas 2010
pareceristas do jornal brasileiro de psiquiatria volume 60 de 2011
Adriana Cardoso
Albina Torres
Alexandre Valença
Alessandra Diehl
Ana Carolina Mathias
Ana Hounie
Ana Luiza Camozzato
André Carvalho
André F. Carvalho
Andrea Deslandes
Andréa Lopez
Angela Scippa
Angélica Espinosa Miranda
Antonio Teixeira
Antonio Zuardi
Arthur Guerra de Andrade
Bruno Mendonça Coelho
Bruno Nazar
Camila Guindalini
Camila Martiny
Carla de Meis
Carla Maluf
Claiton Bau
Claudia Roberta de Castro Moreno
Daniela Braga
Daniela Dantas Lima
Daniele Marano
Deniela Braga
Elias Abdalla
Elisabeth Meyer
Elisa Kozasa
Fabiana Kohlrausch
Fábio Henrique Porto
Fernando Silva Neves
Flávio Alheira
Fernando Volpe
Gastão Soares Filho
Gisele Gus Manfro
Gisele Huf
Heloisa Helena Alves Brasil
Helena Moraes
Hudson de Carvalho
Humberto Correa
Inah Proença
Ivan Aprahamian
Jair Mari
João Felicio Rodrigues Neto
José Augusto Bragatti
José Taborda
José Alexandre Crippa
Júlia Fontenelle
Juliana Gois
Julio Peres
Kátia Petribú
Leonardo Fontenelle
Leandro Malloy-Diniz
Lisieux Telles
Lívia Santana
Luciana de Avila Quevedo
Manoel Freire de Oliveira Neto
Marcelo Cruz
Marcelo Papelbaum
Maria Antonia Serra
Maria Paula Magalhães
Maria Tavares Cavalcanti
Marina Bandeira
Marle Alvarenga
Michelle Levitan
Neusa Sica da Rocha
Paula V. Nunes
Patricia Tirico
Pedro de Alvarenga
Priscila Duarte
Rafael Ferreira Garcia
Rafael Freire
Rafael Garcia
Regis Barros
Ricardo Arida
Roberto Ratzke
Rodolfo N. Campos
Rodrigo de Oliveira Moreira
Rodrigo Moreira
Ronaldo Laranjeiras
Rosemeri Pedroso
Sérgio Blay
Táki Athanássios Cordás
Themis Torres
Tiago da Silva Alexandre
Tatiana Moya
Valéria Pagnin
Valeska Pereira
Valeska Marinho
Vera Lemgruber
Vilma Aparecida da Silva
William Berger
Ygor Ferrão
artigo original
Validação psicométrica do Cocaine Craving
Questionnaire-Brief – Versão Brasileira Adaptada
para o Crack para dependentes hospitalizados
Psychometric validation of Cocaine Craving Questionnaire-Brief
– Brazilian Crack Adapted Version inpatients dependents
Renata Brasil Araujo1, Maria da Graça Tanori de Castro2, Rosemeri Siqueira Pedroso3, Paola Lucena dos
Santos4, Letícia Leite4, Marcelo Rossoni da Rocha4, Ana Cecília Petta Roselli Marques5
RESUMO
Palavras-chave
CCQ-B, craving, validação,
crack/cocaína.
Introdução: O craving (ou fissura) é um fator muito importante no tratamento da dependência de substâncias psicotrópicas. Objetivo: Validar o Cocaine Craving Questionnaire-Brief – Versão Brasileira Adaptada para o Crack. Método: O delineamento foi experimental
e seus participantes foram randomizados, em grupos: experimental, para o qual foi apresentada uma imagem de um indivíduo consumindo crack (G1), e controle (G2), para o qual
não foi apresentada nenhuma imagem. A amostra foi composta por 109 sujeitos (G1 = 50
e G2 = 59) do sexo masculino, internados por causa da dependência do crack. Os instrumentos utilizados foram: Entrevista Clínica com dados sociodemográficos, CCQ-B Versão
Adaptada para o Crack, Escala Analógico-Visual do Craving, Inventários Beck de Ansiedade
e de Depressão e o Estímulo Visual indutor de craving para o G1. Resultados: Na análise
fatorial, foram encontrados dois fatores: o fator 1, relacionado ao craving propriamente dito,
e o fator 2, relacionado à percepção da falta de controle do uso do crack. Os dois fatores
apresentaram variância total de 68,84%, e a correlação entre os fatores foi significativa e de
baixa intensidade (r = 0,204; p = 0,041). O alfa de Cronbach do seu total de pontos foi 0,85.
O instrumento no total de pontos foi correlacionado com a Escala Analógico-Visual (r =
0,515; p < 0,01). Conclusão: O CCQ-B – Versão Brasileira Adaptada para o Crack demonstrou
ser, psicometricamente, satisfatório para utilização em pesquisas e em ambiente clínico.
ABSTRACT
Background: The craving is a very important factor in the treatment of drug addiction. Objective: Validate the Cocaine Craving Questionnaire-Brief – Brazilian Crack Adapted Version. Method: Subjects enrolled in this experimental study were randomized into groups: experimental
for this group was shown an image of a subject using crack (G1) and control (G2) for this group
no pictures were shown. The sample was composed of 109 subjects (G1 = 50 and G2 = 59), ma-
Recebido em
28/7/2011
Aprovado em
1/12/2011
1 Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Hospital Psiquiátrico São Pedro, Cognitá – Clínica de Terapia Cognitivo-Comportamental.
2 PUCRS.
3 Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Centro de Pesquisa em Álcool e Drogas.
4 Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).
5 Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Endereço para correspondência: Maria da Graça Tanori de Castro
Rua Mariante, 288, sala 407, Rio Branco – 90430-181 – Porto Alegre, RS
Tels.: (51) 3222-1154/(51) 9983-8430
234
artigo original
Araujo RB et al.
Keywords
CCQ-B, craving, validation,
crack/cocaine.
les, crack/cocaine dependent inpatients. The assessment instruments were: Clinical Interview with
social and demographic data, CCQ-B – Crack Adapted Version; Visual Analogic Scale for Craving,
Anxiety and Depression Beck and Inventories Visual Cue to elicit craving. Results: On the factorial
analysis two factors were found: Factor 1, related to craving itself, and Factor 2, the perceived lack
of control of crack use. The two-factor factorial analysis presented a total variation of 68.84%, and
the correlation between these factors was significant and of low intensity (r = 0.204; p = 0.041).
A Cronbach’s alpha value from total of points of scale was 0.85. We observed a correlation between
the scale total score and the Visual Analogic Scale (r = 0.515; p < 0.01). Conclusion: The Cocaine
Craving Questionnaire-Brief – Brazilian Crack Adapted Version proved to be an adequate psychometric instrument for use in research and in clinical settings.
INTRODUÇÃO
A cocaína, utilizada na forma de pedra, denominada “crack”, é
uma substância psicoativa e psicotrópica, cujo consumo tem
aumentado, assim como a busca por tratamento1. Esse consumo está associado à alta mortalidade entre os usuários2.
O craving ou fissura, por outro lado, é uma variável muito
importante na compreensão da dependência, pois influencia
a evolução e a gravidade da síndrome de abstinência, como
também pode determinar a recaída3,4. O craving é um dos critérios da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) a ser
avaliado no diagnóstico de dependência de substância, sendo descrito no critério A como um desejo forte ou senso de
compulsão por consumir a substância5; o DSM-IV6 também
lista o craving como um dos critérios a ser considerado, descrito como um desejo persistente. Sabe-se que o craving do
crack é muito intenso, fenômeno que pode estar relacionado à via de administração, que produz rápida sensibilização
das áreas dopaminérgicas, e da mesma forma ocorre rápida
diminuição do seu efeito7. Apesar da relevância do craving,
não existem muitos instrumentos de avaliação desse sintoma em usuários de crack/cocaína. O craving tem sido pesquisado por alguns autores utilizando “gatilhos” como imagens
associadas à substância, para sua indução e aferição, como
o estudo conduzido por Tiffany e Drobes8 e Zeni e Araujo9.
Em nosso meio, Zeni e Araujo utilizaram estímulo visual com
fotografias para induzir o craving por nicotina e crack9.
Assim, o Cocaine Craving Questionnaire-Brief (CCQ-B) foi
desenvolvido por Sussner et al. em 200610, a partir do Cocaine Craving Questionnaire-Now (CCQ-Now)11, versão longa do
instrumento, a qual foi validada no Brasil por Silveira et al.12.
Na validação psicométrica da versão original do CCQ-B,
foi realizado um estudo de validade convergente com o
CCQ-Now, o qual obteve correlação positiva de intensidade
muito alta, demonstrando a excelente consistência interna
do instrumento10. Palihal et al.11 também utilizaram o CCQ-B
e verificaram que escores mais altos nesse instrumento eram
indicadores de recaída em dependentes de cocaína.
Em 2009, foi publicada, no Brasil, a Validação Semântica
do CCQ-B e de sua versão adaptada para o crack12. A validaJ Bras Psiquiatr. 2011;60(4):233-9.
ção semântica é um primeiro passo no processo de validação de um instrumento, já que proporciona a confiança de
que as adaptações de linguagem relacionadas a diferentes
países foram realizadas, no entanto é necessário que haja
uma confirmação de que as propriedades psicométricas do
instrumento também estão adequadas, sendo definida a sua
forma de análise e seus pontos de corte13. Assim, o objetivo
deste estudo é realizar, de forma inédita, a validação psicométrica do CCQ-B – Versão Brasileira Adaptada para o Crack
em dependentes internados para desintoxicação.
MÉTODO
Delineamento
Foi realizado um estudo experimental, no qual a variável craving foi manipulada pela exposição de um estímulo visual.
Os pacientes foram divididos, por sorteio, em dois grupos:
o G1 (grupo experimental), para o qual foi apresentada uma
fotografia de um indivíduo utilizando crack, e G2 (grupo controle), para o qual não foi apresentado nenhum estímulo.
Amostra
O tamanho da amostra foi definido segundo o critério de Hair
Jr., que preconiza um número de 10 sujeitos por variável para a
utilização da análise fatorial14. A amostra foi composta por 109
indivíduos dependentes de crack/cocaína, segundo os critérios
da Classificação Internacional de Doenças (CID-10)5, hospitalizados para desintoxicação em uma unidade masculina especializada, na faixa etária de 18 a 60 anos, com escolaridade mínima de quatro anos. O crack era a droga de preferência, sendo
o último uso relatado no mínimo há sete e, no máximo, 21 dias.
Foram excluídos participantes com dificuldades para a
leitura e a compreensão do questionário, aferidas na entrevista clínica, que prejudicassem o entendimento das escalas.
Os participantes foram divididos, aleatoriamente por sorteio,
em dois grupos: no Experimental (G1), foi apresentada uma
foto com a imagem de alguém consumindo crack antes da
aplicação dos instrumentos, e no Controle (G2), não foi apresentada a foto antes da aplicação.
artigo original
Cocaine Craving Questionnaire versão brasileira
235
Instrumentos
Aspectos éticos
1) Entrevista composta por informações sociodemográficas
e descrição do padrão de uso de substâncias psicoativas e
psicotrópicas.
2) Cocaine Craving Questionnaire-Brief (CCQ-B)10: escala
com 10 itens, tipo Likert, de 7 pontos, que vai de “discordo
totalmente” até “concordo totalmente”. O escore do CCQ-B,
na validação original10, foi obtido a partir da soma de pontos
de todas as questões, não sendo subdividida em fatores. Foi
utilizada, neste estudo, a Versão Brasileira Adaptada para o
Crack, publicada por Araujo et al.13. A versão brasileira, na validação psicométrica, distribuiu-se em dois fatores: o fator 1
representa o constructo do craving, e o fator 2, a falta de controle do uso do crack. A escala pode ser avaliada a partir de
seu escore total (com as questões 4 e 7 invertidas, devendo
ser somadas às demais), a partir dos pontos do fator 1 (soma
de todas as questões, exceto a 4 e a 7) e do fator 2 (soma
das questões 4 e 7 invertidas). Os pontos de corte da escala
podem ser observados na tabela abaixo:
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
do Hospital Psiquiátrico São Pedro. Os dados foram coletados após o indivíduo ter aceitado participar por meio da
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Pontos de Corte do CCQ-B – Versão Brasileira Adaptada para o Crack
Escala Grau
Craving
Mínimo
CCQ-B – Versão Brasileira
Adaptada para o Crack –
Escore Total
Fator 1
0 a 11 pontos
0 a 7 pontos
Fator 2
Foi realizada uma entrevista individual em uma sala pequena, com poucos estímulos visuais e sonoros, para os dois grupos: para o Grupo Experimental (G1) foi apresentado, por 60
segundos, o estímulo evocador de craving e para o Grupo
Controle (G2) não foi apresentado nenhum estímulo. Para o
G1, 1 minuto após a apresentação do estímulo, era feito o
preenchimento dos questionários na seguinte ordem: Escala
Analógico-Visual, CCQ-B – Versão Brasileira Adaptada para
o Crack, BAI e BDI. Para o G2, os mesmos instrumentos, na
mesma ordem, eram aplicados após 2 minutos de seus participantes terem entrado na sala, para que houvesse equivalência de tempo entre os dois grupos. Se algum participante
relatasse ter craving ao final da aplicação, era realizada a técnica comportamental do relaxamento diafragmático15.
Análise de dados
0 a 2 pontos
Leve
12 a 16 pontos
8 a 9 pontos
3 a 4 pontos
Moderado
17 a 22 pontos
10 a 11 pontos
5 a 6 pontos
23 ou mais pontos
12 ou mais pontos
7 ou mais pontos
Grave
Coleta de dados
3) Escala Analógico-Visual de avaliação do craving pelo
crack no momento (EAV): consiste em uma linha de 10 centímetros, numerados de 0 a 10, que visa medir a intensidade
de craving (fissura) pelo crack, significando o 0 “nenhuma
fissura” e o 10 “muita fissura”. Essa escala já foi utilizada no
estudo de Zeni e Araujo9,15.
4) Inventário Beck de Ansiedade (BAI), desenvolvido por
Steer e Beck16, validado para o Brasil por Cunha17. Consiste em
um questionário que tem por objetivo medir a gravidade dos
sintomas de ansiedade e é composto por 21 itens. O escore
total é obtido pelo somatório dos escores de cada item. Os
pontos de corte para pacientes psiquiátricos são: de 0 a 10: mínimo; de 11 a 19: leve; de 20 a 30: moderado; de 31 a 63: grave.
5) O Inventário Beck de Depressão (BDI) é um dos instrumentos mais usados, tanto na clínica quanto em pesquisa,
para avaliar sintomas depressivos. É uma escala de autorrelato,
composta por 21 itens, desenvolvida por Steer e Beck16 (1993)
e validada no Brasil17. Os pontos de corte para pacientes psiquiátricos são: 0-11: sintomas mínimos/ausentes; 12-19: sintomas leves; 20-35: sintomas moderados; 36-63: sintomas graves.
6) Estímulo evocador do craving: composto por uma fotografia do tamanho A4 com um indivíduo fazendo uso do
crack. Esses estímulos já tinham sido utilizados em outros
estudos9,15.
Os dados foram analisados por meio do software Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS), versão 17.0, com testes
descritivos e de frequências para a análise exploratória dos
dados. O teste qui-quadrado e o teste exato de Fisher foram
utilizados para analisar a associação entre variáveis categóricas; o teste t de Student, para amostras independentes, para
comparar G1 e G2 quanto às variáveis contínuas e na validade discriminante; o coeficiente de correlação linear de Pearson foi utilizado na validade convergente e de critério e no
estudo correlacional; o alfa de Cronbach, no estudo de confiabilidade; o Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), o teste de Bartlett e
a ANOVA, na análise fatorial e a regressão linear para verificar
o modelo de composição do craving. O nível de significância
utilizado foi 5%.
RESULTADOS
A amostra de 109 dependentes foi distribuída em: G1, com
50 sujeitos (45,87%), e G2, com 59 sujeitos (54,13%). Todos,
exceto um paciente, iniciaram o uso de cocaína pela via
inalada e depois passaram para o uso do crack. O tempo
médio de diferença entre o início do uso de uma via de
administração para a outra foi de 5,27 anos (SD = 5,01, mínimo = -3; máximo = 29). Quanto ao uso de outras substâncias, 96,33% eram dependentes de maconha, 91,7%, de
nicotina e 18,35%, de álcool. Não houve diferença significativa entre os grupos com relação às variáveis analisadas
(Tabela 1).
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):233-9.
236
artigo original
Araujo RB et al.
Tabela 1. Comparação entre médias e (desvios-padrão) entre grupo 1 e grupo 2, segundo aspectos sociodemográficos, padrão de
consumo de substâncias e momentos do tratamento/abstinência
Variáveis
Grupo 1
(n = 50)
Grupo 2
(n = 59)
Idade
29,09 (±6,34)
26,95 (±6,81)
1,648
0,102
Anos de estudo
7,70 (±2,24)
8,53 (±2,73)
-1,663
0,100
Tempo de internação
11,67 (±9,31)
14,15 (±5,22)
-1,545
0,111
Idade do início do uso da cocaína
Tempo do último uso de cocaína (dias)
Quantidade de cocaína utilizada/semana (gramas)
T
P
17,14 (±2,44)
17,61 (±4,03)
-0,666
0,507
436,46 (±778,34)
254,51 (±341,25)
1,523
0,132
14,51 (±21,58)
8,01 (±13,99)
1,648
0,103
Idade do início do uso de crack
23,30 (±6,11)
22,38 (±6,42)
0,739
0,461
Tempo do último uso de crack (dias)
12,10 (±10,01)
15,31 (±10,79)
-1,732
0,080
Quantidade de crack utilizada/ semana (gramas)
14,68 (±16,57)
11,27 (±14,32)
-1,534
0,122
Ansiedade (Inventário Beck de Ansiedade)
16,11 (±38,65)
15,88 (±32,81)
0,655
0,333
Depressão (Inventário Beck de Depressão)
14,07 (±9,22)
15,97 (±8,76)
0,822
0,524
Confiabilidade
Para avaliar a consistência interna do instrumento, foram
calculados os valores do alfa de Cronbach no questionário
como um todo e de seus dois fatores. O alfa total foi de 0,85
(10 itens), o do fator 1 foi 0,93 (8 itens) e o do fator 2 foi 0,66
(2 itens). O método split-half foi utilizado para avaliar a confiabilidade do instrumento, sendo obtido o coeficiente 0,88.
Análise fatorial
O Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e o teste de Bartlett foram utilizados com o intuito de comprovar a adequação dos dados
do CCQ-B para a análise fatorial. Os resultados deles foram,
respectivamente, 0,851 e p < 0,001 e comprovaram que a
utilização da ANOVA seria adequada para a validação da escala. Na tabela 2, estão distribuídas as questões nos fatores
da escala a partir da utilização da rotação promax.
O critério utilizado para a colocação dos itens nos fatores
foi o descrito por Tiffany e Drobes18, os quais consideraram,
na validação do Questionnaire of Smoking Urge (QSU), como
pertencentes a um determinado fator itens com carga fatorial igual ou superior a 0,40, cuja carga no outro fator fosse
menor do que 0,25, devendo a diferença entre ambas ser de,
no mínimo, 0,20.
Os fatores 1 e 2 do CCQ-B apresentaram autovalor de
5,50 e 1,39 e variância de 54,98% e 13,86%, respectivamente,
sendo o total da variância equivalente a 68,84% e a correlação entre os dois fatores significativa e de baixa intensidade
(r = 0,204; p = 0,041).
Tabela 2. Questões do CCQ-B – Versão Brasileira Adaptada para o
Crack e distribuição fatorial
Amostra = 109
Fatores
Questões
Fator 1
Fator 2
CCQ-B 1
0,734*
0,234
CCQ-B 2
0,795*
0,049
CCQ-B 3
0,935*
-0,035
CCQ-B 4
-0,033
0,830*
CCQ-B 5
0,819*
0,016
CCQ-B 6
0,739*
-0,098
CCQ-B 7
-0,030
0,836*
CCQ-B 8
0,774*
-0,104
CCQ-B 9
0,912*
-0,075
CCQ-B 10
0,847*
0,031
* Participa da composição do fator.
Tabela 3. Correlações do CCQ-B – Versão Brasileira Adaptada
para o Crack, fatores 1 e 2 e a Escala Analógico-Visual
Amostra = 109
CCQ-B total
CCQB Total
Fator 1
Fator 2
Escala
AnalógicoVisual
1,00
0,925**
0,550**
0,515**
Fator 1
0,925**
1,00
0,209*
0,447**
Fator 2
0,550**
0,209*
1,00
0,350**
EAV
0,515**
0,447**
0,350**
1,00
*p < 0,05; **p < 0,01.
Validade convergente e de critério
A validade convergente e de critério do CCQ-B foi mensurada, respectivamente, por meio da análise das correlações do
CCQ-B e seus fatores com os escores da Escala Analógico-Visual e pelas correlações do CCQ-B entre seus fatores (Tabela 3).
Validade discriminante
Foi avaliada pelo escore total do CCQ-B, pelo escore de seus
fatores e pela pontuação na Escala Analógico-Visual, no G1
e no G2 (Tabela 4).
artigo original
Tabela 4. Comparação de médias e (desvios-padrão) do craving
entre grupo 1 e grupo 2
Variáveis
Grupo 1
(n = 50)
Grupo 2
(n = 59)
T
P
CCQ-B total
19,82 (±12,27)
15,80 (±6,03)
2,045
0,044
CCQ-B fator 1
13,38 (±10,29)
10,22 (±3,42)
2,028
0,045
CCQ-B fator 2
6,44 (±4,18)
5,57 (±4,23)
1,006
0,317
Escala Analógico-Visual
5,22 (±2,14)
3,45 (±2,02)
4,617
0,001
Modelo do craving
Por meio da regressão linear, foi verificado quais eram as variáveis indicativas do total de pontos do CCQ-B. O modelo
que melhor explicou essa variável foi o composto por: total de pontos do BDI e do BAI [R2 = 0,949; F (4,15) = 23,009;
p < 0,001]. O valor do coeficiente beta do total de pontos do
BDI foi de 0,584 (p = 0,01) e o do BAI, de 0,493 (p = 0,05). As
variáveis excluídas pela regressão linear foram: idade, escolaridade, estado civil, idade de início do uso de cocaína e de
crack, quantidade consumida de cocaína e de crack e último
consumo de cocaína e de crack.
Craving e fatores associados
O coeficiente de correlação linear de Pearson foi empregado
no estudo correlacional entre o total de pontos do CCQ-B e
algumas variáveis. Foram encontradas correlações positivas
de baixa intensidade (0,20 < r < 0,40) a muito baixa (0 < r <
0,20) e com os sintomas de depressão pelo BDI (r = 0,382;
p = 0,010) e a quantidade de crack consumida em gramas
por semana (r = 0,194; p = 0,044) e correlação negativa de
intensidade baixa com o tempo do último uso de tabaco
(r = -0,230; p = 0,028). O fator 1 teve correlação positiva de intensidade baixa apenas com os sintomas de depressão pelo
BDI (r = 0,335; p = 0,025), e o fator 2 teve correlação positiva
de intensidade baixa com os sintomas de depressão, BDI (r =
0,299; p = 0,046), e correlação negativa de baixa intensidade
com o tempo do último uso de tabaco (r = -0,234; p = 0,025).
Não foi identificada correlação entre o total do CCQ-B, nem
entre os dois fatores dessa escala e idade, escolaridade em
anos de estudo, idade de início do uso do crack, tempo de internação, sintomas de ansiedade (BAI) e tempos do último uso
do crack, da cocaína inalada, da maconha e do álcool (p > 0,05).
DISCUSSÃO
Propriedades da escala
O CCQ-B – Versão Brasileira Adaptada para o Crack demonstrou ser um instrumento adequado para mensurar o craving
do crack, a partir da avaliação de suas propriedades psicométricas. Pela análise fatorial, foram obtidos dois fatores com
cargas fatoriais altas, demonstrando a forte participação de
cada questão nos respectivos fatores. Os resultados foram
237
adequados, segundo os parâmetros de Tiffany e Drobes18.
O fator 1 seria o craving e o fator 2, a falta de controle do uso
do crack. Sussner et al.10 e Palihal et al.11 não realizaram análise
fatorial do CCQ-B, no entanto, na análise fatorial da escala
original, o CCQ-Now11, foi obtida uma solução de quatro fatores, os quais continham questões relativas a duas ou mais
das seguintes categorias: desejo de usar cocaína, intenção e
planejamento de usar cocaína, antecipação do efeito positivo, antecipação do alívio dos sintomas de abstinência ou da
disforia e falta de controle do uso da cocaína. Assim, Tiffany
et al.7 consideraram que as categorias já destacadas na validação do QSU18 e que comporiam o craving pelo tabaco
também fariam parte do craving pela cocaína, no entanto salientaram a presença de uma nova categoria: a falta de controle do uso. A presença dessa nova categoria igualmente foi
observada em nosso estudo.
Foram encontradas, na validade de critério, correlações
positivas do total de pontos com os dois fatores, no entanto
a correlação com o fator 2 foi de intensidade moderada e
com o fator 1, muito alta, demonstrando que a avaliação do
somatório de pontos da escala e de seu fator 1 mensurou o
mesmo constructo. A correlação entre os dois fatores, por
outro lado, foi de intensidade baixa19. Isso significa que o fator 1, denominado de “craving”, mensura o mesmo que o total de pontos da escala, sendo facultativo utilizar este último
cálculo, por outro lado, demonstra que o fator 2 – falta de
controle do uso do crack – não faz parte do constructo craving, sendo uma análise separada. O fato de o fator 2 aparecer como um fator separado pode estar relacionado ao fato
de o seu craving ser muito intenso15. Mas deve-se destacar
que as questões que compõem o fator 2 são invertidas, o
que pode ter influenciado nesse resultado, como já alertado
por Tiffany et al.7.
O instrumento apresentou um nível satisfatório de consistência interna e de confiabilidade, de acordo com Bisquerra et al.19. Apesar de o fator 2 ter um valor de alfa inferior a
0,70, foi muito próximo dele (0,66) e pode ser justificado
pelo pequeno número de questões – apenas duas – que
compõem esse fator, não prejudicando a confiabilidade do
instrumento. A confiabilidade do CCQ-B já havia sido encontrada em outros estudos10,11.
Na análise convergente, pode-se observar que o CCQ-B
em seu total de pontos e seu fator 1 tiveram correlações positivas e moderadas e, em seu fator 2, uma correlação positiva de intensidade baixa com a Escala Analógico-Visual para
mensurar o craving, resultados também destacados por Palihal et al.11 e Sussner et al.10. O fato de as correlações serem
de intensidades moderada e baixa, pode-se inferir, ocorreu
em virtude de a Escala Analógico-Visual analisar o craving de
forma uni e não multidimensional, como é o caso do CCQ-B.
Outro ponto que se observa na clínica e que responderia pelos valores dessas correlações é que os dependentes, quando questionados diretamente a respeito do craving como
238
artigo original
Araujo RB et al.
desejo, o confundem com a intenção de realizar esse desejo,
outro componente do craving4. A crítica à utilização de escalas unidimensionais para avaliar o craving já foi feita por
alguns autores, os quais destacam o aspecto multifatorial do
fenômeno4,18.
Como não houve diferenças significativas entre os grupos experimental e controle em variáveis que poderiam interferir no craving, foi possível realizar a validade descriminante da escala. A apresentação do estímulo visual foi efetiva
em induzir o craving, como ocorre em outros estudos8,9,15.
Segundo a validade descriminante, pode-se verificar que o
CCQ-B foi sensível para perceber diferenças entre o craving
nos grupos experimental e controle, tanto pelo seu total de
pontos quanto pelo seu fator 1 (Craving). O fator 2 (falta de
controle do uso do crack), por outro lado, não variou nos dois
grupos. Isso faz com que se infira que a falta de controle não
faça parte do constructo craving4, mas que seja uma consequência dele, o que torna mais consistente a constatação da
baixa correlação entre os dois fatores da escala. Neste ponto,
os achados são discordantes dos encontrados por Tiffany et
al.7, que acreditam que a falta de controle não é uma consequência do craving, mas que faz parte do automatismo do
comportamento de usar a droga que ocorre em indivíduos
com uma longa história de consumo. A falta de controle do
uso da substância não havia sido destacada como um componente do craving em estudo relacionado a outra substância utilizada pela via fumada, o tabaco18.
O modelo que melhor explicou o total de pontos do
CCQ-B foi o composto por sintomas de depressão e de ansiedade, o que está de acordo com o já defendido por alguns
autores como o uso da substância como alívio do afeto negativo fazer parte do constructo craving4,7,18.
Correlações com sintomas psiquiátricos
Na análise correlacional, foi observada correlação positiva de
intensidade baixa entre o total de pontos do CCQ-B, entre os
dois fatores, e os sintomas de depressão no BDI, o que está
de acordo os resultados da literatura10,11, sendo encontrada
correlação positiva, mas de intensidade muito baixa, do total
de pontos da escala com a quantidade de crack consumida
em gramas por semana. Tanto os pacientes que apresentavam mais sintomas de depressão, quanto aqueles que consumiam mais crack, em nossa amostra, tinham craving mais
intenso, no entanto apenas os deprimidos percebiam uma
maior falta de controle do uso do crack. Tiffany et al.7 encontraram correlações positivas do total de pontos dessa escala
e a frequência de utilização da cocaína nos últimos seis meses utilizando o CCQ-Now.
Foram encontradas correlações negativas de intensidade
baixa entre o total de pontos do CCQ-B e entre o fator 2 e
o tempo do último uso de tabaco, ou seja, quanto menos
tempo passou do último uso do tabaco, maior é o craving
pelo crack e mais o indivíduo percebe-se como não tendo
o controle do uso desta última substância, o que está de
acordo com Zeni e Araujo9, que salientaram a associação entre o craving por ambas as substâncias e a importância do
tratamento concomitante das duas dependências9. Pode-se
destacar um dado que contrasta com o de outros estudos7,10,
que foi não encontrar a correlação entre o craving e sintomas
de ansiedade pelo BAI.
Não foram encontradas correlações entre o craving e fatores associados à gravidade da dependência como: idade
de início do uso do crack, tempo de internação e tempo decorrido do último uso de crack e de cocaína inalada. Pode-se
inferir que esses achados estejam relacionados, no caso do
crack, à pouca variação dessas variáveis na amostra pesquisada e, no caso da cocaína inalada, pelo fato de o craving pelo
crack ter suas especificidades como seu efeito fugaz e característico ritual de consumo15. Deve-se destacar que Sussner
et al.10 também não encontraram associação entre o craving
medido pelo CCQ-B e o número de dias de consumo de cocaína no último mês.
Limitações
É um estudo com amostra composta apenas por pacientes adultos, do sexo masculino e em regime de internação,
o que pode influenciar os pontos de corte do questionário
estudado. Outras limitações deste estudo foram a não apresentação de um estímulo neutro para o G2 e a não mensuração do craving nos dois grupos antes da apresentação do
estímulo visual.
Diferentes ambientes de tratamento devem ser estudados, pois a maioria dos dependentes é encontrada no tratamento ambulatorial. Mulheres e adolescentes dependentes
devem compor novas amostras de pesquisas. Perspectivas
futuras apontam para estudos que também utilizem biomarcadores na avaliação do craving.
CONCLUSÃO
Conclui-se que o CCQ-B – Versão Brasileira Adaptada para
o Crack possui propriedades psicométricas satisfatórias, podendo ser um instrumento de avaliação do craving em pesquisas, como também em ambientes clínicos especializados
no tratamento da dependência, no entanto ressaltamos que
o mesmo deve ser avaliado em outros contextos clínicos.
A amostra neste estudo permitiu sua avaliação em pacientes
masculinos, adultos e hospitalizados, mas são necessários estudos com outros sujeitos.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Bradley Sussner e ao Dr. Stephen Tiffany, pela permissão de validar o CCQ-Brief – Versão Brasileira e o CCQ-Brief
artigo original
– Versão Brasileira Adaptada para o Crack. Ao referir-se às
versões brasileiras do CCQ-Brief, solicitamos que sejam citados os artigos Tiffany et al.7 e Sussner et al.6 encontrados nas
referências deste artigo.
239
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pacote estatístico SPSS. Porto Alegre: Artmed; 2004.
ORIGINAL
artigo original
ARTICLE
Eating habits and psychopathology:
translation, adaptation, reliability of the
Nutrition Behavior Inventory to Portuguese
and relation to psychopathology
Hábitos alimentares e psicopatologia: tradução, adaptação,
confiabilidade do Nutrition Behavior Inventory para o
português e correlação com a psicopatologia
Cássia Roberta Benko1, Antonio Carlos de Farias2, Mara L. Cordeiro3
ABSTRACT
Keywords
Eating habits,
psychopathology, children,
mental health.
Objective: The Nutrition-Behavior Inventory (NBI) is a self-administered instrument that allows
eating habits to be correlated with psychopathological symptoms. The objective was to translate
and adapt the NBI to Portuguese, and test the Portuguese NBI’s reliability. The second aim was to
verify its sensitivity for identification of risk factors in terms of behavior/eating habits in children and
adolescents. Methods: The NBI was translated, adapted, and back-translated. The Portuguese
version of the NBI was then applied (N = 96; 9-12 years). In order to verify the internal consistency,
Cronbach’s alpha was used. The psychopathological indicators of the participants were accessed
using the Child Behavior Checklist (CBCL). The mean CBCL scores were analyzed in relation to the
NBI data (cutoff point: ≥ 30 with indicators, and < 30 without). Results: Internal consistency was
high (Cronbach’s alpha = 0.89) for the NBI. The CBCL scores correlated significantly with NBI
(> 30) on the following: anxiety and depression (p = 0.041), social difficulties (p = 0.028), attention
problems (p = 0.001), aggressive behavior (p = 0.015); ADHD (p < 0.001), and conduct problems
(p = 0.032). Conclusion: The present results indicate that the NBI is a reliable instrument. The
NBI can be useful for evaluating psychopathological symptoms related to the eating habits and
behaviors of children and adolescents.
resumo
Objetivo: O Nutrition-Behavior Inventory (NBI) é um instrumento de autorrelato que permite
que os hábitos alimentares sejam acessados e correlacionados com sintomas psicopatológicos.
O objetivo foi traduzir, adaptar e testar a confiabilidade do NBI para o português. O segundo
Recebido em
18/7/2011
Aprovado em
31/10/2011
1 Pelé Pequeno Príncipe Research Institute, Department of Neuropsychopharmacology; Faculdades Pequeno Príncipe; Children’s Hospital
Pequeno Príncipe, Department of Psychology, Curitiba, Brazil.
2 Pelé Pequeno Príncipe Research Institute, Department of Neuropsychopharmacology; Faculdades Pequeno Príncipe; Children’s Hospital
Pequeno Príncipe, Department of Neuropediatrics, Curitiba, Brazil.
3 Pelé Pequeno Príncipe Research Institute, Department of Neuropsychopharmacology; Faculdades Pequeno Príncipe; University of California Los Angeles, Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior, Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences of the
David Geffen School of Medicine, United States.
Address for correspondence: Mara L. Cordeiro
Instituto Pelé Pequeno Príncipe,
Departamento de Neuropsicofarmacologia
Av. Silva Jardim, 1632, Água Verde – 80250-200 – Curitiba, PR, Brazil
Tel.: (+55 41) 3310-1036/Telefax: (+55 41) 3322-1446
ORIGINAL ARTICLE
Palavras-chave
Hábitos alimentares,
psicopatologia, crianças,
saúde mental.
Eating habits and psychopathology in children and adolescents
241
objetivo foi verificar a sua sensibilidade para a identificação de fatores de risco em termos
de comportamento/hábitos alimentares em crianças e adolescentes. Métodos: O NBI foi
traduzido, adaptado e retrotraduzido. A versão em português do NBI foi então aplicada
(N = 96; 9-12 anos). O instrumento foi analisado em relação à consistência interna por meio do
índice alfa de Cronbach. Os indicadores psicopatológicos dos participantes foram acessados
utilizando o Child Behavior Checklist (CBCL). Os escores médios do CBCL foram analisados em
relação aos dados do NBI (ponto de corte: ≥ 30 com indicadores, e < 30 sem). Resultados:
A consistência interna foi alta (alfa de Cronbach = 0,89) para o NBI. As pontuações do CBCL
foram associadas significativamente com NBI (> 30) em relação aos indicadores: ansiedade
e depressão (p = 0,041), dificuldades sociais (p = 0,028), problemas de atenção (p = 0,001),
comportamento agressivo (p = 0,015), TDAH (p < 0,001) e problemas de conduta (p = 0,032).
Conclusão: Os resultados indicam que o NBI é um instrumento confiável. O NBI pode
ser útil para avaliar sintomas psicopatológicos relacionados com os hábitos alimentares e
comportamentos de crianças e adolescentes.
INTRODUCTION
The etiology of mental disorders is complex and multifactorial,
and more research is needed to decipher it. One of the most
commonly accepted scientific hypotheses regarding the
etiology of mental disorders is that there is a strong interaction
between genetic predisposition and positive and/or negative
environmental factors and that, therefore, interaction with
the environment can affect the development of mental or
physical health problems during a person’s lifespan1.
The growing number of mental health problems has
motivated scientists worldwide to study factors that provide
protection from or increase vulnerability to the development
of mental illness2. Furthermore, there is a need to find
treatment approaches that are more effective than existing
treatments, as well as to adopt a preventive posture.
Nutrition and eating habits are environmental factors
that can have a substantial positive or negative influence on
mental health3. Nutrition and eating behavior merit particular
during childhood and adolescence when maturation and
brain development are accelerated. Appropriate attention
to diet and adequate consumption of nutrients can be vital
to the proper development of neurobiological processes
during this period4. Moreover, a child’s dietary choices can
have a strong impact on the way in which s/he learns, feels,
and behaves5. The manifestation of early psychopathological
symptoms of mental illness during adolescence, even
when temporary, can be a harbinger of continued and
even more serious mental health problems in adulthood6.
Prevention measures should consider the timing of pediatric
susceptibility and what environmental factors may “trigger”
genetic predispositions to mental and behavioral disorders6.
A number of studies have demonstrated a relationship
between diet and mental health, but few clearly delineated
scientific studies have addressed this question in subjects
that are in important developmental phases, such as late
childhood and the start of adolescence7. During this period,
there are biological, psychological, and a social change that
commonly gives rise to many behavioral changes.
Although it is clear that there is a relationship between
diet and mental disorders, there is not yet a consensus
among scientists as to whether food preferences and choices
are causative or consequential factors of mental disorders8.
Early diagnosis can help to prevent problems of increasing
prevalence in the West, especially if diagnosis is followed
by appropriate preventative and therapeutic measures,
including improvements in the quality of dietary practices
in order to reduce the social and personal impact of mental
disorders and behavioral problems in young people9.
In 1980, Alexander Schauss developed the “NutritionBehavior Inventory” (NBI) for research examining the
influence of diet on behavior. The NBI addresses behavioral,
physical, and metabolic symptoms and their relationship
to nutrition. It includes questions that enable evidence of
habits involving high consumption of sugar, carbohydrates,
and caffeine, as well as evidence of behaviors arising from
metabolic and behavioral disorders, to be ascertained10. The
NBI is an inventory with 52 questions, with each question
addressing a particular symptom(s) of health, dietary habits,
and behaviors. The form can be filled out with a pencil and
takes 15~20 minutes. The higher the score (especially ≥ 30),
the greater the probability that an individual has nutritional
factors that affect their health and behavior10. The instrument
can be applied in a self-reporting format with four answer
choices, graded according to frequency as follows: “most
of the time” (3 points); “often” (2 points); “rarely” (1 point);
and “never” (0 points). Of the 52 questions on the NBI, 10
probe for evidence that a person may have a blood sugar
disorder; responses to these questions may also indicate a
high consumption of refined carbohydrates and caffeine10.
At the moment, the NBI is the only instrument that allows for
this type of analysis, as most scales used in studies examining
the relationship between dietary habits and behaviors
are specifically directed at identifying eating disorders,
242
ORIGINAL ARTICLE
Benko CR et al.
such as anorexia, bulimia, and obesity. For example, the
“Eating Attitude Test (EAT)”11 is an instrument that reveals
susceptibility toward the development of anorexia and
bulimia nervosa in adults, whereas the “Children’s Eating
Attitude Test (ChEAT)”12 evaluates symptoms of bulimia
and a preoccupation with body weight in children and
adolescents.
The first aim of the present work was to translate
to Portuguese, adapt, and to test the reliability for the
Brazilian population an instrument that is comparable to
the English-language NBI in terms of being capable of
flagging indicators of dietary behaviors or habits that may
be related to mental disorders in people in late childhood
and the start of adolescence. The second aim was to test the
hypothesis that the NBI would be sufficiently sensitive to
reveal associations between eating habit related risk factors
and behavior in a group of children with psychopathologies
relative to a healthy control group using the Child Behavior
Checklist (CBCL)13. The CBCL is a broad spectrum inventory
that documents behavioral and emotional problems and
competencies in children 6 to 18 years of age13. The CBCL
has been translated into over 80 languages and research has
shown that it has great reliability and validity in clinical and
non-clinical populations14-19. Furthermore, studies have also
shown that the CBCL has good convergence with structured,
interview-derived diagnostic categories20.
The long-term objective of this work is to provide a
means for performing triage (that can be used not only in
Brazil, but also in English speaking countries) for mental
and/or behavioral problems during the critical period of
development that occurs in late childhood and adolescence,
thereby facilitating the administration of further preventative
actions during this stage.
Method
Participants
This research was carried out in accordance with the
Guidelines established by the Brazilian Ministry of Health’s
National Commission for Research Ethics, Resolution 196/96,
and was approved by the Research Committee for Human
Subjects. The present investigation was part of an ongoing
longitudinal clinical assessment of behavioral, mood, and
learning disorders conducted in our research institute. The
assessment and diagnostic methods employed are described
in detailed elsewhere21,22. The study included only children/
adolescents between 9 and 12 years of age, of both sexes,
who were students in schools belonging to the Municipal
Education system of Curitiba, a southern city in Brazil, and
who were sent for evaluation by a multi-professional team
during the period between March 2007 and November
2009. To be included, the participants were required to have
an intelligence quotient (IQ) ≥ 70 as determined by the third
version of the Wechsler Intelligence Test (WISC-III)23.
Parents or guardians accompanying enrolled children
provided written informed consent. Since the NBI only
gives indicators of eating habit behavior associated with
psychological problems, we tested the applicability of the
NBI by comparing the results with results obtained from the
CBCL, a well established (worldwide) inventory for evaluating
psychopathology in children and adolescents14.
Study procedures
The experimental strategy basically consisted of two steps:
(1) “Translation, back-translation, and adaptation of the NBI”
and (2) “Applicability of the NBI” utilizing results from the
“Child Behavior Checklist” (CBCL).
First step: translation, back-translation, and
adaptation of the NBI
For the translation, adaptation, and validation of the
NBI for the Brazilian population, the researchers sought
the authorization of the original instrument’s author in
accordance with previously suggested guidelines24-26.
Briefly, the original NBI was first translated to Portuguese by
two independent professionals fluent in both the original
and target languages; both versions were analyzed and
synthesized. Subsequently, the synthesized version was
back-translated to its original language and reviewed by an
expert committee comprised of two clinical psychologists, a
pediatric neurologist with an MD and a neuroscientist with a
PhD. The Portuguese version of the NBI was then pretested
on 20 respondents to probe for their understanding and
acceptability of the test as well as for the emotional impact
that the test makes. Small changes were necessary in order to
adapt it to Brazilian culture. However, we avoided changing
the essence of the questions as posed by the original author.
Participants who were able to read fluently responded
the questionnaire by self-reporting. The evaluator – a
psychology professional trained and directed to maintain
neutrality while reading the instrument’s questions – read
the questions aloud for those who were not yet able to read
fluently and helped them fill out the form in accordance with
their answers.
In order to verify the internal consistency of the
instrument’s items, Cronbach’s alpha was used. A construct
can be indirectly validated with an internal base of consistency
or no relation between the questions that make up part of
the scale, indirectly leading to the conclusion that the scale is
a valid construction27. The Cronbach’s alpha coefficient is the
simplest and best-known measure of internal consistency
and is the primary approach used in constructing the
validation of a scale. In general, a group of items that explore
a common factor have a high Cronbach’s alpha value.
ORIGINAL ARTICLE
The minimum acceptable value for the Cronbach’s alpha
coefficient is 0.70; alpha values between 0.80 and 0.90 are
considered ideal28.
Second step: applicability of the NBI (annex)
Based on their responses in the Portuguese-language version
of the NBI, the subjects were separated into two groups,
using a cutoff of 30 points10. The groups (< 30 and ≥ 30)
were analyzed in relation to the scales for the “Child Behavior
Checklist” (CBCL). This instrument, answered by the children’s
guardians, is used across the world, and has been validated in
Brazil29, to measure psychopathological indicators and social
and behavioral problems in subjects between 6 and 18 years
old. The CBCL provides scales concerning overall problems
and two scales of Internalizing and Externalizing problems
of the following kind: depression, withdrawal, rule-breaking
behavior, aggressiveness, social problems, and problems in
thinking, attention, and somatization. In addition, the CBCL
has a subscale based on the diagnostic criteria established
by the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM), which gives indicators for affective, anxiety and
somatic problems as well as indicators for the diagnosis of
attention deficit/hyperactivity disorder, oppositional defiant
disorder, and conduct problems29.
For the scoring, we used software developed by Achenbach Assessment Data Manager (ADM)13, which converts raw
scores into scores that are T-normalized for age and gender.
The 98th percentile of the normative sample of T scores was 70
or greater and the subclinical (borderline) range for T scores
was 65-70. For total Internalizing and Externalizing Problems,
a T score in the range of 60-63 points is considered borderline
and a T score above 63 points in the clinical range13.
Data analyses
For the statistical analyses, Statistica-7.0 (StatiSoft® South
America) software was used. Data were verified in relation
to normality and descriptive analyses using KolmogorovSmirnov tests. The Levene test, one of the strongest and most
robust tests in terms of deviations, was also used to verify
the homogeneity of the variations. In cases where there was
no homogeneity (p < 0.05), Welch’s Student’s T-test (Test W/
Separate Variance Estimates in Statistica) was applied. The
Student T-Test was used to examine relationships between
the dependent variables (IQ, CBCL) and the independent NBI
variable (NBI < 30 or NBI ≥ 30). Comparisons were considered
significant when they had two-tailed values of p < 0.05.
Results
Demographics
The demographic data are summarized in table 1. A total of
96 participants, 9 to 12 years of age, of both sexes (83 boys
243
and 13 girls), completed the inventory. Average age did not
differ between the groups (p = 0.84). The two groups were
found to be similar with respect to potentially interfering
factors, such as age and IQ. As the children were referred
from the same local public schools, we could presume that
there were not substantial socioeconomic differences in the
groups studied.
Table 1. Demographic data for the study population
Parameter Sex
NBI < 30
(N = 28)
NBI ≥ 30
(N = 68)
M
(N = 83)
29%
(N = 24)
71%
(N = 59)
F
(N = 13)
30.8%
(N = 4)
69.2%
(N = 9)
Age
IQ Total
p
(years)
9.7 ± 1.2
9.8 ± 1.0
0.837
(WISC-III)
100.3 ± 20.7
99.3 ± 17.0
0.838
Cultural and sample related adaptations
The cultural adaptation was tested in 20 participants. We
found that after translation and back-translation, some
questions needed to be adapted or withdrawn, as shown
in table 2, to obtain the final version of the adapted
questionnaire. An analysis performed to verify the internal
consistency of the translated instrument yielded a Cronbach’s
alpha index value of 0.8896.
Table 2. Questions on the original NBI inventory that were
changed during adaptation
Original question
Translation
Adaptation
23. I feel better after
my first snack or meal of
the day
23. Eu me sinto melhor
depois do primeiro lanche
ou refeição do dia [I feel
better after my first snack
or meal of the day]
23. Eu me sinto melhor
depois do café da manhã
[I feel better after
breakfast]
26. I eat sweet things or
drink caffeinated coffee,
tea or cola
26. Eu como coisas doces
ou bebidas cafeinadas
como café, chá ou CocaCola [I eat sweet things
or caffeinated drinks like
coffee, tea or Coca-Cola]
26. Eu como doces ou bebo
Coca-Cola, chá ou café
frequentemente [I often
eat sweets or drink CocaCola, tea or coffee]
31. I drink alcoholic
beverages
31. Eu bebo bebidas com
álcool [I drink alcoholic
beverages]
Question removed*
36. I constantly worry
about things
36. Eu constantemente me
preocupo com as coisas
[I constantly worry about
things]
35. Eu estou sempre
preocupado com alguma
coisa [I am always worried
about something]
48. I want to kill myself
48. Eu quero me matar
[I want to kill myself]
47. Eu já pensei em me
matar [I have thought
about killing myself]
52. Do you smoke
cigarettes?
52. Você fuma cigarros?
[Do you smoke cigarettes?]
Question removed*
* Questions removed since the study population were underage (9-12 years old).
244
ORIGINAL ARTICLE
Benko CR et al.
Analyses of the NBI with respect to CBCL
psychopathological indicators
The averages obtained in the analyses of the subscales of
the CBCL were compared between the groups, according
to their NBI scores (NBI < 30 and NBI ≥ 30) to verify the
statistical difference for each subscale. Figure 1 summarizes
the results obtained for the two groups, participants with an
NBI < 30 versus those with an NBI ≥ 30 points. These analyses
indicate that significant correlations were detected by the
CBCL for the problems of: anxiety and depression (p = 0.041);
social difficulties (p = 0.028); attention problems (p = 0.001);
aggressive behavior (p = 0.015); ADHD (p < 0.001); and
conduct problems (p = 0.032); as well as for the externalizing
problems (p = 0.03); and total problems (p = 0.017).
CBCL – Psychopathologies
NBI < 30
NBI ≥ 30
71
T-SCORE
68
65
62
59
SC
SP
TP
AP
RBB
AB
AfP
AnP
SP
AD HP
ODP
CP
IP
EP
TP
AD
DW
56
NBI: “Nutritional Behavior Inventory”; CBCL: “Child Behavior Checklist”; AD: anxiety/depression; DW: depression/
withdrawal; SC: somatic complaints; SP: social problems; TP: thought problems; AP: attention problems; RRB:
rule-breaking behaviors; AB: aggressive behaviors; AfP: affective problems; AnP: anxiety problems; SP: somatic
problems; ADHP: attention deficit/hyperactivity problems; ODP: oppositional defiance problems; CP: conduct
problems; IP: internalizing problems; EP: externalizing problems; TP: total problems. * (p < 0.05).
Figure 1. Graph comparing the NBI scores and the average T
scores of the CBCL.
Discussion
The present results indicate that the Portuguese version of
the NBI is a reliable instrument. Furthermore, a comparison of
the NBI results with data obtained with the CBCL – a widely
used instrument with excellent psychometric properties
and convergence between structured interview-derived
diagnoses – demonstrated that the NBI can also be useful
for assessing psychopathological symptoms related to the
eating habits and behavior of children and adolescents.
Participants with high NBI scores also presented indicators
of mood, attentional, and behavioral problems in the CBCL.
There is a general consensus that the incidence rate of
psychiatric disorders in children and adolescents has risen over
the last few decades. Although the reasons for this increase
remain speculative, some important research has focused
on possible causes and preventions for these disorders. The
first aim of the present work was to translate and validate the
NBI for Portuguese language speakers, and the second aim
was to analyze whether factors such as eating behaviors and
habits could be associated with psychopathology during
late childhood and early adolescence. The goal was to find
simple ways to identify symptoms and factors that negatively
contribute to the mental health of this population or cause
it to deteriorate. The NBI is a paper and pencil questionnaire
that provides a straightforward analyzable inventory that can
be applied in triage clinical settings or even at schools.
Cultural adaptations and adaptations in relation
to the sample
After the translation and back-translation of the original NBI,
some questions needed to be withdrawn or adapted in light
of the equivalence of construction comparison. Specifically,
questions about smoking (an open question) and alcohol use
(question 31) were removed from the study. We observed
discomfort and resistance to these questions during the pilot
application of the first questionnaire related to the age range
(9-12 years) of the study’s participants. The questions were
removed in order to facilitate the participants’ adherence.
The cultural adaptations proposed did not imply changes
to the main content of the questions; we confirmed this by
observing comparisons between the back-translation and
the original instrument, so as to identify the equivalence
of construction. However, for those wishing to investigate
issues related to alcohol and tobacco use in adults, the
omitted questions may be left in the NBI.
The NBI was analyzed for internal consistency using
Cronbach’s alpha index27, which assesses the reliability of
a test in situations in which the researcher is not able to
do other interviews with the individual, but which require
an appropriate estimate of the average degree of error. In
general, scales with an alpha value lower than 0.70 should be
avoided. The alpha value for our translated, adapted NBI was
0.8896, and there were no questions outside the expected
average, indicating that the instrument had good internal
consistency, in accordance with what we expected for its
validation.
Clinical implications and study limitations
The present study had some limitations. First, our sample
was made up mainly of male participants. This gender
imbalance was related to the characteristics of our center’s
line of research, as the students were referred to us from
local schools21,22. In this population, teachers tend to
recommend or refer students with externalizing symptoms,
rather than those with internalizing symptoms, and research
has shown30 that boys tend to have more externalizing
problems than girls. Second, since the NBI has not been
translated to other languages (e.g., Spanish), we were unable
ORIGINAL ARTICLE
to compare our results with those of other translations and
cultures. Nonetheless, our work may open new avenues of
research in the area of eating habits and psychopathology
in other countries. Third, we only analyzed the results of
the NBI with respect to CBCL indicators, and not with the
respective conclusive diagnoses of the disorders in the
children. However, several studies have well documented
that the CBCL has good convergence with structured
psychiatric interview16,31-35. Fourth, because of the research
characteristics of our center, we could only include children
and adolescents in the sample. Thus, we do not know
whether the NBI as translated would be useful for the adult
population in Brazil. This indicates that further research
validating our already translated NBI may be tested in an
adult Brazilian population.
In spite of the limitations mentioned above, the results
presented indicate that the NBI has sensitivity for identifying
psychopathological symptoms related to the dietary habits of
children and adolescents (Figure 1). It supports current data
in the literature that suggests that emotional difficulties and
problems are correlated with eating habits and consumption
of so-called junk-food36,37. Furthermore, early studies showed
that adolescents who together with their parents exhibited
aggressive behavior had very high NBI scores10. The present
study showed that pre-adolescents with social problems,
aggressive behavior issues, and conduct problems also had
NBI scores above the cut-off point of 30 (Figure 1). Certainly,
additional studies are needed to extend our seminal findings.
In addition, studies suggest that children who eat more
junk-food may have nutritional imbalances over the longterm, since these foods are normally rich in sugar and fat,
and in many instances, contain additives, food coloring,
and preservatives, and provide poor quality nutrition36.
Consumption of junk-food has been shown to make
adolescents more prone to hyperactivity and attention
problems, as well as other emotional problems that are
often comorbid with these conditions, such as behavioral
disorders and social problems37. High consumption of
caffeine and sugar, mainly in the form of soft drinks, has been
associated with aggressive behavior, ADHD, social problems
and somatic complaints38.
An unhealthy dietary regimen can also be considered
a subjacent symptom of mental disorders39. In addition,
changes in the reward circuit of the brain during puberty
can also be related to depressive symptoms in adolescents.
It is possible; however, that an increase in reward seeking
behavior, at this point in development, may compensate for
changes in affect40.
The continual search for foods that are very tasty,
though being poor in nutritional value, uses neutral paths
of behavioral reinforcement, including the dopaminergic
system, progressively degrading the equilibrium of the brain’s
reward circuit and thereby generating more consumption
245
and a compulsion for this type of food. This circumstance,
termed “dietary dependence”, is considered a mental health
risk factor, especially during childhood and adolescence40.
Mood, anxiety disorders and substance abuse disorders
are among the most studied, common, serious, and
incapacitating disorders that arise during adolescence41.
Moreover, the manifestation of these disorders during early
adolescence is associated with subsequent development
of serious forms of these diseases, and anxiety symptoms
often precede mood disorders during childhood and
adolescence40. Therefore, this issue in and of itself underscores
why early diagnosis and detection of risk factors for mental
health problems during these phases is crucial.
Conclusion
The presently developed Portuguese-language NBI is the first
instrument that allows for triage to evaluate emotional and
behavioral problems and dietary habits related to behavioral
and mood disorders in Portuguese speaking people. The presently reported analyses of its internal consistency after translation and adaptation when administered to Brazilian children
and adolescents offer sufficient proof of its validation. Furthermore, our results suggest that there is a strong association
between NBI findings and CBCL psychopathological indicators for several mental health problems, such as depression,
anxiety, attention problems, aggressiveness, and conduct
and social problems. The indicators for externalizing and total
problems were also significant.
The results presented in this study suggest that poor diet
may be associated with mental disorders and demonstrate
that the NBI can be used for early identification of symptoms
of emotional problems and behaviors and related dietary
habits in an inexpensive, easy, and rapid manner. The
NBI is easy to administer in walk-in clinics or by teachers
in schools, thus facilitating the early identification of risk
factors that contribute to mood or behavioral disorders.
NBI findings can also serve as a basis for planning possible
complementary actions and therapeutic interventions, such
as modifying dietary habits or secondary prevention tactics.
Such interventions can prevent problems from progressing
or becoming chronic, which is important considering
adolescents’ vulnerability to mental illness.
ACKNOWLEGMENTS
This study was supported by the State of Paraná Department
of Science and Technology (SETI nº 003/07) and the State
Health Department (SESA nº 009/07), Mr. Norbert Gehr and
the UCLA Foundation. We thank social worker Ms. Rosilda
Ferreira for her assistance, the public school teachers, the
246
Benko CR et al.
ORIGINAL ARTICLE
students and their families for participating in the study. We
also thank Dr. Alexander Schauss for giving us the opportunity
to translate and adapt to Portuguese his questionnaire.
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artigo original
Simulator Sickness Questionnaire:
tradução e adaptação transcultural
Simulator Sickness Questionnaire: translation and cross-cultural adaptation
Marcele Regine de Carvalho¹, Rafael Thomaz da Costa¹, Antonio Egidio Nardi¹
RESUMO
Palavras-chave
Cybersickness, realidade
virtual, adaptação
transcultural, equivalência
semântica.
Contexto: O estudo de cybersickness, sintomas desconfortáveis relacionados à interação em
ambientes virtuais, é importante para a implementação de melhorias destes, para ajudar a
preservar o bem-estar dos usuários e reduzir o abandono às exposições virtuais. Usar um
instrumento adequado para identificar e mensurar os sintomas de cybersickness, de forma
padronizada, pode contribuir para essa finalidade. Objetivo: Este estudo tem como objetivo apresentar as etapas de tradução e adaptação para a língua portuguesa do instrumento Simulator Sickness Questionnaire, que mede os sintomas de cybersickness. Métodos: Três
traduções e retrotraduções foram realizadas por avaliadores independentes; realizaram-se
a equivalência semântica e a avaliação das versões, sendo elaborada uma versão síntese. Os
comentários dos participantes sobre a versão preliminar do questionário foram examinados.
Resultados: Foi construída a versão brasileira preliminar do questionário. Verificou-se que a
maioria dos participantes entendeu as descrições dos sintomas expostas no questionário em
português. Conclusão: A utilização de três versões de tradução e retrotradução, discussão
sobre a versão síntese e a interlocução com a população-alvo proporcionaram viabilidade ao
processo de equivalência semântica da versão final brasileira.
ABSTRACT
Keywords
Cybersickness, virtual reality,
cross-cultural adaptation,
semantic equivalence.
Background: The study of cybersickness, uncomfortable symptoms related to interaction in vir
tual environments, is important for these environments’ improvement that help to preserve the welfare of users and reduce the abandonment of virtual exposures. Using an appropriate instrument to
identify and measure the symptoms of cybersickness in a standardized way can contribute to this
purpose. Objective: The objective of the current study is to present the stages of translation and
adaptation into Portuguese of the instrument “Simulator Sickness Questionnaire”, which measures
cybersickness’ symptoms. Methods: Three translations and back translations were conducted by
independent evaluators, the semantic equivalence and versions’ evaluation were made, producing
a synthesized version. Comments from participants on the preliminary version of the questionnaire
were examined. Results: The preliminary Brazilian version of the questionnaire was developed. It
was found that most participants understood the symptoms’ descriptions given in the translated
questionnaire. Conclusion: The use of three different versions of translation and back translation,
the discussion of the synthetic version and the interaction with the target population have provided
viability for the process of semantic equivalence of the Brazilian final version.
1 Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Instituto de Psiquiatria, Laboratório do Pânico e Respiração; Instituto Nacional de Ciência
e Tecnologia em Medicina Translacional (INCT-TM).
Recebido em
11/4/2011
Aprovado em
15/6/2011
Endereço para correspondência: Marcele Regine de Carvalho
Av. das Américas, 1155/2005, Barra da Tijuca – 22631-000 – Rio de Janeiro, RJ
248
Carvalho MR et al.
INTRODUÇÃO
A realidade virtual pode ser definida como uma interface tridimensional que coloca o sujeito em condição de troca com
um ambiente recriado via computador1. Em ambientes virtuais, os usuários são imersos em ambientes com estímulos
multissensoriais amparados por um sofisticado aparato que
permite interação com o ambiente virtual tridimensional. Em
psiquiatria e psicologia, a exposição de pacientes a ambientes
virtuais é uma técnica psicoterapêutica utilizada como uma
ferramenta para eliciar ansiedade e desencadear o processo
de habituação a estímulos ansiogênicos e também para testar e modificar cognições distorcidas, principalmente a partir
da abordagem da terapia cognitivo-comportamental2. Mas
é possível que nesses ambientes virtuais os usuários sintam
sintomas desconfortáveis (como vista cansada, fadiga, tontura, ataxia) que atrapalham a experiência virtual e fazem parte da experiência denominada de “cybersickness”. Além dos
efeitos de cybersickness imediatos, sintomas de cybersickness
consequentes à interação, como flashbacks visuais, desorientação e distúrbios de equilíbrio podem acontecer até 12 horas após a exposição ao ambiente virtual3.
Sendo assim, muitos usuários experimentam desconforto durante e, às vezes, depois de uma sessão em um ambiente virtual4. Cobb5 verificou que 80% de todos os participantes
de sua pesquisa apresentaram aumento nos sintomas de cybersickness dentro de 10 minutos após ficarem imersos em
um ambiente de realidade virtual. Regan e Ramsey6 verificaram que indivíduos expostos à realidade virtual apresentaram sintomas por até 5 horas após a imersão. A severidade
e a duração desses sintomas podem ser influenciadas pelo
tempo de exposição ao ambiente virtual e da intensidade
da experiência4.
Parece existir uma correlação entre a percepção do próprio movimento sem um movimento físico real e a sensação
de mal-estar (sickness)7,8. A experiência de cybersickness é,
provavelmente, o resultado da mescla de estímulos visuais
e de movimento, e não apenas devida ao movimento em si9.
Alguns estudos avaliaram a habituação aos efeitos colaterais de imersão em realidade virtual, observando que ela
ocorria quando a realidade virtual era repetidamente apresentada10,11. Apesar disso, os sintomas de cybersickness podem ser potencialmente graves, já que podem perdurar após
a exposição e ter um efeito sobre a capacidade do usuário
para executar tarefas no mundo real12. Outra consequência
de cybersickness é que as pessoas que experimentam esses
sintomas podem evitar o uso de realidade virtual no futuro13.
Investigações preliminares demonstraram que sintomas
de cybersickness estão associados com aumento da frequência cardíaca, da condutância da pele, da taquiarritmia gástrica e dos níveis plasmáticos de catecolaminas. Mudanças na
atividade do córtex cerebral também foram detectadas por
meio de eletroencefalograma4.
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):247-52.
artigo original
Acredita-se que conflitos sensoriais são a chave para o
entendimento da provocação dos sintomas de cybersickness.
Porém, existem algumas outras hipóteses possíveis e coerentes para o desencadeamento dos sintomas14. Uma teoria
bem difundida sobre o assunto foi formulada por Oman15 sobre o mal-estar relacionado ao movimento (motion-sickness):
o movimento produz um conflito entre o input sensorial real
e as informações sensoriais esperadas. Essa teoria foi atualizada para a aplicação em ambientes virtuais16.
Na síndrome de cybersickness, os usuários recebem sinais
visuais que podem induzir uma ilusão de movimento do
corpo, enquanto seus corpos são fisicamente parados. Isso
provocaria desacordo entre os estímulos visuais, vestibulares
e proprioceptivos, culminando nos sintomas14. Esses desacordos podem ser consequência de uma gama de fatores
como: erro no rastreamento de posição do usuário em relação ao programa, atraso na atualização da posição do corpo,
tremor ou oscilação das partes do corpo representadas, gráficos distorcidos, ótica pobre, tremulação de imagem. A ilusão do próprio movimento (vection), o atraso entre o tempo
que um movimento físico é realizado e o tempo de resposta do computador com modificação na imagem gerada, o
campo de visão, variáveis individuais e quantidade de movimentos da cabeça também são apontados como fatores de
influência para o desacordo entre estímulos3.
O Simulator Sickness Questionnaire (SSQ)17 é um instrumento bastante utilizado nas investigações sobre cybersickness.
Uma revisão de literatura identificou que 40 estudos, de um
total de 50, utilizaram-no para medir o nível de cybersickness14.
O SSQ foi formulado a partir do Motion Sickness Questionnaire
(MSQ)18, que consiste de 27 itens que descrevem o desconforto geral. Para estudar os efeitos individuais da realidade virtual, o MSQ foi revisto após análise fatorial realizada por Lane
e Kennedy19, sendo renomeado como SSQ. Três fatores específicos (Oculomotor, Desorientação e Náuseas) e um escore
total de Gravidade emergiram desta análise3. O SSQ consiste
em 16 itens (sintomas). Os sintomas “boredom, drownsiness,
decreased salivation, depression, visual flashbacks, faintness,
awareness of breathing, decreased appetite, increased appetite,
desire to move bowels, confusion e vomiting” contidos na versão
do MSQ foram retirados. Os sintomas podem ser classificados
como: ausente, leve, moderado ou grave e pontuados de 0
a 3, respectivamente. Para obter os escores de cada subescala (Oculomotor, Desorientação e Náuseas), os sintomas recebem pesos específicos, que devem ser multiplicados pelo
valor da pontuação atribuída a cada um deles pelo respondente. Depois, basta somar os valores obtidos para chegar
ao valor total de cada subescala, que deve ser colocado em
fórmulas de conversão para o escore final de cada subescala.
O escore total de gravidade é obtido pela soma dos valores
obtidos em cada subescala (valores anteriores ao escore final
obtido pelas fórmulas de conversão) e a aplicação em uma
fórmula específica que indicará o resultado final da escala17.
artigo original
As etapas de tradução e adaptação para a língua portuguesa do instrumento Simulator Sickness Questionnaire
(SSQ)17 são apresentadas neste trabalho. O objetivo do presente estudo foi traduzir e avaliar a equivalência semântica
do SSQ, realizando um estudo piloto na população brasileira
de diferentes níveis de escolaridade. Com isso, buscou-se
produzir uma versão preliminarmente adaptada do SSQ que
possa ser validada em momento posterior. Outro objetivo
foi examinar se o SSQ é aplicável a indivíduos de diferentes
níveis educacionais.
Nota-se a importância em identificar e mensurar os sintomas de cybersickness, de forma padronizada, assim como
descobrir os fatores a que estão relacionados, para que melhorias técnicas possam ser feitas nos sistemas de realidade
virtual, preservando o bem-estar dos usuários e reduzindo o
risco de abandono às exposições em ambientes virtuais.
A tradução e a adaptação cultural de instrumentos autoaplicáveis são uma forma de poupar tempo, já que o desenvolvimento de um instrumento é uma tarefa que demanda um
longo período de trabalho. Assim, é mais viável usar um instrumento que já foi desenvolvido e sistematicamente utilizado.
MÉTODOS
É recomendado que o processo de adaptação transcultural
seja uma combinação entre um componente de tradução
literal de um idioma ao outro e um processo de sintonização que contemple o contexto cultural e o estilo de vida
da população-alvo da versão20. O processo de adaptação
transcultural aconteceu em quatro etapas. Foi utilizado o
processo de equivalência semântica, conforme descrito por
Reichenheim e Moraes20, que consiste em uma das principais
etapas para avaliação da equivalência transcultural de instrumentos de aferição.
As primeiras etapas dizem respeito ao processo de tradução (etapa 1), retrotradução (etapa 2) e avaliação da equivalência semântica da versão brasileira preliminar (etapa 3).
A última etapa consistiu em um estudo piloto em que 32 participantes de diferentes níveis acadêmicos foram convidados
a preencher o questionário traduzido e adaptado e apontar
se houve alguma dificuldade quanto ao preenchimento do
questionário ou sugestão para aprimorar a clareza dos itens.
Na etapa 1, dois psicólogos e uma tradutora profissional,
todos brasileiros bilíngues, realizaram, independentemente,
três traduções diferentes do instrumento original em inglês
para o português brasileiro. Cada um dos colaboradores
possui estudos avançados em língua inglesa. Os tradutores
podem ser considerados cegos entre si. Contudo, esses profissionais foram escolhidos por estarem familiarizados com
os constructos usados no instrumento. Foi pedido para que
prestassem atenção à consistência semântica dos termos e
construções utilizados.
SSQ: tradução e adaptação transcultural
249
Na segunda etapa, retrotraduções para o inglês foram
feitas de uma versão traduzida preliminarmente por três
psicólogos brasileiros bilíngues, independentemente e sem
conhecimento da escala original.
Na etapa 3, a avaliação da equivalência semântica foi feita
pelos autores deste estudo, e a versão preliminar brasileira
em português foi aperfeiçoada com base nas três traduções
e retrotraduções feitas e a comparação em relação ao instrumento original (Tabela 1). Para compor a versão brasileira
do questionário, os itens foram incorporados de uma das
três versões, podendo ter sido ligeiramente modificados de
modo a encontrar a melhor combinação de critérios para
equivalência semântica.
Após a elaboração da versão brasileira preliminar do SSQ,
foi realizada a quarta etapa, que consistiu em um estudo
piloto com 32 participantes adultos, que assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, selecionados de
uma amostra de conveniência (Tabela 2) com base no nível
educacional dos indivíduos, abordados no campus da Praia
Vermelha da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Isso
ocorreu em virtude da grande diferença cultural observada
na população brasileira e a fim de garantir a compreensão do
questionário por uma parcela grande da população em geral. Trinta e cinco sujeitos foram abordados. Apenas dois sujeitos se recusaram a participar do estudo alegando motivo
de horário. Para excluir a possibilidade de algum diagnóstico
psiquiátrico atual ou pregresso, os sujeitos foram entrevistados pelos autores, utilizando a versão brasileira da entrevista
diagnóstica estruturada Mini International Neuropsychiatric
Interview (MINI 5.0). Os participantes não tinham histórico de
transtorno psiquiátrico. Dos voluntários abordados, apenas
um foi excluído por apresentar diagnóstico de depressão
maior. Os participantes foram divididos em três categorias de
acordo com o nível educacional, tendo em vista o objetivo
exposto acima: educação elementar (oito anos de educação
ou menos), ensino médio (de oito a onze anos de educação)
e ensino superior (nível superior ou acima).
Os participantes foram solicitados a preencher o questionário e a reportar se cada item estava claro o suficiente e
se havia alguma sugestão para melhorar a compreensão do
instrumento. Os participantes comentaram a versão preliminar do questionário apontando as dificuldades para melhor
compreensão, ou concordando integralmente com a versão
do questionário. Considerando essas sugestões, foi elaborada a versão brasileira final do SSQ. O projeto foi submetido
ao Comitê de Ética em Pesquisa.
RESULTADOS
O instrumento original, as traduções (T1, T2e T3), suas respectivas retrotraduções (B1, B2 e B3) e sua versão final em
português encontram-se na tabela 1.
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):247-52.
250
artigo original
Carvalho MR et al.
Tabela 1. Versão original, traduções, retrotraduções e versão final do SSQ
Versão original
Traduções
Retrotraduções
Versão brasileira
1. General discomfort
T1: Mal-estar generalizado
T2: Desconforto geral
T3: Mal-estar
R1: Generalized discomfort
R2: Generalized uneasiness
R3: Generalized malaise
Mal-estar generalizado
2. Fatigue
T1: Fadiga
T2: Cansaço
T3: Cansaço
R1: Fatigue
R2: Tiredness
R3: Tiredness
Cansaço
3. Headache
T1: Dor de cabeça
T2: Dor de cabeça
T3: Dor de cabeça
R1: Headache
R2: Headache
R3: Headache
Dor de cabeça
4. Eyestrain
T1: Vista cansada
T2: Vista cansada
T3: Vista cansada
R1: Eyestrain
R2: Tired sight
R3: Tired eyes
Vista cansada
5. Difficulty focusing
T1: Dificuldade em focalizar
T2: Dificuldade em manter o foco
T3: Dificuldade de concentração
R1: Difficulty in keeping focus
R2: Difficulty to maintain focus
R3: Difficulty to maintain focus
Dificuldade de manter o foco
6. Salivation increase
T1: Aumento de salivação
R1: Salivation increase
R2: Increased salivation
R3: Increase in salivation
Aumento de salivação
7. Sweating
T1: Sudorese
T2: Suor
T3: Sudorese
R1: Sweating
R2: Sudoresis
R3: Sweating
Sudorese
8. Nausea
T1: Náusea
T2: Enjoo
T3: Enjoo
R1: Nausea
R2: Nausea
R3: Nausea
Náusea
9. Difficulty concentrating
R1: Concentration difficulty
R2: Difficulty concentrating
R3: Concentration difficulty
Dificuldade de concentração
10. “Fullness of the head”
T1: “Cabeça cheia”
T2: “Cabeça pesada”
T3: “Cabeça pesada”
R1: Heavy head
R2: Heavy head
R3: Heavy head
“Cabeça pesada’’
11. Blurred vision
T1: Visão borrada
T2: Visão turva
T3: Visão embaçada
R1: Blurred vision
R2: Blurred vision
R3: Blurred vision
Visão embaçada
12. Dizziness eyes open
Dizziness eyes close
T1: Tontura com olhos abertos
Tontura com olhos fechados
T2: Tontura com olhos abertos
T3: Tontura com os olhos abertos
Tontura com os olhos fechados
R1: Dizziness with eyes open
Dizziness with eyes closed
R2: Dizziness with open eyes
Dizziness with closed eyes
R3: Dizziness with open eyes
Dizziness with closed eyes
Tontura com olhos abertos
13. Vertigo
T1: Vertigem
T2: Vertigem
T3: Vertigem
R1: Vertigo
R2: Vertigo
R3: Vertigo
Vertigem
14. Stomach awareness
T1: Consciência estomacal
T2: Consciência estomacal
T3: Desconforto abdominal
R1: Abdominal disconfort
Desconforto Abdominal
15. Burping
T1: Arroto
T2: Arroto
T3: Soluço
R1: Eructation
R2: Belching
R3: Belching
Arroto
16. Other
T1: Outro
T2: Outro
T3: Outro
R1: Other
R2: Other
R3: Other
Outro
A versão revisada pelos tradutores coincidiu entre si com
os itens 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13 e 16. Os itens 1, 2, 5, 8, 10, 11 e 14
apresentaram pequenas diferenças, que não alteram o significado global dos termos. O item 15 foi o único que apresentou diferença mais significativa entre os significados das traduções. Nesse item, para a palavra “burping” foram atribuídas
duas diferentes traduções: arroto e soluço.
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):247-52.
Em relação às retrotraduções, coincidiram entre si os
itens: 3, 8, 10, 11, 13, 14 e 16. Os itens restantes tiveram retrotraduções similares, sem que as diferenças de termos utilizados interferissem no sentido deles.
Comparando as traduções com a versão original, apenas
o item 14 obteve versões não congruentes em relação ao
significado dos termos. “Stomach awareness” foi traduzido li-
artigo original
teralmente como “consciência estomacal” e também como
“desconforto abdominal”.
Já na comparação das retrotraduções com a versão original, observou-se que apenas nos itens 10 e 14 houve divergências, relacionadas à dificuldade de equivalência de
sentido das expressões nas duas línguas. No item 10, a expressão “heavy head” extraída das traduções foi proveniente
da utilização das palavras em inglês seguindo literalmente
o sentido das em língua portuguesa, não correspondendo,
assim, integralmente à versão original em inglês. Já no item
14 o inverso ocorreu. As retrotraduções não seguiram necessariamente o sentido literal das palavras usadas na tradução,
refletindo uma expressão (“abdominal disconfort”) que parece se aproximar ao sentido do item original.
Sobre a versão final, os itens incorporados pertenciam a
pelo menos uma das três versões de tradução. No caso das
palavras que tivessem o mesmo significado nas traduções
para o português, optou-se por preservar ao máximo aquelas que mais se aproximassem da tradução literal das da língua inglesa contidas na versão original.
Sendo assim, na versão final do SSQ em português, nos
itens 2, 8 e 15, a escolha pela tradução final se deu pela maior
aproximação ao sentido literal da frase na tradução do inglês
para o português, já que não havia divergência semântica
entre as opções para tradução.
Nos itens 1, 5, 10 e 11, a escolha final deveu-se ao julgamento de que os termos escolhidos seriam mais inteligíveis
e/ou usuais do que as demais alternativas.
Já no item 14, a escolha por “desconforto abdominal”
em relação a “consciência estomacal” se deve ao fato de que
essa segunda alternativa é a tradução literal da expressão original na língua inglesa; seu uso seria pouco coloquial e talvez
de difícil compreensão ou identificação pelos sujeitos.
No estudo piloto do questionário com os participantes
da presente amostra, o propósito era testar a compreensão
e verificar a necessidade de eventuais modificações de qualquer termo que poderia dificultar o entendimento, a fim de
posteriormente testar a possibilidade de usar o questionário
em uma ampla faixa de indivíduos, com diferenças culturais
e em diferentes contextos educativos. A amostra usada nesse estudo foi composta por 15 homens e 17 mulheres, com
idades variando de 16 até 71 anos. Dados demográficos dessa amostra são apresentados na tabela 2.
Os participantes não demonstraram problemas em
preencher o questionário. Dúvidas em apenas dois itens
da versão final do questionário foram referidas por alguns
dos participantes. No item 5, nove participantes de ambos
os sexos, com ensino fundamental ou ensino médio concluído, acharam a expressão “dificuldade de manter o foco”
vaga, de difícil compreensão, questionando em que manter
o foco e sugerindo “dificuldade de manter a concentração”
como alternativa. Porém, dificuldade de concentração já é
um item (9) do questionário. Optou-se, então, por manter o
SSQ: tradução e adaptação transcultural
251
Tabela 2. Características demográficas da amostra do estudo
piloto
Estudo
Feminino
Masculino
Total
Ensino fundamental
6
5
11
Ensino médio
5
6
11
Ensino superior
6
4
10
Total
17
15
32
Média
38,25
38,93
38,57
Desvio-padrão
16,63
18,93
17,43
Idade
item inalterado, já que a versão original do questionário no
item 5 não contempla o tipo de explicação requerida. Outro
item comentado pelos participantes foi o 10. Cinco deles, de
ambos os sexos, com ensino fundamental ou ensino médio
concluído, tiveram dificuldade em caracterizar o que seria
“cabeça pesada”. Também se optou por manter o item inalterado, respeitando a tradução mais próxima ao original.
DISCUSSÃO
O presente estudo para tradução e adaptação transcultural
do SSQ enfatizou a equivalência semântica em vez da equivalência literal dos termos, com o propósito de expressar
conceitos usuais na população-alvo de futuros estudos. Um
ponto positivo para alcançar os bons resultados foi decorrente da participação de três tradutores e três retrotradutores
cegos e independentes. Sendo assim, as versões puderam
ser confrontadas e discutidas na elaboração da versão final.
Isso permitiu que discrepâncias pudessem ser identificadas e
discutidas amplamente e que soluções fossem criadas. Além
disso, cinco dos seis colaboradores são psicólogos e têm familiaridade com os construtos do questionário, contribuindo
ainda mais para a adequação dos resultados que foram avaliados no processo de equivalência semântica.
Os participantes que preencheram os questionários possuem diferentes níveis educacionais, o que proporcionou a
possibilidade de discutir a viabilidade da aplicação do instrumento em diferentes níveis educacionais da população
brasileira. A maioria dos participantes entendeu os sintomas
descritos no questionário. Apenas dois itens geraram dúvidas, foram discutidos e optou-se por mantê-los na versão
traduzida preliminar. Como uma limitação do estudo aponta-se o pequeno número de participantes (n = 32) que compuseram a amostra no estudo piloto.
Como citado anteriormente, para que melhorias técnicas
possam ser implementadas nos sistemas de realidade virtual
de modo a preservar o bem-estar dos usuários e reduzir a
evasão do tratamento, ressalta-se a importância de identificar e mensurar os sintomas de cybersickness. A partir da
tradução e da adaptação para o português brasileiro desse
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):247-52.
252
Carvalho MR et al.
instrumento já difundido na língua inglesa, essa identificação e mensuração de sintomas passam a ser possíveis de
realização na população brasileira, agregando aos estudos
sobre realidade virtual no país.
Outros estudos construíram versões finais de escalas
para o português brasileiro utilizando processo semelhante ao método de tradução e equivalência semântica adotado neste estudo. De Carvalho et al.21 elaboraram a versão
brasileira do Driving Cognitions Questionnaire, tendo esta se
mostrado satisfatória em relação ao estudo piloto. Freitas et
al.22 elaboraram uma versão brasileira da Escala de Compulsão Alimentar Periódica e consideraram a versão final adequada para uso clínico. Mattos et al.23 constataram um nível
satisfatório de equivalência semântica entre a versão em
português da escala ASRS-18, para avaliação de transtorno
de déficit de atenção e hiperatividade em adultos, gerada a
partir da adaptação transcultural e a original em inglês. Silva
e Nardi24 realizaram um estudo de equivalência semântica
do Social Interaction Self-Statement Test, obtendo resultados
favoráveis à utilização do instrumento na população-alvo. Já
Cicconelli et al.25, além da tradução e adaptação transcultural,
realizaram a validação do questionário genérico de avaliação
da qualidade de vida SF-36, no qual a versão final foi considerada adequada para avaliação de pacientes com artrite
reumatoide e outras patologias.
CONCLUSÃO
Para que um instrumento de pesquisa seja utilizado com
segurança, é necessário que apresente validade e, consequentemente, boa confiabilidade, além de boa sensibilidade
e especificidade. A adaptação transcultural e a equivalência
semântica são apenas o primeiro estágio no processo de validação de um questionário. É necessário que, em estudos
futuros, esta versão do SSQ tenha sua estrutura fatorial e
consistência interna testadas e sua validade convergente e
divergente avaliada.
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artigo original
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artigo original
Validade discriminante do Teste de
Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey:
comparação entre idosos normais e idosos
na fase inicial da doença de Alzheimer
Discriminant validity of the Rey Auditory Verbal Learning
Test: comparison between normal elderly and elderly
patients in early stages of Alzheimer’s disease
Mariana Fonseca Cotta1, Leandro Fernandes Malloy-Diniz2, Fábio Lopes Rocha3, Maria Aparecida Camargos
Bicalho4, Rodrigo Nicolato5, Edgar Nunes de Moraes6, Jonas Jardim de Paula7
RESUMO
Palavras-chave
RAVLT, memória,
envelhecimento, doença
de Alzheimer.
Objetivo: Este estudo transversal visa avaliar a validade discriminante do Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT), ao comparar uma amostra de idosos normais com
uma de pacientes na fase inicial da doença de Alzheimer (DA). Métodos: Pacientes na fase
inicial da DA (n = 35) e controles saudáveis (n = 35) pareados de acordo com a idade e a
escolaridade foram submetidos ao Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey, ao Miniexame do Estado Mental e à Escala de Depressão Geriátrica. O desempenho dos dois grupos
foi comparado por meio do teste de Mann-Whitney em cada etapa do RAVLT e, mediante a
análise ROC, foi avaliada a validade discriminante do teste nas duas populações estudadas.
Resultados: O grupo na fase inicial da DA teve desempenho significativamente pior em
todas as etapas do RAVLT quando comparado ao grupo controle, e as etapas demonstraram
bom poder diagnóstico, com áreas sobre a curva ROC oscilando entre 0,806 e 0,989 (A1 =
0,806; A2 = 0,869; A3 = 0,958; A4 = 0,947; A5 = 0,989; A6 = 0,962; A7 = 0,985; TOTAL = 0,975;
LOT = 0,895; REC = 0,915). Conclusão: Os resultados sugerem que o Teste de Aprendizagem
Auditivo-Verbal de Rey é eficaz para discriminar idosos normais de idosos na fase inicial da
doença de Alzheimer.
ABSTRACT
Objective: This transversal study aims to evaluate the discriminant validity of the Rey Auditory
Verbal Learning Test (RAVLT) by comparing a sample of normal elderly with a patient at the initial stage of Alzheimer’s disease. Methods: Age and educational attainment matched patients
Recebido em
3/6/2011
Aprovado em
10/10/2011
1 Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG), Programa de Pós-Graduação; Universidade Federal de Minas
Gerais, Hospital das Clínicas, Centro de Referência do Idoso do Núcleo de Geriatria e Gerontologia (UFMG-HC/NUGG).
2 UFMG, Faculdade de Medicina, Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Medicina Molecular, Laboratório de Investigações Neuropsicológicas (INCT/LIN), Departamento de Saúde Mental.
3 IPSEMG, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
4 UFMG, NUGG/HC, Centro de Referência do Idoso, Departamento de Clínica Médica.
5 UFMG, Faculdade de Medicina, Departamento de Saúde Mental.
6 UFMG, NUGG/HC, Centro de Referência do Idoso, Departamento de Clínica Médica.
7 UFMG, NUGG/HC, INCT/LIN, Centro de Referência do Idoso.
Endereço para correspondência: Mariana Fonseca Cotta
Rua Cyro Vaz de Melo, 508/03, Dona Clara – 31255-840 – Belo Horizonte, MG
Telefax: (31) 3309-4222
254
artigo original
Cotta MF et al.
Keywords
RAVLT, memory, aging,
Alzheimer’s disease.
at the initial stages of Alzheimer’s disease (n = 35) and normal elderly (n = 35) were submitted to
the Rey Auditory Verbal Learning Test, Mini Mental State Examination and the Geriatric Depression
Scale. The performance of the two groups was compared using the Mann-Whitney test at each
stage of the RAVLT and by ROC analysis the discriminant validity of the test in both populations was
evaluated. Results: The group at the initial stages of Alzheimer’s disease had significantly worse
performance in all steps of the RAVLT compared to the control group, and the steps showed good
diagnostic power, with areas under the curve ranging between 0.806 and 0.989 (A1 = 0,806; A2 =
0,869; A3 = 0,958; A4 = 0,947; A5 = 0,989; A6 = 0,962; A7 = 0,985; TOTAL = 0,975; LOT = 0,895; REC =
0,915). Conclusion: The results suggest that the Rey Auditory Verbal Learning Test is effective for
discriminating normal elderly seniors from the ones in early stages of Alzheimer’s disease.
INTRODUÇÃO
O declínio cognitivo da memória pode ser considerado um
elemento fundamental para o diagnóstico diferencial entre
o envelhecimento normal e o patológico. O Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT) tem se mostrado
útil na avaliação da memória de idosos1-4, contribuindo particularmente para o diagnóstico diferencial entre o envelhecimento normal e quadros demenciais como a demência do
tipo Alzheimer5-7. O teste é utilizado para avaliação da memória e aprendizagem8, sendo considerado um instrumento
sensível ao déficit de memória episódica2,5,9.
O teste foi desenvolvido por Rey, em 1958, e publicado
em seu livro, L’exame clinique en psychologie, em 1964, baseado no Test of Memory for Words desenvolvido pelo psicólogo
suíço Edouard Claparéde10. No Brasil, o RAVLT foi traduzido,
adaptado e normatizado por Malloy-Diniz et al.8 para aplicação em adolescentes, adultos e idosos. Posteriormente, o
mesmo autor realizou um novo estudo com uma amostra
de idosos normais, utilizando uma versão na qual as listas de
palavras originais foram substituídas por dissílabos concretos
de alta frequência no idioma português praticado no Brasil.
A análise mostrou a importância do nível de escolaridade
nos resultados, que se correlacionou de forma positiva no
desempenho do teste, sugerindo um impacto benéfico do
nível educacional no efeito da idade sobre a cognição11.
Outros estudos brasileiros, com idosos saudáveis, também destacaram contribuições utilizando o teste, como o
de Magalhães e Hamdan12, que analisaram a influência de
variáveis demográficas, como idade, gênero e educação,
sobre o desempenho no RAVLT. Constatou-se que a idade
foi o principal fator que influenciou o desempenho no teste.
Houve influência, ainda, da escolaridade, o que não ocorreu
com gênero. Além disso, houve efeito significativo da idade sobre todas as medidas avaliadas e efeitos significativos
também da escolaridade, com exceção do reconhecimento.
O estudo de Fichman-Charchat et al.13 constatou que o desempenho dos sujeitos melhorou com o fator educação e
diminuiu com o aumento da idade, mas não foram enconJ Bras Psiquiatr. 2011;60(4):253-8.
tradas diferenças significativas de gênero. Já Martins e Damasceno4 estudaram a memória prospectiva e retrospectiva
em pacientes brasileiros com doença de Alzheimer (DA) leve
e foi verificado desempenho pior na recordação tardia do
teste.
Os idosos com declínio da capacidade cognitiva apresentam maior risco de desenvolver a doença de Alzheimer,
principalmente os que já evidenciam prejuízo da memória
episódica14. O primeiro sintoma observado é exatamente
uma alteração na capacidade de aprender e reter novos conteúdos1. Para Fichman-Charchat et al.14, o pior desempenho
da memória episódica anterógrada, em especial em tarefas
de aprendizagem associativa e evocação livre após intervalo,
predispõe à DA.
O estudo estrangeiro de Barzotti et al.15, por meio do RAVLT e testes de rastreio, confirma tais afirmativas. Ele verificou
uma possível correlação entre disfunção cognitiva e prejuízo
de memória verbal, cuja deficiência aparece precocemente
na doença de Alzheimer, concluindo sobre a importância de
avaliar a memória verbal de curto e longo prazo na fase inicial.
O desempenho inferior de pacientes com DA e o comprometimento cognitivo leve (CCL) no RAVLT também são
estudados, pois se observa que aqueles que têm maior risco de desenvolver DA são idosos com CCL, principalmente os que apresentaram prejuízo da memória episódica14,16.
O CCL amnéstico é tido como uma transição entre o envelhecimento normal e a DA em estágio inicial. O teste, portanto, pode ser um instrumento neuropsicológico eficaz para
também avaliar a memória nessa possível transição9. Balthazar et al.3 constataram um desempenho inferior dos pacientes com CCL em relação aos controles que passaram pelo
RAVLT. Pacientes com DA foram ainda piores que aqueles
que tinham comprometimento cognitivo leve, e esses tiveram desempenho pior que os controles.
Comparando o desempenho de idosos normais e idosos
com doença de Alzheimer, a pesquisa de Sánchez e Sayago1
verificou a eficiência do RAVLT na avaliação da memória dos
idosos com a demência. Enquanto os controles se sobressaíram no teste, observou-se que os demais pacientes tive-
artigo original
ram alteração na capacidade de aprender e reter uma nova
informação. Concluiu-se que o teste consegue discriminar,
com mínima margem de erro, os pacientes com a doença
de Alzheimer. Estévez-González et al.5 também confirmaram
a aplicabilidade do RAVLT, ao avaliarem a possibilidade de
diferenciação da fase pré-clínica da doença de Alzheimer,
do comprometimento cognitivo leve e do envelhecimento
normal.
Além disso, idosos com síndrome depressiva também
podem, com frequência, sofrer alterações cognitivas, sendo
muitas alterações decorrentes da depressão semelhantes
às das demências. Por outro lado, outras se assemelham ao
envelhecimento normal17. A diferenciação entre depressão
e demência também pode ser auxiliada pelo RAVLT, principalmente em casos de distração entre evocação imediata e
tardia. Com dificuldade no teste de memória, os pacientes
com DA esquecem o conteúdo das informações após intervalo de tempo18, diferentemente do que ocorre em idosos
em depressão que passam pelo teste17.
O estudo da avaliação da memória na população idosa,
possível em testes como o RAVLT, é uma área de crescente
interesse. No entanto, ainda é necessária a normatização brasileira do teste para auxiliar na diferenciação entre sujeitos
normais e na fase inicial da DA.
Apesar da existência de estudos normativos, ainda não
há estudos sobre a validade de critério do RAVLT no Brasil,
considerando diagnóstico diferencial entre sujeitos normais
e na fase inicial da DA. Assim, este estudo tem como objetivo avaliar a capacidade do RAVLT em discriminar indivíduos
normais e indivíduos com quadro inicial de demência do
tipo Alzheimer, considerando cada um dos escores obtidos
pela aplicação do instrumento nesses grupos distintos.
MÉTODOS
Participantes
O estudo foi desenvolvido com delineamento transversal.
Avaliaram-se 70 sujeitos de ambos os sexos com idade entre
60 e 84 anos, divididos em dois grupos: o grupo caso (n = 35)
e o grupo controle (n = 35).
Os seguintes critérios foram estabelecidos como condições para inclusão dos participantes na amostra:
1) Pontuação acima do ponto de corte no MEEM, proposto por Brucki et al.19, condizente com a escolarização formal
do participante, sendo este um critério exclusivo ao grupo
controle.
2) Pontuação inferior a seis pontos na GDS-15, proposto
por Paradela et al.20.
3) Ter pelo menos quatro anos de escolaridade, na medida em que a versão brasileira do teste tem como grupo
normativo indivíduos com esse nível de escolaridade11.
Validade discriminante do RAVLT: comparação entre idosos normais e idosos na fase inicial da doença de Alzheimer
255
O grupo caso foi composto por idosos examinados por
médicos geriatras do Centro de Referência do Idoso do Hospital das Clínicas da UFMG e que preencheram os critérios
diagnósticos para DA provável, com base no DSM-IV21. A escala de Avaliação Clínica das Demências22 foi utilizada como
instrumento objetivo para a seleção dos participantes, limitando a seleção de casos para demência em fase inicial (CDR
= 1). Esses pacientes foram, então, convidados a participar
do presente estudo, preenchendo o termo de consentimento livre e esclarecido, assim como seus cuidadores diretos.
Os sujeitos incluídos no grupo controle foram selecionados em grupos de convivência de idosos, com base na
entrevista clínica realizada por um dos autores (MFC). Participantes com histórico de transtornos psiquiátricos ou neurológicos foram excluídos da seleção.
Para rastreio de declínio cognitivo patológico em ambos
os grupos, utilizaram-se os testes Miniexame do Estado Mental (MEEM)19 e para avaliação de sintomas depressivos, a versão brasileira da Escala de Depressão Geriátrica (GDS-15)20-23.
Os participantes que atenderam aos critérios de inclusão foram, então, submetidos ao RAVLT e às tarefas, no intervalo
de 20 a 25 minutos, que incluíram o teste Torre de Londres
e Blocos de Corsi.
O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Governador Israel Pinheiro – IPSEMG, estado de Minas Gerais, Brasil (CEP 374/09).
Descrição do teste
O RAVLT consiste em uma lista de 15 substantivos simples,
palavras de alta frequência no português brasileiro (lista A),
que são lidas em voz alta para o sujeito, com um intervalo
de aproximadamente 1 segundo entre as palavras10, por cinco vezes consecutivas (A1 a A5). Após cada leitura da lista, é
requerido ao probando que tente se lembrar do maior número possível de palavras da lista, não importando a ordem
(a partir da segunda leitura, devem ser repetidas também as
palavras recordadas anteriormente). Depois da quinta tentativa (A5), uma lista de interferência, também composta por
15 substantivos (lista B), é lida para o sujeito, sendo seguida
da evocação dela (tentativa B1).
Logo após a tentativa B1, pede-se ao probando que recorde as palavras da lista A, sem que ela seja, nesse momento, reapresentada (tentativa A6). Após um intervalo de 20 a
25 minutos, que deve ser preenchido com outras atividades
que não envolvam testes verbais ou de memória, pede-se
ao sujeito que tente se recordar novamente das palavras da
lista A (A7), sem a apresentação do estímulo. Após a etapa
A7 é realizada uma tarefa de reconhecimento, em que o sujeito deve identificar as 15 palavras da lista A em meio a 35
distratores (palavras da lista B e outras palavras semântica ou
foneticamente associadas às palavras-alvo).
256
artigo original
Cotta MF et al.
A pontuação do teste de memória de reconhecimento é
calculada somando todos os acertos (quando o sujeito identifica corretamente que a palavra pertence à lista A ou que a
palavra não pertence à lista A) – 35 (total de distratores). Esse
procedimento permite avaliar não apenas a identificação dos
alvos (palavras da lista A), mas também leva em consideração o efeito de falsos-positivos (identificação de distratores)
e falsos-negativos (palavras da lista A não identificadas). Porém, para as análises subsequentes, optou-se por transformar
todos os valores em números positivos, de modo a facilitar
a comparação entre os grupos. Assim, utilizou-se apenas o
número total de acertos na tarefa de reconhecimento.
Procedimentos
Primeiramente, utilizou-se de estatística descritiva para caracterização da amostra. O teste de Kolmorogov-Sminorff foi
realizado para verificar o tipo de distribuição amostral dos
dados e para a escolha da estatística mais adequada para
comparação entre os grupos (paramétrica ou não paramétrica). Considerou-se o valor p < 0,05 para estabelecimento
da significância estatística. Em um segundo momento, cada
etapa do RAVLT (A1, A2, A3, A4, A5, B1, A6, A7 e Reconhecimento) foi utilizada como critério para a discriminação entre
os grupos caso e controle por meio de análise da curva ROC
(Curva de Características de Operação do Receptor), avaliando o potencial de cada componente no RAVLT para a diferenciação dos dois grupos.
RESULTADOS
Os dois grupos foram pareados por idade e escolaridade. Os
limites de educação formal dos sujeitos estiveram entre 4 e
16 anos. Para assegurar a equidade dos dois grupos, foram
realizados testes t não paramétricos (Mann-Whitney) com as
variáveis idade (p = 0,126), escolaridade (p = 0,284) e sintomas depressivos mensurados pela GDS (p = 0,721). Foi utilizado o teste de associação de qui-quadrado para verificar
estatisticamente se houve diferença entre os grupos em relação ao sexo. Contudo, o grupo controle contou com mais
mulheres do que homens quando comparado ao grupo clínico (χ2 = 11,49 p < 0,001).
A análise das variáveis demográficas mostrou que não
houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto a idade, escolaridade e GDS (valor p > 0,05). As
características sociodemográficas e clínicas da amostra estão
expostas na tabela 1.
A comparação entre os dois grupos nas diferentes etapas
do RAVLT revelou melhor desempenho do grupo controle
sobre o grupo caso (p < 0,001) em todos os componentes do
teste. Os resultados estão expostos na tabela 2.
As áreas sobre a curva foram robustas na discriminação
entre as duas condições conforme demonstra a tabela 3.
A maior parte delas está acima de 0,9, indicando que o RAVLT
é um teste bastante sensível e específico na separação dos
dois grupos. As curvas das etapas A1 até A5 estão expostas
no gráfico 1, enquanto as curvas de B1, A6, A7, Total e Reconhecimento, no gráfico 2.
Tabela 1. Características sociodemográficas e clínicas: comparação entre os grupos
Características
Controle
DAa
Valor p
n (%)
n (%)
< 0,001b
Masculino
4 (11,4)
17 (48,6)
Feminino
31 (88,6)
18 (51,4)
Sexo
Idade
Anos
Anos
60-80
60-84
Média (DPc)
Média (DP)
71,4 (6,0)
71,7 (7,6)
Anos
Anos
Escolaridade
MEEM
0,284
4-11
4-16
Média (DP)
Média (DP)
6,1 (2,8)
7,1 (3,7)
26,8 (1,9)
20,71 (3,9)
< 0,001
2,74 (1,75)
2,91 (2,13)
0,721
d
GDS-15e
0,126
a) DA: doença de Alzheimer; b) Valor de p obtido por meio do qui-quadrado de Pearson. Os demais valores de
p foram obtidos por meio do teste não paramétrico de Mann-Whitney. Ambos significantes se p ≤ 0,05; c) DP:
Desvio-padrão; d) Miniexame do Estado Mental; e) Escala de Depressão Geriátrica. Pontuação inferior a seis pontos.
Tabela 2. Comparação entre os grupos nas variáveis do RAVLT*
Itens do teste
A1
A2
A3
A4
A5
B1
A6
A7
REC
Mann-Whitney U
238,0
160,0 51,5 64,5 13,0 249,5
46,0 18,0 107,0
Valor p
0,00
0,00
0,00 0,00
0,00 0,00 0,00
0,00
0,00
* Resultado da análise pelo teste Mann-Whitney U. REC: Reconhecimento.
Tabela 3. Áreas sobre curvas para tentativas A1, A2, A3, A4, A5, A6,
A7 e os itens TOTAL, LOT e REC
Variáveis do teste
Área
A1
0,806
A2
0,869
A3
0,958
A4
0,947
A5
0,989
A6
0,962
A7
0,985
TOTAL
0,975
LOT
0,895
REC
0,915
Total: aprendizagem auditivo-verbal; LOT: aprendizagem auditivo-verbal, considerando o aprendizado total em
relação ao aprendizado inicial (A1); REC: reconhecimento.
artigo original
Validade discriminante do RAVLT: comparação entre idosos normais e idosos na fase inicial da doença de Alzheimer
Curva ROC
Curva ROC
Origem da curva
1,0
0,8
0,6
0,8
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
A6
A7
TOTAL
LOT
REC
Linha de referência
1,0
Sensibilidade
Sensibilidade
Origem da curva
A1
A2
A3
A4
A5
Linha de referência
0,0
0,0
257
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1 – Especificidade
1 – Especificidade
Diagonal segments are produced by ties
Diagonal segments are produced by ties
1,0
Gráfico 1. Curva ROC para a tentativa A1, A2, A3, A4, A5.
Gráfico 2. Curva ROC para a tentativa A6, A7, TOTAL, LOT, REC.
DISCUSSÃO
ca na fase inicial da doença, fornecendo dados para caracterização do funcionamento mnêmico dos pacientes com
DA que demonstraram alteração na capacidade de aprender e reter uma nova informação. Não apresentaram curva
de aprendizagem, sendo observada uma associação entre
aprendizagem e consolidação, conforme demonstrado em
outros trabalhos1,5,6,24.
Nossos resultados são condizentes com estudos anteriores1,5,24 conduzidos em amostras de países diferentes que
comprovaram desempenho inferior de pacientes demenciais em relação ao grupo controle ao longo das etapas do
RAVLT. Foi confirmado, semelhante ao estudo de Estévez-González et al.5, que o RAVLT contribui para o diagnóstico
diferencial da DA na fase inicial e distingue idosos normais,
sendo um teste neuropsicológico útil para tal finalidade.
Barzotti et al.15 encontraram diferenças significativas entre controles normais e indivíduos com provável quadro de
Alzheimer nas medidas do RAVLT, além de uma correlação
negativa entre o desempenho no teste e o escore na CDR.
No entanto, os autores não excluíram sujeitos com quadro
depressivo. Nesse sentido, nosso estudo apresenta a vantagem de comparar sujeitos normais com uma amostra de
indivíduos na fase inicial da doença e sem quadro depressivo
instaurado, conforme resultados do teste de Mann-Whitney
da GDS (valor p = 0, 721).
A análise das variáveis demográficas e clínicas mostrou
que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto a idade, escolaridade e escores da GDS
(valor p > 0,05). Esses resultados demonstram a qualidade da
O objetivo do presente estudo foi avaliar a validade discriminante do Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey,
mas ainda não há estudos sobre a validade de critério do teste no Brasil comparando o desempenho de idosos normais
e idosos na fase inicial da doença de Alzheimer. O principal
resultado encontrado foi de que o RAVLT é um teste capaz
de discriminar esses dois grupos, ao comprovar o desempenho inferior de pacientes demenciais em relação ao grupo
controle.
As medidas do RAVLT estudadas apresentaram diferença estatisticamente significativa comparando os idosos
normais com os idosos com diagnóstico presumido da DA
(valor p < 0,00).
As análises dos itens também apontaram para o poder de
discriminação entre sujeitos normais e demenciados, conforme pode ser observado pelas análises da curva ROC. Alguns
itens mostraram-se particularmente úteis na distinção entre
sujeitos normais e sujeitos demenciados, por exemplo, os
itens A6, A7 e a memória de reconhecimento. Tais evidências
sugerem que as medidas que dependem da sustentação da
informação ao longo do tempo são particularmente importantes na distinção entre sujeitos normais e com doença de
Alzheimer, sendo compatíveis com os resultados de outros
estudos1,4,18.
Além disso, confirmou ser um instrumento sensível ao
déficit de memória episódica2,5,9. A aprendizagem de listas de
palavras do RAVLT permitiu a avaliação da memória episódi-
258
Cotta MF et al.
metodologia empregada para seleção dos indivíduos, uma
vez que tais variáveis, importantes confundidores, não foram
estatisticamente diferentes.
O estudo apresenta limitações no tamanho da amostra
e em relação à diferença da frequência de homens e mulheres na amostra. Cabe salientar, entretanto, que o efeito do
gênero no RAVLT é controverso, existindo dados que apontam para um melhor desempenho feminino em alguns itens
do teste11,18,25-28 e outros que não encontraram tais diferenças8,12,13,29-31. De forma a avaliar o papel do gênero no desempenho, subdividiu-se cada grupo em homens e mulheres,
comparando seus desempenhos por meio do teste Mann-Whitney. Não se encontraram diferenças estatisticamente
significativas entre os dois subgrupos (DA: p = 0,053-0,935;
Controles: p = 0,235-0,900). Estudos futuros, com amostras
maiores, deverão utilizar modelos de regressão linear para
avaliar o efeito específico dessa variável na discriminação entre homens e mulheres com doença de Alzheimer.
Estudos futuros em amostras maiores e mais heterogêneas poderão fornecer dados adicionais sobre a validade da
nova versão do RAVLT e suas propriedades clínicas em grupos brasileiros.
CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo apontam para as boas características de validade discriminante da versão do RAVLT
composta por palavras de alta frequência no idioma português praticado no Brasil. Na medida em que já existem normas
brasileiras para aplicação do teste em idosos, os resultados
aqui apresentados reforçam as propriedades psicométricas
adequadas do instrumento, sugerindo sua aplicabilidade na
clínica e pesquisa brasileira com populações semelhantes.
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artigo original
Associação entre polimorfismo SLC6A3 3’UTR VNTR e a
resposta ao tratamento da dependência de nicotina
Association between polymorphism SLC6A3 3’UTR VNTR
and response to treatment of nicotine dependence
Guilherme Rubino de Azevedo Focchi1, Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva2, Sandra Scivoletto3
RESUMO
Palavras-chave
Dependência, nicotina,
abstinência, polimorfismo.
Objetivo: Avaliar a associação entre a resposta ao tratamento da dependência de nicotina
com bupropiona e a presença do polimorfismo SLC6A3 3’UTR VNTR, localizado no gene que
codifica o transportador dopaminérgico. Método: Foram acompanhados no Ambulatório
de Tabagismo do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP 100 pacientes do
sexo masculino com diagnóstico de dependência de nicotina, sem outras patologias. Todos
receberam bupropiona até 300 mg ao dia por 12 semanas, associada à terapia cognitivo-comportamental em grupo. A Escala de Fagerström foi aplicada no início e no final do tratamento, e avaliou-se a parada do uso de cigarros na última semana de tratamento e um mês
após. Os pacientes tiveram 10 ml de sangue colhidos e genotipados para a existência do
polimorfismo SLC6A3 3’UTR VNTR. Resultados: Não foi encontrada associação entre cessação
do uso de cigarro e presença do polimorfismo. Conclusão: São necessários mais estudos
para avaliar se a presença do polimorfismo SLC6A3 3’UTR VNTR estaria relacionada à melhor
resposta ao tratamento da dependência de nicotina.
ABSTRACT
Keywords
Dependence, nicotine,
withdrawal, polymorphism.
Recebido em
10/6/2011
Aprovado em
27/9/2011
Objective: To evaluate the association between response to treatment of nicotine dependence
with bupropion and the presence of the polymorphism SLC6A3 3’UTR VNTR, in the gene that codifies the dopaminergic transporter. Method: A hundred patients were treated in the Nicotine Dependence Outpatient Clinic of the Institute of Psychiatry, University of São Paulo Medical School.
All patients were male, diagnosed as nicotine dependents and had no other diseases. All received
bupropion until 300 mg a day for 12 weeks, combined with cognitive-behavioral group therapy.
The Fagerström Scale was applied at the beginning and at the end of treatment. Cigarette cessation was evaluated in the last week of treatment and one month later. Patients had 10 ml blood extracted and genotiped for SLC6A3 3’UTR VNTR polymorphism. Results: There was no association
between cigarettes cessation and the presence of polymorphism. Conclusion: More studies are
needed to assess whether the presence of polymorphism SLC6A3 3’UTR VNTR could be associated
with a better response to treatment of nicotine dependence.
1 Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, Instituto de Psiquiatria (IPq), Hospital das Clínicas, Grupo Interdisciplinar de
Estudos em Álcool e Drogas (GREA).
2 Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Faculdade de Medicina, Departamento de Ginecologia, Laboratório de Ginecologia Molecular.
3 USP, Faculdade de Medicina, Departamento de Psiquiatria, IPq, Hospital das Clínicas, Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência
(SEPIA).
Endereço para correspondência: Guilherme Rubino de Azevedo Focchi
Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 785, Cerqueira César – 05403-903 – São Paulo, SP
Telefone: (11) 2661-6960
E-mail [email protected]
260
artigo original
Focchi GRA et al.
INTRODUÇÃO
Atualmente, há cerca de 1,3 bilhão de fumantes no mundo,
e a metade deles, se continuar fumando, morrerá prematuramente de doenças cardiovasculares, câncer ou doenças
respiratórias. A expectativa de vida dos fumantes é em média
25% menor que a dos não fumantes. O cigarro causa cerca de
5 milhões de mortes anualmente no mundo e, se a tendência
for mantida, o número de mortes em 2020 aumentará para
10 milhões1-5. No Brasil, 35% dos homens e 27% das mulheres
fumam, totalizando cerca de 35 milhões de fumantes, sendo
que no país ocorrem cerca de 200 mil mortes ao ano associadas ao uso de cigarros6. Nos Estados Unidos, 60% dos gastos
com saúde são empregados no tratamento de patologias relacionadas ao tabagismo, totalizando 1 bilhão de dólares ao
dia; no Brasil, os gastos com doenças relacionadas ao tabagismo ultrapassam 330 milhões de reais ao ano4,6. Pode-se afirmar que a dependência de nicotina constitui hoje a principal
causa de óbito passível de prevenção nos países ocidentais,
sendo um enorme problema de saúde pública. Isso reforça a
necessidade de investimento em pesquisas sobre seus determinantes e de novas abordagens terapêuticas7,8.
Os tratamentos atualmente usados na dependência de
nicotina são: a terapia cognitivo-comportamental, a terapia
de reposição de nicotina (TRN) e os tratamentos farmacológicos com bupropiona, nortriptilina e, mais recentemente,
com vareniclina9,10. No caso específico da bupropiona, as
taxas de cessação do uso de cigarro variam de 25% a 35%
por um período de seis meses, altas se comparadas a outras
medicações11.
Sabe-se que o comportamento de fumar é influenciado
pelo genótipo, de forma que há efeito do polimorfismo DRD2
Taq1A na iniciação do tabagismo e da redução da atividade
do polimorfismo CYP 2A6 no aumento do consumo de cigarros8,10. Nesse sentido, evidências em modelos humanos e
animais sugerem a importância da dopamina como substrato do circuito de recompensa na dependência de nicotina.
O foco atual das pesquisas tem se voltado para a influência
da variação individual na transmissão dopaminérgica na resposta aos tratamentos farmacológicos para tabagismo12.
A bupropiona liga-se ao transportador dopaminérgico; o
polimorfismo SLC6A3 3’UTR VNTR aumenta a codificação do
transportador e, assim, poderia facilitar a ação desse fármaco.
A associação entre a presença desse polimorfismo e o emprego da bupropiona, que funciona como agonista dopaminérgico, aumentaria a disponibilidade de dopamina endógena, e consequentemente o comportamento de procura
pela nicotina seria reduzido13, facilitando a cessação do uso
do cigarro. A presença do alelo 9 do referido polimorfismo
estaria relacionada à maior taxa de cessação de cigarros em
comparação ao alelo 10, o que justificaria o seu estudo13.
Uma metanálise envolvendo cinco estudos, com um total de 2.155 sujeitos, investigou a presença do polimorfismo
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):259-65.
SLC6A3 3’UTR VNTR e sua relação com a parada do uso de
cigarros. Verificou-se que em quatro deles houve tendência,
porém sem resultado significativo, à associação entre a presença desse polimorfismo e a cessação do uso de cigarros.
Os autores enfatizam a importância de mais pesquisas sobre
esse polimorfismo no tratamento de fumantes13.
No Brasil, não há estudos controlados farmacogenéticos
sobre o referido polimorfismo e sua influência no tratamento
de dependentes de nicotina com a bupropiona. Considerando que as diferentes etnias refletem diferenças genotípicas,
faz-se necessário o estudo de polimorfismos na população
brasileira, que é altamente miscigenada.
Dessa forma, o objetivo deste estudo é avaliar a relação
entre a resposta ao tratamento psiquiátrico da dependência
de nicotina e a presença do polimorfismo SLC6A3 3’UTR VNTR
em uma amostra clínica brasileira.
MÉTODOS
Seleção dos sujeitos
Os pacientes foram acompanhados em ambulatório específico para o atendimento de dependentes de nicotina no
Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (GREA-IPQ-HCFMUSP), no período de agosto de 2008 a novembro de 2009.
Foram selecionados 100 sujeitos dependentes de nicotina, mediante divulgação da pesquisa dentro do Complexo
HC e da FMUSP. Os critérios de inclusão foram: indivíduos
de ascendência europeia, segundo critério do avaliador, para
possibilitar a comparação dos resultados com outros estudos10; sexo masculino; idade entre 18 e 50 anos; diagnóstico
de dependência de nicotina pelo Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, quarta edição (DSM-IV)7; uso de
mais de 10 cigarros por dia há pelo menos um ano; residência fixa na grande São Paulo; primeiro grau completo; telefone para contato e assinatura do termo de consentimento
livre e esclarecido14. Os critérios de exclusão foram: presença
de patologias clínicas ou psiquiátricas que necessitassem de
tratamento em regime de internação; patologias cardíacas,
como arritmias e infarto agudo do miocárdio; comorbidades
psiquiátricas; uso de medicação psiquiátrica; antecedentes
de epilepsia e convulsões14 e hipersensibilidade à bupropiona. A presença de patologias psiquiátricas foi verificada por
meio de entrevista psiquiátrica, realizada pelo médico psiquiatra e principal pesquisador do estudo, e que também foi
o responsável pela seleção da amostra.
De início, foram triados 250 indivíduos; foram excluídos
150 sujeitos, que não obedeceram aos critérios de seleção,
pois apresentavam outros diagnósticos (por exemplo: depressão, dependência alcoólica) e pelo uso de outras medi-
artigo original
cações (por exemplo: antidepressivos). Estes foram encaminhados para outros serviços de tratamento de dependência
de nicotina.
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clínica do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (protocolo nº 798/05).
Tratamento e seguimento
Após avaliação dos critérios de inclusão e exclusão, a proposta e a metodologia do estudo foram explicadas detalhadamente a cada paciente, enfatizando-se a obrigatoriedade
da coleta de sangue no início do tratamento e o uso da medicação.
Foi utilizado o antidepressivo bupropiona, combinado à
terapia de grupo de modelo cognitivo-comportamental, por
12 semanas15,16. As consultas médicas foram realizadas uma
vez por semana, com duração de 30 minutos, e os pacientes,
no mesmo dia da consulta individual, foram atendidos em
grupo de terapia cognitivo-comportamental, pelo mesmo
médico.
Os grupos de terapia tiveram entre quatro e seis pacientes por grupo. As sessões de grupo tiveram duração de 50
minutos, enfocando a prevenção de recaída no tabagismo,
como a identificação dos fatores de recaída e estratégias
para lidar com a “fissura” pelo cigarro. Os temas nos grupos
não foram definidos previamente, e o terapeuta procurou
coordenar as discussões, sempre enfocando a questão da
dependência de nicotina e a prevenção de recaídas.
Na primeira consulta individual, os pacientes receberam
bupropiona na dose de 150 mg (1 cp) ao dia nos primeiros
quatro dias, aumentando a dose após esse período para 300 mg
ao dia (2 cps, sendo um de manhã e um à tarde). A bupropiona 300 mg ao dia foi mantida até o final do tratamento,
sendo então retirada abruptamente17. Os pacientes poderiam interromper a medicação caso apresentassem efeitos
colaterais intoleráveis. O controle da medicação e de seu
fornecimento aos pacientes foi realizado pelo médico, que
dava aos pacientes comprimidos em quantidade suficiente
até o retorno seguinte. Os efeitos colaterais pela medicação
foram coletados durante as consultas individuais, pelo médico. Não foi empregado questionário para checagem dos
efeitos colaterais, para evitar indução de relato pelos pacientes, dando-se, assim, liberdade para que estes observassem
espontaneamente as reações adversas, quando ocorressem.
Os pacientes que abandonaram o tratamento não foram repostos, sendo também considerados na avaliação dos resultados desta intervenção.
A Escala de Fagerström, questionário que avalia a gravidade da dependência de nicotina, foi aplicada na primeira e
na última consulta individual18,19.
Os dados sociodemográficos e o perfil de consumo de cigarros foram coletados na anamnese, pelo médico. No caso,
Polimorfismo e tratamento do tabagismo
261
a anamnese foi realizada mediante entrevista semiestruturada, com as questões focadas no tema tabagismo.
Na primeira consulta, foram colhidos 10 ml de sangue de
cada paciente (para evitar perdas de material) e, em seguida,
armazenados para estudo genético.
Estudo genético
Após a extração do DNA, foi realizada a amplificação por
meio da reação de cadeia de polimerase (PCR). As sequências de “primer” utilizadas para a amplificação do DNA foram
5’ – TGT GGT GTA GGG AAC GGC CTG AG – 3’ e 5’ – CTT CCT
GGA GGT CAC GGC TCA AGG – 3’ (alelo 9 do polimorfismo
SLC6A3 3’UTR VNTR)20.
Seguimento pós-estudo
Um mês após o final do tratamento, os pacientes foram avaliados uma única vez por telefone, no sentido de averiguar
se estavam ou não abstinentes de nicotina9. Foi perguntado
aos que pararam de fumar se mantinham a cessação do uso
de cigarro e aos que não pararam se haviam conseguido parar. Em ambos os casos, registrou-se resposta do tipo “sim”
ou “não”. O contato foi realizado pelo pesquisador, que lembrou os pacientes a respeito do telefonema na última semana de tratamento.
Análise estatística
Os dados sociodemográficos (estado civil, trabalho e escolaridade) foram analisados para a amostra completa. As pontua
ções na Escala de Fagerström, no início e no final do tratamento, foram comparadas. Ao final do estudo, os pacientes
foram divididos em dois grupos: aqueles que cessaram o
uso de cigarro e os que não cessaram seu uso. Os dois grupos foram comparados quanto à presença do polimorfismo
SLC6A3 3’UTR VNTR, tentativas anteriores de parar de fumar,
assiduidade no tratamento e número de cigarros fumados
ao dia. Foi realizada análise bivariada (teste do qui-quadrado
para variáveis categóricas e prova de Mann-Whitney para variáveis contínuas). Para avaliar a diferença na pontuação da
Escala de Fagerström, foi empregado o teste de Wilcoxon.
O nível de significância considerado foi de 5%.
RESULTADOS
Características sociodemográficas e padrão
inicial de uso de nicotina
Na amostra total, 64% dos pacientes (n = 64) eram casados,
24% (n = 24), solteiros, 11% (n = 11), separados e 1% (1 paciente), viúvo. A maioria dos pacientes (97%, ou 97 pacientes) estava trabalhando; quanto à escolaridade, 67% (n = 67)
tinham segundo grau completo, 28% (n = 28) tinham terceiro grau completo e apenas 5% (n = 5) tinham primeiro grau
completo.
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):259-65.
262
artigo original
Focchi GRA et al.
A média/desvio-padrão (DP) da pontuação da Escala
de Fagerström no início do tratamento foi de 5,96 +/- 2,14.
A média/DP do número de cigarros fumados ao dia no início
do estudo foi de 31,85 +/- 14,52.
Aderência ao tratamento e cessação do uso de
cigarro
Dos 100 pacientes que iniciaram o estudo, 80% (n = 80) se
mantiveram até o final do tratamento. Conseguiu-se um
total de 84% amostras de sangue (n = 84). Seis pacientes
que colheram a amostra de sangue no início do tratamento
abandonaram o estudo. Dos pacientes que permaneceram
no estudo, 81% (n = 65) interromperam o uso do cigarro.
Considerando apenas os pacientes que completaram o
estudo (n = 80), a média/DP da Escala de Fagerström no início
do tratamento foi de 5,96 +/- 2,14, e, no final do tratamento, de
0,43 +/- 1,25, encontrando-se redução significativa na gravidade de dependência segundo esse instrumento (p < 0,0001).
Análise da associação entre cessação de uso de
cigarro versus polimorfismo
Para o estudo da associação da cessação do uso e polimorfismo, considerou-se a amostra de 84 pacientes, que foram
aqueles que foram genotipados.
Observa-se, na tabela 1, que 75% (n = 63) cessaram o uso
de cigarro e que 42,9% (n = 36) tinham o polimorfismo, ao
passo que 32,1% (n = 27) não tinham o polimorfismo. Quando foi analisada a cessação um mês após o final do tratamento, 41,6% (n = 35) dos pacientes pararam de fumar e
apresentavam o polimorfismo, enquanto 28,6% (n = 24) não
o apresentavam (Tabela 2). Nessas situações, as diferenças
entre a cessação do uso de cigarro e a presença do polimorfismo não foram significativas.
Associação entre cessação do uso de cigarros,
assiduidade no tratamento e número de cigarros
fumados
Não foi encontrada associação entre cessar o uso de cigarro
ao término do tratamento, tentativas anteriores de parar de
fumar e assiduidade no tratamento entre os pacientes que
permaneceram no estudo (Tabela 3). Porém, com relação ao
número de cigarros consumidos, verificou-se tendência de
diferença significativa: a média/DP do número de cigarros
consumidos foi menor (30,15 +/- 13,4) entre aqueles que
cessaram o uso de cigarro ao término do tratamento (p =
0,06). Quando se considerou o período de um mês após o
final do tratamento, quatro sujeitos que antes haviam parado de fumar retomaram o uso de cigarro. Não houve associação entre essas variáveis e a cessação do uso de cigarros
(Tabela 4).
Tabela 3. Associação entre parada do uso de cigarros ao
término do tratamento e número de cigarros fumados,
tentativas anteriores de parar de fumar e assiduidade durante
o tratamento
Cigarros
(Média/DP)
Tentativas anteriores de
parar de fumar
Sim
Não
Sim
Não
Cessação do
uso ao final
do estudo
(n = 65)
30,15 (13,4)
93,8% (61)
6,2% (4)
35,4% (23)
64,6% (42)
Não cessação
do uso ao final
do estudo
(n = 15)
37,67 (15,2)
100,0% (15)
0,0% (0)
13,3% (2)
86,7% (13)
P
0,060
0,324
N total
Tabela 1. Associação entre cessação do uso de cigarro e presença
do polimorfismo SLC6A3 3’UTR VNTR no final do estudo
Cessação no final do estudo
Sim
Não
Abandonou
Presença de polimorfismo
42,9% (36)
7,1% (6)
4,8% (4)
Ausência de polimorfismo
32,1% (27)
10,7% (9)
2,4% (2)
N Total
p
Sim
Não
Abandonou
Presença de polimorfismo
41,6% (35)
8,3% (7)
4,8% (4)
Ausência de polimorfismo
28,6% (24)
14,3% (12)
2,4% (2)
N total
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):259-65.
Tabela 4. Associação entre parada do uso de cigarros um
mês após o tratamento e número de cigarros fumados,
tentativas anteriores de parar de fumar e assiduidade durante
o tratamento
Cigarros
Média/(DP)
84
Cessação após 1 mês
84
p
0,19
0,097
80
0,44
Tabela 2. Associação entre cessação do uso de cigarro e
presença do polimorfismo SLC6A3 3’UTR VNTR um mês após o final
do tratamento
Assiduidade
Tentativas anteriores de
parar de fumar
Assiduidade
Sim
Não
Sim
Não
Cessação
após 1 mês de
tratamento
(n = 59)
30,66 (13,6)
93,4% (57)
6,6% (4)
34,4% (21)
65,6% (40)
Não cessação
após 1 mês de
tratamento
(n = 21)
34,47 (14,9)
100,0% (19)
0,0% (0)
21,1% (4)
78,9% (15)
P
N total
0,301
0,252
0,272
80
artigo original
Efeitos colaterais
O efeito colateral mais importante nos pacientes que permaneceram no estudo foi insônia (25%), seguida de obstipação
intestinal (15%) e gosto amargo na boca (13,7%). Um paciente relatou insônia grave e suspendeu a medicação, permanecendo, no entanto, até o final do tratamento. Esse paciente
solicitou permanecer na terapia cognitivo-comportamental,
foi incluído na análise genética e não apresentou o polimorfismo. Não houve relato de efeitos colaterais mais graves,
como convulsões.
DISCUSSÃO
Foi verificada associação entre número de cigarros consumidos por dia e êxito na cessação do consumo destes: os pacientes que consumiam menos cigarros por dia tenderam a
conseguir maior êxito na cessação do consumo. Isso evidencia o número de cigarros fumados ao dia como importante
critério de gravidade, usado, inclusive, na Escala de Fagerström19. A intervenção empregada proporcionou a queda da
pontuação nessa escala durante o tratamento, com diferença significativa entre o início do estudo e seu término. Isso
mostra que o tratamento empregado foi efetivo para reduzir
a gravidade da dependência. De fato, no tratamento do tabagismo, a simples redução dos sintomas da dependência já
é benéfica para a saúde do indivíduo e pode contribuir para
a cessação do tabagismo em tentativas posteriores de parar
o cigarro. A parada total do uso de cigarros é o objetivo final
do tratamento, e o tratamento precoce é fundamental, antes
que o número de cigarros fumados ao dia aumente21.
Não foi verificada associação entre presença do alelo 9
do polimorfismo SLC6A3 3’UTR VNTR e a parada do uso de
cigarros ao final das 12 semanas de tratamento, o que difere do verificado em outros trabalhos12,13. Um estudo duplo-cego randomizado controlado10, com 291 pacientes de
ascendência europeia, que receberam bupropiona ou placebo, combinados à terapia de modelo cognitivo-comportamental por 12 semanas, fez a genotipagem para o receptor
dopaminérgico D2 (DRD2-Taq1A), para o transportador de
dopamina (SLC6A3 3’UTR VNTR) e para o citocromo CYP2B6.
A dosagem de cotinina, marcador bastante confiável na averiguação da abstinência de nicotina, foi realizada durante o
tratamento9. Nesse estudo, encontrou-se associação significativa entre o polimorfismo DRD2-Taq1A2A2 e a abstinência
de nicotina com a bupropiona, havendo também interação
estatisticamente significativa entre os polimorfismos DRD2
Taq1A e CYP2B6, de modo que o encontro desses dois genótipos correspondeu a maiores taxas de abstinência entre
os participantes do estudo. Os autores fazem uma crítica ao
número pequeno de pacientes, no referente à investigação
farmacogenética. Entretanto, deve-se salientar o uso da do-
263
sagem de cotinina e a importância do estudo da interação
entre polimorfismos, no referido trabalho. A diferença com o
presente estudo pode ser decorrente do tamanho menor da
amostra, que teria sido insuficiente para identificar associação. Dessa forma, evidências indicam efeito do polimorfismo
do sistema dopaminérgico DRD2Taq1 A2A2 e da interação
dos polimorfismos DRD2Taq1A e CYP2B6 no processo de facilitação da abstinência de cigarros22,23.
Outro estudo, com 583 pacientes tabagistas, examinou
a associação entre o polimorfismo SLC6A3 3’UTR VNTR e o
tratamento da dependência de nicotina com terapia de reposição de nicotina ou bupropiona (à escolha do paciente)
e terapia cognitivo-comportamental, por 12 semanas. Nesse
caso, encontrou-se efeito positivo do polimorfismo na parada precoce de cigarros24. O número de pacientes nesse estudo é maior, porém o fato de os pacientes escolherem o tratamento medicamentoso criaria um viés no sentido de saber
qual a medicação realmente efetiva na cessação do cigarro.
De fato, a presença do polimorfismo pode não ser o
único fator a se relacionar com a resposta ao tratamento.
O tamanho do polimorfismo (número de “repeats”) poderia
também contribuir para processos dinâmicos que regulariam a densidade do transportador de dopamina, incluindo
sua expressão proteica. Nesse caso, não é possível calcular
o equilíbrio de Hardy-Weinberg (13,25). A presença do alelo 9
do polimorfismo SLC6A3 3’UTR VNTR poderia reduzir a recaptação de dopamina, facilitando a cessação de cigarros
pelo paciente, pois haveria maior disponibilidade desse neurotransmissor no circuito de recompensa cerebral13,24. Além
disso, deve-se salientar que outros polimorfismos poderiam
atuar em conjunto10,13. O polimorfismo SLC6A3 3’UTR VNTR
poderia também interagir com adaptações neuropsicológicas persistentes resultantes do tratamento, podendo auxiliar
na manutenção da abstinência10.
Não houve problemas de tolerância à medicação, sendo
a frequência de efeitos colaterais similar à encontrada em
outros trabalhos, ressaltando-se a segurança da bupropiona
no tratamento da dependência de nicotina11,15.
O presente estudo apresenta algumas limitações. A
amostra estudada foi limitada em 100 pacientes, um número considerado pequeno para estudos genéticos10. Porém, é
importante lembrar que esse estudo era também de resposta ao emprego de medicação no tratamento de dependência, ou seja, um estudo clínico que apresenta dificuldades
para ser realizado com amostras maiores, tais como a seleção da amostra segundo os critérios bastante específicos
de inclusão e exclusão. Nesse sentido, outra limitação é o
critério de seleção de indivíduos de ascendência europeia
a critério do examinador, a saber, pela cor da pele (branca).
A ascendência não está apenas relacionada à cor de pele,
sendo influenciada pelo genótipo individual, não avaliado
neste trabalho. Além disso, é questionável a seleção de indivíduos de ascendência europeia na população brasileira, que
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):259-65.
264
artigo original
Focchi GRA et al.
tem alto grau de miscigenação. Outro aspecto importante
a ser considerado foi a não utilização de instrumentos de
avaliação para a triagem de pacientes no sentido de excluir
comorbidades psiquiátricas. Optou-se pela entrevista clínica
como instrumento de triagem, porque muitos indivíduos
poderiam apresentar sintomas ansiosos ou depressivos, não
configurando, porém, diagnóstico psiquiátrico. Entretanto,
estudos futuros poderão empregar instrumentos para avaliar
a intensidade de sintomas e correlacioná-los com a resposta
ao tratamento. Da mesma forma, a avaliação do grau de motivação dos pacientes para o tratamento poderia ser realizada, no sentido de homogeneizar os grupos de tratamento e
reduzir, assim, a possibilidade de abandonos.
Outro aspecto que merece discussão é o uso de dispositivos de nicotina, como goma e adesivo, que poderiam
ser usados como forma de tornar a terapêutica mais abrangente. Porém, o seu uso neste trabalho criaria um viés, na
medida em que não se saberia até que ponto a parada do
uso de cigarros poderia ser atribuída ao efeito específico da
bupropiona.
Também, não foram analisados outros polimorfismos
que poderiam interagir mutuamente e que poderiam estar
associados de forma significativa à parada do uso de cigarros10. O citocromo CYP2B6, por exemplo, metaboliza a nicotina, reduzindo seu nível sérico e reforçando, assim, a procura
por cigarros26.
Por fim, outro aspecto a ser considerado é o tempo de seguimento dos pacientes. Neste trabalho, o tempo de seguimento foi relativamente curto (12 semanas, mais um telefonema um mês após o término do tratamento), e a maioria dos
trabalhos publicados sobre o tema faz o follow-up de 12 meses, haja vista o alto grau de recaídas a médio e longo prazo14,22.
Entretanto, um tempo de seguimento mais longo aumentaria
a possibilidade de outros fatores (por exemplo: sociais) interferirem no estudo, criando um viés e dificultando encontrar a
associação entre o polimorfismo e a cessação do tabagismo.
Apesar das limitações discutidas acima, este trabalho é
o primeiro sobre psicofarmacogenética no tratamento psiquiátrico do tabagismo no Brasil, país com alto grau de miscigenação de sua população. Este estudo cria possibilidades
futuras de desenvolvimento de outros trabalhos abordando
a psicofarmacogenética do tabagismo e que contem com o
emprego de metodologias mais refinadas e maior número
de pacientes, tendo como objetivo a seleção de amostras de
indivíduos que responderiam mais efetivamente a tratamentos propostos, com um mínimo de efeitos colaterais.
macogenético, individualizado, com a seleção de pacientes
baseada em seu perfil gênico, levaria à maior efetividade do
tratamento proposto, com um mínimo de efeitos colaterais. No caso da dependência de nicotina, deve-se salientar
a necessidade de terapias combinadas – medicamentosa e
cognitivo-comportamental –, pois é necessária a mudança
do estilo de vida por parte do paciente para que este se mantenha abstinente de cigarros10,24. Este trabalho aponta para a
necessidade de mais estudos, que contem com melhorias
metodológicas, para avaliar se a presença do polimorfismo
SLC6A3 3’UTR VNTR poderia melhorar a resposta ao tratamento da dependência de nicotina, sendo importante como modelo para outros estudos futuros.
AGRADECIMENTOS
À Maria Rita Passos Bueno, do Instituto de Genômica da Universidade de São Paulo (USP), e à Cristiane Alves Oliveira, do
Laboratório de Ginecologia Molecular da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
O presente trabalho recebeu apoio financeiro (auxílio-pesquisa) da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de
São Paulo (Fapesp) (projeto 07-54410-4).
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CONCLUSÃO
12. Lerman C, Niaura R. Applying genetic approaches to the treatment of nicotine dependence.
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O maior entendimento dos mecanismos genéticos da dependência de nicotina oferece a possibilidade de tratamento personalizado aos pacientes, baseado no genótipo. Isso
se configura como o futuro da medicina: o tratamento far-
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artigo original
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J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):259-65.
artigo original
Alterações cognitivas em indivíduos brasileiros
com esclerose múltipla surto-remissão
Cognitive profile of Brazilian individuals with
relapsing-remitting multiple sclerosis
Marco Aurélio Negreiros1, Jesus Landeira-Fernandez2, Cíntia Villela Kirchmeyer3, Renata Alves Paes3, Regina
Alvarenga3, Paulo Mattos4
RESUMO
Palavras-chave
Esclerose múltipla,
cognição, testes
neuropsicológicos.
Objetivo: O objetivo deste estudo é investigar o perfil neuropsicológico de uma amostra de
pacientes brasileiros com esclerose múltipla surto-remissão (EMSR), descrevendo as funções
cognitivas mais comprometidas. Métodos: Cinquenta e quatro pacientes com EMSR e 54
controles pareados por sexo, idade e nível educacional foram avaliados por meio de uma
longa e abrangente bateria neuropsicológica. Resultados: Observou-se que 59,2% dos pacientes com EMSR apresentaram algum tipo de comprometimento cognitivo em comparação com o grupo controle. Os testes neuropsicológicos identificaram disfunções executivas,
da memória de longo prazo e da velocidade de processamento de informação. Conclusão:
Os resultados encontram-se em conformidade com estudos anteriores relatados na literatura
internacional. Contudo, mais estudos ainda são necessários para uma estimativa maior do
perfil das alterações cognitivas da esclerose múltipla no Brasil.
ABSTRACT Keywords
Multiple sclerosis, cognition,
neuropsychological tests.
Recebido em
8/6/2011
Aprovado em
20/9/2011
Objective: The goal of this study is to investigate neuropsychological profile of a sample of Brazilian patients with relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS) and to describe the cognitive functions more frequently affected. Methods: Fifty-four patients with RRMS and 54 controls matched
by sex, age and education were assessed through a long and comprehensive neuropsychological
battery. Results: We found that 59.2% of patients with RRMS had some sort of cognitive impairment as compared to the control group. Neuropsychological testing identified executive functions,
long-term memory and speed of information processing as the cognitive functions most frequently
impaired among patients. Conclusion: The results are in line with previous studies reported. However, as there are few studies of cognitive impairment in patients with multiple sclerosis in Brazilian literature, more studies are still necessary for a larger evaluation of the cognitive profile of
multiple sclerosis in Brazil.
1 Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ), Departamento de Psicologia,
PUC-RJ.
2 PUC-RJ, Departamento de Psicologia; Universidade Estácio de Sá (Unesa), Departamento de Psicologia.
3 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio).
4 UFRJ, Instituto de Psiquiatria.
Endereço para correspondência: Marco Aurélio Negreiros
Rua Rita Ludolf, 17/202, Leblon – 22440-060 – Rio de Janeiro, RJ
artigo original
Frequência da alterações cognitivas na esclerose múltipla no Brasil
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
A esclerose múltipla (EM) é uma doença inflamatória e desmielinizante do sistema nervoso central (SNC), de curso
crônico e progressivo, com sintomas de comprometimento
disseminado do SNC nas áreas motoras, sensitivas, cerebelares, do tronco cerebral, esfincterianas e mentais1,2. Há quatro subtipos clínicos de esclerose múltipla: surto-remissão
(EMSR), progressiva primária (PP), progressiva secundária (PS)
e progressiva recorrente (PR). Cada um deles possui diferentes perfis clínicos3 e fisiopatológicos4. O comprometimento
cognitivo em cada diferente subtipo parece ser também diferenciado5-7.
A disfunção cognitiva na esclerose múltipla caracteriza-se por déficits de memória, atenção, velocidade de processamento de informação e funções executivas8-10. O comprometimento cognitivo dos pacientes com EM é considerado
moderado quando comparado ao dos indivíduos normais9.
A prevalência geral de comprometimento cognitivo é de
45% a 65%8,10,11.
A avaliação neurológica clínica, assim como outras medidas comuns como a Expanded Disability Status Examination
Scale (EDSS)2 ou o Mini-Mental Status Examination (MMSE)12,
é geralmente incapaz de detectar as alterações cognitivas de
pacientes com EM8,13. Testes neuropsicológicos são os melhores instrumentos para a avaliação da cognição em EM e baterias de testes foram desenvolvidas para esse propósito8,14-16.
Diferenças transculturais são consideradas uma importante questão em qualquer pesquisa referente à avaliação
da cognição17. Há poucos dados disponíveis sobre comprometimento cognitivo na população brasileira de pacientes
com EM. Um estudo18 foi conduzido com 25 pacientes brasileiros com esclerose múltipla surto-remissão (EMSR), no qual
foi constatado que a inteligência geral dos pacientes estava
preservada, mas houve um pior desempenho na memória
de longo prazo verbal e visual e em tarefas que requisitavam
tempo de execução. Paes et al.19 investigaram o comprometimento cognitivo em 26 pacientes com EM tipo progressiva
primária e encontraram uma frequência de 50% de comprometimento geral, sendo 60% de alteração de memória
recente, 40% de alteração de fluência verbal e 40% de alteração de velocidade de processamento de informação comparativamente ao grupo controle. Em um trabalho prévio20,
desenvolveu-se uma bateria neuropsicológica breve para
identificar as alterações cognitivas em pacientes brasileiros
com EMSR composta de três testes cognitivos (Fluência Verbal, Rey Auditorial Verbal Learning Test e Enhanced Cued Recall)
com 80,6% de sensibilidade e 97,2% de especificidade, encontrando um perfil de alterações cognitivas nesta pesquisa
cujo método e resultados serão discutidos a seguir.
No presente artigo, o perfil cognitivo de uma amostra de
pacientes brasileiros com EMSR foi investigado por meio de
uma abrangente bateria neuropsicológica.
Sujeitos
267
Foram selecionados 54 pacientes de um total de 74 consecutivamente admitidos no Setor de Doenças Desmielinizantes
do Hospital da Lagoa no Rio de Janeiro. Todos foram diagnosticados com EMSR, clinicamente definida, de acordo com
os critérios de Poser et al.21 e possuíam níveis leve a moderado de incapacidade – 1 a 6,5 – na Expanded Disability Status
Scale (EDSS)2. Quatro critérios de exclusão foram empregados com a finalidade de prevenir possíveis interferências
no desempenho nos testes neuropsicológicos: 1) presença
de déficit motor ou visual que comprometesse a resposta
adequada aos testes cognitivos; 2) estado de surto ou piora dos sintomas; 3) uso de substâncias psicoativas, além dos
antidepressivos prescritos; e 4) coexistência de condições
clínicas que interferissem na cognição. Todos os pacientes
passaram por uma entrevista-padrão, análise da ficha médica, exames neurológicos, imagem de ressonância magnética
(RM) e exame de líquido cefalorraquidiano, com a finalidade
de preencher os critérios mencionados. Seis não preencheram os critérios diagnósticos, cinco tinham EDSS mais alto
do que 6,5, três estavam usando substâncias psicoativas, um
apresentou surto agudo e cinco não completaram o processo de avaliação.
Cinquenta e quatro adultos saudáveis, pareados de acordo com sexo, idade e escolaridade, formaram o grupo controle. A mesma entrevista aplicada aos pacientes foi conduzida
com a finalidade de eliminar participantes que preenchessem algum dos critérios de exclusão. Todos os participantes
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, concordando em participar voluntariamente da pesquisa. Este
estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e do Hospital da Lagoa em
conformidade com os princípios da Declaração de Helsinki.
Testes neuropsicológicos
Rastreamento de demência: Foi aplicado o teste Memória-Informação-Concentração (MIC), que é útil para esse propósito na EM por não conter tarefas visuais e motoras22.
Atenção e velocidade de processamento de informação:
Avaliadas pelo Digit Symbol versão oral adaptada por nós
para EM23.
Memória de curto-prazo: Avaliada pelo Digit Span Forward
e Backward, respectivamente (Bateria WAIS III)24.
Memória de longo prazo: Rey Auditory Verbal Learning
Test (RAVLT)25 foi empregado para medir a memória de longo prazo verbal. Uma fase de recordação livre tardia e outra
relacionada ao reconhecimento foram incluídas para que
esses dois processos de memória pudessem ser avaliados.
Buschke Enhanced Cued Recall Test (BECR)26. Avalia simultaneamente memória verbal e não verbal e a memória de
longo prazo com a ajuda de pistas semânticas durante o período de evocação.
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):266-70.
268
artigo original
Negreiros MA et al.
Fluência verbal: Foi testada pelo Controlled Verbal Oral Association Test (COWAT), que mede também a função executiva nos subtestes de produção de palavras fonéticas (F-A-S) e
semânticas (animais e frutas)27.
Pensamento abstrato: Avaliado por meio da aplicação
das séries A e C do teste Raven Progressive Matrices28.
Análise dos dados
As médias dos resultados e seus respectivos desvios-padrão
foram apresentados. Um teste T bicaudado foi empregado
para detectar diferenças significativas nas médias entre EMSR
e grupo controle entre os 26 índices de variáveis cognitivas.
O teste do c2 foi usado para identificar a porcentagem de
diferença entre os dois grupos. Uma análise de correlação
de Pearson foi usada para acessar a relação entre déficit cognitivo entre os pacientes com EM e a severidade da doença
de acordo com o EDSS. Um valor p de 0,05 foi considerado
estatisticamente significativo.
Disfunção cognitiva foi definida de acordo com o procedimento empregado por Rao et al.8, o qual controla as
eventuais diferenças individuais nas habilidades cognitivas
pré-mórbidas. A regressão múltipla foi realizada com o escore bruto de cada um dos 26 índices cognitivos como a variá
vel dependente e as variáveis demográficas (sexo, idade e
nível educacional) como as variáveis independentes. Como
sexo não é uma variável contínua, foi retornado como uma
variável falsa. Um padrão residual foi obtido subtraindo da
pontuação regressa e da atual para cada um dos 26 índices
de variáveis cognitivas. Falha em cada uma dessas variáveis
foi definida como o quinto percentil ou abaixo do escore padronizado residual entre o grupo controle pareado.
Déficit cognitivo entre os pacientes com EMSR foi definido como o quinto percentil do número total de falhas nos índices cognitivos dos sujeitos controles. A taxa de frequência
de disfunção cognitiva nessa amostra de pacientes EMSR foi
calculada como a diferença entre os percentuais de pacientes com EMSR que apresentaram déficit cognitivo a partir de
uma taxa de falsos-positivos, definido como a porcentagem
de indivíduos controles pareada, erroneamente classificada
como cognitivamente alterada.
Frequência das alterações cognitivas
Empregando um corte de quatro ou mais índices cognitivos fracassados, uma incidência de 59,2% de pacientes com
EMSR e 7,4% de sujeitos controles foi encontrada com comprometimento cognitivo. Por isso, uma taxa de frequência
de comprometimento cognitivo nesta amostra foi estimada
em 51,8%. Curiosamente, nenhuma correlação entre o déficit cognitivo dos pacientes EMSR e a gravidade da doença
(EDSS) foi encontrada (r = 0,03, p > 0,8).
Funções cognitivas e testes alterados
Os resultados indicaram que os pacientes com EMSR apresentam consistentemente piores desempenhos que os sujeitos controles (todos ps < 0,05) em todos os 26 índices dos
testes neuropsicológicos. A tabela 1 apresenta as médias e
os desvios-padrão dos 26 índices de variáveis cognitivas.
Fluência verbal fonêmica e semântica foram as variáveis
que apresentaram o maior comprometimento. Aproximadamente 40% dos pacientes com EMSR apresentaram um
déficit na geração de palavras que começam com a letra S
(fonêmica) ou nomes de frutas (semântica).
A memória de longo prazo, medida pelo RAVLT, também
demonstrou um alto índice de comprometimento. Como
pode ser observado na tabela 1, 35,2% dos pacientes apresentaram um fracasso na segunda evocação do RAVLT e no teste
de reconhecimento, enquanto 33,3% dos pacientes fracassaram na primeira evocação do RAVLT. Uma considerável sobreposição entre a primeira e a segunda evocação no RAVLT
no desempenho entre os pacientes EMRR foi detectada. Somente 17% dos pacientes que fracassaram no desempenho
da primeira evocação foram bem na segunda evocação.
A avaliação da memória de longo prazo que inclui o BECR
também demonstrou considerável déficit cognitivo entre os pacientes com EMSR. Aproximadamente 30% dos pacientes apresentaram um fracasso na primeira tentativa de evocação livre
do BECR (BECR-Free 1) e durante toda a evocação (48 pontos)
do BECR (BECR-Recall). Esses dois índices não foram redundantes, pois aproximadamente 58% dos pacientes com EMSR que
apresentaram um déficit na primeira tentativa de evocação livre
tiveram um bom desempenho durante a evocação do BECR.
DISCUSSÃO
RESULTADOS
Dados sociodemográficos
Não houve diferenças entre idade, escolaridade e sexo entre
os dois grupos (todos ps > 0,1). Nossos resultados indicam
que a incidência de EMSR nesta amostra foi maior em mulheres (61,1%) do que em homens (38,9%; c² = 7,1, p < 0,05).
Pacientes com EMSR apresentaram um maior número de índices fracassados em comparação com os sujeitos controles
pareados (t 104 = 6,67; p < 0,001).
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):266-70.
Os resultados obtidos indicaram que 59,2% dos pacientes
com EMSR apresentaram algum tipo de comprometimento
cognitivo. Esse resultado encontra-se em conformidade com
estudos anteriores relatados na literatura, os quais indicavam
que aproximadamente 45%-65% dos pacientes com esclerose múltipla possuem déficits cognitivos detectados por meio
de testes neuropsicológicos8,10,11.
Os déficits no pensamento abstrato e na fluência verbal,
respectivamente detectados em 27,8% e 40,7% dos pacientes, estão relacionados ao comprometimento no funciona-
artigo original
Frequência da alterações cognitivas na esclerose múltipla no Brasil
269
Tabela 1. Resultados de testes neuropsicológicos*
Teste cognitivo
Screening de demência
MIC
Atenção e concentração
Digit Symbol
Memória de
EMRS
Controle
P
% EMRS <5%ile
Ordem
2.44 (0.40)
1.23 (0.26)
< 0.014
9.3%
21°
44.37 (1.04)
52.81 (1.23)
< 0.001 22.2% 12° curto prazo
Digit Span
Forwards
5.92 (0.15)
6.57 (0.18)
< 0.008
11.1%
20°
Backwards
3.87 (0.15)
4.48 (0.21)
< 0.018
7.4%
22°
Longo prazo
RAVL
RAVL 1
5.10 (020)
6.24 (0.23)
< 0.001
27.8%
8°
RAVL 2
7.72 (0.33)
8.67 (0.34)
< 0.05
3.7%
23°
RAVL 3
9,07 (0,35)
10.48 (0.34)
< 0.005
22.2%
12°
RAVL 4
10.10 (0.37)
11.46 (0.31)
< 0.007
18.5%
18°
RAVL 5
10.64 (0.34)
12.39 (0.30)
< 0.001
22.2%
12°
RAVL-Recall 1
7.56 (0.45)
10.39 (034)
< 0.001
33.3%
5°
RAVL-Recall 2
8,02 (0.44)
10.50 (0.38)
< 0.001
35.2%
3°
RAVL-Recog
27.29 (0.30)
28.63 (0.21)
< 0.001
35.2%
3°
Free 1
10.22 (0.30)
12.34 (0.26)
< 0.001
29.6%
6°
Free 2
11.63 (2.12)
13.18 (0.26)
< 0.001
0.0%
24°
Free 3
12.11 (0.30)
14.16 (0.21)
< 0.001
20.4%
17°
Cued 1
5.44 (0.25)
3.66 (0.26)
< 0.001
0.0%
24°
Cued 2
4.15 (0.26)
2.78 (0.26)
< 0.001
27.8%
8°
Cued 3
3,72 (0.27)
1.74 (0.21)
< 0.001
0.0%
24°
BECR-Recall
47.27 (0.21)
47.94 (0.04)
< 0.002
29.6%
6°
Buschke
BECR-Recog
47.61 (0.12)
47.96 (0.03)
< 0.002
22.2%
12°
Fluência verbal
COWAT
Fonética
Letra “F”
11.88 (0.58)
15.88 (0.67)
< 0.001
22.2%
12°
Letra “A”
10.83 (0.48)
14.14 (0.63)
< 0.001
25.9%
11°
Letra “S”
10.02 (0.55)
14.48 (0.65)
<0.001
40.7%
Animais
16.35 (0.56)
19.61 (0.73)
< 0.001
18.5%
18°
Frutas
14.11 (0.45)
17.53 (0.56)
< 0.001
40.7%
1º
16.89 (0.55)
18.70 (0.58)
< 0.02
27.8%
8
Semântica
1°
Pensamento abstrato
RAVEN
* Resultados dos testes neuropsicológicos nos pacientes com esclerose múltipla surto-remissão (EMSR) e no grupo controle com a percentagem de pacientes com resultados abaixo de 5% percentil e a ordem de maior comprometimento.
A descrição dos testes se encontra no texto.
mento executivo10. A fluência verbal mostrou-se um teste
altamente sensível para comprovar o comprometimento
cognitivo na EM. Os presentes resultados, obtidos por meio
dos testes RAVEN e COWAT, são de fato uma importante característica entre os pacientes com EMSR e estão de acordo com o perfil cognitivo já relatado na literatura, os quais
relatam a cognição na esclerose múltipla como sendo uma
desordem tipo subcortical executiva frontal8,14.
Os resultados também indicaram que memória de longo
prazo encontra-se significantemente comprometida em todos os estágios (aprendizagem, evocação e reconhecimento)
nos testes RAVLT e BECR. A extensão do comprometimento da
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):266-70.
270
Negreiros MA et al.
memória de longo prazo foi entre 18,5%-29,6% nos pacientes.
Déficits de evocação em todas essas medidas estavam razoavelmente altas, na extensão de 30%-35%. Interessantemente,
pacientes com EMSR apresentaram 22% e 35% de déficit no
reconhecimento nos testes RAVLT e BECR, respectivamente.
Esses resultados não estão em acordo com a visão clássica
que assume que memória de reconhecimento está preservada em pacientes com esclerose múltipla8,14. Uma maior investigação será necessária para confirmar esse achado.
O teste que avaliou a velocidade de processamento de
informações, o Digit Symbol, mostrou que 22,2% dos pacientes apresentaram comprometimento. Esse tipo de teste foi
apontado na literatura como sendo um dos mais sensíveis
para detectar disfunção cognitiva em esclerose múltipla e a
principal função cognitiva afetada nos pacientes29. No nosso caso, embora a frequência de alteração de velocidade
de processamento de informação tenha sido alta (22,2%),
foi inferior ao índice de alteração de memória encontrado.
O teste de rastreamento de demência (MIC) mostrou
comprometimento em 9,3% dos pacientes com EMSR, e os
resultados do Digit Span indicaram que 11,1% desses pacientes apresentaram comprometimento no span atencional. Esses resultados são um tanto incoerentes com os relatos da
literatura, os quais indicavam que pacientes com esclerose
múltipla tinham span atencional preservado e menor pontuação de demência10,14. É possível que se tenha que rever os critérios de pontuação em testes de rastreamento para demência na população brasileira, como já tem sido feito30, visto que
variáveis educacionais e culturais influenciam esses critérios.
artigo original
4. Kutzelnigg A, Lucchinetti CF, Stadelmann C, Brück W, Rauschka H, Bergmann M, et al.
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CONCLUSÃO
19. Paes RA, Alvarenga RM, Vasconcelos CC, Negreiros MA, Landeira-Fernández J. Neuropsicología de la esclerosis múltiple primaria progresiva. Rev Neurol. 2009;49(7):343-8.
De forma geral, os resultados foram concordantes com a literatura sobre cognição da esclerose múltipla, visto que as
funções que apresentaram maior comprometimento foram
as funções executivas, memória de longo prazo e velocidade
de processamento de informação. As divergências encontradas se referem ao comprometimento da memória de reconhecimento, ao span atencional e ao rastreamento de demência, tendo sido encontradas alterações não comumente
observadas na literatura internacional. Existem poucos estudos de levantamento das alterações cognitivas na esclerose
múltipla na literatura brasileira. Portanto, serão necessários
mais estudos para que se conheça o perfil das alterações
cognitivas da esclerose múltipla no Brasil.
20. Negreiros MA, Mattos P, Landeira-Fernandez J, Paes RA, Alvarenga RP. A brief neuropsychological screening test battery for cognitive dysfunction in Brazilian multiple sclerosis
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artigo original
Comorbidades clínicas e psiquiátricas em
pacientes com transtorno bipolar do tipo I
Psychiatric and medical comorbidities in type 1 bipolar disorder patients
Izabela Guimarães Barbosa1, Rodrigo de Almeida Ferreira2, Rodrigo Barreto Huguet3, Fábio Lopes Rocha4,
João Vinícius Salgado3, Antônio Lúcio Teixeira3
RESUMO
Palavras-chave
Transtorno bipolar,
comorbidades, mania,
suicídio.
Contexto: O transtorno bipolar tipo I está comumente associado a comorbidades clínicas e
psiquiátricas, mas ainda há poucos dados disponíveis sobre pacientes brasileiros. Objetivos:
O objetivo do presente estudo foi avaliar a prevalência de comorbidades clínicas e psiquiátricas em uma amostra brasileira de pacientes bipolares tipo I. O objetivo secundário foi investigar as associações de características clínico-demográficas e comorbidades com tentativas
de suicídio. Métodos: Foram incluídos neste estudo 94 pacientes bipolares tipo I. O diagnóstico psiquiátrico foi determinado utilizando-se a avaliação Mini International Neuropsychiatric
Interview (MINI-Plus). O diagnóstico de comorbidades clínicas foi baseado na história clínica
e no acompanhamento de clínicos gerais. Resultados: As comorbidades mais prevalentes
nos pacientes bipolares foram: transtorno de ansiedade generalizada (19,20%), dependência
de substâncias (43,60%), hipertensão arterial (29,80%), diabetes mellitus (17,00%), dislipidemia
(22,30%) e hipotireoidismo (19,10%). Não foram encontradas diferenças estatísticas em relação às características demográficas ou à prevalência de comorbidades nos grupos com e
sem tentativa de suicídio. Conclusão: Pacientes bipolares atendidos em serviço psiquiátrico
apresentam elevada prevalência de comorbidades psiquiátricas e clínicas. Nessa população,
tentativas de suicídio não se associam com a presença de comorbidades ou características
demográficas.
ABSTRACT
Background: Bipolar disorder type I is frequently associated with psychiatric and medical comorbidities, but data regarding Brazilian patients are lacking. Objectives: The aim of the present
study was to evaluate the prevalence of psychiatric and medical comorbidities in a Brazilian sample of bipolar disorder patients type I. A secondary aim was to investigate the association of demographic characteristics and comorbidities with suicide attempts. Methods: Ninety four bipolar
disorder type I patients were included in this study. Psychiatric diagnoses were performed following
the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI-Plus) evaluation. The diagnosis of medical
comorbidities was based on clinical history and general practice consultation. Results: The com-
Recebido em
18/8/2011
Aprovado em
16/11/2011
1 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Programa de Pós-Graduação em Neurociências, Belo Horizonte; Instituto de Previdência
dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG), Hospital Governador Israel Pinheiro, Ambulatório de Transtorno Bipolar, Belo Horizonte; Estresse, Psiquiatria e Imunologia, Divisão de Medicina Psicológica, Instituto de Psiquiatria, King’s College London, London, UK.
2 UFMG, Programa de Pós-Graduação em Neurociências; IPSEMG, Ambulatório de Transtorno Bipolar, Hospital; Governador Israel Pinheiro,
Belo Horizonte.
3 Estresse, Psiquiatria e Imunologia, Divisão de Medicina Psicológica, Instituto de Psiquiatria, King’s College London, London, UK.
4 IPSEMG, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Belo Horizonte.
Endereço para correspondência: Antônio Lúcio Teixeira – Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, UFMG
Av. Alfredo Balena, 190, Santa Efigênia – 30130-100 – Belo Horizonte, MG
272
artigo original
Barbosa IG et al.
Keywords
Bipolar disorder,
comorbidities, mania,
suicide.
monest comorbidities in bipolar disorder patients were generalized anxiety disorder (19.20%), substance dependence (43.60%), arterial hypertension (29.80%), diabetes mellitus (17.00%), dyslipidemia
(22.30%) and hypothyroidism (19.10%). There were no differences in demographic characteristics
or the prevalence of comorbidities when comparing patients with and without previous suicide
attempt. Conclusion: Bipolar disorder patients from a psychiatric unit present higher prevalence
of psychiatric and clinical comorbidities. Previous suicide attempts were not associated with comorbidities or demographic characteristics.
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
O transtorno bipolar do tipo I se caracteriza por episódios
recorrentes de mania e depressão e ocorre em 0,6% da população mundial1. Apesar dos avanços relacionados à terapêutica, os pacientes com transtorno bipolar, mesmo em períodos de eutimia, apresentam sintomas de humor residuais,
assim como déficits cognitivos2. Estima-se que 15% a 20%
das mortes em pacientes com transtorno bipolar possam ser
atribuídas a suicídio3. Fatores sociodemográficos parecem
ter pequena influência nas taxas de tentativa de suicídio e
suicídio completo em pacientes com transtorno bipolar, entretanto a presença de comorbidades psiquiátricas é uma
das principais variáveis associadas4.
Comorbidade pode ser conceituada como a ocorrência
de duas ou mais entidades nosológicas no mesmo paciente. A coocorrência de diagnósticos em um mesmo paciente
pode influenciar o curso, a resposta ao tratamento e/ou o
prognóstico da enfermidade. Pacientes bipolares tipo I apresentam, em média, 3,1 comorbidades psiquiátricas ao longo
da vida1. Há um debate na literatura sobre se esse dado seria
um artefato dos sistemas diagnósticos atuais, que empregam uma abordagem categórica, ou se refletiria a existência
de entidades nosológicas distintas com um mesmo substrato neurobiológico5. Em relação à presença de comorbidades
clínicas, descreve-se elevada prevalência de distúrbios metabólicos, cardiovasculares e endócrinos nesses pacientes6.
Não se sabe se essas comorbidades clínicas se referem a condições ligadas ao transtorno bipolar per se, se seriam consequência do tratamento farmacológico ou uma combinação
de ambos os fatores. Apesar de a presença de comorbidades psiquiátricas e clínicas ser importante na avaliação, no
prognóstico e no curso do transtorno bipolar, a maioria dos
estudos farmacoterápicos ignora esse fato.
Na população brasileira, ainda há poucos dados sobre a
prevalência de comorbidades e sua influência no transtorno bipolar. O objetivo deste estudo é, portanto, identificar a
prevalência de comorbidade sem uma amostra de pacientes
com transtorno bipolar do tipo I provenientes de um serviço
psiquiátrico. O objetivo secundário foi avaliar quais as características do transtorno bipolar e comorbidades (psiquiá
tricas e clínicas) estariam relacionadas com a presença de
tentativas de suicídio.
Sujeitos
Foram incluídos no presente estudo 94 pacientes com o
diagnóstico de transtorno bipolar tipo I. Os pacientes foram
recrutados em serviço psiquiátrico de atendimento especializado em transtorno bipolar no Instituto de Previdência
dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG), Belo
Horizonte. Esse serviço é responsável pelo atendimento de
pacientes provenientes da rede ambulatorial e de internação do Hospital Governador Israel Pinheiro, que pertence
ao IPSEMG. O diagnóstico de transtornos psiquiátricos baseou-se na entrevista clínica estruturada Mini International
Neuropsychiatric Interview (MINI-Plus)7. Devido ao fato de os
pacientes bipolares serem acompanhados regularmente por
clínicos gerais no mesmo serviço, foi extraído do prontuário
dos pacientes o diagnóstico das seguintes comorbidades clínicas: 1) hipertensão arterial sistêmica; 2) diabetes mellitus; 3)
hipotireoidismo; 4) dislipidemia.
As medidas antropométricas foram realizadas no mesmo
dia da entrevista clínica. Tentativa de suicídio foi definida
como qualquer ato de injúria, deliberadamente autoinfligido, independentemente do risco da letalidade envolvido,
em que o paciente tenha a intenção consciente de terminar
a própria vida8.
Todos os procedimentos descritos no estudo receberam
autorização do comitê de ética local. Todos os participantes
tinham idade superior a 18 anos, e o consentimento livre e
esclarecido foi obtido previamente à entrada no estudo. Não
houve critério de exclusão para a entrada neste estudo.
A análise descritiva foi usada para apresentar os dados clínicos e sociodemográficos da população. As variáveis contínuas foram apresentadas como médias e desvios-padrão.
Os pacientes foram divididos em dois grupos segundo a
presença de tentativas prévias de suicídio. As variáveis categóricas dos dados sociodemográficos e prevalências de
comorbidades foram comparadas entre o grupo de pacientes com tentativas prévias de suicídio e o grupo sem tentativas prévias, empregando-se o teste do qui-quadrado
de Pearson ou o teste exato de Fisher, quando apropriado.
artigo original
Comorbidades no transtorno bipolar
O teste de Kolmogorov-Smirnov foi aplicado para verificar a
distribuição de variáveis contínuas entre pacientes bipolares
que apresentaram ou não tentativas de suicídio. Devido ao
fato de os dados dos pacientes referentes a idade, escolaridade, índice de massa corporal, primeiro episódio de humor,
primeiro episódio depressivo, primeiro episódio maníaco e
número de internações hospitalares possuírem distribuição
normal, o teste t de Student foi empregado para a comparação dos dois grupos. As análises foram realizadas utilizando-se o programa estatístico SPSS versão 17.0. Um valor de p
bilateral menor que 0,05 foi adotado como nível de significância estatística para todos os testes.
273
A prevalência de comorbidades psiquiátricas e clínicas
na amostra é apresentada na tabela 2. Cinquenta e nove
(63,83%) pacientes apresentaram ao menos uma comorbidade psiquiátrica. Os transtornos mais prevalentes foram:
transtorno de ansiedade generalizada (27,20%), dependência de álcool (35,50%) e tabaco (43,60%). Em relação a comorbidades clínicas, 52,13% dos pacientes apresentaram ao
menos uma comorbidade.
Os pacientes bipolares foram subdivididos em dois grupos: pacientes que apresentaram tentativas de suicídio e pacientes que não apresentaram tentativas de suicídio. Não foi
encontrada nenhuma associação significativa entre as variáveis investigadas e a presença ou ausência de tentativas de
suicídio (ver tabela 3).
RESULTADOS
Os dados sociodemográficos e clínicos dos participantes são
apresentados na tabela 1. A prevalência do gênero feminino
foi de 69,10%, e 32,30% dos pacientes eram solteiros. Apesar
de os pacientes apresentarem idade média de 50,25 anos
(DP = 12,02), apenas 68,10% se encontravam inativos laboralmente. A maioria dos pacientes apresentou longo tempo
de evolução da doença (idade média ± DP em anos de 24,01
± 12,77). Na presente amostra, 33,00% dos pacientes relataram tentativas de suicídio. O número médio de internações
psiquiátricas foi de 4,18 (DP = 4,04) e o de tentativas de suicídio foi de 0,90 (DP = 1,58). Curiosamente, 24 pacientes não
tinham apresentado, até o momento da entrevista, nenhum
episódio depressivo.
Tabela 1. Dados sociodemográficos e clínicos da população de
pacientes com transtorno bipolar tipo I
Pacientes bipolares tipo I (n = 94)
Idade em anos (média ± DP)
50,25 ± 12,02
Escolaridade em anos (média ± DP)
10,13 ± 3,63
Gênero feminino
69,10%
Pacientes com histórico de tentativas de suicídio
33,00%
Número de tentativas (média ± DP)
0,90 ± 1,58
Status funcional
Ativo
Inativo
31,50%
68,50%
Idade de início da doença em anos (média ± DP)
26,39 ±10,12
Idade do primeiro episódio depressivo (média ± DP)
26,02 ± 10,35
Idade do primeiro episódio maníaco (média ± DP)
29,74 ± 12,12
Duração da doença em anos (média ± DP)
24,01 ± 12,77
Número de internações (média ± DP)
4,18 ± 4,04
IMC (média ± DP)
29,22 ± 7,54
Medicamentos em uso atual (prevalência)
Lítio
54,30%
Anticonvulsivantes
62,40%
Antipsicóticos
68,50%
Antidepressivos
IMC: índice de massa corporal; DP: desvio-padrão.
9,50%
Tabela 2. Prevalência de comorbidades psiquiátricas e clínicas na
população de pacientes com transtorno bipolar tipo I
Qualquer comorbidade psiquiátrica
63,83%
TAG
27,20%
TOC
4,30%
Transtorno de pânico atual
5,30%
Dependência de substâncias ao longo da vida
Álcool
35,50%
Tabaco
43,60%
Outras substâncias
5,30%
Hipertensão arterial sistêmica
29,80%
Diabetes mellitus
17,00%
Hipotireoidismo
19,10%
Dislipidemia
22,30%
TAG: transtorno de ansiedade generalizada; TOC: transtorno obsessivo-compulsivo.
DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou as comorbidades clínicas e psiquiátricas em uma amostra clínica de pacientes bipolares do
tipo I. Transtorno de ansiedade generalizada e dependência
de substâncias foram as comorbidades psiquiátricas mais comuns. Hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia foram as
comorbidades clínicas mais prevalentes. História de tentativas de suicídio não se associou com comorbidades clínicas
ou psiquiátricas.
Os dados referentes à prevalência de comorbidades psiquiátricas em pacientes com transtorno bipolar estão em
consonância com a literatura1, inclusive com outros estudos
brasileiros9-13. Aparentemente, a presença de comorbidades
em pacientes bipolares é mais regra do que exceção. Uma
das hipóteses que poderia justificar tal dado pode ser um
artefato dos sistemas diagnósticos contemporâneos que
preconizam uma abordagem categórica. Essa abordagem,
apesar de permitir maior confiabilidade dos diagnósticos
psiquiátricos e melhorar a comunicação entre clínicos e
artigo original
Barbosa IG et al.
274
Tabela 3. Comparação entre dados sociodemográficos e comorbidades em pacientes bipolares tipo I com tentativa de suicídio e sem
tentativa de suicídio
Valor de p
Sem tentativa de suicídio (n = 63)
Presença de tentativa de suicídio (n = 31)
Idade em anos (média ± DP)
49,79 ± 12,59
51,19 ± 10,89
0,60 †
Escolaridade em anos (média ± DP)
10,16 ± 3,66
10,07 ± 3,64
0,91 †
69,80
67,70
0,84 **
Idade de início da doença em anos (média ± DP)
27,19 ± 10,40
24,79 ± 9,51
0,30 †
Primeiro episódio depressivo (média ± DP)
26,77 ± 10,67
24,74 ± 9,90
0,46 †
Primeiro episódio maníaco (média ± DP)
31,11 ± 12,94
26,68 ± 9,56
0,09 †
Duração da doença em anos (média ± DP)
22,54 ± 12,95
26,80 ± 12,12
0,14 †
3,94 ± 4,45
4,64 ± 3,17
0,50 †
Episódio depressivo prévio
69,8
83,9
0,14 **
Gênero feminino
Número de internações (média ± DP)
Presença de qualquer comorbidade psiquiátrica
60,32
70,97
0,31 **
TAG
24,60
32,3
0,23 **
TOC
1,6
9,7
0,10 *
Transtorno do pânico atual
1,6
3,2
0,54 *
Dependência de substâncias (atual)
†
Álcool
4,8
6,5
1,00*
Tabaco
34,9
38,7
0,72 **
Outras substâncias
4,8
6,5
0,22*
Hipertensão arterial sistêmica
27,0
35,5
0,40 **
Diabetes mellitus
12,7
25,8
0,11 **
Hipotireoidismo
15,9
25,8
0,25 **
Dislipidemia
19,0
25,0
0,28 **
Teste t; * teste exato de Fisher; ** teste do qui-quadrado de Pearson; DP = desvio-padrão; TAG: transtorno de ansiedade generalizada; TOC: transtorno obsessivo-compulsivo.
pesquisadores, apresenta algumas limitações14. Por exemplo, a definição individualizada de categorias diagnósticas
como entidades nosológicas diferentes, ainda que baseada
em consenso de especialistas, pode não ter validade discriminante que permita separar doenças distintas. Ademais, a
ocorrência de dois transtornos em um mesmo paciente, em
momentos diferentes ou concomitantes, pode sugerir mecanismo fisiopatológico subjacente em comum6. De nota,
transtorno bipolar e transtornos de ansiedade apresentam
aumento de atividade monoaminérgica15, alterações de neuroplasticidade na amígdala e estruturas do sistema límbico15,
assim como genes em comum16, o que sugere que possa
haver um mesmo mecanismo fisiopatológico comum a dois
transtornos.
Em relação à prevalência das comorbidades psiquiátricas descritas no presente trabalho, estudos epidemiológicos
anteriores apontam a mesma prevalência de transtornos de
ansiedade em pacientes bipolares6. Entretanto, há estudos
discordantes, não havendo consenso na literatura1,17. A prevalência de qualquer transtorno de ansiedade nos pacientes bipolares é mais elevada que na população em geral
(18,1%)18. Possíveis hipóteses associadas à discrepância dos
dados são diferenças no desenho do estudo, por exemplo,
estudos populacionais e estudos clínicos, assim como o uso
de diferentes instrumentos para entrevista e diagnóstico.
Transtornos relacionados a substâncias apresentaram
elevada prevalência na nossa população em comparação
com estudos que usaram similares ferramentas de entrevista em pacientes bipolares12 e mesmo quando comparados
à população geral (3,8%)18. Os dados apresentados corroboram a prevalência de uso e/ou dependência de substâncias
em pacientes bipolares na população brasileira19. Há inúmeras hipóteses que procuram explicar a elevada prevalência
de dependência de substâncias associada ao transtorno
bipolar. Em uma perspectiva baseada em crenças psicológicas, os pacientes com transtorno bipolar buscariam o uso de
substâncias como uma forma de aliviar sintomas de humor
considerados desagradáveis, como o taquipsiquismo e a irritabilidade20. Por outro lado, o uso nocivo de substâncias poderia deflagrar o primeiro episódio maníaco21. Ainda, o fato
de o transtorno bipolar estar relacionado com maior impulsividade, envolvimento excessivo em atividades prazerosas e
prejuízo de crítica durante o episódio maníaco poderia estimular a busca de substâncias psicoativas22.
artigo original
Em relação às comorbidades clínicas, a alta prevalência
demonstrada no presente estudo está em conformidade
com dados prévios na literatura em pacientes bipolares23.
A sobreposição de comorbidades clínicas no paciente com
transtorno bipolar tem provável etiologia multifatorial. Pesquisas têm demonstrado que a desregulação do humor e do
apetite compartilha alguns substratos neurobiológicos24. Dados de neuroimagem, por exemplo, mostram que há sobreposição dos circuitos neurais ligados à regulação do humor
e do comportamento alimentar, como as conexões entre a
amígdala e o córtex pré-frontal25,26. Além disso, a hiperatividade persistente do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal em
pacientes bipolares pode estar relacionada a elevação da
pressão arterial, aumento de resistência à insulina e dislipidemia27,28. É importante mencionar que o uso de medicamentos psicotrópicos, particularmente os antipsicóticos atípicos,
também está ligado a síndrome metabólica, aumento do
apetite e preferência por alimentos doces, assim como redução da atividade física29. Reconhece-se também que o uso
do lítio está associado ao hipotireoidismo.
Em nosso estudo, não foram encontradas associações entre tentativas de suicídio e comorbidades clínicas ou psiquiátricas. Esse dado difere do relatado em outros trabalhos, que
demonstraram que comorbidades psiquiátricas aumentam
o risco de suicídio no transtorno bipolar9,10,30. É reconhecido
que a inclusão de pacientes bipolares do tipo II nas amostras
de estudo pode determinar o aumento da prevalência de
tentativas de suicídio11,31. Ressalta-se ainda que, por se tratar
de um estudo retrospectivo, pode existir viés de recordação.
Como limitações de nosso trabalho, destacam-se alguns
pontos. O fato de se tratar de uma amostra obtida de serviço
de atenção psiquiátrica especializada pode comprometer a
generalização dos achados para pacientes com transtorno
bipolar na comunidade ou acompanhados em outros contextos. O diagnóstico de comorbidades clínicas por meio do
registro em prontuário pode ter subestimado a prevalência
delas. A inclusão de pacientes bipolares em diferentes estados de humor (mania, eutimia e depressão) pode ter influenciado a avaliação da prevalência das comorbidades psiquiá
tricas. Deve-se considerar também a possibilidade de que o
presente estudo apresente o viés de Berkson32. Segundo esse
viés, pessoas portadoras de mais de uma doença ou transtorno tendem a procurar mais frequentemente tratamento
médico, o que faz com que amostras clínicas possuam taxas
de comorbidades maiores que a população geral. Por outro
lado, pelo nosso conhecimento, este é o estudo brasileiro
que investiga o maior número de comorbidades na maior
amostra formada exclusivamente por pacientes portadores
de transtorno bipolar tipo I. Novos estudos, com amostras
ampliadas ou de base populacional, incluindo exames complementares ou de rastreio para o diagnóstico de comorbidades, são necessários.
Comorbidades no transtorno bipolar
275
CONCLUSÃO
Pacientes bipolares atendidos em centros psiquiátricos especializados apresentam elevada prevalência de comorbidades psiquiátricas e clínicas, particularmente transtornos de
ansiedade, transtornos relacionados a substâncias, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia. Essas comorbidades não
se associaram a tentativas de suicídio. Portanto, é importante
que sejam incluídos na prática clínica exames complementares ou de rastreio para o diagnóstico de comorbidades clínicas em pacientes com transtorno bipolar.
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, Brasil), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais
(Fapemig, Brasil) e Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior (CAPES, Brasil).
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artigo original
Sintomas depressivos em crianças e
adolescentes com anemia falciforme
Depressive symptoms in children and adolescents with sickle cell anemia
Felipe José Nascimento Barreto1, Rosana Cipolotti2
RESUMO
Palavras-chave
Anemia falciforme, sintomas
depressivos, crianças,
adolescentes.
Objetivo: Determinar a frequência de sintomas depressivos em crianças e adolescentes
com anemia falciforme, bem como caracterizar e associar tal sintomatologia aos dados
individuais. Métodos: Realizou-se um estudo transversal com portadores de anemia falciforme dos 7 aos 17 anos, atendidos em um ambulatório de Hematologia Pediátrica, os
quais preencheram o Inventário de Depressão Infantil (CDI). Resultados: Foram avaliados
76 pacientes, estabelecendo-se em 13 o ponto de corte. Vinte e seis pacientes (34,2%)
apresentavam sintomas sugestivos de depressão. “Não ser tão bom quanto os outros colegas” foi o item mais pontuado, além de ter predominado significativamente naqueles com
escore de CDI maior ou igual a 13, assim como as variáveis: ter pais separados ou viúvos
e renda familiar mensal menor ou igual a R$ 510,00. O item “preocupação com dores” foi
bem pontuado, independentemente da presença de sintomas depressivos (p = 0,1). Conclusão: A depressão em crianças e adolescentes com anemia falciforme ainda é pouco
estudada. Os dados obtidos indicam frequência elevada de sintomas depressivos nessa
população. Possivelmente, conviver precocemente com a separação dos pais e pertencer
a uma família com baixa renda esteja relacionado ao desenvolvimento desses sintomas.
ABSTRACT
Keywords
Sickle cell anemia,
depressive symptoms,
children, adolescents.
Objective: Determinate prevalence of depressive symptoms in children and adolescents
with sickle cell anemia, characterize and associate then with individuals data. Methods:
A transversal study was conducted with people with sickle cell anemia from 7 to 17 years old,
followed at a Pediatric Hematology Center, which fulfilled the Children’s Depression Inventory
(CDI). Results: A total of 76 children and adolescents were selected, considering a cut-off point of
13. Twenty-six patients (34,2%) had suggestive symptoms of depression. “Not able to be as good
as others siblings” was the most scored item of CDI, and it prevailed significantly in that with CDI
score higher or equal than 13, as the variables: having divorced or widowed parents, and family
income lower or equal to R$ 510,00. The item “worries about pain” obtained high score whether
depressive symptoms were present or not (p = 0,1). Conclusion: Depression in children and
adolescents with sickle cell anemia remains poorly discussed. Data obtained indicates high rates
of depressive symptoms in this population. Probably, early experience of parental separation and
low family income may contribute to development of these symptoms.
1 Universidade Federal de Sergipe (UFS).
2 UFS, Departamento de Medicina.
Recebido em
11/8/2011
Aprovado em
21/10/2011
Endereço para correspondência: Felipe José Nascimento Barreto
Praça Tobias Barreto, 220, ap. 302 – 49015-130 – Aracaju, SE
Tel.: (79) 3224-9059
278
artigo original
Barreto FJN, Cipolotti R
INTRODUÇÃO
A anemia falciforme é uma doença autossômica recessiva
caracterizada pela homozigose do gene codificador da hemoglobina mutante S, que origina hemácias deformadas,
propensas a hemólise e obstrução vascular1-3. Sua alta prevalência entre a população, mais precisamente naquelas em
que a influência negra é predominante, faz dessa enfermidade um verdadeiro problema de saúde pública em várias
partes do mundo4. Só no Brasil, 3.500 crianças nascem por
ano com doença falciforme, grupo de hemoglobinopatias
cuja principal representante é a anemia falciforme5.
Em curto ou longo prazo, as várias complicações inerentes ao estado falcêmico, quando não levam a óbito, constituem constante ameaça à qualidade de vida5,6. Desde cedo,
os portadores de anemia falciforme já sofrem com os efeitos
das crises álgicas, infecções e outras urgências significativas,
que, invariavelmente, aumentam o número de hospitalizações e diminuem as horas dispensadas à escola e às demais
atividades produtivas6-9.
O prejuízo funcional e social é notório e, por despontar
já na infância e adolescência então, torna-se marcante para
fases da vida tão cruciais para a construção da identidade
adulta. Reflexo indireto do histórico de faltas por internações,
o fraco desempenho escolar que muitos possuem favorece a
repetência e dificulta o progresso acadêmico. O menor contato entre colegas é, em algum grau, uma realidade fatídica2,6,9,10. Não é incomum nessa faixa etária que os sinais físicos
da anemia falciforme motivem a exclusão do portador dos
círculos de amizade, muitas vezes, com a errônea justificativa
de que possui uma enfermidade contagiosa11.
Diante do convívio prematuro com tantos obstáculos impostos pela natureza incapacitante, incurável e fatal da anemia falciforme, sintomas depressivos podem vir à tona ainda
na infância e adolescência12,13. E como toda doença crônica
é por si só um fator de risco para depressão14, com a anemia
falciforme não poderia ser diferente. Em adultos com anemia
falciforme, taxas de depressão variam de 18% a 44%, valores
similares aos encontrados para outras condições crônicas
severas9.
Por sua vez, a depressão contribui de forma negativa no
prognóstico da anemia falciforme10. Os sintomas depressivos
são capazes de reduzir o limiar de tolerância para dor e a capacidade individual de lidar com essa experiência desagradável. O resultado é um aumento na frequência e intensidade
das crises álgicas, maior número de admissões em pronto-socorro e internações e menor adesão ao esquema terapêutico6,7,13,14. Por fim, os sintomas depressivos em crianças e
adolescentes são fortes preditores de transtorno depressivo
maior, com ou sem ideação suicida, na fase adulta6,11.
Na literatura está bem estabelecida a associação entre
depressão e doenças crônicas da infância14,15. Quanto à anemia falciforme, há muitos estudos avaliando depressão nos
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):277-83.
portadores adultos, porém poucos que contemplem crianças e adolescentes6,13. Tendo em vista as nuances da depressão sobre o desenvolvimento infanto-juvenil16, acredita-se
que não seja adequado simplesmente adaptar para essa faixa etária os achados obtidos em adultos.
O presente estudo visa determinar a frequência de sintomas depressivos em crianças e adolescentes com anemia
falciforme, caracterizar tal sintomatologia e correlacioná-la
com dados individuais, antecedentes pessoais e familiares.
MÉTODOS
Entre julho de 2010 e março de 2011, realizou-se um estudo
transversal com crianças e adolescentes atendidos em ambulatório de Hematologia Pediátrica de um hospital universitário, entre 7 a 17 anos e com diagnóstico confirmado de
anemia falciforme. Além de estarem em seguimento regular
no serviço por no mínimo seis meses e/ou duas consultas de
rotina, tinham que ser alfabetizados e estar aptos a entender orientações verbais. Pacientes que foram hospitalizados
há menos de um mês ou que apresentavam intercorrências
agudas eram abordados em consultas posteriores.
As crianças e adolescentes elegíveis, bem como seus
respectivos responsáveis, foram entrevistados por um único pesquisador no dia da consulta médica de rotina. Após
esclarecimento sobre a natureza e os objetivos da pesquisa,
paciente e responsável eram conduzidos a uma sala reservada. Com a autorização verbal e escrita, mediante assinatura
de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo responsável, foram coletados dados referentes à identificação
do paciente e de seu principal cuidador, condições socioeconômicas da família, antecedentes familiares de doença
psiquiátrica e de anemia falciforme.
A seguir, solicitou-se ao paciente que preenchesse o Inventário de Depressão Infantil ou Children’s Depression Inventory (CDI)17,18. Cada um dos 27 itens que o compõe possui
três opções de resposta que correspondem a valores de 0 a
2, conforme a gravidade dos sintomas depressivos. Coube
ao sujeito da pesquisa assinalar a opção que melhor descrevesse seus pensamentos e sentimentos nas duas semanas
anteriores à data da aplicação do CDI, tendo sido enfatizado
que não há resposta certa ou errada e ratificado o sigilo dos
dados fornecidos. Durante essa etapa, pesquisador e responsável aguardaram do lado de fora da sala até o completo preenchimento do inventário, a fim de garantir a privacidade do
paciente e maior fidedignidade às suas respostas.
Elaborado por Kovacs17,18, o CDI representa uma adaptação do Inventário de Depressão de Beck às particularidades desse transtorno afetivo na população infanto-juvenil,
servindo como método de triagem de sintomas sugestivos
de depressão em indivíduos dos 7 aos 17 anos completos19.
Nos seus 27 itens, cinco dimensões relevantes de quadros
artigo original
Sintomas depressivos e anemia falciforme
depressivos são avaliadas: humor negativo, problemas interpessoais, ineficiência, anedonia e autoestima negativa18.
O somatório da pontuação obtida fornece um escore
que varia de 0 a 54, sendo estabelecido em 19 o ponto de
corte para a presença de sintomas depressivos em amostras
populacionais e em 13 o ponto de corte para amostras clínicas19. No Brasil, o CDI foi inicialmente adaptado e normatizado por Gouveia et al.20, que reduziram o número de itens de
27 para 20, mantendo a consistência interna do instrumento,
e sugeriram um ponto de corte de 17 para escolares e adolescentes brasileiros. Há ainda uma segunda versão brasileira
do CDI, devidamente traduzida por Baptista21 e que, por sua
vez, respeita a estrutura original de 27 itens. No presente estudo, optou-se por empregar esta última adaptação do CDI,
além de fixar um ponto de corte maior ou igual a 13 para a
presença de sintomas depressivos.
Os dados coletados foram analisados pelo programa EPI
Info®, versão 3.5.3. Para as variáveis contínuas, calcularam-se média e desvio-padrão, e para as discretas, fez-se a distribuição de frequências. Proporções foram comparadas
pelos testes qui-quadrado ou de Fisher e comparações que
envolviam médias, pelos testes ANOVA ou Mann-Whitney.
Adotou-se um intervalo de confiança de 95% (p < 0,05).
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
envolvendo seres humanos da Universidade Federal de Sergipe (CEP/UFS), sob o protocolo 0075.0.107.000-10.
RESULTADOS
Durante o período de coleta de dados, havia em seguimento ambulatorial 139 pacientes com idades entre 7 e 17 anos
– 115 deles foram abordados, dos quais 76 pacientes eram
elegíveis (Figura 1).
Dos 76 pacientes avaliados, 41 (53,9%) eram meninos,
com média de idade de 12,9 ± 2,73 anos, sendo oito crianças
279
(10,5%) e 68 adolescentes (89,5%). A média de irmãos foi de
3,01 ± 2,44 e a de número de pessoas no domicílio foi de 4,6
± 1,88. Quarenta e um pacientes (53,9%) estavam com idade
defasada para a série, ou seja, possuíam idade superior em
no mínimo dois anos àquela recomendada para a série na
qual se encontravam22.
No momento da avaliação, 35 pacientes (46,1%) eram filhos de pais casados ou em união estável, 50,7% moravam
somente com a mãe e sete (9,2%) eram órfãos de pai. Dentre
os cuidadores, 68,6% relataram não ter ensino fundamental completo e 47,3% não exerciam trabalho remunerado.
A média de renda mensal era de R$ 842,63 ± 591,08 (R$ 90,00R$ 3.000,00). Vinte e duas famílias (28,9%) referiram renda
mensal igual ou inferior a um salário-mínimo (R$ 510,00 na
época da coleta). Quarenta e um pacientes (53,9%) recebiam
auxílio-doença de um salário-mínimo do Instituto Nacional
de Seguridade Social. Vinte pacientes (28,2%) tinham outro
portador de anemia falciforme no mesmo domicílio e 19
(25,3%) apresentavam antecedente familiar de transtorno
psiquiátrico.
Todas as crianças e adolescentes preencheram adequadamente o CDI, que apresentou um escore médio de 10,34 ±
6,63 (0-31). Em 26 pacientes (34,2%), o escore do CDI foi igual
ou superior a 13, sugestivo de sintomas depressivos.
Os itens mais pontuados, em ordem decrescente, foram:
24 (“não ser tão bom quanto os outros colegas”), 19 (“preocupação com dores”) e 15 (“esforço requerido para realizar
tarefas escolares”) (Figura 2). Tanto o item 24 (p = 0,017)
quanto o 15 (p = 0,012), pertencentes ao domínio “Ineficiência” do CDI, predominaram de maneira significativa no grupo com sintomas depressivos, com exceção do item 19, que
foi bem pontuado independentemente da presença ou não
de sintomas depressivos (p = 0,1). Junto com o item 14 (“alteração da imagem corporal”), o item 9 (“ideação suicida”) foi o
décimo mais pontuado e, como o item 19, não predominou
somente no grupo com sintomas depressivos (Figura 2).
Total de pacientes entre
7 e 17 anos de idade com
anemia falciforme: 139
Não abordados no estudo:
24 (17,3%)
Pacientes abordados no
estudo: 115 (82,7%)
Elegíveis para aplicação do
CDI: 76 (66%)
Não inclusos por
analfabetismo: 34 (29,5%)
Não inclusos por sequelas
auditivas: 4 (3,5%)
Recusou-se a participar do
estudo: 1 (0,86%)
Figura 1. Fluxograma de alocação dos pacientes elegíveis para o estudo.
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):277-83.
280
artigo original
2
1,8
1,6
Média de cada item e DP
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1234567891011
121314151617
181920
2122
232425
26
27
Itens do CDI
Figura 2. Distribuição da média dos 27 itens do CDI.
Quando se compararam as variáveis descritivas com os
grupos que apresentaram escores do CDI ≥ 13 e < 13, houve
uma diferença estatisticamente significante para os quesitos
possuir pais separados ou viúvos (p < 0,001) e renda familiar
mensal ≤ R$ 510,00 (p = 0,034) (Tabela 1). Também houve
associação significativa entre aqueles com escore do CDI
≥ 13 e a média calculada a partir da renda mensal (p = 0,002).
Não se observou correlação entre as médias de idade dos
pacientes, de número de irmãos e de pessoas que moram
no mesmo domicílio.
Dentre os cinco domínios avaliados pelo CDI, o mais prevalente foi “Anedonia”, seja nos pacientes com escore ≥ 13
ou < 13. Com base na figura 3, verifica-se uma maior varia-
ção entre as pontuações obtidas em cada domínio no grupo
com escore ≥ 13, ao contrário do grupo com escore < 13
(Figura 3).
Fez-se ainda a análise de cada domínio do CDI com as variáveis: pais separados ou viúvos, idade, renda mensal, sexo,
defasagem idade-série e escolaridade do cuidador. Assim, observou-se média significativamente maior entre adolescentes
no domínio “Humor deprimido” (p = 0,03). Também foram
significativas as médias das pontuações obtidas nos domínios
“Anedonia” e “Autoestima negativa” entre os pacientes com
pais separados ou viúvos (p = 0,001 e p = 0,02, respectivamente). Para as demais variáveis pareadas com as médias de
cada domínio, não houve diferença estatística (Tabela 2).
Tabela 1. Comparação entre as variáveis descritivas e os grupos com escore do CDI ≥ 13 (n = 26) e < 13 (n = 50)
CDI ≥ 13
Sexo
Idade (OMS)
CDI < 13
n
%
Masculino
13
Feminino
13
Total
n
%
31,7
28
68,3
41
37,1
22
62,9
35
p
0,798
Criança (< 10 anos)
2
25
6
75
8
Adolescente (10-20 anos)
24
35,3
44
64,7
68
11
34,4
21
65,6
33
Vivem em Aracaju ou região metropolitana
7
29,2
17
70,8
24
0,711
Defasagem idade-série presente
16
39
25
61
41
0,474
< 0,001*
Nasceram em Aracaju ou região metropolitana
0,44
0,826
Pais separados ou viúvos
4
11,4
31
88,6
35
Órfãos de pai
3
42,9
4
57,1
7
0,45
Cuidador com pelo menos ensino fundamental completo
4
18,2
18
81,8
22
0,064
Cuidador sem trabalho remunerado
12
34,3
23
65,7
35
0,941
Renda mensal ≤ R$ 510
12
54,5
10
45,5
22
0,034*
Ganha auxílio-doença
14
34,1
27
65,9
41
0,818
Antecedente de anemia falciforme no mesmo domicílio
5
25
15
75
20
0,394
Antecedente psiquiátrico na família
6
31,6
13
68,4
19
0,961
* p < 0,05.
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):277-83.
artigo original
ia
ais
ác
sso
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ter
ep
s in
ma
ble
Pro
Hu
mo
rd
Ine
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ma
An
s ti
to e
s in
ma
ble
Au
ais
sso
ter
pe
fic
ác
ia
ido
ep
281
CDI < 13
Pro
Hu
mo
rd
Ine
tiv
ga
on
ne
ed
An
ma
s ti
to e
Au
r im
a
CDI ≥ 13
r im
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
ia
Médias e DP
Figura 3. Distribuição das pontuações médias de cada domínio do CDI, com separação entre os grupos com escore de CDI
≥ 13 e escore de CDI < 13.
Tabela 2. Análise comparativa entre as médias dos cinco domínios do CDI e as variáveis descritivas: faixa etária e situação conjugal dos
pais
Domínios do CDI
Faixa etária (OMS)
Criança
Adolescente
Anedonia
1,87 ± 1,7
Autoestima negativa
0,75 ± 0,8
Humor deprimido
0,62 ± 0,7
Situação conjugal dos pais
p
Casados ou união estável
Separados ou viúvos
p
3,72 ± 2,6
0,05
2,42 ± 1,7
4,46 ± 2,8
0,001*
1,92 ± 1,8
0,08
1,31 ± 1,5
2,2 ± 3,7
0,02*
1,82 ± 1,7
0,03*
1,31 ± 1,3
2,02 ± 1,8
0,06
Ineficácia
2,12 ± 1,3
2,42 ± 1,7
0,64
2,08 ± 1,5
2,65 ± 1,8
0,14
Problemas interpessoais
1,12 ± 2,0
0,89 ± 1,0
0,7
0,88 ± 1,4
0,95 ± 0,9
0,26
* p < 0,05.
DISCUSSÃO
Na amostra analisada pelo estudo, houve ligeiro predomínio
de meninos e uma nítida maioria de adolescentes. O uso da
defasagem idade-série teve por objetivo identificar o desempenho escolar, que foi inadequado em pouco mais da metade dos pacientes. O nível de escolaridade também deixava
a desejar em 68,6% dos cuidadores, que tinham o ensino
fundamental incompleto. Em 50,7% dos casos, não havia um
pai morando na casa do portador de anemia falciforme. No
geral, as condições financeiras das famílias eram precárias,
pois 47,3% dos cuidadores entrevistados nem trabalho remunerado possuíam. O auxílio-doença, benefício garantido
por lei para custear as medicações e intercorrências ocorridas no curso de doenças crônicas como a anemia falciforme,
só era cedido a 53,9% dos pacientes. Para 28,9% das famílias, a renda mensal relatada era de no máximo um salário-mínimo. Não foi frequente a positividade para antecedentes
de transtornos psiquiátricos na família, ou de outro portador
de anemia falciforme que residisse no mesmo domicílio dos
sujeitos da pesquisa.
Estudos anteriores já apontavam para a presença de
sintomas depressivos entre crianças e adolescentes com
anemia falciforme. Em 1976, Kumar et al.23 compararam dois
grupos de crianças, um com portadores de anemia falciforme e outro sem doenças crônicas, e encontraram resultados
conflitantes. As crianças com anemia falciforme tinham mais
comportamentos de esquiva social e menores índices de
autoconceito do que o grupo controle, entretanto exibiam
as mesmas taxas de problemas de ajustamento que os colegas sem a doença, e eram até menos ansiosas que estes23.
Posteriormente, demonstrou-se que adolescentes com anemia falciforme vivenciam problemas de ajustamento mais
severos do que aqueles normalmente experimentados por
adolescentes fisicamente saudáveis. Foram encontrados
pior rendimento acadêmico, menor satisfação com o corpo e maior tendência a evitar contato social no grupo com
anemia falciforme do que no grupo controle. Esses autores
foram pioneiros no uso do CDI em pacientes com anemia
falciforme, encontrando neles médias significativamente
maiores de escore (9,04 ± 5,8) do que nos que não apresentavam a doença (4,54 ± 3,6)24.
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):277-83.
282
artigo original
Por intermédio do CDI com o ponto de corte 13, o presente estudo revelou sintomas sugestivos de depressão em
35,6% da amostra de crianças e adolescentes com anemia
falciforme. Um percentual congruente, embora menor do
que esse, foi encontrado por Yang et al.25 em 36 pacientes de
6 a 18 anos que preencheram o Children’s Depression Rating
Scale-Revised (CDRS-R), uma escala de estrutura diferente,
porém com finalidade semelhante à do CDI. Nesse estudo,
29% dos portadores de anemia falciforme tiveram altos escores do CDRS-R, contra 12% daqueles que compunham o
grupo controle. Entretanto, quando ambos os grupos foram
submetidos a uma entrevista psiquiátrica, a prevalência de
depressão clínica não diferiu significativamente entre eles25.
Ainda no estudo de Yang et al., os quatro itens que contribuíram nos maiores escores de CDRS-R no grupo com
anemia falciforme foram fadiga, queixas somáticas, preocupações sobre morte e problemas de autoestima25. Também
fazendo uso de um instrumento de avaliação para sintomas
depressivos, porém dirigida a pais e professores, Hijmans et
al.26 encontraram maiores dificuldades escolares e queixas
somáticas e menor interação social em crianças com doença
falciforme do que nos seus colegas saudáveis. No presente
estudo, os itens mais pontuados no CDI foram os relacionados ao domínio “Ineficácia” (“não ser tão bom quanto os
outros colegas” e “esforço requerido para realizar tarefas escolares”) e o item sobre “preocupação com dores”, do domínio “Anedonia”. Este último item foi bem pontuado tanto no
grupo com escore de CDI ≥ 13 quanto naquele com escore
< 13, sugerindo que a dor é sentida em ambos os grupos,
não discriminando quem tem daqueles que não têm sintomas depressivos relevantes.
Quando comparadas as variáveis descritivas com os escores do CDI, houve associação significativa entre os quesitos
que apontavam problemas conjugais e restrições financeiras e as crianças e adolescentes com sintomas depressivos
relevantes. Por outro lado, fatores frequentemente relacionados à depressão infanto-juvenil, como história familiar de
depressão ou perda do pai16, não foram observados entre os
pacientes com escores do CDI ≥ 13. Talvez o convívio precoce com a separação dos pais, a inclusão dos papéis paternos na figura da mãe e a renda familiar desfavorável interfiram negativamente na saúde mental dessas crianças e
adolescentes, propiciando o desenvolvimento de sintomas
depressivos.
O domínio mais pontuado do CDI foi “Anedonia”, embora seja aquele que abarca maior número de itens entre os
cinco domínios do instrumento. Esse achado encontra respaldo na literatura, que considera a anedonia como o componente mais específico da depressão em doentes crônicos,
por ser, dentre toda a sintomatologia depressiva, aquele
que menos é afetado pela condição de base27. Os escores
significativamente maiores no domínio “Humor deprimido”
entre os adolescentes estão em concordância com a literatuJ Bras Psiquiatr. 2011;60(4):277-83.
ra, que destaca o humor deprimido como um dos sintomas
mais prevalentes no adolescente com depressão16.
A avaliação específica de depressão em crianças e adolescentes com anemia falciforme ainda é objeto de poucos
estudos, e no Brasil nenhum estudo dessa natureza foi encontrado na literatura pesquisada. Mesmo a literatura existente em nível mundial apresenta diferenças metodológicas
que dificultam a interpretação de seus resultados. Sobre as
duas versões brasileiras do CDI, a opção deste estudo foi por
utilizar o inventário com 27 itens traduzido por Baptista21,
em vez daquele de 20 itens de Gouveia et al.20. Sabe-se que
ambas cumprem bem o papel de triagem para sintomas depressivos e, por esse motivo, são utilizadas com frequência
no meio científico brasileiro. No entanto, a versão com 27
itens, cuja configuração é mais fiel ao CDI original, apresenta
um índice mais alto de consistência interna quando comparado com a versão reduzida19. Um dos sete itens a mais
inclusos no CDI com 27 itens, “preocupação com dores”, foi
o segundo mais pontuado entre os pacientes deste estudo.
Algumas dificuldades merecem destaque, como a considerável parcela de portadores de anemia falciforme que não
são alfabetizados, os quais, pela exigência de o CDI ser autoaplicável, não puderam ser incluídos. Isso não só restringiu
o tamanho da amostra como deixou de fora um grupo de
indivíduos que já poderiam estar sofrendo com consequências da depressão em faixas etárias precoces, como o fraco
desempenho escolar. Apesar de ser uma limitação do estudo, optou-se por não utilizar um grupo controle constituído
de crianças e adolescentes saudáveis, uma vez que os pontos de corte do CDI são diferentes para populações clínicas e
não clínicas. Não houve, também, uma avaliação psiquiátrica
concomitante à coleta dos dados, já que o CDI não se presta
ao diagnóstico de depressão clínica, mas à identificação de
sintomas depressivos.
Muitos desafios do dia a dia ainda precisam ser superados por aqueles que padecem da anemia falciforme. Sentimentos de desesperança e baixa autoestima subsequente a
hospitalizações frequentes, dor e absenteísmo escolar são
queixas comuns desses jovens enfermos28 e podem sinalizar
quadros depressivos em curso. Ainda é pequena a importância dada a esse transtorno afetivo em condições crônicas,
sendo o seu subdiagnóstico nessas populações mais a regra
do que a exceção. Além de sua sintomatologia se confundir
muitas vezes com aquela da patologia de base, a depressão
ainda é encarada por alguns profissionais, erroneamente,
como uma reação “normal” à condição médica subjacente29.
CONCLUSÃO
Diante da elevada proporção de sintomas depressivos na
amostra estudada, acredita-se que a saúde mental das
crianças e adolescentes com anemia falciforme não deva
artigo original
ser relegada a um segundo plano nas consultas de rotina.
A implantação de meios de triagem para sintomas depressivos, ou mesmo capacitação de hematologistas e demais
profissionais médicos, pode ser uma estratégia benéfica.
Intervenções de cunho preventivo e terapêutico organizadas por equipes multidisciplinares devem ser fomentadas.
Todavia, não haverá soluções realmente eficazes se não se
compreender o meio em que vive o portador de anemia falciforme, suas condições de escolaridade e aspectos socioeconômicos inerentes à sua família.
AGRADECIMENTOS
À Profa. Msc. Karla Maria Nunes Ribeiro, pelas importantes
sugestões e críticas ao projeto e à versão final deste estudo.
283
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J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):277-83.
artigo original
Satisfação de familiares de pacientes
psiquiátricos com os serviços de saúde
mental e seus fatores associados
Family satisfaction in mental health services and associated factors
Marina Bandeira1, Mônia Aparecida da Silva2, Cleucimara Aparecida Camilo3, Cynthia Mara Felício4
RESUMO
Palavras-chave
Satisfação do usuário,
serviços de saúde mental,
avaliação de resultados
(cuidados de saúde).
Objetivo: Avaliar a satisfação de familiares cuidadores de pacientes psiquiátricos com os
serviços de saúde mental e seus fatores associados. Método: Realizou-se uma pesquisa
avaliativa de serviços, do tipo correlacional e de corte transversal, com uma amostra de
85 familiares cuidadores de pacientes psiquiátricos, atendidos em três serviços de saúde
mental públicos, situados em três cidades do interior de Minas Gerais. Utilizaram-se a Escala de Avaliação da Satisfação dos Familiares com os Serviços de Saúde Mental (SATIS-BR)
e um questionário de variáveis sociodemográficas e clínicas. Resultados: A maioria dos
familiares estava satisfeita ou muito satisfeita em relação aos aspectos avaliados dos serviços. A satisfação estava significativa e positivamente associada à idade dos pacientes e
ao número de meses sem internação psiquiátrica. Não foi detectada influência do tipo de
serviço no grau de satisfação. Conclusão: As variáveis dos pacientes foram os principais
fatores associados à satisfação dos familiares. A satisfação dos familiares foi elevada, tendo-se inferido a influência parcial do contraste com outros serviços de saúde. Foi apontada
a necessidade de maior diferenciação entre os serviços. Estudos futuros, com amostras
maiores e aleatórias, poderão reavaliar esses resultados.
ABSTRACT
Keywords
Users’ satisfaction, mental
health services, results
evaluation (health care)
Recebido em
17/10/2011
Aprovado em
29/11/2011
Objective: To evaluate family caregivers’ satisfaction with mental health services and
associated factors. Method: A cross-sectional correlational study of service evaluation
was carried out with a sample of 85 family caregivers of psychiatric patients attending three
public mental health services located in three towns in the state of Minas Gerais. Subjects were
interviewed for the application of the Satisfaction with Mental Health Services Scale (SATIS-BR)
and a sociodemographic and clinic variables questionnaire. Results: Results showed that
most caregivers were satisfied or very satisfied with the services aspects evaluated. Family
satisfaction was significantly and positively associated with patients’ age and time spent without
hospitalization. The statistical analysis did not detect any effect of type of service on family
satisfaction. Conclusion: Patients’ variables were the most important associated factors related
to the family satisfaction. Family satisfaction was high, maybe due partly to a comparison with
other health services. Data suggest the need for more differentiation among services. Future
studies with bigger and randomized samples will be able to reevaluate theses results.
1 Universidade Federal de São João del Rei (UFSJ); Université de Montreal, McGill University.
2 UFSJ, Programa de Mestrado em Psicologia.
3 UFSJ, Programa de Mestrado em Psicologia, Ambulatório de Saúde Mental de Nepomuceno.
4 UFSJ.
Endereço para correspondência: Marina Bandeira
Departamento de Psicologia – Laboratório de Pesquisa em Saúde Mental (LAPSAM) – UFSJPraça Dom Helvécio, 74, Dom Bosco São –
36301-160 – João del Rei, MG
artigo original
INTRODUÇÃO
A inclusão da perspectiva dos usuários no monitoramento e avaliação dos serviços de saúde mental tem sido altamente recomendada, visando assegurar que os cuidados
prestados por esses serviços sejam adequados às necessidades dos pacientes e de seus familiares1,2. Segundo Donabedian3, para que os serviços de saúde sejam de qualidade,
os resultados devem ser congruentes com as perspectivas
dos usuários. Além disso, as avaliações subjetivas dos usuá
rios apresentam a vantagem de aferir o impacto real das
mudanças produzidas pelo tratamento na vida dos pacientes4. Incluir as perspectivas dos usuários na avaliação dos
serviços fornece uma informação valiosa, pois muitas vezes
não há uma correspondência direta entre o que os usuá
rios percebem como mudança desejável e os resultados
objetivos mensurados por terceiros. Pequenas mudanças
produzidas pelo tratamento podem fazer uma grande diferença para os usuários, enquanto mudanças significativas
em medidas clínicas objetivas podem ser consideradas irrelevantes para eles5.
O envolvimento dos familiares, em colaboração com os
profissionais dos serviços, apresenta vantagens para o sucesso do tratamento, estando associado à melhora no funcionamento social dos pacientes, à diminuição da duração das
internações, à redução de conflitos familiares e à diminuição
da sobrecarga dos familiares cuidadores dos pacientes6,7.
Perreault et al.7 apontaram para a necessidade de aumentar a
participação dos familiares no tratamento e na avaliação dos
serviços, tendo em vista que essa colaboração ainda deixa a
desejar e que os familiares se ressentem com isso. As queixas
dos familiares estão relacionadas com a falta de informação
sobre os transtornos psiquiátricos e o tratamento dos pacientes e com a falta de orientações sobre como agir com os
pacientes, no dia a dia e nos momentos de crise7,8.
Utilizar as avaliações dos familiares sobre os resultados
do tratamento pode ser particularmente útil, porque eles são
os principais provedores de cuidados aos pacientes, nas atividades cotidianas, na supervisão aos comportamentos problemáticos e na tomada dos medicamentos, que afetam os
próprios resultados do tratamento9,10. Eles podem, portanto,
detectar mudanças em virtude do tratamento, em diversos
aspectos da vida dos pacientes, e essas informações ajudam
os profissionais a identificarem os aspectos do tratamento
que já atendem às necessidades dos pacientes e aqueles
que ainda necessitam ser melhorados para atingir esses objetivos. Além disso, incluir os familiares na avaliação do tratamento pode ter um efeito positivo em seu bem-estar e sentimento de empoderamento, podendo diminuir seu grau de
sobrecarga com o papel de cuidador, segundo Perreault et
al.7 e Tessler e Gamache9.
Uma das medidas mais utilizadas para a avaliação da qualidade dos serviços de saúde mental consiste na satisfação
Satisfação de familiares em serviços de saúde mental
285
dos usuários11. A satisfação dos usuários tem sido associada
com melhor adesão ao tratamento e menor taxa de abandono2,11,12, além de ser um fator preditivo para menor taxa de
hospitalizações futuras dos pacientes13. Hanson2 destaca que
as avaliações subjetivas de satisfação dos usuários com os
serviços são importantes, porque estão mais associadas com
a utilização de serviços do que as medidas objetivas tomadas
por terceiros. O conceito de satisfação tem sido formulado
por diferentes modelos explicativos, sendo o mais utilizado
o modelo da expectativa, segundo o qual o usuário avalia o
serviço a partir de uma comparação que ele faz entre as expectativas que possuía previamente e os resultados reais de
sua experiência com o serviço. Três modelos de expectativa
foram formulados, dentre os quais o modelo do contraste,
que postula que a satisfação ocorre quando o usuário observa que sua experiência atual com um determinado produto ou serviço está acima das suas experiências prévias, em
situações semelhantes14.
Há um consenso de que a satisfação é um construto multidimensional, devendo, portanto, ser avaliado por
medidas multifatoriais. Medidas multifatoriais, que são
compostas por subescalas, são importantes para detectar
aspectos específicos dos serviços que determinam a insatisfação ou a satisfação, o que não pode ser avaliado com
medidas globais. Avaliações de serviços devem também ser
feitas com medidas padronizadas, com suas propriedades
psicométricas avaliadas, visando favorecer a validade dos
dados coletados e garantir a possibilidade de comparação
entre os estudos11,14.
A maioria das pesquisas de avaliação de serviços de saúde mental tem focalizado a satisfação dos pacientes. Pouca
ênfase tem sido dada à avaliação da satisfação dos familiares
com esses serviços, apesar das recomendações feitas sobre a
necessidade da inclusão dos familiares no monitoramento e
avaliação dos serviços1,8,15.
Alguns estudos internacionais levantaram os fatores associados à satisfação dos familiares com os serviços e com
o papel de cuidador. Stengard et al.8 entrevistaram, na Finlândia, uma amostra de 545 familiares de pacientes com
esquizofrenia, deinstitucionalizados, após três anos de sua
alta do hospital, usando uma medida de um único escore
global de três pontos para avaliar a satisfação com os serviços. O estudo constatou que um terço da amostra estava
insatisfeita com os serviços de saúde mental. A insatisfação
era maior quando os pacientes recebiam menos tratamento
ou frequentavam menos o serviço, apresentavam sintomatologia psicótica mais severa e menor nível de autonomia.
Os autores concluíram que a satisfação dos familiares estava
associada a dois fatores principais: ter uma participação mais
ativa como colaboradores dos profissionais do serviço e ter
serviços que ajudem o paciente a atingir o máximo de autonomia possível.
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):284-93.
286
artigo original
Bandeira M et al.
Perreault et al.7 analisaram, por meio de regressão múltipla, a influência relativa de diversas variáveis na determinação da satisfação com os serviços, em uma amostra de
145 familiares canadenses, tendo encontrado que o fator
preditivo mais importante era o grau de colaboração entre
familiares e profissionais. Além disso, a satisfação dos familiares era maior quando eles tinham um maior número de
necessidades de tratamento preenchidas, menor grau de
sobrecarga objetiva e subjetiva e quando os pacientes apresentavam menor número de comportamentos problemáticos. Observou-se que os familiares estavam mais satisfeitos
com o relacionamento com os profissionais do que com as
características da estrutura e organização dos serviços, o que
confirma, segundo os autores, a tendência dos resultados
dos estudos que avaliaram a satisfação dos próprios pacientes com os serviços.
No contexto brasileiro, foram encontrados apenas quatro estudos, publicados em periódicos científicos indexados,
que avaliaram a satisfação dos usuários com os serviços de
saúde mental, utilizando escalas de medidas validadas para
aferir a satisfação. Apenas um desses estudos focalizou a satisfação dos familiares, porém com o objetivo de fazer a validação de uma escala de medida16, e os três outros estudos
avaliaram a satisfação dos pacientes17-19. Tendo em vista a
carência de estudos com os familiares e a importância dessa
temática, a presente pesquisa teve como objetivo avaliar a
satisfação de familiares de pacientes psiquiátricos em relação aos serviços de saúde mental e seus fatores associados.
MÉTODO
Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo correlacional visando avaliar os fatores associados à satisfação dos familiares com os serviços de
saúde mental. A pesquisa é de corte transversal, realizada a
partir de dados coletados em uma única entrevista estruturada, com aplicação de uma escala de medida multifatorial da
satisfação dos familiares.
Consiste, também, em uma pesquisa avaliativa, do tipo
somativa, definida como aquela que visa avaliar os efeitos de
serviços ou programas de tratamento, segundo a classificação de Selltiz et al.20 e de Contandriopoulos et al.21. No caso
deste estudo, avaliou-se a satisfação dos familiares com os
serviços oferecidos aos pacientes, em relação às dimensões
dos resultados do tratamento, dos cuidados prestados e
competência da equipe, da privacidade e confidencialidade
dos serviços.
Participantes
Participaram deste estudo 85 familiares de pacientes
psiquiátricos que estavam sendo atendidos em três serviços
de saúde mental de diferentes municípios do interior de MiJ Bras Psiquiatr. 2011;60(4):284-93.
nas Gerais. Houve a participação de apenas um familiar por
paciente. Foi utilizada uma amostra não probabilística de familiares, selecionados por meio de indicações dos profissionais dos serviços, que preenchiam os seguintes critérios de
inclusão: ter idade igual ou superior a 18 anos, ser indicado
como principal cuidador do paciente e conviver diariamente com ele. Foram excluídos os familiares que apresentavam
transtornos psiquiátricos e que não tinham condições de
compreender as questões dos instrumentos utilizados. Os
serviços participantes desta pesquisa incluíram: dois Centros
de Atenção Psicossocial (um CAPS tipo I e um CAPS tipo II) e
um Ambulatório de Saúde Mental. Apesar de a amostra ser
constituída, em geral, por familiares de pacientes de CAPS,
a maioria dos pacientes estava sendo atendida em regime
não intensivo, que inclui apenas consultas mensais, para
acompanhamento da medicação aos pacientes com quadro
clínico estável.
Instrumentos de medida
Escala de avaliação da satisfação dos familiares: A satisfação
dos familiares foi avaliada por meio da versão abreviada da
Escala de Avaliação da Satisfação dos Familiares com os Serviços de Saúde Mental (SATIS-BR). Essa escala foi elaborada
pela Divisão de Saúde Mental da Organização Mundial de
Saúde22 e validada, para o Brasil, por Bandeira et al.16.
Essa escala possui oito itens agrupados em três subescalas: 1. Resultados do tratamento; 2. Acolhida e competência
da equipe; e 3. Privacidade e confidencialidade do serviço. As
alternativas de resposta aos itens estão dispostas em uma escala do tipo Likert, com 5 pontos (1 = muito insatisfeitos e 5 =
muito satisfeitos). A escala SATIS-BR apresentou bons indicadores de consistência interna, avaliada pela análise da alfa de
Cronbach, tendo obtido um valor de alfa de 0,79 para o escore global e valores entre 0,76 e 89 para suas subescalas. Esses
valores situam-se dentro da faixa considerada ideal (0,75 a
0,85) por Vallerand23, indicando que as questões da escala são
homogêneas, sem serem repetitivas. A validade de construto
da escala foi avaliada pela análise de sua estrutura dimensional, pelo método dos Componentes Principais, com rotação
Varimax, tendo sido obtidos três fatores, com eigenvalues acima de 1.0, que explicaram 77% da variância dos dados16.
Questionário sociodemográfico e clínico: Os dados sociodemográficos dos familiares e dos pacientes e os dados clínicos dos pacientes foram coletados por meio de um questionário, previamente testado em um estudo piloto, visando
avaliar a compreensão das questões pela população-alvo.
O questionário incluía questões sobre as seguintes variáveis:
idade, gênero, data de nascimento, estado civil, escolaridade, renda, tipo de trabalho e parentesco com o paciente.
As variáveis clínicas dos pacientes avaliadas foram: tipo de
diagnóstico, presença de comorbidade psiquiátrica, duração
do transtorno, duração do tratamento psiquiátrico, número
de internações, tipo de medicação utilizada, existência de
artigo original
doenças físicas e número de crises no último ano. Dados
clínicos referentes ao diagnóstico, comorbidades, tempo
de tratamento e tipo de medicação foram identificados nos
prontuários dos pacientes.
Coleta de dados
Os dados foram coletados por meio de entrevistas estruturadas, com duração aproximada de 30 minutos, para aplicação
dos instrumentos de medida, por estagiários de Psicologia
previamente treinados. As entrevistas foram realizadas nos
serviços de saúde mental, quando os familiares se apresentavam para acompanhar os pacientes, ou em suas residências,
após agendamento prévio e conforme sua disponibilidade.
A compreensão dos familiares acerca das questões da escala
de satisfação foi verificada por meio da Técnica de Sondagem (Probe Technique)24, que consiste em solicitar aos sujeitos que justifiquem suas respostas a cada um dos itens da
escala.
O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética
em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (CEPES) da UFSJ,
processo nº 016-a/2010/CEPES, e pela direção das instituições participantes. Os entrevistados foram informados sobre os objetivos do estudo e sobre o sigilo e anonimato dos
resultados, tendo assinado um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido concordando em participar da pesquisa.
Os participantes receberam uma cópia desse documento,
com um número de telefone para contato com os pesquisadores.
Análise dos dados
Os dados foram computados e analisados por meio do programa SPSS, versão 13.0. As análises estatísticas foram propostas com base nas obras de Bisqueira et al.25 e Dancey e
Reidy26. Foram utilizados testes estatísticos não paramétricos,
uma vez que os dados não apresentavam distribuição normal, conforme avaliado pelo teste Kolmogorov-Smirnov (KS:
1,53; p = 0,02).
Para a descrição das características sociodemográficas
e clínicas da amostra e avaliação dos escores de satisfação
global, por subescalas e por itens, foi utilizada a análise estatística descritiva, com cálculo de médias, desvios-padrão
(DP) e porcentagens. Foram também calculadas as porcentagens de familiares que se declararam insatisfeitos, mais ou
menos insatisfeitos ou satisfeitos com os serviços. Os escores
médios das três subescalas da SATIS-BR foram comparados,
utilizando-se os testes não paramétricos de Kendall’s W para
verificar se havia diferença significativa entre eles. Além disso, essas médias foram comparadas duas a duas, pelo teste
de Wilcoxon para duas amostras relacionadas, visando identificar quais pares de subescalas apresentavam diferenças
significativas. Para identificar os itens específicos da escala
que apresentavam escores médios mais elevados de satisfação, foi feita uma análise da média de postos, pelo teste não
287
paramétrico de Friedman. Foi utilizado o nível de significância de p < 0,05.
Foi realizada também uma análise estatística univariada,
para identificar as variáveis clínicas dos pacientes e as variá
veis sociodemográficas dos pacientes e familiares, associadas à maior satisfação dos familiares com os serviços de
saúde mental. Para as variáveis categóricas, foram utilizados
o teste Man-Whitney para comparar dois grupos e o teste
de Kruskal-Wallis para comparar mais de dois grupos. Para as
variáveis contínuas, foi utilizada a correlação de Spearman.
Não foi feita uma análise multivariada de regressão múltipla,
tendo em vista que os dados dos escores de satisfação não
apresentaram distribuição normal.
RESULTADOS
Descrição das amostras
As tabelas 1 e 2 mostram os principais dados descritivos da
amostra dos familiares avaliados e as características dos pacientes dos quais eles cuidavam. A maioria dos familiares era
do gênero feminino (80,00%), vivendo com companheiro
em união estável (60,00%), com escolaridade de ensino fundamental (71,80%). A idade média era de 54,61 anos, sendo a
idade mínima de 19 e a máxima de 78 anos. A maioria dos familiares não possuía trabalho formal (79,60%), mas tinha renda própria (62,40%), de um a dois salários-mínimos (79,30%),
originada principalmente de aposentadoria (54,80%). Com
relação ao grau de parentesco, as mães e pais eram os principais cuidadores dos pacientes (43,60%).
Os pacientes que recebiam cuidados dos familiares estudados eram, em sua maioria, do gênero feminino (57,60%) e
com escolaridade de ensino fundamental (78,70%). A idade
média era de 43,53 anos, sendo a mínima de 20 e a máxima
de 73 anos. Grande parte possuía renda própria (62,40%),
cujo valor era, na maioria dos casos (79,30%), de um a dois
salários-mínimos e as principais fontes de renda eram a
aposentadoria (49,00%) e o auxílio do governo (20,80%).
A maioria dos pacientes possuía diagnóstico da categoria
“Esquizofrenia, Transtornos esquizotípicos e Transtornos delirantes” (60,00%), não apresentava comorbidade psiquiátrica (81,20%) e não possuía doenças físicas (55,30%). Metade
dos pacientes (50,60%) não havia apresentado crises no último ano e 36,50% nunca tinham sido internados em hospitais
psiquiátricos. A idade média de início do transtorno psiquiátrico era de 27,10 anos; a duração média do transtorno era de
16,89 anos; e a duração média do tratamento psiquiátrico era
de 13,02 anos. Os pacientes tomavam, em média, 2,99 tipos
de medicamentos por dia. A maioria tomava a medicação
de forma independente, sem a ajuda do familiar (65,90%).
A maioria estava em regime de tratamento psiquiátrico não
intensivo (56,50%).
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):284-93.
288
artigo original
Bandeira M et al.
Tabela 1. Principais características sociodemográficas dos familiares e dos pacientes
Variáveis
Categorias
Familiares
Frequência (%)
Pacientes
Frequência (%)
Gênero
Feminino
Masculino
68 (80,00%)
17 (20,00%)
49 (57,60%)
36 (42,40%)
Estado civil
Solteiro
Casado/Vivendo como casado
Separado/divorciado/viúvo
11 (12,90%)
51 (60,00%)
23 (27,10%)
Nível de escolaridade
Analfabeto
Ensino fundamental completo ou incompleto
Ensino médio completo ou incompleto
Pós-graduação
12 (14,10%)
61 (71,80%)
12 (14,10%)
-
5 (5,90%)
67 (78,70%)
10 (11,80%)
3 (3,60%)
Trabalho formal
Sim
Não
11 (20,40%)
74 (79,60%)
7 (13,20%)
78 (86,80%)
Possui renda própria
Sim
Não
53(62,40%)
32 (37,60%)
53 (62,40%)
32 (37,60%)
Renda (em salários-mínimos)
<1
1a2
2,1 a 3
3,1 a 4
5 (9,40%)
42 (79,30%)
5 (9,40%)
1 (1,90%)
5 (9,40%)
42 (79,30%)
5 (9,40%)
1 (1,90%)
Origem da renda
Emprego ou trabalho regular
Aposentadoria
Pensão
Auxílio do governo/Encostado
Outra
11 (20,70%)
29 (54,80%)
11 (20,70%)
1 (1,90%)
1 (1,90%)
7 (13,20%)
26 (49,00%)
8 (15,10%)
11 (20,80%)
1 (1,90%)
Parentesco entre familiar e paciente
Mãe ou pai
Irmão(a)
Cônjuge
Filho(a)
Outro
37 (43,60%)
17 (20,00%)
15 (17,60%)
8 (9,40%)
8 (9,40%)
Tabela 2. Principais características clínicas dos pacientes
Variáveis
Categoria diagnóstica
Categorias
–– Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos
e delirantes
–– Transtornos do humor e afetivos
–– Transtornos neuróticos relacionados ao
estresse e somatoforme
–– Transtornos fóbicos e ansiosos
–– Diagnóstico não especificado
Frequência (%)
Média ± desvio-padrão
51 (60,00%)
23 (27,00%)
8 (9,40%)
1 (1,20%)
2 (2,40%)
Comorbidade psiquiátrica
Sim
Não
Não especificado
15 (17,60%)
69 (81,20%)
1 (1,20)
Regime de tratamento
CAPS dia
Ambulatorial
37 (43,50%)
48 (56,50%)
Idade de início do transtorno psiquiátrico
27,10 ± 11,88 anos
Duração do transtorno
16,89 ± 10,32 anos
Duração do tratamento psiquiátrico
13,02 ± 9,33 anos
Crises no último ano
Não teve crises
Teve 1 crise
Teve de 2 a 5 crises
Teve de 6 a 10 crises
43 (50,60%)
21 (24,70%)
17 (20,00%)
4 (4,70%)
2,74 ± 2,38 crises
Internações
Nunca foi internado
1 a 5 internações
6 a 10 internações
Mais de 10 internações
Não souberam informar
31 (36,50%)
35 (41,20%)
11 (12,90%)
7 (8,20%)
1 (1,20%)
7,42 ± 18,00 internações
Número de tipos de medicamentos psiquiátricos
2,99 ± 1,21 tipos
Toma o medicamento sozinho
Sim
Não
56 (65,90%)
29 (34,10%)
Doenças físicas
Sim
Não
38 (44,70%)
47 (55,30%)
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artigo original
Satisfação dos familiares com os serviços
Análise por subescalas: A tabela 3 apresenta os escores
médios de satisfação dos familiares, para a escala global e
para as três subescalas da SATIS-BR e os valores de p para a
comparação entre elas, duas a duas, por meio do teste não
paramétrico de Wilcoxon para amostras relacionadas. O escore médio de satisfação global foi de 4,41 (DP = 0,56), em
uma faixa de variação entre 1 e 5, indicando que, em geral,
os familiares dos pacientes estavam entre satisfeitos e muito
satisfeitos com os serviços.
Os escores médios de satisfação foram elevados também
para as subescalas, sendo 4,55 para a subescala 1, “Resultados do tratamento”, 4,29 para a subescala 2, “Acolhida e
competência da equipe” e 4,40 para a subescala 3, “Privacidade e confidencialidade do serviço”. Uma comparação
dessas médias, pelo teste não paramétrico de Kendall’s W,
indicou uma diferença significativa entre elas (χ2 = 26,85;
p < 0,001). A comparação das médias das subescalas duas
a duas, pelo teste de Wilcoxon, confirmou que os familiares
estavam significativamente mais satisfeitos em relação aos
“Resultados do tratamento”, comparativamente à “Acolhida
e competência da equipe” (p < 0,001) e à “Privacidade e confidencialidade do serviço” (p < 0,01). Não houve diferença estatisticamente significativa da satisfação dos familiares entre
as subscalas 2 e 3 (p = 0,09).
Tabela 3. Médias de satisfação dos familiares por subescalas e
escala global e comparação das médias das subescalas, duas a
duas, pelo teste não paramétrico de Wilcoxon
Subescalas
Wilcoxon
Média (DP)
1. Resultados do tratamento
4,55 (0,64)
2. Acolhida e competência da equipe
4,29 (0,64)
3. Privacidade e confidencialidade do serviço
4,40 (0,59)
Escala global
4,41 (0,56)
p (1-2)
p (1-3)
0,00**
p (2-3)
0,09
0,00*
** p < 0,001; * p < 0,01; p (1-2): comparação das subescalas 1 e 2; p (1-3): comparação das subescalas 1 e 3;
p (2-3): comparação das subescalas 2 e 3; DP: desvio-padrão.
289
Análise por itens: A tabela 4 apresenta os resultados descritivos dos escores de satisfação dos familiares para cada
item da escala SATIS-BR, em termos das porcentagens de familiares insatisfeitos, mais ou menos satisfeitos e satisfeitos
com os serviços. Os resultados mostram que a maioria dos
familiares estava satisfeita ou muito satisfeita (respostas 4 e 5)
em relação aos diversos aspectos avaliados (81,20% a 96,40%).
Os itens que apresentaram maiores porcentagens de satisfação dos familiares foram: as medidas tomadas para assegurar
a privacidade do tratamento (item 5), a confidencialidade das
informações (item 6), a competência do profissional (item 7)
e a capacidade dos serviços em ajudar o paciente a lidar mais
eficientemente com os seus problemas (item 3).
No que se refere às porcentagens mais elevadas de insatisfação, destacaram-se os itens: compreensão do paciente
pelo profissional que o admitiu (item 1), compreensão pela
equipe do tipo de ajuda que o paciente necessitava (item 2)
e obtenção do tipo de ajuda de que o paciente necessitava (item 4). Nenhum familiar estava insatisfeito em relação à
competência do terapeuta principal.
A tabela 4 apresenta também os dados referentes à comparação dos escores médios de satisfação aos itens específicos da escala, por meio de uma análise da média de postos
de Friedman. Os resultados mostraram uma diferença significativa entre os escores de satisfação dos familiares nos oito
itens da escala (χ2 = 68,16; p < 0,001). As médias mais elevadas de satisfação se concentraram principalmente nos itens
que avaliaram: os benefícios que o paciente recebeu com
o tratamento (item 8), se os serviços recebidos ajudaram o
paciente a lidar mais eficientemente com seus problemas
(item 3), a competência do terapeuta principal (item 7) e se o
paciente obteve o tipo de ajuda de que necessitava (item 4).
Fatores associados à satisfação dos familiares
Para a análise dos fatores associados à satisfação dos familiares, algumas categorias de variáveis foram agrupadas e
outras não foram investigadas, por causa da ocorrência de
Tabela 4. Porcentagens de resposta dos familiares para cada item da escala SATIS-BR e médias de postos de Friedman
Insatisfeitos
Mais ou menos
satisfeitos
Satisfeitos
Respostas
1e2
Respostas
3
Respostas
4e5
1. Compreensão do paciente pelo profissional que o admitiu
5 (5,90%)
11 (12,90%)
69 (81,20%)
3,69
2. Equipe compreendeu o tipo de ajuda de que o paciente necessitava
1 (1,20%)
14 (16,50%)
70 (82,30%)
3,86
3. Serviços recebidos ajudaram o paciente a lidar melhor com os seus problemas
1 (1,20%)
4 (4,70%)
80 (94,10%)
5,27
4. Obtenção do tipo de ajuda de que o paciente necessitava
3 (3,50%)
9 (10,60%)
73 (85,90%)
4,46
5. Medidas tomadas para assegurar a privacidade do tratamento
2 (2,40%)
1 (1,20%)
82 (96,40%)
4,36
6. Confidencialidade das informações
2 (2,40%)
3 (3,50%)
80 (94,10%)
4,43
-
5 (5,90%)
80 (94,10%)
4,64
1 (1,20%)
6 (7,10%)
78 (91,70%)
5,29
Itens
7. Competência do profissional
8. Beneficiou-se com o tratamento
Média de postos
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Bandeira M et al.
baixas frequências de resposta. Os vários tipos de diagnósticos dos pacientes, que estavam sob cuidado desses familiares, foram agrupados em três categorias, de acordo com
a CID-1027: (1) “Esquizofrenia, Transtornos esquizotípicos e
Transtornos delirantes”, (2) “Transtornos do humor e afetivos”, e (3) “Transtornos neuróticos relacionados ao estresse e
somatoforme”. A categoria diagnóstica Transtornos fóbicos
ansiosos não foi analisada, porque tinha apenas um sujeito.
Para a variável “local de tratamento”, foram comparados os
dados de apenas dois serviços, ambulatório e CAPS, pois so-
mente quatro pacientes faziam tratamento em um terceiro
serviço.
A tabela 5 apresenta os resultados referentes à análise das
variáveis categóricas sociodemográficas e clínicas, associadas
à satisfação dos familiares. Nessa tabela, para comparar duas
categorias, foi utilizado o teste Man-Whitney e, para comparar mais de duas categorias, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis. A tabela 6 apresenta a análise das variáveis contínuas
sociodemográficas e clínicas associadas à satisfação dos familiares, por meio do coeficiente de correlação de Spearman.
Tabela 5. Análise univariada das variáveis categóricas sociodemográficas e clínicas associadas à satisfação global dos familiares com os
serviços, por meio dos testes Man-Whitney e Kruskal-Wallis
Variáveis
Categorias
N
Média (DP)
P
Gênero do paciente
Feminino
Masculino
68
17
4,46 (0,63)
4,34 (0,50)
0,58
Paciente frequentou escola
Sim
Não
80
5
4,38 (0,57)
4,80 (0,19)
0,12
Renda própria (paciente)
Sim
Não
53
32
4,46 (0,55)
4,34 (0,57)
0,24
51
23
4,40 (0,60)
4,44 (0,54)
0,93
Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes
Transtornos neuróticos relacionados ao estresse e somatoforme
51
8
4,40 (0,60)
4,50 (0,42)
0,99
Transtornos do humor e afetivo
Transtornos neuróticos relacionados ao estresse e somatoforme
23
8
4,44 (0,54)
4,50 (0,42)
0,96
Comorbidade psiquiátrica
Sim
Não
15
69
4,28 (0,58)
4,44 (0,56)
0,20
Local de tratamento
Ambulatório
CAPS
46
35
4,41(0,51)
4,44 (0,60)
0,41
Modalidade de tratamento
CAPS DIA
Ambulatorial
37
48
4,37 (0,51)
4,44 (0,59)
0,31
Paciente possui doenças físicas
Sim
Não
38
47
4,33(0,56)
4,48 (0,55)
0,14
Paciente faz outro tratamento de saúde
Sim
Não
35
50
4,41 (0,51)
4,41 (0,59)
0,76
Paciente internou-se
Sim
Não
54
31
4,43 (0,57)
4,38 (0,54)
0,48
Paciente toma o medicamento sozinho
Sim
Não
56
29
4,37 (0,60)
4,49 (0,47)
0,55
Tipo de medicação
Via oral
Oral e intramuscular
68
17
4,46 (0,52)
4,21 (0,67)
0,17
Gênero do familiar
Feminino
Masculino
68
17
4,40 (0,60)
4,47 (0,38)
0,81
Familiar frequentou escola
Sim
Não
74
11
4,43 (0,58)
4,30 (0,36)
0,17
Renda própria do familiar
Sim
Não
53
32
4,42 (0,55)
4,41 (0,58)
0,83
Trabalho formal (familiar)
Sim
Não
53
32
4,58 (0,48)
4,39 (0,57)
0,32
Familiar reside com o paciente
Sim
Não
12
73
4,39 (0,54)
4,57 (0,63)
0,11
Estado civil do familiar
Solteiro
Casado
Vivendo como casado
Separado
Viúvo
11
49
2
7
16
4,42 (0,52)
4,47 (0,52)
4,56 (0,27)
4,11 (0,53)
4,34 (0,72)
0,60
Parentesco do familiar com o paciente
Mãe/pai
Irmão
Cônjuge
Filho
Outro
37
17
15
8
8
4,33 (0,60)
4,62 (0,46)
4,31 (0,48)
4,47 (0,54)
4,52 (0,70)
0,20
– Esquizofrenia, Transtornos Esquizotípicos e Transtornos Delirantes
– Transtornos do Humor e Afetivos
Categoria diagnóstica
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artigo original
Os resultados das tabelas 5 e 6 mostraram que, de todas as variáveis analisadas, somente a idade do paciente e o
tempo transcorrido desde a sua última internação estavam
significativamente associados ao grau de satisfação dos familiares. Os familiares apresentaram maior grau de satisfação
com os serviços quando os pacientes eram mais velhos (r =
0,23; p = 0,04) e quando estavam há mais tempo, medido em
meses, sem passar por uma internação psiquiátrica (r = 0,26;
p = 0,05). Nenhuma variável sociodemográfica dos familiares
estava associada à sua satisfação com os serviços de saúde
mental avaliados.
Tabela 6. Análise univariada das variáveis contínuas sociodemográficas e clínicas associadas à satisfação global dos familiares
com os serviços, por meio da correlação de Spearman
Variáveis
Média (DP)
R
P
43,53 (12,49)
0,23
0,04*
4,99 (3,34)
- 0,18
0,10
Idade do início do transtorno psiquiátrico
27,10 (11,88)
0,04
0,74
Duração do transtorno
16,89 (10,32)
0,20
0,08
Idade do paciente
Número de anos de escolaridade do paciente
Duração do tratamento psiquiátrico
13,02 (9,33)
0,18
0,09
Número médio de internações
7,42 (18,00)
0,06
0,65
Duração da última internação
55,91 (67,66)
0,06
0,64
Tempo desde a última internação (em meses)
96,85 (93,60)
0,26
0,05*
Número de crises no último ano
2,74 (2,38)
0,03
0,82
Número de tipos de medicamentos
2,99 (1,21)
- 0,05
0,62
54,61 (14,38)
- 0,01
0,94
4,98 (3,34)
0,00
0,99
555,06 (254,18)
- 0,09
0,53
Idade do familiar
Número de anos de escolaridade do familiar
Renda do familiar (em reais)
* p ≤ 0,05.
DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo mostraram que a grande
maioria dos familiares (entre 81,20% e 96,40%) demonstrou
satisfação ou muita satisfação em relação aos diferentes aspectos dos serviços. Uma minoria (1,20% a 5,90%) relatou estar insatisfeita ou muito insatisfeita, e uma porcentagem um
pouco maior (1,20% a 16,50%) apresentou a resposta “mais
ou menos”, intermediária entre satisfação e insatisfação.
Dois estudos internacionais encontraram taxas mais baixas de satisfação dos familiares com os serviços de saúde
mental, comparativamente ao presente estudo. Embora essa
diferença de resultados possa estar relacionada com o tipo
de serviço, sua organização e tratamentos envolvidos, não
é possível fazer uma comparação nesse nível, uma vez que
os autores não apresentaram descrições detalhadas sobre
esses aspectos. Outras hipóteses, entretanto, podem ser levantadas para explicar as diferenças entre os resultados dos
estudos. Na pesquisa de Perreault et al.7, as porcentagens
291
mais baixas de satisfação ou muita satisfação encontradas
(46,40% a 85,70%) talvez se expliquem pelo tipo de amostra avaliada, pois se tratava de familiares que faziam parte de
grupos de suporte, portanto possivelmente mais organizados, informados e engajados em movimentos coletivos do
que os familiares da amostra brasileira avaliada, o que poderia talvez contribuir para uma manifestação mais aberta
de opiniões, expectativas e críticas. Além disso, a forma de
coletar os dados, por meio de entrevistas por telefone, talvez
tenha contribuído também para uma maior manifestação de
insatisfação do que entrevistas face a face, tal como utilizada
no presente trabalho.
No estudo de Stengard et al.8, os familiares foram entrevistados em uma avaliação de follow-up após a alta de internação, sendo que dois terços da amostra demonstraram
satisfação com os serviços, enquanto um terço apresentou
insatisfação, particularmente com a falta de sua participação
no tratamento e com a falta de informações por parte dos
profissionais dos serviços. Neste estudo, o tipo de amostra
também pode ter contribuído para uma maior manifestação de insatisfação, pois se tratava de 60% dos familiares
da amostra total do estudo, cujos pacientes estavam em
condições clínicas mais desfavoráveis do que o restante da
amostra total, uma vez que usavam mais medicamentos, frequentavam mais os serviços e apresentavam menor grau de
autonomia. Além disso, tratava-se de pacientes que tinham
recebido alta dos hospitais há apenas três anos, possivelmente ainda em processo de readaptação. No presente estudo, ao contrário, a amostra era constituída por pacientes
estabilizados, que estavam em regime ambulatorial, viviam
na comunidade e tinham uma média de 17,89 anos de duração da doença, e a maioria (51,80%) tinha tido apenas uma
ou nenhuma internação, há 96,85 meses em média. No último ano, a maioria (75,30%) tinha sofrido apenas uma ou nenhuma crise. A presente amostra apresenta, portanto, características diferentes das amostras dos dois estudos citados
acima, que talvez expliquem as diferenças de resultados da
satisfação dos familiares.
No que se refere às condições clínicas dos pacientes, já
foi constatado que essa variável está associada à satisfação
dos familiares com os serviços. Por exemplo, Stengard et al.8
encontraram que familiares de pacientes com melhor funcionamento global estavam mais satisfeitos com os serviços
de saúde mental (OR = 0,73; p = 0,003). O estudo de Perreault
et al.7 também mostrou que a satisfação dos familiares estava
significativamente associada ao maior tempo de duração da
doença do paciente (r = 0.21 e p = 0.014), o que sugere estabilidade do quadro clínico dos pacientes. No presente estudo, a maior satisfação dos familiares estava correlacionada
com duas variáveis dos pacientes: maior tempo transcorrido
desde a última internação e maior idade, o que também sugere uma estabilidade do quadro clínico. Na presente amostra, os pacientes com maior idade eram também aqueles
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292
artigo original
Bandeira M et al.
que possuíam o transtorno psiquiátrico há mais tempo (r =
0,39, p < 0,001), que faziam tratamento psiquiátrico por um
período mais longo (r = 0,37, p ≤ 0,001) e que estavam há
mais tempo sem internação (r = 0,54, p < 0,001).
Outra hipótese explicativa dos resultados da presente
pesquisa pode ser levantada examinando a realidade dos
serviços de saúde do país, comparativamente aos serviços de
saúde mental e os efeitos dessa comparação nas expectativas e apreciações dos familiares dos pacientes psiquiátricos.
A alta satisfação dos familiares do presente trabalho talvez se
explique à luz do modelo da expectativa, em particular a teoria do contraste, descrito na introdução deste artigo. Segundo esse modelo, os sujeitos avaliam um determinado serviço,
com base em uma comparação que fazem entre a experiên
cia atual com o serviço e experiências prévias com outros
serviços de saúde. No presente estudo, uma comparação entre as experiências prévias dos familiares com os serviços de
saúde em geral, tais como os postos de saúde, nos quais eles
enfrentam filas de espera longas para conseguir uma consulta, em contraste com a de um serviço de saúde mental, como
os CAPS, apontaria para as vantagens desse último serviço.
No estudo de Silva28, os próprios pacientes haviam relatado
que, nos CAPS, eles não necessitam enfrentar filas de espera
para marcar consultas, além de terem medicamentos gratuitos, e que eles se sentiam satisfeitos com os serviços de saúde
mental por causa dessas suas características. Essa interpretação é coerente com os resultados de outros estudos brasileiros com pacientes psiquiátricos, que também relataram alto
nível de satisfação desses pacientes com os serviços17-19.
No entanto, outro resultado da presente pesquisa, que
merece comentários, foi o fato de a variável serviço não
constituir um fator associado ao grau de satisfação dos familiares, embora se tratasse de dois tipos teoricamente diferentes de serviço, CAPS e ambulatório. Esses resultados
são surpreendentes, pois serviços definidos por objetivos e
organizações distintas tenderiam a proporcionar níveis diferenciados de satisfação dos familiares, por exemplo, quando esses serviços desenvolvem intervenções diferentes7. Os
CAPS deveriam, em princípio, ser diferentes dos ambulatórios, em termos da diversidade de intervenções e da atenção
mais frequente e intensiva aos pacientes e seus familiares,
podendo gerar níveis diferentes de satisfação. Os resultados
encontrados no presente trabalho talvez se expliquem pela
semelhança de tratamento oferecido aos pacientes da presente amostra, independentemente do tipo de serviço que
frequentavam. Como se tratava de pacientes estabilizados, o
tratamento se limitou ao medicamento e consultas médicas
infrequentes, em ambos os tipos de serviço. Esses dados sugerem uma realidade peculiar dos serviços de saúde mental
avaliados e apontam para a necessidade de maior diferenciação entre eles. Destaca-se, em particular, a necessidade
de maior desenvolvimento, nos CAPS, das ações previstas de
intervenções psicoeducacionais de grupo, com os familiares
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):284-93.
e pacientes e visitas domiciliares. Uma tendência à “ambulatorização” dos CAPS já foi apontada em outras localidades,
assim como a escassez de intervenções voltadas para a reinserção social dos pacientes, o que compromete a qualidade
do atendimento em saúde mental29.
O presente estudo apresenta a limitação de ter incluído
uma amostra pequena, e do tipo não aleatório, de familiares
participantes. Amostras não aleatórias podem influenciar os
resultados em favor de um maior grau de satisfação dos familiares com os serviços. O tamanho reduzido da amostra
pode também ter influenciado o resultado referente à falta
de diferenciação entre os serviços. Pesquisas futuras com
amostras aleatórias e de maior tamanho poderão reavaliar os
resultados obtidos.
CONCLUSÃO
Os dados destacaram a elevada porcentagem de satisfação
dos familiares com os serviços de saúde mental, o que talvez
se explique pelo contraste cognitivo com outros serviços de
saúde. Dentre os fatores associados à satisfação, destacou-se a influência das variáveis dos pacientes, em particular
suas condições clínicas, no grau de satisfação dos familiares
cuidadores. O nível de satisfação não diferiu entre dois tipos
teoricamente diversos de serviço, CAPS e ambulatório, provavelmente devido a semelhanças do tratamento oferecido
nesses serviços. Esses resultados apontam para a necessidade de maior diferenciação entre os serviços, porém tais dados devem ser reavaliados em estudos futuros, com amostras maiores.
CONFLITO DE INTERESSES
Nenhum.
FINANCIAMENTO
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais
(Fapemig) e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal
de Nível Superior (Capes).
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J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):284-93.
artigo original
Tentativas de suicídio e mortalidade por suicídio
em um município no interior da Bahia
Suicide attempts and suicide mortality in a countryside Bahia city
Viviane dos Santos Souza1, Murilo da Silva Alves1, Lívia Angeli Silva2, Débora Cristiane Silva Flores Lino3,
Adriana Alves Nery4, Cezar Augusto Casotti4
RESUMO
Palavras-chave
Suicídio, tentativa de
suicídio, epidemiologia,
declaração de óbito.
Objetivo: Descrever o perfil das tentativas de suicídio e mortalidade por suicídio no município de Jequié/BA, no período entre 2006 e 2010. Método: Estudo epidemiológico descritivo. Os dados das tentativas de suicídio foram obtidos no Corpo de Bombeiros e DATASUS,
enquanto aqueles referentes à mortalidade por suicídio foram coletados por meio das declarações de óbito (DOs) da 13ª Diretoria Regional de Saúde da Bahia (13ª DIRES) e complementados pelos registros do Instituto Médico Legal (IML). A análise foi feita por meio de estatística descritiva. Resultados: Nas tentativas de suicídio, a maior frequência foi na faixa etária
de 20 a 39 anos (57,69%), entre indivíduos do sexo feminino (53,4%) e utilizando-se como
meio a queda de altura (69,2%). Em relação ao suicídio, a taxa média de mortalidade foi de
3,19/100.000 habitantes, com maior frequência em indivíduos acima dos 40 anos (54,16%), do
sexo masculino (87,5%), por meio de enforcamento (58,3%) e tendo como local de ocorrência
o domicílio (83,33%). Conclusão: O município mostrou-se dentro das estatísticas da região
Nordeste e abaixo das taxas nacionais de suicídio. Houve diferenciação entre as características do perfil das tentativas de suicídio e mortalidade por suicídio, especialmente segundo o
sexo, faixa etária e meios utilizados.
ABSTRACT
Keywords
Suicide, suicide attempt,
epidemiology, death
certificate.
Recebido em
11/8/2011
Aprovado em
29/11/2011
Objective: Describing the profile of suicide attempts and suicide mortality in the city of Jequié/BA,
in the period between 2006 and 2010. Method: A descriptive epidemiological study. Data of suicide
attempts were obtained from the Fire Department and DATASUS, while those related to suicide mortality were collected by means of Death Certificates (DOs) of the 13th Regional Health Board of Bahia
(13th DIRES) and supplemented by records from the Forensic Medicine Institute (IML). The analysis
was made using descriptive statistics. Results: In suicide attempts, the biggest frequency was in
people aged from 20 to 39 years (57.69%); among females (53.4%) and using as means the fall from
height (69.2%). Regarding suicide, the average mortality rate was 3.19/100,000 inhabitants, most
frequently in people over 40 years (54.16%), male (87.5%), by hanging (58.3%) and taking the place
of occurrence as the home (83.33%). Conclusion: The city showed up in the statistics of the Northeast region and below the national rates of suicide. There was differentiation between the profile
characteristics of suicide attempts and suicide mortality, especially by gender, age and used means.
1 Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB), Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e Saúde (PPGES).
2 UESB, Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia da Bahia (IFBA), PPGES.
3 Universidade Estadual de Santa Cruz (UESC), Grupo de Pesquisa em Saúde Mental.
4 UESB, Departamento de Saúde, PPGES.
Endereço para correspondência: Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB), Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e
Saúde (PPGES). Rua José Moreira Sobrinho, s/n, Jequiezinho – 45206-190 – Jequié, BA
Telefax: (73) 3528-9738
artigo original
INTRODUÇÃO
O suicídio constitui-se como um grave problema de saúde
pública mundial, em especial por seu crescimento entre a
população mais jovem1,2. Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), o suicídio é definido como
o ato humano de causar a cessação da própria vida, sendo
uma das dez principais causas de morte em todo o mundo,
chegando a ocupar a terceira posição entre os óbitos ocorridos na faixa etária de 15 a 35 anos3,4.
As tentativas de suicídio e o comportamento suicida
podem ser conceituados como atos intencionais de autoagressão que não resultam em morte, podendo envolver atos
mais graves, para os quais são necessárias hospitalizações.
Algumas autoagressões podem, ainda, não necessitar de
atendimento médico, o que dificulta a realização de estudos
acerca das tentativas de suicídio5.
Dados da OMS mostram que, no ano de 2000, 1 milhão
de pessoas cometeram suicídio no mundo, o que representou uma morte a cada 40 segundos5,6. Anualmente, 10 a 20
milhões de pessoas tentam o suicídio7. O Brasil apresenta
uma taxa geral de suicídio considerada baixa na escala mundial (4 a 6 óbitos por 100.000 habitantes), ocupando o 71º
lugar quando comparado com outros países no mundo e 9ª
posição em números absolutos de mortes por suicídio2,8.
O Brasil encontra-se distante das maiores taxas de suicídio
mundiais, mais de 16/100.000 habitantes, como encontradas
na França, China, Suíça, Bélgica, Áustria, Estados Unidos e no
Leste Europeu. Contudo, registros nacionais sobre a mortalidade demonstram o aumento da incidência de suicídios na
faixa etária de adulto jovem, principalmente no sexo masculino, mesmo considerando as possíveis subnotificações
existentes3,5,9. De acordo com dados de 2006, a mortalidade
por suicídio no Brasil computou um total de 8.506 mortes,
correspondendo a 6,7% do total de mortes naquele ano3.
Entre as regiões brasileiras, a região Sudeste concentra
50% dos registros de suicídio; a região Sul possui os maiores
coeficientes de suicídio; e as regiões Norte e Nordeste apresentam os menores índices. Os estados brasileiros com maiores taxas de suicídio são o Rio Grande do Sul (8 a 10/100.000
habitantes), Santa Catarina (7 a 8,5/100.000 habitantes), Paraná (7,1 suicídios por 100.000 habitantes), seguidos de São
Paulo e Goiás7,10,11,.
A região Norte apresentou a média de 3,4 mortes por 100
mil/habitantes e a Nordeste, uma média de 2,7 mortes por
100 mil/habitantes. Os maiores aumentos de suicídio foram
verificados na região Nordeste, que experimentou um incremento de 130% entre 1980 e 2006, e na região Centro-Oeste,
com aumento de 68% no mesmo período12.
Diversos estudos comprovaram fatores associados ao
suicídio, principalmente os socioeconômicos. Nesse sentido,
a baixa escolaridade e a pobreza, normalmente associadas
entre si, além de viuvez, perda de uma pessoa querida, sepa-
Tentativas e suicídios em um município da Bahia
295
ração afetiva, desentendimentos com familiares ou amigos,
divórcio e solidão das grandes cidades, são considerados
fatores ou circunstâncias que podem aumentar o risco de
suicídio por serem produtores de estresse, bem como outros, que incluem religião, problemas legais, desemprego e
trabalho, especialmente o agrícola3,4,8.
Uso abusivo de álcool e drogas, disponibilidade dos meios
para efetuar o ato suicida, violência física e/ou sexual na infância, isolamento social, baixo suporte social e familiar, baixa
qualificação profissional, histórico de tratamento psiquiátrico
e distúrbios psíquicos, como depressão, esquizofrenia ou falta
de esperança, podem, ainda, ser contributivos para o aumento de risco e a consumação da tentativa de suicídio4,9,10,13.
Tais observações demonstram que esse ato não possui
uma única causa ou razão, mas resulta de uma complexa
interação de fatores, entre eles os biológicos, genéticos, psicológicos, sociais, culturais e ambientais, sendo difícil explicar
como a exposição aos mesmos fatores de risco implicam condutas diferenciadas dependendo dos sujeitos envolvidos3,4,8.
O comportamento autodestrutivo, como o uso de substâncias psicoativas, recusa de tratamento médico, determinados estilos de vida que também podem resultar em morte, é considerado por alguns autores como comportamento
suicida, mas que pode ser distorcido ou mascarado como se
tivesse sido natural5.
O suicídio tem impactos diretos sobre a vida de familiares
e pessoas próximas ao suicida. Além disso, representa prejuízos para a sociedade, pelos investimentos necessários para a
formação do indivíduo, anos potenciais de vida perdidos devido à morte precoce e aos custos de internações com indivíduos que não obtêm sucesso com o ato. Na perspectiva de
prevenir comportamentos suicidas, foi publicado em 2006,
pelo Ministério da Saúde, o Manual de Prevenção ao Suicídio,
destinado aos profissionais das equipes de saúde mental14.
No Brasil e em outros países, a qualidade dos dados
disponibilizados referentes aos óbitos é fator que limita as
pesquisas sobre a mortalidade por suicídio10. A ocorrência
de subnotificação dos casos de suicídio acontece devido a
motivações religiosas, sociais, culturais, entre outras15. Alguns
autores indicam que essa distorção deve variar no espaço e
no tempo, entre 20% e 100%5.
Tais distorções podem estar relacionadas a estigma social
acerca do óbito por suicídio, razões jurídicas, religiosidade devido à não aprovação do suicídio e, ainda, a relutância ou preen
chimento inadequado pelo profissional médico ao registrar o
óbito como “morte acidental” ou “causa indeterminada”16.
Os acidentes e as violências têm causado intenso impacto na morbimortalidade da população brasileira. Por isso, o
governo tem implementado políticas públicas, a exemplo
da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por
Acidentes e do Plano Nacional para Prevenção do Suicídio,
lançado em 2009. Estas surgem como iniciativas do Ministério da Saúde para tentar diminuir a incidência de casos no
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):294-300.
artigo original
Souza VS et al.
Brasil, visando à redução das taxas de mortes por suicídio e
danos causados às pessoas envolvidas direta e indiretamente nesse ato3.
Tais políticas são importantes, uma vez que a rede de
saúde enfrenta desafios para desenvolver ações preventivas
e assistenciais relacionadas ao suicídio. Nesse sentido, mais
estudos são necessários, com o objetivo de produzir informações que colaborem na formulação de estratégias para
a redução da morbimortalidade da população, reduzindo as
taxas de tentativas de suicídio no Brasil.
Assim, visando melhorar a situação de saúde e subsidiar
o planejamento de ações preventivas nos serviços de saúde,
este estudo objetivou descrever o perfil das tentativas de suicídio e mortalidade por suicídio no município de Jequié/BA,
no período de 2006 a 2010.
MÉTODO
Trata-se de estudo epidemiológico descritivo, com dados do
Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) obtidos na 13ª
Diretoria Regional de Saúde da Bahia (13ª DIRES) e do 8º Grupamento de Bombeiro Militar (8º GBM) de Jequié/BA, complementados com dados do Instituto Médico Legal (IML) e
do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) do DATASUS.
O município de Jequié localiza-se na região Sudoeste da
Bahia, distante 365 quilômetros de Salvador, capital do estado, e possui uma população de 151.921 habitantes17.
Os dados de mortalidade foram obtidos na 13ª DIRES, por
meio das declarações de óbito (DOs) registradas no SIM, correspondentes às Causas Externas da Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Quando necessário esclarecimento ou confirmação da causa de morte, uma vez que alguns
campos da DO não estavam preenchidos ou remetiam à
duplicidade de causa entre suicídio e homicídio, foram consultados os registros do IML do município.
Para identificar as tentativas de suicídio, recorreu-se aos
dados do 8º GBM de Jequié/BA, por este possuir melhor qualidade de informações, uma vez que é o serviço requisitado para atendimento nesses casos. Para fins deste estudo,
foram incluídas nessa categoria as ameaças de suicídio que
não se concretizaram em virtude da intervenção desse serviço e que são registradas por ele. Os dados foram obtidos
nas planilhas de controle de ocorrência, nas quais existe um
campo específico para as tentativas de suicídio, sendo descartadas as que obtiveram sucesso, com óbito, uma vez que
já estavam presentes nas DOs da 13ª DIRES e IML.
Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva, utilizando o programa Excel versão 2007. Foram
definidas como variáveis para o suicídio: sexo, idade, etnia,
escolaridade, estado civil, ocupação, local de ocorrência do
evento, local de moradia, meio utilizado, CID-10, horário, dia
da semana, mês e ano do óbito.
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):294-300.
Em relação às tentativas, as variáveis foram em menor
número, devido à pequena quantidade de informações disponibilizadas nos relatórios do Corpo de Bombeiros sobre
as ocorrências. Assim, utilizaram-se as variáveis: sexo, idade,
local de ocorrência do evento, local de moradia, meio utilizado, horário, dia da semana, mês, ano da ocorrência e consumação das tentativas. Analisou-se, ainda, a tendência das
internações por tentativa de suicídio no período de 2006 a
2010, com base nos dados do SIH/DATASUS.
O projeto de pesquisa foi avaliado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia
(CEP/UESB), sendo aprovado com o parecer nº 210/2010.
RESULTADOS
No período 2006 a 2010, foram registrados no município de
Jequié 24 suicídios (taxa média de mortalidade de 3,19 por
100.000 habitantes) e 26 tentativas de suicídio, com média
de 3,45 casos por 100.000 habitantes. Na distribuição ao
longo dos cinco anos, há uma tendência decrescente nos
casos de suicídio, apresentando um pico no ano de 2009
(4,64/100.000) com a maior taxa do período. Em contrapartida, as tentativas apresentam uma tendência crescente, conforme a figura 1.
Coeficiente
296
6
5
4
3
2
1
0
Tentativas
Suicídio
2006
2007
2008
2009
2009
2010
Figura 1. Distribuição do coeficiente de mortalidade por
suicídio e tentativas de suicídio no período de 2006 a 2010
(Jequié/BA, 2011).
Dentre as tentativas, verificou-se que a maioria, 61,53% (n
= 16), não consumou o ato planejado, geralmente por causa
da intervenção do serviço de resgate e/ou de pessoas da comunidade, enquanto 30,76% (n = 8) consumaram o ato, mas
não foram a óbito. Ressalta-se que, das tentativas, dois casos
(7,69%) não possuíam informações quanto à consumação
do ato.
Observou-se predominância de suicídio no sexo masculino, com 87,5% (n = 21), enquanto nas tentativas predominou
o sexo feminino, com 53,4% (n = 14). Assim, a taxa de mor-
artigo original
talidade por suicídio entre os homens foi de 5,71/100.000
e entre as mulheres foi de 0,78/100.000. Já em relação aos
casos de tentativas entre os homens, constatou-se uma taxa
média de 2,71/100.000 e entre as mulheres, de 3,64/100.000.
A proporção de suicídios de mulheres em relação aos homens foi de 1:4. Em comparação, nas tentativas, a proporção
de homens em relação às mulheres foi de 1:1,4.
No que se refere à idade, verificou-se que, nos casos de
suicídio, houve uma concentração na faixa etária de 40 anos
e mais. Já nos casos de tentativas, concentrou-se entre 20 e
39 anos, conforme se observa na tabela 1. Quanto ao intervalo entre idade mínima e máxima, encontrou-se uma variação
de 16 a 76 anos para as tentativas e 16 a 77 anos para os
casos de suicídio.
Tabela 1. Distribuição dos casos de tentativas de suicídio e
suicídio, segundo sexo e idade, no período de 2006 a 2010
(Jequié/BA, 2011)
Características segundo
sexo e idade
Tentativas de
suicídio
chimento com 91,66% (n = 22) e 8,3% preenchidos com 4 a
7 anos de estudos concluídos (n = 3).
Para o suicídio, os meios utilizados foram enforcamento
58,33% (n = 14), seguido de arma de fogo, envenenamento
e queda de altura, com o mesmo percentual de 12,5% (n = 3)
cada um deles, e queimadura (4,17%, n = 1). Já nos casos das
tentativas, os meios utilizados foram a queda de altura em
69,23% (n = 18) dos casos, seguida de envenenamento, com
23,08% (n = 6) e 7,69% (n = 2) sem informação.
Nos casos de óbitos por suicídio, foram identificadas as
seguintes causas de morte de acordo com a Classificação Internacional de Doenças, conforme a tabela 2.
Tabela 2. Distribuição da Classificação Internacional de Doenças
(CID-10) nos casos de suicídio, no período de 2006 a 2010 (Jequié/
BA, 2011)
Suicídio
Classificação Internacional de Doenças – CID-10
N
%
2
8,33
X69 Autointoxicação por substâncias não especificadas
1
4,17
X70 Lesão autoprovocada intencionalmente por enforcamento
14 58,3
X74 Lesão autoprovocada intencionalmente por disparos de arma de fogo
3
X68 Autointoxicação por pesticidas
Evento
Suicídio
Total
297
N
%
N
%
N
%
X76 Lesão autoprovocada intencionalmente pela fumaça, pelo fogo e por chamas
1
4,17
Masculino
10
38,46
21
87,5
31
62
X80 Lesão autoprovocada intencionalmente por precipitação de lugar elevado
3
12,5
Feminino
14
53,84
3
12,5
17
34
TOTAL
24 100
Sem registro
2
7,96
-
-
2
4
Sexo
Faixa etária (em anos)
< 20
2
7,69
3
12,5
5
10
20-30
8
30,77
4
16,67
12
24
30-40
7
26,92
4
16,67
11
22
40-50
6
23,08
8
33,33
14
28
Acima dos 50 anos
1
3,85
5
20,83
6
12
Sem registro
2
7,69
-
-
2
4
26
100
24
100
50
100
TOTAL
No que diz respeito à ocupação das vítimas de suicídio,
identificou-se que não havia essa informação no campo correspondente na DO em 25% (n = 6) dos casos. Nas demais,
12,5% (n = 3) eram estudantes, seguidos de profissionais autônomos, carpinteiros, comerciantes e trabalhadores rurais,
e cada uma dessas classes correspondia a 8,33% (n = 2). E
com menor percentual, verificaram-se as seguintes ocupações: agrônomo, aposentado, do lar, funcionário público,
industriário, motorista e pedreiro, com 4,16% (n = 1) cada.
Em relação ao campo raça/cor da DO, foram encontrados 41,66% pardos (n = 10), 29,16% brancos (n = 7), 16,66%
ignorados (n = 4) e 12,5% de cor preta (n = 3). Em relação ao
estado civil, prevaleceram os solteiros (41,66%, n = 10), seguidos dos casos ignorados (41,66%, n = 10) e casados (16,66%,
n = 4). A escolaridade apresentou a maior taxa de não preen-
12,5
Os suicídios ocorreram com maior frequência no inverno (29,17%) e no verão (29,17%), principalmente nos dias
de quinta-feira (20,83%), sexta-feira (16,87%) e domingo
(16,87%). Já as tentativas ocorreram, mais frequentemente,
no outono (26,92%) e primavera (26,92%), prevalecendo os
dias de sábado (23,1%) e terça-feira (19,23%).
Em relação aos horários predominantes para o suicídio,
não foi possível essa identificação, pois o horário em que
ocorreu o evento que precipitou o suicídio não constava
no registro da declaração de óbito, mas apenas o horário do
próprio óbito, que nem sempre coincide com o horário do
ato suicida. Quanto às tentativas, estas acontecem, preferencialmente, nos turnos da manhã (46,15%) e noite (30,77%).
No município, os suicídios ocorrem com maior frequência em residentes do Centro da cidade (20,83%) e no bairro
do Joaquim Romão (16,67%). Este último é um dos maiores
bairros do município que, por sua grande extensão, abrange tanto o perímetro central da cidade quanto o periférico;
enquanto as tentativas foram mais frequentes nos bairros
Joaquim Romão (23,08%) e Curral Novo (19,23%), sendo este
último um bairro periférico.
Tal bairro possui uma característica geográfica que merece destaque no estudo, uma vez que a existência de uma
elevada formação rochosa denominada Pedra do Curral
Novo tem favorecido a acessibilidade para tentativas de
suicídio.
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298
Souza VS et al.
Nos casos de suicídio, verificou-se uma relação entre
meio utilizado e local da ocorrência. Dentre os casos, 83,33%
(n = 20) ocorreram no domicílio, estando mais relacionados
a enforcamentos (65%), lesões por armas de fogo (15%), envenenamentos (10%), queimaduras (5%) e queda de altura
(5%). Quanto aos demais locais, 8,33% (n = 2) dos casos de
suicídio ocorreram em decorrência da queda de altura, em
que foi utilizada a formação rochosa existente no município
e 8,33% (n = 2) em local não informado, sendo um caso de
envenenamento e outro de enforcamento.
Nas tentativas, a relação verificada decorreu entre o meio
utilizado e o local de residência. Houve predomínio da precipitação de altura (69,23%), estando estas relacionadas com
os ambientes próximos ao local de residência, como pontes,
viaduto, telhados, sacadas e mais destacadamente a Pedra
do Curral Novo (61,11%).
Nota-se que, apesar da tendência ascendente nos casos
de tentativa de suicídio, com variação de 2,01/100.000 habitantes em 2006 para 5,26/100.000 habitantes em 2010, os
dados de internação referente ao mesmo período apresentam certa linearidade. As taxas anuais foram, respectivamente, 0,67, 1,34, 0,66, 0,0 e 0,65.
DISCUSSÃO
Os resultados do estudo mostram que a taxa de mortalidade
por suicídio no município apresenta oscilações, variando de
4,02 em 2006 a 1,97 em 2010, com a maior taxa no período
de 4,64 em 2009 e taxa média de 3,19/100.000 habitantes.
No âmbito nacional, outros estudos apresentam a taxa geral
de mortalidade por suicídio, no Brasil, estimada entre 4,1 e
5,7/100.00012,18-20, e, no Nordeste, essa taxa varia entre 2,4 e
3,1 suicídios por 100 mil/habitantes12,20.
Assim, acompanhando as estimativas nacionais, o município apresenta uma taxa média de mortalidade baixa,
contudo, de acordo com o perfil epidemiológico da região
Nordeste, essa taxa no município apresenta-se no limiar máximo para a região, constituindo-se em fator relevante para
o planejamento das políticas públicas e gestão da saúde em
nível local.
Identificou-se que a tentativa de suicídio encontra-se
em ascensão no período estudado, constituindo-se em risco para o aumento da mortalidade por suicídio. As taxas de
tentativas mais elevadas que as de suicídios convergem com
outros estudos19,21, estimando-se que as tentativas de suicídio sejam 20 vezes mais frequentes do que os suicídios19.
Apesar de no Brasil os óbitos associados ao suicídio constarem nos bancos de dados do SIM, no que se refere às informações sobre as tentativas de suicídio não há registro ou
notificação sistemática nos serviços de saúde, fazendo-se
necessário consultar informações em outros serviços, como
a Polícia Militar21 e, neste estudo, o Corpo de Bombeiros.
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artigo original
Mesmo nos casos de suicídio, em que há um sistema de
informação que disponibiliza dados sobre o evento, observam-se falhas no preenchimento das DOs e lacunas na alimentação do sistema. Esses fatores geram subnotificação e/
ou discrepâncias entre os dados sobre suicídios nas pesquisas e aqueles disponibilizados no DATASUS1,19,20. Inconsistências de dados foram identificadas neste estudo ao comparar
o número de casos de suicídio registrados no SIM/DATASUS
de domínio público com os dados do mesmo período, obtidos diretamente das DOs na 13ª DIRES, onde foi encontrado
um número menor de casos, semelhante ao que foi identificado no estudo de Parente et al.20.
Quanto ao preenchimento das DOs, verificou-se incompletude de modo geral e, principalmente, nas variáveis raça/
cor (16,66% ignorados), estado civil (41,66% ignorados) e escolaridade (91,66% ignorados), que apresentaram baixo índice de completude como também foi observado em outro
estudo1. As duas últimas variáveis apresentaram, respectivamente, o índice de completude ruim (não completude de
20% a 50%) e muito ruim (não completude acima de 50%),
segundo o escore proposto por Romero e Cunha22.
Alguns estudos destacam o suicídio como a mais passível
de subestimação entre as causas externas1,23 de mortalidade,
relacionando-se a vários motivos (religiosos, sociais, culturais,
políticos, econômicos etc.), os quais geram omissão de informações e subnotificação1,15,16. O suicídio apresenta um dos
piores índices de preenchimento das DOs, de acordo com
o estudo de Macente e Zandonade1, que realizaram uma
avaliação da completude do sistema de informação sobre
mortalidade por suicídio.
No que se refere ao perfil dos casos de suicídio e de tentativas, verificaram-se significativas diferenças, principalmente
em relação às características sexo, idade e meios utilizados,
que convergem com os resultados encontrados por Macente et al.21. Quanto ao sexo, os resultados estão em conformidade com a produção científica, ocorrendo o predomínio
de suicídio no sexo masculino5,12,19-21,24-27, com proporção de
quatro casos masculinos para um feminino, corroborando o
estudo de Viana et al.24, enquanto as tentativas ocorrem mais
destacadamente entre o sexo feminino13,19,21,28.
Em relação à idade, as tentativas são mais comuns entre
os jovens, enquanto o suicídio é mais frequente entre a população acima de 40 anos, também identificado em outros
estudos9,12,13,19,21-26,28. Isso reflete a influência que os fatores socioeconômicos e psicossociais19 relacionados às fases do ciclo vital exercem sobre a tentativa de suicídio, mais comum
em adultos jovens9,13,28, enquanto a consumação com êxito
se observa mais nas idades avançadas12,19,21,24-26.
Nota-se uma relação entre os meios utilizados e o índice de letalidade19, tendo em vista que, nos suicídios, o meio
mais utilizado foi o enforcamento (58,33%)12,19-21,24-27, enquanto nas tentativas os meios mais utilizados foram a ameaça
de precipitação de altura (69,23%) e o envenenamento
artigo original
(23,08%), aproximando-se de outros estudos com resultados
semelhantes12,19,20,24-26,28,. A ameaça de precipitação de altura
como meio mais utilizado nas tentativas merece destaque,
pois 61,11% ocorreram em uma elevação rochosa no município, sugerindo que os fatores geográficos podem favorecer
a escolha do método.
Ainda em relação às tentativas na elevação rochosa, observou-se que, nos casos em que houve intervenção da equipe de resgate, foi possível evitar a precipitação, por causa do
treinamento específico que o Corpo de Bombeiros possui
para esse tipo de intervenção. Isso reforça a necessidade de
que as equipes do SAMU também sejam qualificadas para o
atendimento às tentativas de suicídio em lugares de risco.
Verificou-se que nas tentativas as intervenções foram realizadas pela equipe de bombeiros e população local (religiosos, familiares, vizinhos, amigos e pessoas que passavam no
local). Logo, o papel das equipes de saúde restringiu-se à
prestação de atendimento nos casos de lesão física em consequência da efetivação do plano suicida.
Os meios utilizados estão associados ao perfil das pessoas que cometem e tentam o suicídio, principalmente ao
sexo e idade. A maioria dos que obtêm sucesso é de homens
com faixa etária de mais idade19,26, logo utilizam meios mais
violentos e letais, como enforcamento e disparo de arma de
fogo24,25,27, enquanto nas tentativas a maioria é de mulheres
e jovens26, que escolhem métodos mais suaves e lentos, com
destaque para o envenenamento e a queda de altura19,21. Tais
características perpassam os signos da masculinidade e da
feminilidade e relacionam-se à produção de sentidos acerca
do suicídio e da tentativa, para ambos os sexos21,29.
Aos meios utilizados relacionou-se, ainda, o local do
evento e residência. Estes, por sua vez, possuem influência,
respectivamente, sobre a disponibilidade e a acessibilidade
aos meios19. Observou-se que 83,33% dos suicídios ocorreram na residência12,25, por meio de enforcamento (65%),
seguido de disparos de arma de fogo, envenenamentos e
queda de altura, convergindo com outros estudos12,25. Nesse
sentido, as equipes de saúde da família e de saúde mental
podem ser capacitadas para a identificação das pessoas e
grupos vulneráveis ao evento, a fim de orientar as famílias e
pessoas que convivem com tais grupos, visando à vigilância
e à prevenção do evento14,30.
Em relação às tentativas, o meio mais utilizado foi a precipitação de altura (69,23%)19,21, estando relacionadas aos
ambientes próximos da residência, como pontes, viaduto,
telhados, sacadas e, mais destacadamente, a Pedra do Curral
Novo (61,11%). O fato de ocorrerem em locais públicos favorece a intervenção em tempo oportuno, enquanto os casos
que ocorrem no domicílio, na maioria das vezes, não são percebidos antes da consumação do ato. Nos casos de tentativa
no domicílio, a intervenção ocorre após o dano, como nas
tentativas por ingestão de substâncias químicas e medicamentos (30,77%).
299
No que se refere aos dias da semana, constatou-se que,
no suicídio, houve maior concentração na quinta-feira, seguida da sexta-feira e do domingo, convergindo com outro
estudo em relação à sexta-feira21. Nas tentativas, essa concentração ocorreu no sábado, seguido da terça-feira. Os turnos de maior ocorrência das tentativas são as manhãs e as
noites, percebendo-se que no período da manhã ocorreram,
principalmente, as tentativas por precipitação de altura.
Quanto à morbidade por tentativas de suicídio, ao investigar os registros do SIH, encontrou-se discrepância em
relação à característica ascendente das tentativas. Apenas
os casos mais graves levam à internação hospitalar, sendo
a maioria dos casos atendida nas emergências, o que acaba
não gerando AIHs21.
Assim, os dados de internação obtidos no Sistema de Informação Hospitalar, referentes a 2009, destoam dos dados
de mortalidade e tentativas encontrados no estudo, pois
esse foi o ano que apresentou maior taxa de mortalidade
(4,64/100.000 habitantes) e a segunda maior taxa de tentativas, enquanto as internações registradas decorrentes das tentativas de suicídio, no ano de 2009, apresentaram taxa zero.
Dentre as limitações do estudo, destaca-se a escassez de
dados oficiais sobre tentativas de suicídio, que levou à restrição da utilização aos casos atendidos pelo Corpo de Bombeiros. Ao observar que muitas intervenções são feitas por
populares, amigos e familiares das vítimas, ou pelas equipes
de Saúde Mental, Saúde da Família e Serviço Pré-hospitalar,
considera-se uma provável subestimação de casos.
Outra limitação diz respeito à impossibilidade de verificação das reincidências dos casos, dado o caráter transversal
do estudo. Logo, faz-se necessário desenvolver pesquisas,
com maior amplitude e utilização de fontes de dados diversas, que apresentem uma caracterização mais fidedigna
do perfil de tentativas, bem como a correlação destas com
transtornos psiquiátricos e uso de substâncias psicoativas.
Além disso, percebe-se grande lacuna de conhecimento no que se refere aos estudos sobre suicídio e tentativas
de suicídio na região Nordeste, bem como pesquisas em
municípios de pequeno e médio porte. Assim, este estudo
visa contribuir com a construção de conhecimento nessa
perspectiva e também apontar para a necessidade de novos
estudos na área.
CONCLUSÃO
Os resultados apontam para a diferenciação entre as características do perfil das tentativas de suicídio e mortalidade por
suicídio, especialmente segundo o sexo, faixa etária e meios
utilizados. As tentativas são mais frequentes entre as mulheres jovens, por meio da precipitação de altura ou outros métodos que não levam à morte imediata, sendo a maioria em
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):294-300.
300
Souza VS et al.
locais públicos, onde a atuação dos serviços tem conseguido
diminuir a consumação do ato. Quanto aos suicídios, acontecem entre homens acima de 40 anos, por enforcamento,
escolhendo o domicílio como local para a sua consumação,
o que dificulta a intervenção.
Os dados de mortalidade por suicídio entre os anos de
2006 e 2009, no município, encontram-se em consonância
com as estatísticas da região Nordeste e abaixo das taxas
nacionais de suicídio. Quanto aos dados encontrados, verificou-se a incompletude no preenchimento das DOs, principalmente em relação à escolaridade, estado civil e raça/cor.
Além disso, foi identificada a necessidade da melhoria dos
registros oficiais, dos serviços de saúde, especialmente, em
relação às tentativas.
artigo original
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J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):294-300.
ORIGINAL ARTICLE
Cardio-respiratory symptoms in panic disorder: a
contribution from cognitive-behaviour therapy
Sintomas cardiorrespiratórios no transtorno de pânico: uma
contribuição da terapia cognitivo-comportamental
Anna Lucia Spear King1, Adriana Cardoso de Oliveira e Silva2, Alexandre Martins Valencça3, Antonio Egidio Nardi4
ABSTRACT
Keywords
Panic, anxiety, phobia,
exposures.
Objective: To compare patients with panic disorder with agoraphobia treated with cognitive-behavioural therapy (CBT) associated with the medication with patients treated only with medication and verify the behaviour of the cardio-respiratory symptoms of both groups. Methods:
Randomized sample in the Psychiatry Institute of the Federal University of Rio de Janeiro, divided in
two groups of 25 participants each. Group 1 undertook 10 weekly sessions of CBT with one hour of
duration each together with medication. Group 2, Control, were administered medication that only
consisted of tricyclic anti-depressants and selective inhibitors of the re-uptake of serotonin. Evaluation instruments were applied at the beginning and to the end of the interventions. Results: According to the applied scales, group 1 showed statistically more significant results than group 2, with:
reduction of panic attacks, cardio-respiratory symptoms, anticipatory anxiety, agoraphobia avoidance and fear of bodily sensations. Conclusion: Exposures (in vivo and interoceptive), especially
for induction symptom exercises and relaxation, were considered essential to prepare patients with
panic disorder to handle future cardio-respiratory symptoms and panic attacks with agoraphobia.
RESUMO
Palavras-chave
Pânico, ansiedade, fobia,
exposições.
Recebido em
10/2/2011
Aprovado em
1/6/2011
Objetivo: Comparar pacientes com transtorno de pânico com agorafobia, tratados com
terapia cognitivo-comportamental (TCC) e medicação, com pacientes com o mesmo diagnóstico, tratados apenas com medicação, e verificar o comportamento dos sintomas cardiorrespiratórios em ambos os grupos. Métodos: Amostra randomizada com 50 voluntários
diagnosticados no Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, dividida
em dois grupos de 25 pacientes: o grupo 1 realizou 10 sessões semanais e individuais de TCC
com uma hora de duração combinada com medicação. O grupo 2, controle, foi tratado apenas com medicação. A medicação para ambos os grupos consistiu de antidepressivos tricíclicos e inibidores seletivos de recaptação da serotonina. Instrumentos de avaliação foram aplicados no início e ao final das intervenções. Resultados: De acordo com as escalas aplicadas,
o grupo 1 apresentou resultados estatisticamente mais significativos do que o grupo 2, com
redução dos ataques de pânico, dos sintomas cardiorrespiratórios, ansiedade antecipatória,
esquiva agorafobia e medo das sensações corporais. Conclusão: As exposições (in vivo e interoceptivas) e os exercícios de indução dos sintomas e de relaxamento foram considerados
essenciais para os pacientes aprenderem a lidar com o transtorno de pânico, com os ataques
e com as possíveis situações agorafóbicas futuras.
1 Federal University of Rio de Janeiro (UFRJ), Psychiatry Institute (IPUB), Panic and Respiration Laboratory (LABPR), National Institute of
Technological Science – Translational Medicine (INCT – Translational Medicine/CNPq), Rio de Janeiro, Brazil.
2 Federal University Fluminense (UFF), Laboratory of Thanatology and Psychometrics, LABPR/IPUB/UFRJ – INCT-TM.
3 UFF, Medical Sciences Centre, LABPR/IPUB/UFRJ – INCT-TM/CNPq.
4 LABPR/IPUB/UFRJ – INCT-TM/CNPq.
Address for correspondence: Anna Lucia Spear King
Rua Almirante Gomes Pereira, 8 (casa), Urca – 22291-170 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Tel.: (55 21) 2295-4477/(55 21) 9219-1233
302
ORIGINAL ARTICLE
King ALS et al.
INTRODUCTION
Panic disorder (PD)1 is characterized by the presence of frequent and recurrent acute attacks of anxiety, followed by
physical and cognitive symptoms originating from mistaken
associations of body sensations (BS) related to a premonition
of something serious or of some potential illness. According to
the cognitive theory2, due to this cognitive distortion, the individual assumes a badly adapted level of behaviour and loses
the capability of identifying BS as natural forms of reactions
stemming from the physiological mechanisms of adaptation3.
We hypothesized that patients with panic disorder may
reduce their number of panic attacks after the cognitive behavioural therapy (CBT)4 sessions with symptom induction
exercises (SIE)5 and can also learn to deal with the cardiorespiratory symptoms such as tachycardia and abnormal
breathing.
Individuals with PD fear BS, and frequently suffer from
panic attacks6 (PAs) in certain stressful situations. PAs are described as traumatic, aggressive, and unpredictable.
CBT4 has the characteristic of being a short and well
recom
mended type of psychotherapy for the treatment
of PD. Its methods include psycho education (educational
techniques for the individual to learn to deal with anxiety
and ample knowledge by the patient of the disorder in question), respiratory re-education (RR) exercises; progressive
muscular relaxation (PMR) and cognitive restructuring (CR),
which consists of giving a new meaning to the mistaken
thought levels, are procedures of great importance in CBT.
Finally, Interceptive exposure (IE) techniques have the objective of correcting catastrophic interpretations of the physical
symptoms (bodily sensations) experienced by the patient. In
vivo exposure (IVE) of the individual to feared places or situations is considered to be the primary intervention applied
in the treatment, so that the patient with PD can overcome
agoraphobic avoidance7.
During the patient’s treatment, the techniques of IE
and IVE are intended to interact to assist in the remission of
the components of cognitive dysfunctions that are linked
to agoraphobic avoidance and to autonomic symptoms
verified in PD. According to Rangé8, CBT is very efficient
when compared to placebo, psychopharmacological treatments9,10, and other forms of psychotherapy. However, some
studies11,12 have shown a good clinical response of panic disorder only to psychopharmacological treatment.
IE and IVE can be administered by means of SIE and personal contact of the person with places and situations that
the person has specifically defined as stressful. The successful overcoming of the initial stages of the treatment by the
patient is required for the success of the subsequent steps.
From the application of these exposures, the patient builds
new internal defences that make him or her capable of staying naturally in prolonged contact with their own BS.
The objective of this study is to compare PD patients
treated with CBT associated with antipanic medication and
patients treated only with antipanic medication and observe
the evolution of cardio-respiratory symptoms in both groups.
METHODOLOGY
Patient selection
For inclusion in the research the criteria adopted was, patients over 18 years old of both sexes with a diagnosis of PD
with agoraphobia and no serious comorbidities. Patients
that showed alcohol or drug dependency, mental retard, or
serious mental disorders were excluded from the study. The
randomized controlled trials were undertaken at the Panic
and Respiration Laboratory (LABPR) at the Psychiatry Institute (IPUB) of the Federal University of Rio de Janeiro (UFRJ)
and National Institute of Technologic Science – Translational
Medicine (INCT-TM).
All patients who agreed to participate in the study signed
a “Term of Free and Clarified Consent” and were made aware
of all the procedures to be undertaken, as approved by the
Committee of Ethics for the research IPUB/UFRJ.
Patients with PD with agoraphobia were diagnosed by
clinical psychiatrists from the team at the LABPR/IPUB/UFRJ,
according to the diagnostic criteria of the Manual of Diagnostic and Statistics of Mental Disorder1 and the Structured
Clinical Interview Diagnostic (SCID-I) evaluation instrument13.
The sample consisted of 50 voluntary patients divided
into two groups by means of a random draw. The first group
(n = 25) received 10 sessions of CBT in conjunction with
pharmacotherapy. The second group, the control group (n
= 25), received only medication. The patients started on concomitant medication and CBT.
We found that there was no loss in the sample. Fifty two
volunteers were evaluated in the total survey. Of all the study
volunteers, only two dropped out. We noted that all the remaining volunteers felt welcome and receptive to the study
from the beginning and therefore continued till the end.
Of the two who dropped out, one was due to travel and
the other just dropped without any explanation. The raters
were blind to refer patients to one group or another.
Variables before and after treatment were collected by
the same psychologist evaluator with training in cognitive
behavioural therapy, the same professional also implemen
ted all the scales and questionnaires. This professional psychologist received supervision from a multidisciplinary team
from the LABPR/IPUB/UFRJ.
Patient evaluation
With a view to comparing the results of the groups after the
interventions, the following evaluation instruments were ap-
ORIGINAL ARTICLE
plied at the beginning and at the end of the research: Beck
Anxiety Inventory14; Sheehan Disability Scale15; Global Assessment of Functioning (AXIS V)13; questionnaire of fears and phobias16; questionnaire of cognitive agoraphobias17; questionnaire of body sensations17; and Panic and Agoraphobia Scale18.
The scales used in the study sought to assess anxiety,
fears, phobias, bodily sensations, and the individual’s ability
to work, to relate socially and with his or her family, among
others. The scales were selected in order to answer the questions inherent in the study. Assessments were made only at
the beginning and at the end of the study, there being no
application of scales during treatment.
Pharmacotherapy
Tricyclic anti-depressants (TAD) or selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) were prescribed with fortnightly reevaluation and/or sending to CBT treatment. The SSRI used
in this study was paroxetine 20 mg once daily and 150 mg of
TAD imipramine was also administered once daily.
Patients were not receiving medication before the study
and began to use it from the beginning of the study. The psychiatrist after the collection of personal records and the data
obtained in SCID was able to make a diagnosis from clinical
signs and prescribe the medication best suited, TAD or SSRI.
Cognitive-behavioural therapy
The 10 CBT sessions were based on an earlier study19 with
some modifications and adaptations appropriate to the
characteristics of patient population being studied. The contents of the sessions were distributed in the following way:
psycho education, agoraphobia, panic, and hyperventilation;
respiratory re-education (RR) exercises; progressive muscular relaxation (PMR)20 exercises; preparation of a scale of patient fears, ordered from the smallest to the greatest cause
of anxiety; identification of cognitive distortions; cognitive
restructuring (CR); symptom induction exercises (SIE); IE; IVE;
reinforcement of conquests; observation of procedural difficulties; and maintenance of treatment gains.
Patients were encouraged to apply cognitive strategies
at home (for example, to expose themselves to changes of
temperature, physical exercise, and other sources of anxiety)
several times, with the purpose of inducing and tolerating
the sensations without therapeutic assistance. Learning in
the first treatment phase of the treatment that body sensations related to panic are not really dangerous is essential to
overcoming agoraphobia and controlling panic.
Standard model of the 10 CBT sessions
First session: Psycho education concerning the trajectory
of PD and relaxation techniques. RR exercise: Placing ones
hand above ones stomach, feeling the air passing through
the diaphragm, with perception of the abdominal move-
Panic and cardio-respiratory symptoms
303
ment at each respiration. Slow inspiration through the nose
while counting to three, holding the respiration while counting to three, and releasing the air slowly through the mouth
while counting to six. Repetition of the exercise several times
in a row. PMR is undertaken with the individual, whereby the
individual respectively tenses and relaxes each of four muscle groups (face; arms, shoulders, chest, and neck; abdomen,
spine, and genitals; legs and feet) for ten seconds each of
tensioning and relaxing.
Second S
Session: Explanation concerning the physiological mechanism of “fight and flight”3, and verification of the similarity
between the sensation originating from this mechanism and
BS that emerge from panic. Conducting the RR exercise. The
patient should understand that when one manages to alter
thoughts referring to the capacity to deal with feared situations, one is capable of controlling physical symptoms.
Third session: Modelling of hyperventilation, as delinea
ted by the exaggerated rhythm and depth of respiration in
the context of the needs of the body at a given moment. Hyperventilation modelling5 as the patient inspires and expires
deeply for 90 seconds, observation of patient reactions and
explanation of the reason for the emerging symptoms. Conducting the RR exercise. The patient should understand that
anticipated anxiety is characterized by anticipatory thought
processes (generally negative) of feared situations.
Fourth session: SIE: sitting, the patient looks fixedly
at a light for one minute and afterwards stands up quickly
and tries to read something. Analysis with the patient of the
sensations felt and the levels of negative, catastrophic, and
repetitive thoughts that have occurred. The patient begins
to understand the origin of their symptoms and to perceive
them as inoffensive. Conducting the RR exercise.
Fifth session: Explanation of the concepts of BS that
can be accentuated due to a situation or to substances. Examples include: exercising oneself or moving oneself quickly,
brusque changes of temperature, bright light, and use of caffeine, alcohol, medicines, and irregular levels of respiration8.
Conducting SIE: turning around in circles for one minute, and
understanding and giving a new positive significance to the
reactions verified after stopping. Conducting the RR exercise
immediately after IE.
Sixth session: Patient complaints during PAs included:
“I cannot breathe”, “I am going to suffocate”, “I am going to
lose control”, “I am going to die”, “I am going to have a heart
attack” or I am going mad”. The concepts of hyperventilation
are remembered and SIE from the 4th session is repeated, followed by the RR exercise.
Seventh session: Education concerning CR. The patient
should try to identify and give a new significance to specific
badly-adapted thoughts. The concepts of anticipated an
304
ORIGINAL ARTICLE
King ALS et al.
xiety (AA) and agoraphobic avoidance (PA-aa)7 are clarified.
Patients have the custom of myths in relation to PA, including but not limited to: the patient is instructed to question
and contest his or her conjectures and beliefs, concentrate
on realistic probabilities, and gather evidence and formulas
to deal with events.
Eighth session: The IE refers to the fear learned from internal states. Certain sensations of terror, similar to previously
experienced fear, may precipitate new Pas6. The automatic
stimulus generated intensifies the feared sensations, creating a vicious circle. Conduct two SIEs: first, the patient sits
down and places their head between their legs for 30 seconds, after which they sit up quickly and look to the ceiling.
Second, the patient holds their breath until it can no longer
be held while turning around in circles for 30 seconds. In
continuity, analysis of the symptoms and trying to understand the originating causes. RR exercise is conducted.
Ninth session: Conduct three SIEs: first, repeat the SIE
from the 5th session. Then follow the first SIE with the two
SIEs from the 8th session. Subsequently conduct the RR exer
cise. The purpose for the patient is to associate the symptom with the cause. Explain that the symptoms emerge from
physiological alterations triggered for some reason, and that
BS do not emerge from nowhere, with no apparent reason.
Before CBT, the patient would make distorted associations
of facts, interpreting tachycardia, perspiration, and loss of
breath, among others, as signs of imminent death or loss of
control, and not as resulting from specific triggering factors.
Tenth session: Conduct one SIE: the patient standing
up and turns his or her head from side to side for 30 seconds,
stops, and tries to fix his or her eyes on a spot on the wall.
Repeat this exercise after the SIE from the third session, in
continuity; recover the patient’s physical balance and respiration with RR or PMR exercises. Evaluate the IVE concept regarding confronting the patient with agoraphobic situations
or locations. Real confrontation with the feared situation was
repeated with each item on the priority list of each patient’s
fears, beginning with the least anxiety-provoking and culminating with the most feared. Patients were asked to practice
IVE whenever possible. The IVEs conducted were reviewed,
practical repetitions were encouraged, and difficulties in the
procedures were discussed with each patient.
The therapist stimulated thoughts concerning the avoi
ded tasks and helped the patients with CR. The fact was
commented upon that additional diagnostics, including comorbidities such as depression, generalized anxiety and social phobia, tended to decline after PD treatment. The therapist also reaffirmed that the fear response was inoffensive,
passing, and controllable, and that BS appear and disappear
and do no need to be actively avoided.
After the end of all the stages of the research, the two
groups were re-evaluated with the same initial instruments.
The groups were compared, and the changes that had ocJ Bras Psiquiatr. 2011;60(4):301-8.
curred, relative benefits, losses, and differences between the
two groups were observed and documented.
Statistical analysis
Inferential analysis of the results was undertaken by means of
Chi-square tests for several categories and analysis of varian
ce (ANOVA) for the continuous variables, considering the
differences between the averages of the scores obtained by
the participants at the beginning and the end of treatment,
in each of the separate evaluator instruments. In the charac
terization of the groups, the tests were undertaken with the
values identified at the beginning of treatment. Thus, the
efficiency of the initiatives undertaken could be perceived.
The confidence interval was arbitrated at 95% and p-values
≤ 0.05 were considered significant. Data processing and
analysis were conducted using SPSS software (version 14.0).
RESULTS
Patient characteristic
Table 1 presents the socio-demographic and clinical features
of the general population and clinical comorbidity (both
groups).
Administered pharmacotherapy: in the intervention
group 44% of patients were using TAD and 56% used SSRI,
while in the control group we observed 64% of patients with
TAD and 36% with SSRI.
Age of the participants
Group 1 and group 2 (control) differed significantly in age.
The minimum age for both groups was 22 and the maximum
was over 55 years old. However, the average age for the
group 1 was 44.5 (standard deviation, SD = 12.8; confidence
interval (CI) (95%) = 39.0 – 49.8) and for the Control group
(2) was 33.7 (SD = 9.6; CI (95%) = 29.7-37.7). The analysis of
variance (ANOVA) test of means showed 0.000 significance,
which is lower than the p – value 0.05, with 95% confidence.
Test results
At the end of the study, cardio-respiratory symptoms, PAs,
anticipated anxiety, agoraphobic avoidances and fear of BS
were significantly reduced in group 1 compared to group
2 (Table 2). In the global assessment of functioning scale,
group 1 increased its overall well-being from 60.8 to 72.5,
while overall well-being in group 2 progressed, but to a
slightly lesser extent, 66.0% to 71.3%. In the respiratory
subtype21 PAs, the following respiratory symptoms were
prominent during PAs: sensation of suffocation, respiratory
difficulty, paresthesias, dizziness, and fear of death22. It was
observed that 77.6% of the surveyed patient population
presented the respiratory subtype and 22.4% presented the
non-respiratory subtype.
ORIGINAL ARTICLE
Table 1. Socio-demographic and clinical descriptions of the
general population
Age
n
% or
Mean (Standard
Deviation)
50
39,08 (± 12,46)
Minimum = 22;
Maximum = 67
Sex
Male
39
78%
Female
11
22%
Marital status
Single
18
36%
Married
21
42%
Separated
11
11%
Religion
Roman catholic
31
62%
Evangelical
11
22%
Other
8
16%
First grade
14
28%
Second grade
19
38%
Higher education
17
34%
50
11,82 (± 3,39)
Minimum = 6;
Maximum = 20
Schooling
Years of study
Occupational situation
Working
27
54%
Away from work/on leave from work
10
20%
Other
13
26%
Non-respiratory
14
28%
Respiratory
36
72%
No
21
42%
Yes
29
58%
Subtype of PD
Clinical comorbidity
Psychiatric comorbidity
No
26
52%
Yes
24
48%
The combination of CBT with pharmacotherapy was
efficacious for Group 1, compared to the control group 2.
The results of these tests were classified, according to sociodemographic data, presence of patients with physical and
psychic comorbidity, and administration of medication.
The test results of group 1 are summarized in table 2. Of
the tests applied, 6 (67%) showed positive results in group
1. In the scale of panic and agoraphobia, anticipated anxie
ty symptoms were satisfactorily reduced from 2.9 to 2.1;
PAs were reduced from 1.4 to 0.7; agoraphobic avoidance
was reduced from 2.4 to 1.6. In scale of Global Assessment
of Functioning (GAF)1, which was scored from 0 to 100 and
considered psychological, social, and occupational function
in a hypothetical continuum, group 1 obtained a significant
statistical increase in global well-being from 60.8 to 72.5.
305
Patients in group 1 showed a reduced loss of control from
2.8 to 2.1, and reduced fears of physical problems from 2.6 to 2.0,
as evaluated by the agoraphobic cognitions questionnaire17.
Patients in group 1 also showed reduction in general anxiety
from 34.9 to 20.0, as evaluated by the Beck Anxiety Inventory14;
and reductions in individual work disability from 5.2 to 0.4; in social life disability from 4.8 to 2.2, and in family life disability from
4.6 to 1.8, as evaluated by the Sheehan Disability Scale15. Overall,
personal disability in Group 1 was reduced from 14.6 to 4.4.
Symptoms in group 1 resulting from PD (including tachycardia, breathlessness, dizziness, tingling, nausea, perspiration, and disorientation, among others), was verified through
the application of the Body Sensation questionnaire17. The
results showed a general reduction from 3.1 to 2.4.
PA in group 1 was reduced from 1.4 to 0.7, in avoidance
agoraphobia was reduced from 2.4 to 1.6, and anticipated
anxiety was reduced from 2.9 to 2.1, as evaluated by the
panic and agoraphobia scale18. Overall, group 1 reduced the
main behaviours verified in PD from 27.9 to 18.6.
Group 2 did not show significant statistical differences
between the beginning and the end of the treatment. The
results of the Sheehan scale showed that the only revealing
factor leading to comprehension of the difference in the
Sheehan total and Sheehan work value scales is the strong
independent association of the Sheehan work value scale
with psychiatric comorbidity, when controlled for by the
other variables.
It is worth noting that group 2 (the control group) has
more individuals with psychiatric comorbidities than group 1.
This may explain the distinct difference between the Sheehan total and Sheehan work results.
The psychiatric comorbidity of depression is responsible
for depressive symptoms that can interfere in the professional work and social life of the individual.
The Sheehan scale showed significant variation in relation to family when the final averages of group 1 and group
2 were compared. However, this variation is no longer rele
vant when the results are controlled against the other varia
bles. If there are real differences between group 1 and group
2, they may be due simply to pharmacotherapy, with or without CBT.
The group receiving medication alone had fortnightly
contact with the psychiatrist as well as with the psychologist
for progress of treatment monitoring. We truly believe that
this group was at a disadvantage compared to the group
that received 10 sessions of CBT, borne out in final results of
the study, from the benefits achieved in a number of aspects
with exposure to CBT, such as reduction of panic attacks, reduction in hyperventilation and cardio-respiratory symptoms
and learning about the restructuring of negative thoughts,
among others. The study was relevant in demonstrating the
important role of CBT in the treatment of panic disorder.
306
ORIGINAL ARTICLE
King ALS et al.
Table 2. Comparison between the Intervention and Control groups percentage of responders at the end of treatment period
Tests
Group 1 (G1)
Baseline
1 Week
BAI (Beck Anxiety Inventory)
34.9 ± 11.2
20.0 ± 7.3
Sheehan Disability Scale – Total
14.6 ± 3.2
Sig Dif.**
Group 2 (G2)
Sig Dif.**
G1 (%)
G2 (%)
Sig Dif.**
26.8 ± 12.0
0.531
60
56
0.116
10.3 ± 4.2
0.228
44
36
0.013
Baseline
1 Week
0.001
29.3 ± 15.3
4.4 ± 0.8
< 0.001
13.2 ± 4.3
Sheehan Work
5.2 ± 1.1
0.4 ± 0.1
< 0.001
4.0 ± 1.6
3.0 ± 1.8
0.290
52
60
0.001
Sheehan Social
4.8 ± 2.0
2.2 ± 0.6
0.009
4.7 ± 2.0
3.5 ± 2.0
0.195
32
28
0.179
4.6 ± 1.9
1.8 ± 0.8
0.005
4.5 ± 1.2
3.8 ± 1.5
0.451
48
44
0.035
Phobic Fear Questionnaire (PFQ) – Total
Sheehan Family
49.4 ± 17.2
38.3 ± 9.7
0.186
44.6 ± 5.8
39.5 ± 13.2
0.491
56
60
0.872
PFQ – Agoraphobia Score
20.2 ± 3.3
14.7 ± 3.5
0.132
14.1 ± 2.8
14.1 ± 5.7
0.990
64
68
0.860
PFQ – Blood Score
15.6 ± 3.8
11.6 ± 1.8
0.207
15.6 ± 4.8
13.8 ± 3.9
0.531
48
40
0.431
PFQ – Sociability Score
13.7 ± 4.2
12.0 ± 2.1
0.584
14.9 ± 5.0
11.6 ± 5.4
0.118
52
60
0.882
Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ)
2.7 ± 0.5
2.1 ± 0.8
0.012
3.9 ± 2.1
2.3 ± 1.3
0.283
60
52
0.233
ACQ – Loss of Control
2.8 ± 1.4
2.1 ± 1.0
0.021
2.3 ± 1.2
2.3 ± 1.2
0.852
68
76
0.384
ACQ – Physical Problems
2.6 ± 0.6
2.0 ± 0.6
0.027
2.7 ± 1.3
2.4 ± 0.9
0.114
44
40
0.161
Body Sensations Questionnaire
3.1 ± 1.0
2.4 ± 1.1
0.008
2.3 ± 1.0
2.4 ± 1.2
0.739
56
52
0.957
Panic and Agoraphobia Scale (PAS)
27.9 ± 8.6
18.6 ± 3.4
0.012
25.5 ± 4.4
22.4 ± 5.3
0.372
64
70
0.304
PAS – Panic Attacks
1.4 ± 0.5
0.7 ± 0.2
0.016
1.4 ± 0.5
1.1 ± 0.7
0.413
72
64
0.149
PAS – Avoidance Agoraphobia
2.4 ± 0.7
1.6 ± 0.5
0.033
1.7 ± 0.8
1.6 ± 0.6
0.596
56
60
0.965
PAS – Anticipated Anxiety
2.9 ± 0.6
2.1 ± 0.9
0.028
2.7 ± 1.2
2.3 ± 1.0
0.235
52
48
0.609
PAS – Disability
2.2 ± 1.0
1.6 ± 1.0
0.109
2.1 ± 0.6
1.9 ± 0.7
0.480
56
52
0.359
PAS – Over precaution
2.1 ± 0.7
1.5 ± 0.8
0.117
2.4 ± 0.7
2.1 ± 0.8
0.465
60
68
0.098
Mobility Inventory - Accompanied
2.4 ± 1.1
1.9 ± 0.5
0.056
2.1 ± 1.1
2.5 ± 1.7
0.353
40
36
0.235
Mobility Inventory - Alone
3.5 ± 0.9
3.0 ± 0.7
0.183
3.2 ± 1.6
3.1 ± 1.4
0.781
52
48
0.869
60.8 ± 12.3
72.5 ± 9.2
0.015
66.0 ± 20.4
71.3 ± 25.0
0.139
68
60
0.769
Global Well-being Assessment
# Evaluation Scales for group 1 (Cognitive Behaviour Therapy and Medication) and Evaluation Scales for group 2 (Control – with Medication and no Cognitive Behaviour Therapy). Results observed between the beginning and the end of the
treatment for both groups.
DISCUSSION
These study results corroborate other research findings24,
which suggest that the combination of CBT with pharmacotherapy19 produces better results than using therapy alone.
The advent of effective drugs25 revolutionized the treatment
of psychiatric diseases, reducing the number and length of
hospitalizations and restoring quality of life for patients.
Self-evaluated quality of life evaluation improved, with
reduced phobic-hypochondriac behaviour26 resulting in
greater freedom in daily life. Not all mental disorders need
to be treated through pharmacological approaches. Other
therapeutic strategies27 are available, the physician may indicate the optimal treatment for patients, psychotherapy
alone or in combination with pharmacological treatment. It
is important to establish a good doctor-patient relationship
and discuss all procedures and fears of the patient, such as
becoming medication dependent, of being “different”, sedated, etc.
Most prior research also restricted surveyed populations
to patients without agoraphobia or with light agoraphobia,
leaving unknown the efficiency of CBT in patients with more
serious agoraphobias7. In the population studied, all the patients showed “with agoraphobia” symptoms.
De-Melo-Neto et al.22 studied patients with respiratorysubtype PD with agoraphobia, in which specific hyperventilation exercises were used for the purpose of producing
symptoms similar to panic. The objective was CR of certain negative levels of behaviour and response, and the
comprehension by patients that the symptoms expressed
were inoffensive and could be handled. In the present
study, we also had the opportunity to observe the importance of CR in the sample studied, as this technique made
an important contribution to the reduction of PD related
symptoms.
During the research, it was observed that the satisfactory
evolution of patients depended on several procedures, including the use of medication prescribed after the psychiatric evaluation, together with CBT techniques such as SIE, CR,
RR and PMR exercises. At the end of the SIE, patients were
able to perceive that although the sensations produced by
the exercises were similar to those of panic, they did not produce the feared consequences, were inoffensive, and were
caused by specific stimuli.
ORIGINAL ARTICLE
This practice allows the patient to find adequate individual CR, lose the fear of being alone with his or her BS, and
perceive that the physiological reactions that he or she is
having are normal, that they are not originating from something serious, and that they can be handled by the patient.
It was verified that patients with PD with agoraphobia lost
the fear of natural BS that emerged from physiological alterations as they were able to perceive, by means of SIE, that the
sensations had a triggering reason and did not arise spontaneously. Before, the patients usually made erroneous associations about their BS, interpreting tachycardia, perspiration, and breathlessness among other symptoms, as signs of
imminent death or loss of control.
According to Barlow3, the proposed techniques, IE, and
feared in vivo situations are widely recognised as primary, fundamental, and efficacious in the reduction of phobic anxiety
reactions. According to Carvalho et al.2, the exposure of the
patient to situational generators of anxiety during treatment
should act as a habit-creating process, producing a reduction
of anxiety in the face of stimuli that generate pathological
anxiety. He2 verified the efficiency of cognitive interventions,
behavioural interventions, and their combination.
Attention should be given to the improvement of important methodological aspects in studies that evaluate the
efficiency of CBT, with a view toward obtaining increasingly
true results, thereby indicating which directions that may
contribute to the refining of the techniques used.
In making comparison between the two groups, significant differences were found in the progress of patients in
the group 1 compared with the control group 2 in the scales:
Sheehan Disability Scale (Total), Sheehan (Work), Sheehan
(Social) and Sheehan (Family). Group 1 showed an improvement compared to group 2 in all respects. We observed
in group 1 increased motivation to work and to social and
family relationships after 10 sessions of CBT. We believe that
these results were those that involved increased self-esteem
and self-confidence due to the reduction of fears and PA.
Despite the difference found between beginning and
end of treatment period, comparing the two groups was not
statistically significant for the other measurements. Obser
ving the results of group 1 individually, who received CBT
intervention through the model; we found statistically significant differences between measurements performed before
and after intervention in most of these parameters, indica
ting an improvement in clinical status.
This same improvement cannot be observed in the results of the control group, considering the same period of
time. Such progress in group 1 should not be discarded,
even by their clinical value.
We therefore suggest that future work on these variables
can be controlled to better understand the effectiveness of
CBT in the context studied. It is necessary to verify if the re-
307
sults and differences found at the end of the treatment were
actually due to CBT or to the existing variations in the profile
of the group, including, physical or psychiatric comorbidity.
CONCLUSION
The techniques of SIE in the controlled laboratory setting
were essential to reduce and/or remove the hyperventilation
symptoms, tachycardia and changes in breathing as well as
other symptoms. Patients treated with CBT had significant
improvement compared to the group treated with medication. The techniques of psycho education, CR, IVE and IE, the
PMR exercises and RR exercises were key to the reduction
and management of symptoms in panic disorder.
Our study showed that patients with PD may lower the
PA, hyperventilation and cardio vascular symptoms after the
CBT sessions with SIE.
The main purpose of the study was achieved, which was
to test and observe the efficacy and limitations of the proposed CBT model in the treatment of PD patients. In spite of
some limitations, the results of this study showed the importance of CBT and its various techniques, in the treatment of
PD with agoraphobia.
ACKNOWLEDGEMENTS
We would like to express our acknowledgements for the
team of the Panic and Respiration Laboratory (LABPR/IPUB/
UFRJ, National Institute of Technological Science – Translational Medicine (INCT-TM) and the National Council for Technological and Scientific Development (CNPq) for supporting
this research program.
Clinical Trial register number: NCT 00772746.
Committee of Ethics in Research (CEP – IPUB/UFRJ) Number: 07-06 Approved in 09/03/2006.
Sources of funding: National Council for Scientific and Technological Development (CNPq).
Conflict of interest: Not declared.
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artigo original
Insatisfação corporal de adolescentes
atletas e não atletas
Body dissatisfaction of teen athletes and non-athletes
Leonardo de Sousa Fortes1, Valter Paulo Neves Miranda1, Ana Carolina Soares Amaral1,
Maria Elisa Caputo Ferreira2
RESUMO
Palavras-chave
Imagem corporal,
adolescente, atletas.
O objetivo deste estudo foi comparar a insatisfação corporal de adolescentes atletas e não
atletas. Foram avaliados 58 atletas e 61 não atletas do sexo masculino, com idade média de
15 ± 2,12 e 16 ± 1,67 anos, respectivamente. Aplicou-se o Body Shape Questionnaire (BSQ) para
mensurar a insatisfação corporal. O índice de massa corporal (IMC) foi obtido pela razão entre
a massa corporal (kg) dividida pela estatura (m) elevada ao quadrado (IMC = massa corporal/
estatura²). Utilizou-se o software SPSS 17.0 para análise dos dados por meio de estatística
descritiva, Kolmogorov-Smirnov, qui-quadrado de Pearson e ANCOVA. Os resultados apresentaram diferenças de pontuações no BSQ e de prevalência de insatisfação corporal entre os
grupos de atletas e não atletas (p < 0,05). Concluiu-se que adolescentes não atletas são mais
insatisfeitos com peso e aparência corporal, além de apresentarem maior prevalência desse
fenômeno comparado aos atletas de futsal e natação do sexo masculino.
ABSTRACT
Keywords
Body image, adolescent,
athletes.
The objective of this study was to compare body dissatisfaction among adolescents athletes and
non-athletes. We evaluated 58 athletes and 61 non-athletes sex male, mean age 15 ± 2,12 and 16
± 1,67 years, respectively. We applied the Body Shape Questionnaire (BSQ) to measure the dissatisfaction body. The body mass index (BMI) was calculated as the ratio of body mass (kg) divided by
height (m) squared (BMI = body mass/height²). We used the SPSS 17.0 software for data analysis
through descriptive statistics, Kolmogorov-Smirnov test, Pearson chi-square and ANCOVA. The results showed differences in BSQ scores and prevalence of body dissatisfaction among groups of
athletes and non-athletes (p < 0.05). It was concluded that adolescent non-athletes are more dissatisfied with weight and body appearance, and have a higher prevalence of this phenomenon
compared to athletes in soccer and swimming males.
1 Universidade Federal de Visçosa (UFV); Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Faculdade de Educação Física e Desportos.
2 Universidade de São Paulo (USP); UFJF, Faculdade de Educação Física e Desportos.
Recebido em
7/7/2011
Aprovado em
31/10/2011
Endereço para correspondência: Leonardo de Sousa Fortes
Rua Guaçui, 525/202, São Mateus – 36025-190 – Juiz de Fora, MG
310
artigo original
Fortes LS et al.
INTRODUÇÃO
Durante o crescimento, o ser humano sofre diferentes alterações em sua forma e composição corporal, bem como
em suas características psíquicas1. Um dos períodos em que
ocorrem as mudanças mais significativas é a adolescência,
marcada por grandes modificações2.
A adolescência é definida pela OMS3 como o período compreendido entre 10 e 19 anos de idade. Nessa etapa, o crescimento e o desenvolvimento biológico são fortemente influenciados pela interação de fatores genéticos e ambientais4.
Nesse período, muitos jovens engajam-se em processo
de treinamento físico sistematizado com o propósito de otimizar o rendimento esportivo5. O número de atletas adolescentes tem aumentado substancialmente6, o que determina
a importância de avaliar esses indivíduos sob o olhar de diversas áreas do conhecimento.
O ambiente atlético possui características peculiares, tais
como exigência de perda/controle de peso, pressão exercida
por treinadores no anseio por melhores resultados e uma morfologia considerada ideal para atingir um bom pico de rendimento7. Essas características acabam levando atletas a serem
mais exigentes com seus corpos. Em caso de não aceitação
corporal, esses sujeitos podem apresentar altos índices de insatisfação com o corpo8. Esta, por sua vez, é definida como a
depreciação que o indivíduo tem com sua aparência física e,
segundo Ricciardelli et al.9, é considerada sintoma de primeira
ordem no desencadeamento de transtornos alimentares.
A insatisfação corporal faz parte de um componente da
imagem corporal relacionado com as atitudes e comportamentos em relação ao próprio corpo2,9. Ela pode ser avaliada por meio de figuras do corpo, partes dele (como barriga,
braços, pernas e quadris) e questionários com perguntas sobre peso corporal e aspectos relacionados com a aceitação
corporal.
A insatisfação corporal sofre influência de diversos fatores, entre eles: índice de massa corporal10 (IMC), mídia, cultura9, idade11, sexo12 e prática de atividade física13. A cultura
atual veicula como ideal de corpo, por intermédio da mídia,
uma estética magra para as meninas e musculosa para os
meninos2. Por isso, a gordura corporal é considerada aspecto depreciado em nossa sociedade11. Portanto, a prática de
atividade física pode ser vista como um fator positivo na
satisfação com a imagem corporal, considerando as alterações morfológicas (ganho de massa magra e perda de massa
gorda) provocadas por ela13. Atletas geralmente apresentam
maior massa muscular e menor perfil lipídico comparados a
indivíduos não atletas5.
Estudos têm apresentado que os atletas possuem imagem corporal mais positiva que os não atletas13,14. No entanto, outros achados identificaram que atletas são mais
insatisfeitos com o corpo do que aqueles que não praticam
atividade física sistematizada15. Portanto, ainda há uma inJ Bras Psiquiatr. 2011;60(4):309-14.
consistência da literatura a respeito da associação dos componentes atitudinais da imagem corporal à prática ou não
de atividade física sistemática. Ainda não se sabe se atletas
são mais satisfeitos com seus corpos em relação aos não
atletas, principalmente entre o público adolescente, que é
considerado a faixa etária com maiores graus de insatisfação corporal na população2. Diante do exposto, o objetivo
do presente estudo foi comparar a insatisfação corporal de
adolescentes atletas e não atletas.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal e comparativo realizado
no ano de 2010, na cidade de Juiz de Fora/MG, com alunos
do sexo masculino de uma escola da rede particular de ensino e atletas competitivos de um clube esportivo, com idades
entre 11 e 19 anos.
Aspectos éticos
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
em Seres Humanos da Universidade Federal de Juiz de Fora
(Protocolo 342/2009; parecer nº 129.273.2009).
Todos os participantes apresentaram o termo de consentimento livre e esclarecido, (TCLE) assinado pelos pais ou
responsáveis. Nesse documento, explicavam-se os objetivos
e procedimentos do estudo.
Amostra
Foram avaliados 58 atletas do sexo masculino das modalidades de futsal (n = 26) e natação (n = 32), com idade média
de 14,66 ± 2,14 anos, selecionados por conveniência. Nesse
método de seleção amostral, a participação é voluntária ou
os elementos da amostra são escolhidos por uma questão
de conveniência. Contudo, o método tem a vantagem de
ser rápido, barato e de fácil aplicabilidade. O tempo médio
de treinamento físico desses sujeitos era de 3 ± 2,65 anos.
Os indivíduos com menos de um ano de treinamento físico sistematizado ou que não fossem participar de competições no ano de 2010 foram excluídos do grupo “atletas”.
Além desse grupo, avaliaram-se 61 adolescentes escolares,
com média de 15,69 ± 1,81 anos, selecionados por amostragem casual simples. Indivíduos que estivessem em processo
de treinamento físico sistematizado ou inscritos em alguma
competição foram excluídos do grupo “não atletas”.
O sexo feminino não foi incluído nas análises do presente estudo em virtude de alguns motivos que merecem destaque: 1) haviam poucas meninas nos clubes avaliados que
cumpriam os critérios de inclusão no grupo “atletas”; 2) poucas meninas que pertenciam ao grupo “não atletas” apresentaram o TCLE assinado pelo responsável; 3) estudos com o
sexo feminino sobre variáveis afetivas são abundantes no Brasil, devendo-se priorizar estudos utilizando o sexo masculino.
artigo original
Instrumentos
Foi aplicado o Body Shape Questionnaire (BSQ)16, com o intuito de avaliar a insatisfação corporal. Trata-se de um questionário de autopreenchimento, com 34 questões, em escala Likert de pontos de 1 (nunca) a 6 (sempre), destinadas a
avaliar a preocupação que o sujeito apresenta com seu peso
e com sua aparência física. A versão utilizada neste estudo
foi validada para adolescentes brasileiros por Conti et al.16.
Sua análise de consistência interna revelou um α de 0,96
para ambos os sexos; seu coeficiente de correlação entre os
escores do teste-reteste foi significativo, variando de 0,89 a
0,91 para mulheres e homens, respectivamente. O escore é
calculado a partir da soma das respostas e varia de 34 a 204,
e quanto maior o escore obtido, maior a insatisfação com o
corpo. Segundo o escore total, o sujeito é classificado como
livre de insatisfação corporal (pontuações abaixo de 80), com
leve insatisfação corporal (entre 80 e 110), moderadamente
insatisfeito (entre 110 e 140) e com grave insatisfação corporal (escores acima de 140).
O peso dos adolescentes foi aferido utilizando-se balança
de Bio-Impedância G-Tech®, com graduação em 0,1 kg, usando roupas leves e descalços. A estatura foi mensurada com
um estadiômetro portátil de marca Tonelli® com graduação
em 1 mm.
O índice de massa corporal (IMC) foi obtido pela razão
entre a massa corporal (kg) dividida pela estatura (m) elevada
ao quadrado (IMC = massa corporal/estatura²).
Procedimentos
Primeiramente, os pesquisadores buscaram autorização dos
treinadores do clube e diretores da escola privada para efetuar a coleta de dados. Após esse consentimento, atletas e
escolares foram abordados em seus locais de treinamento e
em sala de aula, respectivamente, por um dos pesquisadores. Todos os sujeitos da pesquisa foram informados sobre os
objetivos e procedimentos do estudo. Solicitou-se aos menores de 18 anos que levassem a seus responsáveis o TCLE.
Esse documento deveria ser devolvido assinado na semana
subsequente a esse encontro. Os adolescentes que não entregaram o TCLE foram excluídos do estudo.
Antes de iniciar a coleta de dados, o profissional de educação física envolvido na avaliação antropométrica (LSF)
participou de treinamento para padronizar medidas, com o
objetivo de obter maior precisão dos dados coletados (massa corporal e estatura), seguindo as recomendações da National Center for Health Statistics (2000)17. Para aferir a massa
corporal, foram adotados os seguintes critérios: adolescente
em pé, descalço com o mínimo de roupas, posicionado no
centro da plataforma com os braços estendidos ao longo do
corpo e com olhar fixo à frente, de modo a evitar oscilação
na leitura da medida. Para a estatura, os indivíduos deveriam
ficar em pé, olhando para o infinito, sem sapatos, com calca-
Insatisfação corporal de atletas e não atletas
311
nhares, glúteos, dorso e cabeça encostados ao plano vertical
e os pés e calcanhares unidos formando um ângulo de 45°.
Nessa posição, a peça do estadiômetro em ângulo reto foi
posicionada sobre o topo da cabeça do adolescente, e a medida foi anotada.
Para o BSQ, um único pesquisador (LSF) ficou responsável por sua aplicação nos sujeitos para que não houvessem
interferências interavaliadores nas explicações sobre o instrumento.
As instituições onde foram realizadas as coletas de dados deste estudo disponibilizaram para nossa equipe salas
adequadas para aferição antropométrica e aplicação do
questionário. Esses procedimentos foram realizados em dias
subsequentes. O primeiro encontro foi destinado apenas à
avaliação de massa corporal e estatura, e no segundo dia os
adolescentes responderam ao BSQ.
Durante o primeiro encontro, os pesquisadores autorizavam apenas um jovem a adentrar no ambiente em que se
realizavam as medidas antropométricas. No segundo dia, os
questionários foram entregues aos indivíduos, que receberam então a mesma orientação verbal. Uma orientação escrita sobre os procedimentos adequados também estava presente nestes. As eventuais dúvidas foram esclarecidas pelo
responsável pela aplicação do BSQ. Os sujeitos do estudo
não se comunicavam entre si. Além disso, não houve limite
de tempo para preencher o questionário.
Para as variáveis idade, IMC e insatisfação corporal, utilizou-se a estatística descritiva (média e desvio-padrão). O teste
Kolmogorov-Smirnov foi aplicado para averiguar a distribuição dos dados por grupo. Como a normalidade dos dados foi
violada no grupo não atletas, utilizou-se teste Mann-Whitney
para comparar idade e IMC entre os grupos (atletas e não
atletas). Análise univariada de covariância (ANCOVA), incluindo a idade como covariável, foi conduzida para comparar a
insatisfação corporal entre os grupos (atletas e não atletas),
pois se constatou que escolares eram mais velhos (p < 0,05)
do que os atletas, o que poderia de alguma forma interferir
nos resultados. A comparação de prevalência de insatisfação
corporal entre atletas e não atletas foi realizada por meio do
teste qui-quadrado de Pearson. Para isso, as classificações de
insatisfação corporal do BSQ (leve insatisfação, moderadamente insatisfeito e grave insatisfação) foram agrupadas em
“insatisfeito”. Para todas as análises, utilizou-se o software SPSS
17.0. Em todos os casos, o nível de significância foi de 5%.
RESULTADOS
A tabela 1 apresenta a comparação de idade e IMC entre os
grupos atletas e não atletas. Foram encontradas diferenças
apenas para a idade (p < 0,05).
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):309-14.
312
artigo original
Fortes LS et al.
Tabela 1. Comparação da idade, IMC e insatisfação corporal entre
atletas e não atletas pelo teste Mann-Whitney
Atletas
Não atletas
p valor
Idade
14,66 ± 2,14
15,69 ± 1,81
p < 0,02
IMC
21,19 ± 2,76
20,74 ± 3,48
p < 0,17
Variável/Grupo
Em relação à comparação da insatisfação corporal utilizando a idade como covariável na análise univariada de
covariância (ANCOVA), os não atletas apresentaram pontua
ções superiores no BSQ comparados aos atletas (p < 0,05)
(Tabela 2).
Tabela 2. Comparação da insatisfação corporal entre atletas e
não atletas avaliada por meio da análise univariada de covariância
(ANCOVA)
Variável/Grupo
BSQ
Atletas
Não atletas
p valor
49,30 ± 2,70
57,40 ± 2,63
p < 0,04
A comparação da prevalência de insatisfação corporal
entre os grupos está ilustrada na tabela 3. Adolescentes não
atletas apresentaram maiores frequências de insatisfação
com a imagem corporal (14,8) do que os atletas (3,4), havendo diferenças estatisticamente significativas entre os grupos
(p < 0,05).
Tabela 3. Comparação da prevalência (%) de insatisfação corporal
entre adolescentes atletas e não atletas
Insatisfação/Grupo
Atletas
Não atletas
p valor
Satisfeito
96,6
85,2
p < 0,001
Insatisfeito
3,4
14,8
p < 0,001
DISCUSSÃO
O estudo teve como premissa comparar a insatisfação corporal entre adolescentes atletas e não atletas do sexo masculino. Os resultados revelaram diferença de idade entre os
grupos (p < 0,05 – Tabela 1), mas não foi identificada diferença de IMC entre atletas e não atletas. Foi evidenciada diferença de insatisfação corporal entre os dois grupos (p < 0,05
– Tabela 2), mesmo utilizando a idade como covariável na
análise univariada de covariância (ANCOVA). Além disso, os
não atletas apresentaram maior prevalência de insatisfação
corporal comparados aos atletas (p < 0,05 – Tabela 3).
O presente estudo apresentou limitações importantes.
Uma delas foi utilizar como instrumento principal um questionário. Pesquisadores afirmam que os indivíduos podem
não responder com fidedignidade a instrumentos autoaplicáveis2,12. Portanto, os resultados podem não refletir a realidade do contexto avaliado, visto que o resultado final é fruto
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):309-14.
de respostas subjetivas. Outra limitação da presente pesquisa foi apresentar um tamanho amostral relativamente baixo
para ambos os grupos. Entretanto, ressalta-se a dificuldade
de acesso em avaliar atletas na cidade de Juiz de Fora/MG,
pois geralmente treinadores recusam a participação voluntária de seus atletas nesse tipo de estudo. Por outro lado,
pesquisas desse gênero têm utilizado amostras com número de participantes semelhantes ao do presente estudo6,15.
Contudo, este estudo mostra importantes evidências a respeito da comparação da insatisfação corporal entre atletas
e não atletas do sexo masculino, acrescentando à literatura
algumas questões relevantes sobre esse tema, que tem sido
pouco explorado no Brasil.
Os resultados do presente estudo demonstram uma prevalência de 14,8% dos meninos não atletas com insatisfação
corporal, indicando que existiam baixas taxas de depreciação com peso e aparência física comparado a outros achados2,12. Os estudos que se destinam a investigar esse aspecto
têm encontrado altas prevalências de insatisfação corporal
no público adolescente2,11,18. O número de casos de adolescentes do sexo masculino insatisfeitos com o corpo tem aumentado nos últimos anos19. Já são encontradas pesquisas
que demonstram que os meninos têm maior prevalência de
insatisfação com aparência física do que as meninas10,20. Pelegrini e Petroski10, utilizando escala de silhuetas, encontraram
prevalência de insatisfação corporal em 66% dos adolescentes do sexo masculino da rede pública de Florianópolis. Em
outro estudo semelhante, Petroski et al.12 identificaram que
60% dos adolescentes do sexo masculino do município de
Chapecó/SC estavam insatisfeitos com a aparência física.
Os achados do presente estudo demonstram maior prevalência de insatisfação corporal no grupo de não atletas
(Tabela 3), corroborando a metanálise realizada por Hausenblas e Downs13. A insatisfação corporal parece se manifestar
em atletas com frequências diferentes em relação aos não
atletas. Estudos têm apresentado que essa população possui
baixa prevalência de insatisfação corporal6,13. Vieira et al.6 avaliaram a insatisfação corporal de atletas de judô do estado do
Paraná e encontraram prevalência de 7% nessa amostra. Por
outro lado, alguns autores encontraram grandes prevalências de insatisfação com peso corporal em atletas5,15. Talvez
a exposição do corpo em público, em uniformes que salientam o formato corporal, juntamente com a pressão imposta
por treinadores no anseio pela otimização do desempenho
esportivo ou simplesmente controle de peso corporal possam ser fatores que influenciem negativamente a imagem
corporal, fazendo com que jovens esportistas preocupem-se
ainda mais com peso e aparência física5,17.
A presente pesquisa buscou utilizar esportes que não
apresentassem características estéticas, nem que exigissem
baixo peso corporal (futsal e natação). Além disso, é necessário averiguar se há ou não diferenças de variáveis entre grupos de atletas e não atletas que podem influenciar na insatis-
artigo original
fação corporal. Em uma metanálise comparando a imagem
corporal de atletas e não atletas13, foi identificado que atletas
apresentavam imagem corporal mais positiva do que os não
atletas. Alguns estudos têm corroborado esses achados21,22.
No entanto, os resultados de outras pesquisas recentes vêm
conflitando com a tendência retromencionada5,7. Sobretudo,
existem vários fatores peculiares do ambiente atlético que
podem influenciar a imagem corporal em atletas e impossibilitar comparações generalizadas. Um destes aspectos
é o tipo de esporte que o sujeito pratica. Sundgot-Borgen
e Torstveit7 e Krentz e Warschsburger5 argumentam que
atletas que praticam esportes com características estéticas
e com exigência de baixo peso corporal tendem a ser mais
insatisfeitos com o corpo. Dependendo das modalidades esportivas em que são comparadas com os não atletas, podem
ser encontrados resultados diversos.
Na presente pesquisa, identificou-se diferença apenas na
idade entre os grupos (Tabela 1), o que poderia interferir nos
resultados da comparação de insatisfação corporal. Por isso,
decidiu-se utilizar uma análise (ANCOVA) que reconfigura as
pontuações do BSQ igualando a idade de todos os participantes. Esse teste revelou que adolescentes não atletas do
sexo masculino eram mais insatisfeitos com o corpo comparados ao grupo de atletas (p < 0,05 – Tabela 2). Esses achados
corroboram as afirmações de Hausenblas e Downs13, que
apontaram maior insatisfação corporal em sujeitos que não
praticam atividade física sistematizada. Autores como Conti
et al.11 e Scherer et al.2 afirmam que a idade e o IMC são fatores que influenciam a imagem corporal. Várias pesquisas têm
apresentado que o IMC é fortemente associado com a insatisfação corporal no público adolescente10,12. Estudos têm
mostrado que adolescentes mais velhos do sexo masculino
tendem a ser menos insatisfeitos com peso e aparência corporal comparados aos mais jovens11.
Para futuros estudos, sugere-se que sejam avaliados atletas de outros esportes, além de se incluir o sexo feminino nas
análises. É recomendado que sejam realizadas análises multivariadas de covariância utilizando fatores de instrumentos
como o BSQ, como variáveis dependentes, e medidas antropométricas (IMC e percentual de gordura) como covariáveis,
a fim de se identificarem com mais precisão diferenças de
imagem corporal entre atletas e não atletas. Ademais, recomenda-se que sejam incluídos instrumentos que avaliem
pressão do ambiente esportivo na tentativa de identificar se
treinadores e colegas de equipe influenciam positiva ou negativamente em variáveis afetivas de jovens atletas.
CONCLUSÃO
Pode-se dizer, entre a amostra do presente estudo, que os
não atletas são mais insatisfeitos com peso e aparência corporal, além de apresentarem maior prevalência desse fenô-
Insatisfação corporal de atletas e não atletas
313
meno comparado aos atletas de futsal e natação do sexo
masculino. Dessa forma, destaca-se a importância de intervenções nas escolas que visem a uma melhor aceitação do
corpo na adolescência, a fim de promover maior satisfação
com a imagem corporal nessa fase, prevenindo o desenvolvimento de problemas psicológicos.
AGRADECIMENTOS
Aos adolescentes participantes deste estudo, pela colaboração;
à diretora da escola privada Flávia Marcele Cipriani; aos treinadores das equipes avaliadas, Artur Castellões (futsal) e Luiz
Francisco Junqueira Marques (natação), pela permissão de os
adolescentes participarem da pesquisa; ao Laboratório de Estudos do Corpo (UFJF), pela disponibilização dos instrumentais
do estudo; ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo financiamento do projeto.
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J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):309-14.
ORIGINAL ARTICLE
Body image dissatisfaction and its
relationship with physical activity and body
mass index in Brazilian adolescents
Insatisfação com a imagem corporal e sua relação com atividade
física e índice de massa corporal em adolescentes brasileiros
Maria F. Laus1, Telma M. Braga Costa2, Sebastião S. Almeida1
ABSTRACT
Keywords
Body image, physical
activity, body mass index,
adolescent.
Objective: To evaluate body image dissatisfaction and its relationship with physical activity and
body mass index in a Brazilian sample of adolescents. Methods: A total of 275 adolescents (139
boys and 136 girls) between the ages of 14 and 18 years completed measures of body image dissatisfaction through the Contour Drawing Scale and current physical activity by the International
Physical Activity Questionnaire. Weight and height were also measured for subsequent calculation
of body mass index. Results: Boys and girls differed significantly regarding body image dissatisfaction, with girls reporting higher levels of dissatisfaction. Underweight and eutrophic boys preferred
to be heavier, while those overweight preferred be thinner and, in contrast, girls desired to be thinner
even when they are of normal weight. Conclusion: Body image dissatisfaction was strictly related
to body mass index, but not to physical activity.
RESUMO
Palavras-chave
Imagem corporal,
atividade física, índice
de massa corporal,
adolescentes.
Recebido em
14/9/2011
Aprovado em
28/11/2011
Objetivo: Investigar a insatisfação com a imagem corporal e sua relação com atividade física
e índice de massa corporal em adolescentes brasileiros. Métodos: Participaram do estudo
275 adolescentes (139 meninos e 136 meninas) com idade entre 14 e 18 anos. A coleta de
dados consistiu na tomada de medidas de peso e altura, seguida pela aplicação da Escala
de Figuras de Silhuetas e do Questionário Internacional de Atividade Física. Resultados:
As meninas apresentaram índices significativamente maiores de insatisfação com a imagem
corporal. Meninos eutróficos e com baixo peso relataram o desejo de pesar mais, enquanto
meninos acima do peso gostariam de pesar menos. Em contrapartida, as meninas desejam
ser mais magras, mesmo quando estão com peso normal. Conclusão: A insatisfação com a
imagem corporal foi estritamente relacionada ao índice de massa corporal, mas não manteve
relação com a prática de atividade física.
1 Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto, Departamento de Psicologia.
2 Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), Curso de Nutrição.
Address for correspondence: Sebastião S. Almeida
Laboratório de Nutrição e Comportamento, Departamento de Psicologia, Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo
Av. Bandeirantes, 3900 – 14040-901 – Ribeirão Preto, SP, Brasil Tel.: (16) 3602-3663
316
ORIGINAL ARTICLE
Laus MF et al.
INTRODUCTION
Body image has been considered an internal representation
of an individual’s body shape, weight, size, or other features
related to physical appearance1. However, researchers have
long argued that body image has a multifactorial etiology
involving perceptual, affective, cognitive, evaluative, and investment/behavioral components2.
Because adolescence is a period characterized by great
emotional, social, and physical change, body image disturbance is among the most widespread disorders associated
with the onset of adolescence3. Although the research on body
image has primarily focused on women and patients with ea
ting disorders4, increasing recognition of the psychosocial
problems associated with body disturbance among adolescents has led to the need to understand the factors influencing
body image for boys and girls in nonclinical populations.
According to some authors, a number of studies have
emphasized the problems of distorted body image, dissatisfaction with one’s body weight and symptoms of unhealthy
weight control among adolescents as a social pressure5. The
beauty ideal is conveyed and reinforced by many social influences, including media representations, cultural traditions
and attitudes of friends and relatives6.
Studies conducted in the West during the last three decades reflect general agreement that “ideal body” is equated
with youth, beauty, health, competence, and self-control
and is a key to many social benefits7. The male ideal is a
V-shaped figure with emphasis placed on large biceps, chest,
and shoulders; whereas the female ideal is to be extremely
thin, with emphasis placed on slim hips, bottom, and thighs8.
However, since for most people this ideal is impossible to
achieve, body image disturbance is a likely consequence.
It is known that body mass index (BMI) has been the most
consistent biological characteristic related to body image
satisfaction9 with some studies finding that BMI explained
unique variance in body dissatisfaction above and beyond
socio-cultural variables10. The general finding from cross-sectional and longitudinal research has been that girls and boys
who have greater body mass have expressed heightened
body image disturbances9.
A substantial body of literature data attests to the negative distress caused by body image disturbance in both females and males, as well as its association with depression
symptoms, low self-esteem, and increased risk for suicide3,11.
It is also known that body image disturbances might be associated with unhealthy weight-control behaviors10.
In that way, physical activity is often considered as a way
to reduce body weight and research shows that adolescents frequently relate fitness to appearance and to “looking good”12. Thus, according to Jankauskiené and Kardelis5,
several studies have revealed many problems related to
weight, body image and physical activity such as pathologiJ Bras Psiquiatr. 2011;60(4):315-20.
cal weight control concerns, drive for thinness (particularly
in girls), drive for muscularity (particularly in boys), and commitment to exercise.
On the other hand, some authors argue that regular
physical activity among children and adolescents could be
associated with high self-esteem, positive social skills, and
a reduced risk of participating in health-risk behaviors13 in
which adolescents often engage, with immediate or longterm consequences to their health and well-being.
On this basis, adolescents’ body concerns are an important issue and studies should be conducted in an attempt
to answer a number of different questions related to body
image disorders. Although this is an important issue, only a
few published studies explore issues surrounding body image perception and its related factors among Brazilian adolescents. Thus, the main purpose of the present study was to
evaluate body image dissatisfaction and its relationship with
physical activity and body mass index in a Brazilian sample
of adolescents.
METHODS
Participants
Before the beginning of the study, a survey was conducted
in the Municipal Secretary of Education to verify the number
of adolescents regularly enrolled in high school in the city,
resulting in 23.754 students. After that, a simple random and
convenient sample corresponding to, at least, 1% of this total
was defined. To ensure the inclusion of subjects from all socioeconomic strata, five public and five private schools were
randomly selected from each region of the city (north, south,
west, east and central). The authors made contact to each director and, after the agreement, students were randomly recruited to voluntarily participate in the study. At the end, 275
adolescents (139 boys and 136 girls) agreed to participate in
the study and there were no refusals during data collection.
Participants ranged in age from 14 to 18 years (16.2 ± 1.0).
Measures
Body Mass Index (BMI): BMI is defined as the ratio of weight
(kg) to height (m) squared. Weight was measured using a
calibrated electronic scale (Kratos-Cas, Brazil) and subjects
were weighed wearing light clothes, barefoot and carrying
no heavy objects. Height was measured using a portable anthropometer (Kratos-Cas, Brazil) set against the wall, ensuring
accurate subject posture before reading the fixed marker.
Nutritional status was defined by the age- and sex-specific
percentile of BMI based on Ministry of Health parameters14.
Weight and height data were processed with the Epi-Info®
software, which classified each individual according to the
percentile limits as follows: underweight P < 3; normal weight
P3 – P < 85; overweight ≥ P85 – P < 97, and obesity P ≥ 97.
ORIGINAL ARTICLE
International Physical Activity Questionnaire
(IPAQ): The IPAQ was developed as an instrument for crossnational monitoring of physical activity and inactivity15. The
Brazilian version of the questionnaire was validated for adolescents of both sexes by Guedes et al.16.
The short version of the IPAQ assesses physical activity
undertaken across a comprehensive set of domains including:
leisure time physical activity; domestic and gardening (yard)
activities, work-related physical activity, and transport-related
physical activity, and asks about three specific types of activity
undertaken in the above four domains. The specific types of
activity assessed are walking, moderate-intensity activities
and vigorous-intensity activities. The 3 items in the short
IPAQ form were structured to provide separate scores on
walking, moderate-intensity and vigorous-intensity activity.
Computation of the total score for the short form requires
summation of the duration (in minutes) and frequency
(days) of walking and of moderate-intensity and vigorousintensity activities. For each question, participants are given
examples of moderate, vigorous, and walking activities and
physiological cues for breathing and heart rate to help them
recall activities at an appropriate intensity level. The IPAQ
does not take into account activities performed for less than
10 consecutive minutes, and the intensity is based on selfreport15. Data are analyzed as categorical variable.
The Contour Drawing Scale (CDS): The Brazilian version of the scale was created and validated by Kakeshita
et al.17. In this study it was used the adult scale, which was
tested by the authors in adolescents*. The scale comprises
a set of fifteen contour drawings of each gender presented
on separate cards showing escalating measures, from leaner to
wider drawings, and mean BMI ranging from 12.5 to 47.5 kg/m2,
which evaluates body image dissatisfaction. The method applied consisted of asking subjects to pick one card from a set
of cards displayed in ascending order, which would better
describe their own body contour at that time (“Perceived”
BMI). Subjects were then asked to point out the card with
their desired body contour (“Ideal” BMI) and the card which
indicates a healthy BMI. Body dissatisfaction is represented
as the discrepancy between perceived and ideal BMI. Results
are given as a continuous variable, and the closer to zero, the
lower dissatisfaction.
Factors related to dissatisfaction in adolescents
trained in the use of the instruments. Written informed consent was obtained from all subjects.
Data analysis
Data were analyzed using evaluation scales of each test and
the calculation of BMI. Statistical analysis was performed using
the Statistica 5.0 software. Data adhered to the assumption
for parametric data. Analysis of Variance (ANOVA) was used
to determine whether there were any differences in BMI, level
of physical activity and body image dissatisfaction between
boys and girls and possible interactions between these factors. When applicable, the multiple comparisons NewmanKeuls test was used to determine which groups were diffe
rent. A Pearson correlation test between BMI and CDS was
also performed. The level of significance was set at 5%.
RESULTS
Table 1 describes the characteristics of the sample in
terms of physical activity level, nutritional status, BMI, body
image perception, and dissatisfaction. As can be seen,
approximately 73.4% of the boys and 54.4% of the girls were
participating in moderate-intensity physical activity lasting
for at least 10 min. Seventy-eight percent of the boys and
83.1% of the girls were of normal weight and there was no
significant difference in mean BMI between adolescent boys
and girls (p < .05).
Table 1. Descriptive statistics of the study sample (n = 275)
Boys
(n = 139)
Girls
(n = 136)
Sedentary
2.9
6.8
Low activity
23.7
39.0
Physical activity level†
Moderate activity
47.5
41.2
High activity
25.9
13.2
Nutritional status†
Underweight
3.6
0.7
Normal weight
78.4
83.1
Procedure
Risk of overweight
10.1
12.5
The project was approved by the Institutional Ethics Committee. Data collection was carried out in rooms provided by the
schools and comprised the application of contour drawing
tests, weight and height measures and self-administration of
the IPAQ. All data were collected in 2008 by one investigator
Overweight
7.9
3.7
22.0 (3.8) (16.0 – 35.6)
21.7 (3.5) (16.9 – 35.6)
“Perceived” BMI
24.4 (6.2)
26.7 (6.2)
“Ideal” BMI
24.2 (3.5)
24.2 (3.6)
“Health” BMI
24.8 (3.6)
24.9 (3.5)
Dissatisfaction‡
-0.2 (5.5)
-2.5 (5.6)a
* Laus MF, Murarole, MB, Braga Costa TM, Almeida SS. Estudo de fidedignidade teste-reteste de uma escala de silhuetas brasileira em adolescentes (unpublished manuscript).
317
Body mass index
CDS
‡
‡
Data are reported in percentage. ‡ Data are reported in kg/m2 as mean (Standard Deviation). a p < .001 compared
to boys.
†
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):315-20.
318
ORIGINAL ARTICLE
Laus MF et al.
Still on table 1, it can be seen that, according to the CDS,
girls would like to have a lower BMI than they think they have.
Body image data were then submitted to one-way (dissatisfaction x gender) ANOVA to determine possible differences
in dissatisfaction between boys and girls. Table 1 shows that
boys and girls differed significantly in body dissatisfaction
[F(1,273) = 11,26; p < .001)], with girls reporting higher levels of
dissatisfaction than boys.
In order to evaluate differences in body image dissatis
faction between boys and girls who currently do and do
not participate in some form of physical activity, a two-way
ANOVA was performed. As can be seen, ANOVA revealed no
significant effect of the body image dissatisfaction x physical
activity levels x gender interaction (p > .05) which indicates
that, in this sample, dissatisfaction exist regardless physical
activity level or gender (Table 2).
Table 2. Means (and Standard Deviations) for body image
dissatisfaction (in kg/m2) of boys and girls according to physical
activity level and nutritional status
Body image dissatisfaction
Boys
(n = 139)
Girls
(n = 136)
Sedentary
-6.3 (1.6)
-1.9 (1.9)
Low activity
-0.8 (1.2)
-1.8 (0.7)
Moderate activity
0.0 (0.7)
-3.2 (0.8)
High activity
0.6 (0.7)
-2.2 (0.8)
Underweight
6.0 (1.3)a
0.0 (0.0)a
Normal weight
1.2 (1.3)a
-1.5 (0.5)a
Risk of overweight
-4.5 (1.1)b
-7.4 (1.3)b
Overweight
-11.4 (1.8)
-8.5 (1.0)b
Physical activity level
Nutritional status
a, b
b
p < .05 (means with different superscripts differ significantly).
A two-way ANOVA also was conducted to determine differences in body image dissatisfaction between boys and
girls according to the nutritional status. As can be seen on
table 2, ANOVA demonstrated no significant effect of gender
(p > .05) but revealed a significant effect of the dissatisfaction
x nutritional status interaction [F(3,267) = 31.71; p < .05]. Posthoc analysis showed that respondents with higher BMI were
more dissatisfied with their weight than respondents with
lower BMI. As expected, underweight and normal weight
boys would like to be heavier, while those overweight would
like to be thinner. In contrast, girls would like to be thinner,
even when they are normal weight.
Significant correlations were observed between body
image dissatisfaction and BMI in boys (r = -.79) and girls (r =
-.60), indicating that, in this sample, dissatisfaction with body
image proportionally increased with increasing BMI in both
sexes (p < .05) (Table 3).
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):315-20.
Table 3. Pearson’s correlation coefficients between body mass
index (kg/m2) and body image dissatisfaction (kg/m2) for boys
and girls
Body image dissatisfaction
Body mass index
a
Boys
Girls
-.79
-.60a
a
Significant at p < .05.
DISCUSSION
The objective of the present study was to investigate body
image dissatisfaction and its relationship with physical activi
ty and body mass index in a Brazilian sample of adolescents.
The results showed a large proportion of adolescents engaged in some form of physical activity and that most participants were of normal weight. Body image dissatisfaction
was strictly related to BMI, but not to physical activity.
Our data concerning the levels of physical activity of adolescents tested by the IPAQ agree with other national stu
dies18. Thus, it is important to note that there is a difference
between “physical activity” and “exercise”. Caspersen et al.19
define physical activity as any bodily movement produced
by skeletal muscles that results in energy expenditure. In
daily life it can be categorized into occupational, sports, conditioning, household, or other activities. On the other hand,
exercise is a subcategory of physical activity. In fact, both
have a number of common elements; however, exercise
is not synonymous with physical activity. Exercise is physical activity that is planned, structured, repetitive, and intentional, in the sense that improvement or maintenance of
one or more components of physical fitness is an objective19.
The IPAQ is a measure of total physical activity and includes
transportation and occupational physical activities making
no distinction between the two terms.
Particularly in developing countries, occupational and
transportation activities represent a substantial proportion
of total physical activity20. Thus, most of the participants possibly practice this kind of activity, and not specifically “exercise”. Since it is known that exercise is more often performed
for appearance-related reasons21 compared to physical activities, this could be one explanation for the lacking relationship between physical activity and body image disturbance.
Concerning nutritional status, Madrigal et al.22 have
pointed out that the relationship between body weight and
body image self-perception is well-documented in the literature, as confirmed in the present study. The present study
shows that body dissatisfaction scores of both boys and
girls were significantly correlated with their BMI, indicating
that body image disturbance increases with increasing BMI.
Similarly, previous studies have also found a direct relationship between BMI and body image disturbance23,24. A review
conducted by Wardle25 examining recent empirical evidence
ORIGINAL ARTICLE
on the relationship between obesity and body dissatisfaction found, without exception, greater body dissatisfaction
among heavier children and adolescents, confirming that
overweight during adolescence may indicate greater body
concern and discomfort.
The high correlation between body image and anthropometric characteristics suggests that the analysis of body
image perception could play an important role in nutritional
surveillance24.
According to Champion and Furnham26, many theorists
have postulated that the media may play a central role in
creating and exacerbating the phenomenon of body dissatisfaction. Television and other media represent one of the
most important and underrecognized influences on children
and adolescents’ behavior27. Figures in the media provide information on fashion, beauty, and body satisfaction, and have
the potential to provide positive images for adolescents in
the process of their social development and emerging sense
of identity. However, adolescents often identify with media
characters who are unnaturally thin or who engage in harmful behaviors, and often develop unrealistic and unhealthy
norms of physical appearance28.
The adult stereotypes of beauty and obesity are naturally
assimilated by children and a review conducted by Feldman
et al.29 investigating the absorption of these stereotypes in
children concluded that children by the age of 6-9 years old
already acquire an active dislike of the obese body and by
the age of 7 years have assimilated adult cultural perceptions
of attractiveness26.
According to Pesa et al.30, adolescence is a period of life
marked by pronounced physical, psychological, emotional,
and social changes. The physical changes that characterize this life stage have been implicated as a trigger for body
image problems in both males and females. With pubertal
development, girls experience an increase in body fat31. This
new body often conflicts with the cultural ideal of a slender
body and girls generally become more dissatisfied with their
bodies. It stands to reason that excess body weight may have
a negative impact on the well-being especially of female adolescents31. In fact, dissatisfaction with body image in girls is
normally shown by the desire to lose weight. In contrast, stu
dies have shown that boys seem to be approximately equally
divided between those desiring weight gain and those de
siring weight loss8, as confirmed in the present study.
This study has presented numerous interesting findings.
Nevertheless, it is not without limitations. This study has presented numerous interesting findings. Nevertheless, it is not
without limitations. The first one is related to the use of one
self-applicable instrument, which may contain a bias component, once it depend on those who will answer the questions, fact that can result in subjective data. Second, there
is the relatively small sample size, which could not properly
represent all considered strata, but may provide baseline
Factors related to dissatisfaction in adolescents
319
data to begin to examine body dissatisfaction and its related
factors during adolescence.
In conclusion, boys and girls differed significantly in body
dissatisfaction, with girls reporting higher levels of dissatisfaction. In general, underweight and normal weight boys
would like to be heavier, while those overweight would like
to be thinner and, in contrast, girls would like to be thinner,
even when they are of normal weight. Contrary to expectations, body image dissatisfaction was strictly related to BMI,
but not to physical activity.
These results demonstrated that biological factors, as
BMI, may play an important role in the development and
maintenance of body image dissatisfaction and provided
helpful information about risk population that should be target of interventional programs.
ACKNOWLEDGE
The authors acknowledge Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado de São Paulo – FAPESP for financial support (Process
2006/01606-6).
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revisão de literatura
A patogênese genética e molecular
da síndrome de Angelman
The genetic and molecular pathogenesis of the Angelman syndrome
Angelica Francesca Maris1, Alexis Trott2
RESUMO
Palavras-chave
Síndrome de Angelman,
UBE3A, retardo mental,
deficiência mental,
imprinting genômico,
disfunção sináptica.
Objetivo: Fornecer uma revisão atualizada em língua portuguesa sobre a síndrome de Angelman, com ênfase nos mecanismos genéticos e moleculares dessa patologia, uma causa
de deficiência mental severa que em alguns casos pode apresentar recorrência familiar. Método: Foi feita uma revisão bibliográfica utilizando a base de dados do PubMed, tendo como
critérios de busca o termo “Angelman syndrome” isoladamente e combinado com “UBE3A”,
“clinical”, “genetics” e “molecular” no título dos artigos. Dentre esses, foram selecionados artigos de revisão e artigos originais sobre a fisiopatologia da síndrome, com ênfase nos últimos
dez anos. Resultados: Utilizando-se “Angelman syndrome” na busca, apareceram cerca de
1.100 artigos, incluindo 240 de revisão. Nos últimos dez anos são mais de 600 artigos, aproximadamente 120 de revisão, 50% dos quais publicados nos últimos cinco anos. Na base
de dados SciELO, são apenas nove artigos sobre a síndrome, dos quais três em português
e nenhum artigo atual de revisão. Conclusão: Após ter sido uma das principais causas que
atraíram atenção ao estudo e ao entendimento dos mecanismos do imprinting genômico, a
síndrome de Angelman está agora se revelando como uma patologia das sinapses. Apesar
de o entendimento da fisiopatologia molecular da síndrome de Angelman ainda estar longe
de ser compreendida, seu estudo está fornecendo uma visão extraordinária sobre os mecanismos que regem a plasticidade sináptica, novamente atraindo a atenção de pesquisadores
que trabalham na fronteira do conhecimento.
ABSTRACT
Objective: The aim of this work is to provide an actualized review in Portuguese language of the
main clinical and behavioral features and in particular of the genetic and molecular aspects of
Angelman syndrome, a cause of severe intellectual disability, which in rare cases can be recurrent
in the family. Method: This paper is a literature review that used as a source of research, scientific
papers with the terms “Angelman syndrome” or combined with UBE3A, clinical, genetics, and molecular in their title, retrieved trough the PubMed database. Among those, mainly review articles and
original papers about cellular and molecular aspects of the pathology were selected, prioritarily,
those published in the last ten years. Results: The term Angelman syndrome retrieved about 1100
papers, including close to 240 review articles. During the last ten years there were over 600 publica-
Recebido em
29/6/2011
Aprovado em
18/10/2011
1 Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Departamento de Biologia Celular, Embriologia e Genética, Laboratório de Neurogenética
do Desenvolvimento.
2 Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), Área de Ciências Biológicas e da Saúde.
Endereço para correspondência: Angelica Francesca Maris
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Centro de Ciências Biológicas, Departamento de Biologia Celular, Embriologia e Genética
Trindade – 88040-900 – Florianópolis, SC, Brasil
Tel.: (+55 48) 3721-9887
322
Maris AF, Trott A
Keywords
Angelman syndrome,
UBE3A, mental retardation,
intellectual disability,
genetic imprinting, synaptic
dysfunction.
tions, with approximately 120 reviews, 50% of whom published in the last five years. The SciELO database was also searched and nine publications about the syndrome were found, three of which in
Portuguese and no recent review article. Conclusion: After being one of the main causes to attract
attention and stimulate studies to unravel the mechanisms of the genetic imprinting, Angelman
syndrome is again in the spotlight because it is revealing itself as pathology of synaptic dysfunction.
Albeit still long from understood, the molecular and cellular alterations in Angelman syndrome are
allowing an extraordinary insight into the mechanisms which control synaptic plasticity.
INTRODUÇÃO
Descrita pela primeira vez em 1965, pelo pediatra inglês Harry
Angelman, a síndrome que atualmente leva seu sobrenome
se caracteriza por retardo mental (RM) severo, acompanhado
por incapacidade de falar palavras ou frases, andar atáxico
desequilibrado e convulsões e pelo fato de seus portadores rirem excessivamente sempre que há um estímulo de
qualquer natureza. Essas risadas inapropriadas, que ocorrem
independentemente de um fato alegre, quase como um reflexo, além do andar vacilante, levou à denominação de “happy puppet syndrome” (síndrome da marionete feliz) para essa
condição. Posteriormente, considerada pejorativa, foi renomeada de síndrome de Angelman (AS)1. As estimativas da incidência de AS variam de 1/10.000 a 1/40.000 nascimentos2-4.
Em 1997, a causa da síndrome de Angelman foi relacionada à perda da função de UBE3A. O gene UBE3A, localizado
no cromossomo 15, apresenta uma característica incomum,
pois a transcrição desse gene não ocorre do alelo herdado
do pai nos neurônios de pessoas normais, um mecanismo
denominado de impressão genômica paterna (imprinting paterno), pois todas as pessoas dependem do alelo herdado da
mãe para expressar a proteína UBE3A nessas células. Em todos os outros tecidos, a expressão de UBE3A ocorre de forma
bialélica (dos alelos herdados de ambos os pais). A síndrome
de Angelman se deve a alterações genéticas que impedem
a produção de UBE3A do alelo materno, pois então não haverá a função dessa proteína nos neurônios. O produto do
gene UBE3A codifica uma ubiquitina ligase, que é responsável
por direcionar certas proteínas para degradação. Evidências
recentes indicam que desbalanços na função de UBE3A comprometem a função e a plasticidade neuronal; quando não há
atividade de UBE3A nos neurônios, desenvolve-se a síndrome
de Angelman; já sua expressão aumentada está relacionada
com sintomas de autismo5,6.
Neste estudo, o objetivo foi revisar os principais mecanismos genéticos e moleculares envolvidos na patogênese
e na fisiopatologia da síndrome de Angelman, delineando
brevemente o impacto da síndrome no comportamento e
desenvolvimento dos afetados.
Aspectos clínicos e comportamentais da
síndrome de Angelman
As crianças com a síndrome de Angelman geralmente nascem com aparência e desenvolvimento inicial indistinguível
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):321-30.
de outros bebês saudáveis. A gestação costuma ser normal,
os bebês nascem com tamanho e peso normais e, em geral,
não há nenhum indício que possa levar os pais ou os médicos pediatras a suspeitarem de qualquer anormalidade2-4.
Somente entre 6 meses e 1 ano é que começa a aparecer o
retardo em seu desenvolvimento. Talvez um dos primeiros
indícios seja a facilidade em sorrir e rir. Já muito cedo essas
crianças sorriem mais que o usual, um fato inexplicável até
o momento. Sinais de hipotonia podem se manifestar com
dificuldades para sucção e deglutição, dificultando a alimentação. Além do retardo em todos os marcos do desenvolvimento, hiperatividade, risadas explosivas, ausência de linguagem verbal (restrita à sonorização de três a cinco sílabas
e raramente quatro a cinco palavras) e o aparecimento de
crises convulsivas, que ocorrem em 80% dos casos, geralmente antes dos 4 anos de idade, podem levar o médico
a diagnosticar a AS1,2,7-9. Porém, a idade média de diagnóstico gira em torno dos 6 anos de idade e muitos pais ficam
anos à procura de respostas2. O comportamento de alegria
contagiante das crianças afetadas, sua disposição social e a
facilidade de satisfazer emocionalmente a criança com AS
também podem levar muitos pais a ignorarem por bastante
tempo a condição10. Um dos sinais diagnósticos típicos é um
padrão de eletroencefalograma (EEG) característico, com ondas trifásicas amplas e picos lentos2.
O desenvolvimento motor dos portadores da AS mostra
déficits desde os 6 ou 7 meses de idade, com atraso nos marcos mais característicos. Raramente sentam sem apoio antes
do primeiro ano de vida e geralmente só conseguem andar
sozinhos em torno dos 4 anos de idade ou mais, e cerca de
10% não desenvolvem ambulação10. O seu andar é característico, desajeitado, como que desequilibrado, com frequência
sendo acompanhado por tremores, com os braços posicionados com cotovelos flexionados, os antebraços erguidos e as
mãos flexionadas para baixo. Todos apresentam dificuldade
em coordenar a musculatura motora voluntária e possuem
hipotonia do tronco e ao mesmo tempo contratividade de
membros. A hiperatividade e a hiperexcitabilidade estão em
100% dos casos, sendo que reagem aos menores estímulos físicos e mentais com explosões descontroladas de risos, vocalizações (gritos de excitação) e com agitação (abano) das mãos.
Apesar de esse comportamento ser descrito como um mero
reflexo motor, tem-se a impressão de que os afetados tendem
a se sentir felizes e satisfeitos, exceto quando não estão conseguindo comunicar um desejo.
Por causa de sua hiperatividade, as crianças pequenas
com AS sempre estão manuseando algum brinquedo e o
colocando na boca, assim como os próprios dedos. Mais tarde, é comum empurrarem, puxarem cabelos, beliscarem e
morderem outras crianças. Mesmo sem nada na boca, são
frequentes os movimentos de mastigação, e sua dificuldade
com a deglutição pode levá-los a apresentar sialorreia (escape oral de saliva) em graus variados. Além das dificuldades
com alimentação, hiperatividade e hiperexcitabilidade, os
distúrbios do sono também são muito comuns em pacientes com a síndrome, tornando-se um transtorno para toda a
família e por isso é frequente que sejam administradas medicações para dormir9. Principalmente na infância, há grande
dificuldade para pegar no sono e muita facilidade para acordar e uma aparente necessidade de somente cinco a seis horas de sono por noite, sem que isso perturbe a sua disposição
e atenção durante o período de vigília11,12.
Os indivíduos com AS atingem uma idade mental e funcional máxima considerada equivalente a 12 e 30 meses de
idade1,10,13. Sua capacidade de compreensão é muito maior
que sua capacidade de verbalização. Parece haver influência
do tipo de mutação nessa condição, e os mais comprometidos são aqueles com deleções mais extensas, que se caracterizam pela ausência total de linguagem, seguidos pelos
que têm mutação no gene UBE3A, que podem chegar a falar
duas a cinco sílabas e, eventualmente, três a quatro palavras.
Os menos afetados são os portadores de dissomia uniparental, cujo vocabulário pode chegar a mais de dez palavras, porém nunca há aquisição de linguagem verbal com mais de
algumas palavras, exceto para casos de mosaicismo somático. A ausência de linguagem verbal associada ao comportamento de risadas reativas e descontroladas e a ausência de
regressão nas habilidades adquiridas tendem a ser marcos
inconfundíveis da síndrome, servindo quase sempre para a
suspeita inicial de diagnóstico.
Com o passar dos anos, a hiperatividade característica
diminui e aumenta a capacidade prestar atenção e de seguir ordens simples. A maioria desenvolve comunicação suficiente para demonstrar sua vontade e fazer escolhas, como
o que quer comer ou vestir. Portadores da AS podem aprender a se comunicar mais com gestos que com a linguagem
verbal e há relato de que, mesmo com esforços consistentes
para intervir no desenvolvimento da linguagem verbal, o sucesso é praticamente nulo. Por isso, a intervenção no quesito
comunicação deveria se concentrar no desenvolvimento da
capacidade de comunicação não verbal, ensinando-se comunicação com utilização de imagens, fotos e gestos, uma
vez que a frustração com a incapacidade de comunicar seus
desejos ou expressar sua contrariedade são as principais causas que originam comportamentos agressivos em portadores de AS14,15.
Os indivíduos com AS necessitam de suporte intenso
por toda a vida e de supervisão durante as 24 horas do dia.
A patogênese da síndrome de Angelman
323
Apesar de desenvolverem certa independência para realizar
algumas atividades, não têm noção de perigo e tendem a
sempre necessitar de ajuda para realizar as tarefas mais básicas, como tomar banho, escovar os dentes, comer e vestir-se. Muitos aprendem a se despir e a manusear talheres
simples, especialmente colheres. Um terço a 50% aprendem
a utilizar o banheiro durante o dia, porém é comum molharem a cama à noite2,11. Podem exibir hipersensibilidade ao
calor e uma das características marcantes em portadores da
AS é sua fascinação por água, não sendo incomum jogarem-se em uma piscina com roupa. Gostam de ver fotos, escutar música alta – inclusive para dançar –, assistir à TV, assim
como manusear plásticos brilhantes ou papéis metalizados,
como as embalagens de salgadinhos, balões e outros brinquedos que chamam atenção e não exigem coordenação
motora fina.
A entrada na puberdade ocorre no período normal, assim como o desenvolvimento sexual16. Indivíduos com AS
são férteis e há ao menos um caso relatado de uma mulher com AS transmitindo a mutação para uma filha17. Sua
expectativa de vida sob cuidados é considerada normal,
porém, após os 50 anos, podem apresentar distonia ou par
kinsonismo10.
Características físicas típicas dos portadores da
síndrome de Angelman
Apesar de indistinguíveis de bebês normais ao nascimento,
80% dos portadores da AS apresentam atraso no crescimento cefálico, que resulta em microcefalia aos 2 anos de idade
e, conforme crescem, muitos se caracterizam por prognatismo, com queixo proeminente, boca larga, com o lábio superior fino, a língua protusa e os dentes espaçados. A cabeça
mais achatada no sentido anteroposterior também é achado
comum. Muitos adultos desenvolvem obesidade devido a
uma ingesta calórica grande (adoram comer) e uma relativa
relutância em caminhar ou participar de atividades esportivas, mas também surge como efeito colateral de anticonvulsivantes1,4,18.
Entre os portadores de deleções que incluem o gene P, é
comum a hipopigmentação da pele, dos olhos e da retina e
uma alta proporção de estrabismo. O gene P, necessário para
pigmentação normal, fica próximo ao gene UBE3A e codifica
um transportador de membrana para pequenas moléculas,
provavelmente envolvido no transporte de tirosina, precursora de melanina, nos melanócitos19.
Síndrome de Angelman e autismo
Alguns autores consideram que uma parte dos afetados
por AS apresenta autismo, já que no autismo como na AS
há ausência de linguagem e atraso no desenvolvimento
social, satisfazendo alguns dos critérios mais relevantes.
Porém, as controvérsias a esse respeito são muitas. Ao contrário dos autistas, é notória a disposição para interação
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):321-30.
324
Maris AF, Trott A
social nos portadores de AS, mesmo que não desenvolvam muitas habilidades sociais20. Na realidade, são os casos
mais graves, com maior comprometimento cognitivo, que
se enquadrariam melhor no diagnóstico autista, porém
há autores que alertam que para qualquer condição que
resulta em uma deficiência intelectual profunda ou idade
mental abaixo de 12 meses de idade é difícil a diferenciação do autismo com base nos critérios utilizados21,22. Vale
mencionar que alterações na expressão do gene UBE3A
têm apresentado uma relação com o autismo, mas o mecanismo seria justamente oposto ao que causa a AS, uma
vez que cerca de 1% dos indivíduos com autismo apresenta duplicação da região do cromossomo 15 que contém o
gene UBE3A. Portanto, a atividade aumentada (e não deficiente) de UBE3A poderia ser responsável pelos sintomas
de autismo nessas pessoas5,6.
O gene UBE3A
Esse gene codifica a E6-AP ubiquitina ligase humana, um
membro de uma classe de ubiquitina-proteína ligases funcionalmente relacionadas às E3 ubiquitina ligases definido
por um domínio carboxiterminal denominado de HECT (Homologous to the E6-AP CarboxiTerminus)23. As proteína-ligases
E3 participam de um sistema de degradação proteica não
lisossomal, por meio da via ubiquitina-proteossoma, que é
responsável pela degradação da maioria das proteínas e de
vida curta, cuja síntese e eliminação são reguladas, assim
como daquelas envolvidas em processos de sinalização celular, progressão do ciclo celular e reparação de DNA, além
de também degradar proteínas anormais24,25. O sistema de
ubiquitinização envolve a ação coordenada de três enzimas:
enzimas ativadoras de ubiquitina (E1), enzimas conjugadoras de ubiquitina (E2) e (E3) proteínas ligases. As enzimas E3
parecem ser críticas para definir que substrato será ubiquitinado, e aquelas com domínio HECT formam intermediários
com os substratos para que estes possam receber a ubiquitina da proteína E223,26,27.
Além de seu papel como ubiquitina ligase, cuja função
depende do domínio HECT e de um domínio de transativação localizados na porção C-terminal da proteína, o produto
do gene UBE3A também funciona como coativador de transcrição pela família de receptores nucleares de hormônios.
A atividade de coativador reside em um domínio localizado
na porção terminal N-terminal de E6-AP, que, na maioria dos
pacientes com AS por mutação em UBE3A, se encontra intacta, por isso não é considerada relevante para a patogênese
da condição28.
As alterações gênicas que causam a síndrome de
Angelman
A grande maioria dos casos da síndrome de Angelman é
causada por quatro mecanismos genéticos distintos, definiJ Bras Psiquiatr. 2011;60(4):321-30.
dos como classes de mutação I a IV, todos resultando em
uma ausência de expressão do gene UBE3A materno, localizado na região 15q13. Em uma quinta classe – classe V –, são
incluídos aqueles casos impossíveis de serem enquadrados
nas classes anteriores2.
A classe de mutação I representa 70%-75% dos casos de
AS e envolve uma deleção na região 15q11-13 cujo tamanho
varia, mas a maioria é de 4 Mb e ocorre em pontos de quebra
típicos, provavelmente por crossing-over desigual devido à
presença de sequências repetitivas nessa região. Essas deleções costumam representar mutações novas, geradas na
gametogênese da mãe, e resultam na ausência da expressão de UBE3A do alelo materno. Quando a mesma deleção
é herdada do pai, o indivíduo não desenvolve a síndrome de
Angelman, mas a síndrome de Prader-Willi (PW) que não está
relacionada ao gene UBE3A e seus portadores apresentam
problemas mais leves.
As mutações de classe II representam 2%-3% dos afetados e são devidas à dissomia uniparental do cromossomo
paterno. Os mecanismos pelos quais essa dissomia ocorre
são discutidos, havendo evidências de não disjunção meiótica, porém a maioria parece se dever a eventos pós-zigóticos
e tendem a envolver o cromossomo inteiro. Nesse caso, ambos os cromossomos 15 apresentam padrão de imprinting
paterno e o gene UBE3A não é expresso.
A terceira classe de mutações, que representa 3%-5%
dos casos de Angelman, é causada por alterações no padrão de metilação do cromossomo 15 materno e se deve
a alterações no centro de imprinting envolvendo AC-SRO
(Figura 1), de forma que resulta em um padrão de imprinting genômico paterno para ambos os cromossomos 15
herdados.
A classe IV se deve a mutações que envolvem somente
o gene UBE3A, representando 5% a 10% dos casos identificados. A grande maioria das mutações identificadas se deve
a pequenas deleções ou inserções que podem causar um
deslocamento do quadro de leitura e geralmente levam a
códons de terminação precoces, truncando a porção carboxiterminal da proteína codificada, e algumas são mutações
de sentido trocado, que alteram apenas um ou dois aminoácidos da proteína codificada.
Estrutura gênica de UBE3A
O gene UBE3A apresenta 16 éxons que se estendem por
aproximadamente 120 kb e é transcrito no sentido do centrômero para o telômero no braço longo do cromossomo
15. Esse gene codifica para um número ainda não totalmente definido de isoformas, e ao menos cinco mRNAs
distintos foram descritos, resultado de um processamento
alternativo complexo da porção 5’ do transcrito primário29.
Esse processamento pode levar à utilização de inícios de
tradução alternativos, localizados nos éxons 4, 5 e 7-8 (Figura 2).
325
Figura 1. Região cromossômica em 15q11-13. PAT: representando alelos expressos do cromossomo paterno (caixas escuras, no
cromossomo do alto), e em cinza-claro os alelos com imprinting paterno (UBE3A e ATP10A). MAT: representando alelos expressos do
cromossomo materno com caixas escuras (UBE3A e ATP10A) e em cinza-claro os alelos com imprinting materno. Seta representando
a orientação da região cromossômica do trecho representado. Fonte: Adaptado de Lalande e Calciano, 200734.
Figura 2. Organização gênica de UBE3A, representando éxons 1-16, em escala proporcional, e os locais alternativos de iniciação
de tradução (códons ATG), nos éxons 4, 5 e 7-8. Fonte: Adaptada de Lossie et al., 200118.
Impressão genômica (imprinting) e o gene
UBE3A
A impressão genômica ou o imprinting genômico (termo
que na prática é mais utilizado e também será utilizado neste texto) marca a origem parental de cromossomos, de regiões cromossômicas ou de genes, resultando em padrões
de expressão diferencial de até 100 genes identificados até
o momento, sem alterar a sequência de bases no DNA. Mecanismos epigenéticos como metilação de DNA e modificações em histonas são os responsáveis por estabelecer o
imprinting genômico, que inicialmente se pensava ocorrer
somente em mamíferos placentários. Os genes que sofrem
imprinting tendem a ter o alelo “imprintado” silenciado,
portanto apresentam expressão monoalélica; aqueles com
imprinting paterno somente se expressam do alelo materno
e os com imprinting materno têm sua expressão apenas do
alelo paterno30. Esse processo pode ser mais comum do que
se imagina e já foi verificado em várias espécies de insetos
e em plantas31. Talvez a principal razão para a evolução do
imprinting genômico seja para servir como mais uma barreira à reprodução assexual ou partenogênica32. Curiosamente,
vários dos genes regulados por esse mecanismo no início
do desenvolvimento fetal estão envolvidos na alocação de
recursos da mãe para o feto, e há uma teoria muito aceita de
que o imprinting evoluiu como uma “disputa” de genomas
paternos de mamíferos poligâmicos para alocar o máximo
de recursos da mãe para seu descendente e a defesa da mãe
para conservar recursos suficientes para garantir a sua sobrevivência e de outros filhos30.
Acredita-se que a maioria dos genes exibe o padrão de
imprinting genômico em todas as células do organismo ao
longo de sua existência. Porém, mais recentemente se verificou que o imprinting pode reger a expressão diferencial
de alelos, dependendo de sua origem paterna ou materna
de forma não somente tecido-específica, mas também de
forma diferencial em vários estágios do desenvolvimento
embrionário30.
A região 15q11-13, deletada no cromossomo materno da
maioria dos pacientes com AS, contém uma série de genes
sujeitos à impressão genômica materna ou paterna. Quando
essa região está ausente (deletada) no cromossomo paterno,
origina a síndrome de Prader-Willi, caracterizada por hipotoJ Bras Psiquiatr. 2011;60(4):321-30.
326
Maris AF, Trott A
nia neonatal, atraso no crescimento, hiperfagia desde a infância que resulta em obesidade, baixa estatura, mãos e pés
pequenos, hipogonadismo, problemas de comportamento
e RM de leve a moderado33. A ausência da mesma região no
cromossomo materno causa a síndrome de Angelman, cujas
consequências no desenvolvimento mental e funcional são
bem mais graves. O desenvolvimento de PW depende da
ausência da expressão de vários genes da região no alelo paterno, enquanto para AS a ausência específica da expressão
do gene UBE3A do alelo materno causa a condição.
A regulação dessa região do cromossomo 15 parece ser
coordenada por um centro de impressão genômica (PW/AS-IC) com dois elementos funcionais, denominados PW-SRO
e AS-SRO (SRO está para shortest region of overlap: região de
mínima sobreposição entre todas as deleções que causam a
condição por mecanismos que afetam o padrão de impressão genômica)34,35.
A PW-SRO é uma região de 4,1 kb, que contém o promotor e o primeiro éxon do gene SNRP. Um cromossomo 15
sem a PW-SRO se apresenta com o padrão de expressão de
cromossomo de origem materna independentemente de
ter sido transmitido pelo pai ou pela mãe, não expressando os vários genes do cromossomo que sofrem impressão
genômica materna. Normalmente, a PW-SRO sofre metilação pós-zigótica (dependente de AS-SRO) no cromossomo
de origem materna, permitindo a metilação secundária dos
genes de impressão genômica materna da região 15q11-13,
enquanto no cromossomo paterno PW-SRO não é metilado,
conseguindo evitar a metilação dos alelos paternos daqueles
genes.
O AS-SRO representa uma região de 880 pb, distante 35 kb
do éxon 1 de SNRPN, em direção ao centrômero. Essa região
contém éxons u5 e u6 localizados antes da origem de transcrição usual de SNRPN, que estão presentes em uma proporção muito pequena de transcritos alternativos de SNRPN.
A AS-SRO é necessária para estabelecer o padrão de expressão materno (essencial para expressão de UBE3A) de seu
cromossomo somente quando a PW-SRO está funcional.
Em caso de deleção ou metilação de PW-SRO, a função de
AS-SRO é dispensável (Figura 1)34,35.
O mecanismo de impressão genômica secundária de
UBE3A difere funcionalmente da maioria dos genes da região por somente ser estabelecida em neurônios do cérebro
e não apresentar alterações epigenéticas em seu DNA ou
histonas que diferenciem sua origem parental. Foi reportado
que o silenciamento da cópia paterna de Ube3a (camundongo) se deve a um transcrito de sentido contrário (antisense)
ao gene Ube3a, expresso somente em neurônios cerebrais
exclusivamente do cromossomo de origem paterna36. Porém, dados mais recentes contradizem esse fato, e o exato
mecanismo de silenciamento do gene Ube3a ainda não está
totalmente esclarecido34,37.
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):321-30.
Os alvos de UBE3A e efeitos da falta de expressão
de UBE3A nas células
Alguns dos alvos de ubiquitinização por UBE3A são conhecidos, como o supressor de tumor p5338,39, porém não parece
ser esse o responsável pela síndrome. Apesar de, até pouco
tempo atrás, nenhum alvo direto de ubiquitinização identificado esclarecer o fenótipo apresentado por afetados com
AS, estudos em camundongo revelaram que a deficiência de
UBE3A resulta em um aumento da fosforilação inibitória da
proteína kinase dependente de cálcio/calmudolina tipo 2
(CaMKII) e diminui sua concentração no terminal pós-sináptico40. Isso pode indicar que a proteína kinase responsável
pela fosforilação inibitória da CaMKII seja alvo de degradação regulada por UBE3A, que não ocorreria nos camundongos mutantes. Conhecida por seus efeitos na modulação
da plasticidade neuronal, aprendizado e memória, a CaMKII
também é essencial para o aprendizado motor cerebelar e
a plasticidade de células de Purkinje41. Sua ativação provoca
crescimento de filopódia e formação de espinhas dendríticas e sua inibição resulta na perda delas. Camundongos
duplo-mutantes para AS e para uma mutação em CaMKII
que impede a sua fosforilação inibitória demonstraram uma
diminuição de 60% na incidência de crises convulsivas em
relação a camundongos somente AS e uma reversão praticamente total para os fenótipos cognitivos, motores dos
animais, assim como para os déficits severos no estímulo de
potenciação de longa duração (LTP) verificada em hipocampo de camundongos AS. Isso sugere que a proteína kinase
que provoca a fosforilação inibitória em CaMKII ou alguma
proteína necessária para a via de fosforilação inibitória seja
substrato de degradação por meio de UBE3A sempre que
há a necessidade de ativar CaMKII. Os duplo-mutantes (AS e
CaMKII mutada), que apresentam a atividade de degradação
de proteínas regulada por UBE3A disfuncional, porém possuem uma CaMKII mutada de forma que não possa ocorrer a
inibição por fosforilação, também não apresentam o aumento médio em 20% no peso visto em camundongos que somente têm a mutação AS42. Até que ponto esses resultados
podem ser extrapolados para seres humanos não está claro,
porém, fornecem um forte indicativo de um papel importante da CaMKII na fisiopatologia da síndrome de Angelman.
Em 2010, finalmente alguns substratos de UBE3A que podem explicar os déficits cognitivos na AS foram identificados.
Pesquisadores do grupo de Michael Greenberg (Harward
Medical School) descobriram que UBE3A regula o desenvolvimento de sinapses excitatórias por meio do controle da
degradação de ARC, uma proteína sináptica que promove a
interiorização de receptores de glutamato do subtipo AMPA.
Portanto, se não houver UBE3A nos neurônios, haverá mais
proteína ARC, o que resulta em um aumento na interiorização (portanto, em uma diminuição no número) de receptores
AMPA nas sinapses excitatórias. Desse modo, a desregulação
da expressão dos receptores AMPA nas sinapses, importante
para definir se uma sinapse será potenciada ou deprimida,
pode ser uma das principais causas para a disfunção cognitiva que ocorre na síndrome de Angelman43,44. Outra proteína
cuja degradação é regulada por UBE3A, a Ephexin-5 (Efexina-5), foi descoberta pelo mesmo grupo45. A Efexina-5 atua
como uma proteína ativadora de RhoA, que é uma pequena
proteína sinalizadora da família das proteínas G, que em seu
estado ativo limita a formação de novas sinapses por antagonizar com a ação de Rac, outra proteína G sinalizadora, cuja
função, porém, é estimular o desenvolvimento de espículas
sinápticas. Após estímulo adequado, a Efexina-5 é fosforilada, ubiquitinada (marcada para degradação) via UBE3A e degradada, liberando, assim, Rac para agir no desenvolvimento
sináptico. Na ausência da ação de UBE3A, a degradação da
Efexina não ocorre de forma adequada, prejudicando a plasticidade sináptica.
Expressão e função do gene UBE3A na estrutura
cerebral e neuronal
Os primeiros estudos de expressão do gene UBE3A verificaram expressão bialélica (do alelo materno e paterno) em
linfócitos e fibroblastos humanos em cultura46, o que apresentou um paradoxo para os pesquisadores, uma vez que
somente a ausência de um gene UBE3A funcional da cópia
materna, mas não do alelo paterno, causava a síndrome. Até
então existia a ideia generalizada de que o padrão de imprinting era estabelecido na gametogênese e que esse padrão
seria expresso em todas as células do organismo47.
Estudos com embriões humanos em estágio de pré-implantação (4 a 8 céls) constatam que o gene UBE3A já é expresso nessa fase, e provavelmente por ambos os alelos48. Análise
direta em cérebros de fetos humanos e de afetados por AS
com a deleção característica no cromossomo materno49 demonstrara que o gene UBE3A sofre imprinting paterno específico no cérebro, e não em outros tecidos. Para analisar esse
fenômeno mais em detalhe, os pesquisadores se valeram de
modelos animais, mais especificamente de camundongos.
Em 1997, um grupo de pesquisadores demonstrou um modelo de AS em camundongo devido à dissomia uniparental
do cromossomo paterno que porta o gene Ube3a. Como as
duas cópias de Ube3a neste caso sofrem imprinting paterno, não ocorre a expressão do alelo materno50. Isso tornou
viável utilizar o camundongo como modelo para examinar
a expressão de Ube3a em subgrupos específicos de células
cerebrais e também durante o desenvolvimento embrionário. Em camundongos normais, ao contrário do relatado para
embriões humanos, não foi detectada a expressão de Ube3a
bem no início da fase embrionária até os 7,5 dias, somente
a partir de 8,5 dias foi detectada a expressão no neuroepitélio e em vários tecidos mesenquimais, incluindo os arcos
branquiais, que foi sendo vista na maioria dos tecidos analisados no decorrer do desenvolvimento do embrião50. Nessas
327
fases, os autores não estabeleceram o padrão de expressão
de Ube3a em camundongos com dissomia paterna para
comparação, mas o fizeram em cérebros de camundongos
adultos de 7-9 meses. Nestes, foram encontradas diferenças
de expressão para grupos celulares específicos, mas nos mutantes não foi detectada expressão de Ube3a em neurônios
do hipocampo e células Purkinje e uma expressão diminuída
no córtex cerebral. No restante das regiões cerebrais e outros tecidos, não foram detectadas diferenças na expressão
entre camundongos normais e mutantes, levando a concluir
que nestes o gene Ube3a é expresso de forma bialélica. Os
autores não detectaram diferenças histopatológicas entre as
estruturas de animais com e sem a expressão do alelo materno. Atualmente se acredita que a expressão de Ube3a nos
nichos de células-tronco que revestem os ventrículos laterais
e no giro dentado da formação do hipocampo, assim como
células progenitoras de neurônios e neurônios imaturos,
ocorre de forma bialélica. A expressão monoalélica (exclusivamente do alelo materno) parece ser estabelecida somente
no decorrer da maturação dos neurônios51.
Para esclarecer se o imprinting de Ube3a era específico
para regiões cerebrais ou se era específico de tipos celulares, Yamasaki et al. analisaram a expressão desse gene em
culturas de células cerebrais (neurônios e células gliais) de
camundongos normais e de camundongos com a mutação
para AS. Foi verificado que, no cultivo de células neuronais,
a expressão do gene Ube3a ocorria somente quando havia a
expressão do alelo materno, enquanto nas células gliais (astrócitos) a expressão era bialélica36.
Dindot et al. analisaram a expressão em detalhes ainda
mais específicos, com o objetivo de localizar não somente as
células que expressam o gene em seu contexto cerebral, mas
encontrar a localização subcelular de UBE3A, assim como os
efeitos da ausência da proteína na microestrutura neuronal52.
Para tal, esses autores fusionaram o gene Ube3a de camundongo à proteína fluorescente amarela (UBE3A-YFP) e verificaram por imunoistoquímica que Ube3a é expressa quase
exclusivamente do alelo materno em neurônios cerebrais de
todas as regiões do cérebro em camundongos normais. Essa
expressão ocorre em níveis mais elevados nas células piramidais do hipocampo e do córtex e nas células Purkinje do cerebelo, do que nas células gliais que delimitam os ventrículos
o gene é expresso de forma bialélica. Em astrócitos de outras
regiões do cérebro, não foi encontrada expressão da proteína codificada por Ube3a. A análise da localização subcelular
de UBE3A demonstrou alta concentração no núcleo de todas as células em que é expressa, distribuição menos concentrada pelo corpo celular com concentração maior nos
cones de crescimento dos neurônios e nos compartimentos
pré e pós-sinápticos. Esses autores confirmaram a aparência
normal da arquitetura celular do cérebro e da arborização
dendrítica dos neurônios em camundongos mutados, porém encontraram nesses neurônios espinhas dendríticas de
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):321-30.
328
Maris AF, Trott A
formato anormal e com tamanho e densidade reduzida, assim como dendritos secundários mais delgados e com algumas regiões nodulares (Figura 3).
Esses resultados levaram à conclusão de que UBE3A não
afeta a neurogênese em si, mas parece ter um papel local
para regular o desenvolvimento das espinhas dendríticas
ou a plasticidade sináptica52, o que vai de encontro com o
envolvimento da proteína kinase cálcio/calmudolina dependente do tipo II (CaMKII), conforme mencionado acima.
A demonstração pelo grupo de Greenberg, de que a degradação regulada da proteína Arc e Efexina-5 depende de
UBE3A, reforça o conceito emergente de que a síndrome de
Angelman é uma síndrome de disfunção no desenvolvimento sináptico. O grupo de Philpot demonstrou que a UBE3A
é necessária para a plasticidade neocortical e a plasticidade
dependente de experiências in vivo, indicando que os déficits de aprendizado apresentados pelos indivíduos com a AS
provavelmente se devem a uma rigidez sináptica severa53.
O mesmo grupo, estudando o cérebro de camundongos
que não expressam Ube3a materno, verificou que há uma
severa diminuição de sinapses excitatórias no 21º dia do
desenvolvimento pós-natal e que mais tarde no desenvolvimento também são encontradas diminuições severas no
desenvolvimento de sinapses inibitórias, sendo que a ausência destas talvez explique a suscetibilidade a convulsões
apresentadas pelos afetados pela síndrome51.
Síndrome de Angelman, síndrome do X-frágil e a
síndrome de Rett: três síndromes com alterações
nas espinhas dendríticas
Além da AS, ao menos duas outras patologias relacionadas
com retardo mental são causadas por mutações que alteram
a formação, morfologia ou densidade de espinhas dendríticas. Uma delas, a síndrome do X-frágil, é causada por mutações que abolem a expressão da proteína FMR1, envolvida
no transporte e tradução local de mRNAs específicos junto
a espinhas dendríticas54-56, e um dos mRNAs cuja tradução é
regulada pela proteína FMR1 é o da proteína ARC51, considerada um dos alvos mais relevantes de UBE3A. A ausência de
FMR1 causa aumento na densidade de espinhas dendríticas,
porém a morfologia destas é anormal, sendo mais alongadas
e sem o formato de cogumelo característico57-59. Na síndrome
de Rett, cujo gene mutado é MECP2, que codifica para uma
proteína ligadora a metil-CpG, que em neurônios age como
repressor de transcrição na ausência de estímulo sináptico,
há uma diminuição na densidade de espinhas dendríticas
que também se apresentam imaturas (alongadas e sem o
formato de cogumelo característico). Porém, a ausência de
Mecp2 (camundongo), além da alteração na função sináptica, também afeta a orientação dos axônios de certos grupos
celulares, resultando em sua desorganização60. Realmente, o
efeito de mutações de perda de função em MECP2 tem efeito
devastador; como esse gene se localiza no cromossomo X, a
ausência de sua função tende a apresentar letalidade in utero
para meninos, e meninas heterozigotas apresentam déficits
variados dependendo da gravidade da mutação e do padrão
de inativação do X. Ao contrário do que ocorre para as síndromes de Angelman e X-frágil, em que os afetados têm seu
desenvolvimento prejudicado, porém não tendem a perder
habilidades adquiridas, maior parte dos afetados pela síndrome de Rett, após desenvolvimento aparentemente normal
durante os primeiros 6-18 meses de vida, apresenta graves
sintomas de regressão cognitiva e funcional61.
MÉTODO
Figura 3. Morfologia alterada e densidade reduzida de
espinhas dendríticas em neurônios Purkinje do cerebelo
e em neurônios piramidais do hipocampo e do córtex de
camundongos com deficiência materna para Ube3a, apesar
de a arquitetura celular e de a quantidade de ramificações
dendríticas aparentemente serem normais. Outras alterações
verificadas se referem a ramificações dendríticas secundárias
aparentemente mais finas com alguns nódulos mais largos
(indicado pela ponta de seta) em neurônios piramidais.
AS: camundongos com deficiência materna para Ube3a; WT:
camundongos tipo selvagem; PC: células de Purkinje; HP:
neurônios piramidais do hipocampo; CT: neurônios piramidais
do córtex. Fonte: Imagem de Dindot et al., 200852.
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):321-30.
Este trabalho é uma revisão bibliográfica que utilizou como
fonte de pesquisa as bases de dados do PubMed e Medline,
tendo como critérios de busca os termos “síndrome de Angelman”, de forma isolada e em combinações variadas com
“UBE3A”, “genetics”, “clinic”, “molecular” e “review” no título dos
artigos, com ênfase nos últimos dez anos. Dentre os artigos
encontrados, foram selecionados, a critério dos autores, artigos de revisão para rever a parte clínica e comportamental
da síndrome, assim como para rever os mecanismos genéticos que levam à alteração da função de UBE3A. Já para entender a parte da fisiopatologia molecular e celular, foram
selecionados artigos originais, com ênfase nas descobertas
dos últimos dez anos. Além desses, alguns outros trabalhos
foram citados, por sua relevância para a discussão do tema.
RESULTADOS
Utilizando “Angelman syndrome” na busca, apareceram cerca
de 1.100 artigos, incluindo 240 de revisão. Nos últimos dez
anos, são mais de 600 artigos, aproximadamente 120 de revisão, 50% dos quais publicados nos últimos cinco anos. Na
base de dados SciELO, são apenas nove artigos sobre a síndrome, dos quais três em português e nenhum artigo atual
de revisão. Conforme explicado em métodos, a escolha dos
artigos utilizados nesta revisão foi feita pelos autores. A presente revisão não é exaustiva quanto a todas as mutações
encontradas no gene UBE3A e nem quanto a todos os substratos encontrados para UBE3A. Foram incluídos e discutidos os substratos para os quais pode haver uma correlação
com a fisiopatologia dos afetados, um destaque que não é
exclusividade dos presentes autores. As figuras foram incluí
das pelo seu poder de ilustrar e tornar mais compreensível
a parte genética do artigo. A fotografia dos dendritos com
suas espículas sinápticas explica o que palavras são pobres
para explicar. Nos últimos dois anos, a disfunção de algumas
condições clínicas de deficiência intelectual está sendo traçada para a sinapse e está servindo para esclarecer muitos
pontos desconhecidos da formação, modulação e manutenção delas.
CONCLUSÃO
Após ter sido uma das principais causas para o estudo mais
aprofundado dos mecanismos do imprinting genômico, a
síndrome de Angelman está se revelando como uma patologia das sinapses. A utilização de modelos animais para a
síndrome de Angelman e a possibilidade de cultivar células
deficientes na expressão materna de UBE3A estão levando
ao reconhecimento de proteínas cuja degradação é comprometida nessas células, permitindo estudar sua expressão,
localização e função, assim como as alterações micromorfológicas apresentadas pelos neurônios afetados. Apesar de
o conhecimento da fisiopatologia molecular da síndrome
de Angelman ser muito recente, e seu entendimento estar
apenas começando a ser desvendado, seu estudo está fornecendo uma visão extraordinária sobre os mecanismos que
regem a plasticidade sináptica.
329
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Revisão dos métodos empregados na
avaliação da dimensão corporal em
pacientes com transtornos alimentares
Review of methods employed in the assessment of
body size in patients with eating disorders
Bianca Elisabeth Thurm1, Maria Luiza de Jesus Miranda2, Fabio Tapia Salzano3, Raphael Cangelli Filho3,4,
Táki Athanássios Cordás3, Eliane Florêncio Gama1
RESUMO
Palavras-chave
Imagem corporal, distorção
da percepção, percepção
de tamanho, transtorno
alimentar.
Objetivo: O presente artigo analisou os métodos de avaliação da percepção da dimensão
corporal abordados na literatura científica. Método: Foram utilizadas a palavra-chave “body
image” e a combinação desta com os termos “size perception” e “size estimation”, nas bases de
dados Medline, Bireme, EBSCO e SCOPUS, para o levantamento científico. O período considerado para essas buscas foi de 1975 a 2010. Resultados: Foram encontrados quatro métodos
que avaliam e quantificam a percepção dimensional do corpo, aplicando-se um índice de
percepção da dimensão corporal. Os métodos diferem em sua forma de execução, utilização
de instrumentos, uso ou não de feedback visual por parte do avaliado, utilização de estímulo
tátil ou não para gerar a resposta do avaliado. Conclusão: O Image Marking Procedure (IMP)
mostrou-se apropriado para a avaliação da dimensão corporal nos distúrbios alimentares,
pela possibilidade de avaliar o grau de distorção corporal e dos segmentos corporais específicos sem a interferência visual, cognitiva e qualquer referencial externo comparado aos
outros testes que mostraram limitações quanto a esses aspectos. Sugere-se que ele seja utilizado em futuras pesquisas que avaliem o aspecto dimensional da percepção corporal.
ABSTRACT
Keywords
Body image, perceptual
distortion, size perception,
eating disorders.
Recebido em
25/7/2011
Aprovado em
25/10/2011
Objective: This paper analyzed the methods of assessing the perception of body size discussed in
scientific literature. Method: The information search was bases on computerized databases from
1975 to 2010 (Medline, Bireme, EBSCO and Scopus). We used the keyword “body image” and the
combination of the terms “size perception” and “size estimation” for the scientific survey. Results:
There were four methods found to evaluate and quantify the dimensional perception of the body
by applying a body perception index. The methods differ in their form of execution, use tools, whether or not visual feedback from the evaluation, use of tactile stimulation or not to generate the
response evaluated. Conclusion: The Image Marking Procedure (IMP) was appropriate for the
evaluation of body size on eating disorders by the possibility of evaluating the degree of distortion
of the body and specific body segments without visual and cognitive interference and any external
referent compared to other tests that showed limitations on these aspects. We suggest that the IMP
test could be used in future researches to assess the dimensional aspect of body perception.
1 Universidade São Judas Tadeu (USJT), Departamento de Fisioterapia, Laboratório de Percepção Corporal e Movimento Humano da USJT.
2 USJT, Laboratório de Percepção Corporal e Movimento Humano.
3 Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas (HC-FMUSP), Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares
do Instituto de Psiquiatria (Ambulim-IPq-HC).
4 USJT, Departamento de Psicologia.
Endereço para correspondência: Bianca Elisabeth Thurm
Universidade São Judas Tadeu, Departamento de Fisioterapia
Rua Taquari, 546, Mooca – 03166-000 – São Paulo, SP, Brasil
Tel.: (11) 8182-9426/Fax: (11) 3271-8487
332
Thurm BE et al.
INTRODUÇÃO
Os transtornos alimentares caracterizam-se por alterações
de comportamento alimentar e com etiopatogenia multifatorial, incluindo fatores biológicos, psicológicos, culturais,
familiares e genéticos que interagem entre si de modo complexo1.
Os principais transtornos alimentares são a bulimia nervosa e a anorexia nervosa, e uma característica comum
nesses transtornos é a grande importância que a pessoa
dá à imagem corporal. Nos dois casos, uma imprecisão na
percepção do tamanho real do corpo é evidente, fazendo
com que pacientes com anorexia nervosa e bulimia nervosa
apresentem uma distorção da percepção de sua dimensão
corporal no sentido de se perceberam maiores do que realmente são (hiperesquematia)2-4.
A percepção do corpo pode ser conceituada a partir de
dois componentes distintos: a imagem corporal e o esquema
corporal. A imagem corporal corresponde ao componente
atitudinal e se refere aos aspectos cognitivos, atribuições,
crenças e expectativas do sujeito em relação ao seu corpo
e ao estado emocional proveniente dele. Já o esquema corporal refere-se ao componente perceptual que diz respeito
à percepção da dimensão do corpo relacionada especificamente ao tamanho e à forma corporal, somado à representação dinâmica da posição dos segmentos corporais e sua
relação com o espaço ao seu redor. Depende das múltiplas
informações sensório-motoras e de sua integração para o
planejamento e execução das ações5-8. A região cortical responsável por esse mecanismo é a área temporoparietal9-12.
Estudos que avaliam a percepção corporal sugerem que a
separação desses componentes é considerada como o princípio básico para a compreensão das distorções da percepção corporal em pacientes com transtornos alimentares13-15.
Quando se avalia a imagem corporal, o objetivo é identificar a diferença de como o sujeito se vê e como ele gostaria
de se ver ou de ser visto pelo outro. Essa avaliação mostrará
o nível de satisfação corporal do sujeito16 utilizando testes
de escala de silhueta, técnicas de distorção de imagem e
desenhos. Nesses testes, avalia-se o corpo inteiro6,7,14. Outras
formas de avaliar a imagem corporal são por meio de questionários e escalas16-18.
O objetivo de avaliar a percepção da dimensão corporal
é analisar a diferença entre a medida percebida do próprio
corpo e a medida real do sujeito; neste caso, avaliam-se as
partes do corpo. A diferença entre as medidas torna-se um
indicador do grau de distorção da percepção da dimensão
corporal16.
A avaliação da imagem corporal é largamente utilizada
nos estudos clínicos dos transtornos alimentares; já a avaliação clínica do esquema corporal, ou seja, o nível da distorção da percepção corporal, é muito pouco citada ou mesmo
utilizada, apesar de os estudos darem ênfase à separação da
avaliação dos componentes atitudinal da dimensional. Percebe-se que a sugestão de avaliar o esquema corporal é mais
evidente no âmbito teórico. Segundo Hundleby e Borgoin8 e
Gardner14, existem problemas metodológicos e falta de consenso entre as pesquisas em relação aos métodos usados
para avaliação do esquema corporal.
Portanto, o objetivo foi analisar os métodos de avaliação
da percepção da dimensão corporal abordados na literatura
científica.
MÉTODO
A busca de artigos científicos para este trabalho de revisão
foi realizada a partir da base de dados Medline, Bireme,
EBSCO e SCOPUS.
A busca foi conduzida por meio de descritor do DeCs/
MeSH. O descritor utilizado foi “body image”, refinado com os
termos “size perception” e “size estimation”.
Foram incluídos na análise os estudos que utilizaram
testes para avaliar o esquema corporal e que faziam uso da
aplicação de um índice de percepção corporal (IPC). Desses,
foram analisados apenas os estudos experimentais realizados em população adulta, nas línguas inglesa, portuguesa e
alemã e que apresentassem transtorno alimentar. O período
considerado para essas buscas foi de 1975 a 2010. Foram excluídos os artigos de revisão e metanálise e aqueles relacionados com avaliações do aspecto atitudinal em relação ao
corpo, dentre eles os que incluem as técnicas de distorção
da imagem por vídeo e computador, distorção do espelho e
fotografia, teste do desenho da figura humana, método de
avaliação por meio de silhuetas e questionários.
RESULTADOS
Verificou-se que o descritor “esquema corporal” não constava
na listagem do DeCs/MeSH e, dessa forma, optou-se por um
descritor mais próximo a este conceito que foi “imagem corporal” (“body image”).
A partir do descritor “imagem corporal”, foi encontrado um total de 9.022 artigos até a data determinada pelo
levantamento bibliográfico (10/10/2010). Para filtrar essa
busca, utilizou-se a combinação dos termos “body image”
+ “size perception”, totalizando 399 artigos, e “body image” +
“size estimation”, totalizando 126 artigos. Desse total, foram
selecionados inicialmente 141 artigos referentes à primeira
combinação de unitermos e 65 artigos relacionados à segunda. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão
delimitados por este estudo, chegou-se a 7 e 9 artigos, respectivamente (Tabela 1). Desses, 8 tratavam de anorexia, 1
de bulimia, 2 de anorexia e bulimia e 5 sem patologia e no
sexo feminino (Tabela 2).
Dimensão corporal nos transtornos alimentares
Em relação aos descritores encontrados, pôde-se observar que o termo “imagem corporal” é utilizado em todos os
artigos revisados, e em segundo lugar aparece o termo “distorção da percepção”. Os outros termos encontrados e sua
ocorrência estão descritos na tabela 3.
Tabela 1. Resultado do levantamento bibliográfico utilizando
descritores e unitermos
Nº artigos
encontrados Descritor Esquema corporal
0
Imagem corporal
9.022
Nº artigos que
abordam dimensão
corporal
Nº artigos
selecionados a
partir dos critérios
estabelecidos
Imagem corporal +
percepção de tamanho
14
0
0
Body image + size
perception
399
141
7
Body image + size
estimation
126
65
9
333
Com relação aos métodos empregados, foram encontrados 16 artigos, dentre eles 12 aplicaram o índice de percepção corporal (IPC), que é utilizado para classificar a percepção
corporal usando a fórmula tamanho percebido/tamanho
real x 100. Nesse caso, os sujeitos que se percebem acima
de 100% são classificados como hiperesquemáticos; os que
se percebem abaixo de 100% são considerados hipoesquemáticos; e os que se percebem 100%, adequados. Foram
encontrados quatro procedimentos que avaliam o esquema
corporal, sendo eles: 1. Movable caliper procedure (5 artigos),
que utiliza uma barra horizontal com dois pontos luminosos
montados num carreto. É solicitado ao sujeito que aproxime
ou afaste os pontos luminosos para identificar a largura da
parte corporal solicitada (cabeça, ombros, cintura, quadril e
perna). A barra é mantida na altura dos olhos; 2. Visual size
estimation procedure (1 artigo), que se utiliza de uma barra
com duas lâmpadas acopladas e, a partir da projeção da luz
na parede, o sujeito orienta o avaliador a parar de mover os
pontos luminosos quando estes corresponderem à largura
do segmento corporal solicitado (largura entre os ossos zigomáticos, entre os dois ombros, abdome, cintura e quadril).
Tabela 2. Características dos artigos consultados quanto à utilização de testes para a avaliação da dimensão corporal
Ano
País
N
Teste utilizado
IPC
Tipo análise
Askevold
Autor
1975
Noruega
15 AN
22 diversos
IMP
Não
Quanti
pierloot et al.
1976
Inglaterra
31 AN
20 NL
IMP
MCP
Sim
Quanti
whitehouse et al.
1986
Inglaterra
22 BN
IMP
Sim
Quanti
fichter et al.
1986
Inglaterra
21AN
MCP
IMP
Não
Quanti
whitehouse et al.
1988
Inglaterra
12 AN
20 NL
IMP
Sim
Quanti
thompson et al.
1989
Estados Unidos
32 NL fem
MCP
Sim
Quanti
Bowden et al.
1989
Inglaterra
12 AN
12 BN
24 NL
IMP
VSEP
Não
Quanti
fonagy et al.
1990
Inglaterra
20 NL masc
20 NL fem
MCP
Sim
Quanti
Thomas et al.
1991
Estados Unidos
200 NL fem
IMP
Não
Quanti
lautenbacher et al.
1992
Inglaterra
21 AN
20 NL
IMP
KSEA
Sim
Quanti
lautenbacher et al.
1993
Inglaterra
42 NL
IMP
KSEA
Sim
Quanti
Hundleby et al.
1993
Canadá
100 NL fem
MCP
Não
Quanti
molinari
1995
Italia
20 AN
20 NL
IMP
Sim
Quanti
deter et al.
1997
Alemanha
50 AN fem
05 AN masc
IMP
Sim
Quanti
Lautenbacher et al.
1997
Inglaterra
57 AN
IMP
KSEA
Sim
Quanti
Aranda et al.
1999
Espanha
25 BN
19 AN
IMP
Sim
Quanti
AN: anorexia nervosa; BN: bulimia nervosa; fem: sexo feminino; masc: sexo masculino; NL: normal; esquizo: esquizofrenia; OB: obeso; IMP: image marking procedure; KSEA: kinesthetic size estimation apparatus; MCP: movable caliper
procedure; VSEP: visual size estimation procedure; quanti: análise quantitaviva; IPC: quanto ao uso ou não do cálculo.
334
Thurm BE et al.
Tabela 3. Descritores utilizados pela base de dados dos artigos
selecionados
Descritor utilizado
Ocorrência
Imagem corporal
16
Distorção da percepção
9
Constituição corporal
4
Resultado de tamanho
3
A barra é mantida na altura dos olhos durante o teste; 3.
Kinesthetic size estimation apparatus – KSEA (3 artigos), uma
barra com dois puxadores é colocada à altura dos ombros do
sujeito com os olhos vendados e ele deve posicioná-los na
largura dos pontos corporais correspondentes tocados pelo
avaliador (ombros, cintura, quadril e coxa). 4. Image marking
procedure – IMP (13 artigos), na qual os sujeitos, com os olhos
vendados, projetam numa folha de papel pendurada na parede à sua frente a percepção da dimensão de segmentos
corporais determinados, estimulados de forma tátil (alto da
cabeça, ombros, cintura, quadril, coxa) (Tabela 2).
DISCUSSÃO
A busca da literatura científica na base de dados mostrou
que não existe uma padronização dos descritores e palavras-chave em relação ao conteúdo dos artigos no que diz respeito à percepção da dimensão corporal e/ou avaliação do
esquema corporal. Essa variedade de descritores dificulta a
busca específica dos artigos.
O termo imagem corporal sempre foi usado englobando tanto o aspecto atitudinal quanto o dimensional da percepção corporal. Somente por volta de 1990 alguns estudos
como os de Thompson e Dolce19 e outros14,20 começaram a
abordar a questão de utilizar avaliações diferentes para cada
aspecto da percepção do corpo. Esses estudos foram classificados em dois tipos: as avaliações de corpo inteiro, que
estão relacionadas com o componente atitudinal, e as avaliações de partes do corpo, que analisam o componente perceptual da dimensão corporal. As pesquisas sobre avaliação
do esquema corporal foram conduzidas principalmente no
período entre 1975 e 1989.
Desse período até 2010, a avaliação da dimensão corporal foi utilizada cada vez menos e observou-se que houve
uma tendência de as pesquisas relacionadas aos transtornos
alimentares focarem mais no aspecto psicológico da doença, mesmo nos estudos utilizando a ressonância magnética
para avaliar a ativação e lesões das áreas corticais nesse grupo de sujeitos14-16,18,21. Pelo fato de os sujeitos com transtornos alimentares serem assistidos principalmente por uma
equipe de psiquiatras e psicólogos, parece natural que os
pesquisadores foquem no aspecto atitudinal da percepção
da dimensão corporal utilizando instrumentos que estão relacionados à sua área de atuação profissional, como é o caso
dos questionários e avaliação da satisfação corporal.
Em relação à falta de padronização dos testes que avaliam a percepção dimensional do corpo, é necessário discutir
algumas questões.
Considerando os segmentos corporais utilizados nos artigos para avaliar a dimensão corporal, foi observado que não
existe uma padronização. Alguns segmentos como cabeça,
ombros, cintura e quadril são avaliados em todos os estudos,
porém alguns deles utilizam também a avaliação da percepção das larguras das coxas, pernas e abdome2,9,19,20. Em nenhum dos artigos foi mencionado que esses testes que avaliam a percepção da dimensão corporal são validados, dessa
forma acredita-se que a falta de padronização da escolha dos
segmentos corporais se deva a esse fato, fazendo com que
cada pesquisador opte pelos segmentos de acordo com o
delineamento de sua pesquisa.
O mesmo ocorre para calcular o tamanho real dos segmentos corporais, ou seja, não há uma uniformização para
essa medida. Alguns usam um antropômetro, que é uma régua com hastes deslizantes que avalia grandes segmentos
corporais3,4,13,22-24, um empregou um compasso de ponta25,
outros utilizaram um caliper (uma barra)19, diversos marcam
em uma folha de papel pendurado na parede as medidas
reais do sujeito2,9,20,26,27,29,30. Os instrumentos utilizados nesses
estudos se propõem a medir o tamanho real de forma diferente, podendo gerar diferentes medidas e, desse modo,
dificultando a comparação entre os diferentes estudos.
Analisando os testes encontrados, foi observado que todos visam mensurar a capacidade do sujeito em perceber a
sua dimensão corporal, e pareceu viável separá-los em: 1. Os
que usam uma barra como ferramenta para a avaliação da
dimensão corporal; 2. Os que usam o membro superior livre.
Diferenças na forma de execução entre os testes serão
apontadas: o uso de uma barra pode ser um diferencial na
forma de realização dos testes, pois a barra pode ser um referencial externo que talvez sirva como um guia. Outro ponto
importante é que nos testes movable caliper procedure e no
visual size estimation procedure, apesar de não informarem
claramente nos artigos quanto ao feedback visual, infere-se
que os sujeitos permaneceram de olhos abertos. Nesse caso,
a visão forneceria informações, possibilitando ao indivíduo
fazer ajustes no sentido de comparar a largura real dos segmentos corporais avaliados e a estimativa da percepção da
dimensão corporal. Já no IMP, o sujeito marca no papel à sua
frente a percepção dos pontos corporais tocados por um
avaliador com o membro superior livre. Dessa forma, o teste
usa apenas a capacidade do indivíduo de perceber o segmento corporal tocado e, a partir daí, projetá-lo no espaço
sem o auxílio da visão. Além disso, não é utilizado nenhum
referencial externo, como uma barra, usando somente estí-
mulos exteroceptivos e proprioceptivos. Desse modo, parece mais adequada a utilização de um teste que não propicie
ajustes a partir de referenciais externos (visão ou barra), visto
que nos transtornos alimentares a comparação visual com
relação ao próprio corpo ou o corpo de outros é distorcida
pela própria natureza da doença.
O teste do IMP vem de encontro aos conceitos do esquema corporal, um sistema neurológico que depende de
informações exteroceptivas e proprioceptivas para fornecer
a capacidade ao sujeito de perceber e reconhecer o corpo
sem a utilização da visão9,10,31. A utilização de recursos como
uma barra e a visão, que ocorre nos demais testes encontrados, acaba favorecendo o ajuste voluntário e automático da
percepção da dimensão corporal pelo sujeito.
Nesse sentido, alguns autores sugerem que o IMP é o
único método que acessa a percepção da dimensão corporal baseado no estímulo tátil direto, pois o toque sobre a pele
promove a base para a percepção dos limites do corpo32. As
regiões tocadas no IMP correspondem às estruturas anatômicas localizadas nas extremidades corporais como o alto da
cabeça, os acrômios na região dos ombros, a cintura e os trocanteres na região do quadril. Somados, estes pontos representam os limites da dimensão corporal. Uma vez que nos
transtornos alimentares ocorre uma distorção da percepção
dos limites corporais, o IMP consegue identificar o grau da
distorção da dimensão corporal a partir do cálculo do IPC.
É possível analisar, ainda, qual é a região corporal mais afetada pelo transtorno, já que o teste também avalia partes do
corpo que comumente são as maiores queixas dessa população, como as regiões da cintura e do quadril. De acordo
com as pesquisas, uma característica importante do teste
IMP é que ele permite uma comparação direta da largura
percebida e da real e permite calcular valores estatísticos33,34.
Apesar de todos os testes encontrados se proporem a
avaliar a percepção da dimensão corporal, não se sabe se os
instrumentos utilizados levam a um resultado final igual. Um
estudo que avaliou a percepção da dimensão corporal em
atletas de alto rendimento utilizando dois instrumentos – o
KSEA e o IMP – mostrou, a partir da análise estatística de equivalência, correlação negativa entre eles, ou seja, os resultados
obtidos são diferentes35. Fichter et al.23 usaram três métodos
para avaliar o distúrbio da percepção corporal em um grupo
de anoréxicas, bulímicas e controle: o IMP, o movable caliper
procedure e a distorção da imagem por vídeo. Seus resultados mostraram que o IMP foi mais eficiente para discriminar
entre pacientes com anorexia nervosa e grupo controle. Os
autores consideram que a vantagem do uso dessa avaliação
está na simplicidade técnica e conceitual do método.
Segundo Valtolina5, o IMP é um método não verbal que
envolve a percepção e aspectos da motricidade. A autora
utilizou o IMP para avaliar a dimensão corporal e, a partir dos
seus resultados, considerou o teste como sendo o mais apropriado, por ser uma forma direta e não verbal de acessar a
Dimensão corporal nos transtornos alimentares
335
percepção da dimensão corporal, o que não ocorre quando
se usam questionários. O teste de percepção de Askevold foi
desenhado para avaliar a percepção das dimensões de diferentes áreas do corpo, fazendo uso da habilidade do paciente de se projetar no espaço. O estudo direto é o mais compatível para esse tipo de investigação, pois tem a vantagem
de não precisar se basear em uma percepção não corporal,
como é o caso do uso de questionário ou de entrevista23,35.
O julgamento de valores está muito comprometido nos
transtornos alimentares, desse modo o uso de uma técnica
direta de avaliação da dimensão corporal leva a crer que minimizaria essa interferência cognitiva.
CONCLUSÃO
Foram encontrados quatro métodos que avaliam e quantificam a percepção corporal utilizando o índice de percepção
da dimensão corporal. Os métodos diferem em sua forma
de execução, utilização de instrumentos e o uso ou não de
feedback visual por parte do avaliado, uso ou não de estímulo tátil para gerar a resposta do avaliado. Dentre os métodos analisados, o Image Marking Procedure (IMP) mostrou-se
apropriado para avaliação da dimensão corporal, particularmente nos transtornos alimentares, por ele ser capaz de
ativar a capacidade do sujeito de identificar as partes constituintes do seu corpo e de projetá-lo no espaço sem o auxílio da visão, o que corresponde às funções neurológicas do
esquema corporal.
Acreditamos que o teste do IMP possa contribuir para a
avaliação do componente perceptual (esquema corporal) e
se somar à avaliação do componente atitudinal da percepção corporal tanto na bulimia nervosa quanto na anorexia
nervosa, para ampliar a compreensão desse mecanismo
complexo que leva à distorção da dimensão do corpo e à
busca de abordagem terapêutica direcionada para cada
componente.
Levando em conta o aspecto proprioceptivo, a possibilidade de avaliar o grau de distorção corporal e dos segmentos corporais específicos, parece que o IMP é o teste mais
adequado para a avaliação do esquema corporal nos transtornos alimentares, por abarcar os aspectos sensoriais da
percepção corporal, além da possibilidade de projetar livremente a percepção dos limites corporais sem a interferência
visual, cognitiva e qualquer referencial externo comparado
aos outros testes que mostraram limitações quanto a esses
aspectos.
Sendo a distorção da percepção corporal o sintoma central nos pacientes com transtornos alimentares, não só as
estratégias terapêuticas devem ser aprofundadas e desenvolvidas, mas também os métodos de avaliação, de modo a
aquilatar os benefícios das terapias empregadas.
336
Thurm BE et al.
Levando em conta a praticidade, a exequibilidade e o
baixo custo do teste de percepção da dimensão corporal
(IMP), sugerimos que ele seja utilizado em futuras pesquisas
que avaliem o aspecto dimensional da percepção corporal,
seja em pacientes com transtornos alimentares ou com síndromes que levam ao distúrbio do esquema corporal.
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comunicação breve
Formas deficitária e não deficitária da esquizofrenia
não diferem quanto à sazonalidade de
nascimentos nas regiões Sul e Sudeste do Brasil
Deficit and non-deficit schizophrenia do not differ regarding
season of birth in Brazilian Southern and Southeast regions
Victor M. V. Lopes1, Cláudio E. M. Banzato1, Clarissa R. Dantas1
RESUMO
Palavras-chave
Esquizofrenia, estações
do ano, psicopatologia,
epidemiologia.
Objetivos: Entre os pacientes com esquizofrenia originários do hemisfério norte, observa-se um excesso de 5%-10% de nascimentos no inverno e na primavera. Entretanto, entre os
pacientes com a forma deficitária da doença, há uma pequena sobrerrepresentação de nascimentos no verão. Neste estudo, buscou-se verificar se tais associações se repetem entre os
pacientes com esquizofrenia nascidos nas regiões Sudeste e Sul do Brasil. Métodos: Setenta
e seis pacientes com esquizofrenia foram avaliados quanto a características sociodemográficas e psicopatológicas e categorizados quanto à presença da síndrome deficitária. Pacientes com e sem síndrome deficitária foram comparados quanto à estação de nascimento.
Adicionalmente, compararam-se características psicopatológicas entre pacientes nascidos
nas quatro estações do ano. Resultados: A distribuição de nascimentos de acordo com as
estações não apresentou diferenças significativas. Entre pacientes com síndrome deficitária,
dois terços nasceram no verão e outono, mas essa diferença não alcançou significância estatística. Não foram encontradas diferenças psicopatológicas relacionadas à estação do ano de
nascimento. Conclusão: Nas regiões Sul e Sudeste do Brasil, não foi observado o excesso de
nascimentos no verão entre pacientes esquizofrênicos com síndrome deficitária, bem como
não foi constatado excesso de nascimentos no inverno e primavera no grupo geral de pacientes com esquizofrenia.
ABSTRACT
Objectives: There is a 5%-10% excess of births in winter and spring among the patients with
schizophrenia born in the northern hemisphere. However, in patients with the deficit syndrome of
schizophrenia, there is a slight over-representation of births in summer. In this study, we aimed at
verifying whether the same patterns are found in patients with schizophrenia born in the Brazilian
South and Southeast regions. Methods: Seventy-six patients with schizophrenia were assessed
for demographics and psychopathology and also categorized for the presence of deficit syndrome. Patients with deficit and non-deficit schizophrenia were compared for the season of birth. 1 Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas (Unicamp/FCM), Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria.
Recebido em
24/10/2011
Aprovado em
01/12/2011
Endereço para correspondência: Clarissa R. Dantas
Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitária Zeferino Vaz, Barão Geraldo – 13083-887 – Campinas, SP, Brasil
Telefax: (19) 3521-7206
338
comunicação breve
Lopes VMV et al.
Keywords
Schizophrenia, seasons,
psychopathology,
epidemiology.
In addition, we compared psychopathological variables between patients born in all four seasons.
Results: There was no significant difference in the distribution of births according to the seasons. Although two thirds of the patients with deficit syndrome were born in the summer and autumn, this over-representation did not reach statistical significance. We found no differences regarding psychopathology between patients born in all four seasons. Conclusion: In the South and
Southeast regions of Brazil, there was no significant excess of births in the summer between schizophrenic patients with deficit syndrome, neither was an excess of births in winter and spring in the
overall sample of patients with schizophrenia.
INTRODUÇÃO
Uma grande variedade de fatores ambientais, tanto biológicos quanto psicossociais, incidindo sobre diversas fases do
desenvolvimento, desde o período pré-natal até o início da
vida adulta, tem sido implicada na etiologia da esquizofrenia1. Ainda que o aumento no risco de desenvolvimento da
doença representado pela exposição isolada a cada um de
tais fatores seja de pequena magnitude, chama a atenção a
consistência com que se reproduzem achados epidemiológicos ligando a esquizofrenia a, por exemplo, infecção e má
nutrição pré-natais, complicações obstétricas, urbanicidade,
migração e nascimento nos meses de inverno e primavera1.
O efeito da estação de nascimento sobre o risco para a
esquizofrenia tem sido relatado desde a década de 19202. Entre os pacientes com esquizofrenia originários do hemisfério
norte, verifica-se um excesso de 5%-10% de nascimentos no
inverno e na primavera3. Encontrou-se uma razão de chances
estimada de 1,07 (intervalo de confiabilidade de 95%: 1,051,08) para nascimentos no inverno/primavera e um risco populacional atribuível de 3,3% em uma grande metanálise de
estudos conduzidos naquele hemisfério3. Essa associação entre esquizofrenia e nascimento no inverno/primavera parece
fortalecer-se com o aumento da latitude (estações mais bem
definidas) e com a maior severidade do inverno1.
Estudos sobre sazonalidade de nascimentos na esquizofrenia realizados no hemisfério sul apresentam resultados
menos consistentes. Em uma metanálise incluindo dados
publicados e não publicados, encontrou-se um excesso de
nascimentos nos meses de inverno e primavera, entretanto,
apesar de um tamanho amostral de mais de 20.000, tal excesso não alcançou significância estatística4. Por outro lado,
dois estudos conduzidos no Nordeste brasileiro, onde se observa pouca variação de temperatura ao longo do ano, mas
períodos de chuva e de estiagem bem definidos, encontraram associação entre nascimento três a quatro meses após
o período de chuvas e risco de desenvolver esquizofrenia5,6.
As hipóteses explicativas para a distribuição desproporcional de nascimentos de esquizofrênicos ao longo do ano
têm em comum a ideia de que a estação de nascimento atue
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):337-40.
como um marcador para fatores não genéticos sazonais que
modificariam o riso para esquizofrenia4. Dentre os vários fatores candidatos propostos, destacam-se as infecções virais,
especialmente pelo vírus influenza, e a deficiência de vitamina D4.
A síndrome deficitária da esquizofrenia – definida pela
presença de sintomas negativos primários, proeminentes e
persistentes – tem sido associada a um padrão sazonal de
nascimentos, inverso ao descrito para a esquizofrenia em geral, isto é, um excesso de nascimentos no verão7-9. É possível
que a exposição diferencial aos supostos fatores modificadores do risco para a esquizofrenia subjacentes à sazonalidade
de nascimento contribua também, em algum grau, para diferenças psicopatológicas, de curso da doença, ou ainda de
outra natureza, entre esquizofrênicos nascidos no inverno/
primavera e aqueles nascidos no verão/outono10,11.
Neste estudo, buscou-se verificar se o excesso de nascimentos nos meses de inverno/primavera entre esquizofrênicos em geral, observado no hemisfério norte, pode ser
encontrado também entre pacientes com esquizofrenia nascidos nas regiões Sudeste e Sul do Brasil, com estações do
ano melhor definidas e maiores latitudes que a região Nordeste do país, onde estudos sobre a sazonalidade de nascimentos na esquizofrenia foram anteriormente conduzidos.
Investigou-se ainda a associação entre estação de nascimento e presença da síndrome deficitária da esquizofrenia e/ou
de outras diferenças psicopatológicas.
MÉTODOS
Este estudo foi realizado no contexto do desenvolvimento
de um projeto de pesquisa mais amplo intitulado “Psicopatologia dos sintomas negativos da esquizofrenia”, que incluiu
a tradução para o português e a validação das versões brasileiras da Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS),
da Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) e do
Schedule for the Deficit Syndrome (SDS) (resultados ainda não
publicados), além de uma extensa avaliação cognitiva de pacientes esquizofrênicos12.
comunicação breve
Sazonalidade de nascimentos na esquizofrenia
O projeto recebeu a aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e
todos os pacientes incluídos no estudo assinaram um Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.
A amostra total do projeto amplo consistiu de 85 pacientes esquizofrênicos acompanhados no Ambulatório de
Psiquiatria do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade
Estadual de Campinas (Unicamp) e em dois dos Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS) de Campinas. Houve uma busca
ativa de pacientes com características deficitárias, portanto
trata-se de uma amostra de conveniência, e não representativa. Critérios de inclusão e exclusão, bem como a caracterização da amostra, já foram descritos em outra publicação12.
Os pacientes foram avaliados quanto à presença da síndrome deficitária (SD) com a utilização da versão brasileira
do Schedule for the Deficit Syndrome (SDS)13. Para a caracterização psicopatológica, foram adotadas as versões brasileiras
da Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS) e da
Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) e a Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica (BPRS).
Selecionando aqueles nascidos nas regiões Sul e Sudeste
do Brasil, foram encontrados 76 pacientes, que foram divididos em grupos de acordo com a estação do ano ao nascimento, considerando que no hemisfério sul o verão tem
início no dia 22 de dezembro; o outono, dia 21 de março; o
inverno, dia 21 de junho; e a primavera, em 23 de setembro.
Para comparação de proporções, foi utilizado o teste
qui-quadrado ou teste exato de Fisher; para comparação de
339
variáveis contínuas entre os quatro grupos, foi utilizado o
teste de Kruskal-Wallis; para comparação entre dois grupos
(inverno/primavera versus verão/outono), foi utilizado o teste
de Mann-Whitney. O nível de significância adotado para os
testes estatísticos foi 5%.
RESULTADOS
A distribuição dos pacientes de acordo com a estação em
que nasceram não apresentou variações estatisticamente
significativas, tendo 20 nascidos no verão, 20 no outono, 14
no inverno e 22 na primavera (teste qui-quadrado para igualdade de proporções, p = 0,5945). Considerando-se os gêneros (18 mulheres e 58 homens), tampouco foram observadas
diferenças com valor estatístico: 5 mulheres haviam nascido
no verão, 5 no outono, 2 no inverno e 6 na primavera; entre
os homens, 15 haviam nascido no verão, 15 no outono, 12
no inverno e 16 na primavera (p = 0,8607).
Entre os pacientes com síndrome deficitária, observou-se
que dois terços haviam nascido no verão ou no outono, mas
tal excesso não alcançou significância estatística, como pode
ser observado na tabela 1.
A comparação entre os pacientes nascidos em cada uma
das estações não revelou diferenças significativas quanto à
severidade de sintomas positivos, de sintomas negativos e
de psicopatologia geral (Tabela 2).
Tabela 1. Distribuição dos nascimentos por estação do ano entre pacientes com e sem a síndrome deficitária da esquizofrenia
Pacientes com esquizofrenia
Estação de nascimento
Verão
Outono
Inverno
Primavera
Forma deficitária
9 (33,3%)
9 (33,3%)
3 (11,1%)
6 (22,2%)
Forma não deficitária
11 (22,4%)
11 (22,4%)
11 (22,4%)
16 (32,7%)
p
0,343
* Teste exato de Fisher, nível de significância 5%.
Tabela 2. Características dos pacientes com esquizofrenia segundo a estação de nascimento
Estação de nascimento
Verão
Outono
Inverno
Primavera
p
Características
média (± dp)
média (± dp)
média (± dp)
média (± dp)
Idade (anos)
33,2 (± 9,4)
34,5 (± 7,0)
34,1 (± 9,2)
29,1 (± 8,0)
0,219
Idade ao início dos sintomas (anos)
20,3 (± 6,9)
18,5 (± 3,3)
19,4 (± 3,8)
19,3 (± 5,5)
0,963
Psicopatologia geral (escore total da BPRS)
9,6 (± 5,9)
11,7 (±5,2)
9,9 (± 8,7)
8,5 (± 5,4)
0,338
Sintomas positivos (escore total da SAPS)
4,4 (± 4,4)
6,2 (± 3,2)
5,3 (± 4,4)
4,5 (± 3,7)
0,246
Sintomas negativos (escore total da escore SANS)
11,0 (± 7,4)
12,0 (± 6,0)
10,3 (± 7,5)
9,0 (±6,7)
0,495
* Teste Kruskal-Wallis, nível de significância 5%.
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):337-40.
340
comunicação breve
Lopes VMV et al.
DISCUSSÃO
AGRADECIMENTOS
Tal como relatado na literatura7, encontrou-se uma sobrerrepresentação de pacientes nascidos nos meses de verão
e outono entre esquizofrênicos com síndrome deficitária
nascidos nas regiões Sul e Sudeste do Brasil, entretanto tal
excesso não alcançou significância estatística. É possível
que o tamanho amostral, definido em função da avaliação
cognitiva que integrou o estudo abrangente original, tenha
sido insuficiente estatisticamente para detectar diferenças
na sazonalidade. Por outro lado, os estudos que identificaram associação entre esquizofrenia deficitária e nascimento
nos meses de verão e outono foram realizados no hemisfério
norte7 e é possível que, assim como ocorre para a associação
entre a esquizofrenia em geral e nascimento nos meses de
inverno e primavera, o efeito da estação de nascimento não
seja o mesmo nos dois hemisférios e em diferentes latitudes.
Diferentemente do relatado nos estudos conduzidos no
Nordeste brasileiro5,6, não se encontrou um padrão sazonal
para o nascimento no grupo geral de pacientes esquizofrênicos. Em latitudes comparáveis às das regiões Sul e Sudeste
brasileiras, na Austrália14, foi encontrada uma tendência similiar à do hemisfério norte, porém sem significância estatística.
Talvez diferenças de latitude e climáticas expliquem os achados discrepantes quanto à sazonalidade de nascimentos na
esquizofrenia, ainda que não possamos desconsiderar as limitações impostas ao nosso estudo pelo tamanho amostral.
Tomados em conjunto, os dados de nosso estudo e os de
outras pesquisas sobre o efeito da estação de nascimento sobre
o risco para a esquizofrenia reforçam a noção de que múltiplos
fatores de risco de pequena magnitude devem interagir de forma complexa para determinar a manifestação da doença1.
Os autores agradecem a Cleide Aparecida Moreira Silva e
Helymar da Costa Machado, pela ajuda com as análises estatísticas, e aos revisores anônimos pelas contribuições. Este
estudo recebeu apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa
do Estado de São Paulo (Fapesp) (08/09488-8) e do Programa
Institucional de Bolsas de Iniciação Científica do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Pibic-CNPq) (108807/2010-0).
CONCLUSÃO
Nas regiões Sul e Sudeste do Brasil, não foi observado excesso de nascimentos no verão entre pacientes esquizofrênicos
com síndrome deficitária, bem como não foi constatado
excesso de nascimentos no inverno e primavera no grupo
geral de pacientes com esquizofrenia.
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):337-40.
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comunicação breve
Escolha de alimentos durante a abstinência
alcoólica: influência na fissura e no peso corporal
Food choice during alcohol abstinence: influence in craving and body weight
Mayla Cardoso Fernandes Toffolo1, Izabelle de Sousa Pereira2, Karine Aparecida Louvera Silva2,
Cláudia Aparecida Marliére3, Aline Silva de Aguiar Nemer4
RESUMO
Palavras-chave
Síndrome de abstinência,
craving, carboidratos, peso
corporal.
Objetivo: Avaliar a influência da fissura na escolha de alimentos doces e alteração do peso
corporal em pacientes alcoolistas. Métodos: Vinte e um pacientes alcoolistas em tratamento no Centro de Atenção Psicossocial de álcool e drogas (CAPSad), Ouro Preto/MG, foram
selecionados para participar deste estudo (14 homens e 7 mulheres, com idade entre 25
e 64 anos). Foi aplicado questionário para avaliar a fissura (craving) e o consumo alimentar.
A alteração do peso corporal e do índice de massa corporal (IMC) foi estimada por métodos
antropométricos para avaliar o estado nutricional. As avaliações foram realizadas no momento inicial e final, contemplando até três meses de tratamento. Resultados: As mulheres apresentaram ganho de peso (1,9 ± 1,86 kg) e os homens, perda de peso corporal (-0,13 ± 2,09 kg)
(p = 0,04). Não houve diferença estatística quando essa variação de peso foi comparada entre
os abstinentes (AB) e não abstinentes (NA) (Homens: AB = 0,39 ± 2,19 kg; NA: -1,06 ± 1,75 kg/
Mulheres: AB: 2,73 ± 1,95 kg; NA: 1,42 ± 1,85 kg). A presença de fissura inicial e final foi semelhante entre os que recaíram e os abstinentes. Os abstinentes mantiveram menor fissura e
maior sensação de bem-estar com o consumo de alimentos fontes de carboidratos simples
ou complexos. Conclusão: Os alcoolistas que conseguiram se abster tiveram menor grau
de fissura com maior bem-estar com o consumo de alimentos fontes de carboidratos. Houve
mudanças do peso corporal ao longo do tempo de acompanhamento dos alcoolistas em
tratamento para a abstinência.
ABSTRACT
Objective: To assess the craving influence in the choice of simple carbohydrate and changing in
body weight in alcoholics patients. Methods: Twenty one patients alcoholics in treatment in a
specialized center for alcohol and drugs (CAPSad), Ouro Preto/MG were selected to participate in
the study (14 men and 7 women), with aged between 25 and 64 years. A questionnaire was applied
to assess craving, and food consumption. The change in body weight and body mass index (BMI)
were estimated by anthropometrical methods to assess the nutritional status. Evaluations were performed at baseline and end up covering three months of treatment. Results: It was observed in
women the average increase in weight (1.9 ± 1.86 kg), and in men the average loss of weight (-0.13
Recebido em
27/7/2011
Aprovado em
29/11/2011
1 Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), Escola de Nutrição (ENUT), Programa de Pós-Graduação em Saúde e Nutrição.
2 ENUT/UFOP.
3 ENUT/UFOP, Departamento de Nutrição Clínica e Social.
4 Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Instituto de Ciências Biológicas (ICB), Departamento de Nutrição; UFOP, Programa de Pós-Graduação em Saúde e Nutrição.
Endereço para correspondência: Aline Silva de Aguiar Nemer
Universidade Federal de Juiz de Fora/Instituto de Ciências Biológicas – Departamento de Nutrição
Cidade Universitária – 36036-900 – Juiz de Fora, MG
Tels.: (32) 2102-3234/(32) 8888-0193
E-mails: [email protected]; [email protected]
342
comunicação breve
Toffolo MCF et al.
Keywords
Withdrawal syndrome,
craving, carbohydrate, body
weight.
± 2.09 kg) (p = 0.04). The statistical analysis showed no difference in the weight change when compared abstinent (A) and non-abstinent (NA) Men: AB = 0.39 ± 2.19 kg; NA: -1,06 ± 1,75 kg/Women:
AB: 2.73 ± 1.95 kg; NA: 1.42 ± 1.85 kg. The initial and final craving was similar between those who
relapsed and the abstinents. Abstainers maintained lower craving and greater sense of well-being
with food sources of simple and complex carbohydrates consumption. Conclusion: There were
changes in body weight over time of follow-up treatment for alcoholics in abstinence.
INTRODUÇÃO
O álcool é a única substância psicoativa que fornece calorias consideradas “vazias” (7,1 kcal/g), por não fornecer outros nutrientes como proteínas, minerais, oligoelementos
ou vitaminas1. O consumo extra das calorias do álcool pode
favorecer o excesso de peso e o aumento da gordura corporal entre consumidores moderados de álcool2. Porém, seu
consumo crônico e pesado está relacionado à desnutrição,
tanto primária (por interferir no consumo de alimentos fontes de macro e micronutrientes) quanto secundária (por ser
responsável pela má absorção e agressão celular decorrentes de sua citotoxicidade direta)3 .
Quando dependentes de álcool diminuem o seu consumo ou se abstêm, podem apresentar um conjunto de sinais
e sintomas denominados síndrome de abstinência do álcool
(SAA)4. Devido às amplas alterações orgânicas e neuroquímicas causadas pela dependência alcoólica, sintomas como
tremores, insônia, agitação e inquietação psicomotora são
comuns na síndrome de abstinência5.
A síndrome de abstinência aguda do álcool geralmente
é superada até o final dos primeiros sete dias de tratamento6.
É nessa fase que o craving ou “fissura” (desejo intenso em
usar a substância) está mais intenso. Entretanto, os três primeiros meses são críticos para a manutenção da abstinência,
mesmo após uma interrupção mais prolongada, e o craving
pode estar presente, levando a um lapso ou recaída7.
Alterações dos padrões alimentares e sobrepeso têm
sido observados durante tratamento para dependência química8,9. Wurtman e Wurtman8 observaram o aumento da
vontade de comer alimentos ricos em carboidratos, como
doces, durante a abstinência, por causa de sua influência na
melhora do humor e alívio da irritabilidade. Esses alimentos
contribuem para o aumento dos níveis de triptofano cerebral e, consequentemente, para a síntese e liberação do neurotransmissor serotonina, aliviando potencialmente a sua
deficiência pela interrupção do uso do álcool na abstinência.
O aumento do consumo alimentar a fim de aliviar os sintomas de abstinência pode levar ao ganho de peso corporal.
Cowan e Devine9 observaram aumento do consumo de alimentos ricos em gorduras e açúcares e excessivo ganho de
peso entre homens durante a recuperação da dependência
alcoólica, o que pode favorecer o desenvolvimento de doenças crônicas9.
Entretanto, ainda há poucos estudos na literatura avaliando a escolha de alimentos durante a abstinência entre
homens e mulheres e de como esses alimentos podem favorecer a manutenção da abstinência e levar ao ganho de
peso corporal.
Uma vez que o início da abstinência é marcado por intensa fissura, nossa hipótese é de que os pacientes abstinentes
consomem mais alimentos ricos em carboidratos para controlar a fissura, levando ao ganho de peso. Assim, o objetivo
deste estudo foi avaliar a influência da fissura na escolha de
alimentos e alteração do peso corporal em pacientes alcoolistas em tratamento.
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo longitudinal, realizado no período de
junho a dezembro de 2010. A avaliação inicial foi realizada de
junho a setembro de 2010 e a avaliação final, ao completar
três meses de tratamento, até dezembro de 2010. Participaram da pesquisa 21 pacientes alcoolistas de ambos os sexos
(14 homens), com idade de 25 a 64 anos e frequentadores do
Centro de Atenção Psicossocial de álcool e drogas (CAPSad),
Ouro Preto/MG, Brasil. Foram incluídos todos os pacientes
diagnosticados como dependentes de álcool, conforme critérios da Classificação Internacional das Doenças (CID-10).
Não participaram da pesquisa os usuários de drogas ilícitas, mulheres grávidas, menores de 18 anos, pacientes
que não apresentaram condições cognitivas adequadas e
os que não completaram três meses de acompanhamento
no CAPSad. Para avaliar o estado cognitivo dos participantes, utilizou-se o Miniexame do Estado Mental (Mini-Mental
State Examination – MMSE)10. A pontuação do MMSE pode
variar de 0 (maior grau de comprometimento cognitivo) a
30 pontos (melhor capacidade cognitiva). Considera-se que
haja comprometimento cognitivo no caso de: alfabetizados
que obtêm menos de 24 pontos; indivíduos com escolaridade entre o 5º e o 9º ano que obtêm menos de 18 pontos;
e analfabetos que obtêm pontuação menor que 14 pontos.
Todos que concordaram em participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Ouro Preto, MG, Brasil (CEP/UFOP –
CAAE: 0031.0.238.000-09).
comunicação breve
No início do tratamento, os participantes responderam
a um questionário com informações sociodemográficas. Em
seguida, responderam a um questionário semiestruturado
para obter informações sobre os alimentos consumidos para
controlar a fissura ou craving pelo uso de álcool. Para cada
alimento relatado, atribuiu-se uma nota, numa escala analógica de 0 a 10 pontos, para sensação de bem-estar e alívio da
fissura após consumir tal alimento. A nota 0 foi atribuída para
nenhuma sensação de bem-estar; a nota 1 ou 2, para pouca
sensação de bem-estar; as notas 3 a 6, para média sensação
de bem-estar; as notas 6 a 8, para forte sensação de bem-estar; a nota 9 ou 10, para ótima sensação de bem-estar.
Nesse questionário inclui-se a terceira questão adaptada do
questionário para avaliação do craving, proposto por Araújo
et al.6 para avaliar a nota atribuída à fissura sentida na semana
da avaliação, a saber: não teve fissura (nota 0), fissura fraca
(nota 1 ou 2), fissura média/fraca (nota 3 ou 4), fissura média/
forte (nota 5 ou 6), fissura forte (nota 8) e fissura muito forte
(nota 9 ou 10).
A avaliação nutricional foi baseada nas medidas de peso
corporal e altura, para cálculo do índice de massa corporal
(IMC). As medidas foram coletadas seguindo normas propostas por Lohman11.
Após três meses de tratamento, foi repetida a aplicação
do questionário sobre o consumo de alimentos durante a
fissura pelo álcool e realizada a avaliação antropométrica.
Utilizou-se o software PASW versão 17.0 para a análise
dos dados. Variáveis categóricas foram analisadas pelo teste
exato de Fischer. Para comparações das variáveis contínuas
iniciais e finais de peso corporal e IMC, utilizou-se o teste não
paramétrico de Wilcoxon para amostras pareadas. Para comparação da diferença de peso (peso final/peso inicial) entre
homens e mulheres, utilizou-se o teste U Mann-Whitney. As
variáveis classificadas em inicial e final referem-se à primeira
e à última semana de acompanhamento, respectivamente. O
nível de significância foi fixado em menor que 5% (p < 0,05).
Fissura, alimentos e peso corporal em alcoolistas
343
Tabela 1. Descrição sociodemográfica e do início do uso do
álcool entre mulheres e homens abstinentes e não abstinentes do
CAPSad de Ouro Preto, MG*
Homem
Mulher
Abstinentes
(n = 9)
Não
abstinentes
(n = 5)
Abstinentes
(n = 3)
Não
abstinentes
(n = 4)
Solteiro
6
1
1
1
Casado
2
2
2
2
Separado/divorciado
0
2
0
1
Viúvo
1
0
0
0
≤ 4ª série
6
1
0
1
> 4ª série
2
4
3
3
Branco
4
4
2
4
Não branco
5
1
1
0
Sozinho
3
0
0
1
Com a família
6
5
3
3
≤ 1 salário-mínimo
7
4
3
3
> 1 salário-mínimo
2
1
0
1
Próprio paciente
5
2
1
1
Outros
4
3
2
3
Atividade regular c/ direitos
trabalhistas
2
0
0
0
Atividade regular s/ direitos
trabalhistas
1
1
0
1
Afastado a mais de 15 dias
1
0
0
1
Aposentado
3
1
0
0
Desempregado
2
3
3
2
≤ 15 anos
3
1
1
3
16 a 20 anos
3
4
2
1
≥ 21
3
0
0
0
Variáveis
Estado civil
Escolaridade
Raça*
Mora atualmente
Renda
Responsável pela renda
Situação trabalhista
Início do uso do álcool
RESULTADOS
Trinta e seis pacientes foram convidados para participar da
pesquisa. Foram excluídos usuários de drogas ilícitas (n = 10),
menores de 18 anos (n = 1), paciente com estado cognitivo
não adequado (n = 1), pacientes que não completaram três
meses de acompanhamento (n = 3). Nenhum paciente convidado se recusou a participar. Vinte um participantes foram
incluídos no estudo; 12 mantiveram a abstinência e 9 não
se abstiveram ao final dos três meses de acompanhamento.
Homens e mulheres apresentaram média de idade em torno
de 45,57 ± 9,97 anos e 39,14 ± 7,13 anos, respectivamente.
A amostra estudada apresentou perfil sociodemográfico
semelhante (p > 0,05) entre abstinentes e não abstinentes
(Tabela 1).
* p > 0,05 para todas as variáveis analisadas – teste exato de Fisher.
As mulheres apresentaram ganho de peso e os homens,
perda de peso corporal (Mulheres: 1,98 ± 1,86 kg/Homens:
-0,13 ± 2,09; p = 0,04). Entretanto, não houve diferença estatística quando a variação de peso corporal foi comparada,
separadamente, entre homens e mulheres abstinentes e não
abstinentes (Tabela 2). Embora não significativo, as mulheres
abstinentes e não abstinentes ganharam mais peso do que
os homens.
comunicação breve
Toffolo MCF et al.
344
A classificação da fissura inicial e final foi semelhante entre
os que recaíram (não abstinentes) e os abstinentes. Porém,
após consumir o alimento escolhido para controlar a vontade
de usar o álcool, a maioria dos abstinentes (n = 9,75%) que
apresentaram fissura fraca ou não sentiram fissura relatou
maior sensação de bem-estar em comparação aos que não
conseguiram se abster (p = 0,04 – teste exato de Fischer).
Houve diferença estatística quanto ao grau de fissura entre as mulheres abstinentes e não abstinentes no início do
tratamento. Entre as abstinentes, não houve relato de fissura
no início do tratamento. Porém, para as que não conseguiram se abster, o início do tratamento foi enfrentado com
relato de fissura moderada a fraca (n = 3) e fissura muito
forte (n = 1) (p = 0,04 – teste exato de Fischer). Não houve
diferença para a pontuação de fissura final, porém a maioria
das não abstinentes apresentou fissura média (n = 3). Entre
os homens, a abstinência foi marcada pela presença de fissura forte a muito forte (n = 5). A pontuação ≥ 5 para a sensação inicial e final de bem-estar após o consumo de doce
(numa escala de 0 a 10) foi atribuída por 65% dos homens e
86% das mulheres.
Os alimentos relatados para controlar a fissura eram fontes de carboidratos simples e complexos, tanto doces quanto salgados. Entre os 21 participantes, 19 (90%) relataram
consumir doces para controlar a vontade de usar droga (Figura 1). Dentre os alimentos consumidos, os mais relatados
entre os usuários foram: doces, balas, refrigerantes, frutas e
sucos, massas, pães e salgadinhos.
Tabela 2. Média e desvio-padrão de peso corporal, IMC e diferença de peso corporal (peso final – peso inicial) entre mulheres e homens
abstinentes e não abstinentes do CAPSad de Ouro Preto, MG
Homem
Variáveis antropométricas Abstinente
Mulher
Não abstinentes
Abstinente
Não abstinentes
Média ± DP
n (%)
9 (42,85)
Média ± DP
5 (23,80)
3 (14,30)
4 (19,05)
Peso inicial (kg)
72,63 ± 13,94
55,3 ± 5,28
67,80 ± 10,46
53,15 ± 9,26
Peso final (kg)
73,02 ± 13,33
54,24 ± 6,77
70,53 ± 11,28
54,57 ± 10,03
0,59
0,34
0,11
0,14
p**
IMC inicial (kg/m )
24,01 ± 3,61
19,65 ± 0,59
25,68 ± 3,50
21,92 ± 2,87
IMC final (kg/m2)
24,15 ± 3,37
19,22 ± 0,56
26,72 ± 3,90
22,47 ± 2,89
0,59
0,34
0,11
0,14
0,39 ± 2,19
-1,06 ± 1,75
2,73 ± 1,95
1,42 ± 1,85
2
p**
Diferença peso (kg)
a
* (-) perda de peso; ** Test Wilcoxon.
Tabela 3. Relato da fissura inicial e final e sensação de bem-estar após ingerir o alimento escolhido para controlar a vontade de consumir
o álcool
Sensação de bem-estar após consumir o alimento para controlar a vontade de usar a droga
Abstinente (n = 12)
Não abstinentes (n = 9)
Nota de 0 a 4
n (%)
Nota 5 a 10
n (%)
Nota de 0 a 4
n (%)
Nota 5 a 10
n (%)
Não teve fissura a fissura média/fraca
5 (41,7)
6 (50,0)
2 (22,2)
5 (55,6)
Fissura média/forte a muito forte
1 (8,3)
0 (0)
1 (11,1)
1 (11,1)
Não teve fissura média/fraca
1 (8,3)
9 (75,0)*
2 (22,2)
6 (66,7)
Fissura média/forte a muito forte
2 (16,7)
0 (0)
0
1 (11,1)
Fissura inicial
Fissura final
* Teste exato de Fisher, p = 0,04.
comunicação breve
Fissura, alimentos e peso corporal em alcoolistas
8
HOMENS
MULHERES
TODOS
Número de participantes
7
345
Abstinente
Não abstinente
6
5
4
3
2
1
s
ad
o
se
ce
Do
Al
im
en
o
to
s
sa
lg
do
ce
s
sc
ou
bu
s
Nã
ad
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Do
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to
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lg
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s
sc
ou
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Al
se
ce
Nã
o
sa
lg
ad
o
s
ce
s
do
to
s
Do
en
Al
im
Nã
o
bu
sc
ou
0
Figura 1. Alcoolistas abstinentes e não abstinentes que buscaram ou não alimentos doces e salgados para controle da vontade
de usar a droga. p > 0,05 – teste exato Fisher.
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo indicam que alcoolistas que conseguiram se abster, durante o período de acompanhamento, mantiveram menor grau de fissura e maior sensação de
bem-estar com o consumo de alimentos fontes de carboidratos simples ou complexos para controlar a vontade de
usar o álcool.
No presente estudo, observou-se que mulheres abstinentes e não abstinentes ganharam peso no período de
acompanhamento. Já os homens abstinentes apresentaram
pequeno ganho de peso corporal (390 g) e os não abstinentes perderam peso.
O mecanismo de ganho de peso durante a abstinência
não foi ainda bem compreendido de acordo com o estudo
que avaliou o ganho de peso em pacientes alcoolistas durante a abstinência12. Por outro lado, diferenças encontradas
nas alterações de peso entre homens e mulheres podem ser
atribuídas a outros fatores não avaliados neste estudo, como
hábito alimentar diferenciado entre os sexos, estados motivacionais, processos metabólicos e fisiológicos.
A redução do IMC e da gordura corporal em homens alcoolistas em abstinência foi encontrada por Addolorato et
al.12, os quais foram normalizados após o tempo mínimo de
três meses de abstinência, enfatizando a melhora do estado
nutricional com a abstinência.
O relato de menor sensação de fissura ou até mesmo de
não senti-la no início entre os que mantiveram a abstinência,
neste estudo, pode estar associado à frequência de maior
sensação de bem-estar com o consumo de alimentos fontes
de carboidratos para controlar o uso do álcool.
Em contrapartida, Wurtman e Wurtman8 relataram que
alterações neuroquímicas em áreas cerebrais envolvidas na
recompensa podem ser induzidas pelo consumo de açúcares. A maioria dos alcoolistas e dependentes de outras drogas apresenta preferência por alimentos com alta concentração de carboidratos simples, indicando que o consumo
de alimentos doces promove a liberação de endorfinas e dopamina no cérebro, simulando o efeito da droga de abuso13.
Entretanto, ainda são poucos os estudos que relacionam
o abuso de álcool e sua abstinência com o consumo de açúcares e a recompensa. Krahn et al.14 mostraram que alcoolistas têm preferência por alimentos com sacarose e que a
busca por doces, no primeiro mês de abstinência, é grande e
tende a diminuir ao longo de seis meses sem consumo alcoólico. Entretanto, essa preferência alimentar por doces seria
um dos motivos que contribuem para o ganho de peso na
abstinência.
Recentemente, Cowan e Devine9 observaram presença
de compulsão alimentar e uso de alimentos como substitutos das drogas para satisfazer a fissura entre homens alcoolistas em tratamento para a abstinência. Os autores também relataram que a privação alimentar durante a adicção
e as interações entre o estágio de recuperação e convívio
ambiental podem contribuir para mudanças na escolha de
alimentos e para o ganho de peso excessivo na abstinência,
346
comunicação breve
Toffolo MCF et al.
que excede o peso perdido durante a adicção. Não foram
encontrados estudos comparando esses fatores entre homens e mulheres em tratamento para o alcoolismo, apenas
estudo avaliando o perfil nutricional e o padrão alimentar de
25 adolescentes frequentadores do CAPSad, encontrando-se
eutrofia em 84% dos participantes eutróficos e bom padrão
de consumo alimentar diário15.
Durante o acompanhamento nutricional de pacientes alcoolistas em tratamento, é prudente considerar a mudança
de hábitos alimentares com maior consumo de alimentos
fonte de carboidratos, justificado pela sensação de bem-estar para controlar a fissura entre os abstinentes, além do
desenvolvimento de maior risco de doenças crônicas não
transmissíveis, como o diabetes10.
Neste estudo, foi pequeno o número de alcoolistas avaliados, assim como a participação do sexo feminino. Isso se
justifica pela característica do serviço prestado pelo CAPSad,
onde a procura em sua grande maioria é espontânea, e neste
caso poucos pacientes, especificamente as mulheres, procuraram tratamento.
Como outros métodos para avaliação do consumo alimentar, o levantamento de consumo de alimentos a posteriori apresenta viés de memória. Para minimizar esse tipo de
erro e obter resultados mais fidedignos, obedeceu-se a todo
o protocolo previamente estabelecido, no qual as entrevistas foram individualizadas, o que o torna mais sensível para
detectar diferenças culturais mediante a coleta livre de informação, não forçando um nível de padronização.
Este estudo inicial indica alterações antropométricas durante o tratamento e comportamentos diferentes para a fissura e a manutenção da abstinência entre homens e mulheres,
sugerindo a necessidade de abordagens multidisciplinares
nos CAPSad. Porém, é necessário mais estudos com número
maior de participantes para melhor caracterizar a diferença
entre os sexos quanto ao consumo de alimentos e à alteração
da composição corporal durante o processo de abstinência.
CONCLUSÃO
Houve alteração de peso corporal ao longo do tempo de
acompanhamento e maior fissura inicial entre as mulheres
que não conseguiram se abster. O relato de consumo de
alimentos fonte de carboidratos simples e complexos foi
semelhante entre alcoolistas abstinentes e não abstinentes.
Porém, a sensação de bem-estar com o consumo desses alimentos, para evitar o uso do álcool, foi maior entre os abstinentes que também relataram não ter ou ter fissura fraca.
É importante a orientação para as escolhas alimentares
entre alcoolistas em tratamento, a fim de controlar a fissura e manter o estado nutricional adequado, estabelecendo
metas de peso saudável e evitando o aumento de peso corporal, compatível com aumento de riscos cardiovasculares.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação/UFOP, à Escola de Nutrição/UFOP, a Paulo Francisco e a todos os funcionários e usuários do CAPSad e à Késia
Diego Quintaes, por contribuírem para a realização deste
trabalho.
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relato de caso
Considerações sobre a clínica e o tratamento de uma
manifestação incomum do transtorno dismórfico
corporal: a síndrome de referência olfatória
Considerations on the clinical picture and treatment
of an unusual manifestation of body dysmorphic
disorder: the olfactory reference syndrome
Cristiane Maluhy Gebara1, Tito Paes de Barros Neto1
RESUMO
Palavras-chave
Exposição, síndrome de
referência olfatória, terapia
cognitivo-comportamental,
transtornos somatoformes.
Neste relato, descreve-se o caso de um rapaz de 23 anos que apresentava a crença de exalar
um odor desagradável proveniente da transpiração e acreditava que incomodava as outras
pessoas. O paciente foi medicado com amissulprida associada a técnicas de terapia cognitivo-comportamental (TCC), tendo havido acentuada melhora do quadro clínico. Foram abordados aspectos relativos à nosologia e às manifestações clínicas da síndrome de referência
olfatória (SRO), e o seu tratamento foi discutido. Observou-se que experimentos comportamentais envolvendo exposição com desafio às crenças delirantes podem ser úteis no tratamento desse transtorno e que os antipsicóticos, particularmente a amissulprida, podem ser
uma boa alternativa aos inibidores de recaptação da serotonina (IRSs) no tratamento da SRO.
ABSTRACT
Keywords
Exposure, olfactory
reference syndrome,
cognitive behavior therapy,
somatoform disorders.
We report the case of a 23 year old man who believed he emitted an unpleasant odor from perspiration which he’s believed bothered other people. He was treated with amisulpride in combination
with cognitive-behavioral therapy (CBT), and there was marked improvement in the clinical status.
Aspects related to the clinical manifestations and nosology of olfactory reference syndrome (ORS)
and treatment were discussed. It was noted that behavioral experiments involving exposure with
challenge to the delusional beliefs may be useful in the treatment of this disorder, and antipsychotics, particularly amisulpride may be a good alternative to the serotonin reuptake inhibitors (SRIs)
in the treatment of ORS.
1 Universidade de São Paulo (USP), Hospital das Clínicas, Instituto de Psiquiatria, Departamento de Psiquiatria, Programa de Ansiedade
(AMBAN).
Recebido em
27/10/2011
Aprovado em
16/11/2011
Endereço para correspondência: Cristiane Maluhy Gebara
Rua Ovidio Pires de Campos, 785, 3º andar, Jardim Paulista – 04503-010 – São Paulo, SP, Brasil
348
relato de caso
Gebara CM, Barros Neto TP
INTRODUÇÃO
DESCRIÇÃO DO CASO
A síndrome de referência olfatória (SRO) foi descrita há mais
de um século1 e se caracteriza pela preocupação com uma
crença falsa de emitir um odor desagradável ou mesmo
ofensivo, que não é percebido pelos outros. Poucos estudos
foram realizados até o momento abordando esse tema. Pryse-Phillips2 introduziu o termo síndrome de referência olfatória para diferenciá-la dos sintomas olfatórios presentes na
esquizofrenia, na depressão e na epilepsia do lobo temporal.
O transtorno é grave e o sofrimento é intenso, podendo levar
à incapacitação. O DSM-IV3, apesar de não classificar a SRO
em uma categoria diagnóstica específica, a considera um
transtorno delirante de tipo somático. Em um recente artigo
de revisão sistemática, em que foram encontrados 84 relatos
de casos de SRO, os autores desses relatos expressaram ceticismo quanto à natureza delirante da crença em boa parte
dos casos4. Outro estudo, realizado no Brasil por Prazeres et
al.5, observou que apenas 21% dos pacientes apresentavam
crenças delirantes. No entanto, um estudo mais recente observou que as crenças em relação ao odor corporal eram delirantes em 85% dos casos6.
Para alguns autores, a SRO estaria dentro do espectro da
ansiedade social, incluindo-se a fobia social, Taijin Kyofusho
e transtorno dismórfico corporal (TDC)7. Há ainda autores
que acreditam que a SRO faça parte do espectro obsessivo-compulsivo8.
Para Begum e McKenna4, a SRO é um transtorno psiquiátrico primário que não se encaixa na classificação do DSM-IV
como um subtipo de transtorno delirante. Feusner et al.9,
a exemplo de Lochner e Stein7, propuseram a inclusão de
critérios específicos para o diagnóstico da SRO e recomendaram que esta venha a fazer parte do apêndice do DSM-V.
Prazeres et al.5 entendem que a SRO seja um subtipo de
transtorno dismórfico corporal.
O fato é que o status nosológico da SRO é uma questão
controversa e ainda existem dúvidas sobre quais tratamentos são eficazes. Os estudos em que os pacientes foram submetidos à psicoterapia são escassos.
Em relação ao tratamento, as drogas mais utilizadas
são os antidepressivos, sobretudo os inibidores de recaptação da serotonina (IRSs)9, embora os antipsicóticos
também sejam citados4. Há relatos de casos que sugerem
que a combinação de ambos seja eficaz5. Note-se que as
crenças presentes nos casos de SRO frequentemente são
delirantes. A terapia comportamental também aparece
como uma boa alternativa de tratamento4. Ao se fazer um
levantamento sobre esses aspectos, pode-se afirmar que
os estudos que abordam o tratamento da SRO são bastante limitados6.
O objetivo deste relato de caso é propor que um antipsicótico associado à terapia cognitivo-comportamental possa
ser eficaz no tratamento da SRO.
O paciente, um homem de 23 anos, chegou ao consultório
e relatou com dificuldade o problema: acreditava exalar um
odor desagradável pela transpiração e que isso incomodava
as pessoas. Ele afirmava saber disso, pois notava que as pessoas se afastavam dele. O paciente terminou com dificuldade o ensino médio, mas, por causa de sua forte convicção
de que exalava um odor desagradável, desistiu de estudar,
abandonando os planos de ingressar na faculdade, evitando
até sair de casa. Permanecia o dia todo no computador, principalmente na internet. Esse paciente encontrava-se confinado à sua casa havia seis anos.
Relatou que aos 16 anos, quando voltava da escola, num
dia quente, sua mãe pediu para que tomasse banho. A partir
desse fato, passou a se preocupar com o suor e o odor que
exalava, embora negasse sudorese excessiva. Chegava a tomar quatro banhos por dia. Procurou vários dermatologistas
e experimentou diversas marcas de desodorantes para tentar resolver o problema. Foi atendido por um terapeuta de
orientação psicodinâmica durante cinco anos.
Ele relatou ter um bom relacionamento com os pais e
o irmão mais velho. Disse ter sido uma criança muito ativa.
Jogava futebol, tinha vários amigos, mas preferia conversar
com adultos.
O paciente apresentava diversas cognições: “pareço não
pertencer a nenhum grupo”, “me sinto com cem anos, sou
velho para várias coisas”, “nunca mais vou alcançar meus colegas”, tudo está no lugar errado, tudo é uma escuridão”.
Ao exame psíquico, apresentava esquiva de contato interpessoal, ideias delirantes, autorreferência e autoestima
diminuída.
Foi feita a hipótese diagnóstica de SRO. O paciente foi medicado com paroxetina, mas teve muitos efeitos colaterais e
nenhum ganho terapêutico. Seu grau de convicção em relação a exalar o odor desagradável chegava a 95%. Foi suspensa a paroxetina e introduzida a sertralina até 100 mg ao dia,
sem que houvesse qualquer melhora do quadro, com diversos efeitos colaterais, como insônia, inquietação e tremor. Foi
então, associada a risperidona, 1 mg ao dia, mas o paciente
parou a medicação por conta própria, alegando sonolência
excessiva e sentimentos de estranheza. Foi introduzida a
amissulprida na dose de 50 mg ao dia e foi encaminhado para
terapia cognitivo-comportamental. O paciente referiu alguma melhora com a nova medicação. Sentiu-se mais tranquilo,
mas mantinha a convicção de exalar o odor desagradável.
Na abordagem cognitivo-comportamental, foram feitas
algumas sessões de exposição ao vivo, que caracterizavam
experimentos comportamentais, e de reestruturação cognitiva. A primeira sessão de exposição foi feita na rua e consistia
em, após o paciente fazer uso de uma marca de desodorante, cujo rótulo foi coberto, perguntar para os transeuntes se
percebiam algum odor desagradável no paciente. A ideia era
configurar uma pretensa pesquisa para uma marca de deso-
relato de caso
dorante que não poderia ser identificada. Mais de 20 pessoas
responderam às perguntas e não houve nenhuma resposta
de que o odor que o paciente exalava era desagradável. A
convicção de que exalava tal odor passou de 95% para 75%.
As suas cognições passaram a ser mais funcionais. (“agora
penso em fazer algo”, “quero estar com pessoas”). A dose de
amissulprida foi ajustada para 100 mg ao dia, com o paciente
estando mais ativo; ele fez uma trilha e viajou para a praia.
O paciente prosseguiu com suas sessões de exposição.
A terapeuta sugeriu um lugar público fechado. O elevador
de um shopping center foi escolhido para esse outro experimento comportamental. No elevador, a terapeuta perguntava às pessoas se sentiam algum odor estranho. Foram feitas
diversas viagens de elevador e só uma pessoa respondeu
que percebia um odor diferente, mas não desagradável. Sua
convicção em relação a exalar o odor passou para 50%.
Atualmente, o paciente encontra-se matriculado em um
curso pré-vestibular. Ele tem saído com os amigos, o que não
fazia antes, e fez um trabalho em um blog para um familiar. Em
relação ao odor corporal, o paciente diz que este não incomoda todas as pessoas. Relata tomar um ou dois banhos por dia.
Nas aulas, escolhe uma cadeira em que fique perto das pessoas que já conhece, mas ainda evita pegar elevador lotado.
Após algumas sessões de reestruturação cognitiva, sua convicção em relação a exalar o odor desagradável caiu para 25%.
DISCUSSÃO
Um comentário sobre o diagnóstico da SRO nos parece oportuno, uma vez que em alguns artigos ela aparece dentro dos
espectros da ansiedade social7 e do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)8 e guarda semelhanças com o TDC. Sobre
essa questão, é importante lembrar que a esquiva e o medo
de situações sociais que ocorre na SRO são secundários à
crença de exalar o odor. O mesmo se pode dizer em relação
ao TOC, por exemplo, em rituais de lavagem na tentativa de
eliminar o odor. Em relação ao TDC, há uma preocupação
em relação a um defeito imaginário. E, neste caso, pode-se
especular se uma crença a respeito de um funcionamento
defectivo do corpo estaria se manifestando.
Técnicas específicas de TCC podem ser úteis no tratamento de sintomas psicóticos positivos como alucinações
e delírios, sobretudo quando causam sofrimento10. No caso
desse paciente, a exposição com o desafio à crença, associada à amissulprida, levou à melhora do quadro. Vale ressaltar
que apenas um artigo foi localizado, em que a amissulprida
foi usada no tratamento da SRO: um relato de caso11. Segundo Phillips e Menard6, os IRSs são as drogas de primeira escolha, associados ou não a antipsicóticos. Estes últimos, usados
isoladamente, também podem ser uma boa alternativa. No
caso do paciente em questão, não foi isso que ocorreu. Ele
não respondeu a IRSs, mas a sua resposta ao antipsicótico
foi bastante favorável, contrariando o que existe na literatu-
Clínica e tratamento da síndrome de referência olfatória
349
ra e denotando que antipsicóticos, particularmente a amissulprida, são uma boa alternativa no tratamento da SRO. No
entanto, é importante realçar que este artigo é um relato de
caso, o que dificulta a generalização do resultado.
O uso de experimentos comportamentais que desafiam
os delírios é encontrado na literatura e leva à redução da convicção nas crenças10,12. Isso pode ser observado no paciente,
que, após ter se submetido às sessões de TCC, estimou ter
havido uma redução de 75% na sua convicção de exalar o
odor. Remanesce a questão de as crenças da SRO serem ou
não delirantes. Poderiam ser ideias deliroides? Ou mesmo
prevalentes? Essa é uma questão controversa que parece estar longe de se resolver. A esse respeito, Feusner et al.9, em
sua sugestão de haver critérios específicos para o diagnóstico
da SRO no DSM-V, propõem discriminar se as crenças são: 1)
provavelmente não verdadeiras, 2) provavelmente verdadeiras ou 3) indubitavelmente verdadeiras. Desse ponto de vista,
pode-se fazer um paralelo entre essa especificação e a questão de serem ideias prevalentes, deliroides ou delirantes.
Em relação às cognições relatadas pelo paciente, também houve progresso, com o abandono parcial do discurso
repetitivo em relação aos anos que ficou sem fazer nada, voltando-se para o presente e também para o futuro próximo.
São necessários mais estudos controlados que evidenciem quais são os tratamentos mais eficazes da SRO.
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Chichester: John Wiley & Sons; 1998. p. 69-90.
índice
artigo
remissivo
original
por autor
A
Domingos Sávio da Costa 23
Adriana Alves Nery 294
Adriana C. A. Guimarães 164
Adriana Cardoso de Oliveira e Silva 99, 158,
176, 301
Adriana Trejger Kachani 57
Adriane Bueno Marangoni 198
Aihancreson Vaz Kirchoff de Oliveira 210
Albina R. Torres 123
Alessandra Bertinatto Pinto Fonseca 216
Alexandre Dido Balbinot 205
Alexandre Martins Valença 144, 301
Alexandre Rafael de Mello Schier 99
Alexandro Andrade 216
Alexis Trott 321
Aline Sardinha 227
Aline Silva de Aguiar Nemer 210, 341
Alpheu Ferreira do Amaral Junior 205
Amanda Bertolini de Jesus Silva 210
Amaury Cantilino da Silva Junior 171
Ana Carolina Soares Amaral 309
Ana Cecilia Petta Roselli Marques 233
Andre J. Xavier 164
André Soares Rebello 7
Angelica Francesca Maris 321
Anna Lucia Spear King 301
Antonio Carlos de Farias 240
Antônio de Pádua Serafim 11
Antonio Egidio Nardi 99, 144, 158, 227, 247, 301
Antonio Lucio Teixeira 131, 141, 271
Antonio Roma-Torres 182
Arthur Kummer 131
E
B
Hannia Roberta Rodrigues Paiva da Rocha 34
Heloísa Karmelina Carvalho de Sousa 34
Héloïse Delavenne 71
Helymar da Costa Machado 198
Henrique Claudio Vicentini 123
Barbie P. do Rosario 164
Bernard Pimentel Range 176
Bernardo Rangel Tura 158
Bianca Elisabeth Thurm 331
Bruno Copio Fabregas 141
C
Carla Fonseca Zambaldi 171
Carlos Alberto Buchpiguel 1
Carlos Eduardo Paula Leite 123
Carlos Francisco Almeida de Oliveira 46
Cassia Roberta Benko 240
César de Moraes 40
Cezar Augusto Casotti 294
Cintia Villela Kirchmeyer 266
Clareci Silva Cardoso 221
Clarissa R. Dantas 135, ,337
Claudia Aparecida Marliere 341
Claudio E. M. Banzato 341
Claudio Gil Soares de Araujo 227
Cleucimara Aparecida Camilo 284
Cristiane Cauduro de Souza 73
Cristiane Maluhy Gebara 347
Cynthia Mara Felício 284
D
Daianny Macedo de Sousa Rego 46
Daniel Martins de Barros 11
Debora Cristiane Silva Flores Lino 294
Denise Brasil 50
Edgar Nunes de Moraes 253
Eduardo Jardel Portela 131
Eleni de Araújo Sales 34
Eliana Zandonade 151
Eliane Florencio Gama 331
Euclides Timóteo da Rocha 1
Euripedes Constantino Miguel 1
Everto Botelho Sougey 171
F
Fabiana Saffi 11
Fabio Lopes Rocha 253, 271
Fabio Tapia Salzano 331
Felipe Filardi da Rocha 148
Felipe Jose Nascimento Barreto 277
Fernanda Monte 164
Filipa Vieira 182
Flavia Domingues Vitorino 141
Frederico D. Garcia 71
G
Gabriel Soares Ledur Alves 205
Geraldo Busatto Filho 1
Gerardo Maria de Araujo Filho 131
Gilson de Vasconcelos Torres 86
Giovanni Marcos Lovisi 91
Guilherme Nogueira M. de Oliveira 131
Guilherme Rubino de Azevedo Focchi 259
H
I
Isa de Pádua Cintra 198
Isabel Brandão 182
Isabella Nascimento 144
Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva 259
Izabela Guimarães Barbosa 271
Izabelle de Sousa Pereira 341
J
Jair Sindra Virtuoso Junior 80
Janiara David Silva 210
Jaqueline Garcia da Silva 73
Jesus Landeira-Fernandez 266
João C. Villares 111
João Carlos Alchieri 34, 86
João Carlos Nascimento de Alencar 34
João Domingos Scalon 221, 271
João Vinicius Salgado 131
Jonas Jardim de Paula 253
José Carlos Souza 23
José Luis G. Pinho Costa 111
Joyce dos Santos Neves 123
Juliana Kelly Pinto Moreira 221
K
Karine Aparecida Louvera Silva 341
Karine Porpino Viana 171
Késia Diego Quintaes 210
L
Laila da Camara Lima Kurtinaitis 171
Lays Guimaraes Amorim de Oliveira 216
Leandro Fernandes Malloy-Diniz 253
Leonardo de Sousa Fortes 309
Leonardo F. Fontenelle 64
Leonor Lencastre 182
Letícia Leite 233
Lívia Angeli Silva 294
Lucas F. B. Mella
Lucas O. Maia 111
Lucia Abelha 91
Luciana Araújo dos Reis 86
Luciene Bolzam Macente 151
M
R
Rafael Thomaz da Costa 247
Raimundo Félix dos Santos Júnior 46
Raphael Cangelli Filho 331
Raquel Luiza Santos 50
Regina Alvarenga 266
Regina Ponce da Silva 158
Renata Alves Paes 266
Renata Brasil Araujo 28, 205, 233
Ricardo Brandt 216
Ricardo de Azevedo Klumb Steffens 216
Rodolfo de Castro Ribas Junior 176
Rodrigo Barreto Huguet 271
Rodrigo de Almeida Ferreira 271
Rodrigo Moura-Neto 7
Rodrigo Nicolato 253
Ronaldo Bastos 190
Rosana Cipolotti 277
Rosemeri Siqueira Pedroso 233
Maick da Silveira Viana 216
Manoel Antônio dos Santos 16
Manuel A. Fernandez Esteves 111
Mara L. Cordeiro 240
Marcele Regine de Carvalho 247
Marcelo Rossoni da Rocha 233
Marcia Dourado 50
Márcia Freitas 64
Marco Aurelio Negreiros 266
Marcos Rogério Capello Sousa 40
Margareth da Silva Oliveira 73
Maria Aparecida Camargos Bicalho 253
Maria Aparecida Conti 190
Maria Aparecida Zanetti Passos 198
Maria da Glória da Costa Carvalho 7
Maria da Graça Tanori de Castro 233
Maria Elisa Caputo Ferreira 190, 309
Maria F. Laus 315
Maria Fernanda Barroso de Sousa 50
Maria Fernanda Faria Achá 11
Maria Luiza de Jesus Miranda 331
Maria Tavares Cavalcanti 91
Mariana Fonseca Cotta 253
Marilia Suzi Pereira dos Santos 171
Marina Bandeira 221, 284
Marina Prista Guerra 182
Maura Maria Guimarães de Almeida 80
Mauro Fisberg 198
Mauro V. Mendlowicz 67
Mauro Vitor Mendlowicz 144
Mayla Cardoso Fernandes Toffolo 341
Mônia Aparecida da Silva 284
Murilo da Silva Alves 294
S
N
W
O
Z
Naira Vassalo Lage 148
Natalia Pinho de Oliveira Ribeiro 99
Orlandi-Mattos P. 111
P
Paola Lucena dos Santos 233
Paulo Mattos 266
Priscilla Lourenço Leite 176
Samuel Robson Moreira Rego 46
Sandra Scivoletto 259
Sandra Torres 182
Saulo Vasconcelos Rocha 80
Sebastião S. Almeida 315
Sérgio Paulo Rigonatti 11
Silvia Parcias 164
Silvio Roberto Sousa-Pereira 131
Stela Verzinhase Peres 1
T
Taís Cardoso de Zeni 28
Táki Athanássios Cordás 57
Talvane Marins de Moraes 144
Tânia Maria Araújo 80
Tarcísio Gomes Dutra 171
Tatiana Fernandes Carpinteiro da Silva 91
Tatiana Zambrano Filomensky 176
Telma M. Braga Costa 315
Thaiza Teixeira Xavier Nobre 86
Thiago Sakae 164
Tito Paes de Barros Neto 347
V
Valter Paulo Neves Miranda 190, 309
Vanessa Machado 16
Vanessa Mason 91
Victor M. V. Lopes 337
Vilma Aparecida da Silva Fonseca 210
Vitor Brito da Silva 46
Viviane dos Santos Souza 294
Walmor J. Piccinini 231
William Berger 67
Zanon Passos 64
índice
artigo
remissivo
original
por assunto
A
Abstinência 28, 29, 30, 32, 73, 74, 76, 77, 118,
206, 207, 234, 236, 237, 259, 263, 341,
342, 343, 344, 345
Adaptação transcultural 99, 164, 176, 177, 247,
249, 251, 252
Adesão 17, 30, 41, 46, 47, 48, 49, 53, 73, 74,
77, 78, 136, 137, 138, 139, 158, 159,
162, 278, 285
Adolescência 40, 41, 60, 61, 62, 63, 190, 191,
192, 193, 194, 196, 197, 278, 310, 313
Adolescente 23, 40, 41, 42, 43, 44, 58, 74, 78,
126, 127, 190, 191, 192, 193, 194, 195,
196, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 217,
238, 241, 254, 277, 278, 279, 280, 281,
282, 309, 310, 311, 312, 313, 315, 346
Adultos 23, 35, 36, 41, 43, 57, 59, 61, 65,
159, 195, 196, 199, 202, 203, 211, 217,
238, 249, 252, 254, 267, 278, 295, 298,
323, 348
AIDS 46, 47, 48, 49
Álcool 7, 30, 31, 35, 36, 37, 38, 41, 46, 47, 48,
49, 76, 77, 78, 82, 91, 126, 145, 156, 158,
160, 161, 184, 207, 210, 211, 212, 213,
214, 215, 235, 237
Álcool desidrogenase 7, 214
Alcoolismo 7, 78, 210, 346
Análise individual 1
Anemia falciforme 277, 278, 279, 280, 281,
283, 283
Anorexia nervosa 57, 58, 59, 61, 123, 124, 127,
182, 183, 186, 332, 333, 335
Anosognosia 50, 51, 52, 53, 54
Ansiedade 28, 29, 30, 31, 32, 35, 37, 38, 41,
43, 69, 76, 81, 84, 87, 90, 124, 125, 126,
127, 128, 129, 133, 158, 160, 161, 162,
219, 227, 228, 229, 230, 233, 235, 236,
237, 238, 241, 248, 271, 273, 274, 275,
301, 348, 349
Antropometria 205
Apoio social 16, 156
Atenção primária à saúde 221, 222
Atividade física 26, 44, 56, 59, 61, 80, 81, 82, 83,
84, 214, 228, 275, 310, 313, 315
Atletas 217, 309, 310, 311, 312, 313, 335
Autoconhecimento 135, 136
Avaliação de resultados (cuidados de saúde)
129, 284
Avaliação nutricional 210, 343
C
Carboidratos 214, 341, 342, 344, 345, 346
CCQ-B 233, 234, 235, 236, 237, 238
Cirurgia cardíaca 86, 87, 88, 89, 90
Cocaína (crack) 28, 29, 205, 206, 233, 234, 237
Cognição 52, 118, 138, 139, 254, 266, 267,
269, 270
Comorbidades 32, 88, 102, 125, 160, 260, 264,
271, 272, 273, 274, 275
Comportamento aditivo 205
Comportamento compulsivo 171, 176, 178
Comportamento obsessivo 171
Composição corporal 81, 205, 206, 209, 210,
211, 310, 346
Consciência do déficit 50, 51, 52, 53
Crack/cocaina (ver cocaina/crack
Craving 28, 29, 30, 31, 32, 120, 205, 206, 233,
234, 235, 237, 238, 341, 342, 343
Crianças 23, 40, 41, 42, 44, 65, 124, 125, 126,
159, 172, 174, 195, 241, 277, 278, 279,
280, 281, 282, 322, 323, 348
Criminoso sexual 11
Cybersickness 247, 248, 249, 251
D
Declaração de óbito 294, 297
Deficiência mental 58, 61, 321
Demência 50, 51, 52, 53, 54, 55, 84, 132, 143,
254, 255, 257, 267, 269, 270
Depressão 35, 37, 38, 41, 43, 44, 47, 51, 53,
54, 58, 60, 76, 81, 84, 87, 116, 117, 125,
131, 132, 133, 134, 141, 142, 143, 156,
157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164,
165, 166, 167, 168, 169, 170, 216, 217,
218, 219, 220, 233, 235, 236, 237, 238,
241, 249, 253, 255, 256, 260, 272, 275,
277, 278, 282, 295, 348
Disfunção sináptica 321
Distorção da percepção 331, 332, 333, 334, 335
Doença crônica 83, 84, 85, 99, 139, 278
Doença de Alzheimer 253, 254, 255, 256,
257, 258
E
Educador físico 23
Emetofobia 123, 124, 125, 256, 127, 128, 129
Endocanabinoide 111, 112, 113, 114, 116, 117,
118, 119, 120, 121
Envelhecimento 52, 54, 81, 253, 254, 255
Epilepsia 60, 131, 132, 133, 134, 145, 260, 348
Equivalência semântica 166, 247, 249, 251, 252
Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton
131, 165
Escalas de graduação psiquiátrica 176
Esclerose múltipla 266, 267, 268, 269, 270
Esquizofrenia 11, 38, 91, 135, 136, 137, 138,
139, 140, 285, 287, 288, 290, 295, 333,
337, 338, 339, 340, 348
Estações do ano 337, 338
Estado nutricional, 190, 191, 192, 193, 194,
195, 196, 197, 198, 199, 201, 202, 211,
214, 341, 345, 346
Estágios de mudança 73, 75
Estatura 42, 67, 68, 190, 192, 193, 198, 199,
200, 201, 202, 203, 205, 206, 207, 211,
309, 311, 326
Estilos de personalidade 36, 86, 87, 88, 89, 90
Estudo longitudinal 50, 342
F
Febre reumática 158, 159, 161, 231
Fibromialgia 143, 216, 217, 219
Fobia de vômito(ar) 123, 124, 125, 126, 128
(ver também medo de vomitar)
H
HAART 46, 47, 49
Hábitos alimentares 44, 58, 62, 142, 211, 240,
241, 346
Humor 29, 58, 60, 61, 117, 134, 142, 143, 160,
162, 164, 165, 166, 216, 217, 218, 219,
220, 272, 273, 274, 275, 279, 280, 281,
282, 288, 290
I
Idoso 75, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 168, 170, 253,
254, 255, 257, 258
Imagem corporal 57, 59, 60, 61, 62, 127, 190,
191, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 201,
202, 203, 279, 309, 310, 312, 313, 315,
331, 332, 333, 334
Imprinting genômico 321, 324, 325, 329
Índice de massa corporal 40, 42, 61, 182, 184,
186, 190, 192, 193, 194, 198, 199, 200,
201, 205, 207, 208, 210, 211, 212, 213,
273, 309, 310, 311, 315, 341, 343
Infância 40, 41, 59, 61, 62, 65, 125, 126, 132,
191, 231, 278, 295, 323, 326
Insight 50, 51, 52, 53, 135, 136, 138, 139,
140, 146
Internação compulsória de doente mental 144
Inventário de Depressão de Beck 131, 132, 278
Psicometria 99, 100, 176
Psicopatologia 34, 36, 42, 57, 59, 62, 64, 124,
135, 136, 139, 140, 144, 147, 240, 241,
337, 338, 339
Psiquiatria forense 144, 147
Q
Qualidade de vida 23, 55, 58, 82, 84, 85, 90, 91,
99, 100, 209, 219, 228, 252, 278
R
RAVLT 253, 254, 255, 256, 257, 258, 267,
268, 269, 270
Readmissão 16
Realidade virtual 247, 248, 249, 251, 252
Refratariedade 141, 142, 143
Retardo mental 11, 29, 35, 57, 58, 59, 60, 144,
145, 146, 147, 321, 322, 328
Reumatologia 99, 100, 101, 102
S
Obesidade 40, 41, 42, 43, 44, 60, 81, 82, 83, 88,
190, 192, 193, 194, 195, 196, 199, 201,
202, 203, 214, 323, 326
Satisfação do usuário 284
Saúde mental 11, 16, 17, 20, 21, 23, 25, 26, 35,
36, 37, 42, 44, 61, 68, 70, 80, 81, 82, 84,
91, 99, 100, 101, 102, 113, 145, 158, 159,
162, 165, 169, 171, 172, 175, 177, 216,
217, 218, 219, 222, 225, 241, 282, 284,
285, 286, 287, 289, 291, 292, 295, 299
Serviços de saúde mental 21, 36, 42, 91, 222,
284, 285, 286, 287, 291, 292
Sexo 23, 25, 125,
SF-36 23, 24, 25, 252
Síndrome de abstinência 234, 341, 342,
Síndrome de Angelman 321, 322, 323, 324,
326, 327, 328, 329
Síndrome de referência olfatória 347, 348
Sintomas afetivos 182
Sintomas depressivos 32, 44, 53, 54, 65, 81,
84, 132, 133, 134, 136, 139, 141, 142,
148, 165
Sintomas psíquicos 44, 91
Sistema Básico de Saúde 221
Sistemas de informação 151
SPECT cerebral 1
SPM 1, 2, 3, 4, 5
Suicídio 52, 60, 75, 136, 151, 152, 153, 154,
155, 156, 157, 158, 160, 161, 162, 163,
271, 272, 273, 274, 275, 294, 295, 296,
297, 298, 299, 300
Suicídio/tendências 151
P
T
J
Jogo patológico 73, 74, 75, 78
M
Mania 43, 271, 272, 275
Medição da dor 86
Medo de vomitar (ver também fobia de
vomitar) 123, 124, 125, 127, 128
Memória 29, 32, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 65, 81,
113, 120, 138, 219, 253, 254, 255, 256,
257, 266, 267, 268, 269, 270, 326, 346
Motivação para mudança 73, 74, 75, 76, 77
N
Neurobiologia 111, 112, 148
Neuroplasticidade 111, 112, 116, 117, 119,
120, 274
Nicotina 29, 30, 32, 207, 214, 234, 235, 259,
260, 261, 263, 264
O
Pânico 43, 123, 124, 125, 126, 127, 128,
129, 158, 160, 161, 162, 227, 228,
273,274, 301
Percepção de tamanho 331, 333
Peso corporal 58, 59, 62, 127, 196, 198, 201,
207, 214, 228, 310, 312, 313, 341, 342,
343, 344, 345, 346
Polimorfismo 7, 148, 259, 260, 261, 262,
263, 264
Pós-operatório 86, 87, 88, 89, 90
Pós-parto 171, 172, 175
Programa Saúde da Família 221, 222
Próteses valvulares cardíacas 158
Tabaco 28, 29, 30, 31, 32, 76, 207, 237, 238,
239, 273, 274
Taxa de permanência 16, 17, 18, 19, 20, 21
Tentativa de suicídio 60, 152, 271, 273, 274,
294, 295, 296, 298
Terapia cognitivo-comportamental 62, 74,
128, 227, 228, 248, 260, 261, 263, 301,
347, 348,
Testes neuropsicológicos 51, 266, 267, 268, 269
TOC (ver Transtorno obsessivo-compulsivo)
Transtorno alimentar 58, 60, 127, 183, 331, 332
Transtorno bipolar 35, 271, 272, 273, 274, 275
Transtorno de comportamento 40
índice remissivo por assunto
352
Transtorno de estresse pós-traumático 64,
67, 69
Transtornos de personalidade 34, 35, 37, 38
Transtornos do humor 58, 143, 164, 288, 290
Transtornos mentais comuns 80, 81, 82, 83, 84,
85, 221, 222, 224
Transtornos mentais 11, 35, 36, 80, 81, 82, 83,
84, 85, 124, 125, 134, 140, 145, 160, 161,
163, 165, 166, 221, 222, 223, 224, 225,
Transtorno obsessivo-compulsivo 1, 59, 123,
125, 127, 148, 158, 160, 161, 172, 178,
231, 273, 274
Transtornos por uso de Cannabis 111, 112,
120, 121
Transtornos psiquiátricos 43, 58, 59, 62, 84,
101, 129, 132, 144, 148, 149, 158, 159,
160, 161, 163, 173, 228, 231, 255, 272,
281, 285, 286, 299
U
UBE3A 321, 322, 323, 324, 325, 326, 327,
328, 329
URICA 73, 74, 75, 77
Usuários de droga 74, 78, 205, 342, 343
V
Validação 30, 35, 36, 52, 55, 82, 133, 164, 165,
166, 167, 169, 170, 177, 178, 217, 233,
234, 235, 236, 237, 252, 286, 338
Violência 11, 144, 146, 147, 157, 172, 174,
208, 225, 295
Vitamina B12 141, 142, 143
instruções aos autores
Informações Gerais
Missão – O Jornal Brasileiro de Psiquiatria (JBP), órgão oficial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro,
é publicado regularmente há mais de 70 anos e o periódico de psiquiatria mais tradicional do Brasil. A missão do JBP é contribuir para
o avanço no entendimento e na assistência de indivíduos com transtornos mentais por meio da publicação de artigos que abordam as
relações da psiquiatria com diferentes áreas do conhecimento científico, incluindo a medicina clínica, a psicologia e a sociologia.
O Jornal Brasileiro de Psiquiatria aceita artigos escritos em português, inglês ou espanhol nas seguintes categorias:
(a) artigos originais;
(b) comunicações breves;
(c) revisões;
(d) atualizações;
(e) casos clínicos;
(f) cartas ao editor;
(g) resenha de livros
Os manuscritos devem ser enviados para Leonardo Fontenelle, editor, para o seguinte e-mail: [email protected]. Os manuscritos
devem estar acompanhados de uma carta de autorização, assinada por todos os autores, seguindo o modelo abaixo, que deve ser enviada
por correio para o endereço do jornal. Uma vez aceito para publicação, torna-se o trabalho propriedade permanente do Jornal Brasileiro de
Psiquiatria, que reserva todos os direitos autorais no Brasil e no exterior. Carta de Autorização – Modelo
“Os autores abaixo assinados transferem ao Jornal Brasileiro de Psiquiatria, com exclusividade, todos os direitos de publicação, em
qualquer meio, do artigo..., garantem que é inédito, não está sendo avaliado por outro periódico e que o estudo foi conduzido conforme
os princípios da Declaração de Helsinki e de suas emendas, com o consentimento informado aprovado por Comitê de Ética devidamente
credenciado” (incluir nome completo, endereço postal, telefone, fax, e-mail e assinatura de todos os autores).
Avaliação por Pareceristas (Peer Review)
O(s) autor(es) receberá(ão) uma confirmação (por e-mail ou por carta) informando sobre a chegada do manuscrito e seu número de
protocolo, o qual será usado durante toda a comunicação posterior. Os artigos submetidos ao Jornal Brasileiro de Psiquiatria são inicialmente
avaliados quanto à sua adequação ao formato (estrutura do manuscrito) e ao escopo editorial do periódico. Os editores se reservam ao
direito de recusar artigos sem uma revisão externa se julgarem que o artigo não se encaixa nos objetivos do JBP, seja por falta de qualidade
ou por inadequação ao escopo do periódico. Artigos qualitativos que não representem um estudo inovador serão recusados. Após passar
pelo crivo dos editores, os artigos são enviados, de forma anônima, a pelo menos dois pareceristas anônimos e independentes. A decisão
final dos editores, com as cópias dos pareceres, é encaminhada aos autores. No caso de manuscritos que caiam em exigências, o(s) autor(es)
deve(m) retornar uma versão final do texto incorporando as modificações solicitadas e uma carta com respostas específicas a cada ponto
levantado pelos revisores. Não serão reavaliados artigos que não sejam acompanhados por uma carta resposta detalhada ou cuja carta
resposta contenha apenas comentários gerais.
Conflitos de Interesse Solicitamos aos autores para declarar todas as possíveis formas de conflitos de interesse, incluindo relações financeiras, entre outras.
A não existência de conflito de interesse também deve ser declarada. O autor pode consultar o editorial sobre esse assunto no British Medical
Journal intitulado “Beyond conflict of interest” (além dos conflitos de interesse) (http://www.bmj.com/cgi/content/full/317/7154/291).
Artigos sem declarações acerca de conflitos de interesse serão enviados de volta aos autores.
As fontes de financiamento devem ser declaradas na seção de agradecimentos.
Permissão para Reproduzir Material Publicado Previamente
Solicitamos que nos envie cópias de permissão para reproduzir materiais (como ilustrações e tabelas) do proprietário do copyright.
Não poderemos publicar o material sem essas permissões.
Termos de Consentimento
Os artigos devem citar que os pacientes incluídos nos estudos assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme a
regulamentação de pesquisa clínica no País.
Aprovação Ética das Pesquisas
Deve ser declarado claramente, na seção de Métodos, que estudo com seres humanos somente foi conduzido após a aprovação de um
Comitê de Ética em Pesquisa. De forma similar, deve-se confirmar que experimentos envolvendo animais estão de acordo com os padrões
éticos de cuidados com os animais envolvidos.
Estrutura Geral do Manuscrito O arquivo deve ser produzido em Word, em Arial, tamanho 12. As abreviações deverão ser evitadas, entretanto abreviações oficiais
poderão ser utilizadas, com a primeira menção no texto completa, seguida da sua forma abreviada entre parênteses. Os nomes de
medicamentos deverão ser mencionados pela sua denominação química. Todas as páginas devem estar numeradas, indicando-se na
primeira a contagem do número total de palavras presentes no corpo do texto (excluindo-se resumo e palavras-chave, abstract, referências,
figuras e ilustrações).
A primeira página (folha de rosto) deve conter o título em português e em inglês e o título resumido com até 50 caracteres incluindo
letras, espaços e pontuações.
A segunda página deve conter o RESUMO do trabalho em português. O resumo deve ser informativo, dando uma descrição clara e
concisa do conteúdo do artigo, e não deve exceder o limite de 200 palavras. Nos artigos originais, nas comunicações breves e nas revisões,
instruções aos autores
os resumos devem ser estruturados contendo quatro tópicos: Objetivo(s), Métodos
(e não metodologia), Resultados e Conclusões. As palavras-chave deverão estar logo
após o resumo, devendo ter um número máximo de 4, e refletir o conteúdo do assunto.
Recomenda-se o uso de termos da lista denominada Medical Subject Headings, do Index
Medicus, ou da lista de Descritores de Ciências da Saúde, publicada pela BIREME, para
trabalhos em português.
A terceira página deve conter o título, o resumo do trabalho (Abstract) e as palavraschave em inglês (keywords), que devem ser idênticos às suas versões em português. Os
editores recomendam atenção especial à linguagem no abstract. Artigos poderão ser
recusados com base na qualidade do inglês.
A partir da quarta página, deve-se iniciar o corpo do texto que, nos artigos originais
e nas comunicações breves, deve conter as seguintes seções: Introdução, Métodos,
Resultados, Discussão e Conclusões. Os autores não devem incluir Resultados e Discussão
em uma mesma sessão.
Introdução – Deve conter uma revisão sucinta da literatura diretamente relacionada
com o tema, assim como o objetivo do estudo.
Métodos – Devem descrever o modelo do estudo e os detalhes dos métodos que
permitam sua replicação por outros autores. Resultados – Devem ser descritos de forma lógica, sequencial e concisa, com o
eventual auxílio de tabelas e ilustrações. Discussão – Deve se limitar a ressaltar os achados obtidos, destacar as semelhanças
ou diferenças com os achados obtidos por outros autores, ressaltar as implicações dos
achados, suas limitações e perspectivas futuras.
Conclusões – Devem especificar, preferencialmente em um parágrafo curto, apenas
as conclusões que os dados do estudo permitem sustentar, com seu significado clínico
(evitando generalizações excessivas). As tabelas e os gráficos devem ser numerados em algarismos arábicos e preparados
em folhas separadas, com as respectivas legendas. Cada tabela deve conter um título
descritivo e uma legenda (se necessário). As tabelas devem ser autoexplicativas e não
repetir as informações já contidas no texto. Não serão aceitos gráficos do tipo histograma
em estudos meramente descritivos. Os locais sugeridos para a inserção deverão ser
indicados no texto, com destaque. Ilustrações e fotografias devem ser enviadas em arquivos de alta resolução, em
formato tif ou.jpg. A impressão de fotos em cores será cobrada do autor. Os Agradecimentos
deverão incluir nomes de participantes que contribuíram intelectual ou tecnicamente em
alguma fase do estudo, mas que não são classificados como autores: agradecimentos por
apoio financeiro, auxílio técnico etc. devem aparecer antes das Referências.
Referências
As referências devem seguir o padrão estilo de Vancouver (consultar: “Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for
Medical Publication”
[http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html]), ser numeradas no
manuscrito e listadas no final na mesma ordem em que foi utilizada. Todas as citações do
texto devem constar, de forma correta, na bibliografia.
Artigos
• Versiani M. A review of 19 double-blind placebo-controlled studies in social anxiety
disorder (social phobia). World J Biol Psychiatry. 2000;1(1):27-33. • Appolinario JC, McElroy SL. Pharmacological approaches in the treatment of binge
eating disorder. Curr Drug Targets. 2004;5(3):301-7. • Dekker J, Wijdenes W, Koning Y A, Gardien R, Hermandes-Willenborg L, Nusselder
H, et al. Assertive community treatment in Amsterdam. Community Ment Health J.
2002;38:425-34.
Livro
• Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University
Press; 1990. Capítulo de Livro
• Heimberg RG, Juster HR. Cognitive-behavioral treatments: literature review. In:
Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Scneier FR, editors. Social phobia – Diagnosis
Assessment and Treatment. New York: The Guilford Press; 1995. p. 261-309.
Artigos aceitos para publicação (in press) podem ser incluídos na bibliografia, mas
o nome do periódico deve aparecer e, se possível, o volume e o ano devem ser indicados.
Referências a materiais não publicados devem ser citadas entre parênteses no texto, mas
não na bibliografia. Resumos (Abstracts) podem ser citados somente quando contiverem
informações substanciais e não publicadas em outras fontes. Sua natureza deve ser citada
na bibliografia, com o termo adicional (Resumo) no final da referência.
Referências a páginas na Web devem ser listadas como a seguir. Por exemplo:
Associação Brasileira de Psiquiatria – Diretrizes para a Indústria da Moda. Recomendações
da Comissão Técnica Brasileira de Grupos Especializados no Estudo e Tratamento de
Transtornos Alimentares. http://www.abpbrasil.org.br/newsletter/comissao_ta/
diretrizes_moda.pdf. Acessado em: 12 de abril de 2007.
Tipos de Artigos
1. Artigos originais – São trabalhos destinados a comunicar resultados de
pesquisa, experiências clínicas ou outras contribuições originais. Tipicamente, os artigos
originais apresentam dados novos derivados de uma investigação com um número
representativo de indivíduos. Os artigos originais não devem exceder 4.000 palavras nem
30 referências bibliográficas.
2. Comunicação breve – Caracteriza-se por trabalhos contendo pequenas
experiências ou comunicações preliminares, que tenham caráter de originalidade, não
ultrapassando 2.000 palavras nem 15 referências bibliográficas. 3. Artigos de revisão − São revisões sistemáticas da literatura que buscam
responder a uma pergunta bem delimitada. Devem conter até 6.000 palavras e 80
referências bibliográficas. Deverão apresentar: folha de rosto, resumo estruturado,
introdução, métodos e discussão, conclusões e referências bibliográficas. 4. Artigos de atualização − São trabalhos descritivos e interpretativos baseados na
literatura recente sobre a situação global em que se encontra determinado assunto. Devem
conter até 3.000 palavras e 40 referências bibliográficas, devendo também ser mais breves
que os artigos de revisão. Deverão apresentar: folha de rosto, resumo não necessariamente
estruturado, introdução, métodos e discussão, conclusões e referências bibliográficas. 5. Artigos de apresentação de casos clínicos – Trabalhos contendo casos
clínicos interessantes e originais. Deverão apresentar: folha de rosto, resumo, abstract,
introdução, descrição do caso clínico, sua relevância e/ou originalidade, discussão,
conclusão e a bibliografia consultada sobre o tema. Não deverão ultrapassar 1.500 palavras
nem 15 referências. O relato do caso deve ser sucinto, apresentando uma breve revisão
da literatura sobre os aspectos clínico e terapêutico, evitando-se dados redundantes ou
que não contribuam para o esclarecimento do caso. A discussão deve apresentar os dados
contrapondo-os (semelhanças e diferenças) com os casos semelhantes da literatura. 6. Cartas – Comunicações que visam a discutir artigos recentes publicados na revista
ou a relatar pesquisas originais ou achados científicos significativos. Cartas breves com, no
máximo, 500 palavras e até 5 referências serão consideradas, se estiver explícita a frase
“para publicação”.
7. Resenhas de livros – Resenhas breves sobre livros recentes de interesse para
a área da psiquiatria. O texto deve incluir uma breve descrição da obra seguida de um
conjunto de comentários críticos que forneçam uma visão geral do livro. Não devem
ultrapassar 900 palavras.
Envio de manuscritos
Os manuscritos devem ser enviados para os editores Leonardo Fontenelle ou Antônio
Egídio Nardi para o seguinte e-mail: [email protected]
Av. Venceslau Brás, 71 − Fundos
22290-140 −Rio de Janeiro, RJ
Tel.: (5521) 2295-2549 Fax: (5521) 2543-3101
Os manuscritos devem estar acompanhados de uma carta de autorização, assinada
por todos os autores, seguindo o modelo abaixo, e que deve ser enviada por correio para
o endereço do jornal (mesmo para os artigos enviados por e-mail). Uma vez aceito para
publicação, torna-se o trabalho propriedade permanente do Jornal Brasileiro de Psiquiatria,
que reserva todos os direitos autorais no Brasil e no exterior.
Carta de Autorização − Modelo
“Os autores abaixo assinados transferem ao Jornal Brasileiro de Psiquiatria, com
exclusividade, todos os direitos de publicação, em qualquer meio, do artigo ..., garantem
que o artigo é inédito e não está sendo avaliado por outro periódico e que o estudo foi
conduzido conforme os princípios da Declaração de Helsinki e de suas emendas, com o
consentimento informado aprovado por comitê de ética devidamente credenciado.” (Incluir
nome completo, endereço postal, telefone, fax, e-mail e assinatura de todos os autores.)
Instructions for authors
Background
Mission – The Brazilian Journal of Psychiatry (BJP), the official journal of Institute of Psychiatry of the Federal University of Rio de
Janeiro, is published regularly for more than 70 years and the most traditional psychiatric journal in Brazil. The mission of BJP is to advance
the understanding and care of individuals with mental disorders through the publication of articles that discuss the relationship of psychiatry
with different scientific fields, including clinical medicine, psychology, and sociology.
The Jornal Brasileiro de Psiquiatria accepts articles written in Portuguese, English or in Spanish, within the following categories: a) original articles;
b) brief communications;
c) reviews;
d) updates;
e) case reports;
f) letters to the editor;
g) book reviews;
The original must be sent to editor Leonardo Fontenelle by the following e-mail: [email protected]. The original must bring an
authorization letter signed by all of the authors, according to the model below, and it must be sent by mail to the journal address. Once
accepted for publication, the paper becomes permanent ownership to Jornal Brasileiro de Psiquiatria and all rights are reserved in Brazil and
abroad.
Permission Letter
“The undersigned authors transfer to the Jornal Brasileiro de Psiquiatria, with exclusivity, all the publishing rights, under any means,
of the article..., here the authors guarantee that the article is neither published nor being evaluated by other periodicals, moreover that
the study was conducted in accordance to the principles of the Declaration of Helsinki and its amendments, including informed consent
approved by a properly qualified ethics committee.” (Include complete name, address for postage, telephone, fax, e-mail and signature of
all the authors).
Peer Review Authors will receive, through e-mail or letter, a confirmation note and a protocol number upon the manuscript’s arrival. The number
shall be used throughout the following correspondence. Articles submitted to the Jornal Brasileiro de Psiquiatria are primarily evaluated
for its structure and the publishing scope of the journal. The editors reserve the right to reject articles without an external review if they
believe that the work does not fit the goals of BJP, either because of poor quality or inadequate content. Qualitative studies that do not
pose a groundbreaking hypothesis will be refused. After being evaluated by the editors, articles are submitted anonymously to at least two
anonymous and independent reviewers. Authors will receive the editors’ final decision, along with copies of the reviewer’s comments. In case
of manuscripts that fall on demand, authors must return the final text with necessary changes, according to the editor’s instructions, and a
letter describing the specific answers to each point raised by the reviewers. Articles that are not accompanied by a detailed response letter or
whose response letter contains only general comments will not be sent to re-review.
Disclosures
The authors are requested to disclose all possible kinds of conflict of interest, including sources of funding and any other relationship.
If you are sure you do not have any disclosure, please state “none” under “Disclosures”. You can read an editorial about the subject, entitled
Beyond conflict of interest, in the British Medical Journal available at: http://www.bmj.com/cgi/content/full/317/7154/281. Do not forget
sources of funding must be disclosed under “Acknowledgments”. Articles that contain no statement regarding disclosure will be sent back
to authors.
Permission to Reproduce Materials Previously Published The authors are requested to send us permission copies to reproduce materials (i.e., illustrations and tables) from copyright owner. Your
reports will not be published unless we have got that permission.
Consent Terms
The reports must mention that patients included in studies gave a Written Informed Consent, according to clinical research regulation
in the country.
Research Ethical Approval
The authors are requested to state clearly under “Methods” that any study of humans has been conducted only after approval by a
Research Ethical Board. Also, they must confirm animal trials are in accordance with ethical care standards to animals involved.
Overall Structure of the Manuscript
Abbreviations should be avoided; official abbreviations, however, may be used, keeping in mind that the first mention of a term in the
text must be complete, followed by its abbreviation between brackets. Medicines must be referred to under their chemical name.
• All pages must be numbered, with total words count indicated at the first page (except for abstracts, in Portuguese and English,
references, pictures and illustrations).
The first page (cover page) should contain both Title and Short Title in English and in Portuguese. The Short Title should contain a total
of up to 50 characters (with spaces).
The second page must contain an abstract in Portuguese. Non-Portuguese speakers may request help from the editorial board regarding
Portuguese language in the abstract. The abstract must be informative, giving a clear and concise description of the article’s content, never
exceeding the limit of 200 words. In original articles, brief communications and reviews, summaries must be structured containing four
instructions for authors
topics: objective(s), methods, results and conclusions. Keywords in Portuguese should
follow the summary and be limited to four words reflecting the content of the article’s
subject. We recommend the terms presented at the list entitled Medical Subject Headings
from the Index Medicus or, for articles in Portuguese, at Descritores de Ciências da Saúde,
published by BIREME.
The third page must contain an abstract and keywords, in English, which must be
both identical to their versions in Portuguese.
From the fourth page on begin the body of text which in original articles and brief
communications, must contain the following sections: Introduction, Methods, Results,
Discussion and Conclusions. The authors should not mix Results and Discussion in the same
session.
Introduction – Must contain a concise review of any literature directly related to the
theme, as well as the aim of the study.
Methods – Must describe the model of study and a detailed account of methods that
permit its replication by other authors.
Results – Must be described logically, sequentially and concisely, with the occasional
help of tables and illustrations.
Discussion – The discussion must be limited to highlighting the conclusions of the
study, consider any similarities or differences with the results of other authors, implications
of the findings, limitations and future perspectives.
Conclusions – One must specify, preferentially in a short paragraph, solely the
conclusions the study data allow to support, together with their clinical significance
(avoiding excessive generalizations).
Tables and illustrations must be numbered in Arabic numerals, and prepared in
separate paper sheets, with the respective captions. They should be in a digital format and
independent file, proper for reproduction. Each table must be self-explanatory, and must
not repeat the information already present in the text. Places for table’s insertion must be
clearly indicated in the text. Histograms describing results from descriptive studies will not
be accepted.
Illustrations and photographs must be sent in high resolution files, format.tif or.jpg.
Printing will be charged on the authors.
Acknowledgements must be mentioned before references.
References
References must be presented in Vancouver stile (“Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Medical Publication”
[http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html]), in the same order to quoted
in the text, as in the example.
Article
• Versiani M. A review of 19 double-blind placebo-controlled studies in social anxiety
disorder (social phobia). World J Biol Psychiatry. 2000;1(1):27-33.
• Appolinario JC, McElroy SL. Pharmacological approaches in the treatment of binge
eating disorder. Curr Drug Targets. 2004;5(3):301-7.
• Dekker J, Wijdenes W, Koning Y A, Gardien R, Hermandes-Willenborg L, Nusselder
H, et al. Assertive community treatment in Amsterdam. Community Ment Health J.
2002;38:425-34. Book
• Goodwin FFK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University
Press; 1990. Book chapter
• Heimberg RG, Juster HR. Cognitive-behavioral treatments: literature review. In:
Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Scneier FR, editors. Social Phobia – Diagnosis
Assessment and Treatment. New York: The Guilford Press, 1995.
In press articles may be included in the bibliography, but they must show the periodical
name, with volume and year indicated. Unpublished material may be cited in parentheses
in the text, but should not be listed in the bibliography. Abstracts may be cited only when
they contain substantial information that is not published elsewhere. Their nature must be
cited in the bibliography by adding the term (Abstract) at the end of the reference.
References to web pages must be listed as followed: Associação Brasileira de
Psiquiatria – Diretrizes para a Indústria da moda. Recomendações da Comissão Técnica
Brasileira de Grupos Especializados no Estudo e Tratamento de Transtornos Alimentares.
http://www.abpbrasil.org.br/newsletter/comissao_ta/diretrizes_moda.pdf. Accessed on:
April 12, 2007.
Types of Articles
1. Original articles – Manuscripts communicating results of research, clinical
experiences or other original contributions. Typically, the original articles present new
data derived from an investigation done with a representative number of individuals. The
original articles must not exceed 4,000 words and 30 bibliographic references.
2. Brief communications – Characterized by manuscripts containing small
experiences or preliminary communications with original character, never longer than
2,000 words and with 15 bibliographic references.
3. Review articles − Systematic reviews of the literature that attempt to answer
a well-defined question. They should contain a maximum of 6,000 words and 80
bibliographic references. They should have front page, structured abstract, introduction,
methods and discussion, conclusions and bibliographic references.
4. Updating articles − Descriptive and interpretative works based on recent
literature about the current status of a given subject. They should contain no more than
3,000 words and 40 bibliographic references and must be briefer than review articles. They
should have front page, abstract (not necessarily structured), introduction, methods and
discussion, conclusions and bibliographic references. 5. Case reports – Manuscripts containing interesting and original clinical cases.
They should contain: front page, summaries, introduction, description of the case, its
relevance and/or originality, discussion, conclusion and bibliography on the theme. They
should not exceed 1,500 words and 15 references. The description of the case must be brief,
with a review of the literature about clinic and therapeutic aspects, avoiding redundant
or unimportant data. The discussion must have the data in comparison and contrast with
similar cases present in literature. 6. Letters – Communications aiming at discussing articles recently published in the
journal or describing original researches or meaningful scientific discoveries. Brief letters
with a maximum of 500 words and five references will be considered, as long as the
sentence for publishing is explicit.
7. Book reviews – Brief reviews about recently published books that may interest
the psychiatric milieu.
Sending of Manuscripts
The originals must be sent to the editor Leonardo Fontenelle or Antônio Egídio Nardi
by e-mail: [email protected].
Av. Venceslau Brás, 71 − Fundos
22290-140 −Rio de Janeiro, RJ
Tel: (55-21) 2295-2549 Fax: (55-21) 2543-3101
In addition, the authors must send an authorization letter signed by all of the authors,
according to the model below.
Once accepted for publication, the paper becomes permanent ownership to Jornal
Brasileiro de Psiquiatria and all rights are reserved in Brasil and abroad.
Permission Letter
“The undersigned authors transfer to the Jornal Brasileiro de Psiquiatria, with
exclusivity, all the publishing copyrights, under any means, of the article ..., here the authors
guarantee that the article is neither published nor being evaluated by other periodicals,
moreover that the study was conducted in accordance to the principles of the Declaration of
Helsinki and its amendments, including informed consent approved by a properly qualified
ethics committee.” (Include complete name, address for postage, telephone, fax, e-mail
and signature of all the authors).

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