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Síndrome de anticorpo antifosfolípide (SAAF)
♦ Conceito
♦ Incidência
• 5% população idade reprodutiva
• 15-17% perdas gravídicas
• 37% - LES
• 24% - FIV
Wu et al., 2006
SÍNDROME DE ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE
(SAAF)
PAPEL DO OBSTETRA
PRÉ-CONCEPÇÃO
PRÉ- NATAL
PUERPÉRIO
SÍNDROME DE ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE
(SAAF)
PAPEL DO OBSTETRA
PRÉ-CONCEPÇÃO
REDUÇÃO
Perda gravídica
PRÉ- NATAL
SÍNDROME DE ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE
(SAAF)
♦ Melhores resultados
• Tratamento precoce
• Equipe multidisciplinar
• Acompanhamento seriado
• Serviço terciário
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
♦ CLÍNICO
• Trombose vascular
• 1 ou + episódios de Trombose venosa, arterial ou de
pequenos vasos em qualquer tecido ou órgão
• Complicações obstétricas
• 1 ou + Morte fetal inexplicável após 10 sem., feto
morfologicamente normal documentado por USG ou
exame direto do feto
• 1 ou + RN prematuros morfologicamente normal < 34
semanas devido a pré-eclampsia/eclampsia ou ins.
placentária
• 3 ou + abortos espontâneos < 10 semanas após excluídas
causas anatômicas, hormonais e cromossômicas
(maternas e paternas)
International Consensus Statement on an update of the Classification Criteria for definite
Antiphospholipid Syndrom, J Thromb Haemost 2006; 4:295-306
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
♦Laboratorial
• Anticardiolipina
• IgG e/ou IgM Médio ou Alto (>40 GPL ou
MPL) ou > 99o. percentil
• Anticoagulante lúpico
• Anti-β
β2 glicoproteína
• IgG ou IgM > 99o. percentil
• em 2 ou + ocasiões com 12 semanas
de diferença
International Consensus Statement on an update of the Classification Criteria for
definite Antiphospholipid Syndrom, J Thromb Haemost 2006; 4:295-306
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
1 CRITÉRIO CLÍNICO
+
1 CRITÉRIO LABORATORIAL
International Consensus Statement on an update of the Classification Criteria for definite
Antiphospholipid Syndrom, J Thromb Haemost 2006; 4:295-306
CLASSIFICAÇÃO SAAF
Grupo 1 - Paciente com anticorpos
antifosfolípide e história de complicação
obstétrica
Grupo 2 - Paciente com anticorpos antifosfolípide e
diagnóstico da Síndrome, porém com história de
evento trombótico não placentar (ex. TVP)
Lockwood CJ; Schur PH - Uptodate - v9 no. 1 - 2001
CONDUTA
♦ GRUPOS 1
• AAS 80 a 100mg/dia (pré-concepcional)
+
• Heparina SC 10.000 12/12 h quando beta
HCG positivo
• (RR 0.46, IC 95% 0.29-0.71)
Empson M. Recurrent Pregnancy Loss With Antiphospholipid Antibody:
A sistematic Review of Therapeutic Trials. Obstet Gynecol 2002; 99:135-44
CONDUTA
AAS
+
Prednisona
• Sem benefício para redução de perda
gravídica, prematuridade, baixo peso ao
nascer independente da comparação
Empson M. Recurrent Pregnancy Loss With Antiphospholipid Antibody:
A sistematic Review of Therapeutic Trials. Obstet Gynecol 2002; 99:135-44
Anticoagulação
♦ Plaquetas semanais nas 3 primeiras semanas e
mensalmente após.
♦ Ajustar dose de heparina até o início do TP
♦ Suspender heparina na noite anterior se
amniocentese ou indução e reiniciar 6h após
amniocentese ou após parto vaginal
♦ Reiniciar heparina 12h após cesárea e 6h após parto
vaginal
♦ Pós-parto - Warfarin 5mg/dia - INR 2.5-3.0 e manter
por 6 semanas
ACOG Committee Opinion 211, 1998
Heparina
♦ Complicações
• 2% osteoporose
• ⇓ DMO - 5,4%
• Recuperação da massa óssea ocorre pósparto após descontinuação da heparina
• Indefinição quanto a recuperação
completa
• Carbonato de cálcio - 1500
• Vitamina D
• Atividade física - caminhada, hidroginástica
ACOG Committee Opinion 211, 1998
Heparina baixo peso molecular
♦ Vantagens
•
•
•
•
Única aplicação
Sem necessidade de controle laboratorial
Sem repercussão fetal - Classe B
< risco de trombocitopenia e osteoporose
♦Desvantagens
• CUSTO
• RISCO DE HEMATOMA EPIDURAL COM
ANESTESIA REGIONAL
Wu et al., 2006
Heparina baixo peso molecular
♦Enoxaparina 40 mg/dia sc
♦Nadroparina 0,1ml/10kg SC
♦ Suspender 36 semanas ou antes se TPP
♦ Substituir por heparina não fracionada
Wu et al., 2006
CUSTO
Droga
Heparina nãofracionada
Exoxaparina
Nadroparina
Nome comercial
Liquemine
Apresentação
Custo
ampolas 0,25ml
R$ 57,91
Cx – 5 amp
5.000 U – heparina
Clexane
Fraxiparina
20 mg (0,2ml)
40mg (0,4ml)
R$ 136,99 (cx 10)
0,3ml (2.850 U antiXa)
R$ 135,44 (cx 10)
0,6ml (5.700 U antiXa)
R$ 250,32 (cx 10)
R$ 265,58 (cx 10)
Prevention of recurrent miscarriage for
women with antiphospholipid antibody or
lupus anticoagulant
Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J
13 estudos, qualidade mediana, n 849
Avaliar
resultados
dos
tratamentos
empregados
na manutenção da gestação
em mulher com
aborto prévio e SAAF
Cochrane Library, 2006
Tratamento
n
RR
(perda gestacional)
IC
heparina NF + AAS
x AAS
140
0,46
0,29-0,71
heparina F + AAS
x AAS
98
0,78
0,39-1,57
heparina NF alta dose
x baixa dose
50
sem benefício
AAS isolado
135
1,05
prednisona + AAS x (pacebo,
ASS, heparina NF + AAS)
286
aumento da
prematuridade
imunoglobulina + heparina
NF + AAS x heparina NF/F
+ AAS
58
2,51
(prematuridade ou
perda gestacional)
imunoglobulina x
prednisona + AAS
82
sem diferenças
0,66-1,68
1,27-4,95
CONCLUSÃO DOS REVISORES
“A
combinação
de
heparina
nãofracionada e AAS pode reduzir a perda fetal
em 54 %”.
“Estudos maiores, randomizados, bem
desenhados, são necessários para explorar
potenciais diferenças entre heparina nãofracionada e de baixo peso”.
Cochrane Library, 2006
GRUPO 2
ANTICOAGULAÇÃO ANTES DA GESTAÇÃO
♦ WARFARIN - TERATOGÊNICO
♦ ACONSELHAMENTO PRÉ-CONCEPCIONAL
♦ PREFERÊNCIA
• SUSPENDER ANTES DA CONCEPÇÃO
• HEPARINIZAÇÃO PLENA MANTENDO TPTa 1,5-2,0
CONTROLE TODA A GESTAÇÃO
• MELHORES RESULTADOS COM ASSOCIAÇÃO DE AAS
100mg/dia
♦ ESQUEMA SANDUÍCHE (?)
• < RISCO FENÔMENO TROMBOEMBÓLICO
• > RISCO FETAL
Lockwood CJ; Schur PH - Uptodate - v9 no. 1 - 2001
DÚVIDA
♦ Gestante com anticorpo antifosfolípide somente
• Sem complicação obstétrica
• Sem história de trombose
O QUE FAZER ???
O QUE FAZER?
♦ Expectante
♦ AAS
♦ AAS + Heparina profilática
♦Resultados semelhantes
♦ Individualizar
Empson M. Recurrent Pregnancy Loss With Antiphospholipid Antibody:
A sistematic Review of Therapeutic Trials. Obstet Gynecol 2002; 99:135-44
PRÉ-NATAL
Avaliação fetal
♦USG 1o. Trimestre
• Implantação do SG
• Determinar IG
• Avaliar TN
♦
Estudo multicêntrico, coordenado pela Fetal
Medicine Foudation (Londres), em 43 países
com centros aprovados.
♦
Resultados de 100.311 gestações únicas
avaliadas já publicados:
•
“TN acima do percentil 95 em 4,4% dos fetos
normais e 71,8% dos fetos com trissomia do
cromossomo 21.”
OSSO NASAL
Presente - ⇓ 3x
Ausente - ⇑ 140x
Cicero et al., 2001
extremidade
pele
osso
nasal
PRÉ-NATAL
♦ USG 22 - 24 semanas
• Avaliar morfologia fetal
• Avaliar crescimento fetal
• Dopplervelocimetria
• Medir colo uterino
♦ Repetição seriada
• 3 a 4 semanas
• Acompanhar crescimento fetal
Avaliação Cervical Ultra-sonográfica
To et al., 2001 - 6819 gestantes
22 – 24 semanas
colo < 15 mm – 98% prematuridade
colo > 30 mm – 1% prematuridade
PREDIÇÃO DE PRÉ-ECLAMPSIA e RCF
PRÉ-NATAL
♦ Vitalidade fetal
• CTG a partir 32 semanas
• PBF se CTG alterada
• Dopplervelocimetria
• Individualizar caso a caso
ASSISTÊNCIA AO PARTO
♦ VIA DE PARTO
• INDICAÇÃO OBSTÉTRICA
• PREFERÊNCIA - PARTO VAGINAL
• MONITORIZAÇÃO FETAL
• EVITAR FÓRCIPE E VÁCUOEXTRAÇÃO
• Principalmente nas usuárias de Warfarin
52º. CONGRESSO
BRASILEIRO
FORTALEZA – CE
NOVEMBRO
2007
INSCRIÇÕES
PROMOCIONAIS
NESTE EVENTO
(SECRETARIA)