universidade estadual do ceará departamento de

Transcrição

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS SOCIAIS
CURSO DE MESTRADO PROFISSIONAL EM PLANEJAMENTO E POLÍTICAS
PÚBLICAS
SILVIA KATAOKA DE OLIVEIRA
MODELO DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DE GESTÃO PARA HOSPITAIS
SECUNDÁRIOS NO SETOR PÚBLICO BRASILEIRO
FORTALEZA
2009
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado
Profissional e Políticas Públicas, do Centro de
Estudos Sociais Aplicados, da Universidade
Estadual do Ceará, como requisito parcial para
obtenção do grau de Mestre.
Orientador: Prof. Ph. D. Paulo César de Sousa
Batista
FORTALEZA
2009
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado
Profissional e Políticas Públicas, do Centro de
Estudos Sociais Aplicados, da Universidade
Estadual do Ceará, como requisito parcial para
obtenção do grau de Mestre.
Orientador: Prof. Ph. D. Paulo César de Sousa
Batista
.
Aprovada em: 29/12/2009
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________
Prof. Ph.D. Paulo César de Sousa Batista (Orientador)
Universidade Estadual do Ceará
___________________________________________
Prof. Dr. Paulo César de Almeida
Universidade Estadual do Ceará
__________________________________________
Prof. Dr. Roberto Sérgio Farias de Souza
Universidade do Vale do Acaraú
A Jeová, Deus, que colocou as pessoas certas no
meu caminho, mantendo-as ao meu lado, sempre que
foi preciso.
Aos meus pais, Mario e Lourdinha, pelo exemplo de
amor e dedicação, ao meu esposo, Tonguinho, e as
minhas filhas, Ester e Natalia.
DEDICO
AGRADECIMENTOS
Ao Secretário Bismarck Maia, que oportunizou a minha participação no Curso de Mestrado
Profissional em Planejamento e Políticas Públicas, com recursos do PRODETUR, por meio do
Banco do Nordeste.
Ao Dr. João Borges, Diretor Geral do Hospital Municipal Dr. João Elísio de Holanda, a
diretora Mariâm Lopes e aos diretores Fernando Carvalho e Barbosa Júnior, que colaboraram
e acreditaram nesse trabalho, abrindo as portas dessa instituição à realização dessa dissertação.
Ao professor Paulo César de Sousa Batista, que pelo seu vasto e brilhante conhecimento, me
proporcionou grande crescimento profissional e pessoal na orientação desta dissertação, e,
também, por confiar e acreditar no meu trabalho.
Ao Professor Horácio Frota, coordenador do mestrado, cuja competência e dedicação têm
permitido que muitos profissionais no Estado tenham uma melhor qualificação técnica.
A amiga Socorro Lima, pela ajuda e leal parceria profissional.
Aos companheiros e companheiras do GesPública, nacional e local, pela colaboração ao
compartilhar conhecimentos e experiências.
Aos amigos de trabalho, pelo incentivo e ajuda profissional: Ariana Falcão, Edmar Mendes,
Desirée Mota, Lúcia Cidrão, Soraya Victor, Ernesto Sabóia, Fernando Carvalho (Etice), Alda
Oliveira, Wilton Bessa, Márcia Ximendes, Lúcia Pompeu, Osterne Feitosa e Simone
Nascimento.
Aos amigos e parentes (em especial Gorete Fontenele) pela compreensão da minha ausência
em vários momentos importantes de suas vidas, mas que já sinalizaram que irão me aceitar de
volta.
RESUMO
Este estudo propõe uma metodologia para medição da performance através da implantação do
Balanced Scorecard (BSC), no Hospital Municipal João Elísio de Holanda – HMJEH. O
Hospital presta assistência no nível secundário de complexidade do sistema de saúde pública,
sendo localizado na cidade de Maracanaú, Estado do Ceará, e mantido pela Prefeitura
Municipal dessa Cidade. Metodologicamente, a pesquisa é um Estudo de Caso do Hospital, e
utiliza como métodos auxiliares a entrevista e a realização de painéis e oficinas de trabalho. O
estudo tem como contexto a evolução da gestão pública e do sistema de saúde no Brasil e
assenta-se teoricamente nas contribuições sobre desempenho, avaliação de desempenho e na
contribuição de autores como Kaplan e Norton (1997). São ainda relevantes as concepções
teóricas e a sistemática de avaliação de desempenho do Modelo de Excelência de Gestão
Pública – MEGP, do Programa Nacional de Gestão Pública e Desburocratização. O modelo de
avaliação proposto é composto de quatro perspectivas para medir o desempenho do hospital,
que são: Sustentabilidade, Aprendizado e Crescimento, Modernização Administrativa e
Stakeholders, apresentadas, com suas relações de causa e efeito, por meio de um Mapa
Estratégico. Como parte da proposta foram especificados indicadores para cada uma das
perspectivas, de forma a possibilitar a medição e o acompanhamento do sucesso das
estratégias definidas para a instituição, contemplando a formação das equipes, a definição e
desenvolvimento dos planos de ação e a montagem do sistema de informações sobre os
resultados dos indicadores do BSC e dos indicadores dos planos de ação. Para o sucesso da
implementação e da utilização do modelo, foi ainda definido o processo de monitoramento e
análise desses indicadores, bem como explicitados os fatores facilitadores e dificultadores e as
mudanças necessárias ao Hospital. Como o modelo pode ser utilizado em qualquer tipo de
organização pública, ajustadas às suas especificidades, sugere-se sua implementação e o
monitoramento dos resultados, de modo a consolidar esta proposta como referência em
modelo de avaliação de desempenho de organizações públicas em geral.
Palavras-chave: Avaliação Desempenho, Balanced Scorecard, Gestão Pública e Gestão
Hospitalar.
ABSTRACT
This study proposes a methodology to measure the performance of the County Hospital João
Elísio de Holanda (Hospital Municipal João Elísio de Holanda) – HMJEH through the
implementation of a Balanced Scorecard (BSC). This hospital provides assistance at the
secondary level of complexity of the public health system; it is located in Maracanaú, state of
Ceará, and it is maintained by the City Government. Methodologically, this research is a Case
Study of the hospital, and it utilizes as auxiliary methods interviews and workshop panels. The
study has as context the evolution of the public management and of the health system in Brazil
and theoretically it fits within the contributions about performance, performance evaluation,
and on the contributions of the authors Kaplan and Norton (1997). Also important are the
theoretical conceptions and the systematic performance evaluation of the Public Management
Model of Excellency – MEGP, of the National Program of Public Management and
Elimination of Bureaucracy. The model of evaluation proposed is composed of four
perspectives to measure the performance of the hospital, which are: Sustainability, Learning
and Growth, Administrative Modernization, and Stakeholders presented with their cause and
effect relationships through a Strategic Map. As part of the proposal, indicators were
specified for each of the perspectives in order to make possible the measurement and follow
up of the success of the strategies defined for the institution, contemplating the teams
formation, the definition and development of action plans, the development of the information
system about the results of the indicators of the BSC and of the indicators of the action plans.
To ensure the success of the implementation and use of the model, the process for monitoring
and analyzing these indicators was defined, the factors that would facilitate or make it more
difficult were made explicit, as well as the necessary changes in the Hospital. Since the model
can be used at any type of public organization, with adjustments to its specificities, it is
suggested to implement and monitor the results in such a way to consolidate this proposal as a
reference model of performance evaluation for public organizations in general.
Key-words: Performance Evaluation, Balanced Scorecard, Public Management, and Hospital
Management.
SUMÁRIO
LISTA DE QUADROS.............................................................................................................9
LISTA DE FIGURAS.............................................................................................................11
LISTA DE TABELAS............................................................................................................12
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ...........................................................................13
INTRODUÇÃO ......................................................................................................................15
1 A EVOLUÇÃO DA GESTÃO PÚBLICA NO BRASIL..................................................19
1.1 Reforma Administrativa da Nova República: concepção, características e objetivos
.............................................................................................................................................. 21
1.2 Gestão Pública Gerencial............................................................................................. 26
1.3 Gestão Pública Orientada para Resultados ............................................................... 30
2 O SISTEMA DE SAÚDE E A ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR .................................36
2.1 O Setor de Saúde........................................................................................................... 36
2.1.1 O Setor Público de Saúde ........................................................................................ 38
2.1.2 O Setor Privado de Saúde........................................................................................ 42
2.2 Papel do Hospital no Sistema de Saúde ...................................................................... 44
2.3 Empresa de Saúde e suas Singularidades................................................................... 46
2.4 Gestão Hospitalar ......................................................................................................... 49
2.4.1 A Qualidade no Setor de Saúde............................................................................... 56
2.4.2 A Qualidade nos Hospitais Brasileiros.................................................................... 59
3 AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO ..................................................................................62
3.1 O Conceito de Desempenho Organizacional e sua Aplicação em Organizações de
Saúde.................................................................................................................................... 62
3.1.1 Indicadores de Desempenho.................................................................................... 64
3.1.2 Modelos de Decisão ................................................................................................ 66
3.1.3 Modelos de Mensuração.......................................................................................... 69
3.1.3.1 Modelo de informação...................................................................................... 71
3.1.4 Acreditação Hospitalar ............................................................................................ 72
3.2. Avaliação de Desempenho no Setor Público Brasileiro - Modelo de Excelência de
Gestão (MEGP) do GesPública ......................................................................................... 75
3.2.1 Princípios e Fundamentos do MEGP ...................................................................... 78
3.2.2 Instrumentos para a Avaliação da Gestão Pública .................................................. 80
3.2.3 Diretrizes para a Pontuação ..................................................................................... 84
3.3 Avaliação de Desempenho na Abordagem do Balanced Scorecard.......................... 85
3.3.1 Perspectiva Financeira .......................................................................................... 90
3.3.2 Perspectiva dos processos Internos ......................................................................... 91
3.3.3 Perspectiva do Cliente ............................................................................................. 93
3.3.4 Perspectiva da Aprendizagem e Crescimento ......................................................... 95
3.4 Análise de Stakeholders ................................................................................................ 96
4 METODOLOGIA..............................................................................................................100
4.1 Natureza da Pesquisa ................................................................................................. 100
4.2 Pesquisa Exploratória ................................................................................................ 103
4.3 Delineamento da Pesquisa.......................................................................................... 104
4.4. Tratamento e Análise dos Dados.............................................................................. 107
5 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS ................................................108
5.1 Caracterização do Campo Empírico da Investigação ............................................. 109
5.2. Missão e Visão............................................................................................................ 111
5.3. Escopo do Hospital: Usuários, Produtos, Serviços e Região de Atendimento ..... 111
5.4 Diagnóstico Estratégico.............................................................................................. 112
5.5 Análise dos Stakeholders do HMJEH........................................................................ 116
5.6 Apresentação das Definições Estratégicas................................................................ 124
5.7 Construção do Mapa Estratégico e dos Indicadores ............................................... 128
5.8 Metodologia de Monitoramento e Análise dos Indicadores.................................... 136
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...............................................................................146
APÊNDICE A .......................................................................................................................154
RESUMO...............................................................................................................................154
AUTOAVALIAÇÃO DO HOSPITAL MUNICIPAL DR. JOÃO ELÍSIO DE
HOLANDA............................................................................................................................154
APÊNDICE B.......................................................................................................................163
RESUMO DO MAPEAMENTO DO PROCESSO SAME...............................................163
ANEXO I ...............................................................................................................................170
ANEXO II..............................................................................................................................171
ANEXO III ............................................................................................................................173
QUADRO DE PONTUAÇÃO (%) - RESULTADOS ORGANIZACIONAIS..............173
ANEXO IV ............................................................................................................................174
QUESTIONÁRIOS DA PESQUISA...................................................................................174
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1: Classificação do Setor Privado de Saúde ........................................................... 42
QUADRO 2: Definição do Setor Supletivo de Saúde.............................................................. 43
QUADRO 3: Tipos de Local de Atendimento por Assistência à Saúde .................................. 46
QUADRO 4: As Sete Perspectivas Estratégicas Hospitalares ................................................. 50
QUADRO 5: Componentes da Gestão Operativa Hospitalar................................................... 51
QUADRO 6: Aspectos para Gerenciamento na Instituição Hospitalar.................................... 54
QUADRO 7: Missões da Gerência na Instituição Hospitalar .................................................. 54
QUADRO 8: Pilares da Qualidade e Seus Conceitos .............................................................. 57
QUADRO 9: Conceitos da Teoria Geral de Sistemas.............................................................. 57
QUADRO 10: Fases do Processo Decisório ............................................................................ 68
QUADRO 11: Descrição dos Tipos de Mensuração ................................................................ 70
QUADRO 12: Características Distintas entre Administração Pública e Privada..................... 76
QUADRO 13: Princípios Constitucionais da Gestão Pública .................................................. 78
QUADRO 14: Fundamentos da Gestão Pública ...................................................................... 79
QUADRO 15: Critérios do MEGP - GesPública ..................................................................... 82
QUADRO 16: Critérios de Avaliação ...................................................................................... 83
QUADRO 17: Critérios e Pontuações Máximas do GesPública.............................................. 85
QUADRO 18: Atributos para a Identificação das Diferentes Classes de Stakeholders........... 97
QUADRO 19: Usuários, Principais Produtos/Serviços e Municípios atendidos pelo HMJEH
................................................................................................................................................ 112
QUADRO 20: Análise do Ambiente Externo ........................................................................ 114
QUADRO 21: Análise do Ambiente Interno ......................................................................... 115
QUADRO 22: Relação dos Principais Stakeholders e do Papel Exercido em Relação à
Saúde/HMJEH........................................................................................................................ 117
QUADRO 23: Relação das CLASSES de Stakeholders considerando os atributos da Teoria
................................................................................................................................................ 118
QUADRO 24: Jogos de Atores do HMJEH ........................................................................... 121
QUADRO 25: Desafios Estratégicos e Objetivos Associados............................................... 122
QUADRO 26: Matriz dos Atores x Objetivos (MAO) .......................................................... 124
QUADRO 27: Descrição dos Indicadores da Perspectiva dos Stakeholders ......................... 129
QUADRO 28: Descrição dos Indicadores da Perspectiva da Modernização Administrativa 131
QUADRO 29: Descrição dos Indicadores da Perspectiva Aprendizado e Crescimento........ 133
QUADRO 30: Descrição dos Indicadores da Perspectiva Financeira.................................... 134
QUADRO 31: Informações X Partes Interessadas................................................................. 136
QUADRO 32: Principais Indicadores do HMJEH................................................................. 137
QUADRO 33: Reuniões de Acompanhamento e Avaliação de Desempenho do HMJEH.... 139
QUADRO 34: Indicadores de Acompanhamento e Monitoramento dos Indicadores e dos
Planos de Ação ....................................................................................................................... 140
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Pirâmide do Sistema de Saúde.............................................................................. 45
FIGURA 2: Modelo de Decisão. .............................................................................................. 67
FIGURA 3: Níveis de Mensuração de Sistemas Organizacionais. .......................................... 70
FIGURA 4: Integração dos Modelos de Decisão, de Mensuração e de Informação................ 71
FIGURA 5: Diagrama do PDCA.............................................................................................. 80
FIGURA 6: Representação do Modelo de Excelência em Gestão Pública, em blocos............ 81
FIGURA 7: Instrumentos para Avaliação da Gestão Pública. ................................................. 84
FIGURA 8: As quatro perspectivas.......................................................................................... 89
FIGURA 9: Cadeia de Valor na Formulação do BSC.............................................................. 91
FIGURA 10: Perspectiva clientes esquema relacional............................................................. 94
FIGURA 11: Classes qualitativas e tipos de Stakeholders....................................................... 98
FIGURA 12: Percurso Metodológico da Investigação........................................................... 100
FIGURA 13: Fases da Autoavaliação .................................................................................... 105
FIGURA 14: Estrutura organizacional do HMJEH................................................................ 110
FIGURA 15: Mapa Estratégico do Hospital de Maracanaú ................................................... 135
FIGURA 16: Ciclo do Aprendizado Organizacional ............................................................. 141
LISTA DE TABELAS
TABELA 1:Quantidade de respondentes por stakeholder do HMJEH.................................. 106
TABELA 2: Quadro de Pessoal.............................................................................................. 111
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
APO – Administração por Objetivo
BSC – Balanced Scorecard
CBC – Colégio Brasileiro de Cirurgiões
CEO – Centro de Especialidades Odontológicas
CIT – Comissão de Intergestão Tripartite
CNS – Conselho Nacional de Saúde
COMAS e CONASEMS – Conselhos Nacional de Secretários Estaduais e de Secretários
Municipais de Saúde
COSEMS – Conselho dos Secretários Municipais de Saúde
DASP – Departamento de Administração do Serviço Público
EQ – Escritório da Qualidade
FNPQ – Fundação para o Prêmio Nacional da Qualidade
GesPública – Programa Nacional de Gestão Pública e Desburocratização
GM – Gabinete do Ministério da Saúde
HMJEH – Hospital Municipal Dr. João Elísio de Holanda
IAG – Instrumento de Avaliação de Gestão
JIT – Just-In-Time
LOS – Leis Orgânicas da Saúde
LRF – Lei de Responsabilidade Fiscal
MACTOR - Metodologia dos Atores, Objetivos e Relações de Força
MARE – Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado
MEGP – Modelo de Excelência de Gestão Pública
NOB – Normas Operacionais Básicas
NPM – Nova Gestão Pública
OMS – Organização Mundial da Saúde
ONA – Organização Nacional de Acreditação Hospitalar
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde
PA – Plano de Ação
PAB – Piso de Assistência Básica
PBQP – Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade
PDCA – Ciclo Deming da Qualidade / Plan, Do, Check e Action
PDRAE – Plano Diretor da Reforma do Estado
PPA – Plano Plurianual
PPI – Programação Pactuada e Integrada
PQGF – Prêmio Nacional de Gestão Pública
PQSP – Programa da Qualidade no Serviço Público
PrND – Programa Nacional de Desburocratização
PSF – Programa de Saúde da Família
SAME – Serviço de Arquivos Médicos e Estatística
SWOT - Strengths, Weaknesses, Opportunities e Threats
SUS – Sistema Único de Saúde
TCU – Tribunal de Contas da União
TQM – Total Quality Management
INTRODUÇÃO
As constantes mudanças ocorridas na tecnologia, ciência, meios de comunicação e
economia, dentre outros, têm influenciado diretamente a sociedade e, consequentemente, as
empresas e instituições prestadoras de serviços a promoverem mudanças para se ajustar aos
complexos ambientes em transformação, manterem-se competitivas e satisfazer seus clientes
ou usuários.
Semelhantemente às empresas da iniciativa privada, as instituições públicas têm,
nas últimas décadas, buscado mecanismos capazes de reinventar-se e de modernizar seus
modelos de gestão.
Apesar de não se orientarem por critérios empresariais que visam à maximização
do lucro, as organizações públicas têm sido cobradas no sentido de aumentar o seu nível de
eficiência e eficácia, produzindo serviços públicos de melhor qualidade para atender a
demanda dos cidadãos usuários.
Além disso, as dificuldades do cenário econômico mundial têm reduzido as
receitas públicas e as possibilidades de gastos, fatores que se acrescem às pressões da
sociedade para induzir a gestão estratégica dos recursos públicos e da avaliação de
desempenho.
Paralelamente, as idéias sobre a melhoria da gestão pública beneficiaram-se das
contribuições de Peter Drucker, cujas idéias influenciaram a revolução da gestão privada e
pública, conforme Osborne e Gaebler (1994). Posteriormente, na década de 90, esses autores
também contribuíram significativamente para difundir as idéias inovadoras aplicadas à gestão
pública através da publicação do livro “Reinventando o Governo. Como o espírito
empreendedor está transformando o setor público”.
Os conceitos de desempenho e gestão por resultados, ou como preferiram esses
autores, o “Governo de resultados”, emergiram no século passado e significaram a
transferência do foco da gestão da burocracia para o beneficiário da ação do Governo: o
cidadão. Essa mudança também implicou na necessidade de medir a performance das
organizações públicas, o que, em si, desencadeia um processo de aprendizado pela
15
necessidade de se investigar as causas do desempenho aferido, levando a aperfeiçoamentos
nos governos e órgãos que a adotaram.
A força dos mecanismos de avaliação dos resultados, dentre outros aspectos, pode
ser encontrada nos princípios de “que tudo que é avaliado se realiza; se os resultados não
forem avaliados, não há como distinguir sucesso de insucesso e quem não pode ver o sucesso,
não pode aprender com ele” (OSBORNE; GAEBLER, 1994, p.157).
Estabelecida a importância de se medir o resultado das organizações públicas,
houve a necessidade de avançar nas questões conceituais associadas a essa avaliação, entre as
quais, o próprio conceito de resultados e a construção de sistema de informações capaz de
recolher os dados requeridos pelo cálculo dos diversos indicadores de desempenho.
Tendo esses desafios presentes, este trabalho de pesquisa procurou aplicar o
conceito de gestão por resultados a uma organização do setor público cearense, como estudo
de caso, tendo sido escolhido para isto o Hospital Municipal Dr. João Elísio de Holanda
(HMJEH).
Fundado em 1952, o hospital HMJEH foi concebido como um sanatório de
tuberculose, vinculado ao Ministério da Saúde. Essa instituição de saúde exerceu uma forte
influência no desenvolvimento da região de Maracanaú, com melhoria do transporte
rodoviário e ferroviário, abertura de novas oportunidades de emprego, além de ter propiciado
a criação do primeiro banco de sangue da região e da primeira biblioteca especializada, com
um inovador serviço de documentação científica.
Em 1982, o Hospital Municipal Dr. João Elísio de Holanda passou à condição de
hospital geral, tornando-se posteriormente uma unidade pública integrante do Sistema Único
de Saúde – SUS. O Hospital é atualmente uma instituição de médio porte com nível de
complexidade secundário e desenvolve atividades de medicina curativa de abrangência geral,
que atende a 8 municípios do estado do Ceará, com o total de, aproximadamente, 420.000
habitantes. O HMJEH tem um complexo sistema de serviços que contempla 19 especialidades
médicas em sua Policlínica e 7 especialidades odontológicas no Centro de Odontologia.
Diante da relevância de sua atuação, o hospital foi escolhido como estudo de caso nesta
pesquisa.
16
O modelo selecionado para servir de paradigma nessa aplicação é o Balanced
Scorecard (BSC), sistema balanceado de indicadores desenvolvido por Kaplan e Norton
(1997), que tem recebido larga aplicação em organizações e empresas públicas e privadas. Faz
parte ainda do referencial do trabalho a Teoria da Gestão por Resultados e o Modelo de
Excelência de Gestão Pública – MEGP, do Programa Nacional de Gestão Pública e
Desburocratização – GesPública, de iniciativa do Governo Federal, presentemente em difusão
no conjunto de organizações públicas no estado do Ceará.
Em vista disso, este trabalho dissertativo, tem caráter de pesquisa empírica
participativa, sendo orientado pelo seguinte questionamento: Qual a metodologia adequada à
medição do desempenho em um hospital público?
Na solução desse questionamento, as dificuldades inerentes à complexidade de
organizações profissionais como um hospital e, ao mesmo tempo, a condição de organização
pública, são consideradas, assim como a necessidade de mudanças na própria cultura interna,
que são previsíveis, quanto à forma como profissionais e gestores em saúde vêem a gestão e a
medição de resultados em gestão.
Os hospitais públicos têm realidades complexas representadas pela combinação
dos fatores específicos de sua natureza de organizações de saúde, com um quadro de escassez
crônica de todos os recursos decorrente da demanda reprimida por serviços de saúde de
populações pobres afetadas por uma situação sócio-econômica adversa.
Essa situação conduz, na maioria das vezes, a grandes dificuldades na definição de
um rumo estratégico e no foco da gestão de recursos públicos para esse tipo de serviço
prestado ao cidadão, o que justifica a escolha desse tipo de organização como objeto do estudo
e da experimentação desta dissertação.
Feitas essas considerações, o objetivo geral deste trabalho é o de oferecer uma
proposta de modelo de medição de desempenho adequado a organizações hospitalares
públicas. Os objetivos específicos decorrentes podem, portanto, ser enunciados como:
a) Definir as perspectivas do modelo e os indicadores específicos adequados à
medição do desempenho da gestão do hospital público, levando em conta suas
especificidades;
17
b) Definir a metodologia de monitoramento e avaliação dos indicadores gerenciais
do modelo, a serem utilizados como auxiliares ao processo decisório e de
aprendizado;
c) Definir as etapas de implantação do modelo de avaliação de desempenho;
d) Identificar as mudanças internas preparatórias à implantação do modelo de
avaliação de desempenho, orientando a execução dessas medidas pelas equipes
internas do hospital.
No cumprimento desses objetivos, esta dissertação foi estruturada em cinco
capítulos, além da introdução e das considerações finais.
O primeiro capítulo trata da evolução da gestão pública, compreendendo o
desenvolvimento dos conceitos e da prática de gestão desde a reforma da Nova República, nos
anos 30, até os modernos conceitos do gerencialismo e da gestão por resultados, onde foram
abordadas as concepções básicas do planejamento estratégico e do Balanced Scorecard; o
segundo capítulo aborda a estrutura da atual organização do sistema de saúde brasileiro e das
origens da instituição hospitalar; no terceiro capítulo, são discutidos os modelos de
ferramentas de avaliação de desempenho de organizações; o capítulo quatro expõe
detalhadamente a metodologia utilizada durante o desenvolvimento desta pesquisa; no quinto
e último capítulo é feita a análise do corpus estudado e a apresentação das conclusões obtidas.
18
1 A EVOLUÇÃO DA GESTÃO PÚBLICA NO BRASIL
Este capítulo apresenta uma revisão bibliográfica de temas pertinentes à
fundamentação teórica desta pesquisa, que tem como foco central propor um modelo de
medição de desempenho, na melhoria da gestão em uma organização hospitalar pública, no
Brasil.
Inicialmente, trata-se da reforma administrativa ocorrida no Brasil durante a Nova
República, e dos fatos que contribuíram para o cenário atual da administração pública. Em
seguida, comenta-se a respeito da gestão pública gerencial cujo modelo descentraliza os
poderes de decisão do Estado, proporcionando maior autonomia às entidades (estados,
municípios, servidores) na execução do serviço público. Finalizando este primeiro capítulo, é
abordada a gestão pública orientada para resultados que tem seus procedimentos focados na
meta central da administração pública: a satisfação do cidadão.
Conforme Ferreira et al. (2006), três abordagens administrativas surgiram ao
longo da história para contextualizar uma visão em torno de modelos típicos das organizações
de trabalho: Abordagem Estrutural, Abordagem Humanística e Abordagem Integrativa.
Os autores sugerem que a gestão pública burocrática, por exemplo, cujo objetivo
principal é organizar detalhadamente e dirigir rigidamente as atividades de uma instituição
com a maior eficiência possível, tem seus princípios originados na abordagem estrutural,
fortemente influenciada por ideologias racionalistas e mecanicistas que marcaram a
Revolução Industrial e as sociedades que se formaram posteriormente.
Ferreira et al. (op. cit.) afirmam que, durante algum tempo, esse modelo adaptouse muito bem ao sistema capitalista por atender à demanda de integração e controle que
caracterizava o modo de produção da época. Conforme Weber (2000), isto acontecia porque o
capitalismo baseia-se no trabalho coletivo, o qual requer uma divisão metódica do trabalho,
separando-se nitidamente as funções de direção e de execução, ou seja, uma vez
transformados em coletivo os procedimentos de produção, era necessário uma coordenação
diretiva dos trabalhadores. Esta visão tornou-se cultura no funcionalismo público e, até hoje,
ainda subsiste em algumas áreas da administração estatal com características tais como:
19
separação entre propriedade e administração; caráter legal das normas e regulamentos;
hierarquia da autoridade; impessoalidade nas relações; rotinas e procedimentos padronizados.
De acordo com Ferreira et al. (2006), a abordagem humanista foi além da
preocupação exclusiva com a produção e introduziu reflexões acerca das relações
psicossociais existentes nas empresas/instituições, em especial às formas de liderança e
trabalho em equipe. Essa perspectiva orienta que as organizações tenham “em seus quadros
pessoas que gostam do que fazem e que sejam capazes de manter um continuum de harmonia
entre seus ambientes de trabalho” (FERREIRA, 2006, p.92).
Apesar dessas características, o modelo de gestão humanista foi duramente
criticado pelo fato de invadir a vida pessoal do funcionário. Para Ferreira et al. (op. cit), antes
do advento dessa abordagem:
as pessoas procuravam as organizações formais para trabalhar e receber salários,
havendo uma fronteira clara entre as empresas e a vida pessoal dos seus
funcionários. O comportamentalismo surgiu (...), sufocando outros espaços sociais e
difundindo uma perversa lógica de dominação e controle social. (FERREIRA, 2006,
p.98)
Os autores apontam que a falta de integração entre a empresa e o meio sóciocultural em que está inserida foi a causa principal para a rejeição da abordagem humanista,
fazendo-se necessário o surgimento de outros modelos que suplantassem essa limitação. E
assim surge a abordagem integrativa, fruto do trabalho de escolas clássico-científicas e de
relações humanas.
Para Ferreira et al. (op. cit.), o modelo integrativo representa as primeiras
contribuições da teoria administrativa e gerencial relacionadas aos complexos processos de
mudança organizacional. Essa abordagem une algumas características dos modelos anteriores
e integra a preocupação com a força de trabalho (os profissionais envolvidos) à necessidade de
planejamento e estabelecimento de metas para a obtenção de resultados em uma organização.
Assim, pode-se dizer que o modelo de gestão, foco de interesse nesta pesquisa,
teve seus princípios influenciados pela abordagem integrativa, uma vez que o modelo a ser
proposto busca contemplar os processos envolvidos na reforma da administração pública
brasileira.
20
1.1 Reforma Administrativa da Nova República: concepção, características e objetivos
Conforme Pereira (2001), as constantes mudanças tecnológicas, econômicas,
políticas, sociais e administrativas do cenário mundial influenciam a sociedade de tal forma
que atingem também o modo de atuação do Estado. No entanto, nem todos os governos
conseguem acompanhar o ritmo acelerado dessas mudanças, pois, para que isso ocorra, é
necessária a existência de estruturas governamentais ágeis e flexíveis que viabilizem o
desempenho satisfatório das funções públicas, libertando-as da lentidão burocrática e da
cultura do desperdício material.
Na tentativa de atingir esse patamar de transformações, a Administração Pública
Federal Brasileira tem, segundo o autor, passado por movimentos periódicos e sofrido
freqüentes reformas, desde longo tempo.
De acordo com Marini (1999), o ritmo acelerado no desenvolvimento da indústria
brasileira na década de 30, levou o Estado a concentrar sua atenção na produção e a combater
os excessos do modelo patrimonialista, cuja característica principal era a confusão entre o
interesse público e o privado.
Segundo Pereira (2001), a tentativa de introduzir o modelo burocrático na
administração pública originou a criação do Departamento de Administração do Serviço
Público - (DASP), em 1936, e da primeira autarquia que descentralizou a prestação dos
serviços públicos para a administração direta, dois anos depois.
De acordo com Pereira e Spink (1998), a criação do DASP não apenas representou
a primeira reforma administrativa do país, com a implantação da administração pública
burocrática, como também a afirmação dos princípios centralizadores e hierárquicos da
burocracia clássica. Os autores explicam que o Departamento era responsável pela formação
dos administradores públicos do primeiro escalão e fixação do orçamento nacional, como
também pelo estabelecimento de critérios profissionais para ingresso no serviço público, pelo
desenvolvimento do plano de carreiras e de regras de promoção baseadas no mérito.
Entretanto, embora tenha contribuído com um dos primeiros grandes passos em direção à
reforma administrativa, o DASP não adotou uma política voltada aos recursos humanos que
respondesse às necessidades do Estado.
21
Pereira e Spink (op. cit.) afirmam que a prática da administração pública formal,
alicerçada em princípios burocráticos, buscava contrapor-se ao patrimonialismo e ao
nepotismo, contudo, não conseguiu extingui-los, pois ainda perduram em algumas esferas da
administração pública.
Pereira (2001) menciona que a criação do Ministério da Desburocratização,
chefiado por Hélio Beltrão, no início dos anos 80, representou nova tentativa de reformar a
burocracia do serviço público. As ações do Programa Nacional de Desburocratização - (PrND)
definidas pelo Ministério buscavam a descentralização do poder, o combate ao excesso de
formalismo no processo administrativo e a implantação de uma administração pública
eficiente voltada para a sociedade. Segundo Beltrão (1984 apud PEREIRA, 2001, p.238), as
medidas políticas propostas visavam “retirar o usuário da condição colonial de súdito para
investi-lo na de cidadão, destinatário de toda a atividade do Estado”.
Pereira (2001) salienta que, apesar da aparente conquista democrática, o processo
de descentralização e desburocratização do gerenciamento da administração pública ficou, na
realidade, paralisado. O autor aponta como causas dessa estagnação a autonomia para os
estados e municípios que, embora indispensável, agravou a crise fiscal do Governo e a divisão
dos cargos da administração pública entre os partidos vitoriosos, durante esse período, o que
contribuiu para o ressurgimento da prática patrimonialista no Brasil.
O retrocesso aumentou com a promulgação da Constituição em 1988. Conforme
Pereira (op. cit.), as normas burocráticas adotadas no núcleo do Estado foram estendidas,
quase na íntegra, para os serviços públicos e as empresas estatais, gerando uma rigidez no
sistema estatal. A partir da nova Constituição, o Poder Executivo perdeu sua autonomia para
estruturar as repartições públicas, instituindo-se a obrigatoriedade de regime jurídico único
para os servidores civis da união, dos estados e dos municípios.
Embora tenha instituído a obrigatoriedade de concurso público para entrada no
serviço público, a Constituição de 1988 concedeu estabilidade aos servidores civis, o que,
segundo Pereira (op. cit.), impedia o ajuste dos quadros funcionais e dificultava a cobrança de
resultados.
Não obstante a desintegração do aparelho estatal durante o Governo Collor, que
provocou a demissão em massa de funcionários, o autor sugere que esse mesmo governo pode
22
ser responsabilizado, ainda que indiretamente, pela qualidade que surgiu na década de 90. A
abertura da economia brasileira ao mercado internacional, através da redução das alíquotas de
importação, ocasionou um aumento na qualidade e na competitividade dos produtos nacionais.
Em virtude disto, o Governo Federal lançou o Programa Brasileiro de Qualidade e
Produtividade – PBQP do qual, um ano mais tarde, originou-se o Subcomitê Setorial da
Administração Pública, com a função de introduzir práticas gerenciais no setor público
visando à melhoria da qualidade e a reformulação dos procedimentos processuais em prática,
agregando-lhes eficiência e eficácia. Contudo, em virtude da burocracia ainda existente na
administração pública, o Programa não teve o êxito esperado nos primeiros anos.
Diante da realidade enfrentada pela administração pública brasileira, e na tentativa
de instituir um Prêmio Nacional da Qualidade que incentivasse uma reação rumo às melhorias
das práticas gerenciais, em 1991, surge, de acordo com Melgaço (2003), a Fundação para o
Prêmio Nacional da Qualidade – FPNQ, baseado no prêmio americano ‘Malcolm Baldridge
National Quality Award’. Com essa iniciativa, o sistema de gestão por excelência consolidouse também como prática nas instituições públicas do Brasil.
Conforme Melgaço (op. cit.), o Governo seguinte, do Presidente Itamar Franco,
pouco fez pela reforma do Estado, limitando-se a restabelecer os salários dos servidores,
drasticamente reduzidos no Governo Collor. O assunto somente retorna ao centro das
discussões em 1994, durante a campanha presidencial. A crise fiscal, a persistência da cultura
burocrática em meio a práticas patrimonialistas e o profundo déficit de desempenho em termos
de quantidade e qualidade na prestação de serviços públicos levaram os então candidatos a
debaterem acerca da necessidade de direcionar a administração pública para o cidadão com
suas atividades focadas em resultados, como forma de levar o Estado a reavaliar suas funções,
objetivos e procedimentos de trabalho.
Agindo-se nesse sentido, em 1995, é criado o Ministério da Administração Federal
e Reforma do Estado (MARE), contudo, de acordo com Pereira (2001), o Órgão não tinha
poder suficiente para a implementação da reforma almejada. Por esse motivo e sob a
justificativa de que somente um ministério que controla o orçamento público teria poder para
executar a reforma gerencial, três anos mais tarde, o Presidente Fernando Henrique Cardoso
autoriza a fusão do MARE ao Ministério do Planejamento, dando origem ao Ministério do
Planejamento, Orçamento e Gestão.
23
Conforme Pereira (op. cit.), o ministério não deu a devida atenção à nova missão
de reestruturação do serviço público alegando que a SEGES, secretaria do ministério
responsável pela gestão, não possuía quadro de pessoal tampouco poder suficiente para
implementar a reforma.
As secretarias de Planejamento e Investimento e a de Orçamento Federal não
tinham nenhum interesse de participar da realização do novo processo, como consequência, o
orçamento não foi diretamente relacionado com o programa de gestão. Os concursos públicos
anuais para as carreiras de Estado foram interrompidos a título de economia fiscal. Rezende
(2002) aponta a extinção do MARE e a preocupação com a economia como causas da
substancial alteração da política de reformas, a qual perdeu o foco na gestão para se dedicar
ao ajuste fiscal.
Na tentativa de solucionar mais esse entrave, foi aprovada a Lei de
Responsabilidade Fiscal – LRF e lançado o Programa Avança Brasil - Plano Plurianual (PPA)
2000/2003. O PPA 2000/2003 era formado por cerca de 350 programas de governo que
propunham um plano de desenvolvimento, abalizado em estratégias governamentais
destinadas a consolidar a estabilidade econômica com crescimento sustentado.
Segundo Martins (2001), os programas observavam diversos critérios, como a
concepção de eixos de desenvolvimento, estabelecidos de acordo com uma logística territorial,
de infra-estrutura e mercado, bem como metodologia de identificação de ações públicas. O
novo conceito de programa organizava, na figura do gerente de programa, as demandas e os
recursos do governo de acordo com os problemas e ser resolvidos. Contudo, tal qual as
tentativas anteriores, o Programa Avança Brasil teve, conforme o autor, uma baixa
importância estratégica, em função da baixa adesão dos personagens econômicos públicos e
privados nacionais à concepção dos eixos de desenvolvimento. Em relação a isto, Martins
(2001, p.8) sugere que o Plano Plurianual “poderia ser uma grande oportunidade de busca de
direcionamento, de aprendizado estratégico, mas tende a tornar-se um plano burocrático, com
baixa legitimidade e adesão intra e extra governo”.
Além da pouca expressão e apoio ao PPA, severas limitações metodológicas
relativas ao desenho dos programas, sua implantação e monitoramento e, sobretudo, à baixa
atenção dispensada à necessidade de promoção de transformações organizacionais
24
dificultaram a implementação do Avança Brasil. Chegou-se, então, à conclusão que somente o
estabelecimento de metas e gerentes não era suficiente para a obtenção dos resultados.
Em 2003, buscando corrigir os erros metodológicos do Plano Avança Brasil, é
lançado o PPA 2004-2007 – Plano Brasil de Todos, que apresentava os seguintes (mega)
objetivos: a) inclusão social e decréscimo das desigualdades sociais; b) desenvolvimento com
geração de trabalho, emprego e renda e ambientalmente sustentável; e, c) promoção e
expansão da cidadania e fortalecimento da democracia. A partir dessas metas, procurou-se
capacitar e estimular a aprendizagem contínua de gerentes e servidores públicos em gestão
pública, com foco em planejamento, gerenciamento e avaliação de programas.
Para Marini (2003), a reforma de 2003 herda alguns aspectos da Reforma do
Aparelho do Estado ocorrida em 1995. Embora a crise fiscal e administrativa continue
presente, a estratégia de enfrentamento da mesma nega, explicitamente, a crise do Estado e
tenta inverter a situação afirmando que o Governo deve ser mais atuante e assegurar direitos
civis e sociais.
Em 2004, o atual governo Lula elaborou uma agenda baseada em ações voltadas
para a melhoria da qualidade do gasto público e para o aumento da qualidade e
desburocratização dos serviços públicos com o foco em resultados na administração pública.
Nesse contexto, o Programa da Qualidade no Serviço Público – PQSP e a
Desburocratização fundem-se para a formação do Programa Nacional de Gestão Pública e
Desburocratização – GesPública, Decreto Nº 5.378, de 05 de fevereiro de 2005, com a
finalidade de contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços públicos prestados aos
cidadãos e para o aumento da competitividade do país. O programa busca promover a
construção de organizações públicas de alto desempenho e elevar a satisfação do cidadão com
a administração pública.
As tentativas de reforma administrativa discutidas até o momento não esgotam os
fatos ocorridos durante a Nova República na busca de um serviço público de excelência e de
atendimento as necessidade do cidadão. Contudo, os programas e ações comentados
demonstram o contexto em que a necessidade de uma gestão pública gerencial surgiu no
Estado brasileiro.
25
1.2 Gestão Pública Gerencial
Na última década, a discussão em torno da reforma do Estado e da implementação
da nova gestão pública tornou-se, de acordo com Pereira (2001), tema central na vida das
sociedades contemporâneas. Entende-se que a nova gestão pública é o canal pelo qual a
eficiência das ações governamentais pode ser melhorada, de maneira que os serviços prestados
pela administração pública concentrem seus esforços no cidadão, colocando seus processos
burocráticos internos em segundo plano.
Pereira (op. cit.) ressalta que no Brasil, os debates não ignoram tal necessidade.
Cada vez mais se percebe nos governantes, técnicos e servidores públicos a preocupação com
a construção de um modelo de gestão pública capaz de tornar o Governo mais transparente e
voltado para o interesse público, mais flexível às necessidades sociais e participativas dos
cidadãos brasileiros, bem como mais eficiente na relação com a economia e a prestação dos
serviços públicos.
Importante frisar que a necessidade de uma reforma administrativa pública não foi
arbitrária. Conforme Pereira (1996), ela surgiu principalmente da mudança de consciência dos
cidadãos e do reconhecimento de que a administração pública burocrática não correspondia às
demandas que a sociedade civil apresentava aos governos por ela eleitos.
Na tentativa de acompanhar todo esse movimento, em 1995, chegou ao Brasil o
New Public Management (Nova Gestão Pública ou NPM). Pereira (2001) explica que esse
movimento busca implantar o modelo de administração pública gerencial e baseia-se nos
seguintes princípios:
a) reorientação dos mecanismos de controle (os quais devem ser baseados em
indicadores de resultados ao invés de primordialmente focados nos meios e
recursos);
b) foco na racionalização de recursos (aumentar a produtividade na administração
pública melhorando a qualidade dos seus gastos);
c) focalização da ação do Estado no cidadão;
d) flexibilidade administrativa (autonomia para as organizações públicas);
e) controle social através da prestação social de contas e avaliação de
desempenho; e,
26
f) valorização do servidor1.
Como resultado da implantação desse novo modelo de gestão gerencial, o Plano
Diretor da Reforma do Estado – PDRAE (1995) propõe-se a:
dar um salto adiante, no sentido de uma administração pública que chamaria de
“gerencial”, baseada em conceitos atuais de administração e eficiência, voltada para
o controle dos resultados e descentralizada para poder chegar ao cidadão, que, numa
sociedade democrática, é quem dá legitimidade às instituições e que, portanto, se
torna cliente privilegiado dos serviços prestados pelo Estado. (BRASIL, 1995, p.8)
A transição de um modelo de administração pública burocrática para o gerencial
provoca mudanças não apenas de comportamentos, mas também de valores. Novos valores e
práticas gerenciais precisam ser consolidados de forma que seu foco esteja voltado para os
resultados, atendimento ao usuário, eficiência dos processos e qualidade dos serviços, dentre
outros.
Por outro lado, determinados parâmetros do modelo burocrático não podem ser
ignorados, afinal, práticas como o processo seletivo público e prestação de contas aos órgãos
de controle, por exemplo, são imprescindíveis a uma reforma focada para o atendimento ao
cidadão. A concretização de produtos que, efetivamente, agreguem valor à sociedade, requer
um modelo de gestão pública que não esteja voltado exclusivamente para a provisão de bens e
serviços aos seus usuários, mas para a criação de um diálogo permanente com a sociedade, por
meio da participação social e do respeito aos valores constitucionais e democráticos.
Para alcançar tais fins, o PDRAE estipulou as seguintes metas: a) aumentar a
capacidade administrativa do Estado; b) limitar as funções do Estado àquelas que lhe são
próprias; c) descentralizar para estados e municípios as ações de caráter local; d) transferir,
parcialmente, para os estados as ações de cunho regional; e, e) adjudicar ao Estado novas
possibilidades de desenvolvimento.
1
Quanto a esse último aspecto, Marini (2003) salienta que, para a implantação de uma nova gestão
pública, mais importante que mudar sistemas, organizações e legislação, é criar condições objetivas de
desenvolvimento/capacitação das pessoas que conduzirão e realizarão as reformas. Em outras palavras, o modelo
de gestão precisa contemplar uma assistência voltada para a força humana do serviço público a fim de que as
transformações esperadas ocorram, pois quem coloca todo o planejamento em prática são as pessoas, ou seja, o
servidor público.
27
Esse processo de transformação possui um grau elevado de complexidade e um
longo prazo para se estabelecer de forma concreta, uma vez que a descentralização de
atividades concede poder de decisão para os indivíduos e para as equipes, responsabilizandoos pelo alcance dos resultados.
Em suma, a gestão gerencial pública poderia ser considerada como um modelo
flexível e eficiente cujo poder de decisão é descentralizado para estados e municípios em
busca de maior eficiência e autonomia nos serviços focados no cidadão/sociedade, os reais
clientes do serviço público. Conforme Pereira (1998):
A administração gerencial deve estar fortemente voltada para a satisfação do usuário
final dos serviços de caráter público, o chamado “cliente”, na abordagem da
iniciativa privada. Isso pressupõe a ampla disseminação de mecanismos de aferição
da satisfação do cidadão com os serviços públicos e de transparência no acesso a
informações. (PEREIRA, 1998, p.20)
A ênfase, antes dispensada aos procedimentos formais, é voltada para os
resultados com controle administrativo a posteriori. Considerado o responsável pela real
implantação do modelo, o servidor público também recebe tratamento diferenciado e
investimento em sua capacitação. Os indicadores desse modelo de gestão gerencial são:
eficiência, eficácia e efetividade.
Quanto aos indicadores, não há na literatura um consenso em relação à definição
dessas palavras. Para Vale (1994 apud VILLARINHO, 1999), por exemplo, a eficácia é
avaliada por indicadores de qualidade que refletem a posição da empresa na geração do
produto ou serviço no intuito de atender às necessidades do cliente; já a eficiência busca a
racionalização no uso dos recursos disponíveis.
Os Indicadores de Desempenho (2005), documento do Programa Excelência
Gerencial do Exército Brasileiro, aduzem uma definição semelhante à de Vale (op. cit.). Nessa
obra, a eficácia também é medida pela qualidade, centrada no índice de satisfação dos clientes
e as características do produto/serviço. A efetividade, por sua vez, avalia o impacto das
conseqüências da prestação dos produtos/serviços, enquanto a eficiência considera a
produtividade.
28
Pelos conceitos adotados no documento Técnicas de Auditoria: Indicadores de
Desempenho e Mapa de Produtos (2002) do Tribunal de Contas da União (TCU) entende-se
que:
i) Eficiência - é a relação entre os bens e serviços gerados por uma atividade e os
custos dos insumos empregados em um determinado período de tempo;
ii) Eficácia - é o grau de alcance das metas programadas em um determinado
período de tempo, independente dos custos implicados;
iii) Efetividade - é a relação entre os impactos reais observados na população e os
impactos que seriam esperados decorrentes da ação institucional.
Comparando as definições expostas, nota-se que a definição de eficácia
apresentada por Vale (op. cit.) é um pouco mais abrangente que esta última do TCU. No
entanto, elas não são opostas, antes se complementam, uma vez que a qualidade é um item de
extrema importância na conquista da satisfação do cliente.
Com base nas definições expostas, conclui-se que uma instituição governamental
pode comprometer a qualidade da prestação do serviço se buscar apenas a eficiência, pela
redução de custos e aumento da produtividade. Além disso, tornar-se eficiente e eficaz na
oferta de um produto e/ou serviço não implica em alcançar a efetividade, meio pelo qual são
gerados benefícios, impactos diretos ou indiretos no cumprimento de sua atividade.
Em regimes democráticos, a eficiência, a competência e a probidade no uso de
recursos públicos constituem, de acordo com Arretche (2001), um dos requisitos para a
confiança no Estado e suas instituições. A perspectiva dos processos internos, adaptada aos
preceitos da Nova Gestão Pública, deve estar focada na eficiência das ações públicas, ou seja,
um Estado que busca a eficiência procura evitar o desperdício e a má utilização dos recursos.
A racionalização dos recursos públicos é o meio pelo qual o Estado pode fortalecer a
democracia, compensar e satisfazer o contribuinte (obrigado a pagar impostos para a
manutenção dos serviços públicos) e criar condições para a ampliação da prestação dos
serviços estatais.
Preocupados com o assunto, Arretche (2001) e Osório (2003) afirmam que não é
possível analisar a eficiência dissociando-a da efetividade e isto porque “otimizar os recursos
29
públicos sem oferecer bons serviços ou sem resolver os problemas sociais é incompatível com
os valores defendidos na democracia” (OSÓRIO, 2003. p.43). Um programa de vacinação, por
exemplo, pode ser bem-sucedido em termos de sua eficácia ao cumprir ou ultrapassar a meta
de vacinação estabelecida em um prazo dado. Todavia, isto não implica dizer que o programa
atingiu o indicador de efetividade, considerando que somente reduziu a doença que se
propunha erradicar.
Com base no exposto, conclui-se que os indicadores de eficiência, eficácia e
efetividade podem ser melhores avaliados pelos produtos alcançados na prestação do serviço,
ou seja, pelos seus resultados. Dessa forma, o modelo de gestão a ser adotado precisará
incorporar o monitoramento a ele inerente, isto é, dirigir seus procedimentos e práticas de
forma a obter os resultados esperados.
1.3 Gestão Pública Orientada para Resultados
Para Bowersox et al. (1996), o modelo de gestão que tem por essência o
estabelecimento de metas e controles para a obtenção de êxito no que foi planejado é
conhecido como Administração por Objetivo (APO) ou Gestão por Resultados.
Segundo os autores, a proposta APO consiste em um planejamento desenvolvido
pelos gestores de uma organização no qual são apontados os objetivos propostos para
determinada ação. Os objetivos são traduzidos em planos de ação e repassados para os
gestores das diversas áreas de responsabilidade, que deverão descrever as posições alcançadas.
Importante ressaltar que a estrutura organizacional deve ser consistente com a
capacidade para alcançar os objetivos estabelecidos sob pena de fracassar em todo o
planejamento realizado.
Bowersox et al. (1996) explicam que, após a delegação de atividades aos gestores,
individualmente ou em equipe, deve-se ainda estabelecer padrões de desempenho para guiálos em suas atividades. Como forma de motivar (ou recompensar) os gestores, que alcançarem
os padrões de desempenho estabelecidos, é importante a elaboração de uma estrutura de
avaliação e recompensa de desempenho. Cada gestor deverá ser avaliado em seu grau de
30
sucesso quanto ao alcance dos padrões de desempenho estabelecidos, momento em que ações
corretivas necessárias devem ser implementadas.
Com base no que foi discutido até o momento, pode-se dizer que a Administração
por Objetivo depende fortemente do planejamento que, quando aprovado, se torna base
(padrão) para a mensuração de desempenho operacional.
Ainda em relação ao assunto, Horngren (apud OLIVA; BORBA, 2004) defende a
idéia de que, para a estruturação adequada de um sistema de controle gerencial, é necessário
utilizar medidas financeiras e não-financeiras no mesmo nível de importância, no intuito de
alinhar os indicadores às metas da organização e contemplar todas as atividades-chave. Esse
sistema de controle gerencial deverá ser objetivo e facilmente mensurável para o uso
sistemático dos funcionários, a fim de se tornar uma ferramenta de avaliação de desempenho
da equipe com vistas à recompensa pelos resultados alcançados.
Conforme Miranda e Silva (2001), o investimento em sistemas de mensuração de
desempenho é extremamente importante para:
controlar as atividades operacionais da empresa; alimentar os sistemas de incentivo
dos funcionários; criar, implantar e conduzir estratégias competitivas; identificar
problemas que necessitem intervenção dos gestores; verificar se a missão da empresa
está sendo atingida; e controlar o planejamento. (MIRANDA; SILVA, 2001, p.132)
Em outras palavras, o sistema de avaliação de desempenho em uma empresa,
quando bem estruturado e executado, é capaz de beneficiar toda a estrutura da empresa ou
instituição. Mesmo que os objetivos propostos no planejamento não tenham sido alcançados, o
sistema propicia mecanismos para o ajuste das metas de forma executável.
No que diz respeito ao sistema gerencial do Estado, vale ressaltar que, na proposta
do PDRAE, a relação entre o núcleo estratégico (governantes estatais) e as demais
organizações deixaria de ser de subordinação burocrática para se tornar contratual em
consonância com os preceitos da NPM. Assim, os controles seriam centrados em resultados e
custos, orientados para satisfação dos cidadãos. Esta, por sua vez, seria conseqüência da
divulgação dos resultados dos contratos para favorecer a transparência e permitir um maior
controle social. Como consequência, os contratos passaram a ser formalizados com o
estabelecimento de compromissos de resultados, tendo como contrapartida a garantia de
recursos e aumento de autonomias.
31
Nesse mesmo período, foram difundidas, de acordo com Miranda e Silva (2001),
diversas ações transformadoras com vistas à superação da cultura burocrática e expansão da
capacidade de obter mais resultados a partir dos recursos existentes. Dentre essas ações,
podemos citar: a revisão da reforma constitucional e da legislação corrente; o processo de
valorização do servidor por meio de uma nova política de recursos humanos, da intensificação
da capacitação de funcionários, do fortalecimento de um plano de carreiras e da reavaliação da
política de remuneração, no intuito de viabilizar o processo de modernização administrativa a
partir de uma mudança cultural nas instituições públicas e na sociedade de um modo geral.
Além dessas inovações, criou-se, em 1996, o Prêmio Helio Beltrão – Concurso de
Inovações na Gestão Pública que, desde então, tem a missão de identificar e divulgar as
experiências de gestão executadas na administração pública federal, segundo os princípios da
administração gerencial.
Outra iniciativa nesse mesmo sentido veio em 2001, com a Fundação Prêmio
Nacional de Qualidade (FPNQ), um comitê que discutia as melhores práticas na área de
medição do desempenho global. Em seu relatório, o comitê afirmou que “o estudo das
organizações que têm se mantido em liderança em seus setores de atuação por longos
períodos, mostra que a habilidade de medir sistematicamente seu próprio desempenho é uma
característica sempre presente” (FPNQ, 2001, p.7).
Segundo a avaliação do Comitê, as empresas/organizações precisam encontrar
soluções competentes para os desafios do dia-a-dia se quiserem construir o futuro desejado.
Superar essas dificuldades é justamente o escopo da gestão estratégica. Ela é um processo de
ação gerencial sistemática e contínua que visa assegurar à organização, simultaneamente,
senso de direção e continuidade a longo prazo e flexibilidade e agilidade nas decisões.
Assim o planejamento estratégico tem sido uma das técnicas mais utilizadas na
gestão estratégica, pois permite que a organização se volte para o futuro e para o seu ambiente
externo, com o objetivo de promover a melhoria do desempenho. Isto é contemplado em sua
metodologia de desenvolvimento, onde o estudo de cenários com diagnósticos estratégicos
considera além do ambiente externo, o ambiente interno, permitindo por meio de comparações
e ponderações dos fatores desses cenários, que seja estabelecida a postura estratégica da
organização.
32
O desenvolvimento do planejamento estratégico começa com a definição de
missão, visão e valores da organização junto com a análise de competitividades externas,
econômicas e ambientais, que podem ser descritas em atributos como pontos fortes, pontos
fracos, oportunidades e ameaças da empresa, abreviadas como SWOT (Strengths,
Weaknesses, Opportunities e Threats).
Os atributos externos e internos, quando bem analisados por meio da matriz de
SWOT, ajudam a equipe executiva a compreender as questões-chave a serem abordadas
durante o desenvolvimento da estratégia. De posse dessas informações os gestores podem
explorar “os pontos fortes para o aproveitamento das oportunidades e para prevenção de
ameaças, ao mesmo tempo em que se mantêm alertas em relação aos pontos fracos e às
ameaças a serem superados pela estratégia” (KAPLAN; NORTON, 2008, p. 50).
Drucker (1984) afirma que o planejamento estratégico organiza as atividades
necessárias à execução das decisões que, por meio de uma retroalimentação organizada e
sistemática, mede seus resultados em confronto com as expectativas alimentadas. Assim o
autor avalia o planejamento estratégico como um processo contínuo que minimiza os riscos na
tomada de decisões.
De acordo com esse entendimento, Oliva e Borba (2004) concordam que o
planejamento estratégico busca essencialmente a definição de diretrizes e estratégias para o
desenvolvimento da instituição. E a estratégia definida visa à vantagem competitiva. Ambas,
por seu turno, dependem da relação da empresa com seu entorno, ou seja, as partes
interessadas formadas por clientes, fornecedores e concorrentes - stakeholders. A interação
com esses componentes deve ser planejada e balanceada entre si, em processo integrado de
planejamento, para que eles tenham no sistema de gestão e controle, o complemento do ciclo
de planejamento da organização.
Desta forma, as definições dos objetivos e estratégias que surgem como resultados
das avaliações dos ambientes internos e externos da organização, no momento do
planejamento, servem de base para definir o caminho a ser seguido pela organização. Uma vez
que esses objetivos e estratégias sejam selecionados, chega o momento da implementação da
estratégia, que deverá ser precedida pela elaboração dos planos de ação. Nessa fase, são
definidos os indicadores, medidas fundamentais que servirão para acompanhar e avaliar a
execução da estratégia.
33
O planejamento estratégico tem se mostrado como uma base instrumental do
Balanced Scorecard – BSC, ferramenta de gestão estratégica utilizada por organizações
públicas e privadas em cerca de 45% das empresas européias e 50% das empresas americanas
apontadas na Fortune 1000 (SANTINI JÚNIOR, 2005).
Esse sistema foi elaborado por Robert S. Kaplan2 e David P. Norton3 na tentativa
contemplar uma forma de avaliação relacionada aos ativos intangíveis4 que fosse além das
medidas tradicionais contábeis e financeiras, visto que tais medidas não são suficientes para
assegurar à organização o desempenho almejado.
Para Kaplan e Norton (1997), no atual cenário competitivo em que o mundo é
regido por aqueles que dominam o conhecimento da informação, é impossível gerenciar o que
não pode ser medido. Por essa razão, é mister a criação de indicadores que avaliem
apropriadamente o desempenho desses ativos.
Um estudo minucioso dos ativos de organizações viabiliza a identificação de
objetivos estratégicos que podem ser organizados em quatro perspectivas: Financeira, Cliente,
Processos Internos, Aprendizado e Crescimento. Essas perspectivas são relacionadas por um
aspecto de causa e efeito que permite aos gestores/gerentes perceberem as correlações entre
diversas áreas e atividades na empresa. A relação de causa e efeito garante um encadeamento
entre os objetivos das perspectivas, tais como: melhoria contínua, responsabilização das
equipes e o processo de inovação, de forma a refletir as relações de causa e efeito assumidas
na formulação das estratégias.
No intuito de satisfazer os stakeholders (os acionistas, os clientes e os
funcionários)5, o balanceamento de todas as perspectivas oferece à organização uma rápida e
abrangente visão de seu negócio, ou seja, os indicadores financeiros tradicionais retratam o
passado da organização enquanto outro conjunto de indicadores impulsionam o seu
desempenho futuro. E é isto o que, na visão de Kaplan e Norton (op. cit.), o BSC proporciona
2
3
4
5
Professor na Harvard Business School.
Presidente da Balanced Scorecard Collaborative, Inc.
Os ativos intangíveis são os produtos e serviços de alta qualidade, a percepção do cliente, o uso da
tecnologia da informação, processos internos eficientes, habilidades da força de trabalho e o clima
organizacional de cada empresa.
O BSC centra suas atenções basicamente nos acionistas, clientes e funcionários, entretanto, sob a
perspectiva de uma análise mais ampla, a sociedade, o governo, os fornecedores e o meio-ambiente
também são considerados interessados no desempenho da empresa/organização, sobretudo, tratando-se
de uma instituição pública.
34
aos seus usuários: o acompanhamento do desenvolvimento financeiro que monitora, ao
mesmo tempo, o progresso na construção de capacidades e na aquisição dos ativos intangíveis
necessários para o crescimento futuro. Assim, sistemas de mensuração estratégicos, como o
BSC, e o planejamento estratégico são instrumentos contemporâneos das novas idéias de
gestão, que deram origem a NPM. A revisão de literatura neste capítulo também revelou a
preocupação de acadêmicos, gestores e funcionários públicos com a mudança da realidade da
administração pública, notadamente, no que tange à busca da eficiência, da eficácia e da
efetividade das iniciativas das organizações voltadas para a satisfação do seu principal cliente:
o cidadão. Os êxitos e fracassos, além das inovações e modificações, promovidas na tentativa
de que o serviço público oferecido à sociedade seja de qualidade, deixa clara a complexidade
de todo o processo.
A discussão sobre essas ferramentas representa referencial teórico desta
investigação, uma vez que o BSC é o modelo escolhido para apoiar a aplicação da gestão de
resultados na organização hospitalar, escolhida para ser o campo empírico do trabalho.
Por essa razão, o próximo capítulo aborda o sistema de saúde e a organização
hospitalar, com destaque para o papel exercido pelos hospitais dentro do sistema de saúde e
suas peculiaridades em relação a outros tipos de organizações. Uma crítica comparativa entre
os modelos de gestão, voltados para a qualidade no setor público e nos hospitais brasileiros,
encerra essa parte.
35
2 O SISTEMA DE SAÚDE E A ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR
No capítulo anterior foi discutida, a perspectiva histórica da reforma
administrativa no Brasil e o contexto em que se desenvolveu o interesse por uma mudança nos
princípios patrimonialista e burocrático que, até então, dominavam a cultura no serviço
público. O presente capítulo trata de questões estruturais e gerenciais, especificamente, na
rede de saúde e na organização hospitalar.
Inicialmente, serão abordados aspectos relacionados com o setor de saúde, nos
moldes em que se apresentam atualmente, contemplando as funções da organização hospitalar
no sistema de saúde e, conseqüentemente, na sociedade. Antes de passar à gestão hospitalar,
propriamente dita, é mister uma reflexão acerca das peculiaridades que pairam sobre esse tipo
de organização, com destaque para os motivos que justificam a proposta de elaboração de
modelo de avaliação do desempenho de gestão na área hospitalar.
2.1 O Setor de Saúde
O conceito de saúde foi entendido por muito tempo, de maneira restrita, como
basicamente a ausência de doença. Contudo, a Organização Mundial de Saúde ampliou esse
conceito para contemplar o bem-estar físico, mental e social das pessoas. Dessa forma, o
cuidado com a saúde mostrou-se mais abrangente, exigindo a consideração de ações
intersetoriais e interdisciplinares que criassem condições de vida saudável para todas as
pessoas (TANCREDI, 2002).
Assim a carta de Ottawa, elaborada na Primeira Conferência Internacional sobre
Promoção da Saúde, em 1986, no Canadá, explica esse conceito ampliado de saúde:
processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de
vida e saúde, incluindo maior participação no controle desse processo. Para atingir
um estado de completo bem-estar físico, mental e social, os indivíduos e grupos
devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar
favoravelmente o meio ambiente (...). Assim a promoção de saúde não é
responsabilidade exclusiva do setor de saúde e vai para além de um estilo de vida
saudável, na direção de um bem-estar global. (BRASIL, 1996)
36
Paralelamente a essa tendência, a evolução da assistência à saúde foi
acompanhada de uma elevação da complexidade das ações e dos altos custos dos
procedimentos envolvidos.
De fato, segundo Oliva e Borba (2004), em 1990, os gastos com saúde no mundo
chegaram a aproximadamente 1,7 trilhões de dólares americanos, equivalente a 8% do produto
mundial. Os autores também comentam o resultado de um estudo feito entre 1970-90, que
avaliou a realidade de 8 países do primeiro mundo6, onde se observou um crescimento de
650% nos custos com saúde, enquanto o PIB desses países passou de 5,8% para 8,2%, em
média, apresentando um crescimento de somente 41%.
Esses dados mostram a crise que tem se instalado no sistema de saúde em todo o
mundo, que além de ter seus custos cada vez mais elevados, ainda contempla um aumento
crescente no número de excluídos do sistema.
Assim sendo, com recursos escassos frente à demanda crescente por serviços, os
setores público e privado buscam racionalizar seus custos com saúde procurando alternativas
mais eficientes de produção de serviços, eliminando consumos desnecessários e selecionando
bens e serviços mais adequados às suas atividades. Essa estratégia procura equilibrar os
objetivos da equidade, da eficiência e da qualidade, sem deixar de buscar a capacidade de
inovar e criar requisitos fundamentais à manutenção e ao desenvolvimento do bem-estar
requerido pelos cidadãos (OLIVA; BORBA, 2004).
No Brasil, a estrutura da saúde pública tem sido construída com a participação do
governo e da sociedade, passando por inúmeras transformações com vistas a superar as
dificuldades e atender da melhor forma possível os anseios sociais.
Por essa razão,
representantes do governo, instituições de saúde e sociedade civil organizada têm procurado
representar os interesses coletivos perante o Estado, que aparece como mediador, executor
e/ou financiador das políticas públicas de saúde. A formatação desse processo, com suas
complexidades e abrangência, é tratada nos subitens a seguir, no intuito de propiciar um maior
entendimento sobre o sistema de saúde e as organizações hospitalares.
6
Canadá, Dinamarca, França, Alemanha, Holanda, Espanha, Reino Unido e Estados Unidos.
37
2.1.1 O Setor Público de Saúde
A Constituição Federal de 1988 aprovou a reforma sanitária brasileira com o
objetivo de reestruturar financeira, organizacional e institucionalmente o setor público de
saúde sobre três eixos principais: a) transferir a responsabilidade da prestação da assistência à
saúde do governo da União para os governos locais; b) consolidar o financiamento e a
provisão de serviços públicos de saúde orientando-os para a eqüidade, a universalidade e a
integralidade da atenção; e, c) facilitar a participação efetiva da comunidade no planejamento
e controle do sistema de saúde (BRASIL, MS, 1987).
O texto constitucional configura a saúde como um direito de todos e um dever do
Estado, sob a garantia de políticas econômicas e sociais para o setor e sob o Sistema Único de
Saúde - SUS de caráter público, federativo, descentralizado, participativo e de atenção
integral. O SUS, regulamentado pela Lei 8.080/90, agrega todos os serviços públicos (nos
níveis federal, estadual e municipal) e os serviços privados, quando credenciados por contrato
ou convênio (BRASIL, op. cit.).
Anteriormente, no início da década de 80, já existia o esforço de se tentar
consolidar o processo de expansão da cobertura assistencial iniciado em meados dos anos 70,
em atendimento à proposta da Organização Mundial da Saúde - OMS, na Conferência da
Alma-Ata, em 1978, que preconizava “Saúde para Todos no ano 2000”, com foco,
principalmente, na atenção primária à Saúde.
Segundo Malik e Schiesari (2002), esse período coincide com o começo do
Movimento da Reforma Sanitária Brasileira que defendia a construção de uma política de
saúde efetivamente democrática, que considerava a descentralização, universalização e
unificação, elementos essenciais para a reforma do setor. Várias foram as propostas de
implementação desse plano até que, em março de 1986, na 8° Conferência Nacional de
Saúde, ficaram consagrados os princípios preconizados pelo Movimento da Reforma
Sanitária.
Assim, em 1987, é implementado o Sistema Unificado e Descentralizado da Saúde
(SUDS), que adota como diretrizes a universalização e a equidade no acesso aos serviços, a
integralidade dos cuidados, a regionalização dos serviços de saúde, a implementação de
38
distritos sanitários, a descentralização das ações de saúde, o desenvolvimento de instituições
colegiadas gestoras e o desenvolvimento de uma política de recursos humanos.
Em outubro de 1988, com a nova Constituição, fica consagrado todo o esforço do
Movimento que garante a criação do SUS, ocorrida em 1990, como resultado da determinação
do artigo 196, onde consta que “a saúde é um direito de todos e dever do Estado”. A
reorganização institucional definida nessa legislação e o processo de descentralização foram
regulamentados por Normas Operacionais Básicas (NOB) aprovadas nas instâncias colegiadas
da Direção Nacional do Sistema: a Comissão de Intergestão Tripartite (CIT) e o Conselho
Nacional de Saúde (CNS) (MALIK; SCHIESARI, 2002).
O sistema de serviços de saúde brasileiro, definido pela NOB 01/96, está formado
por uma rede complexa de provedores e financiadores, que engloba os segmentos público e
privado. O segmento público é composto por provedores das três esferas de governo, assim
concebidos: no nível federal, com o Ministério da Saúde (gestor nacional do SUS), os
hospitais universitários do Ministério da Educação e os hospitais de serviços pertencentes às
Forças Armadas; e, nos níveis estadual e municipal, com uma ampla rede de estabelecimentos
governamentais próprios.
A NOB 01/96 também cria o mecanismo da Programação Pactuada e Integrada
(PPI) que compreende três campos de custeio da assistência do SUS: assistência hospitalar e
ambulatorial; vigilância sanitária e epidemiologia; e controle de doenças.
A articulação das ações do SUS nas três esferas de gestão governamental funciona
por meio de duas instâncias de negociação e pactos: no âmbito estadual, a Comissão de
Intergestão Bipartite, com representação paritária da Secretaria Estadual de Saúde e do
Conselho dos Secretários Municipais de Saúde (COSEMS), e, no âmbito nacional, a
Comissão de Intergestão Tripartite, com representação paritária do Ministério da Saúde e dos
Conselhos Nacional de Secretários Estaduais e de Secretários Municipais de Saúde (COMAS
e CONASEMS). Os acordos alcançados nessas comissões são formalizados no nível de esfera
de gestão correspondente (BRASIL, LOS, 1990).
Em 2006, foi definido um novo instrumento de compromisso, o “Pacto pela Vida,
em Defesa do SUS e da Gestão”, resultado de um longo processo de negociação entre os
gestores, iniciado em 2003 (Portaria GM Nº 399; 22 de fevereiro de 2006). O Pacto, aprovado
39
pela CIT e pelo CNS, em fevereiro de 2006, estabelece uma nova dinâmica nas relações de
intergestão do SUS e introduz mudanças nos processos de articulação entre os níveis Federal,
Estadual e Municipal do Governo e incluem: a) a substituição do processo de habilitação pela
adesão solidária aos Termos de Compromisso da Gestão; b) a regionalização solidária e
cooperativa como eixo estrutural do processo de descentralização; c) a integração de várias
formas de utilização dos recursos federais; e, d) a unificação dos diferentes pactos préexistentes (Pacto da Assistência Básica, da Vigilância, e outros acordos).
A participação da sociedade acontece por meio dos conselhos e das conferências
de saúde onde são definidas as estratégias e avaliadas a execução da política sanitária em
todos os seus aspectos. Os conselhos e as conferências contam com representantes de todas as
instâncias governamentais (Governos Federal, Estaduais e Municipais), dos prestadores de
serviços, dos profissionais da saúde e dos usuários. Os dois últimos grupos têm representação
paritária em relação aos conjuntos de representantes dos dois primeiros grupos (BRASIL, op.
cit.).
Outra relevante ação do Governo para reduzir a desigualdade e estimular a
reorientação da assistência na estrutura de um modelo universal e integral, antes centrado
excessivamente na assistência hospitalar, foi a criação dos chamados Piso de Assistência
Básica (PAB) e Programa de Saúde da Família (PSF).
O PAB define os recursos destinados à assistência básica nos municípios,
principalmente nas ações ligadas à Programação Pactuada e Integrada (PPI). Já o PSF,
principal programa de incentivo, lançado em 1994, oferece assistência integral de saúde a
grupos de pessoas por área territorial, por meio de equipes multiprofissionais compostas por,
no mínimo, um médico, um enfermeiro, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de
saúde. O PSF veio a substituir, de forma ampliada, a iniciativa anteriormente executada pelos
agentes comunitários de saúde. Segundo a OPAS, 2007, atualmente, cada equipe do PSF pode
vir a ser responsável pelo acompanhamento de até 1.000 famílias. Em 2005, esse programa já
estava presente em 4.837 municípios, atendendo em torno de 40% da população brasileira.
O financiamento do poder público que garante os recursos para o SUS provém das
três instâncias governamentais que o compõem, sendo que o Governo Federal é responsável
pela maior parte desses recursos. Em 2004, o percentual gasto pelos Estados e pelo Distrito
40
Federal com recursos para o SUS correspondeu a 26,6, o dos municípios foi de 22,7, enquanto
que ao Governo Federal participou com o percentual de 50,7 (OPAS, 2007).
Ao Ministério da Saúde coube a definição dos critérios de regulamentação,
fiscalização e controle de toda a produção de bens e serviços no setor sanitário, principalmente
no âmbito das ações de saúde, tanto ambulatoriais como hospitalares, nos diversos níveis de
complexidade (básica, média e alta).
Como estratégia para regular a oferta e a demanda em saúde foram criados os
“complexos reguladores”, que organizam de maneira articulada e integrada o conjunto de
ações de normalização do acesso à assistência (centrais de internação, centrais de consultas e
exames, protocolos assistenciais), na tentativa de adequar a oferta de serviços da Saúde às
necessidades realmente existentes (BRASIL, 2005).
O controle sanitário da produção e comercialização de produtos e serviços de
interesse da saúde, processos, insumos e tecnologias, são exercidos pelos órgãos federais,
estaduais e municipais que compõem o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. O
Ministério da Saúde coordena o sistema por intermédio da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária - ANVISA (BRASIL. Lei No 9.782, de 1999), cuja esfera de atuação inclui ainda o
controle sanitário de portos, aeroportos e fronteiras.
O exercício das diferentes profissões de saúde está sujeito à regulamentação por
meio da vigilância sanitária federal. Cabe também aos conselhos profissionais a
responsabilidade do controle do exercício das profissões de assistência à saúde, que mantêm
delegações regionais com jurisdição em cada Estado da Federação. Estes conselhos são
entidades públicas não estatais, criadas por lei e com autonomia para supervisionar os
aspectos éticos e legais do exercício profissional nas suas respectivas jurisdições.
Desta forma, o setor público de saúde, além do atendimento à demanda universal
dos serviços coletivos (vigilância epidemiológica e sanitária, controle de doenças
transmissíveis, etc.), é responsável também por garantir assistência ambulatorial para 75% da
população, uma vez que somente 25% dela é assistida por planos ou seguros de saúde
privados (BRASIL, op. cit.).
41
2.1.2 O Setor Privado de Saúde
O atendimento de saúde no segmento privado pode acontecer de duas maneiras:
por entidades com fins lucrativos ou por entidades beneméritas. Os planos e seguros de saúde,
integrantes do sistema privado, oferecem cobertura a 24,5% da população, sendo 44% titulares
desses planos e 56%, dependente.
Parte deste universo, nos casos de tratamentos mais
complexos, também utiliza o sistema público de saúde, como acontece nas instituições
hospitalares onde o sistema se baseia predominantemente no reembolso público dos serviços
prestados por essas entidades privadas, chegando a 80% os estabelecimentos hospitalares que
prestam serviços ao SUS (OPAS, 2007).
Acredita-se que menos de um terço da população brasileira não tenha acesso a
nenhum serviço de saúde, apesar do que está garantido na Constituição. Isto acontece devido
às deficiências na prestação de serviços no setor público o que tem contribuído para a
expansão do setor privado de assistência que, segundo Oliva e Borba (2004), pode ser
classificado em 3 grupos, conforme apresentado no Quadro 1, abaixo.
GRUPO
QUADRO 1: Classificação do Setor Privado de Saúde
DESCRIÇÃO
Segmento não lucrativo
Lucrativo complementar
Lucrativo assistencial
Sem fins comerciais é formado por entidades filantrópicas,
representado principalmente pelas Santas Casas e pelas
instituições formadas por grupos de imigrantes.
Também denominado de Setor Supletivo de Saúde, é formado
pelas empresas de assistência médica e seguradora.
Formado por instituições assistenciais que geralmente não mantêm
nenhum vínculo com o SUS.
Fonte: adaptado de OLIVA; BORBA (2004).
Já a OPAS (1998) classifica o segundo grupo, atividades do Setor Supletivo de
Saúde, em quatro categorias: duas na modalidade de pré-pagamento, medicina de grupo e
cooperativas médicas; os planos de saúde de empresas em modalidades que compreendem
uma combinação de serviços de autogestão e compra de serviços de terceiros; e os segurosaúde, modalidade de cobertura por indenização ao segurado ou a terceiros.
Essas categorias são assim definidas por Oliva e Borba (2004), conforme
definição no Quadro 2.
42
CATEGORIA
QUADRO 2: Definição do Setor Supletivo de Saúde
DESCRIÇÃO
Medicina de grupo
Utiliza a rede de servidos e hospitais por meio do sistema de prépagamento dos serviços.
Cooperativas
São formadas por médicos que participam pelo sistema de cotas.
Oferecem planos individuais e coletivos para empresas e utilizam os
serviços próprios e contratados.
Seguro-saúde
Não possui hospitais ou médicos próprios, trabalhando no sistema
de reembolso de despesas e pagamente à rede.
Planos de administração
Administram planos contratando médicos e hospitais indicados pela
própria empresa e funcionando como sistema de pagamento pelos
serviços prestados.
Autogestão
Os contratos são feitos internamente nas empresas, ou por caixas
beneficentes, ou ainda por terceirização do serviço por meio de
consultorias. O contrato de prestação de serviços é feito diretamente
entre a empresa e o credenciado.
As empresas nas modalidades de medicina em grupo e cooperativas geralmente
possuem laboratórios, hospitais, além de outros recursos próprios e normalmente não atendem
aos SUS.
A distribuição no mercado do Setor Supletivo de Saúde, na década de 90, tinha a
seguinte configuração: medicina de grupo - 47% do mercado; cooperativas médicas - 25%;
planos de saúde de empresas - 20%; e, seguro-saúde - 8% (OPAS, 1998).
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde 1998, monitora a
evolução dos preços dos planos privados, assim como a de seus prestadores e dos insumos
utilizados, autoriza operações empresariais de subdivisão, fusão, incorporação, modificação
ou a transferência do controle acionário e supervisiona a articulação com as entidades de
defesa do consumidor.
Desde que se iniciou a regulamentação estatal à assistência prestada pelos planos
privados, foram introduzidas mudanças importantes no setor que tiveram forte impacto sobre a
sua dinâmica e sobre suas estratégias competitivas. Um estudo recente mostrou uma redução
de 17%, entre 2000 e 2003, no número de empresas de “medicina de grupo”, que funcionam
como um sistema de pré-pagamento, e de 23% no âmbito das empresas de autogestão. No
mesmo período, o número de seguradoras registradas aumentou de 4 para 14, o de
administradoras, de 28 para 37, configurando-se um aumento de 32% (OPAS, 2007).
43
2.2 Papel do Hospital no Sistema de Saúde
A Organização Mundial a Saúde (OMS), em seu relatório n° 122, de 1957, define a
instituição hospitalar como:
parte integrante de uma organização médica e social, cuja função básica consiste em
proporcionar à população assistência médico-sanitária completa, tanto curativa como
preventiva, sob quaisquer regimes de atendimento, inclusive domiciliar e cujos
serviços externos irradiam até o âmbito familiar, constituindo-se também em centro
de educação, capacitação de recursos humanos e de pesquisas em saúde, bem como
de encaminhamentos de pacientes, cabendo-lhes supervisionar e orientar os
estabelecimentos de saúde a ele vinculados tecnicamente. Assim o hospital é
também um centro de investigação biopsicossocial. (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
1957)
No Brasil, conforme apontado anteriormente, o atendimento das demandas
sanitárias no âmbito governamental, que contempla os serviços prestados aos cidadãos e às
exigências ambientais, são de responsabilidade do SUS que o classifica em três grupos:
i) Serviços assistenciais - voltados para os indivíduos ou coletividades, são
prestados em centros de atenção ambulatorial, hospitalar e domiciliar;
ii) Intervenções ambientais - compreendendo o controle de vetores e hospedeiros,
o saneamento ambiental e as condições sanitárias dos ambientes de vida e
trabalho; e,
iii) Políticas externas ao setor saúde - voltadas para os determinantes sociais do
processo saúde-doença (OPAS, 1998).
No caso dos serviços assistenciais, segundo Oliva e Borba (2004), eles ainda
podem ser subdivididos em: promoção de saúde, prevenção e serviços curativos. A atividade
de promoção de saúde parte do próprio indivíduo, pois envolve seu estilo de vida e a
qualidade do meio ambiente em que ele vive. A prevenção acontece por meio das campanhas
direcionadas para alertar a população contra os riscos de hábitos não saudáveis e do
diagnóstico tardio de algumas enfermidades. Já os serviços curativos são os principais
responsáveis pelos serviços de assistência à saúde no Brasil, onde os serviços médicos e
hospitalares focam mais a doença do que a saúde.
44
Os serviços curativos, conforme propõem Oliva e Borba (op. cit.), podem ser
separados de acordo com o nível de atenção que é dado à população (ver Figura 1).
Esferas de atendimento
Terciário
Locais de atendimento
Hospitais especializados
Hospitais de distrito
Secundário
Sistema de atenção
Primário
A Saúde em nível de distrito
Centros de saúde
Domiciliar
FIGURA 1: Pirâmide do Sistema de Saúde.
Fonte: ALENCAR apud OLIVA; BORBA (2004).
Os atendimentos recebidos pelos usuários em ambulatórios ou consultórios são
classificados como serviços de atenção primária. Já nos serviços prestados por intermédio de
instituições de médio porte, hospitais de distritos, a classificação passa a ser atenção
secundária. No caso da atenção terciária, o atendimento é realizado em hospitais
especializados (OLIVA; BORBA, 2004).
Ainda de acordo com os autores, os serviços de assistência à saúde são
executados nesses diferentes tipos de estabelecimentos, dependendo de sua complexidade,
Quadro 3.
45
QUADRO 3: Tipos de Local de Atendimento por Assistência à Saúde
LOCAL DE ATENDIMENTO
ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Posto de saúde
Faz atendimentos nos procedimentos mais simplificados, para uma
população entre 500 e 2.000 habitantes, com profissionais de nível
médio.
Centro de saúde
Realiza procedimentos mais complexos, conta com assistência
médica com pouca tecnologia e disponibiliza profissionais de nível
superior.
Unidade mista
Faz as atividades de um centro de saúde mais a internação, dispõe
de mais recursos tecnológicos e equipe com médicos especialistas.
Policlínica
Apresenta atendimento ambulatorial especializado, só atuando
nessa área.
Pronto-socorro
Atende situações de emergência e urgência médica, dispondo de
recursos tecnológicos e humanos variados.
Hospital
Voltado principalmente para assistência médica em regime de
internação, sendo alguns deles voltados para o atendimento
especializado.
As peculiaridades do funcionamento dos hospitais, objeto do estudo de caso desta
dissertação, são apresentadas na secção seguinte.
2.3 Empresa de Saúde e suas Singularidades
O hospital é uma das mais complexas organizações da sociedade por apresentar
uma equipe multidisciplinar com elevado grau de autonomia para dar assistência à saúde em
caráter preventivo, curativo e reabilitador a pacientes em regime de internação. Além disso,
ainda se constitui num espaço de prática de ensino-aprendizagem e produção científica
(AZEVEDO, 1993).
Essa complexidade pode ser explicada por uma série de características singulares à
sua constituição formal e operacional:
i) A individualidade e a personalização que caracterizam seus serviços de atenção
à saúde;
ii) A baixa importância econômica de suas atividades em relação ao valor social e
humanitário que ele produz;
46
iii) A dependência às necessidades e às demandas da comunidade, além de ser,
potencialmente, um fator indutor delas;
iv) A vulnerabilidade em relação às situações de emergência;
v) A natureza de seu processo de produção, que se constitui de pessoas cuidando
de pessoas;
vi) A dificuldade da autoridade do gestor pela inexistência de uma única linha de
comando;
vii) A operacionalidade baseada na coordenação dos esforços e atividades dos
diferentes grupos de profissionais especializados e interdependentes,
conseqüência do fato de ser uma organização formal e, em certa medida,
burocrática;
viii) A demonstração de sua eficiência por meio do beneficio social; e,
ix) A constante incorporação de tecnologia, o que aumenta sua credibilidade
perante a sociedade (GONÇALVES, 1983; DARR, 1997 apud ZOBOLE,
2004).
Díaz (2003) inclui ainda outras características como:
x) A gerência que acontece por transferência de risco, tornando-se por isso
indispensável o planejamento participativo;
xi) O principal insumo que é quem vai receber o serviço, exigindo o respeito à sua
autonomia, devendo-se diminuir seu tempo de intervenção; e por último,
xii) Os pacientes que não pagam, deixando de existir um controle direto do
consumidor, nos casos das organizações públicas.
Além dessas características, o hospital contempla um universo de diferentes tipos
de recursos materiais e humanos que, na busca das finalidades de assistência, ensino e
pesquisa, se articulam em sistemas de lógicas totalmente distintas. Esses sistemas incluem o
assistencial, voltado para os cuidados direto à pessoa e marcado pela lógica da significação, e
47
o administrativo, que utiliza a lógica racionalizadora típica de empresas, praticada por
profissionais voltados ao provimento de recursos material, pessoal e financeiro, necessários ao
atendimento das atividades fins do hospital, “buscando pelo controle social e pelos meios de
produção fazer frente aos altos custos, o que nem sempre constitui tarefa simples” (LÉVY e
Col. 1981 apud ZOBOLE, 2004, p.35).
Assim, considerando os recursos utilizados na estrutura hospitalar, que possui uma
gama de diferentes tipos de profissionais, inúmeros serviços inter-relacionados, recursos
tecnológicos de última geração e organização científica e burocrática compatível com as
atividades a serem desempenhadas, questiona-se: o hospital poderia ser visto como empresa?
Se for, como ele deveria ser administrado? (ZOBOLE, 2004).
Para responder a essas perguntas, a autora realizou uma análise comparativa entre
as características da empresa e do hospital, citando alguns pontos de convergência e de
distanciamento entre os dois conceitos. Dentre eles, foi destacado como uma das principais
divergências o fato de um hospital ser uma instituição que se sustenta no interesse coletivo da
saúde e o persegue independentemente de questões financeiras, característica que não
acontece numa empresa de mercado cujo principal foco é o lucro. Por outro lado, como
convergência, foi visto que muitas de suas práticas administrativas são formalmente próprias
de empresas o que aproxima a instituição hospital deste conceito.
O interesse coletivo pela saúde faz com que o setor operacional na organização
hospitalar concentre o poder sob o aspecto estrutural de uma burocracia profissional. Os
padrões de seus procedimentos, princípios éticos e legais, são definidos e fiscalizados por
entidades do governo e de diversas categorias profissionais externas ao seu ambiente, o que
confere ao corpo técnico autonomia e independência da gerência estratégica. Isso contribui
para que as organizações hospitalares, públicas ou privadas, estejam inseridas num ambiente
complexo e singular que as condicionam a um funcionamento inadequado diante da lógica da
característica de empresa de mercado.
Por último, a pluralidade das partes interessadas no funcionamento de uma
organização hospitalar é outra característica que merece destaque, por conferir-lhe
complexidade pela diversidade de interesses a contemplar:
48
i) Dos usuários - que demandam assistência das mais variadas formas;
ii) Dos trabalhadores da saúde - que buscam melhores remunerações e condições
de trabalho;
iii) Dos acionistas, em se tratando de hospital privado - que objetiva o lucro, ou
de representantes da sociedade ou do Governo, no caso de organizações sociais
ou públicas;
iv) Dos empresários que mantêm relação comercial com o hospital, fabricantes e
distribuidores de insumos, seguradoras e planos de saúde – que também
visam o lucro; e, finalmente,
v) Dos poderes formalmente constituídos na gerência hospitalar e no governo que têm seus interesses focados nos objetivos técnicos e no alcance de metas
programáticas da política de saúde (NOGUEIRA, 1994).
2.4 Gestão Hospitalar
Existem vários sistemas que se pode utilizar na gestão de uma organização, dentre
eles encontra-se o sistema holístico que busca o atendimento das “necessidades dos
stakeholders de forma harmônica, juntando o pragmatismo da busca de metas, mas com
respeito à dignidade humana no trabalho por meio de uma seleção de ferramentas de gestão
dos grandes modelos de gestão atual” (OLIVA; BORBA, 2004, p.45).
Para Díaz (2003), no caso dos hospitais, a metodologia mais efetiva para sua
gestão é a construção de consensos para o estabelecimento de objetivos, metas e tomadas de
decisões. Ele defende que a participação nesses consensos deve ser ampla, acontecendo em
todos os níveis de gerência da instituição hospitalar, com o objetivo de melhorar a produção e
humanizar a atenção.
Gerenciar um hospital supõe planejar, dirigir, coordenar, motivar as pessoas,
controlar o que se faz para conseguir as finalidades da instituição. As características
das complexidades da organização hospitalar impõem estilos de condução
participativa (MARIN, 2002 apud DÍAZ, 2003, p.56, tradução nossa).
49
O modelo de gerência administrativa do hospital proposto por Díaz (op. cit.) deve
ser o participativo buscando acordos pelos objetivos institucionais. Deve ocupar-se dos
processos gerenciais para que estes possam ser geridos a partir de uma visão sistêmica de
interação e interatuação para a melhoria dos seus sete campos de ação que são: a) relacionar
o hospital com o entorno político, setorial e social; b) construir os objetivos em médio prazo;
c) melhorar os aspectos produtivos (gestão por processo); d) melhorar a gestão cotidiana; e)
conter o aumento dos gastos; f) racionalizar os custos; e, g) melhorar a capacidade técnica e
o clima organizacional.
O autor defende que a gestão profissional dos hospitais, com o compartilhamento
das responsabilidades e das tomadas de decisões, permitirá o desenvolvimento da instituição
como uma empresa de conhecimento e de relações humanas, de construção de missão e de
visão compartilhada, impulsionada por valores institucionais onde as equipes de trabalho,
com uma concepção sistêmica organizacional, estarão motivadas a vencer os desafios para
atingir as metas.
Para Diaz (op. cit.), um hospital é uma empresa de multiprodutos que deve ser
eficiente porque os recursos são limitados e a demanda é crescente. É uma instituição que
deve desenvolver mecanismos de aprendizagem organizacional em vários aspectos
procurando manter o foco estratégico nas perspectivas apresentadas no Quadro 4, ajudando no
contexto político e melhorando todo o sistema de saúde.
QUADRO 4: As Sete Perspectivas Estratégicas Hospitalares
PERSPECTIVAS ESTRATÉGICAS
1 – Econômica, Financeira, Orçamentária, Faturamento.
2 – Produção, Utilização.
3 – Qualidade Técnica.
4 – Formação, Aprendizagem, Processos.
5 – Satisfação do usuário e do cliente interno.
6 – Resposta aos requerimentos da comunidade, demandas sanitárias.
7 – Influência política, definindo prioridades.
Fonte: adaptado de DÍAZ (2003).
Além disso, Pérez (2001 apud DÍAZ, 2003) acredita que uma empresa sanitária
que deseje aumentar sua competência deve começar a diferenciar sua gestão em: a) gestão
estratégica; b) gestão executiva; e, c) gestão operativa.
50
A Gestão Estratégica é o processo no qual a alta direção ou gerência planeja sobre
os objetivos a curto, médio e longo prazo, analisando o ambiente externo de mercado,
procurando identificar como irá superar suas ameaças, aproveitar suas oportunidades e usar as
políticas que servirão para melhorar seus relacionamentos com os usuários, empregados e
comunidade (FORTUNA apud DÍAZ, 2003).
A Gestão Executiva é que deve implementar as diretrizes estratégicas na produção
assistencial, solucionando os problemas para que a sua direção possa desenvolver a gestão
operativa.
Por sua vez, a Gestão Operativa está sustentada na gestão de vários segmentos do
ambiente hospitalar, quais sejam: gestão de pacientes, gestão clínica, gestão de variabilidade,
gestão de processos e na atenção médica que compreende distintos aspectos da produção
assistencial (DÍAZ, 2001).
QUADRO 5: Componentes da Gestão Operativa Hospitalar
GESTÃO OPERATIVA
Gestão de Pacientes
Gestão Clínica
Gestão de Variabilidade
Gestão de Processos
Gestão da Atenção Médica
Fonte: adaptado DÍAZ (2001)
i) Gestão do paciente - está voltada para a melhoria da eficiência institucional, e
procura facilitar o acesso dos serviços aos usuários, com menos burocracia, mais
satisfação, ouvidoria e diligência. Ela tem como pilares “os serviços de admissão,
atenção ambulatorial, emergência, atenção médica imediata, unidade de
consultórios externo e estudos complementares distribuídos em blocos funcionais”.
(DÍAZ, 2003, p. 60).
ii) Gestão clínica - refere-se à administração da prática assistencial que permite
oferecer aos usuários os melhores resultados assistenciais possíveis (efetividade),
demonstrando capacidade de melhorar o quadro clínico do paciente (eficácia), com
o menor inconveniente para o paciente e os menores custos para a sociedade
(eficiência). A gestão participativa com objetivo nos serviços deve ter por base a
gestão clínica porque ela gera o impulso que provem do núcleo do trabalho clínico.
51
iii) Gestão de variabilidade - fundamenta-se nas coisas mutáveis como os pacientes, a
evolução tecnológica, a organização da oferta, os incentivos e o despreparo
profissional. É a conformação de uma organização de alto desempenho onde os que
constituem o núcleo operativo estão capacitados no âmbito terciário, no qual exige
uma condição importante de seu nível de independência e autonomia nas decisões
relacionadas com os pacientes.
iv) Gestão por processos assistências - é o conjunto de procedimentos diagnósticos,
terapêuticos e preventivos complexos que servem para alterar o curso natural da
doença, prevenir, curar, reabilitar, dando respostas às expectativas dos clientes
internos e dos usuários.
v) Gestão da atenção médica – leva os gestores a compreenderem e atuarem num
contexto de especificidades de atenção médica adquirindo de forma permanente,
novas capacidades que os habilitam na formulação inteligente de objetivos e
controles de gestão. Isto traduz um novo marco dentro da gerência institucional
hospitalar que é a produtividade social, que consiste em maximizar a eficácia de
atenção, a satisfação do usuário, gastando a menor quantidade de recursos possíveis.
O autor coloca que o hospital deve ser gerido como uma empresa, porque a saúde
é responsabilidade do Estado, portanto ele deve prover resultados efetivos, eficiente, que
assegurem os aspectos de equidade e respostas integradas ante o aumento da demanda. Neste
processo, uma das ações mais importantes que deve ser priorizada é o esforço para se
introduzir uma gestão eficiente dos prestadores de serviços sanitários, desenvolvendo
estratégias e ferramentas para implementar essas mudanças, focando assim na melhoria do
sistema de saúde. Um dos recursos fundamentais para essa mudança está nos dirigentes, na
transformação da função gerencial e na participação dos atores. Para Bourdieu (1993 apud
DÍAZ, 2003):
ator não é aquele que atua conforme o lugar que ocupa na organização social, e sim o
que modifica o entorno material e todo o ambiente social em que está colocado ao
transformar a divisão do trabalho, os modos de decisão, as relações de dominação e
as orientações culturais. Pode se tratar de uma pessoa ou uma equipe. (BOURDIEU,
1993 apud DÍAZ, 2003, p.61, tradução nossa)
52
Hoje, o grande desafio do Gestor Hospitalar é o desenvolvimento gerencial. A
função de direção necessita de um apoio claro pela existência de uma interfase hierárquica
complexa entre a influência política, a configuração da rede de serviços e as necessidades da
comunidade (DÍAZ, 2003). As autoridades hospitalares devem reconhecer que são gestores de
uma rede, isto é, que eles são o ponto de destino de uma transferência de risco cuja autoridade
de gerenciamento é parcial, pois muitas vezes necessitam de poder, porém não dispõem de
instrumentos de gestão adequados. Existe um distanciamento complexo entre os gestores e os
profissionais da área que emperram a evolução das instituições, aumentando os custos,
colocando em dificuldade a imagem corporativa e interferindo na formação das áreas clínicas.
Díaz (2002) diz que para diminuir essa lacuna entre gestores e profissionais, devese implementar três ações básica:
i) Melhorar a formação e o aperfeiçoamento dos gestores – os investimentos na
formação e aperfeiçoamento não devem focar somente nas aquisições de
conhecimentos e habilidades, mas gerar e compartilhar dúvidas, visões,
compromissos frente aos agentes sanitários e à sociedade, dividindo não apenas
os problemas de seu meio e de seus usuários, mas também o conhecimento da
complexidade dos paradigmas envolvidos no processo de melhorias;
ii) Modificar o sistema financeiro insuficiente e de caráter histórico – antes de
definir os gastos a serem realizados com a saúde por meio de análises
econômicas e de mercados, deve-se, primeiramente, analisar quanto será
necessário para atender as necessidades existentes e, somente a partir daí,
definir como resolvê-las; e,
iii) Transformar o esquema contratual – este último item envolve desde o
compromisso de gestão assumido pela empresa até o gerenciamento do fator
humano, que envolve os profissionais atuantes, os demais funcionários, como
também o cidadão que se dirige à instituição para suprir alguma necessidade
relacionada à área fim.
Rubio (apud DÍAZ, 2003) descreve o que se deve gerenciar numa instituição
hospitalar, em 8 itens que são apresentados no Quadro 6.
53
QUADRO 6: Aspectos para Gerenciamento na Instituição Hospitalar
1
O QUE SE DEVE GERENCIAR
A saúde das pessoas
2
Os processos produtivos
3
A gestão do conhecimento
4
Interrelações pessoais
5
Os interesses das cinco
coletividades que o integram
6
O grande volume de recursos
econômicos
7
A práxis médica e a medicina
defensiva
8
A necessidade de objetivar os
interesses de distintas coletividades
e a luta pelo poder
Fonte: Adaptado de DÍAZ (2003).
JUSTIFICATIVA
Porque num hospital os profissionais lidam com coisas bem
diferentes como nascimento e a morte. São ações integradas e
complementares.
Porque são seqüências de ações e intervenções dirigidas na
entrega de serviço integral ao usuário.
Pela necessidade de aumentar a competência, melhorar em
aspectos técnicos e em serviço ao usuário, além de buscar
incorporar novos avanços técnicos.
O hospital é uma instituição de máxima interrelação social. As
pessoas que estão ou se sentem enfermas são ajudadas por
outras que se sentem saudáveis. Isso faz com que seja a
organização mais complexa de se gerir.
Os cidadãos, os profissionais da área de saúde, as pessoas e,
geral, os gestores e os proprietários, porque conforme visto
anteriormente, têm interesses distintos.
Dos quais 70% englobam recursos humanos.
Pelos conflitos de interesses em relação aos objetivos
organizacionais.
Pelos conflitos de interesses em relação aos objetivos
organizacionais
Rubio (op. cit.) ainda apresenta, no Quadro 7, as principais responsabilidades da
gerência.
QUADRO 7: Missões da Gerência na Instituição Hospitalar
ITEM
MISSÕES DA GERÊNCIA
1
Conduzir o hospital ao cumprimento da missão.
2
Relacionar o hospital com o diretório ou conselho de administração.
3
Relacionar a instituição com seu entorno.
4
Desenvolver a gestão estratégica.
5
Conter o aumento dos gastos e reduzir os custos.
6
Implementar o controle integrado da gestão.
7
Melhorar o clima organizacional.
Fonte: Adaptado de DÍAZ (2003).
Basicamente administrar um hospital consiste em conduzi-lo ao cumprimento de
sua missão ou razão de ser. Para essa condução ser possível é necessário ter uma visão e fixar
objetivos coerentes com essa visão. A estratégia e a visão da empresa de saúde devem estar
alinhadas com o compromisso da organização e de seus integrantes. Sem visão é impossível
decidir racionalmente, não se tem noção do futuro e não há meta a ser alcançada (DÍAZ,
2002).
54
A visão compartilhada é o que se vê nas organizações inteligentes. Ela deve ser
clara e conter os valores organizacionais para que possa ser repassada para toda a organização
buscando o comprometimento das equipes de trabalho.
Isso implica inicialmente em três tarefas vinculadas com o pensamento
estratégico, que só podem ser implementadas por meio de planejamento, organização,
execução, coordenação e controle da gestão:
i) Vincular o hospital com seu entorno – isto é, com os usuários, as áreas de
influência e programática, os provedores e competidores, buscando as
oportunidades, identificando as falhas de mercado, detectando as divergências
de informações, levantando a demanda sanitária, trabalhando em redes de
serviços e melhor orientando as ações para os pacientes de primeiro nível de
atenção;
ii) A gestão, o gerenciamento e o controle integral – consiste em coordenar e
motivar as pessoas para conseguir os objetivos planejados; e,
iii) Manter o clima organizacional para o desenvolvimento máximo da
capacidade de seus integrantes – é a base para a geração do compromisso,
de atitude e da parceria.
Díaz (2003) considera que todos esses fatores são necessários para que o
gerenciamento do hospital deixe de ser uma burocracia profissional para tornar-se um hospital
com características de autogerenciamento e possa evoluir futuramente para uma
autogovernabilidade.
55
2.4.1 A Qualidade no Setor de Saúde
A preocupação com a qualidade na área da saúde esteve presente desde as
primeiras organizações voltadas para os cuidados aos enfermos. Mas, somente na metade do
século XIX, durante a guerra da Criméia, é que se tem registro da implantação do primeiro
modelo de melhoria contínua de qualidade em saúde pela enfermeira inglesa Florence
Nightingale, onde ela executou práticas relativas ao controle de infecção, diminuindo
consideravelmente o número de soldados que morriam, apenas pelo cuidado em separar os
enfermos infectados dos não infectados. Porém a sistematização e os primeiros modelos
voltados à gestão da qualidade da assistência médica e hospitalar só aconteceram a partir de
1913, pelo médico cirurgião norte-americano Ernest Amory Codman, quando ele publicou
seus primeiros trabalhos sobre a necessidade e a importância de se garantir a qualidade dos
resultados das intervenções médicas nas ações de saúde (GASTAL; QUINTINO NETO,
1997).
Na questão da qualidade, há um consenso no setor saúde que os programas de
qualidade devam focar, além das condições de infraestrutura física, os processos e os
resultados. Este conjunto, apesar de identificar elementos importantes e imprescindíveis para a
qualidade dos serviços, o que se tem observado é que ele se restringe ao diagnóstico e ao
posicionamento das organizações com base em modelos referenciais. Geralmente, o que se
tem visto é a identificação do problema sem apontar sua solução, o que induz à
descontinuidade do processo de melhoria (VIEIRA; CARVALHO, 1999).
Donabedian (1990) ampliou o conceito de qualidade em saúde com o que ele
chamou de “sete pilares da qualidade”: eficácia, efetividade, eficiência, otimização,
aceitabilidade, legitimidade e equidade, Quadro 8.
56
QUADRO 8: Pilares da Qualidade e Seus Conceitos
PILARES DA
QUALIDADE
DESCRIÇÃO
O melhor que se pode fazer para melhorar a saúde nas condições mais
favoráveis, dado o estado do paciente e mantidas constantes as demais
circunstâncias.
O grau em que o cuidado, cuja a qualidade está sendo avaliada, alça-se ao
EFETIVIDADE
nível de melhoria da saúde, que os estudos de eficácia tem estabelecido
como alcançáveis.
É a medida do custo com o qual uma dada melhoria na saúde é alcançada. Se
EFICÊNCIA
duas estratégias de cuidado são igualmente eficazes e efetivas, a mais
eficiente é a de menor custo.
Medida onde os efeitos do cuidado da saúde não são avaliados em forma
OTIMIZAÇÃO
absoluta, mas relativamente aos custos; onde adicionar benefícios pode não
ser viável devido ao alto incremento nos custos.
Sinônimo de adaptação do cuidado aos desejos, expectativas e valores dos
pacientes e de suas famílias. Depende da efetividade, eficiência e
ACEITABILIDADE
otimização, além da acessibilidade do cuidado, das características da relação
médico-paciente e das amenidades do cuidado.
Aceitabilidade do cuidado da forma em que é visto pela comunidade ou
LEGITIMIDADE
sociedade em geral.
Princípio pelo qual se determina o que é justo ou razoável (aceitável) na
EQUIDADE
distribuição do cuidado e de seus benefícios entre os membros de uma
população.
Fonte: Adaptado de DONABEDIAN (1990).
EFICÁCIA
Donabedian (1992) também definiu um quadro conceitual fundamental para o
entendimento da avaliação de qualidade em saúde envolvendo estrutura, processo e resultado,
que correspondem às noções de Teoria Geral de Sistemas: input-process-output (Quadro 9).
QUADRO 9: Conceitos da Teoria Geral de Sistemas
ITEM
ESTRUTURA
DESCRIÇÃO
Recursos físicos, humanos, materiais e financeiros necessários para a
assistência médica. Inclui financiamento e disponibilidade de mão de obra
qualificada.
PROCESSO
Atividades envolvendo profissionais de saúde e pacientes, com base em
padrões aceitos. A análise pode ser sob o ponto de vista técnico e/ou
administrativo.
RESULTADO
Produto final da assistência prestada, considerando saúde, satisfação de
padrões e de expectativas.
Fonte: Adaptado de DONABEDIAN (1992).
a) Estrutura – envolve a parte física, a disponibilidade de equipamentos, organização
dos serviços até a capacitação dos indivíduos que prestam serviços. Apesar da
dificuldade em quantificar a influência desses componentes na qualidade final da
assistência prestada, não há dúvida que as estruturas mais adequadas aumentam a
probabilidade da assistência prestada ser de melhor qualidade.
57
b) Processo – são as atividades desenvolvidas entre os profissionais de saúde e os
pacientes. É sobre essas relações que se obtêm os resultados da assistência. Nos
processos aparecem os aspectos éticos e da relação médico/profissional/equipe de
saúde-paciente. Normalmente tudo que diz respeito ao tratamento diretamente e no
momento em que ele está ocorrendo pode ser considerado um processo.
c) Resultado – devido à dificuldade de uma definição precisa acerca da boa prática
médica, o resultado da assistência se restringe às mudanças observadas no estado e
saúde do paciente, que podem ser atribuídas à assistência médica. Porém para que
isso corresponda à mensuração precisa da qualidade da assistência médica, é
necessário isolar as demais causas das mudanças.
Essa classificação proposta por Donabedian (op. cit.) tem por objetivo a
sistematização da complexidade da saúde, permitindo que, a partir dela, se estabeleçam
indicadores específicos para cada uma das dimensões consideradas. O autor desenvolveu esse
trabalho a partir do monitoramento do desempenho clínico objetivando a melhoria da
qualidade, pois segundo ele, o desempenho da atividade médica é o foco central e tudo se
passa a partir da ótica desse profissional.
Gurgel e Vieira (2002) defendem que a teoria sistêmica tem se mostrado
insuficiente para o desenvolvimento de programas de qualidade e processos de mudanças
sustentáveis com possibilidades de êxito no setor de saúde. Isto ocorre devido à complexidade
do setor e aos inúmeros trade–off a considerar, sobretudo quanto à satisfação do cliente em
conflito direto com a racionalidade técnica do processo de trabalho em saúde.
A percepção da qualidade, e conseqüentemente seu gerenciamento, poderá variar
amplamente dependendo da forma de sua implementação, pois sofre grande influência do
grupo da organização que estará conduzindo o processo, podendo vir a comprometer a
precisão e confiabilidade dos resultados obtidos (VIEIRA, 1997 apud GURGEL; VIEIRA,
2002).
Estas disjunções teórico-conceituais apresentadas e os problemas metodológicos
dos programas têm levado à aplicação de soluções superficiais que não geram ganho
institucional ou não resolvem o problema na origem, restringindo-se, muitas vezes, à
aplicação de um pequeno conjunto de técnicas, incompatíveis com o grande número de
58
variáveis e elementos estruturais envolvidos em seus processos (GASTAL; QUINTO NETO,
1997).
Malik e Schiesari (2002, p. 8) também entendem a complexidade na avaliação da
qualidade em sistemas de saúde e sugerem seu desenvolvimento de maneira global, tendo em
vista que “as metodologias de avaliação disponíveis são muito mais apropriadas para
responder às características dos serviços de saúde de modo isolado, ou aplicáveis a programas
em desenvolvimento ou desenvolvidos”.
Conforme Vieira (1997 apud GURGEL; VIEIRA, 2002), a Gestão Estratégica da
qualidade engloba uma multiplicidade de fatores muito difíceis de enquadrar num esquema
prescritivo simplificado. Para isso, é necessária uma abordagem da realidade organizacional
que fundamente a ação gerencial a partir de um conjunto amplo de teorias não-circunscritas ao
ambiente intraorganizacional.
Neste sentido, a evolução dessas práticas no setor saúde deve enfatizar aspectos
gerenciais aliados aos processos assistenciais (GASTAL; QUINTO NETO, 1997),
fundamentados na perspectiva do direito à saúde como um bem público, dentro do contexto da
cidadania.
2.4.2 A Qualidade nos Hospitais Brasileiros
Nos últimos anos, os hospitais brasileiros têm procurado melhorar seus processos
de gestão tentando mudar a imagem de instituição de baixa qualificação para atendimento à
população usuária, que muitas vezes enfrenta a realidade de não ser bem atendida. Em função
da conscientização da população em relação aos seus direitos e da cobrança do governo
sentindo-se pressionado por seus eleitores, os hospitais começam a implementar melhorias nos
processos de gestão, buscando resgatar a credibilidade e o respeito de seus serviços e de seus
profissionais. Assim, motivados por esse desejo, os hospitais começaram a aderir aos
programas de qualidade.
Comprovar excelências nos serviços é uma tendência cada vez mais forte entre as
empresas da saúde, atribuídas não somente ao cumprimento das imposições legais, mas
também na necessidade de credibilidade junto a seus clientes. Com referência à qualidade no
59
setor de saúde Novaes (1998 apud AZEVEDO, 2002, p.3) afirma que “o desenvolvimento de
Programas de Garantia de Qualidade é uma necessidade em termos de eficiência e uma
obrigação do ponto de vista ético e moral”.
Para o autor existem, no mínimo, quatro formas de avaliar e atestar a qualidade
dos serviços de uma instituição hospitalar no Brasil. A primeira delas é composta por um
conjunto de procedimentos burocráticos que habilita a organização para o funcionamento na
área de saúde, que são a habilitação e a licença sanitária ou alvará, fornecidas pela autoridade
sanitária jurisdicional, pela Agência de Vigilância Sanitária ou por outra entidade com
autoridade e competência para este propósito.
A segunda forma de avaliação acontece no momento de classificar os serviços que
são prestados pela instituição. Por meio desse critério de classificação é possível determinar as
funções, a concentração das atividades e os benefícios de acordo com o tipo de
estabelecimento em análise. Essa categorização é que determina quais os serviços que podem
ser prestados e quais são as redes provedoras.
A terceira forma de avaliação acontece por meios dos programas de autoavaliação
(pesquisa “in loco”) onde são monitoradas as atividades hospitalares, baseadas em critérios
aceitáveis e explícitos de desempenho.
Por último, há a Acreditação Hospitalar que é o método de avaliação externa dos
recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade da
assistência por meio de padrões previamente definidos.
O objetivo de todas essas práticas é garantir a qualidade da prestação dos serviços
hospitalares aos cidadãos usuários, incentivando as organizações de saúde à continua busca de
melhoria em seus processos.
Os autores Malik e Schiessari (2002), além da Acreditação Hospitalar da
Organização Nacional de Acreditação (ONA), apontam outros dois modelos de avaliação
externa da qualidade bastante conhecidos que são a International Standardization
Organizations (Normas ISO) e o Prêmio Nacional da Qualidade (PNQ).
60
Ainda existe o Prêmio Nacional de Gestão Pública (PQGF), que é o Prêmio
Qualidade do Governo Federal cuja finalidade é reconhecer e premiar as organizações
públicas com qualidade em gestão, que comprovem alto desempenho institucional.
O Prêmio tem o propósito de contribuir para a transformação da gestão pública
estimulando, pelo reconhecimento, aquelas que evidenciam melhoria gerencial na direção da
inovação, da redução de custos, da qualidade dos serviços e da satisfação do cidadão.
O PQGF acontece em ciclos anuais de premiação onde são avaliados e
reconhecidos os processos de gestão de cada instituição candidata, tomando-se por base o
Modelo de Excelência em Gestão Pública – MEGP, do GesPública.
61
3 AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO
Este capítulo apresenta uma abordagem sobre a medição de desempenho como um
instrumento de gestão. Essa abordagem é realizada a partir da revisão da literatura relacionada
ao processo de estruturação de um Sistema de Administração do Desempenho, apresentando
as etapas que devem contemplar este método.
Em princípio é exposto um breve histórico acerca da evolução das medidas de
desempenho e também das principais características do processo de medição. Depois são
apresentados e discutidos os principais modelos de decisão, de mensuração e métodos,
classificações e abordagens encontradas na literatura para o desenvolvimento e
implementação de sistemas de indicadores de desempenho.
Como modelos de avaliação de gestão são apresentadas as metodologias de
Acreditação Hospitalar e da Autoavaliação de Gestão do Programa do Governo Federal do
GesPública, no modelo de 250 pontos.
Na última seção, o modelo do Balanced Scorecard é apresentado, com a discussão
das perspectivas e da sistemática de estabelecimento de estratégias e de indicadores de
avaliação.
3.1 O Conceito de Desempenho Organizacional e sua Aplicação em Organizações de
Saúde
Até a década de 80, havia uma predominância de utilização de medidas de
desempenho relacionadas à eficiência, tais como a produtividade física e financeira (por
exemplo, custo e lucratividade). Segundo Bonnelli et al. (1994), a razão para o uso dessas
medidas era a existência de paradigmas taylorista e fordista de padronização em massa e
eficiência que dominavam as práticas gerenciais durante esse período.
No Japão, durante os anos 50, as empresas, como a Toyota Motors, precisaram
fazer alterações na organização de seus processos de produção devido à introdução de
conceitos voltados à flexibilidade como eficiência, redução de estoques, parcerias com
62
fornecedores e foco nos requisitos dos clientes (SHINGO, 1996). Como conseqüência disso,
houve a necessidade de introduzir e implantar novas tecnologias e filosofias de gestão e
produção, como a Gestão da Qualidade Total (TQM) e o Just-In-Time (JIT), para que as
empresas pudessem estar inseridas nesse novo ambiente competitivo.
Verificou-se que somente os dados fornecidos pelos indicadores voltados ao
modelo tradicional de contabilidade de custo não eram suficientes para fornecer informações
que possibilitassem avaliar o grau de competitividade dessas empresas no contexto de
mercado. Seriam necessárias informações complementares que avaliassem a organização sob
vários aspectos.
Na concepção de Moreira (1996):
Um Sistema de Medição de Desempenho é um conjunto de medidas referentes à
organização como um todo, às suas partições (divisões, departamento, seção etc.),
aos seus processos, às suas atividades organizadas em blocos bem definidos, de
forma a refletir as diferentes características de desempenho em cada nível da
empresa (MOREIRA, 1996, p.17).
Logo, o sistema de medição de desempenho tem por objetivo estabelecer o grau de
evolução, estagnação ou involução dos processos e atividades da empresa, assim como o grau
da adequação ao uso de seus bens e serviços. Ele deve fornecer informação adequada e no
momento preciso, a fim de prover ações preventivas e/ou corretivas que levem à conquista de
metas e objetivos da empresa.
Para Bond et al. (2001), o desempenho das organizações é o produto da análise de
todas as atividades de uma empresa, desde a formulação das estratégias até a análise de ações
e resultados alcançados. Portanto, o gerenciamento do desempenho pode indicar se as
empresas irão ou não conseguir atingir as metas estabelecidas.
Contudo, para gerenciar o desempenho de uma organização há necessidade de um
sistema de medição que permita o monitoramento, manutenção e controle das atividades; além
de viabilizar o seu crescimento e aprimoramento contínuo. Surge, assim, a importância
atribuída aos indicadores no controle das operações, quais sejam: conhecer e identificar pontos
críticos que possam vir a comprometer o desempenho e auxiliar no processo de
implementação e gerenciamento das melhorias e mudanças (BOND, 2001.).
63
Ademais, essas mudanças fizeram com que as empresas começassem a sentir a
necessidade de introduzir medidas quantitativas e qualitativas em seus controles, que
permitissem avaliar seus desempenhos relativos a essas novas dimensões competitivas.
Kaplan e Norton (1996) destacam que a base para o sucesso de um sistema de
medição de desempenho, tem como princípio: medir somente as coisas que indiquem o
sucesso organizacional; manter um conjunto de medidas equilibradas, considerando as
perspectivas das pessoas que tomam decisões, incentivando a participação sobre o que deve
ser medido; envolver os funcionários na configuração e implementação do quadro de
indicadores de desempenho; alinhar os objetivos e as estratégias organizacionais com as
medidas, de forma a proporcionar suporte à tomada de decisões; e orientar os esforços para
cumprimento das metas estabelecidas.
De acordo com Gonçalves (2002), aplicar bem os indicadores para a medição de
desempenho, possibilitando um maior conhecimento dos processos relacionados aos pontos
críticos de sucesso, permitindo uma avaliação contínua da eficiência dos processos e das
pessoas, deve ser uma característica fundamental nas organizações. Dessa forma a gestão
organizacional deve estar fundamentada nos resultados apresentados por seus indicadores de
desempenho.
No setor público, onde a prática mais comum tem sido a avaliação ligada ao
controle tendo como premissa básica o cumprimento dos requisitos legais, o processo de
avaliação é mais complexo, pois deve ainda considerar os resultados sociais gerados. Assim, a
natureza da avaliação da gestão do setor público tem um foco diferenciado do setor privado
que é predominantemente administrativo.
3.1.1 Indicadores de Desempenho
Segundo Oliva e Borba (2004), para o desenvolvimento de um Sistema de
Administração do Desempenho, primeiro é necessário passar pelo entendimento das
classificações dos indicadores tratadas na literatura.
64
Os autores destacam as classificações de maior importância, que são:
a) Financeiro versus não financeiro – além dos indicadores financeiros são
necessários outros tipos de indicadores não-financeiros para complementar o
Sistema de Administração do Desempenho;
b) Global versus parcial – os indicadores globais auxiliam a alta administração,
enquanto os indicadores parciais são orientados para os gestores médios e suas
áreas de atuação;
c) Interno versus externo – os indicadores internos servem para monitorar os aspectos
internos da organização e os externos para monitorar o ambiente externo da
organização, tais como clientes e fornecedores;
d) Hierarquia organizacional – o enfoque nessa classificação é a utilização da
estrutura organizacional que define as relações verticais da organização com base
para integração dos indicadores de desempenho; e,
e) Área de aplicação – o entendimento é que cada unidade na organização precisa ter
seus próprios indicadores de desempenho.
O passo seguinte para o desenvolvimento de um Sistema de Administração de
Desempenho, para Flapper et al. (apud OLIVA; BORBA, 2004), consta de um método que
deve conter, no mínimo, três
etapas: a) definição dos indicadores de desempenho; b)
definição das relações entre eles; e, c) fixação de metas de valores para eles.
Na Etapa 1 – Definição dos Indicadores de Desempenho, podem ser consideradas
duas abordagens, tanto de baixo para cima (operacional/estratégico) como de cima para baixo
(estratégico/operacional). No primeiro caso, os indicadores partem das atividades realizadas
na organização e, no segundo, o foco está nas funções da organização e nas responsabilidades
de quem executa as atividades.
Na Etapa 2 – Definição das Relações entre os Indicadores de Desempenho, as
relações entre os indicadores podem ser de dois tipos, relações internas, usadas dentro do
contexto de uma função e relações externas, quando se usa indicadores de diferentes funções.
Na Etapa 3 – Fixação de Metas de Valores para os Indicadores de Desempenho,
um sistema de Administração de Desempenho não é caracterizado somente por um conjunto
de Indicadores de Desempenho, mas também pelo alcance de valores que justificam suas
65
diferentes ações. As metas devem ser negociadas tanto para atender aos objetivos da alta
administração, como também para ser viável a sua execução por quem operacionaliza as
atividades.
Os autores chamam a atenção para o cuidado que se deve ter com a atualização dos
indicadores após a implantação do Sistema de Administração de Desempenho. Além disso,
eles alertam para o fato de que o Sistema é específico para a realidade da organização, na
época da sua definição. Caso aconteça alguma mudança no ambiente de negócio da
organização, o Sistema deve ser novamente formatado para a nova realidade.
Apesar de existirem diversas propostas de Sistemas de Administração de
Desempenho, Oliva e Borba (2004) identificaram os três pontos comuns a todas elas, que são:
a) as medidas de desempenho devem derivar da estratégia de negócio; b) há uma hierarquia
no conjunto das medidas de desempenho, devendo ocorrer uma integração nas funções de
negócio; e, c) as medidas devem refletir todo o ambiente de negócio.
Desta forma, a medida de desempenho deve estar presente em todos os níveis
hierárquicos, ou seja, alta administração, nível operacional e ambiente empresarial interno e
externo. E os indicadores de desempenho devem permitir a mensuração, análise e
aperfeiçoamento dos resultados do negócio da empresa, para que os administradores possam
alinhar a estratégia e os objetivos ao desempenho global do negócio (OLIVA; BORBA, 2004).
Para o sucesso na implementação de uma estratégia de negócio é necessário ainda
que a empresa equilibre à estratégia discutida e divulgada, um sistema de gestão coerente e
um sistema de administração de desempenho adequado. Porém de nada adiantará tudo isso se
a empresa não dispuser de ferramentas que auxiliem a análise e a tomada de decisão a respeito
do que fazer com os resultados alcançados por esses indicadores.
3.1.2 Modelos de Decisão
O significado da palavra modelo, como afirma Guerreiro (1989 apud SANTOS;
PONTE, 1998), é uma representação simplificada da realidade com o objetivo de facilitar a
compreensão de estruturas e relações complexas, por meio da identificação de aspectos
fundamentais relativos ao problema enfocado.
66
Ao considerar a administração sob uma perspectiva científica, Cornélio (1999)
aborda a influência da Teoria Clássica da Administração dominada, principalmente, pela
racionalidade econômica. Segundo os pressupostos da Teoria Clássica, a tomada de decisão
deverá ser baseada em um processo de seleção e escolha que conduza àquela alternativa que
for considerada ótima para a organização.
O estudo da decisão por meio de ações prescritivas e normativas estabelece regras
e modelos que criam condições para que o tomador de decisão faça uma escolha racional,
baseada na melhor opção dentre as alternativas que se apresentam. No sistema empresa, para
Oliva e Borba (2004), o modelo de decisão é um elemento de apoio ao processo decisório, que
permeia todo o processo de gestão. Ele é uma ferramenta que dá suporte aos gestores que os
utilizam para predição dos resultados que virão das alternativas avaliadas, que deverão resultar
na melhor escolha. A Figura 2 apresenta o fluxo de um modelo de decisão.
Para Guerreiro (1989 apud SANTOS; PONTE, 1998), o processo de tomada de
decisão deve, além de compreender as fases de planejamento, execução e controle, considerar
também as crenças, princípios e valores dos gestores e das partes interessadas da organização,
tendo por finalidade orientar todo o processo administrativo da organização. Outro ponto
importante a ser mencionado diz respeito à incerteza inerente ao processo de escolha, que
tende a diminuir quando utilizados modelos consistentes de decisão.
MODELO DE GESTÃO
MISSÃO, CRENÇA E VALORES
PROCESSO DE GESTÃO
AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO
PLANEJAMENTO
EXECUÇÃO
Tomada
de decisão
PROCESSO DECISÓRIO
IDENTIFICAÇÃO
DO PROBLEMA
CONTROLE /
FORMULAÇÃO
DAS
ALTERNATIVAS
AVALIAÇÃO
DAS
ALTERNATIVAS
SELEÇÃO DE
UMA
ALTERNATIVA
MODELO DE DECISÃO
FIGURA 2: Modelo de Decisão.
Fonte: Adaptado de FIPECAFI (1998, p.5).
67
Para os autores, as decisões são tomadas tanto no nível estratégico como no
operacional e administrativo, e são assim compreendidas: as decisões estratégicas estão
relacionadas com o ambiente da organização; as decisões operacionais envolvem a
transformação interna dos recursos; e as decisões administrativas preocupam-se com a
estruturação dos recursos da empresa de modo a criar possibilidades de execução com os
melhores resultados.
Santos e Ponte (1998) concluem que a estruturação do processo decisório na
concepção de vários autores, Guerreiro (1989), Almeida (1996) e Santos (1995), convergem
para as fases demonstradas no Quadro 10:
QUADRO 10: Fases do Processo Decisório
FASE
Caracterização da necessidade de decisão
Definição do objetivo
Definição e obtenção de informações
relevantes
Formulação das alternativas
Avaliação das alternativas
Escolha da alternativa
DESCRIÇÃO
Momento em que se define o objeto da decisão, ou
seja, o que precisa ser resolvido.
Identificação dos objetivos que devem ser
alcançados com a solução do problema
Fase de definição e levantamento de informações
sobre as variáveis que devem ser consideradas no
processo de tomada de decisão
Fase em que são formuladas as diversas opções de
ação que poderão solucionar o problema
Fase de ponderação e análise das conseqüências
derivadas das várias alternativas de solução do
problema
Fase da escolha da alternativa que melhor se adequa
à solução do problema
Fonte: Adaptado de SANTOS; PONTE (1998).
Os modelos de decisão permitem que as consequências das várias alternativas
sejam avaliadas antes de se tomar a decisão, possibilitando ao decisor escolher aquela que
apresente os melhores resultados. Constituem, assim, um procedimento estruturado, no qual as
diversas variáveis que impactam a decisão podem ser organizadas e examinadas de modo
sistemático e consistente. Conforme definido por Santos (1995 apud SANTOS; PONTE,
1998):
diferentes tipos de modelos de decisão poderão compor o banco de modelos do
decisor; conforme a natureza da situação decisória, alguns modelos serão mais
apropriados do que outros. O tipo mais adequado dependerá da natureza matemática
ou não das variáveis envolvidas, dos objetivos do decisor, do grau de controle
exercido sobre as variáveis de decisão e do nível de certeza associado com o
ambiente da decisão. (SANTOS, 1995 apud SANTOS; PONTE, 1998, p. 45)
68
Segundo Oliva e Borba (2004), quando o gestor toma decisão pela melhor
alternativa de solução, na verdade ele está procurando maximizar o volume de produtos ou
serviços de suas respectivas áreas de responsabilidade, visando à redução de custos,
esforçando-se para ser eficiente segundo algum critério operacional.
Conforme os autores, essa busca de maximização de resultados com a redução de
custos “requer então um modelo de mensuração que traduza para a mesma linguagem os
critérios de eficiência operacional” (OLIVA; BORBA, 2004, p.84).
3.1.3 Modelos de Mensuração
Shank e Govindarajan (1999) mencionam que, até a década de 80, a mensuração
de desempenho era feita, quase que exclusivamente, com enfoque em aspectos financeiros,
divulgados por meio de relatórios financeiros. Estes relatórios limitavam-se a fornecer
demonstrativos de desempenho financeiro periódicos após a consecução dos fatos, mas sem os
devidos esclarecimentos sobre os fatores que afetavam o desempenho da empresa.
Como somente informações financeiras não são suficientes para gerenciar a
melhoria de desempenho de uma organização, determinar o que medir passa, então, a ser a
primeira questão enfrentada pelos dirigentes quando se pensa em implantar um Sistema de
Administração de Desempenho.
As mensurações são necessárias, no contexto empresarial, para expressar objetivos
e clarificar metas, bem como para controlar e avaliar os resultados das atividades envolvidas
nos processos para atingir as metas.
Os níveis de mensuração que integram os Sistemas Organizacionais, sugeridos por
Sink e Tuttle (apud OLIVA; BORBA, 2004), são os apresentados na Figura 3.
69
Sistemas
fornecedores
Recursos
(INPUT)
Processo de
transformação
(Atividade)
Produtos
(OUTPUT)
Eficiência
(CPR/CER) 1ª
Q2
Q1
Sistema
cliente
Resultado da
cadeia do valor
Eficácia
(PO/PE) 1ª
Q3
Q3
Q4
Produtividade
[(PO/PE)/(CPR/CER)] 1ª
Interno
Q5
Q5
Resultado
interno
Externo
Q6
FIGURA 3: Níveis de Mensuração de Sistemas Organizacionais7.
Fonte: Oliva e Borba (2004, p.87)
No Quadro 11 encontram-se as explicações referentes a Figura 3, que mostra os
Níveis de Mensuração de Sistemas Organizacionais.
QUADRO 11: Descrição dos Tipos de Mensuração
MENSURAÇÃO
DESCRIÇÃO
1. Eficiência
Preocupa-se com o menor custo possível por unidade produzida. É a
razão entre os recursos estimados e os realmente consumidos na
consecução dos objetivos, metas e atividades.
2. Eficácia
Relação entre resultados obtidos e resultados planejados. É a realização
dos propósitos, objetivos, metas e atividades em quantidade, qualidade e
prazo adequado.
3. Produtividade
Relação entre os outputs produzidos por um sistema organizacional num
determinado período de tempo e os inputs requeridos para produzir os
mesmos outputs. Pode ainda ser classificada em:
3.1.
Produtividade Quando se considera apenas um dos insumos
Parcial
utilizados, podendo ser mão de obra, capital,
energia, matérias-primas, etc.;
3.2.
Produtividade Quando se utilizam os insumos de capital e de
Total dos Fatores
mão de obra,
simultaneamente, que são
avaliados de acordo regras pré-estabelecidas
que permite uma medida única desses insumos;
3.3.
Produtividade Quando outros fatores (particularmente
Múltipla de Fatores
matérias primas e energia), além da mão de
obra e do capital são considerados.
4. Resultado Econômico
Está relacionado ao lucro e renda. Os autores entendem que o valor da
empresa corresponde ao fluxo de benefícios futuros trazidos a valor
presente, ou seja, benefícios significando lucro econômico.
5. Eficácia Empresarial
A Administração por Objetivos focaliza a eficácia das áreas que integram
as organizações. Assim, a eficácia da Gestão é o grau com que os gestores
atingem os níveis de exigências estabelecidos para os resultados
associados aos seus cargos.
Fonte: Adaptado de Oliva e Borba (2004, pp.86-94)
7
Q1, Q2, ....Q6 = Pontos de Verificação da Qualidade
PO = Produtos Obtidos
PE = Produtos Esperados
CPR = Consumo Previsto de Recursos
CER = Consumo Efetivo de Recursos
70
3.1.3.1 Modelo de informação
Segundo Lemes (1996, p.99), “Informação é um conjunto de dados, que produz
um conhecimento lógico e útil para o receptor da mensagem”.
Guerreiro (1995) estende essa definição e menciona que modelo de informação é
um conjunto de critérios e procedimentos padronizados que definem a comunicação das
informações nas organizações. O modelo deve definir: como as informações serão distribuídas
aos gestores e seus colaboradores; como elas poderão ser acessadas diretamente por eles,
permitindo a facilidade de interação dos usuários por meio de um banco de dados unificado e
estruturado pelo conceito de engenharia da informação; e como serão fornecidas com
oportunidades para ações gerenciais no momento da ocorrência dos eventos. Vale acrescentar
que essas características devem apresentar uma relação custo/beneficio favorável.
A disponibilização das informações, além de favorecer diretamente o aumento da
produtividade nas organizações, contribui, indiretamente, “como um mecanismo poderoso
para reforçar o sentido de liderança de vários postos da estrutura hierárquica” (Passos, 1999,
p.51). Essa informação útil deve estar disponível para cada posto de trabalho no momento
exato de sua utilização e com o conteúdo adequado à necessidade do usuário.
A integração dos modelos de decisão, de mensuração e de informação pode ser
visualizada na Figura 4, a seguir:
Modelo
de
decisão
Tomada
de
decisão
Modelo
de
mensuração
Informação
Modelo
de
informação
FIGURA 4: Integração dos Modelos de Decisão, de Mensuração e de Informação
Fonte: Oliva e Borba (2004, p.105).
71
3.1.4 Acreditação Hospitalar
A Acreditação Hospitalar está relacionada à origem da palavra “acreditar”, que
significa dar crédito, merecer confiança e credibilidade.
O processo de Acreditação consiste numa avaliação da Qualidade dos Serviços,
tendo como referência padrões pré-definidos que expressam a visão de grupos da sociedade
interessados em garantir as boas práticas dos serviços prestados na área de saúde (ONA,
2001).
Os primeiros registros que fazem referência à padronização de hospitais datam de
1913, quando o Dr. Ernest Codman apresentou à Sociedade Médica do Condado de Filadélfia
(EUA) sua dissertação "O Produto dos Hospitais". A obra pretendia estimular a reflexão e o
debate em torno da padronização dos hospitais, para que fosse possível melhorar a qualidade
dos produtos e do emprego dos recursos, melhorando a organização como um todo (MALIK;
SCHIESSARI, 2002).
Com a nova proposta do Dr. Ernest Codman, alguns médicos se reuniram para
formar o Colégio Americano de Cirurgiões, que instituiu o primeiro Programa de
Padronização de Hospitais, evoluindo, cinco anos depois, para a adoção de um padrão oficial
denominado "Padrão Mínimo". Porém a Acreditação de organizações de saúde só surgiu nos
Estados Unidos a partir de 1951, quando foi criada a Joint Commission, formada pela
American College of Surgeons, American College of Physicians, American Hospital
Association, American Medical Association e Canadian Medical Association (MALIK;
SCHIESSARI, 2002).
Aos poucos a Acreditação foi se estendendo para outros países, inclusive o Brasil,
onde, em 1945, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões – CBC publicou documento contendo os
critérios mínimos para sua realização. Em 1992, houve a primeira reunião sobre Acreditação
promovida pela Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS, em Brasília.
Atualmente, o Governo Brasileiro, por meio do Ministério da Saúde, desenvolve o
Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar com base no Programa de Garantia e
Aprimoramento da Qualidade em Saúde, criado pela Portaria GM/MS 1.107, de 14 de junho
de 1995.
72
Em novembro de 1997, aconteceu a revisão, adaptação e redação do manual
brasileiro de Acreditação hospitalar a partir do manual para Acreditação de hospitais na
América Latina e no Caribe – OPAS. Isto foi resultado da necessidade que as Instituições e
Associações de saúde brasileiras sentiam em construir um instrumento de avaliação adaptado
à realidade nacional.
Segundo Quinto Neto (1997), cinco aspectos foram considerados para esta
criação: a) a falta de uma tradição de autoavaliação e de rigorosa revisão interna nos hospitais;
b) o impacto insignificante dos programas de garantia da qualidade onde não existem
programas de Acreditação; c) a dificuldade dos administradores hospitalares de decidirem
sobre procedimentos inadequados realizados pelo pessoal técnico; d) a carência de
informações concretas sobre a eficiência, a adequação e a eficácia dos serviços de saúde; e, e)
a pressão externa sobre os serviços de saúde.
A consolidação da versão final do manual brasileiro de Acreditação Hospitalar
aconteceu em março de 1998. No dia 05 de maio de 1999, foi assinada a Ata de instituição da
Organização Nacional de Acreditação (ONA). O processo de Acreditação Hospitalar no
Brasil, nos dias atuais, está sendo operacionalizado pela ONA, com reconhecimento do MS
por meio da Portaria 538, de 17 de abril de 2001 (MS).
Em 17 de abril de 2002, o Ministério da Saúde e a ONA firmaram convênio por
meio da Portaria nº 538, na qual reconheceram o "Sistema Brasileiro de Acreditação” como a
única ferramenta de avaliação da qualidade dos hospitais no país, estabelecendo o
compromisso de que o processo de Acreditação tivesse o foco nas estratégias do setor saúde
dos programas do governo. A ANVISA, que também é parceira nesse processo, formalizou
este ato por meio da Resolução/ANVISA nº 921, de maio de 2002. Estas parcerias têm
permitido o planejamento em conjunto das ações de forma coerente, dentro da dimensão de
cada órgão, aumentando as possibilidades de interação e discussões entre essas entidades.
O
Sistema
Brasileiro
de
Acreditação
tem
por
objetivo
promover
o
desenvolvimento e a implementação de um processo permanente de avaliação de saúde,
permitindo o aprimoramento contínuo da atenção, de forma a garantir a qualidade na
assistência de saúde de nossos cidadãos, em todas as organizações prestadoras de serviços de
saúde do país.
73
Dentre as principais vantagens da Acreditação, pode-se destacar a segurança para
os pacientes e profissionais e a qualidade da assistência, promovendo uma melhor construção
de equipe e melhoria permanente nos procedimentos hospitalares. Outra vantagem é a
possibilidade de se utilizar a Acreditação como um instrumento de gerenciamento, pois
contempla critérios e objetivos concretos adaptados à realidade brasileira.
Baseada nos padrões definidos pela ONA (2001), de acordo com requisitos de
complexidade, a organização pode ser classificada em três níveis. Para cada nível são
definidos itens de verificação que orientam a visita e a preparação do hospital. Os três níveis
de complexidade são crescentes e cada um deles tem princípios específicos, que são:
• Nível 1 – segurança: é a referência básica, isto é, o limite essencial da
qualidade com o qual deve funcionar um serviço hospitalar;
• Nível 2 – organização: demonstra evidências da adoção de planejamento na
organização da assistência hospitalar;
• Nível 3 – práticas de gestão e qualidade: evidências de políticas institucionais
globais e sistêmicas de melhoria contínua.
A avaliação é feita por meio de lista de itens de verificação, da observação do
local, do contato com os profissionais dos diversos serviços e cargos e com clientes e
familiares. Baseados nos dados, os avaliadores podem considerar o hospital como não
acreditado, acreditado, acreditado pleno ou acreditado com excelência.
É importante ressaltar que a Acreditação Hospitalar não é imposta pelo governo e,
sim, solicitada pelo próprio hospital ou instituição de saúde. O hospital ou serviço de saúde
que recebe o certificado de Acreditação tem sua imagem melhorada perante a opinião pública,
fortalecendo a confiança da comunidade. Caso o serviço de saúde não seja Acreditado,
receberá o relatório contendo os itens não atingidos e poderá solicitar nova visita após um ano,
se, porventura, tiver interesse em receber este reconhecimento (MALIK; SCHIESSARI,
2002).
74
3.2. Avaliação de Desempenho no Setor Público Brasileiro - Modelo de Excelência de
Gestão (MEGP) do GesPública
A avaliação como técnica de gestão administrativa ajuda a melhorar o
desempenho das organizações porque produz informações necessárias ao conhecimento dos
processos e de seus resultados, baseado nas estratégias e planos, propiciando o entendimento
das distorções que afetam o seu sistema produtivo.
Por estes motivos, as empresas necessitam realizar a medição de seu desempenho,
para que possam identificar as atividades que agregam valor aos seus produtos e/ou serviços,
realizar comparações de desempenho com seus concorrentes e rever estratégias
organizacionais para curto, médio e longo prazo com foco na melhoria dos resultados.
No Brasil, as organizações públicas têm focado a avaliação de gestão, quase que
exclusivamente, nas funções de controle com ênfase no cumprimento dos requisitos legais,
principalmente aos que dizem respeito ao uso dos recursos financeiros. O objetivo dessa
avaliação praticamente se resume na análise dos resultados obtidos entre o orçamento previsto
e o executado (LIMA, 2007).
O autor destaca ainda que, apesar desse tipo de avaliação ser necessário, ele é
muito restrito, pois não considera objetivos e resultados de longo prazo que é a principal
função de uma avaliação de gestão. Nesse tipo de avaliação, é possível até igualar o
orçamento previsto ao executado sem, no entanto, caminhar em direção aos objetivos da
missão da organização.
Sá (2005) destaca que a dificuldade em avaliar a gestão pública deve-se à
existência de muitos fatores intangíveis, peculiares às organizações públicas, que dificultam a
identificação de indicadores para aferição. Isso faz com que a natureza da avaliação no setor
público se diferencie do setor privado, tornando-se necessária a utilização de modelos
distintos. No Quadro 12 são apresentadas algumas dessas diferenças.
75
QUADRO 12: Características Distintas entre Administração Pública e Privada
Característica
Administração Pública
Administração Privada
Objetivo
Publicidade
Pessoas
Receita
Mantenedores
Legislação
Regida pela supremacia do interesse
público.
Necessidade de controle social que
implica em garantia da transparência.
Tratar todos igualmente e com qualidade.
Busca gerar valor para a sociedade.
Contribuições compulsórias de cidadãos e
empresas.
Só pode fazer o que a lei permite.
Conduzida pela autonomia da vontade
privada.
Preservação e proteção dos interesses dos
dirigentes e acionistas.
Pode usar estratégias de segmentação de
“mercado”, diferenciando o atendimento de
seus cliente.
Busca o lucro.
Recursos particulares com interesses
capitalistas.
Pode fazer tudo que a lei não proíbe.
Fonte: Adaptado do IAPG (2008/2009) – GesPública.
Para a medição do desempenho organizacional, Rummeler e Barche (1994)
definem três níveis possíveis de avaliação. O primeiro nível diz respeito ao gerenciamento da
organização; o segundo nível, ao gerenciamento dos processos; e, o terceiro nível, ao
gerenciamento do trabalho dos executores.
Já para um sistema de avaliação de resultados da gestão pública, Ospina (2002)
sugere um modelo composto de três enfoques de análise: macro, médio e micro. O macro
trataria do desempenho do governo na implementação de suas políticas públicas, o médio
consideraria o desempenho das organizações públicas e o micro mediria a contribuição
produzida pelo desempenho dos servidores no cumprimento da missão.
Além disso, Ospina (2002) ainda destaca a diferença entre os termos “medição do
desempenho” e “gestão do desempenho”, mostrando que o primeiro se refere à criação de um
sistema de indicadores com mecanismos de medição para aferir o desempenho das políticas,
organizações e servidores públicos; e o segundo se refere ao uso dessas informações no
momento das tomadas de decisões dos gestores das organizações.
O aprendizado gerado quando se usa os indicadores de desempenho de maneira
sistemática e correta, consiste na diferença entre medição e gestão do desempenho. A maior
dificuldade a ser enfrentada consistirá na criação de uma cultura organizacional que priorize o
hábito dessa prática como ferramenta de gestão.
76
Lima (2007) defende que avaliar um sistema de gestão consiste em verificar a
aderência entre a composição, direcionalidade, princípios e características de um sistemamodelo.
O autor explica que a composição diz respeito aos elementos que integram o
sistema-modelo onde a direção é caracterizada pelo tipo de liderança; o planejamento requer
planos e estratégias; o cidadão e a sociedade são os mantenedores e destinatários dos serviços
da organização; a gestão corporativa da informação e do conhecimento devem servir de base
para a tomada de decisões; a força de trabalho deve ser motivada e capacitada para exercer
suas funções; os processos devem ser eficientes; e os resultados devem atender aos objetivos
da missão da organização.
No Brasil, o Ministério de Planejamento, Orçamento e Gestão, por meio do
Programa Nacional de Gestão Pública e Desburocratização – GesPública, compreendendo que
um dos maiores desafios do setor público brasileiro é de natureza gerencial, buscou um
modelo de gestão focado em resultados e orientado para o cidadão.
Esse modelo de excelência em gestão se baseou em modelos de padrão
internacional, expressando o entendimento vigente sobre o “estado da arte” da gestão
contemporânea. Ele foi concebido partindo-se da premissa de que a administração pública tem
que ser excelente sem deixar de considerar sua natureza pública. Considerando esses fatores
foi definido o Modelo de Excelência de Gestão Pública – MEGP.
77
3.2.1 Princípios e Fundamentos do MEGP
O Modelo de Excelência de Gestão Pública – MEGP tem como base os cinco
princípios Constitucionais da administração pública e como pilares os treze fundamentos da
excelência gerencial que, juntos, indicam os valores e diretrizes estruturais que devem orientar
o funcionamento do sistema de gestão das organizações públicas.
Os princípios constitucionais são os citados no artigo 37, da Constituição da
República Federativa do Brasil, 1988, que diz: “a administração pública direta e indireta de
qualquer dos poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá
aos princípios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência” (CF, 1988,
Art.37).
Dessa forma, a gestão pública tem que ser legal, impessoal, moral, pública e
eficiente, conforme descritos abaixo, Quadro 13:
QUADRO 13: Princípios Constitucionais da Gestão Pública
Princípio Constitucional
Legalidade
Impessoalidade
Moralidade
Publicidade
Eficiência
Descrição
Estrita obediência à lei, pois nenhuma gestão poderá ser reconhecida como de
excelência à revelia da lei.
Não fazer acepção de pessoas, sendo os tratamentos diferenciados restritos
aos casos previstos em lei.
Pautar a gestão pública por um código de moral, que são princípios de
aceitação pública.
Ser transparente, dar publicidade aos fatos e aos dados induzindo ao controle
social.
Maximizar o que deve ser feito ao menor custo possível, ou seja, buscar a
melhor relação entre qualidade do serviço e qualidade do gasto.
Fonte: Adaptado do GesPública (PQGF 2008/2009, p. 9).
O MEGP tem como fundamentos: o pensamento sistêmico, o aprendizado
organizacional, a cultura da inovação, a liderança e constância de propósitos, a orientação por
processos e informações, visão de futuro, geração de valor, comprometimento com as pessoas,
foco no cidadão e na sociedade, desenvolvimento de parcerias, responsabilidade social,
controle social e, por último, gestão participativa. Conforme diretrizes do Instrumento de
Avaliação da Gestão Pública – Ciclo 2008/2009, do MP/Seges, os fundamentos são assim
definidos, Quadro 14:
78
QUADRO 14: Fundamentos da Gestão Pública
Fundamento
Pensamento
sistêmico
Aprendizado
organizacional
Cultura da inovação
Liderança e
constância de
propósitos
Pensamento
sistêmico
Aprendizado
organizacional
Cultura da inovação
Liderança e
constância de
propósitos
Orientação por
processos e
informações
Visão de futuro
Geração de valor
Comprometimento
com as pessoas
Foco no cidadão e
na sociedade
Desenvolvimento de
parcerias
Responsabilidade
social
Controle social
Gestão Participativa
Descrição
Entendimento das relações de interdependência entre os componentes internos e
externos à organização.
É a contínua melhoria da gestão do conhecimento, individuais e coletivos por meio
da percepção, reflexão, avaliação e compartilhamento de informações e
experiências.
Promoção de um ambiente favorável à criatividade, à experimentação e à
implementação de novas idéias que possam gerar um diferencial para a atuação da
organização.
Atuação de forma aberta, democrática, inspiradora e motivadora das pessoas,
visando ao desenvolvimento da cultura da excelência, à promoção de relações de
qualidade e à proteção dos interesses das partes interessadas.
Entendimento das relações de interdependência entre os componentes internos e
externos à organização.
É a contínua melhoria da gestão do conhecimento, individuais e coletivos por meio
da percepção, reflexão, avaliação e compartilhamento de informações e
experiências.
Promoção de um ambiente favorável à criatividade, à experimentação e à
implementação de novas idéias que possam gerar um diferencial para a atuação da
organização.
Atuação de forma aberta, democrática, inspiradora e motivadora das pessoas,
visando ao desenvolvimento da cultura da excelência, à promoção de relações de
qualidade e à proteção dos interesses das partes interessadas.
Compreensão e segmentação de um conjunto de atividades e processos da
organização que agregue valor para as partes interessadas, sendo que a tomada de
decisões e execução de ações deve ter como base a decisão e análise do
desempenho, levando-se em consideração as informações disponíveis, além de
incluir os riscos identificados.
Compreensão dos fatores que afetam a organização, seu ecossistema e o ambiente
externo no curto e longo prazo, visando a sua perenização.
Alcance de resultados consistentes, assegurando a perenidade da organização pelo
aumento do valor tangível de forma sustentada para todas as partes interessadas.
Estabelecimento de relações com as pessoas, criando condições de melhoria da
qualidade nas relações de trabalho, para que elas se realizem profissional e
humanamente, maximizando seu desempenho por meio de comprometimento, de
oportunidade para desenvolver competências e de empreender com incentivo e
reconhecimento.
Direcionamento das ações públicas para atender, regular e continuamente, as
necessidades dos cidadãos e da sociedade, na condição de sujeitos de direitos,
beneficiários dos serviços públicos e destinatários da ação decorrente do poder de
Estado exercido pelas organizações públicas.
Aprimoramento de atividades em conjunto com outras organizações com objetivos
específicos comuns, buscando o pleno uso das suas competências complementares
para desenvolver sinergias.
Atuação voltada para assegurar às pessoas a condição de cidadania com garantia de
acesso aos bens e serviços essenciais, tendo, ao mesmo tempo, a preservação da
biodiversidade e dos ecossistemas naturais como um dos princípios gerenciais,
potencializando a capacidade das gerações futuras de atender suas próprias
necessidades.
Atuação que se define pela participação das partes interessadas no planejamento,
acompanhamento e avaliação das atividades da Administração Pública.
Estilo de gestão que determina uma atitude gerencial da alta administração que
busque o máximo de cooperação das pessoas, reconhecendo a capacidade e o
potencial diferenciado de cada um de forma a harmonizar os interesses individuais e
coletivos, a fim de conseguir a sinergia da equipe de trabalho.
Fonte: Adaptado do GesPública (PQGF 2008/2009, pp. 10; 16).
79
3.2.2 Instrumentos para a Avaliação da Gestão Pública
A estratégia do GesPública quando optou por um modelo de gestão que utilizasse
Critérios de Excelência adotados em vários países, inclusive o Brasil, precisou adaptar a
linguagem, de forma a respeitar a natureza pública de nossas organizações e, ao mesmo
tempo, preservar as características que definem todos os modelos analisados como de
excelência de gestão.
Acrescenta-se ainda, que o modelo utiliza como pilar conceitual o ciclo do PDCA
por ser um método de gerenciamento de processos ou sistemas, que pode ser utilizado como
um caminho para se atingir as metas. Seu uso é uma forma de agregar valor ao produto ou
serviço, por meio da execução dos quatro elementos que compõem o método – Planejar,
Executar, Controlar e Agir – fazendo, assim, a retroalimentação do processo de gestão.
A Figura 5 representa graficamente o PDCA - Plan (Planejar), Do (Executar),
Check (Verificar) e Action (Ação), método que foi utilizado como referência teórica no
Modelo de Excelência de Gestão Pública, do GesPública.
FIGURA 5: Diagrama do PDCA
Fonte: Adaptado de GesPública (PQGF 2008/2009, p. 21).
Nesta perspectiva, o Modelo do GesPública (Figura 6), torna-se um sistema
gerencial constituído de oito partes interligadas (agrupadas em 4 blocos), que orienta a adoção
80
de práticas de excelência em gestão, onde todos os seus componentes estão cobertos por um
Sistema de Informações e Conhecimento, que se relacionam de forma harmônica e integrada,
gerando resultados que permitem a melhoria organizacional, Quadro 15.
BLOCO 1
BLOCO 2
BLOCO 3
BLOCO 4
FIGURA 6: Representação do Modelo de Excelência em Gestão Pública, em blocos.
Fonte: Adaptado de GesPública (PQGF 2008/2009, p. 20).
O Bloco 1, constituído pelos fundamentos de Liderança, Estratégias e Planos,
Cidadãos e Sociedade, corresponde à ação de Planejar. Por meio da liderança forte e da alta
administração, que deve estar focada nas necessidades dos cidadãos-usuários, os serviços, os
produtos e os processos são planejados conforme os recursos disponíveis, para melhor atender
aos objetivos.
O Bloco 2, dos fundamentos de Pessoas e Processos, representa a ação de
Executar o planejamento. Nessa fase acontecem as ações que transformam objetivos e metas
em resultados.
O Bloco 3, do fundamento de Resultado, representa a ação de Verificar, pois
serve para acompanhar o atendimento à satisfação dos destinatários dos serviços e da ação do
Estado, o orçamento e as finanças, a gestão das pessoas, a gestão de suprimento e das
parcerias institucionais, assim como o desempenho dos serviços/produtos e dos processos
organizacionais.
81
O Bloco 4, do fundamento de Informações e Conhecimento, oferece à organização
a capacidade de Ação (corrigir ou melhorar) suas práticas de gestão, obtendo, como
consequência, a melhoria de seu desempenho.
QUADRO 15: Critérios do MEGP - GesPública
ITEM
CRITÉRIO
DESCRIÇÃO
Este critério examina a governança pública e a governabilidade da
organização, incluindo aspectos relativos à transparência, eqüidade, prestação
de contas e responsabilidade corporativa. Também examina como é exercida
a liderança, incluindo temas como mudança cultural e implementação do
sistema de gestão da organização. O critério aborda a análise do desempenho
da organização enfatizando a comparação com o desempenho de outras
organizações e a avaliação do êxito das estratégias.
Este critério examina como a organização, a partir de sua visão de futuro, da
2.
Estratégias e
análise dos ambientes interno e externo e da sua missão institucional formula
Planos
suas estratégias, as desdobra em planos de ação de curto e longo prazos e
acompanha a sua implementação, visando o atendimento de sua missão e a
satisfação das partes interessadas
Este critério examina como a organização, no cumprimento das suas
3.
Cidadãos
competências institucionais, identifica os cidadãos usuários dos seus serviços
e produtos, conhece suas necessidades e avalia a sua capacidade de atendêlas, antecipando-se a elas. Aborda também como ocorre a divulgação de seus
serviços, produtos e ações para fortalecer sua imagem institucional e como a
organização estreita o relacionamento com seus cidadãos usuários, medindo a
sua satisfação e implementando e promovendo ações de melhoria.
Este critério examina como a organização aborda suas responsabilidades
4.
Sociedade
perante a sociedade e as comunidades diretamente afetadas pelos seus
processos, serviços e produtos e como estimula a cidadania. Examina,
também, como a organização atua em relação às políticas públicas do seu
setor e como estimula o controle social de suas atividades pela Sociedade e o
comportamento ético.
Este
critério examina a gestão das informações, incluindo a obtenção de
5.
Informação e
informações comparativas pertinentes. Também examina como a organização
Conhecimento
identifica, desenvolve, mantém e protege os seus conhecimentos.
Este critério examina os sistemas de trabalho da organização, incluindo a
6.
Pessoas
organização do trabalho, a estrutura de cargos, os processos relativos à
seleção e contratação de pessoas, assim como a gestão do desempenho de
pessoas e equipes. Também examina os processos relativos à capacitação e ao
desenvolvimento das pessoas e como a organização promove a qualidade de
vida dos indivíduos interna e externamente ao ambiente de trabalho.
Este critério examina como a organização gerencia, analisa e melhora os
7.
Processos
processos finalísticos e os processos de apoio. Também examina como a
organização gerencia o processo de suprimento, destacando o
desenvolvimento da sua cadeia de suprimento. O critério aborda como a
organização gerencia os seus processos orçamentários e financeiros, visando
o seu suporte.
Este critério examina os resultados da organização, abrangendo os
8.
Resultados
orçamentários financeiros, os relativos aos cidadãos-usuários, à sociedade, às
pessoas, aos processos finalísticos e processos de apoio, assim como aos
relativos ao suprimento. A avaliação dos resultados inclui a análise da
tendência e do nível atual de desempenho, pela verificação do atendimento
dos níveis de expectativa das partes interessadas e pela comparação com o
desempenho de outras organizações.
Fonte: Adaptado do GesPública (PQGF 2008/2009, pp. 25; 61).
1.
Liderança
82
Para efeito da avaliação da gestão pública, os oito critérios do Modelo de
Excelência em Gestão Pública foram transformados em Critérios de Avaliação da Gestão
Pública. A esses critérios foram incorporados referenciais de excelência (requisitos) a partir
dos quais a organização pública pode implementar ciclos contínuos de avaliação e melhoria de
gestão.
Na dimensão de processos gerenciais, critérios de 1 a 7, são avaliados os fatores
Enfoque, Aplicação, Aprendizado e Integração. Na dimensão dos resultados gerenciais
são avaliados os fatores Relevância, Tendência e Nível Atual. Esses fatores referem-se ao
grau em que as práticas de gestão da organização estão dispostas, conforme descritos no
Quadro 16.
QUADRO 16: Critérios de Avaliação
FATORES DE
AVALIAÇÃO
SUBFATORES
ADEQUAÇÃO
ENFOQUE
PROATIVIDADE
APLICAÇÃO
DISSEMINAÇÃO
APRENDIZADO
CONTINUIDADE
REFINAMENTO
INTEGRAÇÃO
COERÊNCIA
INTER RELACIONAMENTO
COOPERAÇÃO
RESULTADO
RELEVÂNCIA
TENDÊNCIA
NÍVEL ATUAL
DESCRIÇÃO
Atendimento aos requisitos do critério ou item, incluindo
os mecanismos de controle, de forma apropriada ao perfil
da organização.
Capacidade de se antecipar aos fatos, a fim de prevenir a
ocorrência de situações potencialmente indesejáveis e
aumentar a confiança e a previsibilidade dos processos.
Implementação, horizontal e vertical, pelas áreas,
processos, produtos e/ou pelas partes interessadas,
conforme pertinente ao item, considerando-se o perfil da
organização.
Utilização periódica e ininterrupta.
Decorrentes do processo de melhorias, tanto incrementais
quanto de ruptura.
Relação harmônica com as estratégias e objetivos da
organização.
Implementação de modo complementar com outras
práticas de gestão da organização, quando apropriado.
Colaboração entre as áreas da organização e entre a
organização e as suas partes interessadas, onde pertinente,
na implementação das práticas de gestão.
Importância do resultado para determinação do alcance
dos objetivos estratégicos e operacionais da organização.
Comportamento ao longo do tempo.
Comparação do valor atual em relação às informações
comparativas pertinentes.
Fonte: Adaptado de Brasil, IAPG 2008/2209.
O GesPública disponibiliza três instrumentos que amplia o processo progressivo
de melhoria da Gestão, quais sejam: Instrumento de Avaliação de Gestão Pública – IAPG de
duzentos e cinqüenta (250), IAPG de quinhentos (500) e IAPG de mil (1.000) pontos,
conforme apresentado na Figura 7. Os três instrumentos contêm o mesmo conjunto de
83
conceitos e parâmetros de avaliação da gestão do MEGP, aprofundando apenas o nível de
exigência de cada um deles.
FIGURA 7: Instrumentos para Avaliação da Gestão Pública.
Fonte: Ministério do Planejamento (2009).
No escopo deste trabalho é utilizado o instrumento de 250 pontos estruturado em
oito Critérios e 44 itens. Optou-se pela utilização desse instrumento em virtude do Hospital
Municipal Dr. João Elísio de Holanda não ter experiência no uso de autoavaliação, no modelo
do GesPública.
3.2.3 Diretrizes para a Pontuação
O sistema de pontuação tem por objetivo determinar o estágio de maturidade da
gestão da organização considerando os requisitos baseados nos fundamentos do MEGP,
levantados na análise dos Processos Gerenciais e dos Resultados Organizacionais.
Esse resultado é identificado em uma das Faixas de Pontuação Global da tabela
do MEGP (Anexo I), onde está descrito o perfil de gestão da organização.
a) Os critérios relativos aos processos gerenciais são pontuados segundo as diretrizes
do “Quadro de Pontuação (%) – Processos Gerenciais”, Anexo II e de acordo com
a seguinte seqüência:
84
i. Determina-se o nível que melhor explica o estágio de cada um dos fatores de
avaliação Enfoque / Aplicação / Aprendizado / Integração;
ii. O valor percentual do critério é igual ao do fator de menor avaliação,
acrescido de 10 pontos percentuais caso, pelo menos, 2 outros fatores estejam em
estágio superior; e,
iii. Multiplica-se o percentual encontrado pela pontuação máxima do critério. A
pontuação do critério será o valor dessa multiplicação.
b) Os Critérios relativos aos resultados organizacionais são pontuados segundo as
diretrizes do “Quadro de Pontuação (%) – Resultados Organizacionais”, Anexo
III e de acordo com a seguinte seqüência:
i.
Determina-se o nível que melhor explica o estágio de cada um dos fatores de
avaliação Relevância / Tendência / Nível atual;
ii. O valor percentual do critério é igual ao do fator de menor avaliação,
acrescido de 10 pontos percentuais caso os outros 2 fatores estejam em
estágio superior; e,
iii. Multiplica-se o percentual encontrado pela pontuação máxima do critério
(ver Quadro 17). A pontuação do critério será o valor dessa multiplicação.
c) A pontuação final é a soma da pontuação dos critérios, conforme se apresenta no
Quadro 17. E, para se obter o percentual de aderência aos critérios, basta utilizar
o percentual máximo em substituição à pontuação máxima.
QUADRO 17: Critérios e Pontuações Máximas do GesPública
Critérios de Avaliação
1. LIDERANÇA
2. ESTRATÉGIAS E PLANOS
3. CIDADÃOS
4. SOCIEDADE
5. INFORMAÇÕES E CONHECIMENTO
6. PESSOAS
7. PROCESSOS
8. RESULTADOS
TOTAL
Pontuação Máxima
22
22
22
22
22
22
22
96
250
Fonte: Adaptado do IAG 250 pontos GesPública (2008).
3.3 Avaliação de Desempenho na Abordagem do Balanced Scorecard
A metodologia do Balanced Scorecard – BSC, desenvolvida por Robert Kaplan e
David Norton, se consolidou numa importante ferramenta para implementação da estratégia
85
das organizações. Ela foi proposta com o objetivo de traduzir e comunicar a estratégia e a
visão de uma organização, por meio de um conjunto coerente de indicadores, para facilitar e
estimular o uso pela liderança de mensurações abrangentes, direcionadas pela estratégia e pela
comunicação de prioridades.
Segundo Kaplan e Cooper (1998), o BSC foi definido inicialmente por seus
criadores como um conjunto de indicadores que ofereceriam à alta gerência uma rápida e
ampla visão do negócio sob quatro perspectivas distintas. Elas fazem alusão à necessidade do
balanço entre os objetivos de curto e longo prazo, entre as medidas financeiras e não
financeiras e entre as perspectivas externas e internas.
Posteriormente, devido ao seu sucesso junto às empresas privadas, a aplicação do
modelo foi se expandindo, tornando-se cada vez mais abrangente, passando a ser utilizado em
corporações, universidades, empresas sem fins lucrativos e entidades governamentais.
O desenvolvimento conceitual e estrutural do BSC ocorreu em fases, sendo
estimulado pela experiência dos autores com os resultados de casos de sua aplicação, os quais
evidenciavam limitações ou possibilidades de novos usos para expansão do conceito. Tendo
sido inicialmente concebido como um modelo de mensuração de desempenho, o BSC é hoje
considerado um sistema de gestão estratégica, resultado de uma evolução que pode ser
identificada por três fases.
A primeira fase corresponde a sua concepção e introdução no mercado, em 1992,
como um sistema de mensuração de desempenho que era composto por quatro perspectivas
que favorecia o desenvolvimento de mensurações mais holísticas do desempenho
organizacional. Essa proposta tinha por objetivo proporcionar uma visão abrangente, rápida e
menos complexa do desempenho organizacional, integrando os indicadores de resultado
(lagging indicators) – medidas da tradicional perspectiva financeira – aos indicadores de
direcionamento do desempenho futuro (leading indicators), desenvolvidos a partir de três
perspectivas adicionais: do cliente, dos processos internos e de aprendizado e crescimento.
A segunda fase teve início em 1993, quando se passou a perceber a importância de
conectar a mensuração do desempenho à estratégia decorrente de estudos de Kaplan e Norton
com a Rockwater e a FMC Corporation. Nesse estágio, o BSC começa um movimento para se
tornar um sistema de gestão estratégica, com a finalidade de conectar os objetivos e as
86
iniciativas operacionais de curto prazo de uma organização, utilizando, segundo Kaplan e
Norton (2000), como meio para promover essa conexão em seus quatro processos gerenciais
que são:
a) Tradução da visão – ajuda os gerentes a desenvolver o consenso em torno da
estratégia da empresa, expressando-a em termos que orientam a ação no nível
local;
b) Comunicação e conexão – permite que os gerentes comuniquem a estratégia para
cima e para baixo na organização e a conecte às metas das unidades e dos
indivíduos;
c) Planejamento de negócios – permite que a empresa integre o plano de negócio e o
plano financeiro; e, finalmente,
d) Feedback e aprendizado – proporciona à empresa a capacidade de aprendizado
estratégico, que consiste em reunir feedback, testar as hipóteses em que se baseou a
estratégia e efetuar os ajustes necessários.
A terceira fase é iniciada a partir da expansão das aplicações do BSC como um
sistema de gestão estratégica com a incorporação dos cinco princípios que a liderança deve
compreender e implementar, para estabelecer as condições necessárias para a realização dos
quatro processos gerenciais e os mapas estratégicos. Os mapas estratégicos representam as
quatro perspectivas e suas inter-relações e são utilizados para traduzir a estratégia em planos
de ação (KAPLAN; NORTON, 2001). Os cinco princípios de uma organização orientada para
a estratégia são assim descritos por Herreiro (2005):
a) Mobilizar a mudança por meio da liderança executiva – a liderança é o ponto de
partida, devendo existir um patrocinador executivo da alta administração que deve
assumir como líder do processo e, junto com a equipe, definir a missão, a visão, os
valores e a estratégia da organização.
b) Traduzir a estratégia em termos operacionais – traduzir a visão e a estratégia em
objetivos e medidas, por meio de um conjunto transparente e equilibrado de
perspectivas, incluindo as medidas dos resultados desejados e dos processos
capazes de assegurar a obtenção desses resultados no futuro. De acordo com
Kaplan e Norton (2004), para descrever a estratégia e construir o scorecard de
87
indicadores, são definidas as metas, elaboradas e priorizadas as iniciativas e
atribuídas responsabilidades de modo que todos possam entendê-las. O mapa
estratégico é utilizado como instrumento de comunicação para mostrar a correlação
de causa e efeito como, por exemplo, os ativos intangíveis se transformam em
resultados financeiros (tangíveis). É fundamental que se defina claramente a visão
de futuro da empresa para toda a organização, criando assim aspirações
compartilhadas. Deve-se criar um modelo holístico da estratégia, mostrando à
todos os funcionários como eles podem contribuir para o sucesso organizacional,
dando foco aos esforços de mudança. Se os objetivos e medidas certos forem
identificados, haverá sucesso na implantação.
c) Alinhar a organização com sinergia – a sinergia passa a existir a partir do
envolvimento e comprometimento de todos. Nesta etapa é feita a definição do
papel da corporação ou matriz, o alinhamento entre corporação, unidade de
negócio, unidades de apoio, parceiros externos e o conselho de administração. O
desafio é integrar as estratégias das unidades de negócios, das áreas e dos
indivíduos com a estratégia da organização, promovendo sinergia e utilizando os
temas e prioridades estratégicas como instrumento de gestão e comunicação.
Estabelecida essa sinergia, o todo passa a ser maior que a soma das partes e essas
partes, interessadas entre si, tornam-se então alinhadas.
d) Motivar para transformar a estratégia em tarefa cotidiana de todos – a estratégia
passa a ser tarefa de todos por meio da contribuição individual para sua
implementação. Nesta etapa é feita a promoção da consciência estratégica pela
divulgação de procedimentos de ação da diretoria às equipes, educando todos sobre
os conceitos de negócio e de estratégia competitiva da organização. Também são
feitos o alinhamento dos objetivos pessoais, dos incentivos pessoais (sistema de
remuneração e recompensa) e o alinhamento do desenvolvimento de competências
vinculando-os às formas de ação. O desafio é traduzir a estratégia em termos
operacionais.
e) Transformar estratégia em processo contínuo por meio do aprendizado – nesta
etapa é feita a implantação do sistema de reporting; a realização de reuniões de
aprendizado estratégico; a integração do planejamento de RH e TI à estratégia; a
conexão entre compartilhamento de conhecimentos e gerenciamento da estratégica
88
e a criação da unidade de gestão estratégica. Neste quinto princípio desenvolve-se
o sistema de feedback, potencializando o processo de aprendizado organizacional.
O BSC, conforme visto, é um Sistema de Avaliação de Desempenho Empresarial,
cujo principal diferencial é reconhecer que os indicadores financeiros, por si só, não são
suficientes num processo de avaliação, uma vez que somente apresentam os resultados dos
investimentos e das atividades, não contemplando os impulsionadores de rentabilidade de
longo prazo.
O BSC complementa as medições financeiras com avaliações sobre o cliente,
identifica os processos internos que devem ser aprimorados e analisa as possibilidades de
aprendizado e crescimento, assim como os investimentos em recursos humanos, sistemas e
capacitação que poderão mudar substancialmente todas as atividades. Por isso, difere das
ferramentas tradicionais de Avaliação de Desempenho por ampliar o escopo dos indicadores,
não se limitando apenas à análise de resultados financeiros.
As perspectivas do BSC estão inter-relacionadas por meio de conexões
denominadas de causa e efeito, de cima para baixo e de baixo para cima (Figura 8).
Visão e Missão
Financeira
“Se formos bem sucedidos, como
cuidamos dos nossos acionistas?”
Cliente
Objetivos
Indicadores
Metas
Benefícios
Objetivos
Indicadores
Metas
Benefícios
Objetivos
Indicadores
Metas
Benefícios
“Para realizar a visão, como
devemos cuidar dos clientes?”
Interna
“Para satisfazer os nossos
clientes, em quais processos
internos devemos ser excelentes?”
Aprendizado e Crescimento
Objetivos
Indicadores
Metas
“Para realizar a visão, como a
organização deve aprender e
melhorar?”
FIGURA 8: As quatro perspectivas
Fonte: Adaptado de Kaplan e Norton (2001, p. 89).
89
Os resultados, objetivos, mensurações e metas são definidos de cima para baixo, a
partir do propósito da organização e dos resultados almejados para os acionistas e clientes,
delimitando-se os objetivos, mensurações, metas e iniciativas para as quatro perspectivas,
começando pela financeira. A obtenção dos resultados definidos é direcionada de baixo para
cima, ou seja, os resultados de uma perspectiva inferior direcionam o alcance dos resultados
da próxima perspectiva, que lhe é superior.
Essa estrutura interliga as perspectivas de
processos, pessoas, tecnologias e culturas com a proposta de valor para os clientes e com os
objetivos financeiros para os acionistas (KAPLAN; NORTON, 2008).
3.3.1 Perspectiva Financeira
As medidas financeiras indicam se a estratégia da organização, sua implementação
e execução estão contribuindo para melhoria dos resultados financeiros. Ela tem a capacidade
de sintetizar as conseqüências econômicas imediatas de fatos já ocorridos. As inovações no
BSC ocorrem nas outras três perspectivas que assegurarão o desempenho financeiro futuro.
Kaplan e Norton (1997) mencionam que os objetivos e medidas financeiras devem
desempenhar um duplo papel: definir o desempenho financeiro esperado da estratégia,
satisfazendo as necessidades dos acionistas e servir de meta principal para os objetivos e
medidas de outras perspectivas do Balanced Scorecard.
A perspectiva financeira deverá ser montada a partir de três itens:
i) Crescimento e mix de receita – deverá focar a ampliação da oferta de produtos e
serviços, a conquista de novos mercados e as alterações do mix de produtos e
serviços. A medida mais comum de aumento de receita, nas diversas fases da
empresa, são os percentuais de aumento de vendas e participação de mercado
para regiões, mercados e clientes. No caso de empresas hospitalares, pode-se
considerar como exemplo: aumento do número de serviços, tais como: tipos de
cirurgias e atendimentos ambulatoriais, entre outros.
ii) Redução de custos e aumento da produtividade – ações que busquem baixar o
custo direto e indireto de produtos e serviços, bem como otimizar a utilização
de recursos.
90
iii) Utilização dos ativos e estratégias de investimentos – utilização de forma
adequada dos ativos financeiros e físicos.
3.3.2 Perspectiva dos processos Internos
Uma vez definidos os objetivos em relação aos clientes e em relação às
perspectivas financeiras, a organização passa a identificar os processos críticos nos quais a
empresa deve buscar a excelência visando atender aos objetivos dos clientes e dos acionistas.
Os processos internos priorizados serão os que irão gerar maior impacto na
satisfação dos clientes e, dessa forma, auxiliar no aumento da competitividade da organização
no mercado. Nesse caso, os fatores que se destacam são: a produtividade, a eficiência, a
qualidade e o tempo de resposta.
Deve-se ter o cuidado de procurar medir somente os processos críticos e neles
mensurar o que for realmente essencial. Essas medidas, como também seus objetivos, devem
refletir a importância que a alta administração atribui a cada um dos fatores, para que toda a
organização se comprometa e foque em seus resultados.
Segundo Kaplan e Norton (2000), a habilidade de desenvolver uma estratégia
bem-sucedida e sustentável consiste em assegurar o alinhamento entre as atividades internas
da organização e a proposição de valor para o cliente. As atividades de uma organização estão
incorporadas nos processos internos que compõem sua cadeia de valor.
A cadeia de valor genérica, Figura 9, que servirá de base na definição da perspectiva
de processos internos do BSC inclui três processos principais: inovação, operações e serviços
de pós-venda (KAPLAN; NORTON, 1997).
Inovação
Necessida
de do
Cliente
Identificar
mercado
Serviços
Operações
Criar
produto
ou
serviço
Produzir
produto
ou
serviço
Entregar
produto
ou
serviço
Serviços
ao
cliente
Necessida
de do
cliente
satisfeita
FIGURA 9: Cadeia de Valor na Formulação do BSC.
Fonte: Adaptado de Kaplan e Norton (1997).
91
a)
Inovação - o processo de inovação deve ser considerado como um elemento
interno crítico do processo de criação de valor, não como elemento de apoio. Ele
envolve atividades internas de pesquisa e desenvolvimento de produtos e serviços
até a formação de parcerias com outras organizações para esse objetivo.
Para Kaplan e Norton (1997), o processo de inovação é um ciclo de longa duração,
que os autores chamam de “a onda longa da criação de valor”. Ele possui dois componentes:
a identificação do mercado e a idealização da oferta de produtos e serviços. Nesse processo, a
empresa (ou organização) cria valor projetando e desenvolvendo novos produtos ou serviços
que lhes permitem atingir novos mercados, satisfazendo as crescentes demandas
de
exigências dos clientes.
b) Operações – os processos operacionais envolvem as questões relacionadas à
gestão da cadeia de fornecimento e da capacidade como, por exemplo: redução
de tempos e custos, melhoria da qualidade etc. Eles são definidos por Kaplan e
Norton (op. cit.) como a “onda curta da criação de valor”, na qual as empresas
oferecem aos clientes e mercado produtos e serviços já existentes. Este
processo tem início quando o cliente faz um pedido e termina quando o
produto, ou prestação do serviço, lhe é entregue.
Por serem essas operações repetitivas, elas permitem a utilização de técnicas de
administração científica para o gerenciamento do recebimento e do processamento dos
pedidos dos clientes e dos processos de suprimentos, produção e entrega.
c) Serviços – ou processos de gerenciamento do cliente, englobam serviços aos
clientes, assessoria, gestão do relacionamento etc. Nesse tipo de processo,
encontram-se os serviços de pós-venda que incluem garantia e conserto,
correção de defeitos e devoluções, além de outros. Para os autores, um dos
fatores importantes da proposta de valor para serviço pós-venda são os
serviços e garantias baseados em eficiência, cortesia e confiabilidade.
Já em Kaplan e Norton (2001), o modelo da cadeia de valor genérica foi
expandido para quatro conjuntos genéricos de processos de negócio, considerando que a
estratégia de uma organização pode enfocar, em um dado período, um ou mais temas
estratégicos globais, que podem ser categorizados em: construir a franquia, aumentar valor
92
para os clientes, atingir a excelência operacional e ser bom cidadão corporativo. O quarto
processo que passou a compor a cadeia de valor genérica redefinida por esses autores foram os
processos reguladores e ambientais. Esses processos envolvem iniciativas relacionadas à
preservação do meio ambiente, ao desenvolvimento e assistência social, às condições do
ambiente de trabalho etc.
Todos esses processos de negócios são importantes, porém a empresa deve buscar
a excelência nos processos que provocam o maior impacto na proposta de valor para os seus
clientes.
3.3.3 Perspectiva do Cliente
Kaplan e Norton (1996) mencionam que, atualmente, os clientes têm aparecido
como a principal prioridade da gestão das organizações. Mesmo as empresas que têm por
objetivo a maximização do lucro para os acionistas ou as organizações sem fins lucrativos têm
colocado o cliente no centro de atenção de sua gestão.
O BSC permite que os gestores consigam definir sua missão e visão sobre os
clientes, direcionando a organização para a satisfação de suas necessidades nos segmentos e
mercado de atuação que são alvo da organização. Se, no passado, as empresas focavam na
produção fazendo com que os clientes se adaptassem às suas ofertas, hoje, a diversidade de
fornecedores tem feito com que as empresas tenham que adaptar seus processos produtivos às
suas necessidades, invertendo-se os papéis.
Para que se definam os objetivos dessa perspectiva, os autores recomendam:
delimitar claramente os clientes e os segmentos de mercado-alvo por meio de pesquisa de
mercado; direcionar o foco para esses segmentos; determinar os objetivos e as medidas
essenciais para cada um deles.
Então, conforme se apresenta na Figura 10, independente do tipo de empresa, as
medidas mais importantes para a avaliação dessa perspectiva são: a participação no mercado,
93
a retenção de clientes, a atração de novos clientes, a satisfação dos clientes e a rentabilidade
dos clientes. Podemos, assim, descrever essas medidas:
a. Participação de mercado – demonstra a fatia do mercado que o negócio detém ou
deverá deter em termos de clientes, valores gastos ou volume unitário vendido;
b. Captação de clientes – mede, em termos absolutos ou relativos, a intensidade com
que uma unidade de negócios atrai ou conquista novos clientes ou negócios;
c. Retenção de clientes – avalia e controla a intensidade com que uma unidade de
negócios retém relacionamentos contínuos com seus clientes;
d. Satisfação dos clientes – mede o nível de satisfação dos clientes de acordo com
critérios específicos de desempenho dentro da proposta de valor; e, finalmente,
e. Lucratividade dos clientes – mede os lucros líquidos gerados pelos clientes ou
segmentos, sendo deduzidas as despesas utilizadas para sustentar esses clientes.
Rentabilidade do
cliente
Atração de novos
clientes
Participação de
mercado
Retenção de
clientes
Satisfação do
cliente
FIGURA 10: Perspectiva clientes esquema relacional
Fonte: Adaptado de Kaplan e Norton (1996).
O conceito fundamental para o entendimento das medidas de satisfação, captação,
retenção e participação de mercado, na concepção de Kaplan e Norton (1997), é a proposta de
valor. As propostas de valor são os atributos oferecidos pelos fornecedores por meio de
produtos e serviços aos clientes que podem ser divididos em três categorias:
a. Atributos dos produtos/serviços - esses atributos contemplam a funcionalidade do
produto/serviço, seu preço e qualidade;
94
b. Relacionamento com os clientes - este atributo refere-se à disponibilidade dos
produtos/serviços, taxa do tempo de resposta e entrega e o conforto do cliente.
Neste tributo é que se tem a resposta do porquê do cliente escolher uma ou outra
empresa;
c. Imagem e reputação - a dimensão deste atributo reflete os fatores intangíveis que
atraem um cliente para a empresa.
3.3.4 Perspectiva da Aprendizagem e Crescimento
Essa perspectiva serve de base para que as outras três perspectivas atinjam seus
objetivos, focando no que é prioritário para estabelecer um ambiente favorável à melhoria e ao
crescimento organizacional. Segundo Kaplan e Norton (1997), esta perspectiva identifica a
infraestrutura necessária para gerar crescimento e melhoria em longo prazo, baseadas em três
fatores principais:
a.
Pessoas - medidas baseadas nos funcionários que incluem satisfação, retenção,
treinamento e habilidades dos funcionários com vetores específicos dessas medidas
genéricas;
b.
Sistemas - é a capacidade dos sistemas de informação prover informações. Ela é
medida pela disponibilidade em tempo real, para os funcionários que se encontram
na linha de frente da ação e tomada de decisões, de informações relevantes e
precisas sobre clientes e processos internos;
c.
Procedimentos organizacionais - promovem o alinhamento dos incentivos aos
funcionários estratégicos da organização e os índices de melhoria dos processos
críticos, internos ou voltados para clientes.
De acordo com Kaplan e Norton (2000), a estratégia de aprendizado e crescimento
define os ativos intangíveis necessários ao desempenho das atividades organizacionais e dos
relacionamentos com os clientes em níveis de qualidade cada vez mais elevados. Esses ativos
envolvem três categorias principais:
95
a. Competências
estratégicas
–
habilidades
e
conhecimentos
estratégicos
indispensáveis para que a força de trabalho possa atender aos objetivos da
organização;
b. Tecnologias estratégicas – sistemas de informação, bancos de dados, ferramentas e
redes imprescindíveis à implementação da estratégia;
c. Clima para a ação – clima organizacional favorável à motivação, capacitação e
alinhamento da força de trabalho em apoio à estratégia.
Kaplan e Norton (2000) ressaltam que a perspectiva de aprendizado e crescimento
é inserida na base do scorecard porque constituem o alicerce de tudo que se ergue acima,
cujas iniciativas são os vetores mais importantes dos resultados da estratégia.
3.4 Análise de Stakeholders
As organizações contemporâneas têm aprendido a lidar com novos desafios mais
rapidamente devido ao fato do ambiente externo ser altamente dinâmico e influenciado, como
por exemplo, pela
globalização e a evolução tecnológica (OLIVEIRA; FORTE, 2003).
Acompanhando essa tendência, o ambiente interno das organizações também apresenta
constantes modificações resultantes de vários fatores, dentre eles a mão-de-obra e acesso a
mercados protegidos e recursos financeiros ou a matéria-prima.
Nesse contexto surge a importância dos stakeholders para as organizações que
necessitam de bons resultados para garantir sua contínua sobrevivência no mercado. Segundo
Freeman e Liedtka (1997, p. 286), a abordagem dos stakeholders está “conectada a uma
tradição muito antiga que observa os negócios como uma parte integrada à sociedade, ao invés
de uma instituição que é separada e puramente econômica por natureza”.
Segundo Freeman e Reed (1983), stakeholder é qualquer grupo ou indivíduo que
pode afetar o alcance dos objetivos da organização e que é afetado pelo alcance dos objetivos
da organização.
Dentre esses grupos estão os concorrentes, sindicatos, empregados e
acionistas, que dependendo dos objetivos organizacionais, eles podem ser ampliados.
No estudo de caso do HMJEH, objeto desta pesquisa, serão identificados os
stakeholders que têm poder de influenciar a organização, assim como entendidas suas
96
expectativas em relação a essa organização. Para o alcance desses objetivos serão utilizados
dois métodos combinados. O primeiro método, baseado na teoria dos stakeholders, irá tratar
da identificação considerando os critérios de poder, urgência e legitimidade. O segundo
método, o MACTOR (Metodologia dos Atores, Objetivos e Relações de Força), será aplicado
com o objetivo de melhor entender as expectativas dos stakeholders.
Para os autores, Roberto e Serrano (2007), a distancia entre a empresa e os
stakeholders é cada vez menor quando se pensa na constituição do desempenho empresarial.
E, essa proximidade aumenta, quanto maior for o grau de prioridade concedido pelos gestores
à esses grupos de interesse.
Para tratar desses aspectos relacionais entre a organização e seus stakeholders,
Mitchell, Agle e Wood (1997) apresentam a “Teoria da Saliência”. Essa teoria seria definida a
partir da inter-relação de três atributos: poder, legitimidade e urgência, de acordo com as
classes definidas no Quadro 18.
QUADRO 18: Atributos para a Identificação das Diferentes Classes de Stakeholders
Pode influenciar nas decisões sob a forma normativa (exigências, leis), coercitiva e utilitária,
ou seja, domínio de alguns dos seguintes elementos: recursos, tecnologia, conhecimento ou
prerrogativas legais.
Poder
Legitimidade
Urgência
Condição social desejável pela organização, construída a partir de um sistema de normas,
valores e crenças presentes nos indivíduos, nas organizações e na sociedade
.
É definida pelo grau de atenção reinvidicada pelo stakeholder. Pode atrair a atenção do gestor
pela exigência em ser atendido.
Dependentes - não possuem legitimidade e seu poder não é recíproco, dependente de outros
stakeholders ou gestores da organização para terem suas expectativas atendidas.
Poder
Urgência
Poder
Legitimidade
Legitimidade
Urgência
Dominantes – têm mecanismos formais para influenciar as decisões da organização e podem
ser representados por acionistas, credores, lideres da comunidade e investidores.
Perigosos – por não ter poder de influenciar a organização, eles poderão tentar obter o poder
por meio da coerção ou violência.
Fonte: Adaptado de Mitchell, Agle e Wood (1997)
Segundo os autores, os atributos que compõem a “Teoria da Saliência” podem
ser combinados originando sete possíveis classes de stakeholders, que formariam 3 grandes
grupos: i) latentes, são aqueles que possuem apenas um dos três atributos conforme quem os
avalia (Adormecido, Discricionário ou Reclamante); ii) com expectativas, são aqueles
formados pela interseção de dois tipos de grupos de interesse (Dominante, Perigoso e
97
Dependente), e iii) definitivo, formado pelos stakeholders que possuem os três atributos,
Figura 11.
Assim, segundo Mitchell, Agle e Wood (1997), o alto grau de saliência ocorrerá
quando os stakeholders conseguirem obter os três atributos: poder, legitimidade e urgência.
Desta combinação surge a sétima classe, que é classificada como “definitivo, decisivo”,
condição esta, onde os gestores darão prioridade para atender as expectativas.
FIGURA 11: Classes qualitativas e tipos de Stakeholders
Fonte: Roberto e Serrano (2007)
Para melhor entender as expectativas dos stakeholders será utilizado o método
MACTOR (Metodologia dos Atores, Objetivos e Relações de Força), onde são valorizadas as
relações de força entre os atores e feito um estudo sobre suas convergências e divergências em
relação a um determinado número de posturas e objetivos associados.
Inspirado na teoria dos jogos e na análise sociológica das organizações, o método
MACTOR foi desenvolvido em 1990 por Michel Godet e sua equipe, François Bourse e
Francis Meunier. Este método é um excelente instrumento de análise dos jogos entre
diferentes atores, que permite organizar a informação de uma forma sistemática e
simplificada.
O método MACTOR é uma ferramenta de análise prospectiva que, conforme
descrito por Godet (1993, p.41), se baseia principalmente nas seguintes ações: “i) desenvolver
modelos lógicos para tratamento de variáveis-chave do futuro; ii) analisar o jogo entre os
98
atores envolvidos (dinâmica e conflitos); iii) reduzir a incerteza; iv) construir os cenários; e,
v) definir as opções estratégicas.”
Batista et al. (2006), afirmam que com
essas características, o MACTOR
apresenta-se como uma ferramenta para definir as implicações estratégicas de cada
stakeholder na arena de atuação, contribuindo dessa forma para a construção de estratégias
que atendam aos interesses de todos, considerando sempre as bases éticas das relações.
Dessa forma, para o desenvolvimento desse trabalho a pesquisa será aplicada de
modo parcial, com o objetivo de investigar as implicações estratégicas dos stakeholders do
HMJEH, na seguinte sequência:
i) identificação dos atores envolvidos;
ii) aplicação da pesquisa para confirmação dos objetivos;
iii) construção do quadro de estratégias dos atores; e,
iv) identificação dos desafios estratégicos e objetivos associados.
A importância deste capítulo à pesquisa em tela, deve-se ao fato da apresentação
detalhada de alguns dos modelos de gestão de maior destaque no mercado como o sistema
Balanced Scorecard – BSC e sobretudo, daquele dirigido ao serviço público, a saber, o
GesPública.
A metodologia de análise de Stakeholder proposta neste capítulo é aplicada para
auxiliar a estruturar melhor o modelo de avaliação de desempenho de gestão, com o intuito de
potencializar seus resultados.
Na próxima seção é apresentada a metodologia utilizada na aplicação da pesquisa
com a descrição de seus objetivos, da sua natureza e de seu delineamento.
99
4 METODOLOGIA
Este capítulo descreve a metodologia utilizada no desenvolvimento desta
dissertação com vistas ao cumprimento do objetivo de identificar as contribuições que a
implantação de modelos de medição de desempenho oferece às organizações hospitalares
públicas. A ilustração do percurso metodológico adotado é feita na Figura 12, que indica a
natureza da pesquisa, as técnicas de coleta de dados, procedimentos técnicos e técnicas a
serem adotadas na análise dos dados, além do roteiro a ser seguido na investigação.
Percurso Metodológico da Investigação
Abordagem Metodológica
Referencial Teórico e Empírico
Quadro da Referência
Teórica:
Quadro da Referência
Empírica:
Gestão Pública.
Sistema de Saúde e
Organização
Hospitalar.
Avaliação de
Desempenho (MEGP
e BSC).
Histórico e Perfil do
Hospital Municipal Dr.
João Elísio de Holanda
– HMJEH.
Técnicas de Coleta:
Pesquisa Documental e
Bibliográfica
Observação Participante
Entrevistas em Grupo
Grupo Focal
Procedimento Técnico:
Roteiro do Estudo de
Caso
Apresentação do Campo
Empírico: HMJEH.
Identificação dos Steak –
holders e Expectativas
Definições Estratégicas do
HMJEH.
Teoria da Saliência
Pesquisa Participante
Método Mactor
Pesquisa Qualitativa
Objetivo: Identificar as contribuições que a
implantação de modelos de medição de desempenho
oferece a melhoria das organizações hospitalares
públicas.
Definição dos elementos
estruturantes e Indicadores; Construção do Mapa
Estratégico.
Suporte técnico-metodológico
Metodologia de Análise Crítica
dos Indicadores.
FIGURA 12: Percurso Metodológico da Investigação
Fonte: a autora
4.1 Natureza da Pesquisa
A pesquisa pode ser definida como uma:
atividade básica das ciências na sua indagação e descoberta da realidade. É uma
atitude e uma prática teórica de constante busca que define um processo
intrinsecamente inacabado e permanente. É uma atividade de aproximação sucessiva
da realidade que nunca se esgota, fazendo uma combinação particular entre teoria e
dados. (MINAYO, 1993, p.23).
100
Por ser um processo formal e sistemático, segundo Gil (1999), a pesquisa tem um
caráter pragmático de desenvolvimento de um método científico. Seu principal objetivo é
descobrir respostas para problemas mediante a utilização de práticas científicas sob
metodologias diversas.
No caso específico deste trabalho o problema está associado à contribuição que o
uso de métodos de avaliação de desempenho pode oferecer à melhoria das práticas de gestão
organizacional.
Para avaliar essa contribuição, foi necessário o desenho de uma pesquisa que
envolvesse desde a seleção do modelo de avaliação de desempenho adequado a essas
organizações, até sua construção, proposta para implementação e, finalmente, os resultados
esperados. Essas etapas existiram para que fosse possível avaliar a contribuição que essa
avaliação pode oferecer à melhoria da gestão da organização estudada e, por conseqüência, às
das instituições de sua categoria. Esses passos e resultados intermediários para a consecução
do objetivo foram definidos em termos dos objetivos específicos da investigação.
O conceito de desenho da investigação foi definido por Goulart e Carvalho (2005,
p. 125) como “a concepção global da investigação, desde a idéia inicial a respeito da temática
de interesse e elaboração de um projeto, até a forma pela qual serão divulgados os resultados”.
Em vista do propósito da investigação, foi necessária a utilização de um estudo de
caso, como estratégia de pesquisa, que teve como campo empírico o Hospital Municipal Dr.
João Elísio de Holanda, de Maracanaú, município da Região Metropolitana de Fortaleza, no
qual está localizado o maior parque industrial do Estado do Ceará.
As múltiplas formas de investigação envolvidas no estudo de caso favoreceram a
classificação da natureza da pesquisa sob três diferentes aspectos: i) do ponto de vista de sua
natureza, esta é uma pesquisa aplicada, empírica e participante; ii) quanto à abordagem do
problema, trata-se de uma pesquisa qualitativa; e, iii) sob a perspectiva de seus objetivos, temse uma pesquisa exploratória.
O estudo de caso é normalmente associado à abordagem qualitativa, dentre outros
aspectos por três pressupostos principais (Goulart e Carvalho, 2005), a saber:
101
i) epistemológico, porque o pesquisador interage com o objeto ou sujeitos
pesquisados;
ii) axiológico, considerando que o papel dos valores são assumidos e compõem
o estudo;
iii) metodológico, por tratar-se de processo indutivo, onde padrões e teorias são
utilizados para o entendimento do fenômeno estudado e a acurácia e
consistência do processo de pesquisa são obtidos pela verificação e pela força
da argumentação teórica.
De fato, na implementação da pesquisa houve um relacionamento e atuação direta
e prolongada com o ambiente e a situação investigada, os agentes envolvidos com o problema,
sendo observados, selecionados, analisados e interpretados os dados coletados no ambiente em
estudo.
Todo o processo de pesquisa foi caracterizado pela existência de uma relação
dinâmica com o hospital, onde a interpretação dos fenômenos e a atribuição de significados
foram básicas. O hospital foi a fonte direta para coleta de dados, que foram analisados e cujos
resultados levaram a concepção do modelo de avaliação de desempenho de gestão, foco
principal da abordagem.
A caracterização da pesquisa como aplicada resulta de que para o
desenvolvimento do objetivo central foi necessário a utilização do Balanced Scorecard e da
metodologia de autoavaliação do GesPública, contemplando avaliações de situações reais do
hospital, de forma interativa, gerando, além disso, informações que foram usadas para a
intervenção na dinâmica do funcionamento do hospital por parte dos seus gestores.
A pesquisa pode ser classificada como exploratória porque favoreceu maior
familiaridade com o problema e o campo empírico da investigação com vistas a definir e
construir o modelo adequado à avaliação de desempenho da organização e à identificação da
contribuição que essa ferramenta pode oferecer à contínua melhoria da gestão.
A pesquisa pode ainda ser caracterizada como participante considerando o ativo
envolvimento da pesquisadora na implementação específica das metodogias de avaliação da
gestão do hospital (autoavaliação do GesPública) e da construção das perspectivas, mapa
estratégico e indicadores de desempenho integrantes das etapas de construção o Balanced
Scorecard.
102
4.2 Pesquisa Exploratória
Em relação aos procedimentos técnicos mencionados por GIL (1991), este Estudo
de Caso contemplou:
a) Pesquisa Bibliográfica – levantamento teórico a partir de material já publicado,
constituído principalmente de livros, artigos de periódicos e de eventos de
caráter científico, além de material disponibilizado na Internet;
b) Pesquisa Documental – obtida com a gerência administrativo-financeira e a
Diretoria Técnica do hospital contemplando registros históricos da organização,
desde o planejamento estratégico até os índices de informações do Sistema de
Saúde e da gestão administrativa e financeira;
c) Entrevistas - com a finalidade de se obter uma visão de posicionamento a
respeito da possibilidade de adoção do modelo a ser proposto, da possível
aderência ou rejeição dos gestores e da equipe técnica do hospital em relação
ao modelo, e dos resultados esperados com a adoção do novo sistema.
Além disso, houve um envolvimento cooperativo com os funcionários e gestores
do hospital a partir de encontros de trabalho e oficinas necessários ao desenvolvimento do
estudo. A participação ativa de ambos os lados nas atividades foi considerada fundamental
para a efetividade do modelo proposto.
O levantamento bibliográfico dos temas serviu de base para a compreensão da
realidade da administração pública, sistema de saúde e hospitalar além dos modelos de
avaliação de gestão, envolvendo o estudo do referencial teórico sobre Gestão Pública no
Brasil, o Sistema de Saúde e as Organizações Hospitalares, Avaliação de Desempenho,
incluindo a metodologia do GesPública e do Balanced Scorecard.
A pesquisa documental compreendeu o levantamento dos registros históricos do
Hospital Municipal Dr. João Elísio de Holanda, além de informações sobre o conteúdo de seu
planejamento, sua atual estrutura organizacional e sistemas de informações.
103
As entrevistas foram realizadas inicialmente na fase exploratória com o objetivo
de investigar a aceitação de modelos de mensuração do desempenho, envolvendo membros da
Direção do Hospital, gestores intermediários e chefes de equipe, além de outras lideranças e
partes interessadas identificadas na perspectiva da Teoria dos Stakeholders.
4.3 Delineamento da Pesquisa
O delineamento da pesquisa compreendeu o estudo de caso, que se trata de
estratégia preferida quando se colocam questões do tipo “como” e “por que”, quando o
pesquisador tem pouco controle sobre os eventos e quando o foco se encontra em fenômenos
contemporâneos inseridos em algum contexto da vida real (YIN, 2001).
Além disso, foi adequado em função da complexidade e da peculiaridade do
fenômeno estudado, do relato rico e holístico envolvido na investigação, na profundidade de
análise requerida sobre o objeto da investigação, e na sua relação com o contexto, além da
deficiência teórica sobre o assunto.
Esses elementos estavam, de fato, presentes na investigação levada a cabo no
HMJEH, uma vez que a avaliação de desempenho da gestão envolveu múltiplas dimensões da
organização, de modo a configurar uma visão balanceada da performance, além de
compreender fatores internos e externos a organização. O desempenho da gestão é ainda um
fenômeno sujeito às perplexidades e seu estudo em organizações da área de saúde não é
comum, considerando que essas instituições são focadas na avaliação das ocorrências da
assistência e em questões epidemiológicas.
O delineamento da pesquisa ocorreu em 10(dez) etapas indicadas a seguir:
Etapa 1 – Investigação do Campo Empírico, compreendendo o levantamento das
responsabilidades legais do hospital e de elementos da estrutura organizacional do HMJEH e
de números agregados capazes de caracterizar sua atividade assistencial;
Etapa 2 – Realização de oficina de autoavaliação através da metodologia do
GesPública. As etapas relativas ao desenvolvimento dessa oficina, Figura 13, constaram do
levantamento do perfil da organização, através de gestores selecionados, de modo a promover-
104
se o nivelamento de conhecimentos sobre a estrutura organizacional, atividades, quadro de
colaboradores do hospital, além da avaliação do modelo de gestão. Sugestões de melhoria
foram feitas ao Hospital, como resultado dessa fase. Todas as atividades envolvidas nesta
etapa estão ilustradas na FIGURA 13.
1
Inicio
AutoAvaliação
Formulário
evidências
e Planilha
de Pontuação
da Organização
Seleção
dos
Avaliadore
Esboço do
Planejamento
De Melhoria
Planejamento
da
auto-
Elaboraçã
o
do perfil
Perfil
Validação
PMG
Planilha de
Validação
1
FIGURA 13: Fases da Autoavaliação
Fonte - IAGP GesPública
Etapa 3 – Mapeamento do processo do Sistema de Arquivo Médico e Estatística SAME, com o objetivo de melhor se definir e controlar o processo de registro, recuperação e
tratamento das informações e estatísticas dos serviços de atendimento no hospital, condição
essencial para uso de modelos de avaliação baseados em indicadores.
Etapa 4 – Realização da análise do SWOT, a partir do uso dos relatórios das
oficinas de autoavaliação e do mapeamento do SAME, o que ocorreu em onze encontros
presenciais, de quatro horas de duração, envolvendo todas as áreas do hospital, representadas
por 51 servidores e a alta administração. A análise macroambiental do HMJEH serviu de base
para a definição das diretrizes estratégicas do hospital, assim como para a identificação dos
principais objetivos que foram utilizadas nos questionários aplicados aos stakeholders do
HMJEH.
Etapa 5 – Identificação dos principais Stakeholders do hospital, a partir da
aplicação da Teoria da Saliência, que, conforme a tipologia de Mitchell, Agle e Wood (1997),
105
podem-se formar até sete classes de grupos de interesses. Essa teoria, descrita no Capítulo 3,
desta dissertação, utiliza os atributos de legitimidade, poder e urgência, para identificar o
grau de prioridade dos stakeholders, classificando-os em três tipos: os latentes, os com
expectativas e os definitivos. Em conformidade com a metodologia utilizada, foram
considerados como principais stakeholders os identificados como definitivos e os com
expectativas.
Etapa 6 – Identificação das coalizões existentes entre os interesses de
stakeholders que podem influenciar indiretamente outros stakeholders, abrindo dessa forma
uma série de oportunidades para a formulação de ações estratégicas de cooperação. Essa
investigação foi feita com a utilização do Método MACTOR. Esse método permite não só a
identificação das estratégias dos diferentes atores, como também as divergências e
convergências entre esses. Para identificar os objetivos dos stakeholders, os problemas e os
meios ou estratégias para solucioná-los, foram feitas entrevistas com auxílio de nove
diferentes questionários (Anexo IV).
Foram entrevistadas pessoas estratégicas de cada um dos segmentos dos
stakeholders: o Diretor Geral do HMJEH, os diretores da Clínica, de Serviços Assistenciais e
Administrativo, a gerente da Ouvidora, a gerente do SPI, coordenadoras do SAME e da
Informática, todos estes do hospital, além do Secretário da Saúde do Município, do Diretor
Geral do Tribunal de Contas dos Municípios, da Diretora da Escola de Contas e Gestão do
TCM, um Líder Comunitário, um Líder Indígena, dentre outros.
A Tabela 1 apresenta o número de respondentes relacionado a cada uma das classes de
stakeholders selecionado.
TABELA 1:Quantidade de respondentes por stakeholder do HMJEH
Stakeholders
Número de respondentes
CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE
03
SECRETARIA DA SAÚDE DO MUNICÍPIO
03
ALTA ADMINISTRAÇÃO DO HMJEH
04
CORPO CLÍNICO DO HMJEH
05
COLABORADORES DO HMJEH
07
PACIENTES/FAMILIARES DO HMJEH
09
FORNECEDORES DO HMJEH
03
COMUNIDADE
05
TRIBUNAL DE CONTAS DOS MUNICÍPIOS
02
TOTAL
41
Fonte: Dados da Pesquisa
106
Etapa 7 – Definição das Estratégicas do HMJEH, compreendendo a missão, a
visão de futuro, o escopo de clientes e produtos;
Etapa 8 – Definição dos elementos estruturantes do Modelo do Balanced
Scorecard, envolvendo as perspectivas do negócio do hospital, os indicadores correspondentes
com suas fórmulas de cálculo e a construção do mapa estratégico;
Etapa 9 – Definição da proposta de metodologia para acompanhamento e análise
dos indicadores identificados na etapa anterior;
Etapa 10 – E por fim, foram apresentadas as contribuições que o uso do modelo
de avaliação de desempenho pode oferecer à melhoria da gestão.
4.4. Tratamento e Análise dos Dados
A análise das informações da pesquisa de campo foi feita por meio da análise do
conteúdo das entrevistas, para a investigação das contribuições para a melhoria da gestão a
partir do uso do modelo de avaliação de desempenho.
Segue no decorrer do próximo capítulo, a apresentação dos resultados das diversas
fases da pesquisa apresentadas neste capítulo de metodologia do trabalho.
107
5 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
Este capítulo trata dos resultados do estudo de caso do Hospital Municipal Dr.
João Elísio de Holanda, método básico para o cumprimento do objetivo da dissertação de
construir um modelo de medição de desempenho das organizações hospitalares públicas.
O capítulo é iniciado pela apresentação do hospital, o campo empírico da
investigação, compreendendo sua missão, declaração de escopo, produtos, serviços, área de
atuação, modelo organizacional e composição do quadro de colaboradores.
Contempla ainda o capítulo o diagnóstico estratégico do hospital, baseado na
sistemática de autoavaliação do GESPÚBLICA e na metodologia do SOWT, além de
apresentar os resultados da Análise de Stakeholders.
Nas análises realizadas foi levada em conta que o hospital é uma organização de
especialistas, aberta às relações com a comunidade, agências reguladoras e governo
municipal, dentre outros atores.
Em seguida, são descritas as definições estratégicas da organização, assim
entendidas a visão de futuro, os objetivos estratégicos e as perspectivas do negócio da
organização, tendo a contribuição de Kaplan e Norton (2000, 2008) como referencial teórico
relevante.
Prosseguindo o desenvolvimento do capítulo, passa-se a tratar dos indicadores de
desempenho e do mapa estratégico da organização, como uma representação gráfica das
relações de causa e efeito dos indicadores. Finalmente, na última parte é apresentada uma
proposta de metodologia para o monitoramento e análise dos indicadores com o objetivo de
implementar a estratégia do HMJEH.
108
5.1 Caracterização do Campo Empírico da Investigação
O Hospital Municipal Dr. João Elísio de Holanda (HMJEH), de Maracanaú, Estado
do Ceará, é vinculado à Secretaria de Saúde do Município, e integrante da rede do Sistema Único
de Saúde (SUS).
Fundado em 1952, o hospital foi concebido como um sanatório de tuberculose,
ligado ao Ministério da Saúde e, desde o início de seu funcionamento, passou a ser referência
no cenário nacional em sua especialidade.
Em 1982, o HMJEH passou à condição de Hospital Geral, tornando-se
posteriormente uma unidade pública integrante do Sistema Único de Saúde – SUS. Em 2000,
com o advento da municipalização dos serviços de saúde, a gestão do HMJEH passou a ser de
responsabilidade da Secretaria Municipal de Saúde.
Atualmente o HMJEH é uma unidade hospitalar pública de médio porte e de nível de
complexidade secundária, que oferece atendimento em regime ambulatorial e de internação a
cerca de 420.000 habitantes dos municípios que compõem a 3ª Microrregião de Saúde do
Estado.
A estrutura organizacional da instituição (Figura 14) contempla além da diretoria
geral, mais três diretorias, que compõem a alta administração do hospital: Diretoria Clínica,
Diretoria de Serviços Assistenciais e Diretoria de Serviços de Apoio Gerencial. Para dar
suporte às tomadas de decisão de maneira participativa, o HMJEH conta ainda com seis
comissões formadas por seus colaboradores: Ética Médica; Óbitos, Prontuários e Auditoria;
Padronização de Materiais e Medicamentos; Controle de Infecção Hospitalar; Mortalidade
Materna e Neonatal; Prevenção e Atendimento aos Maus Tratos a Crianças e Adolescentes.
109
DIRETORIA GERAL
SECRETARIA
CCIH
OUVIDORIA
COMISSÃO DE ÉTICA
COM. MORTALIDADE MATERNA/NEONATAL
COMISSÃO PADRONIZAÇÃO MAT/MED
COM. MAUS TRATOS CRIANÇAS/ADOLESCENTES
COM. ÓBITOS, PRONTUÁRIOS, AUDITORIA
CONTAS MÉDICAS, ESTATÍSTICAS, ARQUIVO
DIRETORIA CLÍNICA
CLÍNICA MÉDICA
DIRETORIA DE SERVIÇOS ASSISTENCIAIS
DIRET. SERV. APOIO GERENCIAL
ODONTOLOGIA (CEO)
ALMOXARIFADO
PEDIATRIA
NUTRIÇÃO
FINANCEIRO
OBSTETRICIA
CENTRO DE IMAGENS
RECURSOS HUMANOS
TISIOLOGIA
CENTRO DE REABILITAÇÃO
MANUTENÇÃO
CIRURGIA
EMERGÊNCIA
CENTRO DE ANÁLISES CLÍNICAS
VIGILÂNCIA
FARMÁCIA HOSPITALAR
SERVIÇOS GERAIS
SERVIÇO SOCIAL
ATENDIMENTO
CHEFIAS DE EQUIPE (9)
BANCO DE LEITE HUMANO
INTERNAÇÃO DOMICILIAR
BANCO DE SANGUE
ENFERMAGEM
UNIDADES DE INTERNAÇÃO (5)
CENTRO DE ESPECIALIDADES
CENTRO CIRÚRGICO E DE MATERIAL
CENTRO OBSTÉTRICO
EMERGÊNCIA
FIGURA 14: Estrutura organizacional do HMJEH
Fonte: HMJEH, 2009
Para prestar atendimento aos seus usuários o HMJEH conta, atualmente, com
um quadro de pessoal composto de 1.005 colaboradores. Desse quantitativo de pessoas, 339
(33,7%) são empregados temporários. Nesta modalidade de contratação, o empregado sente-se
instável em relação à manutenção do emprego e insatisfeito com a situação funcional, o que
compromete o clima organizacional da instituição.
110
Outra modalidade de contratação de técnicos no HMJEH é a realizada por meio
de cooperativas. Nessa condição encontram-se os médicos cujo quantitativo/mês tem se
mantido em torno de 110 profissionais, que sempre sofre alterações conforme a demanda de
serviços. Como este contingente é variável, esse tipo de profissional não foi contemplado na
Tabela 02, onde é apresentada o Quadro de Pessoal, atualmente em exercício no hospital.
TABELA 2: Quadro de Pessoal
Colaboradores
Quantidade
Servidores Municipais
440
Cedidos pelo Estado
9
Cedidos pelo Ministério da Saúde
185
Servidores Temporários
339
Ocupantes de Cargos Comissionados
32
TOTAL
1.005
Fonte: Autoavaliação do Hospital de Maracanaú - 2009.
Percentual
%
43,8
0,9
18,4
33,7
3,2
100,0
5.2. Missão e Visão
O
HMJEH tem por missão:
Prover a assistência à saúde da população de
Maracanaú e dos municípios integrantes da terceira região de saúde do Estado, por meio de
serviços humanizados e de alta resolutividade.
Já a visão, que tem o papel de orientar a caminhada da organização num rumo de
longo prazo conduzido pela gerência, foi definida pelos profissionais do HMJEH, como sendo:
Ser um hospital de referência estadual na atenção secundária em saúde, com atividades
consolidadas de ensino e pesquisa.
5.3. Escopo do Hospital: Usuários, Produtos, Serviços e Região de Atendimento
No quadro a seguir (Quadro 19), estão relacionados os usuários, os principais
produtos e serviços, além dos municípios que compõem a 3ª Microrregião de Saúde do Estado
atendida pelo HMJEH. Nos serviços oferecidos pelo hospital encontram-se as internações em
6 tipos de clínicas, policlínica com 19 especialidades médicas, centro de análises com 88 tipos
de exames, centro de imagens com 6 tipos de exames, atendimento a mulher além de outros.
Dentre todos os serviços da instituição, destaca-se o de assistência prestada à mulher, que
deverá sofrer melhora considerável pela ampliação da capacidade operacional do Hospital,
111
particularmente no campo da obstetrícia e da neonatologia, em vista da inauguração das
instalações do Hospital da Mulher, prevista para o primeiro semestre de 2010.
QUADRO 19: Usuários, Principais Produtos/Serviços e Municípios atendidos pelo HMJEH
ESCOPO
DESCRIÇÃO
Usuários
•
Principais
•
Produtos/Serviços
Recém nascidos, Crianças, Adultos e Idosos.
Serviços ambulatoriais com especialidades em cardiologia, endocrinologia,
neurologia, pediatria, pneumologia, dermatologia, pequenas cirurgias,
otorrinolaringologia, hematologia, gastroenterologia, urologia, patologia cervical,
infectologia (DST/HIV);
• Serviços ambulatoriais para mulher em ginecologia, pré natal risco, mastologia;
• Internação em 113 leitos, distribuídos nas clínicas de Pediatria (17), Médica (22),
Tisiologia (18), Obstetrícia (23), Médio Risco Neonatal (8), Emergência (17) e
Cirurgia Geral (8);
• Serviço Social;
• Odontologia com os serviços de: clínica, cirurgia, odontopediatria, dentística,
pacientes especiais, periodontia, endodontia, pacientes soropositivos HIV, emergência
24 horas;
• Enfermagem com os serviços de planejamento familiar, estomaterapia e vacinas;
• Centro Integrado de Reabilitação com serviços de fisioterapia motora e respiratória,
fonoaudiologia e terapia ocupacional.;
• Programa de Internação Domiciliar;
• Assistência em Hemoterapia;
• Banco de Leite Humano;
• Nutrição e Dietética;
• Farmácia Hospitalar;
• Centro de Imagem com radiologia convencional e contrastada; ultrassonografia
geral, obstétrica e ginecológica; mamografia; tomografia computadorizada (TC);
endoscopia digestiva alta; broncoscopia; métodos gráficos: ECG, Ergometria,
MAPA, Ecocardiografia;
• Núcleo de Análises Clínicas com serviços de
bioquímica, parasitologia,
microbiologia, imunologia e hematologia;
• Maranguape, Guaiúba, Pacatuba, Redenção, Acarape, Barreira, Palmácia e
Maracanaú.
Municípios
3ª Microrregião de
Saúde do Estado
Fonte: Autoavaliação do Hospital de Maracanaú – 2009
5.4 Diagnóstico Estratégico
Nesta etapa foram utilizadas duas metodologias de diagnóstico, sendo a primeira a
autoavaliação do GesPública e a segunda a análise de SWOT. O trabalho de mapeamento do
SAME também ofereceu subsídios ao diagnóstico.
A partir dos objetivos encontrados por meio da aplicação das metodologias, foram
definidos os desafios estratégicos e os objetivos associados a eles, o que subsidiou o Mapa
Estratégico do HMJEH.
a) Autoavaliação do GesPública
112
A autoavaliação do HMJEH foi iniciada em abril de 2009, com a realização de
oficina do GesPública, que gerou dois produtos: um diagnóstico detalhado da gestão da
instituição e uma proposta de Plano de Melhorias para ser implementado no hospital.
Em seguida, em maio de 2009,
foi realizada a oficina de
mapeamento do
processo de Sistema de Arquivo Médico e Estatística - SAME, com o objetivo de melhor
definir e controlar o processo de registro, recuperação e tratamento das informações e
estatísticas dos serviços de atendimento no hospital.
Com base nas informações coletadas nos encontros presenciais ocorridos durante a
realização dessas oficinas e com os resultados apresentados em seus relatórios, partiu-se para
a análise de SWOT.
b) Análise de SWOT
Foram identificadas as ameaças e oportunidades relativas ao ambiente externo da
organização, assim como os pontos fortes e fracos de seu ambiente interno, considerando as
informações já compiladas, conforme os Quadros 20 e 21.
Dentre as oportunidades identificadas no ambiente externo, considera-se como
principal, a oportunidade do HMJEH passar a ser um hospital de ensino e pesquisa de uma
das melhores universidades particulares do norte e nordeste do país, a Universidade de
Fortaleza. Esse desafio mobilizará tanto os governantes do município, como a alta
administração do hospital na busca de implementar, com a maior brevidade possível,
melhorias de infraestrutura e investimentos em recursos técnicos para que o hospital possa ser
qualificado pelo Ministério de Educação – MEC, como instituição de ensino.
Outro fator, que também deve ser considerado como motivador para as mudanças,
é o fato da sociedade, consciente de seus direitos, cobrar atendimento de melhor qualidade,
com maior agilidade e resolutividade. Para isso ela tem se mobilizado por meio dos conselhos,
feito articulações políticas, e ainda, tem utilizado os recursos da mídia em geral para
pressionar por essa melhoria nos serviços.
Já na análise das ameaças, dois fatores destacam-se: a insuficiência de recursos
financeiros e a carência de especialidades médicas no mercado. Porém a possibilidade do
credenciamento do hospital pelo MEC poderá contribuir de maneira significativa para
113
minimizar essa debilidade, pois credenciado pelo MEC a instituição passará a receber mais
recursos financeiros, habilitando-a a pagar melhores salários visando atrair estes profissionais.
Já as correções dos desbalanços de especialidades, dependem de fatores que influenciam a
oferta e a demanda por essas especialidades, que não são influenciáveis pelo hospital.
A
M
B
I
E
N
T
E
E
X
T
E
R
N
O
•
•
O
P
O
R
T
U
N
I
D
A
D
E
S
•
•
QUADRO 20: Análise do Ambiente Externo
Cobrança da sociedade por serviços de melhor qualidade.
Participação do HMJEH no estabelecimento de políticas com as instâncias de saúde
municipais, regionais e estaduais.
Inserção em Programas do Ministério da Saúde, como: Humanização; Hospitais
Sentinela e ONA.
Tornar-se um Hospital de Ensino, com vínculo com a Universidade de Fortaleza –
UNIFOR.
• Recursos financeiros incompatíveis com as necessidades de custeio e investimento.
• Valores da tabela do SUS insuficientes para a cobertura das despesas.
• Precariedade da rede pública de saúde, com carência de infraestrutura na região.
• Processos administrativos burocráticos.
• Dificuldade de relacionamento entre poderes públicos externos ao HMJEH.
• Crescente demanda de atendimento em relação à capacidade técnica instalada.
• Carência de especialidades médicas para contratação.
• Política salarial do Governo.
Fonte: Dados de Pesquisa.
A
M
E
A
Ç
A
S
No Quadro 21, que trata dos pontos fortes e fracos do hospital, pode-se destacar o
esforço pessoal de parte dos profissionais, que tem contribuído para os resultados positivos da
instituição. Esse grupo de pessoas, apesar de todas as dificuldades existentes atualmente no
hospital, tem conseguido manter um atendimento aceitável pela instituição e pela comunidade,
o que demonstra a importância do envolvimento da força de trabalho com a missão do
HMJEH.
Outro o ponto forte é o comprometimento do Diretor Geral, e dos demais
Diretores, com a melhoria da gestão, fator que influencia de maneira positiva o clima
organizacional e que se reflete diretamente nos resultados da instituição. O ponto fraco mais
citado pela equipe do HMJEH foi a escassez de recursos financeiros. Esse fator é responsável
pelo aparecimento de uma série de outras fraquezas no hospital, mas poderá ser minimizado
com o credenciamento do hospital como instituição de ensino, conforme abordado
anteriormente.
A deficiência de capacitação dos gestores foi também apresentada como ponto
fraco, a qual poderá ser sanada com um programa de capacitação voltado à utilização de
114
técnicas modernas de gestão. Isto se faz necessário para que se possa implementar uma gestão
profissional na organização, que envolva toda a equipe técnica no estabelecimento de padrões
de trabalho para orientar a execução adequada dos processos, utilizando indicadores como
base para a tomada de decisões e monitorando os resultados para verificação do cumprimento
das metas estabelecidas.
Além disso, foi colocada a necessidade de se manter um programa de capacitação
continuada, para que a força de trabalho incorpore os princípios de qualidade e humanização
nos procedimentos, visando melhorar o atendimento dos usuários e habilitando o hospital a
apoiar programas criados pelo Ministério da Saúde, tais como: Programa de Acreditação
Hospitalar, Programa de Humanização, Projeto Hospitais Sentinela e Programa de Resíduos
Hospitalares.
Por último, foi citada a ausência de políticas de recursos humanos como ponto
fraco a ser destacado. Como a melhoria na prestação de serviços depende das pessoas, é
necessário estimular e envolver a força de trabalho com os objetivos da instituição, criando
mecanismos que incentive a consecução desses objetivos.
Para isso, foi solicitada a
implantação de ações de valorização dos servidores visando motivá-los para o enfrentamento
dos desafios, atualmente postos à instituição.
QUADRO 21: Análise do Ambiente Interno
Multidisciplinaridade e amplitude de serviços assistenciais oferecidos à comunidade.
P F
Comprometimento e esforço pessoal de parte dos profissionais, com resultados positivos
O O
na assistência.
N R • Determinação do Diretor Geral em melhorar o modelo de Gestão e em transformar o
T T
HMJEH em um Hospital de Ensino.
A
O E • Imagem da Instituição.
M
S S • Ouvidoria.
B
• Transparência da gestão.
I
• Força de trabalho desmotivada e com diversos vínculos empregatícios.
E
• Profissionais sem qualificação técnica ou com especializações específicas fora de sua área
N
P F
de atuação.
T
O R • Gestores não capacitados nas tecnologias de gestão.
E
N A • Gerenciamento ineficaz de receitas e despesas e de aquisição de bens e serviços.
T C • Ausência de políticas de Recursos Humanos.
I
O O • Dificuldade de relacionamento entre as áreas.
N
S S • Tecnologia da Informação obsoleta ou inexistente.
T
• Espaço físico e mobiliário insuficiente e deteriorado, sem manutenção adequada.
E
R
• Processos de Trabalho indefinidos ou não padronizados.
N
• Princípios da Humanização não incorporados nos processos de trabalho.
O
• Inexistência de política socioambiental.
Fonte: Dados de Pesquisa.
•
•
115
A natureza da missão, da visão de futuro e os resultados e do diagnóstico
estratégico, conduziram à escolha das seguintes estratégias para o HMJEH:
•
•
•
•
Excelência e humanização na assistência à saúde do paciente;
Desenvolvimento e valorização dos colaboradores;
Gestão profissional e eficiente na utilização dos recursos e orientada para resultados;
Promoção de ações de responsabilidade socioambiental.
5.5 Análise dos Stakeholders do HMJEH
Com base nas informações coletadas nas oficinas realizadas com os técnicos do
hospital e análise da literatura, foram identificados 18 stakeholders do HMJEH, cujas
implicações dos papéis exercidos em relação ao hospital estão descritos no Quadro 22.
Para selecionar os principais stakeholders da instituição, foi utilizada a Teoria da
Saliência e adotados os atributos de legitimidade, poder e urgência, para identificar o grau de
prioridade dos stakeholders, conforme classificação abaixo explicitadas:
a) Latentes – são os stakeholders, que possuem apenas um dos atributos.: adormecido
(poder); discricionário (legitimidade); e reclamante (urgente);
b) Com expectativas – são os stakeholders, que possuem dois atributos: dependentes
(poder e urgência); dominantes (poder e legitimidade); e perigosos (legitimidade e
urgência);
c) Definitivo ou decisivo – são os formados pelos três atributos, que são poder,
legitimidade e urgência.
Dessa forma, baseado nas informações obtidas nos encontros com os gestores do
hospital e com os conceitos dos atributos de poder, legitimidade e urgência, de Roberto e
Serrano (2007), foi descrito o papel de cada um dos stakeholders em relação a sua ligação
com o hospital e, posteriormente, foram analisadas as aderências do grupo considerando os
conceitos da Teoria da Saliência.
116
QUADRO 22: Relação dos Principais Stakeholders e do Papel Exercido em Relação à Saúde/HMJEH
STAKEHOLDERS
DESCRIÇÃO DO PAPEL EXERCIDO
O Conselho Municipal de Saúde é um órgão permanente e deliberativo, com
Conselho Municipal
representantes do Governo, dos prestadores de serviço, profissionais de saúde e
Saúde de Maracanaú
usuários. Atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política
de saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros.
Tem por competência programar, executar e controlar todas as atividades relativas
Secretaria de Saúde de
às ações básicas de saúde e de vigilância sanitária do município, bem como
Maracanaú
promover e desenvolver uma eficiente fiscalização sanitária, dando especial
cobertura ao enfoque epidemiológico, concentrando atenção nos produtos, nos
serviços e nos fatores ambientais que propiciam risco de saúde.
Cidadãos dos 8 municípios atendidos pelo HMJEH.
Comunidade
Cidadãos usuários dos serviços prestados pelo HMJEH.
Pacientes/Familiares
Fornecedores/Prestador Atendem as necessidades básicas da organização, fornecendo produtos e serviços
ao HMJEH.
es de Serviços
Gerencia a execução das diretrizes do HMJEH, prestando apoio nas áreas clínica,
Alta Administração
administrativa, financeira e de comunicação.
É o conjunto de médicos que tem a incumbência de prestar assistência aos
Corpo Clínico
pacientes do HMJEH.
Equipe de profissionais que executa as atividades relativas à administração e ao
Colaboradores
funcionamento operacional do HMJEH.
A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na
Governo/ANS
assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto
às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o
desenvolvimento das ações de saúde no País.
A Prefeitura é o órgão responsável pelas ações do Poder Executivo do Município.
Prefeitura de
É comandada pelo Prefeito e dividida em Secretarias, dentre elas a da Saúde.
Maracanaú
É uma autarquia federal responsável por habilitar o médico a exercer seu trabalho e
Conselho Regional de
fiscalizar o cumprimento da legislação pertinente à sua profissão.
Medicina
CFM, é um órgão que possui atribuições constitucionais de fiscalização e
Conselho Federal de
normatização da prática médica.
Medicina
O MP é uma instituição permanente, essencial à função jurisdicional do Estado,
Ministério Público do
incumbindo-lhe a defesa da ordem jurídica, do regime democrático e dos interesses
Ceará
sociais e individuais indisponíveis.
Órgão de controle externo competindo-lhe, entre outras, as atividades de apreciar
Tribunal de Contas do
e as julgar as contas de administradores e responsáveis por dinheiros e bens
Município - Ceará
públicos.
Acompanha e divulga informações relativas à área de saúde.
Mídia Local
A Secretaria de Saúde do Estado é responsável pela formulação da Política
Secretaria de Saúde do
Estadual de Saúde e de suas diretrizes, norteada pelos princípios do SUS.
Estado do Ceará
Hospitais da rede pública de saúde do estado do Ceará, que recebem pacientes
Outros hospitais
transferidos do HMJEH.
Fonte: Dados de Pesquisa
Os stakeholders considerados principais para o HMJEH, são os enquadrados na
classificação da Teoria da Saliência como com expectativas e definitivo. O resultado da
análise é apresentado no Quadro 23, onde nove stakeholders foram identificados como sendo
os principais: Conselho Municipal de Saúde; Secretaria de Saúde de Maracanaú; Comunidade;
Pacientes/Familiares; Fornecedores/Prestadores de Serviços; Alta Administração; Corpo
Clínico; Colaboradores e Tribunal de Contas dos Municípios. Os stakeholders selecionados
são do número 1 até o número 9.
117
QUADRO 23: Relação das CLASSES de Stakeholders considerando os atributos da Teoria da Saliência
N°
CLASSES
DOMINANTES (PODER E LEGITIMIDADE) – tem mecanismos
formais para influenciar as decisões do HMJEH e é representado por
1
líderes da comunidade.
DOMINANTES (PODER E LEGITIMIDADE) – tem mecanismos
formais para influenciar as decisões do HMJEH e é representado por líder
2
da comunidade.
DEPENDENTE (PODER E URGÊNCIA) – não possuem legitimidade e
seu poder depende de outros stakeholders ou gestores da organização para
3
serem atendidos.
4
serem atendidos.
5
serem atendidos.
DEFINITIVO (PODER, LEGITIMIDADE E URGÊNCIA) – são os que
têm prioridade no atendimento de suas expectativas.
6
7
8
PERIGOSO ( LEGITIMIDADE E URGÊNCIA) – tem o poder de
influenciar a organização por meio de coerção.
9
DISCRICIONÁRIO (LEGITIMIDADE) – legitimidade construída por
meio de um sistema de normas.
10
11
12
13
14
RECLAMANTE (URGÊNCIA) – pode atrair a atenção do gestor pela
exigência de ser atendido.
15
16
ADORMECIDO (PODER) – influencia na decisão sob forma utilitária, no
provimento de recurso ao HMJEH.
18
STAKEHOLDERS
Conselho Municipal de
Saúde de Maracanaú
Secretaria de Saúde de
Maracanaú
Comunidade
Fornecedores/Prestador
es de Serviços
Corpo Clínico
Colaboradores
Tribunal de Contas do
Município – Ceará
Conselho Regional de
Medicina
Conselho Federal de
Medicina
Ministério Público do
Ceará
Governo/ANS
Prefeitura de Maracanaú
Mídia Local
Secretaria de Saúde do
Estado do Ceará
Outros hospitais
A fase seguinte da pesquisa contemplou a aplicação do Método MACTOR (Matriz
de Alianças e Conflitos: Táticas, Objetivos e Recomendações), gerando o Quadro de
Estratégia dos stakeholders, que contempla em sua diagonal os objetivos, os problemas e os
meios para atingir estes objetivos. Nas linhas do Quadro de Estratégias, foram colocadas as
demandas e expectativas de cada um dos stakeholders, sobre os demais.
118
Com base nesta matriz, observa-se que a Secretaria da Saúde do Município tem
por objetivo programar, financiar e fiscalizar os serviços prestados aos usuários do HMJEH,
para garantir atendimento pleno de saúde à população, com qualidade e resolutividade. Porém
os recursos financeiros do município destinados ao custeio e investimento do hospital, não são
suficientes para atender a demanda existente.
Assim a Secretaria precisa melhorar seu
planejamento no segmento de saúde, encontrando alternativas para minimizar os problemas
decorrentes da carência de profissionais de saúde no mercado e do aumento de demanda de
serviços em saúde, ocasionado, inclusive, pelo aumento da expectativa de vida da população.
Para contornar todas essas dificuldades e atingir seus objetivos, a Secretaria
precisa articular junto aos órgãos competentes um aumento nos repasses de recursos
financeiros e planejar melhor sua aplicação. Mas em relação aos demais stakeholders, a SSM
se posiciona da seguinte maneira:
a) Alta administração – A SSM demanda da alta administração do Hospital que
aumente o número de atendimentos e otimize a utilização dos recursos
disponíveis;
b) Corpo clínico – A SSM tem a expectativa de que o corpo clínico agilize o
atendimento e eleve o nível de satisfação dos usuários;
c) Colaboradores – A SSM demanda dos colaboradores do hospital a melhoria da
qualidade da prestação de serviços e o aumento do nível de satisfação dos
usuários;
d) Fornecedores – A SSM requer dos fornecedores que forneçam produtos de
qualidade com custo adequado e tenham presteza na entrega;
e) Pacientes/Familiares – A SSM solicita aos paciente/familiares que utilizem de
forma racional os recursos e serviços disponibilizados pelo hospital e que
colaborem na fiscalização da qualidade dos serviços prestados pela instituição;
f) Comunidade – A SSM deseja que a comunidade se dirija ao hospital somente
para atendimento de nível secundário e que dê atenção aos programas de
prevenção de doenças do MS;
g) TCM – A SSM deseja do TCM maior atuação nas ações de orientação e
educação no uso dos recursos públicos para o HMJEH e forneça relatórios de
auditoria operacional para subsidiar os gestores do hospital no desempenho de
suas atividades.
Pela análise do Quadro 24, das Estratégias, pode-se observar que a alta
administração espera que os cidadãos usuários do hospital se mobilizem e reclamem por
119
melhores serviços, exigindo mais recursos dos cofres públicos para investimento em
infraestrutura e contratações de médicos, visando a melhoria no atendimento.
O Quadro de Estratégias ainda revela as dificuldades da gestão de pessoas no
hospital, o que se reflete na insatisfação manifestada pelas diferentes equipes de trabalho
motivada, dentre outros aspectos, por um pretenso tratamento diferenciado dado ao corpo
clínico. Foi relatado ainda, insatisfação dos profissionais em relação à alta administração,
explicada, em parte, pela percepção da prática de um modelo de gestão centralizador.
120
QUADRO 24: Jogos de Atores do HMJEH
O JOGO DOS ATORES DO HMJEH
AÇÃO
DE
SOBRE
ALTA DIREÇÃO
CORPO CLÍNICO
COLABORADORES
FORNECEDORES
1. Pressão para agilizar o atendimento
dos usuários.
2. Pressão para elevar o nível de
satisfação dos usuários.
2. Pressão para melhorar a qualidade na
prestação de serviços.
1. Pressão para fornecer produtos de
qualidade com baixo custo.
2. Agilidade no fornecimento e qualidade
dos produtos e serviços prestados.
OBJETIVO: Garantir atendimento de qualidade,
com resolubilidade e satisfação dos usuários.
Ter eficiência nos processos. Tornar-se um
hospital de ensino e pesquisa.
PROBLEMA: Limitação de recursos finaceiros,
falta de profissionais no mercado e
necessidade de capacitação gerencial e
técnica.
MEIOS: Adequar a equipe de profissionais do
HMJEH e investir em capacitação.
1. Compromisso com a missão e visão do
hospital.
2. Melhorar a qualidade na prestação de
serviços.
1. Melhorar a qualidade na prestação de
serviços.
2. Melhorar o sistema de informações e
estatistica.
1. Provimento de produtos e serviços de
qualidade, com preços justos.
1. Implantação do PCCS.
2. Melhores condições de infraestrutura
física, pessoal e material para o
execução dos serviços.
OBJETIVO: Melhorar a qualidade na prestação
dos serviços. Gestão participativa.
PROBLEMA: Deficiência nas condições física,
no quadro de pessoal e no fornecimento de
material para a prestação dos serviços.
MEIOS: Gestão participativa no planejamento e
controle das diretrizes, objetivos e metas do
HMJEH, capacitar as equipes de serviços e
corpo clínico e otimizar os processos.
1. Capacitação continuada e
comprometimento com a qualidade na
prestação dos serviços.
1. Garantia de entrega de produtos e
serviços no prazo com controle de
qualidade.
OBJETIVO: Melhores condições de trabalho
com isonomia de salários e benefícios,
estabilidade no emprego e instalações físicas e
equipamentos adequados.
PROBLEMA: Deficiência na qualificação técnica
e na disponibilidade de recursos financeiros
para o HMJEH.
MEIOS: Reduzir a terceirização de serviços,
investir em capacitação e articulação para
melhoria de contratação e das condições de
trabalho.
1. Fornecimento de produtos e serviços
de qualidade.
2. Ética e presteza no atendimento das
solicitações do HMJEH.
SECRETARIADASAÚDE
1. Pressão para aumentar o número de
atendimento.
2. Pressão para otimizar os gastos, com
transparência na aplicação dos recursos.
ALTADIREÇÃO
OBJETIVO: Programar, financiar e fiscalizar os
serviços prestados à população dos municípios
atendidos,visando a melhoria dos serviços, com
resolubilidade.
PROBLEMA: Orçamento insuficiente para atender
às necessidades de investimento em saúde, falta de
planejamento, carência de profissionais no
mercado, aumento da demanda por serviços de
saúde, aumento da expectativa de vida da
população.
MEIOS: Articular junto aos órgãos competentes
aumento nos repasses de recursos financeiros e
fazer planejamento estratégico.
1. Articulação e pressão junto às
instâncias superiores para o aumento de
1. Pressão junto aos órgãos competentes recursos para o setor de saúde.
para alocação de mais recursos para o
2. Estalecer e fortalecer serviços
HMJEH.
orientados a promoção de saúde de
forma sustentável.
3. Maior autonomia para gerir o HMJEH.
CORPOCLÍNICO
1. Espera que o HMJEH seja atendido
com produtos de qualidade e preços
justos.
1. Garantia de recursos para o bom
funcionamento do HMJEH. 2.
Fortalecimento das unidades de
1. Ações conjunta com a comunidade
atendimento básico de saúde.
para reivindicação de mais recursos para 3. Maior investimento nos programas de
o setor de saúde.
prevenção das doenças.
4. Articulação junto à Prefeitura para a
melhoria do saneamento básico do
município.
COLABORADORES
1. Maior interação de seus membros com
a sociedade visando o aumento de
recursos para a saúde.
2. Apoio na fiscalização da gestão de
pessoas no HMJEH.
funcionamento do HMJEH.
2. Fortalecimento das unidades de
atendimento básico de saúde.
3. Provimento de pessoas para
adequação da força de trabalho do
HMJEH.
1. Implantação do PCCS, com isonomia
da força de trabalho.
2. Aumento de oportunidades de
capacitação.
3. Melhores condições de infraestrutura
física, pessoal e material para a
execução dos serviços.
4. Gestão participativa.
1. Melhoria na comunicação interna.
2. Melhoria do clima organizacional.
FORNECEDORES
1. Fiscalização visando garantir os
recursos para o setor de saúde do
município.
1. Pressões para garantia de recursos
para o pagamento das faturas de
produtos e serviços prestados.
1. Agilidade na aquisição de produtos e
serviços e no processo de pagamento
das faturas.
2. Gerenciamento da qualidade de
produtos e serviços dos fornecedores do
HMJEH.
1. Atualização no conhecimento de novos 1. Atualização no conhecimento de novos PROBLEMA: Burocracia na administração
pública e processo de compras mal definido no
produtos do mercado.
produtos do mercado.
HMJEH.
2. Ética e responsabilidade profissional.
2. Ética e responsabilidade profissional.
PACIENTES/FAMILIARES
1. Pressão para ampliar e melhorar o
acesso aos serviços do hospital.
1. Mobilização para a garantia de
recursos na prestação de serviços de
saúde.
2. Fiscalização visando a ampliação do
atendimento de qualidade, para a
população.
3. Promova o Controle Social na
utilização de recursos na saúde.
1. Atendimento de qualidade com foco na
humanização.
2. Diversificação de serviços a serem
prestados no hospital.
3. Aumento no número de atendimentos
do HMJEH.
4. Provimento de serviços médicos,
acomodações e alimentação de
qualidade.
1. Alto nível de satisfação com o
atendimento recebido.
2. Agilidade e qualidade nos serviços
recebidos.
1. Ética e responsabilidade no
humanização.
2. Alto nível de satisfação com os
fornecimento
de produtos e serviços.
serviços recebidos.
3. Agilidade e respeito no atendimento.
COMUNIDADE
SAÚDE
SECRETARIA DA SAÚDE
1. Pressão relacionada à liberação de
mais recursos para a saúde.
2. Pressão relacionada as diretrizes de
atuação do HMJEH.
1. Exerça de forma efetiva seu papel de
representante da sociedade nos
interesses da saúde.
1. Exerça de forma efetiva o seu papel de
1. Garantia de recursos financeiros e
entidade responsável pela defesa dos
humanos para o bom funcionamento do
interesses da sociedade, em relação à
HMJEH.
saúde pública.
humanização.
3. Aumento no número de atendimentos do
HMJEH.
4. Provimento de serviços médicos,
acomodações e alimentação de qualidade.
5.Transparência na aplicação dos recursos
do HMJEH.
1. Alto nível de satisfação com o
atendimento recebido.
recebidos.
recebidos, com foco na humanização.
1. Ação mais efetiva na mobilização da
sociedade e na definição das diretrizes
de saúde para o município.
2. Rigor na fiscalização da aplicação dos
recursos destinados à saúde no
município.
3. Pressão no controle do meio ambiente.
1. Atender bem e de forma humanizada a
população, garantindo seus direitos
constitucionais.
prestados à população.
2. Oferecer soluções completas para o
2. Ética profissional.
cidadão usuário, sustentada pela
3. Otimização dos recursos disponíveis.
assistência integral.
3. Responsabilidade socioambiental.
MUNICÍPIO
TRIBUNALDECONTASDO
CONSELHO
MUNICIPALDE
CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE
OBJETIVO: Poder de definir e fiscalizar as
diretrizes de atuação do HMJEH.
PROBLEMA: Falta de recursos e dificuldade em
fazer articulação política.
MEIOS: Maior aproximação das instâncias
governametais e melhor representatividade da
sociedade.
funcionamento do HMJEH.
3. Aumento no número de atendimentos
do HMJEH.
4. Concurso público para a adequação do
quadro de servidores do hospital.
1. Planejamento e controle dos
investimentos realizados com recursos
destinados à área de saúde.
2. Responsabilidade socioambiental.
3. Estalecer e fortalecer serviços
orientados a promoção de saúde de
forma sustentável.
OBJETIVO: Garantia do fornecimento de
produtos e serviços e pagamentos nos prazos
previstos.
MEIOS: Padronzição dos procedimentos,
planejamento e controle da qualidade dos
fornecedores do hospital.
1. Responsabilidade na prestação de
serviços aos cidadãos e uso racional dos
recursos disponíveis.
de qualidade.
2. Ética e honestidade no fornecimento
de produtos e serviços.
de qualidade, com preços justos.
2. Honestidade e transparência na
execução dos contratos.
121
Porém, a principal constatação dessa análise foi a de que todos os stakeholders
desejam que a melhoria na qualidade da prestação de serviços seja o principal objetivo da
instituição, o qual é também compartilhado pelos profissionais que compõem a força de
trabalho do hospital.
Na etapa seguinte, foram identificados os desafios estratégicos como resultado da
análise do Quadro de Estratégia de Atores. Esses desafios estratégicos, impostos pela
interação dos atores e os objetivos de cada um deles para a superação destes desafios, estão
apresentados no Quadro 25. A partir dessas informações, pode-se analisar as implicações das
relações entre os atores, favorecendo a formulação de estratégias para viabilizar os objetivos a
serem perseguidos.
DESAFIOS
QUADRO 25: Desafios Estratégicos e Objetivos Associados
OBJETIVOS ASSOCIADOS
ESTRATÉGICOS
Ser um hospital de
excelência e
humanização na
assistência à saúde do
paciente.
O1
Melhorar a qualidade na prestação de serviços.
O2
Melhorar o acesso aos serviços.
O3
Agilizar o atendimento de usuários.
O4
Tornar-se um hospital de ensino e pesquisa.
Manter política de
desenvolvimento e
valorização dos
colaboradores.
O5
Fortalecer o desempenho individual orientado para resultado.
O6
O7
Prover capacitação técnica para gestores e equipes de serviços, com foco na
humanização.
Prover gestão participativa para resultados.
Ter gestão
profissional e
eficiente na utilização
dos recursos e
orientada para
resultados.
O8
Padronizar e controlar os processos.
O9
Melhorar o sistema de comunicação.
O10
Sistematizar o uso de ferramentas de gestão.
O11
Disponibilizar equipamentos com tecnologia atualizada.
O12
Ampliar a utilização de recursos tecnológicos.
O13
Melhorar o sistema de informações e estatísticas – SAME.
O14
Melhorar o clima organizacional.
O15
Adequar a equipe de colaboradores às necessidades do hospital.
O16
Garantir o suprimento de produtos e serviços de qualidade.
O17
Aumentar os recursos financeiros para custeio e investimento.
O18
Otimizar gastos.
O19
Promover ações de
responsabilidade
O20
socioambiental.
Prover transparência da alocação e utilização dos recursos.
Implementar política de responsabilidade socioambiental.
122
Dando sequência aos procedimentos do Método MACTOR, foram avaliadas as
convergências, divergências e neutralidades quanto aos objetivos apresentados no Quadro 25.
O resultado dessa investigação está registrado no Quadro 26, Matriz de Atores e Objetivos
(MAO). As células da matriz podem assumir valores -1, que representa divergência ou
discordância; 0, neutralidade e +1, que significa convergência ou concordância.
Na MAO, as duas últimas colunas do Quadro 26, expressam o número de
convergências (S+) e divergências (S-) de cada ator em relação aos objetivos identificados.
Por outro lado, as duas últimas linhas apresentam a quantidade de atores que concordam ou
discordam em relação a um dado objetivo.
Dos vinte objetivos relacionados, onze receberam concordância unânime dos
stakeholders. Os outros nove objetivos tiveram concordância ou posições de neutralidade.
Grande parte dessas posições de neutralidade foi manifestada por fornecedores, pelos
pacientes e pela comunidade. Baseado nessas informações, pode-se adiantar que não existem
conflitos entre os atores quanto aos objetivos apresentados.
Dentre todos os stakeholders, os fornecedores foram os que apresentaram mais
posições de neutralidade, revelando alheiamento a objetivos que não se referem diretamente a
seus interesses específicos.
Quanto aos objetivos, a menor convergência de interesses na MAO ocorreu em
relação ao Objetivo 10, que trata da sistematização do uso de ferramentas de gestão. Esse
resultado pode representar dificuldade dos atores em identificar os benefícios da melhoria da
gestão para a maior eficiência e eficácia do Hospital, redundando em expansão e melhoria da
qualidade da assistência.
Portanto, baseado nesses resultados, pode-se concluir que, a despeito dos pontos
fracos e dificuldades enfrentadas pelo Hospital, e das insatisfações registradas nos
questionários de pesquisa, não há comprometimento do grau de aceitação dos objetivos
estratégicos da organização.
123
QUADRO 26: Matriz dos Atores x Objetivos (MAO)
ATORES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 S+
S-
A1 1
A2 1
A3 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
20
20
20
0
0
0
A4
A5
A6
A7
A8
A9
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
20
20
12
20
18
20
0
0
0
0
0
0
S+ 9
9
9
7
8
8
8
9
8
6
9
9
8
8
8
9
9
9
9
9
S- 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nota: A descrição dos objetivos pode ser vista no Quadro 25
0
0
0
0
0
0
0
0
0
OBJETIVOS
Conselho
Munic.
Sec. Saúde
Alta Adm.
Corpo Clin.
Colabor.
Fornecedor
Pacientes/F.
Comunidade
TCM
5.6 Apresentação das Definições Estratégicas
Para validar as etapas da metodologia já realizadas como a análise de SWOT, a
análise dos stakeholders e da matriz de MAO, foi realizada uma reunião com os gestores
estratégicos do HMJEH para validar a Missão e Visão da organização, além dos desafios
definidos no Quadro 25 - Desafios Estratégicos e Objetivos Associados.
A seguir são descritos esses desafios estratégicos e apresentados suas
fundamentações obtidas em pesquisa:
a) Ser um hospital com excelência e humanização na assistência à saúde do
paciente - Todos os stakeholders do HMJEH manifestaram preocupação com a elevação do
nível de satisfação dos usuários com os serviços prestados pelo hospital, resultado que torna
prioritária a medição dessa satisfação e das ações necessárias a elevação do grau percebido
pelos usuários. Um exemplo desse tipo de preocupação pode ser ilustrado pelo depoimento do
Pesquisado No. 28: “Precisa melhorar a qualidade na prestação de serviços. Falta capacitação.
Precisa de maior número de funcionários e falta corpo clinico.”
124
Dentre as ações identificadas, foram priorizadas a melhoria na qualidade dos
serviços prestados, a agilização
do
atendimento e, também,
maior acessibilidade aos
serviços.
Em relação à acessibilidade, há problemas na infraestrutura física do hospital
dificultando o acesso dos pacientes aos locais de atendimento, além de deficiência de
comunicação visual, necessitando de investimento em sinalização e na divulgação de
informações para melhor orientação dos usuários, conforme as opiniões a seguir:
• “Problema de acesso aos serviços. Dificuldade de acesso nas dependências do
hospital. Falta de informações sobre os serviços além do tratamento inadequado
dos servidores com os usuários.” (Pesquisado 17)
• “Faltam instrumentos para a divulgação dos serviços para o público interno e
externo ao hospital.” (Pesquisado 18)
O projeto que possibilita o hospital tornar-se uma instituição de ensino e pesquisa,
também aparece como uma grande oportunidade no sentido de melhorar a qualidade dos
serviços prestados, pois irá favorecer de forma rápida a qualificação profissional de toda a
força de trabalho, produzir conhecimento de valor científico, assim como irá prover melhorias
em suas instalações, e também, propiciar a atualização dos recursos tecnológicos.
b) Manter políticas de desenvolvimento e valorização dos colaboradores –
Foi sugerido que para melhorar a qualidade na prestação de serviços seria
fundamental o investimento na qualificação da força de trabalho da instituição,
implementando política de desenvolvimento de pessoas com foco na humanização. Também
foi colocada, como forma de incentivar a incorporação dos princípios da qualidade e da
humanização nos processos de trabalho, a adesão do hospital em programas criados em nível
nacional, pelo Ministério da Saúde. Os depoimentos abaixo apóiam a necessidade do
programa de qualificação voltado para a humanização das práticas hospitalares, dentre outros
objetivos.
• “Descaso dos funcionários com a enfermidade dos pacientes e familiares. Falta
de explicação dos médicos ao tratamento adequado e má informação nas
recepções de emergência e do CEO.” (Pesquisado 18)
• “Necessita que haja realmente pessoas qualificadas e com senso de
humanização.” (Pesquisado 33)
125
• “Ausência de políticas que viabilizem a aplicabilidade de assistência igualitária
e humanizada.” (Pesquisado 40)
c) Ter gestão profissional e eficiente na utilização de recursos e orientada para
resultados – Os depoimentos a seguir enfatizam a necessidade de melhorias na gestão do
hospital, incluindo a prática de modelos mais participativos, com o envolvimento dos
colaboradores do hospital e de outros stakeholders.
• “Falta recursos financeiros para investir em ferramentas de gestão.”
(Pesquisado 8)
• “Ausência de gerenciamento nos setores e nas clínicas.” (Pesquisado 14)
• “A dificuldade da gestão participativa vem da cultura organizacional, que sofre
muita interferência política tendo que muitas vezes contratar pessoas
despreparadas tecnicamente para assumir os cargos.” (Pesquisado 16)
• “O atual modelo de gestão não propicia a gestão participativa. Seria bom criar
um conselho local, no hospital, com a participação de funcionários e usuários.”
(Pesquisado 18)
Em relação à necessidade de melhoria dos processos, foi proposta a otimização
dos principais processos, criando padrões e definindo indicadores para o melhor
monitoramento dos resultados. Na pesquisa, 24% dos consultados que se manifestaram em
relação à gestão, priorizaram essa atividade. Manifestações a respeito são ilustradas abaixo:
•
“Há excesso de burocracia, personalização no fluxo, além de desqualificação
do servidor.” (Pesquisado 7)
•
“Inexistência de documentação dos procedimentos.” (Pesquisado 22)
•
“Baixa capacidade gerencial para exercer os papéis de gestão e controle.”
(Pesquisado 41)
Outra questão também priorizada, relacionada com o modelo de gestão, foi a
necessidade de se manter um clima organizacional satisfatório (19%), afetado atualmente por
vários fatores como: problemas de comunicação, ausência de Plano de Cargos e Carreira para
os servidores, deficiência na política de valorização do servidor, conforme se depreende das
contribuições transcritas a seguir:
• “Existe muita dificuldade na comunicação interna do hospital. Também há um
déficit na política de valorização do servidor.” (Pesquisado 17)
• “Existe muita insatisfação com a diferenciação entre as categorias de
servidores. Seria bom que tivesse uma equiparação no tratamento.” (Pesquisado
20)
126
A tecnologia foi lembrada como suporte para a melhoria das atividades no
hospital. Seu uso no hospital tem se tornado imprescindível e, de fato, isso se comprova
quando 31% dos pesquisados priorizaram ações relativas à ampliação e utilização de recursos
tecnológicos, sendo que 70% desses respondentes são profissionais da casa. Essas
expectativas são enfatizadas nas opiniões abaixo:
•
“Falta de informatização na organização, com computadores obsoletos, falta de
equipamentos e ausência de rede lógica.” (Pesquisado 8)
•
“Ausência de infraestrutura física e lógica da rede e a inexistência de
equipamentos que atendam a demanda existente.” (Pesquisado 19)
O planejamento no suprimento de produtos e serviços no HMJEH foi identificado
na pesquisa como fundamental para viabilizar a prestação de serviços de qualidade para os
cidadãos usuários 32% dos consultados disseram que o fornecimento de produtos e serviços
de qualidade, nos prazos definidos em contratos, era necessário para a execução das atividades
no hospital. Depoimentos exemplificativos dessas manifestações são apresentados a seguir:
•
“Falta de verbas ou recursos financeiros para fornecer tratamento (ex.
medicamentos, curativos, soros).” (Pesquisado 27)
•
“Existe problema de reutilização de materiais que deveriam ser descartáveis e
falta de medicamentos adequados.” (Pesquisado 30)
•
“Faltam recursos financeiros para suprimento de material e medicamento no
hospital.” (Pesquisado 31)
•
“Pedido de material insuficiente para o que precisa.” (Pesquisado 38)
Após a elevação do nível de satisfação dos usuários com a prestação de serviços
do hospital, a gestão financeira efetiva foi indicada como a segunda maior prioridade, por
56% dos pesquisados, sendo que 52% desses stakeholders consultados eram servidores do
hospital e 48% eram pessoas externas ao HMJEH. Pode-se concluir que o problema da
escassez de recursos financeiro no hospital é de conhecimento de todos e uma preocupação
geral, pois muitas ações relativas à melhoria dos serviços do hospital dependem de aumento
no orçamento.
As alternativas sugeridas para solucionar o problema são: articulação da alta
administração do hospital junto às instâncias políticas superiores; mobilização da sociedade
junto ao conselho municipal de saúde, à prefeitura de Maracanaú e as prefeituras dos
municípios atendidos pelo HMJEH e melhoria no controle dos prontuários. Evidências das
127
preocupações dos stakeholders com as carências financeiras do Hospital são apresentadas a
seguir:
•
“Falta de priorização da saúde por parte da Prefeitura e do Estado.”
(Pesquisado 15)
•
“Falta de prioridade dos segmentos públicos externos ao município, sobre o
HMJEH. Falta de participação dos gestores nas instâncias de definição e
distribuição de recursos.” (Pesquisado 20)
•
“Ausência de planejamento para a captação de recursos financeiros.”
(Pesquisado 23)
•
“Escassez de recursos próprios da Prefeitura e subsídio do Ministério da Saúde
está defasado.” (Pesquisado 32)
d) Responsabilidade Social – As ações de responsabilidade social de instituições
hospitalares visam priorizar e viabilizar o tratamento preventivo de tudo aquilo que a
organização pode causar de negativo, direta ou indiretamente, à sociedade e aos ecossistemas,
em decorrência de seus produtos, de seus processos e de suas instalações.
Dessa forma, apesar de não ter aparecido nas pesquisas ações visando atender esse
desafio devido à limitação de escolhas de objetivos no formulário, na oficina de autoavaliação
essa pauta foi muito debatida tendo sido inclusive sugeridas ações imediatas do hospital, que
foram definidas em seus Planos de Ação, conforme as sugestões abaixo:
•
“O processo de reciclagem de resíduos deverá envolver todos os setores do
hospital. Coleta seletiva com identificadores de resíduos (papel, vidro, plástico
e resíduo orgânico).”
•
“A limpeza da área externa deverá ocorrer com agenda específica e datas
determinadas.”
5.7 Construção do Mapa Estratégico e dos Indicadores
A fase seguinte da metodologia foi a construção do Mapa Estratégico baseado nos
objetivos derivados dos desafios estratégicos. Estes objetivos foram agrupados em quatro
perspectivas, quais sejam: sustentabilidade, aprendizado e crescimento, modernização
administrativa e stakeholders, todos levantados a partir da contribuição das partes interessadas
nos resultados da instituição.
128
No Mapa Estratégico esses objetivos foram conectados por relações de causa e
efeito, dentro da concepção do BSC, mostrando como eles vão contribuir para o alcance da
Missão e Visão do HMJEH (Figura 13), bem como para nortear as ações a serem trabalhadas
na obtenção dos resultados.
Na contextualização das quatro perspectivas do Mapa Estratégico, descritas
abaixo, estão incluídas também as descrições dos indicadores que foram definidos para cada
um dos objetivos estratégicos.
a) Perspectiva dos Stakeholders – A primeira perspectiva do Mapa Estratégico do
HMJEH é denominada de Stakeholders e nessa perspectiva estão contemplados: os cidadãos
usuários e seus familiares; a força de trabalho do hospital composta pela alta administração,
corpo clínico e colaboradores; instituições públicas como Secretaria Municipal de Saúde,
Tribunal de Contas do Município - TCM e o Conselho Municipal de Saúde - CMS; e por fim,
a comunidade.
Nessa perspectiva, a satisfação dos usuários é considerada, por todos os
stakeholders, como objetivo prioritário. Para atingir essa satisfação a instituição deverá
melhorar sua infraestrutura, otimizar seus processos, investir em tecnologia, capacitar seus
técnicos e gestores, melhorar a qualidade técnica, gerenciar o risco clínico, além de aprimorar
e agilizar o atendimento do paciente, ações previstas nas outras perspectivas do BSC do
HMJEH. Para que tudo isso aconteça, o hospital deve ter garantido recursos financeiros
suficientes para apoiar a execução de todas essas ações de melhoria. Logo, a perspectiva dos
Stakeholders é o resultado final do desempenho obtido nos objetivos das demais perspectivas
do Mapa Estratégico.
No Quadro 27, são apresentados os indicadores para a perspectiva Stakeholders:
QUADRO 27: Descrição dos Indicadores da Perspectiva dos Stakeholders
OBJETIVO
Melhorar a
qualidade na
prestação de
serviços.
DESCRIÇÃO DO OBJETIVO
Prever e suprir as demandas dos
cidadãos usuários, de forma
plena, ágil e eficaz.
NOME DO INDICADOR
Índice de satisfação dos
usuários.
FÓRMULA DE CÁLCULO
Pesquisa de opinião sobre
satisfação.
Percentual de reclamações da
Ouvidoria.
(Quantidade de reclamações /
Total de registros de
atendimentos) x 100
129
b) Perspectiva da Modernização Administrativa – Para dar destaque ao
aprimoramento da gestão, foi criada a perspectiva da Modernização Administrativa por se
tratar de um processo chave para tornar o hospital mais ágil, orientado para resultado e com
foco na satisfação de seu cidadão usuário.
Os objetivos dessa perspectiva interferem de forma direta nos resultados a serem
alcançados na perspectiva superior, dos stakeholders, e foram agrupados em três macros
objetivos: Excelência Operacional, Excelência Clínica e Gestão Profissional. Todos esses
objetivos têm como estratégia o desenvolvimento de melhores serviços, com ganhos de
eficiência em termos de rapidez, flexibilidade, qualidade e otimização de recursos.
Nessa perspectiva foi priorizada a necessidade de otimizar os processos
finalísticos e de apoio, devendo estes serem racionalizados, padronizados e controlados por
meios de indicadores.
Como requisito básico para a garantia de satisfação dos usuários do hospital foi
colocados como Excelência Clínica os objetivos relacionados ao atendimento clínico,
contemplando a agilidade do atendimento, a qualidade técnica da assistência e o
gerenciamento dos riscos associados à ação direta ou indireta dos profissionais em relação aos
cuidados de saúde.
Também foi colocada, a necessidade da garantia do fornecimento de produtos e
serviços de qualidade, nas quantidades e nos prazos estabelecidos, uma vez que sem isso não
há como se fazer assistência à saúde que atenda as expectativas dos stakeholders. Também,
deve-se cuidar de prover e manter infraestrutura adequada para a prestação desses serviços.
Como base para a execução eficiente dos processos, encontra-se a força de
trabalho do HMJEH, que deverá estar motivada por meio de delegação de responsabilidades,
compartilhamento de decisões, ações de capacitação e integração. Como a força de trabalho é
responsável pelos resultados da organização, é fundamental ainda, que se defina um perfil
mínimo de qualificação técnica para cada posto de trabalho do hospital e que sejam definidas
metas para avaliação de desempenho.
Finalizando essa perspectiva foi colocado ainda, como objetivo estratégico, a
gestão participativa, com política de valorização dos servidores e reconhecimento por
130
resultados, que propiciará o atendimento das metas definidas e acordadas com as gerências
imediatas, contribuindo para o alcance das metas institucionais.
A cultura de gestão profissional deverá ser estabelecida por meio da
sistematização do uso de ferramentas de gestão, que deverão ser avaliadas com base na
quantidade de novas técnicas e práticas de gestão implementadas na instituição. No Quadro
28, a seguir, estão descritos os indicadores definidos para essa perspectiva.
QUADRO 28: Descrição dos Indicadores da Perspectiva da Modernização Administrativa
OBJETIVO
NOME DO INDICADOR
Padronização e
controle dos
processos.
Diagnosticar, analisar e
racionalizar os principais
processos e procedimentos,
definir indicadores e monitorar
os resultados.
Percentual de processos
estruturados e controlados.
(Número de processos
estruturados e implantados/ Total
de processos existentes) x 100
Garantir o
suprimento de
produtos e serviços
de qualidade.
Atender as demandas com
excelência na qualidade, nas
quantidades e prazos previstos.
Percentual de solicitações
atendidas com excelência.
(Número de solicitações
atendidas com excelência/ Total
de solicitações registradas) x 100.
Sistematizar o uso
de ferramentas de
gestão.
Implementar técnicas e práticas
de gestão visando habilitar a
instituição à prestar serviços de
excelência, no cumprimento de
sua missão.
Medir o quantitativo de
técnicas ou práticas de
gestão implementadas.
Somatório de técnicas ou práticas
de gestão implementadas.
Prover gestão
participativa para
resultados.
Gerir pessoas para somar
esforços e potencializar
resultados, por meio de
delegação de responsabilidades,
compartilhamento de decisões,
ações de capacitação,
valorização e integração.
Grau médio de consecução
dos objetivos.
Média dos percentuais de alcance
de metas estabelecidas para os
objetivos estratégicos.
Aprimorar e
agilizar o
atendimento do
paciente.
Planejar, sistematizar e agilizar o
atendimento dos cidadãos
usuários.
Tempo médio de espera
para atendimento por tipo
de serviço (consulta
internamento, exame).
Média mensal do tempo de
espera por tipo de serviço e/ou
local de atendimento.
Melhorar a
qualidade técnica e
gerenciar o risco
clínico.
Buscar implementar melhorias
por meio de novas práticas e
monitorar os riscos associados à
ação direta ou indireta dos
profissionais, resultante da
ausência/deficiência de políticas
e ações organizadas na prestação
de cuidados de saúde.
• Inovação em serviços e
em condutas médicas.
• Percentual de complicações ou
intercorrências.
• Taxa média de infecção
hospitalar.
• Taxa de mortalidade
institucional.
• Número de melhorias ou
Novas práticas implementadas.
• (Número de complicações ou
intercorrências / Total de
pacientes) x 100
• (Número de infecções / Total
de pacientes) x 100
• (Número de óbitos institusinal / Total de óbitos) x 100
131
c) Perspectiva do Aprendizado e Crescimento – Nessa perspectiva foram definidos
três macros processos que são Desenvolvimento de Competências, Clima Organizacional e
Tecnologia e Conhecimento.
No desenvolvimento de competências, o Plano de Capacitação deve ser elaborado
considerando-se a visão da instituição, a qualificação técnica exigida para as funções
existentes no hospital e a formação técnica dos colaboradores. Esse plano deve contemplar
toda a força de trabalho do hospital de forma irrestrita, tantos gestores como servidores,
adequando o nível do treinamento e a carga horária às necessidades de cada um deles. O
indicador desse objetivo é medido com base no número de horas/aula.
Prover um ambiente de trabalho motivador e desafiador irá melhorar o clima
organizacional, o que resultará numa equipe mais comprometida com a visão e missão da
instituição. Também deverão ser definidos procedimentos para melhorar a comunicação da
instituição, tanto entre as áreas do hospital como para a comunidade em geral.
A utilização de tecnologia deve ser incentivada por meio da disponibilização de
equipamentos modernos de TI e da aquisição de novos recursos tecnológicos para
procedimentos clínicos. Além disso, para garantir a disponibilidade de indicadores, será
necessária a implementação de sistemas informatizados eficazes que permitam a produção e
compartilhamento de informações, para todos os níveis gerenciais.
Os sistemas deverão prover ambientes para registro, tratamento e recuperação de
informações gerenciais (indicadores) e assistenciais (prontuário eletrônico), em tempo hábil,
permitindo assim a melhoria na tomada de decisões por parte dos gestores.
Além disso, a qualificação do HMJEH como um hospital de ensino e pesquisa, irá
colaborar para elevar o nível de satisfação dos cidadãos usuários, uma vez que ampliará as
oportunidades de capacitação e desenvolvimento profissional para os servidores, irá prover
aumento no quantitativo da força de trabalho, e contribuirá para a captação adicional de
recursos financeiros.
Os indicadores desses objetivos estão descritos no Quadro 29:
132
QUADRO 29: Descrição dos Indicadores da Perspectiva Aprendizado e Crescimento
OBJETIVO
Prover capacitação
técnica para
gestores e equipes
de serviços, com
foco na
humanização.
Prover ambiente de
trabalho motivador
e desafiador.
Capacitar continuamente gestores para
liderar e operar mudanças e o corpo
técnico para melhor execução das
atividades.
Promover ações que incentive o
trabalho em equipe, a valorização do
servidor e o alcance dos resultados
esperados.
NOME DO
INDICADOR
Percentual de Capacitação
de lideranças e de equipes
de serviços.
Grau de satisfação do
corpo clínico e dos
colaboradores.
Índice de Rotatividade
(Turn over)
Índice de absenteísmo
Melhorar o sistema
de comunicação.
Disponibilizar
equipamentos com
tecnologia
atualizada.
Ampliar a
utilização de
recursos
tecnológicos.
Tornar-se um
hospital de ensino e
pesquisa.
Desenvolver mecanismos de melhoria
na comunicação interna do hospital de
forma que as informações sejam
confiáveis e disseminadas de forma
ágil, chegando à todos da instituição.
Investir na aquisição de novos
equipamentos, substituindo os que
estão obsoletos e garantir a correta
manutenção preventiva e corretiva dos
equipamentos instalados.
Informatizar todas as áreas do hospital,
investindo no desenvolvimento de
sistemas de apoio administrativo,
financeiro e sistemas de informações
hospitalares, além da aquisição de
equipamentos com novas tecnologias
para serem utilizados nos
procedimentos clínicos.
Preparar infraestrutura, capacitar corpo
técnico, padronizar procedimentos e
providenciar documentação para ser
credenciado junto ao MEC/MS, como
hospital de ensino.
(Número de servidores
capacitados com no mínimo 40
horas anuais/Total de
servidores) x 100
Pesquisa de Clima
Organizacional
(Número de substituições/ Total
de colaboradores) x 100
(Número de faltas/dias úteis x
total colaboradores) x 100
Índice de satisfação dos
colaboradores com a
comunicação.
Pesquisa interna, por meio
eletrônico, sobre a satisfação
dos colaboradores em relação
ao sistema de comunicação.
Percentual de
equipamentos disponíveis
com tecnologia atualizada
por equipamentos
instalados.
Modernização tecnológica
do HMJEH.
(Número de equipamentos com
tecnologia atualizada/ Total de
equipamentos instalados) x 100
Percentual das ações
implementadas do plano
de ação (PA) de
credenciamento para
hospital de ensino.
(Números de ações
implementadas do PA/Total de
ações necessárias do PA para o
credenciamento do hospital) x
100
Número de sistemas
informatizados implantados e
número de equipamentos com
novas tecnologias adquiridos.
d) Perspectiva Sustentabilidade – Essa última perspectiva, a de Sustentabilidade,
funciona como base de todo o Mapa Estratégico, pois as demais perspectivas são
influenciadas diretamente por ela, uma vez que se trata de uma instituição pública, sem fins
lucrativos, e cujos recursos se originam exclusivamente da receita do SUS e de aporte do
Governo Municipal.
O ingresso de recursos do SUS não tem sido suficiente para cobertura das despesas e
para os investimentos na modernização do Hospital, o que requer aportes adicionais do
Governo, que não têm sido viabilizados. Há, portanto, a necessidade de por em prática
estratégias para ampliar a arrecadação do SUS, de outras fontes e do próprio Governo Local;
133
disso dependendo o Hospital para o cumprimento de seus objetivos estratégicos
compreendidos pelas outras perspectivas.
Paralelamente a isso, a Perspectiva de Sustentabilidade compreende ações de
responsabilidade social, envolvendo a transparência da aplicação dos recursos para melhor
controle, tanto dos órgãos competentes como também da sociedade, e a implantação das
políticas de responsabilidade socioambiental para o hospital, visando a redução dos riscos
ambientais para profissionais, pacientes e comunidade. No Quadro 30 são apresentados os
indicadores dessa perspectiva.
QUADRO 30: Descrição dos Indicadores da Perspectiva Financeira
OBJETIVO
Aumentar
recursos
financeiros para
custeio e
investimento.
Otimizar gastos.
DESCRIÇÃO DO
OBJETIVO
Articular com instâncias
governamentais, parcerias
com instituições de ensino e
outras, visando a captação de
recursos para o HMJEH,
além de melhorar o registro
dos serviços realizados.
Assegurar a utilização racional
de recursos materiais,
orçamentários e financeiros.
NOME DO
INDICADOR
Índice de crescimento de
receitas.
FÓRMULA DE
CÁLCULO
Receitas líquidas do ano /
receitas líquidas do ano
anterior * 100
Índice de pactuação.
Valor produzido / valor
pactuado
Índice de glosa.
Valor recebido / valor
faturado pactuado
Índice de gastos sobre
receitas líquidas.
((Custos+despesas) / receitas
líquidas) x 100
Percentual de Execução
orçamentária.
(Orçamento executado /
Orçamento Planejado) x 100
Prover
transparência na
alocação e
utilização de
recursos.
O controle social é a principal
arma de pressão para se
conseguir mais recursos dos
governantes para investimento e
custeio nos órgãos e entidades
que prestam serviços diretos à
população.
Percentual de ações realizadas
na divulgação da prestação de
contas financeira e
operacional do HMJEH.
(Número de ações realizadas /
Total de ações previstas) x 100
Implementar
política de
responsabilidade
socioambiental.
Definir políticas de
responsabilidade socioambiental
para o hospital e criar projetos
com ações que visem prevenir e
reparar os danos causados ao
entorno hospitalar.
Percentual de cumprimento
das ações definidas para as
políticas de responsabilidade
socioambiental
(Número de ações
concluídas/Total de ações
definidas) x 100
Levando em conta todos os indicadores apresentados para as perspectivas propostas,
bem assim a hierarquia entre elas, o Mapa Estratégico do Hospital foi construído, tendo a feição
apresentada na FIGURA 15.
134
Visão
Missão
Visão: Ser um hospital de referência estadual na atenção secundária em saúde, com atividades consolidadas de ensino e pesquisa.
Missão: Prover a assistência à saúde da população de Maracanaú e dos municípios integrantes da terceira região de saúde do Estado, por meio de
serviços humanizados e de alta resolutividade.
Perspectiva
“Steakholders”
Cidadão Usuário
Equipe do HJMEH
SMS ,TCM e CMS
Comunidade
Melhorar a qualidade na prestação de serviços
Perspectiva
Modernização
Administrativa
Excelência Operacional
Garantir o
suprimento de
produtos e serviços
de qualidade
Padronizar e
controlar processos
Perspectiva
Aprendizado e
Crescimento
Excelência Clínica
Aprimorar e agilizar o
atendimento do paciente
Desenvolvimento de Competências
Gestão Profissional
Melhorar a qualidade
técnica e gerenciar o
risco clínico
Prover gestão
participativa por
resultado
Clima Organizacional
Prover ambiente de
trabalho motivador e
desafiador
Prover capacitação técnica para
gestores e equipes de serviços,
com foco na humanização
Financeiro
Melhorar o sistema
de comunicação
Sistematizar o uso
de ferramentas de
gestão
Tecnologia e Conhecimento
Ampliar a
utilização de
recursos
tecnológicos
Disponibilizar
equipamentos com
tecnologia atualizada
Tornar-se um
hospital de
ensino e
pesquisa
Responsabilidade Social
Perspectiva
Sustentabilidade
Aumentar recursos financeiros
(custeio e investimento)
Otimizar gastos
Prover transparência na
alocação e utilização de
recursos
Implantar política de
responsabilidade sócioambiental
FIGURA 15: Mapa Estratégico do Hospital de Maracanaú
135
5.8 Metodologia de Monitoramento e Análise dos Indicadores
Para o acompanhamento dos indicadores de desempenho visando atender as
expectativas dos stakeholders da instituição, há necessidade de se criar um sistema de
informações confiável, que seja facilmente acessível e que contribua para mensurar os
resultados e orientar a implementação da estratégia do hospital. Com base nas informações do
Mapa Estratégico do HMJEH, a relação de interesses entre os stakeholders e os tipos de
informações geradas pelos indicadores definidos nas várias perspectivas do BSC é
apresentada no Quadro 31.
QUADRO 31: Informações X Partes Interessadas
Tribunal de Contas
do Município
X
X
X
X
X
X
X
Comunidade
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Fornecedores
Colaboradores
X
X
X
Corpo Clínico
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Secretaria de Saúde
do Município
Tipo de Informação
Satisfação do Usuário
Qualidade clínica
Aspectos Relativos às Pessoas
Aspectos Relativos à Gestão
Modernização Tecnológica
Credenciamento Hospital de Ensino
Aspecto Financeiro
Responsabilidade Social
Conselho
de Saúde
Municipal
Partes Interessadas
X
X
X
X
X
X
X
Para cada um dos objetivos estratégicos definidos no BSC devem ser pactuadas
metas e implementadas as ações necessárias ao seu alcance. Para alguns desses objetivos
haverá a necessidade de elaborar Planos de Ação para o alcance das metas cuja execução
deverá, também, ser monitorada por meio de indicadores, de modo a propiciar o
gerenciamento no alcance dos resultados, esperados para o HMJEH.
O Quadro 32 contempla os indicadores relacionados às quatro estratégias do
HMJEH, apresentando proposta de freqüência para análise desses indicadores e indicando
suas posições em relação as perspectiva do BSC do hospital:
136
a) Excelência e humanização na assistência à saúde do paciente - apresenta
indicadores relacionados com a satisfação dos usuários e a qualidade clínica do hospital,
localizados nas perspectivas Stakeholders e Modernização Administrativa;
b) Desenvolvimento e valorização dos colaboradores – contempla indicadores
relativos aos colaboradores e corpo clínico, e encontram-se nas perspectivas Aprendizado e
Conhecimento e Modernização Administrativa;
c) Gestão profissional - abrange a eficiente utilização de recursos e está orientada
para resultados, contemplando indicadores relacionados à gestão, à modernização tecnológica,
à aspectos financeiros e às ações de credenciamento do hospital pelo MEC e MS e encontramse nas perspectivas Aprendizado e Conhecimento, Modernização Administrativa e
Sustentabilidade; e por último,
d) Promoção de ações de responsabilidade socioambiental - com indicadores
relativos as ações definidas para as políticas de responsabilidade socioambiental e
transparência das ações administrativas, encontrando-se todas na perspectiva de
Sustentabilidade.
QUADRO 32: Principais Indicadores do HMJEH
DESAFIOS
ESTRATÉGICOS
TIPO DE
INFORMAÇÃO
Excelência e
humanização
na assistência à
saúde do
paciente
Satisfação do
Usuário
Qualidade
Clínica
Desenvolvimento e
valorização dos
colaboradores
Aspectos
Relativos às
Pessoas
INDICADOR
FREQUÊNCIA
DE
ANÁLISE
BSC
Índice de satisfação dos usuários.
Mensal
SH
% Reclamações da Ouvidoria.
Semanal
SH
Tempo médio de espera para atendimento por
tipo de serviço (consulta, internamento,
exame).
Número de inovação em serviços e condutas
médicas.
% Complicações ou intercorrências.
Taxa média de infecção hospitalar.
Taxa de mortalidade institucional
% Capacitação de lideranças e de equipes de
serviços.
Grau de satisfação do corpo clínico e dos
colaboradores.
Índice de Rotatividade (Turnover).
Semanal
MA
Trimestral
MA
Mensal
Mensal
Mensal
Trimestral
MA
MA
MA
AC
Semestral
AC
Semestral
AC
Índice de absenteísmo.
Mensal
AC
Índice de satisfação do corpo clínico e dos
colaboradores, com a comunicação.
Grau médio de consecução dos objetivos.
Semestral
AC
Trimestral
MA
137
QUADRO 32: Principais Indicadores do HMJEH - continuação
DESAFIOS
ESTRATÉGICOS
TIPO DE
INFORMAÇÃO
Gestão
Profissional
eficiente na
utilização de
recursos e
orientada para
resultados
Aspectos
Relativos à
Gestão
modernização
Tecnológica
Credenciamento como
Hospital de
Ensino
Aspectos
Financeiros
INDICADOR
FREQUÊNCIA
DE
ANÁLISE
BSC
% Processos estruturados e controlados.
% Solicitações atendidas com excelência.
Semestral
Mensal
MA
MA
Número de técnicas ou práticas de gestão
implementadas.
% Equipamentos disponíveis com tecnologia
atualizada.
Número de sistemas informatizados
implantados e equipamentos com novas
tecnologias.
% Ações implementadas do plano de ação de
credenciamento para hospital de ensino
Semestral
MA
Semestral
AC
Semestral
AC
Mensal
AC
Índice de crescimento de receitas.
Trimestral
S
Índice de pactuação.
Trimestral
S
Índice de glosa.
Mensal
S
Índice de gastos sobre receitas líquidas.
Mensal
S
% Execução orçamentária.
Trimestral
S
Responsabili- % Ações realizadas na divulgação da Semestral
S
Promoção de
dade
prestação de contas financeira e operacional
ações de
sóciodo HMJEH
responsabilida
ambiental
de
% Cumprimento das ações definidas para as Semestral
S
socioambiental
políticas de responsabilidade socioambiental.
Legenda BSC: SH - Stakeholders, MA – Modernização Administrativa; AC – Aprendizado e Crescimento; S –
Sustentabilidade.
O processo de monitoramento requer o concurso de profissionais para comporem
a equipe técnica responsável pela coordenação e, em alguns casos, pela execução das
atividades relativas ao acompanhamento, registro, tratamento e controle dos indicadores, além
da divulgação das informações às partes interessadas. No caso do HMJEH, essa atividade
poderá ser desenvolvida no Escritório de Planejamento e da Qualidade – EPQ, que será
responsável por coletar as informações referentes aos indicadores do BSC e dos Planos de
Ação. Esses indicadores deverão ser consolidados em relatórios gerencias que serão
apresentados aos gestores do hospital, em reuniões sistemáticas, conforme sugestão
apresentada no Quadro 33, mantendo-os atualizados sobre o desempenho do hospital.
138
Reunião de Análise
Crítica de Desempenho
Global
Reunião de
Análise Crítica
Reuniões de
acompanhamentos
dos Planos de Ação
QUADRO 33: Reuniões de Acompanhamento e Avaliação de Desempenho do HMJEH
Periodicidade
Mensal (antes da reunião de Análise Crítica)
Participantes
Técnicos do EPQ e responsável pelo PA
Objetivos
• Acompanhar a implementação dos Planos de Ação
• Monitorar os indicadores de resultado e execução do PA
• Definir ou repassar as ações corretivas
• Registrar as não conformidades, com suas justificativas
• Repassar as diretrizes da reunião de Análise Critica
• Reforçar a visão e missão do HMJEH
Periodicidade
Mensal
Participantes
Gerente do EPQ e gestores estratégicos do hospital
Objetivos
• Monitorar os resultados do BSC
• Acompanhar os projetos em andamento
• Analisar o relatório dos Planos de Ação
• Promover as correções de rumo necessárias
• Aprovar novos projetos, recursos e investimentos
Periodicidade
Trimestral
Participantes
Gerente do EPQ e Alta Administração
Objetivos
• Monitorar os indicadores do BSC
• Acompanhar a implementação das estratégias
• Analisar indicadores sobre informações qualitativas, variáveis do
ambiente externo e informações comparativas pertinentes
• Deliberar sobre propostas de ajustes apresentadas para os PA e
objetivos estratégicos
• Definir novas estratégias, caso seja necessário
• Estabelecer prioridades de ações
O acompanhamento e análise da evolução dos indicadores dos planos de ação (tanto os
de resultados, como os de execução), deverão ser feitos por meio de reuniões de
acompanhamento dos PA, definidas em calendário corporativo, onde o responsável por cada
plano de ação irá prestar contas ao técnico do EPQ sobre o desenvolvimento dos Planos de
Ação sob sua responsabilidade. Nesse momento, o técnico da equipe do EPQ verifica o
cumprimento dos prazos, os resultados obtidos e a definição das ações corretivas, caso sejam
necessárias, registrando as justificativas para as não conformidades identificadas.
De posse das informações referentes aos indicadores do BSC e dos Planos de
Ação, o gerente do EPQ consolida esses indicadores e elabora os relatórios gerenciais que
deverão ser apresentados, mensalmente, aos gestores estratégicos do HMJEH, em reuniões de
análises criticas. As decisões/ações deliberadas por esses gestores deverão constar em ata, que
deverá ser divulgada para todos os envolvidos diretamente nas estratégias da instituição.
No Quadro 34, abaixo, são apresentados alguns dos principais indicadores para
acompanhar e monitorar, de maneira sistemática, os resultados da instituição.
139
QUADRO 34: Indicadores de Acompanhamento e Monitoramento dos Indicadores do BSC e dos Planos
de Ação
OBJETIVO
NOME DO
INDICADOR
Índice de reuniões
realizadas.
Sistematizar
reuniões com
gestores para
análise dos
resultados
alcançados.
Para que se possam alcançar os
resultados desejados é necessário que os
indicadores sejam, sistematicamente,
acompanhados, monitorados e analisados
pelos gerentes dos planos de ação,
gestores estratégicos e alta
administração.
(Quantidade e reuniões
realizadas / por Reuniões
definidas) x 100
Identificar o
percentual de etapas
dos planos de ação
implementadas.
É de fundamental importância para o
gerenciamento dos planos de ação, o
conhecimento, de maneira tempestiva,
das etapas dos planos de ação
implementadas para que se possam
adotar ações corretivas, quando
necessário.
Índice de etapas do
plano de ação
implementadas.
(Quantidade de etapas das
etapas do plano de ação
implementadas / Quantidade de
etapas do plano de ação
definidas) x 100
Identificar os
ajustes necessários
de forma a garantir
a implementação
dos planos de ação.
O acompanhamento da realização das
providências necessárias ao
realinhamento ou correções das
atividades previstas para a execução dos
planos de ação, deve ser feito em todas as
reuniões com os gestores.
Índice de ajustes
realizados.
(Quantidade de ajustes
realizados/ Quantidade de
ajustes identificados) x 100
Identificar o
percentual de
planos de ação
concluídos.
Para a identificação dos atendimento das
metas globais é necessário se conhecer o
quanto já se avançou em relação aos
objetivos estratégicos definidos.
Índice de planos de
ação concluídos.
(reuniões com:
gerentes dos planos
de ação / gerentes
estratégicos / alta
administração)
(ações de
realinhamento ou
corretivas)
(Quantidade de planos de ação
concluídos / Quantidade de
planos de ação definidos) x 100
As deliberações resultantes da reunião de análise crítica serão utilizadas para
implementar as ações corretivas e as oportunidades de melhorias na organização. Sendo essa
reunião realizada apenas com os gerentes estratégicos, quando pertinente, os resultados
gerados e as principais decisões adotadas deverão, também, ser comunicadas à força de
trabalho e aos demais stakeholders, buscando envolvimento de todos com o alcance dos
objetivos estratégicos.
E, como última etapa do sistema de monitoramento aqui proposto, deverão ser
realizadas reuniões trimestrais com a alta administração e o gerente do EPQ para analisar
criticamente o desempenho global, considerando as estratégias e planos, os processos
principais, os resultados dos indicadores estratégicos e os interesses dos stakeholders.
Nas reuniões de análise crítica global é importante que sejam apresentados os
indicadores sobre informações qualitativas, variáveis do ambiente externo e informações
comparativas pertinentes, pois é o momento em que a alta administração deverá se posicionar
140
em relação aos resultados obtidos, às propostas de ajustes apresentadas ao realinhamento dos
planos de ação, aos objetivos estratégicos estabelecidos, validando ou sugerindo novas
estratégias de solução.
Nessa etapa ocorre o processo de feedback, pois são apresentados os ajustes
necessários considerando os desvios identificados na estratégia definida, o que conduzirá ao
refinamento e à evolução do processo de Aprendizado Organizacional, fechando-se assim o
ciclo PDCA (Figura 16).
Aprendizado Organizacional
3x
Fazer (D)
Planejar (P)
Planejar (P)
Definir
PAs
3x
Definir/
Redefinir
PA e
Indicador
de BSC
Realizar
reunião de
acompanhament
o
Propor
ações de
melhoria
Controlar,
analisar e gerar
relatório de PA e
indicador de
BSC Controlar (C)
Avaliar (A)
Fazer (D)
3x
3x
Propor ajustes.
Disseminar
deliberações
para
steakholders
Realizar análise
crítica global
trimestral com
diretoria
Avaliar (A)
Controlar (C)
FIGURA 16: Ciclo do Aprendizado Organizacional
Fonte: Adaptado do MEGP
Todas essas etapas compõem o modelo de avaliação de desempenho de
organizações hospitalares públicas. Espera-se que, uma vez implantado no HMJEH, esse
modelo funcione como um “painel de bordo” para orientação dos tomadores de decisões
contribuindo para a implementação das estratégias da Instituição e para a melhoria do objetivo
de proporcionar uma assistência à saúde efetiva e humanizada.
141
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar de muitos gestores públicos desejarem implementar esse novo modelo de
gestão, muitas organizações não dispõem de mecanismos que viabilizem essas ações,
limitando-os muitas vezes apenas ao cumprimento das exigências legais relativas à execução
do orçamento e a publicização dos seus atos. Entretanto, a sociedade contemporânea,
conhecendo os seus direitos e insatisfeita com os serviços prestados pelos entes públicos, tem
cobrado resultados de maneira enfática, forçando os dirigentes a buscarem mecanismos para
enfrentar esse desafio.
No modelo desenvolvido, que corresponde ao objetivo geral da dissertação, o
BSC foi utilizado como uma ferramenta que permite medir os resultados da estratégia
implementada no hospital. Com base nas informações obtidas durante a interação com a
equipe do HMJEH e seus stakeholders, foram identificados os fatores que deverão ser
trabalhados para a obtenção das mudanças pretendidas, de modo a que o objetivo de maior
hierarquia do modelo – melhoria da qualidade da prestação de serviços – seja obtido. O Mapa
Estratégico do hospital apresenta todos os objetivos pretendidos, e a relação de causa e efeito
entre eles.
Esses objetivos estão integrados as quatro perspectivas para o HMJEH:
Sustentabilidade; Aprendizado e Crescimento; Modernização Administrativa e Steakeholders.
De forma resumida, pode-se dizer que a perspectiva Sustentabilidade foi definida abrangendo
os aspectos financeiros e socioambientais; na perspectiva Aprendizado e Crescimento foi
dada atenção para os colaboradores da instituição, modernização tecnológica e conhecimento,
requisitos básicos para que ocorram as melhorias necessárias; dando destaque ao
aprimoramento da gestão, foi criada a perspectiva Modernização Administrativa; e por
último, foi criada a perspectiva dos Stakeholders, cujos resultados das demais perspectivas
irão propiciar a plena satisfação de institucional e interno do hospital apresenta suas
expectativas.
Foram formulados 17 objetivos estratégicos, que contemplam as expectativas dos
principais stakeholders investigados. A consecução desses objetivos será medida pelo
conjunto de 26 indicadores, inteiramente definidos na proposta do modelo.
142
Esse conjunto de elementos – perspectivas, objetivos e indicadores – compõe o
Modelo de Avaliação de Desempenho proposto para o hospital, em atendimento ao objetivo
geral da dissertação.
Além disso, em cumprimento aos objetivos específicos, o trabalho contempla a
metodologia de Monitoramento e Análise dos Indicadores, compreendendo desde a formação
das equipes, o desenvolvimento e a implementação dos Planos de Ação, a montagem de
sistema de informações sobre os resultados desses planos e sobre os valores dos indicadores
constantes do modelo. São contempladas, ainda, a sistemática de realização das reuniões de
análise crítica e uma proposta indicadores para o próprio monitoramento desses encontros.
Porém, para que a implementação do BSC no hospital aconteça com sucesso,
alguns problemas foram identificados e merecem tratamento prioritário. A eliminação dessas
fragilidades caracteriza as transformações necessárias ao HMJEH, hospital público municipal,
para que seja possível a implementação de um modelo de medição de desempenho,
questionamento indutor da pesquisa.
Os problemas que necessitam ser minimizados são:
a) A baixa expectativa da força de trabalho em relação à possibilidade de
melhorias na instituição, considerando os sérios problemas financeiros
vivenciados no dia a dia, como, por exemplo, a recorrente falta de material
básico para a realização das atividades;
b) As limitações de recursos financeiros pelo fato de ser uma instituição pública,
onde sua sustentação depende de recursos do SUS e do Governo Municipal, e
este tem restrições financeiras para suprir o hospital dos recursos necessários
ao seu adequado funcionamento;
c) A baixa qualificação técnica da maioria dos colaboradores do hospital,
particularmente no uso de ferramentas de gestão e qualidade;
d) A grande quantidade de servidores temporários (aproximadamente, um terço da
força de trabalho), com baixa remuneração, poucos benefícios e uma situação
funcional instável, condição que compromete o clima organizacional da
instituição, refletindo nos resultados desejados;
143
e) O baixo nível de informatização do hospital, que compromete a qualidade e
confiabilidade dos dados, o que representa um grande desafio a ser contornado,
uma vez que o BSC trabalha com o monitoramento de indicadores, que devem
ser coletados, registrados, tratados e disponibilizados para todos os
interessados, de maneira tempestiva; e por último,
f) A grande deficiência do sistema de comunicação interna e externa da
instituição, que precisa ser melhorado para promover maior integração das
pessoas e a sinergia necessária à implementação das estratégias do BSC.
A despeito dessas dificuldades, existem dois elementos facilitadores muito
importantes para a implementação do modelo. O primeiro deles reside no fato de que já existe
na instituição a maioria dos procedimentos necessários à geração das informações para a
construção dos indicadores, que necessitam apenas serem compiladas e formatadas de modo
adequado para seu uso. E, o outro elemento facilitador é a simplicidade da ferramenta BSC,
que traduz a estratégia da organização em uma linguagem comum, passando a ser entendida
por todos os colaboradores, em todos os níveis da instituição.
Como forma de dar continuidade ao estudo do desempenho em organizações
públicas de saúde, sugere-se que futuras pesquisas monitorem a experiência de
implementação do modelo, no próprio HMJEH, e avalie sua contribuição na melhoria da
gestão e dos resultados do hospital, bem como, experimente formulações semelhantes ou
adaptadas em outras organizações do setor de saúde, de modo a consolidar uma proposta de
avaliação de desempenho ajustada às especificidades dessas instituições.
Com isso, espera-se que a implementação desse modelo no HMJEH e as melhorias
que dele decorram, contribuam efetivamente para a maior eficácia e eficiência na gestão dos
recursos públicos alocados à instituição e para o adequado exercício de sua missão de
promover a saúde das populações de sua região de atuação, tornando-a uma experiência de
excelência na gestão pública, que possa servir de referência e estímulo para outras
organizações similares.
Finalmente, como o modelo é aplicável a qualquer tipo de organização pública,
sugere-se seu uso em outros órgãos/entidades, como Secretaria do Turismo, Secretaria de
Planejamento e Administração, Secretaria de Segurança Pública, como também em programas
oriundos de políticas públicas de governo, como a Ronda do Quarteirão, entre outros,
144
fazendo em cada caso específico, os ajustes necessários ao modelo, de modo a adequá-lo às
especificidades de cada uma das atividades desenvolvidas por essas entidades.
145
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARRETCHE, Marta T. S. Tendências no estudo sobre avaliação. In: RICO, Elizabete Melo
(org.). Avaliação de políticas sociais. São Paulo: IEE, 2001, p.29-39.
AZEVEDO, C. S. Gerência hospitalar: a visão dos diretores de hospitais públicos do
município do Rio de Janeiro. Dissertação de mestrado. Instituto de Medicina Social,
Universidade Federal do Rio Janeiro, Rio de Janeiro, 1993.
AZEVEDO, D. L. ET al. - Gestão da Mudança na Saúde - A Acreditação Hospitalar. Anais
do XXII Encontro Nacional de Engenharia de Produção - Curitiba – PR, 23 a 25 de
outubro de 2002.
BAILEY, K. D. Methods of social research. 4 end. New York: The Free Press, 1994.
BATISTA, P.C.S. et al. As implicações estratégicas do jogo de atores para a indústria de
energia: uma aplicação da teoria dos stakeholders e da análise prospectiva. Artigo: XXVI
ENEGEP, 9 a 11 de Outubro, Fortaleza, CE, 2006.
BOND, E. ET al. Medição de Desempenho Apoiada por Data Warehouse. Artigo: XXI
ENEGEP, 17 a 19 de Outubro de 2001, Salvador, BA, 2001.
BONNELLI, R. e FLEURY, P. F.; FRITSCH, W. Indicadores Microeconômicos do
Desempenho Competitivo. In: Revista de Administração, S.Paulo, 1994.
BOWERSOX, DONALD J.; CLOSS, DAVD J.; COOPER, BIXBY - Logistical
management: the integrated supply chain process. Nova Iorque: McGraw-Hill, 1996.
BRASIL. Ministério da Saúde. Anais da 8° Conferência Nacional de Saúde, 1987.
_______. Constituição Federal (CF), 1988.
_______. Leis Orgânicas da Saúde: Nº 8.080 e Nº 8.142, respectivamente de 19 de setembro
e de 28 de dezembro de 1990.
146
______. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Secretaria de Gestão. Plano
Diretor da Reforma do Aparelho do Estado. Câmara da Reforma do Estado. MARE.
Brasília, Imprensa Nacional, 1995.
______. Promoção à Saúde: Carta de Ottawa, Declaração de Adelaide, Sundsvall e
Santa Fé de Bogotá. Brasília, 1996.
______. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO (Brasil). Técnica de auditoria: indicadores
de desempenho e mapa de produtos. Brasília: Tribunal de Contas da União, 2000.
______. Ministério da Saúde, Departamento Nacional de auditoria do SUS. Noções básicas
sobre os processos de apoio à gestão no âmbito da atenção à saúde. 1a ed. Brasília: Série
Cadernos da SAS; 2005.
_______. Programa Nacional de Gestão Pública e Desburocratização – GesPública; Prêmio
Nacional da Gestão Pública – PQGF; Instrumento para Avaliação da Gestão Pública –
2008/2009; Brasília; MP, SEGES, 2008. Versão 1/2008.
______. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Secretaria de Gestão. Manual do
Passo a Passo da Autoavaliação. Brasília, 2009.
CORNÉLIO, R.R.- 1999 – A formulação da decisão no nível estratégico de uma
organização pública: um estudo sobre o processo decisório na SMS-RJ [on line]
<http://portalteses.icict.fiocruz.br>. Acesso em: 04 de fev. 2009.
DÍAZ, C. A. La empresa sanitana moderna. Como crear la propia bestia sistêmica.
Ediciones ISALUD. Buenos Aires, 2001.
______. Desafios de la Gestión Hospitalana. Maestria de Economia y Gestion de Serviços
de Salud. ISALUD, 2002.
______. La gestión de hospitales – Como terminar con el amateurismo en la Dirección
del Hospital Público. Artigo, Revista Gestion en Salud, 2003.
DONABEDIAN, A. The Seven Pillars of Quality. In: Arch. Pathol.’ Lab. Med., 1990.
______. The Role of Outcomes in Quality Assessment and Assurance, In: QBR, 1992.
147
DRUCKER, P. F. Converting Social Problems into Business Opportunities: The New
Meaning of Corporate Social Responsibility. California Management Review. Berkeley,
Edição do Inverno, 1984.
FERREIRA, Vitor Cláudio Paradela. et al. Modelos de Gestão. 2ª ed. Rio de Janeiro: Editora
FGV, 2006.
FIPECAFI. Cadernos de Estudos. São Paulo, vol.10, nº 19, pp.43-56, setembro/dezembro,
1998.
FREEMAN, R. E.; REED, D. L. Stockholders and stakeholders: a new perspective on
corporate governance. California Management Review, California: ABI/Inform, v. 25, n.
3, p. 88-92, Spring 1983.
FREEMAN, R. E.; LIEDTKA, J. Stakeholder capitalism and the value chain. European
Management Journal, Amsterdam: Elsevier, v. 15, n. 3, p. 286-296, June 1997.
FUNDAÇÃO para o Prêmio Nacional da Qualidade (FPNQ). Planejamento do Sistema de
Medição do Desempenho Global – Relatório do Comitê Temático. São Paulo: FPNQ,
2001.
GASTAL, F. L. e QUINTO, N. A. Acreditação Hospitalar: proteção dos usuários, dos
profissionais e das organizações de saúde. Editora Dacasa, Porto Alegre, 1997.
GIL, A. C. - Como elaborar projetos de pesquisa. São Paulo: Atlas, 1991.
______. Métodos e técnicas de pesquisa social. São Paulo: Atlas, 1999.
GODET, M. Manual de Prospectiva Estratégica, da antecipação à ação. Lisboa:
Publicações Dom Quixote, 1993.
GONÇALVES, J. P. Desempenho Organizacional. In: Seminário Econômico. Nº 815, 2002.
GUERREIRO, R. A teoria das restrições e o sistema de gestão econômica: uma proposta
de integração conceitual. Tese (livre-docência) – Faculdade de Economia, Administração e
Contabilidade (FEA/USP) São Paulo: USP, 1995.
148
GURGEL J. e VIEIRA - Artigo Qualidade total e administração hospitalar: explorando
disjunções conceituais, 20/02/2002, Revista Ciência e Saúde Coletiva, vol.7, no.2, São
Paulo, 2002.
HERREIRO, Emílio Filho. Balanced Scorecard e a Gestão Estratégica: uma abordagem
prática. 5.ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
KAPLAN, R. S. e NORTON, D.P. The Balanced Scorecard: translating strategy into
action. Boston, MA: Harvard Business School Press, 1996.
______. A Estratégia em Ação – Balanced Scorecard, Campus. Rio de Janeiro, 1997.
______. Organização Orientada para a Estratégia. Campus. Rio de Janeiro, 2000.
______. The Strategy-Focused Organization: how balanced scorecard companies thrive
in the new business environment. Harvard Business School, 2001.
______. Mapas Estratégicos: Convertendo ativos intangíveis em resultados tangíveis. Rio
de Janeiro: Elsevier, 2004.
______. A Execução do Premium: A obtenção de vantagem competitiva através do
vínculo da estratégia com as operações do negócio. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
LIMA, P.D.B. – A Excelência em Gestão Pública: A Trajetória e Estratégia do
GesPública – Rio de Janeiro: Qualitymark, 2007.
LEMES, S. – Aspectos da gestão econômica na atividade de bovinocultura. Dissertação
(Mestrado) Faculdade de Economia Administração e Contabilidade da Universidade de São
Paulo. São Paulo – 1996.
MALIK, A. M e SCHIESARI, Qualidade na Gestão Local de Serviços e Ações de Saúde.
ed. Fundação Peirópolis Ltda. São Paulo, 2002.
MARINI, Caio. Crise e reforma do estado: uma questão de cidadania e valorização do
servidor. In: PETRUCCI, Vera; SCHWARZ, Letícia. Ensaios sobre a reforma
administrativa brasileira no limiar do Século XXI. Brasília: Editora UnB, 1999.
______. Gestão pública: o debate contemporâneo. Salvador: Fundação Luís Eduardo
Magalhães, 2003. Caderno nº 7.
149
MARTINS, Humberto Falcão. Reforma do Estado no Brasil: a predominância do ajuste
fiscal. Lima: Portal de Asuntos Públicos de La Pontificia Universidad Católica Del Perú, 2001
______. O contexto contemporâneo da administração pública na América Latina.
Revista do Serviço Público, Brasília, 2002.
MELGAÇO, Marcelo Martins. Avaliando o desempenho de uma secretaria de governo.
Banas Qualidade, São Paulo, 2003.
MINAYO, Maria Cecília de Souza. O desafio do conhecimento. São Paulo: Hucitec,1993.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Anais da 8ª Conferência Nacional de Saúde, 17-21 de março
1986. Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 429, páginas. Brasília, 1987.
MITCHELL, Ronald K.; AGLE, Bradley R.; WOOD, Donna J. Toward a theory of
stakeholder identification and salience: defining that principle of who and what really counts.
The Academy of Management Review, v. 22, n. 4, 1997.
______. Promoção à Saúde: Carta de Ottawa, Declaração de Adelaide, Sundsvall e
Santa Fé de Bogotá. Brasília, 1996.
MIRANDA, Luiz Carlos; SILVA, José Dionísio Gomes. Medição de desempenho. In:
SCHMIDT, Paulo (Org.). Controladoria: agregando valor para a empresa. Porto Alegre:
2001.
MOREIRA, D. A. Dimensões do Desempenho em Manufatura e Serviços. São Paulo:
Pioneira, 1996.
NOGUEIRA, R. P. Perspectivas da qualidade em saúde. Qualitymark, Rio de Janeiro,
1994.
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO. Manual da ONA. 2001.
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICADA DE SAÚDE, Saúde no Brasil. OPAS - Organização
Pan-Americana da Saúde - OPAS/OMS Escritório de Representação no Brasil, 1998.
_______. Saúde nas Américas: 2007, Washington, D.C.: OPAS,© 2007—2v. (OPAS,
Publicação Científica e Técnica Nº. 622)
150
OLIVA, F.A. & BORBA, BSC Balanced Scorecard Ferramenta Gerencial para
Organizações Hospitalares, ed. Iátria – São Paulo – 2004.
OSBORNE, D.; GAEBLER, T. Reinventando o Governo - Brasília: MHC, 1994.
OLIVEIRA, M. M. A.; FORTE, S. H. A. C. Gestão estratégica do conhecimento: um
estudo da gestão do conhecimento e estratégia empresarial nas maiores empresas do
Estado do Ceará. In: ENANPAD, 27., 2003, Atibaia/SP. Anais... Rio de Janeiro: Anpad,
2003. CD-ROM.
OSÓRIO, Vera Lúcia T. A utilização do balanced scorecard no aperfeiçoamento da
administração pública gerencial: estudo de caso de uma autarquia municipal.
Dissertação (Mestrado profissional em Gerência de Serviços) - Curso de Pós Graduação em
Engenharia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2003.
OSPINA, Sônia, La evaluación como herramienta para una gestión pública orientada a
resultados. CLAD, 2002.
PASSOS, C. A. K. Novos modelos de Gestão e as Informações. In: LASTRES, HMM,
ALBAGLI, S.. (Org.). Informações e Globalização na Era do Conhecimento. Rio de
Janeiro: Editora Campus, 1999.
PEREIRA, L. C. B. e SPINK, P. K. (Orgs). Reforma do Estado e Administração Pública
Gerencial. Rio de Janeiro: Editora Fundação Getúlio Vargas, 1998.
PEREIRA L.C.B. A política pública como caixa de pandora: organização de interesses,
processo decisório e efeitos perversos na reforma sanitária brasileira - 1985-1989. Dados.
Rio de Janeiro, v. 39, n. 3, 1996.
_______. Questões sobre a reforma administrativa: respostas a um parlamentar.
Cadernos da Reforma do Estado – MARE. Brasília – DF, Vol. 01, 1998.
_______. Do Estado patrimonial ao gerencial. In: PINHEIRO, Wilheim; SACHS, Ignacy
(orgs.), Brasil: um século de transformações. São Paulo: Cia. das Letras, 2001.
_______. Uma resposta estratégica aos desafios do capitalismo global e da democracia. In:
Balanço da Reforma do Estado no Brasil: a nova gestão pública. Brasília, MP, SEGES,
2002.
151
REZENDE, F.C. Razões da crise de implementação do estado gerencial - desempenho
versus ajuste fiscal. Revista de Sociologia e Política, Curitiba, v. 19, 2002.
ROBERTO J.; SERRANO, A. Desempenho empresarial, stakeholders e controlo
estratégico, um estudo de caso. Conocimiento, innovación y empreendedores: camino al
futuro. Universidad de la Rioja, P. 2480-2495. 2007.
RUMMELER, G.A.; BRACHE, A.P. Melhores desempenhos das empresas - São Paulo:
Makron Books, 1994.
Sá, J.W.B.M. – Modelo de avaliação de desempenho da gestão organizacional pública Dissertação (Mestrado profissional em Administração) – Centro de Estudos Sociais Aplicados
da Universidade Estadual do Ceará, 2005.
SANTINI JÚNIOR, Nelson. O balanced scorecard: Programa Excelência Gerencial Do
Exército
Brasileiro.
Disponível
em
http://www.exercito.gov.br/06OMs/gabcmtex/PEGEB/Noticias/artigo.htm>. Acesso em: 10
de mai. 2005.
SANTOS, E. F. & PONTE – Modelo de Decisão em Gestão Econômica - Artigo Caderno de
Estudos, São Paulo, FIPECAFI, v.10, n.19, p.43 –56, setembro/dezembro 1998.
SHANK, John K.; GOVINDARAJAN, Vijay. A revolução dos custos: como reinventar e
redefinir sua estratégia de custos para vencer em mercados crescentemente competitivos. 4.
ed. Rio de Janeiro: Campus, 1999.
SHINGO, S. O sistema Toyota de produção do ponto de vista da engenharia de
produção. Porto Alegre: Bookman, 1996.
TANCREDI, F. B.; BARRIOS, S. R. & FERREIRA, J. H. G. Saúde & Cidadania –
Planejamento em Saúde para gestores municipais de serviços de saúde. Fundação Itaú
Social, São Paulo, 2002.
VIEIRA, M. M. F. & CARVALHO C. A. P. Qualidade e objetivos: implicações teóricas e
metodológicas para a análise das organizações, In MMF Vieira & LMB Oliveira (orgs.).
Administração contemporânea: perspectivas estratégicas. Atlas, São Paulo, 1999.
VILLARINHO, M.E. Um sistema de qualificação de fornecedores através da aplicação da
metodologia do gerenciamento de processos. Dissertação (Mestrado) - Universidade
Federal de Santa Catarina, Florianópolis/SC, 1999.
152
WEBER, Max. A ética protestante e o espírito do capitalismo. São Paulo: Pioneira, 2000.
YIN, R. K. Estudo de caso: Planejamento e Métodos. 2ª ed. Porto Alegre: Bookman, 2001.
ZOBOLE, E. L. C. P. Ética e Administração Hospitalar. São Paulo: São Camilo e Loyola,
2004.
153
APÊNDICE A
RESUMO
AUTOAVALIAÇÃO DO HOSPITAL MUNICIPAL DR. JOÃO ELÍSIO DE HOLANDA
1. PROCESSOS GERENCIAIS
Critério 1: Liderança
Descrição das Práticas de Gestão – Processos Gerenciais
Critério: 1
Liderança – Alínea A
Reuniões esporádicas, apenas quando em situações de emergência, não havendo planejamento
estratégico definido e interação eficaz entre os setores. Reuniões programadas com participação dos
setores visando integração intersetorial e dos profissionais das diversas categorias.
Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito
1. Comunicação direta entre as lideranças e esta para os servidores dos seus setores.
2. Desenvolver um estreitamento da relação entre a alta administração e os servidores.
Critério: 1
Liderança – Alínea B
As decisões são divulgadas para os diversos setores, sem a participação dos atores, causando muitas
vezes a não adesão das partes interessadas, invalidando, na maioria das vezes, a implementação das
decisões. As decisões são implementadas de maneira co-participativa, ouvindo as partes
Interessadas, levantando as necessidades e priorizando as mais urgentes.
1. Melhoria da comunicação inter-setorial.
2. As decisões deverão ser comunicadas através de documentos formais e reuniões para facilitar
entendimento e adesão.
Critério: 1
Liderança – Alínea C
Para o usuário, a alta administração procurava assegurar o atendimento de suas necessidades. Em
relação ao servidor, o atendimento era precário no que se refere às condições de trabalho,
humanização a insatisfação dos profissionais.
Criar uma prática que permita a internalização dos princípios.
Critério: 1
Liderança Alínea D
Não foi registrada a prática.
1. Realizando reuniões com as lideranças dos setores para que os mesmos divulguem as ações com
os demais priorizando as necessidades mais urgentes.
2. Realizando levantamento das necessidades por um grupo de assessores da consultoria.
Critério: 1
Liderança – Alínea E
Desenvolver uma ferramenta para analisar criticamente o desempenho, avaliar as práticas de gestão.
Critério: 1
Liderança – Alínea F
Não foi registrada a prática de melhoria.
Fonte: Autoavaliação do Hospital de Maracanaú/2009.
154
Critério 2: Estratégias e Planos
Critério: 2
Estratégias e Planos – Alínea A
de ação em fase de implantação e disseminação. Houve um levantamento das necessidades e
foram definidos 21 projetos.
1. Democratizar as informações.
2. Desenvolvimento de um planejamento estratégico.
Antecipar-se aos problemas (pro-ativa).
Critério: 2
Estratégias e Planos – Alínea B
Os indicadores e as metas foram estabelecidos e estipulados, com prazos, entretanto não foram
disseminados pela Assessoria.
1. Disseminar as informações (indicadores, metas e prazos).
Integração dos grupos.
Critério: 2
Estratégias e Planos – Alínea C
Estão sendo alocados recursos financeiros e humanos de acordo com as prioridades do plano de
ação. Ex: nutrição, lavanderia e destino do lixo hospitalar.
Compra de equipamentos.
Critério: 2
Estratégias e Planos – Alínea D
O plano de ação está sendo comunicado em reuniões quinzenais das lideranças, sendo que as
metas e as estratégias ficam restritas aos grupos, não estão sendo repassadas às demais
lideranças.
Disseminar informações através de mural.
Critério: 2
Estratégias e Planos – Alínea E
Reuniões semanais dos grupos inseridos no plano de ação, com definição de um líder e um
secretário, que registram as atividades, os prazos, os responsáveis para avaliar o que foi
implementado ou não e redefinir as estratégias.
Mais integração dos grupos.
Critério 3: Cidadãos
Critério: 3
Cidadãos – Alínea A
As necessidades e expectativas de cidadãos-usuários são identificadas por demanda espontânea
dos mesmos por meio do: corpo funcional do hospital, principalmente as gerências; serviço de
Ouvidoria; administração da instituição; administração municipal; e Conselho Municipal de Saúde.
A análise dessas demandas é realizada pelo serviço de Ouvidoria, pelos gestores da instituição e
gestão municipal. A utilização dessas informações para definição e melhoria dos produtos, serviços
e processos de organização é feita pelos gestores do hospital e administração municipal.
1. Aperfeiçoar o serviço de Ouvidoria do hospital (ampliar a divulgação do serviço e investir em
instrumentos de trabalho para o setor).
2. Realizar Investimentos em projetos de avaliação de satisfação dos usuários na instituição.
Critério: 3
Cidadãos – Alínea B
A divulgação dos produtos e serviços e ações de melhoria da instituição é realizada esporadicamente
em jornal periódico de circulação local da administração municipal e no site do Município.
Atualmente, não existem padrões de atendimento na instituição.
1. Implantação de padrões de atendimento.
2. Criação e análise de indicadores de qualidade.
3. Criação do site do hospital.
4. Criação de um jornal informativo da própria instituição.
155
Critério: 3
Cidadãos – Alínea C
As reclamações e sugestões que chegam informalmente por meio do cidadão-usuário para o corpo
funcional do hospital são acatadas e quando possível atendidas ou comunicadas aos gestores da
instituição. Aquelas que chegam formalmente por meio do Serviço de Ouvidoria passam por um
processo padrão do serviço.
Implantação de um sistema padrão de fluxo, centralizado no Serviço de Ouvidoria para todas as
demandas (formais e informais).
Critério: 3
Cidadãos – Alínea D
Não existe.
1. Implantação de um projeto de avaliação de satisfação dos usuários.
2. Criação e análise de indicadores de qualidade.
Critério 4: Sociedade
Critério: 4
Sociedade – Alínea A
A instituição não possui um plano de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde atuante. Os
resíduos estão em desacordo com a legislação vigente (RDG) nº 306/Anvisa.
Quanto à saúde coletiva, alguns telhados e estruturas físicas acumulam água facilitando a
proliferação do mosquito da dengue.
No que diz respeito à segurança, podemos relatar que os portões permanecem abertos
diuturnamente, permitindo a entrada de qualquer pessoa sem identificação, gerando assim
situações de furtos de objetos, bicicletas, carros etc. Podemos dizer também da falta de segurança
dos núcleos do hospital para os funcionários e plantonistas.
1. Existência de plano de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde atuante. Os resíduos
devem ser segregados, transportados, acondicionados, pesados e abrigados adequadamente,
de acordo com a legislação vigente.
2. No tocante ao mosquito da dengue, deve-se ter um envolvimento dos agentes de endemias pela
Secretaria de Saúde.
3. Segurança armada nas portarias principais. E segurança de controle nas entradas internas do
hospital.
4. Criação de um selo de identificação para os carros dos funcionários.
5. Educação para o uso consciente da água e papel.
6. Melhoria do serviço de fonia.
Obs.: Através da reciclagem dos resíduos, gerar a captação de recursos para suprimento de
fundos para os setores com finalidade de apoio ao bom funcionamento.
Critério: 4
Sociedade – Alínea B
É precária. Quanto a reciclagem dos resíduos acontece de forma muito reduzida e não envolve
todos os setores. Quanto à limpeza da área externa, existe uma parceria com a Secretaria de
Obras que vem eventualmente realizar a capinagem. Inexistência de eventos que promovam
conscientização e envolvimento da sociedade quanto à responsabilidade socioambiental.
1. O processo de reciclagem de resíduos deverá envolver todos os setores do hospital. Coleta
seletiva com identificadores de resíduos (papel, vidro, plástico e resíduo orgânico).
2. A limpeza da área externa deverá ocorrer com agenda específica e datas determinadas.
3. Vídeos informativos nas salas de espera das clínicas.
4. Folders nas áreas de circulação de usuários.
5. Eventos que envolvam a sociedade com a responsabilidade socioambiental.
156
Critério: 4
Sociedade – Alínea C
Não existe nenhuma forma de comunicação do hospital com a população (reuniões, outdoors,
informações veiculadas).
Conhecemos a atuação do Serviço Social do registro de nascimento de nascidos vivos.
1. Veiculação de informações através de seminários com a população, através de rádio, televisão,
outdoors.
2. Promoção de ginástica laboral e relaxamento para os funcionários.
3. Criação do “cantinho do bem estar”.
4. Comunicação visual em todos os setores do hospital.
os
5. Divulgação dos n de atendimentos realizados mensalmente por todos os serviços em painéis
visíveis ao usuário.
Critério: 4
Sociedade – Alínea D
Desconhecemos a prática de gestão para estimular o exercício da responsabilidade
social.Desconhecemos a existência do código de ética do hospital.Falta de informação para o
usuário com relação aos serviços oferecidos.Falta de informação para os funcionários sobre os
riscos inerentes a suas funções, CAT – Cadastros de Acidente de Trabalho subnotificados.
1. O código de ética se existente deverá ser amplamente divulgado para os funcionários.
2. Humanização do serviço.
3. Informações corretas e precisas dos séricos ofertados e que os funcionários tenham o
conhecimento destas informações mesmo não sendo do setor específico de suas atividades.
4. Informações sobre os riscos inerentes às funções exercidas, pois com o conhecimento levará ao
comprometimento e prevenção de acidentes de trabalho.
Critério: 4
Sociedade – Alínea E
Não existe uma sistemática de identificação das necessidades da sociedade através da investigação
de dados.
Tem prática em relação ao atendimento de pacientes em traumatologia e atendimento em
odontologia em pacientes especiais.
1. Realização da investigação dos dados.
2. Apoio dos meios de divulgação para eventos temáticos dos diversos serviços oferecidos pela
instituição com calendário pré-definido e com periodicidade mensal. Ex: saúde bucal, saúde
mental, nutrição, saúde vocal, DST, planejamento familiar, tabagismo, violência à criança e ao
idoso etc., tendo como slogan “conhecendo o seu hospital”.
Critério 5: Informações e Conhecimento
Critério: 5
Informações e Conhecimento – Alínea A
As necessidades são identificadas, definidas e implantadas por setores individualmente, com os
recursos existentes.
Integração, participação de todos os níveis gerenciais, na identificação e soluções.
Critério: 5
Informações e Conhecimento – Alínea B
Não existe segurança devido à fragilidade do sistema de informação.
Implantação de sistemas de maior confiabilidade, que não permitam subnotificação.
Critério: 5
Informações e Conhecimento – Alínea C
Precariamente.
Criar mecanismos para registro de informações que possam auxiliar nas tomadas de futuras
decisões.
157
Critério: 5
Informações e Conhecimento – Alínea D
Atualmente não são utilizadas outras organizações como referencial comparativo.
Reforçar o sistema de informação que permita estabelecer comparação com organizações similares.
Critério: 5
Informações e Conhecimento – Alínea F
Rudimentarmente, com sistema de informação precário e pouco confiável.
Reforçar tecnologicamente as informações da organização.
Fonte: Autoavaliação do Hospital de Maracanaú/2009
Critério 6: Pessoas
Critério: 6
Pessoas – Alínea A
O Hospital é dividido em Núcleos com organizações próprias. Existem níveis de coordenação com
autonomia pontual. O modelo de gestão ainda é centralizado. A força de trabalho é desmotivada.
Existem diversos vínculos empregatícios e não existem requisitos técnicos definidos para exercer
atividades específicas.
Espaço físico deteriorado dificultando a realização das atividades gerando insatisfação. Existem
profissionais competentes, porém desmotivados a dar o seu melhor. Existem profissionais com
especializações específicas fora de sua área de atuação. Existem pessoas sem qualificação para as
funções que exercem. Falta adequação da contratação para atender as necessidades do hospital.
Hoje para o nível tecnológico, padrões de acessibilidade e proposta de trabalho humanizado, se faz
necessário mudar o modelo de gestão de “centralizadora” para uma gestão mais participativa.
Desburocratizando processos, agilizando decisões, delegando responsabilidades às pessoas. O
profissional tem que ser sujeito do processo.
Critério: 6
Pessoas – Alínea B
Não existe uma política para estimular a força de trabalho em busca de melhores resultados.
1. Implantação de uma política de humanização com usuários e profissionais
2 .Processo de motivação profissional.
Critério: 6
Pessoas – Alínea C
Planejamento de capacitação profissional para o desenvolvimento de pessoas.
Critério: 6
Pessoas – Alínea D
Existe de forma fragmentada.
Existe, em processo de implantação, o programa de capacitação, porém sem a identificação, o
planejamento e a promoção de ações de capacitação e desenvolvimento técnico.
1. Identificação das necessidades específicas de cada área.
2. Planejar ações de capacitação.
3. Promover a capacitação para o desenvolvimento técnico.
158
Critério: 6
Pessoas – Alínea E
Não existe.
1.Implantação da CIPA e 2. Implantação da CCIH
Existe o setor responsável pela identificação dos perigos e dos risos relacionados a saúde ocupacional,
CCIH c/reestruturação.
3. A divulgação das atividades desenvolvidas e processos executados.
ERGONOMIA
Dar prioridade à preservação da integridade física da força de trabalho, razão pela qual as práticas
voltadas para a saúde ocupacional, segurança e ergonomia devem ser tratadas com atenção.
Devemos estabelecer métodos que identifiquem os perigos e riscos envolvidos em suas operações e
definam formas de reduzir sua importância ou, mesmo, de eliminar os riscos.
As atividades de identificação de riscos podem ser realizadas por meio de mapeamento de riscos e
análises de probabilidade de ocorrência e impacto.
Em função da gravidade dos riscos identificados, devem ser estabelecidas ações preventivas.
Considerando-se que a segurança das pessoas é bastante dependente de aspectos comportamentais,
ações de conscientização quanto aos riscos envolvidos devem também ser consideradas na
implementação de ações preventivas.
Critério: 6
Pessoas – Alínea F
Não existe.
1. Implantação e implementação do RH em seu âmbito geral
2. Contratação de psicóloga para o RH
3. Interação do RH com os servidores (interação)
4. Política de valorização do servidor.
Critério: 6
Pessoas –Alínea G
Existe de forma fragmentada.
Critério 7: Processos
Critério: 7
Processos – Alínea A
Ambulatorial:
• O processo de atendimento ambulatorial de forma eqüitativa entre as AVISAS, tendo por base a
população existente conforme o SISREG;
• Usuário recebe a guia referência ambulatorial na unidade de saúde por indicação profissional
para a consulta de especialidade que necessita.
• Após o atendimento o usuário recebe os devidos encaminhamentos (exames, retornos, outras
especialidades e outros).
• Este processo foi desenhado visando a satisfação do usuário e eliminando apadrinhamentos e
outros entraves, objetivando os princípios do SUS.
• Obs.: só avaliamos a questão ambulatorial. Ficou faltando: internação hospitalar e domiciliar,
urgência e emergência.
• Treinamento de humanização e relações interpessoais.
1. Identificar os motivos dos não-atendimentos, como também quais os usuários atendidos.
2. Identificar a demanda reprimida nas unidades básicas para que possamos planejar as
especialidades a serem contratadas, como também estimar a relação de oferta/demanda.
3. Treinamento de humanização e relações interpessoais.
159
Critério: 7
Processos – Alínea B
Processo de monitoramento:
• As metas são definidas conforme nº de especialidades, especialistas, carga horária e não por
necessidade da população.
• A meta é estimada pelo especialista/especialidade e não pela instituição.
• O controle dos objetivos atingidos é realizado por comparação de anos anteriores (2006 –
atualmente), por não haver registros.
• Ausência de políticas norteadores para a execução dos processos (normas, rotinas e fluxos de
atendimento).
• A autonomia administrativa é comprometida das seguintes formas: tem autonomia e não exerce
e não tem autonomia.
Existência de profissionais competentes para o cargo e presença de pessoas não habilitadas em
cargos de gestão.
• As metas devem ser definidas em conformidade com a Portaria 1101/SAS/MS, na qual se baseia
o atendimento à população.
• Elaboração de normas, rotinas e fluxos de atendimento.
• Formação pessoal de liderança e gestão pública.
Critério: 7
Processos – Alínea C
Os processos de análise podem ser:
1. Quantitativo – realizado através da consolidação e envio da produção ambulatorial para o
sistema de informação ambulatorial (SIA/SUS).
2. Qualitativo – inexistente e/ou esporádico.
3. Nos últimos dois anos:
4. A consolidação mensal dos dados;
5. Apresentação dos resultados obtidos durante o ano pelos setores;
6. Elaboração do relatório de gestão;
7. Citamos como uma nova característica no serviço ambulatorial o sistema de regulação dos
procedimentos, onde o acesso do usuário foi facilitado.
Não foram relatadas oportunidades de melhoria.
Critério: 7
Processos – Alínea D
Os formulários são selecionados a partir da necessidade da demanda (usuário), da oferta
disponível, da possibilidade financeira, do preço e qualidade, da estrutura existente e das
políticas do SUS.
1. Adequação e manutenção da estrutura física do serviço prestado.
2. Sistemática aquisição e manutenção dos equipamentos.
3. Constante monitoramente dos fornecedores e produtos adquiridos.
4. Adequar temporalmente aquisição a necessidade.
Critério: 7
Processos – Alínea E
Os fornecedores são avaliados de modo informal, conforme as insatisfações informadas por
setores, serviços, profissionais e usuários.
1. Um sistema de ouvidoria.
2. Criar prática de avaliação sistemática e formal dos fornecedores.
3. Fiscal de contrato.
4. Parecer da equipe técnica.
Critério: 7
Processos – Alínea F
1. Elaboração centralizada, a nível da equipe da Secretaria Municipal de Saúde e técnicos da
Secretaria do Planejamento.
2. Gerenciamento do orçamento - realização pela direção do Hospital.
3. O Hospital não tem autonomia financeira.
• É democratizar a elaboração e gerenciamento do orçamento, elegendo as prioridades e com a
participação dos gestores dos serviços.
• Orçamento participativo.
160
Critério 8: Resultados - Cidadãos - Usuários
Resultados Organizacionais
Resultados - Cidadãos-Usuários
Apresentação objetiva dos resultados em relação ao Requisito
Resultados relativos aos cidadãos-úsuários:
Foi recente a implantação dos serviços de ouvidoria, ainda em fase de estruturação, não dispondo
de banco de dados para uma avaliação de resultados.
2006
2007
2008
Critério: 8
Total
de
atendimento:
2006:155.388; 2007: 131-571;
2008:143.131
155388
131571
Ouvidoria
143131
3.429
Critério: 8
Resultados - Sociedade
Resultados relativos à sociedade:
Existe um trabalho social realizado na tisiologia e clínica médica com pacientes sem teto, voltados
para a aquisição de documentos e aposentadorias, aquisição de vale-transporte para o paciente
internado com TB, para viabilizar a visita de familiares (doação pelo fundo global), bem como
aquisição de registro de nascimento em famílias carentes.
Desconhecemos os dados relativos à sociedade contabilizados.
2006
2007
2008
Leite humano coletado
293
341
479
Leite humano distribuído
100%
100%
100%
Critério: 8
Resultados – Orçmentários e Financeiros
Em relação à redução de custos operacionais:
Aquisição de alguns aparelhos:
- chip-cell (redução de gastos com telefone fixo);
- duplicadora (redução de gastos com impressos);
- convênio com a Coelce (para reativar grupo gerador); trocas de lâmpadas e renovação de
contratos de manutenção.
Diante dessas medidas para contenção de despesa, foi observada uma redução nos valores dos
gastos, porém não temos indicadores contabilizados no momento.
2006
2007
2008
Faturamento/ média mensal
354.665,00
389.943,00
490.537,00
SAI/SIH
426.628,70
487.327.8
60,6237,2
Faturamento anual
4959481
5,58666
5,86666
Critério: 8
Resultados - Pessoas
Resultados relativos às pessoas:
Existe trabalho de capacitação com os servidores realizado pela Educação Continuada, CCIH;
acompanhamento prático de acadêmicos de enfermagem pela Estomoterapia e acadêmicos de
medicina pelos técnicos da Tisiologia; 2. Dificuldade de cumprimento de plano de capacitação
devido à alta rotatividade dos servidores, dificultando o desenvolvimento correto das práticas; 3.
Existe busca ativa pelo CCIH de infecções hospitalares por clínica, e contabilidade dos índices;
4. Notificação (CCIH) dos acidentes de trabalho com material perfuro-cortante e
acompanhamento do servidor com exames/medicamentos; 5.Não temos índices contabilizados
dos acidentes e capacitação; 6.Desconhecemos o percentual de absenteísmo e rotatividade dos
servidores.
161
Critério: 8
Resultados – Processos de Suprimento
Tempo médio de atendimento pelos fornecedores:
Dependendo do tipo de material ou fornecedor, a aquisição é entregue em tempo hábil, porém, na
maioria das vezes existe o descumprimento do prazo de entrega do material, prejudicando o
andamento do serviço.
Critério: 8
Resultados – Processos Finalísticos e Apoio
Taxa de ocupação - pediatrica
Taxa de mortalidade
Taxa de ocupação - tisio
Taxa de mortalidade
Média de permanência/ tisio/dia
2006
58,6
0
79,1
18,8
29
2007
58,6
0
69,3
17,2
37
2008
72,4
0,2
90,7
15,2
39
162
APÊNDICE B
RESUMO DO MAPEAMENTO DO PROCESSO SAME
1 INTRODUÇÃO
O Serviço de Arquivo Médico e Estatística – SAME é uma atividade na área hospitalar
responsável pela guarda, inspeção e controle da movimentação dos prontuários médicos (arquivo
ativo e inativo), pela coleta de dados, apuração e elaboração de estatísticas, controle da
movimentação das fichas de Pronto Atendimento e manutenção do local de guarda de documentos,
além de informar o resultado das inspeções realizadas.
Os empréstimos dos prontuários, que é realizado mediante autorização por escrito do
Coordenador Clínico, também é de responsabilidade da unidade do SAME, que controla sua
movimentação e garante a rastreabilidade das informações. Os empréstimos ocorrem dentro ou fora
de suas dependências sempre que há necessidade de revisão ou análise dos prontuários pelos
setores solicitantes.
Além dessas atividades, o SAME realiza a coleta de dados do Censo Diário, que gera as
estatísticas relacionadas ao movimento físico do Hospital e as envia para as diversas áreas
administrativas e clínicas, visando auxiliar na geração de informações para as tomadas de decisões.
Mensalmente o SAME notifica à Secretaria de Saúde, todos os pacientes que saíram de alta
hospitalar/óbito com seus respectivos diagnósticos de saída, por meio da “Comunicação de
Internação Hospitalar – CIH”, os nascidos vivos na instituição, por meio do “Sistema de Informações
sobre Nascidos Vivos – SINASC” e o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde – CNES.
2 OBJETIVO
Mapear o processo de Sistemas de Arquivos Médicos e Estatísticas – SAME, do Hospital
Dr. João Elísio Holanda, por meio de oficina utilizando a metodologia de simplificação de processos
desenvolvida pelo GESPÚBLICA. Na oportunidade foi capacitado um grupo de servidores do hospital
na referida metodologia que poderá ser utilizada nos demais setores do hospital.
2.1 Objetivos específicos
Detalhar as atividades executadas no processo simplificado.
Identificar e propor soluções para as causas de problemas na execução do processo.
Identificar oportunidades de melhoria, de forma a garantir tempestivamente as informações do SAME
com qualidade.
3 JUSTIFICATIVA
A melhoria do processo de Atividades do SAME faz-se necessária em virtude da
insatisfação de seus usuários em relação a disponibilidade, qualidade e integralidade de suas
informações.
O conhecimento da execução do processo é fragmentado, restrito aos envolvidos em cada
setor que exerce alguma atividade do processo, não sendo de domínio geral de todos que contribuem
para a sua realização. Esse problema tornando-se crítico pela inexistência de pontos de controle na
execução desse processo. Além disso, existe a atividade de Contas Médias, que atualmente está
integrada ao processo e que deveria ser tratada separadamente.
Visando melhorar a qualidade das informações e implantar controles nos subprocessos
contemplados nas atividades do SAME torna-se necessário um novo desenho, que contemple a
definição de seu fluxo com indicadores de eficácia e eficiência, além de ações que garantam que
todos os envolvidos em sua realização estejam capacitados, com pleno conhecimento das atividades
que executam, não se restringindo apenas à sua operacionalização.
Por fim, para que haja uma melhoria de impacto urge a implementação de um sistema
informatizado que contemple todas as áreas envolvidas no processo e que estão detalhadas neste
documento.
163
Figura 1- Fluxograma atual das atividades do SAME detalhado.
Fonte: Oficina de simplificação do processo de atividades do SAME.
164
4.5 Análise e Melhoria do Processo
4.5.1 Problemática do processo priorizado
Intraestrutura
Ineficiência
de
informação
em rede.
Local
inadequado.
Sistema
informatizado
não atende às
necessidades.
Materiais
Materiais
de
consumo
Insuficiente
informação
em rede.
Equipamentos
Falta de
processo
seletivo
adequado.
fornecedores.
Retorno financeiro inferior ao
necessário
produzido.
Alocação
inadequada de
recursos
Finanças
Método
Indefinição
Definição da chefiaEquipament
do papel
e respeitar os
os
do SAME.
demais
insuficientes
profissionais(sem
(mobiliário).
demonstrar
Falta de
competitividade).
controle
Prontuários
Falta de
preenchidos
do censo
capacitação
de forma
diário dos
inadequada
de pessoal.
Rotativi
dade de
Inexistência
de local para
o SAME. Comunicação
ineficiente
Espaço
entre SAME,
físico
clientes e
inadequado
RH
pacientes.
Médico não
preenche
CID.
Desconhecime
nto da
importância do
adequado
preenchimento
dos
formulários.
Equipamento
s obsoletos
(informática).
Falta de fluxo
de pacientes
Planejamento
de compras
inadequado.
Inexistência
de normas/
POP´s/
fluxos em
geral.
Inexistência
de gestão do
Gestão de
pessoas
ineficiente.
Falta de
informação na
abertura dos
prontuários.
Gestão
Informações
inconsistent
es, gerando
insatisfação
dos clientes
do SAME.
Iluminação/loc
al adequado.
Meioambiente
Figura 18 – Análise de causa e efeito do problema do processo priorizado
4.5.2.1 Desenho do novo fluxo
165
Figura 19 - Fluxograma da melhoria proposta para o SAME
166
Diagramas de interação dos processos
Finalidade
•
Registrar os atendimentos e tratamentos médicos fornecidos ao usuário pelo Hospital de
Maracanaú.
Subisidiar a classificação de dados e estatísticas do SAME.
Viabilizar a rastreabilidade de informações acerca dos atendimentos prestados ao usuário.
•
•
ENTRADAS
SUBPROCESSO
- F1 – Boletim de Atendimento
Emergencial (BAE).
Dados do paciente.
- F4 – Laudo para solicitação de
autorização para
internação hospitalar.
F5 – Folha de exame clínico.
F6 – Evolução do caso.
F7 – Plano Terapêutico e
Tratamentos.
F8 – Resumo de alta.
F9 – Ficha de controle de
antimicrobianos (Farmácia).
F11 – Formulário de obstetrícia.
F12 – Formulário de pediatria.
SAÍDAS
- BAE finalizado.
- F2 preenchido.
- F1/ F3 / F4 / F5 / F6 / F7/ F9 /
F14 preenchidos (registros do
atendimento e tratamento
médico efetuados).
REGISTRO DE
INFORMAÇÕES DO
SAME
- F3 – Ficha de referência e
contrareferência.
F14 – Requisições.
-Censo hospitalar diário
elaborado.
- BPA/BPI elaborados.
- F13 – Censo Hospitalar.
- F15 – Boletim de Produtividade
Ambulatorial (BPA).
- F16 – Boletim de Produtividade
Individual (BPI).
Necessidades do cliente
•
Treinamento dos envolvidos
no processo otimizado.
•
Contratação de pessoal
com perfil compatível à
execução das atividades
relacionadas ao processo.
•
Automatização do
processo.
•
Acesso via internet para
acompanhamento do
processo.
Recursos
•
•
•
•
•
•
POP da sistemática de
atendimento médico do
hospital (contemplando
F3/F1/F7/F6/F8/F11/F12/F14).
Biros, cadeiras, armários
(quantidade a ser averiguada
internamente).
Sistema de registro e controle
de informações do SAME.
Acesso à internet.
Estações de trabalho
(monitores, cpu´s, teclados –
quantidade a ser verificada
internamente).
Material de consumo.
Pontos de Controle
•
% de
informações
corretas nos
prontuários.
167
Finalidade
•
•
•
Acompanhar a execução dos procedimentos médicos e a resolução de pendências médicas.
Realizar e controlar o censo hospitalar e o controle de antimicrobianos no hospital.
Fornecer dados às Contas Médicas para geração de fatura.
ENTRADAS
SUBPROCESSO
SAÍDAS
- BPA.
- Formulários mensais.
- Formulário de prontuário.
- Prontuário.
- F13 – Censo Hospitalar.
CLASSIFICAÇÃO DE
DADOS E
ESTATÍSTICAS
- Custos / BPA / AIH
(Autorização de Internação
Hospitalar).
- Organização de prontuário /
dados corretos.
- Censo hospitalar atualizado
constando de:
- Formulário.
BAE finalizado.
•
- F2 preenchido.
•
- F1/ F3 / F4 / F5 / F6 / F7/ F9 /
F14 preenchidos (registros do
atendimento e tratamento
médico efetuados).
•
•
•
-Censo hospitalar diário
Elaborado.
•
- BPA/BPI elaborados.
Contratação de pessoal com
perfil compatível à execução
das atividades relacionadas ao
processo.
Automatização do processo.
acompanhamento do
processo.
Recursos
•
•
•
•
•
•
•
F3/F1/F7/F5/F6/F8/F11/F12/F
14).
POP da elaboração do BPA /
BPI.
internamente).
Acesso à internet.
internamente).
Demonstrativo de nº de
cirurgias.
Demonstrativo de
procedimento
ambulatoriais e
hospitalares.
Boletim Mensal de nº de
atendimentos.
Movimento hospitalar de
transferências.
Demonstrativo do número
de óbitos.
Indicadores hospitalares
(taxa de ocupação /
Média diária de pacientes
/ Média de permanência /
Taxa de Mortalidade
Institucional de Geral).
Pontos de Controle
•
% de prontuários
encaminhados para
faturamento.
168
Finalidade
•
•
Enviar prontuários concluídos para o Serviço de Contas Médicas.
Viabilizar a rastreabilidade de informações acerca dos atendimentos prestados ao usuário.
ENTRADAS
SUBPROCESSO
SAÍDAS
- Informação do prontuário.
- Prontuário/ BPA/ BPI
finalizados.
- Dados de verificação do usuário.
- Prontuário atualizado.
ARQUIVAMENTO
- Formulário.
- Prontuário.
- 2ª via de documentos ou
declarações.
- Custos / BPA / AIH
(Autorização de Internação
Hospitalar).
- Organização de prontuário /
dados corretos.
- Censo hospitalar atualizado.
Contratação de pessoal com
perfil compatível à execução
das atividades relacionadas ao
processo.
Recursos
•
•
Automatização do processo.
acompanhamento do
processo.
•
•
•
•
•
F3/F1/F7/F5/F6/F8/F11/F12/F
14).
POP da organização e
controle do arquivamento de
registros do Hospital de
Maracanaú.
internamente).
Acesso à internet.
internamente).
Pontos de Controle
• Índice de perda de
prontuários.
169
ANEXO I
TABELA DAS FAIXAS DE PONTUAÇÃO GLOBAL
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Enfoques altamente proativos, refinados, inovadores, totalmente disseminados, com uso
continuado, sustentados por um aprendizado permanente e plenamente integrados. Tendências
favoráveis em todos os resultados. Nível atual igual ou superior aos referenciais pertinentes
para quase todos os indicadores. Liderança no setor reconhecida como "referencial de
excelência" na maioria das áreas, processos ou produtos.
Enfoques muito refinados, alguns inovadores, proativos, com uso continuado e muito bem
disseminados pelas áreas, processos, produtos e/ou partes interessadas. O aprendizado
promove fortemente a inovação. As práticas entre itens e critérios são na maioria integradas.
Tendências favoráveis em todos os resultados. Nível atual igual ou superior aos referenciais
pertinentes para quase todos os resultados, sendo referencial de excelência em muitas áreas,
processos ou produtos.
Enfoques adequados para os requisitos de todos os itens, sendo a maioria refinada a partir de
aprendizado e inovação para muitos itens. Quase todos os requisitos são atendidos de forma
proativa. Uso continuado em quase todas as práticas, disseminadas pelas principais áreas,
processos, produtos e/ou partes interessadas . Existem algumas falhas na sinergia entre áreas
e/ou partes interessadas, afetando eventualmente a integração. Quase todos os resultados
apresentam tendência favorável e nenhum apresenta tendência desfavorável. Nível atual
superior aos referenciais pertinentes para a maioria dos resultados, sendo considerado líder do
ramo e referencial de excelência em algumas áreas, processos ou produtos.
Enfoques adequados para os requisitos de todos os itens, sendo alguns refinados e a maioria
proativos, bem disseminados pelas principais áreas, processos, produtos e/ou partes
interessadas. Uso continuado em quase todas as práticas. As práticas de gestão são coerentes
com as estratégias da organização, o refinamento decorre do aprendizado e inovação para
muitas práticas do item. Existe inter-relacionamento entre as práticas de gestão, mas ainda
existem algumas lacunas de cooperação entre áreas e/ou partes interessadas, afetando em
parte a integração. Quase todos os resultados apresentam tendência favorável. O nível atual é
igual ou superior aos referenciais pertinentes para a maioria dos resultados, podendo ser
considerado líder do ramo.
Enfoques adequados para os requisitos de quase todos os itens, sendo vários deles proativos,
disseminados pelas principais áreas, processos, produtos e/ou partes interessadas. Uso
continuado em quase todas as práticas, com controles atuantes. Existem algumas inovações e
muitos refinamentos decorrentes do aprendizado. As práticas de gestão são coerentes com as
estratégias da organização, existem algumas lacunas no inter-relacionamento entre as práticas
de gestão, e existem muitas lacunas de cooperação entre áreas e/ou partes interessadas,
afetando regularmente a integração. A maioria dos resultados apresenta tendência favorável.
Nível atual é igual ou superior aos referenciais pertinentes para alguns resultados.
Enfoques adequados para os requisitos da maioria dos itens, sendo alguns proativos,
disseminados na maioria das áreas, processos, produtos e/ou partes interessadas, com controle
das práticas para muitos itens. Uso continuado para a maioria das práticas. O aprendizado, o
refinamento e a integração ocorrem para muitos itens. As práticas de gestão são coerentes com
a maioria das estratégias da organização, mas existem lacunas significativas no
interrelacionamento entre as práticas de gestão. Muitos resultados relevantes são apresentados
como decorrência da aplicação dos enfoques. Alguns resultados apresentam tendências
favoráveis. Início de uso de informações comparativas.
Enfoques adequados aos requisitos de muitos itens com proatividade, estando disseminados
em algumas áreas, processos, produtos e/ou partes interessadas. Existem incoerências entre as
práticas de gestão e as estratégias assim como existem muitas lacunas no inter-relacionamento
entre as práticas de gestão. O aprendizado, o refinamento e a integração ocorrem para alguns
itens. Alguns resultados relevantes decorrentes da aplicação dos enfoques, avaliações e
melhorias são apresentados com algumas tendências favoráveis.
Os enfoques se encontram nos primeiros estágios de desenvolvimento para alguns itens, com
práticas proativas, em consideração aos fundamentos da excelência, existindo lacunas
significativas na aplicação da maioria deles. Algumas práticas apresentam integração.
Começam a aparecer alguns resultados relevantes decorrentes da aplicação de enfoques
implementados.
Estágios preliminares de desenvolvimento de enfoques, quase todos reativos, associados aos
fundamentos da excelência, considerando os requisitos dos Critérios. A aplicação é local, muitas
em início de uso, apresentando poucos padrões de trabalho associados aos enfoques
desenvolvidos. O aprendizado ocorre de forma isolada, podendo haver inovação esporádica.
Não ocorrem o refinamento e a integração. Ainda não existem resultados relevantes decorrentes
de enfoques implementados.
851 – 1.000
751 – 850
651 – 750
551 – 650
451 – 550
351 – 450
251 – 350
151 – 250
0 – 150
170
ANEXO II
QUADRO DE PONTUAÇÃO (%) - PROCESSOS GERENCIAIS
0%
20%
40%
60%
80%
100%
• As práticas de gestão
apresentadas são
adequadas para muitos
requisitos do critério e
apropriadas ao Perfil.
apresentadas são
adequadas para a maioria
dos requisitos do critério e
apresentadas são
adequadas para quase
todos os requisitos do
critério e apropriadas ao
Perfil.
apresentadas são adequadas
a todos os requisitos do
critério e apropriadas ao
Perfil.
• O atendimento a
algum(ns) requisito(s) é
proativo.
• O atendimento a muitos
requisitos é proativo.
• O atendimento a maioria dos
requisitos é proativo.
adequadas estão
disseminadas em todas as
principais áreas, processos,
produtos e/ou pelas partes
interessadas pertinentes.
Enfoque
• As práticas de gestão são
inadequadas aos requisitos
do item, não são
apropriadas ao Perfil, ou
não estão relatadas.
apresentadas são
adequadas para alguns
dos requisitos do critério e
Aplicação
adequadas não estão
disseminadas.
adequadas estão
disseminadas em algumas
áreas, processos, produtos
e/ou pelas partes
adequadas estão
disseminadas em muitas
das áreas, processos,
adequadas estão
disseminadas na maioria
das áreas, processos,
• Uso não relatado.
• Uso continuado em
alguma(s) das práticas de
gestão adequadas
muitas das práticas de
gestão adequadas.
• Uso continuado na
maioria das práticas de
gestão adequadas.
adequadas estão
disseminadas em quase
todas as principais áreas,
processos, produtos e/ou
pelas partes interessadas
pertinentes.
quase todas as práticas de
gestão adequadas.
• Não há mecanismo de
avaliação das práticas de
gestão adequadas.
• Não há melhorias sendo
implantadas.
• Há melhorias sendo
implantadas.
• Alguma(s) das práticas
de gestão adequadas
apresenta melhorias
decorrentes do
aprendizado.
• Muitas das práticas de
gestão adequadas
apresentam melhorias
decorrentes do
aprendizado.
• Uso continuado em todas as
práticas de gestão
adequadas.
Aprendizado
• A maioria das práticas de
gestão adequadas apresenta
melhorias decorrentes do
aprendizado.
171
Integração
adequadas
não
são
coerentes
com
as
estratégias e objetivos da
organização.
• Quase todas as práticas
de gestão adequadas são
coerentes
com
as
organização.
• Todas as práticas de
gestão adequadas são
coerentes
com
as
organização.
coerentes
com
as
organização; a maioria das
práticas
de
gestão
adequadas
está
interrelacionada com outras
práticas de gestão, quando
apropriado.
coerentes
com
as
organização; quase todas
as práticas de gestão
adequadas estão interrelacionadas com outras
práticas de gestão da
organização,
havendo
cooperação entre a maioria
das áreas da organização
na sua implementação,
quando apropriado.
• Todas as práticas de gestão
adequadas são coerentes
com
as
necessidades
organizacionais ou das partes
interessadas e estão interrelacionadas
com
outras
práticas de gestão, havendo
cooperação
entre
quase
todas
as
áreas
da
organização
na
sua
implementação,
quando
apropriado.
Notas:
(1) Abrangência: "algum (as)" (>0 e <1/4); "muitas" (= ou >1/4); "maioria" (= ou >1/2); "quase todas" ( = ou >3/4); "todas" (=100%).
(2) Para determinação da abrangência do atendimento (alguns, muitas, etc.) considerar que cada pergunta dos critérios de processos gerenciais contempla
um ou mais requisitos.
(3) Nota zero em "enfoque" implica em nota igualmente zero em "aplicação", "aprendizado" e "integração".
(4) Nota zero em "aplicação" implica em nota igualmente zero em "aprendizado".
172
ANEXO III
QUADRO DE PONTUAÇÃO (%) - RESULTADOS ORGANIZACIONAIS
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Relevância
• Não foram apresentados
resultados relevantes.
•Tendências desfavoráveis
para todos os resultados
apresentados
ou
impossibilidade
de
avaliação de tendências.
• Alguns dos resultados
relevantes
foram
apresentados
• Muitos dos resultados • A maioria dos resultados
relevantes
foram relevantes
foi
apresentados.
apresentada.
•
Quase
todos
os
resultados
relevantes
foram apresentados.
• Todos os
relevantes
apresentados.
Tendência (ver nota 3)
• Tendência favorável em
um
dos
resultados
relevantes apresentados.
• Tendência favorável em • Tendências favoráveis
alguns dos resultados em muitos dos resultados
relevantes apresentados,.
• Tendências favoráveis na
maioria dos resultados
• Tendências favoráveis
em quase todos dos
resultados
relevantes
apresentados.
• Foram apresentadas
algumas
informações
comparativas, ainda que o
nível atual seja inferior a
essas informações.
• O nível atual de muitos
resultados
relevantes
apresentados é igual ou
superior às informações
• O nível atual de muitos
dos resultados relevantes
resultados
foram
Nível atual
• Não foram apresentadas
informações comparativas.
• Foi apresentada pelo
menos uma informação
comparativa, ainda que o
nível atual seja inferior a
essa informação.
•O nível atual de alguns
resultados
relevantes
Notas:
(1) Abrangência dos fatores Relevância, Tendência e Nível Atual: "algum (ns)" (> 1 e <1/4); "muitos" (= ou >1/4); "maioria" (= ou
>1/2); "quase todos" (. = ou >3/4); "todos" (=1/1).
(2) Para avaliar os fatores "tendência” e "nível atual” considerar somente os resultados relevantes apresentados.
(3) Nota zero em "relevância" implica em nota igualmente zero nos demais fatores.
(4) Para avaliação da tendência, considerar resultados dos dois últimos ciclos de avaliação ou planejamento.
(5) Resultado estratégico é aquele utilizado para a determinação do alcance das estratégias.
173
ANEXO IV
QUESTIONÁRIOS DA PESQUISA
STAKEHOLDER: Tribunal de Contas do Município
O presente questionário é parte de um projeto de pesquisa sobre a construção de modelo avaliação de
desempenho de organizações hospitalares públicas, a partir da Teoria dos Stakeholders, que realça a
importância dos objetivos das diversas partes interessadas da organização. Todas as informações obtidas serão
utilizadas para fins exclusivamente acadêmicos, não sendo individualizados os respondentes na análise e
apresentação de resultados.
I – CARACTERIZAÇÃO (Responda somente os itens aplicáveis)
1.1. Identificação da Empresa
Nome
Número Total de Funcionários
1.2. Identificação do Respondente
Nome
Cargo que ocupa
II – IDENTIFICAÇÃO DO GRAU DE IMPORTÂNCIA DOS OBJETIVOS DOS STAKEHOLDERS
2.1. Objetivos do Tribunal de Contas do Município em relação ao HMJEH
Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos do Tribunal de Contas do Município para o
HMJEH. Por favor, indique, marcando com X, o grau de importância que atribui a estes objetivos, conforme a
escala abaixo. Caso algum objetivo que julgue relevante não tenha sido listado, por favor, acrescente-o com
letra de forma, indicando o grau de importância que atribui ao mesmo.
(ESCALA: SI – sem importância; PI – pouco importante; I – importante; MI – muito importante)
Marque com X, o grau de
OBJETIVOS
importância
SI
PI
I
MI
2.1.1
Prestar assistência humanizada, integral, equânime e universal.
2.1.2
Ser efetivo em relação ao seu papel no Sistema de Saúde
2.1.3
2.1.4
Aplicar de maneira racional e responsável os recursos financeiros e
materiais
Prover transparência da alocação e utilização dos recursos
2.1.5
Implementar política de responsabilidade socioambiental
2.1.5
Ser reconhecido e ter credibilidade
174
QUESTIONÁRIO DA PESQUISA
STAKEHOLDER: Alta Direção
1.1. Identificação do Hospital
Nome
Nome
Cargo que ocupa
2.1. Objetivos da Alta Administração em relação ao HMJEH
Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos da Alta Administração para o HMJEH. Por
favor, indique, marcando com X, o grau de importância que atribui a estes objetivos, conforme a escala abaixo.
Caso algum objetivo que julgue relevante não tenha sido listado, por favor, acrescente-o com letra de forma,
indicando o grau de importância que atribui ao mesmo.
OBJETIVOS
importância
SI
PI
I
MI
2.1.1
2.1.2
Aumentar recursos financeiros para custeio e investimentos
2.1.3
2.1.4
2.1.5
2.1.6
2.1.7
2.1.8
2.1.9
Prover capacitação técnica para os gestores
Prover oportunidades de cursos para a equipe de serviços
Melhorar o sistema de informações e estatísticas
Adequar a equipe de colaboradores às necessidades do hospital
Utilizar ferramentas de gestão
Melhorar o acesso aos serviços do hospital
Ampliar a utilização de recursos tecnológicos
2.1.10
Ter acesso a métodos e ferramentas de pesquisa
2.1.11
Melhorar os serviços prestados pelos fornecedores
2.1.12
Comprometer os colaboradores com a missão e visão da instituição
2.1.13
Tornar-se um hospital de ensino e pesquisa
2.1.14
Ser reconhecido e ter credibilidade
175
STAKEHOLDER: Colaboradores
Nome
Hospital Municipal Dr. João Elísio de Holanda
1.005 Servidores/Empregados
Nome
Cargo que ocupa
2.1. Objetivos dos Colaboradores em relação ao HMJEH
Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos dos Colaboradores para o HMJEH. Por favor,
indique, marcando com X, o grau de importância que atribui a estes objetivos, conforme a escala abaixo. Caso
algum objetivo que julgue relevante não tenha sido listado, por favor, acrescente-o com letra de forma,
OBJETIVOS
importância
SI
PI
I
MI
2.1.1.
Elevar o nível de satisfação dos usuários
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9
Prover oportunidades de cursos para as equipes de serviços
Dispor de processos padronizados e controlados
Prover Gestão participativa para resultados
2.1.10
Dispor de Instalações físicas e equipamentos adequados
2.1.11
Disponibilizar acesso a novas tecnologias
2.1.12
2.1.13
Implantar plano de cargos e carreira com política de valorização e
recompensa por resultados
Melhorar o sistema de comunicação
2.1.14
Melhorar o clima organizacional
176
STAKEHOLDER: Comunidade
Nome
Nome
Cargo que ocupa
2.1. Objetivos da Comunidade em relação ao HMJEH
Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos da Comunidade para o HMJEH. Por favor,
OBJETIVOS
importância
SI
PI
I
MI
2.1.1
Aumentar o número de atendimentos
2.1.2
Diversificar os serviços do hospital
2.1.3
2.1.4
2.1.5
2.1.6
2.1.7
2.1.8
2.1.9
2.1.11
Agilizar o atendimento de usuários
Aumentar a capacidade de captar recursos
Otimizar os gastos
Garantir a transparência da alocação e utilização dos recursos
Realizar parcerias visando ampliar captação de recursos e serviços
para o hospital
Implementar políticas de desenvolvimento de pessoas com foco na
humanização
Implantar política de responsabilidade socioambiental
2.1.12
Divulgar informações dos serviços prestados pelo hospital
2.1.10
2.1.13
177
STAKEHOLDER: Conselho Municipal de Saúde
Nome
Nome
Cargo que ocupa
2.1. Objetivos do Conselho Municipal de Saúde em relação ao HMJEH
Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos do Conselho Municipal de Saúde para o
HMJEH. Por favor, indique, marcando com X, o grau de importância que atribui a estes objetivos, conforme a
escala abaixo. Caso algum objetivo que julgue relevante não tenha sido listado, por favor, acrescente-o com
letra de forma, indicando o grau de importância que atribui ao mesmo.
OBJETIVOS
importância
SI
PI
I
MI
2.1.1
2.1.2
Ampliar e melhorar o acesso aos serviços do hospital
2.1.3
2.1.4
2.1.5
2.1.6
2.1.7
Otimizar os gastos
2.1.8
2.1.9
2.1.10
2.1.12
Realizar parcerias visando ampliar a alocação de recursos e serviços
no hospital
humanização
2.1.13
2.1.11
2.1.14
178
STAKEHOLDER: Corpo Clínico
Nome
Nome
Cargo que ocupa
2.1. Objetivos do Corpo Clínico em relação ao HMJEH
Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos do Corpo Clinico para o HMJEH. Por favor,
OBJETIVOS
importância
SI
PI
I
MI
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1.4
2.1.5
2.1.6
2.1.7
2.1.8
2.1.9
Prover oportunidades de cursos para as equipes de serviços
Prover processos padronizados e controlados
Prover Gestão participativa para resultados
2.1.10
Prover instalações físicas e equipamentos adequados
2.1.11
Disponibilizar acesso a novas tecnologias
2.1.12
Melhorar o clima organizacional
2.1.13
Melhorar o sistema de comunicação
179
STAKEHOLDER: Fornecedores/Prestadores de Serviços
Nome
Nome
Cargo que ocupa
2.1. Objetivos dos Fornecedores/Prestadores de Serviços em relação ao HMJEH
Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos dos Fornecedores para o HMJEH. Por favor,
OBJETIVOS
importância
SI
PI
I
MI
2.1.1.
Pagar preços justos
2.1.2.
Garantir agilidade no pagamento das faturas
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
Melhorar a organização da instituição
Prover processos padronizados e controlados
Gerenciar a qualidade dos serviços e produtos fornecidos ao hospital
180
STAKEHOLDER: Pacientes/Familiares
Nome
Nome
Cargo que ocupa
2.1. Objetivos dos Pacientes/Familiares em relação ao HMJEH
Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos dos Pacientes/Familiares para o HMJEH. Por
OBJETIVOS
importância
SI
PI
I
MI
2.1.1.
2.1.2.
Diversificar os serviços do hospital
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9
2.1.10
Prover ambiente físico adequado e limpo
Garantir o suprimento de medicamentos e material necessários ao
funcionamento satisfatório do hospital
Prover alimentação de boa qualidade
2.1.11
humanização
Prover tratamento adequado ao paciente com equipe treinada
2.1.12
Disponibilizar equipamentos com tecnologia atualizada
181
STAKEHOLDER: Secretaria de Saúde
Nome
Nome
Cargo que ocupa
2.1. Objetivos da Secretaria da Saúde em relação ao HMJEH
Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos da Secretaria de Saúde para o HMJEH. Por
OBJETIVOS
importância
SI
PI
I
MI
2.1.1
Aumentar o número de atendimento
2.1.2
2.1.3
Ter um modelo de “Gestão Profissional” no hospital
2.1.4
2.1.5
2.1.5
2.1.6
2.1.7
2.1.8
2.1.9
Promover capacitação técnica para os gestores
Promover oportunidades de cursos para equipes de serviços
Otimizar os gastos
Agilizar o atendimento de clientes
Melhorar o acesso aos serviços do hospital
2.1.10
2.1.11
humanização
2.1.12
2.1.13
182
VERSO DE TODOS OS QUESTIONÁRIOS
III – IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS
3.1 PROBLEMAS
3.1.1
Aponte os problemas que você identifica para a obtenção dos objetivos, classificados como
importante e muito importante, na pergunta anterior. Siga o modelo do exemplo a seguir:
Objetivo: Melhorar o sistema de informações e estatística / Problema: Ausência de sistema
informatizado para cadastro e tratamento das informações.
IV – IDENTIFICAÇÃO DOS MEIOS
4.1 MEIOS
4.1.1
Indique os principais meios ou estratégias para solucionar os problemas citados no item anterior.
183

universidade estadual do ceará departamento de

Transcrição

Documentos relacionados

Luis Matos

CANDIDATOS CLASSIFICAÇÃO GLAUCIA ANTONIA CARNEIRO

Como anda o diálogo Com stakeholders nas empresas brasileiras?

PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR

Rui Martins, Dr. - Hospital Privado da Trofa

CV - Hospital de Dia da Maia

Cirurgia Plástica de Lipoescultura e Lipoaspiração

1 Exérese de Cisto Sebáceo

A interface da hotelaria hospitalar e o controle de infecção hospitalar

Cirurgia de Aumento Mamário com Próteses de

ferramentas de gestão estratégica, stakeholders e desempenho de

Exérese de Cisto Sebáceo

relatório de sustentabilidade 2012