formulario completo - SelectHealth Advantage
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2014 FORMULARIO COMPLETO Lista de Medicamentos Cubiertos Este formulario fue actualizado el 1 de noviembre de 2014. Para la información más reciente u otras preguntas, póngase en contacto con SelectHealth Servicios para Miembros al número gratuito, 855-442-9900 o, para los usuarios de TTY, 711, durante las siguientes fechas y horarios: • El 1 de octubre al 14 de febrero: lunes a viernes 7:00 a.m. a 8:00 p.m., el sábado y el domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. • El 15 de febrero al 30 de septiembre: lunes a viernes 7:00 a.m. a 8:00 p.m, el sábado 9:00 a.m. a 3:00 p.m., cerrado el domingo. Fuera de estas horas de operación, por favor deje un mensaje y su llamada será devuelta dentro de un día hábil, o visite selecthealthadvantage.org. SelectHealth Advantage (HMO-POS) Formulario Completo de 2014 (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. SelectHealth es un patrocinador del plan HMO-POS con un contrato de Medicare. La inscripción en SelectHealth Advantage depende de renovación de contrato. H1994_2395R_FINAL_C_SP_v24 Aceptado HPMS Aprobado Número de Identificación del Sumisión de Archivo 14000 Versión 24 i Nota para los miembros actuales: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando este lista de medicamentos (formulario) se refiere a "nosotros", "nos" o "nuestro," quiere decir o significa SelectHealth. Cuando se refiere a "plan" o "nuestro plan," quiere decir o significa SelectHealth Advantage (HMO-POS). Este documento contiene una lista de medicamentos (el formulario) para nuestro plan que está actualizado a partir del 1 de noviembre de 2014. Para obtener un formulario más actual, por favor contacte con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que últimamente actualizamos el formulario, aparece en la parte delantera y contraportada. Generalmente, usted debe utilizar las farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2015. ¿Qué es el Formulario de SelectHealth Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por SelectHealth Advantage junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa a las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. SelectHealth Advantage generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica se presente en una farmacia de la red de SelectHealth Advantage y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo presentar sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. ¿Puede cambiar el Formulario? En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 2014 que se cubría al inicio del año, no vamos a descontinuar ni reducir la cobertura del medicamento durante la cobertura del año 2014 a menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique información nueva desfavorable respecto de la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido para esos miembros que lo toman durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar la seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorización previa, los límites de cantidad y/o las restricciones a la terapia en etapas, o se mueve un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el miembro solicite una receta de un medicamento, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está actualizado a partir de la fecha 1 de noviembre de 2014. Para obtener un formulario más actual, ii por favor contacte con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha que en que última actualizamos el formulario, aparece en la parte delantera y contraportada. En caso de cambios que no sean de mantenimiento regular al formulario durante todo el año del plan, SelectHealth puede hacer cambios a través de hojas de erratas que le enviaremos por correo. Además, puede visitar nuestro sitio web para acceder a un vínculo a la hoja de erratas. ¿Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario Condición Medical o Enfermedad El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una enfermedad cardíaca se listan bajo la categoría, “Medicamentos Cardiovasculares.” Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la p 1. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Listado Alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 97. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del Índice. Para buscar su medicamento busque en el Índice. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cobertura. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. ¿Qué son los medicamentos genéricos? SelectHealth Advantage cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. ¿Existen restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden ser: • Autorización previa: SelectHealth Advantage requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de SelectHealth Advantage antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, SelectHealth Advantage no puede cubrir el medicamento. • Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, SelectHealth Advantage limita la cantidad de medicamento que cubre SelectHealth Advantage. Por ejemplo, SelectHealth Advantage proporciona 60 tabletas por receta para Diovan. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses. • Terapia en etapas En algunos casos, SelectHealth Advantage requiere que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha enfermedad. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan la misma enfermedad, SelectHealth iii Advantage puede no cubrir el Medicamento B salvo que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en usted, SelectHealth Advantage no cubrirá el Medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que comienza en la página 1. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visite nuestro sitio web. Nuestra información de contacto, junto con la fecha que en que última actualizamos el formulario, aparece en la parte delantera y contraportada. Usted puede solicitar a SelectHealth Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección, “¿Cómo solicitar una excepción al formulario de SelectHealth Advantage?” en la página iv para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. ¿Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario, primero debe comunicarse con Servicios para Miembros y confirmar que su medicamento no esté cubierto. Si sabe que SelectHealth Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones: • Puede pedir a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares que cubre SelectHealth Advantage. Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún medicamento similar que cubra SelectHealth Advantage. • O puede solicitar a SelectHealth Advantage que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. ¿Cómo solicitar una excepción al Formulario de SelectHealth Advantage? Puede solicitar a SelectHealth Advantage que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar. • Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, esta droga se cubrirá en un nivel determinado de gastos, y no sería capaz de pedir nos permite proporcionar la droga en un nivel más bajo de participación en los gastos. • Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento de formulario a un nivel menor de costo compartido si este medicamento no está en el nivel de la especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por sus medicamentos. • Puede solicitarnos de renunciar a la cobertura restricciones o límites en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, SelectHealth ventaja limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que apliquemos el límite y cubrir una mayor cantidad. En general, SelectHealth Advantage solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales a la utilización no fueran tan eficaces para el tratamiento de su enfermedad y/o causaran un efecto adverso en su salud. Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión inicial de cobertura de un formulario, nivel o excepción en restricción de utilización. Cuando solicita un formulario, nivel o excepción de restricción de utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibida la declaración de respaldo del iv médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción urgente (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera una decisión hasta 72 horas. Si se otorga su solicitud de excepción urgente, debemos comunicarle una decisión antes de las 24 horas tras la recepción de la declaración de respaldo de quien emite la receta o el médico. ¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen parte de nuestro formulario. O bien, puede que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada en su caso, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido miembro del plan menos de 90 días. Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 98 días, conforme al incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días de ser miembro en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 90 días de ser miembro en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. Si usted experimenta un cambio en su nivel de atención, como un traslado de un hospital a un entorno de hogar, y usted necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de una sola vez por hasta 30 días (o 31 días si usted es un residente de cuidado a largo plazo) cuando utilice una farmacia de la red. Durante este período, debe utilizar el proceso de excepción del plan si desea tener cobertura continuada del medicamento después de que haya terminado el suministro temporal. Para obtener más información Para obtener más información detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de SelectHealth Advantage, consulte su Evidencia de Cobertura y demás material del plan. Si tiene preguntas acerca SelectHealth Advantage, por favor contacte con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha que en que última actualizamos el formulario, aparece en la parte delantera y contraportada. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O, visite www.medicare.gov. v Formulario de SelectHealth Advantage El formulario que comienza en la proxima página proporciona información de cobertura acerca de algunos de los medicamentos que cubre SelectHealth Advantage. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 97. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, CELEBREX) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatin). La segunda columna de la tabla muestra el Nivel de medicamentos. La columna Nivel de medicamentos le permite saber el tipo de copago o coseguro, por el que usted será responsable en la farmacia. Por favor, consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de cuánto tendrá que pagar por sus medicamentos recetados. La siguiente tabla le indica el monto del coseguro de copago para medicamentos en cada nivel: Cobertura para el Periodo Initial y los Niveles de Copagos/Coseguros Servicio del Área de Wasatch – incluye los condados de Utah: Davis, Morgan, Salt Lake, Utah, y Weber Farmacia de la Red de Venta por Menor (Hasta un suministro de 30 días) Nivel de Medicamento Nivel 1: Genérico Preferido $3.00 Nivel 2: Genérico No Preferido $9.00 Nivel 3: Marca Preferida $45.00 Nivel 4: Marca No Preferida $95.00 Nivel 5: Especialidad 33% coseguro All Other Service Areas – includes the Utah counties of Iron and Washington, and Idaho counties of Ada, Boise, Canyon, Cassia, Jerome, Minidoka, and Twin Falls Farmacia de la Red de Venta por Menor (Hasta un suministro de 30 días) Nivel de Medicamento Nivel 1: Genérico Preferido $3.00 Nivel 2: Genérico No Preferido $7.00 Nivel 3: Marca Preferida $45.00 Nivel 4: Marca No Preferida $95.00 Nivel 5: Especialidad 33% coseguro vi La información en la columna Requisitos/Límites le indica si SelectHealth Advantage tiene algún requisito parcial de cobertura de su medicamento. AP – Requerimos que usted o su médico obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos antes de surtir sus recetas. LC – Limitamos la cantidad del medicamento en un período de tiempo específico. TE – Requerimos que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. AL – Este medicamento requiere manejo especial o tiene requisitos especiales de dispensación (acceso limitado). Esta receta médica puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicios para Miembros al 855-442-9900 (llamada gratuita). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. NM– Este medicamento no está disponible a través de nuestra farmacia de pedido por correo. vii Esta página dejada en blanco intencionadamente viii Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites AGENTES ANTIINFECTIVOS ANTIHELMÍNTICOS ALBENZA TABLET 200MG 3 BILTRICIDE TABLET 4 600MG STROMECTOL TABLET 4 3MG ANTIINFECTIVOS URINARIOS methenamine hippurate tablet 2 1 gram MONUROL PACKET 3 4 GRAM nitrofurantoin capsule 50mg 2 nitrofurantoin mono-macro 2 capsule 100mg nitrofurantoin suspension 25 2 mg/5 ml PRIMSOL SOLUTION 50 4 MG/5 ML trimethoprim tablet 100mg 2 ANTIMYCOBACTERIALES AVELOX ABC PACK 4 TABLET 400MG dapsone tablet 100mg 3 dapsone tablet 25mg 3 ethambutol hcl tablet 100mg 2 ethambutol hcl tablet 400mg 2 isoniazid solution 100 mg/ml 2 isoniazid tablet 100mg 2 isoniazid tablet 300mg 2 pyrazinamide tablet 500mg 2 SIRTURO TABLET 100MG 4 LC 188 cada 30 dia(s) TRECATOR TABLET 4 250MG ANTIONGO (SISTÉMICA) AMBISOME FOR 4 SUSPENSION 50MG NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM LC; AP; NM NM AP; NM /Límites amphotericin b for solution 50mg CANCIDAS FOR SOLUTION 50MG CANCIDAS FOR SOLUTION 70MG fluconazole for suspension 10 mg/ml fluconazole for suspension 40 mg/ml fluconazole in dextrose solution 400 mg/200 ml fluconazole tablet 100mg fluconazole tablet 150mg fluconazole tablet 200mg fluconazole tablet 50mg flucytosine capsule 250mg flucytosine capsule 500mg GRIS-PEG TABLET 125MG GRIS-PEG TABLET 250MG griseofulvin suspension 125 mg/5 ml griseofulvin tablet 500mg griseofulvin ultramicrosize tablet 125mg griseofulvin ultramicrosize tablet 250mg itraconazole capsule 100mg LC 126 cada 30 dia(s) ketoconazole tablet 200mg LAMISIL PACKET 125MG LAMISIL PACKET 187.5MG NOXAFIL SUSPENSION 200 MG/5 ML (40 MG/ML) NOXAFIL TABLET DR 100MG LC 240 cada 30 dia(s) 2 AP; NM 5 AP; NM 5 AP; NM 2 NM 2 NM 2 AP; NM 2 2 2 2 2 2 3 3 NM NM NM NM NM NM NM NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 LC; NM 2 4 4 NM NM NM 4 NM 4 LC; NM AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 1 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites nystatin suspension 100,000 unit/ml nystatin tablet 500,000 unit SPORANOX SOLUTION 10 MG/ML terbinafine hcl tablet 250mg LC 90 cada 30 dia(s) voriconazole for solution 200mg voriconazole for suspension 200 mg/5 ml (40 mg/ml) LC 450 mililitro(s) cada 30 dia(s) voriconazole tablet 200mg LC 90 cada 30 dia(s) voriconazole tablet 50mg LC 360 cada 30 dia(s) ANTIPROTOZOALES ALINIA FOR SUSPENSION 100 MG/5 ML ALINIA TABLET 500MG atovaquone suspension 750 mg/5 ml FLAGYL ER TABLET ER 24HR 750MG hydroxychloroquine sulfate tablet 200mg metronidazole capsule 375mg metronidazole tablet 250mg metronidazole tablet 500mg NEBUPENT FOR SOLUTION 300MG primaquine tablet 26.3mg quinidine sulfate tablet 200mg quinidine sulfate tablet 300mg 2 NM 2 NM 4 NM 2 LC; NM 2 AP; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 4 NM 4 NM 2 NM 4 NM 2 NM 2 2 2 NM NM NM 4 AP; NM 2 2 2 NM NM NM /Límites quinidine sulfate tablet er 2 300mg quinine sulfate capsule 324mg 2 tinidazole tablet 250mg 2 tinidazole tablet 500mg 2 ANTIVIRALES (SISTÉMICAS) abacavir tablet 300mg 2 abacavir-lamivudinezidovudine tablet 300-1502 300mg acyclovir capsule 200mg 2 acyclovir sodium solution 50 2 mg/ml acyclovir suspension 200 mg/5 2 ml acyclovir tablet 400mg 2 acyclovir tablet 800mg 2 adefovir dipivoxil tablet 10mg 2 amantadine capsule 100mg 2 amantadine syrup 50 mg/5 ml 2 amantadine tablet 100mg 2 APTIVUS CAPSULE 250MG 3 APTIVUS SOLUTION 100 3 MG/ML ATRIPLA TABLET 600-2003 300MG BARACLUDE SOLUTION 4 0.05 MG/ML BARACLUDE TABLET 4 0.5MG BARACLUDE TABLET 4 1MG cidofovir solution 75 mg/ml 2 COMPLERA TABLET 2003 25-300MG CRIXIVAN CAPSULE 3 200MG NM NM NM NM NM NM NM AP; NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM AP; NM NM NM AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 2 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites CRIXIVAN CAPSULE 400MG didanosine capsule dr 125mg didanosine capsule dr 200mg didanosine capsule dr 250mg didanosine capsule dr 400mg EDURANT TABLET 25MG EMTRIVA CAPSULE 200MG EMTRIVA SOLUTION 10 MG/ML EPIVIR HBV SOLUTION 25 MG/5 ML (5 MG/ML) EPIVIR SOLUTION 10 MG/ML EPZICOM TABLET 600300MG famciclovir tablet 125mg famciclovir tablet 250mg famciclovir tablet 500mg FUZEON FOR SOLUTION 90MG LC 60 cada 30 dia(s) ganciclovir sodium for solution 500mg INCIVEK TABLET 375MG INTELENCE TABLET 100MG INTELENCE TABLET 200MG INTELENCE TABLET 25MG INTRON A FOR SOLUTION 10 MILLION UNIT (1 ML) INTRON A SOLUTION 6 MILLION UNIT/ML INVIRASE CAPSULE 200MG 3 NM 2 2 2 2 3 NM NM NM NM NM 3 NM 3 NM 3 NM 3 NM 3 NM 2 2 2 NM NM NM 5 LC; NM 2 AP; NM 5 AP; NM 3 NM 3 NM 3 NM 5 NM 5 NM 3 NM /Límites INVIRASE TABLET 500MG ISENTRESS PACKET 100MG ISENTRESS TABLET 400MG ISENTRESS TABLET CHEWABLE 100MG ISENTRESS TABLET CHEWABLE 25MG KALETRA SOLUTION 400 MG-100 MG/5 ML KALETRA TABLET 10025MG KALETRA TABLET 20050MG lamivudine hbv tablet 100mg lamivudine tablet 150mg lamivudine tablet 300mg lamivudine-zidovudine tablet 150-300mg LEXIVA SUSPENSION 50 MG/ML LEXIVA TABLET 700MG nevirapine er tablet er 24hr 400mg nevirapine suspension 50 mg/5 ml nevirapine tablet 200mg NORVIR CAPSULE 100MG NORVIR SOLUTION 80 MG/ML NORVIR TABLET 100MG OLYSIO CAPSULE 150MG LC 30 cada 30 dia(s) PEGASYS PROCLICK SOLUTION 135 MCG/0.5 ML LC 4 mililitro(s) cada 30 dia(s) 3 NM 3 NM 3 NM 3 NM 3 NM 3 NM 3 NM 3 NM 2 2 2 NM NM NM 2 NM 3 NM 3 NM 2 NM 2 2 3 NM NM 3 NM 3 NM 5 LC; AP; NM 5 LC; AP; NM AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 3 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites PEGASYS SOLUTION 180 MCG/0.5 ML LC 4 mililitro(s) cada 30 dia(s) PEGASYS SOLUTION 180 MCG/ML LC 4 mililitro(s) cada 28 dia(s) PREZISTA SUSPENSION 100 MG/ML PREZISTA TABLET 150MG PREZISTA TABLET 600MG PREZISTA TABLET 75MG PREZISTA TABLET 800MG REBETOL SOLUTION 40 MG/ML RELENZA AERO POW BR ACT 5MG LC 60 cada 30 dia(s) RESCRIPTOR TABLET 100MG RESCRIPTOR TABLET 200MG RETROVIR SOLUTION 10 MG/ML REYATAZ CAPSULE 100MG REYATAZ CAPSULE 150MG REYATAZ CAPSULE 200MG REYATAZ CAPSULE 300MG ribasphere capsule 200mg LC 210 cada 30 dia(s) ribasphere tablet 200mg ribavirin capsule 200mg LC 210 cada 30 dia(s) ribavirin tablet 200mg SELZENTRY TABLET 150MG SELZENTRY TABLET 300MG 5 LC; AP; NM 5 LC; AP; NM 3 NM 3 3 3 3 NM NM NM NM 4 NM 4 LC; NM 3 NM 3 NM 3 NM 3 NM 3 NM 3 NM 3 NM 2 LC; NM 2 NM 2 LC; NM 2 NM 3 NM 3 NM /Límites SOVALDI TABLET 400MG LC 30 cada 30 dia(s) stavudine capsule 15mg stavudine capsule 20mg stavudine capsule 30mg stavudine capsule 40mg stavudine for solution 1 mg/ml STRIBILD TABLET 150-150200-300MG SUSTIVA CAPSULE 200MG SUSTIVA CAPSULE 50MG SUSTIVA TABLET 600MG TAMIFLU CAPSULE 30MG LC 84 cada 180 dia(s) TAMIFLU CAPSULE 45MG LC 30 cada 30 dia(s) TAMIFLU CAPSULE 75MG LC 30 cada 30 dia(s) TAMIFLU FOR SUSPENSION 6 MG/ML LC 125 mililitro(s) cada 10 dia(s) TIVICAY TABLET 50MG LC 60 cada 30 dia(s) TRUVADA TABLET 200300MG TYZEKA TABLET 600MG valacyclovir tablet 1,000mg LC 30 cada 30 dia(s) valacyclovir tablet 500mg LC 60 cada 30 dia(s) VALCYTE FOR SOLUTION 50 MG/ML VALCYTE TABLET 450MG VICTRELIS CAPSULE 200MG LC 360 cada 30 dia(s) 5 LC; AP; NM 2 2 2 2 2 NM NM NM NM NM 5 NM 3 3 3 NM NM NM 4 LC; NM 4 LC; NM 4 LC; NM 4 LC; NM 3 LC; NM 3 NM 4 NM 2 LC; NM 2 LC; NM 4 NM 4 NM 5 LC; AP; NM AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 4 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites VIDEX FOR SOLUTION 10 MG/ML (FINAL CONCENTRATION) VIRACEPT TABLET 250MG VIRACEPT TABLET 625MG VIRAMUNE XR TABLET ER 24HR 100MG VIREAD POWDER 40 MG/SCOOP (40 MG/GRAM) VIREAD TABLET 150MG LC 30 cada 30 dia(s) VIREAD TABLET 200MG LC 30 cada 30 dia(s) VIREAD TABLET 250MG LC 30 cada 30 dia(s) VIREAD TABLET 300MG ZIAGEN SOLUTION 20 MG/ML zidovudine capsule 100mg zidovudine syrup 10 mg/ml zidovudine tablet 300mg BACTERICIDAS amikacin sulfate solution 500 mg/2 ml amox tr-potassium clavulanate for suspension 200 mg-28.5 mg/5 ml amox tr-potassium clavulanate for suspension 250 mg-62.5 mg/5 ml amox tr-potassium clavulanate for suspension 400 mg-57 mg/5 ml amox tr-potassium clavulanate for suspension 600 mg-42.9 mg/5 ml 3 NM 3 3 NM NM 3 NM 3 NM 3 LC; NM 3 LC; NM 3 LC; NM 3 NM 3 NM 2 2 2 NM NM NM 2 AP; NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM /Límites amox tr-potassium clavulanate tablet 250-125mg amox tr-potassium clavulanate tablet 500-125mg amox tr-potassium clavulanate tablet 875-125mg amox tr-potassium clavulanate tablet chewable 200-28.5mg amox tr-potassium clavulanate tablet chewable 400-57mg amoxicillin capsule 250mg amoxicillin capsule 500mg amoxicillin for suspension 125 mg/5 ml amoxicillin for suspension 200 mg/5 ml amoxicillin for suspension 250 mg/5 ml amoxicillin for suspension 400 mg/5 ml amoxicillin tablet 500mg amoxicillin tablet 875mg amoxicillin tablet chewable 125mg amoxicillin tablet chewable 250mg amoxicillin-clavulanate er tablet er 12hr 1,000-62.5mg ampicillin sodium for solution 1 gram ampicillin sodium for solution 10 gram ampicillin sodium for solution 125mg ampicillin trihydrate capsule 250mg 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 2 NM NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 2 NM NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 NM AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 5 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites ampicillin trihydrate capsule 500mg ampicillin trihydrate for suspension 125 mg/5 ml ampicillin trihydrate for suspension 250 mg/5 ml ampicillin-sulbactam for solution 15 gram ampicillin-sulbactam for solution 3 gram azithromycin for solution 500mg azithromycin for suspension 100 mg/5 ml azithromycin for suspension 200 mg/5 ml azithromycin packet 1 gram azithromycin tablet 250mg azithromycin tablet 500mg azithromycin tablet 600mg aztreonam for solution 1 gram BICILLIN C-R SUSPENSION 1,200,000 UNIT/2 ML (600,000/600,000) BICILLIN C-R SUSPENSION 1,200,000 UNIT/2 ML (900,000/300,000) BICILLIN L-A SUSPENSION 1.2 MILLION UNIT/2 ML BICILLIN L-A SUSPENSION 2.4 MILLION UNIT/4 ML BICILLIN L-A SUSPENSION 600,000 UNIT/ML CEDAX CAPSULE 400MG 2 NM 2 NM 2 NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 NM 2 NM 2 2 2 2 2 NM NM NM NM NM 4 NM 4 NM 4 NM 4 NM 4 NM 4 NM /Límites cefaclor capsule 250mg cefaclor capsule 500mg cefaclor er tablet er 12hr 500mg cefadroxil capsule 500mg cefadroxil for suspension 250 mg/5 ml cefadroxil for suspension 500 mg/5 ml cefadroxil tablet 1 gram cefazolin sodium for solution 1 gram cefazolin sodium for solution 10 gram cefazolin sodium for solution 500mg cefdinir capsule 300mg cefdinir for suspension 125 mg/5 ml cefdinir for suspension 250 mg/5 ml cefepime hcl for solution 1 gram cefepime hcl for solution 2 gram cefotaxime sodium for solution 1 gram cefotaxime sodium for solution 10 gram cefotaxime sodium for solution 2 gram cefotaxime sodium for solution 500mg cefpodoxime proxetil for suspension 100 mg/5 ml cefpodoxime proxetil for suspension 50 mg/5 ml 2 2 NM NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 NM 2 NM AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 6 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites cefpodoxime proxetil tablet 100mg cefpodoxime proxetil tablet 200mg cefprozil for suspension 125 mg/5 ml cefprozil for suspension 250 mg/5 ml cefprozil tablet 250mg cefprozil tablet 500mg ceftazidime for solution 1 gram/50 ml ceftazidime for solution 2 gram/50 ml CEFTIN FOR SUSPENSION 125 MG/5 ML CEFTIN FOR SUSPENSION 250 MG/5 ML ceftriaxone for solution 1 gram ceftriaxone for solution 10 gram ceftriaxone for solution 2 gram ceftriaxone for solution 250mg ceftriaxone for solution 500mg cefuroxime sodium for solution 1.5 gram cefuroxime sodium for solution 7.5 gram cefuroxime sodium for solution 750mg cefuroxime tablet 250mg cefuroxime tablet 500mg cephalexin capsule 250mg 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 2 NM NM 2 NM 2 NM 4 4 NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 2 2 AP; NM AP; NM AP; NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 2 2 NM NM NM /Límites cephalexin capsule 500mg cephalexin for suspension 125 mg/5 ml cephalexin for suspension 250 mg/5 ml cephalexin tablet 250mg cephalexin tablet 500mg chloramphenicol sod succinate for solution 1 gram CIPRO FOR SUSPENSION 250 MG/5 ML CIPRO FOR SUSPENSION 500 MG/5 ML ciprofloxacin er tablet er 24hr 1,000mg ciprofloxacin er tablet er 24hr 500mg ciprofloxacin for suspension 250 mg/5 ml ciprofloxacin for suspension 500 mg/5 ml ciprofloxacin hcl tablet 100mg ciprofloxacin hcl tablet 250mg ciprofloxacin hcl tablet 500mg ciprofloxacin hcl tablet 750mg ciprofloxacin solution 400 mg/40 ml ciprofloxacin-d5w solution 200 mg/100 ml clarithromycin er tablet er 24hr 500mg clarithromycin for suspension 125 mg/5 ml 2 NM 2 NM 2 NM 2 2 NM NM 2 AP; NM 4 NM 4 NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 2 2 2 NM NM NM NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 NM 2 NM AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 7 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites clarithromycin for suspension 250 mg/5 ml clarithromycin tablet 250mg clarithromycin tablet 500mg clindamycin hcl capsule 150mg clindamycin hcl capsule 300mg clindamycin hcl capsule 75mg clindamycin pediatric for solution 75 mg/5 ml clindamycin phosphate solution 600 mg/4 ml clindamycin phosphate-d5w solution 300 mg/50 ml clindamycin phosphate-d5w solution 600 mg/50 ml clindamycin phosphate-d5w solution 900 mg/50 ml colistimethate sodium for solution 150mg DARAPRIM TABLET 25MG dicloxacillin sodium capsule 250mg dicloxacillin sodium capsule 500mg DIFICID TABLET 200MG LC 20 cada 10 dia(s) doxycycline hyclate capsule 100mg doxycycline hyclate capsule 50mg doxycycline hyclate for solution 100mg doxycycline hyclate tablet 100mg 2 NM 2 2 NM NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 AP; NM 4 NM 2 NM 2 NM 4 LC; AP; NM 2 NM 2 NM 2 AP; NM 2 NM /Límites doxycycline hyclate tablet 20mg doxycycline hyclate tablet dr 100mg doxycycline hyclate tablet dr 150mg doxycycline hyclate tablet dr 75mg doxycycline monohydrate capsule 75mg doxycycline monohydrate for suspension 25 mg/5 ml doxycycline monohydrate tablet 150mg doxycycline monohydrate tablet 50mg doxycycline monohydrate tablet 75mg E.E.S. 200 FOR SUSPENSION 200 MG/5 ML ERY-TAB TABLET DR 250MG ERY-TAB TABLET DR 333MG ERY-TAB TABLET DR 500MG ERYPED 200 FOR SUSPENSION 200 MG/5 ML ERYPED 400 FOR SUSPENSION 400 MG/5 ML ERYTHROCIN LACTOBIONATE FOR SOLUTION 500MG ERYTHROCIN STEARATE TABLET 250MG erythromycin tablet 250mg erythromycin tablet 500mg 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 3 NM 4 NM 4 NM 4 NM 4 NM 4 NM 2 AP; NM 3 NM 2 2 NM NM AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 8 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites gentamicin sulfate in ns solution 100 mg/100 ml gentamicin sulfate in ns solution 60 mg/50 ml gentamicin sulfate in ns solution 70 mg/50 ml gentamicin sulfate in ns solution 80 mg/100 ml gentamicin sulfate in ns solution 80 mg/50 ml gentamicin sulfate in ns solution 90 mg/100 ml gentamicin sulfate solution 40 mg/ml gentamicin sulfate solution 80 mg/8 ml INVANZ FOR SOLUTION 1 GRAM KETEK TABLET 300MG KETEK TABLET 400MG lansoprazol-amoxicil-clarithro misc 30-500-500mg levofloxacin solution 25 mg/ml levofloxacin tablet 250mg levofloxacin tablet 500mg levofloxacin tablet 750mg levofloxacin-d5w solution 500 mg/100 ml meropenem for solution 500mg metronidazole solution 500 mg/100 ml minocycline hcl capsule 100mg minocycline hcl capsule 50mg minocycline hcl capsule 75mg minocycline hcl tablet 100mg 2 AP; NM 2 AP; NM 2 NM 2 AP; NM 2 NM 2 NM 2 AP; NM 2 AP; NM 4 NM 4 4 NM NM 2 NM 2 2 2 2 AP; NM NM NM NM 2 AP; NM 2 NM 2 AP; NM 2 NM 2 2 2 NM NM NM /Límites minocycline hcl tablet 50mg minocycline hcl tablet 75mg minocycline hcl tablet er 24hr 135mg LC 30 cada 30 dia(s) minocycline hcl tablet er 24hr 45mg LC 30 cada 30 dia(s) minocycline hcl tablet er 24hr 90mg LC 30 cada 30 dia(s) moxifloxacin hcl tablet 400mg nafcillin sodium for solution 1 gram nafcillin sodium for solution 10 gram NAFCILLIN SOLUTION 1 GRAM/50 ML NOROXIN TABLET 400MG ofloxacin tablet 200mg ofloxacin tablet 300mg ofloxacin tablet 400mg ORACEA CAPSULE DR 40MG paromomycin sulfate capsule 250mg PCE TABLET DR 333MG PCE TABLET DR 500MG penicillin g potassium for solution 5 million unit penicillin g procaine suspension 1.2 million unit/2 ml penicillin g sodium for solution 5 million unit penicillin gk-iso-osm dextrose solution 2 million unit/50 ml 2 2 NM NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 AP; NM 4 2 2 2 NM NM NM NM 4 NM 2 NM 4 4 NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 AP; NM 2 AP; NM AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 9 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites penicillin gk-iso-osm dextrose solution 3 million unit/50 ml penicillin v potassium for solution 125 mg/5 ml penicillin v potassium for solution 250 mg/5 ml penicillin v potassium tablet 250mg penicillin v potassium tablet 500mg PENTAM 300 FOR SOLUTION 300MG piperacillin-tazobactam for solution 3.375 gram piperacillin-tazobactam for solution 4.5 gram PRIFTIN TABLET 150MG PYLERA CAPSULE 140-125125MG rifabutin capsule 150mg rifampin capsule 150mg rifampin capsule 300mg rifampin for solution 600mg RIFATER TABLET 120-50300MG SIVEXTRO FOR SOLUTION 200MG LC 6 cada 30 dia(s) SIVEXTRO TABLET 200MG LC 6 cada 30 dia(s) SOLODYN TABLET ER 24HR 105MG LC 30 cada 30 dia(s) SOLODYN TABLET ER 24HR 115MG LC 30 cada 30 dia(s) 2 AP; NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 4 AP; NM 2 AP; NM 2 AP; NM 4 NM 4 NM 2 2 2 2 NM NM NM NM 4 NM 4 LC; AP; NM 4 LC; AP; NM 4 4 LC; AP; NM LC; AP; NM /Límites streptomycin sulfate for solution 1 gram sulfadiazine tablet 500mg sulfamethoxazoletrimethoprim solution 80 mg16 mg/ml sulfamethoxazoletrimethoprim suspension 200 mg-40 mg/5 ml sulfamethoxazoletrimethoprim tablet 400-80mg sulfamethoxazoletrimethoprim tablet 800160mg sulfasalazine tablet 500mg sulfazine ec tablet dr 500mg SUPRAX CAPSULE 400MG LC 60 cada 30 dia(s) SUPRAX FOR SUSPENSION 100 MG/5 ML SUPRAX FOR SUSPENSION 200 MG/5 ML SUPRAX FOR SUSPENSION 500 MG/5 ML SUPRAX TABLET 400MG LC 60 cada 30 dia(s) SUPRAX TABLET CHEWABLE 100MG LC 60 cada 30 dia(s) SUPRAX TABLET CHEWABLE 200MG LC 60 cada 30 dia(s) TOBI PODHALER CAPSULE 28MG tobramycin nebulized soln 300 mg/5 ml tobramycin sulfate in ns solution 80 mg/100 ml 2 AP; NM 2 NM 2 AP; NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 2 NM NM 4 LC; NM 4 NM 4 NM 4 NM 4 LC; NM 4 LC; NM 4 LC; NM 5 AP; NM 5 AP; NM 2 AP; NM AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 10 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites tobramycin sulfate solution 10 2 AP; NM mg/ml tobramycin sulfate solution 40 2 AP; NM mg/ml vancomycin hcl capsule 125mg 2 LC; NM LC 120 cada 30 dia(s) vancomycin hcl capsule 250mg 2 LC; NM LC 120 cada 30 dia(s) vancomycin hcl for solution 1 2 AP; NM gram vancomycin hcl for solution 10 2 AP; NM gram vancomycin hcl for solution 2 AP; NM 500mg XIFAXAN TABLET 200MG 4 LC; AP; NM LC 120 cada 30 dia(s) XIFAXAN TABLET 550MG 4 LC; AP; NM LC 60 cada 30 dia(s) ZMAX FOR SUSPENSION 2 4 NM GRAM/60 ML ZOSYN SOLUTION 2.25 4 AP; NM GRAM/50 ML ZOSYN SOLUTION 3.375 4 AP; NM GRAM/50 ML ZYVOX FOR SUSPENSION 4 NM 100 MG/5 ML ZYVOX SOLUTION 600 4 AP; NM MG/300 ML ZYVOX TABLET 600MG 4 NM AGENTES ANTINEOPLASTICOS AGENTES ANTINEOPLASTICOS AFINITOR DISPERZ TABLET SOLUBLE 2MG 5 LC; AP LC 30 cada 30 dia(s) AFINITOR DISPERZ TABLET SOLUBLE 3MG 5 LC; AP LC 30 cada 30 dia(s) /Límites AFINITOR DISPERZ TABLET SOLUBLE 5MG LC 30 cada 30 dia(s) AFINITOR TABLET 10MG LC 30 cada 30 dia(s) AFINITOR TABLET 2.5MG LC 30 cada 30 dia(s) AFINITOR TABLET 5MG LC 30 cada 30 dia(s) AFINITOR TABLET 7.5MG LC 30 cada 30 dia(s) ALIMTA FOR SOLUTION 500MG anastrozole tablet 1mg LC 30 cada 30 dia(s) ARRANON SOLUTION 250 MG/50 ML ARZERRA CONCENTRATE 100 MG/5 ML AVASTIN SOLUTION 25 MG/ML azacitidine for suspension 100mg BELEODAQ FOR SOLUTION 500MG LC 1200 cada 30 dia(s) bicalutamide tablet 50mg BICNU FOR SOLUTION 100MG bleomycin sulfate for solution 30 unit BOSULIF TABLET 100MG BOSULIF TABLET 500MG BUSULFEX SOLUTION 60 MG/10 ML CAPRELSA TABLET 100MG LC 30 cada 30 dia(s) 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 AP 2 LC 5 AP 5 AP 5 AP 5 AP 5 LC; AP 2 4 AP 2 AP 5 5 AP AP 5 AP 4 LC; AP AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 11 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites CAPRELSA TABLET 300MG LC 30 cada 30 dia(s) carboplatin solution 10 mg/ml cisplatin solution 1 mg/ml cladribine solution 10 mg/10 ml CLOLAR SOLUTION 20 MG/20 ML COMETRIQ KIT 100 MG/DAY (80 MG [1]-20 MG [1]/DAY) COMETRIQ KIT 140 MG/DAY (80 MG [1]-20 MG [3]/DAY) COMETRIQ KIT 60 MG/DAY (20 MG [3]/DAY) cyclophosphamide capsule 25mg cyclophosphamide capsule 50mg cyclophosphamide tablet 25mg cyclophosphamide tablet 50mg cytarabine solution 2 gram/20 ml (100 mg/ml) cytarabine solution 20 mg/ml daunorubicin hcl injectable 5 mg/ml decitabine for solution 50mg docetaxel concentrate 80 mg/4 ml (20 mg/ml) docetaxel solution 80 mg/8 ml (10 mg/ml) doxorubicin hcl solution 50 mg/25 ml DROXIA CAPSULE 200MG DROXIA CAPSULE 300MG 4 LC; AP 2 2 AP AP 5 AP 5 AP 5 AP 5 AP 5 AP 2 2 2 2 2 AP 2 AP 2 AP 5 AP 5 AP 5 AP 2 AP 4 4 /Límites DROXIA CAPSULE 400MG ELIGARD KIT 22.5MG ELIGARD KIT 30MG ELIGARD KIT 7.5MG EMCYT CAPSULE 140MG epirubicin hcl solution 50 mg/25 ml ERBITUX SOLUTION 100 MG/50 ML ERIVEDGE CAPSULE 150MG LC 30 cada 30 dia(s) ERWINAZE FOR SOLUTION 10,000 UNIT etoposide solution 20 mg/ml exemestane tablet 25mg LC 30 cada 30 dia(s) FARESTON TABLET 60MG FASLODEX SOLUTION 250 MG/5 ML FIRMAGON FOR SOLUTION 120MG FIRMAGON FOR SOLUTION 80MG fludarabine phosphate for solution 50mg fluorouracil solution 2 % fluorouracil solution 2.5 gram/50 ml fluorouracil solution 5 % flutamide capsule 125mg FOLOTYN SOLUTION 40 MG/2 ML (20 MG/ML) GILOTRIF TABLET 20MG LC 30 cada 30 dia(s) GILOTRIF TABLET 30MG LC 30 cada 30 dia(s) 4 4 4 4 3 AP AP AP 2 AP 5 AP 5 LC; AP 5 AP 2 AP 2 LC 4 5 AP 5 AP 4 AP 2 AP 2 2 AP 2 2 5 AP 5 LC; AP 5 LC; AP AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 12 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites GILOTRIF TABLET 40MG LC 30 cada 30 dia(s) GLEEVEC TABLET 100MG LC 90 cada 30 dia(s) GLEEVEC TABLET 400MG LC 60 cada 30 dia(s) HALAVEN SOLUTION 1 MG/2 ML (0.5 MG/ML) HERCEPTIN FOR SOLUTION 440MG HEXALEN CAPSULE 50MG hydroxyurea capsule 500mg idarubicin hcl solution 1 mg/ml ifosfamide for solution 1 gram IMBRUVICA CAPSULE 140MG LC 120 cada 30 dia(s) INLYTA TABLET 1MG LC 600 cada 30 dia(s) INLYTA TABLET 5MG LC 120 cada 30 dia(s) irinotecan hcl solution 100 mg/5 ml ISTODAX FOR SOLUTION 10 MG/2 ML IXEMPRA FOR SOLUTION 45MG JAKAFI TABLET 10MG JAKAFI TABLET 15MG JAKAFI TABLET 20MG JAKAFI TABLET 25MG JAKAFI TABLET 5MG JEVTANA SOLUTION 10 MG/ML (FINAL CONCENTRATION) 5 LC; AP 3 LC 3 LC 5 AP 5 AP 3 2 5 AP 2 AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 AP 5 AP 5 AP 4 4 4 4 4 AP AP AP AP AP 5 AP /Límites KADCYLA FOR SOLUTION 100MG letrozole tablet 2.5mg LC 30 cada 30 dia(s) LEUKERAN TABLET 2MG leuprolide acetate kit 1 mg/0.2 ml lomustine capsule 100mg lomustine capsule 10mg lomustine capsule 40mg LUPRON DEPOT KIT 22.5MG LUPRON DEPOT KIT 3.75MG LUPRON DEPOT KIT 30MG LUPRON DEPOT-PED KIT 7.5MG LYSODREN TABLET 500MG MATULANE CAPSULE 50MG MEGACE ES SUSPENSION 625 MG/5 ML megestrol acetate suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml) megestrol acetate tablet 20mg megestrol acetate tablet 40mg MEKINIST TABLET 0.5MG LC 90 cada 30 dia(s) MEKINIST TABLET 2MG LC 30 cada 30 dia(s) melphalan hcl for solution 50mg mercaptopurine tablet 50mg methotrexate sodium solution 25 mg/ml 5 AP 2 LC 3 2 2 2 2 5 AP 5 AP 5 AP 5 AP 3 3 3 2 2 2 5 LC; AP 5 LC; AP 5 AP 2 2 AP AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 13 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites methotrexate tablet 2.5mg mitomycin for solution 20mg mitoxantrone hcl concentrate 2 mg/ml MUSTARGEN FOR SOLUTION 10MG NEXAVAR TABLET 200MG LC 120 cada 30 dia(s) NILANDRON TABLET 150MG ONCASPAR SOLUTION 750 UNIT/ML OTREXUP 10 MG/0.4 ML AUTO-INJ LC 1.6 mililitro(s) cada 28 dia(s) OTREXUP 15 MG/0.4 ML AUTO-INJ LC 1.6 mililitro(s) cada 28 dia(s) OTREXUP 20 MG/0.4 ML AUTO-INJ LC 1.6 mililitro(s) cada 28 dia(s) OTREXUP 25 MG/0.4 ML AUTO-INJ LC 1.6 mililitro(s) cada 28 dia(s) oxaliplatin solution 100 mg/20 ml (5 mg/ml) paclitaxel concentrate 6 mg/ml POMALYST CAPSULE 1MG LC 21 cada 28 dia(s) POMALYST CAPSULE 2MG LC 21 cada 28 dia(s) POMALYST CAPSULE 3MG LC 21 cada 28 dia(s) POMALYST CAPSULE 4MG LC 21 cada 28 dia(s) 2 2 AP 2 AP 4 AP 5 LC; AP 3 5 4 4 AP LC; AP; TE LC; AP; TE 4 LC; AP; TE 4 LC; AP; TE 5 AP 2 AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP /Límites PROLEUKIN FOR SOLUTION 22 MILLION UNIT REVLIMID CAPSULE 10MG LC 28 cada 30 dia(s) REVLIMID CAPSULE 15MG LC 28 cada 30 dia(s) REVLIMID CAPSULE 2.5MG LC 28 cada 30 dia(s) REVLIMID CAPSULE 20MG LC 28 cada 30 dia(s) REVLIMID CAPSULE 25MG LC 28 cada 30 dia(s) REVLIMID CAPSULE 5MG LC 28 cada 30 dia(s) RHEUMATREX TABLET 2.5MG RITUXAN CONCENTRATE 10 MG/ML SOLTAMOX SOLUTION 10 MG/5 ML SPRYCEL TABLET 100MG LC 30 cada 30 dia(s) SPRYCEL TABLET 140MG LC 60 cada 30 dia(s) SPRYCEL TABLET 20MG LC 60 cada 30 dia(s) SPRYCEL TABLET 50MG LC 60 cada 30 dia(s) SPRYCEL TABLET 70MG LC 60 cada 30 dia(s) SPRYCEL TABLET 80MG LC 60 cada 30 dia(s) STIVARGA TABLET 40MG SUTENT CAPSULE 12.5MG LC 90 cada 30 dia(s) SUTENT CAPSULE 25MG LC 30 cada 30 dia(s) 5 AP 5 LC; AP; AL 5 LC; AP; AL 5 LC; AP; AL 5 LC; AP; AL 5 LC; AP; AL 5 LC; AP; AL 4 5 AP 4 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 AP 5 LC; AP 5 LC; AP AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 14 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites SUTENT CAPSULE 37.5MG LC 30 cada 30 dia(s) SUTENT CAPSULE 50MG LC 30 cada 30 dia(s) SYLATRON KIT 296 MCG SYLATRON KIT 444 MCG SYLATRON KIT 888 MCG SYNRIBO FOR SOLUTION 3.5MG TABLOID TABLET 40MG TAFINLAR CAPSULE 50MG LC 120 cada 30 dia(s) TAFINLAR CAPSULE 75MG LC 120 cada 30 dia(s) tamoxifen citrate tablet 10mg tamoxifen citrate tablet 20mg TARCEVA TABLET 100MG LC 30 cada 30 dia(s) TARCEVA TABLET 150MG LC 30 cada 30 dia(s) TARCEVA TABLET 25MG LC 60 cada 30 dia(s) TARGRETIN CAPSULE 75MG TASIGNA CAPSULE 150MG LC 120 cada 30 dia(s) TASIGNA CAPSULE 200MG LC 120 cada 30 dia(s) toposar solution 20 mg/ml topotecan hcl for solution 4mg TORISEL SOLUTION 30 MG/3 ML (10 MG/ML) (FINAL CONCENTRATION) 5 LC; AP 5 LC; AP 5 5 5 AP AP AP 5 AP 4 5 LC; AP 5 LC; AP 2 2 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 5 LC; AP 5 LC; AP 4 5 AP AP 5 AP /Límites TREANDA FOR SOLUTION 100MG TRELSTAR FOR SUSPENSION 11.25 MG/2 ML TRELSTAR FOR SUSPENSION 22.5MG TRELSTAR FOR SUSPENSION 3.75 MG/2 ML tretinoin capsule 10mg TREXALL TABLET 10MG TREXALL TABLET 15MG TREXALL TABLET 5MG TREXALL TABLET 7.5MG TRISENOX SOLUTION 10 MG/10 ML TYKERB TABLET 250MG LC 150 cada 30 dia(s) VECTIBIX SOLUTION 100 MG/5 ML (20 MG/ML) VELCADE FOR SOLUTION 3.5MG vinblastine sulfate solution 1 mg/ml VINCASAR SULFATE SOLUTION 1 MG/ML vincristine sulfate solution 1 mg/ml vinorelbine tartrate solution 50 mg/5 ml VOTRIENT TABLET 200MG XALKORI CAPSULE 200MG LC 60 cada 30 dia(s) XALKORI CAPSULE 250MG LC 60 cada 30 dia(s) XTANDI CAPSULE 40MG ZANOSAR FOR SOLUTION 1 GRAM 5 AP 5 AP 5 AP 5 AP 2 3 3 3 3 5 AP 5 LC; AP; AL 5 AP 5 AP 2 AP 4 AP 2 AP 2 AP 5 5 LC; AP 5 LC; AP 5 AP 4 AP AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 15 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites ZELBORAF TABLET 240MG 4 LC; AP LC 240 cada 30 dia(s) ZOLINZA CAPSULE 100MG 3 LC; AP LC 120 cada 30 dia(s) ZYDELIG TABLET 100MG 5 LC; AP LC 60 cada 30 dia(s) ZYDELIG TABLET 150MG 5 LC; AP LC 60 cada 30 dia(s) ZYKADIA CAPSULE 150MG 5 LC; AP LC 150 cada 30 dia(s) ZYTIGA TABLET 250MG 3 LC; AP LC 120 cada 30 dia(s) AGENTES DE LA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS AGENTES ANTIINFLAMATORIOS (de la PIEL Y MUCOSAS) alclometasone dipropionate 2 cream 0.05 % alclometasone dipropionate 2 ointment 0.05 % amcinonide cream 0.1 % 2 amcinonide lotion 0.1 % 2 amcinonide ointment 0.1 % 2 betamethasone dipropionate 2 cream 0.05 % betamethasone dipropionate 2 gel 0.05 % betamethasone dipropionate 2 lotion 0.05 % betamethasone dipropionate 2 ointment 0.05 % betamethasone valerate cream 2 0.1 % betamethasone valerate foam 2 0.12 % betamethasone valerate lotion 2 0.1 % betamethasone valerate 2 ointment 0.1 % /Límites calcipotriene-betamethasone dp ointment 0.005 %-0.064 % CAPEX SHAMPOO SHAMPOO 0.01 % clobetasol emollient cream 0.05 % clobetasol propionate foam 0.05 % clobetasol propionate gel 0.05 % clobetasol propionate lotion 0.05 % clobetasol propionate ointment 0.05 % clobetasol propionate shampoo 0.05 % clobetasol propionate solution 0.05 % CLOBEX LIQUID 0.05 % CLODERM CREAM 0.1 % colocort enema 100 mg/60 ml CORDRAN TAPE 4 MCG/CM2 CORTIFOAM FOAM 10 % DESONATE GEL 0.05 % desonide cream 0.05 % desonide lotion 0.05 % desonide ointment 0.05 % desoximetasone cream 0.05 % desoximetasone cream 0.25 % desoximetasone gel 0.05 % desoximetasone ointment 0.05 % desoximetasone ointment 0.25 % diflorasone diacetate cream 0.05 % 2 4 2 2 2 2 2 2 2 4 4 2 4 3 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 16 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites diflorasone diacetate ointment 0.05 % fluocinolone acetonide cream 0.01 % fluocinolone acetonide cream 0.025 % fluocinolone acetonide oil 0.01 % fluocinolone acetonide ointment 0.025 % fluocinolone acetonide solution 0.01 % fluocinonide cream 0.1 % fluocinonide gel 0.05 % fluocinonide ointment 0.05 % fluocinonide solution 0.05 % fluocinonide-e cream 0.05 % fluticasone propionate cream 0.05 % fluticasone propionate lotion 0.05 % fluticasone propionate ointment 0.005 % halobetasol propionate cream 0.05 % halobetasol propionate ointment 0.05 % HALOG CREAM 0.1 % HALOG OINTMENT 0.1 % hydrocortisone butyrate cream 0.1 % hydrocortisone butyrate ointment 0.1 % hydrocortisone butyrate solution 0.1 % hydrocortisone cream 1 % hydrocortisone cream 2.5 % 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 2 2 2 2 2 /Límites hydrocortisone enema 100 mg/60 ml hydrocortisone lotion 2.5 % hydrocortisone ointment 1 % hydrocortisone ointment 2.5 % hydrocortisone valerate ointment 0.2 % KENALOG AEROSOL SOLN 0.147 MG/GRAM LOCOID LIPOCREAM CREAM 0.1 % LOCOID LOTION 0.1 % lokara 0.05% lotion LUXIQ FOAM 0.12 % mometasone furoate cream 0.1 % mometasone furoate ointment 0.1 % mometasone furoate solution 0.1 % OLUX FOAM 0.05 % PANDEL CREAM 0.1 % prednicarbate cream 0.1 % prednicarbate ointment 0.1 % procto-pak cream 1 % proctocream-hc cream 2.5 % proctozone-hc cream 2.5 % TACLONEX SUSPENSION 0.005 %-0.064 % triamcinolone acetonide cream 0.025 % triamcinolone acetonide cream 0.1 % triamcinolone acetonide cream 0.5 % 2 2 2 2 2 4 4 4 2 4 2 2 2 4 4 2 2 2 2 2 4 2 2 2 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 17 Medicamento Nivel Requisitos /Límites triamcinolone acetonide lotion 2 0.025 % triamcinolone acetonide lotion 2 0.1 % triamcinolone acetonide 2 ointment 0.025 % triamcinolone acetonide 2 ointment 0.1 % triamcinolone acetonide 2 ointment 0.5 % triamcinolone acetonide paste 2 0.1 % AGENTES DE DESPIGMENTANTE Y PIGMENTOGÉNICA 8-MOP CAPSULE 10MG 4 methoxsalen capsule 10mg 5 OXSORALEN LOTION 1 % 4 AGENTES DE LA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS, MISC. acitretin capsule 10mg 2 acitretin capsule 17.5mg 2 acitretin capsule 25mg 2 ACZONE GEL 5 % 4 adapalene cream 0.1 % 2 adapalene gel 0.1 % 2 adapalene gel 0.3 % 2 amnesteem capsule 10mg 2 amnesteem capsule 20mg 2 amnesteem capsule 40mg 2 AZELEX CREAM 20 % 4 calcipotriene cream 0.005 % 2 calcipotriene ointment 0.005 2 % calcipotriene solution 0.005 % 2 calcitriol ointment 3 mcg/gram 2 CARAC CREAM 0.5 % 4 claravis capsule 10mg 2 Medicamento Nivel Requisitos /Límites claravis capsule 20mg 2 claravis capsule 30mg 2 claravis capsule 40mg 2 CONDYLOX GEL 0.5 % 4 diclofenac sodium gel 3 % 2 DIFFERIN LOTION 0.1 % 4 ELIDEL CREAM 1 % 3 TE EPIDUO GEL 0.1 %-2.5 % 4 FINACEA GEL 15 % 4 imiquimod cream 5 % 2 PANRETIN GEL 0.1 % 4 PICATO GEL 0.015 % 4 LC LC 3 cada 30 dia(s) PICATO GEL 0.05 % 4 LC LC 2 cada 30 dia(s) podofilox solution 0.5 % 2 PROTOPIC OINTMENT 0.03 3 TE % PROTOPIC OINTMENT 0.1 3 TE % SANTYL OINTMENT 250 4 UNIT/GRAM TARGRETIN GEL 1 % 3 TAZORAC CREAM 0.05 % 3 TAZORAC CREAM 0.1 % 3 TAZORAC GEL 0.05 % 3 TAZORAC GEL 0.1 % 3 ZYCLARA CREAM 2.5 % 4 LC LC 15 gram(s) cada 30 dia(s) ZYCLARA CREAM 3.75 % 4 LC LC 56 cada 30 dia(s) ANTIINFECTIVAS (LA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS) ACANYA GEL 1.2 %-2.5 % 4 acyclovir ointment 5 % 2 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 18 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites AKNE-MYCIN OINTMENT 2% ALTABAX OINTMENT 1 % chlorhexidine gluconate solution 0.12 % ciclopirox cream 0.77 % ciclopirox gel 0.77 % ciclopirox shampoo 1 % ciclopirox suspension 0.77 % CLEOCIN SUPPOSITORY 100MG CLEOCIN T GEL 1 % CLINDACIN PAC KIT 1 % CLINDAGEL GEL 1 % clindamycin phosphate cream 2% clindamycin phosphate foam 1 % clindamycin phosphate gel 1 % clindamycin phosphate lotion 1% clindamycin phosphate solution 1 % clindamycin phosphate swab 1 % clindamycin-benzoyl peroxide gel 1 %-5 % clotrimazole cream 1 % clotrimazole solution 1 % clotrimazole troche 10mg clotrimazole-betamethasone cream 1 %-0.05 % clotrimazole-betamethasone lotion 1 %-0.05 % 4 4 2 2 2 2 2 3 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 /Límites CORTISPORIN CREAM 3.5 MG/GRAM-10,000 UNIT/GRAM-0.5 % CORTISPORIN OINTMENT 3.5 MG-400 UNIT-5,000 UNIT-10 MG/GRAM DENAVIR CREAM 1 % econazole nitrate cream 1 % ery pad 2 % erythromycin gel 2 % erythromycin solution 2 % erythromycin-benzoyl peroxide gel 3 %-5 % EURAX CREAM 10 % EURAX LOTION 10 % EXELDERM CREAM 1 % EXELDERM SOLUTION 1 % gentamicin sulfate cream 0.1 % gentamicin sulfate ointment 0.1 % ketoconazole cream 2 % ketoconazole foam 2 % ketoconazole shampoo 2 % lindane lotion 1 % lindane shampoo 1 % mafenide acetate packet 50 gram metronidazole cream 0.75 % metronidazole gel 0.75 % metronidazole gel 1 % metronidazole lotion 0.75 % MICONAZOLE 3 SUPPOSITORY 200MG mupirocin cream 2 % mupirocin ointment 2 % NAFTIN CREAM 1 % NAFTIN CREAM 2 % 4 4 4 2 2 2 2 2 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 2 4 4 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 19 Medicamento Nivel Requisitos /Límites NAFTIN GEL 1 % 4 NAFTIN GEL 2 % 4 neomycin-polymyxin b solution 2 40 mg-200,000 unit/ml nystatin cream 100,000 2 unit/gram nystatin ointment 100,000 2 unit/gram nystatin powder 100,000 2 unit/gram nystatin-triamcinolone cream 2 100,000 unit/gram-0.1 % nystatin-triamcinolone ointment 100,000 unit/gram2 0.1 % OXISTAT CREAM 1 % 4 OXISTAT LOTION 1 % 4 permethrin cream 5 % 2 PHISOHEX LIQUID 3 % 4 silver sulfadiazine cream 1 % 2 ssd cream 1 % 2 sulfacetamide sodium 2 suspension 10 % terconazole cream 0.4 % 2 terconazole cream 0.8 % 2 terconazole suppository 80mg 2 ULESFIA LOTION 5 % 4 vandazole gel 0.75 % 2 zazole 0.4% vaginal cream 2 zazole 0.8% vaginal cream 2 ZIANA GEL 1.2 %-0.025 % 4 ZOVIRAX CREAM 5 % 4 ANTIPRURIGINOSOS Y ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine hcl gel 2 % 2 lidocaine ointment 5 % 2 Medicamento Nivel Requisitos /Límites lidocaine patch 5 % (700 2 mg/patch) lidocaine-prilocaine cream 2.5 2 %-2.5 % PRUDOXIN CREAM 5 % 4 SYNERA PATCH 70-70MG 4 ZONALON CREAM 5 % 4 PROLIFERANTS Y ESTIMULANTES DE LA CÉLULA ATRALIN GEL 0.05 % 4 avita cream 0.025 % 2 avita gel 0.025 % 2 KEPIVANCE FOR 5 AP SOLUTION 6.25MG RETIN-A MICRO GEL 0.04 4 % RETIN-A MICRO GEL 0.1 % 4 RETIN-A MICRO PUMP 4 GEL 0.08 % TRETIN-X 0.05% COMBO 4 PACK TRETIN-X KIT 0.025 % 4 TRETIN-X KIT 0.1 % 4 tretinoin cream 0.025 % 2 tretinoin cream 0.05 % 2 tretinoin cream 0.1 % 2 tretinoin gel 0.01 % 2 tretinoin gel 0.025 % 2 VELTIN GEL 1.2 %-0.025 % 4 AGENTES DE TRACTO RESPIRATORIO AGENTES ANTIINFLAMATORIOS (RESPIRATORIO) ALOCRIL SOLUTION 2 % 4 ALVESCO AEROSOL SOLN 160 MCG/ACTUATION 4 LC LC 12.2 gram(s) cada 30 dia(s) ALVESCO AEROSOL SOLN 80 MCG/ACTUATION 4 LC LC 6.1 gram(s) cada 30 dia(s) AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 20 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites ASMANEX AERO POW BR ACT 110 MCG (30 DOSES) LC 1 cada 30 dia(s) ASMANEX AERO POW BR ACT 220 MCG (120 DOSES) LC 1 cada 30 dia(s) ASMANEX AERO POW BR ACT 220 MCG (30 DOSES) LC 1 cada 30 dia(s) ASMANEX AERO POW BR ACT 220 MCG (60 DOSES) LC 1 cada 30 dia(s) BECONASE AQ SUSPENSION 42 MCG budesonide suspension 0.25 mg/2 ml budesonide suspension 0.5 mg/2 ml budesonide suspension 32 mcg cromolyn sodium nebulized soln 20 mg/2 ml cromolyn sodium solution 4 % DYMISTA SUSPENSION 137 MCG-50 MCG/SPRAY LC 23 gram(s) cada 30 dia(s) FLOVENT DISKUS AERO POW BR ACT 100 MCG LC 60 cada 30 dia(s) FLOVENT DISKUS AERO POW BR ACT 250 MCG LC 240 cada 30 dia(s) FLOVENT DISKUS AERO POW BR ACT 50 MCG LC 60 cada 30 dia(s) FLOVENT HFA AEROSOL 110 MCG/ACTUATION LC 12 gram(s) cada 30 dia(s) 3 LC 3 LC 3 LC 3 LC 4 2 AP 2 AP 2 2 AP 2 4 3 LC LC 3 LC 3 LC 3 LC /Límites FLOVENT HFA AEROSOL 220 MCG LC 24 gram(s) cada 30 dia(s) FLOVENT HFA AEROSOL 44 MCG LC 10.6 gram(s) cada 30 dia(s) flunisolide solution 25 mcg (0.025 %) fluticasone propionate suspension 50 mcg montelukast sodium packet 4mg LC 30 cada 30 dia(s) montelukast sodium tablet 10mg LC 30 cada 30 dia(s) montelukast sodium tablet chewable 4mg LC 30 cada 30 dia(s) montelukast sodium tablet chewable 5mg LC 30 cada 30 dia(s) NASONEX SUSPENSION 50 MCG OMNARIS SUSPENSION 50 MCG PULMICORT FLEXHALER AERO POW BR ACT 180 MCG/ACTUATION (160 MCG DELIVERED) LC 2 cada 30 dia(s) PULMICORT FLEXHALER AERO POW BR ACT 90 MCG/ACTUATION (80 MCG DELIVERED) LC 2 cada 30 dia(s) 3 LC 3 LC 2 2 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 3 4 3 LC 3 LC AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 21 Medicamento Nivel Requisitos /Límites PULMICORT SUSPENSION 3 AP 1 MG/2 ML QNASL AEROSOL SOLN 80 MCG/ACTUATION 4 LC LC 8.7 gram(s) cada 30 dia(s) QVAR AEROSOL SOLN 40 MCG 3 LC LC 8.7 gram(s) cada 30 dia(s) QVAR AEROSOL SOLN 80 MCG 3 LC LC 17.4 gram(s) cada 30 dia(s) triamcinolone acetonide 2 inhaler 55 mcg VERAMYST SUSPENSION 4 27.5 MCG/ACTUATION zafirlukast tablet 10mg 2 LC LC 60 cada 30 dia(s) zafirlukast tablet 20mg 2 LC LC 60 cada 30 dia(s) ZETONNA AEROSOL SOLN 37 MCG/ACTUATION 4 LC LC 6.1 gram(s) cada 30 dia(s) ZYFLO CR TABLET ER 12HR 600MG 4 LC LC 120 cada 30 dia(s) AGENTES DEL TRACTO RESPIRATORIO, MISCELÁNEOS ARALAST NP FOR 5 AP SOLUTION 500MG GLASSIA SOLUTION 1 5 AP GRAM/50 ML (2 %) KALYDECO TABLET 5 AP 150MG PROLASTIN C FOR 5 AP SOLUTION 1,000MG XOLAIR FOR SOLUTION 5 AP 150MG ZEMAIRA FOR SOLUTION 5 AP 1,000MG Medicamento Nivel Requisitos /Límites BRONCODILATADORES LUFYLLIN TABLET 200MG 4 LUFYLLIN TABLET 400MG 4 PROVENTIL HFA 4 AEROSOL SOLN 90 MCG INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA TIPO 4 DALIRESP TABLET 500 3 MCG AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL AGENTES ANTIMÁNICOS lithium carbonate capsule 2 150mg lithium carbonate capsule 2 300mg lithium carbonate capsule 2 600mg lithium carbonate tablet 2 300mg lithium carbonate tablet er 2 300mg lithium carbonate tablet er 2 450mg lithium solution 8 meq/5 ml 2 AGENTES ANTIMIGRAÑOSOS AXERT TABLET 12.5MG 4 LC LC 9 cada 30 dia(s) AXERT TABLET 6.25MG 4 LC LC 9 cada 30 dia(s) divalproex sodium cap 2 sprinkle 125mg divalproex sodium er tablet er 2 24hr 250mg divalproex sodium er tablet er 2 24hr 500mg divalproex sodium tablet dr 2 250mg AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 22 Medicamento Nivel Requisitos /Límites FROVA TABLET 2.5MG LC 18 cada 30 dia(s) naratriptan hcl tablet 1mg LC 9 cada 30 dia(s) naratriptan hcl tablet 2.5mg LC 9 cada 30 dia(s) rizatriptan tablet 10mg LC 18 cada 30 dia(s) rizatriptan tablet 5mg LC 18 cada 30 dia(s) rizatriptan tablet disperse 10mg LC 18 cada 30 dia(s) rizatriptan tablet disperse 5mg LC 18 cada 30 dia(s) sumatriptan solution 20mg LC 12 cada 30 dia(s) sumatriptan solution 5mg LC 12 cada 30 dia(s) sumatriptan succinate solution 6 mg/0.5 ml LC 4 mililitro(s) cada 30 dia(s) sumatriptan succinate tablet 100mg sumatriptan succinate tablet 25mg sumatriptan succinate tablet 50mg valproic acid syrup 250 mg/5 ml zolmitriptan odt tablet disperse 2.5mg LC 9 cada 30 dia(s) zolmitriptan odt tablet disperse 5mg LC 9 cada 30 dia(s) 4 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 2 2 2 2 LC 2 LC Medicamento Nivel Requisitos /Límites zolmitriptan tablet 2.5mg 2 LC LC 9 cada 30 dia(s) zolmitriptan tablet 5mg 2 LC LC 9 cada 30 dia(s) ZOMIG SOLUTION 2.5MG 4 LC LC 6 cada 30 dia(s) ZOMIG SOLUTION 5MG 4 LC LC 6 cada 30 dia(s) AGENTES ANTIPARKINSONIANOS (CNS) APOKYN SOLUTION 10 5 AP MG/ML AZILECT TABLET 0.5MG 3 AZILECT TABLET 1MG 3 bromocriptine mesylate 2 capsule 5mg bromocriptine mesylate tablet 2 2.5mg cabergoline tablet 0.5mg 2 carbidopa-levodopa er tablet 2 er 25-100mg carbidopa-levodopa er tablet 2 er 50-200mg carbidopa-levodopa tablet 102 100mg carbidopa-levodopa tablet 252 100mg carbidopa-levodopa tablet 252 250mg carbidopa-levodopa tablet 2 disperse 10-100mg carbidopa-levodopa tablet 2 disperse 25-100mg carbidopa-levodopa tablet 2 disperse 25-250mg carbidopa-levodopaentacapone tablet 12.5-502 200mg AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 23 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites carbidopa-levodopaentacapone tablet 18.75-75200mg carbidopa-levodopaentacapone tablet 25-100200mg carbidopa-levodopaentacapone tablet 31.25-125200mg carbidopa-levodopaentacapone tablet 37.5-150200mg carbidopa-levodopaentacapone tablet 50-200200mg CYCLOSET TABLET 0.8MG LC 180 cada 30 dia(s) entacapone tablet 200mg MIRAPEX ER TABLET ER 24HR 0.375MG LC 30 cada 30 dia(s) MIRAPEX ER TABLET ER 24HR 0.75MG LC 30 cada 30 dia(s) MIRAPEX ER TABLET ER 24HR 1.5MG LC 30 cada 30 dia(s) MIRAPEX ER TABLET ER 24HR 2.25MG LC 30 cada 30 dia(s) MIRAPEX ER TABLET ER 24HR 3.75MG LC 30 cada 30 dia(s) MIRAPEX ER TABLET ER 24HR 3MG LC 30 cada 30 dia(s) MIRAPEX ER TABLET ER 24HR 4.5MG LC 30 cada 30 dia(s) NEUPRO PATCH 24HR 1 MG/24 HOUR 2 2 2 2 2 4 LC 2 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC /Límites NEUPRO PATCH 24HR 2 MG/24 HOUR NEUPRO PATCH 24HR 3 MG/24 HOUR NEUPRO PATCH 24HR 4 MG/24 HOUR NEUPRO PATCH 24HR 6 MG/24 HOUR NEUPRO PATCH 24HR 8 MG/24 HOUR pramipexole dihydrochloride tablet 0.125mg pramipexole dihydrochloride tablet 0.25mg pramipexole dihydrochloride tablet 0.5mg pramipexole dihydrochloride tablet 0.75mg pramipexole dihydrochloride tablet 1.5mg pramipexole dihydrochloride tablet 1mg ropinirole hcl tablet 0.25mg ropinirole hcl tablet 0.5mg ropinirole hcl tablet 1mg ropinirole hcl tablet 2mg ropinirole hcl tablet 3mg ropinirole hcl tablet 4mg ropinirole hcl tablet 5mg ropinirole hcl tablet er 24hr 12mg LC 90 cada 30 dia(s) ropinirole hcl tablet er 24hr 2mg LC 90 cada 30 dia(s) ropinirole hcl tablet er 24hr 4mg LC 90 cada 30 dia(s) 4 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 LC 2 LC 2 LC 4 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 24 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites ropinirole hcl tablet er 24hr 6mg 2 LC LC 90 cada 30 dia(s) ropinirole hcl tablet er 24hr 8mg 2 LC LC 90 cada 30 dia(s) TASMAR TABLET 100MG 4 AGENTES DE LA FIBROMIALGIA SAVELLA MISC 12.5 MG (5)-25 MG (8)-50 MG (42) 3 LC LC 60 cada 30 dia(s) SAVELLA TABLET 100MG 3 LC LC 60 cada 30 dia(s) SAVELLA TABLET 12.5MG 3 LC LC 60 cada 30 dia(s) SAVELLA TABLET 25MG 3 LC LC 60 cada 30 dia(s) SAVELLA TABLET 50MG 3 LC LC 60 cada 30 dia(s) AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, MISC. acamprosate calcium tablet dr 2 333mg carbidopa tablet 25mg 2 NAMENDA SOLUTION 10 3 MG/5 ML NAMENDA TABLET 10MG 3 NAMENDA TABLET 5 MG 3 (28)-10 MG (21) NAMENDA TABLET 5MG 3 NAMENDA XR CAPSULE ER 24HR 14MG 3 LC LC 30 cada 30 dia(s) NAMENDA XR CAPSULE ER 24HR 21MG 3 LC LC 30 cada 30 dia(s) /Límites NAMENDA XR CAPSULE ER 24HR 28MG LC 30 cada 30 dia(s) NAMENDA XR CAPSULE ER 24HR 7 MG (7)-14 MG (7)-21 MG (7)-28 MG (7) LC 28 cada 28 dia(s) NAMENDA XR CAPSULE ER 24HR 7MG LC 30 cada 30 dia(s) NUEDEXTA CAPSULE 2010MG riluzole tablet 50mg STRATTERA CAPSULE 100MG LC 30 cada 30 dia(s) STRATTERA CAPSULE 10MG LC 30 cada 30 dia(s) STRATTERA CAPSULE 18MG LC 30 cada 30 dia(s) STRATTERA CAPSULE 25MG LC 30 cada 30 dia(s) STRATTERA CAPSULE 40MG LC 30 cada 30 dia(s) STRATTERA CAPSULE 60MG LC 30 cada 30 dia(s) STRATTERA CAPSULE 80MG LC 30 cada 30 dia(s) XENAZINE TABLET 12.5MG LC 240 cada 30 dia(s) 3 LC 3 LC 3 LC 4 2 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 5 LC; AP AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 25 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites XENAZINE TABLET 25MG 5 LC; AP LC 120 cada 30 dia(s) XYREM SOLUTION 500 MG/ML 5 LC; AP; AL LC 540 mililitro(s) cada 30 dia(s) AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS ABILIFY DISCMELT TABLET DISPERSE 10MG 4 LC; TE LC 60 cada 30 dia(s) ABILIFY DISCMELT TABLET DISPERSE 15MG 4 LC; TE LC 60 cada 30 dia(s) ABILIFY MAINTENA FOR SUSPENSION 300MG 5 LC LC 2 cada 28 dia(s) ABILIFY SOLUTION 1 MG/ML 4 LC LC 900 mililitro(s) cada 30 dia(s) ABILIFY SOLUTION 9.75 4 MG/1.3 ML ABILIFY TABLET 10MG 4 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) ABILIFY TABLET 15MG 4 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) ABILIFY TABLET 20MG 4 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) ABILIFY TABLET 2MG 4 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) ABILIFY TABLET 30MG 4 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) ABILIFY TABLET 5MG 4 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) amitriptyline hcl tablet 100mg 2 amitriptyline hcl tablet 10mg 2 /Límites amitriptyline hcl tablet 150mg amitriptyline hcl tablet 25mg amitriptyline hcl tablet 50mg amitriptyline hcl tablet 75mg amoxapine tablet 100mg amoxapine tablet 150mg amoxapine tablet 25mg amoxapine tablet 50mg APLENZIN TABLET ER 24HR 174MG LC 30 cada 30 dia(s) APLENZIN TABLET ER 24HR 348MG LC 30 cada 30 dia(s) APLENZIN TABLET ER 24HR 522MG LC 30 cada 30 dia(s) BRINTELLIX TABLET 10MG BRINTELLIX TABLET 20MG BRINTELLIX TABLET 5MG budeprion sr tablet er 12hr 150mg buproban tablet er 12hr 150mg bupropion hcl sr tablet er 12hr 100mg bupropion hcl sr tablet er 12hr 150mg bupropion hcl sr tablet er 12hr 200mg bupropion hcl tablet 100mg 2 2 2 2 2 2 2 2 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 TE 4 TE 4 TE 2 2 2 2 2 2 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 26 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites bupropion hcl tablet 75mg bupropion xl tablet er 24hr 150mg LC 30 cada 30 dia(s) bupropion xl tablet er 24hr 300mg LC 30 cada 30 dia(s) chlordiazepoxide-amitriptyline tablet 12.5-5mg chlordiazepoxide-amitriptyline tablet 25-10mg chlorpromazine hcl solution 25 mg/ml chlorpromazine hcl tablet 100mg chlorpromazine hcl tablet 10mg chlorpromazine hcl tablet 200mg chlorpromazine hcl tablet 25mg chlorpromazine hcl tablet 50mg citalopram hbr solution 10 mg/5 ml citalopram hbr tablet 10mg LC 120 cada 30 dia(s) citalopram hbr tablet 20mg LC 60 cada 30 dia(s) citalopram hbr tablet 40mg LC 30 cada 30 dia(s) clomipramine hcl capsule 25mg clomipramine hcl capsule 50mg clomipramine hcl capsule 75mg 2 2 LC 2 LC 2 AP 2 AP 2 AP 2 2 2 2 2 2 2 LC 2 LC 2 LC 2 2 2 /Límites clozapine tablet 100mg LC 180 cada 30 dia(s) clozapine tablet 200mg LC 135 cada 30 dia(s) clozapine tablet 25mg LC 90 cada 30 dia(s) clozapine tablet 50mg LC 90 cada 30 dia(s) compro suppository 25mg desipramine hcl tablet 100mg desipramine hcl tablet 10mg desipramine hcl tablet 150mg desipramine hcl tablet 25mg desipramine hcl tablet 50mg desipramine hcl tablet 75mg doxepin hcl capsule 100mg doxepin hcl capsule 10mg doxepin hcl capsule 150mg doxepin hcl capsule 25mg doxepin hcl capsule 50mg doxepin hcl capsule 75mg doxepin hcl concentrate 10 mg/ml duloxetine hcl capsule dr part 20mg LC 60 cada 30 dia(s) duloxetine hcl capsule dr part 30mg LC 60 cada 30 dia(s) duloxetine hcl capsule dr part 60mg LC 60 cada 30 dia(s) EMSAM PATCH 24HR 12 MG/24 HOUR LC 30 cada 30 dia(s) EMSAM PATCH 24HR 6 MG/24 HOUR LC 30 cada 30 dia(s) 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 LC 2 LC 2 LC 4 LC; TE 4 LC; TE AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 27 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites EMSAM PATCH 24HR 9 MG/24 HOUR LC 30 cada 30 dia(s) escitalopram oxalate solution 5 mg/5 ml escitalopram oxalate tablet 10mg LC 60 cada 30 dia(s) escitalopram oxalate tablet 20mg LC 30 cada 30 dia(s) escitalopram oxalate tablet 5mg LC 120 cada 30 dia(s) FANAPT TABLET 1 MG (2)2 MG (2)-4 MG (2)-6 MG (2) LC 8 cada 30 dia(s) FANAPT TABLET 10MG LC 60 cada 30 dia(s) FANAPT TABLET 12MG LC 60 cada 30 dia(s) FANAPT TABLET 1MG LC 60 cada 30 dia(s) FANAPT TABLET 2MG LC 60 cada 30 dia(s) FANAPT TABLET 4MG LC 60 cada 30 dia(s) FANAPT TABLET 6MG LC 60 cada 30 dia(s) FANAPT TABLET 8MG LC 60 cada 30 dia(s) FAZACLO TABLET DISPERSE 100MG LC 90 cada 30 dia(s) 4 LC; TE 2 2 LC 2 LC 2 LC 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC /Límites FAZACLO TABLET DISPERSE 12.5MG LC 90 cada 30 dia(s) FAZACLO TABLET DISPERSE 150MG LC 180 cada 30 dia(s) FAZACLO TABLET DISPERSE 200 MG LC 135 cada 30 dia(s) FAZACLO TABLET DISPERSE 25MG LC 90 cada 30 dia(s) FETZIMA 20-40 MG TITRATION PAK LC 30 cada 30 dia(s) FETZIMA CAPSULE ER 24HR 120MG LC 30 cada 30 dia(s) FETZIMA CAPSULE ER 24HR 20MG LC 30 cada 30 dia(s) FETZIMA CAPSULE ER 24HR 40MG LC 30 cada 30 dia(s) FETZIMA CAPSULE ER 24HR 80MG LC 30 cada 30 dia(s) fluoxetine dr capsule dr 90mg LC 4 cada 28 dia(s) fluoxetine hcl capsule 10mg LC 180 cada 30 dia(s) fluoxetine hcl capsule 20mg LC 120 cada 30 dia(s) fluoxetine hcl capsule 40mg LC 60 cada 30 dia(s) fluoxetine hcl solution 20 mg/5 ml 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 28 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites fluoxetine hcl tablet 10mg LC 30 cada 30 dia(s) fluoxetine hcl tablet 20mg LC 120 cada 30 dia(s) fluoxetine hcl tablet 60mg LC 30 cada 30 dia(s) fluphenazine decanoate solution 25 mg/ml fluphenazine hcl elixir 2.5 mg/5 ml fluphenazine hcl solution 2.5 mg/ml fluphenazine hcl tablet 10mg fluphenazine hcl tablet 1mg fluphenazine hcl tablet 2.5mg fluphenazine hcl tablet 5mg fluvoxamine maleate capsule er 24hr 100mg fluvoxamine maleate capsule er 24hr 150mg fluvoxamine maleate tablet 100mg fluvoxamine maleate tablet 25mg fluvoxamine maleate tablet 50mg FORFIVO XL TABLET ER 24HR 450MG GEODON FOR SOLUTION 20 MG/ML (FINAL CONCENTRATION) haloperidol decanoate solution 100 mg/ml haloperidol decanoate solution 50 mg/ml 2 LC 2 LC 2 LC 2 AP 2 2 AP 2 2 2 2 2 TE 2 TE 2 2 2 4 4 2 2 TE /Límites haloperidol lactate concentrate 2 mg/ml haloperidol lactate solution 5 mg/ml haloperidol tablet 0.5mg haloperidol tablet 10mg haloperidol tablet 1mg haloperidol tablet 20mg haloperidol tablet 2mg haloperidol tablet 5mg imipramine hcl tablet 10mg imipramine hcl tablet 25mg imipramine hcl tablet 50mg imipramine pamoate capsule 100mg imipramine pamoate capsule 125mg imipramine pamoate capsule 150mg imipramine pamoate capsule 75mg INVEGA SUSTENNA SUSPENSION 117 MG/0.75 ML INVEGA SUSTENNA SUSPENSION 156 MG/ML INVEGA SUSTENNA SUSPENSION 234 MG/1.5 ML INVEGA SUSTENNA SUSPENSION 39 MG/0.25 ML INVEGA SUSTENNA SUSPENSION 78 MG/0.5 ML INVEGA TABLET ER 24HR 1.5MG LC 30 cada 30 dia(s) INVEGA TABLET ER 24HR 3MG LC 30 cada 30 dia(s) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 LC; TE 4 LC; TE AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 29 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites INVEGA TABLET ER 24HR 6MG LC 60 cada 30 dia(s) INVEGA TABLET ER 24HR 9MG LC 30 cada 30 dia(s) KHEDEZLA TABLET ER 24HR 100MG KHEDEZLA TABLET ER 24HR 50MG LATUDA TABLET 120MG LC 30 cada 30 dia(s) LATUDA TABLET 20MG LC 30 cada 30 dia(s) LATUDA TABLET 40MG LC 30 cada 30 dia(s) LATUDA TABLET 60MG LC 30 cada 30 dia(s) LATUDA TABLET 80MG LC 30 cada 30 dia(s) loxapine capsule 10mg loxapine capsule 25mg loxapine capsule 50mg loxapine capsule 5mg maprotiline hcl tablet 25mg maprotiline hcl tablet 50mg maprotiline hcl tablet 75mg MARPLAN TABLET 10MG mirtazapine tablet 15mg LC 30 cada 30 dia(s) mirtazapine tablet 30mg LC 30 cada 30 dia(s) mirtazapine tablet 45mg LC 30 cada 30 dia(s) mirtazapine tablet 7.5mg LC 30 cada 30 dia(s) 4 LC; TE 4 LC; TE 4 TE 4 TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 2 2 2 2 2 2 2 4 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC /Límites mirtazapine tablet disperse 15mg LC 30 cada 30 dia(s) mirtazapine tablet disperse 30mg LC 30 cada 30 dia(s) mirtazapine tablet disperse 45mg LC 30 cada 30 dia(s) nefazodone hcl tablet 100mg nefazodone hcl tablet 150mg nefazodone hcl tablet 200mg nefazodone hcl tablet 250mg nefazodone hcl tablet 50mg nortriptyline hcl capsule 10mg nortriptyline hcl capsule 25mg nortriptyline hcl capsule 50mg nortriptyline hcl capsule 75mg nortriptyline hcl solution 10 mg/5 ml olanzapine for solution 10mg olanzapine odt tablet disperse 10mg LC 30 cada 30 dia(s) olanzapine odt tablet disperse 15mg LC 30 cada 30 dia(s) olanzapine odt tablet disperse 20mg LC 30 cada 30 dia(s) olanzapine odt tablet disperse 5mg LC 30 cada 30 dia(s) 2 LC 2 LC 2 LC 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 AP 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 30 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites olanzapine tablet 10mg LC 30 cada 30 dia(s) olanzapine tablet 15mg LC 30 cada 30 dia(s) olanzapine tablet 2.5mg LC 30 cada 30 dia(s) olanzapine tablet 20mg LC 30 cada 30 dia(s) olanzapine tablet 5mg LC 30 cada 30 dia(s) olanzapine tablet 7.5mg LC 30 cada 30 dia(s) olanzapine-fluoxetine hcl capsule 12-25mg olanzapine-fluoxetine hcl capsule 12-50mg olanzapine-fluoxetine hcl capsule 3-25mg olanzapine-fluoxetine hcl capsule 6-25mg olanzapine-fluoxetine hcl capsule 6-50mg OLEPTRO ER TABLET ER 24HR 150MG LC 30 cada 30 dia(s) OLEPTRO ER TABLET ER 24HR 300MG LC 30 cada 30 dia(s) paroxetine hcl tablet 10mg LC 60 cada 30 dia(s) paroxetine hcl tablet 20mg LC 30 cada 30 dia(s) paroxetine hcl tablet 30mg LC 60 cada 30 dia(s) paroxetine hcl tablet 40mg LC 60 cada 30 dia(s) 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 2 2 2 2 4 LC; TE 4 LC; TE 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC /Límites paroxetine hcl tablet er 24hr 12.5mg LC 30 cada 30 dia(s) paroxetine hcl tablet er 24hr 25mg LC 90 cada 30 dia(s) paroxetine hcl tablet er 24hr 37.5mg LC 30 cada 30 dia(s) PAXIL SUSPENSION 10 MG/5 ML perphenazine tablet 16mg perphenazine tablet 2mg perphenazine tablet 4mg perphenazine tablet 8mg perphenazine-amitriptyline tablet 2-10mg perphenazine-amitriptyline tablet 2-25mg perphenazine-amitriptyline tablet 4-10mg perphenazine-amitriptyline tablet 4-25mg perphenazine-amitriptyline tablet 4-50mg PEXEVA TABLET 10MG PEXEVA TABLET 20MG PEXEVA TABLET 30MG PEXEVA TABLET 40MG phenelzine sulfate tablet 15mg PRISTIQ TABLET ER 24HR 100MG LC 30 cada 30 dia(s) PRISTIQ TABLET ER 24HR 50MG LC 30 cada 30 dia(s) 2 LC 2 LC 2 LC 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 2 TE TE TE TE 4 LC; TE 4 LC; TE AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 31 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites prochlorperazine edisylate solution 10 mg/2 ml (5 mg/ml) prochlorperazine maleate suppository 25mg prochlorperazine maleate tablet 10mg prochlorperazine maleate tablet 5mg protriptyline hcl tablet 10mg protriptyline hcl tablet 5mg quetiapine fumarate tablet 100mg LC 60 cada 30 dia(s) quetiapine fumarate tablet 200mg LC 60 cada 30 dia(s) quetiapine fumarate tablet 25mg LC 30 cada 30 dia(s) quetiapine fumarate tablet 300mg LC 60 cada 30 dia(s) quetiapine fumarate tablet 400mg LC 60 cada 30 dia(s) quetiapine fumarate tablet 50mg LC 60 cada 30 dia(s) RISPERDAL CONSTA FOR SUSPENSION 12.5 MG/2 ML RISPERDAL CONSTA FOR SUSPENSION 25 MG/2 ML 2 2 2 2 2 2 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 4 4 /Límites RISPERDAL CONSTA FOR SUSPENSION 37.5 MG/2 ML RISPERDAL CONSTA FOR SUSPENSION 50 MG/2 ML risperidone odt tablet disperse 0.25mg LC 30 cada 30 dia(s) risperidone odt tablet disperse 0.5mg LC 60 cada 30 dia(s) risperidone odt tablet disperse 1mg LC 60 cada 30 dia(s) risperidone odt tablet disperse 2mg LC 60 cada 30 dia(s) risperidone odt tablet disperse 3mg LC 60 cada 30 dia(s) risperidone odt tablet disperse 4mg LC 60 cada 30 dia(s) risperidone solution 1 mg/ml LC 240 mililitro(s) cada 30 dia(s) risperidone tablet 0.25mg LC 30 cada 30 dia(s) risperidone tablet 0.5mg LC 30 cada 30 dia(s) risperidone tablet 1mg LC 60 cada 30 dia(s) risperidone tablet 2mg LC 30 cada 30 dia(s) risperidone tablet 3mg LC 60 cada 30 dia(s) risperidone tablet 4mg LC 60 cada 30 dia(s) 4 4 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 32 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites SAPHRIS TAB SUBLINGUAL 10MG LC 60 cada 30 dia(s) SAPHRIS TAB SUBLINGUAL 5MG LC 60 cada 30 dia(s) selegiline hcl capsule 5mg SEROQUEL XR TABLET ER 24HR 150MG LC 30 cada 30 dia(s) SEROQUEL XR TABLET ER 24HR 200MG LC 30 cada 30 dia(s) SEROQUEL XR TABLET ER 24HR 300MG LC 60 cada 30 dia(s) SEROQUEL XR TABLET ER 24HR 400MG LC 60 cada 30 dia(s) SEROQUEL XR TABLET ER 24HR 50MG LC 60 cada 30 dia(s) sertraline hcl concentrate 20 mg/ml LC 300 mililitro(s) cada 30 dia(s) sertraline hcl tablet 100mg LC 60 cada 30 dia(s) sertraline hcl tablet 25mg LC 30 cada 30 dia(s) sertraline hcl tablet 50mg LC 30 cada 30 dia(s) SILENOR TABLET 3MG LC 30 cada 30 dia(s) SILENOR TABLET 6MG LC 30 cada 30 dia(s) thioridazine hcl tablet 100mg 4 LC; TE 4 LC; TE 2 3 LC 3 LC 3 LC 3 LC 3 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 4 LC; TE 4 LC; TE 2 AP /Límites thioridazine hcl tablet 10mg thioridazine hcl tablet 25mg thioridazine hcl tablet 50mg thiothixene capsule 10mg thiothixene capsule 1mg thiothixene capsule 2mg thiothixene capsule 5mg tranylcypromine sulfate tablet 10mg trazodone hcl tablet 100mg trazodone hcl tablet 150mg trazodone hcl tablet 300mg trazodone hcl tablet 50mg trifluoperazine hcl tablet 10mg trifluoperazine hcl tablet 1mg trifluoperazine hcl tablet 2mg trifluoperazine hcl tablet 5mg trimipramine maleate capsule 100mg trimipramine maleate capsule 25mg trimipramine maleate capsule 50mg venlafaxine hcl er capsule er 24hr 150mg venlafaxine hcl er capsule er 24hr 37.5mg venlafaxine hcl er capsule er 24hr 75mg venlafaxine hcl tablet 100mg venlafaxine hcl tablet 25mg venlafaxine hcl tablet 37.5mg 2 2 2 2 2 2 2 AP AP AP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 33 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites venlafaxine hcl tablet 50mg 2 venlafaxine hcl tablet 75mg 2 VERSACLOZ SUSPENSION 50 MG/ML 5 LC; AP LC 600 mililitro(s) cada 30 dia(s) VIIBRYD KIT 10 MG (7)-20 MG (7)-40 MG (16) 4 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) VIIBRYD TABLET 10MG 4 TE VIIBRYD TABLET 20MG 4 TE VIIBRYD TABLET 40MG 4 TE ZELAPAR TABLET 4 DISPERSE 1.25MG ziprasidone hcl capsule 20mg 2 LC LC 60 cada 30 dia(s) ziprasidone hcl capsule 40mg 2 LC LC 60 cada 30 dia(s) ziprasidone hcl capsule 60mg 2 LC LC 60 cada 30 dia(s) ziprasidone hcl capsule 80mg 2 LC LC 60 cada 30 dia(s) ANALGÉSICOS Y ANTIPIRÉTICOS ABSTRAL TAB SUBLINGUAL 100 MCG 4 LC; AP; NM LC 120 cada 30 dia(s) ABSTRAL TAB SUBLINGUAL 200 MCG 4 LC; AP; NM LC 120 cada 30 dia(s) ABSTRAL TAB SUBLINGUAL 300 MCG 4 LC; AP; NM LC 120 cada 30 dia(s) ABSTRAL TAB SUBLINGUAL 400 MCG 4 LC; AP; NM LC 120 cada 30 dia(s) /Límites ABSTRAL TAB SUBLINGUAL 600 MCG LC 120 cada 30 dia(s) ABSTRAL TAB SUBLINGUAL 800 MCG LC 120 cada 30 dia(s) acetaminophen-butalbital tablet 50-325mg LC 60 cada 30 dia(s) acetaminophen-codeine tablet 300-15mg LC 360 cada 30 dia(s) acetaminophen-codeine tablet 300-30mg LC 360 cada 30 dia(s) acetaminophen-codeine tablet 300-60mg LC 360 cada 30 dia(s) ascomp with codeine capsule 30-50-325-40mg LC 180 cada 30 dia(s) buprenorphine hcl solution 0.3 mg/ml buprenorphine hcl tab sublingual 2mg LC 120 cada 30 dia(s) buprenorphine hcl tab sublingual 8mg LC 120 cada 30 dia(s) buprenorphine-naloxone tab sublingual 2-0.5mg LC 120 cada 30 dia(s) buprenorphine-naloxone tab sublingual 8-2mg LC 120 cada 30 dia(s) butalb-caff-acetaminophcodein capsule 50-325-4030mg LC 180 cada 30 dia(s) 4 LC; AP; NM 4 LC; AP; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 AP; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 34 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites butalbital-acetaminophencaffe capsule 50-325-40mg LC 60 cada 30 dia(s) butalbital-acetaminophencaffe tablet 50-325-40mg LC 60 cada 30 dia(s) butalbital-aspirin-caffeine capsule 50-325-40mg LC 60 cada 30 dia(s) butalbital-aspirin-caffeine tablet 50-325-40mg LC 60 cada 30 dia(s) butorphanol tartrate solution 10 mg/ml LC 60 mililitro(s) cada 30 dia(s) BUTRANS PATCH WEEKLY 10 MCG/HOUR LC 4 cada 28 dia(s) BUTRANS PATCH WEEKLY 15 MCG/HOUR LC 4 cada 28 dia(s) BUTRANS PATCH WEEKLY 20 MCG/HOUR LC 4 cada 28 dia(s) BUTRANS PATCH WEEKLY 5 MCG/HOUR LC 4 cada 28 dia(s) CAMBIA PACKET 50MG CAPITAL W-CODEINE SUSPENSION 120 MG-12 MG/5 ML CELEBREX CAPSULE 100MG LC 240 cada 30 dia(s) CELEBREX CAPSULE 200MG LC 120 cada 30 dia(s) 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC 2 LC 2 LC; NM 4 LC; NM 4 LC; NM 4 LC; NM 4 LC; NM 4 4 NM 3 LC; TE 3 LC; TE /Límites CELEBREX CAPSULE 400MG LC 60 cada 30 dia(s) CELEBREX CAPSULE 50MG LC 480 cada 30 dia(s) codeine sulfate tablet 15mg codeine sulfate tablet 30mg codeine sulfate tablet 60mg diclofenac potassium tablet 50mg diclofenac sodium er tablet er 24hr 100mg diclofenac sodium solution 1.5 % diclofenac sodium tablet dr 25mg diclofenac sodium tablet dr 50mg diclofenac sodium tablet dr 75mg diclofenac sodium-misoprostol tablet dr 50 mg-200 mcg diclofenac sodium-misoprostol tablet dr 75 mg-200 mcg diflunisal tablet 500mg DUEXIS TABLET 80026.6MG duramorph solution 0.5 mg/ml duramorph solution 1 mg/ml endocet tablet 10-325mg LC 360 cada 30 dia(s) endocet tablet 5-325mg LC 360 cada 30 dia(s) endocet tablet 7.5-325mg LC 360 cada 30 dia(s) endodan tablet 4.8355-325mg LC 360 cada 30 dia(s) 3 LC; TE 3 LC; TE 2 2 2 NM NM NM 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 2 AP; NM AP; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 35 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites etodolac capsule 200mg etodolac capsule 300mg etodolac er tablet er 24hr 400mg etodolac er tablet er 24hr 500mg etodolac er tablet er 24hr 600mg etodolac tablet 400mg etodolac tablet 500mg EXALGO ER 32 MG TABLET LC 30 cada 30 dia(s) fenoprofen calcium tablet 600mg fentanyl citrate lollipop 1,200 mcg LC 120 cada 30 dia(s) fentanyl citrate lollipop 1,600 mcg LC 120 cada 30 dia(s) fentanyl citrate lollipop 200 mcg LC 120 cada 30 dia(s) fentanyl citrate lollipop 400 mcg LC 120 cada 30 dia(s) fentanyl citrate lollipop 600 mcg LC 120 cada 30 dia(s) fentanyl citrate lollipop 800 mcg LC 120 cada 30 dia(s) fentanyl patch 72hr 100 mcg/hour LC 15 cada 30 dia(s) 2 2 2 2 2 2 2 4 LC; TE; NM 2 2 LC; AP; NM 2 LC; AP; NM 2 LC; AP; NM 2 LC; AP; NM 2 LC; AP; NM 2 LC; AP; NM 2 LC; NM /Límites fentanyl patch 72hr 12 mcg/hour LC 15 cada 30 dia(s) fentanyl patch 72hr 25 mcg/hour LC 15 cada 30 dia(s) fentanyl patch 72hr 50 mcg/hour LC 15 cada 30 dia(s) fentanyl patch 72hr 75 mcg/hour LC 15 cada 30 dia(s) FENTORA TABLET 100 MCG LC 120 cada 30 dia(s) FENTORA TABLET 200 MCG LC 120 cada 30 dia(s) FENTORA TABLET 400 MCG LC 120 cada 30 dia(s) FENTORA TABLET 600 MCG LC 120 cada 30 dia(s) FENTORA TABLET 800 MCG LC 120 cada 30 dia(s) FLECTOR PATCH 1.3 % LC 60 cada 30 dia(s) flurbiprofen tablet 100mg flurbiprofen tablet 50mg gabapentin capsule 100mg LC 960 cada 30 dia(s) gabapentin capsule 300mg LC 330 cada 30 dia(s) gabapentin capsule 400mg LC 270 cada 30 dia(s) 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 4 LC; AP; NM 4 LC; AP; NM 4 LC; AP; NM 4 LC; AP; NM 4 LC; AP; NM 4 LC 2 2 2 LC 2 LC 2 LC AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 36 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites gabapentin solution 250 mg/5 ml gabapentin tablet 600mg LC 180 cada 30 dia(s) gabapentin tablet 800mg LC 120 cada 30 dia(s) GRALISE MISC 300 MG (9)600 MG (69) GRALISE TABLET 300MG LC 90 cada 30 dia(s) GRALISE TABLET 600MG LC 90 cada 30 dia(s) HORIZANT TABLET ER 24HR 300MG LC 30 cada 30 dia(s) HORIZANT TABLET ER 24HR 600MG LC 30 cada 30 dia(s) hydrocodone bit-ibuprofen tablet 7.5-200mg LC 210 cada 30 dia(s) hydrocodone-acetaminophen tablet 10-325mg LC 240 cada 30 dia(s) hydrocodone-acetaminophen tablet 2.5-325mg LC 240 cada 30 dia(s) hydrocodone-acetaminophen tablet 5-325mg LC 240 cada 30 dia(s) hydrocodone-acetaminophen tablet 7.5-325mg LC 240 cada 30 dia(s) hydromorphone hcl er 12 mg tab LC 30 cada 30 dia(s) 2 2 LC 2 LC 4 TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; TE /Límites hydromorphone hcl er 16 mg tab LC 60 cada 30 dia(s) hydromorphone hcl er 8 mg tab LC 30 cada 30 dia(s) hydromorphone hcl tablet 2mg LC 450 cada 30 dia(s) hydromorphone hcl tablet 4mg LC 450 cada 30 dia(s) hydromorphone hcl tablet 8mg LC 450 cada 30 dia(s) ibuprofen tablet 400mg ibuprofen tablet 600mg ibuprofen tablet 800mg KADIAN CAPSULE ER 24HR 200MG LC 60 cada 30 dia(s) KADIAN CAPSULE ER 24HR 40MG LC 60 cada 30 dia(s) ketoprofen capsule 50mg ketoprofen capsule 75mg ketoprofen capsule er 24hr 200mg LAZANDA SOLUTION 100 MCG/SPRAY LC 90 cada 30 dia(s) levorphanol tartrate tablet 2mg meclofenamate sodium capsule 100mg meclofenamate sodium capsule 50mg mefenamic acid capsule 250mg meloxicam suspension 7.5 mg/5 ml 2 LC; TE 2 LC; TE 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 2 2 4 LC; TE; NM 4 LC; TE; NM 2 2 2 5 LC; AP; NM 2 NM 2 2 2 2 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 37 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites meloxicam tablet 15mg meloxicam tablet 7.5mg methadone hcl solution 10 mg/5 ml methadone hcl solution 5 mg/5 ml methadone hcl tablet 10mg methadone hcl tablet 5mg morphine sulfate er capsule er 24hr 100mg LC 60 cada 30 dia(s) morphine sulfate er capsule er 24hr 10mg LC 60 cada 30 dia(s) morphine sulfate er capsule er 24hr 120mg LC 30 cada 30 dia(s) morphine sulfate er capsule er 24hr 20mg LC 60 cada 30 dia(s) morphine sulfate er capsule er 24hr 30mg LC 60 cada 30 dia(s) morphine sulfate er capsule er 24hr 30mg LC 30 cada 30 dia(s) morphine sulfate er capsule er 24hr 45mg LC 30 cada 30 dia(s) morphine sulfate er capsule er 24hr 50mg LC 60 cada 30 dia(s) morphine sulfate er capsule er 24hr 60mg LC 60 cada 30 dia(s) 2 2 2 NM 2 NM 2 2 NM NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; TE; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; TE; NM 2 LC; TE; NM 2 LC; NM 2 LC; NM /Límites morphine sulfate er capsule er 24hr 60mg LC 30 cada 30 dia(s) morphine sulfate er capsule er 24hr 75mg LC 30 cada 30 dia(s) morphine sulfate er capsule er 24hr 80mg LC 60 cada 30 dia(s) morphine sulfate er capsule er 24hr 90mg LC 30 cada 30 dia(s) morphine sulfate er tablet er 100mg LC 120 cada 30 dia(s) morphine sulfate er tablet er 15mg LC 120 cada 30 dia(s) morphine sulfate er tablet er 200mg LC 120 cada 30 dia(s) morphine sulfate er tablet er 30mg LC 120 cada 30 dia(s) morphine sulfate er tablet er 60mg LC 120 cada 30 dia(s) morphine sulfate solution 10 mg/5 ml morphine sulfate solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml) morphine sulfate solution 20 mg/5 ml morphine sulfate tablet 15mg LC 180 cada 30 dia(s) morphine sulfate tablet 30mg LC 180 cada 30 dia(s) nabumetone tablet 500mg 2 LC; TE; NM 2 LC; TE; NM 2 LC; NM 2 LC; TE; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 38 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites nabumetone tablet 750mg NALFON CAPSULE 400MG NAPRELAN TABLET ER 24HR 375MG NAPRELAN TABLET ER 24HR 500MG NAPRELAN TABLET ER 24HR 750MG naproxen sodium tablet 275mg naproxen sodium tablet 550mg naproxen suspension 125 mg/5 ml naproxen tablet 250mg naproxen tablet 375mg naproxen tablet 500mg naproxen tablet dr 375mg naproxen tablet dr 500mg NUCYNTA ER TABLET ER 12HR 100MG LC 60 cada 30 dia(s) NUCYNTA ER TABLET ER 12HR 150MG LC 60 cada 30 dia(s) NUCYNTA ER TABLET ER 12HR 200MG LC 60 cada 30 dia(s) NUCYNTA ER TABLET ER 12HR 250MG LC 60 cada 30 dia(s) NUCYNTA ER TABLET ER 12HR 50MG LC 60 cada 30 dia(s) NUCYNTA TABLET 100MG LC 180 cada 30 dia(s) NUCYNTA TABLET 50MG LC 180 cada 30 dia(s) 2 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 3 LC; TE; NM 3 LC; TE; NM 3 LC; TE; NM 3 LC; TE; NM 3 LC; TE; NM 4 LC; TE; NM 4 LC; TE; NM /Límites NUCYNTA TABLET 75MG LC 180 cada 30 dia(s) oxaprozin tablet 600mg OXECTA 5 MG TABLET LC 600 cada 30 dia(s) OXECTA 7.5 MG TABLET LC 600 cada 30 dia(s) oxycodone hcl capsule 5mg LC 600 cada 30 dia(s) oxycodone hcl concentrate 20 mg/ml oxycodone hcl solution 5 mg/5 ml oxycodone hcl tablet 10mg LC 600 cada 30 dia(s) oxycodone hcl tablet 15mg LC 600 cada 30 dia(s) oxycodone hcl tablet 20mg LC 600 cada 30 dia(s) oxycodone hcl tablet 30mg LC 600 cada 30 dia(s) oxycodone hcl tablet 5mg LC 600 cada 30 dia(s) oxycodone hcl-acetaminophen tablet 10-325mg LC 360 cada 30 dia(s) oxycodone hcl-aspirin tablet 4.8355-325mg LC 360 cada 30 dia(s) oxycodone hcl-ibuprofen tablet 400-5mg LC 120 cada 30 dia(s) oxycodone-acetaminophen tablet 2.5-325mg LC 360 cada 30 dia(s) oxycodone-acetaminophen tablet 5-325mg LC 360 cada 30 dia(s) 4 LC; TE; NM 2 4 LC; NM 4 LC; NM 2 LC; NM 2 NM 2 NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM 2 LC; NM AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 39 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites oxycodone-acetaminophen tablet 7.5-325mg LC 360 cada 30 dia(s) OXYCONTIN 10 MG TABLET LC 120 cada 30 dia(s) OXYCONTIN 15 MG TABLET LC 120 cada 30 dia(s) OXYCONTIN 20 MG TABLET LC 120 cada 30 dia(s) OXYCONTIN 30 MG TABLET LC 120 cada 30 dia(s) OXYCONTIN 40 MG TABLET LC 120 cada 30 dia(s) OXYCONTIN 60 MG TABLET LC 90 cada 30 dia(s) OXYCONTIN 80 MG TABLET LC 60 cada 30 dia(s) oxymorphone hcl er tablet er 12hr 10mg LC 60 cada 30 dia(s) oxymorphone hcl er tablet er 12hr 15mg LC 60 cada 30 dia(s) oxymorphone hcl er tablet er 12hr 20mg LC 60 cada 30 dia(s) oxymorphone hcl er tablet er 12hr 30mg LC 60 cada 30 dia(s) 2 LC; NM 4 LC; TE; NM 4 LC; TE; NM 4 LC; TE; NM 4 LC; TE; NM 4 LC; TE; NM 4 LC; TE; NM 4 LC; TE; NM 2 LC; TE; NM 2 LC; TE; NM 2 LC; TE; NM 2 LC; TE; NM /Límites oxymorphone hcl er tablet er 12hr 40mg LC 60 cada 30 dia(s) oxymorphone hcl er tablet er 12hr 5mg LC 60 cada 30 dia(s) oxymorphone hcl er tablet er 12hr 7.5mg LC 60 cada 30 dia(s) oxymorphone hcl tablet 10mg LC 180 cada 30 dia(s) oxymorphone hcl tablet 5mg LC 180 cada 30 dia(s) PENNSAID SOLUTION 20 MG/GRAM PER ACTUATION (2 %) piroxicam capsule 10mg piroxicam capsule 20mg REPREXAIN TABLET 10200MG LC 210 cada 30 dia(s) REPREXAIN TABLET 2.5200MG LC 210 cada 30 dia(s) ROXICET SOLUTION 5 MG-325 MG/5 ML LC 1847 mililitro(s) cada 30 dia(s) SUBOXONE FILM 12-3MG LC 120 cada 30 dia(s) SUBOXONE FILM 2-0.5MG LC 120 cada 30 dia(s) SUBOXONE FILM 4-1MG LC 120 cada 30 dia(s) SUBOXONE FILM 8-2MG LC 120 cada 30 dia(s) sulindac tablet 150mg sulindac tablet 200mg 2 LC; TE; NM 2 LC; TE; NM 2 LC; TE; NM 2 LC; TE; NM 2 LC; TE; NM 4 2 2 4 LC; NM 4 LC; NM 4 LC; NM 4 LC; NM 4 LC; NM 4 LC; NM 4 LC; NM 2 2 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 40 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites SYNALGOS-DC CAPSULE 4 NM 16-356.4-30MG tolmetin sodium capsule 2 400mg tolmetin sodium tablet 200mg 2 tolmetin sodium tablet 600mg 2 tramadol hcl er tablet er 24hr 100mg 2 LC LC 30 cada 30 dia(s) tramadol hcl er tablet er 24hr 200mg 2 LC LC 30 cada 30 dia(s) tramadol hcl er tablet er 24hr 300mg 2 LC LC 30 cada 30 dia(s) tramadol hcl tablet 50mg 2 LC LC 240 cada 30 dia(s) tramadol hcl-acetaminophen 2 tablet 37.5-325mg VIMOVO TABLET DR 37520MG 4 LC; TE LC 60 cada 30 dia(s) VIMOVO TABLET DR 50020MG 4 LC; TE LC 60 cada 30 dia(s) VOLTAREN GEL 1 % 4 zamicet solution 10 mg-325 mg/15 ml 4 LC; NM LC 5530 mililitro(s) cada 30 dia(s) ZUBSOLV TAB SUBLINGUAL 1.4-0.36MG 4 LC; NM LC 120 cada 30 dia(s) ZUBSOLV TAB SUBLINGUAL 5.7-1.4MG 4 LC; NM LC 120 cada 30 dia(s) ANOREXIGENICSRESPIR., ESTIMULANTE CEREBRAL /Límites amphetamine salt combo tablet 10mg LC 60 cada 30 dia(s) amphetamine salt combo tablet 12.5mg LC 60 cada 30 dia(s) amphetamine salt combo tablet 15mg LC 60 cada 30 dia(s) amphetamine salt combo tablet 20mg LC 60 cada 30 dia(s) amphetamine salt combo tablet 30mg LC 60 cada 30 dia(s) amphetamine salt combo tablet 5mg LC 60 cada 30 dia(s) amphetamine salt combo tablet 7.5mg LC 60 cada 30 dia(s) DAYTRANA PATCH 10 MG/9 HOUR LC 30 cada 30 dia(s) DAYTRANA PATCH 15 MG/9 HOUR LC 30 cada 30 dia(s) DAYTRANA PATCH 20 MG/9 HOUR LC 30 cada 30 dia(s) DAYTRANA PATCH 30 MG/9 HOUR LC 30 cada 30 dia(s) dexmethylphenidate hcl er capsule er 24hr 15mg LC 60 cada 30 dia(s) dexmethylphenidate hcl er capsule er 24hr 30mg LC 30 cada 30 dia(s) 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 4 LC; AP 4 LC; AP 4 LC; AP 4 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 41 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites dexmethylphenidate hcl er capsule er 24hr 40mg LC 30 cada 30 dia(s) dextroamphetamine sulfate er capsule er 24hr 10mg LC 120 cada 30 dia(s) dextroamphetamine sulfate er capsule er 24hr 15mg LC 120 cada 30 dia(s) dextroamphetamine sulfate er capsule er 24hr 5mg LC 60 cada 30 dia(s) dextroamphetamine-amphet er capsule er 24hr 10mg LC 30 cada 30 dia(s) dextroamphetamine-amphet er capsule er 24hr 15mg LC 30 cada 30 dia(s) dextroamphetamine-amphet er capsule er 24hr 20mg LC 60 cada 30 dia(s) dextroamphetamine-amphet er capsule er 24hr 25mg LC 60 cada 30 dia(s) dextroamphetamine-amphet er capsule er 24hr 30mg LC 60 cada 30 dia(s) dextroamphetamine-amphet er capsule er 24hr 5mg LC 30 cada 30 dia(s) FOCALIN XR CAPSULE ER 24HR 10MG LC 30 cada 30 dia(s) FOCALIN XR CAPSULE ER 24HR 20MG LC 30 cada 30 dia(s) 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 4 LC; AP 4 LC; AP /Límites FOCALIN XR CAPSULE ER 24HR 25MG LC 30 cada 30 dia(s) FOCALIN XR CAPSULE ER 24HR 35MG LC 30 cada 30 dia(s) FOCALIN XR CAPSULE ER 24HR 5MG LC 30 cada 30 dia(s) METHYLIN TABLET CHEWABLE 10MG LC 180 cada 30 dia(s) METHYLIN TABLET CHEWABLE 2.5MG LC 90 cada 30 dia(s) METHYLIN TABLET CHEWABLE 5MG LC 180 cada 30 dia(s) methylphenidate er tablet er 18mg LC 30 cada 30 dia(s) methylphenidate er tablet er 20mg LC 90 cada 30 dia(s) methylphenidate er tablet er 27mg LC 30 cada 30 dia(s) methylphenidate er tablet er 36mg LC 30 cada 30 dia(s) methylphenidate er tablet er 54mg LC 30 cada 30 dia(s) methylphenidate hcl cd capsule er 10mg LC 180 cada 30 dia(s) methylphenidate hcl cd capsule er 50mg LC 30 cada 30 dia(s) 4 LC; AP 4 LC; AP 4 LC; AP 4 LC; AP 4 LC; AP 4 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 42 Medicamento Nivel Requisitos /Límites methylphenidate hcl cd capsule er 60mg LC 30 cada 30 dia(s) methylphenidate hcl solution 10 mg/5 ml LC 900 mililitro(s) cada 30 dia(s) methylphenidate hcl solution 5 mg/5 ml LC 1800 mililitro(s) cada 30 dia(s) methylphenidate hcl tablet 10mg LC 90 cada 30 dia(s) methylphenidate hcl tablet 20mg LC 90 cada 30 dia(s) methylphenidate hcl tablet 5mg LC 90 cada 30 dia(s) methylphenidate la capsule er 24hr 20mg LC 30 cada 30 dia(s) methylphenidate la capsule er 24hr 30mg LC 60 cada 30 dia(s) methylphenidate la capsule er 24hr 40mg LC 30 cada 30 dia(s) modafinil tablet 100mg LC 30 cada 30 dia(s) modafinil tablet 200mg LC 60 cada 30 dia(s) NUVIGIL TABLET 150MG LC 30 cada 30 dia(s) NUVIGIL TABLET 250MG LC 30 cada 30 dia(s) NUVIGIL TABLET 50MG LC 30 cada 30 dia(s) 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 2 LC; AP 4 LC; AP 4 LC; AP 4 LC; AP Medicamento Nivel Requisitos /Límites VYVANSE CAPSULE 20MG 4 LC; AP LC 30 cada 30 dia(s) VYVANSE CAPSULE 30MG 4 LC; AP LC 30 cada 30 dia(s) VYVANSE CAPSULE 40MG 4 LC; AP LC 30 cada 30 dia(s) VYVANSE CAPSULE 50MG 4 LC; AP LC 30 cada 30 dia(s) VYVANSE CAPSULE 60MG 4 LC; AP LC 30 cada 30 dia(s) VYVANSE CAPSULE 70MG 4 LC; AP LC 30 cada 30 dia(s) ANSIOLÍTICOS, SEDANTES E HIPNÓTICOS buspirone hcl tablet 10mg 2 buspirone hcl tablet 15mg 2 buspirone hcl tablet 30mg 2 buspirone hcl tablet 5mg 2 buspirone hcl tablet 7.5mg 2 EDLUAR TAB SUBLINGUAL 10MG 4 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) EDLUAR TAB SUBLINGUAL 5MG 4 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) eszopiclone tablet 1mg 2 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) eszopiclone tablet 2mg 2 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) eszopiclone tablet 3mg 2 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) HETLIOZ CAPSULE 20MG 5 LC; AP LC 30 cada 30 dia(s) hydroxyzine hcl solution 10 2 AP mg/5 ml hydroxyzine hcl solution 25 2 AP mg/ml AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 43 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites hydroxyzine hcl solution 50 mg/ml hydroxyzine hcl tablet 10mg hydroxyzine hcl tablet 25mg hydroxyzine hcl tablet 50mg hydroxyzine pamoate capsule 100mg hydroxyzine pamoate capsule 25mg hydroxyzine pamoate capsule 50mg ROZEREM TABLET 8MG zaleplon capsule 10mg LC 30 cada 30 dia(s) zaleplon capsule 5mg LC 30 cada 30 dia(s) zolpidem tartrate er tablet er 12.5mg LC 30 cada 30 dia(s) zolpidem tartrate er tablet er 6.25mg LC 30 cada 30 dia(s) zolpidem tartrate tablet 10mg LC 60 cada 30 dia(s) zolpidem tartrate tablet 5mg LC 60 cada 30 dia(s) ZOLPIMIST SOLUTION 5 MG/SPRAY (0.1 ML) LC 7.7 mililitro(s) cada 30 dia(s) ANTAGONISTAS OPIÁCEOS EVZIO 0.4 MG AUTOINJECTOR LC 0.8 mililitro(s) cada 365 dia(s) naloxone hcl solution 1 mg/ml naltrexone hcl tablet 50mg 2 AP 2 2 2 AP AP AP 2 AP 2 AP 2 AP 3 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 4 4 2 2 LC; TE LC; AP AP /Límites ANTICONVULSANTES APTIOM TABLET 200MG LC 30 cada 30 dia(s) APTIOM TABLET 400MG LC 30 cada 30 dia(s) APTIOM TABLET 600MG LC 30 cada 30 dia(s) APTIOM TABLET 800MG LC 30 cada 30 dia(s) BANZEL SUSPENSION 40 MG/ML BANZEL TABLET 200MG BANZEL TABLET 400MG carbamazepine capsule er 12hr 100mg carbamazepine capsule er 12hr 200mg carbamazepine capsule er 12hr 300mg carbamazepine suspension 100 mg/5 ml carbamazepine tablet 200mg carbamazepine tablet chewable 100mg carbamazepine xr tablet er 12hr 200mg carbamazepine xr tablet er 12hr 400mg CELONTIN CAPSULE 300MG DILANTIN CAPSULE 100MG DILANTIN CAPSULE 30MG DILANTIN TABLET CHEWABLE 50MG DILANTIN-125 SUSPENSION 125 MG/5 ML 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 4 3 3 3 3 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 44 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites divalproex sodium tablet dr 125mg divalproex sodium tablet dr 500mg epitol tablet 200mg EQUETRO CAPSULE ER 12HR 100MG EQUETRO CAPSULE ER 12HR 200MG EQUETRO CAPSULE ER 12HR 300MG ethosuximide capsule 250mg ethosuximide solution 250 mg/5 ml felbamate suspension 600 mg/5 ml felbamate tablet 400mg felbamate tablet 600mg FYCOMPA TABLET 10MG LC 30 cada 30 dia(s) FYCOMPA TABLET 12MG LC 30 cada 30 dia(s) FYCOMPA TABLET 2MG LC 30 cada 30 dia(s) FYCOMPA TABLET 4MG LC 30 cada 30 dia(s) FYCOMPA TABLET 6MG LC 30 cada 30 dia(s) FYCOMPA TABLET 8MG LC 30 cada 30 dia(s) GABITRIL TABLET 12MG LC 120 cada 30 dia(s) GABITRIL TABLET 16MG LC 90 cada 30 dia(s) LAMICTAL (BLUE) KIT 25 MG (35 TABS) 2 2 2 4 4 4 2 2 2 2 2 3 LC 3 LC 3 LC 3 LC 3 LC 3 LC 3 LC 3 LC 4 /Límites LAMICTAL (GREEN) KIT 25 MG (84)-100 MG (14) LAMICTAL (ORANGE) KIT 25 MG (42)-100 MG (7) LAMICTAL ODT TABLET DISPERSE 100MG LC 60 cada 30 dia(s) LAMICTAL ODT TABLET DISPERSE 200MG LC 90 cada 30 dia(s) LAMICTAL ODT TABLET DISPERSE 25MG LC 210 cada 30 dia(s) LAMICTAL ODT TABLET DISPERSE 50MG LC 120 cada 30 dia(s) LAMICTAL XR (BLUE) KIT 25 MG (21)-50 MG (7) LAMICTAL XR (GREEN) KIT 50 MG (14)-100 MG (14)-200 MG (7) LAMICTAL XR (ORANGE) KIT 25 MG (14)-50 MG (14)100 MG (7) lamotrigine er tablet er 24hr 100mg LC 90 cada 30 dia(s) lamotrigine er tablet er 24hr 200mg LC 90 cada 30 dia(s) lamotrigine er tablet er 24hr 250mg LC 90 cada 30 dia(s) lamotrigine er tablet er 24hr 25mg LC 60 cada 30 dia(s) 4 4 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 4 4 4 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 45 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites lamotrigine er tablet er 24hr 300mg LC 90 cada 30 dia(s) lamotrigine er tablet er 24hr 50mg LC 30 cada 30 dia(s) lamotrigine tablet 100mg LC 60 cada 30 dia(s) lamotrigine tablet 150mg LC 60 cada 30 dia(s) lamotrigine tablet 200mg LC 90 cada 30 dia(s) lamotrigine tablet 25mg LC 210 cada 30 dia(s) lamotrigine tablet chewable 25mg lamotrigine tablet chewable 5mg levetiracetam er tablet er 24hr 500mg LC 120 cada 30 dia(s) levetiracetam er tablet er 24hr 750mg LC 120 cada 30 dia(s) levetiracetam solution 100 mg/ml levetiracetam solution 500 mg/5 ml levetiracetam tablet 1,000mg LC 90 cada 30 dia(s) levetiracetam tablet 250mg LC 90 cada 30 dia(s) levetiracetam tablet 500mg LC 120 cada 30 dia(s) levetiracetam tablet 750mg LC 360 cada 9 dia(s) LYRICA CAPSULE 100MG 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 2 2 LC 2 LC 2 2 AP 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 4 /Límites LYRICA CAPSULE 150MG LC 120 cada 30 dia(s) LYRICA CAPSULE 200MG LC 90 cada 30 dia(s) LYRICA CAPSULE 225MG LC 90 cada 30 dia(s) LYRICA CAPSULE 25MG LYRICA CAPSULE 300MG LC 60 cada 30 dia(s) LYRICA CAPSULE 50MG LYRICA CAPSULE 75MG LYRICA SOLUTION 20 MG/ML oxcarbazepine suspension 300 mg/5 ml oxcarbazepine tablet 150mg LC 120 cada 30 dia(s) oxcarbazepine tablet 300mg LC 120 cada 30 dia(s) oxcarbazepine tablet 600mg LC 120 cada 30 dia(s) OXTELLAR XR TABLET ER 24HR 150MG LC 90 cada 30 dia(s) OXTELLAR XR TABLET ER 24HR 300MG LC 90 cada 30 dia(s) OXTELLAR XR TABLET ER 24HR 600MG LC 120 cada 30 dia(s) PEGANONE TABLET 250MG PHENYTEK CAPSULE 200MG PHENYTEK CAPSULE 300MG phenytoin sodium extended capsule 300mg 4 LC 4 LC 4 LC 4 4 LC 4 4 4 2 2 LC 2 LC 2 LC 4 LC 4 LC 4 LC 4 3 3 2 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 46 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites phenytoin suspension 125 mg/5 ml phenytoin tablet chewable 50mg POTIGA TABLET 200MG LC 180 cada 30 dia(s) POTIGA TABLET 300MG LC 120 cada 30 dia(s) POTIGA TABLET 400MG LC 90 cada 30 dia(s) POTIGA TABLET 50MG LC 720 cada 30 dia(s) QUDEXY XR 100 MG CAPSULE LC 30 cada 30 dia(s) QUDEXY XR 150 MG CAPSULE LC 60 cada 30 dia(s) QUDEXY XR 200 MG CAPSULE LC 60 cada 30 dia(s) QUDEXY XR 25 MG CAPSULE LC 30 cada 30 dia(s) QUDEXY XR 50 MG CAPSULE LC 30 cada 30 dia(s) SABRIL PACKET 500MG LC 9000 cada 30 dia(s) SABRIL TABLET 500MG LC 180 cada 30 dia(s) STAVZOR CAPSULE DR 125MG STAVZOR CAPSULE DR 250MG STAVZOR CAPSULE DR 500MG 2 2 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC; AP 4 LC; AP 4 LC; AP 4 LC; AP 4 LC; AP 4 LC; AP 4 LC; AP; AL 3 3 3 /Límites TEGRETOL XR TABLET ER 12HR 100MG tiagabine hcl tablet 2mg LC 840 cada 30 dia(s) tiagabine hcl tablet 4mg LC 420 cada 30 dia(s) topiramate cap sprinkle 15mg topiramate cap sprinkle 25mg topiramate tablet 100mg LC 90 cada 30 dia(s) topiramate tablet 200mg LC 60 cada 30 dia(s) topiramate tablet 25mg LC 210 cada 30 dia(s) topiramate tablet 50mg LC 210 cada 30 dia(s) TROKENDI XR CAPSULE ER 24HR 100MG LC 30 cada 30 dia(s) TROKENDI XR CAPSULE ER 24HR 200MG LC 30 cada 30 dia(s) TROKENDI XR CAPSULE ER 24HR 25MG LC 30 cada 30 dia(s) TROKENDI XR CAPSULE ER 24HR 50MG LC 30 cada 30 dia(s) valproate sodium solution 500 mg/5 ml (100 mg/ml) valproic acid capsule 250mg VIMPAT SOLUTION 10 MG/ML VIMPAT SOLUTION 200 MG/20 ML VIMPAT TABLET 100MG LC 60 cada 30 dia(s) 3 2 LC 2 LC 2 2 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 3 LC; AP 3 LC; AP 3 LC; AP 3 LC; AP 2 2 3 3 3 LC AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 47 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites VIMPAT TABLET 150MG LC 60 cada 30 dia(s) VIMPAT TABLET 200MG LC 60 cada 30 dia(s) VIMPAT TABLET 50MG LC 60 cada 30 dia(s) zonisamide capsule 100mg zonisamide capsule 25mg zonisamide capsule 50mg BARBITUATES phenobarbital elixir 20 mg/5 ml phenobarbital tablet 100mg phenobarbital tablet 15mg phenobarbital tablet 16.2mg phenobarbital tablet 30mg phenobarbital tablet 32.4mg phenobarbital tablet 60mg phenobarbital tablet 64.8mg phenobarbital tablet 97.2mg primidone tablet 250mg primidone tablet 50mg BENZODIAZEPINAS alprazolam er tablet er 24hr 0.5mg alprazolam er tablet er 24hr 1mg alprazolam er tablet er 24hr 2mg alprazolam er tablet er 24hr 3mg ALPRAZOLAM INTENSOL CONCENTRATE 1 MG/ML alprazolam odt tablet disperse 0.25mg alprazolam odt tablet disperse 0.5mg 3 LC 3 LC 3 LC 2 2 2 2 AP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 AP AP AP AP AP AP AP AP 2 2 2 2 2 2 2 /Límites alprazolam odt tablet disperse 1mg alprazolam odt tablet disperse 2mg alprazolam tablet 0.25mg alprazolam tablet 0.5mg alprazolam tablet 1mg alprazolam tablet 2mg clonazepam tablet 0.5mg clonazepam tablet 1mg clonazepam tablet 2mg clonazepam tablet disperse 0.125mg clonazepam tablet disperse 0.25mg clonazepam tablet disperse 0.5mg clonazepam tablet disperse 1mg clonazepam tablet disperse 2mg clorazepate dipotassium tablet 15mg clorazepate dipotassium tablet 3.75mg clorazepate dipotassium tablet 7.5mg DIAZEPAM CONCENTRATE 5 MG/ML diazepam gel 12.5-15-17.520mg diazepam gel 2.5mg diazepam gel 5-7.5-10mg diazepam solution 5 mg/5 ml diazepam tablet 10mg diazepam tablet 2mg 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 AP 2 2 2 2 2 2 AP AP AP AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 48 Medicamento Nivel Requisitos /Límites diazepam tablet 5mg 2 AP LORAZEPAM INTENSOL 2 CONCENTRATE 2 MG/ML lorazepam tablet 0.5mg 2 lorazepam tablet 1mg 2 lorazepam tablet 2mg 2 ONFI SUSPENSION 2.5 4 MG/ML ONFI TABLET 10MG 4 ONFI TABLET 20MG 4 temazepam capsule 15mg 2 temazepam capsule 22.5mg 2 temazepam capsule 30mg 2 temazepam capsule 7.5mg 2 triazolam tablet 0.125mg 2 triazolam tablet 0.25mg 2 AGENTES TERAPÉUTICOS MISCELÁNEOS AGENTES ANTIGOTA (ÁCIDO ÚRICO) allopurinol tablet 100mg 2 allopurinol tablet 300mg 2 COLCRYS TABLET 0.6MG 3 LC LC 120 cada 30 dia(s) ULORIC TABLET 40MG 3 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) ULORIC TABLET 80MG 3 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) AGENTES ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD ENBREL KIT 25 MG (1 ML) 5 LC LC 8 cada 30 dia(s) ENBREL SOLUTION 25 MG/0.5 ML (0.51 ML) 5 LC LC 8 mililitro(s) cada 30 dia(s) ENBREL SOLUTION 50 MG/ML (0.98 ML) 5 LC LC 8 mililitro(s) cada 30 dia(s) Medicamento Nivel Requisitos /Límites HUMIRA KIT 20 MG/0.4 ML 5 LC LC 2 cada 30 dia(s) HUMIRA KIT 40 MG/0.8 ML 5 LC LC 6 cada 30 dia(s) leflunomide tablet 10mg 2 leflunomide tablet 20mg 2 OTEZLA STARTER PACK 5 LC; AP LC 60 cada 30 dia(s) OTEZLA TABLET 30MG 5 LC; AP LC 60 cada 30 dia(s) REMICADE FOR 5 AP SOLUTION 100MG AGENTES INMUNOSUPRESORES ASTAGRAF XL CAPSULE 4 AP ER 24HR 0.5MG ASTAGRAF XL CAPSULE 4 AP ER 24HR 1MG ASTAGRAF XL CAPSULE 4 AP ER 24HR 5MG ATGAM INJECTABLE 50 5 AP MG/ML AZASAN TABLET 100MG 3 AP AZASAN TABLET 75MG 3 AP azathioprine tablet 50mg 2 AP CELLCEPT FOR 3 AP SUSPENSION 200 MG/ML cyclosporine capsule 100mg 2 AP cyclosporine capsule 25mg 2 AP cyclosporine modified capsule 2 AP 100mg cyclosporine modified capsule 2 AP 25mg cyclosporine modified capsule 2 AP 50mg cyclosporine solution 100 2 AP mg/ml AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 49 Medicamento Nivel Requisitos /Límites cyclosporine solution 250 mg/5 ml gengraf capsule 100mg gengraf capsule 25mg gengraf solution 100 mg/ml mycophenolate mofetil capsule 250mg mycophenolate mofetil tablet 500mg mycophenolic acid tablet dr 180mg mycophenolic acid tablet dr 360mg RAPAMUNE SOLUTION 1 MG/ML RAPAMUNE TABLET 1MG RAPAMUNE TABLET 2MG SANDIMMUNE SOLUTION 100 MG/ML sirolimus tablet 0.5mg tacrolimus capsule 0.5mg tacrolimus capsule 1mg tacrolimus capsule 5mg ZORTRESS TABLET 0.25MG LC 120 cada 30 dia(s) ZORTRESS TABLET 0.5MG LC 120 cada 30 dia(s) ZORTRESS TABLET 0.75MG LC 120 cada 30 dia(s) AGENTES PROTECTORES amifostine for solution 500mg MESNEX TABLET 400MG ANTÍDOTOS 2 AP 2 2 2 AP AP AP 2 AP 2 AP 2 AP 2 AP 3 AP 3 3 AP AP 3 AP 2 2 2 2 AP AP AP AP 4 LC; AP 4 LC; AP 4 LC; AP 5 3 AP Medicamento Nivel Requisitos /Límites acetylcysteine solution 100 2 AP mg/ml (10 %) acetylcysteine solution 200 2 AP mg/ml (20 %) leucovorin calcium for 2 AP solution 100mg leucovorin calcium for 2 AP solution 350mg leucovorin calcium tablet 2 10mg leucovorin calcium tablet 2 15mg leucovorin calcium tablet 2 25mg leucovorin calcium tablet 5mg 2 INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA AVODART CAPSULE 4 0.5MG finasteride tablet 5mg 2 INHIBIDORES DE LA REABSORCIÓN DE HUESO ACTONEL TABLET 30MG 4 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) ACTONEL TABLET 35MG 4 LC; TE LC 4 cada 28 dia(s) ACTONEL TABLET 5MG 4 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) alendronate sodium tablet 10mg 1 LC LC 30 cada 30 dia(s) alendronate sodium tablet 35mg 1 LC LC 4 cada 28 dia(s) alendronate sodium tablet 40mg 1 LC LC 30 cada 30 dia(s) alendronate sodium tablet 5mg 1 LC LC 30 cada 30 dia(s) AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 50 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites alendronate sodium tablet 70mg 1 LC LC 4 cada 28 dia(s) ATELVIA TABLET DR 35MG 4 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) etidronate disodium tablet 2 200mg etidronate disodium tablet 2 400mg ibandronate sodium solution 3 2 AP mg/3 ml ibandronate sodium tablet 150mg 2 LC LC 1 cada 28 dia(s) pamidronate disodium solution 4 AP 30 mg/10 ml (3 mg/ml) pamidronate disodium solution 4 AP 60 mg/10 ml (6 mg/ml) pamidronate disodium solution 4 AP 90 mg/10 ml (9 mg/ml) risedronate sodium tablet 150mg 2 LC; TE LC 1 cada 28 dia(s) XGEVA SOLUTION 120 5 AP MG/1.7 ML (70 MG/ML) zoledronic acid concentrate 4 2 AP mg/5 ml zoledronic acid solution 5 2 AP mg/100 ml ZOMETA SOLUTION 4 5 AP MG/100 ML MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLÓGICA ACTIMMUNE SOLUTION 100 MCG (2 MILLION 5 AP UNIT)/0.5 ML /Límites AVONEX ADMINISTRATION PACK KIT 30 MCG (1 ML) LC 4 cada 30 dia(s) AVONEX KIT 30 MCG/0.5 ML LC 4 cada 30 dia(s) COPAXONE 40 MG/ML SYRINGE LC 12 mililitro(s) cada 28 dia(s) COPAXONE KIT 20 MG/ML LC 30 cada 30 dia(s) EXTAVIA KIT 0.3MG LC 28 cada 30 dia(s) GILENYA CAPSULE 0.5MG LC 30 cada 30 dia(s) REBIF SOLUTION 22 MCG/0.5 ML LC 12 mililitro(s) cada 30 dia(s) REBIF SOLUTION 44 MCG/0.5 ML LC 12 mililitro(s) cada 30 dia(s) REBIF SOLUTION 8.8 MCG/0.2 ML (6) - 22 MCG/0.5 ML (6) LC 12 mililitro(s) cada 30 dia(s) TECFIDERA CAPSULE DR 120MG LC 60 cada 30 dia(s) TECFIDERA CAPSULE DR 240MG LC 60 cada 30 dia(s) TECFIDERA MISC 120 MG (14)-240 MG (46) LC 60 cada 30 dia(s) THALOMID CAPSULE 100MG LC 30 cada 30 dia(s) 5 LC 5 LC 5 LC 5 LC 5 LC 5 LC; AP 5 LC 5 LC 5 LC 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 3 LC AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 51 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites THALOMID CAPSULE 150MG 3 LC LC 60 cada 30 dia(s) THALOMID CAPSULE 200MG 3 LC LC 30 cada 30 dia(s) THALOMID CAPSULE 50MG 3 LC LC 30 cada 30 dia(s) TYSABRI CONCENTRATE 300 MG/15 ML 5 LC; AP LC 30 mililitro(s) cada 30 dia(s) OTROS AGENTES TERAPÉUTICOS MISCELÁNEOS AMPYRA TABLET ER 12HR 10MG 5 LC; AP LC 60 cada 30 dia(s) ARCALYST FOR 5 AP SOLUTION 220MG CYSTADANE POWDER 1 4 GRAM/1.7 ML CYSTAGON CAPSULE 4 150MG CYSTAGON CAPSULE 4 50MG CYSTARAN SOLUTION 0.44 % 4 LC; AP LC 60 mililitro(s) cada 30 dia(s) DEMSER CAPSULE 250MG 4 ELMIRON CAPSULE 3 100MG GLUCAGEN FOR 3 SOLUTION 1MG GLUCAGON EMERGENCY 3 KIT KIT 1MG guanidine hcl tablet 125mg 2 H.P. ACTHAR GEL 80 5 AP UNIT/ML KUVAN TABLET SOLUBLE 5 100MG /Límites MYALEPT FOR SOLUTION 5 MG/ML (FINAL CONCENTRATION) LC 67.8 cada 30 dia(s) octreotide acetate solution 1,000 mcg/ml octreotide acetate solution 100 mcg/ml octreotide acetate solution 200 mcg/ml octreotide acetate solution 50 mcg/ml octreotide acetate solution 500 mcg/ml ORFADIN CAPSULE 10MG ORFADIN CAPSULE 2MG ORFADIN CAPSULE 5MG RAVICTI LIQUID 1.1 GRAM/ML LC 525 mililitro(s) cada 30 dia(s) SENSIPAR TABLET 30MG SENSIPAR TABLET 60MG SENSIPAR TABLET 90MG SIGNIFOR SOLUTION 0.3 MG/ML (1 ML) LC 60 mililitro(s) cada 30 dia(s) SIGNIFOR SOLUTION 0.6 MG/ML (1 ML) LC 60 mililitro(s) cada 30 dia(s) SIGNIFOR SOLUTION 0.9 MG/ML (1 ML) LC 60 mililitro(s) cada 30 dia(s) SOMATULINE DEPOT SOLUTION 120 MG/0.5 ML SOMATULINE DEPOT SOLUTION 60 MG/0.2 ML SOMATULINE DEPOT SOLUTION 90 MG/0.3 ML 5 LC; AP 5 AP 2 AP 2 AP 2 AP 5 AP 5 5 5 AP AP AP 4 LC; AP 3 3 3 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 AP 5 AP 5 AP AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 52 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites ZAVESCA CAPSULE 4 100MG ANTAGONISTAS DE METAL PESADO ANTAGONISTAS DE METAL PESADO CHEMET CAPSULE 100MG 4 DEPEN TABLET 250MG 4 EXJADE TABLET 4 AL SOLUBLE 125MG EXJADE TABLET 4 AL SOLUBLE 250MG EXJADE TABLET 4 AL SOLUBLE 500MG FERRIPROX TABLET 4 500MG SYPRINE CAPSULE 250MG 4 COMPUESTOS DE ORO COMPUESTOS DE ORO RIDAURA CAPSULE 3MG 4 DIURÉTICOS ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA SAMSCA TABLET 15MG 4 SAMSCA TABLET 30MG 4 ELECTROLÍTICO, EQUILIBRIO CALÓRICO Y EL AGUA AGENTES ALCALINIZANTES potassium citrate er tablet er 2 10 meq (1,080 mg) potassium citrate er tablet er 2 15 meq (1,620 mg) potassium citrate er tablet er 5 2 meq (540 mg) sodium lactate solution 167 2 AP meq/l sodium lactate solution 5 2 AP meq/ml AGENTES CALÓRICOS AMINOSYN II SOLUTION 3 AP 10 % /Límites AMINOSYN II SOLUTION 7 % aminosyn ii solution 8.5 % AMINOSYN II SOLUTION 8.5 % AMINOSYN M SOLUTION 3.5 % aminosyn solution 8.5 % AMINOSYN WITH ELECTROLYTES SOLUTION 7 % AMINOSYN-HBC SOLUTION 7 % AMINOSYN-PF SOLUTION 10 % AMINOSYN-PF SOLUTION 7% AMINOSYN-RF SOLUTION 5.2 % CLINIMIX E SOLUTION 2.75 % CLINIMIX E SOLUTION 4.25 % CLINIMIX E SOLUTION 5 % CLINIMIX SOLUTION 2.75 % CLINIMIX SOLUTION 4.25 % CLINIMIX SOLUTION 5 % clinisol solution 15 % dextrose 10%-0.2% nacl solution 10 %-0.2 % dextrose in water solution 10 % dextrose in water solution 5 % dextrose with sodium chloride solution 10 %-0.45 % 3 AP 2 AP 3 AP 3 AP 2 AP 3 AP 3 AP 3 AP 3 AP 3 AP 3 AP 3 AP 3 AP 3 AP 3 AP 3 2 AP AP 2 AP 2 AP 2 AP 2 AP AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 53 Medicamento Nivel Requisitos /Límites dextrose with sodium chloride 2 AP solution 2.5 %-0.45 % dextrose with sodium chloride 2 AP solution 5 %-0.2 % dextrose with sodium chloride 2 AP solution 5 %-0.3 % dextrose with sodium chloride 2 AP solution 5 %-0.45 % dextrose with sodium chloride 2 AP solution 5 %-0.9 % FREAMINE HBC 3 AP SOLUTION 6.9 % hepatamine solution 8 % 2 AP intralipid emulsion 20 % 2 AP NEPHRAMINE SOLUTION 3 AP 5.4 % PREMASOL SOLUTION 10 3 AP % premasol solution 6 % 2 AP PROCALAMINE SOLUTION 3 AP 3% PROSOL SOLUTION 20 % 3 AP TRAVASOL SOLUTION 10 3 AP % TROPHAMINE SOLUTION 3 AP 10 % AGENTES DE ELIMINACIÓN DE IONES calcium acetate capsule 2 667mg FOSRENOL TABLET 4 CHEWABLE 1,000MG FOSRENOL TABLET 4 CHEWABLE 500MG FOSRENOL TABLET 4 CHEWABLE 750MG kionex powder 2 RENAGEL TABLET 400MG 4 Medicamento Nivel Requisitos /Límites RENAGEL TABLET 800MG 4 RENVELA TABLET 800MG 3 sodium polystyrene sulfonate 2 suspension 15 gram/60 ml VELPHORO TABLET CHEWABLE 500IRONMG 4 LC; TE LC 180 cada 30 dia(s) AGENTES URICOSÚRICOS probenecid tablet 500mg 2 probenecid-colchicine tablet 2 0.5-500mg DETOXICANTS DE AMONÍACO BUPHENYL TABLET 4 500MG constulose solution 10 2 gram/15 ml enulose solution 10 gram/15 2 ml generlac solution 10 gram/15 2 ml lactulose solution 10 gram/15 2 ml sodium phenylbutyrate powder 2 0.94 gram/gram PREPARATIVOS DE REEMPLAZO dextrose 5%-0.2% nacl-kcl 2 AP solution 20 meq/l dextrose 5%-0.225% nacl-kcl 2 AP solution 20 meq/l dextrose 5%-0.33% nacl-kcl 2 AP solution 20 meq/l dextrose 5%-0.45% nacl-kcl 2 AP solution 20 meq/l dextrose 5%-1/2ns-kcl solution 2 AP 10 meq/l dextrose 5%-1/2ns-kcl solution 2 AP 30 meq/l AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 54 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites dextrose 5%-1/2ns-kcl solution 40 meq/l dextrose 5%-ns-kcl solution 20 meq/l dextrose 5%-ns-kcl solution 40 meq/l dextrose 5%-potassium chloride solution 20 meq/l dextrose in lactated ringers solution 5 % IONOSOL B WITH DEXTROSE 5% SOLUTION 5% IONOSOL MB-DEXTROSE 5% SOLUTION 5 % ISOLYTE P WITH DEXTROSE SOLUTION 5 % ISOLYTE S SOLUTION klor-con 8 tablet er 8 meq klor-con m10 tablet er 10 meq KLOR-CON M15 TABLET ER 15 MEQ klor-con m20 tablet er 20 meq lactated ringers solution magnesium sulfate solution 4 meq/ml (50 %) normosol-m and dextrose solution 5 % NORMOSOL-R AND DEXTROSE SOLUTION 5 % NORMOSOL-R PH 7.4 SOLUTION PLASMA-LYTE 148 SOLUTION PLASMA-LYTE 56 IN DEXTROSE SOLUTION 5 % 2 AP 2 AP 2 AP 2 AP 2 AP 3 AP 3 AP 3 AP 3 2 2 AP 4 2 2 AP 2 AP 2 AP 3 AP 3 AP 3 AP 3 AP /Límites PLASMA-LYTE A PH 7.4 SOLUTION potassium chl-normal saline solution 20 meq/l potassium chl-normal saline solution 40 meq/l potassium chloride capsule er 10 meq potassium chloride capsule er 8 meq potassium chloride in d5lr solution 20 meq/l potassium chloride solution 10 meq/100 ml potassium chloride solution 2 meq/ml potassium chloride solution 20 meq/100 ml potassium chloride solution 30 meq/100 ml potassium chloride solution 40 meq/100 ml potassium chloride tablet er 10 meq potassium chloride tablet er 20 meq potassium chloride-nacl solution 20 meq/l ringers injection solution sodium chloride solution 0.45 % sodium chloride solution 0.9 % sodium chloride solution 2.5 meq/ml sodium chloride solution 3 % 3 AP 2 AP 2 AP 2 2 2 AP 2 AP 2 AP 2 AP 2 AP 2 AP 2 2 2 AP 2 AP 2 AP 2 AP 2 AP 2 AP AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 55 Medicamento Nivel Requisitos /Límites sodium chloride solution 5 % 2 tpn electrolytes solution 35 meq-20 meq-5 meq-4.5 meq-35 2 meq-29.5 meq/20 ml SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN physiolyte solution 140 meq-5 meq-3 meq-98 meq-27 meq-23 2 meq/l physiosol solution 140 meq-5 meq-3 meq-98 meq-27 meq-23 2 meq/l sodium chloride solution 0.9 % 2 ENZYMES ENZYMES ADAGEN SOLUTION 250 4 UNIT/ML ALDURAZYME SOLUTION 5 2.9 MG/5 ML CEREZYME FOR 5 SOLUTION 200 UNIT ELAPRASE SOLUTION 6 5 MG/3 ML ELITEK FOR SOLUTION 5 1.5MG FABRAZYME FOR 5 SOLUTION 35MG LUMIZYME FOR 5 SOLUTION 50MG MYOZYME FOR 5 SOLUTION 50MG NAGLAZYME SOLUTION 5 5 MG/5 ML PULMOZYME SOLUTION 1 5 MG/ML SUCRAID SOLUTION 8,500 4 UNIT/ML AP AP AP AP AP AP AP AL Medicamento Nivel Requisitos /Límites VPRIV FOR SOLUTION 400 5 UNIT FORMACIÓN DE LA SANGRE, COAGULACIÓN Y TROMBOSIS AGENTES ANTIHEMORRÁGICOS desmopressin acetate solution 10 mcg/spray (0.1 ml) 2 LC LC 15 mililitro(s) cada 30 dia(s) desmopressin acetate tablet 2 0.1mg desmopressin acetate tablet 2 0.2mg STIMATE SOLUTION 150 4 MCG/SPRAY (0.1 ML) AGENTES ANTITROMBOTICOS AGGRENOX CAPSULE ER 3 12HR 25-200MG anagrelide hcl capsule 0.5mg 2 anagrelide hcl capsule 1mg 2 BRILINTA TABLET 90MG 3 LC LC 60 cada 30 dia(s) cilostazol tablet 100mg 2 cilostazol tablet 50mg 2 clopidogrel tablet 300mg 2 LC LC 2 cada 30 dia(s) clopidogrel tablet 75mg 2 LC LC 30 cada 30 dia(s) COUMADIN FOR 4 AP SOLUTION 5MG COUMADIN TABLET 10MG 4 COUMADIN TABLET 1MG 4 COUMADIN TABLET 4 2.5MG COUMADIN TABLET 2MG 4 COUMADIN TABLET 3MG 4 COUMADIN TABLET 4MG 4 COUMADIN TABLET 5MG 4 COUMADIN TABLET 6MG 4 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 56 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites COUMADIN TABLET 7.5MG EFFIENT TABLET 10MG LC 30 cada 30 dia(s) EFFIENT TABLET 5MG LC 30 cada 30 dia(s) ELIQUIS TABLET 2.5MG LC 60 cada 30 dia(s) ELIQUIS TABLET 5MG LC 74 cada 30 dia(s) enoxaparin sodium solution 100 mg/ml enoxaparin sodium solution 120 mg/0.8 ml enoxaparin sodium solution 150 mg/ml enoxaparin sodium solution 30 mg/0.3 ml enoxaparin sodium solution 300 mg/3 ml enoxaparin sodium solution 40 mg/0.4 ml enoxaparin sodium solution 60 mg/0.6 ml enoxaparin sodium solution 80 mg/0.8 ml fondaparinux sodium solution 10 mg/0.8 ml fondaparinux sodium solution 2.5 mg/0.5 ml fondaparinux sodium solution 5 mg/0.4 ml fondaparinux sodium solution 7.5 mg/0.6 ml heparin sodium solution 1,000 unit/ml heparin sodium solution 10,000 unit/ml 4 3 LC 3 LC 3 LC 3 LC 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 /Límites heparin sodium solution 20,000 unit/ml heparin sodium solution 5,000 unit/ml jantoven tablet 10mg jantoven tablet 1mg jantoven tablet 2.5mg jantoven tablet 2mg jantoven tablet 3mg jantoven tablet 4mg jantoven tablet 5mg jantoven tablet 6mg jantoven tablet 7.5mg PRADAXA CAPSULE 150MG LC 60 cada 30 dia(s) PRADAXA CAPSULE 75MG LC 60 cada 30 dia(s) ticlopidine hcl tablet 250mg warfarin sodium tablet 10mg warfarin sodium tablet 1mg warfarin sodium tablet 2.5mg warfarin sodium tablet 2mg warfarin sodium tablet 3mg warfarin sodium tablet 4mg warfarin sodium tablet 5mg warfarin sodium tablet 6mg warfarin sodium tablet 7.5mg XARELTO TABLET 10MG LC 35 cada 90 dia(s) XARELTO TABLET 15MG LC 42 cada 30 dia(s) XARELTO TABLET 20MG LC 30 cada 30 dia(s) ZONTIVITY TABLET 2.08MG LC 30 cada 30 dia(s) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 LC 4 LC 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 LC 3 LC 3 LC 4 LC AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 57 Medicamento Nivel Requisitos /Límites AGENTES HEMATOPOYÉTICOS ARANESP SOLUTION 100 5 AP MCG/0.5 ML ARANESP SOLUTION 100 5 AP MCG/ML ARANESP SOLUTION 150 5 AP MCG/0.3 ML ARANESP SOLUTION 200 5 AP MCG/0.4 ML ARANESP SOLUTION 200 5 AP MCG/ML ARANESP SOLUTION 25 3 AP MCG/0.42 ML ARANESP SOLUTION 25 3 AP MCG/ML ARANESP SOLUTION 300 5 AP MCG/0.6 ML ARANESP SOLUTION 300 5 AP MCG/ML ARANESP SOLUTION 40 3 AP MCG/0.4 ML ARANESP SOLUTION 40 3 AP MCG/ML ARANESP SOLUTION 500 5 AP MCG/ML ARANESP SOLUTION 60 3 AP MCG/0.3 ML ARANESP SOLUTION 60 3 AP MCG/ML EPOGEN SOLUTION 2,000 4 AP UNIT/ML EPOGEN SOLUTION 20,000 4 AP UNIT/2 ML EPOGEN SOLUTION 20,000 4 AP UNIT/ML EPOGEN SOLUTION 3,000 4 AP UNIT/ML Medicamento Nivel Requisitos /Límites EPOGEN SOLUTION 4,000 4 AP UNIT/ML GRANIX 300 MCG/0.5 ML 5 AP SYRINGE GRANIX 480 MCG/0.8 ML 5 AP SYRINGE LEUKINE FOR SOLUTION 5 AP 250 MCG MOZOBIL SOLUTION 24 5 MG/1.2 ML (20 MG/ML) NEULASTA SOLUTION 6 5 AP MG/0.6 ML NEUMEGA FOR SOLUTION 5 AP 5MG NEUPOGEN SOLUTION 300 5 AP MCG/0.5 ML NEUPOGEN SOLUTION 480 5 AP MCG/0.8 ML NEUPOGEN SOLUTION 480 5 AP MCG/1.6 ML PROMACTA TABLET 12.5MG 5 LC; AP LC 30 cada 30 dia(s) PROMACTA TABLET 25MG 5 LC; AP LC 30 cada 30 dia(s) PROMACTA TABLET 50MG 5 LC; AP LC 30 cada 30 dia(s) PROMACTA TABLET 75MG 5 LC; AP LC 30 cada 30 dia(s) AGENTES HEMORREOLÓGICOS pentoxifylline tablet er 400mg 2 HORMONAS Y SUSTITUTOS SINTÉTICOS ADRENALES budesonide ec capsule er 24hr 2 3mg AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 58 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites cortisone acetate tablet 25mg dexamethasone elixir 0.5 mg/5 ml DEXAMETHASONE INTENSOL CONCENTRATE 1 MG/ML dexamethasone sodium phosphate solution 10 mg/ml dexamethasone sodium phosphate solution 4 mg/ml dexamethasone tablet 0.5mg dexamethasone tablet 0.75mg dexamethasone tablet 1.5mg dexamethasone tablet 1mg dexamethasone tablet 2mg dexamethasone tablet 4mg dexamethasone tablet 6mg DEXPAK TABLET 1.5 MG (51 TABS) FLO-PRED SUSPENSION 15 MG/5 ML fludrocortisone acetate tablet 0.1mg hydrocortisone tablet 10mg hydrocortisone tablet 20mg hydrocortisone tablet 5mg methylprednisolone acetate suspension 40 mg/ml methylprednisolone acetate suspension 80 mg/ml methylprednisolone sod succ for solution 125mg methylprednisolone sod succ for solution 40mg methylprednisolone tablet 16mg 2 2 4 2 AP 2 AP 2 2 2 2 2 2 2 4 4 2 2 2 2 2 AP 2 AP 2 AP 2 AP 2 /Límites methylprednisolone tablet 2 32mg methylprednisolone tablet 4mg 2 methylprednisolone tablet 8mg 2 ORAPRED ODT TABLET 3 DISPERSE 15MG ORAPRED ODT TABLET 3 DISPERSE 30MG prednisolone sodium 2 phosphate solution 15 mg/5 ml prednisolone sodium phosphate solution 25 mg/5 ml 2 (5 mg/ml) prednisolone sodium phosphate solution 5 mg 2 base/5 ml (6.7 mg/5 ml) PREDNISONE INTENSOL 2 CONCENTRATE 5 MG/ML prednisone solution 5 mg/5 ml 2 prednisone tablet 10mg 2 prednisone tablet 1mg 2 prednisone tablet 2.5mg 2 prednisone tablet 20mg 2 prednisone tablet 50mg 2 prednisone tablet 5mg 2 VERIPRED 20 SOLUTION 4 20 MG/5 ML AGENTES ANTIDIABÉTICOS acarbose tablet 100mg 2 acarbose tablet 25mg 2 acarbose tablet 50mg 2 ACTOPLUS MET XR TABLET ER 24HR 154 1,000MG LC 60 cada 30 dia(s) LC AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 59 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites ACTOPLUS MET XR TABLET ER 24HR 301,000MG LC 30 cada 30 dia(s) AVANDAMET TABLET 21,000MG LC 60 cada 30 dia(s) AVANDAMET TABLET 2500MG LC 60 cada 30 dia(s) AVANDAMET TABLET 41,000MG LC 60 cada 30 dia(s) AVANDAMET TABLET 4500MG LC 60 cada 30 dia(s) AVANDARYL TABLET 41MG AVANDARYL TABLET 42MG AVANDARYL TABLET 44MG AVANDARYL TABLET 82MG AVANDARYL TABLET 84MG AVANDIA TABLET 2MG AVANDIA TABLET 4MG AVANDIA TABLET 8MG BYDUREON FOR SUSPENSION 2MG LC 4 cada 28 dia(s) BYETTA 10 MCG DOSE PEN INJ LC 4.8 mililitro(s) cada 30 dia(s) BYETTA 5 MCG DOSE PEN INJ LC 2.4 mililitro(s) cada 30 dia(s) 4 LC 4 LC; AL 4 LC; AL 4 LC; AL 4 LC; AL 4 AL 4 AL 4 AL 4 AL 4 AL 4 4 4 AL AL AL 3 LC; TE 3 LC; TE 3 LC; TE /Límites FARXIGA TABLET 10MG LC 30 cada 30 dia(s) FARXIGA TABLET 5MG LC 30 cada 30 dia(s) glimepiride tablet 1mg glimepiride tablet 2mg glimepiride tablet 4mg glipizide er tablet er 24hr 10mg glipizide er tablet er 24hr 2.5mg glipizide er tablet er 24hr 5mg glipizide tablet 10mg glipizide tablet 5mg glipizide-metformin tablet 2.5250mg glipizide-metformin tablet 2.5500mg glipizide-metformin tablet 5500mg GLUMETZA TABLET ER 24HR 500MG glyburide micronized tablet 1.5mg glyburide micronized tablet 3mg glyburide micronized tablet 6mg glyburide tablet 1.25mg glyburide tablet 2.5mg glyburide tablet 5mg glyburide-metformin hcl tablet 1.25-250mg glyburide-metformin hcl tablet 2.5-500mg 4 LC; TE 4 LC; TE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 60 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites glyburide-metformin hcl tablet 5-500mg GLYSET TABLET 100MG GLYSET TABLET 25MG GLYSET TABLET 50MG INVOKANA TABLET 100MG LC 30 cada 30 dia(s) INVOKANA TABLET 300MG LC 30 cada 30 dia(s) JANUMET TABLET 501,000MG LC 60 cada 30 dia(s) JANUMET TABLET 50500MG LC 60 cada 30 dia(s) JANUMET XR TABLET ER 24HR 100-1,000MG LC 30 cada 30 dia(s) JANUMET XR TABLET ER 24HR 50-1,000MG LC 60 cada 30 dia(s) JANUMET XR TABLET ER 24HR 50-500MG LC 30 cada 30 dia(s) JANUVIA TABLET 100MG LC 30 cada 30 dia(s) JANUVIA TABLET 25MG LC 30 cada 30 dia(s) JANUVIA TABLET 50MG LC 30 cada 30 dia(s) JENTADUETO TABLET 2.51,000MG LC 60 cada 30 dia(s) JENTADUETO TABLET 2.5500MG LC 120 cada 30 dia(s) 1 4 4 4 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 3 LC 3 LC /Límites JENTADUETO TABLET 2.5850MG LC 60 cada 30 dia(s) KAZANO TABLET 12.51,000MG LC 60 cada 30 dia(s) KAZANO TABLET 12.5500MG LC 60 cada 30 dia(s) KOMBIGLYZE XR TABLET ER 24HR 2.5-1,000MG LC 60 cada 30 dia(s) KOMBIGLYZE XR TABLET ER 24HR 5-1,000MG LC 30 cada 30 dia(s) KOMBIGLYZE XR TABLET ER 24HR 5-500MG LC 30 cada 30 dia(s) LANTUS SOLOSTAR 100 UNITS/ML LANTUS SOLUTION 100 UNIT/ML LEVEMIR FLEXPEN 100 UNITS/ML LEVEMIR SOLUTION 100 UNIT/ML metformin hcl er tablet er 24hr 1,000mg metformin hcl er tablet er 24hr 500mg metformin hcl er tablet er 24hr 750mg metformin hcl tablet 1,000mg metformin hcl tablet 500mg metformin hcl tablet 850mg nateglinide tablet 120mg nateglinide tablet 60mg 3 LC 3 LC 3 LC 4 LC 4 LC 4 LC 4 4 3 3 2 2 2 1 1 1 1 1 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 61 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites NESINA TABLET 12.5MG LC 30 cada 30 dia(s) NESINA TABLET 25MG LC 30 cada 30 dia(s) NESINA TABLET 6.25MG LC 30 cada 30 dia(s) NOVOLIN 70-30 SUSPENSION 100 UNIT/ML (70-30) NOVOLIN N SUSPENSION 100 UNIT/ML NOVOLIN R SOLUTION 100 UNIT/ML NOVOLOG FLEXPEN SYRINGE NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN SYRN NOVOLOG MIX 70-30 SUSPENSION 100 UNIT/ML (70-30) NOVOLOG SOLUTION 100 UNIT/ML ONGLYZA TABLET 2.5MG LC 30 cada 30 dia(s) ONGLYZA TABLET 5MG LC 30 cada 30 dia(s) OSENI TABLET 12.5-15MG LC 30 cada 30 dia(s) OSENI TABLET 12.5-30MG LC 30 cada 30 dia(s) OSENI TABLET 12.5-45MG LC 30 cada 30 dia(s) OSENI TABLET 25-15MG LC 30 cada 30 dia(s) 3 LC 3 LC 3 LC 3 3 3 3 3 3 3 4 LC 4 LC 3 LC 3 LC 3 LC 3 LC /Límites OSENI TABLET 25-30MG LC 30 cada 30 dia(s) OSENI TABLET 25-45MG LC 30 cada 30 dia(s) pioglitazone hcl tablet 15mg LC 30 cada 30 dia(s) pioglitazone hcl tablet 30mg LC 30 cada 30 dia(s) pioglitazone hcl tablet 45mg LC 30 cada 30 dia(s) pioglitazone-glimepiride tablet 30-2mg LC 30 cada 30 dia(s) pioglitazone-glimepiride tablet 30-4mg LC 30 cada 30 dia(s) pioglitazone-metformin tablet 15-500mg LC 90 cada 30 dia(s) pioglitazone-metformin tablet 15-850mg LC 90 cada 30 dia(s) PRANDIMET TABLET 1500MG PRANDIMET TABLET 2500MG repaglinide tablet 0.5mg repaglinide tablet 1mg repaglinide tablet 2mg RIOMET SOLUTION 500 MG/5 ML SYMLINPEN 120 PEN INJECTOR LC 10.8 mililitro(s) cada 30 dia(s) SYMLINPEN 60 PEN INJECTOR LC 10.8 mililitro(s) cada 30 dia(s) 3 LC 3 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 4 4 1 1 1 4 3 LC; TE 3 LC; TE AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 62 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites TANZEUM 30 MG PEN INJECT 4 LC; TE LC 4 cada 28 dia(s) TANZEUM 50 MG PEN INJECT 4 LC; TE LC 4 cada 28 dia(s) tolazamide tablet 250mg 1 tolazamide tablet 500mg 1 tolbutamide tablet 500mg 1 TRADJENTA TABLET 5MG 3 LC LC 30 cada 30 dia(s) VICTOZA 3-PAK 18 MG/3 3 TE ML PEN AGENTES DE TIROIDES Y ANTITIROIDES levothyroxine sodium tablet 2 100 mcg levothyroxine sodium tablet 2 112 mcg levothyroxine sodium tablet 2 125 mcg levothyroxine sodium tablet 2 137 mcg levothyroxine sodium tablet 2 150 mcg levothyroxine sodium tablet 2 175 mcg levothyroxine sodium tablet 2 200 mcg levothyroxine sodium tablet 25 2 mcg levothyroxine sodium tablet 2 300 mcg levothyroxine sodium tablet 50 2 mcg levothyroxine sodium tablet 75 2 mcg /Límites levothyroxine sodium tablet 88 mcg levoxyl tablet 100 mcg levoxyl tablet 112 mcg levoxyl tablet 125 mcg levoxyl tablet 137 mcg levoxyl tablet 150 mcg levoxyl tablet 175 mcg levoxyl tablet 200 mcg levoxyl tablet 25 mcg levoxyl tablet 50 mcg levoxyl tablet 75 mcg levoxyl tablet 88 mcg liothyronine sodium tablet 25 mcg liothyronine sodium tablet 5 mcg liothyronine sodium tablet 50 mcg methimazole tablet 10mg methimazole tablet 5mg propylthiouracil tablet 50mg SYNTHROID TABLET 100 MCG SYNTHROID TABLET 112 MCG SYNTHROID TABLET 125 MCG SYNTHROID TABLET 137 MCG SYNTHROID TABLET 150 MCG SYNTHROID TABLET 175 MCG SYNTHROID TABLET 200 MCG SYNTHROID TABLET 25 MCG 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 63 Medicamento Nivel Requisitos /Límites SYNTHROID TABLET 300 MCG SYNTHROID TABLET 50 MCG SYNTHROID TABLET 75 MCG SYNTHROID TABLET 88 MCG unithroid tablet 100 mcg unithroid tablet 112 mcg unithroid tablet 125 mcg unithroid tablet 150 mcg unithroid tablet 175 mcg unithroid tablet 200 mcg unithroid tablet 25 mcg unithroid tablet 300 mcg unithroid tablet 50 mcg unithroid tablet 75 mcg unithroid tablet 88 mcg ANDRÓGENOS ANDROGEL GEL 20.25 MG/1.25 GRAM PER ACTUATION (1.62 %) ANDROGEL GEL 50 MG/5 GRAM (1 %) LC 300 gram(s) cada 30 dia(s) ANDROID CAPSULE 10MG ANDROXY TABLET 10MG AXIRON SOLUTION 30 MG/1.5 ML PER ACTUATION LC 180 mililitro(s) cada 30 dia(s) danazol capsule 100mg danazol capsule 200mg danazol capsule 50mg 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 LC 4 4 AP 4 LC; AP 2 2 2 Medicamento Nivel Requisitos /Límites FORTESTA GEL 10 MG/0.5 GRAM PER ACTUATION (2 4 LC; AP %) LC 120 gram(s) cada 30 dia(s) METHITEST TABLET 10MG 4 AP oxandrolone tablet 10mg 2 oxandrolone tablet 2.5mg 2 TESTIM GEL 50 MG/5 GRAM (1 %) 4 LC; AP LC 300 gram(s) cada 30 dia(s) testosterone cypionate oil 100 2 mg/ml testosterone cypionate oil 200 2 mg/ml testosterone enanthate oil 200 2 mg/ml TESTRED CAPSULE 10MG 4 AP VOGELXO GEL 1.25 GRAM PER ACTUATION (1 %) 4 LC; AP LC 150 gram(s) cada 30 dia(s) ANTAGONISTAS Y AGONISTAS DE SOMATOTROPINA INCRELEX SOLUTION 10 5 AP MG/ML SAIZEN FOR SOLUTION 5 AP 5MG SAIZEN FOR SOLUTION 8.8 MG/1.5 ML (FINAL 5 AP CONCENTRATION) SOMAVERT FOR 5 AP SOLUTION 10MG SOMAVERT FOR 5 AP SOLUTION 15MG SOMAVERT FOR 5 AP SOLUTION 20MG TEV-TROPIN FOR 5 AP SOLUTION 5MG ANTICONCEPTIVOS amethia tablet 0.15 mg-30 mcg 2 (84)/10 mcg (7) AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 64 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites AMETHYST TABLET 90 MCG-20 MCG apri tablet 0.15-0.03mg aranelle tablet 0.5 mg-35 mcg (7)/1 mg-35 mcg (9)/0.5 mg-35 mcg (5) aviane tablet 0.1 mg-20 mcg balziva tablet 0.4 mg-35 mcg BEYAZ TABLET 3 MG-0.02 MG-0.451 MG (24)/0.451 MG (4) briellyn tablet 0.4 mg-35 mcg camila tablet 0.35mg cryselle tablet 0.3 mg-30 mcg cyclafem tablet 0.5 mg-35 mcg (7)/0.75 mg-35 mcg (7)/1 mg35 mcg (7) cyclafem tablet 1 mg-35 mcg drospirenone-ethinyl estradiol tablet 0.03-3mg emoquette tablet 0.15-0.03mg enpresse tablet 50 mcg-30 mcg (6)/75 mcg-40 mcg (5)/125 mcg-30 mcg (10) errin tablet 0.35mg estradiol-norethindrone acetat tablet 0.5-0.1mg gianvi tablet 0.02 mg-3 mg (24) introvale tablet 0.15 mg-30 mcg jolivette tablet 0.35mg junel fe tablet 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7) 2 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 /Límites junel fe tablet 1.5 mg-30 mcg (21)/75 mg (7) junel tablet 1 mg-20 mcg junel tablet 1.5 mg-30 mcg kariva tablet 0.15 mg-0.02 mg (21)/0.01 mg (5) kelnor 1-35 tablet 1 mg-35 mcg leena tablet 0.5 mg-35 mcg (7)/1 mg-35 mcg (9)/0.5 mg-35 mcg (5) lessina tablet 0.1 mg-20 mcg levora-28 tablet 0.15 mg-30 mcg LO LOESTRIN FE TABLET 1 MG-10 MCG (24)/10 MCG (2)/75 MG (2) LOESTRIN 24 FE TABLET 1 MG-20 MCG (24)/75 MG (4) low-ogestrel tablet 0.3 mg-30 mcg lutera tablet 0.1 mg-20 mcg marlissa tablet 0.15 mg-30 mcg mononessa tablet 0.25 mg-35 mcg necon tablet 0.5 mg-35 mcg NECON TABLET 0.5 MG-35 MCG (10)/1 MG-35 MCG (11) necon tablet 0.5 mg-35 mcg (7)/0.75 mg-35 mcg (7)/1 mg35 mcg (7) necon tablet 1 mg-35 mcg nora-be tablet 0.35mg nortrel tablet 0.5 mg-35 mcg 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 2 2 2 2 2 4 2 2 2 2 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 65 Medicamento Nivel Requisitos /Límites nortrel tablet 0.5 mg-35 mcg (7)/0.75 mg-35 mcg (7)/1 mg35 mcg (7) nortrel tablet 1 mg-35 mcg NUVARING RING 0.12 MG 0.015 MG/24 HR LC 1 cada 28 dia(s) OGESTREL TABLET 0.5 MG-50 MCG orsythia tablet 0.1 mg-20 mcg ORTHO TRI-CYCLEN LO TABLET 0.18 MG-25 MCG (7)/0.215 MG-25 MCG (7)/0.25 MG-25 MCG (7) portia tablet 0.15 mg-30 mcg previfem tablet 0.25 mg-35 mcg quasense tablet 0.15 mg-30 mcg reclipsen tablet 0.15-0.03mg SAFYRAL TABLET 3 MG0.03 MG-0.451 MG (21)/0.451 MG (7) sprintec tablet 0.25 mg-35 mcg sronyx tablet 0.1 mg-20 mcg tri-legest fe tablet 1 mg-20 mcg (5)/1 mg-30 mcg (7)/1 mg-35 mcg (9)/75 mg (7) tri-previfem tablet 0.18 mg-35 mcg (7)/0.215 mg-35 mcg (7)/0.25 mg-35 mcg(7)(28) tri-sprintec tablet 0.18 mg-35 mcg (7)/0.215 mg-35 mcg (7)/0.25 mg-35 mcg(7)(28) 2 2 4 4 2 4 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2 LC Medicamento Nivel Requisitos /Límites trinessa tablet 0.18 mg-35 mcg (7)/0.215 mg-35 mcg (7)/0.25 2 mg-35 mcg(7)(28) trivora-28 tablet 50 mcg-30 mcg (6)/75 mcg-40 mcg 2 (5)/125 mcg-30 mcg (10) velivet tablet 0.1 mg-25 mcg (7)/0.125 mg-25 mcg (7)/0.15 2 mg-25 mcg (7) xulane patch weekly 150 mcg35 mcg/24 hour 2 LC LC 4 cada 28 dia(s) zovia 1-35e tablet 1 mg-35 2 mcg ZOVIA 1-50E TABLET 1 2 MG-50 MCG ESTRÓGENOS Y ANTIESTRÓGENOS ALORA PATCH BIWEEKLY 4 0.025 MG/24 HOUR ALORA PATCH BIWEEKLY 4 0.05 MG/24 HOUR ALORA PATCH BIWEEKLY 4 0.075 MG/24 HOUR ALORA PATCH BIWEEKLY 4 0.1 MG/24 HOUR ANGELIQ TABLET 0.254 0.5MG ANGELIQ TABLET 0.5-1MG 4 CENESTIN TABLET 0.3MG 4 AP CENESTIN TABLET 4 AP 0.45MG CENESTIN TABLET 4 AP 0.625MG CENESTIN TABLET 0.9MG 4 AP CENESTIN TABLET 4 AP 1.25MG AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 66 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites CLIMARA PRO PATCH WEEKLY 0.045 MG-0.015 MG/24 HOUR COMBIPATCH PATCH BIWEEKLY 0.05 MG-0.14 MG/24 HOUR COMBIPATCH PATCH BIWEEKLY 0.05 MG-0.25 MG/24 HOUR DEPO-ESTRADIOL OIL 5 MG/ML DIVIGEL GEL 1 MG (0.1 %) DUAVEE TABLET 0.4520MG LC 30 cada 30 dia(s) ELESTRIN GEL 0.87 GRAM/ACTUATION (0.06 %) ENJUVIA TABLET 0.3MG ENJUVIA TABLET 0.45MG ENJUVIA TABLET 0.625MG ENJUVIA TABLET 0.9MG ENJUVIA TABLET 1.25MG ESTRACE CREAM 0.01 % estradiol patch weekly 0.025 mg/24 hour estradiol patch weekly 0.0375 mg/24 hour estradiol patch weekly 0.05 mg/24 hour estradiol patch weekly 0.06 mg/24 hour estradiol patch weekly 0.075 mg/24 hour estradiol patch weekly 0.1 mg/24 hour 3 4 4 4 3 4 LC; AP 4 4 4 4 4 4 3 2 2 2 2 2 2 AP AP AP AP AP /Límites estradiol tablet 0.5mg estradiol tablet 1mg estradiol tablet 2mg estradiol-norethindrone acetat tablet 1-0.5mg estropipate tablet 0.75mg estropipate tablet 1.5mg estropipate tablet 3mg EVAMIST SOLUTION 1.53 MG/SPRAY (1.7 %) FEMRING RING 0.05 MG/24 HOUR LC 1 cada 90 dia(s) FEMRING RING 0.1 MG/24 HOUR LC 1 cada 90 dia(s) gildagia tablet 0.4 mg-35 mcg JINTELI TABLET 1 MG-5 MCG levonest tablet 50 mcg-30 mcg (6)/75 mcg-40 mcg (5)/125 mcg-30 mcg (10) levonorgestrel-eth estradiol tablet 0.15 mg-30 mcg loryna tablet 0.02 mg-3 mg (24) MENEST TABLET 0.3MG MENEST TABLET 0.625MG MENEST TABLET 1.25MG MENEST TABLET 2.5MG MENOSTAR PATCH WEEKLY 14 MCG/24 HOUR MINIVELLE PATCH BIWEEKLY 0.0375 MG/24 HOUR LC 8 cada 28 dia(s) 2 2 2 2 2 2 2 AP AP AP 3 4 LC 4 LC 2 2 2 2 2 4 4 4 4 AP AP AP AP 3 4 LC AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 67 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites MINIVELLE PATCH BIWEEKLY 0.05 MG/24 HOUR LC 8 cada 28 dia(s) MINIVELLE PATCH BIWEEKLY 0.075 MG/24 HOUR LC 8 cada 28 dia(s) MINIVELLE PATCH BIWEEKLY 0.1 MG/24 HOUR LC 8 cada 28 dia(s) norethindrone tablet 0.35mg PREFEST TABLET 1 MG (3)-1 MG-0.09 MG (3) PREMARIN CREAM 0.625 MG/GRAM PREMARIN TABLET 0.3MG PREMARIN TABLET 0.45MG PREMARIN TABLET 0.625MG PREMARIN TABLET 0.9MG PREMARIN TABLET 1.25MG PREMPHASE TABLET 0.625 MG (14)/0.625 MG-5 MG (14) PREMPRO TABLET 0.31.5MG PREMPRO TABLET 0.451.5MG PREMPRO TABLET 0.6252.5MG PREMPRO TABLET 0.6255MG raloxifene hcl tablet 60mg LC 30 cada 30 dia(s) VAGIFEM TABLET 10 MCG 4 4 4 LC LC LC 2 4 3 3 AP 3 AP 3 AP 3 AP 3 AP 3 AP 3 AP 3 AP 3 AP 3 AP 2 LC 3 /Límites VIVELLE-DOT PATCH BIWEEKLY 0.025 MG/24 HOUR VIVELLE-DOT PATCH BIWEEKLY 0.0375 MG/24 HOUR VIVELLE-DOT PATCH BIWEEKLY 0.05 MG/24 HOUR VIVELLE-DOT PATCH BIWEEKLY 0.075 MG/24 HOUR VIVELLE-DOT PATCH BIWEEKLY 0.1 MG/24 HOUR zenchent fe tablet chewable 0.4 mg-35 mcg (21)/75 mg (~24.7 mg iron)(7) GONADOTROPINAS chorionic gonadotropin for solution 10,000 unit SYNAREL SOLUTION 2 MG/ML PARATIROIDES calcitonin-salmon solution 200 unit/spray FORTEO SOLUTION 20 MCG/DOSE (600 MCG/2.4 ML) LC 2.4 mililitro(s) cada 28 dia(s) FORTICAL SOLUTION 200 UNIT/SPRAY PROGESTINAS CRINONE GEL 4 % CRINONE GEL 8 % DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSPENSION 104 MG/0.65 ML LC 1 mililitro(s) cada 90 dia(s) 3 3 3 3 3 2 2 AP 4 2 5 LC; AP 4 4 4 4 LC AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 68 Medicamento Nivel Requisitos /Límites medroxyprogesterone acetate suspension 150 mg/ml 2 LC LC 1 mililitro(s) cada 90 dia(s) medroxyprogesterone acetate 2 tablet 10mg medroxyprogesterone acetate 2 tablet 2.5mg medroxyprogesterone acetate 2 tablet 5mg norethindrone acetate tablet 2 5mg progesterone capsule 100mg 2 progesterone capsule 200mg 2 MEDICAMENTOS ANTIHISTAMÍNICOS ANTIHISTAMÍNICOS de la 1a GENERACIÓN cyproheptadine hcl syrup 2 2 AP mg/5 ml cyproheptadine hcl tablet 4mg 2 AP meclizine hcl tablet 12.5mg 2 meclizine hcl tablet 25mg 2 ANTIHISTAMÍNICOS de la 2a GENERACIÓN CLARINEX SYRUP 2.5 4 MG/5 ML (0.5 MG/ML) CLARINEX-D 12 HOUR TABLET ER 12HR 2.54 120MG desloratadine tablet 5mg 2 desloratadine tablet disperse 2 2.5mg desloratadine tablet disperse 2 5mg levocetirizine dihydrochloride 2 solution 2.5 mg/5 ml levocetirizine dihydrochloride 2 tablet 5mg Medicamento Nivel Requisitos /Límites SEMPREX-D CAPSULE 603 8MG MEDICAMENTOS AUTONÓMICOS AGENTES ANTICOLINÉRGICOS ANORO ELLIPTA AERO POW BR ACT 62.5 MCG-25 4 LC; TE MCG/ACTUATION LC 60 cada 30 dia(s) ATROVENT HFA AEROSOL 4 SOLN 17 MCG/ACTUATION benztropine mesylate solution 2 AP 2 mg/2 ml benztropine mesylate tablet 2 0.5mg benztropine mesylate tablet 2 1mg benztropine mesylate tablet 2 2mg CANTIL TABLET 25MG 4 COMBIVENT RESPIMAT AEROSOL SOLN 20 MCG3 100 MCG/ACTUATION dicyclomine hcl capsule 10mg 2 AP dicyclomine hcl solution 10 2 AP mg/5 ml dicyclomine hcl tablet 20mg 2 AP glycopyrrolate tablet 1mg 2 glycopyrrolate tablet 2mg 2 ipratropium bromide solution 2 AP 0.2 mg/ml (0.02 %) ipratropium-albuterol solution 0.5 mg-3 mg (2.5 mg base)/3 2 AP ml methscopolamine bromide 2 tablet 2.5mg methscopolamine bromide 2 tablet 5mg AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 69 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites SPIRIVA CAPSULE 18 MCG 3 LC LC 30 cada 30 dia(s) trihexyphenidyl hcl tablet 2mg 2 trihexyphenidyl hcl tablet 5mg 2 TUDORZA PRESSAIR AERO POW BR ACT 400 3 MCG/ACTUATION AGENTES SIMPATICOMIMÉTICA (ADRENÉRGICOS) ADRENALIN SOLUTION 1 2 AP MG/ML (1 ML) ADVAIR DISKUS AERO POW BR ACT 100 MCG-50 3 MCG/DOSE ADVAIR DISKUS AERO POW BR ACT 250 MCG-50 3 MCG/DOSE ADVAIR DISKUS AERO POW BR ACT 500 MCG-50 3 MCG/DOSE ADVAIR HFA AEROSOL 115 MCG-21 3 MCG/ACTUATION ADVAIR HFA AEROSOL 230 MCG-21 3 MCG/ACTUATION ADVAIR HFA AEROSOL 45 3 MCG-21 MCG/ACTUATION albuterol sulfate nebulized 2 AP soln 0.63 mg/3 ml albuterol sulfate nebulized 2 AP soln 1.25 mg/3 ml albuterol sulfate nebulized 2 AP soln 2.5 mg/3 ml (0.083 %) /Límites albuterol sulfate nebulized soln 5 mg/ml albuterol sulfate syrup 2 mg/5 ml albuterol sulfate tablet 2mg albuterol sulfate tablet 4mg albuterol sulfate tablet er 12hr 4mg albuterol sulfate tablet er 12hr 8mg ARCAPTA NEOHALER CAPSULE 75 MCG BREO ELLIPTA AERO POW BR ACT 100 MCG-25 MCG/DOSE LC 60 cada 30 dia(s) BROVANA NEBULIZED SOLN 15 MCG/2 ML LC 120 mililitro(s) cada 30 dia(s) DULERA AEROSOL 100 MCG-5 MCG/ACTUATION DULERA AEROSOL 200 MCG-5 MCG/ACTUATION EPIPEN 2-PAK 0.3 MG AUTO-INJCT EPIPEN JR 2-PAK 0.15 MG INJCTR FORADIL CAPSULE 12 MCG levalbuterol concentrate nebulized soln 1.25 mg/0.5 ml levalbuterol hcl nebulized soln 0.31 mg/3 ml levalbuterol hcl nebulized soln 0.63 mg/3 ml metaproterenol sulfate syrup 10 mg/5 ml 2 AP 2 2 2 2 2 3 4 LC 4 LC; AP 3 3 3 3 4 2 AP 2 AP 2 AP 2 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 70 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites /Límites metaproterenol sulfate tablet 2 10mg metaproterenol sulfate tablet 2 20mg methyldopa tablet 250mg 2 methyldopa tablet 500mg 2 methyldopahydrochlorothiazide tablet 2 250-15mg methyldopahydrochlorothiazide tablet 2 250-25mg midodrine hcl tablet 10mg 2 midodrine hcl tablet 2.5mg 2 midodrine hcl tablet 5mg 2 PERFOROMIST NEBULIZED SOLN 20 4 AP MCG/2 ML PROAIR HFA AEROSOL 3 SOLN 90 MCG SEREVENT DISKUS AERO 3 POW BR ACT 50 MCG SYMBICORT AEROSOL 160 3 MCG-4.5 MCG/ACTUATION SYMBICORT AEROSOL 803 4.5MCG terbutaline sulfate tablet 2.5mg 2 terbutaline sulfate tablet 5mg 2 VENTOLIN HFA AEROSOL 3 SOLN 90 MCG XOPENEX HFA AEROSOL 4 45 MCG/ACTUATION MEDICAMENTOS AUTONOMICOS, MISC. CHANTIX TABLET 0.5 MG (11)-1 MG (42) 3 LC LC 28 cada 30 dia(s) CHANTIX TABLET 0.5MG 3 LC LC 60 cada 30 dia(s) CHANTIX TABLET 1MG 3 LC LC 60 cada 30 dia(s) NICOTROL INHALER 10MG 3 LC LC 1344 cada 30 dia(s) NICOTROL NS SOLUTION 10 MG/ML 3 LC LC 360 mililitro(s) cada 30 dia(s) PARASIMPATICOMIMÉTICO (AGENTES COLINÉRGICOS) bethanechol chloride tablet 2 10mg bethanechol chloride tablet 2 25mg bethanechol chloride tablet 2 50mg bethanechol chloride tablet 2 5mg cevimeline hcl capsule 30mg 2 donepezil hcl odt tablet 2 disperse 10mg donepezil hcl odt tablet 2 disperse 5mg donepezil hcl tablet 10mg 2 donepezil hcl tablet 23mg 2 donepezil hcl tablet 5mg 2 EXELON PATCH 24HR 13.3 4 MG/24 HOUR EXELON PATCH 24HR 4.6 4 MG/24 HOUR EXELON PATCH 24HR 9.5 4 MG/24 HOUR galantamine hbr capsule er 2 24hr 16mg galantamine hbr capsule er 2 24hr 24mg galantamine hbr capsule er 2 24hr 8mg AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 71 Medicamento Nivel Requisitos /Límites galantamine hbr tablet 12mg 2 galantamine hbr tablet 4mg 2 galantamine hbr tablet 8mg 2 galantamine hydrobromide 2 solution 4 mg/ml MESTINON SYRUP 60 4 MG/5 ML MESTINON TABLET ER 3 180MG pilocarpine hcl tablet 5mg 2 pilocarpine hcl tablet 7.5mg 2 pyridostigmine bromide tablet 2 60mg rivastigmine capsule 1.5mg 2 rivastigmine capsule 3mg 2 rivastigmine capsule 4.5mg 2 rivastigmine capsule 6mg 2 RELAJANTES DE MÚSCULO ESQUELÉTICO baclofen tablet 10mg 2 baclofen tablet 20mg 2 carisoprodol compound tablet 200-325mg 2 LC; AP LC 240 cada 30 dia(s) carisoprodol compound2 AP codeine tablet 16-200-325mg carisoprodol tablet 350mg 2 LC; AP LC 120 cada 30 dia(s) chlorzoxazone tablet 500mg 2 AP cyclobenzaprine hcl tablet 2 AP 10mg cyclobenzaprine hcl tablet 5mg 2 AP cyclobenzaprine hcl tablet 2 AP 7.5mg dantrolene sodium capsule 2 100mg Medicamento Nivel Requisitos /Límites dantrolene sodium capsule 2 25mg dantrolene sodium capsule 2 50mg metaxalone tablet 800mg 2 AP methocarbamol tablet 500mg 2 AP methocarbamol tablet 750mg 2 AP orphenadrine citrate tablet er 2 AP 12hr 100mg SOMA TABLET 250MG 4 LC; AP; TE LC 150 cada 30 dia(s) tizanidine hcl capsule 2mg 2 LC LC 540 cada 30 dia(s) tizanidine hcl capsule 4mg 2 LC LC 270 cada 30 dia(s) tizanidine hcl capsule 6mg 2 LC LC 180 cada 30 dia(s) tizanidine hcl tablet 2mg 2 tizanidine hcl tablet 4mg 2 SIMPATICOLÍTICO AGENTES BLOQUEANTES ADRENÉRGICOS acebutolol hcl capsule 200mg 2 acebutolol hcl capsule 400mg 2 alfuzosin hcl er tablet er 24hr 2 10mg atenolol tablet 100mg 2 atenolol tablet 25mg 2 atenolol tablet 50mg 2 atenolol-chlorthalidone tablet 2 100-25mg atenolol-chlorthalidone tablet 2 50-25mg betaxolol hcl tablet 20mg 2 bisoprolol fumarate tablet 2 10mg bisoprolol fumarate tablet 5mg 2 bisoprolol-hydrochlorothiazide 2 tablet 10-6.25mg AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 72 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites bisoprolol-hydrochlorothiazide tablet 2.5-6.25mg bisoprolol-hydrochlorothiazide tablet 5-6.25mg BYSTOLIC TABLET 10MG LC 120 cada 30 dia(s) BYSTOLIC TABLET 2.5MG LC 90 cada 30 dia(s) BYSTOLIC TABLET 20MG LC 90 cada 30 dia(s) BYSTOLIC TABLET 5MG LC 90 cada 30 dia(s) CARDURA XL TABLET ER 24HR 4MG CARDURA XL TABLET ER 24HR 8MG carvedilol tablet 12.5mg carvedilol tablet 25mg carvedilol tablet 3.125mg carvedilol tablet 6.25mg COREG CR CAPSULE ER 24HR 10MG COREG CR CAPSULE ER 24HR 20MG COREG CR CAPSULE ER 24HR 40MG COREG CR CAPSULE ER 24HR 80MG DIBENZYLINE CAPSULE 10MG dihydroergotamine mesylate solution 1 mg/ml doxazosin mesylate tablet 1mg doxazosin mesylate tablet 2mg 2 2 3 LC 3 LC 3 LC 3 LC 4 4 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 2 AP /Límites doxazosin mesylate tablet 4mg doxazosin mesylate tablet 8mg ergoloid mesylates tablet 1mg INNOPRAN XL CAPSULE ER 24HR 120MG INNOPRAN XL CAPSULE ER 24HR 80MG JALYN CAPSULE 0.5-0.4MG labetalol hcl tablet 100mg labetalol hcl tablet 200mg labetalol hcl tablet 300mg metoprolol succinate tablet er 24hr 100mg metoprolol succinate tablet er 24hr 200mg metoprolol succinate tablet er 24hr 25mg metoprolol succinate tablet er 24hr 50mg metoprolol tartrate tablet 100mg metoprolol tartrate tablet 25mg metoprolol tartrate tablet 50mg metoprololhydrochlorothiazide tablet 100-25mg metoprololhydrochlorothiazide tablet 100-50mg metoprololhydrochlorothiazide tablet 5025mg MIGRANAL SOLUTION 0.5 MG/PUMP ACTUATION (4 MG/ML) 2 2 2 AP 3 3 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 73 Medicamento Nivel Requisitos /Límites nadolol tablet 20mg nadolol tablet 40mg nadolol tablet 80mg nadolol-bendroflumethiazide tablet 40-5mg nadolol-bendroflumethiazide tablet 80-5mg pindolol tablet 10mg pindolol tablet 5mg prazosin hcl capsule 1mg prazosin hcl capsule 2mg prazosin hcl capsule 5mg propranolol hcl er capsule er 24hr 120mg propranolol hcl er capsule er 24hr 160mg propranolol hcl er capsule er 24hr 60mg propranolol hcl er capsule er 24hr 80mg propranolol hcl solution 20 mg/5 ml propranolol hcl solution 40 mg/5 ml propranolol hcl tablet 10mg propranolol hcl tablet 20mg propranolol hcl tablet 40mg propranolol hcl tablet 60mg propranolol hcl tablet 80mg propranololhydrochlorothiazide tablet 40 mg-25mg propranololhydrochlorothiazide tablet 80 mg-25mg RAPAFLO CAPSULE 4MG RAPAFLO CAPSULE 8MG sorine tablet 120mg sorine tablet 160mg 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 2 2 Medicamento Nivel Requisitos /Límites sorine tablet 240mg 2 sorine tablet 80mg 2 sotalol af tablet 120mg 2 sotalol tablet 160mg 2 sotalol tablet 240mg 2 sotalol tablet 80mg 2 tamsulosin hcl capsule 0.4mg 2 terazosin hcl capsule 10mg 2 terazosin hcl capsule 1mg 2 terazosin hcl capsule 2mg 2 terazosin hcl capsule 5mg 2 timolol maleate tablet 10mg 2 timolol maleate tablet 20mg 2 timolol maleate tablet 5mg 2 MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES AGENTES ANTILIPÉMICOS ADVICOR TABLET ER 24HR 1,000-20MG 4 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) ADVICOR TABLET ER 24HR 1,000-40MG 4 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) ADVICOR TABLET ER 24HR 500-20MG 4 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) ADVICOR TABLET ER 24HR 750-20MG 4 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) ALTOPREV TABLET ER 4 24HR 20MG ALTOPREV TABLET ER 4 24HR 40MG ALTOPREV TABLET ER 4 24HR 60MG amlodipine-atorvastatin tablet 2 TE 10-10mg AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 74 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites amlodipine-atorvastatin tablet 10-20mg amlodipine-atorvastatin tablet 10-40mg amlodipine-atorvastatin tablet 10-80mg amlodipine-atorvastatin tablet 2.5-10mg amlodipine-atorvastatin tablet 2.5-20mg amlodipine-atorvastatin tablet 2.5-40mg amlodipine-atorvastatin tablet 5-10mg amlodipine-atorvastatin tablet 5-20mg amlodipine-atorvastatin tablet 5-40mg amlodipine-atorvastatin tablet 5-80mg atorvastatin calcium tablet 10mg atorvastatin calcium tablet 20mg atorvastatin calcium tablet 40mg atorvastatin calcium tablet 80mg cholestyramine light packet 4 gram colestipol hcl granules 5 gram colestipol hcl tablet 1 gram CRESTOR TABLET 10MG CRESTOR TABLET 20MG CRESTOR TABLET 40MG CRESTOR TABLET 5MG 2 TE 2 TE 2 TE 2 TE 2 TE 2 TE 2 TE 2 TE 2 TE 2 TE 1 1 1 1 2 2 2 3 3 3 3 /Límites fenofibrate capsule 130mg fenofibrate capsule 134mg fenofibrate capsule 150mg fenofibrate capsule 200mg fenofibrate capsule 43mg fenofibrate capsule 50mg fenofibrate capsule 67mg fenofibrate tablet 145mg fenofibrate tablet 160mg fenofibrate tablet 48mg fenofibrate tablet 54mg fenofibric acid capsule dr 135mg fenofibric acid capsule dr 45mg FENOGLIDE TABLET 120MG FENOGLIDE TABLET 40MG FIBRICOR TABLET 105MG FIBRICOR TABLET 35MG fluvastatin sodium capsule 20mg LC 120 cada 30 dia(s) fluvastatin sodium capsule 40mg LC 60 cada 30 dia(s) gemfibrozil tablet 600mg JUXTAPID CAPSULE 10MG LC 90 cada 30 dia(s) JUXTAPID CAPSULE 20MG LC 90 cada 30 dia(s) JUXTAPID CAPSULE 5MG LC 90 cada 30 dia(s) KYNAMRO SOLUTION 200 MG/ML LC 4 mililitro(s) cada 28 dia(s) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 2 LC 2 LC 2 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 75 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites LESCOL XL TABLET ER 24HR 80MG LIPTRUZET TABLET 1010MG LC 30 cada 30 dia(s) LIPTRUZET TABLET 1020MG LC 30 cada 30 dia(s) LIPTRUZET TABLET 1040MG LC 30 cada 30 dia(s) LIPTRUZET TABLET 1080MG LC 30 cada 30 dia(s) LIVALO TABLET 1MG LC 30 cada 30 dia(s) LIVALO TABLET 2MG LC 30 cada 30 dia(s) LIVALO TABLET 4MG LC 30 cada 30 dia(s) lovastatin tablet 10mg lovastatin tablet 20mg lovastatin tablet 40mg niacin er tablet er 1,000mg niacin er tablet er 500mg niacin er tablet er 750mg omega-3 acid ethyl esters capsule 1 gram pravastatin sodium tablet 10mg pravastatin sodium tablet 20mg pravastatin sodium tablet 40mg pravastatin sodium tablet 80mg prevalite powder 4 gram 4 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC 4 LC 4 LC 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 /Límites SIMCOR TABLET ER 24HR 1,000-20MG LC 30 cada 30 dia(s) SIMCOR TABLET ER 24HR 1,000-40MG LC 30 cada 30 dia(s) SIMCOR TABLET ER 24HR 500-20MG LC 60 cada 30 dia(s) SIMCOR TABLET ER 24HR 500-40MG LC 30 cada 30 dia(s) SIMCOR TABLET ER 24HR 750-20MG LC 30 cada 30 dia(s) simvastatin tablet 10mg LC 90 cada 30 dia(s) simvastatin tablet 20mg LC 90 cada 30 dia(s) simvastatin tablet 40mg LC 30 cada 30 dia(s) simvastatin tablet 5mg LC 30 cada 30 dia(s) simvastatin tablet 80mg LC 30 cada 30 dia(s) VASCEPA CAPSULE 1 GRAM LC 120 cada 30 dia(s) VYTORIN TABLET 1010MG LC 30 cada 30 dia(s) VYTORIN TABLET 1020MG LC 30 cada 30 dia(s) VYTORIN TABLET 1040MG LC 30 cada 30 dia(s) 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 1 LC 1 LC 1 LC 1 LC 1 LC 4 LC 3 LC; TE 3 LC 3 LC AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 76 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites VYTORIN TABLET 1080MG LC 30 cada 30 dia(s) WELCHOL PACKET 3.75 GRAM WELCHOL TABLET 625MG ZETIA TABLET 10MG AGENTES HYPOTENSORES acetazolamide capsule er 12hr 500mg acetazolamide tablet 125mg acetazolamide tablet 250mg afeditab cr tablet er 24hr 30mg ALDACTAZIDE TABLET 50-50MG amiloride hcl tablet 5mg amiloride-hydrochlorothiazide tablet 5-50mg amlodipine besylate tablet 10mg amlodipine besylate tablet 2.5mg amlodipine besylate tablet 5mg amlodipine besylatebenazepril capsule 10-20mg amlodipine besylatebenazepril capsule 10-40mg amlodipine besylatebenazepril capsule 2.5-10mg amlodipine besylatebenazepril capsule 5-10mg amlodipine besylatebenazepril capsule 5-20mg amlodipine besylatebenazepril capsule 5-40mg AMTURNIDE TABLET 1505-12.5MG LC 30 cada 30 dia(s) 3 LC 4 4 3 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 LC; TE /Límites AMTURNIDE TABLET 30010-12.5MG LC 30 cada 30 dia(s) AMTURNIDE TABLET 30010-25MG LC 30 cada 30 dia(s) AMTURNIDE TABLET 3005-12.5MG LC 30 cada 30 dia(s) AMTURNIDE TABLET 3005-25MG LC 30 cada 30 dia(s) AZOR TABLET 10-20MG AZOR TABLET 10-40MG AZOR TABLET 5-20MG AZOR TABLET 5-40MG benazepril hcl tablet 10mg benazepril hcl tablet 20mg benazepril hcl tablet 40mg benazepril hcl tablet 5mg benazeprilhydrochlorothiazide tablet 1012.5mg benazeprilhydrochlorothiazide tablet 2012.5mg benazeprilhydrochlorothiazide tablet 2025mg benazeprilhydrochlorothiazide tablet 56.25mg BENICAR HCT TABLET 2012.5MG LC 60 cada 30 dia(s) BENICAR HCT TABLET 4012.5MG LC 60 cada 30 dia(s) 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 4 LC 4 LC AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 77 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites BENICAR HCT TABLET 4025MG LC 60 cada 30 dia(s) BENICAR TABLET 20MG LC 60 cada 30 dia(s) BENICAR TABLET 40MG LC 60 cada 30 dia(s) BENICAR TABLET 5MG LC 60 cada 30 dia(s) betaxolol hcl tablet 10mg bumetanide tablet 0.5mg bumetanide tablet 1mg bumetanide tablet 2mg candesartan cilexetil tablet 16mg LC 60 cada 30 dia(s) candesartan cilexetil tablet 32mg LC 60 cada 30 dia(s) candesartan cilexetil tablet 4mg LC 60 cada 30 dia(s) candesartan cilexetil tablet 8mg LC 60 cada 30 dia(s) candesartanhydrochlorothiazide tablet 1612.5mg LC 60 cada 30 dia(s) candesartanhydrochlorothiazide tablet 3212.5mg LC 60 cada 30 dia(s) candesartanhydrochlorothiazide tablet 3225mg LC 60 cada 30 dia(s) captopril tablet 100mg captopril tablet 12.5mg captopril tablet 25mg 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 2 2 2 2 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 2 1 1 1 LC LC /Límites captopril tablet 50mg captopril-hydrochlorothiazide tablet 25-15mg captopril-hydrochlorothiazide tablet 25-25mg captopril-hydrochlorothiazide tablet 50-15mg captopril-hydrochlorothiazide tablet 50-25mg cartia xt capsule er 24hr 120mg cartia xt capsule er 24hr 300mg chlorothiazide tablet 250mg chlorothiazide tablet 500mg chlorthalidone tablet 25mg chlorthalidone tablet 50mg clonidine hcl er tablet er 12hr 0.1mg LC 120 cada 30 dia(s) clonidine hcl tablet 0.1mg clonidine hcl tablet 0.2mg clonidine hcl tablet 0.3mg clonidine patch weekly 0.1 mg/24 hour clonidine patch weekly 0.2 mg/24 hour clonidine patch weekly 0.3 mg/24 hour CLORPRES TABLET 0.115MG CLORPRES TABLET 0.215MG CLORPRES TABLET 0.315MG DIOVAN TABLET 160MG LC 60 cada 30 dia(s) 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 LC 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 LC AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 78 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites DIOVAN TABLET 320MG LC 60 cada 30 dia(s) DIOVAN TABLET 40MG LC 60 cada 30 dia(s) DIOVAN TABLET 80MG LC 60 cada 30 dia(s) DIURIL SUSPENSION 250 MG/5 ML DYRENIUM CAPSULE 100MG DYRENIUM CAPSULE 50MG EDARBI TABLET 40MG EDARBI TABLET 80MG EDARBYCLOR TABLET 4012.5MG EDARBYCLOR TABLET 4025MG EDECRIN TABLET 25MG ELIXOPHYLLIN ELIXIR 80 MG/15 ML enalapril maleate tablet 10mg enalapril maleate tablet 2.5mg enalapril maleate tablet 20mg enalapril maleate tablet 5mg enalapril-hydrochlorothiazide tablet 10-25mg enalapril-hydrochlorothiazide tablet 5-12.5mg eplerenone tablet 25mg eplerenone tablet 50mg eprosartan mesylate tablet 600mg LC 60 cada 30 dia(s) 3 LC 3 LC 3 LC 3 3 3 4 4 4 4 4 4 1 1 1 1 1 1 2 2 TE TE 2 LC /Límites EXFORGE HCT TABLET 10-160-12.5MG LC 60 cada 30 dia(s) EXFORGE HCT TABLET 10-160-25MG LC 60 cada 30 dia(s) EXFORGE HCT TABLET 10-320-25MG LC 60 cada 30 dia(s) EXFORGE HCT TABLET 5160-12.5MG LC 60 cada 30 dia(s) EXFORGE HCT TABLET 5160-25MG LC 60 cada 30 dia(s) EXFORGE TABLET 10160MG LC 60 cada 30 dia(s) EXFORGE TABLET 10320MG LC 60 cada 30 dia(s) EXFORGE TABLET 5160MG LC 60 cada 30 dia(s) EXFORGE TABLET 5320MG LC 60 cada 30 dia(s) felodipine er tablet er 24hr 10mg felodipine er tablet er 24hr 2.5mg felodipine er tablet er 24hr 5mg fosinopril sodium tablet 10mg fosinopril sodium tablet 20mg 3 LC 3 LC 3 LC 3 LC 3 LC 3 LC 3 LC 3 LC 3 LC 2 2 2 1 1 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 79 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites fosinopril sodium tablet 40mg fosinopril-hydrochlorothiazide tablet 10-12.5mg fosinopril-hydrochlorothiazide tablet 20-12.5mg furosemide solution 10 mg/ml furosemide solution 10 mg/ml furosemide solution 40 mg/5 ml furosemide tablet 20mg furosemide tablet 40mg furosemide tablet 80mg guanfacine hcl tablet 1mg guanfacine hcl tablet 2mg hydralazine hcl tablet 100mg hydralazine hcl tablet 10mg hydralazine hcl tablet 25mg hydralazine hcl tablet 50mg hydrochlorothiazide capsule 12.5mg hydrochlorothiazide tablet 12.5mg hydrochlorothiazide tablet 25mg hydrochlorothiazide tablet 50mg indapamide tablet 1.25mg indapamide tablet 2.5mg INTUNIV TABLET ER 24HR 1MG LC 30 cada 30 dia(s) INTUNIV TABLET ER 24HR 2MG LC 30 cada 30 dia(s) INTUNIV TABLET ER 24HR 3MG LC 30 cada 30 dia(s) 1 1 1 2 2 AP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 LC 4 LC 4 LC /Límites INTUNIV TABLET ER 24HR 4MG LC 30 cada 30 dia(s) irbesartan tablet 150mg LC 60 cada 30 dia(s) irbesartan tablet 300mg LC 60 cada 30 dia(s) irbesartan tablet 75mg LC 60 cada 30 dia(s) irbesartanhydrochlorothiazide tablet 150-12.5mg LC 60 cada 30 dia(s) irbesartanhydrochlorothiazide tablet 300-12.5mg LC 60 cada 30 dia(s) isradipine capsule 2.5mg isradipine capsule 5mg lisinopril tablet 10mg lisinopril tablet 2.5mg lisinopril tablet 20mg lisinopril tablet 30mg lisinopril tablet 40mg lisinopril tablet 5mg lisinopril-hydrochlorothiazide tablet 10-12.5mg lisinopril-hydrochlorothiazide tablet 20-12.5mg lisinopril-hydrochlorothiazide tablet 20-25mg losartan potassium tablet 100mg LC 60 cada 30 dia(s) losartan potassium tablet 25mg LC 60 cada 30 dia(s) 4 LC 1 LC 1 LC 1 LC 1 LC 1 LC 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 LC 1 LC AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 80 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites losartan potassium tablet 50mg LC 60 cada 30 dia(s) losartan-hydrochlorothiazide tablet 100-12.5mg losartan-hydrochlorothiazide tablet 100-25mg losartan-hydrochlorothiazide tablet 50-12.5mg methyclothiazide tablet 5mg metolazone tablet 10mg metolazone tablet 2.5mg metolazone tablet 5mg minoxidil tablet 10mg minoxidil tablet 2.5mg moexipril hcl tablet 15mg moexipril hcl tablet 7.5mg moexipril-hydrochlorothiazide tablet 15-12.5mg moexipril-hydrochlorothiazide tablet 15-25mg moexipril-hydrochlorothiazide tablet 7.5-12.5mg nicardipine hcl capsule 20mg nicardipine hcl capsule 30mg nifedical xl tablet er 24hr 30mg nifedipine er tablet er 24hr 30mg nifedipine er tablet er 24hr 60mg nifedipine er tablet er 24hr 90mg nimodipine capsule 30mg nisoldipine tablet er 24hr 17mg 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 LC /Límites nisoldipine tablet er 24hr 20mg nisoldipine tablet er 24hr 25.5mg nisoldipine tablet er 24hr 30mg nisoldipine tablet er 24hr 34mg nisoldipine tablet er 24hr 40mg nisoldipine tablet er 24hr 8.5mg perindopril erbumine tablet 2mg perindopril erbumine tablet 4mg perindopril erbumine tablet 8mg PROGLYCEM SUSPENSION 50 MG/ML quinapril hcl tablet 10mg quinapril hcl tablet 20mg quinapril hcl tablet 40mg quinapril hcl tablet 5mg quinapril-hydrochlorothiazide tablet 10-12.5mg quinapril-hydrochlorothiazide tablet 20-12.5mg quinapril-hydrochlorothiazide tablet 20-25mg ramipril capsule 1.25mg ramipril capsule 10mg ramipril capsule 2.5mg ramipril capsule 5mg reserpine tablet 0.1mg reserpine tablet 0.25mg spironolactone tablet 100mg 2 2 2 2 2 2 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 81 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites spironolactone tablet 25mg spironolactone tablet 50mg spironolactone-hctz tablet 2525mg TARKA TABLET ER 1240MG TARKA TABLET ER 2180MG TARKA TABLET ER 2240MG TARKA TABLET ER 4240MG TEKAMLO TABLET 15010MG LC 30 cada 30 dia(s) TEKAMLO TABLET 1505MG LC 30 cada 30 dia(s) TEKAMLO TABLET 30010MG LC 30 cada 30 dia(s) TEKAMLO TABLET 3005MG LC 30 cada 30 dia(s) TEKTURNA HCT TABLET 150-12.5MG TEKTURNA HCT TABLET 150-25MG TEKTURNA HCT TABLET 300-12.5MG TEKTURNA HCT TABLET 300-25MG TEKTURNA TABLET 150MG LC 30 cada 30 dia(s) TEKTURNA TABLET 300MG LC 30 cada 30 dia(s) 2 2 2 4 4 4 4 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 TE 4 TE 4 TE 4 TE 4 LC; TE 4 LC; TE /Límites telmisartan tablet 20mg LC 60 cada 30 dia(s) telmisartan tablet 40mg LC 60 cada 30 dia(s) telmisartan tablet 80mg LC 60 cada 30 dia(s) telmisartan-amlodipine tablet 40-10mg telmisartan-amlodipine tablet 40-5mg telmisartan-amlodipine tablet 80-10mg telmisartan-amlodipine tablet 80-5mg telmisartanhydrochlorothiazide tablet 4012.5mg LC 60 cada 30 dia(s) telmisartanhydrochlorothiazide tablet 8012.5mg LC 60 cada 30 dia(s) telmisartanhydrochlorothiazide tablet 8025mg LC 60 cada 30 dia(s) TEVETEN HCT TABLET 600-12.5MG LC 60 cada 30 dia(s) TEVETEN HCT TABLET 600-25MG LC 60 cada 30 dia(s) TEVETEN TABLET 400MG LC 60 cada 30 dia(s) torsemide solution 20 mg/2 ml (10 mg/ml) torsemide tablet 100mg torsemide tablet 10mg torsemide tablet 20mg torsemide tablet 5mg 2 LC 2 LC 2 LC 2 2 2 2 2 LC 2 LC 2 LC 4 LC 4 LC 4 LC 2 2 2 2 2 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 82 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites trandolapril tablet 1mg trandolapril tablet 2mg trandolapril tablet 4mg triamterenehydrochlorothiazide capsule 37.5-25mg triamterenehydrochlorothiazide capsule 50-25mg triamterenehydrochlorothiazide tablet 37.5-25mg triamterenehydrochlorothiazide tablet 7550mg TRIBENZOR TABLET 20-512.5MG LC 60 cada 30 dia(s) TRIBENZOR TABLET 4010-12.5MG LC 60 cada 30 dia(s) TRIBENZOR TABLET 4010-25MG LC 60 cada 30 dia(s) TRIBENZOR TABLET 40-512.5MG LC 60 cada 30 dia(s) TRIBENZOR TABLET 40-525MG LC 60 cada 30 dia(s) valsartan tablet 160mg LC 60 cada 30 dia(s) valsartan tablet 320mg LC 60 cada 30 dia(s) valsartan tablet 40mg LC 60 cada 30 dia(s) valsartan tablet 80mg LC 60 cada 30 dia(s) valsartan-hydrochlorothiazide tablet 160-12.5mg LC 60 cada 30 dia(s) 1 1 1 2 2 2 2 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC /Límites valsartan-hydrochlorothiazide tablet 160-25mg LC 60 cada 30 dia(s) valsartan-hydrochlorothiazide tablet 320-12.5mg LC 60 cada 30 dia(s) valsartan-hydrochlorothiazide tablet 320-25mg LC 60 cada 30 dia(s) valsartan-hydrochlorothiazide tablet 80-12.5mg LC 60 cada 30 dia(s) AGENTES VASODILANTES ADCIRCA TABLET 20MG LC 60 cada 30 dia(s) ADEMPAS TABLET 0.5MG LC 90 cada 30 dia(s) ADEMPAS TABLET 1.5MG LC 90 cada 30 dia(s) ADEMPAS TABLET 1MG LC 90 cada 30 dia(s) ADEMPAS TABLET 2.5MG LC 90 cada 30 dia(s) ADEMPAS TABLET 2MG LC 90 cada 30 dia(s) afeditab cr tablet er 24hr 60mg dipyridamole tablet 25mg dipyridamole tablet 50mg dipyridamole tablet 75mg ISORDIL TABLET 40MG isosorbide dinitrate tab sublingual 2.5mg isosorbide dinitrate tablet 10mg isosorbide dinitrate tablet 20mg 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 2 2 2 2 4 AP AP AP 2 2 2 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 83 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites isosorbide dinitrate tablet 30mg isosorbide dinitrate tablet 5mg isosorbide dinitrate tablet er 40mg isosorbide mononitrate er tablet er 24hr 120mg isosorbide mononitrate er tablet er 24hr 30mg isosorbide mononitrate er tablet er 24hr 60mg isosorbide mononitrate tablet 10mg isosorbide mononitrate tablet 20mg LETAIRIS TABLET 10MG LC 30 cada 30 dia(s) LETAIRIS TABLET 5MG LC 30 cada 30 dia(s) minitran patch 24hr 0.1 mg/hour minitran patch 24hr 0.2 mg/hour minitran patch 24hr 0.4 mg/hour minitran patch 24hr 0.6 mg/hour nifedical xl tablet er 24hr 60mg NITRO-BID OINTMENT 2 % nitroglycerin patch patch 24hr 0.1 mg/hour nitroglycerin patch patch 24hr 0.2 mg/hour 2 2 2 2 2 2 2 2 3 LC; AP; AL 3 LC; AP; AL 2 2 2 2 2 4 2 2 /Límites nitroglycerin patch patch 24hr 0.4 mg/hour nitroglycerin patch patch 24hr 0.6 mg/hour nitroglycerin solution 400 mcg/spray NITROMIST AEROSOL SOLN 400 MCG/SPRAY NITROSTAT TAB SUBLINGUAL 0.3MG NITROSTAT TAB SUBLINGUAL 0.4MG NITROSTAT TAB SUBLINGUAL 0.6MG OPSUMIT TABLET 10MG LC 30 cada 30 dia(s) ORENITRAM ER TABLET ER 0.125MG LC 270 cada 30 dia(s) ORENITRAM ER TABLET ER 0.25MG LC 270 cada 30 dia(s) ORENITRAM ER TABLET ER 1MG LC 270 cada 30 dia(s) ORENITRAM ER TABLET ER 2.5MG LC 270 cada 30 dia(s) REMODULIN SOLUTION 1 MG/ML REMODULIN SOLUTION 10 MG/ML REMODULIN SOLUTION 2.5 MG/ML REMODULIN SOLUTION 5 MG/ML sildenafil tablet 20mg LC 90 cada 30 dia(s) 2 2 2 4 3 3 3 5 LC; AP; AL 4 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 LC; AP 5 AP 5 AP 5 AP 5 AP 2 LC; AP AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 84 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites TRACLEER TABLET 3 125MG TRACLEER TABLET 3 62.5MG VENTAVIS SOLUTION 10 5 MCG/ML VENTAVIS SOLUTION 20 5 MCG/ML MEDICAMENTOS CARDÍACOS amiodarone hcl tablet 200mg 2 amiodarone hcl tablet 400mg 2 cartia xt capsule er 24hr 2 180mg cartia xt capsule er 24hr 2 240mg digoxin solution 50 mcg/ml 2 digoxin tablet 125 mcg 2 digoxin tablet 250 mcg 2 DILATRATE-SR CAPSULE 4 ER 40MG dilt-cd capsule er 24hr 300mg 2 dilt-xr capsule er 24hr 120mg 2 dilt-xr capsule er 24hr 180mg 2 dilt-xr capsule er 24hr 240mg 2 diltiazem 24hr cd capsule er 2 24hr 300mg diltiazem 24hr er capsule er 2 24hr 120mg diltiazem 24hr er capsule er 2 24hr 240mg diltiazem er capsule er 12hr 2 120mg diltiazem er capsule er 12hr 2 60mg AP; AL AP; AL AP AP /Límites diltiazem er capsule er 12hr 90mg diltiazem er capsule er 24hr 180mg diltiazem er capsule er 24hr 360mg diltiazem er capsule er 24hr 420mg diltiazem hcl tablet 120mg diltiazem hcl tablet 30mg diltiazem hcl tablet 60mg diltiazem hcl tablet 90mg disopyramide phosphate capsule 100mg disopyramide phosphate capsule 150mg flecainide acetate tablet 100mg flecainide acetate tablet 150mg flecainide acetate tablet 50mg matzim la tablet er 24hr 180mg matzim la tablet er 24hr 240mg matzim la tablet er 24hr 300mg matzim la tablet er 24hr 360mg matzim la tablet er 24hr 420mg mexiletine hcl capsule 150mg mexiletine hcl capsule 200mg mexiletine hcl capsule 250mg MULTAQ TABLET 400MG 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 85 Medicamento Nivel Requisitos /Límites NORPACE CR CAPSULE ER 12HR 100MG NORPACE CR CAPSULE ER 12HR 150MG pacerone tablet 100mg pacerone tablet 200mg phenytoin sodium extended capsule 100mg phenytoin sodium extended capsule 200mg propafenone hcl capsule er 12hr 225mg propafenone hcl capsule er 12hr 325mg propafenone hcl capsule er 12hr 425mg propafenone hcl tablet 150mg propafenone hcl tablet 225mg propafenone hcl tablet 300mg RANEXA TABLET ER 12HR 1,000MG LC 120 cada 30 dia(s) RANEXA TABLET ER 12HR 500MG LC 120 cada 30 dia(s) taztia xt capsule er 24hr 120mg taztia xt capsule er 24hr 180mg taztia xt capsule er 24hr 240mg taztia xt capsule er 24hr 300mg taztia xt capsule er 24hr 360mg TIKOSYN CAPSULE 125 MCG 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 LC; TE 3 LC; TE 2 2 2 2 2 3 Medicamento Nivel Requisitos /Límites TIKOSYN CAPSULE 250 3 MCG TIKOSYN CAPSULE 500 3 MCG verapamil er capsule er 24hr 2 120mg verapamil er capsule er 24hr 2 180mg verapamil er capsule er 24hr 2 240mg verapamil er pm capsule er 2 24hr 100mg verapamil er pm capsule er 2 24hr 200mg verapamil er pm capsule er 2 24hr 300mg verapamil er tablet er 120mg 2 verapamil er tablet er 180mg 2 verapamil er tablet er 240mg 2 verapamil hcl capsule er 24hr 2 360mg verapamil hcl tablet 120mg 2 verapamil hcl tablet 40mg 2 verapamil hcl tablet 80mg 2 MEDICAMENTOS GASTROINTESTINALES(GI AGENTES ANTIDIARREICOS diphenoxylate-atropine tablet 2 AP 2.5-0.025mg loperamide capsule 2mg 2 MOTOFEN TABLET 14 0.025MG AGENTES ANTIINFLAMATORIOS (MEDICAMENTOS GI) APRISO CAPSULE ER 24HR 3 0.375 GRAM ASACOL HD TABLET DR 4 800MG AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 86 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites balsalazide disodium capsule 2 750mg CANASA SUPPOSITORY 3 1,000MG DELZICOL CAPSULE DR 4 400MG DIPENTUM CAPSULE 3 250MG LIALDA TABLET DR 1.2 GRAM 4 LC LC 120 cada 30 dia(s) LOTRONEX TABLET 0.5MG 4 LC LC 60 cada 30 dia(s) LOTRONEX TABLET 1MG 4 LC LC 60 cada 30 dia(s) mesalamine kit 4 gram/60 ml 2 PENTASA CAPSULE ER 3 250MG PENTASA CAPSULE ER 3 500MG SFROWASA ENEMA 4 4 GRAM/60 ML AGENTES ANTIULCEROSOS Y SUPRESORES DEL ÁCIDO CARAFATE SUSPENSION 1 4 GRAM/10 ML cimetidine solution 300 mg/5 2 ml cimetidine tablet 200mg 2 cimetidine tablet 300mg 2 cimetidine tablet 400mg 2 cimetidine tablet 800mg 2 DEXILANT CAPSULE DR 30MG 3 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) DEXILANT CAPSULE DR 60MG 3 LC; TE LC 30 cada 30 dia(s) /Límites esomeprazole strontium capsule dr 49.3mg LC 60 cada 30 dia(s) famotidine for suspension 40 mg/5 ml famotidine tablet 20mg famotidine tablet 40mg lansoprazole capsule dr 15mg LC 60 cada 30 dia(s) lansoprazole capsule dr 30mg LC 60 cada 30 dia(s) misoprostol tablet 100 mcg misoprostol tablet 200 mcg NEXIUM CAPSULE DR 20MG LC 60 cada 30 dia(s) NEXIUM PACKET 10MG LC 60 cada 30 dia(s) NEXIUM PACKET 2.5MG LC 30 cada 30 dia(s) NEXIUM PACKET 20MG LC 60 cada 30 dia(s) NEXIUM PACKET 40MG LC 60 cada 30 dia(s) NEXIUM PACKET 5MG LC 30 cada 30 dia(s) nizatidine capsule 150mg nizatidine capsule 300mg nizatidine solution 150 mg/10 ml omeprazole capsule dr 10mg LC 30 cada 30 dia(s) omeprazole capsule dr 20mg LC 120 cada 30 dia(s) omeprazole capsule dr 40mg LC 30 cada 30 dia(s) 2 LC; TE 2 2 2 2 LC 2 LC 2 2 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 4 LC; TE 2 2 2 2 LC 2 LC 2 LC AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 87 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites pantoprazole sodium for 2 AP solution 40mg pantoprazole sodium tablet dr 20mg 2 LC LC 60 cada 30 dia(s) pantoprazole sodium tablet dr 40mg 2 LC LC 60 cada 30 dia(s) PREVACID TABLET DISPERSE 15MG 4 LC; TE LC 60 cada 30 dia(s) PREVACID TABLET DISPERSE 30MG 4 LC; TE LC 60 cada 30 dia(s) PROTONIX PACKET 40MG 4 LC LC 60 cada 30 dia(s) rabeprazole sodium tablet dr 20mg 2 LC LC 30 cada 30 dia(s) ranitidine hcl capsule 150mg 2 ranitidine hcl capsule 300mg 2 ranitidine hcl syrup 15 mg/ml 2 ranitidine hcl tablet 150mg 2 ranitidine hcl tablet 300mg 2 sucralfate tablet 1 gram 2 ZEGERID PACKET 204 TE 1,680MG ZEGERID PACKET 404 1,680MG AGENTES CHOLELITHOLYTICOS CHENODAL TABLET 250MG 4 LC LC 240 cada 30 dia(s) ursodiol capsule 300mg 2 ursodiol tablet 250mg 2 ursodiol tablet 500mg 2 AGENTES PROCINÉTICOS /Límites metoclopramide hcl solution 5 mg/5 ml metoclopramide hcl tablet 10mg metoclopramide hcl tablet 5mg METOZOLV ODT TABLET DISPERSE 10MG METOZOLV ODT TABLET DISPERSE 5MG ANTIEMÉTICOS ANZEMET TABLET 100MG ANZEMET TABLET 50MG CESAMET CAPSULE 1MG dronabinol capsule 10mg LC 180 cada 30 dia(s) dronabinol capsule 2.5mg LC 180 cada 30 dia(s) dronabinol capsule 5mg LC 180 cada 30 dia(s) EMEND CAPSULE 125 MG (1)-80 MG (1)-80 MG (1) LC 9 cada 30 dia(s) EMEND CAPSULE 125MG LC 3 cada 30 dia(s) EMEND CAPSULE 40MG LC 1 cada 30 dia(s) EMEND CAPSULE 80MG LC 3 cada 30 dia(s) granisetron hcl tablet 1mg ondansetron hcl solution 4 mg/2 ml ondansetron hcl solution 4 mg/5 ml ondansetron hcl tablet 24mg 2 2 2 4 4 4 4 4 AP AP 2 LC 2 LC 2 LC 4 LC 4 LC 4 LC 4 LC 2 AP 2 AP 2 AP 2 AP AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 88 Medicamento Nivel Requisitos /Límites ondansetron hcl tablet 4mg ondansetron hcl tablet 8mg ondansetron odt tablet disperse 4mg ondansetron odt tablet disperse 8mg promethazine hcl solution 25 mg/ml promethazine hcl solution 50 mg/ml promethazine hcl suppository 12.5mg promethazine hcl suppository 25mg promethazine hcl syrup 6.25 mg/5 ml promethazine hcl tablet 12.5mg promethazine hcl tablet 25mg promethazine hcl tablet 50mg promethegan suppository 25mg SANCUSO PATCH 3.1 MG/24 HOUR CATÁRTICOS Y LAXANTES AMITIZA CAPSULE 24 MCG LC 60 cada 30 dia(s) AMITIZA CAPSULE 8 MCG LC 60 cada 30 dia(s) gavilyte-c for solution 240 gram-22.72 gram-6.72 gram5.84 gram-2.98 gram gavilyte-g for solution 236 gram-22.74 gram-6.74 gram5.86 gram-2.97 gram gavilyte-n for solution 420 gram 2 2 AP AP 2 AP 2 AP 2 AP 2 AP 2 2 2 AP 2 AP 2 2 AP AP 2 4 AP 3 LC 3 LC 2 2 2 Medicamento Nivel Requisitos /Límites GOLYTELY FOR SOLUTION 227.1 GRAM4 21.5 GRAM-6.36 GRAM-5.53 GRAM-2.82 GRAM HALFLYTELYBISACODYL KIT 54 210GRAMMG LINZESS CAPSULE 145 MCG 4 LC LC 30 cada 30 dia(s) LINZESS CAPSULE 290 MCG 4 LC LC 30 cada 30 dia(s) MOVIPREP FOR SOLUTION 100 GRAM-7.5 GRAM-2.691 4 GRAM-1.015 GRAM-5.9 GRAM-4.7 GRAM OSMOPREP TABLET 1.5 4 GRAM polyethylene glycol 3350 2 powder 17 gram/dose RELISTOR KIT 12 MG/0.6 4 AP ML SUPREP SOLUTION 17.5 GRAM-3.13 GRAM-1.6 4 GRAM trilyte with flavor packets for 2 solution 420 gram MEDICAMENTOS de la DIGESTIÓN CREON CAPSULE DR PART 12,000 UNIT-38,000 3 UNIT-60,000 UNIT CREON CAPSULE DR PART 24,000 UNIT-76,000 3 UNIT-120,000 UNIT CREON CAPSULE DR PART 3,000 UNIT-9,500 3 UNIT-15,000 UNIT AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 89 Medicamento Nivel Requisitos /Límites CREON CAPSULE DR PART 36,000 UNIT-114,000 UNIT-180,000 UNIT CREON CAPSULE DR PART 6,000 UNIT-19,000 UNIT-30,000 UNIT PANCREAZE CAPSULE DR PART 10,500 UNIT-25,000 UNIT-43,750 UNIT PANCREAZE CAPSULE DR PART 16,800 UNIT-40,000 UNIT-70,000 UNIT PANCREAZE CAPSULE DR PART 21,000 UNIT-37,000 UNIT-61,000 UNIT PANCREAZE CAPSULE DR PART 4,200 UNIT-10,000 UNIT-17,500 UNIT PERTZYE CAPSULE DR PART 16,000 UNIT-57,500 UNIT-60,500 UNIT PERTZYE CAPSULE DR PART 8,000 UNIT-28,750 UNIT-30,250 UNIT ULTRESA CAPSULE DR PART 13,800 UNIT-27,600 UNIT-27,600 UNIT ULTRESA CAPSULE DR PART 20,700 UNIT-41,400 UNIT-41,400 UNIT ULTRESA CAPSULE DR PART 23,000 UNIT-46,000 UNIT-46,000 UNIT VIOKACE TABLET 10,440 UNIT-39,150 UNIT-39,150 UNIT 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 Medicamento Nivel Requisitos /Límites VIOKACE TABLET 20,880 UNIT-78,300 UNIT-78,300 4 UNIT ZENPEP CAPSULE DR PART 10,000 UNIT-34,000 3 UNIT-55,000 UNIT ZENPEP CAPSULE DR PART 15,000 UNIT-51,000 3 UNIT-82,000 UNIT ZENPEP CAPSULE DR PART 20,000 UNIT-68,000 3 UNIT-109,000 UNIT ZENPEP CAPSULE DR PART 25,000 UNIT-85,000 3 UNIT-136,000 UNIT ZENPEP CAPSULE DR PART 3,000 UNIT-10,000 3 UNIT-16,000 UNIT ZENPEP CAPSULE DR PART 5,000 UNIT-17,000 3 UNIT-27,000 UNIT OXYTOCICOS OXYTOCICOS methylergonovine maleate 2 tablet 0.2mg PREPARACIONES PARA EL OJO, OÍDO, NARIZ, Y GARGANTA (en inglés EENT) AGENTES ANTIALÉRGICOS ALOMIDE SOLUTION 0.1 % 4 azelastine hcl solution 0.05 % 2 azelastine hcl solution 137 2 mcg (0.1 %) azelastine hcl solution 205.5 2 mcg (0.15 %) BEPREVE SOLUTION 1.5 % 4 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 90 Medicamento Nivel Requisitos /Límites EMADINE SOLUTION 0.05 4 % LASTACAFT SOLUTION 4 0.25 % PATADAY SOLUTION 0.2 4 % PATANASE SOLUTION 0.6 4 % PATANOL SOLUTION 0.1 % 4 AGENTES ANTIGLAUCOMA ALPHAGAN P SOLUTION 3 0.1 % AZOPT SUSPENSION 1 % 4 betaxolol hcl solution 0.5 % 2 BETIMOL SOLUTION 0.25 4 % BETIMOL SOLUTION 0.5 % 4 BETOPTIC S SUSPENSION 3 0.25 % brimonidine tartrate solution 2 0.15 % brimonidine tartrate solution 2 0.2 % COMBIGAN SOLUTION 0.2 %-0.5 % 3 LC 10 mililitro(s) cada 30 dia(s) dorzolamide hcl solution 2 % 2 dorzolamide-timolol solution 2 2 %-0.5 % ISTALOL SOLUTION 0.5 % 4 latanoprost solution 0.005 % 2 levobunolol hcl solution 0.5 % 2 LC Medicamento Nivel Requisitos /Límites LUMIGAN SOLUTION 0.01 3 % methazolamide tablet 25mg 2 methazolamide tablet 50mg 2 metipranolol solution 0.3 % 2 PHOSPHOLINE IODIDE 4 FOR SOLUTION 0.125 % SIMBRINZA SUSPENSION 4 1 %-0.2 % timolol maleate gel form soln 2 0.25 % timolol maleate gel form soln 2 0.5 % timolol maleate solution 0.25 2 % timolol maleate solution 0.5 % 2 TIMOPTIC OCUDOSE 4 SOLUTION 0.25 % TIMOPTIC OCUDOSE 4 SOLUTION 0.5 % travoprost solution 0.004 % 2 AGENTES ANTIINFLAMITORIOS (EENT) ACUVAIL SOLUTION 0.45 4 % ALREX SUSPENSION 0.2 % 4 BROMDAY SOLUTION 0.09 4 % bromfenac sodium solution 2 0.09 % dexamethasone sodium 2 phosphate solution 0.1 % diclofenac sodium solution 0.1 2 % DUREZOL EMULSION 0.05 4 % AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 91 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites FLAREX SUSPENSION 0.1 4 % fluocinolone acetonide oil oil 2 0.01 % fluorometholone suspension 2 0.1 % flurbiprofen sodium solution 2 0.03 % FML FORTE SUSPENSION 4 0.25 % FML SUSPENSION 0.1 % 4 ILEVRO SUSPENSION 0.3 4 % ketorolac tromethamine 2 solution 0.4 % ketorolac tromethamine 2 solution 0.5 % LOTEMAX GEL 0.5 % 4 LOTEMAX OINTMENT 0.5 4 % LOTEMAX SUSPENSION 4 0.5 % MAXIDEX SUSPENSION 4 0.1 % NEVANAC SUSPENSION 4 0.1 % PRED MILD SUSPENSION 4 0.12 % prednisolone acetate 2 suspension 1 % prednisolone sodium 2 phosphate solution 1 % RESTASIS EMULSION 0.05 4 % VEXOL SUSPENSION 1 % 4 ANESTÉSICOS LOCALES (EENT) lidocaine hcl gel 2 % 2 /Límites lidocaine hcl solution 40 mg/ml lidocaine hcl viscous solution 2% proparacaine hcl solution 0.5 % ANTIINFECTIVOS (EENT) acetasol hc solution 2 %-1 % acetic acid solution 2 % AZASITE SOLUTION 1 % bacitracin-polymyxin ointment 500 unit-10,000 unit/gram BACTROBAN NASAL OINTMENT 2 % BESIVANCE SUSPENSION 0.6 % BLEPHAMIDE S.O.P. OINTMENT 10 %-0.2 % BLEPHAMIDE SUSPENSION 10 %-0.2 % CILOXAN OINTMENT 0.3 % CIPRO HC SUSPENSION 0.2 %-1 % CIPRODEX SUSPENSION 0.3 %-0.1 % ciprofloxacin hcl solution 0.3 % COLY-MYCIN S SUSPENSION 3.3 MG-3 MG10 MG-0.5 MG/ML CORTISPORIN-TC SUSPENSION 3.3 MG-3 MG10 MG-0.5 MG/ML erythromycin ointment 5 mg/gram (0.5 %) 2 2 2 2 2 4 2 4 4 4 4 4 3 3 2 4 4 2 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 92 Medicamento Nivel Requisitos /Límites gatifloxacin solution 0.5 % gentamicin sulfate ointment 0.3 % gentamicin sulfate solution 0.3 % hydrocortisone-acetic acid solution 2 %-1 % levofloxacin solution 0.5 % MOXEZA SOLUTION 0.5 % NATACYN SUSPENSION 5 % neomycin-bacitracin-poly-hc ointment 3.5 mg-400 unit10,000 unit/gram-1 % neomycin-bacitracinpolymyxin ointment 3.5 mg400 unit-10,000 unit/gram neomycin-polymyxin-dexameth ointment 3.5 mg/gram-10,000 unit/gram-0.1 % neomycin-polymyxin-dexameth suspension 3.5 mg/ml-10,000 unit/ml-0.1 % neomycin-polymyxingramicidin solution 1.75 mg10,000 unit-0.025 mg/ml neomycin-polymyxin-hc suspension 3.5 mg-10,000 unit-10 mg/ml neomycin-polymyxin-hc suspension 3.5 mg/ml-10,000 unit/ml-1 % neomycin-polymyxinhydrocort solution 3.5 mg/ml10,000 unit/ml-1 % ofloxacin solution 0.3 % 2 2 2 2 2 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Medicamento Nivel Requisitos /Límites polymyxin b sul-trimethoprim 2 solution 10,000 unit-1 mg/ml PRED-G OINTMENT 0.3 %4 0.6 % PRED-G SUSPENSION 0.3 4 %-1 % sulfacetamide sodium ointment 2 10 % sulfacetamide sodium solution 2 10 % sulfacetamide-prednisolone 2 solution 10 %-0.23 % (0.25 %) TOBRADEX OINTMENT 0.3 3 %-0.1 % TOBRADEX ST 4 SUSPENSION 0.3 %-0.05 % tobramycin solution 0.3 % 2 tobramycin-dexamethasone 2 suspension 0.3 %-0.1 % TOBREX OINTMENT 0.3 % 4 trifluridine solution 1 % 2 VIGAMOX SOLUTION 0.5 4 % ZIRGAN GEL 0.15 % 4 ZYLET SUSPENSION 0.3 %4 0.5 % EENT MEDICAMENTOS, MISCELÁNEO apraclonidine hcl solution 0.5 2 % carteolol hcl solution 1 % 2 IOPIDINE SOLUTION 1 % 4 ipratropium bromide solution 2 21 mcg ipratropium bromide solution 2 42 mcg AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 93 Medicamento Nivel Requisitos /Límites VASOCONSTRICTORES naphazoline hcl solution 0.1 % 4 TYZINE SOLUTION 0.05 % 4 PRODUCTOS DE LA SANGRE/ MODIFICADORES/EXPANSORES DE VOLUMEN COAGULANTES tranexamic acid solution 1,000 2 AP mg/10 ml (100 mg/ml) RELAJANTES DEL MÚSCULO LISO RELAJANTES DE MÚSCULO LISO GENITOURINARIO ENABLEX TABLET ER 4 24HR 15MG ENABLEX TABLET ER 4 24HR 7.5MG flavoxate hcl tablet 100mg 2 GELNIQUE GEL 10 % (100 4 MG/GRAM) MYRBETRIQ TABLET ER 4 24HR 25MG MYRBETRIQ TABLET ER 4 24HR 50MG oxybutynin chloride er tablet 2 er 24hr 10mg oxybutynin chloride er tablet 2 er 24hr 15mg oxybutynin chloride er tablet 2 er 24hr 5mg oxybutynin chloride syrup 5 2 mg/5 ml oxybutynin chloride tablet 5mg 2 OXYTROL PATCH BIWEEKLY 3.9 MG/24 4 HOUR tolterodine tartrate er capsule 2 er 24hr 2mg Medicamento Nivel Requisitos /Límites tolterodine tartrate er capsule 2 er 24hr 4mg tolterodine tartrate tablet 1mg 2 tolterodine tartrate tablet 2mg 2 TOVIAZ TABLET ER 24HR 3 4MG TOVIAZ TABLET ER 24HR 3 8MG trospium chloride er capsule 2 er 24hr 60mg trospium chloride tablet 20mg 2 VESICARE TABLET 10MG 4 VESICARE TABLET 5MG 4 RELAJANTES DE MÚSCULO LISO RESPIRATORIO aminophylline solution 250 2 AP mg/10 ml theophylline anhydrous tablet 2 er 12hr 100mg theophylline anhydrous tablet 2 er 12hr 200mg theophylline anhydrous tablet 2 er 12hr 300mg theophylline anhydrous tablet 2 er 12hr 450mg theophylline solution 80 mg/15 2 ml theophylline tablet er 24hr 2 400mg theophylline tablet er 24hr 2 600mg SUEROS, TOXOIDES Y VACUNAS SUEROS BIVIGAM SOLUTION 10 % 5 AP CARIMUNE NF NANOFILTERED FOR 4 AP SOLUTION 6 GRAM AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 94 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites GAMASTAN S-D INJECTABLE 15 %-18 % RANGE GAMMAGARD LIQUID SOLUTION 10 % GAMMAPLEX SOLUTION 5 % GAMUNEX-C SOLUTION 1 GRAM/10 ML (10 %) PRIVIGEN SOLUTION 10 % TOXOIDES ADACEL TDAP SUSPENSION 2 LF UNIT(2.5-5-3-5 MCG)-5 LF UNIT/0.5 ML BOOSTRIX TDAP SUSPENSION 2.5 LF UNIT(2.5 MCG-8 MCG-8 MCG)-5 LF UNIT/0.5 ML DAPTACEL DTAP SUSPENSION 15 LF UNIT10 MCG-5 LF UNIT/0.5 ML INFANRIX DTAP SUSPENSION 25 LF UNIT58 MCG-10 LF/0.5 ML tetanus diphtheria toxoids suspension 2 lf unit-2 lf unit/0.5 ml VACUNAS ACTHIB FOR SOLUTION 10 MCG/0.5 ML bcg vaccine (tice strain) injectable 50mg CERVARIX SUSPENSION 20 MCG-20 MCG/0.5 ML COMVAX SUSPENSION 5 MCG-7.5 MCG-125 MCG/0.5 ML 3 AP 5 AP 5 AP 4 AP 5 AP 3 3 3 3 2 3 3 3 4 /Límites ENGERIX-B ADULT SUSPENSION 20 MCG/ML ENGERIX-B PEDIATRICADOLESCENT SUSPENSION 10 MCG/0.5 ML GARDASIL SUSPENSION 20 MCG-40 MCG-40 MCG20 MCG/0.5 ML GARDASIL SUSPENSION 20 MCG-40 MCG-40 MCG20 MCG/0.5 ML LC 1.5 mililitro(s) cada 365 dia(s) HAVRIX SUSPENSION 1,440 ELISA UNIT/ML HAVRIX SUSPENSION 720 ELISA UNIT/0.5 ML IMOVAX RABIES VACCINE INJECTABLE 2.5 UNIT IPOL INJECTABLE 40 UNIT-8 UNIT-32 UNIT/0.5 ML IXIARO SUSPENSION 6 MCG/0.5 ML M-M-R II VACCINE INJECTABLE 1,000-12,5001,000 TCID50/0.5 ML MENACTRA INJECTABLE 4 MCG/0.5 ML MENOMUNE-A-C-Y-W-135 INJECTABLE 50 MCG MENVEO A-C-Y-W-135-DIP FOR SOLUTION 10 MCG-5 MCG/0.5 ML PEDVAXHIB SOLUTION 7.5 MCG/0.5 ML 3 AP 3 AP 3 3 LC 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 95 Medicamento Nivel Requisitos Medicamento Nivel Requisitos /Límites PROQUAD INJECTABLE 10EXP3-10EXP4.3-10EXP310EXP3.99 TCID50/0.5 ML RABAVERT FOR SUSPENSION 2.5 UNIT RECOMBIVAX HB SUSPENSION 10 MCG/ML RECOMBIVAX HB SUSPENSION 40 MCG/ML RECOMBIVAX HB SUSPENSION 5 MCG/0.5 ML ROTATEQ SOLUTION 2 ML tetanus toxoid adsorbed solution 5 lf unit/0.5 ml TWINRIX SUSPENSION 720 ELISA UNIT-20 MCG/ML TYPHIM VI SOLUTION 25 MCG/0.5 ML VAQTA SUSPENSION 25 UNIT/0.5 ML VAQTA SUSPENSION 50 UNIT/ML VARIVAX VACCINE INJECTABLE 1,350 UNIT/0.5 ML YF-VAX INJECTABLE 10 EXP4.74 UNIT/0.5 ML ZOSTAVAX FOR SOLUTION 19,400 UNIT/0.65 ML SUMINISTROS SUMINISTROS alcohol swabs pad gauze pads pad 2" x 2" LC 100 cada 30 dia(s) 3 3 3 AP 3 AP 3 AP 3 3 3 AP 3 3 3 3 3 /Límites INSULIN SYRINGE MISC 29 GAUGE LC 100 cada 30 dia(s) INSULIN SYRINGE MISC 29 GAUGE X 7/16" LC 100 cada 30 dia(s) INSULIN SYRINGE MISC 30 GAUGE LC 100 cada 30 dia(s) PEN NEEDLES 12MM 29G LC 100 cada 30 dia(s) VITAMINAS VITAMINA D calcitriol capsule 0.25 mcg calcitriol capsule 0.5 mcg calcitriol solution 1 mcg/ml doxercalciferol capsule 0.5 mcg doxercalciferol capsule 1 mcg doxercalciferol capsule 2.5 mcg paricalcitol capsule 1 mcg paricalcitol capsule 2 mcg paricalcitol capsule 4 mcg VITAMINAS PRENATALES PRENATAL VITAMINS LC 30 cada 30 dia(s) 2 LC 2 LC 2 LC 2 LC 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 LC 3 2 2 LC AP – Autorización Previa LC – Límites de Cantidad TE – Terapia en Etapas AL – Acceso Limitado NM – No-mantenimiento 96 Índice 8-MOP ...................................... 18 abacavir ...................................... 2 abacavir-lamivudine-zidovudine 2 ABILIFY .................................. 26 ABILIFY DISCMELT ............. 26 ABILIFY MAINTENA............ 26 ABSTRAL ............................... 34 acamprosate calcium ................ 25 ACANYA................................. 18 acarbose .................................... 59 acebutolol hcl ........................... 72 acetaminophen-butalbital ......... 34 acetaminophen-codeine ............ 34 acetasol hc ................................ 92 acetazolamide ........................... 77 acetic acid ................................. 92 acetylcysteine ........................... 50 acitretin ..................................... 18 ACTHIB ................................... 95 ACTIMMUNE ......................... 51 ACTONEL ............................... 50 ACTOPLUS MET XR ........ 59,60 ACUVAIL ................................ 91 acyclovir ................................ 2,18 acyclovir sodium ........................ 2 ACZONE ................................. 18 ADACEL TDAP ...................... 95 ADAGEN ................................. 56 adapalene .................................. 18 ADCIRCA ................................ 83 adefovir dipivoxil ....................... 2 ADEMPAS............................... 83 ADRENALIN .......................... 70 ADVAIR DISKUS ................... 70 ADVAIR HFA ......................... 70 ADVICOR ............................... 74 afeditab cr ............................ 77,83 AFINITOR ............................... 11 AFINITOR DISPERZ .............. 11 AGGRENOX ............................ 56 AKNE-MYCIN......................... 19 ALBENZA .................................. 1 albuterol sulfate ........................ 70 alclometasone dipropionate ...... 16 alcohol swabs ............................ 96 ALDACTAZIDE ...................... 77 ALDURAZYME ...................... 56 alendronate sodium .............. 50,51 alfuzosin hcl er .......................... 72 ALIMTA ................................... 11 ALINIA....................................... 2 allopurinol ................................. 49 ALOCRIL ................................. 20 ALOMIDE ................................ 90 ALORA..................................... 66 ALPHAGAN P ......................... 91 alprazolam................................. 48 alprazolam er ............................ 48 ALPRAZOLAM INTENSOL .. 48 alprazolam odt .......................... 48 ALREX ..................................... 91 ALTABAX ............................... 19 ALTOPREV ............................. 74 ALVESCO ................................ 20 amantadine .................................. 2 AMBISOME ............................... 1 amcinonide ................................ 16 amethia ...................................... 64 AMETHYST............................. 65 amifostine ................................. 50 amikacin sulfate .......................... 5 amiloride hcl ............................. 77 amiloride-hydrochlorothiazide . 77 aminophylline ........................... 94 aminosyn ................................... 53 aminosyn ii................................ 53 AMINOSYN II ......................... 53 AMINOSYN M ........................ 53 AMINOSYN WITH ELECTROLYTES ....................53 AMINOSYN-HBC ...................53 AMINOSYN-PF .......................53 AMINOSYN-RF .......................53 amiodarone hcl ..........................85 AMITIZA..................................89 amitriptyline hcl ........................26 amlodipine besylate ..................77 amlodipine besylate-benazepril 77 amlodipine-atorvastatin .......74,75 amnesteem ................................18 amox tr-potassium clavulanate ...5 amoxapine .................................26 amoxicillin ..................................5 amoxicillin-clavulanate er...........5 amphetamine salt combo ..........41 amphotericin b ............................1 ampicillin sodium .......................5 ampicillin trihydrate .................5,6 ampicillin-sulbactam ...................6 AMPYRA .................................52 AMTURNIDE ..........................77 anagrelide hcl ............................56 anastrozole ................................11 ANDROGEL ............................64 ANDROID ................................64 ANDROXY ..............................64 ANGELIQ .................................66 ANORO ELLIPTA ...................69 ANZEMET ...............................88 APLENZIN ...............................26 APOKYN ..................................23 apraclonidine hcl .......................93 apri ............................................65 APRISO ....................................86 APTIOM ...................................44 APTIVUS....................................2 ARALAST NP ..........................22 aranelle ......................................65 ARANESP ............................... 58 ARCALYST............................. 52 ARCAPTA NEOHALER ........ 70 ARRANON .............................. 11 ARZERRA ............................... 11 ASACOL HD ........................... 86 ascomp with codeine ................ 34 ASMANEX .............................. 21 ASTAGRAF XL ...................... 49 ATELVIA ................................ 51 atenolol ..................................... 72 atenolol-chlorthalidone ............ 72 ATGAM ................................... 49 atorvastatin calcium ................. 75 atovaquone ................................. 2 ATRALIN ................................ 20 ATRIPLA ................................... 2 ATROVENT HFA ................... 69 AVANDAMET ........................ 60 AVANDARYL ........................ 60 AVANDIA ............................... 60 AVASTIN ................................ 11 AVELOX ABC PACK .............. 1 aviane ....................................... 65 avita .......................................... 20 AVODART .............................. 50 AVONEX ................................. 51 AVONEX ADMINISTRATION PACK ....................................... 51 AXERT .................................... 22 AXIRON .................................. 64 azacitidine ................................ 11 AZASAN ................................. 49 AZASITE ................................. 92 azathioprine .............................. 49 azelastine hcl ............................ 90 AZELEX .................................. 18 AZILECT ................................. 23 azithromycin............................... 6 AZOPT ..................................... 91 AZOR ....................................... 77 aztreonam ................................... 6 bacitracin-polymyxin................ 92 baclofen .................................... 72 BACTROBAN NASAL ........... 92 balsalazide disodium ................ 87 balziva ...................................... 65 BANZEL .................................. 44 BARACLUDE............................ 2 bcg vaccine (tice strain) ............ 95 BECONASE AQ ...................... 21 BELEODAQ ............................ 11 benazepril hcl ........................... 77 benazepril-hydrochlorothiazide 77 BENICAR ................................ 78 BENICAR HCT .................. 77,78 benztropine mesylate ................ 69 BEPREVE ................................ 90 BESIVANCE............................ 92 betamethasone dipropionate ..... 16 betamethasone valerate............. 16 betaxolol hcl ................... 72,78,91 bethanechol chloride................. 71 BETIMOL ................................ 91 BETOPTIC S ............................ 91 BEYAZ..................................... 65 bicalutamide ............................. 11 BICILLIN C-R ........................... 6 BICILLIN L-A ........................... 6 BICNU...................................... 11 BILTRICIDE .............................. 1 bisoprolol fumarate................... 72 bisoprolol-hydrochlorothiazide72,7 BIVIGAM ................................ 94 bleomycin sulfate ..................... 11 BLEPHAMIDE ........................ 92 BLEPHAMIDE S.O.P. ............. 92 BOOSTRIX TDAP................... 95 BOSULIF ................................. 11 BREO ELLIPTA ...................... 70 briellyn ...................................... 65 BRILINTA................................ 56 brimonidine tartrate .................. 91 BRINTELLIX ........................... 26 BROMDAY .............................. 91 bromfenac sodium .................... 91 bromocriptine mesylate ............ 23 BROVANA .............................. 70 budeprion sr .............................. 26 budesonide ................................ 21 budesonide ec ........................... 58 bumetanide................................ 78 BUPHENYL ............................. 54 buprenorphine hcl ..................... 34 buprenorphine-naloxone ........... 34 buproban ................................... 26 bupropion hcl ....................... 26,27 bupropion hcl sr ........................ 26 bupropion xl .............................. 27 buspirone hcl............................. 43 BUSULFEX.............................. 11 butalb-caff-acetaminoph-codein34 butalbital-acetaminophen-caffe 35 butalbital-aspirin-caffeine ......... 35 butorphanol tartrate................... 35 BUTRANS................................ 35 BYDUREON ............................ 60 BYETTA 10 MCG DOSE PEN INJ ............................................ 60 BYETTA 5 MCG DOSE PEN INJ ............................................ 60 BYSTOLIC ............................... 73 cabergoline................................ 23 calcipotriene.............................. 18 calcipotriene-betamethasone dp 16 calcitonin-salmon...................... 68 calcitriol ............................... 18,96 calcium acetate ......................... 54 CAMBIA .................................. 35 camila........................................ 65 CANASA ................................. 87 CANCIDAS ............................... 1 candesartan cilexetil ................. 78 candesartan-hydrochlorothiazide .................................................. 78 CANTIL ................................... 69 CAPEX SHAMPOO ................ 16 CAPITAL W-CODEINE ......... 35 CAPRELSA ........................ 11,12 captopril.................................... 78 captopril-hydrochlorothiazide .. 78 CARAC .................................... 18 CARAFATE............................. 87 carbamazepine .......................... 44 carbamazepine xr ..................... 44 carbidopa .................................. 25 carbidopa-levodopa .................. 23 carbidopa-levodopa er .............. 23 carbidopa-levodopa-entacapone ............................................. 23,24 carboplatin ................................ 12 CARDURA XL ........................ 73 CARIMUNE NF NANOFILTERED ................... 94 carisoprodol .............................. 72 carisoprodol compound ............ 72 carisoprodol compound-codeine .................................................. 72 carteolol hcl .............................. 93 cartia xt ................................ 78,85 carvedilol .................................. 73 CEDAX ...................................... 6 cefaclor ....................................... 6 cefaclor er ................................... 6 cefadroxil.................................... 6 cefazolin sodium ........................ 6 cefdinir ....................................... 6 cefepime hcl ............................... 6 cefotaxime sodium ..................... 6 cefpodoxime proxetil .............. 6,7 cefprozil...................................... 7 ceftazidime ................................. 7 CEFTIN ...................................... 7 ceftriaxone.................................. 7 cefuroxime ................................. 7 cefuroxime sodium..................... 7 CELEBREX ............................. 35 CELLCEPT .............................. 49 CELONTIN.............................. 44 CENESTIN .............................. 66 cephalexin .................................. 7 CEREZYME ............................ 56 CERVARIX ............................. 95 CESAMET ............................... 88 cevimeline hcl .......................... 71 CHANTIX................................ 71 CHEMET ................................. 53 CHENODAL............................ 88 chloramphenicol sod succinate .. 7 chlordiazepoxide-amitriptyline 27 chlorhexidine gluconate ........... 19 chlorothiazide ........................... 78 chlorpromazine hcl................... 27 chlorthalidone .......................... 78 chlorzoxazone .......................... 72 cholestyramine light ................. 75 chorionic gonadotropin ............ 68 ciclopirox ................................. 19 cidofovir ..................................... 2 cilostazol .................................. 56 CILOXAN................................ 92 cimetidine ................................. 87 CIPRO ........................................ 7 CIPRO HC ............................... 92 CIPRODEX.............................. 92 ciprofloxacin .............................. 7 ciprofloxacin er .......................... 7 ciprofloxacin hcl ................... 7,92 ciprofloxacin-d5w ...................... 7 cisplatin .................................... 12 citalopram hbr .......................... 27 cladribine.................................. 12 claravis...................................... 18 CLARINEX .............................. 69 CLARINEX-D 12 HOUR ........ 69 clarithromycin ......................... 7,8 clarithromycin er ........................ 7 CLEOCIN ................................. 19 CLEOCIN T ............................. 19 CLIMARA PRO ....................... 67 CLINDACIN PAC ................... 19 CLINDAGEL ........................... 19 clindamycin hcl .......................... 8 clindamycin pediatric ................. 8 clindamycin phosphate .......... 8,19 clindamycin phosphate-d5w ....... 8 clindamycin-benzoyl peroxide . 19 CLINIMIX................................ 53 CLINIMIX E ............................ 53 clinisol ...................................... 53 clobetasol emollient .................. 16 clobetasol propionate ................ 16 CLOBEX .................................. 16 CLODERM .............................. 16 CLOLAR .................................. 12 clomipramine hcl ...................... 27 clonazepam ............................... 48 clonidine ................................... 78 clonidine hcl ............................. 78 clonidine hcl er ......................... 78 clopidogrel ................................ 56 clorazepate dipotassium ........... 48 CLORPRES .............................. 78 clotrimazole .............................. 19 clotrimazole-betamethasone ..... 19 clozapine................................... 27 codeine sulfate .......................... 35 COLCRYS................................ 49 colestipol hcl............................. 75 colistimethate sodium ................. 8 colocort ..................................... 16 COLY-MYCIN S ..................... 92 COMBIGAN ............................ 91 COMBIPATCH ....................... 67 COMBIVENT RESPIMAT ..... 69 COMETRIQ ............................. 12 COMPLERA .............................. 2 compro...................................... 27 COMVAX ................................ 95 CONDYLOX ........................... 18 constulose ................................. 54 COPAXONE ............................ 51 COPAXONE 40 MG/ML SYRINGE ................................ 51 CORDRAN .............................. 16 COREG CR .............................. 73 CORTIFOAM .......................... 16 cortisone acetate ....................... 59 CORTISPORIN ....................... 19 CORTISPORIN-TC ................. 92 COUMADIN ....................... 56,57 CREON ............................... 89,90 CRESTOR ................................ 75 CRINONE ................................ 68 CRIXIVAN ............................. 2,3 cromolyn sodium ...................... 21 cryselle ..................................... 65 cyclafem ................................... 65 cyclobenzaprine hcl .................. 72 cyclophosphamide .................... 12 CYCLOSET ............................. 24 cyclosporine ........................ 49,50 cyclosporine modified .............. 49 cyproheptadine hcl ................... 69 CYSTADANE ......................... 52 CYSTAGON ............................ 52 CYSTARAN ............................ 52 cytarabine ................................. 12 DALIRESP............................... 22 danazol ..................................... 64 dantrolene sodium .................... 72 dapsone ...................................... 1 DAPTACEL DTAP ................. 95 DARAPRIM .............................. 8 daunorubicin hcl ....................... 12 DAYTRANA ........................... 41 decitabine ................................. 12 DELZICOL .............................. 87 DEMSER ................................. 52 DENAVIR ................................ 19 DEPEN ..................................... 53 DEPO-ESTRADIOL................ 67 DEPO-SUBQ PROVERA 104 68 desipramine hcl ........................ 27 desloratadine ............................ 69 desmopressin acetate ................ 56 DESONATE ............................ 16 desonide ................................... 16 desoximetasone ........................ 16 dexamethasone ......................... 59 DEXAMETHASONE INTENSOL .............................. 59 dexamethasone sodium phosphate5 DEXILANT ............................. 87 dexmethylphenidate hcl er .. 41,42 DEXPAK ................................. 59 dextroamphetamine sulfate er .. 42 dextroamphetamine-amphet er. 42 dextrose 10%-0.2% nacl .......... 53 dextrose 5%-0.2% nacl-kcl ...... 54 dextrose 5%-0.225% nacl-kcl .. 54 dextrose 5%-0.33% nacl-kcl .... 54 dextrose 5%-0.45% nacl-kcl .... 54 dextrose 5%-1/2ns-kcl ........ 54,55 dextrose 5%-ns-kcl ................... 55 dextrose 5%-potassium chloride55 dextrose in lactated ringers ...... 55 dextrose in water ...................... 53 dextrose with sodium chloride53,54 diazepam ............................. 48,49 DIAZEPAM ............................. 48 DIBENZYLINE ....................... 73 diclofenac potassium ................ 35 diclofenac sodium .......... 18,35,91 diclofenac sodium er ................ 35 diclofenac sodium-misoprostol 35 dicloxacillin sodium ................... 8 dicyclomine hcl ........................ 69 didanosine................................... 3 DIFFERIN ................................ 18 DIFICID ..................................... 8 diflorasone diacetate ............ 16,17 diflunisal ................................... 35 digoxin ...................................... 85 dihydroergotamine mesylate .... 73 DILANTIN ............................... 44 DILANTIN-125 ....................... 44 DILATRATE-SR ..................... 85 dilt-cd ....................................... 85 diltiazem 24hr cd ...................... 85 diltiazem 24hr er....................... 85 diltiazem er ............................... 85 diltiazem hcl ............................. 85 dilt-xr ........................................ 85 DIOVAN ............................. 78,79 DIPENTUM ............................. 87 diphenoxylate-atropine ............. 86 dipyridamole............................. 83 disopyramide phosphate ........... 85 DIURIL .................................... 79 divalproex sodium ............... 22,45 divalproex sodium er ................ 22 DIVIGEL .................................. 67 docetaxel................................... 12 donepezil hcl ............................ 71 donepezil hcl odt ...................... 71 dorzolamide hcl ........................ 91 dorzolamide-timolol ................. 91 doxazosin mesylate .................. 73 doxepin hcl ............................... 27 doxercalciferol.......................... 96 doxorubicin hcl......................... 12 doxycycline hyclate.................... 8 doxycycline monohydrate .......... 8 dronabinol ................................ 88 drospirenone-ethinyl estradiol.. 65 DROXIA .................................. 12 DUAVEE ................................. 67 DUEXIS ................................... 35 DULERA ................................. 70 duloxetine hcl ........................... 27 duramorph ................................ 35 DUREZOL ............................... 91 DYMISTA ............................... 21 DYRENIUM ............................ 79 E.E.S. 200................................... 8 econazole nitrate....................... 19 EDARBI ................................... 79 EDARBYCLOR ....................... 79 EDECRIN ................................ 79 EDLUAR ................................. 43 EDURANT................................. 3 EFFIENT .................................. 57 ELAPRASE ............................. 56 ELESTRIN ............................... 67 ELIDEL .................................... 18 ELIGARD ................................ 12 ELIQUIS .................................. 57 ELITEK .................................... 56 ELIXOPHYLLIN ..................... 79 ELMIRON ............................... 52 EMADINE ............................... 91 EMCYT .................................... 12 EMEND ................................... 88 emoquette ................................. 65 EMSAM .............................. 27,28 EMTRIVA ................................. 3 ENABLEX ............................... 94 enalapril maleate ...................... 79 enalapril-hydrochlorothiazide ... 79 ENBREL ................................... 49 endocet ...................................... 35 endodan ..................................... 35 ENGERIX-B ADULT .............. 95 ENGERIX-B PEDIATRICADOLESCENT ........................ 95 ENJUVIA ................................. 67 enoxaparin sodium .................... 57 enpresse..................................... 65 entacapone ................................ 24 enulose ...................................... 54 EPIDUO .................................... 18 EPIPEN 2-PAK 0.3 MG AUTOINJCT ....................................... 70 EPIPEN JR 2-PAK 0.15 MG INJCTR ..................................... 70 epirubicin hcl ............................ 12 epitol ......................................... 45 EPIVIR ....................................... 3 EPIVIR HBV .............................. 3 eplerenone ................................. 79 EPOGEN................................... 58 eprosartan mesylate .................. 79 EPZICOM ................................... 3 EQUETRO ................................ 45 ERBITUX ................................. 12 ergoloid mesylates .................... 73 ERIVEDGE .............................. 12 errin ........................................... 65 ERWINAZE ............................. 12 ery ............................................. 19 ERYPED 200 .............................. 8 ERYPED 400 .............................. 8 ERY-TAB ................................... 8 ERYTHROCIN LACTOBIONATE .................................................... 8 ERYTHROCIN STEARATE ..... 8 erythromycin ..................... 8,19,92 erythromycin-benzoyl peroxide 19 escitalopram oxalate ................. 28 esomeprazole strontium ............ 87 ESTRACE................................. 67 estradiol..................................... 67 estradiol-norethindrone acetat65,67 estropipate ................................. 67 eszopiclone ............................... 43 ethambutol hcl ............................ 1 ethosuximide ............................. 45 etidronate disodium .................. 51 etodolac ..................................... 36 etodolac er ................................. 36 etoposide ................................... 12 EURAX..................................... 19 EVAMIST................................. 67 EVZIO 0.4 MG AUTOINJECTOR ............................... 44 EXALGO ER 32 MG TABLET36 EXELDERM............................. 19 EXELON .................................. 71 exemestane ................................ 12 EXFORGE ................................ 79 EXFORGE HCT ....................... 79 EXJADE ................................... 53 EXTAVIA................................. 51 FABRAZYME .......................... 56 famciclovir .................................. 3 famotidine ................................. 87 FANAPT ................................... 28 FARESTON .............................. 12 FARXIGA................................. 60 FASLODEX ............................. 12 FAZACLO ................................ 28 felbamate................................... 45 felodipine er .............................. 79 FEMRING ................................ 67 fenofibrate ................................. 75 fenofibric acid ........................... 75 FENOGLIDE ............................ 75 fenoprofen calcium ................... 36 fentanyl ..................................... 36 fentanyl citrate .......................... 36 FENTORA ................................ 36 FERRIPROX ............................ 53 FETZIMA ................................ 28 FETZIMA 20-40 MG TITRATION PAK ................... 28 FIBRICOR ............................... 75 FINACEA ................................ 18 finasteride ................................. 50 FIRMAGON ............................ 12 FLAGYL ER .............................. 2 FLAREX .................................. 92 flavoxate hcl ............................. 94 flecainide acetate ...................... 85 FLECTOR ................................ 36 FLO-PRED............................... 59 FLOVENT DISKUS ................ 21 FLOVENT HFA ...................... 21 fluconazole ................................. 1 fluconazole in dextrose .............. 1 flucytosine .................................. 1 fludarabine phosphate .............. 12 fludrocortisone acetate ............. 59 flunisolide................................. 21 fluocinolone acetonide ............. 17 fluocinolone acetonide oil ........ 92 fluocinonide.............................. 17 fluocinonide-e .......................... 17 fluorometholone ....................... 92 fluorouracil ............................... 12 fluoxetine dr ............................. 28 fluoxetine hcl....................... 28,29 fluphenazine decanoate ............ 29 fluphenazine hcl ....................... 29 flurbiprofen .............................. 36 flurbiprofen sodium .................. 92 flutamide .................................. 12 fluticasone propionate ......... 17,21 fluvastatin sodium .................... 75 fluvoxamine maleate ................ 29 FML ......................................... 92 FML FORTE ............................ 92 FOCALIN XR .......................... 42 FOLOTYN ............................... 12 fondaparinux sodium ................ 57 FORADIL................................. 70 FORFIVO XL .......................... 29 FORTEO .................................. 68 FORTESTA .............................. 64 FORTICAL .............................. 68 fosinopril sodium................. 79,80 fosinopril-hydrochlorothiazide . 80 FOSRENOL ............................. 54 FREAMINE HBC .................... 54 FROVA .................................... 23 furosemide ................................ 80 FUZEON .................................... 3 FYCOMPA............................... 45 gabapentin ........................... 36,37 GABITRIL ............................... 45 galantamine hbr ................... 71,72 galantamine hydrobromide ....... 72 GAMASTAN S-D .................... 95 GAMMAGARD LIQUID ........ 95 GAMMAPLEX ........................ 95 GAMUNEX-C ......................... 95 ganciclovir sodium ..................... 3 GARDASIL .............................. 95 gatifloxacin ............................... 93 gauze pads ................................ 96 gavilyte-c .................................. 89 gavilyte-g .................................. 89 gavilyte-n .................................. 89 GELNIQUE .............................. 94 gemfibrozil ............................... 75 generlac .................................... 54 gengraf ...................................... 50 gentamicin sulfate ............ 9,19,93 gentamicin sulfate in ns .............. 9 GEODON ................................. 29 gianvi ........................................ 65 gildagia ..................................... 67 GILENYA ................................ 51 GILOTRIF ........................... 12,13 GLASSIA ................................. 22 GLEEVEC ................................ 13 glimepiride ................................ 60 glipizide .................................... 60 glipizide er ................................ 60 glipizide-metformin .................. 60 GLUCAGEN ............................ 52 GLUCAGON EMERGENCY KIT............................................ 52 GLUMETZA ............................ 60 glyburide ................................... 60 glyburide micronized ................ 60 glyburide-metformin hcl ...... 60,61 glycopyrrolate ........................... 69 GLYSET ................................... 61 GOLYTELY ............................. 89 GRALISE ................................. 37 granisetron hcl .......................... 88 GRANIX 300 MCG/0.5 ML SYRINGE ................................. 58 GRANIX 480 MCG/0.8 ML SYRINGE ................................. 58 griseofulvin ................................. 1 griseofulvin ultramicrosize ......... 1 GRIS-PEG .................................. 1 guanfacine hcl ........................... 80 guanidine hcl............................. 52 H.P. ACTHAR .......................... 52 HALAVEN ............................... 13 HALFLYTELY-BISACODYL 89 halobetasol propionate .............. 17 HALOG .................................... 17 haloperidol ................................ 29 haloperidol decanoate ............... 29 haloperidol lactate..................... 29 HAVRIX ................................... 95 heparin sodium ......................... 57 hepatamine ................................ 54 HERCEPTIN ............................ 13 HETLIOZ ................................. 43 HEXALEN ............................... 13 HORIZANT ............................. 37 HUMIRA ................................. 49 hydralazine hcl ......................... 80 hydrochlorothiazide.................. 80 hydrocodone bit-ibuprofen ....... 37 hydrocodone-acetaminophen ... 37 hydrocortisone ..................... 17,59 hydrocortisone butyrate............ 17 hydrocortisone valerate ............ 17 hydrocortisone-acetic acid ....... 93 hydromorphone hcl .................. 37 hydromorphone hcl er 12 mg tab37 hydromorphone hcl er 16 mg tab37 hydromorphone hcl er 8 mg tab 37 hydroxychloroquine sulfate........ 2 hydroxyurea.............................. 13 hydroxyzine hcl ................... 43,44 hydroxyzine pamoate ............... 44 ibandronate sodium .................. 51 ibuprofen .................................. 37 idarubicin hcl ............................ 13 ifosfamide................................. 13 ILEVRO ................................... 92 IMBRUVICA ........................... 13 imipramine hcl ......................... 29 imipramine pamoate ................. 29 imiquimod ................................ 18 IMOVAX RABIES VACCINE 95 INCIVEK ................................... 3 INCRELEX .............................. 64 indapamide ............................... 80 INFANRIX DTAP ................... 95 INLYTA ................................... 13 INNOPRAN XL ....................... 73 INSULIN SYRINGE ............... 96 INTELENCE .............................. 3 intralipid ................................... 54 INTRON A ................................. 3 introvale .................................... 65 INTUNIV ................................. 80 INVANZ..................................... 9 INVEGA.............................. 29,30 INVEGA SUSTENNA ............. 29 INVIRASE ................................. 3 INVOKANA ............................ 61 IONOSOL B WITH DEXTROSE 5%............................................. 55 IONOSOL MB-DEXTROSE 5% .................................................. 55 IOPIDINE................................. 93 IPOL ......................................... 95 ipratropium bromide ............ 69,93 ipratropium-albuterol ............... 69 irbesartan .................................. 80 irbesartan-hydrochlorothiazide. 80 irinotecan hcl ............................ 13 ISENTRESS ............................... 3 ISOLYTE P WITH DEXTROSE .................................................. 55 ISOLYTE S .............................. 55 isoniazid ..................................... 1 ISORDIL .................................. 83 isosorbide dinitrate .............. 83,84 isosorbide mononitrate ............. 84 isosorbide mononitrate er ......... 84 isradipine .................................. 80 ISTALOL ................................. 91 ISTODAX ................................ 13 itraconazole ................................ 1 IXEMPRA ................................ 13 IXIARO .................................... 95 JAKAFI .................................... 13 JALYN ..................................... 73 jantoven .................................... 57 JANUMET ............................... 61 JANUMET XR ......................... 61 JANUVIA................................. 61 JENTADUETO ........................ 61 JEVTANA ................................ 13 JINTELI ....................................67 jolivette .....................................65 junel ..........................................65 junel fe ......................................65 JUXTAPID ...............................75 KADCYLA ...............................13 KADIAN ...................................37 KALETRA ..................................3 KALYDECO ............................22 kariva ........................................65 KAZANO..................................61 kelnor 1-35 ................................65 KENALOG ...............................17 KEPIVANCE ............................20 KETEK .......................................9 ketoconazole ..........................1,19 ketoprofen .................................37 ketorolac tromethamine ............92 KHEDEZLA .............................30 kionex........................................54 klor-con 8 ..................................55 klor-con m10 .............................55 KLOR-CON M15 .....................55 klor-con m20 .............................55 KOMBIGLYZE XR .................61 KUVAN ....................................52 KYNAMRO ..............................75 labetalol hcl ...............................73 lactated ringers ..........................55 lactulose ....................................54 LAMICTAL (BLUE) ................45 LAMICTAL (GREEN) .............45 LAMICTAL (ORANGE) .........45 LAMICTAL ODT.....................45 LAMICTAL XR (BLUE) .........45 LAMICTAL XR (GREEN) ......45 LAMICTAL XR (ORANGE) ...45 LAMISIL ....................................1 lamivudine ..................................3 lamivudine hbv ........................... 3 lamivudine-zidovudine............... 3 lamotrigine ............................... 46 lamotrigine er ...................... 45,46 lansoprazol-amoxicil-clarithro ... 9 lansoprazole.............................. 87 LANTUS .................................. 61 LANTUS SOLOSTAR 100 UNITS/ML ............................... 61 LASTACAFT........................... 91 latanoprost ................................ 91 LATUDA ................................. 30 LAZANDA .............................. 37 leena ......................................... 65 leflunomide .............................. 49 LESCOL XL ............................ 76 lessina ....................................... 65 LETAIRIS ................................ 84 letrozole .................................... 13 leucovorin calcium ................... 50 LEUKERAN ............................ 13 LEUKINE ................................ 58 leuprolide acetate ..................... 13 levalbuterol concentrate ........... 70 levalbuterol hcl ......................... 70 LEVEMIR ................................ 61 LEVEMIR FLEXPEN 100 UNITS/ML ............................... 61 levetiracetam ............................ 46 levetiracetam er ........................ 46 levobunolol hcl ......................... 91 levocetirizine dihydrochloride . 69 levofloxacin ........................... 9,93 levofloxacin-d5w........................ 9 levonest .................................... 67 levonorgestrel-eth estradiol ...... 67 levora-28 .................................. 65 levorphanol tartrate .................. 37 levothyroxine sodium ............... 63 levoxyl ...................................... 63 LEXIVA ..................................... 3 LIALDA ................................... 87 lidocaine ................................... 20 lidocaine hcl......................... 20,92 lidocaine hcl viscous................. 92 lidocaine-prilocaine .................. 20 lindane ...................................... 19 LINZESS .................................. 89 liothyronine sodium .................. 63 LIPTRUZET ............................. 76 lisinopril .................................... 80 lisinopril-hydrochlorothiazide .. 80 lithium....................................... 22 lithium carbonate ...................... 22 LIVALO ................................... 76 LO LOESTRIN FE ................... 65 LOCOID ................................... 17 LOCOID LIPOCREAM ........... 17 LOESTRIN 24 FE .................... 65 lokara 0.05% lotion .................. 17 lomustine .................................. 13 loperamide ................................ 86 lorazepam ................................. 49 LORAZEPAM INTENSOL ..... 49 loryna ........................................ 67 losartan potassium ............... 80,81 losartan-hydrochlorothiazide .... 81 LOTEMAX............................... 92 LOTRONEX............................. 87 lovastatin................................... 76 low-ogestrel .............................. 65 loxapine .................................... 30 LUFYLLIN............................... 22 LUMIGAN ............................... 91 LUMIZYME............................. 56 LUPRON DEPOT .................... 13 LUPRON DEPOT-PED ........... 13 lutera ......................................... 65 LUXIQ ...................................... 17 LYRICA ................................... 46 LYSODREN............................. 13 mafenide acetate ....................... 19 magnesium sulfate .................... 55 maprotiline hcl.......................... 30 marlissa..................................... 65 MARPLAN .............................. 30 MATULANE ........................... 13 matzim la .................................. 85 MAXIDEX ............................... 92 meclizine hcl ............................ 69 meclofenamate sodium ............. 37 medroxyprogesterone acetate ... 69 mefenamic acid ........................ 37 MEGACE ES ........................... 13 megestrol acetate ...................... 13 MEKINIST ............................... 13 meloxicam ........................... 37,38 melphalan hcl ........................... 13 MENACTRA ........................... 95 MENEST .................................. 67 MENOMUNE-A-C-Y-W-135 . 95 MENOSTAR ............................ 67 MENVEO A-C-Y-W-135-DIP 95 mercaptopurine ......................... 13 meropenem ................................. 9 mesalamine ............................... 87 MESNEX ................................. 50 MESTINON ............................. 72 metaproterenol sulfate ......... 70,71 metaxalone ............................... 72 metformin hcl ........................... 61 metformin hcl er ....................... 61 methadone hcl .......................... 38 methazolamide ......................... 91 methenamine hippurate .............. 1 methimazole ............................. 63 METHITEST ............................ 64 methocarbamol ......................... 72 methotrexate ............................. 14 methotrexate sodium ................ 13 methoxsalen.............................. 18 methscopolamine bromide ....... 69 methyclothiazide ...................... 81 methyldopa ............................... 71 methyldopa-hydrochlorothiazide71 methylergonovine maleate ....... 90 METHYLIN ............................. 42 methylphenidate er ................... 42 methylphenidate hcl ................. 43 methylphenidate hcl cd ....... 42,43 methylphenidate la ................... 43 methylprednisolone .................. 59 methylprednisolone acetate ...... 59 methylprednisolone sod succ ... 59 metipranolol ............................. 91 metoclopramide hcl .................. 88 metolazone ............................... 81 metoprolol succinate ................ 73 metoprolol tartrate .................... 73 metoprolol-hydrochlorothiazide73 METOZOLV ODT................... 88 metronidazole ..................... 2,9,19 mexiletine hcl ........................... 85 MICONAZOLE 3 .................... 19 midodrine hcl ........................... 71 MIGRANAL ............................ 73 minitran .................................... 84 MINIVELLE ....................... 67,68 minocycline hcl .......................... 9 minoxidil .................................. 81 MIRAPEX ER .......................... 24 mirtazapine ............................... 30 misoprostol ............................... 87 mitomycin ................................ 14 mitoxantrone hcl....................... 14 M-M-R II VACCINE ............... 95 modafinil .................................. 43 moexipril hcl ............................ 81 moexipril-hydrochlorothiazide . 81 mometasone furoate .................. 17 mononessa................................. 65 montelukast sodium .................. 21 MONUROL ................................ 1 morphine sulfate ....................... 38 morphine sulfate er ................... 38 MOTOFEN ............................... 86 MOVIPREP .............................. 89 MOXEZA ................................. 93 moxifloxacin hcl ......................... 9 MOZOBIL ................................ 58 MULTAQ ................................. 85 mupirocin .................................. 19 MUSTARGEN.......................... 14 MYALEPT................................ 52 mycophenolate mofetil ............. 50 mycophenolic acid .................... 50 MYOZYME .............................. 56 MYRBETRIQ ........................... 94 nabumetone .......................... 38,39 nadolol ...................................... 74 nadolol-bendroflumethiazide .... 74 NAFCILLIN ............................... 9 nafcillin sodium .......................... 9 NAFTIN ............................... 19,20 NAGLAZYME ......................... 56 NALFON .................................. 39 naloxone hcl .............................. 44 naltrexone hcl ............................ 44 NAMENDA .............................. 25 NAMENDA XR ....................... 25 naphazoline hcl ......................... 94 NAPRELAN ............................. 39 naproxen.................................... 39 naproxen sodium ....................... 39 naratriptan hcl ........................... 23 NASONEX ............................... 21 NATACYN ............................... 93 nateglinide ................................ 61 NEBUPENT ............................... 2 necon......................................... 65 NECON .................................... 65 nefazodone hcl .......................... 30 neomycin-bacitracin-poly-hc .... 93 neomycin-bacitracin-polymyxin93 neomycin-polymyxin b ............. 20 neomycin-polymyxin-dexameth93 neomycin-polymyxin-gramicidin .................................................. 93 neomycin-polymyxin-hc........... 93 neomycin-polymyxin-hydrocort93 NEPHRAMINE ........................ 54 NESINA ................................... 62 NEULASTA ............................. 58 NEUMEGA .............................. 58 NEUPOGEN............................. 58 NEUPRO .................................. 24 NEVANAC............................... 92 nevirapine ................................... 3 nevirapine er ............................... 3 NEXAVAR............................... 14 NEXIUM .................................. 87 niacin er .................................... 76 nicardipine hcl .......................... 81 NICOTROL .............................. 71 NICOTROL NS ........................ 71 nifedical xl ........................... 81,84 nifedipine er .............................. 81 NILANDRON .......................... 14 nimodipine ................................ 81 nisoldipine ................................ 81 NITRO-BID .............................. 84 nitrofurantoin .............................. 1 nitrofurantoin mono-macro ........ 1 nitroglycerin ............................. 84 nitroglycerin patch .................... 84 NITROMIST ............................ 84 NITROSTAT ............................ 84 nizatidine .................................. 87 nora-be...................................... 65 norethindrone ........................... 68 norethindrone acetate ............... 69 normosol-m and dextrose ......... 55 NORMOSOL-R AND DEXTROSE ............................. 55 NORMOSOL-R PH 7.4 ........... 55 NOROXIN ................................. 9 NORPACE CR ......................... 86 nortrel .................................. 65,66 nortriptyline hcl ........................ 30 NORVIR .................................... 3 NOVOLIN 70-30 ..................... 62 NOVOLIN N............................ 62 NOVOLIN R ............................ 62 NOVOLOG .............................. 62 NOVOLOG FLEXPEN SYRINGE ................................ 62 NOVOLOG MIX 70-30 ........... 62 NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN SYRN .................... 62 NOXAFIL .................................. 1 NUCYNTA .............................. 39 NUCYNTA ER ........................ 39 NUEDEXTA ............................ 25 NUVARING ............................ 66 NUVIGIL ................................. 43 nystatin .................................. 2,20 nystatin-triamcinolone.............. 20 octreotide acetate ...................... 52 ofloxacin................................ 9,93 OGESTREL ............................. 66 olanzapine ........................... 30,31 olanzapine odt .......................... 30 olanzapine-fluoxetine hcl ......... 31 OLEPTRO ER .......................... 31 OLUX....................................... 17 OLYSIO ..................................... 3 omega-3 acid ethyl esters ......... 76 omeprazole ............................... 87 OMNARIS ............................... 21 ONCASPAR ............................. 14 ondansetron hcl .................... 88,89 ondansetron odt ......................... 89 ONFI ......................................... 49 ONGLYZA ............................... 62 OPSUMIT ................................. 84 ORACEA .................................... 9 ORAPRED ODT ...................... 59 ORENITRAM ER .................... 84 ORFADIN................................. 52 orphenadrine citrate .................. 72 orsythia ..................................... 66 ORTHO TRI-CYCLEN LO ..... 66 OSENI....................................... 62 OSMOPREP ............................. 89 OTEZLA ................................... 49 OTEZLA STARTER PACK .... 49 OTREXUP 10 MG/0.4 ML AUTO-INJ ................................ 14 OTREXUP 15 MG/0.4 ML AUTO-INJ ................................ 14 OTREXUP 20 MG/0.4 ML AUTO-INJ ................................ 14 OTREXUP 25 MG/0.4 ML AUTO-INJ ................................ 14 oxaliplatin ................................. 14 oxandrolone .............................. 64 oxaprozin .................................. 39 oxcarbazepine ........................... 46 OXECTA 5 MG TABLET ....... 39 OXECTA 7.5 MG TABLET .... 39 OXISTAT ................................. 20 OXSORALEN .......................... 18 OXTELLAR XR ....................... 46 oxybutynin chloride .................. 94 oxybutynin chloride er .............. 94 oxycodone hcl ........................... 39 oxycodone hcl-acetaminophen . 39 oxycodone hcl-aspirin ............... 39 oxycodone hcl-ibuprofen .......... 39 oxycodone-acetaminophen .. 39,40 OXYCONTIN 10 MG TABLET .................................................. 40 OXYCONTIN 15 MG TABLET .................................................. 40 OXYCONTIN 20 MG TABLET40 OXYCONTIN 30 MG TABLET40 OXYCONTIN 40 MG TABLET40 OXYCONTIN 60 MG TABLET40 OXYCONTIN 80 MG TABLET40 oxymorphone hcl ...................... 40 oxymorphone hcl er .................. 40 OXYTROL ............................... 94 pacerone.................................... 86 paclitaxel .................................. 14 pamidronate disodium .............. 51 PANCREAZE .......................... 90 PANDEL .................................. 17 PANRETIN .............................. 18 pantoprazole sodium................. 88 paricalcitol ................................ 96 paromomycin sulfate .................. 9 paroxetine hcl ........................... 31 PATADAY ............................... 91 PATANASE ............................. 91 PATANOL ............................... 91 PAXIL ...................................... 31 PCE............................................. 9 PEDVAXHIB ........................... 95 PEGANONE ............................ 46 PEGASYS .................................. 4 PEGASYS PROCLICK ............. 3 PEN NEEDLES 12MM 29G .... 96 penicillin g potassium ................. 9 penicillin g procaine ................... 9 penicillin g sodium ..................... 9 penicillin gk-iso-osm dextrose9,10 penicillin v potassium ............... 10 PENNSAID .............................. 40 PENTAM 300........................... 10 PENTASA ................................ 87 pentoxifylline............................ 58 PERFOROMIST ...................... 71 perindopril erbumine ................ 81 permethrin ................................ 20 perphenazine ............................ 31 perphenazine-amitriptyline ...... 31 PERTZYE ................................ 90 PEXEVA .................................. 31 phenelzine sulfate ..................... 31 phenobarbital ............................ 48 PHENYTEK............................. 46 phenytoin .................................. 47 phenytoin sodium extended. 46,86 PHISOHEX .............................. 20 PHOSPHOLINE IODIDE........ 91 physiolyte ................................. 56 physiosol .................................. 56 PICATO ................................... 18 pilocarpine hcl .......................... 72 pindolol .................................... 74 pioglitazone hcl ........................ 62 pioglitazone-glimepiride .......... 62 pioglitazone-metformin ............ 62 piperacillin-tazobactam ............ 10 piroxicam.................................. 40 PLASMA-LYTE 148 ............... 55 PLASMA-LYTE 56 IN DEXTROSE ............................. 55 PLASMA-LYTE A PH 7.4 ...... 55 podofilox .................................. 18 polyethylene glycol 3350 ......... 89 polymyxin b sul-trimethoprim . 93 POMALYST ............................ 14 portia ........................................ 66 potassium chl-normal saline..... 55 potassium chloride ................... 55 potassium chloride in d5lr ........ 55 potassium chloride-nacl ........... 55 potassium citrate er .................. 53 POTIGA ................................... 47 PRADAXA .............................. 57 pramipexole dihydrochloride ... 24 PRANDIMET .......................... 62 pravastatin sodium.................... 76 prazosin hcl .............................. 74 PRED MILD ............................ 92 PRED-G ................................... 93 prednicarbate ............................ 17 prednisolone acetate ................. 92 prednisolone sodium phosphate59,9 prednisone ................................ 59 PREDNISONE INTENSOL .... 59 PREFEST ................................. 68 PREMARIN ............................. 68 premasol ................................... 54 PREMASOL............................. 54 PREMPHASE .......................... 68 PREMPRO ............................... 68 PRENATAL VITAMINS ........ 96 PREVACID .............................. 88 prevalite .................................... 76 previfem ................................... 66 PREZISTA ................................. 4 PRIFTIN ................................... 10 primaquine .................................. 2 primidone ................................. 48 PRIMSOL................................... 1 PRISTIQ ................................... 31 PRIVIGEN ............................... 95 PROAIR HFA .......................... 71 probenecid ................................ 54 probenecid-colchicine .............. 54 PROCALAMINE ..................... 54 prochlorperazine edisylate........ 32 prochlorperazine maleate ......... 32 proctocream-hc ......................... 17 procto-pak ................................. 17 proctozone-hc ........................... 17 progesterone ............................. 69 PROGLYCEM ......................... 81 PROLASTIN C ........................ 22 PROLEUKIN ........................... 14 PROMACTA ............................ 58 promethazine hcl ...................... 89 promethegan ............................. 89 propafenone hcl ........................ 86 proparacaine hcl ....................... 92 propranolol hcl ......................... 74 propranolol hcl er ..................... 74 propranolol-hydrochlorothiazide .................................................. 74 propylthiouracil ........................ 63 PROQUAD............................... 96 PROSOL................................... 54 PROTONIX .............................. 88 PROTOPIC ............................... 18 protriptyline hcl ........................ 32 PROVENTIL HFA ................... 22 PRUDOXIN ............................. 20 PULMICORT ........................... 22 PULMICORT FLEXHALER... 21 PULMOZYME ......................... 56 PYLERA .................................. 10 pyrazinamide .............................. 1 pyridostigmine bromide ........... 72 QNASL..................................... 22 quasense.................................... 66 QUDEXY XR 100 MG CAPSULE ................................ 47 QUDEXY XR 150 MG CAPSULE ................................ 47 QUDEXY XR 200 MG CAPSULE ................................ 47 QUDEXY XR 25 MG CAPSULE .................................................. 47 QUDEXY XR 50 MG CAPSULE .................................................. 47 quetiapine fumarate .................. 32 quinapril hcl .............................. 81 quinapril-hydrochlorothiazide .. 81 quinidine sulfate ......................... 2 quinine sulfate ............................ 2 QVAR ....................................... 22 RABAVERT ............................ 96 rabeprazole sodium................... 88 raloxifene hcl ............................ 68 ramipril ..................................... 81 RANEXA ................................. 86 ranitidine hcl............................. 88 RAPAFLO ............................... 74 RAPAMUNE ........................... 50 RAVICTI ................................. 52 REBETOL .................................. 4 REBIF ...................................... 51 reclipsen ................................... 66 RECOMBIVAX HB ................ 96 RELENZA ................................. 4 RELISTOR ............................... 89 REMICADE ............................. 49 REMODULIN .......................... 84 RENAGEL ............................... 54 RENVELA ............................... 54 repaglinide ................................ 62 REPREXAIN ........................... 40 RESCRIPTOR ........................... 4 reserpine ................................... 81 RESTASIS ............................... 92 RETIN-A MICRO.................... 20 RETIN-A MICRO PUMP ........ 20 RETROVIR ................................ 4 REVLIMID .............................. 14 REYATAZ ................................. 4 RHEUMATREX ...................... 14 ribasphere ................................... 4 ribavirin ...................................... 4 RIDAURA ............................... 53 rifabutin .................................... 10 rifampin .................................... 10 RIFATER ................................. 10 riluzole...................................... 25 ringers injection ........................ 55 RIOMET .................................. 62 risedronate sodium ................... 51 RISPERDAL CONSTA ........... 32 risperidone ................................ 32 risperidone odt .......................... 32 RITUXAN ................................ 14 rivastigmine .............................. 72 rizatriptan.................................. 23 ropinirole hcl ....................... 24,25 ROTATEQ ............................... 96 ROXICET ................................. 40 ROZEREM ............................... 44 SABRIL .................................... 47 SAFYRAL ................................ 66 SAIZEN .................................... 64 SAMSCA.................................. 53 SANCUSO ............................... 89 SANDIMMUNE ...................... 50 SANTYL .................................. 18 SAPHRIS.................................. 33 SAVELLA ................................ 25 selegiline hcl ............................. 33 SELZENTRY ............................. 4 SEMPREX-D ........................... 69 SENSIPAR ............................... 52 SEREVENT DISKUS .............. 71 SEROQUEL XR....................... 33 sertraline hcl ............................. 33 SFROWASA ............................ 87 SIGNIFOR................................ 52 sildenafil ................................... 84 SILENOR ................................. 33 silver sulfadiazine ..................... 20 SIMBRINZA ............................ 91 SIMCOR ................................... 76 simvastatin ................................ 76 sirolimus ................................... 50 SIRTURO ................................... 1 SIVEXTRO .............................. 10 sodium chloride ................... 55,56 sodium lactate ........................... 53 sodium phenylbutyrate ............. 54 sodium polystyrene sulfonate ... 54 SOLODYN ............................... 10 SOLTAMOX ............................ 14 SOMA....................................... 72 SOMATULINE DEPOT .......... 52 SOMAVERT ............................ 64 sorine ........................................ 74 sotalol ....................................... 74 sotalol af ................................... 74 SOVALDI................................... 4 SPIRIVA................................... 70 spironolactone...................... 81,82 spironolactone-hctz................... 82 SPORANOX............................... 2 sprintec ..................................... 66 SPRYCEL................................. 14 sronyx ....................................... 66 ssd ............................................. 20 stavudine ..................................... 4 STAVZOR ................................ 47 STIMATE ................................. 56 STIVARGA .............................. 14 STRATTERA ........................... 25 streptomycin sulfate.................. 10 STRIBILD .................................. 4 STROMECTOL ......................... 1 SUBOXONE ............................ 40 SUCRAID................................. 56 sucralfate................................... 88 sulfacetamide sodium .......... 20,93 sulfacetamide-prednisolone ...... 93 sulfadiazine ............................... 10 sulfamethoxazole-trimethoprim 10 sulfasalazine ............................. 10 sulfazine ec ............................... 10 sulindac ..................................... 40 sumatriptan ............................... 23 sumatriptan succinate ............... 23 SUPRAX .................................. 10 SUPREP ................................... 89 SUSTIVA ................................... 4 SUTENT ............................. 14,15 SYLATRON ............................ 15 SYMBICORT .......................... 71 SYMLINPEN ........................... 62 SYNALGOS-DC ..................... 41 SYNAREL ............................... 68 SYNERA .................................. 20 SYNRIBO ................................ 15 SYNTHROID...................... 63,64 SYPRINE ................................. 53 TABLOID ................................ 15 TACLONEX ............................ 17 tacrolimus ................................. 50 TAFINLAR .............................. 15 TAMIFLU .................................. 4 tamoxifen citrate....................... 15 tamsulosin hcl .......................... 74 TANZEUM 30 MG PEN INJECT .................................................. 63 TANZEUM 50 MG PEN INJECT .................................................. 63 TARCEVA ............................... 15 TARGRETIN ...................... 15,18 TARKA .................................... 82 TASIGNA ................................ 15 TASMAR ................................. 25 TAZORAC ............................... 18 taztia xt ..................................... 86 TECFIDERA ............................ 51 TEGRETOL XR ...................... 47 TEKAMLO .............................. 82 TEKTURNA ............................ 82 TEKTURNA HCT ................... 82 telmisartan ................................ 82 telmisartan-amlodipine............. 82 telmisartan-hydrochlorothiazide .................................................. 82 temazepam................................ 49 terazosin hcl ............................. 74 terbinafine hcl............................. 2 terbutaline sulfate ..................... 71 terconazole ............................... 20 TESTIM ................................... 64 testosterone cypionate .............. 64 testosterone enanthate .............. 64 TESTRED ................................ 64 tetanus diphtheria toxoids ........ 95 tetanus toxoid adsorbed............ 96 TEVETEN................................ 82 TEVETEN HCT....................... 82 TEV-TROPIN .......................... 64 THALOMID ....................... 51,52 theophylline.............................. 94 theophylline anhydrous ............ 94 thioridazine hcl......................... 33 thiothixene................................ 33 tiagabine hcl ............................. 47 ticlopidine hcl........................... 57 TIKOSYN ................................ 86 timolol maleate.................... 74,91 TIMOPTIC OCUDOSE ........... 91 tinidazole .................................... 2 TIVICAY ................................... 4 tizanidine hcl ............................ 72 TOBI PODHALER .................. 10 TOBRADEX ............................ 93 TOBRADEX ST ...................... 93 tobramycin .......................... 10,93 tobramycin sulfate .................... 11 tobramycin sulfate in ns ........... 10 tobramycin-dexamethasone ..... 93 TOBREX.................................. 93 tolazamide ................................ 63 tolbutamide .............................. 63 tolmetin sodium ....................... 41 tolterodine tartrate .................... 94 tolterodine tartrate er ................ 94 topiramate ................................ 47 toposar ...................................... 15 topotecan hcl ............................ 15 TORISEL ................................. 15 torsemide .................................. 82 TOVIAZ ................................... 94 tpn electrolytes ......................... 56 TRACLEER ............................. 85 TRADJENTA ........................... 63 tramadol hcl .............................. 41 tramadol hcl er .......................... 41 tramadol hcl-acetaminophen .... 41 trandolapril ............................... 83 tranexamic acid ........................ 94 tranylcypromine sulfate ............ 33 TRAVASOL............................. 54 travoprost .................................. 91 trazodone hcl ............................ 33 TREANDA ............................... 15 TRECATOR ............................... 1 TRELSTAR .............................. 15 tretinoin ............................... 15,20 TRETIN-X ............................... 20 TRETIN-X 0.05% COMBO PACK ....................................... 20 TREXALL................................ 15 triamcinolone acetonide . 17,18,22 triamterene-hydrochlorothiazide .................................................. 83 triazolam ................................... 49 TRIBENZOR ........................... 83 trifluoperazine hcl .................... 33 trifluridine................................. 93 trihexyphenidyl hcl ................... 70 tri-legest fe................................ 66 trilyte with flavor packets ......... 89 trimethoprim ............................... 1 trimipramine maleate................ 33 trinessa...................................... 66 tri-previfem............................... 66 TRISENOX .............................. 15 tri-sprintec ................................ 66 trivora-28 .................................. 66 TROKENDI XR ....................... 47 TROPHAMINE........................ 54 trospium chloride ..................... 94 trospium chloride er ................. 94 TRUVADA ................................ 4 TUDORZA PRESSAIR ........... 70 TWINRIX ................................ 96 TYKERB .................................. 15 TYPHIM VI ............................. 96 TYSABRI................................. 52 TYZEKA .................................... 4 TYZINE ................................... 94 ULESFIA ................................. 20 ULORIC ................................... 49 ULTRESA ................................ 90 unithroid ................................... 64 ursodiol..................................... 88 VAGIFEM ............................... 68 valacyclovir ................................ 4 VALCYTE ................................. 4 valproate sodium ...................... 47 valproic acid ........................ 23,47 valsartan ................................... 83 valsartan-hydrochlorothiazide .. 83 vancomycin hcl ........................ 11 vandazole.................................. 20 VAQTA .................................... 96 VARIVAX VACCINE ............ 96 VASCEPA ............................... 76 VECTIBIX ............................... 15 VELCADE ............................... 15 velivet ....................................... 66 VELPHORO ............................ 54 VELTIN ................................... 20 venlafaxine hcl .................... 33,34 venlafaxine hcl er ..................... 33 VENTAVIS .............................. 85 VENTOLIN HFA .................... 71 VERAMYST ............................ 22 verapamil er.............................. 86 verapamil er pm........................ 86 verapamil hcl ............................ 86 VERIPRED 20 .......................... 59 VERSACLOZ........................... 34 VESICARE ............................... 94 VEXOL..................................... 92 VICTOZA 3-PAK 18 MG/3 ML PEN........................................... 63 VICTRELIS ................................ 4 VIDEX ........................................ 5 VIGAMOX ............................... 93 VIIBRYD.................................. 34 VIMOVO .................................. 41 VIMPAT .............................. 47,48 vinblastine sulfate ..................... 15 VINCASAR SULFATE ........... 15 vincristine sulfate ...................... 15 vinorelbine tartrate .................... 15 VIOKACE ................................ 90 VIRACEPT ................................. 5 VIRAMUNE XR ........................ 5 VIREAD ..................................... 5 VIVELLE-DOT ........................ 68 VOGELXO ............................... 64 VOLTAREN ............................. 41 voriconazole................................ 2 VOTRIENT .............................. 15 VPRIV ...................................... 56 VYTORIN ........................... 76,77 VYVANSE ............................... 43 warfarin sodium ........................ 57 WELCHOL............................... 77 XALKORI ................................ 15 XARELTO................................ 57 XENAZINE ......................... 25,26 XGEVA .................................... 51 XIFAXAN ................................ 11 XOLAIR ................................... 22 XOPENEX HFA....................... 71 XTANDI ................................... 15 xulane........................................ 66 XYREM ....................................26 YF-VAX ...................................96 zafirlukast ..................................22 zaleplon .....................................44 zamicet ......................................41 ZANOSAR ................................15 ZAVESCA ................................53 zazole 0.4% vaginal cream .......20 zazole 0.8% vaginal cream .......20 ZEGERID .................................88 ZELAPAR.................................34 ZELBORAF ..............................16 ZEMAIRA ................................22 zenchent fe ................................68 ZENPEP ....................................90 ZETIA .......................................77 ZETONNA ................................22 ZIAGEN ......................................5 ZIANA ......................................20 zidovudine ...................................5 ziprasidone hcl ..........................34 ZIRGAN ...................................93 ZMAX .......................................11 zoledronic acid ..........................51 ZOLINZA .................................16 zolmitriptan ...............................23 zolmitriptan odt .........................23 zolpidem tartrate .......................44 zolpidem tartrate er ...................44 ZOLPIMIST ..............................44 ZOMETA ..................................51 ZOMIG .....................................23 ZONALON ...............................20 zonisamide ................................48 ZONTIVITY .............................57 ZORTRESS...............................50 ZOSTAVAX .............................96 ZOSYN .....................................11 zovia 1-35e ................................66 ZOVIA 1-50E........................... 66 ZOVIRAX ................................ 20 ZUBSOLV ............................... 41 ZYCLARA ............................... 18 ZYDELIG ................................ 16 ZYFLO CR .............................. 22 ZYKADIA ............................... 16 ZYLET ..................................... 93 ZYTIGA ................................... 16 ZYVOX .................................... 11 Este formulario fue actualizado el 1 de noviembre de 2014. Para la información más reciente u otras preguntas, póngase en contacto con SelectHealth Servicios para Miembros al número gratuito, 855-442-9900 o, para los usuarios de TTY, 711, durante las siguientes fechas y horarios: • El 1 de octubre al 14 de febrero: lunes a viernes 7:00 a.m. a 8:00 p.m., el sábado y el domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. • El 15 de febrero al 30 de septiembre: lunes a viernes 7:00 a.m. a 8:00 p.m, el sábado 9:00 a.m. a 3:00 p.m., cerrado el domingo. Fuera de estas horas de operación, por favor deje un mensaje y su llamada será devuelta dentro de un día hábil, o visite selecthealthadvantage.org. P.O. Box 30196 Salt Lake City, UT 84130-0196 801-442-9900 / 208-429-9900 855-442-9900 Cobro revertido Usuarios de TTY: 711 selecthealthadvantage.org
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