Tratamento endoscópico da fascite plantar: estudo retrospectivo de

Transcrição

Artigo Original
Tratamento endoscópico da fascite plantar:
estudo retrospectivo de resultados a longo prazo
Treatment of plantar fasciitis through an endoscopic release:
a retrospective long term follow-up
Caio Nery1, Fernando Cepollina Raduan2, Angelo Del Buono3,
Nacime Salomão Barbachan Mansur4, Daniel Soares Baumfeld5, Nicola Maffulli6
Resumo
Objetivo: A talalgia decorrente da fascite plantar tem se tornado cada vez mais comum.
Face à excelência dos recursos terapêuticos atuais, uma pequena porcentagem de pacientes
requer tratamento cirúrgico. O objetivo deste trabalho foi de apresentar os resultados clínicos de pacientes portadores de fascite plantar por meio da fasciotomia endoscópica. Métodos: No período de 1991 a 2010, foram tratados 22 pacientes (26 pés) portadores de fascite
plantar, por meio da fasciotomia endoscópica. Todos os pacientes haviam sido submetidos
a tratamento conservador sem melhora por 14,8 meses em média. Através de dois portais
(lateral e medial) nas respectivas faces do calcanhar, uma cânula fenestrada foi introduzida
no portal medial, dorsal à fáscia plantar, de forma a atravessar toda a região plantar do pé e a
se exteriorizar no portal lateral. Sob visão endoscópica direta, os dois terços mediais da fáscia eram seccionados com uma lâmina retrógrada. Resultados: Ao final de um seguimento
médio de 9,6 anos (2 a 19 anos), observou-se melhora média do escore American Ortho
paedic Foot and Ankle Society (AOFAS) de 49 para 89 pontos. Dois pacientes (2 pés; 8%) não
apresentaram nenhuma melhora e foram reoperados por outros diagnósticos. Conclusão:
A fascite plantar deve ser tratada conservadoramente, e os casos refratários necessitam de
tratamento cirúrgico. Para diminuir o período de recuperação, métodos minimamente invasivos vêm sendo desenvolvidos para o tratamento de diversas patologias. A técnica da
fasciotomia plantar por via endoscópica, aqui proposta, alinha-se a essas novas tendências,
demonstrando ser eficaz e segura para o tratamento da fascite plantar.
Descritores: Fascite plantar/cirurgia; Doenças do pé/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos
operatórios/métodos; Procedimentos cirúrgicos endoscópicos/métodos
Abstract
Objective: The hind foot pain caused by plantar fasciitis is becoming more common. Due
to the excellent results after conservative treatment, a small percentage of patients need
surgical intervention. The objective of this study is to present the clinical results obtained in
Correspondência
Fernando Cepollina Raduan
Rua Afonso Bras, 817 – Vila Nova Conceição –
CEP: 04511 – São Paulo – SP
[email protected]
Data de recebimento
17/9/2012
Data de aceite
14/1/2013
Trabalho realizado Universidade Federal de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil.
1
Livre-Docente, Professor Associado e Chefe da Disciplina de Ortopedia, Setor de Medicina e Cirurgia do Pé, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil.
2
Chefe do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé, Centro de Traumatologia no Esporte, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal
de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil.
3
Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Campus Biomédico, Universidade de Roma – Roma, Itália
4
Especializando do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo – São Paulo,
SP, Brasil.
5
Especialista em Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo; Cirurgião de
Pé e Tornozelo, Hospital Felício Rocho – Belo Horizonte, MG, Brasil.
6
Livre-Docente Professor Chefe de Medicina do Esporte e Exercício; Ortopedista Consultor, Centre for Sports and Exercise Medicine,
Barts and The London School of Medicine and Dentistry, Mile End Hospital – Londres, Reino Unido.
Fonte de financiamento: Não há
Conflito de interesse: Não há
Nery C, Raduan FC, Del Buono A, Mansur NSB, Baumfeld DS, Maffulli N
patients with plantar fasciitis submitted to endoscopic release. Methods: From 1991 to 2010, 22 patients (26 feet) were submitted to the
treatment proposed for plantar fasciitis. All were treated conservatively without success for 14,8 months on average. Through two portals
(one medial and one lateral) and fenestrated cannula with a blunt trochar was inserted from medial to lateral, dorsally to the plantar fascia,
being exteriorized in the lateral portal. Under direct visualization, the medial two thirds of the fascia was released with a hook knife. Results: After an average follow-up of 9.6 years (2~19 years) we observed an improvement of AOFAS Score from 49 pre-op to 89 post-op. The
only two patients (two feet – 8%) who had no improvements after treatment were submitted to a new procedure to treat new pathologies.
Discussion: The plantar fasciitis should be treated conservatively and persistent cases need surgical treatment. To decrease the recovery
period, minimally invasive methods have been developed to treat several pathologies. The technique proposed follows these new trends,
proving to be safe and effective to treat plantar fasciitis. Conclusion: The endoscopic plantar fascia release proved to be a safe and effective
procedure.
Keywords: Fasciitis, plantar/surgery; Foot diseases/surgery; Surgical procedures, operative/methods; Surgical procedures, endoscopic/
methods
INTRODUÇÃO
Causa de dor na superfície plantar medial do retropé, a
fascite plantar corresponde a 11 a 15% de todas as lesões
no pé tanto em atletas quanto em indivíduos sedentários(1).
Apesar das controvérsias em sua etiologia, microtraumas de
repetição sobre o tubérculo medial do calcâneo podem levar
a alterações degenerativas dolorosas na porção proximal da
fáscia plantar(2). O processo normalmente tem curso autolimitado, mas, quando os sintomas perduram, podem ser
indicados tratamentos conservadores, como exercícios de
alongamento da fáscia e do tendão de Aquiles, fisioterapia,
iontoforese, anti-inflamatórios não hormonais e hormonais
(oral ou injetáveis), palmilhas, modificações de calçados, órteses noturnas e terapia por ondas de choque(1,3). A remissão
dos sintomas é frequente, mas, se não ocorrer após 6 meses de tratamento conservador, o tratamento cirúrgico passa
a ser a opção mais recomendável. Durante anos, a técnica
clássica foi a liberação aberta e direta da fáscia através de via
de acesso plantar-medial(3,4). Vários procedimentos alternativos foram surgindo com achados controversos, diferentes
taxas de satisfação e complicações, como infecção, recidiva, deiscência, lesão de ramos nervosos ou veias periféricas.
Com o advento de técnicas menos invasivas, procedimentos
endoscópicos surgiram como uma potencial alternativa(5-7).
Descreve-se aqui o uso de técnica endoscópica para liberação da fáscia em pacientes com fascite plantar, que tem
como principal vantagem o menor risco de lesão neurovascular. A proposta do presente estudo foi descrever os resultados clínicos e demonstrar a segurança do procedimento.
MÉTODOS
Nosso estudo corresponde à análise clínica retrospectiva
dos dados de 22 pacientes (26 pés), 10 (45,5%) do sexo mas-
culino e 12 (54,5%) do gênero feminino, todos submetidos à
liberação da fáscia por endoscopia para tratamento de fascite
plantar (Tabela 1). Dos 23 pacientes submetidos a esse procedimento em nossa instituição entre 1991 e 2010, apenas
um não foi avaliado, pois havia se mudado para outra cidade. Os 22 restantes foram operados com a idade média de
52 anos (variando entre 27 e 75 anos). A duração média dos
sintomas foi de 14,8 meses (de 8 a 21 meses) até a adoção da
terapêutica cirúrgica aqui destacada.
O critério de inclusão dos pacientes nesta amostra foi a
presença de dor na região medial e plantar do calcâneo, não
relacionada a traumatismos e resistente a tratamentos conservadores (repouso, exercícios de alongamento da fáscia e
tendão de Aquiles, drogas anti-inflamatórias, modificações
nos calçados, palmilhas e fisioterapia) por, no mínimo, 8
meses. Pacientes com doenças sistêmicas, desordens neurovasculares, obesidade, deformidades anatômicas e cirurgias
prévias no tornozelo ou no pé foram excluídos. Todos os
procedimentos descritos foram aprovados pelo Comitê de
Ética de nossa instituição.
Análise pré-operatória
O autor realizou as avaliações clínicas iniciais e aplicou
os critérios para inclusão dos pacientes. O escore para retropé, da American Academy of Orthopaedic Foot and Ankle
Surgeons (AOFAS), foi calculado para todos os pacientes. Os
escores dos três primeiros pacientes foram determinados retrospectivamente baseando-se em dados constantes de seus
prontuários, já que a sistemática proposta pela AOFAS foi
publicada em 1994.
Vinte e dois pacientes referiram dor no aspecto medial
e plantar do retropé: destes, dois também possuíam dor
no aspecto medial do mediopé e dois no aspecto lateral do
tornozelo. Radiografias na incidência lateral do calcanhar
Rev ABTPé. 2013;7(1):38-45.
39
Tratamento endoscópico da fascite plantar: estudo retrospectivo de resultados a longo prazo
Tabela 1. Dados demográficos, seguimento e escores AOFAS pré e pós operatório.
Paciente
Idade
Pé
Gênero
Ocupação
pré-operatória
Ocupação
pós-operatória
AOFAS
Seguimento
Pré op
Pós op
1
55
1
M
Sedentário
Sedentário
19
61
97
1
55
2
M
Sedentário
Sedentário
19
61
97
2
44
3
M
Futebol
Futebol
18
41
97
3
57
4
F
Sedentário
Sedentário
17
41
84
4
56
5
F
Caminhada
Caminhada
14
61
95
5
38
6
F
Sedentário
Sedentário
14
41
82
6
56
7
M
Corrida
Corrida
14
39
97
6
56
8
M
Corrida
Corrida
14
39
97
7
61
9
F
Caminhada
Caminhada
12
61
94
7
61
10
F
Caminhada
Caminhada
12
61
94
8
46
11
F
Corrida
Corrida
12
41
97
8
46
12
F
Corrida
Corrida
12
41
97
9
52
13
M
Sedentário
Sedentário
10
41
41
10
68
14
F
Sedentário
Sedentário
10
41
84
11
41
15
F
Corrida
Corrida
9
41
97
12
75
16
F
Sedentário
Sedentário
9
41
84
13
69
17
F
Sedentário
Sedentário
8
63
94
14
46
18
F
Corrida
Corrida
6
41
97
15
56
19
M
Futebol
Futebol
5
41
84
16
43
20
M
Futebol
Futebol
4
61
97
17
42
21
M
Corrida
Corrida
4
61
97
84
18
27
22
M
Corrida
Corrida
2
41
19
54
23
M
Futebol
Futebol
2
63
94
20
70
24
F
Sedentário
Sedentário
2
63
63
21
52
25
M
Corrida
Corrida
2
41
97
22
28
26
F
Corrida
Corrida
2
41
80
Média
52
9.6
49
89
foram obtidas de todos os pacientes, evidenciando calcificação heterotópica - esporão plantar do calcâneo - em 12
pés (46,1%). Exame de ressonância magnética foi utilizado
para a exclusão de comorbidades e para o esclarecimento de
diagnósticos diferenciais em todos os pacientes.
Técnica operatória
Todos os pacientes foram operados da mesma maneira e
pelo mesmo cirurgião. Com o paciente em decúbito dorsal,
sob anestesia locorregional ou raquiana, aplica-se torniquete
à perna ou à coxa.
Após a demarcação do ápice do maléolo medial, uma
linha deve ser desenhada a partir daquele ponto até o nível
de transição da pele dorsal com a pele plantar, no qual é
realizado o portal endoscópico medial (Figura 1). Uma incisão puntiforme com lâmina 11 é realizada e, com o auxílio
de uma espátula, identifica-se a borda medial da fáscia. Essa
40
Rev ABTPé. 2013;7(1):38-45.
Figura 1. Portal medial.
espátula é, então, introduzida transversalmente tangencian
do-se a face dorsal da fáscia até a região lateral do pé, na qual
o instrumento é exteriorizado.
Pelo portal medial introduz-se, então, uma cânula fenestrada dotada de trocater (Instratek Incorporated, Houston
TX), seguindo o mesmo trajeto da espátula usada no passo
anterior (Figura 2). A janela da cânula é orientada em direção
à planta do pé, e o trocater é retirado.
A óptica é introduzida pela extremidade medial da cânula, permitindo a visibilização da fáscia plantar através de sua
janela. Deslocando a óptica no interior da cânula, devem ser
identificadas duas referências assinaladas na borda da janela:
a primeira corresponde à borda medial da fáscia e a segunda,
à transição entre os terços médio e lateral da fáscia plantar.
Essas duas referências delimitam o segmento da fáscia, que
deve ser seccionado a seguir.
Uma faca retrógrada artroscópica de 4.0mm (Instratek
Incorporated, Houston TX) é introduzida pela extremidade lateral da cânula fenestrada até que atinja a referência da
borda medial da fáscia plantar. Com movimentos cuidadosos e suaves, a faca retrógrada é pressionada contra a fáscia
plantar e tracionada lateralmente até o limite estabelecido
pela referência lateral da cânula, seccionando os dois terços
mediais da fáscia plantar (Figura 3). Durante esse tempo do
procedimento, é possível acompanhar a secção e a retração
das extremidades da fáscia plantar. Um “probe” artroscópico é
utilizado para a avaliação da incisão fascial e a manutenção de
Figura 2. Introdução da canula e trocater femeatrado pelo portal medial.
seu um terço lateral intacto. Ao final, ambos os portais devem
ser suturados, com um único ponto de Donatti, e aplica-se
curativo compressivo ao tornozelo e retropé operado.
Reabilitação pós-operatória
O apoio do peso corporal sobre o pé operado ocorre
de forma progressiva e na dependência da tolerância do paciente. Fisioterapia e exercícios de alongamento são encorajados já no dia seguinte ao da cirurgia. Os curativos devem
ser trocados após o final de 1 semana e os pontos retirados
após 2 semanas. Exercícios sem impacto (bicicleta estacionária, natação, corrida dentro da água, elíptico e transport)
são permitidos a partir da segunda semana. Os pacientes são
avaliados a cada 6 meses e receberam “alta ambulatorial” 2
anos após a cirurgia.
Seguimento pós-operatório
No presente estudo, os pacientes foram submetidos a
avaliação final após tempo médio de 9,6 anos após a data
da cirurgia (desvio padrão - DP - de 2,31 anos, variando de
2 a 19 anos).
Radiografias convencionais do pé com carga, nas incidências AP e perfil, foram obtidas de todos os pacientes.
O escore AOFAS para retropé foi utilizado para avaliação
clínica e, de acordo com os valores encontrados na avaliação final, os resultados foram considerados como excelentes
(90-100), bons (80-90), moderados (79-80) e ruins (<70)(8).
Na última avaliação, foi realizada também a comparação
entre os níveis de atividade desportiva do período anterior ao
surgimento dos sintomas e os praticados após a realização
da cirurgia do evento da patologia e pós-operatórias. Todas
as avaliações finais foram realizadas pelo mesmo coautor
(FR), que não foi envolvido diretamente com o tratamento
dos pacientes incluídos neste estudo.
Dados estatísticos
Figura 3. Liberação da fascia pelo portal lateral com visualização direta através do portal medial.
A análise estatística foi realizada por um matemático,
que usou programa de computador específico para este fim
(Statistical Package for the Social Science - SPSS -, versão 13.0,
Chicago IL). Foi utilizado o teste t de Student para comparar os resultados clínicos entre os pacientes sedentários e os
fisicamente ativos. Foi realizado o teste de normalidade de
distribuições Kolmogorov-Smirnov para os escores AOFAS
pré, pós e para a diferença entre eles, sendo que apenas a
diferença apresentou evidencia de normalidade na distribuição dos dados. Adotou-se o limite de 5% para a rejeição da
hipótese de nulidade (erro α=0,05).
Rev ABTPé. 2013;7(1):38-45.
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RESULTADOS
Dos 23 pacientes, 22 (26 pés) foram incluídos neste
coorte inicial e retornaram para avaliação clínica final após
9,6 anos em média. Treze pacientes eram atletas (59,1%) e
nove (40,9%) não eram ativos fisicamente. O pé direito foi
afetado em 16 (61,5%) dos casos e o esquerdo em 10 (38,5%).
A avaliação radiográfica mostrou a presença de esporão
na região plantar do calcâneo em 14 dos 26 pés (53,8%) e
este não foi ressecado em nenhum paciente (Tabela 2).
A média dos escores AOFAS pré-operatório foi de 49
(variando de 39 a 63). Na avaliação final, a média dos escores
AOFAS foi de 89 (variando de 41 a 97). A análise do subgrupo dos 14 pacientes com esporão de calcâneo foi de 51
pontos (de 41 a 63) no pré-operatório e de 89 pontos (de 41
a 97) na última consulta, com um seguimento médio de 11,5
anos. Não houve diferença estatisticamente significante com
os pacientes sem esporão calcâneo, que também tiveram escores AOFAS de 89 (de 41 a 97; p=0,43) na última avaliação.
Os resultados finais do escore AOFAS foram considerados excelentes em 17 pés (63,5%), bons em 7 (26,9%) e
ruins em 2 (7,8%). Os casos com maus resultados apresentaram valores de 41 e 61 na avaliação inicial e final, respectivamente: um deles foi submetido a neurólise extraneural
(aberta) do ramo de Baxter 4 meses após a primeira cirurgia,
e o outro paciente foi submetido a fasciotomia para tratamento de fibromatose plantar, diagnosticada 2 meses após
a primeira cirurgia. Os sintomas regrediram completamente
após o segundo procedimento, em ambos os pacientes.
Ainda na última avaliação, os pacientes que eram fisica
mente ativos apresentaram valor médio de 95 pontos da
escala AOFAS (de 41 a 97), valores significativamente mais
altos (p=0,008) do que a média de pontos dos pacientes sedentários, que foi de 81 pontos (de 61 a 97).
A única complicação observada nesta série foi a ocorrência de uma fratura de fadiga do terceiro metatársico,
resultante da sobrecarga imposta aos raios laterais do pé,
em virtude da liberação inadvertida de maior massa da
fáscia plantar do que o convencionado para esse procedimento. Este paciente apresentou escore AOFAS final de
97 pontos, após consolidação da fratura com tratamento
conservador. Nessa série, não houve complicações relativas às incisões da pele, infecção ou lesões neurológicas
ou vasculares. Todos os pacientes deste estudo eram capazes de usar calçados livremente por ocasião da última
avaliação.
DISCUSSÃO
O termo “fascite plantar” vem sendo substituído por fasciose crônica, já que não há evidência alguma de processo
inflamatório local. O que está presente, na realidade, é uma
condição degenerativa crônica resultante de uma série de
microtraumas de repetição e sobrecarga dos tecidos conectivos locais(2). Essas alterações são caracterizadas por uma
densa rede de fibroblastos, hiperplasia vascular (metaplasia
local sem crescimento de capilares), rede desorganizada de
colágeno e poucas células inflamatórias(9).
A vascularização é comprometida(10,11), e o objetivo maior
do tratamento é estabelecer uma recuperação biológica, estimulando uma resposta de angiogênese e mitogênese organizadas.
A maioria dos pacientes é tratada de maneira não operatória com repouso exercícios de alongamento (isquiotibiais, tendão de Aquiles e fáscia plantar) supervisionados
por um fisioterapeuta, manipulações da fáscia, anti-iflamatórios não hormonais, órteses noturnas antiequino, imobilizadores, perda de peso e terapia por ondas de choque(12).
Tabela 2. Dados comparativos pré e pós operatórios considerando Atividade, Lado, Esporão e Período dos sintomas
Variável
AOFAS pré
AOFAS pós
DP
Mín
Max
N
Sim
47
93
5,51
80
97
17
Não
50
80
18,14
41
97
9
Ativo
0,01
Lado
0,051
Direito
44
92
6,48
82
97
10
Esquerdo
51
87
15,45
41
97
16
Esporão
0,434
Não
46
89
10,72
63
97
12
Sim
51
89
14,86
41
97
14
Até um ano
49
91
9,92
63
97
13
Mais que um ano
48
88
15,54
41
97
13
Período dos sintomas
42
Rev ABTPé. 2013;7(1):38-45.
Valor de p
0,717
Quase todos os trabalhos publicados se baseiam em
estudos com múltiplos procedimentos nos mesmos pacientes; ainda assim, o tratamento da fascite plantar permanece
eminentemente não operatório, com sucesso em aproximadamente 90% dos pacientes(13). Apenas naqueles que não
respondem ao tratamento conservador deve ser considerada
a cirurgia.
Muitos procedimentos mostraram resultados satisfató
rios por anos. Liberação, desbridamento ou ressecção da
porção afetada mostraram bons resultados, mas o período
prolongado de recuperação após a cirurgia desencoraja os
pacientes a serem submetidos a essa forma de tratamento,
assim como as possibilidades de complicações pós-operatórias como rotura completa da fáscia, desabamento do arco
plantar longitudinal medial e, consequentemente, sobrecarga da coluna lateral do pé levando dor(1). Apesar de Cheung
et al. terem sugerido que liberação de menos que 40% da
fáscia plantar minimiza os riscos de desabamento do arco
plantar e alterações da biomecânica do pé(14), a liberação parcial pode desestabilizá-lo, alongando os ligamentos laterais
e a banda lateral da fáscia(15). Além disso, neuropraxia(16),
distrofia simpático-reflexa(3), pé plano iatrogênico, lesão nervosa dos ramos plantares, hematoma, infecção, deiscência
ou fraturas de estresse do calcâneo ou dos metatarsos são
complicações que podem ser encontradas na literatura(4,17-19).
Mesmo podendo levar a enfraquecimento de algumas
importantes estruturas do pé, a liberação endoscópica é simples e tem resultados bons e excelentes para 83 a 89% dos
pacientes(20). Lane e London. obtiveram sucesso em 96% dos
pacientes submetidos à liberação percutânea transversa da
fáscia após 21 meses de procedimento em média, com mínima morbidade, rápida recuperação e retorno às atividades
sem risco de lesão nervosa(21). White descreveu o mesmo
procedimento mas, além de liberar a fáscia plantar inteira,
liberou também os músculos intrínsecos do esporão calcâneo, sem a ressecção deste(22). Remoção do esporão foi descrita para melhorar satisfação dos pacientes(4) sem aumento
do número de complicações. Liberação transversa minimamente invasiva e desbridamento do esporão calcâneo promovem 96% de taxa de sucesso, valores ainda maiores que
os descritos após liberação tradicional aberta da fáscia(21).
Como em qualquer intervenção, a liberação aberta da
fáscia não é sempre um sucesso e, por esse motivo, os procedimentos minimamente invasivos avançaram. A microtenotomia por radiofrequência monopolar foi usada previamente e se mostrou simples, controlou a dor e melhorou o
estado clínico dos pacientes rapidamente, sem necessidade
de cortar qualquer estrutura. Promove resposta inflamatória
localizada(23), organizando, assim, todo o processo cicatricial
da fáscia. Os únicos efeitos indesejáveis são os danos aos
tecidos locais(23,24). Descrita inicialmente por Weil et al., a
microtenotomia por radiofrequência bipolar melhorou os
valores do escore AOFAS de 57,40 para 88,50 após, no mínimo, 12 meses sem complicações, com exceção de um paciente que não teve melhora significante dos sintomas e um
que se recuperou apenas depois de 8 semanas(25). Igualmente simples e minimamente invasiva, como a radiofrequência
monopolar, a bipolar acessa a fáscia, levando à remodelação
e à homeostase local. Em curto prazo, a melhora da dor é
atribuída à diminuição do crescimento de fibras nervosas(26),
enquanto em longo prazo, a resolução se dá por aumento da
angiogênese, fatores de crescimento de mitose e remodelação do colágeno(26). O caso desta série, que evoluiu para tendinose do flexor longo do hálux, ocorreu, provavelmente,
devido à penetração profunda da cânula dentro ou ao redor
de sua bainha.
A criocirurgia descrita por Allen et al. melhora as dores
com menores custos e menos compicações(27) que a fasciotomia aberta, mas o ciclo de congelamento, descongelamento
e recongelamento pode danificar axônios e elementos celulares, alterando, assim, suas funções(27). O crioprobe pode
danificar as terminações nervosas do nervo calcâneo medial,
responsável pela inervação da fáscia plantar, sem alterar a
função motora ou a sensibilidade cutânea(28).
A etiologia da fasciose plantar é extensamente discutida
na literatura, porém, os resultados de tratamentos cirúrgicos
a longo prazo são raramente descritos. Imamura et al. encontraram relação entre a fascite plantar e a síndrome dolorosa miofascial, sugerindo, assim, uma das possíveis causas
para essa patologia(29).
Reportaram-se, aqui, os resultados de 22 pacientes submetidos à liberação da fáscia plantar assistida por endoscopia. Os bons resultados deste procedimento isolado variam
de 81,1% até 97%(4-6,30-33) e, quando associados à raspagem
do esporão formado no calcâneo, estes números podem ser
ainda mais animadores, apesar da difícil comparação entre
os resultados, em razão da não homogeneidade dos pacientes
e dos métodos de avaliação. Blanco et al. descreveram a fasciotomia assistida por endoscopia(7) com desbridamento do
periósteo reacional e ressecção do osteófito do calcâneo. Esse
procedimento é tecnicamente dispendioso, e a cânula fenestrada não pode ser usada durante a raspagem do osteófito,
levando a risco de lesão no coxim gorduroso do calcâneo.
No presente estudo, realizou-se liberação da fáscia plantar sem remoção do esporão do calcâneo. Após quase 10
anos da cirurgia, a média do escore AOFAS foi 89 (de 41 a
97), e 24 dos 26 pés (92,2%) foram classificados como bons
ou excelentes. Obtiveram-se, ainda, resultados significativamente melhores (p=0,008) dentro da população de atletas.
O tempo de 26 dias para retorno às atividades não diferiu
Rev ABTPé. 2013;7(1):38-45.
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muito da literatura corrente, que compara procedimentos
abertos e minimamente invasivos(4).
Ao comparar o tempo para retorno ao trabalho, Tomczak
e Haverstock(4) demonstraram que pacientes submetidos à
liberação endoscópica retornaram após 29 dias, enquanto os
pacientes submetidos à cirurgia convencional aberta permaneceram 84 dias afastados de suas atividades laboriais.
Acredita-se que essa diferença impacta significativamente na economia, considerando principalmente que ambas as
técnicas são igualmente eficazes. Levando-se em conta, ainda, o fato de essa patologia acometer indivíduos em idade
altamente produtiva, do ponto de vista econômico, certamente o maior valor dos instrumentos para cirurgia endoscópica se justifica.
Reportou-se aqui apenas uma complicação, causada por
sobrecarga da coluna lateral do pé, levando a uma fratura de
estresse do terceiro metatarso, mas esta consolidou após tratamento conservador. Os exercícios realizados por pacientes
fisicamente ativos, depois da cirurgia, podem ter levado ao
alongamento da fáscia, fortalecimento da musculatura intrínseca e, ainda, evitado formação de aderências no pós-operatório a longo prazo, explicando, assim, os melhores
resultados dessa população quando comparados com os
resultados dos pacientes sedentários.
O fato do oitavo e do vigésimo pacientes terem apresentado complicações nesta série sugere uma curva de aprendizado curta, desde que a técnica descrita previamente seja
seguida rigorosamente
Naturalmente, este estudo tem suas limitações, como
a não randomização dos pacientes, mesmo essa série tendo sido de pacientes consecutivos. O escore AOFAS foi
validado para o português do Brasil, apenas anos depois
do início dessa série e, por isso, alguns dos pacientes deste estudo tiveram seus valores calculados de maneira retrospectiva.
O número pequeno de pacientes dificultou a análise estatística e a presença de um grupo controle poderia ter fortalecido nossos achados. Ainda assim, conclui-se que a técnica
descrita pode ser uma alternativa segura e eficaz no tratamento da fasciose plantar crônica refratária a tratamentos
conservadores. Os dados do presente estudo podem ainda
ser usados como base para futuros estudos prospectivos e
coortes randomizados, que foquem o tratamento da patologia aqui discutida.
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45
Relato de Caso
Tendinose insercional do tendão tibial anterior:
relato de caso e revisão da literatura
Insertional tendinosis of anterior tibial tendon:
case report and literature review
Cristiano Milano1, Marcio de Faria Freitas2, Mauro Cesar Mattos e Dinato3, André Felipe Ninomyia4,
Rodrigo Gonçalves Pagnano5, Antonio Egydio de Carvalho Jr.6
Resumo
A tendinopatia insercional do tendão tibial anterior é uma lesão infrequente na literatura,
sendo encontrada predominantemente em mulheres com sobrepeso, na faixa etária entre
50 a 70 anos. O tratamento inicial consiste no uso de imobilizador removível, recursos fisioterapêuticos e a prescrição de anti-inflamatório não esteroidal. Se essa abordagem falhar,
o procedimento cirúrgico pode ser considerado. O objetivo deste estudo foi relatar o caso
de um paciente do gênero masculino, 59 anos, praticante de caminhada, que apresentava
quadro de dor na região dorsomedial do pé esquerdo há 6 meses, com piora quando deambulava em aclives e rebelde ao tratamento conservador. A suspeita clínica foi confirmada
pela imagem da ressonância magnética. O diagnóstico definitivo foi de peritendinite do
tendão tibial anterior junto à inserção no cuneiforme medial, com sinais de rotura parcial.
O paciente ficou satisfeito com o resultado do procedimento cirúrgico, coincidindo com os
casos da literatura.
Descritores: Tendão tibial anterior/cirurgia; Tendinose/diagnóstico; Relatos de casos
Abstract
The insertional tendinopathy of the tibialis anterior tendon is an uncommon injury in the
literature being found predominantly in overweight women aged between 50 and 70 years.
Initial treatment consists of the use of removable immobilizer, physiotherapy resources
and anti-inflammatory non-steroidal prescription. If this approach fails, surgery may be
considered. The aim of this study was to report the case of a male patient, 59 years, hiker
who presented with pain in the dorsomedial region of the left foot for 6 months, worsening
when wandered up hill and resistant to conservative treatment. Clinical suspicion was confirmed by magnetic resonance imaging. The definitive diagnosis was peritendinitis of the
tibialis anterior tendon with signs of partial rupture at its insertion at the medial cuneiform.
The patient was satisfied with the outcome of the surgical procedure, consistent with the
literature.
Keywords: Tibialis anterior tendon/surgery; Tendinosis/diagnosis; Case reports
Correspondência
Cristiano Milano
Rua Mato Grosso, 306, 1º andar – Higienópolis
CEP: 01239-040 – São Paulo (SP), Brasil
Fone: (11) 3123-8482
E-mail: [email protected]
Data de recebimento
4/2/2013
Data de aceite
14/2/2013
Trabalho realizado pelos Grupos de Cirurgia de Pé e Tornozelo da Universidade Estadual de Campinas – Campinas, SP, Brasil; e
Instituto Vita de Medicina Esportiva – São Paulo, SP, Brasil.
1
Estagiário, Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo, Universidade Estadual de Campinas – Campinas, SP, Brasil; Estagiário, Grupo de Pé
e Tornozelo, Instituto Vita de Medicina Esportiva (Vita Care) – São Paulo, SP, Brasil.
2
Médico Especialista de Pé e Tornozelo, Instituto Vita – São Paulo, SP, Brasil.
3
Chefe, Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo, Universidade Estadual de Campinas – Campinas, SP, Brasil; Médico Especialista de Pé e
Tornozelo, Instituto Vita – São Paulo, SP, Brasil.
4
Médico Assistente, Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo, Universidade Estadual de Campinas – Campinas, SP, Brasil
5
Doutor em Medicina; Médico Assistente, Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo, Universidade Estadual de Campinas – Campinas, SP, Brasil.
6
Médico Assistente Voluntário, Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo, Universidade Estadual de Campinas – Campinas, SP, Brasil; Médico Assistente, Grupo de Afecções Pediátricas, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil.
Fonte de financiamento: não há
Conflito de interesse: não há
Milano C, Freitas MF, Mattos e Dinato MC, Ninomyia AF, Pagnano RG, Carvalho Jr. AE
INTRODUÇÃO
A tendinopatia insercional do tendão tibial anterior
(TITTA) é uma lesão rara, sendo encontrada predominantemente em mulheres com sobrepeso, na faixa etária entre
50 a 70 anos(1-3). A associação com doenças inflamatórias,
do tipo artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico,
gota úrica e psoríase, assim como diabetes mellitus, hiperparatireoidismo ou uso de esteroides (local ou sistêmico) tem
sido referida(2-6). Em alguns casos, pode estar presente em
atletas, como corredores, esgrimistas e jogadores de futebol,
por etiopatogenia degenerativa(4,7,8).
As características clássicas são a dor em queimação, que
piora durante a noite, sensibilidade e edema na região dorsomedial do mediopé(1-3).
O tibial anterior é o principal dorsoflexor com papel
preponderante na primeira fase da marcha (desaceleração).
Apesar dessa ação fundamental, o tendão tibial anterior pode
estar rompido parcialmente, sem causar alteração notável
na marcha, devido à atuação adjuvante dos extensores do
hálux e dedos(9). Por isso, o diagnóstico tardio é observado
em pacientes pouco sintomáticos. Quando a lesão progride
e interfere no padrão de marcha, a presença de dor é informada e o diagnóstico pode ser suspeitado(4).
A inspeção da região dorsomedial do mediopé mostra
aumento de volume localizado no nível do cuneiforme medial. Na dependência do grau de evolução, o teste específico
de força pode evidenciar défice funcional. O teste de estiramento passivo do tendão tibial anterior, que consiste na
realização forçada da flexão plantar do tornozelo, eversão
do retropé e abdução do mediopé, na tentativa de esticá-lo
passivamente, provoca dor no local da inserção(3).
Entre os diagnósticos diferenciais, podem ser citados: artrite da primeira articulação tarsometatarsal, da naviculocuneiforme medial e da talonavicular, com seus correspondentes osteófitos labiais; fascite plantar da banda medial; neurite
do nervo safeno e tendinopatia do tendão tibial posterior(1).
O tratamento inicial consiste no uso de bota removível
durante o dia, anti-inflamatório não esteroidal e órtese noturna, com a finalidade de evitar o estiramento involuntário
em flexão plantar(8). Se essas medidas não surtirem efeito, o
procedimento cirúrgico pode ser considerado(1).
O objetivo deste estudo foi relatar um caso de lesão insercional do tendão tibial anterior, apresentando suas manifestações clínicas, a opção de tratamento adotada e a revisão
da literatura sobre o tema.
RELATO DE CASO
Paciente do gênero masculino, 59 anos de idade, com
atividade habitual de caminhada, apresentava dor na região
dorsomedial do pé esquerdo há 6 meses, com piora quando
deambulava em aclives. Esses sintomas dificultavam, mas
não impediam a prática esportiva.
No exame físico o paciente apresentava deformidade
em cavovaro bilateral, dor localizada e leve edema na região
dorsomedial do mediopé esquerdo. Referia dor à palpação
no trajeto do tendão tibial anterior, junto a sua inserção no
cuneiforme medial.
Diante da suspeita diagnóstica, foi solicitado exame de
ressonância magnética para estadiamento da lesão. A imagem
de peritendinite sem evidência de rotura ficou aparente junto
à inserção no cuneiforme medial (Figura 1).
A
B
C
D
Figura 1 - Sequência de ressonância magnética, pesada em T1 e T2,
demonstra tendinopatia e peritendinite do tendão tibial anterior na
inserção do cuneiforme medial. (A e B) Coronal pesada em T1. (C e D)
Coronal pesada em T2.
O tratamento inicial consistiu da imobilização por 3
semanas com órtese suropodálica removível, permitindo
apoiar. A fisioterapia, com objetivo de analgesia e ação anti-inflamatória, foi aplicada por 3 meses.
O paciente retornou com persistência dos sintomas.
Nessa ocasião, a dor havia se intensificado e havia interferência na atividade esportiva. Um novo exame de ressonância
magnética foi solicitado, no intuito de identificar o agravamento da lesão. O resultado evidenciou a rotura parcial do
tendão tibial anterior, acometendo sua banda lateral a cerca
de 1,3cm de sua inserção. A banda medial estava íntegra e
havia, associadamente, edema peritendíneo (Figura 2).
O quadro clínico atual e a piora da lesão justificaram a
indicação de uma palmilha para suporte do arco longitudinal, além das medidas medicamentosas e fisioterapêuticas. O
paciente foi orientado a evitar atividade de marcha esportiva.
O uso da palmilha foi descontinuado pelo incômodo.
No retorno, após 6 meses, o paciente não apresentou meRev ABTPé. 2013;7(1):46-50.
47
Tendinose insercional do tendão tibial anterior: relato de caso e revisão da literatura
A
B
C
D
E
F
Figura 4 - Exposição da região insercional do tendão tibial anterior.
Figura 2 - Sequência de ressonância magnética, pesada em T1 e T2,
demonstra rotura parcial do tendão tibial anterior, associado à alteração inflamatória peritendínea. (A, B e C) Coronal pesada em T1.
(D, E e F) Coronal pesada em T2.
lhora dos sintomas e informou piora do quadro funcional.
Portanto, o tratamento cirúrgico foi indicado.
Técnica cirúrgica
48
Figura 5 - Visualização da lesão na inserção do tendão tibial anterior.
A via de acesso consistiu em incisão retilínea centrada
na região dorsomedial do primeiro cuneiforme. Os nervos
cutâneos foram identificados e protegidos (Figura 3).
A bainha do tendão foi aberta, permitindo a visão da
região insercional (Figura 4).
O exame macroscópico do tendão mostrou aspecto de
tendinose na região insercional evidenciada pela perda do padrão fibrilar normal e alteração da coloração perlácea (Figura 5).
Identificada a área de degeneração, procedeu-se ao desbridamento parcial do tendão tibial anterior, com a ressecção
de 5mm da banda lateral, e, para sua reinserção, foi utilizada
uma âncora de 3mm (Figuras 6 e 7).
A banda tendínea lateral remanescente foi solidarizada
à medial íntegra por sutura simples com o fio Vicryl nº 0 poliglactina nº 0 (Figura 8).
Figura 6 - Resultado do desbridamento do tendão tibial anterior.
Figura 3 - Incisão na região dorsomedial do pé esquerdo.
Figura 7 - Colocação de âncora na região medial do cuneiforme medial.
Rev ABTPé. 2013;7(1):46-50.
Milano C, Freitas MF, Mattos e Dinato MC, Ninomyia AF, Pagnano RG, Carvalho Jr. AE
Figura 8 - Reparação da região insercional do tendão tibial anterior.
A imobilização do membro foi feita com a colocação de
tala gessada suropodálica na posição de 5º de dorsiflexão.
O paciente foi orientado a iniciar carga progressiva, a
partir da segunda semana, com órtese tipo bota removível,
durante 4 semanas.
DISCUSSÃO
As citações na literatura são de relatos de caso, pelo fato
de essa afecção ser rara(6).
Contrariamente aos autores consultados, que apontam
ser o gênero masculino o de maior prevalência da rotura longitudinal do tendão tibial anterior, enquanto a TITTA é predominante no gênero feminino. Nesse caso, tratou-se de um
paciente do gênero masculino com o diagnóstico de tendinose insercional. A idade que correspondeu àquela de acometimento mais frequente(1-4,7,8) foi na faixa acima dos 50 anos.
Em relação ao quadro clínico, Beischer et al.(3) relataram
que a dor na região insercional antes da rotura é incomum.
Nos idosos, os pródromos da rotura são, em geral, silenciosos e, portanto, negligenciados. Outro sintoma importante
na história clínica se trata da dor noturna, não referida neste
caso. A causa desse sintoma é explicada pelo aumento da
tensão no tendão doente durante o sono, quando o tornozelo naturalmente assume uma posição equina. A inação dos
extensores no período noturno permite a atitude de flexão
plantar, ocasionando o estiramento. Alguns pacientes também relataram que os sintomas foram agravados quando
dormiam na posição de decúbito ventral. Ainda, Beischer et
al.(3) referiram dor, em média, 9 meses antes da primeira consulta. Devido à pequena intensidade da dor e ao pequeno
défice funcional, o diagnóstico preciso é retardado. Nesse
paciente, a procura ocorreu após 6 meses do início dos sintomas, em virtude de incômodo na atividade esportiva.
Os achados de imagem na ressonância magnética mos
tram sinais inflamatórios discretos, peritendíneos e sem
evidência de rotura intratendínea(3). Dentre os exames de
imagem iniciais, 14% foram relatados como normais e, em
outra etapa da evolução, demonstraram espectro de alterações na TITTA. Neste paciente, o laudo da primeira ressonância mostrava somente a peritendinite do tendão tibial anterior, sem rotura, e ficou evidente a evolução do processo
degenerativo.
Quanto à região acometida, há discordância entre os autores(2,3), que apontam a rotura próxima a inserção de 0,5 a
3cm proximais. Dentro desses limites topográficos, é considerada a tendinopatia dita insercional. No presente estudo
a lesão estava a 1,3cm da inserção no cuneiforme medial,
condizendo com os autores. Esse dado é útil na definição do
tamanho da incisão cirúrgica.
De acordo com Sammarco et al.(6), por essa lesão ser incomum, não existem ainda diretrizes para seu tratamento.
Entretanto, devemos realizar inicialmente os recursos não
invasivos, utilizando anti-inflamatório não esteroidal, fisioterapia, órtese e tala noturna. Caso não se obtenha sucesso,
o tratamento cirúrgico deve ser indicado.
O desbridamento tendíneo é a tática cirúrgica comum.
Grundy et al.(1) consideraram que o desbridamento da região
insercional do tendão tibial anterior, quando o comprometimento é menor que 50% da secção do tendão, não demanda
nenhum reforço tendíneo. Caso contrário, optam pela solidarização com o tendão adjacente do extensor longo do
hálux (ELH). Segundo esse preceito, não houve necessidade
de realizar a transferência do tendão ELH, pois o desbridamento foi menor que 30%. A desinserção dessa porcentagem de tendão lesado não comprometeu a segurança da
tração exercida pelo restante de tendão íntegro.
No pós-operatório, Grundy et al.(1) iniciaram o apoio no
membro com carga parcial, muletas e órtese suropodálica.
Após 6 semanas, aumentaram, gradualmente, o apoio no
membro e iniciaram a fisioterapia. Em 10 semanas, retiraram
o imobilizador e o paciente passou a usar um calçado de
solado rígido, retornando, progressivamente, às atividades
normais. O protocolo aqui apresentado, de forma distinta,
permitiu marcha a partir da segunda semana, com apoio de
muletas devido à característica parcial da lesão. A reabilitação começou na terceira semana, por se acreditar nos benefícios dessa conduta, quando iniciada numa fase precoce.
O paciente ficou satisfeito com o resultado do procedimento cirúrgico após 4 meses de evolução. Voltou às atividades pré-lesionais com o mesmo nível de desempenho, o que
está de acordo com Grundy et al.(1). Na sua casuística, referi
raram alto nível de satisfação com o tratamento cirúrgico.
Rev ABTPé. 2013;7(1):46-50.
49
O aprendizado desse caso mostra que as queixas iniciais, embora leves, não devem ser negligenciadas, pois a
evolução da degeneração tendínea, na TITTA, tem caráter
progressivo.
O exame de imagem padrão-ouro é a ressonância magnética, que confirma o diagnóstico, estadia a lesão e também
serve de orientação terapêutica.
O tratamento conservador inicial é efetivo, porém a piora dos sintomas indica a necessidade de tratamento cirúrgico
específico.
A experiência desse caso faz crer que a cirurgia, baseada na
piora dos sintomas, deve ser indicada num período em que exista menor comprometimento da integridade do tendão, o que
permite reconstrução de menor porte e maior confiabilidade.
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Relato de Caso
Queilectomia artroscópica para tratamento
do hálux rígido
Arthroscopic queilectomy for the treatment of hallux rigidus
João Luiz Vieira da Silva1, Bárbara Heloísa Breidenbach Pupim2, Bruno Moura3, Luiz Fernando Bonaroski4, José Tárcio Campos Filho4,
Sérgio Arthur Manfredinni Vianna5, Edmar Stieven Filho6, Thiago Kitanishi7, Guilherme Augusto Stirma8
Resumo
Hallux rigidus se refere à limitação da mobilidade da articulação metatarsofalângica do
hálux. Sua patogênese ainda não está bem definida. Acredita-se que a lesão inicial ocorra
na cartilagem, evolua com sinovite, a seguir destruição cartilaginosa mais intensa, proliferação osteofitária e dano ao osso subcondral. As opções de tratamento incluem o
conservador e o cirúrgico, nos quais são empregadas a queilectomia, as osteotomias do
metatarso e falângicas, as artroplastias, com implantes ou não, e também as artrodeses.
Este é um relato de caso de um paciente de 55 anos, que apresentava dor na articulação
metatarsofalângica do hálux esquerdo com limitação da extensão, com 2 anos de evolução. Referia dificuldade em ficar sobre as pontas dos pés. A radiografia mostrava artrose
metatarsofalângica. Foi submetido ao tratamento artroscópico, e apresentou remissão do
quadro doloroso e ganho funcional.
Descritores: Pé; Hálux rigidus/cirurgia; Artroscopia/métodos; Relatos de casos
Abstract
Hallux rigidus is the limitation of motion of the hallux metatarsophalangeal joint. Its pathogenesis is still not well-defined. Cartilage damage is believed to initiate with synovitis,
which leads to further cartilage destruction, osteophyte proliferation, and subchondral
bone damage. Options for treatment range from conservative to surgical management
which options are queilectomy, metatarsal and falangeal osteotomies, arthroplasty with
or without implants and arthrodesis as well. We reported a case of a 55-year-old male
patient, who presented with pain in the metatarseophalangeal joint of the left halux with
Correspondência
João Luiz Vieira da Silva
Rua Ângelo Sampaio, 670 – Água Verde
CEP: 80250-120 – Curitiba (PR), Brasil
Fone: (41) 3243-1900/Fax: 3243-1900
Data de recebimento
17/9/2012
Data de aceite
6/2/2013
Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia (Serviço do Professor Dr. Luiz Antônio Munhoz da Cunha), Universidade
Federal do Paraná – Curitiba, PR, Brasil.
1
Mestre e Doutor em Clínica Cirúrgica, Universidade Federal do Paraná; Professor Titular de Ortopedia e Traumatologia de Medicina,
Universidade Positivo; Chefe do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Universidade Federal do Paraná – Curitiba, PR, Brasil.
2
Residente de Ortopedia e Traumatologia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal do Paraná – Curitiba, PR,
Brasil.
3
Professor dos Cursos de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia e Cirurgia do Pé e Tornozelo, Universidade Federal
do Paraná; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal do Paraná – Curitiba, PR, Brasil.
4
Médico Ortopedista; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal do Paraná – Curitiba, PR, Brasil.
5
Mestre em Clínica Cirúrgica; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal do Paraná – Curitiba, PR, Brasil.
6
Professor de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná; Professor do Curso de Especialização em Traumatologia
Esportiva e Artroscopia, Universidade Federal do Paraná; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal do
Paraná – Curitiba, PR, Brasil.
7
Aluno Especializando em Cirurgia do Pé e Tornozelo, Universidade Federal do Paraná – Curitiba, PR, Brasil.
8
Acadêmico do Curso de Medicina, Universidade Positivo – Curitiba, PR, Brasil.
Fonte de financiamento: não há.
Conflito de interesse: não há.
Queilectomia artroscópica para tratamento do halux rígido
extension limitation with 2 years of increasing pain. He also related difficulty to stand on tiptoes. Radiographs showed metatarseophalangic arthrosis. He was submitted to arthoscopic queilectomy and presented remission of the pain and function despite the degenerative articular process remained active.
Keywords: Foot; Hallux rigidus/surgery; Arthroscopy/methods; Case reports
INTRODUÇÃO
Hallux rigidus se refere à limitação da mobilidade da
articulação metatarsofalângica do hálux. Sua patogênese
ainda não está bem definida. Acredita-se que a lesão inicial ocorra na cartilagem e evolua com sinovite; a seguir,
ocorrem destruição cartilaginosa mais intensa, proliferação
osteofitária e destruição do osso subcondral(1). O processo
pode se iniciar na adolescência, em um evento traumático
único, com lesão da superfície articular dorsal da cabeça
metatarsal. Outras hipóteses são as de lesão da cartilagem
por microtraumas de repetição; osteocondrite dissecante da
primeira cabeça metatarsal secundária à fratura osteocondral
na convexidade dorsal da superfície articular; hiperextensão
do primeiro metatarso; aplanamento da cabeça metatarsal;
primeiro metatarso anormalmente longo ou elevado e hiperpronação do pé(1).
As classificações mais utilizadas são as de Hattrup e
Johnson(2) e de Coughlin e Shurnas(3) (Tabela 1).
Tabela 1 - Classificação de Hattrup e Johnson(2)
Grau I - Formação osteofitária pequena ou moderada sem diminuição do espaço
articular
Grau II - Formação osteofitária moderada, diminuição do espaço articular e esclerose
subcondral
Grau III - Formação osteofitária extensa e diminuição do espaço articular, podendo
ter cistos subcondrais
Recentemente, o sistema de classificação de Hattrup e
Johnson foi modificado por Coughlin e Shurnas(3), que utilizam a amplitude de movimento passiva, e exame clínico e
radiográfico para uma graduação de 0 a 4 (Tabela 2).
O método de avaliação clínica mais utilizado é o escore
metatarsofalângico do hálux da American Orthopaedic Foot
and Ankle Society (AOFAS) que avalia dor, função e alinhamento numa somatória de pontos(4,5).
O tratamento conservador consiste em infiltração intrarticular com anestésicos locais, corticoesteroides, ácido
hialurônico em estágios iniciais e uso de palmilhas. Não havendo alívio da sintomatologia, o tratamento cirúrgico está
indicado(1,6,7).
As opções cirúrgicas propostas na literatura são a queilectomia, a osteotomia da falange proximal, o procedimento
de Keller (ressecção artroplástica), a artrodese metatarsofalângica, a artroplastia capsular, as artroplastias de interposição e as artroplastias com implantes totais ou parciais(4,8).
Dereymaeker(9) estabeleceu que, para os estágios I e II
de Coughlin e Shurnas, são indicadas a queilectomia e as
osteotomias falângicas proximais e do primeiro metatarso e,
da mesma forma, para os estágios III e IV, as opções seriam
a artrodese ou as artroplastias.
A queilectomia, indicada nos estágios precoces do há
lux rígido, devido à baixa taxa de necessidade de revisão,
necessita de um maior entendimento de sua eficácia para o
tratamento nos estágios mais avançados dessa doença(4,10,11).
Seu objetivo é o alívio do impacto mecânico da falange
proximal em um osteófito dorsal na primeira cabeça metatarsal. Isso é conseguido ressecando o osteófito e os excessos ósseos em cada lado da margem articular e tanto
quanto necessário do lábio dorsal da cartilagem articular
para permitir flexão dorsal de pelo menos 70°(4,10,11). Pode
ser realizada por artroscopia(12) no caso de esporões pequenos ou médios. É contraindicada em artrose degenerativa
difusa, com diminuição do espaço articular e osteofitose
periarticular extensa. A idade do paciente, o nível de ativi-
Tabela 2 - Classificação de Coughlin e Shurnas(3)
Grau
0
Radiografia
Dor
ADM MTF*
Normal
Nenhuma
Pequena rigidez
1
Pequena diminuição do espaço MTF
Intermitente
Restrição discreta
2
Moderada diminuição do espaço MTF, formação osteofitária
Mais constante
Restrição moderada
3
Diminuição severa do espaço MTF, formação osteofitária extensa
Constante em posições extremas da ADM
< 20° de mobilidade total
4
Mesma do grau 3
Constante em toda ADM
Mesma do grau 3
MTF: articulação metatarso; ADM MTF: amplitude de movimento da articulação metatarsofalângica.
52
Rev ABTPé. 2013;7(1):51-5.
Silva JLV, Pupim BHB, Moura B, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Vianna SAM, Stieven Filho E, Kitanishi T, Stirma GA
dade e o tipo de calçados podem auxiliar na opção por esse
procedimento(13).
A artroscopia da primeira metatarsofalângica mostrou
ser um procedimento alternativo, com risco de complicações,
sendo uma opção de tratamento do hálux rígido, nos casos
em que estaria indicada a queilectomia(12).
RELATO DE CASO
Paciente de 55 anos, masculino, que apresentava dor em
região metatarsofalângica do hálux esquerdo, com 2 anos
de evolução e não responsivo ao tratamento conservador.
Referia dificuldade em permanecer nas pontas dos pés e limitação da extensão do hálux E. Apresentava uma pontuação de 39 no escore metatarsofalângico AOFAS(5). Nas radiografias pré-operatórias, havia diminuição do espaço articular
da articulação metatarsofalângica do hálux E associada à
formação osteofitária, classificada como grau II de Coughlin
e Shurnas (Figuras 1 e 2).
Técnica cirúrgica
Paciente em decúbito dorsal, sob anestesia geral, com
suporte de tração não invasivo para o hálux (Figura 3A).
Foram utilizados instrumental óptico de 2,7mm e jogo “padrão” de pinças para artroscopia, além de shaver e radiofre
quência para pequenas articulações. Os portais utilizados
para a artroscopia metatarsofalângica foram o anterolateral
e o anteromedial, que, em estudos em cadáveres, mostraram
ser suficientes para visualização da articulação e ressecção
osteofitária(12) (Figura 3B). Em seguida, realizaram-se a sinovectomia e queilectomia artroscópica, com uso de instrumental motorizado (shaver) (Figura 4).
A
B
Figura 3 - (A e B) Tração cutânea e portais medial e lateral na 1ª MF.
infusão sob pressão de soro fisiológico com agulha e seringa.
Figura 1 - Radiografia anteroposterior pré-operatória mostrando esclerose óssea e redução do espaço articular.
Figura 4 - Sinovectomia e queilectomia artroscópica. Observa-se o
completo destacamento da cartilagem da cabeça metatarsal e a exposição do osso subcondral (condrólise).
Figura 2 - Radiografia oblíqua pré-operatória. Nota-se uma proeminência dorsal da cabeça metatarsal e base da falange proximal do hálux.
O paciente permaneceu imobilizado com enfaixamento
por 3 dias, sendo liberado para apoiar e mobilizar a articulação conforme a dor permitisse (Figura 5). Após a retirada
de pontos, com 1 semana, foi encaminhado para o início do
tratamento fisioterápico.
Rev ABTPé. 2013;7(1):51-5.
53
Queilectomia artroscópica para tratamento do halux rígido
Figura 5 - Imobilização pós-operatória.
O paciente foi reavaliado após 4 anos (48 meses). Ele apresentava-se assintomático, sem limitações ou restrições de
suas atividades do cotidiano, retomando a prática esportiva
prévia. Do ponto de vista subjetivo, estava satisfeito com
o tratamento, bem como houve melhora da limitação funcional e da qualidade de vida, apresentando pontuação de
90 no escore metatarsofalângico da AOFAS(5). Ao exame físico, não apresentava anormalidades na marcha, edema ou
dor, tinha mobilidade (flexão plantar de 30° e flexão dorsal
de 25°) e estabilidade ligamentar normais (Figura 6). As radiografias mostrar uma progressão da degeneração articular,
principalmente na posição anteroposterior (Figura 7).
Figura 6 - Avaliação clínica pós-operatória, mostrando boa capacidade de flexão dorsal da articulação metatarsofalângica.
54
Rev ABTPé. 2013;7(1):51-5.
Figura 7 - Radiografia em anteroposterior e oblíqua pós-operatória
após 48 meses. Observa-se, na radiografia em anteroposterior, progressão da degeneração da articulação metatarsofalângica do hálux.
DISCUSSÃO
O hálux rígido é uma doença degenerativa que causa
dor na articulação metatarsofalângica do primeiro raio associada à limitação da mobilidade, principalmente a extensão.
Sua etiologia ainda não foi definida e, neste relato de caso,
foi encontrada uma história compatível com microtraumas
de repetição como possível etiologia(1).
A queilectomia aberta vem sendo aplicada com sucesso no tratamento dos graus I e II e em casos selecionados
grau III de Coughlin e Shurnas. Para os graus IV e III com
mais de 50% de acometimento da cartilagem da cabeça
metatarsal, recomendam-se artrodeses metatarsofalângicas
ou artroplastias(3,4,9). As contraindicações para a queilectomia
artroscópica, no hálux rígido, estariam definidas, na artrose
avançada, na primeira articulação metatarsofalângica com
grande diminuição do espaço articular, encontradas nos graus
III e IV de Coughlin e Shurnas(3).
Considera-se, aqui, que as indicações para a queilectomia
artroscópica seriam as mesmas para a queilectomia aberta. O
fator limitante seria a curva de aprendizado na técnica artroscópica de pequenas articulações, pois, para a realização do
procedimento artroscópico numa articulação tão pequena e
com limitação de movimento, é necessário um tempo maior
de treinamento para o desenvolvimento de habilidades que
permitam a realização de todos os tempos cirúrgicos previstos
para uma queilectomia aberta. No presente caso, não houve
dificuldades técnicas para sua realização. Com a tração, por
meio de uma dedeira chinesa, um suporte estéril, além de
instrumentais artroscópicos apropriados para pequenas articulações, foi possível realizar o procedimento com menor
morbidade. Até o momento do relato deste caso, o paciente
apresentava um resultado clínico funcional satisfatório. No
Silva JLV, Pupim BHB, Moura B, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Vianna SAM, Stieven Filho E, Kitanishi T, Stirma GA
entanto, na avaliação radiográfica, foi observada uma progressão do processo degenerativo articular.
Os autores consideram que a técnica artroscópica propiciou uma adequada regularização de defeitos condrais,
remoção de desbris e sinovite, sendo determinante para a
melhora clínica do presente caso.
A queilectomia artroscópica, no tratamento de um paciente com hálux rígido, proporcionou menor morbidade e
levou, até o momento, a um resultado clínico favorável.
Em contrapartida, o procedimento artroscópico não interferiu na evolução do processo degenerativo articular após
4 anos de seguimento.
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Rev ABTPé. 2013;7(1):51-5.
55
Relato de Caso
Polidactilia bilateral do pé adulto: relato de caso
Bilateral polydactyly of the adult foot: case report
André Donato Baptista1, Élcio Valloto Júnior2
Resumo
A polidactilia é uma condição congênita relativamente comum, caracterizada pela presença de pododáctilos supranumerários. Pode afetar as mãos e os pés. No entanto, são escassos os casos de polidactilia bilateral, na idade adulta, descritos na literatura. A doença
acomete diferentes etnias e apresenta grande variação regional quanto à sua incidência.
A malformação pode manifestar-se de forma isolada ou ser parte de uma síndrome. É
frequentemente classificada em três grupos: raio medial (pré-axial), raio central (central)
e raio lateral (pós-axial). A duplicação pode acometer apenas partes moles, de forma
isolada, ou levar à formação completa de todo o metatarso e dígito. Avaliações clínica e
radiográfica cuidadosas são passos obrigatórios do planejamento cirúrgico, para que se
possam alcançar resultados funcional e cosmético satisfatórios. A maioria dos casos é
tratada na infância, preferencialmente na idade pré-escolar, pouco antes do início da marcha. Tal fato pode justificar o relato de caso em adultos na literatura ser mais raro. O tratamento cirúrgico, em adultos, ainda é debatido, pois, apesar da técnica a ser empregada ser
relativamente simples, deve ser individualizada para cada caso e levar em consideração a
variedade de apresentação. Entretanto, a cirurgia pode ser realizada em qualquer idade,
na maioria das vezes, com bons resultados.
Descritores: Polidactilia; Deformidades congênitas das extremidades inferiores; Relatos
de casos
Abstract
The polydactyly is a quite common congenital condition characterized by the presence of
supernumerary toes. It can affect the hands and feet. However, there are few cases of bilateral foot polydactyly described in the literature. Distinct ethnic groups are affected and the
incidence varies in different geographic regions. The disease may be an isolated condition
or part of a congenital syndrome. It is usually classified into three groups: medial ray (preaxial), central ray (central) and lateral ray (postaxial). The disease can affect only the soft
tissues or produce a completely developed metatarsal bone and toe. A careful clinical and
radiographic evaluation should be made before treatment, in order to achieve good func-
Correspondência
André Donato Baptista
Rua Joaquim Floriano, 466, conj. 1.014, Itaim Bibi
CEP: 04534-002 – São Paulo (SP), Brasil
Data de recebimento
30/8/2012
Data de aceite
11/1/2013
Trabalho realizado na Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari – São Paulo, SP, Brasil.
1
Preceptor e Coordenador do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari – São Paulo, SP,
Brasil.
2
Estagiário do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari – São Paulo, SP, Brasil.
Baptista AD, Valloto Júnior E
tional and cosmetic results. Most of cases are identified and treated in childhood, preferably in the preschool age, just before walking age.
This fact may justify the case report in adults in the literature been rarer. Surgical treatment in adults is still debated, although the technique
to be employed is relatively simple. It should be individualized for each case and take in concern the variety of presentation. However, the
surgery can be performed at any age, usually with good results.
Keywords: Polydactyly; Lower extremity deformities, congenital; Case reports
INTRODUÇÃO
Polidactilia é uma malformação congênita bastante prevalente, sendo uma das doenças congênitas mais frequentes(1,2). Sua forma de acometimento bilateral dos pés é, porém, mais rara(3).
Por definição, a polidactilia é uma patologia caracterizada pela presença de dedos supranumerários(1-7). Pode envolver tanto as falanges quanto o metatarso, mas é um termo
genérico, utilizado nas alterações das mãos ou dos pés. Embora haja estudos da polidactilia dos pés, a das mãos é mais
numerosa, sendo mais encontrada na literatura(1).
Sua incidência é de 1,7 caso por 1.000 nascidos vivos e
é maior em negros do que em brancos, sem predominância
por gênero. A forma pós-axial é a mais comum e ocorre em
80% dos casos, seguida da polidactilia pré-axial e polidacti
lia central(2,4,7-9).
A polidactilia geralmente tem apresentação isolada, podendo estar associada a outras malformações dos pés e mãos
e, menos frequentemente, é parte de uma síndrome, sendo
que 15% dos pacientes têm uma anomalia associada(2,7,8). As
condições mais comumente relacionadas à patologia são a
sindactilia e a clinodactilia, além de outras como displasia
do quadril, pé torto congênito, doença cardíaca congênita e
hipoplasia tibial(9).
A etiologia exata e o padrão de herança genética não
são totalmente compreendidos. Ao mesmo tempo em que
a polidactilia surge aleatoriamente em alguns casos, pode,
igualmente, ser transmitida na forma de herança autossômica
dominante, com traço de penetrância variável do gene(2,8).
Cerca de 30% dos pacientes com polidactilia têm história
familiar positiva(9).
A desordem é classificada de várias formas. A primeira, e mais amplamente aceita, foi descrita por Temtamy e
McKusic em 1969: pré-axial, referindo-se ao hálux ou duplicação do raio medial; central, quando a polidactilia acomete segundo, terceiro e quarto raios; e pós-axial, referindo-se
à duplicação do quinto pododáctilo ou do raio lateral. Os
tipos foram subclassificados em A, quando os dígitos são
totalmente desenvolvidos e B, quando os dígitos são rudimentares(1,5-8). O padrão mais comum é a polidactilia pós-axial do tipo A(8).
A classificação morfológica também é bastante conheci
da e encontrada em livros-texto. Foi descrita por Venn-Watson,
em 1976, e está baseada no formato do metatarso(10): metatarso normal com duplicação da falange distal; metatarso
em bloco; metatarso em forma de Y; metatarso em forma de T; metatarso com eixo normal e cabeça larga e raio
duplicado.
Grande parte dos procedimentos cirúrgicos é indicada
devido a problemas com uso de sapatos ou por motivos estéticos; com menos relevância, há indicações por questão
funcional(7,8). Na maioria das vezes, são tratados durante a
infância e antes do início da marcha. O relato de casos em
adultos é mais raro e a indicação cirúrgica ainda é motivo
de discussão. O manejo da polidactilia pode parecer simples à primeira vista, mas sua forma variável de apresentação
merece consideração cuidadosa antes e durante a correção
cirúrgica(1).
RELATO DE CASO
Paciente do gênero feminino, com 23 anos de idade,
procurou o ambulatório de especialidade de cirurgia do pé
do Hospital Nossa Senhora do Pari, queixando-se da presença de pododáctilo extranumerário bilateral, dor local,
dificuldade para adaptação aos calçados convencionais e
desconforto estético. A paciente não era portadora de qualquer síndrome genética e desconhecia a ocorrência de casos
semelhantes entre os familiares.
Ao exame físico, foi constatada polidactilia bilateral com
a formação de um sexto pododáctilo pós-axial (Figura 1).
A avaliação radiográfica (Figura 2) revelou sexto pododáctilo com estrutura óssea completamente desenvolvida e
metatarso rudimentar em forma de Y (o quinto pododáctilo
do pé esquerdo não é visualizado na figura 1, pois se posicionava sob o quarto dedo ao exame clínico com carga).
Optou-se, então, por tratamento cirúrgico. Foram realizadas
amputações dos dígitos e metatarsos acessórios (Figura 3).
O procedimento foi feito por meio de uma incisão lateral
em raquete, de aproximadamente 3 cm, sobre a sexta articulação metatarsofalangiana. Após dissecção e o isolamento
do feixe neurovascular, as estruturas ósseas acessórias foram
completamente ressecadas sob controle radiológico intraoRev ABTPé. 2013;7(1):56-60.
57
Figura 1 - Polidactilia pós-axial bilateral.
Figura 4 - Radiografia pós-operatória.
Figura 2 - Radiografia pré-operatória.
Figura 3 - Aspecto três meses após a cirurgia.
peratório. Embora a cabeça do metatarso remanescente pareça ainda volumosa à imagem radiográfica (Figura 4), não
foi possível estender a ressecção, pois acarretaria destruição
completa das estruturas cápsulo-ligamentares da porção
lateral da articulação metatarsofalangiana. Apesar disso, o
resultado clínico intraoperatório foi bastante satisfatório. Ao
final do procedimento, foi realizada a sutura primária das
bordas da ferida, com fio de mononylon 4.0.
58
Rev ABTPé. 2013;7(1):56-60.
DISCUSSÃO
Polidactilia é uma patologia congênita relativamente
comum. Acredita-se que seja um defeito na embriogênese
decorrente de um excesso de segmentação longitudinal, no
momento da dobragem da crista ectodérmica apical. Isso
ocorre por volta da 4ª semana de vida intrauterina(1,2). A
formação do membro inferior se dá com 1 ou 2 dias de
atraso em relação ao membro superior, e é regulada por
uma série de sinais moleculares, incluindo os genes Hox e
SHH e ácido retinoico. A formação dos pés é concluída na
6a semana(9).
A etiologia pode ser creditada a possíveis fatores genéticos e/ou ambientais. Estudos mostram que a polidactilia da
mão está relacionada ao cromossomo 7q36. No entanto, não
há nenhuma evidência de lócus para polidactilia dos pés(2).
Contudo, recentemente foi mapeado, em uma família de
paquistaneses, o gene ZNF141 autossômico recessivo na
polidactilia pós-axial(11).
Alguns autores discutem a polidactilia em ratos induzida experimentalmente por exposição intrauterina à radiação,
mas o exato mecanismo embriológico não é compreendido(5).
O envolvimento de ambos os pés é uma forma mais
rara da patologia e pouco descrita na literatura(1). Em termos
gerais, a polidactilia com acometimento dos dois membros
gira em torno de 25%; no entanto, nos pés, esses valores
caem pela metade, dependendo do padrão racial(8) (nos caucasianos, a condição é pouco comum; nos negros a incidên-
Baptista AD, Valloto Júnior E
cia pode ser até 12 vezes maior(5), tal como nos asiáticos,
cuja incidência também é maior(1)).
A forma mais comum de polidactilia do pé é a forma
pós-axial do tipo A, quando há presença de um dígito totalmente formado.
Uma maior incidência de polidactilia pós-axial do tipo B
foi encontrada na população sul-americana descendente de
negros(1,5). Em contraste à população de africanos, nas Filipinas, em Hong Kong e na Malásia, a maioria é de natureza
pré-axial(1).
A ocorrência mais frequente é da forma isolada, sem outras doenças genéticas associadas e com caráter autossômico
dominante(8). No entanto, existem relatos na literatura segundo os quais o padrão familiar encontrado é o recessivo(5).
O tratamento varia desde modificações nos calçados até
complexos procedimentos cirúrgicos. A cosmética do pé é o
principal motivo para a procura por tratamento. Dor e desgaste nos sapatos também são queixas presentes(8).
Crianças com dígitos rudimentares muitas vezes podem
ser tratadas precocemente. Contudo, se houver estruturas
esqueléticas, é mais prudente que a cirurgia seja adiada até
o 1º ano de vida completo ou até o início da marcha, facilitando, assim, tanto o procedimento cirúrgico, quanto a
anestesia(1,8).
Mesmo que não realizada na fase considerada ideal, a cirurgia proporciona bons resultados em pacientes mais velhos(1).
Na maioria dos casos de polidactilia pós-axial, o dígito
mais lateral é ressecado. A incisão mais utilizada é a do tipo
raquete, realizada longitudinalmente sobre a articulação metatarsofalangiana distal(1). Atenção especial deve ser dada ao
feixe vásculo-nervoso e ao planejamento da incisão ideal,
para que a cobertura cutânea seja adequada ao final do procedimento.
Com o objetivo de obter uma cicatriz cirúrgica mais estética por meio de uma via de acesso menor, foi descrita uma
nova técnica em um relato de caso de polidactilia pós-axial
completa. Por meio de uma via de acesso percutânea proximal e uma incisão elíptica distal, Lui realizou a ressecção de
todo um raio extranumerário. O autor salienta a necessidade
de experiência com a técnica percutânea, para minimizar a
incidência de complicações(12).
Nos casos em que houver metatarso duplo com indicação de correção cirúrgica, o raio inteiro deve ser removido(1,8).
Para procedimentos cirúrgicos complexos, é recomendado salvar o dígito melhor desenvolvido e que tem uma
articulação metatarsofalangiana mais próxima do normal(1).
Assim como visto na literatura, o caso descrito mostrou
bom resultado imediato, houve boa adaptação ao uso de
calçados comuns, e grande satisfação funcional e estética
por parte da paciente e da equipe médica, apesar do curto
prazo de seguimento pós-operatório (6 meses).
Vale lembrar, ainda, que a correção cirúrgica da polidactilia
pré-axial é, em geral, mais complexa e com piores resultados
em longo prazo. Há um maior índice de complicações associadas como recidiva, hálux varo, metatarso varo e primeiro
raio curto(1).
A polidactilia, na maioria dos casos, é identificada e tra
tada na infância, preferencialmente na idade pré-escolar, próximo ao início da marcha(1). Tal fato pode justificar os poucos
casos descritos em adultos. Além disso, a patologia pode ser
pouco sintomática, o que pode desencorajar alguns pacientes
a procurar tratamento, ou pode haver dificuldade de acesso a
tratamento especializado em determinadas regiões.
A condução dos casos de polidactilia pode parecer
simples, à primeira vista, mas as inúmeras variedades de
formas e configurações da doença merecem atenção e planejamento individualizado. Embora a função dos pés, na
maioria dos casos, seja pouco ou nada prejudicada pela
deformidade, a correção, por motivos estéticos, na idade
adulta, leva à grande satisfação do paciente, e os resultados, a longo prazo, têm se mostrado bons ou excelentes,
na maioria dos estudos(1,8).
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ISSN 1981-772X
Revista ABTPé
Rev ABTPé v. 7, n. 1, p. 1-60, jan/jul 2013
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José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP)
José Sérgio Franco (Rio de Janeiro, RJ)
José Vicente Pansini (Curitiba, PR)
João Fernando Saraiva (Passo Fundo, RS)
João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR)
Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP)
Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS)
Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP)
Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ)
Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP)
Lélio Carli Batista (Marília, SP)
Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP)
Marco Antonio Rocha Afonso (Rio de Janeiro, RJ)
Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP)
Marcos Hideyo Sakaki (São Paulo, SP)
Marco Túlio Costa (São Paulo, SP)
Marta Imamura (São Paulo, SP)
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Paulo César de César (Porto Alegre, RS)
Paulo Roberto Dias dos Santos (São Paulo, SP)
Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP)
Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP)
Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG)
Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP)
Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR)
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Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP)
Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ)
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Expediente
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Sumário
ISSN 1981-772X
Rev ABTPé v. 7, n. 1, p. 1-60, jan/jul 2013
Revista ABTPé
Editorial
Nem maior, nem melhor… “O rescaldo científico’’!
ix
Current evidences for the management of Achilles tendinopathy
1
Antonio Egydio de Carvalho Jr.
Artigo Especial
Atualização no tratamento da tendinopatia do Aquiles
Nicola Maffulli MD, MS, PhD, FRCS(Orth), Mattia Loppini MD, Vincenzo Denaro MD
Artigos Originais
Avaliação das complicações de artrodeses do retropé
9
Evaluation of complications in hindfoot arthrodesis
Francisco Fábio Sousa Silvestre, Thiago Alexandre Alves Silva, Wilel de Almeida Benevides, João Francisco Figueró, Lyson Azevedo Aguiar
Acesso suprafibular para tratamento das fraturas cirúrgicas do calcâneo
16
Suprafibular access for surgical treatment of calcaneus fracture
André Bergamaschi Demore, Antonio Kim, Leandro Marcantonio Camargo
Avaliação radiográfica e complicações da osteossíntese
das fraturas do calcâneo pela via suprafibular
Imaging evaluation and osteosynthesis complications of the calcaneus fractures by the suprafibular approach
Gabriel de Souza Lima, Grimaldo Martins Ferro, Wesley Jordão Milazzo, Juliano Almeida e Silva
25
32
Análise clínica e radiográfica do tratamento do hálux valgo pela osteotomia
em Chevron distal
Clinical and radiological analysis of hallux valgus treated by the distal osteotomy in Chevron
André Bergamaschi Demore, Antônio Kim, Leandro Marcantonio Camargo, Tales Marçal
38
Treatment of plantar fasciitis through an endoscopic release: a retrospective long term follow-up
Caio Nery, Fernando Cepollina Raduan, Angelo Del Buono, Nacime Salomão Barbachan Mansur, Daniel Soares Baumfeld, Nicola Maffulli
Relato de Caso
46
Insertional tendinosis of anterior tibial tendon: case report and literature review
Cristiano Milano, Marcio de Faria Freitas, Mauro Cesar Mattos e Dinato, André Felipe Ninomyia, Rodrigo Gonçalves Pagnano,
51
Queilectomia artroscópica para tratamento do hálux rígido
Arthroscopic queilectomy for the treatment of hallux rigidus
João Luiz Vieira da Silva, Bárbara Heloísa Breidenbach Pupim, Bruno Moura, Luiz Fernando Bonaroski, José Tárcio Campos Filho,
Sérgio Arthur Manfredinni Vianna, Edmar Stieven Filho, Thiago Kitanishi, Guilherme Augusto Stirma
56
Bilateral polydactyly of the adult foot: case report
André Donato Baptista, Élcio Valloto Júnior
Editorial
Nem maior, nem melhor… “O rescaldo
científico’’!
Embora seja desejável no método científico, a comparação, que promo
ve e destaca o impacto nos trabalhos, não é aplicável quando se trata de
analisar os Eventos-Maiores da ABTPé.
Findo o 16º Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé, em
Fortaleza, que agora pertence à galeria histórica, é inevitável estabelecermos
uma disputa inconsciente (até inconsequente) para a eleição daquele mo
mento mais jubiloso. É claro que o frescor da memória pode favorecer o re
cente, em detrimento dos demais, configurando um resultado tendencioso.
Os quesitos de avaliação são tantos e sua aferição é tão sutil, que o
equilíbrio entre todos só nos autoriza concluir pela importância e contri
buição individualizadas.
O cumprimento dos objetivos congressuais tem sido notório ao longo
do tempo, mas somente sob a ótica do conteúdo científico é nítida sua
evolução.
O intercâmbio de informações advindas da presença de convidados es
trangeiros tem valor para situarmos o nível crescente do desenvolvimento
acadêmico de nossos autores. Prova disso foi a sincera manifestação pública
do Dr. David Thordarson (editor-chefe) que, elogiando o teor e a densidade
do programa apresentado, estimulou todos a submeterem seus artigos à
conceituada Foot&Ankle International.
Da mesma forma e com mais veemência, venho solicitar que o destino
de todas essas valiosas informações possa, também, privilegiar os leitores
do nosso veículo de publicações: a Revista ABTPé.
Após a euforia e “inflamação” dos congressistas, há sempre o interesse
maior de se apurar o rescaldo, portanto, a melhor avaliação desse 16º con
gresso ficará consagrada pelo que restar publicado.
Editor-Chefe
REVISTA ABTPé
Instruções aos Autores
A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão
oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de
Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo
de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia
do Pé e áreas correlatas.
Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo
menos dois revisores. A aceitação será feita com base
na originalidade, significância e contribuição científica.
Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho
e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido
segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de
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uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal
que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60
dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores
para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em
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assim o exigir, o Editor chefe poderá solicitar que a avaliação seja feita por um profissional que não conste da
relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este
processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para
publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre
a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre
que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de
seu recebimento.
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editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva.
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Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos con
trolados e randomizados, estudos observacionais, registros,
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– Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de
importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto
de interesse para os leitores, será solicitada para renomado
Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de
revisão enviados pela comunidade científica. As Referên
cias especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número máximo de quarenta referências.
Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são
convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodo
lógicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências.
Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos
envolvendo pacientes, ou situações singulares, doenças
raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras
de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda
os aspectos relevantes que devem ser comparados com os
disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências.
Comunicação Breve – Pequenas experiências que
tenham caráter de originalidade.
Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentá
rios – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de
interesse geral. É possível uma resposta dos autores do
artigo em questão que será publicada junto à carta.
Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não
classificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas
considerados relevantes na especialidade pelo Conselho
Editorial.
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ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que o manus-
crito foi enviado, podendo ser disponibilizados também
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publicações já implicam na anuência prévia dos autores.
Requisitos técnicos
Pesquisa com seres humanos e animais
Os autores devem, na seção Métodos, informar se
a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pes
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Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and
Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal
Resources, National Academy of Sciences, Washington,
O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação
animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal
(COBEA) devem ser respeitados.
Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia
do “Termo de Consentimento Livre e Informado”
Direitos autorais
Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos
autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação,
seguintes termos:
“O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos
os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à
Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou
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não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es)
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Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados
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dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim,
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• ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão;
• ter aprovado a versão final.
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pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes
para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras
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Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum
conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração;
Reprint
Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros
países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas.
PreparO do Manuscrito
Primeira página
Identificação. Título do trabalho de maneira concisa
e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem
abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e
instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal,
data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver.
Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte
de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome
do congresso, local e data da apresentação ou instituição
e data da defesa da tese.
Segunda página:
Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo:
Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective,
Methods, Results, Conclusions).
Deve conter informações facilmente compreendidas
sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser
apresentado no passado para os resultados, e no presente
para generalização. Utilizar sempre que possível número
em lugar de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve
ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os
principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar
a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes.
Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o
inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que
contém termos em português, espanhol ou inglês, ou
http://www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente
em inglês.
Terceira página
Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados
e Discussão e Referências.
Para os Relatos de casos, o manuscrito deve
conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências.
Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura
temática proposta pelo autor.
Citações no texto
Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no
texto devem ser feitas numérica e sequencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de
duas Referências em sequência, apenas a primeira e a última
devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11).
Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16).
Agradecimentos
Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final
do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições
que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram
com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado.
Tabelas
Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas
e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas
em numeral arábico e conter um título curto. Utilize a
mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **.
Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas
horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas
na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela.
Figuras
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para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em
formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF,
TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser
enumeradas em numeral arábico e conter um título curto.
As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas.
Referências
Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas sequencialmente, conforme citadas no texto.
Citar todos os autores, quando até seis; acima deste
número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O
título abreviado do periódico deve estar em conformidade
com o as abreviaturas de periódicos do Medline.
Seguem exemplos dos principais tipos de referências
bibliográficas. Para outros documentos consultar o site:
http://www.icmje.org/
Material Impresso
Artigo de Revista:
Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP.
Perioperative changes in the microcirculation in feet after
foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41.
Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett
M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a
northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int.
2006;27(12):1065-73.
Instituição como autor:
The Foot Society of Australia and New Zealand.
Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a
case report and review of the literature. J Neurosci Nurs.
2006;38(4):238-40.
Sem Indicação de autoria:
Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J.
1994; 84(1):15.
Capítulo do Livro:
Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL
Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64.
Livro:
Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors.
Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell
Science; 1996.
Tese:
Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de
lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ].
São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003.
Eventos:
Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso
Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São
Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e
Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9.
Minna JD. Recents advances for potential clinical
importance in the biology of lung cancer. In: Annual
Meeting of the American Medical Association for Cancer
Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA;
1984. v. 25. p. 293-4.
Material Eletrônico
Artigo de Revista:
Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of
the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006
[cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from:
http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Livros:
Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula
of the heel pad [monograph on the Internet]. New York:
Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May
27]. Available from: http://www.sinuses.com
Universidade de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10].
Disponível em: http://servicos.capes.gov.br
Eventos:
Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas
para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro
de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais
eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado
2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com.
br/epirio98.
Homepage / Website
Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New
York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000
[update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from:
http://www.cancer-pain.org/
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(preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel,
Word, Word Perfect.
Capítulo do Livro:
Tichenor WS. Radiographic comparison of standing
medial cuneiform arch height in adults with and without
acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot:
treatment [monograph on the Internet]. New York: Health
On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27].
Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm.
Tese:
Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa
do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo:
REVISTA ABTPé
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ISSN 1981-772X
REVISTA ABTPé
Publicação semestral
Rev ABTPé Volume 7 • Número 1 • Janeiro/Julho 2013
Órgão Oficial
Revista ABTPé
Jan/Jul 2013
volume 7 número 1 p. 1-60
Artigo Especial
Current evidences for the management
of Achilles tendinopathy
Atualização no tratamento da tendinopatia do Aquiles
Nicola Maffulli MD, MS, PhD, FRCS(Orth)1, Mattia Loppini MD2, Vincenzo Denaro MD2
ABSTRACT
Tendinopathy is one of the most frequent overuse injuries associated with sport. Although
many nonoperative and operative treatments for the management of Achilles tendinopathy
have been proposed, the best treatment of these patients is still controversial. We performed an overview of the evidences supporting the several treatments described for the management of Achilles tendinopathy. The first-line treatment should be the physical therapy
based on an appropriately performed program of eccentric exercises. If the tendinopathy is
refractory, shockwave therapy could be considered as second-line intervention. Moreover,
these two approaches can be combined. Finally, high-volume injection can reduce pain and
improve long-term function in patients with Achilles tendinopathy. On the other hand, the
use of injectable substances, such as platelet-rich plasma, autologous blood, polidocanol,
and corticosteroids in and around tendons is not supported by strong clinical evidence.
Surgery may be considered in patients who failed to improve with appropriate nonoperative treatments. However, the best surgical management is still controversial because of no
randomized controlled trials have been performed to compare different surgical techniques.
Keywords: Achilles tendon/injuries; Tendinopathy/therapy
RESUMO
A tendinopatia é uma das lesões por sobrecarga mais frequentes associadas ao esporte. Embora muitos tratamentos não-cirúrgicos e cirúrgicos para tendinopatia do Aquiles têm sido
propostos, o melhor tratamento ainda é controverso. Uma visão geral é apresentada evidências dos diversos tipos de tratamentos. A primeira linha de tratamento deve ser a terapia
física baseada num programa, apropriadamente realizado, de exercícios excêntricos. Se a
tendinopatia for refratária, a terapia de ondas de choque pode ser considerada como uma
segunda linha de intervenção. Além disso, estas duas abordagens podem ser combinadas.
Finalmente, infiltração com grande volume de solução salina, anestésico e corticóide pode
diminuir a dor e melhorar a longo prazo, a função em pacientes com tendinopatia do Aquiles.
Correspondence
Nicola Maffulli MD, MS, PhD, FRCS (Orth)
Centre Lead and Professor of Sports
and Exercise Medicine
Consultant Trauma and Orthopaedic Surgeon
Centre for Sports and Exercise Medicine, Barts and
The London School of Medicine and Dentistry
Mile End Hospital, 275 Bancroft Road, London E1
4DG England
Tel: + 44 20 8223 8839 – Fax: + 44 20 8223 8930
Received on
18/03/2013
Accepted on
18/03/2013
1
2
Centre for Sports and Exercise Medicine, Barts and The London School of Medicine and Dentistry, Mile End Hospital, 275 Bancroft
Road, London E1 4DG, England.
Department of Orthopaedic and Trauma Surgery, Campus Bio-Medico University, Via Alvaro del Portillo, 200, 00128 Trigoria, Rome,
Italy.
Por outro lado, o uso de substâncias injetáveis, tais como plasma rico em plaquetas, sangue autólogo, polidocanol e corticosteróides nos
tendões não é suportado por evidência clínica forte. A cirurgia pode ser considerada viável em pacientes que não apresentam melhora com
os tratamentos não-cirúrgicos adequados. No entanto, o melhor tratamento cirúrgico ainda é controverso, pois ensaios clínicos randomizados não foram realizados para comparar diferentes técnicas cirúrgicas.
Descritores: Tendão do calcâneo/lesões; Tendinopatia/terapia
INTRODUCTION
Tendinopathy is one of the most frequent overuse injuries associated with sport(1). It is the most common disorder
of the Achilles tendon, accounting for more than 60% of
its pathological conditions(2), and it often causes disability(3).
Over the past decades, the incidence of Achilles tendinopathy has risen, mainly because an increasing number of
people participate in recreational and competitive sports(2,4).
The athlete population has the greatest risk to develop Achilles tendinopathy, but the middle and long-distance runners
are the most susceptible to the injury(2,5-8). In both recreational and high-level club runners, the incidence of tendinopathy has been estimated between 9 and 15%(5,9,10). On
the other hand, de Jonge et al.(11) evaluated the incidence of
midportion Achilles tendinopathy in the general population,
reporting a rate of 2.35 per 1,000 subjects in the adult population (21 to 60 years). A relationship with sports activity
was present in 35% of the cases.
The term “tendinopathy” is currently preferred to indicate
an overuse pathological condition in and around tendon(12).
Tendinopathic changes can affect different parts of the
Achilles tendon, involving the insertion on the calcaneum or
the main body. The midportion or non-insertional tendinopathy involves the part located 2 to 6cm above the tendon
insertion, accounting for about 75% of the cases, while the
insertional tendinopathy affects the insertion on the calcaneum(2,4). At histopathological examination, tendinopathy is
a failed healing response, characterized by haphazard proliferation of tenocytes, disruption and alterated organization
of collagen fibers, increase in non collagenous matrix and
neovascularization(13). In chronic stage of disease, inflammation is absent or minimal(14). However, inflammation could
play a role only in the initiation, but not in the propagation
and progression, of the disease process.
Several theories have been proposed to explain the pathogenesis of tendinopathy. Probably there is a continuum
of tendon pathology from asymptomatic tendons to tendon
tears(15). Thus, a clinically acute tendinopathy is actually a
well-advanced failure of a chronic healing response. Histopathological features of tendinopathy have been associated
with both chronic overloaded and unloaded states, inducing
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a decrease of mechanical integrity of the tendon and its vulnerability to damage(15).
In literature, many nonoperative and operative treatments for the management of Achilles tendinopathy have
been proposed, however the best treatment of these patients
is still controversial(16,17). In the present study, we perform an
overview of the evidences supporting the several treatments
described for the management of Achilles tendinopathy.
NONOPERATIVE MANAGEMENT
Eccentric exercises
Eccentric exercises showed the best evidence of effectiveness for the management of the midportion Achilles tendinopathy(18). In a comparative randomized study, Mafi et
al.(19) reported a return to normal activities in 82% of patients
underwent 12-week programme of eccentric exercises, whereas only 36% of patients managed with concentric exercises returned to normal activities. These excellent clinical
results have been confirmed both in athletic and sedentary
patients(20,21). Although some authors reported lower rates of
success(22-24), the overall trend suggests a positive effect of eccentric exercises in term of pain relief and functional improvement, without significant adverse effects(25). Moreover, the
association of shockwave therapy (SWT) showed with eccentric exercises provide a higher success rate when compared
with the success rate achieved with these approaches alone(26).
In our clinical practice, we recommend a programme
of eccentric exercises consisting of daily sessions of 180 repetitions per day. The exercises can be performed with 90
repetitions, in sets of 15, twice a day (eg. morning and evening). During the exercises, the patient should feel a moderate pain; it can be quantified around 4, in a scale from 0 (no
pain) to 10 (maximum pain). The duration of treatment may
be 12 weeks.
Extracorporeal SWT
Low-energy SWT has been proposed for the management of the Achilles tendinopathy because it seems to stimulate soft-tissue healing and inhibit pain receptors(26-28).
Maffulli M, Loppini M, Denaro V
Rompe et al.(23) performed a randomized controlled trial
to compare the effectiveness of eccentric loading, repetitive
low-energy SWT, and no treatment in patients with chronic
midportion Achilles tendinopathy. After a 4-month followup, both management modalities showed outcomes superior to those of no intervention, reporting success rates of
60, 52 and 24%, respectively. However, Costa et al.(29) reported disappointing results of the SWT when compared with
placebo in patients with chronic Achilles tendinopathty.
Rompe et al.(28) also performed a randomized controlled
trial to compare the effectiveness of eccentric loading and repetitive low-energy SWT in patients with chronic insertional
Achilles tendinopathy. The SWT showed better results sustained in a 1-year period, with a success rate of 64% compared with 28% of eccentric exercises.
Rasmussen et al.(30) performed a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial on patients with chronic
Achilles tendinopathy managed with conservative treatment and randomized to receive either active SWT or sham
SWT. After a 12-week follow-up, the active treatment reported significantly better results, showing that SWT can be a
supplement for the management of chronic Achilles tendinopathy. Moreover, Rompe et al.(26) compared the eccentric
exercises alone with eccentric training associated with SWT
in patients with chronic midportion Achilles tendinopathy.
They reported that eccentric loading alone was less effective than the combination of eccentric loading and repetitive
low-energy SWT.
In our clinical practice, the low-energy extracorporeal
SWT is administered once a week for 4 consecutive weeks,
with final assessment at 12 weeks after the last, as described
in several well conducted randomized controlled trials(23,26).
High volume injections
This procedure consists of injecting 40mL of normal saline with 10mL of 0.5% bupivacaine hydrochloride and 25mg
of hydrocortisone acetate between the Kager’s triangle and
the Achilles tendon to destroy the neovassels and neonerves
associated with tendinopathy. The procedure should be performed under ultrasound guidance to avoid intratendinous
injection of corticosteroids. The hydrocortisone acetate is
added at the solution to prevention an acute mechanical inflammatory reaction produced by the large amount of fluid
injected in the proximity of the tendon(31).
In literature, only preliminary studies(31-33) investigated
the high-volume injections for the management of patients
with chronic midportion Achilles tendinopathy refractory
to a 3-month program of eccentric exercises. The injection
reduced pain and improved short and long-term function,
with no significant adverse events. Moreover, it resulted in a
quick return to sports.
Hyperosmolar dextrose injections
In literature, no randomized controlled trial evaluating
the hyperosmolar dextrose injections for the management
of the Achilles tendinopathy has been published. Maxwell
et al.(34) performed a pilot study with a mean follow-up of
12 months on 36 patients with chronic midportion or insertional Achilles tendinopathy. Sonography-guided intratendinous injections of 25% hyperosmolar dextrose (1mL
of 2% lignocaine -20mg/mL- and 1mL of 50% dextrose
-25g/50mL) were performed every 6 weeks until symptoms
relief or no improvement was shown. The authors reported
a significant reduction of pain at rest and during physical
activities. Moreover, they found a significant reduction of
tendon thickness. Ryan et al.(35) investigated the same injections in a larger population, including 108 patients with
chronic Achilles tendinopathy (86 midportion and 22 insertional), with a follow-up of 2 years. The authors reported a
significant improvement of pain in both groups of patients.
On the other hands, a significant reduction of the size of the
intratendinous tear and the hypoechoic region was observed
only in patients with midportion tendinopathy.
Platelet-rich plasma
Although several studies on the application of platelet-rich
plasma (PRP) to promote tendon healing are ongoing world
wide, the exact mechanisms by which PRP promotes tendon
healing are still not clear. De Vos et al.(36) performed a doubleblind, placebo-controlled trial randomising 54 patients with
midportion Achilles tendinopathy to receive eccentric exercises associated with injection of either PRP or saline solution.
After 24 weeks, the PRP injection did not result in greater pain
relief or improvement in activity compared with the saline-so
lution injection. Authors concluded that PRP injection does
not provide any further clinical benefit in patients with chronic
midportion Achilles tendinopathy who underwent eccentric
exercises. These findings have been also confirmed after a
1-year follow-up(37). Moreover, the same group showed that
PRP is not able to improve the tendon structure and to decrease the degree of neovascularisation in chronic midportion
Achilles tendinopathy, when compared with placebo(38).
Autologous blood injections
Pearson et al.(39) randomized 33 patients with chronic
midportion Achilles tendinopathy to receive a peritendinous
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autologous blood injection added to eccentric exercises or
standard exercises alone for 12 weeks. The authors reported
a slight better clinical outcome in the group managed with
exercises and AB injection at a 3-month follow-up. Given
the fact that only one prospective randomized controlled
trial has been performed to investigate the role of autologous blood injection, further adequately powered randomized studies may be performed.
Polidocanol injections
Alfredson and Ohberg(40) performed a double-blind randomized controlled trial comparing the effectiveness of the injection of polidocanol (5mg/mL) and the injection of lidocaine
hydro-chloride (5mg/mL) associated with adrenaline in 20
patients with chronic midportion Achilles tendinopathy.
In all patients, the injections were ultrasound and colour
Doppler-guided, targeting the area of neo-vascularisation
around the ventral part of the Achilles tendon. At a mean
follow-up of 3 months, after a maximum of two treatments,
the authors reported a significant reduction of tendon pain
in the group managed with polidocanol, compared with the
controls. Moreover, the pain relief was associated with the
absence of the neo-vascularisation. The authors concluded
that polidocanol reduce tendon pain during activity in patients with chronic painful midportion Achilles tendinopathy.
In these subjects, Willberg et al.(41) demonstrated that there
was no significant difference, in terms of clinical outcomes,
between injections with 5mg/mL or 10mg/mL of polidocanol.
Finally, Alfredson et al.(42) compared the injection of polidocanol with open surgical revision of the area with neurovascular ingrowth around the Achilles tendon, in 20 patients
with chronic midportion Achilles tendinopathy. After a
6-month follow-up, both treatments were able to reduce the
tendon pain during activity, without any significant difference between the two groups. However, van Sterkenburg et
al.(43) reported disappointing results in patients with midpor
tion Achilles tendinopathy, reporting an improvement of the
symptoms only in 44% of patients.
Injections of corticosteroids
The current evidence does not support the benefits of
this procedure. Two randomized controlled trials demonstrated some benefit in terms of healing(44,45), whereas one
randomized controlled trial reported no positive effects(46)
in patients with Achilles tendinopathy managed with local
injection of corticosteroids. Moreover, Shrier et al.(47) performed a meta-analysis reporting only little benefits and the
potential risks of tendon rupture.
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OPERATIVE MANAGEMENT
Open surgery
The standard open surgical approach provides a complete exploration of the Achilles tendon. During the procedure,
the surgeon can easily excise fibrotic adhesions, diseased paratenon, and areas of tendinopathy. Moreover, multiple longitudinal incisions in the tendon can be performed. When
more than 50% of the tendon is excised, an augmentation
can be performed with tendon transfers, including peroneus
brevis and flexor hallucis longus tendons(48-53). Although
the rate of success for the open surgery ranges from 75 to
100%(54-61), there is a negative correlation between the qua
lity of the outcomes and that of the methodology of the
study(62). In a large series, Paavola et al.(63) reported a complication rate of 11% and a reoparation rate of 3%.
In patients with chronic midportion tendinopathy,
Maffulli et al. demonstrated that the duration of recovery,
the rate of complications, and the risk of further surgery are
higher in nonathletic subjects than athletes(64), and in females
than males(65).
Percutaneous tenotomies
In patients with chronic midportion Achilles tendinopathy, multiple percutaneous longitudinal tenotomies can be
performed if the pathological area is <2.5cm long and the
paratenon is not affected(8). The procedure is not as effective in patients with diffuse or multinodular tendinopathy or
pantendinopathy. A preoperative assessment with the high
resolution ultrasound is useful to properly identify the area
of tendinopathy before the stab incision is performed(8,66,67).
Surgery is performed under local anaesthesia and without
a tourniquet. Good clinical results have been reported in
about 75% of patients, with a very low rate of complications
and no long-term morbidity.
Neovessel destruction
The neovessel destruction can be achieved with minimally invasive techniques that allow the surgeon to remove the pathological neovascularization in the tendinopathic
tendon, interfering with the pain sensation caused by tendinopathy. Longo et al. and Maffulli et al.(68-70) developed a
minimally invasive technique of stripping of neovessels and
neonerves from the Kager’s triangle with Ethibond suture.
The procedure is performed under local anaesthesia, and it
provides a rate of success similar to that of open surgery with
decreased preoperative morbidity. On the other hands, some
authors used the endoscopy to identify the area of tendi-
nopathy and to remove the neurovascular ingrowth around
the tendon with a motorized shaver or diathermy(71,72). The
ultrasound guided electrocoagulation has been also investigated in patients with chronic non-insertional Achilles tendinopathy(73).
Tendoscopy
Several authors investigated the tendoscopy for the ma
nagement of insertional and midportion chronic Achilles tendinopathy(72,74-80). During the endoscopic procedure, the surgeon can explore the whole tendon and remove the affected
paratenon, pathological tendon tissue and neoneurovascular
structures arising from the Karger’s triangle. Moreover, longitudinal tenotomies and excision of the postero-superior
corner of the calcaneum can be performed. Several authors
reported high rate of success, including pain relief and return
to previous sport activities in both insertional and midportion tendinopathy(72,74-80). Tendoscopy is also a safe procedure associated with a very low rate of complications.
CONCLUSION
Tendinopathy is the most common disorder of the
Achilles tendon. Nonoperative approach including an appropriately performed program of eccentric exercises represents
the first-line treatment. SWT can be performed as second-li
ne intervention in patients with a refractory tendinopathy.
Moreover, these two treatments can be associated, resulting
in good results. As alternative to SWT or when tendinopathy does not respond to those interventions, high volume
injections could be considered. However, among conservative treatments, eccentric exercises and SWT are supported
by the best evidences.
Surgery may be considered in patients who failed to improve with appropriate nonoperative treatments. The best
surgical management is still controversial because of no randomized controlled trials have been performed to compare
different surgical techniques. However, the minimally invasive techniques provide a similar rate of success to that of
open surgery with decreased perioperative morbidity.
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Artigo Original
Evaluation of complications in hindfoot arthrodesis
Francisco Fábio Sousa Silvestre1, Thiago Alexandre Alves Silva1, Wilel de Almeida Benevides2,
João Francisco Figueró3, Lyson Azevedo Aguiar4
Resumo
Objetivo: A artrodese do retropé é utilizada para alívio da dor e correção de deformidades
decorrentes de várias doenças, nos casos refratários ao tratamento conservador. Apesar
da limitação da mobilidade, há melhora da função do membro. O objetivo deste estudo
foi avaliar as complicações das artrodeses isoladas e combinadas do retropé, analisando o
surgimento de alterações degenerativas nas articulações adjacentes e outras complicações.
Métodos: Avaliaram-se, retrospectivamente, 33 pacientes adultos, submetidos a diferentes
tipos de artrodese do retropé, entre janeiro de 2005 e janeiro de 2012. O critério de avaliação
clínica foi o escore da American Orthopaedic Foot Ankle Society Ankle-Hindfoot, em sua versão
traduzida para o português. Além disso, aplicou-se um questionário padrão sobre a evolução de cada paciente. O seguimento radiológico incluiu radiografias para a confirmação
da consolidação óssea e detecção do surgimento de osteoartrite. Resultados: A disfunção
do tendão tibial posterior foi a doença de base mais observada, acometendo 11 pacientes.
A classificação baseada no escore AOFAS mostrou, no pós-operatório, 21 resultados excelentes (61%), nove bons (26,5%), quatro regulares (11,7%) e nenhum ruim. Quinze casos
apresentaram alguma complicação; dentre elas, duas pseudoartroses. Em 26,5% dos casos,
houve evolução para osteoartrite em articulações circunvizinhas. Conclusão: As artrodeses
do retropé mostram bons resultados no alívio da dor e correção de deformidades. O alinhamento correto do retropé parece ser o parâmetro mais importante para a obtenção de
bons resultados. O desenvolvimento de osteoartrite nas articulações adjacentes à artrodese
é relativamente frequente, no entanto, parece ser assintomático.
Descritores: Pé; Artrodese; Osteoartrite
Abstract
Objective: The hindfoot arthrodesis is used to relieve pain and correct deformities caused
by various diseases, in cases refractory to conservative treatment. Despite the limitation of
mobility, there is improvement in limb function. The aim of this study was to evaluate the
Correspondência
Francisco Fábio Sousa Silvestre
Avenida Industrial Gil Martins, 2.946 – Tabuleta
CEP: 64019-630 – Teresina (PI), Brasil
Fone: (86) 9976-9971
Data de recebimento
7/2/2013
Data de aceite
25/2/2013
Tese de Conclusão da Especialização em Cirurgia do
Pé e Tornozelo do Hospital Madre Teresa,
Belo Horizonte, MG, apresentada
no dia 27 de novembro de 2012.
Trabalho realizado no Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte, MG, Brasil.
1
Médico Especializado em Cirurgia do Pé e Tornozelo, Serviço de Ortopedia, Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte, MG, Brasil.
2
Médico Coordenador da Especialização em Cirurgia do Pé e Tornozelo, Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte, MG, Brasil.
3
Médico Preceptor da Especialização em Cirurgia do Pé e Tornozelo, Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte, MG, Brasil.
4
Graduando em Medicina, Universidade Federal do Piauí – Teresina, PI, Brasil.
Conflito de interesse: não há
Fonte de financiamento: não há
complications of isolated and combined arthrodeses of the hindfoot, analyzing the appearance of degenerative changes in adjacent joints
and other complications. Methods: We evaluated retrospectively 33 adult patients undergoing different types of hindfoot arthrodesis
between January 2005 and January 2012. The clinical evaluation criterion was the American Orthopaedic Foot Ankle Society HindfootAnkle score, in its Portuguese version. Furthermore, we applied a standard questionnaire about the evolution of each patient. The radiological follow-up included radiographs to confirm the bone consolidation and development of osteoarthritis. Results: The posterior tibial
tendon dysfunction was the most common underlying disease observed, affecting 11 patients. The classification based on the American
Orthopaedic Foot Ankle Society score showed, postoperatively, 21 excellent results (61%), 9 good (26.5%), 4 regular (11.7%) and no bad.
Fifteen cases had any complications, among them two pseudoarthrosis. In 26.5% of cases, there was progression to osteoarthritis in joints
surrounding. Conclusion: The hindfoot arthrodesis showed good results in relieving pain and correct deformities. Proper alignment of
the rearfoot seems to be the most important parameter for obtaining good results. The development of osteoarthritis in joints adjacent to
arthrodesis is relatively frequent, however seems to be asymptomatic.
Keywords: Foot; Arthrodesis; Osteoarthritis
INTRODUÇÃO
O retropé é composto pelos ossos tálus e calcâneo, que
se relacionam entre si e com os ossos do mediopé, formando
as articulações subtalar, talonavicular e calcaneocubóidea(1). A
biomecânica desse conjunto articular é intimamente relacionada à articulação do tornozelo e permite, principalmente, a
realização de movimentos de inversão e eversão do pé, assim
como sua adaptação a terrenos irregulares(2). No entanto, algumas doenças podem lesar essas articulações, provocando
dor, deformidades e perda de movimentos no pé.
Dentre as mais estudadas, estão: as coalizões tarsais, a
osteoartrite primária e pós-traumática, a artrite reumatoide
e a disfunção do tendão tibial posterior (DTTP) nos estágios avançados(3). Nas fases tardias de comprometimento
articular, o tratamento conservador não mostra resultados
efetivos, sendo o tratamento cirúrgico a opção terapêutica
de escolha(4), destacando-se a artrodese.
A artrodese do retropé é um procedimento cirúrgico que
consiste na fusão dos ossos da articulação acometida. Como
resultado, obtêm-se a correção de distorções anatômicas e o
alívio da dor, no entanto, não deve ser considerada a solução
inicial(5), pois pode ser observada uma taxa significante de
complicações nos anos seguintes ao procedimento, sendo
comum o surgimento de alterações degenerativas proximais
e distais(6). A artrodese das três articulações do retropé (artrodese tríplice) parece cursar com uma maior taxa de alterações
degenerativas do tornozelo e mediopé, quando comparada à
artrodese dupla (subtalar e talonavicular) e à subtalar(7-9), no
entanto, são escassos os estudos que avaliam e confrontam
as complicações desses três tipos de artrodese.
Dessa forma, o objetivo deste estudo foi avaliar as complicações relacionadas às artrodeses isoladas e combinadas do
retropé, analisando o surgimento de alterações degenerativas
nas articulações adjacentes, além de outras complicações.
10
Rev ABTPé. 2013;7(1):9-15.
MÉTODOS
No período entre janeiro de 2005 a janeiro de 2012, 73
pacientes foram submetidos a diferentes formas de artrodeses do retropé, no Hospital Madre Teresa, em Belo Horizonte (MG). Destes, 33 foram avaliados, retrospectivamente,
acerca de possíveis complicações do tratamento cirúrgico,
por meio de seguimento clínico e radiológico.
Um desses 33 pacientes apresentou fratura bilateral do
calcâneo, o que resultou em um total de 34 artrodeses.
Os pacientes foram informados sobre o estudo e, após
consentimento, foi iniciada a avaliação retrospectiva dos resultados, seguindo-se os critérios de princípios éticos para
pesquisa médica que envolva seres humanos (World Medical
Association Declaration of Helsinki).
Vinte e sete pacientes eram do gênero feminino (81,8%)
e seis do sexo masculino (18,2%). A média de idade foi de
58,6 anos, variando entre 30 e 84 anos. O lado direito foi
acometido em 63,6% dos casos e 24,4% dos pacientes assu
miram ser tabagistas. O tempo médio de sintomatologia, até
a realização da artrodese, foi de 58,1 meses (Tabela 1).
Utilizou-se a estatística descritiva para organizar os dados dos pacientes, com a descrição paramétrica dos conjuntos, por meio da média dos valores e seus respectivos percentuais, além de tabelas e figuras.
O critério de avaliação clínica pós-operatória foi o escore American Orthopaedic Foot Ankle Society Ankle-Hindfoot,
em sua tradução adaptada e validada para o português(10)
(Figura 1), no entanto, a mobilidade do retropé não pode
ser avaliada em virtude da artrodese e, consequentemente,
o escore máximo foi de 94 pontos. Convencionou-se que
pontuações entre 90 e 94 pontos seriam classificadas como
excelentes, entre 75 e 89 como boas, entre 50 a 74, como
regulares, e resultados abaixo de 50 pontos foram considerados ruins.
Silvestre FFS, Silva TAA, Benevides WA, Figueró JF, Aguiar LA
Tabela 1 - Dados dos pacientes avaliados
Casos
Gênero
Idade
(anos)
Tabagismo
Lado
acometido
Tempo de sintomas
(meses)
1
F
49
Sim
D
120
2
F
66
Não
E
96
3
F
61
Sim
E
60
4
F
51
Sim
D
96
5
F
66
Sim
D
12
6
F
30
Não
E
120
7
M
61
Não
D
18
8
F
48
Sim
D
84
9
F
60
Não
E
120
10
F
54
Sim
D
60
11
M
54
Não
D
24
12
F
53
Não
E
84
13
F
70
Sim
D
84
14
F
69
Não
E
36
15
F
68
Não
D
24
16
F
84
Não
E
36
17
F
61
Não
E
48
18
M
49
Sim
E
24
19
M
71
Não
D
72
20
F
64
Não
D
84
21
M
52
Não
D
24
22
F
57
Não
E
16
23
F
69
Não
D
36
24
F
41
Não
D
48
25
F
45
Não
E
48
26
F
65
Não
E
60
27
F
54
Não
D
24
28
M
61
Não
D
36
29
F
55
Não
D
120
30
F
70
Não
D
120
31
F
53
Não
D
36
32
F
73
Não
DeE
36
33
F
50
Não
D
12
Figura 1 - American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot
Score, em sua tradução adaptada e validada para o português.
Fonte: Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte (MG).
F: feminino; D: direito; E: esquerdo; M: masculino.
O seguimento clínico foi realizado mensalmente, até a
consolidação da fratura, e, a partir de então, anualmente.
Seguiu-se um protocolo padrão a cada visita, aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da própria instituição, que continha um questionário acerca da limitação das atividades,
satisfação do paciente e outros (Figura 2). O exame físico
avaliou o alinhamento do retropé e a dor à movimentação
passiva e durante a marcha, nas articulações do tornozelo,
subtalar e transversa do tarso.
O seguimento radiológico incluiu radiografias do pé nas
incidências anteroposterior (AP), perfil com carga e oblíqua,
além da radiografia do tornozelo em AP com carga e axial
Figura 2 - Questionário padrão aplicado a todos os pacientes durante
o seguimento clínico.
do calcâneo. Avaliaram-se o ângulo talocalcâneo e o ângulo
tálus-primeiro metatarso. Analisou-se também o alinhamento
tibiocalcâneo, assim como as mudanças artríticas nas articulações adjacentes. A tomografia computadorizada (TC) do pé
foi realizada para investigação de queixas de dor em alguns
pacientes, nos quais a radiografia não foi capaz de esclarecer.
No procedimento cirúrgico, utilizou-se um parafuso ca
nulado de grandes fragmentos na artrodese da articulação
subtalar, por abordagem lateral, com acesso iniciando-se abaiRev ABTPé. 2013;7(1):9-15.
11
xo da ponta do maléolo lateral, em direção ao seio do tarso.
Na talonavicular, a abordagem foi anteromedial, utilizando-se
um ou dois parafusos canulados de pequenos fragmentos, enquanto na calcaneocuboidea foram utilizados grampos ou parafusos, por meio de uma abordagem semelhante à da artrodese subtalar, estendendo-se até a base do quarto metatarso.
Onze pacientes possuíam, como doença de base, a DTTP;
sete, osteoartrite primária; cinco, fratura do calcâneo; três,
fratura do tálus; três, poliomielite; dois, artrite reumatoide; e
dois, a coalizão subtalar.
A artrodese dupla (subtalar e talonavicular) foi realizada
em 19 casos, enquanto a subtalar foi praticada em 12 casos e a artrodese tríplice (subtalar, talonavicular e calcaneocubóidea) foi necessária em 3 casos.
Em nove casos (26,5%), houve surgimento de osteoartrite em articulações adjacentes à artrodese do retropé. Destes, seis permaneceram assintomáticos e três necessitaram
de correção cirúrgica da complicação.
RESULTADOS
O tempo médio de seguimento foi de 3,1 anos, com um
mínimo de 10 meses e um máximo de 7 anos, conforme
Tabela 2.
Tabela 2 - Dados referentes às artrodeses e suas complicações
Casos
Etiologia
Tipo de
artrodese
Tempo de seguimento
(anos)
Complicações
Tempo de aparecimento
(meses)
1
Primária
Dupla
0,8
Pseudoartrose
8
2
Primária
Dupla
0,8
-
-
3
Primária
Dupla
5
Pseudoartrose
7
4
Primária
Dupla
7
Artrose talonavicular
72
5
Coalizão subtalar
Subtalar
4
-
-
6
Poliomielite
Subtalar
1
Artrose do tornozelo
60
7
Primária
Subtalar
1
-
-
8
DTTP
Tríplice
7
-
-
9
DTTP
Dupla
1
-
-
10
Fratura do tálus
Subtalar
7
Infecção superficial
3
11
Fratura do calcâneo
Subtalar
5
6
12
Coalizão subtalar
Subtalar
7
Artrose do tornozelo
12
13
Artrite reumatoide
Dupla
7
Artrose calcaneocubóidea
48
14
DTTP
Dupla
3
Artrose naviculocuneiforme
24
15
Primária
Dupla
7
60
16
Primária
Dupla
6
72
17
DTTP
Dupla
0,8
-
-
18
Poliomielite
Tríplice
2
-
-
19
Subtalar
6
2
-
20
Subtalar
6
-
21
Fratura do tálus
Dupla
2
-
-
22
Fratura do tálus
Dupla
0,8
-
-
23
DTTP
Subtalar
0,8
5
24
Artrite reumatoide
Dupla
3
36
25
Poliomielite
Dupla
3
36
26
DTTP
Dupla
2
-
-
27
DTTP
Dupla
1
-
-
28
Subtalar
1
-
-
29
DTTP
Dupla
1
-
-
30
DTTP
Tríplice
2
-
-
31
DTTP
Dupla
1
-
-
32
Fratura do calcâneo*
Subtalar
1
-
-
33
DTTP
Dupla
1
-
-
Fonte: Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte (MG).
*Fratura de calcâneo bilateral.
DTTP: disfunção do tendão tibial posterior.
12
Rev ABTPé. 2013;7(1):9-15.
Os que realizaram a correção tinham sido submetidos à
artrodese subtalar inicialmente, no entanto, evoluíram para
osteoartrite sintomática da articulação talonavicular, em média 4 anos após o primeiro procedimento.
A osteoartrite da articulação naviculocuneiforme ocorreu em três casos, após 52 meses em média. A artrose da
articulação do tornozelo ocorreu em 2 casos, com média de
36 meses de seguimento, enquanto a da articulação calcaneocubóidea ocorreu em 1 caso, após 48 meses do procedimento inicial.
Houve infecção superficial da pele em 4 casos, com tempo médio de aparecimento de 4 meses, sendo tratada com
antibióticos orais e curativos.
Houve apenas 2 casos de pseudoartrose, não havendo
consolidação satisfatória nos primeiros 6 meses após o procedimento.
A figura 3 mostra a artrodese da articulação subtalar. A
figura 4 representa uma artrodese dupla, na qual se utilizou
um ou dois parafusos de pequenos fragmentos na fixação
da articulação talonavicular, que não tiveram influência no
tempo de consolidação. Na artrodese calcaneocubóidea foram utilizados grampos ou parafusos, como na figura 5, que
representa uma artrodese tripla.
De acordo com a classificação baseada no escore
AOFAS, 21 resultados (61%) foram excelentes, 9 (26,5%)
bons, 4 (11,7%) regulares e nenhum resultado foi considerado ruim.
De acordo com o questionário padrão, todos os pacientes ficaram satisfeitos com os resultados. A dor foi ausente
em 19 casos, leve ou ocasional em 9 e moderada em 3. Ao
exame físico, não se encontraram alterações significativas
em relação à dor à movimentação do membro. Todos apresentaram um retropé estável clinicamente.
Figura 4 - Pé em perfil mostrando o uso dos parafusos na artrodese
dupla (subtalar e talonavicular).
Figura 5 - Artrodese tríplice (subtalar, talonavicular e calcaneocubóidea).
Três pacientes apresentaram limitação nas atividades
diárias. Somente um paciente apresentou um alinhamento
regular do retropé, no entanto, sem sintomas. A mobilidade sagital foi moderada em dois casos, que evoluíram para
artrose da articulação do tornozelo. Seis casos apresentaram
edema residual leve.
A média da dorsoflexão, mensurada com goniômetro,
foi de 18° (0 a 20°), a média de flexão plantar foi de 35° (0
a 45°) e todos os pacientes tiveram menos de 10° de valgo.
A média de tempo de consolidação óssea foi de 3 meses
(2 a 5 meses).
DISCUSSÃO
Figura 3 - Pé em perfil mostrando o uso de parafuso canulado de grandes fragmentos na artrodese subtalar.
As artrodeses do retropé têm como objetivo a obtenção
de um pé estável, plantígrado, sem dor, poupando ao máximo as articulações que não apresentam sinais de comprometimento osteoartrótico.
Rev ABTPé. 2013;7(1):9-15.
13
O presente estudo observou que a artrodese dupla foi
a mais praticada, sendo realizada em 19 casos, enquanto a
artrodese tríplice foi necessária apenas em 3 casos.
Avaliou-se também a taxa de progressão de alterações
degenerativas nas articulações adjacentes às artrodeses,
ao longo do seguimento dos 33 pacientes, uma vez que
há poucos trabalhos publicados na literatura internacional
que abordam esse assunto. Observamos que essa taxa foi
de 26,5%, com um tempo médio de desenvolvimento de 4
anos, sendo pouco sintomática na maioria dos pacientes, o
que condiz com alguns autores(11).
As artrodeses duplas foram as que mais evoluíram com
alterações degenerativas, sendo a articulação naviculocuneiforme a mais acometida, divergindo da literatura, que mostra a artrodese tríplice como a forma que mais evolui para
osteoartrite, principalmente em nível de tornozelo e articulação tarsometatarsal(12).
Ao avaliar as artrodeses subtalares, observou-se que, em
três pacientes, houve evolução para artrose da articulação
talonavicular. Esse fato já foi observado em outros estudos,
que mostram semelhança em relação ao tempo de surgimento e local da complicação(13,14).
Seis casos apresentaram como diagnóstico inicial a ar
trose subtalar pós-traumática, decorrente de fratura do
calcâneo, fato comum, já demonstrado em várias publicações(15,16). Todos se submeteram à artrodese subtalar. Um
dos pacientes sofreu fratura bilateral, no entanto, evoluiu
com os melhores resultados desse grupo, segundo o escore
AOFAS, apresentando resultado bom no pé direito e excelente no pé esquerdo, contrariando alguns autores, que mostram resultados ruins para esse tipo de fratura(17).
A consolidação óssea ocorreu em 94% dos pacientes,
condizente com a maioria dos estudos(18). Dois casos evoluíram para pseudoartrose sintomática na articulação talonavicular, fato aceitável, pois essa articulação é descrita na
literatura como a que mais evolui para pseudoartrose(8). O
diagnóstico foi feito por meio de radiografias e TC do pé.
Nesses casos, foram realizadas revisões cirúrgicas, com inclusão de enxerto ósseo córtico-esponjoso proveniente da
crista ilíaca de cada paciente, o que é citado como fator fundamental para a consolidação dessas fraturas(6).
14
Rev ABTPé. 2013;7(1):9-15.
O tabagismo é um dos fatores de risco para desenvolvimento de pseudoartrose(19). Easley et al.(5) relataram taxa de
92% de união óssea para não tabagistas e 73% para tabagistas. Ishikawa et al.(20) referem um aumento do risco de pseudoartrose de 2,7 vezes para tabagistas. No entanto, no presente estudo, não houve correlação entre tabagismo e maior
taxa de desenvolvimento de pseudoartrose, uma vez que os
dois pacientes diagnosticados com pseudoartrose não eram
tabagistas e os oito tabagistas do estudo não apresentaram
complicações relacionadas à consolidação óssea.
Acredita-se que a consolidação óssea e o alinhamento
tibiocalcâneo foram fatores importantes para a obtenção dos
bons resultados, uma vez que não houve pacientes com alinhamento em varo, que é a pior deformidade citada por alguns autores(21). Além disso, todos os pacientes conseguiram
um alinhamento em valgo com menos de 10°, que é um dos
parâmetros anatômicos mais importantes do retropé(22).
Em relação ao escore AOFAS, não houve diferença significativa entre os valores encontrados nos 33 pacientes submetidos aos diferentes tipos de artrodeses.
A patologia mais evidenciada neste estudo foi a DTTP,
presente em 11 pacientes, embora a etiologia pós-traumática
seja a principal patologia que leva ao desenvolvimento de
alteração degenerativa no retropé(23).
Três pacientes apresentaram limitação nas atividades diárias, no entanto, esse fato pode estar associado à presença de
outras morbidades, como a osteoartrite do joelho e do quadril, que acometeram esses pacientes de forma concomitante
à osteoartrite do retropé e que limitavam sua deambulação.
CONCLUSÃO
As artrodeses do retropé são eficientes no alívio da dor e
correção de deformidades provocadas por diversas doenças.
Houve surgimento de osteoartrite em articulações adjacentes à artrodese do retropé em nove casos (26,5%). Destes,
seis permaneceram assintomáticos e três necessitaram de
correção cirúrgica da complicação. O alinhamento correto
do retropé parece ser o parâmetro mais importante para a
obtenção de bons resultados e depende da manutenção do
valgo fisiológico durante o procedimento cirúrgico.
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15
Artigo Original
Acesso suprafibular para tratamento
das fraturas cirúrgicas do calcâneo
Suprafibular access for surgical treatment of calcaneus fracture
André Bergamaschi Demore1, Antonio Kim2, Leandro Marcantonio Camargo3
Resumo
Objetivo: Avaliar os resultados clínicos e radiográficos das fraturas articulares do calcâneo,
tratadas cirurgicamente por meio de pequeno acesso suprafibular. Métodos: Foram avaliados 32 pacientes e 33 fraturas intra-articulares desviadas do, calcâneo entre os anos de 2001
a 2006. O período mínimo de segmento foi de 6 meses e o período máximo de 53 meses. A
avaliação pré-operatória baseou-se em exames radiográficos e na tomografia computadorizada. A avaliação pós-operatória foi determinada clinicamente pelos critérios preconizados
pela American Orthopaedics Foot & Ankle Society (AOFAS), além da avaliação dos ângulos
de Bohler e Gissane. Resultados: Dentre os pacientes avaliados, 15 (45,3%) apresentaram
resultados excelentes e bons, 8 (24,4%) foram regulares e 10 (30,3%) ruins. Conclusão:
O acesso suprafibular lateral é adequado e pode ser utilizado para o tratamento cirúrgico
das fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo, pois permite a correção dos ângulos de
Bohler em 70% dos casos, e Gissane em 42% dos casos. A tomografia é o exame de eleição
para o planejamento cirúrgico, pois permite um estudo detalhado dos fragmentos e desvios, proporcionando uma programação adequada no pré-operatório. Houve divergência
entre a correção angular do pós-operatório e o resultado clínico pelo escore AOFAS.
Descritores: Calcâneo/lesões; Calcâneo/cirurgia; Fixação interna de fraturas/métodos
Abstract
Objective: To evaluate clinical and radiographic results of the articular calcaneal fractures
treated surgically through small access suprafibular. Methods: We evaluated 32 patients
and 33 deviated intra-articular calcaneus fractures from 2001 to 2006. The minimum segment period was 6 months and the maximum was 53 months. The preoperative evaluation
was based on radiographic and computed tomography. The postoperative evaluation was
clinically established by criteria advocated by the American Orthopaedics Foot & Ankle
Society (AOFAS), and the Bohler and Gissane angular evaluation. Results: According to
the outcomes, 15 patients (45.3%) showed good or excellent results, 8 (24.4%) showed
normal, and 10 (30.3%) showed bad results. Conclusion: Lateral suprafibular access is ade
quate and can be used for surgical treatment of deviated intra-articular calcaneus fractures,
Correspondência
André Bergamaschi Demore
Rua Blumenau, 1.316, América
CEP: 89218080 – Joinville (SC), Brasil
Data de recebimento
10/9/2012
Data de aceite
4/2/2013
Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia – Joinville (SC), Brasil.
1
Chefe do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Joinville – IOT – Santa Catarina (SC), Brasil.
2
Instrutor do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Joinville – IOT – Santa Catarina (SC), Brasil.
3
Instrutor do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Joinville – IOT – Santa Catarina (SC), Brasil.
Demore AB, Kim A, Camargo LM
as this allows the Bohler and Gissane angular correction. The tomography is the chosen examination for surgical planning and it is difficult
to correlate the data obtained through final clinical evaluation by AOFAS using the postoperative radiographic results referring to the Bohler
and Gissane angular reconstruction.
Keywords: Calcaneus/injuries; Calcaneus/surgery; Fracture fixation, internal/methods
INTRODUÇÃO
A fratura do calcâneo é considerada uma fratura complexa em relação aos demais ossos do esqueleto, representando, aproximadamente, 60% das fraturas do tarso e 2% das
que ocorrem no pé(1).
O tratamento cirúrgico das fraturas do calcâneo despontou com êxito a partir da publicação de trabalhos realizados
por Palmer(1), em 1948. Eram preconizados: uma via de acesso lateral, a correção do afundamento da superfície articular
da subtalar, o preenchimento da falha óssea com enxerto e
a imobilização com aparelho gessado. Os resultados eram
bons em 50 a 80% dos casos(1).
O estudo criterioso da superfície articular talocalcanear,
do tamanho e do número de fragmentos da fratura, são pré-requisitos para a escolha do método de tratamento adequado.
Radiografia simples e tomografia computadorizada são
essenciais para o planejamento da cirurgia e importantes
também para o controle do acompanhamento pós-operatório. A classificação tomográfica de Sanders foi considerada
neste trabalho(2-4) (Figura 1).
Atualmente, a tomografia representa um importante
avanço para o tratamento das fraturas do calcâneo, pois, por
meio dela, é possível analisar com maior nitidez as articulações subtalar e calcaneocubóidea(5,6).
Dois mecanismos de trauma distintos podem provocar
a fratura, sendo um por compressão vertical direta e o outro
por combinação de compressão e movimento de equino-valgo do retropé(4). Quanto aos métodos de tratamento dessas
fraturas, o conservador está indicado nos casos sem desvio
e sem depressão articular. O método cirúrgico de redução
anatômica por via aberta e fixação está indicado em casos
de desvio dos fragmentos da superfície articular. Redução
incruenta com fixação percutânea do tipo Essex-Lopresti e a
artrodese são também utilizados, conforme o tipo de fratura
e sua respectiva indicação(7).
Basicamente, as vias de acesso lateral, medial e combinadas são utilizadas para o tratamento cirúrgico das fraturas
do calcâneo(8) defende a utilização da via medial, referindo que o fragmento do sustentáculo do tálus apresenta-se
desviado e rodado, necessitando ser explorado e reduzido
anatomicamente. Já Stephenson(9) prefere uma via de acesso
combinada, realizando, na maioria das vezes, a via lateral se
guida da medial. A via de acesso lateral é utilizada porque,
em muitos trabalhos, vários autores defendem que o sustentáculo está reduzido em relação ao tálus.
O objetivo deste estudo foi demonstrar os resultados
da restauração dos ângulos de Bohler(10) e de Gissane(11,12),
bem como o resultado clínico final obtido por meio da redução cruenta das fraturas intra-articulares desviadas do
calcâneo, utilizando uma via de acesso suprafibular lateral
e síntese para a fixação interna da fratura, sem o uso de
enxerto ósseo.
MÉTODOS
Figura 1 - Classificação tomográfica de Sanders na incidência coronal(2-4).
Foram incluídos pacientes tratados cirurgicamente entre os anos de entre janeiro de 2001 e novembro de 2006,
apresentando tempo de seguimento mínimo de 6 meses. Foram avaliados 32 pacientes com 33 fraturas desviadas intra-articulares do calcâneo submetidos a tratamento cirúrgico
pela técnica operatória descrita. Os critérios de inclusão no
trabalho foram fraturas articulares desviadas do calcâneo, cirurgia realizada nas 3 semanas após o trauma, pacientes não
Rev ABTPé. 2013;7(1):16-24.
17
fumantes e abaixo dos 60 anos, pele sem flictemas hemáticas ou sinais de infecção.
Critérios de avaliação pré-operatória
A avaliação pré-operatória dos pacientes foi realizada
por meio de radiografia simples, nas incidências de perfil e
axial do calcâneo, além de cortes tomográficos nas incidências coronal e transversa o que possibilitou classificá-las conforme Sanders (Figura 1)
Sanders classificou as fraturas do calcâneo em quatro tipos, de acordo com o deslocamento, tamanho e número de
fragmentos:
- tipo I: desvio menor do que 2mm, independente do número de linhas;
- tipo II: divididas em duas partes e subdivididas em
IIA,IIB e IIC;
- tipo III: divididas em três partes, com um fragmento
centralmente deprimido, e subdivididas em IIIAB, IIIAC
e IIIBC;
- tipo IV: divididas em quatro partes (cominutivas).
Esse sistema de classificação permite uma avaliação mais
apurada da fratura e dá uma ideia prognóstica dos diferentes
tipos(2-4).
O tratamento cirúrgico foi indicado nos pacientes que
apresentaram fraturas do tipo II, III e IV de Sanders. Após
a cirurgia, os pacientes foram imobilizados com uma bandagem compressiva tipo bota para o melhor conforto. O
membro foi mantido elevado e analgésicos anti-inflamatórios (AINES) foram administrados para o alívio da dor.
Técnica cirúrgica
Todos os casos foram operados por meio de uma abordagem lateral suprafibular. A incisão inicia a aproximadamente 0,5cm atrás do maléolo lateral e estendeu-se seguindo um curso acima dos tendões dos músculos fibulares até
o nível da articulação calcaneocubóidea(13). Os tendões são
afastados plantarmente, secciona-se a cápsula junto do ligamento fíbulo-calcâneo, conseguindo-se, assim, expor todo
o seio do tarso e visualizar a articulação subtalar, a calcaneocubóidea e o foco da fratura.
Ainda expõe-se a cortical lateral do calcâneo para poder
fixar a fratura de lateral para medial, com o material de síntese.
Procede-se à limpeza no foco fraturário com a utilização de soro fisiológico 0,9% para a retirada do hematoma,
com a finalidade de permitir a visualização da superfície
articular. Realiza-se a manobra de redução anatômica dos
fragmentos (Figura 2). Alcançada a redução, ela é mantida
18
Rev ABTPé. 2013;7(1):16-24.
Figura 2 - (A) Afundamento da faceta posterior. (B) Manobra de redução por espátula fina. (C) Redução da faceta posterior, restabelecendo congruência na subtalar.
por meio da fixação temporária dos fragmentos com fios de
Kirschner. Em seguida, utilizam-se parafusos de pequenos
fragmentos (3,5mm), fixando com o princípio do túnel liso,
para obter compressão no foco fraturário. Realizam-se radiografias transoperatórias para a confirmação da redução,
nas incidências axial e perfil. A sutura é feita por planos
juntamente da colocação de um dreno tubular de sucção.
Após, é feito um curativo compressivo com gazes, algodão
ortopédico e ataduras elásticas. Nas primeiras 24 horas de
pós-operatório, é iniciada a colocação de gelo local, retira-se o dreno, e são realizados exercícios passivos e ativos
para o tornozelo e pé pelo fisioterapeuta. A carga total é
permitida a partir do 3º mês.
Critérios de avaliação pós operatória
Um dos critérios de avaliação deste trabalho baseou-se
na análise da correção dos ângulos de Bohler e Gissane pré
e pós-operatórios, observados nas radiografias em perfil do
calcâneo, além do alinhamento anatômico e formato normal do calcâneo visto também na incidência axial. O ângulo de Bohler verifica se houve uma restituição adequada
da inclinação articular da articulação talocalcaneana(10). O
ângulo de Gissane analisa a restituição do processo anterior do calcâneo(11,12).
Outro critério utilizado consistiu na avaliação clínica dos
pacientes com a verificação da presença de dor, análise da
função do tornozelo e pé e o alinhamento dos mesmos. Uti
lizaram-se os critérios preconizados pela American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS)(14,15) (Tabela 1)
Os escores variam de 90 a 100 para resultados excelentes, de 80 a 89 para bons, de 70 a 79, regulares e os menores
que 69, ruins.
RESULTADOS
Os resultados obtidos na análise clínica de 32 pacientes e 33 calcâneos tratados pelo método proposto, fundamentados pelos critérios de avaliação da AOFAS, foram: 2
Tabela 1 - Protocolo de avaliação clínica pós-operatório da American
Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS)
Dor (40 pontos)
Nenhuma
40
Leve
30
Moderada
20
Severa
00
Função (50 pontos)
Limitações das atividades, suporte requerido
Sem limitações, sem suporte
10
Sem limitações das atividades diárias, recreacionais
07
Limitação das atividades diárias, uso de bengala
04
Severa limitação das atividades diárias, uso de muletas, cadeira de rodas,
andador ou brace
00
O tempo em que os pacientes retornaram às atividades
da vida diária foi, em média, de 5,3 meses, e o tempo sem
apoio foi, em média, de 4,1 meses.
Os resultados referentes ao grau de satisfação pessoal,
escore AOFAS, classificação e média de pontos por tipo de
fratura estão representadas nos gráficos 1 a 4.
Não houve significância estatística (p=0,05) entre as médias do gráfico 4. Dor, leve e ocasional, esteve presente em
25 pacientes (75,7%), sendo que 7 pacientes (21,12%) apresentaram dor moderada, com episódios de alívio e piora ao
Distância máxima caminhada, em quarteirões
Maior que 6
05
4 até 6
04
1 até 3
03
Menos de 1
00
Superfície caminhada
Sem dificuldade em qualquer superfície
05
Alguma dificuldade em terreno irregular ou inclinado
03
Severa dificuldade em terreno irregular ou inclinado
00
Anormalidade no modo de andar
Nenhuma
08
Óbvia
04
Acentuada
00
Gráfico 1 - Resultados referentes ao grau de satisfação pessoal e escore da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS).
Mobilidade sagital (flexão a extensão máxima)
Normal ou leve restrição (30° ou mais)
08
Restrição moderada (15 a 29°)
04
Restrição severa (menor 15°)
00
Mobilidade do retropé
Normal ou restrição mínima (75 a 100%)
06
Moderada (25 a 74%)
03
Acentuada (menor 25%)
00
Estabilidade do tornozelo e retropé (AP, varo e valgo)
Estável
08
Instável
00
Gráfico 2 - Resultados referentes ao grau de satisfação pessoal e escore da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS)
Alinhamento (10 pontos)
Bom, pé plantígrado, bom alinhamento do tornozelo e retropé
10
Razoável, pé plantígrado, somente alguns graus de mal alinhamento observados no pé e tornozelo, sem sintomas
05
Ruim, pé não plantígrado, severo desalinhamento, com sintomas
00
(6,0%) excelentes, 13 (39,3%) bons, 8 (24,2%) regulares e
10 (30,3%) ruins.
O calcâneo direito foi acometido em 20 pacientes, o
esquerdo em 11 pacientes e 1 apresentou fratura bilateral.
Trinta e um pacientes eram do gênero masculino e um apenas do gênero feminino. A média de idade foi de 42,3 anos,
variando de 13 a 65 anos.
Gráfico 3 - Resultados referentes à classificação e à média de pontua
ção total (American Orthopaedic Foot & Ankle Society - AOFAS) por
tipo de fratura.
Rev ABTPé. 2013;7(1):16-24.
19
Gráfico 4 - Resultados referentes à classificação e à média de pontua
ção total (American Orthopaedic Foot & Ankle Society - AOFAS) por
tipo de fratura.
exercício durante o dia, 1 paciente (3,03%) não apresentou
dor após o início da marcha; nenhum paciente queixou-se
de dor severa (Tabelas 1 e 2)
Vinte e seis pacientes (78,7%) apresentaram uma pontuação máxima no critério de alinhamento do tornozelo e
retropé (Tabelas 1 e 2).
Em relação à função, 7 pacientes (21,12%) não apresentaram limitação da função e não necessitaram suporte,
22 pacientes (66,66%) apresentaram limitação somente
para as atividades recreacionais. Trinta pacientes (90,09%)
apresentaram alguma dificuldade na caminhada em terreno irregular ou inclinado. Dezenove pacientes (57,5%) não
Tabela 2 - Resultados na avaliação clínica dos pacientes pelos critérios preconizados pela American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS)
e ângulos pré e pós-operatórios de Bohler e Gissane
AOFAS
Nome
1
20
SB
Bohler
Dor
Função
Alinhamento
30
32
05
Classificação e
Pontuação total
IIA
66
Gissane
Pré
Pós
Pré
Pós
3°
20°
70°
100°
2
LB
20
25
05
IIB
50
0°
35°
68°
106°
3
JML
40
48
10
IIB
90
7°
20°
80°
110°
117°
4
JJA
30
45
10
IIB
85
9°
22°
32°
5
NA
20
32
05
IIIBC
55
17°
23°
76°
107°
6
MM
30
49
10
IIA
81
16°
42°
30°
140°
7
AHP
30
50
10
IIA
82
8°
29°
86°
110°
8
PS
30
45
10
IIB
77
6°
30°
65°
137°
9
EZ
30
41
05
IIA
68
-4°
16°
80°
100°
10
LJW.
30
43
10
IV
75
-3°
0°
74°
85°
106°
11
ARN
20
38
10
IIA
68
-5°
0°
60°
12
PN
30
48
05
IIIAB
72
-6°
38°
103°
110°
13
AM
20
48
10
IIA
68
27°
31°
115°
118°
14
CF
30
42
10
IIB
85
-4°
20°
72°
116°
15
RC
30
16
05
IIIAB
51
18°
27°
85°
110°
16
EP
30
34
10
IIIBC
72
11°
23°
90°
120°
17
HB
20
42
10
IIB
82
-12°
34°
62°
118°
18
CRF
30
38
10
IIA
78
0°
18°
80°
120°
19
MJF
20
45
10
IIB
75
-18°
27°
74°
114°
20
DVD
30
42
10
IIC
82
0°
35°
75°
139°
21
CC
30
32
10
IIIAC
77
10°
37°
81°
124°
22
LV
30
50
10
IIA
90
-5°
27°
62°
110°
23
OS
30
45
10
IIA
85
4°
19°
83°
118°
24
VB
30
45
10
IIIBC
85
7°
22°
120°
116°
25
RK
30
45
10
IIB
85
6°
24°
88°
110°
26
VM
30
45
10
IIA
86
-30°
10°
80°
115°
27
PSF
20
33
10
IIA
63
-16°
18°
114°
124°
28
VL
20
33
05
IIA
58
-48°
30°
70°
137°
29
VL
30
34
05
IIB
69
-14°
19°
56°
118°
30
CLM
30
38
10
IIA
82
-19°
20°
80°
112°
31
VAD
30
42
10
IIB
78
-15°
12°
120°
138°
32
JOF
30
42
10
IIA
82
-16°
18°
98°
111°
33
IT
30
42
10
IIB
82
-6°
30°
70°
135°
Rev ABTPé. 2013;7(1):16-24.
apresentaram nenhuma anormalidade no modo de andar.
Quanto à mobilidade sagital do tornozelo, 24 pacientes
(72,7%) apresentaram normalidade ou mínima restrição
(mobilidade maior que 30°), 9 (27,2%) tiveram uma restrição moderada da mobilidade sagital, e nenhum paciente
apresentou restrição severa. Em relação à mobilidade do retropé, 4 pacientes (12,1%) apresentaram-se normais (arco
de movimento entre 75 e 100%), 26 (78,7%) tiveram arco
de 25 a 74%, em 2 (6,06%) a restrição foi maior a 25% caracterizando-se acentuada. Nenhum paciente evoluiu com
instabilidade (Tabelas 1 e 2).
A porcentagem entre os resultados excelentes e bons
atingiu um total de 45,3%, e de regulares a ruins ficou em
54,7% na avaliação clínica final.
A relação dos tipos de síntese utilizadas nos pacientes
está representada no gráfico 5.
Gráfico 6 - Correlação entre os tipos de fratura e a normalidade atingida na correção angular de Bohler e Gissane.
Exemplos de fraturas, com suas classificações e resultados de redução cirúrgicas podem ser visualizados nas figuras
3 a 6.
Gráfico 5 - Porcentagens dos tipos de síntese utilizadas.
A
Quatorze pacientes (42,4%) apresentaram um ângulo
de Gissane no pós-operatório dentro da normalidade (120
a 145°), em 19 pacientes (57,6%) o ângulo permaneceu
<120°. O valor da mediana de correção do ângulo de Gissane constatada permaneceu 116°.
Vinte e três calcâneos (70%) apresentaram correção no
pós-operatório do ângulo de Bohler, atingindo os valores
aceitáveis pela literatura (normal 20 a 40°), e 10 calcâneos
(30%) obtiveram valores inferiores ao normal. A mediana de
correção atingida desse ângulo no pós-operatório foi de 23°.
Os resultados referentes à correção angular nos diferentes tipos de fratura estão no gráfico 6.
Dentre as complicações, quatro pacientes (12,2%) apresentaram sofrimento de pele. Em um caso, foi realizada a
artrodese subtalar primária. Nesse caso (número 10), o paciente apresentou uma fratura cominutiva grave tipo IV de
Sanders, evoluindo para um resultado regular e obtendo um
total de 75 pontos na avaliação clínica final baseada nos critérios da AOFAS (Tabela 2 ).
B
Figura 3 - (A) Radiografia pré-operatória em perfil do calcâneo de
uma criança de 13 anos, na qual observam-se um fragmento intra-articular afundado e ângulo de Bohler negativo de -5°; (B) tomografia evidenciando degrau articular e possibilitando classificar a fratura
(Sanders tipo II B).
A
B
Figura 4 - Radiografias pós-operatórias nas incidências de perfil (A) e
axial do calcâneo (B), evidenciando a redução articular, a correção do
ângulo de Bohler para 27°, com uma fixação interna temporária por
meio de dois fios de Kirschner.
Rev ABTPé. 2013;7(1):16-24.
21
A
B
Figura 5 - (A) Radiografias pré-operatórias em perfil dos calcâneos de
um paciente adulto mostrando afundamento dos fragmentos centrais
e um ângulo de Bohler negativo à direita de -14° e à esquerda de
-48°; (B) tomografia evidenciando cominuição, desvio dos fragmentos e degrau articular, classificando em tipos II B de Sanders à esquerda e III AC à direita.
A
B
Figura 6 - Radiografias pós operatórias dos calcâneos nas incidências
em perfil (A) e axial (B), mostrando no perfil a correção do ângulo de
Bohler à direita de 30° e à esquerda de 19°, além da restauração
articular e do alinhamento, utilizando parafusos e fios de Kirschner
para a fixação interna.
DISCUSSÃO
A fratura intra-articular do calcâneo é considerada, por
muitos autores, como de difícil tratamento e que apresenta resultados diversos. Dentre as principais causas, estão a
queda de altura e os acidentes de trânsito.
A maioria dos pacientes operados tinha de 20 a 40 anos
de idade, encontrando-se no período de atividade profissional intensa.
As radiografias pré e pós-operatórias serviram para avaliar a reconstrução dos ângulos de Bohler e Gissane, e a
ocorrência de consolidação no foco da fratura. Já a tomografia computadorizada é importante para avaliar o tamanho do
fragmento sustentacular medial do tálus, para decidir qual
o material de síntese a ser utilizado e qual a maneira mais
adequada para realizar a fixação.
22
Rev ABTPé. 2013;7(1):16-24.
Durante o acompanhamento, as principais complicações observadas foram a presença de edema residual e a
perda de movimento da subtalar. Apenas quatro pacientes
(12,1%) apresentaram sofrimento de pele, em contraste com
o acesso lateral em asa de gaivota, amplo. Nenhum paciente apresentou síndrome compartimental(16) ou osteomielite,
complicações citadas pela literatura.
O período de tempo entre o trauma e a cirurgia foi, em
média, de 5 dias. A precocidade no tratamento cirúrgico é
importante porque permite uma melhor redução dos fragmentos e consequente restauração da superfície articular.
Um tempo superior a 14 dias prejudicaria a reconstrução ar
ticular e a própria redução da fratura.
A via de acesso lateral suprafibular foi utilizada aqui porque ela permite uma boa exploração do foco fraturário, uma
adequada redução e fixação dos fragmentos e, ainda, diminui os riscos de lesão neurovascular e de complicações como
necrose de pele existentes com as demais vias de acesso. A
desvantagem do acesso medial preconizado por Stephenson(13) é que este torna mais difícil a visualização da articulação subtalar e coloca em risco as estruturas neurovasculares
internas mediais. Sua principal vantagem é vista quando o
fragmento sustentacular medial encontra-se desviado e não
se consegue sua redução pelo acesso lateral.
Não se considerou necessário o enxerto ósseo, pois a
integração óssea no local ocorre perfeitamente, de maneira
adequada e em um curto período de tempo (2 a 3 meses).
Um paciente apresentou fratura bilateral e sete pacientes
(21,2%) apresentaram lesões associadas à fratura de calcâneo. Dentre elas, as fraturas de tornozelo, fratura do tálus
e da diáfise da tíbia, lesões que podem ter influenciado no
resultado clínico final, já que estes pacientes apresentaram
um escore baixo na pontuação total da AOFAS.
A avaliação funcional final dos 32 pacientes com 33
fraturas cirúrgicas do calcâneo evidenciou, em dois casos
(6,0%), resultados excelentes, 13 casos (39,3%) bons, 8 casos (24,2%) regulares e 10 casos (30,3%) ruins. Em relação
à satisfação pessoal, 81,2% dos pacientes responderam subjetivamente que acharam excelente e bom o tratamento, já
18,8% dos pacientes definiram como regular, e nenhum paciente achou ruim (Gráfico 1).
Houve uma discrepância entre os resultados obtidos na
avaliação clínica final pelos critérios da AOFAS em comparação com o grau de satisfação pessoal.
Os principais fatores limitantes no escore da pontuação
foram os critérios relacionados à função do retropé, principalmente restrição na mobilidade da articulação subtalar, e
também à dor, sendo que alguma dor leve e ocasional esteve
presente em 75,7% dos casos. Em 88% dos casos, houve limitação apenas para atividades recreacionais, estando os pa-
cientes capazes laborativamente, enquanto que 57,5% não
apresentaram anormalidade para andar em terreno plano e
um paciente apenas (3,03%) teve severa dificuldade para andar em terreno irregular ou inclinado.
No pós-operatório tardio, observou-se que 23 calcâneos
(70%) apresentaram uma correção do ângulo de Bohler(7)
dentro dos valores normais. A média de correção do ângulo
de Bohler no pós-operatório citada neste trabalho, de 23,6°,
é próxima aos valores encontrados nas séries de Souer e
Remy(17) (27°), Stephenson(13) (30°), Leung et al.(18) (24°) e
Santin(19) (25°). Vale salientar que, em todos os tipos III, o
ângulo de Bohler normalizou (Gráfico 6). Isso surpreende,
pois são as fraturas de mais difícil manejo, para as quais a
literatura mostra os resultados mais pobres. Também neste trabalho, as fraturas tipo III tiveram escores mais baixos,
apesar da correção desse ângulo em todos os casos. Essa
divergência “correção-resultado clínico” foi verificada por
outros autores(20).
O resultado deste trabalho mostrou porcentagem de
bons e excelentes resultados abaixo das outras amostragens.
Porém, o escore AOFAS é extremamente rígido para perda
de movimento e dor, que sempre acompanha essa fratura,
gerando índices baixos. Talvez, por isso, a maioria dos trabalhos não a utiliza, como se vê na literatura, para avaliação
dessas fraturas.
CONCLUSÃO
A tomografia computadorizada é um fator indispensável
para o planejamento cirúrgico, possibilitando uma detalhada
avaliação da fratura.
A técnica cirúrgica utilizando o acesso lateral suprafibular permite, além de boa redução da superfície articular da
fratura, a melhora dos ângulos de Bohler e Gissane.
O grau de satisfação pessoal dos pacientes foi alto, em
contraste com o escore AOFAS.
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Artigo Original
Avaliação radiográfica e complicações da
osteossíntese das fraturas do calcâneo
pela via suprafibular
Imaging evaluation and osteosynthesis complications of the
calcaneus fractures by the suprafibular approach
Gabriel de Souza Lima1, Grimaldo Martins Ferro2, Wesley Jordão Milazzo3, Juliano Almeida e Silva4
RESUMO
Objetivo: Realizar a avaliação radiográfica dos pacientes com fratura intra-articular desviadas do calcâneo tratados cirurgicamente, com acesso suprafibular, pelo Grupo de Cirurgia
do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Instituto Ortopédico de
Goiânia entre janeiro de 2002 e outubro de 2010. Métodos: Estudo retrospectivo de 39
pacientes com fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo operadas por três cirurgiões,
utilizando acesso suprafibular, redução direta e osteossíntese com parafusos, associados ou
não a utilização de fio de Steinmann. Resultados: A melhora dos ângulos de Böhler e Gissane foi conseguida na maioria dos pacientes, sendo que, no seguimento, não se observou
modificação dos valores angulares. O índice de complicações foi 12,82%. Houve necessidade da retirada de parafusos em 7,70% dos pacientes. Conclusão: Os resultados obtidos
com a utilização do acesso suprafibular são encorajadores, pois, além de permitir a redução
anatômica da superfície articular, apresenta menores índices de complicações quando comparado com acesso lateral amplo e a utilização de placas e parafusos.
Descritores: Calcâneo/lesões; Calcâneo/radiografia; Fraturas ósseas/cirurgia; Resultado de
tratamento
ABSTRACT
Objective: To perform an radiographic evaluation of patients with displaced intra-articular
calcaneus fractures, treated surgically using the suprafibular approach between January
2002 and October 2010, by Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia
e Traumatologia of the Instituto Ortopédico de Goiânia. Methods: A retrospective study
with 39 patients with displaced intra-articular calcaneus fracture operated by three sur
geons using the suprafibular approach, direct reduction and internal fixation with screws,
with or without the use of Steinmann wires. Results: The correction of the Böhler and
Gissane angles was achieved in all patients, and there was no loss of fracture reduction in
any patient. Complication rates were low totaling 12.82%, requiring the removal of screws
in only 7.70% of patients. Conclusion: The results obtained with the use of the supra-
Correspondência
Wesley Jordão Milazzo
Rua T-27 com T-49, 819 – Setor Bueno
CEP: 74210-030 – Goiânia (GO) Brasil
Data de recebimento
12/7/2012
Data de aceite
7/1/2013
Trabalho realizado no Instituto Ortopédico de Goiânia – Goiânia, GO, Brasil.
1
Chefe do Grupo de Pé e Tornozelo, Instituto Ortopédico de Goiânia – Goiânia, GO, Brasil.
2
Chefe do Serviço de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia do Instituto Ortopédico de Goiânia – Goiânia, GO, Brasil.
3
Cirurgião do Pé e Tornozelo, Instituto Ortopédico de Goiânia – Goiânia, GO, Brasil.
4
Médico Residente do 3º ano de Ortopedia e Traumatologia, Instituto Ortopédico de Goiânia – Goiânia, GO, Brasil.
Avaliação radiográfica e complicações da osteossíntese das fraturas do calcâneo pela via suprafibular
fibular approach are encouraging. As well as allowing the anatomical reduction of the articular surface, it has lower complication rates
compared to the large side approach and the use of plates and screws.
Keywords: Calcaneus/injuries; Calcaneus/radiography; Bone fractures/surgery; Treatment outcome
INTRODUÇÃO
As fraturas do calcâneo correspondem a 60% das fraturas do retropé, sendo 75% fraturas intra-articulares e 2%
do total de todas as fraturas do esqueleto, tendo como principal mecanismo traumas de alta energia (queda de altura,
acidentes automobilísticos)(1). Segundo Essex-Lopresti, 50%
encontram-se associadas a outras fraturas, como platô tibial,
quadril e coluna lombar(2).
O tratamento das fraturas do calcâneo permanece um
dos grandes desafios da traumatologia, seja pela morbidade,
por implicações socioeconômicas e pela elevada incidência
de resultados insatisfatórios(3). Ainda não existe um consenso
na via de acesso, tipo de fixação, artrodese primária e uso de
enxerto.
A radiografia tem sido utilizada para classificação segundo Essex-Lopresti, indicação do tratamento e avaliação dos
resultados pós-operatórios. No entanto, a tomografia computadorizada permite avaliar e classificar com maior precisão, segundo Sanders, o comprometimento da superfície articular talocalcânear, o tamanho e o número de fragmentos,
norteando a conduta terapêutica, bem como o diagnóstico
de lesões associadas.
Comparando o acesso lateral amplo e o limitado, ambos possibilitam boa visualização dos fragmentos ósseos
e redução anatômica, porém o acesso alargado está associado com maior índice de complicações de partes moles
(deiscência da ferida, necrose de partes moles, infecção superficial e lesão do nervo sural) com índices de até 32,80%
de complicações(4-14).
O objetivo deste trabalho foi avaliar os resultados radiográficos dos pacientes com fratura intra-articular desviada
do calcâneo, do tipo depressão central, tratados por técnica
cirúrgica minimamente invasiva, utilizando acesso suprafibular ao nível do seio do tarso.
MÉTODOS
No período entre janeiro de 2002 e outubro de 2010,
foram operados 68 pacientes com fratura intra-articular
desviada do calcâneo do tipo depressão central, utilizando
o acesso suprafibular, no Instituto Ortopédico de Goiânia,
pelo Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo no Serviço de
26
Rev ABTPé. 2013;7(1):25-31.
Ortopedia e Traumatologia, sendo excluídos 29 pacientes
em função da falta de dados dos prontuários.
A indicação cirúrgica foi desvio articular >2mm da superfície articular subtalar com diminuição do ângulo de Böhler e incongruência da superfície articular da faceta posterior.
Entre os 39 pacientes incluídos no estudo, 36 eram homens (92,30%). A média da idade foi de 46 anos (entre 19
e 78 anos). O lado direito foi acometido em 18 pacientes
(46,15%) e o esquerdo em 21 pacientes (53,85%).
Uma fratura foi exposta do tipo II de Anderson-Gustilo,
sendo tratada cirurgicamente com fixação definitiva após 4
horas do trauma. O tempo médio decorrido do trauma até o
procedimento cirúrgico foi de 5 dias (entre 4 horas e 38 dias).
Em quatro casos, a espera do tratamento cirúrgico, além de
2 semanas do trauma, teve como decorrência as lesões de
pele em um paciente e, em outros três casos, a demora na
procura do atendimento (Tabela 1).
As lesões associadas ocorreram em quatro pacientes
(10,26%), sendo um com fratura do tálus, um com fratura
de metatarsianos e outros dois com fratura de coluna lombar
(uma delas associada à fatura de punho). Os mecanismos de
trauma foram 36 por queda de altura (92,30%), com média
de 2,51m (1 a 5m) e 3 por acidente automobilístico (7,70%).
Todas as fraturas eram do tipo depressão central de
Essex-Lopresti, associada ou não a outros traços de fratura
do calcâneo. Realizou-se tomografia computadorizada préoperatória em 32 pacientes (82,05%), classificando, segundo
Sanders, 23 pacientes como tipo II (71,88%), 8 como tipo III
(25,00%) e 1 como tipo IV (3,12%).
Na admissão hospitalar, avaliaram-se as condições de
pele com relação à presença de flictenas e abrasões, o grau
de edema e a perfusão tecidual, examinando-se os pulsos
pediosos e tibiais posteriores, com atenção aos sinais sugestivos de síndrome compartimental (dor, parestesia, diminuição de pulso e palidez).
Solicitaram-se radiografias anteroposterior, perfil e axial
do calcâneo (Figura 1). Os ângulos de Böhler e Gissane foram mensurados nas radiografias em perfil, sendo considerados normais entre 25º e 40º para Böhler e, em média, de
100º para Gissane(15) (Tabela 2). Na maioria dos casos, realizou-se estudo tomográfico computadorizado do calcâneo
no pré-operatório (Figura 2).
Após o diagnóstico, havendo condições de pele, pro
gramou-se a cirurgia o mais imediatamente possível. Na
Lima GS, Ferro GM, Milazzo WJ, Almeida e Silva J
Tabela 1 - Dados clínicos dos pacientes
Número
Gênero
Idade
Lado
Tempo
Sandres
Lesões associadas
Mecanismos
Tratamento
1
M
23
2
M
42
D
4 dias
IIIAB
Não
Queda 5m
Parafusos e fios
E
23 dias
-
Não
Queda 2m
Parafusos e fios
3
M
49
E
2 dias
IIIAC
Não
Queda 2m
Parafusos
4
M
37
D
8 dias
IIC
Não
Queda 1m
Parafusos
5
M
63
D
1 dia
IIIBC
Não
Queda 2,5
Parafusos e fios
6
M
33
E
6 dias
IIIAB
Não
Queda 1,5
Parafusos e fios
7
M
32
E
4 dias
IIIAB
Não
Queda 3m
Parafusos e fios
8
M
52
E
1 dia
IIB
Não
Queda 4m
Parafusos
9
M
31
E
3 dias
IIA
Não
Queda 1,5m
Parafusos
10
M
64
D
3 dias
IIIAB
Não
Queda 2m
11
F
32
D
38 dias
IIB
Não
Automobilístico
Parafusos
12
M
58
E
4 dias
IIIAC
Não
Queda 1,5m
Parafusos e fios
13
M
64
E
4 dias
IIA
Não
Queda 1,5m
Parafusos e fios
14
M
54
D
4 horas
-
Sim
Queda 5m
Parafusos e fios
15
M
56
D
1 dia
IIIAB
Não
Queda 2m
Parafusos e fios
16
M
36
D
7 dias
IV
Sim
Queda 5m
Parafusos e fios
17
M
65
D
5 dias
IIB
Não
Queda 3m
Parafusos e fios
18
M
70
E
1 dia
IIA
Não
Queda 3m
Parafusos
19
F
29
D
1 dia
IIC
Não
Automobilístico
Parafusos
20
M
37
E
4 dias
IIA
Não
Queda 1,5m
Parafusos
21
M
31
E
1 dia
IIB
Não
Queda 4m
22
M
38
E
1 dia
-
Não
Automobilístico
23
M
49
D
6 dias
IIB
Não
Queda 2m
24
M
49
D
2 dias
IIA
Não
Queda 2m
Parafusos
25
M
46
E
17 dias
IIA
Não
Queda 2m
Parafusos
26
M
78
D
8 dias
IIA
Não
Queda 1,5m
Parafusos
27
M
53
E
3 dias
IIB
Não
Queda 3m
Parafusos
28
M
56
E
15 dias
-
Não
Queda 1,5m
Parafusos e fios
29
M
39
E
3 dias
IIA
Não
Queda 2,5m
Parafusos
30
M
31
E
5 dias
IIB
Não
Queda 3m
Parafusos e fios
31
M
73
E
1 dia
IIB
Não
Queda 3m
Parafusos e fios
32
M
19
E
1 dia
IIA
Sim
Queda 2m
Parafusos
33
M
56
D
3 dias
IIA
Não
Queda 3m
Parafusos e fios
34
M
32
E
3 dias
-
Não
Queda 2m
Parafusos e fios
35
M
46
E
2 dias
-
Não
Queda 3m
Parafusos
36
M
34
D
3 dias
IIB
Sim
Queda 2m
Parafusos e fios
37
M
44
D
1 dia
IIA
Não
Queda 3m
Parafusos
38
F
58
D
4 dias
IIB
Não
Queda 1m
Parafusos e fios
39
M
34
D
1 dia
-
Não
Queda 3m
Parafusos e fios
Parafusos
M: masculino; F: feminino; D: direito; E: esquerdo; -: não realizou tomografia computadorizada.
presença de má condição de pele, aguardou-se a redução
do edema e o pregueamento da pele, por meio de elevação
do membro, enfaixamento compressivo e imobilização com
tala gessada tipo bota.
Todos os pacientes foram operados por um dos três cirurgiões do grupo. A avaliação dos resultados foi baseada
na qualidade da redução, aferindo os ângulos de Böhler e
Gissane no pré-operatório, pós-operatório e no seguimento
final (Tabela 2). Considerou-se como critério de perda da redução da fratura quando o ângulo de Böhler variou de 5º ou
mais durante o seguimento, sendo a média do seguimento
de 11 meses (3 meses a 5 anos).
Rev ABTPé. 2013;7(1):25-31.
27
Figura 1. Radiografias axial posterior e perfil do calcâneo, evidenciando
fratura articular desviada com diminuição do ângulo de Böhler (retas
brancas) e um discreto aumento do ângulo de Gissane (retas pretas).
Figura 3. Acesso suprafibular.
Tabela 2 - Valor médio dos ângulos
Ângulo
Pré-operatório
Pós-operatório
Böhler
16,36º
27,85º
Seguimento
27,13º
Gissane
110,21º
105,51º
105,22º
Figura 4. Seta preta indica ligamento fíbulo-calcânear.
Figura 2. Tomografia computadorizada com corte coronal evidenciando degrau articular, tipo IIB de Sanders.
Técnica cirúrgica
Deve-se realizar antibióticoterapia profilática com cefazolina 2g no momento da indução anestésica e posicionar
o paciente em decúbito lateral, com esvaziamento e uso de
torniquete. A abordagem é por via lateral limitada, com incisão da pele ao nível do maléolo lateral, prolongando distalmente ao longo da borda superior dos tendões fibulares,
com 4 a 5cm de comprimento, estendendo-se até o nível
da articulação calcâneo-cuboide, na presença de traços articulares nessa região (Figura 3). Os tendões fibulares são
afastados plantarmente, evitando-se lesar sua bainha e o
nervo sural dorsalmente; se necessário, realiza-se a secção
do ligamento fíbulo-calcâneo no seu terço médio (Figura 4).
28
Rev ABTPé. 2013;7(1):25-31.
O seio do tarso é exposto e identificam-se a superfície
articular posterior, a cortical lateral e a articulação calcâneo-cuboidea. A redução da fratura é realizada, fixada temporariamente com fios de Kirschner. A fratura é manipulada,
corrigindo-se o varo e o encurtamento do calcâneo, e confirmando-se a redução da superfície articular ao se utilizar
visão direta e fluoroscopia. A fixação é feita com parafusos
canulados 4,5mm (Figuras 5 e 6). Quando necessário, utiliza-se um fio de Steinmann percutâneo, da tuberosidade posterior à grande apófise. Traços estendendo da grande apófise
a região da calcâneo-cuboide são fixados com um parafuso
canulado de 4,5mm. O ligamento fíbulo-calcâneo é reparado com fio de Nylon 4.0, utilizando-se dreno Hemovac e
sutura por planos (Figura 7). Não deve ser utilizado enxerto
ósseo nessa técnica minimante invasiva.
No pós-operatório, utilizam-se enfaixamento compressivo, curativos semanais e tala gessada do tipo bota apenas
na primeira semana; a partir de então, a mobilização é passiva e ativa, e os pontos são retirados na terceira semana.
Nos casos em que se associa fio de Steinmann, o mesmo é
retirado ambulatorialmente com 6 semanas. A carga parcial
é liberada, em média, com 70 dias, utilizando-se proteção de
órtese tipo bota, e a carga total desprotegida é liberada, em
média, com 100 dias.
Figura 5. Seta preta indica superfície articular subtalar reduzida. Fixação provisória com fios de Kirschner.
Figura 6. Superfície articular reduzida e fixação definitiva com parafusos canulados (setas pretas).
Figura 7. Setas pretas indicam ligamento fíbulo-calcâneo sendo reparado com Nylon 4.0.
RESULTADOS
Conseguiu-se a reconstrução satisfatória da anatomia
articular na maioria dos pacientes, com base na medida dos
ângulos de Böhler e Gissane (Figura 8). A média do ângulo de Böhler foi de 16,36º (-5º a 30º) no pré-operatório, no
Figuras 8. Redução anatômica da superfície articular e fixação com
parafusos canulados 4,5 mm com normalização dos ângulos de
Böhler (retas brancas) e Gissane (retas pretas).
pós-operatório de 27,85º (20º a 38º) e no seguimento final
de 27,13º (20º a 34º). A média do ângulo de Gissane foi de
110,21º (72º a 144º) no pré-operatório, no pós-operatório de
105,51º (88º a 118º) e no seguimento final de 105,22º (100º
a 118º). Esses dados confirmam que, nos 23 casos (58,97%)
em que o seguimento foi superior a 6 meses, não houve perda da qualidade da redução inicial da fratura.
As complicações ocorreram em cinco casos (12,82%):
dois (5,13%) casos de necrose das bordas da incisão, dois
(5,13%) casos de infecção superficial (5,13%) e um (2,56%)
caso de compressão dos tendões fibulares. A retirada de parafusos foi necessária em 3 pacientes (7,70%) - um com 6 meses,
um com 8 meses e outro com 17 meses de pós-operatório.
DISCUSSÃO
Revisando a literatura, percebe-se que as fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo são motivos de controvérsia devido aos altos índices de resultados insatifastórios e
complicações(16-18).
Os métodos descritos para o tratamento dessas fraturas
variam desde manipulação e imobilização gessada, redução
com fios percutâneos, redução aberta e fixação, até artrodese
primária(2,17,19,20). No entanto, as fraturas do calcâneo devem
ser tratadas como qualquer fratura intra-articular, seguindo
os princípios de redução anatômica, fixação com estabilidade absoluta e mobilização precoce.
A tomografia computadorizada é de grande importância
para o diagnóstico bem como para o planejamento operatório, permitindo a avaliação da superfície articular, a identificação do número e do tamanho dos fragmentos. Embora
na literatura a maior incidência seja de fratura do tipo III da
classificação de Sanders(21), nota-se, no atual estudo, a predominância de fraturas do tipo II (40,92%).
Diferentes abordagens cirúrgicas e técnicas de fixação
têm sido utilizadas com sucesso variável, sendo que muitos autores preferem a utilização da via lateral estendida e
Rev ABTPé. 2013;7(1):25-31.
29
a fixação com placa lateral, relatando bons resultados que
variaram de 60 a 85%(4,5,7,9,11-14).
No entanto, a abordagem lateral estendida e a fixação
com placas está relacionada a maiores índices de complicações. A frequência de complicações varia até 33% de
problemas de pele, 32% de infecção e 10% com lesão do
nervo sural(4-14). Ebraheim et al.(7) avaliaram os resultados
obtidos pela via de acesso suprafibular em 99 pacientes,
tendo quatro casos (3,8%) de infecção superficial e um
caso (0,9%) de infecção profunda. Weber et al.(22) não encontraram diferenças estatísticas nas complicações da ferida operatória, comparando o acesso limitado e o alargado,
no entanto, relataram 7,7% de lesão do nervo sural nos
pacientes tratados pelo acesso lateral alargado e nenhum
pelo acesso suprafibular.
No atual estudo, a incidência de complicações utilizando
a mesma técnica foi de 5,13% de problemas de pele, 5,13%
de infecção superficial, 2,56% compressão dos fibulares, e
nenhum caso de infecção profunda ou lesão do nervo sural.
Esses resultados mostram a aparente superioridade do acesso suprafibular em relação ao acesso lateral estendido, uma
vez que permite boa exposição para a redução das fraturas
e um menor índice de complicações, principalmente para as
partes moles.
Constatou-se o ângulo de Böhler de 0º no pré-operatório em três pacientes e -5º em dois, no entanto conseguiu-se uma boa redução da fratura do calcâneo com retorno à
normalidade do ângulo de Böhler. O paciente que obteve
classificação tomográfica tipo IV apresentou boa redução da
fratura do calcâneo, com retorno a normalidade dos ângulos, porém evoluiu com artrose da articulação subtalar com
repercussão clínica, sendo necessário realizar artrodese tríplice num segundo momento, porém com maior facilidade no correto posicionamento do pé, em razão de redução
prévia.
A utilização de enxerto ósseo não foi realizada em nenhum caso operado, pois o preenchimento da cavidade
criada pela redução dos fragmentos ocorre rapidamente(17) e
mesmo porque corresponde a área de ausência fisiológica de
trabéculas ósseas, em função do padrão de transmissão de
carga nessa região.
A avaliação radiográfica final do ângulo de Bhöler, no
pós-operatório, teve média de 27,85º e, no seguimento,
30
Rev ABTPé. 2013;7(1):25-31.
de 27,13º; do ângulo de Gissane, no pós- operatório, teve
média de 105,51º e, no seguimento, de 105,22º, refletindo
a adequada recuperação da forma anatômica do calcâneo,
sem perda subsequente da redução.
Apesar da não utilização de placas laterais para a fixação dos componentes periarticulares da fratura, não houve
perda da redução inicial, segundo a medida dos ângulos
pós-operatório e no seguimento >6 meses. Isso talvez pela
acomodação dos fragmentos periarticulares inerente à anatomia da região e pela menor lesão de partes moles dessa
abordagem.
Segundo Sanders, a redução articular anatômica, necessária para obter bom resultado, não assegura que isso
ocorrerá(21). No presente trabalho, esse aspecto não pôde ser
avaliado, uma vez que a avaliação dos resultados foi apenas radiográfico e não houve avaliação clínico-funcional. No
entanto, conforme observado no paciente com classificação
tipo IV de Sanders, houve boa redução anatômica, com restauração dos ângulos, porém evoluiu com artrose da subtalar e posterior artrodese. Discute-se a indicação de artrodese
primária nas fraturas tipo IV de Sanders(23,24).
A necessidade de cirurgias subsequentes para retirada do
implante chega a 43,5% dos pacientes tratados com placa lateral(11), sendo que, no presente estudo, foi necessária a retirada de parafusos em apenas 7,7% dos pacientes. Spagnolo
et al.(23) utilizaram o acesso lateral do seio do tarso em 39
casos. sendo necessária a retirada dos parafusos em 30,77%.
CONCLUSÃO
Para o correto tratamento das complexas fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo, é necessário considerar
as condições dos tecidos moles. A técnica pelo acesso suprafibular permite boa visualização dos fragmentos, possibilitando a restituição anatômica da superfície articular e, ao
mesmo tempo, preservando os tecidos moles.
Os resultados obtidos são similares aos da técnica de
acesso amplo lateral, sem, entretanto, incidir em significativo número de complicações em partes moles e infecções,
quando comparados na literatura ao do acesso suprafibular.
Logo, acredita-se que essa técnica minimamente invasiva
seja uma boa opção para a abordagem das fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo.
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Rev ABTPé. 2013;7(1):25-31.
31
Artigo Original
Análise clínica e radiográfica do tratamento do
hálux valgo pela osteotomia em Chevron distal
Clinical and radiological analysis of hallux valgus treated
by the distal osteotomy in Chevron
André Bergamaschi Demore1, Antônio Kim2, Leandro Marcantonio Camargo2, Tales Marçal3
Resumo
Objetivo: Avaliar o resultado clínico e radiográfico da técnica de Chevron distal para o
tratamento do hálux valgo leve e moderado. Métodos: Estudo retrospectivo, que constou
de 26 pacientes com hálux valgo, num total de 38 pés. Os pacientes foram avaliados por
meio de um questionário padronizado, incluindo-se a história familiar da deformidade, o
uso de calçados inadequados e a opinião sobre o resultado obtido. Na avaliação clínica
foram considerados os critérios de dor, função e alinhamento do hálux, segundo a escala da
American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Resultados: A avaliação radiográfica
comparou os resultados angulares pré e pós-operatórios dos ângulos metatarsofalângico,
intermetatarsal e interfalângico do hálux, demonstrando resultados significativos. Os resultados mostraram uma pontuação média de 96,9 pontos pelo critério AOFAS, e a avaliação radiográfica mostrou correção dos valores angulares. Conclusão: A osteotomia em
Chevron é um procedimento seguro, com baixo índice de complicações, boa capacidade
corretiva e alto grau de satisfação.
Descritores: Hallux valgus/cirurgia; Osteotomia/métodos
Abstract
Objective: To evaluate the clinical and radiographic results of distal Chevron technique
for the treatment of mild and moderate hallux valgus. Methods: A retrospective study was
carried out with 26 patients with hallux valgus, with 38 feet. Patients were assessed using
a standardized questionnaire, considering family history of the deformity, the use of inappropriate shoes and the opinion on the outcome of surgery. Pain, function and alignment of
the hallux, according to the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scale,
were taken into account as clinical criteria. Results: Radiographic evaluation compared
angular pre and postoperative metatarso phalangical angle, intermetatarsal angle and interphalangical angle outcomes, demonstrating good results. The results showed an average
score of 96.9 points of AOFAS criteria, and radiographic evaluation showed correction of
Correspondência
André Berfamaschi Demore
Rua Blumenau 1.316 – América
CEP: 89218-080 – Joinville (SC), Brasil
Fone: (47) 8403-2170
Data de recebimento
17/09/2012
Data de aceite
11/01/2013
Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia – Joinville, SC, Brasil.
1
Chefe do Serviço de R4 em Cirurgia do Pé e Tornozelo, Instituto de Ortopedia e Traumatologia – Joinville, SC, Brasil.
2
Instrutor do Serviço de R4 em Cirurgia do Pé e Tornozelo, Instituto de Ortopedia e Traumatologia – Joinville, SC, Brasil.
3
Médico Residente, Instituto de Ortopedia e Traumatologia – Joinville, SC, Brasil.
Demore AB, Kim A, Camargo LM, Marçal T
angular values. Conclusion: The Chevron osteotomy is a safe procedure with a low complication rate, good corrective capacity and high
degree of satisfaction.
Keywords: Hallux valgus/surgery; Osteotomy/methods
INTRODUÇÃO
Desde 1856, quando Volkmann(1) descreveu, em um de
seus relatos, a deformidade em hálux valgo, a comunidade
científico-ortopédica tenta entender a fisiopatologia dessa entidade e procura a melhor técnica cirúrgica para corrigi-la.
Essa deformidade, mais comum em pacientes adultos
e do gênero feminino(2,3), tem impulsionado o desenvolvimento, nas últimas décadas, de inúmeras técnicas cirúrgicas,
visando ao melhor grau de correção e a menor possibilidade
de recidiva.
Dentre os fatores etiológicos do hálux valgo, existem os
extrínsecos e os intrínsecos. Em povos habituados com o uso
de calçados, há prevalência de 33% em comparação a povos
que não usam(4). Em função da estética, muitos pacientes sacrificam o conforto de seus pés e acabam usando calçados
funcionalmente inapropriados, tornando este um dos principais fatores na gênese extrínseca do hálux valgo. Além disso,
alguns fatores intrínsecos(5) são considerados causadores da
deformidade, como: varismo do primeiro metatarsal (metatarsus primus varus), a fórmula metatarsal index minus (o primeiro
metatarsiano menor do que o segundo), pés planos valgos, fórmula digital do tipo pé egípcio e a hiperfrouxidão ligamentar.
De acordo com Coughlin(6), o hálux valgo pode ser classificado em: (1) deformidade leve, quando o ângulo metatarsofalangiano (MF) do primeiro raio for entre 15 e 19º, o ângulo
intermetatarsiano (IM) entre 9 e 11º e a subluxação do sesamoide lateral for menor do que 50% de seu diâmetro; (2) deformidade moderada, quando o MF for de 20 a 39º, o IM de 12
a 15º e a subluxação do sesamoide lateral de 50 a 75% de seu
diâmetro; (3) deformidade grave, quando o ângulo MF igual
ou superior a 40º, o IM igual ou maior a 16º e a subluxação do
sesamoide lateral maior do que 75% de seu diâmetro.
Dentre as inúmeras osteotomias descritas para a correção
do hálux valgo, elas podem ser, classicamente, proximais, metafisárias e distais. No presente estudo, apresentamos o resultado de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico pela osteotomia distal em Chevron, originalmente idealizada por Austin e
Leventhen(7), por meio de uma análise clínica radiográfica
MÉTODOS
Entre janeiro de 2000 e janeiro de 2007, foram tratados
cirurgicamente 326 pacientes com hálux valgo, no total de
358 pés. Destes, 185 pacientes foram submetidos à osteotomia em Chevron distal, uni ou bilateral, associada ou não à
osteotomia da falange proximal (FP), pela técnica de Akin.
Para análise retrospectiva, foram reavaliados 26 pacientes,
num total de 38 pés. A avaliação constou de um questionário a respeito da presença de hálux valgo, uni ou bilateral,
história familiar da deformidade, a frequência do uso de sapato inadequado, o tipo de tratamento conservador antes
da cirurgia, qual o motivo da cirurgia (dor ou estética), a
presença de alguma complicação pós-operatória e o grau de
satisfação do paciente com a cirurgia.
A indicação cirúrgica foi somente para os pacientes em
que a dor justificava o procedimento, e o grau da deformi
dade em hálux valgo classificada em leve ou moderada
(Figuras 1A e 1B).
A
B
Figura 1 - SL, 48 anos. (A) Aspecto clínico. (B) Hálux valgo com ângulo
metatarsofalangiano de 28º e intermetatarsiano de 10º, caracterizando hálux valgo moderado.
A avaliação do resultado clínico obedeceu a escala preconizada pela American Orthopaedic Foot and Ankle Society
(AOFAS)(8), para hálux valgo, que se baseia nos parâmetros
dor, função e alinhamento do pé (Quadro 1). A dor foi graduada pelo paciente, desde ausente até intensa. A função
foi pesquisada pela limitação das atividades diárias, a necessidade do uso de suportes para deambular e o tipo de
calçado mais confortável. A mobilidade avaliada foi a das
Rev ABTPé. 2013;7(1):32-7.
33
Análise clínica e radiográfica do tratamento do hálux valgo pela osteotomia em Chevron distal
articulações MF e IF do hálux. A estabilidade da MF (pelo
teste de gaveta) e a presença de calosidades também foram
consideradas. O total da pontuação é de 100 pontos.
Quadro 1 – American Orthopaedic Foot and Ankle Society para o
metatarsofalangiano do hálux
Parâmetro
1. Dor (40 pontos)
Nenhuma
Leve, ocasional
Moderada, diária
Intensa, quase sempre presente
2. Função (45 pontos)
2.1. Limitação das atividades e necessidades de suportes
Pontos
40
30
20
0
Sem limitações, sem suportes
Sem limitações às atividades diárias, limitação recreação, sem suportes
Limitação de atividades diárias e recreacionais, bengala
Limitação importante de atividades diárias, muletas, andador, cadeira ou
órtese
2.2. Calçados
Da moda, convencionais sem necessidade de palmilhas
Sapatos confortáveis ou palmilhas
Sapatos especiais ou órteses
2.3. Mobilidade de metatarsofalângica (flexão + extensão)
Normal ou restrição leve (75° ou mais)
Restrição moderada (30 a 74°)
Restrição intensa (menor que 30°)
2.4. Mobilidade de interfalângica (flexão plantar)
Sem restrição
Restrição intensa (menos que 10°)
2.5. Estabilidade da metatarsofalângica e interfalângica (todas as direções)
Estável
Instável
2.6. Presença de calosidade (metatarsofalângica ou interfalângicas)
Sem calo ou hiperqueratose indolor
Presença de calosidade dolorosa
3. Alinhamento (15 pontos)
Bom – pequenos dedos bem alinhados
Regular – pequenos dedos ligeiramente desalinhamentos, sem sintomas
Mau – desalinhamento flagrante e sintomático
10
7
4
0
10
5
0
10
5
0
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Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal
horizontal, sob anestesia raquidiana e o garroteamento na
base da coxa com faixa de Esmarch. Realizou-se incisão medial de aproximadamente 4 a 6cm, na topografia da articulação MF do hálux na transição da pele dorsal com a plantar,
protegendo o nervo digital dorsal. A cápsula foi aberta em
“L” invertido, dissecada até a eminência medial do primeiro metatarsiano. Procedeu-se à exostectomia, respeitando o
limite medial ao sulco sagital, utilizando osteótomo reto e
martelo. Marcou-se, então, o corte no centro da cabeça e
demarcaram-se os braços da osteotomia em “V”, de ápice
distal, com aproximadamente 60º entre eles. A serra utilizada foi a oscilatória a nitrogênio. Após, realizou-se o translocamento sagital lateral da cabeça do metatarsiano, cuidando
para não translocar mais do que a metade do diâmetro da
cabeça. Uma impacção no sentido axial do primeiro metatarsiano foi realizada para estabilizar a osteotomia, e o excesso de osso metafiso-diafisário resultante do translocamento
da cabeça foi ressecado. A fixação da osteotomia foi feita
com parafuso de microfragmentos de 2,0mm de diâmetro
(Figuras 2A e 2B).
5
0
5
0
5
0
15
8
0
A avaliação radiográfica seguiu os critérios preconizados
pela AOFAS, segundo os quais a mensuração do ângulo MF é feita pela intersecção do eixo longo do primeiro
metatarsal e da FP, o ângulo interfalângico é medido da
intersecção dos eixos das falanges proximal e distal, e o
ângulo IM é obtido da intersecção entre os eixos longos do
primeiro e segundo metatarsos. O estudo radiográfico foi
realizado na incidência dorso-plantar e perfil com o paciente
na posição ortostática.
Os critérios de exclusão do trabalho foram história de
cirurgia prévia no pé, medidas angulares no pré-operatório
não identificadas, gestação na ocasião da revisão, e pacientes
não encontrados ou que não compareceram à solicitação,
tendo sido excluídos 159 pacientes.
34
Técnica cirúrgica
A
B
Figura 2 - Mesma paciente da Figura 1, no 6º mês de pós-operatório,
com metatarsofalângico de 10º e intermetatarsiano de 6º.
Realizou-se a capsulorrafia com fio poliglactina 2-0, após a
ressecção da bursa. Se, após a fixação da osteotomia em Chevron, houvesse a manutenção do valgismo do hálux em função
da articulação interfalangiana, realizava-se a osteotomia com
cunha de subtração medial na FP, pela técnica de Akin.
Para manutenção da posição do hálux, foi mantida um
espaçador de gaze entre este e o segundo dedo por um período de 30 dias.
A imobilização pós-operatória foi somente com algodão
ortopédico e atadura. A analgesia após a alta foi com anti-in
flamatório não hormonal e codina 30mg a cada 8 horas.
A limitação para apoio foi de 4 semanas, quando, então,
os pacientes foram liberados para deambular sem muletas e
iniciar a fisioterapia.
Dos procedimentos realizados, 28 pés (75,6%) foram
submetidos somente à osteotomia em Chevron e, em 10
pés (24,4%), foi realizada também a osteotomia da FP do
tipo Akin. A opção do acréscimo desse procedimento foi para
correção visual incompleta, após a realização da osteotomia de
Chevron.
A pontuação média dos pacientes avaliados pela escala
da AOFAS foi de 96,9 (Quadro 2), variando de 75 a 100 pontos. O critério de dor foi o que mais se relacionou à perda
de pontos na avaliação dos resultados clínicos, variando de
dor leve à moderada. Nenhum paciente referiu dor intensa.
Quanto à mobilidade do hálux, oito pés (21%) apresentaram diminuição da amplitude da articulação MF (Quadro 2).
Nenhum paciente apresentou alteração na mobilidade da
articulação IF, mesmo naqueles casos em que foi realizada a
osteotomia de Akin.
Os pacientes foram questionados quanto ao resultado
da cirurgia, classificado em ótimo, bom, regular e mau. Foram obtidos 56% de resultados considerados ótimos e 44%
RESULTADOS
No presente estudo, 19 pacientes (73%) eram do gênero
feminino. A idade variou de 23 a 58 anos, com média de 42,3
anos.
O seguimento médio da análise radiográfica e clínica foi
de 42,6 meses, variando de 21 a 78 meses.
Utilizando questionário padronizado, observou-se que 16
pacientes (61,5%) referiram história familiar de hálux valgo.
O uso de calçados de salto alto e/ou bico fino antes do
desenvolvimento da deformidade foi referido por 19 pacientes (73%).
Quadro 2 – Escore da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) no pós-operatório
Função
Dor D/E
Limitação D/E
Calçados D/E
Mobilidade MF
D/E
ARP
30/30
10/10
10/10
10/10
5/5
5/5
5/5
15/15
90/90
AT
40/40
10/10
10/10
10/10
5/5
5/5
5/5
15/15
100/100
40
10
10
5
5
5
5
8
88
Paciente
AMSF
Mobilidade IF
D/E
Estabilidade
D/E
Calosidade D/E
Alinhamento
D/E
Total D/E
AF
40/40
10/10
10/10
10/10
5/5
5/5
5/5
15/15
100/100
CCLR
30/40
10/10
10/10
5/10
5/5
5/5
5/5
15/15
85/100
CRO
40/40
10/10
5/5
10/10
5/5
5/5
5/5
15/15
95/95
GSG
40
10
10
10
5
5
5
8
93
IFS
100/93
40/40
10/10
10/10
10/10
5/5
5/5
5/5
15/8
JAMF
30
10
10
5
5
5
5
8
78
JCM
30/30
10/10
10/10
10/10
5/5
5/5
5/5
15/15
100/100
LBP
30
10
5
10
5
5
5
8
78
LS
40/40
10/10
10/10
5/5
5/5
5/5
5/5
15/15
95/95
100
LHD
40
10
10
10
5
5
5
15
MGD
30
10
5
10
5
5
5
15
85
MJNS
20
10
5
10
5
5
5
15
75
MPR
40/40
10/10
10/10
10/5
5/5
5/5
5/5
15/15
100/95
MFS
40/40
10/10
10/10
10/5
5/5
5/5
5/5
8/15
93/95
OSS
40/40
10/10
10/10
5/10
5/5
5/5
5/5
15/15
95/100
OISS
40
10
10
10
5
5
5
15
100
PVM
40
10
10
10
5
5
5
15
100
PMS
40
10
10
10
5
5
5
8
93
PVT
40
10
10
10
5
5
5
15
100
RK
40
10
10
10
5
5
5
15
100
RCP
30
10
10
10
10
5
5
15
90
HH
40/40
10/10
10/10
5/5
5/5
5/5
5/5
15/15
95/95
JASJ
40
10
10
10
5
5
5
15
100
Pontuação média: 96,9 pontos.
D: direito; E: esquerdo; MF: metatarsofalangiana; IF: interfalangiana.
Rev ABTPé. 2013;7(1):32-7.
35
Análise clínica e radiográfica do tratamento do hálux valgo pela osteotomia em Chevron distal
bons. Nenhum paciente referiu resultado regular ou ruim.
Indagou-se também se os pacientes operariam novamente.
Somente quatro pacientes (15%) não se submeteriam novamente ao procedimento (dois devido à dor no pós-operatório, um devido ao tempo de limitação do apoio e um em
razão de infecção superficial).
A respeito dos resultados, a menor pontuação pela escala da AOFAS (75 pontos) foi de um paciente que apresentou
dor moderada na articulação metatarsofalângica e a necessidade de uso de sapatos confortáveis ou palmilhas. O paciente apresentava hálux valgo moderado no pré-operatório (MF
de 20º e IM de 13º) que corrigiu para 11º tanto no ângulo
MF quanto no IM.
O valor médio do ângulo MF no pré-operatório foi de
28,1º e, no pós-operatório, foi para 14,9º (Gráfico 1). O IM
era de 12,8º no pré-operatório e foi para 8,8º (Gráfico 2). A
correção média do ângulo MF foi de 9,3º (de 3º a 24º) e do
MF: ângulo metatarsofalangiano
Gráfico 1 - Comparação do ângulo metatarsofalangico pré e pós-ope
ratório.
IM: ângulo intermetatarsiano
Gráfico 2 - Comparação do ângulo intermetatarsiano pré e pós-operatório.
36
Rev ABTPé. 2013;7(1):32-7.
IM foi de 4,1º (de 2º a 10º). Não houve significância estatística entre o grau de correção do ângulo MF e a pontuação da
escala da AOFAS.
Das complicações pós-operatórias observadas, um pé
(2,6%) evoluiu com infecção superficial da ferida operatória,
cuja resolução foi absoluta, com uso de antibiótico via oral.
Nenhum caso evoluiu com osteomielite. A evolução com
neuroma incisional foi constatada em dois pés (5,2%). Os
pacientes não sentiram necessidade de cirurgia, apesar de
persistirem com sintomas. Sinais radiográficos de osteonecrose da cabeça do primeiro metatarsial não foram observados em nenhum paciente.
DISCUSSÃO
Diante da deformidade do hálux valgo, o ortopedista
inicialmente se depara com duas situações: o tratamento
conservador ou o cirúrgico.
Segundo Ruaro et al.(9), medidas paliativas, como cuidados posturais, uso de calçados adequados (altos e de câmara
anterior larga), associadas à órteses noturnas para afastamento do 1º e 2º dedos, são medidas secundárias para o tratamento do hálux valgo, não tendo capacidade corretiva. O
uso de palmilha de suporte para o arco longitudinal também
pode ser feito nos pacientes com pé plano.
A metatarsalgia resistente ao tratamento conservador
é fator decisivo na indicação do tratamento cirúrgico(10). A
importância da indicação cirúrgica no momento adequado
reside no fato de que a deformidade pode evoluir para um
processo de transferência de carga metatarsal, deformidade
nos dedos laterais e degeneração articular, com consequente incapacidade funcional e a necessidade de cirurgias mais
agressivas, como as artroplastias de ressecção de Keller e a
artrodese da articulação MF(10).
O objetivo do tratamento é eliminar a dor causada pela
irritação da bolsa serosa da MF e dos calos interdigitais e
plantares, além de restabelecer a suficiência do primeiro metatarsial, dando liberdade ao paciente para usar sapatos de
seu agrado, sem limitá-lo à confecção de calçados com câmara anterior larga, além da possibilidade de satisfazer sua
vaidade com a estética do pé.
Dentre os procedimentos cirúrgicos existentes, basicamente, eles podem ser divididos em: reconstrução distal de
partes moles, exostectomia, osteotomia do primeiro metatarsiano, osteotomia da FP, ressecção artroplástica da MF e
artrodese da MF.
No presente trabalho, apresentamos os resultados da
osteotomia em Chevron clássica, que vem sendo aprimorada com o passar do tempo, visando à melhor estabilidade
no traço da osteotomia, por meio da fixação com parafusos,
e na possibilidade de correção. Sanhudo(11) modificou o ângulo do vértice da osteotomia de 60º para 30º para corrigir
deformidades moderadas e graves, obtendo resultados satisfatórios. Por estudos prévios, sabe-se que a translocação
lateral de 1mm da cabeça do primeiro metatarso corrige em
3º o ângulo MF e 1,5º o ângulo IM, lembrando que este deve
ser de no máximo 50% do diâmetro da cabeça, perfazendo
um total de, aproximadamente, 15º de correção para o ângulo MF e 5º para o IM(1).
Das complicações conhecidas da osteotomia em Chevron, a mais temida é a necrose avascular da cabeça do
primeiro metatarsiano. A incidência varia de 0 a 50%(11),
e não necessariamente corresponde a um mau resultado
clínico(9). Os estudos que encontraram essa complicação
não conseguiram correlaciona-las com dor ou limitação
pós-operatória(9). Neste trabalho, nenhum paciente apresentou necrose avascular.
Outras complicações são a metatarsalgia e o encurtamento do primeiro metatarsiano.
A metatarsalgia de transferência sempre é uma preocupação para o cirurgião, quando uma osteotomia distal é
programada, pois, invariavelmente, encurta o primeiro metatarso. Não houve nenhum caso de metartasalgia ou de
transferência nesta amostra.
CONCLUSÃO
Os resultados obtidos permitem concluir pela eficiência dessa osteotomia no tratamento do hálux valgo leve e
moderado.
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ankle. 6a ed. St Louis: Mosby; 1992. p. 167-296.
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1995. p. 371-7. [Instructional Course Lectures 44].
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hálux valgo: análise clínica e radiográfica Rev Bras Ortop. 2000;35(7):248-59.
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hálux valgo moderado a grave. Rev Bras Ortop. 2005;40:297-304.
Rev ABTPé. 2013;7(1):32-7.
37

Tratamento endoscópico da fascite plantar: estudo retrospectivo de

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