Volume 17 – número 1 Janeiro – Março 2010

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ISSN: 1809-2950
FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL
Volume 17 – número 1
Janeiro – Março 2010
Fisioterapia e Pesquisa
em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Fofito/FMUSP
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Reitor
Prof. Dr. João Grandino Rodas
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Tiragem: 800 exemplares
Curso de Fisioterapia
Coordenadora
Profa. Dra. Carolina Fu
FISIOTERAPIA E PESQUISA
Fisioterapia e Pesquisa v.17, n.1, jan/mar. 2010
Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)
v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005.
v. : il.
Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista de
Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Semestral: 1994-2004
Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005
Trimestral: a partir do v.15, n.1, 2008
Sumários em português e inglês
ISSN 1809-2950
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ASSOCIAÇÃO DE
FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL
APOIO
1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo
Filiada à
DA UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO
ISSN: 1809-2950
FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE
DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Fisioter Pesq. 2010;17(1)
1
Publicação trimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP
Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar
tanto a docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de
pesquisa originais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.
indexada em: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX –
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São Carlos SP
Brasil
Vera Lúcia Israel
Curso Fisioterapia / Univ. Federal do Paraná – Litoral Matinhos PR
Brasil
2
SUMÁRIO
CONTENTS
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Editorial
PESQUISA ORIGINAL
ORIGINAL RESEARCH
Concordância inter-observador em testes de avaliação proprioceptiva do joelho
por goniometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Inter-rater agreement at knee proprioception tests by goniometry
Alberito R. de Carvalho, Márcio Edyr Rahn, Maiara Diedrichs, Andréia C. Lopes,
Franciele Gregol, Renata Grochoski, Leonardo M. Pozzer, Maurício A. Machado
Eficácia da aromaterapia na redução de níveis de estresse e ansiedade em alunos
de graduação da área da saúde: estudo preliminar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Effectiveness of aromatherapy in reducing stress and anxiety levels in undergraduate health science
students: a preliminary study
Cassandra Santantonio de Lyra, Larissa Sayuri Nakai, Amélia Pasqual Marques
Comparação entre as técnicas de vibrocompressão e de aumento do fluxo expiratório
em pacientes traqueostomizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Comparison between rib-cage compression and expiratory flow enhancement techniques in tracheostomised patients
Antonio A. Matos de Castro, Swiany Rocha, Cléia Reis, José Renato O. Leite, Elias Ferreira Porto
Influência do tempo de hospitalização sobre o desenvolvimento neuromotor
de recém-nascidos pré-termo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Influence of length of hospitalization on neuromotor development in premature newborn infants
Luciana Giachetta, Carla Marques Nicolau, Anna Paula B. M. Costa, Adriana Della Zuana
Comparação entre o uso de bocal e máscara facial na avaliação de volumes pulmonares
e capacidade vital em indivíduos saudáveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Comparison between the use of mouthpiece and facemask in assessing lung volumes and vital capacity
in healthy subjects
Patrícia Fregadolli, Ana Beatriz Sasseron, Kelly Cristiane Lanzoni, Luciana Castilho de Figueiredo,
Andrea Luciana Cardoso, Núbia M. F. Vieira Lima
Efeitos da aplicação do laser de baixa potência na regeneração do nervo isquiático de ratos . . . . . . . . . 34
Effects of low-power laser on injured rat sciatic nerve regeneration
Renata Batagini Gonçalves, Jucilene Camilo Marques, Vanessa V. Monte-Raso, Ariane Zamarioli,
Leonardo César Carvalho, Valéria P. Sassoli Fazan, Marcelo Rodrigo Tavares
Influência do treinamento excêntrico nas razões de torque de flexores/extensores do joelho . . . . . . . 40
Knee torque ratio after eccentric training
Fábio Juner Lanferdini, Clarice S. dos Santos Rocha, Viviane Bortoluzzi Frasson, Marco Aurélio Vaz
Relação entre cognição (função executiva e percepção espacial) e equilíbrio de idosos
de baixa escolaridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Relationship between cognition (executive function and spatial perception) and balance in low
educational status elderly
Elaine Bazilio Custódio, Joel Malaquias Júnior, Mariana Callil Voos
3
Influência da força muscular respiratória pré-operatória na evolução clínica
após cirurgia de revascularização do miocárdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Influence of preoperative respiratory muscle strength on clinical evolution after myocardial
revascularization surgery
Jerusa Schnaider, Marlus Karsten, Tales de Carvalho, Walter Celso de Lima
Correlação entre a composição corporal e força, resistência da musculatura respiratória
e capacidade de exercício em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica . . . . . . . . . . . . . 58
Correlation between body composition and respiratory muscle strength, endurance, and exercise capacity
in patients with chronic obstructive pumonary disease
Evanirso da Silva Aquino, Thaís Miranda Peres, Isabel Bernardes de V. Lopes,
Fernanda de M. Resgalla e Castro, Cristiane Cenachi Coelho, Inácio T. Cunha Filho
Efeito da reeducação postural global no alinhamento corporal e nas condições clínicas
de indivíduos com disfunção temporomandibular associada a desvios posturais . . . . . . . . . . . . . . 63
Effect of global postural reeducation on body alignment and on clinical status of individuals
with temporomandibular disorder associated to postural deviations
Débora Basso, Eliane Corrêa, Ana Maria da Silva
Conhecimento de fisioterapeutas sobre a atuação em suporte básico de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Physical therapists’ knowledge on basic life support
Laura M. Tomazi Neves, Márcio S. Vieira da Silva , Saul Rassy Carneiro,
Victor da Silva Aquino, Helder J. Lima Reis
RELATO DE CASOS
CASE REPORT
Drenagem linfática manual nos sintomas da síndrome pré-menstrual: estudo piloto . . . . . . . . . . . . . 75
Manual lymphatic drainage for premenstrual syndrome symptoms: a pilot study
Juliana de Jesus Ferreira, Aline F. Perez Machado, Rogério Tacani, Maria Elisabete S. Saldanha,
Pascale Mutti Tacani, Richard Eloin Liebano
REVISÃO
REVIEW
Reabilitação pulmonar na unidade de terapia intensiva: revisão de literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Pulmonary rehabilitation in intensive care unit: a literature review
Danielle Corrêa França, Aléssia Quintão Apolinário, Marcelo Velloso, Verônica Franco Parreira
Instrumentos clínicos de avaliação funcional do tornozelo: revisão sistemática . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Clinical measurement tools for ankle functional assessment: a systematic review
Tarcísio Santos Moreira, Marcos Antônio de Resende, George Schayer Sabino
Instruções para os autores ...................................................................................................................................................... 94
Ficha de assinatura .................................................................................................................................................................. 96
4
EDITORIAL
EDITORIAL
Revisão sistemática e prática baseada em evidências na tomada de
decisão em saúde
Há algum tempo o tema revisão sistemática vem sendo a “bola da vez”
na área acadêmica da saúde. Há uns 30 anos, o profissional podia ler
toda a literatura do seu campo, ao esquadrinhar as coleções de revistas
médicas na biblioteca. Hoje, 6.000 artigos são publicados por dia. É aí
que emerge a importância da revisão sistemática.
O físico, filósofo e matemático francês René Descartes (1596-1650), um
dos pioneiros do método científico, em seu Discurso sobre o Método
(1637) listou quatro preceitos básicos, um dos quais era: “Realizar
periodicamente revisões cuidadosas”. Um século mais tarde, o médico
escocês James Lind (1716-1790) foi pioneiro ao publicar um ensaio
clínico aleatório, sobre o efeito da vitamina C para o tratamento do
escorbuto entre marinheiros a bordo da fragata de guerra Salisbury, em
1747. Os primeiros ensaios clínicos em Fisioterapia foram publicados
por Colebrook em 1929, que avaliou os efeitos da irradiação ultravioleta
em crianças escolares, e por Doull et al. em 1931, que abordou a mesma
irradiação em crianças com problemas respiratórios. A primeira revisão
sistemática em Fisioterapia foi publicada em 1975 pelo sueco KolindSorensen, que estabeleceu os efeitos dos tratamentos sobre as lesões
ligamentares do tornozelo.
Entre o primeiro ensaio clínico e a primeira revisão sistemática em
Fisioterapia, porém, há um divisor de águas: o médico e professor escocês
Archibald Cochrane (1909-1988). Seu livro Effectiveness and efficiency:
random reflections on health services (1972) lançava um desafio à
comunidade médica sobre o recurso aos ensaios clínicos aleatórios. Ao
mesmo tempo, reconhecia que quem precisa tomar decisões nem sempre
tem acesso a revisões confiáveis sobre a evidência disponível, escrevendo
mais tarde: “É seguramente uma crítica séria a nossa profissão que não
tenhamos organizado um sumário crítico por especialidade e
subespecialidade, atualizado periodicamente, de todos os ensaios
clínicos aleatórios relevantes”. Foi como uma resposta a seu mestre
Archie, que insistentemente o advertia para a atualização das revisões
sistemáticas desses ensaios, que Iain Chalmers criou em 1993 a
Colaboração Cochrane. Seu objetivo é preparar, manter e promover o
acesso a revisões sistemáticas dos efeitos das intervenções em saúde,
reunindo informação de qualidade para dar suporte à tomada de decisões
nos cuidados em saúde.
5
Mas, o que é mesmo uma revisão sistemática? De forma simples, tenta
reunir todos os ensaios que se encaixam em critérios preestabelecidos a
fim de responder uma questão clínica específica. Ainda, usa um método
sistemático (como o próprio nome indica) e explícito de modo a
minimizar erros e apresentar resultados confiáveis, para guiar a tomada
de decisões. Para além dessa definição, ratificada pela Colaboração
Cochrane, algumas características devem ser observadas: definição
extremamente clara dos objetivos com critérios de elegibilidade dos
ensaios clínicos, um método reprodutível, livre de vieses; uma busca
ampla em bases de dados (nacionais e internacionais, sem restrição de
língua) para identificar todos os estudos (significa todos mesmo) que se
encaixariam nos critérios de elegibilidade; uma criteriosa avaliação da
validade dos achados dos estudos incluídos (avaliação dos riscos de
vieses); e uma apresentação minuciosa, uma síntese das características
e achados dos estudos analisados. Quando a revisão recorre à análise
estatística, dá-se o nome de metanálise: a combinação dos resultados
dos desfechos primários e secundários fornece estimativas mais precisas
dos efeitos de um determinado tratamento.
Urge, portanto, a realização de revisões sistemáticas de tratamento ou
prevenção, que sigam os preceitos estabelecidos pela Colaboração
Cochrane. Nas instituições de ensino superior, às vezes se incorre em
modismo ou banalização; muitos trabalhos de conclusão de curso, ou
na própria pós-graduação stricto sensu, não primam pela qualidade da
revisão. Tais estudos encontram possibilidade de publicação em nossas
revistas. Isso é preocupante, pois o equívoco do trabalho encontra eco
nas publicações, havendo disseminação do conhecimento sem
qualidade. Nós todos – e começo por mim mesmo – professores,
orientadores e fisioterapeutas precisamos urgentemente aumentar nossa
vigilância epistêmica por meio da capacitação e instrução de todas as
pessoas de nosso convívio acadêmico – e, assim, ao realizar estudos
sérios, contribuir de fato para a profissão, para a prática baseada em
evidências e para a redução das incertezas durante a tomada de decisão
quanto à saúde funcional.
Prof. Dr. Jefferson Rosa Cardoso
Universidade Estadual de Londrina
Programas de Mestrado Associados em Ciências da Reabilitação
UEL-Unopar e Educação Física UEL-UEM
6
Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.17, n.1, p.7-12, jan/mar. 2010
ISSN 1809-2950
Concordância inter-observador em testes de avaliação proprioceptiva
do joelho por goniometria
Inter-rater agreement at knee proprioception tests by goniometry
Alberito Rodrigo de Carvalho1, Márcio Edyr Rahn2, Maiara Diedrichs3, Andréia Coleto Lopes3, Franciele Gregol3,
Renata Grochoski3, Leonardo Mascarello Pozzer3, Maurício Antônio Machado3
Estudo desenvolvido na
Clínica Escola de Fisioterapia
da Unipar – Universidade
Paranaense, Toledo, PR, Brasil
1
Fisioterapeuta; Prof. Esp. do
Curso de Fisioterapia da
Universidade Estadual do
Oeste do Paraná, Cascavel, PR
2
Fisioterapeuta
3
Graduandos do Curso de
Fisioterapia da Unipar
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Alberito R. de Carvalho
Colegiado de Fisioterapia /
Unioeste
R. Universitária 2019 Jardim
Universitário
85819-11 Cascavel PR
e-mail:
[email protected]
APRESENTAÇÃO
maio 2009
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
dez. 2009
RESUMO: O propósito deste foi determinar o grau de concordância inter-avaliador de
dois testes que mensuram a propriocepção do joelho por meio da goniometria, em
uma amostra de universitárias (n=13; 23,8±6,4 anos). Mensurou-se a acurácia
proprioceptiva pelos testes de percepção do limiar de movimento passivo lento
(T1), movendo-se passivamente a perna até o ângulo alvo; e pelo teste de senso de
posição articular (T2), solicitando-se movimento ativo até o ângulo alvo,
previamente atingido passivamente. Os ângulos alvos foram sorteados e as medições
feitas simultaneamente, de forma cega, por dois avaliadores, por meio de dois
goniômetros idênticos posicionados nas faces medial e lateral do joelho. As
participantes sinalizavam ao atingir o ângulo alvo, registrando-se, por ambos os
avaliadores, os valores angulares efetivamente alcançados. A diferença (em números
absolutos) entre o ângulo alvo e aquele alcançado foi considerada o “valor de
erro”, que reflete a acuidade proprioceptiva. Determinou-se a concordância interavaliador pelo teste de concordância de Kappa; os valores encontrados (T1,
Kappa=0,55; T2, Kappa=0,58) mostram concordância moderada. Como a
concordância inter-avaliador nos dois testes foi moderada, conclui-se que a
goniometria é limitada, na avaliação proprioceptiva de movimento do joelho.
DESCRITORES: Articulação do joelho; Artrometria articular; Cinestesia; Propriocepção
ABSTRACT: The purpose here was to determine inter-rater agreement in two tests that
assess knee proprioception by goniometry, in a sample of 13 female university
students (aged 23.8±6.4 years). Proprioceptive accuracy was measured by means
of the passive movement threshold detection test (T1), where leg is passively moved
to target angle, and the sense of joint position test (T2), in which active movement
to (previously passively reached) target angle is required. Target angles were
randomly selected; measurements were taken simultaneously by two (blinded)
examiners at two identical goniometers placed at knee medial and lateral sides.
When participants reported reaching the target angle, both evaluators recorded
angle values actually reached. The difference (in absolute numbers) between target
and reached angles was considered the “error value", which reflects proprioceptive
acuity. Inter-rater agreement was determined by Kappa agreement test; Kappa values
found were 0.55 at T1 and 0.58 at T2, pointing to moderate agreement. Since interrate agreement was moderate at both tests, it may be said that goniometry is of
limited use for assessing knee proprioception.
KEY WORDS: Arthrometry, articular; Kinesthesis; Knee joint; Proprioception
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):7-12
2010;17(1)
7
INTRODUÇÃO
Definir o termo propriocepção tem
gerado controvérsias na comunidade
científica1,2. Contudo, parece haver consenso em considerar a propriocepção
como a soma da cinestesia e do senso
de posição articular, sendo cinestesia a
capacidade de detectar o movimento
articular (componente dinâmico), e o
senso de posição articular a consciência
da posição da articulação no espaço
(componente estático)3-8.
Défices proprioceptivos predispõem
a distúrbios musculoesqueléticos por
alterar o controle dos movimentos e impor estresse anormal nos tecidos relacionados9. Grob et al.7 concluem que não
pode haver um teste que quantifique
abrangentemente a propriocepção, pois
cada teste avalia um ou outro componente da capacidade proprioceptiva, e
que os termos propriocepção, senso de
posição articular e cinestesia não devem
ser utilizados como sinônimos.
Dois testes têm sido freqüentemente
usados para a avaliação da acuidade
proprioceptiva do joelho: o teste de percepção do limiar de movimento passivo
lento, que mensura a cinestesia, e o teste
de reposicionamento, que avalia o senso
de posição articular2,10,11. Embora esses
testes preservem suas características
essenciais em diversos estudos, notamse diferenças no que diz respeito ao instrumento de medição angular, variando
desde recursos computadorizados até a
goniometria tradicional12,13. Contudo,
uma revisão sistemática 14 avaliou a
confiabilidade e validade de vários
instrumentos (goniometria, eletrogoniômetros, sistemas de análise de movimento bi e tridimensional, entre outros) que
quantificam tanto o posicionamento
angular quanto o movimento do joelho,
mostrando que a goniometria, assim
como outros instrumentos, podem ser
utilizados com confiança para tais fins.
Como em qualquer estudo que envolva medidas, ao avaliar propriocepção as
ferramentas de mensuração devem ser
confiáveis15. A goniometria tradicional
é um método objetivo, simples e barato
para avaliar a amplitude de movimento
articular16,17 que geralmente apresenta
maior reprodutibilidade intra-avaliador,
quando comparada à reprodutibilidade
8
2010;17(1):7-12
inter-avaliador 18,19. É pois relevante
avaliar se a goniometria também é uma
ferramenta confiável para as mensurações proprioceptivas, já que não há
muitos testes clínicos pelos quais os
profissionais possam quantificá-la.
Para saber se o resultado de um instrumento de avaliação é confiável, faz-se
necessário conhecer a concordância entre os resultados de dois ou mais avaliadores. Tal concordância é essencial para
a reprodutibilidade de avaliações
clínicas e pode ser obtida pelo teste de
Kappa, que mede o grau de concordância além do que seria esperado pelo
mero acaso20. Assim, o presente trabalho
teve como objetivo determinar o grau
de concordância inter-avaliador em dois
testes que mensuram a acuidade
proprioceptiva do joelho por meio da
goniometria.
METODOLOGIA
Esta pesquisa foi aprovada pelo
Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo
Seres Humanos da Unipar – Universidade Paranaense. A amostra, de conveniência, compôs-se de 13 universitárias do Curso de Fisioterapia da Unipar
(campus de Toledo, PR), com idade entre
18 e 45 anos e média de idade de
23,8±6,4 anos. A seleção foi feita por
convite formal em seus locais de estudo,
com informações básicas a respeito da
pesquisa e a elegibilidade foi determinada após avaliação de triagem para
identificação de fatores de exclusão.
Antes do início do estudo todas as
elegíveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A aplicação
dos dois testes durou cerca de 15 minutos e o período de aplicação dos
testes, para avaliar todas as voluntárias,
foi de duas semanas.
O critério de inclusão adotado foi a
disponibilidade para participar das
avaliações nos dias e horários predeterminados. Não foram incluídas na
amostra: a) voluntárias que relataram
qualquer acometimento de ordem
musculoesquelética nos membros inferiores, crônico ou agudo, ocorrido nos
últimos cinco meses; b) as diabéticas,
ou portadoras de doenças neurológicas;
c) que relatassem uso de drogas que
afetam o sistema nervoso central ou o
equilíbrio, como sedativos ou ansiolíticos; d) etilistas crônicas ou que tivessem
ingerido bebida alcoólica nas 12 horas
que antecederam os testes.
Procedimentos de avaliação
As medições foram feitas simultaneamente por dois avaliadores independentes e previamente treinados para
tal, denominados avaliadores A e B,
sendo um estudante do último ano de
graduação e o outro graduado há menos
de um ano e matriculado em programa
de pós-graduação em Fisioterapia; aconteceram sempre no período noturno.
Ambos os avaliadores já haviam tido
contato com os procedimentos de
goniometria durante as atividades
curriculares. Seu treinamento durou até
que se sentissem plenamente seguros e
capazes de aplicar os testes de forma
ágil, o que levou cerca de um mês.
Cada participante foi avaliada duas
vezes (primeira e segunda avaliação),
sempre a um intervalo de 48 horas. No
primeiro dia, antes de cada teste, era
feito um teste-demonstração, sem valor
para registro, de forma a familiarizar as
voluntárias com o procedimento e evitar
erros de aprendizagem.
Para a mensuração dos valores angulares, eram fixados ao membro inferior
de cada avaliada dois goniômetros (aqui
chamados goniômetros fixos, GF). O
eixo de cada um permaneceu paralelo
ao eixo articular do joelho; os dois braços foram fixados por talas de madeira
presas a duas faixas de tecido de algodão
inelástico e antialérgico com velcro nas
duas extremidades para adaptação às
distintas circunferências do membro
inferior: uma extremidade fixada na
parte distal da coxa e a outra, na parte
proximal da perna (Figura 1).
O membro inferior escolhido para os
testes foi o dominante, identificado como
a “perna do chute”. Todas as voluntárias
identificaram a perna direita como
dominante. As voluntárias sentaram-se na
extremidade de uma maca de altura
regulável, de forma que o membro inferior não-dominante ficou estendido e
servindo de apoio para sustentação de
peso (fora da maca) e o dominante ficou
balançando livremente; os dois GFs
idênticos eram ajustados à articulação,
Carvalho et al.
Avaliação proprioceptiva por goniometria
Durante os testes, as voluntárias
recebiam estímulos verbais para se
concentrar na posição da articulação do
joelho e, assim, evitar que o tempo gasto
no movimento servisse de estratégia para
o reposicionamento. Os avaliadores
mantiveram, subjetivamente, uma velocidade média próxima de dois segundos
para cada 10º. Todas as movimentações
passivas durante os testes foram feitas
sempre pelo avaliador A. Os avaliadores
se posicionaram, para coleta, voltados
perpendicularmente ao eixo do goniômetro, de forma que se mantiveram
cegos quanto aos resultados obtidos um
pelo outro. Os registros foram feitos por
uma equipe de apoio, que mantinha
comunicação apenas escrita com os
avaliadores, e estes não conversavam
entre si.
Figura 1
Ilustração: posição da avaliada, posicionamento dos goniômetros e dos
avaliadores durante os testes
cada qual por um examinador, um na
face medial e outro na face lateral do
joelho (Figura 1). As participantes
tiveram os olhos vendados para remover
informações visuais.
A coleta simultânea pelos dois avaliadores (Figura 1) foi necessária para assegurar que os dados registrados fossem os
mesmos, pois, se os testes fossem executados de forma separada ou subseqüente,
não haveria como garantir que as
voluntárias reproduzissem exatamente
os mesmos ângulos, acarretando um viés
metodológico.
O protocolo de registro dos dados dos
dois testes usando goniometria seguiu
metodologia proposta no trabalho de
Carvalho et al.13.
Para a mensuração da percepção do
limiar de movimento passivo lento (T1)
estabeleceram-se dois ângulos, de forma
aleatória e por sorteio, em um universo
de seis ângulos entre 10º e 60º a intervalos de 10º, sendo um ângulo para
extensão e o outro para flexão de joelho.
Em seqüência, partindo de uma angulação de 90° de flexão, a perna da voluntária foi movida passivamente em movimento de extensão até chegar à angulação pré-determinada pelo sorteio e,
nesta, o membro mantido durante 10
segundos e depois retornado à posição
neutra. Após cinco segundos, a perna foi
movida novamente, e por três vezes
consecutivas com intervalos de cinco
segundos entre elas, de forma passiva e
lenta em direção ao mesmo ângulo, e a
voluntária foi previamente instruída a
comunicar ao examinador para que
parasse o movimento quando sentisse
que sua perna atingia a posição alvo. O
ângulo alcançado foi observado no
goniômetro e registrado pelos examinadores. Posteriormente, o teste repetiuse para o ângulo estabelecido na flexão
do joelho.
Para aplicar o teste de senso de posição articular (T2), manteve-se o posicionamento anterior e a voluntária permaneceu vendada. Três ângulos foram
sorteados de forma idêntica ao T1 e
distribuídos, também por sorteio, entre
os movimentos de flexão (um ângulo) e
extensão (dois ângulos) da articulação
do joelho. Em seqüência, uma dessas
posições angulares foi reproduzida em
movimento passivo. Ao se alcançar o
ângulo predeterminado pelo sorteio,
mantinha-se a posição por 10 segundos,
e o membro era então devolvido à
posição neutra. Após cinco segundos a
voluntária foi instruída a realizar ativamente o movimento e pará-lo ao atingir
a posição alvo, por três vezes consecutivas, com intervalos de cinco segundos entre cada repetição. Os ângulos
alcançados foram observados e registrados pelos examinadores. O mesmo foi
feito para os dois outros ângulos preestabelecidos.
Análise estatística
A variável deste estudo foi a diferença,
em valores absolutos, entre o ângulo
sorteado e o ângulo indicado (T1) ou
alcançado (T2) pela voluntária. Definiuse essa diferença como “valor de erro”.
Os valores obtidos pelos examinadores
em cada uma das avaliações individualmente foram comparados pelo teste
T não-pareado, quando os dados apresentaram distribuição normal, ou pelo
Mann-Whitney, quando os dados não
apresentaram distribuição normal.
O grau de concordância foi determinado pelo teste de concordância de
Kappa, sendo os cálculos efetuados no
site do Laboratório de Epidemiologia e
Estatística da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (USP) e do
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia 21. Para tal, os dados angulares
foram agrupados, como exigência do
método estatístico, em duas categorias:
categoria ß (valor de erro ≤ 6) e categoria
γ (valor de erro > 6). Como não se encontraram trabalhos prévios que fornecessem diretrizes para a elaboração
dessa categorização, esta se deu de
forma empírica. Para interpretar os valores de Kappa, considerou-se a concordância: <0 sem concordância; 0-0,19
concordância pobre; 0,20-0,39 fraca;
0,40-0,59 moderada; 0,60-0,79 substancial; e 0,80-1,00 concordância quase
perfeita 21. Para todos os tratamentos
estatísticos adotou-se α=0,05.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):7-12
2010;17(1)
9
RESULTADOS
Os valores “de erro” médios registrados pelos dois avaliadores, nas duas
avaliações, são apresentados na Tabela
1. As comparações foram feitas no intuito de verificar se haveria discrepância
significativa entre os avaliadores, o que
se verificou apenas na primeira avaliação do T2.
Tabela 1
Valores de “erro” (em graus,
média ± desvio padrão)
obtidos pelos avaliadores A e
B nas duas avaliações (1a e 2a)
no teste de percepção de
movimento passivo lento (T1)
e no teste de senso de
posição articular (T2), e valor
de p da comparação entre os
dois avaliadores
Avaliação
T1
T1
T2
T2
1a
2a
1a
2a
Avaliador
A
B
6,64±4,4
6,38±5,02
5,12±4,9
5,71±4,5
6,91±5,1
6,17±4,3
6,18±4,9
4,94±4,1
p
0,726
0,785
0,03
0,211
T1 = Teste de percepção do limiar de
movimento passivo lento; T2 = teste de
senso de posição articular
Considerando-se conjuntamente as
medidas obtidas nas duas avaliações de
cada teste, os valores “de erro” médios
e o grau de concordância entre os
avaliadores podem ser visualizados na
Tabela 2.
Tabela 2
Teste
T1
T2
específicos para determinação da confiabilidade, e não da concordância15,16,18.
Talvez essa dificuldade exista porque,
diferentemente das avaliações das amplitudes de movimento, cujo limite máximo deveria ser o mesmo para diferentes medidas, avaliadores ou técnicas
de mensuração, nos testes proprioceptivos não há como se determinar um ângulo limite que o sujeito vá reproduzir
fielmente em todas as mensurações, já
que o quanto o sujeito vai se aproximar
ou afastar do ângulo alvo depende de
sua percepção e não de limitações
estruturais, como encurtamento muscular ou bloqueio articular. Assim, não
foi possível, no presente estudo, avaliar
a concordância intra-observador e os
dois avaliadores sempre registraram
simultaneamente a mesma medida.
Contudo, justifica-se a opção, no presente estudo, pela goniometria como
ferramenta de avaliação proprioceptiva,
por ser esta um instrumento bastante
utilizado no dia-dia clínico dos fisioterapeutas, por ter menor custo e por ser
validado cientificamente22-26.
Neste estudo, o teste do senso de posição articular (T2) revelou concordância
inter-avaliador ligeiramente maior em
relação ao teste de percepção do limiar
de movimento passivo lento (T1). Um
dos motivos que pode ter influenciado
os resultados encontrados para as concordâncias inter-avaliadores foi a diferença significativa verificada para os
valores de “erro” entre os avaliadores durante a primeira avaliação do T2, o que
Valores de “erro” (em graus, média ± desvio padrão) obtidos pelos
avaliadores A e B no conjunto das avaliações de cada teste (T1 e T2) e
concordância entre os dois avaliadores
Avaliador A Avaliador B
6,51±4,7
5,42±4,7
6,54±4,7
5,56±4,5
Kappa
0,55
0,58
Concordância
p
IC 95%
<0,001
<0,001
0,70 / 0,39
0,71 / 0,46
escore
moderada
moderada
T1 = Teste de percepção do limiar de movimento passivo lento; T2 = teste de senso de
posição articular; IC 95% = intervalo de confiança de 95%
DISCUSSÃO
Revisando a literatura, verificou-se
que a maior parte dos estudos sobre
propriocepção de joelho utilizaram instrumentos que não a goniometria tradicional, além de aplicar testes estatísticos
10
2010;17(1):7-12
leva a crer que o T2 poderia ter uma
concordância ainda maior caso as
médias tivessem sido semelhantes
estatisticamente.
Dois aspectos que podem ter favorecido a melhor concordância interavaliador para o T2 é que, neste teste,
solicitou-se mobilização ativa do joelho,
o que indiretamente pode ter ajudado
tanto na estabilização das tiras de velcro
presas à coxa da avaliada e na estabilização do braço cefálico do goniômetro,
quanto na maior geração de informações
provenientes dos fusos musculares, pela
contração ativa.
Diferentes formas de posicionar o
goniômetro entre os avaliadores também
podem conduzir a erros pela dificuldade
em identificar o centro de rotação do
joelho, já que este muda com o movimento articular23,15. Uma limitação do
presente estudo foi não ter adotado como critério de não-inclusão a presença
de desalinhamentos nos membros
inferiores, que pudesse modificar o centro de rotação do joelho e, com isso, induzir a vieses de medidas; muito embora, por avaliação subjetiva, nenhuma
das voluntárias tivesse apresentado
desalinhamento articular visualmente
notório. Considera-se, ainda, como limitação do estudo a ausência de pontos
anatômicos de referência para o
posicionamento do goniômetro na face
medial do joelho e o fato de apenas um
avaliador estar envolvido na movimentação do membro do voluntário durante
os testes.
A categorização dos dados angulares
foi necessária para o tratamento estatístico, já que o teste aplicado para verificar
o grau de concordância exigia esse procedimento. Como mencionado, não foi
encontrado na literatura parâmetro de
referência para tal categorização, utilizando-se um valor angular de erro
arbitrário de seis graus. Contudo, podese verificar que esse valor adotado como
limite de categorização é muito próximo
dos valores de “erro” encontrados em
outras pesquisas com sujeitos saudáveis,
nesses mesmos testes. No trabalho de
Carvalho et al.13, que avaliou o efeito de
um programa de treinamento proprioceptivo preventivo sobre a propriocepção de joelho em atletas de futebol,
usando os mesmos testes e instrumento
de avaliação do presente estudo, tanto
o grupo experimental quanto o grupo
controle foram compostos por indivíduos saudáveis e os valores angulares
médios de erro pré-intervenção foram de
8,89° e 6,89° no T1 e 7,11° e 7,58° no
T2 nos respectivos grupos. Entretanto
Lobato 27 avaliou a propriocepção do
Carvalho et al.
joelho em sujeitos saudáveis (grupo controle) e com lesão do ligamento cruzado
anterior usando os mesmos testes, porém
o instrumento de avaliação foi o dinamômetro isocinético e os ângulos alvos
foram pré-estipulados em 60° e 30°
(extensão completa = 0°). Os valores
médios de erro mínimo e máximo obtidos dentre todas as mensurações nas
avaliações iniciais e após três meses, tanto do grupo com lesão (medidas do
membro envolvido e do não-envolvido)
quanto do grupo controle (medidas dos
membros dominante e não-dominante),
foram respectivamente 3,8°/6,4° e 3,8°/
7,4° no T1 e 3,6°/6,8° e 4,7°/8,8° no T2.
Assim, embora o valor de categorização
no presente estudo continue sendo
arbitrário, infere-se que ele reflita um
valor médio de normalidade para sujeitos com acuidade proprioceptiva íntegra.
Contudo, essa proposição ainda carece
Avaliação proprioceptiva por goniometria
de ser investigada.
Sugere-se, em estudos futuros, que a
concordância dos testes aqui utilizados
seja estabelecida também por instrumentos de avaliação mais precisos; e esses
resultados sejam comparados aos fornecidos pela goniometria, para verificar se
a utilização clínica desse recurso simples, prático e barato, para determinação
da acuidade proprioceptiva, é pertinente. O uso do eletrogoniômetro para esse
fim parece ser uma alternativa, pois o
acesso a essa ferramenta é mais acessível
do que outros equipamentos, como os
isocinéticos; e sua validação e confiabilidade foram reconhecidas, o que pode
minimizar erros.
A contribuição imediata deste trabalho é que, para uso clínico, como medida norteadora das condutas terapêuticas,
a aplicação da goniometria como instru-
mento de avaliação proprioceptiva seja
aceitável, já que não se exige, nessa
situação, exatidão dos resultados. Contudo, como instrumento de pesquisa,
deve ser visto com cautela e substituído
sempre que possível por outros instrumentos mais precisos, até que cresça o
corpo de evidências científicas a seu
favor.
CONCLUSÃO
A concordância inter-avaliador da
propriocepção de joelho, avaliada por
goniômetro adaptado, revelou-se moderada, tanto no teste de percepção do
limiar de movimento passivo lento (T1)
quanto no teste de senso de posição articular (T2), sugerindo que a utilização
da goniometria como ferramenta para
esses testes é limitada.
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ISSN 1809-2950
Eficácia da aromaterapia na redução de níveis de estresse e ansiedade em alunos
de graduação da área da saúde: estudo preliminar
Effectiveness of aromatherapy in reducing stress and anxiety levels in undergraduate
health science students: a preliminary study
Cassandra Santantonio de Lyra1, Larissa Sayuri Nakai2, Amélia Pasqual Marques3
Estudo desenvolvido no Fofito/
FM-USP – Depto. de
Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional da
Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo,
São Paulo, SP, Brasil
1
Fisioterapeuta Ms. pósGraduanda em Psicologia
Social no Instituto de
Psicologia da USP
2
Fisioterapeuta
3
Fisioterapeuta; Profa. LivreDocente do Fofito/FM-USP
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Cassandra Santantonio de Lyra
R. Cipotânea 51 Cidade
Universitária
e-mail:
[email protected]
APRESENTAÇÃO
maio 2009
dez. 2009
RESUMO: Este estudo teve como objetivo verificar a eficácia de aromaterapia na
diminuição de níveis de estresse e ansiedade (traço e estado) de alunos de graduação
de cursos na área da saúde. Participaram do estudo 36 sujeitos, com idade entre
18 e 29 anos, que foram divididos entre os que receberam tratamento (grupo aroma,
n=18) e o grupo controle (n=18). Os sujeitos foram avaliados quanto a níveis de
estresse e ansiedade antes e após o período de intervenção, pela Lista de Sintomas
de Estresse e pelo Inventário de Ansiedade Traço e Estado. O tratamento de
aromaterapia consistiu em sete sessões (duas vezes por semana) de dez minutos de
inalação com uma sinergia de óleos essenciais elaborada especificamente. Os
escores de estresse e ansiedade antes e depois do tratamento foram comparados
estatisticamente, com nível de significância de 5% (p<0,05). O grupo aroma
apresentou redução significativa dos níveis de estresse (de 24%) e ansiedade (de
13% e 19%, p<0,05), enquanto no grupo controle houve uma diminuição
significante, embora menor (de 11%), apenas no nível de estresse. A aromaterapia
mostrou–se eficaz na redução dos níveis de estresse e ansiedade em estudantes da
área da saúde. No entanto, ainda são necessários mais estudos para identificar as
causas dos níveis medidos e, também, os mecanismos de ação dos óleos essenciais
em sua redução.
DESCRITORES: Ansiedade/terapia; Aromaterapia; Estresse psicológico; Estudantes de
ciências da saúde
ABSTRACT: The purpose of this study was to assess the efficacy of aromatherapy in
decreasing stress and anxiety levels in undergraduate health science students. Thirtysix students aged 18 to 29 were divided into those who received treatment (aroma
group, n=18) and a control group (n=18). All subjects were assessed as to stress
and anxiety levels before and after the treatment, by means of the List of Stress
Symptoms and the State-Trait Anxiety Inventory. The aromatherapy treatment
consisted in twice weekly, 10-minute inhalations of a synergy of essential oils made
specifically for this study, for a total of 7 sessions. Stress and anxiety scores measured
before and after treatment were statistically compared, with significance level set
at 5% (p<0.05). The aroma group showed a significant (p<0,05) decrease in stress
(less 24%) and anxitey (less 13% and 19%) levels, while in control group only a
significant, though lesser (11%) stress level decrease could be noticed. Aromatherapy
thus proved effective in reducing stress and anxiety levels in graduate health students,
but there is still great need to further studies to identify causes of the levels assessed,
as well as the mechanisms whereby essential oils might have reduced them.
KEY WORDS: Anxiety/therapy; Aromatherapy; Stress, psychological; Students, health
occupations
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):13-7
2010;17(1)
13
INTRODUÇÃO
O estresse é uma reação comum do
organismo frente a determinados estímulos externos ou internos (situações
reais ou imaginárias de ameaça). As
respostas podem variar desde uma
reação de emergência, como fantasia e
formação reativa, até somatização,
retraimento parcial, ruptura transitória
do ego, psicose e suicídio1. Quando o
estresse se torna crônico, somam-se outros sintomas: aumento do funcionamento da glândula supra-renal (que aumenta
o risco de infarto) e redução do funcionamento do timo e de gânglios linfáticos
(levando à depressão do sistema imune).
Um dos principais presságios do
estresse é a ansiedade, uma apreensão
deflagrada por algo que o indivíduo
considera uma ameaça1. Nos tempos
primitivos acredita-se que esse mecanismo levava o ser humano a ter medo
e fugir de perigos concretos. No entanto,
atualmente, com menos perigos concretos, a ansiedade se refere principalmente a estados psicológicos, como adequação social e êxito competitivo.
Alguns estudos indicam que alunos
de graduação sofrem de estresse e ansiedade1. Ao longo da vida universitária
esses níveis tendem a aumentar e podem
ser encontrados tanto em estudantes
quanto em profissionais, principalmente
da área da saúde. Esses níveis elevados
de estresse e ansiedade podem ser um
fator negativo para a qualidade de vida
e um obstáculo para o desempenho
durante e após a graduação, uma vez
que o estresse do profissional influi no
bem-estar físico dos pacientes2.
Fica clara a necessidade de desenvolver programas de atendimento a essa
população, visando diminuir esses níveis
elevados de estresse e ansiedade e, conseqüentemente, melhorar a qualidade de
vida e o desempenho dos estudantes e
profissionais. Nesse âmbito, a utilização
de terapias complementares é interessante, principalmente pelo baixo custo,
menos efeitos colaterais e acessibilidade.
Algumas dessas terapias podem ser
realmente eficazes, faltando apenas mais
estudos e comprovação científica de
seus mecanismos de ação, porém outras
são apenas crendices e superstições
populares3, que não apresentam efeitos
14
2010;17(1):13-7
consideráveis. Além disso, ao mesmo
tempo que podem trazer grandes benefícios sociais e pessoais, quando aplicadas de forma inadequada podem trazer
problemas4,5. Por isso são cada vez mais
necessárias pesquisas científicas com
terapias complementares.
Um exemplo importante desse tipo de
terapia é a aromaterapia, que consiste
na aplicação terapêutica de óleos essenciais. No que se refere a estresse e
ansiedade, estudos mostraram a utilidade da aromaterapia, obtendo redução
dos níveis de ansiedade e estresse após
terapias com óleos essenciais em diversos grupos sociais6-11. No entanto, não
há muitos estudos conclusivos sobre a
eficácia da aromaterapia em alunos de
graduação. Assim, este estudo teve como
objetivo verificar a eficácia da aromaterapia na diminuição de níveis de estresse e ansiedade (traço e estado) de
alunos de graduação de cursos da área
da saúde.
METODOLOGIA
Este foi um estudo do tipo ensaio
clínico. Participaram 36 voluntários de
ambos os sexos com idade entre 18 e
29 anos, selecionados de uma amostra
de 228 alunos de graduação de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia
Ocupacional da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo. A todos
foram aplicados um questionário de
dados gerais, a Lista de Sintomas de
Estresse (LSE) e o Inventário de Ansiedade Traço e Estado (Idate). Foram
critérios de inclusão ter escore mínimo
no LSE de 60 (nível de estresse alto ou
altíssimo) e escore mínimo no Idate de
33 (nível de ansiedade médio ou grave)
para ansiedade-traço e ansiedadeestado. Os critérios de exclusão foram
gravidez, epilepsia, uso de medicamentos psiquiátricos ou de outros tratamentos para estresse ou ansiedade. O
tamanho da amostra foi calculado usando 80% de poder estatístico para detectar 30% de diferença no grupo submetido à intervenção. O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital
das Clínicas e todos os participantes
assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido.
A ansiedade foi avaliada pelo Inventário de Ansiedade Traço e Estado –
Idate12. Trata-se de um questionário autoaplicável composto por duas escalas:
ansiedade-traço (20 afirmações descrevendo estado geral) e ansiedade-estado
(20 afirmações descrevendo estado
atual). Cada afirmação recebe escore de
1 a 4 e a pontuação em cada questionário varia de 20 a 80, oferecendo uma
classificação do nível de ansiedade em:
baixa (20 a 33), média (33 a 49) e alta
(49 a 80).
O estresse foi avaliado pela Lista de
Sintomas de Estresse – LSE13, que arrola
60 sintomas psicofisiológicos e psicossociais de estresse, com escore de 0 a 4
para cada item; a pontuação total varia
de 0 a 180, oferecendo as classificações
de nível de estresse: nulo (0 a 11), baixo
(12 a 29), médio (30 a 59), alto (60 a
120) e altíssimo (acima de 120).
Depois que os questionários LSE e
Idate foram aplicados aos 228 voluntários, apenas aqueles que apresentaram
escore mínimo de 60 no LSE e escore
mínimo de 33 nas duas escalas do Idate
foram convidados a participar do estudo.
Os 36 assim selecionados foram aleatoriamente divididos nos grupos aroma
(n=18), submetido a sete sessões de
aromaterapia, e controle (n=18), que não
receberam tratamento.
Os sujeitos do grupo aroma receberam tratamento aromaterapêutico para
estresse e ansiedade, que consistiu em
7 sessões de 10 minutos de inalação,
num tempo total de terapia de 15 minutos, duas vezes por semana, com 5 ml
de soro fisiológico acrescido de 2 gotas
da sinergia proposta, descrita a seguir,
com inalador elétrico. Os sujeitos eram
instruídos a ficarem deitados em decúbito lateral numa maca (numa sala sem
distraidores como barulho, movimento
ou imagens de televisão), com o inalador
bem acoplado ao rosto e respirar pelo
nariz.
Em aromacologia, chama-se “sinergia” a mistura de óleos essenciais que
atuam de forma sinérgica. Para este
trabalho foi elaborada uma sinergia
aromaterapêutica baseada nos usos
tradicionais de alguns óleos essenciais.
No tratamento aromaterapêutico para
estresse e ansiedade são indicados os
seguintes óleos essenciais: lavanda
(Lavandula officinalis)14-17, laranja azeda
(Citrus aurantium var. amara)14, ilang-ilang
Lyra et al.
Aromaterapia no estresse e ansiedade
(Cananga odorata)14,16,18 e cedro (Cedrus
atlantica)16,18. A sinergia elaborada para
o estudo consistiu em 10% laranja azeda, 50% lavanda, 20% ilang-ilang e 20%
cedro. A sinergia foi preparada de uma
única vez, para assegurar homogeneidade no tratamento. Foram respeitadas as
diretrizes de formação de sinergia aromaterapêutica e os limites de segurança
orientados pelo Instituto Nacional de
Ensino e Pesquisa em Aromaterapia e
pela Abraroma – Associação Brasileira
de Aromaterapia e Aromacologia19; a
sinergia foi armazenada segundo as
orientações desta última.
Ao final do tratamento (após aproximadamente um mês), os mesmos dois
questionários foram aplicados a todos os
sujeitos, de ambos os grupos.
Os dados demográficos da amostra
foram apresentados de forma descritiva
(em média, desvio padrão e porcentagem). As variáveis relacionadas aos
sintomas foram comparadas antes e após
a intervenção usando o teste t de
Student. Toda a análise estatística foi
realizada com 5% de significância.
Tabela 2
Níveis de estresse, ansiedade-traço e ansiedade-estado (média ± desvio
padrão) iniciais e finais do grupos aroma e controle, e valor de p da
comparação entre iniciais e finais
Grupo aroma (n=18)
Variável
Grupo controle (n=18)
Inicial
Final
p
Inicial
Final
p
Estresse
86±22
65±21
0,007
78±15
69±24
0,015
Ansiedade (traço)
54±8
48±8
0,023
54±10
51±8
0,421
Ansiedade (estado)
54±10
44±9
0,006
52±8
52±11
0,960
45% alunas do curso de Fonoaudiologia;
no total da amostra, houve maior participação de alunos do terceiro ano. Houve 100% de adesão ao tratamento proposto de aromaterapia e nenhuma
desistência.
A Tabela 2 mostra os valores médios
obtidos nos testes pelos dois grupos, antes e após o tratamento. Foi notada
diminuição estatisticamente significante
dos níveis de estresse e ansiedade no
grupo aroma (p<0,05) após o tratamento
e, no grupo controle, apenas no nível
de estresse (p=0,015).
DISCUSSÃO
RESULTADOS
Este estudo teve como objetivo verificar a eficácia da aromaterapia em
A Tabela 1 mostra os dados demográ- reduzir os níveis de estresse e ansiedade
ficos da amostra. No grupo aroma todas (traço e estado) de alunos de graduação
eram do sexo feminino e solteiras, sendo de cursos da área da saúde. Houve melhora significativa dos níveis de
Tabela 1 Dados demográficos dos grupos aroma estresse e ansiedade no grupo tratado com aromaterapia quando
(GA, n=18) e controle (GC, n=18)
comparado ao grupo controle.
Característica
GA
GC
Idade (anos) média±dp
21±2
22±2
Altura (cm) média±dp
167±6
164±7
Peso (kg) média±dp
62±12,6 58,1±10,7
n
%
n
%
Masculino 0
0
1
6
Sexo
Feminino 18 100 17 94
Solteiro
18 100 17 94
Estado civil
Casado
0
0
1
6
Fono
8
45
4
22
Curso de
Fisio
6
33
4
22
graduação
TO
4
22 10 56
1° ano
5
28
1
5
2° ano
2
11
5
28
Ano letivo
3° ano
8
44
9
50
4°ano
3
17
3
17
dp = desvio padrão; Fono = Fonoaudiologia; Fisio =
Fisioterapia; TO = Terapia Ocupacional
Supõe-se que este resultado
possa ser atribuído a efeitos descritos na literatura, mas que não
foram exaustivamente testados
em pesquisas científicas. Alguns
exemplos dessas explicações
são:
• os efeitos tônicos (revigorantes) e calmantes sistêmicos dos óleos essenciais
após absorção pelo epitélio
pulmonar e no sistema nervoso central6;
• efeitos emocionais dos
óleos essenciais no sistema
límbico via bulbo olfatório5,19;
• diminuição de pressão arterial,
aumento da temperatura da pele
acompanhada de subjetivo aumento de calma e relaxamento9;
• efeitos depressores dos óleos essenciais sobre o sistema nervoso
central20;
• efeito anti-estresse dos óleos essenciais via modulação da atividade de 5-HT e DA10.
No grupo aroma, foi observada diminuição dos níveis de ansiedade-estado
(no momento de responder ao questionário) mais intensa do que de ansiedadetraço (na vida em geral). A concentração
de óleo essencial no sangue diminui gradativamente após cada sessão, pois o
organismo metaboliza o óleo essencial
e excreta-o aos poucos, como mostrado
por Tisserand5 (sobre um estudo de Jäger
et al. de 1992). Com isso, os efeitos fisiológicos da concentração do óleo essencial no sangue devem diminuir leve
e gradualmente após cada sessão de
terapia5. Como os questionários foram
aplicados imediatamente após a última
sessão de inalação (e portanto a concentração de óleo essencial deveria estar
mais alta do que mais tarde), a ansiedade-estado, relativa ao exato momento
em que se responde o questionário,
mostrou-se menor do que a ansiedadetraço, referente à ansiedade na vida em
geral.
Embora no grupo aroma não tenha
havido alteração na classificação do nível de estresse após o tratamento, houve
uma diminuição significativa (de 24%)
desse nível. Isso mostra que a eficácia
do tratamento não pode ser verificada
somente pela classificação sugerida
pelos autores, mas também pelo valor
numérico dos níveis. O grupo controle
teve uma melhora de apenas 11%, su-
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):13-7
2010;17(1)
15
gerindo que o tratamento aqui proposto
seja eficaz na redução dos níveis de
estresse quando comparado a nenhuma
intervenção. Sugere-se ainda que a melhora do grupo controle se deva ao fato
de esse grupo ter respondido o questionário final após a última semana de
provas do semestre (enquanto o grupo
tratado respondeu o questionário final
durante a semana de provas do semestre), o que pode ter levado ao menor nível de estresse dos alunos.
No grupo aroma, os níveis de ansiedade traço e estado apresentaram redução de 13 e 19%, respectivamente, passando da classificação “alta” a “média”.
Pode-se pois inferir que os níveis de
ansiedade tendem a diminuir mais intensamente do que os níveis de estresse.
Ainda, é possível sugerir que haja uma
relação entre estresse e ansiedade, e que
a redução de um pode acarretar diminuição do outro, mas esta afirmação só pode ser confirmada por estudos futuros.
A duração e o número de sessões na
aromaterapia não estão padronizados.
Hwang8 aplicou mais sessões de aromaterapia e Bradley7 aplicou terapias mais
longas do que no presente estudo. Há
ainda estudos sobre tratamento continuado em domicílio21 e os que comparam os efeitos de óleos essenciais diferentes8,22. No entanto, não há estudos
que comparem variações desses parâmetros (tempo de terapia, duração de terapia, número de sessões, tratamento
continuado em domicílio e óleos essenciais diferentes) a fim de verificar as
respectivas influências na eficácia do
tratamento.
Neste estudo, o tempo de terapia foi
fixado (em 10 minutos de inalação); e,
em mais da metade das aplicações,
sobrou solução de soro fisiológico com
a sinergia no frasco do inalador. Pode-se
16
2010;17(1):13-7
supor que, como sobrou óleo essencial
no frasco, os efeitos não atingiram o
ponto máximo que poderiam ter atingido, caso todo o conteúdo tivesse sido
inalado.
Segundo Tisserand5, em média 70%
do óleo essencial inalado é efetivamente
absorvido pelo organismo; porém, durante o processo de inalação o indivíduo
respira, tipicamente, numa proporção de
1:2 de inspiração-expiração, o que faz
com que 2/3 do produto que sai pelo
inalador nem passe pelos pulmões.
Assim, do terço efetivamente inalado,
70% é absorvido, ou seja, no caso deste
estudo, das três gotas colocadas no
inalador em cada inalação, apenas uma
gota passou pelo pulmão e em média
0,7 gota foi absorvida. Segundo o mesmo autor, o mínimo de óleo essencial
absorvido pelo organismo de um adulto
saudável para que produza efeito é
aproximadamente de 10 gotas em uma
sessão. No entanto, neste estudo, apesar
de provavelmente apenas 0,7 gota de
óleo essencial ter sido absorvida, houve
diminuição dos níveis de estresse e ansiedade.
Neste estudo foi observada a janela
terapêutica (entre os limites mínimo eficaz e máximo não-tóxico) da Abraroma19
e do Instituto de Ensino e Pesquisa em
Aromaterapia, que indicam aproximadamente 2 gotas de óleo essencial por inalação. Quando se comparam as indicações de Tisserand e da Abraroma,
verifica-se que há informações consistentes quanto aos níveis tóxicos5 e máximos terapêuticos para a utilização de
óleos essenciais, mas não há conhecimento sobre os mínimos eficazes. Por
isso, seria interessante realizarem-se
mais estudos para identificar as dosagens
mínimas eficazes, a fim de formar uma janela terapêutica melhor definida; também
cumpriria verificar os efeitos de cada óleo
essencial isoladamente, comparando-se
seus efeitos aos de sinergias aromaterapêuticas.
Uma limitação deste estudo foi não
ter avaliado a qualidade de vida nem o
desempenho acadêmico dos alunos de
graduação após a diminuição dos níveis
de estresse e ansiedade, havendo somente relatos subjetivos de melhora. Dessa
forma, ainda são necessários mais estudos para determinar a abrangência dos
efeitos da aromaterapia no tratamento
de estresse e ansiedade. É importante
pesquisar mais profundamente os elementos que podem ter causado a diminuição dos níveis de estresse e ansiedade. Poder-se-ia argumentar que a
redução dos níveis de estresse e ansiedade deste estudo se explicariam pelo
tempo de relaxamento durante a inalação (embora este tenha sido só de meia
hora por semana) e não necessariamente
pelo efeito dos óleos essenciais, mostrando a necessidade de futuros estudos
comparando inalação sem princípio
ativo com inalação com princípio ativo.
Além disso, é importante esclarecer o
modo pelo qual os óleos essenciais
atuam, o que poderia ser pesquisado
com análises metabólicas e físicas, por
exemplo.
CONCLUSÃO
O tratamento proposto de aromaterapia foi eficaz na diminuição dos níveis
de estresse e ansiedade (traço e estado)
dos alunos de graduação da área da
saúde, tendo havido redução significante
de 24% no nível de estresse, 11% nos
níveis de ansiedade traço e 18% de estado no grupo tratado, enquanto no grupo controle houve apenas uma redução
menor (de 11%), embora significante, no
nível de estresse.
Fisioter Pesq. 2010;17(1):12-6
Lyra et al.
Aromaterapia no estresse e ansiedade
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Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):13-7
2010;17(1)
17
ISSN 1809-2950
Comparação entre as técnicas de vibrocompressão e de aumento do fluxo
expiratório em pacientes traqueostomizados
Comparison between rib-cage compression and expiratory flow enhancement
techniques in tracheostomised patients
Antonio Adolfo Matos de Castro1, Swiany Rocha2, Cléia Reis2,
José Renato de Oliveira Leite1, Elias Ferreira Porto1
Estudo desenvolvido no Depto.
de Fisioterapia do Unasp –
Centro Universitário Adventista
de São Paulo, São Paulo, SP,
Brasil
1
Profs. Ms. assistentes do
Depto. de Fisioterapia do
Unasp
2
Alunas especialistas do Curso
de Pós-Graduação em
Unidade de Terapia Intensiva
do Unasp
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Antonio A. Castro
R. Cônego Eugênio Leite 632 apt.
132
e-mail:
[email protected]
APRESENTAÇÃO
nov. 2008
jan. 2010
18
2010;17(1):18-23
RESUMO: A fisioterapia respiratória tem papel fundamental nos casos de complicações
pelo excesso de secreção broncopulmonar. Manobras de remoção de secreção
brônquica como a vibrocompressão e o aumento do fluxo expiratório (AFE) garantem
a perviabilidade das vias aéreas. O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito das
manobras de AFE e vibrocompressão para remoção de secreção e suas repercussões
hemodinâmicas e ventilatórias em pacientes traqueostomizados. Participaram 20
pacientes (com 18 a 73 anos) de ambos os sexos com diagnóstico fisioterapêutico
de hipersecreção e/ou retenção de muco brônquico, submetidos à aplicação dessas
técnicas e à remoção de secreção, que foram avaliados antes e depois da intervenção
quanto a parâmetros hemodinâmicos e respiratórios. Com a aplicação da técnica
de vibrocompressão foi verificada queda significativa (p<0,05) nas pressões arteriais
(PA) diastólica e média de 82,2±13,4 para 77,4±13,3 mmHg e de 104,3±18,2 para
90,9±9,07 mmHg, respectivamente; o mesmo ocorreu com a PA média (p<0,05)
após a aplicação da técnica de AFE, de 103,5±13,2 para 94,1±9,0 mmHg. Não
houve diferença entre as técnicas aplicadas quanto ao volume de secreção removida
(p=0,60). Pacientes traqueostomizados apresentaram pois redução da pressão arterial
após 30 minutos da aplicação das técnicas fisioterapêuticas, mas não houve
diferença entre as técnicas utilizadas quanto ao volume de secreção removida.
DESCRITORES: Brônquios/secreção; Fisioterapia respiratória; Traqueostomia
ABSTRACT: Chest physical therapy plays a key role in respiratory complications due to
bronchial hypersecretion. Techniques such as thoracic vibrocompression and
expiratory flow enhancement (EFE) are some of the ones used to assure airway
clearance. This study aimed at assessing the effects of EFE and vibrocompression
on airway-secretion removal and its repercussions on hemodynamic and respiratory
parameters of tracheostomised patients. Twenty patients of both sexes aged 18 to
73 with diagnosed pulmonary hypersecretion and/or mucus retention were assessed
as to hemodynamic and respiratory parameters before and after application of these
techniques. After vibrocompression a significant decrease (p<0.05) was noticed in
diastolic and mean blood pressure (BP), respectively from 82.2±13.4 to 77.4±13.3
mmHg and from 104.3±18.2 to 90.9±9.07 mmHg; also, mean BP decreased from
103.5±13.2 to 94.1±9.0 mmHg (p<0.05) with the use of EFE. No difference could
be found (p=0.60) between the airway-secretion amounts obtained after both
techniques. Tracheostomised patients hence presented BP reduction after the
application of both vibrocompression and EFE techniques, but the use of either
technique made no difference as to the amount of removed secretion.
KEY WORDS: Bronchi/secretion; Physical therapy, respiratory; Tracheostomy
Castro et al.
Remoção de secreção em traqueostomizados
INTRODUÇÃO
A unidade de terapia intensiva (UTI)
desempenha papel decisivo na chance
da sobrevida de pacientes acometidos
por doença grave. O objetivo da UTI é
proporcionar a melhora de uma doença
não-terminal mantendo a função cardiopulmonar estável e obtendo um bom
transporte de oxigênio, utilizando para
isso tecnologias que estão sendo continuamente aperfeiçoadas1. Para tal, uma
das estratégias utilizadas na manutenção
e manejo do suporte mecânico ventilatório é a traqueostomia, que vem conquistando importante espaço no suporte
ventilatório. Estudos relatam seus efeitos
benéficos, como melhor conforto para
o paciente, possibilidade de comunicação e até de alimentação oral, facilidade
de remoção de secreções da árvore traqueobrônquica e menor incidência de
lesões laríngeas2,3.
Nos últimos 20 anos o fisioterapeuta
que atua na área de terapia intensiva tem
se tornado um especialista no cuidado
ao paciente crítico. No início sua atuação limitava-se à aplicação de técnicas
fisioterapêuticas mas, com o passar do
tempo, sua atuação foi estendida para
os cuidados com a via aérea artificial e
o manuseio de tecnologia de assistência
mecânica ventilatória. A fisioterapia
respiratória em UTI envolve grande
número de procedimentos, em particular
as manobras de remoção de secreção
brônquica–técnicas que garantem a
perviabilidade das vias aéreas, promovendo condições para a adequada ventilação e prevenção de infecções respiratórias4.
As técnicas fisioterapêuticas para a
remoção de secreção brônquica compreendem três níveis de atuação: (1)
descolamento do muco brônquico de
vias aéreas de pequenos e médios
calibres; (2) deslocamento do muco
brônquico das vias aéreas de grande
calibre; e (3) eliminação do muco
brônquico5,6.
Um dos tipos de manobra utilizada
para remoção de secreção brônquica é
a vibrocompressão, que visa promover
a modificação das propriedades físicas
do muco, com conseqüente diminuição
da viscosidade em razão do tixotropismo7. Outra manobra amplamente utili-
zada na remoção de secreção brônquica
é o aumento do fluxo expiratório (AFE),
que consiste no aumento ativo assistido
ou passivo do volume de ar expirado,
com o objetivo de mobilizar, deslocar e
eliminar as secreções traqueobrônquicas8.
Apesar de muito se discutir sobre as
técnicas de vibrocompressão manual
torácica e aumento do fluxo expiratório
em pacientes ambulatoriais, pouco se
sabe sobre o efeito dessas técnicas em
pacientes traqueostomizados internados
em unidade de terapia intensiva. Portanto este estudo tem por objetivo comparar o efeito das manobras de aumento
do fluxo expiratório e de vibrocompressão quanto a suas repercussões hemodinâmicas, ventilatórias e quanto à
quantidade de secreção pulmonar removida em pacientes traqueostomizados internados em unidade de terapia intensiva.
METODOLOGIA
Este estudo é do tipo cruzado, cujo
projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa do Centro Universitário
Adventista de São Paulo. Os familiares dos
participantes deram seu consentimento
livre e esclarecido, como responsáveis
legais dos pacientes. Os pacientes
haviam sido encaminhados, por meio do
Sistema Único de Saúde, para um hospital da rede pública de saúde do Estado
de São Paulo, onde estavam internados
em UTI e haviam sido submetidos ao
procedimento cirúrgico de traqueostomia. Foram selecionados consecutivamente 20 pacientes de ambos os sexos,
com idade entre 18 e 73 anos e com
diagnóstico fisioterapêutico de hipersecreção broncopulmonar e/ou retenção
de muco. Os critérios de inclusão foram
estar traqueostomizado com ventilação
mecânica, ar ambiente ou em nebulização contínua, e apresentar hipersecreção
brônquica; os de exclusão foram apresentar alterações significativas na hemodinâmica, arritmias, ou saturação de oxigênio a 88%, durante a aplicação das
técnicas para remoção de secreção, com
uso de 15 l/min de oxigênio.
A coleta de dados de cada paciente
foi feita na UTI do referido hospital em
dois dias consecutivos. Todos os indivíduos foram submetidos aos mesmos
procedimentos de anamnese e tratamento fisioterapêutico, distribuídos randomicamente (por sorteio) entre os submetidos aos protocolos de intervenção 1 e
2, e avaliados em dois momentos, antes
e logo após a aplicação das intervenções. Aos designados ao protocolo
1 aplicava-se primeiramente este e, após
quatro horas, o mesmo indivíduo era
submetido ao protocolo 2. No dia seguinte, a ordem da aplicação dos protocolos
era invertida. Portanto todos os pacientes receberam as duas intervenções.
No protocolo denominado 1, os pacientes foram assistidos com manobras fisioterapêuticas convencionais como tapotagem e vibrocompressão, e submetidos
posteriormente à aspiração traqueal de
secreção. No protocolo de intervenção
2, os pacientes foram assistidos com a
manobra fisioterapêutica que promove
o aumento do fluxo expiratório (AFE) e
posteriormente submetidos à aspiração
traqueal de secreções.
Os protocolos de estudo foram aplicados pelo fisioterapeuta responsável
pela pesquisa. Caso algum paciente fosse atendido por outro fisioterapeuta em
qualquer momento do protocolo, esse
paciente era excluído.
Dois profissionais da equipe de plantão na UTI (não participantes do estudo)
faziam ausculta pulmonar, antes e
imediatamente após a aplicação de cada
protocolo, para identificar possíveis ruídos pulmonares como roncos, sibilos,
estertores crepitantes e subcrepitantes.
Cada profissional anotava em um formulário o resultado sem conhecer o laudo do outro avaliador. No mesmo formulário eram registrados os parâmetros
hemodinâmicos e ventilatórios como
freqüência cardíaca (FC), pressão arterial
(PA), freqüência respiratória (f) e
saturação de oxigênio (SpO2,) nos momentos pré e imediatamente após a
intervenção fisioterapêutica. As freqüências cardíaca e respiratória foram
registradas por meio de eletrodos
posicionados no tórax do paciente
conectados a um monitor de sinais vitais
(Monitor Life Scope A, São Paulo, Brasil).
A saturação de oxigênio foi medida por
um oxímetro de pulso e a pressão arterial
sangüínea por um esfignomanômetro,
ambos conectados ao mesmo monitor.
A aspiração traqueal de secreções foi
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):18-23
2010;17(1)
19
feita mediante sonda de aspiração (números 12 ou 14, conforme a disponibilidade diária de material), sendo a secreção removida colocada em recipiente
coletor universal (milimetrado) e mensurado o volume da secreção. Durante
a coleta de dados foi também registrado
o tempo para realização das manobras
de remoção de secreção brônquica em
ambos os protocolos. Os parâmetros
ventilatórios e hemodinâmicos foram
registrados antes e imediatamente após
a aplicação do protocolo, bem como aos
10, 20 e 30 minutos depois.
Intervenção
Como mencionado, dois foram os
protocolos do estudo: 1, vibrocompressão e 2, AFE. A vibrocompressão consiste
em aplicar vibrações por meio de contração dos músculos agonistas do antebraço do terapeuta, trabalhando em
sinergia com a palma da mão aplicada
perpendicularmente sobre o tórax do paciente, preferencialmente no final da
expiração. Tem como objetivo clínico
promover a modificação das propriedades físicas do muco, como diminuição
da viscosidade em razão do tixotropismo10. Em certas freqüências, as vibrações
são capazes de alterar a viscoelasticidade do muco brônquico e, assim, facilitar
sua depuração.
No protocolo 2, a técnica de aumento
do fluxo expiratório (AFE) consistiu em
deprimir o gradil costal do paciente na
fase expiratória do seu ciclo respiratório.
Essa pressão torácica proporciona um
prolongamento da fase expiratória no
intuito de gerar maior fluxo expiratório
e, conseqüentemente, maior depuração
das secreções pulmonares periféricas.
A técnica da AFE foi aplicada por um
fisioterapeuta experiente, com uma das
mãos posicionada na região do esterno,
aplicando pressão expiratória no sentido
caudal (apêndice xifóide em direção à
crista ilíaca). Essa mão permaneceu aberta, dedos aduzidos ao máximo, punhos
e cotovelos fixos, e a pressão exercida
foi quase toda proveniente dos ombros9.
A outra mão do fisioterapeuta comprimia
o abdome na fase expiratória para impedir o deslocamento da pressão gerada
pela compressão exercida na região torácica. A técnica preconiza que o esforço
20
2010;17(1):18-23
expiratório atinja o volume residual,
portanto a compressão abdominal é importante para posicionar o diafragma à
medida que a compressão torácica
desinsufla o pulmão até atingir o volume
desejado.
As manobras de desobstrução brônquica tiveram a duração média de 30
minutos de aplicação no mesmo
paciente. A ordem de início das técnicas
foi randomizada. O mesmo fisioterapeuta realizava as duas manobras nos
pacientes. Para a realização da vibrocompressão e da AFE, os pacientes foram
posicionados em decúbito dorsal.
Os dados foram apresentados sob a
forma de média e desvio padrão. Todos
os dados apresentaram distribuição
normal. Para a comparação das variáveis
ventilatórias e hemodinâmicas ao longo
do tempo foi utilizada a Anova com dois
fatores. Para comparar as quantidades de
secreção pulmonar removida foi
utilizado o teste t de Student. Foi considerado como estatisticamente significante p<0,05.
RESULTADOS
A amostra foi composta de 20 pacientes, 13 homens e sete mulheres, com
Tabela 1
média de idade de 45,1±17,9 anos, todos traqueostomizados e internados em
unidade de terapia intensiva. Como
mencionado, todos os pacientes foram
submetidos aos dois protocolos, em dias
subseqüentes, mas em ordem inversa;
para verificar as características prévias
dos pacientes (linha de base), os dados
coletados foram agrupados segundo os
pacientes fossem ser submetidos primeiro a um, ou primeiro a outro protocolo.
Assim, a Tabela 1 mostra os dados clínicos obtidos antes da aplicação das técnicas, não se tendo verificado diferença
estatisticamente significante entre os dois
grupos de pacientes (p>0,05).
A Tabela 2 mostra as medidas das
variáveis ventilatórias e hemodinâmicas
nos momentos pré- e pós-aplicação (e aos
10, 20 e 30 minutos) da técnica de vibrocompressão. Nota-se redução significativa das pressões arteriais diastólica
e média 30 minutos após a aplicação
da técnica de vibrocompressão (p<0,05).
A Tabela 3 mostra as medidas das
variáveis ventilatórias e hemodinâmicas
obtidas antes, imediatamente depois, e
aos 10, 20 e 30 minutos após a aplicação
da técnica de aceleração do fluxo
expiratório. Nota-se diminuição significativa (p<0,05) apenas da pressão arterial média após o trigésimo minuto de
aplicação da referida técnica.
Características clínicas iniciais (média ± desvio padrão) dos pacientes que
seriam submetidos às técnicas, segundo tenham recebido primeiro a
vibrocompressão (Vibro) ou a de aumento do fluxo expiratório (AFE), e
valor de p da comparação entre os dois grupos (n=20)
Variáveis
Vibro
AFE
PaCO2 (mmHg) 41,1±8,29
39,1±5,93
PaO2 (mmHg)
81,6±13,0
86±22,5
96,6±1,89
96,0±3,3
SPO2 (%)
f (ipm)
16,7±3,5
17,9±1,98
519,0±115,1 598,2±149,5
Vexal (ml)
0,37±0,10
0,37±0,08
FiO2
PA sistólica
135,0±19,9
136,1±30,8
PA diastólica
82,9±12,3
83,9±8,77
PA média
104,3±16,8
103,5±13,2
FC (bpm)
88,9±17,7
85,3±25,7
p
0,10
0,60
0,30
0,30
0,05
0,30
0,80
0,70
0,80
0,60
PaCo2 = pressão parcial arterial de gás carbônico; PaO2 = pressão parcial arterial de
oxigênio; SPO2 = saturação periférica de oxigênio; f = freqüência respiratória (incursões por
minuto); Vexal = volume exalado; FiO2 = fração inspirada de oxigênio; PA = pressão arterial
(em mmHg); FC = freqüência cardíaca (batimentos por minuto)
Castro et al.
Tabela 2
Medidas (média ± desvio padrão) ventilatórias e hemodinâmicas obtidas
antes (pré), depois (pós), e aos 10, 20 e 30 minutos após a aplicação da
vibrocompressão (n=20)
Variáveis
Pré
PA sistólica 133,7±20,0
PA diastólica 82,2±13,4
PA média 104,3±18,2
Pós
136±21,2
81,1±5,98
96,6±11,1
10
130,6±19,2
80,5±10,4
96,1±9,4
20
126,0±21,1
80,3±10,5
95,2±11,1
30
129,1±18,2
77,4±13,3
90,9±9,07
FC (bpm)
89,6±0,7
88,5±14,8
91,3±12,4
91,3±12,3
f (ipm)
Vexal (ml)
SpO2 (%)
93,2±15,2
18,1±3,3
18,6±3,6
16,4±3,9
17,7±3,8
17,3±3,6
519,0±115,1 547,1±97,7 533,0±93,2 566,1±148,0 541,0±114,7
96,7±1,2
97,0±1,3
97,1±1,4
97,3±1,7
96,9±1,9
PA = pressão arterial (em mmHg); FC = freqüência cardíaca (batimentos por minuto); f =
freqüência respiratória (incursões por minuto); Vexal = volume exalado; SPO2 = saturação
periférica de oxigênio; * p<0,05 30 vs Pré
Tabela 3
Medidas (média ± desvio padrão) ventilatórias e hemodinâmicas obtidas
antes (pré), depois (pós), e aos 10, 20 e 30 minutos após a técnica de
aumento do fluxo expiratório (n=20)
Variáveis
Pré
PA sistólica 135,7±31,8
PA diastólica 84,0±7,17
PA média 103,5±13,2
87,0±28,3
FC (bpm)
f (ipm)
Vexal (ml)
SpO2 (%)
Pós
140,3±17,4
76,9±22,4
102,5±12,1
94,7±2,1
10
141,3±18,2
82,2±17,8
103,8±12,3
88,6±9,0
17,9±1,98
18,8±4,5
18,3±4,4
598,2±149,5 595,6±151,4 590±182,4
97,1±1,52
97,8±0,8
97,9±1,6
20
137,2±17,8
83,2±13,1
105,6±27,7
89,7±11,2
30
131,3±13,0
83,8±11,7
94,1±9,0
87,3±11,0
17±3,9
16,6±3,2
525,9±136,3 556,3±132,0
98,5±1,5
98,6±1,2
PA = pressão arterial (em mmHg); FC = freqüência cardíaca (batimentos por minuto); f =
freqüência respiratória (incursões por minuto); Vexal = volume exalado; SPO2 = saturação
periférica de oxigênio; * p<0,05 30 vs Pré
18
Secreção removida (ml)
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Vibrocompressão
AFE
Gráfico 1 Volume de secreção removida após aplicação das técnicas de
vibrocompressão e aumento do fluxo expiratório (AFE); a diferença foi
não-significativa (n=20)
A quantidade de secreção removida
foi semelhante (p=0,6) com a utilização
de ambas as técnicas, de vibrocompres-
são (11,7±4 ml) e de aumento do fluxo
expiratório (10,7±4,2 ml), como ilustra
o Gráfico 1.
DISCUSSÃO
Neste estudo o objetivo foi comparar
o efeito das manobras de aumento do
fluxo expiratório e da vibrocompressão
em relação à quantidade de secreção
pulmonar removida em pacientes traqueostomizados internados em unidade
de terapia intensiva. São dois os principais achados: a redução da PA diastólica e média com a utilização da
técnica de vibrocompressão e da PA
média com a técnica de aceleração do
fluxo expiratório; e que não houve
diferença significativa entre as técnicas
aplicadas quanto ao volume de secreção
removido. No presente estudo, ambas
as técnicas causaram alterações significantes na pressão arterial diastólica e
média, mas as alterações desses valores
se mantiveram dentro da normalidade
durante todo o período de estudo.
Thiesen et al.11 analisaram pacientes
com traumatismo cranioencefálico grave
(TCE), ao aplicarem um protocolo de
fisioterapia que consistia em manobras
de vibração manual e pressão manual
expiratória semelhantes à vibrocompressão e à AFE aqui utilizadas. Os valores
das variáveis foram coletados no
primeiro minuto após cada manobra e
30 minutos depois da última manobra.
Ao contrário dos presentes resultados,
os autores observaram que as manobras
não provocaram alterações da PA média.
Outro estudo10 em 20 pacientes vítimas
de TCE internados em UTI comparou os
efeitos da vibrocompressão e da AFE
durante os 10 minutos de execução das
manobras e, também, não encontrou alteração nas PA médias. No entanto, nesses estudos, com pacientes considerados
graves, foi feito controle minucioso das
alterações da pressão intracraniana: caso
esta aumentasse, o procedimento fisioterapêutico era interrompido. Desse
modo, os autores interferiram pouco na
hemodinâmica dos pacientes.
Neste estudo, acredita-se que a diminuição da pressão diastólica e média
ocorreu devido ao efeito da compressão
torácica expiratória, que aumenta a
pressão intratorácica. Isso leva a um
aumento da resistência vascular pulmonar e diminuição do débito cardíaco
imediato, obrigando esse fluxo a se redis-
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):18-23
2010;17(1)
21
tribuir, gerando redução das pressões
intracavitárias e sistêmicas. Provavelmente, esse efeito redistribuidor e hipotensor se manteve, pois tem em média
duração de duas horas após a aplicação
da técnica12; daí terem-se encontrado as
diferenças até 30 minutos depois da
aplicação da técnica13,14.
Quanto ao volume de secreção removida, não houve diferença entre a quantidade colhida com a aplicação de ambas
as técnicas. Muitos estudos analisaram as
propriedades reológicas, o volume
expectorado e o índice de purulência do
muco. É conhecido na literatura que o
volume de muco obtido antes do tratamento é significativamente menor quando comparado ao volume removido
após a intervenção fisioterapêutica12. No
entanto, poucos estudos se propuseram
a comparar as quantidades de secreção
removidas entre duas técnicas manuais,
das mais utilizadas em nossa prática
clínica9.
Estudos analisaram amostras de muco
brônquico expectorado por 12 indivíduos portadores de bronquiectasia
submetidos às manobras de remoção de
secreção brônquica. Os autores mostraram que a transportabilidade da secreção, o deslocamento e a velocidade
relativa de transporte do muco melhoram após o tratamento, independentemente da técnica empregada15,16. O
muco removido pelas manobras aplica-
das no presente estudo apresentou-se em
maior quantidade após o tratamento,
mas a quantidade não diferiu entre as
técnicas. Nossos pacientes apresentavam
a via aérea mais acessível, uma vez que
eram traqueostomizados, mas, por outro
lado, apresentavam caixa torácica rígida
devido à imobilidade e restrição características de pacientes crônicos em leito de UTI. Isso possivelmente influenciou
a mobilidade da secreção para remoção,
pois é conhecido que o posicionamento
corpóreo influencia diretamente os volumes e fluxos pulmonares – importantes
para a remoção da secreção17.
Estudos experimentais mostraram os
efeitos deletérios da complacência pulmonar e troca gasosa associados a áreas
de colapso pulmonar1,9,18. Em modelos
experimentais em animais ou pacientes
com suporte ventilatório há evidências
de que o uso de técnicas de compressão
expiratória não geram efeitos adicionais
à remoção de secreção pulmonar2,10,19,20.
Resultados similares foram obtidos no
presente estudo, provavelmente devido
à limitação do fluxo expiratório oriundo
do colapso dinâmico de pequenas vias
aéreas e à menor negativação da pressão
pleural durante o uso da técnica de compressão expiratória da caixa torácica7,20.
Esses fatores podem ter contribuído para
que a compressão torácica de ambas as
técnicas não alterasse suficientemente a
pressão transpulmonar e o gradiente de
fluxo expiratório.
Este estudo tem a limitação de não
ter analisado as características da mecânica respiratória e das trocas gasosas.
No entanto, a intenção foi acrescentar
dados à prática clínica do fisioterapeuta
em UTI, para a escolha do melhor recurso terapêutico a ser utilizado no leito,
mesmo sem a possibilidade do uso de
equipamentos sofisticados. Outra possível limitação foi o fato de todos os
pacientes receberem as duas intervenções, o que poderia ter influenciado os
desfechos principais, especialmente a
quantidade de secreção removida. No
entanto, para evitar esse viés de delineamento, optou-se por realizar as
duas manobras em um dia e repeti-las
após 24 horas, porém na seqüência
invertida, para que não houvesse
influência do efeito da técnica inicial em
relação à segunda técnica.
CONCLUSÃO
Pacientes traqueostomizados apresentaram alterações hemodinâmicas como
a diminuição de pressão arterial ao final
da aplicação das técnicas fisioterapêuticas de aumento do fluxo expiratório e
da vibrocompressão. Não houve alteração ventilatória à aplicação das técnicas. A quantidade de secreção removida
desses pacientes foi semelhante, independentemente do tipo de técnica ou
manobra utilizada.
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Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):18-23
2010;17(1)
23
ISSN 1809-2950
Influência do tempo de hospitalização sobre o desenvolvimento neuromotor
de recém-nascidos pré-termo
Influence of length of hospitalization on neuromotor development in premature
newborn infants
Luciana Giachetta1, Carla Marques Nicolau2, Anna Paula Bastos Marques da Costa3, Adriana Della Zuana4
Estudo desenvolvido no
Instituto da Criança "Prof.
Pedro de Alcântara" do HC/
FMUSP – Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo,
São Paulo, SP, Brasil
1
Fisioterapeuta do Serviço de
Fisioterapia do Instituto da
Criança, HC/FMUSP
2
Fisioterapeuta Ms. do Instituto
da Criança, coordenadora do
Berçário Anexo à Maternidade
do HC/FMUSP
3
Fisioterapeuta do Instituto da
Criança, HC/FMUSP
4
Fisioterapeuta coordenadora
do Ambulatório de Fisioterapia
do Instituto da Criança, HC/
FMUSP
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Carla M. Nicolau
Av. Dr. Enéas Carvalho de
Aguiar 647
APRESENTAÇÃO
maio 2009
jan. 2010
24
2010;17(1):24-9
RESUMO: O objetivo deste estudo foi avaliar a influência do tempo de hospitalização
sobre o desenvolvimento neuromotor de recém-nascidos pré-termo (RNPT). Foi
feito um estudo prospectivo com 67 RNPT de idade gestacional ≤36 semanas. O
desenvolvimento neuromotor foi avaliado pela escala motora infantil de Alberta
(Alberta infant motor scale, AIMS), aplicada no ambulatório de seguimento, quando
os RN tinham mediana de idade corrigida de 39 a 44 semanas. Para a análise
comparativa, os RNPT foram distribuídos em dois grupos segundo o tempo de
hospitalização (TH): grupo A (n=35), com TH ≤34 dias, e grupo B (n=32), com TH
>34 dias. Na análise estatística considerou-se o nível de significância p<0,05. Os
escores medianos na AIMS (numa faixa possível de 0 a 21) foram 7 no grupo A, 5
no grupo B; foram encontradas fracas correlações significativas nos dois grupos
(r=0,32; r=0,34) entre o escore na AIMS e o TH. Os resultados indicam que os
RNPT que permaneceram por mais de 34 dias hospitalizados mostraram atraso no
desenvolvimento neuromotor, sugerindo que, sem excluir outros fatores, quanto
maior o tempo de internação do RN, maior seu comprometimento motor.
DESCRITORES: Prematuro/crescimento e desenvolvimento; Tempo de internação;
Terapia intensiva neonatal
ABSTRACT: The purpose of this study was to assess the influence of the length of hospital
stay on the neuromotor development of preterm newborns (PTNB). This prospective
study was carried out with 67 PTNB (gestational age ≤36 weeks). Neuromotor
development was assessed by the Alberta Infant Motor Scale (AIMS) when NB
returned to out-patient follow-up, at median 39 to 44 weeks corrected age. For
comparative analysis, PTNB were divided into two groups, according to the length
of hospitalization period (HP): group A (n=35) with HP ≤34 days, and group B
(n=32) with HP >34 days. In statistical analysis significance level was set at p<0.05.
Median AIMS scores (possible range 0–21) were 7 in group A, 5 in group B; weak,
significant correlations were found at both groups (r=0.32; r=0.34) between AIMS
scores and HP. Results show that PTNB who stayed in hospital for more than 34
days showed developmental delay, suggesting that, without excluding other factors,
the longer PTNB length of stay, the greater the motor impairment.
KEY WORDS: Infant, premature/growth and development; Intensive care, neonatal;
Length of stay
Giachetta et al.
Desenvolvimento neuromotor em prematuros
INTRODUÇÃO
O aumento na sobrevida de recémnascidos (RN) com idade gestacional inferior a 37 semanas e com peso ao nascimento menor que 2.500 g tem sido
atribuído aos avanços médico-científicos
e às melhorias nos cuidados intensivos
neonatais, o que gera preocupações com
a qualidade de vida e desenvolvimento
desses RN1-4.
Uma das principais características do
recém-nascido pré-termo (RNPT) é a
instabilidade dos sistemas de controle
hormonal e neurogênico. Isso se deve,
em parte, ao desenvolvimento imaturo
dos diferentes órgãos do corpo e, em parte, ao fato de que os sistemas de controle ainda não se ajustaram ao modo
totalmente novo de vida. Dependendo
de sua idade gestacional, do seu peso
ao nascimento, e dos fatores que atuaram durante sua vida intra-uterina, esses
RN podem apresentar maior risco de
distúrbios durante o período neonatal e
seqüelas que poderão comprometer seu
desenvolvimento5,6.
Algumas complicações neonatais são
apontadas como possíveis fatores de
risco para o comprometimento do
desenvolvimento neurológico e intelectual normais, como asfixia perinatal,
apnéia, infecções, hiperbilirrubinemia,
uso de ventilação mecânica, hemorragias intracranianas, entre outras7.
Além desses fatores, o impacto do
ambiente hospitalar gera preocupação
quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor. A sobrevida de RN com idade
gestacional e peso ao nascer cada vez
menores acarreta um período de hospitalização prolongado em Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal (UTIn) que,
em geral, submete o RN ao excesso de
manipulação, repouso inadequado,
luminosidade e sons intensos, favorecendo o estresse e estimulação sensorial
inadequada, podendo afetar a morbidade8,9. A hospitalização em UTIn introduz o RN em um ambiente inóspito,
onde a exposição intensa a estímulos
nociceptivos como o estresse e a dor são
freqüentes10. Ruídos, luz intensa e contínua, bem como procedimentos clínicos
invasivos são constantes nessa rotina. O
tratamento altamente especializado, do
qual depende a sobrevivência do RN,
instaura vários desafios à criança e seus
pais. Autores observam interferências
nos sistemas de autorregulação dos RN,
o que pode acarretar desequilíbrio nos
mecanismos de homeostase e no desenvolvimento cognitivo e de aprendizagem11-13.
Nesses RN também se observa um
aumento na incidência de distúrbios
neuromotores entre os sobreviventes, o
que tem estimulado o surgimento de programas de acompanhamento dessas crianças, consideradas de risco para distúrbios
ou atraso no desenvolvimento14,15.
Grande parte da literatura sobre o
desenvolvimento de RN de risco tem
centrado suas investigações na relação
entre fatores de risco ao nascimento e
componentes neuromotores do desenvolvimento16. Esses estudos revelam que
RN de risco diferem dos demais em
relação ao tônus muscular, aos reflexos
primitivos e reações posturais, principalmente nos primeiros meses de vida.
Entretanto, a influência desses componentes neuromotores na aquisição das
funções motoras mais complexas ainda
não está bem documentada.
O diagnóstico precoce de alterações
no desenvolvimento motor de lactentes
é um desafio constante para fisioterapeutas, clínicos e pesquisadores que trabalham com reabilitação infantil. No
Brasil, o desafio do diagnóstico precoce
das alterações do desenvolvimento
motor é agravado pela escassez de dados
normativos e de instrumentos de
avaliação padronizados e validados para
lactentes17,18. A ultrassonografia craniana, embora seja apontada pela literatura
como método diagnóstico de alta especificidade e como método de escolha
para o diagnóstico precoce de distúrbio
neurológico em RNPT, tem baixa
sensibilidade em relação à evolução
neurológica e ao desenvolvimento
neuromotor. A precariedade do estado
clínico do RNPT sob cuidados intensivos, a dificuldade de interpretar as
respostas observadas nessas crianças e
as disfunções neurológicas transitórias
reduzem o valor prognóstico dessa
avaliação19,20.
O exame neurológico feito no período neonatal também tem pequeno valor
preditivo em relação ao surgimento de
anormalidades do desenvolvimento no
primeiro ano de vida e no prognóstico
funcional do desenvolvimento infantil20.
Vários estudos21-23 argumentam que os
exames neurológicos baseados em
componentes e marcos básicos do desenvolvimento neuromotor têm baixo
valor preditivo no prognóstico funcional
do desenvolvimento infantil.
Tradicionalmente, as avaliações de
crianças consideradas de risco para
apresentar distúrbios neuromotores
priorizava a identificação de fatores
anormais do desenvolvimento, como as
variações de tônus muscular e persistência de reflexos primitivos. Atualmente, a ênfase está na documentação do
desempenho funcional da criança, salientando sua movimentação espontânea no ambiente, fazendo com que a
observação sistemática da qualidade dos
movimentos espontâneos de crianças de
risco seja fator essencial na identificação
precoce de disfunções do desenvolvimento20.
Com base no acima exposto, optouse pela realização de um estudo com
RNPT que foram submetidos à internação em UTI neonatal, com o objetivo
de avaliar a influência do tempo de hospitalização sobre o desenvolvimento
neuromotor de recém-nascidos prétermo.
METODOLOGIA
O estudo do tipo transversal foi conduzido de forma prospectiva, incluindo
recém-nascidos pré-termo (RNPT) após
o consentimento por escrito dos pais.
Este estudo foi aprovado pela Comissão
de Ética para Análise de Projetos de
Pesquisa do HC/FMUSP– Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da
USP. Foi constituída uma amostra de
conveniência não-aleatória, por meio
dos critérios adiante indicados de inclusão e exclusão, com recém-nascidos
de baixo risco para lesão neurológica,
nascidos no Berçário Anexo à Maternidade do HC/FMUSP entre agosto de
2006 e agosto de 2007. Foram incluídos
67 RN (41 do sexo masculino e 26 do
sexo feminino) com idade gestacional ao
nascimento menor ou igual a 36 semanas e 6 dias, com Apgar de 5o minuto
superior a 5 e com idade corrigida de
até 60 dias. Foram excluídos os RN por-
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):24-9
2010;17(1)
25
tadores de síndromes genéticas, de malformações congênitas graves, afecções
osteomioarticulares e portadores de
anormalidades neurológicas (hemorragia peri-intraventricular graus III e IV).
Após a alta hospitalar os recém-nascidos
incluídos no estudo foram encaminhados
ao ambulatório de seguimento fisioterapêutico, onde foi preenchido um
formulário para cada um, pela consulta
de seus prontuários, sendo coletadas as
seguintes informações: data de nascimento, tipo de parto, sexo, idade gestacional (em semanas), peso de nascimento (em gramas), Boletim de Apgar,
antecedentes maternos, história pósnatal e morbidades neonatais. Ao final
da coleta de dados, mediante a análise
da distribuição do tempo de internação,
os RN foram divididos em dois grupos,
segundo a mediana de dias de internação: um grupo um grupo dos que ficaram internados por até 34 dias, e outro
dos que o foram por mais de 34 dias.
O desenvolvimento motor foi avaliado na primeira consulta no ambulatório
de fisioterapia, quando as crianças apresentavam idade corrigida de 39 a 44
semanas, por meio da escala motora
infantil de Alberta AIMS (Alberta infant
motor scale)24,25, que avalia a motricidade ampla do RN pela observação de 58
itens agrupados em quatro subescalas
que descrevem a movimentação espontânea e as habilidades motoras em
posições básicas, incluindo prono,
supino, sentado e de pé. A AIMS é um
teste predominantemente observacional,
desenvolvido para avaliar as aquisições
motoras de crianças do nascimento até
os 18 meses de idade, servindo para
documentar longitudinalmente o desenvolvimento motor de crianças que
apresentam risco para o atraso nas aquisições motoras. Para cada um dos 58
itens, o examinador atribui o escore zero
quando não foi observado, e um se
observado. Os itens observados em cada
uma das subescalas são somados,
resultando em quatro subtotais (prono,
supino, sentado e de pé). O escore total
do teste é dado pela soma dos subtotais
das subescalas. No caso da faixa de
idade da amostra, em que os RN não se
sentam nem ficam em pé, o escore máximo seria de 30 pontos, sendo 21 na
posição prono e 9 na supino. Entretanto,
26
2010;17(1):24-9
para a população de RN com idade
corrigida entre 39 e 44 semanas, os
escores da posição ventral atingem um
máximo de 12 pontos, totalizando um
escore máximo da AIMS de 21 pontos.
O escore total pode ser convertido em
percentil de desempenho motor,
estabelecido com base na amostra
normativa do teste. Um importante
aspecto no uso da AIMS é a identificação
do ponto de corte, que define o que deve
ser considerado desenvolvimento típico
ou atraso. Em um estudo com RNPT de
8 e 12 meses de idade24, os autores identificaram o percentil 10 como o ponto
de corte mais eficaz (sensibilidade 77%,
especificidade 82% e valor preditivo
negativo 96%) para identificar crianças
com possibilidade de desenvolvimento
motor anormal. No presente caso, o ponto de corte indicativo de possível atraso
no desenvolvimento correspondeu ao
escore de 5 pontos.
Durante a avaliação, o examinador
deve observar a movimentação da criança em cada uma das posições básicas,
levando em consideração aspectos do
desempenho motor como descarga de
peso, postura e movimentos antigravitacionais.
A AIMS foi aplicada e avaliada por
um fisioterapeuta habilitado e previamente treinado na aplicação do instrumento, sem o conhecimento prévio dos
dados dos lactentes. Para a avaliação do
desenvolvimento neuromotor, foram
captadas as imagens de cada criança nas
posturas de prono, supino, sentado e de
pé, por no mínimo 20 minutos e no
máximo 50 minutos (permanecendo em
média, em cada postura, 5 minutos),
com o mínimo de intervenção ou manuseio por parte do fisioterapeuta, podendo, no entanto, serem estimulados
com brinquedos para mudança ou aquisição de posturas específicas. O operador da câmera foi o profissional fisioterapeuta responsável pelo ambulatório
de seguimento da instituição.
Inicialmente, os dados foram submetidos à análise descritiva, avaliando-se a
distribuição de cada variável estudada.
Os dados nominais foram descritos em
termos de porcentagens e proporções.
Os resultados foram analisados pelo teste de medidas repetidas Anova unidirecional para a variância de acordo com
a classificação do desenvolvimento
motor; o teste de correlação de Pearson
foi usado para verificar a correlação
entre tempo de internação e desenvolvimento motor, considerando-se o
nível de significância p<0,05.
RESULTADOS
Foram estudados 67 RN, distribuídos
em dois grupos segundo o tempo de
hospitalização. Ao final da coleta de
dados, foi calculada a mediana do tempo total de internação e os grupos foram:
grupo A, formado por RN (n-35) com
período de internação menor ou igual a
34 dias; e grupo B, formado por RN (n32) com período de hospitalização maior
que 34 dias. Algumas características dos
dois grupos são apresentadas na Tabela 1.
Todos os RN incluídos no estudo
apresentavam Apgar de 5o minuto acima
de 5. A permanência em ventilação mecânica por mais de 72 horas foi
observada em 74% dos RN estudados;
35% dos RN evoluíram com hiperbilirrubinemia, 30% com sepse precoce
e/ou tardia, e 18% com hemorragia
intracraniana.
Todos os RN foram avaliados pela
AIMS. Considerou-se o ponto de corte
de 5 pontos (correspondente ao percentil
10) da AIMS para estabelecer se o
lactente estava com o desenvolvimento
normal ou atrasado. Os resultados
obtidos são apresentados na Tabela 2,
que também mostra os valores das
correlações encontradas entre os escores
da AIMS e o tempo de hospitalização.
Os RN do grupo A, tendo permanecido
menos tempo internados (média de 20
dias), também apresentaram à segunda
avaliação idade corrigida menor (média
de 39 semanas) em comparação aos do
grupo B (média de 44 semanas). Mesmo
assim, apresentaram desenvolvimento
típico, comparados aos do grupo B, cujo
escore mediano encontra-se abaixo do
ponto de corte.
A comparação das variáveis idade
gestacional, peso ao nascer, dias de hospitalização e idade corrigida no momento da avaliação entre os dois grupos mostra diferenças significativas (Tabela 3): os
RN do grupo B precisaram de maior
tempo de internação justamente porque
Giachetta et al.
Tabela 1
Características (média ± desvio padrão) da amostra segundo os grupos
por tempo de hospitalização – grupo A, ≤34 dias, grupo B, >34 dias
(n=67)
Característica
Sexo masculino
Idade gestacional ao nascimento (semanas)
Peso ao nascer (gramas)
Tempo de hospitalização (dias)
Tabela 2
Grupo A (n=35)
42,8%
Grupo B (n=32)
62,5%
33,1±2,7
1750,1±441,1
20,4±7,5
32,1±1,8
1467,5±466,8
50,0±20,8
Idade corrigida no momento da avaliação, escore na AIMS e tempo de
hospitalização dos grupos A e B, e valores de r e p da correlação entre
escore na AIMS e tempo de hospitalização (n=67)
Característica
Grupo A (n=35)
Idade corrigida (semanas, média ±dp)
39,1±1,3
Escore na AIMS [mediana (máx – mín)]
7 (5 – 9)
Tempo de hospitalização (dias, média ±dp)
20,4±7,5
Correlação escore X tempo
r=0,32; p=0,09
Grupo B (n=32)
43,8±4,1
5 (3 – 7)
50,0±20,8
r=0,34; p=0,02
dp = desvio padrão; máx = valor máximo; mín = valor mínimo; AIMS = Escala motora
infantil de Alberta
Tabela 3 Valor de p da comparação de idade gestacional, peso ao nascer, tempo
de hospitalização e idade corrigida no momento da avaliação entre os
grupos A e B (n=67)
Variável
Grupo A
Grupo B
p
Idade gestacional (semanas, média±dp)
33,14±2,74
32,06±1,81 <0,001
Peso ao nascer (gramas, m±dp)
1750,06±441,09 1467,50±466,80 <0,001
Tempo de hospitalização (dias, m±dp)
20,44±7,49
50,03±20,76 <0,001
Idade corrigida (semanas, m±dp)
39,06±1,27
43,79±4,06 <0,001
Escore AIMS (mediana)
5
6
<0,04
m±dp = média ± desvio padrão; AIMS = Escala motora infantil de Alberta
apresentavam idade gestacional menor
ao nascimento, em comparação com os
do grupo A, assim como menor peso ao
nascer.
DISCUSSÃO
Além das complicações neonatais
atualmente apontadas como fatores de
risco para o comprometimento do desenvolvimento neurológico e intelectual
normal, o impacto do ambiente hospitalar e o tempo em que os RNPT
permanecem internados exercem papel
importante no desenvolvimento neuropsicomotor 18,21. Alguns estudos 25-27
mostram que a internação em UTIn deve
ser considerada como um dos possíveis
fatores de risco para o atraso no desenvolvimento. Isso pode ser explicado
pelo fato de RN internados em UTIn
serem privados de estímulos sensoriais
adequados que facilitem a maturação
dos sistemas sensoriais e o desenvolvimento neuromotor, sofrendo hiperestimulação com o excesso de luzes,
alarmes, ruídos intermitentes e de alta
intensidade, excesso de manuseio, de intervenções dolorosas e contínuas interrupções do ciclo sono/vigília21-26. Algumas pesquisas mostraram que esses RN
chegam a ser manipulados 134 vezes em
apenas 24 horas, recebendo de 50 a 150
procedimentos potencialmente dolorosos ao longo do dia; e que, apesar da
importância das intervenções em uma
UTIn, os RN não estariam preparados
para responder de maneira organizada a
tantos estímulos nociceptivos, podendo
vir a ter comprometimento motor25,26 .
No presente estudo, os RN que
apresentaram escores compatíveis com
atraso do desenvolvimento motor,
segundo a AIMS, foram os que permaneceram mais tempo (média de 50 dias)
internados (grupo B) do que os demais
(grupo A), que apresentaram escores
compatíveis com o desenvolvimento
esperado para a idade gestacional corrigida, não apresentando défices no
desenvolvimento motor.
No entanto, o fator tempo de hospitalização não pode ser considerado o
único fator responsável pelo atraso do
desenvolvimento nos recém-nascidos
prematuros. Muitos outros fatores se
associam, gerando uma questão complexa que deve ser abordada criteriosamente. No presente estudo, os RN com
atraso foram os com menor idade gestacional e peso de nascimento, considerados recém-nascidos prematuros extremos, que apresentam idade gestacional inferior a 30 semanas ao nascimento.
Dados semelhantes estão presentes na
literatura, onde se destaca que o baixo peso
ao nascer e idade gestacional menor acarretam maior probabilidade de alterações no
desenvolvimento, principalmente nas áreas
adaptativa, motora, psiconeurológica,
audiológica, oftalmológica e de linguagem. Esses RN geralmente permanecem
internados por período prolongado devido à instabilidade dos sistemas de controle hormonal, neurogênico, bem como
ao desenvolvimento imaturo dos diferentes órgãos do corpo26-28. O desenvolvimento infantil é um processo que
se inicia desde a vida intra-uterina e
envolve vários aspectos, como a maturação neurológica, o crescimento físico
e a construção de habilidades relacionadas ao comportamento e as esferas
cognitiva, afetiva e social do RN29.
Os riscos para o atraso no desenvolvimento neuromotor estão associados a
diversos fatores classificados como
biológicos, sociais e ambientais. Dentre
estes, destacam-se a prematuridade, a
morbidade neonatal e a desnutrição29,30.
É evidente o efeito deletério causado
pela desnutrição no sistema nervoso em
desenvolvimento e sua influência no
prognóstico neurológico desses recémnascidos. Neonatos desnutridos apresen-
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):24-9
2010;17(1)
27
tam maior risco de desenvolver
processos infecciosos por diminuição
das defesas de seu sistema imunológico,
assim como permanecem por períodos
prolongados em suporte ventilatório,
invasivo ou não, pela incapacidade de
manter a respiração espontânea sem
auxílio, dada a fadiga muscular30-32.
Uma limitação deste estudo refere-se
ao instrumento utilizado para a avaliação do desenvolvimento motor, a AIMS.
Embora essa escala tenha-se revelado ser
de fácil e rápida aplicação, por se tratar
de uma escala de observação da motricidade ampla do RN (pelo registro se
faz ou não tal postura ou movimento), o
refinamento do padrão motor do RN não
é analisado.
A identificação precoce de alterações
no desenvolvimento é uma tarefa complexa para profissionais que atuam na
atenção primária. Contudo, por essa
identificação pode ser possível estabelecer programas de intervenção que
visem a prevenção de distúrbios do
desenvolvimento.
CON)CLUSÃO
Os resultados aqui encontrados mostram, em consonância com a literatura,
que os recém-nascidos do grupo que
permaneceu menor tempo internado
apresentaram desenvolvimento motor
adequado para a idade corrigida, enquanto no outro grupo, quanto maior o
tempo de internação, maior foi o comprometimento motor. Conclui-se que, na
população estudada, o tempo de hospitalização influenciou o desenvolvimento
motor dos recém-nascidos prematuros.
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Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):24-9
2010;17(1)
29
ISSN 1809-2950
Comparação entre o uso de bocal e máscara facial na avaliação de volumes
pulmonares e capacidade vital em indivíduos saudáveis
Comparison between the use of mouthpiece and facemask in assessing lung volumes
and vital capacity in healthy subjects
Patrícia Fregadolli1, Ana Beatriz Sasseron2, Kelly Cristiane Lanzoni1, Luciana Castilho de Figueiredo4,
Andrea Luciana Cardoso5, Núbia Maria Freire Vieira Lima6
Estudo desenvolvido no Setor
de Fisioterapia
Cardiorrespiratória do
Uniararas – Centro
Universitário Hermínio
Ometto, Araras, SP, Brasil
1
Fisioterapeutas Especialistas
em Fisioterapia Respiratória
Adulto e Infantil
2
Fisioterapeuta; Profa.
Especialista do Curso de
Especialização (C.E.) em
Fisioterapia Respiratória Adulto
e Infantil do Uniararas
3
Fisioterapeuta; Profa. Dra. do
C.E. em Fisioterapia
Respiratória Adulto e Infantil
do Uniararas
4
Fisioterapeuta; Profa. Ms. do
C.E. em Fisioterapia
Respiratória Adulto e Infantil
do Uniararas
5
Profa. Ms. do C.E. em
Neurologia Adulto da
Universidade Estadual de
Campinas, Campinas, SP
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Patricia Fregadolli
R. 1-B n.412 Cidade Nova
13506-813 Rio Claro SP
APRESENTAÇÃO
maio 2009
jan. 2010
30
2010;17(1):30-3
RESUMO: Testes de função pulmonar são usados para determinar a gravidade, as
conseqüências funcionais e o progresso de disfunções pulmonares e
neuromusculares. As variações metodológicas com o bocal e a máscara facial e a
cooperação do paciente podem interferir no desempenho das manobras e afetar as
medidas. O objetivo deste estudo foi comparar os valores de volumes pulmonares
(volume corrente [Vc], volume-minuto [Vm]), freqüência respiratória (FR) e
capacidade vital (CV) em indivíduos saudáveis quando avaliados por meio do bocal
e da máscara facial. Participaram do estudo 60 voluntários saudáveis, 14 homens e
46 mulheres, com média de idade de 22,9±7,1 anos. Para a avaliação com bocal,
utilizou-se uma peça semirrígida descartável e clipe nasal; a máscara usada foi
facial plástica com borda pneumática inflável. As medidas obtidas foram
comparadas estatisticamente (nível de significância 5%). Os valores obtidos com o
bocal e com a máscara facial foram, respectivamente: FR, 15 rpm x 13 rpm (p<0,01);
Vm, 14,87 l/min x 10,02 l/min (p<0,01); Vc, 0,93 l x 0,8 l (p<0,01); CV, 3,85 l x
3,52 l (p<0,01). Os valores de volumes pulmonares e capacidade vital mostraramse pois significativamente inferiores quando avaliados com a máscara facial em
comparação ao bocal.
DESCRITORES: Capacidade vital; Medidas de volume pulmonar; Testes respiratórios/
instrumentação
ABSTRACT: Respiratory function tests are used to determinate severity, functional
consequences and progress of pulmonary and neuromotor dysfunctions.
Methodological variations – by means of a mouthpiece or a facemask – and patient’s
cooperation may interfere in manoeuvre performance and affect measures. The
aim of this study was to compare lung volume values (tidal volume [VT] and minute
volume [Vm]), respiratory rate (RR), and vital capacity (VC) in healthy individuals
when assessed by using a mouthpiece and a facemask. A total of 60 healthy subjects
(14 men and 46 women), mean aged 22.86±7.14 years, were evaluated. Items
used were a disposable, semi-rigid mouthpiece, with a nose clip, and a plastic
facemask with pneumatic inflatable sealing. Measures obtained were statistically
compared, with significance level set at 5%. Mean values obtained with the
mouthpiece and the facemask were, respectively: RR, 15 rpm x 13 rpm (p<0.01);
Vm, 14.87 l/min x 10.02 l/min (p<0.01); VT, 0.93 l x 0.8 l (p<0.01); and VC, 3.85
l x 3.52 l (p<0.01). Lung volumes and vital capacity values were thus shown to be
significantly lower when assessed by means of a facemask than with a mouthpiece.
KEY WORDS: Breath tests/instrumentation; Lung volume measurements; Vital
capacity
Fregadolli et al.
Comparação entre bocal e máscara facial
INTRODUÇÃO
A monitoração da função respiratória
é comumente utilizada para determinar
a gravidade, as conseqüências funcionais
e o progresso de diversas disfunções pulmonares, neuromusculares e outras
condições1-6. Os volumes pulmonares e
a capacidade vital são freqüentemente
mensurados, e sua redução é uma anormalidade bastante evidente em pacientes com alterações da mecânica respiratória 1. Entretanto, valores abaixo do
padrão são comuns e podem refletir,
além da própria disfunção respiratória,
interferência da técnica de mensuração
utilizada7, podendo afetar as medidas8.
A avaliação dos volumes pulmonares
e da capacidade vital é realizada geralmente com o uso de uma peça bocal
rígida achatada, ou circular semirrígida,
acoplada entre os lábios do indivíduo9,10.
O escape de ar ao redor do bocal foi um
problema encontrado em alguns estudos, principalmente quando eram
avaliados pacientes com presença de
alterações dentárias, que afetavam a
oclusão labial 8,10. De acordo com a
literatura11-13, além do bocal, a máscara
facial pode ser utilizada, para reduzir o
risco de escape de ar durante a mensuração, podendo assim tornar as avaliações mais fidedignas. A máscara facial
tem como vantagem o melhor controle
sobre o vazamento, porém tem um
espaço morto maior que o do bocal; este,
por sua vez, apresenta maior risco de
vazamento, se o indivíduo não comprimir seus lábios contra o mesmo13.
Outro problema encontrado nas avaliações de função respiratória que pode
levar a baixos valores nas medidas, é que
o padrão respiratório pode ser facilmente
influenciado pelo próprio ato de mensuração da função pulmonar, podendo
causar aumentos no volume corrente,
uma vez que afeta o volume-minuto e
freqüência respiratória, dependendo do
tipo de instrumentação utilizada14,15.
Torna-se pois justificável verificar se
a máscara facial é um recurso viável
quanto à questão metodológica e se
existe diferença entre os dados obtidos
com esse método em relação ao uso do
bocal. O objetivo deste estudo foi comparar os valores de volumes pulmonares
(volume corrente e volume-minuto),
freqüência respiratória e capacidade
vital em indivíduos saudáveis quando
avaliados usando o bocal e a máscara
facial.
METODOLOGIA
Participaram deste estudo 60 voluntários saudáveis, de ambos os sexos,
com média de idade de 22,86±7,14
anos. Os critérios de inclusão foram:
indivíduos de ambos os sexos, saudáveis,
com idade superior a 18 anos e inferior
a 30 anos, ausência de doença cardiorrespiratória, neuromuscular ou de via
aérea alta (gripes ou resfriados) e com
capacidade de compreender as instruções dadas para a realização dos testes
de avaliação da função pulmonar.
Os testes foram realizados no período
de novembro a dezembro de 2007, após
assinatura do termo de consentimento
livre e esclarecido e prévia aprovação
pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Centro Universitário Hermínio Ometto
– Uniararas.
Procedimentos
Previamente à obtenção das medidas
de volumes pulmonares, freqüência
respiratória e capacidade vital, foi feita
uma entrevista com perguntas padronizadas relacionadas aos hábitos de vida
(nível de atividade física e hábitos tabagísticos), a fim de caracterizar a amostra,
e a doenças prévias e atuais, para assegurar se os indivíduos estavam de acordo
com os critérios de inclusão do estudo.
Os indivíduos foram submetidos à medição de volumes pulmonares e capacidade vital utilizando-se bocal descartável e máscara facial.
Para as avaliações realizadas com o
bocal descartável (diâmetro interno de
20,5 mm e externo de 22,2 mm) foi
solicitado ao participante que realizasse
uma preensão labial suficiente para
evitar escape de ar ao redor do bocal.
Um clipe nasal evitou o escape de ar
pelo nariz 16. Para as avaliações feitas
com a máscara facial, foi utilizada uma
máscara plástica com borda pneumática
inflável e os voluntários foram instruídos
a certificar-se de que esta se encontrava
bem acoplada a sua anatomia facial, evitando assim o escape aéreo. As variáveis
foram medidas com os indivíduos sentados e o avaliador foi responsável por
evitar qualquer tipo de vazamento,
otimizando o ajuste do bocal nos lábios
do indivíduo ou o acoplamento da máscara sobre sua face.
A ordem de aplicação do bocal e da
máscara facial foi randomizada, assim
como a seqüência de avaliação das
variáveis estudadas. Os intervalos foram
de aproximadamente um minuto entre
cada manobra e todas as medidas foram
realizadas pelo mesmo avaliador, com
comando verbal padronizado.
Para obtenção das medidas de volumes pulmonares, freqüência respiratória
e capacidade vital, foi utilizado um ventilômetro Wright Mark 8 analógico
(Ferraris), com visor de 35 mm, dois
mostradores de 0-1 l/min e 0-100 l/min.
A CV foi medida com o ventilômetro
conectado ao bocal descartável semi-rígido
ou à máscara facial, e determinada a partir
de uma inspiração até a capacidade
pulmonar total (CPT), seguida de expiração
até o volume residual (VR). As medidas
foram tomadas por três vezes e obtida a
média entre elas2. Os volumes pulmonares
e a freqüência respiratória foram medidos
com o ventilômetro conectado ao bocal
descartável semi-rígido ou à máscara facial.
O indivíduo foi orientado a respirar
tranqüilamente dentro do aparelho por um
minuto para a leitura do volume-minuto
(Vm). Durante esse tempo, o avaliador
contou o número de respirações
(freqüência respiratória, FR), para o cálculo
do volume corrente (Vc), dado pela fórmula
Vc = Vm/FR (litros)2.
Foi utilizado o programa estatístico
SPSS 15.0. Foi considerado erro amostral
de 5%. De acordo com o erro amostral,
a amostra ideal seria composta por 67
indivíduos, considerando uma população de 80 estudantes do quarto ano do
curso de graduação. Sessenta deles aceitaram participar do estudo. Das varáveis
numéricas e categóricas da amostra foi
feita análise descritiva. Não foi encontrada distribuição normal das variáveis
pelo teste de Kolgomorov-Smirnov. A
correlação entre as variáveis foi calculada pelo teste de Wilcoxon. O nível de
significância adotado foi de 5%.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):30-3
2010;17(1)
31
RESULTADOS
Participaram deste estudo 60 indivíduos saudáveis, sendo 14 do sexo
masculino e 46 do feminino, com média
de idade de 22,86±7,14 anos. Destes,
12 eram fumantes e 48 não-fumantes;
23 praticavam exercícios físicos e 37
eram sedentários.
Na Tabela 1 encontram-se os valores
obtidos com a máscara facial e com o
bocal da freqüência respiratória (FR),
volume-minuto (Vm), volume corrente
(Vc) e capacidade vital (CV). Em todas
as variáveis, a diferença entre os dois
métodos foi significativa.
DISCUSSÃO
Tabela 1
Variável
FR
Vm
Vc
CV
Mediana dos valores de
freqüência respiratória (FR,
em respirações por minuto),
volume-minuto (Vm, em litros
por minuto), volume corrente
(Vc, em litros) e capacidade
vital (CV, em litros) obtidos
pelos métodos de bocal e
máscara, e valor de p da
comparação entre os dois
métodos (n=60)
Bocal
15,00
14,87
0,93
3,85
Máscara
13,00
10,02
0,80
3,52
p
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
A literatura é bastante controversa
quando se trata de indicar o melhor
aparato (bocal ou máscara facial) para a
avaliação da função pulmonar, seja pela
espirometria ou por ventilometria.
Os testes de função respiratória
requerem o entendimento e a participação ativa do indivíduo durante as manobras. Segundo Wohlgemuth et al.12, o uso
do bocal é adequado apenas para os
indivíduos capazes de acoplar bem os
lábios ao redor do mesmo. O recrutamento de indivíduos saudáveis no
presente estudo teve por finalidade, evitar que algum fator, como grau de
cooperação17 ou alterações dentárias8,
32
2010;17(1):30-3
influenciasse de maneira negativa a
mensuração dos parâmetros estudados,
tornando-a pouco fidedigna.
No presente estudo, em todas as
variáveis estudadas (FR, Vm, Vc e CV) os
valores obtidos com o bocal foram maiores
do que com a máscara facial (p<0,01).
Quanto à FR, no estudo de Schneider
et al.18, que compararam o uso da máscara facial e do bocal para ventilação
mecânica não-invasiva (VMNI), houve
um decréscimo na FR, quando comparados aos valores iniciais, somente
quando utilizada a máscara facial
(p=0,000014): com o bocal não houve
esse decréscimo da FR após a sessão de
VMNI. Os autores explicam que a nãoredução da FR com o uso do bocal pode
ser atribuído à grande ansiedade do
paciente.
Rameckers et al.19 afirmam que o padrão respiratório pode ser facilmente
influenciado pelo próprio ato de mensuração da função respiratória, e depende
do tipo de instrumentação utilizada. Para
Askanazi et al.11, os aparatos respiratórios são conhecidos por influenciar a
respiração, com acréscimos no Vc, mais
com a máscara do que com o bocal e o
clipe nasal. Machado14 diz que a ansiedade ou claustrofobia durante a utilização
da máscara facial pode ser responsável
pelo aumento do trabalho respiratório e
em virtude do pânico do paciente. Em
contrapartida, Gilbert et al.19 mostraram
que o uso do bocal com o clipe nasal
resultou em aumento no Vc, porém em
um decréscimo na FR e mudanças
variáveis no Vm. No presente estudo,
como se viu, foram verificados maiores
Vc, Vm e FR e quando avaliados com o
bocal do que com a máscara facial.
Quanto aos valores do Vc, pode ser
explicado pelo alto valor de FR e do Vm
quando avaliados com o bocal, sendo
que o Vc é inversamente proporcional à
FR e diretamente proporcional ao Vm.
Também no estudo de Wohlgemuth
et al.12, que avaliaram a capacidade vital
forçada por espirometria usando bocal
e máscara facial, os valores obtidos com
o bocal foram significativamente maiores
que aqueles obtidos com a máscara
facial (p<0,001), tal como no presente
estudo (p<0,01). Em contrapartida, Fiore
Jr. et al.10, que também compararam
valores obtidos da CV pelo bocal e pela
máscara facial, não encontraram diferença estatística significante entre os dois
modos de avaliação. Wohlgemuth et al.12
sugerem que, ao realizarem-se as
manobras de CVF com a máscara facial,
em que era o pesquisador que a segurava
contra o rosto dos indivíduos, alguns
destes pareciam segurar o fluxo de ar
durante as manobras, possivelmente
pelo fato de eles próprios quererem
evitar o escape de ar, falsificando assim
os valores reais da CV do indivíduo. No
presente estudo, os próprios indivíduos
foram responsáveis por manter a
máscara facial bem acoplada à face, não
sendo possível observar se seguraram o
fluxo de ar ou não, para tentar evitar esse
escape aéreo; note-se que, nas medidas
de CV, ocorre um aumento da pressão
dentro da máscara (positivação da pressão), tendendo a ocorrer um deslocamento da máscara da face do indivíduo.
Uma limitação deste estudo foi a
utilização de um único tamanho de
máscara facial na avaliação das variáveis
respiratórias de todos os voluntários. A
utilização do bocal e da máscara facial
não são métodos questionados apenas
em relação à espirometria, mas também
como modo de intervenção terapêutica
seja a aerossolterapia, oxigenioterapia
ou VMNI. Diversos estudos também
buscam o melhor método a ser utilizado
nessas e outras intervenções terapêuticas18,20-22.
A literatura é bastante controversa
quando se trata de indicar o melhor
aparato (bocal ou máscara facial) para a
avaliação da função pulmonar e, apesar
da interferência das variações metodológicas nas medidas, muitas vezes a
escolha da interface é restrita às limitações de cada indivíduo.
CONCLUSÃO
Neste estudo, em todas as medidas
dos volumes pulmonares, capacidade vital e freqüência respiratória, obtiveramse valores significantemente maiores
com o uso do bocal do que com máscara
facial.
Fregadolli et al.
Comparação entre bocal e máscara facial
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Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):30-3
2010;17(1)
33
ISSN 1809-2950
Efeitos da aplicação do laser de baixa potência na regeneração
do nervo isquiático de ratos
Effects of low-power laser on injured rat sciatic nerve regeneration
Renata Batagini Gonçalves1, Jucilene Camilo Marques1, Vanessa Vilela Monte-Raso2, Ariane Zamarioli3,
Leonardo César Carvalho2, Valéria Paula Sassoli Fazan4, Marcelo Rodrigo Tavares2
Estudo desenvolvido no Curso
de Fisioterapia da Unifenas –
Universidade José do Rosário
Velano, Alfenas, MG, Brasil
1
Graduandas em Fisioterapia na
Unifenas
2
Profs. Drs. do Curso de
Fisioterapia da Unifenas
3
Pós-graduanda do Depto. de
Biomecânica, Medicina e
Reabilitação do Aparelho
Locomotor da FMRP/USP –
Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo, Ribeirão Preto,
SP
4
Profa. Dra. do Depto. de
Cirurgia e Anatomia da FMRP/
USP
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Vanessa V. Monte-Raso
Laboratório de Bioengenharia do
RAL/FMRP/USP
Av. dos Bandeirantes 3.900
Campus Universitário
14049-900 Ribeirão Preto SP
e-mail:
[email protected]
O estudo contou com bolsa de
iniciação científica do Pibic –
Programa Institucional de Bolsas
de Iniciação Científica da
Unifenas
APRESENTAÇÃO
maio 2009
jan. 2010
34
2010;17(1):34-9
RESUMO: Os nervos periféricos sofrem constantes lesões de origem traumática, o que
resulta em perdas funcionais. A terapia com laser de baixa potência vem sendo
utilizada para minimizar os efeitos maléficos da inflamação e acelerar o processo
de cicatrização dos tecidos lesados. Este estudo teve como objetivo verificar o
efeito da irradiação do laser 830 nm no comportamento do nervo isquiático de
ratos submetido a esmagamento. Foram utilizados 20 ratos, todos tendo tido o
nervo isquiático esmagado, divididos em 4 grupos (n=5): P7 e P14, tratamento
placebo por 7 e 14 dias; L7 e L14, tratamento por laser (dosagem de 4 J/cm²) por 7
e 14 dias. Os animais dos grupos P7 e P14 foram submetidos aos mesmos
procedimentos, mas com o laser desligado. Os parâmetros analisados foram
presença de infiltrado inflamatório e fibroblastos, destruição da bainha de mielina
e degeneração axonal. Na análise estatística foi observada diferença estatística
com relação a três parâmetros: os animais do grupo L14 apresentaram maior
quantidade de fibroblastos (p=0,0001), menor degeneração da bainha de mielina
(p=0,007) e menor quantidade de infiltrado inflamatório (p=0,001). A aplicação
do laser de baixa potência contribuiu para a redução do processo inflamatório
decorrente da lesão do nervo isquiático de ratos.
DESCRITORES: Nervo ciático; Regeneração nervosa; Síndromes de compressão
nervosa/reabilitação; Terapia a laser de baixa intensidade
ABSTRACT: Peripheral nerves are commonly subject to traumatic injuries, leading to
functional loss. Low-power laser therapy has been used in order to minimize harmful
effects of inflammation and to accelerate healing of injured tissues. The purpose of
this study was to assess the effect of 830 nm-laser irradiation on rat sciatic nerves
submitted to crush. Twenty male Wistar rats had their sciatic nerve crushed and
were divided into 4 groups (n=5): Sham7 and Sham14, placebo-treated for 7 and
14 days; L7 and L14, laser-treated (at 4 J/cm²) for 7 and 14 days. Sham group
animals were submitted to the same procedures, but with the laser turned off.
Assessed parameters were inflammatory infiltrates, fibroblasts, myelin sheath
destruction, and axonal degeneration. The statistical analysis showed significant
differences in three parameters: L14 animals showed more fibroblasts (p=0.0001),
lesser myelin sheath degeneration (p=0.007), and lesser inflammatory infiltrates
(p=0.001). Low-power laser therapy hence contributed to reduce the inflammatory
process due to rat sciatic nerve injury.
KEY WORDS: Laser therapy, low level; Nerve compression syndromes/rehabilitation;
Nerve regeneration; Sciatic nerve
Gonçalves et al.
Laserterapia na regeneração nervosa
INTRODUÇÃO
Os nervos periféricos são alvos de
constantes lesões e podem originar
deficit motor e sensitivo, gerando seqüelas para os indivíduos, dependentes do
grau da lesão1,2. Nervos saudáveis têm a
capacidade de estiramento e deslizamento, para permitir aumento do comprimento necessário para o movimento
fisiológico dos membros 3,4. Para que
ocorra função normal, é preciso que
esses movimentos estejam em harmonia.
A lesão traumática de um nervo provoca
alterações em suas propriedades mecânicas e neuroquímicas 5-7, levando à
perda da característica de acomodação
dos movimentos, com conseqüente
deficit mecânico.
Nervos periféricos são extremamente
vulneráveis à pressão. O acometimento
não depende do nervo específico envolvido, mas sim da magnitude, do tipo de
pressão e do tempo da compressão. Se
a intensidade e a duração da compressão
forem pequenas, os nervos recuperamse imediatamente ou pouco tempo após
o trauma, mas se a pressão for intensa e/
ou a duração for longa, a recuperação
será prolongada e freqüentemente
parcial8. A velocidade de regeneração
de um nervo depende de alguns fatores,
como tipo, extensão e gravidade da
lesão, idade do indivíduo, tipo de intervenção (invasiva por meio de cirurgia, no
caso da neurotmese, ou não-invasiva),
mielinização do axônio, espessura da
bainha de mielina, dentre outros9,10.
Inflamação é uma resposta inespecífica do corpo a diferentes lesões e é
essencialmente uma resposta de proteção, que inicia o processo de reparo
tecidual. Na resposta fisiológica que
ocorre imediatamente após um estímulo
agressivo, as células inflamatórias ficam
acumuladas no sítio da lesão 11,12. No
processo inflamatório após esmagamento de nervo, de acordo com George et
al.13, os macrófagos, recrutados durante
os primeiros dias da degeneração
walleriana, bem como as células de
Schwann, contribuem para o aumento
dos níveis de citocinas pró-inflamatórias
locais. Segundo Tavares et al.14, o laser
terapêutico na dose de 4 J/cm² influencia
diretamente os estágios iniciais da rea-
ção inflamatória, minimizando a presença de células inflamatórias, ou seja, o
laser atua como moderador da reação
inflamatória local nos estágios iniciais
da lesão tissular.
Para aprofundar o conhecimento do
processo de reparo, após lesão nervosa
por esmagamento, estudos experimentais produzem lesões do tipo esmagamento em animais. Para produzir tais
lesões no nervo isquiático de ratos,
Bridge et al.15 utilizaram pinças hemostáticas, ou pinças de relojoeiro, observando que a lesão produzida foi do tipo
axoniotmese (para gerar axoniotmese em
nervos, a aplicação da pressão deve ser
alta). Também validaram o método das
pinças, demonstrando sua confiabilidade e reprodutibilidade. Varejão et al.16,
que também produziram lesões nervosas
em experimentos em animais, usaram
pinças estandardizadas para produção de
axoniotmese, preconizando a utilização
de pinça padronizada para minimizar a
variabilidade das lesões produzidas.
A aplicação de recursos fisioterapêuticos
é realizada com o propósito de melhorar a
capacidade funcional de estruturas
anatômicas deficitárias 2,14,17. O papel
terapêutico do laser em casos envolvendo destruição de tecidos é bem conhecido. A irradiação do laser de baixa
potência tem sido utilizada terapeuticamente para cicatrização de lesões,
tratamento de artrite reumatóide, dor
musculoesquelética, entre outras aplicações clínicas. Efeitos benéficos são
atribuídos à fotoestimulação dos tecidos,
como melhora de cicatrização de lesões
ulcerativas em indivíduos diabéticos e
outros tipos de úlceras 18,19, além de
efeitos analgésicos 20 e antiinflamatórios 21, estímulo à proliferação de
células de diferentes origens 19,22-24 e
estimulação do reparo ósseo 18,24. Os
benefícios originados pela radiação laser
de baixa potência são gerados pelos
mecanismos não-térmicos da interação
da luz com os tecidos, resultando em
efeitos biomodulatórios por meio de
interações fotoquímicas8,24.
A aplicação do laser em nervos também tem sido muito utilizada na prática
clínica e descrita na literatura, sendo a
laserterapia reconhecida como um
adjuvante efetivo da regeneração ner-
vosa8,25-30. A recuperação da função e
morfologia após lesão nervosa geralmente é incompleta e imperfeita, justificando
o recurso terapêutico. A radiação laser
de baixa potência, aplicada direta ou
transcutaneamente sobre o nervo periférico esmagado, revelou-se efetiva na
recuperação e diminuição da degeneração retrógrada dos neurônios correspondentes nos segmentos espinhais8.
Este estudo teve como objetivo analisar os efeitos do laser de baixa-potência
na lesão experimental do nervo isquiático de ratos.
METODOLOGIA
A realização deste estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética em Experimentação Animal da Unifenas – Universidade José do Rosário Velano.
Foram utilizados 20 ratos machos
adultos da linhagem Wistar, com peso
médio de 300 g. Os animais foram
divididos em quatro grupos, de cinco
animais cada: P7, com tratamento
placebo por 7 dias após a lesão; L7,
tratado com laser por 7 dias após a lesão;
P14, com tratamento placebo por 14
dias após a lesão; e L14, tratado com
laser por 14 dias após a lesão. O
tratamento começou imediatamente
após a cirurgia.
Os animais dos grupos P7 e L7 foram
submetidos à eutanásia no 7o dia após a
lesão e os animais dos grupos P14 e L14,
no 14o dia. Todos os animais foram submetidos à lesão nervosa por esmagamento.
Para isso, foram anestesiados com
associação de ketamina e xilazina a 50%
a 0,1 ml/100g e mantidos sob contenção
em uma prancha operatória apropriada.
Em seguida, foi feita a tricotomia do
membro inferior direito do animal e
assepsia da região com álcool iodado
700 (2%). Foi efetuada secção do tegumento que recobre o músculo glúteo
maior e as fibras musculares foram
submetidas à divulsão, com introdução
de uma pinça hemostática na região
mediana do músculo. A abertura dos
ramos da pinça separou as fibras musculares expondo assim a porção proximal do nervo isquiático. Em todos os
animais o nervo isquiático direito foi
lesionado 3 mm distal à sua emergência
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):34-9
2010;17(1)
35
As lâminas foram analisadas por
microscopia de luz e os dados encontrados registrados por análise semiquantitativa da reação inflamatória, de
acordo com Tavares et al. 17, sendo
definida por presença de infiltrado
inflamatório e de fibroblastos, degeneração da bainha de mielina e degeneração axonal. Esses parâmetros foram
classificados em graus que variaram de
ausente (-), presença leve (+), presença
moderada (++) e presença acentuada
(+++). Em seguida esses dados foram
36
2010;17(1):34-9
Os resultados, sintetizados na Figura
1, mostraram que não houve diferença
significativa entre os grupos com relação
à degeneração axonal (p=0,29). Em
relação à degeneração da bainha de
mielina, o grupo P7 apresentou degeneração significantemente maior
(p=0,007) que o grupo L14. Quanto ao
infiltrado inflamatório, que ocorre logo
após a lesão, nas lâminas do grupo L14
foi encontrada quantidade significativamente menor do que em todos os
demais grupos (p=0,001). E, quanto à
presença de fibroblastos, novamente no
grupo L14 a quantidade foi significativamente maior do que nos demais
(p=0,0001).
A análise das lâminas mostrou que,
após 7 dias de tratamento, no grupo
tratado L7 o perineuro tinha aspecto
histológico normal, enquanto no P7
apresentava-se espessado, ainda com
intensos sinais inflamatórios ao redor
(Figura 2). Após o tratamento por 14 dias,
nas lâminas do grupo L14 podiam-se
notar axônios regenerados e grande
quantidade de colágeno endoneural,
produzido por fibroblastos, promovendo
a sustentação das estruturas do endoneuro, enquanto no grupo placebo
(P14) sinais de reação inflamatória ainda
estavam presentes, tanto no perineuro
quanto no endoneuro, sem evidências
de regeneração axonal (Figura 2).
3,5
3,5
3
Grau de presença
4
3
p<0,05
2,5
2,5
2
2
1,5
1,5
1
1
0,5
0,5
0
P7
P14
L7
Grupos
Grupos
Degeneração axonal
p<0,05
p<0,05
p<0,05
3,5
0
L14
P7
1
P14
2
3 L7
Degeneração da bainha de mielina
p<0,05
3,5
p<0,05
3
p<0,05
3
2,5
L14
4
Grupos
Grau de presença
Após sete aplicações de laser os
animais dos grupos P7 e L7 foram
submetidos à eutanásia, o mesmo
ocorrendo com os dos grupos P14 e L14
após 14 aplicações. Os animais foram
submetidos à eutanásia por meio de dose
excessiva de anestésico Tiopental 0,5 ml/
100 g e os nervos foram dissecados e
fixados em paraformoldeído tamponado
por 24 horas, em seguida incluídos em
parafina e então cortados em micrótomo
a uma espessura de 5 micrômetros. Na
etapa final os cortes foram corados pela
técnica do HE (hematoxilina-eosina) e
também TG (tricômico de Gomori), para
então ser realizada a verificação microscópica de possíveis alterações no tecido.
RESULTADOS
Grau de presença
Para as aplicações de laser, foi utilizado o aparelho Laserpulse (Ibramed)
com comprimento de onda de 830 nm,
densidade de energia de 4 J/cm², área
de feixe 0,62 cm2, potência de emissão
de 30 mW, regime de irradiação contínuo e o tempo de aplicação foi
calculado pelo aparelho (4 s). Os animais dos grupos L7 e L14 receberam
aplicação pontual do laser, sendo
disparado apenas uma vez sobre a área
do nervo isquiático lesado, ou seja,
região posterior do membro inferior
direito. Durante as aplicações diárias, os
animais não foram sedados. Os grupos
P7 e P14 foram submetidos ao mesmo
procedimento dos demais grupos, mas
com o laser desligado.
substituídos por valores numéricos da
seguinte maneira: 0 para (-), 1 para (+),
2 para (++) e 3 para (+++); foram
também considerados valores intermediários, tais como 0,5 para (-/+), 1,5
para (+/++) e 2,5 para (++/+++). Esses
registros foram baseados na observação
de dois examinadores, sendo calculada
a média dos valores por eles encontrados. Para análise, esses valores foram
submetidos ao teste não-paramétrico de
Kruskal-Wallis e ao pós-teste de Dunn,
pelo programa estatístico Minitab.
Grau de presença
com uma pinça regulável31 calibrada
com carga de 5 kg/cm2 que foi mantida
no nervo isquiático por dez minutos. A
pinça foi calibrada por uma máquina
universal de ensaios com célula de carga
de 500 N (Kratos, modelo IKE-01). Em
seguida, os músculos e a pele do animal
foram suturados.
2,5
2
1,5
2
1,5
1
0,5
1
0,5
0
0
P7
Figura 1
1
P14 2
L7 3
L144
P7
P7
P14
P14
L7
L7
L14
L14
Grupos
Grupos
Infiltrado inflamatório
Quantidade de fibroblastos
Degeneração axonal, degeneração da bainha de mielina, infiltrado
inflamatório e proliferação de fibroblastos (média do grau de presença
detectada) nas lâminas nos grupos P7, P14, L7, e L14
Gonçalves et al.
*
L7
P7
L14
L14
Figura 2
Morfologia dos grupos placebo e tratado: perineuro (setas) normal no
grupo tratado por 7 dias (L7), espessado no grupo que recebeu placebo
por 7 dias (P7), com intensos sinais inflamatórios ao redor (*) (aumento
final de 200X); em L14, presença de axônios regenerados (setas) e
colágeno endoneural (*); em P14, sinais de reação inflamatória (setas)
ainda presentes (aumento final de 400X)
DISCUSSÃO
O estudo do nervo isquiático de rato
é um modelo experimental largamente
utilizado para avaliação da função
sensitiva e motora de nervos, devido ao
baixo custo desse animal, fácil aquisição
e manuseio. A capacidade de regeneração de ratos é similar à regeneração
nervosa de primatas15 e, apesar de ser
mais rápida que a regeneração em humanos, apresenta semelhança com
relação à morfologia e processos fisiológicos e biológicos envolvidos.
A lesão por esmagamento utilizando
uma pinça31 foi selecionada neste estudo
por permitir a padronização da intensidade das lesões. Além disso, trata-se
de uma técnica simples que preserva a
estrutura de sustentação do nervo e não
necessita reparo cirúrgico30.
O laser terapêutico é empregado para
o tratamento fisioterapêutico de muitas
doenças do sistema musculoesquelético.
Nos últimos anos, a comunidade
científica tem se voltado para o estudo
da ação do laser de baixa potência na
regeneração nervosa periférica 13,25-29,
tendo definido aspectos da metodologia
de aplicação, como o melhor comprimento de onda, número de aplicações e período de irradiação12. Apesar
dos vários estudos, a determinação do
tratamento mais eficaz para recuperação
de lesão nervosa ainda não está
totalmente elucidada25,32,33. De acordo
com Anders et al.34, há grande variedade
metodológica entre os estudos, desde o
comprimento de onda do laser até os
tipos de lesões provocadas, além dos
parâmetros de avaliação. Apesar dos
mecanismos biológicos na interação
laser-tecido ainda não estarem totalmente elucidados, é evidente que a
laserterapia de baixa potência influencia
a regeneração do nervo periférico.
Oliveira et al.35 demonstraram, num
estudo experimental com nervo isquiático de ratos, que a gravidade da lesão
por esmagamento é proporcional à carga
aplicada e que a regeneração após o
esmagamento está diretamente relacionada à gravidade da lesão inicial. Os
autores mostraram também que a função
motora retorna ao normal ou próximo
disso no prazo de 60 dias, mesmo nas
lesões produzidas por carga de 15 kgf
aplicada por 10 minutos.
No estudo de Endo et al.30 foi utilizado laser de baixa potência As-Ga para
verificar sua ação na recuperação de
nervo submetido à lesão por esmagamento com carga de 15 kg. Os animais
foram tratados com dosagem de 4 J/cm2
durante dez dias consecutivos. Os autores observaram, por meio da análise
histológica e morfológica dos nervos,
que o laser de baixa potência As-Ga
apresenta importante papel no processo
regenerativo do nervo. Sotelo et al.36
observaram que a aplicação de laser
HeNe proporcionou melhor regeneração do nervo lesado. Embora, no presente estudo, tenha sido utilizado o laser
As-Ga, nos parâmetros já mencionados,
os resultados aqui encontrados corroboram os achados de Sotelo et al.36, em que
foi observada maior degeneração da
bainha de mielina no grupo placebo de
7 dias do que no grupo tratado por 14
dias. Esse resultado sugere que a utilização da laserterapia por um período
mais longo pode minimizar os efeitos do
esmagamento do nervo.
No presente estudo também foi
observado que o grupo submetido à aplicação do laser por 14 dias apresentou
menor quantidade de infiltrado inflamatório que os demais grupos. Esse achado
está de acordo com os de outros autores
sobre a ação antiinflamatória do
laser3,13,17,22. Os resultados de Albertini
et al. 13 mostraram que a resposta
inflamatória pode ser normalizada ou
reduzida pelo efeito fotoquímico da
irradiação laser. Tavares et al.16 também
demonstraram a ação antiinflamatória da laserterapia. No entanto, os
autores avaliaram outra estrutura, o
tendão. Assim, o laser mostrou-se um
eficiente antiinflamatório para tendões e nervos.
Devido ao fato de a lesão de nervos
periféricos ser muito comum na prática
clínica, a radiação laser de baixa potência é considerada um efetivo coadjuvante no tratamento para melhorar a
regeneração neuronal17. Neste estudo
não foi observada diferença significante
entre os diferentes grupos com relação
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):34-9
2010;17(1)
37
à degeneração axonal. No entanto, a
quantidade de fibroblastos foi maior no
grupo submetido à irradiação laser por
14 dias. Esse dado sugere que o laser
facilita a regeneração nervosa periférica,
corroborando estudos prévios9,24,25. Por
outro lado, Tavares et al.16 não encontraram diferença significativa quanto à
presença de fibroblastos entre grupos
submetidos ou não à ação do laser.
Assim, os resultados apresentados
sugerem que o laser de baixa potência
facilita a regeneração nervosa periférica
após lesão de nervo periférico de
ratos9,17,25, fundamentando a utilização
do laser para acelerar processos cicatriciais, em estudos experimentais e na
prática clínica16.
CONCLUSÃO
Os resultados obtidos neste estudo
permitem concluir que a terapia com
aplicação do laser 830 nm, com dosagem de 4 J/cm², por 14 dias, contribuiu
para a diminuição do processo inflamatório decorrente da lesão por esmagamento do nervo isquiático de ratos.
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Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):34-9
2010;17(1)
39
ISSN 1809-2950
Influência do treinamento excêntrico nas razões de torque
de flexores/extensores do joelho
Knee torque ratio after eccentric training
Fábio Juner Lanferdini1, Clarice Sperotto dos Santos Rocha2,
Viviane Bortoluzzi Frasson3, Marco Aurélio Vaz4
Estudo desenvolvido no Setor
de Plasticidade Neuromuscular
do Laboratório de Pesquisa do
Exercício (Lapex) da Esef/
UFRGS – Escola de Educação
Física da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul, Porto
Alegre, RS, Brasil
1
Prof. Especialista do Lapex/
Esef/UFRGS
2
Profa. Ms. do Instituto
Portoalegrense do Centro
Universitário Metodista, Porto
Alegre
3
Profa. Ms. da Faculdade de
Enfermagem, Nutrição e
Fisioterapia da da Pontifícia
Universidade Católica do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre
4
Prof. Dr. associado da Esef/
UFRGS
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Prof. Fábio J. Lanferdini
Setor de Plasticidade
Neuromuscular/GPBIC
Lapex/Esef/UFRGS
R. Felizardo 750 Jardim
Botânico
90690-200 Porto Alegre RS
Estudo desenvolvido com apoio
financeiro do Curso de
Especialização em Cinesiologia
da Esef-UFRGS.
APRESENTAÇÃO
jun. 2009
jan. 2010
40
2010;17(1):40-5
RESUMO: O treinamento excêntrico (Texc) produz adaptações musculares que
minimizam a ocorrência de lesões e é usado em reabilitação e treinamento de
força, mas pouco se sabe sobre seus efeitos no equilíbrio entre músculos antagonistas
do joelho. As razões de torque permitem determinar esses desequilíbrios musculares.
O objetivo do estudo foi avaliar os efeitos de 12 semanas de Texc nas razões de
torque excêntrico (Iexc:Qexc) entre os músculos isquiotibiais (I) e quadríceps (Q).
Vinte e quatro sujeitos saudáveis do sexo masculino foram distribuídos nos grupos
controle (GC, n=13, idade 27,7±4,6 anos) e experimental (GE, n=11, idade 28,5±9,5
anos), submetido ao treinamento. Um dinamômetro isocinético foi utilizado para
o Texc (velocidade de -60 º/s) e para as avaliações (uma a cada quatro semanas). As
razões de torque medidas foram comparadas estatisticamente entre os grupos e
intragrupos entre as avaliações, com nível de significância de 5%. No GE, foi
observada redução das razões de torque da avaliação (AV) inicial para as demais:
AV1x AV2, p=0,005; AV1x AV3, p=0,001; e AV1x AV4, p<0,001. Na avaliação
final, as razões do GE foram menores quando comparadas às do GC (p=0,041). O
Texc altera pois o equilíbrio dos músculos flexores e extensores do joelho: doze
semanas de Texc levam à redução da razão Iexc:Qexc e ao aumento do torque
extensor, sem alteração significativa do torque flexor, podendo ser usado na
reabilitação para fortalecimento dos músculos extensores do joelho.
DESCRITORES: Articulação do joelho; Músculo quadríceps; Técnicas de exercício e
de movimento; Torque
ABSTRACT: Eccentric training produces skeletal muscle adaptations that help preventing
muscle injuries, being often used in rehabilitation and physical fitness programs,
but little is known of the effects of this training in the balance between knee
antagonistic muscles. Torque ratios allow determining such balance. The purpose
of this study was to assess the effect of a 12-week eccentric training program on the
eccentric torque ratio between hamstring and quadriceps muscles (Hecc:Qecc).
Twenty-four healthy male subjects were assigned to either a control group (CG,
n=13, aged 27.7±4.6 years) or an experimental group (EG, n=11, aged 28.5±9.5
years). An isokinetic dinamometer was used (angular velocity -60º/s) for both the
eccentric training and the assessments, performed every four weeks. Torque ratios
measured were statistically compared between groups and intragroups between
assessments, with (significance level set at p<0.05. In EG a reduction in torque
ratios was found from the initial assessment (AS1) to the other three ones: AS1x
AS2, p=0.005; AS1x AS3, p=0.001; and AS1x AS4, p<0.001. At the last evaluation,
EG torque ratios were lower than those of CG’s (p=0.041). Eccentric training hence
changes balance between knee flexor and extensor muscles: a 12-week training
program leads to lower Hecc:Qecc ratio and to extensor torque increase, with no
significant change in flexor torque, being thus suitable for rehabilitation aimed at
strengthening knee extensor muscles.
KEY WORDS: Exercise movement techniques; Knee joint; Quadriceps muscle; Torque
Lanferdini et al.
Treinamento excêntrico e razões de torque
INTRODUÇÃO
Tanto as atividades da vida diária
quanto o treinamento esportivo produzem adaptações estruturais-funcionais
no músculo esquelético1. Tais adaptações alteram a capacidade de produção
de força muscular e podem estar associadas a adaptações intrínsecas (estrutura
muscular) e/ou extrínsecas (ativação) do
músculo2. Músculos esqueléticos apresentam diferentes características morfológicas, que podem estar relacionadas
à arquitetura muscular e/ou tipos de
fibras musculares3. Tais características
produzem diferentes adaptações intrínsecas musculares em resposta ao treinamento3,4. Essas adaptações produzidas
pelas demandas funcionais impostas ao
músculo podem gerar desequilíbrio
muscular entre músculos antagonistas
em torno de uma articulação. Esses desequilíbrios freqüentemente alteram a
sobrecarga mecânica que incide sobre
os tecidos e estruturas peri-articulares,
o que pode ser um dos mecanismos geradores de lesão e degeneração nas articulações envolvidas5.
O exercício excêntrico é um importante recurso na recuperação e prevenção de lesões do sistema musculoesquelético 6 devido ao fortalecimento das
estruturas contráteis e não-contráteis
(tendão e tecido conectivo) do músculo
esquelético 7 , além de adaptações
neurais8 que produz. Segundo Butterfield
et al.9, o treinamento excêntrico altera
as propriedades mecânicas do músculo
devido ao aumento do número de sarcômeros em série da fibra muscular. Esse
maior número de sarcômeros em série
possibilita maior excursão muscular,
gerando um efeito protetor da musculatura quando esta é estirada, pois possibilita maior geração de força ativa em
maiores comprimentos musculares,
onde geralmente ocorrem as lesões.
Há evidências na área clínica dos
efeitos benéficos de programas de
treinamento excêntrico. O tratamento de
lesões inflamatórias no tendão de Aquiles
com um programa de treinamento
excêntrico, por exemplo, possibilita a
diminuição dos níveis de dor, auxiliando
no retorno às atividades de vida diária10,11.
O treinamento excêntrico também
promove um aumento da força muscular.
Vikne et al.12 encontraram aumento da
área de secção transversa (AST) e da
força muscular (26%) dos flexores do
tornozelo após 12 semanas de treinamento excêntrico. Mjolsnes et al. 13
encontraram aumento (11%) do pico de
torque dos músculos isquiotibiais após
10 semanas de treinamento excêntrico.
Resultados semelhantes foram encontrados por Seger et al.14 (aumento de 3,5%
na AST e de 35% no torque excêntrico)
e por Seger e Thorstensson15 (aumento
de 43% no pico de torque excêntrico)
após 10 semanas de treinamento excêntrico (velocidade angular = -90º/s) dos
músculos da coxa. Esses resultados sugerem diferenças na adaptação de
diferentes grupos musculares ao treinamento excêntrico, o que tem implicações no delineamento de programas de
reabilitação visando o fortalecimento de
grupos musculares antagonistas em
relação a uma determinada articulação.
Apesar da importância do treinamento excêntrico para a melhora da estrutura
e função muscular, prevenção e reabilitação de lesões, poucos são os estudos
sobre os efeitos do treinamento excêntrico nas razões de torque entre os músculos isquiotibiais e quadríceps (razões
I:Q)16-18. A razão de torque possibilita
determinar os desequilíbrios musculares
entre músculos antagonistas que atuam
sobre uma articulação19,20. A razão de
torque I:Q identifica possíveis desequilíbrios ou défices musculares que podem
levar à instabilidade articular do joelho,
e auxilia no diagnóstico, prevenção e
tratamento das lesões ocasionadas por
esses desequilíbrios 21-23. Segundo a
literatura21,24, a razão I:Q do joelho em
velocidades angulares baixas (60º/s)
deve se situar entre 50% e 80%. Apesar
dos benefícios do exercício excêntrico
para a musculatura, a maioria dos
estudos avaliou as razões I:Q em contrações concêntricas16,17,21-23, e raros são os
estudos que avaliaram os efeitos do
treinamento sobre as razões de torque
excêntrico entre os músculos isquiotibiais e quadríceps (Iexc:Qexc) 17,25.
Impellizzeri et al.25 encontraram uma
razão Iexc:Qexc de 53% na velocidade
angular de -60°/s em indivíduos saudáveis, valores semelhantes aos encontrados para contrações concêntricas. O
objetivo do presente estudo foi avaliar
os efeitos de 12 semanas de treinamento
excêntrico de flexores e extensores do
joelho nas razões de torque Iexc:Qexc.
METODOLOGIA
Os sujeitos assinaram um termo de
consentimento livre informado para a
participação do estudo, cujos procedimentos foram aprovados pelo Comitê de
Ética da universidade.
A amostragem foi realizada de forma
intencional; a amostra foi constituída por
24 sujeitos do sexo masculino, divididos
em um grupo experimental (GE, n=11,
massa 70,9±9,4 kg, estatura 176±7,1
cm, idade 28,5±9,5 anos) submetidos a
um programa de treinamento excêntrico
dos músculos flexores e extensores do
joelho, e um grupo controle (GC, n=13,
massa 74,8±7,5 kg, estatura 177,0±5,6
cm, idade 27,7±4,6 anos) que não fez
treinamento algum. Para participarem do
estudo, os sujeitos não deveriam estar
realizando nenhum tipo de treinamento
de força envolvendo as musculaturas a
serem analisadas e poderiam ser sedentários ou fisicamente ativos (caso fossem
fisicamente ativos, não deveriam alterar
a freqüência e a intensidade da atividade
física durante a realização do estudo).
Os critérios de exclusão do estudo
incluíram: história de lesão nos músculos quadríceps e isquiotibiais ou na
articulação do joelho; disfunções no
sistema nervoso central e sistema nervoso periférico; doenças cardíacas,
pulmonares e desnutrição.
Procedimentos
As avaliações foram efetuadas
somente no membro inferior direito dos
sujeitos, antes do início do treinamento
e após a 4a, 8a e 12a semanas do treinamento excêntrico. O GC foi submetido
às mesmas avaliações que o GE, para
poder comparar os resultados entre os
dois grupos ao longo do período de 12
semanas.
Um dinamômetro isocinético (Cybex,
modelo Norm, Lumes & Co., Ronkonkoma,
NY, EUA) foi utilizado para a avaliação
do torque. Antes do início dos testes os
sujeitos foram submetidos a um período
de aquecimento e alongamento da musculatura flexora e extensora do joelho;
o aquecimento foi realizado em um
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):40-5
2010;17(1)
41
Para o teste o sujeito foi posicionado
sentado, com a extremidade distal do
membro inferior direito fixada ao braço
do equipamento. O eixo de rotação do
equipamento foi alinhado com o eixo
de rotação aparente da articulação do
joelho direito. O pico de torque foi
mensurado em três contrações voluntárias
máximas excêntricas dos músculos
flexores e extensores do joelho na velocidade de -60°/s. Das três contrações foi
selecionada aquela de maior valor de
pico de torque para cada grupo muscular.
Os sujeitos do GE foram submetidos
a um programa de 12 semanas de
treinamento excêntrico dos músculos
flexores e extensores do joelho direito.
O protocolo de treinamento consistiu de
três sessões semanais, com duas a cinco
séries de sete a nove repetições de contrações excêntricas máximas dos músculos flexores e extensores do joelho a
uma velocidade angular de -60°/s, com
um intervalo de 2 minutos entre as séries.
O protocolo foi adaptado do estudo de
Hortobágyi et al.26 e está sintetizado no
Quadro 1. Note-se que o protocolo
prevê aumento progressivo do volume
de contrações ao longo do mês e
redução do volume no início de cada
novo mês, para diminuir a sobrecarga e
possibilitar a adaptação muscular.
Quadro 1 Protocolo de treinamento
excêntrico
Mês Sem Sess Séries Rep Vol
1o
1a
2a
3a
4a
2
3
3
3
2
3
3
3
7
7
8
9
14
21
24
27
2o
5a
6a
7a
8a
3
3
3
3
3
4
4
4
7
7
8
9
21
28
32
36
9a
3o
10a
11a
12a
3
3
3
3
4
5
5
5
7
7
8
9
28
35
40
45
Sem = semana; Sess = sessões; Rep =
repetições; Vol= volume
42
2010;17(1):40-5
Existem duas formas de se calcular
desequilíbrios musculares de uma articulação. Na razão de torque funcional
I:Q relaciona-se o torque concêntrico
(con) de um grupo muscular com o torque excêntrico (exc) do grupo antagonista (Icon:Qexc ou Iexc:Qcon). No presente estudo foram calculadas as razões
de torque convencionais excêntricas
(Iexc:Qexc)15,23.
Todos os dados foram descritos por
média e desvio padrão das razões
Iexc:Qexc. Uma análise de variância de
dois fatores (grupo, avaliações) para
medidas repetidas (avaliações) foi utilizada na comparação das razões de
torque entre os grupos GC e GE. No caso
de interação entre os fatores, uma análise
de variância de um fator foi utilizada
para verificar diferenças em razões de
torque dentro de cada grupo. Análise de
variância de um fator para medidas
repetidas foi utilizada para comparar os
dados de torque dos extensores e
flexores do joelho no GE entre as
diferentes avaliações. O teste post-hoc
Holm-Sidak foi utilizado para verificar
os efeitos principais nas diferentes
avaliações dentro de cada grupo (GC e
GE) e dentro de cada grupo muscular
(flexor e extensor). O programa SigmaStat
3.5 foi utilizado para todas as análises,
com um nível de significância de
p<0,05.
RESULTADOS
O Gráfico 1 permite comparar os
resultados entre os grupos GC e GE das
razões de torque obtidas nas quatro
avaliações. A razão média Iexc:Qexc do
GE só foi significativamente menor que
a do GC (p=0,041) na avaliação 4. O
Gráfico 2 facilita comparar os resultados
das quatro avaliações em cada grupo.
Não foi observada diferença significativa
entre as razões Iexc:Qexc das quatro
avaliações do GC. No GE, observa-se
uma queda na razão Iexc:Qexc da avaliação 1 para a avaliação 2, mantendo-se a
redução na razão até a avaliação 4 (AV1
x AV2, p=0,005; AV1 x AV3, p=0,001;
AV1 x AV4, p<0,001).
A Tabela 1 mostra os valores de torque
absoluto, as razões Iexc:Qexc, a variação absoluta e a variação relativa ou
percentual das razões Iexc:Qexc do GE
em relação à primeira avaliação. Apesar
de os valores das médias de torque dos
flexores do joelho aumentarem ao longo
das avaliações (9 Nm na segunda avaliação, 14 Nm na terceira e 18 Nm na
quarta avaliação), esse aumento não foi
significativo. Em termos relativos, o torque flexor aumentou 7% na segunda
avaliação, 10% na terceira e 14% na
1,0
Razão de torque Iexc:Qexc
cicloergômetro por 5 minutos, a uma
potência de 60 Watts; e todos fizeram
alongamento ativo dos músculos flexores
e extensores do joelho durante 20 segundos
antes e após a realização dos testes.
GC
GE
0,8
*
0,6
*
0,4
0,2
0,0
AV1
AV2
AV3
AV4
Avaliações
Gráfico 1 Razão de torque Iexc:Qexc (média e desvio padrão) obtida nos dois
grupos, controle (GC) e experimental (GE), nas quatro avaliações, por
avaliação (AV)
Iexc:Qexc = razão de torque excêntrico isquiotibiais/quadríceps; * = diferença signficativa
entre os grupos (p<0,05)
Lanferdini et al.
Razão de torque Iexc:Qexc
1,0
0,8
AV1
AV2
AV3
AV4
*†‡
0,6
*
†
‡
0,4
0,2
0,0
Controle
Experimental
Grupos
Gráfico 2 Razão de torque Iexc:Qexc (média e desvio padrão) obtida nos dois
grupos, controle (GC) e experimental (GE), nas quatro avaliações (AV);
comparação intragrupo no GE entre as avaliações: * † ‡ = p<0,05
Iexc:Qexc = razão de torque excêntrico isquiotibiais/quadríceps
quarta avaliação. Já o torque extensor
aumentou na segunda, terceira e quarta
(p<0,001 em todas) avaliações quando
comparado aos valores da primeira
avaliação. Esse aumento (de 59 Nm na
segunda avaliação, 69 Nm na terceira e
83 Nm na quarta) foi bem superior ao
aumento do torque dos músculos flexores do joelho, representando um aumento em relação à primeira avaliação de
24% na segunda avaliação, de 28% na
terceira e de 34% na quarta avaliação.
DISCUSSÃO
O objetivo do estudo foi verificar o
efeito de 12 semanas de treinamento
excêntrico no equilíbrio dos músculos flexores e extensores do joelho, por meio do
cálculo das razões de torque Iexc:Qexc
em sujeitos saudáveis do sexo masculino. A inexistência de diferença nas
razões Iexc:Qexc entre os grupos GC e
GE antes do início do treinamento
excêntrico (Gráfico 1) mostra que os indivíduos dos dois grupos eram semelhantes antes do treinamento. Entretanto,
após 12 semanas de treinamento, notouse redução das razões do GE, quando
comparada às razões do GC.
Essa redução das razões poderia ocorrer por três motivos: (1) aumento do
torque extensor, (2) redução do torque
flexor ou (3) uma combinação de ambos.
Os resultados na Tabela 1 mostram claramente que a opção (1) foi a que ocorreu.
A pequena variação do torque flexor (7
a 14%) com o treinamento excêntrico
não resultou em aumento, ao passo que
houve um aumento no torque extensor
(de 24 para 34%) após o treinamento.
Isso sugere que o treinamento excêntrico
não foi eficaz em produzir ganho de
força nos flexores do joelho, enquanto
o contrário ocorreu nos extensores do
joelho. O motivo para essa diferente resposta ao treinamento excêntrico não é
totalmente conhecido, mas pode estar
relacionado com a diferente arquitetura
dos grupos musculares.
Como os isquiotibiais são músculos
com fibras longas e as porções do
quadríceps apresentam fibras curtas, a
sobrecarga mecânica produzida durante
o exercício excêntrico (ou seja, de estiramento ativo) pode ter sido bem menor
nos isquiotibiais (por apresentarem
maior número de sarcômeros em série
em suas fibras) comparada à sobrecarga
aplicada ao quadríceps (cujas fibras
sofreram maior estiramento devido ao
menor número de sarcômeros em série).
Apesar de ter sido utilizada a mesma
sobrecarga de treinamento para ambos
os grupos musculares (carga máxima),
o aumento dos valores de torque foi
significativo apenas para os extensores
do joelho, fazendo com que as razões
I:Q se afastassem de valores de normalidade21,24. Em função disso, profissionais
da área da reabilitação devem escolher
a carga adequada para diferentes grupos
musculares no momento da elaboração
dos protocolos de reabilitação. Além disso, devem levar em consideração a arquitetura muscular no momento da
escolha de exercícios, possibilitando
uma sobrecarga mecânica adequada aos
objetivos desejados no programa de
reabilitação.
Lieber27 e Lieber e Fridén28 consideram os músculos do quadríceps como
músculos penados, com elevados ângulos de penação de suas fibras, grande
AST e fibras curtas, classificando-os
como músculos de geração de força. Já
os músculos isquiotibiais são classificados como fusiformes, apresentando
menor ângulo de penação de suas fibras,
AST intermediárias, fibras longas, e
trabalham em grandes excursões musculares, sendo destinados, portanto, para
velocidade. Como a velocidade de treinamento excêntrico foi relativamente
baixa (60º/s), é possível que o estímulo
mecânico tenha sido mais direcionado
para a força e não para a velocidade, o
que explicaria o aumento na capacidade
de produção de força do músculo quadríceps, sem aumento nos músculos
isquiotibiais após o treinamento. A ultrasonografia possibilitaria avaliar os efeitos
do treinamento sobre a arquitetura muscular (comprimento dos fascículos musculares, ângulo de penação e espessura
muscular29,30). Entretanto, essa tecnologia
não estava disponível em nosso laboratório na época de realização do estudo.
O aumento significativo dos valores
de torque dos extensores do joelho do
GE (34%) após o treinamento foi semelhante ao de outros estudos que
aplicaram de 10 a 12 semanas de treinamento excêntrico em velocidades
angulares médias. Seger et al.14 encontraram um aumento de 35% do torque
extensor após treinamento em uma
velocidade angular de -90º/s, enquanto
Higbie et al.31 encontraram um aumento
de 36,2% no pico de torque excêntrico
após treinamento dos músculos extensores
do joelho em uma velocidade de -60º/s.
Entretanto, Blazevich et al.32 encontraram um aumento menor dos valores de
torque (14%) para os músculos extensores do joelho, utilizando treinamento
na velocidade angular de -30º/s. Como
a sobrecarga mecânica (ou a capacidade
de produção de força muscular) aumen-
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):40-5
2010;17(1)
43
ta com a diminuição da velocidade angular de movimento33, seria de se esperar
que o treinamento excêntrico numa velocidade angular mais baixa produzisse
um aumento percentual mais elevado no
torque extensor do joelho após o treinamento. Estudos que avaliem os efeitos
de programas de treinamento excêntrico
com diferentes velocidades angulares
sobre a capacidade de produção de força dos músculos do joelho podem esclarecer essa divergência nos resultados.
Um reduzido número de estudos que
utilizaram o treinamento excêntrico dos
músculos flexores do joelho foi encontrado. Mjolsnes et al.13 encontraram um
aumento de 11% no pico de torque
excêntrico obtido na velocidade de -60º/s
após 10 semanas de treinamento excêntrico dos músculos flexores do joelho.
Nossos resultados (um aumento de 14%
no torque flexor após o treinamento) foram semelhantes aos obtidos neste estudo.
Os poucos estudos que avaliaram as
razões excêntricas Iexc:Qexc encontraram razões de 0,53 (velocidade de -60º/
s) em sujeitos saudáveis25, de 0,60 em
atletas com histórico de lesão nos isquiotibiais e de 0,55 em atletas sem histórico
de lesão34. Os resultados aqui encontra-
dos são semelhantes aos da literatura,
uma vez que foram encontradas uma
razão de 0,56 após quatro semanas de
treinamento e de 0,47 após 12 semanas
de treinamento.
Poucos estudos avaliaram os efeitos
do treinamento como método para evitar
desequilíbrios musculares de uma
determinada articulação. Aagaard et al.17
encontraram uma queda na razão
Iexc:Qexc de 0,52 pré-treinamento para
0,46 pós-treinamento, na velocidade
angular de -30º/s. Apesar de a velocidade utilizada pelos autores ser menor do
que a utilizada no presente estudo, os
resultados são semelhantes entre os
estudos no que diz respeito à redução
das razões de torque na avaliação póstreinamento.
A comparação das avaliações intragrupo revelou semelhança nas razões
Iexc:Qexc no GC (Gráfico 2). O fato de
as razões terem sofrido uma redução no
GE a partir da segunda avaliação sugere
que quatro semanas de treinamento
excêntrico são suficientes para aumentar
o desequilíbrio natural entre os grupos
musculares antagonistas do joelho.
Os resultados do presente estudo
demonstram que 12 semanas de trei-
namento excêntrico determinam um
aumento significativo do torque extensor, provavelmente devido à maior sobrecarga mecânica imposta aos extensores do joelho devido a sua arquitetura
muscular. O maior aumento da produção
de força nos extensores em relação aos
flexores do joelho sugere que houve um
maior aumento no número de sarcômeros
em paralelo do músculo quadríceps.
Trabalhos que utilizem a ultra-sonografia
permitirão avaliar essa possibilidade e
elucidar os mecanismos responsáveis
pelas adaptações intrínsecas no sistema
musculoesquelético após o treinamento
excêntrico. Essas informações permitirão
o aprimoramento de programas de
reabilitação, tornando-os mais eficazes
no tratamento de lesões musculares,
assim como no delineamento de programas de treinamento excêntrico com o
objetivo de prevenir lesões esportivas.
CONCLUSÃO
Doze semanas de treinamento excêntrico produzem uma redução das razões
Iexc:Qexc e um aumento do torque extensor, sem alteração significativa do
torque flexor do joelho.
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Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):40-5
2010;17(1)
45
ISSN 1809-2950
Relação entre cognição (função executiva e percepção espacial) e equilíbrio de
idosos de baixa escolaridade
Relationship between cognition (executive function and spatial perception) and
balance in low educational status elderly
Elaine Bazilio Custódio1, Joel Malaquias Júnior1, Mariana Callil Voos2
Estudo desenvolvido no Curso
de Especialização em
Fisioterapia Neurofuncional da
UGF – Universidade Gama
Filho, Unidade São Paulo, São
Paulo, SP, Brasil
1
Especialistas em Fisioterapia
Neurológica
2
Fisioterapeuta Dra. do Depto.
de Fisioterapia,
Fonoaudiologia e Terapia
Ocupacional da Faculdade de
Medicina da Universidade de
São Paulo, São Paulo
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Mariana C. Voos
R. Cipotânea 51 Cidade
Universitária
APRESENTAÇÃO
jun. 2009
jan. 2010
46
2010;17(1):46-51
RESUMO: O objetivo deste estudo foi investigar se défices na percepção visuoespacial
e nas funções executivas apresentariam relação com o equilíbrio em idosos de
baixa escolaridade. Participaram deste estudo 38 idosos (com média de idade
69,1±6,8 anos), com um a seis anos de escolaridade formal. Os testes aplicados
foram: o teste de seqüência alfa-numérica – partes A, que avalia escaneamento
visual e seqüenciamento (TSA-A), B, que avalia flexibilidade mental e memória
operacional (TSA-B), considerando-se ainda o delta, que avalia função executiva
(TSA-D); teste de cancelamento de estrelas (TCE), que avalia percepção espacial; a
escala de equilíbrio de Berg (EEB) e a escala de eficácia de quedas (falls efficacy
scale – international, FES-I), que avaliam equilíbrio e risco de quedas. As correlações
foram verificadas pelo teste de Spearman, com p<0,05. Foram encontradas fortes
correlações significativas entre as escalas de equilíbrio (EEB e FES-I) e o TSA-B (r=0,61 e r=0,60, respectivamente); e correlações moderadas entre a EEB e o TSA-A
(r=-0,51) e entre a FES-I e o TSA-D (r=0,55). Também houve correlações significativas
entre as escalas de equilíbrio (EEB e FES-I) e o TCE (r=0,45 e r=-0,45,
respectivamente). A função executiva e a percepção espacial apresentaram relação
com o equilíbrio e com o medo de cair em idosos de baixa escolaridade. Quanto
melhores forem a função executiva e a percepção espacial, melhor tenderá a ser o
equilíbrio e menor tenderá a ser o medo de cair.
DESCRITORES: Cognição; Envelhecimento; Equilíbrio postural; Percepção visual
ABSTRACT: The aim of this study was to investigate whether spatial perception and
executive function deficits might have a relationship with functional balance in
low-educational status elderly. Thirty-eight volunteers (mean aged 69.1±6.8 years),
having one to six years of formal education, were assessed by the following tests:
part A of the trail making test (TMT-A), for visual scanning ability, and cognitive
processing sequencing and speed); part B of the TMT (TMT-B), that assesses mental
flexibility and working memory); delta TMT (TMT-D), that assesses executive
function; the star cancellation test (SCT), that evaluates spatial perception; Berg
balance scale (BBS) and the Falls Efficacy Scale - International (FES-I), both used in
the assessment of balance and falls. Correlations were sought for by means of the
Spearman test and the significance level was set at 0.05. Significant, strong
correlations were found between the balance scales (BBS and FES-I) and TMT-B
(r=-0.61 and r=0.65, respectively); and moderate correlations between BBS and
TMT-A (r=-0.51), and between FES-I and TMT-D (r=0.55). Significant correlations
between the balance scales (BBS and FES-I) and the SCT were also found (r=0.45
and r=-0.45, respectively). Executive function and spatial perception showed
relationship with balance and fear of falling in elderly with a low educational
level. The better the executive function and spatial perception, the better balance
tends to be and the lower the trend to fear of falling.
KEY WORDS: Aging; Cognition; Postural balance, Visual perception
Custódio et al.
Equilíbrio e cognição em idosos
INTRODUÇÃO
No Brasil, a população de idosos representa um contingente de quase 19
milhões de pessoas1 e a média de anos
de estudo formal dos idosos é baixa (cerca de três anos). A baixa escolaridade e
o envelhecimento associam-se à diminuição da capacidade cognitiva2. Por
outro lado, um maior nível de escolaridade ocasiona maior ativação sináptica,
com melhora na percepção, memória e
raciocínio, o que retarda o aparecimento
de demência2,3.
A cognição não deve ser medida apenas por testes que detectam indivíduos com
possível demência; percepção, memória,
atenção, processamento de informação,
raciocínio e capacidade de solucionar
problemas também devem ser considerados4. As três últimas habilidades constituem a função executiva5, que é controlada pelo córtex pré-frontal, responsável
pela tomada de decisão. Há evidências
de que essa região seja mais afetada pelo
envelhecimento do que outras áreas
encefálicas6. Alguns estudos verificaram
piora no desempenho em testes de função executiva com o avançar da idade7-10.
A menor capacidade atencional e
perceptual foi relatada em indivíduos
idosos e em indivíduos de baixa escolaridade. A atenção piora com o envelhecimento e esta piora pode associar-se à
perda de independência funcional11. A
percepção espacial é afetada pelo nível
educacional. Ao executar tarefas de
busca visual, indivíduos com baixo nível
educacional necessitam de mais tempo,
cometem mais erros e alcançam menos
alvos do que indivíduos com maior escolaridade12.
Uma das maiores preocupações com
relação à saúde dos idosos é a elevada
taxa de quedas, que são muitas vezes
causa de morbimortalidade13,14. Quase
metade das internações hospitalares de
idosos no Brasil é motivada por quedas15.
A capacidade de manter a estabilidade
postural pode ser afetada pela associação de tarefas cognitivas, principalmente
se estas forem complexas6,16. Quando há
maior demanda cognitiva, como ao
manter o equilíbrio e executar uma tarefa simultaneamente, o desempenho é
prejudicado, especialmente em pessoas
com história de quedas. A porcentagem
de redução de velocidade ao caminhar
e falar ao mesmo tempo, em comparação
a caminhar sem realizar outra tarefa, pode
prever quedas13,17. Logo, a realização de
uma tarefa cognitiva pode perturbar o
equilíbrio e aumentar o risco de cair17.
Para avaliação completa do equilíbrio
é necessário relacioná-lo com a independência funcional18. Embora existam
inúmeros estudos na literatura que associem alterações de equilíbrio postural
com alterações visuais19, vestibulares14
ou proprioceptivas 20, poucos estudos
investigaram a associação dessas alterações com défices cognitivos13,17. Com
o envelhecimento, ocorre declínio do
controle visuomotor e da capacidade de
planejar movimentos durante a locomoção4,17. A alteração da função executiva apresenta relação com o risco de
queda, pois altera a resposta à interpretação sensorial no meio ambiente6 e
aumenta a exigência para o controle
postural6,13,16.
Não foi encontrado estudo algum que
tenha determinado a relação entre
percepção espacial e função executiva
no equilíbrio de idosos de baixa escolaridade. A hipótese deste estudo é que
tanto o prejuízo da função executiva
quanto da percepção espacial, ocasionados pelo envelhecimento e pela baixa
escolaridade, poderiam estar associados
às alterações do equilíbrio postural. O
objetivo deste estudo foi examinar se
défices na percepção espacial e/ou na
função executiva apresentariam relação
com o equilíbrio de idosos de baixa
escolaridade.
METODOLOGIA
Participaram 38 idosos de 60 a 82
anos, residentes na região Leste da cidade de São Paulo, recrutados em um centro de atividades de lazer para idosos.
Os critérios de inclusão foram: idade
acima de 59 anos, capacidade de ler,
escrever, compreender e responder aos
questionamentos da pesquisa, escola-
ridade entre um e seis anos de estudo
(classificação usada por Seo et al.21). Foi
permitido o uso de lentes de correção
visual. Foram excluídos indivíduos com
alterações visuais (testadas com a tabela
de Jaeger22), ortopédicas, neurológicas
(inquiridas ao voluntário) e cognitivas
(testadas pela versão validada em português do mini-exame do estado mental23,
considerando <21 a nota de corte para
indivíduos com escolaridade entre um
e quatro anos e <24 para escolaridade
acima de quatro anos).
Os participantes assinaram um termo
de consentimento livre e esclarecido,
aprovado pela Comissão de Ética para
Análise de Projetos de Pesquisa do
Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo.
Os testes aplicados foram: o teste de
seqüência alfanumérica TSA (trail
making test)8; teste de cancelamento de
estrelas (TCE)24; a escala de equilíbrio de
Berg (EEB)18; e a escala de eficácia de
quedas (Falls efficacy scale - International,
FES-I)25,26. A aplicação ocorreu em ordem
randômica, em uma única sessão, que
durou cerca de uma hora. A sala utilizada apresentava boa iluminação.
O TSA8,27 foi aplicado utilizando-se
ficha de avaliação, mesa, cadeira, cronômetro, fita adesiva e lápis. A folha foi
alinhada ao plano sagital do tronco do
voluntário e fixada na mesa com fita
adesiva, para não se mover. O tempo foi
cronometrado e registrado pelo examinador8,9. A parte A do TSA (TSA-A) avalia
a habilidade de escaneamento visual,
seqüenciamento e velocidade de processamento cognitivo7 e consiste em ligar
com um lápis números de 1 a 25 espalhados desordenadamente em uma folha
de papel, com cor de fundo branca e os
números escritos em preto. A parte B
avalia, além dos componentes descritos
na parte A, a flexibilidade mental e memória operacional8,9; consiste em ligar
números de 1 a 12 alternados com letras
de A a M (exemplo: 1, A, 2, B etc.), numa
folha semelhante. Segundo Bowie e
Tabela 1 Alguns dados demográficos e clínicos dos participantes (n=38)
Idade (média ± dp, desvio padrão)
69,1±6,8 anos
Sexo – n (%)
28 feminino (73,7%) 10 masculino (26,3%)
Escolaridade (média ± dp)
3,9±1,4 anos
Mini exame do estado mental (média ± dp)
25,3±2,5 pontos
Queda nos últimos dois anos – n (%)
17 sim (44,7%) 21 não (55,3%)
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):46-51
2010;17(1)
47
O TCE foi aplicado segundo recomendações de Nys et al.24 usando-se ficha
de avaliação, mesa, cadeira, fita adesiva
e lápis. O teste foi realizado numa folha
de papel na horizontal, onde constam
52 estrelas grandes, 10 letras, e 10 palavras curtas intercaladas com 54 estrelas
pequenas (27 à direita e 27 à esquerda).
Assim como no TSA, a folha foi fixada à
mesa. A tarefa consiste em riscar as estrelas pequenas o mais rápido possível. Essa
tarefa visuomotora exploratória avalia a
percepção espacial24. São registrados o
tempo total do teste e o número de estrelas canceladas. Indivíduos que deixam
de cancelar três ou mais estrelas podem
ser considerados portadores de deficit
atencional24.
A EEB consiste em 14 tarefas de equilíbrio como alcançar, girar, transferir-se,
permanecer em pé e levantar-se18. Os
materiais usados foram cadeira com
descanso de braço, banquinho, régua,
cronômetro e chinelo18. Cada item recebe pontuação entre 0 e 4, com máximo
de 56, que corresponde a melhor equilíbrio. É uma escala ordinal que avalia a
habilidade em manter o equilíbrio
estático e dinâmico durante a realização
de atividades funcionais18. Pontuações
entre 54 e 46 costumam indicar chance
de 6 a 8% de ocorrência de quedas e,
abaixo de 36, o risco é de quase 100%30.
A escala de eficácia de quedas (Falls
efficacy scale - international, FES-I) mede
o medo de cair durante a realização de
atividades diárias25,26. Foi utilizada a
versão validada em português26, que
consiste em 16 perguntas, cada uma
pontuada de 1 (“não estou preocupado”)
a 4 (“estou muito preocupado”), feitas
ao voluntário, sendo as respostas registradas pelo examinador em formulário
48
2010;17(1):46-51
próprio. Em um estudo prévio, indivíduos entre 60 e 75 anos apresentaram
pontuação média de 29 e indivíduos
acima dessa faixa apresentam média de
33 pontos26. Nessa escala, quanto mais
alto o escore, maior o medo de cair.
Como os dados não apresentaram distribuição normal, foi utilizado o teste nãoparamétrico de correlação de Spearman.
Foram utilizados os parâmetros determinados por Mitra e Lankford28, sendo a
correlação de 0,20 a 0,39 fraca; de 0,40
a 0,59, moderada; e acima de 0,59, forte.
RESULTADOS
A pontuação obtida nos testes pelos
idosos encontra-se na Tabela 2. Os valores de p e de r das correlações calculadas encontram-se na Tabela 3.
Tabela 2
Escores (média ± desvio
padrão) dos idosos (n=38)
nos testes de seqüência
alfanumérica (parte A, TSA-A;
parte B, TSA-B; delta, TSA-D,
em segundos), de
cancelamento de estrelas
(TCE), escalas de equilíbrio
de Berg (EEB) e de eficácia de
quedas (FES-I)
Teste
TSA-A (segundos)
TSA-B (segundos)
TSA-D (segundos)
TCE (máximo 54)
EEB (máximo 56)
FES-I (mínimo 16)
Escore
85,7±46,1
223,0±84,1
137,3±59,6
51,7±1,9
52,0±2,0
27,5±10,4
Examinando a relação entre função
executiva e equilíbrio (Tabela 3), a EEB
apresentou correlações negativas
moderada com o TSA-A (r=-0,51), forte
com o TSA-B (r=-0,61) e fraca com o
TSA-D (r=-0,34). Isso significa que,
quanto menores os tempos de realização
do TSA, melhor tende a ser o equilíbrio
(Gráfico 1).
Da FES-I, foram encontradas correlações positivas fraca com o TSA-A
(r=0,34), forte com o TSA-B (r=0,60) e
moderada com o TSA-D (r=0,54). Isso
significa que quanto menores os tempos
de realização do TSA, menor tende a ser
o medo de cair (Gráfico 2).
Ao analisar a relação entre percepção
espacial e equilíbrio, foi encontrada
Tabela 3
Coeficientes de correlação de
Spearman (r e p) entre os
escores médios obtidos nos
testes de seqüência
alfanumérica (parte A, TSA-A;
parte B, TSA-B; delta, TSA-D),
de cancelamento de estrelas
(TCE), escalas de equilíbrio
de Berg (EEB) e de eficácia de
quedas (FES-I)
Correlações
TSA-A X FES-I
TSA-A X EEB
TSA-B X FES-I
TSA-B X EEB
TSA-D X FES-I
TSA-D X EEB
TCE X FES-I
TCE X EEB
r
0,34
-0,51
0,60
-0,61
0,54
-0,34
-0,45
0,45
p
0,037
0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,034
0,004
0,004
Pontuação na EEB
Harvey8, indivíduos que não conseguem
concluir o TSA-B em até 300 segundos
recebem a pontuação máxima (300).
Tanto o TSA-B quanto o delta (TSA-D,
tempo de execução da parte B menos o
tempo de execução da parte A) refletem
a função executiva. Quanto maiores os
tempos de execução do TSA-B e do delta
TSA, maior a dificuldade executiva do
indivíduo10. No estudo de Seo et al.21,
idosos entre 60 e 90 anos, com baixa
escolaridade (até seis anos), apresentaram tempo médio de 79 s no TSA-A e
206 s no TSA-B.
Escore no TSA-B
Gráfico 1 Relação entre o escore na parte B do teste de seqüência alfa-numérica (TSAB) e pontuação na EEB , escala de equilíbrio de Berg (r=-0,61; p<0,001)
Custódio et al.
Pontuação na FES-I
braços, fixar o olhar em um ponto no
espaço para manter-se em apoio unipodálico ou com um pé exatamente à
frente do outro. Isso explicaria o fato de
o TSA-B apresentar correlação forte com
a EEB e o TSA-A apresentar correlação
moderada.
Escore no TSA-B
Gráfico 2 Relação entre o escore na parte B do teste de seqüência alfa-numérica (TSAB) e a pontuação na FES-I , escala de eficácia de quedas (r=0,60; p<0,001)
correlação positiva moderada entre a
EEB e o número de estrelas canceladas
(r=0,45). Ou seja, quanto maior o número de estrelas percebidas, melhor tende a ser o equilíbrio. A FES-I apresentou
correlação negativa moderada com o
número de estrelas canceladas (r=-0,45):
quanto maior o número de estrelas
percebidas, menor tende a ser o medo
de cair.
DISCUSSÃO E
CONCLUSÃO
Na análise da relação entre função
executiva e equilíbrio, os idosos que
realizaram o TSA-B em menor tempo
apresentaram maiores pontuações na
EEB. Isso sugere que idosos com maior
habilidade de função executiva sejam
menos propensos a alterações de equilíbrio. Como a EEB também é um forte
preditor de quedas 18, é possível que
idosos com melhor desempenho na parte B também apresentem menor risco de
quedas.
Ble et al.10 constataram que a alteração executiva pode resultar na redução
da capacidade de planejar estratégias
motoras em idosos, influenciando a
velocidade da marcha, sobretudo quando esta é realizada com outra tarefa
associada. Além disso, a diminuição da
velocidade ao caminhar e falar ao mesmo tempo pode prever quedas 17. A
função executiva constitui um compo-
nente crítico no desempenho de tarefas
motoras com os membros inferiores e,
portanto, é parte integrante do sistema
de locomoção direcionada a um objetivo10,17. Provavelmente, tal atuação da
função executiva não se restringe apenas
à locomoção, mas também a outras
atividades funcionais realizadas com os
membros inferiores, já que, no presente
estudo, idosos com alterações na função
executiva apresentaram pontuações
inferiores em situações que exigiam
equilíbrio estático e dinâmico, realizadas com importante atuação dos membros inferiores.
Acredita-se que as habilidades de escaneamento visual e de seqüenciamento, detectadas pela TSA-A7-9, também tenham importância na realização
de tarefas da EEB, como transferir-se se
uma cadeira a outra sem apoio dos
braços, alternar as pernas em um degrau
ou manter o equilíbrio com pouco apoio.
Isso poderia explicar a correlação moderada entre a TSA-A e a EEB.
No entanto, talvez a função executiva
(medida pela parte B do TSA)8,9 tenha
maior importância do que o escaneamento visual e o seqüenciamento
(medidos pelo TSA-A e TSA-B) na
seleção de estratégias adequadas para a
realização das tarefas solicitadas na EEB,
como elevar adequadamente o membro
inferior para pisar no degrau sem esbarrar nele, aumentar a força no quadríceps
e projetar o tronco para frente para
levantar-se da cadeira sem o auxílio dos
Além disso, o TSA-B pode ter sido
mais adequado que o delta-TSA para
avaliar a função executiva. Geralmente,
quanto maior o tempo no TSA-B, maior
o TSA-D e maior a alteração da função
executiva10,21. Muitos idosos do presente
estudo não conseguiram realizar o TSAB no tempo máximo permitido, sendo
atribuída pontuação máxima (300),
conforme recomendado por Bowie e
Harwey8. Assim, houve efeito-teto para
o TSA-B. Por outro lado, os voluntários
também obtiveram pontuações altas no
TSA-A. Portanto, embora tenham tido
grande dificuldade em ambas as partes,
A e B, do TSA, o delta-TSA foi baixo e
pode não ter refletido a dificuldade de
função executiva. Isso pode explicar por
que as correlações entre o TSA-D e as
escalas de equilíbrio, embora significativas, não tenham sido fortes.
Os resultados mostram que os idosos
que efetuaram o TSA-B em maior tempo
e com maior TSA-D também apresentaram maior pontuação na FES-I. Isso
sugere que idosos com maior dificuldade
em tarefas que requerem função executiva tenham mais medo de cair. Além da
relação descrita anteriormente, entre
função executiva e medidas objetivas de
equilíbrio como a EEB, pode-se inferir
que a função executiva também interfira
em medidas de maior subjetividade,
como a auto-avaliação do equilíbrio.
Um estudo recente de Boffino et al.29
evidenciou a relação entre medo de
altura e instabilidade postural. Os autores avaliaram oscilações posturais de
indivíduos com medo de altura durante
uma tarefa de seguir alvos com um cursor numa tela, usando um joystick.
Constataram que indivíduos com medo
de altura apresentavam pior desempenho, tanto na tarefa manual quanto na
manutenção postural, do que indivíduos
sem medo de altura. Assim como o medo
de altura, é possível que o medo de cair
também esteja associado a alterações
fisiológicas que geram maior dificuldade
em situações de interação equilíbriocognição.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):46-51
2010;17(1)
49
As habilidades englobadas pela função executiva incluem resolução de
problemas e tomada de decisão5,7. É
possível que indivíduos que reflitam
mais sobre a melhor forma de transpor
obstáculos do ambiente com segurança,
ou o melhor caminho a ser seguido para
evitar quedas, ou ainda a melhor forma
de carregar um objeto sem prejudicar a
locomoção, utilizem melhor a função
executiva para elaborar estratégias
seguras para a marcha10 e tenham menos
medo de cair.
No exame da relação entre percepção
espacial e equilíbrio, verificou-se correlação moderada entre ambas as escalas de
equilíbrio e o TCE. Não foi encontrado
estudo que tivesse investigado correlação utilizando esses dois testes, tampouco essa relação em indivíduos de baixa
escolaridade. Porém, isoladamente,
Brucki et al.12 verificaram a influência
da escolaridade em testes de cancelamento e Leibowitz et al.30 descreveram
evidências de que a percepção espacial
contribuiria para o equilíbrio em idosos.
Outro estudo recente, de Cinelli et al.31,
evidenciou que o envelhecimento resul-
ta em piora na estabilidade cervical e
no direcionamento do olhar para alvos.
Além disso, constatou relação entre essas
variáveis e o equilíbrio estático e dinâmico. Portanto, idosos com pior equilíbrio apresentariam maior instabilidade
cervical e diminuição da precisão de
movimentos oculares, o que poderia
contribuir com o esquecimento de um
maior número de estrelas no teste de
cancelamento.
O presente estudo complementa e
integra achados anteriores, ao constatar
uma correlação, mesmo que moderada,
entre medidas de caráter objetivo (EEB)
e subjetivo (FES-I) do equilíbrio e percepção espacial. Quanto melhor o ambiente
é percebido, melhores são as estratégias
posturais para manutenção da estabilidade6 (o que explica a correlação positiva com a EEB) e menor é o medo de cair
(o que explica a correlação negativa com
a FES-I).
Uma limitação do presente estudo é
que há uma chance de os idosos avaliados, por apresentarem baixa escolaridade, não terem compreendido plenamente
as perguntas do questionário da FES-I. A
escala também requer boa memória e
retenção em longo prazo, que pode estar
alterada em indivíduos idosos de baixa
escolaridade 21. Além disso, os idosos
podem ter omitido dificuldades de locomoção e alegado indevidamente não
terem medo de cair em algumas situações. Por outro lado, embora os testes
cognitivos tenham apresentado correlações significativas com os testes de equilíbrio, talvez com uma amostra maior os
resultados fossem ainda mais expressivos. Por fim, os testes de correlação de
Spearman, utilizados no presente estudo,
não implicam causa e efeito, ou seja,
embora os testes tenham demonstrado
uma relação entre aspectos cognitivos
(função executiva e percepção espacial)
e motores (equilíbrio funcional e medo
de cair), não é possível concluir que
alterações cognitivas resultem em alterações motoras, ou vice-versa.
A função executiva e a percepção
espacial parecem ter relação com o
equilíbrio e com o medo de cair em idosos de baixa escolaridade. Quanto melhores forem a habilidade executiva e a
percepção espacial, melhor tenderá a ser
o equilíbrio e menor o medo de cair.
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Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):46-51
2010;17(1)
51
ISSN 1809-2950
Influência da força muscular respiratória pré-operatória na evolução clínica após
cirurgia de revascularização do miocárdio
Influence of preoperative respiratory muscle strength on clinical evolution after
myocardial revascularization surgery
Jerusa Schnaider1, Marlus Karsten2, Tales de Carvalho3, Walter Celso de Lima3
Instituto de Cardiologia de
Santa Catarina, Florianópolis,
SC, Brasil
1
Profa. Ms. do Curso de
Fisioterapia da Udesc –
Universidade do Estado de
Santa Catarina, Florianópolis,
SC
2
Doutorando no Programa de
Pós-Graduação (PPG) em
Fisioterapia da Universidade
Federal de São Carlos, São
Carlos, SP
3
Profs. Drs. do PPG em
Ciências do Movimento
Humano da Udesc
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Jerusa Schnaider
R. 2500 n.205 ap.101 Centro
88330-394 Balneário Camboriú
SC
APRESENTAÇÃO
jun. 2009
jan. 2010
52
2010;17(1):52-7
RESUMO: O objetivo foi avaliar se diferenças na força muscular respiratória préoperatória: a) se relacionam com outros fatores de risco pré-operatórios; e b)
influenciam o risco de surgimento de complicações pulmonares pós-operatórias
(CPP), os tempos de permanência em ventilação mecânica (VM) e em unidade de
terapia intensiva (UTI) e hospitalar após cirurgia de revascularização do miocárdio.
O estudo foi observacional, prospectivo, tipo coorte. Vinte e quatro indivíduos
concluíram o estudo e, após análise dos valores da manovacuometria pré-operatória,
foram alocados em: G1, com pressão inspiratória máxima (PImáx) >70% do previsto
(n=13, 54%); e G2, PImáx <70% do previsto (n=11, 46%). Na análise estatística
adotou-se o nível de significância de 5% (p≤0,05); também foi calculado o risco
relativo (RR). Os grupos foram homogêneos (p≥0,05) quanto à maioria das variáveis
obtidas no pré-operatório (exceto PImáx e PEmáx) e aos dados cirúrgicos. Quase
metade dos pacientes do G2, com PImáx inferior, também apresentaram pressão
expiratória máxima (PEmáx) inferior à prevista. Os tempos de VM, de internação
em UTI e hospitalar pós-operatória, e a presença de CPP não diferiram
estatisticamente entre os grupos. Quando comparados aos do G1, os indivíduos
do grupo que apresentava fraqueza muscular respiratória (G2) antes da cirurgia
revelaram maior risco relativo para o desenvolvimento de complicações pulmonares
pós-operatórias.
DESCRITORES: Complicações pós-operatórias; Evolução clínica; Fatores de risco;
Músculos respiratórios; Revascularização miocárdica/reabilitação
ABSTRACT: The aim of this study was to assess whether preoperative respiratory muscle
strength: a) is related to other preoperative risk factors and b) represents a higher
risk to postoperative pulmonary complications (PPC), higher time under mechanical
ventilation (MV), intensive care unit (ICU) and hospitalization, after myocardial
revascularization surgery. Twenty-four patients were studied and, after the analysis
of preoperative measures taken, divided into two groups: G1, with maximum
inspiratory pressure (MIP) over 70% predicted value (n=13, 54%); and G2, with
MIP below 70% predicted value (n=11, 46%). At the statistical analysis, significance
level was set at 5% (p≤0.05); relative risk (RR) was also estimated. The groups were
homogeneous as to most variables measured both in preoperative exams (to the
exception of MIP and MEP) and as to surgical data (p≥0.05). Almost half of G2
patients, who had lower MIP, also presented maximum expiratory pressure (MEP)
below predicted value. As for time under MV, postoperative ICU and in-hospital
times, besides number of PPC, no statistical differences were found between the
groups. When compared to G1, G2 patients showed higher relative risk to developing
postoperative pulmonary complications.
KEY WORDS: Clinical evolution; Miocardial revascularization/rehabilitation;
Postoperative complications; Respiratory muscles; Risk factors
Schnaider et al.
Função respiratória em cirurgia cardíaca
INTRODUÇÃO
A ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) está vinculada a fatores de risco inerentes à
anestesia, ao ato operatório e à condição
clínica prévia do paciente1. A anestesia
geral e o tempo cirúrgico1, a esternotomia mediana2, o uso de circulação extracorpórea3, da artéria torácica interna
como enxerto4,5 e a colocação de drenos
intercostais6 levam à redução da função
pulmonar no pós-operatório de cirurgia
cardíaca, que pode contribuir para o desenvolvimento de CPP. As CPP são as
complicações mais freqüentes em cirurgias cardíacas, causando aumento da
morbimortalidade e do período de internação hospitalar, com significante impacto nos custos com a saúde7,8. Essas
complicações ocorrem freqüentemente
entre os pacientes que já têm uma disfunção pulmonar preexistente9.
Além de minimizar os riscos cirúrgicos,
a avaliação e os cuidados pré-operatórios
são importantes para prevenir as complicações pós-operatórias10. Para avaliação
da função pulmonar, a espirometria e a
manovacuometria são procedimentos de
baixo custo aplicáveis antes da cirurgia
para estratificação de riscos relacionados
a alterações da função pulmonar e da
força muscular respiratória, fatores de risco
para a doença cardiovascular11. Em um
estudo retrospectivo, Borges12 analisou
múltiplas variáveis encontradas em
prontuários a fim de identificar fatores
de risco para pacientes submetidos às
cirurgias valvares e de revascularização
do miocárdio. Entre outras condições,
identificou a fraqueza dos músculos respiratórios como fator de risco para o
desenvolvimento de CPP. Fraqueza dos
músculos respiratórios foi caracterizada
por valores iguais ou menores que 70%
do previsto para as pressões inspiratória
máxima (PImáx) e expiratória máxima
(PEmáx).
Nesse contexto, e em função da
evidência13 de que fraqueza muscular
inspiratória no pré-operatório de cirurgia
cardíaca em geral apresenta correlação
com a capacidade funcional, justificamse estudos em diferentes condições cirúrgicas e populações. Assim, o objetivo
desta pesquisa foi avaliar prospectivamente, em um grupo de pacientes
submetidos à cirurgia de revascularização
do miocárdio: a) a influência da força
muscular respiratória (FRM) pré-operatória
sobre os desfechos pós-operatórios tempo
sob ventilação mecânica, tempo de internação em unidade de terapia intensiva,
tempo total de internação pós-operatória e
gênese de CPP; e b) a relação entre FMR e
outros fatores de risco pré-operatórios.
METODOLOGIA
Este é um estudo observacional, prospectivo, tipo coorte. A coleta de dados
iniciou-se após aprovação pelo Comitê
de Ética em Pesquisa do Instituto de
Cardiologia de Santa Catarina, sendo
realizada no período autorizado, entre
os meses de agosto e novembro de 2008.
A amostra foi de conveniência, consecutiva, sendo incluídos homens adultos de qualquer idade e mulheres pósmenopausa internados para realização
de cirurgia de revascularização do miocárdio eletiva, via esternotomia. Os seguintes critérios de exclusão foram adotados: antecedente de cirurgia pulmonar
ou cardíaca, instabilidade cardiovascular ou aneurisma, angina instável
recente, dificuldade de compreensão
para realização correta dos procedimentos do estudo e pacientes que não assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido.
No pré-operatório, os dados de identificação, do exame físico e a história clínica foram coletados: sexo, idade, massa
corporal, estatura, índice de massa corpórea e presença de fatores de risco para
doença arterial coronariana. Hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito e dislipidemia tiveram confirmação diagnóstica
dos médicos assistentes. O tabagismo foi
classificado pelo critério: fumante –
paciente que fumou no mínimo um cigarro por dia por mais de um ano, ou
mais de 20 maços durante toda a vida;
não-fumante – paciente que nunca
fumou ou fumou menos de 20 maços
durante toda a vida. Considerou-se fisicamente ativo o indivíduo que praticava
atividade física moderada por mais de
30 minutos, três vezes por semana, nos
últimos 12 meses14. Por fim, foram questionados a respeito da presença de outras
doenças prévias, infarto miocárdio
prévio e sintomas respiratórios prévios
(dispnéia, tosse e/ou expectoração, especialmente nas oito últimas semanas).
A avaliação pré-operatória foi complementada com a realização de espirometria e manovacuometria.
No pós-operatório (PO), foram registrados os seguintes dados cirúrgicos:
duração (tempo) da cirurgia1, utilização
de circulação extracorpórea, número e
tipo de enxertos utilizados, número de
drenos colocados; e os dados clínicos e
de evolução pós-operatória: tempo de
ventilação mecânica (VM), tempo de
internação pós-operatória (em unidade
de terapia intensiva – UTI – e total),
ocorrência de CPP clinicamente significativas e óbito, decorrente de causa
pulmonar ou não. As CPP são classificadas em quatros níveis de gravidade,
sendo definidas como “clinicamente
significantes” na presença de dois ou mais
itens do grau 2 ou um item dos graus 3
ou 415-17. No 7o dia PO, repetiram-se a
espirometria e manovacuometria, conforme a rotina de alta hospitalar adotada
para pacientes em pós-cirurgia de revascularização do miocárdio.
Para a avaliação da função pulmonar foi
utilizado um espirômetro digital (One Flow
– FVC Kit, Clement Clarke International);
as medições seguiram as diretrizes para
testes de função pulmonar e os valores
previstos foram estabelecidos por tabela
de referência18. As medidas das pressões
respiratórias máximas (PImáx e PEmáx)
foram obtidas com o emprego de manovacuômetro analógico (Comercial Médica) seguindo as orientações das diretrizes
para testes de função pulmonar19. Os
valores obtidos foram comparados aos
previstos para a população brasileira
saudável20, sendo expressos em porcentagem do previsto.
A avaliação da FMR permitiu alocar
os pacientes em dois grupos: G1, com
PImáx maior que 70% do previsto
(n=13); e G2, com PImáx abaixo de 70%
do previsto (n=11), condição associada
a maior incidência de CPP12. O cálculo
do tamanho amostral considerou valores
de α=0,05 e β=0,20 e os valores de proporção de presença de CPP de um
estudo21 que apresenta características
metodológicas e desfechos concordantes
com o presente. Presumindo proporção
de presença de CPP semelhante, o tamanho amostral identificado para cada
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):52-7
2010;17(1)
53
grupo (G1 e G2) foi de 16 indivíduos.
Os resultados da análise descritiva são
expressos em mediana, valores mínimo
e máximo ou porcentagem. A distribuição dos dados foi analisada com o teste
Shapiro-Wilk. Na análise estatística
empregaram-se os testes exato de Fisher
(proporções) e Mann-Whitney (variáveis
contínuas), com nível de significância de
5% (p=0,05). O risco relativo (RR) foi
calculado para verificar a força da associação entre a disfunção muscular
respiratória pré-operatória e: a) outros
fatores de risco pré-operatórios; e b) os
desfechos pós-operatórios – grau de CPP
clinicamente significativa, tempo sob VM,
tempo de internação em UTI e tempo total
de internação pós-operatória. Utilizou-se
o programa estatístico GraphPad InStat
3.05.
RESULTADOS
Durante o período de investigação,
30 pacientes foram submetidos à cirurgia
eletiva de revascularização do miocárdio, dos quais seis foram excluídos
do estudo (dois por dificuldade de comTabela 1
Tabela 3
Medidas obtidas (mediana, mínimo e máximo) das pressões inspiratória
máxima (PImáx) e expiratória máxima (PEmáx) em cmH2O no pré e pósoperatório, porcentagem (%) do previsto nos dois grupos, variação (Δ) entre
o pré e pós-operatório e valor de p da comparação entre os grupos (n=24)
Pressão respir.
PImáx pré
% do previsto
PImáx pós
% do previsto
' PImáx (%)
PEmáx pré
% do previsto
PEmáx pós
% do previsto
' PEmáx (%)
G1 (n=13)
80 (60–110)
85,1(71,1–98,2)
60 (35–70)
55,8 (37,8–73,6)
28,2 (15,2–47,3)
90 (80–120)
97,4 (74,0–113,1)
70 (40–80)
64,9 (41,1–87,9)
34,8 (9,3–51,8)
preensão dos testes, um por via de acesso cirúrgico diferente de esternotomia,
dois por necessitarem de reoperação e
um que solicitou exclusão da pesquisa).
Assim, 24 pacientes foram avaliados
durante o período peri-operatório e
monitorados até a alta hospitalar. Suas
características antropométricas encontram-se na Tabela 1. Não houve diferença estatisticamente significativa entre
os grupos, o que evidencia que os mes-
Características antropométricas (mediana, mínimo e máximo) dos
pacientes dos dois grupos e valor de p da comparação entre os grupos
(n=24)
Característica
Sexo (masc/femin)
G1 (n=13)
G2 (n=11)
p
10/3
8/3
1,00
Idade (anos)
62 (52 –71)
61 (43 –77)
Estatura (m)
1,68 (1,51 –1,78) 1,63 (1,55 –1,79)
Massa corporal (kg)
77 (60 –95)
68 (60 –90)
2
29,8 (24,1 –32,2) 25,9 (22,8 –31,3)
IMC (kg/m )
0,54
0,19
0,08
0,12
IMC = índice de massa corporal
Tabela 2
Distribuição (n, %) das características clínicas pré-operatórias dos
pacientes dos dois grupos e valor de p da comparação entre os grupos
(n=24)
Característica
G1 (n=13)
G2 (n=11)
p
Tabagismo
8 (61,5)
7 (63,6)
1,00
Sedentarismo
HAS
11 (84,6)
12 (92,3)
9 (81,8)
10 (90,9)
1,00
1,00
DM
DLP
IM prévio
5 (38,5)
12 (92,3)
11 (84,6)
5 (45,4)
11 (100,0)
8 (72,7)
1,00
1,00
0,63
SR prévios
1 (7,7)
3 (27,2)
0,30
HAS = hipertensão arterial; DM = diabetes melito; DLP = dislipidemia;
IM = infarto do miocárdio; SR = sintomas respiratórios
54
2010;17(1):52-7
G (n=11)2
p
60 (40–80)
57,2 (42,7–70,9) <0,001
40 (30–70)
39,2 (31,9–59,5) 0,009
13,1 (8,5–26,6)
0,001
80 (60–120)
78,6 (58,3–96,2) 0,007
50 (30–80)
46,5 (29,1–62,9) 0,004
29,1 (8,6–56,1)
0,543
mos eram homogêneos quanto à idade,
massa corporal, estatura, índice de
massa corporal e proporção de sexo.
Em relação às características clínicas
pré-operatórias (Tabela 2), os dados
também evidenciam que os grupos se
encontravam em condição clínica semelhante, uma vez que não houve diferença estatisticamente significativa entre
eles.
A manovacuometria pré-operatória
mostrou que 11 pacientes (46% do total)
apresentavam PImáx menor que 70% do
previsto, os quais constituíram o G2.
Destes, cinco (45,5% do G2 ou 20,8%
do total) também apresentavam PEmáx
menor que 70% do previsto. Na espirometria pré-operatória foram identificados cinco pacientes (20,8%) com valores
espirométricos compatíveis com distúrbios ventilatórios (DV)18, dois com DV
obstrutivo leve, um com DV obstrutivo
moderado e outros dois com DV obstrutivo moderado com capacidade vital
forçada (CVF) reduzida. Esses pacientes
pertenciam ao G2. Este resultado foi
estatisticamente significativo (p=0,01) e
mostrou que pacientes com menores
valores de FMR (G2) apresentam risco
maior de apresentar alterações espirométricas (RR=1,83; IC 95% 1,07–3,15), quando comparados aos pacientes do G1.
As medidas obtidas das (PImáx e
PEmáx) dos dois grupos no pré e pósoperatório, as respectivas porcentagens
do previsto e a variação entre o pré e
pós-operatório são apresentadas na
Tabela 3.
Schnaider et al.
Tabela 4
Características das cirurgias (mediana, mínimo e máximo ou freqüência)
dos pacientes dos dois grupos e valor de p da comparação entre os
grupos (n=24)
Característica
G1 (n=13) G2 (n=11)
p
Tempo cirúrgico (h)
4 (3–5)
3,5 (3–9)
0,64
Tempo cirúrgico > 210’ (%)
Emprego de CEC (%)
9 (69,2)
8 (61,5)
5 (45,5)
3 (27,2)
0,41
0,12
No. de enxertos
Enxertos de ATI (%)
3 (1–4)
7 (53,8)
2 (1–3)
7 (63,6)
0,11
0,69
No. de drenos
2 (1–3)
2 (1–3)
0,61
CEC = circulação extracorpórea; No. = número; ATI = artéria torácica interna
Tabela 5
Características da evolução pós-operatória (mediana, mínimo e máximo
ou freqüência) dos pacientes dos dois grupos e valor de p da comparação
entre os grupos (n=24)
Característica
G1 (n=13) G2 (n=11)
Tempo de VM (h)
8 (4–16)
6 (4–16)
Tempo de VM > 6h (%)
7 (53,8)
4 (36,4)
Internação UTI (dias)
2 (2–4)
2 (2–7)
Internação UTI > 2 dias (%) 5 (38,5)
5 (45,5)
Alta hospitalar (dias)
8 (7–17)
9 (7–18)
Alta hospitalar > 7 dias (%)
7 (53,8)
9 (81,8)
CPP (graus de 1 a 4)
2 (1–4)
3 (1–4)
CPP significantes (> 2+) (%) 3 (23,1)
6 (54,5)
p
0,56
0,44
0,32
1,00
0,05
0,21
0,32
0,20
VM = ventilação mecânica; UTI = unidade de terapia intensiva;
CPP = complicações pulmonares pós-operatórias
A porcentagem do previsto da PImáx,
que no pré-operatório foi utilizada como
critério de alocação nos grupos, apresentou-se estatisticamente maior no pósoperatório nos dois grupos. No 7o dia
PO os valores de PImáx e PEmáx estavam
inferiores aos do pré-operatório, tendo
a variação da PImáx (ΔPImáx) entre o
pré e pós-operatório sido maior no G1
do que no G2. A porcentagem do previsto da PEmáx pré e pós-operatória foi
estatisticamente maior no G1, porém a
variação da PEmáx (ΔPEmáx) entre o pré
e pós-operatório não foi estatisticamente
diferente entre os dois grupos.
Comparando-se os grupos quanto às
variáveis cirúrgicas, os dados obtidos
indicam que os grupos apresentaram
características semelhantes (Tabela 4).
Essa semelhança é considerada importante na avaliação do desenvolvimento de
CPP e demais desfechos pós-operatórios.
Os dados da evolução no pós operatório encontram-se na Tabela 5. Não
houve diferença estatisticamente significativa na comparação entre os grupos
quanto aos desfechos tempo de VM, tempo de internação na UTI, tempo de
internação hospitalar pós-operatória,
proporção de presença de CPP. Embora
sem diferença estatística, o tempo de
internação maior que sete dias ocorreu
em 53,8% do G1 e 81,8% do G2. A incidência de CPP clinicamente significativa
(grau >2+) foi de 23,1% no G1 e 54,5%
no G2. Esses valores identificam maior
risco de desenvolvimento de CPP clinicamente relevante para os indivíduos
com fraqueza muscular respiratória, do
G2 (RR=2,36; IC 95% 0,77–7,32), ainda
que sem diferença estatística significativa.
DISCUSSÃO
Pacientes submetidos à cirurgia de
revascularização do miocárdio eletiva
foram acompanhados até a alta hospitalar para verificar a influência da FMR préoperatória na evolução pós-operatória.
Os principais achados do estudo são a
associação da fraqueza muscular respiratória pré-operatória com a presença de
disfunções ventilatórias identificadas na
espirometria pré-operatória e com maior
risco de desenvolvimento de CPP.
Em relação ao sexo e às características
antropométricas da amostra estudada,
não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Isso
neutraliza a possibilidade de interferência de fatores de risco como a maior
mortalidade após cirurgia cardíaca encontrada entre mulheres10, maior risco
de CPP associado a diferentes níveis de
índice de massa corporal16,22,23 e entre
pessoas com mais de 70 anos16,22, especialmente aquelas com importantes
alterações fisiopatológicas e pior condição clínica1,24.
Os grupos também foram homogêneos quanto às características clínicas,
comorbidades e fator de risco para doença arterial coronariana. Embora com
distribuição homogênea, foi encontrada
alta incidência de tabagismo, sedentarismo, hipertensão arterial e diabetes melito. O tabagismo é um conhecido fator
de risco para gênese das CPP, com
RR=4,3 entre tabagistas24. Por outro lado, o sedentarismo está associado com
maior tempo de internação hospitalar e
maior número de complicações trans e
pós-operatórias 14, e o diabetes pode
levar ao aumento do tempo de VM nos
pacientes após revascularizaçãodo miocárdio 25. Além disso, a presença de
sintomas respiratórios prévios, como
tosse e expectoração, aumenta os riscos
de desenvolver CPP16,22. Embora não se
tenha observado diferença estatística
entre os grupos, o G2 mostrou-se mais
exposto (27,2%) do que o G1 (7,7%),
provavelmente pela associação existente
entre fraqueza dos músculos respiratórios e alterações da função pulmonar.
Na amostra estudada, encontrou-se
alta incidência de disfunção muscular
respiratória na fase pré-operatória. Esses
achados são concordantes com os de
outros estudos 12,13,21. Saglam et al. 12
estudaram 48 indivíduos no pré-operatório
de CC e identificaram alta prevalência
de fraqueza muscular inspiratória (50%
com PImáx <80cmH2O), a qual apresentou correlação com a capacidade
funcional dos pacientes. Destes, cerca
de 19% apresentavam também PEmáx
baixa. Borges12 encontrou 43,8% dos
pacientes com PImáx menor que 70%
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):52-7
2010;17(1)
55
do previsto e 21,3% dos homens com
PEmáx menor que 70% do previsto. A
proporção de pacientes com PImáx e PEmáx
abaixo de 70% do previsto no pré-operatório
foi de 23,6%. Além disso, pacientes com
ambas, PImáx e PEmáx, abaixo de 70% do
previsto no pré-operatório de cirurgia
cardíaca tinham maior risco de CPP e
óbito. Outro estudo, com pacientes
submetidos a toracotomias (não-cardíacas) e laparotomias superiores eletivas21,
indicou que isoladamente os valores de
PImáx abaixo de 75% do previsto permitem associar a disfunção muscular respiratória pré-operatória às CPP.
Um quinto (20,8%) dos pacientes
acompanhados no presente estudo,
todos do G2, apresentaram espirometria
pré-operatória alterada associada à debilidade muscular inspiratória. BorghiSilva et al.26 encontraram 49% dos pacientes candidatos à mesma cirurgia com
alteração na prova de função pulmonar
pré-operatória, a maioria com DV
obstrutivos, tal qual no presente estudo.
A associação das doenças pulmonares
obstrutivas como fator de risco importante para CPP após revascularização do
miocárdio é amplamente descrita1,10,16,22,24.
Observou-se, ainda, que no 7o dia PO
as pressões respiratórias máximas
estavam significativamente inferiores às
do pré-operatório, o que permite inferir
que a FMR não foi restabelecida nesse
período. Outros estudos26,27 confirmam
esses achados. Van Belle et al. relataram
ainda que a fraqueza muscular respiratória é revertida somente seis semanas
após a cirurgia. Além disso, a variação
na PImáx entre o pré e pós-operatório
(ΔPImáx) foi maior no G1 que no G2, o
que mostra que os indivíduos que já
tinham debilidade muscular respiratória
antes da cirurgia (G2) apresentaram
menor perda percentual (18%) do que
aqueles do G1 (29,3%). Porém, o mesmo
não ocorreu em relação à PEmáx, já que
a variação entre o pré e pós-operatório
(ΔPEmáx) foi semelhante entre os dois
grupos. Borghi-Silva et al.26 também observaram menor perda da força muscular
expiratória (21%) do que da inspiratória
56
2010;17(1):52-7
(29%) em relação aos valores pré-operatórios, no momento da alta hospitalar.
Nas variáveis cirúrgicas não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto ao tempo
de cirurgia, uso de circulação extracorpórea (CEC), número e tipos de enxertos
e quantidade de drenos utilizados.
Embora o uso de CEC possa ser associado ao maior comprometimento pulmonar, há controvérsias quanto a sua relação com CPP e óbito6,28. Por outro lado,
o tempo cirúrgico maior que 210 minutos1 representa fator de risco isolado
para CPP. Também não foi encontrada
diferença estatisticamente significativa
quanto aos desfechos pós-operatórios
tempo de VM, internação em UTI
(prolongada quando superior a dois
dias), tempo de internação hospitalar
pós-operatória, tempo de internação
hospitalar superior à prevista (7 dias), e
gênese de CPP. Embora no G2 tenha
havido maior incidência de CPP clinicamente significativa e internação pósoperatória superior à prevista, a diferença
em relação ao G1 não atingiu significância
estatística.
A falta de definição consensual sobre
CPP dificulta o diagnóstico, assim como
a comparação entre pesquisas. Entretanto, em estudo16 que utilizou a mesma
escala de graduação de CPP, e estudou
o efeito de um treinamento muscular inspiratório pré-operatório em indivíduos
candidatos à revascularização do miocárdio, observou-se que entre aqueles
com maior FMR (grupo treinamento),
apenas 18% desenvolveram CPP clinicamente significante. No grupo controle,
que teve maior tempo de hospitalização
pós-operatória, CPP clinicamente significante ocorreu em 35% dos pacientes.
O risco relativo (RR) para o desenvolvimento de CPP encontrado neste estudo
foi de 2,36 para os pacientes do G2 em
relação ao G1, mas sem diferença estatística significativa. Isso indica associação entre as condições, ou seja, que a
fraqueza dos músculos respiratórios é
fator de risco para o desenvolvimento
de CPP. Em estudo21 semelhante a este,
com 70 pacientes submetidos a cirurgias
torácicas não-cardíacas ou laparotomias
superiores eletivas, observou-se RR=5,5
para gênese de CPP entre aqueles com
PImáx pré-operatória abaixo do valor
previsto.
Dada a relevância de estudos que
aprofundem o conhecimento sobre o papel
da musculatura respiratória como contribuinte ou protetor para CPP, sugere-se a
realização de estudos com amostra ampliada, em diferentes procedimentos
cirúrgicos, e com avaliação dos desfechos em longo prazo, inclusive após a
alta hospitalar, a fim de contribuir com
a proposição de intervenções para prevenir, minimizar e/ou reverter tais
complicações.
O presente estudo apresentou como
principal limitação o número de pacientes que o completaram. Tal fato deveuse a demandas administrativas inerentes
à instituição hospitalar durante o período
autorizado para coleta de dados, que
levaram à redução do número de
procedimentos cirúrgicos realizados e à
restrição da amostra.
CONCLUSÃO
Encontrou-se alta prevalência de disfunção muscular respiratória no pré-operatório
de cirurgia eletiva de revascularização do
miocárdio. Os indivíduos com disfunção
muscular respiratória pré-operatória
também apresentaram maior prevalência
de alterações espirométricas pré-operatórias, o que indica associação entre os
fatores de risco. Os dados da evolução pósoperatória (tempos de VM, de internação
na UTI e de internação pós-operatória,
além de CPP) não foram estatisticamente
diferentes entre os grupos. Quando comparados aos do G1, os indivíduos do grupo que apresentava fraqueza muscular
respiratória (G2) antes da cirurgia revelaram maior risco relativo (embora sem
confirmação estatística) para o desenvolvimento de complicações pulmonares
pós-operatórias.
Schnaider et al.
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Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):52-7
2010;17(1)
57
ISSN 1809-2950
Correlação entre a composição corporal e força, resistência da musculatura respiratória
e capacidade de exercício em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica
Correlation between body composition and respiratory muscle strength, endurance,
and exercise capacity in patients with chronic obstructive pumonary disease
Evanirso da Silva Aquino1, Thais Miranda Peres2, Isabel Bernardes de Vasconcellos Lopes2,
Fernanda de Moraes Resgalla e Castro2, Cristiane Cenachi Coelho3, Inácio Teixeira Cunha Filho4
Estudo desenvolvido no UNIBH – Centro Universitário de
Belo Horizonte, Belo
Horizonte, MG, Brasil
1
Fisioterapeuta; Prof. Ms. do
DCBAS – Depto. de Ciências
Ambientais, Biológicas e da
Saúde do UNI-BH
2
Graduandas no Curso de
Fisioterapia do UNI-BH
3
Fisioterapia da Pontifícia
Universidade Católica de
Minas Gerais, campus de
Betim, MG
4
Fisioterapeuta; Prof. Dr. do
DCBAS do UNI-BH
ENDEREÇO PARA
RESUMO: Este estudo buscou correlações entre a composição corporal (aferida por
métodos indiretos) e força, resistência da musculatura respiratória e capacidade de
exercício em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Os 30
voluntários, idosos, foram divididos em três grupos, dois de pacientes com DPOC,
estáveis e controlados clinicamente, e um grupo controle, com indivíduos sem
doenças pulmonares, selecionados na mesma faixa etária e biótipo daqueles com
DPOC. Todos foram submetidos a espirometria e medidas das pressões respiratórias
máximas para avaliação da força dos músculos respiratórios, teste de resistência
dos músculos respiratórios, teste de caminhada de seis minutos (TC6'), medidas de
dobras cutâneas e índice de massa corporal (IMC). Os sujeitos (6 mulheres e 24
homens) foram divididos em: grupo A, n=11, com DPOC moderado a grave (idade
69,5±10,5 anos, IMC 24,00±3,66 kg/m2); grupo B, n=10, com DPOC leve (71,1±8,1
anos, IMC 24,41±0,58 kg/m2); e grupo C controle, n=9 (70,1±5,9 anos, IMC
27,44±1,33 kg/m2). Apenas os valores de porcentagem de gordura corporal e
distância caminhada (no TC6') apresentaram diferenças significativas entre os
grupos. Os resultados não indicaram correlação significativa entre as variáveis
analisadas. Embora a literatura aponte o estado nutricional como um dos fatores
do comprometimento respiratório na DPOC, não foi encontrada correlação entre
a composição corporal e os parâmetros respiratórios nos pacientes estudados.
DESCRITORES: Composição corporal; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Força
muscular; Músculos respiratórios
CORRESPONDÊNCIA
Evanirso S. Aquino
Av. Prof. Mário Werneck 2368
ap.703 Buritis
30575-180 Belo Horizonte MG
e-mail:
[email protected]
Uma versão deste estudo foi
apresentada ao congresso Chest
2005 Scientific Highlights, 2005,
Montréal, Canada.
APRESENTAÇÃO
ago. 2009
jan. 2010
58
2010;17(1):58-62
ABSTRACT: This study searched for correlations between body composition (assessed
by indirect methods) and respiratory muscle strength, endurance and exercise
capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Thirty
elderly subjects were divided into two groups of COPD patients, in clinically stable
condition, and a control group, of subjects with no respiratory disease, selected so
as to match COPD patients’ age and biotype. All subjects were submitted to
spirometry, maximal respiratory pressures for assessing respiratory muscle strength,
respiratory muscle endurance test, the six minute walking test (TC6'), and to skin
folds and body mass index (BIM) measurements. Subjects (6 women, 24 men) were
divided into: group A, with moderate to severe COPD, n=11 (aged 69.5±10.5, BIM
24.00±3.66 kg/m 2); group B with mild COPD, n=10 (aged 71.1±8.1, BIM
24.41±0.58 kg/m2); and control group C, n=9 (aged 70.1±5.9, BMC 27.44±1.33
kg/m2). Significant differences between the groups were found only in body fat
percent and distance walked in the TC6'. Results showed no significant correlations
between the analysed variables. Though literature consensually points to the
nutritional status as a factor for respiratory impairment in COPD patients, no
significant correlations could be found between body composition and the analysed
respiratory parameters among this study subjects.
KEY WORDS: Body composition; Muscle strength; Pulmonary disease, chronic
obstructive; Respiratory muscles
Aquino et al.
Composição corporal na DPOC
INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é considerada um problema de saúde pública, sendo a décima
segunda enfermidade mais prevalente no
mundo. A Organização Mundial de Saúde fez uma estimativa de que em 2020
essa doença ocupará a quinta posição
no ranking mundial1,2. De acordo com
as definições da Gold – Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease2,
a DPOC é caracterizada por uma limitação progressiva ao fluxo aéreo, que não
é totalmente reversível, e está associada
a uma resposta inflamatória anormal dos
pulmões a partículas ou gases nocivos.
Durante a evolução da doença é
comum ocorrer um balanço energético
negativo, que pode estar associado ao
aumento da demanda calórica e à redução da ingestão de alimentos. Isso, por
sua vez, pode desencadear um estado
de caquexia3,4. O prejuízo no estado nutricional dos pacientes com DPOC está
relacionado à perda gradual de peso,
resultando em baixo peso corporal e redução de medidas antropométricas4. Os
distúrbios nutricionais evidenciados
nesses pacientes podem ser responsáveis
por anormalidades da musculatura periférica como, por exemplo, atrofia, fraqueza, alterações morfológicas e alterações da capacidade metabólica, com
conseqüente diminuição da capacidade
funcional e da qualidade de vida3,5,6.
Segundo Arora e Rochester7, a má nutrição também afeta a composição e a
função dos músculos respiratórios, reduzindo sua força. Ainda segundo esses
autores, todo o grupo muscular envolvido na respiração é afetado pela desnutrição. Outros autores8 relatam que a
diminuição da massa dos músculos respiratórios reduz a capacidade do sistema ventilatório nas respostas ao aumento das cargas elásticas e resistivas durante
os exercícios ou durante exacerbações
respiratórias. O quadro de má nutrição
associado à limitação crônica ao fluxo
aéreo e a hiperinsuflação põem os músculos inspiratórios em desvantagem
mecânica, agravando ainda mais a
dispnéia9,10.
A redução da ventilação voluntária
máxima também foi descrita como um
reflexo da diminuição da resistência da
musculatura respiratória. Em pacientes
com aumento do trabalho respiratório,
como os pacientes com DPOC, uma resistência diminuída pode predispor à
ocorrência de falência respiratória7.
Além disso, nesses pacientes, quando
uma carga excessiva é imposta à musculatura corporal durante a prática de
atividades físicas, observa-se uma limitação devido à sobrecarga nos músculos
respiratórios11.
As avaliações nutricionais baseadas
em medidas antropométricas na DPOC
são de grande importância, pois a depleção da massa magra contribui significantemente para o metabolismo anaeróbico precoce e para a diminuição do
volume de oxigênio (VO2) durante a
prática de exercícios12. Também já foi relatado que a redução do peso corporal
e a redução da massa magra nos pacientes é conseqüência primária de um distúrbio no balanço energético13.
Na prática clínica comumente são
utilizados alguns métodos antropométricos para avaliação da composição corporal, como o índice de massa corporal,
a circunferência de braço e as pregas cutâneas, que são vantajosos por não serem
invasivos, serem de rápida realização,
baixo custo e não requererem colaboração ativa do paciente4.
O objetivo deste estudo foi verificar
possível correlação entre o estado nutricional e parâmetros respiratórios em
pacientes com DPOC, estimando-se o
estado nutricional pela avaliação da
composição corporal por métodos indiretos, e avaliando a força e a resistência
da musculatura respiratória.
METODOLOGIA
Este foi um estudo transversal. Foi
iniciado após aprovação pelo Comitê de
Ética em Pesquisa em Seres Humanos do
Centro Universitário de Belo Horizonte,
tendo-se obtido o consentimento por escrito dos voluntários participantes.
Os indivíduos selecionados foram divididos em três grupos, sendo dois grupos de pacientes com diagnóstico de
DPOC e um grupo controle. Os pacientes com DPOC, recrutados em unidades
básicas de saúde, deveriam estar em
acompanhamento médico regular, sem
crises ou exacerbações há pelo menos
três meses e estáveis clinicamente no
que diz respeito aos níveis de pressão
arterial e oxigenação sangüínea. O grupo controle foi composto por indivíduos
sem doenças pulmonares prévias, selecionados na mesma faixa etária e biotipo dos pacientes com DPOC. Foram
incluídos pacientes com DPOC com
classificação leve, moderada e grave de
acordo com a Gold2. Os pacientes que
apresentaram doenças cardiovasculares
graves, disfunções neuromusculares e
osteoarticulares, disfunções neuropsiquiátricas, desordens endócrinas graves
e cirurgia recente foram excluídos14,15.
A amostra compôs-se de 30 indivíduos, seis mulheres e 24 homens, divididos em: grupo A (n=11), de pacientes
com DPOC grau moderado a grave;
grupo B (n=10) de pacientes com DPOC
grau leve; e grupo C, controle (n=9).
Todos os participantes foram submetidos inicialmente a uma avaliação fisioterapêutica composta de identificação,
história clínica e exame físico. Também
foi realizada a prova de função pulmonar
(espirometria), com o espirógrafo Microlab
3500, que permitiu avaliar parâmetros
como a capacidade vital forçada (CVF),
o volume expiratório forçado de
primeiro segundo (VEF1) e o índice de
Tiffeneau (VEF1/CVF). Para calcular dos
valores de referência previstos foram
utilizadas equações já estabelecidas na
literatura16. Como indicador de força dos
músculos respiratórios foram avaliadas
as pressões inspiratória (PImáx) e expiratória (PEmáx) máximas, de acordo com
o método proposto por Black e Hyatt17,
por meio de um manovacuômetro Gerar
(MV-300/300, Brasil). Para o teste de resistência dos músculos respiratórios foi
utilizado um protocolo incremental18,19
com um aparelho de resistência linear
pressória Threshold IMT e Threshold PEP.
Os testes de resistência dos músculos
inspiratórios e expiratórios foram iniciados com uma carga de 15% da PImáx e
10% da PEmáx respectivamente. Essas
cargas eram aumentadas em 5 cmH2O
a cada dois minutos até que o voluntário
não fosse mais capaz de tolerar a carga
imposta. A carga máxima considerada
foi aquela que o voluntário foi capaz de
sustentar por um minuto ou mais.
O teste de caminhada de seis minutos
(TC6') foi aplicado de acordo com as diretrizes da American Thoracic Society20,
em uma pista plana, reta, com superfície
rígida e comprimento de 30,6 metros.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):58-62
2010;17(1)
59
Durante todo o teste os voluntários foram
monitorados constantemente quanto à
freqüência cardíaca (FC) por meio de freqüencímetro portátil (Polar Electro Oy,
Model 90440, Kempele, Finlândia) e à
saturação de oxigênio (SpO2), por meio
da oximetria de dedo (Nonim Medical,
INC Model 9500 Finger Pulse Oximeter,
USA). Os pacientes que já usavam oxigênio contínuo permaneceram com sua
utilização durante o teste e os que apresentaram saturação abaixo de 88% em
ar ambiente também usaram oxigênio
até que atingissem SpO2 adequada, igual
ou maior a 90%, de acordo com Carter
et al.21. Os participantes fizeram o teste
duas vezes; se a diferença da distância
caminhada entre os dois fosse superior
a 10%, um terceiro teste era realizado.
Foi assegurado um intervalo mínimo de
30 minutos entre os testes.
força e resistência da musculatura respiratória e TC6' o voluntário descansou
por 30 minutos. Caso os pacientes com
DPOC apresentassem queda da saturação de oxigênio durante qualquer um
dos procedimentos, era oferecido oxigênio suplementar e, se necessário, os
testes eram interrompidos.
A avaliação nutricional consistiu em
medição antropométrica de dobras
cutâneas e circunferência de braço, e
cálculo do índice de massa corporal
(IMC). Foram mensuradas as seguintes
pregas cutâneas: tríceps, subescapular,
suprailíaca, abdominal, peitoral, medioaxilar e coxa, por meio de adipômetro
(Sanny-medical Clinical do Brasil). O
IMC é calculado como o peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura
em metros. As medidas de circunferência
de braço foram tomadas no membro superior não- dominante, com o braço
pendente e relaxado ao lado do corpo,
no ponto médio entre o acrômio e o
olécrano. Foram feitas três medidas e
considerada a média dos dois valores
mais próximos 22 . A análise e classificação das medidas antropométricas
tiveram como referência as equações
propostas pela American College of
Sports Medicine23 e foram realizadas pelo mesmo avaliador, após treinamento
prévio, a fim de evitar discrepância entre
os valores mensurados. Para cada variável foram feitas quatro medições sucessivas e a diferença entre as medidas não
poderia ultrapassar 0,1 mm. O valor final
foi estimado pela média aritmética das
medidas.
Todos os indivíduos selecionados
(n=30) completaram o estudo. As médias
de idade dos voluntários foram: do grupo
A (DPOC moderado a grave), 69,5±10,5
anos; do grupo B (DPOC leve), 71,1±8,1
anos; e do grupo C (controle), 70,1±5,9
anos. Quanto ao peso corporal, 96,7%
dos voluntários apresentaram peso ideal
ou estavam acima do peso. Também foi
Os voluntários dos três grupos foram
avaliados sempre pelo mesmo fisioterapeuta em ambiente tranqüilo, sem interferências. Todos os procedimentos
foram realizados no mesmo dia e sempre
na mesma seqüência. Entre os procedimentos de espirometria, avaliação de
60
2010;17(1):58-62
A análise estatística foi feita por meio
do programa SPSS (Statistical Package for
the Social Sciences). Na comparação
entre os grupos foi aplicada a análise de
variância Anova. As correlações foram
verificadas pelo teste de correlação de
Pearson. Todos os resultados foram
considerados significativos ao nível de
significância de 5% (p<0,05).
RESULTADOS
observado que os integrantes do grupo
C tinham IMC maior que o grupo B
(27,44±1,33 e 24,41±0,58, respectivamente), e o grupo B, por sua vez, apresentou IMC maior que o grupo A
(24,00±3,66).
Os valores obtidos da força dos músculos inspiratórios e expiratórios, mensurados pela PImáx e PEmáx, do tempo de
resistência dos músculos respiratórios na
inspiração e na expiração, da distância
caminhada no TC6', da circunferência
de braço e da porcentagem de gordura
corporal são apresentados na Tabela 1.
A Tabelas 2 e 3 mostram as comparações múltiplas entre os grupos em
relação à força e resistência dos músculos respiratórios, distância caminhada
no TC6', circunferência de braço e %
de gordura corporal. Como pode ser
observado, não foi encontrada diferença
significativa entre os grupos quanto à
força ou à resistência dos músculos
respiratórios. Entretanto, a distância
caminhada no TC6' foi significantemente
menor no grupo A quando comparada
aos grupos B e C. Os grupos A e B
apresentaram porcentagem de gordura
significantemente menor que o grupo C.
Tabela 1 Valores mensurados (média±desvio padrão) das pressões máximas
inspiratória (PImáx) e expiratória (PEmáx), da resistência (Res), distância
caminhada no TC6’, circunferência (Circ) de braço e porcentagem de
gordura dos voluntários dos grupos A, B e C
Variáveis
PImáx (cmH2O)
PEmáx (cmH2O)
Res inspiratória (s)
Res expiratória (s)
Distância TC6' (m)
Circ de braço (mm)
% de gordura
Grupo A (n=11)
72,72±21,49
96,36±31,07
516,36±267,07
596,91±273,47
367,2±126,7
27,5±3,6
17,4±5,1
Grupo B (n=10)
99,00±31,07
134,00±41,95
863,70±449,05
574,70±291,68
533,3±99,6
27,5±2,9
16,9±2,9
Grupo C (n=9)
98,88±21,47
111,11±49,61
632,78±277,93
666,00±267,65
580,5±46,3
30,9±3,6
23,4±6,7
Grupo A – DPOC moderado a grave; grupo B – DPOC leve; grupo C – controle; TC6’ = teste
de caminhada de 6 minutos
Tabela 2
Grupos
Comparação múltipla entre os grupos (média e valor de p) da força
(PImáx e PEmáx) e resistência (Res) da musculatura respiratória, e da
distância caminhada no TC6'
PImáx(cmH2O) PEmáx(cmH2O) Res insp (s)
Média p
Média p
Média p
A x B 26,27
A x C 26,16
B x C -0,11
Res exp (s)
Média p
Dist TC6' (m)
Média p
0,07 -37,64 0,13 -347,34 0,83 22,21 1,00 -166,05 0,002
0,08 -14,75 1,00 -116,41 1,00 -69,09 1,00 -213,26 0,001
1,00 22,89 0,70 230,92 0,46 -91,30 1,00 -47,20 0,93
Grupo A – DPOC moderado a grave; grupo B – DPOC leve; grupo C – controle; insp = inspiratória;
exp = expiratória; Dist = distância caminhada; TC6’ = teste de caminhada de 6 minutos
Aquino et al.
Tabela 3
Composição corporal na DPOC
Comparação múltipla entre
os grupos (média e valor de
p) da circunferência (Circ) de
braço e porcentagem de
gordura
Circ braço (mm) % de gordura
Grupos
Média p
Média p
AxB
AxC
BxC
3,73
-3,36
-3,39
1,00
0,10
0,11
0,52
-5,95
-6,48
1,00
0,04
0,03
Grupo A – DPOC moderado a grave; grupo
B – DPOC leve; grupo C – controle
As correlações calculadas entre as
variáveis antropométricas, a força e resistência dos músculos respiratórios e a distância caminhada no TC6' não foram
significativas (Tabela 4).
DISCUSSÃO
A associação entre a doença pulmonar crônica grave e a perda de peso é
um fenômeno reconhecido há tempos,
mas persiste a incerteza se a perda de
peso é conseqüência da doença ou se é
fator de risco. Por décadas, pensou-se
que a desnutrição era conseqüência
inevitável na doença. Mas alguns estudos sugerem que indivíduos susceptíveis
à DPOC parecem ser mais magros que
os não susceptíveis24,25-27.
Neste estudo, os pacientes com
DPOC classificada como moderada a
grave mostraram uma força da musculatura inspiratória (PImáx) menor que os
indivíduos sem alterações respiratórias,
entretanto sem diferenças significativas
(Tabela 2), assim como foi descrito por
Laghi e Tobin27. Sabe-se que a hiperinsuflação, observada nos pacientes com
DPOC, provoca uma desvantagem mecânica no desempenho da musculatura
respiratória, pois leva à retificação e encurtamento do diafragma, além de
causar alterações celulares e moleculares que serão responsáveis por mudanças no comprimento de suas fibras,
conseqüentemente reduzindo sua força
de produção28,29. Portanto, a caquexia
pulmonar gerada pela fraqueza muscular, bem como pela perda da capacidade oxidativa dos músculos, é responsável pela menor capacidade energética
e mais estresse oxidativo, o que pode
cursar com perda de massa muscular.
Um estudo demonstrou que a funcio-
Tabela 4
Variáveis
PImáx
PEmáx
Res insp
Res exp
Dist TC6'
Correlação (r e p) entre os métodos indiretos de avaliação nutricional
com a força (PImáx e PEmáx) e resistência (Res) da musculatura
respiratória e distância caminhada no TC6'
% de gordura
r
p
0,20
0,064
0,69
-0,22
0,11
0,91
0,74
0,71
0,23
0,55
Circ de braço
r
p
-0,02
0,16
0,15
-0,33
0,26
0,92
0,40
0,43
0,78
0,17
IMC
r
p
0,38
-0,04
0,06
-0,31
0,21
0,84
0,83
0,74
0,08
0,25
Grupo A – DPOC moderado a grave; grupo B – DPOC leve; grupo C – controle; insp = inspiratória;
exp = expiratória; Dist = distância caminhada; TC6’ = teste de caminhada de 6 minutos
nalidade, a massa muscular e a espessura
do diafragma em pacientes estáveis com
DPOC sem alteração de peso corporal,
são similares quando comparados a indivíduos normais com o mesmo volume
pulmonar30. O mesmo estudo também
encontrou que, a partir dos 40 anos, o
indivíduo apresenta uma redução fisiológica da força e da resistência da musculatura respiratória, independente de
doenças pulmonares. Estas podem ser
explicações para os resultados de PImáx
encontrados entre os grupos (Tabela 1).
Os resultados das medidas de PEmáx
no presente estudo foram semelhantes
aos de alguns estudos27,29, suportando a
hipótese de que pacientes com DPOC
podem apresentar fraqueza muscular
generalizada. Os mecanismos que contribuem para essa fraqueza global são
distúrbios eletrolíticos, hipoxemia, hipercapnia, descompensação cardíaca e perda
de peso associada à perda muscular.
Não houve diferença significativa
entre os grupos quanto à força da musculatura respiratória (Tabela 2). Já foi
demonstrada menor força da musculatura respiratória em pacientes com
DPOC com perda de peso, mas não em
pacientes sem perda de peso ou no grupo controle6,30. Esses resultados sugerem
que pacientes com DPOC sem perda de
peso podem ainda manter a força e
massa da musculatura respiratória, em
função do menor estresse oxidativo.
A resistência dos músculos respiratórios pode estar aumentada em
pacientes com DPOC. Segundo Laghi e
Tobin27, isso ocorre devido a adaptações
como a remodelação da musculatura,
em que há um aumento da concentração
de mitocôndrias e uma mudança na
composição da fibra muscular (aumento
da proporção de fibras tipo I, mais
resistentes à fadiga). Essa maior resistência
também foi observado neste estudo.
Em relação ao IMC, um estudo30
observou que apenas três (6,6%) de 45
pacientes com DPOC grave apresentavam IMC menor que 20 kg/m2. Da
mesma forma, outro estudo prospectivo
amplo, com 3.126 pacientes com DPOC
estudados na cidade de Barcelona,
também encontrou que apenas 6,6% dos
pacientes apresentavam IMC inferior a
20 kg/m2 31. No presente estudo foram
observados resultados semelhantes, pois
a prevalência de baixo peso corporal foi
de apenas 3,3%, embora os grupos de
pacientes com DPOC tenham apresentado uma porcentagem de gordura significantemente menor que o grupo controle (Tabela 3).
É consenso na literatura que um
precário estado nutricional, evidenciado
pela perda de peso, pode comprometer
os músculos respiratórios e periféricos,
levando os pacientes a poder apresentar
intolerância ao exercício: cerca de 40%
dos pacientes com DPOC apresentam
intolerância à realização de atividades
físicas em função da fraqueza muscular32. Na literatura, já foram encontradas correlações significativas da função
dos músculos respiratórios com alguns
parâmetros antropométricos e de função
pulmonar6. Entretanto, neste estudo não
foi observada correlação significativa
entre as variáveis nutricionais, força,
resistência dos músculos respiratórios e
a distância caminhada no TC6'. A perda
muscular está freqüentemente mascarada em pacientes com DPOC: os pacientes podem apresentar peso corporal
aumentado que, na verdade, corresponde ao edema e não à gordura. Então,
pode-se afirmar que uma das limitações
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):58-62
2010;17(1)
61
do presente estudo foi ter utilizado o
IMC para estimativa da composição
corporal dos pacientes, já que esse
parâmetro não dá indicação precisa dessa composição, embora também tenha
sido usada a estimativa de porcentagem
de gordura corporal.
CONCLUSÃO
Embora a literatura aponte o estado
nutricional como um dos fatores do
comprometimento respiratório na
DPOC, neste estudo não foi encontrada
correlação entre a composição corporal e
os parâmetros respiratórios dos pacientes.
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ISSN 1809-2950
Efeito da reeducação postural global no alinhamento corporal
e nas condições clínicas de indivíduos com disfunção temporomandibular
associada a desvios posturais
Effect of global postural reeducation on body alignment and on clinical status of
individuals with temporomandibular disorder associated to postural deviations
Débora Basso1, Eliane Corrêa2, Ana Maria da Silva3
Laboratório de Motricidade
Orofacial do Serviço de
Atendimento Fonoaudiológico
da UFSM – Universidade
Federal de Santa Maria, Santa
Maria, RS, Brasil
1
Fisioterapeuta Ms. da
Prefeitura Municipal de Bagé,
RS
2
Fisioterapeuta; Profa. Dra.
adjunta do Depto. de
Fisioterapia e Reabilitação da
UFSM
3
Fonoaudióloga; Profa. Dra.
adjunta do Depto. de
Fonoaudiologia da UFSM
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Débora Basso
R. Gomes Carneiro 380 apt.402
Bairro Dores
97050-470 Santa Maria RS
e-mail:
[email protected]
APRESENTAÇÃO
ago. 2009
jan. 2010
RESUMO: Este estudo visou verificar o efeito da técnica de reeducação postural global
(RPG) nas condições físicas, psicológicas e psicossociais, assim como no
alinhamento corporal, de indivíduos com disfunção temporomandibular (DTM)
associada a desvio postural. Participaram 20 indivíduos com DTM e com desvio
postural confirmado por exame físico, avaliados, antes e depois do tratamento de
RPG, pelos critérios diagnósticos de desordens temporomandibulares (RDC/TMD,
na sigla em inglês) e quanto às medidas angulares, por fotogrametria digital. O
tratamento consistiu em 10 sessões semanais de RPG. Os resultados após o
tratamento mostram, na classificação da disfunção, maior predomínio de desordens
apenas musculares (em detrimento das articulares e por deslocamento de disco) e
redução da intensidade da dor orofacial; o percentual de indivíduos sem depressão
aumentou de 10% para 35%; o percentual de indivíduos com classificação normal
de sintomas físicos (excluindo itens de dor) passou de 30% para 55%. Foi encontrada
melhora estatisticamente significante na maioria das medidas angulares, exceto
nos ângulos frontais dos membros inferiores e ângulo perna/retropé direito. O
alinhamento horizontal da cabeça e as medidas de lordose cervical e lombar, com
valores normais antes da RPG, não se modificaram. Conclui-se que, com o
tratamento de RPG, os indivíduos apresentaram importantes melhoras dos sintomas
físicos e psicológicos da DTM, assim como melhora do alinhamento e simetria
corporais.
DESCRITORES: Modalidades de fisioterapia; Postura; Transtornos da articulação
temporomandibular/reabilitação
ABSTRACT: The purpose of this study was to assess the effects of the technique of
global postural re-education (GPR) on body alignment and clinical status of
individuals with temporomandibular disorder (TMD) associated to postural
deviations. Twenty individuals with both TMD and postural deviations confirmed
by physical examination were assessed, before and after treatment, by the research
diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD) and as to body
angle measures, by digital photogrammetry. Treatment consisted of 10 weekly, 45minute GPR sessions. Results after treatment show higher predominance of myogenic
dysfunction (rather than joint or disc ones) and significant orofacial pain intensity
relief; the percentage of individuals without depression raised from10% to 35%;
the percentage of individuals with physical symptoms classified as normal (excluding
pain items) raised from 30 to 55%. A statistically significant improvement was
found in most body structures angle measures, except at lower limb frontal angles
and at the right leg/foot angle. Head alignment and measures of cervical and lumbar
lordosis, having normal values before treatment, did not change. Hence the GPR
treatment may be said to have brought significant relief of TMD physical and
psychological symptoms, as well as improvement in body alignment and symmetry.
KEY WORDS: Physical therapy modalities; Posture; Temporomandibular joint
disorders/rehabilitation
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):63-8
2010;17(1)
63
INTRODUÇÃO
Disfunções temporomandibulares
(DTM) são um grupo de condições dolorosas orofaciais que envolvem fatores
de predisposição, início e perpetuação1,2. A associação entre desvios posturais dos ombros, coluna cervical, cabeça e outros segmentos corporais podem
levar à disfunção craniocervical e,
posteriormente, perpetuam os sinais e
sintomas de DTM 1,3 . Os músculos
mastigatórios têm íntima relação com a
postura corporal, por meio de complexas
conexões neuromusculares. Assim,
alterações na articulação temporomandibular (ATM) podem influenciar o
alinhamento postural4,5.
Devido à complexidade das DTM,
faz-se necessário o diagnóstico correto
e precoce, para prevenir danos às funções estomatognáticas 6 . Dentre os
métodos de avaliação, destacam-se os
critérios de diagnóstico em pesquisa para
disfunções temporomandibulares (RDC/
TMD, na sigla em inglês), que possibilitam múltiplos diagnósticos ou diagnósticos diferentes para cada ATM, bem
como classificar subtipos de DTM6,7.
alongamentos visando o equilíbrio das
tensões miofasciais e da postura corporal
como um todo18-21. Apesar de ser amplamente utilizada na prática clínica, poucos estudos comprovam os resultados
terapêuticos da RPG 19,20,21 . Algumas
pesquisas10,14-16 restringem-se a orientações posturais para pacientes com DTM.
Assim, este estudo visou verificar o
efeito da RPG no alinhamento corporal,
bem como em condições físicas, psicológicas e em aspectos psicossociais de
indivíduos com DTM associada a desvio
postural.
METODOLOGIA
A coleta dos dados foi iniciada após
aprovação do estudo pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Federal de
Santa Maria. Todos os participantes
assinaram o termo de consentimento livre
e esclarecido.
Considera-se que uma criteriosa
avaliação postural possa determinar os
desvios e uma abordagem terapêutica dirigida para sua correção; vários estudos
analisaram a relação entre postura
corporal e DTM1,3,4,5,8-11. A combinação
da fotografia digital a programas de
informática permite medir ângulos e
distâncias, como pelo software para
avaliação postural SAPo12. Esse método
de avaliação quantitativo possibilita
identificar desvios posturais e suas possíveis complicações, permitindo ainda
a comparação de valores obtidos após
terapias12,13.
Com a divulgação da pesquisa em
jornal local, no site da universidade e
por contatos com o Serviço de Odontologia da universidade, 68 indivíduos
apresentaram-se para participar. Foram
considerados os seguintes critérios de
inclusão: indivíduos de ambos os sexos,
com idade entre 20 e 35 anos; DTM
diagnosticada pelo RDC/TMD, associada a desvio postural, verificado por
exame físico (protocolo de Kendall22).
Foram excluídos indivíduos com comprometimento neuropsicomotor, doença
musculoesquelética, traumas ortopédicos, cirurgia prévia ou má formação na
região orofacial, e que estivessem ou tivessem estado nos últimos seis meses sob
tratamento fisioterapêutico, fonoaudiológico e/ou odontológico. Com base
nesses critérios, 20 indivíduos foram
selecionados para participar do estudo.
Considerando que os desvios posturais desorganizam a harmonia corporal, com possíveis reflexos no sistema
crânio-cérvico-mandibular5,10,14, modalidades fisioterapêuticas como exercícios
posturais, eletroterapia, reeducação
proprioceptiva, entre outras, parecem
beneficiar tanto as DTM quanto os
desvios posturais14,15. Nessas modalidades inclui-se a reeducação postural
global (RPG)16-18 que, com base na noção
de integração das cadeias musculares,
propõe uma atuação terapêutica de
Para o diagnóstico da DTM utilizou-se
o questionário RDC/TMD. Desenvolvido
por Dworkin e Le Resche6, contempla no
eixo I os aspectos físicos, classificandoos em: grupo I, desordem muscular;
grupo II, deslocamento de disco; e grupo
III, outras condições articulares. O eixo
II contempla aspectos psicossociais:
gradua a intensidade de dor orofacial
crônica em grau 0, sem dor de DTM nos
seis meses prévios; grau I, baixa incapacidade e intensidade; grau II, baixa
incapacidade e alta intensidade; grau III,
64
2010;17(1):63-8
alta incapacidade e limitação moderada;
e grau IV, alta incapacidade e limitação
severa. O eixo II permite ainda classificar
como normal, moderados ou severos
sintomas de depressão e sintomas físicos
não-específicos.
A avaliação postural foi feita por
fotografias com câmera digital (Sony
DSC–S40, resolução de 4.1 megapixels),
posicionada paralelamente a um metro
do chão, sobre um tripé (Vanguard). Os
sujeitos foram posicionados a três metros
da câmera fotográfica nas vistas anterior,
posterior e perfil esquerdo. Permaneceram na postura habitualmente adotada
e, para calibrar a fotografia no programa
e como referência para o alinhamento
corporal, utilizou-se um fio de prumo
fixado ao teto da sala.
As referências anatômicas foram
manualmente palpadas e demarcadas
com bolas de isopor e fita adesiva duplaface, de acordo com o software para
avaliação postural SAPo (v0.68)12, bilateralmente, na vista anterior em: tragus,
acrômio, espinha ilíaca ântero-superior
(EIAS), trocânter maior, projeção lateral
da linha articular do joelho, centro da
patela, tuberosidade da tíbia, maléolos
laterais, maléolos mediais; na vista
posterior em: ângulo inferior da escápula, terceira vértebra torácica (T3), ponto medial da perna, linha intermaleolar
e tendão do calcâneo. Na vista lateral
esquerda, foram marcados: tragus,
sétima vértebra cervical (C7), acrômio,
EIAS, espinha ilíaca póstero-superior,
trocânter maior, projeção lateral da linha
articular do joelho, maléolo lateral, região
entre o segundo e o terceiro metatarso.
A avaliação das curvas da coluna cervical e lombar também foi feita por fotografia digital, com um traçado a partir
do plano vertical que tangencia a região
mais proeminente da cifose torácica1,4.
Reeducação postural global
Os participantes submeteram-se a 10
sessões de RPG com duração de 45 minutos, uma vez por semana, adotandose duas posturas por sessão de terapia18.
Inicialmente, foram trabalhadas posturas
sem carga. Após os pacientes apresentarem
redução das compensações, resistências e
alcançarem melhor alinhamento dos
segmentos corporais, foram realizadas
Basso et al.
DTM e desvio postural após RPG
posturas com carga18,20. Nas sessões, foi
enfatizada a postura mais indicada para
cada paciente, bem como a função da
cadeia inspiratória 18,19,21. Utilizou-se
como critério na escolha das posturas
de cada participante, em cada sessão, a
postura global na qual a correção fosse
mais difícil de ser mantida18.
As avaliações e o tratamento foram
efetuados sempre pela mesma fisioterapeuta. Ao final, foram realizadas reavaliações pelo RDC/TMD e por biofotogrametria.
Análise dos dados
A análise qualitativa dos resultados do
RDC/TMD foi feita por distribuição da
freqüência das alterações. As fotografias
digitais foram analisadas por meio do
SAPo, que fornece automaticamente o
cálculo das medidas angulares. Os valores de referência do software são: zero
grau para alinhamento vertical e horizontal da cabeça, dos acrômios, das
EIAS, das tuberosidades das tíbias, ângulo entre os acrômios e EIAS, assimetria
das escápulas em relação à T3, e plano
frontal e sagital; 15 graus para os ângulos
Q direito e esquerdo; ausência de diferença de comprimento dos membros inferiores (0,0 cm)12.
Para o ângulo frontal do membro inferior e ângulo entre a perna e o retropé,
o alinhamento vertical do tronco e do
corpo, o alinhamento horizontal da pélvis, ângulos do quadril, do joelho e do
tornozelo, sem referências estabelecidas
pelo programa, compararam-se os valores antes e após a RPG utilizando-se o
alinhamento em relação ao fio de prumo. Assim, nas vistas anterior e posterior,
o fio de prumo deveria passar por entre
os maléolos mediais, estender-se entre
os membros inferiores (MMII) passando
pela linha média da pelve, coluna e cabeça. Na vista lateral, este deveria passar
ligeiramente anterior ao maléolo lateral
e à articulação do joelho; levemente
posterior à articulação do quadril, próximo ao meio do tronco, no meio do ombro, e pelo conduto auditivo externo22.
O alinhamento horizontal da cabeça,
em perfil, foi avaliado pelo ângulo formado pela C7, linha horizontal e tragus,
conforme o software SAPo. Como valor
de referência, uma vez que não se en-
contra descrito no software, foi considerado o ângulo de 48,9±6,5°, conforme
estudo de Raine e Twomey23.
Como parâmetro de normalidade para a curva cervical, considerou-se a distância do plano da cifose torácica de 6
a 8 cm e, para a curva lombar, de 4 a 6
cm. Valores abaixo destes para cada
região foram consideradas curvas diminuídas, sendo valores acima destes
curvas lordóticas aumentadas1,4.
Analisaram-se os dados fotogramétricos por meio do teste de Lilliefors. Como
tais dados não seguiram distribuição normal, efetuou-se análise pelo teste nãoparamétrico de Wilcoxon. Foi considerada significância de 5%.
RESULTADOS
Pelos resultados do eixo I do RDC/
TMD, 100% dos participantes apresentavam DTM; na avaliação inicial, 55%
Tabela 1
Distribuição (%) do
diagnóstico de DTM nos
diferentes subgrupos do eixo I
do RDC/TMD, antes (pré) e
depois (pós) do programa de
RPG – reeducação postural
global (n=20)
Diagnóstico Pré-RPG (%) Pós-RPG (%)
Grupo I
55
75
Grupos I e II
5
5
Grupos I e III
35
15
Grupos I, II e III
5
0
Sem diagnóstico
0
5
RDC/TMD = critérios de diagnóstico em
pesquisa para disfunções
temporomandibulares; Grupo I = desordem
muscular; Grupo II = deslocamento de
disco; Grupo III = outras condições
articulares
Tabela 2
deles foram classificados no grupo I. Ao
final do tratamento, em um participante
observou-se completa extinção da disfunção; e aumentou bastante o predomínio da classificação no grupo I (75%,
Tabela 1).
No eixo II, verificou-se redução da
intensidade da dor orofacial crônica.
Observou-se melhora dos sintomas
físicos incluindo itens de dor, sendo que
a classificação “normal” passou de 10
para 30% dos pacientes. Nos sintomas
físicos excluindo itens de dor, a classificação “normal” passou a abranger 55%;
o percentual de indivíduos sem depressão aumentou de 10 para 35% após
a RPG (Tabela 2).
Quanto à postura corporal, no exame
físico realizado pelo protocolo de Kendall22,
observaram-se os seguintes desvios: anteriorização e inclinação lateral da
cabeça, rotação e elevação dos ombros,
retificação da coluna cervical, flexão de
cotovelos, hiperlordose lombar, rotação
de pélvis, hiperextensão de joelhos e pés
pronados. Após a RPG, encontraram-se
diferenças significantes, para melhor, em
19 das 25 medidas angulares calculadas.
Na vista anterior, houve melhora do alinhamento horizontal da cabeça, dos
acrômios, das EIAS, e das tuberosidades
das tíbias; dos ângulos entre os acrômios
e EIAS, Q direito e esquerdo; da diferença de comprimento dos MMII, e da
assimetria do plano frontal (Tabela 3).
Na vista posterior, houve melhora da
assimetria horizontal das escápulas em
relação à T3 e no ângulo entre a perna e
o retropé esquerdo (Tabela 4). Na vista
lateral esquerda, verificou-se melhora
significante do alinhamento vertical da
cabeça, do tronco e do corpo; do alinhamento horizontal da pélvis; dos ângulos
do quadril, do joelho e do tornozelo, e
na assimetria do plano sagital (Tabela 5).
Distribuição (%) da classificação dos sintomas diagnosticados pelo eixo II
do RDC/TMD, antes (pré) e depois (pós) do programa de RPG –
reeducação postural global (n=20)
SFID
SFED
Depressão
Pré-RPG(%) Pós-RPG(%) Pré-RPG(%) Pós-RPG(%) Pré-RPG(%) Pós-RPG(%)
Normal
10
30
30
55
10
35
Moderado
40
50
35
40
50
40
Severo
50
20
35
5
40
25
Classificação
RDC/TMD = critérios de diagnóstico em pesquisa para disfunções temporomandibulares; SFID
= sintomas físicos incluindo itens de dor; SFED = sintomas físicos excluindo itens de dor
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):63-8
2010;17(1)
65
Tabela 3
Medidas da avaliação postural (média ± desvio padrão) na vista anterior,
antes (pré) e depois (pós) do programa de reeducação postural global
(RPG), e valor de p da comparação entre pré e pós (n=20)
Item postural da vista anterior
Alinh horiz cabeça (°)
Alinh horiz acrômios (°)
Alinh horiz EIAS (°)
Ângulo acrômios/EIAS (°)
Ângulo frontal do MID (°)
Ângulo frontal do MIE (°)
Diferença comprimento MMII (cm)
Alinh horiz tuberosidades da tíbia (°)
Ângulo Q direito (°)
Ângulo Q esquerdo (°)
Assimetria no plano frontal (%)
Pré-RPG
1,72±1,71
1,35±1,08
1,35±0,70
2,15±1,46
2,43±1,76
3,20±2,46
1,04±0,50
2,08±1,48
21,17±8,24
25,24±7,67
0,10±0,13
Pós-RPG
0,59±0,90
0,68±0,57
0,64±0,71
0,99±0,84
2,35±1,39
3,21±2,67
0,52±0,40
0,89±0,97
18,85±5,94
22,90±7,40
0,06±0,07
p
0,0022
0,0014
0,0006
0,0004
0,9030
0,4781
0,0002
0,0006
0,0130
0,0008
0,0333
Alinh horiz = alinhamento horizontal; EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; MID = membro
inferior direito; MIE = membro inferior esquerdo; MMII = membros inferiores
Tabela 4
Medidas da avaliação postural (média ± desvio padrão) na vista posterior,
antes (pré) e depois (pós) do programa de reeducação postural global
(RPG), e valor de p da comparação entre pré e pós (n=20)
Item postural da vista posterior
Assimetria horiz escápulas/T3 (%)
Ângulo perna/retropé D (°)
Ângulo perna/retropé E (°)
Pré-RPG
18,55±12,71
20,80±8.31
22,06±7,40
Pós-RPG
7,08±6,99
17,69±7,04
16,08±7,34
p
0,0000
0,1789
0,0186
Horiz = horizontal; T3 = terceira vértebra torácica; D = direito; E = esquerdo
Tabela 5
Medidas da avaliação postural (média ± desvio padrão) na vista lateral
esquerda, antes (pré) e depois (pós) do programa de reeducação postural
global (RPG), e valor de p da comparação entre pré e pós (n=20)
Item postural da vista lateral esquerda
Alinh horiz cabeça em relação à C7 (°)
Alinh vertical cabeça em relação aos
acrômios (°)
Alinh vertical do tronco (°)
Ângulo do quadril (°)
Alinh vertical do corpo (°)
Alinh horiz pélvis (°)
Ângulo do joelho (°)
Ângulo do tornozelo (°)
Assimetria no plano sagital (%)
Lordose cervical (cm)
Lordose lombar (cm)
Pré-RPG
52,46±5,86
Pós-RPG
54,15±3,85
p
0,1262
11,14±7,61
9,00±5,66
0,0001*
2,52±2,81
6,78±3,78
1,53±0,79
9,13±8,43
4,89±4,11
88,53±2,52
0,26±0,07
6,15±1,50
4,13±1,23
1,31±1,12
7,74±3,00
0,91±0,56
8,24±9,69
2,52±2,85
86,06±2,94
0,20±0,08
6,64±0,83
4,61±0,57
0,0004*
0,0382*
0,0004
0,0017*
0,0001*
0,0001*
0,0000*
0,0853
0,1031
Alinh = alinhamento; Horiz = horizontal; C7 = sétima vértebra cervical
DISCUSSÃO
Várias pesquisas mostram associação
entre desvios posturais e DTM 1,3,5,8,9.
Neste estudo, o exame físico permitiu
constatar anteriorização e inclinação
lateral da cabeça, rotação e elevação dos
ombros, retificação da coluna cervical,
66
2010;17(1):63-8
flexão de cotovelos, hiperlordose lombar, rotação de pélvis, hiperextensão de
joelhos e pés pronados, como os principais desvios posturais apresentados.
Os resultados deste estudo mostraram
predomínio da desordem muscular antes
(55%) e após (75%) a RPG (eixo I do
RDC/TMD). O maior número de pacien-
tes com DTM miogênica após o tratamento indica redução dos sinais e/ou
sintomas de deslocamento de disco e das
desordens articulares, pois se observou
modificação das disfunções mistas para
apenas musculares. Também ocorreu extinção da disfunção em um participante
ao final do tratamento. Atribui-se isso ao
fato de que o método de RPG aborda a
postura global, atuando nos músculos,
ligamentos e articulações de forma nãolocalizada, ou seja, sem enfatizar a musculatura mastigatória e cervical.
Também se verificou que a intensidade da dor crônica e a incapacidade
foram minoradas, em consonância com
a pesquisa de Maluf19, que comparou o
efeito da RPG e do alongamento estático
segmentar em portadoras de DTM. A
autora verificou que as técnicas foram
igualmente eficazes na redução dos
sintomas e no aumento do limiar de dor
dos músculos mastigatórios e cervicais.
Os sintomas físicos não-específicos e
a depressão tiveram importante melhora
após a RPG. Examinado a relação entre
DTM e depressão, Toledo et al.24 verificaram depressão moderada ou grave nos
pacientes com DTM grave e, nos participantes com depressão grave, algum
tipo de DTM. Os autores concluem que
depressão pode ser fator etiológico de
DTM, pois houve associação significante
entre esta e o grau de depressão.
Após o tratamento, os sinais e sintomas
de DTM se atenuaram com tendência à
normalidade, nos grupos de DTM mista.
Tal resultado pode dever-se à melhora
do diagnóstico de artralgia, apesar da
disfunção miogênica ainda estar presente. Resultados semelhantes foram encontrados em estudos que utilizaram terapia
manual, eletroterapia e correção postural para a redução ou cessação de dor
na ATM e coluna cervical, para a melhora da amplitude de abertura da boca
e da função mandibular, e correção postural10,14,15.
Nesta pesquisa, pela biofotogrametria, observou-se melhora do alinhamento horizontal (Tabela 3) e vertical da
cabeça (Tabela 5), o que pode ter sido
responsável pela redução dos sintomas
detectada pelo RDC/TMD. A relação
entre os desvios posturais da cabeça e a
DTM também é referida em outros
estudos1,3,5,8. Porém, Iunes et al.11, em es-
Basso et al.
tudo com fotogrametria, radiografias e
observação visual, não encontraram
diferenças posturais da cabeça e coluna
cervical em indivíduos com e sem DTM.
Observou-se, na vista anterior, no alinhamento horizontal da cabeça (correção de rotações), dos acrômios, das EIAS
e das tuberosidades das tíbias, maior
simetria dos pontos anatômicos em relação à referência do SAPo. Esse resultado
demonstra que desvios posturais geram
tensão nas cadeias musculares e, por
seqüência, nos músculos mastigatórios
e cervicais, podendo influenciar a DTM.
Resultados semelhantes foram encontrados por Yi et al.1, que observaram, por
meio de imagens fotográficas, a relação
entre a hiperatividade desses músculos
e a postura corporal. A melhora significativa na medida do ângulo entre
acrômios e EIAS, em relação ao padrão
de referência (0°), demonstra redução da
inclinação do tronco; e, na diferença de
comprimento dos MMII, bem como no
ângulo Q direito e esquerdo, indica
correção de alinhamento pélvico e do
valgismo de joelho, uma vez que o
aumento desse ângulo está associado a
esse desvio13.
Os resultados acima mostram que a
correção dos desvios relaciona-se com
a adequação da postura da cabeça, indicando benefícios na simetria corporal de
forma global. Isso está de acordo com
os achados de Tecco et al.25, que estudaram o efeito da lesão do ligamento cruzado anterior na atividade muscular dos
músculos da cabeça, pescoço e tronco.
Os autores referem que desvios nas
extremidades inferiores podem resultar
em alterações neuromusculares e articulares superiores, enfatizando a complexa relação entre os músculos da cabeça,
pescoço e tronco e as lesões de joelho.
DTM e desvio postural após RPG
A redução da medida de assimetria
do plano frontal e sagital sugere um melhor equilíbrio na distribuição das
pressões plantares de contato. Isso concorda com o estudo de Teodori et al.21,
sobre a eficácia da RPG na recuperação
da simetria corporal, para readequação
das pressões de contato e sua interferência positiva na distribuição do centro
de força. A diferença significante observada apenas no ângulo entre a perna e
o retropé esquerdo pode ser explicada
pelo fato de o calcâneo esquerdo ter
apresentado maior valgismo antes da
RPG.
A redução do índice de assimetria entre as escápulas e T3, na vista posterior,
com tendência à referência (0%), indica
melhor simetria escapular. Pita17 descreve o caso de um paciente com cifose
torácica, lombalgia crônica e outros
desvios posturais, submetido à RPG, que
apresentou melhora dos desvios, inclusive no alinhamento escapular.
O alinhamento horizontal da cabeça
em relação à C7, quando reduzido,
determina a posição anteriorizada da
cabeça. Raine e Twomey23 verificaram
valores de 48,9° (±6,5°) em indivíduos
assintomáticos. Os resultados deste estudo concordam com esses autores, pois
os valores angulares encontrados foram
similares a estes, antes e após RPG. Isso
justifica o fato de que não houve diferença significante após a RPG. Porém,
cabe ressaltar que no exame físico a anteriorização da cabeça foi evidenciada.
Nos demais alinhamentos e ângulos
obteve-se melhora significativa após a
RPG. Isso sugere uma repercussão positiva do método nos desvios posturais de
portadores de DTM. Ainda, por conseqüência, pode ter contribuído na redu-
ção dos sinais e sintomas observados no
eixo II do RDC/TMD. Tais achados estão
de acordo com Maluf19, que verificou
resultados positivos nos sintomas da
DTM devido à atuação global da RPG.
As medidas no plano torácico, da lordose cervical e lordose lombar, não se
modificaram, pois já estavam dentro da
normalidade. Esses resultados contrariam o estudo de Yi et al.1, que encontraram associação entre a hiperlordose
cervical e tensão da musculatura mastigatória em indivíduos com DTM; no
entanto, corroboram sua análise da lordose lombar, em que não encontraram
relação com a DTM. Porém, Iunes et
al.11, em uma análise visual da postura
craniocervical, observaram retificação
da coluna cervical, tanto em indivíduos
com essa disfunção quanto assintomáticos.
CONCLUSÃO
Os portadores de DTM associada a
desvios posturais se beneficiaram do tratamento proposto pelo método de RPG:
boa parte dos que apresentavam desordens articulares e do disco articular passaram a apresentar apenas disfunção
muscular; houve redução da incapacidade e intensidade da dor crônica, melhora dos sintomas físicos não-específicos e
da depressão, com tendência à normalidade. As medidas do alinhamento horizontal da cabeça em relação à C7 e a
lordose cervical e lombar pouco se modificaram, pois os valores já eram fisiológicos antes da RPG; no entanto, houve
melhora significante no alinhamento das
escápulas, acrômios e EIAS, na simetria
e ângulos dos MMII e na posição da
cabeça.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):63-8
2010;17(1)
67
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ISSN 1809-2950
Conhecimento de fisioterapeutas sobre a atuação em suporte básico de vida
Physical therapists’ knowledge on basic life support
Laura Maria Tomazi Neves1, Márcio Souza Vieira da Silva2 , Saul Rassy Carneiro3,
Victor da Silva Aquino4, Helder José Lima Reis5
DCMH/Uepa – Depto. de
Ciência do Movimento
Humano da Universidade do
Estado do Pará, Belém, PA,
Brasil
1
Fisioterapeuta especialista;
mestranda no PPG – Programa
de Pós Graduação – em
Fisioterapia da UFSCar –
Universidade Federal de São
Carlos, São Carlos, SP
2
Fisioterapeuta especialista
3
Fisioterapeuta; Prof. Ms. titular
da Universidade da Amazônia,
Belém, PA
4
Fisioterapeuta especialista;
mestrando no PPG em
Fisioterapia da UFSCar
5
Médico; Prof. auxiliar do
Depto. de Saúde Integrada da
Uepa
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Laura Maria Tomazi Neves
Av. Liberdade 225 apto.21
Jardim Nova Santa Paula
13564-331 São Carlos SP
Uma versão deste estudo foi
apresentada em forma de banner
ao XXX Congresso da Sociedade
de Cardiologia do Estado de São
Paulo, abril-maio de 2009, São
Paulo.
RESUMO: O estudo visou avaliar o conhecimento de fisioterapeutas e graduandos em
Fisioterapia sobre diagnóstico e atendimento de urgência à parada
cardiorrespiratória. A amostra foi composta de 72 estudantes e 108 fisioterapeutas,
dos quais 64 atuam no ambiente extra-hospitalar e 44 no ambiente hospitalar. Foi
aplicado aos participantes um questionário sobre ressuscitação cardiopulmonar
(RCP) baseado nas diretrizes da American Heart Association de 2005. As respostas
foram analisadas estatisticamente. Quanto ao diagnóstico da parada cardíaca, os
grupos comportaram-se de maneira semelhante, optando pela avaliação da
“presença de pulso e respiração”. Quanto à seqüência de atendimento da RCP, a
seqüência preconizada foi corretamente indicada por 52,8% do grupo estudante,
65,9% do subgrupo hospitalar e 40,6% do subgrupo extra-hospitalar. Quanto à
relação compressão/ventilação, apenas 4,1% do grupo estudante, ninguém do extrahospitalar e 25% do subgrupo hospitalar indicaram a relação preconizada
atualmente. Quase todos (94%) os participantes reconheceram a importância do
conhecimento em RCP para o fisioterapeuta. Assim, a maioria dos atuais e futuros
fisioterapeutas reconhecem a importância da RCP para sua atuação profissional,
mas têm conhecimento insuficiente sobre o tema e apenas uma pequena parcela
busca atualizar-se.
DESCRITORES: Fisioterapia (Especialidade); Parada cardíaca/reabilitação; Prática
profissional; Ressuscitação cardiopulmonar/educação
ABSTRACT: This study aimed at assessing undergraduates’ and physical therapists’
knowledge on diagnosing and emergency treating cardiopulmonary arrest. Subjects
were 72 students and 108 physical therapists – of which 64 were active in nonhospital environment and 44 in hospitals – who answered a questionnaire on
cardiopulmonary resuscitation (CPR) based on the American Heart Association 2005
guidelines. Answers were statistically analysed. As to diagnosing cardiopulmonary
arrest, groups behaved similarly, having chosen the option “absence of
consciousness, pulse and breath”. Concerning the pattern of CPR assistance, the
recommended ABCD sequence was recognized by 52.8% of the students, 65.9%
of the hospital subgroup, and 40.6% of the non-hospital subgroup; nobody of the
latter, only 4.1% of the students, and 25% of hospital professionals indicated the
currently recommended compression/ventilation ratio. Almost all (94%) participants
acknowledged the importance of CPR knowledge in physical therapy practice. Thus,
though most current and future physical therapists recognize the importance of
CPR for their professional role, they have insufficient knowledge about the subject
and only few of them seek to update their knowledge.
KEY WORDS: Cardiopulmonary resuscitation/education; Heart arrest/rehabilitation;
Physical therapy (Specialty); Professional practice
APRESENTAÇÃO
set. 2009
jan. 2010
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):69-74
2010;17(1)
69
INTRODUÇÃO
METODOLOGIA
A formação dos profissionais de saúde
no atendimento emergencial encontra-se
defasada. Somente na última década
começaram a surgir disciplinas específicas
relacionadas ao atendimento de vítimas
de emergências clínico-cardiológicas1.
Com isso, a maior parte dos profissionais
de saúde, dentre eles o fisioterapeuta,
não se sentem capacitados para atuar
nessas situações 2,3. A situação emergencial predominante é a parada
cardiorrespiratória (PCR), situação em
que o débito cardíaco está inadequado
para manter a vida4. A conduta de emergência que deve ser adotada nesse caso
é a ressuscitação cardiopulmunar (RCP),
para manter a circulação de sangue oxigenado para o organismo. Nessa situação, há uma relação direta entre o tempo
e a preservação das funções miocárdicas
e cerebrais, além da redução do risco de
seqüelas com o atendimento precoce5,6.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos do Hospital das Clínicas
Gaspar Vianna, Belém, PA. Compuseram
a amostra do estudo concluintes do
Curso de Fisioterapia em 2007 de três
instituições de ensino superior e de fisioterapeutas do município de Belém. Foram
excluídos da amostra fisioterapeutas que
não atuassem com população adulta ou
que atuassem exclusivamente na docência.
Estima-se que anualmente 500.000
pacientes sejam submetidos à RCP durante a internação hospitalar, sendo que
no ambiente extra-hospitalar esse número é reduzido à metade7. Todo profissional de saúde, independente da área de
trabalho, desde sua formação deve saber
não só reconhecer os sinais e sintomas
da PCR, mas também prestar os primeiros cuidados do suporte básico de vida
(SBV) e manter-se atualizado sobre o
assunto8,9. No entanto, os instrumentos
de avaliação quanto ao conhecimento
sobre suporte básico de vida por profissionais de saúde ainda são diversos e
não validados para a língua portuguesa2,3,10-12. Como conseqüência, o nível de
conhecimento e as atitudes desses
profissionais frente à RCP ainda não foram suficiente motivo de estudo em
nosso país.
Nesse contexto, constata-se a necessidade de avaliar o conhecimento dos profissionais, com o intuito de propor mudanças no processo ensino-aprendizagem e
de educação permanente. Assim, o
objetivo deste trabalho foi avaliar o conhecimento dos atuais e futuros profissionais de fisioterapia em diferentes
campos de atuação quanto ao reconhecimento, atendimento de emergência e
atitudes em face da parada cardiorrespiratória.
70
2010;17(1):69-74
O cálculo amostral foi feito com auxílio do programa BioEstat 4. Foi adotado
erro de 8% para os grupos estudante e
profissional, sendo sugeridas amostras
de 120 e 63, respectivamente. Por motivo de indisponibilidade de indivíduos,
foi obtida uma amostra de 108 profissionais, além de 72 estudantes. Para a
análise de algumas situações, o grupo
dos profissionais foi submetido a uma
subdivisão em dois subgrupos, segundo
trabalhassem em ambiente hospitalar ou
extra-hospitalar (subgrupo composto
exclusivamente por fisioterapeutas que
trabalhavam em locais como clínicas,
centros de reabilitação e clubes).
O instrumento de coleta de dados foi
elaborado após leitura e análise da
bibliografia revisada que aborda os princípios da aplicação da RCP. O questionário foi dividido em duas partes: identificação do respondente, experiência e
atualização em RCP, com questões
Quadro 1
fechadas e abertas; e questões fechadas
sobre a RCP na prática. Para validação
do conteúdo, o instrumento foi apreciado individualmente por juízes (três
fisioterapeutas e três estudantes) quanto
à presença ou ausência de critérios de
abrangência, objetividade e pertinência13.
Os juízes de ambos os grupos julgaram
o instrumento de maneira geral abrangente, objetivo e pertinente. Foram
questionadas a objetividade das perguntas 1 e 4 e a pertinência da pergunta
4 por 23% de ambos os grupos (fisioterapeutas e estudantes), a abrangência
da pergunta 4 e a pertinência da pergunta 1 por 23% dos fisioterapeutas e
estudantes respectivamente. Após a
apreciação, o instrumento foi reestruturado segundo as críticas e sugestões manifestadas, resultando no questionário
cuja segunda parte é apresentada no
Quadro 1.
O questionário foi preenchido individualmente, sem consulta a bibliografia
e sob supervisão de um dos pesquisadores. Os participantes foram orientados
quanto ao preenchimento do questionário e o pesquisador responsável estava
à disposição para o esclarecimento de
qualquer dúvida que o participante pudesse apresentar.
Para a análise estatística das respostas
foram utilizados os programas BioEstat
4, Microsoft Excel e o banco de dados
Microsoft Acess. Avaliou-se a concordância das respostas entre os grupos e
em relação às diretrizes vigentes de RCP
Questionário sobre ressuscitação cardiopulmonar: 2a parte
1 Diagnóstico da PCR Para o diagnóstico inicial de PCR, o que deve ser
avaliado?
( ) Presença de pulso e respiração ( ) Traçado do ECG
( ) Ausência de pulso
( ) Inconsciência
2 Atendimento inicial à PCR: Qual a seqüência recomendada?
A - Compressão torácica; B - Desfibrilação; C- Abertura de vias aéreas;
D - Ventilação
Seqüência: (
–
–
–
)
3 Atualização nas diretrizes AHA (2005-210): Qual a relação compressão/
ventilação atual, se o paciente está em PCR e não foi ainda intubado?
( ) 30/2
( ) 15/02
( ) 5/1
( ) 15/01
4 Vivência em PCR: Qual a modalidade de PCR mais comum no ambiente
extra-hospitalar e no hospitalar?
( ) Assistolia e AESP ( ) Sempre assistolia ( ) Sempre FV ( ) FV e assistolia
5 Carga do DEA: Qual carga inicial do choque na desfibrilação (DEA
monofásico) você aplicaria?
( ) 100 J
( ) 150 J
( ) 200 J
( ) 360 J
Neves et al.
Fisioterapeutas e suporte básico de vida
da American Heart Association (AHA) de
2005. Foram comparadas as respostas
fornecidas pelo grupo de profissionais e
de estudantes, bem como entre os
subgrupos hospitalar e extra-hospitalar,
sendo utilizado o teste do qui-quadrado
de aderência. Para todos os testes foi
fixado o nível alfa de 0,05 para rejeição
da hipótese de nulidade.
Tabela 2
Participação
Distribuição dos profissionais
(n, %) por formação
acadêmica, segundo o
subgrupo de local de atuação
(n=108)
Formação /
Hosp Extra-hosp
especialização
(n=44)
(n=64)
Graduado
2 (4,5) 16 (25,0)
Osteomioarticular 8 (18,2) 34 (53,1)
Cardiorrespiratória 32 (72,7) 6 (9,3)
Neurologia
0
6 (9,3)
Os participantes foram inquiridos
sobre a participação em RCP, o tipo e o
local de treinamento em RCP. Aproximadamente 50% dos estudantes de
fisioterapia formam-se sem ter passado
por treinamento algum em suporte
básico de vida. Além disso, dependendo
do ambiente de trabalho, até 65% dos
fisioterapeutas permanecem sem
qualquer tipo de treinamento.
As respostas obtidas na segunda parte
do questionário são representadas pelo
número de acertos em cada pergunta,
em relação às diretrizes do AHA de 2005
(Tabela 3). Na pergunta 1, quanto ao
diagnóstico de PCR, foram consideradas
duas respostas como corretas “presença
de pulso e respiração” e “ausência de
25(23,2)
25(56,8)
0
3 (2,8)
7 (6,5)
5 (4,6)
13 (12,0)
80 (74,1)
3 (6,8)
3 (6,8)
*
5 (11,4)
*
11 (25,0)
*
22 (50,0)
0
4 (6,3)
0
2 (3,1)
58 (90,6)
21 (19,4)
11 (10,2)
19 (17,6)
57 (52,8)
9 (20,5)
6 (13,6)
14 (31,8)
15 (34,1)
12 (18,8)
5 (7,8)
5 (7,8)
42 (65,6)
Hosp = hospitalar; RCP = ressuscitação cardiopulmonar; SAVC = Suporte avançado
em cardiologia (Advanced cardiac life support); SBV = Suporte básico de vida; FCCS =
Suporte fundamental ao paciente crítico (Fundamental critical care support) *p<0,05
Tabela 3 Acertos (%) em cada pergunta da segunda parte do questionário segundo
os grupos (n=180)
Pergunta
1a
2a
3a
4a
5a
Tabela 1
Hosp = hospitalar
Profissional
Estudante
(n=72) Total (n=108) Hosp (n=44) Extra-hosp
(n=64)
em RCP
1 (1,4)
em Curso:
SAVC
0
SBV
12 (16,7)
FCCS
0
Outros
3 (4,2)
Nenhum
57 (79,2)
Local
Faculdade
26 (36,1)
Especialização
0
Outros
12 (16,7)
Não indicado 34 (47,2)
RESULTADOS
A amostra caracterizou-se por indivíduos adultos jovens (28,4±5,3 anos),
do sexo feminino (75%). Considerandose apenas o grupo profissional, a média
de tempo de atuação como fisioterapeutas foi de 7,2±5,2 anos, sendo
que 50% do subgrupo extra-hospitalar
e 45,45% do subgrupo hospitalar tinham
menos de quatro anos de atuação profissional. Quanto à formação acadêmica,
a amostra contemplou um pequeno número de mestres (3,7%) e nenhum
doutor (Tabela 1).
Distribuição dos respondentes (n, %) segundo a participação em RCP e
em curso de treinamento em RCP, segundo os grupos (n=180)
Profissional
Estudante
(n=72) Total (n=108) Hosp (n=44) Extra-hosp
(n=64)
51 (70,8) 83 (76,9)
36 (81,8)
47 (73,4)
38 (52,8) 55 (50,9)
29 (65,9)
26 (40,6)
3 (4,2)
11 (10,2)
11 (25,0)
0
19 (26,4) 31 (28,7)
20 (45,5)
11 (17,2)
7 (6,9)
12 (7,4)
10 (13,6)
2 (3,1)
Hosp = hospitalar
Tabela 4
Opinião (freqüência e %) quanto à importância da RCP, atitude ao
presenciar uma PCR e posicionamento quanto à realização de ventilação
“boca-a-boca” (n= 180)
Profissional
Estudante
Extra-hosp
(n=72) Total (n=108) Hosp (n=44)
(n=64)
Importância da RCP
Sim
69 (95,8)
99 (91,7)
41 (93,2)
58 (90,6)
Questão
Não
3 (4,2)
Ao presenciar PCR
A+C
59 (81,9)
9 (8,3)
3 (6,8)
6 (9,4)
77 (71,3)
36 (81,8)
41 (64,1)
A+NC
0
1 (0,9)
0
1 (1,6)
NA+C
10 (13,9)
26 (24,1)
7 (15,9)
19 (29,7)
Não sei
3 (4,2)
4 (3,7)
1 (2,3)
3 (4,7)
19 (43,2)
14 (21,9)
Ventilação boca-a-boca
NFD 20 (27,8)
33 (30,6)
SR
15 (20,8)
21 (19,4)
9 (20,5)
12 (18,8)
NR
37 (51,4)
54 (50,0)
16 (36,4)
38 (59,4)
Hosp = hospitalar; RCP = ressuscitação cardiopulmonar; PCR = parada cardíaca respiratória
A+C= Atenderia e chamaria ajuda; A+NC= Atenderia e não chamaria ajuda;
NA+C= Não atenderia e chamaria ajuda; NFD= Não faria em pessoa
desconhecida; SR = Sempre se recusaria a fazer; NR = Nunca se recusaria a fazer
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):69-74
2010;17(1)
71
pulso”. Ambas as respostas são aceitáveis, pois dependendo da situação
pode-se apenas avaliar o pulso do indivíduo em suspeita de PCR. A pergunta 2
continha a os itens do ABCD da RCP
desordenados, sendo a seqüência
correta de resposta C-D-A-B. “ABCD” é
a sigla em inglês da seqüência airway
maintenance (manutenção das vias
aéreas livres), breathing rescue (recuperação da respiração, ventilação), chest
compression (compressão torácica) e
defibrillation (desfibrilização). Na
pergunta 3, a resposta correta da razão
entre compressão e ventilação preconizada era “30:2”. Na pergunta 4, quanto
ao ritmo de parada mais comum nos
ambientes extra-hospitalar e hospitalar,
respectivamente, a resposta correta
estipulada foi “FV (fibrilação ventricular)
e Assistolia”. Na pergunta 5, quanto à
carga inicial do choque no desfibrilador
externo automático (DEA) monofásico, a
resposta considerada correta era “360 J”.
Outros aspectos abordados foram a
opinião dos participantes quanto à
importância da RCP, a atitude ao
presenciar uma PCR e o posicionamento
desses quanto à realização ou não de
ventilação “boca-a-boca”. Nessas situações observou-se a concordância dos
fisioterapeutas e estudantes quanto à
importância da RCP para o profissional
da fisioterapia e da iniciativa destes no
atendimento de uma PCR.
DISCUSSÃO
Uma das dificuldades enfrentadas
durante a formulação do questionário foi
que os estudos que também utilizaram
questionários apenas divulgaram os
resultados e não o instrumento utilizado.
Em virtude disso, não foi possível contrastar as questões do questionário utilizado no presente estudo com outras da
literatura, sendo possível apenas comparar os resultados obtidos.
É importante avaliar o conhecimento
e as atitudes que os atuais e futuros profissionais de fisioterapia detêm sobre a
ressuscitação cardiopulmonar, para poder propor mudanças efetivas no processo educacional e garantir a atualização
constante desses profissionais. Neste
estudo, os participantes reconhecem a
importância da RCP para a atuação do
72
2010;17(1):69-74
fisioterapeuta, porém os conhecimentos
ainda são insatisfatórios em relação ao
que é preconizado pelas diretrizes do
AHA e apenas uma pequena parcela
busca atualizar-se.
No grupo de estudantes, os baixos
níveis de participação são esperados, em
virtude de sua pequena inserção em
práticas emergenciais e da insegurança
no atendimento a situações de emergência2,3 – embora os alunos do último
ano atendam pacientes sob supervisão
de fisioterapeutas, como parte de seu
processo de formação. Por sua vez, no
subgrupo hospitalar (7,0±4,3 anos de
atuação), mais da metade relatou já ter
participado de uma RCP. Apesar de o
nível de participação ser significativamente maior nesse grupo, esta ainda
é considerada baixa, visto que a RCP faz
parte da rotina hospitalar14,15. Nyman e
Sihvonen10, em seu estudo com estudantes de enfermagem e enfermeiras, constataram que 96% das enfermeiras e 26%
dos estudantes já haviam efetuado RCP
na prática, mas não informam o tempo
de atuação das profissionais.
Quanto à busca de conhecimento em
RCP e o local onde esse conhecimento
foi obtido, foi observado que a proporção
de busca de conhecimentos adicionais à
faculdade foi similar entre os grupos (de
estudantes e profissionais). Dentre esses
últimos, é compreensível que a maior
proporção dos que fizeram algum curso
seja daqueles que atuam no ãmbito
hospitalar: além do fato de quase três
quartos deles serem especializados em
fisioterapia cardiorrespiratória, sua
maior procura por formação complementar, especialmente o curso de
Suporte Fundamental ao Paciente Crítico
(Fundamental critical care support,
FCCS), já era esperada, por sua atuação
direta com pacientes críticos. Esses
dados são semelhantes aos observados
por Moretti et al.4, de que, nas equipes
hospitalares, 46% apresentavam treinamento prévio em SBV ou em Suporte
avançado de vida. Chama a atenção a
proporção de estudantes que fizeram o
curso na faculdade, quando comparados
aos profissionais já formados. O aparente aumento do compromisso das instituições de ensino é um aspecto positivo
da formação na área de emergência, o
que se reflete em práticas como a inclusão de disciplinas específicas nos
currículos de formação em saúde16,17.
A segunda parte do questionário inquiria sobre conhecimentos práticos de
RCP. No que se refere à seqüência do
atendimento, as proporções de acerto
são similares entre os grupos, sendo que
aproximadamente metade deles respondeu corretamente. É surpreendente
que quase metade não tenha sido capaz
de reconhecer a seqüência do ABCD
primário: níveis maiores de acertos eram
esperados, visto que esta é uma informação disponível inclusive para o público leigo6,18. Contudo, Galinski et al.19
também observaram conhecimento
insuficiente da seqüência do ABCD por
médicos e enfermeiras: diante de uma
PCR, 50% abririam via aérea, 75%
iniciariam pela ventilação, 86% começariam massagem cardíaca externa,
enquanto apenas 42% chamariam
ajuda.
Quanto à razão entre compressão e
ventilação – isto é, ao intervalo de
quantas compressões torácicas deve-se
prover ventilação – as taxas de acertos
foram quase nulas nos grupos estudante
e extra-hospitalar; no subgrupo hospitalar o número de acertos foi baixo,
considerando-se a recorrência da situação de PCR. Isso sugere que a amostra
do estudo, independente do grupo, está
desatualizada ou não sabe a relação
correta. Esses dados correlacionam-se à
pouca experiência de participação em
RCP e às baixas proporções de busca por
formação complementar para o atendimento emergencial, mesmo com o
reconhecimento da importância da RCP
para o dia-a-dia do fisioterapeuta. Nos
achados de Rosa e Colenci20 e nos de
Bertoglio et al.11, 53,3% e 69,6% das
equipes de enfermagem referiram conhecimento adequado da razão compressão/
ventilação atualmente preconizada
(contra apenas 25% dos fisioterapeutas
que atuam em hospital, neste estudo).
Novamente, a pouca experiência de
participar de uma RCP, aliada à limitada
busca de conhecimento, transparece nos
reduzidos percentuais de acerto à questão sobre os mais freqüentes tipos de
PCR nos ambientes hospitalar e extrahospitalar. O subgrupo hospitalar
mostrou maior percentual de acertos,
porém ainda muito baixo quando comparados aos de outros profissionais da
área de saúde11,12. No estudo de Zanini
Neves et al.
et al.12 com enfermeiros/as e auxiliares
de enfermagem, houve um percentual
de 73,7% de acerto quanto à identificação dos sinais da PCR considerando
a ausência de pulsos carotídeos. Em
relação ao SBV, no ambiente extrahospitalar o conhecimento do ritmo de
parada não é primordial, pois esse reconhecimento só é possível se houver um
desfibrilador externo automático ao
alcance – que fará o diagnóstico automaticamente.
Os baixos níveis de acerto em relação
à carga a ser aplicada pelo DEA já eram
esperados, visto que este é previamente
calibrado e que é possível ensinar
profissionais da saúde a utilizá-lo com
relativamente pouco treino21. Segundo
Timerman et al.1, todos os profissionais
de saúde que atuem em ambiente préhospitalar devem ser capazes de prover
suporte básico de vida e desfibrilação
externa automática, se necessário, a uma
vítima de emergência cardiológica.
Porém em nosso país, apesar da obrigatoriedade pela legislação, há escassez de
DEA principalmente no ambiente extrahospitalar, o que dificulta o treinamento
de profissionais de saúde e de leigos22.
Quanto à atitude da amostra em face
da PCR, os grupos responderam de forma
semelhante, concordando em atender e
chamar ajuda. No entanto, se considerarmos que a amostra está desatualizada
em relação às diretrizes atuais de RCP e
não possui experiência em situações de
emergência, o atendimento emergencial
prestado pode não estar cumprindo sua
função ou até agravando o caso. Achados semelhantes em relação à atitude
dos profissionais foram encontrados no
estudo de Celenza et al.18 com grupos
Fisioterapeutas e suporte básico de vida
treinados e não-treinados em RCP: no
grupo treinado, 61,8% iniciariam a RCP
ou chamariam a ambulância e no grupo
não-treinado, 58,7% tomariam essa
mesma atitude.
Ao analisar-se a atitude do participante perante a possibilidade da execução da
ventilação “boca-a-boca”, observaram-se
altas taxas de recusa em fazê-la em uma
pessoa desconhecida. Essa maior rejeição é explicada pela precaução do socorrista quanto à aquisição de infecções6.
No estudo de Lester et al.23, mais de 80%
dos entrevistados fariam ventilação e
compressão apenas caso as vítimas fossem crianças, indivíduos de meia-idade
ou idosos desconhecidos.
Independente de quem seja a competência para tratar tais situações, os profissionais da área de saúde têm obrigação
de reconhecer tais situações, além de
também terem obrigação de reciclar-se a
respeito do assunto8. Há necessidade de
treinamento em condutas de emergência
desde os primeiros anos de formação
universitária e de sua continuidade na
pós-graduação, com intervalo máximo
de dois anos entre os treinamentos24.
O uso de questionário neste caso é
uma forma de avaliação que tem como
principal função, por um lado, orientar
o processo e as metodologias de ensino
e, por outro, possibilitar a melhora do
desempenho dos profissionais avaliados.
Por esse motivo, vem sendo constantemente usado para avaliação do treinamento em SBV2,3,10-12. Nesse modelo há
uma sofisticação no processo avaliativo,
pois pode ser reprodutível e acurado
para verificar mudanças na aprendizagem. Além disso, é um instrumento
frequentemente utilizado em metodologias ativas de ensino12.
Uma das limitações do estudo foi a
inexistência de um questionário autopreenchível validado para a avaliação do
conhecimento do RCP em estudantes e
profissionais da área da saúde. A nãovalidação do questionário utilizado pelo
estudo ocorreu em virtude da urgência
em conhecer a situação do ensino e
aprendizagem da RCP por uma das
classes de profissionais da saúde que
mais cresce nesse país: a Fisioterapia.
Outra limitação foi a não-mensuração
do nível de recusa da amostra em
responder ao questionário. Com isso,
pode ter havido um viés de seleção da
amostra, superestimando o conhecimento dos entrevistados, pois é provável que
tal recusa, se tivesse ocorrido, teria acontecido entre os profissionais e estudantes
que se sentiram menos à vontade ao responder sobre o tema. Além dessas limitações, deve-se destacar que o estudo
não avaliou o desempenho dos participantes na prática da RCP, apenas seu
conhecimento teórico. Este estudo poderá servir como uma proposta para
educação permanente dos profissionais
de saúde no que concerne à formação e
à atualização acerca da RCP.
CONCLUSÃO
Embora os fisioterapeutas e estudantes
reconheçam a importância da ressuscitação cardiopulmonar em seu trabalho,
apresentam um conhecimento insuficiente e apenas uma pequena parcela
busca formação complementar para
atualizar-se sobre o tema.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):69-74
2010;17(1)
73
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74
2010;17(1):69-74
ISSN 1809-2950
Drenagem linfática manual nos sintomas da síndrome pré-menstrual: estudo piloto
Manual lymphatic drainage for premenstrual syndrome symptoms: a pilot study
Juliana de Jesus Ferreira1, Aline Fernanda Perez Machado2, Rogério Tacani3,
Maria Elisabete Salina Saldanha4, Pascale Mutti Tacani5, Richard Eloin Liebano6
Programa de Pós-graduação
Lato Sensu em Fisioterapia
Dermato-Funcional da Unicid
– Universidade Cidade de São
Paulo, São Paulo, SP, Brasil
1
Fisioterapeuta especializanda
em Rebilitação Neurológica na
Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São
Paulo, São Paulo
2
Fisioterapeuta pós-graduada em
Fisioterapia DermatoFuncional
3
Prof. Ms. Co-Coordenador da
Pós-graduação Lato Sensu em
Fisioterapia DermatoFuncional da Unicid
4
Profa. Ms. Supervisora do
Curso de Graduação em
Fisioterapia da Unicid
5
Fisioterapia do Centro
Universitário São Camilo, São
Paulo
6
Prof. Dr. Co-Coordenador da
Pós-graduação Lato Sensu em
Fisioterapia DermatoFuncional da Unicid
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Juliana J. Ferreira
Depto. de Fisioterapia/ Unicid
R. Cesário Galeno 448 apt.475
Tatuapé
e-mail:
[email protected]
RESUMO: A síndrome pré-menstrual é um complexo de sintomas – dentre os quais o
edema pré-menstrual – entre o 10o e o 14o dias que antecedem a menstruação e
cessam no início do fluxo menstrual. A técnica de drenagem linfática manual (DLM)
drena o excesso de líquido acumulado, atua no edema e poderia aliviar esses
sintomas. O objetivo deste estudo piloto foi verificar o efeito da DLM no alívio dos
sintomas da síndrome pré-menstrual e a qualidade de vida relacionada à saúde em
quatro mulheres jovens. O estudo foi realizado ao longo de dois ciclos menstruais,
ciclo 1 sem intervenção terapêutica, e o segundo ciclo, com aplicação da técnica
de DLM. As participantes foram avaliadas, no início do ciclo 1 e final do ciclo 2,
por anamnese, mensuração de estatura e massa, estimativa da composição corporal,
diário de sintomas e quanto à qualidade de vida relacionada à saúde, pelo
WHOQoL-bref. Os resultados mostraram redução significativa apenas do diâmetro
de abdome superior nos níveis xifóide e umbilical; as médias total e individual dos
sintomas do diário reduziram-se, porém sem significância, tal como ocorreu no
aumento dos escores no WHOQoL-bref. A drenagem linfática manual foi eficaz na
diminuição de um sintoma da síndrome pré-menstrual, o edema em região superior
abdominal, e não alterou a qualidade de vida dessas jovens.
DESCRITORES: Modalidades de fisioterapia; Saúde da mulher; Síndrome prémenstrual; Sistema linfático
ABSTRACT: Premenstrual syndrome is a symptomatology – including premenstrual
edema – that affects women between the 10th and 14th days prior to menstruation
and ends at the onset of menstrual flux. The technique of manual lymphatic drainage
(MLD) draws off accumulated fluid excess, acts on edema and might help relieve
such symptoms. The purpose of this pilot study was to assess the effect of MLD on
premenstrual symptoms and on health-related quality of life of four young women.
The study was carried out along two menstrual cycles, the first with no intervention;
MLD was applied along the second cycle. Participants were assessed, at the
beginning of the first cycle and after treatment, as to height and weight, body
composition estimate, daily symptoms by means of a diary, and quality of life by
the WHOQoL-bref. After treatment results showed the sole significant decreases in
abdomen xyphoid and navel level diameters; mean total and individual symptom
scores decreased, but with no significant differences, the same happening to the
higher WHOQoL-bref mean scores. Manual lymphatic drainage was thus able to
reduce one premenstrual symptom, namely the upper abdomen edema, and didn’t
affect these young women’s quality of life.
KEY WORDS: Lymphatic system; Physical therapy modalities; Premenstrual
syndrome; Women's health
APRESENTAÇÃO
set. 2009
jan. 2010
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):75-80
2010;17(1)
75
INTRODUÇÃO
mento cirúrgico ou à suspensão da ovulação3-5.
A síndrome pré-menstrual (SPM) é um
complexo de sintomas que se iniciam
entre o 10o e o 14o dias antecedentes à
menstruação e cessam no início do fluxo
menstrual1. Essa sintomatologia cíclica
da fase lútea do período menstrual é
idiopática e afeta mulheres em idade
reprodutiva2.
O edema pré-menstrual é um sintoma
freqüente, atingindo 92% das mulheres,
predominante na segunda fase do ciclo,
quando o hormônio principal é a progesterona, que causa flacidez na parede
venosa e assim prejuízo na drenagem e
retenção hídrica1. As freqüentes alterações no metabolismo hídrico se manifestam também por dores abdominais,
mastalgia e ganho de peso6.
Os sintomas mais comuns da SPM se
dividem entre somáticos – irritabilidade,
alterações de humor, comportamento
depressivo, impulsividade e confusão
mental – e físicos: fadiga, mastalgia,
edema abdominal, lombalgia, insônia,
aumento de peso temporário, enxaqueca, aumento do apetite e presença de
edema de extremidades3,4. A sintomatologia é provavelmente multifatorial.
Alguns fenômenos relacionados à ocorrência da SPM são desequilíbrio entre
estrógeno e progesterona; excesso de
prolactina; deficiência das vitaminas B6
e E; atividade inapropriada de prostaglandinas; e alterações na ação das
endorfinas e serotoninas2,5.
Pode-se classificar a SPM em quatro
tipos, levando em consideração a caracterização e manifestação dos sintomas:
SPM-A, SPM-H, SPM-C e SPM-D. A
SPM-A é a sintomatologia emocional,
manifestada por ansiedade, irritabilidade, alterando os padrões de comportamento. A SPM-H é caracterizada pelas
alterações do metabolismo hídrico,
gerando edema, dores abdominais e
mastalgia. A SPM-C tem como manifestações cefaléia, aumento do apetite, desejo por doces e fadiga. A SPM-D é
caracterizada por depressão intensa,
insônia e esquecimento3.
As estratégias de tratamento que visam amenizar ou eliminar os sintomas,
minimizando o impacto nas atividades
de vida diária e nas relações interpessoais femininas, são várias2. Os atuais
tratamentos para a SPM são o medicamentoso – sendo utilizados diuréticos,
antidepressivos, ansiolíticos e supressores
da ovulação – e o não-medicamentoso,
que consiste em medidas comportamentais, prática de atividades físicas,
atividades relaxantes, repouso, orientações sobre os sintomas e alimentação
hipossódica visando a não-retenção hídrica. Em casos graves, recorre-se a trata-
76
2010;17(1):75-80
A fisioterapia propicia benefícios para
pacientes que apresentam diversos tipos
de edemas e linfedemas, utilizando freqüentemente a técnica de drenagem
linfática manual (DLM), que consiste em
um conjunto de manobras específicas
que atuam sobre o sistema linfático, visando drenar o excesso de líquido
acumulado no interstício7. São porém
escassos ensaios clínicos que investiguem a ação das técnicas de fisioterapia, e principalmente da DLM, nos
edemas pré-menstruais e em outros
sintomas da SPM. Portanto, o objetivo
deste estudo foi analisar a evolução dos
sintomas da síndrome pré-menstrual e
avaliar a qualidade de vida em mulheres
jovens submetidas à técnica de drenagem linfática manual.
METODOLOGIA
Este é um estudo piloto, aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Cidade de São Paulo. As
voluntárias concordaram com o estudo
e assinaram um termo de consentimento
livre e esclarecido.
Para participar do estudo, os critérios
de inclusão foram: mulheres durante a
menacme, sedentárias, que apresentassem sintomas físicos e/ou somáticos por
dois ou mais ciclos menstruais seguidos,
interferindo em suas atividades diárias.
Os critérios de exclusão foram presença
de infecções e inflamações agudas,
flebites, tromboses ou tromboflebites,
hipertireoidismo, cardiopatias, patologias renais crônicas, metaplasias e
distúrbios imunitários, hipersensibilidade do seio carotídeo; uso de medicamentos anticoncepcionais hormonais ou
de métodos de supressão da ovulação,
de diuréticos, antidepressivos, ansiolíticos ou quaisquer tratamentos, medica-
mentosos ou não medicamentosos, que
poderiam mascarar e/ou tratar os sintomas. A voluntária seria excluída do estudo caso apresentasse qualquer tipo de
desconforto durante o procedimento ou
iniciasse qualquer outro tratamento para
SPM durante a pesquisa. Foram selecionadas quatro estudantes universitárias,
brancas, com 21 e 22 anos, que apresentavam queixas características da SPM
dos tipos A, H e C.
O estudo foi realizado durante dois
ciclos menstruais consecutivos (ciclo 1
e ciclo 2), e dividido em quatro fases:
folicular e lútea do ciclo 1, sem qualquer
intervenção terapêutica, e folicular e
lútea do ciclo 2, com aplicação da técnica de DLM. Durante as quatro fases do
estudo foi feito acompanhamento dos
sintomas por meio do diário de sintomas.
As voluntárias foram submetidas a duas
avaliações fisioterapêuticas, uma antes
(no início da fase folicular do ciclo 1) e
outra após o tratamento, ao final da fase
lútea do ciclo 2. A avaliação consistiu
em anamnese, avaliação antropométrica, estimativa da composição corporal
e aplicação de questionário sobre qualidade de vida relacionada à saúde. As
avaliações foram feitas pelo mesmo
avaliador.
O acompanhamento dos sintomas foi
realizado por meio de um diário de sintomas elaborado pelos autores, baseado
em Approbato et al.3 e Valadares et al.4,
utilizando a pontuação dos sintomas
mais recorrentes em uma escala visual
numérica (EVN) unidimensional simples,
de zero a dez, sensível e reprodutível,
que permite análise contínua da dor8.
Diariamente, logo ao acordar, as voluntárias pontuavam oito itens propostos –
dor ou edema nas mamas, dor pélvica,
dor ou edema abdominal, dor ou edema
nas pernas, enxaqueca, apetite, cansaço
e irritabilidade – nas respectivas escalas,
conforme a intensidade dos sintomas;
zero representa ausência e dez a intensidade máxima do sintoma. As voluntárias
efetuaram a pontuação diariamente,
desde o primeiro dia de menstruação até
o último dia de tratamento.
A avaliação antropométrica consistiu
na aferição da estatura e massa corporal.
A composição corporal, no intuito de
mensurar a retenção hídrica, foi estimada pela coleta de nove perimetrias, na
fase expiratória da respiração.
Ferreira et al.
Drenagem linfática e síndrome pré-menstrual
O procedimento terapêutico consistiu
na aplicação de 12 sessões, em média,
com duração de 40 minutos cada, de
drenagem linfática manual, três vezes
por semana, durante quatro semanas, ao
longo de todo o segundo ciclo ovariano
(fase folicular e fase lútea). O método
utilizado foi o de Leduc e Leduc10 nas
regiões de mamas, abdome superior e
abdome inferior, hemicorpo direito e
esquerdo. A técnica era iniciada com a
execução de dez manobras de drenagem
dos nódulos linfáticos da região da base
do pescoço, seguindo-se exercícios
respiratórios diafragmáticos11,12 (cinco
repetições), com o intuito de estimular
a atividade dos ductos e troncos linfáticos profundos. Em seguida, eram aplicadas, em cada quadrante ou linfotoma
tratado, dez manobras de evacuação dos
nódulos linfáticos correspondentes (drenagem de gânglios), seguindo-se até a
extremidade destes com manobras em
reabsorção, e retornando da extremidade de cada quadrante, com manobras
em chamada (ou demanda) até os nódulos linfáticos, finalizando-se com 10
manobras de evacuação (drenagem de
gânglios)10.
Os dados foram descritos em média e
desvio-padrão. A normalidade dos dados
foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk.
Foi utilizado o teste t de Student para
variáveis dependentes, para avaliar a
diferença pré e pós-tratamento da massa
corporal e das perimetrias. Para avaliar
as diferenças pré e pós-tratamento das
pontuações dos sintomas da SPM e do
WHOQoL-bref, foi utilizado o teste nãoparamétrico de Wilcoxon. Foi assumido
valor de p≤0,05 (α=5%) como estatisticamente significante.
RESULTADOS
As voluntárias apresentavam sintomatologia pré-menstrual por no mínimo
dois meses consecutivos. Três voluntárias
foram submetidas a 12 sessões de DLM,
Irritabilidade
Cansaço
Apetite
Sintomas
A qualidade de vida foi mensurada
por meio do questionário WHOQoLbref, validado na versão em português9,
auto-aplicado. É composto por 26 questões, sendo duas gerais de qualidade de
vida e as restantes 24 agrupadas em
quatro domínios: físico, psicológico, de
relações pessoais e meio ambiente9.
Enxaqueca
Pré
Pós
Dor ou edema em MMII
Dor ou edema abdominal
Dor pélvica
Dor ou edema nas mamas
0
0,5
1
1,5
2
Pontuação na EVN
2,5
3
3,5
Gráfico 1 Pontuação média dos sintomas na escala visual numérica (EVN) antes
(pré) e após (pós) o tratamento (n=4)
MMII = membros inferiores
enquanto o procedimento terapêutico de
uma delas foi interrompido na décima
sessão, em vista de a voluntária apresentar infecção do trato urinário.
A duração média do ciclo menstrual
foi de 28,5 dias; a média de dias do fluxo
menstrual foi de 4,75 dias. O tempo
Tabela 1
Perímetros corporais (em cm,
média e desvio padrão, dp)
medidos antes (pré) e após
(pós) o tratamento, e valor de
p da comparação entre os
dois momentos (n=4)
Perímetro
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Média
81,1
80,6
85,4
85,1
67,6
67,0
95,5
95,3
Pré
Pós
74,6
72,8
2,02
0,04*
2,90
Pré
Pós
Pré
Abdome
EIAS
Pós
Coxa
Pré
proximal
Pós
Pré
Coxa média
Pós
75,7
74,9
82,3
82,1
54,9
54,6
49,4
49,0
2,46
2,50
3,43
4,01
4,87
4,64
4,40
3,58
Axilar
Mamilar
Cintura
Quadril
Abdome
xifóide
Abdome
umbilical
dp
2,66
1,70
3,17
3,40
2,29
2,97
7,43
7,31
p
0,49
0,49
médio de início da sintomatologia prémenstrual foi de 7,75 dias. A média da
estatura foi de 159,5±2,12 cm. Na
avaliação inicial a média da massa
corporal foi de 53,35±4,18 kg e, após o
tratamento, de 52,73±3,72 kg não
havendo alteração estatisticamente
significante (p=0,5). A Tabela 1 mostra
as medidas obtidas nos nove perímetros
corporais avaliados antes e depois do
tratamento; houve redução significativa
apenas nas medidas do abdome nos
níveis xifóide e umbilical (p=0,04).
O Gráfico 1 sintetiza os resultados referentes ao diário de sintomas, que não
se alteraram de maneira significante,
embora vários tenham se reduzido basTabela 2
0,43
0,49
0,04*
0,71
0,58
0,44
Escores (média e desvio
padrão, dp) obtidos nos
domínios do WHOQoL-bref
antes (pré) e após (pós) o
tratamento, e valor de p da
comparação entre os dois
momentos (n=4)
Domínio
Aspectos
físicos
Aspectos
psicológicos
Relações
pessoais
Meio
ambiente
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Média
21,5
24,3
21,3
21,8
10,8
10,8
28,5
28,0
dp
5,20
5,56
4,03
5,25
2,99
3,30
5,92
5,35
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):75-80
2010;17(1)
p
1,00
1,00
1,00
1,00
77
tante. Em relação à qualidade de vida
mensurada por meio do WHOQoL-bref,
não houve alteração significante em
domínio algum, como se pode observar
na Tabela 2.
DISCUSSÃO
As características da amostra deste estudo são conformes com o perfil encontrado na literatura: cerca de 79% das
mulheres com SPM são brancas13, com
escolaridade em nível superior e idade
inferior a 30 anos13,14. Quanto ao estado
civil, todas as voluntárias eram solteiras
e relataram a sintomatologia desde a
primeira menstruação; 63,5% das mulheres relatam SPM logo após a menarca
e apenas 11,5%, após o casamento 1.
Como mencionado, a SPM pode ser
classificada em quatro tipos. A amostra
aqui foi composta por mulheres com
características de SPM dos tipos A, H e
C. A SPM tipo D, também conhecida
como transtorno disfórico pré-menstrual,
é rara, atingindo apenas 5% das
mulheres com SPM13. As voluntárias não
foram divididas segundo o tipo de SPM
por não se observarem casos em que
ocorre um tipo de sintomatologia isolado14. Os sintomas do tipo H estavam
presentes em toda a amostra, associados
aos de outros tipos.
Alguns dos sintomas pré-menstruais,
como sensibilidade mamária, enxaqueca
e dor pélvica, dizem respeito à retenção
hídrica5. A técnica de DLM consiste em
direcionar o líquido do espaço intersticial para os centros de drenagem
mediante manobras especializadas,
estimulando a drenagem do local afetado15. Assim, a hipótese inicial era de que
a DLM auxiliaria a melhora da sintomatologia física e somática da SPM. Optouse por utilizar a DLM pelo fato de ser
mais efetiva do que a drenagem linfática
mecânica na redução dos edemas abdominais subcutâneos16.
Na literatura são escassos ensaios clínicos que investiguem a ação de técnicas
fisioterápicas nos sintomas da SPM e
desconhecem-se estudos que abordem
a ação da DLM nos edemas pré-menstruais ou em outros sintomas da SPM, o
que dificulta a interpretação e a comparação dos resultados aqui obtidos. Por
outro lado, justifica-se a realização deste
78
2010;17(1):75-80
estudo piloto, como incentivo a novas
pesquisas.
O questionário WHOQoL-bref foi
selecionado por ser mais preciso nos
domínios comumente afetados pelos
sintomas somáticos17. Dependendo do
nível de influência dos sintomas, a mulher tende a ter maiores conflitos familiares, menor ênfase a seus valores, menor
disposição para atividades recreativas e
até perda de autonomia no trabalho, ou
crises conjugais. O controle dessas
variáveis é essencial para a mensuração
da intensidade do impacto da SPM e
assim constatar se a terapêutica escolhida está sendo efetiva13.
A perimetria foi feita para verificar o
comportamento do edema secundário à
retenção hídrica, após a aplicação da
DLM. Foi possível demonstrar a diminuição estatisticamente significante de dois
perímetros mensurados, do abdome
xifóide e umbilical, denotando que o
protocolo de tratamento utilizado atuou
na redução do edema abdominal. Apesar de o edema de membros inferiores
(MMII) também ser um sintoma freqüente da SPM, a aplicação da DLM restringiuse às regiões de abdome e mamas devido
ao maior acometimento dos sintomas
nessas regiões1 e devido à limitação do
tempo total de cada sessão neste estudo.
Considera-se que a região de abdome
inferior, localização uterina, está amplamente vascularizada durante o período
lúteo devido à atuação da progesterona18, podendo resultar em maior retenção hídrica em comparação ao abdome
superior, com menor redução no diâmetro dessa região.
O método diagnóstico de maior importância é a documentação dos sintomas ao longo do ciclo por meio do uso
de um diário2,5,13,19. Para que houvesse o
controle da intensidade da sintomatologia durante o estudo, na inexistência
de um diário validado, foi elaborado um
diário baseado nos sintomas mais
freqüentes relatados por Approbato et
al.3 e Valadares et al.4, pontuados utilizando a EVN.
As voluntárias podem ter apresentado
dificuldade em diferenciar a dor pélvica
do edema abdominal ao pontuar o
Diário13, o que pode ter interferido nos
resultados obtidos. Dentre as voluntárias
que apresentavam SPM dos tipos A e H,
verificou-se que a irritabilidade foi o sintoma que mais se reduziu na voluntária
1, seguido de edema de mama e mastalgia, edema abdominal e dor pélvica;
e a voluntária 2 apresentou redução da
dor pélvica seguida de irritabilidade,
apetite e edema abdominal. Dentre as
que apresentavam SPM dos tipos A, C e
H, verificou-se que a voluntária 3 obteve
uma melhora principalmente do edema
abdominal, seguida de irritabilidade,
edema de mama e mastalgia, dor pélvica
junto com o edema de MMII; e a voluntária 4 obteve maior índice de melhora
no cansaço, irritabilidade, enxaqueca e
apetite. Isso sugere que a DLM reduziu
os principais sintomas de cada voluntária, correspondendo à queixa do tipo
da SPM apresentada. O sintoma que teve
maior melhora foi a irritabilidade, em
todas as voluntárias.
Segundo Longo et al.20, a DLM pode
apresentar efeito analgésico e relaxante
muscular, – o que corresponderia, no
presente estudo, à redução dos sintomas
de mastalgia, dores nos MMII, dor
pélvica e enxaqueca. Os autores encontraram um decréscimo não-significativo
na freqüência e intensidade da enxaqueca tensiva crônica com DLM de cabeça,
além da melhora na qualidade do sono.
A cefaléia do período pré-menstrual parece estar relacionada com a queda estrogênica 21. No presente estudo não
houve diminuição estatisticamente significante da enxaqueca pré-menstrual.
Os sintomas são influenciados pelas
alterações hormonais que fazem parte
do ciclo ovariano. O mecanismo exato
de atuação desses hormônios na SPM
ainda é desconhecido, mas sabe-se que
principalmente o desequilíbrio entre
estrógeno e progesterona tem influência
na sintomatologia22. Com a utilização da
DLM nas mamas era esperada uma
diminuição relevante da mastalgia e do
edema na região, o que não foi observado, provavelmente porque as alterações
hormonais podem ocasionar importantes distúrbios mamários, inclusive dor23.
Em resumo, apenas o edema abdominal pré-menstrual apresentou redução
estatisticamente significante, demonstrada pela diminuição do diâmetro de
abdome xifóide e umbilical nas comparações pré e pós-tratamento.
Ferreira et al.
Os tratamentos medicamentosos dos
sintomas podem apresentar efeitos
adversos a curto e longo prazo. Os diuréticos podem provocar queda da pressão
arterial e aumento do débito urinário,
podendo levar a uma insuficiência renal,
caso seu uso seja abusivo24,25. Os anticoncepcionais orais provocam aumento
das pressões sistólica e diastólica, risco
de infarto agudo do miocárdio, podem
desencadear diabetes, risco de
tromboembolismo venoso e embolia
pulmonar – esta quatro vezes maior em
usuárias do que em não-usuárias26. Os
antidepressivos, psicoestimulantes,
estabilizadores do humor, antipsicóticos
e ansiolíticos podem gerar boca seca,
sedação, tontura, náusea, insônia, ganho
ou perda de peso, tremores, palpitações,
irritabilidade, taquicardia, convulsões,
mudança de postura perante as situações
cotidianas, anorexia, dores abdominais,
inquietação motora, desenvolvimento de
manias, labilidade emocional, hiperatividade e agressividade27. A psicoterapia
é usada atualmente como coadjuvante
Drenagem linfática e síndrome pré-menstrual
para o tratamento da sintomatologia
somática6.
A cirurgia para suspensão da menstruação, sem preservação ovariana,
realizada em casos graves de SPM,
apresenta riscos de complicações como
hemorragia intra e pós-operatória,
infecção e deiscência da parede abdominal, infecção urinária e pneumonia
pós-cirúrgica, lesões dos órgãos adjacentes como ureter, bexiga e intestino,
tromboembolismo, distúrbios sexuais,
disfunções do trato urinário inferior e
constipação intestinal devido a aderências pélvicas 27. Em contraposição,
segundo Wiedemann e Di Pietro 7, a
DLM tem baixo risco associado, se executada por profissionais capacitados.
Também podem contribuir medidas
comportamentais (prática de atividades
físicas regulares, atividades relaxantes,
repouso adequado, orientações sobre os
sintomas e alimentação hipossódica). A
DLM poderia ser adotada como medida
complementar às comportamentais. O
conhecimento e a abordagem da SPM
são necessários para atuar da melhor
forma nessa desordem utilizando a
DLM14; assim o método poderia se tornar uma alternativa para mulheres com
contra-indicação medicamentosa e
cirúrgica.
Neste estudo, o reduzido número
constatado de melhoras significantes
pode estar ligado à amostra pequena.
Sugerem-se estudos com um maior
número de voluntárias, colaborando
para esclarecer e comparar os resultados
obtidos neste estudo piloto, e comprovar
a eficácia da técnica isolada ou associada a outros tratamentos.
CONCLUSÃO
A drenagem linfática manual foi eficaz na diminuição de um sintoma da
síndrome pré-menstrual, o edema em
região superior abdominal, e não alterou
a qualidade de vida dessas mulheres
jovens.
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ISSN 1809-2950
Reabilitação pulmonar na unidade de terapia intensiva: revisão de literatura
Pulmonary rehabilitation in intensive care unit: a literature review
Danielle Corrêa França1, Aléssia Quintão Apolinário2, Marcelo Velloso3, Verônica Franco Parreira4
Estudo desenvolvido na
EEFFTO/UFMG – Escola de
Educação Física, Fisioterapia e
Terapia Ocupacional da
Universidade Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte, MG,
Brasil
1
Fisioterapeuta Ms.; doutoranda
em Ciências da Reabilitação
na EEFFTO/ UFMG
2
Fisioterapeuta; pós-graduanda
em Ciências da Reabilitação
na EEFFTO/ UFMG
3
Prof. Dr. adjunto do Depto. de
Fisioterapia da EEFFTO/UFMG
4
Profa. Dra. associada do
Depto. de Fisioterapia da
EEFFTO/UFMG
ENDEREÇO PARA
RESUMO: O longo período de imobilidade na internação em unidade de terapia
intensiva (UTI) desencadeia prejuízos aos sistemas musculoesquelético,
cardiovascular, respiratório e neurológico. A reabilitação pulmonar na UTI, em
especial o treinamento físico, visa restaurar a funcionalidade anterior ao episódio
que determinou a necessidade da ventilação mecânica, reduzindo a dependência,
prevenindo novas internações e, conseqüentemente, melhorando a qualidade de
vida. Entretanto, é observada resistência na aplicação dessa modalidade de
tratamento, devido ao receio das equipes. O objetivo do presente estudo foi efetuar
uma revisão da literatura sobre as implicações dos programas de reabilitação
pulmonar nas UTI. O levantamento bibliográfico foi feito nas bases de dados
PubMed, Cochrane, PEDro e SciELO por meio dos descritores “reabilitação
pulmonar” “no cuidado intensivo” e “na unidade de terapia intensiva”, além de
estudos sugeridos por especialistas. Sete artigos (ensaios clínicos randomizados,
estudos de coorte e retrospectivos) foram avaliados. Todos sugeriram que a
reabilitação na UTI é benéfica e não causa efeitos colaterais. Os principais benefícios
identificados foram a melhora da deambulação, aumento de força da musculatura
respiratória e esquelética, além de melhora funcional ligada às atividades de vida
diária. De acordo com os estudos analisados, a reabilitação pulmonar em UTI
mostrou-se uma modalidade segura, bem tolerada e que determina efeitos positivos
aos pacientes.
DESCRITORES: Imobilização; Pneumopatias/reabilitação; Unidades de terapia
intensiva
CORRESPONDÊNCIA
Danielle Corrêa França
R. Rui Barbosa 498
35700-412 Sete Lagoas MG
e-mail:
[email protected]
APRESENTAÇÃO
fev. 2009
jan. 2010
ABSTRACT: The long period of immobility in intensive care units (ICU) may be harmful
to patients’ musculoskeletal, cardiovascular, respiratory and neurological systems.
Pulmonary rehabilitation in ICU, particularly the physical training, aims to restore
previous functionality prior to the event that determined the need for mechanical
ventilation, thus reducing dependence, preventing new admissions, and improving
patients’ quality of life. However, resistance has been noticed among ICU staff to
applying physical training. The purpose of this study was to perform a literature
review on the implications of pulmonary rehabilitation programs in the ICU. Articles
were sought for in PubMed, Cochane, PEDro and SciELO databases, by means of
key words “pulmonary rehabilitation”, “intensive care”, and “intensive therapy”,
in addition to studies suggested by experts. Seven articles (randomised clinical
trials, cohort, and retrospective studies) were assessed. All of them suggested benefits
by pulmonary rehabilitation in the ICU, in addition to the absence of side effects.
Main benefits were ambulation improvement, increase on strength of respiratory
and skeletal muscles, plus improvement in activities of daily living. According to
the studies analyzed, pulmonary rehabilitation in the ICU proves to be beneficial
to patients, being a safe and well tolerated means of rehabilitation.
KEY WORDS: Immobilization; Intensive care units; Lung diseases/rehabilitation
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):81-7
2010;17(1)
81
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento e os avanços das
unidades de terapia intensiva (UTI), aliados aos da ventilação mecânica (VM) e
dos cuidados intensivos, propiciam o
aumento da sobrevida de pacientes criticamente enfermos. Essa sobrevida é
freqüentemente associada à VM prolongada e a período extenso de internação,
com conseqüente imobilidade no leito1.
A inatividade prolongada pode desencadear limitações e disfunções de órgãos
e sistemas2. A restrição da atividade física
tem sido associada a diferentes prejuízos
aos sistemas corporais. No sistema muscular, a imobilidade prolongada reduz
o potencial e a eficácia para realizar
exercícios, particularmente os aeróbicos2,3. No sistema esquelético o repouso
prolongado leva à desmineralização,
diminuição da densidade óssea e fraturas
decorrentes de pequenos impactos2. No
sistema respiratório, a imobilidade pode
diminuir a capacidade residual funcional
e a complacência pulmonar, ocasionando atelectasias, retenção de secreções
e, em alguns casos, a pneumonia e morte3. As adaptações cardiovasculares à
atividade reduzida são consideradas
prejudiciais para a saúde do indivíduo
e a inatividade crônica é identificada
como um fator de risco para doença
cardiovascular3. Em relação ao sistema
nervoso central, o repouso prolongado
induz ao deficit de equilíbrio e redução
da capacidade de manutenção em ortostatismo e desempenho em testes da
função intelectual4. Os prejuízos determinados pela imobilização durante a
hospitalização prolongada podem potencialmente agravar o curso clínico da
doença de base5. Entretanto, esse declínio da capacidade funcional pode ser
atenuado por um programa de reabilitação pulmonar na UTI, que tem sido
associado a um menor deficit funcional
após a alta hospitalar6,7.
A reabilitação pulmonar é um programa multidisciplinar de cuidado para
pacientes com doença respiratória crônica, individualmente planejado para
otimizar o desempenho físico, social e
autonomia do paciente8-10. A reabilitação
pulmonar na UTI objetiva aplicar modalidades terapêuticas que restaurem a
funcionalidade anterior ao episódio que
82
2010;17(1):81-7
determinou a necessidade da VM. Essa
modalidade da reabilitação reduz a
dependência do paciente em relação às
atividades de vida diária, previne novas
internações e melhora a qualidade de
vida do paciente3.
adultos, hospitalizados em UTI, publicados em inglês, espanhol ou português.
Não foram incluídas as revisões bibliográficas. A data da publicação não foi
limitada devido ao escasso número de
estudos sobre o tema.
O treinamento físico é um componente essencial do programa de reabilitação na UTI3, associado a incremento
da força muscular e otimização do tempo fora da VM. Tais benefícios favorecem
a restauração precoce dos sistemas corporais, evitam complicações associadas
à imobilidade prolongada e contribuem
para a melhora da qualidade de vida após
VM prolongada1. Entretanto, observa-se
resistência na aplicação do treinamento
físico, determinada pelo receio das
equipes de UTI diante da gravidade do
quadro clínico dos pacientes em VM.
Outros fatores que contribuem para a
resistência na aplicação desse treinamento são a intensidade de trabalho das
UTI e a necessidade de pessoal treinado
para efetuar o treinamento físico11.
As referências bibliográficas de todos
os artigos foram verificadas e foi realizado contato com especialista no assunto,
que ofereceu outros estudos. Os estudos
foram selecionados mediante leitura criteriosa do título e resumo. Foram
excluídos da análise estudos que desviaram do tema proposto. A análise feita
foi descritiva.
Diante dos défices determinados pela
imobilidade e dos benefícios provenientes do treinamento físico dos programas
de reabilitação precoce, o objetivo do
presente estudo foi realizar uma revisão
da literatura sobre os resultados dos
programas de reabilitação pulmonar nas
UTI.
METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão da literatura. As seguintes etapas foram seguidas:
identificação do problema e formulação
da pergunta – Quais são as evidências
científicas sobre os programas de reabilitação pulmonar nas UTI? –, localização
e seleção dos estudos, coleta de dados,
análise e interpretação dos dados,
avaliação crítica dos estudos.
O levantamento bibliográfico foi feito
nas bases de dados PubMed, Cochrane,
PEDro e SciELO por meio dos descritores, em português e inglês, reabilitação
pulmonar no cuidado intensivo e reabilitação pulmonar na unidade de terapia
intensiva.
Os critérios de inclusão foram: artigos
disponíveis na íntegra que abordaram o
treinamento físico em um programa de
reabilitação pulmonar em pacientes
RESULTADOS
No levantamento bibliográfico, foram
localizadas 16 referências na PubMed,
10 na Cochrane, uma na SciELO e cinco
na PEDro. No entanto, a maioria das referências foi encontrada em mais de uma
base. Grande parte dos estudos foi
excluída por desviar do tema ao abordar
reabilitação pulmonar após alta da UTI.
Após a análise, de acordo com os critérios de inclusão, dois artigos foram
selecionados. Nestes foram encontrados
seis artigos listados nas referências bibliográficas, dos quais dois foram
incluídos após leitura criteriosa. Também
foram incluídos três artigos não disponíveis nas bases de dados, sugeridos pelo
especialista, totalizando uma amostra
final de sete publicações (Figura 1).
O Quadro 1 apresenta uma sinopse dos
sete estudos selecionados, destacando
suas principais características.
De acordo com a literatura pesquisada, Make et al.12 foram os primeiros
autores a publicarem um manuscrito
sobre a reabilitação pulmonar na UTI.
Esses autores estudaram 16 pacientes
cronicamente ventilados de forma
invasiva, 10 com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (grupo 1) e 6 com
alteração respiratória restritiva devido a
doença neuromuscular (grupo 2), referenciados a uma unidade de reabilitação.
O programa de reabilitação pulmonar
consistiu em: estabilização; avaliação;
planejamento da reabilitação com motivação para mobilização; treinamento
físico, que incluía exercícios de força e
resistência dos membros inferiores
França et al.
Reabilitação pulmonar na UTI
Localização de referências
- nas bases de dados
PubMed
Cochrane
SciELO
PEDro
16 referências • 10 referências • 1 referência
• 5 referências
Selecionada: 1 • Selecionada: 1 • Selecionada: 0 • Selecionada: 0
– 15 desviaram – 9 desviaram
– 1 repetida
– 4 desviaram
do tema
do tema
do tema
– 1 repetida
Artigos
selecionados
•
•
2
- citadas nas publicações selecionadas
6 referências
Selecionadas: 2
– 4 desviaram
do tema
•
•
2
- sugeridas por especialista
•
8 referências
Selecionadas: 3
– 4 repetidas
– 1 revisão
•
Figura 1
3
Total: 7 artigos
Esquema ilustrativo do processo de seleção dos artigos sobre reabilitação
pulmonar em unidade de terapia intensiva
(MMII), técnicas de conservação de
energia, deambulação e treino e encorajamento de atividades de vida diária;
e planejamento da alta, com envolvimento de familiares. Os dados foram
apresentados de forma descritiva.
Segundo os autores, os aspectos chave
do programa foram o uso de ventiladores
móveis e períodos de desmame superiores a duas horas, que permitiam independência e mobilidade. Ao final do
estudo foi observada ampla variação na
independência para atividades de vida
diária. Quatro pacientes com DPOC e
dois com doença neuromuscular eram
minimamente independentes ou totalmente dependentes, enquanto 12
pacientes permaneciam de 2 a 24 h/dia
fora do ventilador e eram moderada ou
totalmente independentes. Os autores sugeriram que o programa de reabilitação
para pacientes cronicamente dependentes da VM pode melhorar a funcionalidade e qualidade de vida desses
pacientes.
Nava et al.6, em 1998, avaliaram 80
pacientes com DPOC em recuperação
de episódio de insuficiência respiratória
aguda, clinicamente estáveis, internados
em UTI, em VM ou espontânea. Dentre
os 80, 60 pacientes foram submetidos à
terapia padrão – que consistia em tratamento medicamentoso para as doenças de
base e possíveis complicações e suporte
nutricional – acrescida de um programa
de reabilitação (grupo A), enquanto os
outros 20 pacientes foram submetidos à
terapia padrão associada apenas à
deambulação progressiva (grupo B). Na
admissão, 78% dos pacientes do grupo
A e 70% do gruo B eram ventilados mecanicamente, por ventilação invasiva ou
não-invasiva. O programa de reabilitação consistia em duas sessões diárias de
30 a 45 minutos e foi dividido em quatro
fases. As duas primeiras foram consideradas treinamento para deambulação
progressiva, comum aos dois grupos de
pacientes: consistiam em treino com
sobrecarga crescente, de manutenção de
posturas a deambulação independente.
As fases III e IV, realizadas apenas pelos
pacientes do grupo A, consistiam em
treinamento dos músculos respiratórios,
pedalagem em cicloergômetro e caminhada em esteira a 70% da carga atingida no teste incremental realizado. Os
principais achados foram: não foi observada diferença significativa na porcentagem de óbitos e de dias de internação
entre os grupos; durante a alta, 87% dos
pacientes do Grupo A apresentaram
autonomia para deambulação, enquanto
apenas 70% dos pacientes do grupo B
apresentaram esse resultado; pacientes
do grupo A apresentaram benefícios
não-evidenciados no grupo B, como
aumento significativo da distância percorrida no teste de seis minutos
(p<0,001) e da força dos músculos inspiratórios (p<0,05), e diminuição significativa da freqüência cardíaca após o teste
de caminhada (p<0,01) e da taxa de
dispnéia na alta da UTI. Para os autores,
os resultados sugerem que pacientes
com DPOC admitidos em UTI, após
episódio de falência respiratória e que
na maior parte eram ventilados mecanicamente, se beneficiaram de um programa de reabilitação pulmonar precoce.
Porta et al.13 avaliaram se a adição de
treinamento dos membros superiores
(MMSS) à fisioterapia global é aplicável
e se resulta em benefícios adicionais aos
pacientes recentemente desmamados da
VM. Foram avaliados 66 pacientes clinicamente estáveis, internados em UTI e
desmamados 48 a 96 horas antes do
início do treinamento. Os pacientes
foram alocados aleatoriamente em dois
grupos: 1, intervenção e 2, controle
(fisioterapia global). A intervenção consistiu em sessões de 20 minutos de
treinamento muscular específico de
MMSS em cicloergômetro, além da fisioterapia global. Vinte e cinco pacientes
de cada grupo completaram o protocolo.
Em relação ao grupo controle, o grupo
intervenção apresentou melhora mais
notável na capacidade de exercício,
evidenciada pela maior tolerância ao
teste incremental (p=0,003) e de resistência (p=0,021) dos MMSS, menor taxa
de fadiga durante os testes incremental
(p=0,001) e de resistência (p=0,005) e
menor dispnéia durante o teste de resistência (p=0,01). Ambos os grupos apresentaram melhora na força dos músculos
inspiratórios e da taxa de dispnéia durante o teste incremental, sem diferença
entre os grupos. Os autores concluem
que o treinamento precoce dos MMSS é
um programa seguro, aplicável em UTI,
que pode melhorar a tolerância ao exercício e reforçar os efeitos de um programa de reabilitação global.
Em uma análise retrospectiva de 49
pacientes dependentes crônicos de VM,
Martin et al.11 avaliaram a prevalência e
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):81-7
2010;17(1)
83
84
2010;17(1):81-7
Avaliar se a adição de
• NI: freqüência do
tratamento, por
quem foi aplicado
• Sem grupo
controle
• r 55% dos pcts: aumento de atividades
após 24h da transferência
• % de pcts que deambulavam passou de
r 5% para > 40% após 48 h da
transferência
• Pcts c/ diferentes
diagnósticos e
etiologias, amostra
relativamente
pequena
• Sem cegamento
Atividades progressivas: sentarse à beira do leito s/ encosto,
transferência da cama para
cadeira, deambulação c/ ou s/ Não se aplica
auxílio, c/ andador e/ou apoio
do pessoal duas X ao dia
• Grupo intervenção: > força dos
músculos esqueléticos e respiratórios
(significante) em relação ao grupo
controle, além de melhora do estado
funcional
• Realizadas 1449 atividades
Efeitos adversos: 9 pcts (8,7%) em 14
atividades (0,96%): 5 quedas, 4 hipoten- • Ausência de
sões, 3 dessaturações, 1 hipertensão, 1
grupo controle
remoção de sonda alimentar.
• Ausência de extubação e complicações
Apoio nutricional + posicionamento adequado, assistência
em AVD, encorajamento à
mobilização
• Aumento significativo da força dos
MMSS e MMII, capacidade levantar e
deambular após intervenção
• Estudo
• Força inicial dos MMSS foi
retrospectivo
inversamente correlacionada com tempo
de desmame da VM (r=0,72, p<0,001)
• Aumento da PImáx e melhora da
sensação de dispnéia em ambos os
grupos, sem diferença entre eles.
• Sem cegamento
Grupo 1 > capacidade de exercício dos
MMSS (teste incremental e de resistência)
Atividades progressivas, duas X
ao dia: sentar-se à beira do leito
s/ encosto, transf. da cama para
cadeira, e deambulação c/ ou Não se aplica
s/ auxílio, usando um andador
e/ou apoio do profissional
Terapia padrão para a doença
subjacente + treinamento 5 X
por semana por 6 semanas:
exercícios de fortalecimento
dos MMSS e MMII, na beira do
leito, treino de transf., deambulação e atividades funcionais
Exercícios de controle de
tronco, manutenção da
postura, passivos e de resisNão se aplica
tência para MMSS e MMII,
deambulação em barras
paralelas (sessões 30 a 60 min)
Grupo 2: Ft
global sem
treino
específico de
MMSS
Grupo 1: Ft global (deambulação, controle de tronco e ft
respiratória) + sessões diárias
de cicloergômetro de braço
durante 20 minutos, com
aumento da carga de acordo
com a dispnéia
• Grande distinção
entre os grupos
• Sem cegamento
• Autonomia para deambulação: 87%
grupo A e 70% grupo B
• Nos dois grupos melhora da função
pulmonar, sem diferença entre eles
• Grupo A: PImáx significativamente >,
melhora significativa da sensação de
dispnéia e da tolerância ao exercício
Grupo B terapia padrão
+ treino de
deambulação
progressiva
Ressalvas
Grupo A – reabilitação
pulmonar: terapia padrão +
treino de deambulação
progressiva + de músculos
respiratórios + pedalagem em
cicloergômetro + caminhada
em esteira com carga de 70%
de teste incremental
Resultados
Na alta: independência para AVD variou:
4 pcts c/ DPOC e 2 c/ doença neuromus- • Grandes
cular minimamente independentes ou
diferenças entre
totalmente dependentes; 12 pcts de 2 a
os pcts
24 h/dia fora do ventilador
Controle
AVD, deambulação,
treinamento de força e
Não se aplica
resistência dos MMII, técnicas
de conservação de energia
Intervenção
ECR = Ensaio clínico randomizado; Pcts = pacientes; Ft = fisioterapia; VM = ventilação mecânica; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; AVD = atividade da vida diária;
MMII = membros inferiores; MMSS = membros superiores; transf = transferência; UTI = unidade de terapia intensiva; PImáx = pressão inspiratória máxima; NI = Não indicado
Verificar se pcts
Thomsen transferidos para UTI em
104 pcts com mais
et al.,
que se prioriza a atividade 4 dias de VM
2008
de precoce apresentam
Coorte
melhor deambulação
15
Determinar se atividade
Bailey et precoce é viável e
103 pcts com mais
al., 2007 segura em pcts com
de 4 dias de VM
Coorte
insuficiência respiratória
14
1
Avaliar efeitos de
programa de 6 semanas
Chiang et de treinamento físico no 39 pcts em VM
al., 2006 estado funcional e força por mais de 14
dias
muscular em pcts em
ECR
VM prolongada
11
Avaliar prevalência e
Martin et magnitude da fraqueza 49 pcts
al., 2005 muscular e o impacto da dependentes
Retrosreabilitação em pcts
crônicos de VM
pectivo
cronicamente ventilados
al., 2005 à ft global é aplicável e 66 pcts recémse resulta em benefícios desmamados
ECR
adicionais a pcts recentemente retirados da VM
13Porta et treinamento dos MMSS
ECR
1998
6 Nava,
80 pcts c/ DPOC
em recuperação
de insuficiência
respiratória, com
VM ou ventilação
espontânea
Comparar efeitos da
reabilitação pulmonar
precoce c/ os da deambulação progressiva em
pcts c/ DPOC c/ insuficiência respiratória
Amostra
16 pcts dependentes de VM, 10 c/
DPOC e 6 c/
alterações
restritivas
Objetivo
12 Make Reportar métodos e
sumarizar resultados da
et al. 1984 reabilitação
pulmonar
Descride 16 pcts cronicamente
tivo
ventilados
tipo
Autoria e
Quadro 1 Sinopse (principais informações e ressalvas) dos sete estudos incluídos na revisão
França et al.
a magnitude da fraqueza muscular e o
impacto da reabilitação em pacientes
cronicamente ventilados, internados em
uma unidade de reabilitação multidisciplinar. Na admissão os pacientes apresentaram fraqueza muscular importante
e descondicionamento severo. O programa de reabilitação era conduzido por
fisioterapeutas, cinco dias por semana
em um ginásio construído dentro da
unidade de reabilitação. Consistia em
sessões de 30 a 60 minutos de duração,
com exercícios de controle de tronco,
manutenção da postura, exercícios passivos e de resistência para MMSS e MMII,
além de deambulação em barras paralelas. O programa foi realizado com
pacientes em VM ou ventilação espontânea – quando o paciente conseguia
permanecer por mais de quatro horas
fora do respirador, em respiração espontânea. Os principais resultados observados foram o aumento significativo da
força dos MMSS e MMII (p<0,01), da
habilidade de transferir-se de supino
para sentado (p<0,01) e de sentado para
em pé (p<0,01), e de deambular
(p<0,05), além de relação significativa
indireta de magnitude moderada entre
a força dos MMSS na admissão e o
tempo de desmame (r=0,72, p<0,001).
Os autores sugerem que pacientes cronicamente ventilados apresentam fraqueza e descondicionamento, mas respondem positivamente à reabilitação,
com melhora da força, dos resultados do
desmame e da funcionalidade.
Chiang et al.1 avaliaram 39 pacientes
com o intuito de verificar a hipótese de
que um programa de treinamento físico
de pacientes em VM prolongada poderia
melhorar a força muscular respiratória,
aumentar o tempo fora da VM e melhorar
o estado funcional. Os pacientes foram
divididos em dois grupos, intervenção e
controle. Pacientes do grupo intervenção
foram submetidos a sessões supervisionadas por fisioterapeutas, cinco vezes
por semana por seis semanas. As sessões
consistiam em exercícios de fortalecimento na beira do leito para os MMSS e
MMII, treinamento de atividades
funcionais e deambulação, assim que os
pacientes suportassem. A intensidade
dos exercícios foi determinada de acordo com a classificação da escala de
Borg. O grupo controle recebeu terapia
padrão para a doença subjacente, apoio
nutricional e cuidados que incluíam
posicionamento adequado e assistência
nas atividades de vida diária. A mobilização física poderia ser encorajada
verbalmente, mas não era rotineiramente
realizada pela equipe. Os autores observaram aumento significativo da força dos
músculos esqueléticos (p<0,05), da
musculatura respiratória (p<0,01), do
tempo livre fora do respirador (p<0,01)
e do estado funcional (p<0,001) nos
pacientes submetidos à reabilitação
precoce, enquanto pacientes do grupo
controle apresentaram deterioração da
força dos músculos esqueléticos e
respiratórios e uma diferença não significativa do tempo fora do respirador. Os
autores concluíram que os benefícios
proporcionados pelo treinamento físico
possivelmente acentuaram a melhora
funcional desses pacientes.
Com o objetivo de verificar se a atividade precoce é segura e viável em
pacientes com insuficiência respiratória,
Bailey et al.14 avaliaram todos os pacientes admitidos na UTI, no período de
junho a dezembro de 2003, e que necessitaram de mais de quatro dias de VM.
As atividades foram realizadas duas
vezes por semana a partir da estabilização clínica. Foram instituídas, progressivamente, atividades como sentar-se à
beira do leito, transferência da cama
para cadeira, deambulação com ou sem
auxílio, usando um andador e/ou apoio
da equipe. Para adequar a ventilação,
foram realizados ajustes nos parâmetros
ventilatórios, quando necessário. Em
relação à viabilidade, a equipe foi treinada e a unidade reorganizada para priorizar as atividades dos pacientes. Foram
avaliadas 1449 atividades em 103
pacientes. Efeitos adversos foram observados em 14 atividades (0,96%), em
nove pacientes: cinco quedas sem
lesões, quatro episódios de hipotensão,
três de dessaturação, um de hipertensão
e um de remoção de sonda alimentar.
Nenhum dos eventos adversos resultou
em extubação, complicações que exigiriam terapia adicional, ou longo tempo
de hospitalização. Os autores sugeriram
que a atividade precoce é segura e viável
em pacientes ventilados artificialmente.
Recentemente Thomsen et al.15 estudaram 104 pacientes com insuficiência
respiratória que foram transferidos de
UTI convencionais para uma unidade intensiva respiratória onde a atividade
precoce é o ponto chave do tratamento
do paciente. A intervenção consistiu de
atividades progressivas, iniciadas com o
sentar à beira do leito sem encosto e
evoluindo para transferência da cama
para cadeira, deambulação com ou sem
auxílio, de andador e/ou apoio do profissional, duas vezes ao dia. Foram estudados 104 pacientes que requereram VM
por período superior a quatro dias. Foi
observado que após a transferência
houve um aumento substancial da
deambulação (p<0,0001) e que, em apenas dois dias na unidade intensiva
respiratória, o número de pacientes que
deambulava aumentou três vezes em
comparação com o período pré-transferência. A transferência para a unidade
de treinamento precoce (p<0,0001), o
sexo feminino (p=0,019), a ausência de
sedativos (0,009) e o menor escore
(p=0,017) no questionário Apache, de
avaliação do estado fisiológico agudo e
crônico (Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation II), que estima o prognóstico do paciente, foram considerados
preditores do aumento da deambulação.
Os autores concluem que, em um ambiente que propicia imobilidade, o treinamento
físico na UTI pode contribuir para
aumentar a deambulação, independente
da fisiopatologia subjacente.
DISCUSSÃO
A presente revisão analisou sete estudos, todos publicados no idioma inglês, que avaliaram os efeitos de diferentes programas de reabilitação pulmonar
em pacientes internados em UTI. Destes,
três correspondem a ensaios clínicos
randomizados, um a estudo descritivo,
dois a estudos de coorte e um a estudo
retrospectivo. Quanto ao delineamento
metodológico, nenhum artigo apresentou cegamento. Quanto ao país de
origem, quatro foram feitos nos Estados
Unidos, um na China e um na Itália. Em
relação à qualidade da evidência dos
estudos, de acordo com a escala PEDro16,
os ensaios clínicos apresentam baixa
pontuação, Nava et al.6 com pontuação
(4/10), Porta et al.13 (5/10) e Chiang et
al.1 (4/10). Aos quatro estudos restantes
não se aplica essa escala.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):81-7
2010;17(1)
85
Em seis artigos a amostra era composta
de pacientes pós-insuficiência respiratória,
que apresentavam estabilidade clínica,
ausência de comprometimento neuromuscular grave e nível de consciência
satisfatório; entretanto a doença de base
diferiu entre eles. Houve predomínio de
pneumonia como causa de insuficiência
respiratória em um estudo11, sepse em
dois 14,15, DPOC em três1,6,13 e em um
estudo12 não foi identificada a doença
de base predominante. Neste último,
Make et al.12 avaliaram pacientes cronicamente ventilados, submetidos à VM
devido a acidose respiratória progressiva.
Em relação à intervenção aplicada,
todos os estudos apresentam tratamento
a pacientes internados em UTI, mas cada
estudo utiliza um protocolo distinto de
atividades. A maior parte dos estudos
preconiza o treinamento global, baseado
em mobilização precoce, fortalecimento
de musculatura respiratória de MMSS e
MMII, estabilização de tronco, transferências e deambulação. Em um estudo
foi realizado treinamento de resistência
dos MMII, como nos programas ambulatoriais8-10, e em outro foi priorizado o
treinamento de MMSS13.
Os autores utilizaram períodos distintos de VM como critério de inclusão nos
estudos. Thomsen et al.15 e Bailey et al.14
incluíram pacientes ventilados mecanicamente há mais de quatro dias e Chiang
et al.1 e Martin et al.11, há mais de 14
dias. No estudo de Nava et al.6, 78% dos
pacientes estavam em VM, mas os autores não utilizaram o período em ventilação como critério de inclusão. Make
et al.12 estudaram pacientes dependentes
de VM, entretanto não mencionaram o
período de ventilação. Já Porta et al.13
estudaram pacientes com mais de 96
horas de extubação.
Em três dos sete estudos analisados
os autores avaliaram pacientes em grupo
controle. Nos de Nava et al.6 e Chiang
et al.1, os pacientes do grupo controle
foram submetidos a terapia médica
padrão para a doença subjacente e apoio
nutricional. O primeiro também acrescentou deambulação progressiva e o segundo, posicionamento adequado e mobi-
86
2010;17(1):81-7
lização encorajada apenas verbalmente.
No estudo realizado por Porta et al.13 o
grupo controle foi submetido à fisioterapia global sem programa específico de
MMSS, esta considerada a intervenção
aplicada ao grupo tratado. Vale ressaltar
que nos grupos controle desses três estudos os pacientes foram submetidos a
programas pouco convencionais na prática clínica e que, apesar de menores em
relação aos grupos intervenção estudados, também apresentaram benefícios
à funcionalidade e força muscular.
Nenhum dos estudos analisados relatou prejuízos determinados pela reabilitação na UTI, demonstrando a viabilidade da atividade precoce. Bailey et
al.14, que avaliaram a segurança e viabilidade da reabilitação na UTI, mostraram
que menos de 1% das atividades realizadas correlacionaram-se com efeitos
adversos simples, sem complicações. Em
relação ao custo-benefício, Hopkins et
al.5 relataram que a mudança cultural
dentro de uma UTI visando a mobilização precoce não exige aumento de gastos, e que é possível desenvolver um
programa de reabilitação precoce desde
que haja planejamento, preparação da
equipe e organização do serviço.
Apesar da diversidade de protocolos,
características dos participantes e instrumentos, além da ausência de cegamento
e da baixa nota na escala PEDro, todos
os estudos sugeriram benefícios diante
de programas de reabilitação pulmonar
na UTI. Os principais benefícios determinados pela reabilitação identificados
nos estudos analisados foram aumento
da deambulação, aumento da força da
musculatura respiratória e esquelética e
melhora funcional relacionada às atividades de vida diária.
Na busca de evidência científica,
foram pesquisadas revisões bibliográficas que analisaram os efeitos da fisioterapia precoce em pacientes internados
em UTI. Clini e Ambrosino17, em 2004,
avaliaram a efetividade clínica de protocolos de desmame e de intervenções
fisioterápicas específicas, dentre as quais
destacam-se a mobilização de membros
e o treinamento da musculatura esque-
lética, consideradas modalidades da
reabilitação na UTI. Os autores sugeriram que os exercícios passivos e ativos
dos MMSS e MMII podem ser empregados para reduzir os efeitos deletérios da
imobilização, e destacaram os benefícios na oxigenação, estimulo gravitacional, restauração da distribuição do
fluido corporal, manutenção da amplitude de movimento e prevenção do
tromboembolismo. Em relação ao treinamento da musculatura esquelética, os
autores analisaram o estudo realizado
por Nava6, também incluído na presente
revisão.
Recentemente, a Sociedade Respiratória Européia 18 publicou recomendações para as ações da fisioterapia na
UTI, as quais incluem treinamento dos
músculos esqueléticos, mobilização e
posicionamento. Os autores enfatizaram
a segurança e importância dessas modalidades para a prevenção dos prejuízos
causados pela imobilidade no leito e
propuseram um fluxograma para início
da mobilização na UTI. Também destacaram os níveis de evidência das técnicas e procedimentos realizados pela
fisioterapia na UTI. Outro aspecto
enfatizado foi a falta de dados e a necessidade de padronização de programas
de atendimento, que poderão potencializar os benefícios da prevenção e
tratamento da imobilidade e do descondicionamento, freqüentemente observados em pacientes da UTI.
CONCLUSÃO
Com base nos estudos analisados,
conclui-se que a reabilitação pulmonar
precoce realizada na UTI tem efeitos
positivos na recuperação da falência
respiratória dos pacientes, inclusive
naqueles em VM. Em adição, esse procedimento mostrou-se seguro e bem
tolerado, já que não foram demonstrados
efeitos colaterais em nenhum dos estudos analisados. Entretanto, são necessárias novas investigações para determinar a freqüência, tempo de início e técnicas de aplicação mais adequadas a
serem utilizadas.
França et al.
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Instrumentos clínicos de avaliação funcional do tornozelo: revisão sistemática
Clinical measurement tools for ankle functional assessment: a systematic review
Tarcísio Santos Moreira1, George Schayer Sabino2, Marcos Antônio de Resende3
Estudo desenvolvido no Depto.
de Fisioterapia da EEFFTO da
UFMG – Escola de Educação
Física, Fisioterapia e Terapia
Ocupacional da Universidade
Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte, MG, Brasil
1
Fisioterapeuta especialista em
Ortopedia e Esportes;
mestrando em Ciências da
Reabilitação na UFMG
2
Fisioterapeuta; Prof. Ms. do
Centro Universitário Newton
Paiva, Belo Horizonte
3
Prof. Dr. associado do Depto.
de Fisioterapia da EEFFTO da
UFMG
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Tarcísio S. Moreira
R. Gávea 50 apt. 303 Jd América
31 3373 4151
30460-400 Belo Horizonte MG
APRESENTAÇÃO
out. 2009
fev. 2010
88
2010;17(1):88-93
RESUMO: A entorse lateral do tornozelo é umas das lesões mais comuns em atletas e
adultos fisicamente ativos. A utilização de instrumentos de avaliação confiáveis e
válidos é fundamental na determinação da intervenção terapêutica adequada e,
portanto, do sucesso do tratamento. O objetivo deste trabalho foi fazer um
levantamento crítico, por meio de uma análise sistemática da literatura, dos
instrumentos de medida adequados (questionários e escalas funcionais) disponíveis
para a avaliação dos indivíduos que sofreram entorse lateral do tornozelo. Após
busca nos bancos de dados MEDline e Scielo foram incluídos 11 questionários
para avaliação funcional do tornozelo. A escala funcional de extremidade inferior
LEFS (Lower extremity functional scale) e a medida funcional de pé e tornozelo
FAAM (Foot and ankle ability measure) foram as que apresentaram melhor qualidade
metodológica, além de mais informações sobre suas propriedades de medida e
suas aplicações práticas – mas não foram traduzidas para o português. Foram
encontrados dois questionários traduzidos e adaptados para a população brasileira,
o instrumento de instabilidade de tornozelo CAIT (Cumberland Ankle Instability
Tool) e a escala de tornozelo e retropé AOFAS (American Orthopaedic Foot and
Ankle Society – ankle-hindfoot scale). A AOFAS apresentou uma análise mais
completa de suas propriedades, sendo portanto o instrumento mais recomendado
para avaliação funcional do complexo pé-tornozelo atualmente no Brasil.
DESCRITORES: Avaliação/questionários; Literatura de revisão como assunto;
Tornozelo/entorses e distensões
ABSTRACT: Lateral ankle sprain is the most common injury among athletes and
physically active adults. The adoption of valid and reliable clinical assessment
instruments is basic for determining the most adequate therapeutic intervention,
hence to achieve better rehabilitation. This is a systematic literature review to search
for available and reliable outcome measures (questionnaires and functional scales)
in the assessment of individuals who suffered lateral ankle sprain. After a search in
MEDline and Scielo databases a total of 11 instruments were selected and critically
analysed. The Lower Extremity Functional Scale and the Foot and Ankle Ability
Measure showed the best methodological properties and provided more information
concerning measurement features and clinical application (but have not been
translated into Portuguese). Two instruments were found that were translated and
culturally adapted for the Brazilian people, the CAIT (Cumberland Ankle Instability
Tool) and the AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society – anklehindfoot scale). The AOFAS was found to present a more thorough analysis of its
properties and applicability, being thus suggested to be used for functional
assessment of ankle and hindfoot in Brazil.
KEY WORDS: Ankle/sprains and strains; Evaluation/questionnaires; Review literature
as topic
Moreira et al.
Avaliação funcional do tornozelo
INTRODUÇÃO
A entorse lateral do tornozelo é umas
das lesões mais comuns em atletas e
adultos fisicamente ativos1. Mais de 50%
de todas as lesões do tornozelo envolvem algum grau de ruptura dos ligamentos laterais dessa articulação2. Acima de
70% dos indivíduos apresentam sintomas persistentes após um episódio de
entorse, como dor e instabilidade articular3 Além disso, 5% desses indivíduos
podem não ser mais capazes de retornar
a alguma atividade esportiva4.
Apesar da freqüência de ocorrência
da entorse de tornozelo e do potencial
de restrição da atividade, ainda não há
consenso sobre a melhor abordagem clínica a ser utilizada2. A dificuldade em
definir a melhor intervenção no tratamento da entorse do tornozelo decorre,
dentre outros fatores, da falta de instrumentos e medidas adequadas para
avaliar o efeito terapêutico das intervenções nesse tipo de lesão.
Tradicionalmente, a avaliação é
baseada em medidas da estrutura e/ou
função acometida, por exemplo. na
amplitude do movimento articular ou na
força muscular1. No entanto, a Classificação Internacional de Funcionalidade
propõe que os problemas de saúde
devam ser abordados considerando-se
a estrutura, função, atividade e participação social dos indivíduos5. A percepção própria sobre a condição de saúde
deve ser considerada e quantificada no
processo de avaliação.
Instrumentos de avaliação baseados
no indivíduo, como os questionários, são
ferramentas capazes de abranger os domínios de atividade e participação e,
portanto, devem ser associadas ao exame físico realizado na clínica de fisioterapia. Os questionários auto-respondidos combinam eficiência, confiabilidade e baixo custo6. Essas ferramentas
são adequadas para o uso clínico somente se forem válidas e confiáveis e sensíveis às mudanças no estado de saúde
do indivíduo7,8,9.
O objetivo deste trabalho foi fazer
uma análise sistemática da literatura para
verificar quais instrumentos (questionários e escalas funcionais) são os mais
adequados na avaliação da condição de
saúde de indivíduos que sofreram entorse
lateral do tornozelo. Para isso, foi feita uma
pesquisa em bancos de dados eletrônicos
indexadores de artigos científicos,
utilizando-se chave de busca previamente estruturada.
METODOLOGIA
De março a outubro de 2008 foram
feitas buscas nos bancos de dados
MEDline e Scielo. Foram incluídos artigos publicados nos últimos 15 anos, escritos nas línguas inglesa ou portuguesa,
que apresentavam estudos delineados de
modo a testar as propriedades de medida
de questionários e escalas funcionais
relacionados à funcionalidade do tornozelo. Foram incluídos os estudos que
avaliaram: validade, confiabilidade, responsividade e mínima diferença clinicamente significativa. A validade, de uma
maneira geral, refere-se ao grau no qual
um instrumento mede o que de fato se
deseja medir. A confiabilidade relacionase à estabilidade da medida feita em um
grupo de indivíduos em que não é
esperada mudança ao longo do tempo7.
A responsividade diz respeito à capacidade do instrumento de detectar mudanças no estado de saúde de um indivíduo,
quando estas ocorrem8. A mínima diferença clinicamente significativa é a
correlação entre a mudança em determinada pontuação ligada a um ganho
real da funcionalidade e a melhora clínica do paciente. Foram excluídos artigos cujo objetivo primário era avaliar o
efeito de uma intervenção e que apenas
utilizaram um questionário relacionado
à funcionalidade do tornozelo para tanto
e/ou que só citavam, mas não mensuravam as características do questionário
utilizado. Isso porque o objetivo do
presente trabalho não era observar se um
questionário foi citado ou utilizado em
ensaios clínicos, mas sim se apresenta
medidas apropriadas para seu emprego
clínico. A chave de busca constituiu-se
das seguintes palavras e/ou expressões,
incluindo alternativas (“ou”) para cada
termo: ankle sprain (ou lateral ligament,
ankle, ankle joint; strain etc.); ankle
injury; ankle instability; evaluation
studies as topic (ou questionnaires,
reproducibility of results, treatment
outcomes). Termos equivalentes em português, como tornozelo, entorse do tor-
nozelo, questionário e tradução foram
utilizados na busca na base de dados
Scielo.
A seleção dos estudos foi feita em três
etapas. Inicialmente foi realizada uma
triagem com base no título dos estudos,
excluindo-se os que não se enquadravam nos objetivos e/ou tema deste trabalho. Em seguida foram lidos os resumos
dos artigos restantes, excluindo-se aqueles que não apresentavam o objetivo
primário de analisar as propriedades de
medida do instrumento de avaliação em
questão. Na terceira etapa, os artigos
foram lidos na íntegra, excluindo-se os
que não apresentavam de modo claro o
método de avaliação de pelo menos uma
variável em análise; dos restantes foram
coletados os dados para o presente estudo. Todas as referências bibliográficas
dos artigos incluídos foram analisadas
na busca por novos artigos que porventura não tivessem sido encontrados na
estratégia de busca proposta. Após a
extração e análise dos dados, os instrumentos que eram objeto dos estudos
incluídos foram classificados. Cada
questionário ou escala foi avaliada quanto
a cinco critérios e pontuados de 0 (ausência
da informação) ou 1 (presença da informação). Os critérios de pontuação foram
validade, confiabilidade, responsividade,
mínima diferença clinicamente significativa
e o tempo para a aplicação do questionário ou escala. Desse modo, cada instrumento de avaliação foi classificado
por uma nota de 0 a 5. Os questionários
que alcançaram pelo menos nota 3
(60%) da pontuação proposta foram os
considerados mais apropriados para uso
clínico.
RESULTADOS
A busca no MEDline retornou 1.254
estudos, dos quais 39 foram selecionados para a segunda etapa, após a qual
10 artigos foram selecionados para a
terceira etapa. Destes, 7 foram incluídos
neste estudo3,4,7,10-14. A busca feita na
Scielo retornou 87 estudos, dos quais
apenas um estava dentro dos critérios
propostos e foi incluído neste trabalho6.
A análise das referências bibliográficas
desses oito artigos selecionados levou a
mais três, sendo estes então incluídos
nesta revisão1,15,16. Dessa forma, um total
de 11 questionários ou escalas de avalia-
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):88-93
2010;17(1)
89
Quadro 1 Propriedades de medida e aplicabilidade dos instrumentos propostos nos estudos selecionados
Questionário /
Escala
Confiabilidade
Validade Nota Reprodutibilidade Nota Responsividade Nota MDCS Nota
R=0,86 (amostra
9 pts da
r=0.80 e
completa)
escala
1
LEFS 13
1
1 ± 5 pts da escala 1
Curva
R=0,94 (condições
r=0,64
ROC: 0,76
crônicas)
8 e 9 pts da
±5,7 pts da escala,
r=0,64
escala (AVD
ICC=0,89
(AVD)
FAAM (AVD e (AVD) e
95%IC (AVD)
e esporte) 1
1
1
1
r=0,79
esporte) 7
±12,3 pts da escaICC=0,87 (esporte)
Curva ROC:
(esporte)
la, 95%IC (esporte)
0,80
r=0,67
e
Pearson=0,93/0,92
AOFAS (versão
Não
0,64
1
1
Não calculada
0 calculada 1
português) 6
ICC=0,96/0,95
r= -0,68
Tempo de
Nota
aplicação Nota final
2 minutos
1
5
NI
0
4
7,5
minutos
1
4
Análise
fatorial: de
0,44 a 0,91
1
ICC= 0,95
1
Não se aplica
–
Não se
aplica
–
10
minutos
1
3
CAIT (versão
em inglês) 3
ȡ=0,76 e
ȡ =0,50
1
ICC=0,96
1
Pontuação na
escala t 28/30
1
Não se
aplica
–
NI
0
3
FAOS 12
r =0,58 a
0.67
1
ICC=0,78 a 0,92
Spearman=0,85 a
0,96
1
Não avaliada
0
Não
avaliada
0
7 a 10
minutos
1
3
NI
0
ICC=0,95
1
1
NI
0
NI
0
2
Não
calculada
0
ICC=0,94 (estudo
piloto)
1
1
Não se
aplica
–
NI
0
2
NI
0
ICC=0,89 (FADI);
ICC=0,94 (FADI
Sport)
1
NI
0
NI
0
2
1
CV<1% (para a
maioria dos itens)
1
Não
especificada
0
Não
avaliada
0
NI
0
2
0
Pearson=0,98
1
Não calculada
0
Não
calculada
0
NI
0
1
AAI 16
s
CAIT (versão
em português)4
AJFAT 13
FADI,
FADI Sport 1
Tamanho de
efeito = 0,75
(95% IC)
Pontuação na
escala 26/48
(ROCcurve: 1,0)
Tamanho de efeito
: 0,52 (FADI) 0,71 1
(FADI Sport)
s
r =0,62 a
0,87 entre
SARS 11
os itens
Não
KKS (Kaikkonen
calculada
et al.) 10
MDCS = mínima diferença clinicamente significativa; LEFS = Lower extremity functional scale; FAAM = Functional ankle ability measure;
AOFAS = American Orthopaedic Foot and Ankle Society – ankle-hindfoot scale; AAI = Ankle instability instrument; CAIT = Cumberland
ankle instability tool; FAOS = Foot and ankle outcome score; AJFAT = Ankle joint functional ability measure; FADI = Functional ankle
disability index; SARS = Sports ankle rating system; KKS = Kaikkonen scoring scale of ankle injuries; NI = não informado; IC = intervalo de
confiança; ICC = Índice de correlação interclasse; AVD = atividades da vida diária; pts = pontos
ção de tornozelo foram analisados. Suas
propriedades e a respectiva pontuação
atribuída são apresentadas no Quadro 1.
Instrumentos de avaliação
da função do tornozelo
Todos os instrumentos incluídos são
de auto-relato, à exceção do protocolo
KKS (proposto por Kaikkonen et al.10) e
do SARS11, que combinam componentes
de auto-relato, desempenho e capacidade funcional – como apoio unipodal e
salto lateral – além de testes clínicos de
força muscular e estabilidade articular.
FADI1 – Índice de incapacidade de pé
e tornozelo (Foot and ankle disability
index): é um instrumento específico para
avaliação da função do tornozelo. É dividido em dois domínios independentes denominados FADI e FADI Sport. Foi
testado em população jovem, com idade
média de 21 anos, fisicamente ativos,
previamente categorizados como saudáveis ou com instabilidade crônica do
tornozelo. O FADI é composto de 26
itens, perfazendo um escore máximo de
104 pontos. O FADI Sport é composto
de 8 itens, com um escore total de 32
Apenas 6 dos 11 questionários analisados apresentaram pontuação maior ou
igual a 3: AAI, AOFAS (versão em português), CAIT (versão em inglês), FAAM,
FAOS e LEFS (Quadro 1). Os instrumentos são brevemente apresentados a seguir.
90
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pontos. Cada item é pontuado de 0
(incapaz de fazer) a 4 (sem qualquer
dificuldade). A pontuação final é dada
em porcentagem, sendo que 100%
significa sem disfunção.
CAIT3 – Instrumento de instabilidade do
tornozelo de Cumberland (Cumberland
ankle instability tool): na versão em inglês, é um instrumento discriminativo,
desenvolvido para determinar se um indivíduo tem instabilidade funcional do
tornozelo e sua gravidade. A amostra
para o teste foi composta por universitários, sujeitos da comunidade em geral
e alunos adolescentes de uma escola de
dança local. O questionário original do
CAIT é composto por 9 itens, aos quais
Moreira et al.
são atribuídas respostas independentes
para cada tornozelo, perfazendo um
escore máximo de 30 pontos. A menor
pontuação indica maior severidade da
instabilidade funcional.
sas condições clínicas ortopédicas dos
membros inferiores, sendo as mais
comuns dores articulares inespecíficas,
rupturas ou estiramentos ligamentares e
fraturas.
O CAIT foi adaptado para o português
por Noronha et al.4, mantendo o mesmo
sistema de pontuação da versão original.
A versão final em português foi testada
em 131 indivíduos, dos quais 30 eram
pacientes em tratamento fisioterapêutico
após entorse de tornozelo. A amostra
tinha média de idade de 28 anos, composta em sua maioria por universitários
e mulheres.
KKS10 – Escala de lesões de tornozelo
de Kaikkonen (Kaikkonen scoring scale
of ankle injuries): foi um dos primeiros
protocolos de avaliação desenvolvido
para a abordagem clínica de lesões que
acometem a articulação do tornozelo.
A escala foi testada em uma ampla população de indivíduos tanto saudáveis
quanto previamente submetidos a intervenção cirúrgica para tratamento da
entorse lateral do tornozelo grau III. Os
autores não deixam explícitas as características da amostra utilizada. O protocolo de avaliação é composto por 9
itens, pontuados de 0 (pior estado) a 15
(melhor estado). É atribuído um escore
final de 0 a 100 pontos, dividido em
quatro categorias (ruim, razoável, bom
e excelente), de acordo com a pontuação obtida; 100 pontos indicam estado
funcional normal. A escala de Kaikkonen
combina diversos domínios da avaliação
clínica, isto é, associa testes clínicos
aplicados pelo profissional de saúde,
percepção subjetiva do indivíduo e testes
de desempenho e capacidade funcional
realizados pelo paciente.
AOFAS6 – Escala de tornozelo e retropé da Sociedade Ortopédica Americana
de Pé e Tornozelo (American Orthopaedic
Foot and Ankle Society – Ankle-hindfoot
scale) na versão em português: essa escala específica foi proposta pela AOFAS
para ser aplicada em indivíduos com diversas lesões dessa região e submetidos
a diferentes tratamentos. É composta por
9 itens, distribuídos em 3 categorias, a
saber: dor (40 pontos); aspectos funcionais (50 pontos) e alinhamento (10 pontos). O escore total é 100 pontos,
indicando funcionalidade normal. Foi
traduzida e adaptada para o português
por Rodrigues et al.6 em 2008. A versão
em português foi testada em indivíduos
jovens, com média de idade de 31,5
anos. A lesão mais freqüente foi entorse
lateral do tornozelo (72%). O tempo
médio de aplicação do questionário foi
de 7,5 minutos.
FAAM7,14 – Medida funcional de pé e
tornozelo (Foot and ankle ability measure):
é um instrumento para avaliar o desempenho físico de indivíduos com diversas
desordens que acometem os membros
inferiores como um todo14. O instrumento é dividido em dois domínios, sendo
uma subescala de atividades de vida
diária (AVD), composta por 21 itens, e
outra de esporte, composta por 8 itens.
Cada item é pontuado em uma escala
de 0 (incapaz de fazer) a 4 (sem qualquer
dificuldade). Logo, a pontuação máxima
na subescala de AVD são 84 pontos e
na de esporte, 32. Os valores são transformados em porcentagem, em que
100% indica o nível mais alto de funcionalidade7. O instrumento inicialmente
foi testado em indivíduos com média de
idade de 43,2 anos portadores de diver-
O SARS11 – Sistema de avaliação de
tornozelo no esporte (Sports ankle rating
system): é um sistema de avaliação que
conjuga medidas de auto-relato e capacidade funcional. É constituído de três
partes, que podem ser aplicadas de
modo isolado ou em conjunto, denominadas pelos autores como: medida de
qualidade de vida (QoL, quality of life
measure), escore clínico (CRS, clinical rating
score) e avaliação numérica única (Sane,
single assessment numeric evaluation). O
instrumento completo consiste em: um
questionário para avaliação da qualidade de vida após lesão do tornozelo
(QoL); escalas visuais analógicas para
medir dor, edema, rigidez, falseio e
funcionalidade (CRS subjetivo); medidas
clínicas (CRS objetivo) de análise da
marcha, movimento e estabilidade articular, força muscular, estabilidade postural em ortostatismo e função (salto
lateral unipodal). A terceira parte do
SARS é uma questão que solicita ao
paciente atribuir uma nota de 0 a 100
para sua função do tornozelo (Sane). O
protocolo completo alcança um escore
máximo de 100 pontos, sendo que o
maior valor indica melhor função. Este
instrumento foi desenvolvido para
população de atletas e testado em 30
militares com média de 19 anos de idade, em sua maioria homens. A amostra
foi divida em dois grupos, sendo um
considerado normal em relação à função
do tornozelo, e o outro composto por
indivíduos que haviam sofrido entorse
de tornozelo grau II.
FAOS12 – Escala de desfechos de pé e
tornozelo (Foot and ankle outcome
score): é um questionário auto-administrável, adaptado do KOOS (Knee injury
and osteoarthritis outcome score), para
conhecer a opinião de pacientes sobre
uma série de problemas ligados ao
tornozelo e pé. É composto por 42 itens
que avaliam 5 dimensões distintas, a
saber: dor (9 itens); outros sintomas (7
itens); atividades da vida diária (17 itens);
atividades recreativas e esportivas (5
itens); e qualidade de vida relacionada
ao pé e tornozelo (4 itens). A cada
questão é atribuída pontuação que varia
de 0 a 4. A pontuação inicial é transformada em uma escala de 0 a 100,
calculada para cada subescala, de modo
que valores mais altos indicam melhor
funcionalidade. Foi testado por seus
elaboradores em pacientes que tinham
sido submetidos à reconstrução cirúrgica
dos ligamentos laterais do tornozelo,
com média de idade de 39,6 anos. O
tempo necessário para completar o
FAOS varia de 7 a 10 minutos. O guia
do usuário pode ser obtido pela internet
no site www.koos.nu.
LEFS13 – Escala funcional da extremidade inferior (Lower extremity functional
scale): foi desenvolvida com base nos
conceitos estabelecidos pelo modelo de
funcionalidade e incapacidade elaborado pela Organização Mundial de Saúde.
Destina-se a ser aplicada a um amplo
espectro de indivíduos com alterações
ortopédicas nos membros inferiores e,
portanto, é considerada um instrumento
específico para tal segmento corporal.
Foi testada por um estudo multicêntrico
em indivíduos com condições clínicas
diversas envolvendo os membros
inferiores. A média de idade dos sujeitos
foi de 44 anos e os locais mais freqüentemente acometidos foram o tornozelo
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):88-93
2010;17(1)
91
e o joelho, sendo as lesões ligamentares
as mais freqüentes. A LEFS é composta
por 20 itens, cada um com pontuação
máxima de 4 pontos, com um escore
máximo de 80 pontos, que significa um
estado funcional normal. O questionário
pode ser autoaplicado, com tempo aproximado de 2 minutos para completar
todos os itens.
AJFAT15 – Instrumento de avaliação
funcional da articulação do tornozelo
(Ankle joint functional assessment tool)
é um questionário discriminativo
elaborado para diferenciar indivíduos
que têm instabilidade funcional do tornozelo daqueles que não apresentam tal
disfunção. É composto por 12 questões
às quais é atribuída pontuação de 0 a 4,
perfazendo um escore máximo de 48
pontos. Escores mais altos indicam maior
instabilidade funcional do tornozelo.
Este instrumento foi testado em indivíduos jovens, com média de idade de
20,7 anos.
AII16 – Instrumento de instabilidade do
tornozelo (Ankle instability instrument):
é um questionário discriminativo desenvolvido para avaliar se um determinado
indivíduo tem ou não instabilidade do
tornozelo. Foi testado em população jovem universitária, com média de idade
de 20,7 anos, sendo todos fisicamente
ativos. Os indivíduos foram divididos em
dois grupos, de acordo com a história
pregressa positiva para entorse lateral do
tornozelo. O AII é composto por 9 itens,
aos quais são atribuídas respostas dicotômicas (sim ou não), não sendo contabilizado um escore final.
DISCUSSÃO
A Fisioterapia encontra-se em processo de mudança, uma vez que condutas
tecnicistas estão sendo suplantadas por
uma prática sistematizada, que emprega
métodos racionais para a tomada de
decisão17. Para efetivar essa mudança é
preciso recorrer a instrumentos padronizados que permitam uma avaliação de
qualidade da condição do paciente.
Entre esses instrumentos de medida
podemos citar os questionários e escalas
funcionais, importantes tanto na prática
clínica quanto na pesquisa científica,
uma vez que combinam eficiência,
confiabilidade e baixo custo13. Entretan-
92
2010;17(1):88-93
to, o excesso de instrumentos disponíveis pode confundir o profissional, ou
mesmo dificultar a comparação de dados em estudos multicêntricos9.
Esta revisão coletou dados sobre 11
desses instrumentos, observando que
muitos trabalhos não apresentam as
informações necessárias para que clínicos e pesquisadores façam uma escolha
segura de um determinado instrumento.
Algumas informações, como a validade
e a confiabilidade, são fundamentais
para a tomada de decisão a respeito de
um instrumento. A ausência de dados
sobre a validade de um instrumento de
medida inviabiliza seu uso. Quatro
questionários não apresentaram essa
informação, o que limita sua utilização
na clínica1,4,10,12. Quanto à confiabilidade, os questionários avaliados neste
estudo apresentam confiabilidade de
boa a excelente. A presença ou ausência
dos demais itens avaliados não invalidam a utilidade do questionário, mas é
importante informá-los para que a seleção de um instrumento seja apropriada
e adequada a uma dada situação.
Mesmo que um questionário possua
propriedades de medidas adequadas, o
contexto em que é testado é preponderante para a determinação de suas
propriedades de medida. Cada um dos
estudos de desenvolvimento dos instrumentos incluiu amostras distintas,
representativas de populações específicas e, eventualmente, restritas a um dado contexto sociocultural. Portanto, a
disseminação de um dado protocolo de
avaliação deve ser feita de modo criterioso, a fim de garantir que as propriedades
de medida se mantenham tal como as
mensuradas originalmente.
Além disso, é importante salientar que
a maioria dos questionários são desenvolvidos em língua inglesa e ainda não
foram adaptados para uso em português
no Brasil. Dos 11 questionários selecionados no presente estudo, apenas 2
apresentaram tradução e adaptação
transcultural para a língua portuguesa
(CAIT4 e AOFAS13).
Entre os instrumentos aqui analisados,
apenas o LEFS e o FAAM apresentaram
de modo claro e objetivo todas as
propriedades de medida com valores
apropriados e, portanto, são os mais
recomendados dentre os descritos na
literatura. Entretanto, esses questionários
não foram traduzidos e adaptados para
o Brasil. Pode-se pois observar a necessidade da tradução e adaptação transcultural para o Brasil desses instrumentos
de avaliação.
Entre os questionários traduzidos para
o português, o CAIT foi indicado para
ser usado com objetivo discriminativo,
ou seja, diferenciar indivíduos com
instabilidade crônica do tornozelo daqueles que não a têm. A escala AOFAS,
por sua vez, pode ser usada para acompanhar a evolução da capacidade
funcional do tornozelo de indivíduos em
tratamento. O estudo do CAIT não apresentou uma descrição dos procedimentos de verificação de sua validade e sua
pontuação, na escala de classificação
proposta no presente estudo, foi inferior
a 60%. Dessa forma, para estudos em
português do Brasil, com o objetivo de
avaliar a capacidade funcional do tornozelo, atualmente, recomenda-se o uso da
escala AOFAS (versão em português)13.
CONCLUSÃO
As escalas LEFS (Lower extremity
functional scale) e FAAM (Foot and ankle
ability measure) apresentaram melhor
qualidade metodológica segundo os
critérios propostos no presente estudo,
bem como vêm acompanhadas de maiores informações sobre sua aplicabilidade
clínica. Entretanto, não foram submetidas à tradução e adaptação para nossa
cultura. Foram encontrados dois questionários traduzidos e adaptados para a população brasileira, o CAIT (Cumberland
ankle instability tool) e o AOFAS (American
Orthopaedic Foot and Ankle Society anklehindfoot scale). Ambos os estudos utilizaram os procedimentos de tradução e
adaptação propostos na literatura18 e
apresentaram análises importantes de
suas propriedades de medida. Porém, a
AOFAS apresentou uma análise mais
completa, sendo portanto o mais recomendado para a avaliação funcional do
complexo pé-tornozelo atualmente no
Brasil. Sugere-se a tradução e a adaptação transcultural dos questionários de
avaliação funcional do tornozelo que
apresentaram melhor descrição de suas
propriedades de medida, para que esses
instrumentos também possam ser aplicados em futuros estudos no Brasil.
Moreira et al.
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região lombar. Acta Fisiatr. 2008;15(1):24-30.
12 Roos EM, Brandsson S, Karlsson J. Validation of the foot
and ankle outcome score for ankle ligament
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[User´s guide disponível em : http://www.koos.nu]
13 Ross SE, Guskiewicz KM, Gross MT, Yu B. Assessment
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with functional ankle instability. J Athl Train.
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Ankle Ability Measure (FAAM). Foot Ankle Int.
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and Ankle Ability Measure in athletes with chronic ankle
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for assessing responsiveness: a critical review and
recommendations. J Clin Epidemiol. 2000;53(5):459-68.
17 Sampaio RF, Mancini MC, Fonseca S. Produção
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essa integração na Fisioterapia e na Terapia
Ocupacional. Rev Bras Fisiot. 2005;6(3):113-8.
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assessment work: selecting useful measures. Phys Ther.
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Instrument. J Athl Train. 2006;41(2):154-8.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(1):88-93
2010;17(1)
93
INSTRUÇÕES PARA AUTORES
A revista FISIOTERAPIA E PESQUISA, editada pelo Curso
de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia,
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, prioriza a publicação
de pesquisas originais, cujos resultados possam ser replicados, publicando também ensaios de revisão sistemática ou
crítica de literatura, relatos de casos e cartas ao editor.
Os manuscritos apresentados à Revista devem ser originais, redigidos em português. Caso uma versão semelhante,
em qualquer língua, já tiver sido publicada ou enviada a outro veículo, essa informação deve constar da folha de rosto,
para que o Conselho Editorial possa ponderar sobre a
pertinência de sua publicação.
Processo de julgamento
Todo manuscrito enviado para FISIOTERAPIA E PESQUISA é examinado pelo Conselho Editorial, para consideração
de sua adequação às normas e à política editorial da Revista.
Os manuscritos que não estiverem de acordo com estas normas serão devolvidos aos autores para adequação antes de
serem submetidos à apreciação dos pares. Em seguida, o
manuscrito é apreciado por dois pareceristas de reconhecida
competência na temática abordada, garantindo-se o anonimato de autores e pareceristas. Dependendo dos pareceres
recebidos, os autores podem ser solicitados a fazer ajustes
(no prazo de um mês), que serão examinados para aceitação.
Uma vez aceito, o manuscrito é submetido à edição de texto,
podendo ocorrer nova solicitação de ajustes formais – nesse
caso, os autores têm o prazo máximo de duas semanas para
efetuá-los. O não-cumprimento dos prazos de ajuste será
considerado desistência, sendo o artigo retirado da pauta da
Revista. Os manuscritos aprovados são publicados de acordo
com a ordem cronológica do aceite na secretaria da Revista.
Responsabilidade e ética
O conteúdo e as opiniões expressas são de inteira responsabilidade de seus autores. Artigos de pesquisa envolvendo sujeitos humanos devem indicar, na seção Metodologia, sua expressa concordância com os padrões éticos e com o devido
consentimento livre e esclarecido dos participantes (de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que trata do Código de Ética para Pesquisa em Seres Humanos). As pesquisas com humanos devem trazer na folha de
rosto o número do parecer de aprovação pela respectiva Comissão de Ética em Pesquisa, que deve estar registrada no
Conselho Nacional de Saúde. Estudos envolvendo animais
devem explicitar o acordo com os princípios éticos internacionais e instruções nacionais (Leis 6638/79, 9605/98, Decreto 24665/34) que regulamentam pesquisas com animais.
A menção a instrumentos, materiais ou substâncias de propriedade privada deve ser acompanhada da indicação de seus
fabricantes. A reprodução de imagens ou outros elementos
de autoria de terceiros, que já tiverem sido publicados, deve
94
vir acompanhada da autorização de reprodução pelos detentores dos direitos autorais; se não acompanhados dessa indicação, tais elementos serão considerados originais do/s autor/es do manuscrito.
Autoria
Deve ser feita explícita distinção entre autor/es e colaborador/es. O crédito de autoria deve ser atribuído a quem preencher os três requisitos: (1) deu contribuição substantiva à
concepção, desenho ou coleta de dados da pesquisa, ou à
análise e interpretação dos dados; (2) redigiu ou procedeu à
revisão crítica do conteúdo intelectual; e (3) deu sua aprovação final à versão a ser publicada.
No caso de trabalho realizado por um grupo ou em vários
centros, devem ser identificados os indivíduos que assumem
inteira responsabilidade pelo manuscrito (que devem preencher os três critérios acima e serão considerados autores). Os
nomes dos demais integrantes do grupo serão listados como
colaboradores. A ordem de indicação de autoria é decisão
conjunta dos co-autores. Em qualquer caso, deve ser indicado o endereço para correspondência do autor principal. A
carta que acompanha o envio dos manuscritos deve ser assinada por todos os autores, tal como acima definidos.
Envio dos manuscritos
Os manuscritos devem ser submetidos por via eletrônica
pelo site www.mdpesquisa.com.br/FP. Ao submeter um manuscrito para publicação os autores devem enviar:
 Declaração de responsabilidade, de conflitos de interesse e de autoria do conteúdo do artigo. Os autores
devem declarar a existência ou não de eventuais conflitos de interesse (profissionais, financeiros e benefícios
diretos e indiretos) que possam influenciar os resultados da pesquisa e a responsabilidade do(s) autor(es) pelo
conteúdo do manuscrito. Ver modelo no site
www.mdpesquisa.com.br/RFP.
 Declaração de transferência de direitos autorais
(copyright) para Fisioterapia e Pesquisa, assinada por todos os autores, com os respectivos números de CPF, caso
o artigo venha a ser aceito para publicação (modelo também no site acima).
 No caso de ensaio clínico, informar o número de registro validado pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
e International Committee of Medical Journal Editors
(ICMJE), cujos endereços estão disponíveis no site do
ICMJE: www.icmje.org/faq.pdf.
Preparação dos manuscritos
1 Apresentação – O texto deve ser digitado em
processador de texto Word ou compatível, em tamanho A4,
com espaçamento de linhas e tamanho de letra que permitam plena legibilidade. O texto completo, incluindo páginas
de rosto e de referências, tabelas e legendas de figuras, deve
conter no máximo 25 mil caracteres com espaços.
2 A página de rosto deve conter:
a) título do trabalho (preciso e conciso) e sua versão para
o inglês;
b) título condensado (máximo de 50 caracteres)
c) nome completo dos autores, com números sobrescritos
remetendo à afiliação institucional e vínculo;
d) instituição que sediou, ou em que foi desenvolvido o
estudo (curso, laboratório, departamento, hospital, clínica etc.), faculdade, universidade, cidade, estado e país;
e) afiliação institucional dos autores (com respectivos números sobrescritos); no caso de docência, informar título; se em instituição diferente da que sediou o estudo,
fornecer informação completa, como em “d)”; no caso
de não-inserção institucional atual, indicar área de formação e eventual título (a Revista não indica em quê
nem em qual instituição o título foi obtido);
d) endereços postal e eletrônico do autor principal;
e) indicação de órgão financiador de parte ou todo o estudo, se for o caso;
f) indicação de eventual apresentação em evento científico;
g) no caso de estudos com seres humanos, indicação do
parecer de aprovação pelo comitê de ética; no caso de
ensaio clínico, o número de registro internacional.
3 Resumo, abstract, descritores e key words – A segunda
página deve conter os resumos do conteúdo em português e
inglês. O resumo em português deve ocupar o máximo de
1.500 caracteres com espaços (cerca de 220 a 230 palavras).
Resumo e abstract devem ser redigidos em um único parágrafo, buscando-se o máximo de precisão e concisão; seu
conteúdo deve seguir a estrutura formal do texto, ou seja,
indicar objetivo, procedimentos básicos, resultados mais importantes e principais conclusões. São seguidos, respectivamente, da lista de até cinco descritores e key words (sugerese a consulta aos DeCS – Descritores em Ciências da Saúde
da Biblioteca Virtual em Saúde do Lilacs (http://decs.bvs.br) e
ao MeSH – Medical Subject Headings do Medline
(www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).
4 Estrutura do texto – Sugere-se que os trabalhos sejam
organizados mediante a seguinte estrutura formal: a) Introdução, estabelecendo o objetivo do artigo, justificando sua relevância frente ao estado atual em que se encontra o objeto
investigado; b) em Metodologia, descrever em detalhe a seleção da amostra, os procedimentos e materiais utilizados, de
modo a permitir a reprodução dos resultados, além dos métodos usados na análise estatística – lembrando que apoiar-se
unicamente nos testes estatísticos (como no valor de p) pode
levar a negligenciar importantes informações quantitativas;
c) os Resultados são a sucinta exposição factual da observação, em seqüência lógica, em geral com apoio em tabelas e
gráficos –cuidando tanto para não remeter o leitor unicamente
a estes quanto para não repetir no texto todos os dados dos
elementos gráficos; d) na Discussão, comentar os achados
mais importantes, discutindo os resultados alcançados comparando-os com os de estudos anteriores; e) a Conclusão
sumariza as deduções lógicas e fundamentadas dos Resultados e Discussão.
5 Tabelas, gráficos, quadros, figuras, diagramas – são considerados elementos gráficos. Só serão apreciados manuscritos contendo no máximo cinco desses elementos. Recomenda-se especial cuidado em sua seleção e pertinência, bem
como rigor e precisão nos títulos. Note que os gráficos só se
justificam para permitir rápida apreensão do comportamento
de variáveis complexas, e não para ilustrar, por exemplo, diferença entre duas variáveis. Todos devem ser fornecidos no
final do texto, mantendo-se neste marcas indicando os pontos
de sua inserção ideal. As tabelas (títulos na parte superior)
devem ser montadas no próprio processador de texto e numeradas (em arábicos) na ordem de menção no texto; decimais são separados por vírgula; eventuais abreviações devem
ser explicitadas por extenso, em legenda.
Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os títulos
na parte inferior, devendo ser igualmente numerados (em arábicos) na ordem de inserção. Abreviações e outras informações vêm em legenda, a seguir ao título.
6 Remissões e referências bibliográficas – Para as remissões no texto a obras de outros autores adota-se o sistema de
numeração seqüencial, por ordem de menção no texto. Assim,
a lista de referências ao final não vem em ordem alfabética.
Visando adequar-se a padrões internacionais de indexação, para
apresentação das referências a Revista adota a norma conhecida como de Vancouver, elaborada pelo Comitê Internacional
de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org), também disponível em http://www.icmje.org/index.html#references. Alguns
exemplos:
Forattini OP. Ecologia, epidemiologia e sociedade. São
Paulo: Edusp; 1992.
Laurenti R. A medida das doenças. In: Forattini OP,
editor. Epidemiologia geral. São Paulo: Artes Médicas;
1996. p.64-85.
Simões MJS, Farache Filho A. Consumo de
medicamentos em região do Estado de São Paulo
(Brasil), 1988. Rev Saude Publica. 1988;32:71-8.
Riera HS, Rubio TM, Ruiz FO, Ramos PC, Castillo DD,
Hernandez TE, et al. Inspiratory muscle training in
patients with COPD: effect on dyspnea and exercise
performance. Chest. 2001;120:748–56. [nomear até seis
autores antes de “et al”]
Rocha JSY, Simões BJG, Guedes GLM. Assistência
hospitalar como indicador da desigualdade social. Rev
Saude Publica [periódico on-line] 1997 [citado 23 mar
1998];31(5). Disponível em: http://www.fsp.usp.br/ ~rsp.
Correia FAS. Prevalência da sintomatologia nas
disfunções da articulação temporomandibular e suas
relações com idade, sexo e perdas dentais [dissertação].
São Paulo: Faculdade de Odontologia, Universidade de
São Paulo; 1991.
Sacco ICN, Costa PHL, Denadai RC, Amadio AC.
Avaliação biomecânica de parâmetros antropométricos
e dinâmicos durante a marcha em crianças obesas. In:
VII Congresso Brasileiro de Biomecânica, Campinas, 2830 maio 1997. Anais. Campinas: Ed. Unicamp; 1997.
p.447-52.
95
7 Agradecimentos – Quando pertinentes, dirigidos a pessoas ou instituições que contribuíram para a elaboração do
trabalho, são apresentados ao final das referências.
Apresentação eletrônica da versão final
Após a comunicação do aceite do artigo, o autor deverá
proceder aos eventuais ajustes sugeridos pelos pareceristas,
para o quê terá o prazo de quatro semanas (findo esse prazo,
se a versão final não tiver sido enviada à Revista, será considerada desistência). A versão final será ainda editada, ocasião em que o editor poderá solicitar novos ajustes e esclarecimentos – e, nesse caso, o prazo para os ajustes será de apenas duas semanas.
Solicita-se que, na preparação da versão final, o autor:
• use fonte comum, simples; use itálico apenas para títulos
de obras e palavras em língua estrangeira; o negrito é reservado a títulos e intertítulos, claramente diferenciados;
• não use a barra de espaço para recuos nem a tecla “tab”,
apenas recursos de formatação do processador de texto;
• não separe parágrafos com sinal de parágrafo adicional;
• use o próprio processador de texto (e não planilhas) para
elaborar tabelas;
• use o próprio processador de texto (recurso “Desenho”)
para elaborar diagramas simples, organogramas etc. (não
insira figuras ou organogramas do Microsoft PowerPoint®);
• inversamente, use programa apropriado (como
Microsoft® Excel) para elaborar gráficos, e não o recurso “Gráficos” do processador de texto;
• no caso de gráficos ou diagramas elaborados por softwares
específicos, devem ser convertidos (exportados) em formatos que possam ser abertos por programas de uso comum (verifique os tipos de arquivos que podem ser aber-
tos no Adobe Photoshop®, para figuras em escala de cinza, no CorelDraw®, para desenhos, ou no Excel® ou
Origin®, para gráficos), para permitir eventuais ajustes,
adequação de fonte etc.;
• forneça fotografias ou outras ilustrações com resolução
mínima de 300 dpi, e em tamanho compatível;
• em qualquer caso, forneça simultaneamente um arquivo em TIFF do elemento gráfico, para permitir
visualização e conferência.
Envio dos arquivos
Os dados de texto (em Word ou compatível) e de ilustrações devem ser enviados em arquivos separados. Os dados
devem ser acompanhados da informação precisa de todos os
programas utilizados, inclusive de compressão, se for o caso;
sugere-se que os nomes dos arquivos sejam curtos e permitam rápida identificação (por exemplo, “sobrenome do autor
fig1....”).
Exemplares dos autores
Serão enviados ao autor principal dois exemplares do número da Revista em que seu artigo for publicado, mais um
exemplar para cada co-autor.
***
No bojo do processo de aprimoramento de FISIOTERAPIA E
PESQUISA, estas normas estão em construção, podendo sofrer
alterações. Para informação atualizada, sugere-se a consulta ao
site da Revista (http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php) ou
às instruções do último número publicado. Para contato com a
secretaria da Revista, use [email protected].
O endereço completo da Revista encontra-se na terceira
capa, a seguir.
Assinatura
Para assinar Fisioterapia e Pesquisa, preencha o cupom abaixo e envie-o à revista, junto com um cheque nominal à Fundação
Faculdade de Medicina (ver endereço ao lado, na 3a capa) no valor de R$ 64,00 ou recibo de depósito no Banespa (banco 033),
agência 0201, cc 13004086-7. A ficha de assinatura está disponível no site da revista: <http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/
revista.php>. Números anteriores solicitar à revista. Valor unitário: R$ 16,00.
FICHA DE ASSINATURA
Assinatura anual (quatro números) de Fisioterapia e Pesquisa a contar de (data) _________________________
Nome: _______________________________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________________________
CEP: ______________ Cidade: ___________________________________________________ Estado: _______
e-mail: _______________________________________________________________________________________
Instituição (opcional): __________________________________________________________________________
96
em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Fofito/FMUSP
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Reitor
Prof. Dr. João Grandino Rodas
Vice-Reitor
Prof. Dr. Hélio Nogueira da Cruz
SECRETARIA
Sarah Rúbia Ferreira de Meneses
INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA
Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSP
Faculdade de Medicina
Diretor
Prof. Dr. Marcos Boulos
EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO
Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel Carvalho
Pixeletra ME
Depto. Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
IMPRESSÃO
Chefe
Profa. Dra. Selma Lancman
Gráfica UNINOVE
Tiragem: 800 exemplares
Coordenadora
Profa. Dra. Carolina Fu
FISIOTERAPIA E PESQUISA
Fisioterapia e Pesquisa v.17, n.1, jan/mar. 2010
Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)
v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005.
v. : il.
Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista de
Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Semestral: 1994-2004
Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005
Trimestral: a partir do v.15, n.1, 2008
Sumários em português e inglês
ISSN 1809-2950
Fofito/FM/USP
R. Cipotânea 51 Cidade Universitária
http://www.mdpesquisa.com.br/RFP
Telefone: 55 xx 11 3091 8416
INSTITUIÇÕES COLABORADORAS
INSTITUIÇÕES PARCEIRAS
DE RIBEIRÃO PRETO / USP
ASSOCIAÇÃO DE
FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL
APOIO
1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo
Filiada à
DA UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO
ISSN: 1809-2950
FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Volume 17 – número 1 Janeiro – Março 2010

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