Resumos Clínicos Bifásicos

Resumos Clínicos Bifásicos
Desfibrilhação de Fibrilhação Ventricular e Taquicardia Ventricular
Antecedentes
A Physio-Control levou a cabo um ensaio clínico multicêntrico, prospectivo, aleatório e em ocultação,
de choques de exponencial truncado bifásico (BTE) e de choques convencionais de curva sinusoidal
amortecida (MDS). Mais especificamente, testou-se a equivalência dos choques BTE de 200 J e 130 J
com os choques1 MDS de 200 J.
Métodos
Foi induzida a fibrilhação ventricular (VF) em 115 pacientes durante a avaliação da função do desfibrilhador
cardioversor implantável e em 39 pacientes durante a avaliação electrofisiológica de arritmias ventriculares.
19±10 segundos depois da VF, um desfibrilhador personalizado transmitiu automaticamente um choque
aleatório. A eficácia baseou-se no êxito deste choque. Para demonstrar a equivalência dos choques de teste
com os choques de controlo, foi necessário que o limite de confiança superior de 95% relativo à diferença
em eficácia (95 UCLD), controlo menos teste, fosse inferior a 10%.
Resultados
Fibrilhação ventricular
Os choques de 200 J BTE provaram ser, pelo menos, equivalentes a choques de 200 J MDS (95UCLD = 2%).
A diferença em termos de taxas de êxito de 200 J MDS menos choques de 200 J BTE foi de –10% (intervalo
de confiança exacto de 95% entre –27% a 4%). Os choques de 130 J não foram equivalentes aos choques
de 200 J MDS (95UCLD=22%). No entanto, a sua eficácia também não foi significativamente mais baixa
do que a dos choques de 200 J MDS (potência estatística limitada pelos tamanhos pequenos da amostra).
No caso de todos os tipos de choques, os parâmetros hemodinâmicos (saturação de oxigénio e pressão
arterial sistólica e diastólica) situaram-se ou estiveram próximos dos níveis de pré-indução, 30 segundos
após choques administrados com êxito.
FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR
1ª CHOQUE COM ÊXITO
INTERVALO DE CONFIANÇA
EXACTO DE 95%
200 J MDS
61/68 (90%)
80–96%
200 J BTE
39/39 (100%)
91–100%
130 J BTE
39/47 (83%)
69–92%
CHOQUE
1
S.L. Higgins et al., “A comparison of biphasic and monophasic shocks for external defibrillation”,
Prehospital Emergency Care, 2000, 4(4):305-13.
Taquicardia ventricular
Setenta e dois episódios de taquicardia ventricular (TV), induzida em 62 pacientes, foram tratados com
choques randomizados. Observaram-se taxas elevadas de conversão com choques bifásicos e monofásicos.
Os tamanhos das amostras foram demasiado pequenos para a determinação estatística da relação entre
as taxas de êxito das curvas testadas.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
1ª CHOQUE COM ÊXITO
INTERVALO DE CONFIANÇA
EXACTO DE 95%
200 J MDS
26/28 (93%)
77–99%
200 J BTE
22/23 (96%)
78–100%
130 J BTE
20/21 (95%)
76–100%
CHOQUE
Conclusões
Neste estudo de dupla ocultação, demonstrou-se que a eficácia dos choques bifásicos de 200 J BTE era,
pelo menos, equivalente à eficácia dos choques de 200 J MDS no caso da desfibrilhação de VF de curta
duração e electricamente induzida. Contudo, a comparação da eficácia dos choques bifásicos de 130 J
e de 200 J para a VF foi inconclusiva. Todas as curvas testadas forneceram uma taxa elevada de terminação
da VT. Os tamanhos das amostras VT foram demasiado pequenos para a determinação estatística da relação
entre as taxas de êxito VT das curvas testadas.
Em comparação com os choques convencionais na fibrilhação ventricular (VF), não constatámos a presença
de efeito negativo ou positivo de choques bifásicos para VF nos parâmetros hemodinâmicos após o choque
de desfibrilhação. É possível que, em comparação com os choques monofásicos de 200 J, os choques bifásicos
de 200 J permitam, em alguns casos, uma terminação precoce da VF. Portanto, chegámos à conclusão que
os choques bifásicos para VF transmitidos a níveis de energia convencionais apresentam potencialidades
para melhorar os resultados da reanimação de pacientes com paragem cardíaca.
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Resumos Clínicos Bifásicos da Physio-Control
Cardioversão Externa de Fibrilhação Auricular
Apresentação
O desempenho da curva exponencial truncada bifásica (BTE, Biphasic Truncated Exponential) da
Physio-Control foi comparado com o da curva sinusoidal amortecida monofásica (MDS, Monophasic
Damped Sine) convencional num estudo clínico aleatório, prospectivo, multicêntrico, internacional,
de pacientes adultos sujeitos a uma cardioversão electiva da fibrilhação auricular (AF, Atrial Fibrillation).
Um total de 80 pacientes foram inscritos no estudo e foram tratados com um ou mais choques do estudo.
O conjunto primário de dados consistiu em 72 pacientes inscritos por terem tido uma AF confirmada.
Os dados de sete pacientes com “flutter” auricular foram analisados em separado. Um dos pacientes
que não satisfez todos os critérios do protocolo foi excluído da análise.
A escolha dos indivíduos para receber choques bifásicos ou monofásicos do desfibrilhador/monitor LIFEPAK 12
foi aleatória. No caso de persistência de AF, foram administrados choques progressivos de 70, 100, 200
e 360 J da curva atribuída e um choque cruzado de 360 J da outra curva. Os choques foram administrados
utilizando os eléctrodos de ECG/Desfibrilação/Pacing QUIK-COMBO® do EDGE System™ aplicados na
posição standard antero-lateral. A cardioversão bem sucedida foi definida como a eliminação confirmada
de AF após a administração de um choque, conforme determinada pela leitura repetida do ECG por dois
cardiologistas sem qualquer conhecimento da curva do choque. Depois da intervenção, os pacientes
classificaram a dor cutânea com base numa escala de 0 a 8.
Este estudo veio demonstrar que estes choques bifásicos asseguram uma eficácia superior no caso
da cardioversão da fibrilhação auricular, implicando menos choques, menos 65% de corrente e menos
65% de energia para a cardioversão da fibrilhação auricular. Em comparação com os pacientes sujeitos
a um protocolo monofásico, os pacientes sujeitos a uma cardioversão electiva com o protocolo bifásico
comunicaram menos dor depois da intervenção.
Objectivos
O estudo teve como objectivo primário comparar a eficácia cumulativa dos choques bifásicos e monofásicos
de 200 J ou menos no caso da cardioversão da fibrilhação auricular. Empregou-se um design triangular
sequencial para testar a existência de uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos
de pacientes tratados com estas duas curvas.
Os objectivos secundários incluíram 1) o fornecimento de uma estimativa da relação dose-resposta
relativamente às duas curvas que permitiriam aos médicos proceder a selecções correctas das doses
de energia para a cardioversão com choques bifásicos e 2) a comparação da dor sentida pelos pacientes
após o tratamento com choques monofásicos e bifásicos.
Resultados
Setenta e dois dos pacientes inscritos estavam em fibrilhação auricular e 7 em “flutter” auricular.
Em média, os pacientes tinham estado em fibrilhação auricular durante 88 dias, tinham 66 anos de idade,
pesavam 81 kg e tinham 72 ohms de impedância transtorácica. Sessenta e três por cento eram do sexo
masculino e 46% tinham sido anteriormente submetidos à cardioversão. Não se detectaram quaisquer
diferenças significativas entre os grupos de pacientes tratados com choques monofásicos e bifásicos,
quer nestas características iniciais quer na dimensão auricular esquerda, quer no caso das medicações
cardíacas ou no caso do diagnóstico.
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As taxas cumulativas de êxito relativamente à cardioversão da fibrilhação auricular são apresentadas
na Tabela 1 e na Figura 1. Estes dados fornecem uma estimativa razoável da probabilidade esperada
do êxito da cardioversão no caso de um só choque, em qualquer nível de energia, dentro do intervalo
estudado. A energia e a corrente de pico transmitidas para todos os choques em cada regulação
da energia são apresentadas na Tabela 2.
Tabela 1 Taxas cumulativas de êxito e resultados cruzados no caso da cardioversão da AF
REGULAÇÃO
DA ENERGIA
70 J
100 J
200 J
360 J
360 J ÊXITOS CRUZADOS
MDS: n = 37
5,4%
19%
38%
86%
4 de 5 pcs foram bem sucedidos com choques
BTE de 360 J
BTE: n = 35
60%
80%
97%
97%
0 de 1 pcs foram bem sucedidos com choques
MDS de 360 J
As percentagens cumulativas de êxitos no caso da cardioversão da AF com choques de 200 J ou menos,
o objectivo primário do estudo, foram significativamente mais elevadas no grupo bifásico do que no grupo
monofásico (p<0,0001). A percentagem cumulativa observada dos êxitos com 360 J foi igualmente mais
elevada para os choques bifásicos do que para os choques monofásicos, embora não tenha alcançado
um significado estatístico.
Tabela 2 Regulações da Energia, Energia Transmitida e Corrente de Pico relativamente aos Choques Administrados
aos Pacientes em AF
REGULAÇÃO DA ENERGIA
NÚMERO DE PACIENTES
ENERGIA TRANSMITIDA
CORRENTE DE PICO,
AMPS
Choques monofásicos
70 J
37
73 ±3
21,0 ±3,5
100 J
35
105 ±4
24,6 ±4,3
200 J
30
209 ±7
34,6 ±5,9
360 J
23
376 ±13
46,8 ±8
Choques cruzados de 360 J
1
380
44,7
Choques bifásicos*
70 J
35
71 ±0
11,9 ±2,5
100 J
14
102 ±0
14,9 ±3,5
200 J
7
203 ±1
20,6 ±3,5
360 J
1
362
28,5
Choques cruzados de 360 J
5
361 ±6
32,4 ±8,5
* A corrente de pico e a energia transmitida não se encontram disponíveis para dois dos pacientes tratados com choques
bifásicos.
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100%
BTE
90%
80%
% de Êxito
70%
60%
MDS
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Regulação da Energia (J)
Figura 1 Êxito Cumulativo do Choque no Caso da Cardioversão na Fibrilhação Auricular com Choques Monofásicos (MDS)
e Bifásicos (BTE): Taxas Observadas (n) Graficamente Representadas com Curvas da Resposta Estimada à Dose
Em comparação com os choques monofásicos, os choques bifásicos fizeram a cardioversão da fibrilhação
auricular com menos corrente de pico (14,0 ±4,3 vs. 39,5 ±11,2 A, p<0,0001), menos energia (97 ±47 vs.
278 ±120 J, p<0,0001), menos choques (1,7 vs. 3,5 choques, p<0,0001) e menos energia cumulativa
(146 ±116 vs. 546 ±265 J, p<0,0001). Em comparação com os pacientes tratados com o protocolo
monofásico, os pacientes tratados com o protocolo bifásico comunicaram menos dor no período
imediatamente após (0,4 ±0,9 vs. 2,5 ±2,2, p<0,0001) e 24 horas depois do procedimento
(0,2 ±0,4 vs. 1,6 ±2,0, p<0,0001).
Todos os pacientes com “flutter” auricular obtiveram cardioversão com o primeiro choque (70 J),
independentemente de este ter sido monofásico (n=4) ou bifásico (n=3).
A colocação anterior-lateral do eléctrodo foi empregue para o tratamento da maior parte (96%) dos
pacientes estudados. Os relatórios da literatura diferem entre si na questão de se saber se a colocação
anterior-posterior do eléctrodo proporciona uma melhor eficácia do choque do que a colocação anterior-lateral.
A eventual vantagem da colocação anterior-posterior do eléctrodo prende-se, possivelmente, com a obtenção
de taxas de êxito da cardioversão modestamente mais elevadas com ambas as curvas, em comparação com
as observadas neste estudo. No entanto, mostra-se improvável que venha a afectar a relação observada
entre as eficácias das curvas monofásicas e bifásicas.
Conclusões
Os dados demonstram que a curva bifásica da Physio-Control é clinicamente superior à curva sinusoidal
amortecida monofásica convencional para a cardioversão da fibrilhação auricular. Mais especificamente,
em comparação com os choques monofásicos, os choques bifásicos fizeram a cardioversão da fibrilhação
auricular com menos corrente de pico, menos energia, menos choques e menos energia cumulativa.
Em comparação com os pacientes sujeitos a um protocolo monofásico, os pacientes sujeitos a uma
cardioversão electiva com o protocolo bifásico comunicaram menos dor no período imediatamente após
e 24 horas depois da intervenção. Tal pode dever-se ao facto de serem necessários menos choques, menos
energia cumulativa, menos corrente de pico transmitida ou outras características desta curva bifásica.
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5
Guia para a Selecção da Energia dos Choques
A curva bifásica constitui uma tecnologia padronizada para os desfibrilhadores cardíacos. O estudo resumido
aqui1 fornece as melhores informações disponíveis com base nas quais se devem proceder às selecções
de energia para a cardioversão com esta curva.
Quanto à cardioversão da fibrilhação auricular, os resultados deste estudo fornecem directrizes específicas
para três estratégias possíveis no momento da selecção dos níveis de energia do choque.
• Para uma optimização possível e, assim,optimizar uma cardioversão mais rápida e menos choques,
escolha os níveis de energia bifásica anteriormente utilizados com os desfibrilhadores monofásicos
(por exemplo, utilize 200 J bifásico em vez de 200 J monofásico). Consequentemente, é de esperar
um aumento da taxa de êxito, ainda que se verifique uma diminuição da corrente de pico do primeiro
choque e dos choques subsequentes.
• Para manter a eficácia dos choques equivalente à previamente observada com os choques monofásicos,
seleccione um nível de energia bifásico correspondente a cerca de um terço da energia anteriormente
utilizada para os choques monofásicos (por exemplo, utilize 100 J bifásico em vez de 300 J monofásico).
• Para optimizar a baixa energia inicial e cumulativa utilizando um protocolo gradual, seleccione 70 J para
o primeiro choque e opte por aumentos pequenos em termos de energia no caso de serem necessários
mais choques.
Cada uma destas estratégias deverá proporcionar uma terapia eficaz com cardioversão, ainda que reduza
substancialmente a quantidade de corrente de pico a que o coração é exposto.
Quanto à cardioversão das arritmias auriculares, que não a fibrilhação auricular, são extremamente limitados
os dados disponíveis para a selecção das regulações da energia. É provável que as doses bifásicas inferiores
a 50 J proporcionem elevadas taxas de êxito no decorrer do tratamento do “flutter” auricular e da taquicardia
supraventricular paroxística. No entanto, enquanto não forem disponibilizados mais dados clínicos, talvez
seja aconselhável utilizar as mesmas regulações da energia para os choques bifásicos como as que são
habitualmente empregues para os choques monofásicos.
As arritmias podem persistir devido a uma série de motivos não relacionados com o tipo de curva empregue
para a cardioversão. Nos casos persistentes, os médicos continuam a ter a opção de aumentar a intensidade
do choque ou de mudarem para uma colocação alternativa do eléctrodo.
1
6
Koster R., Dorian P., et al. Um estudo aleatório que compara os choques com curva monofásica e bifásica para cardioversão
externa da fibrilhação auricular. American Heart Journal, 2004;147(5):K1-K7.
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Desfibrilhação Ventricular Intra-operatória
Apresentação
A eficácia da desfibrilhação pela curva exponencial truncada bifásica (BTE, Biphasic Truncated Exponential)
da Physio-Control foi comparada com a da curva sinusoidal amortecida monofásica (MDS, Monophasic
Damped Sine) padrão num estudo clínico prospectivo, aleatório e multicêntrico de pacientes sujeitos
a uma desfibrilhação intra-operatória directa no caso da fibrilhação ventricular (VF, Ventricular Fibrillation).
Foram inscritos no estudo um total de 251 pacientes adultos; destes, 98 desenvolveram VF, tratada por
meio de um ou mais choques de estudo. Sete pacientes, que não satisfizeram todos os critérios do protocolo,
foram excluídos da análise.
A escolha dos indivíduos para receber choques BTE ou MDS de monitores/desfibrilhadores LIFEPAK 12 foi
aleatória. Aqueles que desenvolveram VF, após a eliminação do estreitamento aórtico, receberam choques
progressivamente mais intensos de 2, 5, 7, 10 e 20 joules (J), empregando pás de 2 polegadas (5 cm) até
à ocorrência da desfibrilhação. No caso de persistência da VF, procedeu-se à administração de um choque
cruzado de 20 J da curva alternativa.
O presente estudo veio demonstrar que estes choques bifásicos apresentam uma maior eficácia da desfibrilhação
e implicam menos choques, menos energia limiar e menos energia cumulativa do que os choques sinusoidais
monofásicos amortecidos.
Objectivos
Este estudo teve por objectivo primário a comparação da eficácia cumulativa dos choques BTE com
os choques MDS a 5 J ou menos. Empregou-se um design triangular sequencial para testar a existência
de uma diferença entre os grupos de curvas.
O objectivo secundário consistiu em fornecer uma estimativa da relação dose-resposta relativamente
às duas curvas que permitiriam aos médicos proceder a selecções correctas das doses de energia para
a desfibrilhação intra-operatória com choques bifásicos.
Resultados
Trinta e cinco indivíduos do sexo masculino e 15 indivíduos do sexo feminino foram escolhidos aleatoriamente
para o grupo BTE; 34 e 7 para o grupo MDS. A média de idades correspondeu a 66 e 68 anos, respectivamente.
Não se observaram diferenças significativas entre os grupos de tratamento com BTE e MDS em termos de
etiologia cardíaca, antecedentes de arritmias, medicações cardíacas actuais, classe de risco da Sociedade
Americana de Anestesiologia (ASA – American Society of Anesthesiology), espessura da parede ventricular
esquerda, tempo do bypass cardiopulmonar, temperatura central ou valores químicos hematológicos
no momento da eliminação do estreitamento aórtico.
O êxito cumulativo da desfibrilhação com 5 J ou menos, o objectivo primário do estudo, foi significativamente
mais elevado no grupo tratado com BTE do que no grupo de MDS (p=0,011). Devido a variações do protocolo
que ocorreram na sequência do choque após a administração do choque de 5 J, não foi possível incluir em
análises abrangentes adicionais dois dos 91 pacientes incluídos nesta análise do objectivo primário. Assim,
as taxas cumulativas de êxito no caso da desfibrilhação intra-operatória nos restantes 89 pacientes são
apresentadas na Tabela 3 e na Figura 2. Estes dados fornecem uma estimativa razoável da probabilidade
esperada do êxito da desfibrilhação no caso de um só choque, em qualquer nível de energia, dentro
do intervalo estudado.
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Em comparação com o grupo MDS, o grupo BTE necessitou, em média, de menos choques (2,5 vs. 3,5:
p=0,002), menos energia limiar (6,8 J vs. 11,0 J: p=0,003) e menos energia cumulativa (12,6 J vs. 23,4 J:
p=0,002). Não se observou uma diferença significativa entre as taxas de êxito no caso dos choques cruzados
BTE versus MDS.
Tabela 3 Taxas cumulativas de êxito dos choques e resultados dos choques cruzados no caso da desfibrilhação
intra-operatória
REGULAÇÃO
DA ENERGIA
2J
5J
7J
10 J
20 J
20 J ÊXITOS CRUZADOS
MDS: n = 41
7%
22%
34%
51%
76%
3 de 8 pcs foram bem sucedidos
com choques BTE de 20 J
BTE: n = 48*
17%
52%
67%
75%
83%
3 de 8 pcs foram bem sucedidos
com choques MDS de 20 J
* Não foi possível incluir nas taxas cumulativas de êxito apresentadas na tabela dois indivíduos escolhidos aleatoriamente
para o grupo BTE devido à ocorrência de desvios ao protocolo após a administração do choque de 5 J.
100%
90%
BTE
80%
% de Êxito
70%
MDS
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
5
10
15
20
Regulação da Energia (J)
Figura 2 Êxito cumulativo do choque no caso da desfibrilhação intra-operatória com choques monofásicos (MDS)
e bifásicos (BTE): Taxas Observadas (n) Graficamente Representadas com Curvas da Resposta Estimada à Dose
Conclusões
Os dados demonstram que a curva bifásica da Physio-Control é clinicamente superior à curva sinusoidal amortecida
monofásica convencional no caso da desfibrilhação interna pós-operatória da VF. Mais especificamente, estes
choques bifásicos apresentam uma maior eficácia da desfibrilhação e implicam menos choques, menos energia
limiar e menos energia cumulativa do que os choques sinusoidais monofásicos amortecidos. Não se obtiveram
resultados inseguros ou efeitos adversos decorrentes do uso da curva bifásica.
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Guia para a Selecção da Energia dos Choques
A curva bifásica constitui uma tecnologia padronizada para os desfibrilhadores cardíacos. Os resultados
deste estudo1 fornecem directrizes específicas para três estratégias possíveis no desenvolvimento
de um regime posológico.
• Para optimizar a baixa energia inicial e cumulativa utilizando um protocolo gradual, seleccione 5 J para
o primeiro choque e opte por aumentos pequenos de energia no caso de serem necessários mais choques.
Neste estudo, os choques bifásicos de 5 J foram bem sucedidos em cerca de metade dos pacientes.
• Para optimizar e assegurar a obtenção de uma desfibrilhação mais rápida e de um menor número
de choques, seleccione o nível de energia de BTE previamente empregue com MDS (por exemplo,
BTE de 20 J em vez de MDS de 20 J), sendo de esperar que tal venha a aumentar a taxa de êxito e,
simultaneamente, reduzir em cerca de 30% a corrente de pico do primeiro choque e dos subsequentes.
• Para manter um grau de eficácia equivalente ao que foi anteriormente observado com os choques MDS,
um nível de energia BTE correspondente a uma metade daquele previamente usado para os choques MDS
(por exemplo, BTE de 10 J em vez de MDS de 20 J) constitui, possivelmente, uma escolha adequada.
Cada uma destas estratégias deverão proporcionar uma terapia eficaz de desfibrilhação, reduzindo
substancialmente a quantidade de corrente de pico a que o coração é exposto.
A fibrilhação pode persistir devido a uma série de motivos não relacionados com o tipo de curva empregue
para a desfibrilhação. Nos casos de persistência da fibrilhação, os médicos continuam a poder optar por
aumentar a intensidade dos choques ou por mudar para pás de tamanho maior. Sabe-se que pás de tamanho
maior reduzem os requisitos de energia para uma desfibrilhação bem sucedida.2
1
2
B. Schwarz, et al. Choques bifásicos comparados com choques de curva sinusoidal amortecida monofásica para
desfibrilhação ventricular directa durante uma cirúrgica de coração aberto. Anesthesiology. 2003;98(5):1063-1069.
Y. Zhang et al., “Open chest defibrillation: biphasic versus monophasic waveform shocks”, J Am Coll Cardiol, 2001,
37(2 supplement A):320A.
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Data de publicação: 6/2008
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