Edição em português de janeiro e fevereiro de 2010

Transcrição

Brazilian Journal of Physical Therapy
ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 1, p. 1-89, jan./fev. 2010
© Revista Brasileira de Fisioterapia
Associação Brasileira
de Editores Científicos
Journal affiliated with the
A B E C
ISSN 1413-3555
Rev. Bras. Fisioter., São Carlos, v. 14 n. 1
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in Physical Therapy. Published since 1996, the Brazilian Journal of Physical Therapy adopts a peer review process. Each article is only published after it is
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the prevention and treatment of movement disorders.
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Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical
Therapy)/Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação
em Fisioterapia. v. 1, n. 1 (1996). – São Carlos: 1996.
v. 14, n. 1 (jan./fev. 2010).
Bimestral
Sumários em Inglês e Português
ISSN 1413-3555
1. Fisioterapia/periódicos I. Associação Brasileira de Pesquisa
e Pós-Graduação em Fisioterapia.
Revisão/Review
Librarian: Dormélia Pereira Cazella
CRB 8/4334
ii
Sumário / Summary
ISSN 1413-3555
EDITORIAL
v
Ano Novo: Renovação da editoria e novos desafios
New Year: New editors and new challenges
Aparecida Maria Catai, Débora Bevilaqua Grossi, Marisa Cota Mancini
REVISÃO SISTEMÁTICA/SYSTEMATIC REVIEW
1
A utilização dos recursos eletrotermofototerapêuticos no tratamento da síndrome da fibromialgia: uma
revisão sistemática
The use of electrothermal and phototherapeutic methods for the treatment of fibromyalgia syndrome: a
systematic review
Natalia A. Ricci, Carolina N. K. Dias, Patrícia Driusso
ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES
10
Influence of the gastrocnemius muscle on the sit-and-reach test assessed by angular kinematic analysis
Influência do músculo gastrocnêmio sobre o teste sentar e alcançar avaliada pela análise cinemática angular
Marcio M. Kawano, Gabriel Ambar, Beatriz I. R. Oliveira, Marcela C. Boer, Ana P. R. G. Cardoso,
Jefferson R. Cardoso
16
Influência do tabagismo atual na aderência e nas respostas à reabilitação pulmonar em pacientes
com DPOC
Influence of current smoking on adherence and responses to pulmonary rehabilitation in patients with COPD
Vivian T. S. Santana, Selma D. Squassoni, José Alberto Neder, Elie Fiss
24
Relação da função muscular respiratória e de membros inferiores de idosos comunitários com a
capacidade funcional avaliada por teste de caminhada
Relationship between functional capacity assessed by walking test and respiratory and lower limb muscle
function in community-dwelling elders
Leonardo A. Simões, João M. D. Dias, Keila C. Marinho, Carla L. L. R. Pinto, Raquel R. Britto
31
Avaliação de um programa para prevenção de úlceras neuropáticas em portadores de diabetes
Evaluation of a neuropathic ulcers prevention program for patients with diabetes
Lígia L. Cisneros
38
The effect of different supermarket checkout workstations on trunk kinematics of checkout operators
O efeito de diferentes modelos de checkout na cinemática de operadores de supermercado
André L. F. Rodacki, João E. Vieira
45
Os efeitos do laser hélio-neônio de baixa intensidade na cicatrização de lesões cutâneas induzidas
em ratos
Effects of low-level helium-neon laser on induced wound healing in rats
Viviane L. Busnardo, Maria L. P. Biondo-Simões
52
Agir em empresas de pequena e média dimensão para promover a saúde dos trabalhadores: o caso do
setor de alimentos e bebidas
Actions in small companies to promote occupational health: the case of the food and beverage sector
Ada A. Assunção, Rosana F. Sampaio, Licia M. B. Nascimento
60
Maximal respiratory pressure in healthy 20 to 89 year-old sedentary individuals of central São Paulo State
Pressões respiratórias máximas em indivíduos saudáveis sedentários de 20 a 89 anos da região central do
Estado de São Paulo
Rodrigo P. Simões, Ana P. L. Deus, Marco A. Auad, Jadiane Dionísio, Marisa Mazzonetto, Audrey Borghi-Silva
68
Efeitos de um programa de atividade física nas funções cognitivas, equilíbrio e risco de quedas em
idosos com demência de Alzheimer
Effects of physical activity on cognitive functions, balance and risk of falls in elderly patients with Alzheimer’s
dementia
Salma S. S. Hernandez, Flávia G. M. Coelho, Sebastião Gobbi, Florindo Stella
iii
75
Análise comparativa do teste de caminhada de seis minutos em crianças e adolescentes saudáveis
Comparative analysis of the six-minute walk test in healthy children and adolescents
Evanirso S. Aquino, Flávio A. G. Mourão, Roberta K. V. Souza, Bráulio M. Glicério, Cristiane C. Coelho
81
Relações entre o bem-estar subjetivo e a funcionalidade em idosos em seguimento ambulatorial
Relationship between subjective well-being and the functionality of elderly outpatients
Giovana Sposito, Maria J. D’Elboux Diogo, Fernanda Ap. Cintra, Anita L. Neri, Maria E. Guariento,
Maria L. R. De Sousa
AGRADECIMENTO AOS REVISORES/OUR THANKS TO THE REFEREES
ÍNDICE/INDEX
INSTRUÇÕES GERAIS AOS AUTORES/GENERAL INSTRUCTIONS TO AUTHORS
iv
ISSN 1413-3555
EDITORIAL
Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 1, p. v, jan./fev. 2010
©
Revista Brasileira de Fisioterapia
Ano Novo: Renovação da editoria e novos
desafios
New Year: New editors and new challenges
A
Revista Brasileira de Fisioterapia (RBF) segue sua consistente trajetória buscando sempre alcançar novas metas. O sucesso, fruto de intenso trabalho, é responsabilidade de muitos que, orquestrados por competentes
editores chefes engajados com as propostas e objetivos da RBF, fizeram com que ela atingisse o status de principal
revista da área no país e na América Latina.
A editoria da RBF está sendo renovada em 2010, atendendo ao processo de incentivo à participação de novos
pesquisadores que, comprometidos com a Revista, possam dar continuidade ao trabalho. Foi nesse contexto que
nossos nomes foram indicados e aprovados em reunião do Conselho Editorial.
Essa importante tarefa acadêmica, honrosa, desafiadora e de grande responsabilidade será exercida por nós
com todo empenho e com o compromisso de fazer jus às editorias que nos antecederam.
A renovação dos editores da RBF abre para nós novos desafios que incluem não apenas manter as importantes
conquistas das gestões anteriores como as indexações no Scielo, CINAHL, Periódica, SCOPUS, EMCare, SciSearch
e ISI/JCR, mas, especialmente, alcançar a projeção internacional a partir da aguardada indexação no Medline em
2010. Além disso, a partir da definição do índice de impacto da Revista no Journal Citation Report (JCR), envidaremos esforços para dar continuidade à trajetória ascendente da RBF, buscando ações para reforçar e incrementar
seu fator de impacto.
Um outro importante desafio para essa nova gestão será o de manter a estabilidade financeira que hoje conta
com parceiros como CREFITO-3, UNINOVE e com verbas oriundas de projetos juntos ao CNPq, FAPESP e FAPEMIG. Esperamos continuar com o apoio da UFSCar e da UFMG que têm dado grande contribuição à Revista, assim
como a colaboração dos editores de área, membros do conselho editorial, assessores ad hoc e de todo o corpo
administrativo da RBF.
Importante salientar que, a partir de agora, contaremos também com a colaboração da USP.
Acreditamos que o sucesso da RBF reflete o sucesso da área da Fisioterapia no país, especialmente da sua
produção científica qualificada, resultado do trabalho de grupos competentes e comprometidos de diferentes
regiões do nosso país. É com esse espírito de fazer o melhor, com a participação e o engajamento de todos,
v
Rev Bras Fisioter. 2010;14(1):v-vi.
que esse novo grupo de editores assume a RBF com o compromisso de continuar crescendo, avançando nas metas propostas
e garantir que a RBF continue sendo um importante veículo de divulgação da produção científica nas áreas de Fisioterapia e
Ciências da Reabilitação.
Aparecida Maria Catai
Débora Bevilaqua Grossi
Marisa Cota Mancini
vi
Rev Bras Fisioter. 2010;14(1):v-vi.
ISSN 1413-3555
REVISÃO SISTEMÁTICA
©
A utilização dos recursos
eletrotermofototerapêuticos no tratamento da
síndrome da fibromialgia: uma revisão sistemática
The use of electrothermal and phototherapeutic methods for the treatment of
fibromyalgia syndrome: a systematic review
Resumo
Objetivo: Sistematizar as evidências científicas sobre os recursos eletrotermofototerapêuticos na síndrome da fibromialgia (SFM).
Métodos: A busca de publicações sobre as intervenções por eletrotermofototerapia na SFM foi realizada nas bases de dados Pubmed,
Medline, Lilacs, Scielo, ISI Web of Knowledge, PEDro e Colaboração Cochrane. Foram selecionados ensaios clínicos aleatórios e
controlados dos últimos dez anos em língua inglesa, portuguesa e espanhola. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada pela
Escala de Jadad, e a análise dos resultados, por meio de revisão crítica dos conteúdos. Resultados: Sete estudos foram revisados
na íntegra, sendo identificadas intervenções com laser (n=4), estimulação elétrica transcutânea (TENS) (n=1), corrente interferencial
vetorial (CIV) isolada (n=1) e CIV combinada com o ultrassom (n=1). Apenas dois estudos obtiveram boa qualidade metodológica pela
Escala de Jadad. A maioria dos estudos (n=6) utilizou os critérios do American College of Rheumatology para o diagnóstico clínico da
SFM. A dor foi o sintoma da SFM mais avaliado pelos estudos. O método e o tempo das intervenções variaram amplamente, além da
falta de menção de parâmetros na utilização dos recursos eletrotermofototerapêuticos. Houve melhora significativa em todos os estudos
quanto à dor. Conclusão: Generalizações dos resultados, reações adversas e doses de tratamento da SFM com eletrotermofototerapia
ainda são restritas. Novos estudos são necessários para se estabelecer a efetividade da eletrotermofototerapia na SFM.
Palavras-chave: fibromialgia; modalidades de fisioterapia; eletroterapia; fototerapia.
Abstract
Objective: To systematically investigate the scientific evidence relating to electrothermal and phototherapeutic methods for the treatment
of fibromyalgia syndrome (FMS). Methods: The search for reports on interventions using electrothermal and phototherapy for FMS was
carried out in the Pubmed, Medline, Lilacs, Scielo, ISI Web of Knowledge, PEDro and Cochrane Collaboration databases. Randomized
controlled clinical trials published over the past 10 years in English, Portuguese and Spanish were selected. The methodological
quality of the studies was assessed using the Jadad scale. The analysis on the study results was done by means of critical review of
the content. Results: Seven studies were reviewed in full, and these identified interventions using laser (n=4), transcutaneous electrical
nerve stimulation (TENS; n=1), interferential current (IFC) alone (n=1) and IFC combined with ultrasound (US; n=1). Only two studies
showed good methodological quality according to the Jadad scale. Most of the studies (n=6) used the criteria of the American College
of Rheumatology for the clinical diagnosis of FMS. Pain was the most frequently evaluated FMS symptom. The intervention methods
and their duration varied widely, and there was no mention of the parameters used in the electrothermal and phototherapeutic methods.
Pain levels reduced significantly in all of the studies. Conclusion: There are still limitations on the generalization of the results, adverse
reactions and doses of the FMS treatment. Further studies are needed to establish the effectiveness of electrothermal and phototherapy
in treating FMS.
Key words: fibromyalgia; physical therapy methods; electrotherapy; phototherapy.
Recebido: 28/01/2009 – Revisado: 14/07/2009 – Aceito: 06/08/2009
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos (SP), Brasil
Correspondência para: Natalia Aquaroni Ricci, Departamento de Fisioterapia,Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS), Rodovia
Washington Luis, Km 235, Cx. Postal 676, CEP 13565-905, São Carlos (SP), Brasil, e-mail: [email protected]
1
Rev Bras Fisioter. 2010;14(1):1-9.
Introdução
A síndrome da fibromialgia (SFM) é uma doença de etiologia desconhecida, de caráter crônico e não-articular, com
característica típica de dor difusa pelo corpo e presença de
tender points específicos1. Os sintomas ainda incluem a fadiga
muscular, o distúrbio do sono, os sintomas depressivos e as
queixas cognitivas. Esses sintomas frequentemente resultam
na diminuição da funcionalidade, da capacidade de trabalho e
na redução da qualidade de vida2.
Pelo caráter crônico e de múltiplos sintomas da SFM, o
tratamento recomendado aos portadores dessa doença é
baseado na abordagem interdisciplinar, com intervenções no
âmbito físico, farmacológico, cognitivo-comportamental e
educacional1.
No âmbito das intervenções físicas, a fisioterapia se destaca pela riqueza de modalidades terapêuticas (cinesioterapia,
hidroterapia, eletrotermofototerapia, relaxamento, massoterapia, acupuntura e outros) que podem ser utilizadas no controle
da SFM. Algumas dessas modalidades já tiveram sua efetividade
analisada por meio de revisões sistemáticas e metanálises. Segundo Busch et al.3, em revisão com 34 estudos de intervenção
por exercício, existem fortes evidências dos benefícios do treinamento aeróbico na melhora da função física, diminuição da
dor e redução do número de tender points nos portadores da
SFM. Já os treinos de força e flexibilidade apresentaram moderada e fraca evidência científica, respectivamente. Quanto à
acupuntura e eletroacupuntura, Mayhew e Ernst4 identificaram
cinco ensaios clínicos aleatórios, concluindo ser esse número
de estudos reduzido, e o benefício limitado na SFM.
A eletrotermofototerapia é muito utilizada na prática clínica da fisioterapia, e sua efetividade foi observada em revisão
sobre desordens osteomioarticulares5,6, porém sem especificidade quanto à SFM.
As intervenções por meio da eletrotermofototerapia são
utilizadas como parte do programa global de reabilitação, principalmente para alívio da dor1. Com a redução da dor, há, consequentemente, aumento na amplitude de movimento, força
muscular, mobilidade, resistência física, habilidade de andar e
estado funcional6. Desse modo, teoricamente, a eletrotermofototerapia pode trazer benefícios aos pacientes com a SFM.
Além disso, esses recursos oferecem muitas vantagens, pois
são intervenções não-invasivas e rápidas de administrar, resultando em poucos efeitos adversos e contraindicações5, quando
comparadas com as intervenções farmacológicas para a redução dos sintomas da SFM. Contudo, deve-se considerar que,
para utilizar esses recursos, é necessário profissional especializado e visitas periódicas do paciente ao local da intervenção.
Em vista da necessidade de maior esclarecimento sobre
as possibilidades terapêuticas da fisioterapia no tratamento
2
da SFM, esta revisão sistemática tem como objetivo expor o
estado da arte sobre os recursos eletrotermofototerapêuticos
nesta síndrome quanto à qualidade metodológica das pesquisas, as modalidades terapêuticas utilizadas, as características
das intervenções e os efeitos encontrados.
Materiais e métodos
Para verificar o conjunto de publicações sobre intervenções
por eletrotermofototerapia na SFM, foram realizadas buscas
nas bases de dados eletrônicas Pubmed, Medline, Lilacs, Scielo,
ISI Web of Knowledge, PEDro e Colaboração Cochrane.
Foram utilizadas como estratégia de busca nas bases de
dados as palavras-chave: “electrotherapy modalities”, “electrotherapy”, “ultrasound”, “phototherapy”, “laser therapy”, “interferential current”, “transcutaneous electrical stimulation”, “TENS”,
“diathermy”, “microwaves”, “shortwaves”, “thermotherapy” ou
“infrared therapy” em combinação com “fibromyalgia”. O
levantamento bibliográfico foi restrito às publicações de ensaios clínicos aleatórios controlados dos últimos dez anos
(janeiro/1998-dezembro/2008) em língua inglesa, portuguesa
ou espanhola.
Os estudos tiveram seus conteúdos analisados por dois avaliadores de forma independente e cega e foram selecionados
por consenso aqueles com os seguintes critérios de inclusão:
• Pacientes com diagnóstico clínico de SFM;
• Investigação da relação entre alguma modalidade de eletrofototermoterapia com a SFM;
• Processo de amostragem aleatória dos pacientes;
• Comparação entre grupo com intervenção por modalidade
eletrofototermoterapêutica e grupo controle ou com outra
intervenção.
Foram excluídas, ainda, as pesquisas com modalidades
não existentes na prática clínica da fisioterapia e com intervenções que não são contempladas na formação básica do
fisioterapeuta. Os estudos foram excluídos por utilizarem recurso terapêutico de hipertermia não-convencional7; por usarem eletroacupuntura, que não é contemplada na maioria dos
currículos convencionais dos cursos de graduação em fisioterapia8; não terem grupo controle ou com outra intervenção
para comparação com o grupo de eletrotermofototerapia9-12
e não apresentarem técnica comum na prática e ensino da
fisioterapia13-15.
Os artigos foram analisados na íntegra por meio de roteiro
estruturado com a contemplação dos seguintes itens: amostra,
delineamento da pesquisa, desfechos avaliados, características
da intervenção e efeitos encontrados. Para verificar a qualidade dos ensaios clínicos selecionados, foi aplicada a Escala de
Qualidade de Jadad16, que consiste em cinco questões sobre o
Eletrotermofototerapia no tratamento da fibromialgia
estudo, com pontuação total de zero a cinco pontos. Pesquisas
com pontuações inferiores a três pontos são consideradas de
baixa qualidade metodológica e com poucas possibilidades de
extrapolação dos resultados para a prática clínica.
Devido ao número escasso de ensaios clínicos sobre o
assunto e à grande variabilidade entre as intervenções propostas, foi realizada análise por revisão crítica dos conteúdos,
com impossibilidade de análise estatística por metanálise
dos resultados.
Resultados
Foram encontrados 52 artigos nas bases de dados consultadas. Pela análise de resumos, foram identificadas as pesquisas
que apareceram repetidamente em mais de uma base de dados
(duplicação do mesmo estudo) (n=14) e não se tratavam de estudos experimentais (n=30). Desse modo, foram pré-selecionados 16 ensaios clínicos para a revisão na íntegra. Dentre as 16
pesquisas analisadas, nove foram excluídas por não atenderem
aos critérios de inclusão desta revisão sistemática.
Foram incluídos sete estudos para a etapa de apreciação
crítica quanto à efetividade da eletrotermofototerapia na
SFM. A análise do conteúdo dos ensaios clínicos selecionados
revelou a utilização das modalidades de laser17-20, corrente
interferencial vetorial isolada21 (CIV), corrente interferencial
combinada com o ultrassom22 e estimulação elétrica transcutânea (TENS)23 como propostas terapêuticas no tratamento
da SFM. Não foram encontrados estudos com recursos termoterapêuticos. A Tabela 1 mostra os dados extraídos dos
artigos analisados.
A composição das amostras dos sete estudos variou de 921
a 7518 indivíduos com SFM, distribuídos em grupos de eletrofototerapia e grupos controle. Quanto ao diagnóstico clínico
da SFM, necessário para a inclusão do sujeito na pesquisa,
foi utilizada, pela maioria das pesquisas17-23 (n=6), a aplicação
dos critérios propostos pelo American College of Rheumatology (ACR). As amostras foram formadas exclusivamente por
participantes do sexo feminino, com exceção do estudo de
Gür et al.18 que continha, dentre seus participantes, 15 sujeitos do gênero masculino, que foram expostos à terapia por
laser (n=5) ou controle (n=10). Quanto à idade dos sujeitos
com SFM, os estudos utilizaram faixas etárias distintas, com
variação de 25 a 60 anos.
Entre os desfechos analisados, a dor se destaca por estar
presente em todos os estudos. No entanto, a forma de avaliação da dor difere entre as pesquisas, sendo as mais utilizadas
a Escala Visual Analógica (EVA) (n=4)19,21-23, pela pressão digital
ou pelo dolorímetro nos tender points (n=3)19-22, e escala de
Likert (n=2)17,18. Outros desfechos analisados foram: qualidade
de vida (n=5)18-21,23, depressão (n=2)18,23, sono (n=1)22 e sintomas
gerais (n=2)17,18.
Todos os estudos foram experimentais com avaliações
pré e pós-intervenção, sendo que a análise a longo prazo (seguimento) dos tratamentos só ocorreu no estudo de Armagan et al.20. Quanto à terapêutica do grupo controle, Gür et al.17,
Almeida et al.22 e Armagan et al.20 utilizaram correntes inativas;
Silva et al. 23 interviram com a hidroterapia; Raimundo et al.21
empregaram modulação da CIV mais baixa do que a ideal;
Matsutani et al.19 aplicaram laser inativo associado com alongamentos; e Gür et al.18 tinham dois grupos controles, sendo um
com emissão inativa de laser e o outro com uso de medicação.
As intervenções por eletrofototerapia na SFM variaram
amplamente. Os estudos com laser17-20 apresentaram o mesmo
número de sessões, porém com diferença entre os intervalos
das terapias, tempo de aplicação do laser e quantidade de
energia emitida. Contudo, os estudos de Gür et al.17,18 com o
laser utilizaram o mesmo protocolo de intervenção, já que foram realizados pelo mesmo grupo de pesquisadores. O tempo
da intervenção com a CIV nos estudos de Almeida et al.22 e
Raimundo et al.21 foi de quatro a cinco semanas, em um total
de 10 e 12 sessões, respectivamente. Para a intervenção com a
TENS23, foram realizadas 10 sessões, sendo a terapia três vezes
por semana, com duração de 40 minutos.
Houve melhora significativa em todos os estudos quanto ao
desfecho de dor. Os estudos de Raimundo et al.21, com a CIV, e
Matsutani et al.19, com o laser, não revelaram diferença após a
intervenção entre os grupos de eletrotermoterapia e controle.
Quanto ao rigor metodológico, analisado pela Escala de
Jadad16, a maior restrição dos estudos refere-se à falta de mascaramento das avaliações e tratamentos, o que configuraria
o caráter duplo-cego dos estudos, além da falta de descrição
das perdas amostrais. Apenas os estudos de Almeida et al.22 e
Armagan et al.20 obtiveram boa qualidade metodológica, conforme mostra a Tabela 2.
Discussão
Existe um grande número de modalidades eletrotermofototerapêuticas utilizadas na prática clínica da fisioterapia com
pacientes fibromiálgicos. Entretanto, poucas são as pesquisas
científicas que indicam a efetividade ou mesmo a necessidade
de abandono dessas técnicas. A maior dificuldade em determinar as evidências relativas a essas intervenções é o pequeno
número de ensaios clínicos e a falta de rigor metodológico nos
estudos existentes5. Esse fato fica evidente pela análise metodológica feita por meio da Escala de Qualidade de Jadad16,
pela qual somente dois dos estudos analisados20,22 podem ser
considerados com boa relevância científica.
3
Sintomas por escala de Likert
(0=ausente; 1=leve; 2= moderado; 3=severo; 4= extremo):
- Dor.
- nº de tender points.
- Rigidez matinal.
- Distúrbio do sono.
- Sensibilidade cutânea.
- Espasmos musculares.
- Fadiga.
Sintomas por escala de Likert
(0=ausente; 1=leve; 2= moderado; 3= severo; 4= extremo):
- Dor.
- nº de tender points.
- Rigidez matinal.
- Distúrbio do sono.
- Sensibilidade cutânea.
- Espasmos musculares.
- Fadiga.
Qualidade de vida: FIQ
Depressão: Escala de depressão
de Hamilton
Dor:
- Limiar da dor pela pressão
exercida do dolorímetro (kg)
nos tender points.
- Intensidade da dor geral pela
EVA
Qualidade de vida:
- FIQ
- SF-36
Diagnóstico: ACR.
Inclusão: Sem medicação
por pelo menos 1 mês.
Idade: Não é mencionada.
Grupos:
GE=Laser (n=20 ♀).
GC=Placebo (n=20 ♀).
Diagnóstico: ACR.
Inclusão: Sem medicação
por pelo menos 1 mês.
Idade: Média de 30 anos
Grupos:
GE=Laser (n=20 ♀ 5 ♂).
GC1=Placebo (n=19 ♀ 6 ♂).
GC2=Medicação (n=21 ♀
4 ♂).
Diagnóstico: Clínico
Inclusão: Boa cognição para
seguir as orientações.
Idade: 25-60 anos (média de
45 anos)
Grupos:
GE=Alongamento/Laser
(n= 10 ♀)
GC=Alongamento (n=10 ♀)
Gür et
al. 17
Gür et
al. 18
Matsutani
et al. 19
Desfechos avaliados
Amostra
Estudo
4
Ensaio clínico randomizado controlado;
avaliações pré/ pósintervenção.
Ensaio clínico
randomizado e
controlado-placebo,
com avaliações pré/
pós-intervenção.
Ensaio clínico
randomizado e
controlado-placebo,
pós-intervenção.
Desenho
metodológico
GE e GC: Educação (cartilha e palestra)
GE:
- Laser GaAIAs, 830 nm, potência 30 mw.
- Aplicação do Laser GaAIAs com emissão contínua de 3 J/cm2 em
cada tender point.
- Exercícios de alongamentos gerais.
- Sessões individuais de 1 hora.
- 2X/semana.
- Total: 5 semanas (10 sessões).
GC:
- Exercícios de alongamentos gerais.
- Sessões individuais de 1 hora.
- 2X/semana.
GE: Laser de baixa potência (As-Ga).
GC1: Placebo.
Mesmo procedimento do GE sem a emissão dos raios.
Intervenção:
- Laser As-Ga, 904 nm, potência 11.2 mw
- aplicação do Laser As-GA com o paciente sentado com emissão de
2J/cm2 por 3 minutos em cada tender point.
- sessões individuais.
- 5x/semana.
- total: 2 semanas (10 sessões).
- sessões no período da tarde com temperatura da sala de 20°C.
GC2: Medicação
10 mg de amitriptilina antes de dormir, diariamente por 8 semanas.
GE: Laser de baixa potência (As-Ga).
GC: Placebo.
Mesmos procedimento sem a emissão dos raios.
Intervenção no GE:
- Laser As-Ga, 904 nm, potência 11.2 mw
- Aplicação do Laser As-GA com o paciente sentado com emissão de
2 J/cm2 por 3 minutos em cada tender point.
- Sessões individuais.
- 5x/semana.
- Sessões no período da tarde com temperatura da sala de 20°C.
Intervenção
Tabela 1. Relação dos ensaios clínicos aleatórios controlados com intervenção por eletrotermofototerapia para o tratamento da fibromialgia.
- Melhora significativa da dor pela EVA em
ambos os grupos.
- Piora significativa do limiar de dor nos
tender points em ambos grupos.
- FIQ e SF-36 – melhora nos dois grupos
depois da intervenção.
Não houve diferença entre os grupos quanto
as medidas após as intervenções.
- Melhora significativa de todos os
parâmetros avaliados no GE.
parâmetros avaliados no GC1, exceto
para a sensibilidade cutânea, distúrbio do
sono, depressão e fadiga.
parâmetros avaliados no GC2, exceto
fadiga.
- Melhora superior do GE em relação ao
GC1 para dor, espasmos musculares,
rigidez matinal e nº de tender points.
parâmetros avaliados no GE.
parâmetros avaliados no GC, exceto para
a sensibilidade cutânea, distúrbio do
sono e fadiga.
- Melhora superior do GE em relação ao
GC para dor, espasmos musculares,
rigidez matinal e nº de tender points.
Efeitos encontrados
Diagnóstico: ACR.
Inclusão: Sem medicação.
Idade: 26 - 47 anos (média
de 38 anos)
Grupos:
GE=Laser (n=16 ♀).
GC=Placebo (n=16 ♀).
Escala de Likert:
- Rigidez matinal (0= ausente;
1=leve; 2=moderado;
3=severo; 4=extremo).
- Bem-estar subjetivo
(1=grande melhora;
2=melhora moderada;
3=Melhora leve; 4=sem
melhora; 5=piora.)
Escore para dor (0-54 pontos)
Qualidade de vida: FIQ.
- nº de tender points dolorosos
por pressão digital.
Dor:
- Pontos dolorosos:
graduação de pressão digital
(0-5 pontos).
- Intensidade: EVA.
Qualidade de vida: FIQ.
Ensaio clínico
randomizado e
controlado-placebo,
pós-intervenção e
seguimento de 6
meses.
GE=grupo experimental; GC=grupo controle; US=Ultrassom; CIV=corrente interferencial vetorial; ACR=american college of rheumatology; EVA=escala visual analógica; FIQ=fibromyalgia impact questionnaire; AMF=frequência de modulação da amplitude
(frequência de batimento).
- Melhora da dor , dos sintomas depressivos pelo Inventário de Beck e da
qualidade de vida pelo SF-36 e NHP no
GE.
- Melhora da qualidade de vida pelo SF-36
e NHP (dimensão reações emocionais) no
GC.
- Após a intervenção o GE apresentou
menor EVA em relação ao GC.
- Melhora nos parâmetros da dor no GE em
relação ao GC
- Melhora nos parâmetros do sono no GE
em relação ao GC.
- Melhora em todos os parâmetros no GE
antes e após a intervenção.
- EVA: melhora significativa no GC
(CIV 20 HZ).
- Pontos dolorosos: melhora significativa
no GC (CIV 20 Hz) e GE (150 Hz).
- FIQ: melhora nos dois grupos depois da
intervenção, porém sem análise estatística.
GE: Laser GaAIAs, 830nm, potência 50 mw.
- Aplicação do Laser GaAIAs com emissão de 2J por 1 minuto em cada
parâmetros avaliados no GE após a
intervenção e no seguimento em relação
tender point.
ao início.
- Melhora significativa do nº de tender points
- 5x/semana.
e rigidez no GC após a intervenção.
- Melhora significativa do FIQ, bem-estar
GC: Placebo.
subjetivo e escore para dor no GE em
Mesmo procedimento do GE sem a emissão dos raios.
relação ao GC após a intervenção.
parâmetros avaliados no GE em relação
ao GC no seguimento
Ensaio clínico rando- GE: CIV aplicada de 150 HZ.
GC: CIV aplicada de 20 HZ.
mizado; avaliações
pré/ pós-intervenção. Intervenção em ambos os grupos:
- 2x/semana.
- Aplicação do CIV por 30 minutos, com eletrodos 5x9 cm, tetrapolar
em varredura.
Almeida et Diagnóstico: ACR.
Ensaio clínico rando- GE: Terapia combinada.
Dor:
al.22
GC: Placebo, correntes inativas em diferentes pontos do corpo.
- EVA pelo mapa corporal.
Inclusão: Mulheres, idade
pré/ pós-intervenção. Intervenção em ambos os grupos:
acima de 50 anos; dor e dis- - Pontos dolorosos: pressão
Eletrodiagnóstico de dor :
digital e dolorímetro.
túrbio do sono nos últimos
- US-continuo – 1 Mhz; 0.5 W/cm2.
Avaliação do sono:
6 meses.
- CIV– 4000HZ, AMF 100 Hz.
- Lista brasileira de desordens
Idade: acima de 50 anos.
Tratamento:
do sono.
Grupos:
- US pulsado (1 MHz; 2.5 W/cm2).
- Polissonografia.
GE=CIV e US (n=9 ♀).
- CIV.
GC=Placebo (n=8♀).
- 3x/semana.
Silva et
Ensaio clínico rando- GE: TENS.
Flexibilidade: teste do 3º dedoDiagnóstico: ACR.
al. 23
- Aplicação do TENS com a utilização de eletrodos de superfície e gel
solo.
Inclusão: Ausência de
condutor posicionados nos tender points dos músculos do trapézio,
pré/ pós-intervenção.
Dor: EVA.
doenças incapacitantes.
supraespinhoso, glúteo e interlinha medial do joelho, bilateralmente.
Qualidade de vida:
Idade:.Média entre 47 e 50
- Parâmetros: frequência de pulso de 15 Hz, tempo de pulso de 150 μs
- SF-36.
anos.
e intensidade pela sensação de formigamento.
- Questionário Nottingham
Grupos:
- Tempo total da aplicação de 40 minutos.
Health Profile (NHP).
GE=TENS (n=5 ♀).
- 3x/semana (total de 10 sessões).
Depressão: Inventário de Beck.
GC=hidroterapia (n=5 ♀).
GC: Hidroterapia.
- Terapia composta por aquecimento (5 min.), alongamentos (20 min.)
e exercícios aeróbicos (15 min.).
Raimundo Diagnóstico: ACR.
et al 21
Inclusão: Tender points do
músculo trapézio positivos.
Idade: 27-50 anos.
Grupos:
GE=CIV 150 HZ (n=5 ♀).
GC=CIV 20 Hz (n=4 ♀).
Armagan
et al.20
5
Tabela 2. Análise metodológica pela Escala de Qualidade de Jadad dos ensaios clínicos aleatórios controlados com intervenção de eletrotemofototerapia
em fibromialgia.
Estudo é definido como aleatório?
O método de randomização foi adequado?
O estudo é duplo-cego?
O método de mascaramento foi adequado?
Houve descrição das perdas e exclusões?
Pontos
Gür et al. 17
Gür et al. 18
Sim
Sim
Não
Não
Não
2
Sim
Sim
Não
Não
Não
2
As modalidades eletrotermofototerapêuticas podem ser
consideradas como recursos, dentre outros (exercícios, medicações, psicoterapia), que, em conjunto, devem compor o
tratamento de pacientes com SFM para se obterem resultados
satisfatórios. Entretanto, as propostas de tratamento dos estudos em questão foram limitadas ao uso de uma técnica específica de eletrotermofototerapia, com exceção da pesquisa de
Matsutani et al.19, que associou o uso do laser com exercícios
de flexibilidade. A falta de tratamento global compromete a
abordagem abrangente que deve ser dada aos portadores da
SFM para se obterem múltiplos benefícios no controle da sintomatologia. Por outro lado, a associação de recursos limita o
esclarecimento do papel de cada modalidade terapêutica na
SFM, sendo necessários desenhos experimentais ainda mais
elaborados para observar os resultados de cada intervenção de
forma isolada.
Em relação aos desfechos avaliados, é importante ressaltar
que a utilização de instrumentos validados e com confiabilidade de aplicação aumenta a consistência dos resultados encontrados. O questionário de impacto da fibromialgia (FIQ) e a
EVA da dor foram as avaliações mais utilizadas pelos estudos,
sendo tais instrumentos amplamente utilizados na literatura8.
O diagnóstico da SFM foi baseado, na maioria das pesquisas, nos critérios do ACR, que consiste em dor crônica generalizada por pelo menos três meses e presença de dor em 11 dos 18
tender points2. Em ensaios clínicos e estudos observacionais, a
SFM é comumente diagnosticada por meio desses critérios24.
Entretanto, existe uma série de fatores controversos quanto
ao seu uso ( falta de treinamento dos clínicos, dificuldade em
uniformizar a avaliação dos tender points, necessidade de avaliação dos outros sintomas para compor a doença) que podem
comprometer o poder da amostra avaliada25. Vale destacar que
a representatividade das amostras foi baixa, tendo em vista o
pequeno número de sujeitos avaliados. As amostras apresentaram número reduzido de homens e ampla variação na faixa
etária, sendo essas características compatíveis com dados
epidemiológicos, nos quais a SFM é mais prevalente no gênero
feminino e entre os 35 e 60 anos24.
6
Matsutani et
al. 19
Sim
Não
Não
Não
Sim
2
Armagan et
al. 20
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
4
Raimundo, et
al. 21
Sim
Não
Não
Não
Não
1
Almeida et
al. 22
Sim
Sim
Não
Não
Sim
3
Silva et al. 23
Sim
Não
Não
Não
Não
1
O laser de baixa potência, proposto nos estudos desta revisão, é amplamente utilizado em pacientes com desordens
osteomioarticulares. Dentre os principais efeitos terapêuticos
desse tipo de laser, encontram-se a ação anti-inflamatória,
a analgesia e a modulação da atividade celular26. Para a SFM,
o laser é recomendado, principalmente, para o alívio da dor.
Como a dor crônica está intimamente relacionada com os
outros sintomas da SFM, acredita-se que sua redução causaria
um efeito cascata para a melhora dos demais. Vale ressaltar que
os efeitos dessa terapia são doses dependentes, e elas variam
amplamente de 1 a 23 J/cm226. O estabelecimento da dose ideal
deve levar em consideração a espessura da camada tecidual a
ser atingida, o tamanho da área afetada, o tipo de laser, a potência usada e o tempo de aplicação27. É importante notar que
os estudos analisados17-20 utilizaram a mesma dose do laser nos
tender points para todos os sujeitos, mesmo reconhecendo que
existem variações das camadas teciduais entre os indivíduos.
Outro fator importante para a efetividade do tratamento com
o laser é o número de aplicações, sendo recomendadas, pela
World Association for Laser Therapy (WALT), sessões diárias
por duas semanas ou em dias intercalados por três a quatro
semanas28. Nos estudos de Gür et al.17,18 e Armagan et al.20, as
aplicações foram diárias e houve melhora significativa em todos
os sintomas investigados após o tratamento com o laser. Já no
estudo de Matsutani et al.19, as sessões foram realizadas duas
vezes por semana, sendo explanado pelos próprios autores que
o intervalo entre as sessões pode ter limitado os resultados para
analgesia.
No consenso sobre ensaio clínico com laser29, preconizou-se
que as pesquisas precisam descrever detalhadamente os parâmetros utilizados para a intervenção, como o comprimento
de onda, a energia emitida ao tecido, a densidade de energia,
a área do feixe, o tempo de aplicação, a potência de pico, e a
densidade de potência27. A falta da descrição completa dos parâmetros impede a reprodução dos achados encontrados, na
clínica e em novos estudos.
Embora os resultados dos quatro estudos analisados17-20
tenham sido positivos quanto aos efeitos da laserterapia,
qualquer conclusão seria precipitada quanto à dose ideal, efeitos adversos e população alvo. Isso porque a quantidade de sujeitos expostos à terapia (n=71) foi pequena, foram utilizados
diferentes tipos de laser e não houve seguimento a longo prazo
na maioria dos estudos. Em revisão sistemática sobre a laserterapia em desordens musculoesqueléticas, com 33 ensaios
clínicos, também não houve consenso sobre o tipo e dose ideal
de laser, mas, de qualquer forma, essa intervenção é superior
ao tratamento placebo6.
O ultrassom (US) é utilizado pela fisioterapia por seus
efeitos fisiológicos decorrentes tanto de sua ação mecânica
como térmica. A ação mecânica aumenta a permeabilidade
celular, diminui a resposta inflamatória, reduz a dor por meio
da diminuição da velocidade de condução nas fibras nervosas
e facilita o processo de cicatrização dos tecidos moles. O US
contínuo tem ação térmica que contribui para o aumento da
vasodilatação local e, consequentemente, melhora a inflamação crônica, reduz o espasmo muscular e a dor30. A CIV é uma
corrente elétrica que apresenta ondas senoidais alternadas
de média frequência, com amplitude modulada em baixa frequência, para finalidades terapêuticas. Por ser formada por
correntes de média frequência, a CIV é capaz de atingir músculos e nervos profundos, estimular contração ativa, aumentar o fluxo sanguíneo periférico e reduzir a dor1,22. A utilização
do US em conjunto com outra forma de eletroterapia, como
a CIV, também conhecida como terapia combinada, promove
analgesia localizada em áreas dolorosas previamente detectadas por eletrodiagnóstico1,30.
No estudo de Almeida et al.22, para o US, foram utilizados
os parâmetros pulsados a 1 MHz e 2,5 W/cm2, não sendo
mencionadas a repetição do ciclo de pulso, a área do cabeçote,
o tempo e a área de aplicação. Quanto à aplicação da CIV,
os parâmetros utilizados foram 4000 Hz, frequência modulada de amplitude (AMF)-100 Hz, com omissão do tamanho
do eletrodo, do tempo e modo de aplicação. Já no estudo de
Raimundo et al.21 foram citados a AMF, o tamanho do eletrodo,
o tempo e o modo de aplicação do CIV. Para reproduzir os resultados dos trabalhos publicados, é crucial que detalhes das
características da aplicação da modalidade de eletrotermofototerapia empregada seja completamente reportada. Características dos dispositivos (tamanho do cabeçote do US), da
aplicação terapêutica (área específica de aplicação ou modo de
aplicação), duração e local da intervenção devem ser mencionados5. Tais informações são fundamentais para a reprodução
dos dados encontrados nestes artigos.
Quanto à TENS, sua ação mais reconhecida é a analgesia
que ocorre por meio de corrente elétrica de baixo limiar que
inibe a transmissão dos estímulos dolorosos na medula espinhal e libera opiácios endógenos, como as endorfinas31. A associação americana de dor considera a TENS como uma medida
terapêutica de alta evidência científica5. No estudo de Silva et
al.23, a aplicação da TENS teve bons resultados no controle da
dor, depressão e qualidade de vida em pacientes com fibromialgia, embora a sua amostra não tenha sido representativa.
Apesar de a ação biofísica de muitas intervenções fisioterapêuticas serem parcialmente conhecidas, investigações
adicionais são necessárias na área da pesquisa em eletrotermofototerapia no tratamento de desordens musculoesqueléticas6 para melhor entendimento dos mecanismos de ação,
dos efeitos de diferentes doses, da duração do tratamento, dos
efeitos relacionados ao estágio da doença, das combinações de
tratamento e dos efeitos adversos.
Foram excluídos desta revisão três artigos que utilizaram
a estimulação elétrica transcranial para o tratamento dos
sintomas da SFM. Esse recurso age por meio da neuromodulação, sendo utilizado por médicos desde a década de 50 para
o tratamento de distúrbios do sono, dor, déficits cognitivos,
depressão, ansiedade, dentre outros, e tem sido documentado
no tratamento da SFM13-15. Tal modalidade consiste em uma
microcorrente que age a nível subliminar, com ação direta no
cérebro, no sistema límbico, no sistema de ativação reticular, e/
ou no hipotálamo. Porém, seu mecanismo de ação é complexo
e ainda requer maior esclarecimento.
Existem evidências de que a corrente elétrica transcranial,
além de melhorar os sintomas de síndromes como a SFM, possui poucos efeitos colaterais e é utilizada como terapia coadjuvante da medicação32. Apesar de esse tipo de microcorrente ser
comum à prática da fisioterapia, a aplicação da estimulação
elétrica transcranial é pouco explorada na formação básica dos
fisioterapeutas. Desse modo, essa seria mais uma técnica de
aplicação de microcorrentes a ser explorada no futuro próximo
pelos fisioterapeutas, não só para o tratamento da SFM, mas
para outros quadros psicossomáticos.
Ainda faltam estudos com intervenções por eletrotermofototerapia que também poderiam ser empregados no tratamento
da SFM, como as diatermias e outras correntes excito-motoras.
Além disso, estudos com enfoque mais global da reabilitação,
utilizando exercícios, hidroterapia, manipulações em associação com os recursos eletrotermofototerapêuticos poderiam
auxiliar no tratamento da SFM.
Considerações finais
Esta revisão mostra que generalizações quanto aos benefícios da eletrotermofototerapia, efeitos adversos e doses do tratamento na SFM ainda são restritas. Entretanto, na prática clínica,
essas modalidades são utilizadas pelos fisioterapeutas, mesmo
sem evidências científicas que comprovem a efetividade nessa
doença, e, portanto, devem ser empregadas com parcimônia
7
para cada caso. Tal fato deve impulsionar novos estudos com
maior rigor metodológico que, consequentemente, tragam
conhecimento sobre as várias modalidades que podem ser empregadas, assim como a interação delas com outros tratamentos
propostos para a SFM para a construção de uma prática baseada
em evidência de forma segura, adequada e efetiva.
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9
ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 1, p. 10-5, Jan./Feb. 2010
©
ORIGINAL ARTICLE
Influence of the gastrocnemius muscle on
the sit-and-reach test assessed by angular
kinematic analysis
Influência do músculo gastrocnêmio sobre o teste sentar e alcançar avaliada pela
análise cinemática angular
Marcio M. Kawano1, Gabriel Ambar2, Beatriz I. R. Oliveira2, Marcela C. Boer2, Ana P. R. G. Cardoso2, Jefferson R. Cardoso3
Abstract
Background: The sit-and-reach test (SRT) used to measure low back and hamstring flexibility is more adequate when combined
with hip joint angle (HJA) measurement. It is supposed that shortening of the gastrocnemius muscle could affect the SRT results.
Objectives: The purposes of the study were to investigate the relationship between the HJA and SRT and to verify the influence of the
gastrocnemius. Methods: This is a cross-sectional study on healthy subjects. Two hundred subjects took part in the study: 100 males
and 100 females aged 21.2 years (SD=1.7). The materials used were a sit-and-reach box with an adapted door to evaluate the influence
of the gastrocnemius and a digital camera. Skin markers were positioned on the anterior superior iliac spine and greater trochanter.
Two pictures were taken in the final position of the test, one with the door closed (with ankle dorsiflexed - DF) and the other with the
door opened (with ankle plantarflexed - PF). Results: Moderate correlation was found between the HJA and SRT for DF and PF (r=0.48
e 0.44). The HJA with DF and PF were 95.5º18.6º and 99.7º18º (P<0.001), respectively. Conclusions: Angular kinematic analysis is a
reliable technique to measure the HJA. The results demonstrated the influence of the gastrocnemius; thus we suggest that the SRT be
performed with free ankle joint mobility.
Key words: biomechanics; hip joint; physical examination.
Resumo
Contextualização: O teste sentar e alcançar (TSA) usado para medir a flexibilidade lombar e dos músculos isquiotibiais é mais
adequado quando usado concomitantemente para avaliar o ângulo da articulação do quadril (AAQ). Acredita-se que o encurtamento
do músculo gastrocnêmio afetaria os resultados desse teste. Objetivos: As propostas deste estudo foram correlacionar os resultados
do ângulo do quadril e do teste sentar e alcançar e verificar a influência do músculo gastrocnêmio. Métodos: Foi realizado um estudo
transversal que envolveu sujeitos saudáveis. Duzentos sujeitos participaram do estudo: 100 homens e 100 mulheres, com idade média
de 21,2 anos (DP=1,7). Os materiais usados foram um banco do TSA com uma porta adaptada para avaliar a influência do músculo
gastrocnêmio e câmera fotográfica digital. Marcadores cutâneos foram posicionados na espinha ilíaca ântero-superior e trocânter
maior. Realizaram-se duas aquisições de imagem: uma com porta fechada (tornozelo em dorsiflexão TD) e outra aberta (tornozelo em
flexão plantar - TF). Resultados: Correlação moderada foi encontrada entre AAQ e TSA, tanto para TD como para TF (r=0,48 e 0,44). Os
ângulos encontrados com a porta fechada e aberta foram, respectivamente, 95,5º18,6º e 99,7º18º (P<0,001). Conclusões: A análise
cinemática angular é uma técnica confiável de avaliação do AAQ. A influência do músculo gastrocnêmio foi observada; portanto,
sugere-se deixar o tornozelo livre durante a realização do TSA.
Palavras-chave: biomecânica; articulação de quadril; exame físico.
Received: 17/03/2008 – Revised: 11/11/2008 – Accepted: 30/06/2009
1
Physical Therapy Course, Faculdade São Francisco de Barreiras (FASB), Barreiras (BA), Brazil
2
Physical Therapist
3
Department of Physical Therapy, Kinesiologic Electromyography and Kinematics Research Laboratory, Health Sciences Center, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina (PR), Brazil
Correspondence to: Jefferson Rosa Cardoso, Hospital Universitário Regional, Norte do Paraná, Departamento de Fisioterapia, Av. Robert Kock, 60, CEP 86038-440, Londrina (PR), Brazil,
e-mail: [email protected]
10
Gastrocnemius influence on SRT
Introduction
The Sit-and-Reach Test (SRT) described by Wells and Dillon in the 1950s is commonly used to measure low back and
hamstring flexibility1. The interest in studying the hamstring
muscles and the measure of their length is due to possible
injuries caused by biomechanical changes that lead to certain
dysfunctions: patellofemoral joint dysfunction, pubic pain,
low back pain, patellar tendonitis and postural deviations2-7.
Although this test is widely used in many fitness batteries, it is
believed that certain factors could alter the SRT results8,9. Some
authors suggest the following factors are mainly responsible:
disproportion between the upper and lower limbs relative to
the trunk10; scapular abduction, which increases the reaching
distance of the arms11; and SRT scores that do not distinguish
the contributions of the low back or hamstring muscles during the test. Moreover, the SRT is commonly used to assess low
back flexibility; however previous studies presented a low correlation between SRT and low back flexibility. These authors
do not recommend the use of the SRT to measure low back
flexibility12,13.
Different SRTs and their modified versions have been
studied with the intention of eliminating these factors. Some
examples are: Back Saver Sit-and-Reach Test, Modified Back
Saver Sit-and-Reach Test, Chair Sit-and-Reach Test, Modified
Sit-and-Reach Test and V-Sit-and-Reach Test8,10,14-17. All of these
tests considered the final position that the subjects reached,
but not the angle of the hip joint. The length of the hamstring
muscle can be measured by the inclination angle of the sacrum
and pelvis, related to the horizontal line at the point of maximal forward reach on the SRT18. This represents an indirect
measure of the hip joint angle (HJA). Furthermore, when the
HJA is used in the SRT, differences in length of upper and lower
limbs and contribution of low back can be eliminated18.
The HJA can be assessed by using angular kinematic
analysis. It is a method of measuring movement parameters
(position and orientation), which can be easily performed with
digital photography in order to determine joint configuration.
Digital imaging has been quite useful as a method of taking
precise kinematic measurements. These images can be used to
calculate joint angles using specific software19,20.
The gastrocnemius is a two-joint muscle that spans the
knee and the ankle joints. In spite of the fact that the gastrocnemius has no relationship with the hip, this muscle can alter
the SRT result because it crosses the knee. Thus, when the subject performs a trunk forward flexion in a sitting position, with
the knee fully extended and the ankle dorsiflexed, all posterior
muscles (hamstrings and gastrocnemius) will be in tension21,22.
During the standard SRT the subjects put the ankle in dorsiflexion position (DF) with the knee fully extended. When the
subject performs trunk forward flexion with the knee extended
and ankle in dorsiflexion, an uncomfortable tension can be
felt in the gastrocnemius if this muscle is shortened and this
is the limiting factor to continue the test. Thus, the subject will
be unable to stretch the hamstring maximally because of the
previous gastrocnemius tension (discomfort). This can explain
the limited HJA movement. We believe that the standard SRT
with ankle DF is not the best form of measuring hamstring flexibility. It is supposed that performing the SRT with the ankle
plantarflexed (PF) is the best way to evaluate only hamstring
muscle flexibility, because the gastrocnemius muscles will be
in a relief position and the discomfort in the calf will not occur. This would improve the performance in HJA. Therefore,
the objectives of this study were: (1) to measure the HJA as
an indirect measure of hamstring flexibility, (2) to investigate
whether there is a relationship between HJA and SRT, (3) to
verify the influence of the gastrocnemius muscles on SRT and
(4) to compare these results between men and women.
Methods
Subjects
A total of 200 university students took part in the study: 100
males and 100 females; having a mean age of 21.2 years (SD=1.7),
a mean height of 169 cm (SD=0.09), a mean mass of 63.3 kg
(SD=12.4) and a mean body mass index of 21.8 kg/m2 (SD=2.7).
The inclusion criteria were: apparent health, age between 18 and
25, and physical activity two to four times per week. The initial
sample size was 204 subjects; however four subjects dropped out
because of the following exclusion criteria: pain, postural deviation, previous back and limb surgery or spine/lower extremity
injuries in the six months prior to data collection. All inclusion
and exclusion criteria were evaluated by two experienced physical therapists. The intensity of the pain was determined by the
visual analogue scale (10 cm) and injuries were determined by
questionnaire. The subjects signed an informed consent form
approved by the Human Research Ethics Committee of Universidade Estadual de Londrina, Brazil (CEP 058/04).
Instrumentation
A wooden box 30.5 cm x 30.5 cm x 30.5 cm with a fixed
23 centimeter ruler on top was used in the study. A door was
built measuring 27 cm in height and 27 cm in width on the
side where the subjects placed their feet against the box,
permitting assessment of the influence of the gastrocnemius
during SRT. When the door was closed, the ankles were in
11
Marcio M. Kawano, Gabriel Ambar, Beatriz I. R. Oliveira, Marcela C. Boer, Ana P. R. G. Cardoso, Jefferson R. Cardoso
a DF position (gastrocnemius was taut), and when the door
was opened, the ankles were in a PF position (gastrocnemius
was slack). Initially, a digital camera (5.1 megapixels) was
square and plumb and directly perpendicular to the axis of
the HJA. The camera was level and parallel to the floor and
positioned on a tripod at 40 cm above the floor and 202 cm
from the background, always focused on the hip joint. The
camera captured the subject’s entire field of vision without
the use of the zoom. All of these procedures were carefully
prepared to avoid motion parallax errors. Two photographs
of each subject were taken, one with the door closed (with
ankle DF) and the other when open (with ankle PF; Figures 1A
and 1B, respectively). The order of the test was random. The
measurement of the photographs took place in the Laboratory of Kinesiologic Electromyography and Kinematics during the same period of the day for all subjects.
Procedures
Reflective skin markers of one centimeter in diameter were
positioned on the anterior superior iliac spine (ASIS) and greater
trochanter (GT) by two experienced physical therapists. The
ASIS and the GT are relatively large areas of reference, and they
need specific standardized assessment. Later, with the hips
flexed, knees straightened and feet fully placed against the box
door (DF) or in PF, the subjects extended their arms forward,
placing one hand on the top of the other. With palms down, the
participant reached forward over the measuring scale as far as
possible, without bending the knees, and held the position for
approximately two seconds. If the knees were not straightened,
the subject had to repeat the test and a new picture was taken. An
initial training session was held to provide familiarization with
the experimental equipment and procedures the day before.
The subjects performed one reaching movement for each
box position. Two pictures were taken in this final body position, one with DF and the other with PF; a total of 400 pictures
were taken. The maximum reach according to the ruler on the
box was the SRT value, and the HJA was calculated using the
software CorelDraw version 11. The HJA was measured by
the inclination angle of the sacrum and pelvis, related to the
horizontal line, at the point of maximal forward reach on the
SRT as measured in the Cornbleet et al.18 study. To obtain this
angle two lines were required: one between the ASIS and GT
references, and the other, a horizontal line along the GT reference (Figure 1, A and B). The lines were digitally drawn on the
pictures, and the software gave the angles between the lines.
Statistical analysis
Figure 1. A) Sit-and-reach test with the door closed (with ankle DF);
B) with the door opened (with ankle PF). The hip joint angle formed by
two lines: one line between the anterior superior iliac spine and greater
trochanter references, and the other, a horizontal line along the greater
trochanter reference.
The SRT variables were tested considering normal distribution, using the Shapiro-Wilk test. ANOVA with one repeatedmeasures factor was used to compare the results of the HJA
with ankle DF and PF and of the HJA results between genders.
The analysis was complemented by means of the Tukey multiple comparison test. Both comparisons were followed by their
confidence intervals (95% CI). To investigate the relationship
between the HJA and the SRT, the Pearson product-moment
correlation coefficient was applied. Statistical significance was
stipulated at 5% (P<0.05). The Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 13.0 was used for statistical analysis.
Table 1. Anthropometric values of the subjects according to gender.
Age (years)
Mass (kg)
Height (cm)
BMI (kg/m2)
Men (n=100)
Range
(SD)
21.6 (1.9)
18-25
72.1 (11)
49-110
176.0 (7.1)
159-199
23.1 (2.6)
17.7-31.8
Women (n=100)
Range
(SD)
20.8 (1.4)
19-25
55.2 (6.8)
41.5-79.7
163.0 (6.3)
148.0-181.0
20.6 (2.3)
13.1-28.5
=mean; SD=standard deviation; BMI=body mass index.
12
Results
The anthropometric values, separated according to gender, are presented in Table 1. The HJA values of the sample,
with ankle DF and PF were respectively: =95.5º (SD=18.6º)
Table 2. HJA and SRT values with ankle dorsiflexed (DF) and plantarflexed (PF) according to gender.
Men
HJA – with ankle DF (o)
HJA – with ankle PF (o)
SRT – with ankle DF (cm)
SRT – with ankle PF (cm)
(SD)
83.0º (14.2º)
87.3º (13.4º)
27.7 (9.1)
32.1 (8.4)
Range
49.4º-114.8º
53.6º-117.5º
6.0-49.5
10.0-50.5
Women
Range
(SD)
107.9º (13.3º)
73.5º-144.8º
112.1º (12.6º)
82.6º-145.4º
30.4 (7.9)
12.0-49.0
34.7 (6.5)
19.0-51.0
CI 95%
[21; 28.7]
[21.1; 28.4]
[0.3; 5]
[0.4; 4.6]
P
<0.001
<0.001
0.027
0.018
HJA=hip joint angle; SRT=sit-and-reach test; =mean; SD=standard deviation; Range=minimum and maximum value. 95% CI=95% confidence interval.
and =99.7º (SD=18.0º), 95% CI of mean difference (3.7-4.7;
P<0.001). The SRT results were: =29.0 cm (SD=8.6 cm) – DF
and =33.4 cm (SD=7.6 cm) – PF, 95% CI of mean difference
(3.9-4.8; P<0.001).
A moderate correlation was obtained between the HJA and
SRT values with DF and PF (r=0.48 and r=0.44, respectively).
When separated according to gender, a moderate correlation
between men was found with DF and PF (r=0.61 and r=0.54,
respectively), whereas between women, a low correlation was
found (r=0.31 and r=0.24, respectively). The values obtained from
analysis of the HJA and SRT by gender are presented in Table 2.
The HJA values for men presented significant statistical differences when comparing DF ( =83.0º) with PF (87.3º), 95% CI
of mean difference (3.6 - 4.9; P<0.0001); these were similar to
those found for women (DF =107.9º; PF =112.9º), 95% CI of
mean difference (3.5 - 4.9; P<0.0001).
Discussion
The present study reveals that there are differences when
the SRT and HJA results are compared in two situations: ankle
DF or ankle PF. The values of the SRT and HJA with ankle PF
were higher than ankle DF. Regarding the HJA values obtained
with DF and PF for the entire sample, a significant statistical
difference was found. The same occurred when separated according to gender. This demonstrates the influence of the gastrocnemius when the SRT is performed with the door closed or
open. The SRT is used to measure hamstring muscle flexibility
and not gastrocnemius flexibility. Subjects with shortened
gastrocnemius muscle who perform the standard SRT (with
a 90º of ankle DF) can lead the physical therapist to attribute
the subject’s low score to shortened hamstring muscles. This
happens because, when the gastrocnemius is shortened, the
subject feels discomfort in the gastrocnemius muscle before
the hamstring muscle. A tension is created in the calf, and it
is a limiting factor to continuing the SRT. This prevents the
subject from stretching the hamstring maximally due to great
discomfort in the gastrocnemius; at this point, the extremities
of the subject’s gastrocnemius muscle are apart. As a consequence, the subject will fail to reach the maximal hamstring
muscle stretch point. Therefore, by keeping the knee extended
and maintaining the ankle in PF position, the gastrocnemius
muscles will remain loose and will not interfere with the length
of the hamstring muscles during the SRT. Thus, the hamstrings
can be stretched maximally. Muscles that perform movements
on two joints must be loose on one joint (ankle) to obtain a
better range of motion over the other joint (knee)21.
A significant statistical difference occurred between the
HJA values for men and women. Women presented better
hamstring flexibility than men with DF and PF. This finding
corroborates previous studies18,23,24. In a study with 410 volunteers aged five to 12 years, a mean angle of 81º was found when
measured by an inclinometer18. When separated according to
gender, the mean angle was 75º for boys and 85º for girls, in
spite of the fact that they had the same physical activity level
(between two and four times per week). This study suggests
that, when studying hamstring muscles, differences between
genders must be considered.
The correlation between the HJA and SRT with ankle DF and
PF indicated a moderate correlation. These results did not corroborate another study18, in which the correlation between the
SRT and HJA was measured by using an inclinometer and where
a strong correlation (r=0.76) between the angle values and the
maximum distance reached was observed. The moderate-to-low
correlation presented in the present study was due to the fact
that the standard SRT does not consider the differences between
limbs, a phenomenon well documented in the literature. The
variation in length between the upper and lower limbs in relation
to trunk and spine affects measurements of mobility and will interfere in the SRT results. To put it more clearly, a person who has
relatively longer arms will achieve a better reaching score, which
cannot be attributed to the flexibility of the gastrocnemius but
to the arm span. In contrast, angular kinematic analysis, which
in this case provides the HJA score, eliminates the proportional
differences between upper and lower limbs.
The effect of the head position on the SRT was examined by
another study25. It considered that the erector spinae muscles
were stressed when subjects performed the SRT with the head
down, decreasing the possibility of improved trunk flexion
when maximum reach was performed. Therefore, the performance of the SRT with the head up decreases stress on these
13
muscles, providing better results. The study indicated differences between head positions, but they presented no clinical
importance.
The intrarater reliability test (ankle DF and PF) for the HJA
analysis presented high reliability after a five-day interval. The
reliability of the test was between 96% and 98%. The same
occurred in the interrater reliability test, performed by two
trained evaluators, which agreed with a previously published
study26. The values of the ICC test were between 0.96 and 0.98.
The values of the mean difference of the Bland-Altman test
were between 0.01 and 0.07. These results showed that the
technique presents good applicability and that the values of
the angle formed by the hip joint are easily calculated.
In all of the SRT studies analyzed, previous hamstring
stretching was performed. However, in the present study, the
same procedure was not adopted, due to the fact that the
viscoelastic properties of muscles have short duration27,28. According to Depino et al.27, nine minutes after four 30-second
hamstring static stretches, the hamstring length returns to
baseline values. This happens because the viscoelastic component was not deformed enough to produce a permanent
change27. Thus, if hamstring muscles are stretched prior to the
performance of the SRT, their true length may not be analyzed.
Therefore, if the tests had been repeated twice or more, the SRT
values would have been higher than in the first evaluation.
The SRT with the HJA measured by angular kinematic
analysis can be performed anywhere a small evaluation lab
can be set up. A standard box and a camera are needed to take
the photographs. This technique allows a reliable and simple
measurement of hamstring length when the evaluator uses
the final SRT position (maximum anterior trunk flexion) with
neutral ankle position and registers the HJA.
Conclusions
The results of this study demonstrated that the HJA measurement serves as an indirect measurement of hamstring flexibility and could be employed in clinical practice as an outcome
measure. It was also demonstrated that the HJA is a more accurate measure of flexibility than the SRT due to the fact that
it is uninfluenced by limb length when applied in conjunction
with a free ankle joint. Finally, the results of female subjects
presented higher values than did those of the males.
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15
ISSN 1413-3555
©
ARTIGO ORIGINAL
Influência do tabagismo atual na aderência
e nas respostas à reabilitação pulmonar em
pacientes com DPOC
Influence of current smoking on adherence and responses to pulmonary
rehabilitation in patients with COPD
Vivian T. S. Santana1,2, Selma D. Squassoni3, José Alberto Neder4,5, Elie Fiss4
Resumo
Objetivo: Investigar o possível efeito modulador do tabagismo atual na aderência e nos efeitos da reabilitação pulmonar (RP) em pacientes
com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Métodos: Em um estudo prospectivo, 18 pacientes ex-tabagistas e 23 tabagistas atuais
(GOLD estádios II-IV) foram incluídos num programa multidisciplinar de RP com duração de 12 semanas. Os pacientes foram submetidos
à avaliação clínica e à de variáveis subjetivas (dispneia e qualidade de vida) e objetivas (composição corporal, função pulmonar e teste da
caminhada de 6 minutos). Nos pacientes tabagistas, obteve-se o nível de dependência da nicotina pela escala de Fagerström. A interrupção
da RP antes do término previsto foi considerada indicativa de não aderência ao programa. Resultados: A proporção de pacientes nãoaderentes à RP foi maior nos tabagistas do que nos ex-tabagistas (30,4% vs 11,1%, respectivamente; razão de chance=2,9 (1,6-4,1);
p<0,01). Entretanto, os tabagistas atuais que completaram o programa (n=16) apresentaram taxa de absenteísmo à RP similar ao observado
nos ex-tabagistas, assim como ganhos equivalentes nas respostas subjetivas (qualidade de vida) e objetivas (distância caminhada).
Adicionalmente, houve redução significante no número de cigarros consumidos diariamente e no grau de dependência da nicotina nos
tabagistas atuais (p<0,05). Conclusões: Embora o tabagismo atual reduza a aderência à RP, pacientes tabagistas com DPOC que completam
tais programas apresentam ganhos funcionais e na qualidade de vida equivalentes aos observados nos ex-tabagistas. A RP, mesmo sem um
programa estruturado de cessação do tabagismo, pode associar-se com redução, ao menos a curto prazo, da dependência da nicotina.
Palavras-chave: DPOC; reabilitação; exercício; tabagismo; fisioterapia.
Abstract
Objective: To investigate the modulating effects of current smoking on adherence and responses to pulmonary rehabilitation (PR) in patients
with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Methods: In a prospective study, 18 ex-smokers and 23 current smokers (GOLD stages
II-III) were enrolled in a 12-week multidisciplinary, supervised PR program. The patients were assessed clinically and as to subjective variables
(dyspnea and health-related quality of life) and objective variables (body composition, pulmonary function and 6-min walking distance). The
degree of nicotine dependence in current smokers was assessed by the Fagerström test. Program completion defined PR “adherence”.
Results: There was a significant association between current smoking and non-adherence to PR with 30.4% vs. 11.1% and odds ratio=2.9
(1.6-4.1; p<0.01). However, the current smokers who completed the program (n=16) had a similar absentee rate to the ex-smokers, as well
as similar gains in the subjective (quality of life) and objective (walked distance) items. Additionally, there was a significant reduction in daily
cigarette consumption and in the degree of nicotine dependence in current smokers (p<0.05). Conclusions: Although current smoking is
negatively related to PR adherence, COPD smokers who complete the PR can have similar gains in functionality and quality of life compared
to ex-smokers. Moreover, PR may be related to decreased nicotine dependence, even without a formal smoking withdrawal program.
Key words: COPD; rehabilitation; exercise; smoking; physical therapy.
1
Departamento de Fisioterapia, Hospital Municipal Universitário de São Bernardo do Campo, São Bernardo do Campo (SP), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Hospital e Maternidade Beneficência Portuguesa de Santo André, Santo André (SP), Brasil
3
Departamento de Reabilitação Pulmonar, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André (SP), Brasil
4
Departamento de Pneumologia, FMABC
5
Departamento de Pneumologia, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP), Brasil
Correspondência para: Elie Fiss, Av. Lauro Gomes, 2000, Vila Sacadura Cabral, CEP 09060-870, Santo André (SP), Brasil, e-mail: [email protected]
Trabalho realizado no Serviço de Reabilitação Pulmonar da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina do ABC.
Pulmonary Rehabilitation Service of the Pulmonology Department of Faculdade de Medicina do ABC, Brazil.
16
Reabilitação pulmonar em tabagistas
Introdução
A reabilitação pulmonar (RP) tem se mostrado essencial
como tratamento adjuvante da doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC), otimizando o nível de independência e tolerância ao exercício com consequente melhora da qualidade
de vida1,2. Embora a RP tenha um caráter multidisciplinar,
diversos estudos controlados e randomizados demonstraram
que o treinamento físico estruturado é crucial para a melhora
clínico-funcional, com repercussões prognósticas3.
Infelizmente, a capacidade dos serviços de saúde em
oferecer tais programas para todos os pacientes com indicação de RP é sabidamente inferior à real demanda1,2,4. Um
dos critérios frequentemente utilizados de elegibilidade para
um programa de RP é a exclusão dos pacientes tabagistas
atuais1,3. Tal conduta baseia-se no pressuposto de que tais
pacientes seriam menos aderentes à RP5,6 e que, devido aos
efeitos nocivos do tabagismo mantidos na função pulmonar7
e na musculatura esquelética8, os possíveis ganhos seriam
inferiores aos observados nos pacientes não-fumantes.
Adicionalmente, sabe-se que pacientes tabagistas são menos propensos a iniciar e manter atividade física regular9,10.
Entretanto, as evidências disponíveis para consubstanciar o
conceito de que a RP não deveria ser oferecida aos tabagistas atuais são escassas, como recentemente admitido2. De
fato, alguns estudos randomizados admitiram tabagistas em
seus programas11,12, e a influência do tabagismo atual nos
principais desfechos clínicos e funcionais da RP na DPOC
continua controverso.
Portanto, o propósito principal deste estudo foi o de avaliar
a aderência e os impactos subjetivos (dispneia e qualidade de
vida relacionada à saúde) e objetivos (composição corporal,
função pulmonar e capacidade de exercício) da RP em tabagistas atuais e ex-tabagistas com DPOC. A hipótese principal
do estudo foi a de que o tabagismo atual não influenciaria negativamente na aderência e nos ganhos advindos da RP nessa
população de pacientes.
Amostra
Foram avaliados, por conveniência e consecutivamente,
41 pacientes de ambos os sexos com diagnóstico de DPOC
(GOLD estádios II-IV)13 encaminhados pelo serviço ambulatorial da instituição e serviços privados de atendimento
pneumológico. Todos os pacientes apresentavam distúrbio
ventilatório obstrutivo, tipicamente de intensidade moderada
à acentuada (VEF1/CVF<0,7 e VEF1<60% do previsto). Os
pacientes foram separados em: grupo I (n=18), constituído de
ex-tabagistas há pelo menos 6 meses e grupo II (n=23), formado por tabagistas atuais.
Foram considerados critérios de inclusão: dispneia crônica nas atividades de vida diária (escores de dispneia >I
de acordo com a classificação do Medical Research Council
modificada)4 e estabilidade clínica, como indicada pela ausência de mudanças no esquema terapêutico ou exacerbação
de qualquer gravidade nas 12 semanas precedentes. Os critérios de exclusão foram: presença de distúrbio locomotor ou
neurológico, indicação e/ou uso de oxigenoterapia crônica
domiciliar, reabilitação pulmonar no ano precedente, uso
crônico de esteroides orais, diagnóstico concomitante de
doença maligna, insuficiência cardíaca crônica, hepatopatia
ou nefropatia. O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê
de Ética da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André (SP),
Brasil, protocolo nº132/2006, e todos os pacientes assinaram
termo de consentimento livre e esclarecido.
Protocolo
Os participantes foram submetidos, pré e pós-RP, à avaliação
clínica e antropométrica, mensuração dos escores de dispneia
crônica (Medical Research Council modificado)4 e qualidade de
vida relacionada à saúde (questionário St. George)14, avaliação
do grau de dependência da nicotina (escala de Fagerström)15, espirometria, medida das pressões respiratórias máximas e teste
de caminhada de seis minutos (TC6). Todos os questionários
foram aplicados por um mesmo examinador que permaneceu
cego quanto à história tabágica dos pacientes.
Mensurações
Aderência à RP
A aderência à RP foi definida como a capacidade do indivíduo de finalizar o programa proposto, com um mínimo de 80%
de sessões atendidas16-18. Caso o paciente interrompesse a RP
antes do período proposto, o mesmo era inquirido acerca das
razões da desistência.
Escala de dispneia na vida diária
O grau de dispneia nas atividades cotidianas foi mensurada
pela escala modificada do Medical Reserch Concil (MRC)4.
Nesse instrumento, “0” representa falta de ar no exercício intenso e “4”, dispneia ao repouso. Uma versão traduzida para o
Português, e previamente validada no nosso meio, do questionário de qualidade de vida Saint George (SGRQ)14 foi utilizado
para avaliar os sintomas do paciente e suas influências durante
as atividades diárias. O SGRQ aborda aspectos relacionados a
três domínios: sintomas, atividades e impactos psicossociais.
17
Nesse instrumento, a qualidade de vida relaciona-se inversamente com a pontuação: reduções iguais ou maiores do que
4 pontos após intervenção indica melhora significativa na
qualidade de vida19.
Escala de dependência da nicotina
A escala de Fagerström foi utilizada nos pacientes tabagistas ativos a fim de verificar o grau de dependência da nicotina15. Essa escala possui seis questões acerca dos hábitos
de consumo de cigarros pelos pacientes, sendo classificado
o grau de dependência como leve (0-4), moderado (5-7) ou
grave (8-10).
Medidas antropométricas
A massa corporal (kg) e a estatura (m) foram obtidas numa
balança antropométrica da marca Filizola® (Filizola, São Paulo,
Brasil). Tais dados foram utilizados para o cálculo posterior do
índice de massa corpórea (IMC=peso/altura2, kg/m2). Adicionalmente, procedeu-se à adipometria, com a obtenção, em
triplicata e pelo mesmo avaliador, das medidas das pregas cutâneas no hemicorpo direito por meio do adipômetro Sanny®
(American Medical do Brasil, São Bernardo do Campo, Brasil).
As pregas avaliadas foram: triciptal, suprailíaca, torácica, abdominal e crural. Considerou-se o valor médio das medidas. A
partir dos dados obtidos, calculou-se a densidade média e % de
gordura e massa magra corpórea20.
Testes de função pulmonar
Espirometria pré e pós-broncodilatador (400 μg de salbutamol via dosímetro inalador) foi realizada no sistema Koko®
(Koko spirometry, Louisville, CO, EUA), pelo mesmo técnico,
utilizando-se um pneumotacógrafo calibrado. Os critérios de
aceitabilidade e reprodutibilidade foram aqueles definidos pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia21. Foram obtidos a capacidade vital forçada (CVF, L), o volume expiratório
forçado no primeiro segundo da CVF (VEF1, L) e a relação entre
ambos; nas manobras lentas, obteve-se a capacidade inspiratória
(CI, L). Os valores obtidos foram comparados aos previstos para
a população brasileira adulta22. No presente estudo, são apresentados apenas os valores funcionais otimizados, ou seja, após o
broncodilatador.
Foram também realizadas as mensurações da pressão inspiratória máxima (PImáx, cmH2O) a partir do volume residual
e da pressão expiratória máxima (PEmáx, cmH2O) a partir da
capacidade pulmonar total. O teste foi realizado com paciente
sentado, utilizando um manovacuômetro da marca Newmed®
(Newmed, São Paulo, Brasil), com medida de -150/+150 cmH2O.
Foram realizadas pelo menos três medidas, pelo mesmo observador, com o registro do maior valor obtido, desde que o
mesmo não fosse o último a ser registrado.
18
Teste de caminhada de seis minutos
No TC6, foi determinada a distância percorrida em seis
minutos num corredor desobstruído de 30 metros com encorajamento padronizado. Os aspectos técnicos foram os recomendados pela American Thoracic Society23. No decorrer do teste, a
saturação da oxiemoglobina por oximetria de pulso (SpO2%) e
frequência cardíaca (FC bpm) foram aferidos (Moriya®, modelo
1005; Moriya, São Paulo, Brasil). O cansaço nos membros inferiores e a dispneia foram avaliados ao final do teste pela escala
categórica de Borg23.
Intervenções
O programa de RP foi realizado no período de três meses,
com frequência de três sessões semanais, com duração de 60
minutos cada, num total de 36 sessões. Em adição ao treinamento físico eram realizadas mensalmente palestras educacionais que abordavam aspectos sobre a doença, atividade de
vida diária, conservação de energia, conscientização corporal
e orientação nutricional. Embora os efeitos maléficos do tabagismo e a importância do hábito na manutenção dos sintomas
tenham sido discutidos, não houve um programa padronizado
de cessação do tabagismo, nem a administração de tratamento
farmacológico adjuvante.
Os dois grupos foram submetidos conjuntamente ao
mesmo treinamento físico, baseado nas recomendações da
American Thoracic Society1, o qual se constitui de: (i) aquecimento seguido de condicionamento aeróbio por 20 minutos,
realizado em bicicletas ergométricas da marca Movement®
(Movement, Bike vertical BM2800, com resistência eletromagnética, Manaus, Brasil), com intensidade modulada de acordo
com a tolerância individual (escores de Borg para dispneia
de 4-5)23; (ii) alongamento da musculatura a ser trabalhada
durante a sessão; (iii) treinamento resistido dos membros
superiores e inferiores a 50% da carga máxima atingida num
teste incremental prévio, aumentando-se 0,5 Kg de acordo com
a tolerância do paciente, e (iv) desaquecimento, composto de
alongamento da musculatura trabalhada durante a sessão. O
treinamento foi continuamente supervisionado, e oxigênio
suplementar foi utilizado quando se observava queda significativa da SpO2 (<90%).
Análise estatística
O tamanho amostral mínimo (N=15) para cada grupo foi
calculado considerando-se um ganho de 54 m na distância
caminhada como desfecho primário24, assumindo-se risco 
de 5% e potência estatística de 80%. A aderência à RP não foi
utilizada para o cálculo do tamanho amostral por se tratar de
variável categórica dicotômica (abandono ou não). Os dados
coletados foram analisados em um programa específico para
análise estatística (Statistical Package for the Social Sciences™ SPSS, versão 13.0).
Uma análise descritiva inicial foi realizada para avaliar
a distribuição das variáveis assim como a presença de possíveis inconsistências na base de dados (outliers). As variáveis
foram expressas como médias e desvio-padrão ou mediana
(variação) de acordo com a natureza simétrica ou assimétrica
das distribuições (Kolmogorov-Smirnov). Teste t não-pareado
de Student ou teste de Mann-Whitney foram realizados para
a comparação dos grupos na avaliação basal. O teste do 2 e
exato de Fisher, quando necessário, foram utilizados para investigar a associação entre variáveis. Razão de chance (odds
ratio) para aderência à RP, com seu respectivo intervalo de confiança em nível de 95% (IC 95%), foi calculada a partir de uma
tabela de contingência. O teste do sinal (sign test) foi utilizado
para analisar mudanças individuais na ocorrência de variáveis
dicotômicas. Análise de variância (ANOVA) de duas vias para
medidas repetidas foi empregada para a comparação entre
os grupos nas avaliações pré e pós-RP, assim como eventuais
diferenças intergrupos na magnitude de melhora com a RP. A
probabilidade de erro tipo I foi estabelecida em 5% para todos
os testes (p<0,05).
Resultados
Aderência à RP nos tabagistas atuais e ex-tabagistas
Dezoito ex-tabagistas e vinte e três tabagistas atuais foram
avaliados. Observou-se relação estatisticamente significante
entre tabagismo atual e interrupção da RP (p<0,05). Logo,
dos 18 pacientes ex-tabagistas, dois (11,1%) interromperam
o programa de RP antes do seu término. Em contraste, 7/23
pacientes tabagistas não completaram o programa (30,4%)
(razão de chance=2,9 (1,6-4,1); p<0,01) (Tabela 1). As razões
apontadas para interrupção do programa foram similares nos
dois grupos: “falta de motivação”, “necessidade de comparecimento frequente ao centro” e “problemas de transporte”. Entretanto, três pacientes do grupo tabagista atual referiram que
as menções aos efeitos nocivos do tabagismo e a necessidade
de interrupção do hábito para controle da doença foram fatores contribuintes. Todos os pacientes que permaneceram no
programa atenderam, pelo menos, a 80% das sessões, independentemente da história tabágica. Adicionalmente, não houve
diferença significante nas variáveis fisiológicas e subjetivas
basais entre os pacientes tabagistas que finalizaram ou não à
RP (p>0,05; dados não incluídos).
Tabela 1. Valores basais e respostas subjetivas e fisiológicas à RP em pacientes com DPOC ex-tabagistas (grupo I) e tabagistas atuais (grupo II).
Grupo I
(N=18)
Variáveis Demográficas
Sexo masc/fem
Idade (anos)
Antropométricas
IMC (kg/m2)
% Massa magra
Função pulmonar
CVF (%)
VEF1 (%)
VEF1/CVF
CI (%)
PImáx (cmH2O)
PEmáx (cmH2O)
Capacidade de exercício
Distância caminhada (m)
Borg dor nas pernas
Borg dispneia
Medidas subjetivas
Escore do MRC
SGRQ
Pacientes desistentes (%)
Grupo II
(N=23)
Pré-RP
9/9
64,18,7
Pós-RP
-
Pré-RP
13/10
63,18,3
Pós-RP
-
25,86,7
69,98,5
27,87,3
73,89,2†
22,56,89
73,011,5
22,66,7
74,99,30
66,222,8
42,815,7
0,460,09
81,414,5
65,022,2
78,726,9
76,325,3
48,019,3
0,480,11
80,913,7
77,124,3
75,028,9
64,318,6
45,418,1
0,500,10
65,412,5*
57,124,0
71,537,2
67,615,8
45,917,3
0,500,13
80,111,0†
60,324,4
72,826,9
415147
3 (0-7)
4 (0-7)
49578†
1,5 (0-5)†
2,5 (0-5)†
427131
2 (0-5)
3 (0-5)
503113†
3 (0-5)
2,5 (0-4)
2 (1-4)
33,5 (21-58)
11,1% (2)
2 (1-4)
28,5 (8-45)†
30,4% (7)
2 (1-3)
39 (20-62)*
1 (1-3)†
23,5 (5-53)†‡
Dados apresentados como médiaDP, com exceção dos escores subjetivos (mediana e variação).
* p<0,05 = diferenças intergrupos na avaliação pré-RP; † p<0,05 = diferenças intragrupo pós-pré RP; ‡ p<0,05 = diferenças intergrupos na magnitude das mudanças pós-pré RP (ANOVA de
medidas repetidas ou testes de associação para variáveis categóricas). IMC=índice de massa corpórea; CVF=capacidade vital forçada; VEF1=volume expiratório forçado no primeiro segundo;
CI=capacidade inspiratória; PImáx=pressão inspiratória máxima; PEmáx=pressão expiratória máxima; MRC=Medical Research Council modificado; SGRQ=questionário de St. George.
19
Características gerais da amostra
As principais características demográficas, antropométricas e funcionais respiratórias dos pacientes ex-tabagistas
(grupo I, n=16) e tabagistas atuais (grupo II, n=16) que completaram a RP estão apresentadas na Tabela 1. A distribuição da
gravidade, de acordo com os critérios GOLD13, foi similar entre
os grupos I e II: 2/3, 8/6 e 6/7 para os estádios II, III e IV, respectivamente. Entretanto, os pacientes do grupo II apresentaram
A
Escore de qualidade de vida pós-pré realibitação
10
P=0,05
Efeitos subjetivos da RP nos tabagistas atuais e
ex-tabagistas
0
De acordo com o apresentado na Tabela 1, embora ambos
os grupos tenham apresentado redução (melhora) significativa
nos escores de qualidade de vida do questionário St. George19,
tal efeito foi mais pronunciado no grupo II (Figura 1A). De
fato, diminuição maior do que quatro pontos foi observada em
15/16 (93,7%) no grupo II e 12/16 (75%) no grupo I (p<0,05).
Consistente com tais achados, somente o grupo II apresentou
redução significante nos escores de dispneia do MRC4.
A RP associou-se com redução significante nos escores de
dependência da nicotina no grupo II, sendo que, pós-RP, 50%
apresentavam dependência leve e 50%, moderada (p<0,05).
Adicionalmente, 3/16 pacientes (18,7%) interromperam o hábito tabágico. Consistente com tais dados, houve diminuição
significativa do número de cigarros consumidos diariamente
(208 pré-RP vs. 76 pós-RP; p<0,001).
-10
-20
-30
-40
B
Distância caminhada pós-pré realibitação (m)
menores valores de capacidade inspiratória, um índice de hiperinsuflação pulmonar (Tabela 1)25.
Embora estatisticamente não-significante, houve tendência de menores valores de IMC e porcentagem de massa
magra no grupo II; de fato, a proporção de pacientes com
peso abaixo do esperado para a altura e IMC reduzido26
foi maior nesse grupo comparativamente ao grupo I (9/16
vs. 4/16). Em adição, os escores de qualidade de vida, na
avaliação basal, foram significativamente menores no grupo
II em relação ao grupo I (p<0,05). Observou-se, ainda, que
81% dos pacientes do grupo II apresentavam dependência
moderada e 19%, dependência grave à nicotina de acordo
com a escala de Fagerström15.
P>0,05
200
100
0
Efeitos objetivos da RP nos tabagistas atuais e
ex-tabagistas
-100
-200
Grupo I
Grupo II
* p<0,05=diferenças intragrupo pós-pré RP); † p<0,05=diferenças intergrupos
na magnitude das mudanças pós-pré RP (ANOVA de medidas repetidas).
Figura 1. Efeitos da reabilitação pulmonar na principal variável
subjetiva (escore de qualidade de vida de St. George, painel A) e
objetiva (distância caminhada em 6 minutos, painel B) em pacientes
ex-tabagistas (grupo I) e tabagistas (grupo II) com DPOC estável. Os
boxplots representam os extremos, o interquartil central e a mediana.
Notar que ambos os grupos apresentaram melhora significativa com a
RP; entretanto, a melhora na qualidade de vida com a RP foi maior no
grupo II (menores escores) comparativamente ao grupo I.
20
Não foi observada modificação significativa no IMC e na
massa magra em ambos os grupos; entretanto, houve redução significante na porcentagem de massa magra no grupo I
(p<0,05; Tabela 1). Como esperado, a RP não teve influência
significativa nas principais variáveis espirométricas em ambos
os grupos. De forma interessante, apenas o grupo I apresentou
melhora significativa da PImáx, enquanto a CI aumentou no
grupo II (p<0,05; Tabela 1).
Em relação à capacidade funcional de exercício (TC6),
a RP associou-se com ganhos similares em ambos os grupos
(Figura 1B, Tabela 1). Dessa forma, uma análise individual
revelou que um ganho clinicamente significativo (variação na
distância caminhada maior do que 54 m)24 foi encontrado em
7/16 (43,7%) pacientes do grupo I e 9/16 (56,2%) do grupo II
(p>0,05). Contudo, houve redução significante dos sintomas
de “dor nas pernas” e “dispneia” ao final do teste somente no
grupo I (Tabela 1).
Discussão
O presente estudo avaliou o efeito modulador do tabagismo
atual na aderência e nos possíveis ganhos subjetivos e objetivos relacionados à RP em pacientes com DPOC estável. Os resultados deste estudo indicam que, embora o tabagismo atual
tenha se relacionado negativamente com a aderência à RP, os
ganhos clínicos e fisiológicos foram geralmente similares nos
pacientes ex-tabagistas e tabagistas atuais (Tabela 1, Figura 1).
Em adição, a RP associou-se com redução significativa na dependência da nicotina nos tabagistas atuais. Tais resultados
indicam que, embora uma taxa mais elevada de abandono da
RP possa ser antecipada nos tabagistas com DPOC, não parece
haver a priori fundamentos clínicos ou fisiológicos para excluir
tais pacientes dos programas de RP.
A RP é considerada, atualmente, um procedimento padrão para a otimização no manuseio clínico de pacientes com
DPOC que apresentem dispneia e limitação às atividades
cotidianas1,2,4,13,27. Embora a RP seja considerada útil para a
maioria dos pacientes com doença de moderada a avançada,
há reduzida disponibilidade de tais programas, o que estimulou a identificação de fatores mais frequentemente citados,
destacando-se o tabagismo atual. Nesse contexto, deve-se
reconhecer que pacientes tabagistas com doença pulmonar
ou cardíaca sabidamente relacionada ao tabagismo e que continuam a fumar apresentam menor aderência ao tratamento
farmacológico do que aqueles que abandonam o hábito28,29.
Curiosamente, tal evidência tem sido extrapolada para
intervenções não-farmacológicas, como a RP, sem uma clara
base experimental. De fato, estudos prévios consideraram a
inclusão de tabagistas11,12,30,31. O perfil psicológico negativista
e niilista de muitos desses pacientes29 e a possível influência
negativa dos mesmos na aderência ao programa e na recaída
dos ex-tabagistas têm sido citados como possíveis efeitos
deletérios da inclusão dos mesmos na RP. Young et al.32, por
exemplo, relataram que o tabagismo atual associou-se com a
não-aderência à RP. Nossos resultados são consistentes com
tais achados, já que o risco de abandono foi quase o triplo do
observado nos tabagistas atuais quando comparado com o dos
ex-tabagistas, ou seja, uma razão de risco de 2,9. Dessa forma, a
inclusão de pacientes tabagistas atuais poderia ser questionável, especialmente em países com escassa disponibilidade de
serviços de RP, ao menos do ponto de vista operacional e de
minimização dos custos.
Um achado de grande importância prática no presente
estudo foi o efeito positivo da RP no abandono do tabagismo
e do grau de dependência à nicotina no grupo II. Obviamente,
embora não seja possível estimar a importância relativa dos diversos componentes da RP nesse desfecho, a atividade educacional antitabágica, o melhor conhecimento da doença, o maior
contato com a equipe de saúde e o exemplo reforçador dos
ex-tabagistas podem ter sido importantes. Adicionalmente, o
aumento da atividade física e o maior cuidado corporal podem
também ter contribuído. Tais resultados são particularmente
interessantes, considerando-se que não houve nenhuma intervenção antitabágica sistematizada no presente estudo.
Os programas de RP têm também demonstrado importante efeito na melhora subjetiva de pacientes com DPOC33.
O tabagismo atual poderia, ao menos teoricamente, contrabalancear o impacto positivo desses ganhos pós-RP33. Surpreendentemente, nossos dados indicaram o oposto, ou seja, não só
os pacientes tabagistas melhoraram significativamente nesses
aspectos, como o fizeram em maior grau do que os pacientes
não-tabagistas (Tabela 1, Figura 1A). Embora se deva reconhecer que a tendência à maior dispneia, pior qualidade de vida
e, possivelmente, maior hiperinsuflação pulmonar basais possam ter influenciado tais resultados (Tabela 1), nossos dados,
em associação com aqueles relacionados à melhora da dependência da nicotina, indicam que, do ponto de vista clínico, a RP
não deve ser descartada a priori em tabagistas com DPOC.
Outro aspecto relevante quanto a não-inclusão de tabagistas na RP relaciona-se ao menor potencial de ganho objetivo.
Dessa forma, os efeitos pró-inflamatório e hiperoxidativo sistêmicos relacionados ao tabagismo vigente, a supressão da atividade gênica miotrófica, a menor tolerância a cargas elevadas
de trabalho e a taxa mais acelerada de perda de função pulmonar poderiam reduzir o ganho funcional com a RP – como amplamente revisado pela American Thoracic Society e European
Respiratory Society34. No presente estudo, tal suspeita não se
confirmou, e os ganhos funcionais (TC6) foram similares nos
dois grupos. Adicionalmente, observou-se um aumento significante da CI no grupo II (Tabela 1). Tal resultado, entretanto,
deve ser visto com extrema cautela, já que não há evidência de
que a RP isoladamente possa reduzir a hiperinsuflação pulmonar na DPOC. Além disso, os menores valores basais de CI no
grupo II podem ter induzido o fenômeno de regressão à média,
isto é, a probabilidade de aumento dos escores numa reavaliação é inversamente proporcional aos valores pré-intervenção.
Este estudo apresenta algumas importantes limitações.
Embora o tamanho amostral tenha sido adequado para demonstrar o ganho funcional com o TC6, o número de pacientes avaliados pode ter sido insuficiente para detectar todos os
possíveis fatores relacionados com a não-aderência à RP. Nesse
sentido, a ausência de medidas psicossociais também pode ter
21
sido relevante. Entretanto, deve-se observar que o número de
pacientes avaliados foi superior ao previamente utilizado em
estudos similares de aderência à RP17,18. Outra limitação importante relaciona-se a não-realização de medidas mais complexas de função pulmonar, tais como os volumes pulmonares
estáticos e a capacidade de difusão pulmonar, não permitindo
assim uma caracterização fenotípica mais adequada dos pacientes avaliados35. Adicionalmente, nossos resultados não
devem ser extrapolados para pacientes com graus mais leves
de dependência da nicotina ou, em oposição, aos pacientes
mais graves em uso de oxigenoterapia crônica. Finalmente,
não houve seguimento longitudinal desta amostra, e os efeitos
salutares a longo prazo da RP na redução da dependência e na
cessação do tabagismo não são sabidos.
Em conclusão, embora o tabagismo atual nos pacientes
com DPOC reduza a aderência aos programas de RP, os tabagistas que finalizam a RP apresentam ganhos na qualidade
de vida e na capacidade funcional de exercício equivalentes aos observados nos ex-tabagistas. A RP, mesmo sem
um programa estruturado de cessação do tabagismo, pode
associar-se com redução a curto prazo na dependência da
nicotina. Portanto, a decisão de admitir ou não pacientes
tabagistas com DPOC num programa de RP parece ser
melhor realizada à luz das condições locais de cada centro,
contrastando-se os fatores econômicos contrários e os elementos clínicos favoráveis.
Agradecimentos
Agradecimento a toda equipe do Centro de Pneumologia
e Reabilitação Pulmonar da Faculdade de Medicina do ABC e
especialmente aos pacientes que participaram desta pesquisa
com esforço e dedicação.
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23
ISSN 1413-3555
©
ARTIGO ORIGINAL
Relação da função muscular respiratória e de
membros inferiores de idosos comunitários
com a capacidade funcional avaliada por teste
de caminhada
Relationship between functional capacity assessed by walking test and respiratory
and lower limb muscle function in community-dwelling elders
Leonardo A. Simões1,2, João M. D. Dias1, Keila C. Marinho1, Carla L. L. R. Pinto1, Raquel R. Britto1
Resumo
Contextualização: A sarcopenia é considerada o fator mais significativo na redução da força muscular periférica e respiratória e pode ocasionar
incapacidades progressivas, perda de independência e interferir na capacidade funcional dos idosos. Objetivos: Caracterizar a força dos
músculos respiratórios (pressão inspiratória máxima – PImax e pressão expiratória máxima – PEmax) e de membros inferiores (MMII), bem como
as possíveis correlações existentes com a capacidade funcional dos idosos. Métodos: Sessenta e cinco idosos, com 71,74,9 anos; foram
avaliados por dinamometria isocinética para flexores e extensores dos joelhos, manovacuometria analógica para os músculos respiratórios
pelo teste de caminhada de 6 minutos para capacidade funcional. Foram utilizados os testes Mann-Whitney e t de Student para comparação
entre os gêneros. As correlações foram calculadas pelo coeficiente de correlação de Pearson. Para todos os testes foi considerado p<0,05.
Resultados: As variáveis isocinéticas, de força respiratória e distância caminhada apresentaram valores médios maiores para os homens em
relação às mulheres (p<0,05). Foram encontradas correlações moderadas e significativas entre essas variáveis (p<0,001), sendo as de maior
valor entre a média do pico de torque (MPT) extensor direito e PImax (r=0,587), MPT flexor esquerdo e PEmax (r=0,638), assim como da
distância caminhada com a potência média extensora esquerda (r=0,614) e flexora direita (r=0,539) e com PImax (r=0,508) e PEmax (r=0,541).
Conclusões: A associação entre força muscular respiratória e de MMII com a distância caminhada encontrada neste estudo sugere que a
otimização dessas funções pode contribuir para manter e/ou melhorar a capacidade funcional da população idosa.
Palavras-chave: idoso; força muscular; aptidão física.
Abstract
Background: Sarcopenia is the most significant factor in the decline of peripheral and respiratory muscle strength. It can lead to progressive
disability, loss of independence and impaired functional capacity. Objectives: To determine the strength of respiratory muscles (maximal
inspiratory pressure – MIP and maximal expiratory pressure – MEP) and lower limb muscles, and to explore the possible relationships
between these variables and the functional capacity of the elderly. Methods: Sixty-five elderly patients (71.74.9 years old) took part
in the study. Isokinetic dynamometry was used to assess the knee flexors and extensors, an analog vacuum manometer was used to
assess the respiratory muscles, and the six-minute walking test was used as an outcome of functional capacity. The Mann-Whitney test
and Student’s t-test were used for gender comparison. The relationships were investigated using Pearson’s correlation. The significance
level was p<0.05. Results: The lower limb and respiratory muscle strength variables and the walking distance variables were higher in
men than women (p<0.05). Moderate and significant correlations were found between these variables (p<0.001). The higher values were
between right knee extensor average peak torque (APT) and MIP (r=0.587), left knee flexor APT and MEP (r=0.638), as well as between
walking distance and left knee extensor average power (AP; r=0.614), right knee flexor AP (r=0.539), MIP (r=0.508) and MEP (r=0.541)
respectively. Conclusions: The relationship between walking distance and respiratory and lower limb muscle strength found in this study
suggests that optimizing these functions may contribute to maintaining and improving functional capacity in the elderly.
Key words: elderly; muscle strength; physical fitness.
1
Departamento de Fisioterapia, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
2
Centro Universitário Newton Paiva, Belo Horizonte (MG), Brasil
Correspondência para: Leonardo de Assis Simões, Rua Ernani Agrícola, 276, apto 302, Estoril, CEP 30455-760, Belo Horizonte (MG), Brasil, email: [email protected]
Parte do material apresentado como Tema-livre (pôster) no XVI Congresso Brasileiro de Geriatria e Gerontologia, Porto Alegre - RS, 04 a 07/06/08.
Party of this study was presented as a freepaper (poster) at the 16th Brazilian Congress of geriatrics and gerontology in Porto Alegre - RS, June 4-7, 2008.
24
Função muscular e capacidade funcional em idosos
Introdução
O processo de envelhecimento apresenta como uma de
suas consequências o declínio na força dos músculos esqueléticos bem como dos respiratórios1, o que pode interferir na
capacidade funcional e no desempenho das atividades de vida
diária (AVD) do idoso2,3. A redução da massa e força muscular
decorrentes do envelhecimento, ou sarcopenia, ocorre mesmo
no idoso saudável4 e é considerada como fator mais significativo à perda de independência e função nessa faixa etária2,4. Sabe-se que a atividade física regular pode retardar esse processo,
e que os exercícios de resistência são considerados como uma
intervenção eficaz2,5. Porém, ainda são necessários estudos
para identificar variáveis que interferem na capacidade para
exercício nessa população.
Estudos anteriores abordam os aspectos relacionados ao
envelhecimento e alterações funcionais e, no que diz respeito
ao desempenho musculoesquelético, destacam a redução
de força muscular respiratória1,6-12 e de membros inferiores
(MMII)2,13-15. Um estudo realizado em 1999 por Neder et al.6,
avaliou as pressões respiratórias máximas (pressão inspiratória máxima – PImax e pressão expiratória máxima – PEmax)
e a força muscular dos extensores de joelho de indivíduos
brasileiros de 20 a 80 anos, identificando uma associação significativa entre essas variáveis (p<0,001). Esses mesmos autores avaliaram a força e potência dos flexores e extensores dos
joelhos de indivíduos não atletas, na mesma faixa etária do
estudo anterior, encontrando relações significativas entre as
variáveis avaliadas, com o gênero, idade, altura e massa magra (p<0,001)13. Vasconcellos et al.7 avaliaram a PImax, PEmax
e a capacidade funcional pela distância percorrida no teste
de caminhada de seis minutos (TC6) de idosas sedentárias.
O resultado demonstrou correlação positiva e significativa
(r=0,45 e p=0,005) somente entre a distância percorrida e a
força muscular inspiratória.
Os programas de prevenção e reabilitação desempenham
um importante papel na manutenção ou restauração da capacidade física dos idosos4,5. Nesse sentido, avaliar as funções musculares de idosos e suas relações com a capacidade funcional
pode colaborar para a identificação de medidas terapêuticas
mais efetivas. Foram encontrados estudos em idosos brasileiros com valores relativos à força muscular respiratória6,7,16 e à
de MMII6,13,17 que, no entanto, não avaliaram a relação do TC6
com a função muscular de MMII. Sendo assim, os objetivos
deste estudo foram avaliar a força dos músculos respiratórios
e dos flexores e extensores dos joelhos, a distância caminhada
no TC6, bem como as possíveis correlações existentes entre os
parâmetros físicos desses músculos com a capacidade funcional de idosos comunitários.
Trata-se de estudo observacional de corte transversal, desenvolvido nos laboratórios do Departamento de Fisioterapia
da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da UFMG, com o
parecer 410/06.
Participantes
O número amostral foi calculado com base em um estudo
piloto com 20 participantes de ambos os gêneros que investigou a correlação entre as variáveis: média do pico de torque
em Newton-metros (Nm) e potência média em watts (W) dos
flexores e extensores dos joelhos, PImax e PEmax em cmH2O
e distância caminhada em metros (m). Considerando-se
o nível de significância de 5% e o poder do estudo de 90%,
estimou-se uma amostra de, no mínimo, 51 pessoas. Foram
avaliados 68 idosos comunitários (46 mulheres e 22 homens),
selecionados por conveniência. Para serem incluídos, os voluntários deveriam ter idade igual ou superior a 65 anos. Os
critérios de exclusão foram: dificuldade para compreender e
realizar corretamente os procedimentos de acordo com os
escores do Miniexame do Estado Mental (MEEM)18; índice
de massa corporal (IMC) >30 Kg/m2; alterações significativas
antes, durante ou após as medidas de pressão arterial (PA),
frequência cardíaca (FC) ou saturação periférica de oxigênio
(SpO2); presença de sintomas ortopédicos e/ou reumatológicos agudos antes ou durante as medidas; tabagismo; Diabetes
Mellitus sem controle; doenças cardíacas, respiratórias, neuromusculares e uso de medicações que pudessem interferir
nas variáveis estudadas.
Procedimentos de avaliação
Os voluntários assinaram o termo de consentimento livre
e esclarecido e, em seguida, responderam aos questionários de
avaliação clínica e sociodemográfica; ao MEEM18, que avalia o
nível cognitivo, e ao Perfil de Atividade Humana (PAH), que foi
utilizado para avaliar o nível de atividade funcional por meio
do escore de atividade ajustada (EAA)19. Após esses procedimentos, foram realizadas as medidas antropométricas, da força
muscular respiratória com manovacuômetro analógico Gerar®
Classe B, com intervalo operacional de 300 cmH2O, da distância caminhada pelo TC6, e as medidas de função muscular dos
MMII com o dinamômetro isocinético Biodex System 3 Pro®. As
avaliações foram realizadas pelo mesmo examinador, sempre
nessa ordem, no mesmo dia, com intervalos mínimos de 5 minutos entre cada teste. Os voluntários foram monitorados, por
25
questão de segurança, no início e no final de cada procedimento
quanto às variáveis cardiorrespiratórias: PA, FC, SpO2 e índice
de percepção de esforço pela Escala Modificada de Borg.
Protocolos de medidas
As mensurações da PImax e da PEmax foram baseadas
nas determinações da American Thoracic Society/European
Respiratory Society (ATS/ERS)20 e no protocolo de Souza21. O
voluntário foi posicionado sentado ereto e realizou duas manobras para familiarização e aprendizado. A posição alcançada
ao final dos esforços máximos foi mantida por, pelo menos, um
segundo para caracterização da pressão de platô6. Foram realizadas cinco manobras, sendo três aceitáveis, com, pelo menos,
duas manobras reprodutíveis, com valores que não diferiram
entre si por mais de 10% do valor mais elevado. Entre cada manobra, houve um intervalo de repouso de um minuto.
O TC6 foi realizado com base nas diretrizes estabelecidas
por Steele22 e pela ATS23. Foram utilizados os seguintes equipamentos: cronômetro digital Sport Timer®; trena ou fita métrica;
oxímetro de pulso; modelo 1001 J G Moriya®; cardiofrequencímetro; modelo Polar S 810TM; esfigmomanômetro Diasyst® e
estetoscópio Duo-Sonic-BD®. A caminhada foi realizada em
um corredor plano com 34 m de extensão, em condições de
temperatura ambiente e com o mínimo trânsito. O voluntário
realizou uma volta para familiarização e reconhecimento do
circuito. Foram pronunciadas frases padronizadas para estímulo a cada dois minutos. Anotou-se a maior distância percorrida ao final dos seis minutos de caminhada.
Antecedendo as medidas do desempenho muscular dos
flexores e extensores dos joelhos, foram realizados alongamentos passivos deles, bilateralmente, e o TC6 para efeito de
aquecimento. O voluntário foi posicionado sentado na cadeira
de testes do dinamômetro, mantendo a inclinação do encosto a
85º. Realizou-se alinhamento entre o eixo rotacional do joelho e
do aparelho, e o voluntário foi estabilizado com faixas próprias.
Os testes foram realizados com correção do efeito da gravidade,
conforme orientação do fabricante na angulação de 5º de flexão
do joelho. A amplitude de movimento (ADM) total do teste foi
limitada a 85º a partir do ângulo de 90º de flexão do joelho. Antes do teste, foram realizadas três repetições submáximas para
familiarização. Foram realizadas cinco, dez e quinze contrações
recíprocas concêntricas de flexo-extensão dos joelhos bilateralmente, respectivamente nas velocidades angulares de 60º/s,
120º/s e 180º/s, com um período de repouso de 90 segundos entre
cada uma das séries17. Durante a avaliação, os voluntários foram
estimulados verbalmente a mover a alavanca do dinamômetro o
mais rápido e com a maior força possível, produzindo assim um
torque máximo13,17. Em função de os parâmetros força e potência serem melhores avaliados, respectivamente em velocidades
26
baixa (60º/s) e alta (180º/s)13, a velocidade de 120º/s foi utilizada
no protocolo apenas para que não houvesse um impacto brusco
de mudança de velocidades e, dessa forma, otimizar o desempenho dos idosos. Assim, os valores gerados nessa velocidade
intermediária não foram analisados.
Para as correlações entre os grupos musculares de MMII
e respiratórios foi utilizada a média de pico de torque (MPT),
pois essa variável representa melhor o aspecto de força. Para
correlação com a distância caminhada, foi utilizada a potência
média (PM) que tem relação com a resistência muscular (endurance) necessária para a atividade24.
Aspectos estatísticos
Foi utilizado o Teste de Kolmogorov-Smirnov para verificação da distribuição de normalidade dos dados. Foram realizadas análises descritivas para a caracterização da amostra e
análise das variáveis do estudo. Para comparação das médias
dos valores entre os gêneros, foi utilizado o teste t de Student,
quando a distribuição foi normal e Mann-Whitney, quando a
distribuição não foi normal. Para verificar as associações entre
as variáveis, utilizou-se o coeficiente de correlação de Pearson.
Para todos os testes, adotou-se p<0,05.
Resultados
Três idosos (uma mulher e dois homens) foram excluídos
por não preencherem os critérios de reprodutibilidade das
medidas de desempenho muscular isocinético. A amostra
final, portanto, foi composta por 65 idosos, com média de
idade 71,74,9 anos, sendo 45 mulheres (69,23%) e 20 homens
(30,77%). De acordo com o cálculo amostral (n=51), a perda dos
três voluntários não afetou o poder do estudo.
A Tabela 1 apresenta os dados antropométricos, sociodemográficos e clínicos da amostra, descritos como média e
desvio-padrão. As variáveis, quando analisadas em relação
ao gênero, mostraram valores maiores entre os homens, com
valor p<0,05, exceto IMC e MEEM. De acordo com o escore
ajustado de atividade do Questionário PAH, 30 idosos foram
classificados como ativos (46,2%) e 35 como moderadamente
ativos (53,8%).
Todas as análises indicaram correlações moderadas com
significância estatística (p<0,001) entre a função dos músculos
dos MMII e a dos respiratórios, assim como entre a desses últimos e a distância de caminhada. As correlações obtidas entre
MPT flexor e extensor a 60º/s com PImax e PEmax foram: MPT
flexor D (r=0,527 para PImax e r=0,639 para PEmax), MPT flexor
E (r=0,556 para PImax e r=0,638 para PEmax), MPT extensor D
(r=0,587 para PImax e r=0,565 para PEmax) e MPT extensor E
Tabela 1. Dados antropométricos, sociodemográficos e clínicos (média  desvio-padrão) dos 65 indivíduos de acordo com os gêneros (45 mulheres
e 20 homens).
Variáveis
Estatura (m)
Peso (kg)
IMC (Kg/m2)
MEEM
PAH (EAA)
PImáx (cmH2O)
PEmáx (cmH2O)
MPT flex D 60°/s (Nm)
MPT flex E 60°/s (Nm)
MPT ext D 60°/s (Nm)
MPT ext E 60°/s (Nm)
PM flex D 180°/s (W)
PM flex E 180°/s (W)
PM ext D 180°/s (W)
PM ext E 180°/s (W)
TC6 (m)
Total (n=65)
1,570,09
64,99,1
26 2,7
25,83,0
73,67,1
96,518,9
110,534,4
38,9812,71
39,4712,23
84,4424,77
88,3824,65
34,1214,36
31,3814,50
75,424,39
78,9322,69
493,367,4
Mulheres (n=45)
1,540,06
62,27,6
26,22,9
25,53,4
71,66,9
89,814,5
96,019,7
34,328,15
34,778,67
74,4018,80
77,8617,34
29,758,99
26,3410,00
63,8915,03
68,7715,58
475,262,1
Homens (n=20)
1,650,06
71,29,1
25,71,9
26,52,1
78,15,2
111,819,3
143,038,3
49,4814,93
50,0312,64
107,0321,76
112,0422,34
43,9519,00
42,7316,75
101,3221,46
101,7820,73
534,261,6
Valor p
<0,001*
<0,001*
0,409
0,353
<0,001*
<0,001*
<0,001*a
<0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
a
Refere-se ao teste estatístico Mann-Whitney; para os demais, foi utilizado t de Student; *diferença entre os gêneros (p<0,05); IMC=índice de massa corporal; MEEM=escore no Miniexame do estado mental; PAH (EAA)=escore de atividade ajustada do Perfil de Atividade Humana; PImax=pressão inspiratória máxima; PEmax=pressão expiratória máxima; MPT=média
do pico de torque; flex=flexor; ext=extensor; D=direito; E=esquerdo; PM=potência média; TC6=distância alcançada no Teste de Caminhada de 6 minutos.
(r=0,543 para PImax e r=0,572 para PEmax). As correlações da
distância caminhada com a PM flexora e extensora a 180º/s e
com a PImax e PEmax são apresentadas na Figura 1.
Discussão
Os resultados deste estudo mostram correlações positivas
e significativas entre as funções dos músculos respiratórios e
dos MMII, assim como dos parâmetros físicos desses músculos com a capacidade funcional dos idosos. Estudos prévios
correlacionaram a força dos músculos respiratórios (PImax e
PEmax) com a musculatura periférica6,8 e a força inspiratória
com a distância caminhada7 em idosos, o que corrobora os
resultados deste estudo. Apesar disso, não foram encontrados,
até o presente momento, estudos nos quais essas três análises
de correlação tivessem sido realizadas.
No estudo realizado por Neder et al.6, a faixa etária da população avaliada era bastante ampla, de 20 a 80 anos, existindo,
num total de 100 indivíduos, apenas 37 idosos, ao contrário do
presente estudo, cuja amostra (n=65) foi constituída exclusivamente por idosos. Os autores6 avaliaram o torque extensor
do joelho dominante, as pressões respiratórias máximas e o
consumo máximo de oxigênio (VO2max) avaliado por teste de
esforço incremental e encontraram associação linear positiva
e significativa entre essas variáveis, independente do gênero ou
da idade. Nesse estudo, essa associação pode ter sido favorecida
pela avaliação somente do membro dominante. No presente
estudo, foram avaliados os joelhos bilateralmente para realização das análises de correlação entre as duas variáveis isocinéticas (MPT e PM), PImax e PEmax e a distância caminhada.
Nesse sentido, todas as correlações se mostraram significativas,
mesmo a capacidade funcional tendo sido avaliada por meio
do TC6. Segundo Steele22, os testes de caminhada apresentam
características comuns aos testes de endurance. Além disto, a
literatura descreve boa correlação do TC6 com o VO2max22,23,25,26.
Um outro estudo que demonstrou correlações significativas entre força respiratória e força periférica foi o de Enright
et al.8, no qual foram avaliados 4.443 idosos para determinação de valores de referência para PImax e PEmax. A variável
para força periférica foi preensão palmar avaliada por meio
de um dinamômetro JAMAR. Dentre os fatores preditivos
para PImax, foram encontrados como positivos: o gênero
masculino, a força de preensão palmar e a maior massa magra corporal, e como negativos: a idade avançada, a baixa
estatura e o tabagismo. Assim, como no presente estudo, a
utilização exclusivamente de população idosa confere maior
especificidade em relação aos resultados.
Neste estudo, os valores médios obtidos, em cmH2O, foram
superiores aos observados por Vasconcellos et al.7 para PImax
(89,814,5 x 55,621,0) e PEmax (96,019,7 x 71,322,0) das mulheres idosas. A correlação entre PImax e distância caminhada
observada (r=0,508; p<0,001) foi superior à encontrada neste
estudo7, o que pode estar relacionado ao fato de a amostra
ter sido constituída apenas por mulheres sedentárias (n=39).
No presente estudo, foram incluídos participantes de ambos
27
os gêneros (45 mulheres e 20 homens), classificados pelo PAH
como ativos e moderadamente ativos.
O gênero masculino é um dos fatores positivos preditivos
para a força muscular respiratória6,8, assim como para outros
músculos esqueléticos8,13. É esperado, pelo fato de homens terem
maior força muscular, que eles tenham melhor desempenho funcional que as mulheres. Isso pôde ser observado; pois, quando
se compararam os gêneros, os idosos masculinos apresentaram
valores médios maiores para todas variáveis, confirmando achados anteriores da literatura para PImax e PEmax6,8-11, força dos
flexo-extensores de joelho6,13-15,17 e distância caminhada27,28. Tolep
et al.12 encontraram evidências de que as alterações musculares
associadas ao envelhecimento afetam a função muscular respiratória, com significativa redução em torno de 25% na força do
diafragma de idosos, quando comparados com adultos jovens,
podendo predispor à fadiga respiratória durante o exercício. Enright et al.8 demonstraram reduções na PImax e PEmax entre 0,8
e 2,7 cmH2O por ano em idosos a partir de 65 anos, sendo esse
declínio maior nos homens. Já Carpenter et al.11 demonstraram,
em relação à PImax, redução de 0,93 cmH2O por ano nas mulheres e 1,2 cmH2O por ano nos homens, já a partir de 47 anos.
Do ponto de vista das variáveis isocinéticas, em estudos que
avaliam idosos, é frequente a medida do pico de torque para expressar “força”6,13,14,17. No entanto, a média do pico de torque pode ser
um indicador mais apropriado do desempenho máximo de um determinado grupo muscular, existindo uma correlação alta, frequentemente maior que 0,90 entre o pico de torque e a média do pico
de torque24. Por esse motivo, no presente estudo, foi utilizada como
variável a média do pico de torque. A redução da MPT e da PM nos
flexo-extensores dos joelhos das mulheres em relação aos homens
A
B
150
80
PM ext E 180°/s (watts)
PM flex D 180°/s (watts)
125
60
40
20
75
50
r=0,539
p<0,001
0
350
400
450
500
550
600
r=0,614
p<0,001
25
650
350
TC6 (metros)
C
400
450
500
550
600
650
TC6 (metros)
D
160
250
140
200
PEmax (cmH2O)
PImax (cmH2O)
100
120
100
80
r=0,508
p<0,001
60
350
400
450
500
TC6 (metros)
550
600
650
150
100
r=0,541
p<0,001
50
350
400
450
500
550
600
650
TC6 (metros)
Figura 1. Diagramas de correlação entre: A) distância caminhada no TC6 (m) e potência média (PM) flexora D a 180º/s (W); B) distância caminhada
no TC6 (m) e potência média (PM) extensora E a 180º/s (W); C) distância caminhada no TC6 (m) e força muscular inspiratória (PImax cmH2O);
D) distância caminhada no TC6 (m) e força muscular expiratória (PEmax cmH2O).
28
está em conformidade com estudos prévios13-15. Katsiaras et al.14
e Taaffe et al.15 demonstraram que, apesar de haver essa diferença
em relação aos gêneros, não há diferenças em relação à etnia
Neder et al.13 classificaram sua amostra de acordo com a descendência étnica e também não encontraram essas diferenças.
Para a distância caminhada avaliada pelo TC6, houve diferença significativa entre os gêneros, ou seja, os homens caminharam uma distância média maior. Resultado semelhante
também foi encontrado em outro estudo brasileiro realizado em
2004 por Soares et al.27. Do ponto de vista funcional, esse teste
é amplamente utilizado para avaliação da aptidão física e da
capacidade ao exercício de indivíduos pouco condicionados,
cardiopatas e idosos22,26-29. Recentemente, Pires et al.28 utilizaram
o TC6 em indivíduos de ambos os sexos, de 18 a 80 anos, para
avaliar a distância caminhada, correlacionando-a com as faixas
etárias. Os resultados demonstraram correlações fortes e significativas em relação aos grupos, sendo que o grupo mais velho
(>60 anos) caminhou menos. Concluíram que o TC6 é reprodutível e sensível para avaliar o desempenho e a capacidade funcional de indivíduos com diferentes faixas etárias28. De fato, o TC6
é considerado como instrumento favorável para avaliação da
capacidade físico-funcional de idosos, pois é um teste de baixo
custo, de fácil aplicação, bem tolerado por ser submáximo e tem
sido apontado como mais adequado que os testes máximos para
refletir a habilidade individual nas AVD23,25-28.
Apesar de alguns estudos6,8,13 corroborarem os resultados
deste, é importante destacar algumas diferenças metodológicas
como o processo de seleção, o número amostral e a utilização de
diferentes técnicas de avaliação16,30. O fato de a seleção não ter sido
aleatória e a ausência de avaliação da função respiratória por espirometria30 podem ser considerados como limitações. Entretanto,
a composição da amostra exclusivamente por idosos, assim como
no estudo de Enright et al.8, reforça a especificidade do estudo.
Quanto aos instrumentos de avaliação, também existem características de fabricação inerentes aos equipamentos que podem
produzir resultados distintos. Com relação à força muscular de
MMII nos estudos de Neder et al.6,13, o dinamômetro utilizado foi o
Cybex 6000, embora o protocolo de avaliação tivesse sido bastante
semelhante. Com relação à avaliação da força dos músculos respiratórios, todos os quatro estudos utilizaram protocolos semelhantes, embora, no de Enright et al.8, não tenha sido informado o tipo
de instrumento para mensuração da PImax e PEmax.
Conclusões
Este estudo mostrou correlações positivas e moderadas
entre as funções dos músculos respiratórios e dos MMII, assim
como desses com a capacidade funcional. Essa associação sugere que a otimização dessas funções deve ser incluída nos programas de prevenção e reabilitação, incluindo o treinamento
da musculatura respiratória para manter e/ou melhorar a
capacidade funcional da população idosa, contribuindo assim
para minimizar o impacto do processo de envelhecimento.
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ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL
©
Avaliação de um programa para prevenção
de úlceras neuropáticas em portadores de
diabetes
Lígia L. Cisneros
Resumo
Contextualização: Úlceras neuropáticas nos pés são um dos grandes problemas de saúde enfrentados por portadores de diabetes
mellitus. Objetivo: Avaliar a eficácia preventiva de programa de educação terapêutica e de calçados para proteção dos pés quanto à
incidência e recorrência de úlceras neuropáticas por diabetes. Métodos: Um total de 53 pacientes de uma unidade de saúde pública de
Porto Alegre/RS, portadores de diabetes e neuropatia, participaram de um ensaio clínico durante dois anos. Os sujeitos foram alocados
aleatoriamente em grupo de intervenção (GI) (n=30) ou controle (GC) (n=23). A educação terapêutica foi realizada em grupo, e o
calçado para proteção fornecido conforme prescrição individual. Utilizou-se o teste não paramétrico de Mann Whitney para determinar
a diferença de incidência e recorrência de ulceração entre os grupos. A análise da tábua de vida e o método de Kaplan-Meier foram
usados para medir o tempo de sobrevida sem úlcera. Resultados: A incidência de lesão no GI foi de 38,1% versus 57,1% no GC. Dos
sujeitos que apresentaram úlcera, 83% pertenciam ao GC e 16,7% ao GI. Em um ano, os participantes do GI o mostraram 75% de
probabilidade de se encontrarem sem lesão, contra 61% do GC, reduzindo para 60% e 52%, respectivamente, em dois anos. Há uma
tendência de menor sobrevida em participantes do GC. Conclusão: Embora com índices menores de recorrência e maior sobrevida
sem lesão, o programa proposto não foi capaz de prevenir a ocorrência e recorrência de úlceras neuropáticas por diabetes.
Número de identificação de Registro de Ensaios Clínicos (Australian New Zealand Clinical Trials Registry): ACTRN12609000693224
Palavras-chave: pé diabético; prevenção primária; educação em saúde; sapatos.
Abstract
Background: Neuropathic foot ulcers are among the major health problems faced by patients with diabetes mellitus. Objective: To
evaluate the preventive efficacy of a therapeutic education and protective footwear program in the incidence and recurrence of
neuropathic ulcers due to diabetes. Methods: Fifty-three patients with diabetes and neuropathy from a public healthcare unit in Porto
Alegre, Rio Grande do Sul, took part in a clinical trial for two years. The participants were randomly allocated to an intervention group
(n=30) or a control group (n=23). Therapeutic education was provided in group sessions, and protective footwear was supplied in
accordance with individual prescriptions. The nonparametric Mann-Whitney test was used to determine differences in incidence and
recurrence of ulceration between the groups. Life-table analysis and the Kaplan-Meier method were used to measure the duration of
ulcer-free survival. Results: In the intervention group, the ulcer incidence rate was 38.1% compared to 51.1% in the control group.
Among the participants who presented ulcers, 83% were in the control group and 16.7% in the intervention group. After one year,
the participants in the intervention group had a 75% chance of being ulcer-free, compared with 61% in the control group, and these
percentages reduced to 60% and 52% respectively after two years. There was a tendency toward shorter survival among the control
group participants. Conclusion: Although the proposed program lowered recurrence rates and increased the duration of ulcer-free
survival, it was unable to prevent occurrence and recurrence of neuropathic ulcers due to diabetes.
Identification number in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry ACTRN 12609000693224
Key words: diabetic foot; primary prevention; health education; shoes.
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
Correspondência para: Ligia de Loiola Cisneros, Terapia Ocupacional, UFMG, Departamento de Fisioterapia Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Avenida Antônio
Carlos, 6.627, Pampulha, CEP 31270-901, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: [email protected]
31
Lígia L. Cisneros
Introdução
Diabetes mellitus (DM) é um distúrbio metabólico de etiologia múltipla, caracterizado por hiperglicemia crônica decorrente do comprometimento na produção e/ou utilização de
insulina. A doença pode ser classificada em dois grandes subgrupos: DM tipo 1, de natureza autoimune ou idiopática ou DM
tipo 2, que se caracteriza por defeito na secreção e ação da insulina1. Um grave problema de saúde em portadores de DM são
as ulcerações nos pés. Uma lesão, inicialmente simples, pode
levar a perdas funcionais2,3 e culminar em perda do membro
ou mesmo óbito4. Vários fatores estão envolvidos no desenvolvimento das úlceras em pés de portadores de diabetes: neuropatia, doença vascular periférica, limitação de movimento
articular, transtornos tróficos da pele e distribuição anormal
de forças mecânicas nos pés5-7. Dentre eles, o fator etiológico
mais importante é a neuropatia diabética periférica5,8-10.
O Consenso Internacional sobre pé diabético, reforçando
os relatos de estudos diversos sobre amputação nesses pacientes, sugere ações multiprofissionais para se atingir a redução
de 50% nas amputações desejada na European Declaration of
St Vincent11: inspeção dos pés desses indivíduos durante as
visitas clínicas, uso de calçados adequados, educação para o
autocuidado e acompanhamento contínuo daqueles que já
apresentaram lesões nos pés12. Nesse sentido, a atuação do
fisioterapeuta dentro da equipe que assiste os portadores de
diabetes constitui-se em contribuir na educação dos sujeitos e
em prescrever e acompanhar o uso de órteses13.
A educação terapêutica e a proteção dos pés com calçados
são dois dos cinco pontos cruciais definidos pelo consenso12
para a assistência a portadores de diabetes em risco de lesão
neuropática por insensibilidade. Essas intervenções, que são
complementares, têm sido apontadas como estratégias capazes de diminuir a incidência e a recorrência de lesões neuropáticas nesses pacientes14-18. O consenso12 recomenda que sejam
dirigidas especialmente a sujeitos com alto risco de lesão.
Entretanto, como ações essencialmente preventivas, devem
ser destinadas também àqueles que apresentam neuropatia
menos severa, por ser uma complicação que se agrava com a
evolução do diabetes5,9,10,16.
O propósito do presente estudo foi avaliar a eficácia de um
programa de prevenção de lesões para portadores de neuropatia por diabetes, constituído de educação do paciente para o
autocuidado e uso de calçado especial para proteção dos pés.
Este estudo foi estruturado como experimental, executado
por meio de um ensaio clínico em uma amostra de conveniência,
32
com duração de dois anos. Os participantes foram selecionados em uma unidade do Sistema Único de Saúde (SUS) da cidade de Porto Alegre, RS a qual oferecia, na ocasião, consultas
de acompanhamento e orientações, não sistematizadas, para
prevenção do pé diabético. Foi realizado um rastreamento em
uma amostra inicial de 563 pacientes para identificar aqueles que apresentavam risco de lesão nos pés por neuropatia.
Para identificação do grau de risco, foi feita a estesiometria
utilizando-se o monofilamento de Semmes-Weinstein de 5.07
(10 gramas)19,20. Foram identificados 53 indivíduos com a condição de interesse: neuropatia provocada exclusivamente por
DM, acompanhados clinica e laboratorialmente.
A aprovação ética para realização deste estudo foi obtida na
Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, RS, conforme parecer número 1279/00, e as condutas para execução do mesmo
seguiram as normas para pesquisa envolvendo seres humanos
definidas na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Procedimentos
Estesiometria
A sensibilidade cutânea foi avaliada utilizado-se o monofilamento de Semmes-Weinstein de 5.07 (GWLHDC, Carville,
Louisiana, USA). O teste foi realizado com o sujeito em decúbito dorsal, após familiarização com o exame. Os locais de teste
foram: polpa digital do hálux e cabeça do 1º e 5º metatarsos12.
Foi seguido o protocolo da escolha forçada, conforme descrito
por Boulton et al.21. A incapacidade para sentir o filamento em
dois dos três pontos avaliados foi considerada como indicativo
de risco para ulceração.
Plantigrafia
A impressão plantar foi obtida em ortostatismo, de forma
dinâmica, de ambos os pés, descalços, na posição de descarga
da metade do peso corporal, utilizando-se o plantígrafo Harris
and Beath mat22 (Apex Foot Products Corporation, Englewood,
NJ). Para mensuração do comprimento natural da passada e familiarização com o equipamento, o sujeito percorreu, antes do
exame, um trajeto regular de 5 metros, repetindo-o três vezes.
O resultado foi utilizado para identificar a presença de hiperpressão e como referência para determinação das medidas do
calçado que seria entregue ao participante.
Os indivíduos selecionados concordaram com as condições do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido. Os sujeitos que integraram a amostra final (n=53)
foram distribuídos aleatoriamente, em duplo cego, em grupo
controle (n=23) e de intervenção (n=30). Foram registrados, de
todos os participantes, os dados de idade, tipo do DM, tempo
de diagnóstico da doença, valores recentes de glicohemoglobina, história de lesão ou fratura neuropática nos pés e queixas
Avaliação de um programa para prevenção de úlceras neuropáticas
relacionadas a neuropatia diabética. Todos os indivíduos passaram por um exame clínico dos pés. Nesse exame, foram verificadas as condições da pele (coloração, temperatura, presença
de hiperceratose, rachaduras, bolhas, áreas de vermelhidão e
lesões), a presença de pulsos (artérias tibial anterior e posterior)
e deformidades (dedo em garra, em martelo ou proeminências
ósseas). Esses dados, associados ao resultado da estesiometria
e da plantigrafia, foram usados para a classificação do risco de
lesão nos pés23, a saber: risco 1 (insensibilidade), 2 (insensibilidade e hiperpressão plantar ou deformidade), 3 (insensibilidade
e úlcera prévia), 4 (insensibilidade, úlcera prévia e hiperpressão
plantar) e 5 ( fratura neuropática).
Os participantes do grupo controle mantiveram a rotina
de assistência oferecida pelo serviço onde o estudo foi realizado, e aqueles do grupo de intervenção foram submetidos ao
programa preventivo. Participantes de ambos os grupos foram
monitorados pela pesquisadora por meio da inspeção dos pés
para o levantamento da ocorrência e recorrência de lesão neuropática. Esse dado, dicotômico, foi usado para avaliar a eficácia
do programa proposto. As consultas foram individuais, realizadas trimestralmente nos primeiros 18 meses, constituindo
assim sete consultas, denominadas como “tempos” (de 0 a 6). Ao
final de dois anos de ingresso no estudo, os participantes foram
avaliados pela última vez (tempo 7). Sujeitos do grupo controle
receberam orientações sobre cuidados com os pés e uso de calçados conforme demanda espontânea durante as consultas individuais com a pesquisadora. Participantes que apresentaram
lesão neuropática durante o estudo receberam atendimentos
médico e de enfermagem necessários e foram orientados quanto
às medidas para redução de cargas no membro afetado.
Intervenção
A intervenção consistiu em um programa preventivo, aplicado pela própria pesquisadora, composto por educação terapêutica (encontros semanais, em grupo) e fornecimento de dois
pares de um calçado especial para proteção dos pés. A educação
terapêutica foi realizada em quatro encontros, de 90 minutos,
em grupos de até oito participantes. Foi utilizada, nos encontros,
a técnica de grupo focal para abordar e discutir os temas que são
sugeridos internacionalmente para programas de prevenção de
complicações nos pés de portadores de diabetes: complicações
do DM, tratamentos da doença, inspeção e cuidados de higiene
e limpeza dos pés ou escolha e uso de calçados14. Foram usados
jogos especialmente preparados para este estudo como instrumento didático24, com perguntas sobre o tema tratado ao final
de cada encontro. Os participantes receberam os calçados somente após a conclusão do programa educativo, um par no início do estudo e outro par após a 4ª reavaliação do estudo (tempo
4), com a recomendação para uso diário. O primeiro calce e a
adaptação, ao longo de duas semanas, foram acompanhados
pela pesquisadora. O calçado foi desenvolvido para atender à
demanda deste estudo, respeitando as características de um calçado terapêutico18,25,26. Dois modelos, um aberto e outro fechado,
foram criados em três larguras e cores distintas, utilizando-se a
referência brasileira para medidas padrão de calçados (ponto
francês), sendo os valores de perímetro de uma seção do calçado
redimensionados para aumentos de altura e largura proporcionais, seguindo a mesma lógica utilizada no ponto americano. A
largura do calçado foi definida pela distância da cabeça do 1º
à cabeça do 5º metatarso e a numeração, pelo maior comprimento longitudinal do pé. Os participantes puderam optar pela
cor e modelo de sua preferência (aberto ou fechado). A adesão ao
calçado foi avaliada por seu uso: não diário, uso diário por até 6
horas/dia ou por mais de 6 horas/dia.
Análise descritiva e testes de normalidade (Shapiro-Wilk) das
variáveis consideradas no estudo foram realizados utilizando o
pacote estatístico SPSS for Windows, versão 14.0 (Chicago Illinois
Software). Considerou-se em todas as análises um nível de 5%
(valor =0,05) de significância estatística. Para a comparação dos
grupos, foi utilizado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney
U para as variáveis quantitativas. Optou-se por utilizar testes
não paramétricos devido ao tamanho de algumas amostras
e ao caráter assimétrico das variáveis testadas. As variáveis
categóricas, por se tratar de proporções, foram comparadas por
meio do teste Qui-quadrado de Pearson ou, para amostras com
pequena frequência, pelo teste exato de Fisher.
Para estudar o tempo até a ocorrência das lesões e compará-lo entre os grupos, foi utilizado o método de análise de
sobrevida27, empregado quando se deseja estudar o tempo até
a ocorrência do evento de interesse (lesão neuropática). Esse
método permite incorporar na análise estatística a informação
contida nos dados censurados. As censuras (perdas por tempo
de observação incompleto) ocorreram devido a abandono,
óbito ou término do estudo antes da ocorrência de lesão. Foram utilizadas as técnicas de tabela de vida para obter uma
estimativa da função de sobrevida e também o método de
Kaplan-Meier para construção da curva de sobrevida. Para
testar a diferença no tempo de sobrevida entre os grupos, foi
utilizado o teste de log-rank. Foi considerado um nível de significância estatística de 5%.
Resultados
Os dados descritivos da população estudada constam da
Tabela 1 e 2, onde estão apresentados por grupo. Dos 53
33
Lígia L. Cisneros
participantes da amostra total, 51 (96,2%) são portadores de DM
tipo 2. O tempo de diagnóstico de DM é superior a 10 anos (média 14,510,2). Os sujeitos têm em média 62 anos de idade e 33
(62,3%) deles são homens. As diferenças entre os grupos não são
Tabela 1. Caracterização da população estudada.
Variável
Tempo de diagnóstico (anos)
Tipo de diabetes n (%)
1
2
Masculino n (%)
Idade (anos)
Grupo
Intervenção
Controle
(n=30)
(n=23)
1410
1510,5
1(50)
29(56,9)
21(63,6)
64,49,2
1(50)
22(43,1)
12(36,4)
59,89,0
p-valor
0,602**
0,999*
0,255*
0,074**
Valores apresentados em médiadesvio-padrão; * Significância estatística (p<0,05) pelo
teste exato de Fisher; ** Significância estatística (p<0,05) pelo teste não-paramétrico
Mann-Whitney.
Tabela 2. Categoria de risco para lesão neuropática nos pés nos dois
grupos no início do estudo.
Risco 1
Risco 2
Risco 3
Risco 4
Intervenção n (%)
6(37,5)
15(68,2)
3(50)
6(66,7)
Controle n (%)
10(62,5)
7(31,8)
3(50)
3(33,3)
p-valor*
0,256
Valores apresentados em n (%); * Significância estatística (p<0,05) pelo teste exato de
Fisher.
Tabela 3. Primeiro episódio e recorrência de lesão neuropática nos
dois grupos da amostra final.
Ulceração
1º episódio
Não
Sim
Recorrência
Não
Sim
Controle n (%)
p-valor*
13(61,9)
8(38,1)
6(42,9)
8(57,1)
0,317
7(70)
1(16,7)
3(30)
5(83,3)
0,119
Intervenção n (%)
* Significância estatística (p<0,05) pelo teste exato de Fisher.
estatisticamente significativas (p<0,05) em nenhuma das variáveis
demográficas e clínicas coletadas na avaliação inicial (tempo 0).
A distribuição da amostra por categoria de risco está
apresentada na Tabela 2. Em ambos os grupos, há um número
maior de sujeitos classificados em categorias de risco mais
baixas (risco 1 e 2). No grupo de intervenção, são 21 sujeitos
(70%) e no grupo controle são 17 (74%). Entre os sujeitos classificados em risco 4, seis deles (66,7%) fizeram parte do grupo
de intervenção. As diferenças entre os dois grupos, quanto à
distribuição em categorias de risco de lesão, não são estatisticamente significativas (p=0,256).
A censura (perda de seguimento), na amostra total, foi de 14
participantes, sendo sete de cada grupo. Portanto, concluíram
os 24 meses de acompanhamento, 21 participantes do grupo
de intervenção e 14 do grupo controle. Um sujeito do grupo de
intervenção abandonou o estudo antes mesmo da conclusão
do programa educativo e, portanto, não recebeu os calçados.
Os demais (29 sujeitos) completaram o programa de educação
terapêutica, receberam os calçados e fizeram uso deles. 34,5%
usaram diariamente, por até 6 horas, alternando com outros
calçados, e 37,9% usaram diariamente por mais de 6 horas. Os
demais (27,6%) não fizeram uso diário do calçado. Na Tabela 3,
estão os dados de ocorrência (1º episódio) e recorrência de
lesão neuropática nos pés, registradas nos dois grupos ao final
do estudo. O 1º episódio de lesão neuropática foi apresentado
por 16 sujeitos, dos quais 38,1% eram participantes do grupo
de intervenção e 57,1% do grupo controle. Essa diferença não
foi estatisticamente significativa (p=0,317). Desses 16 sujeitos,
12 (75%) apresentavam risco alto para lesão (grau 3 ou 4). Daqueles que apresentavam risco 4, foi verificada a ocorrência de
lesão em dois sujeitos (100%) do grupo controle e dois (50%)
do grupo de intervenção. Dos seis sujeitos que apresentaram
recorrência de lesão durante o estudo, cinco (83,3%) pertenciam ao grupo controle e um (16,7) ao grupo de intervenção,
diferença estatisticamente não significativa (p=0,119).
Na Tabela 4, estão apresentados os dados de sobrevida da
amostra total, considerando as censuras (perdas de seguimento)
Tabela 4. Sobrevida dos sujeitos da amostra total: tempo até a ocorrência do evento (lesão neuropática).
Tempo
0
1
2
3
4
5
6
7
Sujeitos sem
o evento (lesão)
53
50
40
30
27
22
21
20
Censura (perda
de seguimento)
3
5
5
2
3
0
0
19
Ocorrências
do evento (lesão)
0
5
5
1
2
1
1
1
Tempo 0=avaliação inicial; Tempos 1 a 6=reavaliações trimestrais; Tempo 7=avaliação final.
34
% sobrevida
1,00
0,89
0,87
0,96
0,92
0,95
0,95
0,90
% sobrevida
acumulada
1,00
0,89
0,77
0,75
0,69
0,66
0,63
0,57
Desvio-padrão
0
0,05
0,06
0,07
0,07
0,08
0,08
0,09
Função de sobrevida
Grupo
controle
intervenção
Censura controle
Censura intervenção
1,0
0,8
Sobrevida acumulada
desde o início do acompanhamento (tempo 0) até o tempo de
ocorrência do evento (lesão neuropática). O percentual de sobrevida diz respeito a cada momento (tempo) de seguimento, e
o percentual de sobrevida acumulado equivale à permanência
sem o evento ao longo do estudo. Quando o estudo foi finalizado, no tempo 7, 19 participantes da amostra total permaneciam livres de lesões. Desses, 13 sujeitos pertenciam ao grupo
de intervenção e seis ao grupo controle; sobrevida acumulada,
portanto, de 60 e 52%, respectivamente.
Na Figura 1, é apresentado o gráfico da função de sobrevida
dos dois grupos. O gráfico mostra uma tendência de menor
tempo de sobrevida, ou seja, menor tempo até a ocorrência
do evento (lesão neuropática) entre os participantes do grupo
controle. Entretanto, o teste para comparação das curvas dos
dois grupos não forneceu um resultado estatisticamente significativo (p=0,362).
0,6
0,4
0,2
0,0
0
Discussão
Foram incluídos, no presente estudo, sujeitos que apresentavam desde insensibilidade apenas (risco 1) até perdas maiores (risco 4) provocadas pela neuropatia diabética. O êxito na
prevenção de recorrência de ulcerações em portadores de DM,
em resposta ao uso de calçados em associação à educação terapêutica, foi discutido por Maciejewski et al.18 em revisão da
literatura publicada entre 1980 e 2003. Os autores pontuaram
que essas intervenções multifatoriais dirigem-se a sujeitos com
risco alto de lesão por neuropatia e isquemia decorrentes do
DM. Segundo o Consenso Internacional sobre pé diabético12, as
intervenções de educação terapêutica e proteção dos pés devem
ser direcionadas especialmente a pacientes de alto risco, pela
maior chance de apresentarem complicações. No entanto, aqueles que apresentam quadro de neuropatia mais leve não devem
ser excluídos, pelo risco de agravamento. Os dados do presente
estudo confirmam a prioridade de assistência a pacientes de
maior risco. Dos sujeitos que apresentaram lesões, 75% eram
risco 3 ou 4, que equivalem a 80% da amostra inicial de sujeitos
com risco 3 e 4. Dos 38 participantes classificados em risco 1 e 2,
apenas quatro (10,5%) apresentaram o evento. Considerando os
achados de Calle-Pascual et al.16, pode-se inferir que esse perfil
da amostra pode ter influenciado os resultados do presente estudo. Esses autores demonstraram que a redução na incidência
de lesões neuropáticas é menor em pacientes com neuropatia
menos severa, ao estudarem portadores de DM com neuropatia
em diferentes estágios submetidos a um programa de prevenção. Calle-Pascual et al.16 estudaram os pacientes por 4,6 anos.
Portanto, para que se possam evidenciar efeitos preventivos em
sujeitos com neuropatia leve, ainda que evoluam em risco, é preciso acompanhá-los por tempo superior a esse.
1
2
3
4
5
6
Tempo até a ocorrência de lesão
7
Figura 1. Função de sobrevida obtida por meio do método de
Kaplan-Meier, comparando os grupos controle e intervenção.
As perdas de seguimento ocorridas por abandono ou óbito
foram semelhantes nos dois grupos, o que indica que a conduta
proposta não interferiu na permanência dos participantes. Esses
valores altos de perda na amostra não raro ocorrem em estudos
realizados com portadores de DM. Polonsky28 atribui isso às dificuldades e frustrações próprias da gestão de doenças crônicas
como DM. O autor define esse comportamento dos pacientes
como uma exaustão, que chama de diabetes burnout.
A adesão às intervenções propostas é um ponto positivo
do presente estudo, considerando sua importância para o resultado de ações preventivas16,18. O calçado para proteção dos
pés foi entregue somente aos sujeitos que completaram o programa de educação terapêutica. Dos 30 participantes, 29 concluíram o programa. Dos sujeitos que receberam os calçados,
72,4% fizeram uso diário, em alternância ou não com outros
calçados. Esse é um bom resultado, considerando as dificuldades apresentadas por Johnson, Newton e Goyder29 em seu
estudo sobre as perspectivas do sujeito portador de diabetes
em relação a calçados terapêuticos. Segundo esses autores, o
envolvimento do paciente na escolha do modelo e da cor do
calçado pode motivá-lo ao uso, o que poderia explicar a boa
adesão observada no presente estudo. Esse dado sobre a adesão não foi usado para análise de associação com a ocorrência
das lesões, porque a intenção do presente estudo era avaliar
as duas intervenções, educação e proteção dos pés, aplicadas
em conjunto. Para avaliação dos efeitos individuais de cada
35
Lígia L. Cisneros
intervenção, seria necessário um delineamento com outros
dois grupos, de forma a isolar os efeitos da educação terapêutica ou do calçado para proteção.
O tamanho da amostra, (39, ao final do estudo) pode ter
comprometido os resultados do presente estudo por ser insuficiente para avaliar um programa preventivo. A magnitude
de efeito de intervenções preventivas, como a educação de
pacientes, é pequena. Segundo a revisão sistemática de Valk,
Kriegsman e Assendelft14, é necessária uma amostra de, pelo
menos, 430 sujeitos para detectar diferenças clinicamente
relevantes entre grupos. Para um n=39 (amostra no tempo 7),
considerando-se 20% de efeito, chega-se a um poder estatístico
de 0,2430. Esse valor indica alta probabilidade de erro tipo II na
análise dos resultados obtidos no presente estudo. Para que se
pudesse confirmar a hipótese de nulidade de diferenças entre
os grupos seria necessário uma amostra maior.
Conclusão
Embora com índices menores de recorrência de lesão e
maior probabilidade de permanecer sem lesão, não foi evidenciada diferença estatística em decorrência da aplicação de programa de educação terapêutica associada a uso de calçados
para proteção dos pés de portadores de diabetes.
Agradecimentos
Dra. Cristina Rolim Neumann, médica endocrinologista
da Prefeitura de Porto Alegre/RS e Profa. Carmen Lúcia Bezerra Machado, do Departamento de Estudos Básicos da Faculdade de Educação da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul.
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37
ISSN 1413-3555
©
ORIGINAL ARTICLE
The effect of different supermarket checkout
workstations on trunk kinematics of checkout
operators
O efeito de diferentes modelos de checkout na cinemática de operadores de
supermercado
André L. F. Rodacki 1, João E. Vieira2
Abstract
Objectives: This study analyzed the effect of a standard and a modified checkout workstation during a simulated task on trunk postures of
a supermarket checkout operator. Methods: Eight participants performed a task involving grasping, scanning and depositing products,
while 3D images of the trunk were collected. Results: A number of kinematic changes were observed in trunk posture. A greater anterior
flexion (3.0±1.2o) and lateral bending during grasping (7.1±1.4o) were found in the standard checkout workstation when compared
to the modified model (p<0.05). Other variables did not show significant differences (p>0.05). Discussion: The modified checkout
workstation provided less lateral bending of the trunk to grasp products (8.1o ± 2.8; p<0.05), which was considered an advantage with
respect to the standard model. Changes in the sagittal and transversal planes were not observed (p>0.05), irrespective of the checkout
workstations (p>0.05). The modified checkout workstation successfully reduced risk of injury in some aspects, particularly the problems
associated with lateral bending of the trunk. Other studies are required to test whether such potential benefits are obtained on a daily
basis. Conclusions: Supermarket checkout operators may be at high risk of occupational injury due to different workstation demands.
Modifications to checkout workstation design are an attractive possibility to reduce postural stress and fatigue in checkout operators.
Longitudinal studies are required to test whether changes observed in the present study are sustained in the long term.
Key words: supermarket checkout operators; supermarket checkout workstation; checkout workstation design; posture.
Resumo
Objetivos: Analisar o efeito de um modelo padrão e de um modificado de checkout durante uma tarefa simulada de um operador
de caixa de supermercado. Métodos: Oito participantes desempenharam uma tarefa envolvendo apanhar, ler e depositar produtos,
enquanto imagens 3D do tronco foram coletadas. Resultados: Um número de mudanças cinemáticas foram observadas na postura
do tronco. Uma maior flexão anterior (3.0±1.2o) e uma inclinação lateral durante o apanhar (7.1±1.4o) foram encontradas no checkout
padrão quando comparadas ao modelo modificado (p<0.05). Outras variáveis não apresentaram mudanças significativas (p>0.05).
Discussão: O checkout modificado causou menor inclinação lateral do tronco para apanhar produtos (8.1o ± 2.8; p<0.05), o que foi
considerado como uma vantagem em relação ao modelo padrão. Mudanças nos planos sagital transverso não foram observadas
(p>0.05), independente do modelo do checkout (p>0.05). O modelo modificado se mostrou eficaz paras prover reduções de risco
de lesão em alguns aspectos. Especificamente, problemas associados com as inclinações laterais do tronco podem ser reduzidos
quando o checkout modificado é empregado. Outros estudos são necessários para testar se tais benefícios potenciais são obtidos em
uso de base diária. Conclusões: Operadores de supermercado podem ter elevado risco de lesões ocupacionais devido a diferenças
nas demandas de suas estações de trabalho. Modificações no design do checkout são uma possibilidade atrativa para reduzir o
estresse postural ocupacional e a fadiga em operadores de checkout. Requerem-se estudos longitudinais para testar se as mudanças
encontradas no presente estudo são sustentadas em longos períodos de uso.
Palavras-chave: operadores de supermercado; design do checkout, postura, caixa de supermercado.
1
Department of Physical Education, Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba (PR), Brazil
2
Universidade Campos de Andrade (UNIANDRADE), Curitiba (PR), Brazil
Correspondence to: André Luiz Felix Rodacki, Departamento de Educação Física, Universidade Federal do Paraná (UFPR), Rua Coração de Maria, 92, BR116, Km 95, Jardim Botânico,
Curitiba (PR), Brazil, e-mail: [email protected]
38
Posture and checkout workstation design
Introduction
The high incidence of cumulative trauma disorders in
supermarket checkout operators is a growing problem that
has been described by several studies1,2. The main risk factor
associated with the development of cumulative trauma disorders is reported to be the prolonged exposure to repetitive
bending/twisting movements at work3. Among several cumulative trauma disorders, back problems have been reported
as the most frequent symptom among supermarket checkout
operators2,4,5 and may be associated with the large movements
performed during the workday6 and to ergonomic factors such
as workstation design7, 8, 9.
A recent study performed by our research group6 analyzed
a number of biomechanical variables of the trunk during a
simulated task of supermarket checkout operators while handling products of different loads. We reported increased range
of movement in the sagittal and frontal planes during handling
of heavy products (up to 5 kg), which were accompanied by
a large rotation of the trunk. Right side rotation of the trunk
(when placing products in the packing area) was approximately four times greater than that performed to the left side
(when grasping products from the end of the conveyor belt),
irrespective of the products’ weight. It has been suggested that
other checkout workstations that allow operators to grasp and
deposit products using a small range of motion may help to
prevent a number of back problems that are likely to appear as
a consequence of the postural deviations that are repeated on
a daily basis. Activities combining flexion, lateral bending and
rotation movements have been described as one of the main
factors in the etiology of back problems10. Therefore, the use
of other modified workstations may constitute a viable alternative to reduce the risk of back injuries among supermarket
checkout operators.
Although some studies have proposed changes and suggested some desirable characteristics of the workstation as a
way to reduce the risk of injury11,12. Others have indicated that
changes in checkout workstation design, without modifying
the methods of scanning, lifting and transferring objects, will
only partially reduce the risk of injury8,13. In contrast, although
the trunk is the most affected segment among checkout operators (60.0 - 77.0% of incidence)4,13, no studies have performed
a biomechanical analysis of the trunk to observe whether
changes in checkout workstation design would help to reduce
the occupational hazards of these operators. Therefore, this
study aimed to determine the kinematics of the trunk during
a simulated checkout task in which two checkout workstation designs were compared. The present study was limited
to comparing the kinematics of the trunk using a standard
and a modified checkout workstation. The modified checkout
workstation was equipped with a continuous conveyor belt in
conjunction with a detection system as an alternative to allow
checkout operators to handle products near their mid-line
and minimize the need for trunk movements. It is known that
movement range and working posture are relevant factors in
occupational safety as they contribute to loading and injury
risk14,15,16. Furthermore, these factors are of interest to professionals involved in minimizing/preventing risks of injury in
occupational settings such as physical therapists, ergonomists
and designers. Therefore, this study aimed to quantify the
influence of different design checkout workstations on the
kinematics of the trunk in supermarket checkout operators. It
was hypothesized that the modified checkout workstation is
associated with smaller trunk motion when compared to the
standard model.
Methods
Eight healthy female participants (20.6±2.3 years;
1.63±0.06 m; 56.6±4.0 kg) with previous experience (10.1±2.6
months) as supermarket checkout operators were recruited
from a supermarket close to the university and agreed to take
part in this study. All participants received verbal explanation
and gave their written informed consent to visit the laboratory
for a single experimental session. All procedures were approved
by the Ethics Committee (CEPE, number 0306) of Universidade
Campos de Andrade (UNIANDRADE), Brazil. Participants were
deemed sufficiently trained to produce consistent and representative movements performed during a workday because the
actions required to perform the task were not very complex.
No instructions about how to perform the task were given to
the participants because they had previous experience. Participants were screened (i.e., asked by the researcher) for their history of back pain, known postural problems or other recurrent
pain that would affect their performance. No participants were
excluded due to back pain or postural problems.
The participants were asked to perform a complete cycle
(grasping, scanning and depositing products of different
weights) in a standard and in a modified checkout workstation.
These experimental conditions followed a balanced order. The
standard workstation was assembled with a conveyor belt, an
optical scanner and a packing area as seen in Figure 1. The conveyor belt had an electronic sensor that activated and stopped
the flow of products approximately 0.30 m from the checkout
operators’ mid-line in such a way that products were positioned
diagonally – at approximately 45o to the right sagittal plane of
the checkout operator. After manipulating and registering products in the optical scanner (positioned in front of them), products were manually deposited in the packing area. A number
39
0.3m
0.43m
0.9m
Packing area
Scanner
2.1m
0.9m
0.9m
Conveyor belt
0.4 3m
Scanner
0.9m
0,35m
2.1m
Conveyor belt
Packing area
Op.
Operador
Op.
Operador
0.6m
0.6m
Actual measurements are not in scale. Values are expressed in meters. The workstation
height was 0.93 m.
Actual measurements are not in scale. Values are expressed in meters. The workstation
height was 0.93 m.
Figure 1. Schematic representation of the standard checkout
workstation.
Figure 2. Schematic representation of the modified checkout
workstation.
of modifications were made to the standard checkout workstation to obtain the modified workstation model. In the modified
model, a continuous conveyor belt containing an electronic
presence sensor stopped products in front of the checkout operators’ mid-line. After scanning and registering the products
in the optical scanner, products were positioned immediately
after the presence sensor in such a way that they slide towards
the packing area (Figure 2).
All products handled had the same shape (0.15 x 0.10 x 0.07 m)
and weighed 1.0 kg and were positioned lengthwise to match the
direction of the conveyor belt displacement. Loads heavier or
lighter than 1.0 kg are lifted in real working conditions, but they
were not considered in the present study. Participants were allowed to perform the task during three minutes before data collection began and were requested to execute the task as naturally
as possible. A pilot study showed little variation between trials,
with a mean of 1.3o for all variables between each trial. Therefore,
the mean of three trials was considered adequate to analyze the
kinematics of the spine in each experimental condition.
The procedures used for the kinematic analysis were
identical to those described by Rodacki et al6. Two calibrated
and synchronized cameras sampling at 50 Hz were placed approximately 5 meters behind the workstation and allowed a
3D reconstruction of the trunk movements during the task in
each experimental condition (standard and modified models).
Six markers were positioned over the skin on the back of the
participants: two over the spinous processes of C7 and S2; two
positioned 4 cm laterally on either side of the midpoint line
between L4 and S2; and two over the tip of each acromion. Images were stored in a tape and digitized at 30Hz using the SIMI
software (Simi Motion). The participants wore clothing that
allowed the markers to be placed directly over the skin. The
coordinates were filtered using a recursive Butterworth filter
(4th order) set at 7 Hz17 and were used to reconstruct the movement in three planes.
A number of rigid segments were determined between spinal markers and used to analyze trunk segments in the frontal,
sagittal and transversal planes. Lateral bending of the trunk in
the frontal plane was calculated using the angle between S2 and
C7 in relation to a horizontal line. Counter-clockwise changes
in the frontal spinal profiles, as viewed from the rear (bending to the left side of the body), were considered as positive.
Anterior-posterior bending of the trunk in the sagittal plane
was calculated using the angle between S2 and C7 in relation
to the horizontal line. Clockwise movements ( flexion) were
considered as positive, while counter-clockwise movements
(extension) as negative. The degree of spinal rotation in the
transversal plane was determined as the difference in rotation
angles between the hips (defined by a straight line between
the markers placed on L4 and S2) and shoulders (defined by a
straight line between the acromion markers). Rotation to the
right side was considered as positive and rotation to the left
side as negative. Figure 3 provides a schematic representation
of these angles.
The movement cycle was defined as the instant in which the
first detectable movement of the trunk occurred from the erect
posture to reach the object to the instant the hand lost contact
with the object in the packing area. The combined average of
three trials for each variable was used to represent each experimental condition. Before grouping the trials, a normalization
procedure was applied. This procedure was performed by a computer routine using spline functions and its effect was deemed
minimal because only temporal aspects were manipulated.
Therefore, movement was expressed as a set of 101 data points,
40
Grasping
Scanning
14°
12°
C7
C7
10°
FLEX
–
T4
6°
–
+
8°
4°
T7
EXT
2°
T10
0°
-2°
0
T12
L2
–
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Movement Cycle (%)
L4
Figure 4. Trunk movement profiles in the sagittal plane while handling
products in a standard checkout workstation (closed marks) and a
modified checkout workstation (open marks). Thin lines represent one
standard deviation. The approximate instants of grasping and scanning
are identified by vertical lines.
Scanning
Grasping
LEFT
Acromion
Acromion
5°
0°
-5°
Hip
Left rotation
Right rotation
The upper panel shows a schematic representation of the location of the points used to
determine the kinematics of the trunk segment. The upper left figure shows the frontal
plane (posterior view) and the C7 and S2 markers, while the upper right figure shows the
sagittal plane. The bottom panel shows the schematic representation of the shoulders
(acromion) and hip (iliac crest) from an overhead view. Note: the rotation angle was
calculated using the relationship between shoulder and hip displacement.
Figure 3. Schematic representation of the biomechanical model
(Adapted from Rodacki et al.6).
in which movement initiation and termination corresponded to
0% and 100%, respectively. To analyze the effect of each experimental condition, movements were compared with respect to
the instants of product grasping, scanning and depositing.
The consistent pattern between radiographic and video
analysis in the sagittal and frontal planes18 encouraged the
authors to discuss the findings of the present study assuming a
close relationship between the kinematics of the trunk and the
vertebral column. The spinal model and similar experimental
approach is also similar to that reported by other studies (e.g.
carrying a mailbag19) and was considered as adequate to the
purposes of the present study.
To compare the variables across experimental conditions
(standard and modified checkout workstations) the Student “t”
test for dependent samples was applied. A Kolgomorov-Smirnov
test was applied and confirmed data normality. The Bonferroni
approach was applied to correct the significance level which
was set at p<0.05. Descriptive statistical analyses (mean and
SD) were employed to describe the characteristics of each variable. All statistical analyses were performed in the Statistica®
-10°
RIGHT
-15°
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Movement Cycle (%)
Figure 5. Trunk movement profiles in the frontal plane (posterior view)
while handling products in a standard checkout workstation (closed
marks) and a modified checkout workstation (open marks). Thin lines
represent one standard deviation. The approximate instants of grasping
and scanning are identified by vertical lines.
package software, version 5.5 A (Stat Soft Inc.®, USA). Due to
the small number of participants and the large variability of the
kinematics, data must be considered with caution.
Results
The movements of the trunk in the sagittal plane were similar in both checkout workstations and significant differences
were not detected during grasping (p>0.05). However, significant differences (p<0.05) were observed during scanning which
showed greater anterior flexion of the trunk in the modified
checkout workstation in comparison with the standard model.
Figure 4 shows the spinal displacements in the sagittal plane,
while Figure 5 shows spinal displacements in the frontal plane.
Lateral bending of the trunk during grasping products was
significantly greater in the standard checkout workstation in
comparison to the modified model (p<0.05). In contrast, no
significant differences were detected during scanning (p>0.05).
41
Note that most actions performed using the modified checkout workstation produced minimal deviations from neutral
(erect) posture, while the mean lateral bending range was
much greater using the standard checkout workstation. The
lateral bending to the left in the standard model was approximately three times greater than that observed in the modified
checkout workstation.
The results did not show a significant effect (p>0.05) of the
workstation design on trunk rotation in any of the selected
instants. The mean rotation to the right side (product depositing) in the modified and standard checkout workstations was
3.7º3.5º and 0.1º2.9º, respectively. The mean rotation to the
left side (product grasping) was 15.0º7.7º and 15.8º4.5º in the
modified and standard checkout workstations, respectively.
The largest rotation movements of the trunk (up to four times
greater) were performed while grasping products, irrespective
of the checkout workstation.
Discussion
Although numerous studies have proposed workstation
modifications to reduce the risk of cumulative trauma disorders
in supermarket checkout operators6,20,21, no experimental studies have analyzed these propositions. Rodacki et al.6 proposed
a modified checkout workstation with a continuous conveyor
belt that would position products near the checkout operator’s
mid-line to attenuate/reduce the postural demand of the task.
The present study tested whether this particular modification
was successful in minimizing postural demands and the risk of
injury among supermarket checkout operators.
The comparison between the standard and the modified
checkout workstations showed that the greatest postural
changes occurred in the frontal plane. There was less lateral
bending of the trunk to grasp products when participants
performed the task using the modified checkout workstation,
which can be considered beneficial in terms of postural strain.
The maintenance of a neutral posture while using the modified
checkout workstation can be considered an advantage in terms
of reducing the postural demand and the risk of injury of the
task. In general, asymmetric movements (i.e., lateral bending)
combined with movements in other planes are intimately related with a number of low back disorders22-24. Lateral bending
of the trunk can cause localized overload in the posterolateral
inner annular region of the intervertebral discs of the lumbar
area and predisposes to posterolateral prolapse of the nucleus
pulposus25,26. This may also produce some loosening of the spinal ligaments leading to disc protrusion and degeneration. In
addition, lateral bending overloads the apophyseal joints and
predisposes participants to other critical conditions of the
42
spine that may lead to discomfort and pain. The mechanical
loading of the low back during handling of materials has been
identified as a significant factor associated with the occurrence
of low back pain.
Neumann et al.27 used categorical scales to determine
postural demands during the shift and reported that low-back
pain is related to maximum flexion angle, peak spinal loads,
average spinal loading and percent of time with loads in the
hand. Although the flexion angles of the trunk observed in the
present study remained unaltered in the sagittal plane, it is logical to assume that the reduced lateral bending angles in other
planes (i.e., frontal plane) may also minimize the risk of injury
in the modified checkout workstation. The modified checkout
workstation allowed participants to handle products with the
load close to their centre of mass and preventing the trunk to
assume deviated postures. Deviated postures are well-known
risk factors because the horizontal distance of the load to be
lifted increases the muscle exertion to compensate for the differences in the flexor moment generated on the spine due to
the substantial moment arm of the load.
Trunk rotation
Trunk rotation movements were analyzed considering the
displacement of the shoulders with respect to the displacement of the hips. The modified checkout workstation failed
to reduce the rotational movements of the trunk during the
checkout operator’s task. It was expected that positioning the
load closer to the checkout operator’s mid-line would allow
smaller rotational movements. This can be explained in part by
the movements of the upper limbs, which were able to reach
products with relatively small movements of the trunk. In fact,
the high incidence of musculoskeletal problems in the upper
limbs – hands, wrists, elbows, shoulders and neck21 – highlights
the necessity for further studies. Rodacki et al.6 showed that
reaching and grasping light products are mostly performed by
the upper segments and that more pronounced movements of
the trunk occur when the weight of the load is increased. As
the weight of most products handled by supermarket checkout operators fall bellow the weight used in the present study
and the angular motion in relation to the full range of motion
of the trunk is relatively small (similar to the erect posture),
one repetition of the task should not be a concern. However,
supermarket checkout operators perform a large amount of
repetitive manual handling (1442 articles/hour28), and the cumulative effects of fatigue can become an important factor for
low back and musculoskeletal disorders. Prolonged load carriage may produce adaptive responses of the musculoskeletal
components and predispose to postural problems29 and pain,
leading to disability30. It would be interesting for future studies
to investigate whether there is a cumulative effect of repeated
loading that may lead to chronic postural adaptation. A plausible solution would be alternating the rotation side.
The results of the present study must be considered with
caution as products (weight and shape) are not the same as
those manipulated in real working conditions, which may be a
limiting factor. In contrast, manipulating products with a wide
variety of shapes and weights may introduce individual strategies and increase movement variability. Although all care was
taken to reproduce the working condition as close as possible,
other factors present in the checkout operator’s routine (time
demand, customer presence, charging customers and other
perceived stress sources) may influence their actions.
Conclusions
Awkward, constrained, asymmetrical, repeated, and prolonged postures sustained by supermarket checkout operators
have been reported6 and possible solutions to reduce the inherent demand of the standard checkout workstation are required.
The present study showed that a modified checkout workstation
operating with a continuous conveyor belt is a possible solution
to reduce the range of motion for trunk movements, particularly
regarding lateral bending of the trunk. Therefore, it is suggested
that this effect may contribute to reduce the incidence of back
and postural problems among supermarket checkout operators.
The use of a continuous conveyor belt allowed checkout operators to reach for products with minor postural deviations. The
modified checkout workstation was considered as a workstation
that may provide a reduced risk of injury in comparison to the
usual checkout workstations because large range of motion and
postural problems are closely related. These findings are relevant
to reducing/minimizing the risk of injury, however other strategies (e.g. muscle strengthening, physical activity) must not be neglected as a preventive means for musculoskeletal problems. It is
also necessary to emphasize that workstation changes are mandatory in those cases where the benefits derived from preventive
or rehabilitative actions (e.g., strengthening, stretching physical
therapy, etc.) cannot reduce or overcome the demand of the tasks
involved in work. Other studies are required to determine whether
the benefits suggested in the present study are also present over
course of the work day, when fatigue may have pronounced effects. Epidemiological studies analyzing postural changes in relation to the number of years working as a supermarket checkout
operator are required to confirm these speculations.
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44
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL
©
Os efeitos do laser hélio-neônio de baixa
intensidade na cicatrização de lesões cutâneas
induzidas em ratos
Viviane L. Busnardo1, Maria L. P. Biondo-Simões2
Resumo
Objetivo: Avaliar os efeitos do laser de baixa potência hélio e neônio (HeNe) na cicatrização de feridas cutâneas de ratos. Métodos:
Sessenta ratos Wistar foram divididos em grupos controle e experimento. Utilizou-se ferida incisional, longitudinal, dorso-mediana,
suturada com pontos separados simples. No grupo experimento, as feridas foram irradiadas diariamente com aparelho de laser de
HeNe com potência contínua máxima de 5mW, comprimento de onda de 632,8 nm, visível com densidade de energia de 4J/cm2, área
de raio do laser de 0,015cm2, durante 36 segundos, em três pontos da lesão. As feridas foram avaliadas no 3º, no 7º e no 14º dia de pósoperatório. Cortes histológicos foram corados com hematoxilina-eosina (H&E) e avaliados segundo protocolo de Vizzotto et al. (2003)*
para identificar o tipo de reação inflamatória e com Picrosirius para identificar os colágenos I e III e o índice de maturidade da cicatriz
(IMaC). Utilizou-se imunoistoquímica com anti-CD45-LCA para o reconhecimento das células inflamatórias. Resultados: Ambos os grupos
mostraram o mesmo padrão inflamatório. No grupo experimento, observaram-se menos células inflamatórias nos três tempos estudados
(p<0,001), com diminuição mais rápida do número de leucócitos. Verificou-se que as do grupo experimento tinham maior densidade
de colágeno total no 3º dia (p=0,001), com mais colágeno III (p=0,001) e mais colágeno I (p=0,001). Não houve diferença significativa
no IMaC. Conclusão: A irradiação com laser de baixa intensidade não modifica a qualidade da reação inflamatória, mas diminui a
intensidade dela; aumenta a deposição do colágeno no início do processo cicatricial e não interfere na maturação da cicatriz.
Palavras-chave: cicatrização de feridas; laserterapia de baixa intensidade; laser de gases Hélio e Neônio; colágeno.
* Vizzotto Jr AO, Noronha L, Scheffel LHD, Campos ACL. Influência da cisplatina administrada no pré e pós-operatório sobre a cicatrização de anastomoses colônicas em
ratos. J Bras Patol Med Lab. 2003;39(2):143-9.
Abstract
Objective: To evaluate the effects of low-level helium-neon (HeNe) laser on cutaneous wound healing in rats. Methods: Sixty Wistar
rats were divided into control group and experimental group. A sutured longitudinal, dorsal-medial incision was made, with simple
separate stitches. The experimental group was irradiated daily in three areas of the wound with HeNe laser (5mW maximum continuous
power, 632.8 nm wavelength, 4 J/cm2 energy density and 0.015 cm2 laser beam area) for 36 seconds. The areas were evaluated on
the third, seventh and fourteenth days postoperative. Histological sections were stained with hematoxylin-eosin to determine the type
of inflammatory reaction according to the protocol by Vizzotto et al. (2003)* and with Picrosirius to identify types I and III collagen and
the collagen maturation index (CMI). Immunohistochemical detection was employed with anti-CD45-LCA to recognize the inflammatory
cells. Results: Both groups had the same inflammatory pattern. The experimental group had fewer inflammatory cells at the three
evaluation times (p<0.001) with faster reduction in the number of leukocytes. The experimental group had greater total collagen density
on the third day (p=0.001), with more type III collagen (p=0.001) and more type I collagen (p=0.001). There was no significant difference
in the CMI. Conclusion: Low-level laser irradiation does not change the quality of the inflammatory response, but it does reduce its
intensity; it increases collagen deposition in the early stages of the healing process and does not interfere with collagen maturation.
Key words: wound healing; low-level laser therapy; helium-neon laser; collagen.
* Vizzotto Jr AO, Noronha L, Scheffel LHD, Campos ACL. Influência da cisplatina administrada no pré e pós-operatório sobre a cicatrização de anastomoses colônicas em
ratos. J Bras Patol Med Lab. 2003;39(2):143-9.
1
Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Curitiba (PR), Brasil
2
Departamento de Cirurgia, Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba (PR), Brasil
Correspondência para: Viviane L. Busnardo, Universidade Positivo, Rua Prof. Pedro Viriato Parigot de Souza, 5.300, CEP 81280-330, Curitiba (PR), Brasil, e-mail: [email protected]
45
Introdução
O processo de cicatrização tecidual é muito complexo e
envolve inúmeros efeitos biológicos, tais como alterações vasculares e celulares, proliferação epitelial, proliferação de fibroblastos, síntese e deposição de colágeno, produção de elastina
e proteoglicanos, revascularização e contração da ferida1,2.
A incorporação do laser como instrumento terapêutico tem
sido acompanhada na área biomédica desde 1960; porém, apesar de inúmeras pesquisas sobre seus efeitos, existe grande dificuldade em se justificarem as variáveis físicas como: técnica de
aplicação, doses, profundidade, modos e tempo de exposição3.
Foi observado que a fotoestimulação influencia a função
dos macrófagos na produção de fatores de crescimento, os
quais aumentam a proliferação celular4-6.
Mester et al.7, em 1976, relatou que o laser hélio e neônio
(HeNe) de baixa intensidade poderia ajudar na cicatrização de
lesões causadas mecanicamente. Desde então, foi mostrado
que este laser possui diversos efeitos em tecidos vivos, conhecidos como bioestimulação por laser.
A fotobiomodulação laser tem sido cada vez mais utilizada
com a finalidade de melhorar a qualidade da cicatrização8. Os
efeitos terapêuticos do laser sobre os diferentes tipos biológicos são amplos e, entre eles, destacam-se os efeitos tróficoregenerativos, anti-inflamatórios e analgésicos9,10, tendo sido
demonstrado que a regeneração tissular torna-se mais eficaz
quando tratada com laser de baixa intensidade11-16. Existem
relatos de que a irradiação a laser estimula a secreção do fator
de crescimento de fibroblastos (FGF) e da replicação dessas
células17,18. A irradiação com laser HeNe aceleraria o processo
cicatricial, com rede de fibras colágenas melhor elaborada11,19 e
maior deposição de colágeno16,20,21, acompanhada de reepitelização e neovascularização mais precoces13,17,19,22.
Em situações de deficiência cicatricial, como acontece
quando existe isquemia, diabetes e mesmo úlceras de pressão,
a irradiação com laser de baixa intensidade poderia ser uma
alternativa de recuperação21,23,24.
O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos do laser de
baixa intensidade HeNe na cicatrização de feridas cutâneas
de ratos.
Para realização deste estudo, obedeceu-se à Lei Federal n.º
6.638 e as orientações do Colégio Brasileiro de Experimentação
Animal (COBEA), entidade filiada ao International Concil for Laboratory Animal Science. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética
no uso de animais da Pontifícia Universidade Católica do Paraná
(PUC-PR), conforme protocolo nº 181.06/CEUA-PUC-PR.
46
Para o estudo, utilizaram-se 60 ratos machos (Rattus norvegicus albinus, Rodentia mammalia), da linhagem Wistar, provenientes do Biotério Central da PUC-PR, com peso médio de
397,8432,74 gramas e idade entre 100 e 150 dias.
Durante todo o período de estudo, os animais ficaram alojados no Biotério Central da PUC-PR, sendo mantidos cinco
espécimes por caixa. Manteve-se a temperatura ambiente em
222 ºC, o ciclo claro/escuro em 12 horas e a umidade relativa
do ar e o volume de ruído próprios do ambiente. Todas as caixas estavam dispostas em prateleiras a igual distância da fonte
de luz. Os animais tiveram livre acesso à ração própria para a
espécie (NUVILAB, NUVITAL®) e à água.
Sob anestesia obtida com injeção muscular (0,1 ml/100g de
peso do animal) de uma solução 1:1 de quetamina (50 mg) e xilazina 2% (20 mg), realizou-se a tricotomia da região dorsal com
tricótomo, seguindo-se a antissepsia com polivinilpirrolidonaiodo e delimitação do campo operatório com campo esterilizado
fenestrado. Em seguida, fez-se uma incisão longitudinal na parte
mediana do dorso iniciando abaixo de uma linha imaginária que
corresponde à base da inserção das patas anteriores, cuja espessura compreendeu a pele e a tela subcutânea. A ferida tinha aproximadamente quatro centímetros e nela foram aplicados quatro
pontos separados, simples, de fio monofilamentar de náilon 4.0,
separados um do outro por um centímetro. A aplicação do laser
se fez no intervalo dos pontos, o que permitiu três pontos de aplicação (Figura 1). Após o término do ato operatório, os animais
receberam dose única de diclofenaco de potássio (10 mg/kg) por
via intramuscular com finalidade analgésica25. Após a recuperação
anestésica, os ratos foram devidamente marcados e distribuídos,
aleatoriamente, em dois grupos distintos, com 30 animais cada
um, sendo que receberam a seguinte designação: GE (grupo experimento), tratado com laser, e GC (grupo controle) não tratado.
Cada grupo foi subdividido em três subgrupos com o mesmo
número de animais para realizar a avaliação temporal no 3º, no 7º
e no 14º dia após a cirurgia. Esses subgrupos foram denominados:
GE dia 3, GE dia 7 e GE dia 14 e GC dia 3, GC dia 7 e GC dia 14.
Para o tratamento, utilizou-se o aparelho laser HeNe Plasmax IV, LHN 9709 (KLD Biossistemas). As feridas foram tratadas com laser de HeNe com uma densidade de energia de
4 J/cm2 sobre uma área de 3 cm2, resultando um uso calculado
do laser de 12 segundos por ponto da ferida. Para isso, o laser
de HeNe foi utilizado com nível contínuo máximo de energia
de 5 mW, com comprimento de onda de 632,8 nm e área de raio
do laser de 0,015 cm2.
Vinte quatro horas depois de realizada a lesão, as feridas
dos animais do GE receberam tratamento com laser HeNe,
sendo um subgrupo por 3 dias, outro por 7 dias e o último por
14 dias. Para aplicação do laser, os animais foram sedados com
propofol, 10 mg/Kg, via intraperitoneal. Os animais do grupo
controle receberam a mesma sedação.
Efeitos do laser hélio-neônio de baixa intensidade na cicatrização
Após a análise macroscópica, no 3º, no 7º e no 14º dia, sortearam-se dez animais de cada grupo que foram submetidos à eutanásia, em cada um dos tempos, com dose letal de tiopental sódico
intraperitoneal (120 mg/Kg) aplicada na fossa ilíaca esquerda.
Nos animais amostrados, foram ressecados segmentos de
pele com área de 5x4 cm que continham, na parte central, a
cicatriz. Foi desprezado cerca de meio centímetro das extremidades cranial e caudal do retalho, utilizando-se os três centímetros centrais da cicatriz para o estudo.
As peças foram fixadas em formalina tamponada a 10% por 24
horas e posteriormente submetidas ao procedimento histológico
de rotina. Pela coloração da Hematoxilina-eosina (H&E) foi obtida
a avaliação morfológica geral da cicatriz, reconhecendo-se o padrão
inflamatório. Foi realizada a leitura de dez campos com ampliação
de 400 vezes, conforme padronização descrita por Vizzotto et al.26
(Tabela 1). Para a contagem das células, adotou-se a escala: nenhuma célula=0; até 50 células=1; de 50 a 100 células=2 e mais de
100 células=3, positiva para monomorfonucleares e negativa para
polimorfonucleares26.
Após a atribuição dos índices, procedeu-se ao somatório
deles, de maneira que cada grupo de animais teve um escore
final, permitindo assim a classificação dos grupos em três fases
do processo inflamatório26 (Tabela 2).
Os cortes histológicos tratados pela técnica de coloração Picrosirius (Picrosirius-red F3BA) ao microscópio, com luz polarizada,
permitiram identificar a densidade do colágeno nas cicatrizes e as
frações de colágeno I e III. Nessa técnica, as fibras de colágeno I,
mais espessas e fortemente birrefringentes, apresentam-se coradas em tons de laranja ao vermelho, e as de colágeno III, mais finas
e dispersas, fracamente birrefringentes apresentam-se coradas de
verde25. As imagens foram capturadas pelo sistema Sony® CCD
101/Trinitron®, digitalizadas por placa digitalizadora Oculus TCX®
e analisadas pelo aplicativo Image Plus 4.5 para Windows. Para
cada lâmina, foi realizada a leitura de três campos, com ampliação
de 200 X sobre a área da cicatriz, e foi obtida a média da leitura.
Baseando-se nos percentuais de colágeno tipo I e tipo III, foi
calculado o índice da maturação da cicatriz (IMaC27), definido
como a razão entre o percentual de colágeno tipo I e o percentual
de colágeno tipo III. Esse índice varia entre zero (percentual de
colágeno tipo I=0 e percentual de colágeno tipo III=100) e mais
infinito (percentual de colágeno tipo I=100 e percentual de colágeno tipo III=0). Valores maiores do que um indicam que o percentual de colágeno I é maior do que o percentual de colágeno
tipo III e demonstram o estado de maturidade da cicatriz28.
Os cortes de tecido para reação CD-45 (LCA - Antígeno Leucocitário clone136-4B5 IV WS - IgG1 da FK-Biotec), em diluição
1:100, foram submetidos à recuperação antigênica em banhomaria com tampão citrato a 10 mmol/L em pH 6,0 para posterior
processamento imunoistoquímico. Para garantir a veracidade
da coloração, foram realizados controles. Para controle externo
Figura 1. Aspecto da ferida ao final do ato operatório, demonstrando
os pontos da aplicação do laser.
Tabela 1. Metodologia de quantificação dos achados histológicos nos
cortes corados pela Hematoxilina-Eosina (H&E).
Intensidade
Acentuada Moderada Discreta
Polimorfonucleares
-3
-2
-1
Edema
-3
-2
-1
Congestão
-3
-2
-1
Monomorfonucleares
3
2
1
Tecido de granulação
3
2
1
Fibrose
3
2
1
Parâmetros
Ausente
0
0
0
0
0
0
Tabela 2. Caracterização da fase do processo inflamatório conforme
o escore final.
Processo Inflamatório
Agudo
Subagudo
Crônico
Escore Final
-9 a 3
-2,9 a 3
3,1 a 9
47
positivo, foi utilizado um fragmento de linfonodo. A derme e
o epitélio serviram de controle interno negativo. Para análise,
foram contadas as células positivas, coradas em marrom, para
LCA por campo de grande aumento, num total de dez campos.
Os resultados descritivos obtidos do estudo foram expressos por
médias e desvios-padrão. Para a avaliação do efeito de grupo e do
dia de avaliação sobre as variáveis do estudo, foi utilizada a análise
de variância (ANOVA) com dois fatores (grupo e dia de avaliação).
A condição de normalidade das variáveis foi verificada pelo teste de
Shapiro-Wilk e, para avaliação da homogeneidade das variâncias,
foi usado o teste de Levène. Nos casos em que houve interação significativa entre os fatores, a análise foi feita considerando-se o teste
t de Student para a comparação dos grupos e a ANOVA com um fator para a comparação dos dias de avaliação. Para as comparações
múltiplas, foi usado o teste Least Significant Difference (LSD). Para
as análises das tabelas do IMaC, foi utilizado o teste de Fischer. O
nível de significância estatística adotado foi 0,05.
Resultados
Nos cortes histológicos das cicatrizes, com três dias de evolução, observou-se, nos dois grupos de estudo, que a inflamação
tinha características de processo agudo, evidenciado pelos escores
negativos. No 7º dia, passou a ter características de subagudo e no
14º dia, de crônico, observando-se escores positivos (Figuras 2 e 3).
Em relação à análise do percentual de colágeno tipo I, não
se observou diferença significativa entre os grupos nos três momentos analisados (p=0,527) (Figura 4A). Encontrou-se maior
densidade de colágeno tipo III nas cicatrizes do grupo tratado
na avaliação do 3º dia (p=0,001). Contudo, nas avaliações do 7º
e do 14º dia, as diferenças não foram significantes (Figura 4B).
A avaliação do colágeno total mostrou maior densidade nas
cicatrizes do grupo tratado na avaliação do 3º dia (p=0,001), sem diferenças significantes nas avaliações do 7º e do 14º dia (Figura 4C).
Quanto ao IMaC, encontrou-se maior maturidade das cicatrizes do grupo controle no 3º dia (p=0,026) (Figura 4D). Entretanto, a análise dicotomizada, separando o número de cicatrizes
com índice até 1 e as com índice maior do que 1 revelou não
haver diferença de frequência entre os grupos. Encontrou-se no
3º dia (p=0,474), no 7º dia (p=1) e no 14º dia (p=1) (Figura 5).
A análise das células inflamatórias pela imunoistoquímica
permitiu verificar que, nas cicatrizes tratadas, o número delas
foi menor do que nas não tratadas nos três tempos avaliados
(p<0,001), havendo diminuição do número delas mais precocemente nas cicatrizes tratadas (Figura 6 e 7).
Discussão
Escore Mediano
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
p=0,661
p=0,912
p=0,579
3 dias
7 dias
14 dias
Controle
Experimento
Figura 2. Demonstração gráfica da evolução inflamatória nos grupos controle
e experimento nos três tempos avaliados, segundo score de Vizzotto et al.26
A: Grupo experimento (GE); B: Grupo controle (GC); Presença de células inflamatórias
(PMN) (→) e fibroplasia (Δ) (HE–100 X).
Figura 3. Aspectos histológicos obtidos de cicatrizes no 14º dia pósoperatório.
48
A cicatrização de feridas pode ser beneficiada quando os
principais eventos que a possibilitam são estimulados, ou seja,
nutrição, proliferação celular e controle da inflamação e infecção, por exemplo11,12,29. O laser de baixa intensidade tem sido
identificado em diversos estudos, com modelo animais, como
coadjuvante na cicatrização devido ao incremento da revascularização, da energia em forma de adenosina trifosfato (ATP)
às células de reparo, à proliferação de fibroblastos e à inibição
de mediadores químicos da inflamação10,24.
Diante dos principais fatores envolvidos no processo cicatricial, buscou-se identificar, neste estudo, a influência do laser
na cicatrização em seus aspectos gerais. Os fatores escolhidos
na análise procuraram observar a resolução do processo inflamatório e a síntese de colágeno.
Os resultados confirmam que o laser de baixa intensidade
com densidade energética de 4 J/cm2 promove aumento da
deposição de colágeno tipo III no 3º dia pós-operatório.
Carvalho et al.11 realizaram uma análise morfométrica do percentual das fibras colágenas, por densidade de cor, nas cicatrizes de
48 ratos. Utilizaram o laser HeNe com dosagem de 4 J/cm2 por 36
segundos no grupo experimento. Avaliaram os resultados no 3º, no
7º e no 14º dia do pós-operatório e também constataram aumento
significativo no percentual de colágeno do 3º ao 7º dia. Quando
comparado o 14º com o 7º dia, observaram uma desaceleração no
A
B
40
65
Colágeno III (%)
Colágeno I (%)
50
30
20
10
0
55
45
35
25
15
3O. PO
7O. PO
14O. PO
Controle
Experimento
5
3o. PO
Momento de avaliação
90
80
70
60
50
40
30
20
10
D
3o. PO
7o. PO
14o. PO
14o. PO
Controle
Experimento
2,2
Índice de maturidade
Colágeno total (%)
C
7o. PO
Controle
Experimento
1,8
1,4
1,0
0,6
0,2
-0,2
3o. PO
7o. PO
14o. PO
Controle
Experimento
Figura 4. Relação das médias percentuais das áreas dos cortes histológicos examinados e representadas por colágeno, nos dois grupos, em cada
momento de avaliação e o índice de maturação da cicatriz.
Figura 5. Fotomicrografias de cortes histológicos de áreas de cicatrizes
dos grupos GE e GC, coradas pelo Sirius Red, sob luz polarizada,
(200X) na avaliação do 3º dia.
percentual de colágeno. Os autores atribuem essa desaceleração ao
estado de maturação dessas feridas, uma vez que há relatos de que,
na fase de remodelagem/ maturação, a proliferação celular diminui,
assim como o número e o tamanho dos fibroblastos.
Pugliese et al.12 estudaram os efeitos do laser de baixa intensidade sobre ferimentos cutâneos padronizados em 62 ratos Wistar.
Utilizaram o laser de Ga-Al-As com diferentes densidades energéticas. Nas análises morfométricas, observaram maior expressão de fibras colágenas, embora sem significância estatística. Constataram
que os melhores resultados ocorreram nos grupos irradiados com
4 J/cm2. Na avaliação da reação inflamatória, observaram que, nas
cicatrizes irradiadas, ocorreu redução do edema, da congestão e do
infiltrado inflamatório mais precocemente. Quanto ao incremento
da cicatrização, os autores atribuíram ao laser um aumento significativo no depósito de colágeno que pode acontecer por indução da
Figura 6. Fotomicrografias de cortes histológicos demonstrando os
leucócitos marcados pelo anti CD45 (*) na avaliação do terceiro dia
(400 X).
IMUNO
Médias
3
2
2
1
8
2
Controle
Experimento
3o. PO
7o. PO
14o. PO
Figura 7. Média de células inflamatórias por campo, marcadas com o
anti CD45, em 10 campos.
49
proliferação celular ou ainda por aumento no processo de síntese e
secreção proteica, existindo também a possibilidade de ambos os
mecanismos ocorrerem simultaneamente.
De Araújo et al.19 encontraram mais fibroblastos ativados, mais
colágeno e mais incorporação de 3-H-Prolina em cicatrizes de ratos tratadas com laser de baixa intensidade, avaliadas com 8, 15 e
22 dias, e Carvalho et al.21 relataram que esse efeito pode ser observado em cicatrizes de ratos diabéticos, mostrando que essa terapia
poderia ser útil em situações adversas. Medrado et al.20, entretanto,
observaram discreto aumento da densidade de colágeno.
A maturidade da cicatriz foi avaliada pelo índice de maturação do colágeno. Os cortes corados pelo Sirius Red possibilitaram avaliar o tipo de colágeno e quantificá-lo nas amostras.
Diversos autores compararam vários métodos de coloração para
análise do colágeno e concluíram que o corante Picrosirius é o
mais seletivo, de fácil execução e interpretação, sendo específico
para o estudo do colágeno tecidual, pois a quantidade de corante aderido é proporcional à quantidade da proteína presente,
possibilitando o seu uso para a quantificação da mesma10,27,28.
Apesar de se ter maior densidade de colágeno tipo III no 3º
dia, os resultados do IMaC em análise dicotomizada mostrou
que a maturidade das cicatrizes foi semelhante durante todo o
tempo de estudo. Na verdade, a densidade de colágeno do tipo
I mostrou tendência a ser maior no grupo tratado, mas não
conferiu significância estatística. Uma amostra maior poderia
solucionar essa dúvida, confirmando ou rejeitando essa tendência. O mesmo se pode dizer das cicatrizes do grupo tratado que,
no 7º e no 14º dia de avaliação, mostraram tendência a índices
de maturidade maior sem, contudo, ser significante. Notou-se,
no 14° dia, desaceleração do processo de cicatrização, achado
já descrito em estudo anterior5 e que pode ser justificado pela
diminuição da proliferação dos elementos celulares nesta fase.
Quando analisadas por meio da imunoistoquímica, a quantidade de células inflamatórias, presentes nas lesões de ambos os
grupos, permitiu perceber que, nas cicatrizes do grupo experimento,
elas estavam presentes em menor número, fato esse que determina
a diminuição significativa do processo inflamatório. Esses achados
foram verificados por outros autores12,16,20, os quais relataram, ainda,
redução do edema inflamatório nos grupos irradiados com laser de
baixa intensidade. Para eles, os efeitos positivos do laser na cicatrização tecidual se devem ao incremento da proliferação celular e à
expressiva redução do infiltrado inflamatório.
O recurso do laser, apesar de ser empregado desde a década de
70 na prática médica, é ainda objeto de estudo. Na presente pesquisa, verificou-se o incremento da densidade de colágeno tipo III
no 3º dia pós-operatório, aumento no percentual total de colágeno,
diminuição do infiltrado inflamatório e precoce resolução da fase
inflamatória nas feridas irradiadas, fatos esses que justificam a
utilização do laser em cicatrização de feridas. É interessante ressaltar que o padrão de reação inflamatório se manteve o mesmo
50
nos dois grupos, uma vez que no 3º dia era de padrão agudo; no
7º dia, de padrão subagudo e no 14º dia, de padrão crônico. O que
ocorreu foi uma reação de menor intensidade.
Se considerarmos que a manutenção do processo inflamatório atrasaria a fibroplasia, era de se esperar que a densidade
do colágeno fosse maior nas cicatrizes tratadas, fato não verificado ao longo do processo de cicatrização. Apenas no início se
teve maior densidade nas cicatrizes do grupo tratado.
Outros efeitos benéficos do laser de baixa intensidade ao
processo de cicatrização são relatados. Reis et al.16, utilizando
laser GaAlAs (4 J/cm2, 9 mW, comprimento de onda=670 nm)
por 3 a 5 dias, encontraram, além do aumento da densidade
de colágeno, melhor arranjo da matriz extracelular (p<0,05).
Relataram fibroblastos em maior número e mais ativos. Houreld
e Abrahanse24 mostraram que o emprego do laser de baixa
intensidade de HeNe estimulou a expressão da interleucia-6, a
proliferação e a migração celular em diabéticos, melhorando a
cicatrização. Silveira, Streck e Pinho15 demonstraram que o laser
de baixa intensidade é capaz de ativar enzimas mitocondriais,
como a citocromo-C-oxidade, e melhorar o processo cicatricial.
Embora tenham sido realizados e publicados muitos estudos
clínicos favoráveis ao uso do laser, o mecanismo por meio do qual
aceleraria o processo de cicatrização ainda não está totalmente
elucidado. Ficam hipóteses a serem testadas como: o laser melhora
a transcrição de ácido ribonucleico (RNA) ao mesmo tempo que
reduz a fase inflamatória e antecipa a fibroplasia? O incremento
de oxigênio e ATP favorecido pelo uso do laser é determinado por
uma angiogênese precoce? Para assegurar os efeitos do laser de
baixa intensidade no processo de cicatrização falta ainda consenso
e padronização das variáveis físicas: tempos e técnicas de aplicação, densidades de energia, potências de saída e comprimentos de
onda, pois a comparação entre os resultados dos diversos autores
tem sido dificultada pelo emprego de metodologias muito diversas.
O emprego de laser HeNe (632,8 nm), aplicado com diferentes fluências isso pode levar a diferentes respostas celulares e isso pode
impossibilitar as comparações. Hawkins e Abrahamse30 aplicaram
doses de 0,5; 2,5; 5, 10 e 16 J/cm2, dois dias consecutivos, a fibroblastos da pele humana. Mostraram que 5 J/cm2 estimulou a atividade
mitocondrial, a proliferação celular e a migração dos fibroblastos.
Entretanto, doses mais altas diminuiram a viabilidade das células e
a proliferação com dano para a membrana celular e para o DNA30.
Conclusão
A irradiação com laser de baixa intensidade HeNe nas
condições do experimento não modifica a qualidade da reação inflamatória, mas diminui a intensidade dela; aumenta a
deposição do colágeno no início do processo cicatricial e não
interfere na maturação da cicatriz.
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51
ISSN 1413-3555
©
ARTIGO ORIGINAL
Agir em empresas de pequena e média dimensão
para promover a saúde dos trabalhadores: o caso
do setor de alimentos e bebidas
Actions in small companies to promote occupational health: the case of the food
and beverage sector
Ada A. Assunção1, Rosana F. Sampaio2, Licia M. B. Nascimento3
Resumo
Objetivos: Descrever as condições de trabalho em micro e pequenas empresas do setor de alimentos e bebidas e avaliar a saúde e a
capacidade para o trabalho dos trabalhadores selecionados. Métodos: Foram analisados dados previdenciários e registros de exames
médicos periódicos. Para as observações das condições de trabalho, utilizou-se uma ficha criada especificamente para aplicar o
Diagnóstico Ergonômico Curto e, para o inquérito, o Índice de Capacidade para o Trabalho (ICT) e o Perfil de Saúde de Nottingham
(PSN). Resultados: Os seguintes fatores de risco e situações geradoras de desconforto foram observados: transporte manual de cargas;
trabalho em pé e em série; bancadas improvisadas; instalações perigosas e ferramentas em mau estado de conservação. A maioria dos
trabalhadores eram homens, com idade aproximada de 32 anos. O escore médio encontrado para o ICT foi de 43 (DP=4,25), indicando
boa capacidade para o trabalho. As doenças musculoesqueléticas foram as mais diagnosticadas e os sintomas mais autorrelatados.
Segundo o PSN, o estado geral de saúde dos trabalhadores pode ser considerado bom. Conclusões: Apesar da relevância das empresas
de pequena dimensão na economia nacional, a base familiar e o reduzido capital explicam os baixos investimentos na estrutura física e nos
processos produtivos. Ainda, a falta de conhecimento sobre segurança e saúde no trabalho gera situações de risco para o empregado.
Vislumbram-se resultados positivos, que poderão ser documentados por meio de monitoramento longitudinal, após esta experiência que
aliou investigação, formação e intervenção para apoiar essas empresas, geralmente excluídas de ações sociais mais amplas.
Palavras-chave: saúde do trabalhador; capacidade para o trabalho; percepção de saúde; condições de trabalho; pequenas empresas.
Abstract
Objectives: To describe working conditions in small companies in the food and beverage sector and to assess the health and the work
ability of the selected workers. Methods: Social security data and records from periodic medical examinations were analyzed. For the
observations of the work conditions, we used a data sheet created specifically for this study to apply the Short Ergonomic Assessment.
For the survey, the Work Ability Index (WAI) and the Nottingham Health Profile (NHP) were used. Results: The following risk factors
and distress-generating situations were observed: manual transport of loads; work performed while standing and in production lines;
improvised workbenches; hazardous facilities; and poorly maintained machines. Most of the workers were male with a mean age of
32 years. The mean WAI score was 43 (SD=4.25), suggesting good work ability. Musculoskeletal diseases were the conditions most
frequently diagnosed and the most frequently self-reported symptoms. According to the NHP, the workers’ general health status could
be considered good. Conclusions: Despite the relevance of small companies in the national economy, many of them are family-based
and lack the capital needed to invest in infrastructure and productive processes. Furthermore, the lack of knowledge about occupational
health and safety puts employees at risk. Positive results were discerned following the present study that included investigation,
training and intervention to support small companies, which are generally excluded from broader social actions. The results could be
documented through the longitudinal monitoring of the companies.
Key words: occupational health; work capacity; perception of health; working conditions; small companies.
1
Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, UFMG, Belo Horizonte (MG), Brasil
3
Núcleo de Segurança e Saúde no Trabalho do Serviço Social da Indústria do Estado da Bahia, Salvador (BA), Brasil
Correspondência para: Rosana Ferreira Sampaio,Departamento de Fisioterapia, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG), Av. Antônio Carlos, 6.627, Campus Pampulha, CEP 31270-010, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: [email protected]
52
Saúde e trabalho em empresas de pequena dimensão
Introdução
No plano econômico, os debates nos anos 1990 focalizavam a relevância das micro, pequenas e médias empresas e a
sua relação com o desenvolvimento econômico e social no que
diz respeito à geração de emprego e renda. O Serviço Brasileiro
de Apoio às Micros e Pequenas Empresas (SEBRAE) define o
porte da empresa a partir do conceito de pessoas ocupadas,
conforme os seguintes números: as microempresas: até 19
empregados, as pequenas: de 20 a 99 empregados e as médias:
entre 100 e 499 empregados. Vale lembrar que essa classificação se refere ao setor de indústria e construção. No decorrer
de 2001-2005, as micro e pequenas empresas, no Brasil, foram
responsáveis por aproximadamente 52% dos empregos formais
urbanos e por 48% dos postos de trabalhos formais1.
O ramo de alimentos e bebidas (ALI-BEBI) é formado por
um conjunto de atividades dirigidas ao tratamento, transformação, preparação, conservação e embalagem de produtos
alimentícios. As principais matérias-primas utilizadas são
de origem vegetal ou animal, e os processamentos geram
produtos diversificados como pães, biscoitos, massas, grãos
ensacados, derivados de leite, refrigerantes, cervejas, sucos,
entre outros.
Em 2007, no Brasil, o ramo ALI-BEBI contava com 42,2 mil
empresas, entre elas, 86% do tipo micro e pequena, 3% média
e 1% do tipo grande empresa. No conjunto, o ramo ALI-BEBI
incorpora sete milhões de empregos diretos2 e adota modelos
de gestão caracterizados por utilização intensa de mão-de-obra,
até por grandes processos industriais altamente mecanizados3.
São conhecidos os riscos ergonômicos, os acidentes de
trabalho, as doenças respiratórias e dermatológicas derivadas
do contato com a matéria-prima utilizada e as dificuldades
na implementação de medidas de segurança no setor3,4. Entretanto, não está descrita a realidade sanitária dos pequenos
estabelecimentos, devido à baixa taxa de sobrevivência logo
no primeiro ano de funcionamento e à ausência de contrato
típico de trabalho para grande parcela de seus trabalhadores.
Os fatores mencionados podem explicar a deficiência e a invisibilidade de dados sobre adoecimento, absenteísmo ou de
incapacidade para o trabalho5.
No âmbito das ações do Serviço Social da Indústria do
Estado da Bahia (SESI-Ba), o presente estudo teve como
objetivos: descrever as condições de trabalho em micro e
pequenas empresas do ramo ALI-BEBI e avaliar a saúde e a
capacidade para o trabalho dos trabalhadores selecionados.
Diante dos resultados obtidos, buscou-se fornecer elementos
para as políticas de apoio às empresas de pequena dimensão
no que diz respeito ao cumprimento da legislação pertinente
e à promoção da saúde da população de trabalhadores inserida no setor.
Estratégias de investigação
Os autores6,7, no campo da ergonomia, sugerem analisar o
trabalho em situação real, a fim de se estabelecer a ocorrência
de exposição aos riscos conhecidos. Sob o princípio da escola
da ergonomia da atividade, as investigações em situações de
trabalho utilizam-se de métodos e técnicas as quais permitem colher dados no que se refere às vivências dos sujeitos no
transcorrer das tarefas e à exposição aos riscos para a saúde.
O interesse desse aporte está em identificar as contradições
das organizações produtivas, pois os modelos organizacionais estabelecem normas e metas de produção, na maioria
dos casos, contrárias ao bem-estar, conforto e segurança no
trabalho. Sob a perspectiva da ergonomia, produção e saúde
são consideradas em suas inter-relações, ressaltando-se as
particularidades que se apresentam em diversos processos
de trabalho6,7.
Em que pese a importância da abordagem ergonômica,
são conhecidos os limites de aplicação, dada a sua complexidade, que requer tempo e investimento da empresa. Para
transpor esse obstáculo, a Agência Nacional para Melhoria
das Condições de Trabalho (ANACT/França) propõe o diagnóstico ergonômico curto como ferramenta de intervenção8.
No Brasil, Silva5 adotou o diagnóstico curto em uma fábrica de
recuperação de pneus e propôs medidas de transformação das
situações identificadas utilizando-se de outro instrumento
simples, adotado pela Organização Internacional do Trabalho (OIT) chamado de pontos de verificação ergonômica9.
Considerando que as empresas de pequena dimensão têm
capital reduzido e recursos humanos com baixa capacitação
para investir em projetos de diagnóstico e intervenção, neste
estudo, optou-se por adotar a abordagem metodológica de
Silva5, acrescentando-se dois objetivos: conhecer a morbidade
e formar os técnicos do SESI-Ba, responsável pelo projeto de
intervenção em empresas do ramo ALI-BEBI, no período de
2006 a 2007.
Por meio da combinação de métodos, a estratégia adotada permitiu a coleta de dados de diferentes âmbitos (trabalho e saúde) e a definição de intervenções no nível individual
e coletivo (Figura 1). Dados secundários disponíveis sobre
as condições de saúde dos trabalhadores do setor também
foram analisados, constituindo a base para a formulação de
hipóteses e escolha dos instrumentos para o trabalho de
campo. Os instrumentos utilizados auxiliaram a coleta e o
registro de dados primários em dois níveis: as situações de
trabalho quanto à natureza dos riscos existentes ( fase 1) e a
percepção dos sujeitos sobre a sua saúde e capacidade para
o trabalho ( fase 2).
53
Figura 1. Esquema ilustrativo das etapas, técnicas e principais resultados encontrados nas empresas de micro e pequeno porte do ramo ALI-BEBI.
Bahia, 2006-2007.
Todas as empresas que compõem o universo do estudo
assinaram um termo de adesão autorizando a utilização dos
dados dos trabalhadores. Os trabalhadores foram informados
com relação aos objetivos do projeto e concordaram livremente
com sua participação. Considerando as questões éticas envolvidas no desenvolvimento do estudo, a utilização dos dados da
pesquisa foi aprovada através do documento SESI-Fundação
Christiano Ottoni (FCO)/UFMG 187/05. Além disso, o SESI-Ba
autorizou o uso das informações para elaboração deste artigo.
Coleta de dados e instrumentação
Na primeira fase do estudo, foi elaborada e testada uma ficha técnica para o diagnóstico ergonômico curto. A elaboração
dessa ficha foi baseada na literatura, nas visitas exploratórias
realizadas pelos técnicos da instituição patronal e no perfil de
saúde segundo os dados secundários sobre as morbidades registradas em bancos específicos: exames periódicos realizados
pelos médicos do trabalho da instituição patronal e frequência
54
de afastamentos do trabalho segundo grupo de causa. O objetivo
da ficha técnica foi possibilitar o reconhecimento dos processos,
os dados sobre acidentes, as condições e os locais de trabalho
em todas as 32 empresas envolvidas no estudo.
As observações diretas dos ambientes de trabalho foram
registradas na ficha técnica e, adicionalmente, foram realizados registros fotográficos e cinematográficos das situações de
trabalho. A análise dos dados obtidos das três fontes citadas
permitiu capacitar a equipe para a intervenção, que utilizou os
pontos de verificação ergonômica da OIT9.
Esses pontos de verificação constituem um manual que
oferece soluções práticas e de baixo custo para problemas ergonômicos identificados, especialmente em micro e pequenas
empresas. São propostas 128 intervenções para os principais
problemas ergonômicos do local de trabalho: armazenamento
e manuseio de materiais, ferramentas manuais, segurança de
maquinário, desenho dos postos de trabalho, iluminação, controle de substâncias e agentes perigosos, locais e instalações de
serviço e organização do trabalho9.
Com base nos resultados da primeira fase, foi realizado um
inquérito visando a conhecer o perfil de saúde e a capacidade
para o trabalho dos empregados das empresas estudadas.
Dois instrumentos traduzidos e adaptados para a população
brasileira foram utilizados: Índice de Capacidade para o Trabalho (ICT) e Perfil de Saúde de Nottingham (PSN). Para sua aplicação, contou-se com a mesma equipe responsável pela coleta dos
dados relativos ao ambiente e às situações de trabalho.
O ICT é um instrumento destinado a avaliar e detectar
alterações precoces no que diz respeito à capacidade para o
trabalho. Devido ao seu valor preditivo, pode ser usado para
recolher dados que servirão como base para a elaboração de
medidas preventivas em serviços de saúde do trabalhador10.
Capacidade para o trabalho pode ser entendida como “quão
bem um trabalhador é capaz de realizar o seu trabalho”. O ICT
oferece as facilidades de um instrumento de procedimento
rápido, simples e de baixo custo11.
O instrumento é composto de 60 questões referentes aos aspectos pessoais, demandas físicas e mentais presentes no trabalho,
bem como sobre o estado de saúde do trabalhador. As questões
são pontuadas de acordo com as instruções e fornecem um escore
final que varia de sete a 49 pontos e que retrata a percepção do trabalhador sobre a sua capacidade para o trabalho. De acordo com
esse escore, o índice de capacidade para o trabalho e os objetivos
de quaisquer medidas a serem tomadas e implementadas são classificadas em: sete a 27 pontos (baixa capacidade para o trabalho
- restaurar a capacidade); 28 a 36 pontos (moderada capacidade
para o trabalho - melhorar a capacidade); 37 a 43 (boa capacidade
para o trabalho - melhorar a capacidade) e 44 a 49 pontos (ótima
capacidade para o trabalho - manter a capacidade)10-12.
O PSN é um instrumento genérico de avaliação do estado
geral de saúde e é formado por 38 itens baseados na classificação de incapacidade descrita pela Organização Mundial da
Saúde (OMS), com formato sim/não. Os itens estão organizados em seis categorias que englobam nível de energia, dor, reações emocionais, sono, interação social e habilidades físicas.
Cada categoria do PSN recebe um escore que varia de zero a
100, sendo que zero indica o melhor estado de saúde e 100 corresponde ao pior estado de saúde13,14 .
As análises descritivas e inferenciais dessa segunda fase do
projeto foram realizadas com o pacote estatístico Statistical
Package for Social Sciences (SPSS), versão 12.0, sendo considerado nível de significância =0,05.
Resultados
Os principais resultados encontrados em cada fase do trabalho e as intervenções resultantes são apresentados de forma
resumida e articulados em dois blocos distintos. Participaram
do estudo 32 empresas de micro e pequeno porte, distribuídas
nos seguintes sub-ramos ALI-BEBI: panificação (13), moagem e
grânulos (5), alimentos (11) e bebidas (3). Essas empresas empregavam um total de 532 trabalhadores, sendo a maioria do sexo
masculino (67,7%). Em relação à prevalência de acidentes, nove
empresas (28,1%) registraram acidentes no período; oito (25%)
negaram a ocorrência e quinze (46,9%) não possuíam registros.
Diagnóstico das condições de trabalho
O diagnóstico ambiental e ergonômico teve como foco as
instalações, equipamentos e utensílios, manipulação, armazenamento e acondicionamento de matéria-prima. Nessa
análise, foram identificadas as condições atuais de cada
empresa e promovida orientação, tomando como referência os pontos de verificação ergonômica da OIT. Adotou-se
como parâmetro o conteúdo da NR17 e os regulamentos do
Ministério da Agricultura e Abastecimento específicos para
o ramo ALI-BEBI.
Foram evidenciados os seguintes fatores de risco e situações
geradoras de desconforto: exigências de transporte manual de
cargas; trabalho em pé e em série; presença de bancadas improvisadas; instalações perigosas, principalmente no tocante
à precária manutenção das máquinas; uso de ferramentas manuais como facas e estiletes em mau estado de conservação;
exposição a microclima penoso, associado à inadequação da
área física e ao cozimento de produtos largamente empregados
no ramo ALI-BEBI.
Observaram-se, ainda, cuidados pessoais precários e trabalhadores com regiões corporais em estado íntegro ou com
ferimentos expostos ao contato com os produtos em fabricação. A partir dessas verificações, recomendou-se a formulação
de projetos de vestimentas/uniformes, configurando uma
segunda linha de intervenção da presente investigação. Ressalta-se a finalidade de transformação das práticas adotadas, as
quais foram avaliadas em situações concretas de trabalho.
Saúde e trabalho
A exposição a esses riscos descritos explica, em parte, os
benefícios concedidos pela Previdência Social para os trabalhadores do ramo ALI-BEBI, destacando-se, em 2006, como
principais causas de afastamento do trabalho: lesões, traumatismos e envenenamentos; doenças osteomusculares; e doenças do ouvido e audição. As lombalgias estão entre os principais
diagnósticos específicos dos benefícios ocupacionais e nãoocupacionais no período estudado e podem estar associadas
ao trabalho em pé, em série e ao transporte manual de cargas.
As fraturas de dedos, que também provocaram o afastamento
do trabalho, justificam futuras medidas de prevenção, visando
55
a aprimorar os projetos de máquinas em patamares de segurança superiores ao identificado15.
Ressaltam-se, ainda, os diagnósticos encontrados no
exame periódico, com marcante prevalência de problemas
musculoesqueléticos, tais como dores lombares, dormências
nos membros inferiores e superiores e tendinites.
Com base nos resultados anteriores, foi realizado um inquérito utilizando a combinação de dois instrumentos (ICT e
PSN) para se conhecer a capacidade para o trabalho e o perfil
de saúde dos trabalhadores. Participaram, dessa fase do estudo,
23 das 32 empresas que constituíram o universo analisado.
A amostra dessa etapa foi constituída de 378 trabalhadores
(71,0%), com idade variando de 17 a 74 anos e média igual a
32 anos (DP=9,71). Dos 378 participantes, 246 (65,1%) eram
homens e 132 (34,9%) mulheres. Em relação ao estado civil,
a maioria era solteira (38,4%) e aproximadamente a metade
(188) cursou o Ensino Médio.
Os resultados do ICT mostraram que os trabalhadores
apresentaram escore médio de 34 (DP=3,62), considerado
moderada capacidade para o trabalho. A maioria dos trabalhadores exibiu capacidade moderada para o trabalho (67,7%),
seguida de boa capacidade (26,2%), e poucos participantes
tiveram baixa capacidade para o trabalho (6,1%). Neste estudo,
nenhum trabalhador apresentou capacidade máxima, considerada ótima. Tais resultados revelaram elevado número de
trabalhadores que seriam beneficiados por programas dirigidos para a melhoria da capacidade para o trabalho, sobretudo
por se tratar de população jovem.
Tabela 1. Descrição dos escores por domínios do Perfil de Saúde
de Nottingham (PSN) nos trabalhadores estudados (n=378). Bahia,
2006-2007.
Nível de energia
Dor
Reações emocionais
Sono
Interação social
Habilidades físicas
Média
11,30
9,06
11,71
8,96
8,58
8,75
Desvio-padrão
21,63
17,87
16,82
19,98
15,96
16,65
Mínimo e Máximo
0–100
0–100
0–87,2
0–100
0–78
0–81,3
Tabela 2. Correlação entre a capacidade para o trabalho (ICT), idade
e domínios do Perfil de Saúde de Nottingham nos trabalhadores
estudados (n=378).
Índice de Capacidade para o Trabalho
Significância
r
Valor p
Idade
-0,254
0,000
S
Nível de energia
-0,304
0,000
S
Dor
-0,485
0,000
S
Reações emocionais
-0,356
0,000
S
Sono
-0,308
0,000
S
Interação social
-0,120
0,019
S
Habilidades físicas
-0,330
0,000
S
56
O ICT permitiu, também, o levantamento das principais
doenças e lesões relatadas pelos trabalhadores e diagnosticadas por um profissional de saúde. Entre as principais doenças
e lesões autorrelatadas, destacaram-se as musculoesqueléticas
(107), as doenças coronarianas e do aparelho digestivo (28) e as
doenças endócrino-metabólicas e distúrbios emocionais (26).
Os diagnósticos clínicos mais frequentes foram doenças musculoesqueléticas (66), doenças coronarianas (33), endócrinometabólicas (26) e as do aparelho digestivo (24).
Em uma análise mais detalhada, o sexo apresentou associação significativa com a capacidade para o trabalho, tendo as
mulheres manifestado pior ICT (média=33, DP=3,76) quando
comparadas aos homens (média=34, DP=3,48) - (p=0,034).
A idade também foi outro fator que se correlacionou com a
capacidade para o trabalho, sendo que os mais jovens tiveram
melhor capacidade. As intervenções visando à adequação do
ambiente podem evitar os efeitos nocivos na população ainda
jovem e retardar ou atenuar os efeitos esperados no grupo de
trajetória profissional mais longa e idade mais avançada.
De acordo com os resultados do PSN apresentados na
Tabela 1, pode-se afirmar que o estado geral de saúde dos trabalhadores estudados é bom, com a maioria dos participantes
apresentando escores nas categorias do PSN em torno de 10
pontos. Cabe destacar que, entre as seis categorias do PSN, as
que concentraram os melhores escores foram: interação social,
habilidades físicas e sono. Os piores escores do estado geral de
saúde foram identificados nas categorias reações emocionais,
nível de energia e dor.
Em relação às análises feitas das medidas da capacidade
para o trabalho (ICT) e do estado geral de saúde (PSN), foi
encontrada correlação significativa entre todos os domínios
do PSN e o escore do ICT, indicando relação positiva entre o
estado geral de saúde e a maior capacidade para o trabalho dos
participantes (Tabela 2).
É relevante destacar que, apesar de a maioria dos trabalhadores apresentar bom perfil de saúde, de acordo com o
PSN, existe expressiva variabilidade no grupo estudado, o que
demonstra a existência de indivíduos cujo perfil de saúde é
ruim (escore máximo ou próximo do máximo [100] em todas
as categorias do instrumento).
Discussão
Os resultados deste trabalho são coerentes com estudos
anteriores que evidenciaram a complexidade de projetos voltados para a promoção da saúde e melhoria das condições
de trabalho em empresas de pequena dimensão16. Nesse sentido, mostrou-se vantajosa a estratégia de se utilizarem conceitos de diferentes campos de conhecimento (ergonomia,
epidemiologia, saúde do trabalhador e fisioterapia) e articularem-se informações obtidas de variadas fontes e meios de coleta (dados secundários, observação, autorrelato, filmagens,
instrumentos padronizados). Essa estratégia permitiu suprir
a clássica carência de indicadores no setor.
Ademais, a estratégia adotada pode ser uma via para
contornarem-se as dificuldades em se desenvolverem estudos epidemiológicos longitudinais ou estudos ergonômicos
aprofundados, pois ambos implicam custos elevados e longos
períodos de coleta de dados. A agência européia para segurança e saúde no trabalho tem sugerido a adoção de métodos
complementares que permitam avaliar as condições de trabalho e a saúde dos trabalhadores em empresas de pequena
dimensão15.
Está em evidência, na atualidade, a busca de modelos de
atenção à saúde que extrapolem a assistência médico-curativa.
A OMS17 cita os limites da prescrição de certos comportamentos individuais, pois seria um tipo de abordagem contrária aos
princípios da promoção de saúde. Por sua vez, as práticas de
reabilitação supõem uma capacidade de atuar sobre os determinantes dos problemas sanitários, incidindo sobre as condições de vida da população, entre as quais, destacam-se, neste
artigo, as condições de trabalho.
Se por um lado, os princípios da promoção da saúde estão razoavelmente difundidos na área da saúde, por outro
lado, ainda resta o desafio de traduzi-los em planos de ação,
estratégias, formas de intervenção e instrumental metodológico18. A abordagem adotada neste estudo pode contribuir
para diminuir essas lacunas ao identificar a pertinência do
uso de instrumentos para avaliar e monitorar a capacidade
funcional e a saúde geral dos trabalhadores no contexto
de estudos ergonômicos. Viu-se que, em empresas de pequena dimensão do ramo ALI-BEBI, as ações específicas de
fisioterapia voltadas para o cuidado individual e coletivo
configuram-se práticas coerentes no âmbito da promoção
da saúde.
Os resultados obtidos indicam a necessidade de se
implementarem medidas educativas relativas ao estilo de
vida bem como exames periódicos de saúde e justificariam
intervenções visando a educar o gesto corporal e a precária condição de nutrição dos trabalhadores avaliados por
ocasião dos exames médicos periódicos, que mostraram
índices de obesidade conjugados à elevada frequência de
hiperglicemia.
A prevalência de doenças musculoesqueléticas principalmente lombalgias, fraturas de dedo, escores baixos de saúde
nos domínios nível de energia e dor (PSN), capacidade para
o trabalho boa a moderada, dentre outros, demandam, para
além da assistência, avaliações mais detalhadas e o desenvolvimento de projetos específicos na área da fisioterapia.
A capacidade para o trabalho tem a ver com as qualificações do trabalhador para lidar com as exigências da produção,
sendo o resultado da interação de sua capacidade física, mental e social. Esse indicador resulta de um processo dinâmico
que envolve recursos do indivíduo em relação ao seu trabalho
e pode ser influenciado por vários fatores, como condição de
saúde, características sociodemográficas e do trabalho, estilo
de vida e idade12-19. Os resultados do ICT podem corroborar os
argumentos para agir junto às instituições de apoio às empresas de pequena dimensão, visando à implementação, a curto
prazo, de medidas de adequação das condições de trabalho
e promoção de práticas saudáveis dos sujeitos que apresentaram ICT moderado, principalmente devido à concentração
de trabalhadores jovens no setor12. Sugere-se, ainda, atenção
especial aos extremos relacionados ao pequeno grupo cujo
ICT foi ruim.
A pior capacidade para o trabalho encontrada entre as mulheres, quando comparadas aos homens, evoca as explicações
já conhecidas e debatidas na literatura sobre a desigualdade
por gênero no âmbito do emprego e da produção20,21. A abordagem neutra em termos de gênero nas políticas e na legislação
contribui para a invisibilidade dos riscos do trabalho diferenciados por gênero22. Os riscos para a saúde relacionados ao trabalho feminino costumam ser subestimados e negligenciados
tanto nos projetos investigativos como na prevenção. Fatores
culturais, modos de gestão do tipo doméstico, informalidade
do processo de trabalho no ramo ALI-BEBI merecem análise
aprofundada no futuro quanto às relações de gênero, à semelhança do proposto pela Comissão Econômica para a América
Latina e o Caribe (CEPAL)23,24.
Quanto ao perfil de saúde, optou-se pela aplicação de um
instrumento autorreferido, por se considerar importante a
percepção do estado de saúde pelo próprio trabalhador25,26. O
PSN apresentou valores que indicam boa qualidade do estado
geral de saúde dos trabalhadores avaliados. Destacam-se os
piores escores identificados nos domínios reações emocionais, energia e dor. A ocorrência de doenças musculoesqueléticas e condições nocivas de trabalho fornece pistas para a
compreensão desses achados. É relevante indicar que, apesar
do bom escore encontrado no PSN, existe forte variabilidade
no grupo estudado, o que justifica a implementação de medidas educativas quanto ao estilo de vida bem como exames
periódicos de saúde que possibilitem a detecção precoce de
problemas de saúde.
Diferentes estudos que analisam a capacidade para o trabalho e o perfil de saúde no trabalho chamam a atenção para a
importância de se ponderar sobre o efeito do trabalhador sadio
ao se discutirem os resultados. Em outras palavras, o bom resultado da capacidade para o trabalho e do perfil de saúde identificados nos trabalhadores deste estudo pode estar relacionado ao
57
processo seletivo de admissão para o trabalho e a não-inclusão
na amostra daqueles indivíduos afastados ou que faltaram ao
emprego por motivo de doença11,12. No entanto, é plausível utilizar resultados do ICT e do PSN como indicadores da capacidade
funcional e da saúde dos trabalhadores, cuja associação com
outras avaliações semelhantes àquelas propostas no presente
estudo possibilita, de imediato, um diagnóstico inicial e a implementação de intervenções. Para o futuro, será possível o monitoramento individual e coletivo dos trabalhadores da pesquisa
com vistas à construção de um sistema de vigilância que possibilite a implementação de medidas corretivas a curto prazo.
Uma avaliação ampliada dos fatores que desencadeiam sintomas, doenças e acidentes do ambiente de trabalho pode orientar
a busca de soluções para aumentar o equilíbrio entre capacidade e
demanda do trabalho. Viu-se a coerência entre os dados previdenciários sobre afastamento do trabalho (doenças osteomusculares), os
dados dos exames periódicos sobre estilo de vida (hábito de fumar,
ingestão de bebida alcoólica e prática de exercícios físicos) e as condições ambientais (demandas físicas). Pode-se inferir que a capacidade funcional e a saúde em geral constatada estejam associadas
aos riscos identificados e ao perfil de afastamento do trabalho.
Muitos fatores têm contribuído individualmente ou combinados para a ocorrência de doenças osteomusculares no
trabalho. Entre os fatores físicos, destacam-se uso de força,
repetição de movimentos, postura estática, vibração e trabalho
em ambientes frios. Os fatores organizacionais incluem alta
demanda, falta de controle sobre o trabalho, pouca satisfação,
repetição, pressão de tempo e falta de suporte dos colegas e supervisores/empregadores. História médica, capacidade física
e idade encontram-se entre os fatores de riscos individuais.
Alguns estudos têm demonstrado que trabalhadores em empregos precários, muitos sem contrato fixo, são mais expostos
ao trabalho repetitivo e a posturas inadequadas27,28, fatores presentes nas empresas focalizadas no presente estudo.
Em geral, mulheres são menos expostas a fatores de risco
físicos, ainda que movimentos de mão/braço e posturas inadequadas sejam experimentados igualmente por ambos os gêneros. No entanto, é conhecido que em certos trabalhos e setores,
as mulheres apresentam risco mais alto de desenvolver doença
osteomuscular. Melhorias nas condições de trabalho e programas de promoção da saúde em geral podem evitar afastamentos
temporários ou definitivos e o envelhecimento prematuro em
decorrência do trabalho, com atenção especial voltada para a
saúde das mulheres. Nesse sentido, destaca-se a implementação
de boas práticas nas empresas de pequena dimensão na tentativa de reduzir ou evitar o aparecimento de doenças osteomusculares como, por exemplo, a modificação de tarefas para evitar
prolongado período em pé ou o manuseio de cargas.
Para alguns autores, apesar da relevância das empresas de
pequena dimensão na economia nacional, a base familiar e o
reduzido capital explicam os baixos investimentos na estrutura
física e no controle dos processos produtivos. Aliado a isso, a
falta de conhecimento sobre segurança e saúde no trabalho
gera situações de risco para o empregado5. Diante dos fatores
mencionados, alerta-se para o risco de pequena sobrevida das
micro e pequenas empresas e dos efeitos sociais no âmbito da
regulação do emprego.
Benefícios evidentes e mensuráveis para essas empresas somente se tornarão aparentes em longo prazo, justificando-se o
monitoramento longitudinal previsto pela instituição patronal
responsável pela solicitação dessa investigação. Ademais, vislumbram-se resultados positivos da experiência que aliou investigação, formação e intervenção para apoiar as empresas de pequena
dimensão, geralmente excluídas de ações sociais mais amplas.
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59
ISSN 1413-3555
©
ORIGINAL ARTICLE
Maximal respiratory pressure in healthy 20 to
89 year-old sedentary individuals of central
São Paulo State
Pressões respiratórias máximas em indivíduos saudáveis sedentários de 20 a 89
anos da região central do Estado de São Paulo
Rodrigo P. Simões1, Ana P. L. Deus1, Marco A. Auad2, Jadiane Dionísio1, Marisa Mazzonetto3, Audrey Borghi-Silva1
Abstract
Objectives: To evaluate respiratory muscle strength (RMS) in a sample composed exclusively of healthy sedentary individuals and to
compare with predicted values, to investigate the relationship between maximal inspiratory pressure (MIP) and maximal expiratory
pressure (MEP) and age, weight and height, and propose predictive equations of MIP and MEP for this population. Methods: Subjects
were 140 healthy and sedentary individuals: 70 males (5520 years) and 70 females (5421 years), separated into groups according to
age. The RMS was obtained with an aneroid vacuum manometer (300 cmH2O). Results: There was a significant reduction in RMS with
increasing age (ANOVA one-way, p<0.05). Moreover, the RMS values decreased significantly from age 40 compared to the predicted
values (Student t test, p<0.05). There were also significant correlations of RMS with age, weight and height (Pearson correlation,
p<0.05). The predictive equations using linear regression for maximal respiratory pressures according to sex showed that age in males
and females and weight in females influenced the prediction of the MIP and MEP values. Conclusions: Our results showed that age and
anthropometric characteristics influence RMS values. In addition, the RMS values were lower compared to the predicted values from
age 40 because the sample was composed exclusively of sedentary individuals. In this context, we propose equations to predict the
MIP and MEP values exclusively for healthy, sedentary individuals from 20 to 89 years of age.
Article registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number ACTRN12608000511336.
Key words: respiratory system; respiratory muscles; muscle strength.
Resumo
Objetivos: Avaliar a força muscular respiratória (FMR) em uma amostra composta apenas por indivíduos sedentários saudáveis e
comparar com os valores preditos; correlacionar os valores de pressão inspiratória máxima (PImáx) e expiratória máxima (PEmáx)
com a idade, peso e altura, e propor equações preditivas de PImáx e PEmáx para essa população. Métodos: Foram selecionados 140
indivíduos saudáveis e sedentários, sendo 70 homens (5520 anos) e 70 mulheres (5421 anos) que foram separados em grupos de
acordo com a idade. A FMR foi obtida por meio de um manovacuômetro aneroide (300 cmH2O). Resultados: Foi verificada redução
significativa da FMR com o avançar da idade (ANOVA one-way, p<0,05). Além disso, os valores de FMR foram significativamente
menores em relação aos valores preditos a partir dos 40 anos (Teste t de Student, p<0,05). Também foram observadas correlações
significativas da FMR com a idade, peso e altura (correlação de Pearson, p<0,05). Quando realizadas as equações preditivas por
meio de regressão linear para as pressões respiratórias máximas em cada gênero, verificou-se que a idade em ambos os sexos e o
peso para as mulheres exerceram influência na predição dos valores de PImáx e PEmáx. Conclusões: Os resultados mostraram que
a idade e as características antropométricas exercem influência nos valores de FMR. Os valores de FMR foram menores em relação
aos valores preditos devido ao fato de a amostra ser composta exclusivamente por sujeitos sedentários. Neste contexto, propõem-se
equações para predizer os valores de PImáx e PEmáx exclusivamente para indivíduos saudáveis sedentários de 20 a 89 anos.
Artigo registrado na Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o número ACTRN12608000511336.
Palavras-chave: sistema respiratório; músculos respiratórios; força muscular.
1
Department of Physical Therapy, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos (SP), Brazil
2
Department of Biotechnology, UFSCar
3
Department of Physical Therapy, Universidade Camilo Castelo Branco (UNICASTELO), Descalvado (SP), Brazil
Correspondence to: Rodrigo Polaquini Simões, Laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar, Departamento de Fisioterapia, UFSCar, Rodovia Washington Luiz, km 235, Monjolinho,
CEP 13565-905, São Carlos (SP), Brazil, e-mail: [email protected]
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Respiratory muscle strength in healthy individuals
Introduction
Respiratory muscle strength (RMS) is related to fitness,
post-surgical morbidity and mortality1 and individual ventilatory capacity2. Dysfunction in this musculature can lead to
hyperventilation, reduction in exercise tolerance and even
respiratory insufficiency3. The evaluation of RMS is of great
clinical importance4 and can be measured by static and dynamic maneuvers. Static maneuvers infer RMS through the
measurement of sub- and supra-atmospheric pressure generated by the inspiratory and expiratory muscles respectively, i.e.
maximal inspiratory pressure (MIP) and maximal expiratory
pressure (MEP). These pressures evaluated through the mouth
reflect the pressure that is being generated by the action of
respiratory muscles1,5,6. This technique has been widely used
and its objectives are to identify possible weakness, fatigue
and respiratory muscle failure7, as well as to quantify the effects of respiratory training8,9. The evaluation of respiratory
muscle strength through maximal respiratory pressure (MRP)
has been used since the 1960s and 70s because of its important
diagnostic and prognostic role in neuromuscular10, lung11 and
cardiovascular12 disease. It is a quick, simple, practical, low-cost
and non-invasive method13-15 for the evaluation of both healthy
individuals and individuals with certain chronic diseases2.
Interestingly, studies have found a link between RMS and
the level of physical activity evaluated by the Baecke, Burema
and Frijters16 questionnaire, an instrument validated in Brazil17 which has questions about sports activities, occupation
and leisure habits. Neder et al.1 evaluated peripheral muscle
strength through the peak torque of knee extensors, and RMS
of 100 healthy subjects. The authors found a positive correlation
between both measures (RMS and peripheral muscle strength)
and the level of physical activity, regardless of the subjects’ sex
and age. Furthermore, no study was conducted using a sample
composed only of sedentary individuals. Studying this population, it would be possible to propose predicted MIP and MEP
values that can be more comparable to many disorders and
diseases. Considering the fact that the RMS values are directly
linked to the level of physical activity, the purposes of this study
were to evaluate the values obtained for maximal respiratory
muscle strength in a sample composed only of healthy, sedentary individuals and compare them with predicted values, to
investigate the relationship between the MIP and MEP values
and age, weight and height, and propose predictive equations
for MIP and MEP in health, sedentary Brazilian individuals.
Methods
Subjects
Subjects were invited by previously distributed pamphlets
and were submitted to screening. One hundred and forty individuals were selected from six cities in central São Paulo state
and were evaluated at three universities in this region. The subjects studied were students, staff and individuals participating
in other university programs. None of the subjects had knowledge of the measurements taken or the proposed objectives of
the study. Subjects were between 20 and 89 years old, and they
were separated into two groups: male (M) (N=70) and female
(F) (N=70). Each group was divided into seven subgroups of 10
individuals according to age, subgroup 1 (S1): 20 to 29 years,
S2: 30 to 39 years, S3: 40 to 49 years, S4: 50 to 59 years, S5: 60 to
69 years, S6: 70 to 79 years, and S7: 80 to 89 years of age (more
details about subject characteristics in Results - Table 1).
Ethics aspects
All of the procedures were described in detail in the consent
form signed by the subjects prior to the study. The subjects were
also informed of the objectives of the study, which was in accordance with resolution 196/96 of the National Health Council,
Table 1. Anthropometric characteristics of subjects according to sex and age subgroups.
Subgroups /
age (years)
N
PAP
20-29 (S1)
30-39 (S2)
40-49 (S3)
50-59 (S4)
60-69 (S5)
70-79 (S6)
80-89 (S7)
10
10
10
10
10
10
10
7.90.8
7.10.5
6.70.7
6.90.6
6.20.6
6.10.3
6.10.2
Age
(years)
252
352
452
562
653
753
842
Males (N=70)
Height
Weight
(m)
(Kg)
1.730.02
747
1.710.10
7913
1.700.09
704
1.660.05
683
1.650.03
633
653
1.610.06
1.590.03
623
BMI
(Kg/m2)
242
273
241
251
232
252
252
Age
(years)
242
354
453
553
652
752
863
Females (N=70)
Height
Weight
(m)
(Kg)
1.640.04*
628*
1.640.05*
627*
1.650.06
684*
1.620.03
654*
1.610.04
663
1.580.03
623
1.590.02
634
BMI
(Kg/m2)
232
233*
252
251
261*
252
251
Data expressed in mean and standard deviation. N=number of subjects of each sex; PAP=Physical Activity Pattern (Baecke questionnaire); BMI=Body Mass Index; * p<0.05 between male
and female of the same age. S1=subgroup 1 (20-29 years); S2=subgroup 2 (30-39 years); S3=subgroup 3 (40-49 years); S4=subgroup (50-59 years); S5=subgroup 5 (60-69 years);
S6=subgroup 6 (70-79 years); S7=subgroup 7 (80-89 years). There was no significant intragroup difference.
61
and with the Declaration of Helsinki developed by the World
Medical Association. Additionally, this study was approved by
the Human Research Ethics Committee of Universidade Camilo
Castelo Branco under protocol number 566-761/04.
Criteria for inclusion
Subjects in this study were clinically healthy, sedentary individuals with a BMI between 18.5 and 24.9 Kg/m2 and between
25.0 and 29.9 Kg/m2 in accordance with the World Health Organization classifications18 for healthy and overweight individuals, respectively. Aside from this, subjects had normal values
of lung function, no habit of smoking, no cardiovascular or
respiratory disease, no skeletal muscle and neuromuscular diseases, no cognitive deficits and no difficulty in understanding
the maneuver procedures. They did not present sleep dyspnea,
cyanosis or thoracic structural alterations and had not had an
infection in the previous six months.
Clinical evaluation
Individuals were considered healthy based on previous clinical
and physical exams and an anamnesis that included identification
data, past illnesses and surgeries. A comprehensive medical history
was also taken. The evaluations were performed by a physician at
each university. A visual examination was then administered to
identify possible alterations in the thoracic and abdominal regions
such as cutaneous folds and accentuated structural deviations in
the spine that might alter respiratory dynamics.
Additional exams also performed were: a resting 12-lead
standard electrocardiogram (Electrocardiograph – FUNBEC,
São Paulo, SP, Brazil); oxygen peripheral saturation (Takaoka
Oxifast, São Paulo, SP, Brazil); heart rate measurement (cardiac
monitor - Ecafix TC 500, São Paulo, SP, Brazil) and respiratory
rate; arterial pressure (sphygmomanometer – BD, São Paulo, SP,
Brazil) and spirometry. The spirometry tests were performed
using the Vitalograph 2120 portable spirometer (Vitalograph
Ltda, Buckingham, England). The subjects completed at least
three acceptable maximal forced and slow expiratory maneuvers. Technical procedures, acceptability and reproducibility
criteria were those recommended by the American Thoracic
Society and by the Brazilian Respiratory Society19-21.
Physical activity pattern
To evaluate the physical activity of the subjects, questions
about sports activities, occupation and leisure habits were
detailed and quantified by the Baecke, Burema and Frijters16
questionnaire for epidemiological studies. The questionnaire
included four questions about sport activities, eight about
62
occupational activities and four about leisure habits. This
questionnaire was validated in Brazil by Florindo and Latorre17
in 2003. According to the sum of the questionnaire scores, individuals could be classified as sedentary, active or trained. In
accordance with the criteria for inclusion in the sample, only
sedentary individuals were selected, i.e. with scores up to 8 (47
subjects scored 6, 51 scored 7 and 42 scored 8).
Anthropometry
Body height was determined using a stadiometer. Total
body mass was measured using a calibrated scale (Welmy, São
Paulo, SP, Brazil). Both measurements were performed while the
subjects were standing barefoot and wearing light clothing.
The collection and evaluation of personal data, anthropometric measurements and respiratory muscle strength were
carried out at the research facilities of each of the three universities. The procedures were always performed at the same
time of day (in the morning). The temperature (between 22 and
24°C) and the humidity (between 40 and 60%) at each evaluation site were maintained using a thermo-hygrometer (Minipa
– MT 242, Planalto Paulista, SP, Brazil).
Respiratory muscle strength
In accordance with the protocol described by Neder et al.1 for
obtaining MIP and MEP, an aneroid vacuum manometer (GER-AR,
São Paulo, SP, Brazil) with an operational interval of 300 cmH2O
was used. A rubber tube mouthpiece with internal diameter of
32 mm was coupled with a plastic piece that had a leak with a
diameter of approximately 2 mm7 that allowed a small amount
of air to escape to avoid any elevation of pressure within the oral
cavity by contraction of the facial muscles22. This plastic piece was
coupled with a 30-cm trachea of 30 mm in diameter attached to
the vacuum manometer, according manufacturer specifications.
First, the subjects were instructed to remain in a seated
position. A demonstration of how the maneuvers should be
carried out was given and then performed by the subject, after
the placement of a nose clip. The subjects were instructed to
keep their lips sealed tightly around the mouthpiece so no air
could escape. Additionally, the calibration of the equipment
was tested weekly, assuring reliability of the data collected.
The MIP values were obtained by inspiration from residual
volume (RV)23, which was repeated at least three times with a
one-minute interval between repetitions. The MEP was then
obtained by expiration from total lung capacity (TLC), using the
same methodology applied in the inspiration23. During the MIP
maneuver, the subject kept the mouthpiece in the oral cavity only
during the inspiration, and in MEP maneuver only during the
expiration. The maneuvers were sustained at maximal force for
approximately one second and the highest value was computed
from a minimum of three repetitions for each maneuver (at differences of 10% or less between values for each repetition)1.
The vacuum manometry measurements for all individuals
were carried out by a single evaluator, with standardized verbal instructions, and were always performed at the same time
of day (in the morning). The evaluations were performed by
the same examiners (three physical therapists). The first was
responsible for personal data collection and application of the
physical activity questionnaire, the second responsible for anthropometric assessments, and the third for any procedure related to respiratory pressure measurements (demonstration of
maneuvers, application of techniques and verbal commands).
To calculate the predicted RMS values, we considered the
equations of Neder et al.1, Black and Hyatt22 and Vincken, Ghezzo
and Cosio24. For each value of the predictive equations, we considered the lower and upper thresholds of normality, adding or
subtracting from the predicted value the product between 1.645
and the standard error of the estimate (1.645xSEE)25.
Statistical analysis
The sample size was calculated by using the software GraphPad StatMate, version 1.01. To attain statistical significance (p<0.05
at a power of 95% with a confidence interval of 5%), a sample size
of nine subjects was required for each subgroup in each group to
obtain a 0.2 difference in MIP and MEP in males and females (total
sample of 126 individuals). However, the total sample was 140.
The Kolmogorov-Smirnov test was applied to verify the
distribution of the data, and after normal distribution was
confirmed, it was then matched with paired samples. To compare the obtained values with the predicted values for MRP, the
Student t test for independent samples was used. Analysis of
variance (ANOVA) was used to determine differences among
groups. If a significant F-ratio was obtained, then the post-hoc
comparisons were made using the Tukey-Kramer test.
An analysis of the correlation of MRP to the age, weight, and
height of the subjects was done using the Pearson correlation.
Multiple linear regression was used to obtain predictive values
for MRP in relation to age, weight, and height. The probability
of a type I error was established at 0.05 for all tests. The data
was analyzed using the software Statistica for Windows (StatSoft Inc., 2000) and Statistical Package for the Social SciencesTM
(SPSS – IBM, version 10.0.1, 1999).
Results
After inviting the subjects by pamphlets, 203 subjects arrived
for the initial screening, however, 19 were excluded for having a
BMI above 30 kg/m2, 15 for being former smokers, 13 for scoring
9 on the Baecke, Burema and Frijters16 questionnaire which is
considered physically active, 9 due to influenza or chronic obstructive pulmonary disease (COPD) diagnosis and 7 subjects
for difficulty performing respiratory maneuvers (MIP and/or
MEP). Therefore our sample was composed of 140 subjects.
The racial profile of the studied population was heterogeneous: 62% of the subjects were considered as “white” (33%
male and 29% female), 17% as “brown” (10% male and 7%
female), 13% as “black” (4% male and 9% female), and 8% as
“yellow” (3% male and 5% female). Each subject reported the
central region of State of São Paulo as their place of birth.
Table 1 shows the characteristics of the subjects studied in
relation to age, weight, height and body mass index (BMI) in
mean and standard deviations.
With regard to the spirometry evaluation, the variables
were expressed as % of predicted value (meanSD). The variables were: forced vital capacity (FVC: males=989% and
females=9710%), forced expiratory volume in 1 s (FEV1:
males=928% and females=937%) and FVC/ FEV1 ratio:
males=0.780.07 and females=0.790.04). These data for normal lung function and respiratory symptoms were required for
inclusion in the study sample.
Table 1 shows the anthropometric characteristics for male
and females with comparisons between genders according to age
group. Females in S1, S2, S3 and S4 presented significantly lower
weight. They presented significantly lower height only in S1 and
S2. The BMI for females was significantly lower only in S2 and S5.
The respiratory pressure values obtained are presented
in mean and standard deviation, separated by age group and
sex in Table 2. When intragroup comparisons were made,
significant reductions in MIP were verified in males at every
two decades in subgroups S3 and S5, S4 and S6, and S5 and S7.
Table 2. Values of maximal respiratory pressure obtained for each
subgroup.
Age (years)
Subgroups
20-29 (S1)
30-39 (S2)
40-49 (S3)
50-59 (S4)
60-69 (S5)
70-79 (S6)
80-89 (S7)
Males (N=70)
Females (N=70)
MIP
(cmH2O)
MEP
(cmH2O)
MIP
(cmH2O)
MEP
(cmH2O)
127.022.9
127.221.7
124.36.0
115.04.0
89.54.3#+
74.04.5#+
63.54.7#+
156.632.0
146.019.5
138.66.5
109.06.5#+
94.53.6#+
71.04.5#+
62.35.0#+
100.511.4
94.512.1
107.56.3
85.04.0+
73.06.7#+
57.65.1#+
45.85.2#+
107.510.8
98.510.5
110.07.8
95.04.7+
82.53.5#+
57.84.7#+
45.36.0#+
Data expressed in mean and standard deviation. N=number of subjects; MIP=maximal
inspiratory pressure; MEP=maximal expiratory pressure; S1=20-29 years; S2=30-39
years; S3=40-49 years; S4=50-59 years; S5=60-69 years; S6=70-79 years; S7=80-89 years; # significant difference between subgroups every two decades (p<0.05); + Significant
difference between subgroups every three decades (p<0.05).
63
However, at every three decades for males, there was a reduction from S2 to S5, S3 to S6 and from S4 to S7. When MEP values were compared every two decades, significant reductions
were verified between S2 and S4, S3 and S5, S4 and S6, and S5
and S7 and, every three decades, between S1 and S4, S2 and S5,
S3 and S6, and S4 and S7. For both MIP and MEP in females, the
comparative analysis for every two subgroups resulted in significant reductions between S3 and S5, S4 and S6, and S5 and
S7, while for each three decades these reductions were found
between S1 and S4, S2 and S5, S3 and S6, and S4 and S7.
A significant negative correlation was verified between
age and MIP (p<0.0001; r=-0.84) as well as MEP (p<0.0001;
r=-0.91) in males. A negative correlation was also observed
for MIP (p<0.0001; r=-0.86) and MEP (p<0.001; r=-0.86) in females. When weight and maximal respiratory pressures were
compared, a positive correlation was verified for males: MIP
(p=0.0001; r=0.58) and MEP (p<0.0001; r=0.60), and females:
MIP (p=0.02; r=0.30) and MEP (p=0.04; r=0.20). A positive correlation was also found between MIP and MEP values for height
in males (MIP: p<0.0001; r=0.55 and MEP: p<0.0001; r=0.61) and
in females (MIP: p<0.0001; r=0.49 e MEP: p=0.002; r=0.38).
A)
140
When compared with the predicted MIP values, the obtained values were significantly lower from age 40 for both
men and women (Figure 1, A and B). To draw the predicted
lines (Figure 1) and to compare with the values of the present study, we considered the upper and lower thresholds of
normality for each value. Table 3 presents the multiple linear
regression data to predict the MIP and MEP values in males
and females as a function of age, height and weight. In females, age and weight were predictors of MIP and MEP. In
males, however, only age had an independent predictive role
for MIP and MEP.
Discussion
The main findings of this study showed that RMS decreases
with age and that MIP and MEP values presented significant correlation with age, weight and height for both sexes. Moreover, we
noted that the MIP values were significantly lower compared to
the predicted values from age 40. When age, height and weight
were considered together in linear regression analysis, we found
B)
Males
110
130
Females
100
90
110
MIP (cmH2O)
MIP (cmH2O)
120
100
90
PS
80
Neder
70
Vincker
Black
60
20
30
40
50
60
70
80
80
70
PS
Neder
60
Vincker
Black
50
20
Age (years)
30
40
50
60
70
80
Age (years)
Figure 1. Tendency line of observed and predicted values of maximal inspiratory pressure (MIP) reported in the present study (PS) and in the previous
studies. Note that PS presented significantly lower values in comparison with predicted values from age 40 in both males and females (p<0.05). To
draw the predicted lines and to compare with the PS values, the upper and lower thresholds of normality for each value were considered.
Table 3. Linear prediction equations for maximal inspiratory pressure (MIP) and expiratory pressure (MEP) in males (M) and females (F) aged 20 to 89.
Variable
MIP (cmH2O)
MEP (cmH2O)
Sex
M
F
M
F
Age (years)
-0.760.08
-0.850.05
-0.830.05
-0.890.06
Height (m)
-
Weight (kg)
-0.300.05
-0.180.06
Constant
125.1358.38
80.741.95
87.6941.95
125.1254.09
R2
0.72
0.84
0.84
0.77
SEE
14.97
41.95
15.00
11.90
Values represent coefficient estimates followed by the respective standard error of the estimate. R2=coefficient of determination; SEE=standard error of the estimate. All regressions
were statistically significant (p<0.05); MIP (M)=-0.76 (age) + 125; SEE=14.97; MIP (F)=-0.85 (age) + 80.7 + (-0.3) weight; SEE=41.95; MEP (M)=-0.83 (age) + 87.69; SEE=15.00;
MEP (F)=-0.89 (age) + 125.1 + (-0.18) weight; SEE=11.90.
64
that the age and weight of females influenced the prediction of
MRP values. As for men, only age influenced the MRP values.
We believe that the reductions in MRP, found for every two
and three decades in both males and females, may be due to
the aging process, a fact which is made more evident by the
negative correlation verified between age and RMS. The negative correlations found between age and MRP for both sexes
were high and corroborate the results found by Neder et al.1
and Vincken, Ghezzo and Cosio24, but diverge from those of
Bruschi et al.26 and McElvaney et al.27. Various hypotheses have
tried to explain this negative correlation. Enright et al.28 suggest that it occurs due to the loss of muscle mass, especially in
the diaphragm and accessory respiratory muscles. In contrast,
other authors1 believe there is an increase in abdominal compliance with age that dissipates the pressure generated during
forced expiration to lower the MEP. In addition, this is the first
study that compared only sedentary individuals, while other
studies mixed sedentary and physically active subjects.
Berry et al.29 reported that there is a decrease in RMS with
age and, consequently, a loss of ventilation. Pride30 describes
that the physical properties of the lungs and rib cage inevitably change with age, leading to alterations in the quantity and
composition of connective lung tissue components such as
elastin, collagen and proteoglycans. Furthermore, the chest
wall becomes more rigid due to the calcification of the ribs
and vertebrae joints, reducing its expansion and, as a result, its
strength30-32. These alterations in the physical properties of the
lung reflect changes in volume and capacity, such as vital capacity, residual volume and functional residual capacity which
together increase lung volume and consequently cause muscle
shortening and diminish inspiratory muscle strength33.
Weight is another factor that can influence lung pressure
variables, as we found a significant positive correlation in both
sexes, although they appeared to be of a moderate magnitude
for males and low magnitude for females. This finding is supported by, Shoenberg, Beck and Bouhuys34, who state that
weight affects pressure variables due to the increase in volume
and size of respiratory muscles that occurs with the increase in
body weight, which consequently improves the strength of the
muscles and ventilatory function. Leech et al.35, Harik-Khan,
Wise and Fozard2 and Carpenter et al.36 have also found a correlation between MRP and weight. However Vincken, Ghezzo
and Cosio24 state that there is no relationship between these
variables, in disagreement with our results. Possible explanations can be based on the fact that the weight did not necessarily reflect the lean body mass. In contrast, when the variable
weight was considered in multiple regression analysis, it was a
positive predictor for both MIP and MEP only in females (Table 3). In view of the relationship between strength and muscle
mass, this finding is unexplained. However, in our study it was
not possible to come to further conclusions on these aspects
without a more detailed evaluation of body composition, since
strength is directly linked to lean mass, and knowing that in men
the lean mass is greater, the correlation was better. In multiple
regression analysis, the factors that have a negative influence
are: age and weight. This can be explained due to increasing of
body weight in women that is related to a possible increase in
fat mass but not to an increase of free fat mass. However, as we
did not evaluate body composition, these findings are speculative in this study.
Height showed a positive correlation of moderate magnitude for males and lower magnitude for females, in both MIP
and MEP. This is likely to reflect an association between stature
and respiratory muscle strength. Also, lung function studies
have found that lung volumes are directly related to height37.
Therefore, as respiratory muscle strength can also evaluate lung
function, respiratory muscle performance may also explain the
relationship between lung function and height.
Several studies1,5 involving the Brazilian population have
been conducted, but to the best of our knowledge, there is no
published source about predictive values of RMS exclusively
for healthy, sedentary individuals. In this sense, we propose to
evaluate and predict normal values for this population, since
there are studies that report the relationship between physical activity level and RMS. In this context, we observed that
after age 40 the reduction in RMS was greater in our population when compared with others (Figure 1). These results
can be explained due to the significant reduction in muscle
strength that occurs with age, which can be further enhanced
by physical inactivity.
Power and Criswell38 reported that increased strength and
muscular endurance capacity is linked to the level of physical
activity. Studies1,28 showed that physical inactivity promotes
loss of peripheral and respiratory muscle mass. Neder et al.1
reported a positive and significant association between peripheral muscle strength (measured by the knee extensors) and
respiratory muscle strength (measured by the MIP and MEP).
They observed that individuals with lower peripheral muscle
strength showed effective reduction in respiratory muscle
strength. There also appears to be a relationship between upper limb muscle strength and RMS as reported by Enright et
al.28 in a study with older adults, in which the authors found a
positive correlation between RMS and handgrip values.
Parreira et al.39, with a sample from Minas Gerais (Brazil),
compared the obtained values with the values predicted by
Neder et al.1, and the authors verified that the proposed equations were not successful in predicting MIP and MEP values.
However, the study sample was composed of 54% sedentary
individuals and 46% active or very active individuals. Accordingly, we believe that the RMS values were lower compared to
65
the predicted values (Figure 1) because our sample is composed exclusively of sedentary individuals. Therefore, the potential implications of this study relate to proposing predicted
MIP and MEP values that can be more comparable with many
disorders and diseases, since physical activity can modify RMS.
This data can be used in the evaluation of this population and
to verify the effects of many interventions such as rehabilitation programs and specific respiratory muscle training.
Certain limitations of this study must be considered. It was
not possible to perform a cardiopulmonary test for all individuals. However we applied a validated method of quantification
of physical activity16. In addition, it was not possible to evaluate
the body mass composition, which would be important in the
interpretation of the results of this study. There was no comparison between MEP and predicted values due to the scarcity
of data in the literature for this measure.
We conclude that RMS decreases with age in both sexes.
Moreover, RMS is related to age, weight and height. The RMS values were lower compared to the predicted values from age 40. Additionally, the negative influence of age on RMS for both sexes and
of age and weight for females were strong predictors of MIP and
MEP in healthy, sedentary individuals of central São Paulo state.
References
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67
ISSN 1413-3555
©
ARTIGO ORIGINAL
Efeitos de um programa de atividade física nas
funções cognitivas, equilíbrio e risco de quedas
em idosos com demência de Alzheimer
Effects of physical activity on cognitive functions, balance and risk of falls in elderly
patients with Alzheimer’s dementia
Salma S. S. Hernandez1, Flávia G. M. Coelho1, Sebastião Gobbi1, Florindo Stella1,2
Resumo
Objetivo: Analisar os efeitos de um programa de atividade física regular, sistematizado e supervisionado sobre as funções cognitivas,
equilíbrio e risco de quedas de idosos com demência de Alzheimer (DA). Métodos: Dezesseis idosos com idade média de 78,56,8
anos foram alocados em dois grupos: grupo intervenção (GI; n=9) e grupo rotina (GR; n=7). O GI praticou seis meses de atividade física
sistematizada, e ambos os grupos foram avaliados por meio dos seguintes testes: Mini Exame do Estado Mental (MEEM), Escala de
Equilíbrio Funcional de Berg (EEFB), Timed Up and Go (TUG) e de Agilidade e Equilíbrio Dinâmico (AGILEQ) da bateria da American
Alliance for Health Recreation and Dance (AAHPERD). Resultados: Houve interação estatisticamente significativa (ANOVA two way;
F1,14=32,07; p=0,01) entre grupos e momentos para o teste AGILEQ. O teste U Mann Whitney apontou diferenças significantes intergrupos
(p=0,03) apenas no momento pós-intervenção para o TUG avaliado em passos e para a EEFB; portanto sem mostrar diferença significante
no TUG, EEFB e MEEM no momento pré intervenção, bem como no momento pós-intervenção para o TUG em segundos e para o MEEM.
Na análise intragrupo, o teste de Wilcoxon mostrou piora significativa no MEEM, TUG e EEFB do GR, mas não do GI. O coeficiente de
Spearman mostrou correlação significativa entre os resultados do MEEM e AGILEQ. Conclusões: A atividade física parece representar
uma importante abordagem não farmacológica, beneficiando as funções cognitivas e o equilíbrio com diminuição do risco de quedas.
Além disto, a agilidade e o equilíbrio estão associados com funções cognitivas em idosos com DA.
Palavras-chave: exercício físico; cognição; equilíbrio; quedas; Alzheimer.
Abstract
Objective: To analyze the effects of regular, systematic and supervised activity on the cognitive functions, balance and risk of falls of
elderly patients with Alzheimer’s Dementia (AD). Methods: Sixteen elderly patients (mean age 78.56.8 years) were divided into two
groups: intervention group (IG; n=9) and routine group (RG; n=7). The IG exercised systematically for six months, and both groups were
submitted to the following tests: Mini-Mental State Examination (MMSE), Berg Balance Scale (BBS), Timed Up-and-Go (TUG) and the
agility/dynamic balance (AGIBAL) item of the American Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance (AAHPERD) test
battery. Results: There was a statistically significant interaction (two-way ANOVA; F1,14=32.07; p=0.01) between groups and moments for
the AGIBAL. The Mann Whitney U test indicated significant differences between groups (p=0.03), only at the post-intervention moment
for the TUG measured in steps and for BBS. Therefore, no significant intergroup differences were found for the TUG, BBS and MMSE
at the pre-intervention moment or at post-intervention moment for the TUG measured in seconds and MMSE. The intragroup analysis
by means of the Wilcoxon test showed a significant decline in the TUG, BBS and MMSE for the RG, but not for the IG. Spearman’s
coefficient showed a significant correlation between the results of the MMSE and AGIBAL. Conclusions: Physical activity may be an
important non-pharmacological approach that can benefit cognitive functions and balance and reduce the risk of falls. Moreover, agility
and balance are associated with cognitive functions in elderly patients with AD.
Key words: physical activity; cognitive function; balance; risk of falls; Alzheimer.
1
Laboratório de Atividade Física e Envelhecimento (LAFE), Universidade Estadual Paulista (UNESP), Rio Claro (SP), Brasil
2
Ambulatório de Psiquiatria Geriátrica Convênio CRUESP, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas (SP), Brasil
Correspondência para: Salma S. Soleman Hernandez, Av. 3A, 931, apto 01, Cidade Nova, CEP 13506-790, Rio Claro (SP), Brasil, e-mail: [email protected]
68
Atividade física, cognição e equilíbrio na demência de Alzheimer
Introdução
A literatura elucida inúmeros tipos de demências, dentre
as quais se destaca a demência do tipo Alzheimer (DA), que
atualmente representa mais de 50% dos casos1. A DA é uma
doença neurodegenerativa caracterizada pelo acúmulo de placas amiloides extraneuronais e emaranhados neurofibrilares
intraneuronais em regiões do lobo temporal e que determinam
o declínio cognitivo progressivo2. Na fase inicial, o paciente
apresenta comprometimento de memória recente e, com a
evolução do quadro clínico, ocorrem distúrbios de memória
semântica, com dificuldade de nomeação e de elaboração da
linguagem3, déficits de atenção, prejuízos nas habilidades visuoespaciais e nas funções executivas4.
Durante o processo natural de envelhecimento, ocorre declínio dos sistemas somatossensorial (proprioceptivo), visual
e vestibular que controlam o equilíbrio. O sistema nervoso
central (SNC) pode sofrer alterações diversas que perturbam
o controle postural e o equilíbrio, incluindo-se perda neuronal,
perda dendrítica e ramificações reduzidas, metabolismo e
perfusão cerebral diminuídos e síntese alterada de neurotransmissores5. Além disso, a força muscular, principalmente em
membros inferiores, também é prejudicada com o avanço da
idade, ocorrendo uma diminuição no recrutamento e na ativação das unidades motoras. O mesmo ocorre no idoso com
demência, repercutindo em um aumento no risco de quedas6.
Entretanto, o declínio cognitivo aumenta o risco de quedas,
uma vez que 65,5% desses episódios ocorrem em idosos que
apresentam déficit cognitivo7. Em idosos com DA, as quedas
são três vezes mais frequentes comparadas às de idosos saudáveis devido ao comprometimento do lobo frontal, que ocasiona
declínio das funções executivas e do controle atencional8.
Em seu estudo, Rolland et al.9 submeteram idosos com
DA a um programa de atividade física que consistia em caminhada, alongamento, equilíbrio e flexibilidade, realizado duas
vezes semanais durante uma hora. Os autores concluíram que
os idosos participantes do programa implementado obtiveram
um menor declínio na realização das atividades de vida diária e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equilíbrio, quando comparados com aqueles não participantes do
programa.
As quedas em pessoas idosas constituem um dos principais
problemas clínicos devido à sua alta incidência, às consequentes complicações para a saúde, aos altos custos assistenciais e
também porque são preditoras da institucionalização precoce.
As consequências das quedas para os idosos podem representar perdas nos níveis dos componentes da capacidade funcional, redução das atividades da vida diária e, ainda, desencadear
um quadro depressivo10-12.
Algumas pesquisas têm evidenciado resultados benéficos com a prática regular da atividade física referentes a
funções cognitivas e capacidade funcional em idosos com
demência13. Yu, Evans e Sullivan-Marx14, em artigo de revisão, concluem que a atividade física pode retardar o declínio
cognitivo. Arcoverde et al.15 também verificaram que a estimulação física e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a atenuação do declínio cognitivo e funcional.
Considerando-se a gravidade, a alta prevalência da DA e a
atual impossibilidade de cura, faz-se necessário desenvolver
estratégias que possam atenuar o declínio cognitivo e funcional nesses pacientes. Dessa forma, este estudo tem como objetivo analisar o efeito de um programa regular, sistematizado
e supervisionado de atividades físicas generalizadas sobre as
funções cognitivas, equilíbrio e risco de quedas de pacientes
com DA.
Este trabalho poderá contribuir para o aprofundamento da
discussão sobre o grau de efetividade de procedimentos nãofarmacológicos para pacientes com DA. Cabe destacar que a
DA é um processo degenerativo progressivo ainda sem solução definitiva. Procedimentos que auxiliem na estabilização,
mesmo que transitória, do declínio clínico do paciente representam um ganho relevante à sua qualidade de vida. Assim,
os profissionais de saúde que lidam com Alzheimer poderiam
integrar a atividade motora sistematizada ao tratamento psicofarmacológico convencional.
Participantes
Inicialmente participaram deste estudo 20 idosos com
diagnóstico de DA de acordo com os critérios do Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV)16,
selecionados por indicações médicas e por voluntariado dos
participantes e dos cuidadores. Os responsáveis pelos pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido,
aprovado juntamente com o projeto da pesquisa pelo Comitê
de Ética em Pesquisa (protocolo no. 2448).
A amostra foi distribuída em dois grupos residentes na
comunidade de Rio Claro (SP), Brasil; grupo intervenção (GI)
e grupo rotina (GR) de acordo com a disponibilidade dos cuidadores e pacientes para o transporte até o local da atividade
física. Contudo, houve perda amostral de quatro idosos por
problema de saúde, seguido de internação. Assim, o estudo foi
concluído com 16 idosos com DA (GI; n=9 e GR; n=7) com idade
média de 78,56,8 anos, escolaridade de 5,23,0 anos e tempo
de doença de 3,01,0 anos. Os pacientes foram classificados em
69
estágios leve e moderado da doença segundo o Escore Clínico
de Demência17. O GI compunha-se todo no estágio leve da doença, e o GR continha três idosos no estágio moderado, sendo
o restante (quatro idosos) no estágio leve.
Embora não se tenham constatado diferenças significativas entre os grupos quanto às variáveis idade, escolaridade
e tempo de doença, os pacientes do GI eram um pouco mais
novos e tinham mais escolaridade em comparação com o GR.
Por outro lado, o GR tinha muito tempo de doença.
Ambos os grupos foram avaliados antes e após seis meses
de atividade física, além disso, mantiveram sua assistência
farmacológica e rotina médica sem alterações. No entanto,
o GR não participou do protocolo de exercícios descrito
posteriormente.
Instrumentos
Para a mensuração do equilíbrio, foram utilizados a Escala
de Equilíbrio Funcional de Berg (EEFB) e os testes Timed up
and Go (TUG) avaliado em segundos (TUGs) e passos (TUGp)
e o de Agilidade e Equilíbrio Dinâmico (AGILEQ), da bateria
de testes da American Alliance for Health Physical Education,
Recreation and Dance.
A EEFB18 é uma escala composta por 14 itens, envolvendo
tarefas funcionais específicas em diferentes situações e bases
de apoio. O escore total varia entre 0 e 56 pontos, sendo que,
quanto menor a pontuação, maior o risco de quedas. O TUG
é um instrumento importante para avaliar o equilíbrio. Nele, o
tempo para se levantar de uma cadeira com braços, deambular
por uma distância de 3 metros e retornar à cadeira, bem como
número de passos, são registrados. Maiores valores de tempo e
número de passos representam maior risco de quedas19.
O AGILEQ20 é um teste que envolve atividade total do
corpo com movimentos para frente, mudanças de direção e
posição do corpo. O participante inicia o teste sentado numa
cadeira com os pés apoiados no solo. Ao sinal de “pronto, já”
ele se move para a direita e circunda um cone posicionado a
1,50 m para trás e 1,80 m para o lado da cadeira, retornando
para a cadeira e sentando-se. Imediatamente, o participante
levanta-se novamente, move-se para a esquerda e circunda o
segundo cone, retornando para a cadeira e sentando-se novamente. Esse procedimento completa um circuito. O sujeito
deve concluir dois circuitos completos. São realizadas duas
tentativas (dois circuitos cada), e o melhor tempo (o menor) é
anotado, em segundos, como o resultado final.
Para a avaliação cognitiva, utilizou-se o Mini Exame do
Estado Mental (MEEM)21, um instrumento composto por
questões agrupadas em sete categorias: orientação temporal,
orientação espacial, registro de três palavras, atenção e cálculo, recordação das três palavras, linguagem e capacidade
70
visuoconstrutiva. O escore do MEEM varia de 0 a 30 pontos,
sendo que valores mais baixos apontam para possível déficit
cognitivo. Como o MEEM sofre influência da escolaridade,
valores de referência foram propostos com o objetivo de distinguir sujeitos com possíveis déficits cognitivos. Brucki et al.22
analisaram uma amostra brasileira e sugeriram os seguintes
valores para estudos em nosso meio: para analfabetos=20 pontos; de 1 a 4 anos de escolaridade=25; de 5 a 8 anos=26,5; de 9 a
11 anos=28; e para indivíduos com escolaridade superior a 11
anos=29 pontos.
Intervenção ou protocolo de exercício
As sessões do programa de atividade física regular, sistematizado e supervisionado foram realizadas três vezes por
semana, em dias não consecutivos, cada sessão com duração
de 60 minutos, durante seis meses, executadas em grupo, com
auxílio de estagiários. Tal programa foi prescrito de acordo
com a capacidade funcional e cognitiva dos idosos, visando
à manutenção da independência física e redução do risco de
quedas.
Os exercícios foram estruturados com o intuito de promover a estimulação motora e cognitiva, simultânea ou isoladamente, dos participantes. Para o desenvolvimento motor, foram
prescritas atividades de alongamento, treinamento com pesos,
circuitos, jogos pré-desportivos, sequências de dança, atividades lúdicas e relaxamento. Aparelhos auxiliares foram utilizados, como pesos, caneleiras, bastões, medicine ball, theraband
e gymnastics ball, visando principalmente ao desenvolvimento
dos componentes da capacidade funcional de coordenação,
agilidade, equilíbrio, flexibilidade, força e capacidade aeróbia.
A frequência cardíaca dos participantes foi averiguada durante as sessões por meio da utilização de um frequencímetro
da marca polar, modelo A4, e assim o treinamento foi adaptado
de modo a exigir um esforço equivalente entre 60 a 80% da frequência cardíaca máxima23.
Sabendo-se das variáveis interferentes (idade, escolaridade,
tempo de doença), utilizou-se o teste U Mann Whitney para verificar se havia alguma diferença entre os grupos GR e GI no
momento pré-intervenção.
Além disso, foram realizadas análises descritivas dos dados
(média e desvio-padrão), bem como a verificação da distribuição dos dados por meio do teste Shapiro Wilk. Como o resultado do AGILEQ é uma variável contínua e não foi rejeitada a
hipótese de distribuição normal, então se utilizou a Análise de
Variância para medidas repetidas no fator momento (ANOVA
two way). Como o resultado do TUGs, apesar de ser uma variável
contínua, teve rejeitada a hipótese de distribuição normal, foi
utilizado o teste U Mann Whitney para a comparação intergrupos e o de Wilcoxon para a comparação intragrupos. Esses
testes também foram utilizados para EEFB, TUGp e MEEM,
por serem variáveis discretas. O coeficiente de correlação de
Spearman foi aplicado para verificar a relação entre MEEM e
os demais testes. Admitiu-se, em todas as análises, o nível de
significância de 5% (p0,05).
Resultados
O teste U Mann Whitney não apontou diferenças estatisticamente significativas intergrupos em qualquer das variáveis
interferentes e do MEEM no momento pré-intervenção
(Tabela 1). A assistência psicofarmacológica também foi
mantida sem nenhuma alteração de dosagem e tipo de
medicamentos durante o estudo para ambos os grupos.
Para o teste de AGILEQ, a análise estatística (ANOVA two
way) evidenciou diferenças estatisticamente significantes
(p=0,01) na interação grupos x momentos e no efeito principal
de tempo (F1,14=32,07). O efeito principal de grupo foi marginalmente significativo (F1,14=3,76; p=0,07).
Em relação ao TUG, o teste U Mann Whitney: a) não apontou diferença significativa entre os grupos nos momentos pré
e pós no TUGs; b) houve diferença significativa entre os grupos
no momento pós-intervenção (p=0,03), mas não no momento
pré em relação ao TUGp. O teste de Wilcoxon apontou: a) no
TUGs, piora significativa para o GR e manutenção para GI; b)
no TUGp, piora significativa para o GR e melhora significativa
para o GI.
O teste U Mann Whitney apontou: a) para a EEFB diferença
significativa intergrupos (p=0,03) no momento pós, mas não
no momento pré-intervenção; b) para o MEEM, não houve
diferença significativa entre os grupos tanto no momento pré
quanto no momento pós-intervenção.
O teste de Wilcoxon apontou: a) para a EEFB, que o GR
obteve prejuízos significativos entre os momentos, enquanto
que o GI não mudou significativamente; b) para o MEEM,
observou-se piora significativa entre os momentos, enquanto
o GI não mudou significativamente.
A Tabela 2 mostra os resultados obtidos pelos grupos nos
momentos pré e pós-intervenção para os testes AGILEQ, TUGs
e TUGp, EEFB e MEEM.
Para se verificarem possíveis correlações no momento pós
entre MEEM e demais variáveis, utilizou-se o coeficiente de
correlação de Spearman, e observou-se apenas que, no GR, obteve correlação forte, r=-0,85 e p=0,01, entre funções cognitivas
e AGILEQ.
Discussão
A interpretação dos resultados mostra uma influência positiva do programa de atividade física na manutenção das funções cognitivas, agilidade e equilíbrio, sem aumento do risco
de quedas em idosos com DA. Quanto aos idosos com DA, não
participantes de programa de atividade física, observou-se um
declínio significativo em todas as variáveis.
Conquanto não tenha sido escopo deste estudo verificar
mecanismos neurotróficos e psicossociais que expliquem os
benefícios citados, a literatura científica fundamenta possíveis
explicações para a manutenção das funções cognitivas obtidas pelo GI, como: a) estimulação de mecanismos biológicos,
como alterações do metabolismo encefálico24 e aumento do
fator neurotrófico de crescimento neural, proporcionado pela
plasticidade cerebral25; b) benefícios psicológicos que reduz
sintomas de ansiedade e depressivos26; c) hipótese das redes
sociais que agem em conjunto com as alterações neurofisiológicas, potencializando a melhora dos sintomas e sinais físicos,
cognitivos e comportamentais no idoso com demência27.
O controle das variáveis interferentes é de extrema importância para a observação dos efeitos do programa de atividade
Tabela 1. Médias, desvios-padrão e valor de alfa (p) das variáveis
interferentes (idade, escolaridade e tempo de doença) e do MEEM de
idosos com demência de Alzheimer nos grupos de intervenção (GI;
n=9) e rotina (GR; n=7) no momento pré-intervenção.
Momento pré
Idade (anos)
Escolaridade (anos)
Tempo de doença (anos)
MEEM (pontos)
GI
77,77,6
5,63,3
2,51,0
16,46,7
GR
84,06,1
4,53,0
3,51,3
14,25,1
p
0,63
0,21
0,32
0,59
MEEM=Mini Exame do Estado Mental.
Tabela 2. Médias, desvios-padrão e comparações intra e intergrupos
obtidos pelos grupos intervenção (GI; n=9) e rotina (GR; n=7) nos
momentos pré e pós-período experimental dos testes de AGILEQ, TUG,
avaliado em TUGs e em TUGp, da EEFB e do MEEM.
Grupos
AGILEQa
TUGs
TUGp
EEFB
MEEM
GI
PRÉ
39,110,2
9,82,5
16,74,9
46,88,1
16,46,7
GR
PÓS
38,38,2
9,53,3
15,14,4b,c
47,58,4c
15,86,6
PRÉ
45,616,7
10,64,5
18,14,6
43,57,5
14,25,1
PÓS
59,922,0
14,77,3b
21,88,3b
38,08,8b
11,47,0b
a
= interação significativa entre grupos e momentos; b = diferença significativa comparada
com momento pré; c= diferença significativa entre grupos no momento pós; TUG=Timed
Up and Go; TUGs=avaliado em segundo; TUGp=avaliado em passos; AGILEQ=agilidade
e equilíbrio dinâmico; EEFB=escala de equilíbrio funcional de Berg; MEEM=Mini Exame
do Estado Mental.
71
física implementado13. Em relação a elas (idade, escolaridade e
tempo de doença), nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os grupos. No entanto, a análise da estatística descritiva mostrou que o GR tinha maior tempo de doença, maior nível
de gravidade de doença, além da média de idade mais elevada
quando comparado com o GI. Tais resultados podem gerar limitações do presente estudo, uma vez que o GR pode ter obtido
piora diante de suas características iniciais em relação às variáveis interferentes. É importante salientar que não houve alteração no tratamento farmacológico de ambos os grupos durante o
estudo nem no período anterior ao ingresso do estudo.
Após seis meses de atividade física, os idosos do GI obtiveram uma melhora significativa da execução de passos no
TUGp, ou seja, diminuíram consideravelmente o número de
passos realizados para a mesma tarefa. No TUGs, os mesmos
mantiveram o tempo de execução. Tal resultado possivelmente
esteja ligado à melhora do comprimento da passada, velocidade da marcha e também do equilíbrio. Ao contrário, o GR
piorou significativamente tanto para a execução de passos
quanto para o tempo gasto na tarefa.
Um estudo realizado com 30 sujeitos com DA, demência
vascular (DVa) e idosos cognitivamente preservados mostrou
diminuição significante do comprimento da passada e velocidade em idosos com DA e DVa em relação ao controle28. Os
autores concluíram que o comprimento da passada foi um
preditor do padrão de caminhar mais importante do que a
cadência e velocidade, ainda associou que o achado pode estar
diretamente relacionado com mudanças no fluxo sanguíneo
na região frontal do córtex cerebral. O presente estudo demonstrou melhor desempenho no padrão da marcha (menor
número de passos dados em uma mesma tarefa), o que pode
estar associado à melhora e/ou manutenção da atenção e
função executiva dos idosos participantes, função processada
primordialmente pela região frontal.
Em contrapartida, Oliveira, Goretti e Pereira29 encontraram
que as alterações cognitivas detectadas por meio do MEEM
não tiveram associação com o desempenho dos idosos no
teste TUG. Entretanto, esses autores verificaram uma associação significativa entre o desempenho dos idosos no teste de
mobilidade obtido pelo TUG e na realização das atividades de
banho, vestuário e transferência.
O presente estudo mostrou que os idosos do GI obtiveram
uma manutenção da função cognitiva, apontada pelo MEEM,
indicando a influência positiva da atividade física, uma vez que
o GR obteve piora significativa da variável analisada.
Em relação a EEFB, os idosos do GR pioraram significativamente, já o GI manteve a pontuação obtida e consequentemente uma manutenção do equilíbrio, protegendo contra um
aumento do risco de quedas. Para Tinetti, Speechley e Ginter11,
Myers et al.30 e Buchner e Larson31, as quedas são eventos que
72
podem ser relacionados com aumento de fraturas, perda de
mobilidade, permanência na cama, institucionalização precoce e aumento da utilização de medicação pelo idoso.
Weller e Schatzker32 compararam idosos com DA e idosos
cognitivamente preservados, reportando que a ocorrência de
quedas em idosos com DA era de 36%, enquanto nos idosos
cognitivamente preservados era de 11%. Os mesmos autores
não correlacionaram o aumento do evento das quedas nos
idosos com DA com o avanço da doença nem com o uso de
psicofármacos e concluíram que a perda da independência
funcional dos idosos os levava a um maior risco de quedas.
Já para Nutt, Marsden e Thompson33, o conceito de disfunção da marcha pode ser relacionado como característica persistente da DA. No estudo de tais autores, 55 idosos com DA
foram distribuídos em grupos de acordo com os estágios da
doença (leve, moderado e avançado) e mostraram que a prevalência das disfunções ligadas ao padrão de marcha aumentaram de acordo com o grau de comprometimento da doença.
O presente estudo encontrou correlação negativa entre
função cognitiva (MEEM) e equilíbrio (AGILEQ) em idosos
com DA do GR, reforçando aspectos importantes citados em
estudos anteriormente. Essa correlação negativa explica-se à
medida que a baixa pontuação obtida no teste MEEM indica
déficit cognitivo, e, no teste AGILEQ, a pontuação alta indica
pior desempenho no equilíbrio e agilidade; assim, a pontuação
nesses testes é representada por uma relação inversa, embora
as duas variáveis indiquem na mesma direção (piora). Dessa
forma, o declínio na função cognitiva observada no GR pode
estar diretamente associada ao prejuízo da agilidade e do
equilíbrio. Esse achado corrobora o estudo de Nutt, Marsden
e Thompson33, no qual os prejuízos da função cognitiva podem
estar proporcionalmente aumentando a disfunção da marcha
e consequentemente aumentando o risco de quedas.
Um aspecto importante a ser discutido é o fato de apenas
ter sido encontrada correlação significativa entre funções cognitivas e o teste AGILEQ no GR. A realização de alguns testes
motores com muitas instruções, eventualmente, podem exigir
uma demanda cognitiva mais elevada em pacientes com DA.
Esse dado sugere que a execução dos testes motores poderiam
estar diretamente associados ao nível das funções cognitivas
das quais o paciente dispõe. O AGILEQ é um desses testes,
exigindo boa capacidade de raciocínio, atenção e orientação
visuoespacial, com mudanças bruscas de direção. Como o GR
apresentou declínio das funções cognitivas, as reservas cognitivas passaram a não ser totalmente suficientes para a demanda representada pelo AGILEQ e, desse modo, a correlação
manifestou-se.
Em relação aos testes motores utilizados para se avaliarem
pacientes com DA, a estimulação e a orientação durante a
realização dos testes são de extrema importância. Contudo,
não está elucidado, na literatura, esse tipo de estimulação, deixando clara a necessidade de se desenvolverem e se adaptarem
técnicas para orientar os idosos com DA nesses testes, para
que a qualidade de sua performance não seja alterada durante
a realização dos mesmos. Diante disso, durante o protocolo de
intervenção, instruções objetivas, claras e repetitivas foram elaboradas de forma a instruir o paciente a realizar os exercícios.
Embora o presente estudo tenha demonstrado resultados
positivos em relação à prática de atividade física e a DA, é importante salientar a dificuldade de controlar variáveis como
recrutamento dos sujeitos, perda amostral e período de intervenção. Em relação aos participantes, há ainda várias barreiras
que dificultam o recrutamento de idosos com DA para a prática
regular de atividade física. Entre elas, destaca-se o fato de que,
via de regra, os médicos especialistas que diagnosticam a DA
não adotam como rotina o encaminhamento do paciente para
os programas de atividade física; outra barreira é o transporte e a
disponibilidade do cuidador para levar o paciente ao programa;
e uma terceira é a dificuldade (raridade) de se encontrarem programas de atividade física delineados para essa população.
O longo período de intervenção também contribui para que
os índices de perdas amostrais sejam altos. No entanto, é importante salientar que seis meses de abordagem motora é suficiente
para constatar benefícios efetivos de tal intervenção para a melhora do equilíbrio e possível redução do risco de quedas entre os
sujeitos que participaram do programa de intervenção.
Ainda não há consenso na literatura a respeito de abordagens não farmacológicas, como a atividade física, para o tratamento da DA34. O presente estudo, apesar de não original,
pretendeu colaborar com o desenvolvimento da metodologia e
eficácia dessas abordagens, além de promover um maior aprofundamento sobre o assunto tratado. Tais abordagens poderão
ser identificadas como tratamento auxiliar ao medicamentoso
e contribuirão para os estudos da Fisioterapia e Ciências da
Reabilitação.
Diante dos resultados obtidos, concluiu-se que pacientes
com DA que participaram do programa de atividade física
sistematizado obtiveram benefícios quanto à manutenção das
funções cognitivas, ao melhor desempenho no equilíbrio e menor risco de quedas. Ao contrário, pacientes com DA que não
participaram do programa de atividade física apresentaram
um maior declínio das funções cognitivas, redução no equilíbrio e aumento no risco de quedas. A atividade física pode
representar uma importante contribuição não farmacológica
no sentido de atenuar a taxa de declínio cognitivo e motor face
à progressão da doença.
Agradecimentos
CAPES, LAFE e LEPLO (Unesp – IB – Rio Claro); FINEP;
FNS-MS; FUNDUNESP; PROEX-UNESP.
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74
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL
©
Análise comparativa do teste de caminhada
de seis minutos em crianças e adolescentes
saudáveis
Comparative analysis of the six-minute walk test in healthy children and
adolescents
Evanirso S. Aquino1,2, Flávio A. G. Mourão1, Roberta K. V. Souza1, Bráulio M. Glicério1, Cristiane C. Coelho2
Resumo
Objetivo: Realizar uma análise comparativa do teste de caminhada de seis minutos em crianças e adolescentes saudáveis em pistas
de diferentes metragens (30,5 e 20 metros). Métodos: Foram avaliados 67 voluntários de escolas públicas de uma cidade de uma
região metropolitana, com idades de 7 a 14 anos, sendo 36 meninos e 31 meninas. Todos foram submetidos a quatro testes de
caminhada, sendo dois em cada uma das pistas. As variáveis analisadas foram: distância caminhada, trabalho de caminhada, pressão
arterial média (PAM), frequência cardíaca (FC) e saturação de oxigênio (SaO2). Para análise estatística, foi utilizado ANOVA One-Way
para medidas repetidas para um p0,05. Resultados: Na comparação entre os testes realizados em cada pista e na comparação
do melhor teste entre pistas, não foram observadas diferenças significativas para a PAM, FC e SaO2. A distância caminhada não foi
estatisticamente diferente entre os dois testes realizados em cada pista. Entretanto, na comparação entre pistas nos testes de melhor
desempenho, os voluntários caminharam distâncias significativamente maiores na pista de 30,5 metros (p<0,05). Porém, esse aumento
foi inferior a 10%. Quanto à sobrecarga cardíaca e ao trabalho de caminhada, não foram observadas diferenças significativas entre
pistas. Conclusões: Apesar das diferenças encontradas na distância caminhada entre pistas, ela foi menor que 10% sem variações
importantes nos outros parâmetros avaliados. Portanto, a pista de 20 metros se adequou aos critérios de reprodutibilidade descritos
na literatura para a população do presente estudo.
Palavras-chave: teste de esforço; análise e desempenho; pediatria; reprodutibilidade dos testes.
Abstract
Objective: To perform a comparative analysis of the six-minute walk test in healthy children and adolescents in corridors of 30.5m
(100 feet) 20m (65.6 feet) in length. Methods: We evaluated 67 participants (36 boys and 31 girls), aged 7 to 14 years old, from public
schools of a city in a metropolitan area. All were submitted to four walking tests, two in each of the corridors. The variables analyzed
were: walked distance, work rate, mean blood pressure, heart rate and oxygen saturation. Statistical analysis was performed using
one-way ANOVA for repeated measures and significance level at p0.05. Results: The comparison between the tests in each corridor
and between the best tests in the different corridors did not show significant differences in the blood pressure, heart rate and oxygen
saturation. The walked distance was not statistically different in the two tests on each corridor. However, the participants covered
greater distances on the 30.5m corridor (p<0.05) compared to the best test between corridors. However, this increase was less than
10%. Regarding the cardiac overload and the work rate, there were no significant differences between the corridors. Conclusions: There
were differences in walked distance between the corridors, however they were less than 10% with no significant changes in the other
measured parameters. Therefore, the 20m corridor had a good reproducibility for the population of this study.
Key words: exercise test; task performance; pediatrics; reproducibility of results.
1
Departamento de Ciências Biológicas, Ambientais e da Saúde, Centro Universitário de Belo Horizonte (Uni-BH), Belo Horizonte (MG), Brasil
2
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-Minas), Betim (MG), Brasil
Correspondência para: Evanirso da Silva Aquino, Avenida Professor Mário Werneck, 2368∕703, Buritis, CEP 30575-180, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: [email protected]
75
Introdução
O teste de caminhada de seis minutos (TC6’) é uma forma de
avaliação clínica realizada por meio de um esforço submáximo.
Surgiu a partir da modificação de testes pré-existentes em função das condições físicas limitadas de populações específicas
de pacientes. Consiste na avaliação das respostas fisiológicas
da atividade em um tempo pré-determinado, com um ou mais
ritmos de trabalho para predizer a capacidade funcional1-4.
Os testes baseados em tempo são conduzidos idealmente
em corredores calmos e fechados, e parâmetros como a distância percorrida, nível de percepção de esforço, saturação
de oxigênio (SaO2), pressão arterial, frequências respiratória e
cardíaca no período de tempo específico são registradas5.
O TC6’ apresenta uma grande aplicabilidade, já que requer
uma menor experiência técnica e poucos equipamentos, sendo
de baixo custo e fácil administração. Pode traduzir a habilidade
para uma compreensão da demanda das atividades de vida diária dos pacientes, proporcionando, assim, um acompanhamento
dos resultados em resposta à evolução de um tratamento5-7.
De acordo com a American Thoracic Society (ATS)2, as variáveis empregadas no teste, além da distância percorrida, devem avaliar de forma geral as respostas integrais dos sistemas
envolvidos, como o cardiorrespiratório e o musculoesquelético.
Entretanto, a distância percorrida é considerada um critério
de determinação do prognóstico dos pacientes em virtude da
capacidade funcional e pode sofrer influência da metragem da
pista utilizada2,8,9.
Diversos estudos têm investigado a aplicabilidade e a
eficiência da avaliação proporcionada pelo TC6’ em diversas
populações, objetivando sua validade, confiabilidade e interpretabilidade, estabelecendo, dessa forma, valores e equações
referenciais para predizer as variáveis empregadas no teste8-14.
Alguns desses estudos buscaram evidenciar a validade e a aplicabilidade do TC6’ em doenças cardíacas e respiratórias15-18;
outros em crianças e adolescentes, porém com critérios de
reprodutibilidade baseados na população adulta8,11-14,19.
Apesar da padronização da ATS em relação à metragem da
pista durante o teste para adultos (30,5 metros), em alguns estudos pode-se observar a utilização de metragens diferentes com
o intuito de viabilizar a sua execução7-9. Li et al.19 realizaram
um grande estudo em crianças e adolescentes com objetivo de
normatizar a realização do TC6’ nessa população, no entanto o
tamanho da pista utilizada seguiu os critérios da ATS.
Portanto, o objetivo deste estudo foi realizar uma análise
comparativa do TC6’ em crianças e adolescentes saudáveis em
duas metragens distintas, em pistas de 30,5 metros, como padronizado e proposto pela ATS, e em pista de 20 metros, uma
metragem menor, que facilita a sua realização e, possivelmente,
aproxima-se mais da realidade dos espaços clínicos.
Amostra
76
O TC6’ é normalmente utilizado para a avaliação da capacidade funcional em pacientes durante a prática clínica,
pois envolve atividades de vida diária e recursos técnicos
mínimos2. No presente estudo, foram realizados testes de
caminhada em crianças e adolescentes saudáveis em pistas
de diferentes metragens para verificação de possíveis interferências nos resultados, visto que a literatura descreve pistas
com padronizações de 30,5 metros para a população adulta2,
e existem poucos relatos desse teste em crianças e adolescentes saudáveis. Os voluntários eram de ambos os sexos, com
idades entre sete e 14 anos e foram selecionados da rede pública de ensino de uma cidade de uma região metropolitana
que, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), possui 82.820 crianças e adolescentes matriculados
nas escolas públicas.
Para participação no projeto, os pais ou o responsável legal
da criança ou adolescente selecionado assinaram um termo
de consentimento livre e esclarecido, e o protocolo do estudo
(013/2006) foi aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa
do Centro Universitário de Belo Horizonte (Uni-BH).
Foram incluídos escolares saudáveis, que não apresentavam
qualquer acometimento, fundamentalmente no sistema cardiorrespiratório, analisados por meio de uma anamnese prévia e
uma avaliação padronizada. A função pulmonar foi avaliada por
espirometria, e os voluntários deveriam estar com os valores espirométricos dentro da normalidade. O índice de massa corporal
também foi avaliado; pois, segundo alguns autores, esse índice é
importante na avaliação da relação entre a performance do teste
de caminhada e condicionamento cardiorrespiratório, podendo,
dessa forma, interferir na distância caminhada em virtude de
alterações no gasto energético devido ao sobrepeso13.
Foram excluídos aqueles que nos dias dos testes haviam
realizado qualquer atividade física nas últimas duas horas e
aqueles que utilizavam medicamentos de influência direta
sobre o sistema cardiorrespiratório, musculoesquelético ou de
atuação sobre o sistema nervoso.
Teste de caminhada de seis minutos (TC6’)
Os indivíduos foram previamente avaliados por um examinador independente, e, nessa avaliação, foi realizado o exame
físico, além da espirometria20,21.
Os voluntários foram submetidos ao TC6’ obedecendo aos
critérios gerais padronizados pela ATS2, ou seja, um descanso
prévio de 10 minutos no período pré-teste com medidas iniciais
e finais da pressão arterial e da sensação subjetiva de esforço22;
Análise comparativa do teste de caminhada de seis minutos
medidas da frequência cardíaca (FC) e SaO2 antes, durante e ao
final dos testes também foram realizadas.
Cada voluntário realizou quatro testes (dois em cada uma
das pistas), sempre no mesmo local, pelo mesmo avaliador e no
mesmo horário, sendo o intervalo de descanso entre eles de, no
mínimo, 24 horas. As pistas eram de 30,5 metros e 20 metros.
A escolha e a ordem de realização dos testes nas pistas foram
realizadas de forma aleatória, por meio de um sorteio, por um
examinador independente.
A realização de dois testes em cada uma das pistas visou
excluir um possível efeito de aprendizado; pois, para que os testes fossem reprodutíveis, a distância caminhada no segundo
teste não deveria ser maior que 10% quando comparada à do
primeiro teste; caso isso acontecesse, seria necessária a realização de um terceiro teste9.
Posteriormente, a melhor distância caminhada em cada
uma das pistas, juntamente com a sobrecarga cardíaca imposta
e o trabalho de caminhada, foram selecionados para análise
comparativa. Isso foi realizado porque, apesar de a distância
caminhada ser considerada a principal variável para mensuração da capacidade funcional, o trabalho de caminhada (), que
é definido como o produto da distância caminhada pelo peso
corporal (Km.Kg-1), correlaciona-se melhor com a performance
de caminhada durante o teste.
Equipamentos
Para a realização dos TC6’, as pistas foram devidamente
demarcadas, e os equipamentos necessários foram: cardiofrequencímetro - POLAR FS1 para mensuração da FC e oximetro
- Nonin 9500 Onyx para mensuração da SaO2 antes, durante e
ao final dos testes. A escala de Borg foi utilizada para avaliação
da sensação subjetiva de esforço.
Estatística
Para o cálculo amostral, foi utilizada a amostragem aleatória simples sem reposição, com erro máximo de estimação
(tolerância) de 5% e probabilidade de que o erro máximo de
estimação fosse menor que a tolerância de 10%. O número
ideal da amostra, segundo esse cálculo amostral, foi de 67
voluntários. Os procedimentos estatísticos foram realizados
utilizando o programa GraphPad Prism (Scientific graphing,
curve fitting and statistics), versão 5.0. A análise estatística dos
dados foi processada utilizando-se média e desvio-padrão. O
teste Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para verificar a distribuição da amostra. A ANOVA One-Way para medidas repetidas
foi utilizada para comparar a distância caminhada; o trabalho
de caminhada; a sobrecarga cardíaca imposta durante o teste;
as variáveis hemodinâmicas iniciais e finais, como FC, PAM e
SaO2. Para localizar as diferenças, utilizou-se o post-hoc Tukey,
com o nível de significância estatística de p<0,05.
Resultados
Foram coletados os dados de 67 crianças, de 7 a 14 anos,
sendo 36 do sexo masculino e 31 do sexo feminino, com idade
média de 10,801,90 anos e índice de massa corporal de
18,033,05 kg⁄m2. Em relação à espirometria, todos os voluntários apresentaram os valores previstos de capacidade vital
forçada, volume expiratório forçado em primeiro segundo e
índice de Tiffeneau dentro da normalidade. Na comparação
entre os testes em cada uma das duas pistas e na comparação do melhor teste entre as diferentes pistas, não foram
observadas diferenças significativas (p>0,05) entre os valores
iniciais e finais de FC, PAM e SaO2, como pode ser observado
na Tabela 1.
Em relação à distância caminhada, foi observado que os
dois testes realizados em cada uma das pistas não apresentaram diferença estatisticamente significativa (p>0,05). Entretanto, na comparação dos testes de melhor desempenho
entre pistas, ocorreu uma diferença significativa (p<0,05). Os
voluntários caminharam distâncias maiores na pista de 30,5
metros. Entretanto, quando foi realizada a comparação entre
essas distâncias, esse aumento foi inferior a 10%, como pode
ser observado na Figura 1.
Quanto à FC no teste de melhor desempenho entre pistas, não foram observadas diferenças significativas (p>0,05)
(Figura 2). Em relação ao trabalho de caminhada; não foram
observadas diferenças entre os testes realizados em cada pista
nem entre o melhor teste entre as pistas (Figura 3).
Tabela 1. PAM, FC e SaO2 nos TC6’ nas diferentes pistas.
Pista 20 metros
1° teste
PAM
FC
SaO2
Inicial
81,727,31
98,9315,40
98,161,01
final
88,687,31
164,6020,09
96,581,93
Pista 30,5 metros
2° teste
Inicial
82,417,40
99,9914,09
98,060,97
Final
89,237,11
169,0121,14
96,691,73
1° teste
Inicial
81,777,44
102,7513,51
97,851,02
Final
88,318,17
169,6324,71
96,991,49
2° teste
Inicial
Final
82,398,10
90,237,72
98,6214,43 169,0723,80
97,970,89
96,771,21
PAM=pressão arterial média em mmHg; FC=frequência cardíaca em bpm; SaO2=saturação de oxigênio em %. Dados expressos em médiadesvio-padrão.
77
novos tiveram dificuldade em quantificar a dispneia por meio
da escala, o que pode ter interferido nos resultados.
Discussão
Figura 1. Diferença entre a distância caminhada (metros) nos testes
em cada uma das pistas e entre o teste de melhor desempenho nas
diferentes pistas.
Figura 2. Frequência cardíaca (bpm) no repouso (inicial), durante
o TC6’ e ao final do período de recuperação no teste de melhor
desempenho nas duas pistas.
Figura 3. Análise do trabalho de caminhada- (Km.Kg-1) nos testes
em cada uma das pistas e entre o teste de melhor desempenho nas
diferentes pistas.
No que diz respeito à sensação subjetiva de esforço avaliada pela escala de Borg, não foram observadas diferenças
significativas entre os testes. Entretanto, os voluntários mais
78
O TC6’ é rotineiramente utilizado para a avaliação da capacidade funcional. No presente estudo, foi realizado em crianças
e adolescentes saudáveis em pistas de diferentes metragens.
Como descrito nos resultados, todos os voluntários apresentaram a espirometria dentro da normalidade. Na avaliação
do índice de massa corporal, não foi observado sobrepeso, demonstrando que a performance do teste e o condicionamento
cardiorrespiratório não interferiram na distância caminhada
em virtude de alterações no gasto energético13.
De acordo com relatos na literatura, o efeito do aprendizado
ou efeito do treinamento pela melhora do desempenho acontece em virtude do aprimoramento da coordenação motora,
aumento do comprimento do passo e diminuição da ansiedade
durante a realização do teste e pode ser um fator de interferência nos resultados e na reprodutibilidade2,23. Diversos estudos
demonstram que isso pode ser observado através de aumentos
na distância caminhada quando realizados dois ou mais testes,
principalmente devido ao controle da ansiedade, ao reconhecimento dos limites da prova e à adaptação neuromuscular em
relação à atividade a ser realizada4,24,25. Entretanto, para que os
testes sejam reprodutíveis, a distância caminhada no segundo
teste não deve ser maior que 10% quando comparada com a
do primeiro teste; caso isso aconteça, é necessária a realização
de um terceiro teste para a reprodutibilidade adequada dos
resultados9.
Neste estudo, os dois testes realizados em cada uma das
pistas, tanto na pista de 20 metros quanto na de 30,5 metros,
foram reprodutíveis, pois a diferença entre as distâncias caminhadas foi inferior ao valor identificado na literatura4,9,24,25.
Como os testes realizados pela segunda vez em ambas as pistas apresentaram melhor desempenho, foram escolhidos para
análise e comparação das diferentes metragens.
Sciurba et al.23 hipotetizaram que pistas longas são mais
eficazes quando comparadas a pistas curtas para a realização
do teste de caminhada; pois, segundo esses autores, nas pistas longas, o número de voltas é menor e, portanto, o esforço
também é menor. Apesar disso, em sua pesquisa, as distâncias
caminhadas em pistas mais longas não foram estatisticamente
superiores quando comparadas às de pistas mais curtas.
Portanto, posteriormente afirmaram que o tamanho da pista
durante o teste não seria importante para a sua padronização.
Entretanto, não deveria ser menor que 15,23 metros23, divergindo da padronização da ATS quanto aos valores mínimos de
metragem da pista2. Outros estudos compararam pistas de 20
Análise comparativa do teste de caminhada de seis minutos
e 50 metros para o teste em adultos e não obtiveram diferenças
significativas quanto à distância caminhada23,26,27.
No presente estudo, a distância caminhada no teste de
melhor desempenho na pista de 30,5 metros foi significativamente maior quando comparada à do teste de melhor
desempenho na pista de 20 metros. Entretanto, a diferença
entre esses dois testes foi de apenas 3,57%, ou seja, inferior a
10%, o que sugere que ambos os testes nas diferentes pistas
são reprodutíveis. Além disso, não foram encontradas diferenças relativas à sobrecarga cardíaca dos voluntários entre
as pistas, o que sugere um esforço semelhante na realização
do teste nas diferentes metragens.
Apesar da distância percorrida ser considerada a principal variável para mensuração da capacidade funcional no
TC6’, Chuang, Lin e Wasserman28 propuseram um método
alternativo para avaliação da capacidade funcional por meio
do que definiram como trabalho de caminhada (), o produto
da distância caminhada pelo peso corporal (Km.Kg-1). Outros
autores concluíram que a expressão da distância caminhada
em unidades de trabalho melhora a precisão e a extensão da
sua utilidade, correlacionando-se melhor com a performance
de caminhada durante o teste29,30. O trabalho de caminhada
mensurado no presente estudo não apresentou diferença
significativa entre os testes nas diferentes pistas, demonstrando um gasto energético similar entre as diferentes metragens propostas.
A sensação subjetiva de esforço avaliada pela escala de Borg
já é bem fundamentada para a população adulta22. Entretanto,
no presente estudo, as crianças mais novas tiveram dificuldade
em compreender a quantificação do cansaço por meio da referida escala, o que pode ter comprometido os resultados relacionados à avaliação da dispneia entre as diferentes pistas. Outros
estudos necessitam ser realizados em crianças e adolescentes
de faixas etárias diferentes e populações diferentes uma vez que
isso também pode interferir na distância caminhada.
Dessa forma, a pista de 20 metros, mesmo apresentando resultados menores quanto à distância caminhada,
enquadrou-se nos critérios de reprodutibilidade descritos na
literatura para a população estudada, não diferindo quanto
à sobrecarga cardíaca imposta pelo teste e apresentando
um trabalho de caminhada semelhante ao da pista de 30,5
metros, podendo ser utilizada quando o espaço clínico ou as
condições ambientais não corresponderem ao proposto pela
padronização da ATS, podendo ser útil para avaliação da tolerância ao exercício e resistência de crianças e adolescentes
saudáveis na faixa etária estudada.
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ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL
©
Relações entre o bem-estar subjetivo e a
funcionalidade em idosos em seguimento
ambulatorial
Relationship between subjective well-being and the functionality of elderly
outpatients
Giovana Sposito1, Maria J. D’Elboux Diogo2, Fernanda Ap. Cintra2, Anita L. Neri3, Maria E. Guariento4, Maria L. R. De Sousa5
Resumo
Objetivo: Este estudo teve como objetivo verificar a relação entre o bem-estar subjetivo, independência funcional e desempenho de
membros inferiores (força muscular, velocidade de marcha e equilíbrio) de idosos em seguimento ambulatorial, em relação ao sexo e a
grupos etários. Métodos: Foram avaliados 125 idosos de ambos os sexos com idade mínima de 60 anos, atendidos em um ambulatório
de geriatria. Os instrumentos utilizados foram: 1) Medida da Independência Funcional (MIF) para avaliar a dependência funcional; 2)
Short Physical Performance Battery (SPPB) para medir o desempenho físico; 3) Bem-Estar Subjetivo (BES): questões sobre a saúde e
satisfação com a vida. Resultados: A amostra utilizada foi de conveniência, com predomínio do sexo feminino, que apresentou maior
comprometimento funcional. As correlações do bem-estar subjetivo com o teste de desempenho não demonstraram diferenças entre
os sexos, contudo os idosos mais velhos apresentaram maior nível de satisfação que os idosos mais jovens. A saúde percebida
também foi mais satisfatória entre os idosos mais velhos. Entretanto, a saúde percebida comparada mostrou melhores resultados nos
idosos com moderado a bom desempenho físico. Conclusão: Os resultados sugerem que indivíduos mais velhos apresentam maior
satisfação com a vida e melhor saúde percebida. Além disso, o bom desempenho físico foi uma variável de relevância para melhor
saúde percebida quando comparada a outras pessoas.
Palavras-chave: capacidade funcional; bem-estar subjetivo; saúde percebida; idoso.
Abstract
Objective: The aim of this study was to investigate the relationship between subjective well-being, functional independence and lowerlimb performance (muscle strength, gait velocity and balance) among elderly people undergoing outpatient follow-up, stratified by
sex and age groups. Methods: We evaluated 125 elderly people, aged 60 years and over, who received care at a geriatric outpatient
clinic. The instruments used were: 1) Functional Independence Measure (FIM) to evaluate functional dependence; 2) Short Physical
Performance Battery (SPPB) to measure physical performance; and 3) Subjective Well-Being (SWB) with questions about health and
satisfaction with life. Results: A convenience sample was used, with predominance of females (who had greater functional impairment).
The Spearman correlation coefficients for subjective well-being and the performance tests varied from -0.16 to 0.31 for men and
-0.09 to 0.29 for women, therefore there were no differences between the sexes. However, the older participants had a higher level
of satisfaction than the younger participants. Perceived health was also more satisfactory among the older participants, however
comparative perceived health was better among the elderly participants with moderate to good physical performance. Conclusion:
The results suggest that older individuals have greater satisfaction with life and better perceived health. Moreover, good physical
performance was an important variable for better perceived health when compared to other people.
Key words: Functional capacity; subjective well-being; perceived health; elderly person.
1
Departamento de Gerontologia, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas (SP), Brasil
2
Departamento de Enfermagem, Unicamp
3
Departamento de Psicologia, Unicamp
4
Departamento de Clínica Médica, Unicamp
5
Departamento de Odontologia, Unicamp, Piracicaba (SP), Brasil
Correspondência para: Giovana Sposito, Rua Saldanha Marinho, 19, Jardim Santana, Amparo (SP), Brasil, CEP 13902-570, e-mail: [email protected]
81
Giovana Sposito, Maria J. D’Elboux Diogo, Fernanda Ap. Cintra, Anita L. Neri, Maria E. Guariento, Maria L. R. De Sousa
Introdução
O crescimento do número de idosos e as possíveis consequências da velhice nas relações físicas, mentais e sociais
remetem à necessidade de reconhecer as variáveis que favorecem o bem-estar dessa população.
O bem-estar subjetivo (BES), percebido e avaliado por meio
de experiências individuais, consiste na autoavaliação manifestada por afetos positivos que se sobressaem aos negativos, pela
satisfação global com a vida bem como pela satisfação relacionada a aspectos ou domínios específicos, como saúde, trabalho,
independência, entre outros1. Completa-se, ainda, por meio de
comparações pessoais a partir de referências do próprio passado e do bem-estar de indivíduos na mesma faixa etária2.
Além dos aspectos subjetivos (percepção), estudos destacam preditores objetivos que influenciam no BES, entre eles,
a saúde percebida (SP)3-5. Acredita-se que essa influência não
decorra apenas do que o idoso sente fisicamente, mas da sua
percepção de saúde, denominada SP, que também envolve
uma interação de variáveis, entre elas, as consequências das
doenças sobre seu bem-estar e sobre as atividades que consegue realizar; da comparação da sua saúde com a de outras
pessoas da mesma idade e das expectativas da velhice6-8. São
escassos estudos sobre a importância do sexo e da idade na
SP9, entretanto, há evidências de que a queda da capacidade
funcional ou da funcionalidade do idoso exerça expressiva redução no BES2,3.
Destaca-se a relevância da capacidade funcional na velhice,
na medida em que é o próprio paradigma da Política Nacional
de Atenção à Saúde do Idoso, que tem como uma das suas finalidades recuperar, manter e promover a autonomia e a independência dos idosos, considerando que o conceito de saúde
na velhice se traduz mais pela sua condição de autonomia e
independência, do que pela presença ou ausência de doença
orgânica9.
Nesse sentido, a Classificação Internacional de Funcionalidade10 contempla, na sua definição, os aspectos físicos,
ambientais e subjetivos do indivíduo e da sua saúde ao deixar
claro que a funcionalidade abrange todas as funções e sistemas do corpo, atividades e participações do indivíduo tanto na
perspectiva individual como social e os aspectos positivos do
indivíduo na relação com fatores pessoais e ambientais.
Na prática assistencial, torna-se relevante a identificação
dos aspectos subjetivos, focados no bem-estar do idoso, sob
sua ótica, de modo que a abordagem terapêutica seja direcionada ao atendimento da sua demanda nas diferentes esferas.
Outro aspecto que merece destaque é a satisfação individual referenciada a aspectos específicos ou domínios, ou seja, o
quanto o indivíduo está satisfeito, por exemplo, com sua saúde,
memória, amizades, atenção, ambiente, trabalho, acessos aos
82
serviços de saúde, entre outros. A satisfação, além de também
ser influenciada pela capacidade funcional, é um dos elementos que compõem o BES, uma vez que está incluída no contexto da avaliação subjetiva.
Assim sendo, este estudo tem como objetivos verificar a
relação entre o bem-estar subjetivo, independência funcional
e desempenho físico de membros inferiores (MMII) (equilíbrio,
marcha e força de MMII) de idosos em seguimento ambulatorial em relação a grupos etários e sexo; verificar o impacto
das medidas de desempenho e de independência funcional, da
idade e do sexo sobre o bem-estar subjetivo.
Trata-se de uma pesquisa de caráter transversal e exploratório realizada no ambulatório de geriatria do Hospital de
Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
Os idosos atendidos no ambulatório, campo de pesquisa,
possuem idade mínima de 80 anos e 60 anos se apresentar
algum grau de dependência. O presente estudo insere-se
numa pesquisa maior sobre fragilidade e bem-estar subjetivo
de idosos, realizada neste ambulatório, cujo banco de dados é
disponibilizado para os pesquisadores do grupo de pesquisa do
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e do Programa
de Pós-Graduação em Gerontologia da Faculdade de Ciências
Médicas da UNICAMP.
Sujeitos
Foi utilizada a amostra não-probabilística de conveniência,
considerando as características homogêneas da população e o
critério tempo de coleta. Os sujeitos do estudo foram 125 idosos,
com idade mínima de 60 anos, de ambos os sexos, entrevistados
no período de outubro de 2005 a setembro de 2007, em condições
físicas e mentais de compreender e responder ao instrumento
de coleta e que concordaram em participar no estudo.
Os idosos foram abordados ao comparecerem para atendimento no ambulatório e, ao aceitarem participar da pesquisa,
assinavam o termo de consentimento livre e esclarecido conforme recomendação. Foi garantido o anonimato bem como a
continuidade do seu tratamento no caso de recusa.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Faculdade
de Ciências Médicas da Unicamp, processo nº240/2003.
Coleta de dados
Para este estudo foram utilizadas as seguintes variáveis do
banco de dados:
- Dados Sociodemográficos: sexo e idade
Bem-estar subjetivo e funcionalidade em idosos
-
-
-
Bem-Estar Subjetivo (BES): avaliação da SP e SP comparada
(SPC), da satisfação global com a vida e da satisfação com
aspectos específicos (domínios)2. A medida foi realizada
por meio das seguintes questões: duas perguntas sobre
SP, sendo a primeira sobre a percepção do idoso sobre sua
saúde de um modo geral e a segunda sobre a sua saúde
quando comparada a outros indivíduos da mesma idade;
duas questões referentes à satisfação global, sendo a primeira sobre a satisfação do idoso com a própria vida e a
outra sobre a satisfação com a sua vida quando comparada
à de outras pessoas da mesma idade; e 13 questões sobre
satisfação referenciada a domínios (saúde, memória, capacidade de resolução, amizades, ajuda de terceiros, cuidados
com a saúde, atenção e carinhos de outras pessoas, ambiente, trabalho, condições do local e moradia, acesso aos
serviços de saúde e meio de transporte). Para cada questão
foi atribuído o valor de um a três, sendo o maior escore indicativo de melhor percepção e melhor satisfação.
Medida da Independência Funcional (MIF)11: é um dos instrumentos mais utilizados para a avaliação da dependência
funcional para as atividades da vida diária, ou melhor, para
a identificação da necessidade de ajuda de outra pessoa
para a realização dessas atividades. É composto por 18 tarefas, divididas em: MIF motora (MIFm), que avalia as atividades de autocuidado, controle de esfíncteres, mobilidade
e locomoção; e a MIF cognitiva/social (MIFcs), que avalia
a comunicação e a cognição social. O valor atribuído para
cada tarefa é de 1 a 7, sendo que o valor 7 corresponde a
independência completa e 1 à dependência total. O escore
total da avaliação varia entre 18 e 126.
Desempenho físico: avaliado por meio do instrumento
Short Physical Performance Battery (SPPB)12, que avalia
o equilíbrio, a marcha e a força de membros inferiores.
O equilíbrio é avaliado em três posições dos pés: 1. em
paralelo, 2. com o hálux encostado na borda medial do
calcanhar e 3. com o hálux encostado na borda posterior
do calcanhar. Atribui-se 1 ponto se realizado em tempo
10” e zero se for >10”, para os dois primeiros testes. No
terceiro teste, a pontuação varia de zero para <3”, 1 entre
3” e 9,99” e 2 se for 10”. Para a avaliação da marcha, utilizou-se um cronômetro para registrar o tempo que o indivíduo levou para percorrer um corredor de 4 metros (ida
e volta), repetindo duas vezes o percurso. A pontuação do
instrumento varia de: zero, quando incapaz; 1, se >8,70”; 2
se o tempo varia entre 6,21” e 8,70”; 3 entre 4,82” e 6,20”e 4,
se tempo <4,82”. Verificou-se a força muscular dos MMII
por meio do tempo que o idoso levou para levantar-se de
uma cadeira com os membros superiores cruzados sobre
o peito, repetindo o teste cinco vezes consecutivas. Os
escores variam de acordo com tempo gasto: zero quando
incapaz; 1, se > 16,7”; 2 entre 13,7” e 16,69”; 3, tempo entre
11,2” e 13,69”e 4 se tempo <11,19”. O escore total do SPPB,
obtido pela soma das pontuações de cada teste permite
valores entre zero e 12 pontos e representa o desempenho
dos MMII dos idosos por meio da seguinte graduação:
zero a 3 pontos, quando é incapaz ou mostra desempenho
muito ruim; 4 a 6 pontos representa baixo desempenho; 7
a 9 pontos, em caso de moderado desempenho e 10 a 12
pontos, ao apresentar bom desempenho.
Análise dos dados
•
•
•
•
Os dados foram submetidos às seguintes análises:
Descritiva, com medidas de posição (média, mediana,
mínima e máxima) e dispersão (desvio-padrão): para o
tratamento dos dados sociodemográficos e escores dos
instrumentos utilizados.
Confiabilidade: coeficiente alpha de cronbach para avaliar
a consistência interna dos instrumentos, valor considerado
satisfatório >0,70.
Correlação (Spearman): para a análise da relação entre as
variáveis numéricas de acordo com os seguintes critérios:
fraca magnitude, valores <0,3; moderada magnitude, de
0,3 a <0,5 e forte magnitude, valores 0,5.
Análise de Regressão Logística: foi realizada a análise univariada e multivariada. O critério de seleções de variáveis
foi o Stepwise ou passo a passo, que considera todas as variáveis, sejam ou não significativas na análise univariada e,
em seguida, são selecionadas apenas aquelas que são mais
significativas conjuntamente, ao nível de significância de
5% (p<0,05) para o modelo final da análise multivariada.
Os componentes do BES, SP e SPC, foram analisados como
variáveis dependentes, enquanto sexo, faixa etária, desempenho físico (escores do SPPB) e independência funcional (escores da MIF) foram as variáveis independentes. A opção das
variáveis dependentes deu-se em função da relevância da SP e
SPC sobre o BES de acordo as evidências de pesquisa6-8.
O nível de significância adotado para os testes estatísticos
foi de 5% (p<0,05).
Resultados
Os 125 idosos sujeitos deste estudo apresentaram idade
média de 727,58 anos e 61,60% eram mulheres. A média dos
escores do SPPB foi de 5,532,4, que corresponde a baixo desempenho dos MMII, e da MIF total foi de 112,912,86, o que
indica que os idosos avaliados apresentaram independência
funcional. Os itens relacionados à SP e SPC, apresentaram
83
valores médios semelhantes, em torno de 2,13 a 2,45, o que
corresponde à variação possível. Na satisfação referenciada a
domínios, a média foi de 29,724,41, conforme Tabela 1.
Na correlação entre os escores do SPPB, MIF e BES em função
do sexo (Tabela 2), houve correlação significativa de moderada
magnitude entre a SPC e a marcha, e satisfação referenciada a
domínios e ao equilíbrio entre os idosos do sexo masculino; não
houve significância estatística na relação da MIF com o BES.
No sexo feminino, houve correlação significativa entre a SPC e a
marcha, satisfação referenciada a domínios e a força muscular.
As variáveis satisfação com a vida global e satisfação referenciada
a domínios apresentaram correlação significativa com a MIFcs.
Nesse grupo, todas as correlações foram de fraca magnitude.
Na Tabela 3, observa-se que aumenta o número de correlações significativas entre o BES e as avaliações do SPPB e MIF à
medida que a faixa etária é mais avançada. Na faixa de 60 a 69
anos, não houve correlação significativa entre o BES e o SPPB,
porém houve significância estatística entre todos os itens de
BES, exceto a satisfação com a vida comparada e a MIFcs, de
moderada a forte magnitude; também houve significância entre SP e SPC e a MIF total, de moderada magnitude. Já na faixa
etária dos 70 aos 79 anos, houve correlação significativa de fraca
a moderada magnitude entre SPC e equilíbrio, marcha, SPPB
total, MIFm e MIF total; a satisfação com a vida comparada
apresentou correlação significativa de fraca a média magnitude
com equilíbrio, marcha e SPPB total. No grupo de idosos com
idade 80 anos, houve correlação significativa de fraca a moderada magnitude entre a SPC e a marcha, satisfação com a vida e
SPPB total, satisfação com a vida comparada e a força muscular,
SPPB total e MIF total, e satisfação referenciada a domínios com
o equilíbrio, força muscular, SPPB Total, MIFm e MIF Total.
Optou-se pela análise de regressão logística univariada e
multivariada para verificar a variável de maior importância ou
que melhor explica o BES, analisado aqui por meio da SP e SPC.
Na Tabela 4, observa-se a análise de regressão multivarida
para SP e SPC. A idade foi significativa como a variável que
melhor explica a SP. Na faixa de idade de 70 a 79 anos, a chance
de avaliação de melhor SP é de 3,69 maior, em idosos com 80
anos, essa chance é de 4,41 maior. Por outro lado, o desempenho físico, avaliado por meio do SPPB, foi a variável significativa
que mais influenciou a SPC. Os idosos que obtiveram escore do
SPPB total de 7 a 12 pontos apresentam 3,74 maior chance de
sentirem melhor a SPC.
Discussão
A amostra estudada (n=125) apresentou baixo desempenho
no teste (SPPB média=5,532,56), entretanto, sem comprometimento da independência funcional (MIF média=112,912,86),
Tabela 1. Estatística descritiva das variáveis: idade, SPPB, MIF e BES dos idosos do estudo (n=125).
Variáveis
Idade (anos)
60-69
70-79
80
Sexo
Homens
Mulheres
SPPB
Equilíbrio
Marcha
Força muscular
SPPB Total
MIF
MIFm
MIFcs
MIF Total
BES**
SP
SPC
Satisglo
Satisgloc
Satisdom
N (%)
Media (dp*)
72 (7,58)
Mediana
77,00
Variação observada
60-93
Variação possível
—
125 (100,00)
125 (100,00)
125 (100,00)
125 (100,00)
2,61 (1,39)
1,95 (1,02)
0,98 (1,72)
5,53 (2,56)
3,00
2,00
1,00
6,00
0-4
0-4
0-4
0-11
0-4
0-4
0-4
0-12
125 (100,00)
125 (100,00)
125 (100,00)
82,07 (9,69)
30,87 (4,81)
112,9 (12,86)
85,00
33,00
116,00
44-91
14-35
67-126
13-91
14-35
18-126
123 (98,40)
123 (98,40)
123 (98,40)
123 (98,40)
123 (98,40)
2,13 (0,70)
2,37 (0,73)
2,37 (0,70)
2,45 (0,67)
29,72 (4,41)
2,00
3,00
3,00
3,00
30,00
1–3
1–3
1–3
1–3
18-36
1–3
1–3
1–3
1–3
13-39
24 (19,20)
55 (44,00)
46 (36,80)
48 (38,40)
77 (61,60)
*dp=desvio-padrão, **Missing=2. N=número de sujeitos; MIF=medida da independência funcional; MIFm=MIF motora; MIFcs=MIF cognitivo social; SPPB= Short Physical Performance
Battery; SP=saúde percebida; SPC=saúde percebida comparada; Satisglob=satisfação global com a vida; Satisglobc=satisfação global com a vida comparada; Satisdom=satisfação
referenciada a domínios; BES=bem-estar subjetivo.
84
Tabela 2. Correlação dos escores do BES com o SPPB e MIF a cada grupo de sexo dos idosos (n=125).
Variáveis
SP
SPPB
Equilíbrio
Marcha
Força muscular
SPPB Total
MIF
MIFm
MIFcs
MIF Total
Homens (n=48)
BES
SPC
Satisglo Satisgloc
Satisdom
SP
r=0,10438
p=0,3728
n=75
0,21274
0,0669
75
0,06530
0,5778
75
0,15047
0,1976
75
0,00374
0,9746
75
0,24680
0,0328
75
0,09776
0,4040
75
0,12261
0,2947
75
-0,08837
0,4509
75
0,03770
0,7481
75
0,04581
0,6963
75
-0,00239
0,9837
75
0,00148
0,9900
75
0,11156
0,3407
75
0,00500
0,9661
75
0,02588
0,8256
75
0,04447
0,7048
75
0,10401
0,3745
75
0,28977
0,0117
75
0,11518
0,3251
75
0,21298
0,0666
75
-0,04263
0,7165
75
0,13702
0,2411
75
0,17685
0,1291
75
0,17221
0,1396
75
0,21400
0,0652
75
-0,04091
0,7275
75
0,0392
0,7384
75
0,00725
0,9508
75
0,08155
0,4867
75
0,25569
0,0268
75
0,16867
0,1480
75
0,13084
0,2632
75
0,26151
0,0234
75
0,20688
0,0749
75
r=0,23645
p=0,1057
0,25982
0,0745
0,02181
0,883
0,20566
0,1608
0,30247
0,0367
-0,1199
0,4169
0,31217
0,0308
-0,027966
0,0542
0,12733
0,3885
-0,15099
0,3056
-0,0185
0,9008
0,15705
0,2864
0,03188
0,8297
0,16519
0,2619
-0,08371
0,5716
0,00849
0,9543
0,25936
0,0751
-0,15816
0,283
0,20112
0,1705
0,04550
0,7588
0,09819
0,5067
0,20384
0,1646
-0,03047
0,8371
0,04732
0,7495
0,03601
0,8080
0,01531
0,9178
0,21639
0,1396
0,16348
0,2669
0,13259
0,369
0,24976
0,0869
0,21137
0,1493
-0,02492
0,8665
0,03295
0,8241
0,09568
0,5177
-0,0365
0,8057
Mulheres (n=77)
BES
SPC
Satisglo Satisgloc
Satisdom
r=coeficiente de correlação de Spearman; p=p-valor; n-número de sujeitos. As correlações significativas estão sublinhadas; MIF=medida da independência funcional; MIFm=MIF motora;
MIFc=MIF cognitiva social; MIFt=MIF total; SPPB= Short Physical Performance Battery; SP=saúde percebida; SPC=saúde percebida comparada; Satisglob=satisfação global com a vida;
Satisglobc=satisfação global com a vida comparada; Satisdom=satisfação referenciada a domínios; BES=bem-estar subjetivo.
especificamente para as atividades que compõem o instrumento utilizado que incluem, em sua maioria, as atividades
básicas da vida diária (ABVDs). De fato, estudos sobre a funcionalidade de idosos mostram que as ABVDs são as últimas
a serem comprometidas em decorrência do envelhecimento
ou dos agravos à saúde. Numa hierarquia de complexidade,
encontra-se inicialmente o comprometimento das atividades
avançadas (AAVDs), seguida das atividades instrumentais
(AIVDs) e, por último, as ABVDs, as quais estão estreitamente
relacionadas às atividades de autocuidado13. Esses resultados
apontam para a necessidade de utilizar instrumentos que
avaliem os diferentes níveis de complexidade das atividades,
na medida em que se faz necessário realizar intervenções
precoces tendo em vista a prevenção de dependência e a recuperação da independência funcional do idoso. Isso se aplica
em serviços geriátricos voltados ao atendimento e tratamento
clínico e cirúrgico bem como em serviços de reabilitação.
Outrossim, o BES, avaliado por questões relacionadas à
saúde e satisfação com vida, também apresentou médias elevadas e, a exemplo de outros estudos, constatou-se correlação
entre itens do BES e do desempenho físico em ambos sexos
(SPC e marcha em ambos os sexos, a satisfação referenciada
a domínios e equilíbrio entre os sujeitos do sexo masculino e
força de MMII entre o sexo feminino)14-16.
Em pesquisa com idosos japoneses, o BES não apresentou
correlação significativa com a funcionalidade geral em ambos
os sexos, no entanto a coordenação motora dos membros superiores, item do teste de capacidade funcional, apresentou
correlação significativa com a satisfação com a vida17.
Também no estudo de idosos saudáveis e idosos que haviam sofrido AVE, não houve diferença significativa entre os
grupos em relação ao BES e a capacidade funcional. Porém, as
variáveis como ser do sexo feminino, ter idade mais avançada,
boa saúde geral e rede social foram preditores de maior satisfação com a vida na amostra estudada18.
Considerando a multidimensão do BES, os resultados
sugerem que o desempenho de funções específicas pode
comprometer determinadas esferas do BES, especialmente se
consideradas essenciais na ótica do idoso, porém não compromete o BES em âmbito geral.
Nesta pesquisa, o grupo de idade mais avançada, de 80
anos, também mostrou maiores escores na correlação entre
as medidas de BES e desempenho físico e independência
funcional. Variáveis psicossociais revelam estratégias de
85
86
0,23162
0,2762
0,49812
0,0132
0,49298
0,0144
0,0546
0,48097
0,0173
0,49345
0,0143
0,8679
0,6962
0,39726
-0,03587
0,3544
0,2276
0,08405
0,19773
0,3206
0,5978
0,25583
0,21175
0,3972
p=0,3048
0,11341
-0,18104
SPC
r=0,21857
SP
0,2032
0,26931
0,0014
0,61490
0,5034
-0,14353
0,1581
-0,29744
0,5938
-0,11463
0,3003
-0,22060
0,1684
-0,29055
Satisglo
BES
0,2198
0,26003
0,0505
0,40357
0,9440
-0,01516
0,8524
-0,04012
0,2282
0,25549
0,5800
0,11890
0,7160
-0,07832
Satisgloc
0,0665
0,38065
0,0225
0,46355
0,5995
0,11286
0,7077
0,08073
0,1453
0,30643
0,4260
0,17040
0,8401
0,04350
Satisdom
0,6438
0,06375
0,9108
-0,01545
0,2964
0,14337
0,2509
0,15748
0,9413
0,01016
0,0683
0,24763
0,3013
0,14193
SP
0,0350
0,28497
0,1859
0,18105
0,0106
0,34215
0,7210
0,04925
0,4396
0,10636
0,6663
0,05946
0,4637
0,10086
0,42987
0,0011
0,2223
0,16723
0,2062
0,17312
0,5042
0,09198
0,42973
0,0011
0,8200
0,03140
Satisglo
0,0063
0,36383
SPC
BES
0,3638
0,12485
0,1498
0,19680
0,3624
0,12520
0,0187
0,31605
0,9976
-0,00042
0,0285
0,29559
0,0490
0,26668
Satisgloc
Idade 70-79 (n=55)
0,3126
0,13868
0,0542
0,26106
0,6186
0,06863
0,8162
0,03208
0,7297
0,04766
0,6947
-0,05413
0,5878
0,07470
Satisdom
0,3968
0,13096
0,3550
-0,14284
0,0758
0,27046
0,0608
0,28493
0,4654
0,11294
0,1686
0, 12130
p=0,1194
r=0,23825
SP
0,1402
0,22599
0,2380
0,18164
0,1666
0,21224
0,0121
0,37535
0,1110
0,24367
0,0007
0,49047
0,2853
0,16474
SPC
0,7707
0,04522
0,4220
-0,12416
0,3785
0,13605
0,0360
0,31707
0,1066
0,24661
0,2136
0,19126
0,0811
0,26586
Satisglo
BES
0,0489
0,29869
0,0744
0,27173
0,0701
0,27567
0,0290
0,32941
0,0494
0,29808
0,1982
0,19776
0,0398
0,31110
0,0009
0,48178
0,0049
0,41700
0,30860
0,0415
0,0781
0,26845
0,0015
0,46433
Satisdom
0,1394
0,22641
0,0982
0,25249
Satisgloc
Idade >=80 (n=44)
r=coeficiente de correlação de Spearman; p=p-valor; n=número de sujeitos. As correlações significativas estão sublinhadas. MIF=medida da independência funcional; MIFm=MIF motora; MIFc=MIF cognitiva social; MIFt=MIF total; SPPB= Short Physical
Performance Battery; SP=saúde percebida; SPC=saúde percebida comparada; Satisglob=satisfação global com a vida; Satisglobc=satisfação com a vida comparada; Satisdom=satisfação referenciada a domínios; BES=bem-estar subjetivo.
MIF Total
MIFcs
MIFm
MIF
SPPB Total
Força muscular
Marcha
Equilíbrio
SPPB
Variáveis
Idade 60-69 (n=24)
Tabela 3. Correlação dos escores de BES com o SPPB e MIF a cada grupo de faixa etária dos idosos (n=125).
enfrentamento que contribuem significativamente para o
bem-estar dos idosos7 e impedem ou restringem o declínio da
satisfação com a vida com o avanço da idade1.
Resultados de pesquisas mostram que os idosos mais
jovens são menos satisfeitos que os idosos mais velhos com
sua independência funcional. Esse fato pode ser explicado
pela resiliência dos idosos mais velhos, que consiste na
adaptação a essa fase da vida. Enfrentam dificuldades e obstáculos por mais traumáticos que sejam e permitem que as
condições subjetivas respondam pela manutenção da resiliência psicológica, mesmo quando a resiliência biológica está
comprometida19,20.
Em revisão de pesquisas internacionais entre BES e a variável idade1, constatou-se que a satisfação com a vida não declina
com o envelhecimento apesar de outras variáveis, como casamento e renda, que se relacionam com o bem-estar, realmente
declinarem com a idade. As emoções negativas permanecem
relativamente constantes e o afeto positivo, declina. Por isso, há
razão para ser otimista em relação à flexibilidade e à habilidade
dos indivíduos de se adaptarem e ainda alcançarem níveis positivos de satisfação com a vida enquanto envelhecem, mesmo
em condições muitas vezes consideradas desagradáveis.
Destaca-se a importância desses aspectos em intervenções
de reabilitação, especialmente entre idosos com sequelas de
doenças tais como AVE ou amputação, comuns nesta faixa
etária. As metas a serem atingidas devem estar em consonância entre os profissionais envolvidos e o idoso, considerando
que a natureza subjetiva do bem-estar, enquanto satisfação e
SP, são diferentes entre as pessoas envolvidas, sejam elas profissionais, familiares e o próprio idoso. Os mecanismos adaptativos e de enfrentamento às perdas, tais como o menor grau de
exigência e de aspirações, facilitam o ajuste de seus objetivos
às suas condições físicas13. Esse ajustamento está associado a
aspectos que promovem o bem-estar com ele mesmo e quando
comparado a outros indivíduos da mesma idade19.
Esses dados podem ser confirmados em estudo com 40 idosos submetidos à amputação de MMII. Os idosos, mesmo apresentando limitações físicas devido à amputação, apresentaram
elevados escores na avaliação subjetiva da sua independência
funcional e na satisfação com a vida6.
Em outra investigação, com 50 idosos que haviam sofrido
AVE, observou-se que os sujeitos apresentaram elevada satisfação mesmo com as possíveis alterações funcionais decorridas do AVE. A maioria desses idosos havia sofrido AVE há mais
de quatro anos. O tempo decorrido, de acordo com os autores,
poderia ser identificado como um mecanismo de ajustamento
e adaptação a uma nova condição e a uma perspectiva na melhora da qualidade de vida21.
Nessa ótica, é possível considerar que as perdas funcionais
decorrentes do envelhecimento e de doenças e suas sequelas,
Tabela 4. Análise de regressão logística multivariada para SP e SPC
(n=125).
Variável
Variáveis
Categorias Valor-p*
selecionadas
OR**
IC 95% OR
SP
Idade
60-69 anos
70-79 anos
80 anos
0,054
0,032
1,00
3,69
4,41
—
0,98-13,98
1,14-17,05
0-3
4-6
7-12
0,094
0,005
1,00
2,32
3,74
—
0,87-6,23
1,48-9,47
SPC
SPPB Total
*Critério Stepwise de seleção de variáveis para análise de regressão logística multivariada. SP=saúde percebida; SPC=saúde percebida comparada. SP=ruim ou mais
ou menos (n=84); SP boa (n=39); SPC ruim ou mais ou menos (n=60); SPC boa
(n=63). ** OR=Razão de chance para melhor SP e SPC; IC95% OR-Intervalo de 95%
de confiança para OR.
no decorrer do tempo, são superadas frente aos mecanismos
de adaptação, e geralmente emoções positivas tendem a predominar sobre as negativas, pois o BES é conceituado e medido
como uma condição a longo prazo e não momentâneo. As mudanças ocasionadas no nível de satisfação parecem variar ao
redor de um ponto estável flexível22. Indivíduos que vivenciam
eventos relevantes na vida, de natureza positiva ou negativa,
com o passar do tempo retornam a um nível básico positivo
habitual23.
Além disso, o grupo mais idoso pode ter lançado mão de
mecanismos compensatórios eficazes para apresentar aspectos mais positivos de BES, como crenças pessoais, espiritualidade, religiosidade e suporte social, considerados recursos
para melhor satisfação nessa fase da vida24.
Na eleição da SP como a variável representante do BES,
novamente a idade é a variável que se destaca, evidenciando
que, à medida que a idade aumenta, a percepção da própria
saúde é melhor.
Esse resultado corrobora outros estudos que obtiveram
melhor SP entre os idosos mais velhos, o que confirma que o
avanço da idade pode interferir na SP dos idosos8,25,26, isso porque a SP não depende da comparação entre a atual situação e o
padrão ideal, mas das expectativas da própria velhice7, ou seja,
a SP é a integração individual de muitos aspectos de saúde, com
o senso de o indivíduo ser capaz de realizar comportamentos
necessários para alcançar os resultados desejados por ele14.
Entretanto, em um estudo com 1239 idosos canadenses,
acima de 65 anos, de ambos os sexos, resultou como “não
muito boa” a definição para a SP entre os idosos mais velhos.
Os autores destacaram os problemas de saúde e as limitações funcionais para o desempenho de atividades cotidianas
como as variáveis preditoras de baixos escores da SP dessa
população15.
87
Quando a SPC passou a representar o BES, o teste de desempenho dos MMII foi a variável de maior influência. Os idosos com melhores pontuações apresentaram maiores chances
de melhor SPC.
Em estudo sobre a relação da capacidade física e SP com
44 idosos de idade avançada (80 anos ou mais), utilizando um
questionário sobre SP e o instrumento SPPB, os resultados
revelaram que a velocidade da marcha foi a variável mais fortemente relacionada à SP. Porém, na avaliação física total, a capacidade física mostrou-se fortemente relacionada com o senso
de autoeficácia medido por meio do questionário de SP14.
Um estudo longitudinal de três fases verificou a avaliação física e a relação com a SP dos mesmos idosos aos 86, 90 e 94 anos.
Ocorreu diminuição da capacidade funcional com o avançar da
idade, porém a percepção da saúde permaneceu elevada entre
os idosos mais velhos, mesmo com as alterações funcionais26.
A pesquisa Berlin Aging Study analisou a percepção da
saúde física atual e comparada em idosos de 70 a 105 anos. Os
achados não revelaram diferenças entre os grupos de idade e
identificaram que, nessa população, a saúde objetiva permaneceu estável durante o curso de vida. Os autores atribuíram
os resultados aos processos adaptativos em relação à funcionalidade por meio da reorganização cognitiva nos processos
de comparação interna16.
Com o resultado do presente estudo, pode-se enfatizar que o
desempenho físico, além de influenciar a capacidade funcional,
é também uma forte variável da SPC. Reafirma-se assim que condições de funcionalidade e dimensões psicológicas influenciam
a SP quando comparada a outra pessoa da mesma idade8,14.
A comparação social tem impacto no BES e, quando os indivíduos comparam de modo favorável suas vidas em relação
à vida de outros indivíduos, manifestam-se satisfeitos e experimentam emoções positivas27.
Comparar-se com outras pessoas tem papel relevante
na avaliação e construção da realidade e enfrentamento de
eventos negativos. Em ocasiões que reproduzem decréscimo
no bem-estar, as pessoas frequentemente se comparam com
outras que elas acreditam piores em um esforço de melhorar
seu bem-estar, principalmente quando não há oportunidades
de ações instrumentais28.
Entre os idosos com amputação de MMII6, os padrões de
comparação utilizados mostraram-se inferiores ao próprio desempenho, ou seja, ao se compararem com outros indivíduos
da mesma faixa etária, os sujeitos do estudo se compararam
a idosos que apresentavam desempenho inferior, procurando,
assim, valorizar sua independência e seu potencial.
Conhecido como mecanismo de enfrentamento de comparação descendente29, o indivíduo, tendo conhecimento
em sua mente de que existem pessoas em piores situações e
com maior número de problemas, percebe que sua situação
é relativamente mais favorável, o que leva a maior BES. Esse
mecanismo pode atenuar o afeto negativo atual e permitir que
o indivíduo se sinta melhor no momento.
A adaptação a um evento estressante pode ser facilitada
quando o idoso deixa de se focar na remoção da ameaça e
tenta aceitar as perdas inerentes à sua condição atual, reorganizando suas metas, prioridades e desejos30.
Considerações finais
Os resultados deste estudo apontam para a necessidade do
desenvolvimento de estratégias de intervenção junto à população
idosa, com enfoque na sua funcionalidade, independentemente da
idade. Os mecanismos de ajustamento lançados na velhice mais
avançada favorecem a percepção da própria saúde e consequentemente melhoram o BES dos idosos. Embora com limitações
referentes às características particulares da amostra (tamanho,
especificidades do campo de estudo), os resultados mostraram
que intervenções de recuperação e manutenção da independência funcional, por mínimas que possam parecer, promovem, na
velhice, ganhos na SP. Ademais, fortalece a necessidade da implantação de instrumentos que permitam obter informações de
natureza subjetiva nas avaliações clínicas de saúde do idoso.
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psychosocial perspectives. Los Angeles: Sage; 2004.
89
Obrigada revisores,
A Revista Brasileira de Fisioterapia agradece publicamente aos profissionais que, durante o ano passado, revisaram um
ou mais manuscritos. Tais pessoas doaram, generosamente, seu tempo em nosso processo de revisão por pares, tarefa
que tem sido fundamental para o crescimento da Revista, contribuindo para a qualidade do trabalho que é evidenciado
em nossas páginas.
Our thanks to the referees,
The Brazilian Journal of Physical Therapy publicly thanks the people who, during this past year, reviewed one or more
manuscripts. These people generously gave their time to our peer review process. This process has been fundamental to
the Journal’s growth and has contributed towards the quality of the work that is demonstrated on our pages.
Ada Clarice Gastaldi - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Andrea Maria Eleutério de Barros Lima Martins - UEMC - Montes Claros,
Adriana Claudia Lunardi - USP - São Paulo, SP - Brasil
MG - Brasil
Adriana Luciana Moreno Camargo - UNIFESP - São Paulo, SP - Brasil
Angela Maria Florêncio Tabosa - UNIFESP - São Paulo, SP - Brasil
Adriana Maria Valladão Novais Van Petten - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Ângela Merice de Oliveira Leal - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Adriana Moré Pacheco - PUCRS - Porto Alegre, RS - Brasil
Angelina Zanesco - UNESP - Rio Claro, SP - Brasil
Adriana Netto Parentoni - UNI-BH - Belo Horizonte, MG - Brasil
Ângelo Piva Biagini - UNITRI - Uberlândia, MG - Brasil
Adriano de Oliveira Andrade - UFU - Uberlândia, MG - Brasil
Anielle Cristhine de Medeiros Takahashi - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Airton José Rombaldi - UNIPel - Pelotas, RS - Brasil
Anna Raquel Silveira Gomes - UFPR - Matinhos, PR - Brasil
Alberto de Vitta - USC - Bauru, SP - Brasil
Antonio Carlos Pereira Barretto - USP - São Paulo, SP - Brasil
Alceu Gomes Chueire - FMSJRP - São José do Rio Preto, SP - Brasil
Antonio Carlos Shimano - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Alexandre Dias Lopes - UMESP - São Bernardo do Campo, SP - Brasil
Antonio Luiz Barbosa Pinheiro - UFBA - Salvador, BA - Brasil
Alexandre Simões Dias - IPA - Porto Alegre, RS - Brasil
Antonio Vitor de Abreu - UFRJ - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Aline Alvim Scianni - PUCMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Aparecida Maria Catai - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Aline Cristina Piratello Ferrara - USP - São Paulo, SP - Brasil
Arnaldo José Godoy - UNAERP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Alisson Guimbala dos Santos Araújo - ACE - Joinville, SC - Brasil
Audrey Borghi e Silva - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Almir Ribeiro Tavares Junior - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Áurea Nogueira de Melo - UFRN - Natal, RN - Brasil
Álvaro Campos Cavalcanti Maciel - UFRN - Natal, RN - Brasil
Benito Pereira Damasceno - UNICAMP - Campinas, SP - Brasil
Álvaro Roberto Crespo Merlo - UFRGS - Porto Alegre, RS - Brasil
Carla Christina Medalha - UNIFESP - Santos, SP - Brasil
Amélia Pasqual Marques - USP - São Paulo, SP - Brasil
Carla Malaguti - UNINOVE - São Paulo, SP - Brasil
Ana Amélia Cardoso Rodrigues - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Carlos Alberto Anaruma - UNESP - Rio Claro, SP - Brasil
Ana Assumpção Berssaneti - USP - São Paulo, SP - Brasil
Carlos Alberto Giglio - UNAERP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Ana Beatriz de Oliveira - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Carlos Bandeira de Mello Monteiro - EACH - São Paulo, SP - Brasil
Ana Beatriz Gomes de Souza - UNIDERP - Campo Grande, MS - Brasil
Carlos Bolli Mota - UFSM - Santa Maria, RS - Brasil
Ana Carolina de Campos - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Carlos Eduardo Pinfildi - UNIMEP - Piracicaba, SP - Brasil
Ana Clara Bonini Rocha - UNIFRA - Santa Maria, RS - Brasil
Carlos Henrique Alves de Rezende - UFU - Uberlândia, MG - Brasil
Ana Cláudia Garcia de Oliveira Duarte - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Carlos Henrique Zanelato Pantaleão - UNIOESTE - Iguaçú, PR - Brasil
Ana Claudia Mattiello Sverzut - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Carlos Hermano da Justa Pinheiro - USP - São Paulo, SP - Brasil
Ana Cláudia Muniz Renno - UNIFESP - Santos, SP - Brasil
Carlos Marcelo Pastre - UNESP - Presidente Prudente, SP - Brasil
Ana Cristina de David - UNB - Brasília, DF - Brasil
Carolina Araújo Rodrigues Funayama - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Ana Fatima Viero Badaro - UFSM - Santa Maria, RS - Brasil
Carolina Daniel de Lima - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Ana Francisca Rozin Kleiner - UNESP - Rio Claro, SP - Brasil
Cecília Ferreira Aquino - FUNEDI - Divinópolis, MG - Brasil
Ana Maria Forti Barela - UNICSUL - São Paulo, SP - Brasil
Cecília Helena de Azevedo Gouveia - USP - São Paulo, SP - Brasil
Ana Maria Pellegrini - UNESP - Rio Claro, SP - Brasil
Célia Pereira Caldas - UERJ - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Ana Patrícia de Paula - UNB - Brasília, DF - Brasil
Célia Regina Lopes - FAEPI - Uberlândia, MG - Brasil
Ana Paula de Lima Ferreira - FIR - Recife, PE - Brasil
Celita Salmaso Trelha - UEL - Londrina, PR - Brasil
Ana Paula Rebucci Lirani Galvão - UNIFESP - São Paulo, SP - Brasil
Celso Ricardo Fernandes de Carvalho - USP - São Paulo, SP - Brasil
Ana Raquel Rodrigues Lindquist - UFRN - Natal, RN - Brasil
César Minelli - HCFM - Matão, SP - Brasil
Anamaria Siriani de Oliveira - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Charles Taciro - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Andre Fabio Kohn - USP - São Paulo, SP - Brasil
Christiane Lanatovitz Prado Medeiros - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Andre Gustavo Fernandes de Oliveira - FMCMJF - Juiz de Fora, MG - Brasil
Christina Danielli Coelho de Morais Faria - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Andre Luiz Felix Rodacki - UFPR - Curitiba, PR - Brasil
Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta - USP - São Paulo, SP - Brasil
Rev Bras Fisioter. 2010;14(1)
Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga - UEG - Goiânia, GO - Brasil
Emerson Kiyoshi Honda - FCMSCSP - São Paulo, SP - Brasil
Ciomara Maria Perez Nunes - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Emília Nozawa - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Clareci Silva Cardoso - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Emmanuel Gomes Ciolac - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Clarice Tanaka - USP - São Paulo, SP - Brasil
Esperanza Herrera Villabona - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Clarissa Stefani Teixeira - UFSM - Santa Maria, RS - Brasil
Estelio Henrique Martin Dantas - UCB - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Claudia Ferreira Mazzoni - FUMEC - Nova Lima, MG - Brasil
Ester da Silva - UNIMEP - Piracicaba, SP - Brasil
Claudia Helena Cerqueira Marmora - UFJF - Juiz de Fora, MG - Brasil
Fabiana Abrahão - UNISUAM - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Claudia Lucia Moraes Forjaz - USP - São Paulo, SP - Brasil
Fabio de Oliveira Pitta - UEL - Londrina, PR - Brasil
Claudia Maria Simões Martinez - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Fábio Mícolis de Azevedo - FAI - Adamantina, SP - Brasil
Claudia Saad Magalhães - UNESP - Botucatu, SP - Brasil
Fábio Viadanna Serrão - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Claudia Santos Oliveira - UNINOVE - São Paulo, SP - Brasil
Fátima Ferretti Tombini - UNOCHAPECÓ - Chapecó, SC - Brasil
Cristiane Rodrigues Pedroni - FIEL - Limeira, SP - Brasil
Fernanda Ishida Corrêa - UNINOVE - São Paulo, SP - Brasil
Cristina dos Santos Cardoso de Sá - USCS - São Caetano do Sul, SP - Brasil
Fernanda Pereira dos Santos Silva - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Cristina Elena Prado Teles Fregonesi - UNESP - Presidente Prudente, SP - Brasil
Fernando Copetti - UFSM - Santa Maria, RS - Brasil
Cristina Iwabe - UNIARARAS - Araras, SP - Brasil
Fernando Freitas Ganança - UNIFESP - São Paulo, SP - Brasil
Cristina Maria Nunes Cabral - UNICID - São Paulo, SP - Brasil
Fernando Martins Carvalho - UFBa - Salvador, BA - Brasil
Cristine Homsi Jorge Ferreira - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Fernando Silva Guimarães - UFRJ - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Daniel Feldman Pollak - UNIFESP - São Paulo, SP - Brasil
Flavia Gomes Martinez - PUCRS - Porto Alegre, RS - Brasil
Daniel Ferreira Moreira Lobato - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Flávia Roberta Faganello Navega - UNESP - Marília, SP - Brasil
Daniel Iwai Sakabe - FIEL - Limeira, SP - Brasil
Francisco Albuquerque Sendin - USal - Salamanca, ES - Espanha
Daniela Aparecida Biasotto Gonzalez - UNINOVE - São Paulo, SP - Brasil
Francisco José de Castro Moura Duarte - UFRJ - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Daniela Virgínia Vaz - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Gardenia Maria Holanda Ferreira - UFRN - Natal, RN - Brasil
Daniele Sirineu Pereira - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Gerson Cipriano Junior - UNIBAN - Brasília, DF - Brasil
Danielle Corrêa França - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Gert-Ake Hansson - Lund University - Lund, Malmö - Suécia
Danilo Cortozi Berton - ISCMPA - Porto Alegre, RS - Brasil
Gil Lucio Almeida - UNAERP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
David J. Magee - UALBERTA - Edmont, AL - Canadá
Gilmar Moraes Santos - UDESC - Florianópolis, SC - Brasil
Davilene Gigo Benato - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Giovana Zarpellon Mazo - UDESC - Florianópolis, SC - Brasil
Débora Bevilaqua Grossi - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Gisele de Cássia Gomes - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Debora Estadella - UNIFESP - São Paulo, SP - Brasil
Gislaine Cecília de Oliveira Cerveny - UNIMEP - Piracicaba, SP - Brasil
Delaine Rodrigues Bigaton - UNIMEP - Piracicaba, SP - Brasil
Glória Elizabeth Carneiro Laurentino - UFPe - Recife, PE - Brasil
Denise Castilho Cabrera Santos - UNIMEP - Piracicaba, SP - Brasil
Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi - UFRN - Natal, RN - Brasil
Denise Hollanda Iunes - UNIFENAS - Alfenas, MG - Brasil
Guilherme Manna Cesar - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Denise Loureiro Vianna - UNIP - São Paulo, SP - Brasil
Gustavo de Azevedo Carvalho - UCB - Brasília, DF - Brasil
Denise Pimentel Bergamaschi - USP - São Paulo, SP - Brasil
Gustavo Salata Romão - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Dernival Bertoncello - UNIUBE - Uberaba, MG - Brasil
Helenice Jane Cote Gil Coury - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Diana Marina Camargo Lemos - UIS - Bucaramanga - Colômbia
Heleodório Honorato dos Santos - UFPB - João Pessoa, PB - Brasil
Dirce Guilhem - UNB - Brasília, DF - Brasil
Helton Luiz Aparecido Delfino - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Dirce Shizuko Fujisawa - UEL - Londrina, PR - Brasil
Henrique Gottardello Zecchin - UNICAMP - Campinas, SP - Brasil
Dulce Maria Rosa Gualda - USP - São Paulo, SP - Brasil
Henrique Takachi Moriya - USP - São Paulo, SP - Brasil
Dulciane Nunes Paiva - UNISC - Santa Cruz do Sul, RS - Brasil
Império Lombardi Junior - LESF - São Paulo, SP - Brasil
Edgar Ramos Vieira - UNINOVE - São Paulo, SP - Brasil
Inácio Teixeira da Cunha Filho - UNI-BH - Belo Horizonte, MG - Brasil
Edison Sanfelice André - FURB - Blumenau, SC - Brasil
Irma de Godoy - UNESP - Botucatu, SP - Brasil
Edmund Chada Baracat - USP - São Paulo, SP - Brasil
Isabel Aparecida Porcatti de Walsh – UFTM - Uberaba, MG - Brasil
Edson Rosa Pimentel - UNICAMP - Campinas, SP - Brasil
Isabel de Camargo Neves Sacco - USP - São Paulo, SP - Brasil
Eduardo José Danza Vicente - UFJF - Juiz de Fora, MG - Brasil
Ismael Fernando de Carvalho Fatarelli - UNIVAP - São Jose dos Campos, SP - Brasil
Elaine Caldeira de Oliveira Guirro - UNIMEP - Piracicaba, SP - Brasil
Iza de Faria - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Elaine Leonezi Guimarães - FAFIBE - Bebedouro, SP - Brasil
Jaderson Costa Dacosta - PUCRS - Porto Alegre, RS - Brasil
Elaine Paulin - UDESC - Florianópolis, SC - Brasil
Jadir Camargo Lemos - UFSM - Santa Maria, RS - Brasil
Elen Haruka Miyabara - UNICID - São Paulo, SP - Brasil
Jamil Natour - UNIFESP - São Paulo, SP - Brasil
Eli Maria Pazzianotto Forti - UNIMEP - Piracicaba, SP - Brasil
Jamilson Simões Brasileiro - UFRN - Natal, RN - Brasil
Eliane Araújo de Oliveira - UFPB - João Pessoa, PB - Brasil
Janine Gomes Cassiano - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Eliane Cristina Hilberath Moreira - UEL - Londrina, PR - Brasil
Jaqueline da Silva Frônio - UFJF - Juiz de Fora, MG - Brasil
Eliane Ferrari Chagas - UNESP - Presidente Prudente, SP - Brasil
Jaqueline Fernandes Pontes - UFRN - Natal, RN - Brasil
Eliete Luciano - UNESP - Rio Claro, SP - Brasil
Jecilene Rosana Costa - UNISANTA - Santos, SP - Brasil
Elisangela Ferretti Manffra - PUCPR - Curitiba, PR - Brasil
Jefferson Luiz Brum Marques - UFSC - Florianópolis, SC - Brasil
Eloísa Tudella - UFSCar - São Carlos - SP - Brasil
João Cesar Lyra - UNESP - Botucatu, SP - Brasil
Elyonara Mello de Figueiredo - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
João Luiz Amaro - UNESP - Botucatu, SP - Brasil
Elza Lucia Baracho Lotti de Souza - FCMMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
João Luiz Quagliotti Durigan - UFPB - João Pessoa, PB - Brasil
João Marcos Domingues Dias - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Marcos Raimundo Gomes de Freitas - UFF - Niterói, RJ - Brasil
Jonas Lírio Gurgel - PUCRS - Porto Alegre, RS - Brasil
Marcus Vinicius Marques de Moraes - FURB - Blumenau, SC - Brasil
José Angelo Barela - UNICSUL - São Paulo, SP - Brasil
Maria Alice Junqueira Caldas - UFJF - Juiz de Fora, MG - Brasil
José Batista Volpon - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Maria Beatriz Martins Linhares - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
José Fernando Colafemina - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Maria Cecília Pereira Binder - UNESP - Botucatu, SP - Brasil
Jose Francisco Manganelli Salomão - FIOCRUZ - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Maria Cristina Cescatto Bobroff - UEL - Londrina, PR - Brasil
José Jamacy de Almeida Ferreira - UFPB - João Pessoa, PB - Brasil
Maria Cristina Cortez Carneiro Meirelles - UNAERP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
José Maria Pereira de Godoy - FAMERP - São José do Rio Preto, SP - Brasil
Maria Dalva Barbosa Baker Meio - Fiocruz - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
José Rubens Rebelatto - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Maria Elisa Pimentel Piemonte - USP - São Paulo, SP - Brasil
Josimari Melo de Santana - UFS - Aracajú, SE - Brasil
Maria Helena Baena de Moraes Lopes - UNICAMP - Campinas, SP - Brasil
Jovany Luis Alves de Medeiros - UFPB - João Pessoa, PB - Brasil
Maria Helena Hasselmann - UERJ - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Juliana de Faria Fracon - UCB - Brasília, DF - Brasil
Maria Helena Larcher Caliri - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Juliana de Melo Ocarino - UNI-BH - Belo Horizonte, MG - Brasil
Maria Ignez Zanetti Feltrim - INCOR - São Paulo, SP - Brasil
Karina Maria Cancelliero - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Maria Isabel Coelho Alves Parahyba - IBGE - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Karina Pereira - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Maria Jose D’Elboux Diogo - UNICAMP - Campinas, SP - Brasil
Katia Maciel Costa-Black - New York University - New York, NY - EUA
Maria Luisa Guillaumon Emmel - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Katia Solideia Pegoretti - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Maria Manuela Rino Mendes - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Katia Suely Queiroz Silva Ribeiro - UFPB - João Pessoa, PB - Brasil
Maria Matilde de Mello Sposito - Hospital das Clínicas - São Paulo, SP
Leani Souza Máximo Pereira - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Maria Rosenilda Petronila de Carvalho - UFRN - Natal, RN - Brasil
Leia Bernardi Bagesteiro - UNICID - São Paulo, SP - Brasil
Maria Stella Peccin da Silva - USP - São Paulo, SP - Brasil
Leonardo Oliveira Pena Costa - PUCMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Maria Tereza Silveira Böhme - USP - São Paulo, SP - Brasil
Lidiane Andréa de Oliveira Lima - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Maria Urbana Pinto Brandão Rondon - USP - São Paulo, SP - Brasil
Ligia Maria Presumido Braccialli - UNESP - Marília, SP - Brasil
Maria Valeriana Leme de Moura Ribeiro - UNICAMP - Campinas, SP - Brasil
Liliam Fernandes de Oliveira - UFRJ - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Mariana Asmar Alencar - FUMEC - Nova Lima, MG - Brasil
Lilian Pinto da Silva - UFJF - Juiz de Fora, MG - Brasil
Marina de Brito Brandão - AMR - Belo Horizonte, MG - Brasil
Lilian Ramiro Felício - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Mário Augusto Paschoal - PUC - Campinas, SP - Brasil
Lilian Teresa Bucken Gobbi - UNESP - Rio Claro, SP - Brasil
Mario Carneiro Filho - UNIFESP - São Paulo, SP - Brasil
Lislei Jorge Patrizzi - UNIFRAN - Franca, SP - Brasil
Mario César Ferreira - UNB - Brasília, DF - Brasil
Lívia de Castro Magalhães - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Marisa Cotta Mancini - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Lorena Teresinha Consalter Geib - UPF - Passo Fundo, RS - Brasil
Marisa de Cássia Registro Fonseca - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Luci Fuscaldi Teixeira Salmela - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Marlene Aparecida Moreno - UNIMEP - Piracicaba, SP - Brasil
Lucia Helena Batista - UNIARA - Araraquara, SP - Brasil
Marli Maria Knorst - HCPA - Porto Alegre, RS - Brasil
Luciana Auxiliadora de Paula Vasconcelos - PUCMG - Poços de Caldas, MG - Brasil
Marlus Karsten - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Luciana Carrupt Machado Sogame - EMESCAM - Vitória, ES - Brasil
Maura Regina Seleme - ABAFI - Curitiba, PR - Brasil
Luciana Dias Chiavegato - UNIFESP - São Paulo, SP - Brasil
Mauricio Malavasi Ganança - UNIBAN - São Paulo, SP - Brasil
Luciana Duarte Novais Silva - UFVJM - Diamantina, MG - Brasil
Mauricio Wajngarten - USP - São Paulo, SP - Brasil
Luciana Erina Palma - UFSM - Santa Maria, RS - Brasil
Mauro Heleno Chagas - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Luciana Maria Malosá Sampaio - UNINOVE - São Paulo, SP - Brasil
Michel Silva Reis - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Lucy Gomes Vianna - UCB - Brasília, DF - Brasil
Miriam Aparecida Barbosa Merigui - USP - São Paulo, SP - Brasil
Lucy Mara Silva Baú - CBES - Curitiba, PR - Brasil
Mirian Hideko Nagae - UNICAMP - Campinas, SP - Brasil
Luis Vicente Franco de Oliveira - UNINOVE - São Paulo, SP - Brasil
Moema Teixeira Maia - UFPB - João Pessoa, PB - Brasil
Luiz Carlos Marques Vanderlei - UNESP - Presidente Prudente, SP - Brasil
Moises Veloso Fernandes - UNINOVE - São Paulo, SP - Brasil
Luzia Iara Pfeifer - USP - São Paulo, SP - Brasil
Monica Carvalho Sanchez Stopiglia - UNICAMP - Campinas, SP - Brasil
Lygia Paccini Lustosa - UNI-BH - Belo Horizonte, MG - Brasil
Mônica de Oliveira Orsi Gameiro - UNESP - Botucatu, SP - Brasil
Manuela Loureiro Ferreira - PUCMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Mônica Rodrigues Perracini - UNICID - São Paulo, SP - Brasil
Marcella Guimarães Assis Tirado - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Monica Sanches Yassuda - USP - São Paulo, SP - Brasil
Marcelo Oliveira Mazzetto - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Nádia Fernanda Marconi - UNINOVE - São Paulo, SP - Brasil
Marcelo Tavella Navega - UNESP - Marília, SP - Brasil
Natalia Aquaroni Ricci - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Marcelo Velloso - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Nayara Silva Argollo Vieira - FRB - Salvador, BA - Brasil
Marcia Aparecida Ciol - University of Washington - Seattle, WA - EUA
Neiva Leite - UFPR - Curitiba, PR - Brasil
Marcia Maria Pires Camargo Novelli - USP - São Paulo, SP - Brasil
Nelci Adriana Cicuto Ferreira Rocha - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Marcia Souza Volpe - UFTM - Uberaba, MG - Brasil
Nivaldo Antonio Parizotto - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Márcio Innocentini Guaratini - UNICEP - São Carlos, SP - Brasil
Nuno Miguel Lopes de Oliveira - UNITRI - Uberlândia, MG - Brasil
Marco Aurélio Vaz - UFRGS - Porto Alegre, RS - Brasil
Odimariles Maria Souza Santas - UFPE - Recife, PE - Brasil
Marcos Amaral de Noronha - UFAM - Manaus, AM - Brasil
Patrícia Amador Franco Brigidio - UNIEURO - Brasília, DF - Brasil
Marcos Antonio de Resende - UFMG - Belo Horizonte, MG – Brasil
Patrícia Driusso - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Marcos Duarte - USP - São Paulo, SP - Brasil
Paula Hentschel Lobo da Costa - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Marcos Eduardo Scheicher - UNESP - Marília, SP - Brasil
Paula Lanna Pereira da Silva - University of Connecticut - Storrs, CT - Connecticut
Paula Maria Machado Arantes - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Sabrina Peviani Messa - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Paula Rezende Camargo - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Sandra Regina Alouche Negrão - UMESP - São Bernardo do Campo, SP - Brasil
Paula Silva de Carvalho Chagas - UFJF - Juiz de Fora, MG - Brasil
Sandra Soares Lemos - UNB - Brasília, DF - Brasil
Paulo de Tarso Camillo de Carvalho - UNIDERP - Campo Grande, MS - Brasil
Selma Sousa Bruno - UFRN - Natal, RN - Brasil
Paulo Henrique Altran Veiga - UNICAP - Recife, PE - Brasil
Silvana Maria Blascovi de Assis - MACKENZIE - São Paulo, SP - Brasil
Paulo Sergio Bossini - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Sílvia José de Matos Colombo - UNIMEP - Piracicaba, SP - Brasil
Pedro Dall’Ago - FFCMPA - Porto Alegre, RS - Brasil
Sílvia Maria Amado João - USP - São Paulo, SP - Brasil
Percy Nohama - PUCPR - Curitiba, PR - Brasil
Silvia Maria Azevedo Santos - UFSC - Florianópolis, SC - Brasil
Pola Maria Poli Araújo - UNIFESP - São Paulo, SP - Brasil
Simone Aparecida Capellini - UNESP - Marília, SP - Brasil
Raquel de Paula Carvalho - UNIFESP - São Paulo, SP - Brasil
Simone Cecilio Hallak Regalo - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Raquel Rodrigues Britto - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Simone Dal Corso - UNINOVE - São Paulo, SP - Brasil
Regiane Luz Carvalho - PUCMG - Poços de Caldas, MG - Brasil
Sissy Veloso Fontes - UNIFESP - São Paulo, SP - Brasil
Regina Celi Trindade de Camargo - UNESP - Presidente Prudente, SP - Brasil
Stela Márcia Mattiello Gonçalves Rosa - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Regina Heloisa Mattei de Oliveira Maciel - UEC - Fortaleza, CE
Stella Maris Michaelsen - UESC - Florianópolis, SC - Brasil
Renata Cristina Magalhães Lima - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Suhaila Mahmoud Smaili Santos - UEL - Londrina, PR - Brasil
Renata Gonçalves Mendes - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Sylvia Maria Ciasca - UNICAMP - Campinas, SP - Brasil
Renata Noce Kirkwood - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Tania Fernandes Campos - UFRN - Natal, RN - Brasil
Renata Trimer - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Tania Terezinha Scudeller Prevedel - UNIFESP - São Paulo, SP - Brasil
Renato Peixoto Veras - UERJ - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Tatiana de Oliveira Sato - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Ricardo Jaco de Oliveira - UCB - Brasília, DF - Brasil
Tatiane Flores Ribeiro - UFU - Uberaba, MG - Brasil
Ricardo Luiz Nunes de Souza - UNESP - Araraquara, SP - Brasil
Thais Cristina Chaves - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Ricardo Oliveira Guerra - UFRN - Natal, RN - Brasil
Thais Helena Abrahão Thomaz Queluz - UNESP - Botucatu, SP - Brasil
Richard Eloin Liebano - UNIFESP - São Paulo, SP - Brasil
Thais Weber de Alencar Bojadsen - FIEO - Osasco, SP - Brasil
Rinaldo Roberto de Jesus Guirro - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
Thales Rezende de Souza - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Rita de Cassia Pereira Fernandes - UFBA - Salvador, BA - Brasil
Thatia Regina Bonfim - PUC - Poços de Caldas, MG - Brasil
Rob Herbert - Faculty of Health Sciences - Lidcombe, NSW - Austrália
Thelma Simões Matsukura - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Roberto Alves Lourenço - UERJ - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Theo Abatipietro Costa - UNINOVE - São Paulo, SP - Brasil
Robison José Quitério - UNESP - Marília, SP - Brasil
Thiago Luiz Russo - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Rodrigo Antunes Vasconcellos - USP - São Paulo, SP - Brasil
Valdeci Carlos Dionísio - UNITRI - Uberlândia, MG - Brasil
Rodrigo Della Mea Plentz - UFCSPA - Porto Alegre, RS - Brasil
Valéria Amorim Pires Di Lorenzo - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Rogério Leone Buchain - UNESP - Araçatuba, SP - Brasil
Vanessa Suziane Probst - UNOPAR - Londrina, PR - Brasil
Rosana Ferreira Sampaio - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Vanessa Vilela Monte-Raso - UNIAnhanguera - Leme, SP - Brasil
Rosana Macher Teodori - UNIMEP - Piracicaba, SP - Brasil
Vera Lucia da Silveira Nantes Button - UNICAMP - Campinas, SP - Brasil
Rosana Mattioli - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Verônica Franco Parreira - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Rosane Harter Griep - Fiocruz - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Victor Zuniga Dourado - UNIFESP - São Paulo, SP - Brasil
Rosangela Correa Dias - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Viviane Balisardo Minamoto - UNIMEP - Piracicaba, SP - Brasil
Rosemary Rauchbach - PMC - Curitiba, PR - Brasil
Wellington Pereira dos Santos Yamaguti - Hospital Sírio Libanês - São Paulo,
Rubens Correa Araújo - USJT - São Paulo, SP - Brasil
SP - Brasil
Ruth Caldeira de Melo - UFSCar - São Carlos, SP - Brasil
Wouber Hérickson de Brito Vieira - UFRN - Natal, RN - Brasil
Índice/Index
ISSN 1413-3555
CINESIOTERAPIA/ KINESIOTHERAPY
68
Efeitos de um programa de atividade física nas funções cognitivas, equilíbrio e risco de quedas em idosos com
demência de Alzheimer
Effects of physical activity on cognitive functions, balance and risk of falls in elderly patients with Alzheimer’s dementia
FISIOTERAPIA NAS CONDIÇÕES CARDIOVASCULARES E RESPIRATÓRIAS/ PHYSICAL THERAPY FOR CARDIOVASCULAR AND RESPIRATORY CONDITIONS
75
Análise comparativa do teste de caminhada de seis minutos em crianças e adolescentes saudáveis
Comparative analysis of the six-minute walk test in healthy children and adolescents
16
Influência do tabagismo atual na aderência e nas respostas à reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC
Influence of current smoking on adherence and responses to pulmonary rehabilitation in patients with COPD
60
Maximal respiratory pressure in healthy 20 to 89 year-old sedentary individuals of central São Paulo State
Pressões respiratórias máximas em indivíduos saudáveis sedentários de 20 a 89 anos da região central do Estado de São Paulo
FISIOTERAPIA NAS CONDIÇÕES GERIÁTRICAS/ PHYSICAL THERAPY FOR GERIATRIC CONDITIONS
24
Relação da função muscular respiratória e de membros inferiores de idosos comunitários com a capacidade funcional
avaliada por teste de caminhada
Relationship between functional capacity assessed by walking test and respiratory and lower limb muscle function
in community-dwelling elders
81
Relações entre o bem-estar subjetivo e a funcionalidade em idosos em seguimento ambulatorial
Relationship between subjective well-being and the functionality of elderly outpatients
PREVENÇÃO EM FISIOTERAPIA/ERGONOMIA/ PREVENTION IN PHYSICAL THERAPY/ERGONOMICS
52
Agir em empresas de pequena e média dimensão para promover a saúde dos trabalhadores: o caso do setor de
alimentos e bebidas
Actions in small companies to promote occupational health: the case of the food and beverage sector
31
Avaliação de um programa para prevenção de úlceras neuropáticas em portadores de diabetes
Lígia L. Cisneros
38
The effect of different supermarket checkout workstations on trunk kinematics of checkout operators
O efeito de diferentes modelos de checkout na cinemática de operadores de supermercado
RECURSOS TERAPÊUTICOS FÍSICOS E NATURAIS/ PHYSICAL AND NATURAL THERAPEUTIC RESOURCES
1
A utilização dos recursos eletrotermofototerapêuticos no tratamento da síndrome da fibromialgia: uma revisão
sistemática
The use of electrothermal and phototherapeutic methods for the treatment of fibromyalgia syndrome: a systematic review
45
Os efeitos do laser hélio-neônio de baixa intensidade na cicatrização de lesões cutâneas induzidas em ratos
REGISTRO/ANÁLISE DO MOVIMENTO/ RECORDING/ANALYSIS OF MOVEMENTS
10
Influence of the gastrocnemius muscle on the sit-and-reach test assessed by angular kinematic analysis
Influência do músculo gastrocnêmio sobre o teste sentar e alcançar avaliada pela análise cinemática angular
INSTRUÇÕES GERAIS AOS AUTORES
ABRIL 2009
Para submissão de manuscrito (preferencialmente em inglês)
consulte NORMAS EDITORIAIS no website: <http://www.scielo.br/
revistas/rbfis/pinstruc.htm>.
Informações gerais
A submissão dos manuscritos deverá ser efetuada por via eletrônica, no site <http://www.scielo.br/rbfis> e implica que o trabalho não
tenha sido publicado e não esteja sob consideração para publicação em
outro periódico. Quando parte do material já tiver sido apresentada em
uma comunicação preliminar, em Simpósio, Congresso, etc., deve ser
citada como nota de rodapé na página de título, e uma cópia do texto da
apresentação deve acompanhar a submissão do manuscrito.
Os artigos submetidos e aceitos em português serão traduzidos para
o inglês por tradutores da Revista Brasileira de Fisioterapia/Brazilian
Journal of Physical Therapy (RBF/BJPT). Os artigos submetidos e aceitos
em inglês também serão encaminhados aos revisores de inglês da RBF/
BJPT para revisão final. Por decisão do Conselho Editorial, os autores
serão responsáveis pelo pagamento dos custos de tradução ou de revisão
do inglês dos manuscritos aceitos. No sentido de reduzir os custos para
os autores, a RBF/BJPT poderá subsidiar, de acordo com sua disponibilidade orçamentária, até 50% dos custos de tradução ou revisão.
Forma e preparação dos manuscritos
A RBF/BJPT aceita, no máximo, 6 (seis) autores em um manuscrito. O manuscrito deve ser escrito preferencialmente em inglês e
pode conter até 3.500 palavras (excluindo Resumo/Abstract, Referências, Figuras, Tabelas e Anexos). Estudos de Caso não devem ultrapassar 1.600 palavras, excluindo Resumo/Abstract, Referências, Figuras,
Tabelas e Anexos.
Ao submeter um manuscrito para publicação, os autores devem
enviar, por via eletrônica, como documento(s) suplementar(es):
1) Carta de encaminhamento do material, contendo as seguintes
informações:
a) Nomes completos dos autores;
b) Tipo e área principal do artigo (ver OBJETIVOS, ESCOPO E
POLÍTICA);
c) Número e nome da Instituição que emitiu o parecer do Comitê
de Ética para pesquisas em seres humanos e para os experimentos em animais. Para as pesquisas em seres humanos,
incluir também uma declaração de que foi obtido o Termo de
Consentimento dos participantes do estudo;
d) Conforme descritos em OBJETIVOS, ESCOPO E POLÍTICA, os
manuscritos com resultados relativos aos ensaios clínicos deverão apresentar número de identificação, que deverá ser registrado
no final do Resumo/Abstract. (Sugestão de site para registro:
<http://www.anzctr.org.au/Survey/UserQuestion.aspx>);
2) Declaração de responsabilidade de conflitos de interesse. Os autores devem declarar a existência ou não de eventuais conflitos de
interesse (profissionais, financeiros e benefícios diretos e indiretos) que possam influenciar os resultados da pesquisa;
3) Declaração assinada por todos os autores, com o número de CPF,
indicando a responsabilidade pelo conteúdo do manuscrito e
transferência de direitos autorais (copyright) para a RBF/BJPT,
caso o artigo venha a ser aceito pelos Editores.
Os modelos da carta de encaminhamento e das declarações encontram-se disponíveis no site da RBF/BJPT: http://www.rbf-bjpt.org.br.
É de responsabilidade dos autores a eliminação de todas as informações (exceto na página do título e identificação) que possam
identificar a origem ou autoria do artigo.
Formato do manuscrito
O manuscrito deve ser elaborado com todas as páginas numeradas consecutivamente na margem superior direita, com início na página de título. Os Artigos Originais devem ser estruturados conforme
sequência abaixo:
Página de título e identificação (1ª. página)
A página de identificação deve conter os seguintes dados:
a) Título do manuscrito em letras maiúsculas;
b) Autor: nome e sobrenome de cada autor em letras maiúsculas,
sem titulação, seguidos por número sobrescrito (expoente), identificando a afiliação institucional/vínculo (Unidade/ Instituição/
Cidade/ Estado/ País); para mais de um autor, separar por vírgula;
c) Nome e endereço completo. É de responsabilidade do autor correspondente manter atualizado o endereço e e-mail para contatos;
d) Título para as páginas do artigo: indicar um título curto, em Português e em Inglês, para ser usado no cabeçalho das páginas do
artigo, não excedendo 60 caracteres;
e) Palavras-chave: termos de indexação ou palavras-chave (máximo
seis), em Português e em Inglês. A RBF/BJPT recomenda o uso do
DeCS – Descritores em Ciências da Saúde para consulta aos termos de indexação (palavras-chave) a serem utilizados no artigo
<http://decs.bvs.br/>.
Resumo/Abstract
Uma exposição concisa, que não exceda 250 palavras em um
único parágrafo, em português (Resumo) e em Inglês (Abstract) deve
ser escrita e colocada logo após a página de título. Notas de rodapé e
abreviações não definidas não devem ser usadas. Se for preciso citar
uma referência, a citação completa deve ser feita dentro do resumo.
O Resumo e o Abstract devem ser apresentados em formato estruturado, incluindo os seguintes itens separadamente: Contextualização
(Background), Objetivos (Objectives), Métodos (Methods), Resultados
(Results) e Conclusões (Conclusions).
Corpo do texto: Introdução, Materiais e Métodos, Resultados e Discussão
Incluir, em itens destacados:
Introdução: deve informar sobre o objeto investigado e conter
os objetivos da investigação, suas relações com outros trabalhos
da área e os motivos que levaram o(s) autor(es) a empreender a
pesquisa.
Materiais e Métodos: descrever de modo a permitir que o trabalho possa ser inteiramente repetido por outros pesquisadores.
Incluir todas as informações necessárias – ou fazer referências a
artigos publicados em outras revistas científicas – para permitir
a replicabilidade dos dados coletados. Recomenda-se fortemente
que estudos de intervenção apresentem grupo controle e, quando
possível, aleatorização da amostra.
Resultados: devem ser apresentados de forma breve e concisa.
Tabelas, Figuras e Anexos podem ser incluídos quando necessários para garantir melhor e mais efetiva compreensão dos dados.
Discussão: o objetivo da discussão é interpretar os resultados e
relacioná-los aos conhecimentos já existentes e disponíveis, principalmente àqueles que foram indicados na Introdução do trabalho. As informações dadas anteriormente no texto podem ser
citadas, mas não devem ser repetidas em detalhes na discussão.
Os artigos de Revisão Sistemática e Metanálises devem incluir uma
seção que descreva os métodos empregados para localizar, selecionar,
obter, classificar e sintetizar as informações.
Agradecimentos
Quando apropriados, os agradecimentos poderão ser incluídos,
de forma concisa, no final do texto, antes das Referências Bibliográficas, especificando: assistências técnicas, subvenções para a pesquisa
e bolsa de estudo e colaboração de pessoas que merecem reconhecimento (aconselhamento e assistência). Os autores são responsáveis
pela obtenção da permissão documentada das pessoas cujos nomes
constam dos Agradecimentos.
Referências Bibliográficas
O número recomendado é de, no mínimo, 50 (cinquenta) referências bibliográficas para Artigo de Revisão; 30 (trinta) referências
bibliográficas para Artigo Original, Metanálise, Revisão Sistemática e
Metodológico. Para Estudos de Caso recomenda-se, no máximo, 10
(dez) referências bibliográficas.
As referências bibliográficas devem ser organizadas em sequência numérica, de acordo com a ordem em que forem mencionadas
pela primeira vez no texto, seguindo os Requisitos Uniformizados
para Manuscritos Submetidos a Jornais Biomédicos, elaborados
pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas – ICMJE
<http://www.icmje.org/index.html>.
Os títulos de periódicos devem ser referidos de forma abreviada,
de acordo com a List of Journals do Index Medicus <http://www.
index-medicus.com>. As revistas não indexadas não deverão ter seus
nomes abreviados.
As citações das referências bibliográficas devem ser mencionadas
no texto em números sobrescritos (expoente), sem datas. A exatidão
das referências bibliográficas constantes no manuscrito e a correta citação no texto são de responsabilidade do(s) autor(es) do manuscrito.
(Ver exemplos no site: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html>).
Tabelas, Figuras e Anexos
As Tabelas, Figuras e Anexos são limitados a 5 (cinco) no total.
Tabelas: devem incluir apenas os dados imprescindíveis, evitando-se tabelas muito longas, e devem ser numeradas, consecutivamente, com algarismos arábicos e inseridas no final do texto.
Título descritivo e legendas devem torná-las compreensíveis,
sem necessidade de consulta ao texto do artigo. Não devem ser
formatadas com marcadores horizontais nem verticais, apenas
necessitam de linhas horizontais para a separação de suas seções
principais. Devem ser usados parágrafos ou recuos e espaços verticais e horizontais para agrupar os dados.
Figuras: as Figuras não devem repetir os dados já descritos nas
Tabelas. Todas devem ser citadas e devem ser numeradas, consecutivamente, em arábico, na ordem em que aparecem no texto.
Não é recomendado o uso de cores. As legendas devem torná-las
compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto. Digitar
todas as legendas em espaço duplo e explicar todos os símbolos
e abreviações. Usar letras em caixa-alta (A, B, C, etc.) para identificar as partes individuais de figuras múltiplas. Se possível, todos
os símbolos devem aparecer nas legendas; entretanto, símbolos
para identificação de curvas em um gráfico podem ser incluídos
no corpo de uma figura, desde que isso não dificulte a análise
dos dados.
Em relação à arte final, todas as Figuras devem estar no formato
.tiff. Figuras de baixa qualidade podem resultar em atrasos na aceitação e publicação do artigo.
As Tabelas, Figuras e Anexos publicados em outras revistas ou
livros devem conter as respectivas referências e o consentimento, por
escrito, do autor ou editores.
Para artigos submetidos em língua portuguesa, um conjunto
adicional em inglês das Tabelas, Figuras, Anexos e suas respectivas
legendas deve ser anexado como documento suplementar.
Notas de Rodapé
As notas de rodapé do texto, se imprescindíveis, devem ser numeradas consecutivamente em sobrescrito no manuscrito e escritas em
folha separada, colocada no final do texto.
GENERAL INSTRUCTIONS TO AUTHORS
APRIL 2009
For manuscript submission (preferably in English), please see
EDITORIAL RULES <http://www.scielo.br/revistas/rbfis/iinstruc.htm>.
General information
The submission of manuscripts must be made through the website http://www.scielo.br/rbfis and implies that the work has neither
been published nor is under consideration for publication in another
journal. If part of the material has already been presented in a preliminary communication, in a Symposium or Congress, etc., this should be
cited as a footnote on the title page and a copy of this communication
must accompany the submission of the manuscript.
Articles submitted and accepted in Portuguese should be translated into English by Revista Brasileira de Fisioterapia/Brazilian Journal
of Physical Therapy (RBF/BJPT) translators. Articles submitted and accepted in English must also be forwarded to RBF/BJPT English reviewers for final revision. As determined by the Editorial Board, the authors
are responsible for the costs of English translation and revision of the
accepted manuscripts. The RBF/BJPT may subsidize the cost of this
process by up to 50%, according to the availability of funds.
Form and preparation of manuscripts
The RBF/BJPT accepts up to 6 (six) authors in one manuscript.
Manuscripts must be submitted preferably in English and must contain up to 3500 words (excluding Abstract, References, Figures, Tables
and Appendices). Case Studies must not exceed 1600 words, excluding Abstract, References, Figures, Tables and Appendices.
When submitting manuscripts for publication, the authors must
forward the following supplementary documents by post or online:
1) Cover letter containing the following information:
a) Full name of each of the authors;
b) Article type and the main field (see OBJECTIVES, SCOPE AND
POLICY);
c) Approval number and name of the Institution that gave the
Ethics Committee approval for research on humans and experiments on animals. For research on humans, also include
a declaration that written consent was obtained from the
individuals who participated in the study;
d) As described in the OBJECTIVES, SCOPE AND POLICY, manuscripts with results related to clinical trials must include the
identification number at the end of the Abstract (Suggested registration website: www.anzctr.org.au/Survey/UserQuestion.aspx);
2) Conflict of interest statement. The authors must disclose any possible conflicts of interest (professional, financial and direct and
indirect benefits) that might have influenced research results;
3) A declaration signed by all of the authors stating that they are
responsible for the content of the manuscript and that they will
transfer copyrights to the RBF/BJPT, should the article be accepted by the Editors.
Cover letter and declaration templates are available online at
http://www.rbf-bjpt.org.br.
Authors must remove all information (except in the title and identification page) that may identify the source or authorship of the article.
Manuscript formatting
The manuscript must be prepared with all the pages numbered
consecutively on the right-hand side of the top margin, starting with
the title page. The original articles must be structured in the following
order:
Title page and Identification (1st page)
The identification page must contain the following data:
a) Title of the manuscript in capital letters;
b) Author: first name and surname of each author, in capital letters,
without titles, followed by superscript numbers to identify their
institutional affiliation (Unit/Institution/City/State/Country). For
more than one author, separate using commas;
c) Full name and address. It is the corresponding author’s responsibility to keep the contact address and e-mail up to date for
contact;
d) Running head for the pages of the article: indicate a short title in
Portuguese and in English to be used in the header on each page
of the article, not exceeding 60 characters in length;
e) Key words: a list of indexing terms or key words (no more than
six) in Portuguese and English. The RBF/BJPT recommends the
use of HSDe – Health Sciences Descriptors to consult the indexing
terms or key words to be used in the article (http://decs.bvs.br/).
Abstract
A concise presentation not exceeding 250 words in a single
paragraph, in Portuguese (Resumo) and English (Abstract) must
be inserted immediately after the title page. Footnotes and undefined abbreviations must not be included. If a reference must
be cited, the full citation must be included in the abstract. The
abstract must be written in structured format, including the following items separately: Background, Objectives, Methods, Results
and Conclusions.
Body of the text: Introduction, Methods, Results and Discussion
Include the following as highlighted item:
Introduction: This should give information on the subject of investigation and contain the objectives of the investigation, how it
relates to other studies in the same field and the reasons that led
the author(s) to follow this line of research;
Methods: These should be described in detail so that other researchers can repeat the entire study. All the necessary information should be included (or reference should be made to articles
already published in other scientific journals) to allow the replication of the collected data. It is strongly recommended that
intervention studies present control groups and, when possible,
randomization of the sample.
Results: These should be presented briefly and concisely. Tables,
Figures and Appendices can be included when necessary to ensure better and more effective comprehension of the data.
Discussion: The purpose of the discussion is to interpret the
results and relate them to existing and available knowledge, especially the knowledge already indicated in the Introduction of
the study. Information given earlier in the text may be cited, but
should not be repeated in detail in the Discussion.
Systematic Review and Meta-analysis articles must include a
section that describes the methods employed for locating, selecting,
obtaining, classifying and synthesizing information.
Acknowledgements
When appropriate, brief acknowledgements can be included
at the end of the text and before the References, specifying technical assistance, financial support for the research, study grants, and
collaboration from individuals who deserve recognition (counseling
and assistance). The authors are responsible for obtaining permission in writing from the individuals whose names appear in the
Acknowledgements;
References
The recommended number of references is at least 50 references
for review articles; 30 references for original articles, meta-analyses,
systematic reviews and methodological articles. For case studies, no
more than 10 references are recommended.
References should be organized in numerical order of first appearance in the text, following the Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals, drawn up by the International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE - http://www.icmje.
org/index.html).
Journal titles should be referred to in abbreviated form, in accordance with the List of Journals of Index Medicus (http://www.index-
medicus.com). Non-indexed journals should not have their names
abbreviated.
Citations should be mentioned in the text as superscript numbers, without dates. The accuracy of the references appearing in the
manuscript and their correct citation in the text are the responsibility of the authors of the manuscript. (See examples in the website:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).
Tables, Figures and Appendices
The tables, figures and appendices are limited to a total of five.
Tables: must include only indispensable data and must not be
excessively long. The tables should be numbered consecutively
using Arabic numerals and should be inserted at the end of the
text. Descriptive titles and legends must make the tables intelligible without the need to refer to the text of the article. The tables
should not be formatted with horizontal or vertical markers; only
horizontal lines are needed to separate their main sections. Paragraphs or indentations and vertical and horizontal spaces should
be used to group the data.
Figures: must not repeat the data described in the Tables. All
figures must be cited and numbered consecutively using Arabic
numerals in the order in which they appear in the text. The use of
color is not recommended. The legends should make the figures
intelligible, with no need to refer to the text. They must be double
spaced and explain all symbols and abbreviations. Use uppercase
letters (A, B, C, etc.) to identify the individual parts of multiple figures. When possible, all the symbols should appear in the legends.
However, symbols identifying curves in a graph can be included in
the body of the figure, provided this does not hinder the analysis
of the data.
With regard to final artwork, all figures must be in .tiff format.
Poor-quality figures may result in delays in the acceptance and publication of the article.
Tables, figures and appendices published in other journals or
books must include the respective references and written consent
from the authors or editors.
For articles submitted in Portuguese, an additional set of tables,
figures and appendices with English legends must be included as a
supplementary document.
Footnotes
If absolutely necessary, footnotes should be consecutively numbered as superscripts in the manuscript and placed on a separate page
after the references.

Edição em português de janeiro e fevereiro de 2010

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