Manual de Saúde Bucal

Transcrição

PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE LONDRINA
AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE
ESTADO DO PARANÁ
MANUAL
DE
SAÚDE BUCAL
Londrina
2009
MANUAL DE SAÚDE BUCAL
PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA
Prefeito
Homero Barbosa Neto
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
Secretário
Agajan A. Der Bedrossian
DIRETORIA EXECUTIVA
Diretora
Marly Scamdelai Coronado
Assessoria Técnica de Odontologia
Martha Beatriz Esgaib Issa
DIRETORIA DE AÇÕES EM SAÚDE
Diretora
Bruna Maria Rocha Petrillo
Gerência de Odontologia
Oswaldo Pires Carneiro Júnior
Produção, distribuição e informações:
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE LONDRINA
Superintendência Municipal: Agajan A. Der Bedrossian
Diretoria Executiva: Marly Scamdelai Coronado
Diretoria de Ações em Saúde: Bruna Maria Rocha Petrillo
Endereço
Rua Jorge Casoni, 2350
CEP: 86010-250
Telefone: (43) 3376-1800
FAX: (43) 3376-1804
Email: [email protected]
Site: www.londrina.pr.gov.br/saude
1ª Edição 2009
ISBN
Revisão
Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini
Projeto Gráfico/ Capa
Marcelo Ribeiro Máximo - Artes Gráficas/Informática/AMS/PML
Impressão
Gráfica Progressiva – Curitiba – Paraná
Direitos Reservados
Nenhuma parte pode ser duplicada ou reproduzida sem expressa autorização da Autarquia Municipal de Saúde de Londrina
CATALOGAÇÃO: Sueli Alves da Silva CRB 9/1040
Londrina. Prefeitura do Município. Autarquia Municipal de Saúde.
Manual de saúde bucal/.- Prefeitura do Município; Domingos Alvanhan e Cristiane de Andrade Janene Gonini,
coordenadores.- 1. ed. Londrina, PR: [s.n], 2009.
550p. : il, color.Vários colaboradores.
Bibliografia.
ISBN
1. Saúde Bucal – Manual. 2. Saúde Coletiva – Londrina. I. Alvanhan, Domingos. II. Gonini, Cristiane de Andrade Janene.
III. Título.
Manual de Saúde Bucal
Domingos Alvanhan
Coordenadores
1ª edição
Autarquia Municipal de Saúde de Londrina
Autores
Alice Tayoko Ogawa
Professora do Curso de Especialização em
Endodontia da Associação Odontológica
Norte do Paraná – AONP – Londrina.
Especialista em Endodontia e Mestre em
Microbiologia – Universidade Estadual de
Londrina - UEL.
Antônio Ferelle
Professor do Módulo Clínica Integrada
Infantil - Odontopediatria e do Núcleo de
Odontologia para Bebês - UEL - Doutor em
Odontopediatria.
Carlos Alberto Spironelli Ramos
Professor Adjunto da Disciplina de
Endodontia – UEL – Doutor em Endodontia
– Universidade de São Paulo - USP - Bauru
- SP
Cássia Cilene Dezan Garbelini
Professora do Módulo Clínica Integrada
Infantil - Odontopediatria e do Núcleo de
Odontologia para Bebês - UEL - Doutora em
Odontopediatria.
Cristiana Castello Branco Nascimento
Cirurgiã-Dentista da Autarquia Municipal de
Saúde de Londrina - AMS - Especialista em
Saúde Coletiva e Bioética – UEL Mestranda em Gestão de Serviços de
Saúde - UEL.
Cirurgiã-Dentista da AMS – Especialista em
Odontopediatria – AONP e Mestre em
Saúde Coletiva – UEL.
Domingos Alvanhan
Cirurgião-Dentista da AMS e Secretaria
Estadual de Saúde do Paraná (SESA) –
Especialista em Saúde Pública – Fundação
Instituto Oswaldo Cruz – FIOCRUZ Auditoria de Sistemas e Serviços de Saúde
– Instituto de Ensino Superior de Londrina INESUL
e Periodontia – AONP.
Coordenador de Vigilância Ambiental da 17ª
Regional de Saúde de Londrina – SESA.
Eliane Aparecida Azeredo
Saúde Coletiva e Saúde da Família –
INESUL.
Euterpe Frigeri Barczysczyn
Cirurgiã-Dentista da SESA – Especialista
em Metodologia do Ensino Superior - UEL e
em Saúde Pública.
Fabrício Parra Garcia
Médico Cardiologista – Residência em
Clínica Médica, Cardiologia e Cardiografia Especialista em Cardiologia.
Hilton Hirabara
Cirurgião-Dentista da AMS – Residência em
Cirurgia Buco-Maxilo-Facial – Hospital
Evangélico Londrina.
João Fernando Balan
Cirurgião-Dentista da AMS - especialista em
Saúde Coletiva e Saúde da Família - UEL
José Roberto Almeida
Médico da Policlínica Municipal de Saúde de
Londrina. Professor do Pronto Socorro do
Hospital Universitário - UEL – Mestre em
Medicina – UEL e Especialista em Geriatria
e Gerontologia.
José Roberto Pinto
Coordenador do curso de Residência em
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
– HU – UEL - Coordenador da Disciplina de
Cirurgia Bucal - Universidade Norte do
Paraná - UNOPAR e UEL. Mestre em
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
- Pontifícia Universidade Católica - PUC –
RS - Doutor em Cirurgia e Traumatologia
Buco-Maxilo-Facial - Universidade do
Estado de São Paulo - UNESP – Araçatuba
– SP.
Lázara Regina de Rezende
Bioética – UEL - Odontologia Legal e
Auditoria de Sistemas e Serviços de Saúde
– INESUL - Mestre em Saúde Coletiva –
UEL.
Leila Maria Cesário Pereira Pinto
Professora da UNOPAR e professora
convidada do curso de Pós -Graduação em
Odontopediatria da UEL - Doutora em
Odontopediatria.
Lisete Rosa e Silva Benzoni
Médica
Ginecologista
e
Obstetra.
Residência médica em Ginecologia e
Obsterícia – UEL - Especialista em
Ginecologia e Obstetrícia – Sociedade
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. MBA
em gestão Estratégica de Pessoas Fundação Getúlio Vargas - Diretora de
Relacionamento com cooperados da
UNIMED – Londrina.
Lucimar Aparecida Britto Codato
Cirurgiã-Dentista da AMS e Professora do
Módulo de Epidemiologia e Metodologia de
Pesquisa e de Gestão de Serviços Públicos
Odontológicos - UEL – Especialista em
Saúde Coletiva e em Saúde da Família –
INESUL - Mestre em Saúde Coletiva – UEL.
Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter
Professor Titular de Odontopediatria – UEL Coordenador do Programa de Pósgraduação em Odontologia, Área de
concentração em Dentística - UNOPAR.
Mara Ferreira Ribeiro
Médica da AMS - Coordenadora do Centro
de Referência de Saúde do Trabalhador
(CEREST) – Residência em Preventiva e
Social – concentração em Saúde do
Trabalhador - Especialista em Medicina do
Trabalho.
Márcio Grama Hoeppner
Professor Adjunto do Curso de Odontologia
– UEL - Especialista, Mestre e Doutor em
Dentística Restauradora - Universidade
Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho Araraquara.
Patrícia Helena Vivan Ribeiro
Enfermeira
da
Clínica
Odontológica
Universitária – UEL Especialista em
Enfermagem na Saúde do Adulto, Centro
Cirúrgico e de Materiais Esterilizados –
SOBECC - Mestre em Enfermagem
Fundamental - USP Ribeirão Preto Doutoranda em Enfermagem - USP
Ribeirão Preto.
Pedro Sperandio Lopes Morales
Cirurgião-Dentista da AMS.
Raquel Cristina Guapo Rocha
Médica da AMS – Residência em Clínica
Médica e em Nefrologia - Mestre em
Medicina – Área de Concentração em
Nefrologia – UEL.
Renata Cristina da Silva Baldo
Enfermeira da AMS. Mestranda em Saúde
Coletiva – Faculdade de Medicina da
UNESP – Botucatu – SP.
Renato Mikio Moriya
Médico da AMS – Coordenador do Núcleo
de Saúde e Paz de Londrina - Especialista
em Adolescentes, Terapia da família e em
Violência Doméstica contra Crianças e
Adolescentes - USP – SP- Mestre em
Medicina e Saúde - UEL.
Rodrigo Borges Fonseca
Professor Adjunto do Curso de Odontologia
- UEL - Mestre em Reabilitação Oral Universidade Federal de Uberlândia Doutor em Materiais Dentários - Faculdade
de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP.
Assessora Técnica de Odontologia da AMS
- Especialista em Endodontia e
em
Pacientes Especiais.
Rosangela Del Anhol Azevedo
Fonoaudióloga da AMS – Especialista em
Audilogia - Mestre em Distúrbios da Fala e
da Comunicação Humana - Universidade
Tuiuti - Paraná.
Maura Sassahara Higasi
Professora do Módulo Introdução à Saude
Coletiva e Módulo de Epidemiologia e
Metodologia de Pesquisa - UEL –
Especialista e Mestre em Saúde Coletiva –
UEL.
Wagner José Silva Ursi
Professor do Curso de Odontologia – UEL.
Mestre
em
Odontologia,
área
de
concentração em Dentística.- Especialista
em Endodontia e em Ortodontia e Ortopedia
Funcional
dos
Maxilares.
Colaboradores
Ana Flora Gomes da Siva
Cirurgiã-Dentista da AMS – Especialista
em Periodontia e Gerontologia.
Anne Kelly Oliveira Mantovani
Cirurgiã-Dentista.
Cyntia Cristina Fiori Moreira
em Periodontia – AONP – Londrina.
Danielli Molina
Cirurgiã-Dentista da Secretaria de Saúde
de Foz de Iguaçu – Paraná.
Éder Willian Merlo
Cirurgião-Dentista da AMS – Especialista
em Saúde Coletiva.
Elisa Emi Tanaka Carloto
Professora do Módulo Clínica Integrada
Diagnóstica – UEL Doutora em
Diagnóstico Bucal – Radiologia – USP São Paulo.
José Faiçal Júnior
Cirurgião-Dentista da AMS - Especialista
em Endodontia.
Leilaine
Aparecida
Furlanetto
Rodrigues
Cirurgiã-Dentista – Secretária de Saúde
do Município de Ibiporã – Paraná Especialista em Saúde Coletiva.
Lia Ogawa
Cirurgiã-Dentista da AMS - Especialista
em Endodontia e em Saúde Coletiva.
Luiz Carlos Baldo
Médico da AMS e SESA – Residência em
Ginecologia e Obstetrícia - UEL
Nilça dos Anjos Ferreira
Auxiliar de Saúde Bucal da AMS
Salete Campos Mozer Sodré
em Periodontia e em Saúde Coletiva.
Satílio Kasai
Cirurgião-Dentista da Secretaria de Saúde
de Cambé, Ibiporã –
Paraná Especialista em Saúde Coletiva.
Sérgio Vitório Canavesi
Médico da AMS e do Serviço de
Atendimento Médico de Urgência – SAMU
– Londrina – Especialista em Saúde da
Família e em Administração Hospitalar –
Mestrando em Gestão de Serviços de
Saúde - UEL.
Sueli Alves da Silva
Bibliotecária – Coordenadoria de Acervo e
Informação Bibliográfica – AMS –
Especialista em Gerência de Unidades de
Informação e em Saúde Coletiva
Sueli Tsuha Massaoka
em Saúde Coletiva e em Bioética - UEL
Verena Turini
Cirurgiã-Dentista do Centro Integrado e
Apoio profissional – CIAP – Londrina Especialista em Endodontia.
Waldemar Massahiro Tanaka
Cirurgião-Dentista – Especialista em
Cirurgia Buco-Maxilo-Facial e Radiologia.
Validação
Validação interna
Com objetivo de contribuir para o aprimoramento do Manual de Saúde Bucal
foram realizadas oficinas de trabalho e reuniões com os profissionais de Saúde Bucal
do serviço e também envio de cópias de capítulos para profissionais de saúde da
Autarquia Municipal de Saúde, conforme área temática:
•
Área médica - Ginecologia e Obstetrícia, Geriatria, Cardiologia,
Nefrologia, Infectologia, Pediatria e Hebiatria
•
Fonoaudiologia
•
Odontologia
Validação externa
Para validação externa, foram encaminhadas cópias do manual para
apreciação, contribuição e sugestões às seguintes instituições:
•
Conselho Regional de Odontologia do Paraná
•
Universidade Estadual de Londrina
•
Universidade Norte do Paraná
Sumário
Capítulo 1 - Atenção Odontológica em Londrina
1.1 – Introdução
1.1 - Programa Infanto-juvenil e Gestante
1.3 - Saúde Bucal no Programa Saúde da Família (SB/PSF)
Capítulo 2 - Principais Patologias Bucais
2.1 - Cárie Dentária
2.2 - Doença Periodontal
2.3 - Câncer Bucal
Capítulo 3 - Atenção Odontológica por Ciclo de Vida
3.1 - Atenção ao Bebê
3.2 - Atenção à Criança
3.3 - Atenção ao Adolescente
3.4 - Atenção ao Adulto
3.5 - Atenção ao Idoso
Capítulo 4 - Atenção Odontológica a Pacientes com Necessidades
Especiais
4.1 - Pré-natal Odontológico
4.2 - Diabetes Mellitus
4.3 - Hipertensão Arterial
4.4 - Acidente Vascular Cerebral (AVC)
4.5 – Alterações Cardíacas
4.6 - Endocardite Infecciosa
4.7 - Paciente em Terapia Anticoagulante
4.8 - Insuficiência Renal Crônica
4.9 - Pacientes Transplantados
4.10 – Hepatite
4.11 - Cirrose Hepática
4.12 - Paciente em Tratamento Oncológico
4.13 – Artrite
4.14 – Hemofilia
4.15 – Anemia
4.16 - Alterações da Tireóide
4.17 – Tuberculose
4.18 – Asma
4.19 - Desordens Convulsivas
4.20 - Síndrome da Dependência de Álcool
4.21 - Atendimento ao Portador do Human Immunideficiency Virus (HIV)
e Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
4.22 - Atenção à Pessoa com Deficiência
23
23
23
29
53
55
67
83
101
103
151
177
187
197
231
233
263
275
283
287
293
297
299
302
304
305
308
316
318
320
324
328
332
334
336
338
346
Capítulo 5 - Atenção Odontológica Especializada
5.1 - Critérios gerais para referência ao Centro de Especialidades
Odontológicas (CEO)
5.2 – Endodontia
5.3 – Periodontia
5.4 - Prótese Dentária
5.5 - Cirurgia Odontológica
5.6 - Pessoas com Deficiência (Pacientes com Necessidades Especiais)
Capítulo 6 - Procedimentos Odontológicos
6.1 – Preventivos
6.1.1 - Terapia com flúor
6.1.2 - Selantes de Fóssulas e Fissuras
6.2 – Curativos
6.2.1 – Dentística
6.2.2 – Periodontia
6.2.3 – Cirurgia
6.2.4 – Endodontia
366
368
370
374
378
382
386
390
392
392
426
428
440
448
462
Capítulo 7 - Traumatismo Dentário na Dentição Permanente
472
Capítulo 8 – Hipossalivação
486
Capítulo 9 - Abuso Infanto-juvenil
492
Capítulo 10 - Funções e Atribuições da Equipe de Saúde Bucal
502
Capítulo 11 - Biossegurança em Odontologia
510
Apêndices
534
Anexo
547
Prefácio
Quando se escreve um livro, o autor tem a completa dimensão da
abrangência e significância de sua obra. Pois trata de sua produção, assim ele a vê
com bons olhos.
Ao prefaciar obra de outros é necessário uma análise crítica que envolve
tanto o conteúdo como os autores. O conteúdo deste texto está voltado para a
comunidade odontológica que atua em serviço público, onde a diversidade de temas
deve ser abrangida de uma forma que alcance a objetividade do conteúdo dos
diferentes temas. Este aspecto está perfeitamente claro e servirá de uma espécie de
vad mecun para consulta.
Quanto aos autores organizadores, duas virtudes eles nos oferecem, teimosia
e persistência, aliadas à competência indispensável para organizar uma obra como
esta. Os dois organizadores são teimosos, não admitem derrota, e assim persistem
até alcançar o objetivo final. Destas virtudes surge este Manual, de grande utilidade
para os serviços odontológicos, tanto nas Unidades de Saúde como nos serviços de
Saúde da Família, incluindo conhecimentos básicos de cuidados odontológicos às
gestantes, bebês, infantes, escolares, adolescentes, adultos e idosos.
Londrina ganha, a Odontologia ganha e a Saúde Pública ganha, enfim todos
ganham. Este é o resultado de um trabalho sério.
Londrina, agosto de 2009.
Apresentação
A atenção em Saúde Bucal no Município de Londrina tem passado por um
processo de transformação desde sua implantação na década de setenta, com a
busca incessante de qualidade, resolubilidade e ampliação do acesso da população ao
serviço, além de um consequente aumento de complexidade das ações.
Nesse contexto, foram dados os primeiros passos para a organização da
atenção odontológica no município de Londrina, com a elaboração de guias e fluxos
da atenção. Em 1994, editou-se a Rotina Odontológica na tentativa de se consolidar
esse processo de planejamento. Em 1998, uma nova edição da rotina foi publicada,
intitulada “Odontologia em Saúde Pública”, contemplando conceitos ampliados e mais
atualizados para a época.
No ano de 2003, com a inserção da Odontologia no Programa de Saúde da
Família, verificou-se a necessidade de se revisar e ampliar as informações contidas no
documento em vigência, iniciando-se o processo de elaboração de novo protocolo
para a saúde bucal. Sendo assim, com intenção de contribuir para o processo de
elaboração, foram convidados representantes do serviço, da academia (Universidade
Estadual de Londrina – UEL e Universidade Norte do Paraná – UNOPAR) e entidades
de classe como Conselho Regional de Odontologia do Paraná e Associação
Odontológica do Norte do Paraná (AONP).
Este Manual apresenta-se como resultado deste processo e tem como
objetivo fornecer subsídios técnicos e científicos, levar informações básicas para a
reorganização da rede de assistência, tanto na atenção básica como na especialidade,
definir competências e responsabilidades do serviço, das equipes e dos profissionais e
aprimorar a resolubilidade da atenção à saúde bucal no âmbito do SUS.
Por sua amplitude e complexidade, deverá apresentar caráter dinâmico e ser
constantemente aperfeiçoado e atualizado diante das mudanças epidemiológicas,
socioeconômicas, culturais e organizacionais que se apresentarem.
Domingos Alvanhan
CAPÍTULO 1
ATENÇÃO ODONTOLÓGICA EM LONDRINA
23
1. ATENÇÃO ODONTOLÓGICA EM LONDRINA
Domingos Alvanhan
INTRODUÇÃO
A atenção odontológica no Serviço Municipal de Saúde de Londrina iniciou-se na
década de setenta, em uma clínica odontológica instalada nas proximidades do centro, na
zona urbana, sendo voltada para o pronto-atendimento aos casos de urgência. Em 1972,
ocorreu a fluoração da água de abastecimento público da cidade.
No início da década de oitenta, implanta-se o Sistema Incremental, com a criação
das primeiras clínicas odontológicas simplificadas em escolas, tendo como população alvo
alunos de 7 a 12 anos do ensino fundamental público. Este programa adotava a lógica de
que crianças já atendidas deveriam ser mantidas sob cuidados nos anos subsequentes.
Apresentava como características a adoção de equipamentos, rotinas, instrumentais,
materiais, técnicas restauradoras e cirúrgicas simplificados e a delegação de funções a
pessoal de nível auxiliar e técnico.
Com o desenvolvimento da Atenção Odontológica precoce pela Clínica de Bebês
da Universidade Estadual de Londrina – UEL, e, seguindo as tendências preconizadas pela
Odontologia Integral e pela Saúde Bucal Coletiva, os conceitos de risco, prevenção de cárie
e os princípios de universalização, equidade, territorialização,
integralidade e
controle
social passam a ser adotadas. Com isso, no início da década de noventa, a atenção
odontológica transfere-se para as Unidades de Saúde, acarretando em mudanças no
programa odontológico que passa a ser direcionado ao atendimento integral à população
infanto-juvenil adscrita à Unidade de Saúde e a atenção odontológica a bebês. Em 1994,
implanta-se a atenção odontológica à gestante.
No ano de 2002, inicia-se a atenção odontológica ao portador de HIV e doente de
AIDS contemplando os usuários dos ambulatórios do Centro de Referência Dr. Bruno
Piancastelli Filho e do Hospital das Clínicas da UEL. Neste mesmo ano implantou-se o
Programa de Odontologia na Maternidade Municipal com objetivo de orientar às puérperas
sobre a importância dos cuidados à saúde bucal do bebê e da mãe na prevenção de
doenças bucais. Esse serviço é executado por um Técnico em Saúde Bucal (TSB), o qual
24
realiza atividades de educação em saúde bucal, com enfoque especial ao aleitamento
materno.
A inserção da Odontologia no Programa Saúde da Família (PSF) no município de
Londrina ocorreu no início de 2003, com a implantação das primeiras equipes de Saúde
Bucal no PSF (SB/PSF) e veio de encontro à necessidade de oferecer à população um
atendimento que enfrentasse o desafio de resolver a maior parte das necessidades de
tratamento dos usuários, bem como oferecer, como diferencial, uma atenção humanizada,
onde o vínculo profissional/família fosse estabelecido. O SB/PSF possibilitou o acesso
gradativo de camadas da população até então excluídas da atenção odontológica, e, em
especial, da população adulta.
Em 2004, ocorre a inauguração do Centro de Especialidades Odontológicas (CEO),
contemplando as especialidades de Endodontia, Periodontia, Prótese Dentária, Pacientes
com Necessidades Especiais e Cirurgia Odontológica, com o objetivo dar resolubilidade à
demanda por especialidades na atenção básica.
Atualmente o serviço de odontologia de Londrina passa por uma fase de transição
de paradigmas de atenção na qual coexistem o programa infanto-juvenil e gestante e o
SB/PSF, os quais serão descritos a seguir.
1.2 PROGRAMA INFANTO-JUVENIL E GESTANTE
Teve início na década de noventa e destina-se à atenção odontológica de crianças
e adolescentes de 0 a 14 anos de idade, residentes na área de abrangência das Unidades
de Saúde da Família (USF), com manutenção até os 21 anos. Tem como princípio básico a
atenção integral às necessidades de saúde bucal da população alvo.
A atenção odontológica à gestante ou Pré-Natal Odontológico está direcionado às
gestantes residentes na área de abrangência da USF que realizam pré-natal nesta e/ou em
outros serviços como Hospital Universitário da UEL (referência secundária para o serviço de
saúde), independentemente da idade gestacional.
O programa está direcionado para:
•
Bebês de 0 a 36 meses, considerados prioritários para o programa, sendo a entrada dos
mesmos não condicionada à abertura de vagas pela USF. Para maiores informações,
reportar-se ao Capítulo 3, item 3.1
•
Crianças e adolescentes até 14 anos de idade, residentes na área de abrangência da
USF, cuja entrada no programa está condicionada à disponibilidade de vagas para
tratamento. Sempre que a demanda por tratamento exceder a capacidade de absorção
25
do serviço, sugere-se a adoção de lista de espera. A seleção desses usuários para
ingresso ao programa se dará considerando-se critério de risco. Para maiores
informações, reportar-se ao Capítulo 2, item 2.1.4.1.1.
•
Gestantes que realizam pré-natal na USF ou referenciadas por outros serviços (Ex:
Gestantes de alto risco atendidas no Hospital da Clínicas ou Hospital Universitário –
UEL) têm prioridade na atenção odontológica, independente da idade gestacional. Para
maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.1
1.2.1 Normas Operacionais do Programa
1.2.1.1 Agendamento 1
•
Horário
Os usuários deverão ser agendados em dois horários e atendidos de acordo com a
ordem de chegada, com exceção da zona rural, que deverá levar em conta a realidade local.
Manhã: 7:00 ou 7:30 e 9:00 ou 9:30 horas
Tarde: 13:00 ou 13:30 e 15:00 ou 15:30 horas
•
Número de pacientes para atendimento odontológico
Deverão ser agendados no período de atendimento para cada CD:
a) Clínica com TSB
Número de agendados: 14 pacientes, sendo:
•
Bebês: 4 pacientes
•
Crianças e adolescentes
•
o
Com procedimentos restauradores ou cirúrgicos: 4 pacientes
o
Sem procedimentos restauradores ou cirúrgicos: 5 pacientes
Gestantes: 1 paciente, com horário marcado ou reservar um período da
semana para atendimento das mesmas, agendando 7 pacientes
•
1
Urgências
O horário de agendamento dos bebês pode ser flexível, de acordo com a realidade local.
26
b) Clínica sem TSB
Número de agendados nessa modalidade: 10 pacientes, sendo:
•
Bebês: 3 pacientes
•
•
o
Com procedimentos restauradores ou cirúrgicos: 3 pacientes
o
Sem procedimentos restauradores ou cirúrgicos: 3 pacientes
Gestantes: 1 paciente, com horário marcado ou reservar um período
da semana para atendimento das mesmas, agendando 5 pacientes
•
Urgências
1.2.1.2 Atrasos
A tolerância máxima será de 20 minutos. Após este tempo agendar novo horário.
Deve-se levar em consideração o motivo do atraso e se a equipe tem
disponibilidade de tempo para realizar o atendimento, apesar do atraso.
1.2.1.3 Faltas justificadas
Serão abonadas apenas as faltas justificadas ou avisadas com antecedência.
Condições que justificam ausência ao tratamento:
•
Doença do paciente confirmada, sempre que possível, por atestado ou
apresentação da prescrição de medicamento que comprove o
atendimento
•
Falecimento na família
•
Prova ou atividade escolar intransferível
•
Outras situações deverão ser analisadas pela equipe, como:
Condições climáticas desfavoráveis no dia ou no momento da
consulta, acidentes, entrevista para emprego, doença na família, teste
de habilitação de trânsito, etc.
1.2.1.4 Falta não justificada
•
Durante o tratamento
Na ocorrência de 3 faltas não justificadas nos últimos 3 anos ou 2 faltas não
justificadas no período entre o exame clínico e o tratamento completado (TC), o usuário
27
deverá ser excluído do atendimento. Em ambos os casos, sua nova entrada no programa
fica condicionada à abertura de vagas ou realização de nova reunião (no caso das crianças
menores de 36 meses).
No dia da consulta deve-se anotar, a lápis, a ocorrência da falta no prontuário do
usuário. No momento de solicitação de nova consulta, anotar a caneta a falta e solicitar a
assinatura do usuário ou responsável.
•
No retorno de manutenção
O usuário que não retornar no mês determinado para a manutenção, terá prazo
máximo de um ano para novo agendamento, a contar do mês previsto para o retorno. Caso
contrário, será excluído do atendimento, ficando condicionada nova entrada no programa à
abertura de vaga.
Exemplo: Retorno para março de 2009. Prazo máximo de agendamento: Março de
2010.
Gestantes:
Reportar-se ao Capítulo 4, item 4.1.9.
1.2.1.5 Transferência
•
De clínica para clínica
Ocorrendo a mudança de domicílio, o usuário poderá solicitar transferência, mesmo
sem a conclusão do tratamento, para a clínica odontológica da USF mais próxima de sua
residência. O mesmo será automaticamente incluído no programa. Não serão aceitas
transferências somente com exame clínico, sem terem sido iniciados procedimentos
odontológicos.
•
Da UEL ou Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) para a clínica
Os
pacientes
encaminhados
por
essas
instituições
serão
absorvidos
automaticamente pela clínica odontológica da USF mais próxima de sua moradia, após a
conclusão do tratamento na instituição de origem.
28
1.2.1.6 Urgências
É considerada urgência
•
Dor aguda intensa, geralmente advinda de processo infeccioso ou inflamatório
agudo (abscesso dentoalveolar, pulpites, pericoronarites, entre outros)
•
Trauma (dentário, ósseo, de tecidos moles ou ATM)
•
Hemorragias
•
Situações que incapacitem o usuário para a realização de suas atividades diárias
Os usuários que apresentarem as condições supracitadas deverão ser avaliados e
atendidos pelo CD durante o período de trabalho do mesmo, independente do horário de
chegada do paciente. Situações que se enquadrem nos critérios acima, mas que ocorram
fora do horário de atendimento do CD, deverão ser referenciados para Pronto Socorro da
UEL.
Queixas relatadas pelo usuários e que necessitem de uma intervenção clínica, mas
não caracterizem situação de urgência, deverão ser atendidas, desde que haja tempo
disponível para tanto. Na impossibilidade de atenção imediata do caso, tomar as devidas
providências para sua resolução em ocasião mais oportuna.
29
1.3 SAÚDE BUCAL NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (SB/PSF)
Neste item serão abordadas as etapas de planejamento e operacionalização da
SB/PSF, destacando-se que este processo deve ser construído em conjunto com a Equipe
de Saúde da Família (ESF) e a comunidade, de forma pactuada, integrada, dinâmica,
flexível e adaptável à realidade local. Para a implantação e desenvolvimento deste programa
parcerias são fundamentais, podendo-se destacar as estabelecidas com as lideranças
comunitárias e com os Agentes Comunitários de Saúde (ACS).
1.3.1 Reconhecimento do Território
Esta etapa visa o conhecimento da realidade do território da USF pela Equipe de
Saúde Bucal (ESB) para o planejamento das ações a serem implantadas.
Para tanto, é importante que a ESB:
•
Conheça a infraestrutura da USF, os profissionais e equipes que nela atuam, as
atividades ou programas realizados pelas ESF(s)
•
Realize visita ao território da USF com finalidade de conhecer as características e
as áreas de risco existentes
•
Identifique as formas de organização da comunidade como associação de
moradores, conselho de saúde local e as lideranças comunitárias
•
Estabeleça parcerias com a comunidade e seus representantes, visando
estabelecimento de vínculos
•
Identifique as condições ambientais no que diz respeito a depósitos de lixo,
indústrias, terrenos baldios, etc.
•
Presença de barreiras geográficas que dificultem acesso à USF: Rios e córregos,
estradas sem pavimentação, transposição de rodovias, subidas ou descidas
íngremes, distanciamento de alguns bairros até a USF e demais situações
•
Condições de transporte: Linhas de ônibus, horários, outros meios de transporte
•
Saneamento básico: Abastecimento de água potável, sistema de esgoto (rede
oficial, fossas, esgoto a céu aberto ou ausente), destino do lixo doméstico
•
Condições de moradia das famílias: Tipos de moradias, energia elétrica, etc.
•
Levante:
o
Dados estatísticos da área de abrangência tais como: N° de habitantes,
composição etária da população, principais características sociais e
econômicas e áreas de risco
30
o
Perfil de morbidade da área de abrangência, com descrição dos principais
agravos de saúde no território, disponíveis nos relatórios do SIAB, ficha A,
relato de profissionais, ACS e moradores, etc.
o
Índices ou indicadores de saúde bucal da população, referentes às principais
patologias (cárie dentária, doença periodontal, fluorose dentária, etc.) e das
necessidades de tratamento
•
Identifique os locais para realização de trabalhos de educação e prevenção com a
comunidade: Escolas e Centros de Educação Infantil (CEI) municipais, estaduais e
particulares, igrejas, associação de moradores, indústrias ou fábricas, espaços
comunitários, projetos sociais, asilos, etc.
Para facilitar o processo de territorialização foi desenvolvida a “Ficha de
Territorialização”, que deverá ser preenchida anteriormente ao início do atendimento da
comunidade. (Apêndice A)
1.3.2 Organização do Processo de Trabalho
O processo de trabalho da ESB no PSF está direcionado para a atenção a
usuários/famílias prioritários e não prioritários. Esta etapa de planejamento deve ser
amplamente discutida, envolvendo toda a ESF, Assessoria Técnica, inclusive da
Odontologia, Gerência de Odontologia, Conselho Local de Saúde e lideranças comunitárias.
1.3.2.1 Atenção odontológica a usuários/famílias prioritários
De acordo com a realidade local encontrada e seguindo a orientação do Ministério
da Saúde (MS), os profissionais da ESB, ESF e lideranças comunitárias devem identificar os
grupos populacionais e/ou indivíduos mais vulneráveis no território e que terão atenção
odontológica priorizada.
Geralmente esses grupos são formados por:
•
Indivíduos com problemas crônicos de saúde (diabéticos, hipertensos, acamados,
sequelados de Acidente Vascular Cerebral (AVC), etc.) após avaliação de risco
•
Gestantes, em qualquer idade gestacional, com acompanhamento até o término de
tratamento, mesmo após o nascimento da criança, em USF sem o programa infantojuvenil
•
Crianças de 0 a 36 meses, com acompanhamento até aos 14 anos (nas USF onde não
exista o programa de odontologia infanto-juvenil)
31
•
Crianças de 3 a 14 anos de idade com alta atividade de cárie2
•
Famílias com alta vulnerabilidade e privação social, após avaliação de risco
Considerações
•
Com exceção das crianças de 0 a 36 meses, gestantes e acamados, todos os outros
usuários considerados como prioritários terão o acesso ao tratamento odontológico
condicionado à Avaliação de Risco
•
Acima de 14 anos, o usuário deixa de pertencer ao grupo prioritário, devendo ser
orientado a procurar o Pronto-Atendimento Odontológico da clínica, no caso de
manutenção
•
A determinação dos grupos prioritários e não prioritários deve ser um processo em
constante avaliação já que a realidade local é dinâmica
1.3.2.1.1 Seleção dos usuários/famílias prioritários
Segundo o MS, são considerados pacientes prioritários os usuários/famílias que
apresentam situação de Risco Biológico (pela presença de enfermidades crônicas,
acamados, gestantes, etc.), Risco Social e Necessidades Bucais que justifiquem um
atendimento preferencial dos mesmos em relação a indivíduos que não apresentam tais
condições.
A seleção dos usuários/famílias prioritários para a atenção odontológica
programada no PSF será feita através da Avaliação de Risco, que tem como objetivo
verificar as necessidades de tratamento do(s) mesmo(s) e a ordem de prioridade em relação
aos demais usuários.
Ressalta-se que todos os usuários, com exceção de crianças de 0 a 36 meses,
gestantes
e
acamados,
deverão
necessariamente
passar
por
esta
avaliação,
independentemente de serem provindos de grupos operativos da USF, de atendimento
odontológico de urgência, de visitas a Instituições (escolas, CEIs, asilos, etc.), terem
procurado o serviço espontaneamente (demanda espontânea) ou outras possíveis vias.
a. Avaliação de Risco
A Avaliação de Risco é a metodologia através da qual a ESB selecionará os
usuários ou famílias para a atenção odontológica programada (prioritária). Para que se
2
Presença de mancha branca ativa ou cavidades de cárie ativas na dentição decídua ou
permanente. Para maiores informações reportar-se ao Capítulo 2.
32
concretize são imprescindíveis as informações fornecidas pelo ACS, a análise de dados da
Ficha A do usuário e a realização de Visita Domiciliar (VD).
Antes de iniciar os trabalhos, a ESF e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família
(NASF) deverão passar por capacitação sobre o processo de trabalho da SB/PSF e como
identificar e encaminhar os usuários/famílias prioritários para atenção odontológica. A ESB
deve entrar em acordo com a coordenação da USF sobre a melhor forma de se fazer esta
capacitação, podendo-se utilizar as reuniões mensais da USF, as reuniões de equipe do
PSF ou outras formas a serem propostas.
Conforme será descrito no item 1.3.2.3, a ESB deverá reservar no mínimo 4 horas
semanais (ou um período por semana) para Atividades Extraclínicas (AEC), como Avaliação
de Risco, Visita Domiciliar, entre outras. Sugere-se que no início do período reservado para
as AEC(s) seja realizada a avaliação das Fichas A com o ACS da microárea em questão.
Como proceder?
•
Solicitar ao ACS de uma das microáreas que separe com antecedência em média 5
Fichas A de usuários que se encaixem nos critérios de prioridade para análise
•
De posse da Ficha A, a ESB e o ACS avaliam o Risco Biológico (RB) e Risco Social
(RS) de cada usuário, aferindo notas, conforme os critérios a seguir. Para facilitar esta
tarefa, foi desenvolvida a Ficha de Avaliação de Risco (Apêndice B) que deve ser
parcialmente preenchida neste momento
•
Após a avaliação dos usuários pré-selecionados, solicitar ao ACS que agende a VD
•
No dia da VD, a ESB e o ACS, tendo em mãos a Ficha de Avaliação de Risco, devem
checar as notas previamente aferidas a RB e RS, ratificando ou retificando os dados
conforme a situação encontrada
•
Em seguida, avaliar as Necessidades Bucais (NB) de cada indivíduo presente na
residência, atribuindo nota para este item. Nesta tarefa, realizar exame bucal utilizando
espátula de madeira e luz natural
•
Ao final do período, deve-se calcular a nota do usuário/família
•
Elaborar uma lista de usuários/famílias a serem convocados para o atendimento, em
ordem decrescente de notas
•
Sempre que possível abranger não só o indivíduo afetado, mas sim toda a sua família
•
Crianças entre 3 e 14 anos, pertencentes a famílias priorizadas através da Avaliação de
Risco, deverão ser preferencialmente incluídas no atendimento odontológico
33
Considerações
•
Sugere-se elaborar um cronograma mensal de AEC que contemple os ACS(s) de todas
as microáreas, utilizando-se o Cronograma de AEC (Apêndice C)
•
No início das atividades da SB/PSF, as Avaliações de Risco deverão ocorrer com mais
frequência (Ex: Uma vez por semana) a fim de se selecionar um número suficiente de
pacientes. Entretanto, com o passar do tempo, estas poderão ocorrer com intervalos
maiores para que não se gere uma fila de espera e não se sobrecarregue a agenda,
ocasionando um intervalo de tempo muito grande entre um atendimento e outro
•
Na VD, a ESB deverá estar preferencialmente acompanhada do ACS da microárea
•
Ressalta-se que a VD não visa somente a realização da Avaliação de Risco, por isso a
ESB deve aproveitar este momento para estabelecimento de vínculo com o usuário/
família, esclarecimento de dúvidas, realização ações educativas, entre outras
•
Procurar priorizar a(s) microáreas mais vulneráveis, reservando uma proporção maior de
vagas para essas
•
Nas USF com mais de uma ESB, as microáreas deverão se proporcionalmente divididas
entre as equipes, levando-se em consideração a realidade demográfica, socioeconômica
e epidemiológica de cada área
b. Critérios de classificação por riscos
Risco Biológico (RB): Nesse item é analisada a condição de saúde do paciente,
dando-se ênfase às patologias crônicas que possam ser agravadas pela condição bucal ou
interferir negativamente na saúde bucal (Diabetes Mellitus, hipertensão arterial, cardiopatias,
doenças renais, acamados, pessoas portadoras de deficiências físicas ou mentais,
HIV/AIDS, transplantados, entre outras). A classificação se dará através de notas variando
de 1 a 5, dependendo do grau de comprometimento sistêmico apresentado, conforme
descrito no Quadro 1. Ressalta-se que os critérios propostos devem servir de referência
para o profissional, porém casos que não se enquadrem exatamente na classificação
adotada deverão ser analisados pela equipe e enquadrados na categoria que mais se
aproxime da realidade constatada.
34
Nota
Condição encontrada
1
•
Indivíduos que não apresentem condições patológicas
2
•
Indivíduos com uma única patologia crônica controlada
3
•
Indivíduos com duas ou mais patologias crônicas controladas ou com
uma patologia sem controle adequado
4
•
Indivíduos com duas ou mais patologias sem controle adequado
5
•
Indivíduos insulino dependentes, transplantados de órgãos vitais ou
acamados
Quadro 1 - Classificação do RB do usuário 3
Risco
Social
(RS):
Neste
item
devem
ser
analisadas
as
condições
socioeconômicas do usuário/família, levando-se em consideração os seguintes fatores:
a. Renda Familiar per Capita: Calcula-se dividindo a renda total da família pelo número de
moradores da residência. Famílias com renda per capita inferior a 1/2 do salário mínimo
vigente no país são classificadas como abaixo da linha de pobreza
b. Congestionamento familiar: Para a classificação do limite aceitável de moradores por
domicílio utiliza-se o indicador “morador por cômodo”. É considerado “congestionado” o
domicílio em que a relação morador/cômodo for > 1. Para o cálculo deste indicador
deve-se dividir o total de moradores da residência pelo número de cômodos da casa
(incluindo cozinha e banheiro) . Estes dados estão disponíveis na ficha A
c. Habitação de risco: Barracos, taipa (bambu entrelaçado preenchido com barro),
construções com materiais reaproveitáveis, piso de terra, cobertura de lona, entre outros
3
Tabagismo, alcoolismo e demais dependências químicas são condições que podem aumentar a incidência de doenças
crônicas e bucais.
35
d. Moradia em áreas de risco: Fundo de vales, regiões sujeitas a enchentes, acúmulo de
lixo, áreas de encosta, assentamentos, etc.
e. Violência intrafamiliar: Abusos físicos, psicológicos, sexual, negligência, além do uso de
drogas e álcool por parte dos cuidadores
f.
Presença de crianças com idade abaixo de 14 anos
g. Crianças com cuidadores abaixo dos 12 anos
h. Participação em programas sociais (Ex: Bolsa Família)
i.
Trabalho infantil
j.
Pessoa com incapacidade funcional para realizar atividades da vida diária sem cuidador
É de suma importância a participação do ACS para a determinação desta nota,
visto que o mesmo tem maior vínculo com as famílias e poderá avaliar com mais veracidade
as condições sociais das mesmas. Ressalta-se ainda que alguns itens são facilmente
diagnosticados pela equipe e outros dependerão de uma observação mais atenta ou ainda
serem relatados pelo ACS, como é o caso dos itens (e) e (i). Sugere-se também para
classificação desse risco a adoção de notas de 1 a 5, conforme descrito no Quadro 2.
Nota
1
2
3
4
•
•
•
Sem presença de fator de Risco Social
Presença de até dois fatores de Risco Social
Presença de até quatro fatores de Risco Social
•
Presença de até seis fatores de Risco Social
5
•
Presença de sete ou mais fatores de Risco Social
Quadro 2 - Classificação do risco social da família
36
Necessidades Bucais (NB): Sugere-se a classificação a seguir, conforme Quadro
3, como forma de facilitar a mensuração dessa nota, porém, casos específicos ou que
fujam dessa classificação deverão ser analisados mais detalhadamente pela equipe
que definirá uma nota a ser adotada.
Nota
1
Indivíduos sem necessidades odontológicas
2
Indivíduos que apresentem pelo menos um dos critérios abaixo:
• Até 3 elementos dentários cariados, sem envolvimento pulpar
• Presença de gengivite e cálculo supragengival
3
• 4 ou mais elementos dentários cariados, sem envolvimento pulpar
• Cálculo supra e subgengival, com ou sem e mobilidade dentária (grau I 4)
4
5
Indivíduos que apresentem pelo menos dois dos critérios abaixo:
• Até 3 elementos dentários cariados, com envolvimento pulpar
• Cálculo supra e subgengival e presença de mobilidade (grau II), com ou sem
retração gengival
• Necessidade de exodontias de 4 a 6 elementos dentários devido à cárie ou
doença periodontal
• 4 ou mais elementos dentários cariados, com envolvimento pulpar
• Necessidade de exodontia de 7 ou mais elementos dentários devido à cárie
ou doença periodontal
• Cálculo supra e subgengival e presença de mobilidade (grau III) com ou sem
retração gengival
• Pacientes com necessidade de prótese total ou parcial anterior (com ausência
de prótese)
Quadro 3 - Classificação das necessidades bucais do usuário.
Considerações
•
A classificação acima não considera a presença e profundidade de bolsas periodontais
devido à dificuldade de mapeamento periodontal durante uma VD, pois os exames são
feitos com luz natural e com auxílio de espátula de madeira
4
Classificação das mobilidades dentárias:
Grau I – Mobilidade leve, até 1mm de deslocamento vestíbulo-lingual.
Grau II – Mobilidade moderada, até 2mm de deslocamento vestíbulo-lingual.
Grau III – Mobilidade severa, mobilidade > 2mm em todas as direções (vestíbulo-lingual , mésio-distal e vertical).
37
•
Pacientes que têm RS e RB elevados, mas que necessitem de apenas um procedimento
que possa ser realizado em uma sessão, poderão ser encaixados imediatamente para
tratamento. Porém, caso os demais membros da família sejam incluídos no tratamento,
os mesmos terão de aguardar a ordem de chamada
•
Lesões de boca com mais de 15 dias sem cicatrização devem ser encaminhadas para
avaliação na clínica odontológica imediatamente e se necessário encaminhar o paciente
para consulta especializada em Semiologia na UEL, avaliação com especialista em
Cirurgia no CEO (seguindo os critérios de encaminhamento descritos no Capítulo 5, item
5.4) ou avaliação no Instituto do Câncer de Londrina (ICL)
•
Pacientes que necessitem apenas de prótese total poderão ser incluídos diretamente em
lista de espera para o CEO na especialidade de Prótese, seguindo os critérios de
encaminhamento descritos no Capítulo 5, item 5.4
•
O interesse do usuário em receber o tratamento odontológico deverá ser levado em
consideração. É importante não confundir “medo de Dentista” com desinteresse. Caso
haja a recusa ao tratamento, o usuário deverá assinar a recusa ao tratamento
odontológico constante da Ficha de Avaliação de Risco (Apêndice B)
Nota do usuário/família
A nota do usuário/família é determinada pela média aritmética dos valores dos três
itens (RB+RS+NB ÷ 3). Para o cálculo da nota da família, adotar a nota mais alta
encontrada nos itens Risco Biológico (RB) e Necessidade Bucal (NB), acrescidas da nota
aferida ao Risco Social (RS), dividindo a somatória por 3.
Critérios de desempate
Caso haja empate entre usuários/famílias, utilizar os seguintes critérios:
1º - Considerar a maior nota de Necessidades Bucais apresentada
2º - Considerar a maior nota de Risco Biológico
3°- Considerar o indivíduo/família com maior interesse pelo atendimento
odontológico
4º - Família com maior número de crianças até 14 anos
5º - Famílias com maior Risco Social
38
Fluxograma 1 - Acesso dos usuários/famílias prioritários
USUÁRIO/FAMÍLIA PRIORITÁRIO
ACS/ESF
NASF
GRUPOS
PROCURA
ESPONTÂNEA
URGÊNCIA
ANÁLISE DA FICHA
“A”
VISITA DOMICILIAR
(AVALIAÇÃO DE RISCO)
DETERMINAÇÃO DA PRIORIDADE
PARA TRATAMENTO
1.3.2.2 Atendimento aos usuários não prioritários – Pronto-Atendimento (PA)
Os usuários não prioritários terão acesso ao atendimento odontológico através do
PA, que é definido pelo MS como o tipo de atendimento oferecido à população em razão de
uma necessidade sentida ou uma queixa do usuário, sendo realizado através de livre
demanda, em dias pré-definidos pela equipe (Ex: Dois dias por semana), ou diariamente,
com vagas no início do atendimento.
O atendimento poderá ser organizado de duas formas:
•
Triagem: No início do período de atendimento os usuários presentes são avaliados e
triados pelo Cirurgião-Dentista (CD), priorizando-se casos de dor e/ou infecção. Os
usuários não selecionados deverão ser orientados a retornar para nova triagem em outro
dia. Caso o usuário não seja selecionado na terceira tentativa consecutiva, o seu
atendimento deverá ser preferencialmente priorizado.
Poderá ser realizada:
39
o
Em 2 dias da semana, oferecendo-se um mínimo de 10 vagas/dia (5 pacientes
por período), com horário agendado
o
Diariamente, durante a semana, possibilitando o acesso do usuário em qualquer
dia, ofertando-se de 3 a 4 vagas/dia e utilizando-se os mesmos critérios de
avaliação
As vantagens e desvantagens da triagem estão descritas no Quadro 4.
Vantagens
Desvantagens
•
Usuários não necessitam chegar antes •
do horário programado para garantir a
vaga
Usuário não tem garantia de atendimento
no dia do comparecimento, pois somente
os casos mais graves serão atendidos
•
Agilidade no atendimento das urgências, •
pois são priorizados os casos de dor e/ou
infecção
•
Resolução imediata dos problemas
referidos pelos usuários
A continuidade do tratamento depende
do usuário
•
Alguns usuários não aceitam o fato de
não serem selecionados no dia do
comparecimento
Quadro 4 - Vantagens e desvantagens da triagem
•
Senhas: No dia do PA são distribuídas no mínimo 10 senhas, obedecendo-se à ordem
de chegada, agendando-se o horário de atendimento. Cada usuário terá direito a uma
única senha e caso necessite de retorno, deverá pegar nova senha para atendimento.
As mesmas poderão ser distribuídas em dias pré-determinados ou diariamente, no início
do atendimento, conforme descrito na triagem
Considerações
•
Nas USF onde ocorre atendimento através do SB/PSF e também através do
programa infanto-juvenil e gestante, as vagas serão destinadas exclusivamente para
os adultos
•
Nas USF onde só exista o atendimento do SB/PSF, as vagas serão distribuídas para
adultos e crianças na proporção de 50% ou conforme a realidade local
As vantagens e desvantagens desta metodologia estão descritas no Quadro 5.
40
Vantagens
Desvantagens
•
Baixo índice de faltosos
•
A
continuidade
do
depende do usuário
•
Agilidade no atendimento das
urgências, pois são priorizados os
casos de dor e/ou infecção
•
Possibilidade de formação de filas
•
Não
contempla
pacientes
impossibilitados de acessar a clínica
no horário de entrega das senhas
•
Resolução imediata dos problemas
referidos pelos usuários
tratamento
Quadro 5 - Vantagens e desvantagens da senha
1.3.2.3 Atividade extraclínica (AEC)
É toda a atividade desenvolvida fora do âmbito da clínica odontológica e que
fortaleça as ações de promoção e educação em saúde para a comunidade. Essas ações
deverão ser preferencialmente planejadas em conjunto com a ESF levando em
consideração os perfis epidemiológicos, culturais e sociais da população assistida e também
de acordo com as necessidades sentidas por essa mesma população. Sempre que possível,
deverão ser abordadas e implementadas de forma multiprofissional.
Deve ser realizada obrigatoriamente em um período da semana, com duração
mínima de 4 horas para o CD e o Auxiliar em Saúde Bucal (ASB). Nas ESB com Técnico em
Saúde Bucal (TSB), a periodicidade deve ser adaptada à realidade local, sendo
disponibilizadas no mínimo 12 horas da carga horária semanal deste profissional (TSB) para
estas atividades.
Fazem parte das AEC(s) as seguintes ações:
Visitas Domiciliares (VD)
Os principais objetivos da VD são:
•
Conhecer a realidade de vida das famílias residentes na área de abrangência
•
Criar vínculos com as famílias e comunidade
•
Realizar Avaliação de Risco com finalidade de atendimento odontológico programado
•
Desenvolver atenção em saúde bucal em domicílio
•
Estimular o autocuidado
•
Atender usuários com perdas funcionais e/ou dependentes para realizar atividades da
vida diária, com impossibilidade de locomoção à USF
41
Considerações
•
A VD deverá ser programada com antecedência e as famílias visitadas devem ser
informadas através do ACS sobre a data e horário aproximado da mesma, sendo que
essa deve ocorrer em momento oportuno, evitando-se visitas antes das 8:00 horas,
próximo das 12:00 horas e após as 17:00 horas.
•
O número de famílias visitadas por período será de no mínimo 5. Na indisponibilidade de
meio de transporte adequado para a locomoção da ESB, o número de visitas poderá ser
readequado levando-se em consideração a distância a ser percorrida.
Modalidades de VD
•
Avaliação de Risco: Para maiores informações, reportar-se ao item 1.3.2.1.1
•
A acamados: De posse da relação dos acamados da área de abrangência, estabelecer
cronograma para a VD. Os principais objetivos são:
o
Verificar a condição bucal do acamado
o
Orientar sobre saúde bucal, incluindo técnica de higiene bucal do acamado
aos familiares e cuidadores
o
•
Realização de procedimentos odontológicos, quando necessário
Atendimento Domiciliar: As VDs poderão ser destinadas para execução de
procedimentos odontológicos como: Profilaxia com escova dental, remoção de cálculo
dental, aplicação tópica de flúor, adequação de meio bucal, exodontia simples
(elementos com mobilidade dental, raiz residual, etc.)
Como proceder?
•
Identificar na USF e com os ACS(s) os acamados ou usuários com impossibilidade de
locomoção, residentes na área de abrangência
•
Analisar o prontuário médico do usuário na USF antes da VD
•
Agendar a visita
•
Realizar anamnese e exame clínico com ajuda do responsável ou cuidador
•
Elaborar plano de tratamento, de preferência de forma multidisciplinar
42
•
Avaliar condições do local do atendimento como espaço físico, energia elétrica e água,
biossegurança, ergonomia tanto para o paciente quanto para o profissional, além das
condições físicas do paciente
•
Solicitar assinatura do usuário ou representante legal, do termo de consentimento para
tratamento, esclarecendo sobre o tipo de tratamento a ser realizado e suas implicações
•
Realizar procedimentos na presença de pessoas da família e/ou do cuidador
Procedimentos básicos
•
Adequação do meio bucal com Cimento de Ionômero de Vidro
•
Tratamento básico periodontal (raspagem, alisamento e polimento radicular)
•
Procedimentos preventivos e educativos
•
Exodontia, quando necessárias e possíveis
•
Reparos de aparelhos removíveis (dentadura, PPR, etc.)
Consideração
Sempre que houver possibilidade, realizar o atendimento odontológico na USF.
•
À puérpera: Tem por objetivo principal fornecer as primeiras orientações para a saúde
bucal do recém-nascido e reafirmar a importância do aleitamento materno exclusivo para
o desenvolvimento harmônico da musculatura orofacial,
além dos benefícios
odontológicos, como menor incidência de cárie dental e de hábitos deletérios (chupetas
e sucção de dedos). Essa visita poderá ocorrer em conjunto com a ESF e/ou NASF e ser
realizada por qualquer membro da ESB, devidamente treinado. Sempre que possível,
preencher a ficha clínica odontológica com o cadastramento do bebê, evitando-se,
assim, a ida da mãe até a USF, dispensando-a da reunião inicial para o atendimento do
bebê. A mãe deverá ser orientada a procurar a clínica odontológica para o agendamento
do bebê, conforme avaliação da ESB. Nas USF onde ocorre atendimento pelo SB/PSF e
programa infanto-juvenil e gestante, essa atividade deverá ser desenvolvida pelo
programa infanto-juvenil e gestante
43
Reuniões de equipe
A participação em reuniões de equipes na USF é de suma importância para o
planejamento das atividades a serem desenvolvidas e fortalecimento das ações
multiprofissionais e do vínculo entre a ESB e a ESF. A ESB deverá participar da reunião
geral da USF e das reuniões semanais de equipe a qual esteja vinculada. No caso de USF
onde haja somente uma ESB para mais de uma ESF, sugere-se que a participação nas
reuniões de equipe se dê de forma alternada.
1.3.2.4 Educação em saúde bucal
Envolve ações de interação da ESB com o indivíduo/comunidade visando produzir
mudanças de comportamento em relação à saúde bucal, tornando-os ativos e autônomos no
processo de promoção de saúde, seja individual ou coletivamente. Baseia-se no
conhecimento progressivo dos indivíduos ou comunidade, desenvolvendo vínculo de
respeito e confiança mútua, possibilitando a coparticipação na resolução dos problemas.
São, sem dúvida, ações complexas para os profissionais de saúde, haja vista que,
para que ocorra esse “despertar” do usuário é de fundamental importância modificar hábitos
de vida muitas vezes já sedimentados. Portanto, cabe aos profissionais atuantes na
Estratégia de Saúde da Família ter sensibilidade de propor atitudes e mudanças passíveis
de serem praticadas pela população, identificando as barreiras culturais (crenças, tabus,
superstições, etc.), socioeconômicas e ambientais, pois apenas informar poderá não
acarretar em mudanças sustentáveis para o indivíduo e coletividade.
São requisitos importantes para implementação desta estratégia:
•
Ampliar a disseminação de informações, apoiar o desenvolvimento de habilidades
pessoais, sociais e políticas
•
Fortalecer a participação comunitária (associação de moradores, conselho local de
saúde e outras lideranças locais) no que se refere ao planejamento local, definição de
prioridades, tomada de decisões e avaliações, etc.
•
O saber técnico-científico deve ser compartilhado e abrir-se à interação respeitosa com a
cultura popular, ampliando as visões de ambos os lados, num processo de construção
compartilhada do conhecimento
•
Respeitar a opinião do usuário, dando oportunidade para que o mesmo manifeste seu
ponto de vista
44
•
Despertar o interesse pelo cuidado com a saúde, principalmente da saúde bucal,
enfatizando a corresponsabilização do usuário com sua saúde e com a manutenção do
tratamento realizado
•
Ter consciência que nem sempre uma única abordagem é suficiente para provocar
mudanças significativas. Sendo assim, o processo educativo deve ser constante e
construído no cotidiano
•
Agir com postura ética, sem preconceitos ou pré-julgamentos, respeitando as escolhas
dos usuários
•
Trabalhar, sempre que possível, de forma multiprofissional, integrando os diversos
saberes e evitando a duplicidade de informações
•
Planejar as ações a serem desenvolvidas considerando os ciclos de vida e os principais
agravos de saúde que acometem a comunidade, elaborando cronograma de atividades a
serem implementadas durante um período pré-determinado de tempo
•
Adotar metodologia de trabalho participativa, como:
o
Discussão em grupos - propor um tema e cada participante comenta a respeito
do assunto abrindo assim um diálogo entre profissional e o grupo em questão
o
Leitura de textos – adotada principalmente para adolescentes, onde cada participante
faz leitura de parte de um texto, como reportagens extraídas de revistas, jornais, livros,
etc., abrindo para o debate com o grupo sobre o tema abordado
o
Atividades lúdicas – teatro, brincadeiras, desenhos, gincanas entre outras, que
geralmente se adaptam bem ao público infanto-juvenil
As ações de educação em saúde são atribuições que poderão ser implementadas
pelos membros da ESB como CD, TSB, ASB ou ACS. Ressalta-se que um aliado importante
nesse processo é o ACS já que, muitas vezes, tem maior vínculo e detém mais informações
sobre a realidade da comunidade adscrita.
Sugestão de conteúdo para ações educativas em saúde bucal
•
Noções básicas do processo saúde/doença:
o
O que é ser saudável?
o
O que é ser doente?
o
É possível ter uma deficiência física ou mental e ser saudável?
o
Como a comunidade percebe a sua saúde?
45
•
Principais patologias bucais e seus fatores de risco (dieta, hábitos de higiene, tabagismo,
alcoolismo, exposição solar, etc.):
•
o
Cárie dentária
o
Doença periodontal
o
Câncer bucal
o
Outras
Relação entre doenças bucais e patologias sistêmicas
o
Como a saúde bucal pode influenciar no controle de pressão arterial, diabete e
outros órgãos (coração, rins, cérebro, etc.) e na gestação
•
Uso de medicamentos contínuos
o
Alterações que podem provocar na cavidade bucal
Ardência
Sensação de boca seca
Alterações gengivais
Descoloração dental
Outros
•
Importância da dentição saudável
•
Hábitos bucais (chupeta, dedo, mamadeira, etc.)
•
Técnicas de escovação e uso de fio dental
•
Mecanismo de atuação do flúor tópico e sistêmico
•
Fluorose dentária
•
Orientações sobre dieta cariogênica
•
Lesões de tecidos moles e autoexame bucal
•
Uso e conservação de próteses dentais
•
Traumatismo dentário
•
Pré-natal odontológico
•
Responsabilização do usuário, pais ou responsáveis com o tratamento odontológico
Considerações
•
Evitar abordar vários temas em um só encontro, pois o excesso de informações
dificultará a fixação do tema central e não trará o resultado esperado
•
Adequar o assunto à faixa etária e nível de compreensão da população alvo
•
Os encontros devem ter uma duração aproximada de 60 minutos para melhor
aproveitamento
46
1.3.2.5 Normas operacionais do programa
Prontuário
Adotar o prontuário único da USF a fim de, entre outros, facilitar o acesso a dados
sobre a saúde geral do usuário. Nas USF onde não seja possível utilizar o prontuário único,
recomenda-se que na primeira consulta odontológica anotem-se no prontuário odontológico
os principais problemas de saúde do usuário como também as medicações utilizadas pelo
mesmo. Nos retornos de manutenção proceder a atualização dessas informações.
Na primeira consulta, registrar a entrada do usuário no programa, adotando-se,
para isso, um livro de registro, até que esteja disponível o prontuário eletrônico. Contemplar,
no mínimo, as seguintes informações:
•
Data de entrada no programa
•
Nome completo do usuário
•
Número de Identificação do Paciente (ID)
•
Outras informações que a ESB julgar pertinentes
Preencher a anamnese e exame clínico odontológico constantes na Ficha Clínica
Odontológica (Apêndice D).
Impressos
Os impressos abaixo relacionados deverão ser utilizados visando organização da
clínica odontológica, documentação das atividades desenvolvidas pela equipe e prestação
de contas.
•
Ficha de Territorialização (Apêndice A)
•
Ficha de Avaliação de Risco (Apêndice B)
•
Cronograma de AEC (Apêndice C)
•
Ficha Clínica Odontológica (Apêndice D)
Agendamento
•
Pacientes prioritários:
o
Atendimento exclusivo a adultos: Horário marcado, reservando-se de
30 a 40 minutos para cada paciente, totalizando 5 a 6 atendimentos
por período
47
o
Atendimento a todas as faixas etárias, na proporção de 50% para
adultos e 50% para crianças: Horário marcado, reservando 20 a 30
minutos para cada paciente, totalizando, no mínimo, 7 atendimentos
por período
•
Pacientes não prioritários - PA - reportar-se ao item 1.3.2.2
Retorno de manutenção
•
Adultos: O retorno de manutenção está condicionado à presença de patologia
crônica de maior gravidade (Ex: Diabetes Mellitus, transplantados, insuficiências
renal e hepática, imunodeprimidos, etc.) e outras situações de risco, após
avaliação profissional da necessidade de retorno periódico
•
Bebês, crianças e adolescentes: Para estabelecer o tempo para o retorno de
manutenção, levar em consideração o risco/atividade de cárie e doença
periodontal, conforme descrito nos Capítulos 2 e 3
Atrasos
A tolerância máxima será de 10 minutos. Após este tempo agendar novo horário.
Faltas Justificadas
Reportar-se ao item 1.2.1.3
Faltas não Justificadas
Considerar como abandono do tratamento.
Atendimento das urgências
Os casos considerados de urgência deverão ser avaliados e atendidos pelo CD no
mesmo dia. Em situações especiais o profissional poderá requisitar apoio do Pronto Socorro
da UEL. Para maiores informações reportar-se ao item 1.2.1.6.
48
Encaminhamentos ao CEO
Os encaminhamentos deverão seguir as orientações do CEO conforme Capítulo 5.
Somente deverão ser encaminhados os casos com nível de complexidade secundária
e que não apresentem possibilidade de resolução na atenção básica.
Serão encaminhados usuários para atenção nas especialidades:
•
Pacientes com Necessidades Especiais
•
Cirurgia Odontológica
•
Endodontia
•
Periodontia
•
Prótese dentária
É importante que a ESB estabeleça critérios de prioridade para o encaminhamento
do usuário ao CEO evitando o critério cronológico de entrada em lista de espera. Deste
modo, os pacientes deverão ser pré-classificados ao serem colocados na lista de uma
especialidade da seguinte forma:
A – Alta prioridade
B – Baixa prioridade
Essa identificação deverá ter destaque ao lado do nome do paciente, facilitando a
visualização no momento do encaminhamento. Sugere-se que ao se distribuírem as vagas
disponibilizadas pelo CEO, priorizem-se os usuários com a letra A, destinando-se a maior
parte das vagas para os mesmos. Nunca excluir da distribuição das vagas os usuários com
a letra B.
O Quadro 6 classifica os usuários quanto a prioridade de encaminhamento.
49
Especialidade
Prioridade
Critérios
A
•
•
•
Dor constante no elemento com indicação cirúrgica
Presença de cistos, granulomas ou outros tipos de lesões
Processos infecciosos em pacientes de RB elevado
B
•
Pacientes que necessitem de exodontia especializada,
porém sem dor ou processo infeccioso instalado
•
•
•
•
Dentes anteriores, principalmente em pacientes jovens
Pacientes com recidivas de dor, mesmo após a pulpectomia
Dentes com maior possibilidade de restauração
Idade do paciente
B
•
•
Pacientes sem dor após a pulpectomia
Dentes com menores possibilidades de restauração
A
•
Pacientes com problemas sensoriais, mentais e/ou físicos
com distúrbios de comportamento e não colaboradores
•
Pacientes com problemas psicológicos, não colaboradores.
Ex. Depressão, Síndrome do pânico
•
•
•
•
Pacientes motivados
Pacientes com RB elevado
Gestantes
Pacientes em que os elementos anteriores estejam mais
afetados
Idade do paciente
Cirurgia
A
Endodontia
Pacientes com
Necessidades
Especiais
B
A
•
Periodontia
B
A
Prótese
Dental
•
•
•
•
Pacientes pouco motivados
Pacientes com mobilidades severas
Pacientes com maior envolvimento dos dentes posteriores
Pacientes com perdas dentárias em decorrência de doença
periodontal
•
Paciente desdentado total que não possua nenhuma
prótese
Paciente desdentado ântero superior
Pacientes que já possuam prótese total/parcial, mas que
apresentem algum tipo de lesão bucal
Pacientes com dor constante em ATM
•
•
•
B
•
Pacientes que necessitam trocar a prótese, mas não
apresentem lesões bucais nem dores em ATM
50
Quadro 6 - Classificação do usuário conforme prioridade para encaminhamento ao CEO
Considerações
•
Pacientes em espera há mais de seis meses devem ser reavaliados antes do
encaminhamento
•
Exodontias com finalidade ortodôntica devem ser resolvidas na atenção básica
•
Avaliações pedidas por profissionais não pertencentes ao Serviço Municipal de
Saúde (Ortodontistas) não deverão ser encaminhadas para o CEO
51
BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde Bucal. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 92 p.
(Cadernos de Atenção Básica, n. 17).
CURITIBA. Secretaria da Saúde. Protocolo integrado de atenção à saúde bucal. Curitiba,
2004. 100 p.
LONDRINA. Autarquia Municipal de Saúde. 3 de outubro de 2007. Oficina de
planejamento em saúde Bucal no PSF para Enfermeiros, CD, TSB e ASB da AMS.
LONDRINA. Autarquia Municipal de Saúde. Apostila do curso introdutório para equipes
de odontologia no PSF. Londrina: Diretoria de Ações em Saúde, Gerências de Odontologia
e de Capacitação da AMS. 2003. Fotocopiado.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção em saúde bucal. Belo
Horizonte: SES, 2006. 290 p.
SÃO PAULO. Secretaria Municipal da Saúde. Crescendo e vivendo com saúde bucal.
2006.
Disponível
em
<http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/bucal/0007/nascendo_cresc_viv
.pdf>. Acesso em: 29 junho 2007.
53
CAPÍTULO 2
PRINCIPAIS PATOLOGIAS BUCAIS
55
2. PRINCIPAIS PATOLOGIAS BUCAIS
2.1 CÁRIE DENTÁRIA
Domingos Alvanhan
A cárie dentária é uma infecção bacteriana transmissível e multifatorial, sendo a
lesão cariosa sua manifestação clínica. É determinada pela interação de fatores como
presença de micro-organismos cariogênicos específicos (biofilme dental ou placa
bacteriana), frequência de ingestão de açúcar, fluxo e capacidade tampão da saliva,
presença de flúor na saliva, entre outros. É reversível, caracterizando-se por um processo
dinâmico de desmineralização e remineralização (DES/RE) da estrutura dentária pelos
produtos do metabolismo bacteriano.
Os sinais iniciais da doença (mancha branca) aparecem antes da presença da
cavitação e podem ser paralisados por ações de promoção à saúde e prevenção. Além
disso, somente o tratamento restaurador da cavidade de cárie não garante o controle do
processo da doença, sendo necessário intervir também sobre os seus determinantes para
evitar novas cavidades e recidivas nas restaurações.
2.1.1 Perfil Epidemiológico
A cárie dentária vem passando por alteração no perfil epidemiológico em diversos
países, inclusive no Brasil, tendo apresentado um sensível declínio na sua prevalência entre
crianças e adolescentes, nas últimas décadas. A expansão da oferta de água fluorada, a
introdução no mercado de dentifrícios fluorados e a mudança de enfoque nos programas de
odontologia em saúde pública são algumas das possíveis explicações do fenômeno. O
declínio da mesma, entretanto, não ocorre de forma homogênea, afastando-se de uma
distribuição uniforme da doença, com níveis crescentes de desigualdade na população.
Apesar do declínio, ainda é uma doença muito prevalente em todas as faixas
etárias, sendo ainda o principal problema de saúde bucal do país. Entre os adultos, observase um elevado ataque de cárie dentária e altos índices de perdas dentárias precoces. Nos
56
idosos, o edentulismo apresenta-se elevado (75% dos idosos brasileiros não possuem
nenhum dente funcional). A cárie de raiz aparece como fator adicional de deterioração da
saúde bucal, atacando os poucos dentes remanescentes.
Em Londrina, no levantamento epidemiológico realizado em 1981, o índice de
Dentes Cariados, Perdidos e Obturados (CPOD) era de 6,95 aos 12 anos de idade e em
2004 foi de 0,97, revelando um declínio da doença cárie na população infantil, notadamente
na dentição permanente. Pode-se afirmar que o fenômeno de polarização5 é observado
nessa faixa etária.
2.1.2. Principais Fatores de Risco
•
Controle deficiente do biofilme dental
•
Consumo frequente de sacarose ou carboidratos fermentáveis
•
Baixo fluxo salivar
•
Falta de acesso ao flúor
•
Presença de patologias sistêmicas, deficiências físicas ou mentais que interfiram
na manutenção da saúde bucal
Baixo nível sócioeconômico e cultural
•
2.1.3. Abordagem Coletiva
2.1.3.1 Promoção de saúde bucal
•
Vigilância epidemiológica permanente das condições de saúde bucal e das
necessidades de tratamento através de indicadores como ceo/CPO e outros,
abrangendo progressivamente todas as faixas etárias
•
Garantia da fluoração da água de abastecimento
•
Vigilância dos teores de flúor na água de consumo público e produtos ou
medicamentos disponíveis no mercado
2.1.3.2 Ações educativas e preventivas
Devem ser direcionadas a grupos de pessoas residentes na área de abrangência,
utilizando-se os espaços sociais disponíveis (centros de educação infantil, escolas, locais de
trabalho, etc.), espaços na USF ou domicílos, com abordagem familiar, entre outros.
5
Polarização – fenômeno de concentração da maioria das lesões de cárie na minoria da população.
Correponderia, por exemplo, a 75% das lesões de cárie em 25% das crianças.
57
Os seguintes procedimentos devem ser realizados pela equipe de saúde, conforme
recomendação do MS:
•
Exame epidemiológico na área de abrangência da USF
•
Educação em saúde bucal
•
Escovação dental supervisionada e uso do fio dental
•
Entrega de escova e dentifrício fluorado aos grupos de maior risco
•
Aplicação tópica de flúor (ATF) para indivíduos com risco ou atividade de cárie6
OBS: As ações coletivas podem ser realizadas por membros da equipe de saúde
bucal, de preferência de nível técnico ou auxiliar, sob supervisão do CD.
2.1.4 Abordagem Individual
A abordagem individual compreende as seguintes etapas:
•
•
Diagnóstico
o
Identificação dos fatores ou indicadores de risco de cárie
o
Avaliação da atividade da doença cárie
Tratamento
o
Educativo/preventivo
o
Reabilitador
o
Manutenção
2.1.4.1 Diagnóstico
2.1.4.1.1 Identificação dos fatores ou indicadores de risco
O risco de cárie indica a probabilidade de uma lesão cariosa se desenvolver ou de
uma lesão já existente progredir, em um período específico de tempo. Aponta também o
6
De acordo com o MS, para se instituir a aplicação tópica de flúor de forma coletiva e universal deve ser
constatada uma ou mais das seguintes situações:
•
Exposição à água de abastecimento sem flúor ou com teores abaixo de 0,4 ppmF
•
CPOD médio maior que 3 aos 12 anos de idade
•
Menos de 30% dos indivíduos livres de cárie aos 12 anos de idade
58
grau de necessidade de intervenções terapêuticas para cada indivíduo. Esta avaliação deve
ser repetida em sucessivos intervalos, pois o risco de cárie é dinâmico.
Informações coletadas durante a anamnese podem auxiliar na identificação de
indicadores do risco de cárie, como:
•
História médica
o
Doenças, condições hereditárias e condições de vida que possam
influenciar no risco de cárie
o
Presença de deficiência física ou mental que possa prejudicar a higiene e
afetar a saúde bucal
o
Uso contínuo de medicamentos ou terapias
Que alterem a composição e o fluxo salivar (para maiores
informações reportar-se ao Capítulo 8)
Que contenham sacarose em sua composição ou apresentem
baixo pH7
•
Hábitos
o
Dieta
Frequência de ingestão de carboidratos rapidamente fermentáveis
entre as refeições (salgadinhos, bolachas, café adoçado, refrigerante,
balas, chicletes, pirulito, etc.)
o
Consistência dos alimentos ingeridos
Consumo de líquidos com potencial cariogênico durante o sono
Higiene bucal – frequência e a forma que realiza
7
A maioria dos antibacterianos (antibióticos) analisados em uma pesquisa nacional apresentou altas
concentrações de sacarose e valores de pH abaixo de 5,5 (pH crítico, ou seja, valor abaixo do qual ocorre
desmineralização do esmalte dentário, com perda de Cálcio e Fosfato para a saliva). Pastilhas para tosse
também podem conter grande quantidade de sacarose. Verificar o uso prolongado das mesmas.
Concentração média de sacarose e pH verificados em diferentes antibacterianos
Novocilin
Eritrex
Faclor
Amoxil
Keflex
Ilosone
Sacarose
41,3%
35,4% 33,7% 33,6% 29,8% 29,2%
pH
5,45
5,29
5,9
5,1
Fonte: Neiva e Colaboradores (2001) apud Mialhe e Pereira
.
Trimexazol
Novatrex
Novamox
Espectrin
15,8%
5,9
0%
8,3
0%
5,5
0%
5,4
59
Acesso e uso de flúor
•
o
Água fluorada
o
Dentifrício fluorado
o
Soluções fluoradas
Transmissibilidade
•
o
•
Presença de cárie na família, principalmente mãe e irmãos ou cuidador
Vulnerabilidade e privação social
Estudos têm comprovado a associação direta entre privação social e piores
condições de saúde bucal. Desemprego ou subemprego, congestionamento familiar (relação
morador/cômodo >1), pais solteiros, pais adolescentes, mãe ou cuidador analfabeto,
residência em assentamento, idosos que moram sozinhos, portadores de doenças crônicas
limitantes, famílias dependentes de benefícios governamentais, etc. são parâmetros que
podem indicar um maior grau de vulnerabilidade social e possivelmente um maior risco de
cáries.
2.1.4.1.2 Classificação do risco de cárie
Dado o caráter multifatorial da cárie dentária, a determinação do risco de cárie
ainda é uma ciência imperfeita e não existe um único teste que quando aplicado possa
determinar de maneira precisa o risco de cárie de um indivíduo. Entretanto, alguns fatores
podem ser úteis na determinação da vulnerabilidade ou não do paciente à doença. O
Quadro 7 apresenta a classificação do indivíduo conforme o risco de cárie. Ressalta-se que
nesse processo a experiência do CD é muito importante e deve ser levada em consideração
na avaliação de casos que não se enquadrem exatamente nos critérios descritos abaixo. Em
relação à determinação do risco de cárie para bebês ou crianças até 36 meses, reportar-se
ao Capítulo 3.
60
Fatores a Considerar
Classificação
História (determinada através de
anamnese)
Presença de alterações sistêmica 8
Baixa condição socioeconômica 9
Exposição ao flúor
Baixo
Médio
Alto
Não
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Ingestão de alimentos cariogênicos
Uma vez/dia
Duas vezes/dia
Duas ou mais
vezes/dia
Uma vez/dia
Três ou mais
vezes/dia
Não realiza
Escovação dentária
10
Avaliação clínica
Áreas de desmineralização (mancha
branca ativa em esmalte)
Ausente ou
inativas
Cavidades de cárie
Ausentes ou
restauradas11
Até duas
Presentes, inativas,
mas não
restauradas
3 ou mais
Presentes e
ativas
Biofilme visível nos dentes anteriores
Ausente
Presente
Presente
Inflamação gengival (sangramento)
Ausente
Presente em até
quatro dentes
Presente em
mais de quatro
dentes
Defeitos em esmalte12
Ausente
Ausente
Presente
Presença de apartelhos protéticos ou
ortodônticos
Não
Sim
Sim
Quadro 7 - Classificação do risco de cárie para crianças > 36 meses, adolescentes
e adultos.
Considerações
•
Outros critérios que poderão ser considerados
para
complementar a
determinação do risco de cárie são: Mãe/cuidador/irmãos com lesões de cárie,
aleitamento noturno, tempo decorrido desde a última cavidade ou restauração,
fóssulas e fissuras profundas, dentes em erupção, apinhamento dental, etc.
8
Patologias que interfiram em fatores como fluxo salivar, capacidade de realização de higiene bucal,
levem à adoção de dieta pastosa e cariogênica, uso prolongado de medicamentos que interfiram no
fluxo salivar ou contenham sacarose, glicose, etc . Ex: Mal de Parkinson, Doença de Alzheimer,
sequelados de AVC, Artrite Reumatoide, Síndrome de Sjogren, Lúpus eritematoso, Sarcoidose,
depressão crônica severa, presença de deficência física ou mental, etc.
9
Vulnerabilidade e privação social: desemprego ou subemprego, congestionamento familiar (relação
morador/cômodo > 1), pais solteiros, pais adolescentes, mãe ou cuidador analfabeto, residência em
assentamento, idosos que moram sozinhos, portadores de doenças crônicas limitantes, famílias
dependentes de benefícios governamentais, etc
10
No caso de crianças, verificar se a escovação é realizada com supervisão dos pais.
11
Restaurada provisoriamente com material que apresente boa adaptação marginal, sem sinais de
infiltração ou atividade da lesão ou restaurada definitivamente.
12
Hipocalcificação, Hipoplasia, sulcos e fissuras profundos nos molares, etc.
61
Após o preenchimento da tabela, a classificação quanto ao risco será
•
determinada pelo maior risco assinalado, podendo-se levar em consideração
outros critérios não sinalizados na tabela.
2.1.4.1.3 Avaliação da atividade de cárie
A atividade de cárie descreve o estado do processo de cárie de uma superfície
dentária em um indivíduo. Uma lesão de cárie pode estar progredindo para uma cavidade
(desmineralização), estar inativa ou em processo de remineralização. Alguns indicadores da
atividade de cárie podem ser detectados por meio de exame clínico e observação das
características das lesões.
Cárie coronária
Lesão em esmalte (mancha branca)
•
O Quadro 8 apresenta critérios para se diferenciar manchas brancas ativas e
inativas em esmalte.
Ativa
Opaca
Superfície rugosa, corroída, como giz
Branca
Perto da margem gengival, geralmente
coberta por biofilme dental
•
•
•
•
Inativa
•
•
•
•
Brilhante
Superfície lisa ao exame tátil
Pigmentada
Geralmente longe da margem
gengival
Quadro 8 - Diagnóstico diferencial entre mancha branca ativa e inativa em esmalte.
•
Lesão em dentina
O Quadro 9 apresenta critérios para se diferenciar cáries ativas e inativas em
dentina.
62
Sinais e sintomas
da
Ativa
camada
Inativa
Escurecida
•
Coloração
superficial
•
Consistência
Mole, friável, massa necrótica
Dura e semelhante a
couro
•
Sensibilidade
Geralmente ao frio, doces e
ácidos
Sem sensibilidade
•
Idade
Geralmente crianças
Geralmente adultos
•
Progressão
Rápida, usualmente expondo
a polpa
Lenta
•
Tipo de dentina sob camada
superficial
Sensível, desmineralizada
Sem sensibilidade,
esclerótica
Clara
Quadro 9 - Diagnóstico diferencial entre lesão de cárie inativa e ativa em dentina
Cárie radicular (cárie em dentina)
•
Lesões ativas em estágio inicial apresentam-se amolecidas, cobertas por biofilme dental,
coloração amarelada ou marrom clara
•
Lesões ativas de progressão lenta têm consistência coriácea, coloração mais escura,
marrom ou preta, cavitadas ou não
•
Lesões paralisadas apresentam coloração marrom escura ou preta, endurecidas,
superfície brilhante, polida, livre de biofilme e, quando cavitadas, suas margens são bem
definidas
•
As lesões próximas à gengiva geralmente apresentam mais atividade do que as que se
situam distantes da mesma. Nas proximais, as lesões radiculares têm maior atividade do
que na vestibular e na lingual
2.1.4.1.4 Outros fatores a observar
Durante o exame clínico observar também a presença de:
63
•
Sinais clínicos sugestivos de diminuição do fluxo salivar – Para maiores informações
reportar-se ao Capítulo 8
•
Presença de biofilme dental visível, espesso e pegajoso. Como muitos pacientes
realizam uma melhor higiene bucal no dia da consulta, no caso de ausência de biofilme
dental, a presença de inflamação gengival serve como sinal clínico da presença prévia
de biofilme
2.1.4.1.5 Passos para diagnóstico de cárie dentária
•
Higiene bucal (escovação e fio dental)
•
Secagem da superfície dentária com jato de ar
•
Inspeção visual de cada superfície do dente e inspeção da superfície com sonda
exploradora, com objetivo de remover o biofilme dental ou resíduos. Não utilizar pressão
demasiada a fim de evitar dano aos prismas de esmalte desmineralizados. Recomendase a utilização de sonda de ponta romba ou não afiada
2.1.4.2 Tratamento
O tratamento deve ser individualizado e baseado no risco e na atividade de cárie,
compreendendo:
1ª Etapa – Tratamento educativo/preventivo
•
Educação em saúde bucal e aconselhamento dietético
•
Evidenciação de biofilme dental e orientação sobre escovação e uso do fio dental
•
Adequação do meio bucal (tratamento básico): Profilaxia, remoção da dentina cariada e
selamento das cavidades com material provisório (cimento de ionômero de vidro - CIV),
remoção de fatores retentivos de biofilme como restos radiculares e cálculos
•
Aplicação de selantes, fluorterapia, de acordo com o risco/atividade de cárie
•
Manejo de hipossalivação/xerostomia - reportar-se ao Capítulo 8
2ª etapa - Tratamento reabilitador
3ª etapa - Manutenção periódica
64
2.1.4.2.1 Tratamento de acordo com risco de cárie dentária
Risco
Baixo
Médio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alto
•
•
•
Monitorar dieta e higiene bucal, inclusive uso do fio dental
Selantes: Seguir orientações constantes no Capítulo 6
Flúor: Seguir orientações constantes no Capítulo 6
13
14
o 3 a 6 anos – 18 meses
o 6 a 12 anos – 12 meses14
o 13 a 19 anos – 12 a 18 meses14
Instituir controle de dieta e higiene bucal, inclusive uso do fio dental
13
14
14
14
Controle rigoroso de dieta e do biofilme dental através de escovação dentária
e uso do fio dental
Prevenir a transmissibilidade de cárie mãe/cuidador
Escavação em massa com repleção das cavidades de cárie com ionômero de
vidro
13
Retorno de manutenção :
14
14
o 6 a 12 anos – 9 a 12 meses
14
Adultos
•
•
•
•
Monitorar dieta e higiene bucal, inclusive uso do fio dental
15
•
•
•
•
Instituir controle de dieta e higiene bucal, inclusive uso do fio dental
15
•
Controle rigoroso de dieta e do biofilme dental através de escovação
dentária e uso do fio dental
Prevenir a transmissibilidade de cárie mãe/cuidador
Escavação em massa com repleção das cavidades de cárie com ionômero
de vidro
15
•
•
•
•
•
Quadro 10 -Tratamento de acordo com o risco de cárie
13
Retorno de manutenção – a cada retorno reavaliar o risco/atividade de cárie do paciente.
Em indivíduos que se encontrem em fase de erupção dentária, o tempo para retorno de manutenção poderá ser determinado pelo CD levando-se em
consideração a necessidade de aplicação de selantes.
15
O retorno de manutenção deverá estar condicionado à presença de patologia crônica de maior gravidade (Ex: Diabetes Mellitus, transplantados,
insuficiências renal e/ou hepática, imunodeprimidos, etc) e outras situações de risco, após avaliação profissional da necessidade de retorno
periódico.
14
65
Fluxograma 2 - Cárie dentária
Identificação de risco de
cárie
Identificação de atividade
da doença cárie
Paciente com risco/
atividade da doença
Paciente sem risco/
atividade da doença
Educação em saúde bucal,
escovação orientada, uso de
fio dental, controle de
biofilme dental e fatores de
risco, tratamento preventivo
(flúor, selantes, etc)
Escovação orientada
Uso de fio dental
Controle de biofilme dental
Tratamento preventivo
Dentística, exodontia,
tratamento básico
periodontal, etc.
Encaminhamento à
especialidade, quando
necessário
Manutenção periódica na USF
67
2.2 DOENÇA PERIODONTAL
Domingos Alvanhan
INTRODUÇÃO
A doença periodontal pode ser altamente mutilante em virtude de seus aspectos de
morbidade e poder destrutivo, causando inflamação, perda óssea e dos elementos
dentários, principalmente na idade adulta.
O fator etiológico dessa doença é o acúmulo do biofilme dental, o qual pode iniciar
o processo de destruição do tecido gengival e do periodonto de inserção.
Deve ser vista como um processo de desequilíbrio entre as ações de agressão e
defesa sobre os tecidos de sustentação e proteção do dente, a partir das diferentes
respostas dadas pelo hospedeiro.
Dada a elevada prevalência na população, constata-se a necessidade de
desenvolver programas educativos, preventivos e reabilitadores, com o objetivo de se
prevenir o surgimento e evolução desta patologia e, consequentemente, a perda dentária.
2.2.2 Principais fatores de risco
•
Deficiência de controle de biofilme dental
•
Idade
•
Fumo
•
Raça
•
Diabetes Mellitus
•
Imunodepressão congênita ou adquirida
•
Estresse
•
Medicações
•
Fatores genéticos/hereditários
•
Alterações hormonais
•
Síndromes (Down, Papilon-Lefèvre, Ehlers-Danlos, etc.)
•
Deficiências nutricionais
•
Fatores culturais e socioeconômicos
68
Considerações
•
Nem toda gengivite progride para periodontite, mas a periodontite inicia-se de uma
gengivite, destacando-se a importância do diagnóstico precoce da doença
•
A periodontite não é mais considerada apenas como de evolução lenta e contínua,
mas pode ter padrões variáveis de progressão, demonstrando a influência do poder
de resposta do hospedeiro frente à agressão bacteriana
•
A periodontite tem sido apontada como possível fator de risco para outras alterações
sistêmicas como doenças coronarianas e respiratórias, nascimento de bebês
prematuros de baixo peso, dificuldade de controle metabólico do Diabetes Mellitus,
etc.
•
O controle de biofilme dental é essencial na prevenção e no tratamento da grande
maioria das doenças periodontais
2.2.3 Classificação da doença periodontal segundo a Academia Americana de
Periodontologia
A doença periodontal é classificada como gengivite e periodontite.
2.2.3.1 Gengivite
Inflamação do tecido gengival que não resulta em perda de inserção clínica. É
caracterizada por inflamação localizada, edema e sangramento gengival. A doença gengival
é classificada em doenças gengivais induzidas por biofilme e doença gengival não induzida
por biofilme, conforme descrito a seguir.
2.2.3.1.1 Doença gengival induzida por biofilme dental
Gengivite associada somente com biofilme dental
Características clínicas
• Presença de biofilme dental na margem gengival
• Aumento inflamatório da papila interdentária e/ou gengiva marginal
• Perda de contorno superficial
• Gengiva brilhante, edemaciada e avermelhada
69
• Aumento do exsudato gengival
• Sangramento
• Ausência de perda de inserção e de perda óssea
• Reversibilidade com remoção do biofilme
Fatores coadjuvantes
• Irregularidade no alinhamento dental
• Cárie de colo
• Margem de restauração em excesso
• Restaurações com contornos inadequados
• Impacção alimentar
• Respirador bucal
• Hábitos de pressionar a língua contra a gengiva
Modificada por fatores sistêmicos
•
Associada com sistema endócrino
o
Puberdade: Aumento gengival nas áreas de irritação local durante a puberdade
Característica clínica
O aumento gengival pode ser marginal e interdentário e se caracteriza
também pela presença de papila interproximal bulbosa
o
Gravidez: O aumento resulta do agravamento das áreas anteriormente
inflamadas. A gravidez não é a causa da lesão; o metabolismo alterado dos
tecidos na gravidez agrava a resposta aos irritantes locais (biofilme dental)
Aumento generalizado que tende a ser mais intenso interproximalmente
do que sobre as superfícies vestibular e lingual. O aumento gengival é
vermelho brilhante ou magenta, mole e friável e tem a superfície lisa.
Sangra espontaneamente ou sob estímulo
o
Diabetes Mellitus: Pronunciada resposta na margem gengival na presença de
biofilme, com mudança de cor e contorno, aumento de exsudato gengival,
sangramento
70
•
Associada com discrasias sanguíneas
Leucemia: Representa uma resposta exagerada à irritação local manifestada por
o
uma densa infiltração de leucócitos imaturos e proliferantes ou por uma lesão
neoplásica
O aumento leucêmico verdadeiro ocorre na leucemia aguda e subaguda na
presença de irritante local (biofilme dental), raramente na leucemia crônica.
Pode ser difuso ou marginal, localizado ou generalizado, surgir como um
aumento difuso da mucosa gengival, aumento exagerado da gengiva
marginal ou uma discreta massa interproximal de aspecto tumoral. É
geralmente vermelho azulado e tem uma superfície brilhante. A
consistência é moderadamente firme, mas existe uma tendência para
friabilidade e hemorragia espontânea ou sob ligeira irritação
•
Doença gengival associada a medicamentos
Crescimento gengival (Fenitoína, Dilantina, Nifedipina, Ciclosporina)
o
Característica Clínica
Lesão em forma de amora, firme, rosa pálida e resiliente, com superfície
finamente lobulada muitas vezes limita-se à margem gengival e à papila
Gengivite associada a contraceptivos orais
o
•
Doença gengival associada à má nutrição
o
Avitaminose C
o
Outras
2.2.3.1.2 Lesões gengivais não induzidas por biofilme dental
São classificadas de acordo com o fator etiológico:
•
De origem bacteriana específica (Ex: Neisseria gonorrhea, Trepanoma palidum,
Estreptococos, etc.)
•
De origem viral (Ex: Gengivo Estomatie Herpética Aguda - GEHA)
•
De origem fúngica (Ex: Cândida sp)
71
•
De origem genética (Ex: Fibromatose gengival hereditária)
•
Manifestações gengivais de condições sistêmicas (Líquen plano, Lúpus
eritematoso, etc.)
•
Reações alérgicas (mercúrio, níquel, acrílico, dentifrícios, goma de mascar,
bochechos, conservantes de alimentos)
•
Lesões traumáticas (química, física e térmica)
•
Reações a corpo estranho
2.2.3.2 Periodontite
A periodontite é um grupo de doenças que se caracteriza pela inflamação dos
tecidos de sustentação e proteção dos dentes, acompanhada de perda de inserção de
tecido conjuntivo, consequência da agressão promovida pelo biofilme dental subgengival.
Pode ser crônica, de evolução lenta, onde a perda de inserção está associada aos padrões
de higiene bucal e fatores de risco. A periodontite agressiva é rara, com rápida progressão
e mortalidade dental e tem uma forte agregação familiar.
2.2.3.2.1 Periodontite crônica
a. Localizada (<30% de sítios afetados)
b. Generalizada (>30% de sítios afetados)
• Leve: 1 a 2 mm de perda de inserção
• Moderada: 3 ou 4 mm de perda de extensão
• Severa: ≥ 5 mm de perda de inserção
A presença de bolsa periodontal é o sinal clínico da periodontite e caracteriza-se
pelo aprofundamento patológico do sulco gengival em decorrência da perda de inserção. O
avanço progressivo da bolsa leva à destruição dos tecidos periodontais de suporte,
enfraquecimento e esfoliação dos dentes. O método eficiente e seguro de localizar bolsas
periodontais e determinar sua extensão é através da sondagem cuidadosa da margem
gengival ao longo de cada face do dente.
Características clínicas
•
Perda de inserção clínica
72
•
Perda de osso alveolar
•
Presença de bolsa periodontal e inflamação gengival
•
Retração gengival
•
Sangramento à sondagem
•
Exsudato purulento na margem gengival
•
Presença de zona vertical azul-avermelhada desde a margem gengival até a gengiva
inserida, e às vezes até a mucosa alveolar
•
Mobilidade, migração ou extrusão dental
•
Aparecimento de diastemas
2.2.3.2.2 Periodontite agressiva16
a. Localizada (<30% de sítios afetados)
b. Generalizada (>30% de sítios afetados)
•
Leve: 1 a 2 mm de perda de inserção
•
Moderada: 3 ou 4 mm de perda de extensão
•
Severa: ≥ 5 mm de perda de inserção
2.2.3.2.3 Periodontite como manifestação de doença sistêmica
•
Associadas com doenças hematológicas (Neutopenia, leucemia, etc.)
•
Associadas com alterações genéticas (Síndromes, agranulocitose, hipofosfatasia,
etc.)
•
Não especificada
2.2.3.2.4 Doenças periodontais necrosantes
•
Gengivite ulcerativa necrosante
•
Periodontite necrosante aguda
2.2.3.2.5 Abscessos do periodonto
•
16
Gengival
Na classificação da AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY (1999) , a Periodontite de
Estabelecimento Precoce, inclusive a Periodontite Juvenil, é denominada Periodontite Agressiva.
73
•
Periodontal
•
Pericoronários
2.2.3.2.6 Periodontite associada a lesões endodônticas
•
Lesões periodôntica e endodôntica
2.2.3.2.7 Condições e deformidades de desenvolvimento ou adquiridas
•
Fatores locais relacionadas ao dente (anatomia, restaurações, aparelhos, fratura
radicular)
•
•
•
Deformidades mucogengivais e condições ao redor do dente
o
Retração gengival
o
Falta de gengiva queratinizada
o
Vestíbulo raso
o
Freio anormal
o
Crescimento gengival
o
Cor anormal
Deformidades e condições mucogengivais em áreas edêntulas
o
Deficiência vertical e/ou horizontal
o
Falta de gengiva/tecido queratinizado
o
Aumento gengival/tecido mole
o
Vestíbulo raso
o
Cor anormal
Trauma oclusal
O trauma oclusal é um fator importante na doença periodontal, sendo uma parte
integrante do processo destrutivo na doença. Ele não provoca a gengivite ou bolsa
periodontal, mas afeta o progresso e gravidade das bolsas iniciadas por irritação
local. Entender seu efeito sobre o periodonto é útil no controle dos problemas
periodontais.
74
2.2.3.2.8 Doença periodontal na infância
•
Doença gengival
o
Gengivite marginal crônica: É o tipo mais frequente de alteração gengival na
infância. A gengiva apresenta todas as alterações em cor, tamanho e
consistência de textura superficial característica da inflamação crônica.
Muitas vezes se superpõe uma coloração rosa intensa às alterações crônicas
subjacentes
o
Gengivite associada à erupção dentária: A frequência com que ocorre
gengivite ao redor dos dentes em erupção deu origem a denominação
gengivite de erupção. Entretanto a erupção dentária por si só não causa
gengivite, a inflamação resulta do acúmulo de biofilme ao redor dos dentes
em erupção. As alterações inflamatórias acentuam a proeminência normal da
margem gengival dando a impressão de um aumento gengival acentuado
o
Dentes abalados e cariados: A margem desgastada dos dentes parcialmente
reabsorvidos favorece o acúmulo de biofilme que causa alterações gengivais,
variando de uma leve descoloração e edema até formação de abscesso com
supuração. Outros fatores que favorecem o acúmulo de biofilme são
impacção alimentar e acúmulo de matéria alba ao redor dos dentes com
lesões de cárie
o
Dentes mal posicionados e má oclusão: A gengivite ocorre com mais
frequência e gravidade ao redor de dentes mal posicionados por causa da
dificuldade de remoção da biofilme dental. A saúde gengival e o contorno são
restabelecidos pela correção da má posição, eliminação de irritantes locais e,
quando necessário, remoção cirúrgica da gengiva aumentada
o
Retração gengival: Pode ser uma fase de transição na erupção dentária e
corrigir-se quando os dentes alcançam o alinhamento correto, podendo ser
necessário alinhar os dentes ortodonticamente. Ela também ocorrerá através
de escovação incorreta, traumática, inflamação gengival, contatos oclusais
anormais, etc.
75
o
Gengivite associada à respiração bucal: Os respiradores bucais podem
apresentar um quadro crônico de gengivite na região dos incisivos superiores,
principalmente na vestibular dos mesmos e, ocasionalmenmte, também na
vestibular dos dentes antero-inferiores. Nesses locais, devido ao constante
ressecamento da mucosa provocado pela evaporação mais intensa da saliva,
a gengiva apresenta-se edemaciada, eritematosa, com sangramento ao
mínimo toque, fibrótica e geralmente com grande acúmulo de biofilme dental
•
Periodontite
A periodondite ocorre ocasionalmente na dentição decídua e em 5% dos
adolescentes, podendo se apresentar na forma crônica ou agressiva.
A periodontite crônica é mais prevalente em adultos do que em crianças e
adolescentes. Existem evidências de que a destruição periodontal tem início precoce nos
indivíduos. É caracterizada por progressão lenta ou moderada, podendo incluir períodos de
rápida destruição.
A forma agressiva, tanto localizada como generalizada, pode se manifestar em
pacientes saudáveis, apresentar rápida perda de inserção e destruição de osso alveolar. A
quantidade de depósitos microbianos é inconsistente com a severidade de destruição
periodontal, apresentando elevadas proporções de Actinobacillus actinomycetemcomitans e
Porphyromonas gingivalis. Fatores genéticos, mecanismo de defesa do hospedeiro
(especialmente neutrófilos), colaboram para determinar a susceptibilidade do mesmo a
infecção periodontal e a velocidade de progressão da doença. O diagnóstico deve ser
baseado principalmente nos dados clínicos e história do paciente, obtida através da
anamnese. Dados radiográficos são atualmente considerados secundários
o
Periodontite Agressiva Localizada (Periodontite Juvenil Localizada)
Manifesta-se em crianças e adolescentes e em muitos casos sem evidência clínica
de doença sistêmica e inflamação gengival.
Demonstra
ser
autolimitante,
afetando
mais
de
um
dente
permanente,
principalmente molares e incisivos, com rápida e grave destruição do osso alveolar, sendo a
velocidade de destruição quatro vezes mais rápida do que a periodontite do adulto. Os
indivíduos apresentam perda de inserção clínica ≥ 4 mm e os dentes comumente atingidos
são os primeiros molares e incisivos permanentes, havendo necessariamente o
comprometimento de, no mínimo, um primeiro molar.
76
o
Periodontite Agressiva Generalizada (Periodontite Juvenil Generalizada)
Ocorre próxima à puberdade em jovens e adultos. Esses indivíduos apresentam
grau elevado de inflamação gengival, biofilme e cálculo dental. Caracteriza-se por
apresentar perda de inserção clínica ≥ 4 mm, afetando no mínimo oito dentes permanentes,
dos quais, ao menos três dentes diferem dos primeiros molares e incisivos.
Tratamento
O tratamento da Periodontite Agressiva Localizada e Generalizada consiste em:
•
Procedimentos básicos periodontais
•
Antibioticoterapia na fase de raspagem e cirurgia periodontal:
o
Peridontite agressiva localizada: Tetraciclina por no mínimo 7 dias, de 8 em 8
horas. Pacientes refratários ao tratamento com tetraciclina, indicação é a
associação do metronidazol e amoxicilina, três vezes ao dia, por um período
de 7 a 10 dias
o
Periodontite
agressiva
generalizada:
Associação
de
metronidazol
e
amoxicilina, três vezes ao dia, por um período de 7 a 10 dias
Considerações
•
A tetraciclina está contraindicada para crianças menores de 9 anos
•
Dose para adulto
o
Tetraciclina 500mg
o
Metronidazol 250mg a 400 mg
o
Amoxicilina 500mg
2.2.4 Abordagem Coletiva
A promoção de saúde e a prevenção da doença periodontal realizadas de forma
coletiva devem ser ações previstas pela equipe de saúde bucal dentro do rol de
procedimentos coletivos. Recomenda-se que sejam planejados com antecedência e
realizados periodicamente a fim de que resultados positivos possam ser alcançados.
77
Estratégias
•
Identificar grupos e áreas de atuação
o
Grupos restritos ou clientelas cativas. Ex: Escolas, instituição de longa
permanência, grupos religiosos, espaços de trabalho, etc.
o
Grupos operativos de maior risco: Tabagistas, diabéticos, gestantes,
hipertensos, cardiopatas, 3ª idade, etc.
o
Áreas ou indivíduos sob risco social, com abordagem familiar, em domicílio
•
Atuar intersetorialmente, estabelecendo parcerias. Ex: Saúde e escola17
•
Trabalhar de forma multidisciplinar na prevenção de doenças, planejando as ações
educativas de forma integrada com as demais áreas de saúde
•
Utilizar abordagem de fator de risco comum
o
Ex.1: Controle do tabagismo
para prevenção da doença periodontal
e
doenças cardiovasculares
o
Ex.2: Prevenção e controle da doença periodontal visando controle do
Diabetes Mellitus e prevenção de doenças cardiovasculares, respiratórias e
parto prematuro
Ações
•
Educação em saúde bucal e estímulo à consciência sanitária e autocuidado
•
Controle do biofilme dental, escovação supervisionada e uso do fio dental
•
Distribuição de escovas de dente e de fio dental aos indivíduos sob maior risco social
ou biológico
•
Capacitação dos profissionais da USF sobre o tema doença periodontal
•
Estímulo à realização do exame bucal pelos profissionais da unidade de saúde com o
objetivo de diagnóstico de doença periodontal em pacientes de risco: Diabéticos,
gestantes, hipertensos, cardiopatas, transplantados, etc. e encaminhamento dos
mesmos, quando necessário
•
17
Outras ações que venham a ser desenvolvidas pela equipe de saúde bucal
Numa ação conjunta e intersetorial entre saúde e educação, pode-se estimular a escola a adotar
uma série de ações que estimulem o aprendizado e que despertem a consciência sanitária dos
alunos, como: Elaboração de calendário organizado prevendo programas contínuos para controle de
biofilme, eventos como semana da saúde bucal, pelotão da higiene, inclusão da saúde bucal no
currículo escolar.
78
2.2.5 Abordagem Individual
Na atenção individual, é importante uma abordagem integral da doença periodontal,
envolvendo ações de promoção à saúde e prevenção (para controle da atividade da doença
e dos seus fatores de risco) e de tratamento cirúrgico reabilitador.
Ações individuais de promoção de saúde e de prevenção poderão ser realizadas de
maneira informal ou programada, na clínica odontológica, na USF, no domicílio ou outro
local oportuno.
2.2.5.1 Gengivite
1ª ETAPA – Diagnóstico da atividade da doença
Avaliar as seguintes condições:
• Presença de sinais visuais
o Sangramento
o Edema
o Perda do contorno superficial
o Aumento do volume
o Biofilme dental
•
Presença de fatores de risco
o Alterações sistêmicas
o Hábitos deletérios
2ª ETAPA – Educação em saúde e motivação para o controle do biofilme
•
Escovação supervisionada e uso do fio dental
•
Controle do biofilme
3ª ETAPA – Tratamento
•
Tratamento básico periodontal (raspagem e polimento supragengival, remoção
ou tratamento de fatores retentivos do biofilme, exodontias, dentística, etc.)
•
Monitoramento e controle dos fatores de risco como tabagismo, diabetes,
gravidez, alterações hormonais, entre outros, avaliando-se a possibilidade de
intervenção sobre esses fatores
79
4ª ETAPA – Manutenção periódica
A frequência de retorno varia individualmente de acordo com o risco e destaca-se a
avaliação do sangramento gengival e o controle do biofilme para manutenção da saúde
periodontal.
1ª ETAPA – Diagnóstico da atividade da doença
Avaliar:
Presença de perda de inserção através da sondagem ao longo da margem
•
gengival de cada dente
•
Presença de biofilme dental e de cálculo supra e subgengival
•
Mobilidade e migração dentária
•
Retração gengival
•
Presença de sinais inflamatórios (sangramento, secreção)
•
Fatores
de
risco:
Condições
sistêmicas,
tabagismo,
condição
socioeconômica, uso de medicamentos, etc.
2ª ETAPA – Educação em saúde e motivação para o controle do biofilme
•
Escovação supervisionada e uso do fio dental
•
Controle do biofilme
3ª ETAPA – Tratamento
•
Tratamento básico periodontal (raspagem, curetagem e polimento supra e
subgengival, remoção ou tratamento de fatores retentivos do biofilme,
exodontias, dentística, etc.)
•
Encaminhamento a especialista, quando necessário
•
Monitoramento e controle dos fatores de risco como tabagismo, diabetes,
gravidez, alterações hormonais, entre outros, avaliando-se a possibilidade
de intervenção sobre esses fatores
80
OBS: A alta clínica deve ser dada ao usuário com ausência de sinais de atividade
de doença e com controle do biofilme adequado
4ª ETAPA – Manutenção periódica
A frequência da consulta de manutenção deve ser determinada individualmente, de
acordo com as diferentes variáveis relacionadas ao processo saúde-doença. Pacientes com
condições sistêmicas que atuem como fatores modificadores da doença periodontal podem
necessitar
de manutenção
imunodeprinidos, etc.
periódica mais
frequente.
Ex:
Diabéticos,
tabagistas,
81
Fluxograma 3 - Doença periodontal (gengivite e periodontite)
Identificação da atividade da
doença periodontal
Paciente com atividade da
doença
Paciente sem atividade da
doença
Escovação supervisionada
Uso do fio dental
Controle fatores de risco
Uso do fio dental
Dentística, exodontia,
tratamento básico
periodontal
Encaminhamento à
especialidade, se
necessário
83
2.3 CÂNCER BUCAL
Domingos Alvanhan
Introdução
De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer bucal no Brasil
ocupa o 6º lugar entre o sexo masculino e o 7ª lugar entre as mulheres. O tipo histológico
mais comum é o carcinoma de células escamosas (carcinoma espinocelular ou
epidermoide) que corresponde a cerca de 95% dos cânceres que acometem a cavidade
bucal. O carcinoma de boca é uma doença multifatorial, apresentando fatores de risco como
tabaco, álcool, exposição à radiação solar sem proteção, avitaminoses, imunossupressões
(AIDS e outras formas), etc.
O câncer bucal é uma denominação que inclui várias localizações primárias de
tumor, incluindo os lábios, a mucosa bucal, gengiva, palato duro, língua, soalho da boca e
área retromolar, além da orofaringe (úvula, palato mole e base da língua).
Na cavidade bucal, excetuando-se a região dos lábios, com alta incidência de
tumores malignos, a língua e o soalho de boca são as localizações preferenciais de
ocorrência do câncer bucal.
O câncer bucal tem sido reiteradamente descrito como associado às desigualdades
sociais, apresentando incidência e mortalidade mais elevadas nos grupos de pior condição
social.
2.3.2 Fatores de risco mais comuns
•
Tabagismo
É responsável pela grande maioria desse tipo de câncer, na forma de charuto,
cigarro, cachimbo, cigarro de palha ou tabaco sem fumaça (fumo de mascar e rapé). Quanto
mais a pessoa fuma maior será o risco. O uso regular de maconha também está associado
ao câncer bucal. Estima-se que um terço da população de adultos no Brasil seja fumante. O
tabagismo tem sido identificado como sendo mais frequente em pessoas com renda mais
baixa e menores possibilidades educacionais.
84
Etilismo
•
O uso de bebida alcoólica, associado principalmente ao fumo, é um fator importante
para o aparecimento dessa doença. O alcoolismo, da mesma forma que o tabagismo, tem
apresentado frequência mais elevada em áreas submetidas à privação social.
Idade
•
É menos frequente o aparecimento dessa doença antes dos 45 anos, após essa
idade a sua frequência aumenta, principalmente em fumantes.
Sexo
•
Esse tipo de tumor acomete mais os homens do que as mulheres. Infelizmente
essa situação está se alterando, devido à mudança de estilo de vida das mulheres, de
acordo com o INCA.
Exposições ocupacionais
•
Exposição frequente à luz solar, acometendo o lábio inferior. Afeta pessoas que
trabalham em ambiente externo como agricultores, trabalhadores da construção civil,
carteiros, agentes de saúde, estivadores, portuários, etc. A maneira de prevenir é evitar o
sol entre as 10:00 e 16:00 horas. É importante o hábito de proteger com filtro solar ou uso
de chapéu.
Algumas atividades industriais submetem operários à exposição a substâncias
químicas consideradas carcinogênicas. Trabalhadores de oficinas mecânicas podem
apresentar risco mais elevado de câncer bucal e de orofaringe.
Outros fatores associados ao câncer bucal
•
o
Má higiene bucal
o
Hábitos alimentares inadequados, desnutrição e imunodepressão
o
Portadores de próteses mal adaptadas ou outra irritação crônica da mucosa
bucal
o
Consumo excessivo e prolongado de bebidas quentes como o chimarrão
o
Predisposição genética
85
Ressalta-se que as combinações de cigarro com álcool aumentam em 150 vezes as
chances de uma pessoa desenvolver câncer de boca. O cigarro possui 4700 substâncias
tóxicas, sendo que 60 são carcinogênicas. Essas substâncias penetram na mucosa e agem
no DNA das células, fazendo com que elas se multipliquem de forma desordenada,
formando os tumores.
As bebidas alcoólicas também possuem substâncias tóxicas, como a nitrosamina e
os hidrocarbonetos. O álcool, por ser solúvel, aumenta a permeabilidade das células da
mucosa aos agentes carcinogênicos contidos no tabaco, o que explica a combinação fatal
entre cigarro e bebida em excesso. Outro fator que não deve ser ignorado, é que o
alcoolismo costuma causar perda do apetite que resulta em deficiências nutricionais,
principalmente vitaminas A, C e E e complexo B, com isso diminui a imunidade e aumenta
as chances de contaminação.
Discreto, o câncer aparece em formas de pequenas lesões na boca ou manchas
esbranquiçadas ou avermelhadas nos lábios. Se diagnosticado e tratado, na fase inicial, a
chance de cura chega ao redor de 95% dos casos.
Perfil de risco
O conhecimento sobre os fatores de risco de câncer de boca orienta que este deve
ser procurado em toda população, principalmente nos indivíduos que apresentem exposição
a um ou mais fatores. Resumidamente, esses indivíduos enquadram-se no seguinte perfil:
•
Idade superior a 40 anos
•
Sexo masculino
•
Tabagistas crônicos
•
Etilistas crônicos
•
Má higiene bucal
•
Desnutridos e imunodeprimidos
•
Portadores de próteses mal ajustadas ou que sofram de outra irritação crônica
da mucosa bucal
2.3.3 Diagnóstico precoce de lesões
O diagnóstico precoce de lesões precursoras e do câncer de boca deve ser uma
ação desenvolvida sistematicamente pelas equipes de saúde bucal na atenção básica. O
estabelecimento do diagnóstico precoce é fundamental para que se assegurem medidas
86
preventivas e um prognóstico favorável na abordagem da doença. A seguir, segue a
descrição das lesões de maior significado clínico para o câncer bucal.
2.3.3.1 Lesões precursoras
Lesões brancas
Sua coloração acinzentada ou esbranquiçada contrasta com a coloração róseaavermelhada da mucosa normal. As principais são:
•
Leucoplasia
o
Placa ou mancha esbranquiçada que não pode ser removida por raspagem
o
Lesões isoladas ou múltiplas
o
Geralmente indolor
o
Mais frequente entre homens com mais de 50 anos (70% dos casos), fumantes
(80% dos casos)
o
Localização mais frequente: Bordas e face ventral da língua, soalho da boca e
mucosa jugal
o
O diagnóstivo definitivo deve ser realizado através da biópsia
o
Aspecto clínico:
Lesões homogêneas: São homogeneamente esbranquiçadas, de
limites definidos e superfície lisa ou levemente irregular. Representa o
tipo mais comum de leucoplasia. Quando detectada, devem-se
afastar, sempre que possível, os fatores que possam tê-la provocado
(irritantes crônicos da mucosa)
Não homogêneas ou mosqueadas: Lesões de coloração variada
podendo
apresentar-se
leve
ou
intensamente
mosqueadas
(intercaladas com pontilhado ou áreas vermelhas). Podem ainda
mostrar erosões em sua superfície e têm maior potencial de
malignização do que a forma homogênea
o
Prognóstico: Depende principalmente das características histopatológicas,
aspecto clínico, localização e da idade do paciente (malignização é mais
frequente nas idades mais avançadas). Risco de malignização é maior no soalho
bucal e no ventre lingual. Ressalta-se que o aspecto histopatológico é
fundamental para o diagnóstico, tratamento e prognóstico
87
o
O tabaco é um fator preponderante no desenvolvimento da leucoplasia, sendo a
sua ação potencializada quando associado ao uso do álcool
o
A sífilis e as hipovitaminoses são os fatores gerais mais relacionados com a
leucoplasia
•
Ceratose ou Queilite Actínica
o
Lesão comum no vermelhão do lábio inferior, principalmente de indivíduos de
pele clara e em idosos, podendo apresentar-se clinicamente como área
descamativa, fina, esbranquiçada, eritematosa ou mesmo como ulcerações
•
o
Associada à exposição solar
o
Elevado potencial de transformação maligna
Líquen plano
o
Lesões frequentemente múltiplas, bilaterais, estriadas e mostram-se como placas
esbranquiçadas, ocasionalmente erosadas.
Têm um aspecto "rendilhado" de
linhas brancas, denominado estrias de Wickham
o
Lesões podem ser dolorosas ou não
o
Na maioria das vezes, podem ser diagnosticadas clinicamente. Em caso de
dúvida, deve-se recorrer à biópsia, sobretudo nas formas erosivas
o
Não há tratamento curativo, portanto, o portador do líquen plano deve ser
acompanhado por toda a sua vida
o
•
O potencial de malignização é controverso
Diagnóstico diferencial das lesões brancas
o
Candidíase
pseudomembranosa
(monilíase
ou
sapinho):
Áreas
brancas
espessadas que, quando removidas, permitem a exposição da mucosa
subjacente, hiperemiada. É causada pela proliferação intrabucal de Cândida
albicans
o
Candidíase crônica hiperplásica: As lesões desta forma de candidíase são mais
difíceis de serem diferenciadas das leucoplasias, visto que elas se acompanham
de uma resposta hiperplásica da mucosa, que produz queratinização excessiva.
As placas não podem ser removidas pela raspagem da mucosa e o diagnóstico
diferencial só pode ser feito por meio de biópsia. É um achado comum em
indivíduos com exame imunológico positivo para HIV
88
o
Estomatite nicotínica: Pápulas esbranquiçadas com pontos avermelhados no
centro, que ocasionalmente confluem em placas cortadas por sulcos ou fissuras,
e frequentemente estão localizadas no palato mole e duro. Constituem em
resposta individual mais intensa ao tabagismo e devem ser diferenciadas das
leucoplasias
o
Hiperqueratose irritativa: É uma hiperplasia da camada superficial de queratina
provocada por trauma mecânico de baixa intensidade e se desenvolve na
mucosa
em
resposta
à
irritação
crônica.
Apresenta-se
como
placas
esbranquiçadas ou branco-acinzentadas, de forma, tamanho e localização
variadas, superfície lisa, ondulada, pontilhada ou verrucosa, limites bem definidos
ou, por vezes, confundindo-se com a mucosa normal, aparecendo em locais onde
se encontra o fator irritante. Para o diagnóstico, a combinação do aspecto clínico
da lesão e a história do paciente são sinais patognomônicos. O paciente deve ser
orientado a abolir o hábito ou fator causal. Com o tempo, a lesão deve
desaparecer. O diagnóstico diferencial deve ser feito com a leucoplasia.
Lesões vermelhas
São aquelas que apresentam coloração mais avermelhada que a da mucosa
normal da boca. As principais lesões vermelhas, consideradas de risco de câncer, são as
eritroplasias
•
Eritroplasia
o
Mancha ou placa de coloração vermelho escuro, brilhante, geralmente
homogênea e bem delimitada e que não faz parte do quadro clínico de alguma
doença já diagnosticada no indivíduo
o
Pode estar intercalada com algumas áreas leucoplásicas
o
Normalmente assintomática
o
Mais frequente no sexo masculino, acima de 50 anos de idade
o
Encontradas principalmente nos bordos da língua, soalho da boca, palato mole,
mucosa alveolar
o
Mais raras que as leucoplasias, porém apresentam alto potencial de
cancerização. Em 90% dos casos, a eritroplasia é diagnosticada como displasia
grave ou carcinoma
o
Diagnóstico diferencial
89
Candidíase
eritematosa:
Placas
vermelhas
sem
pontos
brancos,
frequentemente localizados no palato de portadores de prótese total
superior, podendo ser encontradas também no dorso da língua e outros
pontos da mucosa bucal
Líquen plano erosivo: Na forma erosiva geralmente apresenta-se como
uma lesão avermelhada, que pode ser bilateralmente encontrada em
qualquer região da mucosa bucal
Lúpus eritematoso: Na cavidade bucal, encontram-se lesões eritematosas
na língua, palato e mucosa jugal, preferencialmente. As lesões podem
ulcerar, sangrar ou associar-se a áreas esbranquiçadas
Áreas Pigmentadas
•
Nevos
o
Lesões planas ou elevadas
o
Pigmentadas (marrom, cinza, azul ou preto)
o
Pequena dimensão
o
Raramente encontradas na boca
o
Locais de preferência: Orofaringe, palato e mucosa jugal
o
Traumatismo mecânico pode aumentar a possibilidade de transformação maligna
em melanoma
o
Exigem observação constante
o
Diagnóstico
diferencial:
Mácula
melanocítica,
tatuagem
por
amálgama,
melanoma
2.3.3.2 Lesões malígnas
•
Carcinoma epidermoide
Dos cânceres que ocorrem na boca, 95% referem-se ao carcinoma epidermoide,
espinocelular ou de células escamosas.
Características
o
Úlcera de consistência e base endurecida, raramente apresentando consistência
mole
90
o
Fundo granuloso e grosseiro
o
Bordas elevadas circundando a lesão
o
As lesões podem ser ulceradas, nodulares e vegetantes
o
A palpação cuidadosa das áreas em torno da úlcera é importante para detectar
endurecimento e propagação do tumor
o
Dissemina-se através dos linfonodos do pescoço, daí a importância de se
inspecionar e palpar detidamente essa região
o
Geralmente assintomático, fator que dificulta o diagnóstico, pois tendem a ser
pouco valorizadas pelo indivíduo acometido
o
As ulcerações em meio a uma área branca revelam um sinal de alerta, sugerindo
uma transformação malígna desta área
•
o
Diagnóstico diferencial: Tuberculose, Leishmaniose e a Paracoccidioidomicose
o
Áreas de maior risco
Lábio inferior: Pele e vermelhão
Língua: Borda posterior e superfície ventral
Assoalho de boca
Palato mole
Úvula
Pilar tonsilar
Trígono retromolar
Tumores de glândulas salivares
o
Tumores nodulares, de evolução lenta e assintomática, delimitados, e que se
ulceram somente quando atingem grande volume
o
Localização mais frequente: Palato mole e na parte interna do lábio, onde se
situam em grande número as glândulas salivares menores
o
O diagnóstico diferencial dos tumores de glândula salivar só pode ser feito por
meio da biópsia
o
•
Maior incidência no sexo feminino
Sarcomas
o
São raros na boca
o
Origem mesenquimatosa
o
Muito vascularizados
o
Evolução rápida
91
•
o
Maior frequência em crianças e nos adultos jovens
o
Extrema gravidade
o
Metástase ocorre por via hematogênica, alcançando principalmente os pulmões
Melanoma
o
Neoplasia muito rara na boca
o
Alta malignidade e mortalidade
o
Mancha isolada, acastanhada, azul acinzentada ou negra
o
Localização mais frequente na boca: Rebordos alveolares, palato ou gengivas
o
Deve ser sempre investigada, independente do tempo de evolução
o
A presença de áreas pigmentadas na boca é natural em indivíduos negros e
mulatos, sendo difusas pela mucosa bucal
o
Diagnóstico diferencial: Mácula melanocítica, tatuagem por amálgama e o nevo
2.3.4 Exame clínico
O exame clínico da boca não requer instrumentos especiais e deve ser realizado
em todos os indivíduos, sobretudo nos considerados de risco para o câncer bucal, com a
finalidade de se descobrirem lesões precursoras do câncer ou lesões malignas em suas
fases iniciais.
Condições e materiais necessários
•
•
Iluminação natural ou fonte de luz direta
•
Espelho bucal, abaixadores de língua ou espátulas de madeira
•
Luvas (de látex ou de plástico)
•
Compressas de gaze ou lenços de papel
Sequência
A inspeção das estruturas da cavidade bucal tem por objetivo observar o volume ou
o contorno das mesmas, cor e a textura da mucosa de revestimento, em busca de
anormalidades como as já descritas.
92
Inspeção geral
o
Retirar próteses removíveis para possibilitar o acesso a toda a mucosa
o
Solicitar à pessoa que lave a boca
o
Realizar o exame com a pessoa sentada, de frente para o examinador, ambos no
mesmo plano
Inspecionar a face e o pescoço, observando presença de sinais, manchas,
o
assimetrias e de feridas que sangram ou não cicatrizam
Inspeção da boca
o
Lábios (primeiro fechados e depois abertos): Visualizar a coloração e a linha de
contato dos mesmos
o
Com o auxílio do espelho bucal, afastadores, espátulas ou dedos enluvados,
expor a mucosa da face interna dos lábios e da face vestibular do rebordo
gengival e examinar as estruturas superiores e inferiores
o
Examinar a mucosa jugal de cada lado, indo das comissuras labiais até as
áreas retromolares e do sulco gengivo jugal inferior ao superior, bilateralmente.
Na sequência, examinar a mucosa interna dos lábios superior e inferior
o
Solicitar que o paciente ponha a língua para fora, movendo-a para cima e para
baixo e que toque o palato com a ponta da mesma
o
Segurar a ponta da língua com uma compressa de gaze ou lenço de papel,
afastar a bochecha com um espelho ou espátula e movimentar a língua para a
direita e esquerda, a fim de examinar suas bordas
o
Examinar o soalho da boca até a altura do último molar e a face lingual do
rebordo gengival, de ambos os lados
o
Solicitar ao indivíduo que recline a cabeça para trás, abrindo a boca totalmente,
a fim de visualizar o palato duro e a face palatina do rebordo gengival, de
ambos os lados. Examinar o palato mole, as lojas e os pilares amigdalianos
o
Rebaixar a língua com espátula, espelho ou abaixador e examinar seu dorso
o
Solicitar que o indivíduo pronuncie a vogal A longamente, para melhor
exposição daquelas estruturas
93
Palpação das estruturas bucais
Após a inspeção dos lábios e da cavidade bucal, deve-se proceder à sua palpação,
a fim de que se definam melhor as características de consistência, sensibilidade, limites,
mobilidade e textura da superfície das áreas.
o
Usando luva, palpar os lábios em suas faces externa e interna, assim como a
mucosa jugal de ambos os lados
o
Depois, uma mão traciona a língua pela ponta, envolvida em gaze ou lenço de
papel, e o dedo indicador da outra mão a palpa em toda a sua extensão,
especialmente a sua base
o
Com os dedos indicadores (um dentro e o outro fora da boca), buscar
anormalidade nos tecidos moles do soalho bucal, nas glândulas salivares
submandibulares, e no contorno da mandíbula
o
Com o indivíduo mantendo a boca totalmente aberta e a cabeça inclinada para
trás, palpar o palato duro. Depois, com o indivíduo mantendo a boca fechada,
palpar os linfonodos submandibulares e submentonianos
Palpação do pescoço
Proceder à palpação das cadeias linfáticas da veia jugular, fossa supraclavicular e
espinhal, à procura de linfonodos suspeitos.
2.3.5 Autoexame de boca
Uma estratégia auxiliar para o diagnóstico do câncer da boca em fase inicial é o
autoexame da boca. Ele pode ser ensinado nas atividades de educação comunitária, em
uma linguagem fácil e acessível à população. É um método simples, bastando para a sua
realização um ambiente bem iluminado e um espelho.
Técnica
•
Lavar a boca, remover próteses
•
Observar a pele do rosto e pescoço
•
Puxar com os dedos o lábio inferior para baixo, expondo sua parte interna.
Palpar. Fazer o mesmo com lábio superior
•
Com a ponta do indicador, afastar a bochecha e examinar sua parte interna
•
Fazer isto dos dois lados
94
•
Colocar indicador por baixo da língua e o polegar da mesma mão por baixo do
queixo e palpar
•
Inclinar a cabeça e dizer ÁÁÁÁÁ...
•
Pôr a língua para fora e observá-la toda
•
Esticar a língua com um pedaço de pano e palpar
•
Examinar o pescoço, comparar os lados
•
Colocar polegar embaixo do queixo e palpar todo o contorno
O que procurar
• Mudanças na aparência dos lábios e parte interna da boca
• Endurecimentos
• Caroços
• Lesões
• Sangramento
• Inchações
• Áreas dormentes
• Dentes amolecidos ou quebrados
O paciente deve ser estimulado a fazer o autoexame regularmente e a procurar um
CD ou um médico para a realização do exame clínico da boca anualmente.
2.3.6 Tratamento do Câncer Bucal
•
Depende do estadiamento clínico (TNM)18
•
A cirurgia, a radioterapia e, em casos selecionados, a quimioterapia são, de
forma isolada ou associadas, os métodos terapêuticos aplicáveis ao câncer
bucal
•
Lesões iniciais (restritas ao local de origem, sem extensão a tecidos ou a
linfonodos regionais): Cirurgia ou radioterapia, pois ambas apresentam
resultados semelhantes, expressos por um bom prognóstico
•
18
Demais lesões, se operáveis: Cirurgia associada ou não à radioterapia
Classificação dos tumores malignos:
T – Tumor – extensão
N – Nódulos ou gânglios linfáticos
M - Metástase
95
•
No caso de linfonodomegalia metastática associada: Esvaziamento cervical do
lado afetado. O prognóstico do caso é bastante reservado
•
Casos avançados: Quimioterapia para redução do tumor e posterior tratamento
pela radioterapia ou cirurgia. Prognóstico é extremamente grave
Acompanhamento clínico do paciente em tratamento de câncer bucal:
Reportar-se ao Capítulo 4, item 4.12.
Ações para a prevenção, diagnóstico e controle do câncer bucal na USF
No Quadro 11 estão listadas ações visando a promoção de saúde, estímulo à
adoção de hábitos saudáveis de vida, prevenção, diagnóstico precoce e controle do câncer
bucal na área de abrangência da USF.
96
Profissionais
possivelmente
envolvidos
Ações
Ações de promoção de saúde e de
prevenção
•
•
Reuniões
educativas
periódicas
(palestras, grupos de reflexão, mostra
de vídeos, etc.) sobre o câncer,
visando:
o Motivação e conscientização
para o autocuidado
o Difusão do autoexame da
boca
o Eliminação dos fatores de
risco
Ações de restrição ao fumo
o Educação de escolares
o Educação específica
fumantes
dos
•
Integração da equipe de saúde bucal
aos programas de controle do
tabagismo, etilismo e outras ações de
proteção e prevenção do câncer
•
Inclusão do tema nas ações de saúde
•
Vigilância à saúde dos usuários
o Identificação dos indivíduos
de risco
o Exame bucal para diagnóstico
de lesões precursoras ou
patologia já instalada nestes
indivíduos
o Estímulo
ao
exame
sistemático de boca por todos
os profissionais de saúde da
USF
•
Encaminhamento ao nível secundário
de casos suspeitos
•
Prestação de cuidados gerais de
saúde bucal na USF
•
•
•
•
•
•
CD, TSB, ASB
Médico
Enfermeiro
Auxiliar
de
enfermagem
ACS
Profissionais
da
equipe de saúde
da USF e do NASF
Locais
Na USF
•
•
•
•
•
Clínica odontológica
Consultório médico
Sala de espera ou de
reunião
Demais dependências
Grupos
operativos
existentes
Fora da USF
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Domicílios
Igrejas
Centros comunitários
Sindicatos
Fábricas e indústrias
Supermercados
Oficinas mecânicas
Construção civil
Demais estabelecimentos
comerciais
Quartéis (exército, polícia
militar,
corpo
de
bombeiros)
Presídios
Quadro 11 - Ações para a prevenção, diagnóstico e controle do câncer bucal na USF
97
Na atenção individual, sempre orientar o indivíduo quanto a:
•
Eliminação do consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas
•
Redução da exposição prolongada ao sol (uso de chapéu, protetor solar,
etc.)
•
Realização exame odontológico de rotina e autoexame bucal periódico
•
Manutenção da higiene bucal
•
Controle da prótese quanto à higiene, adaptação e durabilidade
Encaminhamento dos casos suspeitos
Paciente com lesão (ferida) na boca há mais de 15 dias ou com suspeita da
doença, deve ser avaliado pelo CD da USF e, conforme a hipótese diagnóstica da lesão, ser
encaminhado para o CEO e/ou Disciplina de Estomatologia
Universitário (COU/UEL).
no Centro Odontológico
98
Fluxograma 4 - Câncer bucal
Identificação do paciente de risco
•
• > 40 anos
• Sexo masculino
• Tabagistas crônicos
• Etilistas crônicos
• Má higiene bucal
• Desnutridos e imunodeprimidos
• Portadores de próteses mal ajustadas
Consumo excessivo e prolongado de chimarrão
Sem lesão
Com lesão
Eliminação dos agentes
causadores
Houve regressão da lesão?
Não
Sim
Referência para
especialidade
CEO
Semiologia UEL
99
BIBLIOGRAFIA
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Manual, p. 2628, 2006-2007.
AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY (AAP). International Workshop for a
Classification of Periodontal Diseases and Conditions. J Periodontol, v. 4, n. 1, Dec,
1999.
ANTUNES, J. L. F; PERES, M. A; CRIVELLO JÚNIOR, O. Epidemiologia da saúde
bucal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 441 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Câncer de Boca. Manual de
detecção de lesões suspeitas. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA/PróOnco. 1996. 48 p.
Disponível em: <http://virtualbooks.terra.com.br/>. Acesso em: 10 junho 2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde bucal. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 92 p.
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CDA Journal, v. 35, n. 10, p. 70313, October, 2007. Disponível em:
<http://www.cdafoundation.org/library/docs/jour1007/featherstone.pdf>. Acesso em: 25
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GUSHI, L. L et al. Cárie dentária e necessidades de tratamento em adolescentes do
estado de São Paulo, 1998 e 2002. Revista de Saúde Pública, v. 42, n. 3, 2008. ISSN
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KAHN, M A. Oral cancer and other pathologic lesions of the geriatric patient. Tufts
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Courseware.
2007.
Disponível
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MIALHE, F. L; PEREIRA, A. C. Diagnóstico da doença cárie. In: PEREIRA, A. C (Org).
Odontologia em Saúde Coletiva. Planejando ações e promovendo saúde. Artmed,
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NARVAI P.C. et al. Cárie dentária no Brasil: declínio, iniquidade e exclusão social. Rev
Panam Salud Publica, v.19, n. 6, p. 385–93, 2006.
PATUSSI, M. P. Privação e saúde bucal: medidas ao nível do indivíduo e da área
geográfica
na
qual
ele
reside.
Disponível
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Acesso
em: 28 agosto 2008.
REICH, E; LUSSI, A.; NEWBRUN , E. Cariesrisk assessment. International Dental
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49,
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SÃO PAULO. Secretaria Municipal da Saúde. Crescendo e vivendo com saúde bucal.
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<http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/bucal/0007/nascendo_
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100
HEBLING, E. Prevenção das doenças periodontais. In PEREIRA, A. C (Org).
Odontologia em Saúde Coletiva. Planejando ações e promovendo saúde. Artmed,
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HAAS, A.N; MORENO, T; RÖSING, C. K. Classificação das periodontites em
indivíduos jovens – revisão da literatura e relato de casos clínicos. Disponível em:
<http://www.seer.ufrgs.br/index.php/RevistadaFaculdadeOdontologia/article/viewFile/295
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CAVEZZI JR, O. Uso de antibióticos na terapêutica periodontal. Disponível em:
<http://www.odontologia.com.br/artigos.asp?id=60&idesp=15&ler=s>. Acesso em: 18
setembro 2008.
101
CAPÍTULO 3
ATENÇAO ODONTOLÓGICA POR CICLO DE VIDA
103
3. ATENÇAO ODONTOLÓGICA POR CICLO DE VIDA
3.1 ATENÇÃO AO BEBÊ
Antônio Ferelle
Cássia Cilene Dezan Garbelini
Leila Maria Cesário Pereira Pinto
Domingos Alvanhan
3.1.1 Acesso à Atenção Odontológica
Todas as crianças residentes na área de abrangência da USF, com idade entre 0 a
36 meses, deverão ter atendimento odontológico priorizado e garantido pela clínica
odontológica. As possíveis vias de acesso do bebê ao atendimento programado na USF
são:
Maternidade Municipal – Recém-nascido (RN) encaminhado ao programa
•
odontológico pela TSB da Maternidade Municipal, após receber orientações de
cuidados com saúde bucal
•
Visita domiciliar
•
Puericultura
•
Programa de vacinação
•
Pediatria
•
Atendimento odontológico à gestante
•
Demanda espontânea
Ao chegar à clínica, o responsável terá agendado um dia para participar da reunião
educativa.
104
3.1.2 Reunião Educativa
Objetivo
Fornecer/transmitir conhecimentos básicos a respeito de meios e métodos de
prevenção em saúde bucal nos primeiros anos de vida aos pais/responsáveis.
Periodicidade
A reunião deverá ser realizada no mínimo mensalmente.
Tempo de duração
•
Parte informativa/educativa da reunião: Sugere-se uma duração aproximada de 60
minutos, com tempo livre para debate
•
Atividades complementares (agendamento, registro da criança, etc.): Dependerá do
número de participantes e da quantidade de profissionais disponíveis. Sugere-se que
se reservem 60 minutos adicionais
•
A pontualidade da equipe e dos pais é um aspecto importante a ser observado para
que haja melhor aproveitamento da atividade
•
É recomendável que os responsáveis sejam avisados no momento de agendamento
da reunião sobre o horário de início (tolerando-se um atraso de aproximadamente 15
minutos) e o tempo de duração da mesma
•
Sugerir aos pais que não levem a criança à reunião, podendo-se abrir exceção para
RN e casos particulares que surgirem
•
Solicitar ao responsável que compareça à reunião com registro de nascimento da
criança e comprovante de residência, sempre que possível
Horário e local
Serão definidos pela equipe, considerando as diferentes realidades. Poderão ser
realizadas dentro ou fora da USF, em locais que comportem confortavelmente um grupo de
pessoas (sala de reunião, sala de espera da odontologia, centro de educação infantil,
escola, associação de bairro, salão paroquial ou comunitário, etc.).
105
Número de participantes
Sugerem-se grupos pequenos, com aproximadamente 15 participantes, para
melhor aproveitamento pelos pais, podendo variar dependendo da realidade e necessidades
de cada USF.
Durante a abordagem do conteúdo educativo, procurar estabelecer um clima
agradável e descontraído que favoreça a participação dos envolvidos através de perguntas,
exposição de experiências pessoais ou de dúvidas mais frequentes. A metodologia utilizada
pode variar, podendo-se realizar reuniões que permitam a participação espontânea dos
participantes ou palestras estruturadas. Estas últimas podem, muitas vezes, inibir a
participação dos pais e responsáveis.
Segue abaixo, uma lista de temas que poderão ser abordados durante as reuniões.
Ressalta-se, entretanto, que nem todos os itens precisam ser obrigatoriamente discutidos,
devendo-se estar atento para o tempo de duração da reunião, grau de interesse e de
participação da população alvo.
•
Introdução
o
Objetivos da reunião
o
Apresentação da equipe
o
Rotina do programa, faixa etária de atendimento e área de abrangência
o
Funcionamento
da
clínica:
Normas,
horários
de
agendamento,
esterilização, dinâmica de trabalho e procedimentos clínicos
o
•
•
Objetivos do atendimento às crianças de 0 a 36 meses
Importância da saúde bucal
o
Saúde x Doença – relação de saúde bucal com saúde geral
o
Pais/responsáveis como promotores de saúde bucal de seus filhos
o
Importância de dentes saudáveis
o
Maior probabilidade de se ter dentição permanente sadia
Amamentação
o
Importância
o
Benefícios
o
Orientações
106
•
o
Amamentação e desenvolvimento facial
o
Período de amamentação exclusiva
o
Processo de desmame
Dentes decíduos
o
O que são e quantos são
o
Cronologia da erupção
o
Problemas relacionados à erupção
o
Suas funções: Mastigação, estética, fonética, manter espaço, guia de
erupção
o
Cor do dente sem biofilme dental (limpo) x cor do dente com biofilme
dental (sujo) – ensinar a identificar biofilme dental visível
•
•
•
Hábitos bucais
o
Chupeta
o
Dedo
o
Mamadeira
o
Possíveis relações com a maloclusão
Doença Cárie
o
O que é
o
Qual a sua causa
o
Quando inicia
o
Sinais e sintomas: dor, mancha branca, cavidade e sua evolução
o
Enfoque à cárie precoce de infância (cárie de mamadeira)
o
Transmissibilidade de micro-organismos cariogênicos e como evitá-la
o
Como identificar o biofilme dental visível
Fatores de risco, quais são?
o
Ausência de higienização/escovação antes de dormir
o
Consumo elevado de açúcar
o
Mamada noturna
o
Presença de biofilme dental visível
107
o
Crianças com necessidades especiais (doenças sistêmicas) – maior
dificuldade de higienização e características da alimentação
Prevenção
•
o
Higienização (limpeza/escovação/fio dental)
o
Controle de dieta alimentar, incluindo mamadas noturnas e ingestão de
açúcar
•
o
Flúor e cariostático
o
Selante
Outros (a critério da equipe responsável)
Sempre que possível, utilizar materiais didáticos para reforço e melhor
compreensão dos pontos principais (folders, cartazes, fotos, álbum seriado, etc.).
O final da reunião poderá ser utilizado para agendamento, preenchimento de ficha
clínica odontológica, etc. O primeiro atendimento clínico deverá ocorrer em data mais
próxima possível (em 30 dias). Sugere-se reservar os últimos horários de cada período na
clínica para o agendamento dos mesmos, tanto no período matutino quanto no vespertino.
3.1.3 Atendimento Clínico Individualizado
•
Primeiro passo: Registro do bebê
Caso este passo tenha sido realizado na reunião educativa, desconsiderar este
tópico.
•
Segundo passo: Preenchimento da anamnese
Para o preenchimento da anamnese, a criança deverá estar acompanhada por um
dos seus pais ou pela pessoa responsável por ele. Caso este passo tenha sido realizado na
reunião educativa, desconsiderar este tópico.
•
Terceiro passo: Orientações individualizadas
A partir dos dados coletados na anamnese, orientações individualizadas serão
dadas ao responsável, conforme as necessidades apresentadas pelo paciente. Reforçar
108
orientações transmitidas
na
reunião
educativa,
relacionando-as com
a
fase
do
desenvolvimento do bebê, conforme descrito abaixo:
o
RN ou criança até 6 meses de vida: Aleitamento materno exclusivo, hábitos de
sucção não nutritivos, erupção dentária e possíveis alterações relacionadas a este
processo, introdução gradativa de higiene da cavidade bucal, etc.
o
Criança com mais de 6 meses: Controle de dieta, principalmente da mamada noturna
após erupção dentária, higienização bucal e controle de biofilme dental, uso de
fluoretos para aumento da resistência dos dentes, hábitos deletérios, etc.
Considerações
o
Procurar estabelecer um clima descontraído, pois este é um momento importante
para que se concretize o acolhimento do usuário e também para que se crie um
vínculo de confiança e corresponsabilidade entre as partes
o
As primeiras orientações não devem ser dadas com a criança na MACRI, no colo do
CD ou na cadeira odontológica, pois este é um momento importante
o
Elogiar os pontos positivos antes das primeiras correções
o
Sempre ouvir o que o responsável tem a dizer, analisar a situação e orientar de
maneira construtiva
•
Quarto passo: Exame clínico
Após as primeiras explicações, colocar a criança na MACRI (quando esta não
estiver disponível, utilizar a técnica joelho a joelho ou a cadeira odontológica) e realizar:
o
Exame físico geral: Observar se o aspecto geral da criança está de acordo com sua
faixa de crescimento e desenvolvimento, como, por exemplo: Peso, estatura,
locomoção, linguagem, entre outros. Encaminhar para avaliação de enfermagem ou
médica suspeitas de desvios ou anormalidades
o
Exame de cabeça e pescoço: Além do tamanho, forma e simetria das estruturas,
observar olhos, pálpebras, face, Articulação Têmporo-Mandibular (ATM), pescoço.
Encaminhar para avaliação de enfermagem ou médica suspeitas de desvios ou
anormalidades
o
Exame intrabucal: Examinar cuidadosamente a cavidade bucal, incluindo lábios,
vestíbulo, freio labial, mucosa jugal e labial, rodetes gengivais, palatos duro e mole,
língua, freio lingual, soalho de boca e, por fim, os dentes, se já estiverem presentes.
Anotar no odontograma, com a respectiva data, quais dentes estão presentes, as
109
lesões de cárie, quando encontradas e eventuais restaurações. As alterações e
patologias que eventualmente possam ser diagnosticadas deverão ser registradas na
ficha clínica odontológica
o
Demonstrar como o responsável deverá higienizar a boca ou limpar/escovar os
dentes. O profissional demonstra na criança os procedimentos de limpeza, podendo
solicitar ao responsável que os realize também a fim de que possíveis falhas possam
ser corrigidas
Considerações
•
Nesta fase, estabelece-se a interação entre o responsável e o profissional e deve-se
enfatizar que a eliminação do risco e a manutenção da saúde não dependem
unicamente do fato do bebê frequentar a clínica
•
As orientações deverão ser transmitidas de forma simples, identificando-se o grau de
interesse do responsável
•
O trabalho educativo é o alicerce principal da atenção odontológica precoce e, por
isso, em todos os retornos da criança, deve-se reforçar a necessidade de controle
caseiro dos fatores de risco
•
É imprescindível saber ouvir e respeitar as dificuldades enfrentadas pelos pais
quanto à aplicabilidade das orientações recebidas
•
Ensinar, nas consultas de retorno, a identificar o biofilme dental visível
•
Estar atento a sinais de maus tratos à criança no que se refere à violência física,
psicológica, sexual, negligência ou omissão de cuidados
•
Para maiores informações reportar-se ao Capítulo 9
3.1.4 Determinação dos Fatores de Risco de Cárie
A determinação do risco de cárie do bebê é realizada através da anamnese e do
exame
clínico,
identificando-se
fatores
que
possam
estar
associados
com
o
desenvolvimento de cárie e que sejam passíveis de alteração através de medidas que
interfiram no comportamento dos envolvidos.
A presença de biofilme dental visível é o fator determinante para a classificação de
alto risco de cárie e os demais fatores são indicativos, conforme os itens listados no Quadro
12. Sempre realizar nova avaliação do risco de cárie nas manutenções.
110
Risco
Fatores
Ausência de biofilme dental visível
Escovação ou higienização bucal diária, antes de dormir, realizada pelos pais ou
responsável, incluindo utilização de fio dental, quando indicado
• Criança não dorme mamando no peito ou mamadeira, não mama para dormir (sem limpar
os dentes) e não mama durante a noite, quando já apresenta dentes erupcionados
• Frequência diária de consumo de alimentos sólidos ou líquidos entre as refeições
principais (café da manhã, almoço e jantar) menor que 2 vezes
BAIXO
• Frequência diária de amamentação ou uso de mamadeira menor que seis vezes quando
já iniciou a erupção dentária
• Utilização de mamadeira até no máximo dois anos de idade
• Ausência de transmissibilidade precoce (mãe, irmãos ou cuidador sem lesões de cárie)
• Ausência de dentes fusionados, hipocalcificados, com hipoplasia e defeitos congênitos
• Ausência de doenças sistêmicas ou necessidades especiais
• Presença de biofilme dental visível
• Escovação ou higienização bucal diária, antes de dormir, não é realizada
• Criança dorme mamando e/ou mama para dormir, inclusive durante a noite, sem limpeza
e apresenta dentes erupcionados
ALTO
• Frequência diária de consumo de alimentos sólidos ou líquidos entre as refeições
principais (café da manhã, almoço e jantar) maior que 2 vezes
• Frequência diária de amamentação ou uso de mamadeira maior que seis vezes,
apresentando dentes erupcionados
• Utilização de mamadeira acima dos dois anos de idade
• Presença de transmissibilidade precoce (mãe, irmãos ou cuidador com lesões de cárie)
• Presença de dentes fusionados, hipocalcificados, com hipoplasia e defeitos congênitos
• Presença de doenças sistêmicas ou necessidades especiais
Adaptado de Bebê Clínica/UEL – 2007
•
•
Quadro 12 – Classificação Segundo o Risco de Cárie
3.1.5 Tratamento Educativo/Preventivo de Cárie
Compõe-se de:
•
Reversão dos fatores de risco
•
Aumento da resistência dentária
•
Tratamento de choque
•
Tratamento de manutenção clínico e caseiro
3.1.5.1 Reversão dos fatores de risco de cárie
Objetivos:
Reversão/controle
desenvolvimento de carie dentária.
dos
fatores
negativos
associados
com
o
111
Estratégias
•
Instituir hábitos de limpeza ou escovação
•
Controlar a dieta e aleitamento noturno
•
Diminuir
possibilidades
de
transmissibilidade
de
micro-organismos
cariogênicos
3.1.5.2 Aumento da resistência dentária
Será feito através da utilização de fluoretos
Estratégias
•
Aplicação clínica de fluoreto de sódio 0,2%, verniz com flúor e/ou diamino
fluoreto de prata 30%
•
Aplicação caseira de fluoreto de sódio 0,02%, pelo menos uma vez ao dia
3.1.5.3 Tratamento de choque
Terapia intensiva para controle dos fatores de risco e aumento da resistência dos
dentes, através do uso de soluções de fluoreto de sódio 0,2%, verniz com flúor ou diamino
fluoreto de prata 30%.
Objetivos: Eliminar fatores geradores da cárie e aumentar a resistência de forma
rápida.
Estratégias
•
Limpeza e controle rigoroso do biofilme dental
•
Reforço educativo
•
Aplicação intensiva de fluoretos (3 a 4 sessões)
3.1.5.4 Tratamento de manutenção
•
Clínico: Realizado na clínica odontológica com intervalo de 3 meses, até os 3 anos
de idade, a fim de observar a evolução do tratamento. Manter a sequência de
aplicação dos fluoretos e acompanhar o desenvolvimento da dentição decídua. É
112
importante, a cada retorno, reavaliar os fatores de risco de cárie da criança,
anotando na ficha clínica odontológica qualquer alteração nos hábitos de dieta,
higiene ou dificuldade relatada pela mãe
•
Caseiro: Realizado diariamente em casa, onde os fatores associados com a cárie
deverão ser controlados. O responsável realiza a limpeza após as mamadas ou
refeições, controla a frequência de ingestão de carboidratos e mamadas noturnas e
aplica NaF 0,02%, pelo menos uma vez ao dia
3.1.6 Tratamento Educativo/Preventivo de Acordo com o Risco de Cárie
•
Baixo risco
Procedimentos clínicos
o
Realizar a limpeza com uma das possibilidades abaixo:
Gaze umedecida em solução de água oxigenada 3%, diluída na
proporção 1:4
Escovação com água oxigenada diluída
Profilaxia com baixa rotação e água oxigenada 3% diluída ou com pasta
profilática
o
Aplicação de fluoreto de sódio 0,2% com cotonete
o
Retorno de manutenção: 3 meses
Procedimentos caseiros
o
Realizar a limpeza da boca da criança, com um tecido macio, gaze umedecida,
dedeiras de silicone ou de látex. O ideal é que a higiene bucal seja realizada
de 2 a 3 vezes ao dia. Não sendo possível, realizar pelo menos uma limpeza
antes de dormir, mas jamais dormir sem higienizar
o
Com a erupção dos primeiros molares (por volta dos 14 meses de idade),
iniciar o uso de escova dental sem dentifrício ou com dentifrício não fluorado
o
Recomendar o uso do fio dental pelo menos em uma das limpezas, caso haja
contato entre os dentes
o
Aplicação caseira de fluoreto de sódio 0,02%, pelo menos uma vez ao dia
113
•
Alto risco
Consulta inicial
o
Realizar a limpeza com uma das possibilidades abaixo:
Gaze umedecida em solução de água oxigenada 3% diluída na proporção
1:4
Escovação com água oxigenada diluída
Profilaxia com baixa rotação e água oxigenada diluída ou com pasta
profilática
o
Aplicação de fluoreto de sódio 0,2%, com cotonete
o
Aplicação de diamino fluoreto de prata 30% ou de verniz com flúor nos dentes
posteriores
o
Agendar o tratamento de choque
Compõe-se de 4 sessões consecutivas, com intervalo de uma semana entre cada
uma delas:
o
Aplicação de verniz com flúor nos dentes anteriores
o
Aplicação de diamino fluoreto de prata 30% nos dentes posteriores
o
Em todas as sessões, fazer reforço educativo e introduzir medidas de
higienização, dando especial atenção ao controle do biofilme dental. Sugere-se
a evidenciação do biofilme dental para maior motivação do responsável
Tratamento de manutenção
Avaliar, após o término do tratamento de choque, se houve reversão de risco de
cárie. Caso não tenha ocorrido, realizar uma aplicação mensal de cariostático até a reversão
do risco. Após a reversão, agendar o retorno de manutenção para 3 meses.
114
o
Idem baixo risco, dando ênfase ao controle dos fatores geradores de cárie tais
como: Controle de ingestão de sacarose e de mamadas noturnas,
higienização, etc.
3.1.7 Tratamento Curativo
O tratamento curativo será realizado em todas as crianças que apresentem lesões
cariosas. Divide-se em três tipos:
•
Tratamento curativo primário ou Tratamento Restaurador Atraumático (TRA)
•
Tratamento curativo secundário ou especializado
•
Tratamento curativo de urgência
3.1.7.1
Tratamento
curativo
primário
ou
Tratamento
Restaurador
19
Atraumático (TRA)
Na presença de lesões cariosas, o primeiro passo após o enfoque educativo é a
realização do tratamento clínico das lesões de cárie, através de:
•
Escavação em massa (retirada parcial da cárie) e preenchimento das cavidades com
material restaurador provisório (TRA):
o
Cavidades rasas: Preenchimento com cimento de ionômero de vidro ou cimento
de óxido de zinco modificado, dando-se preferência ao ionômero, devido à maior
adesão do material à estrutura dentária e à liberação de flúor
o
Cavidades médias ou profundas: Inserção de CTZ no fundo da cavidade e sobre
este o cimento de ionômero de vidro ou cimento de óxido de zinco modificado
•
19
Utilização de diamino fluoreto de prata 30% nos dentes com lesões de cárie
Também conhecido por ART (Atraumatic Restorative Treatment)
115
Considerações
•
Antes de aplicar o diamino fluoreto de prata, solicitar ao responsável a assinatura do
termo de Autorização de Aplicação de Cariostático (Apêndice E), orientando sobre
a possibilidade de descoloração (manchamento) irreversível dos dentes e sobre as
vantagens de utilização do mesmo
•
Caso o responsável não concorde com a aplicação de diamino fluoreto de prata,
principalmente nos dentes anteriores, utilizar verniz com flúor ou fluoreto de sódio
0,2%. Alertar os pais sobre a maior dificuldade de controle de cárie neste caso. Anotar
na ficha a opção do responsável e solicitar a assinatura do termo de Não Autorização
de Aplicação de Cariostático (Apêndice E)
•
Para proteger tecidos moles, aplicar vaselina sólida nos lábios, mucosa jugal e regiões
circunvizinhas
•
Introduzir medidas de higienização, dando especial atenção ao controle do biofime
dental. Sugere-se a evidenciação do mesmo para maior motivação do responsável
3.1.7.2 Tratamento curativo secundário (Especializado)
Será realizado como complementação do tratamento curativo primário ou na
resolução específica dos problemas presentes.
3.1.7.3 Tratamento de urgência
Resolução de problemas que exigem a intervenção imediata (dor, inflamação,
trauma, etc.)
O Quadro 13 resume os tratamentos preventivo e curativo voltados para a criança
de 0 a 36 meses de idade em função do risco de cárie.
116
Risco de cárie
•
•
Características
•
•
•
•
•
•
•
Reversão do risco
Aumento da resistência
Manutenção
Clínica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Não é necessário
•
•
•
•
•
•
Evidenciação biofilme dental
Limpeza/escovação/profilaxia
Aplicação de NaF 0,2%
Retorno em 3 meses
Limpeza/escovação diária e uso do fio dental, principalmente após
última mamada ou alimentação noturna
Aplicação caseira de fluoreto de sódio 0,02%, pelo menos uma
vez ao dia
Escavação em massa e repleção das cavidades:
o
Rasa: CIV ou IRM
o
Profunda: CTZ + CIV ou IRM
Diamino fluoreto de prata 30%
•
•
•
•
•
Caseira •
Tratamento
Curativo
Primário
Baixo risco
Ausência de biofilme dental visível
Pais/responsável limpam/escovam os dentes e utilizam fio dental,
quando indicado
Ausência de mamadas noturnas
Baixo número de refeições diárias com sacarose
Utilização de mamadeira até dois anos
Baixa possibilidade de transmissão de micro-organismos
cariogênicos
Ausência de dentes com malformação
Ausência de doenças sistêmicas ou necessidades especiais
Não necessita, por não possuir fatores determinantes de risco.
Entretanto, reforçar os fatores positivos, dando especial atenção
ao controle de biofilme dental
Aplicação NaF 0,2% (nos exames de rotina)
vez ao dia
•
•
•
Quadro 13 - Síntese da Prevenção e Controle de Cárie na Criança de 0 a 36 Meses
Alto risco
Presença de biofilme dental visível
Pais/responsável não limpam/escovam os dentes e não utilizam o fio
dental
Mamadas noturnas ou para dormir, após erupção dos dentes
Utilização de mamadeira após os dois anos
Alto número de refeições diárias com sacarose
Alta possibilidade de transmissão de micro-organismos cariogênicos
Presença de dentes com malformação
Presença de doenças sistêmicas ou necessidades especiais
Interpor limpeza/escovação/uso do fio dental
Controlar consumo de carboidratos e possibilidade de transmissão
Orientar quanto à retirada de mamadas noturnas
Aplicação de fluoretos:
o
NaF 0,2%
o
Verniz com flúor ou Cariostáticos
o
vez ao dia
Medidas destinadas a:
o
Reforço educativo
o
Evidenciação e controle do biofilme dental
o
1 aplicação semanal de diamino fluoreto de prata 30% ou verniz
com flúor durante 4 semanas consecutivas
Evidenciação do biofilme dental
Limpeza/escovação/profilaxia
Aplicação de NaF 0,2%
Após a reversão de risco, retorno de manutenção a cada 3 meses
Limpeza/escovação diária principalmente após última mamada ou
alimentação noturna
Aplicação caseira de fluoreto de sódio 0,02%, pelo menos uma vez ao
dia
117
3.1.8 Procedimentos
3.1.8.1 Caseiros
3.1.8.1.1 Limpeza/escovação da boca e dos dentes
Usar ponta de tecido macio seco ou embebido em água filtrada ou fervida para
limpeza dos dentes e da boca, inclusive a língua, no mínimo 01 vez ao dia.
Após a erupção dos primeiros molares decíduos, substituir a limpeza pela
escovação dos dentes sem o uso do creme dental ou com dentifrício sem flúor.
3.1.8.1.2 Aplicação de flúor
Aplicar 4 gotas de fluoreto de sódio 0,02% em cada ponta do cotonete. Esfregar uma
ponta na arcada superior e a outra na arcada inferior, após a limpeza ou escovação.
Recomendar não ingerir nada por 30 minutos. Este procedimento deverá ser realizado pelo
menos uma vez ao dia.
O Quadro 14 resume os procedimentos caseiros voltados para as crianças de 0 a 36
meses de idade, incluindo também orientações sobre alimentação.
Idade
0 - 6 meses
Higiene
•
Tecido macio/fralda
Alimentação
•
Tecido macio/ fralda
Escovação sem dentifício ou •
7 – 24 meses
com dentifrício sem flúor a
partir da erupção dos molares
decíduos
• Escovação sem ou com
dentifrício sem flúor, até os 3 •
anos de idade
25 meses em diante • Introduzir
escovação
com
dentifrício fluorado (500 ppm),
em quantidade pequena, a
partir dos 3 anos
Quadro 14 - Procedimentos Caseiros - Síntese
•
•
20
Aleitamento
exclusivo20
materno
Aleitamento
complementado
materno
Leite no copo + comida
salgada, alimentos duros,
frutas e sucos
Maiores informações consultar o Guia de Orientação – Saúde Bucal nos primeiros anos de vida CRO
(Paraná), 2008, Coleção Manuais.
118
3.1.8.2 Clínicos
A síntese de procedimentos clínicos de acordo com a idade é apresentada no
Quadro 15.
119
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
Procedimento
•
•
Exame
bucal
Usar macri
ou técnica
joelho
a
joelho
0 - 6 meses
Objetivo
Verificar:
•
Dentes
natais
e
neonatais
•
Pérolas,
nódulos,
cistos
•
Doenças de boca
•
Tumores
•
Anomalias congênitas,
etc.
•
Orientação aos
pais:
Usar cartazes,
folhetos e outros
•
•
•
Promoção à saúde
(principalmente
amamentação
exclusiva)
Quando
e
como
erupcionam os dentes:
O que ocorre
Como e por que fazer
a limpeza da boca e
futuramente
dos
dentes
Hábitos de sucção e
como evita-los
6 - 12 meses
Procedimento
•
•
Exame clínico
de rotina
Usar macri ou
técnica joelho
a joelho
Objetivo
Verificar:
•
Erupção
•
Oclusão
•
Dentes
•
Tecidos moles
•
Formação de biofilme
dental
•
Cárie
•
Gengivite
•
Orientação
pais:
aos
Usar
cartazes,
folhetos e outros
•
•
•
•
Aplicação de Flúor
•
•
Reforçar
a
necessidade de limpar
os dentes
Controlar o açúcar, etc
Hábitos de sucção,
como controla-los
Informar sobre riscos
de traumas
Ensinar a identificar
biofilme dental visível
Adicionar
o
flúor
tópico
Cariostático, quando
indicado
12 - 24 meses
Procedimento
Objetivo
Verificar:
•
Exame
clínico
•
Erupção
•
Usar macri •
Oclusão
ou
técnica •
Dentes
joelho
a •
Tecidos moles
joelho
•
Formação
de
biofilme dental
•
Cárie
•
Gengivite
•
Orientação
pais:
aos
•
Usar
cartazes,
folhetos e outros
•
Aplicação
Flúor
de
•
Reforço
de
temas
já
discutidos
Ressaltar
as
necessidades de
controle
de
biofilme dental e
prevenção
de
cárie e gengivite
Seguir terapias
conforme
indicação
Cariostático,
quando indicado
24 - 36 meses
Procedimento
Objetivo
Verificar:
•
Erupção
•
Exame clínico
•
Oclusão
•
Usar
macri, •
Dentes
cadeira
•
Tecidos moles
odontológica ou •
Formação
de
técnica joelho a
biofilme dental
joelho
•
Cárie
•
Gengivite
•
Orientação aos pais:
•
Usar
cartazes,
folhetos e outros
•
Aplicação de Flúor
•
•
Tratamento curativo
•
•
ART
Tratar urgências
Tratamento
curativo
•
•
ART
Tratar urgências
Tratamento curativo
•
•
Quadro 15 - Procedimentos Clínicos - Síntese
Reforço sobre os
temas
já
discutidos
Ressaltar
as
necessidades de
controle
de
biofilme
dental,
prevenção
de
cárie e gengivite.
Reforçar
a
necessidade da
retirada
de
chupeta
e/ou
mamadeira
Seguir
as
terapias
conforme
indicação
Cariostático,
quando indicado
Resolução
dos
problemas
presentes,
quando possível
Tratar urgências
120
3.1.9 Semiologia Relacionada à Criança de 0 a 36 Meses
Os Quadros 16 a 18 apresentam de forma sintética as principais patologias que
acometem a faixa etária com características, condutas e diagnóstico diferencial.
121
Alteração
•
•
Dente natal
•
•
Dente
Neonatal
Nódulos de
Bohn
•
•
•
•
•
•
•
•
Pérolas de
Epstein
Cistos da
Lâmina
Dentária
•
•
•
•
•
•
•
Granulações de •
Fordyce
•
•
Papila
retrocanina
•
•
Localização /características
Presentes ao nascer
Dentes mais afetados: Incisivos centrais inferiores
•
o Maduros: Estrutura e implantações normais
•
o Imaturos: Estrutura e/ou implantação anormais
Podem determinar lesões na base da língua (Riga-Fede) e no
peito da mãe
•
Da série normal (95%) ou extranumerários (5% dos casos)
Aparecem dentro de 30 dias após o nascimento
Idem dente natal
Remanescentes de tecido mucoso glandular
Nódulos múltiplos esbranquiçados
Firmes à palpação
1 a 3 mm de diâmetro; não aumentam
Localizados
principalmente
nas
faces
vestibular
e
lingual/palatina (longe da rafe palatina) do rebordo gengival
Remanescentes de tecidos epiteliais aprisionados ao longo da
rafe palatina mediana
Branco acinzentado
1 a 3 mm de diâmetro
Presentes em 80% dos recém-nascidos
Seu conteúdo é de remanescentes da lâmina dentária
Localizados na crista alveolar do rebordo gengival, na região
mais posterior dos arcos, próximos à região do primeiro molar
decíduo
Podem ser bilaterais
Lesões granulares branco amareladas
Levemente elevadas
Mais na mucosa do lábio ou bochecha
Nódulo mole, séssil, superfície lisa ou rugosa, da mesma cor da
mucosa circundante
Localizada entre a gengiva livre e junção mucogengival
Na região lingual do canino inferior
e observações
Conduta
Encaminhar para exame radiográfico
•
Dentes da série normal e maduros:
Preservação, lixar bordas cortantes e instituir •
higiene e aplicação clínica e caseira de flúor
Dentes
extranumerários
ou
imaturos: •
Exodontia após 1ª semana de vida
Através
de
exame
radiográfico
Diferenciar
de
cistos,
nódulos e pérolas
Verificar
possível
relacionamento
com
síndromes
Idem dente natal
•
Idem dente natal
•
•
•
Não é necessária intervenção
Involuem nos primeiros meses de vida
•
•
Dente natal ou neonatal
Abscessos
de
tecidos
moles
•
•
Não é necessária intervenção
•
•
Angina hérpica
Úlceras traumáticas
•
•
Não é necessário intervenção
•
Diferenciar dos dentes
natais e neonatais pela
localização
•
•
Tendem a se acentuar com a idade
•
•
•
São tão evidentes que não
se confundem com outras
enfermidades
Abscessos dentários ou
periodontais
Cistos gengivais
Papilomas, fibromas
Quadro 16 - Manifestações Congênitas e de Desenvolvimento - Síntese
•
•
122
Alteração
•
Língua
Fissurada
•
•
Língua
Pelada
Lingua
Geográfica
ou
Glossite
Migratória Benigna
•
•
•
•
•
•
•
•
Língua
Saburrosa
Anquiloglossia
•
•
•
•
Petéquias
Bucais
Hematoma
ou
Cisto de
Erupção
Freio teto labial
superior persistente
21
•
•
•
•
•
•
•
Fissuras, sulcos e pregas com profundidade
relativa
Sulco central longitudinal de onde partem
inúmeros sulcos laterais com aspecto
arboriforme
Fácil acúmulo de biofilme na superfície da
língua
Sensível quando inflamada
Despapilização do dorso da língua
Aspecto vermelho brilhante
Áreas irregulares rosa-avermelhadas com
perdas de papilas filiformes
Bem definidas, levemente elevadas.
Áreas afetadas variam de um dia para o outro;
mapa que muda continuamente
Pode ocorrer perda do paladar e sensibilidade
a cítricos e picantes
Etiologia
desconhecida,
podendo
ser
hereditária
Condição benigna transitória, comum em
indivíduos com baixa resistência sistêmica
Acúmulo de biofilme nas papilas filiformes –
aspecto esbranquiçado ou amarelado
Freio lingual curto ou inserção do freio na
ponta da língua ou
Freio lingual longo com inserção deltoide na
mandíbula
Pequenas manchas vermelhas, com 1 a 4 mm
de diâmetro
Podem aparecer em qualquer área da mucosa
bucal, incluindo o palato
Cisto associado à erupção dos dentes
decíduos ou permanentes
Tumefação translúcida, regular, indolor
Se ocorrer sangramento no espaço cístico,
apresentará
coloração
negra-azulada
(hematoma)
No recém-nascido a inserção palatina é
normal
Nova inserção vestibular se definirá com
erupção dentária e crescimento ósseo
e observações
Conduta
•
•
•
Limpeza com gaze e água oxigenada 3% diluída na proporção 1:4, de
3 a 4 vezes ao dia
•
Escovação lingual
VASA 2%, aplicar com cotonete 3 a 4 vezes ao dia, em caso de
21
sensibilidade
•
Língua geográfica
Relativo à origem (avitaminoses
B, discrasia sanguínea, etc)
•
Encaminhar para o médico
•
Limpeza com gaze e água oxigenada 3% diluída na proporção 1:4, de •
3 a 4 vezes ao dia, caso esteja associada à língua saburrosa
•
Em caso de sensibilidade, aplicar VASA 2%, 3 a 4 ao vezes ao dia
•
Orientar quanto a controle de dieta condimentada e ácida em caso de
sensibilidade
Candidíase
Língua fissurada
Liquen plano
Limpeza do dorso da língua com gaze e água oxigenada 3% diluída na •
proporção 1:4, de 3 a 4 vezes ao dia
•
Escovação do dorso da língua
Frenectomia somente nos casos abaixo relacionados:
o
Dificuldade de amamentação no recém-nato
o
Deglutição dificultada
o
Alteração da fala
o
Alterações periodontais
•
Não requer tratamento específico
•
Procurar estabelecer diagnóstico diferencial
•
•
Língua geográfica
Candidíase
•
•
Pode se romper sozinho. Massagem digital ajuda a romper.
•
Incisão para drenagem, somente se houver dificuldade na alimentação. •
Geralmente não é preciso anestesiar
Cistos da lâmina dentária
Hemangioma
•
Acompanhamento: Diagnóstico da indicação cirúrgica após a erupção
dos caninos permanentes
Cirurgia no bebê somente quando impossibilita amamentação
•
•
•
•
•
•
•
•
VASA 2%: 600mg de violeta de genciana, 1,5 mL de lidocaína 2% ,sem vasoconstritor, 0,5 mL de sacarina e 30 mL de água q.s.p.
Infecção por mononucleose
Desordens
sanguíneas
(púrpura trombocitopênica)
Decorrentes de vômito ou tosse
Pode indicar abuso da criança
123
Quadro 16 - Manifestações Congênitas e de Desenvolvimento Síntese - Continuação
Patologia
Diagnóstico
diferencial
e observações
Conduta
Alívio sintomático:
•
Limpeza da boca com água oxigenada 3% diluída na proporção
1:4 ou com água boricada, 3 a 4 vezes ao dia
•
Aplicação tópica de uma das opções abaixo:
o
VASA 2% antes das refeições e após a limpeza
o
Camomila 10% em orobase após a limpeza
•
Analgésicos: paracetamol ou dipirona 1 gota/Kg de peso corporal
de 6 em 6 horas
Considerações
•
A higiene bucal diária, feita em casa, é de extrema importância para o
controle de infecção secundária por bactérias ou fungos
•
No caso de infecção secundária pode-se usar VASA 2% (30 mL)
adicionando-se uma cápsula tetraciclina 500 mg
•
Recomendar dieta pastosa ou líquida e fria (chá, leite, sucos, gelatina,
iogurte, sorvete, mingau, etc.)
•
Hidratação adequada
•
Alívio sintomático
Lesões intrabucais:
•
Limpeza da boca com água oxigenada 3% diluída na proporção 1:4
ou com água boricada 3 a 4 vezes ao dia
•
Aplicação tópica de VASA 2% antes das refeições e após a limpeza
Lesões extrabucais:
•
1ª opção: VASA 2%
•
2ª opção: Aciclovir tópico (creme 5%), de preferência logo no início
dos sintomas. Aplicar 5 vezes ao dia, por 5 dias, podendo ser
prolongado por até 10 dias, caso não ocorra a cicatrização nesse
período
•
Evitar o contágio através da desinfecção de objetos contaminados,
fervendo chupetas, mamadeiras ou outros por 5 minutos, diariamente
•
•
•
Gengivo
Estomatite
Herpética
Aguda
•
•
•
•
•
Estomatite
Herpética
Recidivante
e
Herpes
•
Primeira infecção herpética (herpes vírus tipo I)
Maioria dos casos ocorre até 5 anos de idade, com pico de incidência
entre 2 e 3 anos. Raramente antes dos 6 meses de vida devido a
anticorpos circulantes da mãe
Primeiras 24 horas: Mal-estar geral, febre alta, cefaleia, irritabilidade,
perda de apetite, linfadenopatia cervical anterior
Após 24 a 36 horas: Gengiva inchada, salivação intensa, dor, formação
de múltiplas vesículas na gengiva, palato, lábios, língua. Em poucas
horas, vesículas se rompem e formam úlceras dolorosas, cobertas por
pseudomembrana e com margem eritematosa
Duração de 6 a 16 dias, com desconforto maior entre terceiro e sétimo
dias
Forma atenuada da doença primária
Lesões intrabucais:
o
Localizadas na mucosa firmemente aderida ao periósteo
o
Raramente aparecem na mucosa mole, mais comum no
palato, gengiva inserida e crista alveolar
o
Erosões únicas ou múltiplas, cobertas por membrana
acinzentada
o
Margens circunscritas e dolorosas
Lesões extrabucais:
o
Vesículas pequenas em grupo
o
Quando coalescem formam lesões maiores
o
Crostas acastanhadas, mais dolorosas no início
•
Gengivite
de
Erupção
•
•
Gengivite temporária associada à erupção
Em dentes posteriores pode evoluir para pericoronarite
Quadro 17 - Lesões Bucais Patologias mais Frequentes - Síntese
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Limpeza com água oxigenada 3% diluída na proporção de 1:4 e
VASA 2%, 3 a 4 vezes ao dia
•
Pericoronarite: Irrigação com água oxigenada 3% diluída na
proporção de 1:4
Analgésicos: Paracetamol ou dipirona 1 gota/Kg de peso corporal, de
6 em 6 horas
GUNA
Não usar penicilina:
fixa o vírus e
prolonga a doença
Tetraciclina
não
pigmentará dentes
em desenvolvimento
Não
prescrever
corticosteroides
Afta recidivante
Impetigo
Varicela
Alergia alimentar
Desaparece após a
erupção do dente
124
Patologia
Conduta
•
Candidíase
Oral
(Candidose,
Sapinho,
Monilíase)
•
•
•
•
•
•
•
Infecção oportunista principalmente por Cândida albicans
Fatores que contribuem para aparecimento: Uso prolongado de
antibióticos, imunossupressão (HIV, etc.), Diabetes Mellitus,
candidíase neonatal por contaminação no trato vaginal durante o
parto normal
A candidíase neonatal em geral não é notada nas primeiras semanas
de vida. Bebê mostra dificuldade de mamar e irritação
Forma mais comum em bebês: Pseudomembranosa com placas
brancas ou amareladas, macias, que são facilmente removidas
deixando a superfície vermelha e com ardência
Localização: Mucosa jugal, labial, língua e palato
Indagar à mãe sobre presença de lesões nas suas mamas ou nas
•
nádegas do bebê. Neste caso, encaminhar para médico
•
•
•
Queilite
Angular
•
•
•
•
•
Fissuras radiais profundas nas comissuras labiais que ulceram e
sangram
•
Crosta exsudativa
Sensação de ardência e secura
Mais comum em respiradores bucais e crianças que molham o lábio
com frequência
Quando se apresenta de forma recorrente, pode estar associada à
carência de vitamina B12
•
Podem deixar cicatrizes
Limpeza da boca: Utilizar pano limpo ou gaze enrolada no
dedo, embebida em água fervida ou filtrada ou em solução de
bicarbonato de sódio (1 colher de café rasa diluída em 1 copo
de água filtrada ou fervida), 3 a 4 vezes ao dia, para a retirada
do excesso de crostas
Uso de antifúngicos tópicos:
o
1ª opção: Nistatina suspensão oral: (Micostatin
100.000 UI/mL, frasco com 50 mL). Embeber gaze •
com a solução e realizar a limpeza da boca, 3 a 4 •
vezes ao dia, por 7 dias a 10 dias. O excesso pode •
ser deglutido
o
2ª opção: Miconazol (Daktarin® gel oral 2%, frasco
com 40g), após a limpeza, aplicar com gaze enrolada
no dedo, quatro vezes ao dia, de 6 em 6 horas, por 10
dias
o
3ª opção: VASA 2%, 3 a 4 vezes ao dia até a cura
o
4ª opção: Camomila 10% em orobase, 3 a 4 vezes
ao dia
Desinfecção de objetos contaminados: Ferver chupetas, bicos e
talheres por 5 minutos diariamente, até a cura e acondicionar
em ambiente seco e fechado
Higiene de mamilo e aréola com água filtrada ou fervida,
utilizando gaze ou pano limpo
Aplicar no mamilo e aréola Nistatina solução oral. Realizar
antes e após as mamadas por 07 dias em média
Tratamento é sintomático, com uma das opções abaixo:
•
Lubrificar lábios com vaselina ou manteiga de cacau
VASA 2%, 3 a 4 vezes ao dia
Antifúngico local (Nistatina) por 7 dias a 10 dias
•
Camomila 10% em orobase, 2 vezes ao dia, por 14
dias
Em caso de recidivas, encaminhar para avaliação médica
o
o
o
o
Quadro 17 - Lesões Bucais Patologias mais Frequentes - Síntese - Continuação
Diagnóstico
Diferencial e
Observações
Biofilme dental
GEHA
Queimadura
Úlcera
herpética
secundária
Impetigo
125
Patologia
•
Impetigo
Contagioso
•
•
•
Lesões vesículo bolhosas que se rompem formando crostas
de cor âmbar ou cor de mel
Localização: Face, região peribucal e lábio. Mucosa bucal
raramente é afetada
Etiologia: Stafilococos áureos
Podem se infectar secundariamente por Estreptococos
•
•
•
•
•
•
•
Escarlatina
•
•
•
•
Diagnóstico
Diferencial
Conduta
Agente etiológico: Estreptococos beta-hemolíticos que
produzem toxina eritrogênica
Diagnóstico estabelecido após 2 a 3 dias, quando surge
exantema cutâneo característico, difuso, escarlate, brilhante,
particularmente nas pregas cutâneas
Lesões bucais: Estomatite escarlatínica, com lesões
•
inflamatórias no palato e tonsilas
Língua em morango, papilas fungiformes edemaciadas e
hiperêmicas, projetadas como saliências avermelhadas e
recobertas com camada esbranquiçada
Numa fase posterior, a cobertura esbranquiçada desaparece,
mostrando uma língua intensamente vermelha, brilhante e
lisa, onde se destacam as papilas fungiformes, edemaciadas
e hiperêmicas, língua em framboesa
Raramente acomete crianças abaixo de 7 anos de idade
Recomendar lavar com água e sabão
Banho com permanganato de potássio (1 comprimido
para 4 litros de água), 2 a 3 vezes ao dia
Aplicar antibiótico tópico, 2 a 3 vezes ao dia (neomicina
ou bacitracina)
Casos mais graves, com lesões disseminadas:
Encaminhamento médico
Orientar para separar os pertences pessoais, como:
Bucha de banho, sabonete, toalhas, roupas de cama,
etc.
Encaminhamento para avaliação médica
Quadro 17 - Lesões Bucais Patologias Mais Frequentes - Síntese - Continuação
•
•
•
•
Herpes
labial
Alergia de
contato
Varicela
Queilite
angular
126
Doenças
Etiologia
•
•
Sarampo Paramixovírus
(vírus RNA)
•
•
•
•
•
Varicela Vírus Varicela – Zoster •
•
Manifestações clínicas
Incubação de 7 a 10 dias
Sinais prodrômicos22 (6 dias): Febre, mal estar, coriza,
dor nos olhos, conjuntivite, fotofobia, tosse, pequenos
nódulos no pescoço, podendo haver reação dolorosa no
abdômen
Lesões bucais patognomônicas (manchas de Koplik): •
Máculas irregulares pequenas, branco azuladas, com
centro necrótico e halo avermelhado, que surgem na
mucosa, na altura dos pré-molares. Aparecem nas
últimas 24 horas do período prodrômico
Período exantemático: Piora dos sintomas, desânimo,
exantema típico céfalo-caudal, que aparece atrás das
orelhas e na face, depois no tronco e persistem por 5 a
6 dias
Período de convalescença ou descamação furfurácea –
manchas se tornam escuras e descamação fina,
lembrando farinha
Transmissão por gotículas de saliva ou por contato com
lesões.
Incubação de 10 a 21 dias
Período de contágio: 2 dias antes da erupção das •
vesículas e até 5 dias após o aparecimento das
mesmas
Período prodrômico: Cefaleia, nasofaringite, anorexia e
febre, seguida de erupções máculo-papulares ou
vesiculares da pele, que começam no tronco e
disseminam-se para face, membros superiores e
inferiores. Vesículas evoluem para pústulas que se
rompem e formam crostas
Vesículas intrabucais se rompem formando úlceras
com aspecto de aftas
Quadro 18 - Lesões Bucais Relacionadas a Enfermidades Sistêmicas - Síntese
22
Sinais que antecedem a manifestação clínica da doença
Localização
Diagnóstico
Diferencial
Manchas
de
Koplik: Mucosa
jugal e conduto
de
Stenon
(saída do ducto
parotídeo)
Bochecha,
•
língua, gengiva,
palato, mucosa
da faringe e
mucosa jugal
Estomatite
herpética
Tratamento
•
Avaliação
médica
imediata. Podem
ocorrer
complicações
como
pneumonia,
encefalite,otites
médias,
laringites,
diarreias
•
Avaliação
médica
Contraindicação:
AAS
•
127
Doenças
Herpangina
Rubéola
Caxumba
ou
Parotidite
Etiologia
Fase aguda: Dor de garganta, disfagia, febre baixa e
renitente
Ulcerações com 2 a 4 mm de diâmetro que são
precedidas de vesículas não muito dolorosas
•
As tonsilas se tornam edemaciadas e congestionadas. •
Podem aparecer máculas no palato
Incubação de 2 a 3 semanas
Sinais prodrômicos: Cefaleia, anorexia, hipertermia, •
náuseas, vômitos e dor subauricular
Tumefação uni ou bilateral das glândulas salivares, em
geral da parótida, abertura do ducto parotídeo pode
estar edemaciada
•
Vírus do grupo
Coxsackie A e •
B
•
Togavírus
•
Paramixovírus
•
•
•
•
•
Diagnóstico
Localização
Diferencial
Pilares anteriores
das
fauces,
paredes
posteriores
da Herpes simples
faringe, mucosa
jugal, língua, às
vezes no palato
mole e duro e
orofaringe
Mucosa
bucal,
tonsilas e palato
Tratamento
Em caso de dor
VASA
2%
ou
aciclovir tópico
Avaliação médica
Abscesso
de Repouso, nutrição
Glândulas
origem dentária
adequada,
salivares,
avaliação médica
especialmente a
parótida
Quadro 18 - Lesões Bucais Relacionadas a Enfermidades Sistêmicas - Síntese - Continuação
128
3.1.10 Urgências Odontológicas em Crianças de 0 a 36 Meses
3.1.10.1 Traumatismos na Dentição Decídua
Os traumatismos dentários podem ser divididos em lesões de tecidos periodontais e
lesões de tecidos duros dentários e da polpa, conforme descrito abaixo.
Lesões dos tecidos periodontais
•
Concussão/Comoção
•
Subluxação
•
Luxação intrusiva
•
Luxação extrusiva
•
Luxação lateral
•
Avulsão ou exarticulação
Lesões dos tecidos duros dentários e da polpa
•
Trinco de esmalte
•
Fratura de esmalte
•
Fratura de esmalte - dentina
•
Fratura de esmalte - dentina - polpa
•
Fratura de esmalte - dentina - cemento
•
Fratura de esmalte - dentina - polpa - cemento
•
Fratura de raiz
129
Tipo de trauma
•
Concussão ou
comoção
•
•
Subluxação
23
Descrição
•
•
Lesão das estruturas de
sustentação do dente,
sem mobilidade e/ou
deslocamento anormal,
mas
com
evidente
reação à percussão
Causa hemorragia e
edema no ligamento
periodontal, sem haver
o rompimento de fibras,
podendo haver dano ao
suprimento
neurovascular da polpa
Lesão das estruturas de
sustentação,
com
afrouxamento anormal,
sem deslocamento do
dente
O sinal clínico comum é
o sangramento do sulco
gengival
devido
ao
rompimento de algumas
fibras
do
ligamento
periodontal
Dente
sensível
à
percussão e às forças
oclusais
Tratamento imediato
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Limpeza com gaze +
H2O2 3% diluída 1:4
Remoção de hábitos de
sucção
Alimentação pastosa por
72 horas
Acompanhamento
24
Solicitar RX
Esplintagem rígida com
fio de aço 0,5 mm, fio de
latão ou resina por 15 a
20 dias
Remoção de hábitos de
sucção
(chupeta,
mamadeira, dedo)
Alimentação pastosa por
72 horas
24
Solicitar RX
Tratamento tardio
•
Alertar
responsável
sobre
possibilidade de escurecimento do
dente e aparecimento de abscesso
•
Dente com vitalidade pode evoluir
para degeneração cálcica (coloração
amarelada),
reabsorção
interna
(mancha rosa e tecido de granulação)
reabsorção
externa,
necrose
(perceptível
através
de
fistula,
mobilidade, edema ou abscesso)
•
As alterações podem acontecer até 2
anos após o trauma
•
Retorno em 15 dias
•
Controle radiográfico a cada 3 meses
Com mobilidade:
•
Esplintagem
rígida
com fio de aço por 15
a 20 dias
24
•
Solicitar RX
•
Alertar
responsável
sobre
possibilidade de escurecimento do
dente e aparecimento de abscesso
•
Retorno em 15 dias
Sem mobilidade:
•
Observação
24
•
Solicitar RX
•
•
•
•
•
Observação
e
acompanhamento
Remoção de hábitos
de sucção
Alimentação pastosa
por 72 horas
24
Solicitar RX
Quadro 19 - Lesões do Tecido Periodontal - Síntese
Adaptado de Boer et al, 2004.
23
24
Observações
Imediato - Até aproximadamente 3 a 4 horas depois de ocorrido o traumatismo.
Técnica de Mankopf para crianças com até 2 anos e Randoll para maiores de 2 anos
130
Tipo de
trauma
Descrição
•
Luxação
intrusiva
•
•
Deslocamento do dente para
dentro do osso alveolar, no
sentido de seu longo eixo
Clinicamente
pode-se
observar desde uma posição
discreta de infraoclusão até o
total desaparecimento do
dente. Se o dente estiver
firmemente impactado, o
teste de percussão mostrará
um som metálico
Quando esta
lesão
se
apresenta com fratura óssea
da
cavidade
alveolar,
clinicamente a gengiva pode
se apresentar elevada
Tratamento imediato
Verificar a direção da
intrusão para determinar
o tratamento:
• Ruptura da tábua
óssea com exposição
da raiz por vestibular:
Exodontia
• Deslocamento
em
direção ao germe do
dente
permanente:
Exodontia
• Ruptura da tábua
óssea sem exposição
da raiz: Aguardar a
reerupção
+
medicação
• Remoção de hábitos
de sucção
Tratamento
tardio
Observações
•
•
Idem
tratament
o imediato
•
•
•
•
•
Luxação
extrusiva
•
Deslocamento parcial do
dente no sentido axial, para
fora do alvéolo
•
Reposição do dente +
esplintagem com fio
de aço 0,5 mm, fio de
latão ou resina (30 a
45 dias) + medicação
•
RX
(quando
for
possível)
+
exodontia
Quadro 19 - Lesões do Tecido Periodontal - Síntese - Continuação
Adaptado de Boer et al, 2004.
•
•
•
Medicação:
o Antibioticoterapia
o Anti-inflamatório
®
o Vitamina C (Ex: CETIVA AE
1
gota por Kg de peso, 2 vezes ao
dia, por 7 dias)
Reerupção poderá ocorrer entre 2
semanas a meses
Se sinais de reerupção não estiverem
presentes em até 2 meses, o prognóstico
será desfavorável
Possibilidade de anquilose
Medicação:
®
o Vitamina C (Ex: CETIVA AE
1
gota por Kg de peso, 2 vezes ao
dia, por 7 dias)
Alertar responsável sobre possibilidade de
escurecimento do dente e de necrose
Após 20 ou 30 dias pode ser necessária a
endodontia ou exodontia
131
Tipo de
trauma
Luxação
lateral
Descrição
•
O dente se desloca em
direção diferente à axial,
com ou sem fratura do
osso alveolar e podendo
ocorrer
intrusão
ou
extrusão do elemento
dentário
Tratamento imediato
•
•
Reposicionamento
do
dente (quando possível) +
esplintagem (30 a 45 dias)
+ medicação
Ou exodontia
Tratamento tardio
•
Exodontia
Observacoes
•
Quando a luxação for mínima e
não interferir na oclusão, o
tratamento de escolha é a
observação
•
Caso haja interferência, proceder
leve desgaste incisal do elemento
antagonista (alívio oclusal) com
broca de alta rotação
•
Medicação:
o Vitamina C (Ex: CETIVA
®
AE
1 gota por Kg de
peso, 2 vezes ao dia, por
7 dias)
Se a avulsão ocorrer antes da
erupção dos caninos decíduos
possivelmente haverá perda de
espaço na região anterior
Se a avulsão ocorrer após a
erupção de caninos decíduos,
geralmente não ocorre perda de
espaço, mas sim, problemas
estéticos e fonéticos
Para ambos os casos indicar
mantenedor de espaço ou prótese
•
Avulsão
•
Deslocamento completo
do dente para fora do
alvéolo
•
•
•
Não reimplantar
Suturar, se necessário
Verificar a possibilidade
de instalação de prótese
•
•
Suturar, se necessário
Verificar
a
possibilidade
de
instalação de prótese
•
•
Quadro 19 - Lesões do Tecido Periodontal - Síntese - Continuação
Adaptado de Boer et al, 2004
132
Tipo de
trauma
Descrição
Tratamento imediato
Tratamento tardio
Observações
•
Fratura
incompleta
do esmalte
•
Fratura
sem
perda
de
substância dentária (trinco no
esmalte),
podendo
ser
detectada
através
da
incidência de luz (feixe de luz
incidindo paralelamente ao
eixo vertical do dente)
•
Limpeza com H2O2 3%
diluída 1:4 + NaF 0,2%
•
Solicitar RX
•
Limpeza com H2O2 3%
diluída 1:4 + NaF 0,2%
•
Solicitar RX
25
25
•
•
•
Fratura de
esmalte
ou
Fratura não
complicada
da coroa
•
Fratura
com
perda
estrutura dentária que
limita ao esmalte
de
se
•
•
Pequenas
fraturas:
Remover
bordas
cortantes com discos
abrasivos
ou
broca
diamantada em baixa
rotação e refrigerada +
NaF 0,2%
•
Fraturas
maiores:
Restauração com resina
•
Solicitar RX 25
•
Pequenas
fraturas:
Remover
bordas
cortantes com discos
abrasivos
ou
broca
diamantada em baixa
rotação refrigerada +
NaF 0,2%
Fraturas
maiores:
Restauração com resina
Solicitar RX
Quadro 20 - Lesões dos Tecidos Duros Dentários e da Polpa - Síntese
25
Técnica de Mankopf para crianças com até 2 anos e Randoll para maiores de 2 anos.
25
•
•
•
Primeiro retorno poderá
ocorrer
após
uma
semana,
com
o
responsável já com a
radiografia em mãos
Próximo retorno poderá
ser
realizado
na
consulta de manutenção
do bebê
Alertar
responsável
sobre possibilidade de
escurecimento do dente
e de necrose pulpar
Primeiro retorno após
uma
semana,
com
exame radiográfico para
avaliação
Próximo retorno em 4
semanas
e
acompanhamento
rotineiro
Alertar
responsável
sobre a possibilidade de
escurecimento do dente
e de necrose pulpar
133
Tipo de
trauma
Descrição
Tratamento imediato
Tratamento tardio
Observações
•
•
Fratura de
esmalte e
dentina
ou
Fratura não
complicada
da coroa
•
Fratura
que
atinge o esmalte
e a dentina sem
atingir a polpa
•
•
Próxima à polpa: Proteção
dentinária com cimento de
hidróxido de cálcio ou CIV +
restauração
+
acompanhamento
Distante
da
Restauração
acompanhamento
Solicitar RX
•
Com
dor:
Pulpectomia
+
restauração
•
Sem
dor:
Proteção
com
cimento
de
hidróxido
de
cálcio ou CIV
(quando próxima
da
polpa)
+
restauração
polpa:
+
25
•
•
•
•
•
Fratura de
esmalte,
dentina e
polpa
ou
Fratura
complicada
da coroa
•
•
Fratura da coroa,
comprometendo
o
esmalte,
a
dentina
e
estendendo-se
até a polpa
Formação
radicular
incompleta: Criança com + ou
– 2 anos de idade: Pulpotomia
alta (com broca esférica alta
rotação, retira-se 2 a 3 mm da
polpa + pasta Ca(OH)2 p.a +
CIV + restauração de resina
•
Formação
radicular
completa: Criança com mais
de
2
anos
de
idade:
Pulpectomia + restauração de
resina
•
Solicitar RX
•
25
RX
Pulpectomia
Restauração
+
+
•
•
•
•
25
Quadro 20 - Lesões dos Tecidos Duros Dentários e da Polpa - Síntese - Continuação
No caso de lesão aos tecidos de
sustentação associada ou falta de
cooperação
da
criança,
uma
restauração temporária pode ser
indicada,
visando-se
proteger
canalículos dentinários, porém sem
preocupação estética
Alertar para a possibilidade de
necrose pulpar (abscesso)
Ao primeiro sinal de dor, realizar a
pulpectomia
Primeiro retorno após uma semana,
com
exame
radiográfico
para
avaliação
Próximo retorno em 4 semanas
Alertar para a possibilidade de
necrose pulpar (abscesso)
Primeiro retorno após uma semana,
com
exame
radiográfico
para
avaliação
Próximo retorno em 4 semanas
134
Tipo de trauma
Fratura de
esmalte, dentina
e cemento
Descrição
•
•
Fratura esmalte,
dentina, polpa e
cemento
•
Fratura radicular
Fratura
que
afeta
esmalte,
dentina
e
cemento, sem expor a
polpa
Fratura
oblíqua,
longitudinal,
abrangendo
esmalte,
dentina, cemento com
envolvimento da polpa.
É uma fratura rara e de
difícil
tratamento
conservador
As fraturas radiculares
que mais ocorrem na
dentadura decídua são
as do tipo I (1/3 apical)
e II (1/3 médio), sendo
difícil encontrar a do
tipo III (1/3 cervical)
Tratamento imediato
Tratamento tardio
•
Remanescente recuperável:
Restauração
•
Remanescente
recuperável: Restauração
•
Remanescente
irrecuperável: Exodontia +
prótese
•
Remanescente
irrecuperável: Exodontia
+ prótese
•
Remanescente recuperável:
Pulpectomia + restauração
•
Remanescente
recuperável: Pulpectomia
+ restauração
•
Remanescente
irrecuperável: Exodontia +
prótese
•
Remanescente
irrecuperável: Exodontia
+ prótese
•
•
1/3 apical ou 1/3 médio:
Esplintagem rígida (fio aço
0,5 ou 0,6) de 6 a 8 meses e
25
solicitar RX
1/3 cervical: Exodontia
•
Pouca
mobilidade:
25
Esplintagem rígida + RX
•
Muita
Exodontia
mobilidade:
Quadro 20 - Lesões dos Tecidos Duros Dentários e da Polpa - Síntese - Continuação
Observações
•
No caso de exodontia,
verificar erupção do
canino e necessidade
de
prótese
ou
mantenedor de espaço
•
No caso de exodontia,
verificar erupção do
canino e necessidade
de
prótese
ou
mantenedor de espaço
•
Fratura do terço apical:
Fragmento
normalmente
é
reabsorvido, raramente
ocorrendo complicação
pulpar
nos
dentes
esplintados
Controle radiográfico a
cada 3 meses
Orientar responsáveis
quanto às possíveis
complicações
pósoperatórias
•
•
135
4.1.10.2 Profilaxia do tétano no traumatismo dentário
A imunização contra o tétano é feita através da vacina tetravalente (DPT + Hib),
administrada em três doses iniciais, quando o bebê apresentar 2, 4, e 6 meses de idade.
Posteriormente, faz-se um reforço aos 15 meses com a tríplice bacteriana (DPT). Os
reforços seguintes contra difteria e tétano (dupla adulto ou DT) devem ser realizados a cada
10 anos, antecipado para cinco anos em caso de gravidez ou acidentes com lesões graves.
Caso a última dose de vacina tenha sido tomada há menos de 5 anos, não há
necessidade de reforço. No caso de haver decorrido mais de 5 anos da última vacina,
recomenda-se a dose de reforço. Para pessoas não imunizadas recomenda-se a aplicação
da vacina.
136
3.1.11 Erupção Dentária
3.1.11.1 Cronologia e desenvolvimento dos dentes decíduos
O padrão normal de erupção dos primeiros dentes decíduos (geralmente os
incisivos centrais inferiores) compreende um período que se inicia ao redor dos 4 meses de
vida até aproximadamente 1 ano e 3 meses de idade. A partir de 1 ano e 4 meses, se a
criança ainda não apresentar nenhum dente erupcionado, é recomendável solicitar uma
radiografia para pesquisa de possíveis alterações. Independentemente dos primeiros dentes
erupcionarem mais cedo ou mais tarde, a dentição decídua, em geral se completa por volta
dos 36 meses.
O Quadro 22 apresenta a a idade média de erupção e esfoliação dentária para a
dentição decídua.
Dente
Erupção
Raiz completa
I
7 ½ meses
1 ½ anos
Arco
II
9 meses
2 anos
Superior
III
18 meses
3 ¼ anos
IV
14 meses
2 ½ anos
V
24 meses
3 anos
I
6 meses
1 ½ anos
II
7 meses
1 ½ anos
Arco
III
16 meses
3 ½ anos
Inferior
IV
12 meses
2 ¼ anos
V
20 meses
3 anos
Quadro 22 - Sequência de eupção - Dentição decídua
Esfoliação
7 - 8 anos
8 - 9 anos
11 - 12 anos
10 - 11 anos
10 - 12 anos
6 - 7 anos
7 - 8 anos
9 - 10 anos
10 - 12 anos
11 - 12 anos
Erupção por grupos dentários
•
o
6 º ao 12º mês - todos os Incisivos
o
12º ao 16º mês - primeiros molares decíduos
o
16º ao 20º mês - caninos
o
20º ao 30º mês - segundos molares decíduos
3.1.11.2 Erupção dos dentes decíduos e manifestações orgânicas: Odontíase
A existência de correlação entre a erupção dos dentes decíduos e a ocorrência de
manifestações orgânicas (odontíase, erupção difícil) ainda é motivo de controvérsia. Sobre
este assunto existem duas vertentes de pensamento. A primeira propõe que a erupção é um
processo fisiológico e que a associação com diarreia, febre, falta de apetite, erupção
cutânea, corisa, aumento de salivação e outras alterações não passa de coincidência. Na
137
segunda vertente, acredita-se haver relação evidente entre sintomas locais e sistêmicos, da
mesma forma que pode ocorrer com o parto, menstruação e a digestão, que também são
processos fisiológicos, podendo o organismo perder seu ritmo normal e manifestar
desequilíbrio local ou sistêmico.
Os dentes decíduos podem erupcionar sem nenhum sintoma, porém em pelo
menos dois terços das crianças observam-ser sinais e sintomas que podem estar
relacionados a este processo. Apesar da controvérsia, tem-se observado uma mudança de
atitude dos profissionais da área médica quanto a este assunto, no sentido de se admitir que
alguns distúrbios leves podem ocorrer.
Os sinais e sintomas mais observados durante a erupção dentária estão relatados
no Quadro 23.
Sinais e sintomas associados à erupção dentária
Sistêmicas
Locais
• Irritabilidade, impaciência
• Eritema, edema e prurido gengival
• Alterações no sono, que pode se
• Eritema da face (muitas vezes,
tornar agitado devido à presença
somente uma das bochechas
de dor local
apresentase vermelha)
• Aumento da temperatura
• Irritação local traduzida pelo ato
de morder e coçar
• Diarréia
• Hiperemia da mucosa bucal
• Inapetência
• Salivação excessiva
• Diminuição
da
resistência
• Tumefações gengivais
sistêmica
• Coriza
• Cistos de erupção
• Tosse
• Úlceras
• Eritema cutâneo
• Aumento da sucção digital
Quadro 23 - Sinais e sintomas da erupção dentária
•
Manejo
O tratamento é sintomático e pode envolver uma série de medidas tópicas e, se
necessário, sistêmicas, descritas a seguir.
Tratamento não farmacológico
Com o intuito de minimizar ou eliminar sintomas pode-se:
•
Aplicar mordedor gelado, pois o frio e pressão dão sensação de alívio.
Preferir mordedores rígidos aos que possuem líquido dentro pelo risco
destes últimos se romperem e a criança ingerir o conteúdo do mesmo
138
•
Oferecer alimentos duros e frios como: Palitos de pepino, legumes cozidos
frios, pedaços de frutas (ex: Banana gelada)
•
Realizar pressão digital (dedo envolto em gaze umedecida) ou com a parte
convexa de uma colherinha de café
•
Cortar as unhas da criança, para evitar contaminação
•
Desinfetar diariamente chupeta, mordedor, brinquedos, etc, com uma
solução de hipoclorito de sódio a 1% (30 minutos) ou fervura por 5 minutos
•
Aumentar o consumo de líquidos, oferecendo bebidas frias
•
Confortar a criança
Tratamento farmacológico
Agentes tópicos
•
Produtos à base de camomila
o
Infusão de chá de camomila concentrado, aplicado com fralda durante a
massagem
o
Gel para massagem, à base de camomila (camomila em orobase), 2 a 4
vezes ao dia
•
Gel anestésico: No máximo 3 vezes ao dia em mucosa seca, em pequena
quantidade para evitar intoxicação por deglutição acidental. Ex: Gingilone®
Medicação sistêmica
•
Analgésico (caso necessário): Paracetamol, de 8 em 8 horas, na dose preconizada
para a idade
Consideração
O aparecimento de sintomas exacerbados como estado febril maior (igual ou acima
de 38 graus), quadro de diarreia intensa, vômito e erupção cutânea podem estar associados
com alguma doença sistêmica. Neste caso, encaminhar a criança ao médico.
139
3.1.12 Transmissibilidade de Cárie
As bactérias causadoras de cárie são normalmente transmitidas para a criança
através do contato com a saliva das pessoas com quem mais convive diariamente como
mãe ou cuidador(a), irmãos e demais pessoas da família.
Em cerca de 70% dos casos, as mães são as transmissoras mais comuns das
bactérias da cárie, reforçando a necessidade de atenção odontológica às mesmas através
do Pré-Natal Odontológico. Para os demais membros da família, verificar a possibilidade de
controle e prevenção de cárie.
Hábitos que levem ao contato da criança com a saliva são formas comuns de
transmissão das bactérias da cárie e podem ser evitados através de aconselhamento prévio.
Assim, é importante:
•
Evitar o uso compartilhado de copos e talheres
•
Evitar o contato da boca da mãe ou cuidador com a comida do bebê
•
Evitar beijar o bebê na boca (medida também importante para prevenção de
transmissão de outras doenças como herpes, resfriados, etc.)
•
Não “limpar” a chupeta do bebê com a boca após esta ter caído no chão
•
Evitar o uso de brinquedos contaminados com a saliva de outras crianças
O aumento da resistência da criança à colonização de bactérias cariogênicas
ocorrerá após a erupção dos dentes, através do uso de fluoretos, conforme descrito
anteriormente neste capítulo.
3.1.13 Interação entre Odontologia para Crianças de 0 a 36 meses e USF
A odontologia para crianças de 0 a 36 meses está intimamente integrada com
outras atividades da USF, principalmente com a puericultura e a vacinação, portanto o
Cirurgião-Dentista tem a função de conscientizar toda a equipe da USF (médicos,
enfermeiros, auxiliares de enfermagem, ACS e outros) da importância da atenção precoce
na área odontológica e solicitar a estes profissionais que colaborem encaminhando os
bebês e orientando aos pais para que procurem o serviço de odontologia existente na USF.
Este trabalho poderá ser feito em reuniões com toda a equipe ou individualmente com cada
profissional.
140
3.1.14 Integração entre as Clínicas Odontológicas das USF e a Clínica de
Bebês da UEL
Esta integração se dá de uma maneira global, onde ocorre um intercâmbio de
informações e conhecimentos, bem como de encaminhamentos para atendimentos
especializados que não são disponíveis nas USF (exames radiográficos em crianças
menores de 5 anos, trabalhos protéticos, etc.) e encaminhamento de pacientes que não
permitiram o tratamento (NPT). Os critérios de encaminhamento de paciente NPT serão
estabelecidos entre a Gerência de Odontologia e Direção da Bebê-Clínica.
Por sua vez, as Clínicas Odontológicas municipais darão continuidade ao
tratamento das crianças que aos 5 anos completos deixaram de ser atendidas pela Bebê
Clínica.
Fluxograma 5 - Atenção odontológica ao bebê
Criança até 36 meses da área de abrangência da USF
•
•
•
Demanda espontânea
• Puericultura
• Vacinação
• Pediatria
Pré-Natal Odontológico
• Visita Domiciliar
Maternidade Municipal
Reunião inicial
Adesão do bebê ao programa
Atenção individual
Baixo risco de cárie
Anamnese
Exame clínico
Educação em saúde
Limpeza ou escovação
Aplicação diária de fluoreto de
sódio 0,02%
Controle de dieta
Manutenção
Retorno: 3 meses
Alto risco de cárie
Anamnese
Exame clinico
Limpeza ou escovação
Aplicação diária de fluoreto de
sódio 0,02%
Controle: Aleitamento noturno,
dieta e transmissibilidade de cárie
Manutenção
Retornos mensais até a reversão do risco
Após reversão, retornos em 3 meses
141
143
3.1.15 Fonoaudiologia Associada à Primeira Infância
Rosangela Del Anhol Azevedo
A fonoaudiologia tem como objetivo promover o desenvolvimento da comunicação,
impedir, interromper e reabilitar as alterações da voz, fala, audição e linguagem. As
desordens fonoaudiológicas, quando não diagnosticadas e tratadas precocemente, trazem
sequelas sociais relevantes e por vezes incapacitantes.
As crianças com faixa etária de 0 a 4 anos e 11 meses são atendidas atualmente
no Pronto Atendimento Infantil (PAI) por meio de encaminhamentos (agendar por telefone),
entretanto as patologias associadas a tratamentos ortodônticos não são tratadas por
este serviço.
3.1.15.1 Tópicos a serem observados
•
Audição
Verificar se o RN realizou o teste da orelhinha e caso não tenha sido feito,
encaminhá-lo. Além disso, recomenda-se que toda criança realize exame audiométrico
anualmente.
•
Desenvolvimento da linguagem
Verificar a comunicação oral através da conversa espontânea, observando a
ocorrência de distúrbios articulatórios, alteração vocal (rouquidão), gagueira, dificuldade de
compreensão, dificuldade para ouvir e ausência de linguagem. Caso verifique algumas
destas alterações encaminhar a criança para o setor de fonoaudiologia (PAI).
144
O Quadro 21 descreve resumidamente as estapas de desenvolvimento da
linguagem visando facilitar a avaliação pelo profissional de saúde.
Idade
0 a 6 meses
6 meses a 1 ano
1 a 2 anos
2 a 3 anos
3 a 4 anos
Características
Emite sons guturais, atenção ao som, localização sonora (em cimaembaixo-lados)
Balbucio e surgimento das primeiras sílabas
Compreensão de frases simples
Surgem a primeiras palavras, frases simples, boa compreensão
Amplia a complexidade estrutural da frase, vocabulário bem amplo
Boa inteligibilidade de fala e sistema linguístico em potencial
Quadro 21- Etapas de desenvolvimento da linguagem
•
Órgãos fonoarticulatórios
Verificar a morfologia, tonicidade muscular e motricidade oral
•
Respiração
Observar se a respiração é ofegante, bucal ou nasal, respeitando a faixa etária de
um ano, na qual a respiração pode se apresentar de modo misto devido ao processo de
maturação. Etiologia mais comum de problemas respiratórios são os pólipos nasais, desvio
de septo, alergia, rinite, sinusite, hábito de manter a boca aberta, amigdalite, alterações de
arcada dentária.
•
Reflexos
o
De busca: Tem como função a procura do alimento (peito ou mamadeira).
Para verificar este reflexo realize toques na lateral da região perioral, superior
e inferior. Como resposta, o RN faz abertura de boca, movimentos da cabeça
em direção a área estimulada, assim como lábio e língua.
Este reflexo é
inibido por volta dos três meses de vida e a sua persistência deve ser
investigada
o
De sucção: Seu objetivo é retirar o leite do peito ou mamadeira. O ato de
sucção é verificado colocando o dedo na parte anterior da língua e palato
duro. Este reflexo é inibido por volta do 4° mês, quando pode ser introduzida
a colher. A ausência ou a persistência deste reflexo deve ser investigada
145
o
De mordida: Este reflexo de apreensão tem como função a proteção. Realizar
pressão moderada na área lateral anterior da gengiva superior e inferior. É
inibido em torno do 4° mês
o
De deglutição: A sobrevivência depende deste reflexo. Introduzir certo volume
de líquido dentro da cavidade oral desencadeará o ato de deglutir. Observar
engasgos, regurgitamentos, incoordenação dos movimentos e alteração
respiratória. Se algumas destas características estiverem presentes, a criança
deverá ser encaminhada para investigação. Este reflexo é inibido por volta do
7° ao 11° mês
o
De vômito: Sua função é proteção. Quando a parte posterior da língua
próximo à úvula é pressionada ocorre extensão de toda musculatura
orofaríngea. Nos primeiros meses este reflexo é mais localizado na parte
anterior da cavidade bucal e por volta do 7° mês se localiza no terço
posterior. Crianças que apresentam ânsia ao mínimo toque nos lábios ou na
língua fogem da normalidade. Observar também casos de refluxo
3.1.15.2 Amamentação e saúde bucal
•
O aleitamento materno exclusivo até os seis (6) meses de vida proporciona benefícios
nutricionais e imunológicos, possibilita trocas afetivas fortalecendo o vínculo entre mãe
e filho além de influenciar no desenvolvimento orofacial, fisiologia da fala, deglutição e
respiração
•
Sugere-se a posição vertical do bebê, com o propósito de evitar as possibilidades de
otite lactente, favorecendo maior exercitação da musculatura orofacial e melhor
funcionamento digestivo
•
Ao nascer, o bebê apresenta uma grande desproporção entre o crânio e a face,
retroposição mandibular (distância antero-posterior entre o rebordo superior e o
inferior), além de pequena altura da face. Esta disposição é fisiológica e estímulos que
vêm da amamentação, da mastigação e da respiração levarão ao desenvolvimento
normal crânio-facial do bebê
•
Enquanto mama, o bebê respira pelo nariz, pois não solta o peito. A respiração nasal
favorece para que a deglutição seja feita de forma correta. Além disso, aquece o ar,
evitando instalação de doenças como a amigdalite
•
O ar que entra pelo nariz favorece o crescimento do maxilar superior
146
•
Para sugar o leite, o bebê é obrigado a morder, avançar e retrair a mandíbula que é
estimulada a crescer. Após 6 meses de amamentação exclusiva a diferença maxila
mandíbula pode diminuir de 8 a 12 mm para 1 mm
•
Maxilares bem desenvolvidos propiciarão um melhor alinhamento da dentição,
diminuindo a necessidade futura de tratamento ortodôntico
•
Músculos firmes ajudarão na fala
•
A amamentação (ordenha) é a primeira fase da mastigação. Os músculos respondem
aos estímulos e na fase seguinte estarão prontos para mastigar. Nas duas fases
trabalham os mesmos músculos. Desta forma, a amamentação prepara a criança para
a mastigação
•
Ressalta-se que no caso de mãe HIV/AIDS a amamentação está contraindicada
3.1.15.3 Orientações complementares
•
A inibição da baba fisiológica deve ocorrer por volta do 15° mês. A realização de
massagens com movimentos circulares na região orofacial e intraoral pode facilitar
esta inibição
•
Quando as crianças estão com sono, aborrecidas, estressadas, frustradas, de mau
humor, agitadas ou insatisfeitas após a mamada, precisam se acalmar e se satisfazer
emocionalmente, com sensações agradáveis de prazer, carinho, aconchego e
segurança. Caso a mãe perceba que o hábito de sucção de dedo está se instalando,
ela poderá ofertar a chupeta (bico ortodôntico) de tamanho compatível com a idade da
criança. No início, devido a sua imaturidade motora oral, ela terá dificuldade para
manter a chupeta na boca sozinha. Essa troca demandará tempo e paciência por parte
da mãe, que precisará segurar a chupeta por alguns minutos para que a criança
desenvolva a coordenação do ato de sucção
•
A chupeta ou mamadeira pode, dependendo da frequência, duração e intensidade,
levarem a transtornos de desenvolvimento orofacial como: Instalação de respiração
bucal, mordida aberta, mordida cruzada, interposição lingual, deglutição atípica,
atresia palatal, entre outros
•
No primeiro ano de vida, a sensação de fome e a necessidade de sucção ocorrem ao
mesmo tempo e o ideal seria que ambas fossem saciadas juntas. Entretanto, para
alguns bebês isto não acontece e estes acabam necessitando de sucção adicional
aumentando assim sua necessidade emocional deste ato. Então a chupeta acaba
sendo usada para satisfazer a necessidade de sucção. Desta forma, torna-se
necessário orientar os pais sobre o uso mais racional da mesma
147
•
O disco em volta da chupeta para apoio dos lábios deve ser de plástico, grande o
suficiente para cobrir os lábios e parte da bochecha, evitando que a criança o coloque
dentro da boca. Deve ter dois grandes orifícios de cada lado para permitir que a pele
seja ventilada
•
Não se deve ofertar a chupeta a todo instante, a qualquer sinal de choro ou
desconforto e até mesmo para acalmar a criança, pois isto pode levar ao hábito.
Limitar o seu uso ofertando-a após as mamadas, por tempo limitado, complementando
a necessidade de sucção ou para induzir o sono. Com o passar do tempo, evitar
ofertar da chupeta durante o dia, se necessário, oferecer somente na hora de dormir.
Sempre que a criança adormecer, retirar a chupeta
•
Evitar pendurar a chupeta na roupa da criança para que esta não esteja disponível a
toda hora. Não amarrá-la com fita, corrente ou cordão no pescoço, sob o risco de
estrangulamento. Não amarrar fralda na argola da chupeta, pois o peso da mesma
puxará os dentes mais para fora e provocará flacidez muscular. Se possível, indicar
chupeta sem argola, que tenha somente uma saliência para pega. Evitar deixar várias
chupetas disponíveis pela casa e no berço da criança
•
Remover o hábito de sucção da chupeta entre um e dois anos, devendo a mãe
começar a preparar a criança psicologicamente para isso. Evitar a retirada do hábito
em períodos desfavoráveis para a criança (criança doente, novo irmão, gravidez da
mãe, separação de familiares, etc.) Dedicar mais tempo à criança nesta fase,
principalmente na hora de dormir. A mãe poderá contar estórias, cantar, acariciar,
ajudando a criança a substituir a chupeta por outras formas de carinho
•
Não mergulhar a chupeta em substâncias doces
•
Desinfetar a chupeta e mamadeira diariamente, através de fervura por 5 minutos
•
O bico da mamadeira deve ser ortodôntico e com tamanho adequado à idade da
criança. Não aumentar o furo (o líquido deve cair como o de um contagotas) e não
permitir que a criança englobe toda a porção de borracha com a boca. O bico precisa
ser trocado quando se apresentar melado, poroso e com alteração de coloração, para
evitar a proliferação de bactérias
•
A introdução de outros alimentos deve ser iniciada a partir do 6° mês com orientação
médica e deverão obedecer as seguintes etapas de consistência: Pastosos,
semissólidos e sólidos
•
O hábito de roer unhas (onicofagia) e bruxismo poderão estar ligados ao
psicoemocional (ansiedade) e a incoordenação neuromotora dos músculos da
mastigação. Esses hábitos são retirados mediante a orientação e reeducação
miofuncional
148
BIBLIOGRAFIA
ARAGÃO, A. K. R; VELOSO, D. J; MELO, A. U. C. Opinião dos pediatras e odontopediatras
de João Pessoa sobre erupção dentária decídua e sintomatologia infantil. Com. Ciências
Saúde. v.18, n.6, p. 4550, 2007.
ASSED, S. Odontopediatria: bases científicas para a prática clínica. São Paulo: Artes
Médicas, 2005. 1069 p.
BOER, F. A. C. et al. Protocolo de tratamento para traumatismo dentário em dentes
decíduos. In: ENCONTRO NACIONAL DE ODONTOLOGIA PARA BEBÊS, 5, 2004,
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Anais...
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CORRÊA, M.S.N.P. Odontopediatria na primeira infância. 2. ed. São Paulo: Santos,
2005. 847 p.
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LONDRINA. Autarquia Municipal de Saúde. Avaliação e Assistência de Enfermagem:
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LONDRINA. Secretaria Municipal de Saúde. Instrução de trabalho. Pronto atendimento
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LOVATO, M. PITHAN, S. A. Avaliação da percepção de pediatras, odontopediatras e pais
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MACHADO, M. A. A. M et al. Odontologia em bebês. Protocolos clínicos, preventivos e
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McINTYRE. G. T; McINTYRE, G. M. Teething troubles? British Dental Journal, v. 192, n. 5,
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MEDEIROS, E.B; RODRIGUES, M.J; A importância da amamentação natural para o
desenvolvimento do sistema estomatognático do bebê. Rev. Cons. Reg. Odontol.
Pernambuco, v. 4, n. 2, p. 79-83, jul/dez. 2001.
NEVILLE, B. W. et al. Patologia oral e maxilofacial. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan. 2004. 798 p.
PEDROSA, A. M.C. et al. Guia do dentista. Guia de medicamentos em linguagem clara.
Rio de Janeiro: Record. 1998. 985 p.
149
ENCONTRO NACIONAL DE ODONTOLOGIA PARA BEBÊS, 5, 2004, Londrina. Documento
Final. Londrina: UEL, 2004.
WALTER, L.R.F., FERELLE, A., ISSAO. Odontologia para o bebê. São Paulo: Artes
Médicas, 1996. 246 p.
151
3.2 ATENÇÃO ODONTOLÓGICA À CRIANÇA (3 A 9 ANOS)
Caracteriza-se por cuidados específicos a serem observados pela equipe de saúde
bucal durante o atendimento da criança. Sugerem-se leituras complementares dos Capítulos
Principais Patologias Bucais e Procedimentos Odontológicos, cujos conteúdos são
importantes para a atenção à criança.
3.2.1 Vias de Acesso
•
Demanda espontânea
•
Programas sociais
•
Escolas /CEIs
•
Encaminhamentos de outros profissionais da USF
•
Indicação de usuários assistidos pela equipe de Odontologia
•
Visita Domiciliar
•
Bebê-Clínica da UEL
3.2.2 Acolhimento da Criança e Cuidador
Deve ser realizado pela equipe de odontologia em todos os momentos que estiver
em contato com o usuário.
3.2.3 Estabelecimento de Vínculo Criança - Família - Equipe
É importante para adesão à atenção odontológica e para o desenvolvimento do
autocuidado nas práticas diárias das ações propostas pela equipe.
O conhecimento sobre a criança, sua família e o contexto socioeconômico e cultural
no qual estão inseridos facilitam a abordagem e, consequentemente, a adesão da criança e
de seus cuidadores à atenção odontológica.
152
3.2.4 Objetivos da Atenção Odontológica
•
Estimular os cuidadores e a criança na adoção de práticas de higiene bucal diária e
desenvolvimento de hábitos saudáveis e do autocuidado
•
Motivar a criança na aceitação dos tratamentos preventivos e curativos necessários
•
Realizar atenção integral à saúde bucal da criança
•
Trabalhar de forma multiprofissional na atenção à criança
3.2.5 Educação em Saúde Bucal
Os procedimentos educativos e preventivos contribuem para melhorar a adesão
das crianças e de seus cuidadores ao atendimento odontológico, somado ao fato que o
sucesso de tais programas está diretamente ligado à conscientização e motivação da
criança e sua família. Assim, as informações devem ser transmitidas com entusiasmo pela
equipe, de forma clara e com linguagem que permita fácil compreensão.
Pode ser realizada por meio de:
•
Entrevista e/ou diálogos informais
•
Palestras
•
Dramatizações
•
Reuniões/Oficinas
•
Criação de grupos específicos
•
Cartazes
•
Jornais (publicações, entrevistas, cartas)
•
Televisão
153
Os quadros 24 e 25 apresentam métodos que podem ser utilizados pela equipe na
educação em saúde bucal de crianças.
Métodos educativos para crianças
• Apresentação de casos, exemplos, chamar atenção
para assuntos importantes e esclarecer dúvidas durante
Palavra falada
palestras, conferências, reuniões informais, trabalhos com
pequenos
grupos,
mesas
redondas
ou mesmo
individualmente
• Devem ser confeccionados de acordo com a faixa etária
Palavra escrita
a ser abordada (folhetos, folders, revistas, encartes)
• Podem ser utilizados para todas as faixas etárias a partir
dos 2 anos de idade (fantoches, teatro, música,
Recursos audiovisuais
brincadeiras, jogos, quadro negro, álbum seriado, filmes,
slides ou fotografias)
Quadro 24 - Métodos educativos para crianças
Idade
Abordagem
Crianças de 3 a 5 anos
Crianças de 5 a 10 anos
• Além da motivação da própria criança, a equipe de
Odontologia deve dar atenção especial à capacitação dos
pais, professores e cuidadores (Ex: Avós, tios, etc.)
• Realizar grupos para pais ou cuidadores com
participação ativa das crianças, de acordo com o grau de
entendimento das mesmas
• Estimular a troca de experiências, a exteriorização de
dúvidas, a curiosidade e a realização de perguntas para a
equipe
Quadro 25 - Métodos educativos relacionados às idades das crianças
3.2.5.1 Espaços para atuação da equipe de odontologia na educação em
saúde bucal
•
Reuniões de Conselhos de Saúde Locais
•
Centros de Educação Infantil
•
Escolas de Ensino Fundamental
•
Própria USF: Palestras e oficinas com os demais membros da equipe de saúde,
para novos usuários e grupos locais já existentes
•
Outros
espaços
sociais
(igrejas,
orfanatos,
casas
abrigos,
etc.)
154
3.2.5.2 Temas para abordagem em palestras, oficinas e dinâmicas de grupo.
No quadro 26 estão listados temas a serem abordados em palestras, oficinas e dinâmicas de grupo pela equipe de saúde bucal.
Assunto
Dieta saudável
•
•
Importância do estabelecimento de rotina
de horários para criança
•
Dentição decídua
•
•
•
•
Dentição permanente
Cárie dentária
Prevenção da cárie dentária
Cuidados adicionais com a higienização
Criança respiradora bucal
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Detalhamento
Alimentação balanceada: Frutas, verduras, carnes, dieta fibrosa
Evitar:
o Consumo de doces e alimentos açucarados no intervalo entre as refeições
o Uso abusivo de chicletes, bolachas, balas, etc.
Horários para: Dormir, brincar, estudar, escovar os dentes
Número de dentes
Função/Importância: Mastigatória, estética, fonética, manutenção de espaço para dentes
permanentes e guia de erupção
Número de dentes
Período de erupção. Frisar a erupção do 1º molar em torno dos 6 -7 anos, e que o dente “nasce atrás”
sem que tenha esfoliado outro decíduo
Importância
Problemas decorrentes de perdas dentárias (erupção contínua do antagonista, dentes vizinhos se
inclinam)
Definição
Formação
Transmissibilidade
Evolução
Consequências
Escovações: Número diário, tipo de escova, creme dental (enfatizar cuidados para evitar sua
deglutição), crianças menores necessidade de supervisão pelo adulto
Enfatizar a importância da higienização (escova e fio dental) antes de dormir
Importância do uso do fio dental
Demonstrar com macromodelo: Técnica de escovação e uso do fio dental
Durante a ingestão de medicamentos açucarados (contêm açúcar: Xaropes, antibióticos em solução,
pastilhas para garganta)
Importância do vedamento labial e da respiração nasal
Se necessário, encaminhar para avaliação da fonoaudiologia, otorrinolaringologia, fisioterapia e
ortodontia
155
Quadro 26 - Roteiro para palestra direcionada a crianças e seus cuidadores
Assunto
Procedimentos realizados na USF
Procedimentos não realizados na USF
Rotina da USF
Traumas dentários e outras urgências
Responsabilidade dos pais e
cuidadores na construção da saúde
bucal dos filhos
Detalhamento
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Selante de fóssulas e fissuras: O que é, para que serve
Restaurações
Exodontias
Endodontia de dentes decíduos
Enfatizar cuidados pós-operatórios (Exemplo: Cuidados com regiões anestesiadas)
Ortodontia, endodontia de dentes permanentes, prótese dentária
Orientação sobre o CEO (especialidades e acesso)
Horários, normas para agendamentos, oferta de vagas, faltas justificadas e não justificadas
Condutas e procedimentos a serem adotados
Importância do acompanhamento diário dos filhos. Trabalho conjunto: Equipe de saúde e
família
• Definição/ Causas
• Gengivite
Doença Periodontal
• O que é cálculo dental
• Evolução da doença periodontal (casos mais graves perda óssea e do elemento dentário)
• Prevenção e tratamento
• Chupeta, dedo, mamadeira, unhas
Hábitos
• Estimular a criança a desenvolver outras atividades com a mão
• Consequências para a saúde
Quadro 26 - Roteiro para palestra direcionada a crianças e seus cuidadores - Continuação
156
3.2.6 Preenchimento da Anamnese
Coletar todas as informações para a anamnese, como:
•
História presente e passada sobre aspectos médicos e odontológicos
•
Dados vitais da criança, história de pré-natal, parto e puericultura, dados sobre a
família. O conhecimento das condições socioeconômicas do usuário é importante
para o planejamento do tratamento
•
Ouvir primeiro a criança e o cuidador antes do preenchimento da ficha clínica
odontológica. Questionar se há algo a mais que o responsável queira relatar. A
escuta é fundamental para o conhecimento e adoção de condutas
•
Sempre atualizar a anamnese nos retornos de manutenção
3.2.7 Exame Clínico Geral e Intrabucal
•
Inspeção geral da criança (estatura, porte, linguagem, mãos, temperatura).
Encaminhar para avaliação médica no caso de dúvida ou suspeita de alteração
•
Exame de cabeça e pescoço. Avaliar: Tamanho, forma, simetria das estruturas
componentes, textura da pele, mucosa palpebral, olhos, músculos, ATM, pescoço.
Encaminhar para avaliação médica no caso de dúvida ou suspeita de alteração
•
Exame da cavidade bucal: Lábios e mucosa labial, gengiva, vestíbulo, assoalho da
boca,
palato,
língua,
orofaringe,
dentes,
oclusão,
com
preenchimento
do
odontograma
•
Análise da fonação, deglutição e musculatura peribucal, posição da língua durante a
fonação, balbucios, gagueiras, forma da língua em posição de descanso e posição
dos lábios em repouso. A equipe deverá fazer os encaminhamentos que julgar
necessários
•
Estar atento a sinais de maus tratos à criança no que se refere à violência física,
psicológica, sexual ou negligência/omissão de cuidar. Para maiores informações
3.2.8 Orientações aos Pais e Cuidadores
O Quadro 27 descreve a abordagem do comportamento e as orientações a serem
fornecidas aos pais durante o tratamento odontológico.
157
Assunto
Conduta
Identificar a origem do choro: Por medo, dor, birra, etc.
Choro
Respeitar o temor, não proibí-lo e procurar dialogar para
ajudar a criança a superar os seus medos
Mentiras
• Nunca engane a criança
• Diga-lhe que o CD é uma pessoa amiga, que estudou e
Visita ao Cirurgião-Dentista
emprega seus conhecimentos para ajuda-la a ter saúde
bucal
• Evitar fazer promessas. O mais correto é obter a
Promessas
cooperação por meio de técnicas de controle de
comportamento.
• Deixe a criança expressá-las com sinceridade, linguagem
Curiosidades
clara e objetiva. Esclareça-as ou peça ajuda
Medo e temores dos
• Controle-os. Jamais transfira para a criança os seus
próprios pais e cuidadores
próprios temores
Confiança
• Estimule a criança a confiar na equipe de saúde
• Procure não interromper os diálogos entre a equipe de
Diálogos
saúde bucal e a criança
Quadro 27 - Abordagens em relação ao comportamento das crianças
•
•
3.2.9 Resistência da Criança ao Tratamento Odontológico
A equipe deve demonstrar cordialidade pela criança, enfatizar a necessidade e os
•
benefícios do tratamento proposto, bem como as consequências da sua não
realização
Utilizar a técnica de “Falar, Mostrar e Fazer”. Portanto, recomenda-se explicar e
•
mostrar antecipadamente tudo que usa e executa. Estimulá-la a manifestar seus
anseios, medos e curiosidades e procurar esclarecê-los
Conversar bastante com a criança sobre assuntos diversos de seu interesse,
•
promovendo ambiente descontraído
•
Transmitir confiança, segurança e simpatia
•
Buscar a coparticipação positiva dos pais e/ou cuidadores. Em caso de resistência
extrema da criança, expor aos pais e/ou cuidadores as alternativas existentes e tomar
decisão conjunta
3.2.10 Presença dos Pais ou Cuidador Durante o Atendimento Clínico
•
É direito de um dos pais ou responsável permanecer junto à criança durante o
atendimento odontológico. Caso a equipe julgue que a permanência do mesmo
esteja interferindo negativamente no comportamento da criança, solicita-se ao pai ou
responsável a sua retirada do ambiente do consultório. Entretanto, se o mesmo não
158
concordar, a equipe não poderá obrigá-lo a sair. Nesse caso, não sendo possível
realizar o tratamento odontológico, dar ciência do fato ao mesmo, registrando no
prontuário e solicitando sua a assinatura (ciência)
•
Recomenda-se que haja sempre um cuidador responsável pela criança na USF
durante os atendimentos odontológicos
•
A presença do pai ou responsável pela criança muitas vezes propicia segurança e
bem estar a ela, além de favorecer a corresponsabilização pelo tratamento
Consideração
Casos específicos, intercorrências, acidentes ou particularidades acontecidas
durante o atendimento: Anotar detalhadamente o acontecimento, as orientações dadas pela
equipe e pedir para o pai ou responsável assinar e datar.
3.2.11 Cárie Dentária
Nas consultas iniciais e nas de manutenção a equipe deverá identificar a presença
ou não de fatores associados com a cárie e orientar a família como revertê-los. Em todas as
sessões a equipe deverá ouvir, corrigir e fazer reforços educativos adicionais em linguagem
de fácil entendimento para reverter o risco.
Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 2, item 2.1.
159
3.2.11.1 Etapas de tratamento da cárie dentária
Etapa
1ª
2ª
3ª
4ª
Procedimentos
• Identificação da atividade/fatores associados com a cárie:
o Paciente com atividade/ fatores associados com a cárie
Presença
de
cárie
ativa
(amolecida,
esbranquiçada, úmida)
Mancha branca ativa (fosca, rugosa)
Presença de fatores de risco
o Paciente sem atividade/ fatores associados com a cárie
Mancha branca inativa (brilhante lisa)
Cárie inativa (endurecida, cor escura)
Ausência de fatores de risco
• Educação em saúde
• Evidenciação do biofilme dental e escovação supervisionada
realizada antes de qualquer procedimento odontológico
• Adequação do meio bucal
• Fluorterapia
• Selantes
• Tratamento reabilitador: Dentística, exodontia, encaminhamento
a especialidade
• Manutenção periódica
Quadro 28 - Etapas para tratamento de cárie dentária em crianças
3.2.12 A Doença Periodontal
3.2.12.1 Tratamento da doença periodontal
•
Identificação da severidade da doença
•
Presença de sangramento gengival
•
Presença de biofilme dental
•
Ações educativas para o controle do biofilme dental (evidenciação,
escovação supervisionada, uso do fio dental)
•
Raspagem e polimento dental
•
Controle químico do biofilme dental (se necessário)
•
Monitoramento e controle dos fatores de risco
•
Manutenção periódica, através do controle de sangramento
gengival e do controle de biofilme
160
3.2.13 Tratamentos Preventivos
3.2.14.1 Uso de flúor
A equipe de odontologia deverá esclarecer aos usuários os benefícios da utilização
do flúor bem como os riscos da sobre-exposição. Deverá citar as fontes de flúor, destacando
o creme dental fluorado.
Para indicações e técnica de aplicação, reportar-se ao Capítulo 6.
3.2.13.2 Selantes
Para indicações e técnica de aplicação dos selantes, reportar-se ao Capítulo 6.
3.2.13.3 Controle mecânico do biofilme dental
A escovação dos dentes e a utilização do fio dental são elementos essenciais para
a remoção do biofilme dental.
•
Escova dental: É o produto mais comum para a remoção do biofilme dental. A escova
macia é indicada para a maioria dos casos em odontopediatria por não causar trauma nos
tecidos gengivais e facilidade de limpeza das áreas interproximais. É preferível utilizar
uma escova de cabeça pequena e cabo um pouco mais volumoso do que para adulto. Em
média, deverá ser substituída, em média, a cada três meses.
Deve promover uma
eficiente limpeza em todas as superfícies dentais, ser de fácil acesso e manuseio pelo
paciente. Escovas unitufo ou elétricas devem ser recomendadas de acordo com a
avaliação do profissional
•
A técnica de escovação e o uso do fio dental devem ser indicados de acordo com a idade
do paciente e a sua habilidade manual, a partir dos 3 anos de idade. Até os 2 anos de
idade a responsabilidade pela escovação é exclusivamente dos pais
•
A escovação dental e o uso do fio dental deverão ser realizados pelos pais, pelo menos
uma vez ao dia, até a idade de seis anos
•
A partir dos sete anos de idade, inclusive na adolescência, os pais deverão supervisionar
a higiene bucal, complementando a escovação e o uso do fio dental nas áreas de maior
dificuldade apresentadas pela criança
161
Fluxograma 6 - Atenção odontológica à criança
Atenção à Criança
Tipo de atendimento
Inicial
Manutenção
Urgência
Palestras p/ crianças
e/ou cuidadores
Educação em saúde,
evidenciação e escovação
supervisionada
evidenciação e
escovação
supervisionada
Tratamento
Preventivo/reabilitador
Tratamento
Manutenção
Manutenção
Eliminação da dor
SB/PSF
Até 36
meses
> 36
meses
Tipo de
Programa
Tipo de
Programa
Infantojuvenil
Agendamento
Infantojuvenil
Agendamento
conforme
disponibilidade
de vaga
SB/PSF
Avaliação
de risco
familiar
163
3.2.14 Terapêutica Medicamentosa para Crianças
Domingos Alvanhan
Neste item estão descritos sucintamente os medicamentos mais utilizados em
odontopediatria, bem como nomes comerciais e as doses pediátricas (até 12 anos de
idade). Parte dos medicamentos está disponível nas USF, entretanto, como em alguns
casos se faz necessário prescrever outros produtos, estes estão também aqui descritos.
De maneira geral, a terapêutica em odontopediatria segue os mesmos princípios
que nos adultos, devendo-se, entretanto, levar em consideração peculiaridades como a
imaturidade do metabolismo, maior absorção de penicilinas até os 3 anos e o menor peso.
Dicas importantes para se calcular a dose de um medicamento indicado para
crianças estão descritas a seguir.
•
•
Quando não se conhece o peso da criança
o
Peso estimado = (idade x 2) + 9, onde o 2 e o 9 são constantes
o
Exemplo: Qual o peso estimado de uma criança de 4 anos?
o
Peso estimado = (4 x 2) + 9 = 17 Kg aproximadamente
Conhece-se a dose de adulto, mas não a pediátrica
o
Usar a fórmula de Clark
Posologia Pediátrica (PP) = Peso da criança (Kg) x dose adulta/75,
onde 75 é uma constante
Exemplo: Qual a posologia pediátrica para uma criança de 12 Kg de
peso de uma penicilina cuja dose adulta é 500 mg 6/6 horas?
PP = 12 x 500 / 75 = 80 mg 6/6 horas (aproximadamente)
164
3.2.14.1 Analgésicos e antitérmicos
Acetaminofeno (Paracetamol)
•
Aspectos gerais
Dose pediátrica
Apresentação
pediátrica
•
•
•
Nomes comerciais
•
Posologia
•
•
•
Efeitos adversos
Contraindicações
•
•
Potência analgésica semelhante à do Ácido Acetil Salicílico (AAS), porém
não apresenta ação anti-inflamatória comprovada. É o analgésico de
eleição em odontopediatria, em razão de raramente apresentar toxicidade
em doses terapêuticas. Indicado para dores leves a moderadas
10 a 15 mg por peso em Kg, de 6 em 6 horas ou de 4 em 4 horas, se
necessário. Uso máximo de 5 dias e não mais que 5 aplicações por dia
Gotas 100 mg/mL e 200 mg/mL26, líquido em suspensão, suspensão oral
concentrada
Paracetamol 200 mg/mL (medicamento genérico), Dórico gotas 100
mg/mL e 200 mg/mL, Tylenol gotas 200 mg/mL, Tylenol Bebê Suspensão
Oral Concentrada (100 mg/mL), Tylenol Criança Líquido em Suspensão
(32 mg/mL)
Gotas 200 mg/mL: 1 gota/Kg/dose até o limite de 35 gotas, de 6 em 6
horas
Gotas 100 mg/mL: 2 gotas/Kg/dose, de 6 em 6 horas
Suspensão oral concentrada (100 mg/mL): Acompanha seringa dosadora
por Kg de peso, de 6 em 6 horas (indicado para crianças de 0 a 3 anos)
Líquido em suspensão (32 mg/mL ou 160 mg/5mL): Acompanha copinho
dosador, para crianças acima de 3 anos: 12 a 15 Kg (5 mL), 16 a 21 Kg
(7,5 mL), 22 a 26 Kg (10 mL), 27 a 32 Kg (12,5 mL), acima de 32 Kg (15
mL) de 6 em 6 horas
Reação alérgica cutânea (rara), doses diárias acima de 2 g podem ser
tóxicas para fígado e rim, anemia hemolítica, icterícia, perda de apetite
Condições que exigem cautela: Anemia, doença cardiovascular,
gastrintestinal ou hepática, doença renal
Quadro 29 - Informações sobre o uso de Acetominofeno para crianças
Dipirona (Derivado pirazolônico)
Aspectos
Gerais
Dose pediátrica
Apresentação
pediátrica
Nomes comerciais
Posologia
Efeitos adversos
Contraindicações
•
Analgésico, antipirético, para dor e febre. Tem uso restrito em alguns
países por poder causar depressão medular com leucopenia,
agranulocitose, trombocitopenia e anemia aplástica
6 a 15 mg por Kg a cada 6 horas
•
Gotas e solução oral
•
Dipirona gotas (50 mg/mL), Novalgina gotas (50 mg/mL), Novalgina
solução oral (50 mg/mL, frasco de 100 mL), Magnopirol gotas (400 mg/10
mL), etc.
•
•
Gotas – 1 gotas/Kg de peso/dose de 6/6 horas
Solução – 2,5 a 15 mL de 6/6 horas, de acordo com o peso
•
Agranulocitose, depressão medular, trombocitopenia, anemia aplástica,
reações cutâneas e nas mucosas de boca e garganta, do tipo alérgico
Asma, hipersensibilidade aos derivados pirazolônicos, infecção
respiratória crônica, reação alérgica à droga
•
•
Quadro 30 - Informações sobre o uso de Dipirona para crianças
26
20 gotas correspondem a 1 mL
165
3.2.14.2. Anti-inflamatórios não hormonais (AINH)
A inflamação em crianças geralmente é combatida com a resolução da causa da
mesma. Nos traumatismos dentários, a aplicação local de gelo pode, muitas vezes, prevenir
ou combater a inflamação. Dessa forma, os anti-inflamatórios apresentam prescrição
restrita em crianças, particularmente para as menores de 2 anos de idade, devendo ser
utilizados somente em caso de extrema necessidade, tendo-se em mente a relação
risco/benefício.
Derivados do Ácido Propiônico
São analgésicos e anti-inflamatórios mais potentes que o AAS. Efetivos no alívio à
dor associada a injúrias traumáticas e pós-cirurgias bucais. Apresentam menor possibilidade
de hemorragia que o AAS por levar a uma inibição plaquetária reversível em 24 horas, ao
passo que o AAS leva a uma inibição que pode perdurar por até 7 dias.
Ibuprofeno
•
AINH menos tóxico, com sintomas gastrintestinais em menos de
3% das crianças, baixa atividade antiplaquetária. Apresenta ação
analgésica em 30 minutos e pico em 1 a 2 horas
Dose pediátrica
•
5 a 10 mg /Kg de 6 em 6 ou de 8 em 8 horas
Apresentação
pediátrica
•
•
Suspensões orais 100mg/5mL
Gotas – 5 mg/gota
Nomes comerciais
•
•
Dalsy suspensões orais 100 mg/5 mL – Frasco com 100 e 200 mL
Alívium gotas 50 mg/mL e 100 mg/mL
•
•
•
Suspensão oral
Dalsy (acompanha seringa dosadora)
Alívium Gotas:
o 50 mg/mL- 2 gotas por Kg de peso corporal por dose
o 100 mg/mL – 1 gota por Kg de peso corporal por dose
Aspectos gerais
Posologia
Aftas, alterações sanguíneas, confusão mental, erupção cutânea,
hemorragia, palpitação, entre outras
• Crianças menores de dois anos de idade, história de reação
alérgica induzida por AAS, relato de bronco-espasmo (asma),
Contraindicações
doença gastrintestinal, hemofilia ou outro problema de
sangramento
Quadro 31 - Informações sobre o uso de Ibuprofeno para crianças
Efeitos adversos
Naproxeno
•
166
Aspectos gerais
Dose pediátrica
Apresentação
pediátrica
•
•
Indicado somente para criança maiores de dois anos
5 a 7 mg/Kg/dose de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas
Solução oral
Flanax – solução com 25 mg/mL (embalagem com 50 mL)
Nomes comerciais
Naprosyn - solução com 25 mg/mL (embalagem com 100 mL)
Posologia
1 mL para cada 5 Kg /dose
Aftas, ulceração e irritação das mucosas, não devendo ser
utilizado em caso de estomatite, sangramento gengival,
Efeitos adversos
leucopenia, trombocitopenia, anemia aplástica, anemia hemolítica,
confusão mental, diminuição de plaquetas, prolongamento do
tempo de coagulação, vertigem e vômito
• Crianças menores de dois anos de idade, história de reação
Contraindicações
alérgica induzida por AAS, relato de bronco-espasmo (asma),
doença gastrintestinal, hemofilia ou outro problema de
sangramento
Quadro 32 - Informações sobre o uso de Naproxefeno para crianças
•
•
•
•
•
Cetoprofeno
Aspectos gerais
Dose pediátrica
Apresentação
pediátrica
Nome comercial
•
•
•
Anti-inflamatório, analgésico e antipirético. Indicado somente para
crianças acima de 1 ano de idade
De 1 a 6 anos – 1 mg por Kg de peso corporal a cada 6 a 8 horas
De 7 a 11 anos – 25 mg a cada 6 a 8 horas
Solução oral com 20 mL - gotas
Profenid gotas
Acima de 1 ano: 1 gota por Kg de peso a cada 6 a 8 horas
Posologia
De 7 a 11 anos: 25 gotas a cada 6 a 8 horas
Pode causar aftas, ulcerações ou irritação da mucosa oral.
Efeitos adversos
Manifestações gastrintestinais como dor epigástrica, náuseas,
vômito, constipação, diarreia, cefaleia, vertigem, sonolência,
erupções cutâneas, crises asmáticas, etc.
• Hipersensibilidade ao AAS, úlcera gastrintestinal em evolução,
Contraindicações
insuficência renal e hepatocelular grave. Pacientes em uso de
anticoagulantes
Quadro 33 - Informações sobre o uso de Cetoprofeno para crianças
•
•
•
•
•
Anti-inflamatórios contraindicados para crianças
167
a. Devido a sua toxicidade
•
Indometacina – Indocid
•
Ácido mefenâmico – Ponstan
•
Fenilbutazona – Butazolidina
•
Oxifenilbutazona – Tandrex
•
Nimesulida – Nisulid ou Scaflan
b. Por falta de estudos que corroborem eficácia e segurança
•
Diclofenaco – Cataflan e Voltaren
•
Diflunisal – Dolobid
•
Piroxican – Feldene
•
Enzimáticos – Paremzyme
•
Coxibs – Vioxx, Celebra
c. Por estarem associados a outras drogas
•
Lisador (Dipirona e Prometazina)
5.2.14.3 Antimicrobianos
Poderão ser necessários na terapia de infecção, como a presença de abscesso
agudo com manifestações sistêmicas como febre e mal estar ou na terapia profilática para
endocardite infecciosa.
•
Penicilinas
São bactericidas, pois inibem a síntese da parede celular. Atuam contra anaeróbios
e Estreptococos.
168
Ampicilina
Aspectos gerais
•
É uma penicilina semissintética que cobre mais micro-organismos
gram positivos e gram negativos que a penicilina V, sendo
indicada para afecções moderadas
50 a 100 mg/Kg/dia em 4 frações, por 7 a 10 dias. Deve ser
administrada entre as refeições, pois sua absorção é
prejudicada quando ingerida com alimentos. A dose de criança
não deve ultrapassar aquela recomendada para adultos
•
Suspensão oral 250 mg/5 mL
•
•
•
Binotal, Amplacilina, Ampifar, Ampitotal
2 mL/ Kg /dia dividido em 4 doses, por 7 a 10 dias
Está mais associada a distúrbios gastrintestinais como náusea,
vômito e diarreia. O exantema máculo papular aparece em cerca
de 9% das crianças medicadas com este produto
•
Dose pediátrica
Apresentação
pediátrica
Nomes comerciais
Posologia
Efeitos adversos
Contraindicações • Alergia a penicilinas e cefalosporinas
Quadro 34 - Informações sobre o uso de Ampicilina para crianças
Amoxicilina
•
Aspectos gerais
Dose pediátrica
Apresentação
pediátrica
Nomes comerciais
Posologia
Efeitos adversos
•
•
•
•
•
Tem espectro de ação igual ao da ampicilina, porém, com menos
efeitos adversos. É bem absorvida oralmente. É um dos
antibióticos de escolha na profilaxia da Endocardite Infecciosa por
atingir níveis séricos mais altos que a ampicilina. Pode ser
administrada com alimentos. Indicada para afecções moderadas
20 a 50 mg/Kg/dia a cada 8 horas, por 7 a 10 dias. A dose de
criança não deve ultrapassar aquela recomendada para adultos
Suspensão de 250 mg/5 mL
Amoxil, Amoxifar, Amoxicilina (medicamento genérico), Hiconal,
Amoxiped, Novocilin
1 mL/ Kg/dia ou peso em Kg dividido por 3 = mL em cada 8 horas,
por 7 a 10 dias
Choque anafilático, candidíase bucal, diarreia, erupção cutânea,
lesões bucais, problemas bucais, tontura, vômito
Contraindicações • Alergia a penicilinas e cefalosporinas
Quadro 35 - Informações sobre o uso de Amoxicilina para crianças
Penicilinas G – benzilpenicilinas
169
Penicilina G procaína
Aspectos gerais
Dose
Apresentação
Nomes
comerciais
Posologia
Efeitos adversos
•
Indicadas para crianças que não cooperam com a ingestão da
medicação, sendo administrada por via intramuscular profunda
•
50000 UI/Kg /dia, de 12 em 12 horas ou de 24 em 24 horas, por 7 a
10 dias
•
Frasco ampola para diluição contendo 400000 UI, sendo 300000 UI
de Benzilpenicilina procaína associada a 100000 UI de Penicilina G
Potássica/Cristalina
•
Penicilina G Procaína,
Probecillin, etc.
•
300000 a 600000 UI, de 12 em 12 horas ou 24 em 24 horas, por 7
a 10 dias
Candidiase oral, choque anafilático, diarreia, dificuldades para
respirar, dor articular, dor no local da injeção, erupção cutânea,
náusea, vômito
•
Benapen,
Despacilina,
Wycillin
R,
Contraindicações • Hipersensibilidade a penicilinas e cefalosporinas
Quadro 36 - Informações sobre o uso de Penicilina G Procaína para crianças
Penicilina G Benzatina
•
Aspectos gerais
Dose
Apresentação
Nomes
comerciais
Posologia
Efeitos adversos
•
•
•
•
•
•
•
Normalmente utilizada para profilaxia antibiótica nos casos em que
seja necessária (Ex: Profilaxia da Febre Reumática). Nas infecções
agudas, devido aos baixos níveis séricos atingidos, deverá estar
associada a outras penicilinas (geralmente Penicilina G Procaína)
ou substituída por outros fármacos mais eficazes. Os níveis séricos
se mantêm por 3 a 4 semanas. Administrada por via intramuscular
profunda. Em crianças e lactentes, o local de aplicação é a face
lateral da coxa
50000 UI/ Kg, em dose única
Frasco/ampola para diluição com 600000 UI ou 1200000 UI
Benzetacil, Longacilin, Penicilina G Benzatina
Crianças até 10 Kg – 300000 UI, em dose única
Crianças > 10 até 30 Kg – 600000 UI, em dose única
Crianças > 30Kg – 1200000 UI, em dose única
Candidiase oral, choque anafilático, diarreia, dificuldades para
respirar, dor articular, dor no local da injeção, erupção cutânea,
náusea, vômito
Contraindicações • Hipersensibilidade à penicilinas e cefalosporinas
Quadro 37 - Informações sobre o uso de Penicilina G Bezatina para crianças
Cefalosporinas
170
São bactericidas, pois inibem síntese da parede celular. Apresentam largo espectro
de ação. Mais indicadas para infecções consideradas graves.
Classificação conforme a época de aparecimento
•
Primeira geração: Bactericidas, agem contra gram positivos e gram negativos,
apresentam baixa toxicidade, alimentos não interferem na sua absorção, alergias são
raras, porém, apresentam sensibilidade cruzada com penicilina. São mais indicadas para
infecções odontopediátricas
•
Segunda, terceira e quarta geração: Mais efetivas contra bacilos entéricos,
Haemophilus influenza e cocos gram
negativos (Neisseria meningitidis), não
apresentando benefício adicional nas infecções odontopediátricas
Cefalexina
•
Cefalosporina de primeira geração, indicada para os casos de celulite
porque age sobre S. aureus
Dose pediátrica
•
30 a 50 mg/Kg/dia, de 6 em 6 horas, por 7 a 10 dias
Apresentação
pediátrica
•
Suspensão oral 250 mg/5 mL
•
Keflex (250 mg/mL, frasco com 60 e 100 mL), Cefaporex, Cefalexina
(medicamento genérico)
•
•
Dividir o peso da criança (em Kg) por 2 para calcular a quantidade de mL
a ser administrada em cada dose, a cada 6 horas. Nunca ultrapassar a
dose de adultos
Candidíase bucal com uso prolongado, dor abdominal, abdomem sensível
ao toque, diarreia líquida, febre, diminuição de protrombina do sangue,
anemia (rara), convulsão (rara), disfunção renal (rara) erupção cutânea
(rara)
•
Hipersensibilidade a penicilinas e cefalosporinas
Aspectos gerais
Nomes comerciais
Posologia
Efeitos adversos
Contraindicações
Quadro 38 - Informações sobre o uso de Cefalexina para crianças
•
Macrolídeos
171
Em baixas concentrações normalmente são bacteriostáticos, pois inibem síntese de
proteínas pelos micro-organismos. Em concentrações altas, apresentam ação bactericida.
Têm excelente difusão na saliva, amígdalas e tecidos ósseos.
Eritromicina
Aspectos gerais
Dose pediátrica
Apresentação
pediátrica
Nomes comerciais
Posologia
•
•
•
•
Frasco de suspensão oral de 125 e 250 mg/5 mL
Gotas 100 mg/mL (5 g/gota)
•
Pantomicina, Ilosone, Eritrex suspensão, Eritromicina suspensão
(medicamento genérico)
Suspensão oral 250 mg/mL: 1 mL/ Kg / dia ou peso em Kg dividido por 4 =
mL a cada 6 horas
Diarreia, que pode ser diminuída se as doses forem administradas
durante as refeições. Podem acontecer casos raros de hepatite
colestática com icterícia, exantema cutâneo, transtornos de audição e
febre, urticária, vômito
•
•
Efeitos adversos
Contraindicações
Apresenta espectro de ação similar ao da penicilina, com adição de microorganismos produtores de penicilinase. Indicadas para pacientes alérgicos
a penicilinas
Para crianças até 35 Kg, 30 a 50 mg/Kg por dia, fracionados em 3 a 4
vezes, por 7 a 10 dias. A dose máxima não deve ultrapassar 2 g por dia
•
Insuficiência hepática e arritmias cardíacas
Quadro 39 - Informações sobre o uso de Eritromicina para crianças
Novos macrolídeos
São medicamentos mais resistentes à hidrólise ácida no estômago e menos
estimulantes da mucosa gástrica. Apresentam melhor absorção oral e reduzido risco de
toxicidade gastrintestinal comparado com outros macrolídeos. Entretanto, têm um custo
maior.
Claritromicina
172
•
Mais potente que a eritromicina em relação a Estreptococos,
Estafilococos e bactérias anaeróbias. Alcança alta concentração tecidual,
inclusive na saliva, gengivas normais e inflamadas e tecido ósseo alveolar
•
7,5 mg por Kg de peso corporal, 2 vezes por dia, até um máximo de 500
mg, por 7 a 10 dias
Apresentação
pediátrica
•
Suspensão pediátrica com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL
Nomes comerciais
•
Klaricid suspensão pediátrica com 125 mg/5 mL e 250 mg/ 5mL
Posologia
•
5 mg por Kg de peso corporal 2 vezes por dia, até um máximo de 500 mg
por 7 a 10 dias
•
Diarreia, cefaleia, dor abdominal, má digestão, náusea, eritema cutâneo
•
Insuficiência hepática, arritmias cardíacas e alergia a macrolídeos como
Eritromicina, Lincomicina e Clindamicina
Aspectos gerais
Dose pediátrica
Efeitos adversos
Contraindicações
Quadro 40 - Informações sobre o uso de Claritomicina para crianças
Azitromicina
Dose pediátrica
Apresentação
pediátrica
•
Apenas uma dose diária. Semelhante à Claritomicina. Prescrita por curto
período de tempo. Baixo índice de efeitos gastrintestinais. Tem papel
importante nas infecções cutâneas e de tecidos moles. Seu uso na
odontologia ainda não é corroborado
10 mg/Kg, em dose única
•
Suspensão oral com 200 mg/5 mL (40 mg/mL)
Nomes comerciais
•
•
•
•
•
•
•
Zitromax suspensão oral com 200 mg/5 mL (40 mg/mL)
5 a 14 Kg: 10 mg/kg, 1 vez ao dia, por 3 dias
15 a 24 Kg: 200 mg, 1 vez ao dia, por 3 dias
Acima 46 Kg: Dose de adulto
Alterações sanguíneas, angioedema, choque alérgico, diarreia, dor
abdominal, erupção cutânea, gases, náusea, problemas hepáticos, vômito
Insuficiência hepática, arritmias cardíacas e alergia a macrolídeos como
Eritromicina, Lincomicina e Clindamicina
•
Aspectos gerais
Posologia
Efeitos adversos
Contraindicações
•
Quadro 41 - Informações sobre o uso de Azitromicina para crianças
Consideração
Orientações sobre o uso profilático de antimicrobianos na Endocardite Infecciosa –
vide Capítulo 4, item 4.6.
O Quadro 42 sintetiza os dados sobre analgésicos, anti-inflamatórios e
antimicrobianos mais prescritos na primeira infância.
Droga e nome
Apresentação
Dose pediátrica
Regra prática
173
comercial
pediátrica
Analgésicos
• PARACETAMOL OU
ACETAMINOFENO
(Tylenol,
Dórico,
Paracetamol)
•
Gotas 200 mg
/ mL
•
10
a
15
mg/Kg/dose
de 4/4 ou 6/6
horas
•
1 gota/Kg/dose
• DIPIRONA
(Novalgina, Magnopyrol,
Anador, Conmel)
•
Gotas 500mg /
mL
•
6
a
15
mg/Kg/dose
de 6/6 horas
•
1gota/Kg/dose
mL/Kg/
•
1gota/Kg/dose
Anti-inflamatórios não hormonais
• IBUPROFENO
(Alivium 100 mg)
•
Gotas
/gota
5
mg
•
0,5
dose
Antibióticos
• AMOXICILINA
(Amoxil)
•
Sol 250 mg/5
mL
•
20 a 50 mg/
Kg/dia de 8/8
horas
•
1 mL/Kg/dia ou peso em
Kg dividido por 3 = mL
em cada 8 horas
• AMPICILINA
(Binotal)
•
Sol 250 mg/5
mL
•
50
a
100
mg/Kg/dia de
6/6 horas
•
2 mL/Kg/dia dividido em
4 doses
• CEFALEXINA
(Keflex)
•
Sol 250 mg/5
mL
•
25
a
mg/Kg/dia
6/6 horas
50
de
•
1 mL/Kg/dia dividido em
4 doses
• ERITROMICINA
(Ilosone,
Eritrex,
Eritromicina)
•
Sol 250 mg/5
mL
•
30
a
mg/Kg/dia
6/6 horas
50
de
•
1 mL/Kg/dia ou peso em
Kg dividido por 4 = mL a
cada 6 horas
Adaptado de: Correa, 2005
Quadro 42 - Analgésicos, anti-inflamatórios e antimicrobianos mais indicados na 1ª
infância
5.2.14.3 Anestésicos locais
174
•
1ª Opção: Lidocaína 2% com adrenalina 1:100000
Anestésico de duração intermediária (em torno de 60 minutos)
•
2ª Opção: Prilocaína 3% com felipressina
Anestésico de duração intermediária (de 60 a 90 minutos)
Técnica infiltrativa - tempo de anestesia pulpar menor do que por bloqueio
Bloqueio regional - anestesia pulpar, em torno de 60 a 90 minutos
Pode produzir metahemoglobinemia, sendo contraindicada em paciente
com metahemoglobinemia idiopática ou congênita, anemia, insuficiência
cardíaca ou respiratória com hipóxia, gestantes, etc.
•
3ª Opção: Mepivacaína 2% com adrenalina 1:100000 – recomendada
para procedimentos que necessitem de uma anestesia mais prolongada
Obs: Alertar sempre os pais quanto ao risco de mordedura
Consideração
•
A mepivacaína 3% sem vasoconstritor é recomendada para:
o
Pacientes nos quais não se indicam um vasoconstritor
o
Procedimentos que não requeiram anestesia pulpar de longa
duração ou com grande profundidade
o
Duração aproximada de 20 minutos
Os quadros 43 e 44 resumem os dados para o cálculo de quantidade de anestésico
levando-se em conta o peso da criança.
Doses Máximas Recomendadas
175
Droga
Lidocaína
ou
Mepivacaína
2%
(20 mg/mL)
Lidocaína
ou
Mepivacaína
3%
(30 mg/mL)
Prilocaína
3%
(30 mg/mL)
Articaína
4%
(40 g/mL)
Bupivacaína
0,5%
(5 mg/mL)
Dose
máxima
mg/Kg
4,4
4,4
6,0
6,6
1,3
mg/tubete
36
54
54
72
9
Peso (Kg)
Número de tubetes
10*
15*
1,2
1,8
0,8*
1,2*
1
1,7
n/a
n/a
n/a
n/a
20
30
40
50
2
3,5
4,5
6
1,5
2,5
3
4
2
3
4,5
5,5
2
3
4
4,5
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a = não se aplica
* Alguns autores contraindicam a utilização de mepivacaína para crianças abaixo de 4 anos ou com
menos de 15 Kg.
Quadro 43 - Doses máximas para crianças de anestésicos locais
Idade
Meninos
Altura
Peso
(cm)
(Kg)
12 meses
75
10,100
18 meses
82
11,770
2 anos
87
13,000
3 anos
95
14,870
4 anos
101
16,630
5 anos
107
18,670
6 anos
114
21,040
7 anos
120
23,600
8 anos
126
26,100
9 anos
131
28,500
10 anos
135
30,900
11 anos
139
34,000
12 anos
144
38,800
Quadro 44 - Peso e altura para crianças brasileiras
BIBLIOGRAFIA
Meninas
Altura
(cm)
73
80
86
95
102
108
113
119
125
130
135
141
147
Peso
(Kg)
9,450
11,140
12,250
14,680
16,590
18,560
20,670
22,900
25,200
27,650
30,450
34,250
39,950
176
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de
prevenção em serviços odontológicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 156p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Projeto SB-Brasil 2003 Condições de saúde bucal da população brasileira 2002
2003. Resultados Principais. Brasília, 2004.
Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Diretrizes da Política Nacional de Saúde
Bucal. Brasília, 2004.
CORRÊA, M.S.N.P. Odontopediatria na primeira infância. 2. ed. São Paulo: Santos,
2005. 847 p.
ISSAO, M., GUEDESPINTO, A.C. Manual de odontolopediatria. 10. ed. São Paulo:
Pancast, 1999.
KRAMER, P. F., FELDENS, C. A. Traumatismos na dentição decídua: prevenção,
diagnóstico e tratamento. São Paulo: Santos, 2005. 311 p.
McDONALD, R.E. AVERY, D.R. Odontopediatria. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2001.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção em Saúde Bucal. Belo
Horizonte: SAS/MG, 2006. 290 p.
PEDROSA, A. M. C; MOROSINI, E. P. C; GODOY, F. Z; GOMES, J. L; LOUREIRO, L. A.
BPR. Guia do dentista. Guia de medicamentos em linguagem clara. Rio de Janeiro:
Record. 1998. 985 p.
PINTO, V.G. Saúde Bucal Coletiva. 4 ed. São Paulo: Santos, 2000.
CURITIBA. Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo Integrado de Atenção à Saúde
Bucal. Curitiba, 2004.
SERRA, M. A. Farmacoterapia em pacientes especiais. Disponível
<http://www.odontologia.com.br/artigos.asp?id=152> . Acesso em: 4 fevereiro 2009.
em:
TOLEDO, O. A. Odontopediatria. Fundamentos para a prática clinica. 3 ed. São Paulo:
Editorial Premier, 2005.
WALTER, L.R.F., FERELLE, A., ISSAO. Odontologia para o bebê. São Paulo: Artes
Médicas, 1996. 246 p.
3.3. ATENÇÃO ODONTOLÓGICA AO ADOLESCENTE (10 A 19 ANOS)
177
Tem como objetivo destacar particularidades relacionadas à atenção ao
adolescente, pois os aspectos odontológicos gerais já foram descritos em outros capítulos
deste Manual, também válidos para a atenção ao adolescente.
3.3.1 A Adolescência
Fase do desenvolvimento humano caracterizada por intensas modificações
biológicas, sociais e psicológicas. Nela, além das mudanças corporais, há busca de
identidade, questionamentos intensos, pois é um período de transição entre a infância e a
fase adulta. A atenção odontológica aos adolescentes também é importante para adaptá-los
às mudanças do período, tendo a abordagem inicial papel fundamental no sucesso ou
fracasso dos atendimentos subsequentes.
Normalmente o adolescente não procura a USF de forma espontânea. No entanto,
necessidades odontológicas estéticas o motivam a procurar atendimento. Desta forma, é
importante que a equipe de saúde bucal acolha o adolescente, que busque a integração
com a família, com a escola e com os demais membros da equipe multiprofissional da USF,
com o objetivo de contribuir não só com a resolução das necessidades odontológicas desse
usuário, mas também com a integralidade da atenção prestada a essa importante parcela da
população.
Portanto, os cuidados com a saúde bucal do adolescente devem fazer parte de um
amplo contexto de promoção de saúde geral nos quais os profissionais de odontologia
estejam sensibilizados para entender necessidades relatadas e referenciá-las a outros
níveis de atenção ou setores, que motivem os futuros adultos na adoção de hábitos de vida
saudáveis.
3.3.2 Principais Problemas que Afetam a Adolescência
178
•
Violência
•
Problemas familiares (abandono, maus tratos, agressões)
•
Depressão
•
Drogas ilícitas e tabagismo
•
Álcool
•
Gravidez não planejada
•
Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs)27
•
Obesidade
•
Bulimia
•
Anorexia
•
Acidentes
•
Problemas dermatológicos (acne e outros)
•
Piercing
3.3.3 Abordagem
•
Linguagem simples, de fácil entendimento e comum entre jovens
•
Não tratar o adolescente como criança
3.3.4 Acolhimento
•
Acontece durante todo o contato do adolescente com a equipe
•
A equipe de saúde bucal deve permitir
•
o
Expressão de sentimentos
o
Opiniões
o
Dúvidas
o
Inseguranças
A escuta do adolescente e da família deverá estar presente em todos atendimentos.
Quando a equipe de saúde bucal identificar necessidades que extrapolam o seu
campo de atuação, deverá referenciá-las para outros membros da equipe
multiprofissional
27
A equipe deve estar atenta à presença de lesões orais. Suspeitar ou diagnosticar as DSTs, haja vista a
possibilidade de prática de sexo oral, muitas vezes sem proteção.
179
•
A escuta do adolescente e da família poderá ocorrer em:
o
Momentos distintos ou simultâneos, conforme as necessidades identificadas pela
equipe em cada atendimento
o
Durante o preenchimento da anamnese por meio de diálogo amplo e aberto, sem
censuras e sem emissão de valores ou juízos, que gere confiança,
espontaneidade e sinceridade na interação com a equipe
3.3.5 Roteiro para Palestras, Oficinas ou Dinâmicas de Grupo
Iniciar apresentando a equipe e respectivas funções, espaço físico da clínica. Expor
os horários de atendimento e normas específicas, bem como as faixas etárias atendidas e
as vias de acesso à atenção odontológica.
180
Assunto
Abordagem
•
•
Vida Saudável
Alimentação saudável
Dentes
Halitose
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Riscos e malefícios do uso de drogas lícitas (álcool, tabaco e outras), drogas ilícitas (maconha, cocaína, crack,
Ecstasy, LSD, inalantes, heroína, barbitúricos, morfina, skank, chá de cogumelo, anfetaminas, clorofórmio, ópio
e outras)
Podem causar:
o Halitose
o Câncer bucal
o Manchas nos dentes (pelo fumo)
o Doença periodontal
Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs)
Gravidez na adolescência e métodos preventivos
Importância da atividade física
Dieta balanceada
Adolescência: Tendência a consumo exagerado de lanches rápidos, salgadinhos, chicletes, guloseimas e
refrigerantes sem a disciplina de higienização conquistada na infância
Evitar excesso de refrigerantes (pode também levar à erosão dentária)
Valorização do sorriso na estética do indivíduo: Boa aparência física
Principais funções dos dentes: Estética, fonética, mastigação
Enfatizar a estética: “Cartão de visita” e diferencial para o mercado de trabalho competitivo
Período de erupção dos 3ºs molares. Reforçar a importância de cuidados com a higienização dos dentes em
erupção
Etiologia: Fatores fisiológicos, fatores extrabucais e bucais. Reforçar a importância da higienização para evitar
acúmulo de biofilme nos dentes e saburra na língua
• Etiologia
• Medidas preventivas:
Cárie dentária
o Escovação e fio dental: Ensinar técnica, explicar o uso correto do fio dental com macromodelo e/ou
outros recursos visuais disponíveis (cartazes, slides, folders, fotos). Para maiores informações,
Quadro 45 - Roteiro para palestra direcionada a adolescentes e seus cuidadores
•
181
Assunto
Abordagem
•
•
Etiologia
Medidas preventivas (para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 2)
•
Orientar sobre os riscos de complicações de ordem inflamatória e infecciosa, entretanto respeitando a
liberdade do adolescente em utilizá-lo ou não, sem censuras ou julgamentos
Condutas frente a
traumatismos dentários
•
•
•
Não limpar o local lesionado
Colocar possíveis fragmentos dentários no leite
Procurar imediatamente atendimento odontológico (para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 7)
Aparelhos Ortodônticos
•
•
•
Requerem acompanhamento sistemático do especialista
Cuidados redobrados com a higienização
Maior acúmulo de biofilme e maior dificuldade para removê-lo
Atendimento na USF
•
•
•
•
Procedimentos realizados e não realizados na USF
Respeitar horários agendados
Atendimentos de urgências
Não faltar aos atendimentos. Justificar com antecedência possíveis ausências
Encaminhamentos para
especialidades
•
CEO: Como é feito o encaminhamento
Doença periodontal
Piercing
Quadro 45 - Roteiro para palestra direcionada a adolescentes e seus cuidadores - Continuação
182
3.3.6 Halitose
A presença de mau hálito pode provocar prejuízos psicossociais para o adolescente
como insegurança ao se aproximar das pessoas, depressão, dificuldade em estabelecer
relações amorosas, resistência ao sorriso e ansiedade.
A equipe de odontologia deverá explicar ao adolescente as causas, as principais
características e cuidados necessários para revertê-la (Quadro 46). Enfatizar a importância
da higienização dos dentes, da língua e da adoção de hábitos alimentares saudáveis. Caso
a halitose persista após a reversão do risco e resolução de todas as necessidades
odontológicas, a equipe deverá referenciar o paciente para atendimento multiprofissional.
Halitose
Fisiológica
Causas bucais
Causa extrabucais
Principais características
•
Relacionada a leve hipoglicemia, a redução do fluxo salivar
durante o sono, além do aumento da flora bacteriana
anaeróbia proteolítica. Desaparece após a higiene dos
dentes e da língua e após a primeira refeição da manhã
•
Causa mais comum é a higiene bucal deficiente e
consequente formação de saburra lingual e biofilme dental.
Pode também estar relacionada a cárie, próteses mal
adaptadas, restaurações defeituosas e respiração bucal
•
Doenças da orofaringe, bronco-pulmonares, digestivas,
alcalose, doenças hepáticas e renais, perturbações do
sistema gastrintestinal, diabetes, nefrite, tabagismo,
doenças febris, deficiência de vitamina A e D, estresse, etc.
Quadro 46 - Causas da Halitose
3.3.7 Periodontia na Adolescência
3.3.7.1 Gengivite
Descuidos no autocuidado aliados a hábitos alimentares inadequados podem levar
ao aparecimento da gengivite na adolescência. O tratamento consiste na reversão dos
fatores de riscos. Atentar para a possibilidade de gengivite gravídica.
Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 2, item 2.2 e Capítulo 4, item
4.1.
183
Caracteriza-se pela destruição do periodonto de sustentação. Trata-se de doença
inflamatória crônica, na qual ocorre grande destruição óssea. Para maiores informações,
reportar-se ao Capítulo 2, item 2.2.
3.3.7.3 Cárie Dentária
Hábitos alimentares e de autocuidado adquiridos na infância nem sempre
estão presentes durante a adolescência, podendo favorecer o aparecimento de cárie
dentária nessa fase. É importante que a equipe de saúde bucal estimule o adolescente a
resgatar hábitos saudáveis de vida. Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 2,
item 2.1.
3.3.8 Distúrbios Alimentares e Manifestações Bucais
O aumento excessivo de regiões de desmineralização (erosões e cárie) pode estar
associado a transtornos alimentares. Sabe-se que a condição bucal é importante indicador
desses distúrbios, porque eles geralmente envolvem práticas de vômitos crônicos, com
consequentes exposições contínuas dos dentes a conteúdos ácidos que poderão favorecer
o aparecimento de desmineralização.
Em casos suspeitos, a equipe de odontologia, além de atuar na educação e
prevenção, deverá referenciar o usuário para atendimento multiprofissional.
O Quadro 47 descreve os principais transtornos com repercussões bucais em
adolescentes.
184
Transtorno
Descrição
Ato repetido de comer
compulsivamente
seguido
pela indução do que foi
ingerido, a maioria das
vezes, por meio do vômito. O
sistema digestivo produz
ácidos fortes para digerir os
alimentos
•
•
Erosão severa do esmalte,
dentes gastos e translúcidos
(alterações na cor, formato e
tamanho), perda de esmalte,
boca, garganta e glândulas
salivares
edemaciadas,
halitose,
sensibilidade
à
temperatura,
lábios
vermelhos,
ressecados
e
rachados,
xerostomia,
exposição pulpar, infecções
periodontais e endodônticas
•
Consumo
excessivo
de •
anabolizantes e suplementos
alimentares
associado
à
intensa atividade física
Xerostomia, biofilme dental
espesso, com aspecto melado
•
Ingestão do
comestível
Lesões na mucosa da boca,
além de risco de fraturas
dentais
Bulimia Nervosa
Vigorexia
Pica
Manifestações bucais
que
não
é •
Quadro 47 - Principais manifestações bucais associadas a distúrbios alimentares
3.3.9 Anamnese, Exame Geral e Intraoral
Reportar-se aos itens 3.2.7 e 3.2.8 neste capítulo.
3.3.10 Terapêutica Medicamentosa
•
Até 12 anos de idade: Reportar-se à Atenção à criança, item 3.2.14
•
Acima de 12 anos de idade: Reportar-se à Atenção ao adulto, item 3.4.4
185
Fluxograma 7 - Atenção odontológica ao adolescente
Atenção ao Adolescente
Tipo de atendimento
Inicial
Manutenção
Urgência
Grupos, oficinas ou
palestras
evidenciação e
escovação
supervisionada
evidenciação e
escovação
supervisionada
Tratamento
Tratamento
Manutenção
Manutenção
Eliminação da dor
Até 14
anos
> 14
anos
Tipo de
Programa
Tipo de
Programa
Infantojuvenil
PSF
PSF
Agendamento
conforme
disponibilidade
Avaliação de
risco
Avaliação
de risco
186
BIBLIOGRAFIA
BARRETO, R. A; BARRETO, M. A. C. Os pensamentos dos adolescentes durante o
atendimento odontológico. Jornal Brasileiro de Odonto-Psicologia em Pacientes
Especiais. Curitiba, ano 1, n. 4, p. 3425, jul/ago, 2003.
Básica. Projeto SB-Brasil 2003. Condições de saúde bucal da população brasileira 20022003. Resultados Principais. Brasília, 2004.
Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Diretrizes da Política Nacional de Saúde
Bucal. Brasília, 2004.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Saúde Integral de
Adolescentes e Jovens. Orientações para a Organização de Serviços de Saúde.
Brasília, 2005.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Marco Legal. Saúde, um
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BRASIL, Ministério da Saúde. Saúde Bucal. Cadernos de Atenção Básica, n. 17. Brasília,
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n. 1, p. 88-95, janeiro, 2001.
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Saúde Bucal. Curitiba, 2004.
SÃO PAULO. Secretaria Municipal de Saúde. Nascendo e Crescendo com Saúde Bucal.
Atenção à saúde bucal da gestante e da criança. São Paulo, 2007.
187
3.4 ATENÇÃO ODONTOLÓGICA AO ADULTO (20 A 59 ANOS)
Domingos Alvanhan
Introdução
Os adultos compõem uma faixa etária extremanente ampla, representando mais de
50% da população total e que acumula grande volume de necessidades odontológicas.
Frequentemente apresentam condições sistêmicas crônicas que podem influenciar a saúde
bucal ou serem influenciadas pela mesma. Dessa forma, a atenção odontológica demanda,
por parte do profissional, a adoção de uma abordagem multiprofissional, o conhecimento de
condições sistêmicas, o planejamento de ações integrais e a necessidade de adoção de
critérios justos de priorização a grupos de maior risco, frente ao grande desafio que é
atender à demanda que se apresenta.
Condições e patologias mais frequentes
•
Doenças cérebrovasculares
•
Doenças cardiovasculares
•
Doenças hipertensivas
•
Doenças endócrinas, principalmente o Diabetes Mellitus
•
Neoplasias
•
Doenças respiratórias
•
Problemas neurológicos e psiquiátricos
•
Outros
Principais problemas bucais
•
Cárie dentária
•
Doença periodontal
•
Câncer bucal
•
Xerostomia
•
Edentulismo
•
Halitose
•
Necessidades acumuladas de tratamento
188
Na atenção à saúde bucal do adulto, a equipe de saúde bucal deverá:
•
Trabalhar de forma integrada com a equipe da USF no planejamento das ações
de saúde
•
Identificar indivíduos ou grupos a serem priorizados para as ações de saúde
bucal nas famílias, grupos operativos da USF, coletivos existentes (locais de
trabalho, grupos religiosos, outros), regiões sob risco social, etc.
•
Possibilitar o acesso gradual destes à demanda programada, conforme critérios
descritos no Capítulo 1, item 1.3.
•
Acolher os casos de urgência, de forma resolutiva
•
Encaminhar o paciente com necessidade de atenção especializada para o CEO,
centros de referência ou outros
•
Realizar Visita Domiciliar com objetivos de avaliação de risco, diagnóstico,
educação em saúde, encaminhamento para tratamento e, quando necessário,
assistência odontológica aos adultos acamados da área de abrangência. Para
maiores informações reportar-se ao Capítulo 1
•
Planejar e implementar ações de promoção de saúde e educação em saúde
bucal
•
Encaminhar pacientes com suspeita de patologias sistêmicas ou com possíveis
fatores de risco para avaliação médica e/ou para grupos operativos. Ex:
Antitabagismo, hipertensão, diabetes, etc.
3.4.2 Promoção de Saúde Bucal
As ações de promoção à saúde bucal podem ser realizadas por toda equipe de
saúde bucal, dentro ou fora da USF, de forma individual ou coletiva.
Estratégias
•
Abordagem familiar
•
Trabalho integrado com a USF em grupos operativos (diabéticos, hipertensos,
terapia comunitária, etc), incluindo o tema saúde bucal
•
Atuação em espaços de trabalho (fábricas, construção civil, estabelecimentos
comerciais, etc.) e espaços sociais (associação de moradores, sindicatos, reunião de
189
pais em escolas, grupos religiosos, entre outros) localizados na área de abrangência
da USF
•
Integração e treinamento do ACS para
o
Detectar necessidade de atenção odontológica em domicílios e instituições
o
Educação do usuário em saúde bucal e estímulo ao autocuidado
o
Capacitação do ACS para atuação como promotor de saúde bucal
Ações a serem desenvolvidas
•
Orientação de saúde bucal, incluindo
o
Higiene bucal com demonstração de técnica de escovação, limpeza de
prótese, uso do fio dental, etc.
o
Fatores de risco para a cárie dentária, doença periodontal e o câncer bucal
o
Alimentação e saúde bucal
o
Autoexame bucal
o
Alterações mais comuns da cavidade bucal: retração gengival, cárie radicular,
desgaste natural do esmalte, alterações de paladar e de fluxo salivar, saburra
lingual, halitose, perda de dimensão vertical, lesões bucais e cuidados com
próteses
o
Rastreamento de lesões pré-malígnas e dos casos de câncer na comunidade
o
Encaminhamento de fumantes para grupos de antitabagismo
o
Outros, a critério da equipe local
Considerações
•
Aproveitar todas as oportunidades de realização de educação em saúde, de maneira
informal ou por meio de reuniões programadas
•
Ao planejar essas atividades, sugere-se utilizar uma abordagem de fatores de riscos
comuns a outras doenças, tais como:
o
O tabaco e o álcool são fatores de risco para a doença periodontal, para as
doenças cardiovasculares, para o câncer bucal, de esôfago, de estômago e de
pulmão
190
o
O consumo de carboidratos é fator de risco tanto para a cárie dentária quanto
para o diabetes e a obesidade, que por sua vez, podem ser fator de risco para
doenças cardíacas
3.4.3 Atenção Clinica
Na atenção clínica ao adulto, procurar seguir os seguintes passos
1) Evidenciação de biofilme dental, escovação supervisionada, uso do fio dental e
orientações educativas
2) Anamnese
•
História médica pregressa e atual
o
Lista de problemas médicos, hospitalizações, incapacidades físicas e mentais
o
Lista de medicamentos utilizados
o
Dor de garganta persistente, dificuldade de fala, mastigação e/ou deglutição
de alimentos
•
História odontológica
o
Queixa principal
o
História odontológica anterior
o
Hábitos dietéticos, de higiene bucal, fumo, consumo de álcool, uso de
medicamentos, etc.
•
Registros dos sinais vitais (antes de todas as sessões)
o
Pressão arterial
o
Pulso: Frequência normal (60 a 100 batimentos por minuto)
3) Exame clínico
•
Avaliação extrabucal
o
Face
o
ATM e músculos da mastigação
o
Cadeias de gânglios cervicais para se observar presença de linfonodos
aumentados
191
o
•
Halitose (doença bucal e sistêmica)
Avaliação intrabucal
o
Lábios e mucosa labial
o
Comissura, mucosa bucal e vestíbulo
o
Palato mole e duro
o
Orofaringe
o
Língua
o
Soalho da boca
o
Observar presença de
o
•
Ulcerações ou lesões que não cicatrizam há mais de 14 dias
•
Lesões brancas
•
Lesões vermelhas
•
Lesões brancas associadas com áreas vermelhas
Identificar áreas de irritação crônica como próteses mal adaptadas ou
quebradas, dentes fraturados e com bordas cortantes
•
Rebordo alveolar
•
Periodonto
•
Dentes
4) Preenchimento do odontograma
5) Adequação do meio bucal com cimento de ionômero de vidro, na primeira consulta de
rotina, sempre que possível
6) Avaliar a necessidade de fluorterapia de acordo com o risco e a atividade de cárie. Para
maiores informações reportar-se aos Capítulos 2 e 6
7) Encaminhamento a especialidades, quando necessário, conforme critérios descritos no
Capítulo 1, item 1.3.2.5
8) Manutenção periódica, quando necessário. Para maiores informações, reportar-se ao
Capítulo 1, item 1.3.2.5
192
Anestésicos Locais
•
Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000 (2 a 3 tubetes)
•
Prilocaína 3% com felipressina (2 a 3 tubetes)
•
Mepivacaína 2% com vasoconstritor (2 a 3 tubetes)
•
Mepivacaína 3% sem vasoconstritor (2 tubetes)
Observação
Avaliar a condição sistêmica e indicar o anestésico mais seguro para cada patologia
em questão, conforme descrito no Capítulo 4.
Analgésicos
•
1a opção: Paracetamol (Tylenol, Dôrico) - 500 a 750 mg de 6/6 horas
•
2a opção: Dipirona (Novalgina, Anador, Magnopyrol) - 1 comprimido ou 35 gotas de
6/6 horas
•
Dor mais intensa: Alternar a utilização de Paracetamol e de Dipirona, com intervalo
de três horas entre cada um deles. Caso seja necessário, indicar 1 ampola de
Dipirona injetável logo após a intervenção e depois iniciar o esquema sugerido, por
via oral
Observação
Avaliar a condição sistêmica e indicar o analgésico mais seguro para cada
patologia em questão, conforme descrito no Capítulo 4.
Anti-inflamatórios
•
Diclofenaco (Cataflan, Voltaren, Diclofen, Biofenac 50 mg) - 50 mg de 8/8 horas por 3 a 5
dias
Observação
Avaliar a condição sistêmica e indicar o anti-inflamatório mais seguro para cada
patologia em questão, conforme descrito no Capítulo 4.
193
Antibióticos
Em situações normais, sem restrição.
•
1ª opção: Amoxicilina - 500 mg (a cada 8 horas, por 7 a 10 dias)
•
2ª opção – Alérgicos a Penicilinas e derivados: Eritromicina 500 mg (a cada 6 horas, por
7 a 10 dias), Clindamicina ou Claritromicina
Profilaxia antibiótica no paciente adulto: Vide Capítulo 4, item 4.6
194
Fluxograma 8 - Atenção odontológica ao adulto
Atenção ao Adulto
Acesso ao tratamento
• Acamado
• Encaminhamento pela USF
• Grupos operativos
• Urgência
• Demanda espontânea
Avaliação de Risco
Adulto sem possibilidade de
locomoção à USF (acamado)
Adulto com possibilidade
de locomoção à USF
Visita Domiciliar
Acolhimento na USF
Anamnese/Exame clínico
Orientações gerais
Atendimento Clínico
Anamnese/Exame clínico
Educação ao adulto/
cuidador
Quando
necessário
Atendimento Domiciliar
Encaminhamento a
especialidades (CEO)
Manutenção programada na USF ou domicílio/instituição para usuários com
patologias crônicas graves ou outras situações de risco
195
BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Câncer de Boca. Manual de
detecção de lesões suspeitas. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA/PróOnco. 1996. 48 p. Disponível
em:< http://virtualbooks.terra.com.br/>. Acesso em: 10 junho 2008.
SONIS, S.T; FAZZIO, R.E.C; FANG, L. Princípios e prática da medicina oral. 2. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan. 1996.
197
3.5 ATENÇÃO ODONTOLÓGICA AO IDOSO
Domingos Alvanhan
José Roberto Almeida
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional faz parte da realidade brasileira e traz, entre outras,
a discussão sobre a atenção à saúde do idoso como uma necessidade real do sistema
público de saúde. Da mesma forma, a atenção à saúde bucal coloca-se como um desafio
para os serviços de saúde, reconhecendo-se sua importância para a garantia do bem estar,
manutenção do estado nutricional, melhoria da qualidade de vida e da autoestima do idoso,
bem como prevenção de doenças sistêmicas como Endocardite Infecciosa, pneumonia por
bronco-aspiração, etc.
A maioria dos idosos apresenta grande deterioração da saúde bucal, com quadro
clínico de edentulismo, doença periodontal, cárie radicular, xerostomia, halitose, abrasão,
atrição dentária, entre outros. Tal acúmulo de problemas apresenta-se como reflexo de um
conjunto de fatores como precárias condições de vida e de saúde, dificuldades de acesso à
atenção à saúde bucal, etc.
A atenção odontológica ao idoso demanda também, por parte do CD,
conhecimentos sobre o processo de envelhecimento, sobre o conjunto de agravos que
podem acometê-lo, além de fatores sociais e da vida diária que podem comprometer ou até
dificultar o acesso do mesmo aos serviços disponíveis.
Na atenção à saúde bucal do idoso, é essencial a abordagem familiar, muitas vezes
com envolvimento do cuidador e também a interação com a equipe de saúde da USF.
198
3.5.2 Classificação
A Lei do Idoso, editada no Diário Oficial da União, em 1994, que dispõe sobre a
política Nacional do Idoso, considera idosa, para efeito de lei, a pessoa maior de sessenta
(60) anos de idade.
A OMS também considera idosos, em países em desenvolvimento, pessoas acima
de sessenta (60) anos de idade. Classifica a população na seguinte progressão:
•
45 a 59 anos - meia idade ou primeiro envelhecimento
•
60 a 70 anos - senescência gradual
•
71 a 90 anos - velhice conclamada
•
Acima de 90 anos - longevo
A Federação Dentária Internacional (FDI) leva em consideração o estado funcional
e a capacidade para autonomia de vida do indivíduo, classificando pessoas com mais de
sessenta (60) anos de idade em:
•
Funcionalmente independentes - indivíduos sadios, podendo apresentar uma ou mais
doenças crônicas não graves e controladas por medicação e/ou com algum declínio
sensorial associado com a idade, mas que vivem sem necessitar de ajuda. Podem ir
sozinhos ao consultório
•
Parcialmente dependentes - pessoas que têm problemas físicos debilitantes crônicos, de
caráter sistêmico e/ou emocional, com perda do seu sistema de suporte social, fazendo
com que sejam incapazes de manter independência total sem uma assistência
continuada. Necessitam de ajuda para fazer compras, locomoverem-se ou marcar hora
com o CD, por exemplo. Vivem em suas casas ou em casas geriátricas
•
Totalmente dependentes - inclui aqueles cujas capacidades estão afetadas por problemas
físicos debilitantes crônicos, sistêmicos e/ou emocionais, que os impossibilitam de manter
autonomia. São pessoas em geral institucionalizadas, recebendo ajuda permanente
Os idosos também podem ser classificados como institucionalizados ou não, de
acordo com sua relação de dependência e convivência em instituição de auxílio ou cuidado
do idoso, como asilos, lares e casas de repouso.
199
3.5.3 Características do Envelhecimento
Modificações na composição corporal
•
Aumento da gordura corporal em 20 a 40%
•
Diminuição do tecido adiposo dos membros e aumento no tronco (gordura central)
•
Diminuição da água corporal total em 15% a 20%, principalmente intracelular
•
Maior susceptibilidade a complicações consequentes das perdas líquidas e maior
dificuldade de reposição do volume perdido devido a uma redução dos componentes
intra e extracelulares, principalmente íons sódio e potássio
•
Alteração da absorção, metabolização e excreção das drogas devido às mudanças no
metabolismo hepático e excreção renal
•
Redução da albumina, alterando o transporte de drogas no sangue
•
Diminuição do metabolismo basal de 10% a 20% com o progredir da idade
Alterações fisiopatológicas
•
Menor capacidade homeostática - diminuição da capacidade de reserva, de defesa e
de adaptação, o que os torna mais vulneráveis a quaisquer estímulos (traumático,
infeccioso ou psicológico). Dessa forma, as doenças podem ser desencadeadas mais
facilmente
•
Menor capacidade respiratória e imunológica
•
Diminuição da massa muscular
•
Diminuição da velocidade de condução do impulso nervoso
•
Problemas visuais e auditivos
•
Diminuição da capacidade metabólica do fígado, do fluxo sanguíneo e da função renal
200
Grupos de distúrbios mais específicos e prevalentes na 3ª idade
•
Incapacidade cognitiva - perda da habilidade de usar as funções cerebrais mais
elevadas: Atenção, orientação, reconhecimento, memória, iniciativa, etc.
•
Instabilidade postural - falha de diversos mecanismos neuronais e músculoesqueléticos relacionados à marcha. Principais causas: Idade, história prévia de queda,
déficit cognitivo e uso de medicamentos, sarcopenia28. Fatores extrínsecos (ambiente)
•
Incontinências - perda da urina em hora e local inapropriado. Leva ao isolamento
social, depressão e infecção do trato urinário e lesões da pele do períneo
•
Iatrogenia - alteração patogênica provocada pela prática médica. O idoso é mais
susceptível a iatrogenia por estar mais exposto aos procedimentos de diagnóstico e
tratamentos
•
Imobilismo - redução dos limites do espaço vital de um indivíduo. Passa a se restringir
cada vez mais, tornando-se incapaz para as atividades de vida diária. O idoso fica
restrito ao leito. É frequente o risco de pneumonia por aspiração
•
Disfagia (dificuldade de deglutição) - o alimento vai para traqueia ao invés do esôfago,
causando tosse ou engasgo. Sintomas: Sensação de alimento “parado” na garganta,
necessidade de engolir várias vezes, dor ao engolir, tosse após engolir e engasgos
frequentes. Os músculos utilizados nos vários estágios da deglutição estão fracos e sem
coordenação. A disfagia leva à má nutrição e a riscos para a pneumonia por aspiração
•
Pneumonia por aspiração - aspiração de material (secreção) colonizado da orofaringe
para os pulmões. Pode levar à morte. O risco de pneumonia por aspiração é aumentado
quando está associado à saúde bucal precária e disfagia, sendon menor em edêntulos e
idosos que recebem cuidados odontológicos, comparados com outros pacientes
28
Redução da massa muscular associada com a idade
201
Alterações psicossociais
•
Perda do cônjuge
•
Abandono repentino do trabalho (aposentadoria)
•
Mercado de trabalho excludente
•
Condições financeiras, muitas vezes, desfavoráveis
•
Abandono familiar, integração a um asilo
•
Capacidade reduzida de manter uma dieta balanceada
•
Aspecto físico externo, aparência estética comprometida
3.5.4 Condições e Patologias Comuns na 3ª Idade e de Interesse Odontológico
3.5.4.1 Hipertensão arterial (HA)
•
Acomete de 50 a 70% das pessoas idosas
•
A hipertensão sistólica isolada é uma forma específica de hipertensão mais comumente
encontrada em indivíduos idosos, especialmente na sétima década de vida. É definida
como uma pressão sistólica de 140 mm Hg ou maior e uma pressão diastólica menor
que 90 mm Hg
•
A determinação correta da pressão arterial (PA) pode ser particularmente difícil nos
pacientes idosos por causa do enrijecimento das paredes arteriais, resultando em PA
falsamente elevada com o uso de um esfigmomanômetro comum. Por isso é chamada
pseudo-hipertensão. Portanto, durante o exame físico deve-se incluir mais de uma
aferição da PA, com intervalo de pelo menos 5 minutos entre cada uma delas e calcular
a pressão média a partir dos valores obtidos ou realizar a manobra de Osler29
•
Nível significativo dos pacientes idosos necessita de duas ou mais classes terapêuticas
de medicamentos para controle da hipertensão
•
29
Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.3
Esta manobra baseia-se na palpação da artéria radial após insuflação do manguito acima da
pressão sistólica. Diz-se que a manobra de Osler é positiva quando a artéria permanece palpável,
mas sem pulsações. Classicamente é considerada uma indicação de pseudo-hipertensão arterial.
Para maiores informações, reportar-se ao Protocolo de Saúde do Adulto da AMS.
202
Considerações Odontológicas
•
A integração entre as equipes odontológicas e médicas é de fundamental importância
•
No prontuário da USF, verificar se o paciente é inscrito no Programa de Hipertensão,
recebendo assim orientações para o controle da PA
•
Pacientes com HA deverão estar compensados para se submeterem a tratamento
invasivo de rotina
•
Anotar a lista de medicamentos que podem causar xerostomia, hiperplasia gengival, etc.
•
Certificar-se que o paciente tomou medicação anti-hipertensiva
•
Aferir a PA antes do atendimento
•
Evitar consultas prolongadas e muito estressantes
•
Paciente em uso de diuréticos: Pedir para ir ao banheiro antes do atendimento
•
Estar atento para a presença de sintomas de hipotensão postural ou ortostática30 tais
como instabilidade, tontura ou mesmo desmaio decorrentes do uso de medicação antihipertensiva. Desta forma, se o paciente permanecer por algum tempo na posição
supina (deitada), deve-se:
o
Voltar à posição normal lentamente
o
Permanecer sentado por 3 a 5 minutos
o
Ajudá-lo a se levantar da cadeira odontológica
o
Proporcionar apoio até que o mesmo se sinta equilibrado
o
Pacientes em uso de metildopa e clonidina são mais susceptíveis
3.5.4.2 Doenças cardiovasculares
Acima dos 60 anos, aproximadamente 40% de todos os óbitos têm como causa a
doença coronariana. A hipertensão, o tabagismo, a dislipidemia (alterações no colesterol) e
o diabetes são os principais fatores de risco, atuando de forma sinergística.
•
Cardiopatia isquêmica/ doença arterial coronariana (infarto e angina de peito)
Angina – estreitamento das artérias coronárias
Infarto – isquemia prolongada no coração
30
Queda brusca da PA em 20 mmHg quando o indivíduo fica de pé. Causas: HA descontrolada,
desidratação, medicamentos (anti-hipertensivos, vasodilatadores, sedativos, antidepressivos
tricíclicos, etc.)
203
Verificar
•
o
Gravidade da angina (se necessário, perguntar ao médico)
o
Lista de medicamentos
o
Tempo decorrido do infarto/angina
o
Cautela com vasoconstritores
o
Dependendo da condição sistêmica: Tratamento em ambiente hospitalar
o
Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.5.1
Insuficiência Cardíaca Congestiva – ICC
É a incapacidade do coração fornecer sangue oxigenado para o organismo
Atentar para:
•
o
Lista de medicamentos
o
Uso de vasoconstritores adrenérgicos
o
Risco para hipotensão postural
o
Contatar o médico
o
Valvulopatias (estenose aórtica)
o
Manter o paciente em boas condições de saúde bucal
o
Pacientes com estenose aórtica (idade avançada): Risco para Endocardite
Infecciosa
o
Profilaxia antibiótica: Amoxicilina 2,0 g ou clindamicina 600 mg, 1 hora antes do
procedimento
o
3.5.4.3 Diabetes Mellitus (DM)
O DM apresenta tendência de aumento de incidência no idoso, afetando mais de
15% dos indivíduos entre 60 e 69 anos e 20% dos idosos acima de 75 anos, sendo que 1/3
destes desconhecem que têm a doença. O paciente idoso pode se apresentar
oligossintomático e os sinais e sintomas clássicos podem estar ausentes, dificultando o
diagnóstico desta patologia. Sendo assim, o paciente pode não saber que tem a doença e o
CD deve estar atento a outros sinais e sintomas, como cansaço fácil, presença de infecções
204
crônicas, visão turva, muita sede, emagrecimento, hipoglicemia, etc. Na dúvida, encaminhar
o paciente para avaliação médica.
Considerações odontológicas
•
Reduzir a tensão do paciente
•
Consultas curtas e, se possível, no meio da manhã
•
Fornecer instruções sobre dieta e higiene bucal
•
Reduzir o risco de infecções (profilaxia antibiótica)
•
Somente realizar tratamento odontológico invasivo em pacientes compensados
•
Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.2
3.5.4.4 Osteoporose
•
Doença crônica que remove cálcio da estrutura do tecido ósseo e aumenta o risco de
fraturas em situações diárias de impactos pequenos ou mesmo inexistentes
•
Mais comum em mulheres após a menopausa e em homens após os setenta anos de
idade
•
É a maior causa de fraturas em idosos e vem tendo uma importante repercussão na
Saúde Pública
•
Não é incomum ocorrerem artrites e alterações degenerativas associadas
•
O paciente pode apresentar dificuldade de acomodação na cadeira odontológica
•
Muitas vezes será preciso usar técnicas de transferências, evitando movimentos de
rotação
•
Ter cautela para exodontias e colocação de prótese total inferior, esta última devido à
dificuldade de adaptação
•
Os pacientes com osteoporose podem apresentar diminuição na densidade óssea da
mandíbula associada a um decréscimo de massa óssea esquelética
•
Suspeita-se que ocorra perda de inserção periodontal em pacientes com osteoporose
205
3.5.4.5 Alterações neurológicas e psiquiátricas
3.5.4.5.1 Doença de Alzheimer (DA)
•
Desordem progressiva do Sistema Nervoso Central (SNC), que afeta de forma gradativa
as células do cérebro, levando à morte neuronal e causando perda de memória,
confusão mental e mudanças de comportamento. Em fase avançada, compromete a
habilidade do indivíduo de andar, falar e deglutir
•
A prevalência da doença aumenta com a idade, passando de pouco mais de 10% em
pessoas com mais de 65 anos, alcançando 47% por volta dos 85 anos
•
O distúrbio começa com simples sinais de esquecimento e impedimento cognitivo suave.
É a forma mais prevalente de demência
Estágios
Inicial/leve
O paciente tem dificuldade de:
o
Percorrer trajetos novos
o
Recordar o nome de pessoas a quem foi apresentado recentemente
o
Recordar onde colocou objetos
o
Tirar proveito do que lê
o
Planejar controle de finanças, pequenos consertos, etc.
Moderado
o
Escolher roupas
o
Lembrar nomes de familiares próximos
o
Recordar números de telefone usados há muitos anos
Observação
Pode realizar atividades básicas da vida diária
Avançado
206
o
Ocasionalmente, lembrar o nome do cônjuge ou pessoa com quem mais convive
o
Tomar banho ou vestir-se sem ajuda
o
Realizar todas as etapas do uso de vaso sanitário
o
Controlar esfíncter urinário
•
São cada vez mais frequentes nos consultórios
•
O paciente vai tornar-se mais dependente, à medida que a doença progride
•
Nos estágios iniciais da doença os tratamentos dentários são possíveis
•
As sessões de tratamento devem ser as mais curtas possíveis
•
A presença de um parente ou cuidador é desejável
•
Quando o paciente se torna muito agitado, o tratamento deve ser interrompido
•
Não devem ser realizados trabalhos provisórios, mas sim definitivos
•
A dieta do paciente muda e a ingestão de açúcar vai gradativamente aumentar
•
Normalmente não existe contraindicação de anestesia com vasoconstritores, salvo
quando coexista alguma doença sistêmica que contraindique o uso dos mesmos
3.5.4.5.2 Mal de Parkinson
•
Doença progressiva do SNC, incurável, que se desenvolve geralmente entre 40 e 65
anos de idade. Causa a degeneração da substância negra do cérebro, no tronco
cerebral. A dopamina, um neurotransmissor cerebral, deixa de ser produzida nos níveis
adequados e a doença começa a se manifestar. Atinge cerca de 11% da população
acima de 65 anos
•
Não existe tratamento específico para cura do mal de Parkinson, mas sim para os
sintomas, como rigidez muscular e tremor, que podem ser amenizados pelo uso de
drogas como dopamina (Levodopa) e por cirurgia
•
As faculdades mentais normalmente não estão afetadas, por isso é muito importante o
manejo psicológico do paciente
•
A depressão e a demência podem estar associadas à progressão da enfermidade
•
Sinais clínicos
207
o
Tremor rítmico das extremidades
o
Marcha lenta no andar, com braços caídos para o lado
o
Fala não muito distinta
o
Olhar parado
o
Expressão facial de máscara por falta de mobilidade dos músculos faciais
o
Salivação excessiva
•
Os efeitos das medicações para diminuir a salivação provocam secura da boca e podem
dificultar a deglutição. Instituir medidas para diminuir o risco de patologias bucais
(controle de dieta, uso de flúor, controle de biofilme, manutenção periódica, manejo de
hipossalivação)
•
O tratamento odontológico pode ser dificultado por causa do tremor presente nos
músculos da mastigação e da língua
•
Pacientes depressivos podem não ser colaboradores e não seguirem recomendações
•
Pode haver prejuízo na higiene bucal por perda de destreza e coordenação para segurar
dispositivos de limpeza bucal. Neste momento, a participação dos familiares e/ou do
cuidador, com as devidas instruções sobre controle do biofilme e da dieta, se faz
necessária
•
Pode apresentar dificuldade de adaptação de próteses devido aos movimentos
involuntários maxilares e à hipossalivação
•
Ardência na língua
•
Tempo limitado para o tratamento odontológico devido à dificuldade de manter a boca
aberta por muito tempo
•
Problemas na deglutição (engasgos) são frequentes
•
Nomes comerciais do Levodopa: Prolopa e Prolopa HBS, Cronomet, Levocarb, Sinemet
3.5.4.5.3 Depressão
A depressão afeta de um modo geral, de 15 a 20% dos idosos. Já em idosos
institucionalizados, a prevalência de depressão vai de 25 a 80%. A depressão é 3 vezes
mais prevalente em idosos com alguma deterioração funcional que naqueles sem essa
condição.
208
Os pacientes depressivos podem apresentar uma maior prevalência de patologias
bucais como cárie dentária, doença periodontal, candidíase bucal, etc. A ansiedade
relacionada ao tratamento dentário pode se constituir em barreira para a procura do mesmo.
Os efeitos colaterais dos antidepressivos podem levar à secura bucal crônica.
Medicamentos mais comuns
•
Antidepressivos tricíclicos
o
Podem causar hipotensão ortostática
o
Ação anticolinérgica, com hipossalivação e xerostomia
o
Vasoconstritor - limite de 2 a 3 tubetes com adrenalina 1:100000 e com
administração lenta
•
Inibidores de recaptação de serotonina
o
o
Vasoconstritor - limite de 2 a 3 tubetes com adrenalina 1:100000, com administração
lenta
•
Inibidores da Mono Amino Oxidase - IMAO
o
o
Podem causar hipotensão ortostática
o
Vasoconstritor - limite de 2 a 3 tubetes com adrenalina 1:100000, com administração
lenta
o
Podem interagir com uma grande quantidade de medicamentos e causar crises
hipertensivas, arritmias, etc.
3.5.4.6 Artrite Reumatoide
•
Deformidades dos dedos e dificuldade para higienização bucal
•
Uso de medicamentos: Drogas antiplaquetária (aspirina, AINH)
•
Observar alterações posturais
•
Quando as articulações são sobrecarregadas, distúrbios que afetam as articulações
têmporo-mandibulares podem surgir, levando a dores orofaciais e dificuldades de
alimentação, fonação e deglutição, incorporados ao estresse
209
Osteoartrose (osteoartrite, artrite e artrose)
•
Doença articular (dor): Provoca limitações e incapacidade funcional
•
Não marcar horário muito cedo (dor matinal)
•
Cautela na mobilização e posicionamento do paciente
•
Higiene bucal deficiente (limitações da doença)
3.5.4.7 Síndrome de Sjogren
•
Doença autoimune de progressão lenta que leva à infiltração linfocítica das glândulas
exócrinas, principalmente as lacrimais e salivares, resultando numa função secretora
comprometida
•
Afeta 0,5 a 1% da população, predominantemente mulheres na meia idade (90% dos
pacientes são mulheres após a menopausa, com 50 anos de idade ou mais), podendo
ocorrer também em qualquer idade
•
O envolvimento das glândulas salivares maiores e menores leva a uma secreção salivar
diminuída, com múltiplas consequências para a saúde bucal e a qualidade de vida
•
Características
o
Aumento da incidência de cárie dentária, principalmente cárie de raiz e em locais
de pouca susceptibilidade como incisivos inferiores
o
Infecções
fúngicas
(principalmente
a
candidíase)
com
lesões
pseudomembranosas ou eritematosas na mucosa, glossite romboide mediana e
fissuras na língua, estomatite por uso de próteses ou queilite angular
o
A prevalência da infecção periodontal não está aumentada
o
A hipossalivação também influencia a saúde e a integridade da mucosa bucal.
Sinais incluem lábios secos e fendidos e despapilação da língua
o
Outra manifestação bucal razoavelmente comum é o aumento da glândula
parótida ou outra glândula salivar maior, o qual é assintomático e autolimitante
o
Manejo do paciente, reportar-se ao Capítulo 8
210
3.5.4.8 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Limitação do fluxo aéreo, não reversível, progressiva e, em geral, associada a uma
resposta inflamatória do pulmão a partículas ou gases nocivos.
Principais componentes
•
Bronquite crônica
o
Aumento de secreção bronquial com aparecimento de exsudato inflamatório,
piorando com fatores irritantes como o fumo e infecções
o
Principais sinais
Tosse crônica com expectoração abundante, principalmente em pessoas
de meia idade e tabagistas
Dispneia
Sibilo (chiado) no peito
Incapacidade física, mais acentuada quando é complicada com infecções
pulmonares
•
Enfisema pulmonar
o
Aumento anormal dos espaços aéreos, acompanhado de alterações destrutivas
das paredes alveolares devido à ação de enzimas proteolíticas
o
O início dos sintomas costuma ocorrer após os 50 anos de idade, sendo raro em
não fumantes
o
Características
Dispneia de progressão longa e insidiosa
Tosse geralmente seca
Perda de peso
Diminuição generalizada da massa muscular
Aumento dos diâmetros do tórax
o
Medicamentos mais usados
Broncodilatadores, corticoides, antibióticos, mucolíticos e fluidificantes. Os
diuréticos são utilizados nos casos de insuficiência cardíaca congestiva
associada
211
•
A posição do paciente na cadeira deve proporcionar maior comodidade para respirar,
sendo recomendada a semissentada (inclinação de aproximadamente 45%), evitando-se
a posição supina
•
A sedação consciente está contraindicada no paciente com DPOC grave
•
Sessões curtas, de preferência na segunda metade da manhã ou no início da tarde
•
Anestésico
o
Não utilizar anestésico local com adrenalina em pacientes que utilizam
teofilina, aminofilina ou corticosteroides
o
Indicação: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor
3.5.4.9 Asma
•
Atinge de 7 a 9 % da população idosa, causando maior mortalidade nesta faixa etária
•
A doença é geralmente subdiagnosticada nesta idade, pois muitas vezes há uma menor
percepção da dispneia, aliada a uma interpretação da asma como uma consequência
natural da idade
•
O uso de anestésicos locais com vasoconstritores não é contraindicado. Na realidade, a
adrenalina até poderia ter uma ação benéfica com consequente melhoria das condições
respiratórias
•
Para pacientes asmáticos alérgicos deve-se, entretanto, ter cuidado, pois sulfitos
(conservantes de alimentos que causam alergias) são também incorporados às soluções
anestésicas que contém vasoconstritores do tipo amina simpaticomimética, para evitar a
oxidação e consequente inativação dos mesmos. Deve-se, em pacientes asmáticos
dependentes de corticoides, evitar estes vasoconstritores, dando-se preferência à
felipressina
•
Drogas mais utilizadas para o tratamento da asma
o
Broncodilatadores
o
Agonistas Beta-2-adrenérgicos
o
Corticosteroides
•
Evitar o uso de penicilina, AINH, AAS pois podem desencadear crise de asma caso o
paciente seja susceptível aos mesmos
212
•
Evitar o uso de macrolídeos em pacientes que utilizam agentes Beta-2-adrenérgicos
(albuterol e terbutalina), derivados das xantinas (teofilina e aminofilina)
•
Anestésicos
Antes de selecionar o anestésico, perguntar ao paciente se já apresentou alguma
o
reação com os mesmos
Solicitar que paciente leve nas consultas o medicamento utilizado para crise de
o
asma
3.5.5 Saúde Bucal do Idoso
No passado considerava-se que a perda dos elementos dentários e da saúde bucal
seria um fenômeno inevitável. Atualmente, sabe-se que a fisiologia bucal pode se manter
relativamente estável em indivíduos saudáveis. Verifica-se, no entanto, a deterioração das
funções na presença de enfermidades e uso de medicação. Pacientes com patologias
crônicas como doença de Parkinson, depressão, hipertensão arterial, demência, diabetes,
entre outras, associadas a terapêuticas complexas, que levem à hipossalivação, podem
apresentar inúmeras alterações bucais que irão influir na qualidade de vida do individuo. As
doenças bucais também podem contribuir para uma piora do quadro de saúde de indivíduos
idosos.
3.5.5.1 Alterações bucais mais comuns no idoso
Alterações fisiológicas ou funcionais que podem aparecer na cavidade bucal do
idoso, decorrentes do uso e do processo de envelhecimento.
•
Desvio mesial dos dentes provocado pela força de oclusão
•
Dentes escurecidos, com tonalidade amarelada, castanha ou cinza
•
Desgaste no esmalte devido ao atrito provocado pela mastigação, presente em grande
parte dos indivíduos
•
Superfície dentária lisa e polida, devido ao atrito de alimentos e da escovação ao longo
da vida
•
Diminuição da permeabilidade dos canalículos dentinários e aumento do limiar de
sensibilidade à dor devido ao menor fluxo no seu interior
•
Polpa dentária reduzida, fibrótica, com menor celularidade e, consequentemente, mais
susceptível ao dano irreversível. Respostas alteradas a estímulos e testes de
sensibilidade
213
•
Diminuição da vascularidade e da capacidade de reparação e proliferação celular
predispondo à gengivite e periodontite
•
Diminuição da queratinização da gengiva, predispondo a lesòes e enfermidades
gengivais
•
Alterações regressivas das glândulas salivares, levando a mudanças quantitativas e
qualitativas na saliva
•
Atrofia de papilas filiformes e circunvaladas, com diminuição da capacidade gustativa, o
que pode levar a perda do apetite e, consequentemente, à desnutrição
•
Fissuração da língua, particularmente a partir dos sessenta anos, predispondo ao
acúmulo de biofilme sobre a mesma e aparecimento de saburra lingual
•
Varicosidades linguais no ventre da língua
•
Aumento no número de grânulos de Fordyce
•
Diminuição da competência imunológica
3.5.5.2 Problemas bucais mais frequentes nos idosos
Edentulismo
A perda dos elementos dentais traz, para o idoso, consequências para a fala,
deglutição e mastigação, comprometendo o início do processo digestivo, a ingestão de
nutrientes, o apetite, a comunicação e a autoestima, podendo acarretar a necessidade de
uso de dieta pastosa e cariogênica.
Cárie dentária
Além da cárie coronária, a cárie radicular tende a se apresentar mais prevalente no
idoso. Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 2.
Doença periodontal
É considerada a segunda causa de perda dos dentes em idosos. A periodontite
aguda não é comum nos idosos, entretanto, a agudização pode ocorrer devido a várias
infecções sistêmicas. A doença periodontal, em razão da proliferação bacteriana que
propicia bacteremia, é reconhecida como fator contribuinte ao agravamento do quadro
clínico de doenças crônico degenerativas como doença cardiovascular, respiratória e
diabetes. Para maiores informações reportar-se ao Capítulo 2.
214
Candidíase Bucal
A Candidíase constitui um problema frequente na 3ª idade. Sua incidência é
elevada devido à presença de condições debilitantes, deficiências vitamínicas, traumas e,
em muitos casos, higiene deficitária. O aspecto clínico intraoral pode variar, apresentandose como:
•
Candidíase pseudomembranosa: Presença de placas brancas ou amareladas
removíveis por meio de raspagem, deixando uma superfície eritematosa e
ligeiramente sangrante. A localização mais frequente é mucosa do palato, jugal ou
labial, dorso da língua, podendo acometer também outras regiões. É uma das formas
mais comuns de Candidíase, com predileção por crianças e pessoas debilitadas
•
Candidíase eritematosa: Pontos ou manchas avermelhadas encontradas com maior
frequência no palato duro ou mole, dorso da língua e mucosa jugal
•
Estomatite induzida por próteses: Apresentando-se como eritema liso ou granular
confinado à área da dentadura do palato duro e frequentemente associada à queilite
angular, com ardência da língua e paladar alterado
•
Queilite angular: Fissuras radiais partindo da comissura labial devido a trauma, perda
de dimensão vertical ou quando recorrente, é considerada como uma enfermidade
devido à carência de vitamina B12. Quando associada a um processo infeccioso
pode apresentar eritema e placas esbranquiçadas. O sintoma clínico é a ardência
nos cantos da comissura labial, muitas vezes com presença de sangramento a um
esforço maior na abertura de boca. A coloração branca é devido à presença de
Candida albicans. O tratamento deve ser de acordo com o agente etiológico presente
Tratamento
•
Nistatina Suspensão: 500000 a 1000000 UI por dia, divididos em 4 doses (6/6
horas), durante 14 dias. A droga deve ter contato íntimo com a mucosa e o microorganismo, através de bochecho com 10 mL por 1 a 2 minutos, com posterior
deglutição, sem enxágue subsequente
•
Nistatina pastilha ou tabletes de 200000 UI: 1 a 2 pastilhas dissolvidas na boca,
lentamente, 4 vezes ao dia, por 14 dias. Engolir
215
•
Miconazol 20 mg: Passar no local uma camada fina, sem friccionar, 4 vezes ao dia,
durante uma semana ou , no caso de uso de prótese, aplicar na parte interna da
mesma, durante 14 dias
•
Pacientes portadores de próteses muco-suportadas (parciais ou totais) devem ser
instruídos quanto à remoção mecânica, pela escovação, de resíduos, biofilme dental
ou fungos retidos nas reentrâncias e na base das mesmas. Bochecho com gluconato
de clorexidina 0,12%, por 1 minuto, duas vezes ao dia, por 14 dias
•
A queilite angular pode ser tratada com agentes tópicos como creme à base de
Nistatina, PVPI (Polivinilpirrolidona-iodo), até a regressão da lesão. Quando se
manifestar de forma recorrente, solicitar avaliação médica
Líquen plano
As lesões são frequentemente múltiplas, bilaterais, estriadas e mostram-se como
placas esbranquiçadas, ocasionalmente erosadas, podendo ser dolorosas. O diagnóstico
pode ser exclusivamente clínico nos casos com manifestações reticulares, mas em alguns
casos e particularmente nas formas atróficas, ulceradas e em placa, a biópsia incisional está
indicada. O MS sugere como conduta a realização da biópsia incisional como procedimento
padrão e como recurso ao diagnóstico diferencial entre o líquen plano, leucoplasias ou lupus
eritematoso, lesões estas de muita semelhança clínica e onde a terapêutica e conduta
clínica merecem cuidados distintos
Tratamento
Não existe tratamento específico, mas corticosteroides diminuem os sintomas de
dor, ardor e queimação que geralmente completam o quadro clínico. Os corticosteroides são
os medicamentos mais úteis no controle dos casos sintomáticos (erosões e ulcerações).
Podem ser aplicados preferencialmente na forma tópica. O medicamento mais indicado é a
Dexametasona, na forma de elixir para bochechos, de 4 a 5 vezes ao dia (uma colher das
de sopa) . A evolução é cíclica e ligada à instabilidade emocional, notando-se, por vezes,
remissão completa da sintomatologia ou mesmo das lesões, sempre com possibilidade de
recorrência.
216
Herpes simples
Doença infecciosa aguda viral, causada pelo vírus do Herpes Simples 1 (HSV1).
•
Inespecíficas: Mal estar, febre, queimação, coceira ou formigamento, em geral
seguida de eritema local
•
Específicas: Surgimento de vesículas múltiplas que coalescem, formando bolhas
•
A região de maior prevalência de aparecimento das lesões são a semimucosa dos
lábios e a pele próxima à mucosa labial que se rompem e formam úlceras rasas na
semimucosa e úlceras crostosas na pele do lábio. As lesões regridem no peíodo de 7
a 15 dias
Tratamento
•
Tópico: Recomendar ao paciente que tente reconhecer os sinais iniciais da doença e
adote o uso de pomadas à base de Aciclovir. Como medicação de suporte, pode-se
indicar VASA 2%, 4 a 5 vezes ao dia
Câncer bucal
No idoso, as localizações mais frequentes do carcinoma epidermoide de boca são
língua, soalho bucal, gengiva, palato e região jugal, em ordem decrescente. Reportar-se ao
Capítulo 2, item 2.3, para maiores informações.
Hipossalivação
•
A sensação de boca seca (xerostomia) é uma queixa comum entre os idosos
•
Acreditava-se que a hipossalivação era uma consequência normal da idade.
Atualmente, sabe-se que muitas pessoas idosas saudáveis podem produzir saliva
suficiente para manter a saúde bucal
•
A ocorrência de disfunções salivares no idoso, muitas vezes está relacionada ao alto
consumo de medicamentos. Entre as drogas consumidas pelos idosos e que podem
causar
hipossalivação
hipertensivos,
estão
diuréticos,
os
anti-histamìnicos,
antidepressivos,
antiparkinsonianos,
tranquilizantes,
anti-
antipsicóticos,
217
antineoplásicos e anticoagulantes. Não sendo possível a substituição destes, em
geral, o tratamento da “boca seca” é paliativo
•
Para recomendações quanto ao manejo da hipossalivação, reportar-se ao Capítulo 8
Halitose
Na população geriátrica, a halitose está presente em cerca de 2/3 dos indivíduos.
Principais causas
•
Perda de elementos dentários ou uso de próteses parciais ou totais, levando a
dificuldade de mastigação, com consequente mudança de hábitos alimentares e
ingestão de alimentos líquidos e pastosos
•
Uso frequente de medicamentos que provocam diminuição na produção de saliva,
alterando fluxo salivar e limpeza bucal
•
Aumento na quantidade de saburra lingual é responsável por mais de 90% dos casos
de mau hálito
•
Má higiene bucal
•
Maior incidência de Diabetes Mellitus
•
Língua sulcada e fissurada é bastante comuns nos idosos, favorecendo os depósitos
saburroides e instalação do mau hálito
Manejo
•
Higiene bucal, com cuidadosa limpeza da língua, alcançando o V lingual
•
Em idosos dependentes e/ou acamados, a higiene bucal e limpeza da língua
mostram-se como medidas ainda mais necessárias, face à grande incidência de
pneumonia aspirativa
•
Pode ser necessário adaptação do cabo da escova a manetes de bicicleta, cabo de
escova de cabelo, Durepoxi, etc.
•
A limpeza da língua pode ser realizada com gaze umedecida, escovação ou
raspadores de língua, sempre de modo delicado, para não lesar a mucosa e não
causar náuseas
•
Manejo da hipossalivação
218
3.5.5.3 Fatores que predispõem os idosos às doenças bucais
•
Dificuldade de realizar a higiene bucal e das próteses devido ao declínio da saúde
geral, distúrbios cognitivos, dificuldades motoras e diminuição da acuidade visual
•
Efeitos colaterais de medicamentos, levando à diminuição da saliva, hiperplasia
gengival, reações liquenoides, problemas na fala, paladar, deglutição, adaptação de
próteses
•
Efeitos colaterais da terapia de doenças sistêmicas como radioterapia, terapia com
oxigênio e aspiradores bucais que promovem ressecamento, redução ou falta de
produção de saliva
•
Alterações sistêmicas com diminuição do fluxo salivar: Síndrome de Sjogren, Artrite
Reumatoide,
Sarcoidose,
AIDS,
menopausa,
bulimia,
anorexia
nervosa,
desidratação, Diabetes Mellitus, Doença de Alzheimer, depressão
•
Comportamentos e atitudes: Hábitos dietéticos cariogênicos, não realização de idas
regulares ao CD, não higienização bucal, pouca ou nenhuma importância atribuída à
saúde bucal, falta de informação
3.5.6 Estratégias de Acolhimento
•
No diálogo com o idoso é importante o contato visual direto, sem o uso da máscara
•
Sempre que possível, dirija-se ao idoso antes do cuidador
•
Chame-o pelo nome, evitando usar expressões como “titio” ou “vovô”
•
Fale de maneira clara e devagar. Se necessário, repita a mensagem com outras
palavras
•
O local deve estar o mais silencioso possível
•
Demonstre carinho, atenção, paciência e respeito
•
Forneça informações detalhadas sobre o atendimento, exames e marcação de
consultas especializadas, pois os mesmos sentem-se inseguros
•
Em caso de problema severo de audição, pode-se lançar mão da escrita
•
O cuidador tem um papel importante durante o tratamento dentário e deve ser
encorajado a sentar-se ao lado do paciente para que este fique menos ansioso
•
Em muitos casos, o sucesso no tratamento do idoso dependerá do envolvimento do
cuidador, o qual também poderá se apresentar desmotivado. Para motivá-lo como
promotor de saúde bucal, às vezes se torna necessário realizar também o seu
tratamento odontológico
219
3.5.7 Atenção Clinica
O processo de envelhecimento produz mudanças fisiológicas ou patológicas que
podem modificar a resposta do indivíduo a diferentes estímulos como o estresse e a
administração de fármacos. Mesmo sadio, o idoso apresenta dificuldade em tolerar o
estresse, porém, na maioria dos casos, tem um risco mínimo para realização de tratamento
odontológico.
1) Evidenciação de biofilme dental, escovação supervisionada, uso do fio dental, higiene
de próteses, outras orientações educativas
2) Anamnese
•
História médica pregressa e atual (reportar-se ao item 3.4.3)
o
Lista de medicamentos (polifarmácia)
o
Queixa principal (geralmente apresentam mais de uma)
3) Avaliação Extrabucal (reportar-se ao item 3.4.3)
Observar
•
Face (sinais de ansiedade, depressão, dor, etc.)
•
Pele (doenças dermatológicas, sinais de maus tratos)
•
Olhos (afecções)
•
Ouvido (alteração auditiva)
4) Incluir anotações sobre
•
Destreza e coordenação motora
•
Acuidade visual e auditiva
•
Função motora oral (fala, mastigação e deglutição)
5) Avaliação intrabucal (reportar-se ao item 3.4.3)
•
Se possível lubrificar os lábios e remover os aparelhos protéticos antes de proceder
ao exame
220
Características
•
Metabolização e eliminação dos fármacos são mais lentas no idoso
•
Nível plasmático dos medicamentos está aumentado
•
Maior quantidade de gordura em relação à massa magra, com acúmulo de drogas
(medicamentos) no organismo em comparação com outros grupos etários
•
Efeitos adversos mais frequentes e mais severos do que no resto da população
•
Pode ser necessário diminuir as doses e/ou aumentar os períodos entre elas
•
Levar em conta o risco de interação medicamentosa com as demais medicações
crônicas dos pacientes
•
Adesão ao tratamento - possibilidade de não compreensão ou esquecimento do
esquema proposto. No caso de idosos com dificuldade de realização de tarefas da
vida diária, dar as orientações na presença do cuidador
•
O uso de drogas não prescritas pelo profissional (laxantes, vitaminas, analgésicos,
remédios para tosse, resfriado e estômago), o uso de dose maior ou menor ou
suspensão do tratamento, uso de medicamentos vencidos ou drogas restantes de
tratamentos anteriores também podem ocorrer com certa frequência entre pacientes
idosos
•
Maior sensibilidade à sedação e aos benzodiazepínicos
•
Maior incidência de confusão e desorientação com os antidepressivos tricíclicos
•
Maior frequência de hipoglicemia com a Clorpropamida e Tolbutamida
Na prescrição terapêutica para idosos
•
Explique devagar e com clareza ao paciente tudo o que ele tem e porque precisa tomar
a medicação
•
•
Evite utilizar nas receitas expressões como
o
Tomar como indicado
o
A cada 6 horas
o
3 vezes ao dia ou 4 vezes ao dia, com uma dose à noite
o
1 comprimido a cada refeição
Ao invés disso, escreva
o
Tomar um comprimido a cada 6 horas (às 6 horas da manhã, ao meio dia, às 6
horas da tarde e à meia noite)
221
o
Se necessário, escrever por extenso: Tomar um comprimido no café da manhã,
um no almoço e um no jantar
•
Escreva com letras grandes e legíveis
•
Se possível, utilizar drogas que possibilitem intervalos maiores
•
Na dúvida, entre em contato com o médico antes da prescrição
Analgésicos
•
Paracetamol - 500 a 750 mg, de 6 em 6 horas
•
Dipirona - 500 mg, de 6 em 6 horas
•
Dor mais intensa
o
Alternar a utilização de Paracetamol e de Dipirona, com intervalo de três horas entre
cada um deles
o
Caso seja necessário, indicar 1 ampola de Dipirona injetável logo após a intervenção
e depois iniciar esquema por via oral
Anti-inflamatórios
•
Diclofenaco sódico ou potássico - 50 mg, de 12 em 12 horas, por até 5 dias
•
Deve-se ter cautela em pacientes diabéticos, hipertensos, antecedentes de úlcera,
gastrite, etc.
Antibióticos
•
1ª opção: Amoxicilina - 500 mg a cada 8 horas, por 7 a 10 dias
•
2ª opção: Alérgicos – Eritromicina - 500 mg a cada 6h, por 7 a 10 dias – verificar
interação medicamentosa com Digoxina, anticoagulantes (Warfarina), avaliando com o
médico a necessidade de ajuste da dose
•
Em caso de dúvida, entrar em contato com o médico responsável
Anestésicos locais
•
1ª opção: Lidocaína 2% com adrenalina 1:100000 (2 a 3 tubetes)
•
Adrenalina deve ser evitada na presença de
o
Coronariopatia aguda há menos de seis meses
o
Arritmias graves
222
•
o
Cardiomiopatia hipertrófica com obstrução de saída de ventrículo esquerdo
o
Hipertensão não controlada ou não tratada
o
Diabetes Melitus
o
Estados hiperadrenérgicos como Hipertireoidismo não compensado
o
Sensibilidade a sulfitos
o
Antidepressivos tricíclicos
2ª opção: Prilocaína com felipressina (2 a 3 tubetes) - pacientes com anemia,
enfisema ou outros distúrbios que dificultem a oxigenação evitar a prilocaína ou
diminuir a dose
•
3ª opção: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor
3.5.9 O atendimento extraclínica
O atendimento extraclínica do idoso será realizado, quando necessário, em
domicílio e/ou instituições. Este tipo de atividade está voltado para pessoas com
impossibilidade de locomoção até a USF devido a problemas de saúde e que apresentem
necessidade de atenção à saúde bucal. Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo
1, item 1.3.2.3.
3.5.10 Promoção de Saúde Bucal
As ações de promoção à saúde bucal do idoso podem ser realizadas por toda
equipe de saúde bucal, dentro ou fora da USF, de forma individual ou coletiva.
Estratégias
•
Visita Domiciliar: Para diagnóstico, encaminhamento para tratamento, educação em
saúde, atendimento ao idoso acamado, etc.
•
Trabalho integrado com a USF em grupos de 3ª idade, de diabéticos, hipertensos,
terapia comunitária, etc., incluindo o tema saúde bucal
•
Atuação em asilos e instituições para idosos na área de abrangência da USF
•
Atuação em campanhas comunitárias, como de vacina contra gripe, para realização
de atividades voltadas à saúde bucal na 3ª idade (diagnóstico de lesões, prática do
autocuidado, etc.)
223
•
Integração com o ACS para:
o
Detectar idosos com necessidade de atenção odontológica em domicílios e
instituições
o
Educação em saúde bucal e estímulo ao autocuidado
o
Capacitação do ACS para atuação como promotor de saúde bucal
Ações a serem desenvolvidas
•
Orientação de saúde bucal (para idosos, cuidadores, familiares), incluindo:
o
Higiene bucal,
demonstração de técnica de escovação, de limpeza de
prótese dentária, etc.
o
Autoexame bucal
o
Fatores de risco para a cárie dentária, doença periodontal e o câncer bucal
o
Alimentação e saúde bucal
•
Rastreamento de lesões pré-malígnas e dos casos de câncer na comunidade
•
Encaminhamento de fumantes para grupos de referência antitabagismo
3.5.10.1 Cuidados com a saúde bucal na 3ª idade – Orientações ao cuidador
Os cuidados com a saúde bucal de idosos são muito importantes para a
manutenção da qualidade de vida, mesmo entre aqueles que já perderam dentes e usam
próteses dentárias.
Os benefícios de uma dentição sadia incluem a estética, o conforto, a habilidade
para mastigar, sentir sabor e falar. São aspectos que contribuem significativamente na
nutrição e consequentemente na melhora da saúde geral e disposição das pessoas da 3ª
idade.
Por outro lado, uma dentição inadequada é um dos principais fatores que podem
estar associados à piora do estado geral de saúde, especialmente em idosos acamados ou
que residem em asilos.
Os indivíduos com doenças periodontais como gengivite, sangramento, perda
óssea (“dentes abalados”) ou outras infecções bucais, têm maior dificuldade de controlar
diabetes, risco mais elevado de desenvolver doenças cardiovasculares (aterosclerose,
infarto do coração, derrame, etc.) e doenças respiratórias (pneumonia por aspiração,
abscessos pulmonares, especialmente quando estiverem acamados).
224
Outro aspecto importante é que uma mastigação inadequada leva o idoso a trocar
as frutas, legumes e verduras por alimentos pastosos como biscoitos, papinhas, etc, com
baixo valor nutritivo para a faixa etária em questão.
Uma higiene bucal deficiente também favorece a colonização de bactérias bucais
que causam infecções respiratórias e doenças pulmonares.
Sendo assim, torna-se muito importante cuidar adequadamente da saúde bucal
também na 3ª idade, como forma de se colaborar com a saúde geral do idoso.
Dicas importantes
•
Perder dentes na 3ª idade não é um fato normal, inevitável e decorrente do passar
dos anos
•
O idoso deve ter cuidados redobrados na limpeza de toda a cavidade bucal (dentes,
próteses, língua, bochechas, mucosas e palato)
•
Cerca de 70% dos remédios comumente ingeridos pelos idosos têm efeitos
colaterais na cavidade bucal
•
Os medicamentos que são usados com mais frequência no tratamento do Diabetes e
hipertensão, por exemplo, causam diminuição na produção de saliva, levando à
sensação de boca seca
•
A diminuição de saliva faz com o que o número de bactérias na boca aumente,
levando a sérios problemas como gengivite e periodontite,
aumento de cárie,
mucosa bucal mais seca, incômodo no uso das próteses dentárias, dificuldade de
mastigação dos alimentos com maior consistência e mais nutritivos, ardência na
boca, mau hálito, Candidíase bucal (sapinho), etc.
•
Oferecer bastante água durante o dia é muito importante para evitar a desidratação e
manter a boca sempre úmida, diminuindo assim a concentração de bactérias na
boca
•
Os lábios podem ser lubrificados com vaselina a fim de que se evitem rachaduras e
feridas
•
É importante observar a presença de dentes quebrados e cortantes, cariados,
amolecidos, presença de sangramento, mau hálito, manchas, caroços e feridas na
boca, principalmente aquelas que não cicatrizam após aproximadamente duas
semanas e de próteses com trincas, quebradas, coladas, mau adaptadas, etc.
225
Higiene bucal
•
Pacientes independentes, que conseguem realizar atividades diárias, devem ser
encorajados a escovar diariamente seus dentes e/ou higienizar suas próteses, após
as refeições e antes de dormir
•
Para facilitar a pega da escova pelo idoso, pode-se adaptar ao cabo da mesma um
manete de bicicleta, cabo de escova de cabelo ou aumentar com Durepoxi®
•
Pacientes totalmente dependentes, o cuidador precisará incluir o cuidado com a
saúde bucal do idoso nas suas atribuições diárias
•
Os dentes naturais devem ser escovados após as refeições e antes de dormir, com
uma escova macia e com pequena quantidade de pasta dental, para que não
espume muito e não cause náuseas ou mesmo engasgo
•
No idoso acamado, o paciente deve estar recostado com a coluna reta, em frente a
uma pia com espelho ou com uma bacia com espelho na mão
•
O cuidador poderá ficar por trás do paciente, para escovar os dentes naturais,
usando luvas
•
Caso o idoso utilize dentadura e/ou ponte movel, retirar as mesmas antes de escovar
os dentes naturais. Solicitar que o mesmo realize vários bochechos com água ou, na
impossibilidade disso, solicitar que cuspa
•
Quando for difícil abrir a boca do idoso, deve-se introduzir delicadamente uma
espátula entre os dentes e fazer um movimento rotatório. Se não for possível, devese utilizar o dedo indicador envolto em gaze para que seja possível a higienização. O
cuidador também pode utilizar abridores de boca para facilitar a limpeza, como por
exemplo, o gargalo de uma garrafa de refrigerante descartável (tipo PET); a ponta do
gargalo é colocada na boca do idoso (na região posterior) para que ele a morda
•
Para os desdentados sugere-se utilizar uma escova macia ou uma gaze embebida
em água, para a limpeza da mucosa. Essa limpeza deve ser realizada após cada
refeição e principalmente à noite, antes de dormir. A gaze é envolta no dedo
indicador e depois de umedecida é passada por toda boca, sem esfregar, mas com
movimentos firmes. Trocar a gaze sempre que esta se apresentar com sujidades, até
completar a higiene
•
Em caso de haver presença de uma crosta branca sobre a língua (saburra), ela deve
ser removida utilizando escova de dente, de preferência sem pasta, limpadores
linguais disponíveis no mercado, uma espátula de madeira envolvida em gaze ou até
o dedo indicador envolto em gaze umedecida
•
A limpeza deve ser feita com movimentos suaves, sem esfregar, para não alterar as
papilas
226
•
Sempre realizar os movimentos no sentido de dentro para fora, nunca com a
espátula ou dedo apontando para o final da língua, isto para evitar que machuque a
garganta ou amígdalas do idoso
Cuidados com as próteses dentárias
•
Orientar os idosos com próteses a removê-las após todas as refeições para
higienizá-las e em seguida, recolocá-las
•
A higiene das próteses pode ser feita com escova dental, sem creme dental,
limpando a parte interna, os cantos, os dentes, etc. da mesma
•
As próteses devem ser escovadas o mais próximo possível da pia ou sobre uma
cuba ou bacia cheia de água, para evitar que se quebrem caso haja uma queda
•
Caso sejam retiradas durante a noite, devem ser higienizadas e mantidas em um
recipiente com água. A água deste recipiente deve ser renovada diariamente
•
Quando forem observadas manchas e crostas na prótese, pode-se deixa-la durante
a noite em um recipiente com uma parte de água sanitária, duas partes de água
filtrada e, caso as manchas não desapareçam após a escovação, um CD (CirurgiãoDentista) deverá ser consultado para avaliar a real condição dessas próteses
227
Fluxograma 9 - Atenção odontológica ao idoso
Usuários com 60 anos
ou mais
Acesso ao tratamento
•Idoso institucionalizado
• Idoso acamado
• Encaminhamentos da USF
•Grupos operativos
• Atendimento odontológico de
urgência
• Demanda espontânea
Idoso com possibilidade
Idoso sem possibilidade
Acolhimento na USF
Visita domiciliar ou à
instituição de idoso
Anamnese
Exame clínico
Educação ao idoso/ cuidador
Anamnese
Exame clínico
Educação ao idoso/ cuidador
Atendimento clínico
Quando necessário
Atendimento domiciliar
Encaminhamento para
CEO
Manutenção programada na USF ou domicílio/instituição para usuários com patologias
crônicas graves ou outras situações de risco
228
BIBLIOGRAFIA
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2006. Palestra ministrada a professores, alunos da UEL, profissionais e técnicos da
Autarquia Municipal de Saúde de Londrina. Simpósio de atenção multiprofissional ao
paciente com necessidades especiais.
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Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. 6. ed. rev.
Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 320 p.
Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
192 p.
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Livraria e Editora Revinte, 1995. 171 p.
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Horizonte: SAS/MG, 2006.186 p.
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VOLPATO,
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em
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Disponível
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231
CAPÍTULO 4
ATENÇÃO ODONTOLÓGICA A PACIENTES
COM NECESSIDADES ESPECIAIS
233
4. ATENÇÃO ODONTOLÓGICA A PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
4.1 PRÉ-NATAL ODONTOLÓGICO
Domingos Alvanhan
Lisete Rosa e Silva Benzoni
INTRODUÇÃO
Há muito se tem reconhecido a importância da realização do pré-natal para uma
gravidez saudável, alcançando resultados positivos no nascimento da criança. Durante o
pré-natal pode-se avaliar o estado de saúde da gestante, instruí-la, promover saúde,
antecipar problemas, fornecer o cuidado individualizado à paciente, o que pode reduzir o
potencial para o aparecimento de problemas perinatais, com possíveis repercussões por
toda vida.
A atenção à saúde bucal deve ser parte integrante do cuidado pré-natal, dado o
reconhecido impacto da mesma na saúde geral.
Melhorar a condição de saúde bucal
durante a gravidez pode otimizar não somente a saúde geral da mulher, mas também
contribuir na saúde do bebê.
O Pré-natal Odontológico, termo ainda pouco utilizado no nosso cotidiano, tem
como estratégia um conjunto de ações educativas, preventivas e curativas, visando à saúde
bucal da gestante e do bebê. Os cuidados da gestante com sua alimentação, hábitos
saudáveis e higiene bucal influenciam diretamente na dentição do bebê.
É nesse contexto que se ressalta a importância do trabalho integrado, com o
envolvimento
de
médicos,
enfermeiros,
equipe
de
odontologia,
nutricionistas,
fisioterapeutas, psicólogos, ACS, entre outros, onde teremos a oportunidade de desmistificar
conceitos e esclarecer dúvidas que envolvem o assunto, reforçando que:
•
A perda dos dentes não é uma ocorrência natural da gravidez
•
O tratamento odontológico pode ser realizado de forma segura em qualquer período da
gestação
234
•
Antibióticos de maneira geral, quando bem indicados, não causam problemas dentários
•
O cálcio não é retirado dos dentes da mãe e repassado para o feto
•
A ingestão de flúor durante a gestação, não torna os dentes do bebê mais resistentes à
cárie dental
•
A gravidez não é causa de aumento de cárie na gestante
4.1.2 Mudanças Fisiológicas na Gestação
•
Endócrinas: Durante a gravidez, a placenta tem um papel endócrino ativo secretando
três hormônios principais: estrógeno, progesterona e gonadotrofina coriônica, que
funcionam para assegurar a viabilidade da gravidez, sendo responsáveis por uma série
de alterações na cavidade bucal, podendo exacerbar condições pré-existentes
•
Cardiovasculares: Em resposta às exigências crescentes do feto, observa-se
frequentemente o aumento de 20% em média no débito cardíaco e o aumento do volume
sanguíneo em 30%. Não é raro o aparecimento de sopro, taquicardia, anemia,
hipotensão postural e síncope (resultante da pressão do útero sobre a veia cava inferior
quando a gestante está deitada)
•
Respiratórias: Ocorre aumento da frequência respiratória pelo aumento do índice
metabólico basal e restrição dos movimentos do diafragma, reduzindo o volume
pulmonar inferior
•
Hematopoiéticas: Como resultado da síntese aumentada de estrógeno, progesterona,
cortisol e aldosterona associados com a gravidez, há retenção de água e o volume
sanguíneo aumenta em 1 a 2 litros. Ocorre também um aumento no volume de células
vermelhas na gravidez, mas o maior volume sanguíneo se deve principalmente a um
aumento na retenção de fluidos. Como consequência, o hematócrito cairá abaixo de
35%
4.1.3 Alterações na Cavidade Bucal
Durante o período de gestação, podem ocorrer também alterações bucais. Tais
problemas não são diretamente atribuíveis à gravidez, mas decorrentes das mudanças
fisiológicas e de comportamento que ocorrem no curso da gestação.
235
•
Aumento da acidez bucal
Existem relatos de alterações no pH da saliva (tornando-a mais ácida) como sendo
um dos fatores que predispõem ao surgimento de cárie dentária nas gestantes. Essa
hiperacidez pode ser controlada por meio de escovações regulares após as refeições,
quando existe um maior desequilíbrio no pH salivar, tendendo para a acidez.
•
Inflamação gengival
A gengiva pode passar por alterações durante a gestação, devido a uma resposta
exacerbada dos tecidos moles gengivais aos fatores locais, principalmente presença de
biofilme dental e em decorrência do aumento da vascularização da gengiva mediada pelas
alterações hormonais.
Gengivite: As gestantes podem ficar mais predispostas à gengivite que chega a
acometer de 30 a 100% das mesmas. Clinicamente caracteriza-se por eritema intenso da
gengiva marginal e das papilas interdentais, edema, perda de resiliência e tendência ao
sangramento. Pode ocorrer aumento da profundidade do sulco, sem perda de inserção
(pseudobolsa). As alterações gengivais são mais aparentes a partir do segundo trimestre de
gestação, alcançando seu ponto máximo no oitavo mês, mas podem estar presentes desde
o primeiro trimestre. Estas alterações ocorrem com maior frequência na região ântero–
superior da boca do que nos dentes posteriores e podem ser prevenidas e tratadas através
de controle de biofilme, reduzindo-se o risco de seu aparecimento.
Mobilidade dentária: Aumento generalizado na mobilidade dentária poderá
aparecer, em decorrência de patologia periodontal pré-instalada, mudanças inflamatórias na
gengiva, alterações minerais na lâmina dura e distúrbios no ligamento periodontal. A
mobilidade dentária parece desaparecer espontaneamente após o parto, entretanto,
mulheres com mobilidade pré-existente e não tratada continuarão a apresentar o problema
após o parto, embora com uma inflamação menos intensa.
Granulomas gravídicos: Podem acometer cerca de 10% das gestantes, sendo
mais comuns a partir do segundo trimestre gestacional. Um granuloma gravídico
classicamente aparece em área de processo inflamatório e de higiene bucal deficiente,
depósitos de biofilme e cálculo no dente adjacente ao mesmo. Clinicamente tem aparência
de amora devido à superfície granulosa, coloração que varia do vermelho escuro ao
azulado, sangra facilmente e é usualmente indolor. A superfície da lesão pode estar
236
ulcerada, coberta por exsudato amarelado. Aparece geralmente entre as papilas gengivais
dos dentes ântero superiores. Tem crescimento rápido, mas geralmente não ultrapassa 2
cm de diâmetro. Apresenta característica histológica semelhante ao granuloma piogênico.
Conduta:
Controle
de
biofilme
dental
e
remoção
de
irritantes
locais.
Acompanhamento da lesão. Se a mesma interferir com a função (mastigação), estética ou
higiene bucal diária, pode ser removida ainda durante a gravidez. Caso contrário, aguardar o
parto e avaliar a necessidade de excisão, pois em alguns casos regride espontaneamente.
Se a regressão for parcial, pode ser necessária uma plástica gengival posterior.
•
Hipossalivação / xerostomia
Algumas gestantes reclamam de secura bucal, que pode estar relacionada a
alterações hormonais. Recomenda-se aumentar consumo de água e quando possível a
utilização de goma de mascar sem açúcar para estimular a salivação. Os cuidados caseiros
com higiene dental, uso de dentifrício fluorado e o controle de dieta cariogênica podem
prevenir o aparecimento de lesões de cárie e alterações gengivais, compensando o menor
fluxo salivar.
•
Náusea, vômito, aumento na produção de saliva ou sialorreia
Existem indícios do aparecimento de hipersecreção das glândulas salivares no
início da gravidez que normalmente cessa entre terceiro e quinto mês e geralmente coincide
também com o desaparecimento da emese gravídica, ou seja, dos enjoos, regurgitações e
ânsias de vômito, bem frequentes no período gestacional, principalmente nos primeiros
meses de gravidez. A sialorreia é atribuída a reações vagotônicas e irritações locais que por
meio do nervo trigêmeo, estimulam a secreção da saliva pelas parótidas.
•
Mudanças nos hábitos alimentares
As alterações comportamentais na gestante são bastante comuns, podendo levar
inclusive à perversão do paladar e/ou do apetite, fato esse que poderá ter repercussões
bucais. Nesse período pode ocorrer mudança no hábito alimentar, como aumento da
frequência na ingestão de alimentos, principalmente ricos em carboidratos, nem sempre
acompanhados de higiene bucal, podendo acarretar aumento na incidência de cárie dental e
doenças periodontais ou exacerbação das pré-exitentes. Essa mudança manifesta-se com
237
mais frequência no terceiro trimestre e pode levar à ingestão de menor quantidade de
alimentos, porém com maior frequência.
•
Diminuição nos cuidados com a higiene bucal
Pesquisas demonstram que ocorrem alterações nos hábitos de higiene bucal
durante a gestação, havendo ainda enjoo ao creme dental que compromete a escovação
adequada.
Além disso, depois do nascimento do bebê existe a tendência da mãe em
esquecer de si mesma, não por descuido, mas porque recém-nascidos exigem atenção
redobrada por parte dos seus pais, principalmente da mãe.
4.1.4 Efeitos da Saúde Bucal na Gestação e no Bebê
•
Doença periodontal e outras infecções bucais
Estudos recentes têm indicado a associação entre saúde bucal precária e efeitos
negativos na gravidez. A presença de doença periodontal, infecção bucal aguda e focos de
infecção têm sido apontados como fatores de risco para parto prematuro (antes de 37
semanas) e bebês de baixo peso ao nascer (inferior a 2500g).
O possível mecanismo de ação da infecção bucal com parto prematuro está
resumido no esquema abaixo.
INFECÇÕES BUCAIS NA GESTAÇÃO
Infecção periodontal
Reservatório de bactérias gram negativas anaeróbicas
Resposta do hospedeiro
Níveis elevados de mediadores químicos
Prostaglandinas (PG), Interleucinas (IL) e Fator de
Necrose Tumoral (FNT)
Parto prematuro
Mediadores do trabalho de parto (PG, IL, FNT) que
induzirão a bebês prematuros e de baixo peso
Ação direta de
endotoxinas
238
Assim, a localização e erradicação de todo e qualquer foco de infecção na gestante
é fundamental para a redução da morbi-letalidade materno-fetal.
•
Saúde bucal materna e cárie precoce da infância
As bactérias causadoras de cárie dentária são frequentemente transmitidas pela
mãe (doador mais comum destes micro-organismos) ou cuidador da criança, através de
comportamentos repetidos que facilitem o contato ou troca de saliva entre os mesmos.
Compartilhar utensílios domésticos como copos, talheres, beijar a boca da criança, “limpar”
a chupeta colocando-a na boca são meios de transmissão destes micro-organismos.
Estudos demonstram que a criança está mais propensa à colonização pelos microorganismos entre 19 e 31 meses, período conhecido como “Janela de Infectividade” da cárie
dentária e que coincide com a erupção dos molares decíduos. Entretanto, no Brasil, esta
janela pode ser mais precoce. Desta forma, uma gestante que apresenta intensa atividade
de cárie precisa ser orientada sobre a necessidade de realização de procedimentos
preventivos e curativos para que esteja com
uma melhor condição bucal na hora do
nascimento de seu filho, bem como receber aconselhamento sobre os cuidados com sua
saúde bucal e como cuidar da boca do futuro bebê.
4.1.5 Esclarecimento Sobre o Aborto
A incidência de aborto é muito difícil de ser estabelecida clinicamente. Estima-se
que está entre 10 a 18%, mas quando se soma às perdas precoces da gestação, até a
quarta semana, essa porcentagem pode chegar entre 41 e 62%. É sabido que 80% dos
abortos ocorrem até a décima segunda semana de gestação.
Ter conhecimento das causas do aborto, o que na maioria das vezes não se
determina com certeza, é anseio constante das mulheres, porque essa situação reflete
psicologicamente em seu estado geral.
É de conhecimento que a maioria dos abortos decorrem de alterações
cromossômicas ocasionais e que a porcentagem de repetição, felizmente, é extremamente
baixa.
Como regra geral, conduta básica, é conveniente não administrar medicamentos
durante a gestação, especialmente no primeiro trimestre. Entretanto, algumas vezes faz-se
necessário o uso de medicamentos durante o tratamento odontológico para não colocar em
risco a saúde da gestante. Felizmente, a maioria das drogas utilizadas habitualmente na
odontologia não são contraindicadas no período gestacional. Chamamos a atenção em
relação às estreptomicinas e as tetraciclinas que são contraindicadas.
239
Por outro lado, muitos recursos terapêuticos não podem ser simplesmente omitidos
sem incorrer no comprometimento da própria vida da paciente. É o caso das infecções,
diabetes, cardiopatias, hipertensão, entre outras.
Portanto, é importante o reconhecimento das reais necessidades de uma terapia
medicamentosa aliada a uma criteriosa seleção e boa anamnese, reconhecendo
exatamente, seja o médico ou o CD, quais os medicamentos que representam menor perigo
para o nascituro, observando-se os momentos críticos teratogênicos. Por isso o trabalho em
equipe é de fundamental importância, principalmente em relação ao médico que acompanha
a gestante.
Lembremos que a mãe e o feto podem apresentar diferentes respostas
farmacológicas à administração de um determinado medicamento, daí a importância de se
conhecer os momentos de maior risco. Vários autores estimam que somente 2 a 3 % das
anomalias encontradas sejam oriundas por fármacos. Esta sinalização é difícil de ser
diagnosticada, pois a relação causa e efeito abrange múltiplos aspectos.
4.1.6 Procedimentos Odontológicos
O conhecimento das alterações fisiológicas da gravidez e a observação de alguns
cuidados tomados durante o atendimento odontológico podem assegurar um tratamento
seguro e confortável para a gestante. Desta maneira, recomenda-se que:
•
É desaconselhável realizar sessões muito prolongadas. Isso pode estressar a paciente
e/ou deixa-la muito cansada
•
Quando possível, utilizar a segunda metade do período da manhã para agendamento,
onde os episódios de enjoo e emese são menos frequentes
•
Antes de todo atendimento odontológico, aferir pressão da gestante. Para tanto, seguir
as orientações sobre a medida da pressão arterial do Protocolo Clínico de Saúde do
Adulto (Londrina, 2006)
•
É de suma importância que a posição da gestante na cadeira seja a mais confortável
possível, permitindo que a paciente mude de posição, previnindo-se a hipotensão
postural e síncope
•
Deve-se evitar a posição de decúbito dorsal (totalmente deitada). A posição mais
recomendada é a semissentada ou em decúbito lateral esquerdo
•
Evitar mudanças bruscas de posição no caso da paciente se encontrar na posição
deitada, dado o risco de hipotensão postural
240
•
Ao terminar o atendimento, recomendar que a paciente fique sentada ou deitada do lado
esquerdo por alguns minutos antes de se levantar visando prevenir este problema
•
Recomenda-se que quando do preenchimento da anamnese, o prontuário médico da
gestante seja consultado a fim de se checar informações
•
Manter contato com o médico ginecologista da gestante e com a equipe da USF a fim de
que se trabalhe de forma integrada
O Quadro 48 apresenta orientações básicas para o tratamento odontológico da
gestante de acordo com o trimestre gestacional.
Trimestre
Procedimentos
•
•
•
•
•
1º
•
•
2º
•
•
•
3º
•
Anamnese e preenchimento da ficha clínica
o Avaliação geral da paciente – história médica e odontológica
o Exame clínico – necessidades de tratamento odontológico
Planejamento do tratamento a ser realizado
Assinatura do termo de consentimento informado
Adequação do meio bucal
o Instrução de higiene bucal
o Controle de biofilme dental
o Raspagem e polimento coronário
o Aplicação de fluoretos e antimicrobianos
o Escavação e repleção das cavidades de cárie com CIV
o Remoção de irritantes locais (restaurações em excesso, bordos ou arestas
dentais)
o Eliminação de focos infecciosos e da dor (exodontias, procedimentos
endodônticos, drenagem de abscessos, etc.)
dentais)
Tratamento odontológico de rotina (restauradores e cirúrgicos)
dentais)
Tratamento odontológico de rotina (restauradores e cirúrgicos)
Quadro 48 - Tratamento odontológico da gestante e trimetres gestacionais
241
4.1.7 Utilização de Drogas em Gestantes na Odontologia
É exatamente por estar grávida que a mulher precisa dos cuidados do CD para que
seja mantida ou reestabelecida a sua saúde bucal. Mais uma vez reforça-se que é de
extremo valor que o CD procure uma interação com a equipe de saúde, estabelecendo
contatos numa relação de profissional para profissional. Se houver a necessidade de
prescrever medicamentos, troque ideia com o médico a respeito das drogas mais
recomendadas para o caso em questão. O profissional não é somente responsável pelo
atendimento eficaz e seguro à gestante, como também deve se preocupar com a segurança
do feto.
Analgésicos
•
Paracetamol: Pode ser prescrito em qualquer fase de gestação, em curto período (48 a
72 horas). Tem sido o mais utilizado e não há relatos de teratogenicidade
•
Medicamentos à base de AAS: Não devem ser utilizados nos últimos 3 meses de
gestação, pela possibilidade de ocorrer inércia uterina (partos mais trabalhosos) e/ou
fechamento prematuro do conduto arterial do feto
•
Dipirona: Em doses medicamentosas e por períodos curtos (48 a 72 horas), não tem
contraindicação. Pode levar à hipotensão materna
Anti-inflamatórios
•
Ibuprofeno, Piroxicam, Fenilbutazona, Diclofenaco e AAS são permitidos nos 2 primeiros
trimestres, por períodos curtos de 48 a 72 horas. Todos são contraindicados a partir
da 32ª semana gestacional, podendo atuar sobre as prostaglandinas (PG) e com isso
promover a oclusão antecipada do ducto arterial e ocasionar hipertensão pulmonar
primária no feto
•
Corticoides (betametasona ou dexametasona): Em caso de extrema necessidade, usar
em dose única de 4 mg
Anestésicos
As soluções anestésicas para uso em gestantes devem conter um agente
vasoconstritor em sua composição, com objetivo de retardar a absorção do sal anestésico
para corrente sanguínea que leva à diminuição da sua toxicidade e aumento do tempo de
duração da anestesia. Por isso não indicamos o uso de anestésico sem vasoconstritor, pois
242
sua absorção é rápida (30 minutos), sendo necessárias altas doses de anestésico e com
isso a sua concentração será alta, tanto para a mãe como para o feto, além de causar
estresse desnecessário devido as recorrentes reaplicações.
Estudos demonstram que as gestantes têm sensibilidade aumentada à anestesia
local e desta forma menores doses são necessárias para se alcançarem efeitos similares.
Além disso, o tempo de latência parece ser menor e o de duração mais longo.
Em relação às substâncias, é sabido que:
•
Lidocaína: É o anestésico local mais utilizado em todo o mundo e mais recomendado
para gestante, já que não está associado a nenhum fator que possa contraindicá-lo.
Recomenda-se limitar seu uso a 2 tubetes, sendo que a dose máxima para um adulto
normal, saudável, não gestante, de 60 kg é de 7 tubetes anestésicos. A injeção acidental
intravenosa da lidocaína leva à passagem da mesma pela placenta, entretanto, a
concentração é muito baixa para prejudicar o feto. Portanto, é a solução anestésica
indicada para gestantes.
•
Prilocaína (Ex: Citanest, Citocaína): Há risco de metahemoglobinemia (a hemácia tornase incapaz de transportar oxigênio). Sinais e sintomas: Cianose, fraqueza, tontura,
dispneia, cefaleia. Estes ocorrem 3 a 4 horas após a administração, período em que a
gestante já terá deixado o consultório. É importante lembrar que este episódio afeta não
apenas a mãe, mas também o feto. Caso não haja outro anestésico disponível, a
prilocaína deve ser utilizada com extrema cautela, não ultrapassando o limite máximo de
2 tubetes. Todas as soluções contendo este sal anestésico, comercializadas no país,
possuem em sua composição o vasoconstritor felipressina (octapressin) que apresenta
semelhança estrutural com a ocitocina, hormônio que provoca contrações uterinas. É
importante pesquisar também se a gestante tem anemia, pois pode aumentar ainda mais
o risco de metahemoglobinemia
•
Mepivacaína: Seu uso é contraindicado, pois contém base anestésica que não é
metabolizada pelo fígado do feto
•
Bupivacaína: Alguns autores comentam que a mesma apresenta uma maior toxicidade
em gestante. Por ser um anestésico de longa duração (média de 5 a 6 horas), não tem
seu emprego justificado no tratamento odontológico habitual em gestantes
243
Consideração
Durante muito tempo, o uso de vasocontritor em gestantes foi visto com
desconfiança, entretanto, ao entrar na corrente circulatória, estas substâncias são
rapidamente biotransformadas, não tendo efeito cumulativo no organismo. É importante
ressaltar que a adrenalina, assim como a noradrenalina, são hormônios produzidos
naturalmente pelo organismo, estando sempre presente na corrente circulatória, em maior
ou menor concentração, dependendo do estado emocional da gestante. Em situações
estressantes, a quantidade de adrenalina e noradrenalina liberada pelo organismo pode
aumentar até 40 vezes o nível normal (de repouso), por isso a eliminação da dor é de
fundamental importância. Vale enfatizar que os vasocontritores estão presentes nas
soluções anestésicas locais em concentrações muito diluídas e com segurança podem ser
usadas em gestantes, desde que sejam respeitadas as recomendações em questão.
Em decorrência dos fatores aqui relatados, em relação aos anestésicos, indicamos
em gestantes Lidocaína a 2% com adrenalina 1:100000.
Antimicrobianos
•
Penicilinas
(Penicilinas
Benzatinas,
Despacilina,
Ampicilina,
Amoxicilina):
São
antibióticos considerados seguros para o uso na gestação e lactação. A única ressalva
se faz quanto à associação Amoxicilina + Ácido Clavulânico (Ex: Clavulin) devido à falta
de maiores estudos
•
Cefalosporinas (Keflex): Também são consideradas seguras para o uso na gravidez
•
Eritromicina do grupo estearato: Pode ser utilizada. Evitar o grupo estolato
•
Tetraciclinas: São contraindicadas no período gestacional, por induzirem a alterações
da dentição e esqueléticas no feto, quando usadas no final da gestação
•
Doxiciclina (Tetracilina bacteriostática): É contraindicada porque pode causar prejuízos
semelhantes as tetraciclinas. Muito indicada por CD(s) devido à sua afinidade ao tecido
ósseo, principalmente no tratamento de periodontite
•
Metronidazol: Não tem seu uso recomendado durante a gravidez, embora haja
controvérsias a respeito
•
Cloranfenicol (Quemicetina) e Aminoglicosídeos (Gentamicina): Também devem ser
evitadas neste período
•
Sulfas: Não devem ser utilizadas
244
Consideração
Diante da necessidade do uso de medicamentos no tratamento da paciente grávida
as vantagens a serem obtidas devem claramente superar quaisquer riscos inerentes à
prescrição.
Uso de Flúor
•
Vários autores comentam que não há diferença significativa na incidência de cárie entre
as crianças de mulheres que receberam suplementos de flúor no período pré-natal,
comparado com as que não receberam. Inclusive essa suplementação na gestação não
foi aprovada pela American Dental Association (ADA). Sabe-se que o ion flúor é capaz
de atravessar a placenta e ser armazenado nela. Por isso, não é recomendado o seu
uso na gravidez
•
Já a fluorterapia tópica no período gestacional é sempre indicada de acordo com o risco
e a atividade de cárie da mãe, conforme indicação terapêutica
4.1.8 Uso de Exames Radiológicos
Tema que causa grande angústia às gestantes. Aconselha-se evitar exposições
desnecessárias. Embora não se tenha nada comprovado que o radiodiagnóstico,
criteriosamente indicado e corretamente realizado, determine malefícios durante a gravidez
ou em qualquer outra situação, radiografias só devem ser solicitadas quando absolutamente
indispensáveis ao diagnóstico ou à orientação terapêutica.
A British Columbia Ministry and Nuclear Regulatory Commission afirma que a
quantidade de radiação absorvida (dose de segurança) não deve exceder 5 rads (‘radiation
absorbed dose”). Como o feto recebe a cada radiografia dental (sem a proteção do avental
de chumbo), a que a mãe se submete, apenas 0,01 milirad, então seriam necessárias 500
mil tomadas radiográficas para o bebê receber 5 rads. Esta dose é 40 vezes menor do que a
dosagem adquirida através de radiação doméstica (televisão, aparelho celular, relógio,
micro-ondas, etc.).
A quantidade de radiação para um exame radiográfico odontológico está muito
aquém dos níveis nocivos, porém deve-se sempre usar avental com revestimento de
chumbo e protetor de tireoide porque além da proteção da radiação, há um importante
aspecto tranquilizador para a gestante e este procedimento deve ser unificado para todas as
pacientes, pois nem sempre se tem conhecimento da gravidez.
245
4.1.9 Considerações Gerais
•
Gestantes da área de abrangência que realizam pré-natal na USF ou referenciadas por
outros serviços (Ex: Gestantes de alto risco atendidas no Hospital da Clínicas ou
Hospital Universitário – UEL) têm prioridade na atenção odontológica, independente da
idade gestacional
•
Gestante que ainda não iniciou o seu pré-natal, deverá ser encaminhada para este
serviço, antes do início do tratamento odontológico, com exceção de tratamento de
urgência
•
A educação em saúde bucal voltada para a gestante deverá ser sempre realizada,
aproveitando-se todos os momentos oportunos para esta atividade, seja de forma
coletiva ou individual. O ideal seria o trabalho integrado com a equipe de saúde,
aproveitando-se o(s) grupo(s) de gestante já existente(s) na USF. Desta forma, assim
que a gestante for encaminhada ou procure espontaneamente o serviço odontológico,
checar se está participando do grupo operativo
•
Caso a USF não possua grupo de gestante ou de pré-natal, a equipe de odontologia
poderá programar reuniões ou palestras para gestantes
•
A gravidez por si só, não é uma razão para alterar a rotina de tratamento odontológico
•
O tratamento de urgência deve ser realizado em qualquer momento, já que a eliminação
da dor e de focos infecciosos é de fundamental importância e o adiamento do mesmo
poderá resultar em riscos desnecessários para a mãe e o feto
•
O período mais favorável para a realização do tratamento odontológico de rotina
(restaurador e cirúrgico) situa-se entre o início do segundo trimestre (14ª semana) até a
metade do 3º trimestre (35ª semana)
•
O tratamento eletivo, como troca de restaurações por motivos estéticos, cirurgia
periodontal, exodontia de dentes inclusos, etc., poderão ser adiados para depois do
parto
•
O tratamento deverá ser concluído, mesmo após o nascimento do bebê
•
Incentivar o agendamento do bebê, após o nascimento
•
Recomenda-se agendar a gestante, independente do tratamento concluído, próximo à
data provável do parto, com o objetivo de reforçar os cuidados com higiene bucal
•
Na ocorrência de duas faltas consecutivas não justificadas durante o tratamento
odontológico, no período gestacional, a gestante deverá ser excluída do tratamento
•
O retorno para conclusão do tratamento deverá ocorrer entre o 30° e o 60° dia pós-parto.
Caso não compareça nesse período, realizar busca ativa pelo ACS e/ou equipe de
odontologia
246
•
Decorridos 10 dias após a busca ativa, o não comparecimento sem justificativa, é
considerado como abandono do tratamento
•
Após o nascimento do bebê, realizar visita puerperal /domiciliar visando:
o
Reagendar a mãe para o término do tratamento, caso este não tenha sido
concluído
o
Orientar sobre cuidados com saúde bucal do recém-nascido e incentivar a
amamentação exclusiva até os 6 meses
o
•
O aleitamento materno está contraindicado para bebê de mãe HIV/AIDS
A visita domiciliar poderá ser realizada pelo CD, pessoal auxiliar da clínica odontológica
(ASB ou TSB) ou por um ACS treinado para realizar educação em saúde bucal
•
Nas USF onde ocorre atendimento através da ESB/PSF e também através do programa
infanto-juvenil e gestante, essa atividade deverá ser desenvolvida pelo programa infantojuvenil e gestante
•
Nas USF não contempladas com SB/PSF, as visitas às puérperas são de responsabilidade do
programa infanto-juvenil e gestante
4.1.10 Atençao Odontológica na Gestação de Alto Risco
As gestantes de alto risco, em geral, são aquelas que apresentam durante a
gestação doenças obstétricas (pré-eclâmpsia, hemorragia na gestação, trabalho de parto
prolongado, etc.) ou intercorrências clínicas (cardiopatias, pneumopatias, nefropatias,
Diabetes Mellitus, hipertensão arterial, epilepsia, entre outras). Em geral, o pré-natal é
realizado no Hospital das Clínicas (HC/HURNPR).
Em relação à atenção odontológica, alguns procedimentos poderão ser realizados,
como:
•
•
Adequação do meio bucal (ART)
•
Tratamento básico periodontal
•
Aplicação de flúor
Procedimentos que necessitem de anestesia local ou invasivos devem ser adiados,
sempre que possível, para depois do nascimento do bebê.
No caso de dor ou de focos de infecção, sem possibilidade de se postergar a
intervenção, é imprescindível o contato do CD com o médico responsável para que
juntos possam planejar o tratamento odontológico.
4.1.11 Promoção de Saúde Voltada à Gestante
247
•
Procurar planejar a educação em saúde bucal juntamente com outras áreas da USF e
inserir assuntos específicos da odontologia nos grupos de gestante já existentes
•
Sugerem-se grupos pequenos, com no máximo 15 gestantes
•
Preferir metodologia problematizadora, estabelecendo-se um clima informal. Oferecer
informações importantes e objetivas, de acordo com o interesse das gestantes,
interagindo com as participantes através de perguntas, propiciando troca de
experiências. Contar, se possível, com equipe multiprofissional
•
Garantir, no mínimo, 3 encontros com as gestantes durante o pré-natal (1 por trimestre)
•
É importante o uso de materiais educativos nestes grupos
Sugestão de temas a serem abordados
1º Encontro
•
Relação entre saúde bucal e saúde geral na gestante e no bebê, enfatizando a
associação entre infecção bucal e risco de aborto, parto pré-maturo, bebê de baixo peso
e pré-eclâmpsia
•
Enfocar tabagismo, álcool e seus riscos para saúde bucal e geral da mãe e para o bebê
•
Etiologia e evolução da cárie dentária e doença periodontal
•
Alterações bucais mais comuns na gravidez e como prevení-las ou controlá-las
•
o
Alterações hormonais e vascularização aumentada da gengiva
o
Gengivite e periodontite
o
Mobilidade dentária
o
Granulomas gravídicos
o
Outros
Desmistificações de tabus
o
A gravidez não é causa direta de gengivite e periodontite
o
A perda dos dentes não é uma ocorrência natural da gravidez
o
O tratamento odontológico pode ser realizado de forma segura na gestação
o
Não existe risco para o uso de anestésico local em gestantes. A prevalência de
complicações é a mesma na população gestante e não gestante
o
Desde que o CD tenha um conhecimento mínimo da fisiologia materna (não colocar
a paciente totalmente deitada por muito tempo, principalmente em pacientes de
248
gestação mais avançada, provocando queda brusca de pressão por compressão da
veia cava), o atendimento poderá ser realizado com segurança
o
Antibióticos de maneira geral, quando bem indicados, não causam problemas
dentários
o
O cálcio não é retirado dos dentes da mãe e repassados para o feto
o
A ingestão de flúor durante a gestação não torna os dentes do bebê mais resistentes
à cárie dental
•
Dieta
o
•
Uso racional do açúcar
Usar em menor quantidade e em menor frequência
Consistência de alimentos menos aderente possível
Escovação dentária e uso do fio dental
o
Explicar a importância da escovação, uso do fio dental, uso de dentifrício com flúor
na prevenção e tratamento da doença cárie e periodontal
•
o
Enfatizar a importância dos cuidados diários que devem ser realizados em casa
o
Ensinar metodicamente a escovação, o uso do fio dental e o autoexame de boca
Presença de enjoos e vômitos
o
Tendem a diminuir ou desaparecerem após o primeiro trimestre
o
Bochechos com bicarbonato de sódio logo após o vômito podem reduzir a acidez
bucal
249
2º Encontro
Recordar temas já abordados no primeiro encontro e estimular o grupo a interagir
através de perguntas e exposição de experiências pessoais.
•
Aleitamento materno
o
Benefícios para a saúde geral e bucal do bebê e aleitamento exclusivo até os seis
meses de idade
•
A amamentação prepara a criança para a mastigação
Durante a amamentação aprende-se respirar corretamente pelo nariz
É também responsável pelo crescimento harmonioso da face e dentição
Cuidados com o bebê
o
Introdução de alimentos saudáveis a partir de 6 meses
o
Hábitos deletérios: Chupeta, mamadeira, etc.
o
Transmissibilidade da cárie e maneiras de evitá-la (não experimentar alimentos,
evitar beijos na boca do bebê e compartilhar talheres e copos, etc.)
o
Prevenção de cárie precoce da infância (cárie de mamadeira)
o
Higiene da cavidade bucal do bebê
Deve ser iniciada o mais cedo possível, de preferência antes da erupção
dentária
É indispensável à noite, após a última mamada
Deve ser realizada após o bebê se alimentar/mamar, ingerir xaropes e
medicamentos que sejam adoçados
Enrolar a ponta da fralda ou de uma gaze em torno do dedo e molhar em
água filtrada ou fervida
Limpar a parte interna da boca e a língua e esfregar os dentes (todas as
superfícies) quando já estiverem presentes
A escova de dentes com cerdas extramacias e cabeça bem pequena (própria
para crianças) poderá ser introduzida a partir do primeiro dente
Esclarecer que a saúde bucal da mãe e do responsável pelo bebê têm
relação com a saúde bucal da criança
250
3º Encontro
Recordar temas já abordados nos encontros anteriores e estimular o grupo a
interagir através de perguntas e exposição de experiências pessoais.
•
Reforçar cuidados com saúde da gestante e do bebê
•
Orientar gestantes para procurarem atendimento odontológico para conclusão do
tratamento e agendamento do bebê
251
Fluxograma 10 - Atenção odontológica à gestante
Resultado positivo
para Gravidez
Grupo de Gestante da
USF
Educação em Saúde
Ver roteiro
No momento de
encaminhamento
para exames laboratoriais
ODONTOLOGIA
Anamnese
+
Evidenciação de placa
bacteriana +
+
Mostrar locais de risco e de
atividade de doença
Agendar para procedimentos
Sem
doença
Reforço de
Instrução de higiene
bucal + flúor
Com
doença
Procedimentos
clínicos
+
Reforço de higiene
bucal
Urgência
Tratamento
Educativo
Adequação do
meio
Tratamento
Curativo
252
4.1.12 Terapêutica para Gestante: Síntese
Anestésico local
•
Cloridrato de Lidocaína com vasoconstrictor (adrenalina 1:100000). Marcas comerciais:
Xylestesin 2%, Xylocaína, Alphacaíne, Lidocaína com vaso
•
Evitar o uso de Prilocaína (Citanest, Biopressin) e Cloridrato de Fenilefrina (Novocol):
São tóxicos ao feto e ao recém-nato
Analgésicos
•
1a opção
Paracetamol ou acetaminofeno (Tylenol, Tylol, Dôrico 500 mg): 500 mg de 6/6 horas
•
2a opção
Dipirona (não utilizar em gestantes hipotensas): Novalgina comprimidos ou gotas,
Magnopyrol comprimidos ou gotas: 1 comprimido de 6/6 horas ou 35 gotas de 6/6 horas
OBS: No caso de dor intensa, pode-se alternar Dipirona e Paracetamol de 3 em 3 horas,
para se evitar o uso de anti-inflamatórios
Anti-inflamatórios
•
1a opção
o
Meios físicos. O uso de frio, imediatamente após o procedimento, nas primeiras
horas
•
2a opção
o
Diclofenaco (não utilizar antes da 9 semanas e após 32 semanas de
gestação). Cataflan, Voltaren, Diclofen, Biofenac, etc., todos de 50 mg, de 8/8
horas por 3 dias
253
Antibióticos
•
1a opção
Amoxacilina 500 mg de 8/8 horas, por 7 a 10 dias
•
2a opção
Alergia às penicilinas e seus derivados : Estearato de Eritromicina 500 mg 6/6 horas por
7 a 10 dias
No quadro 49 estão sintetizadas informações sobre a classificação das drogas mais
utilizadas na gravidez e lactação de acordo com a Food and Drug Administration (FDA).
254
Droga
Categoria
Gravidez
Lactação
Anestésicos Locais
•
•
•
•
•
Lidocaína
Prilocaína
Mepivacaína
Bupivacaína
Procaína
•
•
•
•
•
B
B
C
C
C
•
•
•
•
•
Ok
Ok
Use com cautela
Use com cautela
Use com cautela
•
•
•
•
•
Ok
Ok
Ok
Ok
Ok
•
•
•
•
C/D
B
B/D
C
•
•
•
•
Cuidado, evite no 3º trimestre
Ok
Cuidado, evite no 3º trimestre
Use com cautela. Consulte o
médico
•
•
•
•
Evite
Ok
Ok
Ok
•
•
•
•
•
•
B
B
B
B
D
B
•
•
•
•
•
•
Ok
Ok, evite o estolato
Ok
Ok
Evite
Evite, controverso
•
•
•
•
•
•
•
Ok
Ok
Ok
Ok
Evite
Evite
•
•
•
D
D
Não
Classificado
•
•
•
Evite
Evite
Evite no 1º trimestre. Consulte o
médico
•
•
•
Evite
Evite
Ok
Analgésicos
•
•
•
•
AAS
Paracetamol
Ibuprofeno
Codeína
Antimicrobianos
•
•
•
•
•
•
Penicilina/Amoxicilina
Eritromicina
Clindamicina
Cefalosporina
Tetraciclina
Metronidazol
Sedativos
•
•
•
A.
B.
C.
D.
X.
Benzodiazepínicos
Barbitúricos
Óxido Nitroso
Estudos controlados em mulheres não demonstram riscos para o feto no primeiro trimestre e a possibilidade
de dano fetal parece remota, não havendo evidências de riscos em estudos posteriores
Estudos de reprodução animal não tem demonstrado risco fetal, mas não há nenhum estudo controlado em
mulheres grávidas ou estudos de reprodução animal mostrando efeitos adversos no feto
Estudos em animais revelaram efeitos adversos no feto e não há nenhum estudo controlado em mulheres.
Só deveriam ser dadas essas drogas se o benefício justificar o risco potencial para o feto.
Há evidências positivas de risco fetal humano, mas os benefícios de uso em mulheres grávidas podem ser
aceitáveis apesar do risco.
Estudos em animais e seres humanos demonstram anormalidades fetais ou a evidências de riscos para o
feto baseando-se em experiências humanas, ou ambos, o risco de uso de fármacos está claramente acima
do possível benefício. A droga é contraindicada em mulheres que estão ou podem ficar grávidas.
Quadro 49 - Classificação das drogas utilizadas durante a gravidez e lactação, de
acordo com a FDA.
255
4.1.13 Roteiro para esclarecimentos gerais (Adaptado de American Dental
Association ADA, 2008)
01) Quando os dentes do meu bebê começarão a se formar?
R. Os dentes decíduos (de leite) começam a se desenvolver antes do nascimento.
Na época da criança nascer, os vinte dentes que irão aparecer durante os próximos dois
anos e meio já estão formados. Entretanto, permanecerão escondidos pela gengiva até a
época ideal de erupção de cada um deles.
02) O que posso fazer para assegurar a minha saúde bucal e a do meu filho?
R. A melhor maneira de cuidar dos dentes do seu filho que ainda não nasceu, é
cuidar dos seus próprios dentes e de sua saúde geral. Isto significa:
•
Seguir uma dieta saudável e, se possível, com pouco açúcar
•
Escovar os dentes e passar fio dental diariamente
•
Evitar beliscar doces e alimentos ricos em amido, principalmente entre as
refeições
Visitar o Dentista regularmente para avaliação odontológica
•
A placa bacteriana é uma ameaça constante à saúde bucal. As bactérias da placa
usam o açúcar e o amido que você consome para produzir ácidos. A ação desses ácidos
sobre o esmalte dos dentes pode causar a cárie. Outros produtos da placa também causam
doença na gengiva.
Uma dieta balanceada e uma adequada higienização para a remoção de placa são
fatores indispensáveis para se assegurar uma boa saúde bucal.
03) Os alimentos que eu como afetam os dentes do meu bebê que ainda não
nasceu?
R. Sim, enquanto o dente de leite está se formando, cálcio, fósforo e outros
minerais são necessários. Quando a sua dieta é balanceada, uma quantidade adequada
desses alimentos nutre você e seu bebê. É incorreto afirmar que a criança retira cálcio dos
dentes da mãe. Quando o bebê necessita de cálcio ele retira dos alimentos ingeridos pela
mãe.
Há indícios, ainda não comprovados, de que durante a gravidez se desenvolve o
paladar da criança, portanto, recomendamos que a mãe evite o consumo exagerado de
açúcares durante a gravidez, principalmente entre o quarto e quinto mês da gestação. As
gestantes que consomem grande quantidade de açúcar neste período poderão ter bebês
ávidos por açúcar.
256
04) A gravidez danifica os dentes da mãe?
R. Não há nada de verdade no ditado que diz “a cada gravidez perde-se um dente”.
Se você está com mais cáries ou problemas na gengiva, isto pode estar ocorrendo por falta
de uma higiene adequada e também ingestão mais frequente de alimentos ricos em
carboidratos.
Se os alimentos ricos em carboidratos são ingeridos frequentemente e a placa
bacteriana não for removida, haverá, naturalmente, uma destruição maior dos dentes.
Observa-se que no primeiro trimestre são frequentes enjoos e vômitos, tornando-se
a boca mais ácida e portanto, mais sujeita ao aparecimento de cáries, isso se não ocorrer
uma higiene correta dos dentes.
05) Por que as minhas gengivas estão inflamadas?
R. A placa bacteriana também acarreta o aparecimento de doença na gengiva. A
placa bacteriana não removida pode irritar a gengiva, tornando-as vermelhas, flácidas e
propensas a sangramento quando você escova. Esse estado é chamado gengivite, e será
um alerta de problemas mais sérios da gengiva ou do osso que sustenta os dentes. Se você
apresenta esses sintomas, procure um Dentista urgente.
Durante a gravidez a gengivite pode ocorrer com maior frequência porque há um
aumento do nível de hormônios que podem interferir na reação da gengiva aos irritantes
produzidas pela placa bacteriana.
Apesar da alteração hormonal, você pode evitar a gengivite, mantendo os dentes
limpos. Para que isso ocorra, escove e use fio dental adequadamente. Mantenha uma dieta
balanceada. Lembre-se que gravidez não afeta gengiva saudável.
06) Tratamento odontológico é seguro durante a gravidez?
R. Sim. É de suma importância ter uma boa saúde bucal, principalmente durante a
gravidez. Seu Dentista irá requerer, se necessário, uma avaliação de seu médico sobre sua
situação geral, antes de iniciar qualquer procedimento.
Durante os primeiros meses de gestação algumas mulheres podem ficar ansiosas,
nervosas ou nauseantes, mas isso não impede que seja realizado o tratamento odontológico
caso haja necessidade, principalmente ligados à prevenção.
07) Posso tirar radiografias durante a gravidez?
R. Sim. As radiografias são um importante instrumento de diagnóstico para auxiliar
o Dentista a detectar cáries e outros problemas que não sejam visíveis no exame clínico,
como doença periodontal, problemas de canal, etc. O Dentista indicará a melhor técnica
257
para a realização de um exame radiográfico. Muitos fatores garantem a sua segurança e a
do bebê, exemplo é a colocação de um avental de chumbo sobre a barriga da mãe.
08) Durante a gravidez, medicamentos e anestésicos podem ser utilizados no
tratamento odontológico?
R. Sim. Alguns medicamentos e anestésicos podem ser utilizados durante e após o
tratamento dentário. Serão indicados somente aqueles sem efeitos colaterais comprovados.
Havendo necessidade o Dentista consultará o seu médico. Tome sempre a dose prescrita e
no período recomendado. Em caso de dúvida, sempre pergunte, nunca fique com
questionamentos sem esclarecimento.
09) Quando os dentes de minha criança surgirão?
DENTIÇÃO PRIMÁRIA (de leite)
Superior
Época de erupção
Incisivo central
8 a 12 meses
Incisivo lateral
9 a 13 meses
Canino
16 a 22 meses
1º molar
13 a 19 meses
2º molar
25 a 33 meses
Inferior
Época de erupção
Incisivo central
6 a 10 meses
Incisivo lateral
10 a 16 meses
Canino
17 a 23 meses
1º molar
14 a 18 meses
2º molar
23 a 31 meses
10) A erupção dos dentes é sempre dolorosa?
R. Não. Quando os dentes de um bebê estão prontos para erupcionar a gengiva
usualmente torna-se mais inchada. O bebê pode babar excessivamente e tornar-se mais
irritado, inquieto. Massagear as gengivas com o dedo limpo ou uma colherinha fria, pode dar
algum alívio. Oferecer ao bebê algo para morder, como um mordedor, também pode agir
como calmante. Se a criança está extremamente irritada, desconfortável, procure o Dentista
para uma avaliação.
258
11) Em que momento começarei limpar os dentes de meu filho?
R. Mesmo antes dos primeiros dentes erupcionarem a mãe deve começar limpar o
local dos dentes, com o objetivo de remover os restos de leite.
12.Tem algum problema se o bebê dormir mamando com a mamadeira?
R. Sim. Este tipo de comportamento aumenta em muito o risco de cárie no bebê,
que é denominada de cárie de mamadeira, pois destrói os dentes de forma muito rápida. Se
a mamadeira contiver alimentos açucarados (açúcar, mel), a destruição dos dentes será
muito mais acentuada. Infelizmente em pouco tempo os mesmos estarão totalmente
destruídos pela cárie dentária.
13) Meu bebê chupa o dedo. Devo ficar preocupada?
R. Não. Chupar o dedo é um reflexo natural que tende a diminuir a partir de um ano
de idade. Normalmente, até essa idade, a criança interrompe o hábito sozinha. Contudo, se
ele persistir, o desenvolvimento da dentição e da face poderá ser afetado. Peça orientação
ao seu Dentista.
14) Meu bebê necessita de vitaminas com flúor para ter os dentes fortes?
R. Não. Se a água de beber é fluorada, como é o caso da água da zona urbana de
Londrina e de alguns Distritos, ela fornecerá a quantidade necessária de flúor para evitar a
cárie. Ressaltamos que dieta balanceada e uma boa higienização dos dentes, são os fatores
mais importantes para a prevenção e a manutenção de uma boa saúde bucal.
15) Qual a idade que as crianças poderão escovar os dentes e usar fio dental
sozinhas?
R. Até que a criança chegue aos 8-9 anos, ela necessitará da supervisão e
assistência para se ter certeza que está realizando uma higiene eficiente.
Use sempre pequenas quantidades de pasta e com concentrações de flúor
recomendado pelo seu Dentista. Evite que a mesma engula restos de pastas dentais que
poderão ocasionar a fluorose dental.
16) O que eu deveria fazer quando um dente decíduo (de leite) é perdido muito
cedo?
R. Consulte o Dentista imediatamente. Os dentes vizinhos poderão se inclinar para
o espaço livre, diminuindo o espaço e comprometendo o nascimento do dente permanente.
O Dentista poderá recomendar o uso de um aparelho.
259
17) O flúor evitará o aparecimento de cárie?
R. Sim. Crianças nascidas ou residentes em comunidades onde a água de
abastecimento é fluorada, têm redução de cárie em aproximadamente 65%, em relação às
crianças que ingerem água não fluorada. O flúor incorpora-se ao esmalte dos dentes
fortalecendo-o.
Seu Dentista poderá também fazer aplicação de flúor, quando for indicado.
18) Quando devo levar meu filho ao Dentista pela primeira vez?
R. Logo após o nascimento, antes mesmo da erupção dos primeiros dentes. Não
espere a criança ter dor para procurar o Dentista, pois a melhor conduta é sempre a
prevenção.
19) Como posso tornar a primeira visita ao Dentista agradável à criança?
R. Tente fazer da primeira visita uma aventura agradável, fale que o Dentista é um
amigo que irá ajudá-lo a proteger e cuidar de seus dentes. Sua atitude e exemplo podem
despertar interesse da criança para os cuidados com os dentes. Não utilize a visita ao
Dentista para amedrontar a criança, ameaçando-a com frases como: “Se você não me
obedecer, ele irá te aplicar uma injeção e vai tirar o seu dente”.
20) Meu filho de três anos não consegue passar o dia sem beliscar alimentos,
isto pode prejudicar seus dentes?
R. Sim, se a criança ingerir alimentos, açucarados ou não, entre as refeições, sem
a adequada higienização dos dentes, aumentará consideravelmente o risco de desenvolver
cárie.
21) As crianças com deficiência são mais propensas a doenças bucais?
R. Na maioria dos casos, o aparecimento de cárie ou doença periodontal é causado
em função da dificuldade de higienização e pelo tipo de alimentação. Bons hábitos de
higiene e uma dieta mais adequada irão contribuir em muito para a manutenção de uma boa
saúde bucal. Procure o Dentista para maiores esclarecimentos.
260
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TIRELLI, M. C. Conhecimentos, atitudes e práticas dos médicos ginecologistas e
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263
4.2 DIABETES MELLITUS (DM)
Domingos Alvanhan
O termo DM é aplicado a um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por
hiperglicemia crônica, resultantes de defeitos de secreção e/ou da ação de insulina,
acompanhadas de distúrbio no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras. Pode-se
manifestar de várias maneiras:
DM tipo 1: Representa 5 a 10% dos casos e é causado pela destruição autoimune
do tecido pancreático. A produção de insulina é nula e o doente pode repô-la através de
injeções de insulina diariamente para prevenir cetoacidose, coma e morte.
Ocorre
principalmente em crianças e adolescentes (pico de incidência entre 10 a 14 anos), mas
também ocorre em adultos. Pode apresentar instabilidade no quadro clínico laboratorial,
com tendência a cetoacidose e vasculopatia.
DM tipo 2: É o mais comum, representando de 90% a 95% dos casos e se refere a
uma deficiência relativa de insulina devido a defeitos de secreção ou ação da mesma. A
cetoacidose é rara e quando presente se faz acompanhar de infecção ou estresse muito
grande. A hiperglicemia desenvolve-se lentamente, podendo permanecer assintomática por
vários anos. Geralmente os pacientes apresentam tendência à obesidade. O controle é feito
com terapia farmacológica (hipoglicemiante oral ou insulina), controle de dieta ou ambos. O
risco de desenvolvimento de DM tipo 2 aumenta com a idade, aumento de peso e falta de
atividade física. Além disso, é mais prevalente em pessoas com hipertensão e dislipidemia.
DM tipo 3: São relativamente incomuns, tendo como causas prováveis fatores como
defeitos genéticos da função das células β ou da ação das insulinas, doenças exócrinas do
pâncreas, endocrinopatias, uso de drogas e medicamentos, infecções e certas síndromes
genéticas. Quantidades excessivas de cortisol, glucagon e hormônio do crescimento podem
causar DM em pessoas com defeitos pré-existentes na secreção de insulina. Drogas como
glicocorticoides, tiazidas, dilantin e interferon podem diminuir a secreção de insulina. Alguns
vírus, incluindo citomegalovírus, caxumba e vírus coxsackie têm sido associados com a
destruição de células β.
DM tipo 4: Definido como intolerância à glicose com início e diagnóstico na
gestação.
264
4.2.2 Sinais e Sintomas
•
Poliúria (micção excessiva)
•
Polidipsia (sede excessiva)
•
Polifagia (fome exagerada)
•
Perda inexplicada de peso
•
Fadiga, fraqueza, letargia
•
Visão turva
•
Prurido cutâneo ou vulvar
•
Cicatrização difícil
•
Encontro casual de hiperglicemia ou glicosúria em exames de rotina
•
Infecções urinárias ou cutâneas de repetição (furúnculos frequentes), etc.
OBS: Os sintomas clássicos podem estar ausentes, porém poderá existir
hiperglicemia de grau suficiente para causar alterações funcionais ou patológicas por um
longo período antes que o diagnóstico seja estabelecido.
4.2.3 Valores de Referências para Diagnóstico do DM (Glicemia)
O Quadro 50 apresenta os valores de glicemia que são utilizados como referência
para o diagnóstico de DM.
Tipo de exame
Valoles observados
Interpretação
•
Glicemia em jejum
•
•
•
< 110 mg/dL
≥ 110 e < 126 mg/dL
≥ 126 mg/dL
•
•
•
Normal
Exame duvidoso
Provável DM
•
Teste
Oral
de
Tolerância à Glicose (2
horas após sobrecarga
oral de 75 g de glicose)
•
•
•
< 140 mg/dL
≥ 141 e < 200 mg/dL
≥ 200 mg/dL
•
•
•
Normal
Exame duvidoso
Provável DM
•
Glicemia ao acaso (em
qualquer hora do dia)
•
•
•
< 140 mg/dL
≥ 141 e < 200 mg/dL
≥ 200 mg/dL
•
•
•
Normal
Exame duvidoso
Provável DM
Quadro 50 - Valores de referência para diagnostico de DM
265
Para que o diagnóstico seja estabelecido em adultos fora da gravidez, os valores
devem ser confirmados em um dia subsequente, por qualquer um dos critérios descritos. A
confirmação não é necessária em um paciente com sintomas típicos de descompensação e
com medida de níveis de glicose plasmática ≥ 200 mg/dL.
A taxa de hemoglobina glicada ou glicosilada reflete os valores médios de glicose
nos 3 meses anteriores e é utilizada para se avaliar se o controle metabólico do paciente
está dentro da meta almejada. O valor normal é < 7%.
O termo tolerância à glicose diminuída refere-se ao estágio metabólico entre
homeostase da glicose e DM. Este estágio inclui pessoas com valores de glicose em jejum
de 110 mg/dL ou maiores, porém, menores que 126 mg/dL.
4.2.4 Complicações Agudas
As principais complicações agudas do DM são a hipoglicemia e a hiperglicemia,
cujas características e o manejo estão decritos no Quadro 51. Para maiores informações,
reportar-se ao Protocolo Clinico de Saúde do Adulto (Londrina, 2006).
266
Hiperglicêmica (Cetoacidose)
Alta taxa de glicose no sangue (hiperglicemia > 200 mg/dL), como resultado
de dieta e administração inadequada de hipoglicemiantes (orais e insulina)
predispondo à desidratação e choque hipovolêmico, podendo evoluir para
coma diabético
• Sinais e sintomas: Polidipsia, poliúria, polifagia, rubor facial, respiração
rápida e profunda, dores abdominais, hálito cetônico. Pode apresentar
sinais de desidratação como impaciência, língua seca, enrugada e
avermelhada
• Tratamento
o Avaliação da glicemia capilar (hemoglucoteste ou HGT)
o Encaminhar para avaliação na USF
o Postergar tratamento odontológico, se possível
o Verificar presença de infecção bucal que possa ser a causa do
controle deficiente da glicemia, sempre trabalhando integrado com
médico na troca de informações
Hipoglicemia
• É a baixa concentração de glicose no sangue (menor que 60 mg/dL), como
resultado do excesso de agentes hipoglicêmicos orais, insulina ou ingestão
inadequada na dieta. Desenvolve-se de forma rápida, podendo culminar
com perda de consciência e eventualmente convulsões
• Sinais e sintomas: Fraqueza, nervosismo, tremores, distonia dos músculos
da mastigação (contrações musculares involuntárias), palpitações e
sudorese excessiva, pele úmida e pálida, letargia, agitação e confusão,
dificuldade de fala, progredindo para convulsão e coma.
• Tratamento
o Avaliação da glicemia capilar (hemoglucoteste ou HGT), se
considerar necessário
o No paciente consciente
Oferecer carboidratos de absorção rápida (de preferência
líquido), na dose de 10 a 20 gramas (Ex: 01 colher de açúcar
em meio copo de água, meio copo de refrigerante comum,
suco de laranja, etc.)
Pode ser necessário repetir a dose após 15 minutos
o No paciente inconsciente
Auxílio da equipe médica da USF
Administração de 25 a 30 mL de solução de glicose a 25%
Quadro 51 - Caracteríticas e tratamento das complicações agudas do DM
•
4.2.5 Complicações Crônicas
As complicações crônicas do DM são: Doença aterosclerótica cardiovascular,
doença cerebrovascular e doença vascular periférica, retinopatia diabética, catarata,
glaucoma, nefropatia diabética, neuropatia diabética periférica (perda de sensibilidade,
dormência, parestesia, limitação motora, ulceração de membros inferiores), retardo de
cicatrização, doença periodontal. São resultantes da hiperglicemia, hiperlipidemia e também
de outras complicações associadas.
267
4.2.6 Medicações mais Utilizadas
Hipoglicemiantes orais
Classe
Denominação genérica
Clorpropamida
Glimepirida
Glipizida
Gliclazida*
Glibenclamida*
•
Sulfonureias
•
•
•
•
•
•
Biguanidas
•
Metforminas*
•
Inibidor de alfaglicosidases
intestinais
•
Acarbose
•
Tiazolidinedionas ou glitazonas
•
•
•
Troglitazona
Rosiglitazona
Pioglitazona
•
Metiglinidas ou glinidas
•
•
Repaglinida
Nateglinida
* Disponíveis na USF
Quadro 52 - Hipoglicemiantes orais mais utilizados no DM
Insulina
É utilizada no tratamento médico de todos os casos de DM tipo I e em casos mais
severos de DM tipo II. Está disponível nos tipos rápida, intermediária e prolongada e é
administrada pelo paciente através de injeção subcutânea.
No mercado existem diferentes apresentações de acordo com seu tempo de ação.
Para maiores informações, reportar-se ao Protocolo de Saúde do Adulto da AMS, pág 98-99
(Londrina,2006).
As insulinas que estão à disposição nas USF são as insulinas do tipo NPH (Neutral
Protamine Hegedom) e regular.
268
4.2.7 Repercussões na Cavidade Bucal
Uma série de condições bucais tem sido associada ao DM, particularmente em
pacientes com controle metabólico deficiente.
•
Cárie dentária
Os pacientes diabéticos podem apresentar maior quantidade de lesões ativas de
cárie e maior prevalência da mesma do que pacientes não diabéticos. Níveis elevados de
glicose na saliva e presença de hipossalivação podem ser fatores predisponentes, além da
presença de higiene bucal precária.
•
Doença periodontal
O DM, principalmente quando não controlado, aumenta o risco de doença
periodontal que geralmente está presente em 75% dos casos. Vários fatores predisponentes
têm sido apontados incluindo função reduzida dos leucócitos e alterações no metabolismo
de colágeno, aumentando o risco de destruição tecidual.
O controle metabólico do DM também pode ser alterado pela inflamação
periodontal. A presença de infecção periodontal severa pode aumentar o risco de
complicações micro e macrovasculares. O tratamento da doença periodontal tem mostrado
exercer papel positivo no controle glicêmico.
Outro fator importante a ser observado é o tabagismo que poderá exacerbar ainda
mais a doença periodontal no diabético.
•
Disfunção das glândulas salivares
Estudos têm apontado que 40 a 80% dos diabéticos relatam a sensação de boca
seca, quando descompensados, apresentando um fluxo salivar diminuído em relação ao
paciente saudável.
O aumento bilateral da parótida também pode ser observado em cerca de 24 a 48%
dos pacientes, porém é um fenômeno assintomático.
•
Infecções fúngicas
Têm sido associadas a um controle pobre da glicemia. Manifestam-se como
glossite romboide mediana, candidíase oral, estomatite protética e queilite angular. A maior
269
predisposição pode estar associada à presença de hipossalivação, aumento de glicose na
saliva, modificação da microflora bucal e problemas imunológicos.
•
Ardência bucal e distúrbios do paladar
Pacientes com DM podem apresentar ardência da mucosa bucal e da língua,
decorrente de neuropatia periférica, hipossalivação ou presença de candidíase. O bom
controle dos níveis glicêmicos e da higiene bucal podem melhorar tais sintomas. Alterações
do paladar (geralmente diminuição do sabor doce) também são comuns em pacientes com
DM descompensado.
•
Líquen plano e reações liquenoides
Podem estar presentes em decorrência da utilização de hipoglicemiantes ou anti-
hipertensivos.
4.2.8 Considerações odontológicas
•
Levantar história médica do paciente por meio de anamnese e consulta ao prontuário da
USF, avaliando:
o
Tipo de DM (1 ou 2)
o
Controle de glicemia pelo paciente
o
Níveis recentes de glicemia
o
Frequência de hipoglicemia
o
Medicações antidiabéticas utilizadas (insulina e/ou hipoglicemiantes orais), com
dosagens e horários de administração
o
Uso de medicações concomitantes para controle ou prevenção de comorbidades.
Ex: O uso diário de AAS é indicado rotineiramente ao diabético com finalidade de
prevenção de coagulopatias
o
Existência de complicações do DM (doenças cardiovasculares ou renais,
hipertensão, etc.) e que podem interferir no planejamento do tratamento dentário
o
Consultar médico responsável pelo paciente sempre que houver dúvida sobre
controle metabólico da doença ou necessidade de ajuste na dose de
medicamentos
270
•
Aferir pressão antes de todas as consultas
•
Verificar a possibilidade de realização do hemoglucoteste (HGT) na USF, antes da
intervenção, em caso de dúvida sobre a glicemia
•
Paciente em jejum tem risco de hipoglicemia aumentado. A ingestão de carboidratos
orais antes do tratamento pode minimizar a possibilidade deste evento
•
Marcar consultas preferencialmente no meio da manhã, pois os níveis de cortisol são
mais altos, o que eleva a concentração de glicose no sangue e diminui risco de
hipoglicemia trans-operatória
•
Após o procedimento, dieta normal, sempre que possível
•
Pacientes que utilizam insulina regularmente e que após o tratamento odontológico não
poderão ingerir alimentos normalmente (Ex: Cirurgia odontológica), devem ter sua dose
usual de insulina matinal ajustada, após consulta com o médico
•
O medo e a ansiedade relacionados ao tratamento odontológico podem aumentar os
níveis de glicemia no paciente diabético, por isso o controle de estresse é fundamental
•
Deve-se priorizar o tratamento odontológico do diabético, pois as infecções agudas e
condições inflamatórias podem aumentar a taxa de glicose
•
O paciente diabético deverá passar por manutenção periódica
•
A realização de bochecho com solução de gluconato de clorexidina 0,12%, por 1 minuto,
antes de procedimentos dentários, pode ajudar a reduzir o risco de bacteremia
•
Instruir sempre o paciente sobre
o
Prevenção (uso de flúor e clorexidina)
o
Profilaxia (escovação e fio dental)
o
Autodiagnóstico de alterações gengivais (sangramento) e dentais (cárie
e fraturas de restaurações)
o
Redução ou eliminação do consumo de álcool e fumo
271
No quadro 53 descreve-se o manejo do paciente com DM durante o tratamento
odontológico, de acordo com os valores de glicemia.
Risco
Baixo
•
•
•
•
•
Características
Bom controle metabólico
Controle médico regular
Ausência de hiper/hipoglicemia
Sem complicações neurológicas,
vasculares e infecciosas
Níveis de glicose
o Em jejum < 125 mg/dL
o Pós-prandial < 140 mg/dL
o Taxa de hemoglobina glicada
ou glicosilada ou do (HbA1c)
de 7%
Conduta odontológica
•
•
•
•
•
•
•
•
Médio
•
Sintomas ocasionais
Controle metabólico razoável
Controle médico regular
Poucas complicações do DM
Ausência de hiper/hipoglicemia
recentes
Níveis de glicose
o Em jejum ≥ 125 < 140 mg/dL
o Pós-prandial ≥ 140 < 200
mg/dL
o Taxa de hemoglobina glicada
ou glicosilada (HbA1c) entre
7% a 8%
•
•
•
Procedimentos não cirúrgicos
o Restaurações, raspagem e
polimento radicular supra e
subgengival, endodontia:
Sem restrição
Procedimentos cirúrgicos
o Exodontias simples,
curetagem e gengivoplastias
ajuste de insulina: Com
restrição. Necessidade de
avaliação médica
Intervenções cirúrgicas complexas
o Exodontias múltiplas e de
dentes inclusos, cirurgias
periodontais: Com
restrição. Necessidade de
avaliação médica
Profilaxia antibiótica: Ver quadro 54
Controle metabólico deficiente
Problemas frequentes de
• Tratamento odontológico: Com
hipoglicemia ou cetoacidose
restrição
• Usualmente necessitam de ajuste da
• Adiar os procedimentos de rotina
dosagem de insulina
• Intervenção em caso de dor e
• Níveis de glicose
infecções bucais após avaliação
o Em jejum > 140 mg/dL
médica
o Pós-prandial ≥ 200 mg/dL
o Taxa de hemoglobina glicada • Profilaxia antibiótica: Ver quadro 54
ou glicosilada (HbA1c) acima
de 8%
Quadro 53 - Valores de glicemia e manejo odontológico do paciente
•
•
Alto
Tratamento odontológico: Sem
restrição
Profilaxia antibiótica: Ver quadro 54
272
4.2.9 Terapêutica Medicamentosa - Síntese
Anestésicos Locais
•
1a opção
Prilocaína 3% com felipressina. Evitar derivados de adrenalina
•
2ª opção
Mepivacaína 3% sem vasoconstritor
Analgésicos
•
1a opção
Paracetamol (Tylenol, Dôrico) - 500 a 750 mg de 6/6 horas
•
2a opção
Dipirona (Novalgina, Anador, Magnopyrol) – 1 comprimido ou 35 gotas de 6/6 horas
OBS: Cuidado no uso da Dipirona, pois é discreto hiperglicemiante. Não utilizar AAS, pois
sinerge com a insulina, podendo, nos pacientes insulinodependentes, provocar um choque
hipoglicêmico.
Anti-inflamatórios
•
1ª opção
Diclofenaco (Cataflan, Voltaren, Diclofen, Biofenac) - 50 mg de 8/8 horas por 3 a 5 dias.
Cautela no uso em paciente hipertenso. Contraindicado na presença de nefropatia
Profilaxia antibiótica no paciente diabético
A indicação da profilaxia antibiótica está resumida no Quadro 54. Quando estiver
indicada, seguir esquema descrito no item 4.6 deste capítulo.
273
DM
Quando utilizar?
Conduta
•
Tipo 1
Procedimentos cruentos e
endodônticos
•
Tipo 2
Procedimentos cruentos e
endodônticos
•
Realizar
profilaxia
antibiótica em todos os
pacientes
•
Realizar
profilaxia
antibiótica quando taxa de
glicose ≥ 200 mg/dL ou
insulinodependentes
Quadro 54 - Indicação de profilaxia antibiótica em diabéticos
As medicações que podem alterar o controle de glicose por interferirem com
metabolismo de insulina e carboidratos estão listadas no Quadro 55.
Hipogliceminates
•
•
•
•
•
•
Salicilatos
Dicumarol
Bloqueadores β
Inibidores da Mono Amino Oxidase
(IMAO)
Sulfonamidas
Inibidores da enzima angiotensina
Hiperglicemiantes
•
•
•
•
•
•
•
•
Dipirona
Adrenalina
Corticosteroides
Tiazidas
Contraceptivos orais
Fenitoína
Produtos para tireoide
Bloqueadores de canal de cálcio
Quadro 55 - Medicações com ações hipo ou hiperglicemiantes
275
4.3 HIPERTENSÃO ARTERIAL (HA)
Domingos Alvanhan
Introdução
A hipertensão arterial (HA) é de alta prevalência no Brasil, variando entre 20 a 30%
dos adultos. HA é definida como pressão sistólica igual ou maior que 140 mmHg e uma
pressão diastólica igual ou maior que 90 mmHg. A pressão sistólica refere-se àquela no
auge da contração ventricular, enquanto a pressão diastólica representa a resistência total
de repouso das artérias após o término da contração no ventrículo esquerdo.
A HA primária é a mais comum, atingindo aproximadamente 95% dos indivíduos
hipertensos e tem sua ocorrência associada à interação de predisposição genética, fatores
ambientais e características individuais como obesidade, ingestão excessiva de sal (cloreto
de sódio), transtornos do sono, estresse, uso abusivo de bebidas alcoólicas, uso de
contraceptivos hormonais, entre outros.
A HA secundária é decorrente de outras patologias como nefropatia diabética, lúpus
eritematoso sistêmico, glomerulonefrite, rim policístico, tumor da adrenal, hipertireoidismo,
hiperparatireoidismo, toxemia gravídica (pré-eclampsia e eclampsia), feocromocitoma31,
síndrome de Cushing32, entre outras e também uso de medicamentos como drogas
simpatomiméticas, anfetaminas, lítio, anti-inflamatórios não hormonais, etc. Atinge cerca de
5 % da população.
4.3.2 Fatores de Risco
•
Idade acima de 60 anos
•
Tabagismo
31
Doença rara, mas grave, caracterizada pela presença de tumor(es) produtor(es) de catecolaminas
(adrenalina, noradrenalina, dopa e dopamina). Dentre as manifestações clínicas está a HA que é muito
importante.
32
Desordem endócrina causada por níveis elevados de cortisol liberado pela adrenal ou induzido pela
administração de drogas. Caracteriza-se por aumento de peso, depósito de gordura na parte superior do corpo,
pescoço e face (lua cheia ou moon face), excesso de apetite e sede, aumento da produção de urina, fraqueza,
cansaço fácil, nervosismo, insônia e labilidade emocional. Grande parte desses pacientes desenvolve HA e DM.
276
•
Dislipidemias (alterações colesterol, triglicérides, etc.)
•
DM
•
História familiar de doença cardiovascular
•
Obesidade
•
Sedentarismo
•
Consumo excessivo de sal
•
Consumo de bebidas alcoólicas
•
Nível socioeconômico mais baixo
4.3.4 Aferição e Classificação da Pressão Arterial (PA)
Seguir as orientações do Protocolo Clínico de Saúde do Adulto da AMS (Londrina
2006).
Lembrar de:
•
Repouso de pelo menos 5 minutos, após a chegada do paciente
•
Observar a técnica correta
•
Bexiga vazia
•
Não ter praticado atividade física nos últimos 60 a 90 minutos
•
Não ter ingerido bebida alcoólica, café, alimentos ou ter fumado até 30 minutos
antes
4.3.5 Classificação da PA
Classificação
•
Ótima
Pressão Sistólica
(mm Hg)
• < 120
Pressão Diastólica
(mm Hg)
• < 80
•
Normal
•
< 130
•
< 85
•
Limítrofe
•
130 - 139
•
85 - 89
•
Estágio 1 (Hipertensão leve)
•
140 - 159
•
90 - 99
•
Estágio 2 (Hipertensão moderada)
•
160 - 179
•
100 - 109
•
Estágio 3 (Hipertensão severa)
•
≥ 180
•
≥ 110
•
Hipertensão sistólica isolada
•
> 140
•
< 90
Quadro 56 - Classificação da PA de acordo com a medida casual no consultório
(adultos > 18 anos), segundo o III Consenso Brasileiro de HA.
277
O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro
hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes,
a maior deve ser utilizada para classificação do estágio. Por exemplo, o valor 160/92 mmHg
deve ser classificado como hipertensão Estágio 2 e 174/120 mmHg como Estágio 3,
hipertensão sistólica isolada de 170/82 como Estágio 2.
4.3.6 Apresentação Clínica
A HA primária nos Estágios 1 e 2 (leve e moderada) é usualmente assintomática
e pode permanecer desta forma por muitos anos. Dor de cabeça (especialmente de manhã,
pulsátil, suboccipital), distúrbios visuais, barulhos no ouvido, tontura, confusão mental, frio
nas pernas ou formigamento das extremidades, palpitação, dor no peito, rubor facial e
fadiga, podem ser sinais iniciais de hipertensão.
4.3.7 Tratamento
O tratamento não farmacológico inclui redução de peso, abandono do hábito de
fumar, redução do consumo de álcool, programa de exercícios regulares e modificação do
consumo de sal.
A utilização de medicamentos é destinada à diminuição e controle dos níveis
pressóricos, sendo os mais utilizados:
•
Diuréticos
•
Inibidores
adrenérgicos
(de
ação
central,
alfa-bloqueadores
e
beta-
bloqueadores)
•
Vasodilatadores diretos
•
Bloqueadores de canal de cálcio
•
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)
•
Antagonistas do receptor AT1, da angiotensina II (AII)
OBS: Um significativo número de pacientes necessita de duas ou mais classes
terapêuticas para controle da hipertensão.
Os medicamentos disponíveis na USF estão listados no Quadro 57, além dos
possíveis efeitos sobre a cavidade bucal ou tratamento odontológico.
278
Grupo
Possíveis efeitos adversos na
cavidade bucal ou tratamento
odontológico
Drogas
Possíveis interações medicamentosas
•
•
Diuréticos
•
Hidroclortiazida 25
mg
Furosemida 40 mg
•
Xerostomia, alterações da mucosa
•
•
Ação central
•
•
Metildopa 500 mg
Clonidina 0,100 mg
(uso interno para
crises hipertensivas)
Inibidores
adrenérgicos
Beta-bloqueador
•
Propranolol 40 mg
•
•
•
Antagonistas – canais de cálcio
•
Nifedipina 20 mg
Inibidores da enzima conversora da
angiotensina (ECA)
•
•
Enalapril 5 e 20 mg
Captopril 25 mg
•
Xerostomia, alteração do paladar,
edema ou dor nas parótidas, reações
da mucosa
Xerostomia, alteração do paladar,
aumento da sensibilidade ao
vasoconstritor dos anestésicos
locais, diminuição da tolerância ao
estresse
Xerostomia, hiperplasia gengival,
possível aumento do risco de
sangramento gengival e de infecção,
diminuição de tolerância ao estresse
Perda do paladar
•
•
•
•
•
Anti-inflamatórios (AINH): Antagonizam efeito
diurético levando a retenção de líquido e
perda do controle da pressão
Vasoconstritores: Podem antagonizar os
efeitos dos anti-hipertensivos
Limitar uso de adrenalina: 2 a 3 tubetes e
utilizar adrenalina 1:100000
Os AINH antagonizam a ação antihipertensiva destes medicamentos
Vasoconstritores: Podem antagonizar efeito
anti-hipertensivo. Limitar uso de adrenalina: 2
a 3 tubetes e utilizar concentração de
1:100000
Os AINH antagonizam a ação antihipertensiva destes medicamentos
Hipertensão e bradicardia podem ocorrer
quando vasoconstrictores são administrados
Limitar o uso de adrenalina: 2 a 3 tubetes e
utilizar adrenalina 1:100000
•
Podem apresentar aumento do efeito
hipotensor quando receberem AAS
•
AINH e uso excessivo de vasoconstritores
(mais de 3 tubetes) podem antagonizar o
efeito anti-hipertensivo do medicamento
Quadro 57 - Medicamentos disponíveis para o tratamento da HA na USF, possíveis efeitos edversos na cavidade bucal e interações
medicamentosas no tratamento odontológico
279
4.3.8 Conduta nas Emergências Hipertensivas no Consultório
Odontológico
As emergências hipertensivas são uma preocupação no consultório
odontológico e podem ocorrer em decorrência das intervenções clínicas e cirúrgicas,
desencadeadas por fármacos ou mais comumente associadas ao fator emocional.
Requerem redução imediata da pressão sanguínea (não necessariamente para níveis
normais) para prevenir danos
miocárdio, angina
como hemorragia intracerebral, infarto agudo do
instável do peito, aneurisma da aorta, etc., além de um risco
aumentado de hemorragia, no caso de realização de procedimento cruento.
Sinais mais comuns
•
Cefaleia, que pode ser intensa
•
Tontura
•
Alterações visuais
•
Ansiedade intensa
•
Dor
•
Dispneia (respiração curta)
•
Sangramento nasal
•
Ou qualquer tipo de desconforto apresentado
OBS: Hipertensão e hipotensão arterial podem apresentar sintomas
semelhantes.
Conduta
•
Interromper e/ou finalizar o tratamento, quando possível
•
Sentar e acalmar o paciente
•
Aferir PA
•
Providenciar atendimento imediato na USF, conforme descrito no
Protocolo de Saúde do Adulto da AMS – pág. 70 (Londrina, 2006)
280
•
Na primeira consulta e retornos em todos os pacientes, mesmo que
assintomáticos, sempre aferir a PA
•
Registrar história médica detalhada por meio de anamnese e do prontuário da
USF, anotando:
•
o
Presença de hábitos deletérios (tabagismo, etilismo, sedentarismo, etc.)
o
História familiar relacionada a doenças cardiovasculares
o
HA prévia
Se o paciente já for previamente diagnosticado como hipertenso, pesquisar
o
O
esquema
terapêutico
adotado
(medicação
atual,
doses
e
combinações medicamentosas)
o
Se está ou não compensado (adesão ao tratamento, uso correto da
medicação)
o
Existência de anormalidades neurológicas, cardiovasculares ou renais
(lesões em órgãos alvo)
o
Coexistência de outras patologias, como, por exemplo, o DM
•
Evitar consultas prolongadas e muito estressantes
•
Estar atento para a presença de sintomas de hipotensão postural, como: Tontura,
desmaio ou síncope devido à medicação anti-hipertensiva. Para prevenir, quando
paciente estiver em posição supina (deitada), deve-se:
o
Voltar a cadeira à posição normal lentamente
o
Solicitar ao paciente que permaneça sentado por 3 a 5 minutos
o
Ajudá-lo à se levantar da cadeira
o
Proporcionar apoio até que o mesmo se sinta equilibrado
o
Pacientes em uso de metildopa e clonidina são mais susceptíveis
•
Pacientes com hipertensão são mais propensos a desenvolver DM
•
Pacientes com DM apresentam incidência maior de hipertensão e mortalidade por
•
Somente realizar tratamentos invasivos mediante controle da HA e do DM
•
A realização de bochecho com de solução de gluconato de clorexidina 0,12%, por
um minuto, antes de procedimentos dentários reduz o risco de bacteremia
•
A descrição do tratamento odontológico do paciente hipertenso de acordo com os
valores de PA está disponível no Quadro 58
281
Pressão Pressão
sistólica Diastólica
Conduta
Aferir pressão antes de todas as consultas
Até 139
Até 89
Tratamento odontológico e uso de vasoconstritor: Sem
restrição
• Aferir pressão antes de todas as consultas
• Checar se paciente tomou medicação anti-hipertensiva
de rotina
• Uso de anestésico
o 1ª opção: Lidocaína 2% com adrenalina 1:100000 (2
a 3 tubetes no máximo)
140 -159
90 - 99
o 2ª opção: Prilocaína com felipressina (máximo de 2
tubetes, no caso de coexistência de DM). Não
recomendado no caso de isquemia cardíaca
o 3ª opção: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor
• Tratamento odontológico: Sem restrição
• Acompanhamento médico e controle da hipertensão
• Checar se paciente tomou medicação anti-hipertensiva
de rotina
• Se PA ≥ 160/100: Medicação anti-hipertensiva para
tentar obter redução na PA, seguindo fluxograma de HA
do Protocolo de Saúde do Adulto da AMS pág. 70
(Londrina,2006)
160 -179 100 -109 • Após medicação
o PA ≤ 159/99
Procedimentos não cruentos liberados
Uso de anestésico: Vide quadro acima
o PA ≥ 160/100, o paciente deve:
No caso de dor: Receber tratamento
paliativo
Atendimento programado deve ser
adiado
• Providenciar atendimento imediato na USF, conforme
Protocolo de Saúde do Adulto – pág. 70 (Londrina, 2006)
• Adiar o atendimento odontológico de rotina
≥ 180
≥ 110
• Em caso de dor, após níveis pressóricos corrigidos
o No caso de dor: Receber tratamento paliativo
o Atendimento programado deve ser adiado
< 90
• Vide quadros acima, de acordo com nível pressórico
≥ 140
aferido
Quadro 58 - Tratamento odontológico de acordo com os valores de PA
•
•
283
4.4 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)
Domingos Alvanhan
4.4.1 Definição
É uma isquemia ou infarto cerebral em consequência à obstrução de um vaso por
tromboembolia.
4.4.2 Fatores de risco
•
HA não tratada (principal fator de risco para o AVC)
•
Doença cardíaca, arritmia, infarto do miocárdio, doença de Chagas,
problemas nas válvulas, etc.
•
DM
•
Tabagismo
•
Hipercolesterolemia
•
Idade avançada
•
Ingestão de anticoncepcionais orais
4.4.3 Medicamentos
•
Aspirina®, AAS, Melhoral®, entre outros, são as drogas mais comumente
utilizadas
•
Dipiridamol (Persantin®) diminui a adesividade das plaquetas e é usado na
prevenção do infarto do miocárdio recorrente e AVC
•
Anticoagulantes
orais
(nome
comercial:
Warfarin®
,
Marcoumar®,
Coumadin®, Marevan®, etc.)
Estes medicamentos podem levar ao aparecimento de efeitos colaterais como a
interação com diversas medicações:
•
Aumento da ação anticoagulante: Salicilatos, tetraciclina, metronidazol
•
Diminuição da ação anticoagulante: Fenobarbital e corticosteroides
284
Realizar levantamento da história médica do paciente por anamnese e consultar o
prontuário da USF, avaliando:
•
História do AVC ou de ataques isquêmicos passageiros: Tempo decorrido
•
Presença de fatores de risco: HA, DM, tabagismo, anticoncepcionais orais e outras
•
Medicamentos utilizados
o
Drogas antiplaquetárias
o
Antiagregantes ou anticoagulantes orais
o
Drogas anti-hipertensivas:
Diuréticos, beta-bloqueadores, bloqueadores dos
canais de cálcio e inibidores da ECA, etc.
o
Drogas antiarrítmicas
o
Outros
•
Solicitar avaliação médica para posterior início do tratamento
•
A realização de bochecho com solução de gluconato de clorexidina 0,12%, por 1 minuto,
antes de procedimentos dentários reduz o risco de bacteremia
•
•
Efeitos colaterais bucais das drogas utilizadas
o
Sangramento gengival
o
Complicações na cicatrização de tecidos moles
o
Estomatite
o
Dor nas glândulas salivares
o
Ulcerações
o
Hipossalivação parcial/ total
O paciente pode apresentar dificuldade motora e de preensão de objetos. Recomendase adaptar no cabo da escova de dente em:
•
o
Manete de borracha de bicicleta ou motocicleta
o
Cabo de escova de cabeleireiro
o
Aumentar o volume do cabo da escova com resina ou Durepoxi®
Perda da tonicidade muscular da bochecha prejudicando a autolimpeza dos dentes (face
vestibular), favorecendo a formação de biofilme dental
•
Orientação aos cuidadores (familiares, enfermagem, acompanhantes, etc.) quanto ao
controle de biofilme dental
•
Aplicação tópica de flúor tanto por profissional quanto caseira
285
•
Recomenda-se posição semissentada para evitar engasgos durante o tratamento
odontológico
O Quadro 59 apresenta a conduta para o tratamento odontológico em pacientes
com AVC .
Tempo decorrido após
ataque isquêmico ou
AVC
Tratamento odontológico
Conduta
Avaliação médica obrigatória
Se possível, adiar tratamento odontológico de rotina. Limitarse ao tratamento de urgência
• Solicitar suporte médico em relação ao tempo de atividade de
protrombina (TAP) e International Normalized Ratio (INR)
Até 6 meses
antes de realizar procedimentos cruentos
• Redução do estresse, podendo-se utilizar técnica de sedação,
após avaliação médica
• Aferir PA antes das consultas
• Uso do vasoconstritor está contraindicado
• Anestésico local: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor
• Avaliação médica antes do início do tratamento odontológico
• Controle adequado das drogas antiplaquetárias e
anticoagulantes, solicitando suporte médico antes da
realização de procedimentos cruentos
• Aferir PA antes das consultas
Mais de 6 meses
• Redução do estresse, podendo-se utilizar técnica de sedação,
após avaliação médica
• Vasoconstritor (adrenalina) não está contraindicado,
respeitando-se limite de 2 a 3 tubetes
Quadro 59 - Tratamento odontológico do paciente com risco de AVC
•
•
286
287
4.5 ALTERAÇÕES CARDÍACAS
Domingos Alvanhan
4.5.1 Doença Cardíaca Isquêmica: Ocorre em decorrência da obstrução gradual
das artérias coronárias por ateromas (placas de gordura) que leva à diminuição do fluxo
sanguíneo para o miocárdio. Quando se manifesta transitoriamente, devido a uma obstrução
parcial é chamada de angina pectoris. A obstrução total das artérias é chamada de infarte.
Os medicamentos comumente utilizados pelos pacientes são nitroglicerina, antihipertensivos, drogas anticolesterol e anticoagulantes.
Angina instável
•
A angina instável que não cede mesmo em situação de repouso e nem com o uso de
vasodilatadores coronarianos deve ser considerada como risco iminente de infarto do
miocárdio e ser assistida imediatamente
•
Características: Paciente apresenta dor, pressão ou queimação na região retroesternal
que pode se irradiar para mandíbula (diferencial), base do pescoço e braço esquerdo
•
A fase mais crítica pós-infarto são os primeiros 6 meses, com risco de sofrer um novo
infarto em 20 a 30 % dos casos nos 3 primeiros meses
•
Nesse período, o tratamento odontológico deve ser protelado, com exceção às urgências
que devem ser tratadas prontamente, pois a dor persistente pode desencadear
alterações hemodinâmicas e disritmias cardíacas
•
Recomenda-se o atendimento das urgências em ambiente hospitalar
•
Tratamento dentário de rotina após 6 meses decorridos do tratamento da angina
•
Vasoconstritor não deve ser usado
•
A realização de bochecho com solução de gluconato de clorexidina 0,12%, por um
minuto, antes de procedimentos dentários reduz o risco de bacteremia
Angina estável
Episódios pouco frequentes de dor, geralmente após esforço físico ou alteração
emocional. Os medicamentos normalmente utilizados por estes pacientes são nitratos,
288
agentes bloqueadores β-adrenégicos e bloquedores do canal de cálcio. Em pacientes com
angina estável, infartados há mais de 6 meses e naqueles que se submeteram à cirurgia de
revascularização há pelo menos 3 meses, o tratamento odontológico pode ser realizado,
contatando-se sempre o médico responsável para melhor estabelecer o plano de
tratamento.
•
Não há contraindicação quanto ao tratamento dentário
•
Aferir PA antes das consultas
•
Anestésico
•
o
Lidocaína com adrenalina 1:100000. Respeitar o limite de 2 ou 3 tubetes
o
Mepivacaína 3% sem vasocostritor
Dor, tensão e ansiedade podem precipitar angina, por isso controle do estresse é
fundamental através de consultas rápidas, boa técnica anestésica, sedação consciente
etc.
•
Técnica de sedação poderá ser utilizada após avaliação médica. Ex: benzodiazepínicos
diminuem a arritmia e a angina
•
Sugerir que o paciente leve nitrato (isossorbida) na consulta ou certificar-se de que está
disponível na caixa de emergência da USF. Conhecer os efeitos colaterais desse
medicamento, como: Hipotensão, síncope, cefaleia etc.
•
Pacientes podem necessitar de O2
•
Em pacientes que fazem uso contínuo de anticoagulantes, os procedimentos cruentos
devem ser feitos após consulta ao médico responsável, o qual decidirá sobre a
necessidade ou não de suspender o uso do medicamento para a intervenção
odontológica
•
4.5.2 Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)
Doença que provoca diminuição da contratilidade do músculo cardíaco,
apresentando-se como insuficiência cardíaca esquerda, insuficiência cardíaca direita ou
insuficiência cardíaca congestiva. A etiologia pode estar ligada à presença de
cardiomiopatias, coronariopatias, valvulopatias,
pericardiopatias, doenças sistêmicas
(anemia, insuficiência renal crônica, hipertiroidismo, hipotiroidismo, etc).
289
Medicações mais usadas
•
Digitálicos
•
Diuréticos
•
Inibidores de ECA
•
Beta-bloqueador
•
Anticoagulantes orais
Classificação do estado funcional do paciente de acordo com a New York
Heart Association (NYHA)
•
Classe I: Paciente com doença cardíaca, porém sem limitações
•
Classe II: Paciente com limitação leve de atividade física (andar rápido, subir escadas,
carregar compras)
•
Classe III: Paciente com limitação importante da atividade física, sintomas durante
tarefas habituais (tomar banho, se vestir, higiene pessoal, etc.)
•
Classe IV: Paciente com sintomas de ICC em repouso
Consideracões Odontológicas
•
Realizar anamnese detalhada, pois muitos pacientes usam polifarmacoterapia
•
Tratamento odontológico é permitido nas classes funcionais I e II
•
Nas classes III e IV, tratamento deverá ser realizado somente em ambiente hospitalar
•
•
Ansiedade e dor podem induzir arritmia e HA, levando ao agravamento da ICC
•
Vasoconstritor (aderanalina 1:100000) nas doses preconizadas (2 a 3 tubetes) não
aumentam o risco na classe funcional I e II
•
Caso o paciente utilize digitálicos, evitar o uso de adrenalina, macrolídeos, tetraciclina,
AAS e AINH, pois tais drogas podem causar toxicidade
•
Evitar uso de prilocaína
•
Ficar atento às arritmias
•
Pacientes podem necessitar de O2
•
Pouca tolerância à posição supina. Recomenda-se paciente semissentado
•
Em pacientes que fazem uso contínuo de anticoagulantes, os procedimentos cruentos
devem ser feitos após consulta ao médico responsável, o qual decidirá sobre a
necessidade ou não de suspender o uso do medicamento, para a intervenção
odontológica
290
•
4.5.3 Anormalidade das Válvulas Cardíacas
•
Constituem a terceira causa de cardiopatia
•
A febre reumática é a causa mais comum de anormalidade nas válvulas cardíacas
•
A válvula aórtica e a mitral são as mais frequentemente acometidas pela estenose
(estreitamento), podendo ocorrer nas demais válvulas cardíacas
•
Dependendo do grau de comprometimento, os portadores dessas anormalidades podem
necessitar de colocação de uma prótese cardíaca
•
Esses pacientes são considerados de alto risco para o aparecimento de endocardite
infecciosa que pode se manifestar após uma bacteremia transitória induzida por um
procedimento odontológico que envolva sangramento
•
A doença periodontal pode predispor o paciente à bacteremia
•
Tratamento odontológico e controle de higiene bucal devem ser intituídos
•
•
Realizar, sempre, profilaxia antibiótica no caso de tratamento que leve a sangramento
gengival intenso
Consideracões Odontológicas
•
Mesmas recomendações de ICC
o
Profilaxia para endocardite infecciosa
o
Anestésicos com vasoconstritores podem ser usados, desde que obedecidos
os mesmos cuidados indicados às pessoas com doença cardíaca isquêmica
o
4.5.4 Arritmias
•
Atividade elétrica atrial ou ventricular anormal que pode produzir sintomas e
comprometimento cardiovascular
•
Sintomas mais frequentes
o
Falha de batimentos
o
Palpitações
291
•
•
o
Tontura
o
Dispneia
o
Hipotensão
o
Síncope
Complicações
o
Cardiopatia isquêmica (angina, infarto do miocárdio, ICC, parada cardíaca)
o
Ataques isquêmicos passageiros
o
Acidente cerebrovascular
As arritimias podem ser
o
Atriais: Raramente ameaçam a vida, podendo causar sintomas hemodinâmicos
o
Ventriculares: Podem representar risco à vida, necessitando de tratamento médico
constante
•
Valores de referência:
Adulto
o
Frequência cardíaca normal: 60 a 100 batimentos por minuto (BPM)
o
Bradicardia: < 60 BPM
o
Taquicardia: > 100 BPM
Criança
Idade
Variação (BPM)
o
01 a 12 meses - 110 a 140
o
01 a 03 anos
- 110 a 130
o
03 a 06 anos
- 110 a 125
o
06 a 08 anos
-
75 a 115
o
08 a 10 anos
-
70 a 110
•
Anamnese: Pesquisar a causa da arritmia (cardiopatia de base)
•
Avaliação médica a fim de se conhecer com certeza o controle da doença
•
Vasoconstritores podem ser utilizados em pacientes bem controlados. Não exceder a
dose de adrenalina (2 a 3 tubetes) devido ao efeito pró-arrítmico
292
•
Anestésico com vasoconstritor é contraindicado no caso de arritmia refratária
•
Tratamento odontológico em ambiente hospitalar para arritmias refratárias
•
•
Paciente que relata arritmia durante a anamnese:
o
Sem restrição às atividades diárias: Não há contraindicação ao tratamento
odontológico ou ao uso de anestésico com vasoconstritor
o
Com restrições às atividades diárias: CD e o médico do paciente
estabelecerão um plano de tratamento odontológico seguro
•
Drogas antiarritimicas podem causar crescimento gengival e hipossalivação
•
Aferir PA e frequência cardíaca antes das as consultas
4.5.6 Marcapasso Cardíaco
Utilizado no tratamento de bradiarritmias e taquiarritmias.
•
Os aparelhos modernos não sofrem interferência de raios X, ultrassom, bisturi elétrico,
porém os antigos poderão sofrer interferência
•
Os anestésicos indicados são os mesmos utilizados para ICC e arritmia
•
A profilaxia para endocardite infecciosa não está indicada
•
4.5.7 Considerações Gerais
Considera-se o portador de cardiovasculopatia compensado ou controlado quando:
•
Apresentar HA controlada
•
A frequência cardíaca for menor que 100 BPM e maior que 60 BPM
•
Decorridos no mínimo 6 meses após infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral
(AVC)
•
Decorridos no mínimo 3 meses após a cirurgia de ponte de artéria coronária ou
revascularização
•
Apresentar angina pectoris ou insuficiência cardíaca congestiva estável
293
4.6 Endocardite Infecciosa (EI)
Domingos Alvanhan
4.6.1 Conceito
Processo infeccioso da superfície do endocárdio, envolvendo geralmente as
válvulas cardíacas.
Seu desenvolvimento pode estar relacionado com presença de
bactérias na corrente sanguinea, após a realização de procedimentos invasivos ou mesmo
de atividades diárias rotineiras como escovação dentária.
4.6.2 Fatores predisponentes
•
Usuário de drogas
•
Portadores de lesões orovalvares
•
Portadores de próteses valvares
•
AIDS/ imunocomprometimento
O uso de antibioticoprofilaxia em odontologia está recomendado nos casos listados
no Quadro 60.
294
Condições
•
•
Profilaxia recomendada
(Alto risco)
Portador de prótese cardíaca valvar
Valvopatia corrigida com material protético
•
•
•
Antecedentes de EI
•
•
Valvopatia adquirida em paciente
transplantando cardíaco
Cardiopatia congênita cianogênica não
corrigida ou corrigida, mas que evoluiu para
lesão residual
Cardiopatia congênita corrigida com material
protético
Shunt sistêmico pulmonar:
Condutos
pulmonares cirurgicamente construídos
Antecedente de febre reumática com
disfunção valvar
Cardiomiopatia hipertrófica
Pacientes
com
defesa
imunológica
prejudicada por doenças (AIDS, doenças
autoimunes,
neutropenia)
ou
por
medicamentos
(corticosteroide,
imunossupressores, transplantados)
Infecção facial severa
DM
Doença renal
Hepatite crônica ou ativa
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Profilaxia não recomendada
(Baixo risco)
Presença de septo atrial
Correção cirúrgica de defeito de septo atrial
ou ventricular ou pacientes com persistência
de ducto arterioso (sem resíduo após seis
meses)
Cardíaco prévio com revascularização
miocádica
Prolapso da válvula mitral com ou sem
regurgitação e/ou espessamento dos folhetos
Doença de Kawasaki33 prévia sem disfunção
valvar
Antecedente de febre reumática sem
disfunção valvar
Marcapasso
cardíaco
intravascular
e
Epicárdio e desfibibrilador implantado
Grandes próteses articulares
Quadro 60 - Recomendações quanto à antibioticoterapia em Odontologia
Considerações
•
Indivíduos com risco EI devem manter a melhor condição bucal possível para que se
reduzam as fontes potenciais de disseminação bacteriana, o que pode ser obtido através
de cuidados profissionais regulares e manutenção caseira pelo paciente (escovação
dentária e uso do fio dental)
•
minuto, antes de procedimentos dentários, reduz o risco de bacteremia
•
De preferência, realizar vários procedimentos em uma única sessão
•
No caso de várias sessões, respeitar o período de pelo menos sete dias entre as
consultas, a fim de se evitar resistência ao antibiótico
33
É uma enfermidade que envolve a boca, a pele e nódulos linfáticos e afeta, principalmente,
crianças abaixo de 5 anos de idade. De causa desconhecida, mas se seus sintomas forem
reconhecidos logo, as crianças com esta doença podem se recuperar em poucos dias. Se não
tratada, pode levar a sérias complicações que podem envolver o coração. É uma vasculite que pode
provocar aneurismas principalmente das artérias coronárias.
295
•
Caso o paciente já esteja utilizando rotineiramente um antibiótico que também seja o
indicado para a profilaxia de EI, é recomendável que se selecione um antibiótico de outra
classe do que aumentar a dose do mesmo
No Quadro 61 estão listados os procedimentos odontológicos e o risco potencial de
bacteremia relacionado a cada um deles.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Risco significativo de bacteremia
Exodontias
Implantes ou reimplantes dentários
Tratamentos
periodontais
com
sangramento:
Raspagem,
cirurgia,
sondagem (mapeamento periodontal)
Procedimentos
endodônticos
(instrumentação, cirurgias endodônticas)
Injeções intraligamentares
Colocação de bandas ortodônticas
Profilaxia dentária com risco de
sangramento gengival
Outras
intervenções,
onde
o
sangramento é iminente (risco de
bacteremia)
Exodontias
•
•
•
Baixo risco de bacteremia*
Procedimentos restauradores
Injeções anestésicas locais
Remoção de sutura
•
Aplicação de flúor
•
•
•
Radiografias
Colocação de brackets
Moldagens
•
Procedimentos restauradores
* Não há necessariamente indicação de profilaxia antibiótica, entretanto, situações que apresentem
risco de sangramento, devem ser analisadas caso a caso pelo CD.
Quadro 61 - Risco de bacteremia relacionado ao tipo de procedimento odontológico
296
O Quadro 62 apresenta o esquema de profilaxia antibiótica para EI.
Situação
Não alérgico
à penicilina
Antibiótico
Posologia adulto
1. Amoxicilina
1. 50 mg/Kg Via Oral (VO)
30 a 60 minutos antes
1. 2 g (VO) 30 a 60
minutos antes
2. Ampicilina
2. 50 mg/Kg Intramuscular
(IM) ou Intravenoso (IV)
30 a 60 minutos antes
2. 2 g (IM ou IV) 30
a 60 minutos
antes
3. Cefazolina
Ceftriaxona
Alérgico à
penicilina
Posologia criança*
ou
3. 50 mg/Kg (IM ou IV) 30 a
60 minutos antes
3. 1 g (IM ou IV) 30
a 60 minutos
antes
1. Cefalexina
1. 50 mg/Kg (VO) 30 a 60 1. 2 g (VO) 30 a 60
minutos antes
minutos antes
2. Clindamicina
2. 20 mg/Kg (VO ou IM ou 2. 600 mg (VO ou
IV) 30 a 60 minutos antes
IM ou IV) 30 a
60 minutos antes
3. Azitromicina ou 3. 15 mg/Kg (VO) 30 a 60 3. 500 mg (VO) 30
minutos antes
a 60 minutos
Claritromicina
antes
4. Cefazolina
Ceftriaxona
ou 4. 50 mg/Kg (IM ou IV) 30 a 4. 1g (IM ou IV) 30
60 minutos antes
a 60 minutos
antes)
*A dose total pediátrica nunca deve ultrapassar a dose do adulto.
**Os casos omissos deverão ser discutidos com a equipe multiprofisional da USF
Fonte: Wilson et al, 2009
Quadro 62 - Esquema de profilaxia da EI para o paciente odontológico
297
4.7 Paciente em Terapia Anticoagulante
Domingos Alvanhan
A terapêutica anticoagulante é normalmente administrada nos seguintes casos:
•
Válvulas cardíacas protéticas
•
Cardiomiopatias como isquemia cardíaca
•
Arritmias
•
Fibrilação atrial
•
Trombose profunda
•
Embolia pulmonar
•
AVC
•
Pacientes em hemodiálise
•
Transplantados renais, cardíacos ou hepáticos
•
Outros
Em pacientes que fazem uso contínuo de anticoagulantes orais (varfarina sódica34),
os procedimentos cruentos devem ser feitos após consulta ao médico do paciente, o qual
decidirá sobre a necessidade ou não de suspender o uso do medicamento, para a
intervenção odontológica, uma vez que o paciente apresenta, por um lado, risco aumentado
de sangramento e, por outro, risco de desenvolver trombose e embolia.
Um parâmetro utlizado é o International Normalized Ratio (INR) que é um exame
que mede o tempo de coagulação e o compara com uma média. Pessoas sadias
apresentam um INR próximo de 1.0. Pessoas anticoaguladas têm um INR entre 2.0 e 4.0.
Um INR > 4.0 pode indicar que a coagulação sanguinea está excessivamente lenta, criando
um risco de hemorragia incontrolada.
34
Varfarina sódica – nomes comerciais: Warfarin®, Marevan®, Coumadim®, Dicumarol®, Varfarina®.
299
Insuficiência Renal Crônica (IRC)
Domingos Alvanhan
Doença progressiva caracterizada por uma crescente incapacidade do rim em
manter níveis normais dos produtos do metabolismo das proteínas, valores normais de
pressão arterial e hematócrito, bem como o equilíbrio de sódio, água, potássio e ácido base.
Causas mais comuns
•
Hipertensão de longa duração causando nefroesclerose secundária
•
Nefropatia devido
o
DM
o
Pielonefrite
o
Glomerulonefrite
o
Rins policísticos
o
Doença autoimune como Lupus Eritematoso, entre outras
o
Intoxicação por abuso de analgésicos
Alterações sistêmicas mais comuns
•
Cardiovasculares:
Hipertensão,
insuficiência
cardíaca
congestiva,
pericardite
e
aterosclerose
•
Gastrintestinais: Náuseas, úlcera péptica, gastroenterite, colite, alterações de paladar e
sensação de gosto metálico
•
Dermatológicas: Prurido, empalidecimento e hiperpigmentação da pele
•
Hematológicas: Aumento no tempo de sangramento, anemia, petéquias e equimoses.
Hematomas podem se formar após uma cirurgia bucal ou periodontal ou até mesmo
após a injeção de anestésico local
•
Neurológicas: Perda de memória, encefalopatia, coma, convulsões e óbito
•
Musculoesqueléticas: Dores nos ossos, desgaste muscular e osteodistrofia renal35
35
Alteração esquelética causada pelo metabolismo alterado de cálcio e fosfato, de vitamina D e pelo
aumento da atividade do paratormônio.
300
Achados laboratoriais mais frequentes
•
Anemia resultante da falta de produção de eritropoetina pelos rins
•
Hipercalemia e acidose metabólica secundária
•
Nível sérico elevado de fosfato e diminuído de cálcio
•
Coagulograma: Tempo de sangramento prolongado
•
Níveis elevados de creatinina e ureia séricas
Manifestações bucais
•
IRC com início na infância pode causar hipoplasia do esmalte, estreitamento da câmara
pulpar, manchas nos dentes, crescimento mandibular e maxilar alterados, maloclusão e
erupção dentária retardada
•
Reabsorção óssea, migração, mobilidade ou até perdas dentárias
•
A higiene bucal deficiente e a acidose facilitam o desenvolvimento de erosão, aumento
da deposição de cálculo (principalmente nos pacientes de diálise) e problemas gengivais
com tendência a edema e sangramento
•
Presença de dor à percussão dental e à mastigação
•
Hálito amoniacal, gosto metálico, candidíase, hipossalivação e estomatite urêmica36
•
Palidez da mucosa bucal, em pacientes em diálise, devido à anemia
•
Remodelação óssea anormal após a extração, devido à deficiência de reabsorção da
lâmina dura e deposição de osso esclerótico
•
Pacientes em diálise podem apresentar baixa incidência de cárie, em decorrência do
efeito anticariogênico dos níveis de ureia na saliva
•
Avaliação médica para se conhecer
o
Controle metabólico do paciente
o
Informações
sobre
os
exames
complementares
como
hemograma/coagulograma, etc.
36
o
Necessidade de realização de profilaxia antibiótica
o
Ajuste de doses de medicamentos, inclusive anticoagulantes orais
Estomatite causada devido aos altos níveis de amônia na saliva, com consequente alteração do pH
salivar e com repercussões na mucosa bucal
301
•
Aferir pressão antes das consultas
•
Determinar a doença de base da insuficiência renal
•
Determinar presença de sintomas urêmicos (fadiga, náusea, vômito, letargia, prurido)
•
Pacientes em hemodiálise: Realizar o tratamento odontológico, inclusive exodontia, de
preferência no dia seguinte ao procedimento, em decorrência de maior equilíbrio
metabólico. Caso seja necessário realizar procedimentos cruentos (exodontia ou outros)
no dia da diálise, avisar o médico responsável a fim de que o mesmo possa realizar
adequações durante hemodiálise (ajuste de dose de heparina)
•
Pacientes que irão se submeter a transplante renal é de fundamental importância
eliminar focos infecciosos bucais antes do transplante
•
O tratamento dentário eletivo deve ser evitado durante os seis primeiros meses póstransplante
•
Os procedimentos de urgência poderão ser realizados com a devida profilaxia antibiótica
•
Realizar profilaxia dental e bochecho com gluconato de clorexidina 0,12%, por um
minuto, antes de procedimentos odontológicos, principalmente cruentos
•
Instituir medidas hemostáticas. Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 6,
item 6.2.3.2.2
•
Encorajar o paciente a ter cuidados diários com a saúde bucal
•
Renais crônicos hipertensos: Evitar mudanças bruscas de posição pelo risco de
hipotensão postural
Considerações sobre medicamentos
•
Analgésicos: Paracetamol e a Dipirona sem restrição
•
O AAS está contraindicado por seus efeitos antiplaquetários
•
Restringir o uso de AINH por seus possíveis efeitos nefrotóxicos. Em caso de indicação
estrita, consultar o médico responsável
•
Amoxicilina: Sem restrição
•
Azitromicina e eritromicinas são seguras, porém necessitam de diminuição das doses
•
Metronidazol é seguro, mas é necessário ajuste do intervalo entre as doses
•
Claritomicina e tetraciclina são contraindicadas
•
Doxiciclina é segura, sem necessidade de ajuste de dose
•
Diazepam: Sem restrição
•
Anestésico local
o
1ª opção: Lidocaína 2% com adrenalina: 2 a 3 tubetes
o
2ª opção: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor: 2 tubetes
o
Evitar prilocaína
302
4.9 Paciente Transplantado (rim, fígado, coração, medula óssea, etc.)
•
Aumento de susceptibilidade às infecções
•
A avaliação médica é de fundamental importância para a realização de um plano de
tratamento odontológico seguro
•
Profilaxia antibiótica antes de procedimentos invasivos. Para maiores informações
reportar-se ao Quadro 62 deste Capítulo
•
Pacientes que normalmente fazem uso da ciclosporina37 e nifedipina podem apresentar
hiperplasia gengival, hipertensão, aumento dos níveis de creatinina
•
Doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH)38
•
Em pacientes que irão se submeter ao transplante renal é de fundamental importância
eliminar focos infecciosos bucais e controle efetivo do biofilme dental, inclusive após a
realização do transplante
37
Medicamento utilizado para prevenir rejeição do órgão transplantado
É a maior causa de morbidade e mortalidade principalmente em pacientes submetidos a transplante
de medula óssea. As células do enxerto reconhecem os antígenos do hospedeiro como estranhas,
desencadeando uma série de complicações na mucosa bucal, pele, fígado, trato gastrintestinal e
sistema linfoide do transplantado. As alterações na cavidade bucal podem preceder as manifestações
da DECH em outros órgãos, sugerindo a pesquisa e diagnóstico nos mesmos. Na cavidade bucal
podem ocorrer as seguintes manifestações semelhantes ao líquen plano: leucoedema, estrias
brancas, microstomia, úlceras dolorosas, ardência bucal, xerostomia, mucoceles, etc. O CD
geralmente é o primeiro profissional da equipe a diagnosticar a DECH. O não diagnóstico pode levar
à evolução de um quadro de infecção generalizada, responsável por altos índices de morbimortalidade do paciente
38
304
Hepatites
Domingos Alvanhan
São infecções que acometem o fígado, podendo ser classificadas em:
•
Virais
o
o
Vírus hepatotrópicos
Atualmente reconhecem-se 7 tiposn de vírus
Vírus A (HAV), Vírus B (HBV), Vírus C (HCV): Mais comuns
Vírus Delta (HDV), Vírus E(HEV), Vírus F (HFV), Vírus G (HGV)
Vírus não hepatotrópicos: Citomegalovírus, Epstein Barr (mononucleose),
vírus da rubeola e do herpes também podem causar quadro clínico
semelhante
•
Não Virais
o
Hepatite por álcool, medicamentos, autoimune, doenças metabólicas,
infecciosas (não virais): Bactérias, protozoários, helmintos
•
Fases
o
Incubação: 4 a 12 semanas, podendo ser maior ou menor dependendo do
tipo de vírus
o
Prodrômica ou pré-ictérica (duração de 3 a 4 dias): Náuseas, vômitos, às
vezes diarreia, fadiga, cefaleia, perda de peso, mialgia, etc. Altamente
infecciosa
o
Fase Clínica: Inicia-se aproximadamente uma semana após a fase
prodrômica, podendo durar de 1 a 4 semanas ou até meses. Ocorre redução
dos
sintomas
exceto
os
gastrintestinais,
caracterizados
por
305
hepatoesplenomegalia dolorosa e discreta, dor abdominal e fadiga. A urina é
escura e o paciente se queixa de prurido cutâneo
Fase de Recuperação: A ícterícia desaparece, os sintomas gerais diminuem e
o
o funcionamento do fígado retorna a valores normais
OBS: As hepatites podem também ser subclínicas. As formas crônicas podem se
desenvolver após hepatite por vírus B e C.
•
Pacientes com hepatite ativa ou com esclerótica amarela ou icterícia: O tratamento
odontológico deve ser adiado, devendo ser encaminhado para avaliação médica. Tratar
somente casos de urgência
•
Portadores de hepatite ou com história pregressa de hepatite: Podem apresentar
hepatite crônica e ter disfunção hepática, o que interfere com hemostasia e metabolismo
de drogas. Recomenda-se avaliação médica antes do tratamento
•
Seguir normas de biossegurança
•
O tratamento odontológico de rotina, inclusive cirúrgico de baixa complexidade pode ser
realizado sem restrição, após avaliação do médico responsável
•
Anestésico local: Lidocaína 2% com adrenalina, 2 a 3 tubetes
•
AAS e AINH: Contraindicados em todos os tipos de doenças hepáticas
•
Paracetamol: Pode ser utilizado, mas com cautela devido ao risco de toxicidade hepática
•
Amoxicilina: Sem restrição
•
Macrolídeos, tetraciclina e metronidazol: Contraindicados
•
Doxiciclina: Dose normal na hepatite. Reduzir dose na presença de cirrose
•
Clindamicina: Dose normal na hepatite. Reduzir dose na presença de cirrose. Não
utilizar caso haja problema renal concomitante
4.11 Cirrose Hepática
Destruição das células hepáticas e fibrose progressiva resultantes de lesão grave
ou prolongada, após algum tipo de hepatite.
Funções hepáticas deterioradas
•
Síntese de albumina
•
Fatores de coagulação
•
Metabolização de drogas
306
Principais causas
•
Álcool
•
Hepatites virais B, B/D e C
•
Avaliação com médico responsável antes dos procedimentos odontológicos
•
Hemostasia e metabolismo de drogas podem estar alterados
•
Geralmente apresentam sangramento gengival devido à má higiene e
presença de doenças periodontais
•
Procedimentos cirúrgicos de baixa complexidade podem ser realizados
308
4.12 Paciente em Tratamento Oncológico
Domingos Alvanhan
O paciente com câncer que procura atendimento odontológico apresenta
geralmente uma precária condição de saúde bucal. Somam-se a esse quadro as alterações
que o tratamento radioterápico/quimioterápico podem provocar à cavidade bucal.
Tanto a radioterapia como a quimioterapia causam toxicidade aos tecidos normais e
ao leito tumoral, podendo os efeitos adversos ser classificados em agudos e tardios, de
acordo com o período em que ocorrem.
Os efeitos agudos podem aparecer durante o tratamento de radioterapia ou
quimioterapia e acometem tecidos de grande renovação celular, como a mucosa bucal. Os
tardios normalmente aparecem após o fim do tratamento oncológico e podem ser
observados em tecidos e órgãos de maior especificidade celular, como músculos e ossos,
também comprometendo o desenvolvimento dentário quando o tratamento for realizado
durante a infância.
Quimioterapia
Aproximadamente uma a duas semanas após a sessão de quimioterapia, o
paciente entra em imunossupressão, podendo apresentar:
•
Maior vulnerabilidade a infecções bucais (periapicais, fúngicas e virais), com proporções
maiores que em pacientes saudáveis
•
Hemorragia gengival espontânea ou por escovação traumática
•
Mucosite
•
Neurotoxicidade
Radioterapia de cabeça ou pescoço
Complicações bucais mais comuns
•
Hipossalivação
•
Mucosite
•
Cárie de radiação
309
•
Osteorradionecrose
•
Trismo
•
Desenvolvimento dentário anormal, quando a radioterapia coincide de formação do
órgão dentário
O Quadro 63 apresenta as caracteríticas das principais complicações bucais e a
conduta do CD diante das mesmas.
310
Descrição
Alteração
•
•
Hipossalivação
•
•
Mucosite
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Osteorradionecrose
•
•
•
•
Diminuição no fluxo salivar em até 90% que pode ser transitória ou definitiva (rara)
Queixas frequentes
o Ardência bucal
o Dificuldade de deglutir alimentos secos
o Dificuldade de falar
o Diminuição do paladar
o Aumento do consumo de líquidos
o Úlceras dolorosas
o Aumento de lesões cariosas
Redução progressiva do quadro de hipossalivação após o tratamento radioterápico
Tratamento. Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 8
o Aumentar consumo de água
o Controle biofilme dental
o Controle de dieta
o Fluorterapia
o Goma de mascar sem açúcar
o Outros
Severa inflamação da mucosa bucal
Início após a segunda semana de quimioterapia ou radioterapia
Eritema e lesões ulceradas em diferentes regiões da boca
Dor intensa
Febre
Possibilidade de infecções secundárias
Dificuldade de alimentação e de fala
Difícil de prevenir
A regeneração da mucosa bucal submetida à radiação ocorre 30 a 90 dias após o
término da radioterapia
Tratamento
o É paliativo
o Analgésicos, dependendo da severidade
o Evitar alimentos condimentados e ácidos, muito quentes ou muito gelados e
de consistência sólida
o Higiene bucal meticulosa com escova dental extramacia e pasta dental
infantil de sabores não ácidos e não mentolados ou que possam causar
ardência
o Na impossibilidade de escovação normal, o paciente deverá realizar
bochechos com solução fisiológica 0,9%, 4 vezes ao dia
o Bochecho com hidróxido de alumínio ou magnésio, 4 vezes ao dia, podem
ser indicados
o Laser de baixa potência pode ser indicado
Sequela de ocorrência tardia, com incidência maior nos primeiros três anos pósradioterapia, mas que pode ocorrer até 5 anos após a mesma
Necrose óssea provocada por exodontias, procedimentos invasivos e cirúrgicos,
próteses mal adaptadas, infecções periodontais e periapicais por toda a região
irradiada
Acomete mais a mandíbula
Tratamentos conservadores (restaurações, endodontias ou remoções de cálculos
dentários supragengival): Sem restrição quando executados com cautela
Procedimentos cirúrgicos invasivos são contraindicados. Liberados somente após 5
anos, sempre com profilaxia antibiótica e espaço de tempo de 15 dias de uma
intervenção para outra
Tratamento da osteorradionecrose
o Radical: Remoção cirúrgica da necrose óssea
o Conservador: Solução de iodeto de sódio a 2% e água oxigenada 3% em
partes iguais promovendo assim o sequestro da porção necrosada
Quadro 63 - Complicações bucais decorrentes de quimioterapia e/ou radioterapia
311
Alteração
Descrição
•
Trismo
•
•
•
•
Cárie de radiação
Plaquetopenia
•
•
•
•
Neurotoxicidade
•
•
•
•
Disgeusia
•
•
•
Candidose
•
•
•
•
A articulação têmporo-mandibular e os músculos da mastigação expostos à
radiação sofrem fibrose gradual levando ao trismo
A abertura da boca fica comprometida por longo período, dificultando a
higiene bucal e os procedimentos dentários
Recomendar exercícios de fisioterapia e uso de relaxantes musculares, se
necessário
Decorrente das mudanças na microflora bucal e da hipossalivação
Frequentemente no terço cervical, iniciando pela face vestibular e
posteriormente pela lingual, progredindo ao redor do dente como uma lesão
anelar que pode levar à amputação da coroa
O tratamento mais eficaz é a prevenção
Orientar o paciente quanto a
o Higiene bucal
o Restrição de açúcares na dieta
o Manejo da hipossalivação (Para maiores informações reportar-se ao
Capítulo 8)
o Aplicação tópica de flúor: Evitar em caso de mucosite
Leva a sangramento gengival espontâneo ou por escovação traumática
Muitos oncologistas recomendam que os pacientes suspendam a
escovação durante fases de plaquetopenia severa
Realizar bochechos com solução de soro fisiológico 0,9% , 4 vezes ao dia
Grande relevância para a odontologia
É rara, representando cerca de 6% das complicações bucais
Dor odontogênica semelhante à dor de uma pulpite, os sintomas
desaparecem com a suspensão da quimioterapia
Acomete os pacientes a partir da segunda ou terceira semana de
radioterapia, podendo durar várias semanas ou mesmo meses
A recuperação ocorre entre 60 e 120 dias, após o término da irradiação
Atinge cerca de 70% dos pacientes que são submetidos à radioterapia,
implicando também em perda de apetite e de peso
Ocorre em 17 a 29% dos indivíduos submetidos à radioterapia
Decorre provavelmente da queda do fluxo salivar e da atividade fagocítica
reduzida dos granulócitos salivares
Manifesta-se na forma pseudomembranosa e eritematosa.
Os pacientes relatam principalmente dor e/ou sensação de queimação
o Tratamento com antifúngicos tópicos como Nistatina suspensão,
pastilha ou tabletes ou Miconazol
Quadro 63 - Complicações bucais decorrentes de quimioterapia e/ou radioterapia
- Continuação
312
Cuidados pré-tratamento oncológico
O tratamento odontológico prévio é de fundamental importância e tem o objetivo de
eliminação dos focos de infecção na cavidade bucal e prevenção de complicações
relacionadas ao tratamento oncológico, como a mucosite, por exemplo. Desta maneira,
sugerem-se as seguintes precauções:
•
Entrar em contato com o médico responsável pelo paciente
•
Avaliar as condições sistêmicas do mesmo
•
Avaliar as condições de saúde bucal
•
Determinar tipo e local do tumor
•
Saber qual o tratamento oncológico proposto
•
Orientar o paciente quanto aos cuidados bucais
o
o
Escovação com dentifrícios fluorados após as refeições e utilização do fio dental
o
Utilização diária de solução fluorada em base aquosa
o
Orientação sobre controle de dieta
•
Profilaxia e aplicação tópica de flúor no consultório odontológico
•
Raspagem supra e subgengival
•
Eliminação de focos de infecção através de endodontia, exodontia, selamento das
cavidades com CIV
•
Exodontia: Deve ser realizada pelo menos duas semanas antes do início da radioterapia
ou quimioterapia e de preferência com antibioticoterapia prévia. NUNCA na área do
tumor. Realizar tratamento paliativo para eliminação da dor
•
Realizar tratamento restaurador sempre que possível
•
O alívio dos casos dolorosos deve ser realizado antes dos outros procedimentos
OBS: Má nutrição, higiene bucal inadequada, dentes em mau estado, infecções crônicas e
gengivite potencializam o risco de mucosite, além de possibilitarem o aparecimento de
infecções dentais agudas, que podem levar a uma septicemia durante o tratamento
oncológico,
devido
à
queda
de
resistência.
313
Cuidados durante o tratamento oncológico
Quimioterapia
•
Estimular o paciente a manter as medidas de cuidado bucal
•
Realização de antibioticoterapia profilática, seguindo esquema de profilxia para EI
descritos no Quadro 62, deste Capítulo
•
Profilaxia dental e aplicação de flúor (evitar na presença de mucosite)
•
Raspagem supra e subgengival (esta última após avaliação da profundidade da bolsa,
das condições gerais do paciente e sob antibioticoterapia, caso seja necessário)
•
Realizar tratamento endodôntico e restaurador sempre que possível
•
Acompanhamento após o término do tratamento oncológico, a fim de identificar ou
prevenir os efeitos tardios da quimioterapia
OBS: O paciente em quimioterapia tem que ter suas condições hematológicas
monitoradas, principalmente contagem de leucócitos, se houver necessidade de exodontias.
O CD deve prevenir e cuidar das sequelas da quimioterapia, principalmente a mucosite.
Radioterapia
•
Estimular o paciente a manter as medidas de cuidado bucal
o
Escovação dental com dentifrícios fluorados após as refeições
o
Utilização correta do fio dental
o
Instrução de dieta adequada, com redução da ingestão de açúcar
o
Orientação sobre cuidados paliativos para hipossalivação como hidratação e
reforço na higiene bucal
•
Realização de antibioticoterapia profilática para procedimentos invasivos, seguindo
esquema de profilaxia para EI descritos no Quadro 62, deste Capítulo
•
Profilaxia dental e aplicação de flúor (evitar na presença de mucosite)
•
Raspagem supra e subgengival (esta última após avaliação da profundidade da bolsa,
das condições gerais do paciente e sob antibioticoterapia, caso seja necessário)
•
Realizar tratamento endodôntico e restaurador sempre que possível
•
Acompanhamento após o término do tratamento oncológico, a fim de identificar ou
prevenir os efeitos tardios da radioterapia
314
OBS: A exodontia em pacientes durante o tratamento radioterápio está
contraindicada. Dada a hipocelularidade, hipovascularização e hipóxia do tecido ósseo, a
injúria causada por uma simples extração pode desencadear um processo de
osteorradiomielite e posterior necrose óssea, de difícil tratamento.
Considerações adicionais
•
O uso de próteses totais ou parciais geralmente está contraindicado durante o período
de tratamento oncológico, exceto quando estas tiverem a função de obturadores
•
A partir do primeiro dia de radioterapia/quimioterapia, caso o paciente apresente
sangramento gengival intenso, o oncologista pode contraindicar a escovação, indicando
higiene bucal com bochecho de soro fisiológico a 0,9%
•
Evitar o uso de caneta de alta ou baixa rotação para preparar dentes com cárie de
radiação, optando pela escavação em massa
•
NUNCA realizar exodontia após a radioterapia. Mesmo depois de cinco anos, não há
garantia de que o osso tenha vascularização suficiente para o reparo
316
4.13 Artrite
Domingos Alvanhan
A artrite (osteoartrite ou a reumatoide) é uma inflamação das articulações que
acarreta a diminuição da mobilidade dos pacientes, obrigando-os, com o passar dos anos, a
ingerir quantidades maiores de analgésicos, anti-inflamatórios ou outros tipos de fármacos
para amenizar a dor e a tumefação das articulações afetadas. Frequentemente causa
grandes deformidades e limites de funções das articulações envolvidas. As mulheres são
mais acometidas que os homens (3:1), com maior prevalência na raça branca e com maior
incidência a partir dos quarenta anos, podendo, entretanto, se iniciar em qualquer idade, da
infância à velhice. Acomete simetricamente as articulações dos pacientes. Nos casos
agudos no adulto, as pequenas articulações das mãos e pés se tornam edemaciadas e
dolorosas, a pele que as recobre torna-se muito lisa e avermelhada. As articulações do
ombro, cotovelo, punhos, quadril e joelho também são acometidas. Na fase crônica, ocorre
desmineralização e destruição do tecido, resultando em uma grande deformação da
articulação por anquilose. Atrofias dos músculos são comuns nestes pacientes.
Medicações mais consumidas: Salicilatos, AINH, glicocorticoides.
•
Aferir pressão arterial antes das consultas
•
Os salicilatos e os AINH são comumente utilizados de forma prolongada no tratamento
da doença por serem efetivos nas dores das artrites. O CD deve estar atento para esta
terapia quando da realização de procedimentos cruentos, pois o mesmo pode ter um
tempo de sangramento mais elevado (diminuição de protrombina no sangue) e correr
risco de hemorragia
•
Os corticosteroides, normalmente prescritos por tempo prolongado, podem alterar a
cicatrização e diminuir a resistência a infecções, por isso, a interação médico/CD tornase importante para que ambos possam decidir sobre as medicações a serem diminuídas
ou alteradas durante as consultas
•
Alguns fármacos podem apresentar efeitos bucais como hipossalivação, ulcerações,
estomatites, hipertrofia gengival, etc.
317
•
A perda da habilidade manual necessária para desempenhar uma higiene bucal
adequada é um problema comum entre pessoas com artrite reumatoide, por isso reforçase a importância da orientação sobre medidas preventivas à família e ao cuidador
•
A artrite pode limitar a abertura bucal e criar mastigação desconfortável. Os pacientes
podem também ter dificuldade para manter a boca aberta por muito tempo durante o
tratamento
•
Os pacientes com artrite reagem fortemente, tanto física como emocionalmente a uma
situação de estresse. Muitas vezes, o tratamento odontológico precisará ser
desmembrado em diversas consultas, mas de pequena duração
•
O uso gradual das articulações durante o dia reduz o enrijecimento, por isso consultas
ao final da tarde serão mais confortáveis. Algumas vezes torna-se necessário o
atendimento em cadeira de rodas
•
Em caso de transferência do paciente para a cadeira odontológica, o CD deverá se
informar sobre técnicas corretas a fim de evitar danos à coluna cervical
•
O atendimento domiciliar pode ser fazer necessário, em casos mais graves de
comprometimentos artríticos
•
Pacientes que tiveram substituição das articulações por próteses, bem como os que
recebem glicocorticoides em longo prazo, precisam receber profilaxia antibiótica para EI
antes da realização de intervenções cirúrgicas. Para maiores informações, reportar-se
ao quadro 62 deste Capítulo
318
Hemofilia
Domingos Alvanhan
Doença hereditária caracterizada pela deficiência dos fatores VIII (hemofilia A) ou
IX (hemofilia B) da coagulação. A hemofilia A é mais prevalente que a hemofilia B,
ocorrendo em cerca de 1:10000 a 20000 homens. A hemofilia B é cerca de 4 vezes menos
prevalente que a hemofilia A.
De acordo com o nível de atividade coagulante do fator VIII, a hemofilia A pode ser
classificada em:
•
Normal: Fator VIII = 100% ou 1 UI/mL
•
Leve: Fator VIII > 5% e < 40 % do normal ou > 0,05 e < 0,40 UI/mL
•
Moderada: Fator VIII ≥ 1% e ≤ 5% do normal ou ≥ 0,01 e ≤ 0,05 UI/mL
•
Grave: Fator VIII < 1% do normal ou < 0,01 UI/mL
A característica clínica principal são os sangramentos prolongados, principalmente
em
musculatura
profunda
(hematomas),
em
articulações
(hemartroses)
e
após
procedimentos cirúrgicos, principalmente em cavidade bucal.
Doença de von Willebrand (DVW)
•
Mais frequente das coagulopatias hereditárias
•
Também conhecida como pseudohemofilia
•
Caracterizada pela deficiência qualitativa e/ou quantitativa do fator von Willebrand (FVW)
proteína que facilita a adesão da plaqueta ao endotélio e também é carreadora do fator
VIII no plasma, protegendo-o da destruição prematura por proteases plasmáticas
•
Classificada em tipos 1, 2 e 3
•
Uma das formas de apresentação mais comuns da DVW é o sangramento cutâneomucoso (gengivorragias, epistaxes, etc.), podendo, em sua forma mais grave (tipo 3), se
assemelhar à hemofilia grave, com hemartroses e hematomas
O tratamento médico das hemofilias consiste na reposição dos fatores de
coagulação que se encontram ausentes ou diminuídos. Nos pacientes acometidos pela
319
DVW, o tratamento requer a infusão de concentrado de fator rico em FVW ou por meio do
hormônio sintético derivado da desmopressina (DDAVP). O DDAVP é indicado para o
tratamento de episódios hemorrágicos de algumas formas da DVW e da hemofilia leve.
•
Pacientes com coagulopatias hereditárias, tais como a hemofilia e a DVW, apresentam
alto risco de sangramento na cavidade bucal, principalmente após procedimentos
cirúrgicos ou traumas mucosos
•
Verificar se paciente está compensado
•
Solicitar avaliação médica quanto a possibilidade de realização do tratamento
odontológico na USF ou a necessidade de tratamento em ambiente hospitalar
•
Urgências: Tratamento paliativo, com controle da dor e infecção
•
Derivados do Paracetamol e da Dipirona são os analgésicos indicados
•
O AAS e seus derivados são contraindicados
•
Anti-inflamatórios : Uso restrito em função das suas atividades antiagregantes, devendo
o médico responsável ser consultado antes da sua prescrição
•
Anestésico local com vasoconstritor: Sem restrição
320
4.15 Anemia
Domingos Alvanhan
É uma diminuição dos glóbulos vermelhos circulantes, da concentração de
hemoglobina (Hb) e/ou redução do hematócrito (Ht).
Pode resultar de uma perda excessiva de sangue, diminuição da produção ou
aumento da destruição de glóbulos vermelhos.
Valores de referência
•
•
Hemácias
o
Homens: 4,4 a 5,7 milhões/mm3
o
Mulheres: 3,9 a 5,0 milhões/mm3
Hemoglobina
Normal
o
Homens: 14 a 18 g/L
o
Mulheres: 12 a 16 g/L
•
Anemia leve: Redução de até 25% na Hb
•
Anemia moderada: Redução de 25% a 50% na Hb
•
Anemia grave: Redução de mais de 50% na Hb
•
Hematócrito
Normal
o
Homens: 40 a 54%
o
Mulheres: 37 a 47%
Causas
•
Perda de sangue, menstruação, úlcera péptica, câncer gastrointestinal, deficiência
dietética (ferro, folato ou vitamina B12)
321
•
Reações a drogas (quinidina, álcool, penicilina e sulfa)
•
Diminuição de glóbulos vermelhos
•
Aumento da destruição de glóbulos vermelhos
•
Talassemia39
•
Anemia falciforme
•
Hemólise por anticorpos
•
Deficiência de G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase)
•
Hiperesplenismo (aumento do baço)
Sintomas
•
Geralmente assintomática, podendo ocorrer palidez, sonolência e cansaço
Classificação
•
Anemia hemolítica
Causada pela destruição acelerada (hemólise) dos glóbulos vermelhos
Tipos
o
Anemia falciforme: Afeta a membrana da hemácia
o
Anemia microangiopática: Rompimento da hemácia por traumas (vasos
sanguíneos com alterações anatômicas na parede interna)
o
Anemia autoimune: Destruição das hemácias pelo sistema imune do
paciente. Captação da hemácia pelo baço
•
Anemia não hemolítica
É a redução significativa de Hb e Ht, porém sem destruição da hemácia.
Tipos
o
Anemia megaloblástica: Por deficiência de vitamina B12, sendo comum em
pacientes que fizeram cirurgia de redução do estômago
o
Anemia ferropriva: Por deficiência de ferro devido à má nutrição, regime
rigoroso, etc.
39
Ou Anemia Mediterrânea é um tipo de anemia hereditária de transmissão recessiva, causada pela
redução ou ausência da síntese da cadeia de hemoglobina
322
•
Pacientes sem história de anemia, mas sintomáticos, devem fazer hemograma completo
(analisar o eritrograma)
•
Detectada alguma alteração: Encaminhar ao médico para identificação do tipo de
anemia
•
Após avaliação médica, conduzir os procedimentos cruentos, realizando a profilaxia
antibiótica, quando recomendada
•
Contraindicado o uso de prilocaína em todas as anemias
•
Anemia leve: Lidocaína com adrenalina 1:100000 (2 a 3 tubetes)
•
Anemia moderada: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor para procedimentos menos
invasivos
•
Anemia severa: Adiar tratamento eletivo. Realizar somente procedimentos paliativos
para controle da dor e infecção
•
AAS e AINH: Contraindicados, pois podem causar disfunção de plaquetas, gastrite,
acidose
•
Paracetamol: Sem restrição, na dose terapêutica
•
Penicilinas: Sem restrição
•
Macrolídeos: Evitar na anemia ferropriva
•
Sulfa: Contraindicada na anemia por G6PD
•
Anemia falciforme e autoimune com uso de conticoide: Realizar profilaxia antibiótica para
EI (Quadro 62 deste Capítulo) no caso de procedimento cruento
324
4.16 Alterações da Tireóide
Domingos Alvanhan
4.16.1 Hipertireoidismo
No hipertireoidismo verifica-se uma concentração sanguínea aumentada de tiroxina
livre ou triiodotironina (T3 e T4). Os medicamentos mais utilizados para o tratamento são
drogas antitiroideanas como Propil Tio Uracil (PTU), Iodo radioativo ou Propranolol, os quais
podem causar reações secundárias como a leucopenia e ação antivitamina K, entre outras.
A retirada da tireoide pode ser necessária em alguns casos.
Sinais mais comuns
•
Intolelância ao calor
•
Nervosismo
•
Tremores
•
Sudorese
•
Fraqueza muscular
•
Aumento de apetite
•
Perda de peso
•
Taquicardia
•
Pele quente
•
Aumento dos reflexos
•
Exoftalmia
•
Bócio
•
Desenvolvimento dentário acelerado quando presente em crianças
•
Má oclusão
Outras manifestações clínicas
•
Cardiovasculares: Risco de angina, insuficiência cardíaca, arritmias, eventos embólicos,
hipertensão
325
•
Hematológicas: Anemia, plaquetopenia, neutropenia, sangramentos
•
Gastrintestinais: Absorção inadequada de medicamentos
•
Metabólicas: Aumento da eliminação de medicamentos, intolerância à glicose, perda de
peso, fadiga
•
Endócrinas: Aumento da produção de cortisol
Podem apresentar impulsos adrenérgicos mais acentuados e há possibilidade de
sensibilização do miocárdio, levando a fibrilação.
•
Solicitar avaliação médica antes de realizar procedimentos invasivos e/ou sob anestesia
local
•
No paciente não controlado o tratamento odontológico está contraindicado
•
Pacientes controlados
•
o
Anestésico com adrenalina está contraindicado
o
Indicação: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor
O controle de estresse é fundamental e pode ser necessário utilizar medicação
ansiolítica, pois o estresse pode levar o paciente a uma crise tireotóxica
•
Contagem de plaquetas e tempo de protrombina podem estar alterados
•
Aferir pressão arterial antes das consultas
4.16.2 Hipotireoidismo
No hipotireoidismo, a glândula funciona num ritmo abaixo do normal, o que pode
levar ao comprometimento de várias funções orgânicas.
Os exames laboratoriais mostram baixos níveis de T4 e altos níveis de TSH. A
doença pode se manifestar em pessoas de todas as idades. É mais frequente em mulheres,
que são quatro vezes mais atingidas e nos idosos. Quando ocorre por ocasião do
nascimento (Hipotireoidismo Congênito) ou durante o período mais rápido de crescimento,
se não detectado ou tratado, causa deficiência mental e nanismo.
326
Causas
•
Ausência ou desenvolvimento deficiente da glândula tireoide e insuficiência de hormônio
tireoidiano (Hipotereoidismo congênito)
•
Tireoidite Hereditária de Hashimoto
•
Reação à terapia com iodo radioativo ou à tireoidectomia
Sinais e sintomas
•
Fadiga
•
Ganho de peso
•
Intolerância ao frio
•
Prognatismo, atraso no desenvolvimento dentário e macroglossia quando inicia-se na
infância
•
Paciente controlado (utiliza hormônios tiroidianos): O anestésico indicado é a prilocaína
com felipressina, 2 a 3 tubetes
•
Paciente não controlado: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor
328
4.17 Tuberculose
Domingos Alvanhan
•
Doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium tuberculosis
•
Tem distribuição universal e apesar da atual diminuição da mortalidade é um problema
de Saúde Pública em vários países, com cerca 118 mil novos casos por ano no Brasil
•
Com o advento da AIDS acelerou-se sua disseminação
•
A resistência do bacilo às drogas utilizadas e a não adesão do paciente ao tratamento,
dificulta seu controle
•
O bacilo de Koch, como também é conhecido, é veiculado pessoa a pessoa, quase
exclusivamente por aerossóis, onde pode permanecer viável por mais de seis semanas,
penetrando no organismo por inalação
•
O pulmão é o local habitual da lesão primária e o principal órgão envolvido (85% dos
casos), mas o bacilo pode ser disseminado pela corrente sanguínea e atingir ossos,
articulações, fígado, baço, rins, trato gastrintestinal, meninges, nódulos linfáticos e
cavidade bucal
Principais sinais e sintomas
•
Fadiga
•
Perda de apetite
•
Perda de peso
•
Febre vespertina baixa
•
Sudorese noturna
•
Tosse persistente acompanhada ou não de escarro com hemoptise
Tratamento médico
•
Pacientes novos: Esquema RIP (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida) por um tempo
mínimo de 6 meses
329
•
Recidivas após o abandono ou após a cura: Outras drogas farão parte do tratamento,
conforme Protocolo da tuberculose do Ministério da Saúde: Estreptomicina, Etionamida
e o Etambutol. O tratamento pode perdurar por um ano
•
As lesões bucais causadas pela tuberculose não são comuns
•
Quando presentes, geralmente se localizam em mucosa traumatizada e infectada por
micro-organismos provenientes das secreções pulmonares
•
A base da língua é o local mais comum, podendo atingir também a mandíbula, maxila,
lábios, processos alveolares, gengiva, mucosa jugal
•
As lesões podem ser ulcerativas (principalmente), verrucosas ou nodulares
•
Há maior risco de doença periodontal pois a tuberculose pode diminuir a resistência a
irritantes locais e
aumentar reabsorção do osso alveolar, já que esses pacientes
geralmente apresentam uma higiene bucal deficiente
•
O bacilo é transmitido pela saliva, escarro e aerossóis. Fora do hospedeiro sobrevive
nas roupas por 45 dias. No escarro, em ambiente frio e escuro, por 6 a 8 meses, na
poeira por 90 a 120 dias
•
Paciente com doença ativa
o
Sem tratamento antituberculose
Tratamento odontológico eletivo deve ser adiado
Urgências odontológicas: Tratamento paliativo (medicamentoso) para
eliminação da dor e da infecção. Caso seja necessária a intervenção,
a mesma deverá ser realizada em ambiente hospitalar
o
Durante tratamento para tuberculose:
Médico responsável deve ser consultado a respeito da infectividade,
resultados de baciloscopia e exame radiológico
Pode receber tratamento odontológico após 2 semanas de uso
contínuo de medicação para tuberculose
Sempre seguir normas de biossegurança e o uso de equipamentos de
proteção individual, inclusive máscara e luva dupla
o
Após o tratamento para tuberculose (paciente em alta):
Médico responsável deve ser consultado a respeito da infectividade,
resultados de baciloscopia e exame radiológico
Tratamento odontológico: Sem restrição
330
Medicamentos
•
O anestésico local indicado é a Lidocaina 2% com adrenalina 1:100000, de 2 a 3 tubetes
•
Evitar uso de AAS, AINH, Indometacina
•
Para dor a indicação é Paracetamol, nas doses terapêuticas
•
Evite utilizar Macrolídeos, Ampicilina, Tetraciclina e Metronidazol
•
Penicilina: Sem restrição
332
4.18 Asma
Domingos Alvanhan
A asma é uma doença pulmonar na qual a reatividade aumentada das vias aéreas
conduz a uma obstrução reversível. Em muitos asmáticos a crise pode ser desencadeada
tanto por fatores alérgicos como não alérgicos. Os fatores psicológicos têm papel
modificador, podendo agravar a crise asmática.
É prudente solicitar ao paciente asmático que traga o medicamento do qual faz uso,
já que o mesmo está habituado, para ser empregado numa possível crise aguda.
O uso de anestésicos locais com vasoconstritores não é contraindicado. Na
realidade, a adrenalina até poderia ter uma ação benéfica com consequente melhoria das
condições respiratórias. Para pacientes asmáticos alérgicos deve-se, entretanto ter cuidado,
pois sulfitos (conservantes de alimentos que causam alergias) são também incorporados às
soluções anestésicas que contém vasoconstritores do tipo amina simpaticomimética, para
evitar a oxidação e consequente inativação dos mesmos. Deve-se, em pacientes asmáticos
dependentes de corticoides, evitar estes vasoconstritores, dando-se preferência à
felipressina.
334
4.19 Desordens Convulsivas
Domingos Alvanhan
•
Convulsão: Alteração da função cerebral, caracterizada por uma crise envolvendo
mudanças na consciência, atividade motora e fenômenos sensoriais
•
Epilepsia: Não é uma doença específica, e sim, sintoma de uma descarga neuronal
excessiva e temporária
•
Estado epiléptico: (“ataque epiléptico”): Convulsões rápidas, repetitivas, geralmente
durando mais que 5 minutos. Constitui-se numa situação de risco devido à acidose e
hipertermia
Pacientes que apresentam convulsões podem
tomar uma variedade de
medicamentos.
Os cuidados que o CD precisa ter com este paciente devem seguir 3 regras
básicas:
•
Possuir conhecimentos básicos sobre os distúrbios convulsivos
•
Evitar procedimentos e situações estressantes
•
Estar habilitado para tratar uma convulsão caso ela ocorra
Caso o paciente não esteja tomando sua medicação de forma regular ou tenha
relatado algum episódio convulsivo recente, o mesmo deve ser encaminhado para uma
avaliação médica antes do início do tratamento odontológico. Deve-se verificar
preventivamente, se o paciente tomou sua medicação no dia do atendimento e também
avaliar seu grau de estresse ao procedimento planejado. A maioria das convulsões são
autolimitadas. Após a recuperação, sob os cuidados de um adulto, o paciente pode ser
dispensado com recomendação de não dirigir qualquer tipo de veículo.
335
Síntese
•
Troque ideias com o neurologista ou psiquiatra, conforme o caso em particular
•
Evite estresse e drogas estimulantes do SNC como cafeína, adrenalina ou codeína
•
Paciente deve estar compensado e, quando necessário, com acompanhamento familiar
Anestésicos Locais
•
1a opção: Prilocaína com vasoconstrictor (felipressina). Evitar anestésicos que utilizem a
adrenalina ou seus derivados
Analgésicos
•
Liberados. Evite os com cafeína ou codeína. Na dúvida, contate com o médico
responsável
Anti-inflamatórios
•
Liberados. Fique atento quanto às restrições clínicas do paciente
Antibióticos
•
Sem restrições quanto ao uso
336
4.20 Síndrome da Dependência de Álcool
Domingos Alvanhan
São pacientes que têm o hábito de consumo de álcool e, muitas vezes, apresentam
resistência ao tratamento odontológico, necessitando de muita habilidade por parte da
equipe, isso em decorrência de problemas sociais, psíquicos e biológicos que se
apresentam nesses pacientes. Geralmente, são hepato e gastropatas, com metabolismo
acelerado, insuficiência excretora, vasodilatação sistêmica e problemas de hiperglicemia.
O consumo prolongado de álcool retarda as funções do sistema imunológico,
levando a uma maior propensão para doenças infecciosas, pneumonias, tuberculose e
mesmo câncer. Pode-se dizer que o consumo intenso de álcool afeta, de forma irreversível
todas as funções do sistema imunológico, com isso aumenta as chances de contaminação,
devido à imunodepressão. Também pode causar perda do apetite que resulta em
deficiências nutricionais, principalmente vitaminas A, E, C e do complexo B.
Anestésicos locais
a
•
1 opção: Prilocaína com felipressina. Evitar derivados de adrenalina
•
Os pacientes etílicos geralmente têm uma potencialização anestésica difícil
Analgésicos
a
•
1 opção: Dipirona (Novalgina®, Anador®, Magnopyrol®, etc.)
•
2a opção: Paracetamol (Tylenol® , Dôrico®)
•
Evitar AAS: Por ser irritante gástrico
Anti-inflamatórios
a
•
1 opção: Benzidamina (Benflogin®, Benzitrat®, Eridamin® 50 mg)
•
Evitar Diclofenaco, Piroxicam®, Nimesulide e Corticoides, pela sobrecarga hepática
Antibióticos
•
Sem restrições, indicado conforme a patologia em questão
OBS: Nunca indicar enxaguatório bucal contendo álcool na sua composição
338
4.21 Atendimento ao portador do HIV e doente de AIDS
Domingos Alvanhan
Lázara Regina de Rezende
O CD deve estar atendo aos seguintes preceitos em relação ao atendimento aos
pacientes convivendo com HIV/AIDS:
•
Garantir um tratamento digno e humano, sem preconceitos, mantendo sigilo profissional.
Devendo haver sempre respeito às diferenças comportamentais
•
Medidas de precaução padrão em relação a biossegurança, tanto do CD como do
paciente, devem ser adotadas universalmente como rotina em todas as situações. A
probabilidade do CD e sua equipe adquirirem HIV de pacientes é muito pequena para
justificar a recusa em atendê-los
•
Estar atento às possíveis manifestações bucais relacionadas à infecção pelo HIV, pois
podem representar os primeiros sinais clínicos ou indicadores do desenvolvimento da
doença
•
Orientar e encaminhar o usuário à equipe de saúde, em caso de suspeita diagnóstica de
infecção pelo HIV
•
Dar continuidade aos procedimentos de rotina odontológica caso o paciente tenha um
diagnostico de sorologia positiva para HIV durante o tratamento
•
Interagir com a equipe multiprofissional
•
Manter-se atualizado sobre a doença, principalmente no que diz respeito aos aspectos
técnicos, éticos, psicossociais e epidemiológicos
•
Incorporar ao seu cotidiano as ações de prevenção e solidariedade entre os seus
principais procedimentos terapêuticos
A assistência odontológica à pessoa convivendo com HIV/AIDS não exige nenhuma
técnica diferenciada para a execução dos procedimentos. No entanto, o acolhimento e a
relação que se estabelece entre CD e os pacientes têm sido apontados como fatores de
grande importância para a sua saúde.
339
A atenção odontológica de rotina ao portador do HIV ou doente de AIDS,
assumindo-se que ele já possua um diagnóstico e que esteja sendo acompanhado pelo
médico, deve respeitar a seguinte sequência de procedimentos:
•
Anamnese: Preencher formulários e fichas clínicas antes do início do tratamento,
revisando a história médica do paciente e fazendo todas as anotações necessárias
•
Exame clínico
o
Extrabucal: Tem o objetivo de detectar qualquer anomalia facial (aumentos de
volume, crescimentos tumorais), exame da pele, lábios, palpação de cadeias
linfáticas. Pacientes soropositivos podem desenvolver linfadenopatia cervical e
lesões de pele
o
Intrabucal: Tem o objetivo de detectar áreas anormais ou patológicas. Se houver
lesões, elas deverão ser avaliadas com prioridade, a não ser que haja algum
problema odontológico de urgência. Após a resolução de lesões e condições dos
tecidos moles, o tratamento de rotina poderá ser iniciado
•
Plano de tratamento odontológico
o
O plano de tratamento odontológico para indivíduos infectados com HIV ou doentes
de AIDS deve considerar, sempre, a saúde geral do indivíduo e não o estado
sorológico. O que vai determinar o tipo de tratamento a ser instituído será a
disposição do paciente em cumprí-lo. De modo geral, o tratamento seguirá a mesma
sequência
o
Alívio da dor
Restauração da forma e da função
Atendimento das necessidades estéticas
Complicações decorrentes do tratamento odontológico em portadores do HIV e
doentes de AIDS são muito raras
o
As principais manifestações bucais presentes nas pessoas com a doença AIDS são:
Leucoplasia pilosa, infecções herpéticas, úlceras bucais recorrentes e de difícil cura,
infecções por Cândida albicans associada ou não à leucoplasia pilosa, sarcoma de
Kaposi, linfomas de células B.
As caracteríticas e a condutas diante das lesões estão descritas no Quadro 64.
340
Lesão
•
•
•
Característica
•
Pequenas
vesículas
que
resultam em úlceras com
bordas esbranquiçadas.
É
atualmente reconhecido como
um co-fator infeccioso na
patogênese do sarcoma de
Kaposi
•
•
É uma infecção fúngica
causada
pelo
Candida
albicans, caracterizada por
placas brancas ou amareladas
de fácil remoção, deixando a
mucosa hiperêmica, no anel
tonsilar da língua e mucosa,
podendo levar a distúrbios no
paladar e às vezes uma
sensação ardência na língua.
Em casos mais graves as
lesões são erosivas
•
Leve: Bochechos com solução de
gluconato clorexidina 0,12%, por
um minuto, duas vezes ao dia ou
Nistatina
suspensão
oral,
bochecho com 10mL, por 1 a 2
minutos, durante 7 a 14 dias.
•
Grave: Cetoconazol ou fluconazol,
2 comprimidos por dia de 200 a
400 mg de 12/12 horas. Deve-se
acompanhar o quadro com
retornos de três em três dias
•
Realizar higiene do local com
solução de gluconato clorexidina a
0,12% ou
•
PVPI
(polivinilpirrolidona-iodo)
oral e, em seguida, aplicação de
antimicóticos (cetoconazol creme)
até a regressão da lesão
•
Deve
ser
biopsiado
e
encaminhado
para
o CEO,
COU/UEL ou Instituto do Câncer
de Londrina (ICL)
•
Deve
ser
biopsiado
e
encaminhado
para
o CEO,
COU/UEL ou ICL
Leucoplasia Pilosa
Infecção Herpética
Cândidose/Candidíase
Queilite Angular
Sarcoma de Kaposi
•
•
Linfomas de Células B
ou Linfoma não
Hodking
Deve ser biopsiado, encaminhar
para CEO ou Centro Odontológico
Universitário - COU/UEL para
confirmação de diagnóstico. O
tratamento é o acompanhamento
por ser assintomática. Quando
necessário, usar Aciclovir tópico
Higiene do local com lavagem
com água e sabão ou solução de
gluconato de clorexidina 0,12%,
por um minuto, seguida de
indicação
de
Aciclovir
oral
(comprimidos) 200 ou 400 mg de
4/4 horas, durante 10 dias
Lesões brancas enrugadas nos
bordos laterais da língua ou
superfície ventral, causadas
por fungos. Não removíveis
pela raspagem
•
•
•
•
•
•
Conduta de Tratamento
É um processo inflamatório
devido a contaminação por
estreptococos, estafilococos e
Candida albicans, localizado
no ângulo labial, caracterizado
por discreto edema, eritema,
descamação, erosão e fissuras
ou a perda da dimensão
vertical de oclusão
Tumor maligno proveniente
das células das paredes dos
vasos sanguíneos, tendo a
forma de máculas, placas,
pápulas
ou
nódulos
avermelhados ou violáceos,
com ou sem ulcerações
Massa tumoral que envolve
gengiva e o palato e está
associado a dentes em mal
estado.
Devido
a
sua
localização
pode
ser
confundido com um abscesso
dentoalveolar
ou
doença
periodontal
Quadro 64 - Conduta diante das principais lesões bucais no portador de HIV/AIDS
341
•
Profilaxia antibiótica
o
Recomenda-se cautela no uso de antibióticos, pois a indicação não ocorre
somente pelo fato do paciente ser portador do HIV/AIDS
o
A necessidade de profilaxia antibiótica deve ser baseada nas condições gerais
de saúde, sempre em consonância com médico responsável pelo mesmo
o
Situações em que se recomenda a profilaxia antibiótica
Endocardite infecciosa: Seguir indicações descritas no Quadro 62, deste
Capítulo
Granulocitopenia (contagem abaixo de 500/mm3 em pacientes que não
recebem antibióticos bactericidas) seguir indicações decritas no item 4.6
deste Capítulo
Não há necessidade de usar cobertura antibiótica para prevenir infecção
pós-procedimento. O uso de antibióticos deve ser analisado a cada caso
•
Tratamento odontológico preventivo
o
Instituir métodos de higiene bucal para todos os pacientes. A manutenção de
uma boa higiene bucal é fundamental na redução do potencial de risco de
complicações
o
Pacientes com HIV/AIDS são considerados de alto risco para o desenvolvimento
de cárie e doença periodontal, devido ao uso contínuo de medicamentos (terapia
antiretroviral) que contêm glicose com o objetivo de melhorar o sabor e também
diminuir a secreção salivar
o
Recomenda-se o seguinte protocolo de prevenção
•
Controle a cada três meses
•
Bochechos diários e aplicações tópicas de flúor de rotina, particularmente
para pacientes com hipossalivação e aumento de incidência de cárie
•
Terapia odontológica periodontal
o
A terapia periodontal básica (raspagem e polimento coronário e radicular) pode
ser realizada da mesma forma que para o indivíduo imunocompetente
o
Recomendam-se enxágues com solução antibacteriana (gluconato de clorexidina
a 0,12%, por um minuto) antes do tratamento e duas vezes ao dia, por 3 dias
após o mesmo, com o objetivo de reduzir o risco de complicações sistêmicas
342
o
Os pacientes infectados pelo vírus HIV, especialmente os que apresentam
contagem de células T CD4+ abaixo de 300 células/mm3, podem apresentar
formas severas de doença periodontal como:
•
Eritema gengival linear: Caracterizado por uma banda eritematosa na
gengiva marginal, podendo se estender até a gengiva inserida. Promove
sangramento à sondagem e nota-se que a intensidade do eritema é
desproporcional à quantidade de biofilme dental
•
Gengivite ulcerativa necrosante (GUN): Caracteriza-se por severo
edema,
eritema,
sangramento
espontâneo,
presença
de
pseudomembrana e áreas de necrose. Além disso, o paciente queixa-se
de dor intensa, odor fétido e a evolução do quadro é rápida. Para maiores
informações, reportar-se ao item 6.2.2.1.5
•
Periodontite ulcerativa necrosante (PUN): Quando há exposição e
perda óssea progressiva, levando à perda de elementos dentários. Dor
intensa por toda a maxila ou mandíbula pode ser a queixa principal do
paciente. Responde inadequadamente aos tratamentos preconizados
para as periodontites em geral
•
Tratamento endodôntico
o
A presença do HIV não altera a resposta ao tratamento endodôntico. Se ocorrer
alguma sintomatologia será suave e poderá ser controlada com anti-inflamatórios
e antibióticos, dependendo da sua natureza
•
Procedimentos cirúrgicos
o
Uma preocupação constante quando da manipulação cirúrgica de tecidos em
portadores do HIV e doentes de AIDS diz respeito à habilidade de reparação
tecidual. De acordo com vários estudos parece não existir diminuição da
capacidade de reparação tecidual ou aumento da ocorrência de alveolite.
Tratamento básico periodontal e adequação do meio bucal devem ser realizados
antes do tratamento cirúrgico com o objetivo de reduzir a possibilidade de
infecção sistêmica
o
Recomendam-se enxágues com solução antibacteriana (gluconato de clorexidina
a 0,12%, por um minuto) antes do tratamento e duas vezes ao dia, por 3 dias
após o mesmo, com o objetivo de reduzir o risco de complicações sistêmicas
343
o
Recomenda-se enxágue com solução antibacteriana (gluconato de clorexidina a
0,12%, por um minuto) antes do procedimento cirúrgico, com o objetivo de
reduzir o risco de bacteremia
o
Antes da realização de intervenções cirúrgicas, deve-se interagir com o médico
responsável para avaliação do estado geral do paciente
•
Procedimentos reaturadores
o
Não há restrições quanto aos procedimentos a serem executados, como:
Restauração com amálgama de prata, resina composta ou ionômero de
vidro
•
Coroas e outros aparelhos protéticos
Consultas de retorno
o
O retorno do paciente deverá ser de rotina, o tempo será determinado de acordo
com o risco de cada paciente
Fluxograma 11 - Atenção odontológica ao portador do HIV e doente de AIDS
Anamnese
Exame clínico extrabucal
Sim
Anomalia
facial?
Não
Exame clínico intrabucal
Encaminhar ao médico
responsável
Lesões em
tecidos moles?
Sim
Não
Encaminhamento
para serviço de
referência
especializado
Tratamento
odontológico
Preventivo
Restaurador
Endodôntico
Peridontal
Cirúrgico
Protético
Manutenção
344
346
4.22 Atenção à Pessoa com Deficiência
Domingos Alvanhan
De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) dez por cento da
população mundial apresenta algum tipo de deficiência sejam estas físicas, motoras ou
sensoriais. Segundo o Censo de 2000, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),
o Brasil apresenta 24,5 milhões de pessoas com deficiência, o que equivale a 14,5% da
população. Na realidade o conceito de paciente especial tem se modificado e se distanciado um
pouco daquele que definia o do excepcional (portador de retardo mental).
Estudos epidemiológicos têm demonstrado que estes pacientes acabam por
concentrar maior prevalência de doenças bucais, especialmente pela dificuldade de acesso ao
serviço que, quando oferecido, ocorre em caráter emergencial.
Alguns pacientes podem, eventualmente, impor certa dificuldade ao atendimento
odontológico, muitas vezes, devido à limitação intelectual que possuem ou decorrente de medo
frente ao atendimento.
A aplicação de técnicas de gerenciamento comportamental pode ser útil no
atendimento a certos pacientes, no entanto, em outros podem se mostrar ineficazes justificando
a utilização de métodos de contenção física, química ou hospitalar, com isso oferecendo a estes
pacientes um atendimento mais seguro e menos estressante.
É importante que se destaque a necessidade do atendimento ao paciente com
deficiência mental ser, primeiramente, oferecido pela USF do seu local de moradia, quando este
se mostrar cooperativo.
Dentro do grupo desses pacientes, o CEO oferece atendimento especializado a
aqueles com deficiência mental, distúrbios comportamentais que imponham alguma dificuldade
ao atendimento na USF.
347
4.22.1 Retardo Mental
O retardo mental é um termo genérico utilizado quando o desenvolvimento intelectual
de um indivíduo é significativamente mais baixo do que a média, acompanhado de limitação na
capacidade de se adaptar ao seu meio em pelo menos duas das seguintes áreas:
Comunicação, autocuidado, vida doméstica, habilidades sociais/interpessoais, uso de recursos
comunitários, autossuficiência, habilidades acadêmicas, trabalho, lazer, saúde e segurança. O
início deve ocorrer antes dos 18 anos.
Causas conhecidas
•
Anormalidades cromossômicas
•
Condições pré-natais (rubéola, consumo de álcool, uso de drogas, etc.)
•
Condições perinatais (anóxia ou hipóxia, prematuridade, hiperbilirrubinemia, infecções, etc.)
•
Condições pós-natais (meningite, encefalite, trauma, desnutrição severa, privação
econônima e sociocultural, etc.)
O retardo mental pode ser definido através do Quociente de Inteligência (QI) ou por
outras categorias. Estas classificações, embora possam servir como parâmetro, nem sempre
são recomendadas, o melhor seria uma abordagem individualizada.
•
Retardo mental leve: QI entre 50 e 55 até aproximadamente 70
o
Desenvolvem habilidades sociais e de comunicação
o
Apresentam mínimo prejuízo nas áreas sensório motoras
o
Não são facilmente diferenciados de crianças sem retardo mental até uma idade
mais tardia
o
•
Durante a idade adulta, geralmente adquirem habilidades sociais e profissionais
Retardo mental moderado: QI entre 35 e 40 até 50 e 55
o
A maioria adquire habilidades de comunicação durante os primeiros anos de vida
o
Beneficiam-se de treinamento profissional e são capazes de realizar trabalhos
menos complexos, necessitando de moderada supervisão
o
Podem adquirir uma relação de independência em viagens a locais que lhes
sejam familiares, sendo socialmente adaptáveis
348
•
Retardo mental severo: QI entre 20 e 25 até 35 e 40
o
Durante os primeiros anos de vida adquirem pouca ou nenhuma fala
comunicativa
o
Durante o período escolar podem adquirir habilidades elementares como cuidar
da higiene pessoal
o
O aprendizado escolar é bastante limitado, embora possam dominar habilidades
tais como reconhecimento visual de algumas palavras fundamentais à
"sobrevivência”
o
Na idade adulta, podem ser capazes de executar tarefas simples sob supervisão
direta
o
Adaptam-se bem à vida em comunidade, a menos que tenham alguma
deficiência que exija cuidados especializados
•
Retardo mental profundo: QI menor que 20 e 25
o
A maioria dos indivíduos apresenta danos neurológicos identificados
o
Durante os primeiros anos da infância, apresentam prejuízos consideráveis no
funcionamento sensório motor
o
Exigem constante auxílio e supervisão
o
O desenvolvimento motor e as habilidades de higiene e comunicação podem
melhorar com treinamento apropriado
o
Alguns desses indivíduos conseguem executar tarefas simples, necessitando de
supervisão direta
•
Retardo mental de gravidade inespecificada
o
Quando existe forte indício de retardo mental, mas a inteligência da pessoa não
pode ser testada por instrumentos padronizados. Em geral, é muito difícil de ser
diagnosticado nos primeiros anos de vida
349
Desordens associadas
•
Desenvolvimento motor deficiente
•
Comprometimento da visão e audição
•
Convulsões
•
Anormalidades cardíacas
•
Desordens emocionais
Achados bucais mais frequentes
•
Higiene bucal precária
•
Maloclusão
•
Defeitos do esmalte
•
Hiperplasia gengival
•
Bruxismo
•
Sialorreia
•
Protrusão de língua
•
Automutilação
•
Distúrbios de conduta ingestão de objetos não comestíveis (PICA)
•
Permita que o paciente se familiarize com o ambiente clínico e com os membros da equipe
antes de manipulá-lo
•
Sugira que o paciente traga de casa um objeto favorito para segurar durante a visita
(bichinho de pelúcia ou brinquedo)
•
Converse sempre com o paciente, mesmo que aparentemente ele não entenda
•
Fale devagar, seja repetitivo e use termos simples
•
Procure tocá-lo suavemente e sorrir, uma vez que seu grau de sensibilidade é extremanente
aguçado, apresentando maior nível de compreensão do que pode demonstrar
•
Dê somente uma explicação de cada vez
•
Elogie-o após o término de cada sessão
•
Ouça-o, estando atento aos gestos e pedidos verbais
350
•
Realize consultas breves
•
Progrida gradualmente para procedimentos mais difíceis, após adaptação ao ambiente
odontológico
•
Os equipamentos e instrumentos devem ser apresentados de forma gradual, dando-se
especial atenção aos que produzem ruídos (sugadores e motores de rotação), uma vez que
são muito sensíveis
•
Entre em contato com o médico para obter história médica completa
•
Podem apresentar distúrbios de conduta como inquietação, hiperatividade, agresssividade,
etc.
•
Os retornos devem ser frequentes em função da necessidade de monitoramento constante
4.22.2 Paralisia Cerebral (PC)
Disfunção neuromuscular causada por injúria ou dano permanente no cérebro nos
períodos pré, peri ou pós-natal, quando o SNC ainda está em fase de maturação. Afeta entre 1
e 4 indivíduos para cada 1000 nascidos vivos.
Causas
•
Qualquer fator que contribua para diminuir a oxigenação do cérebro em desenvolvimento
pode levar a dano cerebral. Em pelo menos um terço dos casos de PC não existe causa
discernível. Exemplos:
o
Nascimentos prematuros
o
Complicações no trabalho de parto
o
Meningites e encefalites
o
Toxemia na gravidez (pré-eclâmpsia e eclâmpsia)
o
Defeitos congênitos no cérebro
o
Icterícia nuclear
o
Envenamento com certas drogas e metais pesados
o
Traumas
351
Classificação de acordo com as áreas do corpo envolvidas
•
Monoplegia: Envolvimento de um único membro
•
Hemiplegia: Envolvimento de um lado do corpo
•
Paraplegia: Envolvimento de ambas as pernas
•
Diplegia: Envolvimento de ambas as pernas com mínimo envolvimento de ambos os braços
•
Quadriplegia: Envolvimento dos quatro membros
Classsificação de acordo com a disfunção neuromuscular
•
Paralisia Espástica: Presente em aproximadamente 70% dos casos. Contração exagerada
da musculatura quando estimulada. Músculos envolvidos são tensos e contraídos. Ex: Mãos
e braços flexionados e mantidos contra o corpo, pé e perna flexionados e virados para
dentro. O paciente apresenta dificuldade de deglutição e de mastigação. Os pacientes se
irritam com facilidade e choram sem causa aparente. As convulsões ocorrem em carca de
50% dos casos e a inteligência pode estar severamente afetada
•
Paralisia Discinética (atetose e coreoatetose): Aproximadamente 15% dos casos,
apresentando movimento constante e incontrolável dos músculos envolvidos. Sucessão de
movimentos involuntários lentos, rotativos e contorcionais (atetose) ou rápidos e
espasmódicos (coreoatetose). Apresentam dificuldade de deglutição, mastigação e de fala.
A inteligência é menos afetada do que a aparência sugere, não sendo raro encontrar casos
com inteligência normal
•
Paralisia Atáxica: Corresponde a 5% a 10% dos casos, apresentando perda de equilíbrio,
andar cambaleante e estremecimento incontrolável ao tentar fazer tarefas voluntárias. A
inteligência é afetada e a fala é pastosa
•
Rigidez: Apresenta períodos prolongados nos quais os músculos das extremidades ou do
tronco permanecem rígidos, resistindo a qualquer esforço para movê-los. Presente em
aproximadamente 10% dos indivíduos com PC
•
Hipotonia: Todos os músculos são flácidos e com função reduzida, sendo uma condição
rara
•
Mistas: Afeta aproximadamente 10% dos casos, sendo a combinação de mais de um tipo de
paralisia
352
Manifestações comuns
•
Retardo mental: Aproximadamente 60% das pessoas com PC apresentam algum grau de
retardo metal
•
Desordens convulsivas: Aparecem em 30 a 50% dos casos, ocorrendo primariamente
durante a infância. A maioria dos ataques pode ser controlada com anticonvulsivantes
•
Deterioração da audição
•
Estrabismo
•
Contrações articulares: Posturas anormais dos membros, principalmente por desuso do
grupo dos músculos
•
Reflexo de sobressalto
•
Reflexo de náusea
•
Sensibilidade a toques, jatos de ar e água
•
Engasgos frequentes
Condições bucais
•
•
Maior incidência doença periodontal
•
Hiperplasia gengival induzida por medicamento. Ex: Fenitoína
•
Hipoplasia do esmalte
•
Traumatismos dentários: Devido a uma tendência aumentada de cair. Acomete
principalmente os incisivos superiores
•
Má oclusão: Protrusão dos dentes ântero-superiores, sobremordida e trespasse horizontal
exagerado, mordida aberta e cruzada unilateral
•
Bruxismo e atrição severa dos dentes, perda de dimensão vertical e distúbios da ATM
•
Cárie dentária: Tendência a ingerir dietas pastosas e ricas em carboidratos, dificuldades de
autocuidado na higiene bucal, levando a um aumento de incidência de lesões de cárie
Considerações
•
Os tratamentos educativo e preventivo devem envolver membros da família e o cuidador
•
Evitar consultas longas
353
•
Pode ser necessário tratar o paciente em sua própria cadeira de rodas
•
Se o paciente tiver que ser transferido para a cadeira odontológica, deve-se perguntar a ele
sobre o modo que prefere. Se ele não tiver predileção, é recomendável que seja levantado
por duas pessoas
•
É importante estabilizar a cabeça do paciente durante todo o tratamento para evitar
acidentes tanto para o paciente quanto para o profissional
•
A posição totalmente deitada (supina) deve ser evitada para prevenir engasgos
•
Evitar forçar os membros para que fiquem em posição normal
•
O uso de travesseiros ou toalhas pode ajudar a apoiar o tronco e os membros
•
O abridor de boca é importante para se estabilizar a mandíbula. Blocos de mordida de
borracha devem ser ligados por fio dental para facilitar a sua retirada caso se desloquem na
boca. Abaixadores de língua descartáveis podem ser unidos e acolchoados, servindo como
abridor
•
Evitar movimentos abruptos, mudanças repentinas de posição da cadeira, barulhos e luzes,
avisando previamente o paciente a fim de se prevenir o reflexo de sobressalto
4.22.3 Síndrome de Down (SD) ou Trissomia do 21
Síndrome cromossômica em que ocorrem três cromossomos 21 ao invés de dois. A
literatura antiga referia-se à SD como mongolismo, porém o uso deste termo é inapropriado e
pode ser ofensivo, devendo-se evitá-lo.
Características gerais
•
Órbitas pequenas
•
Olhos inclinados para cima
•
Nariz em sela
•
Orelhas malformadas e de implantação baixa
•
Retardo mental, com a maioria variando na faixa de leve a moderado
•
Baixa estatura
•
Ocasionalmente obesos
•
Pescoço e tronco curtos
•
Nuca plana
354
•
Mãos e pés pequenos e grossos
•
Prega palmar única
•
Hipotonia com tendência de manter a boca aberta e protruir a língua
•
Respiração bucal
•
Palato ogival
•
Sialorreia
•
Perda de dimensão vertical
•
Língua fissurada
•
Macroglossia
•
Anodontia
•
Maloclusão (Classe III)
•
Bruxismo
•
Raízes curtas e conoides
•
Apinhamento dentário
•
Maior susceptibilidade à doença periodontal
•
Baixa susceptibilidade à cárie dentária
•
Atraso na erupção dentária nas duas dentições
•
Alta frequência de queilite angular
OBS: A grande maioria dos pacientes com SD é agradável, alegre, afetuoso, colaborador.
Normalmente podem ser tratados em consultório dentário do mesmo modo que os demais
pacientes
Condições sistêmicas mais frequentes
•
Alta frequência de cardiopatias congênitas, aparecendo em cerca de 40% dos indivíduos
com SD. Este fato implica na necessidade de profilaxia antibiótica para EI, antes da
realização de procedimentos cruentos
•
Incidência 10 a 20 vezes maior de leucemia durante a infância, comparada com a
população em geral, o que não se mantém mais tarde na vida
•
Inflamação crônica da conjuntiva
•
Baixa resposta imunológica, o que as torna mais susceptíveis a infecções, problemas na
mucosa e doença periodontal
355
•
Infecções repetidas do trato respiratório superior
•
Possibilidade de convulsões
•
Os indivíduos com SD podem estar em maior risco para o desenvolvimento de demência do
tipo Alzheimer. As alterações patológicas do cérebro associadas com este transtorno
geralmente desenvolvem-se à época em que esses indivíduos estão na casa dos 40 anos,
embora os sintomas clínicos de demência sejam evidentes apenas mais tarde
4.22.4 Autismo
•
Distúrbio de desenvolvimento mental e emocional muito incapacitante, que causa problemas
de aprendizado, comunicação e relacionamento. Manifesta-se durante os três primeiros
anos de vida, é de difícil diagnóstico e não tem cura
•
Ocorre em aproximadamente 5 para cada 10000 nascimentos
•
É quatro vezes mais comum em meninos do que em meninas
•
Crianças têm aparência normal e períodos de vida normais, entretanto têm capacidade
limitada para se comunicar, socializar, aprender
•
Aproximadamente 60% têm QI abaixo de 50, 20% entre 50 e 70 e somente 20% maior que
70
•
Apresentam pouco tônus muscular, pouca coordenação, sialorreia, espasmos hiperativos do
joelho
•
Podem necessitar de várias visitas ao consultório para se adaptarem ao ambiente, pois têm
dificuldade de mudança de rotina
•
Preferem comidas moles e adocicadas
•
Pouca coordenação da língua
•
Tendem a armazenar comida na boca, em vez de engolí-la
•
Higiene bucal é geralmente precária
•
Alta susceptibilidade à cárie e doença periodontal
•
Podem apresentar fala anormal e atividades repetitivas estereotipadas
•
O uso de medicamentos antipsicóticos é comum nestes pacientes, podendo causar
hipossalivação
•
Podem apresentar alteração de comportamento, dificultando o tratamento odontológico
ambulatorial
•
Técnicas de manejo, contenção física, sedação ou anestesia geral podem ser necessárias
356
4.22.5 Incapacidade Visual
A deficiência visual varia de cegueira total a limitações na percepção de cores, de
distância, reconhecimento de formas e também o tamanho do campo visual. As causas
conhecidas de deficiência visual são:
Causas pré-natais
•
Atrofia óptica
•
Microftalmia
•
Catarata
•
Coloboma40
•
Tumores
•
Toxoplasmose
•
Sífilis congênita
•
Rubéola congênita
•
Meningite tuberculosa
•
Doença de inclusão citomegálica41
Causas pós-natais
40
•
Trauma
•
Fibroplasia retrolental42
•
Hipertensão
•
Nascimento prematuro
•
Policitemia verdadeira43
•
Desordens hemorrágicas
•
Leucemia
Nome dado a qualquer fissura, fenda ou descontinuidade em qualquer segmento do globo ocular de
origem congênita
41
Infecção congênita por citomegalovírus
42
Fibrose vitreorretiniana, com formação de novos vasos, decorrente de hiperoxigenação de incubadora
43
Aumento da massa de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito, acompanhado de um aumento do
volume sanguíneo total. Como são demasiados, tornam o sangue muito viscoso e podem "entupir" alguns
vasos ou facilitar que sangrem
357
•
Diabetes Mellitus
•
Glaucoma
•
Avise o paciente de sua presença
•
Determine o grau de deficência visual (Ex: O paciente pode distinguir claro do escuro?)
•
Apresente a equipe de maneira informal
•
No caso de paciente infantil, encoraje o responsável a acompanhá-lo
•
Crie uma imagem na mente do paciente usando palavras, descrevendo instalação do
consultório, instrumentos e o tratamento
•
Dê orientações verbais. Explique os procedimentos antes de realizá-los. Ex: Eu vou colocar
um pequeno espelho na sua boca, do tamanho de uma moeda de cinquenta centavos
•
Deixe o paciente fazer perguntas sobre o curso do tratamento, respondendo-as
•
Comente sobre texturas, vibrações e sabores que o paciente pode experimentar
•
Não toque o paciente antes de avisá-lo, pois deficientes visuais têm maior sensibilidade ao
tato e podem se alarmar com isto
•
Não se ausente da sala sem antes avisar
•
Quando for guiar o paciente, ofereça o braço e deixe-o segurá-lo, não puxando ou
empurrando-o. Descreva os obstáculos conforme andam
•
Permita ao paciente que usa óculos que o mantenha em posição
•
Em vez de usar a abordagem dizer, mostrar, sentir, fazer, convide-o a tocar, experimentar
ou cheirar. Evite referência à visão
•
Evite barulho alto inesperado
•
Demonstre na unha do paciente a taça de borracha ou outros instrumentos
•
Crie vínculo com o paciente, gerando segurança no mesmo
358
4.22.6 Perda de Audição
Refere-se à perda parcial ou total das possibilidades auditivas sonoras, variando da
seguinte forma:
•
Surdez leve: De 25 a 49 decibéis (dB)
•
Surdez moderada: De 41 a 55 dB
•
Surdez acentuada: De 56 a 70 dB
•
Surdez severa: De 71 a 90 dB
•
Surdez profunda: Acima de 91 dB
•
Anacusia
Causas mais conhecidas
•
•
•
Fatores pré-natais
o
Infecções virais, tais como rubéola e influenza
o
Drogas ototóxicas
o
Sífilis congênita
o
Síndromes hereditárias
Fatores perinatais
o
Toxemia tardia na gravidez
o
Prematuridade
o
Trauma ao nascimento
o
Anóxia
o
Eritroblastose fetal
Fatores pós-natais
o
Infecções virais (caxumba, sarampo, catapora, influenza, poliomielite, meningite, etc.)
o
Traumas
o
Drogas ototóxicas como aspirina, estreptomicina, neomicina, canamicina
359
•
Durante a anamnese, avalie a habilidade de fala e o grau de incapacidade auditiva
•
Identifique em que idade começou, grau, causa da perda auditiva e se existem outros
problemas associados
•
Verifique como o paciente prefere se comunicar: Por intérprete (acompanhante), leitura
de lábios, linguagem de sinais, notas escritas ou combinação destes
•
Facilite a comunicação reduzindo ruídos externos como sugador, rádio, etc.
•
Remova a máscara para mostrar seus lábios durante a conversa com o paciente
•
Fale de frente para o paciente, em ritmo normal, sem gritar
•
Use espelhos, modelos, desenhos e a forma escrita para se comunicar
•
Empregue a abordagem diga, mostre e faça
•
Antes de usar aparelhos rotatórios e o ultrassom, ajuste o aparelho auditivo (se paciente
usar um), pois o mesmo amplifica todos os sons. Muitas vezes, o paciente preferirá
desligá-lo. Se for o caso, procure dar todas as explicações antes de iniciar os
procedimentos
•
Pacientes com perda auditiva podem ser muito sensíveis à vibração das brocas
Considerações gerais
•
Os familiares e responsáveis devem ser orientados sobre a importância da sua conduta
frente ao tratamento odontológico e na manutenção da saúde bucal do paciente. Os
mesmos devem ser criteriosamente informados pela equipe de saúde bucal sobre todos os
passos a serem tomados antes e depois de cada intervenção
•
No caso de pacientes com movimentos involuntários, cerramento da boca e aumento do
reflexo de engasgar, a manutenção da higiene bucal pelos responsáveis pode ser difícil,
havendo, portanto, necessidade aumentada de cuidado preventivo odontológico
•
Na presença de dieta pastosa e/ou rica em carboidrato ou, quando do uso de medicamentos
adocicados, orientar sobre a importância da higiene após a alimentação para evitar cárie e
doença periodontal
•
Para facilitar a higiene bucal, recomendar a utilização de pouco creme dental e a adoção de
escova dental pequena. Escovar, sempre que possível, todas as faces dos dentes
360
•
Pacientes com impossibilidade de escovação dentária, recomenda-se limpeza com gaze
umidecida em solução de gluconato de clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia, em todas as
faces do dente, com auxílio do abridor de boca (feito com abaixadores de língua)
361
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366
CAPÍTULO 5
ATENÇÃO ESPECIALIZADA
367
368
5. ATENÇÃO ESPECIALIZADA
Domingos Alvanhan
João Fernando Balan
Euterpe Frigeri Barczysczyn
5.1
CRITÉRIOS
GERAIS
PARA
REFERÊNCIA
AO
CENTRO
DE
ESPECIALIDADES
ODONTOLÓGICAS (CEO)
•
Antes do encaminhamento, certificar-se de que o usuário esteja motivado para o
tratamento odontológico especializado
•
Esse usuário deve ter concluído ou estar em tratamento nas USF
• O agendamento do mesmo deve ser realizado na USF, de acordo com a oferta de
vagas das diversas especialidades
• Os usuários encaminhados ao CEO deverão levar duas vias da guia de
referência/contrarreferência contendo:
o
Identificação da USF de origem
o
Nome do profissional responsável e seu registro no CRO
o
Descrição do motivo do encaminhamento
o
Procedimentos realizados na USF
o
Radiografias, laudos médicos e exames complementares, se houver
o
Outras informações pertinentes
• O encaminhamento deverá indicar a especialidade em questão
•
o
Pacientes com Necessidades Especiais
o
Cirurgia Odontológica
o
Endodontia
o
Periodontia
o
Prótese Dental
O usuário deve ser encaminhado ao CEO após a eliminação da dor, resolução dos
casos de urgência e com os tratamentos básicos realizados (adequação do meio
369
bucal, terapia periodontal básica, remoção dos focos de infecção e selamento
provisório das cavidades de cárie, entre outros)
•
Os
usuários
com
patologias
sistêmicas
devem
estar,
preferencialmente,
compensados antes de serem encaminhados para o CEO
•
Com a conclusão do tratamento especializado, o usuário retornará à USF de origem
com a guia de contrarreferência preenchida, constando a identificação do
profissional e o tratamento realizado. Uma via permanecerá no prontuário do usuário
no CEO
•
Orientar o usuário para respeitar o horário da consulta agendada
•
Ocorrendo falta na Primeira Consulta (PC) no CEO, o mesmo deverá reagendar
nova consulta na USF de origem
•
Nos casos de dúvidas, recomenda-se o contato com o profissional da especialidade
para a discussão do tratamento
370
5.2 ENDODONTIA
Referência
Encaminhar
•
Dentes permanentes mono, bi ou multirradiculares
Critérios de encaminhamento
•
Verificar
o
Se a coroa clínica será restaurável após tratamento endodôntico
o
Se há condições de receber isolamento absoluto. Caso contrário,
encaminhar previamente para o serviço de Periodontia para aumento de
coroa
o
Se o dente irá necessitar de uma prótese (orientar o usuário quanto ao seu
custo, já que a mesma não será realizada pelo CEO)
•
Antes de encaminhar o usuário, remover toda a cárie do dente suspeito e verificar o
potencial de reversão do processo patológico, realizando:
o
Proteção pulpar direta ou indireta
o
Aguardar por um período para verificar a reação pulpar, realizando testes de
vitalidade
o
Verificar se o dente apresenta sintomas de alteração pulpar
o
Dentes
com
indicação
de
endodontia,
fazer
abertura
coronária,
reconstrução de paredes ausentes e curativo de demora (formocresol ou
tricresol)
•
Estabelecer diagnóstico diferencial entre dor de origem endodôntica ou periodontal
antes de encaminhá-lo ao serviço especializado
•
Dente com evidência clínica de abscesso com tumefação facial e/ou dor, realizar a
devida intervenção e medicação anti-infecciosa com o intuito de aliviar os sintomas,
antes de encaminhar ao serviço especializado
371
Não encaminhar
•
•
Dentes com periodonto severamente comprometido com:
o
Grande perda de estrutura de sustentação
o
Alto grau de mobilidade horizontal e vertical
o
Envolvimento de furca
Dentes com coroa destruída abaixo do nível ósseo
Consideração
Após a conclusão do tratamento endodôntico, o usuário retornará à USF de origem
para restauração do dente e conclusão do tratamento.
372
Fluxograma 12 - Encaminhamento para Endodontia
•
•
•
•
USF
Diagnóstico
Remoção de cárie
Acesso endodôntico
Curativo de demora
(formocresol ou tricresol)
Encaminhamento para Endodontia
Endodontia
•
•
Realiza a endodontia
Encaminha o usuário para a USF
de origem para a conclusão do
tratamento
USF
•
•
Restauração do dente tratado
Finaliza o tratamento
374
5.3 PERIODONTIA
Referência
Encaminhar
•
Dentes com bolsa periodontal > 4 mm e/ou nos casos de insucesso após raspagem
subgengival
•
Cirurgia pré-protética: Aumento de coroa clínica para restaurações ou próteses
(dentes que apresentem fraturas ou cárie subgengival e casos de prótese anterior
ou posterior em que o paciente tenha condições de arcar com o custo da mesma)
•
Frenectomia: De freio lingual e em casos onde o freio labial é bem desenvolvido,
que penetre na papila, causando diastemas. Este procedimento deverá,
preferencialmente, ser realizado após a erupção dos incisivos superiores
permanentes
•
Bridectomia: Quando sua inserção dificultar a higienização e/ou estiver causando
recessão gengival
•
Contenção (Splintagem): Em caso de mobilidade severa dos dentes causada por
doença periodontal avançada desde que haja controle adequado de biofilme dental
•
Cunha distal ou mesial: Nos casos de bolsas > 4 mm, onde se verifique hiperplasia
gengival que impossibilite a higienização ou restauração adequada
•
Gengivectomia e gengivoplastia: Onde exista hiperplasia gengival, inclusive
induzida por medicamento
Não encaminhar
•
Pacientes sem tratamento básico realizado (raspagem supra e subgengival,
adequação do meio, exodontias, etc.)
•
Pacientes sem controle efetivo do biofilme dental
•
Pacientes desmotivados
•
Pacientes com bolsas periodontais até 4mm
375
•
Dentes com acentuada mobilidade (grau III)44
•
Dentes com indicação de exodontia
•
Dentes com severa destruição coronária por cárie ou fratura, cujo paciente não
possa arcar com os custos de uma prótese
Considerações
•
Tratamento periodontal agudo deverá ser realizado na USF, como: Drenagem de
abscessos, gengivite necrotizante aguda, pericoronarite, prescrição terapêutica
•
Orientar os pacientes a respeito dos procedimentos que serão realizados na
Primeira
Consulta
(PC):
Anamnese,
mapeamento
periodontal,
exames
radiográficos e plano de tratamento
•
A remoção de sutura será ser realizada no CEO para controle pós-operatório. Em
situações excepcionais, como nos casos de baixa complexidade e visando-se
maior conforto do paciente, será solicitada à USF a remoção de sutura
•
Na guia de referência, descrever o motivo de encaminhamento, o diagnóstico,
especificando a região, quadrante, dente, etc. Não escrever somente: Avaliação e
conduta periodontal
44
Classificação das mobilidades dentárias:
Grau I – Mobilidade leve, até 1mm de deslocamento vestíbulo-lingual
Grau II – Mobilidade moderada, até 2mm de deslocamento vestíbulo-lingual
Grau III – Mobilidade severa, mobilidade > 2mm em todas as direções ( vestíbulo-lingual , mésio-distal e vertical)
376
Fluxograma 13 - Encaminhamento para Periodontia
USF diagnostica e encaminha
para Periodontia
CEO
Paciente atende aos
critérios
estabelecidos?
Sim
Não
CEO realiza
tratamento
periodontal
Contrarreferência para a USF
que realizará a proservação
Solução do problema na
USF
378
5.4 PRÓTESE DENTÁRIA
Referência
Encaminhar
•
Desdentado total que atenda aos critérios
o
Rebordo alveolar em condições adequadas
o
Exodontias realizadas pelo menos 30 dias antes do encaminhamento
o
Ausência de hiperplasias gengivais e/ou em regiões da bochecha
o
Ausência de lesões ou alterações na mucosa e/ou rebordos alveolares
o
Pacientes com problemas de ATM, em decorrência da falta de prótese ou
prótese desgastadas, com perda de dimensão vertical
•
Usuário com necessidade de prótese unitária para dentes anteriores (entrar em
contato telefônico com o CEO para verificar a disponibilidade de vagas para este
tipo de encaminhamento), após conclusão do tratamento endodôntico
•
Desdentado parcial que atenda aos critérios
o
Quando houver comprometimento estético (ausência de dentes anteriores)
o
Rebordo alveolar regular que possibilite o assentamento da prótese
o
Tratamento básico realizado (periodontal, restaurações, exodontias, etc.) e
especializados, principalmente nos elementos de suporte da prótese
Não encaminhar
•
Pacientes com síndrome motora, psiquiátrica ou nervosa severa. Após avaliação
criteriosa, verificar a possibilidade de confecção e uso de prótese
•
Usuários com elementos dentários que possam ser tratados de forma conservadora
Considerações
•
Retornos para ajustes ou outros motivos, deverão ser agendados diretamente no
CEO
•
Em média, a prótese será confeccionada em 4 sessões, desde a moldagem até a
entrega da mesma, exceto os ajustes posteriores
379
•
Somente serão realizados consertos ou ajustes de próteses confeccionadas pelo
CEO
380
Fluxograma 14 - Encaminhamento para Prótese Dentária
USF encaminha de acordo
com os critérios da
especialidade
Avaliação pelo CD da
Especialidade
•
•
•
O CEO confecciona:
Prótese parcial removível
Prótese total
Prótese unitária anterior
CEO realiza ajustes
A USF realiza proservação e
orientação de higiene
382
5.5 CIRURGIA ODONTOLÓGICA
Referência
Encaminhar
•
Dentes retidos (inclusos ou impactados)
•
Dentes anquilosados
•
Dentes supranumerários
•
Hiperplasia tecidual anormal
•
Lesões brancas (Leucoplasia, Líquen plano, Ceratose actínea)
•
Lesões vermelhas (Eritroplasias)
•
Lesões ulceradas
•
Todas as lesões que persistirem mais de 2 a 3 semanas acompanhadas de
endurecimento ou sangramento (para realização de biópsia)
•
Lesões malignas (carcinomas, tumores de glândulas salivares, sarcomas,
melanomas, nevos)
•
Cirurgias pré-protéticas
•
Frenectomias labial e lingual
•
Cirurgia de cistos (odontogênicos ou não)
•
Apicetomias (com tratamento endodôntico realizado)
•
Fístulas Bucossinusal
Não encaminhar
•
Exodontias simples, inclusive para finalidade protética (devem ser realizadas nas
USF)
•
Raízes residuais
•
Procedimentos para atendimento em ambiente hospitalar
•
Usuários com patologias sistêmicas não compensadas
383
Considerações
•
A remoção de sutura deverá ser realizada na USF de origem, em 7 dias, exceto em
casos especiais, retornar ao CEO para avaliação pelo profissional da especialidade
•
Nos casos de ulcerações, remover o agente causal como: Arestas de dentes,
raízes residuais e próteses mal adaptadas. Reavaliar o caso antes do
encaminhamento para a especialidade
384
Fluxograma 15 - Encaminhamento para Cirurgia Odontológica
USF encaminha de acordo
com critérios da especialidade
Avaliação pelo CD da
Especialidade
Avaliação clínica e de
imagens
Biópsia
Resultado do
exame
positivo para
câncer
Encaminhamento
para especialista
em Oncologia
Procedimento de Rotina
Resultado do
exame
negativo para
câncer
Retorno para USF
Proservação
386
5.6 PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
Referência
Encaminhar
•
Usuários que foram avaliados pelo CD da USF quanto à necessidade de
tratamento odontológico e que não permitiram o atendimento clínico ambulatorial
convencional
•
Pacientes que apresentam movimentos involuntários que coloquem em risco a sua
integridade física
•
Portadores de sofrimento mental que não permitem atendimento na USF
•
Deficiente mental com comprometimento de fala e/ou que não responde a
comandos identificados (não cooperativo)
•
Deficientes sensoriais e físicos, quando associados a distúrbios de comportamento
•
Patologias sistêmicas crônicas, endócrino/metabólicas, alterações genéticas e
outras, quando associadas a distúrbio de comportamento
•
Deficiente neurológico “grave” (ex: Paralisia Cerebral)
•
Doenças degenerativas do sistema nervoso central, quando impossibilitados de
atendimento na USF
•
Autista não colaborador
•
Superdotados, limítrofes e infradotados (deficiência mental), que não permitem
tratamento na USF
•
Síndromes e deformidades crânio/faciais: Genéticos (Ex: Síndrome de Down,
Displasia ectodérmica), ambientais (Ex: Infecções, idade da mãe) e multifatoriais
(Ex: Deficiência mental), não colaboradores
•
Pessoas com distúrbios de comportamentos (Ex: Medo, ansiedade, disfunção
cerebral mínima), não colaboradores
•
Pessoas com desvios psiquiátricos (neurose e psicoses), não colaboradores
•
Pessoas com deficiências sensoriais de comunicação: Comunicação oral (afasia),
áudio-comunicação (deficiência auditiva) e distúrbios visuais (deficiência visual),
que não permitem tratamento na USF
387
Agendamento
•
Contato telefônico com o CEO para efetuar o agendamento. O usuário deve retirar
a guia de agendamento na USF de origem
Considerações
•
O tratamento de manutenção poderá ser realizado:
o
Na USF de origem (devido à facilidade de acesso do paciente)
o No CEO, quando o não houver condições de manutenção na USF
•
Relatar as condições sistêmicas do paciente, como uso de medicamentos, exames
laboratoriais, avaliação médica, etc., na guia de referência
•
Encaminhar ao CEO somente os usuários que não permitiram o tratamento na
USF
•
Usuários não colaboradores ou que apresentam comprometimento sistêmico
severo, após a avaliação do profissional da USF, serão avaliados pelo profissional
do CEO que indicará a necessidade de atendimento hospitalar sob sedação
388
Fluxograma 16 - Encaminhamento de Pacientes com Necessidades Especiais
USF acolhe e a avalia o
paciente
É colaborador?
Não
Sim
Entrar em contato com
CEO para o
agendamento
USF
Tem condições de
atendimento
ambulatorial?
Procedimento clínico
Manutenção na USF
Não
Atendimento
hospitalar
Sim
Atendimento ambulatorial
•
•
Procedimento clínico
Manutenção no
CEO
389
390
CAPÍTULO 6
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
392
6. PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
6.1 PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS
Domingos Alvanhan
6.1.1 Terapia com Flúor
O flúor é comprovadamente um método seguro e eficaz na prevenção e controle de
cárie dentária. Sua utilização em larga escala tem gerado benefícios a inúmeros grupos
populacionais nas últimas décadas.
Em Londrina, o início da fluoração das águas de abastecimento público ocorreu no ínício
da década de setenta. A utilização crescente do flúor, associado às melhorias no acesso aos
serviços de odontologia, ações de educação em saúde bucal, apropriação do conhecimento
pela população, vem contribuindo para o declínio na prevalência de cárie dentária no município,
demonstrado através dos resultados dos levantamentos epidemiológicos de cárie e de fluorose
dentária realizados. O índice CPOD (número de dentes cariados, perdidos e obturados por
indivíduo) aos 12 anos passou de 6,95 em 1981 para 0,97 em 2004, representando um declínio
superior a 85% em 23 anos. Por outro lado, dado o contexto de múltipla exposição ao flúor,
constataram-se níveis mais elevados de Fluorose Dentária, conforme verificado pelos estudos
epidemiológicos conduzidos.
Desta maneira, reafirma-se a importância da utilização racional do flúor a fim de que
este método preventivo continue a ser empregado de forma segura e eficaz na população
londrinense.
393
6.1.1.2 Mecanismo de ação
Durante muitos anos prevaleceu o conceito de que o importante seria a ingestão de flúor
durante a fase de desenvolvimento dentário, visando-se sua incorporação ao esmalte e
obtenção de um dente mais resistente à ação dos ácidos provindos do biofilme dental. Assim,
sua principal ação seria pré-eruptiva, justificando sua ingestão somente até os treze anos de
idade, época em que os dentes permanentes estariam com suas coroas formadas, excetuandose os terceiros molares.
Atualmente, entretanto, predomina o conceito da ação dinâmica do flúor durante os
processos de desmineralização (DES) e remineralização (RE) do esmalte dentário ou de uma
atuação predominantemente pós-eruptiva. De acordo com este pensamento, o flúor deve estar
presente de forma contínua na saliva, com isto ofecerendo efeito tópico e terapêutico nos
dentes, participando ativamente na inibição de cárie.
Nos métodos sistêmicos (água fluorada ou suplementos de flúor), o reservatório de flúor
é o osso renovável, o qual se mantém como manancial deste elemento para o plasma e,
posteriormente, para a saliva.
Nos métodos tópicos, o uso frequente dos fluoretos leva à formação de um mineral
semelhante ao fluoreto de cálcio (CaF2), o qual se deposita sobre superfície dentária,
funcionando como reservatório local de flúor. Nos episódios de queda do pH, em que ocorre a
desmineralização, o flúor é liberado desta camada, potencializando o processo de
remineralização.
6.1.1.3 Métodos de utilização
6.1.1.3.1 Flúor sistêmico
•
Água fluorada
A fluoração da água de consumo público é um método seguro, efetivo, simples e
econômico para a prevenção de cárie dentária. Reduz a prevalência da cárie em torno de 60%
em média. É recomendada pela OMS e pelo MS sendo obrigatória por lei no Brasil onde houver
estação de tratamento de água (Lei Federal 6.050, de 24/05/1974), pois é uma medida de
Saúde Pública extremamente importante para países em desenvolvimento.
394
No Município de Londrina, a fluoração da água de abastecimento iniciou-se no ano de
1971, através Serviço Autárquico de Saneamento (SAS) para a região central da cidade.
Posteriormente este serviço foi substituído pela Companhia Paranaense de Saneamento
(SANEPAR) que ampliou a área de abrangência da fluoração para todas as regiões urbanas do
município. Atualmente, a água oferecida na área urbana do município é proveniente das fontes
do Ribeirão Cafezal, Rio Tibagi e de mais 05 poços artesianos (Vivi Xavier, Nova Esperança,
Jamile Dequech, Semiramis e São Lourenço).
Na maioria dos distritos rurais, a água de abastecimento não é fluorada, com exceção
dos distritos de Paiquerê, Lerroville e Guaravera, onde a mesma recebe flúor.
O processo de fluoração das águas é realizado nas Estações de Tratamento de Água
(ETAs) e também nas fontes (poços artesianos), e daí para a distribuição pela rede de água.
Os limites recomendados para a concentração do íon fluoreto em Londrina são os
seguintes:
•
Concentração mínima na água: 0,6 mg/L
•
Concentração média: 0,77 mg/L
•
Concentração máxima: 1,1 mg/L
A eficácia preventiva da fluoração das águas de abastecimento público depende da
continuidade da aplicação desta medida e da manutenção de níveis adequados de flúor. A
empresa de saneamento faz controle operacional quando adiciona flúor às águas. Entretanto,
faz-se necessário que além desse controle existam sistemas de vigilância baseados no
princípio do heterocontrole.
Em Londrina, o heterocontrole é realizado rotineiramente, tendo sido estabelecidos 16
pontos de coleta mensal em diferentes regiões da cidade. Os pontos de coleta foram
determinados observando-se as cinco (05) regiões da zona urbana (centro, norte, sul, leste e
oeste) e também a zona rural, do município. Este serviço está sob responsabilidade da
Vigilância Sanitária da AMS.
•
Suplementos de flúor (comprimidos e gotas)
De acordo com tendências atuais aplicadas à Saúde Pública, não se justifica a
prescrição de medicamentos contendo flúor em gestantes por não apresentarem nenhum
benefício comprovado.
395
A sua utilização pós-natal para o bebê não está indicada na região urbana de Londrina,
pois a água de abastecimento público é fluorada.
Em localidades sem água fluorada, seu uso também não está indicado, já que a
população infantil tem acesso a dentifrícios com flúor.
6.1.1.3.1 Flúor tópico
•
Dentifrícios fluorados
A utilização dos dentifrícios fluorados nas últimas décadas tem contribuído
significativamente para redução na prevalência de cárie. Sua eficácia varia de 25 a 40% e
reside no efeito de limpeza, pela escovação e efeitos mineralizantes obtidos pelo flúor.
Atualmente no Brasil, 99% dos dentifrícios comercializados contêm flúor, com mais de
30 marcas comerciais disponíveis. Entretanto, 5 destas marcas representam 92% do consumo
brasileiro. Diferentes formas de flúor podem ser adicionadas ao dentifrício, como o monoflúor
fosfato de sódio (Na2PO3F) ou MFP, o fluoreto de sódio (NaF), o fluoreto de estanho (SnF2). A
maioria dos dentifrícios brasileiros contém o MFP, compatível com o abrasivo à base de
carbonato cálcio, que é de menor preço e facilmente encontrado no mercado nacional,
entretanto dentifrícios contendo NaF também estão disponíveis. A concentração de flúor, na
maioria, varia entre 1000 a 1500 partes por milhão (ppm), sendo encontrados também em
concentrações mais baixas.
A quantidade de flúor ingerido durante a escovação por crianças varia conforme a
idade, representando um fator de risco para a Fluorose Dentária. O percentual médio de
ingestão de dentifrício durante a escovação dentária, de acordo com a idade da criança, é:
o
2 anos: 65%
o
3 anos: 36%
o
4 a 5 anos: 26%
o
6 a 7 anos: 20%
Sendo assim frisa-se a importância de supervisão da escovação pelos pais ou
responsáveis até os sete anos de idade, bem como a utilização de pequenas quantidades do
produto.
396
Vantagens
o
Sua forma de utilização leva à desorganização de biofilme (pela ação mecânica da
escovação) e manutenção de flúor na saliva
o
Uso diário inibe desmineralização do esmalte
Desvantagens
o Ingestão continuda/rotineira, mesmo em pequenas quantidades, por crianças menores
de 7 anos de idade, pode levar à Fluorose Dentária
Indicações
o Indivíduos acima de 36 meses de idade, independente do risco de cárie
Frequência de utilização
o Pelo menos 2 vezes ao dia
Quantidade
o 3 a 6 anos de idade: Equivalente a 1 grão de arroz (ou dois tufos de cerdas), com
concentração 500 ppm de flúor
o 6 anos de idade: Equivalente a 1 grão de ervilha ou técnica transversal, com
concentração de 1000 a 1100 ppm de flúor
o Adulto: Técnica transversal, com concentração de 1000 a 1500 ppm de flúor
397
•
Soluções de fluoreto de sódio (NaF)
Fluoreto de Sódio 0,05%
Concentração de flúor
o 0,05% ou 225 ppm de íon flúor
Indicação
o Pacientes ou indivíduos de médio ou alto risco/atividade de cárie, conforme avaliação
criteriosa do profissional. Ex: Radioterapia de cabeça e pescoço, tratamento ortodôntico
fixo, diminuição do fluxo salivar por medicamentos ou presença de patologia, portador
HIV ou doente de AIDS, famílias com alta atividade de cárie, etc.
Vantagens
o Uso diário inibe desmineralização do esmalte
Desvantagens
o Adesão ao método
o Risco de toxicidade aguda
o Contraindicado para menores de 7 anos devido ao risco de ingestão
Técnica de aplicação
o Bochecho com 10 mL de solução por 1 minuto, uma vez ao dia, antes de dormir. A ação
do flúor não é diminuída em função da presença de biofilme dental. Entretanto, como
forma de se estimular o hábito, reforça-se a necessidade de escovação dentária. Não
ingerir nada ou lavar a boca durante os primeiros 30 minutos.
398
Preparo da solução de fluoreto de sódio 0,05%
o 1 grama de Fluoreto de Sódio (1 comprimido ou 1 sachê de 1 grama) diluído em 2 litros
de água destilada ou deionizada
o Tempo de validade da solução: 3 meses
o A solução poderá ser preparada pela farmácia conveniada pela AMS ou pela clínica
odontológica, conforme protocolo da USF em relação a produtos manipulados
o A solução para uso domiciliar deverá ser dispensada na clínica odontológica ou na
farmácia, conforme protocolo da USF, através de receita fornecida pelo profissional, já
que este produto é um medicamento
o O frasco deverá estar identificado com o nome do produto, prazo de validade, nome do
paciente e com a recomendação: Não ingerir e manter longe do alcance de crianças
o Os sachês ou comprimidos e as soluções devem ser armazenados em lugar seco,
arejado, sem exposição ao sol e seguro, devidamente identificados, a fim de se
prevenir a ingestão acidental dos mesmos
Indicação
o Para grupos de indivíduos que apresentem uma ou mais das seguintes condições, devese instituir o bochecho semanal
Exposição à água de abastecimento sem flúor ou com teores abaixo de 0,4 ppm
de flúor
CPOD médio maior que 3 aos 12 anos de idade
Menos de 30% dos indivíduos livres de cárie aos 12 anos de idade
o Aplicação clínica em crianças de 0 a 36 meses de idade, para aumento da resistência à
cárie, conforme descrito no Capítulo 3, item 3.1.5.2
o No tratamento domiciliar de sensibilidade dentinária
399
Vantagens
o Inibe desmineralização do esmalte
o Maior concentração de flúor na solução, permitindo o uso semanal para a prevenção de
cárie
o Auxilia na obliteração de canalículos dentinários expostos
Desvantagens
o Sua eficácia depende da continuidade do método
o Necessidade de motivação dos envolvidos (equipe, usuários, demais envolvidos)
o Contraindicado na forma de bochecho para menores de 7 anos de idade, devido
ao risco de ingestão e intoxicação
o
Bochecho semanal
Bochecho com 10 mL de solução por no mínimo 1 minuto, uma vez por semana. A
ação do flúor não é diminuída em função da presença de biofilme dental. Entretanto,
como forma de se estimular o hábito de higiene bucal, reforça-se a importância da
escovação dentária. Para se garantir a eficácia do método é preciso realizar, no
mínimo, 25 aplicações por ano
o
Aplicação clínica em crianças de 0 a 36 meses, conforme descrito no Capítulo 3, item
3.1.5.2
o
Bochecho diário para sensibilidade dentinária
Bochecho com 10 mL de solução por no mínimo 1 minuto, uma vez ao dia, para
dessensibilização dentinária, até a remissão dos sintomas apresentados
400
o 2 gramas de Fluoreto de Sódio (2 comprimidos ou 2 saches de 1 grama) diluído em
1litro de água destilada ou deionizada
o
A solução poderá ser preparada pela farmácia conveniada pela AMS ou pela clínica
o
A solução para uso domiciliar deverá ser dispensada na clínica odontológica ou na
o
O frasco deverá estar identificado com o nome do produto, prazo de validade, nome do
o Os sachês ou comprimidos e as soluções devem ser armazenados em lugar seco,
arejado, sem exposição ao sol e seguro, devidamente identificados a fim de se
prevenir a ingestão acidental dos mesmos
Indicação
o Crianças de 0 a 36 meses de idade
Vantagens
o Uso diário inibe desmineralização do esmalte
Desvantagens
o Adesão ao método pelo responsável pela criança
401
Técnica de aplicação do fluoreto de sódio 0,02%
o Gotejar a solução na ponta de um cotonete até que a mesma esteja bem molhada
(aproximadamente 4 gotas por arco) e esfregar a mesma em todos os dentes após a
realização de limpeza/escovação (sem dentifrício fluorado), no mínimo uma vez ao dia
o 1 grama de Fluoreto de Sódio (1 comprimido ou 1 sachê de 1 grama) diluído em 5 litros
de água destilada ou deionizada
o
A solução poderá ser preparada pela farmácia conveniada pela AMS ou pela clínica
o
A solução para uso domiciliar deverá ser dispensada na clínica odontológica ou na
o
O frasco deverá estar identificado com o nome do produto, prazo de validade, nome do
o Os sachês, comprimidos e as soluções devem ser armazenados em lugar seco, arejado,
sem exposição ao sol e seguro, devidamente identificados a fim de se prevenir a
ingestão acidental dos mesmos
•
Flúor gel
Gel Acidulado
O gel de flúor fosfato acidulado consiste em uma mistura de fluoreto de sódio, ácido
fluorídrico e ácido fosfórico, com concentração de 1, 23% de fluoreto (12300 ppm de íon flúor),
0,98% de ácido fosfórico e um pH de 3,0 a 3,5. Sua utilização clínica leva a uma redução de
aproximadamente 22% no índice de cárie.
Indicações
o
Pacientes de médio e alto risco de cárie
o
Também indicado nas seguintes situações:
402
Radioterapia de cabeça e pescoço
Tratamento ortodôntico fixo
Diminuição do fluxo salivar por medicamentos ou presença de patologia (Ex:
Síndrome de Sjogren)
Deficiência física ou mental com repercussão na capacidade de manutenção da
saúde bucal
Vantagens
o
Praticidade na aplicação
o
Pode ser aplicado por TSB ou ASB, devidamente treinados
o
pH ácido da solução incrementa a incorporação de flúor pelo esmalte
Desvantagens
o
Risco de toxicidade aguda, se deglutido
o
Induz salivação, facilitando deglutição acidental
o
Pode induzir à ânsia de vômito
o
Pode atacar superfícies de resina ou porcelana devido pH baixo
o
Não recomendado para pacientes com problemas gástricos como gastrite, úlcera, etc.
o
A aplicação tópica de flúor (ATF) pode ser realizada utilizando-se moldeira ou por
pincelamento / embrocação
Aplicação com moldeira
o
Limpeza com gaze, escovação ou profilaxia dentária
o
Paciente deve estar sentado, com cabeça ligeiramente inclinada para frente
o
Colocar uma quantidade de gel equivalente a uma colher de café por moldeira (2,5 mL/
moldeira)
o
Aspiração constante da saliva
o
Orientar paciente para não deglutir
403
o
Após a aplicação paciente deve cuspir exaustivamente
o
Tempo de aplicação: 1 a 4 minutos ou conforme indicação do fabricante
o
Não ingerir nada ou enxaguar a boca nos primeiros 30 minutos
o
Esta técnica é contraindicada para crianças menores de 7 anos de idade
Aplicação por embrocação ou pincelamento
o
o
Isolamento relativo com rolos de algodão ou gaze
o
Paciente semissentado
o
Aspiração constante de saliva
o
Orientar para não deglutir
o
Utilizar pequena quantidade de flúor
Crianças: 3 mL ou parte mais rasa do dappen (não pode ser de vidro) para o
boca toda
Adultos: 5 mL ou parte mais funda do dappen (não pode ser de vidro) para a
boca toda
o
Nas proximais, o gel deve ser aplicado com o auxílio de um fio dental
o
Após a aplicação, retirar excesso com gaze e solicitar ao paciente cuspir exaustivamente
o
Tempo de aplicação: 1 a 4 minutos ou conforme indicação do fabricante
o
Não ingerir ou enxaguar a boca nos primeiros 30 minutos
Frequência de aplicação
o
Médio risco de cárie: 1 aplicação 1 a 2 vezes ao ano
o
Alto risco de cárie: 1 aplicação 3 a 4 vezes ao ano
404
Gel Neutro
O flúor gel neutro contém fluoreto de sódio 2%, apresentando 9040 ppm de íon flúor.
Indicação
o
Pacientes de médio e alto risco de cárie, com facetas de resina ou porcelana em dentes
anteriores ou grandes restaurações anteriores de resina
o
Pacientes de médio e alto risco de cárie, com problemas gástricos como gastrite, úlcera,
etc.
Vantagens
o
Praticidade na aplicação
o
Pode ser aplicado por CD ou TSB ou ASB, devidamente treinados
Desvantagens
o
Risco de toxicidade aguda, se deglutido
o
Pode induzir à ânsia de vômito
o
Menor deposição de fluoreto de cálcio sobre o dente comparado com o gel acidulado
Técnica e frequência de aplicação
o
Idem flúor gel acidulado
•
Verniz com flúor
Tem como objetivo prolongar o contato entre o esmalte dentário e os íons de flúor e,
desta forma, aumentar a deposição deste elemento químico na superfície dentária. O produto
contém 5% de fluoreto de sódio (equivalente a 2,26% de íon flúor ou 22600 ppm de F), em uma
base de resina natural, apresentando-se como um material viscoso amarelado que após o
endurecimento torna-se uma película de cor amarela-amarronzada sobre o dente. Atualmente já
405
existem no mercado produtos com tonalidades mais compatíveis com a cor do esmalte.
Apresenta uma efetividade clínica na redução de cárie de aproximadamente 38%.
Indicações
o
Prevenção/controle de cárie em pacientes de médio e alto risco
o
Remineralização de manchas brancas de cárie
o
Erosão dentária
o
Hipersensibilidade dentinária
o
Dentes posteriores em erupção
Vantagens
o
Facilidade de aplicação
o
Diminuição do tempo de trabalho
o
Liberação de flúor por aproximadamente 12 horas (a maior liberação seria nas primeiras
quatro horas)
o
Alta margem de segurança
o
Não exige elevada cooperação do paciente
o
Endurece em contato com água ou saliva, podendo-se utilizar isolamento relativo para
proteção dos tecidos moles
o
Sabor aceitável
Desvantagens
o
Necessidade de aplicação em horário distante de refeições ou utilização de alimentação
pastosa nas primeiras 4 horas
o
Custo maior comparado com outros produtos fluorados
o
o
Isolamento relativo
o
Secagem com jato de ar ou gaze
406
o
Aplicação de fina camada com aplicador ou pincel descartável, cotonete ou com bolinha de
algodão (neste caso, utilizar a pinça hemostática para evitar risco de deglutição da bolinha
pelo paciente). A quantidade necessária para se cobrir a dentição decídua completa varia
de 0,3 a 0,5 mL de verniz
o
O produto irá se solidificar em contato com umidade
o
Orientar o paciente a não escovar os dentes ou comer alimentos duros nas primeiras 4
horas
OBS: Aplicar somente nas superfícies dentárias afetadas ou sob risco de cárie
Frequência de aplicação
•
Na prevenção de cáries
o Paciente de médio risco de cárie: 1 a 2 aplicações ao ano
o Paciente de alto risco de cárie: 3 a 4 aplicações ao ano
•
Remineralização de lesões incipientes de cárie (mancha branca)
o
No mínimo 3 aplicações com intervalo de 1 semana
Nomes comerciais mais utilizados
o
Duraphat®
o
Fluorniz®
o
Duraflur®
o
Flúor Protector®
407
•
Diamino fluoreto de prata
O diamino fluoreto de prata é uma solução cariostática e anticariogênica, composta de
hidróxido de amônia, nitrato de prata, hidróxido de cálcio, ácido fluorídrico e solvente. No Brasil
é comercializado nas concentrações de 10%, 12%, 30% e 38%.
Indicações
o Cárie precoce da infância, cárie de mamadeira, cárie rampante (principalmente nos
primeiros anos de vida)
o Na adequação do meio bucal visando interromper o processo carioso e reduzir a
atividade bacteriana
o Prevenção de cáries recorrentes
Vantagens
o Age simultaneamente na paralisação e na prevenção de cárie
o Promove endurecimento da dentina cariada pela deposição de íons de prata
Desvantagens
o Descoloração dentária irreversível (escurecimento) pela precipitação de íons prata
o Pode causar irritação pulpar
o Antiestético
o Sabor metálico
o Pode lesar a mucosa devido ao pH básico
Marcas comerciais
o Cariostatic® (Inodon): 100 mg/mm3 de diamino fluoreto de prata
o Bioride® (Herpe), Cariestop® (Biodinâmica): 120 mg/mm3 de diamino fluoreto de prata
o Safluoride di Walter® (Polidental), Cariestop® (Biodinâmica): 300 mg/mm3 de diamino
fluoreto de prata
o Saforide®: 380 mg/mm3 de diamino fluoreto de prata
408
o Limpeza dos dentes com gaze, escovação ou profilaxia
o Remoção parcial da dentina amolecida (necrótica), quando necessário. Em cavidades
médias e profundas, protegê-las com CTZ e CIV antes da aplicação do diamino fluoreto
de prata
o Isolamento relativo e secagem do campo operatório
o Proteção dos tecidos moles com vaselina sólida
o Aplicação com bolinha de algodão com pinça apropriada ou aplicador descartável, por 3
minutos
o Lavar com água para remoção de excessos
Consideração
o
Antes da sua aplicação, informar aos responsáveis sobre a descoloração dentária
irreversível (escurecimento) na região em que o processo da cárie estiver presente. Por
isso a importância da autorização por escrito (Apêndice E) do responsável
principalmente quando houver indicação em dentes anteriores
o
Caso ocorra contato desta substância com tecido mole, por exemplo, a gengiva,
formando uma área esbranquiçada, pode-se neutralizar a ação do diamino aplicando-se
solução salina a 3%
409
Os quadros 65 a 68 apresentam a indicação, de forma sucinta, da utilização racional
do flúor tópico em função do risco de cárie e na sensibilidade dentinária.
Faixa
etária
Dentifrício
Gel
Verniz
Diamino
fluoreto de
prata
0 a 36
meses
Não
Não
Não
Não
3a6
anos
Duas vezes
ao dia
Não
Não
Não
Não
Não
Não
7 a 19
anos
No mínimo
2 vezes ao
dia
Não
Uma aplicação
nos dentes em
erupção
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Adulto
No mínimo
2 vezes ao
dia
Fluoreto
de sódio
0,2%
Sim
45
Fluoreto
de sódio
0,02%
Sim
46
Quadro 65 - Utilização do flúor tópico em indivíduos com BAIXO RISCO de cárie
45
46
Nos atendimentos clínicos
Uso caseiro diário
Bochecho
diário
NaF 0,05%
Não
410
Faixa etária
Dentifrício
Gel
Verniz
Diamino
fluoreto de
prata
Fluoreto de
sódio 0,2%
Bochecho
diário
NaF 0,05%
Não
Não
Não
Após avaliação do
profissional:
1 vez ao dia
Não
profissional:
1 vez ao dia
0 a 36 meses*
•
3 a 6 anos
2 vezes ao dia
Não
•
•
7 a 19 anos
No mínimo 2
vezes ao dia
1 a 2 aplicações ao ano
•
Adulto
No mínimo 2
vezes ao dia
1 aplicação ao ano
Remineralização de
manchas brancas: No
mínimo 3 aplicações com
intervalo de 7 dias
Dentes em erupção: 1
aplicação
Prevenção e
controle de cárie
em decíduos: 3 a 4
aplicações com
intervalo de 7 dias
manchas brancas: No
intervalo de 7 dias
Dentes em erupção: 1
aplicação
Prevenção e
controle de cárie
em decíduos
posteriores: 3 a 4
aplicações com
intervalo de 7 dias
Remineralização de manchas
brancas:
No
mínimo
3
aplicações com intervalo de 7
dias
Não
* Na faixa etária de 0 a 36 meses a classificação de médio risco não é utilizada, conforme descrito no Capítulo 3, item 3.1.4
Quadro 66 - Utilização do flúor tópico em indivíduos com MÉDIO RISCO de cárie
411
Faixa
etária
Dentifrício
Gel
Verniz
•
0 a 36
meses
Não
Não
Dentes anteriores: No
intervalo de 7 dias
•
3a6
anos
2 vezes ao
dia
Não
•
•
7 a 19
anos
No mínimo 2
vezes ao dia
3 a 4 aplicações
ao ano
•
•
Adulto
No mínimo 2
vezes ao dia
1 a 2 aplicações
ao ano
manchas
brancas:
No
mínimo
3
aplicações
com
intervalo de 7 dias
Dentes em erupção:
1 aplicação
manchas
brancas:
No
mínimo
3
aplicações
com
intervalo de 7 dias
Dentes em erupção:
1 aplicação
manchas
brancas:
No
mínimo
3
aplicações
com
intervalo de 7 dias
•
Prevenção e controle de
cárie em dentes decíduos
posteriores: 4 aplicações
com intervalo de 7 dias
Cárie de mamadeira: 4
aplicações com intervalo
de 7 dias
Prevenção e controle de cárie
em decíduos posteriores: 3 a 4
dias
Prevenção e controle de cárie
em decíduos posteriores: 3 a 4
dias
Não
Quadro 67 - Utilização do flúor tópico em indivíduos com ALTO RISCO de cárie
47
48
Nos atendimentos clínicos
Uso caseiro diário
Fluoreto
de sódio
0,2%
47
Sim
Fluoreto de
sódio 0,02%
48
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Bochecho
diário
NaF 0,05%
Não
Não
Após
avaliação do
profissional: 1
vez ao dia
Após
avaliação do
profissional: 1
vez ao dia
412
Dentifrício específico para
sensibilidade
Verniz com flúor
No mínimo 2 vezes ao dia
No mínimo 3 aplicações com
intervalo de 7 dias
Bochecho diário a 0,2%
No domicílio
•
•
profissional
1 vez ao dia, enquanto
persistir a sensibilidade
Quadro 68 - Terapia com flúor na sensibilidade dentinária para adolescentes e adultos
6.1.1.4 Terapia com flúor na atenção coletiva
Na região urbana, a realização de bochechos com flúor de forma coletiva em escolares
não está indicada em função dos indicadores epidemiológicos apresentados no levantamento
realizado em 2004, quando se constatou um CPOD = 0,97 e mais de 30% de livres de cárie aos
12 anos, além da presença de níveis ideais de flúor na água de abastecimento público,
constatados pelo heterocontrole de flúor realizado pela Vigilância Sanitária da AMS.
Na zona rural, o programa de bochecho de flúor nas escolas deverá ser realizado
rotineiramente e será coordenado pela clínica odontológica da USF.
Os quadros 69 e 70 apresentam a terapia com flúor na atenção coletiva em centros de
educação infantil (CEI) e em escolas.
Faixa etária
Dentifrício fluorado
Bochecho com fluoreto de sódio 0,2%
0 a 36 meses
Não
Não
3 a 6 anos
2 vezes ao dia
Não
Quadro 69 - Terapia com flúor na atenção coletiva em CEI(s) – Zonas urbana e rural
413
Bochecho com fluoreto de sódio 0,2%
Faixa etária
Dentifrício
fluorado
Zona urbana
Zona rural
7 a 14 anos
1 vez ao dia
Não
Sim: 1 vez por semana
> 14 anos
1 vez ao dia
Não
Sim: 1 vez por semana
Quadro 70 - Terapia com flúor na atenção coletiva em escolas
6.1.1.5 Toxicidade do flúor
A toxicidade do flúor é dividida em:
• Aguda: Ingestão de grande quantidade de flúor de uma só vez
• Crônica: Ingestão de pequenas quantidades por um longo período de tempo
6.1.1.5.1 Toxicidade aguda
Poderá estar associada ao uso exagerado de flúor ou ingestão excessiva de produtos
de uso profissional ou suplementos fluorados. A Dose Provavelmente Tóxica (DPT) é de
aproximadamente 5 mg de flúor por quilograma de peso corporal.
O Quadro 71 apresenta a DPT dos diferentes tipos de flúor tópico utilizados na prática
odontológica.
414
Concentração
Quantidade contendo
a DPT
Produto
Composto
(Sal)
%
Íon Flúor
ppm
Criança de 10 kg*
Criança de 20 kg**
NaF
0,02
90
550 mL
1100 mL
NaF
0,05
230
215 mL
430 mL
NaF
0,2
910
55 mL
110 mL
MFP
0,76
1000
50 g
100 g
MFP
1,14
1500
33 g
66 g
NaF
0,22
1000
50 g
100 g
Flúor gel acidulado
2,72
12300
4 mL
8 mL
Verniz com flúor
5,0
22600
2,2 mL
4,4 mL
10,0
21000
2,8 mL49
5,6 mL
12,0
25000
2,25 mL
4,5 mL
30,0
64000
0,86 mL
1,72 mL
38,0
80000
0,625 mL
1,25 mL
Soluções
Dentifrício
* Peso médio de uma criança de aproximadamente de 1 ano de idade
** Peso médio de uma criança de aproximadamente de 5 a 6 anos de idade
Quadro 71 - DPT dos diferentes tipos de flúor para uso tópico na odontologia
Os sintomas de intoxicação aguda dependem da dose e variam desde uma leve
gastrinterite até paralisia cardiorespiratória.
49
1 mL corresponde a 20 gotas
415
Sinais e sintomas
•
Gastrintestinais: Náuseas, vômitos, diarreia, cólicas e dores abdominais
•
Neurológicos: Parestesia, tetania, depressão do SNC e coma
•
Cardiovascular: Pulso fraco, hipotensão, palidez, choque, irregularidade de batimentos
cardíacos e posterior falha destes
•
Sanguíneos (bioquímica): Acidose, hipocalcemia e hipomagnesemia
•
Iniciam geralmente após 15 minutos da ingestão do produto
Tratamento Inicial (primeiros 15 minutos)
•
Tentar provocar vômito imediatamente
•
Ingerir bastante leite
•
Assistência médica e hospitalar imediata
416
6.1.1.5. Toxicidade crônica: Fluorose dentária
Tem-se observado um aumento do diagnóstico da fluorose dentária em locais onde as
concentrações de flúor na água de abastecimento público se encontra dentro dos valores
considerados ideais.
As formas brandas de fluorose são comuns em locais cuja água de abastecimento
público é fluorada, contribuindo para isso a ingestão de flúor através de diversas formas dos
fluoretos. A prevalência de fluorose leve na população com acesso a água fluorada está entre
15 a 25%. Considera-se que acima de 0,07 mg de flúor por quilograma de peso corporal
aumenta-se o risco de ocorrência de fluorose leve na população.
As formas mais severas são observadas, geralmente, em locais onde o flúor está
presente em altas concentrações.
Nos levantamentos epidemiológicos realizados em Londrina nos anos de 1995, 1996,
2001 e 2004, verificou-se que a fluorose dentária acomete, em média, 40% das crianças de 12
anos de idade, na zona urbana. A maioria dos casos diagnosticados foi classificada como
fluorose muito leve ou leve.
Definição
Defeito de esmalte (hipomineralização), em dentes homólogos, causados pela ingestão
de flúor em excesso durante as fases secretora ou de maturação da amelogênese.
Período de risco
•
Incisivos e primeiro molar permanentes: A faixa etária entre 0 e 3 anos de idade é
considerada crítica em termos de ingestão de flúor por coincidir com a maturação do
esmalte dos dentes anteriores. Em particular, o período compreendido dos 15 aos 30
meses de idade é tido como a janela de susceptibilidade para fluorose dentária
•
Pré-molares, segundo molares e caninos: Dos 3 aos 6 anos de idade, são os dentes
com maior risco de fluorose dentária
417
Histopatologia
O flúor afeta sobretudo o processo de maturação do esmalte, prejudicando a remoção
de proteínas e subsequente mineralização (deposição matriz inorgânica).
Histologicamente, a fluorose apresenta-se como uma hipomineralização difusa,
exibindo uma porosidade mais pronunciada no terço externo do esmalte, abaixo da camada
superficial mineralizada. Quanto maior a severidade da fluorose, maior o grau de porosidade da
estrutura do esmalte.
Características Clínicas
A fluorose dentária apresenta uma gama de mudanças clínicas no esmalte cuja
gravidade dependerá da duração da exposição, da dose ingerida e da susceptibilidade
individual.
Alterações mais frequentes
•
Nos casos muito leves e leves notam-se finas linhas brancas e opacas cruzando o dente em
todas as partes da superfície do esmalte e “cobertura de neve” nas pontas das cúspides, bordas
incisais ou cristas marginais. Pequenos desgastes da superfície do esmalte e pigmentação
amarelada ou marrom podem aparecer, com o passar do tempo, pela impregnação de corantes
dos alimentos
•
Nos casos mais severos o esmalte é extremamente poroso e opaco, altamente friável, podendo
se partir (destacar) e pigmentar após a erupção do dente
•
O diagnóstico diferencial mais importante é com mancha branca decorrente de cárie e com
outras opacidades
Padrão de distribuição na dentição
•
É simétrica, atingindo dentes homólogos
o
Todas as superfícies de um dado dente são igualmente afetadas na época da erupção
o
Dentes que erupcionam mais cedo são menos afetados: Incisivos inferiores e 1º molares
permanentes
o
Dentes que erupcionam mais tarde são mais afetados: Pré-molares e 2 º molares permentes
418
Consideração
As características da fluorose na dentição decídua são bastante semelhantes às dos
dentes permanentes, mas com menor grau de severidade. Devido às características dos dentes
decíduos (mais brancos e sem o padrão incremental), as formas brandas são difíceis de
diagnosticar.
Fatores de risco
•
Água fluorada com teores de flúor acima dos considerados ideais
•
Uso de suplementos de flúor em locais com água de abastecimento fluorada
•
Ingestão de dentifrícios fluorados no período de risco
•
Ingestão de flúor através da dieta. Ex: Uso prolongado de fórmulas infantis
•
Uso abusivo de fluoreto tópico (ocorrendo ingestão dos mesmos)
•
Múltipla exposição ao flúor
Tratamento
•
Fluorose muito leve: Acompanhamento clínico. Possibilidade de desaparecimento em
decorrência da abrasão proporcionada pela escovação dentária
•
Fluorose leve a moderada (com comprometimento estético): Microabrasão
•
Casos severos: Confecção de facetas, coroas, etc.
Prevenção
•
Ações de competência do gestor municipal
o
Realização permanente do heterocontrole dos teores de flúor nas águas de
abastecimento público
o
Realizar vigilância sanitária dos teores de flúor de águas minerais, bebidas enlatadas,
refrigerantes, sucos e chás, etc., e de produtos ou medicamentos contendo flúor
disponíveis no mercado
o
Realização de estudos epidemiológicos rotineiros para acompanhar a tendência da
prevalência e severidade do agravo, bem como a identificação dos fatores de risco e
posterior controle de exposição aos mesmos
419
o
Informar os profissionais de saúde (CDs, pediatras, ginecologistas, nutricionista e
outros) sobre os riscos de fluorose dentária e as diretrizes atuais de utilização do flúor
•
Ações de competência da equipe de saúde bucal
o Identificação dos casos de fluorose dentária na área de abrangência da USF
o Realização
de
tratamento
dos
casos
com
comprometimento
estético
ou
encaminhamento dos mesmos para serviço especializado
o Planejamento de ações de educativas para a prevenção de fluorose dentária
Ações educativas
As ações visam conscientizar pais, responsáveis, cuidadores e educadores de crianças
de 0 a 6 anos de idade. As principais recomendações estão descritas abaixo.
Uso apropriado de produtos fluorados
•
Suplementos de flúor
o
Seu uso está contraindicado em Londrina, pois a água já é fluorada. Orientar sobre riscos
de automedicação. Para indivíduos não expostos à água fluorada, indica-se o uso de
dentifrícios com flúor
•
o
Indicação: Após os 36 meses
o
o
Até os seis anos: 500 ppm
Sete anos ou mais: 1000 a 1100 ppm
Adolescentes e adultos: 1100 a 1500 ppm
Frequência
3 a 6 anos: Duas vezes ao dia
7anos ou mais: No mínimo 2 vezes ao dia
420
o
Quantidade utilizada em cada escovação
3 a 6 anos:
•
Um grão de arroz ou
•
Dois tufos de cerdas da escova ou
•
Técnica da tampa: Com a bisnaga fechada, pressionar levemente o tubo de
modo a que fique retida na parte interna da tampa uma pequena quantidade
de pasta. Em seguida, abre-se o tubo e pressionam-se as cerdas da escova
a fim de se transferir a quantidade de pasta ali retida
> 6 anos de idade:
•
Um grão de ervilha ou
•
Técnica transversal, que consiste em, com o tubo de dentifrício em posição
perpendicular ao longo eixo da escova, dispensar sobre as cerdas centrais
da mesma uma quantidade de pasta equivalente a, no máximo, metade da
largura da cabeça da escova. Esta técnica também é recomendada para
adolescentes e adultos
o
•
Orientar quanto a
Necessidade de supervisão da escovação pelos pais / responsáveis ou cuidador
Evitar a ingestão ou deglutição do dentifrício pela criança
Manter produto longe do alcance da criança
Aleitamento materno50
o
Incentivar o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade como forma de evitar
o consumo de água ou outros líquidos fluorados
•
Soluções para bochecho
o
Uso diário (0,05%) ou semanal (0,2%): Somente para indivíduos maiores de 6 anos de
idade, conforme indicação do profissional
6.1.2 Selantes de Fóssulas e Fissuras
Superfícies
com
fóssulas
e
fissuras
são
particularmente
vulneráveis
ao
desenvolvimento de cárie. As superfícies oclusais, por exemplo, representam somente 12,5%
50
O aleitamento materno está contraindicado no caso de mães HIV positivo ou doente de AIDS
421
do total de superfícies da dentição permanente, sendo responsáveis por mais de 60% das
cáries. A explicação para este fato está na morfologia das mesmas, que favorece o acúmulo de
biofilme dental, não sendo possível sua remoção mecânica, além de não se beneficiar da
proteção oferecida pelo flúor como as superfícies lisas.
Os selantes, por sua vez, são efetivos na prevenção de cárie de fóssulas e fissuras. O
uso dos mesmos deve se basear no risco de cárie do indivíduo e da fóssula/fissura analisada. A
morfologia da fissura e a experiência passada de cárie são os principais preditores da doença
cárie, devendo-se considerar também fatores como o diagnóstico clínico, o padrão de
exposição ao flúor e de higiene bucal, além da experiência do profissional .
O risco de cárie pode se alterar devido mudanças de hábitos, das condições físicas, da
microflora do paciente, etc. Desta forma, as fissuras devem ser analisadas continuamente até a
idade adulta.
A seguir, o Quadro 72 apresenta as condutas para a indicação de selantes.
Condição encontrada na
fóssula/ fissura
Ausência de cárie
Cárie questionável
Mancha branca
(ao longo do sulco)
Conduta
•
•
•
Fóssulas e fissuras profundas: Selar
Fóssulas e fissuras rasas e coalescentes: Não selar51
Optar por uma das alternativas abaixo
o Selar52
o Restauração Preventiva de Resina (RPR)53
Selar
Optar por uma das alternativas abaixo
Cárie limitada ao esmalte
o Selar
o RPR
• Optar por uma das alternativas abaixo
Cárie em dentina
o RPR
o Restauração classe I convencional
Quadro 72 - Indicação de selantes segundo condição da fóssula /fissura
51
•
•
No caso de diagnóstico duvidoso quanto à profundidade do sulco, indica-se selar
A integridade marginal do selante é fundamental para a não evolução de cárie. Por isso, o controle do selante
deverá ser periódico.
53
Restauração preventiva de resina (RPR) segundo classificação de Simonsen (1977):
•
Tipo A – Broca esférica (alta rotação) ¼ ou ½ - esmalte – selante
•
Tipo B – Broca esférica (alta rotação) 1 ou 2 – esmalte – resina ou CIV + selante
•
Tipo C – Broca esférica (alta rotação) ≥ 2 – dentina – resina ou CIV + selante
52
422
Considerações
•
A idade pós-eruptiva do dente não é o principal critério na seleção de um dente para
selamento
•
Apesar da maioria dos selantes serem indicados para crianças, estudos sugerem que o
risco de cárie de fissura pode se estender até a adolescência e a idade adulta
•
Pacientes adultos que por algum motivo apresentem-se com alto risco de cárie (Ex:
Hipossalivação, uso de aparelho ortodôntico, presença de cáries oclusais nos demais
dentes, etc.) podem receber selantes preventivos nas fóssulas e fissuras livres de cárie
•
Os molares permanentes (1º e 2º) são os dentes sob maior risco de cárie oclusal e
constituem os principais candidatos para receberem selantes
•
Pré – molares, incisivos superiores permanentes poderão ser preventivamente selados
quando estiverem sob risco de cárie
•
Dentes decíduos poderão ser selados preventivamente se as fóssulas e fissuras
estiverem sob risco e apresentarem tempo prolongado para esfoliação
•
Dentes com fóssulas e fissuras coalescentes, rasas e facilmente higienizáveis são
menos susceptíveis à cárie e pouco prováveis para receberem selantes
•
Na presença de lesão de cárie proximal, com integridade oclusal, o uso de selante está
indicado nessa superfície
•
Procedimentos conservadores como a remineralização ou a realização de restaurações
proximais conservadoras (slot ou gaveta, etc.) permitem o tratamento de cáries
proximais posteriores, sem o sacrifício da oclusal
•
Avaliar os selantes periodicamente quanto à integridade, retenção e progressão de cárie
•
Sempre realizar ajuste oclusal após a aplicação do selante
•
No caso de perda parcial do selante e ausência de cárie na fissura, não há necessidade
de remover o selante remanescente para reaplicar o mesmo
•
Dentes parcialmente erupcionados: Optar pela aplicação de verniz fluorado ou
selamento provisório com CIV, quando houver dificuldade de controle da umidade
•
Profilaxia com escova de Robinson e água oxigenada 3%
•
Lavagem e secagem dos dentes
423
•
Isolamento com rolos de algodão e controle de saliva
•
Condicionamento com ácido fosfórico 37%, no mínimo 20 segundos. Em dente decíduo,
60 segundos
•
Lavagem por 15 a 20 segundos, removendo todo remanescente de ácido da superfície
•
Secagem com jato de ar até que o dente tenha aspecto opaco
•
Aplicação do selante
•
Polimerização
•
Avaliação com sonda exploradora
•
Teste de oclusão e, se necessário, ajuste oclusal
•
Controle do paciente
424
BIBLIOGRAFIA
CLARK. D. C. Appropriate uses of fluorides for children: guidelines from the Canadian Workshop
on the Evaluation of Current Recommendations Concerning Fluorides. CMAJ, v. 149, n. 12, p.
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LONDRINA. Autarquia Municipal de Saúde. Relatório do Levantamento epidemiológico de
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PARDI, V; PEREIRA, A. C. Selante de fissuras. In: PEREIRA, A. C. Odontologia em Saúde
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Odontopediatria na primeira infância. 2 ed. São Paulo: Santos, 2005.
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ZANIN, L; PARDI, V. PEREIRA, A.C. Métodos de utilização de flúor tópico. In: PEREIRA, A. C.
Odontologia em Saúde Coletiva: Planejando ações e promovendo saúde. Porto Alegre:
Artmed, 2003.
425
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Acesso em: 24 outubro 2008.
WHITFORD, G. M. Acute and Chronic Fluoride Toxicity. J Dent Res, v. 71, n. 5, p. 1249, 1992.
Disponível em: <http://jdr.iadrjournals.org/cgi/reprint/71/5/1249>. Acesso em: 23 outubro 2008.
426
6.2 PROCEDIMENTOS CURATIVOS BÁSICOS
Têm como objetivo orientar os profissionais da USF sobre normas e procedimentos
básicos adotados nas diversas especialidades. A padronização dos procedimentos em todas as
clínicas odontológicas é necessária em virtude do grande número de profissionais e pela
diversidade de técnicas nos procedimentos odontológicos.
•
•
Dentística
o
Proteção pulpar indireta
o
Proteção pulpar direta
o
Tratamento expectante
o
Restauração provisória (curativo)
o
Tratamento Restaurador Atraumático (TRA)
o
Restauração em amálgama
o
Restauração em resina fotopolimerizável
o
Restauração em cimento de ionômero de vidro (CIV)
o
Fraturas de coroa
Periodontia
o
Tratamento periodontal básico: Raspagem, curetagem e polimento supra e
subgengival, remoção ou tratamento de fatores retentivos de biofilme dental,
exodontias, dentística, etc.
•
o
Diagnóstico periodontal
o
Urgência periodontal
Cirurgia
o
Exodontia
o
Hemorragia e hemostasia
o
Alveolite
o
Acidentes e complicações cirúrgicas
427
•
Endodontia
o
Em dente decíduo
o
Em dente permanente
o
Urgência endodôntica em dente permanente
428
6.2.1 Dentística
Márcio Grama Hoeppner
Rodrigo Borges Fonseca
Domingos Alvanhan
6.2.1.2 Proteção pulpar indireta
Consiste na aplicação de materiais odontológicos protetores no interior da cavidade
para manutenção da vitalidade do complexo dentina/polpa frente aos fatores irritantes pré, trans
e pós-operatórios, além de estimular a formação de dentina esclerosada, reacional e/ou
reparadora.
Indicação
•
Em preparos cavitários de profundidade rasa, média ou profunda, sem exposição do tecido
pulpar
•
No tratamento expectante, em que há o risco de exposição do tecido pulpar durante a
remoção da mesma, com objetivo de estimular a remineralização dentinária
Para amálgama
•
Cavidade rasa
o
Lavar com água de cal (hidróxido de cálcio p.a. + água destilada) ou solução/gel de
gluconato de clorexidina 2%54, por 30 segundos
o
54
Aplicar 2 camadas de verniz cavitário, flúor ou sistema adesivo
Assepsia com gluconato de clorexidina a 2% (gel ou solução) antes dos procedimentos restauradores
não interfere na adesão e ajuda na prevenção da entrada de bactérias gram negativas e positivas nos
túbulos dentinários, podendo minimizar a sensibilidade pós-operatória. Essa assepsia deverá ser
realizada por 30 segundos, em seguida lavar e secar.
429
•
Cavidade média
o
gluconato de clorexidina 2%, por 30 segundos
o
Inserir cimento de ionômero de vidro ou cimento de óxido de zinco modificado na
parede de fundo (pulpar e/ou axial)
o
•
Cavidade profunda55
o
o
Aplicar cimento de hidróxido de cálcio na parede de fundo (axial e/ou pulpar)
o
Inserir cimento de ionômero de vidro ou cimento de óxido de zinco modificado
o
Para resina composta
•
Cavidade rasa
o
o
•
Aplicar sistema adesivo
Cavidade média
o
o
Inserir cimento de hidróxido de cálcio ou cimento de ionômero de vidro nas paredes
de fundo (axial e/ou pulpar)
o
55
Sugere-se, em cavidades profundas, com possibilidade de sensibilidade pós-operatória, aplicar
®
curativo à base de corticosteroide (Otosporin - sulfato de polimixina B, sulfato de neomicina e
hidrocortisona), durante 5 minutos, antes do forramento. Atua na redução/controle da pressão interna da
polpa dental após a realização do preparo cavitário reduzindo, assim, a sensibilidade.
430
•
Cavidade profunda56
o
o
Inserir cimento de hidróxido de cálcio ou cimento de ionômero de vidro nas paredes
de fundo (axial e/ou pulpar)
o
Para cimento de ionômero de vidro
•
Cavidade rasa e média
o
Lavar a cavidade com água de cal (hidróxido de cálcio p.a. + água destilada) ou
solução/gel de gluconato de clorexidina a 2%, por 30 segundos
o
Tratamento dentinário com ácido poliacrílico (10 a 20%), por 15 segundos, de forma
ativa (esfregar), lavar e secar (sem ressecar a dentina)
o
Inserir o cimento de ionômero de vidro na cavidade
o
Cobrir com matriz de poliéster sob pressão durante a presa inicial (aproximadamente
5 minutos, a partir da manipulação), manobra essa que contribui na sua proteção
superficial e reduz a necessidade do acabamento imediato
o
Proteger superficialmente com verniz cavitário, sistema adesivo ou esmalte de unha
incolor
o
Realizar o acabamento para remoção dos excessos com instrumento cortante
manual (lamina de bisturi) e reaplicar a proteção superficial
o
•
Polimento deve ser realizado em outra sessão
Cavidade profunda57
o
Lavar a cavidade com água de cal (hidróxido de cálcio p.a. + água destilada) ou
solução/gel de gluconato de clorexidina a 2%, por 30 segundos
o
Aplicar nas paredes de fundo (axial e/ou pulpar) cimento de hidróxido de cálcio
o
Tratamento dentinário com ácido poliacrílico (10 a 20%), por 15 segundos, de forma
ativa (esfregar), lavar e secar (sem ressecar a dentina)
o
56
Inserir o cimento de ionômero de vidro na cavidade
Idem nota 53.
Sugere-se, em cavidades profundas, com possibilidade de sensibilidade pós-operatória, aplicar
®
curativo à base de corticosteroide (Otosporin ), durante 5 minutos, antes do forramento
57
431
o
Cobrir com matriz de poliéster sob pressão durante a presa inicial, por
aproximadamente 5 minutos, a partir da manipulação
o
Proteger superficialmente com verniz cavitário, sistema adesivo ou esmalte de unha
incolor
o
Realizar o acabamento para remoção dos excessos com instrumento cortante
manual (lamina de bisturi) e reaplicar a proteção superficial
o
Polimento deve ser realizado em outra sessão
O Quadro 73 apresenta a síntese dos materiais de proteção do complexo dentina/polpa de
acordo com a profundidade da cavidade e o material restaurador utilizado
432
Profundidade da cavidade
Material
restaurador
Amálgama
de prata
Rasa
•
•
Água de cal ou
clorexidina 2%
Verniz cavitário, flúor
ou sistema adesivo
Média
•
•
•
Resina
composta
•
•
Água de cal ou
clorexidina 2%
Sistema adesivo
•
•
•
Profunda
Água de cal ou
clorexidina 2%
CIV ou cimento de
óxido de zinco
modificado
Verniz cavitário, flúor
ou sistema adesivo
•
Água de cal ou
clorexidina 2%
Cimento de hidróxido
de cálcio ou CIV
Sistema adesivo
•
•
•
•
•
•
•
•
CIV
•
Água de cal ou
clorexidina 2%
Ácido poliacrílico
•
•
Água de cal ou
clorexidina 2%
•
•
•
•
Água de cal ou clorexidina
2%
Aplicação de Otosporin®
CIV ou cimento de óxido
de zinco modificado
Verniz cavitário, flúor ou
sistema adesivo
2%
®
Aplicação de Otosporin
Cimento de hidróxido de
cálcio ou CIV
Sistema adesivo
2%
®
Aplicação de Otosporin
Cimento de hidróxido de
cálcio
Quadro 73 – Materiais para proteção indireta do complexo dentina/polpa
6.2.1.3 Proteção pulpar direta
Procedimento executado quando há exposição do tecido pulpar clinicamente
comprovada ou suspeita de exposição, com o propósito de estimular a formação de barreira
dentinária e manter a vitalidade do complexo dentina/polpa. Dependendo do caso, após a
realização da proteção direta, pode-se restaurar com material provisório ou definitivo.
433
Técnica58
•
Lavar a cavidade com soro fisiológico ou água de cal (hidróxido de cálcio p.a. + água
destilada)
•
Secar a cavidade com bolinhas de algodão estéreis
•
Aplicar curativo à base de corticosteroide (Otosporin®), durante 5 minutos. Lavar com soro
fisiológico ou água de cal
•
Colocar hidróxido de cálcio p.a. (puro ou em pasta) em contato com o tecido pulpar exposto
•
Forrar as paredes de fundo (axial e/ou pulpar) com cimento de hidróxido de cálcio
•
Inserir cimento de ionômero de vidro como base cavitária
•
Restaurar o dente com amálgama de prata, resina composta e/ou cimento de ionômero de
vidro, de acordo o descrito no protocolo
6.2.1.3 Tratamento expectante
Consiste na remoção do tecido cariado mais desorganizado em uma cavidade onde a
remoção total deste invariavelmente levaria à exposição pulpar, com posterior selamento
hermético da cavidade por um período de quatro a seis semanas, dando condições ao tecido
pulpar de reorganizar e remineralizar a dentina subjacente.
Técnica
•
Estabelecer a forma de acesso ao tecido cariado através de broca esférica grande em baixa
rotação
•
Remover todo tecido cariado nas paredes circundantes e, em especial, próximo ao ângulo
cavo-superficial para permitir adequado selamento da cavidade
•
Remover a camada mais superficial do tecido cariado com colher de dentina afiada de
tamanho compatível com a lesão, deixando-se remanescente de tecido cariado no assoalho
da cavidade
•
Lavar a cavidade com solução de hidróxido de cálcio, secando-a em seguida com bolinhas
de algodão estéreis
58
Diante da polpa exposta, quer seja após remoção total do tecido cariado ou frente a um dente com
fratura.
434
•
Sobre a parede de fundo, aplicar uma fina camada de pasta de hidróxido de cálcio, obtida a
partir da associação do hidróxido de cálcio p.a. e um veículo aquoso ou oleoso inerte
(propilenoglicol)
•
Restaurar provisoriamente a cavidade com cimento de ionômero de vidro ou cimento de
óxido de zinco modificado por um período de aproximadamente 45 dias, quando o material
restaurador provisório deverá ser removido para reavaliação das condições do tecido
dentinário (consistência e coloração)
6.2.1.4 Restauração provisória (curativo)
A restauração provisória está indicada nos casos de tratamento expectante,
impossibilidade de restauração definitiva por força maior (Ex: Queda de energia, falta de
material, quebra de equipamento, criança que não permitiu terminar o tratamento, etc.), dentes
decíduos próximos à esfoliação e dentes com encaminhamento para endodontia, podendo-se
utilizar cimento de óxido de zinco modificado ou CIV restaurador.
6.2.1.5 Técnica restauradora atraumática - TRA
Consiste na escavação em massa de tecido cariado de dentes decíduos ou
permanentes e o preenchimento das cavidades com cimento de ionômero de vidro, com o
objetivo de adequar o ambiente bucal de pacientes com alto índice de cárie, principalmente em
locais onde não se pode contar com equipamentos convencionais para o preparo cavitário.
6.2.1.6 Restaurações em amálgama
Indicações
•
Restaurações classe I em dentes decíduos e permanentes
•
Restaurações classe II em dentes decíduos e em pré-molares e molares permanentes,
desde que não comprometa a estética
•
Restaurações
classe
V
comprometimento estético
em
dentes
decíduos
e
permanentes
posteriores,
sem
435
6.2.1.7 Restaurações em resina composta
Este material restaurador é indicado para a substituição de tecido dental perdido por
cárie, trauma (fratura) e/ou desgaste, principalmente em regiões onde existe comprometimento
estético. O dente deve ser adequadamente isolado para evitar a contaminação com umidade ou
saliva.
Indicações
•
Restaurações preventivas de resina (RPR) em dentes permanentes e decíduos
•
Classe I59, II, III, IV e V em dentes permanentes e decíduos
•
Lesões cervicais cariosas e não cariosas
•
Facetas em dentes com alteração cromática e/ou malformação do esmalte
•
Preenchimento de esmalte socavado em resturações de amálgama ou resina
6.2.1.8 Restaurações com cimento de ionômero de vidro (CIV)
Este material restaurador, quando bem indicado, se mostra bastante efetivo na
adequação do meio bucal do paciente com alto risco à cárie. Entretanto, é bastante sensível à
técnica, devendo-se respeitar suas limitações e principalmente seguir fielmente às instruções do
fabricante. Suas indicações são múltiplas, indo desde a restauração provisória de dentes
decíduos e permanentes até a restauração definitiva de cavidades proximais conservativas.
Para amenizar a perda ou absorção de água, o material restaurador deve sempre ser protegido
com uma matriz de poliéster até sua geleificação e, em seguida, proteger com verniz cavitário,
sistema adesivo ou esmalte de unha incolor.
Indicações
•
Restaurações provisórias em dentes decíduos e permanentes
•
Restaurações conservativas oclusal e/ou proximal em dentes decíduos e permanentes
posteriores
59
Este material não está indicado para pacientes vulneráveis à carie dentária e em condições nas quais o
controle da contaminação por saliva seja deficiente.
436
•
Restaurações de Classe III e V em dentes decíduos e permanentes
•
Base cavitária em restaurações de amálgama de prata e/ou resina composta
•
Selamento cavitário em dentes tratados endodonticamente ou com tratamento expectante
•
Adequação do meio bucal em paciente com alto risco à doença cárie
•
Tratamento Restaurador Atraumático (TRA)
•
Reparo de restaurações
•
Selamento de cicatrículas e fissuras, principalmente em dentes parcialmente erupcionados
6.2.1.9 Fratura da coroa dental
Colagem de fragmento dental sem exposição do tecido pulpar
Técnica
•
Anestesia, se necessária
•
Prova do fragmento em posição no remanescente dental para checar a adaptação
•
Isolamento absoluto ou relativo do campo operatório, conforme a possibilidade
•
Profilaxia do remanescente dental e limpeza do fragmento
•
Preparo do remanescente dental
•
o
Condicionamento ácido da dentina e do esmalte dental60
o
Lavagem e secagem
o
Aplicação do sistema adesivo, sem fotopolimerização
Preparo do fragmento dental
o
Alívio interno do tecido dentinário, sem tocar na margem em esmalte, para
compensar a espessura do material de proteção do complexo dentina/polpa, caso
esse seja inserido sobre a dentina no remanescente dental
•
60
o
Lavagem e secagem
o
Condicionamento ácido da dentina e do esmalte dental
o
Lavagem e secagem
o
Aplicação da resina no fragmento61
Se necessário, dependendo do grau de comprometimento do tecido dentinário, idade do paciente e
volume pulpar, antes do condicionamento ácido, pode-se utilizar cimento de hidróxido de cálcio e/ou CIV
para proteção do complexo dentina/polpa, antes da realização do condicionamento ácido.
437
•
Adaptação do fragmento ao remanescente dental
•
Remoção dos excessos de resina (se necessário)
•
Fotopolimerização por 40 segundos, por face (vestibular e lingual)
•
Acabamento
•
Avaliação da oclusão
•
Polimento
Colagem de fragmento dental com exposição pulpar
Técnica
•
Anestesia
•
•
Lavar a área de exposição do tecido pulpar com soro fisiológico ou água de cal (hidróxido
de cálcio p.a. + água destilada)
•
Secar o local com bolinhas de algodão estéreis
•
Aplicar curativo à base de corticosteroide (Otosporin®), durante 5 minutos. Lavar com soro
fisiológico ou água de cal
•
Colocar hidróxido de cálcio p.a. em contato com o tecido pulpar exposto
•
Inserir nas paredes de fundo (axial e/ou pulpar) cimento de hidróxido de cálcio e, se
necessário e tiver espaço suficiente, cimento de ionômero de vidro
•
Prova do fragmento em posição no remanescente dental para checar a adaptação
•
Profilaxia do remanescente dental e limpeza do fragmento
•
Preparo do remanescente dental
o
Condicionamento ácido da dentina e do esmalte dental62
o
Lavagem e secagem
o
61
Por necessidade estética, quando não há uma boa adaptação do fragmento ao remanescente dental ou
para aumentar a resistência na linha de colagem entre fragmento e remanescente, pode-se confeccionar
canaleta na linha de união fragmento/remanescente vestibular, com ponta diamantada esférica, em alta
rotação. Recondicionamento ácido, aplicação de sistema adesivo, inserção da resina composta e
fotopolimerização.
62
Se necessário, dependendo do grau de comprometimento do tecido dentinário, idade do paciente e
volume pulpar antes do condicionamento ácido, pode-se utilizar cimento de hidróxido de cálcio e/ou CIV
para proteção do complexo dentina/polpa, antes da realização do condicionamento ácido.
438
Preparo do fragmento dental
•
o
Alívio interno do tecido dentinário, sem tocar na margem em esmalte, para
compensar a espessura do material de proteção do complexo dentina/polpa, caso
esse seja inserido sobre a dentina no remanescente dental
o
Lavagem e secagem
o
Condicionamento ácido da dentina e do esmalte dental
o
Lavagem e secagem
o
•
Aplicação da resina no fragmento63
•
Adaptação do fragmento ao remanescente dental
•
Remoção dos excessos de resina (se necessário)
•
Fotopolimerização por 40 segundos, por face (vestibular e lingual)
•
Acabamento
•
•
Polimento
Restauração direta com resina composta de dentes anteriores fraturados
Técnica
•
Anestesia
•
Profilaxia dos dentes anteriores
•
Seleção da resina composta: Tipo(s) e cor(es)
•
•
Profilaxia do remanescente dental
•
Limpeza do fragmento dental
•
Bisel do ângulo cavo-superficial
•
Forramento do complexo dentina/polpa
•
Condicionamento ácido do esmalte e/ou dentina
•
Lavagem e secagem
•
Aplicação do sistema adesivo e fotopolimerização
•
Colocação da matriz de poliéster e cunha de madeira
63
Idem nota 59.
439
•
Inserção da resina composta em incrementos
•
Fotopolimerização de cada incremento por 40 segundos
•
Acabamento
•
•
Polimento
440
6.2.2 Periodontia
Domingos Alvanhan
6.2.2.1 Tratamento das urgências periodontais
6.2.2.1.1 Abscesso gengival agudo
•
Descrição
o
Lesão localizada, dolorosa, de rápida expansão e geralmente de início súbito
o
Edema avermelhado com superfície lisa e brilhante
o
Causada pela penetração de substância estranha no tecido como cerda de
escova, casca de pipoca, casca de crustáceos, espinha de peixe, pedaço de
palito, banda ortodôntica introduzida de forma vigorosa na gengiva, restauração
com excesso, etc.
•
Tratamento
o
Drenagem do abscesso e remoção do agente agressor
6.2.2.1.2 Abscesso periodontal agudo
•
Descrição
o
Inflamação purulenta nos tecidos periodontais, também conhecido como abscesso
lateral ou parietal
o
Elevação ovoide da gengiva ao longo da face lateral da raiz
o
Gengiva edematosa, avermelhada, lisa e brilhante
o
Forma de cúpula, relativamente firme ou pontiaguda e amolecida
441
o
Presença de pus na margem gengival mediante pressão digital suave
o
Ocasionalmente, o paciente pode apresentar sintomas de um abscesso periodontal
agudo sem nenhuma lesão clínica notável ou manifestações radiográficas
•
Tratamento
1ª Sessão
o
Drenagem do abscesso (se possível via sulco gengival)
o
Antibioticoterapia recomendada quando o paciente apresentar temperatura elevada
e/ou linfoadenopatia
Amoxacilina 500mg de 8 em 8 horas por 7 a 10 dias. Nos casos mais severos,
Amoxacilina com ácido clavulânico 500 mg de 8 em 8 horas, por 7 a 10 dias.
Alérgicos à penicilina: Indicar eritromicina 500 mg ou clindamicina 500 mg, de 8
em 8 horas, por 7 a 10 dias
o
Na presença de dor poderá ser prescrito analgésico
OBS: No caso de risco de EI, realizar também a profilaxia antibiótica conforme descrito no
Capítulo 4, item 4.6
2ª Sessão
o
O edema em geral está pronunciadamente reduzido ou ausente, e os sintomas estão
abrandados
o
Os sintomas desaparecem invariavelmente e então a lesão está preparada para o
tratamento normal do abscesso periodontal crônico
6.2.2.1.3 Pericoronarite
•
Descrição
o
Processo inflamatório dos tecidos gengivais que recobrem as coroas dos dentes em
erupção ou parcialmente erupcionados através de bactérias ali colonizadas
442
•
Tratamento
1ª Sessão
o
Limpeza suave com bola de algodão embebida em água oxigenada 3% diluída na
proporção 1:1, para eliminar resíduos e exsudato superficiais
o
Nesta primeira visita são contraindicados a curetagem profunda ou procedimentos
cirúrgicos
o
Instruções ao paciente
Bochechos 02 vezes ao dia com solução de gluconato de clorexidina 0,12%, por
um minuto ou
Bochechos 04 vezes ao dia com solução de água morna mais água oxigenada
3% na proporção 1:1
o
O uso de antibiótico será necessário quando o paciente apresentar trismo, febre,
taquicardia, infartamento ganglionar, falta de apetite, mal estar geral etc. ou for
imunodeprimido, conforme esquemas descritos no item 6.2.2.1.2 deste Capítulo
o
Em casos de trismo indicam-se compressas quentes na região e o uso de relaxante
muscular
2ª Sessão
o
Repetem-se os procedimentos de limpeza do local como na sessão anterior
3ª Sessão
o
Neste momento, decide-se pela conservação ou remoção do elemento dental. Na
possibilidade de conservar o dente, os procedimentos cirúrgicos necessários devem
ser realizados para remoção do capuz (cunha distal)
443
6.2.2.1.4 Gengivo estomatite herpética aguda
•
Descrição
o
Primeira infecção herpética (herpes vírus tipo I)
o
A maioria dos casos ocorre até 5 anos de idade, com pico de incidência entre 2 e 3
anos
o
Raramente ocorre antes dos 6 meses de vida devido a anticorpos circulantes da
mãe, quando a criança encontra-se em aleitamento materno
o
Primeiras 24 horas: Mal estar geral, febre alta (> 38,5 C), cefaleia, irritabilidade,
perda de apetite, linfadenopatia cervical anterior
o
Após 24 a 36 horas: Gengiva edemaciada, salivação intensa, dor, formação de
múltiplas vesículas na gengiva, palato, lábios, língua. Em poucas horas, vesículas se
rompem e formam úlceras dolorosas, cobertas por pseudomembrana e com margem
eritematosa
o
Pode haver envolvimento herpético dos lábios ou face (herpes labial) com vesículas
e formação de crostas superficiais
•
o
Não deixa cicatrizes após a cura
o
Duração de 6 a 16 dias, com desconforto maior entre terceiro e sétimo dias
o
Pode aparecer também em adolescentes e adultos, sendo, entretanto, mais raro
Tratamento
o
Limpeza da boca com água oxigenada 3% diluída na proporção 1:4 ou com água
boricada três a quatro vezes ao dia
o
Aplicação tópica de VASA 2% antes das refeições e após a limpeza
o
Prescrição de
Vitamina B (10 a 20 gotas ao dia até o término do frasco)
Vitamina C (Ex: CETIVA AE®) uma gota por Kg peso corporal, duas vezes ao
dia, até término do frasco, para aumentar a resistência do organismo.
o
Analgésicos: Paracetamol ou Dipirona
A higiene bucal diária, feita em casa, é de extrema importância para o controle de
infecção secundária por bactérias ou fungos
444
o
No caso de infecção secundária pode-se dissolver uma cápsula de Tetraciclina 500
mg na solução de VASA 2% e aplicar no local antes das refeições e após a limpeza
o
Recomendar dieta pastosa ou líquida e fria (chá, leite, sucos, gelatina, iogurte,
sorvete, mingau, etc.)
o
Hidratação adequada
6.2.2.1.5 Gengivite ulcerativa necrosante aguda
•
Descrição
Doença destrutiva infecciosa e inflamatória. Conhecida como infecção de Vincent, boca
de trincheira, gengivite ulcerosa aguda, etc.
•
Sinais bucais
o
Depressões crateriformes perfurantes na crista da gengiva
o
Envolve a papila interdental, gengiva marginal ou ambas
o
Sensível ao tato
o
Dor constante e irradiada, intensificada pelo contato de comidas quentes e
mastigação
•
o
Gosto metálico
o
Saliva pastosa
Sinais e sintomas sistêmicos e extrabucais
o
Forma leve a moderada: Linfoadenopatia local e aumento leve de temperatura
o
Casos graves: Febre alta, pulso acelerado, falta de apetite e debilidade geral
o
Reações sistêmicas mais graves em crianças
o
Insônia, constipação, distúrbios gastrintestinais, dor de cabeça e depressão,
algumas vezes, acompanham a doença
445
•
Tratamento inicial
o
Anestésico tópico por três minutos
o
Limpeza com bolas de algodão embebidas em com solução de água morna e água
oxigenada 3% na proporção 1:1
o
Recomendações ao paciente
Repousar
Evitar o cigarro, álcool e condimentos
Enxaguar a boca a cada duas horas com solução de água morna e água
•
Antibioticoterapia: Metronidazol 400 mg de 8 em 8 horas por 7 a 10 dias
Tratamento de rotina – após 24 a 48 horas
1ª Sessão
o
Anestésico tópico por três minutos
o
Limpeza com bolas de algodão embebidas em com solução de água morna e água
o
Remoção de cálculos superficiais
o
Raspagem e curetagem profunda está contraindicada
o
Instruções para o paciente
Evitar o cigarro, álcool e condimentos
Bochechar solução de água oxigenada 3% e água morna na proporção 1:1, a
cada duas horas
Limitar a escovação dentária à remoção dos resíduos superficiais com um
dentifrício, uso de fio dental
2ª Sessão
o
Repetir procedimentos da primeira sessão
o
Raspagem subgengival
o
Prescrever bochecho com a solução de gluconato de clorexidina 0,12%, por um
minuto, duas vezes ao dia
446
3ª Sessão
o
Repetir raspagem e curetagem
o
O paciente é instruído sobre os procedimentos de controle de biofilme
4ª Sessão
o
Reavaliar a continuidade ou não do bochecho com solução de
gluconato de
clorexidina 0,12%, por um minuto. Havendo presença de sequelas da enfermidade, o
paciente deve ser encaminhado ao tratamento especializado
448
6.2.3 Cirurgia
Domingos Alvanhan
José Roberto Pinto
6.2.3.1 Exodontias
Sempre que se procederem exodontias de dentes permanentes em menores de 18
anos, as mesmas deverão ser comunicadas aos pais ou responsáveis, esclarecendo-se aos
mesmos as implicações da perda dental e solicitando-se consentimento por escrito do
procedimento a ser realizado e assinatura da ficha clínica. Este procedimento deve sempre ser
realizado em pacientes menores acompanhados dos pais ou de um responsável. Os pacientes
ou seus pais/responsáveis deverão ser orientados sobre as condutas pós-operatórias. Na
exodontia de dente decíduo recomenda-se também a autorização.
A exodontia por indicação ortodôntica será realizada somente com a carta de
encaminhamento, a qual deverá ser anexada ao prontuário.
•
Indicação
o
Decíduos
Cárie extensa onde não é possível a colocação de curativo ou restauração
Dentes com perfuração de assoalho da câmara pulpar
Presença de pólipo pulpar
Presença de fístula perto da margem gengival, indicando possível
comunicação endondôntica e periodontal
o
Indicação ortodôntica
Permanentes
449
Impossibilidade de preservação do elemento dentário
Dente unitário com indicação de prótese total
Raiz residual
Indicação ortodôntica
Pré-tratamento médico (Ex: radioterapia de cabeça e/ou pescoço), podendo
ser conservadora ou radical
•
Cuidados operatórios
o
Sindesmotomia adequada para a adaptação correta do fórceps ou extrator e
visualização do dente
o
Cuidados com os tecidos moles, dentes vizinhos, germe do dente permanente e
ATM
o
Curetagem do alvéolo e da fístula, se necessário. Dentes com indicação
ortodôntica e sem lesão ou utilização de osteotomia, não se faz necessária a
curetagem
o
Osteotomia e osteoplastia, se necessário
o
Inspeção do alvéolo e do dente removido
o
Cuidados para não deixar corpos estranhos na área cirúrgica
o
Cuidados para evitar a deglutição acidental
o
Prevenção e controle de hemorragia no trans e pós-operatório
o
Profilaxia antibiótica quando necessário (prevenção de infecção)
o
Os instrumentais cirúrgicos e as gazes com sangue deverão permanecer fora do
alcance da visão do paciente
•
•
Condutas do ASB
o
Facilitar o campo de visualização do CD
o
Manter o campo cirúrgico livre de saliva e sangue
o
Estar atento às deglutições acidentais
o
Manter a mesa organizada e servida de material
Acidentes profissionais mais frequentes
450
o
Perfuração do dedo com alavanca ou com agulha de sutura
o
Laceração da mão ou dedo com a dobradiça do fórceps
6.2.3.2 Acidentes e complicações cirúrgicas
6.2.3.2.1 Acidentes mais comuns no trans-operatório
•
•
Principais causas
o
Exames radiográficos insuficientes ou com distorções
o
Técnica cirúrgica não compatível com o procedimento
o
Planejamento inadequado
o
Desconhecimento anatômico da área a ser operada
o
Preparo insuficiente em relação à técnica cirúrgica
o
Uso de instrumentais inadequados e insuficientes
Acidentes mais comuns
o
Luxação de dentes vizinhos
o
Luxação da ATM
o
Lesões de tecido mole
o
Comunicação bucosinusal
o
Fratura da mandíbula
o
Lesão dos nervos mardibular, mentoniano e lingual
o
Fratura da tábua óssea
o
Fratura de raiz
o
Extração equivocada do elemento dentário
o
Deslocamento do dente para regiões circunvizinhas
o
Hemorragia
Luxação da ATM
A intervenção em dentes inferiores com uma força excessiva durante os movimentos e
a falta de apoio mandibular podem levar a uma luxação da ATM uni ou bilateral, podendo
ocorrer também por abertura exagerada da boca durante o ato cirúrgico ou tempo de abertura
451
prolongado. Nesse caso, o paciente não consegue fechar a boca, criando uma situação
alarmante e desconfortável.
Conduta
•
Manobras para a redução da ATM
o
Proteger os dedos com gaze ou com tecido, devido ao impacto no retorno à posição de
oclusão
o
Prender fortemente a mandíbula com os polegares introduzidos na boca, sobre os
dentes inferiores, e os demais dedos por baixo da mandíbula, empurrando-a para baixo,
para trás e para cima
o
Receitar analgésico e relaxante muscular
o
Orientar repouso para a ATM (alimentação pastosa, evitar movimentos amplos da
mandíbula)
o
Na impossibilidade de redução: Encaminhamento para atendimento hospitalar
6.2.3.2.2 Complicações pós-operatórias
Principais causas
•
Inobservância do momento mais adequado para a realização do procedimento (Ex: Paciente
sistêmica e emocionalmente descompensado, horário inadequado, entre outros) e de
normas de biossegurança
Complicações
•
Resposta inflamatória exacerbada
•
Alveolite
•
Hematoma
•
Hemorragia pós-operatória
•
Trismo mandibular
•
Outros
452
6.2.3.3 Hemorragia e hemostasia na prática odontológica
Hilton Hirabara
Pedro Sperandio Lopes Morales
José Roberto Pinto
Domingos Alvanhan
Faz parte da rotina odontológica a presença de sangramento durante o trabalho do CD.
A intensidade varia desde pequeno sangramento até a lesão de veias e artérias em
procedimentos cirúrgicos.
Basicamente, duas situações afetam o processo de hemostasia em um paciente: A
presença de doenças sistêmicas (Ex: Hipertensão) e os medicamentos por ele utilizados.
Geralmente os pacientes têm conhecimento de sua doença e a relação com problemas
hemorrágicos, estão em tratamento ou acompanhamento médico e muitas vezes frequentam
serviços especializados. Nessa situação o profissional pode se cercar de cuidados que
garantirão um trabalho com maior segurança e conforto, sendo a realização da anamnese de
fundamental importância.
Porém,
durante
um
atendimento
odontológico
corriqueiro
em
um
paciente
aparentemente saudável, pode ocorrer uma hemorragia inesperada e incomum, denunciando
uma alteração de saúde ainda desconhecida. Por isso é fundamental ter conhecimento do
processo de hemostasia e das variáveis que podem afetá-lo, assim como as medidas para lidar
com hemorragias em nossa prática.
Os exames complementares para o estudo da coagulação são utilizados como
instrumentos diagnósticos para avaliação de sinais como formação espontânea de equimoses,
petéquias, sangramentos prolongados, epistaxes anormais, fluxo menstrual intenso, história
familiar positiva para coagulopatias ou sangramentos gastrintestinais. Segundo critério
profissional poderá ser solicitado ao paciente a realização de exames complementares.
Os valores de referência do coagulograma são:
453
•
Tempo de coagulação: 5 a 10 minutos
•
Tempo de sangramento: 1 a 3 minutos
•
Retração do coágulo: Completa
•
Prova do laço: Negativa
•
Tempo de protrombina: 70 a 100%
•
International Normalized Ratio 64 (INR): Até 1,30
•
Tempo de tromboplastina parcial ativada (Ttpa): 22 a 42 segundos
•
Plaquetas: 150000 a 450000/mm³
Coagulopatias hereditárias mais frequentes
As coagulopatias hereditárias são doenças hemorrágicas resultantes da deficiência
quantitativa e/ou qualitativa de uma ou mais proteínas plasmáticas (fatores) da coagulação.
Entre as coagulopatias hereditárias, as mais comuns são a Hemofilia e a Doença de von
Willebrand (DVW). Para maiores informações reportar-se ao Capítulo 4, item 4.14.
Medicamentos que podem alterar a hemostasia
•
O AAS e os AINHs são inibidores da agregação plaquetária
•
Anticoagulantes utilizados em cardiopatas, vasculopatas e pacientes nefropatas que
necessitam de hemodiálise
•
Antidepressivos também são inibidores da atividade das plaquetas
Anticoagulantes
Heparina Sódica
É um anticoagulante para uso intravenoso, intramuscular e subcutâneo profundo, mais
indicado para nível hospitalar. A principal complicação da heparina é a hemorragia por
64
O INR é um exame que mede o tempo de coagulação e o compara com uma média. Pessoas sadias
apresentam um INR até 1.3. Pessoas anticoaguladas têm um INR entre 2.0 e 4.0. Um INR > 4.0 pode
indicar que a coagulação sanguínea está excessivamente lenta, criando um risco de hemorragia
incontrolada.
454
alterações da coagulação, impedindo a função plaquetária e aumentando a permeabilidade
vascular.
Anticoagulantes orais mais utilizados e de importância para a Odontologia
Os anticoagulantes orais do tipo cumarínico (Ex: Varfarina sódica) interferem com a
produção dos fatores vitamina K dependentes, agindo como antagonistas competitivos da
vitamina K. Os derivados cumarínicos não agem sobre os fatores já circulantes e sim, sobre
aqueles que estão sendo sintetizados no fígado.
As marcas disponíveis comercialmente são: Warfarin®, Marevan®, Coumadim®,
Dicumarol®, Varfarina®.
Interações medicamentosas da Varfarina Sódica
Os quadros 74 a 76 apresentam as interações medicamentosas mais importantes da
Varfarina Sódica para conhecimento dos profissionais de odontologia, tanto potencializando
como inibindo a ação da mesma.
• Eritromicina
• Claritromicina
Antibióticos / antifúngicos
• Metronidazol
• Trimetropim
• Trimetropim-sulfametoxazol
• Salicilatos
Anti-inflamatórios e analgésicos
• Fenilbutazona (doses elevadas)
Antiarrítmicos
• Amiodarona
• Andrógenos
Miscelânia
• Cimetidina
• Glucagon
• Hormônio tiroideano
Quadro 74 - Drogas que potencializam a ação da Varfarina de forma significativa
Drogas antitiroideanas
Barbitúricos
Rifampicina
Carbamazepina
Colestiramina
Quadro 75 - Drogas que inibem a ação da Varfarina de forma significativa
455
Efeito anticoagulante
Drogas
• Acetaminofem
• Anti-inflamatórios não hormonais
• Miconazol, fluconazol, cetoconazol
• Anticoncepcional oral
• Griseofulvina
Diminuído
• Espiranolactona
• Diuréticos tiazídicos
Quadro 76 - Drogas mais utilizadas que possuem interações com a Varfarina em menor
Aumentado
intensidade
Antiagregantes plaquetários mais utilizados e de importância para a Odontologia
•
Acido Acetilsalicílico
•
Dipiridamol (Persantim®)
Procedimentos odontológicos com objetivo de promover a hemostasia
•
Sutura
•
Compressão com gaze
•
Utilização de gelo
•
Colocação de esponja de fibrina no alvéolo
•
Colocação de cera cirúrgica no alvéolo
•
Infiltração local com solução anestésica com vasoconstritor
•
Cauterização com instrumento metálico aquecido
•
Cauterização com bisturi elétrico
456
Consideração
Caso essas medidas não produzam resultado e de acordo com a gravidade do caso, é
aconselhável o encaminhamento do paciente para um serviço médico e/ou para cirurgião bucomaxilo-facial.
Conduta para hemostasia e prevenção de hemorragia pós-exodontia
1. Anamnese criteriosa
2. Curetagem de tecido de granulação
3. Compressão digital para aproximação das paredes do alvéolo
4. Sutura
5. Compressão com gaze por 15 minutos
6. Aplicação de gelo por 15 minutos
Fluxograma 17 - Conduta frente à hemorragia pós-exodontia
Pronto-atendimento
Aferição da PA
Inspeção da intensidade
do sangramento e sua
origem (tecidos moles
ou ósseo?)
Pequeno
•
•
Compressão
(mordedura)
com
gaze por 15 minutos
embebida em soro
fisiológico gelado
Aplicação de gelo
Grande
•
•
•
•
•
Remoção do coágulo
Medidas físico-químicas locais.
Ex: Esponja de fibrina
®
Fibrinol )
Nova sutura
Compressão com gaze por 15
minutos
Aplicação de gelo
Resolução do
sangramento?
Sim
Observação por
30 minutos e
recomendações
Não
Encaminhamento
hospitalar em
conformidade
com fluxo da USF
Retorno após 24
horas para nova
avaliação
Avaliação pelo
cirurgião bucomaxilo-facial
457
458
6.2.3.4 Alveolite
É a infecção superficial do alvéolo dental, causada principalmente por estreptococos e
estafilococos que se instalam após uma exodontia, sendo uma condição na qual o alvéolo
dental apresenta uma desagregação do coágulo. A incidência da alveolite é variável, estando
presente entre 2% a 6% das exodontias.
Classificação
•
Alveolite úmida ou por corpo estranho: Alvéolo purulento, sangrante e doloroso,
normalmente em decorrência de reação a corpos estranhos, inclusive restos
alimentares. Ocorre entre cinco a sete dias após a cirurgia. Apresenta odor fétido e dor
localizada
•
Alveolite seca: Alvéolo aberto, sem coágulo, paredes ósseas expostas, dolorosas,
tecido gengival pouco infiltrado, muito doloroso, sobretudo nos bordos. É uma lesão em
que, por falta imediata ou por desaparecimento prematuro do coágulo, o alvéolo ficará
aberto, o qual, entra em comunicação com a cavidade bucal, com suas paredes ósseas
desprotegidas e seus bordos gengivais separados. Suas paredes ósseas apresentam
uma cor acinzentada, a dor é irradiada e ocorre entre dois a três dias após a cirurgia
Fatores de risco
•
Exodontias mandibulares
•
Exodontias de dentes inclusos mandibulares
•
Exodontias traumáticas e difíceis
•
Exodontias no sexo feminino quando utiliza anticoncepcional
•
•
Tabagismo
•
Diabetes Mellitus
•
Senilidade
•
Ausência de adoção de medidas de biossegurança
•
Pacientes imunodeprimidos (Ex: HIV/AIDS)
459
Prevenção
•
Identificação de fatores de risco
•
Higiene bucal antes do ato cirúrgico
•
Bochecho com gluconato de clorexidina a 0,12%, por um minuto
•
Traumatismo mínimo durante a intervenção cirúrgica
•
Não efetuar exodontais com infecção bucal ativa
•
Evitar infiltração anestésica em excesso
•
Profilaxia antibiótica prévia em pacientes de risco (Ex: Imunodeprimidos)
•
Aconselhar abstinência de fumo no dia anterior e dois dias após a cirurgia
•
Não efetuar bochechos durante as primeiras 24 horas
•
Evitar uso prolongado de terapia com gelo
Tratamento
Terapias básicas - Padrão
1ª opção
•
Irrigação do alvéolo com soro fisiológico morno
•
Irrigação do alvéolo com solução de gluconato de clorexidina a 0,12% ou solução de
PVPI
Preenchimento do alvéolo com pasta de acetil-cisteína e própolis sem eugenol (
•
Alveolex® )
Repetir os passos anteriores diariamente até a remissão completa dos sintomas
•
2ª opção
•
Anestesia infiltrativa ou troncular, conforme a região
•
Limpeza do alveolo (curetagem e irrigação com soro fisiológico, se possível morno)
•
Aguardar preencimento com novo coágulo
•
Sutura oclusiva
460
•
Administração de analgésico, anti-inflamatório e antibiótico, conforme descrito no
Capítulo 3, item 3.4.4
•
Compressa quente na região da alveolite por 15 minutos, quatro vezes ao dia.
Observar atentamente a presença de sangramento.
462
6.2.4. Endodontia
Alice Tayoko Ogawa
Carlos Alberto Spironelli Ramos
6.2.4.1 Endodontia em dentes decíduos
Pulpotomia
Remoção da polpa coronária seguida do uso de medicamentos que visam manter a
polpa radicular em condições de saúde.
Indicação
•
Exposição pulpar acidental ou por cárie
•
História de dor (durante a noite ou espontânea)
Técnica
•
Anestesia
•
Isolamento absoluto ou relativo, conforme disponibilidade
•
Remoção do tecido cariado mais contaminado com brocas
•
Remoção da polpa coronária com cureta afiada ou brocas esféricas estéreis, em
baixa ou alta rotação.
•
Hemostasia com água oxigenada 3%
•
Aplicação de bolinha de algodão esterilizada com formocresol
•
Capeamento com óxido de zinco e eugenol + 1 gota de formocresol ou CTZ
(Cloranfenicol + Tetraciclina +Cimento Oxido de Zinco)
•
Forramento, de preferência com CIV
•
Restauração
463
Pulpectomia
Indicação
•
Dentes decíduos anteriores com grande destruição coronária que necessitem de
restauração
•
Dentes decíduos com mortificação pulpar
Contraindicação
•
Dentes decíduos em esfoliação
•
Dentes sem condições de serem restaurados
•
Dentes com perfuração de assoalho
•
Dentes que apresentem grandes lesões e fístula próxima à linha mucogengival
Condições especiais
•
Dentes que apresentam algumas das contraindicações citadas poderão ser
preservados na tentativa de manter o espaço para a dentição permanente, desde
que o responsável esteja informado
Técnica
•
Anestesia, se necessária
•
•
Remoção total de tecido cariado e polpa coronária
•
Localização dos condutos
•
Remoção do tecido necrótico com limas endodônticas. Na ausência de isolamento
absoluto, é obrigatório o uso de amarrilhas com fio dental nos cabos das limas
endodônticas para evitar a deglutição acidental das mesmas
•
Lavagem e irrigação com soro fisiológico, água destilada ou água oxigenada 3%
•
Secagem com cones de papel
464
Colocação da medicação (pasta de iodofórmio + Rifocort®65 + paramonoclorofenol
•
canforado - PC ou CTZ)
•
Forramento, de preferência com CIV
•
Restauração
•
Em presença de fístulas realizar sua curetagem
6.2.4.2 Endodontia em dentes permanentes
Os casos de endodontia de dentes permanentes (com a possibilidade de restauração)
deverão ser encaminhados ao CEO ou às entidades conveniadas, conforme descrito no
Capítulo 1, item 1.3.2.5.
Na impossibilidade de tratamento endodôntico e para evitar a exodontia, os molares de
crianças até nove anos completos que se apresentarem vitalizados poderão ser submetidos à
pulpotomia.
Pulpotomia
Técnica
•
Exame radiográfico inicial, se possível
•
Anestesia infiltrativa ou por bloqueio regional, complementada por intraligamentar
(segundo o caso)
•
Remoção do tecido cariado e/ou restauração pré-existente
•
•
Trepanação inicial (sugerem-se pontas diamantadas esféricas de haste longa 1012
HL, 1014 HL ou 1016 HL)
•
Remoção completa do teto da câmara pulpar (sugerem-se pontas diamantadas
tronco-cônicas 3081 e 3082)
•
Exame do conteúdo pulpar e confirmação diagnóstica (polpa viva ou necrose)
•
Remoção completa da polpa coronária, preferentemente com curetas afiadas,
indicada para dentes posteriores
65
Rifamicina SV sódica + acetato de prednisolona
465
•
Lavagem e irrigação com soro fisiológico ou água destilada abundantemente até a
hemostasia, sem formação de coágulo
•
Secagem com mecha de algodão hidrófilo estéril
•
Gotejamento com medicação à base de corticoesteroide e antibiótico (Otosporin®),
aguardando um período de 3 a 5 minutos de ação
•
Lavagem da cavidade com solução saturada de hidróxido de cálcio (água de cal)
•
Secagem da cavidade com mecha de algodão hidrófilo estéril
•
Aplicação de uma camada de hidróxido de cálcio p.a., forrando o assoalho da
câmara pulpar
•
Colocação de base forradora (cimento de óxido de zinco modificado ou similar)
•
Colocação de CIV
•
Restauração final
•
Ajuste oclusal
•
Prescrição de analgésicos, se necessário
Pulpectomia (bio ou necro)
Técnica
•
Exame radiográfico inicial, se possível
•
Anestesia infiltrativa ou por bloqueio regional, complementada por intraligamentar
(segundo o caso)
•
Remoção do tecido cariado e/ou restauração pré-existente
•
•
Trepanação inicial (sugerem-se pontas diamantadas esféricas de haste longa 1012
HL, 1014 HL ou 1016 HL)
•
Remoção do teto da câmara pulpar e de toda a polpa presente (coronária e
radicular)
•
Na presença de tecido necrótico realizar uma leve instrumentação dos condutos
•
Lavagem e irrigação com hipoclorito de sódio 1% (Solução de Milton), soro
fisiológico ou água destilada
•
Secagem com cones de papel absorvente
466
•
Acomodação de bolinha de algodão esterilizada ligeiramente umedecida em
formocresol ou tricresolformalina sobre as entradas dos condutos
•
Vedamento da cavidade com cimento de óxido de zinco e eugenol
•
Prescrever medicação analgésica, anti-inflamatória e antibiótica, quando necessário
•
Na presença de exsudato purulento em grande quantidade, a cavidade não deve ser
vedada, sendo protegida somente com uma mecha de algodão estéril e deve-se
indicar a terapêutica antibiótica
•
Havendo presença de abscesso dental com flutuação, os procedimentos acima
mencionados devem ser realizados e complementados com a drenagem do
exsudato da região de flutuação, com uma incisão utilizando um bisturi,
principalmente, nos casos em que não houver drenagem suficiente via canal. A
terapêutica antibiótica é sempre indicada quando existe infecção
•
Encaminhamento para especialidade de Endodontia
6.2.4.3 Urgência endodôntica em dentes permanentes
O tratamento de urgência em endodontia é executado quando o paciente se apresenta
com sintomatologia dolorosa, normalmente não debelada pelo uso de analgésicos. Geralmente
com dor intensa e prostação, necessita da intervenção local e sistêmica quando necessária,
realizada por um Cirurgião-Dentista. Entende-se como urgências endodônticas aquelas
relacionadas à polpa e periápice dentais como pulpite aguda reversível ou irreversível,
pericementite aguda e abscesso dento-alveolar.
Os quadros 77 a 79 apresentam uma síntese de condutas e procedimentos
endodônticos diante das alterações inflamatórias pulpares e periapicais agudas e crônicas.
467
Fase Reversível
Fase Irreversível
Alteração inflamatória pulpar
Polpa dentária
Aguda
Pulpite
aguda
Sintomatologia
Dor provocada
ou exacerbada
com
frio,
localizada,
curta duração,
cessando com
analgésicos
Dor
forte,
espontânea,
exacerbada
pelo
calor,
diminuída pelo
frio,
difusa,
contínua, não
cessa
com
analgésicos
Inspeção
intrabucal
Palpação
apical
Percussão
Horizontal
Vertical
Cárie,
Restauração
ou Prótese
dentária
-
-
-
Sensível
Ligeira
sensibilidade
-
Cárie,
Restauração
ou Prótese
dentária
Ligeira
sensibilidade
-
Ligeira
sensibilidade
Sensível
Exacerbação
da dor
Espessamento
do espaço
pericementário
-
Sensível
Sem sintomas Presença de
característicos
pólipo
Pulpite
(dor
à
pulpar,
crônica
mastigação,
exposição
difusa e mal
pulpar
definida)
Fonte: Cadernos de Saúde Bucal – Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo, 2005
Quadro 77 - Alterações inflamatórias pulpares e conduta
Sensação
diferente,
sem
caracterizar
quadro
álgico
Teste térmico
Frio
Calor
Exame
radiográfico
Cavidade
pulpar aberta,
rizogênese
incompleta
Conduta
Tratamento
conservador
Pulpectomia
Pulpectomia
468
Pericementite Aguda
Alteração periapical aguda
Alterações
periapicais
Sintomatologia
Inspeção
intrabucal
Palpação
apical
Sensibilidade
Vitalidade
pulpar
Vitalidade
pulpar
Sensibilidade
Positiva
Positiva
Não
responde
Não
responde
Grande
sensibilidade
Sensível
Sensível
Não
responde
Não
responde
Polpa
vital
Sensação de
dente crescido, dor
localizada e
permanente
Contato
prematuro
Polpa
Não
Vital
Sensação de
dente crescido, dor
localizada e
permanente
Contato
prematuro
Dor pulsátil,
localizada ou
difusa,
permanente,
presença ou não
de edema
Cárie,
restauração,
Prótese
dentária
edema apical,
mobilidade
Abscesso
dento
alveolar
agudo
Percussão
Vertical
Horizontal
Positiva
Quadro 78 - Alterações periapicais agudas e conduta
Positiva
Teste térmico
Frio
Calor
Exame
radiográfico
Conduta
Espessamento
do espaço
pericementário
Remoção da
causa com ajuste
oclusal e
analgésico
Espessamento
do espaço
pericementário
Necropulpectomia
Ajuste oclusal
Medicação
sistêmica, se
necessário
Ruptura da
lâmina dura,
rarefação óssea
periapical
Necropulpectomia
Ajuste oclusal
Drenagem
Medicação
sistêmica, se
necessário
469
Alterações
periapicais
Alteração periapical crônica
Pericementite
crônica
Sintomatologia
Assintomática
Abscesso
dento
alveolar
crônico
Assintomático,
presença de
fístula
Granuloma
Assintomático
Cisto
Assintomático,
abaulamento
ósseo
Inspeção
intrabucal
Cárie,
restauração
ou prótese
dentária
Cárie,
restauração,
prótese
dentária,
fístula
cutânea ou
mucosa
Cárie,
restauração
ou prótese
dentária
Cárie,
Restauração
ou prótese
dentária
abaulamento
ósseo
Palpação
apical
Percussão
Horizontal Vertical
Teste térmico
Frio
Calor
-
-
Sensível
-
-
Sensível
-
Sensível
-
-
Sensível
-
Sensível
-
-
Sensível
-
Quadro 79 - Alterações periapicais crônicas e conduta
Sensível
-
-
Exame
radiográfico
Conduta
Espessamento
do espaço
pericementário
Necropulpectomia
Medicação
sistêmica, se
necessário
Rarefação
óssea
periapical
difusa
Necropulpectomia
Medicação
sistêmica, se
necessário
Rarefação
óssea
periapical
circunscrita
Rarefação
óssea
periapical
circunscrita
Necropulpectomia
Medicação
sistêmica, se
necessário
470
BIBLIOGRAFIA
ANTONIO, P.R. A. et al. Interações medicamentosas da Varfarina Sódica. Boletim
informativo
projeto
sentinela.
n.
1,
nov.
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Disponível
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http://www.iamspesaude.com.br/ohospital/projeto_sentinela/Boletim_Informativo%20do%20
Projeto%20Sentinela%20%20n%2001.pdf>. Acesso em: 22 de agosto de 2008.
BERG, J.H. Glass ionomer cements. Pediatric Dentistry, v. 24, n. 5, p. 43-08, 2002.
GREGORI, C; CAMPOS, A. C. Cirurgia buco-dento-alveolar. 2 ed. Sarvier, 2004.
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RICIERI, C. B et al. Alveolite: Ocorrência e tratamento em consultórios odontológicos de
Araçatuba/SP. Rev. Fac. Odontol. Lins, Piracicaba, v.18, n.1, p.33-40, 2006. Disponível em
<http://www.unimep.br/phpg/editora/revistaspdf/revfol18_1nova.pdf > Acesso em: 11
setembro 2008.
SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde. Cadernos de Saúde Bucal. Qualidade e
resolubilidade na atenção básica: recomendações de endodontia. Dezembro 2005.
SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde. Cadernos de Saúde Bucal. Qualidade e
resolubilidade na atenção básica: recomendações de cirurgia ambulatorial. Dezembro
2005.
472
CAPÍTULO 7
TRAUMATISMO EM DENTES PERMANENTES
474
7. TRAUMATISMO EM DENTES PERMANENTES
Alice T. Ogawa
Antônio Ferelle
Domingos Alvanhan
O exame dos pacientes com traumatismo dentário deve ser feito o mais
rápido possível, logo após o acidente. Neste exame deve-se conseguir o máximo de
informações como: Histórico do paciente (anamnese), histórico do trauma, exames clínicos
e radiográficos, que deverão ser anotados na ficha para posterior consulta.
7.1 ANAMNESE
Ao realizar uma anamnese são necessárias informações do estado geral do
paciente como problemas sanguíneos, sensibilidade a medicamentos (anestesia, antibiótico,
anti-inflamatório, etc.), se está em tratamento médico, fazendo uso de algum tipo de
medicamento, se tem imunização antitetânica, etc.
Imunização antitetânica: Quando ocorrem ferimentos é muito importante saber
se o paciente está imunizado contra o tétano. Se o paciente recebeu a última dose de
vacina nos últimos 5 anos, não há necessidade de reforço. No caso de haver decorrido mais
de 5 anos da última vacina, recomenda-se a dose de reforço.
Para pessoas não
imunizadas, indica-se a aplicação da vacina.
História do trauma
Anotar por ordem cronológica as informações sobre o acidente, fazendo as
clássicas perguntas: Quando? Onde? Como?
Dependendo da resposta, poderá variar o procedimento clínico, principalmente
nos casos de avulsão do elemento dentário.
7.2 EXAME CLÍNICO
Se o trauma for recente é preciso verificar: Tecidos moles, osso alveolar e os
dentes.
475
A inspeção, palpação e radiografias são procedimentos importantes para a
constatação de qualquer anormalidade.
Exame dos ferimentos dos tecidos moles: Verificar a presença de corpos
estranhos como fragmentos de vidro, pedriscos ou tipos de objetos que se encontravam no
local do acidente, através do exame visual ou pela palpação. Nos casos de dúvida, proceder
a exame radiográfico o mais breve possível.
Exame dos dentes: Verificar o deslocamento dos dentes, fratura da coroa,
exposição ou não da polpa, vitalidade pulpar e mobilidade anormal do dente, levando-se à
suspeita de fratura radicular ou do osso alveolar.
Teste de vitalidade: Logo após o trauma, a polpa pode não responder ao teste
de vitalidade durante 2 a 3 meses. Mesmo que a polpa volte a responder aos testes
positivamente, pode ocorrer necrose pulpar meses ou anos após o trauma. Recomenda-se o
acompanhamento do dente traumatizado por 2 a 3 anos, realizando testes de vitalidade,
radiografias periapicais. Pode ocorrer escurecimento do dente (discromia).
7.3 EXAME RADIOGRÁFICO
A radiografia é importante para o diagnóstico e para o tratamento do trauma
dentário, com o objetivo de detectar fratura radicular e óssea, desenvolvimento do ápice
radicular, normalidade ou não do espaço periodontal, presença de corpos estranhos, etc.
É fundamental o acompanhamento após 6 semanas, 6 meses e anualmente por
pelo menos dois anos, para verificar estreitamento do espaço pulpar (indicativo de
calcificação pulpar), reabsorções dentárias internas e/ou externas, lesões periapicais, não
desenvolvimento radicular, etc. Quando ocorre calcificação pulpar, porém, sem sinais de
alteração
apical,
não
há
necessidade
de
tratamento
endodôntico,
apenas
o
acompanhamento radiográfico periódico. Nos casos de reabsorções internas/externas,
indica-se o tratamento endodôntico.
7.4 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS NOS DIFERENTES TRAUMAS DENTÁRIOS EM RELAÇÃO
AO
TECIDO DENTAL
7.4.1 Trauma Coronário
Trauma sem fratura do esmalte
476
Conduta
Exame radiográfico inicial e nos retornos de manutenção com objetivo de verificar
•
alteração periapical
Acompanhamento clínico: Teste de vitalidade de 3 em 3 meses e observar
•
presença de discromia, etc.
Tratamento endodôntico nos casos de alteração pulpar irreversível
•
Fratura do esmalte
Conduta
•
Exame radiográfico inicial
•
Alisamento do esmalte ou, se necessário, restauração
•
Acompanhamento clínico, teste de vitalidade e radiografias de 3 em 3 meses
•
Tratamento endodôntico nos casos de alteração pulpar irreversível
Fratura do esmalte e dentina
Conduta
•
•
Limpeza do local com solução de gluconato de clorexidina 2%, por 30 segundos
•
Teste de vitalidade e radiografias
•
Próximo à polpa: Proteção com cimento de hidróxido de cálcio e restauração
•
Distante da polpa: Restauração
•
Acompanhamento clínico, teste de vitalidade e radiografias de 3 em 3 meses
Fratura do esmalte e dentina com exposição pulpar
Formação radicular incompleta
Tratamento imediato (primeiras horas)
477
Conduta
•
•
•
PPD com hidróxido de cálcio p.a. + solução anestésica ou propilenoglicol
•
Cimento de hidróxido de cálcio ou CIV
•
Colagem do fragmento ou restauração
•
Teste de vitalidade e radiografias periódicas
Tratamento tardio (de 24 a 48 horas)
•
•
•
Pulpotomia
•
Aplicação de Otosporin® por 5 a 10 minutos
•
Irrigação com soro fisiológico
•
Aplicação de hidróxido de cálcio p.a. + solução anestésica ou propilenoglicol
•
Cimento de hidróxido de cálcio ou CIV
•
Colagem do fragmento ou restauração
•
Teste de vitalidade e radiografias periódicas
Fratura da coroa a nível cervical
Conduta
•
•
•
Tratamento endodôntico
•
Se possível, colagem com resina composta, se a fratura for supragengival e a
coroa fraturada apresentar condições satisfatórias
•
Confecção de prótese, no caso em que não for possível a colagem
478
7.4.2 Fratura Radicular
Fratura sem deslocamento
Conduta
•
•
Contenção rígida com fio ortodôntico 0,5 mm + resina composta nos dentes
vizinhos durante 2 a 4 meses
•
Testes de vitalidade: De 3 a 6 semanas e 3 meses após o trauma, pois há
grande chance da polpa manter-se vital
•
Radiografias periapicais periódicas. Se após algumas semanas ou meses,
ocorrer zona radiolúcida na região da fratura, é indicativo de necrose pulpar.
Nessa situação, realiza-se o tratamento endodôntico, com curativo prévio de
hidróxido de cálcio p.a., durante no mínimo 1 mês
Fratura com pequeno deslocamento da porção coronária
Conduta
•
•
Quando houver separação das partes radiculares com extrusão parcial da
porção coronária, introduzir a porção deslocada delicadamente para dentro do
alvéolo e imobilizar com fio ortodôntico 0,5 mm + resina composta nos dentes
vizinhos, por um período de 4 meses
•
Testes de vitalidade: De 3 a 6 semanas e 3 meses após o trauma, pois há
grande chance da polpa permanecer vital
•
Radiografias periapicais periódicas. Se após algumas semanas ou meses,
ocorrer zona radiolúcida na região da fratura, é indicativo de necrose pulpar.
Nessa situação, realiza-se o tratamento endodôntico, com curativo prévio de
hidróxido de cálcio p.a., durante no mínimo 1 mês
479
Fratura com grande deslocamento da porção coronária
Conduta
•
•
Quando ocorre deslocamento coronário para fora do alvéolo, sendo este muito
grande, tenta-se o reposicionamento até onde for possível
•
Imobilização rígida com fio ortodôntico 0,5 mm + resina composta durante 4
meses
•
Ajuste oclusal com desgaste do rebordo incisal, se necessário
•
Tratamento endodôntico: Realiza-se o tratamento endodôntico apenas da
porção que se deslocou do alvéolo. Nem sempre é possível o tratamento da
porção apical fraturada. Nesse caso, realiza-se somente controle radiográfico
•
Não se recomenda a remoção cirúrgica da porção apical fraturada, exceto nos
casos de alteração patológica, identificada através de exame radiológico
(imagem radiolúcida em volta da raiz)
7.4.3 Deslocamento dentário sem fratura
Sub-luxação
Conduta
•
•
Antissepsia do local com solução de gluconato de clorexidina 2%, por 30
segundos
•
Contenção interdental semirrígida por aproximadamente 10 dias
•
Analgésico, se necessário
•
Controle clinico e radiográfico
Extrusão parcial
Conduta
•
480
•
Se for imediatamente após o trauma, é possível seu reposicionamento,
preferencialmente após anestesia
•
Se ocorreu num período mais prolongado é necessário anestesiar, e introduzir o
dente no local com pressão digital firme e constante
•
Contenção semirrígida por aproximadamente 10 dias
•
Se for uma extrusão de até 1 mm, é possível que a polpa se mantenha vital.
Nesses casos realiza-se teste de vitalidade pulpar periódico. Nos casos de
extrusão
maior
em
que
houve
necrose
pulpar,
são
indicados
a
necropulpectomia e tratamento endodôntico
Intrusão
Conduta
•
•
Dente em estágio de desenvolvimento radicular
o
Intrusão pequena: Esperar a reerupção espontânea. Existe uma
pequena chance da polpa manter-se vital
o
Intrusão de 50% ou mais da coroa dentária. Reposicionamento e
esplintagem com fio de nylon por 10 a 14 dias.
o
Acompanhamento
radiográfico
periódico
para
constatação
de
reabsorção externa e/ou interna e radiolucência periapical. Nessas
situações realiza-se o tratamento endodôntico com curativo intracanal de
hidróxido de cálcio e posterior obturação após o fechamento apical com
tecido mineralizado
•
Dente com raiz formada
o
Não ocorre a reerupção
o
Tracionamento ortodôntico para a posição original. Após exposição da
coroa, realizar curativo intracanal com hidróxido de cálcio p.a, que
deverá ser trocado a cada 30 dias
o
Obturação do canal será realizada entre 6 e 12 meses
o
Acompanhamento radiográfico pelo menos uma vez ao ano
481
Avulsão total
Conduta
O tempo que o dente fica fora da boca é que irá estabelecer os procedimentos
clínicos.
• Imediatamente após o trauma (até uma hora)
o
o
Se o dente apresentar indícios de contaminação, lavar com soro fisiológico ou
água corrente, sem manipular a raiz
o
Manusear o dente avulsionado com cuidado para evitar maiores danos ao
ligamento periodontal já traumatizado
o
Anestesiar
o
Recolocar o dente no alvéolo
o
Contenção semirrígida (fio de nylon) durante 10 a 14 dias
o
Realização de novo exame radiográfico imediatamente após a contenção
o
Antibioticoterapia
o
Vacina antitetânica, se necessário
o
Encaminhar para endodontia
o
Decorridas de uma a duas horas após o trauma
•
o
o
Se o dente apresentar indícios de contaminação, lavar com soro fisiológico ou
água corrente, sem manipular a raiz
o
Manusear o dente avulsionado com cuidado para evitar maiores danos ao
ligamento periodontal já traumatizado
o
Se o dente foi mantido durante esse período dentro de um meio líquido (soro
fisiológico, leite ou dentro da boca) lavar e mantê-lo no soro fisiológico ou no
leite, enquanto se prepara o local para reimplante.
o
Anestesiar
o
Se houver presença de coágulo no alvéolo, realizar remoção delicada do
mesmo
482
o
Examinar possíveis fraturas da parede alveolar, removendo fragmentos
ósseos cuidadosamente, se necessário
o
Recolocar o dente no alvéolo, inserindo-o suavemente e assentando-o no
lugar
o
Verificar a posição de alinhamento e hiperoclusão
o
Estabilizar o dente com contenção semirrígida por a10 a 14 semanas
o
Encaminhar para endodontia
o
Antibioticoterapia
o
o
Após duas horas do trauma ou dente totalmente seco
•
Verificar a possibilidade de encaminhamento imediato ao CEO para realização do
tratamento endodôntico do dente antes do reimplante
•
Na impossibilidade de encaminhamento imediato, deve-se realizar:
o
Tratamento da superfície radicular com raspagem dos remanescentes do
ligamento periodontal com uma cureta periodontal afiada
o
Desinfecção da superfície radicular com solução de gluconato de clorexidina
2%, por 30 segundos
o
Mergulhar o dente numa solução de fluoreto de sódio 2,0% durante 30
minutos com o objetivo de agregação de íons de flúor na superfície radicular
o
Em seguida lavar com soro fisiológico e secar com gaze esterilizada
o
Anestesiar
o
Curetar o coágulo alveolar
o
Reposicionar o dente no alvéolo
o
Contenção semirrígida durante 45 dias
o
Antibioticoterapia
o
o
Encaminhamento para tratamento endodôntico
o
Considerações gerais
•
Nunca manusear o dente pela raiz, sempre prendê-lo pela região da coroa
483
A endodontia deverá ocorrer dentro de 10 a 14 dias após o reimplante para
•
evitar a reabsorção radicular externa inflamatória
Dentes com rizogênese incompleta deverão receber tratamento visando-se a
•
apecificação antes da realização do tratamento endodôntico definitivo
A contenção semirrígida visa permitir a movimentação fisiológica do dente evitar
•
a anquilose
7.5 PULPOTOMIA DE DENTES ANTERIORES TRAUMATIZADOS
A pulpotomia é um procedimento clínico que consiste na remoção parcial da polpa.
Este procedimento pode ser realizado em dentes de pessoas de qualquer idade, desde que
o dente apresente uma polpa com boa irrigação sanguínea. É indicada quando a polpa está
vitalizada, mas apresenta-se parcialmente inflamada. O sucesso desta técnica está na
dependência do estado do remanescente pulpar e na execução de procedimentos clínicos
corretos.
Pode-se realizar a pulpotomia em dentes anteriores mesmo quando a polpa esteja
exposta ao meio bucal por vários dias.
O critério de analise da polpa é clínico. Ela é
considerada de boa condição quando se apresenta com consistência firme e fibrosa e de
coloração vermelho vivo e após seu corte apresenta-se uma hemorragia de cor viva e
hemostasia dentro de 10 a 15 minutos.
É considerada de má condição, quando se
apresenta com aspecto gelatinoso, sem consistência, cujo corte se faz sem grande
resistência e ela se apresenta com cor avermelhada escura com hemorragia abundante e
incontrolável ou com a polpa com cor bastante clara, pendendo-se para o amarelo, sendo a
pulpectomia o tratamento mais indicado.
•
Anestesia
•
Isolamento absoluto ou relativo
•
Acesso coronário com broca de alta rotação com bastante refrigeração a partir
do local em que a polpa está exposta, com o cuidado de não se introduzir
demais a broca no interior da polpa
•
Remoção parcial da polpa com uma broca diamantada de alta rotação (esférica,
tronco-cônica ou cilíndrica) com bastante refrigeração. Não se recomenda a
utilização de curetas, escariadores de dentina ou brocas de baixa rotação
para esse procedimento, devido ao deslocamento da polpa e introdução de
484
raspas de dentina no interior da mesma. A altura do corte pulpar é de acordo
com a condição da polpa coronária.
Pode ser no 1/3 coronário, médio ou
cervical, dependendo onde a polpa remanescente se apresente firme e
consistente. Há autores que recomendam o corte pulpar de 2 a 3 mm a partir do
local da exposição pulpar
•
Irrigação abundante com soro fisiológico, água destilada ou água de hidróxido
de cálcio até que ocorra a hemostasia da polpa. Geralmente a hemostasia
ocorre dentro de 10 a 15 minutos.
Nos casos em que a hemorragia é
incontrolável e abundante após decorrido esse tempo, é indicativo que a polpa
remanescente apresenta-se inflamada e não está em condição de recuperação
•
Após a hemostasia, colocar medicamento a base de corticosteroide e antibiótico
(Ex: Otosporin®, Rifocort®) sobre remanescente pulpar durante, 1 a 3 minutos,
pois minimiza a inflamação pós-operatória
•
Colocação de hidróxido de cálcio p.a. sobre o remanescente pulpar, com o
cuidado de verificar se não há coágulo sobre a polpa. A presença de coágulo
entre o hidróxido de cálcio e o tecido pulpar dificultará a formação da ponte de
dentina. O hidróxido de cálcio pode ser levado com um porta amálgama ou com
uma cureta, na consistência cremosa (misturado com água destilada, água de
cal ou soro fisiológico)
•
Remover cuidadosamente o excesso de hidróxido de cálcio das paredes laterais
para se evitar uma posterior infiltração marginal
•
Colocação de cimento de óxido de zinco modificado
•
Colocação de CIV sobre o cimento quando se necessita melhor fixação
•
Decorridos 30 a 45 dias, remove-se toda a proteção (cimento, hidróxido de
cálcio) para verificar a formação da barreira dentinária. Se a barreira
mineralizada estiver presente, procede-se a restauração definitiva usual. No
caso de sua ausência, indica-se a pulpectomia total
485
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replantation and transplantation of teeth. Freiburg: Mediglobe, 1992.
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BARRET, E.J., KENNY, D.J. Avulsed permanent teeth: a review of the literature and
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BASTOS, J. V. et al. Avulsão dental: manejo e tratamento emergencial dos casos
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Extensão da UFMG. 8, 2005. Belo Horizonte. Anais... Belo Horizonte: UFMG, 2005.
Disponível em <http://www.ufmg.br/proex/arquivos/8Encontro/Saude_12.pdf>. Acesso em
27 março 2009.
CVEK, M. Partial pulpotomy in crownfratured incisors – Results 3 to 15 years after treatment.
Acta Stomatologica Croatica, v. 27, p. 167 – 73, 1993.
486
CAPÍTULO 8
HIPOSSALIVAÇÃO
487
488
8. HIPOSSALIVAÇÃO
Domingos Alvanhan
Hipossalivação refere-se à diminuição da produção de saliva acarretando, na
maioria das vezes, a xerostomia (sensação de boca seca). Esta última, por sua vez, não é
considerada uma patologia, mas sim um sintoma ou sensação subjetiva.
A hipossalivação pode ser considerada como:
•
Primária: Ocorre em função de lesão patológica nas glândulas salivares como
consequência de uma doença sistêmica (Ex: Síndrome de Sjogren) ou de um
problema localizado (infecção, radioterapia de cabeça e de pescoço, etc.)
•
Secundária: Não apresenta lesão nas glândulas salivares, mas aparece como
efeito de drogas sobre a fisiologia das glândulas, resultando em hipossalivação
O Quadro 80 apresenta as causas mais frequentes de hipossalivação.
Patologias ou condições
•
•
•
•
•
•
Síndrome de Sjogren
Artrite
Sarcoidose
Imunodeficiências congênitas
adquiridas
Anemia
Demência
•
ou
•
•
•
•
•
Desordens
hormonais
(Ex:
menopausa)
Diabetes Melittus descompensado
Lúpus eritematoso
Radioterapia de cabeça e pescoço
Hipertensão arterial
Infecção, obstrução glandular
Medicamentos
• Analgésicos narcóticos
•
• Antiacneicos
•
• Antiarrítmicos
•
• Anticoagulantes
•
• Antidepressivos
•
• Anti-histamínicos
•
• Anti-hipertensivos
•
• Antieméticos
•
• Antipsicóticos
•
• Ansiolíticos
•
Fonte: Mialhe e Pereira, 2003
Quadro 80 - Etiologias da hipossalivação crônica
Antiparkinsonianos
Antineoplásicos
Sedativos/tranquilizantes
Antiparasitários
Diuréticos
Expectorantes
Reguladores de apetite
Antinauseantes
Descongestionantes
Relaxantes musculares
489
Na impossibilidade de se medir o fluxo salivar, algumas características intrabucais
podem confirmar a suspeita de hipossalivação, conforme descrito no Quadro 81.
Sinais e sintomas
Bucais
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Saliva: Diminuição da secreção e
aumento da viscosidade
Lábios: Secos, fissurados, queilite
angular
Língua:
Lobulada,
fissurada,
ardência, dor
Glândulas salivares: Edemaciadas,
doloridas
Mucosa bucal: Pálida e seca
Candidíase: Afetando principalmente
região da língua e dos lábios e
comissuras labiais
Frequente ingestão de líquidos,
especialmente quando se alimenta.
Mantém copo de água ao lado da
cama para ingestão
Dificuldade de mastigação e de
utilização de próteses totais
Dificuldade de deglutição
Alteração de paladar
Dificuldade de fala
Acúmulo de biofilme dental
Mau hálito
Aumento da incidência de cárie,
principalmente na região cervical
Gengivite
Sistêmicos
•
•
•
•
•
•
Garganta: Secura, rouquidão, tosse
seca persistente
Nariz: Secura, frequente formação de
crostas, diminuição olfativa
Olhos: Secura, coceira, pálpebras
aderidas, visão borrada, sensibilidade
à luz
Pele: Secura, erupções cutâneas
Trato gastrintestinal: Constipação
Sintomas gerais: Fadiga, fraqueza,
perda de peso, depressão
Adaptado de Mialhe e Pereira, 2003
Quadro 81 - Sinais e sintomas mais frequentes associados a hipossalivação
Recomendações e conduta
O paciente com hipossalivação apresenta, entre outros, um risco muito alto de
desenvolvimento de cárie, requerendo uma abordagem individualizada a fim de que possa
manter a saúde bucal. Na maioria dos casos, o tratamento a ser adotado é paliativo. As
recomendações abaixo têm se mostrado úteis:
•
Identificar a causa da hipossalivação
490
•
Evitar fumo, cafeína e consumo de bebidas alcoólicas
•
Ingerir pelo menos dois litros de água por dia, principalmente durante as refeições
•
Controle de dieta, principalmente de substâncias ácidas e doces, dando especial
atenção à frequência de consumo de balas, café com açúcar, refrigerantes, etc.
•
Controle rigoroso de biofilme dental, tanto domiciliar como no consultório
•
Aplicação tópica de flúor em consultório com maior frequência do que em pacientes
que não apresentam hipossalivação (Ex: Trimestral)
•
•
Aplicação caseira de fluoretos:
o
o
Soluções de NaF 0,05% (sem álcool), duas vezes ao dia
Para prevenção de candidíase, remover próteses durante a noite. As mesmas devem
ser higienizadas diariamente
•
Uso de antifúngicos, no caso de candidíase
•
Para estimulação mecânica do fluxo salivar, utilizar gomas de mascar sem açúcar,
contendo, se possível, xilitol, dando preferência àquelas que não se aderem
facilmente. Ressalta-se que o efeito é transitório
•
Outros tratamentos poderão melhorar o fluxo salivar como acupuntura, homeopatia,
etc.
•
Pode ser necessário o contato com o médico a fim de se verificar a possibilidade de
substituição de medicamentos que levem à hipossalivação ou alteração da dosagem
dos mesmos. Entretanto, na maioria dos casos, esta medida acaba não sendo
possível
Bibliografia
MIALHE, F. L; PEREIRA, A. C. Diagnóstico da doença cárie. In: PEREIRA, A. C
(org). Odontologia em Saúde Coletiva: planejando ações e promovendo saúde. Porto
Alegre: Artmed, 2003.
492
CAPÍTULO 9
ABUSO INFANTO-JUVENIL
494
9. ABUSO INFANTO-JUVENIL
Domingos Alvanhan
Renato Mikio Moriya
Maus tratos da criança e do adolescente constituem um sério problema social e de
Saúde Pública. Estudos atuais têm demonstrado um aumento da visibilidade em diversos
países, inclusive no Brasil. É a violência mais comum contra crianças e adolescentes, sendo
na maioria das vezes, praticada por pessoas que mantêm algum vínculo familiar ou de
relacionamento mais próximo.
A compreensão dessa violência leva a refletir sobre vários fatores de risco que,
quando associados, principalmente com abuso de álcool e substâncias químicas, geram
conflito familiar, desencadeando um descontrole e levando à agressão da criança e do
adolescente.
Os fatores de risco referentes aos pais são socioculturais e individuais, podendo-se
citar: Pobreza, desemprego, isolamento social, educação rígida com estilo punitivo, relação
conjugal instável e desequilibrada, falta de planejamento familiar, problemas emocionais e
de afetividade, baixa autoestima, depressão, história pregressa de violência, abuso de
drogas ou álcool, transtorno ou doença psiquiátrica.
Dentre os fatores de risco referentes à criança podemos pensar em prematuridade,
malformações congênitas, adoção, crianças menores de três anos, algumas fases difíceis
do desenvolvimento neuropsicomotor (cólicas dos primeiros meses, anorexia, controle dos
esfíncteres entre 18 e 24 meses).
Os profissionais de saúde (CD, Médico, entre outros) estão em posição única para
identificar possíveis abusos contra esta fase da vida, devendo, portanto estar instruídos para
realizar o reconhecimento, documentação, tratamento e notificação de casos em que se
suspeite de maus tratos. Esta suspeita no ambiente médico/odontológico, tem como ponto
de partida o acolhimento, a anamnese e os exames clínicos complementares.
Os maus tratos podem ser classificados como:
•
Violência física
•
Violência psicológica
•
Violência sexual
•
Negligência/omissão de cuidar
495
Violência Física
Os maus tratos realizados no ambiente familiar ocorrem desde pequenas
palmadas, tidas como educativas, até queimaduras e espancamentos.
Alguns indicadores, conforme Pfeiffer e Waksman (2003), são importantes para
identificação de crianças maltratadas, como:
•
Lesões que não são compatíveis com a idade ou com o desenvolvimento
psicomotor da criança
•
Lesões que não se justificam pelo acidente relatado
•
Lesões em várias partes do corpo ou lesões bilaterais
•
Lesões que envolvem partes usualmente protegidas do corpo
•
Lesões que lembram o objeto usado para agressão
•
Lesões em estágios diferentes de cicatrização ou cura
•
Inexplicável atraso entre o acidente e a procura de tratamento
De acordo com Hibbard e Sanders (2000), aproximadamente 50% das agressões
físicas resultam em danos na cabeça e na face que podem ser reconhecidos pelo CD, 25%
dos quais ocorrem na boca ou ao seu redor.
Violência psicológica
Na violência psicológica também conhecida também como "tortura psicológica", o
diagnóstico se torna um pouco mais difícil, devido ao fato desta não deixar marcas.
Caracteriza-se por atitudes como: depreciação, ameaças de abandono, discriminação,
desprezo, chantagens e outras, levando ao:
•
Isolamento emocional
•
Baixa autoestima e autoconfiança
•
Dificuldades de fala ou linguagem
•
Fraco desempenho escolar
•
Comportamento regressivo
•
Medo (real ou aparente) em relação ao agressor(es)
•
Agressividade ou violência e comportamento suicida
496
Violência sexual
Configura-se a violência sexual doméstica como todo ato ou jogo sexual, em uma
relação hetero ou homossexual, entre um ou mais adultos e uma criança ou adolescente,
tendo por finalidade obter a estimulação sexual da criança ou adolescente ou utilizá-la para
obter uma estimulação sexual sobre sua pessoa ou de outra pessoa. O abuso sexual,
mesmo quando não traz danos visíveis à integridade física da criança e do adolescente, é
um fenômeno danoso. Em 80% dos casos, o abuso é praticado por membros da família ou
por pessoas conhecidas da vítima.
Esta forma de abuso inclui a presença da violência, como no estupro, brutalização
ou mesmo assassinato de crianças e adolescentes. Inclui também atos onde não há contato
físico, como exibicionismo e “voyeurismo”; onde há contato físico, como os físico/genitais,
contato oral e genital e uso sexual do ânus.
No caso do CD, cabe lembrar que o abuso sexual pode acarretar infecções no
complexo bucofacial e sistêmico, em decorrência do sexo oral (felação), tais como:
•
HIV
•
Hepatite B
•
Gonorreia
•
Condiloma acuminado
•
Sífilis
•
Infecção por Herpes Tipo II
•
Monilíase
•
Tricomona vaginalis
Neste sentido, em caso de violência sexual onde há contato de sêmen com a
mucosa bucal, é imperativo se proceder à profilaxia de algumas destas doenças
mencionadas, até o prazo máximo de 72 horas do ocorrido.
Negligência / Omissão de cuidar
Configura-se quando os pais (ou responsáveis) falham em termos de
alimentação, de vestir adequadamente, de prover educação, etc. Não há roupas limpas, o
ambiente físico é muito sujo, com lixo espalhado por todos os lados, as crianças são muitas
vezes deixadas sós por diversos dias, peso da criança anormal para a sua idade.
497
A negligência consiste em uma omissão em termos de prover as necessidades
básicas a uma criança ou adolescente. Dois critérios são necessários para caracterizar a
negligência:
•
A cronicidade (deve-se observar a ocorrência reiterada e contínua de algum
indicador)
•
A omissão (um responsável deve ter deixado de satisfazer alguma necessidade
da criança)
A criança negligenciada pode se apresentar para os profissionais com aspecto de
má higiene (corporal, roupas sujas, dermatite de fraldas, lesões de pele de repetição),
desnutrição por falta de alimentação, por erros alimentares persistentes, roupas não
adequadas ao clima local, falta de supervisão da criança, provocando lesões e acidentes de
repetição, frequência irregular à escola.
Avaliação odontológica
De acordo com Hibbard e Sanders (2000), o trauma às estruturas bucofaciais é
uma manifestação frequente de violência contra crianças. O CD que suspeita de negligência
ou abuso de criança deve realizar um meticuloso exame físico e dentário. Como os pais
molestadores, ao visitar o profissional de odontologia, não mostram os mesmos cuidados
que ao visitar o Médico, o CD pode ser a primeira pessoa a identificar a criança maltratada.
Por isso, o mesmo deve aprender a identificar a criança que sofre abuso e a fazer as
intervenções apropriadas.
Qualquer avaliação requer uma história médica e um exame físico. A combinação
de informações é o que gera a suspeita de possíveis maus tratos. A história clínica e
dentária deve ser abrangente. Os profissionais que identificam e resolvem notificar uma
suspeita de maus tratos devem, na medida do possível, falar com as crianças, a fim de
esclarecer os fatos. No entanto, não conduzir as entrevistas de forma investigativa para
apurar todos os detalhes ou classificar a veracidade dos fatos. Se a criança quiser revelar
mais, torna-se adequado ouvi-la e apoiá-la.
O exame físico do paciente começa antes mesmo que o indivíduo esteja em
tratamento. Observe sua postura, seu modo de andar e de vestir. O pessoal auxiliar
necessita ser treinado para reconhecer sinais de violência e negligência de forma que possa
alertar o CD quando houver suspeitas. Roupas inadequadas podem ser uma indicação de
abuso ou negligência. Por exemplo, uma criança que esteja usando camisa de mangas
compridas em pleno verão, pode estar vestida assim para ocultar lesões antigas. O
498
comportamento da criança também pode ser inadequado. Não sorrir espontaneamente e
evitar o contato de olhos nos olhos podem ser indicativos, assim como um comportamento
demasiado alerta e vigilante.
O CD deve iniciar o exame do alto, começando pela cabeça e couro cabeludo, e
observar as estruturas mais baixas, sistematicamente. A alopecia sem motivo médico pode
indicar má nutrição ou o arrancar de cabelos. O exame continua com a observação do nariz
e septo nasal. Um septo desviado ou com sangue coagulado pode indicar um trauma prévio.
Procurar por algum indício de trauma facial significativo como equimoses periorobitais,
ptoses e pupilas desviadas ou desiguais. Contusões com forma de objetos tais como cinto,
corda, vara ou chicote devem alertar o profissional para a ocorrência de trauma provocado.
Variações de cores em equimoses devem ser particularmente observadas como estágios
diferentes de recuperação. O pescoço deve ser examinado à procura de evidências de
marcas de cordas ou contusões que possam indicar tentativas de estrangulamento. O
trauma físico no peito ou nas costelas da criança pode ocasionar uma resposta dolorosa
quando se movimenta a criança para cima ou para baixo na cadeira odontológica, durante o
exame. A presença de marcas de mordidas de um adulto também pode ser sinal de
agressão física ou abuso sexual. Tais marcas são úteis para identificar o agressor e
necessitam ser claramente documentadas, se possível por fotografias, assim que forem
observadas, pois tendem a desaparecer rapidamente.
Após completar o exame físico geral, o CD deve examinar os dentes e estruturas
de suporte. É indispensável observar qualquer ausência de elementos dentários ou dentes
previamente traumatizados (avulsões, luxações, intrusões e fraturas) e prestar bastante
atenção especialmente a ferimentos em tecidos moles. Examinam-se, na mandíbula, desvio
de abertura, amplitude de movimento, trismo e oclusão em posição de descanso. A maxila
também deve ser examinada para a evidenciação de qualquer mobilidade que indique
fratura facial. Sangramento sob a língua pode indicar fratura do corpo da mandíbula.
Observa-se também a condição dos freios labial superior e língua. Um freio labial
superior rompido numa criança que ainda não sabe andar indica um possível trauma na
boca, tanto por uma bofetada ou soco, como por alimentação forçada. A ruptura do freio
lingual pode ser indicativa de abuso sexual ou, também, alimentação forçada.
Contusões ou petéquias no palato mole ou duro podem indicar abuso sexual na
forma de penetração oral. Qualquer indício de infecção ou ulceração deve ser prontamente
pesquisado, para evidenciar doenças sexualmente transmissíveis.
A criança que apresenta lesões de cárie extensas e não tratadas, infecções não
cuidadas ou dor de dente, pode ser considerada vítima de negligência física, já que os pais
não estão atendendo às suas necessidades básicas de saúde. O CD deve determinar se a
499
omissão de prover cuidados odontológicos é intencional ou devida à falta de
consciência, de recursos financeiros ou de acesso aos serviços.
Tratamento
Deve-se providenciar o tratamento médico ou odontológico indicado de acordo com
a condição em que a criança se encontra. Um relatório da história pediátrica completa e do
exame físico ajudará na identificação e tratamento de outras situações possivelmente
associadas (falta de desenvolvimento, anemia, etc.). Uma criança pequena (menos de 18 a
24 meses de idade), que tenha sofrido fratura, deve passar por um exame geral, a fim de se
localizarem outras fraturas; crianças com contusões e equimoses precisam ser examinadas
para se detectarem possíveis disfunções associadas.
Encaminhamento
Como profissionais da área da saúde, os CD(s) precisam estar especialmente
atentos à necessidade de proteger as crianças contra maus tratos. É importante também
saberem que estão legalmente incumbidos de notificar suspeitas de abuso e negligência em
relação à criança, pelo Estatuto da Criança e do Adolescente, que prevê no artigo 13,
capítulo do Direito à Vida e à Saúde, que “Os casos de suspeita ou confirmação de maus
tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho
Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais”. A omissão em
relação ao citado artigo poderá resultar em responsabilidade civil e criminal.
O CD, no exercício de sua atividade profissional, responsável pela promoção da
saúde, deve estar sensibilizado e capacitado para suspeitar de qualquer situação que sugira
maus tratos.
Estudos recentes têm demonstrado que o CD é um grande parceiro, fundamental
na identificação de crianças e adolescentes em situações de maus tratos, sendo em muitos
casos no seu cotidiano, o primeiro profissional a denunciar essa situação.
O profissional que se defrontar com um caso de violência contra a criança ou
adolescente deve ter consciência de que está diante de uma situação complexa que exige
intervenção e investigação multiprofissional, visando medidas protetivas. Assim sendo, no
caso de suspeita ou diagnóstico, o CD deverá preencher a Ficha de Notificação (Anexo
A) e enviá-la para o Núcleo de Prevenção às Violências e Acidentes, Promoção da
Saúde e Cultura da Paz.
500
BIBLIOGRAFIA
HIBBARD, R.A.; SANDERS, B.J. Abuso e Negligência da Criança. In: Odontopediatria.
McDONALD, R.E.; AVERY, D.R. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2001.
BRASIL. LEI 8.069 de 16 de julho de 1990. Dispõe sobre o estatuto da criança e do
adolescente e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 1990.
PFEIFFER, L.; WAKSMAN, R. Violência contra crianças e adolescente. In: Manual de
segurança da criança e do adolescente. São Paulo: Sociedade Brasileira de
Pediatria/Nestlé Nutrição, 2004.
502
CAPÍTULO 10
FUNÇÕES E ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE BUCAL
503
504
10. FUNÇÕES E ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE BUCAL
10.1 ATRIBUIÇÕES DO AUXILIAR EM SAÚDE BUCAL (ASB)
•
Ligar equipamentos como compressor, autoclave, estufa, etc., verificando se estão
funcionando adequadamente
•
Limpar equipos, cadeiras, mochos e mesas, verificando reservatórios de água e
lubrificação das pontas
•
Organizar arquivo, estoque e reposição de todo material de consumo necessário
•
Providenciar os prontuários dos pacientes agendados
•
Preparar mesas e bandejas clínicas
•
Proceder à limpeza e antissepsia do campo operatório antes e após qualquer
procedimento clínico
•
Fazer a recepção, acolhimento e agendamento dos usuários, respeitando as normas
do local de trabalho
•
Instrumentar o CD e o TSB junto à cadeira operatória, inclusive em ambientes
hospitalares
•
Manipular
materiais
intermediários
ou
restauradores
necessários
para
os
procedimentos clínicos
•
Realizar procedimentos como escovação supervisionada, evidenciação de biofilme
dental e bochechos fluorados na USF e espaços sociais identificados
•
Participar dos programas educativos e preventivos de saúde bucal
•
Aplicar os procedimentos de biossegurança, conforme descrito no Capítulo 11
•
Dar destino adequado ao lixo produzido na clínica, conforme descrito no Capítulo 11
ou de acordo com o protocolo da USF
•
Desligar equipamentos e compressor ao final do período de trabalho
•
Proceder à conservação e a manutenção do equipamento odontológico e solicitar
reparos técnicos, se necessário
•
Selecionar moldeiras
•
Confeccionar modelos de gesso
•
Revelar e montar radiografias intraorais
•
Preencher ficha clínica e relatórios
•
Realizar o controle de estoque e verificar a validade de material permanente e de
consumo
•
Agendar e orientar o paciente quanto ao retorno
•
Dar orientações pós-procedimentos odontológicos
505
•
Acompanhar e apoiar o desenvolvimento dos trabalhos da equipe de saúde da
família no tocante à saúde bucal
•
Colaborar nos estudos epidemiológicos e científicos
•
Colaborar nos estágios curriculares e extracurriculares
10.2 ATRIBUIÇÕES DO TÉCNICO EM SAÚDE BUCAL (TSB)
•
Fazer a recepção e acolhimento do usuário
•
Colaborar com a equipe no planejamento de trabalho para promoção de saúde bucal
e supervisionar sua aplicação pela equipe auxiliar
•
Propor e participar de programas de promoção de saúde junto à equipe de saúde da
família no tocante à saúde bucal
•
Participar do treinamento e capacitação de ASB e de agentes multiplicadores das
ações de promoção de saúde
•
Colaborar nos estudos epidemiológicos e científicos
•
Colaborar nos estágios curriculares e extracurriculares
•
Fazer orientação aos usuários sobre prevenção e tratamento das doenças bucais.
Exemplo: Ensinar técnicas de higiene bucal
para controle mecânico de biofilme
dental
•
Organizar as ações administrativas da clínica
•
Proceder à limpeza e à antissepsia do campo operatório, antes e após atos
cirúrgicos, inclusive em ambientes hospitalares
•
Aplicar os procedimentos de biossegurança, conforme descrito no Capítulo 11
•
Realizar procedimentos clínicos de prevenção de cárie e doença periodontal como
aplicação tópica de flúor, selantes , etc., conforme a orientação do CD
•
Inserir, condensar e esculpir materiais restauradores
•
Fazer polimento de restaurações executadas
•
Remover suturas
•
Fazer tomada e revelação de radiografias intraorais
•
Realizar teste de vitalidade pulpar
•
Confeccionar moldeiras
•
Preparar moldeiras
•
Solicitar a supervisão e avaliação do CD para todos os procedimentos clínicos
•
Instrumentar o CD em ambientes clínicos e hospitalares (trabalho a quatro mãos)
•
Realizar o controle de estoque e verificar a validade de material permanente e de
consumo
506
•
Supervisionar e ajudar na conservação e manutenção dos equipamentos
odontológicos e solicitar reparos técnicos, se necessário
•
Preencher e assinar ficha clínica
•
Fazer relatórios diário e mensal
10.3 ATRIBUIÇÕES DO CIRURGIÃO-DENTISTA (CD)
•
Fazer a recepção e acolhimento do usuário
•
Realizar anamnese, exame clínico inicial, diagnóstico e plano de tratamento
•
Prescrever medicamentos e outras orientações em conformidade com os
diagnósticos efetuados
•
Emitir laudos, pareceres e atestar estados mórbidos e outros, inclusive para
justificação de falta ao trabalho
•
Encaminhar e orientar os usuários que apresentarem problemas mais complexos a
outros níveis de especialização, assegurando o seu retorno e acompanhamento,
inclusive para fins de complementação do tratamento
•
Realizar atendimentos de urgências
•
Realizar cirurgias ambulatoriais
•
Supervisionar os procedimentos realizados pelo ASB e TSB
•
Responder pela administração da clínica
•
Registrar todos os procedimentos realizados nos relatórios diários e mensais
(individual e de produção)
•
Capacitar as equipes de saúde da família no que se refere às ações educativas e
preventivas em saúde bucal
•
Coordenar a equipe na elaboração do planejamento de ações para promoção de
saúde bucal, supervisionar sua implementação e avaliar os resultados obtidos,
propondo correção caso necessária
•
Realizar levantamentos epidemiológicos de saúde bucal na comunidade
•
Estimular a elaboração de trabalhos científicos pela equipe
•
Supervisionar estágios curriculares, extracurriculares e de pós-graduação
•
Promover ações de intersetorialidade na USF e sua área de abrangência
•
Executar as ações de assistência integral, aliando a atuação clínica à de saúde
coletiva, assistindo as famílias, indivíduos ou grupos específicos, de acordo com
plano de prioridades locais
•
Reportar-se à Coordenação da USF ou à Gerência de Odontologia sempre que
necessário
507
10.4 AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE (ACS)
•
Desenvolver ações de promoção de saúde bucal e de prevenção das doenças neste
âmbito mais prevalentes, no seu território de atuação
•
Identificar espaços coletivos e grupos sociais para o desenvolvimento das ações
educativas e preventivas em saúde bucal
•
Providenciar as fichas “A” dos pacientes da sua microárea para posterior avaliação
pela ESB
•
Acompanhar a ESB durante as atividades extraclínica (visita domiciliar, grupos,
reuniões, etc.) e demais atividades referentes à sua área de atuação
•
Registrar os procedimentos de sua competência realizados
10.5 ATRIBUIÇÕES GERAIS À ESB
•
A equipe deverá manter a ética com a comunidade e entre os componentes da
mesma
•
Realizar atividades de promoção de saúde, inclusive na ausência do CD
•
Cumprir prazos para a entrega de relatórios determinados pela AMS
•
Manter os cuidados pessoais de acordo com os preceitos de biossegurança
•
Usar obrigatoriamente todos os EPI(s)
•
Capacitar a equipe da USF para orientação de usuários (mães, gestantes, crianças,
etc.) com relação à saúde bucal
•
Participar do processo de planejamento, acompanhamento e avaliação das ações
desenvolvidas no território de abrangência da USF
•
Identificar as necessidades e expectativas da população em relação à saúde bucal
•
Estimular e executar medidas de promoção da saúde, atividades educativas e
preventivas em saúde bucal
•
Executar ações básicas de vigilância epidemiológica em sua área de abrangência
•
Organizar o processo de trabalho de acordo com as diretrizes do PSF e do plano de
saúde municipal
•
Sensibilizar as famílias para a importância da saúde bucal na manutenção da saúde
•
Programar e realizar visitas domiciliares de acordo com as necessidades
identificadas
•
Desenvolver ações intersetoriais para a promoção da saúde bucal
•
Os casos omissos serão resolvidos ou tratados pela Coordenação da USF e
Gerência de Odontologia
508
BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Lei nº 11.889 de 24 de dezembro de 2008, que regulamenta as profissões de
Técnico em Saúde Bucal (TSB) e Auxiliar em Saúde Bucal (ASB)
CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DO PARANÁ. Manual do CirurgiãoDentista. Disponível em <http:// www.cropr.org.br/uploads/manuais/CD.pdf> Acesso em 23
setembro 2008.
CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DO PARANÁ. Manual do Técinico em
Higiene Dental do do Auxiliar de Consultório Dentário. Disponível em <http://
www.cropr.org.br/uploads/manuais/higiene.pdf> Acesso em 23 setembro 2008.
510
CAPÍTULO 11
BIOSSEGURANÇA EM ODONTOLOGIA
512
11. BIOSSEGURANÇA EM ODONTOLOGIA
Patrícia Helena Vivan Ribeiro
Cristiana Castello Branco Nascimento
Domingos Alvanhan
INTRODUÇÃO
Este capítulo tem por finalidade padronizar a prática do controle de infecção no
atendimento prestado aos usuários nas clínicas odontológicas do Serviço Municipal de
Saúde, recomendando-se rotinas e técnicas a serem seguidas pelos profissionais que
exercem atividades de risco biológico.
O exercício da Odontologia expõe direta, indireta e continuamente os profissionais
e pacientes a uma variedade de micro-organismos patogênicos que podem estar presentes
no sangue, na saliva e nas vias aéreas dos envolvidos. Os procedimentos invasivos,
instrumentos pontiagudos e cortantes contaminados, aerossóis provenientes da utilização
de equipamentos de alta rotação,
ultrassônicos, etc., e a proximidade física entre
profissionais e pacientes são meios de disseminação de micro-organismos e favorecem os
riscos de infecção cruzada.
Como medida de segurança, todo paciente e pessoal da equipe devem ser
considerados como potenciais portadores de alguma doença infectocontagiosa e as
medidas preventivas aqui apresentadas devem ser rigorosamente seguidas no serviço.
A anamnese é de fundamental importância, devendo incluir todos os detalhes
mórbidos atuais e pregressos do paciente, seu histórico médico anterior e atual,
antecedentes familiares, assim como exames laboratoriais, quando necessários.
11.2 MEDIDAS DE PROTEÇÃO PARA A EQUIPE
11.2.1 Imunização
•
Todos os profissionais da equipe devem estar imunizados contra:
o
Hepatite B
o
Sarampo, caxumba e rubéola (Tríplice viral)
513
o
Difteria e tétano (Dupla bacteriana)
Consideração
A imunização contra Influenza está fortemente recomendada para os profissionais
de odontologia.
11.2.2 Equipamentos de Proteção Individual – EPIs
Toda a equipe deve utilizar os seguintes EPIs: Gorro, máscara, luvas, sobreluvas,
óculos de proteção, jaleco e sapatos fechados.
Gorro ou touca
•
Deve ser descartável, colocado antes da lavagem das mãos, cobrindo todo o cabelo
•
Descartar a cada período ou em qualquer indício de contaminação como presença de
respingos de sangue
•
No caso de procedimentos cirúrgicos, o mesmo deve ser descartado após o atendimento
Máscara
•
Deve ser colocada antes da lavagem das mãos
•
Deve cobrir totalmente a boca e o nariz, sendo descartada a cada período ou em
qualquer indício de contaminação como presença de respingos de sangue ou presença
de umidade
•
No caso de procedimentos cirúrgicos, a mesma deve ser descartada após o atendimento
Luvas
•
Devem ser trocadas a cada atendimento
•
Não manipular objetos fora do campo de trabalho enquanto estiver de luvas
•
Caso haja ruptura
de uma das luvas durante o procedimento, descartá-las
imediatamente e, em seguida, lavar as mãos, calçando novo par
514
o
Tipos de luvas
Luvas para procedimentos: Devem ser utilizadas em todos os procedimentos
odontológicos, exceto nos cirúrgicos e descartadas após cada paciente
Luvas cirúrgicas estéreis: Devem ter utilização restrita a procedimentos cirúrgicos
Sobreluvas de plástico: Também descartáveis, devem ser calçadas por cima das
luvas de procedimento durante o atendimento, sempre que for necessário tocar
em outras superfícies. Ex: Puxadores de gavetas e de armários, telefone,
maçanetas, canetas, lápis, prontuários, etc. Devem ser descartadas após cada
paciente
Luvas grossas de borracha: Serão utilizadas na lavagem dos instrumentais e na
limpeza do local onde os pacientes realizam a higiene bucal (escovódromo).
Após o uso, devem ser lavadas com água e sabão e deixadas arejadas para
secar bem, interna e externamente
Óculos de proteção
•
Devem ser utilizados durante todos os procedimentos
•
Usá-los mesmo sobre óculos de grau, pois os mesmos não oferecem proteção
adequada
•
Devem ser fornecidos a todos os pacientes sempre que o procedimento colocar em
risco
a
integridade
ocular
do
mesmo.
Ex:
Agentes
químicos,
instrumentais
perfurocortantes, etc.
•
Após cada atendimento, devem ser lavados com água e sabão. Agentes químicos como
álcool 70% danificam a película protetora antiembaçamento
Jaleco (avental)
•
Pode ser de tecido ou descartável66, ter colarinho alto, mangas longas e ser,
preferencialmente, na cor branca
•
Deve ser colocado antes da lavagem das mãos e ser usado abotoado
•
Retirá-lo todas as vezes que se ausentar da clínica
•
Deve ser trocado no final do período ou em qualquer indício de contaminação como
presença de respingos de sangue
66
Se a opção for por jaleco descartável, o mesmo deverá ser descartado no final do período.
515
•
No caso de procedimentos cirúrgicos de rotina, o mesmo deve ser trocado após o
atendimento
•
Após o uso, acondicioná-lo em saco plástico para transporte ao local onde será lavado
•
Deve ser deixado de molho em água sanitária na diluição 1:9 de água sanitária e água
por 30 minutos
•
Lavá-lo separadamente das demais roupas de uso doméstico
•
Utilizar jalecos específicos para a clínica odontológica, visitas domiciliares e outras
atividades extraclínica
Calçados
•
Devem ser fechados e, de preferência, com solado antiderrapante
•
Visam proteger os pés de impactos de quedas de objetos, choques elétricos, agentes
térmicos, cortantes e escoriantes, umidade proveniente de operações com uso de água
e respingos de produtos químicos
Considerações
•
Anéis, pulseiras, relógios, etc., são passíveis de acúmulo de micro-organismos assim
como serem vetores de infecção cruzada, sendo o seu uso contraindicado durante os
atendimentos
•
Toda equipe deve apresentar unhas aparadas de forma a não acumular microorganismos sob as mesmas, usar produtos de higiene pessoal (desodorantes, colônias e
perfumes) de odor suave e às mulheres que costumam fazer uso de maquiagem
recomenda-se utilizá-la de forma discreta
•
Ferimentos em áreas expostas, inclusive nas mãos, devem ser protegidos com
esparadrapo ou curativo tipo Bandaid® antes da colocação da luva
•
É expressamente proibido fumar no ambiente odontológico
1.3 CLASSIFICAÇÃO DOS ARTIGOS E MATERIAIS ODONTOLÓGICOS SEGUNDO
POTENCIAL DE TRANSMISSÃO DE INFECÇÃO
Artigos não críticos: Materiais utilizados em procedimentos com baixo risco de
desenvolvimento de infecção associada ou que entram em contato apenas com pele
íntegra. Requerem limpeza ou desinfecção de baixo ou médio nível, dependendo do
risco de transmissão secundária de micro-organismos de importância epidemiológica
516
(Ex: Superfícies do equipo odontológico, placas de vidro e potes de Dappen, mufla, arco
de Young, óculos de proteção, sacabroca e outros).
Artigos semicríticos: Materiais que entram em contato com secreções
orgânicas (saliva) e que não invadem o sistema vascular. Requerem esterilização ou
desinfecção de alto nível para uso. Ex: Espelhos clínicos, sonda exploradora, pinça
clínica, moldeiras, material de dentística (instrumentais para amálgama, resina, portamatriz e outros), canetas de baixa e alta rotação sem contaminação com sangue.
Artigos críticos: Materiais utilizados em procedimentos de alto risco para
desenvolvimento de infecções ou que penetram no sistema vascular, em tecido
conjuntivo ou ósseo (áreas corporais desprovidas de flora própria). Requerem
esterilização para uso (Ex: Agulhas, seringas, materiais para os implantes, pinças
cirúrgicas, instrumentos de corte ou pontiagudos, instrumentos de periodontia e de
cirurgia, broca cirúrgica, instrumentos endodônticos, canetas de baixa e alta rotação e
outros).
11.4 LIMPEZA DO AMBIENTE DO CONSULTÓRIO
A limpeza do ambiente deve ser realizada ao final de cada turno, na troca de
equipes e deve seguir as orientações vigentes para o restante da USF, sendo executada
pelo profissional de serviços gerais que deverá:
•
Proceder à limpeza do piso com pano de chão ou mop (esfregão) umedecido com água
e sabão. Não utilizar varredura seca (vassoura)
•
Conservar limpas, com água e sabão, a parte externa das mangueiras e fiação do
equipamento sobre o piso, assim como a parte externa de todo o mobiliário, pias,
arquivos, ventiladores, geladeira (degelo periódico inclusive), etc.
•
Quando houver presença de matéria orgânica (sangue, vômito) no chão, retirar o resíduo
com papel toalha usando luvas de procedimento, descartá-la junto com o papel infectado
e o material biológico no LIXO INFECTADO e, em seguida, borrifar o local com ácido
peracético 0,5% (Peresal®) ou hipoclorito de sódio 1%
11.5 ROTINA DA EQUIPE (ASB E TSB) EM BIOSSEGURANÇA
A equipe odontológica deverá respeitar e executar as seguintes normas e rotinas de
procedimentos.
517
11.5.1 Antes do Atendimento
•
No início do período de atendimento:
o
Arejar o ambiente, abrindo as janelas
o
Preparar a cuba plástica com a diluição de detergente enzimático para
depósito de instrumentos usados
o
Conferir e corrigir, se necessário, as condições de asseio do ambiente: Piso,
pias, mesas auxiliares, escrivaninhas, espelhos, etc.
o
Buscar os instrumentos estéreis na sala de esterilização
o
Providenciar campos para a embalagem dos instrumentos e os de
desinfecção que será feita após cada atendimento
•
o
Paramentar-se para as atividades do período
o
Acionar as pontas de baixa e alta rotação por 20 a 30 segundos
Realizar desinfecção por fricção com ácido peracético 0,5% (Peresal®) nas canetas de
alta e baixa rotação termossensíveis67, ponta da cânula e mangueira do sugador, seringa
tríplice, alça e o interruptor do refletor, controle de manobra das cadeiras, mesa auxiliar,
equipo e cadeira odontológicos, mochos e equipamentos periféricos antes de cada
atendimento. Borrifar o ácido peracético 0,5% (Peresal®) diluído sobre as superfícies e
espalhá-lo com campo para limpeza ou “bolachas” de algodão. Este processo deverá ser
realizado antes de cada atendimento
•
Lavar as mãos antes de calçar as luvas, fechando a torneira com papel toalha, caso não
tenha o acionamento por pé
•
Colocar babador descartável no paciente
Considerações
•
Manter os materiais de consumo e permanente organizados, em locais secos, arejados,
livres de odores e umidade, abrigados de calor, observando seus prazos de validade.
Locais onde há conexões de água e esgoto são contraindicados para armazenamento
de materiais odontológicos
•
Todos os materiais odontológicos deverão ser armazenados em caixas fechadas. Ex:
Anestésico, gaze, algodão, etc.
67
Em situações corriqueiras, as canetas de baixa e alta rotação são classificadas como artigos
semicríticos. Se houver contato com sangue, são classificadas como artigos críticos. A recomendação
nesta situação é a esterilização em autoclave. Não sendo possível, proceder a desinfecção com ácido
peracético 0,5% por fricção durante 20 a 30 segundos. A utilização da imersão em ácido peracético
está contraindicada por causar corrosão às mesmas, principalmente nas partes internas.
518
11.5.2 Durante o Atendimento
•
Manter somente o material que será utilizado na área de trabalho, a fim de evitar
contaminação desnecessária
•
Lavar a pia e o espelho onde os pacientes escovam os dentes (escovódromo) após a
escovação de cada turno
•
Os materiais restauradores deverão ser manipulados preferencialmente pelo ASB, com a
utilização de sobreluvas. Caso se observe presença de matéria orgânica nos frascos,
realizar desinfecção com ácido peracético 0,5% (Peresal®)
•
Realizar desinfecção com álcool 70% ou gel de clorexidina a 2%, nos tubetes de
anestésico antes do seu uso, sem imergi-los em nenhum tipo de solução desinfetante
•
Calçar sobreluvas se for necessário atender telefone ou porta durante o atendimento ou
tocar na alça do refletor, botões de acionamento da cadeira, puxadores, canetas, lápis,
prontuários, etc. e descarta-las depois de cada paciente
•
Entregar instrumentos pontiagudos ou cortantes e seringa Carpule montada para o
operador de forma muito cuidadosa, evitando acidentes
•
Nunca passar quaisquer materiais ou instrumentos ao operador sobre a face do
paciente, principalmente olhos, evitando acidentes
•
Manter a agulha usada protegida pela tampa, inserindo-a após o uso dentro do
respectivo protetor sobre a mesa auxiliar sem tocá-lo com os dedos (técnica de
pescagem). Uma vez que a agulha esteja introduzida no protetor, com a mão livre
ajustá-lo pela base à seringa, nunca colocando a mão ou os dedos à frente da agulha
•
Ao substituir o tubete de anestésico para nova infiltração, fazê-lo sob rigorosa atenção,
observando que o protetor da agulha esteja ajustado à base e a agulha usada bem
protegida e não posicionar a mão ou os dedos à frente da agulha. Muita perícia também
ao entregá-la e recebê-la do CD
•
Para o descarte da agulha, proceder da mesma forma: Desrosquear o conjunto
agulha+protetor da seringa sem posicionar a mão ou os dedos à frente da agulha.
Depositá-los na caixa ou frasco rígidos próprios para receber descartes perfurocortantes
•
Notificar ocorrências de acidente de trabalho aos encarregados (CD e Coordenador da
USF) e seguir as orientações previstas para estas situações, conforme as disposições
ao final deste capítulo
•
Não manipular envelopes, prontuários, canetas, lápis e carteirinhas dos pacientes com
luvas contaminadas.
•
Moldagens, modelos, peças de prótese e aparelhos ortodônticos devem ser
considerados sempre como contaminados. Os mesmos devem ser lavados em água
519
corrente para a eliminação de sangue e saliva residual. Antes de serem transportados ao
Laboratório de Prótese, a desinfecção deve ser realizada, conforme orientações a seguir
11.5.3 Orientações para Desinfecção de Moldes
Embora haja controvérsias quanto à técnica e produtos desinfetantes para este fim,
considerando a concentração e o tempo de exposição do material de moldagem e possível
alteração dimensional, medidas de biossegurança no tratamento dos moldes se fazem
imprescindíveis.
O quadro 82 resume as principais informações concernentes à desinfecção dos
materiais de moldagem, próteses e impressão em cera.
Material
Desinfecção
Alginato
Hipoclorito de sódio 1%
Prótese removível (PPR
ou total)
Registros em cera
Técnica
•
Lavagem em água corrente
Aspersão68 com hipoclorito, por
alguns minutos
Enxágue com água corrente
•
•
•
•
Imersão por 10 minutos
Lavagem
Secagem
•
•
•
•
Imersão por 10 minutos
Lavagem
Secagem
•
•
Quadro 82 - Desinfeção de moldagens e aparelhos protéticos
11.5.4 Após o Atendimento
•
Descartar em recipiente rígido próprio e identificado todo material perfurocortante
utilizado ao final de cada atendimento (agulhas descartáveis, de sutura, de aplicação de
ácido gel e de alguns selantes, brocas, limas endodônticas, lixas de metal para
68
Aspergir: Borrifar
520
amálgama, lâminas de bisturi, cunhas de madeira, bicos de sugador e quaisquer outros
perfurocortantes)
•
Recolher todos os medicamentos e instrumentos usados e imergir estes últimos em
detergente enzimático, seguindo as orientações de tempo e diluição do fabricante
•
Materiais termossensíveis69
o
Sacabrocas termossensíveis: Imergi-los em detergente enzimático, por 5 minutos.
Em seguida, lavar com água e detergente ou sabão líquido utilizando escovas de
cerdas macias ou esponja. Enxaguar em água corrente, secar e fricionar ácido
peracético a 0,5% por 20 a 30 segundos
o Escovas de Robinson termossensíveis, pontas de borrachas para profilaxia ou
polimento e outros: Imergi-los em detergente enzimático, por 5 minutos. Em seguida,
enxaguar abundantemente e secar. Esterilizar através de imersão em ácido
peracético 2%, por 8 horas ou descartá-los
o Pontas de baixa e alta rotação termossensíveis:
Remover a broca
Acionar o sistema de ar e água, por 20 a 30 segundos, a fim de eliminar ou
reduzir o refluxo do líquido aspirado
Limpar as pontas com gaze umidecida em água e detergente ou sabão líquido
para remoção das sujidades
•
Secar em gaze ou papel toalha
Lubrificar, se necessário
Retirar o excesso de óleo acionando a ponta novamente por 20 a 30 segundos
Friccionar ácido peracético (Peresal) 0,5% por 20 a 30 segundos
Materiais termorresistentes
o
Imergir em detergente enzimático por 5 minutos. Em seguida, lavar com água e
detergente ou sabão líquido utilizando escovas de cerdas macias ou esponja. Após
abundante enxágue, os instrumentos devem ser enxutos com pano limpo ou papel
absorvente e, em seguida, acondicionados adequadamente, conforme o tipo de
esterilização a ser utilizada.
o
Escovas de Robinson termorresistentes deverão ser autoclavadas, após passarem
pelo processo acima descrito
69
Materiais que ficaram imersos em ácido peracético e logo em seguida forem utilizados, deverão ser
enxaguados com água destilada ou deionizada.
521
o Pontas de baixa e alta rotação termorresistentes:
Remover a broca
Acionar o sistema de ar e água, por 20 a 30 segundos, antes de retirar a peça a
fim de eliminar ou reduzir o refluxo do líquido aspirado
Limpar as pontas com gaze umidecida em água e detergente ou sabão líquido
para remoção das sujidades
•
Secar em gaze ou papel toalha
Lubrificar
Retirar o excesso de óleo acionando a ponta novamente por 20 a 30 segundos
Acondicionar
Autoclavar
Antes de utilizar, lubrificar novamente
Acondicionamento dos instrumentos para esterilização em:
Autoclave
o
Campo de algodão cru duplo, no caso de instrumentos de uso diário (validade de
esterilização: 7 dias)
o
Envelopes descartáveis de papel grau cirúrgico com filme plástico (Plastiesteril®):
Instrumentos de uso menos frequente, devidamente vedados através de seladora
(validade de esterilização: 3 meses)
Lacrados com fita adesiva (validade: 7 dias). Não é o meio mais adequado de
selamento. Sempre que possível realizar o vedamento indicado (seladora)
o
Caixas metálicas perfuradas ou abertas acondicionadas em uma das duas
embalagens citadas anteriormente (prazo de validade algodão cru: 7 dias; papel grau
cirúrgico com filme plástico: 3 meses)
Estufa
o
Os instrumentos deverão ser acondicionados em caixas metálicas lacradas,
respeitando-se o tempo de exposição do material (validade de esterilização: 7 dias)
•
Após cada atendimento, realizar a desinfecção das cadeiras odontológicas, mochos,
equipo, refletores, mesas auxiliares e dos equipamentos usados borrifando ácido
522
peracético 0,5% (Peresal®) sobre a superfície e espalhandoo com campo de algodão
para limpeza ou “bolacha” de algodão
•
A fim de evitar infecção cruzada, deve ser usado um campo após cada atendimento e
todos os utilizados no período encaminhados à lavanderia ao final do mesmo. Na
indisponibilidade de campos, usar a bolacha de algodão para desinfecção da bancada,
descartando-a depois de cada uso no LIXO INFECTADO
•
Descartar também no LIXO INFECTADO luvas, sobreluvas, máscara, gorro, canudos
para proteção de seringa tríplice, dentes extraídos, películas de radiografia e tudo o que
contiver sangue ou secreções purulentas
•
Papéis toalha, copos descartáveis de uso comum, embalagens de papel devem ser
desprezados no LIXO COMUM
•
Tubetes de anestésico devem ser desprezados no LIXO QUÍMICO
•
Lavar as mãos após a remoção e descarte das luvas de procedimento
•
Seguir as orientações e rotinas da Central de Esterilização da USF e observar que
estejam sendo realizados testes químicos (indicadores multiparamétricos) diariamente
na primeira carga nos esterilizadores e testes biológicos (Bacillus stearothermophilus
para autoclave ou Bacillus subtillis para estufa) no mínimo uma vez por semana, a fim de
comprovar a eficácia do processo de esterilização
•
Realizar a desinfecção de objetos como telefone, maçanetas, puxadores de gavetas,
armários e geladeira, etc. com ácido peracético 0,5% (Peresal®). Não usar o mesmo
campo utilizado nos equipamentos odontológicos, pois este pode conter contaminação
de material biológico
11.5.5 Orientações para Utilização de Autoclave / Estufa
Onde não há uma Central de Esterilização, como no CEO, e que todo o processo
de esterilização fica sob responsabilidade da Odontologia, os seguintes cuidados deverão
ser observados pela equipe auxiliar, durante o ciclo de esterilização.
Autoclave
A esterilização em autoclave deverá ser a primeira escolha devido à comprovada
eficácia do processo.
523
Tipos de autoclave a vapor sob pressão
o
Gravitacional: 15 a 30 minutos a uma temperatura de 121 a 127º C e 01 atm de
pressão. É o mais utilizado no Brasil
o
Pré-vácuo: 04 a 07 minutos a uma temperatura de 132 a 134º C e 02 atm de pressão
o
Cicloflash: Recomendado para situações de uso imediato
Material que poderá ser esterilizado em autoclave
o
Brocas (de aço, carbide, tungstênio ou pedra), instrumentais de endodontia,
moldeiras de inox e plásticas, instrumentos metálicos, bandejas, placas, potes de
vidro, materiais plásticos, borracha, tecidos, etc. que não sejam termossensíveis
Cuidados básicos
o
Realizar limpeza semanal externa e interna da autoclave com bucha, água e sabão
o
Carregar somente 80% da capacidade do equipamento, favorecendo a penetração
do vapor nos pacotes e a secagem
o
Posicionar os pacotes de modo vertical e com as aberturas voltadas para o fundo da
câmara, para facilitar a entrada e a circulação do vapor, bem como a eliminação do
ar
o
Dispor os pacotes de forma que não fiquem muito apertados, permitindo que o vapor
passe por todos os itens
o
As embalagens de acondicionamento devem ser permeáveis ao vapor e de tamanho
suficiente para envolver o item a ser esterilizado
o
Todas as embalagens devem ser lacradas com fita termocrômica (que indica o que
foi esterilizado) e conter datas de esterilização e de validade
o
A porta da autoclave deve ser aberta lentamente após o término do processo e
mantida entreaberta de 5 a 15 minutos para auxiliar na secagem do material
o
Descarregar a autoclave usando máscara e luvas de proteção térmica e os materiais
devem ser dispostos em superfície protegida com campo para evitar a diferença
brusca de temperatura e umidecimento dos pacotes por condensação, podendo levar
à contaminação
o
A autoclave deve realizar automaticamente o processo de secagem efetivo. Se
ocorrer que os pacotes saiam úmidos, isto deverá ser comunicado ao responsável
para que o equipamento seja encaminhado à manutenção. Pacotes úmidos não
524
devem ser colocados em estufas para secarem. Este procedimento é condenado e
incorreto, não garantindo a esterilização do material
o
Testes químicos (indicadores multiparamétricos) devem ser realizados diariamente
na primeira carga da autoclave e testes biológicos (Bacillus stearothermophilus ou
Bacillus subtillis), no mínimo uma vez por semana, a fim de comprovar a eficácia do
processo de esterilização
Estufa
Deverá ser utilizada somente na impossibilidade de se realizar a esterilização em
autoclave.
Ciclo de esterilização 70
170º C por 1 hora ou
160º C por 2 horas
Material que poderá ser esterilizado em estufa
o
Brocas (de aço, carbide, tungstênio ou pedra), instrumentais de endodontia,
moldeiras de inox, instrumentais metálicos, bandejas, placas de vidro e potes de
vidro
Cuidados Básicos
o
Realizar limpeza semanal externa e interna da estufa com bucha, água e sabão
o
A temperatura deverá ser controlada por termômetro externo tipo bulbo
o
Distribuir os materiais no interior da estufa. As caixas devem ser colocadas de
maneira que fique um espaço entre elas, permitindo que o ar circule livremente
dentro da câmara. As caixas menores devem ser colocadas sobre as maiores e
nunca ao contrário
o
Fechar a porta da estufa
o
Aguardar o termômetro indicar a temperatura desejada
o
Quando o termômetro já indicar a temperatura desejada, marcar o tempo de
esterilização: O material deve ficar exposto por 1 hora a 170ºC
70
O ciclo de esterilização adotado pela Autarquia Municipal de Saúde: 170º C por uma hora.
525
o
Após ter completado o ciclo de esterilização, deve-se desligar a estufa e aguardar a
temperatura abaixar até 70 ºC para a retirada do material
o
Retirar o material (calçar luvas protetoras de tecido, caso o material ainda esteja
quente)
o
Passar fita adesiva (crepe), lacrando a tampa de todas as caixas, colocando data de
esterilização e data de validade
11.5.6 Considerações
•
Detergente enzimático: Deve conter de 3 a 4 enzimas. Diluir 5 mL do produto em 1 litro
de água. Trocar uma vez ao dia ou antes, caso a solução fique turva. Pode ser
desprezado na rede de esgoto. Os instrumentos contaminados devem ficar imersos por,
no mínimo, 5 minutos e enxaguados em água corrente, para depois serem lavados com
água, detergente líquido, escovinha e/ou esponja. Sempre seguir as recomendações do
fabricante
•
Peresal®: É composto por ácido peracético e peróxido de hidrogênio. É fotossensível,
por isso deve ser mantido em frasco que não permita a passagem de luz para seu
interior. Deve ser aplicado borrifando as superfícies que possam conter material
biológico e esfregando-as com campo de algodão cru ou “bolachas” de algodão, sem
enxágue. Pode ser desprezado na rede de esgoto. Após a diluição de 5 mL em 1 litro
de água (0,5%) ele tem a validade de 7 dias, em frasco adequado. Esta diluição deve ser
seguida criteriosamente, pois caso a solução fique mais concentrada poderá causar
danos aos equipamentos e demais superfícies
•
O operador que realizar a limpeza do material deverá calçar luvas de borracha grossa,
avental impermeável, além dos demais EPIs
11.7 ROTINA DO CD NA BIOSSEGURANÇA
11.7.1 Antes do Atendimento
•
Paramentar-se para as atividades do período, conforme descrito no item 11.2.2
•
Lavar as mãos antes de calçar as luvas, fechar a torneira com papel toalha, caso o
acionamento não seja realizado por pé
526
•
Analisar o prontuário antes de calçar as luvas. Caso seja necessária sua manipulação
durante o atendimento, usar sobreluvas e, prevendo esta situação, deixá-lo em local de
fácil acesso
•
Fazer o ajuste na cadeira e no refletor antes de calçar as luvas de procedimento
•
Supervisionar os procedimentos de biossegurança realizados pela equipe e também se
os testes químicos e biológicos estão sendo realizados conforme recomendação
11.7.2 Durante o Atendimento
•
Tratar todos os pacientes como potencialmente infectados
•
É recomendado, antes de qualquer procedimento, que todo paciente realize bochecho
com solução de gluconato de clorexidina 0,12%, por um minuto
•
Evitar a permanência na clínica de mais do que um acompanhante por paciente menor
de idade
•
Não permitir a permanência na clínica de pessoas estranhas ao serviço como
vendedores, visitantes, etc.
•
Não manipular envelopes, prontuários, canetas, lápis e cartão de retorno dos pacientes
com luvas contaminadas
•
Calçar sobreluvas se for necessário atender telefone ou porta durante o atendimento ou
tocar na alça do refletor, botões de acionamento da cadeira, em puxadores, canetas,
lápis, prontuários, etc. e descartá-las depois de cada paciente
•
Entregar instrumentos pontiagudos ou cortantes para o ASB de forma cuidadosa,
evitando acidentes
•
Nunca passar quaisquer materiais ou instrumentos ao ASB por sobre a face do paciente
•
Nunca reutilizar materiais descartáveis como pincel, microbrush, espátula de
manipulação, casulos para adesivos ou selantes, etc.
•
Notificar quaisquer ocorrências de acidente de trabalho à coordenação da USF,
conforme descrito neste capítulo
•
Garantir que todas as medidas de biossegurança sejam seguidas
11.7.3 Após o Atendimento
•
Descartar no LIXO INFECTADO luvas, sobreluvas usadas, máscaras, gorro e tudo mais
que contiver sangue e secreções purulentas e, em seguida, lavar as mãos
•
Preencher os relatórios e prontuários sem luvas, após lavagem das mãos
527
11.8 GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS
O gerenciamento é tido como um instrumento capaz de minimizar ou até mesmo
impedir os efeitos adversos causados pelos resíduos de saúde, do ponto de vista sanitário,
ambiental e ocupacional.
11.8.1 Tipos de Resíduos Produzidos no Atendimento Odontológico
Com base na Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA) 306/04, a segregação e acondicionamento deverão ser
realizados obrigatoriamente conforme as seguintes recomendações:
Grupo A - Resíduos Infectantes
•
Devem ser acondicionados nas lixeiras com tampa e pedal, forradas com sacos plásticos
branco leitosos, com identificação de RESÍDUO INFECTANTE. Exemplo: Recipientes e
materiais contendo sangue ou líquidos corpóreos (gaze, algodão, campos, barreiras,
aventais, luvas, máscaras, peças anatômicas provenientes de procedimentos cirúrgicos,
etc.)
•
O uso de sacos individuais pequenos (como os usados para sanduíches) como porta
detritos permite o descarte prático e seguro de pequenos dejetos
Grupo B - Resíduos Químicos
•
São resíduos contendo substâncias químicas que apresentam riscos à Saúde Pública ou
ao meio ambiente. Exemplo: Desinfetantes, reveladores, fixadores, restos de amálgama,
mercúrio, frascos de medicamentos ou de produtos odontológicos sólidos e líquidos,
medicamentos, cápsulas de amálgama vazias, etc.
•
Devem ser acondicionados em recipientes individualizados, de compatibilidade química
com o resíduo, de forma a evitar reação química entre os componentes, não permeáveis
e encaminhados para empresa devidamente licenciada pelo órgão ambiental
competente para tratamento
•
Resíduos de amálgama e mercúrio devem ser acondicionados em recipientes sob selo
d’água e encaminhados para recuperação
528
•
Cápsulas de amálgama vazias devem ser acondicionadas em recipientes rígidos com
tampa (Ex: Frasco de álcool, garrafa Pet, etc.) e com a identificação “Cápsulas de
Amálgama”
•
Frascos de medicamentos vencidos ou vazios, tubetes de anestésico (usados ou não)
devem ser desprezados no lixo químico
Grupo E - Resíduos Perfurocortantes ou Escarificantes
•
São todos os objetos e instrumentos contendo: Cantos, bordas, pontos ou
protuberâncias rígidas e agudas capazes de cortar, escarificar ou perfurar. Exemplo:
Lâminas, agulhas, ampolas de vidro, brocas, limas endodônticas, lixa de amálgama,
cunha proximal, sugador, etc.
•
As brocas devem ser retiradas das pontas, logo após o seu uso, para evitar acidentes
•
Os materiais perfurocortantes, como agulhas descartáveis, lâminas de bisturi e agulhas
de sutura também devem ser descartados logo após o seu uso
•
Não se deve entortar nenhum tipo de agulha, para se evitar acidente
•
Esse material deve ser acondicionado em recipientes rígidos com tampa vedante e
encaminhados para disposição final com identificação INFECTANTE E MATERIAL
PERFUROCORTANTE
Grupo D - Resíduos Comuns e Recicláveis
•
São todos os resíduos gerados nos serviços odontológicos que não apresentam riscos
biológico, químico ou radioativo. Exemplo: Papel toalha, embalagens de esterilização
não contaminadas, papel de uso sanitário, papéis em geral, caixas de papelão e de
medicamentos, copos descartáveis de uso comum, etc.
o
Devem ser descartados como lixo comum ou reciclável
o
As lixeiras devem ser forradas com plástico e ter tampas e pedais, devendo ser a de
lixo comum separada da de material contaminado
•
Resíduos recicláveis: Recomenda-se não armazenar no interior da clínica. Seguir fluxo
da USF para tais resíduos. Exemplos de materiais recicláveis: Caixas de papelão, de
medicamentos, papéis em geral não contaminados, copos descartáveis de uso comum,
etc.
530
11.9 ACIDENTES DE TRABALHO: ORIENTAÇÕES GERAIS CONFORME PROTOCOLO
DO
CENTRO DE REFERÊNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR (CEREST)
Mara Ferreira Ribeiro
Renata Cristina da Silva Baldo
11.9.1 Acidentes de Trabalho sem Exposição a Material Biológico
•
Quando o acidentado for servidor da AMS (Estatutário)
o
Comunicar imediatamente o profissional responsável (CD e/ou Coordenador da USF)
que emitirá o Comunicado de Acidente de Trabalho (CAT) e encaminhará o
acidentado ao serviço de atendimento médico cadastrado pela Caixa de Assistência,
Aposentadoria e Pensões dos Servidores Municipais de Londrina (CAAPSML).
Depois de ocorrido o atendimento, encaminhamento para CAAPSML, onde efetuará
o registro da CAT
•
Quando o acidentado for funcionário de Organização da Sociedade Civil de
Interesse Público (OSCIP), Centro Integrado de Apoio Profissional (CIAP) ou
outras Instituições
o
que encaminhará para atendimento médico
o
Após o atendimento, o funcionário será encaminhado para o respectivo RH para
emissão da CAT e acompanhamento do acidentado
Considerações
•
As guias de acidente de trabalho que têm preenchimento obrigatório (Comunicação de
Acidente de Trabalho – CAT e Sistema de Informação de Agravos de Notificação SINAN) estão disponíveis na USF e CEO ou na página do CEREST (SINAN), com
acesso pelo endereço eletrônico http://saude.londrina.pr.gov.br/cerest/
•
A abertura da CAT deve ser feita no ato do acidente, com exceção dos casos de
urgência que deverão ser atendidos antes do preenchimento do documento
531
11.9.2 Acidentes de Trabalho com Exposição a Material Biológico
Acidentes envolvendo sangue e outros fluidos orgânicos ocorrem com os
profissionais da área da saúde durante o desenvolvimento do seu trabalho, onde os
mesmos estão expostos a materiais biológicos potencialmente contaminados. Os ferimentos
com agulhas e material perfurocortante em geral são considerados extremamente perigosos
por serem potencialmente capazes de transmitir mais de 20 tipos de patógenos diferentes,
sendo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o da hepatite B (HBV) e o da hepatite C
(HCV) os agentes infecciosos mais comumente envolvidos. Para situações de ferimento
com presença de material biológico seguir as orientações abaixo.
•
Quando o acidentado for servidor da AMS (Estatutário)
Conduta no local de trabalho
o
o
Cuidar do ferimento do funcionário acidentado conforme protocolo da USF
o
Quando a fonte de contaminação (paciente) for identificada, solicitar autorização
para a coleta dos exames (sangue) que será realizado na USF, conforme Protocolo
da mesma
o
Encaminhar o funcionário acidentado impreterivelmente até 02 horas após o
acidente com as Fichas de Notificação do SINAN e CAT da CAAPSML devidamente
preenchidas junto com o sangue da fonte (identificado com nome, data de
nascimento, unidade de origem e nome da mãe) ao CENTROLAB. Ressalta-se que
esse procedimento deverá ser realizado mesmo se a fonte for desconhecida,
por exemplo: Acidentes na hora da limpeza dos instrumentais, manuseio do
lixo contaminado, etc.
o
O local de trabalho será responsável pela entrega do resultado da fonte, onde o
paciente passará por consulta médica
o
Na ausência da coordenação da USF, qualquer outra pessoa habilitada poderá
preencher a Ficha de Notificação do Acidente – SINAN e CAT
o
•
A CAAPSML fará o acompanhamento do acidentado até a alta
Quando o acidentado for funcionário de outras Instituições Empregadoras
o
Comunicar imediatamente o profissional responsável (CD e/ou Coordenador da
USF)
532
o
Cuidar do ferimento do funcionário acidentado conforme Protocolo da USF
o
Quando a fonte de contaminação (paciente) for identificada solicitar autorização
para a coleta dos exames (sangue), que será realizado na USF, conforme Protocolo
o
Encaminhar o funcionário acidentado impreterivelmente até 02 horas após o
acidente, junto com o sangue da fonte (identificado com nome, data de nascimento,
unidade de origem e nome da mãe), conforme Protocolo da USF. Ressalta-se que
esse procedimento deverá ser realizado mesmo se a fonte for desconhecida,
por exemplo: Acidentes na hora da limpeza dos instrumentais, manuseio do
lixo contaminado, etc.
Locais que irão acolher as pessoas acidentadas
1) Pronto Atendimento Municipal - PAM
o
Servidores da AMS
2) Hospital Dr. Anísio Figueiredo (Hospital da Zona Norte – HZN)
o
Funcionários do CISMEPAR, SESA/ISEP, OSCIP, Hospital Zona Sul, ICL, INAMPS
e outras Instituições empregadoras
o
Estagiários da Universidade Norte do Paraná - UNOPAR e de outras Instituições de
ensino, com exceção da UEL
o
Funcionários estatutários quando o CENTROLAB estiver fechado
3) Hospital Universitário da UEL
o
Estagiários, residentes e funcionários da UEL, lotados nas USF, CEO e
Maternidade Municipal
•
Quando o acidentado for o usuário
o
Comunicar imediatamente os profissionais responsáveis, tanto pela clínica
odontológica como pela USF
o
Lavar o local com água abundante e sabão ou soro fisiológico, em caso de
exposição em mucosa ocular. Sempre seguir o Protocolo da USF
o
O
responsável
auxiliará
no
preenchimento
obrigatório
do
SINAN
e
no
encaminhamento imediato do paciente ao Hospital da Zona Norte para o primeiro
atendimento. Posteriormente o usuário também receberá acompanhamento
conforme orientações do Hospital de referência
533
Bibliografia
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Serviços
Odontológicos: Prevenção e Controle de Riscos. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Controle de Infecções e a Prática Odontológica em
Tempos de AIDS: Manual de Condutas. Brasília: Ministério da Saúde, 2000.
CASEMIRO, L A; PANZERI H; Material de Moldagem: Solução Desinfetante. Pólo de
Odontologia Digital Aplicada à Educação (PODAE) FORPUSP, 2006.
PEDROSO, L. H. Recomendações Práticas de biossegurança e esterilização em
odontologia. Campinas: Ed. Komedi, 2004.
SILVA, A. S. F. et al. Protocolo de Biossegurança. Faculdade de Odontologia e Centro de
Pesquisas
Odontológicas
São
Leopoldo
Mandic.
Disponível
em:
<
http://www.slmandic.com.br/download/protocolodebiosseguranca2008.pdf>. Acesso em: 16
outubro 2008.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA. Manual de Rotinas para o Atendimento
Ambulatorial. Londrina: UEL, 2008.
UNIVERSIDADE SANTO AMARO. Manual de Biossegurança da Faculdade de
Odontologia da Universidade de Santo Amaro. São Paulo, 2004.
534
APÊNDICES
536
APÊNDICE A – FICHA DE TERRITORIALIZAÇÃO PSF/BUCAL
1. INTEGRAÇÃO COM ESF
USF
Coordenador(a)
Assessores
Técnicos
Componentes da ESF
A
B
C
D
ACS
Auxiliar de
Enfermagem
Enfermeiro(a)
Médico (a)
NASF
Demais
membros
da
USF
Nome do grupo
Grupos
de Apoio/
Programas
Dia e Horário
Responsável
537
APÊNDICE A – FICHA DE TERRITORIALIZAÇÃO PSF/BUCAL - Continuação
2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
USF:
População/Área
A
B
C
D
TOTAL
0 a 19 anos
20 a 59 anos
> 60 anos
Casos de
Hipertensão
Arterial (HIPERDIA)
Casos de Diabetes
Mellitus (HIPERDIA)
Nº de Acamados
(preso ao leito)
Nº de pessoas com
deficiência de
locomoção
Nº médio de
gestantes
% de
abastecimento
público de
água
(água fluorada)
DADOS DE SAÚDE BUCAL (ÚLTIMO LEVANTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO)
ANO:
%
LIVRES
DE
CÁRIE
3 ANOS
Ceo-d
5 ANOS
%
LIVRES
DE
CÁRIE
5 ANOS
CPO-D
12
ANOS
%
LIVRES
DE
CÁRIE
12
ANOS
CPO-D
15 – 19
ANOS
%
LIVRES
DE
CÁRIE
15-19
ANOS
CPO-D
35 - 44
ANOS
%
LIVRES
DE
CÁRIE
35-44
ANOS
CPO-D
65 - 74
ANOS
IPC
35 – 44
IPC
65 - 74
ANOS
%
NECESSI
DADE
PRÓTESE
538
3. ÁREA DE ABRANGÊNCIA
USF:
ÁREA:
NOME
ESCOLAS
(PÚBLICAS/PARTICULARES)
CENTROS EDUC. INFANTIL
ENDEREÇO/TELE/FONE
Nº DE ALUNOS
CONTATO
1
2
3
4
5
1
2
3
REPRESENTANTE/TELEFONE
ASS. MORADORES/CENTROS
COMUNITÁRIOS
CONSELHEIROS
DE SAÚDE
1
2
3
NOME
ENDEREÇO/TELEFONE
1
2
RESPONSÁVEL
Centro de Referência
de Assistência Social
CRAS
NOME
IGREJAS/TEMPLOS/
INSTITUIÇÕES
FILANTRÓPICAS/ONGS
etc.
4
TELEFONE
3
2
3
BARREIRAS DE ACESSO A USF
1
3
ENDEREÇO
2
1
2
TELEFONE
1
ENDEREÇO
ESPAÇOS PÚBLICOS
DE LAZER OU DE
REUNIÃO
ENDEREÇO
TELEFONE
539
APÊNDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO DE RISCO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Afirmo que as declarações abaixo foram fornecidas por mim durante a realização da Visita Domiciliar
da equipe de saúde bucal da USF a qual pertenço e são de minha inteira responsabilidade. Declaro
estar ciente da forma de seleção para tratamento odontológico (avaliação de risco) e autorizo a
utilização das informações para estudos científicos.
( ) autorizo a realização da Visita Domiciliar e do Tratamento Odontológico (se necessário)
( ) autorizo a realização da Visita Domiciliar, mas não autorizo o Tratamento Odontológico
( ) não autorizo a Visita Domiciliar e nem o Tratamento Odontológico
Nome: ___________________________________________________Telefone: ______________
Data___/___/___
Assinatura:______________________________________________________________________
USF:____________________________________________________________ Data da V.D:____/___/___
Responsável pelo levantamento: _____________________________________________________________
Dados Pessoais do Usuário Priorizado
Nome: __________________________________________________ Telefone: _______________
Data de nascimento.:___/____/___ Grau de escolaridade:________________________________
Endereço: ______________________________________________________ Nº____________
Bairro:_________________________________________________________Área:____________
ACS:_____________________________________
NOME/MORADORES
IDADE
OCUPAÇÃO
CONDIÇÃO DE SAÚDE
Observações:______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Risco Biológico
Critérios
1 – Indivíduos saudáveis
2 – Indivíduos com uma única patologia crônica controlada
3 – Indivíduos com duas ou mais patologias crônicas controladas ou com uma patologia sem controle
adequado
4 – Indivíduos com duas ou mais patologias sem controle adequado
5 – Indivíduos acamados, transplantados (órgãos vitais) ou insulino dependentes
Nota de Risco Biológico (RB): ___________
540
Risco Social
Critérios
A.
B.
C.
D.
Renda Familiar: Renda per capita inferior a 1/2 salário mínimo vigente no país
Congestionamento familiar excessivo presente: Relação nº morador/nº cômodos > 1
Habitação de risco: Barracos, taipa, construções com materiais reaproveitáveis, entre outros
Moradia em áreas de risco: Fundo de vale, regiões sujeitas a enchentes, acúmulo de lixo, áreas de encosta,
assentamentos, invasões, etc.
E. Violência Intrafamiliar: Abusos físicos, psicológicos, sexual, negligência, além do uso de drogas e álcool por
parte dos cuidadores.(Verificar com ACS)
F. Presença de crianças com idade abaixo de 14 anos
G. Crianças com cuidadores abaixo dos 12 anos
H. Participação em programas sociais (Ex: Bolsa Família)
I. Trabalho infantil
J. Pessoa com incapacidade funcional para realizar atividades da vida diária sem cuidador
Classificação do risco social da família
Sem presença de fator de Risco Social
Presença de até 2 fatores de Risco Social
Presença de 7 ou mais fatores de Risco Social
1
2
3
4
5
Nota de Risco Social (RS): __________
Necessidade Bucal (NB)
Classificação das necessidades bucais do usuário
Nota
1
2
3
4
5
Indivíduos sem necessidades odontológicas
•
Até 3 elementos dentários cariados, sem envolvimento pulpar
•
Presença de gengivite e cálculo supragengival
•
4 ou mais elementos dentários cariados, sem envolvimento pulpar
•
Cálculo supra e subgengival, com ou sem e mobilidade dentária (grau I 71)
•
Até 3 elementos dentários cariados, com envolvimento pulpar
•
Cálculo supra e subgengival e presença de mobilidade (grau II), com ou sem retração gengival
•
Necessidade de exodontias de 4 a 6 elementos dentários devido à cárie ou doença periodontal
•
4 ou mais elementos dentários cariados, com envolvimento pulpar
•
Necessidade de exodontia de 7 ou mais elementos dentários devido à cárie ou doença periodontal
•
Cálculo supra e subgengival e presença de mobilidade (grau III) com ou sem retração gengival
•
Pacientes com necessidade de prótese total ou parcial anterior (com ausência de prótese)
Nota de Necessidade Bucal (NB): _____
NP/NF = RB+RS+NB
3
RESULTADO FINAL: _______
71
Grau I – Mobilidade leve, até 1mm de deslocamento vestíbulo-lingual.
Grau II – Mobilidade moderada, até 2mm de deslocamento vestíbulo-lingual.
Grau III – Mobilidade severa, mobilidade > 2mm em todas as direções (vestíbulo-lingual , mésio-distal e vertical).
541
APÊNDICE C - CRONOGRAMA DE ATIVIDADES EXTRACLÍNICAS (AEC)
USF: _____________________________________________________________
Mês/Ano:
Data:
Data:
Data:
Data:
Data:
Mês/Ano:
ÁREA:
Data:
Mês/Ano:
ÁREA:
Data:
ÁREA:
ACS:
ACS:
ACS:
TIPO:
TIPO:
TIPO:
ÁREA:
Data:
ÁREA:
Data:
ÁREA:
ACS:
ACS:
ACS:
TIPO:
TIPO:
TIPO:
ÁREA:
Data:
ÁREA:
Data:
ÁREA:
ACS:
ACS:
ACS:
TIPO:
TIPO:
TIPO:
ÁREA:
Data:
ÁREA:
Data:
ÁREA:
ACS:
ACS:
ACS:
TIPO:
TIPO:
TIPO:
ÁREA:
Data:
ÁREA:
Data:
ÁREA:
ACS:
ACS:
ACS:
TIPO:
TIPO:
TIPO:
543
PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA
AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE
FICHA CLÍNICA ODONTOLÓGICA PSF / CEO
NOME:
Nº ID. PAC./ HIGIA:
DATA DE NASCIMENTO:
SEXO:
PROFISSÃO:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDADE:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
BAIRRO:
CIDADE – ESTADO:
Nº CARTÃO SUS:
USF:
EQUIPE / MICROÁREA:
ACS RESPONSÁVEL:
ANAMNESE
ESTÁ EM TRATAMENTO MÉDICO?
SIM
NÃO
QUAL?
ESTÁ TOMANDO ALGUM MEDICAMENTO?
SIM
NÃO
QUAL?
TEM PROBLEMAS COM ALERGIA?
SIM
NÃO
A QUE?
APRESENTA DOENÇA INFECTO
CONTAGIOSA?
SIM
NÃO
QUAL?
JÁ FOI HOSPITALIZADO?
SIM
NÃO
POR QUÊ?
JÁ TOMOU ANESTESIA?
SIM
NÃO
TEVE COMPLICAÇÕES:
PROBLEMAS RENAIS?
SIM
NÃO
ESPECIFICAR:
PROBLEMAS CARDÍACOS?
SIM
NÃO
ESPECIFICAR:
PROBLEMAS DIGESTIVOS?
SIM
NÃO
ESPECIFICAR:
PROBLEMAS NEUROLÓGICOS?
SIM
NÃO
ESPECIFICAR:
PROBLEMAS COM HEMORRAGIA?
SIM
NÃO
ESPECIFICAR:
PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS?
SIM
NÃO
ESPECIFICAR:
É DIABÉTICO?
SIM
NÃO
É HIPERTENSO?
SIM
NÃO
FUMA?
SIM
NÃO
FAZ USO DE ÁLCOOL?
SIM
NÃO
É DOADOR DE
SANGUE?
SIM
NÃO
ESTÁ GRÁVIDA?
SIM
NÃO
OUTRAS INFORMAÇÕES IMPORTANTES:
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO:
EU (RESPONSÁVEL),_______________________________________________________________________________ AUTORIZO A
REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO, COMTEMPLANDO TODAS AS INTERVENÇÕES E EXAMES
NECESSÁRIOS, ASSIM COMO AUTORIZO A UTILIZAÇÃO EM APRESENTAÇÕES DOS TRABALHOS QUE FOREM
REALIZADOS (SLIDES, FOTOGRAFIAS, RADIOGRAFIAS, MODELOS DE ESTUDO, ETC.).
DATA:__________________
ASSINATURA:_____________________________________________
PROFISSIONAL:________________________________________________
544
18
48
17
16
47
46
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
26
27
28
36
37
38
ODONTOGRAMA
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DATA: ___/___/___
OBS: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
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DATA: ___/___/___
OBS: _____________________________________________________________
545
APÊNDICE E - AUTORIZAÇÃO/ NÃO AUTORIZAÇÃO DE APLICAÇÃO DE
CARIOSTÁTICO
(DIAMINO FLUORETO DE PRATA)
Eu, _______________________________________________________________
responsável pelo(a) paciente__________________________________________________:
( ) Autorizo a aplicação de diamino fluoreto de prata nos dentes ( ) anteriores ( )
posteriores do mesmo (a) e estou ciente que este flúor poderá levar ao escurecimento
irreversível destes dentes, na cor marrom ou preta. Fui informado(a) também que o objetivo
desta(s) aplicação(ões) é contribuir para paralisação de cárie dentária
(
) Não autorizo a aplicação de diamino fluoreto de prata (cariostático). Estou
ciente sobre a dificuldade de controle de cárie neste caso.
Assinatura:_________________________________________ Data ___/___/____
547
ANEXO
549
ANEXO A - FICHA DE NOTIFICACAO DO CENTRO DE PROTEÇÃO À CRIANÇA E AO
ADOLESCENTE
N°
(Campo exclusivo Centro de Proteção)
1-DADOS DA CRIANÇA/ ADOLESCENTE:
Nome:
Data de Nasc:
Escolaridade: ( ) nenhuma
escola
Nome da Escola:
Filiação:
Mãe:
Pai:
Responsável:
Endereço:
Idade:
( )ed. Inf.
Sexo: (
( ) ensino fund./ médio série:
)M
( )F
( ) fora da
Turno:
Bairro:
Região: ( ) norte ( ) sul ( ) leste ( ) oeste ( ) central ( ) rural
Ponto de referência:
Município:
Fone(s):
2- DADOS DA OCORRÊNCIA: Data do Ocorrido: ___/___/___
Descrição do ocorrido/ motivo da suspeita:
Tipo de violência/ suspeita:
( ) física
( ) psicológica
( ) sexual
( ) negligência
( ) abandono
Natureza da violência/ suspeita
( ) intrafamiliar
( ) extrafamiliar – Local:
Existe algum tipo de lesão física
aparente?
( ) sim
( ) corte
( ) hematomas
( ) fraturas
( ) queimaduras
( ) outro/qual?
Em que parte do corpo?
( ) não
Há indícios de violência sofrida
anteriormente?
Há suspeita de violência contra
outros membros da família?
Houve notificação anterior pela
Unidade?
( ) desconhece
( ) não
( ) sim/qual:
( ) desconhece
( ) não
( ) sim/quem:
( ) não
( ) sim Órgão acionado:
3- DADOS DO PROVÁVEL AUTOR DA VIOLÊNCIA
Relação com a criança/adolescente
( ) desconhecido
( ) pai
( ) autoagressão
( ) outro/especificar:
( ) mãe
Nome:
Endereço:
( ) Ignorado
Bairro:
Município:
Idade:
4- PROCEDIMENTOS/ENCAMINHAMENTOS
( ) Conselho Tutelar
( ) IML
( ) Hospital de Referência
( ) Centro de Proteção
( ) Delegacia de Polícia
Condutas/ intervenções
imediatas
Unidade Notificadora:
Responsável pelo preenchimento:
(
(
(
Sexo:
)Outros Serviços de Saúde/qual:
) Programas da rede de Assist. Social/qual:
) Outros/qual:
Ficha enviada em:
Fone:

Manual de Saúde Bucal

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