boletim da

BOLETIM DA
EDIÇÃO JUNHO DE 2015
GESTÃO 2013-2015
JUN/2015
Sociedade Brasileira de Neuropsicologia - www.sbnpbrasil.com.br
1
NESTA EDIÇÃO
03
MATÉRIA PRINCIPAL
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
E OS RUMOS DA NEUROPSICOLOGIA
08
17
ENTREVISTA
AUTISMO E DSM-V
DOMÍNIOS COGNITIVOS
COGNIÇÃO SOCIAL
15
RESUMO DE ARTIGO
HIPERATIVIDADE NO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH):
DÉFICIT PREJUDICIAL OU COMPORTAMENTO
COMPENSATÓRIO?
JUN/2015
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Boletim SBNp | Ma téri a Pri nci pa l
TRANSTORNO DO
ESPECTRO AUTISTA
RENATA ENDRES
E OS RUMOS DA
O transtorno do espectro autista
(TEA) consiste em um amplo conjun-
to de condições psiquiátricas do desenvolvimento neurológico, caracterizado por dificuldades significativas
em termos de comunicação e interação social, bem como um repertório
restrito e repetitivo de comportamentos, interesses e atividades (DSM-5,
American
Psychiatric
Association,
2013). Os principais sintomas inclu-
em déficits ou condutas atípicas em
áreas de desenvolvimento, tais como
discurso, linguagem, relacionamentos ou processamento sensorial. A
sintomatologia e a severidade dos
quadros do TEA variam amplamente,
caracterizando-se por início precoce
e natureza crônica (Van der Hallen,
Evers, Brewaeys, Van den Noortgate,
& Wagemans, 2014).
nente ambiental (Constantino &
Unidos da America (EUA) no ano de
Todd, 2000, 2003, 2005; Ronald,
2010 (Centers for Disease Control
Happé & Plomin, 2008a). Esses
and Prevention - CDCP, 2014), esti-
dados sugerem que esse é predo-
mando que 14,7 em cada 1.000 (um
minantemente determinado gene-
em cada 68) crianças com idade de
ticamente (Ronald & Hoekstra,
oito anos apresentam o transtorno.
2011). No entanto, ainda não são
Ainda de acordo com esse estudo, a
claros quais genes específicos
incidência de sexo é de um em cada
estão implicados no desenvolvi-
42 meninos e uma em 189 meninas.
mento dessa condição, uma vez
que investigar a etiologia se torna
complicado em função da dificuldade em inter-relacionar fatores
psicossociais e ambientais (Van
der Hallen, et al., 2014). Além disso, a ampla heterogeneidade fenotípica e genética pode dificultar
este processo, em função da variação entre os domínios de funcionamento dos indivíduos e da severidade
dos
sintomas
(Rommelse, Geurts, Franke, Bui-
telaar, & Hartman, 2011).
Apesar da etiologia do TEA
ainda ser limitada, alguns autores
têm reportado taxas de herdabilidade
altas (ver revisão Ronald & Hoekstra,
2011), e a presença de um compo-
JUN/2015
NEUROPSICOLOGIA
No que se refere à preva-
A prevalência global de autismo aumentou dez vezes desde que
os primeiros estudos epidemiológicos
foram realizados na década de 1960
e início de 1970 (Centers for Disease
Control and Prevention - CDCP,
2014). Naquela época, as estimativas
de prevalência de estudos europeus
eram
(ADDM) Network realizou um estudo em 11 áreas dos Estados
em
2.500
crianças
(Gillberg & Wing, 1999), e em torno
dos anos 2000 levantamentos abrangentes estimaram a presença de TEA
em 1% a 2% em todas as crianças
(Blumberg, Bramlett, Kogan, Schieve,
Jones & Lu, 2013).
lência do TEA, a Autism and Developmental Disabilities Monitoring
uma
Embora as razões subjacentes para as mudanças de prevalência
sejam difíceis de estudar empiricamente, estudos sugerem que grande
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parte do recente aumento de nú-
2008). Dentre os componentes
representações mentais, as quais
mero de pessoas com o TEA pode
das FE investigados estão plane-
consistem em emoções, desejos,
ser atribuído a fatores externos,
jamento, memória de trabalho,
intenções e crenças que influenci-
tais como a melhora na percepção
controle de impulsos, inibição,
am seus sentimentos e comporta-
e reconhecimento de sinais e sin-
flexibilidade mental e iniciação/
mentos. A ToM é um importante
tomas de autismo, mudanças na
monitoramento de ações (Hill,
modelo cognitivo capaz de expli-
prática do diagnóstico ou a dispo-
2004). Maiores dificuldades neste
car os comprometimentos sociais
nibilidade dos serviços (Blumberg
âmbito poderiam explicar compro-
identificados em
et al., 2013; Schieve, Rice, Devi-
metimentos na interação social,
autismo, uma vez que a interação
ne, et al., 2011).
na comunicação e nos comporta-
social requer que os indivíduos
pessoas com
mentos estereotipados e repetitiCom relação à descrição
compreendam
vos presentes nessa condição
das pessoas com TEA, a variabili-
mentais, a fim de que sentimentos
(Czermainski, 2012). Uma recente
dade entre esses indivíduos pare-
e comportamentos de terceiros
revisão sistemática reportou uma
ce não estar presente apenas nos
possam ser entendidos e previstos
tendência de disfunções executi-
domínios
(Philpott, Rinehart, Gray, Howlin,
vas
clínica
& Cornish, 2013). Esses déficits
comportamentais
do
nessa
população
esses
estados
quadro. Muitos estudos têm tenta-
(Czermainski,
Salles,
do traçar um perfil cognitivo e
na cognição social parecem ser
2013). Por outro lado, pesquisado-
identificar diferenças importantes
um fator central do transtorno,
res
componentes
entre pessoas com desenvolvi-
embora não estejam presentes,
executivos intactos no TEA, os
mento típico (DT) e pessoas com
necessariamente, em todas as
quais apontaram para progressão
o transtorno. Nesse sentido, pes-
pessoas afetadas, tampouco se-
típica e atípica das FE (Luna Doll,
quisadores têm se dedicado em
jam específicos do TEA (Pellicano,
Hegedus, Minshew, & Sweeney,
analisar funções executivas (FE),
2011).
2009; Togwood, Meuwese, Gil-
teoria da mente (ToM) e processa-
bert, Turner, & Burgess, 2009), o
Para alguns autores, tanto
mento sensorial nessa população
que torna esses achados ainda
a ToM, quanto as FE falham em
(Leung, Vogan, Powell, Anagnos-
não consistentes.
descrever
Bosa
identificaram
&
a
complexidade
do
TEA. Como tal, elas têm dificulda-
tou, & Taylor, 2015; Rueda, Fernández-Berrocal, & Baron-Cohen,
Um construto que vem
de em explicar por que algumas
2015; Wagemans, Elder, Kubovy,
sendo investigado por um corpo
funções cognitivas não são utiliza-
Palmer, Peterson, Singh, & von
de pesquisas sustenta que pesso-
das, mas também, por vezes, su-
der
Wagemans,
as com TEA apresentam uma ha-
periores em pessoas com o trans-
Feldman, Gepshtein, Kimchi, Po-
bilidade significativamente reduzi-
torno (Shah & Frith, 1983, 1993).
merantz, van der Helm, & van
da em processar informações re-
Em resposta a este desafio, uma
Leeuwen, 2012).
lacionadas aos estados mentais
explicação alternativa para os as-
Heydt,
2012;
de outros indivíduos, referida coAlguns autores frequente-
pectos não-sociais do autismo foi
mo Teoria da Mente (ToM) (Baron
mente apontam para a hipótese
proposta:
-Cohen, Jolliffe, Mortimore, & Ro-
de disfunção executiva como uma
“coerência central'' (Frith, 1989;
bertson,
Cohen,
das abordagens que poderia expli-
Frith & Happe, 1994; Happé,
Wheelwright, Raste, & Plumb,
car a sintomatologia do autismo
1999). Frith (1989) propôs o termo
2001a; Happé, 1994; White, Hill,
(Ozonoff
&
“coerência central” para se referir
Happé, & Frith, 2009). Essa habili-
Pennington, 1993; Sanders, John-
à tendência cognitiva do ser hu-
dade é responsável pela compre-
son, Garavan, Gill & Gallagher,
mano em extrair a essência ou a
ensão de que os outros possuem
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Rogers,
Farnham,
1997;
Baron-
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a
teoria
da
fraca
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Gestalt no processamento da in-
rá ocorrer (Plaisted, 2001; Rinco-
veis. Também enfatizam que os
formação. É conceituada como um
ver & Koegel, 1975).
estudos devem diferenciar desen-
contínuo de um estilo cognitivo
que varia de um nível mais fraco
(que prioriza a extração de partes
da informação, em detrimento da
totalidade) a um nível mais forte
(que dá prioridade para o significado do todo). Alguns autores levan-
Quanto à avaliação comportamental e cognitiva de pessoas com autismo, ainda é difícil
interpretar os achados, uma vez
que o TEA é uma condição heterogênea. O diagnóstico é realiza-
volvimento de FE para além dos
anos
pré-escolares,
atentando
para a complexidade das tarefas
adequadas para cada idade, com
foco em
processos executivos
específicos.
do com base na avaliação dos
A variabilidade e a com-
padrões de comportamento e está
plexidade do TEA tornam impres-
diretamente ligado à complexida-
cindível a compreensão acerca
de e variabilidade da apresenta-
dos padrões comportamentais e
ção do distúrbio (por exemplo,
da trajetória do desenvolvimento
nível de severidade, associação
cognitivo das pessoas com autis-
com deficiência intelectual e ou-
mo. A continuidade das investiga-
Brisk-
tras condições médicas) (Backes,
ções na área pode oferecer in-
man e Frith (2001), esse estilo de
Mônego, Bosa, & Bandeira, 2014).
sights sobre a natureza dinâmica
processamento com foco no deta-
Esses fatores levaram ao desen-
do quadro com implicações impor-
lhe no TEA está por trás não ape-
volvimento de instrumentos com
tantes para o direcionamento das
nas de desempenhos mais empo-
foco na identificação e diagnóstico
intervenções terapêuticas, tanto
brecidos em algumas tarefas, mas
precoce (Charman & Gotham,
na infância precoce, quanto duran-
também em performances excep-
2013; para revisão ver Backes et
te o período de crescimento. Por-
cionalmente boas em tarefas que
al., 2014).
tanto, o diagnóstico deve ser reali-
taram a hipótese de que indiví-
duos com TEA apresentam um
viés para um processamento local
e uma relativa falha em extrair a
essência da informação (Happé &
Frith, 2006).
Segundo
Happé,
se beneficiam de falhas em reconhecer o todo. Além disso, aborda
aspectos relacionados ao TEA
que outras abordagens negligenciaram, como áreas de habilidades,
percepção excepcionalmente acurada e falha na generalização
(Happé & Frith, 2006). Nos casos
de TEA, esses problemas poderiam ser decorrentes da fraca coerência central, se as experiências
são codificadas com foco no detalhe. Se as pessoas com autismo
lembrarem de cada exemplar, em
vez de protótipos, isso tornaria o
reconhecimento de situações que
são ''iguais'' problemático: apenas
se uma situação compartilha o
detalhe-chave com uma experiência anterior, a generalização podeJUN/2015
Quanto
à
mensuração
cognitiva do TEA, esse processo
torna-se ainda mais complexo, já
que FE é construto composto por
múltiplos componentes que amadurecem em tempos diferentes
em crianças com desenvolvimento
típico e que ainda não foi mensurado consistentemente em indivíduos com TEA (Rosenthal Wallace, Lawson, Wills, Dixon, Yerys, &
Kenworthy,
2013;
Kenworthy
Yerys, Anthony, & Wallace, 2008).
Best e Miller (2010) notam a importância de medir vários processos de FE ao longo de todo o desenvolvimento, a fim de capturar o
surgimento
dessas
habilidades
interdependentes, mas distinguí-
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zado conjuntamente por médicos,
psicólogos,
fonoaudiólogos
que
possuam conhecimento aprofundado no campo. Por ser uma condição crônica, tais intervenções
devem ser planejadas com base
nas necessidades de cada indivíduo e possibilitar a criação de uma
rede de apoio para familiares e
cuidadores, como serviços e equipe de saúde, escola e a comunidade onde vivem, propondo medidas sócio e psicoeducacionais ao
longo do amadurecimento dessas
pessoas. Os profissionais não devem ter receio em criar mecanismos que facilitem o processo terapêutico de seus pacientes, já que
essas são medidas tem como ob-
5
Boletim SBNp | Ma téri a Pri nci pa l
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Boletim SBNp | Domínios Cognitivos
Cognição Social
Cognição social é “simplesmente pensar sobre pessoas” (Fiske, 1995), “a habilidade de construir representações das relações entre si mesmo e os outros e
usar estas representações de forma flexível para
guiar o comportamento social” (Adolphs, 2001). Sendo ainda “processos subservientes ao comportamento em resposta a outros membros da mesma espécie, e, em particular, os processos cognitivos superiores envolvidos nos comportamentos sociais extremamente diversos e flexíveis vistos em primatas” (Adolphs, 1999). Todas estas definições traçam
uma ligação estreita entre cognição social e comportamento social e incluem processos como habilidades de teoria da mente, percepção social e estilo
atribucional.
Estudos com grupos clínicos sugerem que a cognição social é independente de outros aspectos da
cognição (Fiske & Taylor, 2013). Por exemplo, indivíduos com lesões nos córtices frontal ou pré-frontal
tem prejuízo no comportamento e no funcionamento
social, apesar de habilidades cognitivas como memória e linguagem permanecerem intactas
(Anderson, Bechara, Damasio, Tranel, Damasio,
1999; Blair & Cipolotti, 2000; Fine, Lumsden, Blair,
2001). Outra dissociação é observada similar é frequentemente observada em pessoas com Prosopagnosia, as quais apresentam prejuízos seletivos na
percepção de faces (habilidade cognitiva fundamental para a cognição social), mas têm a percepção de
estímulos não-sociais intacta (Kanswisher, 2000).
A autonomia da cognição social tem suporte em estudos com pessoas com a Síndrome de Williams e
pessoas com autismo. Indivíduos com a Síndrome
de Williams são acessíveis e sociáveis, apresentando habilidades sócio-cognitivas básicas relativamente preservadas apesar de inteligência abaixo da média (Jones et al., 2000). Esses indivíduos demonstram processamento de expressões faciais e habilidades simples de teoria da mente adequadas
(Karmiloff-Smith, 2000; Karmiloff-Smith et al., 1995),
ainda que haja déficits na cognição espacial (Bellugi
et al., 2000; Tager-Flusberg, Boshart, Baron-Cohen,
2000). Por outro lado, algumas pessoas diagnosticadas com autismo ou Síndrome de Asperger podem
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Vanessa Farias Oliveira
Psicóloga. Mestre e Doutoranda pelo Programa
de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul. Integra o Laboratório de Psicologia Experimental, Neurociências e
Comportamento (LPNeC) e tem como temas de
interesse os processos básicos de atenção e emoção
apresentar alto grau de funcionamento, ao mesmo
tempo em que demonstram déficits específicos na
cognição social e no comportamento social (Heavey
et al., 2000; Klin, 2000).
Inicialmente, o córtex orbitofrontal, o sulco temporal
superior e a amídala foram identificadas como as
regiões cerebrais que essenciais do sistema neural
da cognição social (Brothers, 2002, 1990; Adolphs,
2001; Baron-Cohen et al., 1994; Stone, Baron-Cohen
& Knight, 1998; Allison, Puce, McCarthy, 2000). Entretanto, estudos seguintes indicaram outras áreas
que desempenhavam um papel secundário nesse
sistema, como o córtex parietal direito, o córtex insular, os gânglios basais (Adolphs, 2002), a junção
temporo-parietal acima do giro temporal superior e
os polos temporais (Frith, 2001), o córtex pré-frontal
medial, o giro fusiforme, e o córtex pré-frontal ventromedial. Além disso, o desempenho em tarefas relativas à teoria da mente (Theory of Mind, ToM)
(Premack & Woodruff, 1978) tem sido associado com
a ativação de regiões específicas do córtex frontal
(Stone, Baron-Cohen, & Knight, 1998), em particular
a porção medial, e o córtex pré-frontal medial (Völlm
et al., 2006; Gallagher et al., 2000). Um número menor de estudos apoia ainda o papel do córtex orbitofrontal em tarefas de ToM (Shamay-Tsoory, Harari,
Aharon-Peretz & Levkovitz, 2010; Sabbagh, 2004).
Em um estudo com neuroimagem utilizando tomo-
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Boletim SBNp | Domínios Cognitivos
Cognição Social
grafia de emissão de pósitrons, pesquisadores investigaram a atividade cerebral de um grupo de voluntários enquanto realizavam tarefas de compreensão de
histórias que requeriam a atribuição de estados mentais, outras que não requeriam atribuição de estados
mentais e uma série de sentenças desconexas
(Fletcher, 1995). As áreas de Broadmann 8 e 9 no
córtex medial frontal tiveram uma ativação única para as histórias com ToM. Goel et al. (1995) também
encontraram ativação seletiva na área de Broadmann 9 no córtex frontal medial esquerdo durante
uma tarefa de ToM em participantes normais. Estes
resultados iniciais indicaram que as habilidades de
ToM estavam diretamente relacionadas ao córtex
frontal medial, o que foi corroborado por estudos
posteriores que utilizaram tarefas verbais e nãoverbais em seus experimentos (McCabe, 2001; Vogeley et al., 2001). A ativação do córtex pré-frontal
medial com tarefas de ToM (leitura e interpretação
de passagem escrita ou desenhos) também foi observada em estudos com ressonância magnética
funcional (fMRI) (Gallagher, et.al, 2000). Curiosamente, Castelli e colegas (2000) encontraram ativação seletiva desta mesma área quando os participantes eram expostos a padrões de movimento de
formas geométricas (estímulos não-humanos) que
evocavam atribuição de estados mentais, mas não
durante a descrição de ações simples.
Outros estudos ressaltaram a importância do córtex
orbitofrontal nas habilidades de ToM. Baron-Cohen
et. al. (1994) observaram um fluxo sanguíneo maior
no córtex orbitofrontal direito de participantes saudáveis durante uma tarefa de ToM, mas não durante
uma tarefa controle. Achados semelhantes já haviam
sido observados com pacientes que sofreram lesões
cerebrais. Stone et al. (1998) encontraram que indivíduos com lesões bilaterais no córtex orbitofrontal
tinham desempenho semelhante a indivíduos com
Síndrome de Asperger em uma tarefa de reconhecimento de faux pas (ou gafe), que requer raciocínio
social além de habilidades de ToM.
Além das habilidades mencionadas acima, o processamento de faces e emoções é essencial para a cognição social. Diversas revisões têm estabelecido que
JUN/2015
regiões especificas do cérebro estão associadas à
percepção de faces e de emoções. Estas seriam o
giro fusiforme lateral, o sulco temporal superior e a
amídala (Adolphs, 2002, 2001; Allison, Puce, McCarthy, 2000). Devido a quantidade de estudos que relacionaram o giro lateral fusiforme com o reconhecimento de faces e a consistência desses achados,
esta área acabou batizada de “área facial fusiforme” (Chao, Martin & Haxby, 1999; Puce et al., 1996).
Nesse sentido, a área facial fusiforme tem uma grande relevância para os estudos em cognição social,
uma vez que a percepção facial seria o ponto de início do processo de comunicação social (Brothers,
1990).
A partir do momento em que um alvo social é identificado, o passo seguinte é determinar se este está
aberto a interação ou se o mesmo constitui ameaça.
Este tipo de informação social é extraído de aspectos mutáveis da face, como os olhos e a boca mediante processamentos automáticos e implícitos. Mudanças na direção do olhar indicam o foco de atenção do interlocutor, e mudanças na forma dos olhos
e da boca facilitam a expressão emocional e indicam
emoções. Esta distinção entre identificação simples
e reconhecimento complexo de emoções sugere que
o processamento de partes estáticas e dinâmicas da
face podem ter substratos distintos no cérebro. De
fato, estudos sugerem que este é o caso, pois o sulco temporal superior é ativado mais intensamente
durante tarefas focando o olhar (aspectos mutáveis),
enquanto o giro fusiforme lateral tende a ser mais
ativado quando tarefas demandam discriminação de
identidade (aspectos não mutáveis) (Haxby, Hoffmann & Gobbini, 2000).
Outra região importante é o córtex pré-frontal ventromedial, uma vez que lesões nessa estrutura estão
associadas a incapacidade de incorporar conhecimento emocional a processos cognitivos (e.g. usar
palpites ou intuições emocionais para realizar escolhas) (Bechara et al., 2001, 1999). Pacientes com
lesões nessas regiões demonstram pior desempenho em situações que demandam raciocínio social
(Adolphs, 1999) e dificuldades em gerar respostas
apropriadas quanto a dilemas sociais, mesmo que o
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Boletim SBNp | Domínios Cognitivos
Cognição Social
funcionamento intelectual global seja adequado
(Anderson et al., 1999).
Por fim, a amígdala também tem sido indicada como
estrutura importante para a cognição social, principalmente por estar relacionada ao processamento
facial e emocional (Blackwood et al., 2001). Indivíduos com dano amigdalar apresentam dificuldade no
reconhecimento de faces e no julgamento de expressões faciais, particularmente quando estas sinalizam
medo (Adolphs et al., 1999; Calder et al., 1996;
Young et al., 1995), reforçando o papel da amígdala
na detecção de ameaças. Além disso, indivíduos
com dano amigdalar bilateral completo rotularam
faces como mais receptivas e confiáveis do que os
indivíduos com dano amigdalar unilateral (Adolphs et
al., 1998). Em geral, estudos com lesões e neuroimagem indicam que a amígdala é importante para o
reconhecimento emocional e sugerem que esta estrutura tem papel importante no processamento de
estímulos negativos ou de ameaça (Winston, Strange, O’Doherty & Dolan, 2002; Whalen, 1998).
Avaliação da cognição social
Com relação avaliação clínica da cognição social,
ainda são poucos os testes e tarefas já adaptados ou
validados para o Brasil. Assim, mais estudos de validação e desenvolvimento de medidas para cognição
social se fazem necessários, bem como discussões
acerca deste domínio cognitivo e sua interface entre
as neurociências e a clínica neuropsicológica. A lista
abaixo apresenta alguns dos instrumentos mais utilizados na literatura (Pinkham A, et. al. 2014):
Ambiguous Intentions Hostility Questionnaire (AIHQ)
(Combs et al., 2007): Esta tarefa foi desenhada para
a avaliação de vieses cognitivos para hostilidade social. Examinandos leem 5 situações hipotéticas negativas com causas ambíguas (intencionais ou acidentais), imaginam a situação ocorrendo com eles
mesmos, e registram a razão pela qual acreditam
que a situação ocorreu. Avaliadores independentes
JUN/2015
posteriormente codificam esta resposta inicial e computam um índice de hostilidade (de 1 a 5). Os examinandos então usam escalas Likert para rotular se a
outra pessoa realizou a ação de propósito (1
“definitivamente não” a 6 “definitivamente sim”), o
quanto de raiva isso os faria sentir (1 “nenhuma raiva” a 5 “muita raiva”), e o quanto eles culpariam a
outra pessoa (1 “nenhum um pouco” a 5 “muito”).
Finalmente o examinando deve escrever sobre como
eles responderiam naquela situação, o que posteriormente é codificado por dois avaliadores independentes e um índice de agressão (de 1 a 5) é computado.
Bell Lysaker Emotion Recognition Task (BLERT)
(Bryson et al., 1997): A tarefa mede a capacidade de
identificar corretamente 6 estados emocionais
(alegria, tristeza, medo, nojo, surpresa, raiva) ou estados neutros. Examinandos veem 21 vídeos de 10
segundos mostrando um ator que fornece pistas de
expressões faciais, tom de voz e movimentos do
tronco. Após assistirem a cada vídeo, os examinandos identificam a emoção expressada. O desempenho é obtido a partir do número total de emoções
corretamente identificadas (de 0 a 21).
Penn Emotion Recognition Test (ER-40) (Kohler et
al., 2003): A tarefa avalia a capacidade de reconhecimento de afeto facial utilizando 40 fotos coloridas de
faces estáticas que expressam 4 emoções básicas
(alegria, tristeza, raiva ou medo) e expressões neutras. Os estímulos são distribuídos de acordo com o
gênero do ator, a idade e etnia, de forma que são
incluídas 4 expressões de alta intensidade e 4 de
baixa intensidade para cada categoria de emoções.
Examinandos veem uma imagem por vez e escolhem o rótulo correto de emoção para cada face. Escores de acerto, de 0 a 40, servem como a variável
dependente primária.
Relationships Across Domains (RAD) (Sergi et al.,
2009): Este teste mede a competência para percepção de relacionamentos. O conteúdo e o formato são
baseados na teoria de modelos relacionais que propõe que indivíduos usam seu conhecimento implícito
de 4 modelos relacionais (compartilhamento comum,
ranking por autoridade, correspondência igualitária e
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Boletim SBNp | Domínios Cognitivos
Cognição Social
valorização de mercado) para compreender relacionamentos sociais e predizer o comportamento dos
outros. O RAD abreviado contém 15 vinhetas mostrando diferentes díades homem-mulher que representam um dos 4 modelos relacionais. Os examinandos leem cada vinheta e respondem 3 perguntas
com sim ou não sobre se um dado comportamento
futuro tem probabilidade de ocorrer tendo em vista o
relacionamento descrito. O desempenho é indexado
como o número total de respostas corretas (de 0 a
45).
Reading the Mind in the Eyes Test (Baron-Cohen et
al., 2001): Este teste mede a capacidade de discriminação de estados mentais a partir de expressões da
região dos olhos na face. Participantes veem 36 fotos da região dos olhos de diferentes faces e escolhem a palavra que melhor descreve o pensamento
ou sentimento que é retratado. Quatro opções possíveis são apresentadas com cada foto, e um glossário
de termos para estados mentais é fornecido como
referência. O escore total é o número de respostas
corretas e escores vão de 0 a 36. Este instrumento
foi recentemente traduzido e adaptado para o Brasil
e possui versão computadorizada (Sanvicente-Vieira,
et al., 2014).
The Awareness of Social Inferences Test (TASIT)
(McDonald et al. 2003): Este teste inclui vinhetas em
video de interações sociais do dia-a-dia, e a parte III,
a Social Inference-Enriched test, avalia a detecção
de mentiras e sarcasmo. Examinandos veem cada
vinheta e respondem 4 questões padrão por vinheta
que abordam entendimento de intenções, crenças e
significados dos falantes e suas conversas. Escores
vão de 0 a 64.
The Hinting Task (Corcoran et al., 1995): A tarefa
examina a capacidade dos indivíduos de inferir a
verdadeira intenção de discursos indiretos. Estão
incluídas 10 passagens curtas apresentando uma
interação entre 2 personagens que são lidas em voz
alta pelo experimentador. Cada passagem termina
com um dos personagens dando uma indireta (hint),
e os examinandos devem responder o que o personagem realmente quis dizer. Se a primeira resposta
JUN/2015
é errada, uma outra indireta é dada, e participantes
podem receber crédito parcial pela passagem. Os
escores totais vão de 0 a 20. Esta tarefa foi traduzida
de validada para o Brasil recentemente (SanvicenteVieira, Brietzke & Grassi-Oliveira, 2012)
Trustworthiness Task (Adolphs et al., 1998): Nessa
tarefa participantes rotulam 42 faces para confiabilidade numa escala de -3 a 3. As faces são apresentadas em uma escala de cinza e representam homens e mulheres de etnias diversas. A tarefa avalia
a habilidade dos examinandos de fazer julgamentos
sociais complexos pela comparação das avaliações
dos participantes com dados normativos.
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Boletim SBNp | Domínios Cognitivos
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Boletim SBNp | Resum o de A rti go
Sabrina Magalhães
HIPERATIVIDADE NO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH):
DÉFICIT PREJUDICIAL OU COMPORTAMENTO COMPENSATÓRIO?
Hiperatividade abarca uma grande variedade de comportamentos verbais e físicos, sendo o comportamento motor excessivo um componente chave do construto. Ele também é central para o diagnóstico
do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Atua como fator preditor em idades préescolares de diagnóstico clínico de TDAH e desfechos prejudiciais em idades posteriores; além de estar
associado com agressão, comportamento opositor, dificuldades de relacionamento entre pares e parentais.
Diante de falta de consenso na literatura sobre a associação entre a excessiva atividade motora,
desempenho cognitivo e atenção, Sarver e colaboradores buscaram testar a hipótese de que o comportamento motor seria funcional e estaria relacionado a melhor desempenho cognitivo em crianças com TDAH.
O objetivo do estudo foi investigar a relação entre variações no comportamento motor espontâneo, desempenho cognitivo em tarefas de memória operacional verbal e atenção em crianças com TDAH, comparadas
a crianças com desenvolvimento típico (DT). Participaram do estudo 52 garotos com idade entre 8 e 12
anos que foram agrupados no grupo clínico de TDAH (n = 29) e não clínico (n = 23). Os grupos não diferiram quanto ao QI ou condição socioeconômica.
O desempenho motor foi computado através dos movimentos de balançar, girar ou rolar a cadeira
na qual a criança estava sentada (era uma cadeira de escritório com rodinhas), levantar-se dela e mexer os
pés. O comportamento atencional foi codificado de modo independente do movimento, de modo que a criança poderia estar com foco atencional, independentemente de estar ou não se movimentando. O design
metodológico buscou controlar o efeito da falta de atenção no desempenho cognitivo para que apenas a
influência do comportamento motor pudesse ser identificada.
Como bem documentado na literatura, de modo geral, as crianças com TDAH apresentaram maiores índices de atividade motora e menor foco atencional comparadas ao grupo DT. Além disso, os dados
obtidos indicaram que quanto maior a atividade motora espontânea do grupo TDAH melhor seu desempe-
nho nas tarefas, com aumento de quase 50% no desempenho quando as crianças estavam no máximo da
atividade motora. Essa associação não foi observada para o grupo DT.
A despeito da ideia corriqueira de buscar que a criança com TDAH fique quieta ou parada durante
a realização de tarefas cognitivamente demandantes, o estudo concluiu que elas podem se beneficiar dessa movimentação, utilizando o comportamento motor para impulsionar o desempenho cognitivo. Vale res-
JUN/2015
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Boletim SBNp | Resum o de A rti go
saltar que os resultados se restringem a tarefas verbais e outras investigações precisam avaliar se esse
padrão também é encontrado para tarefas visuoespaciais.
Portanto, intervenções nessa população precisariam levar em conta que a atividade motora pode
ser funcional para essas crianças e tentar corrigir ou controlar esses comportamentos pode ser mais prejudicial do que benéfico. Os achados dão suporte à proposta de inserir dispositivos ou técnicas em sala de
aula que incorporem e deem vazão aos movimentos, como bolas de ginástica, bicicletas ergométricas, enquanto as crianças realizam atividade de leitura, por exemplo.
Referência
Sarver DE, Rapport MD, Kofler MJ, Raiker JS, Friedman LM (2015). Hyperactivity in AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder (ADHD): impairing deficit or compensatory behavior? J Abnorm Child Psychol.
JUN/2015
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ARTHUR KUMMER
Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL), mestrado em Clínica Médica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e doutorado em Neurociências pela UFMG. Realizou residência médica em Psiquiatria e em Psiquiatria da Infância e da Adolescência na Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). Professor Adjunto do Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da UFMG. Orientador pleno do Programa
de Pós-Graduação em Neurociências da UFMG. Tem experiência em Neuropsiquiatria, Psiquiatria Geral e Psiquiatria da
Infância e da Adolescência. Coordenador da Residência Médica em Psiquiatria da Infância e da Adolescência da
UFMG.
1- Arthur, inicialmente gostaria de agradecê-
ou “Transtorno global do desenvolvimento”, mas
lo
entrevis-
um transtorno que afeta apenas alguns domínios
ta. Inicialmente, você poderia nos falar sobre
do desenvolvimento. Na verdade, o TID era um
suas principais linhas de pesquisa atualmen-
grupo de transtornos no qual se incluía o autis-
te e sobre seu trabalho envolvendo autismo?
mo, a síndrome de Asperger, entre outros. O
por
nos
conceder
esta
TEA não é mais um grupo, mas um transtorno
R-Atualmente temos trabalhado principalmente
específico. O TEA é que está agora dentro de um
na tradução, adaptação e avaliação de proprie-
grande grupo, que é o grupo de Transtornos do
dades psicométricas de instrumentos de avalia-
Neurodesenvolvimento. Esse grupo parte do
ção do autismo, e na investigação de marcado-
princípio que cada domínio do desenvolvimento
res inflamatórios de pessoas com autismo.
pode sofrer prejuízo e que, nesses casos, mere-
cem seus diagnósticos específicos. Apesar disso,
o TEA ainda não é um transtorno de um domínio
único do desenvolvimento. Atualmente, ele é um
2- Já faz dois anos que o DSM-5 foi lançado.
transtorno com dois domínios sintomáticos: o
Ele foi bastante criticado por diversos profis-
sociocomunicativo e um domínio comportamental
sionais da área da saúde mental. Quais são
que é um “balaio de gatos” (com sintomas muito
suas considerações em relação às definições
diversos, como as estereotipias, os interesses
dos transtornos de espectro autista?
anormais, a inflexibilidade cognitiva e as alterações sensoriais). Esse último domínio pode ter
JUN/2015
R-Houve principalmente mudanças conceituais e
estado presente apenas durante uma determina-
descritivas. Entre essas mudanças, houve a
da fase do desenvolvimento. O autismo do DSM-
substituição do termo “Transtorno Invasivo do
IV necessitava de mais um domínio comprometi-
Desenvolvimento (TID)” por “Transtorno do es-
do (ao menos retrospectivamente), que era a
pectro autista (TEA)”. Em resumo, ficou cada vez
linguagem. Podia ainda ter uma deficiência inte-
mais claro com o aprimoramento conceitual do
lectual, ou não. A síndrome de Asperger se dife-
autismo que ele não é um “Transtorno Invasivo”
renciava do autismo pelo fato de esses dois do-
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mínios (linguagem e desenvolvimento intelectual)
estarem preservados. Mas, como o atraso da
linguagem pode ter sido algo do passado, poderíamos ter duas crianças clinicamente idênticas
(ou seja, com comprometimento sociocomunicativo, interesses anormais e bom desenvolvimento
intelectual), mas que receberiam diagnósticos
diferentes (ou seja, Asperger e autismo) pelo fato
de uma delas ter apresentado um atraso de linguagem lá no passado. Isso se tornava uma situação conceitual e clinicamente inadequada. O
diagnóstico de TEA resolve essa questão por
ambas as crianças receberem o mesmo diagnóstico, podendo uma delas ter recebido também o
especificador de atraso da linguagem.
Mas há, no DSM-5, o diagnóstico do transtorno
da comunicação social, que é praticamente idêntico ao de TEA, mas sem estereotipias (pois aí
seria o TEA). E há o diagnóstico de transtorno de
estereotipias motoras, para o qual não pode haver prejuízo sociocomunicativo (pois aí seria o
TEA). O DSM-5 cria então uma situação problemática similar à do DSM-IV, ou seja, podemos ter
duas crianças clinicamente idênticas (ou seja,
com comprometimento sociocomunicativo), mas
que recebem diagnóstico diferentes (TEA ou
transtorno sociocomunicativo) pelo fato de uma
delas ter apresentado estereotipias lá no passado. Qual seria a solução para essa situação?
Acabar com o diagnóstico de TEA no DSM-6!
Isso traria diversos benefícios, mas também problemas (ex: confusão entre pais e pessoas com
TEA, questões previdenciárias, etc.).
Apesar dessas limitações conceituais, o DSM-5
avança na descrição clínica do comprometimento
sociocomunicativo do TEA e resolve alguns problemas conceituais do DSM-IV.
3- O DSM-IV-TR apontava para a impossibilidade do TDAH e do autismo co-ocorrerem.
Nas definições atuais, o diagnóstico dos dois
transtornos conjuntamente é válido. É possível, no entanto, que tenha que se fazer um
diagnóstico diferencial entre os dois. No Brasil, temos estimativa da frequência desta comorbidade? O que pode ser indicativo de diagnóstico diferencial ou de comorbidade?
R- Essa é uma coisa tão óbvia que é impressionante de não se ter tido clareza disso antes. Os
transtornos do desenvolvimento com frequência
co-ocorrem. Hoje se sabe que eles compartilham
muitos fatores de risco genéticos e ambientais,
de modo que uma mesma causa pode levar a
diferentes transtornos e, com frequência, a vários
ao mesmo tempo. Afinal, esses problemas genéticos e ambientais irão afetar o desenvolvimento
do cérebro. Mas qual parte do cérebro? Há alguma especificidade? Para a maioria das causas,
não. O desenvolvimento do cérebro como um
todo deve estar prejudicado e, por consequência,
diversas habilidades do desenvolvimento. Apesar
disso, é claro que cada habilidade comprometida
merece seu diagnóstico. No caso do diagnóstico
diferencial entre TEA e TDAH, primeiramente
tem que se manter em mente qual habilidade do
desenvolvimento está comprometida em cada
uma delas. Porém, pode ocorrer de haver algum
prejuízo na socialização decorrente dos problemas comportamentais do TDAH (como a hiperati-
vidade e impulsividade). Enfim, caso se suspeite
da comorbidade, tem que tentar desvendar se o
sintoma de um transtorno explica o problema que
mimetiza um sintoma do outro transtorno.
Não temos muitos dados sobre a prevalência do
TEA no Brasil, nem de suas comorbidades.
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4- No Brasil, ainda existem discussões por
distintas linhas sobre a causa e tratamento do
autismo. Qual o tratamento não farmacológico geralmente mais indicado? Qual a sua opinião sobre as políticas em relação a isso aqui
no Brasil?
R- O tratamento depende de alguns fatores, mas
talvez os mais importantes sejam a gravidade do
TEA e o nível do desenvolvimento intelectual e
de linguagem. Para crianças graves, não-verbais
e com deficiência intelectual, não há dúvidas de
que as estratégias de intervenção têm de usar a
análise do comportamento aplicada. Seja qual for
o tratamento especializado proposto para essas
crianças (fonoaudiologia, terapia ocupacional,
pedagogia, psicologia), a eficácia é baixa se não
usar a análise do comportamento. Para os casos
mais leves, com bom desenvolvimento intelectual
e de linguagem, a estratégia muda bastante e
pode ser mais focada em problemas específicos,
como dificuldades na teoria da mente, compreen-
são e expressão da comunicação não-verbal,
comorbidades, etc. Nesses casos, há evidências
de eficácia da terapia cognitiva e da análise do
comportamento.
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GESTÃO 2013-2015
Presidente: Leandro Fernandes Malloy-Diniz (UFMG)
Vice-Presidente: Neander Abreu (UFBA)
Conselho Deliberativo:
Gabriel Coutinho (I'Dor - RJ)
Jerusa Fumagali de Salles (UFRGS)
Lucia Iracema Mendonça (PUC-SP e USP)
Vitor Haase (UFMG)
Presidente: Laiss Bertola (UFMG)
Conselho Fiscal:
Vice-Presidente: Annelise Júlio-Costa (UFMG)
Breno S. O. Diniz (UFMG)
Conselho Deliberativo:
Daniel Fuentes (USP)
Andréa Matos Oliveira Tourinho (IFBA)
Rodrigo Grassi Oliveira (PUC-RS)
Breno S. Vieira (PUC-RS)
Secretária Executiva: Carina Chaubet D'Aucante
Alvim
Secretaria Geral: Thiago Rivero (UNIFESP)
Emanuel Henrique Gonçalves Querino (UFMG)
Jaqueline de Carvalho Rodrigues (UFRGS)
Sabrina de Sousa Magalhães (UFMG)
Conselho Fiscal:
Natália Betker (UFRGS)
Ana Luiza Cosa Alves (UFMG)
Tesouraria Executiva: Eliane Fazion dos Santos
Tesouraria Geral: Deborah Azambuja.
Thaís Quaranta (USP)
Chrissie Ferreira de Carvalho (UFBA)
Secretário-Geral: Gustavo Marcelino Siquara
(UNEB)
Representantes regionais:
Secretário-Executivo: Bruno Schiavon (PUC-RS)
Acre: Lafaiete Moreira
Piauí: Inda Lages
Alagoas: Katiúscia Karine Martins da Silva
Rio de Janeiro: Flávia Miele
Secretário-Geral: Gustavo Marcelino Siquara
(UFBA)
Rio Grande do Norte: Katie
Almondes
Tesoureiro-Executivo: Alina Lebreiro G. Teldeschi
(CNA-I'Dor )
Rio Grande do Sul: Rochele Paz
Fonseca
Tesoureiro-Geral: Thiago da Silva Gusmão Cardoso (UNIFESP)
Rondônia: Kaline Prata
Setor de Marketing e Comunicação:
Centro Oeste: Leonardo Caixeta
Santa Catarina: Rachel Schlindwein-Zanini.
Andressa Antunes (UFMG)
DF: Danilo Assis Pereira
Sergipe: Ana Cláudia Viana
Silveira
Amazonas: Rockson Pessoa
Bahia: Tuti Cabuçu
Ceará: Silviane Pinheiro de Andrade
Minas Gerais: Jonas Jardim de
Paula e Annelise Júlio-Costa
Paraíba: Bernardino Calvo
Isabella Sallum (UFMG)
Adriana Binsfeld Hess (UFRGS)
Isabella Starling (UFMG)
Inda Lages (UFABC)
Morgana Scheffer (UFRGS)
Revisão: Thaís Quaranta (USP) e Schiavon (PUC-RS)
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Editoração: Andressa Antunes (UFMG) e Isabela Sallum (UFMG)
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