Part D Transition Letter

Estimado/a <MEMBER NAME>,
Esta carta é para o/a informar que Neighborhood INTEGRITY (Medicare-Medicaid Plan) lhe providenciou
um fornecimento limitado dos seguintes medicamentos receitados (um ou mais): <list medication[s] here>.
<Estes> medicamentos <são> ou os que não estão incluídos na sua lista de medicamentos cobertos (que se
chamam o nosso formulário) ou estão incluídos no formulário, mas sujeitos a certos limites, como se
descreve em maior detalhe mais abaixo. Os nossos registos indicam que você está correntemente inscrito/a e
afectado/a por alterações ao formulário que foram implementadas este ano por Neighborhood INTEGRITY e
que você está dentro dos seus primeiros 90 dias de cobertura para este ano do plano. [Insert for members
who do not reside in an LTC facility: Portanto, num caso de ambulatório, Neighborhood INTEGRITY tem o
dever de lhe fornecer um máximo de pelo menos 30 dias de abastecimento de medicamentos. Se a sua
receita médica for escrita para menos dias, nós permitiremos múltiplas recargas para fornecer até um
máximo de pelo menos 30 dias de abastecimento de medicamento. [Insert for members who reside in a LTC
facility: Portanto, para um residente de um serviço de cuidados médicos de longo prazo, Neighborhood
INTEGRITY tem o dever de lhe fornecer um máximo de pelo menos 91 dias de abastecimento que poderá
mesmo ir até um abastecimento de 98 dias de medicamento. (Note que a farmácia do serviço de cuidados a
longo prazo poderá fornecer o medicamento em quantidades menores de cada vez, para evitar desperdício).
É importante que compreenda que isto é um fornecimento limitado deste medicamento. Muito antes que este
fornecimento acabe, você deverá falar com Neighborhood INTEGRITY e/ou com o seu médico sobre se
deve mudar os medicamentos que está a tomar correntemente, ou pedir uma excepção de Neighborhood
INTEGRITY para continuar a cobertura <deste(s)> medicamento(s). Você não deverá assumir que qualquer
excepção que tenha pedido (ou feito um recurso) tenha sido aprovada simplesmente porque está a receber
mais recargas do medicamento. Quando Neighborhood INTEGRITY aprova excepções, nós enviamos-lhe
uma notificação por escrito.
Se precisar de assistência para pedir uma excepção, ou para obter mais informações sobre a nossa política de
transição, por favor telefone para os Serviços aos Membros pelo 1-844-812-6896. Utilizadores de TTY
deverão telefonar para 711. Nós atendemos chamadas das 8 às 20 horas, de Segunda a Sexta-feira; e das 8 às
12-meio dia aos Sábados. Nos Sábados à tarde, Domingos e feriados federais, poderá ser-lhe pedido que
deixe uma mensagem. A sua chamada será respondida no próximo dia útil. As instruções para como pode
mudar a sua receita médica corrente (uma ou mais), pedir uma excepção e recorrer uma recusa são discutidas
no fim desta carta.
O seguinte é uma explicação de por que razão os seus medicamentos (um ou mais) não <são> cobertos ou
<são> limitados segundo a Neighborhood INTEGRITY.
[Nome do medicamento: <name of drug>
Data de entrega: <date filled>
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Razão da notificação: Este medicamento não é coberto no nosso formulário. Nós não continuaremos a
pagar por este medicamento depois que tenha recebido o máximo de <insert number> dias de fornecimento
que nós somos obrigados a cobrir, a menos que você obtenha uma excepção ao formulário da Neighborhood
INTEGRITY.]
[Nome do medicamento: <name of drug>
Data de entrega: <date filled>
Razão da notificação: Este medicamento não é coberto no nosso formulário. Além disso, nós não pudemos
fornecer a quantidade completa que foi receitada, porque nós limitamos a quantidade de medicamento que
fornecemos de cada vez. Isto chama-se limites de quantidade e nós impomos esses limites por razões de
segurança. Além de impormos limites de quantidade quando este medicamento é fornecido por razões de
segurança, nós não continuaremos a pagar por este medicamento depois que tenha recebido o máximo de
<insert number> dias de fornecimento que nós somos obrigados a cobrir, a menos que você obtenha uma
excepção ao formulário da Neighborhood INTEGRITY.]
[Nome do medicamento: <name of drug>
Data de entrega: <date filled>
Razão da notificação: Este medicamento está no nosso formulário, mas é necessário que o seu médico ou
outro profissional que tenha receitado este medicamento satisfaça certos requisitos antes que nós paguemos
por este medicamento. Isto chama-se autorização prévia. A menos que obtenha autorização prévia da
Neighborhood INTEGRITY, nós não continuaremos a pagar por este medicamento depois que tenha
recebido o máximo de [insert number] dias de fornecimento que nós somos obrigados a cobrir.]
[Nome do medicamento: <name of drug>
Data de entrega: <date filled>
Razão da notificação: Este medicamento está no nosso formulário. Porém, nós só pagaremos por este
medicamento se você primeiro experimentar outro(s) medicamento(s), especificamente <insert Step 1
drug(s)> como parte do que nós chamamos um programa de terapia escalonada (step therapy). A terapia
escalonada (step therapy) é a prática de começar a terapia medicamentosa com o que nós consideramos que é
um medicamento seguro e eficiente, de menor custo, antes de progredir para outros medicamentos mais
caros. A menos que experimente outro(s) medicamento(s) da nossa Lista de Medicamentos, ou obtenha uma
excepção ao requisito de terapia escalonada da Neighborhood INTEGRITY, nós não continuaremos a pagar
por este medicamento depois que tenha recebido o máximo de [insert number] dias de fornecimento que nós
somos obrigados a cobrir.]
[Nome do medicamento: <name of drug>
Data de entrega: <date filled>
Razão da notificação: Este medicamento está no nosso formulário. Porém, nós só pagaremos por este
medicamento se você primeiro experimentar uma versão genérica deste medicamento. A menos que você
experimente o medicamento genérico do nosso formulário, ou obtenha uma excepção da Neighborhood
INTEGRITY, nós não continuaremos a pagar por este medicamento depois que tenha recebido o máximo de
[insert number] dias de fornecimento que nós somos obrigados a cobrir.]
[Nome do medicamento: <name of drug>
Data de entrega: <date filled>
Razão da notificação: Este medicamento está no nosso formulário. Porém, nós não pudemos fornecer a
quantia completa que foi receitada por causa de limites de quantidade do plano. Nós não forneceremos mais
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do que os nossos limites de quantidade permitem, e que é <insert the QL>, a menos que você obtenha uma
excepção da Neighborhood INTEGRITY. Por favor contacte Neighborhood INTEGRITY para discutir o
processo de excepção. As nossa informações de contacto estão localizadas abaixo.]
[Nome do medicamento: <name of drug>
Data de entrega: <date filled>
Razão da notificação: Este medicamento não está no nosso formulário. Nós cobriremos este medicamento
durante pelo menos 31 dias enquanto você tenta obter uma excepção da Neighborhood INTEGRITY. Se
você estiver no processo de tentar obter uma excepção, nós consideraremos permitir cobertura continuada até
que seja tomada uma decisão. Por favor contacte Neighborhood INTEGRITY para obter mais informações
acerca do nosso processo de excepção. As nossa informações de contacto estão localizadas abaixo.]
[Nome do medicamento: <name of drug>
Data de entrega: <date filled>
Razão da notificação: Este medicamento está no nosso formulário e precisa de autorização prévia. Nós
cobriremos este medicamento durante pelo menos 31 dias enquanto você tenta obter uma excepção à
autorização prévia da Neighborhood INTEGRITY. Por favor contacte Neighborhood INTEGRITY para
discutir o processo de isenção. As nossa informações de contacto estão localizadas abaixo.]
[Nome do medicamento: <name of drug>
Data de entrega: <date filled>
Razão da notificação: Este medicamento está no nosso formulário, mas só será coberto se você
experimentar primeiro certos outros medicamentos como parte do que nós chamamos o nosso programa de
terapia escalonada (step therapy). A terapia escalonada (step therapy) é a prática de começar a terapia
medicamentosa com o que nós consideramos que é um medicamento seguro e eficiente, de menor custo,
antes de progredir para outros medicamentos mais caros. Nós cobriremos este medicamento durante pelo
menos 31 dias enquanto você tenta obter uma excepção ao requisito de terapia escalonada da Neighborhood
INTEGRITY. Por favor contacte Neighborhood INTEGRITY para discutir o processo de excepção. As
nossa informações de contacto estão localizadas abaixo.]
Como altero a minha receita médica?
Se o seu medicamento ou medicamentos não <estiverem> cobertos no nosso formulário, ou estiverem no
nosso formulário, mas nós tivermos posto nele(s) uma prévia autorização, terapia escalonada ou limite de
quantidade, você pode perguntar-nos se cobrimos outro medicamento usado para tratar o seu problema
médico. Se nós cobrirmos outro medicamento para o seu problema de saúde, nós iremos encorajá-lo para que
pergunte ao seu médico se esse medicamento(s) que nós cobrimos é uma opção para si. Se o seu médico
disser que nenhum dos medicamentos que nós cobrimos para tratar o seu problema é medicamente
apropriado, você tem o direito de solicitar de nós uma excepção para cobrir o medicamento que foi
originalmente receitado. Também tem o direito de pedir uma excepção se o seu médico lhe disser que uma
prévia autorização ou limite de quantidade, ou outro limite que nós tenhamos posto num medicamento que
você está a tomar, não é medicamente apropriado para tratar o seu problema de saúde.
Como é que eu peço uma excepção?
O primeiro passo ao solicitar uma excepção às nossas regras de cobertura é pedir ao seu médico que passou a
receita que nos contacte. As nossa informações de contacto estão localizadas abaixo.
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Neighborhood INTEGRITY (Medicare-Medicaid Plan)
910 Douglas Pike
Smithfield, RI 02917
Número de telefone – 1-844-812-6896
Número TTY – 711
O seu médico tem que apresentar uma declaração em apoio do seu pedido. Poderá ser útil levar esta
notificação consigo ao seu médico, ou enviá-la ao consultório dele. A declaração do médico tem que indicar
que o medicamento pedido é medicamente necessário para tratar o seu problema de saúde, porque nenhum
dos medicamentos que nós cobrimos seria tão eficiente como o medicamento pedido ou poderia ter efeitos
adversos em si. Se o pedido de excepção envolve uma prévia autorização, limite de quantidade ou outro
limite que nós tenhamos posto nesse medicamento do formulário, a declaração do médico tem que indicar
que a autorização prévia ou limite, não seria apropriado, dada a sua condição médica ou teria efeitos
adversos em si.
Uma vez que a declaração do médico seja submetida, nós teremos que o notificar a si da nossa decisão o
mais tardar 24 horas depois, se o pedido for urgente, ou o mais tardar 72 horas depois, se o pedido for um
pedido normal. Será dada urgência ao seu pedido se nós determinarmos, ou se o seu médico nos informar,
que a sua vida, saúde ou capacidade para recuperar funcionamento máximo possa ser seriamente
comprometida se esperar por um pedido normal.
Que sucede se o meu pedido for recusado?
Se o seu pedido for recusado, tem o direito de apealar, solicitando uma revisão da decisão anterior. Tem que
solicitar esta apelação dentro de 60 dias de calendário desde a data da nossa primeira decisão. Nós aceitamos
pedidos normais pelo telefone e por escrito. Nós aceitamos pedidos urgentes pelo telefone e por escrito. As
nossa informações de contacto estão localizadas abaixo.
Se precisar de assistência para solicitar uma excepção ou para obter mais informações acerca da nossa
política de transição (incluindo um formato alternativo ou idiomas, relativamente a esta política), por favor
contacte Neighborhood Health Plan of Rhode Island em:
Neighborhood INTEGRITY (Medicare-Medicaid Plan)
910 Douglas Pike
Smithfield, RI 02917
Número de telefone – 1-844-812-6896
Número TTY – 711
As nossas horas de serviço são das 8 às 20 horas, de Segunda a Sexta-feira; e
das 8 às 12-meio dia aos Sábados. Nos Sábados à tarde, Domingos e feriados
federais, poderá ser-lhe pedido que deixe uma mensagem. A sua chamada será
respondida no próximo dia útil.
Website: www.nhpri.org/INTEGRITY
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Sinceramente,
<Plan Representative>
Neighborhood Health Plan de Rhode Island é um plano de saúde que contrata tanto com a Medicare como
com a Rhode Island Medicaid para providenciar os benefícios de ambos os programas às pessoas inscritas.
This information is available for free in other languages. Please call our Member Services at 1-844-812-6896
(TTY 711), 8 am to 8 pm, Monday – Friday; 8 am to 12 pm on Saturday. On Saturday afternoons, Sundays
and federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next
business day. The call is free.
Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor llame a nuestro Departamento
de Servicios para Miembros al 1-844-812-6896 (TTY 711) de 8 am a 8 pm, lunes-viernes; sábados de 8 am a
12 pm. Los sábados por la tarde, domingos y días festivos federales, se le pedirá que deje un mensaje. Su
llamada será devuelta dentro del siguiente día laborable. La llamada es gratuita.
Estas informações estão disponíveis gratuitamente noutros idiomas. Por favor telefone para os Serviços dos
Membros em 1-844-812-6896 (TTY 711), das 8 às 20 horas, de Segunda a Sexta-feira; e das 8 às 12 (meiodia) aos Sábados. Nos Sábados à tarde, Domingos e feriados federais, poderá ser-lhe pedido que deixe uma
mensagem. A sua chamada será respondida no próximo dia útil. Esta chamada é grátis.
ព័ត៌មានននេះមានផ្ដល់ជូនឥតគិតថ្លៃជាភាសានផ្េងន ៀត។ សូ ម ូ រស័ពទមកកាន់ផ្ផ្ែកនសវាកមម សមាជិក
តាមរយៈនលខ 1-844-812-6896 (TTY 711) ចាប់ពីនមា៉ោង 8 ព្ពឹកដល់ 8 យប់ ពីថ្លៃចនទ – សុព្ក
និងចាប់ពីនមា៉ោង 8 ព្ពឹកដល់ 12 ថ្លៃព្តង់នៅថ្លៃនៅរ៍។ នរៀងរាល់រនសៀលថ្លៃនៅរ៍ ថ្លៃអា ិតយ
និងថ្លៃឈប់សព្មាករបស់សហព័នធ នោកអ្ែ កនឹងព្តូវបាននសែ ើសឲ្
ុុំ យនផ្ញើសារ ុក។ នគនឹងនៅព្តលប់នៅនោក
អ្ែ កកនុងរវាងថ្លៃន្វ ើការបន្ទទប់ ។ ការនៅ ូ រស័ពទគឺឥតគិតថ្លៃ។
Poderão aplicar-se limitações, co-pagamentos/[copays] e restrições. Isto quer dizer que você poderá ter que
pagar por alguns serviços, e que poderá ter que seguir certas regras para que a Neighborhood INTEGRITY
pague pelos seus serviços. Para obter mais informações, telefone para os Serviços para Membros da
Neighborhood INTEGRITY ou leia o Manual de Membro do Neighborhood INTEGRITY.
Os benefícios [e/ou co-pagamentos/copays] bem como a Lista de Medicamentos Cobertos e/ou redes de
farmácias e provedores poderão ser alterados ao longo do ano. Nós iremos enviar-lhe uma notificação
antes de fazermos qualquer alteração que o venha a afectar.
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