Toolkit de monitoramento e avaliação: HIV, tuberculose e

Transcrição

CAIXA DE
FERRAMENTAS
(TOOLKIT) DE
MONITORAMENTO E
AVALIAÇÃO
HIV, Tuberculose
e Malária e
Fortalecimento
dos Sistemas de
Saúde
Parte 1: O Sistema de M&A e
os Requisitos de M&A do
Fundo Global
Terceira Edição
Fevereiro de 2009
O toolkit de M&A encontra-se disponível eletronicamente no website: http://www.theglobalfund.org.
Para fazer sugestões de aprimoramento do toolkit ou solicitações relacionadas com a presente publicação, entre em
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© Fundo Global de Luta Contra a AIDS, Tuberculose e Malária
ISBN No.: 92-9224-152-4
Toolkit de Monitoramento e Avaliação - 3ª. Edição – Cópia Impressa em Português
Indice
Agradecimentos.................................................................................................................................. 5
1.
Introdução ................................................................................................................................... 6
1.1
O porquê deste toolkit ............................................................................................................................................ 6
1.2
A quem ele se dirige? .............................................................................................................................................. 6
1.3
Qual é o conteúdo?.................................................................................................................................................. 6
1.4
Atualização recente................................................................................................................................................. 7
Parte 1 O sistema de M&A e os requisitos de M&A do Fundo Global......................................... 7
2.
Elementos básicos do sistema de M&A................................................................................... 11
2.1
Um sistema nacional de M&A ............................................................................................................................. 11
2.2
Conceitos gerais de M&A..................................................................................................................................... 12
2.3
Componentes de um sistema funcional de M&A ............................................................................................... 14
2.4
O plano de M&A................................................................................................................................................... 16
2.5
Definição dos resultados esperados ..................................................................................................................... 17
2.6
Métodos de coleta de dados .................................................................................................................................. 19
2.7
Monitoramento dos resultados e impacto do programa .................................................................................... 31
2.8
Avaliação e pesquisa operacional ........................................................................................................................ 32
3.
Fortalecimento do sistema de M&A........................................................................................ 33
3.1
Avanço da agenda de M&A ................................................................................................................................. 33
3.2
Resolução de questões de qualidade dos dados .................................................................................................. 33
3.3
Monitoramento da qualidade dos serviços.......................................................................................................... 35
3.4
Monitoramento da prestação de serviços a subgrupos da população ......................................................... 36
3.5
O tratamento da questão do gênero no monitoramento de programas............................................................ 36
3.6
Geração de informação estratégica ..................................................................................................................... 37
3.7
Institucionalização do processo de revisão anual ............................................................................................... 37
3.8
Avaliações de M&A e acompanhamento ............................................................................................................ 38
4.
Princípios e requisitos de M&A do Fundo Global ................................................................. 45
4.1
Financiamento baseado no desempenho e M&A................................................................................................ 45
4.2
Acompanhamento do desempenho ...................................................................................................................... 45
4.3
Como usar o toolkit para um programa financiado pelo Fundo Global.......................................................... 46
4.4
Relatórios ao Fundo Global ................................................................................................................................. 47
4.5
Seleção dos indicadores para relatório para o Fundo Global ........................................................................... 48
4.6
Os 10 principais indicadores ................................................................................................................................ 49
4.7
Perguntas frequentes ............................................................................................................................................ 52
Agradecimentos
Este toolkit de M&A é o resultado de um processo colaborativo entre especialistas da área de M&A de
organizações internacionais, agências bilaterais, organizações privadas e não governamentais, assim como grandes
parceiros, entre eles os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, o Fundo Global, a Health
Metrics Network, as parcerias Roll Back Malaria e Stop TB, a UNAIDS, a OMS (inclusive o Programa Global contra
a Malária, o Departamento de HIV/AIDS e o Departamento Stop TB), o Banco Mundial, o Plano de Emergência
do Presidente dos Estados Unidos para Alívio da AIDS (Escritório do Coordenador de Combate à AIDS dos Estados
Unidos), a Agência dos EUA para o Desenvolvimento Internacional (USAID), a Iniciativa Presidencial contra a Malária
e a MEASURE Evaluation. As contribuições de várias correntes de trabalho que tratam da saúde mundial e das
questões de M&A ajudaram a compor seções relevantes do presente toolkit. O processo colaborativo e consultivo
garantiu que as recomendações aqui contidas estejam de acordo com aquelas utilizadas por todas as organizações,
de forma a promover um entendimento comum do M&A no âmbito das três doenças e do fortalecimento dos
sistemas de saúde, bem como a utilização de um conjunto de indicadores comuns. Além do Grupo de Referência
de Monitoramento e Avaliação da UNAIDS e do processo facilitado de parcerias, amplas consultas técnicas foram
realizadas para melhor definir as atividades de M&A, no nível comunitário. As conclusões, em particular, foram
resumidas por meio de um seminário que contou com a participação de representantes de 22 países. Foram feitas
consultas com especialistas em assuntos de gênero e com especialistas em M&A de qualidade de serviços, cujas
informações estão inseridas nos capítulos pertinentes desta publicação.
Por último, mas não de menor importância, muitos colegas do Fundo Global procuraram garantir que este toolkit
seja de grande utilidade para o público a que se dirige. Agradecemos a todos pelos esforços e contribuições.
6
Toolkit de monitoramento e avaliação: HIV, tuberculose e malária e fortalecimento dos sistemas de saúde
1. Introdução
1.1 O porquê deste toolkit
Com a intensificação do movimento global para
ampliar o combate às três maiores doenças infecciosas
(HIV, tuberculose e malária), os profissionais de saúde
pública têm que prestar contas em diferentes níveis de
suas atividades a vários dos grupos servidos. É cada
vez mais necessário que os países possam fornecer
dados precisos, pontuais e comparáveis às autoridades
nacionais e instituições doadoras para garantir a
continuidade do financiamento necessário para
expandir os programas. Ainda mais importante, eles
têm que estar prontos e aptos a usar essas informações
internamente para fortalecer programas em evolução. É
particularmente importante que os responsáveis pela
implementação dos programas nacionais e seus
gestores tenham acesso a informações de alta qualidade
para fazer ajustes e tomar decisões programáticas e
técnicas.
O toolkit de M&A foi desenvolvido com o apoio de
agências técnicas internacionais e especialistas em
M&A. Seu objetivo é dar orientação sobre como
desenvolver sistemas robustos de M&A, recolher
indicadores padronizados e selecionados para gerir os
resultados e monitorar o impacto dos programas de
HIV, TB e malária, incluindo os programas de
fortalecimento dos sistemas de saúde. Além disso, o
toolkit traz referências a materiais e recursos de grande
utilidade.
•
1.2 A quem ele se dirige?
O público principal do toolkit é constituído de gestores
de programas nacionais de HIV, TB e malária, líderes
de projeto, executivos e coordenadores de M&A,
agências doadoras, parceiros técnicos e de
implementação,
além
de
organizações
não
governamentais que trabalhem com HIV, TB e malária.
O toolkit também pode ser útil para os profissionais de
M&A de setores afins tais como educação, questões de
gênero e sociais, transportes e questões legais, bem
como os envolvidos em pesquisas de saúde pública. No
âmbito dos programas e projetos financiados pelo
Fundo Global, o público-alvo é constituído pelos
membros do mecanismo de coordenação nacional,
pelos agentes locais do Fundo e pelos administradores
e responsáveis por M&A dos principais recebedores.
1.3 Qual é o conteúdo?
A terceira edição do toolkit de M&A consiste de duas
partes concebidas de modo a permitir um fácil acesso
aos recursos que ele oferece e de acordo com as
necessidades de cada usuário.
•
A Parte 1 contém uma orientação geral sobre os
sistemas de M&A e os passos necessários para
fortalecê-los, além de informações sobre os
requisitos de M&A do Fundo Global no contexto
do financiamento baseado no desempenho,
inclusive com guias e perguntas frequentes.
•
A Parte 2 inclui quatro seções independentes com
listas de indicadores recomendados e descrições
de indicadores para HIV, TB, malária e
fortalecimento dos sistemas de saúde.
O toolkit de M&A busca auxiliar os países para:
•
coordenar a preparação de relatórios com os
sistemas nacionais e os parceiros internacionais
para promover a utilização de medições existentes,
amplamente acordadas e exatas;
•
selecionar indicadores padronizados e medir,
relatar e usar informações de boa qualidade de
saúde, ou relacionadas à saúde, de uma forma que
atenda às necessidades tanto de doadores como
dos próprios países;
•
definir claramente o padrão de serviço prestado
por um programa e estabelecer medidas de
progresso, tanto rotineiras como de longo prazo;
•
formular uma estratégia nacional e participatória
de M&A, dando uma ideia geral das principais
questões a considerar;
•
avaliar, analisar e aperfeiçoar os sistemas de
M&A com o tempo e na medida em que se
intensifiquem as intervenções de prevenção e
redução da morbidade e mortalidade associadas
ao HIV, TB e malária; e
comunicar os requisitos e processos de M&A do
Fundo Global no âmbito do financiamento
baseado no desempenho.
Terceira edição
Introdução
1.4 Atualização recente
A terceira edição do toolkit de M&A não introduz uma
nova estrutura de preparação e apresentação de
relatórios,
mas
sim
um
detalhamento
e
aperfeiçoamento da segunda edição do toolkit.
O toolkit usa a mesma estrutura de medição
desenvolvida nas duas primeiras edições (publicadas
em junho de 2004 e janeiro de 2006). A presente
atualização trata dos avanços mais recentes em M&A
voltados à melhoria dos sistemas de medição e de
M&A em geral.
As atualizações deste novo toolkit de M&A incluem:
•
maior ênfase e orientação quanto a sistemas
harmonizados de M&A em cada país, inclusive os
que se encontram fora da estrutura pública;
•
melhores métodos e orientação sobre como
harmonizar os esforços de coleta de dados (por
exemplo, pelo mapeamento da programação de
levantamentos) e como monitorar serviços de base
comunitária, definir os resultados esperados e
medir a qualidade dos serviços;
•
um maior enfoque nas questões de gênero, para
dar-lhes mais importância nos programas
específicos de cada doença, e na necessidade de
desagregar os indicadores relevantes por sexo e
idade para medir o progresso;
•
orientação sobre como avançar além do estágio de
avaliação de M&A e concentrar o foco no
monitoramento da implementação do plano de
M&A (ou seja, fazer M&A do M&A), inclusive
com a criação de uma estrutura de qualidade dos
dados; e
•
um conjunto atualizado de indicadores de acordo
com a evolução das estratégias e recomendações
para o M&A da implementação dos programas de
HIV, TB e malária e para o fortalecimento dos
sistemas de saúde, incluindo uma revisão dos dez
principais
indicadores
programáticos
e
indicadores de impacto e resultado alcançado que
devem ser relatados ao Fundo Global.
Fevereiro de 2009
7
A maioria dos indicadores incluídos neste toolkit é
resultado de um consenso global. Eles fazem parte dos
indicadores básicos que passaram a ser usados depois
da Sessão Especial da Assembleia Geral das Nações
Unidas sobre HIV/AIDS (UNGASS), incluindo os
indicadores nacionais adicionais recomendados sobre
HIV, os usados pela Parceria “Stop TB", os usados
pelo Grupo de Referência de Monitoramento e
Avaliação "Roll Back Malária" e os usados pela rede
de metrologia sanitária, a “Health Metrics Network”.
Além disso, alguns indicadores capturam dados em
áreas nas quais os países necessitam de fundos
substanciais do Fundo Global, entre elas as áreas de
comunicação para mudança de comportamento,
atendimento e serviços de apoio e outros serviços
prestados às comunidades. Esses indicadores devem ser
vistos como preliminares, pois serão revistos e
substituídos
por
indicadores
consensuados
mundialmente, quando estes estiverem disponíveis.
Parte 1 O sistema de M&A e os
requisitos de M&A do Fundo Global
Parte 1
O sistema de M&A
e os requisitos de
M&A do Fundo
Global
Parte 1: Elementos básicos do sistema de M&A
11
2. Elementos básicos do sistema de M&A
Um sistema de M&A funcional é uma pedra
fundamental na resposta de um país para combater uma
doença. É ele que fornece as informações estratégicas
necessárias à tomada de decisões acertadas para a
gestão e melhoria do desempenho dos programas, a
preparação de mensagens de esclarecimento sobre
diretrizes públicas e de mobilização social, e um
melhor planejamento dos programas. Também gera
dados para atender às exigências de prestação de
contas. Muitos países já estão adiantados no processo
de desenvolvimento e implementação de sistemas
nacionais de M&A. As avaliações sistemáticas de
M&A, fenômeno recente, têm ajudado a identificar as
forças e debilidades dos sistemas nacionais e a preparar
planos e orçamentos de M&A para o fortalecimento
desses sistemas de uma forma coordenada por todas as
partes interessadas.
Esta seção oferece orientação de como montar e
fortalecer um sistema nacional de M&A unificado e
coerente. Ela descreve brevemente os componentes de
um sistema funcional de M&A e a estrutura
metrológica no que se refere a métodos de coleta de
dados.
2.1 Um sistema nacional de M&A
A coordenação do sistema geral de M&A para atender
aos requisitos tanto do país como dos dadores é um
primeiro e importante passo na montagem de um
sistema comum de M&A que possa atender a várias
necessidades distintas. Os princípios de alinhamento e
harmonização, embutidos nos chamados princípios dos
“Três Uns” e na Declaração de Paris sobre a Eficácia
da Ajuda ao Desenvolvimento (Quadro 1), obrigam os
parceiros a contribuírem ao desenvolvimento e
utilização dos sistemas nacionais de M&A. Apesar dos
princípios dos “Três Uns” terem sido criados para o
HIV, eles têm também relevância geral para o M&A.
QUADRO 1. Implementando os
compromissos de desenvolvimento global com
a harmonização e o alinhamento
“Os Três Uns”: Princípios de gestão que orientam
as respostas nacionais ao HIV (2004)
Em 25 de abril de 2004, representantes dos principais
parceiros para o desenvolvimento e de muitos países de
renda média ou baixa adotaram três princípios que
formam um arcabouço para melhor coordenar a
ampliação dos programas nacionais de HIV e respostas
relacionadas à epidemia de HIV. “Os Três Uns” são:
•
•
•
Uma estrutura consensuada de ação em HIV/AIDS
que serve de base para coordenar o trabalho de
todos os parceiros;
Uma autoridade nacional de coordenação em
AIDS cuja base de atuação seja ampla e abarque
múltiplos setores; e
Um
sistema
previamente
acordado
de
monitoramento e avaliação em nível nacional.
A Declaração de Paris sobre a Eficácia da Ajuda ao
Desenvolvimento (2005)
Mais de 100 países assinaram a Declaração de Paris
sobre a Eficácia da Ajuda ao Desenvolvimento em
2005. Ela promove a responsabilização mútua, ou seja,
tanto países doadores como países recebedores
assumem a responsabilidade por garantir que a ajuda
aos países seja usada de forma eficiente. São cinco os
princípios que a declaração promove: apropriação pelo
país, alinhamento com os sistemas e processos
nacionais, harmonização com os parceiros, gestão
centrada nos resultados e responsabilização mútua.
Aplicada ao M&A, ela significa atender às prioridades
nacionais de M&A e alinhar-se com o sistema nacional
de informações de saúde.
Terceiro Fórum de Alto Nível sobre Eficácia da
Ajuda ao Desenvolvimento (2008)
O Terceiro Fórum de Alto Nível sobre Eficácia da
Ajuda ao Desenvolvimento, realizado em 2008,
enfatizou mais uma vez o uso dos sistemas nacionais
de M&A. Como declara a chamada “Agenda de Accra
para a Ação”: “Os países em desenvolvimento e os
países doadores deverão avaliar em conjunto a
qualidade dos sistemas nacionais, num processo
liderado pelo país e que utilize ferramentas de
diagnóstico previamente acordadas. Se os sistemas
nacionais necessitarem de reforços adicionais, os países
em desenvolvimento assumirão a liderança na
definição dos programas e prioridades das reformas. Os
países doadores darão apoio a essas reformas e
assistência no desenvolvimento de capacidades.”
Fevereiro de 2009
12
Enfatizar a importância de criar, implementar e
fortalecer um sistema unificado de M&A no âmbito
nacional não é exagero. Um sistema de M&A forte e
unificado pode ajudar a garantir que:
•
dados relevantes, oportunos e precisos sejam
colocados à disposição dos líderes e gestores de
programas nacionais, em cada nível do programa
e do sistema de saúde;
•
dados selecionados de alta qualidade possam ser
informados aos líderes nacionais; e
•
o programa nacional possa atender às exigências
de relatórios dos organismos doadores e
internacionais, dentro de um esforço global
unificado.
Um sistema unificado de M&A tem várias vantagens.
Ele contribui para o uso mais eficiente dos dados e
recursos ao garantir, por exemplo, que os indicadores e
métodos de amostragem sejam comparáveis ao longo
do tempo e ao reduzir a duplicação de esforços. Como
os recursos para a coleta de dados são limitados, esse
sistema ganha importância particular pois ele permite
aos países dividirem entre si os custos da agenda de
coleta de dados, contribuindo todos para um pool de
fundos.
Do ponto de vista do programa nacional, um sistema
unificado de M&A ajuda a garantir que os esforços de
M&A financiados pelos doadores contribuam da
melhor maneira possível para atender às necessidades
nacionais. Essas necessidades vão além do M&A
focalizado em somente uma doença, estendendo-se ao
fortalecimento do sistema geral de informações de
saúde sobre várias doenças e questões de saúde. Uma
outra vantagem é que um sistema unificado de M&A
auxilia e facilita a coordenação e a comunicação entre
os grupos que participam da resposta nacional ao HIV,
TB e malária. Entre estes estão os ministérios que se
concentram no bem-estar social ou infantil, além dos
ministérios responsáveis por estatística e planejamento.
Os relatórios preparados e apresentados pela sociedade
civil e o setor privado também fazem parte integral do
sistema nacional de M&A. A concordância entre as
principais organizações doadoras, de apoio técnico e de
implementação quanto à estrutura básica do M&A
reduzirá a carga adicional de solicitações de dados
feitas por diferentes agências. O planejamento e
execução em comum da coleta, análise e divulgação
dos dados reduz a superposição de atividades de M&A
e reforça a cooperação entre os grupos, do que resulta
um uso mais eficiente dos recursos.
Finalmente, um sistema unificado de M&A é um meio
de reunir todas as partes interessadas na definição de
resultados esperados em comum e de verificar o
impacto conseguido pelo esforço colaborativo no
combate às três doenças.
2.2 Conceitos gerais de M&A
2.2.1 Qual é a diferença entre
monitoramento e avaliação?
Monitoramento é o acompanhamento e divulgação
rotineiros de informações de alta prioridade sobre um
programa ou projeto, seus insumos e produtos
esperados, resultados alcançados e impacto. Os dados
são obtidos por meio de registros, relatórios regulares e
sistemas de vigilância, ou pela realização de
observações e levantamentos. O monitoramento ajuda
os gestores de programas ou projetos a definir que
áreas exigem uma dedicação maior de sua parte e a
verificar se estão conseguindo alcançar os resultados
esperados e ter impacto. Em um sistema de M&A bem
concebido, os dados coletados rotineiramente por meio
das atividades de monitoramento contribuem
enormemente à avaliação. Os indicadores selecionados
para o monitoramento diferem, dependendo do nível de
apresentação de relatórios dentro de um sistema de
saúde. Mais informação é necessária para a gestão de
projetos do que para os níveis nacional ou
internacional. Assim, o número de indicadores para os
quais
se
coletam
dados
deve
reduzir-se
substancialmente quando se passa do nível regional aos
níveis nacional e internacional. Mas alguns indicadores
são úteis em todos os níveis do sistema. É muito
importante selecionar um número limitado de
indicadores, ou seja, somente aqueles que os
responsáveis pela implementação e gestores de
programas realmente necessitam para tomar decisões
eficazes. Além disso, o monitoramento é usado para
medir tendências ao longo do tempo e, portanto, os
métodos usados necessitam ser uniformes e rigorosos
para garantir uma comparação apropriada dos dados.
Por outro lado, a avaliação é uma coleta, feita de forma
rigorosa e com base científica, de informações sobre as
atividades, características e resultados alcançados por
um programa ou intervenção que permita identificar o
mérito ou valor desse programa ou intervenção. Os
estudos de avaliação fornecem informações fidedignas
que serão utilizadas na melhoria dos programas ou
intervenções, na identificação das lições aprendidas e
para informar as decisões sobre alocações futuras de
recursos. A avaliação da relação custo-eficácia ou do
custo-benefício é útil para determinar o valor agregado
de um programa ou projeto particular. A avaliação do
Terceira edição
impacto de um programa exige um investimento
considerável nos esforços de M&A, sendo difícil, às
vezes, verificar até que ponto programas individuais ou
componentes individuais dos programas contribuem
para a redução geral do número de casos e aumento da
sobrevivência. O estabelecimento de uma relação de
causa e efeito para uma dada intervenção poderá exigir
estudos de concepção experimental ou quase
experimental para demonstrar seu impacto. O
monitoramento dos indicadores de produtos ou
resultados também poderá identificar essas relações e
dar uma indicação geral do progresso do programa de
acordo com as metas e resultados previamente
acordados.
Os objetivos e os métodos usados no monitoramento e
na avaliação são diferentes. Em geral, a avaliação é
mais difícil tendo em vista o nível de rigor
metodológico exigido: sem este rigor, poderão ser
tiradas conclusões equivocadas sobre o valor de um
programa ou projeto. Além disso, ela é mais custosa,
particularmente a avaliação de resultados alcançados e
a avaliação do impacto, porque geralmente exige a
realização de levantamentos populacionais ou modelos
mais rigorosos de avaliação como os que incluem
grupos ou regiões de comparação. A avaliação deve
procurar aproveitar os dados e levantamentos
disponíveis nacionalmente e realizados regularmente
como, por exemplo, os levantamentos populacionais,
registros vitais ou dados de doenças de sítios
sentinelas.
13
2.2.2
A estrutura de M&A
O M&A usa estruturas variadas. Nos últimos anos,
uma estrutura amplamente acordada tem sido usada
com frequência: a estrutura de insumos–atividades–
produtos–resultados esperados–impacto. Isto reflete o
uso de indicadores em níveis diferentes para medir o
que acontece em um programa ou projeto e que
resultados são alcançados. Para que um programa ou
projeto atinja suas metas, insumos tais como o dinheiro
e o tempo dedicado pelo pessoal devem resultar em
produtos tais como novos ou melhores serviços, mais
pessoal treinado, mais pessoas cobertas pelos serviços,
etc. Esses produtos são o resultado de atividades
específicas, tais como atividades de treinamento do
pessoal. Se esses produtos forem significativos e se
forem atingidos para os grupos populacionais visados,
o programa ou projeto tem a probabilidade de ter
efeitos ou resultados positivos a médio e longo prazo,
tais como maior uso do preservativo nas relações
sexuais com parceiros ocasionais, maior uso de
mosquiteiros tratados com inseticidas, maior aderência
aos tratamentos com medicamentos de TB, ou um
aumento da idade média dos jovens à época da
primeira experiência sexual. Esses resultados positivos
devem levar a mudanças no impacto a longo prazo dos
programas, medido em termos de menos casos de HIV,
TB ou malária e do ônus a elas relacionado entre as
pessoas infectadas e afetadas (tais como órfãos e
crianças vulneráveis ou viúvas). No caso do HIV, um
impacto desejado entre pessoas infectadas inclui uma
melhor qualidade e maior expectativa de vida.
Informações adicionais sobre as estruturas de M&A
podem ser vistas nos seguintes sites:
•
PNUD:
http://www.undp.org/gef/undp-gef_
monitoring_evaluation;
•
MEASURE Evaluation: http://www.cpc.unc.edu/
measure;
•
Governo dos Estados Unidos:
globalHIVevaluation.org; and
•
UNAIDS: http://www.unaids.org/en/default.asp.
http://www.
A Figura 1 da página 14 mostra as principais questões
a serem respondidas ao planejar um sistema nacional e
abrangente de M&A, além das principais perguntas de
avaliação e os métodos correspondentes de coleta de
dados que podem ser utilizados para responder às
mesmas.
Fevereiro de 2009
14
Fig. 1. Abordagem do M&A em HIV com perguntas de saúde pública
Estamos realizando
esforços em escala
suficientemente grande?
Determinação
da eficácia
coletiva
Estamos executando
os programas
corretamente?
MONITORAMENTO
DE RESULTADOS
E IMPACTO
Os esforços coletivos estão sendo implementados em escala
suficientemente grande para ter impacto sobre a epidemia
(cobertura e impacto)? Levantamentos e vigilância
As intervenções estão funcionando ou fazendo alguma diferença?
RESULTADOS
ALCANÇADOS
Estudos de avaliação de resultados alcançados
Estamos implementando o programa conforme planejado?
Monitoramento e avaliação
dos programas nacionais
PRODUTOS
Monitoramento dos produtos
programs
O que estamos fazendo? Estamos fazendo corretamente?
ATIVIDADES
Estamos fazendo as
coisas certas?
Entendimento das
respostas potenciais
Monitoramento e avaliação do processo, avaliação da qualidade
Que intervenções e recursos são necessários?
INSUMOS
Necessidades, recursos, análise das respostas e monitoramento dos insumos
Que intervenções podem funcionar (eficácia e eficiência)?
Estudos de eficácia e eficiência, avaliação formativa e somativa, síntese de pesquisa
Quais são os fatores contribuintes?
Pesquisa de determinantes
Identificação dos
problemas
Qual é o problema?
Análise da situação e vigilância
Fonte: Organizing framework for a functional national HIV monitoring and evaluation system. Genebra, UNAIDS, 2008
(http://siteresources.worldbank.org/INTHIVAIDS/Resources/375798-1132695455908/GROrganizing FrameworkforHIVMESystem.pdf, acessado em
15 de setembro de 2008)
2.3 Componentes de um sistema
funcional de M&A
Os compromissos globais assumidos quanto à
harmonização e alinhamento dos sistemas de M&A só
podem ter o efeito desejado se forem operacionalizados
em nível nacional. Ainda resta muito a fazer nos países
para desenvolver e fortalecer os sistemas de M&A já
existentes e para se ter uma gestão colaborativa entre
os parceiros nacionais e internacionais de forma a obter
resultados.
Os países têm necessidades diferentes de M&A,
determinadas em parte pelo ônus das doenças
prevalente em cada país, pelas características das várias
epidemias, pelo sistema nacional de saúde e pelos
recursos disponíveis (ou que podem se tornar
disponíveis) para o M&A. Alguns países já montaram
um sistema nacional de M&A completamente
integrado que serve a todos os programas de controle
de doenças comunicáveis, bem como aos programas de
saúde reprodutiva, saúde infantil e adolescente e outros
programas de saúde. Já outros países criaram sistemas
de M&A específicos para certas doenças. Independente
da abordagem adotada ser integrada ou específica a
uma doença, são necessários métodos comuns de coleta
de dados, análises uniformes e análises (avaliações)
anuais conjuntas para usar os recursos de forma mais
eficiente. Em apoio aos esforços para criar melhores
sistemas nacionais de M&A para o HIV, os países e
parceiros globais desenvolveram e endossaram a
estrutura organizacional de um sistema de M&A
nacional e funcional para o HIV. 1 Essa estrutura
descreve os 12 componentes de um sistema de M&A
nacional, funcional e multi-setorial para o HIV e
oferece um marco de referência em comparação ao
qual o progresso pode ser avaliado. Apesar dessa
estrutura ter sido desenvolvida para os sistemas de
1
Organizing framework for a functional national HIV monitoring and evaluation
system. Genebra, UNAIDS, 2008
(http://siteresources.worldbank.org/INTHIVAIDS/Resources/3757981132695455908/GROrganizingFrameworkforHIVMESystem.pdf, acessado em
15 de setembro de 2008)
Terceira edição
15
M&A para o HIV, seus componentes podem ser
adaptados para os sistemas de M&A relativos a outras
doenças. A Tabela 1 na página 15 apresenta os
componentes e suas metas respectivas de desempenho.
Tabela 1. Doze componentes de um sistema funcional de M&A
Componente
Meta de desempenho para este componente
1. Estruturas organizacionais com funções de
M&A
Estabelecer e manter uma rede de organizações responsáveis pelo
M&A no nível nacional, regional e de prestação dos serviços
2. Capacidade humana para M&A
Verificar a existência de recursos humanos qualificados e
adequados em todos os níveis do sistema de M&A para garantir a
conclusão de todas as tarefas definidas no plano de trabalho anual
de M&A. Isto inclui capacidade analítica suficiente para utilizar os
dados e apresentar relatórios relevantes
3. Parcerias para planejar, coordenar e gerir o
sistema de M&A
Estabelecer e manter parcerias entre as partes interessadas nacionais
e internacionais envolvidas no planejamento e gestão do sistema
nacional de M&A
4. Plano nacional e multi-setorial de M&A
Desenvolver e atualizar regularmente o plano nacional de M&A,
inclusive as necessidades identificadas de dados, os indicadores
nacionais padronizados, os procedimentos e ferramentas de coleta
de dados, e os papéis e responsabilidades pela implementação
5. Plano de trabalho de M&A nacional, anual e
de custos definidos
Elaborar um plano de trabalho de M&A, nacional, anual e de custos
definidos, que inclua as atividades específicas de M&A, com custos
definidos, a serem empreendidas por todas as partes interessadas
relevantes, identificar as fontes de financiamento e usar este plano
para coordenar e avaliar o progresso da implementação do M&A
durante todo o ano
6. Ativismo, comunicação e cultura para o
M&A
Garantir que os responsáveis pelas políticas públicas, gestores e
pessoal dos programas e outras partes interessadas conheçam e
demonstrem seu compromisso com o M&A e o sistema de M&A
7. Monitoramento de rotina do programa
Produzir dados de alta qualidade (válidos, confiáveis, abrangentes e
em tempo hábil) de monitoramento de rotina do programa
8. Levantamentos e vigilância
Produzir dados em tempo hábil, válidos e confiáveis a partir de
levantamentos e vigilância
9. Bancos de dados nacionais e regionais
Desenvolver e manter bancos de dados nacionais e regionais que
permitam às partes interessadas acessar dados relevantes para a
formulação de políticas e para administrar e aperfeiçoar os
programas
10. Apoio de supervisão e auditoria de dados
Monitorar periodicamente a qualidade dos dados e resolver os
obstáculos à produção de dados de alta qualidade (isto é, válidos,
confiáveis, abrangentes e em tempo hábil)
11. Avaliação e pesquisa
Identificar as questões de avaliação e pesquisa, coordenar estudos
para atender às necessidades identificadas e incrementar o uso das
conclusões da avaliação e da pesquisa
12 Disseminação e utilização dos dados
Disseminar e utilizar os dados do sistema de M&A para guiar a
formulação de políticas e o planejamento e melhoria dos programas
Fonte: Adaptado de "Organizing framework for a functional national HIV monitoring and evaluation system". Genebra, UNAIDS, 2008
(http://siteresources.worldbank.org/ INTHIVAIDS/Resources/375798-1132695455908/GROrganizingFrameworkforHIVMESystem.pdf, acessado em
15 de setembro de 2008)..
Fevereiro de 2009
16
2.4 O plano de M&A
Um plano nacional de M&A descreve a organização do
sistema de M&A de um país e as atividades
relacionadas de M&A e, portanto, constitui a base de
implementação de um sistema funcional de M&A. É
importante entender que o plano de M&A inclui as
necessidades de dados já identificadas e os indicadores
padronizados nacionais para monitorar o alcance dos
objetivos e metas do programa. Ele inclui os valores de
base do indicador e os resultados a alcançar, os
métodos de coleta de dados, as fontes de dados, a
frequência da coleta de dados e os parceiros
responsáveis pela coleta de dados e a gestão. O plano
nacional de M&A cobre todos os componentes do
sistema de M&A, inclusive as necessidades de
avaliação e como elas serão tratadas: análise de dados e
utilização dos dados em níveis diferentes do sistema.
O plano nacional de M&A deve estar ligado à
estratégia nacional de controle da doença e cobre
normalmente as atividades de M&A por um período de
3 a 5 anos. Ele deve ser desenvolvido e atualizado
regularmente em consulta com as várias partes
interessadas envolvidas no programa, inclusive
autoridades regionais e representantes da sociedade
civil. Ele deve definir como cada um dos 12
componentes de um sistema funcional de M&A será
implementado (e fortalecido, se necessário), idealmente
baseado numa avaliação nacional de M&A. O plano
também deve indicar a disponibilidade de recursos
(técnicos e financeiros) para implementá-lo e delinear a
estratégia de mobilização de recursos.
Os diferentes setores, parceiros de desenvolvimento e
entidades regionais envolvidos na implementação do
programa podem desenvolver seus próprios planos de
M&A que detalhem sua programação de coleta de
dados e apresentação de relatórios. Todos esses planos
devem estar vinculados ao plano nacional e multisetorial de M&A e contribuir a um único sistema
nacional de M&A.
Recomenda-se
a
utilização
de
indicadores
padronizados para os quais a coleta e análise de dados
já foram testadas em campo e validadas, para que os
riscos ligados à sua medição sejam minimizados e sua
utilidade maximizada. O uso sistemático de indicadores
padronizados,
baseados
em
normas
globais
previamente acordadas, fornece aos programas
nacionais medidas valiosas e comparáveis para a
análise de tendências. Ele também permite a
comparação entre vários países, regiões e grupos
populacionais. 2 Mas, em alguns casos, os indicadores
padronizados específicos a certas áreas de prestação de
serviços poderão não estar disponíveis. Nesses casos,
os países poderão usar indicadores nacionais ou
regionais ou outros indicadores propostos neste toolkit,
os quais foram desenvolvidos por meio de vários
processos consultivos. Quando se combina dados de
diferentes fontes para fins de análise, essa triangulação
de dados permite a avaliação nacional, regional ou
local dos esforços empreendidos pelo programa.
Para implementar um sistema nacional de M&A
baseado num plano nacional de M&A, deve-se elaborar
um plano de trabalho de M&A, também nacional e de
custos definidos, para orientar o investimento em
atividades de M&A de alta prioridade. O período
coberto pelo plano de trabalho de M&A depende do
contexto do país e pode variar de um a vários anos. O
plano de trabalho de M&A deve se basear no plano
nacional de M&A e deve descrever as atividades
principais de M&A durante o período coberto pelo
plano, além de incluir os seguintes elementos:
•
metas de desempenho do sistema de M&A e
resultados a serem alcançados;
•
atividades de M&A com seu prazo de
implementação (data de início e de conclusão);
•
definição
das
responsabilidades
implementação de cada atividade; e
•
custos de cada atividade e fontes identificadas de
financiamento (inclusive as fontes já garantidas,
mas também as lacunas de financiamento e como
estas serão tratadas).
pela
O plano de trabalho de M&A deve cobrir as atividades
de M&A e os papéis e responsabilidades previamente
acordados de todas as partes interessadas relevantes.
Ele poderá tratar das atividades do setor de saúde e de
outras atividades multissetoriais relevantes ou poderá
ser específico a uma determinada doença. É uma boa
prática integrar o plano de trabalho de M&A no plano
geral de trabalho e orçamento de M&A do setor de
saúde para garantir que haja uma vinculação adequada
dos vários esforços de coleta de dados, gestão e análise
como parte de um único sistema nacional de M&A.
2
Esforços estão sendo empreendidos no momento, sob a orientação do Grupo
de Referência de Monitoramento e Avaliação da UNAIDS, para melhor definir
indicadores padronizados. Os resultados serão publicados no website da
UNAIDS depois de finalizados
Terceira edição
2.5 Definição dos resultados
esperados
A definição dos resultados esperados não é
simplesmente uma questão de ampliar o alcance e a
escala atuais da prevenção, tratamento e serviços de
atendimento. Bons resultados programáticos precisam
estar vinculados a uma análise abrangente e atualizada
da situação e das necessidades, e a um plano
estratégico de controle e gestão do ônus da doença. Um
elemento importante do processo de planejamento é
estabelecer resultados esperados ambiciosos, porém
realistas. Acompanhar e relatar o progresso no alcance
desses resultados esperados ao longo do tempo ajuda
os programas a administrar os recursos e a melhorar a
sua própria gestão para alcançar resultados e ter
impacto. 3 O financiamento baseado no desempenho
funciona dentro do princípio de só desembolsar fundos
em função dos resultados alcançados, quando estes são
comparados aos resultados esperados anteriormente
acordados e limitados por prazos. Os resultados
esperados devem se basear em necessidades muito bem
definidas, considerando-se a cobertura das intervenções
em curso. Na falta de dados epidemiológicos
específicos à doença e de dados sobre a cobertura do
programa, deve-se tomar a iniciativa de estabelecer os
valores de base o mais cedo possível. Além disso, a
definição de resultados esperados tem que considerar
as restrições atuais e previstas à expansão dos
programas. As restrições mais comuns são as
limitações de recursos humanos qualificados,
infraestrutura, instalações, equipamentos e sistemas de
apoio à prestação dos serviços. Deve-se planejar para
enfrentar essas restrições, que podem ser tratadas por
meio de atividades de fortalecimento dos sistemas de
saúde.
A definição das necessidades programáticas, da
cobertura atual e dos impedimentos à expansão exigem
planejamento, tempo suficiente e recursos. É, portanto,
essencial iniciar o processo de avaliação o mais cedo
possível e procurar garantir que haja recursos
suficientes disponíveis para recolher as informações
necessárias.
3
A “Gestão Centrada nos Resultados” é um dos cinco
compromissos de parceria que constam da Declaração de Paris
sobre Eficácia da Ajuda ao Desenvolvimento. A Declaração de
Paris, endossada em 2 de março de 2005, é um acordo
internacional ao qual aderiram mais de 100 ministros, diretores
de agências e outros altos funcionários, assumindo o
compromisso, em nome de seus governos, de continuar a
aumentar os esforços de harmonização, alinhamento e gestão da
ajuda para obter resultados com um conjunto de ações e
indicadores que podem ser monitorados.
Fevereiro de 2009
17
Várias publicações oferecem orientação quanto ao
estabelecimento dos resultados esperados para HIV. 4
Os princípios e métodos contidos nessas diretrizes
específicas ao HIV aplicam-se também a outras
doenças. O Quadro 2 na página 18 indica os principais
passos do processo de definição de resultados
esperados ambiciosos, porém realistas.
4
OMS, UNODC e UNAIDS. Guia técnico da
OMS/UNODC/UNAIDS para os países definirem resultados
esperados de acesso universal à prevenção, tratamento e
atendimento de HIV para usuários de drogas injetadas (IDUs).
Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2006
(http://www.who.int/hiv/idu/target_setting/en/index.html,
acessado em 15 de setembro de 2008).
Donoghoe M et al. Setting targets for universal access to HIV
prevention, treatment and care for injecting drug users (IDUs):
towards consensus and improved guidance. Internacional Journal
of Drug Policy, 2008, 19:5–14.
Setting national targets for moving towards universal access by
2010: operational guidance. Genebra, UNAIDS, 2006
(http://data.unaids.org/pub/Guidelines/2006/20061006_
report_universal_access_targets_guidelines_en.pdf, acessado em
15 de setembro de 2008).
Scaling up towards universal access: considerations for countries
to set their own national targets for HIV prevention, treatment,
and care. Genebra, UNAIDS, 2006 (http://data.
unaids.org/pub/Report/2006/Considerations_for_target_setting_
April2006.pdf, acessado em 15 de setembro de 2008).
A framework for monitoring and evaluating HIV prevention
programs for most-at-risk populations. Genebra, UNAIDS, 2007
(http://www.unaids.org/en/PolicyAndPractice/
Prevention/HIVprevKeyPopulations, acessado em 15 de
setembro de 2008).
Estimating prevalence: indirect methods for estimating the size
of the drug problem. Viena, Escritório das Nações Unidas para
Questões de Drogas e Crime, 2003
(http://www.unodc.org/documents/GAP/GAP%20Toolkit%20M
odule%202%20Final%20ENGLISH%2002-60052.pdf, acessado
em 15 de setembro de 2008).
Guidelines for sampling orphans and other vulnerable children:
to estimate the size and characteristics of OVC populations. New
York, Better Care Network, Fundo das Nações Unidas para a
Infância, 2003
(http://www.crin.org/BCN/details.asp?id=9031&themeID=1001
&topicID=1008, acessado em 15 de setembro de 2008).
UNAIDS/OMS: Grupo de Trabalho da UNAIDS/OMS sobre
Vigilância de HIV/AIDS/ISTs. Estimating the size of
populations at risk for HIV: issues and methods. Genebra,
UNAIDS, 2003 (http://www.who.int/
hiv/pub/surveillance/pub336e/en/index.html, acessado em 15 de
setembro de 2008).
18
QUADRO 2.
Principais passos da definição de resultados esperados
1. Definir os grupos e subgrupos populacionais com risco de infecção e os já infectados e necessitados de
diagnóstico, tratamento, cuidados e serviços de apoio.
•
•
•
•
•
•
Identificar a natureza da epidemia (por ex. de baixo nível, concentrada, holoendêmica, etc.).
Identificar os principais riscos de transmissão devidos a fatores ambientais, tais como geografia, economia e
comércio, ambiente urbano ou rural, cultura, religião e política.
Definir, identificar e enumerar os subgrupos populacionais vulneráveis e já afetados pela doença ou infecção de
acordo com fatores relevantes de ordem geral ou local, tais como características físicas, estado civil, sexo, idade,
situação social, emprego, comportamento, estilo de vida, religião, etc.
Mapear as características, dimensão e localização da população vulnerável e dos subgrupos mais sujeitos ao
risco, para identificar as pessoas que necessitam de prevenção da doença e de intervenções para a promoção da
saúde.
Mapear as características, dimensão e localização dos subgrupos populacionais já infectados e afetados e que,
portanto, necessitam de diagnóstico, atendimento, tratamento e apoio.
Definir as intervenções mais relevantes, apropriadas e comprovadamente eficazes e os serviços que necessitam ser
implementados para esses subgrupos populacionais.
2. Definir o número de pessoas que necessita de intervenções e serviços de prevenção, tratamento e atendimento
para cada subgrupo definido (a lacuna).
•
•
•
•
•
•
Avaliar a cobertura atual (número de pessoas vulneráveis e já afetadas), bem como a tendência recente de
ampliação de cada intervenção e serviço definidos.
Avaliar a qualidade e relevância dos serviços prestados atualmente e determinar se esses serviços são apropriados
para a expansão e se é necessário fazer ajustes.
Identificar outros subgrupos que precisam de intervenções e serviços específicos.
Identificar a lacuna a ser preenchida para atingir os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, os objetivos
estratégicos do plano nacional, etc.
Projetar o potencial de expansão do oferecimento de intervenções e serviços para cada ano para o qual serão
definidos resultados esperados, levando em consideração as seguintes limitações e os esforços em paralelo para
reduzir seu impacto no desempenho e expansão do programa:
- barreiras tais como costumes e crenças, estigmas e marginalização;
- restrições tais como limitações da capacidade e produtividade dos recursos humanos, compras e gestão de
suprimentos, capacidade e qualidade laboratorial, equipamentos e instalações de transportes; e
- obstáculos ambientais tais como a geografia e o terreno, bem como os políticos, de infraestrutura física e de
clima.
Estabelecer resultados esperados anuais específicos e ambiciosos para intervenções e serviços baseados na
análise de lacunas e um entendimento da viabilidade de expansão. As atividades que buscam reduzir o impacto das
barreiras, restrições e obstáculos identificados, como se vê abaixo, também têm que ter seus próprios resultados
esperados.
3. Identificar atividades e estabelecer resultados esperados para reduzir o impacto das barreiras, restrições e
obstáculos identificados.
•
•
•
Determinar os recursos atualmente disponíveis (humanos, materiais, financeiros, etc.).
Identificar quais e quantos recursos adicionais serão necessários para tratar das barreiras, restrições e obstáculos
de forma a resolver a lacuna programática para os resultados esperados das intervenções e serviços identificados
no passo 2.
Estabelecer prioridades para as intervenções e serviços de acordo com sua importância para alcançar os objetivos
estratégicos nacionais, as Metas de Desenvolvimento do Milênio e atingir um impacto sobre a epidemia, levando
em consideração ao mesmo tempo os recursos disponíveis.
Fonte: Adaptado de "Setting national targets for moving towards universal access by 2010: operational guidance”. Genebra, UNAIDS, 2006
(http://data.unaids.org/pub/Guidelines/2006/20061006_report_universal_access_targets_guidelines_en.pdf, acessado em 15 de setembro de 2008).
Terceira edição
2.6 Métodos de coleta de dados
Geralmente, os dados de medição dos indicadores vêm
de fontes de dados rotineiras. A frequência da coleta de
dados depende das necessidades de dados no nível
nacional, regional e da prestação de serviços,
considerando-se um prazo razoável para que a
mudança esperada ocorra e a capacidade de M&A do
país ou local. É particularmente importante incluir a
coleta de dados rotineiros e os relatórios de dados
relativos ao programa para fins de gestão (trimestral,
semestral ou anualmente) e planejar, desde cedo, as
atividades de coleta de dados junto à população, dados
19
estes que refletem os resultados esperados a médio
prazo (a cada 1 a 5 anos).
A Tabela 2 sugere a frequência da coleta e relatório dos
dados e os métodos correspondentes de medição para
os diferentes níveis de indicadores da cadeia de
resultados
“insumo–atividade–produto–resultado–
impacto”. A Tabela 3, na página 20, descreve
resumidamente os métodos e ferramentas de coleta de
dados usados mais frequentemente (monitoramento
rotineiro ou não rotineiro).
Tabela 2. Frequência recomendada de relato dos dados e métodos de coleta para diferentes
tipos de indicadores
Tipo de indicador
Insumo ou atividade
Frequência recomendada de relato dos
dados
Regularmente, por ex., mensal,
trimestral, semestral ou anual
Exemplos de métodos de coleta de dados
•
•
Produto
Regularmente, por ex., mensal,
trimestral, semestral ou anual
•
•
•
Resultado esperado
Impacto
1–5 anosa
•
•
•
•
•
a
Métodos de rotina
− Estatísticas de serviços de saúde
− Registros administrativos
Levantamentos
− Levantamentos das unidades de
saúde
Censo das unidades de saúde
Métodos de rotina
− - Estatísticas de serviços de
saúde
− - Registros de treinamento
Levantamentos
− Levantamentos de unidades de
saúde
− Levantamentos de vigilância
sobre o comportamento
Censo das unidades de saúde
Métodos qualitativos
Métodos de rotina
− Estatísticas de serviços de saúde
− Registro civil (registro de mortes
e nascimentos)
− Vigilância
Levantamentos
− Pesquisas de base populacional
(tais como as DHS e MICS)
− Levantamentos de unidades de
saúde
− Levantamentos de vigilância
sobre o comportamento
Métodos qualitativos
A frequência de apresentação de relatórios depende dos métodos de coleta de dados: coleta de dados rotineira – dados relatados
trimestral a anualmente; levantamentos – dados relatados a cada 2–3 anos; e pesquisas de base populacional – dados relatados a
cada 3–5 anos.
Fevereiro de 2009
20
Tabela 3. Descrição das ferramentas de medição
Ferramentas de
medição
Estatísticas de
serviço de saúde
Registros
administrativos
Censo de
unidades de
saúde
Levantamento
de unidades de
saúde
Registro civil
Vigilância de
sítio sentinela
Principais características
Exemplos de métodos de medição usados
Dados rotineiros relatados por duas fontes
principais:
• Dados rotineiros coletados de estruturas
governamentais estabelecidas, mas que
incluem também dados de unidades de
saúde administradas pelo setor privado e a
sociedade civil
• Registros de implementação de programas
– documentos de fonte mantidos em cada
ponto de prestação de serviços. Esta
categoria aplica-se principalmente a
organizações não governamentais e
organizações da sociedade civil que
oferecem serviços fora da unidade de
saúde, mas registros similares poderão
talvez ser encontrados em estruturas
governamentais estabelecidas e no setor
privado
Documentos fonte relacionados à gestão
administrativa dos pontos de prestação de
serviços. Esta categoria aplica-se
principalmente às organizações da sociedade
civil, mas registros similares poderão talvez ser
encontrados em estruturas governamentais
estabelecidas e no setor privado
Contagem ou listagem oficial de todos as
unidades de saúde. O censo coleta informações
sobre as características físicas da unidade, o
pessoal que aí trabalha e a prestação de serviços
no local. Os censos das unidades de saúde são
realizados com pouca frequência por serem
muito caros
Levantamento de uma amostra representativa
das unidades de saúde, para reunir informações
sobre a disponibilidade de recursos humanos,
equipamentos, produtos básicos e
medicamentos e tipos de serviços aí prestados
Dados registrados nas unidades de saúde,
inclusive os registros de pacientes, fichas de
pacientes, receituário, fichas ou registros de
estoque, registros de saída de medicamentos e
registros de contagem
Dados registrados fora das unidades de saúde,
inclusive registros e fichas de pacientes
Registros administrativos de eventos vitais tais
como nascimentos, óbitos, mortes de fetos,
casamentos e divórcios de uma população. A
maioria dos países tem dispositivos em suas
constituições para garantir o registro de eventos
vitais
Coleta de informações de prevalência junto a
populações mais ou menos representativas da
população geral (como mulheres grávidas) ou
populações consideradas de alto risco de
infecção e transmissão
Fichas de estoque, folhas de inventário, testes
anteriores ou posteriores relacionados ao
treinamento, registros de farmácia
Observação direta
Questionário usando perguntas cujas respostas
são sim ou não
são sim ou não
Observação direta
Exemplos de levantamentos de unidades de
saúde:
− Levantamentos das instalações feitos no
local, como, por ex., a Avaliação da
Prestação de Serviços de HIV/AIDS
− SAMS (Levantamentos de Mapeamento da
Disponibilidade dos Serviços)
Pesquisas familiares com módulos de autópsia
verbal que são usados para estimar
proporcionalmente as causas das mortes
Registros de nascimento
Sero-vigilância de HIV em mulheres grávidas
ou em grupos identificados de alto risco. Podem
ser testes anônimos vinculados ou não
vinculados, com ou sem consentimento
informado
Terceira edição
Ferramentas de
medição
Métodos
qualitativos
Pesquisa
operacional
Principais características
Exemplos de métodos de medição usados
Determinar “o que existe” e “por que existe”,
em vez de “que quantidade ou volume existe”.
Ao permitir que as pessoas manifestem suas
opiniões, visões e experiências da forma que
quiserem, os métodos qualitativos buscam
entender a realidade como ela é definida pelo
grupo a ser estudado, sem impor à população,
de antemão, um questionário ou estrutura (que
sempre é elaborado pelos pesquisadores)
Técnicas de pesquisa sistemática para o
programa tomar decisões de como conseguir um
resultado específico. A pesquisa operacional
fornece aos formuladores de políticas públicas e
gestores evidências que podem usar para
melhorar as operações do programa. Ela difere
dos outros tipos de pesquisas devido às
seguintes características:
• Ela trata de problemas específicos dentro
de programas específicos e não questões
gerais de saúde.
• Ela trata dos problemas que estão sob o
controle dos gestores, tais como os
sistemas do programa, treinamento,
preços e fornecimento de informações.
Entrevista detalhada (indivíduos, grupos de
enfoque, prestadores importantes de
informações)
Observação direta
Técnica interativa ou projetiva (comentários em
cartazes, histórias sem fim predeterminado ou
comentários sobre as histórias, representação de
papéis)
Pesquisas
populacionais
Levantamento baseado numa amostragem da
população alvo ou população geral, geralmente
com o fim de representar as características,
comportamento e práticas desse grupo
populacional. O tamanho da amostra tem que
ser suficiente para representar a população
como um todo e para ser analisado em
subgrupos por idade, sexo, região e grupo de
população alvo
Estimativas
populacionais
As estimativas populacionais são produzidas
anualmente usando métodos que contabilizam
as mudanças no número de nascimentos e
mortes, bem como mudanças na epidemiologia
das doenças. Essas estimativas geralmente
servem como denominadores dos indicadores
5
6
21
são sim ou não
Entrevista detalhada (indivíduos, grupos de
enfoque e prestadores importantes de
informações)
Observação direta
Dados registrados dentro e fora das unidades de
saúde
Exemplos de pesquisa operacional:
• Cobertura, qualidade dos serviços
incluindo serviços de diagnóstico e de
entrega de medicamentos e produtos,
sistemas e informações de
encaminhamento médico, programas de
educação e comunicação
• Questões administrativas tais como
manutenção de registros, disseminação de
informações e questões éticas
• Questões comunitárias e sociais, inclusive
estigmas, poder de compra e barreiras à
participação
são sim ou não
Testes, quando aplicável
Exemplos de levantamentos populacionais:
Levantamentos de Grupos de Indicadores
Múltiplos (MICS), Pesquisas Demográficas e de
Saúde (DHS e DHS+), Levantamentos de
Indicadores de AIDS (AIS), Levantamentos de
Vigilância Comportamental (BSS), Prioridades
dos Esforços Locais de Controle da AIDS
(PLACE), 5 Modelo de Registro Vital com
Autópsia Verbal (SAVVY) 6
Relatórios das agências nacionais de estatística
Estimativas da OMS sobre a situação da doença
em cada país
Weir S et al. PLACE. Priorities for Local AIDS Efforts: a manual for implementing the PLACE method. Chapel Hill, NC, MEASURE
Evaluation, 2005.
Sample Vital Registration with Verbal Autopsy [website]. Chapel Hill, NC, MEASURE Evaluation, 2008
(http://www.cpc.unc.edu/measure/tools/monitoring-evaluation-systems/savvy, acessado em 15 de setembro de 2008)
Fevereiro de 2009
22
As seções específicas a cada doença na Parte 2 deste
toolkit fornecem métodos de coleta de dados para
indicadores selecionados. Para harmonizar a
apresentação de relatórios com os esforços de coleta de
dados em curso, é importante considerar todos os
métodos de coleta de dados disponíveis no país. A
Figura 2 dá orientação de como mapear as fontes de
dados de forma que a coleta de dados se baseie em
processos já existentes no país. A seção 2.6.1 descreve
dados de rotina em mais detalhes, enquanto que a seção
2.6.2 focaliza os levantamentos.
Finalmente, a programação da coleta de dados deve ser
resumida em uma tabela e incluída no plano e/ou plano
de trabalho de M&A.
Fig. 2. Mapeamento da coleta de dados para os indicadores de HIV, TB e malária
Não
Método de coleta de dados?
Pesquisa
Levantamento planejado?
Levantamento já
planejado que mede ou
poderia medir o indicador
Método possível de coleta:
relatório ou levantamento
rotineiro
Sim
Existe um sistema de
rotina?
Um sistema de rotina, tal
como um sistema de
informações de saúde,
captura os dados
Sim
Não
• Certifique-se de que a(s) ferramenta(s)
• Certifique-se de que a coleta de dados de
de levantamento inclua(m) questões
para medir exatamente a mesma
informação incluída na definição do
indicador
• Estime e contribua ou aloque recursos
ao levantamento (se necessário)
• Alinhe o prazo do relatório com a
programação de levantamento
rotina e as ferramentas de apresentação de
relatórios capturem exatamente a mesma
informação incluída na definição do
indicador
• Alinhe o prazo do relatório com a
programação existente de relatórios de
rotina
• Planeje antes de fazer o levantamento;
estime os recursos necessários
• Para fins de apoio financeiro e técnico e
para garantir que haja harmonização,
envolva outros parceiros que trabalham na
mesma área de enfoque dos indicadores
• Aloque e solicite recursos para o levantamento
2.6.1
Relatório rotineiro
Indicador
Para cada indicador,
consulte a definição
Relatórios de rotina
Sistemas de rotina para acompanhar a demanda e a
oferta de serviços devem estar em funcionamento no
nível nacional, regional e da prestação dos serviços.
• Inicie a discussão de como os dados requeridos
podem ser capturados por meio do sistema de
rotina
• Desenvolva ferramentas de coleta de dados e de
apresentação de relatórios ou revise as existentes
(conforme for necessário)
• Alinhe o prazo de apresentação de relatórios
com o sistema de rotina existente
Dados padronizados de todos os prestadores de
serviços, inclusive os baseados nas unidades de saúde e
os não baseados nas unidades de saúde (base
comunitária), devem ser coletados rotineiramente e
relatados regularmente. Os dados que precisam ser
Terceira edição
23
capturados em relatórios de rotina incluem os insumos
(recursos tais como pessoal, fundos, materiais,
instalações e suprimentos), atividades (intervenções e
serviços tais como treinamento e tratamento) e
produtos (resultados imediatos tais como o número de
funcionários treinados e o número de clientes tratados).
Em muitos países, os relatórios de dados de rotina não
são muito abrangentes, pois geralmente faltam os
dados dos serviços prestados pela sociedade civil e o
setor privado. A Tabela 4 descreve alguns dos desafios
enfrentados ao relatar dados de rotina tanto no âmbito
das unidades de saúde como fora delas.
2.6.2 Monitoramento dos serviços
prestados em unidades de saúde
O sistema de informações de saúde de um país deve
acompanhar rotineiramente os dados dos programas
(insumos, atividades e produtos) de todas as unidades
de saúde administradas pelos setores público e privado
e a sociedade civil. Poderá ser necessário o
fortalecimento do sistema para garantir dados válidos e
confiáveis para todos os tipos de indicadores. Estes
incluem dados de insumos (informações sobre a força
de trabalho de saúde, orçamento e gestão do estoque),
dados de produtos e dados de impacto (tais como a
existência de um sistema de monitoramento de
pacientes ou informações de vigilância sentinela).
Apesar de progresso significativo ter sido alcançado no
estabelecimento de sistemas funcionais para
acompanhar, analisar e reportar a prestação de serviços
pelas instalações de saúde públicas, são necessários
mais e maiores esforços para o monitoramento dos
serviços prestados em unidades controladas pelo setor
privado e a sociedade civil.
Para facilitar o trabalho regular e completo de
apresentação de relatórios, o sistema de informações de
saúde deve ter as seguintes características:
•
Os formulários de coleta de dados devem ser
simples e fáceis de usar para evitar sobrecarregar
os trabalhadores de saúde que, geralmente, têm
que trabalhar com diferentes doenças e programas
de saúde.
•
Os esforços de coleta de informações devem ser
harmonizados entre os diferentes programas de
saúde.
•
Somente a informação que é usada para a gestão
de programas e a tomada de decisões deve ser
coletada.
•
Os métodos e ferramentas de coleta de dados
devem ser harmonizados entre o setor público,
setor privado e sociedade civil.
•
Os sistemas de relatórios em nível regional e
nacional devem ser capazes de agregar dados
provenientes das várias fontes mais localizadas
(setor público, setor privado e sociedade civil).
Tabela 4. Mapeamento da prestação de serviços de rotina nos diferentes níveis
Quem presta o serviço
Setor público
Setor privado
Sociedade civil
Onde o serviço é prestado
Nas unidades de saúde (tais como
Fora das unidades de saúde (locais de
clínicas de HIV )
trabalho, escolas, salões
comunitários, pontos de táxi,
domicílios, etc.)
A apresentação de relatórios já está
Lacunas na apresentação de relatórios
incluída nos sistemas de informações que precisam ser resolvidas
de saúde dos países
A apresentação de relatórios já está
incluída nos sistemas de informações
de saúde dos países, mas necessita ser Grandes lacunas na apresentação de
relatórios que precisam ser resolvidas
reforçada para usar toda a
funcionalidade possível
Fonte: Preparado em um workshop internacional sobre monitoramento de serviços e sistemas no nível comunitário, Agosto de 2008, Pretória, África
do Su
Fevereiro de 2009
24
2.6.3 Monitoramento dos serviços de base
comunitária (fora das unidades de saúde)
Serviços de base comunitária são entendidos neste
toolkit como aqueles prestados fora das unidades de
saúde, tais como apoio a órfãos e crianças vulneráveis,
controle domiciliar da febre e tratamento diretamente
observado da TB. Eles incluem serviços prestados
tanto por pessoal do governo como não governamental.
Dependendo da situação específica de cada país, vários
passos precisam ser tomados para fortalecer o
monitoramento dos serviços no âmbito comunitário. O
Quadro 3 faz um resumo desses passos.
QUADRO 3.
Strengthening the M&E of services provided at the community level
•
Mapear serviços e atividades relacionadas de M&A (setor público, setor privado ou sociedade civil) no nível
comunitário.
•
Identificar lacunas nas atividades de M&A usando uma avaliação de M&A. De preferência, isto deve fazer parte
da avaliação nacional do sistema de M&A.
•
Incluir medidas de fortalecimento das atividades de M&A no nível comunitário no plano de trabalho nacional de
M&A.
•
Definir parcerias e os papéis e responsabilidades pelo M&A no nível comunitário.
•
Reforçar a capacidade do setor público, setor privado e sociedade civil para realizar o M&A dos serviços no nível
comunitário.
•
Estabelecer mecanismos para garantir que o sistema nacional de M&A seja alimentado com os dados obtidos com
o M&A dos serviços prestados no nível comunitário.
Devido ao aumento significativo de propostas apresentadas pelos países solicitando o apoio do Fundo Global na
prestação de serviços de HIV, TB e malária no nível comunitário, o uso de indicadores padronizados para intervenções
similares em todos os países está se tornando cada vez mais importante. Para facilitar isto, o Fundo Global, a Equipe de
Suporte Regional da UNAIDS para as regiões da África Oriental e Austral, e o Banco Mundial (Equipe de
Monitoramento e Avaliação Global de HIV/AIDS) promoveram um workshop internacional de 3 dias sobre o
monitoramento de serviços e sistemas no nível comunitário, com mais de 40 parceiros de implementação de 22 países,
em Pretória, África do Sul, em agosto de 2008. O objetivo do workshop era rever e detalhar os indicadores no nível
comunitário que os países vêm usando para monitorar e avaliar as intervenções relativas às 3 doenças, inclusive a coleta
de dados fora das unidades de saúde (no nível comunitário). Os indicadores recomendados por este processo consultivo
foram integrados às seções relevantes que tratam de cada doença e do fortalecimento do sistema de saúde. Os
indicadores e métodos incluídos neste toolkit se baseiam em indicadores já em uso pelos países.
Terceira edição
2.6.4
25
Sistema de vigilância
A base de um sistema de vigilância é a “coleta de
dados para a ação”. Como tal, o sistema deverá ser útil,
simples, flexível, integrado e com ênfase nas ações. A
vigilância se concentra principalmente nas causas
principais da morbidade, mortalidade e incapacidade. A
Tabela 5 mostra as principais fontes de dados para a
vigilância.
Tabela 5. Fontes de dados de vigilância
Fontes
Doenças
Periodicidade dos relatórios
Relatórios de rotina
Todas as doenças
Mensalmente
Relatórios epidêmicos
Cólera, meningite, febre amarela, malária, febre
hemorrágica viral, sarampo
Imediatamente e, depois,
semanalmente
Relatórios por caso
Malária (em áreas alvo para a eliminação)
Assim que ocorrer, imediatamente
Relatórios de sítios
sentinelas
Seroprevalência de HIV
Mensal, trimestral ou anualmente
Seroprevalência de HIV entre pacientes de TB
Malária (resistência ao medicamento)
Fevereiro de 2009
26
2.6.5
Registro civil
estimar as distribuições proporcionais de causa da
morte em amostras representativas da população,
especialmente no caso de mortes de adultos. Esta
opção é mais econômica e pode ser implementada
mais rapidamente do que um censo; ela pode,
portanto, ser uma opção para os países com
recursos limitados que precisam rapidamente das
informações. Esta seria também a ferramenta de
preferência se o país necessitar de dados em um
determinado ponto no tempo ao invés do
monitoramento das mudanças ao longo do tempo.
No entanto, é preciso ter cuidado pois o processo
da autópsia verbal pode sofrer vários níveis de
parcialidade.
Os sistemas de registro civil coletam informações de
rotina sobre o número de nascimentos e mortes e, em
alguns países, vinculam os óbitos a uma causa
estabelecida continuamente ao longo do tempo. As
estatísticas vitais são essenciais para a formulação de
políticas, para o planejamento e a pesquisa e para
orientar as intervenções e avaliar o impacto dos
programas. Os dados de vários indicadores de impacto
podem ser coletados pelos sistemas de registro civil,
inclusive as cifras e taxas de mortalidade atribuídas à
malária, TB ou HIV (desagregados por idade e sexo).
Como indicado pela OMS 7 , um número limitado de
países tem um sistema de registro civil com estatísticas
da causa da morte. Mais frequentemente, as mortes não
são registradas uniformemente nas unidades de saúde e
as que ocorrem nos domicílios não são capturadas pelo
sistema de registro. Além disso, mesmo quando as
mortes são registradas, frequentemente não é
informada a causa da morte ou é informada
incorretamente ou sem atestado médico. A garantia de
qualidade deve, portanto, ser um componente integral
dos sistemas de registro civil.
•
Os locais de vigilância demográfica permitem um
monitoramento contínuo das mortes e suas causas
(por meio da autópsia verbal) em áreas menores.
Esta é a abordagem mais econômica para gerar
dados contínuos sobre a mortalidade de causa
específica para uma dada localidade, e deve ser
considerada como uma alternativa aos
levantamentos se o interesse for o de monitorar
tendências ao longo do tempo ao invés de obter
um quadro instantâneo da situação. Mas os
resultados podem não ser generalizáveis para um
país como um todo porque a localidade
selecionada poderá não ser suficientemente
grande ou estatisticamente representativa da
situação de todo o país.
•
Um sistema de registro civil por amostragem 10
depende
de
amostras
nacionalmente
representativas para fornecer dados contínuos de
registro civil de uma parte da população (este
sistema funciona atualmente na Índia e na China).
A causa da morte baseia-se na autópsia verbal.
Esta é uma alternativa a um sítio de vigilância
demográfica e deve ser considerada se o interesse
for obter dados de mortalidade representativos
para um país. Este sistema é mais caro do que a
vigilância demográfica e é um caminho em
direção a um sistema mais completo de registro
civil. Devido ao seu escopo reduzido, ele é mais
econômico que o registro vital e leva menos
tempo, mas mesmo assim é preciso dispor de
Apesar de ser necessário um maior esforço dos países
para estabelecer ou melhorar o registro civil nacional,
algumas soluções preliminares podem ser usadas para
gerar dados relevantes com identificação da provável
causa da morte. 8 Essas soluções incluem o seguinte:
•
O censo pode incluir uma pergunta sobre a causa
da morte, quando esta ocorre no domicílio,
embora os censos geralmente só sejam realizados
a cada dez anos, o que limita o seu uso para o
planejamento dos programas.
•
Os levantamentos feitos a domicílio com módulos
de autópsia verbal 9 podem ser usados para
7
8
9
Civil registration: why counting births and deaths is important.
(http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs324/en/index.html,
acessado em 15 de setembro de 2008).
Dados de mortalidade [website]. Genebra, Organização Mundial
da Saúde, 2008 (http://www.who.int/whosis/mort/en, acessado
Mathers CD et al. Counting the dead and what they died from:
an assessment of the global status of cause of death data.
Boletim da Organização Mundial da Saúde, 2005, 83:171–177.
Mahapatra P et al. Civil registration systems and vital statistics:
successes and missed opportunities. Lancet, 2007, 370:1653–
1663.
Mathers CD et al. Counting the dead and what they died from:
an assessment of the global status of cause of death data.
Boletim da Organização Mundial da Saúde, 2005, 83:171–177.
Diretrizes sobre a autópsia verbal podem ser vistas em: WHO
Statistical Information System [website]. Genebra, Organização
Mundial da Saúde, 2008 (http://www.who.int/whosis/mort/
verbalautopsystandards/en/index.html, acessado em 15 de
setembro de 2008).
10
Setel PW et al. Sample registration of vital events with verbal
autopsy: a renewed commitment to measuring and monitoring
vital statistics. Boletim da Organização Mundial da Saúde, 2005,
83:611–617
Terceira edição
recursos consideráveis. Além disso, os locais de
amostragem são selecionados cientificamente.
A rede metrológica de saúde "Health Metrics Network"
desenvolveu um toolkit de recursos que mostra, passo a
passo, como fortalecer os sistemas de estatísticas
vitais. 11 Os objetivos são: desenvolver e testar
abordagens inovadoras para registrar eventos vitais e
identificar opções estratégicas apropriadas aos diversos
cenários dos países; gerar melhores dados sobre os
níveis de mortalidade, tendências, diferenciais e causas
de morte por idade e sexo, bem como sobre os
nascimentos; estimular a contagem de todos os eventos
vitais ou, se isto não for possível, o nível mais elevado
de representatividade que for viável de uma
amostragem das mortes; aperfeiçoar o uso dos dados de
mortalidade para a alocação de recursos, planejamento
e avaliação; e incrementar a capacidade interna do país
para gerir e manter sistemas nacionais de registro civil.
27
2.6.6
Levantamentos
Os levantamentos populacionais, os levantamentos de
unidades
de
saúde
ou
os
levantamentos
comportamentais são geralmente usados para a coleta
de dados dos indicadores de resultados e impacto. Os
levantamentos exigem um planejamento cuidadoso,
detalhado e longo se quiserem obter financiamento
suficiente e consultoria técnica adequada (fato este que
é frequentemente subestimado). Os gestores e parceiros
de programas devem discutir coletivamente e endossar
a agenda de levantamentos para a coleta de dados e
incluí-la no plano de M&A (de longo prazo) e no plano
de trabalho e orçamento anual (anualmente). Nesse
processo, as necessidades de dados que forem
cuidadosamente mapeadas e aquelas que puderem ser
atendidas pelo mesmo levantamento devem ser
consolidadas para evitar esforços múltiplos e díspares
de coleta de dados, quando possível. Isto ajuda gestores
e parceiros a alavancar os esforços em curso e a
maximizar as oportunidades de compartilhar a
consultoria técnica e dividir os custos. Isto exigirá uma
forte liderança do grupo de trabalho ou unidade de
M&A nos respectivos ministérios.
A Figura 2 (página 22) ilustra como mapear os planos
de coleta de dados, inclusive levantamentos. A Tabela
6 na página seguinte fornece orientação adicional aos
países para planejar e prover de fundos os
levantamentos. Ela lista os levantamentos mais
importantes, faz referência aos recursos disponíveis ao
planejamento e fornece exemplos práticos dos custos
envolvidos.
11 Health Metrics Network. Stepping stones to improving the
monitoring of vital events [website]. Genebra, Organização
Mundial da Saúde, 2008 (http://www.who.int/healthmetrics/
tools/logbook/en/move/web/index.html, acessado em 15 de
setembro de 2008).
AbouZahr C et al. The way forward. Lancet, 2007, 370:1791–
1799.
Fevereiro de 2009
28
Tabela 6. Guia geral para planejar grandes levantamentos
Ferramentas de
medição
Principais
características
Exemplos de métodos de
medição usados
Frequência
Information for planning
Levantamento
do centro ou
unidade de
saúde
Levantamento
centrado nas unidades
de saúde para recolher
informações sobre a
disponibilidade de
recursos humanos,
equipamentos,
produtos essenciais e
medicamentos e sobre
o tipo de serviço
prestado
Levantamentos das
unidades no próprio
local (ex., a Avaliação da
Prestação de Serviços
para HIV)
A cada 3–5
anos
A Avaliação da Prestação de Serviços é parte do
programa internacional MEASURE DHS
implementado pela Macro Internacional Inc. e
financiado pela Agência dos EUA para o
Desenvolvimento Internacional (USAID). 12 A USAID
e/ou outros doadores financiam levantamentos
nacionais.
Levantamentos
gerais de base
populacional
12
13
14
15
16
Levantamento baseado
em amostragem da
população geral,
buscando representar
as características,
comportamento e
práticas dessa
população. Ele exige
um tamanho suficiente
da amostra para
fornecer indicadores
precisos e permitir a
análise em subgrupos
por idade, sexo e
região.
O custo varia amplamente, dependendo do escopo e
do tamanho da amostra (número de instalações).
Ele exige um tamanho suficiente da amostra (número
de unidades de saúde) que permita a análise por
subgrupos, por tipo de instalação e/ou por região.
Mapeamento da
Disponibilidade do
Serviço (SAM)
Semestral
Sua principal aplicação é no âmbito regional ou
distrital, onde as equipes distritais de gestão de saúde
podem usar os resultados do Mapeamento da
Disponibilidade do Serviço 13 em conjunto com a
aplicação HealthMapper 14 da OMS.
Levantamentos de
Grupos de Indicadores
Múltiplos (MICS)
A cada 3 anos
Os Levantamentos de Grupos de Indicadores
Múltiplos 15 são geralmente realizados por
organizações governamentais com o apoio e
assistência da UNICEF e outros parceiros. A
assistência técnica e o treinamento para os
levantamentos são fornecidos por meio de uma série
de workshops regionais, cobrindo: conteúdo do
questionário, amostragem e implementação do
levantamento, processamento de dados, qualidade de
dados e análise, e preparação e disseminação dos
relatórios.
Pesquisas Demográficas
e de Saúde (DHS),
algumas das quais
incluem testes de HIV
para estimar sua
prevalência
A cada 3–5
anos
Pesquisa de Indicadores
de AIDS (AIS), um
subgrupo das DHS que
focaliza somente o HIV;
algumas AIS incluem
testes de HIV
A cada 2–3
anos
O custo varia consideravelmente, dependendo do tipo
e escopo do levantamento, tipo de biomarcadores
incluídos e tamanho da amostra. Mas o escopo das
AIS e MIS é limitado quando comparado com as
DHS. Com tamanho idêntico de amostra e mesmo tipo
de biomarcador, uma AIS ou MIS é, portanto,
significativamente mais econômica que uma DHS.
Pesquisa de Indicadores
de Malária (MIS), que
pode ser combinado com
uma AIS
A cada 2–3
anos
Está disponível um pacote contendo diretrizes,
questionários e manuais de apoio à realização da MIS,
bem como tabulações recomendadas para analisar os
dados. 16
Service Provision Assessments [website]. Calverton, MD, MEASURE DHS, 2008 (http://www.measuredhs.com/aboutsurveys/spa.cfm, acessado
Service
Availability
Mapping
(SAM)
[website].
Genebra,
Organização
Mundial
da
(http://www.who.int/healthinfo/systems/serviceavailabilitymapping/en/index.html, acessado em 15 de setembro de 2008).
Saúde,
2008
Infância,
2008
The HealthMapper [website]. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2008
(http://www.who.int/health_mapping/tools/healthmapper/en/index.html, acessado em 15 de setembro de 2008).
Multiple Indicator Cluster Survey/MICS 3 [website]. New York, Fundo
(http://www.childinfo.org/mic3_background.html, acessado em 15 de setembro de 2008).
das
Nações
Unidas
para
a
The RBM Partnership Monitoring Evaluation Reference Group (MERG): Survey and Indicator Guidance Task Force [website]. Genebra, Roll
Back Malaria, 2007 (http://www.rollbackmalaria.org/merg.html, acessado em 15 de setembro de 2008).
Terceira edição
Ferramentas de
medição
Levantamentos
especiais com
bases
populacionais
Principais
características
Levantamentos
repetidos em
populaçôes
selecionadas, ao longo
do tempo. Eles usam
métodos confiáveis
para acompanhar o
comportamento de
risco em HIV ao longo
do tempo como parte
de um sistema
integrado de vigilância
que monitora os vários
aspectos da epidemia.
29
medição usados
Frequência
Levantamento sobre a
prevalência da doença
(TB) para determinar a
prevalência da TB
pulmonar em um ponto
definido no tempo, em
um país
A cada 5–10
anos
Uma pesquisa típica nacional de prevalência da TB
pode custar de US$ 0,5 milhão a US$ 2 milhões,
dependendo do tamanho da amostra e do custo dos
recursos humanos no país. 17
Levantamento de
vigilância
comportamental para
acompanhar as
tendências do
conhecimento, atitudes e
comportamentos
relacionados ao HIV
A cada 4–5
anos, para a
população
geral; a cada
ano para os
subgrupos entre
os quais as
iniciativas de
prevenção do
HIV estão mais
concentradas
O custo de coletar dados de comportamento varia
consideravelmente de um país a outro; ele depende do
número de pessoas entrevistadas, da cobertura
geográfica, do desenho da amostra e da frequência e
métodos de coleta de dados. Os levantamentos de
vigilância comportamental são menos caros do que
levantamentos domiciliares representativos de todo
um país (em parte porque os tamanhos das amostras
são muito menores e a cobertura geográfica é mais
limitada), mas eles geralmente são mais frequentes.
As rodadas iniciais de levantamentos de vigilância
comportamental - que podem incluir pesquisas
formativas para definir os grupos populacionais mais
apropriados, além de treinamento e trabalho de
mapeamento bastante amplos - podem ser mais caros
que as rodadas subsequentes. Na medida em que os
levantamentos de vigilância comportamental vão se
tornando uma rotina dentro do processo de M&A da
resposta nacional ao HIV, os custos caem porque
ganha-se experiência com amostragens e entrevistas
mais eficientes dos subgrupos populacionais.
A publicação Behavioral surveillance surveys:
guidelines for repeated behavioral surveys in
populations at risk of HIV 18 é uma referência, em um
só documento, para ajudar dirigentes dos órgãos de
saúde pública a criar e administrar sistemas que
fornecem informações confiáveis sobre as últimas
tendências do comportamento de risco em HIV.
Também fornece informações para ajudar os
17
18
Budget components [anexo]. Em: Generic protocol for school tuberculin survey. The Hague, KNCV Tuberculosis Foundation, 2007
(http://www.kncvtbc.nl/Site/Components/SitePageCP/ShowPage.aspx?ItemID=c2739d3a-8f52-482b-8d01b55e09edf2ed&SelectedMenuItemID=2588b0df-6a8f-4c37-9a96-4e6811c834c4, acessado em 15 de setembro de 2008).
Dye C et al. Measuring tuberculosis burden, trends, and the impact of control programs. Lancet Infectious Diseases, 2008, 8:233–243.
Glaziou P et al. Tuberculosis prevalence surveys: rationale and cost. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2008, 12:1003–
1008.
Assessing tuberculosis prevalence through population-based surveys. Manila, Escritório Regional da OMS para o Pacífico Ocidental, 2007
(http://www.wpro.who.int/publications/publications.htm, acessado em 15 de setembro de 2008).
Behavioral surveillance surveys: guidelines for repeated behavioral surveys in populations at risk of HIV. Arlington, VA, Family Health
International, 2000 (http://www.fhi.org/en/HIVAIDS/pub/guide/bssguidelines.htm, acessado em 15 de setembro de 2008).
Fevereiro de 2009
30
Ferramentas de
medição
Principais
características
medição usados
Frequência
responsáveis pela implementação dos levantamentos.
Estimar o ônus da TB
resistente a drogas
usando métodos
padronizados para
comparar dados entre
as regiões e dentro das
mesmas, monitorar as
tendências de
resistência ao
tratamento, avaliar o
desempenho dos
programas de controle
da TB e orientar
quanto ao regime
terapêutico
Levantamentos sobre
resistência às drogas
anti-TB; podem ser
conduzidos em todo o
país ou regionalmente
(estado, província,
distrito ou cidade)
A cada 3–5
anos
Os levantamentos de resistência a drogas exigem
tamanhos suficientes das amostras tanto de novos
casos de TB como de re-tratamentos. Também
necessitam de laboratórios que possam realizar
exames de cultura e testes de suscetibilidade à droga
(pelo menos às drogas de primeira linha usadas contra
a TB). Os laboratórios envolvidos nos levantamentos
de resistência a drogas devem ter sua garantia de
qualidade assegurada por um laboratório de referência
supranacional.
O custo dos levantamentos de resistência a drogas
varia entre US$ 80.000 e US$ 120.000, dependendo
do tamanho da amostra, do tipo de assistência técnica
necessária e se eles cobrem ou não os testes de drogas
anti-TB de segunda linha.
Duas publicações da OMS fornecem informações para
o planejamento dos levantamentos de resistência a
drogas. 19
Estimar o ônus da TB
relacionada ao HIV
em situações onde os
testes de HIV de rotina
não estão sendo feitos
com todas as pessoas
com TB em ambientes
de baixa prevalência
19
20
21
Vigilância periódica ou
sentinela da prevalência
de HIV em casos de TB
no âmbito nacional
A cada 2–3
anos
Para assistir os países no planejamento e condução
desses levantamentos, a OMS publicou Guidelines for
HIV surveillance among tuberculosis patients 20 em
inglês, francês, russo e espanhol. Essas diretrizes
incluem uma lista de verificação para fazer
estimativas de custos (Quadro 4 das diretrizes).
Levantamento de
infecção de TB
(“pesquisa de
tuberculina”),
geralmente executado
sob a forma de um
levantamento na escola
ou na comunidade,
visando somente as
crianças
A cada 5–10
anos
Para assistir os países no planejamento e condução
deste levantamento, um protocolo genérico com
orçamento foi colocado à disposição pela KNCV
Tuberculosis Foundation. 21
Interim recommendations for the surveillance of drug resistance in tuberculosis. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2007
(http://www.who.int/tb/publications/mdr_surveillance/en/index.html, acessado em 15 de setembro de 2008).
Abdel Aziz M et al., eds. Guidelines for the surveillance of drug resistance in tuberculosis. 2nd ed. Genebra, Organização Mundial da Saúde,
2003 (http://www.who.int/tb/publications/mdr_surveillance/en/index.html, acessado em 15 de setembro de 2008).
TB/HIV Working Group of the Global Partnership to Stop TB and the UNAIDS/WHO Working Group on Global HIV/AIDS/STI Surveillance.
Guidelines for HIV surveillance among tuberculosis patients. 2nd ed. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2004
(http://www.who.int/tb/publications/2004/en/index.html, acessado em 15 de setembro de 2008).
Budget components [annex]. Em: Generic protocol for school tuberculin survey. The Hague, KNCV Tuberculosis Foundation, 2007
(http://www.kncvtbc.nl/Site/Components/SitePageCP/ShowPage.aspx?ItemID=c2739d3a-8f52-482b-8d01b55e09edf2ed&SelectedMenuItemID=2588b0df-6a8f-4c37-9a96-4e6811c834c4, acessado em 15 de setembro de 2008).
Terceira edição
2.7 Monitoramento dos resultados e
impacto do programa
A análise das conquistas de um programa culmina no
monitoramento dos resultados e impacto, cujo objetivo
é avaliar se as intervenções têm feito alguma diferença
e se estão sendo feitas em escala adequada (Fig. 1, pág.
14). Quanto aos resultados, isto inclui avaliar a
cobertura das intervenções (por exemplo, as dirigidas à
malária) ou a mudança de comportamento dos grupos
populacionais visados (como no caso do HIV). Para
isto, depende-se frequentemente dos levantamentos de
base populacional, embora a cobertura também possa
ser avaliada em termos do número de pessoas com
acesso aos serviços, se o denominador (isto é, aqueles
que necessitam dos serviços) para a população-alvo
puder ser determinado ou estimado com certo nível de
confiança.
Algumas medidas comumente usadas para monitorar o
impacto são a mortalidade, a incidência, a prevalência e
a sobrevivência. A medição do impacto depende
geralmente de três principais fontes de informações:
1.
registros de clínicas, hospitais ou sítios sentinela:
estes dados permitem a avaliação da
sobrevivência após o tratamento, a notificação de
casos e a mortalidade relacionada à doença para
as populações específicas;
2.
o registro civil, que fornece informações sobre
mortalidade e causa da morte; e
3.
levantamentos feitos juntos à população para
avaliar a prevalência e a mortalidade.
A mortalidade tende a ser o padrão de ouro para avaliar
o impacto do programa de controle de uma doença,
pois ele capta as dimensões de prevalência, incidência
e sobrevivência. A mortalidade também mede a
redução da mortalidade atribuível àquela doença dentro
da população-alvo. Mas os dados de mortalidade são
coletados por sistemas de registro civil, e o número de
países com alto ônus que dispõem de sistemas de
registro confiáveis é limitado. Um levantamento (por
exemplo, para avaliar a mortalidade, por todas as
causas, de crianças com até cinco anos de idade),
possivelmente usando a autópsia verbal, poderia ser
outro método de coleta de dados relacionados à causa
da morte. No entanto, a autópsia verbal está geralmente
associada com vários níveis de parcialidade. A tabela 2
(página 19) lista exemplos de métodos de coleta de
dados que auxiliam o monitoramento dos resultados e
impacto.
Fevereiro de 2009
31
Como o principal objetivo de medir o impacto e os
resultados alcançados é avaliar mudanças no ônus da
doença e mudanças na cobertura ou comportamento
como resultado das intervenções, é essencial dispor de
dados de base antes da implementação do programa,
para fins de comparação. A Parte 2 deste toolkit
apresenta indicadores e métodos para medir resultados
e impacto.
É importante observar que a medição do impacto é às
vezes complicada pela fragmentação dos sistemas de
informações usados pelos programas ou projetos
relativos a uma determinada doença. É essencial poder
maximizar a integração dos diferentes sistemas ou
mesmo dos programas relativos a uma doença, já que
os instrumentos de coleta de dados são frequentemente
os mesmos. Isto pode ser realizado, por exemplo,
alinhando as agendas globais de levantamentos com os
cronogramas do planejamento nacional na área de
saúde. A harmonização desses cronogramas entre as
respectivas doenças poderia permitir que os recursos
fossem utilizados de forma mais eficiente. Isto exige a
institucionalização da agenda de medição do impacto
sob a liderança nacional e a garantia de um nível
sustentável de investimento nos sistemas de medição
do impacto. Isto inclui resolver lacunas dos sistemas de
informações de saúde, apoiar a implementação dos
levantamentos e reforçar os sistemas de registros vitais
e comunitários. O Quadro 4 resume os passos
necessários para aperfeiçoar os esforços de medição do
impacto no âmbito de cada país.
QUADRO 4. Prioridades para melhorar a
medição do impacto no âmbito de cada país
•
Institucionalizar a agenda nacional de medição do
impacto no plano de M&A e no plano de trabalho
anual de M&A, com o apoio de um grupo
multissetorial de trabalho técnico de M&A
•
Definir e implementar estratégias para reforçar a
capacidade de medição do impacto
•
Utilizar os dados já existentes no país (por meio
de armazenamento, disseminação e uso
adequados), inclusive desenvolvendo a capacidade
de analisar e administrar os dados
•
Melhorar o planejamento de levantamentos e
estudos especiais e alinhar os cronogramas às
necessidades nacionais
•
Aperfeiçoar os sistemas rotineiros de coleta de
dados, bem como os sistemas de registro civil e de
vigilância, já que a medição do impacto utiliza
todas essas fontes
32
•
Usar a triangulação para fazer uma verificação
cruzada dos dados de diferentes fontes e confirmar
os dados obtidos
•
Otimizar os fluxos de financiamento para atender
às necessidades nacionais e preencher as lacunas
dos recursos necessários à coleta de dados sobre o
impacto
2.8 Avaliação e pesquisa operacional
A gestão da resposta a uma doença exige frequentes
coletas e análises de dados sobre a situação da
epidemia e a resposta local para saber se nossas ações
são as mais corretas e se as empreendemos
corretamente (Fig. 1, pág. 14) ou se há uma melhor
maneira de levá-las a cabo. Isto poderá incluir a
avaliação dos custos e benefícios das diferentes
intervenções e da sua viabilidade, tendo em vista os
recursos humanos e financeiros disponíveis. Ao
permitir comparar a resposta com a epidemiologia atual
(e em evolução) das doenças, as conclusões das
informações estratégicas e os recursos disponíveis
permitirão aos planejadores dos programas estabelecer
prioridades entre as intervenções. Também é uma
oportunidade para definir resultados esperados
ambiciosos, realistas e mensuráveis.
Além dos dados obtidos com o sistema rotineiro de
coleta de dados, os levantamentos regulares e o sistema
de vigilância, uma gestão adequada da resposta
depende, portanto, das informações obtidas com
atividades de avaliação e pesquisa planejadas em
tempo hábil, as quais aperfeiçoarão ainda mais a
análise do desempenho do programa. A avaliação e a
pesquisa devem ser vistas como componentes
essenciais de um sistema abrangente de M&A. Elas
permitem
transformar
dados
qualitativos
e
quantitativos em informações de evidência, o que é
essencial aos processos de tomada de decisões.
A pesquisa operacional pode ser vista como uma
interface entre o M&A e a gestão do conhecimento.
Seu objetivo é produzir um conhecimento que pode ser
colocado em prática e ser usado pelos gestores para
melhorar a qualidade operacional da implementação do
programa e/ou ampliar a oferta de serviços. Enquanto a
avaliação examina se uma mudança nos resultados
pode ser atribuída a um programa particular, a pesquisa
operacional examina se as operações do programa são
eficientes ou se as intervenções seguem o modelo mais
eficaz e pode indicar como tirar proveito de outras
oportunidades de expansão dos serviços, inclusive a
pessoas particularmente vulneráveis. Mais importante
ainda, o objetivo de uma pesquisa operacional é
oferecer sugestões concretas de como transformar em
ação o conhecimento produzido. Assim, a pesquisa
operacional é o meio de continuar a melhorar sempre a
qualidade operacional de um programa. A pesquisa
operacional está se tornando cada vez mais importante,
dada a rápida evolução da evidência sobre novas
intervenções de controle das doenças e a introdução de
novas tecnologias. A pesquisa operacional ajuda os
gestores de programas a avaliar se a adoção dessas
novas intervenções e tecnologias poderia melhorar a
eficiência de um programa.
A pesquisa operacional pode ser conduzida como um
estudo de diagnóstico, avaliação ou intervenção, ou ela
pode aplicar outros métodos e modelos de pesquisa.
Nem todos os tópicos de pesquisa operacional podem
ser especificados durante a concepção do programa, já
que certas necessidades de alguns estudos de pesquisa
operacional só surgem durante a implementação do
programa. Os estudos de pesquisa operacional podem
ser criados para tratar de questões em nível de projeto,
da comunidade ou até em nível nacional. A proposta
Framework for operations and implementation
research in health and disease control programs 22 ,
preparada por vários parceiros, é um conjunto de
diretrizes abrangentes para gestores e executores de
programas, pesquisadores e responsáveis pela
formulação de políticas públicas. Ela reúne toda a
informação prática de como criar e gerir projetos de
pesquisa operacional, como disseminar seus resultados
e como colocar em prática a pesquisa operacional para
expandir os serviços de saúde e melhorar a qualidade
dos programas.
Os países devem considerar as necessidades em
potencial de pesquisa operacional em sua programação
nacional de planejamento e reservar fundos suficientes
no orçamento de M&A.
22
Framework for operations and implementation research in health
and disease control programs. Genebra, Fundo Global de Luta
Contra a AIDS, Tuberculose e Malária, 2008 (http://
www.theglobalfund.org/documents/me/FrameworkForOperation
sResearch.pdf, acessado em 15 de setembro de 2008).
Terceira edição
Parte 1: Fortalecimento do sistema de M&A
33
3. Fortalecimento do sistema de M&A
normas nacionais e/ou internacionais referentes a
dados. 23
3.1 Avanço da agenda de M&A
Já houve progresso na criação de sistemas de M&A e
na eliminação da duplicação de esforços e
racionalização das atividades de M&A. No entanto,
ainda resta muito a fazer para ajudar os países a
reforçarem sua capacidade de M&A. A Tabela 7 na
página ao lado mostra de forma resumida como estão
hoje os sistemas de M&A e identifica alguns passos
que poderiam permitir aos gestores de programas
apresentarem dados com base nos quais seria possível
tomar decisões mais acertadas nos programas e
finalmente medir seu progresso no combate a doenças.
A preparação da Tabela 7 na página 33 baseou-se nas
informações obtidas pelo trabalho em andamento com
várias partes interessadas do âmbito nacional. Muitos
dos itens da agenda listados para os próximos 5 a 10
anos baseiam-se em pedidos dos parceiros e foram
confirmados pelas conclusões a que se chegou na
recente Avaliação de Cinco Anos do Fundo Global.
Foram feitos esforços no âmbito global e nacional nos
últimos anos para aumentar os recursos financeiros
para o M&A de forma a atender à recomendação de
que eles constituam de 5 a 10% do orçamento geral dos
programas. É urgente alocar parte desses recursos para
garantir que as atividades listadas abaixo sejam
respaldadas.
3.2 Resolução de questões de
qualidade dos dados
A qualidade dos dados inclui várias dimensões, entre
elas:
•
exatidão: os dados medem exatamente aquilo que
tencionavam medir originalmente;
•
confiabilidade: as medidas não mudam em função
de quem as usa ou de quando ou com que
frequência são usadas;
•
precisão: os dados têm o nível necessário de
detalhamento;
•
integralidade: os dados incluem todo o necessário,
não são parciais;
•
pontualidade: são atualizados e ficam disponíveis
em tempo hábil;
•
integridade: não sofrem
deliberada ou manipulação; e
•
confidencialidade: os clientes têm a garantia de
que seus dados serão mantidos em atendimento às
Fevereiro de 2009
de
Apesar da crescente atenção dedicada à qualidade dos
dados produzidos por sistemas de M&A, esses esforços
devem ser incrementados ainda mais. Sem dados
confiáveis, a gestão dos programas fica dependente de
informações não otimizadas, leva a decisões
equivocadas e resulta finalmente no desperdício dos
escassos recursos. Uma qualidade limitada dos dados
também tem implicações para a disponibilização de
fundos por parte dos doadores. Os países devem
desenvolver e adotar uma estrutura de qualidade de
dados e incorporar a garantia de qualidade de dados
nos mecanismos de rotina para a coleta de dados. Além
disso, devem ser realizadas auditorias regulares da
qualidade dos dados para complementar os
procedimentos de rotina de garantia de qualidade. O
uso de ambos os métodos ajudará a identificar lacunas
logo no início e planejar ações oportunas de
remediação. Métodos tais como a Ferramenta de
Auditoria da Qualidade dos Dados ("Data Quality
Audit Tool") 24 já foram desenvolvidos em colaboração
com parceiros. Uma Ferramenta de Avaliação de
Rotina da Qualidade dos Dados (RDQA) está sendo
desenvolvida para uso pelos países para facilitar a
garantia da qualidade de seus dados de rotina. A
continuação do treinamento e uma supervisão
interessada devem fazer parte integral do processo de
garantia da qualidade.
.
23
parcialidade
24
Data Quality Audit Tool: guidelines for implementation. Chapel
Hill, NC, MEASURE Evaluation, 2008
(http://www.cpc.unc.edu/measure/tools/monitoring-evaluationsystems/ data-quality-assurance-tools/dqa-auditing-toolimplentation-guidelines.pdf, accessed 15 September 2008).
Data quality assurance tools [website]. Chapel Hill, NC,
MEASURE Evaluation, 2008
(http://www.cpc.unc.edu/measure/tools/monitoring-evaluationsystems/data-qualityassurance-tools, acessado em 15 de
setembro de 2008).
34
Tabela 7. A agenda de M&A nos próximos 5–10 anos
Área
M&A hoje
Agenda de M&A para os próximos 5–10 anos
Monitoramento de dados de
rotina (em unidades de saúde
e nas comunidades)
Os sistemas existentes de coleta de
dados nem sempre incluem dados do
setor público, setor privado e
sociedade civil
Ter uma alta porcentagem dos dados coletados do setor
privado e da sociedade civil incluídos nos dados relatados
em nível nacional, o que permitirá uma visão abrangente
do desempenho do setor
A informação gerada pelos programas
no nível comunitário ainda é
deficiente e incompleta
Ter um conjunto de indicadores, as ferramentas e o
sistema de M&A adaptado para monitorar e avaliar a
prestação de serviços no nível comunitário (subseção
2.6.3)
Registro civil
Em muitos países, os sistemas de
registro civil não utilizam toda a sua
capacidade para monitorar a
mortalidade geral e a de causa
específica
Investir de forma suficiente para fortalecer o sistema de
registro civil, usando fundos alocados por parceiros de
forma a produzir estatísticas vitais confiáveis em cada
país (subseção 2.6.5)
Levantamentos
Existe superposição e duplicação nos
levantamentos implementados.
Coleta-se um excesso de informações
não utilizadas posteriormente para a
tomada de decisões
Obter um aumento de eficiência na utilização dos
recursos, particularmente em termos de custo e tempo,
pelo melhor planejamento e concepção dos levantamentos
necessários para responder às necessidades dos programas
e dos doadores (subseção 2.6.6)
Medição da qualidade da
prestação dos serviços
A medição da qualidade dos serviços
prestados geralmente não está
embutida na gestão do programa
Ter um conjunto de indicadores, ferramentas e o sistema
de M&A adaptado para monitorar a qualidade da
prestação de serviços, tanto nas instalações de saúde
como na comunidade (subseção 3.3)
Monitoramento da prestação
dos serviços entre as
populações de maior risco,
separada por gênero
Os dados referentes aos grupos de
maior risco frequentemente não
realimentam o programa e
consequentemente não são usados
para o planejamento e a tomada de
decisões
Gerar informação estratégica pela identificação dos
elementos impulsionadores da doença e pela identificação
das populações de maior risco (inclusive considerações de
gênero) e usá-la em todos os níveis do planejamento de
programas, alocação de recursos e melhor monitoramento
(subseções 3.4 e 3.5)
O tratamento da questão do gênero
fica limitado à desagregação dos
dados e aos indicadores por gênero
Geração de informações
estratégicas
Falta de capacidade analítica no
âmbito de cada país para gerar
informações estratégicas em apoio a
novas iniciativas
Reforçar a capacidade para analisar, interpretar e usar os
dados e informações (subseção 3.6)
Avaliação e pesquisa
operacional
O foco é no monitoramento e na
dependência do sistema de rotina e
dados quantitativos
Estabelecer avaliações regulares (inclusive pesquisa
operacional) para complementar as informações
existentes, em particular em áreas tais como igualdade de
gênero, qualidade dos serviços, identificação e contato
com os grupos populacionais de maior risco e avaliação
do impacto do programa (subseção 2.8)
M&A do M&A
Muitos países têm um plano de
M&A, porém este nem sempre é
implementado, a implementação não
é acompanhada rotineiramente, ou os
recursos necessários não são alocados
Utilizar um sistema regular de avaliação de M&A para
identificar prioridades para o fortalecimento do sistema de
M&A e para alocar recursos de forma eficiente
Não há uma estrutura claramente
definida de qualidade dos dados no
âmbito de cada país, somente
tentativas improvisadas de verificar
inconsistências na coleta de dados e
apresentação de relatórios
Incluir uma estrutura acordada de qualidade dos dados no
plano de M&A, com monitoramento e supervisão
regulares, verificação no local e auditorias da qualidade
dos dados (subseção 3.2)
Qualidade dos dados
Institucionalizar um processo anual de análise, com um
alto nível de participação das partes interessadas
(subseção 3.7)
A implementação dos planos de M&A e dos planos de
trabalho é acompanhada como parte do processo de
análise e revisão do programa (subseção 3.8)
Terceira edição
3.3 Monitoramento da qualidade dos
serviços
A qualidade dos serviços prestados afeta os resultados
esperados dos vários programas de saúde. Atividades e
serviços de baixa qualidade, que não são prestados de
acordo com as normas reconhecidas, levarão a
resultados não otimizados, mesmo que a cobertura seja
grande. Esta seção salienta a importância de medir a
qualidade dos serviços e faz recomendações de como
enfrentar os desafios a ela associados. Ela também traz
referências de vários métodos, ferramentas e diretrizes
de gestão de qualidade que foram desenvolvidos para
ajudar a aperfeiçoar a qualidade. 25
3.3.1
Por que medir a qualidade?
A qualidade dos serviços pode ser medida com três
objetivos mutuamente complementares.
1. Melhoria da qualidade no âmbito da prestação de
serviços. Refere-se à prestação de serviços dentro dos
padrões de atendimento estabelecidos internacional ou
nacionalmente. Dependendo do tipo de serviço, os
padrões podem ser definidos de várias formas:
procedimentos operacionais padronizados (tais como
os procedimentos operacionais padronizados para
garantir a segurança do sangue), diretrizes (tais como
as diretrizes da OMS sobre o início da terapia
antirretroviral baseado na contagem de células CD4),
e protocolos (tais como os protocolos de tratamento da
malária com uma terapia combinada à base de
artemisinina).
2. Melhoria dos resultados do programa. Em alguns
casos, o alcance de resultados no programa pode ser
usado como um substituto para a avaliação da
25
Service provision assessments [website]. Calverton, MD,
MEASURE DHS, 2008
(http://www.measuredhs.com/aboutsurveys/spa.cfm, accessed 15
September 2008). The Quality Assurance Project: healthcare &
workforce improvement [website]. Bethesda, MD, Quality
Assurance Project, 2008 (http://www.qaproject.org, accessed 15
September 2008).
Performance measurement and quality improvement resources
[website]. Washington, DC, Public Health Foundation, 2008
(http://www.phf.org/infrastructure/phfpage.
php?page_id=55&pp_id=52, accessed 15 September 2008).
The HIV/AIDS Program: HIVQUAL Continuous Quality
Program [website]. Rockville, MD, Health Resources and
Services Administration, United States Department of Health
and Human Services, 2008
(http://hab.hrsa.gov/special/hivqual.htm, accessed 15 September
2008).
Quality information & improvement: tools & resources
[website]. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and
Quality, United States Department of Health and Human
Services, 2008 (http://www.ahrq.gov/qual/qualix.htm#tools,
accessed 15 September 2008)
Fevereiro de 2009
35
qualidade dos serviços. Um baixo desempenho
indicador de resultados deve levar os gestores
programas a dar início a uma avaliação detalhada
qualidade dos serviços específicos, usando
indicadores de produto e cobertura..
do
de
da
os
3. Melhoria da prestação de contas. A qualidade
também pode ser medida e usada como um barômetro
pelos tomadores de decisões e agências doadoras para
demonstrar a qualidade geral das suas carteiras em
nível nacional, regional e global e para monitorar as
mudanças da qualidade ao longo do tempo ou fazer
comparações entre programas, países e regiões.
3.3.2 Fortalecimento da medição da
qualidade dos serviços
A qualidade dos serviços é o grau em que os serviços
de saúde aumentam a probabilidade de atingir os
resultados esperados de saúde e refletem o
conhecimento profissional atual. Medir a qualidade dos
serviços é parte integral do sistema de M&A. Além de
indicadores específicos de qualidade, há muitos
indicadores quantitativos que são usados atualmente
pelos programas e que medem inerentemente a
qualidade. Um conjunto básico e previamente acordado
de indicadores para medir a qualidade dos serviços está
sendo desenvolvido no momento, esperando-se em
breve mais orientação sobre o assunto.
Definir e colocar em prática padrões de qualidade,
melhorá-los continuamente e medir a qualidade dos
serviços continuam a ser desafios, devido à complexa
dinâmica do atendimento de saúde, dos vários níveis
em que o atendimento pode ser avaliado e da
necessidade de considerar as diferentes perspectivas
das principais partes interessadas. Apesar desses
desafios, a medição da qualidade dos serviços pode ser
fortalecida pelo:
•
•
desenvolvimento
de
uma
estrutura
de
responsabilização que define as entidades
responsáveis por aspectos específicos da
qualidade de serviço, as condições em que se
aplica a responsabilização, os níveis de
responsabilização e o equilíbrio entre a
responsabilização profissional e a pessoal;
estabelecimento de critérios explícitos de
avaliação do desempenho do serviço de saúde:
padrões, procedimentos, diretrizes, protocolos,
descrições de habilidades e termos de referência;
•
seleção de um subconjunto de indicadores para a
apresentação de relatórios de rotina; e
•
coordenação do monitoramento da qualidade
como parte do sistema de M&A, por exemplo,
execução rotineira de M&A, auditorias de
qualidade e garantia da qualidade dos dados.
36
3.4 Monitoramento da prestação de
serviços a subgrupos da população
É preciso dar prioridade às intervenções que tratam dos
grupos populacionais com risco mais alto de contrair e,
se for o caso, de transmitir uma determinada doença.
Esses grupos populacionais também devem ter
prioridade nos esforços de M&A dos programas
nacionais e regionais. A escolha das populações-alvo
das intervenções e, portanto, dos esforços de M&A
deve se basear, em última análise, na avaliação do nível
de prevalência da doença e tamanho da população, dos
fatores de risco comportamental e do potencial de
resposta. Apesar da categorização desses grupos
populacionais de maior risco (que, no caso do HIV, se
baseia principalmente no seu comportamento) ter sido
útil até agora para servir de alvo para as intervenções
de prevenção e tratamento, nem todas as pessoas de
risco pertencem a um só grupo e nem todas as pessoas
de um dado grupo têm alto risco de contrair a doença.
Esta superposição deve ser considerada no
planejamento, no relato dos dados e na análise das
informações. 26
Para o HIV, os grupos populacionais em que os fatores
comportamentais de risco se concentram são os
profissionais do sexo, os clientes dos profissionais do
sexo, os usuários de drogas injetáveis e os homens que
fazem sexo com homens. Para a TB, os grupos
populacionais de maior risco incluem encarcerados,
migrantes e pessoas que vivem com o HIV. Para a
malária, crianças com menos de 5 anos e mulheres
grávidas têm um risco maior de contrair a doença.
Além disso, outros grupos podem ter um maior risco de
infecção em uma dada comunidade ou país. Esses
grupos populacionais adicionais variam para cada
doença, país e situação. É igualmente importante
identificar e visar esses grupos como alvo das
intervenções de prevenção e tratamento e, portanto, das
atividades de M&A.
3.5 O tratamento da questão do
gênero no monitoramento de
programas
A escolha das populações de maior risco como alvo das
atividades programáticas e de M&A também exige
tratar da questão do gênero durante esses esforços. O
gênero se refere aos atributos e oportunidades
econômicos, sociais, políticos e culturais associados à
condição de homem ou mulher; o sexo refere-se a
pessoas biologicamente definidas como homens ou
mulheres. Em sociedades diferentes, moças e rapazes,
mulheres e homens são influenciados por normas de
gênero, são valorizados de forma diferente e têm
oportunidades e perspectivas de vida desiguais. Devido
às diferenças sociais (gênero) e biológicas (sexo), as
mulheres e homens enfrentam diferentes riscos de
saúde, são tratados de forma diferente pelos sistemas
de saúde, buscam atendimento de saúde de forma
diferente e, finalmente, têm diferentes resultados
esperados de saúde. Como o poder é distribuído de
forma desigual na maioria das sociedades, geralmente
as mulheres têm menos acesso e controle das
informações sobre saúde, do atendimento e serviços e
dos recursos para proteger sua saúde e a dos seus
filhos. As normas de gênero podem também afetar os
homens designando-lhes papéis que estimulam o
comportamento arriscado e leva-os a negligenciar sua
saúde e a de suas famílias. Mais ainda, a questão do
gênero interage com as questões de raça, classe, casta e
outros tipos de estratificação social, variando de um
país a outro. 27 O resultado mais comum desta situação
é uma distribuição desigual de benefícios entre os
vários grupos sociais e entre homens e mulheres. As
questões relacionadas a gênero, em qualquer doença,
variam enormemente de um país a outro e exigem
abordagens e respostas diferentes, porém as relações de
gênero afetam particularmente as
infecções
sexualmente transmitidas.
Uma abordagem sensível à questão de gênero no
planejamento dos programas de saúde reconhece as
diferenças tanto de sexo como de gênero e busca
promover um acesso igual para homens e mulheres ao
tratamento e aos serviços que respondem à situação da
doença em questão. A análise deve focalizar como as
diferenças inerentes a mulheres e homens podem afetar
o acesso igualitário aos serviços de saúde.
Subsequentemente, as conclusões de uma tal análise
26
A framework for monitoring and evaluating HIV prevention
programmes for most-at-risk populations. Genebra, UNAIDS,
2007 (http://data.unaids.org/pub/
Manual/2007/20070420_me_of_prevention_in_most_at_risk_po
pulations_en.pdf, acessado em 15 de setembro de 2008).
27
O texto neste parágrafo se baseia em: Strategy for integrating
gender analysis and actions into the work of WHO. Genebra,
Organização Mundial da Saúde, 2007 (http://www.euro.
who.int/document/gem/fi nal_strat_sep07.pdf, acessado em 15
de setembro de 2008)..
Terceira edição
devem orientar o planejamento e a implementação do
programa. 28 A desagregação de dados epidemiológicos
por sexo e idade é um ponto de partida natural para
entender a doença e como ambos os sexos são afetados.
Quando sistemas de saúde não conseguem fornecer
dados desagregados por sexo e idade, é preciso
fortalecê-los para que consigam fazer isso.
Neste estágio, esta edição do toolkit não propõe
indicadores padronizados adicionais para medir
diretamente a equidade de acesso ou atendimento de
saúde para as três doenças e o fortalecimento dos
sistemas de saúde. 29 30 Recomenda-se aos países usarem
indicadores nacionais, de preferência tirados do plano
nacional de M&A, e avançar para uma análise mais
abrangente com base nas informações geradas por
dados desagregados (sexo, grupos etários e regiões
geográficas). A interpretação dos resultados obtidos
deve levar em consideração as informações
epidemiológicas e os antecedentes culturais. Este tipo
de análise deve ser um componente essencial do
processo de revisão anual.
3.6 Geração de informação
estratégica
Os países devem estar preparados para gerar as
informações estratégicas necessárias para aumentar sua
compreensão das doenças e estar cientes do que resta
fazer para conseguir o impacto pretendido. A Fig. 1
(pág. 14) indica as perguntas que é preciso fazer para
melhorar a utilização dos dados e, desta forma, reforçar
a programação e o aprendizado baseado em evidências
e a alocação de recursos. Os dados que vem sendo
coletados continuamente necessitam ser consolidados e
avaliados periodicamente usando métodos de
triangulação de dados em momentos marcantes da
agenda nacional de M&A, tais como a época das
revisões anuais e das revisões da metade do prazo.
A geração de informação estratégica conforme descrito
acima exige a montagem de uma capacidade analítica
mais poderosa dentro do país, tanto nos níveis nacional
como regional. O fortalecimento da capacidade
28
29
30
Integrating gender into HIV/AIDS programme in the health
sector: tool to improve responsiveness to women’s needs.
Para ver possíveis indicadores de gênero, consultar:
Transforming the nacional AIDS response: mainstreaming
gender equality and women’s human rights into the “three ones”.
New York, Fundo das Nações Unidas para o Desenvolvimento
das Mulheres, 2008
(http://www.unifem.org/gender_issues/recursos.php?WebSectio
nID=2, acessado em 15 de setembro de 2008).
A Parte 2 do toolkit oferece mais informações sobre publicações
relacionadas ao gênero.
Fevereiro de 2009
37
analítica é um processo a longo prazo e o investimento
deve ser planejado de forma a responder às várias
necessidades em todos os níveis do sistema de saúde.
Existem disponíveis vários pacotes de treinamento e
fortalecimento da capacidade, os quais foram
preparados em parceria com universidades regionais e
centros de treinamento, podendo ser adaptados às
necessidades específicas de cada país. 31
3.7 Institucionalização do processo
de revisão anual
A revisão anual é uma avaliação abrangente e
sistemática da resposta geral nacional a uma doença,
executada em conjunto com as partes interessadas e
parceiros relevantes como parte integral do ciclo
programático e estratégico nacional da dita doença. A
revisão anual reúne os resultados para todos os
indicadores relativos a um dado ano e inclui uma autoavaliação do progresso, das barreiras enfrentadas, dos
sucessos e fracassos. Ela permite aos gestores de
programas aperfeiçoar a tomada de decisões,
estabelecer prioridades entre as intervenções e gerar
mais recursos. Além disso, os doadores usam os
resultados da revisão anual como uma fonte de
informação contextual para interpretar os resultados
alcançados em comparação com os resultados
esperados.
A revisão anual reúne as partes interessadas para
avaliar o desempenho de uma forma conjunta e
transparente e para analisar e revisar gastos e
orçamentos. Para ter mais força, a revisão anual deve
se orientar por uma matriz de desempenho na qual
estão identificados resultados esperados e prazos de
execução. Essa matriz deve cobrir todos os
componentes relevantes e ser aprovada por todas as
partes interessadas que apoiam o programa.
Para essa revisão, devem estar disponíveis dados de
alta qualidade, sejam ou não de rotina, para informar a
análise e o processo de tomada de decisões. O uso de
dados da avaliação e da pesquisa operacional deve ser
encorajado e, cada vez mais, a análise da equidade no
acesso aos serviços deve ser abordada, levando em
consideração grupos etários específicos, a questão do
gênero e a análise da prestação de serviços de
qualidade. Mais ainda, o processo de revisão é uma
oportunidade de acompanhar o progresso na
implementação do plano de trabalho anual, inclusive
31
Training and capacity building [website]. Chapel Hill, NC,
MEASURE Evaluation, 2008
(http://www.cpc.unc.edu/measure/training, acessado em 15 de
setembro de 2008).
38
intervenções específicas destinadas a fortalecer o
sistema de saúde (em particular, o fortalecimento do
sistema de M&A). Também oferece um fórum onde
compartilhar informações sobre tendências e melhores
práticas entre todas as partes interessadas.
As conclusões da revisão são resumidas em um
relatório da equipe de revisão, o qual é distribuído às
partes interessadas relevantes para fins de consenso e
acompanhamento. Este acompanhamento só será bemsucedido se houver um planejamento robusto e uma
fase preparatória da revisão com os parceiros e partes
interessadas relevantes. Esse é o ponto que dá origem à
participação e apropriação do processo de revisão anual
e das recomendações da revisão.
Recomenda-se designar um grupo diretor técnico para
orientar e supervisionar o planejamento e
implementação dos elementos da revisão anual e dar
seguimento às recomendações. O Quadro 5 lista os
principais elementos da revisão anual e os passos a
tomar no processo de planejamento.
QUADRO 5. Elementos essenciais da revisão
anual e planejamento da implementação
1. Planejamento da implementação: comitê diretor
ou consultivo
•
Estabelecer um grupo de trabalho técnico para
supervisionar a revisão anual
•
Preparar os termos de referência da revisão
•
Mobilizar recursos humanos e financeiros
•
Constituir a equipe de consultores da revisão
•
Preparar os termos de referência da equipe
•
Preparar os contratos com produtos e expectativas
claras
•
Preparar o plano de implementação da revisão
•
Logística do plano – visitas de campo, workshops
ou reuniões e transporte
•
Planejar para o seguimento
3.8 Avaliações de M&A e
acompanhamento
O fortalecimento do sistema de M&A de cada país
exige um esforço contínuo. Os países devem ser
capazes de monitorar continuamente o desempenho e,
após cada monitoramento, decidir sobre as formas de
melhorar as áreas deficientes. Quando robustos, os
sistemas de M&A fornecem dados oportunos,
relevantes e de alta qualidade para a tomada de
decisões. Por isto é tão importante o investimento no
fortalecimento do sistema nacional de M&A, pois, em
última análise, é ele que permite economizar recursos
que, de outra forma, poderiam ser gastos em programas
ineficazes ou na duplicação das atividades pelas várias
partes interessadas. Esta seção indica os principais
passos para o fortalecimento dos sistemas de M&A e as
ferramentas usadas para respaldar esse processo.
O processo de fortalecimento dos sistemas de M&A
inclui: (1) a avaliação periódica do sistema nacional de
M&A pelas partes interessadas; (2) a elaboração ou
revisão do plano de M&A e do plano de trabalho com
base nos resultados da avaliação; (3) a implementação
do plano (atualizado) de M&A e plano de trabalho de
M&A; e (4) o acompanhamento contínuo do progresso
da implementação do plano de M&A ou plano de
trabalho de M&A (Fig. 3).
2. Coleta de dados
3. Utilização dos dados: análise e síntese das
conclusões
4. Disseminação
dos
acompanhamento
dados:
feedback
e
5. Utilização dos dados para informar as políticas e a
direção a ser seguida pelo programa
Terceira edição
39
Fig. 3. Processo de fortalecimento do sistema de M&A
1. Avaliar o sistema de M&A
Periodicamente e por meio de
um workshop com as várias
partes interessadas e
parceiros
2. Elaborar e rever o
plano de M&A e o plano
de trabalho de M&A
Os planos deverão: (1) incluir
medidas de fortalecimento
para tratar das lacunas
identificadas e (2) indicar as
contribuições técnicas e
financeiras dos parceiros
4. Acompanhar
Acompanhamento diário e
revisão contínua como parte
do processo de revisão do
programa e vinculação do
investimento em M&A com
a melhoria do sistema
3. Implementar o plano de
M&A e o plano de trabalho
de M&A
Os parceiros implementam
sua parte de acordo com as
responsabilidades definidas
no plano de M&A e plano
de trabalho de M&A
Fevereiro de 2009
40
3.8.1
Avaliação do sistema de M&A
O fortalecimento do sistema de M&A de um país deve
ser guiado pelo diagnóstico periódico e sistemático
(conduzido pelo próprio país) dos desafios existentes,
bem como das vantagens e das oportunidades.
Idealmente, isto pode ser alcançado por meio de uma
abordagem participativa tal como um workshop de
avaliação das partes interessadas, usando ferramentas
concebidas especificamente para este fim (Quadro 6).
Essa avaliação sistemática deve identificar as medidas
de fortalecimento necessárias para lidar com as
deficiências do sistema de M&A, aproveitar as
vantagens atuais e garantir a pontualidade e qualidade
dos dados para os relatórios, a gestão dos programas e
a colocação em prática das políticas. A condução da
avaliação por meio de um processo consultivo ou de
um workshop de partes interessadas contribui à
harmonização e alinhamento da coleta de dados, dos
sistemas de relatórios e de outras atividades de M&A.
Também garante a apropriação do plano de M&A e do
respectivo plano de trabalho pelas várias partes
interessadas que contribuem técnica e financeiramente
à implementação do sistema nacional de M&A.
Finalmente, as visitas ao local, inclusive a verificação
dos dados no local e os censos de instalações de saúde,
podem ajudar a produzir um diagnóstico sólido das
forças e debilidades do sistema nacional de M&A.
QUADRO 6. Que ferramentas de avaliação
devem ser usadas para avaliar os sistemas de
M&A?
Existem várias ferramentas de avaliação de M&A
disponíveis, as quais foram preparadas por grupos
técnicos de trabalho. O Fundo Global, em colaboração
com seus parceiros, criou a Ferramenta de
Fortalecimento dos Sistemas de M&A. 32 Esta
ferramenta dá aos países uma estrutura para
diagnosticar sistematicamente seu sistema de M&A
(para HIV, TB e malária) e para planejar em comum
acordo a implementação de atividades de
fortalecimento do sistema de M&A.
Parceiros mundiais atuantes na área de HIV, entre eles
o Fundo Global, criaram uma abordagem unificada do
reforço da capacidade de M&A no âmbito de cada país,
usando uma estrutura para a organização de um sistema
nacional de M&A que seja funcional. Com este fim,
uma ferramenta harmonizada para a avaliação de todos
os 12 componentes de um sistema nacional de M&A
está atualmente sendo testada e deverá estar disponível
no início de 2009. Depois de finalizada, a ferramenta
de avaliação harmonizada poderá substituir todas as
ferramentas existentes de avaliação do sistema nacional
geral de M&A em HIV. Além disso, foi preparado um
guia operacional para selecionar ferramentas
apropriadas para avaliar componentes específicos do
sistema de M&A. 33
Durante os últimos dois anos, muitos países avaliaram
seus sistemas de M&A para identificar vantagens e
debilidades e definir medidas apropriadas para tratar
das áreas deficientes. Um estudo dos relatórios de
avaliação mostra que os quatro desafios comuns do
M&A estão relacionados ao processo de gestão de
dados e à qualidade dos dados, à capacidade de
recursos humanos e, em particular, à capacidade
analítica e ao uso dos dados. 34 Mas ainda é preciso
fazer mais para que os países possam tirar todo o
proveito da abordagem participativa na auto-avaliação
do sistema nacional de M&A. O Quadro 7 na página 40
resume os desafios para empreender essas avaliações.
32
33
34
M&E Systems Strengthening Tool. Genebra, Global Fund to
Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, 2008
(http://www.theglobalfund.org/en/performance/monitoring_eval
uation, acessado em 15 de setembro de 2008).
Organizing framework for a functional national HIV monitoring
and evaluation system. Genebra, UNAIDS, 2008
(http://siteresources.worldbank.org/INTHIVAIDS/
Resources/375798-1132695455908/GROrganizingFramework
forHIVMESystem.pdf, acessado em 15 de setembro de 2008).
Baseado num estudo de 58 relatórios de avaliação de M&A, ver:
M&E systems strengthening tool. Genebra, Global Fund to Fight
AIDS, Tuberculosis and Malaria, 2007 (não publicado).
Terceira edição
QUADRO 7.
de avaliação
•
Principais desafios do processo
Pouca preparação prévia para fazer a avaliação:
preparação das partes interessadas do país para
examinar previamente a ferramenta de avaliação e
os recursos de M&A existentes tais como o plano
nacional e o plano de trabalho de M&A, além do
orçamento
•
Entendimento equivocado do objetivo da
avaliação: a ferramenta não é vista como uma
base para o fortalecimento da capacidade
•
Resultados incompletos: o plano de trabalho de
M&A não é abrangente, não tem seus custos
definidos e falta a definição de prazos; as
atividades não são específicas e/ou não têm prazo
estabelecido, a maioria não tem seus custos
inteiramente definidos e o papel dos parceiros no
apoio financeiro e técnico não está incluído
•
Falta de documentação sobre o processo de
avaliação, criando dificuldades para a análise da
qualidade dos resultados da avaliação
3.8.2 Elaboração e revisão do plano de
M&A e plano de trabalho (inclusive o
orçamento de M&A)
Uma vez concluída a avaliação e identificadas as
medidas de fortalecimento, estas devem ser
incorporadas ao plano de M&A e plano de trabalho
existentes (com o respectivo orçamento estimado e
com a definição clara das responsabilidades de todas as
partes interessadas). Os processos de elaboração dos
planos de M&A e planos de trabalho devem envolver
todos os parceiros relevantes. Isto permitirá uma
atribuição clara dos papéis, das responsabilidades e da
supervisão na implementação do plano de M&A e
plano de trabalho previamente acordados. Se o país não
tiver um plano de M&A ou plano de trabalho de M&A,
esses documentos devem ser preparados. Para as
atividades de M&A que não puderem ser cobertas com
os recursos disponíveis, recomenda-se enfaticamente
que os países as incluam como parte de sua proposta ao
Fundo Global ou em suas solicitações de financiamento
a outros parceiros.
O plano de trabalho e o orçamento de M&A devem
incluir todos os custos em nível nacional e regional
relacionados à coleta de dados, registro, verificação,
processamento, análise e apresentação de relatórios;
levantamentos, avaliação e pesquisa; recursos
humanos; a logística do treinamento e supervisão de
campo; apoio técnico; equipamentos e sistemas de
Fevereiro de 2009
41
informática; além de
relacionados ao M&A.
quaisquer
outros
custos
3.8.3 Implementação do plano de trabalho
de M&A
A implementação do plano de M&A e plano de
trabalho de M&A é a razão primordial para realizar
uma avaliação. O governo e os parceiros necessitam
alocar recursos e implementar atividades com base nas
responsabilidades designadas no plano de M&A e no
plano de trabalho. Entre os passos específicos para
garantir que o plano de trabalho seja implementado,
estão:
•
acrescentar responsabilidades de M&A que
aparecem no plano de trabalho às descrições das
funções do pessoal de M&A;
•
supervisão contínua pelo grupo de trabalho
técnico de M&A; e
•
obter (e não só identificar fontes potenciais de)
financiamento necessário ao M&A.
3.8.4 Acompanhamento da implementação
do plano de M&A e plano de trabalho de
M&A, inclusive orçamento e gastos de M&A
Apesar de haver agora maior interesse na avaliação dos
sistemas de M&A e ter aumentado o investimento nos
mesmos, existe pouca evidência sobre o que realmente
melhorou. As tendências no fortalecimento dos
sistemas de M&A não têm sido, portanto,
documentadas com muito sucesso. O progresso
alcançado na implementação do plano de trabalho de
M&A deve ser revisto regularmente, pois trata-se aqui
de fazer um M&A do próprio M&A. De forma similar
à implementação do programa de acompanhamento, o
investimento em M&A tem que estar ligado à obtenção
de melhorias do sistema de M&A ao longo do tempo
(Quadro 8 da página 41). Os países devem identificar a
forma mais adequada de acompanhar o progresso do
fortalecimento do sistema de M&A, de preferência
como parte do processo de revisão do programa
nacional para a doença em questão (por exemplo,
revisões anuais conjuntas). Todas as partes interessadas
devem estar envolvidas no M&A do M&A.
42
QUADRO 8.
sistema
Perfis nacionais de M&A: vinculação do investimento em M&A com o desempenho do
O Fundo Global está desenvolvendo uma abordagem sistemática para captar e resumir as conclusões das avaliações de
M&A e de outras fontes, entre elas o plano de M&A, os relatórios de avaliação da qualidade dos dados e outros
relatórios relevantes. Esses resumos serão publicados como perfis nacionais de M&A e darão uma ideia da capacidade
em M&A dos programas de HIV, TB e malária nos países onde o Fundo Global tem investimentos. Esses perfis por
país servirão então como plataforma para compartilhar informações sobre os sistemas de M&A. Os perfis serão uma
importante fonte de informações para identificar que países, que componentes das doenças e que áreas de M&A mais
necessitam de apoio. Além disso, eles permitem acompanhar, ao longo do tempo, as tendências de desempenho dos
sistemas de M&A no âmbito de cada país. Os perfis também serão compartilhados com os respectivos países com os
seguintes fins: (1) confirmar as informações captadas; (2) fornecer aos países informações sobre áreas de M&A que
necessitam de reforço adicional e assim estimular os países a reprogramar ou a apresentar solicitações adicionais de
fundos em sua próxima proposta ao Fundo Global; e (3) promover uma abordagem harmonizada do fortalecimento dos
sistemas de M&A (por ex., formando um pool de fundos ou de apoio técnico nas áreas que necessitam ser reforçadas).
Informações adicionais serão pedidas às partes interessadas no sentido de aumentar a completude e qualidade dos perfis.
Por exemplo, os gastos com M&A constituem uma área específica que, potencialmente, poderia usar como base a
avaliação da UNAIDS sobre gastos nacionais relativos à AIDS. Nos últimos dois anos, o Fundo Global repassou à
UNAIDS as conclusões preliminares que obteve com a análise das avaliações de M&A. Esses esforços de colaboração
serão intensificados e ampliados para cobrir todas as três doenças.
Os perfis nacionais de M&A fornecerão informações qualitativas sobre a força do sistema de M&A de um país
específico segundo três grandes áreas:
1. Existem planos para um sistema de M&A?
•
Existe um plano nacional de M&A e/ou estrutura de medição de indicadores (também chamada, às vezes, de
estrutura de resultados)?
•
Existe uma concepção geral de um sistema de coleta de dados e mecanismo de gestão de dados?
•
As necessidades de recursos de M&A já foram estimadas?
•
Existe uma concepção geral dos produtos de informação e mecanismos de disseminação?
•
Existe uma estratégia minuciosa de fortalecimento da capacidade?
2. Há recursos disponíveis?
•
O quadro de M&A tem um número adequado de pessoas (“adequado” aqui refere-se ao aspecto de atender aos
requisitos nacionais)?
•
Existe uma infraestrutura adequada (formulários, registros, computadores, conexão à Internet e sistemas de gestão
das informações, etc.) já instalada nos diferentes níveis?
•
Há um orçamento de M&A disponível? Até que ponto ele cobre as necessidades identificadas?
3. O sistema de M&A funciona?
•
O programa vem apresentando relatórios em tempo hábil (ao Fundo Global, como representante substituto pela
capacidade geral de apresentação de relatórios)?
•
Como os produtos de informação são disseminados e usados?
•
Que problemas de qualidade dos dados existem?
•
Quanto é gasto em M&A?
Terceira edição
3.8.5 Acompanhamento do orçamento e
gastos de M&A
É amplamente recomendado que o orçamento de M&A
seja de até 10% do orçamento geral do programa
(Tabela 8). Esta é uma recomendação de ordem geral, a
alocação exata deve se basear num plano robusto que
trate das necessidades específicas de M&A. Várias
partes interessadas, inclusive governos, contribuem
geralmente ao orçamento geral de M&A. 35 Devem ser
alocados e garantidos fundos suficientes para tratar de
áreas essenciais tais como: fortalecimento do sistema
de informações de saúde, reforço da capacidade de
recursos humanos e destinação de fundos ao sistema de
registro civil, apoio técnico, pesquisa operacional e
avaliação, pois esses custos são frequentemente
subestimados.
Da mesma forma que é feito o acompanhamento do
orçamento e dos gastos de implementação dos
programas, também deve ser acompanhada a alocação
de recursos e os gastos de M&A. O acompanhamento
do orçamento nacional geral de M&A e dos gastos (de
todas as fontes) é mais informativo para mostrar as
lacunas de recursos do que o acompanhamento das
alocações e gastos específicos às subvenções ou aos
doadores. O acompanhamento do orçamento e dos
gastos de M&A, por meio de categorias de custos
coerentes e abrangentes e usando sistemas nacionais de
rotina, contribuirão para delinear um quadro mais
completo do investimento em M&A e sua vinculação
com melhorias no sistema de M&A.
3.8.6
Solicitação de apoio técnico em M&A
O fortalecimento dos sistemas de M&A fez aumentar a
demanda por apoio técnico em M&A. A obtenção, em
tempo hábil, de um apoio técnico de boa qualidade tem
sido frequentemente um impedimento para os esforços
de fortalecimento dos sistemas de M&A. A
implementação dos seguintes passos reduzirá a
possibilidade de surgir este impedimento.
•
35
Definir as necessidades de apoio técnico em
M&A o mais cedo possível. Quanto mais cedo a
necessidade de apoio técnico for considerada,
mais apropriado será esse suporte. Idealmente, as
necessidades de apoio técnico devem ser
identificadas ao elaborar o plano de M&A e
2008 Report on the global AIDS epidemic. Genebra, UNAIDS,
2008 (http://www.unaids.org/en/KnowledgeCentre/HIV
Data/GlobalReport/2008/2008_Global_report.asp, acessado em
15 de setembro de 2008).
Fevereiro de 2009
43
durante a preparação subsequente do plano de
trabalho.
•
Desenvolver o escopo de trabalho com base nas
deficiências identificadas de uma forma
coordenada. As avaliações dos sistemas de M&A e
os perfis nacionais de M&A do Fundo Global
fornecem informações sobre os pontos fracos dos
sistemas de M&A, sendo este o ponto de partida
para a elaboração do escopo de trabalho. Depois
de pronto, divida e discuta o escopo de trabalho
com o grupo de trabalho técnico de M&A para
evitar superposições ou lacunas.
•
Definir e alocar o orçamento necessário para o
apoio técnico. O orçamento de M&A (que se
recomenda ser de 5% a 10% dos recursos do
programa) deve ser também usado para financiar
o apoio técnico de M&A, conforme apropriado.
•
Identificar os serviços de apoio técnico mais
apropriados. Os países têm à sua disposição
muitos profissionais ou serviços de apoio técnico.
Para identificar serviços de apoio técnico de alta
qualidade, que atendam às suas necessidades, os
gestores de programas podem entrar em contato
com parceiros técnicos, entre eles os escritórios
da OMS e UNAIDS no país, equipes de apoio
regional, o Governo dos Estados Unidos, a equipe
de Monitoramento e Avaliação Global de HIV/
AIDS do Banco Mundial e membros do mecanismo
de coordenação por país. As seções do toolkit
específicas a cada doença fornecem referências
adicionais quanto ao apoio técnico e links a
websites relacionados.
A Tabela 8 dá uma breve orientação sobre como
preparar pedidos de apoio técnico.
44
Tabela 8. Como preparar justificativas de pedidos de apoio técnico
Pontos a considerar
Explicação
Razão do pedido de apoio
Explique brevemente qual é o problema. Isto pode ser expresso sob a forma de
perguntas para as quais se deseja respostas.
Por que a questão deveria ser tratada com a
ajuda de pessoal de apoio técnico
Explique a razão pela qual necessita de apoio técnico externo: necessidades de
habilidades específicas; experiência adequada e/ou tempo que não está
disponível internamente; necessidade de tratar do problema com uma entidade
independente; ou outros fatores ou combinações dos anteriores.
Resultados esperados e benefícios
Quais seriam os possíveis resultados e benefícios de um apoio técnico bem
sucedido? Ele permitirá obter respostas claras aos problemas identificados? Essas
respostas permitirão tomar melhores decisões e empreender ações mais eficazes?
Defina o prazo pretendido de apoio técnico
Defina realisticamente em que momento será necessário dispor do apoio técnico
e qual deve ser a sua duração, levando em consideração os processos logísticos e
de tomada de decisões que afetam os prazos.
Terceira edição
Parte 1: Princípios e requisitos de M&A do Fundo Global
45
4. Princípios e requisitos de M&A do Fundo Global
4.1 Financiamento baseado no
desempenho e M&A
QUADRO 9. Estrutura do financiamento
baseado no desempenho
O propósito do Fundo Global é “captar fundos, aplicálos e ajudar a provar a contribuição desse investimento
ao combate das doenças”, em parceria com outras
organizações nacionais e internacionais e, de forma
crucial, com aqueles que implementam os programas e
projetos financiados pelo Fundo Global.
O sistema de financiamento baseado no desempenho
do Fundo Global busca:
O financiamento baseado no desempenho tem uma
função central no mecanismo do Fundo Global ao
garantir que a captação, aplicação e prova da
contribuição dos fundos estejam intimamente ligados
entre si. Os fundos são liberados quando se obtém
progresso no alcance dos resultados esperados e
acordados. Para isto, é necessário que:
•
as metas gerais sejam formuladas claramente;
•
os serviços sejam claramente definidos, agrupados
em áreas de prestação de serviços e relacionados
às metas;
•
exista um sistema confiável de M&A em
funcionamento; e
•
os indicadores sejam selecionados, os resultados
esperados sejam estabelecidos e o progresso seja
relatado com frequência.
O desempenho se baseia em até que ponto os
indicadores podem ser medidos, documentados e
verificados, em comparação com os resultados
esperados e acordados, para atingir as metas da
proposta. Há, portanto, incentivos muito fortes para se
obter regularmente resultados claros, simples,
mensuráveis e bem comunicados. Medições mais
amplas do progresso também devem ser relatadas, mas
o desempenho básico vai depender de alguns resultados
esperados que sejam claros e significativos.
O financiamento baseado no desempenho ajuda a
garantir que os fundos sejam aplicados da forma mais
correta tendo em vista as metas do projeto e, em última
análise, que os serviços sejam prestados àqueles
realmente afetados pela doença. Os fundos captados,
como também os programas apoiados, não pertencem
ao Fundo Global mas, sim, às pessoas que necessitam
urgentemente dos serviços. O financiamento baseado
no desempenho permite também estabelecer uma base
e plataforma para reivindicar um financiamento
sustentável e confiável (Quadro 9).
Fevereiro de 2009
•
garantir que o dinheiro seja gasto em serviços
para as pessoas necessitadas;
•
vincular os desembolsos ao alcance dos resultados
esperados;
•
dar incentivos para se concentrar nos resultados e
na implementação em tempo hábil; e
•
liberar recursos comprometidos com programas
que não apresentam um desempenho condizente,
podendo assim ser realocados a programas que
possam ter bons resultados.
4.2 Acompanhamento do
desempenho
Para facilitar o financiamento baseado no desempenho,
o Fundo Global acompanha os resultados e as
realizações mais relevantes ao desempenho usando um
conjunto claro de indicadores e resultados da proposta
original e incorporados ao contrato de subvenção.
A informação recolhida é usada em três estágios
principais da avaliação do desempenho.
•
Desembolsos regulares (a cada 6 meses, como
padrão). A concordância sobre alguns indicadores
de progresso é usada para a liberação financeira
regular a cada 3 a 6 meses. Os fundos são
liberados com base nos pedidos de desembolso
acompanhados de atualizações sobre o progresso
em termos de resultados alcançados comparados a
resultados esperados, com uma explicação ou
autoavaliação feita pelo programa. Os programas
financiados pelo Fundo Global não necessitam
definir resultados esperados e relatar resultados
alcançados para todo e qualquer indicador em
todo e qualquer período de relato. O período de
relato deve estar alinhado com o sistema nacional
de informações. Os programas financiados pelo
Fundo Global precisam explicar por que certos
resultados não corresponderam aos resultados
esperados.
•
Revisões anuais (a cada 12 meses). Estas revisões
reúnem os resultados para todos os indicadores do
ano e incluem uma autoavaliação quanto ao
progresso, barreiras encontradas, sucessos e
fracassos. O Fundo Global usa essas atualizações
para relatar o progresso da implementação de
todos os programas da sua carteira e como fonte
essencial de informação contextual para interpretar
46
o enfoque de mínimo desempenho sob a forma de
resultados alcançados versus resultados esperados.
O Fundo Global não exige um relatório específico
e pode usar as revisões anuais existentes ou
relatórios anuais dos programas..
•
Avaliação da Fase 2 (de 18 a 20 meses). O
financiamento é empenhado por um primeiro
período de 2 anos. Depois de 18 meses, o
programa apresenta uma proposta para a Fase 2
de financiamento para cobrir um período
adicional de 3 anos (total de 5 anos de
financiamento). É usada uma revisão geral do
desempenho como base para que o Secretariado
do Fundo Global recomende o financiamento
subsequente da Fase 2. Isto inclui um relatório
minucioso sobre os resultados alcançados
comparados aos resultados esperados e às metas
da proposta e sobre a prestação dos serviços
essenciais relevantes ao combate das três doenças.
A autoavaliação feita pelo programa é um
elemento importante, incluindo a possibilidade de
sugerir uma mudança no programa, em função da
experiência até então. Os resultados esperados
não devem ser mudados, mas o Fundo Global
considera as explicações de por que os resultados
alcançados não corresponderam aos esperados,
ao julgar o desempenho. Prepara-se um cartão de
pontuação combinando os resultados agregados
com a verificação independente e avaliação dos
dados de desempenho dos programas financiados
pelo Fundo Global. O cartão de pontuação tornase, assim, a base para as decisões referentes à
Fase 2 do financiamento tomadas pelo Conselho
Apesar do financiamento baseado no desempenho dos
programas financiados pelo Fundo Global atingir um
marco crítico no estágio de financiamento da Fase 2, o
sistema de mensuração e avaliação começa desde o
início da subvenção, quando os recebedores e o Fundo
Global chegam a um acordo sobre os indicadores e os
resultados esperados, os quais, por sua vez, se tornam
parte integrante do primeiro contrato de subvenção.
Os resultados esperados são acompanhados a cada
estágio do processo: definidos na proposta de
subvenção; incorporados ao contrato de subvenção (no
quadro de desempenho); seu progresso é relatado antes
de cada desembolso (atualização do progresso), em
revisões anuais e consolidado na proposta apresentada
pelo mecanismo de coordenação nacional de
continuação do financiamento na Fase 2; dentro dos
relatórios da Fase 2; e posteriormente à Fase 2. O
financiamento baseado no desempenho ocorre
continuamente durante toda a vida de uma subvenção
do Fundo Global.
O objetivo do financiamento baseado no desempenho é
usar ativamente os resultados relatados como base para
a autoavaliação e as decisões dos programas e do
Fundo Global. A comparação dos resultados
alcançados com os resultados esperados é somente a
base da classificação do desempenho. Igualmente
importantes são a autoavaliação e a explicação do
progresso pelo programa e as medidas corretivas
propostas para garantir um aprendizado rápido e a
expansão dos programas. O desempenho geral
incorpora tanto os elementos quantitativos da
comparação de resultados alcançados com os
resultados esperados como a avaliação qualitativa do
progresso e de fatores contextuais importantes.
Finalmente, a apropriação demonstrada por cada país
fornece a base do financiamento baseado no
desempenho. Os resultados esperados devem resultar
das propostas nacionais e serem acordados por ambas
as partes do contrato de subvenção.
4.3 Como usar o toolkit para um
programa financiado pelo Fundo
Global
O toolkit de M&A deve ser usado para orientar a
apresentação da proposta, para finalizar o quadro de
desempenho à qual são incorporados os indicadores e
resultados esperados, e para orientar a apresentação de
relatórios durante todo o ciclo de vida de uma
subvenção. Ele é usado para escolher, de dentro do
plano de M&A (mais amplo), um conjunto mais
limitado de indicadores para os quais serão
estabelecidos resultados esperados como base de
apresentação de relatórios ao Fundo Global. É
importante saber distinguir, entre os vários níveis do
M&A, o conjunto mais amplo de indicadores
necessários para a gestão de um programa e os poucos
indicadores que devem ser relatados aos doadores e
entidades internacionais.
O que o Fundo Global busca é levar às pessoas
serviços de alta qualidade para influenciar o controle
das três doenças. Na medida em que o programa se
tornar mais estabelecido, passa-se a relatar mais
informações sobre o crescente número de pessoas
atendidas e, depois, os indicadores de resultados e
impacto. O Fundo Global reconhece que isto exige o
fortalecimento não só dos sistemas de M&A, mas
também dos sistemas gerais de saúde e, por isto, o
toolkit inclui orientação sobre o fortalecimento de
ambos esses sistemas. Os indicadores e as áreas de
prestação de serviços relacionadas ao fortalecimento
dos sistemas de saúde foram incluídos. Estes podem ser
incluídos em componentes de doenças para os casos do
HIV, TB e malária.
Terceira edição
47
O objetivo central é aumentar a cobertura das
atividades de prevenção, tratamento e atendimento do
HIV, TB e malária e poder medir essa cobertura. Para
demonstrar isto internacionalmente, considerando os
vários países e programas, alguns indicadores
padronizados e de alto nível sobre o número de pessoas
que recebem serviços dos programas financiados pelo
Fundo Global são altamente valorizados. Além disso,
são relatados também, ao longo do tempo, as mudanças
de comportamento da população e o impacto sobre as
doenças, em colaboração com os parceiros nacionais.
4.4 Relatórios ao Fundo Global
Os programas ou projetos devem ter metas e objetivos
muito bem definidos. Este é o ponto de partida para a
apresentação de relatórios ao Fundo Global. Para
atingir estas metas e objetivos, as áreas de prestação de
serviços devem estar claramente definidas e, destas
áreas de prestação de serviços, devem ser selecionados
alguns indicadores. Esses indicadores precisam ser
confiáveis e medidos com frequência. A uniformidade
das metas e serviços prestados é importante como
forma de avaliar, a médio prazo, o progresso alcançado
no combate às três doenças em termos do impacto e da
mudança de comportamento.
As metas gerais são amplas e de grande alcance: por
exemplo, “redução da mortalidade relacionada ao
HIV”, “redução do ônus da TB” e “redução da
transmissão da malária”. Para cada meta, devem ser
escolhidos indicadores de impacto.
Os objetivos devem ser descritos claramente para cada
meta. O objetivo descreve a intenção dos programas
para os quais se busca financiamento e fornece uma
estrutura dentro da qual os serviços serão prestados.
Exemplos de objetivos são: “melhorar as taxas de
sobrevivência das pessoas com infecção avançada de
HIV em 4 províncias”, “reduzir a transmissão da TB
entre os encarcerados nas dez maiores prisões do país”
e “reduzir a morbidade relacionada à malária entre as
mulheres grávidas em 7 distritos rurais”.
O próximo passo, que constitui o núcleo do
financiamento baseado no desempenho, é o de
identificar os serviços essenciais a serem prestados e
associar aos indicadores resultados esperados que
possam ser medidos e que possam demonstrar um
progresso programático regular no caso de cada
serviço. Sob cada um dos objetivos, os indicadores são
então agrupados dentro de suas respectivas áreas de
prestação de serviços (uma área de prestação de serviço
corresponde a um serviço específico que é oferecido).
Um programa tem uma ou duas metas. Cada meta tem
um objetivo, cada objetivo inclui várias áreas de
prestação de serviço e cada área de prestação de
serviço é avaliada segundo um ou mais indicadores.
A Fig. 4 ilustra a relação entre os componentes de
doença, as áreas de prestação de serviço e os
indicadores.
Fig. 4
Componente
de saúde
Áreas
programáticas
HIV
Prevenção
TB
Tratamento
Malaria
Atendimento e
apoio
Fortalecimento
dos sistemas de
saúde
Fevereiro de 2009
Ambiente
propício
Exemplos
Exemplos de
áreas de
prestação de
serviços
Comunicação para
mudança de
comportamento
Aconselhamento e
testes
Mosquiteiros tratados
com inseticidas
TB resistente a
múltiplas drogas
Prevenção de
transmissão materna à
criança
Número de
pessoas
servidas
Pacientes de TB
que recebem
aconselhamento
e fazem testes
de HIV
Número de
pontos de
serviço
apoiados
Unidades de
microscopia de
TB apoiadas
Número de
prestadores de
serviços
treinados
Técnicos de
laboratório
treinados
48
Os programas financiados pelo Fundo Global devem
alavancar os sistemas nacionais de M&A existentes.
Esses sistemas são fundamentais para a apresentação
de relatórios ao Fundo Global. As informações que
serão coletadas para a gestão dos programas e para fins
de M&A no âmbito de cada país (muitos outros
indicadores) devem ser claramente distintas das que
são apresentadas ao Fundo Global para avaliar o
desempenho programático (que se concentram em 5 a
15 indicadores essenciais). Os indicadores relatados ao
Fundo Global devem formar um conjunto simples
tirado do plano geral de M&A. Para prestar essa
informação, o país tem que ter sistemas sólidos de
M&A que possam captar os dados requeridos.
QUADRO 10. Recomendações ao escolher
indicadores
Os indicadores devem:
•
poder medir o desempenho e prestar informações
estratégicas úteis;
•
ser coerentes com os objetivos e atividades
propostos;
•
ser de número reduzido: até 15 indicadores de
produtos ou cobertura e 2 a 5 indicadores de
impacto ou resultados;
•
ser claros, com numeradores e denominadores
bem definidos (de preferência, devem usar
definições
padronizadas)
para
evitar
interpretações diferentes durante sua medição e
dupla contagem;
•
ser coerentes com o plano de M&A e estarem
respaldados no plano de trabalho e no orçamento;
•
ser selecionados de acordo com o ritmo da
implementação e frequência da coleta de dados,
de forma que os resultados estejam disponíveis até
o 18o mês do ciclo de vida da subvenção para que
o financiamento continue na Fase 2, e até o 42o
mês para continuar além da Fase 2;
•
ser harmonizados entre as várias subvenções para
a mesma doença e a mesma atividade; e
•
incluir os “dez principais” indicadores relevantes
ao programa.
4.5 Seleção dos indicadores para
relatório para o Fundo Global
Nos programas financiados pelo Fundo Global, os
indicadores são selecionados e os resultados esperados
são definidos com base nas atividades propostas pelos
países e incluídas no quadro de desempenho. O quadro
de desempenho é parte integral do contrato formal de
subvenção.
Os programas financiados pelo Fundo Global devem
relatar um conjunto menor de indicadores para áreas
definidas de prestação de serviço, de acordo com o
alcance de suas metas e objetivos. O financiamento
baseado no desempenho é geralmente empreendido
focalizando 5 a 15 indicadores de produtos (Quadro
10). Além disso, o quadro de desempenho deve incluir
indicadores relevantes de impacto e resultados com
valores de base e resultados esperados. Devem ser
alocados recursos suficientes para a coleta de dados e o
relato desses indicadores. Os dados de resultados e
impacto são cada vez mais importantes para ter acesso
ao financiamento além da Fase 2 de um programa
financiado pelo Fundo Global. Para receber
financiamento além da Fase 2, os programas
financiados pelo Fundo Global precisam demonstrar
um desempenho vigoroso e sinais de impacto logo no
início.
Também deve haver um equilíbrio entre os indicadores
que podem ser relatados em base rotineira e aqueles
relatados por meio do sistema de vigilância sentinela
ou de levantamentos.
A Fig. 5 na página 47 ilustra os indicadores usados em
diferente estágios do ciclo de vida da subvenção. O
relato de indicadores deve estar alinhado com a
frequência das medições e deve acompanhar os planos
de coleta de dados do país.
O planejamento da medição dos indicadores de
resultados e impacto deve começar o mais cedo
possível (de preferência, por ocasião da redação da
proposta de subvenção), pois a medição desses
indicadores é intensiva no uso de recursos. São
necessários esforços conjuntos de todas as partes
interessadas, nacionais e internacionais, ao medir o
impacto e resultados de um programa. Os países devem
aproveitar os sistemas de vigilância e levantamentos
existentes para evitar a duplicação de esforços.
Terceira edição
49
Fig. 5. Uso de indicadores no financiamento baseado no desempenho
Exemplos de áreas de
medição
Categoria
Decisões de financiamento baseado no
desempenho
Menor morbidade e
mortalidade
Impacto
Objetivos de
Desenvolvimento
do Milênio
(a cada 1 a 5 anos)
Comportamento
mudado
Financiamento do
Fundo Global
baseado no
desempenho
Resultados
esperados
Número de pessoas que
recebem os serviços
Pessoas servidas
(em 12 meses)
Reforço da
capacidade
(desde o início da
subvenção)
Número de pessoas
treinadas
Produto
Número de pontos
de serviço apoiados
supported
Número de cursos
de treinamento de
pessoal
Dinheiro
Processo
Gestão nacional do
programa
Insumo
4.6 Os 10 principais indicadores
O Fundo Global selecionou, em colaboração com os
parceiros, um conjunto das 10 principais atividades de
prestação de serviços (Tabela 9 da próxima página). Os
indicadores relacionados são usados pelo Fundo Global
para apresentar relatórios internacionais e regulares
sobre toda a sua carteira de programas subvencionados.
Destinam-se tanto à apresentação frequente de
relatórios como para o desembolso regular de fundos.
Esses indicadores devem ser incorporados aos
relatórios da subvenção onde quer que os serviços
sejam prestados.
De modo semelhante, os dez principais indicadores de
resultados e impacto (Tabela 10, página 49) são os
indicadores mais frequentemente informados nos
relatórios de médio prazo (a cada 1 a 5 anos). O Fundo
Global recomenda usar esses indicadores conforme
forem relevantes ao programa e de forma coerente com
a programação de coleta de dados dos países. Os
levantamentos existentes devem ser aproveitados e os
dados analisados como parte de um esforço coletivo
nacional. Os programas devem aproveitar o máximo
possível as informações existentes de vigilância,
Fevereiro de 2009
Decisões de
desembolsos
periódicos (a
cada 3, 6 ou 12
meses)
Decisões de
renovação
da
subvenção
na Fase 2
(depois de 2
anos)
Decisões de
continuação do
financiamento
pelo Canal de
Continuação
(RCC) (depois
de 5 anos)
inclusive estudos de avaliação do impacto já
implementados nos países. Se tais levantamentos não
existirem, devem ser usados fundos do programa do
Fundo Global para preencher as lacunas,
recomendando-se ainda fortemente o investimento
tanto no monitoramento como na avaliação.
Como as dez principais atividades de prestação de
serviços representam áreas básicas dos programas, o
alcance dos resultados esperados com base nesses
indicadores é de particular importância quando é
preciso tomar decisões sobre a continuidade do
financiamento pelo Fundo Global. Em casos onde
outros serviços (e, portanto, indicadores) forem mais
ou igualmente relevantes para atingir a meta do
programa geral, o sistema do Fundo Global para a
avaliação do desempenho considerará os resultados
alcançados de forma correspondente.
Note-se que os indicadores para as dez principais
atividades de prestação de serviços não medem a
cobertura dos serviços. A razão é a dificuldade,
frequentemente
encontrada,
para
definir
denominadores para as populações-alvo (tais como as
populações de maior risco). No entanto, o Fundo
50
Global recomenda que as informações sobre cobertura
sejam incluídas no quadro de desempenho (isto é, o
número e valor percentual de um indicador), quando
estiverem disponíveis e forem confiáveis. A
interpretação dos resultados relatados para as dez
principais atividades de prestação de serviços leva em
consideração o contexto e as limitações da informação
fornecida.
Tabela 9. Dez indicadores principais para os relatórios de rotina para o Fundo Global
Doença
Indicadores para os relatórios de rotina para o Fundo Global
1
HIV
Número de adultos e crianças com infecção avançada de HIV que
recebem atualmente terapia antirretroviral
2
TB
Número de (a) novos pacientes de TB detectados por teste de
baciloscopia positiva, (b) novos pacientes de TB detectados por teste de
baciloscopia positiva que foram tratados com sucesso, e (c) pacientes
com TB resistente a múltiplas drogas inscritos para tratamento anti-TB
de segunda linha
3
Malária
Número de (a) mosquiteiros tratados com inseticida ou kits de retratamento distribuídos às pessoas e (b) domicílios (ou estruturas ou
paredes) em áreas designadas como alvo que foram borrifados com
spray residual de uso interno nos últimos 12 meses
4
Malária
Número de pessoas com febre que estão recebendo tratamento
antimalária nos termos da política nacional (especificar se é terapia
combinada à base de artemisinina versus outras terapias)
5
HIV
Número de mulheres e homens de idade entre 15 e 49 anos que fizeram
um teste de HIV nos últimos 12 meses e que conhecem o resultado
6
HIV
Número de mulheres grávidas soropositivas que receberam
antirretrovirais para reduzir o risco de transmissão materna à criança
7
HIV
Número de preservativos distribuídos
8
HIV, TB e malária
Número de pessoas que se beneficiam dos programas de base
comunitária: especificar (a) atendimento e apoio, inclusive apoio a
órfãos, gestão domiciliar da malária e terapia diretamente observada
(TDO); (b) atividades de promoção da comunicação para mudança de
comportamento, inclusive grupos específicos visados; e (c) prevenção
da doença para as pessoas de mais alto risco (exceto a comunicação
para mudança de comportamento)
9
HIV/TB
Número de pacientes de TB cujo resultado do teste de HIV foi
incorporado ao registro de TB
10
Fortalecimento dos sistemas de
saúde para HIV, TB e malária
Número de pessoas treinadas para uma melhor prestação de serviços
relativos a HIV, TB e malária (especificar se é (a) instalação de saúde
ou (b) instalação externa)
Terceira edição
51
Tabela 10. Dez principais indicadores de resultado e impacto a médio prazoa
Doença
Indicadores recomendados para a
epidemia generalizada e áreas de alta
endemicidadeb
Indicadores recomendados para epidemia
concentrada e áreas de baixa
endemicidadeb
Porcentagem de populações de maior
risco infectadas com HIV
1
HIV
Porcentagem de mulheres e homens entre
15 e 24 anos infectados com HIV
2
HIV
Porcentagem de adultos e crianças com HIV que sabidamente estão recebendo o
tratamento 12 meses depois de iniciada a terapia antirretroviral (estender a 2, 3 e 5
anos na medida em que o programa continuar a amadurecer)
3
HIV
Menor transmissão materna de HIV a crianças: Porcentagem de bebês nascidos de
mães infectadas por HIV
4
HIV
Porcentagem de pessoas de 15 a 49 anos
com mais de um parceiro sexual nos
últimos 12 meses que declararam ter
usado o preservativo em seu último ato
sexual
5
TB
Taxa de detecção de casos de TB e taxa de sucesso do tratamento
6
TB
Taxa de prevalência de TB: número estimado de casos de TB (todas as formas) por
100.000 pessoas
7
Malaria
Taxa de mortalidade por todas as causas
de crianças com menos de 5 anos
Mortalidade específica da malária:
proporção de mortes atribuídas à malária
entre crianças com menos de 5 anos (ou
outros grupos-alvo)
8
Malaria
Número de casos (confirmados) de
malária vistos por trabalhadores de saúde
(em unidades de saúde e/ou em trabalho
comunitário)
a. Índice anual de parasitas
Porcentagem de pessoas da população de
maior risco com mais de um parceiro
sexual nos últimos 12 meses que
declararam ter usado o preservativo em
seu último ato sexual
b. Taxa de resultados positivos no teste
de lâmina ou teste de diagnóstico rápido
9
Malaria
Número de pessoas que dormiu sob um mosquiteiro impregnado de inseticida na
noite anterior ao levantamento (especificar a população-alvo: todos os residentes do
domicílio, crianças com menos de 5 anos, mulheres grávidas)
10
Fortalecimento dos
sistemas de saúde
Taxa de mortalidade por todas as causas de crianças com menos de 5 anos
a
As tabelas de indicadores da Parte 2 e as descrições relevantes fornecem detalhes sobre o grupo dos dez principais indicadores.
b
Para fins de seleção dos dez principais indicadores mais apropriados à situação epidêmica regional ou nacional, sobretudo no caso de HIV e
malária, eles são apresentados em duas categorias diferentes: (1) HIV – epidemia generalizada versus epidemia concentrada ou baixa prevalência;
e (2) malária – malária estável versus malária instável. No entanto, isto não deve impedir o país de relatar os indicadores de impacto ou resultados
(especialmente no caso do HIV) que, de outra forma, podem ser úteis para o monitoramento de sua resposta programática.
Fevereiro de 2009
52
Para obter mais informações sobre o M&A de
programas financiados pelo Fundo Global, inclusive
sobre o preenchimento do quadro de desempenho,
consulte o Manual de Monitoramento e Avaliação do
Fundo Global.. 36
4.7 Perguntas frequentes
1. Quais são os requisitos de M&A do Fundo
Global para a assinatura do contrato de subvenção?
Quando as propostas, apresentadas pelos países para
solicitar apoio do Fundo Global estão sendo
transformadas em contratos de subvenção, o requisito
de M&A prepara o caminho para o financiamento
baseado no desempenho que será aplicado durante todo
o período da subvenção. Os requisitos relacionados a
M&A à época da assinatura do contrato de subvenção
são os seguintes.
Avaliação do Fundo Global
relevantes deste toolkit.
O quadro de desempenho é um documento legalmente
vinculante anexado ao contrato de subvenção. Ele
focaliza um subgrupo de indicadores do plano de M&A
que são usados para medir o desempenho do programa
durante sua existência.
Um plano de M&A 38 é um documento desenvolvido
em consulta com as principais partes interessadas que
descreve como o sistema nacional de M&A funciona e
como ele será fortalecido em toda a duração do plano.
No mínimo, o plano de M&A deve descrever os
seguintes itens ou componentes:
•
nome e definição dos indicadores, valores de base,
resultados esperados em múltiplos anos,
ferramentas e métodos usados para a coleta de
dados, frequência da coleta de dados e pessoa ou
agência responsável por coletar os dados, por
apresentar os relatórios e fazer as análises;
•
produtos de informação: descrever como os dados
coletados e analisados serão colocados à
disposição das partes interessadas e do público em
geral;
•
garantia da qualidade dos dados;
•
um plano anual de trabalho de M&A (ou como
componente do plano de trabalho anual do setor)
acordado entre todas as partes interessadas, que
descreve as atividades de M&A, bem como
responsabilidades, orçamento e cronogramas; e
•
o orçamento de M&A.
2. Apresentação do plano de M&A
3. Avaliação do sistema de M&A
•
O principal recebedor terá que completar a
autoavaliação de M&A antes da assinatura do
contrato de subvenção, na qual ele faz uma
avaliação do seu próprio sistema de M&A
nacional ou específico a um programa, identifica
as deficiências e desafios de M&A e apresenta um
plano (acompanhado de orçamento) de reforço do
sistema de M&A.
A autoavaliação de M&A é seguida de uma
análise independente do plano de fortalecimento
derivado dessa avaliação. Essa análise é feita pelo
agente local do Fundo, que avalia se o principal
recebedor indicado tem a capacidade para
coletar, registrar e relatar dados programáticos
com medidas apropriadas de controle de
qualidade. Também inclui uma avaliação de como
o plano de trabalho e o orçamento reforçarão a
capacidade de M&A dentro do programa
proposto. Com base nas conclusões da
autoavaliação de M&A, o agente local do Fundo
preenche a seção de M&A do relatório de
avaliação do principal recebedor antes da
assinatura do contrato de subvenção.
Este toolkit (subseção 2.4) dá informações mais
detalhadas sobre o conteúdo de um plano de M&A.
37
Mais detalhes sobre requisitos específicos estão
disponíveis no Manual de Monitoramento e
38
36
Manual de monitoramento e avaliação. Genebra, Fundo Global
de Luta Contra a AIDS, Tuberculose e Malária, 2008
uation, acessado em 15 de setembro de 2008).
e nas seções
2. Qual é a diferença entre um plano de M&A e
um quadro de desempenho?
1. Apresentação do quadro de desempenho
•
37
http://www.theglobalfund.org/en/performance/monitoring_evalu
ation, acessado em 15 de setembro de 2008).
Guidelines for submission of an M&E plan for Global Fund
grants. Genebra, Fundo Global de Luta Contra a AIDS,
Tuberculose e Malária, 2008 (http://www.theglobalfund.org/en/
performance/monitoring_evaluation, acessado em 15 de
setembro de 2008)
Terceira edição
3. O principal recebedor precisa ter um plano de
M&A específico para o Fundo Global?
O Fundo Global exige a apresentação de um plano de
M&A por ocasião da assinatura do contrato de
subvenção. Na maioria dos casos, o principal recebedor
tem que apresentar somente um plano nacional de
M&A (específico a uma doença ou para a combinação
das três doenças ou específico ao setor de saúde em
geral) que tenha sido preparado para monitorar a
estratégia nacional à qual o programa apoiado pelo
Fundo Global contribui. Mas há as seguintes exceções:
•
em caso de subvenção a múltiplos países – nesse
caso, será preciso elaborar um plano de M&A
específico para a região, alinhado com os planos
nacionais de M&A de todos os países envolvidos;
•
o plano nacional de M&A não se apresenta
suficientemente detalhado para atender aos
requisitos do Fundo Global – neste caso, o
principal recebedor deve preparar um anexo ao
plano nacional de M&A para fornecer a
informação que falta, e o Fundo Global e o
principal recebedor estabelecerão em conjunto um
prazo para a apresentação de um versão
atualizada do plano nacional de M&A que cubra
inteiramente o escopo das atividades do programa
nacional ou financiadas pelo Fundo Global;
•
•
o país não tem um plano nacional de M&A e o
processo de elaboração de um plano levaria mais
tempo do que o período de negociação da
assinatura da subvenção – neste caso, poderá ser
preparado um documento provisório que será
atualizado ou substituído depois de elaborado o
plano nacional de M&A; e
o principal recebedor é uma organização da
sociedade civil – neste caso, o principal recebedor
deverá apresentar um plano de M&A que delineia
as atividades de M&A em atendimento às
diretrizes do plano de M&A e descreve como elas
estão integradas ao sistema nacional de M&A.
53
4. Os resultados esperados que constam da
proposta podem ser modificados durante a
aplicação da subvenção?
Os resultados esperados devem ser coerentes com os
indicados na proposta apresentada ao Fundo Global e
não podem, normalmente, ser modificados durante a
implementação. Os resultados esperados somente
poderão ser revistos (aumentados ou reduzidos) em
circunstâncias especiais e em atendimento à diretriz
estabelecida pelo Secretariado do Fundo Global, 39
conforme se descreve brevemente abaixo:
•
quando os resultados originalmente esperados
foram grandemente subestimados – isto fica
geralmente aparente durante o processo da Fase
2, quando os resultados são ultrapassados em
muito com um dado orçamento (neste caso, os
resultados esperados precisam ser aumentados
para a segunda fase do programa);
•
quando dados atualizados, confiáveis e colocados
à
disposição
por
levantamentos
internacionalmente reconhecidos e sistemas de
vigilância demonstrarem que os dados de base
necessitam ser ajustados para cima ou para baixo
e, como consequência, os resultados esperados
também têm que ser ajustados – isto também se
aplica quando as tendências da doença ou
estimativas de população mudam, o que por sua
vez modifica as premissas sobre as quais as
projeções de resultados esperados foram feitas à
época da preparação da proposta;
•
quando mudam as fontes de financiamento das
atividades do programa (por ex., ajustes dos
parceiros financeiros ou em espécie) e/ou os
preços
de
bens
ou
serviços
flutuam
substancialmente; e
•
quando há algum erro óbvio (por ex., pressupostos
incorretos ou erros matemáticos) na proposta.
Na maioria dos casos, os pedidos de revisão de
resultados esperados devem ser apoiados por
documentação técnica relevante e/ou corroborados por
agências técnicas tais como a OMS ou UNAIDS. Uma
mudança importante das atividades e resultados
esperados em termos de escopo e escala exigirá a
realização de uma consulta com o Painel de Revisão
Técnica do Fundo Global.
39
Fevereiro de 2009
O Fundo Global tem uma diretriz referente a mudanças no
escopo e escala das propostas apresentadas ao Conselho.
54
5. Como o país deve planejar para apresentar
proposta de financiamento além da Fase 2?
O financiamento além da Fase 2 (também conhecido
como Canal de Continuação) oferece um canal
alternativo para que as subvenções que demonstrem um
desempenho sólido possam continuar a receber
financiamento (por 6 anos, em vez dos 5 anos das
subvenções por rodada) para as atividades existentes
(quando for apropriado ao contexto atual da doença) e
para ampliar o pacote de intervenções ao qual
contribuía a subvenção prestes a expirar. Ele oferece
um incentivo para apresentar uma proposta pelo canal
de continuação “além da Fase 2” e obter, assim, mais
financiamento para as mesmas intervenções às quais a
subvenção original já contribuía ou para um pacote
mais amplo. Esse alargamento programático inclui
mudanças na escala e/ou escopo das intervenções para
permitir que o programa se alinhe com as necessidades
do país, que podem ter mudado, e para criar programas
mais eficazes e sustentáveis de prevenção e controle da
doença. Além disso, um candidato qualificado tem que
demonstrar que as metas e objetivos da proposta
contribuirão ao potencial de impacto sobre a doença
relevante e provar que há sustentabilidade.
O planejamento para obter financiamento para além da
Fase 2 exige programar a medição do impacto o mais
cedo possível durante a implementação da subvenção,
de forma a poder demonstrar resultados a tempo. Isto
inclui indicadores claros, valores de base e resultados
esperados de alta qualidade e mecanismos de
financiamento da coleta e análise dos dados. Os
candidatos qualificados podem geralmente solicitar que
as atividades continuem sob a proposta anterior de
subvenção. Mas onde for necessário, essas atividades
anteriores podem (e, em casos relevantes, devem) ser
alteradas para responder às mudanças das informações
sobre a epidemiologia da(s) doença(s). De forma
semelhante a uma solicitação de uma rodada regular de
financiamento, o quadro de desempenho para os
próximos 6 anos precisa ser apresentado como parte da
documentação exigida. Em função disso, o quadro de
desempenho será preparado para os primeiros 3 anos
da subvenção sob canal de continuação com base nos
mesmos princípios em que se baseia uma solicitação
para a Fase 2 de uma subvenção. O Manual de
Monitoramento e Avaliação do Fundo Global 40 resume
os aspectos principais da preparação do quadro de
desempenho para além da Fase 2.
O financiamento para além da Fase 2 e as rodadas
subsequentes levaram, em alguns países, a uma
abordagem de financiamento e implementação centrada
no projeto. Para aumentar sistematicamente a cobertura
dos serviços às populações necessitadas e, como
resultado, contribuir à meta sobrejacente do programa,
os países devem preparar uma proposta holística
baseada numa avaliação abrangente das necessidades e
sólida do ponto de vista epidemiológico. Para ver mais
perguntas frequentes sobre o financiamento além da
Fase 2, consulte o website do Fundo Global.. 41
6. Quando um programa pode passar a relatar
resultados esperados no âmbito nacional?
Idealmente, o pedido para relatar resultados esperados
em nível nacional deve ser feito no momento de
apresentação da proposta. No entanto, um principal
recebedor poderá seguir em frente com a mudança por
ocasião da Fase 2 ou solicitar isto além da Fase 2
também. Os resultados esperados nacionais podem ser
relatados fora da abordagem do setor como um todo
(ver a pergunta 7 adiante) e somente para indicadores
relevantes selecionados do quadro de desempenho do
Fundo Global, se ocorrerem as seguintes condições:
•
•
•
•
•
40
41
existência de uma estratégia nacional válida de
controle da doença ou do setor de saúde, com
resultados esperados em múltiplos anos;
quando o Fundo Global estiver financiando um
elemento essencial das áreas de prestação de
serviços,
por
exemplo
fornecimento
de
medicamentos, recursos humanos, infraestrutura
(inclusive clínicas, laboratórios e unidades de
teste) e/ou o sistema de distribuição e logística de
saúde;
o Fundo Global contribui com recursos
financeiros significativos ao programa nacional;
as contribuições financeiras do governo e dos
parceiros encontram-se mapeadas; e
programa nacional tem tido um bom desempenho
e não há registros históricos de problemas de
qualidade de dados.
uation, acessado em 15 de setembro de 2008)
Rolling continuation channel frequently asked questions.
Version 4. Genebra, Fundo Global de Luta Contra a AIDS,
Tuberculose e Malária, 2008
(http://www.theglobalfund.org/en/fi
les/apply/rcc/RCC_FAQ.pdf, acessado em 15 de setembro de
2008).
Terceira edição
55
7. Como relatar os resultados quando se aborda
todo o setor de saúde?
No contexto de uma abordagem de todo o setor, é tão
importante que os governos nacionais e os doadores
tenham informações completas sobre o sistema de
M&A quanto nos esquemas tradicionais de
financiamento, pois essas informações é que mostram o
progresso no alcance das metas nacionais de saúde e
informam as decisões de investimento de recursos.
Numa abordagem de todo o setor, as seguintes
condições precisam ser atendidas para que o principal
recebedor relate ao Fundo Global os resultados
esperados no âmbito nacional:
•
•
•
•
É preciso haver uma estratégia nacional válida de
controle da doença ou do setor de saúde, com
resultados esperados definidos para múltiplos
anos.
É preciso haver um plano nacional de M&A
coerente com a estratégia nacional e de acordo
com os requisitos do Fundo Global para o plano
de M&A.
É preciso haver uma matriz ou quadro de
desempenho (também chamado de quadro de
resultados) criado a partir do plano de M&A, que
apresente todos os indicadores usados para
monitorar o progresso da implementação do
programa. A matriz ou quadro de desempenho
pode ser para todo o setor de saúde ou pode ser
específico à doença. Seja qual for a opção
escolhida, ele deve atender aos padrões de
qualidade estabelecidos pelos requisitos de M&A
do Fundo Global. Se este quadro de desempenho
contiver somente indicadores de resultados e
impacto de alto nível, o Fundo Global poderá
pedir ao principal recebedor que forneça
indicadores adicionais que melhor abordem as
atividades financiadas pelo Fundo Global. O
Fundo Global chegará a um acordo com o
principal recebedor e os parceiros comuns
responsáveis pelos mecanismos de financiamento
sobre os indicadores específicos às doenças e
indicadores de fortalecimento dos sistemas de
saúde que as revisões de meio e fim de ano
deverão considerar.
Para implementar o financiamento baseado no
desempenho, deverão ser feitas revisões regulares
de desempenho de meio e fim de ano em
colaboração com outros parceiros, as quais
deverão seguir, de modo geral, os mesmos
princípios de revisão do desempenho dos outros
programa financiados pelo Fundo Global. Os
resultados de meio e final de ano devem ser
apresentados dentro de pelo menos 3 a 6 meses do
Fevereiro de 2009
•
fim do período a relatar e devem incluir
explicações de possíveis desvios dos resultados
esperados. Nesse processo, o Fundo Global, como
fazem outros parceiros, considerará relatórios de
meio ou fim de ano específicos às doenças ou
levantamentos adicionais; informação contextual
relacionada ao setor de saúde e/ou sistemas de
saúde (compras, financeiro, M&A e recursos
humanos); desempenho geral do setor; e
circunstâncias excepcionais definidas que estão
fora do controle do principal recebedor. Se os
resultados do meio do ano não forem fornecidos
dentro do prazo requerido de 3 a 6 meses, o Fundo
Global não terá condições de proceder com os
desembolsos de valor integral e no momento mais
propício.
Baseado na rolagem dos resultados esperados
para o triênio, o processo de revisão anual
chegará a um acordo sobre (1) a necessidade de
ajustar os resultados esperados (nos próximos
dois anos) e (2) os resultados esperados para o 3o
ano do próximo período trienal. Mas, em geral, os
resultados esperados definidos no quadro de
desempenho para os próximos três anos não
podem ser modificados. Se for preciso modificar
os resultados esperados, aplicam-se as mesmas
condições que as de outras subvenções do Fundo
Global. 42
O processo para a avaliação da Fase 2 no caso de
subvenções controladas por um mecanismo de
financiamento comum resulta inteiramente do processo
de revisão anual. O momento de execução dessa
avaliação deve estar alinhado com o ciclo de
apresentação de relatórios do mecanismo de
financiamento comum. A documentação exigida para a
proposta da Fase 2 é a mesma que para as outras
subvenções, porém ela resulta de dados e relatórios
nacionais já existentes.
8. Qual é a estrutura do Fundo Global quanto à
qualidade de dados?
O Fundo Global, com os parceiros, desenvolveu uma
estrutura para avaliar sistemas de M&A e,
especialmente, a qualidade dos dados relatados.
•
42
Ferramenta de fortalecimento dos sistemas de
M&A. Esta é uma estrutura para os países
diagnosticarem seus sistemas de M&A, usando um
processo participativo e dentro do objetivo de
fortalecer a capacidade e identificar as medidas
O Fundo Global tem uma diretriz sobre mudanças no escopo e
escala das propostas aprovadas pelo Conselho.
56
de fortalecimento para focalizar o orçamento de
M&A da subvenção nas áreas específicas do plano
de M&A que necessitam de financiamento. As
medidas de fortalecimento devem apoiar o reforço
do plano de M&A e do plano de trabalho de M&A
em nível nacional. 43
•
•
43
Verificação dos dados no local. Este método dá
orientação aos agentes locais de financiamento do
Fundo Global para conduzir uma verificação dos
dados nos próprios pontos de prestação de
serviço. O método consiste em agregar os dados
de registros primários e comparar os números
recontados com os resultados contidos nos
relatórios de resumo, chegando até o nível
nacional. A verificação de dados no local é
realizada uma vez ao ano para cada subvenção, de
preferência combinando avaliações dos mesmos
indicadores de todas as subvenções relacionadas à
mesma doença. Além da verificação dos dados de
rotina, um exercício extra de verificação de dados
poderá ser necessário quando existirem problemas
de qualidade dos dados. Em um modelo padrão de
apresentação de relatório, o agente de
financiamento local resume as conclusões e
recomendações das ações de remediação que
devem contribuir ao fortalecimento do mecanismo
de coleta de dados e à qualidade geral dos dados.
Ferramenta Independente de Auditoria da
Qualidade dos Dados (DQA). Este método fornece
uma avaliação independente e externa da
qualidade dos dados, inclusive a avaliação de
sistemas nacionais de gestão de dados e a
verificação minuciosa da qualidade dos dados
relatados para indicadores essenciais em alguns
locais selecionados. As auditorias de qualidade
dos dados são realizadas a cada ano com cerca de
5% de toda a carteira de subvenções do Fundo
Global. Essas subvenções são selecionadas
aleatoriamente ou quando os gestores do
programa, o Fundo Global ou outras partes
interessadas no país percebem que existem
problemas de qualidade dos dados. O relatório de
auditoria final resume as conclusões da equipe de
auditoria e inclui recomendações de como
melhorar a qualidade dos dados diretamente
ligados às conclusões da auditoria.
Execução de uma autoavaliação de M&A. Em: Manual de
Monitoramento e Avaliação. Genebra, Fundo Global de Luta
Contra a AIDS, Tuberculose e Malária, 2008 (Module 4;
http://www.theglobalfund.org/en/performance/monitoring_evalu
ation, acessado em 15 de setembro de 2008).
Essas três ferramentas se complementam e, desta
forma, oferecem uma abordagem bastante abrangente
da questão de qualidade dos dados durante o ciclo de
vida da subvenção. Idealmente, antes de começar uma
auditoria independente da qualidade dos dados, os
recebedores de subvenções do Fundo Global devem ter
previamente aplicado a Ferramenta de Fortalecimento
dos Sistemas de M&A e se submetido a pelo menos
uma verificação de dados no local conduzida pelo
agente local do Fundo. Isto dá aos países várias
oportunidades para identificar e resolver deficiências
potenciais na sua gestão de dados e nos sistemas de
relatórios antes de implementar uma auditoria de
qualidade dos dados.
Para colocar em prática uma garantia sistemática da
qualidade dos dados do M&A de programas nacionais
relevantes, vários parceiros desenvolvem atualmente
em conjunto uma Ferramenta de Avaliação da
Qualidade dos Dados de Rotina (RDQA), que é uma
versão adaptada da Ferramenta Independente de
Auditoria da Qualidade dos Dados.
9. Como monitorar a sensibilidade ao gênero nos
programas financiados pelo Fundo Global?
Para responder à crescente necessidade dos programas
adotarem uma abordagem mais sensível à questão do
gênero, o Fundo Global vem pedindo aos solicitantes
que forneçam um quadro detalhado da epidemia em
seus países, como ela afeta homens, mulheres, rapazes
e moças de forma diferente e como seus programas
propõem tratar desta potencial desigualdade. Isto exige
que as estratégias nacionais já tenham adotado uma
abordagem sensível ao gênero que, idealmente, já
deveria estar refletida em seus planos de trabalho e
orçamentos anuais. Ao preparar esses quadros, os
países devem não só demonstrar um conhecimento da
epidemia no país e a vulnerabilidade de gênero, mas
também desagregar os dados por sexo e idade. Esta
informação é necessária para se poder desenvolver uma
resposta programática apropriada à situação prevalente.
O Fundo Global pedirá aos programas que apresentem,
anual ou bienalmente (dependendo da situação), dados
quantitativos desagregados para serviços essenciais
prestados aos beneficiários. Esta informação deve ser
complementada pelos dados qualitativos que
descrevem o progresso alcançado na luta por uma
maior igualdade de gênero, comparado com a situação
de linha de base indicada na proposta. Além disso, os
solicitantes poderão considerar desagregar os dados
sobre acesso a serviços de saúde nos setores público e
privado e nos ambientes rural e urbano. Esta
informação adicional revelaria de forma ainda melhor
as possíveis lacunas e contribuiria, portanto, para
Terceira edição
definir uma
evidências.
resposta programática
baseada
57
em
A desagregação dos dados é o primeiro passo para
entender a epidemia em um país, mas isto não nos
fornece toda a informação necessária. Os dados
desagregados não identificam e examinam, por
exemplo, fatores relacionados às razões sociais e
comportamentais subjacentes às diferenças no acesso
aos serviços de saúde. Por isso, o Fundo Global
recomenda enfaticamente que os gestores de programas
e responsáveis pelas políticas públicas usem recursos
das subvenções para implementar métodos qualitativos
de M&A, tais como estudos de avaliação e pesquisa
operacional.
O acompanhamento do desempenho de programas
financiados pelo Fundo Global não exigirá dados
desagregados por sexo e/ou idade, exceto se as
atividades forem dirigidas a grupos de um sexo
específico ou de uma determinada faixa etária. Nesses
casos, os principais recebedores do Fundo Global terão
que apresentar relatórios sobre os mesmos com a
frequência previamente acordada e, idealmente, de
acordo com a programação dos relatórios nacionais.
10. Como o Fundo Global aplica ao M&A os
princípios da Declaração de Paris sobre a Eficácia
da Ajuda ao Desenvolvimento?
O Fundo Global foi criado para prestar uma ajuda
eficaz que tenha impacto sobre as três doenças. Como
uma das organizações signatárias da Declaração de
Paris sobre a Eficácia da Ajuda ao Desenvolvimento, o
Fundo Global empenha-se integralmente em cumprir
esse conjunto de princípios: apropriação pelos países,
alinhamento, harmonização, gestão centrada nos
resultados e responsabilização mútua. Os seguintes
elementos-chave ilustram como o Fundo Global coloca
na prática de M&A os princípios da Declaração de
Paris.
Apropriação e alinhamento
•
•
Os países são estimulados a basear seu pedido de
financiamento nas suas estratégias nacionais para
a doença ou na estratégia para o setor de saúde.
Os períodos de apresentação de relatórios da
subvenção são alinhados de modo a coincidir com
as revisões de meio e final de ano.
Sempre que possível, indicadores e resultados
esperados são tirados da lista nacional de
indicadores e as características dos quadros de
desempenho (tais como frequência e momento
mais apropriado para a apresentação de
relatórios sobre indicadores) devem estar
Fevereiro de 2009
alinhadas com o plano nacional de M&A (se
existir).
•
Exceto se o principal recebedor e o mecanismo de
coordenação nacional tiverem boas razões para
propor de outra maneira, o Fundo Global usa o
sistema nacional de informações de saúde e as
ferramentas e levantamentos de coleta de dados já
existentes. O dinheiro do Fundo Global é investido
para fortalecer esses sistemas.
Harmonização com os parceiros
•
Entidades de coordenação de M&A, bem como
estruturas e processos que já funcionam são
usados para supervisionar os programas do
Fundo Global.
•
O Fundo Global está pronto para receber análises
setoriais e tirar informações contextuais
necessárias e preparar relatórios programáticos e
financeiros a partir desse processo.
•
Sistemas já existentes de avaliação de M&A estão
sendo usados e podem ser usados como substitutos
para atender à necessidade de uso da Ferramenta
de Fortalecimento dos Sistemas de M&A.
Gestão centrada em resultados e responsabilização
•
O alcance de resultados pela aplicação do
princípio do financiamento baseado no
desempenho é o principal enfoque do Fundo
Global.
•
O Fundo Global exige a apresentação de quadros
de desempenho sólidos que propiciem uma
situação de transparência e responsabilização.
•
Os países recebedores podem usar o quanto for
necessário dos fundos da subvenção para
fortalecer os sistemas de M&A, inclusive o sistema
de informações para a gestão de saúde, a
capacidade de análise, a pesquisa operacional e
os levantamentos.
11. Como os países com sistemas deficientes de
M&A apresentam relatórios ao Fundo Global?
Vários países, tais como os que têm guerras civis
repetidamente
ou
sofrem
de
instabilidade
governamental, não dispõem de um sistema nacional
confiável de M&A para relatar os resultados de uma
forma oportuna. Nesses casos, deve-se criar um sistema
preliminar de M&A mais simples e específico para os
projetos que se deseja financiar. Este sistema
simplificado cobriria as áreas básicas de prestação de
serviços. Mas o desenvolvimento de um sistema
unificado nacional continua a ser uma prioridade
58
importante e, portanto, devem ser tomadas
simultaneamente medidas de longo prazo para
fortalecer e desenvolver um sistema nacional de M&A.
Os recursos necessários, inclusive apoio técnico,
devem ser orçados na proposta apresentada ao Fundo
Global.
12. Quais são os aspectos essenciais a considerar
ao preparar o quadro de desempenho de um
programa regional?
De forma semelhante a outras subvenções, o quadro de
desempenho faz parte do contrato de subvenção, para
uma subvenção regional. O principal recebedor deve
considerar o seguinte ao preparar o quadro de
desempenho.
•
Usar a estratégia regional de controle da doença e
o plano regional de M&A com seus respectivos
indicadores. Se não houver plano regional de
M&A, prepare um plano específico para a
subvenção, que descreva os sistemas de M&A (em
funcionamento ou que serão colocados em
funcionamento) para as subvenções regionais ou
para os vários países apoiados pelo Fundo
Global.
•
A disponibilidade de dados nacionais e a
viabilidade de coletar e agregar esses dados no
âmbito regional devem ser levadas em
consideração.
•
Em particular, é preciso garantir o monitoramento
dos indicadores de impacto e resultados nos
respectivos níveis nacionais para relatar os dados
agregados em nível regional. Poderá ser
necessário fazer estudos em outros países para
avaliar a situação de grupos-alvo específicos, tais
como migrantes ou motoristas de caminhão. Isto
exigirá ação coletiva e um alto nível de
colaboração entre os países envolvidos.
13. O que é a consolidação de subvenções?
A consolidação de subvenções refere-se ao processo de
união de duas ou mais subvenções em uma só, quando
estas forem implementadas pelo mesmo principal
recebedor para a mesma doença. Isto inclui combinar
os planos de trabalho, planos de compras, orçamentos e
quadros de desempenho de várias subvenções e
preparar um só contrato consolidado de subvenção. Os
seguintes passos devem ser dados para preparar o
quadro de desempenho de uma subvenção consolidada:
•
harmonizar as definições de indicadores para
todas as subvenções e racionalizar o número total
de indicadores, selecionando aqueles que reflitam
as atividades mais importantes apoiadas pelo
programa consolidado;
•
combinar os resultados esperados para
indicadores idênticos de produtos e harmonizar os
indicadores de impacto e resultados alcançados,
bem como resultados esperados para todas as
subvenções, alinhando os respectivos períodos de
apresentação de relatórios; e
•
atualizar as linhas de base dos indicadores de
produto e resultado esperado ou impacto de
acordo com os últimos resultados relatados em
função dos levantamentos nacionais e sistema de
vigilância.
Terceira edição
© Fundo Global de Luta Contra a AIDS, Tuberculose e Malária
Número ISBN: 92-9224-146-X
Toolkit de Monitoramento e Avaliação - 3a. Edição, Cópia em Português

Toolkit de monitoramento e avaliação: HIV, tuberculose e

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