jan – jun de 2009

Transcrição

jan – jun de 2009

Artigo Original
Tratamento das fraturas articulares do calcâneo:
avaliação dos resultados
Treatment of intra-articular calcaneal fractures: evaluation of results
Luiz Carlos Ribeiro Lara1, Nelson Franco Filho2, Delmo João Montesi Neto3, Carlos Alberto Macedo Filho4,
Fabiano Fernandes Chagas4, Luiz Augusto Rainere Bicudo4
RESUMO
Objetivo: Analisar os resultados das fraturas intra-articulares do calcâneo tratadas de forma conservadora ou cirúrgica, durante o período de 1996 a 2007. Métodos: A casuística foi
constituída por 42 pacientes portadores de 46 fraturas intra-articulares do calcâneo. Após
exame físico, radiografias e tomografia computadorizada, as fraturas foram classificadas
em três grupos de tratamento: Grupo I, conservador: uso de gesso suro-podálico por seis
semanas; indicado para as fraturas articulares sem desvio e naquelas com desvio, mas com
contraindicação cirúrgica; Grupo II, técnica de Essex-Lopresti: indicada para as fraturas em
língua e afundamento central em bloco; Grupo III: fraturas tratadas cirurgicamente com
placas e/ou parafusos, classificados tomograficamente como “Sanders II e III”. Os resultados foram analisados a partir da escala de avaliação da American Orthopaedic Foot and
Ankle Society (AOFAS). Resultados: O tempo de seguimento médio foi de 27 meses (6 a
132 meses). O Grupo I apresentou como resultado a média de 71,1 pontos, o Grupo II
apresentou 77,1 pontos e o Grupo III, 69,4 pontos. Conclusões: No Grupo I, as fraturas
intra-articulares com desvio, sem condição para a cirurgia e tratadas conservadoramente,
apresentaram resultados significativamente piores do que aquelas sem desvio. No Grupo III, as fraturas tratadas por redução aberta e fixação interna com complicações cirúrgicas
tiveram resultados significativamente piores do que aquelas sem complicações. Apesar de
amostras diferentes de fraturas, não houve diferença estatística entre os resultados obtidos
nos diferentes grupos de tratamentos empregados. Os melhores resultados ocorreram no
Grupo II, principalmente nas fraturas em língua tratadas pelo método de Essex-Lopresti.
Descritores: Calcâneo/lesões; Fraturas ósseas/cirurgia; Procedimentos ortopédicos/métodos
ABSTRACT
Objective: To assess the results of calcaneous intra-articulate fractures treated conservatively or surgically between 1996 and 2007. Methods: Forty-two patients with 46 calcaneous
intra-articulate fractures were studied. After physical exam, radiographs and computerized
tomography, the fractures were divided into three treatment groups: Group I, conservative:
use of a cast boot for six weeks, indicated for articular fractures without displacement and in
those with displacement, but with surgical contraindications; Group II, technique of EssexCorrespondência
Luiz Carlos Ribeiro Lara
Avenida Itália, 1551 –
Village Taubaté R1 – Rua 1, 666
CEP 12030-212 – Taubaté (SP)
Fone: (12) 3631-2700 / (12) 3653-3819
E-mail: [email protected]
Data de recebimento
31/10/08
Data de aceite
28/03/09
Professor Adjunto da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté – UNITAU –
Taubaté (SP), Brasil.
2
Professor Titular da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté – UNITAU –
3
Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé do Hospital Universitário de Taubaté – UNITAU – (SP), Brasil.
4
Médicos Residentes do 3º ano em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Taubaté – HUT – Taubaté (SP), Brasil.
1
Lara LCR, Franco Filho N , Montesi Neto DJ, Macedo Filho CA, Chagas FF, Bicudo LAR
Lopresti: fractures in tongue and central depression in block; Group III: fractures treated surgically with plates and/or screws, tomographically classified as Sanders II and III. The results were assessed using the evaluation scale of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society
(AOFAS). Results: The mean follow-up was 27 months (6 to 132 months). Group I presented as result an average of 71,1 points, Group II
presented 77,1 and Group III 69,4 points. Conclusions: In Group I, the intra-articular fractures with displacement, with no conditions for
surgery and treated conservatively, showed significantly worse results than those without displacement. In Group III, the fractures treated
through open reduction and internal fixation which presented surgical complications had significantly worse results than those which developed without complications. In spite of different samples of fractures, there was no statistical difference between the results obtained in the
different treatment groups employed. The best results happened in the group of fractures treated through the Essex-Lopresti method.
Keywords: Calcaneus/injuries; Fractures, bone/surgery; Orthopedic procedures/methods
INTRODUÇÃO
A fratura do calcâneo corresponde a 2% das fraturas do
esqueleto e cerca de 60% das fraturas dos ossos do tarso(1-2).
Apesar do grande desenvolvimento da traumatologia ortopédica no último século, o tratamento dessas fraturas ainda
é controverso. Os resultados, muitas vezes insatisfatórios,
talvez se devam à sua complexa forma anatômica(2-4), à sua
estrutura esponjosa e pelo fato de ser um osso submetido a
constante carga de peso. Trazendo assim, importante prejuízo socioeconômico e funcional aos pacientes e aos sistemas
previdenciários públicos ou privados(1,5-6).
Willian Gissane(4) descreveu a técnica de redução incruenta e fixação percutânea com fio metálico, tendo reconhecido
as fraturas do tipo “em língua” como a principal indicação.
No entanto, Essex-Lopresti(4) foi o responsável pela publicação de um importante estudo que difundiu a técnica.
Nas últimas décadas, com evolução dos exames de
imagem(7), melhor entendimento do mecanismo de trauma e
seguimento dos princípios de redução anatômica e estabilidade absoluta para fratura articulares, o tratamento cirúrgico
dessas fraturas obteve maior destaque.
O objetivo deste estudo foi analisar os resultados do tratamento das fraturas intra-articulares do calcâneo com base
na escala de avaliação da American Orthopaedic Foot and
Ankle Society (AOFAS)(8).
MÉTODOS
De janeiro de 1996 a janeiro de 2007, foram tratadas no
Hospital Universitário de Taubaté 114 fraturas intra-articulares de calcâneo em 92 pacientes. Todos foram convocados
para reavaliação, porém apenas 42 pacientes (46 pés), retornaram e tiveram os resultados avaliados segundo a AOFAS
para o retropé.
Na admissão desses pacientes, após exame físico geral
e ortopédico, foram solicitadas radiografias em perfil e axial
posterior do calcâneo. Nos últimos anos, após aquisição do
tomógrafo em nossa instituição, esse exame, com cortes
axial e coronal de 5 mm, tornou-se rotina para as fraturas
articulares do calcâneo.
Trinta e quatro pacientes (81%) eram do sexo masculino
e oito (19%) do sexo feminino. Apresentavam idade média
de 44,3 anos (dp: 11,2), com um mínimo de 19 e máximo de
74 anos. As fraturas acometeram o lado esquerdo em 21 pés
(45,7%) e o lado direito em 25 pés (54%). O mecanismo de
trauma por queda de altura ocorreu em 41 pés (89,13%), por
acidente automobilístico em quatro (8,69%) e por acidente
de bicicleta em um (2,18%) (Quadro 1).
A amostra foi dividida em três grupos, de acordo com o
tratamento empregado para as fraturas articulares do calcâneo, e em subgrupos abrangendo suas indicações. O Grupo I
foi composto por fraturas submetidas ao tratamento conservador, com uso de gesso suropodálico por seis semanas sem
carga e outras duas com carga parcial. Foram incluídas as
fraturas articulares sem desvio (sete pés), que constituíram
o primeiro subgrupo, e aquelas com desvio, mas sem condição clínica ou recusa da indicação de cirurgia (nove pés),
formando o segundo subgrupo. Os motivos da não redução
aberta dessas fraturas foram: a falta de condição adequada
de pele, edema e flictena na região lateral do pé, que não se
curaram até o momento da operação; ausência de condição
clínica devido à vasculopatias, cardiopatias ou diabetes descompensada, traumatismo crânio-encefálico grave (quatro
pés), problema psicossocial (um pé) e recusa a submeter-se
ao tratamento cirúrgico (quatro pés).
O Grupo II abrangeu os pacientes submetidos à técnica
de Essex-Lopresti, indicada para as fraturas com desvio em
língua (sete pés), que formaram o primeiro subgrupo, e para
as fraturas com afundamento central em bloco, passível de
redução percutânea (oito pés), que constituíram o segundo
subgrupo.
No Grupo III, foram incluídos os pacientes abordados
cirurgicamente, com redução aberta e fixação interna (RAFI)
através de placa e/ou parafusos esponjosos, sendo dividos
em dois subgrupos a partir da classificação tomográfica de
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 22-8.
23
Tratamento das fraturas articulares do calcâneo: avaliação dos resultados
Quadro 1 - Casuística segundo a ordem, iniciais, registro, sexo, idade, profissão, lado acometido, mecanismo de trauma, tomografia
(classificação de Sanders), tipo, tratamento proposto
Ordem
1
2
3
Iniciais
VSF
WRC
AS
Registro
3108503
3287726
15671389
Sexo
M
M
M
Idade
62
38
44
Profissão
Pedreiro
Calheiro
Pedreiro
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JBS
ACC
JO
BCS
CHD
TVM
IJM
IEC
MRA
JCP
RFT
EJS
DSS
327416
226548
174370
3264270
15734201
325371
235369
521760
2626403
3302997
1936336
330823
322315
M
M
M
M
M
F
M
F
M
M
M
M
M
43
57
43
45
43
57
42
38
48
47
40
46
44
Maquinista
Pedreiro
Aposentado
Entregador
Administrador
Do lar
Pedreiro
Secretária
Mecânico
Pintor
Pintor
Jardineiro
Mecânico
17
18
19
JIA
SHV
CECS
134471
21643544
253942
M
M
F
19
36
24
Pedreiro
Carpinteiro
Estudante
20
21
ABF
MRS
3386481
185744
M
M
51
60
Jardineiro
Pedreiro
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
ARS
JES
EAP
BS
JBLC
IPR
SÃO
BA
ABS
JJS
TAF
ABF
ESM
IEC
JSA
ASM
SGP
CAM
PNG
GMR
SYT
286179
325632
3319059
1676354
339393
1878484
3043967
22344254
3386449
1907867
2368790
3143434
283382
52176
2645319
685208
334152
291012
324673
315261
305032
M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
F
M
F
M
F
M
M
M
60
54
32
45
44
38
54
60
74
51
56
52
33
40
34
36
34
28
35
42
31
Aposentado
Comerciante
Motorista
Pedreiro
Contador
Bordadeira
Pedreiro
Aposentado
Aposentado
Motorista
Pintor
Serviços gerais
Serralheiro
Cozinheira
Autônomo
Serviços gerais
Pedreiro
Estudante
Serviços gerais
Pedreiro
Açougueiro
Lado
E
D
D
E
D
D
D
D
D
E
E
E
D
D
E
E
E
D
E
E
D
E
E
D
E
E
E
E
D
D
D
E
E
E
D
D
E
D
E
D
D
E
D
E
D
E
Causa de Trauma
Queda altura
Queda altura
Queda altura
TC
III
IV
Não
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Acidente automobilístico
Trauma direto
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
II
III
Não
II
Não
Não
Não
II
Não
III
Não
Não
I
IV
Não
Não
II
II
II
II
III
Não
Não
II
III
Não
II
Não
Não
Não
II
II
III
Não
III
Não
Não
Não
III
Não
II
Não
Queda altura
Acidente de bicicleta
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Tipo
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Língua
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Sem desvio
Sem desvio
Afundamento
Língua
Sem desvio
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Sem desvio
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Sem desvio
Língua
Sem desvio
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Língua
Afundamento
Língua
Afundamento
Sem desvio
Língua
Língua
TTO
Placa
Conservador
Conservador
Conservador
Placa
Placa
Essex-Lopresti
Parafuso
Conservador
Conservador
Conservador
Placa
Essex-Lopresti
Placa
Essex-Lopresti
Conservador
Conservador
Essex-Lopresti
Essex-Lopresti
Conservador
Essex-Lopresti
Placa
Parafuso
Essex-Lopresti
Placa
Conservador
Conservador
Essex-Lopresti
Placa
Conservador
Parafuso
Conservador
Essex-Lopresti
Conservador
Essex-Lopresti
Parafuso
Parafuso
Essex-Lopresti
Placa
Essex-Lopresti
Conservador
Essex-Lopresti
Placa
Conservador
Essex-Lopresti
Essex-Lopresti
Total: 46 pés
Fonte: Hospital Universitário de Taubaté.
M: masculino; F: feminino; E: esquerdo; D: direito; TC: tomografia computadorizada; TTO: tratamento.
Sanders tipo II (oito pés) e III (sete pés), com boas condições
de pele e estrutura óssea que permitisse a fixação.
Técnica cirúrgica
Na técnica de Essex-Lopresti, a redução da fratura foi obtida após introdução percutânea de um fio de Steinmann 4,5
24
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 22-8.
mm lateralmente à inserção do tendão calcâneo, dirigindo-se
à região central do calcâneo abaixo da articulação subtalar.
Aplicou-se, em seguida, uma força no sentido plantar sobre
o fio de Steinmann com uma das mãos, buscando-se a redução da fratura e com a outra mão foram promovidos apoio e
ligeira flexão dorsal do pé. Após controle radiográfico confirmando a redução da fratura, introduzimos um pouco mais
o fio para maior estabilidade. A seguir confeccionou-se bota
gessada englobando o fio e forçando-o em flexão plantar. O
aparelho gessado foi mantido por cinco semanas, sendo, então, retirado juntamente com o fio de Steinmann, liberandose a carga parcial após a sexta semana (Figura 1A, B).
No grupo da RAFI, utilizaram-se duas vias de acesso. A
primeira via (Mini-incisão), foi realizada com aproximadamente cinco centímetros de extensão, iniciando-se a 2 cm
abaixo do maléolo lateral e dirigindo-se horizontalmente à
região distal do pé. Buscou-se atingir em plano único a estrutura óssea, abaixo dos tendões fibulares. Após a redução
da superfície articular, a fratura foi fixada com parafusos esponjosos ou uma placa em “H” (Figura 2).
A segunda via foi a lateral clássica em “L”(9-11), iniciandose a 3 cm da região posterior do maléolo lateral, passando 3
cm abaixo desse e estendendo-se até a articulação calcaneocuboídea (Figura 3). A incisão foi realizada sem dissecção
por planos, devido ao grande risco de necrose cutânea nessa
região. O retalho foi rebatido e mantido cranialmente com
A
fio de Kirschner fixado perpendicularmente ao maléolo lateral, com visualização da bainha dos fibulares, que deve ser
preservada preferencialmente.
Sobre visão direta da fratura, realizou-se redução e fixação provisória com fios de Kirschner, após confirmação
radiográfica intraoperatória da redução. Utilizou-se definitivamente uma placa em “H” e/ou parafusos esponjosos. Após
fechamento por planos, foi realizado enfaixamento compressivo elástico e bota gessada, mantidos por quatro semanas.
A carga parcial foi liberada a partir da sexta semana. Não realizamos a colocação de enxerto autólogo para preenchimento do espaço criado no interior do calcâneo(12-13).
Métodos de avaliação pós-operatória
A avaliação dos resultados foi através da escala proposta
pela AOFAS, que se baseia na pontuação atribuída aos parâmetros: dor, função do membro e alinhamento do tornozelo
e retropé(8). Os resultados foram classificados como: exce-
B
Figura 1 - (A) Fratura compressão central de calcâneo. (B) Método de fixação pela técnica de Essex-Lopresti.
Figura 2 - Mini-incisão lateral.
Figura 3 - Incisão em “L” lateral.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 22-8.
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lente (90 a 100 pontos); bom (80 a 89 pontos); regular (70 a
79 pontos) e ruim (menor ou igual a 69 pontos).
Metodologia estatística
Os subgrupos de cada grupo de tratamento foram comparados entre si quanto às médias da pontuação da escala
AOFAS pelo teste t de Student.
Adotou-se o nível de significância de 0,05 (α=5%) e níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significativos e representados por *.
RESULTADOS
O tempo de acompanhamento médio das fraturas foi
de 27 meses (dp: 27,6), com um mínimo de 6 e máximo de
132 meses. Na Tabela 1 apresentam-se os resultados dos três
grupos de tratamento das fraturas, pontuados pela AOFAS,
individualmente.
Tabela 1 - Relação dos grupos de tratamento com tempo de
seguimento, média da AOFAS e classificação
Variáveis
Tempo de Seguimento (meses)
média (dp)
mínimo – máximo
AOFAS
média (dp)
mínimo – máximo
Comparação
Variáveis
AOFAS – Classificação
≤69 – Ruim
70 a 79 – Regular
80 a 89 – Bom
90 a 100 – Excelente
Conservador
(Grupo 1)
(n=16)
Essex-Lopresti
(Grupo 2)
(n=15)
RAFI
(Grupo 3)
(n=15)
26,9 (24,9)
6 – 93
25,2 (25,9)
6 – 83
28,9 (33,1)
6 – 132
71,1 (14,4)
40 – 88
p=0,248
Conservador
(n=16)
n (%)
6 (37,5)
5 (31,3)
5 (31,3)
0 (0,0)
77,1 (11,1)
56 – 100
69,4 (13,7)
44 – 97
Essex-Lopresti
(n=15)
n (%)
3 (20,0)
6 (40,0)
5 (33,3)
1 (6,7)
Placa+Parafuso
(n=15)
n (%)
8 (53,3)
3 (20,0)
3 (20,0)
1 (6,7)
RAFI: redução aberta e fixação interna; AOFAS: American Orthopaedic Foot and
Ankle Society.
Na Tabela 2, demonstra-se a relação dos resultados
analisados isoladamente em cada um dos grupos com os
seus respectivos subgrupos. Houve significância estatística apenas entre os subgrupos do tratamento conservador
(p=0,006*).
Foram observadas as seguintes complicações (Tabela 3):
distrofia simpático-reflexa de Sudeck (um pé), deformidade em
valgo acentuado do retropé (um pé), rigidez articular (três pés),
sangramento excessivo no local de inserção do fio de Steinmann (um pé), infecções superficiais (dois pés) ou profundas
(dois pés), soltura da síntese (um pé) e deiscência de sutura
(dois pés) e edema residual (um pé). As infecções superficiais e
profundas foram tratadas por limpeza mecânica e antibioticoterapia, evoluindo para cura. Não foi preciso realizar enxertos
ou retalhos de pele nos pés com deiscência. Em nenhum caso
ocorreu síndrome compartimental ou osteomielite.
Um caso do Grupo 2, apresentou sangramento excessivo no local da inserção do fio logo após a cirurgia, obrigando-nos a retirar o gesso e o pino para conseguirmos a
hemostasia. Apesar de tal medida, não houve perda da redução da fratura.
No grupo de pacientes com RAFI, quando se relacionaram as fraturas com as complicações e com os resultados,
a média da escala AOFAS foi significativamente menor nos
casos que apresentaram complicações.
DISCUSSÃO
A complexa anatomia do calcâneo, sua estrutura óssea
esponjosa com cortical delgada, traumas de alta energia e
pouca cobertura de partes moles contribuem para a dificuldade no manejo dessas fraturas(2,3,14).
Neste estudo, em concordância com a literatura, houve
predominância do sexo masculino (81%) e a idade média
dos pacientes foi de 44,3 anos, correspondendo à faixa etária
economicamente ativa. O principal mecanismo do trauma
foi a queda de altura.
Tabela 2 - Casuística de tempo de seguimento (meses), média AOFAS e classificação em relação aos métodos de tratamento e seus subgrupos
Variáveis
AOFAS
média
mínimo – máximo
Comparação
≤69 – Ruim
70 a 79 – Regular
80 a 89 – Bom
Conservador (Grupo 1)
Sem desvio
Com desvio
(n=7)
(n=9)
81,1
75 – 88
Essex-Lopresti (Grupo 2)
Fratura em língua
Fratura com
(n=7)
depressão central em
Bloco (n=8)
63,2
40 – 84
82,3
69 – 100
n (%)
6 (66,7)
2 (22,2)
1 (11,1)
0 ( 0,0)
n (%)
1 (14,3)
2 (28,6)
3 (42,9)
1 (14,3)
p=0,006 *
n (%)
0 ( 0,0)
3 (42,9)
4 (57,1)
0 ( 0,0)
72,6
56 – 86
74,8
54 – 97
n (%)
2 (25,0)
4 (50,0)
2 (25,0)
0 ( 0,0)
n (%)
3 (37,5)
2 (25,0)
2 (25,0)
1 (12,5)
p=0,093
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 22-8.
63,3
44 – 84
p=0,108
* valor significativo; RAFI: redução aberta e fixação interna; AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society.
Fonte: Hospital Universitário Taubaté.
26
RAFI (Grupo 3)
Sanders Tipo II
Sanders Tipo III
(n=8)
(n=7)
n (%)
5 (71,4)
1 (14,3)
1 (14,3)
0 ( 0,0)
Empregamos a escala de avaliação da AOFAS, sugerida por outros autores(15-18), e que, apesar de não valorizar
os exames de imagem, proporciona uma avaliação clínicofuncional abrangente e rigorosa para uma análise dos resultados, diferentemente do que podemos observar em outras
classificações mais simplistas(19-21).
Apesar de Moraes Filho et al.(19) indicarem o tratamento
cirúrgico das fraturas de calcâneo sem o uso de tomografia
computadorizada rotineiramente, estamos convencidos de
que esse método de imagem é fundamental para o estudo,
escolha e planejamento do tratamento, o que está de acordo
com o foi reportado por vários autores(1,13,15,22).
Nas fraturas do Grupo I, obtivemos pontuação média de
71,1. Ao avaliarmos as fraturas articulares sem desvio individualmente, o valor da AOFAS subiu para 81,1 pontos, tornando-os bons resultados. Entretanto, para aquelas fraturas
que tiveram contraindicação cirúrgica, a pontuação diminuiu
para 63,2 passando para maus resultados, como observaram
Levine e Helfet(14). Evidentemente, os piores resultados ocorreram nas fraturas mais graves, que praticamente não foram
tratadas da forma mais adequada.
Obtivemos, como média, 77,1 pontos no grupo em que
se empregou a técnica de Essex-Lopresti. Nas fraturas em
língua, isoladamente, o resultado foi melhor, 82,3 pontos,
semelhante ao observado por Pimenta e Kojima(20). Por outro
lado, as fraturas com afundamento central em bloco apresentaram resultado regular com 72,6 pontos.
As fraturas em língua tratadas pela técnica de EssexLopresti apresentaram maior facilidade para sua redução e
manutenção até consolidação óssea final(4,20,23). Nas fraturas
com afundamento central, a manutenção da redução articular por fio e gesso, muitas vezes, foi insuficiente. Talvez seja
esse o motivo da diferença dos resultados em comparação
às fraturas em língua.
Já as fraturas tratadas por RAFI mostraram resultados regulares, com média de 69,4 pontos. Não houve diferença dos
resultados entre as fraturas tipo Sanders II e III. Ao analisarmos isoladamente as fraturas que não tiveram complicação
cirúrgica, a pontuação se elevou em média para 77,6 pontos.
A presença de complicações, como infecções superficiais e
Tabela 3 - Complicações versus AOFAS
Ordem
1
4
5
7
11
13
19
20
21
25
27
32
33
35
39
Iniciais
VSF
JBS
ACC
BCS
IEC
JCP
CECS(E)
ABF
MRS(E)
BS
IPR
TAF
ABF
IEC
CAM
RAFI (Grupo 3)
Complicação
Infecção profunda
Infecção superficial / Deiscência
Infecção profunda
Soltura da síntese
Sudeck
Infecção superficial Rigidez
Deiscência
AOFAS
44
65
55
54
67
75
80
82
70
69
78
97
84
60
61
p=0,007* (valor significativo); RAFI: redução aberta e fixação interna;
AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society.
Fonte: Hospital Universitário de Taubaté
profundas, deiscência, soltura da síntese e distrofia simpático-reflexa de Sudeck, influenciaram significativamente os
maus resultados (60,0 pontos).
Destaca-se que a técnica de Essex-Lopresti tem suas
indicações específicas e, quando bem indicada, mostrou-se
um método pouco invasivo, de baixo custo, fácil reprodução, tempo cirúrgico reduzido, baixa morbidade e, sobretudo, bons resultados. Esse fato nos leva a pensar em maior
valorização de técnicas percutâneas e minimamente invasivas no arsenal terapêutico dessa grave fratura.
CONCLUSÕES
No Grupo 1, devido à variação da gravidade das fraturas,
houve diferença estatística entre os resultados nas fraturas
intra-articulares sem desvio e naquelas com desvio, porém
com contraindicação cirúrgica.
As fraturas tratadas por RAFI que apresentaram complicações cirúrgicas tiveram resultados significativamente piores do que aquelas sem complicações.
As fraturas do Grupo II tratadas pelo método de EssexLopresti apresentaram os melhores resultados, principalmente nas fraturas tipo língua.
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Rev ABTPé. 2009; 3(1): 22-8.
Artigo Original
Técnica minimamente invasiva para tratamento cirúrgico
do hálux valgo: avaliação clínica e radiográfica preliminar
The minimally invasive hallux valgus correction:
a preliminary clinical and radiographic evaluation
João Luiz Vieira da Silva1, Pedro Regianni Anzuatégui2, Bruno Arnaldo Bonacin Moura3, Luiz Fernando Bonaroski3,
José Tarsio de Campos Filho3, Sérgio Arthur Manfredinni Vianna4
Resumo
Objetivo: As técnicas minimamente invasivas para correção do hálux valgo têm mostrado bons resultados. O objetivo deste estudo é avaliar, preliminarmente, clinica e
radiograficamente a técnica proposta por Giannini, conhecida como SERI Métodos:
Vinte pés em 16 pacientes (quatro bilaterais), com média de idade de 48 anos (36 a 66
anos), portadores de hálux valgo leve ou moderado, com seguimento médio de seis meses. Procedimento: incisão medial de 1 a 2 cm centrada no colo do primeiro metatarso,
osteotomia subcapital linear, correção da deformidade, fixação intramedular com 1 fio
de Kirschner de 2,5 mm. Foram avaliados os seguintes valores pré e pós-operatórios:
ângulo metatarsofalângico (AMF), ângulo intermetatarsal (AIM), ângulo articular metatarsal distal (AAMD), desvio dos sesamoides (DS) e escore American Orthopaedic Foot
and Ankle Society (AOFAS). Resultados: A média no pré-operatório do AMF foi 23º,
do AIM foi 11º, do AAMD de 11º e do DS de 1,7, enquanto a média no pós-operatório
do AMF foi de 10º, do AIM de 4º, do AAMD de 3º e do DS de 0,65. Através do procedimento em estudo, houve redução de 12º no AMF, 6º no AIM, 7º no AAMD e 1
grau no DS, com ganho de 41 pontos no escore AOFAS (p<0,05 para todos os valores).
Conclusões: A técnica SERI mostrou-se aplicável com correção eficaz da deformidade
leve/moderada do hálux valgo no curto prazo, apresentando 85% de excelentes/bons
resultados clínicos e radiográficos.
Descritores: Hállux valgus/cirurgia; Hállux valgus/radiografia; Osteotomia/métodos;
Ossos do metatarso/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos
Abstract
Objective: Minimally invasive hallux valgus correction has been described with good results. The aim of this study is to evaluate clinically and radiographically the Giannini’s
procedure, also known as SERI. Methods: Twenty feet in 16 patients (four bilateral), aged
between 36 to 66 years (mean age: 48 years) affected by mild/moderate hallux valgus were
studied, with a mean follow-up of six months. Procedure: a 1 to 2 cm skin incision, subcapital osteotomy stabilized by a 2.5 mm Kirschner wire, bunion correction. The values
measured before and after surgery are given for hallux valgus angle (HVA), intermetatarsal
Correspondência
João Luiz Vieira da Silva
Rua Ângelo Sampaio, 670 – Água Verde
CEP 80250120 – Curitiba (PR)
Fone: (41) 3243-1900/8804-0966
Fax: (41) 3243-1900
E-mail [email protected]
Data de recebimento
16/11/08
Data de aceite
28/03/09
Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.
1
Doutor, Professor do Curso de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia; Membro do Serviço de Ortopedia e
Traumatologia; Membro do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.
2
Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.
3
Médico Ortopedista; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade
Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.
4
Mestre em Clínica Cirúrgica; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da
Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.
Técnica minimamente invasiva para tratamento cirúrgico do hálux valgo: avaliação clínica e radiográfica preliminar
angle (IMA), distal metatarsal articular angle (DMAA), sesamoid subluxation (SS) and AOFAS score. Results: The mean preoperative HVA
was 23º while at the follow up it was 10º, mean preoperative IMA was 11º, while at the follow-up it was 4º, mean preoperative DMAA 11º,
while at follow-up it was 3º. Mean preoperative AOFAS score was 46 and 87 at follow-up. Mean preoperative SS was 1.7 (grade), and 0.65
at follow-up (p<0,05 for all values). Conclusion: The minimally invasive hallux valgus surgery showed good clinical and radiographic
results, with adequate correction of the mild/moderate deformity, reporting 85% of good or excellent results.
Keywords: Hallux valgus/surgery; Hallux valgus/radiography; Osteotomy/methods; Metatarsal bones/surgery; Surgical procedures,
minimally invasive Introdução
O halúx valgo é uma deformidade do antepé muito
comum em adultos, definida por Carl Hueter(1) em 1871,
como desvio lateral do hálux acompanhado de um desvio
medial da cabeça do primeiro metatarso.
Essa deformidade ocorre com mais frequência na
mulher a partir da quarta década de vida, normalmente
progressiva, afetando seriamente a qualidade de vida das
pacientes(2). Na falha do tratamento conservador, é comum
a indicação do tratamento cirúrgico e atualmente existem
mais de 150 procedimentos descritos na literatura(3), cada
qual com suas vantagens, limitações e riscos.
A técnica minimamente invasiva reduz o trauma cirúrgico por não envolver grandes acessos e, consequentemente, pouco dano às partes moles(4). Em 1990, Bosch(5)
descreveu uma técnica percutânea para correção do hálux
valgo utilizando osteotomia distal tipo Hohmann(6,7), fixada com apenas um fio de Kirschner, como preconizado
por Lamprecht e Kramer(8) em 1982. Essa técnica, no entanto, exige instrumentação especial e, por ser realizada
às cegas, necessita de fluoroscopia peroperatória. Mais
recentemente, Magnan(9), em 1998, Portaluri, em 2000(10),
e De Giorgi(11), em 2003, reproduziram a técnica de Bosch obtendo bons resultados, que são comprovadamente
eficazes a longo prazo conforme a publicação do próprio
Bosch(12) com acompanhamento médio de oito anos, e
Baietta(13), de cinco anos.
Giannini, em 2003(14), descreveu técnica semelhante,
porém mais simplificada e que não necessitava de instrumental especial, tampouco de intensificador de imagens.
Batizou-a de SERI, do inglês simples, efetiva, rápida e
econômica. Relatou seus bons resultados em 2007(15) com
quatro anos de seguimento. Resultados satisfatórios da
técnica SERI também foram encontrados por outros autores na Inglaterra(4) e no Brasil(16).
O objetivo deste estudo foi avaliar de forma prospectiva, clínica e radiograficamente a técnica de Giannini com
algumas adaptações que acreditamos estar de acordo com
a realidade brasileira.
30
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 29-35.
Métodos
Pacientes
Dezesseis pacientes consecutivos do sexo feminino (20
procedimentos), com média de idade de 48 anos (36 a 66)
foram submetidos à correção cirúrgica do hálux valgo pela
técnica de Giannini, por um mesmo cirurgião.
Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos os pacientes portadores do hálux valgo
leve a moderado quando o AMF era de até 40º e o AIM
de até 20º. A articulação metatarsofalângica incongruente,
alteração do AAMD e presença de alterações degenerativas
leves não foram contraindicações para a cirurgia.
Foram excluídos do estudo os pacientes com idade acima de 70 anos, hálux valgo grave, osteoartrite avançada e
grave instabilidade.
Avaliação clínica
No pré e pós-operatório, o paciente foi avaliado através do escore da American Orthopaedic Foot and Ankle
Society (AOFAS). As consultas foram realizadas com 2, 6,
12, 24 e 48 semanas de pós-operatório. Em cada consulta, avaliou-se a ferida operatória e presença de possíveis
complicações.
Avaliação radiográfica
Foram avaliadas as radiografias pré e pós-operatórias
com base nos seguintes valores: ângulo metatarsofalângico
(AMF), ângulo intermetatarsal (AIM), ângulo articular metatarsal distal (AAMD) e desvio dos sesamoides (DS). Para
cálculo do eixo do primeiro metatarso, foi utilizada a técnica
descrita por Miller(20), por ser mais precisa e mais indicada
para as osteotomias distais(17). Para quantificar a subluxação
dos sesamoides foi utilizada a classificação de Smith(21) , variando do grau 0 a 3.
Silva JLV, Anzuatégui PR, Moura BAB, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Vianna SAM
Avaliação da satisfação
A partir de 12 semanas de pós-operatório, perguntouse ao paciente o grau de satisfação (satisfeito, inalterado ou
insatisfeito), solicitando-se uma nota subjetiva ao procedimento de 0 a 10 e opinião quanto a uma nova realização da
cirurgia caso fosse necessário.
A
B
C
D
E
F
Técnica
Utiliza-se bloqueio anestésico tipo raquidiano com garroteamento em região supramaleolar. Realiza-se uma incisão
de 1 a 2 cm centrada medialmente no colo do primeiro metatarso (Figura 1A), disseca-se o tecido celular subcutâneo e
então expõe-se a cortical medial do colo do primeiro metatarsiano (Figura 1B). Realiza-se uma osteotomia linear com
serra oscilatória de 10 mm de largura (Figura 1C). Desprende-se a cabeça do metatarso com um pequeno osteótomo
(Figura 1D). Insere-se manualmente um fio de Kirschner (FK)
de 2,5 mm de proximal para distal, através da incisão, pelas
partes moles, até sair próximo à borda ungueal medial do
hálux. Obtém-se a correção da deformidade pela translação
da cabeça do metatarso lateralmente mantida por uma fixação retrógrada intramedular do fio de Kirschner (FK) até a
base do osso (Figuras 1E e 1F). Sutura-se a pele e corta-se o
FK após encurvamento. Radiografias em AP e perfil são realizadas para confirmar a correta posição do fio de Kirschner e
o grau de translação da cabeça do primeiro metatarso.
Na existência de osteoartrite leve, um encurtamento
discreto do metatarsal pode ser obtido pela inclinação da
osteotomia com até 25º no sentido distal-proximal, ao passo
que um alongamento através da inclinação de 15º no sentido proximal-distal pode diminuir uma eventual instabilidade metatarsofalângica.
É possível corrigir a pronação do metatarsal através de
derrotação da cabeça. Ainda, a correção do AAMD é possível
pela inclinação da entrada do FK no sentido mediolateral. O
ajuste do deslocamento dorsal e plantar da cabeça do metatarsiano é obtido com a entrada do FK em diferentes níveis. O
procedimento pode ser realizado bilateralmente ou associado
à correção de outras deformidades possíveis no mesmo pé.
Cuidados no pós-operatório
Os pacientes receberam alta no primeiro dia do pósoperatório e retornaram após duas semanas para reavaliação e retirada dos pontos. Ao contrário do sugerido por
Giannini(15), não foi permitido deambulação precoce com
órteses para apoio no retropé, por ser considerado de pouca
aplicabilidade em nosso meio. Optou-se por imobilização
Figura 1 - Técnica minimamente invasiva para correção do hálux
valgo descrita por Giannini.
com tala gessada suropodálica por seis semanas. Nesse momento, era retirado o FK se houvesse sinais clínicos de consolidação óssea, caso contrário o fio era mantido por mais
uma ou duas semanas. Logo após a retirada do FK, o paciente era estimulado a iniciar progressivamente o apoio ao solo
em conjunto com a reabilitação fisioterápica.
Estatística
Os dados foram submetidos à análise estatística aplicando-se o teste t de Student para a comparação pré e pós-operatória dos ângulos metatarsofalângico, interfalângico, articular metatarsal distal, desvio de sesamoides e escala AOFAS.
Estabeleceu-se um nível de significância com p<0,05.
Resultados
Considerando 90 ou mais pontos no escore AOFAS
excelente e entre 80 e 89 pontos um bom resultado, uma
porcentagem alta (85%) de bons e excelentes resultados foi
encontrada (Gráfico 1).
O escore AOFAS médio passou de 46 no pré-operatório
para 87 no pós-operatório final com uma média de seguimento de seis meses (3 a 11 meses). Em relação aos sintomas álgicos, no pré-operatório os pacientes apresentavam
média de 12 pontos no escore AOFAS, enquanto no pósoperatório final, essa média passou para 32 (p<0,05), sendo
que o escore que representa ausência de dor é de 40 pontos
(Tabela 1). A Figura 2 mostra caso clínico ilustrativo.
A média do AMF no pré-operatório foi de 23º (14 a 34º),
do AIM de 11º (8 a 18º), do AAMD de 11º (2 a 22º) e do DS
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 29-35.
31
de 1,7 (1 a 3). A média do AMF no pós-operatório final foi
de 10º (2 a 20º), do AIM de 4º (0 a 12º), do AAMD de 3º
(-7 a 18º) e do DS de 0,65 (0 a 2). Através do procedimento
em estudo, houve correção de 12º no AMF, 6º no AIM, 7º
no AAMD e DS grau 1. A avaliação radiográfica do pósoperatório imediato demonstrou, inicialmente, uma sobrecorreção de todos os ângulos aferidos (Tabela 2). A Figura 3
mostra aspeto radiográfico ilustrativo.
No pré-operatório, segundo a classificação radiográfica
de Coughlin(1), 45% dos pés apresentavam deformidades leves e 55% moderadas (Gráfico 2). Alterações degenerativas
leves estavam presentes em quatro pés, enquanto seis pés
apresentavam incongruência da metatarsofalângica.
No pós-operatório, dezessete pés (85%) apresentavamse dentro da normalidade radiográfica, enquanto um permaneceu com hálux valgo moderado e dois passaram de moderado a leve (Gráfico 3).
Todas as osteotomias, com exceção a um caso, mostravam sinais de consolidação em, no máximo, três meses
decorridos do procedimento. A média de área de contato
entre os fragmentos da osteotomia foi de 45% (26 a 66%)
65
70
60
50
Excelente
Bom
40
Moderado
30
20
20
Ruim
10
5
10
imediatamente após a cirurgia. No único caso em que houve
perda parcial da correção, havia 28% de contato entre os
segmentos ósseos.
A satisfação dos pacientes ocorreu em 95% dos procedimentos (19 pés), enquanto 5% (um pé) resultou em insatisfação. A nota média dada à cirurgia realizada foi 8,9 em uma
escala de 0 a 10. Quando questionados sobre a repetição
do tratamento, sete pacientes (35%) não realizariam novamente o procedimento empregado. Cinco desses pacientes
afirmaram que não repetiriam o procedimento por medo da
dor, um por ter havido falha da correção e um por acreditar
ser muito cansativo todo o processo: consultas, cirurgia e
pós-operatório.
Nenhuma complicação intraoperatória ocorreu. Foram
observados dois casos de infecção superficial pela saída do
fio de Kirschner com remissão com uso de antibióticos orais.
Houve dois casos de expulsão precoce do fio de Kirschner
(um com cinco semanas, outro com duas semanas) sem prejuízo clínico ou radiográfico. Encontramos cinco casos de
rigidez leve da articulação metatarsofalângica. Não foram
observadas necrose avascular, infecção profunda ou trombose venosa.
Houve um caso de perda parcial da correção, ocorrida
precocemente após a retirada do fio de Kirschner. Iso resultou em persistência da dor na eminência medial e AOFAS
inalterado em relação ao pré-operatório, somando 44 pontos. Esse foi considerado o único resultado ruim da série.
Essa paciente apresentava, antes da cirurgia, AIM de 15º,
AMF de 32º e DS grau 3. No momento de sua última avaliação, apresentava AIM de 12º, AMF de 20º e DS grau 2. Além
disso, apresentou consolidação óssea radiográfica apenas
0
Gráfico 1 - Resultados clínicos em porcentagem de acordo com
escore AOFAS.
Tabela 1 - Pontos obtidos no escore AOFAS (0-100) e no componente
doloroso do escore AOFAS (0-40). Comparação do pré-operatório
(PRÉ) com pós-operatório final (PÓS) e respectivos ganhos e valores
estatístico
AOFAS
AOFAS para dor
PRÉ
46,05±9,54
12,00±10,05
PÓS
87,00±13,29
32,50±6,39
Ganho
40,95±16,28
20,50±13,56
Valor de p
<0,0002
<0,008
Tabela 2 - Valores do ângulo intermetatarsal, ângulo metatarsofalangico,
ângulo articular metatarsal distal e desvio de sesamoides. Comparação
do pré-operatório ao pós-operatório imediato e pós-operatório final,
com respectiva correção. O valor estatístico refere-se à comparação
do pré-operatório com o pós-operatório final
A
B
Figura 2 - Caso clínico ilustrativo. (A) pré-operatório e (B) 11 meses
de pós-operatório.
32
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 29-35.
AMF
AIM
AAMD
DS
PRÉ
23,1±5,78
11±3,97
11,1±6,69
1,7±0,80
POI
-1,7±4,55
1,9±2,53
- 3,3±4,78
0,3±0,47
PÓS
10,7±5,43
4,4±3,39
3,5±6,67
0,65±0,59
Correção
12,40±5,15
6,60±3,03
7,60±5,02
1,05±0,60
Valor de p
<0,0004
<0,0005
<0,008
<0,001
AIM: ângulo intermetatarsal; AMF: ângulo metatarsofalangico; AAMD: ângulo articular
metatarsal distal; DS: desvio de sesamoides; PRÉ: pré-operatório; POI: pós-operatório
imediato; PÓS: pós-operatório final.
Pré-operatório
45%
55%
moderado
leve
Gráfico 2 - Classificação radiográfica dos pacientes no pré-operatório.
Pós-operatório
10%
5%
A
85%
normal
moderado
leve
Gráfico 3 - Classificação radiográfica dos pacientes no pós-operatório.
aos nove meses de pós-operatório. Essa paciente tinha o hábito de fumar duas carteiras de cigarro ao dia. Foi proposta
uma reintervenção, mas não foi aceita pela paciente.
Discussão
Conforme dados prévios da literatura(4,9-16), a técnica minimamente invasiva vem ganhando espaço dentre as opções
de tratamento cirúrgico do hálux valgo. O presente estudo
demonstrou que a técnica descrita por Giannini pode ser
aplicada em nosso meio por exigir um instrumental habitual,
implante de fixação econômico e amplamente disponível.
Nesta série, esse procedimento elevou em 41 pontos o
escore AOFAS médio, resultando em 85% de bons e excelentes resultados, semelhantes ao que havia sido relatado por
Giannini(15) em 2007, com 88% de bons e excelentes resultados
e acréscimo de 45 pontos no escore AOFAS, com acompanhamento médio de quatro anos em 299 pés (190 pacientes).
Os resultados clínicos encontrados neste estudo foram
similares àqueles encontrados pela técnica percutânea sob
fluoroscopia de Bosch(5,12), reproduzida por Magnan(9,18), que
conseguiu 91% de bons resultados, atingindo média final de
88 pontos no escore AOFAS com seguimento de 36 meses
em 118 pés (107 pacientes).
Houve 95% de satisfação dos pacientes como resultado da redução dos sintomas álgicos, da deformidade e com
uma pequena cicatriz resultante do procedimento. Tal nível
de satisfação também foi encontrado previamente(18).
B
C
Figura 3 - Aspecto radiográfico ilustrativo. (A) Pré-operatório de hálux
valgo moderado bilateral; (B) pós-operatório imediato da técnica de
Giannini bilateral; (C) cinco meses de pós-operatório com correção
da deformidade e consolidação das osteotomias.
O único resultado ruim da presente série ocorreu precocemente após a retirada do fio de Kirschner. A conhecida influência negativa do tabagismo na consolidação
de fraturas/osteotomias pode ter contribuído para essa
evolução. A técnica de Giannini promove grande desloRev ABTPé. 2009; 3(1): 29-35.
33
camento da cabeça do primeiro metatarsal e, após remoção da fixação, a manutenção da correção da deformidade
depende apenas do osso neoformado. É oportuno, dessa
forma, que haja a melhor qualidade e quantidade possível
de osso para que persistam os resultados da cirurgia. Para
os próximos pesquisadores, é recomendável que se avalie
com cautela a indicação desse procedimento em pacientes
tabagistas. Outra explicação para o insucesso nesse caso
pode ter sido a falta de estímulo à consolidação que o
apoio precoce permite, visto que foi alterado o protocolo pós-operatório sugerido por Giannini. No entanto, as
órteses que impedem apoio no antepé não são de amplo
acesso aos nossos pacientes.
A alteração no manejo pós-operatório com a utilização de tala gessada por seis semanas pode ter colaborado
para a evolução de cinco casos com leve rigidez. É fato,
porém, que temos dificuldade operacional com a reabilitação fisioterápica precoce, o que pode ter contribuído
com a redução da amplitude de movimento da primeira
metatarsofalângica.
Com relação aos resultados radiográficos, Maffulli(4), em
2005 na Inglaterra, conseguiu, com a técnica de Giannini,
correção de 18º no AMF, 4º no AIM, 6º no AAMD e 1,5
graus no DS, ao passo que, no presente estudo, essas correções foram respectivamente 12º, 6º, 7º e Harris et al.(16), no
Brasil, obteve correção de 13º no AMF e 7º no AIM. Esses
dados sustentam a hipótese da fácil reprodutibilidade desse
procedimento em diferentes serviços.
A redução para níveis normais dos ângulos aferidos
nas radiografias, inclusive com redução indireta da subluxação dos sesamoides, através de única osteotomia
subcapital, demonstra que os passos cirúrgicos devem
ser executados com máxima precisão e planejamento préoperatório(14,19).
A técnica utilizada neste estudo foi indicada para deformidades leves ou moderadas. Observa-se, porém, que há
maior dificuldade para introdução intramedular do fio de
Kirschner nos casos com maior valgismo do hálux. Sendo
assim, uma maneira encontrada para facilitar a introdução
do fio foi angulá-lo suavemente lateralmente.
Não parece haver relação da capacidade de remodelamento e consolidação óssea com a área de contato posterior
à osteotomia, inclusive, nesta série obtivemos um caso de
consolidação completa com apenas 26% de contato entre os
fragmentos da osteotomia. Giannini recomenda ao menos
30% de contato entre os segmentos ósseos.
Por ser procedimento de rápida execução, é possível
realizá-lo bilateralmente sem prolongar demasiadamente o
tempo cirúrgico. Nesta série, em um dos dois casos de expulsão precoce do FK, foi realizada a cirurgia em ambos os
pés. Houve dificuldade por parte da paciente de realizar as
tarefas do cotidiano, o que fez com que ela retirasse inadvertidamente a imobilização em seu domicílio, juntamente
com o fio de Kirschner. Portanto, nos casos bilaterais, é
de suma importância a colaboração do paciente e de seu
cuidador.
Conclusões
A técnica se mostrou eficaz, trazendo bons resultados
clínicos e radiográficos a curto prazo para os pacientes portadores de hálux valgo leve ou moderado.
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35
Artigo Original
Avaliação etiológica da dor crônica
após entorse do tornozelo
Etiologic evaluating of chronic pain after ankle sprain
João Luiz Vieira da Silva1, Leandro de Albuquerque Schulhan2, Bruno Arnaldo Bonacin Moura3, Luiz Fernando Bonaroski3,
Resumo
Introdução: O entorse lateral do tornozelo é a lesão mais comum na prática esportiva, tratada
conservadoramente com evolução satisfatória em sua maioria. Entretanto, após um ano da lesão
surgem dores esporádicas e intermitentes em até 40% dos pacientes. Objetivo: A proposta deste
estudo foi avaliar, em pacientes com história de entorse de tornozelo e que evoluíram com dor
crônica, a presença de instabilidade clínica e lesão osteocondral do tálus. Métodos: Entre janeiro
e agosto de 2008, foram avaliados 18 pacientes com uma anamnese dirigida, avaliação clínica específica, radiográfica e tomográfica (TAC). O tratamento inicial e o escore American Orthopaedic
Foot and Ankle Society (AOFAS) foram anotados. Resultados: Após a realização da tomografia
computadorizada, diagnosticaram-se três lesões osteocondrais do tálus (17%). Foram observados
cinco casos (28%) de instabilidade clínica persistente do tornozelo, sendo que nenhum desses
pacientes tinha lesão osteocondral associada. O exame clínico e a TAC definiram a etiologia da dor
em 45% dos pacientes. Conclusão: Os autores sugerem a utilização de métodos complementares de diagnóstico, como a ressonância nuclear magnética e artroscopia.
Descritores: Entorses e distensões; Traumatismos do tornozelo; Dor/etiologia
Abstract
Introduction: An ankle sprain is the most common injurie in sports and is treated conservatively,
with good results in the majority of cases. Therefore, after a year, sporadic and intermittent pain
becomes in up to 40% of patients. Objective: The purpose of this study was to evaluate the ankle
instability and osteochondral injuries of the talar dome in patients with ankle sprain history that
had developed chronic pain. Methods: Between January and August of 2008, 18 patients were
evaluated through a clinical history, physical specific examination, radiographic and axial computed tomography (ACT). Initial treatment and American Orthopaedic Foot and Ankle Society
(AOFAS) score were recorded. Results: The ACT found three types of osteochondral injuries of
the talar dome (17%). Ankle instability occurred in 28% of the patients, with no associated osteochondral injuries. Clinical examination and ACT has defined diagnosis in 45% of the patients.
Conclusion: The authors suggest MRI and arthroscopy for diagnosis complementation.
Keywords: Sprains and strains; Ankle injuries; Pain/etiology
Correspondência
Fone: (41) 3243-1900/8804-0966
Fax: (41) 3243-1900
Data de recebimento
16/11/08
Data de aceite
28/03/09
Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Serviço do Professor Doutor Luiz
Antônio Munhoz da Cunha, Curitiba (PR), Brasil.
1
Doutor, Professor do Curso de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia; Membro do Serviço de Ortopedia
e Traumatologia; Membro do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.
2
3
4
Mestre, Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal
do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.
Silva JLV, Schulhan LA, Moura BAB, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Vianna SAM
INTRODUÇÃO
O entorse lateral do tornozelo é a lesão musculoesquelética mais comum na prática esportiva. Esses casos geralmente
são tratados de modo conservador com evolução satisfatória
na maioria dos casos. Entretanto, um ano após a lesão, surgem
dores esporádicas intermitentes em até 40% dos pacientes(1).
Entre as causas de dor crônica deve-se considerar o impacto de partes moles, a presença de instabilidade do tornozelo e a lesão osteocondral do tálus, sendo que apenas a
instabilidade pode ser definida pelo exame clínico inicial e as
outras causas, através de exames complementares(2,3).
A lesão osteocondral do tálus é geralmente causada por
um trauma torcional do tornozelo, levando a um quadro de
dor crônica na maioria dos pacientes. Em alguns casos, o
diagnóstico pode ser realizado com radiografias convencionais, mas, geralmente, somente pode ser diagnosticada através da tomografia computadorizada (TAC) ou ressonância
nuclear magnética (RNM)(4-8).
A dor crônica em tornozelos com instabilidade ocorre
em até 30% dos pacientes com história de entorse em inversão do tornozelo, geralmente situada no complexo ligamentar lateral. Nesses casos, a incompleta recuperação ligamentar pode gerar alteração na função de propriocepção da
articulação tibio-társica; outra hipótese para a permanência
da dor crônica é a instabilidade da articulação subtalar devido à lesão combinada do ligamento talofibular anterior e do
ligamento calcâneo-fibular(9-11).
Os pacientes que apresentam impacto de partes moles
não têm alterações específicas ao exame físico, dificultando
o diagnóstico clínico. Nesses casos, existe a necessidade de
exames complementares, como tomografia computadorizada, ressonância magnética e artroscopia(3,12).
O objetivo deste trabalho foi avaliar, em pacientes que evoluíram com dor crônica após entorse do tornozelo, a presença
de lesão osteocondral do tálus e de instabilidade clínica.
MÉTODOS
Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Brasil.
Entre janeiro e agosto de 2008, foram selecionados 18 pacientes que apresentaram dor crônica no tornozelo após entorse e mantiveram acompanhamento no Ambulatório de cirurgia
do pé e tornozelo do Hospital do Trabalhador da UFPR, Brasil.
Critérios de inclusão
Foram incluídos neste estudo os pacientes que apresentaram história de entorse em inversão do tornozelo, tratados
de modo conservador e que persistiram com dor por um
período mínimo de três meses.
Os pacientes foram submetidos a uma anamnese direcionada na qual se pesquisou: o mecanismo do trauma,
o tempo de evolução, o número de episódios e o tipo de
tratamento inicial. Além disso, foi detectada a presença de
instabilidade clínica por meio do teste da gaveta anterior e
do estresse em varo. A localização da dor também foi estabelecida (ântero-medial, ântero-lateral, postero-medial
e postero-lateral). Na mesma ocasião, foi obtido o escore
American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)(13)
para tornozelo/retropé, considerando-se ruim quando abaixo de 60 pontos, razoável entre 61 e 80, bom entre 80 a 90 e
excelente acima de 90 pontos(13).
Todos os pacientes realizaram radiografias simples do
tornozelo nas posições em ântero-posterior e perfil para
afastar a possibilidade de fratura e rastrear possíveis lesões
osteocondrais.
Avaliação tomográfica
Todos os pacientes realizaram tomografia computadorizada, com tomógrafo Siemens do Hospital do Trabalhador,
para se detectarem as lesões osteocondrais do tálus, sua localização e também afastar a possibilidade de lesão de sindesmose tibio-fibular distal.
Forma de tratamento inicial
Os pacientes foram submetidos a três formas de tratamento inicial: imobilização gessada, imobilização não gessada e tratamento clínico sintomático.
Análise estatística
Foi realizada uma análise descritiva dos resultados, pois
não houve possibilidade de comparação entre as variáveis
devido ao pequeno número de pacientes da amostra(14).
RESULTADOS
Foram incluídos 18 pacientes no estudo, dos quais 7 eram
do sexo masculino e 11 do sexo feminino, com média de idade de 37,4 anos (21 a 68). O tempo de evolução do trauma
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 36-40.
37
Avaliação etiológica da dor crônica após entorse do tornozelo
no momento da avaliação ocorreu entre 4 e 120 meses após o
trauma, com um duração total do estudo de oito meses.
Em relação às causas da dor, cinco deles (28%) tinham
instabilidade clínica (Figura 1). Dois pacientes apresentavam
teste da gaveta anterior positivo (instabilidade anterior), um
paciente apresentou estresse em varo positivo (instabilidade
lateral) e dois pacientes tiveram ambos os testes positivos
(instabilidade anterolateral). O número médio de episódios
de entorse do tornozelo nesses pacientes foi de 6,2 (de 2 a
15 ocorrências). Em nenhum desses pacientes, observou-se
lesão osteocondral associada. Três (17%) tinham lesão osteocondral do tálus (Figuras 1 e 2). O número médio de episódios de entorse do tornozelo nesses pacientes foi de 1,66
(1 a 3 casos).
Em 55% dos pacientes (n=10), a causa da dor crônica
após entorse do tornozelo não foi estabelecida. O número
médio de episódios de entorse do tornozelo nesse grupo de
pacientes foi de 1,6 (1 a 5 casos).
Quanto à localização da dor, observou-se: ânteromedial em 38%, anterolateral em 17%, ântero-medial e
ântero-lateral em 28% dos pacientes e póstero-lateral em
17%; não houve queixa de dor na topografia postero-medial
(Figura 2).
Na avaliação do critério AOFAS, a média de pontos obtida de todos os pacientes foi de 71,5, variando de 52 a 90.
O escore médio nos pacientes com instabilidade clínica foi
de 64 pontos, variando de 52 a 75. Nos pacientes com lesão
osteocondral do tálus, o escore médio foi de 71, variando
de 55 a 90, enquanto nos pacientes sem causa definida de
dor crônica o escore médio foi de 75,5 pontos, variando de
57 a 90. Os pacientes sem causa de dor definida foram aqueles que apresentaram os melhores valores do AOFAS, sendo
que 50% deles obtiveram resultados considerados bons.
Nas Figuras 3A e 3B, apresenta-se o caso de um paciente
de 45 anos com dor crônica há dois anos e cinco episódios
de entorse de tornozelo.
DISCUSSÃO
A entorse do tornozelo corresponde a 7 a 10% dos
atendimentos em prontos socorros de trauma e pode gerar
dor crônica em até 40% dos pacientes, sendo que a maioria
apresenta dor no complexo ligamentar lateral(1). Konradsen
et al.(15), observaram que 32% dos pacientes que persistiram
com dor crônica tinham instabilidade clínica, o que foi também encontrado no presente estudo, no qual 28% (cinco)
dos pacientes tinham instabilidade clínica, justificando a
presença da dor crônica. Como citado por Hintermann(16),
acredita-se que a incompleta recuperação ligamentar possa
gerar alteração na função proprioceptiva da articulação tibiotársica, perpetuando o quadro de dor. Dentre esses cinco pacientes, a gaveta anterior foi positiva em quatro, assim como
reportado na literatura, que a lesão do ligamento talofibular
anterior é a causa mais comum de instabilidade após o entorse do tornozelo(17).
Não foi encontrado, através da tomografia computadorizada, nenhum caso de lesão da sindesmose, também considerada como uma das possíveis causas de dor crônica após
entorse do tornozelo(3).
As lesões osteocondrais do tálus são uma causa relativamente comum de dor crônica e são observadas em 6,5%
dos pacientes com história de entorse do tornozelo(18-20). Em
nosso estudo, foram encontradas três lesões (17%) em 18
casos; essa diferença pode ser explicada devido a um número menor de pacientes da amostra. Todas as lesões osteocondrais foram anteriores, sendo duas mediais e uma lateral.
A
B
lesão osteocondral (17%)
instabilidade (28%)
não estabelecidas (55%)
Figura 1- Causas de dor crônica após entorse do tornozelo (n=18).
ântero-lateral (17%)
póstero-lateral (17%)
ântero-medial (38%)
AM+AL (28%)
Figura 2 - Localização da dor em pacientes com dor crônica após
entorse do tornozelo.
38
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 36-40.
Figura 3 - A) Radiografia em ântero-posterior da articulação tibio-társica
sem lesão osteocondral aparente; B) Tomografia computadorizada da
articulação tibio-társica evidenciando lesão osteocondral talus.
Na literatura, há um consenso de que a maioria delas são
ântero-laterais e que as lesões posteriores são raras(15).
A avaliação inicial por meio de radiografia simples é
o método mais utilizado no atendimento inicial dos pacientes com entorse do tornozelo, mas, como relatado por
Nash e Baker(21), de 40 a 50% das lesões osteocondrais do
tálus não são diagnosticadas nos serviços de emergência.
Em nosso estudo, dois casos de lesões osteocondrais concorriam com radiografias normais, sendo diagnosticadas
somente através da tomografia computadorizada. Segundo
Stroud(5), a tomografia computadorizada (TAC) é o método
diagnóstico preferido para lesões grau II, III, e IV de Berndt
e Harty(22), sendo que a ressonância magnética é preferível
para lesões grau I, em que há apenas compressão do osso
subcondral(7,23). É possível que, em função de contarmos
apenas com a tomografia computadorizada no serviço de
emergência onde o estudo foi realizado, lesões menores
não detectadas pudessem ser visualizadas através da ressonância magnética. Apesar disso, a TAC constituiu um bom
método para rastreamento das possíveis causas de dor crônica pós-entorse.
Dos 18 pacientes, 8 (55%) não apresentavam causa aparente de dor. Acreditamos que nesses indivíduos a dor crônica seja devido ao impacto de partes moles, que tem início
após um entorse do tornozelo, ocorrendo a formação de um
tecido cicatricial que gera irritação, sinovite e dor local(24).
O diagnóstico pode ser estabelecido através da ressonância
magnética (RNM) e da artroscopia, sendo que esta última
permite o tratamento concomitante da patologia(23). Em função de não dispormos de RNM em nosso serviço, acreditamos que um número significativo de pacientes poderiam se
beneficiar desse procedimento.
Ao tentarmos relacionar o escore AOFAS às causas de
dor crônica, observamos uma variedade de valores, sendo
que nos pacientes com instabilidade houve um valor médio do escore AOFAS menor; entretanto, não foi possível
avaliar estatisticamente essa diferença devido ao tamanho
da amostra (cinco). Nos pacientes com lesão osteocondral,
foram encontrados resultados ruins, razoáveis e bons; não
houve modo estatístico de relacionar essas variáveis. Os pacientes sem causa definida de dor crônica apresentaram um
valor médio do AOFAS maior, mas, do mesmo modo, não
foi possível relacionar o escore AOFAS e a lesão devido ao
tamanho da amostra. Apesar disso, tem-se o valor do escore
AOFAS como método de avaliação funcional dos pacientes
com dor crônica em tornozelo pelo fato de permitir uma
avaliação objetiva (exame físico) e subjetiva (dor e função).
A presença de um grande número de pacientes que persistem com dor após episódio de entorse de tornozelo foi o
que motivou a realização deste estudo. Apesar da aparente
normalidade radiográfica, métodos diagnósticos, como a
tomografia computadorizada, auxiliaram na investigação.
Devem ser levadas em consideração as limitações de cada
método e, principalmente, o conhecimento dos diagnósticos diferenciais da dor crônica após a entorse do tornozelo.
CONCLUSÕES
Ao fim do estudo, foi possível determinar a presença de
lesão osteocondral e de instabilidade clínica em 45% dos
pacientes que tinham dor crônica pós-entorse de tornozelo.
Para o restante, para a definição do fator causal da dor, sugere-se a utilização de métodos complementares de diagnóstico como a ressonância nuclear magnética e a artroscopia.
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Artigo Original
Hálux valgo em homens: demografia,
etiologia e radiologia comparativas
Hallux valgus in men: demography, etiology and comparative radiographic
Caio Nery1, Flávio José Ballerini2, Silvia Iovine Kobata3
Resumo
Objetivo: A alta frequência do hálux valgo nas mulheres é fato bem conhecido e difundido
na literatura. A diferença de incidência, no entanto, obscurece os detalhes e características
dessa deformidade no homem. Há uma impressão corrente de que o hálux valgo é uma deformidade mais intensa e precoce, transmitida geneticamente e mais resistente ao tratamento
no sexo masculino, mas não dispomos de trabalhos bem conduzidos para confirmar essas
hipóteses. Esclarecer detalhes sobre o caráter familiar e hereditário do hálux valgo e apresentar
os resultados da análise clínica e radiológica retrospectiva, em uma série de pacientes do sexo
masculino portadores da deformidade são os principais objetivos deste trabalho. Métodos:
Os prontuários e as radiografias simples de 31 homens (53 pés) com diagnóstico de hálux
valgo foram coletados de 1985 a 2005. No mesmo período, o autor principal (CN) realizou
812 cirurgias para a correção de hálux valgo em mulheres. Com o intuito de detectar diferenças relativas aos sexos dessa deformidade, os prontuários e radiografias de 31 mulheres,
pareadas pela idade e lado afetado, foram aleatoriamente selecionados e os dados coligidos,
estatisticamente comparados. Resultados: A enfermidade do hálux valgo em homens surgiu
de forma equilibrada entre os diversos grupos etários, inclusive nos mais jovens, o que indica
o surgimento mais precoce da deformidade nesse sexo. Entre os homens, encontramos 68%
de casos com hereditariedade comprovada: 58% herdados da mãe e 10% do pai. Apenas
35% das mulheres estudadas puderam demonstrar o padrão hereditário. Não foi confirmada
correlação entre a deformidade no homem e o uso de calçados inadequados na população estudada. Os parâmetros angulares radiográficos – ângulo de valgismo do hálux (AVH), ângulo
articular distal metatársico (AADM) e o ângulo tarsometatársico (ATM) – foram significativamente maiores no homem. A principal diferença entre os sexos ficou a cargo do AADM.
Esse achado se coaduna com a maior congruência da primeira articulação metatarsofalângica
observada no sexo masculino (m=57%; f=30%). Não foram observadas correlações entre
o metatarso primo varo e os pés planos em ambos os sexos. Conclusões: Com base em
nossas observações, podemos concluir que a deformidade do hálux valgo no homem é uma
deformidade hereditária, principalmente transmitida pelos genes maternos, com surgimento
precoce e de maior intensidade quando comparada com à forma como acomete a mulher.
Determinou-se a proporção de incidência de 15 mulheres para 1 homem neste estudo. O
principal fator intrínseco responsável pela expressividade do hálux valgo no homem é o ângulo articular distal do primeiro metatársico (AADM).
Correspondência
Caio Nery
Rua Afonso Brás, 817 – Vila Nova Conceição
CEP 04511-011 – São Paulo/SP
Data de recebimento
25/03/09
Data de aceite
28/03/09
Trabalho realizado na Clínica Ortopédica Ibirapuera – São Paulo (SP), Brasil.
1
Livre-docente, Professor-associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia; Chefe do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé
da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
2
Integrante do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
– São Paulo (SP), Brasil.
3
Residente do 4º Ano (2007) do setor de Medicina e Cirurgia do Pé, do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola
Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
Hálux valgo em homens: demografia, etiologia e radiologia comparativas
Descritores: Hállux valgus/epidemiologia; Hállux valgus/etiologia; Hallux valgo/radiografia; Hállux valgus/congênito; Homens
Abstract
Objective: The high frequency of hallux valgus in females is a known fact and has been widely mentioned in the literature. This finding tends to
obscure the importance and the characteristic details of the hallux valgus in men. The severity of the deformity, its precocity and hereditary feature
seem to be greater in men, but there are no reports in literature that prove these impressions, this is the objective of the present study. Methods: The
records and plain radiographs of 31 men (53 feet) with diagnosis of hallux valgus were analyzed from 1985 to 2005. During that period, the senior
author (CN) performed 812 procedures for hallux valgus correction in women. In order to find out gender related differences in this deformity, 31
women’s files, pared by age and affected side, were randomly selected and both clinical and radiological data were statistically compared. Results:
The onset of the complaints in men was equally distributed among decades, indicating that the deformity begins earlier in this group. Among men,
we can find 68% of deformity heritage: 58% from mother and 10% from father. Only 35% of the women showed inheritance of the deformity. No
correlation with shoe wear was found among men. The angular radiological parameters – hallux valgus angle (HVA), distal metatarsal articular angle
(DMAA) and tarsal metatarsal angle (TMA) – were significantly greater in men. The main gender difference was found to be the DMAA. This finding
was supported by the first MTP congruence that was greater in men (m=57%; f=30%). No correlation with metatarsus primus varus or pes planus
was found in either sex in this study. Conclusions: Based on our observations, it is possible to conclude that hallux valgus in men is a hereditary
deformity, mainly transmitted by mother, with precocious onset and high severity when compared to women. We found the proportion of incidence
of 15 females per 1 male in our study. The main intrinsic factor responsible for the hallux valgus in men is the high DMAA (set angle).
Keywords: Hallux valgus/epidemiology; Hallux valgus/etiology; Hallux valgus/radiography; Hallux valgus/congenital; Men
INTRODUÇÃO
Há muito se conhece o nítido predomínio da deformidade do hálux valgo no sexo feminino. A maioria dos trabalhos
científicos sobre essa deformidade apresenta casuísticas que
espelham esse predomínio por meio de proporções de oito a
nove mulheres para cada homem acometido(1-9). Essa imensa
desproporção numérica dificulta a análise desse complexo
de deformidades no sexo masculino, obscurecendo a possível existência de características especiais nesse grupo de
pacientes e suas possíveis correlações. A raridade de trabalhos disponíveis na literatura sobre esse tema constitui um
obstáculo adicional à sua compreensão(10-11).
A prática diária e a troca informal de conhecimentos
com outros especialistas da área nos fazem supor que a deformidade do hálux valgo é mais precoce, mais intensa e
mais difícil de tratar nos indivíduos do sexo masculino(12,13).
Seu caráter familiar e hereditário, sua possível correlação
com outras deformidades locais (pés planos valgos; metatarso primo varo) ou com hábitos do homem, resulta muito
mais da especulação e da “impressão” do que da observação
científica bem fundamentada.
Esclarecer esses detalhes e apresentar os resultados da
análise clínica e radiológica retrospectiva, em uma série de
pacientes do sexo masculino portadores de hálux valgo são
os principais objetivos deste trabalho.
MÉTODOS
No período de 1985 a 2005, o autor principal (CN) realizou 865 procedimentos para a correção de hálux valgo.
42
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 41-7.
Trinta e um pacientes (53 pés) eram do sexo masculino,
correspondendo a uma proporção de 6,5% ou 15 mulheres
para cada homem (15:1). Nesses cálculos não estão incluídos os pacientes portadores de deformidades decorrentes de
artrites inflamatórias, infecciosas ou traumáticas.
A média de idade dos pacientes masculinos foi de
40,4 anos, variando de 12 a 77 anos. O lado direito foi acometido 28 vezes (53%) e o esquerdo 25 vezes (47%). Em 22 pacientes (71%), o acometimento foi bilateral e nos nove pacientes
restantes (29%) a deformidade incidiu em apenas um pé.
Os pacientes foram submetidos a exames clínicos e radiológicos padronizados para sua queixa principal – Protocolo do Hálux Valgo – e responderam a um questionário
específico a partir do qual foram colhidas informações acerca da dor, progressão das deformidades, hábitos, hereditariedade, uso de calçados especiais ou deletérios e presença
de patologias ou deformidades associadas.
Com o intuito de comparar o comportamento do hálux
valgo quanto ao sexo, foram selecionados aleatoriamente,
seguindo-se o pareamento por idade e lado acometido, pacientes do sexo feminino que procuraram nosso serviço para
tratamento. A escolha aleatória foi realizada por programa
de computador que, baseando-se na idade e no lado acometido (ou bilateralidade) de cada componente do grupo
masculino, sorteou o número de prontuário de paciente do
sexo feminino, da mesma idade e com a mesma enfermidade. Foram excluídos desse sorteio os prontuários de pacientes portadores de doenças inflamatórias, infecciosas ou
traumáticas. Três pacientes do sexo feminino obtidas através
da randomização tiveram que ser substituídas em virtude do
extravio de suas radiografias pré-operatórias originais.
Nery C, Ballerini FJ, Kobata SI
Dessa forma, conseguimos um grupo controle homogêneo e absolutamente comparável, capaz de trazer à
tona as possíveis diferenças sexuais desse complexo de
deformidades.
Métodos radiológico e goniométrico
A partir das radiografias dos pés em ortostase, na incidência ântero-posterior (AP), foram mensurados os parâmetros radiográficos listados a seguir:
1. Ângulo de Valgismo do Hálux (AVH): formado entre
os eixos médios da falange proximal do hálux e do primeiro metatársico. O limite superior da normalidade foi
considerado 15 graus;
2. Ângulo Intermetatársico (AIM 1-2): medido entre os
eixos médio-diafisários dos primeiro e segundo metatársicos. O limite superior da normalidade foi considerado
9 graus;
3. Luxação dos Sesamoides do Hálux (SES): segundo o
posicionamento do sesamoide tibial e o eixo médiodiafisário do primeiro metatársico. Podem ser definidas
quatro gradações, sendo que, no indivíduo normal, o
sesamoide tibial se posiciona medialmente ao longo do
eixo do primeiro metatársico;
4. Ângulo Articular Distal Metatársico (AADM): medido entre a corda da faceta articular distal do primeiro metatársico e o eixo médio diafisário do primeiro
metatársico. Considerou-se o limite superior da normalidade 8 graus;
5. Ângulo Articular Proximal da Falange Proximal do Hálux
(AAPFP): tomado entre a tangente à faceta articular
proximal e o eixo médio diafisário da falange proximal
do hálux. O limite superior da normalidade é 8 graus;
6. Ângulo Articular Distal da Falange Proximal do Hálux
(AADFP): medido entre a tangente à faceta articular
distal e o eixo médio diafisário da falange proximal do
hálux. Consideramos como normal o limite superior de
10 graus;
7. Ângulo de Valgismo Interfalângico do Hálux (AVI):
formado entre os eixos médios diafisários das falanges
proximal e distal do hálux. Consideramos 10 graus
como o limite superior da normalidade;
8. Ângulo Tarsometatársico do Primeiro Raio (ATM): medido entre os eixos diafisários da cunha medial e do
primeiro metatársico. Consideramos 10 graus o limite
superior da normalidade;
9. Congruência Articular da Primeira Metatarsofalângica
(CA): medida pela distância entre os pontos extremos
laterais das superfícies articulares da cabeça do primeiro
metatársico e base da falange proximal do hálux. No in-
divíduo normal, a articulação metatarsofalângica deve
ser congruente.
Nas radiografias dos pés em ortostase, na incidência lateral (L), foram mensurados os seguintes parâmetros
radiográficos(14-16):
1. Ângulo de Inclinação do Calcâneo (AIC): obtido entre
o eixo médio do calcâneo e a linha base representativa
do solo. Consideramos normal o limite superior de 20
graus;
2. Ângulo de Inclinação do Talo (AIT): mensurado entre o
eixo médio do talo e a linha base representativa do solo.
Consideramos normal o limite superior de 20 graus;
3. Ângulo Talo-Primeiro Metatársico (AT PM): formado
entre o eixo médio do talo e o eixo médio do primeiro
metatársico. Nos indivíduos normais, o talo se alinha
perfeitamente ao primeiro metatársico e esse ângulo
mede zero graus.
Todos os pés estudados foram classificados como normais ou planos com base nos três parâmetros acima mencionados. Foram consideramos normais aqueles com, no
máximo, um parâmetro alterado, e planos, aqueles que apresentaram dois ou três parâmetros anormais.
A sistemática de mensuração dos parâmetros radiográficos utilizados neste estudo baseou-se na padronização sugerida pela American Orthopeaedic Foot and Ankle Society
(AOFAS)(17) e em estudos populacionais realizados em nosso
meio(18).
Todas as mensurações foram obtidas eletronicamente, a
partir da digitalização das imagens radiográficas, através do
programa M2000 (Figura 1).
Método estatístico
Os dados obtidos foram submetidos a estudo estatístico
tendo sido utilizados os testes do Qui-quadrado e MannWithney nas análises das proporções, testes de Kolmogorov-Smirnov e t de Student para as variáveis de distribuição
normal e teste de Spearman para a busca de correlações entre as variáveis estudadas.
Para todos os testes realizados, adotou-se o limite de 5%
para a rejeição da hipótese de nulidade (erro alfa).
RESULTADOS
Na Tabela 1, os indivíduos estudados foram agrupados
de acordo com a década de vida em que procuraram tratamento médico. Percebe-se uma distribuição uniforme entre
os grupos, não havendo predomínio de nenhum deles.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 41-7.
43
Figura 1 - Radiografias em AP e perfil do pé direito de paciente do
sexo masculino. Percebe-se a marcação de pontos de referência
nas radiografias. O programa M2000 traça os eixos e mede
os ângulos com base nos pontos de referência colocados pelo
examinador.
Tabela 1 - Distribuição dos pacientes em grupos etários
Grupo etário
Menores de 19 anos
De 20 a 29 anos
De 30 a 39 anos
De 40 a 49 anos
De 50 a 59 anos
Maiores de 60 anos
Número de pacientes
5
4
5
7
4
6
%
16
13
16
23
13
19
Tabela 2 - Herança da deformidade em ambos os sexos
Herança negativa
Herança materna
Herança paterna
Total
Masculino
n (%)
10 (32,3)
18 (58,1)
3 (9,7)
31
Feminino
n (%)
20 (64,5)
9 (29,0)
2 (6,5)
31
Total
n (%)
30 (48,4)
27 (43,5)
5 (8,1)
62
Tabela 3 - Relação da deformidade com o uso de calçados
“inadequados”
Adequados
Inadequados
Total
44
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 41-7.
Masculino
n (%)
25 (80,6)
6 (19,4)
31
Feminino
n (%)
7 (22,6)
24 (77,4)
31
Total
n (%)
32 (51,6)
30 (48,4)
62
Na Tabela 2, estão reunidos os dados referentes à herança das deformidades em ambos os sexos. A herança foi significativamente maior no sexo masculino, tendo sido transmitida predominantemente pela via materna (p<0,001).
O uso de calçados inadequados (Tabela 3) como parte
da gênese da deformidade foi predominante no sexo feminino, não assumindo importância estatística nos homens portadores de hálux valgo (p<0,001).
Na Tabela 4, reunimos os valores médios, máximos, mínimos e de desvio padrão dos parâmetros angulares utilizados para a avaliação do hálux valgo neste estudo. As diferenças significantes foram assinaladas. Os ângulos de valgismo
do hálux (AVH), articular distal metatársico (AADM) e tarsometatársico (ATM) apresentaram valores significativamente
superiores no sexo masculino, enquanto o ângulo de valgismo interfalângico (AVI) foi significativamente superior no
sexo feminino. Os demais ângulos estudados comportaramse de forma homogênea entre os grupos estudados.
Na Tabela 5, apresentamos os resultados relativos ao
grau de subluxação dos sesamoides e congruência da articulação metatarso falângica do hálux para ambos os sexos
analisados. No sexo masculino, predominaram significativamente as articulações metatarsofalângicas congruentes,
enquanto no feminino predominaram as articulações incongruentes (p=0,006).
Com relação aos desvios dos sesamoides, não se observou diferença estatisticamente significativa entre os sexos
(p=0,351).
Na Tabela 6, constam os resultados relativos à concomitância de pés planos encontrados nesta amostra. Não houve
significância estatística no que se refere à presença de pés
planos valgos em associação ao hálux valgo para ambos os
sexos (p=0,838).
Na Tabela 7, apresentamos as correlações significativas
encontradas entre os parâmetros estudados no sexo masculino. O ângulo de valgismo do hálux cresce e sofre influência
direta do aumento dos ângulos intermetatársico 1-2 e tarsometatársico do primeiro raio.
Da mesma forma, o ângulo intermetatársico 1-2 sofreu
influência direta dos ângulos articular distal do primeiro metatársico e do tarsometatársico.
Curiosamente, as correlações entre o ângulo de valgismo interfalângico e os ângulos de valgismo do hálux, intermetatársico 1-2 e tarsometatársico foram negativas.
Na Tabela 8, apresentamos as correlações significantes
detectadas entre os parâmetros estudados no sexo feminino.
O ângulo de valgismo do hálux cresceu influenciado pelos
ângulos intermetatársico 1-2, articular distal do primeiro
metatársico e tarsometatársico do primeiro raio. O ângulo
intermetatársico 1-2 cresceu diretamente com os ângulos
Tabela 4 - Valores médios, máximos, mínimos e desvio padrão dos parâmetros angulares utilizados no estudo do hálux valgo e sua significância
estatística
Média
dp
Minimo
Máximo
p
M
AVH
28,6
9,03
11
51
0,044
F
AVH
25,2
8,57
12
50
S
M
AADM
16,1
6,76
2
38
0,001
F
AADM
12,1
5,58
1
28
S
M
AIM-12
11,2
3,61
4
23
0,990
F
AIM-12
11,0
2,62
5
16
NS
M
ATM
21,9
4,25
14
36
0,004
F
ATM
19,7
3,49
12
26
S
M
AVI
7,9
6,77
-6
27
0,006
F
AVI
11,8
7,36
-6
33
S
M
AAPFP
3,3
3,91
-4
11
0,715
F
AAPFP
2,9
5,04
-7
16
NS
M
AADFP
5,7
4,64
-3
17
0,666
F
AADFP
6,8
5,42
-3
21
NS
dp: desvio padrão; S: significante; NS: não significante; AVH: ângulo de valgismo do hálux; AADM: ângulo articular distal do primeiro metatársico; AIM-12: ângulo intermetatársico 1-2; ATM: ângulo tarsometatársico; AVI: ângulo de valgismo interfalângico do hálux; AAPFP: ângulo articular proximal da falange proximal do hálux; AADFP: ângulo
articular distal da falange proximal do hálux.
Tabela 5 - Desvio sesamoide e congruência articular segundo o sexo
Congruência MTF
MTF incongruente
MTF congruente
Sesamoides
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Masculino
n (%)
23 (43,4)
30 (56,6)
Feminino
n (%)
37 (69,8)
16 (30,2)
Total
n (%)
60 (56,6)
46 (43,4)
2 (3,8)
13 (24,5)
25 (47,2)
13 (24,5)
6 (11,3)
16 (30,2)
22 (41,5)
9 (17,0)
8 (7,5)
29 (27,4)
47 (44,3)
22 (20,8)
Tabela 7 - Correlações estatisticamente significantes entre os
parâmetros estudados no sexo masculino
AVH
AIM 12
AVI
AIM 1-2
0,447 p=0,001
AADM
AVI
-0,540 p=0,001
0,296 p=0,031 -0,417 p=0,002
ATM
0,461 p=0,001
0,482 p=0,001
-0,406 p=0,003
AVH: ângulo de valgismo do hálux; AIM-12: ângulo intermetatársico 1-2; AVI: ângulo
de valgismo interfalângico do hálux; AADM: ângulo articular distal do primeiro
metatársico; ATM: ângulo tarsometatársico.
Tabela 8 - Correlações estatisticamente significativas entre os
parâmetros estudados no sexo feminino
MTF: primeira articulação metatarsofalângica.
Tabela 6 - Ocorrência de pés normais e pés planos em associação
com o hálux valgo segundo o sexo
Masculino
n (%)
Feminino
n (%)
Total
n (%)
Pé normal
25 (52,1)
26 (54,2)
51 (53,1)
Pé plano
23 (47,9)
22 (45,8)
45 (46,9)
articular distal metatársico e tarsometatársico. O ângulo articular distal metatársico sofreu influência direta do ângulo
tarsometatársico. O ângulo de valgismo interfalângico apresentou correlação negativa com os ângulos de valgismo do
hálux e intermetatársico 1-2.
DISCUSSÃO
A proporção de acometimento entre os sexos pela deformidade do hálux valgo, obtida nesta amostra, é de 15 mulheres para cada homem, muito próxima àquela encontrada
por Coughlin(10) em seu trabalho de 1997, cuja relação era
17:1 com prevalência de 65% e 6%, respectivamente. Essas
duas amostras, centradas no estudo da deformidade no sexo
masculino, apontam cifras muito menores de incidência do
hálux valgo no homem do que as mencionadas nos trabalhos gerais sobre o assunto (8:1 ~ 9:1).
A média das idades dos pacientes nesta amostra foi de
40 anos e a distribuição desses pacientes dentro dos grupos
etários se fez de maneira uniforme. Esse achado nos leva a
concentrar nossa atenção nos indivíduos mais jovens: a terça parte dos pacientes estudados procurou tratamento antes
AIM 1-2
AADM
AVI
ATM
AVH
0,535 p=0,0001 0,604 p=0,0001 -0,382 p=0,005 0,556 p=0,0001
AIM 12
0,542 p=0,0001 -0,449 p=0,001 0,385 p=0,004
AADM
0,481 p=0,0001
dos 30 anos de idade, indicando indiretamente o surgimento
precoce das deformidades e de seus sintomas decorrentes.
Essa observação, associada à alta taxa de hereditariedade
encontrada entre os homens estudados (68% contra 36%
no sexo feminino), nos confirma a impressão clínica de que
tal deformidade no sexo masculino é predominantemente
do tipo “juvenil” e transmitida geneticamente. A transmissão da deformidade predominantemente pelos genes maternos nos auxilia na possível orientação pré-natal de casais
portadores.
Não houve predomínio de lado (direito ou esquerdo)
na expressão da deformidade, mas a maioria dos pacientes
(71%) exibiu acometimento bilateral, um dado de extrema
importância, já que exigirá a decisão de realização do procedimento cirúrgico em um ou dois tempos operatórios com
as já conhecidas consequências médicas, pessoais e econômicas que representa.
No que se refere aos hábitos e ao uso de calçados estreitos e inadequados, observamos o nítido predomínio no sexo
feminino (77 contra 19% no sexo masculino). Esse dado,
intuitivo pela própria observação da enorme diferença arquitetônica e cosmética entre os calçados usados por amRev ABTPé. 2009; 3(1): 41-7.
45
bos os sexos, nos esclarece sobre a agressividade do hálux
valgo no sexo masculino(8), indicando a predominância de
fatores intrínsecos na determinação da deformidade nesse
grupo. Curiosamente, mesmo utilizando calçados considerados adequados, 19% dos homens analisados relacionaram
o surgimento de suas queixas ao uso de calçados.
A análise dos parâmetros radiográficos e sua comparação entre os sexos nos oferecem dados conclusivos e extremamente interessantes. A deformidade do hálux valgo
é definitivamente mais grave no sexo masculino, o que se
pode confirmar pela significância estatística do ângulo de
valgismo do hálux (AVH), ângulo articular distal metatársico
(AADM) e ângulo tarsometatársico (ATM), todos maiores
no homem. O ângulo intermetatársico 1-2 e os desvios dos
sesamóides não exibiram diferenças entre os sexos, bem
como os ângulos intrínsecos das falanges, indicando que o
“diferencial” não está nesses parâmetros. Não se detectou
correlação entre a deformidade do hálux valgo e o metatarso
primo varo em nenhum dos sexos na amostra estudada.
O valgismo interfalângico foi predominante no sexo
feminino. não agravando, portanto, a deformidade no
homem.
A principal diferença absoluta e estatística entre os parâmetros estudados é a observada no ângulo articular distal
metatársico (AADM) que, concluímos, é o principal fator intrínseco que diferencia a deformidade do hálux valgo entre
os sexos masculino e feminino. Como se trata de fator intrínseco, constitucional, claramente transmitido geneticamente
pela mãe portadora, confirma-se sua importância na gênese e,
possivelmente, no tratamento da deformidade do hálux valgo
no homem. Nossos achados confirmam a importância desse
parâmetro angular já apontada por outros autores(10).
Esse achado é corroborado pela observação das taxas
de congruência da articulação metatarsofalângica do hálux
em ambos os sexos: enquanto no homem temos 57% das
articulações congruentes, nas mulheres observamos 70% de
articulações incongruentes, o que aponta o predomínio da
deformidade adquirida através de fatores extrínsecos (ação
dos calçados) no sexo feminino.
Não observamos correlação do hálux valgo com a deformidade de pés planos em ambos os sexos. Esse achado
confirma a observação de outros autores para a população
geral(19), agora individualizada para cada sexo.
Com exceção das correlações negativas observadas entre o ângulo de valgismo interfalângico (AVI) e os demais
parâmetros angulares estudados, todas as correlações eram
previsíveis e comportaram-se de forma esperada pelo raciocínio intuitivo que desenvolvemos sobre o complexo de deformidades do hálux valgo e suas inter-relações.
O comportamento e a resposta ao tratamento cirúrgico da deformidade do hálux valgo no sexo masculino estão
sendo analisados e serão objeto de outra publicação.
CONCLUSÕES
Com base nos achados deste estudo, podemos concluir
que o hálux valgo no sexo masculino:
• é uma deformidade hereditária, transmitida predominantemente pelos genes maternos;
• apresenta início precoce em relação à deformidade na
população feminina;
• é mais intensa do que no sexo feminino. Essa maior intensidade é ser creditada a fatores intrínsecos e constitucionais, principalmente ao ângulo articular distal metatársico (AADM) maior;
• incide em proporção menor do que no sexo feminino;
• na maioria das vezes, acomete ambos os pés e não se relaciona diretamente ao uso de calçados inadequados.
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Rev ABTPé. 2009; 3(1): 41-7.
47
Relato de caso
Sarcoma sinovial: uma condição rara como síndrome
do túnel do tarso
Synovial sarcoma: an unusual presentation as tarsal tunnel syndrome
Jorge Mizusaki1, Hélio Ishihara2, Sérgio Damião Prata3, Silvia Iovine Kobata4
Resumo
A síndrome do túnel do tarso é uma patologia rara, caracterizada pela presença de neuropatia compressiva no túnel do tarso. O diagnóstico é realizado com base na história do
paciente e nos achados clínicos. A compressão do nervo tibial e seus ramos pode ser devido
a fatores intrínsecos ou extrínsecos. A presença de massa na topografia do retináculo dos
flexores, associada à síndrome do túnel do tarso, pode ser ocasionada mais frequentemente
por tumor benigno ou por estruturas não tumorais comprimindo as estruturas nervosas da
região. Este trabalho descreve um caso incomum de síndrome do túnel do tarso causada
por sarcoma sinovial.
Descritores: Síndrome do túnel do tarso; Sarcoma sinovial; Sarcoma; Síndromes de
compressão nervosa
Abstract
Tarsal tunnel syndrome is a rare pathology which is characterized by the presence of compressive neuropathy in the tarsal tunnel. The diagnosis is based on the patient’s history
and on the clinical findings. Pressure on the tibiae nerve and its terminal branches may be
caused by intrinsic or extrinsic factors. The presence of a mass in association with tarsal
tunnel syndrome may be frequently caused by a benign tumor or non-tumoral structures
that compress the nervous structures of the area. This paper reports an uncommon case of
this syndrome which was caused by synovial sarcoma.
Keywords: Tarsal tunnel syndrome; Sarcoma, synovial; Sarcoma; Nerve compression
syndromes
Correspondência
Silvia Iovine Kobata
Rua Mato Grosso, 755, apto. 704
CEP 30190-081 – Belo Horizonte/MG
Data de recebimento
11/01/09
Data de aceite
28/03/09
Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo
(SP), Brasil.
1
Doutor, Médico do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
2
Mestre, Chefe do Setor de Oncologia Ortopédica do Hospital Santa Marcelina – São Paulo (SP), Brasil.
3
Médico do Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
4
Mizusaki J, Ishihara H, Prata SD, Kobata SI
INTRODUÇÃO
A síndrome do túnel do tarso é uma neuropatia compressiva do nervo tibial ou de seus ramos, na passagem pelo
retináculo flexor, que pode ser causada por fatores intrínsecos ou extrínsecos(1-3).
A etiologia é multifatorial podendo ser pós-traumática,
inflamatória ou neoplásica, sendo que em mais de 50% dos
pacientes a causa é identificada(4-5).
As neoplasias malignas do pé e tornozelo são raramente
encontradas como causa da síndrome do túnel do tarso e,
frequentemente, o diagnóstico é realizado tardiamente(6).
O sarcoma sinovial compreende 5 a 10% dos sarcomas
de partes moles, sendo que 70% deles localizam-se nas extremidades inferiores. Ocorre geralmente em adultos jovens
entre 20 e 40 anos de idade, apresentando crescimento lento.
A maioria dos pacientes procura atendimento médico após
longo período do início dos sintomas(7-9). Os tipos histológicos, os tamanhos e a localização anatômica são os principais
fatores prognósticos do sarcoma sinovial(10).
Apresentamos o caso de uma paciente portadora de sarcoma sinovial causador de síndrome do túnel do tarso.
Figura 1 - Presença de abaulamento da região inframaleolar medial
na topografia do túnel do tarso.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 43 anos, apresentava queixa
de dor em queimação no pé esquerdo, predominantemente
na face medial do retropé há aproximadamente quatro anos.
Há cinco meses, apresentou piora do quadro e aparecimento
de abaulamento na região inframaleolar medial do tornozelo
esquerdo. Notava-se, à inspeção, a presença do abaulamento na região inframaleolar do tornozelo esquerdo (Figura 1).
À palpação, detectou-se a presença de massa localizada na
região do retináculo flexor, de consistência fibroelástica aderida aos planos, com cerca de 5 cm de diâmetro, dolorosa à
palpação, com sinal de Tinel positivo à percussão do trajeto do nervo tibial. A ressonância magnética foi de extrema
importância, revelando um tumor localizado na região do
retináculo flexor do tornozelo esquerdo, medindo 10,3 x
3,9 cm, englobando o feixe vasculonervoso e invadindo a
parede medial do calcâneo (Figuras 2 e 3). O estudo eletroneuromiográfico do membro inferior revelou alterações na
velocidade de condução do nervo tibial.
A paciente foi submetida à biópsia “a céu aberto” seguindo os preceitos oncológicos, observando-se uma massa
esbranquiçada e friável. O estudo anátomo-patológico revelou sarcoma sinovial de células pequenas, pouco diferenciado do monofásico (Figura 4). Analisando-se o envolvimento
do feixe vasculonervoso e o tipo histológico do sarcoma, foi
Figura 2 - Ressonância magnética ponderada em T2 mostrando
massa volumosa com hipersinal na topografia do túnel do tarso.
Figura 3 - Ressonância magnética ponderada em T1 demonstrando
massa volumosa de baixo sinal ocupando o túnel do tarso.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 48-51.
49
Sarcoma sinovial: uma condição rara como síndrome do túnel do tarso
Figura 4 - Estudo anatomopatológico demonstrando a presença de
estroma sarcomatoso do sarcoma sinovial de células pequenas.
indicada a amputação do pé da paciente que foi, posteriormente, encaminhada para tratamento quimioterápico.
DISCUSSÃO
O diagnóstico da síndrome do túnel do tarso depende
basicamente da análise de três critérios: descrição da dor em
queimação ou formigamento na região plantar do pé; sinal
de Tinnel positivo na região do túnel do tarso e alterações
no estudo eletroneuromiográfico, indicando neuropatia do
nervo tibial ou de seus ramos.
A síndrome do túnel do tarso é análoga da síndrome do
túnel do carpo, sendo que o nervo tibial é que sofre constrição sob o retináculo flexor. As origens da constrição no
túnel tarsiano podem ser: fragmentos ósseos derivados de
fraturas, tenossinovite, presença de linfonodos de uma bainha tendinosa adjacente, varicosidades e tumores.
O sarcoma sinovial é o sarcoma mais frequentemente
encontrado no pé e tornozelo (45 a 56% dos tumores malignos do pé e tornozelo), embora corresponda a apenas 5 a
10% de todos os sarcomas de partes moles.
O diagnóstico definitivo do sarcoma sinovial fundamenta-se em exames de imagem e achado histológico. Nos
exames de imagem, observa-se, em 40% dos casos, presença de calcificações no tumor. Varella-Duran et al., em
uma amostra com 32 portadores de sarcoma sinovial, observaram a presença de calcificações intratumorais em 26
pacientes(11).
Histologicamente, segundo a maioria dos autores, dois
tipos fundamentais de sarcoma sinovial podem ser identificados: bifásico e monofásico. O tipo bifásico é caracterizado por estruturas epitelioides formando cordões sólidos
rodeados por células cilíndricas ou cuboides, com secreção
50
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 48-51.
pseudomucoide. No tipo histológico monofásico, as formações epitelioides são raras ou ausentes, com presença de células fusiformes com espaços irregulares e preenchidos por
líquido seroso ou mucoide. O sarcoma sinovial comporta-se
de forma imprevisível e variável. O prognóstico segundo a
estrutura histológica (monofásico ou bifásico) é controverso,
sendo que a maioria dos autores relata uma evolução mais
favorável do tipo bifásico. As taxas de sobrevida em cinco
anos publicadas variam de 25 a 51%, independentemente
do tipo histológico.
Em seu estudo, Varela-Duran et al. encontraram uma
considerável diferença da taxa de sobrevida em cinco anos
entre os tipos histológicos: 26% para o tipo monofásico e
59% para o tipo bifásico(11).
O estudo de Hadju et al., com 126 pacientes, demonstrou que o tamanho e a localização anatômica são importantes fatores prognósticos além do tipo histológico(12).
Quanto ao tamanho, Scully et al. observaram que pacientes com sarcomas sinoviais menores que 5 cm apresentavam taxa de sobrevida de 79% em cinco anos, enquanto
aqueles maiores que 5 cm apresentavam sobrevida de 33%
em cinco anos.
O tratamento do sarcoma sinovial é primariamente
cirúrgico(13-14). Em muitos casos, as lesões se apresentam no
estágio 2B e requerem amplas margens cirúrgicas para controle local da doença. Devido a considerações anatômicas e
à inabilidade de se manterem a sensibilidade e o pé plantígrado, em alguns ou grande parte dos casos, há necessidade
de amputação para melhor função do membro inferior, promovendo a possibilidade de deambulação mais adequada
do paciente.
Pitcher, em 1994, relatou em seus estudos a diminuição
da incidência de metástases com a amputação primária, ainda que ela seja inevitável em tumores volumosos com invasão de estruturas nobres(15).
Apesar do controle local da doença, o sarcoma sinovial
pode causar metástases em meses a anos depois do início
do tratamento. Recidivas foram observadas em um grupo
de pacientes depois de oito anos do início do tratamento.
O sarcoma sinovial pode levar a metástases ou recidivas locais em aproximadamente 80% dos casos; daí a importância
do seu melhor entendimento e da escolha do tratamento
adequado(6-7,10).
Pode-se concluir, com este relato de caso, que o diagnóstico precoce da síndrome do túnel do tarso é importante,
assim como a identificação etiológica das massas no túnel
do tarso, pois, sendo estabelecido o tratamento adequado,
há possibilidade de uma maior chance de sobrevida aos pacientes portadores de tumores no pé e proporciona-se melhor função para a marcha desses pacientes.
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Rev ABTPé. 2009; 3(1): 48-51.
51
Obituário
Obituary for Nathaniel Gould, MD
John S Gould
N
athaniel Gould, MD, internationally renowned orthopaedic surgeon,
died at age 95 in Birmingham, Alabama on November 1, 2008. One of
the principle founders of the American Orthopaedic Foot (and Ankle) So-
ciety, he is remembered for his long career as an educator, practitioner, and promoter
of foot and ankle as an orthopaedic specialty. He was the third president of the
American Orthopaedic Foot (and Ankle) Society and lectured throughout North and
South America, Europe, North Africa, and the Middle East, was an active member
of Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie (SICOT),
and served with Orthopaedics Overseas in Tunisia and the Dominican Republic.
Born in 1913, in Barre, Vermont, he graduated from the University Of Vermont
College of Medicine in 1937, interned in Lynn, Massachusetts, and entered general
practice in the farming community of Barnet, Vermont. As a reservist in the US
Army, he was called to active duty in 1941, prior to Pearl Harbor, and served initially
in Iceland with units protecting the Lend Lease shipping lanes to Great Britain and
Russia. He trained on the glacier with ski troops preparing for the invasion of Europe
Correspondência
University of Alabama at Birmingham
1201 11th Avenue South, Suite 200
P.O. Box 55/187, Birmingham, Alabama 35255
through Norway. In his unpublished “Recollections”, he describes spending Thanksgiving and Christmas, 1942, and New Years, 1943, in this survival experience, living
in snow huts, conditioning endurance hikes on skis and snowshoes, and military
Gould JS
exercises on skis in full combat gear. In 1943, he became the
to Dr. George Van Gorder and Paul Norton, and, later, with
Chief of Orthopaedics at the 168th Station Hospital, a 750-bed
contact with Louis Goldstein, Albert Schmidt, Walter Blount,
unit located between Manchester and Liverpool, England. At
John Moe, and Paul Harrington. As J. Edward Flynn’s Hand
this hospital, he and his colleagues managed over 1,650 or-
Resident at Boston City, he laid the groundwork for his later
thopaedic trauma patients at one point, with over 350 open
involvement with foot and ankle.
femurs, several hundred open tibias – most of which treated
Following his residency, he was invited to join Dr. Paul
with traction. After 46 months of overseas service, Lieutenant
Norton in his private practice on Beacon Street, Boston and the
Colonel Gould returned to Thomas England Hospital, in
eight man staff of the Massachusetts General Hospital (1953-
Atlantic City, where he served as liaison officer between Or-
1956). Here, he came in contact with many of the orthopaedic
thopaedics and Neurosurgery, and, later, he was transferred
leaders of the day, including the Chief of Service, Joseph Barr,
to Fort Jay, on Governors Island, in New York Harbor, as the
and Otto Aufranc, Carter Rowe, Robert Joplin, Thomas Bro-
Orthopaedic Surgeon.
derick and emeriti, Smith-Petersen, Van Gorder, and William
After discharge from the service, in 1945, he was initially
Rogers. He began his own practice in Brockton Massachusetts,
unable to obtain an orthopaedic residency due to the large
in 1954, as Chief of Orthopaedics at the Brockton Hospital,
number of returning physicians who had occupied these po-
but continued to consult at many of the Boston’s South shore
sitions prior to induction into the service. He returned to St.
hospitals, and to work as an Attending at the Massachusetts
Johnsbury, Vermont, and resumed private general practice of
Hospital School. Although his practice had a strong empha-
Medicine, surgery, and obstetrics. He became a member of
sis on spinal deformity surgery, he also did reconstructive hip
the Fracture and Trauma Committee of the American Col-
surgery and all other aspects of general orthopaedics, including
lege of Surgeons based on his war experience and attended
hand surgery. His open reduction of proximal humerus frac-
the annual meetings. In 1950, at morning conference at the
tures, which were usually treated by others with a sling and
Massachusetts General Hospital, he was introduced by Dr.
swath, direct repair of acromioclavicular separations, aspiration
Leo Green, from Long Island, to Dr. Milton Wilson, Chief
and early mobilization of undisplaced radial head fractures
of Orthopaedics at the Metropolitan Hospital, in New York,
(most were placed in a cast at that time), repair with imbrica-
who needed a Chief Orthopaedic Resident. He was given the
tion of the ulnar collateral ligament of the thumb, and direct
position, but left his family and practice in Vermont, commu-
repair of lateral ligaments of the ankle enhanced with the exten-
ting home every other weekend to work in his practice (which
sor retinaculum were unique and innovative techniques at the
had been assumed by another physician). In this year, he met
time which were characteristic of his approach to Orthopaedic
and worked with Dr. Paul Lapidus, and took bone pathology
Surgery. Never satisfied with techniques which provided less
courses with Dr. Henry Jaffe, the preeminent man in the field
than satisfactory functional results, he utilized his knowledge
at that time.
of anatomy, physiology, and biomechanics to develop better
In 1950, with the Korean War in progress, orthopaedic
methods of management. Maintaining motion and function
residency openings became available, and he was offered po-
was the primary impetus for these approaches. He was a fast
sitions by Dr. David Bosworth, in New York, and Dr. Charles
but careful surgeon, meticulous about sterility in the operating
Bradford, at Tufts, in Boston. He returned to Boston, serving
room, and compulsive about good technique. He insisted on a
rotations at the West Roxbury Veterans Hospital, Massachu-
rapid approach to the area requiring attention, and careful detail
setts Hospital School for Crippled Children (spina bifida, sco-
in technique in the “area where it counted”. He followed his
liosis, cerebral palsy, muscular dystrophy, post poliomyelitis),
patients carefully, recording their progress in detail, and taught
Boston City Hospital, and the Lakeville Sanatorium (tuber-
his students to do the same.
culosis). He developed a significant interest in spinal defor-
In 1963, he became aware that children’s shoe manufac-
mities and their surgical reconstruction from his exposure
turers were producing pointed toe shoe styles, which mimi-
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 52-4.
53
54
cked the adult women’s shoes of the day. Concerned that this
mities, and in the Dominican Republic. Later in the year, he
would damage the child’s foot, including his own daughter,
became a member of the full-time faculty at the University of
he introduced a resolution at the American Academy of Or-
Vermont, in Burlington, establishing a foot and ankle servi-
thopaedic Surgeons (AAOS) annual meeting in January, 1965,
ce and a fellowship program. He became Associate Professor
which deplored the current styling of children’s shoes and ur-
Emeritus ten years later.
ged the shoe industry to “redesign the footwear to allow the
His publications included his contribution to Orthopae-
unencumbered development of the growing foot”. The mo-
dic Surgery in World War II on Early Mobilization for Un-
tion passed and the shoe companies responded accordingly.
displaced Intraarticular fractures of the Radius, subsequently
The AAOS president, Dr. Fred Reynolds, appointed Dr. Frank
published in S,G and O; Trephining techniques for fusions of
Stinchfield and Joseph Milgram, of New York, and Dr. Gould
spinal facets for the correction of scoliosis and other fusions
to an ad hoc committee to meet with the shoe manufacturers.
and for fixation of tendon transfers to bone; pedotopography
After an initial meeting in New York, Dr. Milgram and Gould
of the foot to follow foot deformities in children without x-
met with more of the leaders of the shoe industry in Chica-
rays; Transcutaneous stimulation of muscle in casts to pre-
go, and within six months, the industry had reverted to the
vent atrophy; childrens’ foot development; OCDs of the talus
“straight inside last, wide out flare for the toes, ample toe box,
utilizing a tibial grooving technique; paratenon stripping for
and supported arch recommended by the doctors”. A per-
paratenonitis of the tendo Achilles; extensor digitorum brevis
manent Shoe Committee of the AAOS, consisting of Joseph
interposition after excision of calcaneonavicular coalitions;
Freiberg, Michael Bonfiglio, and Dr. Gould was appointed. A
and the modified Brostrom (Brostrom-Gould) technique for
new Foot Committee was appointed by Dr. Charles Herndon
lateral ligament instability.
and reappointed by subsequent presidents, with Dr. Gould as
Among his special honors are the Academic Achievement
chairman, including Dr. Milgram and Dr. Robert Joplin – an
Award of the University of Vermont, in 2002; the establishment,
appointment which lasted for the next six years. Dr. Gould
in 1988, of the Nathaniel Gould Lectureship of the Department
also became a member of the shoe industry’s Women’s and
of Orthopaedics of the University of Vermont, which brings an
Men’s Flattie Last Committees and the AAOS representative
annual speaker to the University; and the first Pioneer in Or-
to the Z-41 Committee of the National Safety Council, whi-
thopaedics Award of Orthopaedics Today, in 2001. In addition
ch established the specifications for safety shoes for industry
to the AOFAS, he was a founder of the Orthopaedic Research
and the armed forces. In January, 1969, Dr. Milgram, Melvin
Society, Vermont Orthopaedic Society, the New England Or-
Jahss and Lapidus, of New York, Dr. Joplin, of Boston, Dr.
thopaedic Society, and the Eastern Orthopaedic Association.
Hampar Kelikian, of Chicago, Dr. Nicholas Giannestras, of
He was cited by the City of Brockton Massachusetts (1970) for
Cincinnati, and Dr. Gould met at the apartment of Dr. Jahss,
establishing the city’s emergency ambulance service, the Mas-
in New York, to discuss the formation of a Foot Society. Jo-
sachusetts Hospital School (1975), the Prescription Footwear
plin was named the first president; Giannestras, the president
Association (1972 and 1980), the Research Foundation of the
elect; Hyram Kite, the vice president; Jahss, the secretary; and
PFA (1984), the Founders Lecturer of the AOFAS (1986) and the
Dr. Gould, the treasurer. Dr.’s Jahss and Gould worked out
AOFAS, in 1988 (“In recognition of your outstanding contribu-
the committees and by laws. Fourty-six founders met at the
tions to surgery of the foot and ankle”). In 1990, he was again
first meeting in Chicago. Dr. Gould presided over the third
cited by the PFA for his “continued and dedicated service to the
meeting as President in Washington, DC. Over the years,
PFA and the Pedorthic profession”.
he participated in or presided over numerous symposia and
Always active in community affairs, Dr. Gould also par-
courses in foot and ankle. In 1976, he worked with Orthopae-
ticipated in or presided over numerous social and religious
dics Overseas (Care-Medico), working with French surgeons
organizations, including the Brockton Art Museum. He had
in Tunisia on children with complex clubfeet and other defor-
an extraordinary knowledge of arts and collected American
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 52-4.
Gould JS
fine art and early American Sandwich glass. He also had a
and internationally, he is survived by his wife of 72 years, Edi-
magnificent collection of mortars and pestles, most of whi-
th Marion, his son, John Samuel Gould, MD, AOFAS Presi-
ch he eventually donated to museums, friends and family.
dent 1985-1986, of Birmingham Alabama, son Charles Joseph
During his retirement in Florida, he was president of his re-
Gould, JD, Director of Development at St. George’s School,
tirement community association, chairman of landscaping
in Newport, Rhode Island, daughter Sara Jane vonTrapp, of
and the tree legacy program, and a member of the sheriff’s
Redding, Connecticut, and Director of Development at the
security patrol. He was a superb golfer and rarely lost to
French American School of New York, ten grandchildren, and
friends or family. At age 92, he still played an excellent game
eight great-grandchildren. His latest great grandchild, named
of golf and bridge.
in his honor, is August Nathaniel Burton, born in January 20th,
In addition to his medical legacy of numerous orthopaedic
trainees-residents, fellows, and practicing surgeons nationally
2009 to Carolyn Virginia Gould Burton, MD, an Infectious
Disease Officer at the CDC in Atlanta, Georgia.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 52-4.
55
Instruções aos Autores
A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão
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Requisitos técnicos
Pesquisa com seres humanos e animais
Os autores devem, na seção Métodos, informar se
a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de
Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and
Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal
Resources, National Academy of Sciences, Washington,
O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação
animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal
(COBEA) devem ser respeitados.
Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos
devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do
“Termo de Consentimento Livre e Informado”
Direitos autorais
Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada
por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de
responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos:
“O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os
direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista
ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original,
que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado
anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final
do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”.
Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados
com o consentimento por escrito do editor.
Critérios de Autoria
Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria
dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim,
apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para
o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como
autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes
critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública
pelo conteúdo do trabalho:
x
• ter concebido e planejado as atividades que levaram
ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele
chegou, ou ambos;
• ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas
e participado no processo de revisão;
• ter aprovado a versão final.
Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com
pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes
para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas
ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores,
podem ser citadas na seção Agradecimentos.
Conflitos de Interesse
Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer
entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de
interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração;
Reprint
Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma
língua ou em outra língua, especialmente em outros países,
é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas.
Preparo do Manuscrito
Primeira página
Identificação. Título do trabalho de maneira concisa
e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem
abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo,
inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do
envio e órgão financiador da pesquisa, se houver.
Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte
de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do
congresso, local e data da apresentação ou instituição e data
da defesa da tese.
Segunda página:
Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods,
Results, Conclusions).
Deve conter informações facilmente compreendidas sem
necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para
generalização. Utilizar sempre que possível número em lugar
de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados
são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes.
O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras.
O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto.
O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras,
deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos,
laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes.
Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores
ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês:
Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos
endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém
termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www.
nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês.
Terceira página
Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e
Discussão e Referências.
Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão
e Referências.
Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor.
Citações no texto
Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no
texto devem ser feitas numérica e seqüencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de
duas Referências em seqüência, apenas a primeira e a última
devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11).
Em caso de citação alternada, todas as referências devem
ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16).
Agradecimentos
Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final
do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições
que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho,
bem como as agências de fomento que contribuíram com a
pesquisa, que resultaram no artigo publicado.
Tabelas
Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e
configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em
numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma
fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de
rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **.
Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na
parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela
devem ser definidas no rodapé da própria tabela.
Figuras
Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para
serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As
legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas
nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas.
Referências
Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas seqüencialmente, conforme citadas no texto.
Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título
abreviado do periódico deve estar em conformidade com o
as abreviaturas de periódicos do Medline.
Seguem exemplos dos principais tipos de referências
bibliográficas. Para outros documentos consultar o site:
http://www.icmje.org/
Material Impresso
Artigo de Revista:
Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP.
Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot
and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41.
Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett
M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a
northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int.
2006;27(12):1065-73.
Instituição como autor:
The Foot Society of Australia and New Zealand.
Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a
case report and review of the literature. J Neurosci Nurs.
2006;38(4):238-40.
Sem Indicação de autoria:
Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994;
84(1):15.
xi
Capítulo do Livro:
Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL
Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64.
Livro:
Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook
foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996.
Tese:
Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de
lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ].
São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003.
Eventos:
Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso
Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São
Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e
Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9.
Minna JD. Recents advances for potential clinical
importance in the biology of lung cancer. In: Annual
Meeting of the American Medical Association for Cancer
Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA;
1984. v. 25. p. 293-4.
Material Eletrônico
Artigo de Revista:
Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the
heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited
2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www.
cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Livros:
Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula
of the heel pad [monograph on the Internet]. New York:
Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27].
Available from: http://www.sinuses.com
Capítulo do Livro:
Tichenor WS. Radiographic comparison of standing
medial cuneiform arch height in adults with and without
acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment
[monograph on the Internet]. New York: Health On The
Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from:
http://www.sinuses.com/postsurg.htm.
Tese:
Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus
no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo: Universidade
xii
de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em:
http://servicos.capes.gov.br
Eventos:
Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas
para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro
de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais
eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan
17]. Disponível em: http://www.abrasco.com.br/epirio98.
Homepage / Website
Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York:
Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update
2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.
cancer-pain.org/
ENVIO DO MATERIAL
Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta
de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão
de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando
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problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter
o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e
Figuras), o número de Tabelas e Figuras.
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Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível),
PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.
REVISTA ABTPé
Editor: Antonio Egydio de Carvalho Junior
Alameda Lorena, 1304, conj. 1108
CEP 01424-001 – SP – Brasil
Tel: 55 (11) 3082 6919 – Telefax: 55 (11) 3082 2518
email: [email protected]
Sumário
ISSN 1981-772X
Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé
Rev ABTPé v. 3, n. 1, p. 1-56, jan/jun 2009
Revista ABTPé
Editorial
“Clássico” - “Paradigma”
Antonio Egydio de Carvalho Jr.
1
Artigo Especial
Turf toe injuries and traumatic hallux valgus in the athlete
Lesões do tipo “turf toe” e hálux valgo traumático no atleta
2
Jeremy J. McCormick, Robert B. Anderson
Osteotomia cuneiforme do calcâneo para correção do pé plano inveterado: resultados preliminares
Calcaneal osteotomy for correction of relapsed flat-foot: early results
11
Manlio Napoli
Reprint de: Napoli, M. Osteotomia cuneiforme do calcâneo para correção do pé plano inveterado: resultados preliminares
Rev Paul Med. 1971;77:213-24 (Com autorização do editor e autor)
Artigos Originais
22
Luiz Carlos Ribeiro Lara, Nelson Franco Filho, Delmo João Montesi Neto,
Carlos Alberto Macedo Filho, Fabiano Fernandes Chagas, Luiz Augusto Rainere Bicudo
Técnica minimamente invasiva para tratamento cirúrgico do hálux valgo:
avaliação clínica e radiográfica preliminar
29
The minimally invasive hallux valgus correction: a preliminary clinical and radiographic evaluation
João Luiz Vieira da Silva, Pedro Regianni Anzuatégui, Bruno Arnaldo Bonacin Moura,
Luiz Fernando Bonaroski, José Tarsio de Campos Filho, Sérgio Arthur Manfredinni Vianna
João Luiz Vieira da Silva, Leandro de Albuquerque Schulhan, Bruno Arnaldo Bonacin Moura,
36
41
Caio Nery, Flávio José Ballerini, Silvia Iovine Kobata
Relato de Caso
48
Jorge Mizusaki, Hélio Ishihara, Sérgio Damião Prata, Silvia Iovine Kobata
Obituário
52
John S Gould
ISSN 1981-772X
Revista ABTPé
Editor Chefe
Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP)
Editor Científico
Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP)
Editores Associados
Augusto César Monteiro (São Paulo, SP)
Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP)
Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ)
Conselho Executivo
Nelson Astur Filho (São Paulo, SP)
João de Carvalho Neto (São Paulo, SP)
Conselho Editorial
Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP)
Osny Salomão (São Paulo, SP)
Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS)
Sérgio Bruschini (São Paulo, SP)
Roberto Atíllio Lima Santin (São Paulo, SP)
Corpo de Revisores
Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP)
Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG)
Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR)
Arnaldo Papavero (São Paulo, SP)
Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG)
Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP)
Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP)
Davi de Podestá Haje (Brasília, DF)
Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP)
Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO)
Fábio Batista (São Paulo, SP)
Francisco Mateus João (Manaus, AM)
Gildásio de Cerqueira Daltro (Salvador, BA)
Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP)
João Fernando Saraiva (Passo Fundo, RS)
João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR)
Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA)
José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP)
José Vicente Pansini (Curitiba, PR)
Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP)
Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS)
Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP)
Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ)
Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP)
Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP)
Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP)
Marco Antonio Rocha Afonso (Fortaleza, CE)
Marco Túlio Costa (São Paulo, SP)
Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP)
Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC)
Marta Imamura (São Paulo, SP)
Paulo César de César (Porto Alegre, RS)
Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP)
Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP)
Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG)
Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP)
Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP)
Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR)
Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP)
Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ)
Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)
Expediente
Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé.
A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.
Diretoria Regional
Bahia: Marcus Vinícius Mota Garcia Moreno (Salvador, BA)
Brasil Central: Wesley Jordão Milazzo (Goiânia, GO)
Espírito Santo: Silvio Pavan (Vitória, ES)
Minas Gerais: Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG)
Nordeste: Guilherme Marques Cerqueira Júnior (Recife, CE)
Norte: Francisco Mateus João (Manaus, AM)
Paraná: José Vicente Pansini (Curitiba, PR)
Rio de Janeiro: Frederico Paz Genuíno de Oliveira (Rio de Janeiro, RJ)
Rio Grande do Sul: José Antônio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS)
Santa Catarina: André Bergamaschi Demore (Joinville, SC)
São Paulo: Alfonso Apostólico Netto (São Paulo, SP)
Presidente: Nelson Astur Filho (São Paulo, SP)
Vice-presidente: Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO)
1º Secretário: João de Carvalho Neto (São Paulo, SP)
2º Secretário: Gustavo Ghedini (Santos, SP)
1º Tesoureiro: Marco Túlio Costa (São Paulo, SP)
2º Tesoureiro: Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ)
Dir. Educação Continuada: Augusto César Monteiro (São Paulo, SP)
Dir. Ensino e Treinamento: Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP)
Dir. Ética e Defesa Profissional: Augusto Braga dos Santos (Goiânia, GO)
Conselho Fiscal:Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ)
Jardélio Mendes Torres (Belo Horizonte, MG)
Ângelo Cortês de Oliveira (Recife, PE)
Diretoria de Informática: Marco Túlio Costa (São Paulo, SP)
Diretoria Social:Arnaldo Papavero (São Paulo, SP)
Júlio César Falaschi Costa (Poços de Caldas, MG)
Ricardo Salomão (São Paulo, SP)
Editor do Boletim da ABTPé: Walter Whitton Harris (São Paulo, SP)
Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encaminhada à:
Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé.
Alameda Lorena, 1304 conjunto 1.108. Cep 01424-001 São Paulo (SP), Brasil.
Secretaria Executiva
Assessoria Técnica
Secretária: Hui Li
Edna Terezinha Rother
Maria Elisa Rangel Braga
Produção Editorial
Zeppelini Editorial
Rua Dr. César, 530 – cj. 1308
Santana – São Paulo /SP – CEP 02013-002
PABX: 55 (11) 2978-6686
www.zeppelini.com.br
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Assinaturas – distribuição gratuita
Tiragem – 10.000 exemplares
ABTPé - Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé
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Cep 01424-001 São Paulo (SP), Brasil
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Telefax: 55 (11) 3082-2518
© 2009 : Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé
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SINGLE
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982
1.062
1.120
1.170
1.336
1.336
1.492
1.550
1.586
1.734
1.964
2.150
2.278
503
543
572
597
680
735
758
787
805
879
994
1.087
1.151
394
421
457
512
549
564
596
645
722
783
826
338
358
373
385
455
466
584
631
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30/09/09
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R$ 700
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Recuperação perfeita de pés e tornozelos.
O sistema SAVE é o conjunto
ideal para cirurgias de pé,
composto pelos seguintes
implantes:
SNAP
Indicado para osteotomia de Weil
ou Fixação interna unicortical. Este
parafuso quebrável proporciona
fixação superior, reduz o tempo
da intervenção, pois não há
necessidade de um orifício piloto
de perfuração e proporcinona
segurança, precisão e eficiência.
ANTARES
GRAMPO VARIZAÇÃO
GRAMPO DE MEMÓRIA ELEOS
Este parafuso é fácil de inserir
e proporciona compressão
eficiente através de duas roscas
com passos diferentes e uma
seção intermediária sem rosca,
assegurando assim fixação
interna rápida e confiável.
Com desing delicado e
ergonômico, este grampo
é ideal para osteotomia e
realinhamento de fragmentos
pequenos. Oferecido em
duas diferentes angulações
e larguras, contorna com
exatidão a cortical do osso.
O grampo Eleos incorpora as
qualidades do grampo elástico
de memória oferecendo técnica
simples, pois não faz uso
de líquidos para ativar suas
propriedades e compressão
elástica imediata para
valorização da fixação.
Potência no tratamento das dores
agudas e inflamações5
Rápido e Eficaz
s Início de ação
em apenas:
30
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2 a 3x
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gastrointestinal comprovada3
Contraindicação: AINES, assim como Cataflam®, podem exarcebar/agravar condições como a asma.6
Interação medicamentosa: Se usados concomitantemente, Cataflam® pode elevar as concentrações plasmáticas de lítio.6
Cataflam® diclofenaco Formas farmacêuticas e apresentações. Cataflam® drágeas: drágeas de 50 mg de diclofenaco potássico; caixas com 10 e 20. Cataflam® supositórios: supositórios de 75 mg de diclofenaco potássico; caixas com 5. Cataflam® injetável: solução injetável de diclofenaco potássico; caixas
com 3 ampolas de 3 mL (75 mg). Cataflam® D: comprimidos dispersíveis com 44,3 mg de diclofenaco ácido (equivalentes a 50 mg de diclofenaco potássico); caixas com 20. Cataflam® suspensão Oral: suspensão oral com 1,8 mg de diclofenaco ácido (equivalentes a 2 mg/mL de diclofenaco potássico);
frascos com 120 mL. Cataflam® gotas: suspensão oral (gotas) com diclofenaco resinato equivalente a 15 mg/mL de diclofenaco potássico (aproximadamente 0,5 mg/gota); frascos com 20 mL. Indicações: Cataflam® drágeas: tratamento de curto prazo das seguintes condições agudas: estados dolorosos
inflamatórios pós-traumáticos; dor e inflamação pós-operatória; condições dolorosas e/ou inflamatórias em ginecologia; síndromes dolorosas da coluna vertebral; reumatismo não-articular; dor, inflamação e febre que acompanham processos infecciosos de ouvido, nariz ou garganta. Cataflam® supositórios,
gotas e suspensão oral: idem Cataflam® drágeas + artrite juvenil crônica em crianças abaixo de 14 anos. Cataflam® injetável: tratamento de curto prazo das seguintes condições agudas: estados dolorosos inflamatórios pós-traumáticos; dor e inflamação pós-operatória; cólica renal ou biliar. Cataflam® D:
idem Cataflam® drágeas + crise aguda de gota; agudização de osteoartrite. Posologia: A dose deve ser individualmente ajustada, menor dose efetiva deve ser administrada pelo menor tempo possível. Dose diária máxima: 150 mg. Cataflam® drágeas, supositórios e D: dose diária inicial: 100 a 150 mg em
2 a 3 tomadas. Casos leves e crianças acima de 14 anos, 75 a 100 mg/dia. Dose diária deve ser fracionada em duas a três tomadas. Dismenorréia primária: 50 a 150 mg; se necessário, elevar até 200 mg/dia. Cataflam® injetável: 1 ampola injetada profundamente no quadrante superior externo da região
glútea. Aplicar exclusivamente no glúteo. Não aplicar no braço. Excepcionalmente, 2 ampolas, separadas por algumas horas no mesmo dia (1 em cada nádega). Não usar por mais de 2 dias, continuar tratamento com outras formas farmacêuticas. Pode complementar dose até 150 mg com outras formas
farmacêuticas. Cataflam® suspensão oral: crianças com 1 ano ou mais, 0,5 a 2 mg/kg de peso/dia em 2 a 3 tomadas. Cataflam® gotas: 1 gota/kg de peso 2 a 3 x/dia. Crianças com 1 ano ou mais, 0,5 a 2 mg/kg de peso/dia em 2 a 3 tomadas. Contra-indicações: Úlcera gástrica ou intestinal, sangramento
ou perfuração. Hipersensibilidade conhecida à substância ativa ou a qualquer outro componente da formulação. Pacientes nos quais crises de asma, urticária ou rinite aguda são causadas pelo ácido acetilsalicílico ou por outros fármacos com atividade inibidora da prostaglandina-sintetase. No último
trimestre de gravidez; insuficiência hepática, renal ou cardíaca grave, proctite (no caso de supositórios). Cataflam® drágeas, D, suspensão oral e gotas: crianças abaixo de 14 anos, com exceção de casos de artrite juvenil crônica. Cataflam® injetável: crianças. Hipersensibilidade ao metabissulfito de sódio.
Interações medicamentosas: Diuréticos e antihipertensivos (ex.: beta-bloqueadores, inibidores da ECA), metotrexato, outros AINEs e corticóides, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, anticoagulantes, agentes antiplaquetários, antidiabéticos, Lítio e digoxina (recomenda-se monitoramento dos
níveis séricos). A dose de diclofenaco deve ser reduzida em pacientes tomando ciclosporina. Interações com o uso concomitante com antibacterianos quinolônicos. Precauções e advertências: Evitar o uso com outros AINEs sistêmicos incluindo os inibidores da COX-2. Risco de sangramentos ou ulcerações/
perfurações gastrointestinais ou reações alérgicas sérias, o medicamento deve ser descontinuado nestes casos. Risco de reações alérgicas (incluindo anafiláticas e/ou anafilactóides). Sinais e sintomas de infecção podem ser mascarados. Supervisão médica cuidadosa em pacientes com distúrbios
gastrointestinais ou histórico sugestivo, asma, rinite alérgica sazonal, doença pulmonar crônica, pacientes idosos, função hepática prejudicada (incluindo porfiria), colite ulcerativa ou doença de Crohn. Cuidado com o uso concomitante com corticosteróides, anticoagulantes, agentes antiplaquetários ou
inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Cuidado ao dirigir ou operar máquinas. Pode ocorrer elevação dos níveis de uma ou mais enzimas hepáticas. Monitorizar função hepática e contagem sanguínea em tratamentos prolongados. Monitorar a função hepática em pacientes com histórico de
hipertensão, função cardíaca e renal prejudicadas, depleção de volume extracelular, pacientes idosos, pacientes tratados com diuréticos ou medicamentos que afetam a função renal. Recomenda-se monitoramento em pacientes com problemas durante a hemostase. Uso combinado com agentes protetores
deve ser considerado em pacientes com histórico de úlcera, pacientes idosos, e aqueles que requerem doses baixas de ácido acetilsalicílico. Possibilidade de reações de hipersensibilidade ao metabissulfito de sódio. Cuidado com retenção líquida severa e edema. Atenção: Cataflam® drágeas contém açúcar.
Gravidez e lactação: não deve ser usado no primeiro e segundo trimestre de gravidez e nem durante a amamentação. Não é recomendado por mulheres que pretendem engravidar pois pode prejudicar a fertilidade feminina. Reações adversas: Reações Adversas: Comuns: cefaléia, tontura, vertigem, náusea,
vômito, diarréia, dispepsia, dor abdominal, flatulência, anorexia, aumento de transaminases, rashes; irritação no local da aplicação (somente para supositório); reação, dor e endurecimento no local da injeção (somente para injetável). Raras: hipersensibilidade, reações anafilática e anafilactóide (incluindo
hipotensão e choque), sonolência, asma (incluindo dispnéia), gastrite, hemorragia gastrintestinal, hematêmese, diarréia hemorrágica, melena, úlcera gástrica ou intestinal (com ou sem perfuração), hepatite, icterícia, distúrbios do fígado, urticária, edema, necrose no local da injeção (somente para injetável),
proctite (somente para supositório). Muito raras: trombocitopenia, leucopenia, anemia (incluindo anemia hemolítica e anemia aplástica), agranulocitose, edema angioneurótico (incluindo edema de face), desorientação, depressão, insônia, pesadelo, irritabilidade, distúrbios psicóticos, parestesia, perda de
memória, convulsão, ansiedade, tremor, meningite asséptica, distúrbios no paladar, acidente cerebrovascular, distúrbios da visão, visão borrada, diplopia, tinitus, perda auditiva, palpitações, dor no peito, parada cardíaca, infarto do miocárdio, hipertensão, vasculite, pneumonite, colite (incluindo colite
hemorrágica e exacerbação da colite ulcerativa ou Doença de Crohn), constipação, estomatite, glossite, distúrbio esofágico, estreitamento intestinal; pancreatite, hepatite fulminante, erupção bolhosa, eczema, eritema, eritema multiforme; Síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica (Síndrome
de Lyell); dermatite esfoliativa, perda de cabelo, reação fotossensível, púrpura, púrpura alérgica, prurido, insuficiência renal aguda, hematúria, proteinúria, síndrome nefrótica, nefrite intersticial, hemorróida agravada (somente para supositório), abscesso no local da injeção (somente para injetável).
Cataflam® drágeas e D: uso adulto e crianças acima de 14 anos. Cataflam® supositórios: uso adulto. Cataflam® injetável: uso adulto. Cataflam® suspensão oral e gotas: uso pediátrico. Reg.
MS: 1.0068.0038. Venda sob prescrição médica. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. Referências:
1) Drugdex Micromedex, Diclofenac, 2009. 2) Rossi FA, Baroni L: A double-blind comparison between diclofenac sodium and ibuprofen in osteoarthritis. J Int Med Res 1975; 3: 267-274.
3) Garcia Rodrigues LA; Risk of hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, calcium antagonitsts, and
other antihypertensive drugs; Arch Intern Med; 1998; 158:33-39. 4) Cannon CP et cols; Cardiovascular outcomeswith etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and
rheumatoid arthritis in the multinational etoricoxib and diclofenac Arthritis Long-Term (MEDAL) programme: a randomized comparison; Lancet; 2006; 368:1771-81. 5) Altman R;
International experience with diclofenac in osteoarthritis; Am J Med; 1986; 80(suppl 4B):48-52. 6) Bula do produto. *A descontinuação devido a Edema foi uma comparação com
Etoricoxibe 90 mg, enquanto que a descontinuação devido a hipertensão foi uma comparação com Etoricoxibe 60 e 90 mg. Anúncio destinado exclusivamente à classe médica.
ISSN 1981-772X
Revista ABTPé
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© 2009 : Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé
Sumário
ISSN 1981-772X
Revista ABTPé
Editorial
Antonio Egydio de Carvalho Jr.
1
Artigo Especial
2
Jeremy J. McCormick, Robert B. Anderson
11
Manlio Napoli
Rev Paul Med. 1971;77:213-24 (Com autorização do editor e autor)
Artigos Originais
22
Luiz Carlos Ribeiro Lara, Nelson Franco Filho, Delmo João Montesi Neto,
Carlos Alberto Macedo Filho, Fabiano Fernandes Chagas, Luiz Augusto Rainere Bicudo
Técnica minimamente invasiva para tratamento cirúrgico do hálux valgo:
avaliação clínica e radiográfica preliminar
29
The minimally invasive hallux valgus correction: a preliminary clinical and radiographic evaluation
João Luiz Vieira da Silva, Pedro Regianni Anzuatégui, Bruno Arnaldo Bonacin Moura,
João Luiz Vieira da Silva, Leandro de Albuquerque Schulhan, Bruno Arnaldo Bonacin Moura,
36
41
Caio Nery, Flávio José Ballerini, Silvia Iovine Kobata
Relato de Caso
48
Jorge Mizusaki, Hélio Ishihara, Sérgio Damião Prata, Silvia Iovine Kobata
Obituário
52
John S Gould
Instruções aos Autores
A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão
oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de
Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo
de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia
do Pé e áreas correlatas.
Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos
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científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse.
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bem como pesquisa básica com animais de experimentação.
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Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de revisão enviados pela comunidade científica. As Referências
especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número máximo de quarenta referências.
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relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido
artigo, seus pontos positivos e negativos, metodológicos,
conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem
apresentar no máximo dez referências.
Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos envolvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou
nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos
relevantes que devem ser comparados com os disponíveis
na literatura não ultrapassando dez referências.
Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade.
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Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não classificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial.
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Requisitos técnicos
Pesquisa com seres humanos e animais
Os autores devem, na seção Métodos, informar se
a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de
Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and
Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal
Resources, National Academy of Sciences, Washington,
O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação
animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal
(COBEA) devem ser respeitados.
Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos
devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do
“Termo de Consentimento Livre e Informado”
Direitos autorais
Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada
por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de
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“O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os
direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista
ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original,
que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado
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Critérios de Autoria
Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria
dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim,
apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para
o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como
autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes
critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública
pelo conteúdo do trabalho:
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• ter concebido e planejado as atividades que levaram
ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele
chegou, ou ambos;
• ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas
e participado no processo de revisão;
• ter aprovado a versão final.
Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com
pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes
para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas
ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores,
podem ser citadas na seção Agradecimentos.
Conflitos de Interesse
Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer
entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de
interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração;
Reprint
Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma
língua ou em outra língua, especialmente em outros países,
é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas.
Preparo do Manuscrito
Primeira página
Identificação. Título do trabalho de maneira concisa
e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem
abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo,
inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do
envio e órgão financiador da pesquisa, se houver.
Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte
de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do
congresso, local e data da apresentação ou instituição e data
da defesa da tese.
Segunda página:
Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods,
Results, Conclusions).
Deve conter informações facilmente compreendidas sem
necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para
generalização. Utilizar sempre que possível número em lugar
de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados
são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes.
O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras.
O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto.
O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras,
deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos,
laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes.
Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores
ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês:
Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos
endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém
termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www.
nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês.
Terceira página
Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e
Discussão e Referências.
Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão
e Referências.
Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor.
Citações no texto
Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no
texto devem ser feitas numérica e seqüencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de
duas Referências em seqüência, apenas a primeira e a última
devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11).
Em caso de citação alternada, todas as referências devem
ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16).
Agradecimentos
Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final
do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições
que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho,
bem como as agências de fomento que contribuíram com a
pesquisa, que resultaram no artigo publicado.
Tabelas
Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e
configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em
numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma
fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de
rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **.
Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na
parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela
devem ser definidas no rodapé da própria tabela.
Figuras
Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para
serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As
legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas
nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas.
Referências
Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas seqüencialmente, conforme citadas no texto.
Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título
abreviado do periódico deve estar em conformidade com o
as abreviaturas de periódicos do Medline.
Seguem exemplos dos principais tipos de referências
bibliográficas. Para outros documentos consultar o site:
http://www.icmje.org/
Material Impresso
Artigo de Revista:
Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP.
Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot
and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41.
Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett
M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a
northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int.
2006;27(12):1065-73.
Instituição como autor:
The Foot Society of Australia and New Zealand.
Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a
case report and review of the literature. J Neurosci Nurs.
2006;38(4):238-40.
Sem Indicação de autoria:
Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994;
84(1):15.
xi
Capítulo do Livro:
Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL
Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64.
Livro:
Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook
foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996.
Tese:
Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de
lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ].
São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003.
Eventos:
Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso
Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São
Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e
Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9.
Minna JD. Recents advances for potential clinical
importance in the biology of lung cancer. In: Annual
Meeting of the American Medical Association for Cancer
Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA;
1984. v. 25. p. 293-4.
Material Eletrônico
Artigo de Revista:
Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the
heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited
2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www.
cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Livros:
Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula
of the heel pad [monograph on the Internet]. New York:
Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27].
Available from: http://www.sinuses.com
Capítulo do Livro:
Tichenor WS. Radiographic comparison of standing
medial cuneiform arch height in adults with and without
acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment
[monograph on the Internet]. New York: Health On The
Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from:
http://www.sinuses.com/postsurg.htm.
Tese:
Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus
no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo: Universidade
xii
de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em:
http://servicos.capes.gov.br
Eventos:
Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas
para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro
de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais
eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan
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Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York:
Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update
2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.
cancer-pain.org/
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de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão
de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando
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problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter
o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e
Figuras), o número de Tabelas e Figuras.
Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como
disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por
correio convencional.
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REVISTA ABTPé
Editor: Antonio Egydio de Carvalho Junior
Alameda Lorena, 1304, conj. 1108
CEP 01424-001 – SP – Brasil
Tel: 55 (11) 3082 6919 – Telefax: 55 (11) 3082 2518
email: [email protected]
Editorial
A
distância entre o “antigo” e o “atual” é convencionalmente chamada de
“tempo”, “evolução”, “progresso”...
O “saudosismo” aceito em Ciência é a Revisão Sistemática. Toda “verdade”
publicada sofre aprimoramento, que contribui para sua depuração. Procurar referências bibliográficas é obrigação que facilita, traz benefícios ao pesquisador do
conhecimento pregresso e alicerça suas teses em conceitos consagrados.
Neste número, será apresentado um Artigo de Reflexão já publicado, mas cuja
relevância suporta essa indicação. Vamos conferir a atualidade dos princípios biomecânicos que valorizam a correção do alinhamento do retropé por meio da osteotomia varizante, modificando a relação calcâneo/solo. A tática cirúrgica, embora
laboriosa, é “obra-prima” na apurada diretriz de acesso simplesmente anatômico.
Estamos, portanto, inaugurando, na Revista ABTPé, o “Reprint” de artigos nacionais “selecionados” e “clássicos” para que os leitores jovens se familiarizem e
resgatem os méritos de seus autores.
Outra inovação é a publicação do Obituário do Doutor Nathaniel Gould:
Homem notável, Médico exemplar, Autor destacado, Ser universal, verdadeiro
Paradigma...
Antonio Egydio de Carvalho Junior
Editor Chefe da Revista ABTPé
*A Revista ABTPé sente falta de comentários e críticas. Enviem “Cartas ao Editor”
para que se estabeleça o diálogo necessário ao nosso crescimento.
Artigo Especial
Jeremy J. McCormick1, Robert B. Anderson2
ABSTRACT
Injuries of the great toe are often underappreciated and can lead to significant functional
disability. Among university athletes, Clanton and Ford(1) found that foot injuries were the
third leading cause of missed time, and a large portion of these injuries involved the hallux
metatarsophalangeal (MTP) joint. A sprain or tear of the capsular ligamentous structures of
the first MTP joint is known as a turf toe injury. If unrecognized or mistreated, these injuries
can lead to chronic problems, such as loss of push-off strength, persistent pain, progressive deformity and, eventually, joint degeneration. The focus of this article is to review the
anatomy and function of the hallux MTP joint, describe the turf toe injury, and present
our experience in diagnosing and treating a variant of turf toe injuries known as traumatic
hallux valgus.
Keywords: Athletic injuries/diagnosis; Hallux/anatomy & physiology; Hallux/injuries;
Metatarsophalangeal joint/injuries; Sprains and strains/etiology; Sprains and strains/therapy
Resumo
Lesões do hálux são subestimadas e podem levar à significativa disfunção. Entre os atletas
universitários, é citada por Clanton e Ford(1) como a terceira causa mais frequente de ausência nos treinamentos, além de envolver a articulação metatarsofalângica. O estiramento ou
a rotura das estruturas ligamentares e capsulares da primeira articulação metatarsofalângica
é conhecida como lesão do tipo “turf toe”. Se não diagnosticada ou negligenciada, esta
lesão resulta em afecção crônica, tais como perda de desprendimento do hálux, dor persistente, deformidade progressiva e, eventualmente, degeneração articular. O objetivo deste
artigo foi revisar a anatomia funcional da articulação metatarsofalângica, descrever a lesão
do tipo “turf toe” e apresentar nossa experiência no diagnóstico e tratamento das diferentes
variações das lesões tipo “turf toe” conhecidas como hálux valgo traumático.
Descritores: Traumatismos em atletas/diagnóstico; Hallux/anatomia & fisiologia; Hallux/
lesões; Articulação metatarsofalângica/lesões; Entorses e distensões/etiologia; Entorses e
distensões/tratamento
Correspondence:
Robert B. Anderson
OrthoCarolina
1001 Blythe Boulevard, Suite 200
NC 28203 – Charlotte
Phone: 704-323-2000
Fax: 704-945-7727
Data de recebimento
21/02/09
Data de aceite
28/03/09
MD; Fellow of Foot and Ankle Surgery at OrthoCarolina, Charlotte, North Carolina, United States of America.
MD; Chief of Foot and Ankle Service; Vice Chief of Department of Orthopaedic Surgery at Carolinas Medical Center, Charlotte,
North Carolina, United States of America.
1
2
McCormick JJ, Anderson RB
INTRODUCTION
Turf toe was originally described by Bowers and Martin(2),
in 1976, as a hyperextension injury to the hallux MTP joint.
They found an average of 5.4 turf toe injuries per season in
football players at the University of West Virginia. Similar
numbers were found by Coker et al(3) at the University of Arkansas, and by Clanton et al.(4) at Rice University, who found
6.0 and 4.5 turf toe injuries per football season, respectively.
In 1990, Rodeo et al.(5) published a survey of 80 active NFL
players. Their findings were that 45% of the players had experienced a turf toe injury, with 83% of these occurring on
artificial turf. While the injury classically occurs in football
players participating on artificial surfaces, turf toe injuries
can occur in any field sport, and on any surface. There has
been an apparent increase in the occurrence of turf toe injuries, possibly due to the evolution to more flexible and
lighter shoes, to an increase in number of sports venues with
artificial turf, or to changes in surface-cleat interaction.
The typical mechanism of most turf toe injuries is delivery of an axial load to a foot that is in fixed equinus. As
the foot progresses into dorsiflexion, the load drives the hallux MTP joint into hyperextension, leading to attenuation
or disruption of the plantar joint complex (Figure 1). A spectrum of injuries can occur, ranging from strain or sprain of
the plantar structures to frank dorsal dislocation of the toe.
Variations of the typical hyperextension mechanism for
turf toe injury are based on the position of the hallux and
the force of injury. The most common variant, described
by Watson et al.(6), involves a valgus directed force which
results in greater injury to the medial/plantar-medial ligamentous structures and tibial sesamoid complex (Figure 2).
This mechanism can lead to a traumatic hallux valgus deformity as result of unbalanced force from the adductor hallucis tendon and resultant lateral contracture of the hallux
MTP joint. Douglas et al.(7) reported a similar case in which
a soccer player was slide-tackled from the side. After failing
conservative treatment for this hallux MTP injury, the player
obtained an MRI which showed a medial collateral ligament
injury of the great toe requiring repair. The traumatic hallux
valgus entity and surgical repair has been previously outlined by Anderson(8).
ANATOMY
The hallux MTP joint does not have inherent stability,
for the proximal phalanx has a shallow cavity in which the
metatarsal head articulates. Most of the stability comes from
the capsular ligamentous sesamoid complex (Figure 3). Fan
Copyright 1996 – Michael W. Bowman, M.D.
Figure 1 - Foot in fixed equinus with axially directed load leading to
turf toe injury.
Figure 2 - Valgus directed moment causing medially based injury to
hallux MTP joint.
Proximal phalanx
Medial capsular
ligament
1st metatarsal
Plantar plate
Metatarsosesamoid
ligament
Tibial sesamoid
Flexor hallucis
brevis
Figure 3 - Medial aspect of the first MTP joint.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.
3
shaped medial and lateral collateral ligaments, composed of
an MTP ligament and a metatarsosesamoid ligament, course
between the proximal phalanx and the metatarsal. These
collateral ligaments are important for MTP joint stability
during cutting activities. The plantar plate is a separate fibrous structure that courses through the joint capsule from
a firm attachment on the proximal phalanx to a weaker attachment on the metatarsal head. In fact, the capsular ligamentous complex of the MTP joint is a confluence of structures, including the collateral ligaments and plantar plate,
the abductor hallucis, adductor hallucis, and flexor hallucis
brevis (FHB).
The FHB originates from the plantar aspect of the
cuboid and lateral cuneiform, as well as from the posterior
tibialis insertion over the medial and middle cuneiforms. As
it courses distally, the FHB divides into a medial and lateral tendon which envelops the medial (tibial) and lateral
(fibular) sesamoid, respectively (Figure 4). The sesamoids
help protect the flexor hallucis longus (FHL) and maintain
its course along the plantar aspect of the great toe. They also
provide a mechanical advantage for the FHB by elevating the
metatarsal head. At the level of the sesamoids, the abductor
hallucis tendon conjoins with the medial head of the FHB
tendon, and the adductor hallucis tendon conjoins with the
lateral head of the FHB tendon. The FHB tendons then insert at the base of the proximal phalanx with the thick volar
(plantar) plate.
The capsular ligamentous sesamoid complex of the hallux MTP must withstand 40 to 60% of body weight during
normal gait(9). During athletic activity, this value increases
to two to three times the body weight, and, with a running
jump, the forces at the MTP joint complex can reach eight
times the body weight (10). With this in mind, it becomes clear
that the capsular ligamentous sesamoid complex is critical to
the function of an athlete and directs importance to careful
consideration in their care.
EVALUATION
Turf toe injury can range from ligament strain to frank
dislocation of the MTP joint. The category of turf toe has
been grouped into hyperextension, hyperflexion, and dislocation type injuries, which can usually be distinguished
by the history and physical exam (Table 1). Additionally, to
guide treatment and return to play, a clinical classification
has been devised (Table 2). Because of the variability in degree and type of injury, it is important to carefully evaluate
any turf toe and to understand the mechanism and timing
surrounding the occurrence. Also, it is important to evaluate
Table 1 - Classification of turf toe injury
Type of injury
Grade
Description
Hyperextension I
(turf toe)
Stretching of plantar capsular ligamentous complex
II
Partial tear of plantar capsular ligamentous complex
Localized tenderness, minimal swelling, minimal
ecchymosis
Diffuse tenderness, moderate swelling, ecchymosis
Restricted movement with pain
Plantar view normal
III
Frank tear of plantar capsular ligamentous complex
Severe tenderness, marked swelling and ecchymosis
Limited movement with pain + vertical Lachman’s test
Flexor hallucis longus
Medial
phalangeosesamoid
ligament
Sesamoids
Medial
metatarsosesamoid
ligament
Medial
metatarsosesamoid
ligament
Possible associated injuries:
Medial/lateral injury
Sesamoid fracture/bipartite diastasis
Articular cartilage/subchondral bone bruise
Proximal phalanx
Plantar plate
Lateral
phalangeosesamoid
ligament
Lateral metatarsosesamoid
ligament
Intersesamoid ligament
Lateral flexor
hallucis brevis
Hyperflexion
(sand toe)
Dislocation
Hyperflexion injury to hallux MTP or IP joint
May involve injury to lesser MTP joints as well
I
Frequently irreducible
IIA
Associated disruption of the intersesamoid ligament
Usually reducible
IIB
Associated transverse fracture of one or both sesamoids
Usually reducible
IIC
1st metatarsal
Dislocation of the hallux with the sesamoids
No disruption of the intersesamoid ligament
Complete disruption of intersesamoid ligament with
fracture of one of the sesamoids
Usually reducible
Figure 4 - Plantar view of the normal hallux MTP joint.
4
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.
Adapted from Anderson RB, Shawen SB. Great-toe disorders. In: Porter DA, Schon
LC, editors. Baxter’s The Foot and Ankle in Sport, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier
Health Sciences; 2007. p. 411-33. Adapted with permission from Adelaar RS,
editor. Disorders of the Great Toe. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 1997.
Table 2 - Clinical classification system for turf toe injury
Grade
1
2
3
Objective findings
Localized planter or medial tenderness
Minimal swelling
No ecchymosis
More diffuse and intense tenderness
Mild to moderate swelling
Mild to moderate ecchymosis
Severe and diffuse tenderness
Marked swelling
Moderate to severe ecchymosis
Painful and limited range of motion
Activity level
Continued athletic participation
Treatment
Symptomatic
Loss of playing time for 3 to 14 days
Walking boot and crutches as needed
Loss of playing time for at least 4 to 6 weeks
Long-term immobilization in boot or cast versus
surgical repair
Fonte: Douglas et al.(7)
Adapted from Anderson RB, Shawen SB. Great-toe disorders. In: Porter DA, Schon LC, editors. Baxter’s The Foot and Ankle in Sport, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2007. p. 411-33. Adapted with permission from Adelaar RS, editor. Disorders of the Great Toe. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1997.
a turf toe injury acutely, as the examination can be more accurate in localizing injured structures.
The assessment should begin with observation of the
hallux MTP joint for ecchymosis or swelling. The position
of the hallux should be noted and compared to the contralateral, uninjured foot. A more valgus position at the MTP
joint would suggest a medial based injury or traumatic
hallux valgus deformity (Figure 5). Observation should be
followed by a careful systematic palpation of the capsular
ligamentous structures, namely the collateral ligaments, dorsal capsule, and plantar sesamoid complex. The MTP joint
should then be trialed through a series of range of motion
maneuvers to determine instability. Varus and valgus stress
can be placed on the joint to determine the integrity of the
collateral ligaments. With a traumatic hallux valgus, one
should not mistake a neutral realignment of the hallux MTP
joint with varus stress for varus laxity. Decreased resistance
to dorsiflexion suggests a plantar plate injury. A dorso-plantar drawer test, similar to a Lachman test at the knee, is another maneuver that contributes with important information
about the integrity of the joint capsule. Serial examinations
are necessary due to the potential for progressive valgus of
the hallux over time, particularly if the individual remains
athletically active.
Next, active flexion and extension of the MTP joint should
be evaluated to determine the integrity of the flexor and extensor tendons. Grading the strength of active flexion can be
helpful in deciding the extent of injury, as normal strength
would suggest less severe structural damage. One should remember that the assessment of an acutely injured athlete may
be difficult due to the discomfort and pain of trauma.
Once the physical exam is completed, radiographic evaluation is mandatory. One should obtain weight-bearing AP
and lateral views of the foot as well as a sesamoid axial view.
Most often, the x-rays will be negative; however, one may
find a small avulsion fracture from the plantar aspect of the
proximal phalanx or the distal aspect of the sesamoid, suggesting a capsular avulsion. Comparison of radiography of
Figure 5 - Clinical photograph of a traumatic hallux valgus deformity
(L) as compared to normal hallux alignment (R).
Figure 6 - Radiographic images of sesamoid retraction (L) as
compared to normal sesamoid position (R).
the contralateral, uninjured foot are highly recommended,
as Prieskorn et al.(11) described that patients with complete
rupture of the plantar plate would have proximal migration
of the sesamoids (Figure 6). In addition to comparing sesamoid position, one should also pay close attention to the
alignment of the hallux, noting any asymmetry of the hallux
valgus angle.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.
5
If there is clinical suspicion for plantar plate injury, one
can obtain a forced dorsiflexion lateral radiograph(5). With
passive hyperextension of the hallux MTP joint, the sesamoids should migrate distally, implying continuity of the
plantar complex. The forced dorsiflexion lateral view not
only helps to assess this sesamoid movement, but also to
assess diastasis of a fractured or bipartite sesamoid, joint
subluxation, or proximal sesamoid migration in the case
of a more serious plantar plate injury. Whenever possible,
fluoroscopic imaging is utilized to produce a real-time view
of the MTP joint and sesamoid complex. The injured toe is
examined for integrity of the plantar plate through dynamic
motion and compared to the contralateral side. Much as
with the forced dorsiflexion lateral, lack of distal sesamoid
excursion with toe extension suggests a plantar soft tissue
disruption. Live fluoroscopy is both diagnostic and educational to the patient in demonstrating turf toe injury. In our
practice, use of fluoroscopy has become a standard part of
our diagnostic algorithm.
In addition to plain radiographs and fluoroscopy, arthrography was historically used as an adjunctive study.
With improved imaging, MRI has replaced arthrography in
most circumstances. MRI can be used to identify soft tissue
injury as well as osseous or articular damage. T2 weighted
images obtained in coronal, axial and sagittal planes provide
an optimum level of anatomic detail and will identify subtle
injury(12). An MRI should be obtained in all Grade 2 or 3 injury, as it provides critical information for the formulation of
a treatment plan and prognosis, particularly regarding return
to activity or play. Figure 7 shows a sagittal SPIR (Spectral
Presaturation Inversion Recovery) image of the hallux MTP
joint with clear disruption of the plantar capsular ligamentous structures just distal to the sesamoid bone. Figure 8
demonstrates a T1 coronal image of the hallux MTP joint
with attenuation of the medial capsular structures.
TREATMENT
Non-operative treatment
Figure 7 - Spectral Presaturation Inversion Recovery (SPIR) sagittal
MRI of the great toe. The arrow shows rupture of the capsular
ligamentous complex just distal to the medial sesamoid bone.
Figure 8 - T1 coronal MRI of the great toe. The arrow demonstrates
attenuation of medial capsular ligamentous structure.
6
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.
Once the turf toe is recognized, the treatment for early
stages of all grades of injury is very similar. The basic principles of rest, ice, compression, and elevation (RICE) can be
applied to help in the reduction of initial swelling. Additionally, an anti-inflammatory medication can be used to help relieve symptoms. Taping is not advised in the acute setting as
it may compromise circulation. In addition to RICE, athletes
may benefit from the use of a walking boot or short leg cast
with a toe spica extension in slight plantarflexion. For medial based injuries, adding a slight varus moment to the spica
extension is advised. The position of splinting helps protect
the hallux from extension at the MTP joint while theoretically bringing the rupture into close apposition. With this
protection in place, the patient may weight bear as tolerated.
If symptoms permit, gentle range of motion can begin at 3
to 5 days from the injury. As early treatment continues, it is
important to complete the diagnostic process and grade the
injury for helping to direct continued treatment and prognosis for return to physical activities. It is also important to
follow the patient with serial examinations as the deformity
can progress with athletic activity, particularly in traumatic
hallux valgus injuries. Cortisone or anesthetic injections are
not advised.
A grade 1 injury, or plantar structure attenuation, allows
athletes to return to competition with little or no loss of
playing time. The toe may benefit from taping in slight plantarflexion to provide compression and limit movement. In
addition, the athlete should modify their shoe wear to a stiff
sole shoe that includes a turf-toe plate to limit hallux MTP
extension. Another option is a custom orthotic with a Morton’s extension. A grade 2 injury, or partial plantar capsular
ligamentous rupture, will generally result in loss of playing
time of at least two weeks. The same treatment regimen that
is used for grade 1 injuries should be applied to grade 2 injuries. Return to play will be dictated by the athlete’s symptoms as well as the ability to reach near pre-injury level of
performance.
A grade 3 injury, or complete plantar capsular ligamentous rupture, may require up to eight weeks of recovery.
With these injuries, a longer period of immobilization is
appropriate before returning to play. Again, return will be
dictated by symptoms. Ideally, the hallux MTP will have 50
to 60 degrees of painless passive dorsiflexion. Additionally,
the requirements of an athlete’s sport or position will play
a role in determining ability to return to activity. It should
be made clear to the athlete that a recovery period of up to
six months can be expected before complete resolution of
symptoms, where shoe wear modifications and taping are
not necessary.
The more medial based injury can also occur in various grades. Even in the more mild degrees, the athlete may
find difficulty performing “cutting” maneuvers or simply
pushing off the medial aspect of the forefoot. The use of
medial based taping techniques or a toe separator between
the hallux and second toe in addition to shoe modifications
may be helpful.
approach is used to expose the injured medial structures at
the hallux MTP joint. Typically, a “J” incision is made, and
extended horizontally across the hallux MTP flexion crease
(Figure 10). With this approach, care must be taken to identify and protect the plantarmedial digital nerve as it courses
near the tibial sesamoid (Figure 11). The soft tissues are carefully freed to identify the defect in the plantar plate, typically
distal to the sesamoids. Plantarflexion of the joint can assist
the visualization of the defect.
Once the soft tissues are dissected and exposed, the
medial eminence of the metatarsal head should be resected
(Figure 12). Next, the gap in the ruptured capsular ligamentous complex is primarily repaired with non-absorbable
sutures. Most often, one finds adequate tissue on the base
of the proximal phalanx for reattachment. If this tissue is
inadequate, then suture anchors or drill holes can be used to
Surgical treatment
Fortunately, operative treatment of turf toe injuries is
seldom necessary. The decision to treat a patient surgically is
difficult. Indications for surgery include: progressive hallux
valgus deformity, a large capsular avulsion with an unstable
joint (particularly medially), diastasis of a bipartite sesamoid
or sesamoid fracture, retraction or migration of the sesamoids (single or both), gross instability, or progressive clawing
of the hallux. Additionally, one must consider surgical intervention if a patient fails conservative measures and remains
dysfunctional, such as with loss of push-off strength. The
goal of surgery is to restore the anatomy necessary to regain
stability and function of the plantar capsular ligamentous
complex of the hallux MTP joint.
Acute repair or reconstruction of a medially based soft
tissue disruption that has led to a traumatic hallux valgus
deformity consists of a technique similar to that of a modified McBride bunionectomy. First, a dorsal first web space
incision is used to release the adductor hallucis tendon from
the sesamoid complex in an effort to minimize potential
valgus deforming forces (Figure 9). Next, a classic medial
Figure 9 - Surgical approach for traumatic hallux valgus repair.
Figure 10 - Classic “J” approach to turf toe repair.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.
7
Figure 11 - Medial exposure of the hallux MTP joint with arrow
identifying the plantarmedial digital nerve.
Figure 12 - Medial eminence resection in traumatic hallux valgus repair.
assure firm fixation of the soft tissues to the proximal phalanx. One must be sure to avoid suturing the FHL tendon
as it is intimately involved with the plantar complex of the
MTP joint (Figure 13). Lastly, the medial capsular dissection
is closed, completing the reconstruction of the traumatic
hallux valgus deformity (Figure 14).
At this point, intra-operative fluoroscopy is helpful to
verify an improved, advanced position of the sesamoids
as well as fluid excursion of the sesamoids with hallux
MTP dorsiflexion. Additionally, the hallux valgus alignment, that resulted from the medial based injury, will be
corrected to a more normal and neutral alignment after
repair (Figure 15).
Situations in which there is a sesamoid fracture or diastasis of a bipartite sesamoid as part of the medially based
Figure 14 - Medial view of capsular ligamentous repair after resection
of medial eminence.
A
Figure 13 - Medial exposure of hallux MTP joint showing disruption
in medial capsular ligamentous complex: the arrow demonstrates
FHL tendon.
8
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.
B
Figure 15 - (A) Preoperative radiographic view of traumatic hallux
valgus deformity and (B) postoperative radiographic view of traumatic
hallux valgus deformity after repair.
injury, preserving one pole of the sesamoid is recommended, if possible. Ideally, there is a smaller distal pole fragment that is amenable to excision. Once the bone is excised, the soft tissues are repaired using drill holes through
the remaining proximal sesamoid as an adjunct. If complete
sesamoidectomy is necessary, a large soft tissue defect may
remain within the plantar complex, compromising flexor
power or resulting in fixed deformity. In this situation, the
abductor hallucis tendon can be detached from its distal
insertion, mobilized, and transferred plantarly into the defect. This transfer will serve to provide collagen for structural stability, thereby improving plantar restraint to dorsiflexion forces and augmenting the flexion power of the
hallux MTP joint.
Late reconstruction of a turf toe injury may be necessary in an athlete who is inadequately diagnosed or treated,
or in the athlete who continues to perform despite injury.
In these situations, surgical repair can be difficult due to
retraction and scarring of the soft tissues. Advancement
of the capsule and sesamoids may require fasciotomies or
fractional lengthening of the proximal FHB and/or abductor hallucis muscle-tendon unit. If a cock-up deformity that
is passively correctable has developed, a Girdlestone-Taylor type procedure can be performed; splitting the flexor
tendon and re-approximating it into the dorsal extensor
complex or directly transferring the flexor tendon through
a drill hole in the proximal phalanx and securing it with a
biotenodesis screw.
Postoperative management
Postoperative management of surgical reconstruction is
challenging due to the need of finding balance between soft
tissue protection and early range of motion. Immediately after surgery, a toe spica splint should be used to keep the toe
in 5 to 10 degrees of plantarflexion. In the case of traumatic
hallux valgus repairs, the toe should also be maintained in
slight varus. With careful supervision to avoid excessive dorsiflexion, gentle passive range of motion can begin at five
to seven days to decrease the development of arthrofibrosis
at the sesamoid-metatarsal articulation. The patient should
remain non-weightbearing for four weeks, with a removable
splint or protective boot. Slight varus overcorrection of the
hallux is maintained with taping or with the use of a toe
separator. At night, the patient should wear a removable
bunion splint with plantar restraint. At four weeks, the pa-
tient may begin protected weight-bearing in a boot, and, at
this point, can initiate active motion with progression over
time. By eight weeks, the patient can discontinue use of the
boot and transition to shoes modified with a plantar plate
or insert to prevent hallux MTP hyperextension. The athlete
is allowed to continue increasing activities as tolerated with
protective taping and shoe wear, and will be able to return
to contact activity at approximately four months. Despite
a return to full activity, it should be clear that it will take at
least six months, and often as long as 12 months, to obtain
full recovery.
Various authors have reported on their experience with
turf toe injuries. Anderson(8) reported on 19 high level athletes who underwent evaluation for disabling turf toe injuries, nine of which were operatively repaired. All but two
patients returned to full athletic activity with documented
restoration of plantar stability. There were no operative
complications. Coker et al. reported on nine athletes with
hyperextension injury to the first MTP joint, finding that
the most common long term complaints were joint stiffness
and pain with athletic activity(13). Clanton et al. had a larger
group of 20 patients at a five-year follow-up from a turf toe
injury(4). Fifty per cent of these athletes reported the persistence of symptoms of pain and stiffness.
Specifically examining traumatic hallux valgus injuries, we have experience with 13 patients requiring surgical correction: 12 males and 1 female who were all professional athletes, average of 25.4 years. All patients had
an adductor release with medial reconstruction. Two of
them required tibial sesamoidectomy with an abductor
tendon transfer into the remaining defect. When combined, the 13 patients had an average preoperative hallux
valgus angle of 39 degrees, and an average postoperative
hallux valgus angle of 18 degrees. All patients were able
to return to their professional sport and, thus far, none of
them have documented instability patterns, joint degeneration, or hallux varus.
CONCLUSIONS
The evaluation and diagnosis of turf toe injuries is improving as it becomes a more recognized pattern of hallux
MTP injury. When diagnosed, assessed and treated accurately, with surgical repair when necessary, athletes can successfully return to play and efficiently reach their pre-injury
level of participation.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.
9
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Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.
Artigo Especial
Osteotomia cuneiforme do calcâneo para correção
do pé plano inveterado: resultados preliminares
Manlio Napoli1
Abstract
The author presents the early results of treatment of eight primary postural flat feet, still
soft, by the technique of osteotomy with excision of the medial wedge of the calcaneum.
Some problems of pes planus are discussed and the author draws the conclusion that the
method proposed achieves good functional and anatomical results, once the operation is
performed in patients who are 9 to 12 years old.
Resumo
O pé plano postural ou estático ocupa posição de destaque entre as deformidades posturais
dos membros inferiores devido à sua grande frequência e, em determinados casos, dificuldade de tratamento.
O que caracteriza essa deformidade é o desaparecimento do arco longitudinal medial do pé,
na posição de carga, e o restabelecimento do mesmo na atitude de repouso.
Embora não existam dados estatísticos rigorosos, a maioria dos autores concorda que,
partindo de cem pés planos estáticos, apenas 5% do total permanecem acentuadamente
planos na idade juvenil, e destes, somente 3% se tornam dolorosos e funcionalmente insuficientes quando adultos.
Mesmo admitindo que 95% dos pés planos posturais evoluam espontaneamente para tipos
de pés funcionalmente suficientes, o tratamento por meio de botas, palmilhas, exercícios,
gessos corretivos, entre outros, sempre deve ser indicado. Contudo, afastadas as causas
possíveis que mantêm o pé posturalmente plano e se o paciente atingir a idade de sete
ou oito anos e apresentar a deformidade, é obrigação do ortopedista propor o tratamento
cirúrgico, o qual não deve ser considerado medida de exceção.
O tratamento cirúrgico, ora proposto, que seria profilático do pé plano inveterado e do plano espástico secundário, consiste na osteotomia cuneiforme medial do calcâneo, indicada
para pacientes de 9 a 12 anos.
Correspondência
Manlio Napoli
R. Comendador Elias Zarzur, 760 – Alto da Boa Vista
04736-001 – São Paulo – SP
Tel.: (11) 5523-1697
Fax: (11) 5547-0509
Data de recebimento
05/03/09
Data de aceite
28/03/09
Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São
Paulo (SP), Brasil; Laureado com o prêmio “Godoy Moreira” conferido pela Associação Paulista de Medicina em 1969.
1
Professor Livre-docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
– USP – São Paulo (SP), Brasil;
Rev Paul Med. 1971;77:213-24 (Com autorização do editor e autor).
O desaparecimento do arco longitudinal medial no pé
da criança na posição de carga e o seu restabelecimento em
posição de repouso caracterizam o pé plano postural ou estático. Essa capacidade de correção espontânea da deformidade é que diferencia esses pés planos posturais, ou estáticos primitivos, dos outros tipos de pés planos secundários
(paralíticos, espásticos ou pós-traumáticos).
A observação na prática de pés planos estáticos primários, que assim se mantêm desde a infância até a pré-adolescência, apesar do tratamento ortopédico, nos levou a tentar novo caminho no tratamento dessa afecção ortopédica
tão frequente.
Afinal, qual seria a evolução normal desses pés que,
em geral, são levados ao ortopedista com idade entre dois
e três anos?
Embora não existam dados estatísticos concretos, a
maioria dos autores concorda que, partindo de cem pés planos estáticos, a evolução seria: a) 65% se corrigem espontaneamente e se apresentam normais na pré-adolescência;
b) 30% se corrigem incompletamente, embora possam ser
considerados pés funcionalmente suficientes; c) 5% permanecem, na idade juvenil, acentuadamente planos e, desses, somente 3% se tornam funcionalmente insuficientes e
dolorosos.
É exatamente para este pequeno grupo de pés planos
que propomos uma terapêutica mais agressiva, por meio
da qual se tenta restabelecer o alinhamento ósseo e, consequentemente, o equilíbrio muscular do pé.
Embora se admita que cerca de 95% dos pés planos posturais evoluam para pés funcionalmente suficientes, somos
de opinião que um tratamento corretivo (palmilhas, botas
ortopédicas ou comuns do comércio modificadas, exercícios) deve ser sempre indicado para a criança.
Contudo, quando afastadas todas as outras causas possíveis que mantenham o pé posturalmente plano (joelhos
valgos ou varos, anteversão dos colos femorais, vícios posturais entre outros) e o paciente atinge sete ou oito anos e
mantém a deformidade, é obrigação do ortopedista, embora
ele saiba da natural resistência dos responsáveis pela criança
em relação a isso e mesmo de outros especialistas não familiarizados com o problema, propor o tratamento cirúrgico, o
qual não deve ser considerado medida de exceção.
Assim sendo, para as crianças com idade mais avançada e cujos pés planos, apesar do tratamento conservador
prolongado, se mantêm, indicamos o tratamento cirúrgico
para possivelmente evitar que pés planos flexíveis possam se
transformar em planos inveterados, ou mesmo pés rígidos,
aos quais só restaria a artródese dupla como solução final.
O tratamento cirúrgico, que seria profilático do pé plano inveterado e do plano espástico, consiste na osteotomia
12
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cuneiforme medial do calcâneo, indicada para pacientes de
9 a 12 anos.
REVISÃO DA LITERATURA
Gleich(4) foi o primeiro (1893) a realizar a osteotomia do
calcâneo. Esse autor a considerava essencial na correção do
pé plano ou em qualquer deformidade em valgo. Realizava,
então, a osteotomia da tuberosidade do calcâneo, que era
forçada para baixo e para dentro, aumentando o ângulo entre o eixo do calcâneo e a horizontal do plano de apoio no
solo. Em caso de pronação do pé, o autor recomendava que
se realizasse a ressecção de uma cunha na tuberosidade do
calcâneo, de base medial e inferior, deslocando o fragmento posterior para baixo e em direção ao plano mediano do
corpo.
Gleich realizou três operações desse tipo em dois pacientes adultos cujos pés planos eram graves e dolorosos.
Lord (1923, cit. por Silver et al(15)) realizou 14 osteotomias, do tipo descrito por Gleich, em pés planos graves
adultos, em associação, na maioria dos casos, a outros tipos
de operações, como osteotomias do tarso e metatarso, alongamento do tendão calcanear ou transplantes tendíneos.
Grice(5-6) propôs a artródese extra-articular da articulação subtalar para correção do pé plano paralítico, operação
posteriormente aceita por muitos também na correção cirúrgica do pé plano postural, por ser intervenção que não
traz distúrbios ao crescimento do pé, quando os enxertos
ósseos são colocados estritamente de maneira extra-articular no seio do tarso e perpendicularmente ao eixo da articulação subtalar.
Dwyer(2-3) é o autor que mais tem realizado a osteotomia
do calcâneo nesta década, inicialmente tendo-a indicado no
tratamento do pé cavo. Posteriormente, tal tratamento foi
praticado nos pés planos graves dos portadores de sequelas
de paralisia cerebral e também no tratamento do varismo
residual nos pacientes tratados de pés tortos congênitos.
No tratamento do pé plano, Dwyer afirma que os princípios básicos são os mesmos, quer o paciente seja portador
de um pé “plano postural móvel” ou “rígido”, quer ele tenha
sequela de paralisia cerebral; a finalidade do ato cirúrgico é
levar o calcâneo em posição vara e colocá-lo em alinhamento com a descarga do peso do corpo.
O equilíbrio do pé é melhorado e o tendão de Aquiles
passa a ser causa de inversão do pé ao invés de força eversora ou pronadora.
Baker e Hill(1) relataram os resultados de 46 osteotomias
de calcâneo, nos quais a face articular talar posterior é levada
para cima após a osteotomia horizontal lateral e a colocação
de enxertos ósseos locais. Essa operação melhora o alinha-
Napoli M
mento da descarga do peso do corpo sobre o calcâneo, sem
interferir na mobilidade da articulação subtalar.
Silver et al.(15) apresentam experiência em 27 osteotomias de calcâneo pela técnica de Dwyer, com ressecção de
cunha ou colocação de enxerto, e realizadas em 20 crianças
com sequelas de paralisia cerebral e com deformidades em
valgo ou varo do pé. Concluem que:
• a idade ideal para a realização da osteotomia é de três a
nove anos;
• nos casos de pacientes com mais de nove anos, deve-se
aguardar um ou dois anos e realizar a artródese dupla.
Meary et al.(11) Publicaram nova técnica de correção
do pé plano postural, que consiste em levar a cabeça do
talus para cima e para fora, colocando-a em posição normal em relação ao calcâneo, e fixá-la com um parafuso por
três ou quatro meses. A finalidade dessa operação é corrigir
o ângulo talocalcaneano, cujo valor é consideravelmente
aumentado nos pés planos, chegando, em alguns casos, a
uma verdadeira subluxação da cabeça do talus, atingindo
nas radiografias com carga de frente de 40 a 50º ao invés
dos 15 a 25º normais, e no perfil, 50 a 80º em lugar de 40º,
valores esses médios para o grupo etário em consideração.
É principalmente na posição de perfil que se observa a verticalização do talus, a qual, segundo estes autores, seria
assim corrigida.
MÉTODOS
Apresentamos nossa experiência em quatro casos de pacientes com pés planos posturais primários e ainda flexíveis,
isto é, capazes de corrigir os calcâneos da posição valga para
vara quando solicitados a ficarem nas pontas dos pés ou sobre as bordas laterais dos mesmos.
Em todos os casos, foi realizada a osteotomia cuneiforme do calcâneo, com ressecção de cunha medial, operação
original e ora proposta.
Os pacientes tinham sido submetidos previamente
ao tratamento conservador (palmilhas e botas ortopédicas, exercícios orientados em serviço de fisioterapia), mas,
apesar disso, haviam tornado-se portadores de pés planos
inveterados.
O caso de seguimento mais antigo tem um ano de evolução, e o mais recente, três meses. Embora a série seja em
número reduzido e o seguimento dos casos, relativamente
curto, os resultados imediatos foram suficientemente animadores para permitir a apresentação dos dados preliminares
na esperança de que, por sua simplicidade e racionalidade,
a técnica possa ser aplicada mais amplamente na prática
ortopédica.
Estudo descritivo dos casos
Os quatro pacientes operados tinham pés planos bilaterais e haviam sido submetidos a tratamento conservador
praticamente desde o início da marcha. Examinados por
ocasião da indicação do tratamento cirúrgico, queixavam-se
de dores nas bordas mediais e nos colos dos pés, além de
dores irradiadas seguindo o trajeto de tendões e músculos
da perna, notadamente da loja ântero-externa após esforços
ou marcha prolongada.
A idade dos pacientes variou de 9 a 12 anos.
Dois pacientes eram do sexo masculino e dois do feminino. Todos eram da cor branca.
Etiologicamente, o diagnóstico era de pés planos posturais primários, afastando-se quaisquer outras causas ortopédicas ou não.
Cuidados pré-operatórios
O paciente antes de ser operado é submetido a novos
exames radiográficos e fotográficos, além dos exames préoperatórios de rotina.
Sistematicamente, realizam-se fotografias dos pés vistos
por trás, pela frente e pelas plantas com o paciente fazendo
pressão sobre uma superfície transparente e, finalmente, por
trás, solicitando-se que corrija ativamente o valgismo dos
calcâneos, forçando-os em varo, o que prova que os pés são
ainda flexíveis (Figura 1).
As radiografias são realizadas na posição de carga dos
pés, de frente e perfil, para a exata determinação do ângulo
talocalcaneano que, no pé plano, sempre está aumentado
(Figuras 2 e 3).
A
B
C
D
Figura 1 - (A) Vista posterior dos pés com carga; (B) vista anterior dos
pés com carga; (C) vista plantar dos pés, que fazem pressão sobre
uma placa de vidro, e (D) vista posterior, forçando os pés em varo.
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Realiza-se, ainda, para complementar o estudo radiológico do pé plano, a radiografia axial posterior, que permite
determinar o eixo funcional do calcâneo e seus desvios, para
fora ou para dentro, em relação à linha vertical da descarga
do peso do corpo (Figura 4).
Essa radiografia é obtida em posição especial, com o paciente apoiado sobre o chassis e mantendo 23º de flexão do
tornozelo e o tubo de raios X inclinado 45º em relação ao
plano horizontal; além do eixo do calcâneo, são visualizados
os planos articulares da subtalar e da tibiotársica, os quais
devem ser paralelos entre si ou ligeiramente convergentes
medialmente no pé normal (Figura 5).
Ainda é realizado o preparo cuidadoso da pele dos pés,
com a seguinte rotina:
• lavagem com água morna e sabão, de 15 a 20 minutos
pelo menos, uma vez por dia;
• colocação de compressas de permanganato de potássio
em solução a 1:10.000, a cada 10 a 12 horas por dia;
• uso de malha ortopédica tubular do pé até o joelho;
• vacinação, ou reforço da vacina, antitetânica.
Figura 2 - Radiografias esquemáticas de frente, com carga, à direita
de pé normal e à esquerda de pé plano postural. Nota-se o aumento
do ângulo talocalcaneano no pé plano pela divergência do longo
eixo do talus para o lado medial.
Figura 4 - Esquema de radiografia axial posterior: à direita normal e
à esquerda com desvio do eixo vertical do calcâneo em valgo.
Figura 3 - Radiografias esquemáticas de perfil, com carga, à direita
de pé normal e à esquerda de pé plano postural; também nessa
posição, o ângulo talocalcaneano está aumentado no pé plano.
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Técnica operatória
Sob narcose, passa-se o garrote pneumático na raiz da
coxa e coloca-se o paciente em decúbito semilateral, com
coxim debaixo da nádega do lado oposto.
Faz-se a antissepsia e colocam-se os campos operatórios.
A incisão se inicia na face medial da perna, cerca de dois
dedos transversos acima do maléolo tibial, segue curvilínea
passando atrás do mesmo maléolo e termina na face medial
do pé ao nível da articulação mediotársica; fazem-se pequenas marcas cutâneas para facilitar o fechamento posterior
das bordas da incisão (Figura 6A).
Após a abertura do subcutâneo e fáscia regional, que são
dissecadas em um plano único, faz-se a exposição e identificação do feixe vasculonervoso, do tendão do músculo tibial
posterior, do tendão do músculo flexor longo dos dedos do
pé e do músculo flexor longo do hálux, cuja bainha tendí-
Figura 5 - Posição do paciente e do tubo de raios X para a obtenção
da radiografia axial posterior.
Napoli M
nea é aberta suficientemente para permitir a mobilização
do tendão. Isolado o feixe vasculonervoso, que é reparado,
afastam-se os tendões do tibial anterior, do tibial posterior e
do flexor longo dos dedos do pé para cima, e o tendão do
flexor longo do hálux com o feixe vasculonervoso para baixo, expondo-se a face medial do calcâneo e o sustentáculo
do talus (Figura 6B, C e D).
Com rugina delicada, desperiostiza-se a face medial
do calcâneo, reconhecendo-se os pontos de reparo que
são, na porção anterior, a articulação calcaneocuboidea,
a qual não deve ser aberta; na porção posterior, e a margem supero-interna do calcâneo, na frente da inserção
do tendão de Aquiles; finalmente, o reparo superior que
corresponde à articulação entre o sustentáculo e o talus
(Figura 6E).
Com formão-faca, marca-se a osteotomia em cunha do
calcâneo (Figura 6F); a linha da osteotomia é curvilínea e paralela à inserção do sustentáculo do talus, da qual se mantém afastada cerca de 10 a 15 mm.
A largura da cunha é proporcional ao grau de valgismo
do calcâneo, determinado previamente na radiografia axial
posterior.
A osteotomia, que deve atingir também a cortical da
face lateral do calcâneo, termina em bisel nessa face. Realizada a secção do calcâneo, a cunha é retirada e a osteotomia
fechada, verificando-se sempre se houve boa coaptação das
faces da mesma.
Passam-se, percutaneamente, um ou dois fios de Kirschner, orientando-se a introdução pelo processo medial da
tuberosidade do calcâneo (Figura 7D).
Nesse momento, pode-se proceder ao controle radiológico peroperatório com a radiografia de frente para se verificar se houve correção do ângulo talocalcaneano e, portanto, se a cunha foi suficiente. Embora sem o mesmo rigor,
pode-se, por meio do exame da face plantar do pé, observar
se o calcâneo se encontra em posição satisfatória de varo
(Figura 7F).
Inicia-se a reconstituição dos planos pelo fechamento
cuidadoso da bainha do flexor longo do hálux; segue-se o
fechamento dos planos profundos.
O subcutâneo e a pele são finalmente fechados com
pontos separados.
Os fios de Kirschner são cortados, se forem longos, e
suas extremidades são dobradas para evitar sua possível migração para o corpo do calcâneo (Figura 8A).
Faz-se o curativo compressivo elástico e aparelho gessado curto, estendendo-se das polpas digitais até o joelho
(Figura 8B e C).
Pós-operatório
No pós-operatório imediato, é feito o controle das condições circulatórias do paciente. O pé operado é mantido
elevado no leito, apoiado em goteira de Braun. São receitados apenas sedativos.
Através de janela, realiza-se curativo entre o oitavo e o
décimo dia.
Após três semanas, troca-se o aparelho gessado provisório e retiram-se os pontos; os fios de Kirschner ainda permanecem. O aparelho de gesso definitivo é curto também.
A
B
C
D
E
F
Figura 6 - (A) Incisão cutânea; (B) reparo do feixe vasculonervoso; (C) reparo do feixe e do tendão do flexor do hálux; (D) exposição do
calcâneo e do sustentáculo; (E) pontos de reparo na face medial e (F) marcação da osteotomia cuneiforme.
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A
B
C
D
E
F
Figura 7 - (A) Início da retirada da cunha; (B) osteotomia completada e cunha já retirada; (C) aspecto da cunha retirada; (D) passagem do fio
de Kirschner, após o fechamento da cunha; (E) fios de Kirschner já passados, longos e ainda não dobrados e (F) aspecto da face plantar.
A
B
C
Figura 8 - (A) Fios de Kirschner seccionados e já dobrados, (B) curativo compressivo elástico e (C) aparelho gessado provisório.
A marcha só é permitida no 45º dia do pós-operatório,
quando são retirados os fios de Kirschner e se coloca o estribo.
Quatro semanas depois, isso é, em torno do 75º dia de
pós-operatório, retira-se o aparelho gessado, realizam-se os
controles radiológicos e indica-se o uso de sapatos próprios
feitos sob modelo de gesso e com palmilhas inclusas, para
manter a elevação do arco longitudinal medial e a correção
do ângulo talocalcaneano obtidas no ato cirúrgico.
Para a mais rápida recuperação funcional dos pacientes,
indicam-se cuidados fisioterápicos (calor, turbilhão, massagem e movimentação assistida dos pés).
Esses cuidados se estendem por mais dois ou três meses,
quando os pacientes readquirem marcha normal.
CASUÍSTICA
Nos quatro pacientes, a deformidade era bilateral, totalizando oito pés operados.
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Caso 1
J.A.N., registro 98103, dez anos, sexo feminino, branca.
Em tratamento no Serviço desde os quatro anos de idade.
Diagnóstico: pé plano inveterado bilateral. Em 10 de julho de
1968 foi operada do pé esquerdo; em 17 de julho de 1968, foi
operada do pé direito; em 26 de agosto de 1968, retiraramse os fios de Kirschner, colcoaram-se os estribos e foi dada
ordem de marcha; em 30 de setembro de 1968, retirou-se o
aparelho de gesso, fizeram-se as radiografias, indicaram-se sapatos próprios com palmilhas inclusas e reabilitação dos pés.
Caso 2
M.F.F.C., registro 3878, 12 anos, sexo feminino, branca. Há um ano em tratamento no Serviço. Diagnóstico: pé
plano inveterado bilateral. Em 30 de janeiro de 1969, foi
operada de ambos os pés; em 19 de março de 1969, foram
Napoli M
retirados os fios de Kirschner, colocados os estribos e dada
ordem de marcha; em 17 de abril de 1969, retirou-se o
aparelho de gesso, fizeram-se as radiografias, indicaramse sapatos próprios com palmilhas inclusas e reabilitação
dos pés.
Caso 3
J.C.J.Jr., registro 3877, dez anos, sexo masculino, branco. Há dois anos em tratamento. Diagnóstico: pé plano inveterado bilateral.
Em 31 de janeiro de 1969, foi operado de ambos os pés;
em 19 de março de 1969, foram retirados os fios de Kirschner, colocados os estribos e dada ordem de marcha; em 17
de abril de 1969, retirou-se o aparelho de gesso, fizeram-se
as radiografias, indicaram-se sapatos próprios com palmilhas inclusas e reabilitação dos pés.
Caso 4
F.C.P., registro 10005, nove anos, sexo masculino, branco. Há um ano em tratamento no Serviço. Diagnóstico: pé
plano inveterado bilateral. Em 2 de maio de 1969, foi operado de ambos os pés; em 17 de junho de 1969, foram retirados os fios de Kirschner, colocados os estribos e dada ordem
de marcha; em 18 de julho de 1969, retirou-se o aparelho de
gesso, fizeram-se as radiografias, indicaram-se sapatos próprios com palmilhas inclusas e reabilitação dos pés.
Pelos dados acima, observa-se que as osteotomias têm
sido realizadas simultaneamente nos dois lados, a partir
do Caso 2.
Complicações
Nos oito pés operados, não houve complicações. Houve boa cicatrização e ausência de déficit muscular ou distúrbios vasculonervosos imediatos ou tardios.
A
B
RESULTADOS
Os oito pés operados apresentavam valgismo do retropé, causado pelo desvio do calcâneo para fora do plano sagital do corpo, e pronação do antepé.
Em todos os casos, após a ressecção em cunha do calcâneo, houve correção clínica e radiológica do retropé, permanecendo o calcâneo em posição neutra ou ligeiramente em
varo, quando os pacientes se apoiam sobre os pés, seja em
repouso ou em marcha.
Não foram, até o momento, verificadas recidivas ou tendência à hipercorreção da deformidade inicial.
Todos os pacientes informaram ter melhorado a marcha e
não mais sentido dores, mesmo após esforços prolongados.
A cicatrização das partes moles se fez dentro dos prazos
normais, sem deiscência e com aspecto final estético bom;
as cicatrizes são livres e não dolorosas.
Os controles radiológicos, nesses casos iniciais, realizados no 30º, 45º e 75º dias do pós-operatório e, depois, periodicamente cada três meses, não revelaram sinais de necrose
do calcâneo ou de sofrimento da articulação talocalcaneana.
A consolidação da osteotomia foi radiologicamente evidente
aos 75 dias de pós-operatório.
Não houve necessidade de qualquer ato cirúrgico complementar nessa primeira série de casos. Para a avaliação dos
resultados, dois foram os critérios adotados: o clínico e o
radiológico.
De acordo com o primeiro, o resultado do tratamento
será considerado bom se no momento da inspeção for verificada a correção do valgismo do retropé, da pronação do
antepé e se houver restabelecimento do arco longitudinal
medial do pé; na palpação, não deverá haver pontos dolorosos e na movimentação passiva, limitação de movimentos
da subtalar. Na marcha, o paciente deverá manter o calcâneo
na posição normal (Figura 9).
O resultado será considerado bom, sob o ponto de
vista do critério radiológico, quando houver normalização
C
Figura 9 - (A) Valgismo do retropé antes da cirurgia; (B) bom resultado, sob o critério clínico: correção do valgismo do retropé; (C) boa
mobilidade da subtalar após a cirurgia.
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dos eixos e dos valores do ângulo talocalcaneano nas radiografias com carga dos pés operados. Na radiografia de
frente, no pé normal, o longo eixo do talus prolongado anteriormente deve passar pelo meio do navicular e apontar
para a cabeça do metatársico I, enquanto o longo eixo do
calcâneo, também prolongado anteriormente, deve passar
pelo meio do cuboide e apontar para a cabeça do metatársico IV; este ângulo, chamado talocalcaneano, tem um
A
B
C
valor médio de 35º na radiografia de frente com carga do pé
normal (Figura 10A e B).
Na posição de perfil, o longo eixo do talus e o longo
eixo do calcâneo, prolongados anteriormente, devem formar
um ângulo aberto posteriormente, com valor aproximado
de 25º. O eixo do talus, anteriormente, deve apontar para a
cabeça do metatársico I. Esses são os dados e valores considerados normais para os eixos e ângulos do pé, segundo
Lusted e Keats(10) (Figura 10C e D).
Além dessas radiografias, a axial posterior é de valor
para a avaliação do resultado operatório. Nos pés normais,
a radiografia realizada nessa posição mostra que o eixo vertical do calcâneo forma, com a linha vertical de transmissão
da carga, um ângulo agudo aberto para dentro, cujo valor
médio é de 8 a 15º (Figura 11A), ou seja, o calcâneo normal
é funcionalmente varo.
Nos pés planos inveterados, pelo contrário, o eixo do calcâneo forma, com a vertical da transmissão do peso do corpo, um ângulo aberto para fora, que será tanto maior quanto
mais acentuado o valgismo do retropé for (Figura 11B).
O resultado é, portanto, considerado bom sob o ponto
de vista radiológico axial posterior, quando o eixo do calcâneo passar da posição de valgo para o varo e houver inversão do ângulo do retropé de valgo para varo.
DISCUSSÃO
D
Figura 10 - (A, B) Resultado bom, sob o critério radiológico, pela
normalização dos eixos e ângulo talocalcaneana na radiografia com
carga de frente; (C) radiografia de perfil, com carga, notando-se o
aumento do ângulo talocalcaneano e o desvio dos eixos; (D) bom
resultado, sob o critério radiológico, pela diminuição do ângulo
talocalcaneano e da inclinação do eixo talar (paciente J.C.J.Jr).
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Salvo a indicação da exérese de um osso navicular acessório, dentro de um quadro bem definido da síndrome de
Kidner(9), em relação à qual a maioria dos autores concorda
que o tratamento cirúrgico deve ser realizado tão logo seja
feito o diagnóstico, as demais operações para o tratamento
do pé plano postural são consideradas medidas de exceção.
Entende-se que seja assim se for considerado que, antes da primeira década da vida, os pés planos posturais são
totalmente assintomáticos e que 95% evoluem para a cura
anatômica e funcional. Daí a resistência dos pais e mesmo
de grande parte dos ortopedistas, não familiarizados com
os problemas do pé plano postural no adolescente.
Porém, é principalmente entre os 10 e 12 anos de idade
que a questão do tratamento cirúrgico do pé plano poderá
dar origem a alguma discussão. Entre seis e nove anos, a deformidade não causa realmente distúrbios funcionais, mesmo que não tenha respondido ao tratamento com palmilhas
e botas ou à reeducação ativa.
Por outro lado, as intervenções comuns, que poderiam
ser indicadas, não estão livres de risco:
• as operações que agem sobre os elementos do arco
medial podem causar necrose asséptica do navicular e
produzir o varismo do antepé;
Napoli M
• as artródeses subtalares, pela ressecção ou simples
descorticação, embora sejam consideradas não prejudiciais ao crescimento, podem levar a um pé cavo e varo;
• somente a operação de Grice(5,6) não interfere no crescimento ósseo, desde que os enxertos sejam colocados
de maneira extra-articular rigorosa e em posição perpendicular ao eixo da subtalar.
Por isso as indicações operatórias no pé plano postural
flexível são muito restritas.
Como as deformidades secundárias das superfícies articulares se tornam irreversíveis no decorrer do crescimento,
só restaria, após os 14 anos, a indicação da artródese dupla,
subtalar e mediotársica.
Compreende-se que a artródese dupla bilateral, devido
ao fato de as deformidades serem geralmente simétricas nesses pés, leva à incapacidade dos mesmos de exercerem as
suas funções habituais de descarga, locomoção e, principalmente, de absorção de choques.
As artródeses econômicas, como a artródese subtalar
proposta por Harris e Beath(7,8), levam à rigidez e perda de
movimentos também da mediotársica e, portanto, quando
a artródese subtalar for indicada, deve-se realizar sempre a
artródese das articulações talonavicular e calcaneocuboidea.
Embora idealizado por Gleich(4), a osteotomia do calcâneo tem sido realizada com mais frequência após os trabalhos de Dwyer(2,3).
Contudo, esse autor a indicou principalmente nos pés
cavos varos, nas sequelas de paralisia cerebral e de poliomielite e no varismo residual do calcâneo dos pés equinovaros
congênitos.
Baker(1) e Silver et al.(15) também indicaram a osteotomia
de calcâneo nos casos de varismo e valgismo do retropé em
pacientes com sequelas de paralisia cerebral, tendo sido os
resultados quase uniformemente bons.
Esses resultados, pela natureza etiológica dos casos, não
podem ser comparados aos do presente trabalho.
Somos de opinião que a osteotomia cuneiforme pela ressecção de cunha medial do calcâneo, realizada sob controle
radiológico durante a operação, permitindo o imediato e correto alinhamento do retropé e colocando o calcâneo sob o
talus, faz com que este se mantenha em posição correta em
relação à sua posição inicial de desvio medial e para baixo.
Deve-se admitir que a osteotomia do calcâneo, modificando os eixos de descarga do pé, é um método racional
e fundamentado em leis biológicas, pois: 1) os pés, aos dez
anos, têm ainda boa capacidade de readaptação e crescimento; 2) nessa idade, a grande maioria dos pés planos posturais
primários são ainda flexíveis; 3) portanto, sempre há possibilidade de correção do valgismo do calcâneo e correção dos
eixos e ângulos do pé através da osteotomia cuneiforme do
calcâneo; 4) os ossos do tarso estão sujeitos ao fenômeno
bem definido pela Lei de Wolff, através do qual os ossos em
seu contorno externo e em sua arquitetura interna sofrem
adaptação de acordo com a intensidade e a direção dos esforços aos quais eles estão submetidos.
Realmente, as alterações de adaptação dos ossos podem
ser reconhecidas especialmente nos membros inferiores,
pela função de suporte de carga.
Morton(12) considera a elevação do sustentáculo do talus
como a chave de todas as outras modificações importantes
que se seguiram no pé, desde os primatas superiores até o
homem (Figura 12).
A
B
Figura 11 - (A) Nota-se que, na radiografia axial posterior, o eixo do
calcâneo forma com o eixo vertical do corpo um ângulo medial de
8 a 15º; (B) nota-se que, na radiografia axial posterior do pé plano
inveterado, o eixo do calcâneo forma, com o eixo vertical do corpo,
um ângulo lateral maior ou menor de acordo com o grau de valgismo
do retropé.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 11-21.
19
A obliquidade menor da articulação subtalar, como
apresentada na raça humana, resultou na descarga do peso
do corpo cada vez menor na borda medial do pé e a sua distribuição cada vez maior sobre a porção lateral do pé.
Por outro lado, na prática, é frequente a observação de
pés planos de tipo familiar, verdadeiras formas atávicas, caracterizadas pelo acentuado valgismo dos calcâneos e inclinação medial da articulação subtalar, que leva o talus a se
inclinar para baixo e medialmente.
Nesses casos, a osteotomia do calcâneo, realizada de
forma curvilínea ao redor do sustentáculo do talus, e a rotação do corpo do calcâneo sob o sustentáculo e o restante
da face articular talar do calcâneo resolvem o problema do
alinhamento do talus e, simultaneamente, do calcâneo no
retropé (Figura 13).
Finalmente, deve-se considerar que a osteotomia do
calcâneo, permitindo o apoio deste no solo em posição
adequada e dentro do alinhamento necessário, restabelece
o que Rose(13,14) denominou articular calcâneo-solo (Figura
14), dentro do complexo talocalcaneonavicular ou articulação peritalar, na qual existem repercussões reversíveis das
posições dos ossos uns em relação aos outros.
CONCLUSÕES
Figura 12 - Elevação do sustentáculo do talus dos primatas superiores
(A) até o homem (B), no qual se apresenta horizontalizado.
A
B
Figura 13 - (A) traço de osteotomia do calcâneo e (B) rotação medial
do corpo do calcâneo.
Figura 14 - Articulação calcâneo-solo segundo Rose(13).
20
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 11-21.
A osteotomia do calcâneo, com ressecção de cunha medial, foi praticada em quatro pacientes portadores de pés
planos posturais primários flexíveis e bilaterais.
Os resultados preliminares, avaliados com base nos critérios clínico e radiológico, foram uniformemente bons.
O seguimento de um ano não mostrou tendência à recidiva das deformidades ou exagero das correções obtidas.
Os controles radiológicos periódicos não mostraram
necroses ósseas ou modificações artrósicas das superfícies
articulares do talus e do calcâneo.
A consolidação das osteotomias se deu em todos os casos
entre o 45º e o 75º dia do pós-operatório, sendo que não houve complicações vasculonervosas ou déficits musculares.
A idade considerada ideal para esse tipo de operação se
situa no grupo etário de 9 a 12 anos.
O método de tratamento cirúrgico do pé plano, ora proposto, apresenta as seguintes vantagens:
1. permite a correção exata do valgismo do calcâneo, calculado radiologicamente antes e durante o ato cirúrgico,
assim como os eixos do pé e do ângulo talocalcaneano;
2. o ato operatório é relativamente simples e seguro, porque
os elementos vasculonervosos e tendíneos da região estão sob as vistas do cirurgião;
3. não há problemas de cicatrizes operatórias, porque a operação não se realiza em zona de atrito de pele;
4. não foram observadas modificações artrósicas nas superfícies articulares do calcâneo e do talus, necroses assépticas ou pseudartroses;
5. por ser operação totalmente extra-articular, em nenhum caso
houve limitação dos movimentos da articulação subtalar;
6. indicada para o grupo etário de 9 a 12 anos, a operação
permite o rearranjo do antepé pela capacidade de crescimento que os pés ainda apresentam nessa idade em ambos os sexos.
Napoli M
Referências
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Jt Surg. 1997;49-A:232-46.
2. Dwyer FC. Osteotomy of the calcaneum for pes cavus. J Bone Joint
Surg. 1959;41-B:80-6.
3. Dwyer FC. The treatment of relapsed club foot by the insertion of a
wedge into the calcaneum. J Bone Joint Surg. 1963;45-B:67-75.
4. Gleich A. Beitrag zur operetiven Plattfussbehandlung. Arch Klin Chir.
1893;46:358-62.
5. Grice DS. An extra-articular arthrodesis of the subastragalar joint
for correction of paralytic flat feet in children. J Bone Joint Surg Am.
1952;34-A(4):927-40.
6. Grice DS. Further experience with extra-articular arthrodesis of the
subtalar joint. J Bone Joint Surg Am. 1955;37-A(2):246-59.
7. Harris RI, Beath T. Hypermobile flat-foot with short tendo achillis. J
Bone Joint Surg Am. 1948;30-A(1):116-40.
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9. Kidner FC. The prehallux (accessory sccphoid) in its relation to flatfoot. J Bone Joint Surg Am. 1929;11:831-7.
10. Lusted LB, Keats TE. Atlas of roentgenographic measurement. Chicago:
Yr Bk Publ; 1959. p. 112-6.
11. Meary R, Lacheretz M, Rigault P. Symposium sur le pied plat. Annls
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12. Morton DJ. The human foot: its evolution, physiology and functional
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13. Rose GK. Correction of the pronated foot. J Bone Joint Surg Am.
1958;40-B:674-83.
1962;40-B:642-7.
15. Silver CA, Simon SD, Spindell E, Litchman HM, Scala H. Calcaneal
osteotomy for valgus and varus deformities of the foot in cerebral
palsy. J Bone Joint Surg Am. 1967;49-A:232-46.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 11-21.
21
Artigo Original
Tratamento das fraturas articulares do calcâneo:
avaliação dos resultados
Luiz Carlos Ribeiro Lara1, Nelson Franco Filho2, Delmo João Montesi Neto3, Carlos Alberto Macedo Filho4,
Fabiano Fernandes Chagas4, Luiz Augusto Rainere Bicudo4
RESUMO
Objetivo: Analisar os resultados das fraturas intra-articulares do calcâneo tratadas de forma conservadora ou cirúrgica, durante o período de 1996 a 2007. Métodos: A casuística foi
constituída por 42 pacientes portadores de 46 fraturas intra-articulares do calcâneo. Após
exame físico, radiografias e tomografia computadorizada, as fraturas foram classificadas
em três grupos de tratamento: Grupo I, conservador: uso de gesso suro-podálico por seis
semanas; indicado para as fraturas articulares sem desvio e naquelas com desvio, mas com
contraindicação cirúrgica; Grupo II, técnica de Essex-Lopresti: indicada para as fraturas em
língua e afundamento central em bloco; Grupo III: fraturas tratadas cirurgicamente com
placas e/ou parafusos, classificados tomograficamente como “Sanders II e III”. Os resultados foram analisados a partir da escala de avaliação da American Orthopaedic Foot and
Ankle Society (AOFAS). Resultados: O tempo de seguimento médio foi de 27 meses (6 a
132 meses). O Grupo I apresentou como resultado a média de 71,1 pontos, o Grupo II
apresentou 77,1 pontos e o Grupo III, 69,4 pontos. Conclusões: No Grupo I, as fraturas
intra-articulares com desvio, sem condição para a cirurgia e tratadas conservadoramente,
apresentaram resultados significativamente piores do que aquelas sem desvio. No Grupo III, as fraturas tratadas por redução aberta e fixação interna com complicações cirúrgicas
tiveram resultados significativamente piores do que aquelas sem complicações. Apesar de
amostras diferentes de fraturas, não houve diferença estatística entre os resultados obtidos
nos diferentes grupos de tratamentos empregados. Os melhores resultados ocorreram no
Grupo II, principalmente nas fraturas em língua tratadas pelo método de Essex-Lopresti.
Descritores: Calcâneo/lesões; Fraturas ósseas/cirurgia; Procedimentos ortopédicos/métodos
ABSTRACT
Objective: To assess the results of calcaneous intra-articulate fractures treated conservatively or surgically between 1996 and 2007. Methods: Forty-two patients with 46 calcaneous
intra-articulate fractures were studied. After physical exam, radiographs and computerized
tomography, the fractures were divided into three treatment groups: Group I, conservative:
use of a cast boot for six weeks, indicated for articular fractures without displacement and in
those with displacement, but with surgical contraindications; Group II, technique of EssexCorrespondência
Luiz Carlos Ribeiro Lara
Avenida Itália, 1551 –
Village Taubaté R1 – Rua 1, 666
CEP 12030-212 – Taubaté (SP)
Fone: (12) 3631-2700 / (12) 3653-3819
Data de recebimento
31/10/08
Data de aceite
28/03/09
Professor Adjunto da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté – UNITAU –
2
Professor Titular da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté – UNITAU –
3
Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé do Hospital Universitário de Taubaté – UNITAU – (SP), Brasil.
4
Médicos Residentes do 3º ano em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Taubaté – HUT – Taubaté (SP), Brasil.
1
Lopresti: fractures in tongue and central depression in block; Group III: fractures treated surgically with plates and/or screws, tomographically classified as Sanders II and III. The results were assessed using the evaluation scale of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society
(AOFAS). Results: The mean follow-up was 27 months (6 to 132 months). Group I presented as result an average of 71,1 points, Group II
presented 77,1 and Group III 69,4 points. Conclusions: In Group I, the intra-articular fractures with displacement, with no conditions for
surgery and treated conservatively, showed significantly worse results than those without displacement. In Group III, the fractures treated
through open reduction and internal fixation which presented surgical complications had significantly worse results than those which developed without complications. In spite of different samples of fractures, there was no statistical difference between the results obtained in the
different treatment groups employed. The best results happened in the group of fractures treated through the Essex-Lopresti method.
Keywords: Calcaneus/injuries; Fractures, bone/surgery; Orthopedic procedures/methods
INTRODUÇÃO
A fratura do calcâneo corresponde a 2% das fraturas do
esqueleto e cerca de 60% das fraturas dos ossos do tarso(1-2).
Apesar do grande desenvolvimento da traumatologia ortopédica no último século, o tratamento dessas fraturas ainda
é controverso. Os resultados, muitas vezes insatisfatórios,
talvez se devam à sua complexa forma anatômica(2-4), à sua
estrutura esponjosa e pelo fato de ser um osso submetido a
constante carga de peso. Trazendo assim, importante prejuízo socioeconômico e funcional aos pacientes e aos sistemas
previdenciários públicos ou privados(1,5-6).
Willian Gissane(4) descreveu a técnica de redução incruenta e fixação percutânea com fio metálico, tendo reconhecido
as fraturas do tipo “em língua” como a principal indicação.
No entanto, Essex-Lopresti(4) foi o responsável pela publicação de um importante estudo que difundiu a técnica.
Nas últimas décadas, com evolução dos exames de
imagem(7), melhor entendimento do mecanismo de trauma e
seguimento dos princípios de redução anatômica e estabilidade absoluta para fratura articulares, o tratamento cirúrgico
dessas fraturas obteve maior destaque.
O objetivo deste estudo foi analisar os resultados do tratamento das fraturas intra-articulares do calcâneo com base
na escala de avaliação da American Orthopaedic Foot and
Ankle Society (AOFAS)(8).
MÉTODOS
De janeiro de 1996 a janeiro de 2007, foram tratadas no
Hospital Universitário de Taubaté 114 fraturas intra-articulares de calcâneo em 92 pacientes. Todos foram convocados
para reavaliação, porém apenas 42 pacientes (46 pés), retornaram e tiveram os resultados avaliados segundo a AOFAS
para o retropé.
Na admissão desses pacientes, após exame físico geral
e ortopédico, foram solicitadas radiografias em perfil e axial
posterior do calcâneo. Nos últimos anos, após aquisição do
tomógrafo em nossa instituição, esse exame, com cortes
axial e coronal de 5 mm, tornou-se rotina para as fraturas
articulares do calcâneo.
Trinta e quatro pacientes (81%) eram do sexo masculino
e oito (19%) do sexo feminino. Apresentavam idade média
de 44,3 anos (dp: 11,2), com um mínimo de 19 e máximo de
74 anos. As fraturas acometeram o lado esquerdo em 21 pés
(45,7%) e o lado direito em 25 pés (54%). O mecanismo de
trauma por queda de altura ocorreu em 41 pés (89,13%), por
acidente automobilístico em quatro (8,69%) e por acidente
de bicicleta em um (2,18%) (Quadro 1).
A amostra foi dividida em três grupos, de acordo com o
tratamento empregado para as fraturas articulares do calcâneo, e em subgrupos abrangendo suas indicações. O Grupo I
foi composto por fraturas submetidas ao tratamento conservador, com uso de gesso suropodálico por seis semanas sem
carga e outras duas com carga parcial. Foram incluídas as
fraturas articulares sem desvio (sete pés), que constituíram
o primeiro subgrupo, e aquelas com desvio, mas sem condição clínica ou recusa da indicação de cirurgia (nove pés),
formando o segundo subgrupo. Os motivos da não redução
aberta dessas fraturas foram: a falta de condição adequada
de pele, edema e flictena na região lateral do pé, que não se
curaram até o momento da operação; ausência de condição
clínica devido à vasculopatias, cardiopatias ou diabetes descompensada, traumatismo crânio-encefálico grave (quatro
pés), problema psicossocial (um pé) e recusa a submeter-se
ao tratamento cirúrgico (quatro pés).
O Grupo II abrangeu os pacientes submetidos à técnica
de Essex-Lopresti, indicada para as fraturas com desvio em
língua (sete pés), que formaram o primeiro subgrupo, e para
as fraturas com afundamento central em bloco, passível de
redução percutânea (oito pés), que constituíram o segundo
subgrupo.
No Grupo III, foram incluídos os pacientes abordados
cirurgicamente, com redução aberta e fixação interna (RAFI)
através de placa e/ou parafusos esponjosos, sendo dividos
em dois subgrupos a partir da classificação tomográfica de
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 22-8.
23
Quadro 1 - Casuística segundo a ordem, iniciais, registro, sexo, idade, profissão, lado acometido, mecanismo de trauma, tomografia
(classificação de Sanders), tipo, tratamento proposto
Ordem
1
2
3
Iniciais
VSF
WRC
AS
Registro
3108503
3287726
15671389
Sexo
M
M
M
Idade
62
38
44
Profissão
Pedreiro
Calheiro
Pedreiro
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JBS
ACC
JO
BCS
CHD
TVM
IJM
IEC
MRA
JCP
RFT
EJS
DSS
327416
226548
174370
3264270
15734201
325371
235369
521760
2626403
3302997
1936336
330823
322315
M
M
M
M
M
F
M
F
M
M
M
M
M
43
57
43
45
43
57
42
38
48
47
40
46
44
Maquinista
Pedreiro
Aposentado
Entregador
Administrador
Do lar
Pedreiro
Secretária
Mecânico
Pintor
Pintor
Jardineiro
Mecânico
17
18
19
JIA
SHV
CECS
134471
21643544
253942
M
M
F
19
36
24
Pedreiro
Carpinteiro
Estudante
20
21
ABF
MRS
3386481
185744
M
M
51
60
Jardineiro
Pedreiro
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
ARS
JES
EAP
BS
JBLC
IPR
SÃO
BA
ABS
JJS
TAF
ABF
ESM
IEC
JSA
ASM
SGP
CAM
PNG
GMR
SYT
286179
325632
3319059
1676354
339393
1878484
3043967
22344254
3386449
1907867
2368790
3143434
283382
52176
2645319
685208
334152
291012
324673
315261
305032
M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
F
M
F
M
F
M
M
M
60
54
32
45
44
38
54
60
74
51
56
52
33
40
34
36
34
28
35
42
31
Aposentado
Comerciante
Motorista
Pedreiro
Contador
Bordadeira
Pedreiro
Aposentado
Aposentado
Motorista
Pintor
Serviços gerais
Serralheiro
Cozinheira
Autônomo
Serviços gerais
Pedreiro
Estudante
Serviços gerais
Pedreiro
Açougueiro
Lado
E
D
D
E
D
D
D
D
D
E
E
E
D
D
E
E
E
D
E
E
D
E
E
D
E
E
E
E
D
D
D
E
E
E
D
D
E
D
E
D
D
E
D
E
D
E
Causa de Trauma
Queda altura
Queda altura
Queda altura
TC
III
IV
Não
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Trauma direto
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
II
III
Não
II
Não
Não
Não
II
Não
III
Não
Não
I
IV
Não
Não
II
II
II
II
III
Não
Não
II
III
Não
II
Não
Não
Não
II
II
III
Não
III
Não
Não
Não
III
Não
II
Não
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Queda altura
Tipo
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Língua
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Sem desvio
Sem desvio
Afundamento
Língua
Sem desvio
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Sem desvio
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Sem desvio
Língua
Sem desvio
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Afundamento
Língua
Afundamento
Língua
Afundamento
Sem desvio
Língua
Língua
TTO
Placa
Conservador
Conservador
Conservador
Placa
Placa
Essex-Lopresti
Parafuso
Conservador
Conservador
Conservador
Placa
Essex-Lopresti
Placa
Essex-Lopresti
Conservador
Conservador
Essex-Lopresti
Essex-Lopresti
Conservador
Essex-Lopresti
Placa
Parafuso
Essex-Lopresti
Placa
Conservador
Conservador
Essex-Lopresti
Placa
Conservador
Parafuso
Conservador
Essex-Lopresti
Conservador
Essex-Lopresti
Parafuso
Parafuso
Essex-Lopresti
Placa
Essex-Lopresti
Conservador
Essex-Lopresti
Placa
Conservador
Essex-Lopresti
Essex-Lopresti
Total: 46 pés
M: masculino; F: feminino; E: esquerdo; D: direito; TC: tomografia computadorizada; TTO: tratamento.
Sanders tipo II (oito pés) e III (sete pés), com boas condições
de pele e estrutura óssea que permitisse a fixação.
Técnica cirúrgica
Na técnica de Essex-Lopresti, a redução da fratura foi obtida após introdução percutânea de um fio de Steinmann 4,5
24
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 22-8.
mm lateralmente à inserção do tendão calcâneo, dirigindo-se
à região central do calcâneo abaixo da articulação subtalar.
Aplicou-se, em seguida, uma força no sentido plantar sobre
o fio de Steinmann com uma das mãos, buscando-se a redução da fratura e com a outra mão foram promovidos apoio e
ligeira flexão dorsal do pé. Após controle radiográfico confirmando a redução da fratura, introduzimos um pouco mais
o fio para maior estabilidade. A seguir confeccionou-se bota
gessada englobando o fio e forçando-o em flexão plantar. O
aparelho gessado foi mantido por cinco semanas, sendo, então, retirado juntamente com o fio de Steinmann, liberandose a carga parcial após a sexta semana (Figura 1A, B).
No grupo da RAFI, utilizaram-se duas vias de acesso. A
primeira via (Mini-incisão), foi realizada com aproximadamente cinco centímetros de extensão, iniciando-se a 2 cm
abaixo do maléolo lateral e dirigindo-se horizontalmente à
região distal do pé. Buscou-se atingir em plano único a estrutura óssea, abaixo dos tendões fibulares. Após a redução
da superfície articular, a fratura foi fixada com parafusos esponjosos ou uma placa em “H” (Figura 2).
A segunda via foi a lateral clássica em “L”(9-11), iniciandose a 3 cm da região posterior do maléolo lateral, passando 3
cm abaixo desse e estendendo-se até a articulação calcaneocuboídea (Figura 3). A incisão foi realizada sem dissecção
por planos, devido ao grande risco de necrose cutânea nessa
região. O retalho foi rebatido e mantido cranialmente com
A
fio de Kirschner fixado perpendicularmente ao maléolo lateral, com visualização da bainha dos fibulares, que deve ser
preservada preferencialmente.
Sobre visão direta da fratura, realizou-se redução e fixação provisória com fios de Kirschner, após confirmação
radiográfica intraoperatória da redução. Utilizou-se definitivamente uma placa em “H” e/ou parafusos esponjosos. Após
fechamento por planos, foi realizado enfaixamento compressivo elástico e bota gessada, mantidos por quatro semanas.
A carga parcial foi liberada a partir da sexta semana. Não realizamos a colocação de enxerto autólogo para preenchimento do espaço criado no interior do calcâneo(12-13).
Métodos de avaliação pós-operatória
A avaliação dos resultados foi através da escala proposta
pela AOFAS, que se baseia na pontuação atribuída aos parâmetros: dor, função do membro e alinhamento do tornozelo
e retropé(8). Os resultados foram classificados como: exce-
B
Figura 1 - (A) Fratura compressão central de calcâneo. (B) Método de fixação pela técnica de Essex-Lopresti.
Figura 2 - Mini-incisão lateral.
Figura 3 - Incisão em “L” lateral.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 22-8.
25
lente (90 a 100 pontos); bom (80 a 89 pontos); regular (70 a
79 pontos) e ruim (menor ou igual a 69 pontos).
Metodologia estatística
Os subgrupos de cada grupo de tratamento foram comparados entre si quanto às médias da pontuação da escala
AOFAS pelo teste t de Student.
Adotou-se o nível de significância de 0,05 (α=5%) e níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significativos e representados por *.
RESULTADOS
O tempo de acompanhamento médio das fraturas foi
de 27 meses (dp: 27,6), com um mínimo de 6 e máximo de
132 meses. Na Tabela 1 apresentam-se os resultados dos três
grupos de tratamento das fraturas, pontuados pela AOFAS,
individualmente.
Tabela 1 - Relação dos grupos de tratamento com tempo de
seguimento, média da AOFAS e classificação
Variáveis
Tempo de Seguimento (meses)
média (dp)
mínimo – máximo
AOFAS
média (dp)
mínimo – máximo
Comparação
Variáveis
≤69 – Ruim
70 a 79 – Regular
80 a 89 – Bom
Conservador
(Grupo 1)
(n=16)
Essex-Lopresti
(Grupo 2)
(n=15)
RAFI
(Grupo 3)
(n=15)
26,9 (24,9)
6 – 93
25,2 (25,9)
6 – 83
28,9 (33,1)
6 – 132
71,1 (14,4)
40 – 88
p=0,248
Conservador
(n=16)
n (%)
6 (37,5)
5 (31,3)
5 (31,3)
0 (0,0)
77,1 (11,1)
56 – 100
69,4 (13,7)
44 – 97
Essex-Lopresti
(n=15)
n (%)
3 (20,0)
6 (40,0)
5 (33,3)
1 (6,7)
Placa+Parafuso
(n=15)
n (%)
8 (53,3)
3 (20,0)
3 (20,0)
1 (6,7)
RAFI: redução aberta e fixação interna; AOFAS: American Orthopaedic Foot and
Ankle Society.
Na Tabela 2, demonstra-se a relação dos resultados
analisados isoladamente em cada um dos grupos com os
seus respectivos subgrupos. Houve significância estatística apenas entre os subgrupos do tratamento conservador
(p=0,006*).
Foram observadas as seguintes complicações (Tabela 3):
distrofia simpático-reflexa de Sudeck (um pé), deformidade em
valgo acentuado do retropé (um pé), rigidez articular (três pés),
sangramento excessivo no local de inserção do fio de Steinmann (um pé), infecções superficiais (dois pés) ou profundas
(dois pés), soltura da síntese (um pé) e deiscência de sutura
(dois pés) e edema residual (um pé). As infecções superficiais e
profundas foram tratadas por limpeza mecânica e antibioticoterapia, evoluindo para cura. Não foi preciso realizar enxertos
ou retalhos de pele nos pés com deiscência. Em nenhum caso
ocorreu síndrome compartimental ou osteomielite.
Um caso do Grupo 2, apresentou sangramento excessivo no local da inserção do fio logo após a cirurgia, obrigando-nos a retirar o gesso e o pino para conseguirmos a
hemostasia. Apesar de tal medida, não houve perda da redução da fratura.
No grupo de pacientes com RAFI, quando se relacionaram as fraturas com as complicações e com os resultados,
a média da escala AOFAS foi significativamente menor nos
casos que apresentaram complicações.
DISCUSSÃO
A complexa anatomia do calcâneo, sua estrutura óssea
esponjosa com cortical delgada, traumas de alta energia e
pouca cobertura de partes moles contribuem para a dificuldade no manejo dessas fraturas(2,3,14).
Neste estudo, em concordância com a literatura, houve
predominância do sexo masculino (81%) e a idade média
dos pacientes foi de 44,3 anos, correspondendo à faixa etária
economicamente ativa. O principal mecanismo do trauma
foi a queda de altura.
Tabela 2 - Casuística de tempo de seguimento (meses), média AOFAS e classificação em relação aos métodos de tratamento e seus subgrupos
Variáveis
AOFAS
média
mínimo – máximo
Comparação
≤69 – Ruim
70 a 79 – Regular
80 a 89 – Bom
Conservador (Grupo 1)
Sem desvio
Com desvio
(n=7)
(n=9)
81,1
75 – 88
Essex-Lopresti (Grupo 2)
Fratura em língua
Fratura com
(n=7)
depressão central em
Bloco (n=8)
63,2
40 – 84
82,3
69 – 100
n (%)
6 (66,7)
2 (22,2)
1 (11,1)
0 ( 0,0)
n (%)
1 (14,3)
2 (28,6)
3 (42,9)
1 (14,3)
p=0,006 *
n (%)
0 ( 0,0)
3 (42,9)
4 (57,1)
0 ( 0,0)
72,6
56 – 86
74,8
54 – 97
n (%)
2 (25,0)
4 (50,0)
2 (25,0)
0 ( 0,0)
n (%)
3 (37,5)
2 (25,0)
2 (25,0)
1 (12,5)
p=0,093
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 22-8.
63,3
44 – 84
p=0,108
* valor significativo; RAFI: redução aberta e fixação interna; AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society.
Fonte: Hospital Universitário Taubaté.
26
RAFI (Grupo 3)
Sanders Tipo II
Sanders Tipo III
(n=8)
(n=7)
n (%)
5 (71,4)
1 (14,3)
1 (14,3)
0 ( 0,0)
Empregamos a escala de avaliação da AOFAS, sugerida por outros autores(15-18), e que, apesar de não valorizar
os exames de imagem, proporciona uma avaliação clínicofuncional abrangente e rigorosa para uma análise dos resultados, diferentemente do que podemos observar em outras
classificações mais simplistas(19-21).
Apesar de Moraes Filho et al.(19) indicarem o tratamento
cirúrgico das fraturas de calcâneo sem o uso de tomografia
computadorizada rotineiramente, estamos convencidos de
que esse método de imagem é fundamental para o estudo,
escolha e planejamento do tratamento, o que está de acordo
com o foi reportado por vários autores(1,13,15,22).
Nas fraturas do Grupo I, obtivemos pontuação média de
71,1. Ao avaliarmos as fraturas articulares sem desvio individualmente, o valor da AOFAS subiu para 81,1 pontos, tornando-os bons resultados. Entretanto, para aquelas fraturas
que tiveram contraindicação cirúrgica, a pontuação diminuiu
para 63,2 passando para maus resultados, como observaram
Levine e Helfet(14). Evidentemente, os piores resultados ocorreram nas fraturas mais graves, que praticamente não foram
tratadas da forma mais adequada.
Obtivemos, como média, 77,1 pontos no grupo em que
se empregou a técnica de Essex-Lopresti. Nas fraturas em
língua, isoladamente, o resultado foi melhor, 82,3 pontos,
semelhante ao observado por Pimenta e Kojima(20). Por outro
lado, as fraturas com afundamento central em bloco apresentaram resultado regular com 72,6 pontos.
As fraturas em língua tratadas pela técnica de EssexLopresti apresentaram maior facilidade para sua redução e
manutenção até consolidação óssea final(4,20,23). Nas fraturas
com afundamento central, a manutenção da redução articular por fio e gesso, muitas vezes, foi insuficiente. Talvez seja
esse o motivo da diferença dos resultados em comparação
às fraturas em língua.
Já as fraturas tratadas por RAFI mostraram resultados regulares, com média de 69,4 pontos. Não houve diferença dos
resultados entre as fraturas tipo Sanders II e III. Ao analisarmos isoladamente as fraturas que não tiveram complicação
cirúrgica, a pontuação se elevou em média para 77,6 pontos.
A presença de complicações, como infecções superficiais e
Tabela 3 - Complicações versus AOFAS
Ordem
1
4
5
7
11
13
19
20
21
25
27
32
33
35
39
Iniciais
VSF
JBS
ACC
BCS
IEC
JCP
CECS(E)
ABF
MRS(E)
BS
IPR
TAF
ABF
IEC
CAM
RAFI (Grupo 3)
Complicação
Infecção profunda
Infecção superficial / Deiscência
Infecção profunda
Soltura da síntese
Sudeck
Infecção superficial Rigidez
Deiscência
AOFAS
44
65
55
54
67
75
80
82
70
69
78
97
84
60
61
p=0,007* (valor significativo); RAFI: redução aberta e fixação interna;
AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society.
Fonte: Hospital Universitário de Taubaté
profundas, deiscência, soltura da síntese e distrofia simpático-reflexa de Sudeck, influenciaram significativamente os
maus resultados (60,0 pontos).
Destaca-se que a técnica de Essex-Lopresti tem suas
indicações específicas e, quando bem indicada, mostrou-se
um método pouco invasivo, de baixo custo, fácil reprodução, tempo cirúrgico reduzido, baixa morbidade e, sobretudo, bons resultados. Esse fato nos leva a pensar em maior
valorização de técnicas percutâneas e minimamente invasivas no arsenal terapêutico dessa grave fratura.
CONCLUSÕES
No Grupo 1, devido à variação da gravidade das fraturas,
houve diferença estatística entre os resultados nas fraturas
intra-articulares sem desvio e naquelas com desvio, porém
com contraindicação cirúrgica.
As fraturas tratadas por RAFI que apresentaram complicações cirúrgicas tiveram resultados significativamente piores do que aquelas sem complicações.
As fraturas do Grupo II tratadas pelo método de EssexLopresti apresentaram os melhores resultados, principalmente nas fraturas tipo língua.
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Rev ABTPé. 2009; 3(1): 22-8.
Artigo Original
Técnica minimamente invasiva para tratamento cirúrgico
do hálux valgo: avaliação clínica e radiográfica preliminar
The minimally invasive hallux valgus correction:
a preliminary clinical and radiographic evaluation
João Luiz Vieira da Silva1, Pedro Regianni Anzuatégui2, Bruno Arnaldo Bonacin Moura3, Luiz Fernando Bonaroski3,
Resumo
Objetivo: As técnicas minimamente invasivas para correção do hálux valgo têm mostrado bons resultados. O objetivo deste estudo é avaliar, preliminarmente, clinica e
radiograficamente a técnica proposta por Giannini, conhecida como SERI Métodos:
Vinte pés em 16 pacientes (quatro bilaterais), com média de idade de 48 anos (36 a 66
anos), portadores de hálux valgo leve ou moderado, com seguimento médio de seis meses. Procedimento: incisão medial de 1 a 2 cm centrada no colo do primeiro metatarso,
osteotomia subcapital linear, correção da deformidade, fixação intramedular com 1 fio
de Kirschner de 2,5 mm. Foram avaliados os seguintes valores pré e pós-operatórios:
ângulo metatarsofalângico (AMF), ângulo intermetatarsal (AIM), ângulo articular metatarsal distal (AAMD), desvio dos sesamoides (DS) e escore American Orthopaedic Foot
and Ankle Society (AOFAS). Resultados: A média no pré-operatório do AMF foi 23º,
do AIM foi 11º, do AAMD de 11º e do DS de 1,7, enquanto a média no pós-operatório
do AMF foi de 10º, do AIM de 4º, do AAMD de 3º e do DS de 0,65. Através do procedimento em estudo, houve redução de 12º no AMF, 6º no AIM, 7º no AAMD e 1
grau no DS, com ganho de 41 pontos no escore AOFAS (p<0,05 para todos os valores).
Conclusões: A técnica SERI mostrou-se aplicável com correção eficaz da deformidade
leve/moderada do hálux valgo no curto prazo, apresentando 85% de excelentes/bons
resultados clínicos e radiográficos.
Descritores: Hállux valgus/cirurgia; Hállux valgus/radiografia; Osteotomia/métodos;
Ossos do metatarso/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos
Abstract
Objective: Minimally invasive hallux valgus correction has been described with good results. The aim of this study is to evaluate clinically and radiographically the Giannini’s
procedure, also known as SERI. Methods: Twenty feet in 16 patients (four bilateral), aged
between 36 to 66 years (mean age: 48 years) affected by mild/moderate hallux valgus were
studied, with a mean follow-up of six months. Procedure: a 1 to 2 cm skin incision, subcapital osteotomy stabilized by a 2.5 mm Kirschner wire, bunion correction. The values
measured before and after surgery are given for hallux valgus angle (HVA), intermetatarsal
Correspondência
Fone: (41) 3243-1900/8804-0966
Fax: (41) 3243-1900
Data de recebimento
16/11/08
Data de aceite
28/03/09
Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.
1
Doutor, Professor do Curso de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia; Membro do Serviço de Ortopedia e
Traumatologia; Membro do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.
2
3
4
Mestre em Clínica Cirúrgica; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da
Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.
angle (IMA), distal metatarsal articular angle (DMAA), sesamoid subluxation (SS) and AOFAS score. Results: The mean preoperative HVA
was 23º while at the follow up it was 10º, mean preoperative IMA was 11º, while at the follow-up it was 4º, mean preoperative DMAA 11º,
while at follow-up it was 3º. Mean preoperative AOFAS score was 46 and 87 at follow-up. Mean preoperative SS was 1.7 (grade), and 0.65
at follow-up (p<0,05 for all values). Conclusion: The minimally invasive hallux valgus surgery showed good clinical and radiographic
results, with adequate correction of the mild/moderate deformity, reporting 85% of good or excellent results.
Keywords: Hallux valgus/surgery; Hallux valgus/radiography; Osteotomy/methods; Metatarsal bones/surgery; Surgical procedures,
minimally invasive Introdução
O halúx valgo é uma deformidade do antepé muito
comum em adultos, definida por Carl Hueter(1) em 1871,
como desvio lateral do hálux acompanhado de um desvio
medial da cabeça do primeiro metatarso.
Essa deformidade ocorre com mais frequência na
mulher a partir da quarta década de vida, normalmente
progressiva, afetando seriamente a qualidade de vida das
pacientes(2). Na falha do tratamento conservador, é comum
a indicação do tratamento cirúrgico e atualmente existem
mais de 150 procedimentos descritos na literatura(3), cada
qual com suas vantagens, limitações e riscos.
A técnica minimamente invasiva reduz o trauma cirúrgico por não envolver grandes acessos e, consequentemente, pouco dano às partes moles(4). Em 1990, Bosch(5)
descreveu uma técnica percutânea para correção do hálux
valgo utilizando osteotomia distal tipo Hohmann(6,7), fixada com apenas um fio de Kirschner, como preconizado
por Lamprecht e Kramer(8) em 1982. Essa técnica, no entanto, exige instrumentação especial e, por ser realizada
às cegas, necessita de fluoroscopia peroperatória. Mais
recentemente, Magnan(9), em 1998, Portaluri, em 2000(10),
e De Giorgi(11), em 2003, reproduziram a técnica de Bosch obtendo bons resultados, que são comprovadamente
eficazes a longo prazo conforme a publicação do próprio
Bosch(12) com acompanhamento médio de oito anos, e
Baietta(13), de cinco anos.
Giannini, em 2003(14), descreveu técnica semelhante,
porém mais simplificada e que não necessitava de instrumental especial, tampouco de intensificador de imagens.
Batizou-a de SERI, do inglês simples, efetiva, rápida e
econômica. Relatou seus bons resultados em 2007(15) com
quatro anos de seguimento. Resultados satisfatórios da
técnica SERI também foram encontrados por outros autores na Inglaterra(4) e no Brasil(16).
O objetivo deste estudo foi avaliar de forma prospectiva, clínica e radiograficamente a técnica de Giannini com
algumas adaptações que acreditamos estar de acordo com
a realidade brasileira.
30
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 29-35.
Métodos
Pacientes
Dezesseis pacientes consecutivos do sexo feminino (20
procedimentos), com média de idade de 48 anos (36 a 66)
foram submetidos à correção cirúrgica do hálux valgo pela
técnica de Giannini, por um mesmo cirurgião.
Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos os pacientes portadores do hálux valgo
leve a moderado quando o AMF era de até 40º e o AIM
de até 20º. A articulação metatarsofalângica incongruente,
alteração do AAMD e presença de alterações degenerativas
leves não foram contraindicações para a cirurgia.
Foram excluídos do estudo os pacientes com idade acima de 70 anos, hálux valgo grave, osteoartrite avançada e
grave instabilidade.
No pré e pós-operatório, o paciente foi avaliado através do escore da American Orthopaedic Foot and Ankle
Society (AOFAS). As consultas foram realizadas com 2, 6,
12, 24 e 48 semanas de pós-operatório. Em cada consulta, avaliou-se a ferida operatória e presença de possíveis
complicações.
Foram avaliadas as radiografias pré e pós-operatórias
com base nos seguintes valores: ângulo metatarsofalângico
(AMF), ângulo intermetatarsal (AIM), ângulo articular metatarsal distal (AAMD) e desvio dos sesamoides (DS). Para
cálculo do eixo do primeiro metatarso, foi utilizada a técnica
descrita por Miller(20), por ser mais precisa e mais indicada
para as osteotomias distais(17). Para quantificar a subluxação
dos sesamoides foi utilizada a classificação de Smith(21) , variando do grau 0 a 3.
Avaliação da satisfação
A partir de 12 semanas de pós-operatório, perguntouse ao paciente o grau de satisfação (satisfeito, inalterado ou
insatisfeito), solicitando-se uma nota subjetiva ao procedimento de 0 a 10 e opinião quanto a uma nova realização da
cirurgia caso fosse necessário.
A
B
C
D
E
F
Técnica
Utiliza-se bloqueio anestésico tipo raquidiano com garroteamento em região supramaleolar. Realiza-se uma incisão
de 1 a 2 cm centrada medialmente no colo do primeiro metatarso (Figura 1A), disseca-se o tecido celular subcutâneo e
então expõe-se a cortical medial do colo do primeiro metatarsiano (Figura 1B). Realiza-se uma osteotomia linear com
serra oscilatória de 10 mm de largura (Figura 1C). Desprende-se a cabeça do metatarso com um pequeno osteótomo
(Figura 1D). Insere-se manualmente um fio de Kirschner (FK)
de 2,5 mm de proximal para distal, através da incisão, pelas
partes moles, até sair próximo à borda ungueal medial do
hálux. Obtém-se a correção da deformidade pela translação
da cabeça do metatarso lateralmente mantida por uma fixação retrógrada intramedular do fio de Kirschner (FK) até a
base do osso (Figuras 1E e 1F). Sutura-se a pele e corta-se o
FK após encurvamento. Radiografias em AP e perfil são realizadas para confirmar a correta posição do fio de Kirschner e
o grau de translação da cabeça do primeiro metatarso.
Na existência de osteoartrite leve, um encurtamento
discreto do metatarsal pode ser obtido pela inclinação da
osteotomia com até 25º no sentido distal-proximal, ao passo
que um alongamento através da inclinação de 15º no sentido proximal-distal pode diminuir uma eventual instabilidade metatarsofalângica.
É possível corrigir a pronação do metatarsal através de
derrotação da cabeça. Ainda, a correção do AAMD é possível
pela inclinação da entrada do FK no sentido mediolateral. O
ajuste do deslocamento dorsal e plantar da cabeça do metatarsiano é obtido com a entrada do FK em diferentes níveis. O
procedimento pode ser realizado bilateralmente ou associado
à correção de outras deformidades possíveis no mesmo pé.
Cuidados no pós-operatório
Os pacientes receberam alta no primeiro dia do pósoperatório e retornaram após duas semanas para reavaliação e retirada dos pontos. Ao contrário do sugerido por
Giannini(15), não foi permitido deambulação precoce com
órteses para apoio no retropé, por ser considerado de pouca
aplicabilidade em nosso meio. Optou-se por imobilização
Figura 1 - Técnica minimamente invasiva para correção do hálux
valgo descrita por Giannini.
com tala gessada suropodálica por seis semanas. Nesse momento, era retirado o FK se houvesse sinais clínicos de consolidação óssea, caso contrário o fio era mantido por mais
uma ou duas semanas. Logo após a retirada do FK, o paciente era estimulado a iniciar progressivamente o apoio ao solo
em conjunto com a reabilitação fisioterápica.
Estatística
Os dados foram submetidos à análise estatística aplicando-se o teste t de Student para a comparação pré e pós-operatória dos ângulos metatarsofalângico, interfalângico, articular metatarsal distal, desvio de sesamoides e escala AOFAS.
Estabeleceu-se um nível de significância com p<0,05.
Resultados
Considerando 90 ou mais pontos no escore AOFAS
excelente e entre 80 e 89 pontos um bom resultado, uma
porcentagem alta (85%) de bons e excelentes resultados foi
encontrada (Gráfico 1).
O escore AOFAS médio passou de 46 no pré-operatório
para 87 no pós-operatório final com uma média de seguimento de seis meses (3 a 11 meses). Em relação aos sintomas álgicos, no pré-operatório os pacientes apresentavam
média de 12 pontos no escore AOFAS, enquanto no pósoperatório final, essa média passou para 32 (p<0,05), sendo
que o escore que representa ausência de dor é de 40 pontos
(Tabela 1). A Figura 2 mostra caso clínico ilustrativo.
A média do AMF no pré-operatório foi de 23º (14 a 34º),
do AIM de 11º (8 a 18º), do AAMD de 11º (2 a 22º) e do DS
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 29-35.
31
de 1,7 (1 a 3). A média do AMF no pós-operatório final foi
de 10º (2 a 20º), do AIM de 4º (0 a 12º), do AAMD de 3º
(-7 a 18º) e do DS de 0,65 (0 a 2). Através do procedimento
em estudo, houve correção de 12º no AMF, 6º no AIM, 7º
no AAMD e DS grau 1. A avaliação radiográfica do pósoperatório imediato demonstrou, inicialmente, uma sobrecorreção de todos os ângulos aferidos (Tabela 2). A Figura 3
mostra aspeto radiográfico ilustrativo.
No pré-operatório, segundo a classificação radiográfica
de Coughlin(1), 45% dos pés apresentavam deformidades leves e 55% moderadas (Gráfico 2). Alterações degenerativas
leves estavam presentes em quatro pés, enquanto seis pés
apresentavam incongruência da metatarsofalângica.
No pós-operatório, dezessete pés (85%) apresentavamse dentro da normalidade radiográfica, enquanto um permaneceu com hálux valgo moderado e dois passaram de moderado a leve (Gráfico 3).
Todas as osteotomias, com exceção a um caso, mostravam sinais de consolidação em, no máximo, três meses
decorridos do procedimento. A média de área de contato
entre os fragmentos da osteotomia foi de 45% (26 a 66%)
65
70
60
50
Excelente
Bom
40
Moderado
30
20
20
Ruim
10
5
10
imediatamente após a cirurgia. No único caso em que houve
perda parcial da correção, havia 28% de contato entre os
segmentos ósseos.
A satisfação dos pacientes ocorreu em 95% dos procedimentos (19 pés), enquanto 5% (um pé) resultou em insatisfação. A nota média dada à cirurgia realizada foi 8,9 em uma
escala de 0 a 10. Quando questionados sobre a repetição
do tratamento, sete pacientes (35%) não realizariam novamente o procedimento empregado. Cinco desses pacientes
afirmaram que não repetiriam o procedimento por medo da
dor, um por ter havido falha da correção e um por acreditar
ser muito cansativo todo o processo: consultas, cirurgia e
pós-operatório.
Nenhuma complicação intraoperatória ocorreu. Foram
observados dois casos de infecção superficial pela saída do
fio de Kirschner com remissão com uso de antibióticos orais.
Houve dois casos de expulsão precoce do fio de Kirschner
(um com cinco semanas, outro com duas semanas) sem prejuízo clínico ou radiográfico. Encontramos cinco casos de
rigidez leve da articulação metatarsofalângica. Não foram
observadas necrose avascular, infecção profunda ou trombose venosa.
Houve um caso de perda parcial da correção, ocorrida
precocemente após a retirada do fio de Kirschner. Iso resultou em persistência da dor na eminência medial e AOFAS
inalterado em relação ao pré-operatório, somando 44 pontos. Esse foi considerado o único resultado ruim da série.
Essa paciente apresentava, antes da cirurgia, AIM de 15º,
AMF de 32º e DS grau 3. No momento de sua última avaliação, apresentava AIM de 12º, AMF de 20º e DS grau 2. Além
disso, apresentou consolidação óssea radiográfica apenas
0
Gráfico 1 - Resultados clínicos em porcentagem de acordo com
escore AOFAS.
Tabela 1 - Pontos obtidos no escore AOFAS (0-100) e no componente
doloroso do escore AOFAS (0-40). Comparação do pré-operatório
(PRÉ) com pós-operatório final (PÓS) e respectivos ganhos e valores
estatístico
AOFAS
AOFAS para dor
PRÉ
46,05±9,54
12,00±10,05
PÓS
87,00±13,29
32,50±6,39
Ganho
40,95±16,28
20,50±13,56
Valor de p
<0,0002
<0,008
Tabela 2 - Valores do ângulo intermetatarsal, ângulo metatarsofalangico,
ângulo articular metatarsal distal e desvio de sesamoides. Comparação
do pré-operatório ao pós-operatório imediato e pós-operatório final,
com respectiva correção. O valor estatístico refere-se à comparação
do pré-operatório com o pós-operatório final
A
B
Figura 2 - Caso clínico ilustrativo. (A) pré-operatório e (B) 11 meses
de pós-operatório.
32
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 29-35.
AMF
AIM
AAMD
DS
PRÉ
23,1±5,78
11±3,97
11,1±6,69
1,7±0,80
POI
-1,7±4,55
1,9±2,53
- 3,3±4,78
0,3±0,47
PÓS
10,7±5,43
4,4±3,39
3,5±6,67
0,65±0,59
Correção
12,40±5,15
6,60±3,03
7,60±5,02
1,05±0,60
Valor de p
<0,0004
<0,0005
<0,008
<0,001
AIM: ângulo intermetatarsal; AMF: ângulo metatarsofalangico; AAMD: ângulo articular
metatarsal distal; DS: desvio de sesamoides; PRÉ: pré-operatório; POI: pós-operatório
imediato; PÓS: pós-operatório final.
Pré-operatório
45%
55%
moderado
leve
Gráfico 2 - Classificação radiográfica dos pacientes no pré-operatório.
Pós-operatório
10%
5%
A
85%
normal
moderado
leve
Gráfico 3 - Classificação radiográfica dos pacientes no pós-operatório.
aos nove meses de pós-operatório. Essa paciente tinha o hábito de fumar duas carteiras de cigarro ao dia. Foi proposta
uma reintervenção, mas não foi aceita pela paciente.
Discussão
Conforme dados prévios da literatura(4,9-16), a técnica minimamente invasiva vem ganhando espaço dentre as opções
de tratamento cirúrgico do hálux valgo. O presente estudo
demonstrou que a técnica descrita por Giannini pode ser
aplicada em nosso meio por exigir um instrumental habitual,
implante de fixação econômico e amplamente disponível.
Nesta série, esse procedimento elevou em 41 pontos o
escore AOFAS médio, resultando em 85% de bons e excelentes resultados, semelhantes ao que havia sido relatado por
Giannini(15) em 2007, com 88% de bons e excelentes resultados
e acréscimo de 45 pontos no escore AOFAS, com acompanhamento médio de quatro anos em 299 pés (190 pacientes).
Os resultados clínicos encontrados neste estudo foram
similares àqueles encontrados pela técnica percutânea sob
fluoroscopia de Bosch(5,12), reproduzida por Magnan(9,18), que
conseguiu 91% de bons resultados, atingindo média final de
88 pontos no escore AOFAS com seguimento de 36 meses
em 118 pés (107 pacientes).
Houve 95% de satisfação dos pacientes como resultado da redução dos sintomas álgicos, da deformidade e com
uma pequena cicatriz resultante do procedimento. Tal nível
de satisfação também foi encontrado previamente(18).
B
C
Figura 3 - Aspecto radiográfico ilustrativo. (A) Pré-operatório de hálux
valgo moderado bilateral; (B) pós-operatório imediato da técnica de
Giannini bilateral; (C) cinco meses de pós-operatório com correção
da deformidade e consolidação das osteotomias.
O único resultado ruim da presente série ocorreu precocemente após a retirada do fio de Kirschner. A conhecida influência negativa do tabagismo na consolidação
de fraturas/osteotomias pode ter contribuído para essa
evolução. A técnica de Giannini promove grande desloRev ABTPé. 2009; 3(1): 29-35.
33
camento da cabeça do primeiro metatarsal e, após remoção da fixação, a manutenção da correção da deformidade
depende apenas do osso neoformado. É oportuno, dessa
forma, que haja a melhor qualidade e quantidade possível
de osso para que persistam os resultados da cirurgia. Para
os próximos pesquisadores, é recomendável que se avalie
com cautela a indicação desse procedimento em pacientes
tabagistas. Outra explicação para o insucesso nesse caso
pode ter sido a falta de estímulo à consolidação que o
apoio precoce permite, visto que foi alterado o protocolo pós-operatório sugerido por Giannini. No entanto, as
órteses que impedem apoio no antepé não são de amplo
acesso aos nossos pacientes.
A alteração no manejo pós-operatório com a utilização de tala gessada por seis semanas pode ter colaborado
para a evolução de cinco casos com leve rigidez. É fato,
porém, que temos dificuldade operacional com a reabilitação fisioterápica precoce, o que pode ter contribuído
com a redução da amplitude de movimento da primeira
metatarsofalângica.
Com relação aos resultados radiográficos, Maffulli(4), em
2005 na Inglaterra, conseguiu, com a técnica de Giannini,
correção de 18º no AMF, 4º no AIM, 6º no AAMD e 1,5
graus no DS, ao passo que, no presente estudo, essas correções foram respectivamente 12º, 6º, 7º e Harris et al.(16), no
Brasil, obteve correção de 13º no AMF e 7º no AIM. Esses
dados sustentam a hipótese da fácil reprodutibilidade desse
procedimento em diferentes serviços.
A redução para níveis normais dos ângulos aferidos
nas radiografias, inclusive com redução indireta da subluxação dos sesamoides, através de única osteotomia
subcapital, demonstra que os passos cirúrgicos devem
ser executados com máxima precisão e planejamento préoperatório(14,19).
A técnica utilizada neste estudo foi indicada para deformidades leves ou moderadas. Observa-se, porém, que há
maior dificuldade para introdução intramedular do fio de
Kirschner nos casos com maior valgismo do hálux. Sendo
assim, uma maneira encontrada para facilitar a introdução
do fio foi angulá-lo suavemente lateralmente.
Não parece haver relação da capacidade de remodelamento e consolidação óssea com a área de contato posterior
à osteotomia, inclusive, nesta série obtivemos um caso de
consolidação completa com apenas 26% de contato entre os
fragmentos da osteotomia. Giannini recomenda ao menos
30% de contato entre os segmentos ósseos.
Por ser procedimento de rápida execução, é possível
realizá-lo bilateralmente sem prolongar demasiadamente o
tempo cirúrgico. Nesta série, em um dos dois casos de expulsão precoce do FK, foi realizada a cirurgia em ambos os
pés. Houve dificuldade por parte da paciente de realizar as
tarefas do cotidiano, o que fez com que ela retirasse inadvertidamente a imobilização em seu domicílio, juntamente
com o fio de Kirschner. Portanto, nos casos bilaterais, é
de suma importância a colaboração do paciente e de seu
cuidador.
Conclusões
A técnica se mostrou eficaz, trazendo bons resultados
clínicos e radiográficos a curto prazo para os pacientes portadores de hálux valgo leve ou moderado.
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35
Artigo Original
Avaliação etiológica da dor crônica
após entorse do tornozelo
João Luiz Vieira da Silva1, Leandro de Albuquerque Schulhan2, Bruno Arnaldo Bonacin Moura3, Luiz Fernando Bonaroski3,
Resumo
Introdução: O entorse lateral do tornozelo é a lesão mais comum na prática esportiva, tratada
conservadoramente com evolução satisfatória em sua maioria. Entretanto, após um ano da lesão
surgem dores esporádicas e intermitentes em até 40% dos pacientes. Objetivo: A proposta deste
estudo foi avaliar, em pacientes com história de entorse de tornozelo e que evoluíram com dor
crônica, a presença de instabilidade clínica e lesão osteocondral do tálus. Métodos: Entre janeiro
e agosto de 2008, foram avaliados 18 pacientes com uma anamnese dirigida, avaliação clínica específica, radiográfica e tomográfica (TAC). O tratamento inicial e o escore American Orthopaedic
Foot and Ankle Society (AOFAS) foram anotados. Resultados: Após a realização da tomografia
computadorizada, diagnosticaram-se três lesões osteocondrais do tálus (17%). Foram observados
cinco casos (28%) de instabilidade clínica persistente do tornozelo, sendo que nenhum desses
pacientes tinha lesão osteocondral associada. O exame clínico e a TAC definiram a etiologia da dor
em 45% dos pacientes. Conclusão: Os autores sugerem a utilização de métodos complementares de diagnóstico, como a ressonância nuclear magnética e artroscopia.
Descritores: Entorses e distensões; Traumatismos do tornozelo; Dor/etiologia
Abstract
Introduction: An ankle sprain is the most common injurie in sports and is treated conservatively,
with good results in the majority of cases. Therefore, after a year, sporadic and intermittent pain
becomes in up to 40% of patients. Objective: The purpose of this study was to evaluate the ankle
instability and osteochondral injuries of the talar dome in patients with ankle sprain history that
had developed chronic pain. Methods: Between January and August of 2008, 18 patients were
evaluated through a clinical history, physical specific examination, radiographic and axial computed tomography (ACT). Initial treatment and American Orthopaedic Foot and Ankle Society
(AOFAS) score were recorded. Results: The ACT found three types of osteochondral injuries of
the talar dome (17%). Ankle instability occurred in 28% of the patients, with no associated osteochondral injuries. Clinical examination and ACT has defined diagnosis in 45% of the patients.
Conclusion: The authors suggest MRI and arthroscopy for diagnosis complementation.
Keywords: Sprains and strains; Ankle injuries; Pain/etiology
Correspondência
Fone: (41) 3243-1900/8804-0966
Fax: (41) 3243-1900
Data de recebimento
16/11/08
Data de aceite
28/03/09
Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Serviço do Professor Doutor Luiz
Antônio Munhoz da Cunha, Curitiba (PR), Brasil.
1
Doutor, Professor do Curso de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia; Membro do Serviço de Ortopedia
e Traumatologia; Membro do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.
2
3
4
Mestre, Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal
do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.
INTRODUÇÃO
O entorse lateral do tornozelo é a lesão musculoesquelética mais comum na prática esportiva. Esses casos geralmente
são tratados de modo conservador com evolução satisfatória
na maioria dos casos. Entretanto, um ano após a lesão, surgem
dores esporádicas intermitentes em até 40% dos pacientes(1).
Entre as causas de dor crônica deve-se considerar o impacto de partes moles, a presença de instabilidade do tornozelo e a lesão osteocondral do tálus, sendo que apenas a
instabilidade pode ser definida pelo exame clínico inicial e as
outras causas, através de exames complementares(2,3).
A lesão osteocondral do tálus é geralmente causada por
um trauma torcional do tornozelo, levando a um quadro de
dor crônica na maioria dos pacientes. Em alguns casos, o
diagnóstico pode ser realizado com radiografias convencionais, mas, geralmente, somente pode ser diagnosticada através da tomografia computadorizada (TAC) ou ressonância
nuclear magnética (RNM)(4-8).
A dor crônica em tornozelos com instabilidade ocorre
em até 30% dos pacientes com história de entorse em inversão do tornozelo, geralmente situada no complexo ligamentar lateral. Nesses casos, a incompleta recuperação ligamentar pode gerar alteração na função de propriocepção da
articulação tibio-társica; outra hipótese para a permanência
da dor crônica é a instabilidade da articulação subtalar devido à lesão combinada do ligamento talofibular anterior e do
ligamento calcâneo-fibular(9-11).
Os pacientes que apresentam impacto de partes moles
não têm alterações específicas ao exame físico, dificultando
o diagnóstico clínico. Nesses casos, existe a necessidade de
exames complementares, como tomografia computadorizada, ressonância magnética e artroscopia(3,12).
O objetivo deste trabalho foi avaliar, em pacientes que evoluíram com dor crônica após entorse do tornozelo, a presença
de lesão osteocondral do tálus e de instabilidade clínica.
MÉTODOS
Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Brasil.
Entre janeiro e agosto de 2008, foram selecionados 18 pacientes que apresentaram dor crônica no tornozelo após entorse e mantiveram acompanhamento no Ambulatório de cirurgia
do pé e tornozelo do Hospital do Trabalhador da UFPR, Brasil.
Critérios de inclusão
Foram incluídos neste estudo os pacientes que apresentaram história de entorse em inversão do tornozelo, tratados
de modo conservador e que persistiram com dor por um
período mínimo de três meses.
Os pacientes foram submetidos a uma anamnese direcionada na qual se pesquisou: o mecanismo do trauma,
o tempo de evolução, o número de episódios e o tipo de
tratamento inicial. Além disso, foi detectada a presença de
instabilidade clínica por meio do teste da gaveta anterior e
do estresse em varo. A localização da dor também foi estabelecida (ântero-medial, ântero-lateral, postero-medial
e postero-lateral). Na mesma ocasião, foi obtido o escore
American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)(13)
para tornozelo/retropé, considerando-se ruim quando abaixo de 60 pontos, razoável entre 61 e 80, bom entre 80 a 90 e
excelente acima de 90 pontos(13).
Todos os pacientes realizaram radiografias simples do
tornozelo nas posições em ântero-posterior e perfil para
afastar a possibilidade de fratura e rastrear possíveis lesões
osteocondrais.
Avaliação tomográfica
Todos os pacientes realizaram tomografia computadorizada, com tomógrafo Siemens do Hospital do Trabalhador,
para se detectarem as lesões osteocondrais do tálus, sua localização e também afastar a possibilidade de lesão de sindesmose tibio-fibular distal.
Forma de tratamento inicial
Os pacientes foram submetidos a três formas de tratamento inicial: imobilização gessada, imobilização não gessada e tratamento clínico sintomático.
Análise estatística
Foi realizada uma análise descritiva dos resultados, pois
não houve possibilidade de comparação entre as variáveis
devido ao pequeno número de pacientes da amostra(14).
RESULTADOS
Foram incluídos 18 pacientes no estudo, dos quais 7 eram
do sexo masculino e 11 do sexo feminino, com média de idade de 37,4 anos (21 a 68). O tempo de evolução do trauma
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 36-40.
37
no momento da avaliação ocorreu entre 4 e 120 meses após o
trauma, com um duração total do estudo de oito meses.
Em relação às causas da dor, cinco deles (28%) tinham
instabilidade clínica (Figura 1). Dois pacientes apresentavam
teste da gaveta anterior positivo (instabilidade anterior), um
paciente apresentou estresse em varo positivo (instabilidade
lateral) e dois pacientes tiveram ambos os testes positivos
(instabilidade anterolateral). O número médio de episódios
de entorse do tornozelo nesses pacientes foi de 6,2 (de 2 a
15 ocorrências). Em nenhum desses pacientes, observou-se
lesão osteocondral associada. Três (17%) tinham lesão osteocondral do tálus (Figuras 1 e 2). O número médio de episódios de entorse do tornozelo nesses pacientes foi de 1,66
(1 a 3 casos).
Em 55% dos pacientes (n=10), a causa da dor crônica
após entorse do tornozelo não foi estabelecida. O número
médio de episódios de entorse do tornozelo nesse grupo de
pacientes foi de 1,6 (1 a 5 casos).
Quanto à localização da dor, observou-se: ânteromedial em 38%, anterolateral em 17%, ântero-medial e
ântero-lateral em 28% dos pacientes e póstero-lateral em
17%; não houve queixa de dor na topografia postero-medial
(Figura 2).
Na avaliação do critério AOFAS, a média de pontos obtida de todos os pacientes foi de 71,5, variando de 52 a 90.
O escore médio nos pacientes com instabilidade clínica foi
de 64 pontos, variando de 52 a 75. Nos pacientes com lesão
osteocondral do tálus, o escore médio foi de 71, variando
de 55 a 90, enquanto nos pacientes sem causa definida de
dor crônica o escore médio foi de 75,5 pontos, variando de
57 a 90. Os pacientes sem causa de dor definida foram aqueles que apresentaram os melhores valores do AOFAS, sendo
que 50% deles obtiveram resultados considerados bons.
Nas Figuras 3A e 3B, apresenta-se o caso de um paciente
de 45 anos com dor crônica há dois anos e cinco episódios
de entorse de tornozelo.
DISCUSSÃO
A entorse do tornozelo corresponde a 7 a 10% dos
atendimentos em prontos socorros de trauma e pode gerar
dor crônica em até 40% dos pacientes, sendo que a maioria
apresenta dor no complexo ligamentar lateral(1). Konradsen
et al.(15), observaram que 32% dos pacientes que persistiram
com dor crônica tinham instabilidade clínica, o que foi também encontrado no presente estudo, no qual 28% (cinco)
dos pacientes tinham instabilidade clínica, justificando a
presença da dor crônica. Como citado por Hintermann(16),
acredita-se que a incompleta recuperação ligamentar possa
gerar alteração na função proprioceptiva da articulação tibiotársica, perpetuando o quadro de dor. Dentre esses cinco pacientes, a gaveta anterior foi positiva em quatro, assim como
reportado na literatura, que a lesão do ligamento talofibular
anterior é a causa mais comum de instabilidade após o entorse do tornozelo(17).
Não foi encontrado, através da tomografia computadorizada, nenhum caso de lesão da sindesmose, também considerada como uma das possíveis causas de dor crônica após
entorse do tornozelo(3).
As lesões osteocondrais do tálus são uma causa relativamente comum de dor crônica e são observadas em 6,5%
dos pacientes com história de entorse do tornozelo(18-20). Em
nosso estudo, foram encontradas três lesões (17%) em 18
casos; essa diferença pode ser explicada devido a um número menor de pacientes da amostra. Todas as lesões osteocondrais foram anteriores, sendo duas mediais e uma lateral.
A
B
lesão osteocondral (17%)
instabilidade (28%)
não estabelecidas (55%)
Figura 1- Causas de dor crônica após entorse do tornozelo (n=18).
ântero-lateral (17%)
póstero-lateral (17%)
ântero-medial (38%)
AM+AL (28%)
Figura 2 - Localização da dor em pacientes com dor crônica após
entorse do tornozelo.
38
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 36-40.
Figura 3 - A) Radiografia em ântero-posterior da articulação tibio-társica
sem lesão osteocondral aparente; B) Tomografia computadorizada da
articulação tibio-társica evidenciando lesão osteocondral talus.
Na literatura, há um consenso de que a maioria delas são
ântero-laterais e que as lesões posteriores são raras(15).
A avaliação inicial por meio de radiografia simples é
o método mais utilizado no atendimento inicial dos pacientes com entorse do tornozelo, mas, como relatado por
Nash e Baker(21), de 40 a 50% das lesões osteocondrais do
tálus não são diagnosticadas nos serviços de emergência.
Em nosso estudo, dois casos de lesões osteocondrais concorriam com radiografias normais, sendo diagnosticadas
somente através da tomografia computadorizada. Segundo
Stroud(5), a tomografia computadorizada (TAC) é o método
diagnóstico preferido para lesões grau II, III, e IV de Berndt
e Harty(22), sendo que a ressonância magnética é preferível
para lesões grau I, em que há apenas compressão do osso
subcondral(7,23). É possível que, em função de contarmos
apenas com a tomografia computadorizada no serviço de
emergência onde o estudo foi realizado, lesões menores
não detectadas pudessem ser visualizadas através da ressonância magnética. Apesar disso, a TAC constituiu um bom
método para rastreamento das possíveis causas de dor crônica pós-entorse.
Dos 18 pacientes, 8 (55%) não apresentavam causa aparente de dor. Acreditamos que nesses indivíduos a dor crônica seja devido ao impacto de partes moles, que tem início
após um entorse do tornozelo, ocorrendo a formação de um
tecido cicatricial que gera irritação, sinovite e dor local(24).
O diagnóstico pode ser estabelecido através da ressonância
magnética (RNM) e da artroscopia, sendo que esta última
permite o tratamento concomitante da patologia(23). Em função de não dispormos de RNM em nosso serviço, acreditamos que um número significativo de pacientes poderiam se
beneficiar desse procedimento.
Ao tentarmos relacionar o escore AOFAS às causas de
dor crônica, observamos uma variedade de valores, sendo
que nos pacientes com instabilidade houve um valor médio do escore AOFAS menor; entretanto, não foi possível
avaliar estatisticamente essa diferença devido ao tamanho
da amostra (cinco). Nos pacientes com lesão osteocondral,
foram encontrados resultados ruins, razoáveis e bons; não
houve modo estatístico de relacionar essas variáveis. Os pacientes sem causa definida de dor crônica apresentaram um
valor médio do AOFAS maior, mas, do mesmo modo, não
foi possível relacionar o escore AOFAS e a lesão devido ao
tamanho da amostra. Apesar disso, tem-se o valor do escore
AOFAS como método de avaliação funcional dos pacientes
com dor crônica em tornozelo pelo fato de permitir uma
avaliação objetiva (exame físico) e subjetiva (dor e função).
A presença de um grande número de pacientes que persistem com dor após episódio de entorse de tornozelo foi o
que motivou a realização deste estudo. Apesar da aparente
normalidade radiográfica, métodos diagnósticos, como a
tomografia computadorizada, auxiliaram na investigação.
Devem ser levadas em consideração as limitações de cada
método e, principalmente, o conhecimento dos diagnósticos diferenciais da dor crônica após a entorse do tornozelo.
CONCLUSÕES
Ao fim do estudo, foi possível determinar a presença de
lesão osteocondral e de instabilidade clínica em 45% dos
pacientes que tinham dor crônica pós-entorse de tornozelo.
Para o restante, para a definição do fator causal da dor, sugere-se a utilização de métodos complementares de diagnóstico como a ressonância nuclear magnética e a artroscopia.
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Artigo Original
Hálux valgo em homens: demografia,
etiologia e radiologia comparativas
Caio Nery1, Flávio José Ballerini2, Silvia Iovine Kobata3
Resumo
Objetivo: A alta frequência do hálux valgo nas mulheres é fato bem conhecido e difundido
na literatura. A diferença de incidência, no entanto, obscurece os detalhes e características
dessa deformidade no homem. Há uma impressão corrente de que o hálux valgo é uma deformidade mais intensa e precoce, transmitida geneticamente e mais resistente ao tratamento
no sexo masculino, mas não dispomos de trabalhos bem conduzidos para confirmar essas
hipóteses. Esclarecer detalhes sobre o caráter familiar e hereditário do hálux valgo e apresentar
os resultados da análise clínica e radiológica retrospectiva, em uma série de pacientes do sexo
masculino portadores da deformidade são os principais objetivos deste trabalho. Métodos:
Os prontuários e as radiografias simples de 31 homens (53 pés) com diagnóstico de hálux
valgo foram coletados de 1985 a 2005. No mesmo período, o autor principal (CN) realizou
812 cirurgias para a correção de hálux valgo em mulheres. Com o intuito de detectar diferenças relativas aos sexos dessa deformidade, os prontuários e radiografias de 31 mulheres,
pareadas pela idade e lado afetado, foram aleatoriamente selecionados e os dados coligidos,
estatisticamente comparados. Resultados: A enfermidade do hálux valgo em homens surgiu
de forma equilibrada entre os diversos grupos etários, inclusive nos mais jovens, o que indica
o surgimento mais precoce da deformidade nesse sexo. Entre os homens, encontramos 68%
de casos com hereditariedade comprovada: 58% herdados da mãe e 10% do pai. Apenas
35% das mulheres estudadas puderam demonstrar o padrão hereditário. Não foi confirmada
correlação entre a deformidade no homem e o uso de calçados inadequados na população estudada. Os parâmetros angulares radiográficos – ângulo de valgismo do hálux (AVH), ângulo
articular distal metatársico (AADM) e o ângulo tarsometatársico (ATM) – foram significativamente maiores no homem. A principal diferença entre os sexos ficou a cargo do AADM.
Esse achado se coaduna com a maior congruência da primeira articulação metatarsofalângica
observada no sexo masculino (m=57%; f=30%). Não foram observadas correlações entre
o metatarso primo varo e os pés planos em ambos os sexos. Conclusões: Com base em
nossas observações, podemos concluir que a deformidade do hálux valgo no homem é uma
deformidade hereditária, principalmente transmitida pelos genes maternos, com surgimento
precoce e de maior intensidade quando comparada com à forma como acomete a mulher.
Determinou-se a proporção de incidência de 15 mulheres para 1 homem neste estudo. O
principal fator intrínseco responsável pela expressividade do hálux valgo no homem é o ângulo articular distal do primeiro metatársico (AADM).
Correspondência
Caio Nery
Rua Afonso Brás, 817 – Vila Nova Conceição
CEP 04511-011 – São Paulo/SP
Data de recebimento
25/03/09
Data de aceite
28/03/09
Trabalho realizado na Clínica Ortopédica Ibirapuera – São Paulo (SP), Brasil.
1
Livre-docente, Professor-associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia; Chefe do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé
da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
2
Integrante do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
– São Paulo (SP), Brasil.
3
Descritores: Hállux valgus/epidemiologia; Hállux valgus/etiologia; Hallux valgo/radiografia; Hállux valgus/congênito; Homens
Abstract
Objective: The high frequency of hallux valgus in females is a known fact and has been widely mentioned in the literature. This finding tends to
obscure the importance and the characteristic details of the hallux valgus in men. The severity of the deformity, its precocity and hereditary feature
seem to be greater in men, but there are no reports in literature that prove these impressions, this is the objective of the present study. Methods: The
records and plain radiographs of 31 men (53 feet) with diagnosis of hallux valgus were analyzed from 1985 to 2005. During that period, the senior
author (CN) performed 812 procedures for hallux valgus correction in women. In order to find out gender related differences in this deformity, 31
women’s files, pared by age and affected side, were randomly selected and both clinical and radiological data were statistically compared. Results:
The onset of the complaints in men was equally distributed among decades, indicating that the deformity begins earlier in this group. Among men,
we can find 68% of deformity heritage: 58% from mother and 10% from father. Only 35% of the women showed inheritance of the deformity. No
correlation with shoe wear was found among men. The angular radiological parameters – hallux valgus angle (HVA), distal metatarsal articular angle
(DMAA) and tarsal metatarsal angle (TMA) – were significantly greater in men. The main gender difference was found to be the DMAA. This finding
was supported by the first MTP congruence that was greater in men (m=57%; f=30%). No correlation with metatarsus primus varus or pes planus
was found in either sex in this study. Conclusions: Based on our observations, it is possible to conclude that hallux valgus in men is a hereditary
deformity, mainly transmitted by mother, with precocious onset and high severity when compared to women. We found the proportion of incidence
of 15 females per 1 male in our study. The main intrinsic factor responsible for the hallux valgus in men is the high DMAA (set angle).
Keywords: Hallux valgus/epidemiology; Hallux valgus/etiology; Hallux valgus/radiography; Hallux valgus/congenital; Men
INTRODUÇÃO
Há muito se conhece o nítido predomínio da deformidade do hálux valgo no sexo feminino. A maioria dos trabalhos
científicos sobre essa deformidade apresenta casuísticas que
espelham esse predomínio por meio de proporções de oito a
nove mulheres para cada homem acometido(1-9). Essa imensa
desproporção numérica dificulta a análise desse complexo
de deformidades no sexo masculino, obscurecendo a possível existência de características especiais nesse grupo de
pacientes e suas possíveis correlações. A raridade de trabalhos disponíveis na literatura sobre esse tema constitui um
obstáculo adicional à sua compreensão(10-11).
A prática diária e a troca informal de conhecimentos
com outros especialistas da área nos fazem supor que a deformidade do hálux valgo é mais precoce, mais intensa e
mais difícil de tratar nos indivíduos do sexo masculino(12,13).
Seu caráter familiar e hereditário, sua possível correlação
com outras deformidades locais (pés planos valgos; metatarso primo varo) ou com hábitos do homem, resulta muito
mais da especulação e da “impressão” do que da observação
científica bem fundamentada.
Esclarecer esses detalhes e apresentar os resultados da
análise clínica e radiológica retrospectiva, em uma série de
pacientes do sexo masculino portadores de hálux valgo são
os principais objetivos deste trabalho.
MÉTODOS
No período de 1985 a 2005, o autor principal (CN) realizou 865 procedimentos para a correção de hálux valgo.
42
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 41-7.
Trinta e um pacientes (53 pés) eram do sexo masculino,
correspondendo a uma proporção de 6,5% ou 15 mulheres
para cada homem (15:1). Nesses cálculos não estão incluídos os pacientes portadores de deformidades decorrentes de
artrites inflamatórias, infecciosas ou traumáticas.
A média de idade dos pacientes masculinos foi de
40,4 anos, variando de 12 a 77 anos. O lado direito foi acometido 28 vezes (53%) e o esquerdo 25 vezes (47%). Em 22 pacientes (71%), o acometimento foi bilateral e nos nove pacientes
restantes (29%) a deformidade incidiu em apenas um pé.
Os pacientes foram submetidos a exames clínicos e radiológicos padronizados para sua queixa principal – Protocolo do Hálux Valgo – e responderam a um questionário
específico a partir do qual foram colhidas informações acerca da dor, progressão das deformidades, hábitos, hereditariedade, uso de calçados especiais ou deletérios e presença
de patologias ou deformidades associadas.
Com o intuito de comparar o comportamento do hálux
valgo quanto ao sexo, foram selecionados aleatoriamente,
seguindo-se o pareamento por idade e lado acometido, pacientes do sexo feminino que procuraram nosso serviço para
tratamento. A escolha aleatória foi realizada por programa
de computador que, baseando-se na idade e no lado acometido (ou bilateralidade) de cada componente do grupo
masculino, sorteou o número de prontuário de paciente do
sexo feminino, da mesma idade e com a mesma enfermidade. Foram excluídos desse sorteio os prontuários de pacientes portadores de doenças inflamatórias, infecciosas ou
traumáticas. Três pacientes do sexo feminino obtidas através
da randomização tiveram que ser substituídas em virtude do
extravio de suas radiografias pré-operatórias originais.
Dessa forma, conseguimos um grupo controle homogêneo e absolutamente comparável, capaz de trazer à
tona as possíveis diferenças sexuais desse complexo de
deformidades.
Métodos radiológico e goniométrico
A partir das radiografias dos pés em ortostase, na incidência ântero-posterior (AP), foram mensurados os parâmetros radiográficos listados a seguir:
1. Ângulo de Valgismo do Hálux (AVH): formado entre
os eixos médios da falange proximal do hálux e do primeiro metatársico. O limite superior da normalidade foi
considerado 15 graus;
2. Ângulo Intermetatársico (AIM 1-2): medido entre os
eixos médio-diafisários dos primeiro e segundo metatársicos. O limite superior da normalidade foi considerado
9 graus;
3. Luxação dos Sesamoides do Hálux (SES): segundo o
posicionamento do sesamoide tibial e o eixo médiodiafisário do primeiro metatársico. Podem ser definidas
quatro gradações, sendo que, no indivíduo normal, o
sesamoide tibial se posiciona medialmente ao longo do
eixo do primeiro metatársico;
4. Ângulo Articular Distal Metatársico (AADM): medido entre a corda da faceta articular distal do primeiro metatársico e o eixo médio diafisário do primeiro
metatársico. Considerou-se o limite superior da normalidade 8 graus;
5. Ângulo Articular Proximal da Falange Proximal do Hálux
(AAPFP): tomado entre a tangente à faceta articular
proximal e o eixo médio diafisário da falange proximal
do hálux. O limite superior da normalidade é 8 graus;
6. Ângulo Articular Distal da Falange Proximal do Hálux
(AADFP): medido entre a tangente à faceta articular
distal e o eixo médio diafisário da falange proximal do
hálux. Consideramos como normal o limite superior de
10 graus;
7. Ângulo de Valgismo Interfalângico do Hálux (AVI):
formado entre os eixos médios diafisários das falanges
proximal e distal do hálux. Consideramos 10 graus
como o limite superior da normalidade;
8. Ângulo Tarsometatársico do Primeiro Raio (ATM): medido entre os eixos diafisários da cunha medial e do
primeiro metatársico. Consideramos 10 graus o limite
superior da normalidade;
9. Congruência Articular da Primeira Metatarsofalângica
(CA): medida pela distância entre os pontos extremos
laterais das superfícies articulares da cabeça do primeiro
metatársico e base da falange proximal do hálux. No in-
divíduo normal, a articulação metatarsofalângica deve
ser congruente.
Nas radiografias dos pés em ortostase, na incidência lateral (L), foram mensurados os seguintes parâmetros
radiográficos(14-16):
1. Ângulo de Inclinação do Calcâneo (AIC): obtido entre
o eixo médio do calcâneo e a linha base representativa
do solo. Consideramos normal o limite superior de 20
graus;
2. Ângulo de Inclinação do Talo (AIT): mensurado entre o
eixo médio do talo e a linha base representativa do solo.
Consideramos normal o limite superior de 20 graus;
3. Ângulo Talo-Primeiro Metatársico (AT PM): formado
entre o eixo médio do talo e o eixo médio do primeiro
metatársico. Nos indivíduos normais, o talo se alinha
perfeitamente ao primeiro metatársico e esse ângulo
mede zero graus.
Todos os pés estudados foram classificados como normais ou planos com base nos três parâmetros acima mencionados. Foram consideramos normais aqueles com, no
máximo, um parâmetro alterado, e planos, aqueles que apresentaram dois ou três parâmetros anormais.
A sistemática de mensuração dos parâmetros radiográficos utilizados neste estudo baseou-se na padronização sugerida pela American Orthopeaedic Foot and Ankle Society
(AOFAS)(17) e em estudos populacionais realizados em nosso
meio(18).
Todas as mensurações foram obtidas eletronicamente, a
partir da digitalização das imagens radiográficas, através do
programa M2000 (Figura 1).
Método estatístico
Os dados obtidos foram submetidos a estudo estatístico
tendo sido utilizados os testes do Qui-quadrado e MannWithney nas análises das proporções, testes de Kolmogorov-Smirnov e t de Student para as variáveis de distribuição
normal e teste de Spearman para a busca de correlações entre as variáveis estudadas.
Para todos os testes realizados, adotou-se o limite de 5%
para a rejeição da hipótese de nulidade (erro alfa).
RESULTADOS
Na Tabela 1, os indivíduos estudados foram agrupados
de acordo com a década de vida em que procuraram tratamento médico. Percebe-se uma distribuição uniforme entre
os grupos, não havendo predomínio de nenhum deles.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 41-7.
43
Figura 1 - Radiografias em AP e perfil do pé direito de paciente do
sexo masculino. Percebe-se a marcação de pontos de referência
nas radiografias. O programa M2000 traça os eixos e mede
os ângulos com base nos pontos de referência colocados pelo
examinador.
Tabela 1 - Distribuição dos pacientes em grupos etários
Grupo etário
Menores de 19 anos
De 20 a 29 anos
De 30 a 39 anos
De 40 a 49 anos
De 50 a 59 anos
Maiores de 60 anos
Número de pacientes
5
4
5
7
4
6
%
16
13
16
23
13
19
Tabela 2 - Herança da deformidade em ambos os sexos
Herança negativa
Herança materna
Herança paterna
Total
Masculino
n (%)
10 (32,3)
18 (58,1)
3 (9,7)
31
Feminino
n (%)
20 (64,5)
9 (29,0)
2 (6,5)
31
Total
n (%)
30 (48,4)
27 (43,5)
5 (8,1)
62
Tabela 3 - Relação da deformidade com o uso de calçados
“inadequados”
Adequados
Inadequados
Total
44
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 41-7.
Masculino
n (%)
25 (80,6)
6 (19,4)
31
Feminino
n (%)
7 (22,6)
24 (77,4)
31
Total
n (%)
32 (51,6)
30 (48,4)
62
Na Tabela 2, estão reunidos os dados referentes à herança das deformidades em ambos os sexos. A herança foi significativamente maior no sexo masculino, tendo sido transmitida predominantemente pela via materna (p<0,001).
O uso de calçados inadequados (Tabela 3) como parte
da gênese da deformidade foi predominante no sexo feminino, não assumindo importância estatística nos homens portadores de hálux valgo (p<0,001).
Na Tabela 4, reunimos os valores médios, máximos, mínimos e de desvio padrão dos parâmetros angulares utilizados para a avaliação do hálux valgo neste estudo. As diferenças significantes foram assinaladas. Os ângulos de valgismo
do hálux (AVH), articular distal metatársico (AADM) e tarsometatársico (ATM) apresentaram valores significativamente
superiores no sexo masculino, enquanto o ângulo de valgismo interfalângico (AVI) foi significativamente superior no
sexo feminino. Os demais ângulos estudados comportaramse de forma homogênea entre os grupos estudados.
Na Tabela 5, apresentamos os resultados relativos ao
grau de subluxação dos sesamoides e congruência da articulação metatarso falângica do hálux para ambos os sexos
analisados. No sexo masculino, predominaram significativamente as articulações metatarsofalângicas congruentes,
enquanto no feminino predominaram as articulações incongruentes (p=0,006).
Com relação aos desvios dos sesamoides, não se observou diferença estatisticamente significativa entre os sexos
(p=0,351).
Na Tabela 6, constam os resultados relativos à concomitância de pés planos encontrados nesta amostra. Não houve
significância estatística no que se refere à presença de pés
planos valgos em associação ao hálux valgo para ambos os
sexos (p=0,838).
Na Tabela 7, apresentamos as correlações significativas
encontradas entre os parâmetros estudados no sexo masculino. O ângulo de valgismo do hálux cresce e sofre influência
direta do aumento dos ângulos intermetatársico 1-2 e tarsometatársico do primeiro raio.
Da mesma forma, o ângulo intermetatársico 1-2 sofreu
influência direta dos ângulos articular distal do primeiro metatársico e do tarsometatársico.
Curiosamente, as correlações entre o ângulo de valgismo interfalângico e os ângulos de valgismo do hálux, intermetatársico 1-2 e tarsometatársico foram negativas.
Na Tabela 8, apresentamos as correlações significantes
detectadas entre os parâmetros estudados no sexo feminino.
O ângulo de valgismo do hálux cresceu influenciado pelos
ângulos intermetatársico 1-2, articular distal do primeiro
metatársico e tarsometatársico do primeiro raio. O ângulo
intermetatársico 1-2 cresceu diretamente com os ângulos
Tabela 4 - Valores médios, máximos, mínimos e desvio padrão dos parâmetros angulares utilizados no estudo do hálux valgo e sua significância
estatística
Média
dp
Minimo
Máximo
p
M
AVH
28,6
9,03
11
51
0,044
F
AVH
25,2
8,57
12
50
S
M
AADM
16,1
6,76
2
38
0,001
F
AADM
12,1
5,58
1
28
S
M
AIM-12
11,2
3,61
4
23
0,990
F
AIM-12
11,0
2,62
5
16
NS
M
ATM
21,9
4,25
14
36
0,004
F
ATM
19,7
3,49
12
26
S
M
AVI
7,9
6,77
-6
27
0,006
F
AVI
11,8
7,36
-6
33
S
M
AAPFP
3,3
3,91
-4
11
0,715
F
AAPFP
2,9
5,04
-7
16
NS
M
AADFP
5,7
4,64
-3
17
0,666
F
AADFP
6,8
5,42
-3
21
NS
dp: desvio padrão; S: significante; NS: não significante; AVH: ângulo de valgismo do hálux; AADM: ângulo articular distal do primeiro metatársico; AIM-12: ângulo intermetatársico 1-2; ATM: ângulo tarsometatársico; AVI: ângulo de valgismo interfalângico do hálux; AAPFP: ângulo articular proximal da falange proximal do hálux; AADFP: ângulo
articular distal da falange proximal do hálux.
Tabela 5 - Desvio sesamoide e congruência articular segundo o sexo
Congruência MTF
MTF incongruente
MTF congruente
Sesamoides
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Masculino
n (%)
23 (43,4)
30 (56,6)
Feminino
n (%)
37 (69,8)
16 (30,2)
Total
n (%)
60 (56,6)
46 (43,4)
2 (3,8)
13 (24,5)
25 (47,2)
13 (24,5)
6 (11,3)
16 (30,2)
22 (41,5)
9 (17,0)
8 (7,5)
29 (27,4)
47 (44,3)
22 (20,8)
Tabela 7 - Correlações estatisticamente significantes entre os
parâmetros estudados no sexo masculino
AVH
AIM 12
AVI
AIM 1-2
0,447 p=0,001
AADM
AVI
-0,540 p=0,001
0,296 p=0,031 -0,417 p=0,002
ATM
0,461 p=0,001
0,482 p=0,001
-0,406 p=0,003
Tabela 8 - Correlações estatisticamente significativas entre os
parâmetros estudados no sexo feminino
MTF: primeira articulação metatarsofalângica.
Tabela 6 - Ocorrência de pés normais e pés planos em associação
com o hálux valgo segundo o sexo
Masculino
n (%)
Feminino
n (%)
Total
n (%)
Pé normal
25 (52,1)
26 (54,2)
51 (53,1)
Pé plano
23 (47,9)
22 (45,8)
45 (46,9)
articular distal metatársico e tarsometatársico. O ângulo articular distal metatársico sofreu influência direta do ângulo
tarsometatársico. O ângulo de valgismo interfalângico apresentou correlação negativa com os ângulos de valgismo do
hálux e intermetatársico 1-2.
DISCUSSÃO
A proporção de acometimento entre os sexos pela deformidade do hálux valgo, obtida nesta amostra, é de 15 mulheres para cada homem, muito próxima àquela encontrada
por Coughlin(10) em seu trabalho de 1997, cuja relação era
17:1 com prevalência de 65% e 6%, respectivamente. Essas
duas amostras, centradas no estudo da deformidade no sexo
masculino, apontam cifras muito menores de incidência do
hálux valgo no homem do que as mencionadas nos trabalhos gerais sobre o assunto (8:1 ~ 9:1).
A média das idades dos pacientes nesta amostra foi de
40 anos e a distribuição desses pacientes dentro dos grupos
etários se fez de maneira uniforme. Esse achado nos leva a
concentrar nossa atenção nos indivíduos mais jovens: a terça parte dos pacientes estudados procurou tratamento antes
AIM 1-2
AADM
AVI
ATM
AVH
0,535 p=0,0001 0,604 p=0,0001 -0,382 p=0,005 0,556 p=0,0001
AIM 12
0,542 p=0,0001 -0,449 p=0,001 0,385 p=0,004
AADM
0,481 p=0,0001
dos 30 anos de idade, indicando indiretamente o surgimento
precoce das deformidades e de seus sintomas decorrentes.
Essa observação, associada à alta taxa de hereditariedade
encontrada entre os homens estudados (68% contra 36%
no sexo feminino), nos confirma a impressão clínica de que
tal deformidade no sexo masculino é predominantemente
do tipo “juvenil” e transmitida geneticamente. A transmissão da deformidade predominantemente pelos genes maternos nos auxilia na possível orientação pré-natal de casais
portadores.
Não houve predomínio de lado (direito ou esquerdo)
na expressão da deformidade, mas a maioria dos pacientes
(71%) exibiu acometimento bilateral, um dado de extrema
importância, já que exigirá a decisão de realização do procedimento cirúrgico em um ou dois tempos operatórios com
as já conhecidas consequências médicas, pessoais e econômicas que representa.
No que se refere aos hábitos e ao uso de calçados estreitos e inadequados, observamos o nítido predomínio no sexo
feminino (77 contra 19% no sexo masculino). Esse dado,
intuitivo pela própria observação da enorme diferença arquitetônica e cosmética entre os calçados usados por amRev ABTPé. 2009; 3(1): 41-7.
45
bos os sexos, nos esclarece sobre a agressividade do hálux
valgo no sexo masculino(8), indicando a predominância de
fatores intrínsecos na determinação da deformidade nesse
grupo. Curiosamente, mesmo utilizando calçados considerados adequados, 19% dos homens analisados relacionaram
o surgimento de suas queixas ao uso de calçados.
A análise dos parâmetros radiográficos e sua comparação entre os sexos nos oferecem dados conclusivos e extremamente interessantes. A deformidade do hálux valgo
é definitivamente mais grave no sexo masculino, o que se
pode confirmar pela significância estatística do ângulo de
valgismo do hálux (AVH), ângulo articular distal metatársico
(AADM) e ângulo tarsometatársico (ATM), todos maiores
no homem. O ângulo intermetatársico 1-2 e os desvios dos
sesamóides não exibiram diferenças entre os sexos, bem
como os ângulos intrínsecos das falanges, indicando que o
“diferencial” não está nesses parâmetros. Não se detectou
correlação entre a deformidade do hálux valgo e o metatarso
primo varo em nenhum dos sexos na amostra estudada.
O valgismo interfalângico foi predominante no sexo
feminino. não agravando, portanto, a deformidade no
homem.
A principal diferença absoluta e estatística entre os parâmetros estudados é a observada no ângulo articular distal
metatársico (AADM) que, concluímos, é o principal fator intrínseco que diferencia a deformidade do hálux valgo entre
os sexos masculino e feminino. Como se trata de fator intrínseco, constitucional, claramente transmitido geneticamente
pela mãe portadora, confirma-se sua importância na gênese e,
possivelmente, no tratamento da deformidade do hálux valgo
no homem. Nossos achados confirmam a importância desse
parâmetro angular já apontada por outros autores(10).
Esse achado é corroborado pela observação das taxas
de congruência da articulação metatarsofalângica do hálux
em ambos os sexos: enquanto no homem temos 57% das
articulações congruentes, nas mulheres observamos 70% de
articulações incongruentes, o que aponta o predomínio da
deformidade adquirida através de fatores extrínsecos (ação
dos calçados) no sexo feminino.
Não observamos correlação do hálux valgo com a deformidade de pés planos em ambos os sexos. Esse achado
confirma a observação de outros autores para a população
geral(19), agora individualizada para cada sexo.
Com exceção das correlações negativas observadas entre o ângulo de valgismo interfalângico (AVI) e os demais
parâmetros angulares estudados, todas as correlações eram
previsíveis e comportaram-se de forma esperada pelo raciocínio intuitivo que desenvolvemos sobre o complexo de deformidades do hálux valgo e suas inter-relações.
O comportamento e a resposta ao tratamento cirúrgico da deformidade do hálux valgo no sexo masculino estão
sendo analisados e serão objeto de outra publicação.
CONCLUSÕES
Com base nos achados deste estudo, podemos concluir
que o hálux valgo no sexo masculino:
• é uma deformidade hereditária, transmitida predominantemente pelos genes maternos;
• apresenta início precoce em relação à deformidade na
população feminina;
• é mais intensa do que no sexo feminino. Essa maior intensidade é ser creditada a fatores intrínsecos e constitucionais, principalmente ao ângulo articular distal metatársico (AADM) maior;
• incide em proporção menor do que no sexo feminino;
• na maioria das vezes, acomete ambos os pés e não se relaciona diretamente ao uso de calçados inadequados.
Referências
46
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Rev ABTPé. 2009; 3(1): 41-7.
47
Relato de caso
Sarcoma sinovial: uma condição rara como síndrome
do túnel do tarso
Jorge Mizusaki1, Hélio Ishihara2, Sérgio Damião Prata3, Silvia Iovine Kobata4
Resumo
A síndrome do túnel do tarso é uma patologia rara, caracterizada pela presença de neuropatia compressiva no túnel do tarso. O diagnóstico é realizado com base na história do
paciente e nos achados clínicos. A compressão do nervo tibial e seus ramos pode ser devido
a fatores intrínsecos ou extrínsecos. A presença de massa na topografia do retináculo dos
flexores, associada à síndrome do túnel do tarso, pode ser ocasionada mais frequentemente
por tumor benigno ou por estruturas não tumorais comprimindo as estruturas nervosas da
região. Este trabalho descreve um caso incomum de síndrome do túnel do tarso causada
por sarcoma sinovial.
Descritores: Síndrome do túnel do tarso; Sarcoma sinovial; Sarcoma; Síndromes de
compressão nervosa
Abstract
Tarsal tunnel syndrome is a rare pathology which is characterized by the presence of compressive neuropathy in the tarsal tunnel. The diagnosis is based on the patient’s history
and on the clinical findings. Pressure on the tibiae nerve and its terminal branches may be
caused by intrinsic or extrinsic factors. The presence of a mass in association with tarsal
tunnel syndrome may be frequently caused by a benign tumor or non-tumoral structures
that compress the nervous structures of the area. This paper reports an uncommon case of
this syndrome which was caused by synovial sarcoma.
Keywords: Tarsal tunnel syndrome; Sarcoma, synovial; Sarcoma; Nerve compression
syndromes
Correspondência
Silvia Iovine Kobata
Rua Mato Grosso, 755, apto. 704
CEP 30190-081 – Belo Horizonte/MG
Data de recebimento
11/01/09
Data de aceite
28/03/09
Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo
(SP), Brasil.
1
Doutor, Médico do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
2
Mestre, Chefe do Setor de Oncologia Ortopédica do Hospital Santa Marcelina – São Paulo (SP), Brasil.
3
Médico do Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
4
INTRODUÇÃO
A síndrome do túnel do tarso é uma neuropatia compressiva do nervo tibial ou de seus ramos, na passagem pelo
retináculo flexor, que pode ser causada por fatores intrínsecos ou extrínsecos(1-3).
A etiologia é multifatorial podendo ser pós-traumática,
inflamatória ou neoplásica, sendo que em mais de 50% dos
pacientes a causa é identificada(4-5).
As neoplasias malignas do pé e tornozelo são raramente
encontradas como causa da síndrome do túnel do tarso e,
frequentemente, o diagnóstico é realizado tardiamente(6).
O sarcoma sinovial compreende 5 a 10% dos sarcomas
de partes moles, sendo que 70% deles localizam-se nas extremidades inferiores. Ocorre geralmente em adultos jovens
entre 20 e 40 anos de idade, apresentando crescimento lento.
A maioria dos pacientes procura atendimento médico após
longo período do início dos sintomas(7-9). Os tipos histológicos, os tamanhos e a localização anatômica são os principais
fatores prognósticos do sarcoma sinovial(10).
Apresentamos o caso de uma paciente portadora de sarcoma sinovial causador de síndrome do túnel do tarso.
Figura 1 - Presença de abaulamento da região inframaleolar medial
na topografia do túnel do tarso.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 43 anos, apresentava queixa
de dor em queimação no pé esquerdo, predominantemente
na face medial do retropé há aproximadamente quatro anos.
Há cinco meses, apresentou piora do quadro e aparecimento
de abaulamento na região inframaleolar medial do tornozelo
esquerdo. Notava-se, à inspeção, a presença do abaulamento na região inframaleolar do tornozelo esquerdo (Figura 1).
À palpação, detectou-se a presença de massa localizada na
região do retináculo flexor, de consistência fibroelástica aderida aos planos, com cerca de 5 cm de diâmetro, dolorosa à
palpação, com sinal de Tinel positivo à percussão do trajeto do nervo tibial. A ressonância magnética foi de extrema
importância, revelando um tumor localizado na região do
retináculo flexor do tornozelo esquerdo, medindo 10,3 x
3,9 cm, englobando o feixe vasculonervoso e invadindo a
parede medial do calcâneo (Figuras 2 e 3). O estudo eletroneuromiográfico do membro inferior revelou alterações na
velocidade de condução do nervo tibial.
A paciente foi submetida à biópsia “a céu aberto” seguindo os preceitos oncológicos, observando-se uma massa
esbranquiçada e friável. O estudo anátomo-patológico revelou sarcoma sinovial de células pequenas, pouco diferenciado do monofásico (Figura 4). Analisando-se o envolvimento
do feixe vasculonervoso e o tipo histológico do sarcoma, foi
Figura 2 - Ressonância magnética ponderada em T2 mostrando
massa volumosa com hipersinal na topografia do túnel do tarso.
Figura 3 - Ressonância magnética ponderada em T1 demonstrando
massa volumosa de baixo sinal ocupando o túnel do tarso.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 48-51.
49
Figura 4 - Estudo anatomopatológico demonstrando a presença de
estroma sarcomatoso do sarcoma sinovial de células pequenas.
indicada a amputação do pé da paciente que foi, posteriormente, encaminhada para tratamento quimioterápico.
DISCUSSÃO
O diagnóstico da síndrome do túnel do tarso depende
basicamente da análise de três critérios: descrição da dor em
queimação ou formigamento na região plantar do pé; sinal
de Tinnel positivo na região do túnel do tarso e alterações
no estudo eletroneuromiográfico, indicando neuropatia do
nervo tibial ou de seus ramos.
A síndrome do túnel do tarso é análoga da síndrome do
túnel do carpo, sendo que o nervo tibial é que sofre constrição sob o retináculo flexor. As origens da constrição no
túnel tarsiano podem ser: fragmentos ósseos derivados de
fraturas, tenossinovite, presença de linfonodos de uma bainha tendinosa adjacente, varicosidades e tumores.
O sarcoma sinovial é o sarcoma mais frequentemente
encontrado no pé e tornozelo (45 a 56% dos tumores malignos do pé e tornozelo), embora corresponda a apenas 5 a
10% de todos os sarcomas de partes moles.
O diagnóstico definitivo do sarcoma sinovial fundamenta-se em exames de imagem e achado histológico. Nos
exames de imagem, observa-se, em 40% dos casos, presença de calcificações no tumor. Varella-Duran et al., em
uma amostra com 32 portadores de sarcoma sinovial, observaram a presença de calcificações intratumorais em 26
pacientes(11).
Histologicamente, segundo a maioria dos autores, dois
tipos fundamentais de sarcoma sinovial podem ser identificados: bifásico e monofásico. O tipo bifásico é caracterizado por estruturas epitelioides formando cordões sólidos
rodeados por células cilíndricas ou cuboides, com secreção
50
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 48-51.
pseudomucoide. No tipo histológico monofásico, as formações epitelioides são raras ou ausentes, com presença de células fusiformes com espaços irregulares e preenchidos por
líquido seroso ou mucoide. O sarcoma sinovial comporta-se
de forma imprevisível e variável. O prognóstico segundo a
estrutura histológica (monofásico ou bifásico) é controverso,
sendo que a maioria dos autores relata uma evolução mais
favorável do tipo bifásico. As taxas de sobrevida em cinco
anos publicadas variam de 25 a 51%, independentemente
do tipo histológico.
Em seu estudo, Varela-Duran et al. encontraram uma
considerável diferença da taxa de sobrevida em cinco anos
entre os tipos histológicos: 26% para o tipo monofásico e
59% para o tipo bifásico(11).
O estudo de Hadju et al., com 126 pacientes, demonstrou que o tamanho e a localização anatômica são importantes fatores prognósticos além do tipo histológico(12).
Quanto ao tamanho, Scully et al. observaram que pacientes com sarcomas sinoviais menores que 5 cm apresentavam taxa de sobrevida de 79% em cinco anos, enquanto
aqueles maiores que 5 cm apresentavam sobrevida de 33%
em cinco anos.
O tratamento do sarcoma sinovial é primariamente
cirúrgico(13-14). Em muitos casos, as lesões se apresentam no
estágio 2B e requerem amplas margens cirúrgicas para controle local da doença. Devido a considerações anatômicas e
à inabilidade de se manterem a sensibilidade e o pé plantígrado, em alguns ou grande parte dos casos, há necessidade
de amputação para melhor função do membro inferior, promovendo a possibilidade de deambulação mais adequada
do paciente.
Pitcher, em 1994, relatou em seus estudos a diminuição
da incidência de metástases com a amputação primária, ainda que ela seja inevitável em tumores volumosos com invasão de estruturas nobres(15).
Apesar do controle local da doença, o sarcoma sinovial
pode causar metástases em meses a anos depois do início
do tratamento. Recidivas foram observadas em um grupo
de pacientes depois de oito anos do início do tratamento.
O sarcoma sinovial pode levar a metástases ou recidivas locais em aproximadamente 80% dos casos; daí a importância
do seu melhor entendimento e da escolha do tratamento
adequado(6-7,10).
Pode-se concluir, com este relato de caso, que o diagnóstico precoce da síndrome do túnel do tarso é importante,
assim como a identificação etiológica das massas no túnel
do tarso, pois, sendo estabelecido o tratamento adequado,
há possibilidade de uma maior chance de sobrevida aos pacientes portadores de tumores no pé e proporciona-se melhor função para a marcha desses pacientes.
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Rev ABTPé. 2009; 3(1): 48-51.
51
Obituário
John S Gould
N
athaniel Gould, MD, internationally renowned orthopaedic surgeon,
died at age 95 in Birmingham, Alabama on November 1, 2008. One of
the principle founders of the American Orthopaedic Foot (and Ankle) So-
ciety, he is remembered for his long career as an educator, practitioner, and promoter
of foot and ankle as an orthopaedic specialty. He was the third president of the
American Orthopaedic Foot (and Ankle) Society and lectured throughout North and
South America, Europe, North Africa, and the Middle East, was an active member
of Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie (SICOT),
and served with Orthopaedics Overseas in Tunisia and the Dominican Republic.
Born in 1913, in Barre, Vermont, he graduated from the University Of Vermont
College of Medicine in 1937, interned in Lynn, Massachusetts, and entered general
practice in the farming community of Barnet, Vermont. As a reservist in the US
Army, he was called to active duty in 1941, prior to Pearl Harbor, and served initially
in Iceland with units protecting the Lend Lease shipping lanes to Great Britain and
Russia. He trained on the glacier with ski troops preparing for the invasion of Europe
Correspondência
University of Alabama at Birmingham
1201 11th Avenue South, Suite 200
P.O. Box 55/187, Birmingham, Alabama 35255
through Norway. In his unpublished “Recollections”, he describes spending Thanksgiving and Christmas, 1942, and New Years, 1943, in this survival experience, living
in snow huts, conditioning endurance hikes on skis and snowshoes, and military
Gould JS
exercises on skis in full combat gear. In 1943, he became the
to Dr. George Van Gorder and Paul Norton, and, later, with
Chief of Orthopaedics at the 168th Station Hospital, a 750-bed
contact with Louis Goldstein, Albert Schmidt, Walter Blount,
unit located between Manchester and Liverpool, England. At
John Moe, and Paul Harrington. As J. Edward Flynn’s Hand
this hospital, he and his colleagues managed over 1,650 or-
Resident at Boston City, he laid the groundwork for his later
thopaedic trauma patients at one point, with over 350 open
involvement with foot and ankle.
femurs, several hundred open tibias – most of which treated
Following his residency, he was invited to join Dr. Paul
with traction. After 46 months of overseas service, Lieutenant
Norton in his private practice on Beacon Street, Boston and the
Colonel Gould returned to Thomas England Hospital, in
eight man staff of the Massachusetts General Hospital (1953-
Atlantic City, where he served as liaison officer between Or-
1956). Here, he came in contact with many of the orthopaedic
thopaedics and Neurosurgery, and, later, he was transferred
leaders of the day, including the Chief of Service, Joseph Barr,
to Fort Jay, on Governors Island, in New York Harbor, as the
and Otto Aufranc, Carter Rowe, Robert Joplin, Thomas Bro-
Orthopaedic Surgeon.
derick and emeriti, Smith-Petersen, Van Gorder, and William
After discharge from the service, in 1945, he was initially
Rogers. He began his own practice in Brockton Massachusetts,
unable to obtain an orthopaedic residency due to the large
in 1954, as Chief of Orthopaedics at the Brockton Hospital,
number of returning physicians who had occupied these po-
but continued to consult at many of the Boston’s South shore
sitions prior to induction into the service. He returned to St.
hospitals, and to work as an Attending at the Massachusetts
Johnsbury, Vermont, and resumed private general practice of
Hospital School. Although his practice had a strong empha-
Medicine, surgery, and obstetrics. He became a member of
sis on spinal deformity surgery, he also did reconstructive hip
the Fracture and Trauma Committee of the American Col-
surgery and all other aspects of general orthopaedics, including
lege of Surgeons based on his war experience and attended
hand surgery. His open reduction of proximal humerus frac-
the annual meetings. In 1950, at morning conference at the
tures, which were usually treated by others with a sling and
Massachusetts General Hospital, he was introduced by Dr.
swath, direct repair of acromioclavicular separations, aspiration
Leo Green, from Long Island, to Dr. Milton Wilson, Chief
and early mobilization of undisplaced radial head fractures
of Orthopaedics at the Metropolitan Hospital, in New York,
(most were placed in a cast at that time), repair with imbrica-
who needed a Chief Orthopaedic Resident. He was given the
tion of the ulnar collateral ligament of the thumb, and direct
position, but left his family and practice in Vermont, commu-
repair of lateral ligaments of the ankle enhanced with the exten-
ting home every other weekend to work in his practice (which
sor retinaculum were unique and innovative techniques at the
had been assumed by another physician). In this year, he met
time which were characteristic of his approach to Orthopaedic
and worked with Dr. Paul Lapidus, and took bone pathology
Surgery. Never satisfied with techniques which provided less
courses with Dr. Henry Jaffe, the preeminent man in the field
than satisfactory functional results, he utilized his knowledge
at that time.
of anatomy, physiology, and biomechanics to develop better
In 1950, with the Korean War in progress, orthopaedic
methods of management. Maintaining motion and function
residency openings became available, and he was offered po-
was the primary impetus for these approaches. He was a fast
sitions by Dr. David Bosworth, in New York, and Dr. Charles
but careful surgeon, meticulous about sterility in the operating
Bradford, at Tufts, in Boston. He returned to Boston, serving
room, and compulsive about good technique. He insisted on a
rotations at the West Roxbury Veterans Hospital, Massachu-
rapid approach to the area requiring attention, and careful detail
setts Hospital School for Crippled Children (spina bifida, sco-
in technique in the “area where it counted”. He followed his
liosis, cerebral palsy, muscular dystrophy, post poliomyelitis),
patients carefully, recording their progress in detail, and taught
Boston City Hospital, and the Lakeville Sanatorium (tuber-
his students to do the same.
culosis). He developed a significant interest in spinal defor-
In 1963, he became aware that children’s shoe manufac-
mities and their surgical reconstruction from his exposure
turers were producing pointed toe shoe styles, which mimi-
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 52-4.
53
54
cked the adult women’s shoes of the day. Concerned that this
mities, and in the Dominican Republic. Later in the year, he
would damage the child’s foot, including his own daughter,
became a member of the full-time faculty at the University of
he introduced a resolution at the American Academy of Or-
Vermont, in Burlington, establishing a foot and ankle servi-
thopaedic Surgeons (AAOS) annual meeting in January, 1965,
ce and a fellowship program. He became Associate Professor
which deplored the current styling of children’s shoes and ur-
Emeritus ten years later.
ged the shoe industry to “redesign the footwear to allow the
His publications included his contribution to Orthopae-
unencumbered development of the growing foot”. The mo-
dic Surgery in World War II on Early Mobilization for Un-
tion passed and the shoe companies responded accordingly.
displaced Intraarticular fractures of the Radius, subsequently
The AAOS president, Dr. Fred Reynolds, appointed Dr. Frank
published in S,G and O; Trephining techniques for fusions of
Stinchfield and Joseph Milgram, of New York, and Dr. Gould
spinal facets for the correction of scoliosis and other fusions
to an ad hoc committee to meet with the shoe manufacturers.
and for fixation of tendon transfers to bone; pedotopography
After an initial meeting in New York, Dr. Milgram and Gould
of the foot to follow foot deformities in children without x-
met with more of the leaders of the shoe industry in Chica-
rays; Transcutaneous stimulation of muscle in casts to pre-
go, and within six months, the industry had reverted to the
vent atrophy; childrens’ foot development; OCDs of the talus
“straight inside last, wide out flare for the toes, ample toe box,
utilizing a tibial grooving technique; paratenon stripping for
and supported arch recommended by the doctors”. A per-
paratenonitis of the tendo Achilles; extensor digitorum brevis
manent Shoe Committee of the AAOS, consisting of Joseph
interposition after excision of calcaneonavicular coalitions;
Freiberg, Michael Bonfiglio, and Dr. Gould was appointed. A
and the modified Brostrom (Brostrom-Gould) technique for
new Foot Committee was appointed by Dr. Charles Herndon
lateral ligament instability.
and reappointed by subsequent presidents, with Dr. Gould as
Among his special honors are the Academic Achievement
chairman, including Dr. Milgram and Dr. Robert Joplin – an
Award of the University of Vermont, in 2002; the establishment,
appointment which lasted for the next six years. Dr. Gould
in 1988, of the Nathaniel Gould Lectureship of the Department
also became a member of the shoe industry’s Women’s and
of Orthopaedics of the University of Vermont, which brings an
Men’s Flattie Last Committees and the AAOS representative
annual speaker to the University; and the first Pioneer in Or-
to the Z-41 Committee of the National Safety Council, whi-
thopaedics Award of Orthopaedics Today, in 2001. In addition
ch established the specifications for safety shoes for industry
to the AOFAS, he was a founder of the Orthopaedic Research
and the armed forces. In January, 1969, Dr. Milgram, Melvin
Society, Vermont Orthopaedic Society, the New England Or-
Jahss and Lapidus, of New York, Dr. Joplin, of Boston, Dr.
thopaedic Society, and the Eastern Orthopaedic Association.
Hampar Kelikian, of Chicago, Dr. Nicholas Giannestras, of
He was cited by the City of Brockton Massachusetts (1970) for
Cincinnati, and Dr. Gould met at the apartment of Dr. Jahss,
establishing the city’s emergency ambulance service, the Mas-
in New York, to discuss the formation of a Foot Society. Jo-
sachusetts Hospital School (1975), the Prescription Footwear
plin was named the first president; Giannestras, the president
Association (1972 and 1980), the Research Foundation of the
elect; Hyram Kite, the vice president; Jahss, the secretary; and
PFA (1984), the Founders Lecturer of the AOFAS (1986) and the
Dr. Gould, the treasurer. Dr.’s Jahss and Gould worked out
AOFAS, in 1988 (“In recognition of your outstanding contribu-
the committees and by laws. Fourty-six founders met at the
tions to surgery of the foot and ankle”). In 1990, he was again
first meeting in Chicago. Dr. Gould presided over the third
cited by the PFA for his “continued and dedicated service to the
meeting as President in Washington, DC. Over the years,
PFA and the Pedorthic profession”.
he participated in or presided over numerous symposia and
Always active in community affairs, Dr. Gould also par-
courses in foot and ankle. In 1976, he worked with Orthopae-
ticipated in or presided over numerous social and religious
dics Overseas (Care-Medico), working with French surgeons
organizations, including the Brockton Art Museum. He had
in Tunisia on children with complex clubfeet and other defor-
an extraordinary knowledge of arts and collected American
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 52-4.
Gould JS
fine art and early American Sandwich glass. He also had a
and internationally, he is survived by his wife of 72 years, Edi-
magnificent collection of mortars and pestles, most of whi-
th Marion, his son, John Samuel Gould, MD, AOFAS Presi-
ch he eventually donated to museums, friends and family.
dent 1985-1986, of Birmingham Alabama, son Charles Joseph
During his retirement in Florida, he was president of his re-
Gould, JD, Director of Development at St. George’s School,
tirement community association, chairman of landscaping
in Newport, Rhode Island, daughter Sara Jane vonTrapp, of
and the tree legacy program, and a member of the sheriff’s
Redding, Connecticut, and Director of Development at the
security patrol. He was a superb golfer and rarely lost to
French American School of New York, ten grandchildren, and
friends or family. At age 92, he still played an excellent game
eight great-grandchildren. His latest great grandchild, named
of golf and bridge.
in his honor, is August Nathaniel Burton, born in January 20th,
In addition to his medical legacy of numerous orthopaedic
trainees-residents, fellows, and practicing surgeons nationally
2009 to Carolyn Virginia Gould Burton, MD, an Infectious
Disease Officer at the CDC in Atlanta, Georgia.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 52-4.
55
Eficácia: Significativamente maior
que as substâncias isoladas
Rapidez: Início de ação
em dores intensas e muito intensas
em apenas 20 min
Segurança: possui 93%
de tolerabilidade boa
3
2
1,2
4
2
1-4
Apresentação
Caixa com:
10 e 20 comprimidos
revestidos e sulcados
Contraindicação: Codaten™, assim como outros derivados de
opiódes, pode apresentar apresentar tolerância cruzada em seus
usuários; Interação medicamentosa: o uso concomitante de
Codaten™ pode aumentar o nível sérico de lítio, digoxina e fenitoína.
CODATEN™ diclofenaco sódico + fosfato de codeína. Forma farmacêutica e apresentação: Comprimidos revestidos sulcados. Embalagem com 10 e 20. Indicações: Dores causadas por tumores, sobretudo no caso de comprometimento esquelético ou em
edemas inflamatórios peritumorais; dores intensas ou muito intensas após intervenções cirúrgicas. Posologia: Adultos: um comprimido, 3 x/dia de preferência, antes das refeições, com líquido, sem mastigá-los. Contra-indicações: hipersensibilidade a algum dos componentes da formulação, distúrbios hematológicos não esclarecidos, úlceras no estômago ou duodeno, gravidez e lactação, melena ou diarréia, coma, insuficiência respiratória, asma aguda, crise asmática, urticária e rinite decorrente da administração de ácido acetilsalicílico
ou outros fármacos inibidores da prostaglandina-sintetase. Para crianças. Precauções: administrar somente sob avaliação do médico nos seguintes casos: período pós-parto, aleitamento, porfirias induzíveis, dependência de opiáceos, casos de inconsciência, distúrbios do
centro respiratório e da função respiratória, situações de pressão cerebral elevada, hipotensão na hipovolemia (com doses mais elevadas). Precauções especiais em pacientes com asma, doenças das vias respiratórias, úlcera gástrica, distúrbios gastrointestinais, colite ulcerativa,
doença de Crohn, distúrbios da função hepática, deficiência e/ou deficiência das funções cardíaca, deficiência de hemostasia; pacientes sob tratamento com diuréticos; pacientes submetidos a cirurgias de grande porte. Descontinuar o medicamento na suspeita de perfurações
ou sangramento do trato gastrintestinal, manutenção ou agravamento da insuficiência hepática, sinais ou sintomas de doença hepática. Pode mascarar sinais e sintomas de infecção. Precaução em idosos. Monitorizar o hemograma, a função hepática e a função renal em tratamentos prolongados. Advertências: A codeína possui potencial de dependência. Existe tolerância alternada para outros opiáceos. Havendo dependência de opiáceo anterior (mesmo aqueles em remissão), deve-se contar com recaídas rápidas. Para dependentes de heroína,
a codeína é considerada como substância substituta. Também dependentes de álcool e sedativos tendem a abuso e dependência da codeína. Interações medicamentosas: Lítio, digoxina, fenitoína, diuréticos e antihipertensivos, inibidores da ECA, probenicida, sulfinpirazona,
anti-inflamatórios, metotrexato, ciclosporina, antibióticos quinolônicos, anticoagulantes, antidiabéticos. Pacientes em tratamento com CODATEN não devem ingerir álcool. Reações Adversas: Trato gastrintestinal: Muito freqüentes: mal-estar, vômitos, diarréia e constipação,
pequenas perdas de sangue gastrintestinais, que em casos excepcionais podem provocar uma anemia. Freqüentes: dispepsia, flatulência, cólicas abdominais, anorexia, úlceras gástricas ou intestinais, em alguns casos com sangramento e perfuração. Sistema nervoso central:
Muito freqüente: cefaléia, sonolência. Freqüente: agitação, irritação, insônia, fadiga, tontura e vertigens. Pele: Freqüentes: reações de hipersensibilidade, como erupções cutâneas e prurido. Fígado: Freqüente: aumento das transaminases séricas. Uso Adulto. VENDA SOB
PRESCRIÇÃO MÉDICA. Medicamento de uso controlado. “Só pode ser vendido com retenção de receita”. Reg. no MS. 1.0068.0898. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. Referências Bibliográficas: 1 Wich-Reif H; symptomatische Schmerzbehandlung bei tumorpatienten; Medwelt; 1992 43:1019-24. 2 Strobel E; Medikamentose therapie bei starken tumorschmerzen; Fortschr Med; 1992; 110(22):411-414. 3 Buttner D et cols; Postoperative therapie:
additive wirkung einer analgetikakombination; Krankenhaus Arzt; 1993; 66(6):303-307. 4 Hartenstein R et cols; Behandlung von tumorschmerzen; Munch med Wschr; 1992; 134 (44):706-710. 5 Ventafrida V et cols; Non-Steroidal anti-inflammatory drugs as the first step in
câncer pain therapy: doublé-blind. Within-patient study comparing nine drugs; J Int. Med Res; 1990; 18:21-29. 6 Pincus T; clinical evidence for osteoarthritis as an inflammatory
disease; Curr Rheumatol Report; 2001; 3:524-534. 7 Tawalbeh MI: comparative study of diclofenac sodium and paracetamol for treatment of pain after adenotonsillectomy
in children; Saudi Med J; 2001; 22(2):121-123. 8 Lee WM; Acetaminophen toxicity: Changing perceptions on a social/medical issue; Hepatology; 2007; 46(4):966-70. 9 Lee
WM et cols; Etiologies of acute liver failure; Curr Opin Crit Care; 2008; 14(2):198-201. 10 Oliveira JE; Recomendações para ratamento farmacológico da dor; Rev Port Clin Geral
2007;23:457-64. 11 Micromedex – DrugDex Drug Evaluation Kotorolac. 12 Bula do produto. Anúncio destinado exclusivamente à classe médica.
Editorial
A
distância entre o “antigo” e o “atual” é convencionalmente chamada de
“tempo”, “evolução”, “progresso”...
O “saudosismo” aceito em Ciência é a Revisão Sistemática. Toda “verdade”
publicada sofre aprimoramento, que contribui para sua depuração. Procurar referências bibliográficas é obrigação que facilita, traz benefícios ao pesquisador do
conhecimento pregresso e alicerça suas teses em conceitos consagrados.
Neste número, será apresentado um Artigo de Reflexão já publicado, mas cuja
relevância suporta essa indicação. Vamos conferir a atualidade dos princípios biomecânicos que valorizam a correção do alinhamento do retropé por meio da osteotomia varizante, modificando a relação calcâneo/solo. A tática cirúrgica, embora
laboriosa, é “obra-prima” na apurada diretriz de acesso simplesmente anatômico.
Estamos, portanto, inaugurando, na Revista ABTPé, o “Reprint” de artigos nacionais “selecionados” e “clássicos” para que os leitores jovens se familiarizem e
resgatem os méritos de seus autores.
Outra inovação é a publicação do Obituário do Doutor Nathaniel Gould:
Homem notável, Médico exemplar, Autor destacado, Ser universal, verdadeiro
Paradigma...
Antonio Egydio de Carvalho Junior
Editor Chefe da Revista ABTPé
*A Revista ABTPé sente falta de comentários e críticas. Enviem “Cartas ao Editor”
para que se estabeleça o diálogo necessário ao nosso crescimento.
Artigo Especial
Jeremy J. McCormick1, Robert B. Anderson2
ABSTRACT
Injuries of the great toe are often underappreciated and can lead to significant functional
disability. Among university athletes, Clanton and Ford(1) found that foot injuries were the
third leading cause of missed time, and a large portion of these injuries involved the hallux
metatarsophalangeal (MTP) joint. A sprain or tear of the capsular ligamentous structures of
the first MTP joint is known as a turf toe injury. If unrecognized or mistreated, these injuries
can lead to chronic problems, such as loss of push-off strength, persistent pain, progressive deformity and, eventually, joint degeneration. The focus of this article is to review the
anatomy and function of the hallux MTP joint, describe the turf toe injury, and present
our experience in diagnosing and treating a variant of turf toe injuries known as traumatic
hallux valgus.
Keywords: Athletic injuries/diagnosis; Hallux/anatomy & physiology; Hallux/injuries;
Metatarsophalangeal joint/injuries; Sprains and strains/etiology; Sprains and strains/therapy
Resumo
Lesões do hálux são subestimadas e podem levar à significativa disfunção. Entre os atletas
universitários, é citada por Clanton e Ford(1) como a terceira causa mais frequente de ausência nos treinamentos, além de envolver a articulação metatarsofalângica. O estiramento ou
a rotura das estruturas ligamentares e capsulares da primeira articulação metatarsofalângica
é conhecida como lesão do tipo “turf toe”. Se não diagnosticada ou negligenciada, esta
lesão resulta em afecção crônica, tais como perda de desprendimento do hálux, dor persistente, deformidade progressiva e, eventualmente, degeneração articular. O objetivo deste
artigo foi revisar a anatomia funcional da articulação metatarsofalângica, descrever a lesão
do tipo “turf toe” e apresentar nossa experiência no diagnóstico e tratamento das diferentes
variações das lesões tipo “turf toe” conhecidas como hálux valgo traumático.
Descritores: Traumatismos em atletas/diagnóstico; Hallux/anatomia & fisiologia; Hallux/
lesões; Articulação metatarsofalângica/lesões; Entorses e distensões/etiologia; Entorses e
distensões/tratamento
Correspondence:
Robert B. Anderson
OrthoCarolina
1001 Blythe Boulevard, Suite 200
NC 28203 – Charlotte
Phone: 704-323-2000
Fax: 704-945-7727
Data de recebimento
21/02/09
Data de aceite
28/03/09
MD; Fellow of Foot and Ankle Surgery at OrthoCarolina, Charlotte, North Carolina, United States of America.
MD; Chief of Foot and Ankle Service; Vice Chief of Department of Orthopaedic Surgery at Carolinas Medical Center, Charlotte,
North Carolina, United States of America.
1
2
INTRODUCTION
Turf toe was originally described by Bowers and Martin(2),
in 1976, as a hyperextension injury to the hallux MTP joint.
They found an average of 5.4 turf toe injuries per season in
football players at the University of West Virginia. Similar
numbers were found by Coker et al(3) at the University of Arkansas, and by Clanton et al.(4) at Rice University, who found
6.0 and 4.5 turf toe injuries per football season, respectively.
In 1990, Rodeo et al.(5) published a survey of 80 active NFL
players. Their findings were that 45% of the players had experienced a turf toe injury, with 83% of these occurring on
artificial turf. While the injury classically occurs in football
players participating on artificial surfaces, turf toe injuries
can occur in any field sport, and on any surface. There has
been an apparent increase in the occurrence of turf toe injuries, possibly due to the evolution to more flexible and
lighter shoes, to an increase in number of sports venues with
artificial turf, or to changes in surface-cleat interaction.
The typical mechanism of most turf toe injuries is delivery of an axial load to a foot that is in fixed equinus. As
the foot progresses into dorsiflexion, the load drives the hallux MTP joint into hyperextension, leading to attenuation
or disruption of the plantar joint complex (Figure 1). A spectrum of injuries can occur, ranging from strain or sprain of
the plantar structures to frank dorsal dislocation of the toe.
Variations of the typical hyperextension mechanism for
turf toe injury are based on the position of the hallux and
the force of injury. The most common variant, described
by Watson et al.(6), involves a valgus directed force which
results in greater injury to the medial/plantar-medial ligamentous structures and tibial sesamoid complex (Figure 2).
This mechanism can lead to a traumatic hallux valgus deformity as result of unbalanced force from the adductor hallucis tendon and resultant lateral contracture of the hallux
MTP joint. Douglas et al.(7) reported a similar case in which
a soccer player was slide-tackled from the side. After failing
conservative treatment for this hallux MTP injury, the player
obtained an MRI which showed a medial collateral ligament
injury of the great toe requiring repair. The traumatic hallux
valgus entity and surgical repair has been previously outlined by Anderson(8).
ANATOMY
The hallux MTP joint does not have inherent stability,
for the proximal phalanx has a shallow cavity in which the
metatarsal head articulates. Most of the stability comes from
the capsular ligamentous sesamoid complex (Figure 3). Fan
Figure 1 - Foot in fixed equinus with axially directed load leading to
turf toe injury.
Figure 2 - Valgus directed moment causing medially based injury to
hallux MTP joint.
Proximal phalanx
Medial capsular
ligament
1st metatarsal
Plantar plate
Metatarsosesamoid
ligament
Tibial sesamoid
Flexor hallucis
brevis
Figure 3 - Medial aspect of the first MTP joint.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.
3
shaped medial and lateral collateral ligaments, composed of
an MTP ligament and a metatarsosesamoid ligament, course
between the proximal phalanx and the metatarsal. These
collateral ligaments are important for MTP joint stability
during cutting activities. The plantar plate is a separate fibrous structure that courses through the joint capsule from
a firm attachment on the proximal phalanx to a weaker attachment on the metatarsal head. In fact, the capsular ligamentous complex of the MTP joint is a confluence of structures, including the collateral ligaments and plantar plate,
the abductor hallucis, adductor hallucis, and flexor hallucis
brevis (FHB).
The FHB originates from the plantar aspect of the
cuboid and lateral cuneiform, as well as from the posterior
tibialis insertion over the medial and middle cuneiforms. As
it courses distally, the FHB divides into a medial and lateral tendon which envelops the medial (tibial) and lateral
(fibular) sesamoid, respectively (Figure 4). The sesamoids
help protect the flexor hallucis longus (FHL) and maintain
its course along the plantar aspect of the great toe. They also
provide a mechanical advantage for the FHB by elevating the
metatarsal head. At the level of the sesamoids, the abductor
hallucis tendon conjoins with the medial head of the FHB
tendon, and the adductor hallucis tendon conjoins with the
lateral head of the FHB tendon. The FHB tendons then insert at the base of the proximal phalanx with the thick volar
(plantar) plate.
The capsular ligamentous sesamoid complex of the hallux MTP must withstand 40 to 60% of body weight during
normal gait(9). During athletic activity, this value increases
to two to three times the body weight, and, with a running
jump, the forces at the MTP joint complex can reach eight
times the body weight (10). With this in mind, it becomes clear
that the capsular ligamentous sesamoid complex is critical to
the function of an athlete and directs importance to careful
consideration in their care.
EVALUATION
Turf toe injury can range from ligament strain to frank
dislocation of the MTP joint. The category of turf toe has
been grouped into hyperextension, hyperflexion, and dislocation type injuries, which can usually be distinguished
by the history and physical exam (Table 1). Additionally, to
guide treatment and return to play, a clinical classification
has been devised (Table 2). Because of the variability in degree and type of injury, it is important to carefully evaluate
any turf toe and to understand the mechanism and timing
surrounding the occurrence. Also, it is important to evaluate
Table 1 - Classification of turf toe injury
Type of injury
Grade
Description
Hyperextension I
(turf toe)
Stretching of plantar capsular ligamentous complex
II
Partial tear of plantar capsular ligamentous complex
Localized tenderness, minimal swelling, minimal
ecchymosis
Diffuse tenderness, moderate swelling, ecchymosis
Restricted movement with pain
Plantar view normal
III
Frank tear of plantar capsular ligamentous complex
Severe tenderness, marked swelling and ecchymosis
Limited movement with pain + vertical Lachman’s test
Flexor hallucis longus
Medial
phalangeosesamoid
ligament
Sesamoids
Medial
metatarsosesamoid
ligament
Medial
metatarsosesamoid
ligament
Possible associated injuries:
Medial/lateral injury
Sesamoid fracture/bipartite diastasis
Articular cartilage/subchondral bone bruise
Proximal phalanx
Plantar plate
Lateral
phalangeosesamoid
ligament
Lateral metatarsosesamoid
ligament
Intersesamoid ligament
Lateral flexor
hallucis brevis
Hyperflexion
(sand toe)
Dislocation
Hyperflexion injury to hallux MTP or IP joint
May involve injury to lesser MTP joints as well
I
Frequently irreducible
IIA
Associated disruption of the intersesamoid ligament
Usually reducible
IIB
Associated transverse fracture of one or both sesamoids
Usually reducible
IIC
1st metatarsal
Dislocation of the hallux with the sesamoids
No disruption of the intersesamoid ligament
Complete disruption of intersesamoid ligament with
fracture of one of the sesamoids
Usually reducible
Figure 4 - Plantar view of the normal hallux MTP joint.
4
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.
Adapted from Anderson RB, Shawen SB. Great-toe disorders. In: Porter DA, Schon
LC, editors. Baxter’s The Foot and Ankle in Sport, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier
Health Sciences; 2007. p. 411-33. Adapted with permission from Adelaar RS,
editor. Disorders of the Great Toe. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 1997.
Table 2 - Clinical classification system for turf toe injury
Grade
1
2
3
Objective findings
Localized planter or medial tenderness
Minimal swelling
No ecchymosis
More diffuse and intense tenderness
Mild to moderate swelling
Mild to moderate ecchymosis
Severe and diffuse tenderness
Marked swelling
Moderate to severe ecchymosis
Painful and limited range of motion
Activity level
Continued athletic participation
Treatment
Symptomatic
Loss of playing time for 3 to 14 days
Walking boot and crutches as needed
Loss of playing time for at least 4 to 6 weeks
Long-term immobilization in boot or cast versus
surgical repair
Fonte: Douglas et al.(7)
Adapted from Anderson RB, Shawen SB. Great-toe disorders. In: Porter DA, Schon LC, editors. Baxter’s The Foot and Ankle in Sport, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2007. p. 411-33. Adapted with permission from Adelaar RS, editor. Disorders of the Great Toe. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1997.
a turf toe injury acutely, as the examination can be more accurate in localizing injured structures.
The assessment should begin with observation of the
hallux MTP joint for ecchymosis or swelling. The position
of the hallux should be noted and compared to the contralateral, uninjured foot. A more valgus position at the MTP
joint would suggest a medial based injury or traumatic
hallux valgus deformity (Figure 5). Observation should be
followed by a careful systematic palpation of the capsular
ligamentous structures, namely the collateral ligaments, dorsal capsule, and plantar sesamoid complex. The MTP joint
should then be trialed through a series of range of motion
maneuvers to determine instability. Varus and valgus stress
can be placed on the joint to determine the integrity of the
collateral ligaments. With a traumatic hallux valgus, one
should not mistake a neutral realignment of the hallux MTP
joint with varus stress for varus laxity. Decreased resistance
to dorsiflexion suggests a plantar plate injury. A dorso-plantar drawer test, similar to a Lachman test at the knee, is another maneuver that contributes with important information
about the integrity of the joint capsule. Serial examinations
are necessary due to the potential for progressive valgus of
the hallux over time, particularly if the individual remains
athletically active.
Next, active flexion and extension of the MTP joint should
be evaluated to determine the integrity of the flexor and extensor tendons. Grading the strength of active flexion can be
helpful in deciding the extent of injury, as normal strength
would suggest less severe structural damage. One should remember that the assessment of an acutely injured athlete may
be difficult due to the discomfort and pain of trauma.
Once the physical exam is completed, radiographic evaluation is mandatory. One should obtain weight-bearing AP
and lateral views of the foot as well as a sesamoid axial view.
Most often, the x-rays will be negative; however, one may
find a small avulsion fracture from the plantar aspect of the
proximal phalanx or the distal aspect of the sesamoid, suggesting a capsular avulsion. Comparison of radiography of
Figure 5 - Clinical photograph of a traumatic hallux valgus deformity
(L) as compared to normal hallux alignment (R).
Figure 6 - Radiographic images of sesamoid retraction (L) as
compared to normal sesamoid position (R).
the contralateral, uninjured foot are highly recommended,
as Prieskorn et al.(11) described that patients with complete
rupture of the plantar plate would have proximal migration
of the sesamoids (Figure 6). In addition to comparing sesamoid position, one should also pay close attention to the
alignment of the hallux, noting any asymmetry of the hallux
valgus angle.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.
5
If there is clinical suspicion for plantar plate injury, one
can obtain a forced dorsiflexion lateral radiograph(5). With
passive hyperextension of the hallux MTP joint, the sesamoids should migrate distally, implying continuity of the
plantar complex. The forced dorsiflexion lateral view not
only helps to assess this sesamoid movement, but also to
assess diastasis of a fractured or bipartite sesamoid, joint
subluxation, or proximal sesamoid migration in the case
of a more serious plantar plate injury. Whenever possible,
fluoroscopic imaging is utilized to produce a real-time view
of the MTP joint and sesamoid complex. The injured toe is
examined for integrity of the plantar plate through dynamic
motion and compared to the contralateral side. Much as
with the forced dorsiflexion lateral, lack of distal sesamoid
excursion with toe extension suggests a plantar soft tissue
disruption. Live fluoroscopy is both diagnostic and educational to the patient in demonstrating turf toe injury. In our
practice, use of fluoroscopy has become a standard part of
our diagnostic algorithm.
In addition to plain radiographs and fluoroscopy, arthrography was historically used as an adjunctive study.
With improved imaging, MRI has replaced arthrography in
most circumstances. MRI can be used to identify soft tissue
injury as well as osseous or articular damage. T2 weighted
images obtained in coronal, axial and sagittal planes provide
an optimum level of anatomic detail and will identify subtle
injury(12). An MRI should be obtained in all Grade 2 or 3 injury, as it provides critical information for the formulation of
a treatment plan and prognosis, particularly regarding return
to activity or play. Figure 7 shows a sagittal SPIR (Spectral
Presaturation Inversion Recovery) image of the hallux MTP
joint with clear disruption of the plantar capsular ligamentous structures just distal to the sesamoid bone. Figure 8
demonstrates a T1 coronal image of the hallux MTP joint
with attenuation of the medial capsular structures.
TREATMENT
Non-operative treatment
Figure 7 - Spectral Presaturation Inversion Recovery (SPIR) sagittal
MRI of the great toe. The arrow shows rupture of the capsular
ligamentous complex just distal to the medial sesamoid bone.
Figure 8 - T1 coronal MRI of the great toe. The arrow demonstrates
attenuation of medial capsular ligamentous structure.
6
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.
Once the turf toe is recognized, the treatment for early
stages of all grades of injury is very similar. The basic principles of rest, ice, compression, and elevation (RICE) can be
applied to help in the reduction of initial swelling. Additionally, an anti-inflammatory medication can be used to help relieve symptoms. Taping is not advised in the acute setting as
it may compromise circulation. In addition to RICE, athletes
may benefit from the use of a walking boot or short leg cast
with a toe spica extension in slight plantarflexion. For medial based injuries, adding a slight varus moment to the spica
extension is advised. The position of splinting helps protect
the hallux from extension at the MTP joint while theoretically bringing the rupture into close apposition. With this
protection in place, the patient may weight bear as tolerated.
If symptoms permit, gentle range of motion can begin at 3
to 5 days from the injury. As early treatment continues, it is
important to complete the diagnostic process and grade the
injury for helping to direct continued treatment and prognosis for return to physical activities. It is also important to
follow the patient with serial examinations as the deformity
can progress with athletic activity, particularly in traumatic
hallux valgus injuries. Cortisone or anesthetic injections are
not advised.
A grade 1 injury, or plantar structure attenuation, allows
athletes to return to competition with little or no loss of
playing time. The toe may benefit from taping in slight plantarflexion to provide compression and limit movement. In
addition, the athlete should modify their shoe wear to a stiff
sole shoe that includes a turf-toe plate to limit hallux MTP
extension. Another option is a custom orthotic with a Morton’s extension. A grade 2 injury, or partial plantar capsular
ligamentous rupture, will generally result in loss of playing
time of at least two weeks. The same treatment regimen that
is used for grade 1 injuries should be applied to grade 2 injuries. Return to play will be dictated by the athlete’s symptoms as well as the ability to reach near pre-injury level of
performance.
A grade 3 injury, or complete plantar capsular ligamentous rupture, may require up to eight weeks of recovery.
With these injuries, a longer period of immobilization is
appropriate before returning to play. Again, return will be
dictated by symptoms. Ideally, the hallux MTP will have 50
to 60 degrees of painless passive dorsiflexion. Additionally,
the requirements of an athlete’s sport or position will play
a role in determining ability to return to activity. It should
be made clear to the athlete that a recovery period of up to
six months can be expected before complete resolution of
symptoms, where shoe wear modifications and taping are
not necessary.
The more medial based injury can also occur in various grades. Even in the more mild degrees, the athlete may
find difficulty performing “cutting” maneuvers or simply
pushing off the medial aspect of the forefoot. The use of
medial based taping techniques or a toe separator between
the hallux and second toe in addition to shoe modifications
may be helpful.
approach is used to expose the injured medial structures at
the hallux MTP joint. Typically, a “J” incision is made, and
extended horizontally across the hallux MTP flexion crease
(Figure 10). With this approach, care must be taken to identify and protect the plantarmedial digital nerve as it courses
near the tibial sesamoid (Figure 11). The soft tissues are carefully freed to identify the defect in the plantar plate, typically
distal to the sesamoids. Plantarflexion of the joint can assist
the visualization of the defect.
Once the soft tissues are dissected and exposed, the
medial eminence of the metatarsal head should be resected
(Figure 12). Next, the gap in the ruptured capsular ligamentous complex is primarily repaired with non-absorbable
sutures. Most often, one finds adequate tissue on the base
of the proximal phalanx for reattachment. If this tissue is
inadequate, then suture anchors or drill holes can be used to
Surgical treatment
Fortunately, operative treatment of turf toe injuries is
seldom necessary. The decision to treat a patient surgically is
difficult. Indications for surgery include: progressive hallux
valgus deformity, a large capsular avulsion with an unstable
joint (particularly medially), diastasis of a bipartite sesamoid
or sesamoid fracture, retraction or migration of the sesamoids (single or both), gross instability, or progressive clawing
of the hallux. Additionally, one must consider surgical intervention if a patient fails conservative measures and remains
dysfunctional, such as with loss of push-off strength. The
goal of surgery is to restore the anatomy necessary to regain
stability and function of the plantar capsular ligamentous
complex of the hallux MTP joint.
Acute repair or reconstruction of a medially based soft
tissue disruption that has led to a traumatic hallux valgus
deformity consists of a technique similar to that of a modified McBride bunionectomy. First, a dorsal first web space
incision is used to release the adductor hallucis tendon from
the sesamoid complex in an effort to minimize potential
valgus deforming forces (Figure 9). Next, a classic medial
Figure 9 - Surgical approach for traumatic hallux valgus repair.
Figure 10 - Classic “J” approach to turf toe repair.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.
7
Figure 11 - Medial exposure of the hallux MTP joint with arrow
identifying the plantarmedial digital nerve.
Figure 12 - Medial eminence resection in traumatic hallux valgus repair.
assure firm fixation of the soft tissues to the proximal phalanx. One must be sure to avoid suturing the FHL tendon
as it is intimately involved with the plantar complex of the
MTP joint (Figure 13). Lastly, the medial capsular dissection
is closed, completing the reconstruction of the traumatic
hallux valgus deformity (Figure 14).
At this point, intra-operative fluoroscopy is helpful to
verify an improved, advanced position of the sesamoids
as well as fluid excursion of the sesamoids with hallux
MTP dorsiflexion. Additionally, the hallux valgus alignment, that resulted from the medial based injury, will be
corrected to a more normal and neutral alignment after
repair (Figure 15).
Situations in which there is a sesamoid fracture or diastasis of a bipartite sesamoid as part of the medially based
Figure 14 - Medial view of capsular ligamentous repair after resection
of medial eminence.
A
Figure 13 - Medial exposure of hallux MTP joint showing disruption
in medial capsular ligamentous complex: the arrow demonstrates
FHL tendon.
8
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.
B
Figure 15 - (A) Preoperative radiographic view of traumatic hallux
valgus deformity and (B) postoperative radiographic view of traumatic
hallux valgus deformity after repair.
injury, preserving one pole of the sesamoid is recommended, if possible. Ideally, there is a smaller distal pole fragment that is amenable to excision. Once the bone is excised, the soft tissues are repaired using drill holes through
the remaining proximal sesamoid as an adjunct. If complete
sesamoidectomy is necessary, a large soft tissue defect may
remain within the plantar complex, compromising flexor
power or resulting in fixed deformity. In this situation, the
abductor hallucis tendon can be detached from its distal
insertion, mobilized, and transferred plantarly into the defect. This transfer will serve to provide collagen for structural stability, thereby improving plantar restraint to dorsiflexion forces and augmenting the flexion power of the
hallux MTP joint.
Late reconstruction of a turf toe injury may be necessary in an athlete who is inadequately diagnosed or treated,
or in the athlete who continues to perform despite injury.
In these situations, surgical repair can be difficult due to
retraction and scarring of the soft tissues. Advancement
of the capsule and sesamoids may require fasciotomies or
fractional lengthening of the proximal FHB and/or abductor hallucis muscle-tendon unit. If a cock-up deformity that
is passively correctable has developed, a Girdlestone-Taylor type procedure can be performed; splitting the flexor
tendon and re-approximating it into the dorsal extensor
complex or directly transferring the flexor tendon through
a drill hole in the proximal phalanx and securing it with a
biotenodesis screw.
Postoperative management
Postoperative management of surgical reconstruction is
challenging due to the need of finding balance between soft
tissue protection and early range of motion. Immediately after surgery, a toe spica splint should be used to keep the toe
in 5 to 10 degrees of plantarflexion. In the case of traumatic
hallux valgus repairs, the toe should also be maintained in
slight varus. With careful supervision to avoid excessive dorsiflexion, gentle passive range of motion can begin at five
to seven days to decrease the development of arthrofibrosis
at the sesamoid-metatarsal articulation. The patient should
remain non-weightbearing for four weeks, with a removable
splint or protective boot. Slight varus overcorrection of the
hallux is maintained with taping or with the use of a toe
separator. At night, the patient should wear a removable
bunion splint with plantar restraint. At four weeks, the pa-
tient may begin protected weight-bearing in a boot, and, at
this point, can initiate active motion with progression over
time. By eight weeks, the patient can discontinue use of the
boot and transition to shoes modified with a plantar plate
or insert to prevent hallux MTP hyperextension. The athlete
is allowed to continue increasing activities as tolerated with
protective taping and shoe wear, and will be able to return
to contact activity at approximately four months. Despite
a return to full activity, it should be clear that it will take at
least six months, and often as long as 12 months, to obtain
full recovery.
Various authors have reported on their experience with
turf toe injuries. Anderson(8) reported on 19 high level athletes who underwent evaluation for disabling turf toe injuries, nine of which were operatively repaired. All but two
patients returned to full athletic activity with documented
restoration of plantar stability. There were no operative
complications. Coker et al. reported on nine athletes with
hyperextension injury to the first MTP joint, finding that
the most common long term complaints were joint stiffness
and pain with athletic activity(13). Clanton et al. had a larger
group of 20 patients at a five-year follow-up from a turf toe
injury(4). Fifty per cent of these athletes reported the persistence of symptoms of pain and stiffness.
Specifically examining traumatic hallux valgus injuries, we have experience with 13 patients requiring surgical correction: 12 males and 1 female who were all professional athletes, average of 25.4 years. All patients had
an adductor release with medial reconstruction. Two of
them required tibial sesamoidectomy with an abductor
tendon transfer into the remaining defect. When combined, the 13 patients had an average preoperative hallux
valgus angle of 39 degrees, and an average postoperative
hallux valgus angle of 18 degrees. All patients were able
to return to their professional sport and, thus far, none of
them have documented instability patterns, joint degeneration, or hallux varus.
CONCLUSIONS
The evaluation and diagnosis of turf toe injuries is improving as it becomes a more recognized pattern of hallux
MTP injury. When diagnosed, assessed and treated accurately, with surgical repair when necessary, athletes can successfully return to play and efficiently reach their pre-injury
level of participation.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.
9
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Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.
Artigo Especial
Osteotomia cuneiforme do calcâneo para correção
do pé plano inveterado: resultados preliminares
Manlio Napoli1
Abstract
The author presents the early results of treatment of eight primary postural flat feet, still
soft, by the technique of osteotomy with excision of the medial wedge of the calcaneum.
Some problems of pes planus are discussed and the author draws the conclusion that the
method proposed achieves good functional and anatomical results, once the operation is
performed in patients who are 9 to 12 years old.
Resumo
O pé plano postural ou estático ocupa posição de destaque entre as deformidades posturais
dos membros inferiores devido à sua grande frequência e, em determinados casos, dificuldade de tratamento.
O que caracteriza essa deformidade é o desaparecimento do arco longitudinal medial do pé,
na posição de carga, e o restabelecimento do mesmo na atitude de repouso.
Embora não existam dados estatísticos rigorosos, a maioria dos autores concorda que,
partindo de cem pés planos estáticos, apenas 5% do total permanecem acentuadamente
planos na idade juvenil, e destes, somente 3% se tornam dolorosos e funcionalmente insuficientes quando adultos.
Mesmo admitindo que 95% dos pés planos posturais evoluam espontaneamente para tipos
de pés funcionalmente suficientes, o tratamento por meio de botas, palmilhas, exercícios,
gessos corretivos, entre outros, sempre deve ser indicado. Contudo, afastadas as causas
possíveis que mantêm o pé posturalmente plano e se o paciente atingir a idade de sete
ou oito anos e apresentar a deformidade, é obrigação do ortopedista propor o tratamento
cirúrgico, o qual não deve ser considerado medida de exceção.
O tratamento cirúrgico, ora proposto, que seria profilático do pé plano inveterado e do plano espástico secundário, consiste na osteotomia cuneiforme medial do calcâneo, indicada
para pacientes de 9 a 12 anos.
Correspondência
Manlio Napoli
R. Comendador Elias Zarzur, 760 – Alto da Boa Vista
04736-001 – São Paulo – SP
Tel.: (11) 5523-1697
Fax: (11) 5547-0509
Data de recebimento
05/03/09
Data de aceite
28/03/09
Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São
Paulo (SP), Brasil; Laureado com o prêmio “Godoy Moreira” conferido pela Associação Paulista de Medicina em 1969.
1
Professor Livre-docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
– USP – São Paulo (SP), Brasil;
Rev Paul Med. 1971;77:213-24 (Com autorização do editor e autor).
O desaparecimento do arco longitudinal medial no pé
da criança na posição de carga e o seu restabelecimento em
posição de repouso caracterizam o pé plano postural ou estático. Essa capacidade de correção espontânea da deformidade é que diferencia esses pés planos posturais, ou estáticos primitivos, dos outros tipos de pés planos secundários
(paralíticos, espásticos ou pós-traumáticos).
A observação na prática de pés planos estáticos primários, que assim se mantêm desde a infância até a pré-adolescência, apesar do tratamento ortopédico, nos levou a tentar novo caminho no tratamento dessa afecção ortopédica
tão frequente.
Afinal, qual seria a evolução normal desses pés que,
em geral, são levados ao ortopedista com idade entre dois
e três anos?
Embora não existam dados estatísticos concretos, a
maioria dos autores concorda que, partindo de cem pés planos estáticos, a evolução seria: a) 65% se corrigem espontaneamente e se apresentam normais na pré-adolescência;
b) 30% se corrigem incompletamente, embora possam ser
considerados pés funcionalmente suficientes; c) 5% permanecem, na idade juvenil, acentuadamente planos e, desses, somente 3% se tornam funcionalmente insuficientes e
dolorosos.
É exatamente para este pequeno grupo de pés planos
que propomos uma terapêutica mais agressiva, por meio
da qual se tenta restabelecer o alinhamento ósseo e, consequentemente, o equilíbrio muscular do pé.
Embora se admita que cerca de 95% dos pés planos posturais evoluam para pés funcionalmente suficientes, somos
de opinião que um tratamento corretivo (palmilhas, botas
ortopédicas ou comuns do comércio modificadas, exercícios) deve ser sempre indicado para a criança.
Contudo, quando afastadas todas as outras causas possíveis que mantenham o pé posturalmente plano (joelhos
valgos ou varos, anteversão dos colos femorais, vícios posturais entre outros) e o paciente atinge sete ou oito anos e
mantém a deformidade, é obrigação do ortopedista, embora
ele saiba da natural resistência dos responsáveis pela criança
em relação a isso e mesmo de outros especialistas não familiarizados com o problema, propor o tratamento cirúrgico, o
qual não deve ser considerado medida de exceção.
Assim sendo, para as crianças com idade mais avançada e cujos pés planos, apesar do tratamento conservador
prolongado, se mantêm, indicamos o tratamento cirúrgico
para possivelmente evitar que pés planos flexíveis possam se
transformar em planos inveterados, ou mesmo pés rígidos,
aos quais só restaria a artródese dupla como solução final.
O tratamento cirúrgico, que seria profilático do pé plano inveterado e do plano espástico, consiste na osteotomia
12
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 11-21.
cuneiforme medial do calcâneo, indicada para pacientes de
9 a 12 anos.
REVISÃO DA LITERATURA
Gleich(4) foi o primeiro (1893) a realizar a osteotomia do
calcâneo. Esse autor a considerava essencial na correção do
pé plano ou em qualquer deformidade em valgo. Realizava,
então, a osteotomia da tuberosidade do calcâneo, que era
forçada para baixo e para dentro, aumentando o ângulo entre o eixo do calcâneo e a horizontal do plano de apoio no
solo. Em caso de pronação do pé, o autor recomendava que
se realizasse a ressecção de uma cunha na tuberosidade do
calcâneo, de base medial e inferior, deslocando o fragmento posterior para baixo e em direção ao plano mediano do
corpo.
Gleich realizou três operações desse tipo em dois pacientes adultos cujos pés planos eram graves e dolorosos.
Lord (1923, cit. por Silver et al(15)) realizou 14 osteotomias, do tipo descrito por Gleich, em pés planos graves
adultos, em associação, na maioria dos casos, a outros tipos
de operações, como osteotomias do tarso e metatarso, alongamento do tendão calcanear ou transplantes tendíneos.
Grice(5-6) propôs a artródese extra-articular da articulação subtalar para correção do pé plano paralítico, operação
posteriormente aceita por muitos também na correção cirúrgica do pé plano postural, por ser intervenção que não
traz distúrbios ao crescimento do pé, quando os enxertos
ósseos são colocados estritamente de maneira extra-articular no seio do tarso e perpendicularmente ao eixo da articulação subtalar.
Dwyer(2-3) é o autor que mais tem realizado a osteotomia
do calcâneo nesta década, inicialmente tendo-a indicado no
tratamento do pé cavo. Posteriormente, tal tratamento foi
praticado nos pés planos graves dos portadores de sequelas
de paralisia cerebral e também no tratamento do varismo
residual nos pacientes tratados de pés tortos congênitos.
No tratamento do pé plano, Dwyer afirma que os princípios básicos são os mesmos, quer o paciente seja portador
de um pé “plano postural móvel” ou “rígido”, quer ele tenha
sequela de paralisia cerebral; a finalidade do ato cirúrgico é
levar o calcâneo em posição vara e colocá-lo em alinhamento com a descarga do peso do corpo.
O equilíbrio do pé é melhorado e o tendão de Aquiles
passa a ser causa de inversão do pé ao invés de força eversora ou pronadora.
Baker e Hill(1) relataram os resultados de 46 osteotomias
de calcâneo, nos quais a face articular talar posterior é levada
para cima após a osteotomia horizontal lateral e a colocação
de enxertos ósseos locais. Essa operação melhora o alinha-
Napoli M
mento da descarga do peso do corpo sobre o calcâneo, sem
interferir na mobilidade da articulação subtalar.
Silver et al.(15) apresentam experiência em 27 osteotomias de calcâneo pela técnica de Dwyer, com ressecção de
cunha ou colocação de enxerto, e realizadas em 20 crianças
com sequelas de paralisia cerebral e com deformidades em
valgo ou varo do pé. Concluem que:
• a idade ideal para a realização da osteotomia é de três a
nove anos;
• nos casos de pacientes com mais de nove anos, deve-se
aguardar um ou dois anos e realizar a artródese dupla.
Meary et al.(11) Publicaram nova técnica de correção
do pé plano postural, que consiste em levar a cabeça do
talus para cima e para fora, colocando-a em posição normal em relação ao calcâneo, e fixá-la com um parafuso por
três ou quatro meses. A finalidade dessa operação é corrigir
o ângulo talocalcaneano, cujo valor é consideravelmente
aumentado nos pés planos, chegando, em alguns casos, a
uma verdadeira subluxação da cabeça do talus, atingindo
nas radiografias com carga de frente de 40 a 50º ao invés
dos 15 a 25º normais, e no perfil, 50 a 80º em lugar de 40º,
valores esses médios para o grupo etário em consideração.
É principalmente na posição de perfil que se observa a verticalização do talus, a qual, segundo estes autores, seria
assim corrigida.
MÉTODOS
Apresentamos nossa experiência em quatro casos de pacientes com pés planos posturais primários e ainda flexíveis,
isto é, capazes de corrigir os calcâneos da posição valga para
vara quando solicitados a ficarem nas pontas dos pés ou sobre as bordas laterais dos mesmos.
Em todos os casos, foi realizada a osteotomia cuneiforme do calcâneo, com ressecção de cunha medial, operação
original e ora proposta.
Os pacientes tinham sido submetidos previamente
ao tratamento conservador (palmilhas e botas ortopédicas, exercícios orientados em serviço de fisioterapia), mas,
apesar disso, haviam tornado-se portadores de pés planos
inveterados.
O caso de seguimento mais antigo tem um ano de evolução, e o mais recente, três meses. Embora a série seja em
número reduzido e o seguimento dos casos, relativamente
curto, os resultados imediatos foram suficientemente animadores para permitir a apresentação dos dados preliminares
na esperança de que, por sua simplicidade e racionalidade,
a técnica possa ser aplicada mais amplamente na prática
ortopédica.
Estudo descritivo dos casos
Os quatro pacientes operados tinham pés planos bilaterais e haviam sido submetidos a tratamento conservador
praticamente desde o início da marcha. Examinados por
ocasião da indicação do tratamento cirúrgico, queixavam-se
de dores nas bordas mediais e nos colos dos pés, além de
dores irradiadas seguindo o trajeto de tendões e músculos
da perna, notadamente da loja ântero-externa após esforços
ou marcha prolongada.
A idade dos pacientes variou de 9 a 12 anos.
Dois pacientes eram do sexo masculino e dois do feminino. Todos eram da cor branca.
Etiologicamente, o diagnóstico era de pés planos posturais primários, afastando-se quaisquer outras causas ortopédicas ou não.
Cuidados pré-operatórios
O paciente antes de ser operado é submetido a novos
exames radiográficos e fotográficos, além dos exames préoperatórios de rotina.
Sistematicamente, realizam-se fotografias dos pés vistos
por trás, pela frente e pelas plantas com o paciente fazendo
pressão sobre uma superfície transparente e, finalmente, por
trás, solicitando-se que corrija ativamente o valgismo dos
calcâneos, forçando-os em varo, o que prova que os pés são
ainda flexíveis (Figura 1).
As radiografias são realizadas na posição de carga dos
pés, de frente e perfil, para a exata determinação do ângulo
talocalcaneano que, no pé plano, sempre está aumentado
(Figuras 2 e 3).
A
B
C
D
Figura 1 - (A) Vista posterior dos pés com carga; (B) vista anterior dos
pés com carga; (C) vista plantar dos pés, que fazem pressão sobre
uma placa de vidro, e (D) vista posterior, forçando os pés em varo.
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13
Realiza-se, ainda, para complementar o estudo radiológico do pé plano, a radiografia axial posterior, que permite
determinar o eixo funcional do calcâneo e seus desvios, para
fora ou para dentro, em relação à linha vertical da descarga
do peso do corpo (Figura 4).
Essa radiografia é obtida em posição especial, com o paciente apoiado sobre o chassis e mantendo 23º de flexão do
tornozelo e o tubo de raios X inclinado 45º em relação ao
plano horizontal; além do eixo do calcâneo, são visualizados
os planos articulares da subtalar e da tibiotársica, os quais
devem ser paralelos entre si ou ligeiramente convergentes
medialmente no pé normal (Figura 5).
Ainda é realizado o preparo cuidadoso da pele dos pés,
com a seguinte rotina:
• lavagem com água morna e sabão, de 15 a 20 minutos
pelo menos, uma vez por dia;
• colocação de compressas de permanganato de potássio
em solução a 1:10.000, a cada 10 a 12 horas por dia;
• uso de malha ortopédica tubular do pé até o joelho;
• vacinação, ou reforço da vacina, antitetânica.
Figura 2 - Radiografias esquemáticas de frente, com carga, à direita
de pé normal e à esquerda de pé plano postural. Nota-se o aumento
do ângulo talocalcaneano no pé plano pela divergência do longo
eixo do talus para o lado medial.
Figura 4 - Esquema de radiografia axial posterior: à direita normal e
à esquerda com desvio do eixo vertical do calcâneo em valgo.
Figura 3 - Radiografias esquemáticas de perfil, com carga, à direita
de pé normal e à esquerda de pé plano postural; também nessa
posição, o ângulo talocalcaneano está aumentado no pé plano.
14
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 11-21.
Técnica operatória
Sob narcose, passa-se o garrote pneumático na raiz da
coxa e coloca-se o paciente em decúbito semilateral, com
coxim debaixo da nádega do lado oposto.
Faz-se a antissepsia e colocam-se os campos operatórios.
A incisão se inicia na face medial da perna, cerca de dois
dedos transversos acima do maléolo tibial, segue curvilínea
passando atrás do mesmo maléolo e termina na face medial
do pé ao nível da articulação mediotársica; fazem-se pequenas marcas cutâneas para facilitar o fechamento posterior
das bordas da incisão (Figura 6A).
Após a abertura do subcutâneo e fáscia regional, que são
dissecadas em um plano único, faz-se a exposição e identificação do feixe vasculonervoso, do tendão do músculo tibial
posterior, do tendão do músculo flexor longo dos dedos do
pé e do músculo flexor longo do hálux, cuja bainha tendí-
Figura 5 - Posição do paciente e do tubo de raios X para a obtenção
da radiografia axial posterior.
Napoli M
nea é aberta suficientemente para permitir a mobilização
do tendão. Isolado o feixe vasculonervoso, que é reparado,
afastam-se os tendões do tibial anterior, do tibial posterior e
do flexor longo dos dedos do pé para cima, e o tendão do
flexor longo do hálux com o feixe vasculonervoso para baixo, expondo-se a face medial do calcâneo e o sustentáculo
do talus (Figura 6B, C e D).
Com rugina delicada, desperiostiza-se a face medial
do calcâneo, reconhecendo-se os pontos de reparo que
são, na porção anterior, a articulação calcaneocuboidea,
a qual não deve ser aberta; na porção posterior, e a margem supero-interna do calcâneo, na frente da inserção
do tendão de Aquiles; finalmente, o reparo superior que
corresponde à articulação entre o sustentáculo e o talus
(Figura 6E).
Com formão-faca, marca-se a osteotomia em cunha do
calcâneo (Figura 6F); a linha da osteotomia é curvilínea e paralela à inserção do sustentáculo do talus, da qual se mantém afastada cerca de 10 a 15 mm.
A largura da cunha é proporcional ao grau de valgismo
do calcâneo, determinado previamente na radiografia axial
posterior.
A osteotomia, que deve atingir também a cortical da
face lateral do calcâneo, termina em bisel nessa face. Realizada a secção do calcâneo, a cunha é retirada e a osteotomia
fechada, verificando-se sempre se houve boa coaptação das
faces da mesma.
Passam-se, percutaneamente, um ou dois fios de Kirschner, orientando-se a introdução pelo processo medial da
tuberosidade do calcâneo (Figura 7D).
Nesse momento, pode-se proceder ao controle radiológico peroperatório com a radiografia de frente para se verificar se houve correção do ângulo talocalcaneano e, portanto, se a cunha foi suficiente. Embora sem o mesmo rigor,
pode-se, por meio do exame da face plantar do pé, observar
se o calcâneo se encontra em posição satisfatória de varo
(Figura 7F).
Inicia-se a reconstituição dos planos pelo fechamento
cuidadoso da bainha do flexor longo do hálux; segue-se o
fechamento dos planos profundos.
O subcutâneo e a pele são finalmente fechados com
pontos separados.
Os fios de Kirschner são cortados, se forem longos, e
suas extremidades são dobradas para evitar sua possível migração para o corpo do calcâneo (Figura 8A).
Faz-se o curativo compressivo elástico e aparelho gessado curto, estendendo-se das polpas digitais até o joelho
(Figura 8B e C).
Pós-operatório
No pós-operatório imediato, é feito o controle das condições circulatórias do paciente. O pé operado é mantido
elevado no leito, apoiado em goteira de Braun. São receitados apenas sedativos.
Através de janela, realiza-se curativo entre o oitavo e o
décimo dia.
Após três semanas, troca-se o aparelho gessado provisório e retiram-se os pontos; os fios de Kirschner ainda permanecem. O aparelho de gesso definitivo é curto também.
A
B
C
D
E
F
Figura 6 - (A) Incisão cutânea; (B) reparo do feixe vasculonervoso; (C) reparo do feixe e do tendão do flexor do hálux; (D) exposição do
calcâneo e do sustentáculo; (E) pontos de reparo na face medial e (F) marcação da osteotomia cuneiforme.
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A
B
C
D
E
F
Figura 7 - (A) Início da retirada da cunha; (B) osteotomia completada e cunha já retirada; (C) aspecto da cunha retirada; (D) passagem do fio
de Kirschner, após o fechamento da cunha; (E) fios de Kirschner já passados, longos e ainda não dobrados e (F) aspecto da face plantar.
A
B
C
Figura 8 - (A) Fios de Kirschner seccionados e já dobrados, (B) curativo compressivo elástico e (C) aparelho gessado provisório.
A marcha só é permitida no 45º dia do pós-operatório,
quando são retirados os fios de Kirschner e se coloca o estribo.
Quatro semanas depois, isso é, em torno do 75º dia de
pós-operatório, retira-se o aparelho gessado, realizam-se os
controles radiológicos e indica-se o uso de sapatos próprios
feitos sob modelo de gesso e com palmilhas inclusas, para
manter a elevação do arco longitudinal medial e a correção
do ângulo talocalcaneano obtidas no ato cirúrgico.
Para a mais rápida recuperação funcional dos pacientes,
indicam-se cuidados fisioterápicos (calor, turbilhão, massagem e movimentação assistida dos pés).
Esses cuidados se estendem por mais dois ou três meses,
quando os pacientes readquirem marcha normal.
CASUÍSTICA
Nos quatro pacientes, a deformidade era bilateral, totalizando oito pés operados.
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Caso 1
J.A.N., registro 98103, dez anos, sexo feminino, branca.
Em tratamento no Serviço desde os quatro anos de idade.
Diagnóstico: pé plano inveterado bilateral. Em 10 de julho de
1968 foi operada do pé esquerdo; em 17 de julho de 1968, foi
operada do pé direito; em 26 de agosto de 1968, retiraramse os fios de Kirschner, colcoaram-se os estribos e foi dada
ordem de marcha; em 30 de setembro de 1968, retirou-se o
aparelho de gesso, fizeram-se as radiografias, indicaram-se sapatos próprios com palmilhas inclusas e reabilitação dos pés.
Caso 2
M.F.F.C., registro 3878, 12 anos, sexo feminino, branca. Há um ano em tratamento no Serviço. Diagnóstico: pé
plano inveterado bilateral. Em 30 de janeiro de 1969, foi
operada de ambos os pés; em 19 de março de 1969, foram
Napoli M
retirados os fios de Kirschner, colocados os estribos e dada
ordem de marcha; em 17 de abril de 1969, retirou-se o
aparelho de gesso, fizeram-se as radiografias, indicaramse sapatos próprios com palmilhas inclusas e reabilitação
dos pés.
Caso 3
J.C.J.Jr., registro 3877, dez anos, sexo masculino, branco. Há dois anos em tratamento. Diagnóstico: pé plano inveterado bilateral.
Em 31 de janeiro de 1969, foi operado de ambos os pés;
em 19 de março de 1969, foram retirados os fios de Kirschner, colocados os estribos e dada ordem de marcha; em 17
de abril de 1969, retirou-se o aparelho de gesso, fizeram-se
as radiografias, indicaram-se sapatos próprios com palmilhas inclusas e reabilitação dos pés.
Caso 4
F.C.P., registro 10005, nove anos, sexo masculino, branco. Há um ano em tratamento no Serviço. Diagnóstico: pé
plano inveterado bilateral. Em 2 de maio de 1969, foi operado de ambos os pés; em 17 de junho de 1969, foram retirados os fios de Kirschner, colocados os estribos e dada ordem
de marcha; em 18 de julho de 1969, retirou-se o aparelho de
gesso, fizeram-se as radiografias, indicaram-se sapatos próprios com palmilhas inclusas e reabilitação dos pés.
Pelos dados acima, observa-se que as osteotomias têm
sido realizadas simultaneamente nos dois lados, a partir
do Caso 2.
Complicações
Nos oito pés operados, não houve complicações. Houve boa cicatrização e ausência de déficit muscular ou distúrbios vasculonervosos imediatos ou tardios.
A
B
RESULTADOS
Os oito pés operados apresentavam valgismo do retropé, causado pelo desvio do calcâneo para fora do plano sagital do corpo, e pronação do antepé.
Em todos os casos, após a ressecção em cunha do calcâneo, houve correção clínica e radiológica do retropé, permanecendo o calcâneo em posição neutra ou ligeiramente em
varo, quando os pacientes se apoiam sobre os pés, seja em
repouso ou em marcha.
Não foram, até o momento, verificadas recidivas ou tendência à hipercorreção da deformidade inicial.
Todos os pacientes informaram ter melhorado a marcha e
não mais sentido dores, mesmo após esforços prolongados.
A cicatrização das partes moles se fez dentro dos prazos
normais, sem deiscência e com aspecto final estético bom;
as cicatrizes são livres e não dolorosas.
Os controles radiológicos, nesses casos iniciais, realizados no 30º, 45º e 75º dias do pós-operatório e, depois, periodicamente cada três meses, não revelaram sinais de necrose
do calcâneo ou de sofrimento da articulação talocalcaneana.
A consolidação da osteotomia foi radiologicamente evidente
aos 75 dias de pós-operatório.
Não houve necessidade de qualquer ato cirúrgico complementar nessa primeira série de casos. Para a avaliação dos
resultados, dois foram os critérios adotados: o clínico e o
radiológico.
De acordo com o primeiro, o resultado do tratamento
será considerado bom se no momento da inspeção for verificada a correção do valgismo do retropé, da pronação do
antepé e se houver restabelecimento do arco longitudinal
medial do pé; na palpação, não deverá haver pontos dolorosos e na movimentação passiva, limitação de movimentos
da subtalar. Na marcha, o paciente deverá manter o calcâneo
na posição normal (Figura 9).
O resultado será considerado bom, sob o ponto de
vista do critério radiológico, quando houver normalização
C
Figura 9 - (A) Valgismo do retropé antes da cirurgia; (B) bom resultado, sob o critério clínico: correção do valgismo do retropé; (C) boa
mobilidade da subtalar após a cirurgia.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 11-21.
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dos eixos e dos valores do ângulo talocalcaneano nas radiografias com carga dos pés operados. Na radiografia de
frente, no pé normal, o longo eixo do talus prolongado anteriormente deve passar pelo meio do navicular e apontar
para a cabeça do metatársico I, enquanto o longo eixo do
calcâneo, também prolongado anteriormente, deve passar
pelo meio do cuboide e apontar para a cabeça do metatársico IV; este ângulo, chamado talocalcaneano, tem um
A
B
C
valor médio de 35º na radiografia de frente com carga do pé
normal (Figura 10A e B).
Na posição de perfil, o longo eixo do talus e o longo
eixo do calcâneo, prolongados anteriormente, devem formar
um ângulo aberto posteriormente, com valor aproximado
de 25º. O eixo do talus, anteriormente, deve apontar para a
cabeça do metatársico I. Esses são os dados e valores considerados normais para os eixos e ângulos do pé, segundo
Lusted e Keats(10) (Figura 10C e D).
Além dessas radiografias, a axial posterior é de valor
para a avaliação do resultado operatório. Nos pés normais,
a radiografia realizada nessa posição mostra que o eixo vertical do calcâneo forma, com a linha vertical de transmissão
da carga, um ângulo agudo aberto para dentro, cujo valor
médio é de 8 a 15º (Figura 11A), ou seja, o calcâneo normal
é funcionalmente varo.
Nos pés planos inveterados, pelo contrário, o eixo do calcâneo forma, com a vertical da transmissão do peso do corpo, um ângulo aberto para fora, que será tanto maior quanto
mais acentuado o valgismo do retropé for (Figura 11B).
O resultado é, portanto, considerado bom sob o ponto
de vista radiológico axial posterior, quando o eixo do calcâneo passar da posição de valgo para o varo e houver inversão do ângulo do retropé de valgo para varo.
DISCUSSÃO
D
Figura 10 - (A, B) Resultado bom, sob o critério radiológico, pela
normalização dos eixos e ângulo talocalcaneana na radiografia com
carga de frente; (C) radiografia de perfil, com carga, notando-se o
aumento do ângulo talocalcaneano e o desvio dos eixos; (D) bom
resultado, sob o critério radiológico, pela diminuição do ângulo
talocalcaneano e da inclinação do eixo talar (paciente J.C.J.Jr).
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Salvo a indicação da exérese de um osso navicular acessório, dentro de um quadro bem definido da síndrome de
Kidner(9), em relação à qual a maioria dos autores concorda
que o tratamento cirúrgico deve ser realizado tão logo seja
feito o diagnóstico, as demais operações para o tratamento
do pé plano postural são consideradas medidas de exceção.
Entende-se que seja assim se for considerado que, antes da primeira década da vida, os pés planos posturais são
totalmente assintomáticos e que 95% evoluem para a cura
anatômica e funcional. Daí a resistência dos pais e mesmo
de grande parte dos ortopedistas, não familiarizados com
os problemas do pé plano postural no adolescente.
Porém, é principalmente entre os 10 e 12 anos de idade
que a questão do tratamento cirúrgico do pé plano poderá
dar origem a alguma discussão. Entre seis e nove anos, a deformidade não causa realmente distúrbios funcionais, mesmo que não tenha respondido ao tratamento com palmilhas
e botas ou à reeducação ativa.
Por outro lado, as intervenções comuns, que poderiam
ser indicadas, não estão livres de risco:
• as operações que agem sobre os elementos do arco
medial podem causar necrose asséptica do navicular e
produzir o varismo do antepé;
Napoli M
• as artródeses subtalares, pela ressecção ou simples
descorticação, embora sejam consideradas não prejudiciais ao crescimento, podem levar a um pé cavo e varo;
• somente a operação de Grice(5,6) não interfere no crescimento ósseo, desde que os enxertos sejam colocados
de maneira extra-articular rigorosa e em posição perpendicular ao eixo da subtalar.
Por isso as indicações operatórias no pé plano postural
flexível são muito restritas.
Como as deformidades secundárias das superfícies articulares se tornam irreversíveis no decorrer do crescimento,
só restaria, após os 14 anos, a indicação da artródese dupla,
subtalar e mediotársica.
Compreende-se que a artródese dupla bilateral, devido
ao fato de as deformidades serem geralmente simétricas nesses pés, leva à incapacidade dos mesmos de exercerem as
suas funções habituais de descarga, locomoção e, principalmente, de absorção de choques.
As artródeses econômicas, como a artródese subtalar
proposta por Harris e Beath(7,8), levam à rigidez e perda de
movimentos também da mediotársica e, portanto, quando
a artródese subtalar for indicada, deve-se realizar sempre a
artródese das articulações talonavicular e calcaneocuboidea.
Embora idealizado por Gleich(4), a osteotomia do calcâneo tem sido realizada com mais frequência após os trabalhos de Dwyer(2,3).
Contudo, esse autor a indicou principalmente nos pés
cavos varos, nas sequelas de paralisia cerebral e de poliomielite e no varismo residual do calcâneo dos pés equinovaros
congênitos.
Baker(1) e Silver et al.(15) também indicaram a osteotomia
de calcâneo nos casos de varismo e valgismo do retropé em
pacientes com sequelas de paralisia cerebral, tendo sido os
resultados quase uniformemente bons.
Esses resultados, pela natureza etiológica dos casos, não
podem ser comparados aos do presente trabalho.
Somos de opinião que a osteotomia cuneiforme pela ressecção de cunha medial do calcâneo, realizada sob controle
radiológico durante a operação, permitindo o imediato e correto alinhamento do retropé e colocando o calcâneo sob o
talus, faz com que este se mantenha em posição correta em
relação à sua posição inicial de desvio medial e para baixo.
Deve-se admitir que a osteotomia do calcâneo, modificando os eixos de descarga do pé, é um método racional
e fundamentado em leis biológicas, pois: 1) os pés, aos dez
anos, têm ainda boa capacidade de readaptação e crescimento; 2) nessa idade, a grande maioria dos pés planos posturais
primários são ainda flexíveis; 3) portanto, sempre há possibilidade de correção do valgismo do calcâneo e correção dos
eixos e ângulos do pé através da osteotomia cuneiforme do
calcâneo; 4) os ossos do tarso estão sujeitos ao fenômeno
bem definido pela Lei de Wolff, através do qual os ossos em
seu contorno externo e em sua arquitetura interna sofrem
adaptação de acordo com a intensidade e a direção dos esforços aos quais eles estão submetidos.
Realmente, as alterações de adaptação dos ossos podem
ser reconhecidas especialmente nos membros inferiores,
pela função de suporte de carga.
Morton(12) considera a elevação do sustentáculo do talus
como a chave de todas as outras modificações importantes
que se seguiram no pé, desde os primatas superiores até o
homem (Figura 12).
A
B
Figura 11 - (A) Nota-se que, na radiografia axial posterior, o eixo do
calcâneo forma com o eixo vertical do corpo um ângulo medial de
8 a 15º; (B) nota-se que, na radiografia axial posterior do pé plano
inveterado, o eixo do calcâneo forma, com o eixo vertical do corpo,
um ângulo lateral maior ou menor de acordo com o grau de valgismo
do retropé.
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A obliquidade menor da articulação subtalar, como
apresentada na raça humana, resultou na descarga do peso
do corpo cada vez menor na borda medial do pé e a sua distribuição cada vez maior sobre a porção lateral do pé.
Por outro lado, na prática, é frequente a observação de
pés planos de tipo familiar, verdadeiras formas atávicas, caracterizadas pelo acentuado valgismo dos calcâneos e inclinação medial da articulação subtalar, que leva o talus a se
inclinar para baixo e medialmente.
Nesses casos, a osteotomia do calcâneo, realizada de
forma curvilínea ao redor do sustentáculo do talus, e a rotação do corpo do calcâneo sob o sustentáculo e o restante
da face articular talar do calcâneo resolvem o problema do
alinhamento do talus e, simultaneamente, do calcâneo no
retropé (Figura 13).
Finalmente, deve-se considerar que a osteotomia do
calcâneo, permitindo o apoio deste no solo em posição
adequada e dentro do alinhamento necessário, restabelece
o que Rose(13,14) denominou articular calcâneo-solo (Figura
14), dentro do complexo talocalcaneonavicular ou articulação peritalar, na qual existem repercussões reversíveis das
posições dos ossos uns em relação aos outros.
CONCLUSÕES
Figura 12 - Elevação do sustentáculo do talus dos primatas superiores
(A) até o homem (B), no qual se apresenta horizontalizado.
A
B
Figura 13 - (A) traço de osteotomia do calcâneo e (B) rotação medial
do corpo do calcâneo.
Figura 14 - Articulação calcâneo-solo segundo Rose(13).
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A osteotomia do calcâneo, com ressecção de cunha medial, foi praticada em quatro pacientes portadores de pés
planos posturais primários flexíveis e bilaterais.
Os resultados preliminares, avaliados com base nos critérios clínico e radiológico, foram uniformemente bons.
O seguimento de um ano não mostrou tendência à recidiva das deformidades ou exagero das correções obtidas.
Os controles radiológicos periódicos não mostraram
necroses ósseas ou modificações artrósicas das superfícies
articulares do talus e do calcâneo.
A consolidação das osteotomias se deu em todos os casos
entre o 45º e o 75º dia do pós-operatório, sendo que não houve complicações vasculonervosas ou déficits musculares.
A idade considerada ideal para esse tipo de operação se
situa no grupo etário de 9 a 12 anos.
O método de tratamento cirúrgico do pé plano, ora proposto, apresenta as seguintes vantagens:
1. permite a correção exata do valgismo do calcâneo, calculado radiologicamente antes e durante o ato cirúrgico,
assim como os eixos do pé e do ângulo talocalcaneano;
2. o ato operatório é relativamente simples e seguro, porque
os elementos vasculonervosos e tendíneos da região estão sob as vistas do cirurgião;
3. não há problemas de cicatrizes operatórias, porque a operação não se realiza em zona de atrito de pele;
4. não foram observadas modificações artrósicas nas superfícies articulares do calcâneo e do talus, necroses assépticas ou pseudartroses;
5. por ser operação totalmente extra-articular, em nenhum caso
houve limitação dos movimentos da articulação subtalar;
6. indicada para o grupo etário de 9 a 12 anos, a operação
permite o rearranjo do antepé pela capacidade de crescimento que os pés ainda apresentam nessa idade em ambos os sexos.
Napoli M
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Jt Surg. 1997;49-A:232-46.
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disorders. New York: Columbia University Press; 1948.
1958;40-B:674-83.
1962;40-B:642-7.
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palsy. J Bone Joint Surg Am. 1967;49-A:232-46.
Rev ABTPé. 2009; 3(1): 11-21.
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jan – jun de 2009

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