considerações sobre a importância da patologia

CARACTERIZAÇÃO DA MORFOLOGIA PLACENTÁRIA NAS
GESTAÇÕES DE CONCEPTOS COM SÍNDROME DE DOWN
ATRAVÉS DE REVISÃO DA LITERATURA CIENTÍFICA.
BENJAMIN HECK
Monografia apresentada ao Centro de estudos
e pesquisas clínicas de São Paulo e à
Faculdade de Medicina do ABC para a
obtenção
do
título
de
especialista
em
Síndrome de Down.
Orientadora: Dra. Maria Ophélia Galvão de
Araújo
São Paulo
2008
FICHA CATALOGRÁFICA
Heck, Benjamin
Caracterização da morfologia placentária nas gestações de
conceptos com Síndrome de Down através da revisão da literatura
científica /
Benjamin Heck -- São Paulo, 2008.
41p.
Monografia (Especialização)-Centro de Estudo e Pesquisas Clínicas
de São Paulo e Faculdade de Medicina do ABC
Curso de Pós-Graduação em Síndrome de Down.
Orientadora: Maria Ophélia Galvão de Araújo
Descritores: 1. SÍNDROME DE DOWN. 2. DOENÇAS
CONGÊNITAS, HEREDITÁRIAS E NEONATAIS E ANOMALIAS.
3.GENÉTICA MÉDICA. 4. PATOLOGIA FETAL. 5. PLACENTA.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr Zan Mustacchi por mostrar-me seu esforço na assistência médica
integral para as crianças portadoras da Síndrome de Down. Permitir melhor
conhecer estas crianças, suas angústias e alegrias, seus desafios e
oprotunidades, junto aos quais sempre buscamos forças para continuar
melhorando nossa formação como jovem médico. Mas sobretudo por mudar
paradigmas.
A Dra Ophélia, a amiga de sempre, que me faz acreditar, cada dia mais na
patologia placentária, participando em todos os momentos de minha jornada
médica.
A Alessandra Paola por sua compreensão e paciência neste vários finais de
semanas nos quais estive ausente.
A equipe do CEPEC e em especial a Sra. Fátima Aventurato pela excelente
organização do curso.
Aos colegas de turma por compartilhar conhecimentos nas mais variadas
áreas do conhecimento em saúde.
RESUMO
Heck B. Caracterização da morfologia placentária nas gestações de conceptos com
Síndrome de Down através de revisão da literatura científica. São Paulo; 2007.
[Monografia de Especialização – Centro de Estudo e Pesquisa Clínica de São Paulo].
INTRODUÇÃO. O exame anátomo-patológico da placenta apresenta, em sua maioria,
lesões morfológicas relevantes, sugerindo e/ou confirmando doenças maternas ou fetais. As
principais doenças identificáveis consistem nas alterações do desenvolvimento vilositário
que sugerem etiologia genética. A Síndrome de Down é considerada a alteração congênita
associada à deficiência mental mais comum. Ocorre em média de 1:800-1000 nascimentos,
e compromete ambos sexos, todas as etnias e níveis socioeconômicos. OBJETIVO. O
presente estudo busca caracterizar os achados morfológicos da placenta e mecanismos
fisiopatológicos do trofoblasto nas gestações de conceptos com síndrome de Down através
de revisão da literatura científica. METODOLOGIGA e RESULTADOS. Foi obtido do banco
internacional de artigos científicos indexados PUBMED, 223 artigos com as palavras chaves
“Down syndrome” e “Placenta”. Destes foram incluídos nesta revisão 14 artigos referentes a
achados morfológicos e histopatológicos da placenta, assim como aqueles que caracterizam
mecanismos fisiopatológicos do trofoblasto em placenta com SD. DISCUSSÃO e
CONCLUSÃO. Os achados morfológicos da placenta nas gestações de conceptos com
síndrome de Down correspondem a lesões vilosas que refletem principalmente um atraso
no desenvolvimento placentário. As lesões vilosas caracterizadas são: atraso na
diferenciação de citotrofoblasto em sinciociotrofoblasto e maior proporção de dupla camada
trofoblástica; depósito basofílico na membrana basal trofoblástica; degeneração hidrópica e
edema vilositário; menor número de capilares por vilos e hipoplasia vilositária. Não foram
relatadas lesões envolvendo tronco arterial e lesões das artérias deciduais maternas.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 –
Freqüência relativa das alterações cromossômicas encontradas em abortos
espontâneos. Resultados de 6 trabalhos utilizando técnica de bandamento
cromossômico
Quadro
esquemático
da
classificação
dos
achados
dismórficos. ...................................................................................................... 11
Figura 2 –
Fotomicrografias
de
alterações
vilositárias
encontradas
nas
cromossomopatias. .......................................................................................... 15
Figura 3 –
(A) Corte macroscópico de placenta revelando área vinhosa caracterizando
corangioma gigante. (B) Fotomicrografia evidenciando proliferação de vasos
caracterizando corangioma. (C) Placenta Abruptio presente no descolamento
prematuro
da
placenta.
(D)
Nó
verdadeiro
de
cordão
umbilical...........................................................................................................16
Figura 4 –
(A) Corioamnionite em infecção ascendente. (B) Vilosite proliferativa em
infecção hematogênica. (C) Citotrofoblastos “espumosos” na doença de
acúmulo
de
Gaucher.
(D)
Hemoglobinopatia
materna
por
alfa
talassemia........................................................................................................17
Figura 5 –
Achados físicos que compõem o fenótipo da síndrome de Down. .................. 21
Figura 6 –
Mapa molecular de 24 sinais clínicos da Síndrome de Down no cromossoma
21.....................................................................................................................23
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Condições médicas associadas à síndrome de Down...................................... 26
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.....................................................................................................................6
1.1. Avaliação das perdas fetais precoces..............................................................................8
1.2. O exame da placenta......................................................................................................14
1.3. A Síndrome de Down......................................................................................................18
2. OBJETIVOS.......................................................................................................................26
3. METODOLOGIA................................................................................................................27
4. RESULTADOS...................................................................................................................28
5. DISCUSSÃO......................................................................................................................34
6. CONCLUSÃO....................................................................................................................36
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................37
1. INTRODUÇÃO
Os avanços em obstetrícia e neonatologia modificaram a epidemiologia
da mortalidade perinatal. Técnicas não-invasivas para avaliação fetal e o
aumento do uso da ultra-sonografia no diagnóstico pré-natal de doenças fetais
acentuaram a necessidade de exames anátomo-patológico e postmortem
pormenorizados. A acurácia das técnicas corroborando para diagnósticos prénatais cada vez mais apurados dos defeitos congênitos enfatizou a necessidade
da verificação de achados dismórficos e diagnósticos genéticos durante o exame
anátomo-patológico.
A determinação da idade gestacional, o número de fetos, a localização da
placenta, defeitos congênitos e a viabilidade e vitalidade fetais são as principais
razões para a implementação dos exames de ultra-sonografia fetal na prática
obstétrica. Ao mesmo tempo, a demanda de controle de qualidade do exame
ultrassonográfico teve de ser melhorado. Assim, a participação do patologista
junto à equipe de pré-natalista e neonatologista engloba a avaliação de perdas
fetais precoces (“restos ovulares”) e óbito fetal, o exame macro e microscópico
da placenta e a autópsia perinatal.
As causas de óbito fetal são complexas. Necessitam de exames macro e
microscópico detalhados associados aos achados histopatológicos da placenta;
além de correlacioná-los com os antecedentes maternos, história familial e a
evolução clínica durante o pré-natal. Freqüentemente, o patologista é solicitado
para avaliar fetos menores, obrigando o estabelecimento de técnicas
6
apropriadas. A dissecação de órgãos fetais com o auxílio de estereomicroscópio
tornou-se rotina durante a avaliação do patologista. O exame postmortem de
fetos do final do primeiro trimestre e início do segundo trimestre está evoluindo
para uma especialidade da patologia e representa um desafio contínuo através
do exame de fetos cada vez menores (embriopatologia).
Recentemente, parecer do Conselho Regional de Medicina de São Paulo
-CREMESP considerou importante a avaliação anátomo-patológica do material
obtido como, "restos ovulares"; pois um percentual relevante pode apresentar
afecções que mudariam a conduta subseqüente.
Portanto, as patologias fetal e perinatal têm fundamental importância na
vigilância da mortalidade perinatal, na avaliação da causa de morte, no
diagnóstico de anomalias congênitas, no aconselhamento genético com
informações relacionadas ao risco em futuras gestações, além de oferecer um
controle de qualidade do diagnóstico pré-natal de defeitos congênitos através do
exame ultrassonográfico.
ALTSHULER (1996) aponta de maneira pertinente, que embora a
literatura científica sobre patologia placentária nos últimos 25 anos seja ampla,
clínicos e patologistas são pouco atentos no papel dessa durante a prática
clínica diária. Atualmente, o conhecimento em patologia placentária é crescente,
assim os clínicos necessitam saber o significado das alterações placentárias
relacionando-as com a evolução do feto e do recém-nascido. Desta forma, o
7
patologista precisa adquirir maior conhecimento em perinatologia e melhor
compreensão das lesões placentárias e suas patogenias.
1.1.
AVALIAÇÃO DE PERDAS FETAIS PRECOCES
A grande maioria das perdas fetais precoces ou abortamentos ocorre durante
o primeiro trimestre gestacional. Suas causas nem sempre são elucidadas,
sendo dificilmente identificáveis. Entre as causas de perdas fetais no primeiro
trimestre, a mais freqüente é de origem genética, correspondendo, sobretudo a
alterações cromossômicas.
O abortamento espontâneo é considerado um processo patológico freqüente,
ocorrendo em 15% das gestações clinicamente reconhecidas (WABURTON e
FRASER 1964). Incidências superiores foram identificadas por BIERMAN et al
(1965), 24% e ERHARDT (1963), 29%. Outro estudo postulou que a taxa de
perda é da ordem de 78%, considerando que grande parte ocorre antes da
primeira falha menstrual (ROBERT e LOWE 1975). EDMONDS et al (1982)
verificou incidência de 62% de abortos precoces ocorrendo antes da 12ª semana
gestacional, sendo cerca de 90% de maneira subclínica, i.e., sem o
conhecimento da mulher.
Recentemente, em parecer do CREMESP (Consulta 30.077/04 homologada
em 11/05/2004) “A Câmara Técnica de Saúde da Mulher” considerou importante
a avaliação anátomo-patológico dos fragmentos de placenta obtidos na
curetagem. O estudo anátomo-patológico constitui um documento fundamental
8
que endossa a necessidade do ato médico na eventualidade de complicações
referentes à curetagem.
Os achados histopatológicos em “restos ovulares” podem, em alguns casos,
sugerir alterações da morfologia vilositária de provável origem genética. É
importante notar que se devem correlacionar esses achados com os dados
clínicos e a história familial, possibilitando por vezes identificar possível doenças
genéticas.
Os fatores genéticos são as causas mais comuns de abortos
espontâneos. Cerca de 50% a 80% dos abortos do primeiro trimestre
apresentam alterações cromossômicas. Mas também notamos causas distintas
para estes abortamentos.
As doenças gênicas são praticamente inexploradas como causa de
abortos precoces. Entretanto, são as que mais contribuem como causa de
defeitos congênitos em recém-nascidos.
Muitas causas de aborto precoce
classificadas como “não-genéticas”, mas na realidade, são a conseqüência de
mutações em genes específicos; como, o que ocorre com o Fator V de Leiden e
outros genes associados a tromboembolismo.
Cerca de 25% dos embriões morfologicamente normais apresentam
alterações cromossômicas (aneuploidia e poliploidia). Estas alterações são mais
freqüentes em embriões morfologicamente anormais, atingindo entre 50% a 75%
dos casos, através de estudos de FISH (MUNNÉ et al. 1995).
9
Uma revisão de seis estudos para avaliar a freqüência relativa das alterações
cromossômicas encontradas em abortos espontâneas, utilizando técnica de
bandamento cromossômico, mostrou uma incidência de 43,5% de alterações
cromossômicas; correspondendo a 1229 casos de um total de 2822 casos
estudados (CAVALCANTI 1986) (Figura 1). O estudo brasileiro de CAVALCANTI
(1986) mostrou incidência de 44,4% de alterações cromossômicas, além de
evidenciar correlações entre os achados citogenéticos e histopatológicos,
ressaltando “a importância do estudo conjunto para orientação do diagnóstico
etiológico do abortamento espontâneo”.
25
FREQÜENCIA RELATIVA
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22 45X 3n
4n
DT AE
TIPO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS
Fonte: Baseado em CAVALCANTI (1986).
FIGURA 1. Freqüência relativa das alterações cromossômicas encontradas em abortos
espontâneos. Resultados de 6 trabalhos utilizando técnica de bandamento cromossômico [KAJII
et al (1973), McCONNELL e CARR (1975), LAURISTEN (1976), CREASY et al (1976), KAJII et
o
al (1980) e HASSOLD et al (1980)] (N . Trissomias autossômicas, 45X Monossomia X, 3n
Triploidia, 4n Tetraploidia, DT Dupla trissomia, AE Alterações estruturais, M Mosaicismo).
10
M
As trissomias autossômicas compõem aproximadamente 50% das
alterações citogenéticas observadas em abortos espontâneos. Trissomias de
todos os cromossomos foram observadas. As trissomias mais comuns são as
dos cromossomos 16, 22, 21, 15, e 14 (em ordem decrescente). A trissomia do
cromossomo 16 é a causa mais comum de alteração citogenética em abortos. A
maioria das trissomias revela correlações com a idade materna devido ao erro
na meiose I, considerado a explicação citogenética mais comum para a
trissomia. Mosaicos diploide/triploide são encontrados em 30% dos blastocistos.
As tetraploidias são pouco comuns e raramente evoluem além da 2a-3a semana
de vida embrionária. A monossomia do cromossomo X engloba 15-20% das
alterações
cromossômicas.
Quando
sobrevivem,
os
fetos
apresentam
características da síndrome de Turner que incluem higroma cístico, edema
generalizado e defeitos cardíacos. Polissomias dos cromossomos sexuais são
pouco mais freqüentes (10%) em abortos do que em nascidos-vivos.
Técnicas modernas como CGH (“comparative genomic hybridization”) e
análise por “microarray” também identificaram alterações que não foram
detectadas nos métodos citogenéticos convencionais. SCHAEFFER et al (2004)
através da técnica de ensaios por CGH em 41 abortos previamente estudados
por análise de cariótipo evidenciaram alterações não idenificadas em 4 dos 41
casos.
No segundo trimestre, as alterações cromossômicas são menos
freqüentes. Estas alterações são semelhantes àquelas observadas em nascidos
11
vivos: trissomias 13, 18 e 21; monossomia X e polissomias dos cromossomos
sexuais. A incidência de alterações cromossômicas é estimada em cerca de
15%.
Em perdas fetais do terceiro trimestre (natimorto), a freqüência de
alterações cromossômicas é de 5% (KULESHOV 1976). Esta incidência é menor
do que aquela observada em abortos precoces, embora seja maior do que a
observada em nascidos-vivos, de 0,6%.
As aneuploidias podem ser recorrentes? Em abortos do primeiro
trimestre, a recorrência de aneuploidia ocorre mais freqüentemente do que o
esperado. Não há consenso sobre o assunto. Para alguns autores, a recorrência
de aneuploidia é uma explicação a ser considerada nos casos de até 4 abortos
repetidos (SIMPSON 2007). O estudo de BIANCO et al (2006) revela aumento
progressivo da incidência de aneuploidia com o aumento do número de aborto
espontâneos anteriores. Este autor comparou a taxa de aneuploidia com o
desfecho das gestações anteriores em 64.939 mulheres submetidas a exame
genético pré-natal (amniocentese e biópsia de vilos coriônicos). As taxas de
aneuploidia foram: 1,39% nos casos sem abortos anteriores; 1,67% com um
aborto anterior; 1,84% com dois abortos anteriores e 2,18% com três abortos
anteriores.
Diante desses fatos, alguns autores preconizam a realização do exame
citogenético (cariótipo) nos casos de abortos de repetição, considerado o único
procedimento diagnóstico, até o momento. Alterações cromossômicas são
12
aventadas como causas de abortos recorrentes devido às anomalias estruturais,
como, translocações recíprocas e Robertsonianas, assim como em mosaicismo
de alterações numéricas. Estes casos podem ocorrer em até 10,8% das
mulheres com abortos recorrentes, embora a maioria dos estudos identificam
incidência entre 3-5%. (CRAP et al 2004).
O exame histológico através da avaliação das vilosidades placentária
permite avaliar alterações morfologicas compatíveis com cromossomopatias. Os
achados histopatológicos identificáveis em conceptos aneuplóides consistem de
restrição do crescimento intra-uterino do feto e de alterações placentárias; tal
como placenta com espessura diminuída. Verificam-se ainda como principais
manifestações de alterações cromossômicas: aumento do volume das
vilosidades, edema intravilositário, inclusões trofoblásticas ou invaginações,
contornos irregulares das vilosidades e citotrofoblastos intravilositários (Figura
2). Na maioria dos casos, a realização do cariótipo é necessária para o
diagnóstico. A avaliação anátomo-patológica das perdas fetais precoces é
fundamental nos casos em que não foi realizado o exame de cariótipo por se
tratar de um aborto retido ou por haver contaminação do tecido fetal.
13
FIGURA 2. Fotomicrografias de alterações vilositárias encontradas nas cromossomopatias: (A)
iIrregularidades dos contornos vilositários, (B) calcificação da membrana basal trofoblástica em
um caso de monossomia X, (C) citotrofoblasto intravilositário e (D) citotrofoblasto “gigantocelular”
em caso de triploidia em mosaico.
1.2. O EXAME DA PLACENTA
O exame anátomo-patológico da placenta apresenta, em sua maioria,
lesões morfológicas relevantes, sugerindo e/ou confirmando doenças maternas
ou fetais. As principais doenças identificáveis consistem nas alterações do
desenvolvimento vilositário que sugerem etiologia genética, nas infecções
congênitas
estabelecendo
sua
via
14
de
transmissão
(ascendente
ou
hematogênica) e seu agente etiológico, e nas doenças maternas como a doença
hipertensiva específica da gravidez - DHEG e diabetes, além das doenças
imunológicas e neoplásicas (Figura 3 e 4). Ademais, torna-se cada vez mais
freqüente o estudo da placenta em casos de óbitos fetais inexplicados sujeitos à
ação judicial.
PLACENTA ABRUPTIO - DPP
FIGURA 3. (A) Corte macroscópico de placenta revelando área vinhosa caracterizando
corangioma gigante. (B) Fotomicrografia evidenciando proliferação de vasos caracterizando
corangioma. (C) Placenta Abruptio presente no descolamento prematuro da placenta. (D) Nó
verdadeiro de cordão umbilical
15
Alterações na placenta ou cordão umbilical contribuem para 60% das
causas de morte nos casos de natimortos, seguidas por defeitos congênitos.
Das lesões placentárias encontradas como causa de óbito intra-uterino
verificam-se 37,8% por lesão da interface útero-placentária, 22,5% por
dismaturidade placentária, 22,5% por lesão do cordão umbilical, 14,1% por
inflamação placentária e 3,1% por outras causas (HORN et al 2004).
FIGURA 4. (A) Corioamnionite em infecção ascendente. (B) Vilosite proliferativa em infecção
hematogênica. (C) Citotrofoblastos “espumosos” na doença de acúmulo de Gaucher. (D)
Hemoglobinopatia materna por alfa talassemia.
16
Estas considerações na área de patologia feto-placentária demonstram o
papel crescente desta especialidade desde a década de 70, caracterizando a
placenta como órgão essencial a ser avaliado pelo patologista. A placenta pode
ser comparada ao “diário de bordo” ou a “caixa preta” da gestação, conferindo
informações valiosas para o prognóstico do “paciente”, seja gestante, puerpera,
feto ou
recém-nascido.
Muitos
desafios ainda existem, sobretudo
na
interpretação das lesões placentárias nos casos de paralisia cerebral, deficiência
mental, distúrbios do aprendizado e na área de reprodução assistida.
O futuro da patologia e em particular perinatal dependerá da habilidade
do profissional em aceitar os desafios crescentes proporcionados pela ultrasonografia e pela medicina fetal. A cooperação destas especialidades permitirá
desenvolver o conhecimento necessário para a aplicação adequada das
diversas tecnologias disponíveis.
Ressaltamos que a SD tem sido a patologia genética que mais tem
contribuído para o desenvolvimento do diagnóstico pré-natal utilizando-se da
análise da bioquímica sérica, da análise do líquido amniótico, de estudo
citogenético, da genética molecular e do diagnóstico por imagem (MUSTACCHI
2000). A avaliação bioquímica sérica corresponde à dosagem sérica materna de
hormônio gonadotrófico (HCG), estradiol livre (uE3) e alfa1fetoproteína (AFP). A
dosagem destas substâncias esta alterada devido a comprometimento dos
metabolismos placentário e hepático fetal. Estes dados são importantes
17
indicadores de alterações da fisiologia placentária e fetal. Consideramos
oportuno relacioná-los com a morfologia celular da placenta.
1.3. A SÍNDROME DE DOWN
Por muitas razões a síndrome de Down (SD) é considerada a parte das
demais síndrome de deficiência mental. É considerada a causa cromossômica
de deficiência mental mais prevalente com mais de 130 anos de história e
extensiva pesquisa na área médica e comportamental. Os indivíduos com SD
apresentam uma expectativa de vida, embora menor que a população geral que
quintuplicou ao longo do século passado (DYKENS 2000).
A SD foi inicialmente descrita em 1866 por J. Langdon Down,
médico britânico que trabalhava no asilo em Earlwood, Inglaterra. Em seu breve
artigo,
ele
descreveu
estes
indivíduos
cujas
características
clínicas
correspondem à prega epicântica, perfil facial achatado, língua protrusa, com
problemas de linguagem, esperança de vida diminuída e personalidade “bem
humorada”. Ele também notou que estes indivíduos apresentavam flutuações
em seu desenvolvimento, com “ganhos” seguido de “perdas”. John Down
apresentou cuidadosa descrição clínica da síndrome, entretanto erroneamente
estabeleceu associações com caracteres étnicos (mongolismo), seguindo a
tendência, em parte preconceituosa, da época Vitoriana britânica.
A história da SD também reflete as inúmeras modificações que
ocorreram no campo dos estudos em deficiência mental. Em 1933, Penrose
estimou que o indivíduo médio com a esta síndrome vivia cerca de nove anos;
18
entretanto na década de noventa, a média da expectativa de vida dos indivíduos
com SD estava estimada em 60 anos.
A SD é considerada a alteração congênita associada à deficiência
mental mais comum. Ocorre em média de 1:800-1000 nascimentos, e
compromete ambos sexos, todas as etnias e níveis socioeconômicos.
As características faciais da SD incluem braquicefalia com perfil
facial achatado, orelhas pequenas, língua protrusa, pescoço curto e fenda
palpebral oblíqua para cima, com prega epicântica (Figura 5). JACKSON e cols.
(1976) determinaram uma lista de 25 sinais clínicos determinantes e
estabeleceram que a avaliação do paciente com mais de 13 sinais físicos
permitiria diagnosticar a SD com mais de 80% de certeza.
19
Fonte: Baseado em NYHAN (1983).
FIGURA 5. Achados físicos que compõem o fenótipo da síndrome de Down.
A causa da SD é uma alteração genética devido à presença de
todo ou parte de uma cópia extra do cromossomo 21. A trissomia livre do
cromossomo 21 corresponde a 96% das ocorrências de SD ao nascimento.
Embora este número corresponde a uma fração do total concebido, pois 75%
dos conceptos com trissomia do cromossomo 21 resultam em perdas
gestacionais precoces ou natimorto. Cerca de 2% dos indivíduos com SD
apresentam a forma de mosaico, com parte das células evidenciando trissomia
20
do cromossomo 21.
A SD pode ser conseqüência de translocação não-
balanceada em 2% dos casos, sendo alguns casos familiais. Os demais
indivíduos podem apresentar cromossomos poucos comuns que apresentam
uma parte de cromossomo 21, tais como no cromossomo em anel e
cromossomo marcador.
Vários fatores ambientais tem sido reportados como agentes
corroboradores desta síndrome cromossômica, no entanto sabemos que o fator
ambiental universalmente reconhecido como favorecedor, é a idade dos pais , e
principalmente a idade materna (MUSTACCHI 2000).
A maioria dos sinais clínicos estariam relacionados com a região
“crítica” 21q22.2-22.3 (KORENBERG 1993 e RAHMANI et al 1990), embora no
caso da trissomia livre outros genes não pertencentes à região “crítica” podem
participar na definição do fenótipo.
O estudo realizado por DELABAR (1993) com 10 pacientes com
trissomia parcial do cromossomo 21 estabeleceu 6 regiões mínimas para 24
sinais clínicos a partir da correlação fenótipo-genótipo (figura 6). A triplicata das
regiões abaixo definiriam:
•
Região 1 – gene D21S55 – raiz nasal baixa, língua protrusa, palato
estreito e em ogiva, orelhas displásicas, mãos pequenas e largas,
clinodactilia do quinto dedo da mão, intervalo aumentado entre
primeiro e segundo artelhos, frouxidão ligamentar e hipotonia
muscular.
21
•
Região 2 – genes D21S55 e MX1 – fendas palpebrais oblíquas,
epicanto, manchas de Bruschfield e prega de flexão única.
•
Região 3 – genes SOD1 e D21S55 – quinto dedo curto.
•
Região 4 – genes SOD1 e CRYA1 – pescoço curto e anomalias
cardíacas congênitas.
•
Região 5- genes D21S16 e D21S55- língua fissurada.
•
Região 6 – genes pter-D21S42 – braquicefalia.
Fonte: Baseado em DELABAR (1993).
FIGURA 6. Mapa molecular de 24 sinais clínicos da Síndrome de Down no cromossoma 21.
22
Recentemente, vários modelos de camundongos foram identificados e
produzidos, dando a oportunidade a uma melhor interpretação e viabilização dos
processos que envolvem o conhecimento da expressão dos genes responsáveis
pela SD. Dos modelos animais para experimentos, o primeiro descrito foi o
MMU16, camundongo portador da trissomia do cromossomo 16 que em sua
porção distal do braço longo congrega uma seqüência gênica idêntica à
existente na porção distal do cromossomo 21 humano (MUSTACCHI 2000).
Em extensa revisão do funcionamento dos genes envolvidos no
cromossomo 21, ATONARAKIS e cols (2004) verificaram três mecanismos de
funcionamento genômico caracterizados por: (1) genes dose dependente para
os quais cópias em triplicatas responderiam para o fenótipo da síndrome; (2)
genes dose não dependente sem envolvimento no fenótipo; e (3) a triplicata de
certas regiões não codificadoras de genes e que têm participação no fenótipo da
SD.
Os indivíduos com síndrome de Down apresentam um risco aumentado
para diversas condições médicas associadas que estão resumidas na tabela 1.
Defeitos cardíacos congênitos estão presentes em 50% dos casos e a maioria
pode ser corrigido cirurgicamente. Aumento de risco também é encontrado para
deficiência auditiva e visual, alterações gastrointestinais, alterações tireoidianas,
problemas odontológicos e instabilidade das vértebras cervicais. Muitos dos
indivíduos com síndrome de Down estão acima do peso ou obesos,
provavelmente por apresentar metabolismo basal reduzido e pelo estilo de vida
sedentário.
23
Diante destas inúmeras condições médicas associadas, a American
Academy
of
Pediatrics
(1994)
estabeleceu
protocolos
específicos
de
acompanhamento dos pacientes para melhor monitoramento. Outros protocolos
foram sugeridos para o acompanhamento do portador de SD, dentre estes,
ressaltamos o protocolo da experiência conjunta de BURNS e MUSTACCHI no
momento da suspeita clínica:
 Ecodopplercardiografia bidimensional colorida;
 Eletrocardiograma;
 Raio X de tórax;
 TSH, T4 e T3;
 Ultra-sonografia de abdômen global;
 Ultra-sonografia de sistema nervoso central;
 Fundo de olho;
 B.E.R.A (Audiometria de tronco cerebral);
 Eventual Avaliação com especialistas;
 Iniciar estimulação precoce.
24
Tabela 1. Condições médicas associadas à síndrome de Down.
CONDIÇÕES MÉIDCAS
% comprometidos
Defeitos congênitos cardíacos
Deficiência auditiva
Alterações oftalmológicas
Condições gastrointestinais
Condições endocrinológicas (e.g. hipotireoidismo)
Alterações odontológicas
Condições ortopédicas (e.g. subluxação atlantoaxial)
Obesidade
Alterações cutâneas (e.g. eczema)
Epilepsia
Leucemia
50
66-89
60
5
50-90
60-100
15
50-60
50
6-13
0,6
A SD é uma das anomalias cromossômica mais freqüentes encontradas e,
apesar disso, continua envolvida em idéias errôneas, sendo que muitos
profissionais encontram dificuldades em lidar com esse diagnóstico. Mudanças
positivas nas atitudes dos médicos durante os últimos 15 anos foram
influenciadas por grupo de defesa de pais, decisões judiciais e estudos
mostrando que as derradeiras habilidades sociais e intelectuais de crianças com
SD são maiores que as anteriormente supostas despertando e impondo estas
mudanças. Portanto, se deve aumentar a educação dirigida em cursos
universitários e de complemento de formação médica no campo de deficiência e
bioéticas a fim de promover bem-informada a defesa do deficiente (MUSATCCHI
2000).
25
2. OBJETIVO
O presente estudo busca caracterizar os achados morfológicos da placenta e
mecanismos fisiopatológicos do trofoblasto nas gestações de conceptos com
síndrome de Down através de revisão da literatura científica.
26
3. METODOLOGIA
Através da pesquisa online do banco internacional de artigos científicos
indexados PUBMED foi relacionados artigos obtidos com as palavras chaves
“Down syndrome” e “Placenta”. Estes artigos foram categorizados nos seguintes
grupos: (1) anatomia patológica, (2) fisiologia e fisiopatologia e (3) métodos de
imagem.
Foram selecionados somente artigos que caracterizarem achados
morfológicos e histopatológicos da placenta, assim como aqueles que
caracterizaram mecanismos fisiopatológicos do trofoblasto. Foram excluídos os
artigos que tratam de achados ultrassonográficos e outros métodos de imagem.
Os achados morfológicos foram classificadas da seguinte forma:
1. Lesões vilosas
1.1. envolvendo o trofoblasto
1.2. envolvendo a membrana basal trofoblástica
1.3. envolvendo o estroma vilositário
1.4. envolvendo os vasos vilosos
1.5. lesões generalizadas das vilosidades
2. Lesões envolvendo tronco arterial
2.1. esclerose fibromuscular
2.2. endarterite obliterativa
2.3. endovasculite hemorrágica
3. Lesões das artérias deciduais maternas
27
4. RESULTADOS
Foram obtidos 223 artigos com as palavras chaves “Down syndrome” e
“Placenta” do banco internacional de artigos científicos indexados PUBMED.
Destes foram incluídos nesta revisão 14 artigos referentes a achados
morfológicos e histopatológicos da placenta, assim como aqueles que
caracterizam mecanismos fisiopatológicos do trofoblasto em placenta com SD.
Estudos histomorfológicos do tecido placentário obtidos de abortamentos
espontâneos e provenientes de produtos de interrupções médicas da gestação
são à base do conhecimento do desenvolvimento placentário. De modo geral, as
vilosidades mesenquimais se desenvolvem em vilosidades intermediárias
imaturas com escasso estroma, caracterizando o principal tipo de vilosidades
encontradas no final do primeiro trimestre. Os vilos terminais resultam da
maturação destas vilosidades intermediárias imaturas.
Inúmeros estudos revelaram que existem diferenças qualitativas entre
gestações cromossomicamente normais e aneuploides. SEBIRE e cols (2000)
sugerem que as aneuploidias fetais estão associadas a hipovascularidade
vilositária, presença de citotrofoblasto intraestromal, persistência de eritrócitos
nucleados, degeneração hidrópica estromal / edema vilositário e anormalidades
da camada trofoblástica.
Entretanto,
não
há
padrão
característico
descrito
de
alterações
relacionadas ao cariótipo fetal. Com o advento da biópsia de vilos coriais em
gestações com transluscência nucal (TN) aumentada ao ultra-som torna-se
possível avaliar a morfologia destes vilos nas gestações em curso, tanto as
28
gestações normais quanto as aneuploides, assim como correlacionar estas
alterações morfológicas com o aumento da TN.
Estes mesmos autores avaliaram histomorfometricamente vilos coriais
obtidos de biópsia de vilos em gestações em curso com idade gestacional entre
11-14 semanas, contabilizando 34 gestações com trissomia 21, 38 gestações
com outras trissomias e 61 gestações normais. Nas trissomias 21, determinaram
uma relação inversa entre o valor da TN e o diâmetro das vilosidade, assim
como o número de capilares por vilos. Em metade dos casos havia presença de
fibrina perivilosa sendo que a quantidade aumentava com a idade gestacional.
Além do mais, verificaram aumento percentual da presença de duas camadas
trofoblásticas e o aumento da proporção de vilos com capilares preenchidos por
eritrócitos nucleados. Em 55% das gestações com trissomia 21, foi identificado
aumento de depósito basofílico na membrana basal trofoblástica. Este achado
foi mais prevalente nas trissomias 18 e 13.
Estudo in vitro da diferenciação do citotrofoblasto em sinciciotrofoblasto
em gestações com SD demonstraram que há falência ou atraso nesta
diferenciação, assim como uma redução acentuada de hCG produzidos pelos
sinciciotrofoblastos (MASSIN et al 2001).
Considerações feitas por BANERJEE e cols (2002) e FRENDO e cols
(2002) postulam que o aumento de superóxido dismutase (SOD) nas gestações
com SD impediria a formação do sinciciotrofoblasto. PIDOUX e cols (2004)
mostraram que o aumento de SOD e os parâmetros oxidativos dos
citotrofoblastos nas gestações com SD explicariam a fusão comprometida dos
29
citotrofoblastos em sinciciotrofoblastos. O processo de diferenciação e fusão dos
citotrofoblastos é inibido em condições de hipóxia e má perfusão. Este mesmo
grupo de pesquisadores verificou que via de sinalização promovidas pelo hCG
estão deficientes em citotrofoblastos de gestações com SD e teriam implicações
diretas no comprometimento da formação de sinciciotrofoblastos nestes casos
(PIDOUX et al 2007).
Em gestações com SD, o perfil sérico materno normal de vários
marcadores fetoplacentários está alterado. Estes marcadores têm implicações
clínicas importantes na identificação de gestações com risco aumentados para
SD, sobretudo no segundo trimestre.
Dentre estes marcadores o UE3 (estradiol não conjugado) está diminuído
no caso de SD quando comparado com gestações normais tanto no primeiro
quanto no segundo trimestre gestacionais. A alfa fetoproteína (AFP) fetal é outro
marcador cuja concentração está diminuído no soro materno. Por outro lado,
outros marcadores tais como a gonadotrofina coriônica humana (hCG), a
subunidade beta do hCG e a glicoproteína beta-1 específica da gestação (SP1)
são encontradas em níveis elevados nestas gestações.
NEWBY e cols (1994) avaliaram a relação dos níveis de estradiol (UE3) e
seus precursores a dehidroepiandrosterona (DHEAS) e a sulfatase (STS) no
tecido fetal e placentário, comparando-os com os níveis séricos maternos. Os
níveis placentários, maternos e em líquido amniótico de UE3 estão diminuídos
nas gestações com SD comparado com gestações normais. Há uma correlação
significante dos níveis de UE3 entre tecido placentário, soro materno e líquido
30
amniótico no segundo trimestre gestacional nos casos de SD. Os precursores de
UE3 estudados, a DHEA e STS, também apresentaram níveis reduzidos nos
tecidos fetais e placentários. Portanto, a possibilidade do suprimento fetal destes
precursores pode ser a causa subjacente que explique os níveis reduzidos de
UE3 no soro materno de gestações com SD. Por ser o sítio de maior produção
de DHEA, a glândula adrenal fetal nos casos de SD deve, provavelmente,
apresentar alterações funcionais ou até mesmo anormalidades estruturais que
expliquem a redução dos níveis de UE3 nestas gestações. Correlações entre
tecido palcentário e soro materno já haviam sido comprovados para outros
marcadores tais como hCG. Variantes de hCG tais como a hCG hiperglicosilada
também forma demonstradas como aumentadas em gestações com SD (COLE
2007).
BRIZOT e cols (1996) verificaram a diminuição dos níveis séricos
maternos da proteína A plasmática associada à gestação (pregnancy-associated
plasma protein-A / PAPP-A) em oito gestação com trissomia 21, entretanto não
caracterizaram alterações na concentração de PAPP-A em tecido placentário,
assim como da expressão de mRNA PAPP-A. Estes autores concluíram que
provavelmente as alterações séricas maternas se devem a eventos póstranslacionais tais como mecanismos de liberação da proteína, seu transporte
através da placenta ou a modificações da estabilidade protéica no soro materno.
Além do mais, pode haver outras fontes de PAPP-A que não seja a placenta
alteradas pela trissomia fetal.
31
DALGLIESH e cols (2001) avaliaram níveis séricos maternos de Inibina A
em gestações com SD e demonstraram aumento deste marcador, assim como
aumento da marcação de Inibina A por imunoperoxidase em trofoblastos,
postulando o aumento da produção da Inibina A na placenta como responsável.
Entretanto DEBIEVE e cols (2001) não verificaram aumento do mRNA da
Inibina A e suas subunidades em gestações com SD. Assim, não há evidência
de mecanismos translacionais para explicar os níveis séricos maternos
aumentados de Inibina A em gestações com SD.
DEBIEVE e cols (2001) verificaram concentração do fator de crescimento
placentário diminuído (PLGF), embora os níveis de fator de crescimento vascular
(VEGF) não fossem alterados.
Recente estudo de análise de expressão gênica através de técnica de
microarray demonstraram padrão gênico específico do tecido placentário de
gestação com SD (KLUGMAN et al 2008). Dois genes de interesse
apresentaram-se superexpressos no casos de SD quando comparado com
gestações euploides: Keratin 8 (KRT8) e TNF-Related Apoptosis-I Inducing
ligand (TRAIL). KRT8 é um filamento intermediário associado à diferenciação da
camada do trofoectoderma do blastocisto, assim como um potencial sinalizador
de apoptose. Estes autores evidenciaram uma relação inversa entre KRT8 e
TRAIL em casos de placenta com SD que não ocorre em placentas euploides.
Com a mesma metodologia, ROZOVSKI e cols (2007) evidenciaram uma lista de
cerca de 750 genes superexpressos na placenta com SD, sendo que a maioria
daqueles que se mostraram 4.5 vezes mais expressos estão mapeados no
32
cromossomo 21. Os 10 genes mais expressos foram capazes de discriminar as
placentas com SD das placentas normais.
33
5. DISCUSSÃO
Nas trissomias, o número de vasos fetais por vilos, a porcentagem de
dupla camada trofoblástica e a proporção de capilares vilositários com
eritrócitos nucleados estão alterados, quando comparada com gestações
com cariótipo normal.
No caso específico da trissomia 21, há um aumento da proporção de
dupla camada trofoblástica e de capilares com eritrócitos nucleados quando
comparados
com
demais
aneuploidias.
Estes
achados
podem
ser
conseqüentes do atraso do desenvolvimento placentário, pois estes
parâmetros diminuem com a evolução em gestações normais.
A TN está aumentada nos casos de aneuploidias, embora seu
mecanismo não está inteiramente esclarecido. Alguns fatores contributivos
foram postulados tais como falência cardíaca e alteração de elementos do
tecido colágeno.
SEBIRE e cols (2000) notaram relação inversa entre o diâmetro vilositário
e do número de capilares por vilos com o valor da TN.
Estes achados
sugerem que o desenvolvimento placentário atrasado, causando o aumento
da resistência vascular periférica, podem ser um fator adicional contributivo
para o aumento da TN nestes casos.
O aumento do depósito basofílico na membrana basal trofoblástica dos vilos
de gestações trissômicas está relacionado à taxa de letalidade intra-uterina
destas gestações. Este achado foi evidenciado em cerca de 80% das
34
gestações com trissomia 18 e 13 e em 55% das trissomias 21. Podemos
considerar a possibilidades de que estes depósitos basofílicos estejam
relacionados à “falência placentária” culminando com o óbito intra-uterino.
A presença de depósito de fibrina perivilositário é descrita nas placentas
de gestações normais no terceiro trimestre e aumentam com a idade
gestacional. Provavelmente, estes achados têm um papel estrutural neste
período gestacional.
Outras evidências de um desenvolvimento placentário falho ou pelo
menos atrasado nas gestações com SD correspondem aos ensaios in vitro
da diferenciação de citotrofoblasto em sinciciotrofoblasto. Estes estudos
mostram redução na formação do sinciciotrofoblasto, assim como a
diminuição das substâncias secretadas por estas células. O processo de
diferenciação e fusão dos citotrofoblastos é inibido em condições de hipoxia
e má perfusão (PIDOUX et al 2004).
Provavelmente, eventos de má perfusão e provavelmente de hipóxia
sustentadas nas gestações com SD, expliquem achados morfológicos como
a redução do diâmetro vilositário (hipoplasia) e a redução do número de
capilares por vilos. A proporção aumentada de dupla camada trofoblástica
deve ser interpretada como a incapacidade da diferenciação adequada de
citotrofoblasto em sinciciotrofoblastos. Estes danos ao trofoblastos seriam
causados pelo estresse oxidativo devido a superexpressão de SOD.
35
6. CONCLUSÃO
Os achados morfológicos da placenta nas gestações de conceptos com
síndrome de Down correspondem a lesões vilosas que refletem principalmente
um atraso no desenvolvimento placentário. As lesões vilosas caracterizadas
estão:
> envolvendo o trofoblasto: atraso na diferenciação de citotrofoblasto em
sinciociotrofoblasto e maior proporção de dupla camada trofoblástica;
> envolvendo a membrana basal trofoblástica: depósito basofílico na
membrana basal trofoblástica;
> envolvendo o estroma vilositário: degeneração hidrópica e edema
vilositário;
> envolvendo os vasos vilosos: menor número de capilares por vilos;
> lesões generalizadas das vilosidades: hipoplasia vilositária.
Não foram relatados lesões envolvendo tronco arterial e lesões das artérias
deciduais maternas;
Os mecanismos fisiopatológicos envolvendo o trofoblasto demonstraram que as
substâncias produzidas pela placenta caracterizadas como marcadores no soro
maternos que estão alteradas não se devem, na maioria, a eventos
translacionais, mas a eventos pós-translacionais.
36
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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