4 - Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Transcrição

Volume 17 - Nº 4
Outubro/Dezembro 2005
RBTI
Editorial
Tributo ao Professor John Cook Lane
227
COMENTÁRIO
One More Time: The Pulmonary Artery Catheter
228
Renato G. G. Terzi
Jan Bakker, Hilde d e Geus
ARTIGO ORIGINAL
230
Procalcitonina em Teste Semi-Quantitativo e Proteína
C Reativa na Avaliação de Pacientes em Pós-Operatório
Internados em UTI Mirene de O Silva, João M Silva Júnior, Edvaldo V Campos, Alexandre M
Ísola, Cristina P Amendola, Samantha L S Almeida, Ederlon Rezende
ARTIGO ORIGINAL
234
Hiperglicemia de Admissão e Hiperglicemia Persistente se
Associam com Elevada Morbimortalidade em Pacientes
Gravemente Enfermos
Luciana Coelho Sanches, Elisângela Fabiana Fernandes Sivieiro, Adriana
Carta, Claudinéia Vendramini, Mariana Bucci Sanches, Sáskia Wigman, Sílvia
Teixeira Minhoto, Patrícia Serrano, Sergio Mussi Guimarães, Suzana M. Lobo
ARTIGO ORIGINAL
238
Análise Comparativa entre os Pesos Corpóreos Estimados e
os Medidos obtidos de Pacientes em Estado Crítico
Jaciara Machado Viana, Maria Auxiliadora Martins, Antonio
Dorival Campos, Aníbal Basile-Filho
ARTIGO ORIGINAL
246
Associação do SOFA com a Mortalidade de Idosos com Sepse
Grave e Choque Séptico
Roberta Lima Lavigne de Lemos, Cid Marcos Nascimento David, Gláucia
Maria Moraes de Oliveira, Daniel de Azevedo Amitrano, Ronir Raggio Luiz
ARTIGO ORIGINAL
Complicações de Pacientes Obstétricas e Puerperais
Admitidas em Unidade de Terapia Intensiva
251
Felipe Nunes Vieira, Elise Silva de Sousa, Moisés do Carmo Bastos, Flávia Nunes
Vieira, Norma Suely de Carvalho Fonseca, Márcia Cristina Corrêa Vasconcelos
ARTIGO ORIGINAL
256
Análise do Atendimento de uma Coorte de Pacientes Graves
com Comorbidades: Estudo Observacional
ISSN 0103-507X
ARTIGO ORIGINAL
Avaliação de um Algoritmo para a Adequação da
Sedoanalgesia de Pacientes Internados em UTI e Submetidos à Ventilação Mecânica
265
ARTIGO ORIGINAL - LABORATORIAL
Noninvasive Cardiac Output Estimation from Volumetric Capnography in Experimental Hemorrhagic Shock
270
Rachel Duarte Moritz, Rafael Lisboa de Souza, Fernando Osni Machado
Marcos Mello Moreira, Renato Giuseppe Giovanni Terzi,
Evandro Luis Assis Ferreira, Ana Cristina de Moraes,
William Adalberto Silva
CONSENSO BRASILEIRO DE MONITORIZAÇÃO E
SUPORTE HEMODINÂMICO
Brazilian Consensus on Monitoring
and Hemodynamic support
278
Parte I: Método e Definições
Ederlon Rezende, Álvaro Réa-Neto, Cid Marcos David,
Ciro Leite Mendes, Fernando Suparregui Dias, Guilherme Schettino,
Suzana Margareth Ajeje Lobo, Alberto Barros, Eliézer Silva,
Gilberto Friedman, José Luiz Gomes do Amaral, Marcelo Park,
Maristela Monachini, Mirella Cristine de Oliveira, Murillo Santucci César
Assunção, Nelson Akamine, Patrícia Veiga C Mello, Renata Andréa Pietro
Pereira, Rubens Costa Filho, Sebastião Araújo, Sérgio Félix Pinto,
Sérgio Ferreira, Simone Mattoso Mitushima, Sydney Agareno,
Yuzeth Nóbrega de Assis Brilhante
ARTIGO ESPECIAL
O Início da Reanimação Cardiorrespiratória Cerebral
Moderna no Brasil
282
John Cook Lane
ARTIGO DE REVISÃO
285
Disorders of Water Homeostasis in Critically ill Patients
Walid Abou Assi, Lawrence S. Weisberg
ARTIGO DE REVISÃO
293
Avaliação da Pré-carga e Preditores de Resposta à Expansão
Volêmica durante a Ventilação Mecânica
Raquel Hermes R. Oliveira, Guilherme Schettino
ARTIGO DE REVISÃO
302
O Uso de BiPAP no Edema Agudo de Pulmão de Origem
Cardiogênica
Jose Albani Carvalho Junior, Mariza Silva Ramos Loesch, Renato Scarsi Testa
Alfredo Nicodemos Cruz Santana, Carlos Roberto Ribeiro
Carvalho
ARTIGO ORIGINAL
262
Relação entre Magnésio Sérico Total e Mortalidade em
Pacientes com Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
em Unidade de Terapia Intensiva Pós-Operatória
ARTIGO DE REVISÃO - PEDIATRIA
306
Descrição de Técnica para Monitorização Contínua da
Saturação Venosa Central de Oxigênio em Crianças com
Choque Séptico. Relato de Casos
Eduardo Motoyama, Aurélio Yamada, Domingos Dias Cicarelli,
Fábio Ely Martins Benseñor, Joaquim Edson Vieira
Cláudio Flauzino de Oliveira, Eduardo Juan Troster, Flávio Adolfo
Costa Vaz
Volume 17 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2005
SUMÁRIO
Fundada em 1980
Diretoria para o Biênio
2004-2005
Presidente
José Maria da Costa Orlando
Vice-Presidente
Waldemar Henrique Fernal
1º Secretário
Marcelo Moock
2º Secretário
Luiz Alexandre A. Borges
1º Tesoureiro
Rosa G. Alheira Rocha
2º Tesoureiro
Afonso José Celente Soares
Associação de Medicina
Intensiva Brasileira
Rua Domingos de Moraes,
814 Bloco 2 – Conj. 23
Vila Mariana –
CEP 04010-100
São Paulo – SP
Tel.: (11) 5575-3832
[email protected]
Indexada na base de
dados Lilacs
A REVISTA BRASILEIRA
DE TERAPIA INTENSIVA reserva-se todos os
direitos, inclusive os de
tradução, em todos os
países signatários da
Convenção Pan-Americana e da Convenção
Internacional sobre os
Direitos Autorais. Os trabalhos publicados terão
seus direitos autorais
resguardados pela AMIB,
que em qualquer situação agirá como sua detentora.
Editorial
227
Renato G. G. Terzi
COMENTÁRIO
228
Uma vez mais: O cateter de artéria pulmonar
230
Procalcitonina em Teste Semi-Quantitativo e Proteína
C Reativa na Avaliação de Pacientes em Pós-Operatório
Internados em UTI Procalcitonin in Semi-Quantitative Test and Reactive C
Protein in the Evaluation of Post-Operative Patients Admitted
to a Critical Care Unit
Mirene de O Silva, João M Silva Júnior, Edvaldo V Campos, Alexandre
M Ísola, Cristina P Amendola, Samantha L S Almeida, Ederlon Rezende
ARTIGO ORIGINAL
234
Hiperglicemia de Admissão e Hiperglicemia Persistente
se Associam com Elevada Morbimortalidade em Pacientes
Gravemente Enfermos
Admission and Persistent Hyperglicemia in Association with
High Morbimortality in Critically Ill Patients
Luciana Coelho Sanches, Elisângela Fabiana Fernandes Sivieiro,
Adriana Carta, Claudinéia Vendramini, Mariana Bucci Sanches,
Sáskia Wigman, Sílvia Teixeira Minhoto, Patrícia Serrano, Sergio
Mussi Guimarães, Suzana M. Lobo
ARTIGO ORIGINAL
238
Análise Comparativa entre os Pesos Corpóreos Estimados e
os Medidos obtidos de Pacientes em Estado Crítico
Comparative Analysis between Estimated and Measured
Body Weight in Critically ill Patients
Jaciara Machado Viana, Maria Auxiliadora Martins, Antonio
Dorival Campos, Aníbal Basile-Filho
ARTIGO ORIGINAL
246
Associação do SOFA com a Mortalidade de Idosos com
Sepse Grave e Choque Séptico
Association of the SOFA in Elderly Patients with Severe
Sepsis and Septic Shock
Roberta Lima Lavigne de Lemos, Cid Marcos Nascimento David, Gláucia
Maria Moraes de Oliveira, Daniel de Azevedo Amitrano, Ronir Raggio Luiz
ARTIGO ORIGINAL
251
Admitidas em Unidade de Terapia Intensiva
Complications of Obstetric and Puerperal Patients Admitted
to Intensive Therapy Unit
Felipe Nunes Vieira, Elise Silva de Sousa, Moisés do Carmo
Bastos, Flávia Nunes Vieira, Norma Suely de Carvalho Fonseca,
Márcia Cristina Corrêa Vasconcelos
ARTIGO ORIGINAL
256
Análise do Atendimento de uma Coorte de Pacientes
Graves com Comorbidades: Estudo Observacional
Analyze of Outcome in the Hospital Performance of Patients
with Comorbidity: An Observational Study
Jose Albani Carvalho Junior, Mariza Silva Ramos Loesch, Renato
Scarsi Testa
ARTIGO ORIGINAL
265
Rachel Duarte Moritz, Rafael Lisboa de Souza, Fernando Osni Machado
Jan Bakker, Hilde d e Geus
ARTIGO ORIGINAL
ARTIGO ORIGINAL
Sedoanalgesia de Pacientes Internados em UTI e
Submetidos à Ventilação Mecânica
Assessment of an Analgesia and Sedation Algorithm
to Improve Benefits to Critically ill Patients Requiring
Mechanical Ventilation
262
Relação entre Magnésio Sérico Total e Mortalidade
em Pacientes com Síndrome da Resposta Inflamatória
Sistêmica em Unidade de Terapia Intensiva Pós-Operatória
Total Serum Magnesium and Mortality in Critically ill
Patients with SIRS
Eduardo Motoyama, Aurélio Yamada, Domingos Dias Cicarelli,
Fábio Ely Martins Benseñor, Joaquim Edson Vieira
ARTIGO ORIGINAL - LABORATORIAL 270
Noninvasive Cardiac Output Estimation from Volumetric
Capnography in Experimental Hemorrhagic Shock
Estimativa Não-Invasiva do Débito Cardíaco pela
Capnografia Volumétrica no Choque Hemorrágico
Experimental
Marcos Mello Moreira, Renato Giuseppe Giovanni Terzi, Evandro Luis
Assis Ferreira, Ana Cristina de Moraes, William Adalberto Silva
CONSENSO BRASILEIRO DE
MONITORIZAÇÃO E SUPORTE
HEMODINÂMICO
Brazilian Consensus on Monitoring
and Hemodynamic support
278
Parte I: Método e Definições
Part I: Method and Definitions
Ederlon Rezende, Álvaro Réa-Neto, Cid Marcos David, Ciro Leite
Mendes, Fernando Suparregui Dias, Guilherme Schettino, Suzana
Margareth Ajeje Lobo, Alberto Barros, Eliézer Silva, Gilberto Friedman,
José Luiz Gomes do Amaral, Marcelo Park, Maristela Monachini,
Mirella Cristine de Oliveira, Murillo Santucci César Assunção, Nelson
Akamine, Patrícia Veiga C Mello, Renata Andréa Pietro Pereira, Rubens
Costa Filho, Sebastião Araújo, Sérgio Félix Pinto, Sérgio Ferreira,
Simone Mattoso Mitushima, Sydney Agareno, Yuzeth Nóbrega de Assis
Brilhante
ARTIGO ESPECIAL
282
O Início da Reanimação Cardiorrespiratória Cerebral
Moderna no Brasil
The Early Years of Modern Cardiopulmonary Resuscitation
in Brazil
John Cook Lane
ARTIGO DE REVISÃO
285
Disorders of Water Homeostasis in Critically ill Patients
Desordens da Homeostase da Água em Pacientes
Criticamente Doentes
Walid Abou Assi, Lawrence S. Weisberg
ARTIGO DE REVISÃO
293
Avaliação da Pré-carga e Preditores de Resposta à
Expansão Volêmica durante a Ventilação Mecânica
Preload Evaluation and Predictors of Volume Expansion
Responsiveness during Mechanical Ventilation
Raquel Hermes R. Oliveira, Guilherme Schettino
ARTIGO DE REVISÃO
302
O Uso de BiPAP no Edema Agudo de Pulmão de Origem
Cardiogênica
Noninvasive Ventilation in Cardiogenic Pulmonary Edema
Alfredo Nicodemos Cruz Santana, Carlos Roberto Ribeiro
Carvalho
ARTIGO DE REVISÃO - PEDIATRIA 306
Descrição de Técnica para Monitorização Contínua da
Saturação Venosa Central de Oxigênio em Crianças com
Choque Séptico. Relato de Casos
Description of Technique for Continuous Monitoring of
Central Venous Oxygen Saturation in Infants and Children
with Septic Shock. Case Reports
Cláudio Flauzino de Oliveira, Eduardo Juan Troster, Flávio Adolfo
Costa Vaz
223
RBTI
REVISTA BRASILEIRA DE
TERAPIA INTENSIVA
CORPO EDITORIAL
Editor Chefe
Gilberto Friedman
Professor de Medicina, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto
Alegre, RS, Brasil.
Conselho Consultivo
Cleovaldo S. Pinheiro, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade Federal do
Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
Rachel Moritz, Professor de Medicina, Faculdade
de Medicina, Universidade Federal de Santa
Catarina, Porto Alegre, SC, Brasil.
Werther B. de Carvalho, Professor de Medicina,
Escola Paulista de Medicina, Univerasidade
Federal de São Paulo, SP, Brasil.
Diretor de Publicações AMIB
José O Auler, Professor de Medicina, Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil.
Editores de Sessão
Revisão:
Renato G. Terzi, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade de Estadual
de Campinas, SP, Brasil.
Pediatria:
Jefferson Piva, Professor de Medicina, Faculdade
de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do
Rio Grande do Sul e Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
Enfermagem:
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do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo,
SP, Brasil.
Fisioterapia:
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Universidade Metodista de São Paulo, São
Bernardo do Campo, SP, Brasil.
Conselho Editorial
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Faculdade de Medicina, Universidade da
República, Montevidéu, Uruguai.
Andre Kalil, Assistant Professor of Medicine,
University of Nebraska, EUA
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Faculdade de Medicina,, Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo, SP, Brasil
Arnaldo Dubin, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade de La Plata,
La Plata, Argentina.
Carlos Carvalho, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo, SP, Brasil.
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de Medicina, Universidade Federal do Rio de
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Universidade Livre de Bruxelas, Bruxelas, Bélgica
Daniel Garros, Pediatric Intensive Care Unit,
Stollery Children’s Hospital, University of Alberta,
Edmonton, Canada
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Escola de Medicina, Universidade
de Gröningen, Holanda.
Ederlon C. Rezende, Diretor da UTI,
Hospital Público do Servidor Estadual,
São Paulo, SP, Brasil.
Eduardo Troster, Professor de Pediatria da
Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Eliézer Silva, Professor de Medicina,
Universidade de Santo Amaro, SP, Brasil.
Felipe Dal Pizzol, Professor de Medicina,
Departamento de Medicina, Laboratório de
Fisiopatologia Experimental, Universidade do
Extremo Sul Catarinense, Criciúma, SC, Brasil.
Francisco J. Hurtado, Professor de Medicina,
Guillermo Bugedo, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade
Católica do Chile, Santiago, Chile.
Glenn Poblette Hernandez, Professor de
Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia
Universidade Católica do Chile, Santiago, Chile.
Haibo Zhang, Professor de Anestesia, Medicina
e Fisiologia, Universidade de Toronto, Canadá
Hervaldo S. Carvalho, Professor de Medicina,
Universidade de Brasília, Brasil.
Humberto Correa, Professor de Medicina,
Jan Bakker, Departmento de Cuidado Intensivo,
Centro Médico Erasmus, Roterdam, Holanda
Jean-Louis Vincent, Professor de Medicina,
Universidade Livre de Bruxelas, Bruxelas, Bélgica.
Jean J. Rouby, Professor de Medicina,
Universidade de Paris, Paris, França.
Luis F. Poli de Figueiredo, Departamento de
Cardiopneumologia, Instituto do Coração, Escola
de Medicina, Universidade de São Paulo, Sao
Paulo, SP, Brasil.
Marcelo Velloso, Professor de Fisioterapia,
Centro Universitário Nove de Julho, São Paulo,
SP, Brasil.
Márcio B. Sá, Investigador Associado,
Facultade de Medicina, Universidade
Complutense, Madrid, Espanha.
Márcio Soares, Instituto Nacional do Câncer,
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Maria C. B. J. Gallani, Professora de
Enfermagem, Faculdade de Ciências Médicas
da Universidade Estadual de Campinas,
Campinas, SP, Brasil.
Maria de Fátima F. Vattimo, Professora
de Enfermagem, Escola de Enfermagem,
Universidade de São Paulo, SP, Brasil.
Natan Weksler, Assistant Professor on
Anesthesiology and Critical Care Medicine,
Faculty of Health Sciences, Ben Gurion
University of the Negev, Beer Sheva, Israel
Patricia M. V. C. Mello, Professora
de Medicina, Faculdade de Medicina,
Universidade Estadual do Piauí,
Teresina, Piauí, Brasil.
Pedro C. R. Garcia, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
RS, Brasil.
Raffo E. Kanashiro, Professor de Medicina,
Universidad Nacional Federico
Villarreal Lima, Peru
Roberto Machado, Associate Investigator,
Laboratory of Chemical Biology, Critical Care
Department, Clinical Center, National Institutes
of Health, Bethesda, EUA
Roque Aras Junior, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade Federal
da Bahia, Brasil.
Rui P. J. Moreno, Professor de Medicina,
Universidade Católica Portuguesa, Lisboa,
Portugal.
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Faculdade de Medicina, Universidade Estadual
de Campinas, SP, Brasil.
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de Medicina, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, RS, Brasil.
Suzana Lobo, Professora de Medicina, Escola
de Medicina, FUNFARME, São José do Rio
Preto, São Paulo, Brasil.
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224
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
NORMAS AOS AUTORES
A RBTI é uma revista médica com revisão crítica que objetiva melhorar o cuidado dos pacientes agudamente doentes através da discussão, distribuição e promoção de informação baseada em evidência relevante aos profissionais envolvidos com Medicina Intensiva. Ela publica
comentários, revisões e pesquisa em todas estas áreas do conhecimento
relacionadas aos cuidados intensivos do paciente grave.
Informação Geral
A RBTI acolhe pesquisa de alta qualidade em qualquer aspecto relacionado ao cuidado intensivo. Todos os trabalhos submetidos serão
revisados. Todos os revisores são solicitados a responderem sua decisão
inicial em 4 a 6 semanas.
Aos autores são solicitados a garantir que nenhum material infrinja
direito autoral existente ou direito de uma terceira parte. Os autores que
publicam na RBTI, retêm o direito autoral de seu trabalho.
Os artigos podem ser em português, espanhol ou inglês.
Artigos de Pesquisa
A submissão de um artigo de pesquisa relatando pesquisa experimental em humanos ou animais implica que os autores obtiveram aprovação para a sua pesquisa do Comitê de Ética apropriado, e estão em
concordância com a Declaração de Helsinque. Uma declaração deste
efeito precisa estar incluída no capítulo “Método”.
Para todos os artigos que incluem informação ou fotografias clinicas
relacionadas a pacientes individuais, um consentimento escrito e assinado de cada paciente, para publicar, precisa ser enviado por correio ou fax
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efeito na sessão de “Agradecimentos” como a seguir: “Consentimento escrito foi obtido do paciente ou seu parente para publicação do estudo”.
Nomes genéricos das drogas devem ser usados. Quando nomes comerciais são usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre
parênteses no capítulo “Método”.
Como eu organizo meu artigo de pesquisa?
Todos os artigos de pesquisa devem incluir as seguintes sessões:
Página título:
O titulo completo do artigo
Os nomes completos de todo os contribuintes
Todos os títulos/posições dos contribuintes (assistente, diretor, residente, etc.)
O endereço completo (incluindo telefone, fax e e-mail) do autor para
correspondência.
Resumo:
Não deve conter mais que 250 palavras
Ser estruturado com os mesmos capítulos usados no texto principal.
Mencionar todos os unitermos.
Refletir acuradamente todos capítulos do texto principal
Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de Summary (resumo
traduzido), necessariamente em inglês
Mencionar os Key Words.
Introdução - esta sessão deve ser escrita do ponto de vista dos pesquisadores sem conhecimento de especialista na área e deve claramente
oferecer – e, se possível, ilustrar – a base para a pesquisa e seus objetivos.
Relatos de pesquisa clínica devem, sempre que apropriado, incluir um
resumo da pesquisa da literatura para indicar porque o estudo foi necessário e o que o estudo visa contribuir para o campo. Esta sessão deve terminar com uma breve declaração do que está sendo relatado no artigo.
Método - deve incluir o desenho do estudo, o cenário, o tipo de participantes ou materiais envolvidos, a clara descrição das intervenções e
comparações, e o tipo de análise usada, incluindo o poder de cálculo, se
apropriadas.
Resultados e discussão - os resultados e discussão podem ser combinadas em uma sessão única, ou apresentados separadamente. Resultados
da análise estatística devem incluir, quando apropriado, riscos relativo
e absoluto ou reduções de risco, e intervalos de confiança. A sessão de
resultados e discussão pode também ser dividida em subtítulos com leituras curtas e informativas.
Conclusões - deve discorrer claramente as conclusões principais da
pesquisa e fornecer uma clara explicação da sua importância e relevância.
Referências – Prefere-se que não exceda a 30 referências.
Figuras e Tabelas: devem ser mantidas separadas do texto principal
do artigo.
Artigos de Revisão
O artigo de revisão é uma descrição compreensiva de certo aspecto
de cuidado de saúde relevante ao escopo da revista. Deve conter não
mais que 2000 palavras e 50 referências. Existem três tipos principais de
revisões:
Revisões científicas - descrevendo a ciência que têm impacto clínico;
Revisões “bancada a beira do leito” - descrevendo a ciência que suporta situações clínicas;
Revisões Clínicas - descrevendo puramente situações clínicas
Claramente, estes três tipos de revisões possuem o potencial de se
sobrepor, mas o objetivo de dividir a revista desta maneira é contribuir
para que os leitores encontrem o tipo de material que estão procurando.
Como eu organizo meu artigo de revisão?
Todos os artigos de revisão devem ser divididos nas seguintes sessões:
Página Título:
O título completo do artigo
Os nomes completos dos contribuintes
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residente, etc.)
O endereço completo (incluindo telefone, fax e e-mail) do autor correspondente.
Resumo:
Não ter mais que 250 palavras
Ser estruturado como o texto principal.
Mencionar todos os unitermos.
Refletir acuradamente todos os capítulos do texto principal
Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Summary (resumo traduzido), necessariamente em inglês
Referências: Ter no máximo de 50 referências.
Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto
principal do artigo.
Deve haver, também, o capítulo “Método” que relaciona as fontes de
evidência usadas. Se o autor procurou numa bibliografia virtual como a
MedLine, por favor, citar as palavras usadas para realizar a procura.
Instruções para autores de um comentário?
Comentários são curtos (800 a 1000 palavras, excluindo o resumo),
artigos de opinião escritos por especialistas e lidos pela comunidade médica em geral. Muitos são solicitados, contudo os não solicitados são
bem vindos e são rotineiramente revisados. O objetivo do comentário
é destacar algo, expandindo os assuntos destacados, e sugerir a seqüência.
Qualquer declaração deve ser acompanhada por uma referência,
mas prefere-se que a lista de referências não exceda 15. Para a leitura,
as sentenças devem ser curtas e objetivas. Usar subtítulos para dividir
o comentário em sessões.
Por favor, lembre que, apesar de muitos de nossos leitores serem especialistas, eles podem não ser especialistas na sua área e, assim é necessário explicar toda a terminologia e acrônimos a primeira vez que eles são
usados. Por favor, providencie uma lista alfabética de todas abreviações.
Assim como os comentários gerais também existem os tipos específicos:
Debates clínicos Pro/con
Dois autores convidados discutem suas diferentes opiniões sobre um
assunto clínico especifico. Os assuntos são levantados através de cenários
clínicos escritos pelo editor de sessão.
Cada autor é solicitado a escrever um artigo referenciado de 500
palavras, descrevendo se eles concordam ou discordam com o cenário
clínico (pro ou con). Os artigos contrários são mostrados aos autores
para uma resposta de não mais que 100 palavras. Os autores sabem quem
é seu oponente mas não podem ver o artigo oposto até terem submetido
seu. Não deve haver mais que 10 referências no artigo de 500 palavras, e
duas referências na resposta de 100 palavras. Preferem-se referências de
estudos aleatórios e controlados publicados nos últimos 10 anos.
Comentários de Pesquisas
Os artigos de pesquisa são freqüentemente acompanhados por comentários. Eles visam descrever as qualidades e/ou deficiências da pesquisa, e suas implicações mais amplas. O artigo de pesquisa discutido
deve ser a primeira referência do comentário.
Comentários publicações recentes
Artigos de pesquisa publicados são escolhidos pelo conselho editorial nos últimos seis meses e os relata na forma de um comentário.
Como EU organizo meu comentário?
Todos os comentários devem incluir as seguintes sessões:
225
NORMAS AOS AUTORES
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e endereços completos (incluindo telefone, fax e e-mail), e deve indicar o
autor correspondente
Resumo: não deve ter mais que 100 palavras e deve mencionar todos os unitermos (não se aplica a debates pro/con). Todos os trabalhos
deverão ser acompanhados de um Summary (resumo traduzido), necessariamente em inglês
Texto Principal: veja ‘O que é um comentário’ para esclarecimento.
Subtítulos: Encoraja-se o uso de subtítulos no seu texto.
Instruções para os autores de cartas
Damos boas vindas a comentários em qualquer artigo publicado na
revista. Elas usualmente não são revisadas, mas, ocasionalmente, podese convidar respostas às cartas para publicação no mesmo número da
revista. Preferem-se cartas com menos de 400 palavras e que contenham
cinco ou menos referências (a primeira delas o ser referida deve ser o
artigo do RBTI ao qual a carta se refere). Os autores devem também
providenciar seus dados e endereço completo (incluindo telefone, fax,
e e-mail). Todas as cartas são editadas e enviadas para os autores para
aprovar antes da publicação.
Referências - Prefere-se que as referências não exceda 30.
Agradecimentos
Estes devem ser concisos. Os autores devem usar esta sessão se eles
gostariam agradecer o financiamento da pesquisa ou outra ajuda de organismos acadêmicos; ajuda de colegas ou colaboradores podem também
ser mencionado. Os autores devem obter permissão para agradecer a todos mencionados nos agradecimentos.
Interesses conflitantes
Os autores correspondentes são solicitados a assinar o nosso formulário de interesses conflitantes em nome de todos os contribuintes.
Por favor, mencione qualquer ajuda, financeira ou outra qualquer, de
entidades comerciais.
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1000Kb. Não exigimos cópia impressa.
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O escritório editorial agradece a todas submissões. Após, potencialmente existem seis estágios:
O conselho editorial assegura que o artigo de pesquisa enquadra-se
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Sugerem-se três revisores pelo editor para revisar o artigo. Ele é revisado para estrutura, gramática, e estilo da revista.
O editor aconselha o conselho editorial se o artigo deve ser aceito,
revisto pelos autores ou rejeitado baseado nos relatos dos revisores.
O conselho editorial toma a decisão final e os autores são informados.
Tem-se o objetivo fornecer uma decisão inicial dentro de 4 a 6 semanas. Se o artigo de pesquisa é aceito, ele é copiado, editado, formatado, e
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permissão foi obtida com o manuscrito submetido.
EXEMPLO DE REFERÊNCIAS
Artigo de jornal
Baumann WR, Jung RC, Koss M et al - Incidence and mortality of
adult respiratory distress syndrome: a prospective analysis from a large
metropolitan hospital. Crit Care Med, 1986;14:1-4.
Artigo de suplemento
Walker LK - Use of extracorporeal membrane oxygenation for preoperative stabilization of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care
Med, 1993;21:(Suppl):S379-S380.
Livro
Doyle AC - Biological Mysteries Solved, 2nd Ed, London: Science
Press, 1991.
Capítulo de livro
Lachmann B, van Daal GJ - Adult Respiratory Distress Syndrome:
Animal Models, em: Robertson B, van Golde LMG - Pulmonary Surfactant. Amsterdam, 2nd Ed, Batenburg JJ, Elsevier, 1992;635-663
Resumo publicado
Varvinski AM, Findlay GP - Immediate complications of central venous cannulation in ICU. Crit Care, 2000;4:(Suppl1):P6.
Artigo In press
Kharitonov SA, Barnes PJ - Clinical aspects of exhaled nitric oxide.
Eur Respir J, in press.
Figuras, Ilustrações, Fotografias e Tabelas
Figuras e tabelas devem iniciar com o título que descreve a figura
total. Tabelas não devem incluir linhas verticais. Elas não devem tomar
mais espaço que duas páginas na revista impressa, incluindo seus títulos
e legendas. Elas devem ser mantidas separadas do texto principal do artigo, contendo suas respectivas legendas e assinalando sua exata localização no texto. Somente serão aceitas as ilustrações que permitirem boa
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226
RBTI / Editorial
N
este número, o Professor John Cook Lane relata
suas pioneiras contribuições à pesquisa e à divulgação da Reanimação Cardiorrespiratória-Cerebral no Brasil.
Como seu colega no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP nos últimos 35
anos, tive o privilégio de conviver com um professor universitário completo que ascenderia à posição de Professor Titular
por concurso público, assentado na assistência, na pesquisa,
no ensino e na extensão universitária. Implantou e coordenou a disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de
Cirurgia formando dezenas de residentes, hoje qualificados
cirurgiões vasculares pelo Brasil afora. Como educador, respeitado por seus alunos e colegas, instituíram na pós-graduação as disciplinas de Pedagogia Médica e de Didática Especial. Porém, foi na área de extensão universitária que, junto a
profissionais da saúde e à comunidade leiga, tanto no Brasil
como no exterior, o Professor Lane deixou seu maior legado.
Deve ser registrado que, após o entusiasmo inicial das dé-
cadas de 1960 e 1970 com a divulgação das técnicas de reanimação e o treinamento de milhões de leigos em todo o mundo pelos cursos de Basic Life Support, os resultados de uma
reanimação tardia, mesmo após a recuperação dos batimentos cardíacos e da circulação (ROSC – return of spontaneous
circulation) frustravam os reanimadores pela má evolução,
pela mortalidade e pelas eventuais seqüelas neurológicas. Entretanto, um novo surto de entusiasmo surgiu com o advento
dos desfibriladores automáticos (AED – automatic external
defibrillator) atualmente de baixo custo e que poderiam ser
disponibilizados em locais públicos. Porém, o treinamento
de leigos, para o uso adequado deste equipamento se faz necessário para que eles possam reanimar o coração em tempo
hábil para preservar o cérebro. Os desafios ainda são muitos.
Porém, as sementes lançadas pelo Professor Lane deram e
ainda deverão dar muitos frutos.
Prof. Renato G. G. Terzi
Professor Titular da UNICAMP
227
RBTI / COMENTÁRIO
Uma vez mais: O cateter de artéria pulmonar
I
t took ten years to put the call for a moratorium on the
use of the pulmonary artery catheter (PAC)1, following
the study by Connors et al.2, into perspective. Despite
serious doubts on the validity of the results of this study3 the
use of a PAC was from then on generally regarded as a significant risk for the critically ill patient and by some destined to
be banned from clinical use to be a research tool only. With the
publication of recent well designed randomized clinical studies
in specific patient groups and in the general intensive care population together with a cohort study using the same statistical
technique used by Connors et al.2 a meta-analysis and several
editorials we can now end the discussion on whether the PAC
poses a significant risk to the critically ill patient4-12.
Nevertheless, several problems in the use of the PAC persist. As a monitoring device the PAC itself cannot influence
mortality other than by the complications associated by its insertion and use. From recent studies it is clear that the incidence of complications in experienced centers is low, without the
presence of attributable mortality9-11. The PAC can thus only
influence mortality if the parameters are correctly measured,
interpreted and followed by an adequate treatment protocol.
Pulmonary hypertension is common in critically ill patients
with septic shock and ARDS and associated with high mortality13-15. Specific treatment has been shown to decrease pulmonary
pressures and improve cardiac function and gas exchange16-18.
However randomized trials on the effectiveness of the PAC in
these patients have not been done. Given its ease of use, its low
complication rate and the continuity of the monitoring pulmonary pressures, the PAC is the preferred device in critically ill
patients where treatment of pulmonary hypertension is mandatory. The PAC is frequently used to monitor cardiac output (CO)
and the pulmonary artery occlusion pressure (PAOP). Although
the rationale to measure CO is clear19, the thermodilution technique most frequently used has significant clinical limitations20.
However, when a measure of adequacy of global blood flow, the
oxygen saturation of the mixed venous blood (SvO2), is added
changes in CO can be interpreted in a clinically relevant perspective21. Also the measurement of PAOP has several potential
errors that could result in incorrect therapeutic interventions.
Many studies have shown that the PAOP is not a sensitive indicator of fluid responsiveness and left ventricular preload.
Recently other parameters of (left) ventricular preload (thermodilution end-diastolic volume, intrathoracig blood volume,
systolic pressure variation, pulse pressure variation) have shown
to be better indicators of fluid responsiveness22. The PAOP can
also be used to estimate pulmonary capillary pressure reflecting hydrostatic pressure in the capillaries that is an important
factor in the formation of pulmonary edema23. With the use of
computer technology adequate estimates of the pulmonary capillary pressure can be derived from the occlusion pressure wave
form24,25. However, all these parameters have not been tested in
randomized clinical studies. Despite the potential errors in the
measurement of PAOP, two recent randomized studies in which
228
the PAOP was a potential clinical important parameter11 and in
which the PAOP was a clinical target10 showed that the use of
the PAC in patients with ARDS or heart failure did not increase
mortality. Nevertheless, when using PAOP in clinical practice the
user should be aware of the limitations of these measurements.
A recent study showed that many ICU’s insert no more than
two PAC’s a month. Lack of clinical indication but also lack of
expertise was frequently mentioned as a cause for this low use26.
Therefore continued education and training of both nurses and
doctors27,28 are therefore mandatory to safely use the PAC.
The biggest challenge however lies in the development of a
clinical diagnosis and treatment protocol that benefits the patient. Although these have been successfully developed in preoperative optimization29 and to some extend in heart failure
patients10 this has not been successful in the general intensive
care population9,12. Moreover, in one randomized study on the
clinical effectiveness of the PAC, the investigators could not
even agree on a therapeutic protocol9. Although this could
reflect a desire to control treatment too much, it more likely
reflects the different use, interpretation and knowledge of data
available to the clinician when using the PAC27,30,31. It is this
individual interpretation that will ultimately make a difference. The individual capacity to handle multiple data is however
limited to 7 ± 2 parameters32 where a standard hemodynamic
monitoring including PAC results in 12 measured variables
(ECG, heart rate, systolic/diastolic/mean arterial pressure,
systolic/diastolic/mean pulmonary artery pressure, right atrial
pressure, PAOP, CO and arterial oxygen saturation) with manifold calculated parameters. Therefore, computer assistance
can help to solve this problem. Recently, a knowledge system
has shown to increase agreement on the interpretation of PAC
data and subsequent therapeutic interventions between intensivists and between residents and senior physicians30,33.
The development of adequate protocols to diagnose and
treat our critically ill patients now should have our priority. A
recently proposed protocol on how to use the PAC based on
simple physiological principles is an excellent start21.
In conclusion, the PAC is a valuable and safe hemodynamic monitoring device that can supply the intensive care
team (doctors and nurses) with valuable information that
may benefit the patient. When its use does not result in a beneficial outcome for the patient we should stop blaming the
device and start questioning ourselves whether we as an intensive care team are good enough to use this device or have
used adequate protocols in the treatment of our patients.
Jan Bakker, MD, PhD
Hilde d e Geus, MD
Department of Intensive Care
Erasmus MC University Medical Center Rotterdam
PO Box 2040
3000 CA Rotterdam, The Netherlands
E-mail: [email protected]
RBTI / COMENTÁRIO
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229
RBTI / Artigo Original
Procalcitonina em Teste Semi-Quantitativo e Proteína C Reativa na Avaliação de Pacientes em Pós-Operatório Internados em UTI*
Procalcitonin in Semi-Quantitative Test and Reactive C Protein in the
Evaluation of Post-Operative Patients Admitted to a Critical Care Unit
Mirene de O Silva1, João M Silva Júnior1, Edvaldo V Campos1, Alexandre M Ísola2,
Cristina P Amendola3, Samantha L S Almeida3, Ederlon Rezende4.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Procalcitonin (PCT) and Reactive C Protein (RCP) are acute phase proteins produced
due to infectious and inflammatory stimulus and have widespread use because of their clinical applicability and feasibility.
The objective of this study is to evaluate which of these markers show better capacity to predict the outcome of post-operative patients referred to ICU.
METHODS: Observational study, performed between February and March of 2004 in an ICU tertiary hospital. Postoperative
patients with more than 24 hours of ICU stay and older than 18 years were included in this cohort. A semi-quantitative test
of PCT (BRAHMS LaboratoryR) was performed after enrolling the patient.
RESULTS: 26 patients were included. 31% submitted to non-elective surgery and 69% to elective surgery. The mean age
was 71.5 ± 10.6 years and 53% were female. The mean APACHE II and SOFA score were 19.2 ± 4.9 and 5.8 ± 2.5, respectively. Every patient presented two or more criteria for systemic inflammatory response and the rate of ICU mortality was
30.8%. Among the survivors, none presented PCT test > 2ng/ml, against 57.1% of non-survivors (p = 0.02). The mean value
of RCP was 13 ± 6.2 between survivors and 15.4 ± 7.3 amongst non-survivors (p = 0.34). The predictive capacity of these
variables, as evaluated by the area under the ROC curve was 0.835 to PCT and 0,634 to RCP.
CONCLUSIONS: The semi-quantitative test of PCT was better than RCP measurement as predictor of worse outcome in this
population. This information would be of utility if provided early at bedside in the identification of patients with potentially
unfavorable evolution.
Key Words: C reactive protein, Procalcitonin, Postoperative, Prognostic, SIRS
A
procalcitonina (PCT) e a proteína C reativa
(PCR) são proteínas de fase aguda, produzidas
a partir de estímulos inflamatórios e infecciosos.
A quantificação destes indicadores na prática clínica, por
sua praticidade e rapidez, permite avaliação do grau de
inflamação ou do processo infeccioso do paciente1,2.
A procalcitonina é um polipeptídeo produzido nas
células C da tireóide, precursor da calcitonina que age
como inibidor da resposta osteoclástica conseqüente à
hipercalcemia3. Normalmente sua concentração sérica é
baixa ou indetectável, mas pode elevar-se em infecções
graves, grandes queimados, politrauma, pós-operatório
de cirurgia torácica, cardiovascular e colorretal, em resposta às endotoxinas e citocinas inflamatórias1-3.
Estudos recentes mostraram que o gene da calcitonina está presente nas células parenquimatosas do fígado,
leucócitos, rins, células adiposas e musculares, as quais
são fontes de procalcitonina, após estímulos de lesão teci
dual, hipovolemia e endotoxinas4,5.
Atualmente, a procalcitonina tem sido usada na diferenciação entre processo séptico e síndrome da resposta
inflamatória sistêmica (SIRS), com tendência a valores
mais elevados nos infectados, quando se observam valores acima de 2 ng/mL como preditor de sepse grave com
acurácia de 90% no estudo de Brunkhorst e col.6,7.
No estudo de Meisner e col.8, em população de 130
pacientes de pós-operatório, foram encontrados valores
elevados de procalcitonina em cirurgias de grande porte.
Entretanto, a correlação com o processos inflamatórios
no pós-operatório e o prognóstico ainda não está bem
estabelecida.
A proteína C reativa é produzida no fígado em resposta à interleucina-1, interleucina-6 e fator de necrose
tumoral. Ocorre aumento tanto em processos infecciosos
quanto não-infecciosos e seu nível sérico depende da intensidade da resposta inflamatória2,9,10.
1. Médico Assistente do Serviço de Terapia Intensiva Hospital do Servidor Público Estadual
2. Médico Supervisor do Serviço de Terapia Intensiva Hospital do Servidor Público Estadual
3. Residentes em Medicina Intensiva do Serviço de Terapia Intensiva Hospital do Servidor Público Estadual
4. Diretor do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual
*Trabalho realizado no Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira – HSPE – FMO,
São Paulo, SP
Trabalho apresentado pela Dra. Mirene de O Silva para obtenção do Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina
Intensiva Brasileira - AMIB.
Apresentado em 11 de maio de 2005 – Aceito para publicação em 22 de novembro de 2005
Endereço para correspondência: Rua Pedro de Toledo, 1800 - 6º Andar – Vila Clementino – 04039-901 São Paulo, SP – Fone/Fax 11-5088-8146
– E-mail: [email protected]
230
A PCR apresenta importante relação com a gravidade das disfunções orgânicas. No estudo de Lobo e col.,
pacientes que apresentavam valor de PCR superior a 10
mg/dL tiveram maior incidência de disfunções orgânicas,
além de maior mortalidade11.
Este estudo tem por objetivo avaliar a capacidade discriminatória destes indicadores inflamatórios, em uma
população de pacientes cirúrgicos, correlacionando os
valores obtidos depois de completadas as primeiras 24
horas de evolução, com o tempo de internação e desfecho
na UTI.
Método
Foi realizado estudo observacional conduzido em hospital terciário de ensino, no período de 01 de fevereiro a
31 de março de 2004. Trata-se de uma unidade de terapia
intensiva clínico-cirúrgica, composta de 20 leitos.
Foram incluídos pacientes cirúrgicos admitidos na UTI
e com permanência maior do que 24 horas, tanto aqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos como
de urgência, que apresentassem, no momento da inclusão
no estudo, dois ou mais critérios de resposta inflamatória
sistêmica, pelo consenso do American College of Chest
Physicians / Society of Critical Care Medicine12. Foram excluídos os pacientes com idade inferior a 18 anos.
Foram coletados, no momento da inclusão no estudo,
os piores valores das variáveis fisiológicas e dados laboratoriais das primeiras 24 horas de internação na UTI para
quantificação do APACHE II (Acute Physiology and
Chronic Healt Evaluation versão II) e SOFA (Sequential
Organ Failure Score)13.
A análise da procalcitonina foi feita através de exame
semiquantitativo à beira do leito, com kit do laboratório
BRAHMS® e o resultado foi analisado por três diferentes
observadores, que não faziam parte do estudo. O resultado poderia ser compatível com níveis de procalcitonina
abaixo de 0,5 ng/dL; entre ≥ 0,5 e < 2 ng/dL; entre ≥ 2 e <
10 ng/dL; ou ≥10 mg/dL.
A PCR foi analisada laboratorialmente pelo método
de Nefelometria (Laboratório Boehring®).
Os pacientes foram acompanhados até a alta da UTI
para avaliação de mortalidade e tempo de permanência
na UTI. Os pacientes foram divididos retrospectivamente
de acordo com a presença, ou não, de infecção suspeita/
confirmada e níveis de PCT/PCR.
Os dados demográficos foram expressos como média ±
desvio-padrão e como percentual ou mediana. Médias de
variáveis quantitativas foram comparadas entre dois grupos independentes utilizando teste t de Student. Quando
a suposição de igualdade da variância não foi satisfeita,
utilizaram-se alternativa não paramétrica na comparação
de variáveis quantitativas, os testes de Mann-Whitney e o
Qui-quadrado para verificar acurácia da predição. Todos
os testes estatísticos foram bicaudais e o nível de significância considerado foi de 0,05.
Resultados
Foram estudados 26 pacientes com idade média de
71,5 ± 10,6 anos, sendo que 14/26 (53%) pacientes eram
do sexo feminino. O APACHE médio e o SOFA foram
de 19,2 ± 4,9 e 5,8 ± 2,5, respectivamente. Quatorze de
26 pacientes (53%) apresentaram PCT ≥ 2 ng/mL e 17/26
(65%) pacientes apresentaram PCR ≥10 ng/mL (Tabela
1). Nesta coorte a mortalidade durante a internação na
UTI foi de 30,8% . Dentre os pacientes alocados, 31%
eram de cirurgias de urgência e 69% de cirurgias eletivas.
A suspeita ou confirmação de processo infeccioso esteve presente em 6/26 (23%) pacientes (peritonite purulenta, gangrena infectada e abdômen agudo obstrutivo
complicado). No restante não havia suspeita de infecção,
pois eram cirurgias não contaminadas.
A maioria dos pacientes (62,3%) apresentava duas ou
mais disfunções orgânicas.
Tabela 1 - Dados Demográficos (n = 26)
Variáveis
Idade (anos) *
Sexo (masculino/feminino) (%)
APACHE II *
SOFA *
PCR (≥ 10 mg/dL) (%)
PCT (≥ 2 mg/mL) (%)
71,5 ± 10,6
46,2 / 53,8
19,2+4,9
5,8+ 2,5
65
53
* Valores expressos em Média ± DP
Os procedimentos cirúrgicos compreendiam cirurgias
cardíacas (revascularização miocárdica e trocas valvares), vasculares (amputação de membro, enxerto aortofemoral, correção de aneurisma de aorta), cirurgias abdominais (gastrectomias, obstrução intestinal complicada
com ou sem ressecção de alça, histerectomia ampliada,
ressecção de cólon), cirurgia neurológica (drenagem de
hematoma craniano), e cirurgia de cabeça e pescoço (esvaziamento de neoplasia cervical), como demonstrado na
figura 1.
Figura 1 – Procedimentos Cirúrgicos Realizados
Na análise univariada pode-se verificar que tempo
de internação na UTI, número de disfunções orgânicas e
procalcitonina ≥ 2 ng/mL foram importantes discriminadores entre sobreviventes e não sobreviventes. A PCR em
valores ≥ 10 mg/dL não foi capaz de discriminar os dois
grupos (Tabela 2).
231
Tabela 2- Análise dos Pacientes Sobreviventes e Não Sobreviventes
Variáveis
Não Sobreviventes Sobreviventes
p
Sexo masculino (n = 12)a
2 (16,7%)
10 (83,3%)
0,21
Sexo feminino (n = 14)a
6 (42,9%)
8 (57,1%)
Idadeb
70 (54 – 84)
72 (50-96)
0,39
APACHEb
20 (19-24)
19 (8-27)
0,09
SOFAb
6 (2-11)
5 (3-10)
0,37
Disfunção orgânica
3 (2-5)
2 (0-4)
0,03
Cirurgiasb
0,22
Cardíaca
2 (20%)
8 (80%)
Neurológica
0 (0%)
1 (100%)
Vascular
1 (16,7%)
5 (83,3%)
Abdominal
5 (62,5%)
3 (37,5%)
Cabeça e pescoço
0 (0%)
1 (100%)
Foco infecciosoa
0,63
Sim (n = 6)
1 (16,7%)
5 (83,3%)
Não (n = 20)
7 (35%)
13 (65%)
Procalcitonina (≥ 2
57,1%
0
0,001
ng/mL)
PCR (≥10 mg/mL)
35,5%
64,7%
0,39
Tempo internação UTIb
11 (5-46)
3 (2-20)
0,001
a
Teste Qui-quadrado
Teste Mann-Whitney
b
Dos pacientes sobreviventes, 100% apresentavam procalcitonina < 2 ng/mL em contraste com os pacientes não
sobreviventes, onde 57,1% tinham procalcitonina ≥ 2 ng/mL
(Figura 2).
Figura 3 - Curva ROC da PCT e PCR.
O tempo de internação na UTI, nos sobreviventes, foi
maior para os pacientes com PCT ≥ 2 ng/mL, diferente dos
pacientes com PCT < 2 ng/mL onde o tempo de internação
foi significativamente menor (log rank = 0,001) (Figura 4).
Figura 4 – Tempo de Permanência na UTI dos Sobreviventes de Acordo com o Nível de PCT
Figura 2 – Correlação entre Desfecho na UTI e PCT (p = 0,001)
A análise do subgrupo de pacientes sem infecção 20/26 (76%)
com relação à comparação entre sobreviventes e não sobreviventes na UTI mostra que para pacientes com PCT ≥ 2 ng/mL a
ocorrência de óbitos foi de 100% com p = 0,03 (Tabela 3)
O ponto de corte da PCT foi ≥ 2 ng/mL, com sensibilidade de 94% (IC = 0,63 – 0,99 ) e especificidade de 65% (IC
= 0,43 – 0,83), área sob a curva ROC (Receiver Operating
Characteristic) de 0,835. A PCR apresentou uma área sob a
curva de 0,634 (Figura 3).
232
Tabela 3 – Desfecho na UTI no Subgrupo de Pacientes sem Infecção com PCT ≥ 2 ng/mL
Pacientes não
infectados
Não sobreviventes (n)
Sobreviventes (n)
PCT ≥ 2 ng/mL (%)
PCT < 2 ng/mL (%)
7 (100)
3 (23,1)
0 (0)
10 (76,9)
Discussão
A indução da produção de PCT no pós-operatório depende muito do tipo de cirurgia realizada. Estudos mostram que a
PCT pode se elevar em 59% dos pacientes em cirurgias torácica
e cardíaca e em 95% das cirurgias do intestino8.
No estudo de Mimoz e col., após análise de 21 pacientes
nas primeiras três horas pós-trauma, encontrou níveis elevados
de PCT proporcionalmente à gravidade da lesão quantificada
pelo índice ISS (Injury Severity Score)14 e hipovolemia, sem
correlação com infecção3.
Neste estudo foi demonstrado que os níveis de procalcitonina ≥ 2 ng/mL (teste semiquantitativo) correlacionou-se com
maior tempo de internação na UTI e maior mortalidade. A
capacidade preditiva dessa variável foi boa, comprovada pela
área sob a curva ROC de 0,835.
A possibilidade de ter-se encontrado pior evolução dos
pacientes com PCT elevada reflete maior lesão desencadeada
pela grande resposta inflamatória no peri-operatório a que estes pacientes foram submetidos. Esta informação poderia ser
útil para instituição de terapêutica mais precoce e agressiva nos
pacientes identificados como graves pelo teste.
Apesar dos estudos na literatura mostrarem a PCR como
discriminante de resposta inflamatória e mortalidade, nesta
amostra não se encontrou diferença significativa em relação
aos valores entre sobreviventes e não sobreviventes, como também não discriminou tempo de permanência na UTI, quando
medida ao final das primeiras 24 horas de internação na UTI.
Talvez a PCR não tenha demonstrado significância no estudo
por ter sido quantificada em amostra isolada e não como medidas seriadas, como foi demonstrado em outros estudos11,15.
A avaliação exclusiva dos pacientes sem infecção suspeita ou confirmada demonstra o poder discriminatório da PCT
em pacientes cirúrgicos complicados. Os resultados reforçam
a síndrome de resposta inflamatória não associada a processos infecciosos no pós-operatório, como importantes fatores
de pior prognóstico na UTI a depender de sua intensidade no
peri-operatório. A possibilidade da realização da procalcitonina como preditor de mortalidade ao longo da evolução nas
primeiras 24 horas destes pacientes impõe um tratamento mais
agressivo nos pacientes com valores de PCT ≥ 2 ng/mL.
Conclusão
O teste semiquantitativo de PCT foi superior à dosagem
PCR como indicador de pior evolução em amostra de pacientes cirúrgicos, independente da presença, ou não de infecção.
Esta informação poderia ser útil na identificação, com um teste
a beira do leito, de pacientes com maior potencial de prognóstico desfavorável na UTI. Estudos futuros são necessários para
a validação da PCT no pós-operatório de cirurgias de grande
porte, com correlação ao seu poder de predizer o prognóstico
destes pacientes a partir da presença de resposta inflamatória
mais acentuada.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A procalcitonina
(PCT) e a proteína C reativa são proteínas de fase aguda produzidas por fatores inflamatórios e infecciosos e são utilizadas
por sua praticidade e rapidez de detecção. O objetivo do estudo
é a avaliação, entre estes indicadores, da melhor capacidade de
predizer a evolução de pacientes no pós-operatório internados
em UTI.
MÉTODO: Estudo observacional realizado de fevereiro a
março de 2004 em UTI de hospital terciário. Foram incluídos
os pacientes de pós-operatório com mais de 24 horas de internação em UTI. Teste semiquantitativo de procalcitonina foi
realizado a beira leito (Laboratório BRAHMSR).
RESULTADOS: Foram incluídos 26 pacientes no pósoperatório de cirurgias, sendo 31% de urgência e 69% eletivas.
A idade média foi de 71,5 ± 10,6 e 53% dos pacientes eram do
sexo feminino. O APACHE e SOFA médios foram, respectivamente, 19,2 ± 4,9 e 5,8 ± 2,5. Todos apresentavam dois ou
mais critérios de resposta inflamatória sistêmica e a mortalidade foram de 30,8%. Entre os sobreviventes nenhum tinha
PCT ≥ 2 ng/mL em contraste com 57,1% dos pacientes não
sobreviventes que apresentavam PCT ≥ 2 ng/mL (p = 0,02). A
média de valor da RCP foi 13 ± 6,2 entre sobreviventes e 15,4 ±
7,3 entre não sobreviventes (p = 0,34). A capacidade preditiva
pela curva ROC para a PCT e RCP foi, respectivamente, 0,835
e 0,634.
CONCLUSÕES: O teste semiquantitativo para a PCT foi
superior à RCP como preditor de pior prognóstico nesta população. Esta informação poderia ser útil, a beira leito, na identificação de pacientes em pós-operatório com maior potencial
de prognóstico desfavorável na UTI.
Unitermos: Pós-Operatório, Procalcitonina, Prognóstico,
Proteína C reativa, SRIS
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233
Hiperglicemia de Admissão e Hiperglicemia Persistente se Associam com Elevada Morbimortalidade em Pacientes Gravemente Enfermos*
Admission and Persistent Hyperglicemia in Association
with High Morbimortality in Critically Ill Patients
Luciana Coelho Sanches, Elisângela Fabiana Fernandes Sivieiro1, Adriana Carta2,
Claudinéia Vendramini2, Mariana Bucci Sanches3, Sáskia Wigman3,
Sílvia Teixeira Minhoto4, Patrícia Serrano4, Sergio Mussi Guimarães4, Suzana M. Lobo5.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: There has been growing evidence that hyperglycemic stress response is predictive of
worse outcome. Our objectives were to determine whether the presence of hyperglycemia on admission or persistent hyperglycemia were predictive of outcome in a heterogeneous population of critically ill patients.
METHODS: Prospective data were collected daily on 142 critically ill patients admitted to the ICU over a 6-month period.
Admission hyperglycemia was considered for patients presenting with serum glucose higher than 140 mg/dL. Persistent hyperglycemia was defined by the presence of more than two episodes of hyperglycemia, consecutive or not, from admission
to 96h post-admission. Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II score (APACHE II) was calculated on admission.
Outcome was measured by hospital and ICU length of stay and mortality.
RESULTS: Admission hyperglycemia and persistent hyperglycemia were present in 44% and 55% of patients, respectively.
Both conditions were associated with organ failure and increased mortality. Logistic regression demonstrated that age greater
than 60 (OR, 2.85; IC 95%, 1.02 – 7.98), SOFA maximum (OR, 7.21; IC 95%, 1.95 – 26.68) and APACHE II score (OR,
12.77; IC 95%, 1.46 – 110.2) were independent predictors of death. Presence of infection (OR, 3, 42; IC 95%, 1.28 – 9.15)
and high APACHE II (OR, 5.69; IC 95%, 1.48 -21.96) were predictive of prolonged length of stay in the ICU.
CONCLUSIONS: Persistent hyperglycemia was associated with greater morbidity and mortality rates but was not an independent predictor of mortality.
Key Words: critically ill patients, hyperglycemia, multiple organ failure, mortality. persistent hyperglycemia
P
acientes gravemente enfermos, com diferentes condições de base, frequentemente sucumbem por uma
condição comum que é a sepse e a falência de múltiplos órgãos1. Nas últimas décadas, inúmeras estratégias terapêuticas foram utilizadas nesta condição, que se relaciona
com altas taxas de mortalidade, mas poucas obtiveram sucesso2-5. Uma das estratégias bem sucedidas foi o controle intensivo da glicemia com o uso de insulina5.
A hiperglicemia durante o estresse ocorre como conse
qüência do aumento da liberação de cortisol, epinefrina, norepinefrina, bem como de glucagon e do hormônio de crescimento6-8. A produção hepática de glicose eleva-se apesar da
presença de hiperglicemia e liberação aumentada de insulina.
A resistência hepática à insulina é caracterizada por aumento
dos níveis circulantes de IGF - binding protein –1 (IGFBP-1)9.
Soma-se ainda o fato de que durante a resposta inflamatória,
mediadores como a Interleucina-1 (IL-1) e o fator de necrose
tumoral - α (TNF) alteram a homeostasia da glicose, seja estimulando a secreção de hormônios contra-regulatórios, ou
alterando a função dos receptores de insulina10-12.
Em pacientes admitidos na sala de emergência, os níveis
séricos elevados de glicemia correlacionam-se com maior
mortalidade13. A presença de hiperglicemia associa-se a um
pior prognóstico em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM), trauma e acidente vascular encefálico (AVE)14-22.
O objetivo primário deste estudo foi avaliar a correlação entre
a presença de hiperglicemia na admissão e/ou hiperglicemia
persistente e morbimortalidade em população heterogênea
de pacientes gravemente enfermos.
Método
Estudo prospectivo e observacional que incluiu 142 de um
total de 350 pacientes admitidos consecutivamente em Unidade de Terapia Intensiva adulto (24 leitos) clínico-cirúrgica
(exceto cirurgia cardíaca), no período de setembro de 2003 a
fevereiro de 2004. Foram excluídos os pacientes com tempo de
permanência na UTI menor do que 48h ou com expectativa de
1. Médico Residente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Base da FAMERP
2. Enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Base da FAMERP
3. Enfermeira Residente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Base da FAMERP
4. Médico Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Base da FAMERP
5. Coordenadora da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Base e da Residência Médica em Terapia Intensiva da Faculdade de Medicina
de São José do Rio Preto (FAMERP), Professora Adjunta da Disciplina de Clínica Médica da FAMERP.
*Recebido da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Base – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do
Rio Preto, SP.
Apresentado em 18 de agosto de 2005 – Aceito para publicação em 21 de novembro de 2005
Endereço para correspondência: Prof. Dra. Suzana Lobo – Av. Brigadeiro Faria Lima, 5544 – Hospital de Base 7° andar – 15090-000 São José do
Rio Preto, SP – E-mail: [email protected] – [email protected]
234
vida de menos de 30 dias (203 pacientes) e os pacientes com casos suspeitos ou comprovados de cetoacidose diabética (cinco
pacientes). Devido ao caráter observacional do estudo não foi
solicitada a aprovação do Comitê de Ética da instituição.
As medidas de glicemia realizadas no momento da admissão, 24 e 48 horas depois da internação na UTI e a cada dois
dias, até o 14º dia foram avaliadas. As amostras de sangue venoso ou arterial foram coletadas diariamente às 06:00 h como
parte da rotina do serviço para as medidas da glicemia (método
enzimático - colorimétrico, Dimension RXL, Dade-Behring).
Hiperglicemia na admissão (HA) foi considerada nos pacientes
com concentrações séricas de glicose maiores do que 140 mg/dL
no dia da admissão na UTI. Este valor de glicemia foi escolhido
por ter sido aquele recomendado pela campanha Sobrevivendo à Sepse23. Hiperglicemia persistente (HP) foi considerada na
presença de duas medidas de glicemia superiores a 140 mg/dL,
consecutivas ou não, nas primeiras 96h de admissão.
Foram avaliados os dados demográficos, categoria clínica
ou cirúrgica, presença de infecção, de falências orgânicas e
o escore APACHE II24. Falências orgânicas foram avaliadas
com o uso do SOFA escore (Sequencial Organ Failure Assesment) e consideradas na presença de valores de SOFA ≥ 3 25.
Falência de múltiplos órgãos foi considerada na presença de
falência de dois ou mais órgãos.
A análise estatística foi realizada usando Statsoft Inc.
Statistic e minitab statistical software. Na análise univariada foi usado o teste t de Student para as variáveis contínuas
e o teste Exato de Fisher para as variáveis qualitativas. As
seguintes variáveis foram avaliadas: APACHE II > 25, idade
> 60 anos, presença de infecção, SOFA total na admissão,
SOFA máximo, hiperglicemia na admissão, hiperglicemia no
dia 2, hiperglicemia no dia 4 e hiperglicemia persistente. Dentre essas variáveis, as que apresentaram valores de p inferiores a 0,2 foram avaliadas na análise multivariada, com o uso
de regressão logística, para estimar probabilidade de estadia
hospitalar prolongada ou morte na UTI. A sobrevida foi estimada pelo método de Kaplan-Meier e comparada entre os
grupos com o teste de log-rank. Para todos os testes, p < 0,05
foi considerado estatisticamente significativo.
tes cirúrgicos. As principais categorias diagnósticas foram pósoperatório (37%), trauma (12%), acidente vascular encefálico
(12%), sepse (11%) e pneumonia grave (7%). Hiperglicemia nas
primeiras 96h da admissão ocorreu em 58,5% dos pacientes.
Hiperglicemia de admissão e hiperglicemia prolongada ocorreram em 44% e 55% dos pacientes, respectivamente. Os valores
do escore APACHE II foram significativamente mais elevados
em pacientes com HA (18,8 ± 8,0) e HP (17,3 ± 7,8) do que em
pacientes sem hiperglicemia (14,0 ± 6,3) (Tabela 1).
A análise de regressão logística demonstrou que a presença de infecção (OR, 3,42; IC 95%, 1,28 – 9,15; p=0,014) e o
APACHE II > 25 (OR, 5,69; IC 95%, 1,48-21,96; p=0,012)
foram preditores independentes de estadia prolongada na
UTI. As variáveis independentemente associadas com óbito
foram a idade maior do que 60 anos (OR, 2,85; IC 95%, 1,02
– 7, 98; p=0,045), o SOFA máximo >14 (OR, 7,21; IC 95%,
1,95 – 26,68; p=0,003) e o APACHE II > 25(OR, 12,77; IC
95%, 1,46 – 110,2; p = 0,021).
As taxas de mortalidade foram 38%, 63% e 71% para os
grupos sem hiperglicemia, com HA e HP, respectivamente.
Como demonstrado nas curvas de Kaplan-Meyer, a mortalidade foi mais elevada em pacientes com HA (Figura 1) e com
HP (Figura 2), em comparação com pacientes que não apresentavam estas condições (valores de p = 0.073 e p = 0,00004
para HA e HP, respectivamente). A figura 3 ilustra o perfil
glicêmico em pacientes sobreviventes e não sobreviventes.
Discussão
Figura 1 – Curva
de Sobrevida em Pacientes
com Hiperglicemia de Admissão
Resultados
Os dados demográficos dos pacientes estão demonstrados
na tabela 1. Foram avaliados 57 pacientes clínicos e 85 pacienTabela 1 – Dados Demográficos.
Pacientes (%)
Idade (anos)
Pacientes com
FMO (%)
APACHE II escore
SOFA admissão
SOFA máximo
Estadia UTI (dias)
Estadia no hospital
(dias)
Mortalidade (%)
Sem
Hiperglicemia
41,5
53,8 ± 20
69
Hiperglicemia
de Admissão
44,4
58,6 ± 17,9
82
Hiperglicemia
Persistente
43,7
59,9 ± 16,9
80
14,0 ± 6,3
8,4 ± 4,0
10,0 ± 4,2
11 ± 13
22 ± 20
18,8 ± 8,0 *
8,9 ± 4,6
10,6 ± 4,4
16 ± 12
27 ± 29
17,3 ± 7,8*
9,3 ± 4,4
11,0 ± 4,3
16 ± 18
28 ± 29
38
63*
71*
Figura 2 – Curva de Sobrevida em Pacientes
com Hiperglicemia Persistente
SOFA (Sequencial Organ Failure Assesment)
* p< 0,05 versus sem hiperglicemia.
235
Glicemia (mg/dL)
Figura 3 – Perfil Glicêmico em Pacientes
Sobreviventes e não Sobreviventes.
Sobreviventes
Não Sobreviventes
Dias
A hiperglicemia é uma alteração extremamente comum
em pacientes gravemente enfermos e faz parte da resposta
metabólica do organismo ao estresse. Em nosso estudo a
presença de hiperglicemia persistente correlacionou-se com
significativa maior mortalidade. Neste grupo heterogêneo de
pacientes gravemente enfermos admitidos em UTI de alta
complexidade observamos uma alta prevalência de hiperglicemia nas primeiras 96h de internação na UTI (58,5%) e uma
correlação entre a presença de hiperglicemia na admissão ou
de hiperglicemia persistente com morbidade e mortalidade
hospitalar. Contudo, nem a presença de hiperglicemia na
admissão nem a sua persistência foram preditores independentes de estadia prolongada no hospital ou morte; quando
controladas para presença de infecção, falências orgânicas e
o escore APACHE II.
Em estudos similares, níveis glicêmicos superiores a 200
mg/dL estão associados, independentemente da gravidade da
lesão, com maiores taxas de infecção e de mortalidade em pacientes com trauma26. A presença de glicemia elevada na admissão hospitalar foi descrita como fator preditivo independente de prognóstico após IAM14. Hiperglicemia prolongada
foi relatada como fator independente associado à expansão
da área de infarto cerebral e complicações no período pósAVE e preditiva de maior permanência em ventilação mecânica e no hospital, e taxas de infecção e morte em pacientes
politraumatizados27,28.
Algumas particularidades e limitações do presente estudo podem ter contribuído com esses resultados. Inicialmente, a heterogeneidade da população avaliada pode ter
influenciado nos resultados, dificultando sua comparação
com os estudos realizados em grupos homogêneos de pacientes14, 26-28. A presença ou persistência de hiperglicemia
pode ainda ser conseqüência do uso de catecolaminas, nutrição parenteral ou de corticosteróides, variáveis que não
foram consideradas na análise. O ponto de corte de 140
mg/dL foi maior do que o recomendado em estudos que
mostraram os benefícios de um controle rigoroso da glicemia, com manutenção de níveis inferiores a 110mg/dL5. O
pequeno tamanho da amostra não permitiu que o impacto
de níveis intermediários de glicemia na mortalidade fosse
avaliado. Além disso, a análise de regressão logística com-
236
parou a presença de HP e HA com variáveis especialmente
designadas para avaliar gravidade, como o APACHE II e o
SOFA escore. Também deve ser considerado o fato de que
o desenho do estudo não permite uma conclusão final, uma
vez que não avaliou o nível de controle da glicemia a que
foram submetidos os pacientes assim como não analisou o
painel completo de potenciais variáveis passíveis de interferir com estadia hospitalar e morte.
Embora a relação entre a hiperglicemia e a lesão celular
tenha sido relatada em vários estudos, os mecanismos responsáveis pela maior mortalidade em pacientes com hiperglicemia não controlada podem estar relacionados a mecanismo de inflamação e de coagulação. A glicose é um poderoso
mediador pró-inflamatório29. A hiperglicemia interfere com
os níveis de interleucina- 8, um potente fator de quimiotaxia para neutrófilos, tem efeitos pró-coagulantes e aumenta
o estresse oxidativo resultante da peroxidação lipídica30-33. A
glicose também pode interferir nos níveis de óxido nítrico,
causando reatividade vascular anormal e má perfusão orgânica33-35. A resposta in vitro dos neutrófilos estimulados por
mediadores inflamatórios é inversamente proporcional ao
controle glicêmico36-37.
Por outro lado, a insulina utilizada no controle da glicemia tem efeitos antiinflamatórios. A diminuição na liberação
de espécies reativas de oxigênio e a queda nos níveis séricos de
moléculas de adesão como o ICAM 1 e do inibidor do fator
ativador do plasminogênio-1 (PAI-1), foram relatados como
efeitos da insulina. A insulina também detém efeitos antitrombóticos e fibrinolíticos e aumenta a liberação de óxido
nítrico pelo endotélio através da ação sobre a enzima óxido
nítrico sintetase (NOS)32.
Pacientes gravemente enfermos frequentemente apresentam hiperglicemia persistente. É provável que a hiperglicemia perpetue a resposta inflamatória e interfira com
os mecanismos de coagulação resultando em falências
orgânicas32. Em pacientes cirúrgicos com hiperglicemia
ocorrem alterações na estrutura mitocondrial e na função
dos seus complexos oxidativos38. De maior importância foi
o achado de que estas alterações foram minimizadas com
o tratamento intensivo com insulina e a manutenção de
níveis de glicemia entre 80 e 110 mg/dL38. Hiperglicemia
durante a internação na UTI relacionou-se também com
aumento das taxas de infecção em pacientes cirúrgicos39.
Em um grande estudo prospectivo e controlado realizado
em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca Van
den Berghe e col., demonstraram que a utilização de um
rigoroso controle da glicemia em limites de 80 a 110 mg/dL
foi capaz de reduzir a incidência de bacteremia em 46%, as
taxas de insuficiência renal aguda em 41% a e mortalidade
hospitalar em 34% em pacientes5. A prevalência da polineuropatia do doente grave também foi significativamente
reduzida com o controle rigoroso da glicemia40. Estes dados sugerem até o momento que pacientes cirúrgicos devem ter seus níveis de glicemia controlados durante a fase
crítica de sua doença.
A utilização de um protocolo de controle glicêmico na
UTI é uma medida simples e de baixo custo, com grande impacto. O presente estudo demonstra que a população da UTI
que pode se beneficiar de tal protocolo é ampla e de alto risco
de morbidade e mortalidade.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Há evidências crescentes de que a resposta hiperglicêmica ao stress é preditiva
de piores resultados. Nosso objetivo foi avaliar a correlação
entre a presença de hiperglicemia na admissão e/ou hiperglicemia persistente e morbimortalidade em uma população heterogênea de pacientes gravemente enfermos.
MÉTODO: Os dados foram prospectivamente coletados
diariamente em 142 pacientes com estadia na UTI maior do
que 48h. Hiperglicemia de admissão foi considerada na presença de um nível sérico de glicose > 140 mg/dL na admissão
da UTI. Hiperglicemia prolongada foi definida como presença de dois ou mais episódios de hiperglicemia, consecutivos
ou não, a partir da admissão até o 14º dia de internação. O
tempo de estadia na UTI e no hospital e as taxas de mortalidade hospitalar foram usados com medidas de evolução.
RESULTADOS: A hiperglicemia de admissão (HA) e hiperglicemia prolongada (HP) estiveram presentes em 44% e
55% dos pacientes, respectivamente. O APACHE II foi significativamente mais elevado na HA (18,8 ± 8,0) e HP (17,3
± 7,8) do que na ausência de hiperglicemia (14,0 ± 6,3) (p <
0,05 para ambos). A analise de regressão logística mostrou
que a presença de infecção (OR, 3,42; IC 95%, 1,28 – 9,15) e
o valor de APACHE II > 25 (OR, 5,69; IC 95%, 1,48-21,96)
foram fatores preditivos de estadia prolongada na UTI. As
variáveis independentemente associadas com óbito foram a
idade maior do que 60 anos (OR, 2,85; IC 95%, 1,02 – 7, 98),
o SOFA máximo >14 (OR, 7,21; IC 95%, 1,95 – 26,68) e o
APACHE II > 25(OR, 12,77; IC 95%, 1,46 – 110,2). Pacientes
hiperglicêmicos à admissão e durante a internação apresentaram mais falências orgânicas e maior mortalidade.
CONCLUSÕES: A hiperglicemia persistente associou-se
a maiores taxas de morbidade e mortalidade, contudo não foi
um preditor independente de mortalidade.
Unitermos: falência múltipla de órgãos, hiperglicemia, hiperglicemia persistente, mortalidade, pacientes críticos
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237
Análise Comparativa entre os Pesos Corpóreos Estimados e os Medidos obtidos de Pacientes em Estado Crítico*
Comparative Analysis between Estimated and Measured Body Weight in Critically ill Patients.
Jaciara Machado Viana1, Maria Auxiliadora Martins2, Antonio Dorival Campos3, Aníbal Basile-Filho4
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The anthropometry was developed at the 19th century for the quantification of differences in the body weight (BW) and its determinants. The objective of the present study was to compare the direct measurement of BW with a portable scale to that estimated visually in critically ill patients, selected according to age range.
METHODS: Seventy-four patients (34 males and 40 females) were studied prospectively, and 31 of them were 60 years old
or older. At admission, the patient was weighted with a portable scale and BW was then estimated visually by 10 staff persons
chosen randomly. The mean estimated BW was compared to the measured one. The patients were divided into two groups
according to age, i.e., less than 60 years old (GI) and 60 year old or older (GII).
RESULTS: There were no statistically differences in BW and REE (measured x estimated) considering all patients (n = 74), but
BW was underestimated in 35 and overestimated in 38, with a significantly greater error for the underestimation (p < 0.05).
The GI consisted of 43 patients, and BW and resting energy expenditure (REE) were underestimated in 55.8% of them (n =
24) and overestimated in 41.9% (n = 18), with a significant difference (p < 0.05) in both situations compared to the measured BW and REE. In only patient (2.3%) the estimated BW was equal to that measured. The GII consisted of 31 patients
and BW and REE were underestimated in 35.5 of them (n = 11), a result considered to be significant (p < 0.05). The BW and
REE were overestimated in 64.5 % (n = 20) of the patients in this group, a result also considered to significant (p < 0.05). In
this group, the measured BW and REE were not found to be equal to the estimated values in any patient.
CONCLUSIONS: There were no significant differences between estimated and measured BW and REE in all patients. The
statistical differences showed in cases of under or overestimation was not clinically important, considering that these differences still remained in the normal range.
Key Words: body weight, ICU setting, resting energy expenditure
A
antropometria corresponde à técnica de mensuração
do corpo humano ou de suas várias partes. Este método foi desenvolvido no final do século XIX, com
a utilização de aparelhos simples de medição para quantificar
diferenças na forma humana. Um dos laboratórios mais ativos
nessa área foi o de Francis Galton, um dos fundadores da biometria. Durante as últimas décadas do século XIX, Galton colecionou dados antropométricos de aproximadamente 17.000
indivíduos1. A era moderna da antropometria nutricional começou com estudos desenvolvidos durante a Primeira Guerra
Mundial, por Matiegkal2. O interesse desse pesquisador, pela
eficiência física dos soldados, conduziu-o a desenvolver métodos de subdivisão do corpo humano em músculos, gordura e
osso. As técnicas antropométricas são agora amplamente usadas em muitas áreas da pesquisa biológica moderna. A finalidade dessas medidas é identificar a quantidade e distribuição
dos principais determinantes do peso corpóreo.
O conhecimento exato do peso corpóreo e da estatura dos
pacientes em estado crítico pode ser importante, durante o
seu tratamento clínico. Entretanto nota-se que, atualmente, a
maioria desses serviços não realiza a pesagem e nem a medida
direta da estatura durante a internação de pacientes admitidos nas UTI3. O uso de uma balança portátil à beira do
leito na UTI para medida do peso corpóreo é limitado, sendo
atribuído a pouca praticidade do método por serem considerados setores de atendimento de urgências e emergências,
ou à falta de recursos financeiros para obter o equipamento
adequado4. A maior parte dos profissionais médicos e não
médicos realiza a estimativa visual do peso corpóreo e da estatura de seus pacientes admitidos nas UTI5.
Geralmente, os pacientes em estado críticos admitidos na
UTI estão sob ventilação mecânica, onde apresentam períodos de instabilidade hemodinâmica, distúrbios hidroeletrolíticos graves, necessitando de sedação contínua, drogas vasoativas, antibioticoterapia e monitorização hemodinâmica com
cateter de Swan-Ganz, que fornecem algumas variáveis cujos
cálculos são realizados de acordo com a superfície corpórea
do paciente. A maioria das doses das medicações utilizadas
no tratamento desses pacientes internados precisa ser calculada e reajustada de acordo com o peso corpóreo real. Vários
estudos evidenciaram uma imprecisão na estimativa visual
do peso corpóreo e da estatura, havendo tendência de uma
maneira geral à subestimação do peso e superestimação da
estatura em ambos os sexos6.
O objetivo do presente estudo foi comparar a medida direta do peso corpóreo, obtido por intermédio de uma balança
1. Médica Assistente e Pós-Graduanda da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP – USP.
2. Supervisora de Equipe Médica e Doutora da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP – USP.
3. Professor Associado do Departamento de Medicina Social (Estatística Médica) da FMRP – USP.
4. Professor Associado e Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP – USP.
*Dissertação de Mestrado realizada na Disciplina de Terapia Intensiva (Centro de Terapia Intensiva da Unidade de Emergência e Campus – Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto) do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo (FMRP – USP), Ribeirão Preto, SP
• Projeto de pesquisa financiado pela FAPESP (99/07266-7).
Apresentado em 16 de maio de 2005 – Aceito para publicação em 06 de outubro de 2005
Endereço para correspondência: Av. Bandeirantes, 3900 – 14049-900 Ribeirão Preto, SP – Fone: (16) 602-2439 – E-mail: [email protected]
238
portátil, com a estimada visualmente em pacientes em estado
crítico, estratificados de acordo com a faixa etária.
MÉTODO
Foi realizado um estudo prospectivo aleatório realizado
na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de pacientes adultos
do Campus do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto do Estado de São Paulo – HCRPUSP no período de 06 de maio a 24 de dezembro de 2002. O
presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição. A análise envolveu 74 pacientes de ambos os sexos (34
do sexo masculino e 40 do sexo feminino), com diagnósticos
diversos de internação na UTI. Trinta e um pacientes (18 do
sexo masculino e 13 do sexo feminino), tinham idade igual ou
superior a 60 anos.
Foram incluídos os pacientes que tiveram o peso corpóreo
e a estatura medida diretamente no momento da admissão na
UTI, durante o período da pesquisa. Deve-se salientar que
a medida do peso corpóreo é rotineira, em algum momento
da internação do paciente na UTI. Os critérios de exclusão
foram pacientes que por algum motivo não foram pesados
imediatamente no momento da admissão, impossibilidade de
dividir a pesquisa do peso corpóreo estimado nas primeiras
horas da internação na UTI, gestante, paciente com tala gessada ou gesso ortopédico, conhecimento prévio do peso corpóreo medido do paciente pela equipe da UTI, comunicação
interpessoal que influenciasse no valor do peso corpóreo estimado e recusa do paciente ou responsável. Todos pacientes
foram estratificados na admissão na UTI de acordo com o
índice de gravidade APACHE II7. A computação do sistema
APACHE II e a porcentagem do risco de óbito foram efetuada em planilhas do programa Word XP 2003 (Microsoft
Office, Microsoft Co. EUA).
No momento da admissão na UTI, o paciente era pesado, à beira do leito, através de uma balança portátil, digital
(Slingscale 2002, Instrucom/Hill-Rom series, Hillenbrand
Industries, EUA). A medida direta do peso corpóreo era
realizada pela enfermeira de plantão na UTI ou pelo auxiliar de enfermagem responsável pelo paciente. A balança portátil era erguida através de uma manivela manual até
suspender totalmente o paciente para fora do leito, sendo
calibrada automaticamente antes de cada medida (Figura
Figura 1 – Visão Panorâmica da Balança Digital Portátil.
1). Todos os pacientes vestiam apenas a roupa padronizada do hospital durante a pesagem, para que não houvesse
interferência no valor do peso corpóreo. Em seguida, era
realizada a pesquisa do peso corpóreo estimado visualmente. Para cada paciente, participaram 10 pessoas da equipe
médica e/ou da enfermagem, escolhidos de maneira aleatória, que escreviam de forma sigilosa dentro de um envelope
peso corpóreo estimado visualmente. Esses envelopes eram
abertos por outra pessoa, também escolhida aleatoriamente, que em seguida calculava a média dos 10 valores estimados para cada paciente, cujo resultado correspondia ao
peso corpóreo estimado. Se, no momento da pesquisa do
peso corpóreo estimado, estivesse presente um profissional médico e/ou da enfermagem de outra área do hospital,
era permitida sua participação com o intuito de tornar a
amostra mais aleatória possível. A estatura foi medida diretamente nos 74 pacientes incluídos na pesquisa, através
de uma trena milimetrada, posicionada adequadamente
por duas pessoas, tendo como parâmetros de referências à
região apical do crânio e o calcâneo, com o paciente sempre na posição supina.
Durante a pesquisa foram avaliadas algumas medicações utilizadas pelos pacientes, cujas doses necessitaram ser
calculadas e reajustadas de acordo com o peso corpóreo,
tais como, midazolam, citrato de fentanil, noradrenalina e
amicacina. O cálculo da dose desses medicamentos foi medido tanto para a média resultante dos 10 valores do peso
corpóreo estimado para cada paciente, como para o peso
corpóreo medido diretamente através da balança portátil.
Enquanto o paciente estivesse fazendo uso dessas medicações, era conferido, freqüentemente, durante o dia se suas
doses sofriam variações, sendo calculada a dose média diária utilizada. A dose dessas medicações, calculada de acordo com o peso corpóreo estimado, era comparada com a
dose calculada pelo peso corpóreo medido de cada paciente.
Além disso, baseado nas medicações que necessitaram de
ajustes pelo peso corpóreo do paciente, foi realizado uma
avaliação pontual de custo financeiro durante a internação
na UTI.
O gasto energético de repouso (GERH-B) foi calculado
através da equação de Harris-Benedict8 para cada paciente, homens e mulheres. Os pacientes foram classificados em
grupos de acordo com a idade (idade inferior a 60 anos ou
igual ou superior a 60 anos) e, ainda, de acordo com o peso
corpóreo estimado.
A análise estatística inicial baseou-se no método de
Kolmogorov-Smirnov para verificar se as amostras eram
provenientes de uma distribuição normal ou Gaussiana.
Em seguida, foram utilizadas medidas descritivas de posição e variabilidade das amostras, expressas em médias e
desvios-padrão. Ainda, foi levado em consideração o teste
t de Student pareado para médias de duas populações correlacionadas, cujos resultados foram considerados estatisticamente significativos às comparações com valores de p
< 0,05. Finalmente, foram realizadas comparações dos dados, através do método de avaliação de concordância entre
duas medidas clínicas de Bland e Altman9. Considerou-se
o intervalo de análise em ± 1,96 DP, a fim de se verificar
se os dois procedimentos de medição (estimado e medido)
eram intercambiáveis do ponto de vista estatístico e/ou clí-
239
Foram avaliados prospectivamente 74 pacientes, sendo
34 do sexo masculino (45,9%) e 40 do sexo feminino (54,1%),
com idade média de 51,3 ± 21,2 anos. Trinta e um pacientes
(41,8%) tinham idade igual ou superior a 60 anos, com idade
média de 72,6 ± 7,5 anos (18 do sexo masculino - 58% e 13
do sexo feminino - 42%). A idade média dos pacientes com
menos de 60 anos (n = 43) foi de 36 ± 12,9 anos, sendo 16
do sexo masculino (37,8%) e 43 do sexo feminino (62,8%).
O APACHE II médio de todos os casos, no primeiro dia de
internação na UTI, foi de 23,9 ± 9,2 e o risco de óbito foi de
47,6 ± 27%. O choque séptico foi o principal diagnóstico de
internação na UTI (37,8%; n = 28) nos pacientes envolvidos
na pesquisa, sendo a pneumonia nosocomial a causa mais
freqüente. Dos 74 pacientes incluídos na pesquisa 47,2% (n
= 35) evoluíram para óbito. A estatura média aferida nos
74 pacientes foi de 163,9 ± 8,4 cm. No grupo de pacientes
com idade igual ou superior a 60 anos e naqueles com idade
inferior a 60 anos, a estatura média foi de 165,2 ± 7,4 cm e
162,9 ± 9,1 cm, respectivamente.
Peso Corpóreo e Gasto Energético
de Repouso (GER) Medido e Estimado
O peso corpóreo medido médio dos 74 pacientes obtido
por meio da balança portátil foi de 76,3 ± 21 kg. Nos pacientes com idade igual ou superior a 60 anos, o peso corpóreo medido médio foi de 72 ± 18,6 kg. Naqueles com idade
inferior a 60 anos esse valor foi de 79,3 ± 22,2 kg. O peso
corpóreo estimado médio dos 74 pacientes do estudo foi de
75,3 ± 18,4 kg. Nos pacientes com idade igual ou superior a
60 anos o peso corpóreo estimado médio foi de 70,7 ± 11,6
kg, e 77,5 ± 21,4 kg naqueles com idade inferior a 60 anos.
O GER médio, calculado a partir do peso corpóreo medido,
dos 74 pacientes incluídos nesse estudo, foi de 1917,08 ±
316,25 kcal.d-1, e o estimado foi de 1505,22 ± 284,39 kcal.
d-1. Nos pacientes com idade igual ou superior a 60 anos,
esses valores situaram-se em 1351,59 ± 248,02 (medido) e
1354,45 ± 187,17 (estimado) kcal.d-1, e naqueles com idade
inferior a 60 anos, 1636,38 ± 308,41 (medido) e 1613,91 ±
295,42 (estimado) kcal.d-1 (Tabela 1). As figuras 2 e 3 representam os valores de peso corpóreo e o gasto energético
de repouso (GER) estimado versus real, em kg e kcal.d-1,
respectivamente, obtidos na casuística total (n = 74), com
média ± 1,96 DP (15,33) e média – 1,96 DP (-13,30). Não
foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre os dois métodos de avaliação, para as duas variáveis citadas (peso real versus estimado, p = 0,24; GER real versus
estimado, p = 0,10).
Conforme pode ser visualizado na tabela 2, do total
de 74 pacientes, 35 (47,2%) tiveram seus pesos corpóreos
e GER médios subestimados, sendo esse dado considerado
significativo do ponto de vista estatístico (p < 0,05) quando
comparado com os pesos corpóreos e os GER medidos dos
240
Pacientes
Casuística total (n = 74)
Idade ≥ 60 anos (n = 31)
Idade < 60 anos (n = 43)
Pacientes
Casuística total (n = 74)
Peso Corpóreo
Medido (kg)
76,3 ± 21,0
72,0 ± 18,6
79,3 ± 22,2
GER Medido
(kcal.d-1)
1917 ± 316
1351 ± 248
1636 ± 308
Peso Corpóreo
Estimado (kg)
75,3 ± 18,4
70,7 ± 11,6
77,5 ± 21,4
GER Estima do
(kcal.d-1)
1505 ± 285
1354 ± 187
1614 ± 295
Valores expressos em Média ± DP
GER = Gasto energético de repouso (valores arredondados expressos em kcal.d-1).
Figura 2 – Diferença versus Média dos Pares dos Pesos Estimado
e Real (em kg), de todos os Pacientes do Estudo (n=74). Valores
distribuídos em ±1,96 desvios-padrão (linhas superior e inferior).
Diferença dos Pares
Peso Real - Estimado (kg)
RESULTADOS
Tabela 1 – Pesos Corpóreos Medidos e Estimados na Casuística Total (n = 74), com Idade igual ou Superior a 60 anos (n = 31) e Inferior a 60 anos (n = 43).
Peso Médio dos Pares (kg)
Figura 3 – Diferença versus Média dos GER (gastos energéticos de repouso) Reais e Estimados (em kcal.d-1), de todos os Pacientes do Estudo (n=74). Valores distribuídos em ±1,96 desvios-padrão (linhas superior e inferior).
GER Real-Estimado (kcal.d-1)
nico. As figuras representam as diferenças dos pares real (ou
medido)-estimado versus a média dos pares. As observações
das medições sub ou superestimadas não estão graficamente
representadas.
GER Médio dos Pares (kcal.d-1)
pacientes correspondentes. As médias dos pesos corpóreos
e dos gastos energéticos de repouso subestimados foram
77,85 ± 15 kg e 1580,13 ± 261,60 kcal.d-1, respectivamente,
sendo que as médias dos pesos corpóreos e dos GER medidos, nesse grupo de pacientes, foram de 88,95 ± 18,20 kg e
1661,47 ± 284,55 kcal.d-1, respectivamente.
Tabela 2 – Comparação dos Valores do Peso Corpóreo e do Gasto Energético de Repouso Medidos dos Pacientes que Tiveram esses Valores, Sub ou Superestimados, na Avaliação Visual pela Equipe da UTI.
Pacientes Casuística (n = 35)
Pacientes
Casuística (n = 35)
PC Medido
88,95 ± 18,20
85,44 ± 23,37
84,72 ± 15,87
GER medido
1661 ± 284
1505 ± 314
1732 ± 252
PC Subestimado
77,85 ± 15,0
77,09 ± 16,59
78,20 ± 14,58
GER estimado
1580 ± 261
1413 ± 243
1656 ± 236
Pacientes
Pacientes
PC Medido
68,76 ± 20,76
64,95 ± 10,24
73,20 ± 27,90
GER medido
1386 ± 288
1258 ± 162
1513 ± 354
PC Subestimado
73,35 ± 21,11
69,42 ± 9,55
77,74 ± 27,90
GER estimado
1423 ± 294
1316 ± 150
1567 ± 364
PC = Peso corpóreo (em kg); GER = Gasto energético de repouso (valores arredondados expressos em kcal.d-1).
Pacientes com Idade Igual
ou Superior a 60 Anos
Dos 31 pacientes que pertenciam a esse grupo, 35,5% (n =
11) apresentaram seus pesos corpóreos e os GER subestimados,
sendo esse resultado considerado significativo do ponto de vista
estatístico (p = 0,0057) quando comparado com os pesos corpóreos e os GER medidos dos respectivos pacientes, que foram de
85,44 ± 23,77 kg e 1505,46 ± 314,12 kcal.d-1. A média dos pesos
corpóreos e dos GER subestimados foram de 77,09 ± 16,59 kg
e 1413,75 ± 243,38 kcal.d-1, respectivamente. As figuras 4 e 5 re-
Figura 4 – Diferença versus média dos Pares dos Pesos Estimado e Real (em kg), de Pacientes com Idade Igual ou Superior a 60 Anos (n=31). Valores distribuídos em ±1,96 desvios-padrão (linhas superior e inferior).
presentam os valores de peso corpóreo e o gasto energético de
repouso (GER) estimado versus real, em kg e kcal.d-1, respectivamente, obtidos nesse grupo de pacientes (n = 31), com média
+ 1,96 DP (15,93) e média – 1,96 DP (-15,77). Não foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre os dois métodos
de avaliação, para as duas variáveis citadas (peso real versus estimado, p = 0,08; GER real versus estimado, p = 0,06).
Pacientes com Idade Inferior a 60 anos
Do total de 74 pacientes, 58,1% (n = 43) tinham idade
inferior a 60 anos. Nesse grupo, os pesos corpóreos e os GER
foram subestimados em 24 pacientes (55,8%), sendo considerado um resultado significativo do ponto de vista estatístico
(p < 0,05) quando comparado com os pesos corpóreos e os
GER medidos dos respectivos pacientes. Apenas um paciente
(2,3%) teve o peso corpóreo e o GER medido igual ao peso
corpóreo e ao GER estimado. As médias dos pesos corpóreos
GER subestimados foram de 78,20 ± 14,58 kg e 1656,39 ±
236,85 kcal.d-1, respectivamente. As médias dos pesos corpóreos e dos GER medidos foram de 84,72 ± 15,87 kg e 1732,69
± 252,58 kcal.d-1, respectivamente. As figuras 6 e 7 representam os valores de peso corpóreo e o gasto energético de repouso (GER) estimado x real, em kg e kcal.d-1, respectivamente, obtidos nesse grupo de pacientes (n = 43), com média
+ 1,96 DP (14,76) e média – 1,96 DP (-11,15). Não foram
encontradas diferenças estatísticas significantes entre os dois
métodos de avaliação, para as duas variáveis citadas (peso
real x estimado, p = 0,96; GER real x estimado, p = 0,77).
Figura 6 – Diferença versus Média dos Pares dos Pesos Estimado e Real (em kg), de Pacientes com Idade Inferior a 60 Anos (n=43). Valores distribuídos em ±1,96 desvios-padrão (linhas superior e inferior).
Figura 5 – Diferença versus Média dos Pares dos GER Reais e Estimados (em kcal.d-1), de Pacientes com Idade Igual ou Superior a 60 Anos (n=31). Valores distribuídos em ±1,96 desvios-padrão (linhas superior e inferior).
241
Figura 7. Diferença versus Média dos Pares dos
GER Reais e Estimados (em kcal.d-1), de Pacientes
com Idade Inferior a 60 Anos (n=43). Valores distribuídos
em ±1,96 desvios-padrão (linhas superior e inferior).
Catecolaminas Vasoativas A noradrenalina foi administrada em 43,2% dos pacientes
(n = 32). De acordo com o peso corpóreo estimado, sua dose
foi subestimada em 53,1% (n = 17) e superestimada em 43,7%
dos pacientes (n = 14). Em apenas 3,2% dos pacientes (n = 1) a
dose média de acordo com o peso corpóreo medido seria igual
à estimada. A dose utilizada dessa medicação pelos pacientes envolvidos na pesquisa variou de 0,05 a 4,5 µg.kg-1. min-1.
Utilizando-se os pesos corpóreos medidos e os estimados dos
pacientes que utilizaram a noradrenalina, observou-se que os
gastos foram de R$15.359,00 e R$14.938,35, respectivamente.
Antibioticoterapia
Pesos Corpóreos e GER Médios Superestimados
Os pesos corpóreos e os gastos energéticos médios foram superestimados em 38 pacientes (51,3%), sendo esse
dado considerado significativo do ponto de vista estatístico (p < 0,05) quando comparados com os pesos corpóreos e os GER medidos dos pacientes correspondentes. As
médias dos pesos corpóreos e dos GER superestimados
foram de 73,35 ± 21,11 kg e 1423,44 ± 294,79 kcal.d-1, respectivamente. As médias dos pesos corpóreos e dos GER
medidos foram de 68,76 ± 20,76 e 1386,55 ± 288,27 kcal.
d-1, respectivamente.
Pacientes com Idade Inferior a 60 Anos
Nesse grupo 41,9% (n = 18) apresentaram os pesos corpóreos e os gastos energéticos médios superestimados, sendo esse dado considerado estatisticamente significativo (p <
0,05), quando comparado com os pesos corpóreos e com os
gastos energéticos médios dos respectivos pacientes. As médias dos pesos corpóreos e dos gastos energéticos superestimados foram 77,7 ± 27,9 kg e 1567,22 ± 364,67 kcal.d-1,
respectivamente. As médias dos pesos corpóreos e dos GER
medidos foram 73,2 ± 27,9 kg e 1513,68 ± 354,25 kcal.d-1 ,
respectivamente.
Pacientes com Idade Igual
ou Superior a 60 Anos Dos pacientes com idade superior a 60 anos, 64,6% (n =
20) apresentaram seus pesos corpóreos e seus gastos energéticos médios superestimados, sendo considerado um resultado
significativo (p < 0,05) quando comparado com os seus pesos
corpóreos e os gastos energéticos medidos. As médias dos pesos corpóreos e dos GER superestimados foram 69,42 ± 9,55
kg e 1316,5 ± 150,25 kcal.d-1, respectivamente, enquanto que
os medidos foram de 64,95 ± 10,24 kg e 1258,12 ± 162,98
kcal.d-1. Com relação a todos os pesos corpóreos subestimados (n = 35) e superestimados (n = 38), observou-se um erro
maior durante a subestimação, sendo esse dado estatisticamente significante (p < 0,05).
242
A amicacina foi utilizada em 35,1% dos pacientes (n =
26). Baseado no peso corpóreo estimado sua dose foi subestimada em 42,3% dos pacientes (n = 11) e superestimada em
54% (n = 14). Em apenas um paciente (3,7%) a dose calculada de acordo com peso corpóreo medido seria igual à estimada. A dose desse antibiótico administrada nesses pacientes
variou entre 3,5 mg.kg-1.dia-1 e 15 mg.kg-1.dia-1, cujo ajuste foi
baseado na depuração de creatinina. Utilizando-se os pesos
corpóreos medidos e os estimados dos pacientes envolvidos
no estudo que utilizaram amicacina, o custo financeiro medido foi de R$309,00 e o estimado de R$252,00.
Opióides
O citrato de fentanil foi utilizado em 51,3% dos pacientes (n = 38). De acordo com o peso corpóreo estimado, sua
dose seria subestimada em 55,2% (n = 21) e superestimada
em 42,1% (n = 16). Apenas um paciente (2,7%) teve a dose
calculada de acordo com o peso corpóreo medido igual à estimada. A dose utilizada nos pacientes deste estudo variou
entre 1,2 µg.kg-1.h-1 e 4,8 µg.kg-1.h-1. Considerando o peso
corpóreo medido e o estimado dos pacientes envolvidos no
estudo que fizeram uso dessa medicação, o custo financeiro
real foi de R$7.956,00 e o estimado de R$7.850,00, ocorrendo
um gasto a mais de R$106,00 quando fossem utilizados os
pesos corpóreos medidos dos pacientes.
Benzodiazepínicos
O midazolam foi utilizado em 62,1% dos pacientes (n
= 46). Baseado no peso corpóreo estimado, sua dose seria
superestimada em 52,2% (n = 24) e subestimada em 45,6%
dos pacientes (n = 21). Em 2,2% dos pacientes (n = 1) a dose
calculada de acordo com peso corpóreo medido seria igual à
dose estimada. A dose utilizada nesses pacientes variou entre
1,2 mg.kg-1.h-1 e 0,9 mg.kg-1.h-1. Utilizando-se os pesos corpóreos medidos e os estimados dos pacientes que fizeram uso
dessa droga, os gastos foram de R$26.856,00 e R$26.282,00,
respectivamente, resultando em um custo a mais R$ 574,00
durante o período de internação na UTI.
DISCUSSÃO
O processo gerencial de uma UTI é de crucial importância
nos dias de hoje, exige precisão na disponibilização e otimiRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
zação dos recursos oferecidos aos pacientes, incluindo equipamentos e prescrição de medicamentos10. Assim sendo, na
maioria das vezes, os pacientes internados nas UTI apresentam instabilidade hemodinâmica e estão sob ventilação mecânica, necessitando utilizar uma grande variedade de fármacos,
tais como catecolaminas vasoativas, sedação e antibióticos,
por tempo prolongado. Geralmente, nesses pacientes existe
um interesse em se administrar drogas sob infusão contínua e
com controle rigoroso das doses utilizadas que, na maioria das
vezes, são calculadas e ajustadas de acordo com o peso corpóreo do paciente. Isso se deve, principalmente, à necessidade
de se manter concentrações plasmáticas constantes por tempo
indeterminado, pois apesar dos efeitos desejados, essas drogas
podem produzir, em algumas situações, reações adversas importantes, quando não são utilizadas em doses devidamente
adequadas. Além dos efeitos étnicos, genéticos e ambientais,
causam efeitos diretos ou indiretos, interação com outras drogas (relacionadas e não relacionadas) e alterações orgânicas capazes de interferir na ação, absorção, distribuição e eliminação
desses agentes11. Outro aspecto de fundamental importância,
tornando-se parte integrante no tratamento e recuperação dos
pacientes em estado crítico, é a terapia nutricional, pois com
certa freqüência essa população de pacientes desenvolve desnutrição protéico-calórica em situação de estresse12, contribuindo
para o aumento da morbidade e mortalidade, particularmente
se forem idosos13. Essas foram as principais justificativas para
a realização do presente estudo, cujo objetivo foi comparar a
medida direta do peso corpóreo com aquela estimada, numa
população de pacientes em estado crítico, selecionados de
acordo com a idade. Geralmente, esses pacientes apresentam
distúrbios do compartimento hídrico, edema e perda de massa muscular, fatores que dificultam uma estimativa precisa do
peso corpóreo.
Existem poucas informações, na literatura, a respeito da
obtenção do peso corpóreo de pacientes em estado crítico.
No entanto, em 1999, Coe e col.14 realizaram um estudo envolvendo 38 pacientes no pré-operatório que tiveram o peso
corpóreo e a estatura estimada visualmente por quatro pessoas diferentes, sendo dois anestesiologistas; um com 18 e o
outro com nove anos de experiência profissional; um cirurgião, com 11 anos de trabalho na área e um funcionário com
apenas cinco meses de trabalho com pacientes cirúrgicos. Os
valores dos pesos corpóreos estimados pelo anestesiologista
com mais tempo de trabalho e pelo cirurgião foram mais próximos do valor real. O segundo anestesiologista, com menor
tempo de trabalho, teve uma tendência a superestimação dos
pacientes com baixo peso corpóreo e subestimou aqueles
com sobrepeso. O funcionário superestimou o peso corpóreo
dos pacientes com menos de 100 kg. Em relação à estatura,
houve uma superestimação pelos dois anestesiologistas e pelo
cirurgião. O funcionário, com menos tempo de experiência,
superestimou os pacientes de menor estatura e subestimou
aqueles de maior estatura.
Em 2000, Leary e col.3 realizaram uma investigação por
via telefônica, envolvendo 20 UTI de referência nos Estados
Unidos, cujo objetivo era averiguar se o paciente tinha o peso
corpóreo e a estatura medida durante a internação hospitalar.
Foi observado que nelas, em apenas duas os pacientes eram
pesados rotineiramente, e, em 15 delas, media-se a estatura.
Baseado nesses resultados iniciais, esses autores realizaram
uma interessante pesquisa envolvendo 30 voluntários saudáveis que trabalhavam no centro cirúrgico de um determinado
hospital, cujo objetivo era por meio de quatro observadores
(três médicos e uma enfermeira) comparar a estimativa visual
do peso corpóreo e da estatura com a medida obtida diretamente com o uso de uma balança portátil e fita métrica, respectivamente. Observaram-se diferenças estatísticas significativas entre os valores medidos de forma direta e os estimados
por, pelo menos, três dos quatro observadores. Verificou-se,
também, uma tendência à subestimação dos indivíduos com
baixo peso e uma superestimação daqueles com o peso corpóreo acima do ideal.
Em decorrência do envelhecimento da população mundial15, a incidência do número de internações dos pacientes
idosos, em UTI, está aumentando de forma gradativa. Nesse
grupo de pacientes, além das dificuldades em estimar de forma precisa o peso corpóreo, os riscos de uma terapia nutricional inadequada ou do uso incorreto de uma determinada droga, dependendo de sua farmacocinética, são potencialmente
deletérias, podendo resultar resposta terapêutica ineficaz. Ao
mesmo tempo, podem ser observadas: nefrotoxicidade, desnutrição grave e outros efeitos adversos no organismo16. A
prevalência da desnutrição quando os idosos estão internados, é de 35% a 65%. Portanto, torna-se importante a compreensão da terapia nutricional no retardamento do processo
de envelhecimento e na manutenção do estado nutricional
adequado. No presente estudo, devido a esses fatores, houve
interesse em dividir e analisar os pacientes em dois grupos:
aqueles com idade inferior a 60 anos e aqueles com idade
igual ou superior a 60 anos, tendo sido observado resultados
e diferenças significativas nos parâmetros avaliados.
Em 1982, Robinson e col.17 compararam o valor estimado
do peso corpóreo e da estatura com o medido diretamente em
112 pacientes clínicos atendidos ambulatorialmente. Esses pacientes foram divididos em quatro grupos distintos: homens
jovens com idade entre 21 a 35 anos; homens idosos com 65
anos ou mais; mulheres jovens com 21 a 35 anos e mulheres idosas com idade igual ou superior a 65 anos. O objetivo
desse estudo foi avaliar se os valores estimados e os medidos
do peso corpóreo e da estatura tinham influência clínica no
cálculo da superfície corpórea e do gasto energético de repouso. Observou-se que todos os grupos tiveram tendência a superestimar a estatura, sendo esse resultado mais significativo
nos pacientes homens idosos. Com relação ao peso corpóreo,
também ocorreu uma superestimação em todos os grupos,
com exceção dos homens jovens. Apesar desses resultados,
não ocorreram diferenças significativas na prática clínica diária do grupo estudado. Comparando esses resultados com
os obtidos no presente estudo, também se observou maior
tendência a superestimação dos pesos corpóreos nos pacientes idosos, ou seja, com idade igual ou superior a 60 anos
(64,6%). Nos pacientes com idade inferior a 60 anos, houve
uma tendência maior à subestimação dos pesos corpóreos, o
que ocorreu em 55,8% desses pacientes.
É estabelecido pela literatura que ao atingir a meia idade, ocorre um declínio progressivo na estatura dos indivíduos, conseqüência de cifose torácica, compressão dos discos
intervertebrais e alteração na angulação do colo femoral.
Dados de pesquisas mostraram declínio na estatura de 0,3
cm por década nos homens adultos jovens e 0,8 cm nas mu-
243
lheres, com um aumento gradual desse declínio para 1,4 cm
e 3,3 cm por década, respectivamente, naqueles acima de 60
anos de idade18. Em 1996, Launer e col.19 compararam o peso
corpóreo, a estatura e o índice de massa corporal (IMC) de
pessoas idosas de diversas raças que moravam em 19 regiões
diferentes. Esses autores, de uma maneira geral, observaram
que a estatura e o IMC diminuem progressivamente com a
idade, e a prevalência de pacientes com sobrepeso e baixo
peso corpóreo variou de forma considerável de acordo com o
sexo, idade, raça e região de origem. Apesar desses dados da
literatura, no presente estudo observou-se que a estatura média do grupo de pacientes com idade igual ou superior a 60
anos foi maior do que a encontrada nos pacientes com idade
inferior a 60 anos, correspondendo a 165,2 ± 7,4 cm e 162,9
± 9,1 cm, respectivamente.
Os pacientes em estado crítico são caracterizados pelo
aumento do gasto energético de repouso, correlacionado diretamente com a gravidade da doença20. A maneira habitualmente utilizada de se avaliar o gasto energético, nessa população de pacientes, é por intermédio de equações presuntivas,
onde a mais freqüentemente usada é de Harris-Benedict8. No
presente estudo, os gastos energéticos de repouso medidos e
estimados foram calculados através dessa equação, ocorrendo apenas variação nos valores dos pesos corpóreos medidos
e estimados, respectivamente. Esses pacientes apresentam vários fatores que prejudicam a aplicação de maneira precisa
de equações presuntivas teóricas, em virtude de sua habilidade e inconstância fisiológica. Ao comparar os cálculos dos
gastos energéticos medidos e estimados entre os pacientes do
estudo, observou-se diferenças estatísticas significativas (p <
0,05). Entretanto, embora essas diferenças tenham sido significativas, não foram importantes do ponto de vista clínico,
pois os intervalos observados por intermédio dos dois métodos (medido e estimado) situam-se dentro da normalidade.
As medicações utilizadas pelos pacientes em infusão contínua, cujas doses foram calculadas de acordo com o peso
corpóreo medido foram noradrenalina, citrato de fentanil
e midazolam. A dose da noradrenalina foi inicialmente calculada baseada no peso corpóreo medido, sendo reajustada
à beira do leito de acordo com a resposta hemodinâmica e
individual do paciente. Com relação ao citrato de fentanil e
ao midazolam a ampla variação de sua dose utilizada pode
ser explicada pelos seguintes fatores, resposta individual do
paciente; tempo prolongado de uso dessa medicação; particularidade e complexidade do quadro clínico e idade do paciente, pois o envelhecimento afeta, além da distribuição das
drogas entre os diferentes tecidos, sua metabolização e excreção21. Durante a realização desse estudo foram utilizados vários antibióticos, porém, a amicacina foi o único cujo cálculo
da dose era baseado no peso corpóreo do paciente. Deve-se
considerar que quando o paciente recebe essa medicação na
dose abaixo da recomendada pode ocorrer uma evolução
desfavorável do quadro clínico. Por outro lado, doses excessivas poderão resultar em nefro e ototoxicidade, entre outros
efeitos deletérios. No paciente idoso, esses efeitos são mais
graves, em decorrência do declínio da reserva funcional do
rim com o envelhecimento, além de um maior risco de evoluir
para choque séptico, quando a dose do antibiótico não for
adequada22. Finalmente, observou-se que a medida direta do
peso corpóreo não exerceu influência financeira considerável
244
no cálculo das medicações, cujas doses estavam relacionadas
com peso corpóreo do paciente.
Em conclusão, observou-se que a comparação entre a medida direta do peso corpóreo e do gasto energético de repouso e a estimada não apresentaram diferenças significativas
do ponto de vista estatístico, nos pacientes em estado crítico,
selecionados de acordo com a idade.
AGRADECIMENTOS
Ao apoio financeiro complementar para a execução deste
projeto de pesquisa fornecido pela Fundação de Apoio ao
Ensino e Pesquisa (FAEPA) do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto e Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade de
São Paulo.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A antropometria foi
desenvolvida no século XIX com o intuito de quantificar e
identificar a distribuição dos principais determinantes do
peso corpóreo (PC). O objetivo do presente estudo foi comparar a medida do PC por meio de uma balança portátil e a
estimada visualmente em pacientes em estado crítico, selecionados de acordo com a faixa etária.
MÉTODO: Foram estudados prospectivamente 74 pacientes (34 homens e 40 mulheres). Trinta e um pacientes tinham idade igual ou superior a 60 anos. Na internação, o
paciente era pesado por meio de uma balança portátil. Logo
em seguida, era realizada a pesquisa do PC estimado por 10
pessoas da equipe, escolhidas aleatoriamente. A média do PC
estimada era comparada ao medido. Os pacientes foram divididos em dois grupos: idade inferior a 60 anos e com 60 anos
ou mais.
RESULTADOS: O grupo total de pacientes (n = 74) não
apresentou diferenças estatísticas nos valores de PC e GER (medido versus estimado). Porém, os PC foram subestimados em
35 e superestimados em 38 pacientes, sendo observado um erro
bem maior durante a subestimação (p < 0,05). Um grupo era
composto por 43 pacientes, com idade inferior a 60 anos, sendo
que 55,8% (n = 24) tiveram os PC e os gastos energéticos de repouso (GER) subestimados e 41,9% (n = 18) apresentaram uma
superestimativa desses dados, evidenciando-se uma diferença
significativa (p < 0,05) em ambas as situações, quando comparadas com os PC e os GER dos respectivos pacientes. Em 2,3%
dos pacientes (n = 1) foi observado que os dados medidos eram
iguais aos estimados. O outro grupo possuía 31 pacientes, com
60 anos ou mais sendo que 35,5% (n = 11) tiveram os PC e os
GER subestimados (p < 0,05). Em 64,5% (n = 20) dos pacientes
os PC e os GER foram superestimados, sendo esse dado também considerado significativo (p < 0,05). Nesse grupo, nenhum
paciente teve o PC e o GER igual ao estimado.
CONCLUSÕES: Não se observou diferença significativa
quando comparados os grupos PC e os GER medidos e estimados, no grupo total de pacientes. As diferenças apontadas
nos casos de sub ou subestimação não foram importantes do
ponto de vista clínico, pois os intervalos encontrados situamse dentro da faixa de normalidade.
Unitermos: gasto energético de repouso, pacientes graves,
peso corpóreo
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245
Associação do SOFA com a Mortalidade de Idosos com Sepse Grave e Choque Séptico*
Association of the SOFA in Elderly Patients with Severe Sepsis and Septic Shock
Roberta Lima Lavigne de Lemos1, Cid Marcos Nascimento David2,
Gláucia Maria Moraes de Oliveira3, Daniel de Azevedo Amitrano4, Ronir Raggio Luiz5
SUMMARY
BACKGROUNG AND OBJECTIVES: The SOFA score is an excellent marker of outcome in sepsis; however, there are very
few studies, which relate it to mortality in elderly patients with sepsis and septic shock. This objective is to assess the association of the SOFA score and other factors related to mortality in elderly patients with severe sepsis and septic shock.
METHODS: A 5-month prospective cohort study of 48 patients aged ≥ 65 showing severe sepsis or septic shock. The variables used were: The SOFA score on days 1, 3, 5, 7, 14, and 28, Δ SOFA (variation of the SOFA score on days 1 and 3),
APACHE II, troponin I dosage, BNP and CRP, plasma glucose levels, organ failures, assessment of dependence and cognitive
deficit, length of ICU stay, and need for mechanical ventilation. We used Student’s t and the Fischer Exact tests for a statistical
analysis. We considered the significance level of 5%.
RESULTS: The mean age of patients, of whom 44% were females, was 82 ± 9 years. The mortality was 38%. On days 1,
3, 5, 7, 14, and 28, the SOFA score presented mean values of 7, 6, 5, 5, 3 and 3, respectively thus evidencing a significant
relationship between the SOFA score on day 1 (p = 0.002) and day 3 (p = 0.001), including (Δ) SOFA score (p = 0.028),
and mortality. The number of failures was also associated with mortality when 2 or more organic failures (p = 0.0001) were
present. The other variables were not associated with the mortality.
CONCLUSIONS: The SOFA score on days 1 and 3, as well as SOFA variation within the first 72 hours proved to be good
predictive markers in elderly patients with septic shock and severe sepsis. The same occurred in the presence of 2 or more
organic failures during the course of sepsis.
Key Words: elderly, sepsis, SOFA
O
s preditores de evolução e mortalidade vem sendo
extensamente estudados e aplicados, tanto para definir o melhor gerenciamento de recursos financeiros e alterar a conduta terapêutica, quanto para monitorar a
performance de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), ou
comparar as diversas unidades entre si1.
Principalmente a partir dos anos 90, diversos índices foram
criados, baseados em indicadores clínicos e laboratoriais aferidos nas primeiras 24 horas de internação que, após cálculos
matemáticos, poderiam prever a taxa de mortalidade. O APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation2, o
SAPS - Simplified Acute Physiology Score3, o MPM - Mortality
Probability Models4 e o LODS - Logistic Organ Dysfunction
Score5 se inserem nesse contexto. No entanto, esses índices ignoram as alterações evolutivas durante a estadia na UTI, prevalecendo a gravidade da apresentação inicial da doença.
Com o aprofundamento do conhecimento da fisiopatologia da sepse, reconheceu-se que a “falência” orgânica era
um processo contínuo e não deveria ser descrita apenas como
“presente” ou “ausente”. O tempo era um fator fundamental,
visto que as disfunções poderiam regredir completamente ou
ter uma piora progressiva, conferindo um pior prognóstico
durante a permanência na UTI. Houve então, a necessidade
de se desenvolver um índice que pudesse ser obtido de maneira fácil, rápida, à beira do leito, com variáveis simples e objetivas, reprodutível diariamente, a fim de observar variações
no grau das disfunções provocadas pela sepse.
O SOFA - Sepsis-related Organ Failure Assessment6 foi
inicialmente criado em 1995 para avaliação de morbidade em
pacientes sépticos, uma vez que a sepse é a principal causa
de “falência” orgânica múltipla. Com a observância de que
seria facilmente aplicável também em quadros diversos da
sepse, teve seu nome modificado para Sequential Organ Failure Assessment. Formado a partir da soma de alterações em
seis diferentes sistemas, trouxe a possibilidade de mensurar a
disfunção de órgãos separadamente, assim como notar a eficácia de terapêuticas voltadas para aquele sistema orgânico,
além de avaliar individualmente os pacientes, defeito comum
aos outros escores produzidos7. Com a relação esperada entre
morbidade e mortalidade, esse índice foi aplicado com sucesso para previsão de óbito em diversas populações8.
A população idosa mundial cresce exponencialmente consumindo cada vez mais recursos materiais, humanos e financeiros
dentro das UTI. Estima-se que aproximadamente 60% dos leitos de unidades intensivas, hoje estejam ocupados por pacientes
com mais de 65 anos9, a permanência em número de dias é sete
1. Anestesiologista e Pós-Graduanda em Terapia Intensiva da UFRJ; Médica do Prontocor Lagoa
2.Doutor em Ciências Médicas pela UFRJ; Responsável pelo Curso de Pós-Graduação em Terapia Intensiva da UFRJ; Professor Adjunto da
Disciplina de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da UFRJ
3. Doutora em Cardiologia pela UFRJ; Coordenadora da UTI Prontocor Lagoa
4. Estagiário do Prontocor Lagoa; Acadêmico de Medicina pela UFRJ
5. Doutor em Epidemiologia pela UFRJ e Professor do Departamento de Bioestatística da UFRJ
*Recebido da Universidade Federal do Rio de Janeiro - Prontocor Lagoa
Apresentado em 18 de agosto de 2005 – Aceito para publicação 18 de novembro de 2005
Endereço para correspondência: Roberta Lima Lavigne de Lemos – Rua Professor Saldanha, 26 - 5º andar – Lagoa – 22461-220 – Rio de Janeiro,
RJ – Fone (21) 2548-9621 / 9805-3133 – E-mail: [email protected]
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MÉTODO
Após aprovação do Comitê de Ética do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro, foram avaliados prospectivamente 48
pacientes consecutivos, durante 28 dias, com idade igual ou
superior a 65 anos, internados em uma unidade de terapia
intensiva clínica (pacientes com diagnóstico cirúrgico eram
transferidos para outra unidade). O diagnóstico de sepse grave ou choque séptico, foi feito obedecendo aos critérios da
Conferência de Consenso publicada em 1992 12 associados ao
estabelecimento de hipotensão arterial (pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou diminuição de 40 mmHg da pressão
arterial sistólica inicial) considerada como “tempo-zero” do
estudo. Os pacientes que já estavam na UTI por outras causas e evoluíram com sepse grave ou choque séptico, também
foram incluídos no estudo, sendo o SOFA do primeiro dia
calculado a partir do tempo zero. Pacientes com diagnóstico
de neoplasia em fase avançada ou síndrome de imunodeficiência adquirida foram excluídos, a fim de tornar a amostra
homogênea. Dados laboratoriais e clínicos foram observados
e o SOFA foi realizado nos dias 1, 3, 5, 7, 14 e 28 de internação. Em pacientes sedados, a escala de coma de Glasgow13
assumida foi àquela calculada no último momento antes da
sedação. No cálculo do SOFA diário foram utilizados os piores valores dos parâmetros nas 24 horas. A média do SOFA
foi encontrada a partir da soma do SOFA de sobreviventes
ou não sobreviventes, dividida pelo seu número absoluto, o
Δ SOFA foi definido como a variação do escore nas primeiras 72 horas (entre os dias 1 e 3). Falências orgânicas foram
definidas segundo critérios de Le Gall e col.14. Hiperglicemia
foi considerada quando houve aumento da glicose sérica >
150 mg/dL em três ou mais dosagens nos exames coletados
de rotina (pela manhã) na UTI. Troponina I foi positiva para
valores maiores ou iguais a 0,5 ng/mL. BNP (Peptídeo Natriurético tipo B) foi considerado alto com valores acima de
100 pg/mL. PCR (Proteína C reativa) foi elevada a partir de
6 mg/dL. Dependência funcional foi considerada segundo a
escala de atividades básicas de vida diária15. Foram utilizados
os testes t de Student e o Qui-quadrado, com nível de significância de 5%. Os dados estão apresentados em medianas,
médias e desvios-padrão.
Tabela 1 – Características da População e Valores de p (n = 48 pacientes)
Sobreviventes
Não
Sobreviventes
p
Idade (anos)
82 ± 9 (82)
83 ± 9 (84)
0,596
APACHE
19 ± 6 (18)
21 ± 8 (19)
0,396
Tempo de permanência
na UTI (dias)
16 ± 19 (13)
13 ± 8 (13)
0,391
Sexo
11
10
0,240
Número de falências
orgânicas (três ou mais)
9
16
0,0001
amostra 27 pacientes eram do sexo masculino (56%) e 21 do
sexo feminino (44%), sendo que o sexo não esteve relacionado à mortalidade (p = 0,240).O diagnóstico predominante de
choque séptico em 71% dos casos, tendo 29% de sepse grave.
A mortalidade global foi de 38%. Quarenta e dois porcento
dos pacientes tiveram diagnóstico inicial de sepse pulmonar e
58% de sepse urinária, que foram mais prevalentes.
O tempo médio de permanência na UTI foi de 16 ± 19
dias para os sobreviventes e 13 ± 8 para os não sobreviventes,
não apresentando associação com a mortalidade (p = 0,391).
O APACHE II médio dos sobreviventes foi 19 ± 6 e dos não
sobreviventes de 21 ± 8 sem associação com a mortalidade
(p = 0,396) (Tabela 1). Vinte e oito pacientes (58%) apresentavam algum grau de dependência funcional prévia, sendo
que esta não esteve associada à mortalidade (p = 0,561). A
hiperglicemia, esteve presente em 75% dos pacientes e não
foi associada a maior probabilidade de óbito (p = 0,739). O
aumento da troponina I (p = 0,160) não se relacionou com
maior mortalidade, assim como o aumento do BNP (p =
0,457), a instalação de falência respiratória com necessidade
de ventilação mecânica (p = 0,164) e o aumento da PCR (p
= 0,480).
O número de falências orgânicas, quando presentes duas
ou mais, se associou à maior mortalidade (p = 0,0001), como
demonstrado na figura 1.
Figura 1 - Número de Falências Orgânicas e sua Associação com a Mortalidade
Número de Pacientes
vezes maior nos idosos e a incidência de falência respiratória tratada com ventilação mecânica aumenta 10 vezes dos 55 aos 85
anos10, resultando em número crescente de idosos necessitando
cuidados intensivos. Diante destes fatos é necessária a validação
desse novo escore prognóstico nessa população de características
especiais, que apresentam maiores taxas de mortalidade, quando comparados com os jovens, diante de quadros de sepse11. Assim, foi aplicado o SOFA numa população de idosos internados
numa UTI clínica, visando observar a relação entre este escore
e a mortalidade em pacientes de 65 anos ou mais portadores de
sepse grave e choque séptico.
RESULTADOS
O estudo incluiu 48 pacientes com idade variando entre
65 e 99 anos, tendo média de 82 ± 9 anos (Tabela 1). A idade
não se correlacionou com a mortalidade (p = 0,596). Nessa
247
O SOFA do primeiro dia (SOFA 1) médio foi de 7 ± 4,
tendo como mediana 9, com valor mínimo de 2 e máximo de
14 (Tabela 2), associado com a mortalidade, com p = 0,002
(Figura 2). No terceiro dia (SOFA 3) o valor mínimo foi de 0
e o máximo foi de 15, tendo média de 6 ± 4 (Tabela 2), sendo
a mediana de 10, também associada com a mortalidade, com
p = 0,0001 (Figura 3). O SOFA nos dias 5, 7, 14 e 28 teve,
como média, respectivamente 5, 5, 3 e 3, não tendo associaTabela 2 – SOFA Médio e Medianas nos Dias 1, 3, 5, 7, 14 e 28 com Valores de p de acordo com o Número de Pacientes Avaliados.
SOFA
N
SOFA 1
SOFA 3
SOFA 5
SOFA 7
SOFA 14
SOFA 28
48
48
47
45
41
40
Não Sobreviventes
Média
Mediana
7±4
9
6±4
10
5±4
7
5±4
7
3±3
3
3±4
3
Valor de p
Figura 2 - Medianas do SOFA no 1º dia nos Pacientes Sobreviventes e Não Sobreviventes
Figura 3 - Medianas do SOFA no 3º Dia em Pacientes Sobreviventes e Não Sobreviventes
248
0,002
0,0001
0,109
0,201
0,954
0,794
ção com a mortalidade como demonstrado na tabela 2. Dos
19 pacientes que foram a óbito, 48% apresentaram aumento
do SOFA entre os dias 1 e 3 (Δ SOFA), contra 17% dos pacientes que sobreviveram, sendo o Δ SOFA relacionado com
uma maior mortalidade (p = 0,028).
DISCUSSÃO
No desenvolvimento de um escore prognóstico para aplicação em diferentes unidades de terapia intensiva, alguns
itens são desejáveis: a fácil aplicação, através de medidas simples e disponíveis a qualquer momento, a reprodutibilidade
e a possibilidade de avaliação de indivíduos com doenças
diversas numa mesma unidade, são destacados6. O SOFA,
além de englobar os preceitos descritos, pode ser utilizado
para definir o grau de disfunção dos vários órgãos e sistemas,
em diferentes momentos da uma internação, garantindo uma
visão dinâmica da mesma doença.
Embora desenhado inicialmente para avaliar o grau de
disfunção, inúmeros sucessivos estudos7,8,16 têm comprovado
a eficiência do SOFA em prever a mortalidade ao longo do
tempo nas UTI. Uma vez que a mortalidade é diretamente
relacionada ao grau de disfunção orgânica, é evidente que
quanto maior o índice SOFA, provavelmente será maior a
taxa de óbitos. No entanto a relação entre o escore e a mortalidade precisa ser ainda extensamente documentada e validada, como observam os próprios autores, encorajando a
comparações desse escore em diferentes subgrupos de populações16.
O SOFA do primeiro dia (SOFA 1) corresponde ao grau
de disfunção que o paciente apresenta já na admissão e pode
ser útil para selecionar pacientes com gravidade comparáveis
para estudos de população17. Nesse trabalho o SOFA 1 foi associado à mortalidade, mostrando que quanto mais grave for
a forma de apresentação inicial da doença, maior a mortalidade, como previsto anteriormente em outro estudo18. O SOFA
do terceiro dia também foi associado a um pior desfecho (p
= 0,0001), assim como a variação nas primeiras 72 horas de
internação (p = 0,028). Isso pode significar que pacientes que
permaneceram graves (no 3º dia), apesar da terapêutica instituída no período inicial, tiveram maior probabilidade de ir
a óbito, confirmando o conceito atual de que a sepse é uma
doença dependente de tempo.
O mesmo se refletiu com o Δ SOFA, que traduz os progressos durante a estadia na UTI. Quando houve piora da
disfunção apesar do tratamento (aumento do Δ SOFA), a
maior parte dos pacientes foi a óbito. Esse fato sugere que a
eficácia terapêutica ou a instituição de medidas preventivas
para falência de um determinado órgão, podem ser mensuradas pelo Δ SOFA, com impacto sobre a mortalidade, apesar
das condições do paciente na admissão.
Múltiplos trabalhos demonstram que o aumento da idade
está associado à maior mortalidade19,20. No entanto, vários
autores observaram21 que as taxas de mortalidade pela sepse
são semelhantes em idosos e jovens, quando as doenças de
base estavam compensadas, assim como a própria sepse estava sob controle, fato que se repetiu na amostra aqui estudada:
a idade não se relacionou com um pior desfecho (p = 0,596).
Em muitos desses trabalhos19,20, os pacientes idosos foram estratificados por décadas (65 a 75 anos, 76 a 85 anos), feito que
não foi possível reproduzir, devido ao pequeno número da
amostra. Posteriormente, com o aumento da população, essa
relação será realizada e, só assim, deixar identificar se quanto
mais idoso for o paciente, maior probabilidade ele terá de ir
a óbito.
O APACHE II, índice prognóstico extensamente difundido, foi associado à maior mortalidade em diferentes populações2, dado não reproduzido nesse estudo (p = 0,396).
Acredita-se ser esse índice de difícil aplicação em idosos, em
decorrência da alta prevalência de comorbidades que têm associação com a mortalidade nessa população18, que não são
abordadas por este escore.
Em trabalhos anteriores as admissões prévias em UTI, a
insuficiência respiratória à admissão e o número de doenças
crônicas foram relacionados à mortalidade22, bem como o
estado funcional gravemente comprometido, com limitações
nas atividades básicas e da qualidade de vida23. Nesse estudo
nenhuma dessas variáveis se relacionou com a mortalidade,
possivelmente em decorrência da sua alta prevalência na população estudada.
Troponina I e BNP, característicos de falência miocárdica
durante quadros de choque24,25, também não estiveram relacionados com desfecho desfavorável. Visto ser a doença cardiovascular muito freqüente em indivíduos idosos, os valores
de BNP poderiam já estar aumentados antes do diagnóstico
de sepse, não sendo considerado fator de exclusão a presença
de doença do sistema cardiovascular na admissão.
A hiperglicemia vem recentemente mostrando, para diferentes populações, importante correlação com a mortalidade26, entretanto, no presente estudo não foi estatisticamente
associada com pior prognóstico. Esses resultados discrepantes podem ser fundamentados na ausência de dados acerca
dos níveis glicêmicos no decorrer do dia, e, dada a labilidade
da variável estudada, uma aferição diária provavelmente não
seja suficiente para avaliar o status do metabolismo intermediário dos pacientes. Além disso, dados como a área sob a
curva de níveis glicêmicos diários, como recentemente publicado27, poderiam refletir com mais clareza a disfunção metabólica e sua provável relação com a mortalidade.
Por fim, independentemente das questões sobre a medida
da variável, a alta incidência de hiperglicemia na população
do estudo (75%) dificulta a análise estatística e sua posterior
relação com qualquer desfecho estudado.
Nesse estudo apenas foram incluídos pacientes clínicos,
sendo os pacientes cirúrgicos transferidos para outra UTI da
instituição. Isso pode ser considerada uma limitação, já que
se excluíram pacientes com sepse abdominal, ou em pós-operatório. No entanto, por ser uma população de idosos onde
é alta a incidência de infecções do trato respiratório e urinário, ainda é pertinente, no amplo espectro da apresentação
da sepse.
Outra limitação do estudo foi a necessidade de estabelecimento de hipotensão arterial como critério de inclusão. Há
pacientes com sepse grave que têm diversas formas de apresentação. Como a população em questão era idosa e possuidora de muitas comorbidades que levavam a déficit funcional (caracterizada por dependência nas atividades básicas de
vida diária) optou-se por estabelecer esse critério com a finalidade de tornar a população mais homogênea, já que outros
critérios de caracterização de sepse grave seriam difíceis de se
obter, como por exemplo, alterações do nível de consciência
ou hipoperfusão.
CONCLUSÃO
O SOFA dos dias 1 e 3, o aumento do SOFA nas primeiras 72 horas (Δ SOFA) e o número de falências orgânicas se
mostraram relacionados com a maior mortalidade em idosos
com choque séptico e sepse grave de origem pulmonar e urinária, confirmando que a gravidade na apresentação da sepse
e a terapêutica correta instituída precocemente, têm influência sobre o prognóstico.
O mesmo não ocorreu com outros indicadores de uso
corrente como a PCR e a troponina I ou com a necessidade
de ventilação mecânica e a capacidade funcional anterior ao
quadro agudo.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O SOFA é um bom
indicador de gravidade, porém existem poucos estudos que
o relacionam à mortalidade em idosos com sepse e choque
séptico. O objetivo desse estudo foi avaliar a associação do
SOFA e outros fatores com a mortalidade em idosos com
sepse grave e choque séptico.
MÉTODO: Foi realizada uma coorte com 48 pacientes
no período de 5 meses, com idade ≥ 65 anos, internados numa
UTI clínica, portadores de sepse grave e choque séptico. As
variáveis utilizadas foram: SOFA nos dias 1, 3, 5, 7, 14 e 28, ∆
SOFA (variação do SOFA nos dias 1 e 3), APACHE II, troponina I, BNP, PCR, glicemia, falências orgânicas, dependência
funcional, tempo de permanência na UTI e a necessidade de
ventilação mecânica. Para a análise estatística empregaramse os testes t de Student e Exato de Fisher, considerando-se
5% (nível de significância).
RESULTADOS: A idade média dos pacientes foi 82 ± 9
anos, dos quais 44% eram do sexo feminino. O diagnóstico
predominante foi choque séptico (71%). A mortalidade foi de
38%. O SOFA nos dias 1, 3, 5, 7, 14 e 28 teve, como média,
respectivamente 7, 6, 5, 5, 3, 3, mostrando-se significativamente relacionado com a mortalidade o SOFA dos dias 1 (p
= 0,002) e 3 (p = 0,001), bem como o ∆ SOFA (p = 0,028). O
número de falências também se associou com a mortalidade
(2 ou mais p = 0,0001). As demais variáveis não se associaram
com a mortalidade.
CONCLUSÕES: O SOFA dos dias 1 e 3, sua variação
nas primeiras 72 horas e o número de falências orgânicas se
mostraram relacionados com a maior mortalidade em idosos
com choque séptico e sepse grave.
Unitermos: idoso, sepse, SOFA
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Complicações de Pacientes Obstétricas e Puerperais Admitidas em Unidade de Terapia Intensiva*
Complications of Obstetric and Puerperal Patients Admitted to Intensive Therapy Unit.
Felipe Nunes Vieira1, Elise Silva de Sousa1, Moisés do Carmo Bastos1, Flávia Nunes Vieira2,
Norma Suely de Carvalho Fonseca2, Márcia Cristina Corrêa Vasconcelos2
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Women’s death as a result of complications during pregnancy, miscarriage, childbirth
and puerperium represent, in 90% of the cases, an unnecessary loss of human life. These complications have become major
challenges for doctors at intensive care units, because these patients have been treated at ICU under non-specified care. This
objective is describing the main clinical complications and shows the profile of morbidity among obstetric and puerperal
patients hospitalized at the ICU.
METHODS: A participatory and descriptive observation study was carried out with 26 patients between November 2004
and April 2005, by analyzing the patients’ medical records. To estimate the prognostic index, the APACHE II. Gravity scoring
system was used. The data were registered in research protocol.
RESULTS: The predominant age bracket was 23 to 29 years old, for 34% of the patients. Eighty one percent (81%) of the
patients had gone through 1 to 3 pregnancies. The average time of hospitalization was 6 days. Sixteen of them (66%) had
cesarean deliveries. The hypertensive syndromes represented 54% of all hospitalizations, while infectious causes with 27%.
Help syndrome 32% and eclampsia 22% were the most common causes. Sixty one percent (61%) did not present comorbidity. According to the APACHE II results, the average for all cases was 11.57. Four patients died, three of them due to
sepsis, and one caused by HELLP syndrome.
CONCLUSIONS: Among the major complications, hypertensive illnesses had been the most prevalent one, and in relation to
morbid-mortality, the death prognostic consisted of approximately 15% of the cases, observing a mortality rate of 15,38%.
Key Words: APACHE, Complications, ICU, Pregnancy
A
morte de mulheres por complicações da gestação,
aborto, parto e puerpério representa, em 90% dos
casos, um desperdício de vidas1. O óbito materno é
um dos mais sensíveis indicadores das condições de vida de
uma população2 e reflete, principalmente, a desarticulação,
desorganização e qualidade inadequada da assistência de
saúde prestada à mulher durante o ciclo gravídico-puerperal,
uma vez que a assistência pronta, oportuna e adequada pode
evitar a maioria dessas mortes1,2.
Anualmente, 515 mil mulheres morrem por complicações da gravidez, aborto, parto e puerpério, no mundo inteiro3. Hill e col.3, estimaram as taxas de mortalidade materna
para todos os países do mundo, em 1995, com indicadores
que chegavam a ultrapassar 1.000 mortes maternas para cada
100.000 nascidos vivos, em certos países da África, e atingiam
níveis inferiores a 10 por 100.000 nascidos vivos para alguns
países da América do Norte e Europa3. Do total, 99% das
mortes maternas ocorrem em países em desenvolvimento4.
No Brasil, os óbitos maternos correspondem cerca de 6%
na faixa etária de 10 a 49 anos5, ocupando a oitava posição
entre todas as causas de óbito feminino nas regiões Norte,
Nordeste e Centro-Oeste, a nona na região Sul e a décima na
Sudeste1,5.
Os casos nos quais as gestantes ou as puérperas apresentam disfunções sistêmicas agudas, que, se não tratadas apropriadamente, poderiam resultar na sua morte, despontam
como indicadores essenciais na avaliação das principais e
mais graves doenças obstétricas6.
Dentre todas as doenças que se manifestam ou se agravam no decorrer da gravidez, a hipertensão arterial é a mais
freqüente, e aquela que se acompanha de maior morbimortalidade materna e perinatal7, incidindo em cerca de 7% a 10%
de todas as gestações8. Distúrbios relacionados a ela são a
segunda maior causa de mortalidade materna nos Estados
Unidos8. Em países em desenvolvimento, como o Brasil, a
hipertensão na gravidez, é uma das principais causas de mortalidade, com cerca de 30% do total das mortes maternas, ao
lado dos quadros hemorrágicos e infecciosos4,7.
Segundo Ratton9, as unidades ou centros de tratamento intensivo constituem um avanço no cuidado do paciente
grave, criticamente enfermo, porém com probabilidade de
recuperação9. A difusão da assistência intensiva, especificamente obstétrica, ainda é utópica em nosso país; entretanto,
movimentos e discussões iniciais para a criação das mesmas
já são realidade em certas instituições de ensino, em algumas
regiões do Brasil6. O que é mais comumente observado é a
generalização da assistência intensiva por profissionais não
especializados em intercorrências durante o ciclo gravídicopuerperal.10
A literatura existente sobre a necessidade de cuidados intensivos ou transferências para unidades de terapia intensiva
em Obstetrícia ainda é escassa6. Mabie e Sibai11, descreveram
1. Graduando do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará.
2. Médica intensivista da Unidade de Terapia Intensiva da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
*Recebido da Unidade de Terapia Intensiva da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém, PA
Apresentado em 12 de setembro de 2005 – Aceito para publicação em 27 de outubro de 2005
Endereço para correspondência: Dr. Felipe Nunes Vieira – Av. Governador José Malcher, 2277/1802 – São Braz – 66060-230 Belém, PA – Fone:
(91) 3266-8791, 8818-0967 e 9902-1278 – E-mail: [email protected]
251
recursos de aparelhagem técnica, fundamentais nestes tipos
especiais de unidades11. Os mesmos autores ressaltaram ainda os benefícios específicos das unidades de terapia obstétricas, como a melhoria da assistência às pacientes, uma vez que
observação rigorosa e organização possibilitariam não só a
detecção precoce de doenças intercorrentes, mas também a
sua profilaxia6,11.
Em razão de cada óbito materno mascarar essas diversas
intercorrências, a atenção está sendo voltada para a morbidade propriamente dita, para que esta assegure informações
importantes para os programas sobre maternidade segura6.
Pouca informação existe sobre os eventos maternos não-fatais, e estes podem representar diferentes padrões de intercorrências ou responder às intervenções de maneira diversa dos
casos que resultam nos óbitos maternos12.
O objetivo deste estudo foi pesquisar, buscar e descrever
as complicações e mostrar o perfil de morbimortalidade de
pacientes obstétricas e puerperais internadas na Unidade de
Terapia Intensiva, expondo dados que busquem o aperfeiçoamento de cuidados intensivos deste grupo especial de pacientes.
MÉTODO
As pacientes inclusas nessa pesquisa foram estudadas segundo os preceitos da Declaração de Helsinque e do Código
de Nuremberg, respeitando as Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 196/96) do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi realizado após aprovação de
projeto de pesquisa pelo Núcleo de Pesquisa e Extensão de
Medicina, pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos do Núcleo de Medicina Tropical / Universidade
Federal do Pará, com conhecimento da instituição na qual foi
realizada a pesquisa e pelas pacientes estudadas, por meio de
termo de consentimento livre e esclarecido.
Foi realizado um estudo observacional e descritivo com
seguimento de 26 pacientes obstétricas e puerperais internadas na UTI Adulto, da Fundação Santa Casa de Misericórdia
do Pará, no período de Novembro de 2004 a Abril de 2005.
A avaliação foi feita por meio de acompanhamento direto
às pacientes internadas com análise cuidadosa dos prontuários, incluindo evolução clínica e exames complementares.
Os dados foram registrados em protocolo de pesquisa,
constituído basicamente de dados de identificação, tipo de
parto (vaginal, cesariana, aborto), histórico obstétrico, período de internação na UTI, causa de internação na UTI (diagnóstico sindrômico, causas obstétricas ou não-obstétricas),
comorbidades, complicações e outros tópicos sobre a evolução de cada paciente.
A morbimortalidade das pacientes obstétricas e puerperais foi analisada por meio de um escore de gravidade de doenças em terapia intensiva denominado Escore de Fisiologia
Aguda e Avaliação de Saúde Crônica II (APACHE II) para
verificar o índice prognóstico de cada paciente.
O resultado deste índice para cada paciente indica a situação prognóstica dos casos relatados sendo que o escore
APACHE II mais favorável é zero e, teoricamente o pior é
71. Esta pontuação por meio de uma equação de regressão
logística é transformada em probabilidade de óbito obtida
em porcentagem. Além dos resultados individualizados, foi
252
realizada a média aritmética dos resultados para se obter o
índice de mortalidade geral das pacientes estudadas.
Os resultados encontrados foram comparados com a literatura existente, para a obtenção da avaliação clínica dos
casos pesquisados.
Foram feitas análises estatísticas descritivas para avaliação do comportamento das variáveis encontradas. Estas estatísticas estão apresentadas em tabelas e figuras para melhor
compreensão e os casos significativos estão assinalados com
asterisco.
As análises estatísticas presentes foram desenvolvidas
no programa BioEstat 3.0 e os cruzamentos de variáveis, no
Epinfo 2000. O teste do Qui-quadrado foi utilizado de acordo
com a necessidade. Os dados obtidos foram armazenados e
tabulados em Excel 2000 e submetidos a tratamento estatístico descritivo e analítico.
RESULTADOS
Durante os seis meses de pesquisa, 26 pacientes necessitaram de acompanhamento intensivo.
Em relação à faixa etária das pacientes transferidas, a
média de idade está em torno de 26 anos. Observou-se uma
diferença significativa (p = 0,0056) entres os grupos etários a
um nível de significância de 5% (0,05). (Figura 1). A média do
tempo de internação das pacientes está em torno de seis dias.
Nota-se que houve uma diferença significativa (p = 0,0091)
no intervalo do tempo de internação (Tabela I).
Figura 1 – Faixa Etária das Pacientes obstétricas
FONTE: Protocolo de pesquisa
Tabela 1 – Tempo de Internação das Pacientes
Tempo de Internação
1 a 3 dias
4 a 7 dias
8 a 11 dias
Acima de 11 dias
Total
Número de Pacientes
7
12*
5
2
26
%
27
46
19
8
100
* p ≤ 0,05 (Teste Qui-quadrado)
Quanto à paridade, foi verificado que a maioria das pacientes haviam tido entre uma e três gestações, com média
de duas gestações. Considerando o momento das transferências, houve quatro casos em que as pacientes foram transferidas após episódios de abortamento (17%). Foi verificado
que 92,3% das transferências foram realizadas no período
puerperal. Quando foi avaliado o tipo de parto, a cesariana
representou 66% dos casos, enquanto o parto vaginal corresRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
pondeu a 17%. Notou-se diferença significativa (p = 0,0025)
com nível de significativo de 5%.
Entre as causas de internação, 54% (n = 14) eram de etiologia hipertensiva e 27% (n = 7), infecciosa (Tabela II), sendo
que as causas obstétricas representaram 69% (n = 18) e as
não-obstétricas, 31% (n = 8), com diferença significativa pvalor (p = 0,0025) com nível significativo de 0,05. Considerando as indicações específicas para as transferências, percebe-se que a síndrome Hellp e a eclâmpsia, destacam-se dentre
as doenças hipertensivas, representando 46% e 31%, respectivamente. Dentre as causas infecciosas, infecção de parede
abdominal (n = 3) e abortamento infectado (n = 2),foram as
mais prevalentes. Apenas um caso de descolamento prematuro de placenta (síndrome hemorrágica) foi notificado.
Para as outras causas das transferências, destaca-se a média
de 31 para um caso de diabetes gestacional (Figura 5).
Tabela 4 – Média do APACHE II para Causas Obstétricas de Origem Hipertensivas de Pacientes Obstétricas e Puerperais Internadas.
Síndromes Hipertensivas
Eclâmpsia
DHEG
Síndrome HELLP
APACHE II (média)
12,25
12,00
9,67
Figura 3 – Média de APACHE II para as Causas Infecciosas de Internação de Pacientes Obstétricas e Puerperais
Tabela 2 - Causas da Internação na Unidade de Terapia Intensiva
Causas
Síndrome hipertensiva
Síndrome infecciosa
Síndrome hemorrágica
Outras
Total
Nº de Pacientes
14*
7
1
4
26
%
54
27
4
15
100
Analisando a presença de co-morbidades entre as pacientes internadas, foi verificado que 61% não as apresentavam,
enquanto que 8% possuíam alguma cardiopatia. As outras
pacientes apresentavam outras co-morbidades.
A mortalidade materna encontrada neste estudo foi de
15%. Observou-se uma diferença altamente significativa entre
a evolução das pacientes (p = 0,0009) ao nível significativo de
5% (0,05) (Tabela 3).
Figura 4– Média de APACHE II para Outras Causas de Internação de Pacientes Obstétricas e Puerperais
Tabela 3 – Evolução das Pacientes Obstétricas e Puerperais Internadas.
Evolução
Nº de Pacientes
%
Alta da UTI
22*
85
Óbito
Total
4
26
15
100
Com relação aos óbitos das pacientes, 75% foram causadas por sepse e 25% por síndrome Hellp (Figura 2).
Figura 2 - Causas de Óbito de Pacientes Obstétricas e Puerperais Internadas
A média total de APACHE II encontrada foi de 11,57. As
causas de internação na UTI de etiologia hipertensiva apresentaram média de 12,25 para eclâmpsia, 12 para DHEG grave e 9,67 para Síndrome Hellp (Figura 3). Para as causas infecciosas, a média do APACHE II foi de 16 para abortamento
infectado e 12 para infecção de parede abdominal (Figura 4).
DISCUSSÃO
A internação de pacientes gestantes e puerperais em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é rara, contudo, dentre tais
pacientes, apresenta elevada mortalidade13. As complicações
que ocorrem intra e pós-parto, tanto obstétricas quanto nãoobstétricas se constituem em grandes desafios para os médicos assistentes de UTI, pois estas pacientes, criticamente
doentes, na maioria dos hospitais, têm sido tratadas em UTI
gerais sob cuidados de médicos intensivistas os quais têm a
responsabilidade de trabalhar com uma diversidade muito
grande de doenças14.
A FSCM-PA é um hospital público estadual, com residência médica de referência em assistência materno-infantil,
situado na cidade de Belém (PA), que presta assistência médica tanto à população local quanto a outros municípios do
Estado do Pará registrando a maior concentração de aten-
253
dimento do Estado do Pará nesta área, e, portanto, o mais
indicado local para tal estudo.
Os 26 casos estudados correspondem a todas as pacientes
internadas na UTI desta Instituição de Saúde no intervalo de
tempo descrito que apresentaram complicações nos períodos
pré e pós-parto.
As complicações apresentadas pelas pacientes foram as
que comumente ocorrem nestas fases da gravidez e que são
relatadas na literatura encontrada sobre o assunto.
Estas afecções obstétricas podem ocorrer durante toda a
idade reprodutiva15. O presente trabalho encontrou uma prevalência da idade média de 26 anos. Quanto à paridade das
gestantes, foi observado uma média de duas gestações. Uma
vez encontrados esses resultados, verifica-se que a predominância de complicações durante a gestação e no pós-parto
aplica-se principalmente em mulheres jovens, previamente
hígidas, que estão iniciando suas vidas reprodutivas, sem
nenhuma relação com idade avançada ou multiparidade6,14,
assim, ressalta-se a necessidade de atenção por parte dos tocólogos para este grupo de pacientes, a princípio, sem riscos
para intercorrências.
Quanto ao tempo de internação, pela média de dias encontrada pelo presente e por outros trabalhos, deduz-se que
as unidades de terapia intensiva, apesar de, na maioria das
vezes, terem que se adaptar a esse grupo de pacientes (obstétricas e puérperas), desempenham um trabalho eficiente e em
um curto período de internação.
Da mesma forma, o presente estudo reafirmou os resultados encontrados por Viggiano e col.6 com relação ao predomínio das transferências puerperais sobre as obstétricas.
Por meio desses resultados, somos levados a refletir no momento do puerpério em que essas pacientes são transferidas,
uma vez que o predomínio do encaminhamento no pós-parto
imediato parece ter expressiva associação com a tentativa de
resolução do fator obstétrico, desencadeador das disfunções
sistêmicas, antes da transferência das pacientes para a UTI.
A cesariana se mostrou predominante quando se avaliou
o tipo de parto nos casos pesquisados. A cesariana constitui-se em um dos procedimentos cirúrgicos mais executados
e debatidos na atualidade15. Ao longo do tempo, sua realização levanta uma série de questões que refletem sobre o futuro
reprodutivo da mulher6,16. Embora este tipo de parto esteja
associado a elevados coeficientes de morbimortalidade materna quando comparado ao parto vaginal15, interrupções
bem indicadas e oportunas das gestações também podem
contribuir de maneira importante para a redução do risco de
óbito materno-fetal15,16.
As causas de internação na UTI para esse grupo de pacientes foram agrupadas em diagnósticos sindrômicos e estes,
em causas obstétricas e não obstétricas. Foi observado, que
as síndromes hipertensivas e infecciosas foram responsáveis
pela maioria das internações, reafirmando o trabalho realizado por Ramos14. Hazelgrove e col.17, verificaram que as doenças hipertensivas corresponderam à maioria dos casos, seguida das hemorrágicas17. O desfecho determinado pelas síndromes hipertensivas induzidas pela gestação deve continuar
preocupando os obstetras, uma vez que o acompanhamento
pré-natal adequado, a menção oportuna dos casos mais graves para serviços terciários e o conhecimento das condutas
terapêuticas emergenciais destas intercorrências são essen-
254
ciais na tentativa de diminuir este grave e atual problema em
Obstetrícia.
O abortamento infectado foi a principal causa obstétrica infecciosa, concordando com Viggiano e col.6, porém
divergindo de Ramos e col.14, que encontraram a principal
causa infecciosa a endometrite puerperal14. Embora, nas últimas décadas, os casos infecciosos durante o ciclo gravídico-puerperal venham diminuindo18, nota-se que a assistência
inadequada ao parto e, principalmente, as práticas ilegais de
abortamento, ainda fazem parte da triste realidade assistencial deste pais6. É importante que haja o conhecimento por
parte dos obstetras das condutas diagnósticas e, sobretudo,
terapêuticas, para que seja idealizado o manejo correto dessas situações clínicas provenientes da gestação.
Menos da metade das pacientes pesquisadas nesse estudo
apresentavam alguma comorbidade associada demonstrando
a pouca relação existente entre o estado de saúde prévio da
paciente e a possibilidade da mesma de ser acometida por
imprevistos complicados na gravidez e puerpério.
A mortalidade materna encontrada neste estudo foi relativamente baixa (15,3%), quando comparadas a outras pesquisas. Viggiano e col.6 e Ramos e col.14 Porém, Hazelgrove e
col.17 verificaram taxa de apenas 3,3% de óbito materno17.
De acordo com AbouZahr e col.19, a mortalidade materna é um sensível indicador de iniqüidade, de acessibilidade a
cuidados de saúde e da capacidade do sistema de saúde de
responder às necessidades destas mulheres19. A assistência
à saúde feita de forma tardia ou inadequada é responsável
pela maioria dos óbitos ocorridos durante a gestação, parto
e puerpério20.
O conhecimento das particularidades da gestação e do
bem-estar fetal, assim como o de algumas situações específicas da gestação, é fundamental no sentido de se reduzir a
mortalidade das pacientes gestantes e puerperais internadas
em Unidade de Terapia Intensiva13.
É necessário haver uma vontade política de toda a sociedade para que se reduza, neste meio, a mortalidade materna
nos casos realmente inevitáveis20.
Os índices prognósticos analisados através do método
APACHE II indicaram uma média total de 11,57. Hazelgrove e col.17 em pesquisa semelhante, observaram uma média
de pontuação baixa para o APACHE II nos casos estudados,
encontrando, portanto, uma baixa mortalidade17. Relataram
que admissões em UTI de pacientes obstétricas e puérperas
geralmente necessitam mínima intervenção e estão associadas à baixa taxa de mortalidade17. A taxa geral de mortalidade do presente estudo ainda não é a ideal. Contudo, o
uso de escores de gravidade de doenças em terapia intensiva,
como o APACHE II, é um bom discriminador de resultados
de internações em UTI desse grupo de pacientes, no entanto,
pode superestimar as taxas de óbito. Dessa forma, os dados
encontrados nos fazem refletir se esses escores não possam
necessitar de modificações, em pacientes obstétricas, para se
ajustarem às respostas fisiológicas da gravidez.
A necessidade de um acompanhamento intensivo e por
pessoal treinado exige que pacientes graves sejam sempre
referidos o mais precocemente possível para hospitais com
UTI. O trabalho conjunto entre os médicos intensivistas e os
obstetras devem ser sempre estimulado14. O que, dessa forma, parece a solução ideal, onde cada especialista poderia
contribuir com suas noções diagnósticas ou terapêuticas para
evolução adequada e satisfatória destes casos graves.
O presente estudo procurou delinear o perfil da paciente
obstétrica e puerperal atendida na UTI, definindo doenças e
complicações mais freqüentes e avaliando sua morbimortalidade. A literatura revisada mostrou uma carência de estudos semelhantes que permitissem uma avaliação comparativa
com outros centros. A maioria dos estudos revela situações
críticas específicas como doença cardiovascular, choque séptico ou efeitos hemodinâmicos21.
Acredita-se que sejam necessários mais trabalhos sobre
este tema, prospectivos, com casuística ampliada, que comparem protocolos de transferências das pacientes obstétricas
para as UTI, com vista a substituir o empirismo que ora reina em relação aos melhores caminhos para a tão desejada
redução da mortalidade materna em nosso país. Acrescentamos que devam ser estimulados mais estudos relacionados às
pacientes obstétricas na UTI, principalmente no Pará, pois
desta maneira poderemos compreender melhor estas complicações graves e, a partir daí, traçar normas que nos auxiliem
a diminuir os índices ainda não satisfatórios de morbidade e
mortalidade destas pacientes, assim como, seremos capazes
de obter estudos comparativos entre os resultados em dois
momentos diferentes para concluirmos sobre alguma evolução no manejo da saúde em nossa região.
CONCLUSÃO
Dentre as principais complicações que levaram pacientes
obstétricas e puerperais a internação na Unidade de Terapia
Intensiva da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará,
no período de Novembro de 2004 a Abril de 2005, as doenças
hipertensivas foram as mais prevalentes, com 54% dos casos,
sendo que a HELLP síndrome e a eclâmpsia foram as principais causas de internação. Em relação a morbimortalidade,
a média do APACHE II verificada entre todas as pacientes
internadas foi de 11,57 (correspondendo aproximadamente
15% de probabilidade de óbito), observando uma taxa de
mortalidade de 15,38%.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A morte por complicações da gestação, aborto, parto e puerpério representa, em
90% dos casos, um desperdício de vidas. Essas complicações
constituem grandes desafios para os médicos intensivistas,
pois estas pacientes têm sido tratadas em unidades de terapia
intensiva (UTI) gerais sob cuidados não-específicos. O objetivo deste estudo foi descrever as principais complicações
clínicas e mostrar o perfil de morbimortalidade de pacientes
obstétricas e puerperais internadas em UTI.
MÉTODO: Foi realizado um estudo observacional e descritivo com seguimento de 26 pacientes, no período de novembro de 2004 a abril de 2005, através de análise dos prontuários. Para estimar o índice prognóstico, foi utilizado escore
de gravidade APACHE II. Os dados foram registrados em
protocolo de pesquisa.
RESULTADOS: A faixa etária predominante encontrada foi de 23 a 29 anos, com 34% das pacientes. 81% tiveram
entre uma e três gestações. O tempo médio de internação foi
de seis dias. Dezesseis pacientes (66%) realizaram cesariana.
As síndromes hipertensivas representaram 54% do total de
internações, enquanto as causas infecciosas, 27%. Síndrome
HELLP (32%) e eclâmpsia (22%) foram as causas mais freqüentes. 61% não apresentavam comorbidade. A média do
APACHE II para todos os casos foi de 11,57. Quatro pacientes evoluíram a óbito, sendo que três devido a sepse e uma,
síndrome HELLP.
CONCLUSÕES: Dentre as principais complicações, as
doenças hipertensivas foram as mais prevalentes e, em relação
a morbimortalidade, o prognóstico para óbito correspondeu
aproximadamente 15%, observando uma taxa de mortalidade de 15,38%.
Unitermos: APACHE, Complicações Obstétricas; UTI
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255
Análise do Atendimento de uma Coorte de Pacientes Graves com Comorbidades: Estudo Observacional*
Analyze of Outcome in the Hospital Performance of
Patients with Comorbidity: An Observational Study.
Jose Albani Carvalho Junior1, Mariza Silva Ramos Loesch1, Renato Scarsi Testa2
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Patients with co morbidities have clinical complication frequently; they have more
probability of dead risk than people without co morbidities. The care in critical care unit has different results, specifically, in
this group of sick people. It was had to examine prospectively the relationship between critical care treatment and patients
with co morbidities.
METHODS: It was had to collected date about adults’ patients that have stayed in one critical care unit since year 2000 in
a single communitarian hospital.
RESULTS: A total 770 patients were eligible for observation (636 without co morbidities and 134 with some co morbidity
describe by APACHE II). The mortality rate was 58.95 percent in co morbidities group and 30.33 percent in the without co
morbidities group. The relative risk of death 3.77 (95 percent confidence interval 2.21 to 6.40). The standard mortality ratio
was 1.36 for APACHE II in co morbidity group. In this group there was calibration, but the number of patients was small, and
discrimination for area under ROC curve was unsatisfactory.
CONCLUSIONS: Patients with co morbidities have the same treatment than others patients, but the result is poor in hospital
survive.
Key Words: APACHE II, comorbidity, MPM II, outcome.
A
tualmente, a presença de pacientes com comorbidades graves internados nas unidades de terapia intensiva.
O índice prognóstico descrito por Knaus e col.1, o modelo APACHE II, define como comorbidade grave um dos
seguintes critérios: 1- pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica com hipertensão pulmonar ou dependência
de oxigênio domiciliar; 2- pacientes com insuficiência cardíaca, classe funcional IV, pela classificação da New York Heart
Association; 3- pacientes com insuficiência renal crônica que
necessitam de tratamento com diálise; 4- pacientes com cirrose microscópica ou que tiveram sangramento digestivo alto
por hipertensão portal ou encefalopatia hepática; 5- pacientes com imunossupressão, quimioterapia, radioterapia ou recente uso de altas doses de esteróides (mais de 1 mg/kg/dia),
ou leucemia, linfoma e AIDS. Esta classificação pode não ser
a mais completa, pois outras situações clínicas cursam com
outras comorbidades como, por exemplo, pacientes com seqüelas de acidentes vasculares encefálicos, estados de demências avançadas e suas conseqüências, mas é útil descrever o
aumento de gravidade e conseqüente risco de óbito.
Na literatura médica, foram encontrados vários trabalhos
que descrevem o prognóstico e o risco de óbito destes pacientes com as comorbidades descritas pelo APACHE II.
Olmo e col.2 mostraram uma sobrevida de 33% em cinco
anos de pacientes com cirrose após o primeiro sangramento.
Já, Gines e col.3 mostraram que a sobrevida média do paciente com cirrose que desenvolve síndrome hepato-renal é
de duas semanas.
Em pacientes com insuficiência renal crônica com necessidade de diálise, destaca-se o trabalho de Stoves e col.4 que
mostraram uma sobrevida de 30% em cinco anos quando não
acompanhada inicialmente por especialistas, e sobrevida de
55% em pacientes com acompanhamento inicial com nefrologistas. Wolfe e col.5 apresentaram uma alta mortalidade de
16,9 pacientes/ano nos pacientes renais crônicos nos Estados
Unidos da América.
Os pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC), Afessa e col.6 mostraram mortalidade de
15% naqueles com descompensação e internação em unidades de terapia intensiva; já Roberts e col.7, na Inglaterra,
mostraram que pacientes DPOC internados em hospital têm
de 14% de mortalidade após três meses da alta hospitalar e
34% têm pelo menos uma readmissão hospitalar no período.
Almagro e col.8 também estudaram a mortalidade de pacientes com DPOC após internação hospitalar em um hospital
espanhol, encontrando uma mortalidade de 47,4% em dois
anos de seguimento.
Em pacientes com insuficiência cardíaca, o trabalho de
Cohn e col.9 “The V-HeFT study” demonstraram uma mortalidade em cinco anos de 30%.
No estudo do APACHE II, 9% de 5031 pacientes admitidos em Unidades de Terapia Intensiva de 13 hospitais americanos tinham alguma comorbidade segundo Knaus e col.1.
Na UTI adulto do Hospital Geral de Itapecerica da Serra
foram aplicados os modelos APACHE II e MPM II nos pa-
1. Médico Nefrologista e Intensivista, Certificado pela AMIB (1995).
2. Clínico Geral pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica, Intensivista certificado pela AMIB (2001).
*Recebido do Hospital Geral de Itapecerica da Serra, SP
Recebido em 19 de agosto de 2005 – Aceito para publicação em 31 de outubro de 2005
Endereço para correspondência: Dr. Renato Scarsi Testa – Estrada Keishi Matsumoto 380 – Jardim Santa Luzia – 06805-440 Embu, SP – E-mail:
[email protected]
256
cientes internados no período de três anos. Dos 790 pacientes
avaliados, 134 (17% da amostra) tinham uma das comorbidades descritas pelo APACHE II.
O objetivo deste estudo foi descrever o tratamento destes
pacientes, com os desfechos e análise do comportamento de
discriminação e calibração dos índices prognósticos nas duas
categorias de pacientes.
Método
A proposta do estudo observacional foi encaminhada e
aprovada pela Comissão de Ética do hospital.
O Hospital Geral de Itapecerica da Serra é estadual, de
médio porte e administrado por uma Organização Social de
Saúde. A UTI adulto do hospital com sete leitos, a solicitação da vaga é feita, normalmente, pelo médico assistente do
paciente ao médico de plantão na unidade. Os dados foram
coletados no período de junho de 1999 ao final de dezembro
de 2003.
Foi realizado um estudo observacional tipo coorte prospectivo, a partir de variáveis coletadas e registradas em Banco
de Dados. De acordo com os critérios de Chen e col.10 padronizou-se a coleta da escala de Coma de Glasgow (GCS)
da seguinte forma: 1. se o paciente estava sedado pelo efeito
anestésico da cirurgia, o (GCS) registrado era o que o médico
julgou após cessar seu efeito; 2. para pacientes com motivos
de internação clínicos submetidos à ventilação mecânica foi
registrado o valor descrito pelo médico previamente à intubação orotraqueal; 3. nas cirurgias de emergência foi considerada a pontuação do (GCS) prévio à cirurgia. O motivo
da admissão foi aquele identificado pelo intensivista como o
pior diagnóstico nas primeiras 24 horas da unidade, como
definido no trabalho do APACHE II.
Também foi empregado o modelo de mortalidade predita (MPM II) descrito por Lemeshow e col.11, a partir de 1º
de janeiro de 2001. Os dados para o modelo MPM 0 foram
baseados em variáveis que foram coletadas uma hora antes
e depois à admissão na UTI. Para o MPM 24 foram utilizadas variáveis coletadas nas primeiras 24 horas de admissão
na Unidade de Terapia Intensiva. A probabilidade de óbito
de cada um destes pacientes foi calculada com os três índices
prognósticos já descritos.
Para os pacientes que foram re-internados na unidade
considerou-se para cálculo da predição de mortalidade os
dados referentes à primeira internação.
O Banco de Dados foi subdividido em pacientes com comorbidades e sem comorbidades. O critério de comorbidade
foi extraído do trabalho do APACHE II1.
O teste T foi empregado para verificar as diferenças nas
médias das variáveis independentes contínuas nos grupos
de pacientes com e sem comorbidades. O teste Qui-quadrado foi utilizado para avaliar as variáveis qualitativas quanto à incidência de uso de procedimentos invasivos na UTI
(ventilação mecânica, nutrição enteral, nutrição parenteral,
tratamento com diálise, cateter central, cateter de artéria
pulmonar) ao uso de medicamentos (antibiótico e drogas
vasoativas) e incidência de broncopneumonia associada à
ventilação mecânica.
A calibração e a discriminação destes modelos foram aplicadas tanto para os grupos de pacientes com e sem comorbidades.
Para discriminar foi construída a curva ROC - Receiver
Operating Characteristic, e foi feita uma análise conforme sugerem Hanley e col.12,13 para os dois subgrupos.
Para calibrar foi empregado o teste de regressão logística binária de Lemeshow e Hosmer14. Os pacientes em cada
grupo foram agrupados em faixas de risco calculado de 10%
correlacionados com a mortalidade hospitalar. Foram comparadas as mortalidades observadas com a prevista em cada
faixa de risco de 10%.
Todo o teste estatístico foi bi-caudal; o nível significativo
estabelecido foi de 0,05. Os cálculos foram feitos usando um
computador pessoal e o Banco de Dados foi construído em
programa Excel (Microsoft). A análise foi feita no aplicativo estatístico SPSS 10.0 (SPSS Inc.).
Resultados
Foram analisados 770 pacientes onde 636 não tinham comorbidade e 134 (17% da amostra) tinham uma das comorbidades descritas pelo APACHE II.
Tabela 1 – Número de Pacientes Com e Sem Comorbidades e Desfechos Clínicos.
Sem comorbidade
Com comorbidade
Total
Número de
Pacientes
636
134
770
Número
de Óbitos
199
79
278
Mortalidade
30,33%
58,95%
35,18%
Na tabela 2, estão descritos os números de pacientes com
comorbidades categorizando o tipo de comorbidade, quantidade de óbitos e mortalidade.
Tabela 2 – Quantidade de Pacientes por Grupo de Comorbidade e Mortalidades.
Comorbidades
Pulmonar
Cardíaca
Renal
Hepática
Imunodepressão
Total
Número de
Pacientes
55
22
14
21
22
134
Número
de Óbitos
31
17
5
11
15
79
Mortalidade
56,36%
77,27%
35,71%
52,38%
68,18%
58,95%
Na tabela 3, estão apresentados os valores de características dos pacientes. O grupo dos pacientes com comorbidade
tem em média mais idade que o subgrupo sem comorbidade.
Em todos os índices prognósticos a média de gravidade
dos pacientes foi alta, mas na comparação entre os grupos
houve diferença estatística significativa entre as médias de
gravidades dos pacientes com comorbidades. Os pacientes
sem comorbidades ficaram em média 7,79 dias na UTI, já
os pacientes com comorbidades ficaram em média 14,03
dias na UTI, sendo significativa a necessidade de maior
recurso no grupo de pacientes com comorbidades. Não
foram encontradas diferenças na média de permanência
hospitalar entre os dois grupos, mostrando que a comorbidade implica numa dependência maior de cuidados de
terapia intensiva.
257
Tabela 3 – Característica dos Pacientes Estudados e Análise das Variáveis Quantitativas Relacionadas ao Tratamento.
Idade média (Anos)
APACHE médio
Predição de mortalidade do Apache II
Predição de mortalidade do MPM 0 II
Predição de mortalidade do MPM 24II
Permanência UTI (média de dias)
Permanência hospitalar (média de dias)
Tempo Ventilação Mecânica (média de dias)
Uso de nutrição enteral (média de dias)
Uso de acesso central (média de dias)
Pacientes Sem Comorbidades
50,87
17,05
28,89%
27,14%
28,74%
8,43
22,74
7,79
12,96
10,75
Na tabela 4 estão relacionados os pacientes com comorbidades que necessitaram de mais recursos para tratamento
de suas doenças. A taxa de utilização de ventilação mecânica
na unidade é alta, 70% para pacientes sem comorbidades e
quase 80% para os pacientes com comorbidades, com estatística significativa maior nos pacientes com comorbidades.
Além de maior da incidência, ficaram mais tempo em ventilação mecânica (13,37 dias versus 7,79 dias – tabela 3). O
mesmo acontece com uso de nutrição enteral e acesso central.
Os pacientes com comorbidades são mais graves como indicado pelo índice prognóstico, utilizando mais drogas vasoativas, assim como a necessidade de monitorização da pressão
arterial invasiva, uso do cateter de artéria pulmonar e utilização da assistência ventilatória com traqueostomia. Não foram encontradas diferenças entre a utilização de tratamento
com diálise, utilização de nutrição parenteral total e uso de
antibióticos entre os dois grupos de pacientes estudados. A
incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica no
grupo de pacientes com comorbidades foi de 25 casos (18%)
e no grupo de pacientes sem comorbidades foi de 80 casos
(12%), não havendo diferença estatística significativa entre os
grupos (Tabela. 4).
No grupo de pacientes sem comorbidades a mortalidade
hospitalar foi de 30,3%, já no grupo com comorbidades foi
de 59%.
Na tabela 5 obteve-se a taxa de mortalidade predita que
é a razão entre as mortalidades observada e predita (SMR
Pacientes Com Comorbidades
56,37
22,64
43,04%
32,70%
36,17%
14,03
24,02
13,37
19,34
11,84
Valor de p no Teste T
0,0006
p < 0,0001
P < 0,0001
0,0310
0,0088
0,0003
0,5196
0,0004
0,0065
p < 0,0001
Geral
51,80
18,00
31,29%
28,04%
30,01%
9,38
22,95
8,83
14,45
10,98
– Standard Mortality Rate). Diferenciou-se a razão para a
UTI e o hospital. Para os índices prognósticos APACHE II
e MPM 24 II foi obtido excelentes números para UTI, pois
estes índices e a mortalidade na UTI sempre foi menor que
o predito para o grupo de pacientes sem comorbidades. O
número sobe para próximo da razão 1, quando foram observados neste grupo de pacientes, a mortalidade hospitalar
de acordo com os dois índices. Para o grupo de pacientes
com comorbidades a mortalidade já é próxima da razão 1
nos dois índices na UTI. Quando são vistas a mortalidade
hospitalar nestes dois índices no grupo de pacientes com
comorbidades, foi observado que eles sempre ultrapassam
a razão unitária. Já para o MPM 0 II apenas o SMR UTI
dos pacientes sem comorbidades está abaixo da razão 1.
Pode-se concluir com estes dados que a unidade consegue
chegar muito próximo da média de predição de mortalidade
hospitalar para pacientes sem comorbidades, mas não foi
mantido o mesmo desempenho no grupo de pacientes sem
comorbidades.
Os pacientes com comorbidades morrem mais na UTI. A
mortalidade hospitalar foi maior nos pacientes com comorbidade obtendo um risco relativo em relação aos pacientes sem
comorbidades de 3,77 com intervalo de confiança de 95%
(2,21 – 6,40).
Na tabela 5, foram descritos os SMR UTI e Hospitalar
para cada índice prognóstico, tanto para os portadores de comorbidades como nos pacientes sem comorbidades.
Tabela 4 - Análise das Variáveis Qualitativas – Incidência de Procedimentos Invasivos, Uso de Medicações (antibióticos e drogas vasoativas) na
Unidade de Terapia Intensiva e Broncopneumonia associada à Ventilação Mecânica.
Ventilação mecânica
Nutrição enteral
Nutrição parenteral
Acesso central
Antibióticos
Tratamento com diálise
Traqueostomia
Cateter de artéria pulmonar
Monitorização de pressão invasiva
Dopamina
Noradrenalina
Dobutamina
Broncopneumonia associada à ventilação mecânica invasiva
258
Sem Comorbidade
Com Comorbidade
Teste Qui-quadrado
Geral
70,88%
36,58%
10,82%
55,94%
82,62%
12,80%
13,87%
13,26%
11,43%
18,75%
20,27%
6,55%
12,20%
79,85%
54,85%
8,95%
73,13%
85,82%
17,16%
30,59%
20,89%
16,42%
33,58%
28,36%
14,18%
18,66%
0,034
p<0,001
0,5204
0,0002
0,3671
0,179
p < 0,001
0,02
p < 0,001
p < 0,001
0,038
0,002
0,464
71,68%
38,05%
10,53%
68,31%
82,75%
13,15%
14,67
14,15%
12,35%
19,22%
21,38%
7,25%
13,23%
Tabela 5 – SMR para o APACHEII e MPM O II, MPM24 II , em Desfechos na UTI e Hospitalar dos Grupos de Pacientes Com e Sem Comorbidades.
Número de pacientes
Óbitos na UTI
Óbitos no hospital
SMR APACHE II UTI
SMR APACHE II hospital
SMR MPM 0 II UTI
SMR MPM 0 II hospital
SMR MPM 24 II UTI
SMR MPM 24 II hospital
Sem
comorbidades
636
128
199
0,69
1,05
0,73
1,15
0,69
1,08
Com
comorbidades
134
54
79
0,93
1,36
1,25
1,79
1,10
1,61
Geral
770
182
278
0,74
1,15
0,84
1,28
0,78
1,20
Construiu-se uma curva para cada grupo de pacientes
para estudar a propriedade discriminatória dos índices prognósticos APACHE II, MPM 0 II e MPM 24 II. As figuras 1 e
2 mostram as curvas. Na tabela 6 estão os valores calculados
da área sob a curva ROC.
Tabela 6 - Valor da Área sob a Curva ROC.
Pacientes sem comorbidades
Pacientes com comorbidades
Geral dos pacientes
APACHE II
0,823
0,672
0,813
MPM 0 II
0,790
0,756
0,793
MPM 24 II
0,844
0,749
0,835
Figura 1 - Curva ROC dos Pacientes Sem Comorbidades APACHE II, MPM0 II e MPM 24 II.
Pode-se observar pelos valores expressos na tabela 6, utilizando-se o critério descrito por Hanley13 tem-se um bom
poder discriminatório do APACHE II e MPM 24 II para os
pacientes sem comorbidades, pois atingem um valor acima
de 0,8. Nos pacientes com comorbidades, nenhum dos três
índices utilizados atingiu um bom poder discriminatório.
Na tabela 7 estão apresentados os valores dos resultados
do teste de acurácia de Hosmer Lemeshow para os índices
prognósticos APACHE II, MPM 0 II e MPM 24 II para os
pacientes sem comorbidades:
Tabela 7 - Resultados do Teste de Acurácia de Hosmer Lemeshow para os Índices Prognósticos APACHE II, MPM 0 II e MPM 24 II para os Pacientes sem Comorbidades.
APACHE II
MPM 0 II
MPM 24 II
Sensibilidade
Sem MPM0
Sem APACHE
1- Especificidade
Sensibilidade
Figura 2 – Curva ROC dos Pacientes com Comorbidades para os Índices APACHE II, MPM 0 II e MPM 24 II.
Com MPM24
Com MPM0
Com APACHE
1- Especificidade
Graus de
Liberdade
8
8
8
Significância
0,068
0,023
0,002
Na tabela 8 estão apresentados os valores dos resultados
do teste de acurácia de Hosmer Lemeshow para os índices
prognósticos APACHE II, MPM 0 II e MPM 24 II para os
pacientes com comorbidades.
Tabela 8 - Resultados do teste de acurácia de Hosmer Lemeshow para os índices prognósticos APACHE II, MPM 0 II e MPM 24 II para os pacientes com comorbidades.
APACHE II
MPM 0 II
MPM 24 II
Sem MPM24
Resultado
Qui-Quadrado
14,567
17,824
24,232
Resultado
Qui-Quadrado
9,659
4,469
10,818
Graus de
liberdade
8
8
8
Significância
0,290
0,813
0,212
Quanto à calibração através do teste de acurácia tem-se
que considerar que nos pacientes sem comorbidades, obtevese um valor de p < 0, 05 nos índices MPM 0 II e MPM 24 II.
No APACHE II a calibração foi satisfatória neste grupo de
pacientes (Tabela 7). Nos pacientes com comorbidades todos
índices estudados conseguiram atingir uma calibração satisfatória, conforme resultados apresentados na tabela 8, porém
a amostra muito pequena para considerar este resultado.
Discussão
Estes resultados mostraram que a população de pacientes
estudada é relativamente jovem nos dois grupos. O APACHE
II conseguiu distinguir e demonstrar uma gravidade maior
nos pacientes com comorbidades. Os pacientes com comorbidade ficaram mais tempo internados na UTI (14 versus 7 dias
em média entre os grupos) com p < 0,001 no teste t. Entretanto, não há diferença estatística no tempo de permanência
hospitalar nos dois grupos.
Além de ficarem mais tempo internados na UTI, os pacientes com comorbidades utilizam mais recursos terapêuticos como ventilação mecânica, nutrição enteral, acesso central, traqueostomia, cateter de artéria pulmonar, monitorização de pressão arterial invasiva e drogas vasoativas.
Quando foi estudada a discriminação dos três índices
259
prognósticos para pacientes sem comorbidades: o APACHE
II e o MPM24 II atingiram uma área sob a curva ROC acima
de 0,8 (boa capacidade discriminatória de gravidade destes
índices); apenas o MPM 0 II não teve um bom poder discriminatório neste grupo de pacientes. Nos pacientes com comorbidades não foi atingido o valor de 0,8 em nenhum índice
prognóstico12,13.
No estudo da calibração obteve-se um resultado diferente para o APACHEII do que normalmente se encontra na
literatura, pois foi atingida uma calibração satisfatória com
valor de p= 0,068 (Tabela 7) para os pacientes sem comorbidades pelo teste de acurácia de Hosmer Lameshow14. Os
índices MPM 0 II e MPM 24 II foram encontrados um valor
de p < 0,05 no mesmo teste, seguindo os resultados da literatura. No grupo de pacientes com comorbidades, em todos
os índices foram obtidos valores que indicam uma calibração
satisfatória, porém a amostra é pequena para afirmar tal consideração.
O SMR, índice que mede a mortalidade real do grupo de
pacientes, corrigido pela média de gravidade do índice prognóstico, procura-se o valor 1 que indica mortalidade igual
à média de predição do índice prognostico1,11. No grupo de
pacientes sem comorbidades o SMR nos três índices prognósticos para unidade de terapia intensiva foi menor que 1
(0,69 a 0,73). O SMR para a mortalidade hospitalar foi acima
da unidade 1 (1,05 a 1,15). Nos pacientes com comorbidades
o SMR UTI foi mais próximo da unidade 1 (0,93 a 1,25).
Nestes mesmos pacientes o SMR hospitalar ficou acima de
1 (1,36 a 1,79).
Portanto ao estudar o APACHEII para UTI do Hospital
Geral de Itapecerica da Serra, pode-se afirmar que o resultado
deste centro com pacientes do sistema público brasileiro valida totalmente o índice prognóstico APACHEII. Foi dividida
a análise nos grupos de pacientes com e sem comorbidades,
observou-se que tirando os pacientes com comorbidades no
estudo das propriedades do índice prognóstico APACHEII,
obteve-se uma melhora na sua performance em descrever a
gravidade destes pacientes.
Quando foram comparados o grupo de paciente com
comorbidades ao grupo de pacientes que chegaram à UTI
sem nenhum diagnóstico de comorbidades obteve-se um risco relativo de óbito de 3,77 com intervalo de confiança de
95% (2,21 – 6,40). Não é fato novo esse grupo de paciente
apresentar mortalidade maior, mas o fato de dar um peso de
quase quatro vezes o risco de óbito entre os dois grupos de
pacientes indica que o índice prognóstico APACHE II acertou em quantificar essa variável no cálculo de predição de
mortalidade. O resultado descreveu o evento final dos trabalhos sobre prognósticos apresentados na Introdução2-9, bem
como a como sua evolução clínica de pacientes com comorbidades crônicas.
Não foi encontrado na literatura, algum trabalho que demonstrasse as características e desfechos dos pacientes com
comorbidades como o APACHE II descreve. Porém na análise geral no Brasil foram encontrados trabalhos que sempre
apresentam SMR acima da razão 1 para desfechos hospitalares. Bastos15 descreveu um SMR 1,66 para o APACHE II
em um trabalho multicêntrico em 10 unidades participantes.
Cardoso16 encontrou um SMR de UTI de 1,16 e hospitalar de
1,31 em um hospital universitário paranaense. Alves17 descre-
260
veu um SMR hospitalar para o APACHEII de 1,33 para uma
unidade de terapia intensiva do Mato Grosso. Fadiga18 em
sua tese de doutorado desenvolvida em um hospital universitário na cidade de São Paulo descreveu um SMR hospitalar
para o APACHE II de 1,5. Não é objetivo que o leitor faça
a comparação simples com o SMR encontrado, pois a apresentação simples do SMR não descreve as complexidades das
unidades e as características dos pacientes admitidos nestes
centros, mas ressalta-se que o resultado encontrado é inédito e diferente, pois o SMR chegou para o APACHEII mais
perto da razão 1 (1,15 – tabela 5 amostra geral) e diferentemente destes outros grupos foram atingidas descriminações
e calibrações satisfatórias para o APACHE II. Pode-se dizer
que este índice se encaixa bem para descrever a gravidade do
paciente brasileiro e do sistema único de saúde nesse serviço.
Com estes resultados foi validado índice prognóstico APACHE II e considera-se desnecessária a construção de índices
prognósticos brasileiros para descrever resultado no Hospital
Geral de Itapecerica da Serra.
A forma como foi estudado o banco de dados foram observados os pacientes com comorbidades e sem comorbidades mostrando que quando foi tirado da média geral o paciente sem comorbidade foi mantida a propriedade do índice
prognóstico e foi aproximado mais ainda a SMR para 1,05
(Tabela 5).
Portanto, os dados permitem uma reflexão sobre o atendimento dos pacientes com comorbidades. Foi possível demonstrar que estes pacientes são mais graves, utiliza-se da
UTI por tempo mais prolongado, utilizam maior número
de recursos terapêuticos e por mais tempo. A constatação
de maior mortalidade nestes pacientes, indica resultado pobre se for adotado como critério à sobrevida hospitalar pelo
APACHEII que já foi provado ser o melhor índice a julgar a
gravidade deste paciente. Evidentemente, a qualidade de vida
após a alta da UTI, embora não tenha sido o objetivo deste
trabalho, pode ser prevista em pacientes com comorbidades
mórbidas tão graves como as identificada em na casuística
descrita.
Não se trata de definir quem se deve ou não ser tratado
pela unidade de terapia intensiva, mas antever o grupo de
pacientes com comorbidades como pacientes com metas diferentes do grupo de pacientes sem comorbidades.
Por outro lado às limitações do presente estudo são:
1- não se fez acompanhamento de sobrevida dos pacientes após alta hospitalar e conseqüentemente avaliação da
qualidade de vida; 2- os dados são coletados apenas pelos
médicos que trabalham no setor, não passando por auditoria
externa.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os pacientes com comorbidades têm complicações clínicas mais freqüentemente,
quando internados têm um risco de óbito maior que pessoas sem comorbidades. Os resultados em unidade de terapia
intensiva têm resultados diferentes neste grupo de pacientes. Foram examinados, prospectivamente, a relação entre
o tratamento na unidade de terapia intensiva pacientes com
comorbidades e o desempenho de dois índices prognósticos
quanto à descrição da gravidade destes dois grupos.
MÉTODO: Foram coletados os dados de pacientes adultos que permaneceram numa unidade de terapia intensiva,
desde o ano 2000, em um hospital secundário comunidade.
RESULTADOS: Foram elegíveis 770 pacientes (636 sem
comorbidades e 134 com pelo menos uma comorbidade descrita pelo APACHE II). A mortalidade foi 58,95% no grupo
de pacientes com comorbidades e 30,33% no grupo sem comorbidade. O risco relativo de óbito hospitalar 3,77 (intervalo de confiança a 95% de 2,21 a 6,40). A taxa de mortalidade
padrão foi de 1,36 para o APACHEII no grupo com comorbidades. Foi obtida calibração, porém a amostra era pequena
para fazer esta consideração. No APACHE II a discriminação
determinada pela área sob a curva ROC foi insatisfatória.
CONCLUSÕES: Os pacientes com comorbidades têm o
mesmo tratamento que os outros pacientes, mas o resultado é
insatisfatório na sobrevida hospitalar.
Unitermos: APACHEII, comorbidades, conseqüências,
MPM II.
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261
Relação entre Magnésio Sérico Total e Mortalidade em Pacientes com Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica em Unidade de Terapia Intensiva Pós-Operatória*
Total Serum Magnesium and Mortality in Critically ill Patients with SIRS
Eduardo Motoyama1, Aurélio Yamada1, Domingos Dias Cicarelli2,
Fábio Ely Martins Benseñor3, Joaquim Edson Vieira3.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Magnesium plays an important role in homeostasis regulation. Magnesium deficiency
is a common situation in patients at postoperative ICU. Even though, relation between hypomagnesaemia and postoperative
mortality was not well-established. In this study, we try to related hypomagnesaemia and 28-days mortality in patients with
SIRS diagnose in postoperative ICU.
METHODS: Forty five patients with SIRS diagnose were evaluated in postoperative period at UTI Anesthesiology / HCFMUSP. APACHE II was calculated for all patients, serum total magnesium value and SOFA were obtained daily during 7
days. Patients were divided in group 1 (hypomagnesaemia) and group 2 (normal serum magnesium) and accompanied for
28 days.
RESULTS: Hypomagnesaemia prevalence was 51% of evaluated patients. There was no difference between patients with
low or normal serum magnesium related to 28-days mortality.
CONCLUSIONS: low serum total magnesium is not related with death in patients with SIRS diagnose at ICU.
Key Words: intensive care, magnesium deficiency, magnesium, postoperative complications
A
relação entre a concentração sérica de magnésio e a
mortalidade no período pós-operatório tem sido estudada devido à participação do magnésio em vários
processos celulares essenciais, podendo ser encontrado em mais
de 300 sistemas enzimáticos1-6. A deficiência de magnésio está associada a diversas complicações: disritmias atriais e ventriculares,
insuficiência cardíaca, espasmo coronariano, fadigas respiratória
e muscular, broncoespasmo, tetania, convulsões, anormalidades
neurológicas, outros distúrbios eletrolíticos (hipocalcemia, hiponatremia, hipocalemia, hipofosfatemia) e óbito1-3,5. A hipomagnesemia, portanto, pode interferir na evolução clínica e piorar o
prognóstico, principalmente de pacientes graves1,2,5.
A hipomagnesemia é freqüente em pacientes graves, sendo
sua prevalência estimada em até 66% das admissões de pacientes
em Unidades de Terapia Intensiva (UTI)3, com etiologia multifatorial (má absorção intestinal, perda por aspiração gástrica,
perdas renais, hipoproteinemia, uso de diuréticos, aminoglicosídeos, anfotericina B, ciclosporina e cisplatina2,3,5,7. Nos pacientes
no período pós-operatório, sua incidência pode chegar a 90%4,
provavelmente causada pela reação endócrino-metabólica, liberação de catecolaminas, reposição volêmica, reposição sangüínea, uso de circulação extracorpórea e alterações no compartimento extracelular devido ao trauma cirúrgico5. As catecolaminas induzem a lipólise e a geração de ácidos graxos que
formam sais de magnésio insolúveis que são seqüestrados para
o compartimento intracelular, além de aumentarem a captação
de magnésio pelas células adiposas6.
A regulação da concentração de magnésio é feita primariamente pelo trato gastrintestinal (absorção) e rins (excreção).
Aproximadamente 99% do magnésio está armazenado no esqueleto e músculos, apenas 1% pode ser encontrado no compartimento extracelular. No plasma, o magnésio pode estar em três
formas: formando complexos com ânions, ligado a proteínas
ou em sua forma ionizada (aproximadamente 60%). A porção
ionizada é considerada a forma fisiologicamente ativa. A mensuração da fração ionizada é tecnicamente difícil, no entanto,
esta pode ser inferida a partir da concentração sérica total, um
método mais confiável e de baixo custo1,3,4,8. Sugere-se que a concentração de magnésio fique acima de 1,5 mEq/L em pacientes
internados em UTI e acima de 1,8 mEq/L em pacientes com infarto agudo do miocárdio para prevenção de disritmias2.
Em cirurgia cardíaca, a hipomagnesemia no período pósoperatório está relacionada a incidência aumentada de disritmias, sendo sua correção bem fundamentada6. No entanto, em
outros tipos de cirurgia a relação entre morbidade e mortalidade
não está bem documentada3.
Este estudo teve por objetivo estabelecer a relação entre a
concentração sérica de magnésio total e a mortalidade em 28
dias nos pacientes com Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS) em UTI pós-operatória.
Método
Após aprovação pelo Comitê de Ética, foi realizado um estu-
1. ME3 da Disciplina de Anestesiologia do HCFMUSP.
2. Médico Assistente da Disciplina de Anestesiologia do HCFMUSP, Especialista em Terapia Intensiva / AMIB.
3. Médico Assistente da Disciplina de Anestesiologia do HCFMUSP.
Apresentado em 21 de outubro de 2005 – Aceito para publicação em 09 de dezembro de 2005
*Recebido da Unidade de Terapia Intensiva de Anestesiologia do HCFMUSP, São Paulo, SP
Endereço para correspondência: Dr. Domingos Dias Cicarelli – Av. Piassanguaba, 2933/71 – Planalto Paulista – 04060-004 São Paulo, SP – E-mail:
[email protected]
262
do prospectivo observacional com 49 pacientes no período pósoperatório, admitidos na UTI de Anestesiologia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (HCFMUSP), com diagnóstico de SRIS pelos critérios da
ACCP/SCCM9,10. Deste total, foram excluídos quatro pacientes
em que a coleta de magnésio não foi realizada diariamente. Os
45 pacientes restantes foram avaliados com relação à idade, determinação diária de magnésio sérico, o Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation (APACHE II)11 e o Sequential Organ
Failure Assessment (SOFA)12. Os pacientes foram acompanhados por sete dias pela concentração sérica de magnésio total e
SOFA, tendo sua mortalidade avaliada em até 28 dias. Na admissão, os pacientes foram divididos em dois grupos, o grupo 1
(23 pacientes) com hipomagnesemia e o grupo 2 (22 pacientes)
com dosagem de magnésio sérico normal ou hipermagnesemia.
De acordo com a rotina da UTI, quando hipomagnesemia era
diagnosticada, os pacientes recebiam uma reposição de 1 grama de sulfato de magnésio diluído em solução fisiológica a 0,9%
(100 mL) em uma hora, seguida de 0,5 mEq/kg em 12 horas13.
A concentração sérica era determinada novamente após 24 h, e
caso a hipomagnesemia persistisse, nova correção era realizada.
A análise estatística foi realizada através do teste ANOVA
e do Qui-quadrado com correção de Yates, considerando significativo p < 0,05. O tamanho da amostra definido foi calculado baseando-se em erros estatísticos padrões: erro tipo I ou
α < 0,05 e erro tipo II ou β < 0,2014-16. O tamanho da amostra
calculada para este estudo foi de 38 casos14,16, compatível com
amostras médias15.
maior escore de SOFA dentre os sete dias de acompanhamento.
A concentração sérica de magnésio normal, de acordo com o
método utilizado pelo laboratório deste hospital, varia de 1,23 a
1,98 mEq/L. A prevalência de hipomagnesemia (magnésio sérico < 1,23 mEq/L) foi de 51%, 44% dos pacientes apresentavam
magnésio normal (magnésio sérico entre 1,23 e 1,98 mEq/L) e
4% dos pacientes tinham hipermagnesemia (magnésio sérico >
1,98 mEq/L).
Os grupos 1 e 2 eram equiparáveis com relação à condição
clínica no momento de sua admissão na UTI (APACHE II e
SOFA) e no momento de maior gravidade (SOFA máximo).
Não foi encontrada diferença significativa entre a mortalidade
em 28 dias nos grupos 1 e 2. Também não houve diferença entre
os grupos com relação à evolução para choque séptico. No grupo 1, apenas seis pacientes tiveram a hipomagnesemia corrigida
até o dia em que atingiram o SOFA máximo (26,1%), sendo que
quatro destes pacientes evoluíram para óbito. Nestes pacientes
em que a hipomagnesemia conseguiu ser corrigida não houve
diferença na evolução para alta ou óbito em relação aos pacientes em que a hipomagnesemia persistiu. A tabela 2 mostra a evolução dos grupos com relação à dosagem de magnésio e o SOFA
nos sete dias de acompanhamento.
Os dados analisados não permitiriam afirmar que a hipomagnesemia teve um papel importante na evolução clínica destes pacientes, podendo ser mais uma conseqüência da gravidade
do quadro clínico do que a sua causa.
Resultados A prevalência de hipomagnesemia nesse estudo foi de 51%
dos pacientes, sendo compatível com dados de outros estudos4,5,8. No estudo de Rubeiz e col. foram avaliados 381 pacientes, sendo que a presença de hipomagnesemia no momento
da admissão, duplicou a mortalidade de pacientes internados
Não houve diferença significativa entre os grupos com relação à idade, APACHE II, SOFA inicial e SOFA máximo (Tabela
1). O SOFA máximo equivale ao dia em que o paciente atingiu o
Discussão
Tabela 1 – Características e Evolução dos Pacientes
Número de pacientes
Idade (anos)
Peso (kg)
Sexo M/F (%)
APACHE II
SOFA admissão
SOFA máximo
Mg (mEq/L)
Evolução para choque séptico
Mortalidade (28 dias)
Grupo 1 (hipoMg)
23
58,5 ±15,4
66,8 ±14,4
13/10 (56,5/43,5)
16,7 ± 3,4
9,9 ± 3,5
10,2 ± 3,7
1,05 ± 0,14
13 (56,5%)
12 (52,2%)
Grupo 2 (normoMg)
22
54,8 ± 19,6
69,2 ± 9,87
15/7 (68,2/31,8)
17,2 ± 5,8
10,0 ± 4,2
10,0 ± 4,2
1,28 ± 0,31
7 (31,8%)
11 (50%)
n = 45
p = 0,484
p = 0,490
28/17 (62,2/37,8)
p = 0,706
p = 0,940
p = 0,854
p = 0,094
p = 0,215
p = 0,908
HipoMg – hipomagnesemia; normoMg – normomagnesemia; Mg – dosagem de magnésio sérico total.
Tabela 2 – Evolução dos Pacientes nos sete Dias de Acompanhamento.
Evolução
Grupo 1
SOFA
Mg(mEq/L)
Grupo 2
SOFA
Mg(mEq/L)
Admissão
9,9 ± 3,5
1,05 ± 0,14
Dia 1
8,4 ± 2,7
1,06 ± 0,16
Dia 2
8,0 ± 3,8
1,11 ± 0,20
Dia 3
6,9 ± 3,6
1,22 ± 0,26
Dia 4
7,4 ± 4,5
1,14 ± 0,25
Dia 5
7,0 ± 4,4
1,24 ± 0,15
Dia 6
8,4 ± 4,7
1,18 ± 0,17
Dia 7
7,9 ± 4,3
1,20 ± 0,18
10,0 ± 4,2
1,28 ± 0,31
7,7 ± 2,8
1,37 ± 0,27
7,7 ± 3,4
1,50 ± 0,25
7,9 ± 4,2
1,55 ± 0,21
9,2 ± 5,3
1,58 ± 0,22
9,6 ± 4,9
1,62 ± 0,26
9,6 ± 3,6
1,63 ± 0,24
7,1 ± 2,9
1,67 ± 0,25
Mg – dosagem de magnésio sérico total; SOFA – sequential organ failure assessment.
263
na enfermaria e na UTI17. Este é o único estudo na literatura
que encontrou relação entre diminuição do magnésio sérico total dosado na admissão e mortalidade. Este fato não pode ser
observado nessa casuística, talvez pelo número de pacientes ser
menor que o estudo citado. Outra limitação desse trabalho foi
não ter a dosagem sérica do magnésio ionizado para comparar
com o magnésio total e a evolução dos pacientes. Infelizmente
a dosagem do magnésio sérico ionizado não é disponibilizada
pelo laboratório. Nesse estudo, também, não incluiu pacientes
em pós-operatório de cirurgia cardíaca, pois estes pacientes são
operados em outro instituto do HCFMUSP.
Nos estudos de Soliman e col. e de Escuela e col. a hipomagnesemia (ionizada ou total) no momento da admissão na
UTI não apresentou relação com a mortalidade de pacientes
cirúrgicos e de clínica médica, no entanto o desenvolvimento
de hipomagnesemia ionizada durante a internação, aumentou
a mortalidade dos pacientes3,8. Diferentemente de Rubeiz e em
concordância com esses resultados, Soliman e Escuela não encontraram correlação entre magnésio total baixo na admissão
da UTI e mortalidade. Segundo esses autores, somente o magnésio ionizado baixo estaria relacionado com a mortalidade dos
pacientes.
No entanto, Koch e col.4 acharam dispensável a dosagem
de magnésio ionizado, por ela estar diretamente relacionada à
dosagem do magnésio total, podendo ser inferida a diminuição
do magnésio ionizado através da diminuição do magnésio total.
Esta recomendação não pode ser reafirmada, já que outros estudos encontraram resultados díspares, tendo os pacientes evoluídos com hipomagnesemia ionizada e magnésio sérico total
normal durante sua estadia na UTI3,8.
Foram identificadas as causas exatas da alta prevalência de
hipomagnesemia nos pacientes estudados, porém baseado em
outros estudos pode-se citar como prováveis causas a nutrição
inadequada, vômitos e diarréia (muitas vezes devidos à própria
doença cirúrgica), o uso de diuréticos no intra-operatório e no
pós-operatório, uso de aminoglicosídeos e uso de soluções para
hidratação sem magnésio3,5,8.
Koch e col.4 afirmaram a relação entre hipomagnesemia e
o desenvolvimento de disfunção cardiovascular e SRIS em pacientes de UTI. Sepse e choque séptico são condições associadas
à evolução dos pacientes com hipomagnesemia. Notou-se que
dos pacientes com diagnóstico de SRIS, houve uma tendência
maior dos pacientes do grupo com hipomagnesemia evoluírem
com choque séptico, 56,5%, versus 31,8% do outro grupo, porém sem estatística significativa e sem influência na mortalidade
(muito semelhante nos dois grupos). Este fato poderia ser explicado pelo importante papel que o magnésio exerce na função
imunológica do organismo. Além de o magnésio ser o antagonista natural do cálcio, podendo evitar assim a propagação da
lesão celular perpetuada pelo cálcio, a deficiência de magnésio
aumentaria a produção de citocinas inflamatórias com aumento
da letalidade das endotoxinas em modelos animais3.
Conclusões
A dosagem do magnésio sérico total ao invés da fração ionizada na admissão da UTI, com conseqüente diagnóstico de
hipomagnesemia, não esteve associada à mortalidade em 28
dias dos pacientes com diagnóstico de SRIS no período pósoperatório.
264
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: o magnésio é um íon importante na homeostase tendo papel crucial em diversos processos celulares. Sua deficiência é comum no paciente internado em
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no período pós-operatório.
No entanto, a relação entre hipomagnesemia e a mortalidade
no período pós-operatório é controversa. Neste estudo tentouse estabelecer a relação entre a hipomagnesemia e a mortalidade
em 28 dias de pacientes com Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS) em UTI pós-operatória.
MÉTODO: Foram estudados 45 pacientes com SRIS no
período pós-operatório, admitidos na UTI de Anestesiologia do
HCFMUSP. Os pacientes tiveram seu APACHE II calculado e
nos sete dias seguintes foram determinados a concentração sérica de magnésio e o SOFA. Os pacientes foram divididos em
grupo 1 (hipomagnesemia) e grupo 2 (normomagnesemia) e
acompanhados por 28 dias.
RESULTADOS: A prevalência de hipomagnesemia neste
estudo foi de 51% dos pacientes. Não houve diferença entre pacientes com deficiência ou não de magnésio em relação à mortalidade em 28 dias.
CONCLUSÕES: A dosagem baixa de magnésio sérico total
não está relacionada à mortalidade em pacientes com SRIS internados em Unidade de Terapia Intensiva.
Unitermos: complicações pós-operatórias, cuidados intensivos, deficiência de magnésio, magnésio.
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Avaliação de um Algoritmo para a Adequação da Sedoanalgesia de Pacientes Internados em UTI e Submetidos à Ventilação Mecânica*
Assessment of an Analgesia and Sedation Algorithm to Improve
Benefits to Critically ill Patients Requiring Mechanical Ventilation.
Rachel Duarte Moritz1, Rafael Lisboa de Souza2, Fernando Osni Machado3
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The correct use of drugs can improve the benefits of ICU treatment without prolonging
days in mechanical ventilation and ICU length of stay. Therefore, to monitor the analgesia and sedation level is necessary
to achieve this purpose. This objective is or achieves an algorithm to monitor consciousness and mechanical ventilation
tolerance and to adequate the drugs dose to target the ideal level sedation and analgesia. To verify the financial costs of the
analgesia and sedation drugs.
METHODS: Prospective cohort, randomized, controlled, non-blinded study. Participated in this study the patients admitted
to the Santa Catarina University Hospital ICU requiring mechanical ventilation for at least 24 h without chronic or acute
neurological injury using drugs to promote analgesia and sedation. Twenty patients were randomized, 10 to the study group
(SG) and 10 to the control group (CG), and were observed until completed five days in the ICU. Midazolam and fentanyl
were the used drugs. Others sedative and analgesic drugs were reported. The patients did not receive neuromuscular blockers. The analgesia and sedation drugs were prescribed and adjusted for the CG according to the physicians’ decision. For the
SG the definition of drug doses, was given by the researchers, according to the proposed algorithm considering the sedation
Ramsay scale (score 2-3) and analyzing pain using clinical criteria (HR/RR/etc). The financial costs of the drugs used were
calculated considering the prices from the medical Brazilian index (brasindice). Test t-student was used to statistical analysis,
considering significant p<0.05.
RESULTS: The demographic aspects were similar in both groups. The median Apache II score was 23.4 in the CG and 20.5
for the SG (p = ns). The midazolam median daily dose was 0.14 mg/kg/h for the CG and 0.10 mg/kg/h for the SG, representing 42.2% higher for the CG. The fentanyl median daily dose was 1.48 µg/kg/h for the CG and 1.07 µg/kg/h for the SG,
representing 38.3% higher for the CG. The median ICU length of stay was 18.1 days for the CG and 13.4 days for the SG,
representing a 35% increase for the SG. The midazolam median daily costs was R$66.33 for the GC and R$52.25 for the
GE. The fentanyl median daily costs was R$ 46.55 for the GC and R$ 33.84 for the GE.
CONCLUSIONS: The use of an algorithm to individualize sedation and analgesia for the mechanically ventilated critically
patients resulted in a decrease in the ICU length of stay, a lower dose in both studied drugs and lower financial costs. The
statistic analysis was not significant.
Key Words: Analgesia, ICU, Monitoring, Sedation
A
maioria dos pacientes que recebem alta da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) relata a dor como
recordação desagradável desse setor, o desconforto
causado pela presença do tubo orotraqueal, a imobilidade, a
falta de privacidade e de descanso1-3. Esse fato associado às
especificidades do tratamento do paciente crítico, torna imperioso a sedoanalgesia adequada desse paciente. É importante ressaltar que a administração dos fármacos sedativos
e analgésicos não é isenta de complicações4. Para que essas
complicações sejam evitadas ou diminuídas, tem sido sugerido que a dose dos medicamentos sedativos e analgésicos seja
a menor necessária. Dessa forma, a tendência atual é a individualização do tratamento, tornando imprescindível a avaliação continuada e a monitorização da sedoanalgesia5.
Escalas numéricas ou aquelas que associam parâmetros
clínicos têm sido relatadas como adequadas para a avaliação
da analgesia dos pacientes gravemente enfermos6-13. Uma revisão da literatura mostra que a escala de Ramsay é a que
tem mostrado maior aplicabilidade prática para a monitorização da sedação14,15. O Consenso Norte Americano, para
Sedação e Analgesia em UTI14, define que a avaliação da dor
deva ser sistematicamente documentada e realizada através
de escalas apropriadas para a população dos pacientes. Para
os pacientes que não possam se comunicar, são recomendadas observações objetivas como a expressão facial, o movimento e a postura inadequados, as alterações na freqüência
cardíaca (FC), na freqüência respiratória (FR) e na pressão
arterial (PA). Após a definição do nível de dor do paciente,
esse consenso sugere a reavaliação da terapêutica analgésica.
O Consenso Brasileiro para Sedação e Analgesia em UTI15,
sugere que, a avaliação periódica da intensidade e qualidade
da analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular deve ser in-
1. Mestre em Ciências Médicas pela UFSC; Doutora em Engenharia de Produção pela UFSC; Professora Adjunta do Departamento de Clínica
Médica da UFSC
2. Médico Residente de Medicina Intensiva do HU-UFSC
3. Mestre em Ciências Médicas pela UFSC; Doutor em Medicina pela USP; Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da UFSC
*Recebido do Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC), Florianópolis, SC.
Apresentado em 17 de outubro de 2005 – Aceito para publicação em 14 de dezembro de 2005
Endereço para correspondência: Dra. Rachel Duarte Moritz – Rua João Paulo, 1929 – Bairro: João Paulo – 88030-300 Florianópolis, SC – Fone:
(048) 9972-8800 – E-mail: [email protected]
265
corporada à rotina da monitorização clínica em UTI.
Diante do exposto, a monitoração da sedoanalgesia do
paciente crítico deve ser uma rotina nos ambientes de terapia
intensiva. Visando a avaliação de um algoritmo que possa ser
utilizado para essa monitorização e conseqüente adequação
do tratamento desses pacientes, propôs-se este trabalho. Secundariamente, objetivou-se a verificação dos gastos financeiros referentes à administração dos fármacos sedoanalgésicos estudados.
Método
Este foi um estudo de coorte contemporâneo, aberto, controlado, aleatório, com abordagem quanti/qualitativa. Constou da aplicação e avaliação de um algoritmo (Figura 1) elaborado pelos pesquisadores, que levaram em consideração a
tendência atual de monitorização e avaliação continuada dos
pacientes submetidos a sedoanalgesia. Os custos relacionados
à administração dos fármacos foram calculados baseados nos
preços do Guia Farmacêutico Brasíndice. A população alvo
do presente estudo incluiu todos os pacientes, internados na
UTI de adultos do Hospital Universitário Professor Polydoro
Ernani de São Thiago (HU) da Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC), no período de março a novembro de 2004,
que foram submetidos à ventilação mecânica por um tempo
mínimo de 24 horas e medicados com sedativos e analgésicos.
Foram excluídos do estudo as pacientes gestantes, as vítimas
de traumatismo cranioencefálico, os que apresentassem outras
lesões agudas do sistema nervoso central ou que necessitassem
da administração de bloqueadores neuromusculares. Todos os
pacientes ou seus representantes legais, após tomarem conhecimento do estudo, forneceram, por escrito, o consentimento
para a sua participação. O conhecimento dos resultados e o
sigilo das informações foram assegurados, assim como o direito de recusa a continuar participando do estudo a qualquer
momento. Os pacientes foram divididos em dois grupos, denominados grupo estudo (GE) e grupo controle (GC), e avaliados por um período mínimo de 24 horas e máximo de 5 dias.
Para todos os pacientes, nas primeiras 24 horas do estudo, foram coletados os dados para o cálculo do sistema prognóstico
APACHE II. A sedoanalgesia foi iniciada conforme a rotina
Figura 1 – Algoritmo para Sedoanalgesia
do serviço de Medicina Intensiva do HU/UFSC. Não foram
administrados bloqueadores neuromusculares e as drogas sedoanalgésicas foram administradas de forma contínua, sendo
aumentada essa infusão nos pacientes agitados. Os fármacos
avaliados para a sedoanalgesia foram o midazolam e o fentanil. Os outros sedoanalgésicos utilizados no serviço, e administrados por via venosa contínua, conforme a necessidade do
paciente, foram a clonidina, a cetamina e o propofol. No GC a
administração desses fármacos foi definida pelo médico intensivista responsável pela rotina. No GE, a avaliação e o reajuste
das drogas estudadas foram efetuadas pelos pesquisadores que
seguiram o algoritmo apresentado neste estudo e detalhado a
seguir. O nível de sedação foi avaliado pela escala de Ramsay,
tendo-se como objetivo a menor sedação possível (níveis 2 e 3).
A analgesia foi avaliada através de critérios clínicos subjetivos
e objetivos, tais como: fácies de dor, movimentos ou postura
inadequada, assincronia com o respirador ou dessaturação de
oxigênio < 90%, FC > 90bpm e FR > 20 rpm. Foi considerada
como analgesia inadequada quando estivessem presentes dois
ou mais dos critérios já descritos, não sendo constatada nenhuma outra causa clínica que pudesse explicar a sua ocorrência.
O nível de sedoanalgesia foi avaliado, em todos os pacientes, a cada quatro horas, sendo também anotadas as doses administradas dos fármacos analgésicos e sedativos utilizados.
Entretanto, os reajustes foram efetuados pelos pesquisadores
apenas no GE, tendo em vista os objetivos estabelecidos pelo
algoritmo (Ramsay entre 2-3 e menos de 2 critérios clínicos
sugestivos de dor). Concomitantemente, foi verificado se
houve a administração dos outros fármacos sedoanalgésicos
já descritos.
Para a análise estatística foi utilizado o teste t de Student,
sendo considerado como significativo p ≤ 0,05.
Resultados
As características demográficas dos pacientes estudados estão apresentadas na tabela 1. O tempo médio, em
dias, em que os pacientes foram avaliados nos dois grupos
Tabela 1 – Características Demográficas dos Pacientes Estudados
Idade média (anos) *
Sexo
Masculino
Feminino
APACHE médio *
Diagnóstico de admissão
Sepse
Insuficiência respiratória aguda
Outros
Uso concomitante de outros
sedativos/analgésicos
Clonidina
Propofol
Cetamina
Tempo médio UTI (dias)
Mortalidade na UTI
Grupo
Controle
N (%)
46,4 ± 22
Grupo
Estudo
N (%)
40,3 ± 17
p
NS
6 (60)
4 (40)
23,4 ± 5
4 (40)
6 (60)
20,5 ± 5
NS
3 (30)
7 (70)
0
4 (40)
4 (40)
2 (20)
3 (30)
2 (20)
1 (10)
18,1
3 (30)
4 (40)
1 (10)
1 (10)
13,4
4 (40)
NS
* Valores expressos em Média ± DP
266
de estudo, pode ser constatado na figura 2. A dose média
administrada dos fármacos analisados é destacada na figura 3. Nessa figura pode-se observar que os pacientes do
GE receberam menor dose diária dos fármacos analisados
do que os pacientes do GC. Esses resultados não mostraram diferança estatística significativa. Entretanto, a análise percentual mostrou que os pacientes do GC receberam
uma dose 38,3% maior de fentanil e 42,2% maior de midazolam. Na figura 4 pode-se avaliar o custo médio diário do
tratamento com o fentanil e com o midazolam.
Figura 2 – Número de Pacientes Relacionados com o Tempo, em
Dias, que os Pacientes Permaneceram em Estudo nos Dois Grupos
Figura 3 – Dose Média Diária Administrada de Fentanil e Midazolam
Figura 4 – Custo Médio Diário (Reais) do Tratamento com Fentanil e Midazolam
Discussão
É incontestável a necessidade da sedoanalgesia no paciente crítico. Entretanto, a sedoanalgesia insuficiente ou o
seu excesso podem ter efeitos deletérios para esse paciente4,5. Preocupados com esse fato, os autores deste trabalho
propuseram um algoritmo visando uma melhor adequação
da sedoanalgesia dos pacientes críticos.
Neste estudo foi constatado que os grupos avaliados
foram homogêneos, principalmente no que concerne à avaliação prognóstica obtida através do índice APACHE II.
A influência dos efeitos deletérios da sedação excessiva
nos pacientes críticos tem sido bastante estudada nos últimos anos. Em decorrência desse fato a incorporação da
monitorização dessa sedação tem sido um fator determinante na avaliação da qualidade do tratamento e do tempo
de internação nas UTI12,16.
Brattebo e col.17, em um estudo cujo objetivo foi promover estratégias para a sedação de pacientes sob ventilação mecânica, mostraram que simples alterações na
prática da sedação, tais como programas educacionais ou
desenvolvimento de protocolos, têm influência significativa no tempo de suporte ventilatório. Resultados semelhantes foram descritos por De Jonghe e col.18 que avaliaram a
implementação de um algoritmo em 102 pacientes críticos
e demonstraram que a adequação da administração dos
fármacos sedativos, seguida através de um algoritmo, por
uma equipe multidisciplinar, pode influir significativamente no tempo de ventilação mecânica desses pacientes. A
interrupção diária da sedação tem sido defendida como
um elemento importante para que os efeitos colaterais da
sedação excessiva, com concomitante maior tempo de ventilação mecânica e de permanência em UTI, sejam evitados19-21. Schweickert e col.19 avaliaram retrospectivamente
128 pacientes dos quais havia sido efetuada interrupção
diária da sedação. Constataram que os pacientes permaneceram menos tempo sob ventilação mecânica, sem que
fossem destacadas complicações relacionadas à sedação
insuficiente. Neste estudo foi observada uma tendência de
que os pacientes do GC permanecessem maior tempo internados na UTI. Foi também constatado que os pacientes
do GE receberam menor dose dos sedoanalgésicos avaliados, fato que pode ter contribuído para o seu menor tempo
de permanência na UTI. Ressalta-se que os autores deste
trabalho defendem a idéia de que, mais importante que a
interrupção diária da medicação, é a avaliação contínua
do paciente, realizada pelo médico intensivista, que deverá
decidir, de forma sistematizada, qual o melhor tratamento
para o paciente.
Embora a literatura venha dando importância crescente à sedação e analgesia do paciente internado em UTI,
experiências desagradáveis ainda são relatadas por aqueles
que recebem alta dessa unidade. Destaca-se entre as piores recordações desses pacientes a ansiedade (68%), o desconforto do tubo orotraqueal (60%) e a dor (52%)3. Van
de Leur e col.22 relataram as recordações de 125 pacientes
que receberam alta de UTI holandesas e concluíram que
alucinações são mais prevalentes nos mais idosos, e que
os jovens têm maior recordação de quadros dolorosos e
do desconforto relacionado ao tubo orotraqueal. Muitos
267
são os estudos que mostraram escalas para a avaliação da
sedação, entretanto, a avaliação da dor, por ser subjetiva, é
mais difícil de ser mensurada. Tendo em vista o bem estar
dos pacientes internados em UTI, os autores deste trabalho elaboraram o algoritmo ora avaliado, no qual levouse em consideração, concomitantemente com a sedação,
a adequação do tratamento analgésico desses pacientes.
Infelizmente, a recordação dos mesmos não foi verificada
neste estudo.
Indubitavelmente, as UTI têm a finalidade de atender
ao paciente gravemente enfermo. Entretanto, não pode
deixar de ser considerado o custo versus o benefício do tratamento instituído a esse paciente. Ao mencionar o custo
dos fármacos, devem ser levados em consideração tanto
os fatores negativos associados aos seus efeitos colaterais
quanto ao gasto financeiro decorrente do tratamento. Marx
e col.23 realizaram um estudo no qual elaboraram protocolos visando a diminuição dos custos com o tratamento
do paciente crítico. Esse estudo resultou numa redução do
custo/paciente/dia em 4%, principalmente no que concerne à administração de bloqueadores neuromusculares, ao
tempo de ventilação mecânica e ao tempo de internação
na UTI. O custo com as drogas sedativas e analgésicas foi
estudado por Al-Haddad e col.24. Os autores avaliaram 172
admissões em UTI inglesas e descreveram que a medicação com essas drogas representou 1% dos custos totais do
tratamento/dia dos pacientes críticos. Kress e Hall25 constataram que o custo com as drogas sedativas em UTI pode
chegar a mais de US$500,00 por dia.
Neste estudo foi constatado que o tratamento dos pacientes do GE foi cerca de 67% menor que o dos pacientes
do GC.
Pode-se constatar que não houve diferença significativa
quando foram comparados a dose das medicações avaliadas
e o custo do tratamento. Esse fato provavelmente ocorreu
pelo número limitado da amostra. Os resultados deste trabalho permitem somente a inferência de que a implantação
do algoritmo proposto tenha permitido que os pacientes
recebessem uma menor dose dos fármacos sedoanalgésicos
avaliados, com conseqüente menor tempo de internação na
UTI e menor custo financeiro do tratamento.
Aponta-se como principal fator negativo deste estudo o
pequeno número da amostra avaliada, que impossibilitou
um estudo estatístico mais acurado.
Os autores permitem-se sugerir que sejam desenvolvidos trabalhos multicêntricos para a validação do algoritmo proposto.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A sedoanalgesia
insuficiente ou excessiva pode ter efeitos deletérios para
os pacientes críticos. Portanto, torna-se imprescindível
a adequada monitorização da sedoanalgesia. O objetivo
deste estudo foi fazer a avaliação de um algoritmo, para
a monitorização e conseqüente adequação do tratamento
de pacientes críticos, e a verificação dos gastos financeiros
referentes à administração dos fármacos sedoanalgésicos
estudados.
MÉTODO: Estudo de coorte contemporâneo, aberto,
268
controlado, aleatório, com abordagem quanti-qualitativa.
Constituíram a amostra os pacientes, internados na UTI
de adultos do HU/UFSC, submetidos à ventilação mecânica por no mínimo 24 h, medicados com sedativos e
analgésicos e sem doença neurológica. Os pacientes foram
divididos em 2 grupos: estudo (GE) e controle (GC), e avaliados por um período de 24 horas a 5 dias. A sedoanalgesia foi iniciada conforme a rotina do serviço. Nenhum
dos pacientes deveria estar recebendo bloqueadores neuromusculares. Os fármacos estudados foram midazolam
e fentanil, sendo anotados quais outros fármacos sedoanalgésicos foram utilizados. No GC a sedoanalgesia foi
definida pelo médico intensivista do serviço. No GE, essa
definição foi efetuada pelos pesquisadores que seguiram o
algoritmo proposto, o qual avaliou a sedação através da
escala de Ramsay (níveis 2-3) e a dor através de critérios
clínicos (FC/FR). Os custos relacionados à administração
dos fármacos avaliados foram calculados através do Guia
Brasíndice. Para a análise estatística foi utilizado o teste t
de Student (significante p ≤ 0.05).
RESULTADOS: Foram analisados 20 pacientes (GE
= 10/GC = 10). As características demográficas foram semelhantes. O APACHE II médio no GC foi 23,4 e no GE
foi 20,5 (NS). A dose média diária administrada do midazolam foi 0,14 mg/kg/h no GC e 0,10 mg/kg/h no GE
(NS). O tempo médio de internação foi de 18,1 dias no
GC e 13,4 dias no GE (NS). A dose média diária do fentanil foi 1,48 µg/kg/h no GC e 1,07 µg/kg/h no GE (NS).
Os pacientes do GC receberam uma dose 38,3% maior de
fentanil e 42,2% maior de midazolam. O custo médio diário com o uso do midazolam no GC foi R$ 66,33 e no GE
foi R$52,25. O custo com o fentanil foi R$46,55 no GC e
R$33,84 no GE.
CONCLUSÕES: Embora não tenha havido diferença significativa, os resultados deste trabalho permitem a
inferência de que a implantação do algoritmo proposto
permitiu que os pacientes recebessem uma menor dose
dos fármacos sedoanalgésicos avaliados, com conseqüente
menor tempo de internação na UTI e menor custo do tratamento.
Unitermos: Analgesia, Monitoração, Sedação, UTI
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269
RBTI / ARTIGO ORIGINAL - LABORATORIAL
Capnography in Experimental Hemorrhagic Shock*
Estimativa Não-Invasiva do Débito Cardíaco pela
Capnografia Volumétrica no Choque Hemorrágico Experimental
Marcos Mello Moreira1, Renato Giuseppe Giovanni Terzi2,
Evandro Luis Assis Ferreira3, Ana Cristina de Moraes4, William Adalberto Silva4
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: End-tidal carbon dioxide partial pressure (PetCO2) has been shown to be a reliable
monitor of pulmonary blood flow during cardiopulmonary resuscitation and has been used as a prognostic variable in cardiac arrest. The objective of this investigation was to develop a noninvasive method based on volumetric capnography to
assess hemodynamic behavior as surrogate to invasive cardiac output.
METHODS: Hemodynamic and capnographic variables were recorded at different times in seven Large-White pigs submitted to hemorrhagic shock followed by fluid replacement. Thermo dilution cardiac output, volumetric capnogrphy and blood
gas analysis data were recorded in all animals at baseline, at an established end point of shock, after volume replacement
and one hour after retransfusion. Estimated pulmonary blood flow was calculated from a polynomial equation derived and
based on the arterial oxygen saturation and variables such as end tidal PCO2, slope of Phase II and the angle between the
Slope of Phase II and the Slope of Phase III of the capnogram. Estimated cardiac output was calculated adding to estimated
pulmonary blood flow the venous admixture calculated from the arterial oxygen saturation.
RESULTS: The fall in cardiac output correlated with fall in PETCO2 and slope II and with the increase in the angle between
the Slope of Phase II and the Slope of Phase III of the capnogram. There was a good correlation between estimated and
measured cardiac output in this group of animals (R = 0.871).
CONCLUSIONS: Despite several methodological limitations our experimental data exhibited a good correlation of conventional thermo dilution cardiac output and the estimated cardiac output based on derived volumetric capnography variables
and on the oxygen saturation of the arterial blood. However, the equation that was developed in our experiment applies
exclusively to animals in hemorrhagic shock and under superficial anesthesia. In clinical practice, any extrapolation to other
causes of impaired tissue perfusion should be taken with caution.
Key Words: capnography, cardiac output, hemorrhagic shock, PETCO2,
T
he analysis of the concentration of carbon dioxide in exhaled air supplies information about the
tissue CO2 production, the respiratory dead space, the adequacy of pulmonary capillary blood flow and
the efficiency of pulmonary gas exchange1,2. Several investigators have tried to correlate specific components of the
volumetric capnogram with physiological parameters of
clinical interest. Fowler3 and later Fletcher4-6 established
the quantitative analysis of the expired CO2 related to the
exhaled volume (volumetric capnography) permitting to
calculate several relevant physiologic variables to monitor
respiratory efficiency, gas exchange and matching of perfusion with ventilation. Noninvasive estimation of cardiac
output has been long investigated and several methods
have been proposed in order to avoid the criticized current
invasive techniques.
End-tidal carbon dioxide partial pressure (PETCO2) has
been shown to be a reliable monitor of pulmonary blood
flow during cardiopulmonary resuscitation and has been
used as a prognostic variable in cardiac arrest7-12. Cardiac
index has been correlated with PETCO2 in hemorrhagic
shock13-16. To improve this correlation we recorded and introduced SaO2 to estimate pulmonary shunt. This correction is necessary as long as PETCO2, theoretically, estimates
pulmonary capillary blood flow and a correction similar to
that applied to partial CO2 rebreathing systems17,18 should
be applied.
PETCO2, as well as other derived variables from volumetric capnography have been previously published by
Arnold19,20. In order to estimate the cardiac output, the
estimated pulmonary blood flow must be corrected by the
estimated venous admixture (Qva). As can be seen in figure 1 we introduced the estimation of Qva from hemooxymetry in pigs. However, in human beings we propose
pulse oxymetry, making the estimation of cardiac output
totally noninvasive. The Qva was obtained from the oxygen saturation through a polynomial regression equation
derived from the Program OSA 3 developed by Siggard-
1. Fisioterapeuta. Pós-Graduando do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas
2. Professor Titular do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP
3. Médico Intensivista. Pós-Graduando do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas
4. Biólogo da Disciplina de Técnica Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
*Recebido do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SP
• Trabalho realizado, parcialmente, com recursos da FAPESP (Processo 02/05252-3) - São Paulo, SP, Brasil
Apresentado em 26 de setembro de 2005 – Aceito para publicação em 12 de dezembro de 2005
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Renato Giuseppe Giovanni Terzi – R. Conceição 233/810 – 13010-916 Campinas, SP – Fones: (19) 32517738 – (19) 3789-9298 – AMIB 19-3233-2969 – E-mail: [email protected] - [email protected]
270
Andersen21. The objective of this investigation was to develop a totally noninvasive method to assess hemodynamic
behaviour as surrogate to invasive cardiac output.
Figure 1 – Cardiac Output is the Sum of Pulmonary Capillary
Blood (QPCBF) and the Flow not Coming in Contact with
Alveolar Air, Called Venous Admixture (Qva).
Theoretically, both flows could be estimated by volume
capnography and by oximetry.
METHODS
Large-White piglets (n = 7) weighing between 20 and 25
kg were used in this study approved by the institutional Animal Ethics Committee. The animals were pre-medicated with
10 mg/kg IM ketamine and 0.5 mg IM atropine. They were
anesthetized, first by face mask and afterwards by endotracheal tube using nebulized Halothane, always spontaneously
breathing room air.
A number 5 Swan-Ganz pediatric catheter was introduced
into the right femoral vein and guided to the pulmonary artery. A number 6F polyethylene catheter was introduced into
the right femoral artery and guided to the abdominal aorta.
A number 8F catheter was introduced into the left jugular
vein and positioned in the superior vena cava. The correct
placement of the catheters was systematically confirmed by
the morphology of the pressure curves.
Each catheter was filled with a heparinized solution (saline solution containing 5 units of heparin per milliliter).
The femoral catheter and the Swan-Ganz catheter were
connected to Medex electro-manometers. Cardiac output
and arterial pressure were measured using a multiparametric monitor. All pressure measurements were carried out
while the animals were in the supine position, and the zero
reference point in all cases was the mid-thoracic line of the
animal.
Calibration of the monitor was carried out using a standard mercury column. Cardiac output (CO) was obtained
by thermo dilution using three injections of 5% glucose at a
temperature < 5 ºC, with a difference among measurements
under 10%. Central temperature was measured directly using
the thermistor of the Swan-Ganz catheter located in the pulVolume 17 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2005
monary artery.
Blood samples were collected from the femoral and pulmonary arteries for laboratory measurements of arterial and
mixed venous blood. After discarding the fluid occupying
dead space in the catheters, arterial and mixed venous blood
were collected in heparinized syringes for measurement of
blood gases and lactate. Blood samples were immediately
processed at 38 ºC in an IL-1640 and automatically corrected
to the central temperature of the animal. Lactate was measured in a hand-held lactimeter (Accusport®, Boehringher,
Mannhaim).
Volumetric capnography (CO2SMO PLUS Dixtal/Novametrix) allowed measuring PETCO2, phase II slope (Slope II),
and the angle between Slope II and Slope III. Cardiac output was measured by thermodilution (COtd). The arterial
blood saturation (SaO2) was measured through hemo-oximetry (OSM-3) programmed for pig hemoglobin dissociation
curve because pulse oximeters are programmed for human
hemoglobin.
Blood was removed from the animals using the catheter located in the left jugular vein. Within fifteen minutes, bleeding reduced mean arterial pressure (MAP) to 30
mmHg. Successive Accusport® readings at short intervals
permitted detection of lactate levels greater than 10 mM/
L, the end-point established to initiate fluid resuscitation.
The mean time to reach end-point was thirty minutes from
baseline, varying from 20 to 55 minutes. This variability
was attributed to individual physiological response to bleeding and anesthesia. Unpublished data from our laboratory proved that a blood lactate level over 10 mM/L was
fatal when the hemorrhagic shock was left untreated. The
mean amount of blood removed before reaching the endpoint was 4.62 ± 0.45% body weight. Hydroxyethyl starch
(HES 130/0.4 at 6%), was administered within 10 minutes
and in the following 20 minutes, lactated Ringer’s solution
was administered and soon after, the previously collected
blood was re-transfused.
Hemodynamic and Capnographic Variables were Recorded at 4 Points:
Time 1. Baseline: after stabilization
Time 2. Shock: after reaching the proposed end-point of
shock
Time 3. Resuscitation: after fluid replacement with colloid/
crystalloid
Time 4. Post-transfusion: after transfusion occurring 60
minutes after fluid resuscitation and 90 minutes after reaching the end-point of shock.
Three variables were obtained from the capnogram (Figure 2):
PETCO2: End tidal carbon dioxide partial pressure
Slope II: Slope of the Phase II of the capnogram
Angle: angle between the Slope of Phase II and the Slope
of Phase III of the capnogram
Two other variables were collected:
CO: Cardiac output by thermodilution
SaO2: Oxygen Saturation of the arterial blood measured
with the hemo-oximeter OSM-3 (Radiometer) programmed
for swine blood.
271
Calculated Pulmonary Capillary
Blood Flow (QPCBFcalc)
Figure 2 – Representative Example of Capnographic Changes Occurring in Severe Hemorrhagic Shock.
The calculated pulmonary capillary blood flow was determined subtracting the amount of non-oxygenated blood (venous admixture – Qva) from the measured cardiac output.
QPCBFcalc = CO – Qva
[2]
The correlation coefficient to QPCBFcalc for each individual variable (PETCO2, Slope II, angle between Slope II and
Slope III and oxygen saturation of the arterial blood) are presented in table 1.
Table 1 – Correlation Coefficients for Individual Capnographic Variables and SaO2.
Variable
PETCO2
Slope II
Angle
SaO2
Observe that PETCO2 falls from a normal value of
42mmHg to 11 mmHg. Observe that the Slope II falls from
1324 mmHg/L to 298 mmHg/L and the angle formed by Slope II and Slope III increases from 130 to 150 degrees.
Calculation of Qva
Venous admixture (Qva) of each animal in each time
of the experiment was calculated through a polynomial regression equation based on simulated data processed with
FIO2 = 0.21 (room air) from the Oxygen Status Algorithm
(OSA-3) as published by Siggaard-Andersen21. The equation and the adjusted polynomial curve are presented in figure 3. The equation derived from Program OSA breathing
ambient air is:
Qva = 0.1522 +0.01725*SaO2 – 0.0001896* (SaO2)2
[1]
Figure 3 – Polynomial Curve Adjusted to Simulated Qva’s
Calculated with Different Arterial Oxygen Saturations Breathing
Room Air, Assuming that there are no Shifts in the Oxygen
Dissociation Curve (normal pH, PCO2 and 2,3-DPG).
R
0.8541
0.7797
0.8530
- 0.4870
95% CI for R
0.7059 to 0.9306
0.5734 to 0.8930
0.7040 to 0.9301
- 0.7278 to - 0.1391
Significance
P<0.0001
P<0.0001
P<0.0001
P=0.0086
By multiple regression statistics new coefficients of the
variables PETCO2, Slope II, angle between Slope II and Slope III and oxygen saturation of the arterial blood were calculated in order to obtain the multiple variables equation
to estimate pulmonary capillary blood flow (QPCBFest)
(Table 2).
Table 2 - Coefficients of the Variables Entered to Estimate Pulmonary Capillary Blood Flow was Derived through a Multiple Regression Equation.
Independent
variables
(Constant)
PETCO2
Slope_II
Angle
SaO2
Coefficient
Std. Error
t
p
-233122
-2589
-2591
2590
0.09579
1131
1132
1131
0.08234
-2.288
-2.289
2.288
1.163
0.0317
0.0316
0.0316
0.2566
Multiple correlation coefficient = 0.8921
Sample size = 28
Calculation of Estimated Pulmonary
Capillary Blood Flow (QPCBFest)
Using the coefficients of the variables obtained in table
1 by multiple regression the following equation was used to
estimate pulmonary capillary blood flow (QPCBFest):
QPCBFest = 2590*Angle + 0.096*SaO2 - 2591*SlopeII 2589*PETCO2 - 233122 [3]
Calculation of Estimated
Cardiac Output (COest)
Estimated cardiac output (COest) was finally calculated
by adding Qva to QPCBFest
QPCBF
COest =__________ [4]
1 -Qva
272
partial pressure of mixed venous blood as well as increase in
venous to arterial carbon dioxide gradient (Table 3). Note the
increase in PO2a during shock.
Twenty-eight pairs of COtd (cardiac output by thermodilution) and COest (cardiac output estimated through noninvasive data of capnography and arterial oxygen saturation)
were submitted to a Bland-Altman analysis (Table 4 and Figure 4).
RESULTS
Observations at four different points of intervention in
seven pigs submitted to hemorrhagic shock are presented in
twenty-eight sets of data collected in arterial and mixed venous blood. The severity of shock (T = 2 Shock) can be assessed by the increase in base deficit and Blood Lactate. The
state of low perfusion is confirmed by a significant fall in the
Table 3 – Collected and Calculated Metabolic Variables in Pigs Submitted to Hemorrhagic Shock
T
1
2
3
4
Animal
PCO2a
PCO2 v
Delta-PCO2
PO2a
PO2v
DB
Lac
1
45
54
9
82
48
9.4
1.4
2
55
67
12
72
47
9.5
1.6
3
41
49
8
77
45
9.6
1.3
4
43
54
11
65
50
9.1
1
5
48
55
8
74
50
6.1
1.1
6
44
50
7
78
54
7.3
1.6
7
47
53
6
64
47
8.9
2.2
1
20
64
44
104
18
-9.4
10.8
2
34
76
42
101
25
-4.4
10.2
3
21
60
39
106
14
-6.2
10
4
13
47
34
100
14
-8.8
10.2
5
22
61
39
101
25
-9.5
10.3
6
20
61
42
101
25
-9.7
11
7
18
59
41
93
25
-8.1
9.7
1
41
51
10
80
37
-5.5
11.6
2
43
51
8
82
40
-1
7.1
3
38
47
9
90
42
-5.5
13.6
4
43
52
9
85
47
-7.9
12.4
5
37
46
10
80
42
-2.4
9.2
6
36
52
16
99
46
-8.4
12.9
7
37
46
9
84
42
-7.3
12.2
1
47
56
9
63
37
3.7
4.5
2
45
52
6
73
48
6.6
2.6
3
42
46
4
63
40
4.3
5.3
4
40
45
5
70
48
3.3
4.1
5
44
54
10
52
42
2.6
3.1
6
42
48
6
65
48
0.6
5.2
7
49
54
5
53
41
3.5
4.2
T:Time of the experiment (1-Baseline; 2-Shock; 3- Resuscitation; 4-Final). PCO2a (mmHg) arterial carbon dioxide; PCO2v (mmHg): venous carbon dioxide; Delta-PCO2
(mmHg): Venous to arterial carbon dioxide gradient; PO2a (mmHg): Arterial oxygen partial pressure. PO2v (mmHg): Venous oxygen partial pressure. BD (mM/L): Base
deficit. Lac (mM/L): Blood Lactate.
273
Table 4 – Collected and Calculated Variables in Pigs Submitted to Hemorrhagic Shock
T
Animal
CO td
Slope II
PETCO2
Angle
SaO2
Qva
Pulm
Flow
calc
Pulm
Flow
est
CO est
1
4.68
0.98
35
139
97.00
0.05
4.44
3.84
4.05
2
3.96
1.48
46
129
91.90
0.14
3.39
4.83
5.65
3
4.05
1.78
40
122
96.90
0.05
3.84
3.97
4.19
4
4.71
1.15
37
135
93.70
0.11
4.18
3.68
4.14
5
4.73
1.32
42
129
94.70
0.09
4.28
4.52
4.99
6
5.41
1.12
39
134
95.00
0.09
4.93
4.32
4.74
7
5.45
1.20
39
133
92.20
0.14
4.69
3.98
4.63
1
0.59
0.38
18
161
98.50
0.02
0.58
1.44
1.47
2
1.11
0.75
28
145
96.70
0.06
1.05
2.73
2.89
3
0.52
0.49
18
155
98.80
0.02
0.51
1.35
1.37
4
0.98
0.16
9
171
99.00
0.01
0.97
0.21
0.21
5
0.62
0.25
17
161
98.00
0.03
0.60
1.33
1.37
6
0.6
0.38
16
160
97.70
0.04
0.58
1.02
1.06
7
0.52
0.22
12
168
97.80
0.04
0.50
0.56
0.58
1
4.68
1.26
41
133
96.20
0.07
4.37
4.63
4.96
2
4.37
1.42
40
130
95.90
0.07
4.06
4.26
4.59
3
5.49
1.47
42
128
97.10
0.05
5.22
4.67
4.91
4
5.28
0.84
36
142
94.30
0.10
4.74
4.00
4.45
5
5.45
1.13
39
134
96.40
0.06
5.11
4.45
4.75
6
3.95
0.78
31
143
96.30
0.06
3.70
3.25
3.48
7
4.63
1.41
39
130
95.60
0.08
4.27
4.08
4.42
1
3.16
1.29
44
132
94.40
0.10
2.84
4.94
5.49
2
4.94
1.23
38
132
95.00
0.09
4.50
3.88
4.26
3
4.33
1.48
38
127
95.30
0.08
3.97
3.64
3.97
4
5.51
0.99
33
137
94.60
0.10
4.98
3.27
3.62
5
4.29
1.26
41
131
90.60
0.17
3.57
4.09
4.91
6
5.5
1.41
44
128
93.10
0.12
4.82
4.69
5.35
7
4.48
1.47
41
130
87.70
0.21
3.52
3.60
4.58
1
2
3
4
T: Time of the experiment (1-Baseline; 2-Shock; 3-Resuscitation; 4-Final). COtd (L/min): cardiac output by thermo dilution; Pulm flow calc (L/min): Calculated pulmonary
capillary blood flow; Pulm Flow es (L/min)t: Estimated pulmonary capillary blood flow; COest: Estimated cardiac output.
Table 5 – Bland Altman Analysis (COtd vs. COest)
Figure 4 – Bland-Altman Difference Plot.
Bland-Altman Difference Plot
Sample size n = 28
Arithmetic mean
0.04
SD
0,918
Lower limit
-1.84
Upper limit
1.76
Linear correlation coefficient
0.87
Mean CO td and CO est (L/min)
274
DISCUSSION
Gerst et al. in 195922 were the first to report the effect
of severe hemorrhage on pulmonary gas exchange. They
observed that hemorrhaged dogs under mechanical ventilation exhibited an increased alveolar dead space. Today,
pulmonary gas exchange can be evaluated in real time by
noninvasive volumetric capnography using available standard commercial equipment (CO2SMO Plus Dixtal/Novametrix). Actually, even standard capnography that displays
only PETCO2, have been used to evaluate the recovery of
pulmonary blood flow during maneuvers of cardiopulmonary resuscitation7-12. PETCO2 has also been correlated in
experimental investigations in different models of hemorrhagic shock13-16. In experiments from our Laboratory in
pigs we measured cardiac output by thermodilution and
recorded simultaneously volumetric capnography curves.
It had been previously reported by Arnold19 that several
variables derived from volumetric capnography correlated
with cardiac output. The variables with more significant
correlation reported by Arnold were PETCO2, slope of the
phase II and the angle between slope of the phase II and
the slope of the phase III of the capnogram. Briefly, these individual variables have shown a remarkable constant
behavior in our experimental model:
1. PETCO2: There is a linear correlation between the absolute level of PETCO2 and cardiac output. PetCO2 falls
with cardiac output during hemorrhage and shock and recovers proportionally with fluid replacement with a correlation coefficient of 0.871.
2. Slope of phase two of the capnogram: The inclination
of the ascending phase of PCO2 in the transition between
the anatomical dead space and the alveolar space falls as
cardiac output is reduced during hemorrhage and shock.
The correlation coefficient is 0.7797. If pulmonary capillary blood flow decreases during shock is understandable
that the rise of PCO2 in the expired air should be slower.
In the example given in figure 1 slope II falls from 1324
mm Hg/L to 298 mm Hg/L when pulmonary blood flow
falls from 4.28 to 0.6 L/min.
3. Angle between phase two and phase three of the capnogram: This angle increases from 130 degrees to 150 degrees with the fall in cardiac output (as in the example in
figure 2). The correlation coefficient is 0.853. The angle widening is somewhat related to the reduced slope II. Despite
a small fall in slope III this is not sufficient to compensate
for the angle widening.
4. Arterial blood oximetry: oximetry increased with fall
in cardiac output. This is explained because the animals
were breathing spontaneously and during the shock phase
they did hyperventilate. The resultant alveolar hypocarbia
prompts an increased alveolar oxygen tension and consequent increase in the oxygen partial pressure of the arterial
blood (table 3). However, the correlation coefficient for arterial oxygen saturation was low (- 0.4870).
In the present work venous admixture for each moment
of the experiment and for each animal was determined by a
polynomial regression equation (equation 1) derived from
the OSA Program21. The calculated pulmonary capillary
blood flow that entered in the multiple regression analysis
was obtained subtracting the fraction corresponding to venous admixture (Qva) from the thermodilution cardiac output (equation 2). The four noninvasive variables were submitted to a multiple regression analysis in order to calculate the specific coefficient for each individual variable and
derive a general equation so that pulmonary blood flow
could be estimated (equation 3). Estimated cardiac output
finally was determined correcting the estimated pulmonary
capillary blood flow for Qva (equation 4) (Table 4).
The estimated cardiac output when compared with the
thermodilution cardiac output exhibited a correlation coefficient of 0.87. The analysis of Bland and Altman23 revealed an arithmetic mean of 0.04 with an upper limit of 1.76
and a lower limit of –1.84. The Bland-Altmann statistics
is presented in table 5 and the difference plot is presented
in figure 4.
This investigation has some limitations that should be
mentioned. Initially, it is a study carried out in animals
submitted to superficial anesthesia and in laboratory controlled physiological conditions. It is known that in clinical
practice this is not always the case, so that our conclusions
may not be readily applicable in conditions differing from
those presented here. Any extrapolation to other causes of
impaired tissue perfusion should be taken with caution.
The second point to be considered is that these animals
were submitted to hemorrhagic shock and a clear correlation was demonstrated between PETCO2 and cardiac
output (Figures 5 and 6). The larger standard deviation
in noninvasive cardiac output observed in figure 6 during
shock is attributed to variations in PETCO2, because it has
been shown that a fall of PCO2 excretion in this extreme
situation may be induced by low tissue production because
of impaired anaerobiosis. For this reason the relationship
between CO and PETCO2 is better adjusted by a logarithmic function rather than by a linear correlation as has been
previously demonstrated14,15,23.
Figure 5 – Noninvasive Cardiac Output Exhibited a Good
Correlation when Compared to Simultaneous Thermodilution
Cardiac Output in Animals Submitted to Hemorrhagic Shock.
Finally, it is assumed that the CO2 partial pressure of
the arterial blood equals the partial pressure of the exha-
275
led CO2 at the end of the expiration. However, in clinical
practice this is not always true, particularly in patients with
imbalance between ventilation and perfusion, and chiefly,
in patients with pulmonary embolism. In these cases the
alveolar to arterial PCO2 gradient can be much higher than
the normal gradient of 5 to 10 mmHg. For all these reasons the equation that was developed in our experiment
applies exclusively to animals in hemorrhagic shock and
under superficial anesthesia. In any other experimental
physiological condition or in specific clinical situations
these observations should be confirmed with more comprehensive studies.
Figure 6 - Noninvasive Estimated Cardiac Output (COest)
followed the Same Variation as Thermodilution Cardiac Output
(COtd) with Shock and Resuscitation.
Despite several attempts to estimate non invasive cardiac output25,26, end-tidal PCO2 remains an elusive variable open to question if it could be a reliable hemodynamic
parameter27,28. However, if more noninvasive variables are
added, such as individual components of capnography, PECO2 may, ultimately, come up with an equivalent hemodyT
namic surrogate as with pulse oximetry, a parameter considerably different from the original physiological definition,
but unquestionably valuable in clinical practice.
In conclusion, our experimental data exhibited a good
correlation of conventional thermodilution cardiac output
and the estimated cardiac output based on derived volumetric capnography variables and on swine arterial blood
oxygen saturation.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Tem sido demonstrado que a pressão parcial de gás carbônico exalado no
final da expiração (PETCO2) é um monitor confiável do fluxo pulmonar na parada cardiorrespiratória durante as manobras de reanimação cardiopulmonar e, nestas condições,
tem sido empregado como variável prognostica. O objetivo
desta investigação foi o de desenvolver um método não-invasivo baseado em capnografia volumétrica para avaliar o
estado hemodinâmico como substituto da medida invasiva
276
do débito cardíaco.
MÉTODO: Variáveis hemodinâmicas e capnográficas
foram registradas em diferentes tempos em sete porcos
Large-White submetidos a choque hemorrágico seguido
de reposição volêmica. O débito cardíaco por termodiluição, a capnografia volumétrica e a gasometria foram registradas em todos os animais no período pré-choque, a um
ponto pré-estabelecido de meta do choque, após a reposição volêmica e após a re-transfusão. O fluxo pulmonar foi
estimado por equação polinomial derivada e baseada na
saturação arterial da hemoglobina e variáveis tais como a
PETCO2, a inclinação da fase II e o ângulo formado pelas
inclinações da fase II e da fase III do capnograma. O débito cardíaco foi estimado adicionando ao fluxo pulmonar
estimado, o fluxo de sangue da mistura venosa calculada a
partir da saturação da hemoglobina do sangue arterial.
RESULTADOS: A diminuição do débito cardíaco se
correlacionou com a redução da saturação da hemoglobina do sangue arterial com a diminuição da PETCO2, com
a redução da inclinação da fase II e com o aumento do
ângulo formado pelas inclinações das fases II e III do capnograma. Houve uma boa correlação entre o débito cardíaco medido e o débito cardíaco estimado neste grupo de
animais (R = 0,871).
CONCLUSÕES: A despeito de muitas limitações metodológicas, os dados experimentais demonstram uma boa
correlação entre o débito cardíaco convencionalmente medido por método invasivo e o débito cardíaco derivado de
variáveis obtidas por capnografia volumétrica de forma
não-invasiva. Entretanto, a equação desenvolvida neste
experimento se limita a animais em choque hemorrágico
sob anestesia superficial. Na prática clínica, a extrapolação para outras causas de hipoperfusão deve ser aplicada
com cautela.
Unitermos: capnografia, choque hemorrágico, débito
cardíaco, PETCO2
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277
RBTI / CONSENSO BRASILEIRO DE MONITORIZAÇÃO E SUPORTE HEMODINÂMICO Brazilian Consensus on Monitoring and Hemodynamic support
Parte I: Método e Definições*
Part I: Method and Definitions
Ederlon Rezende, Álvaro Réa-Neto, Cid Marcos David, Ciro Leite Mendes, Fernando Suparregui Dias,
Guilherme Schettino, Suzana Margareth Ajeje Lobo, Alberto Barros, Eliézer Silva, Gilberto Friedman,
José Luiz Gomes do Amaral, Marcelo Park, Maristela Monachini, Mirella Cristine de Oliveira,
Murillo Santucci César Assunção, Nelson Akamine, Patrícia Veiga C Mello, Renata Andréa Pietro Pereira,
Rubens Costa Filho, Sebastião Araújo, Sérgio Félix Pinto, Sérgio Ferreira, Simone Mattoso Mitushima,
Sydney Agareno, Yuzeth Nóbrega de Assis Brilhante; Painel de Especialistas do Consenso Brasileiro
de Monitorização e Suporte Hemodinâmico da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The multidisciplinary team involved in the care of critically ill patients has to constantly
observe the vital signs of these patients to detect any indication of organ dysfunction. Equipments and laboratory tests are
also often used in the intensive care setting to assess vital organs perfusion and to early detect tissue hypoxia preventing multiple organ failure. Based on this believe, the Associação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB gathered experts to create
guidelines and recommendations for monitoring and hemodynamic support to be used by the healthcare professionals who
work in the Brazilian’s Intensive Care Medicine.
METHODS: Modified Delphi methodology was used to develop a consensus. AMIB indicated a coordinator who invited
more six experts in the area of monitoring and hemodynamic support to constitute the Consensus Advisory Board. Twenty
five physicians and nurses selected from different regions of the country completed the expert panel, which reviewed the
pertinent bibliography listed at the MEDLINE in the period from 1996 to 2004.
RESULTS: Recommendations were made based on 87 questions about basic hemodynamic monitoring, the use of pulmonary artery catheter, alternative methods for cardiac output measuring and volemia estimation, tissue perfusion evaluation
and hemodynamic support.
CONCLUSIONS: The aim of consensus methods is to determine the extent to which experts agree about a given issue.
Methods should not be viewed as a scientific method for creating new knowledge, but rather as processes for making the
best use of available information, be that scientific data or the collective wisdom of participants
Key Words: Consensus, Delphi Method, Hemodynamic Monitoring Recommendation
D
urante a prática da Medicina intensiva, os profissionais envolvidos têm de exercer uma vigilância
constante das funções vitais do paciente gravemente enfermo e durante esta tarefa se utilizam equipamentos
e exames que permitem monitorizar a função de diferentes órgãos. Caso fosse possível simplificar a missão de uma
equipe responsável pelos cuidados a um paciente internado
em uma unidade de terapia intensiva, seria dito que a principal meta deveria ser a manutenção de um aporte adequado de oxigênio aos tecidos. Para cumpri-la é fundamental
a observação constante dos sinais vitais e dos parâmetros
hemodinâmicos e de perfusão tecidual, o que em outras
palavras define a monitorização hemodinâmica. A partir
dessa vigilância contínua, atitudes devem ser tomadas objetivando principalmente a prevenção da hipóxia tissular e a
disfunção orgânica ulterior. Não seria, portanto, um exagero afirmar que a monitorização e o suporte hemodinâmico
constituem um dos pilares essenciais para a prática da Medicina intensiva.
Durante o dia-a-dia, os profissionais envolvidos em Medicina Intensiva necessitam de orientações que possam auxiliar durante a tomada de decisões, porém muitas vezes se
deparam com escassez de informações ou ainda com dados
em excesso, porém incoerentes. Vislumbrando esse contex-
to, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB,
através do Fundo de Educação e Pesquisa da Associação de
Medicina Intensiva Brasileira - Fundo AMIB, reuniu especialistas com reconhecido conhecimento nesta área a fim de
estabelecer diretrizes de monitorização e suporte hemodinâmico para a prática de Medicina Intensiva no Brasil.
Cabe ressaltar que o objetivo principal dos métodos de
consenso foi determinar o quanto especialistas concordam
acerca de um determinado assunto. Não podem ser vistos
como métodos científicos para criar novos conhecimentos,
mas simplesmente processos para fazer o melhor uso possível das informações, através dos dados científicos disponíveis e sob a visão dos envolvidos.
MÉTODO O processo de desenvolvimento de recomendações utilizou o método Delphi modificado para criar e quantificar o consenso entre os participantes. O método Delphi
foi desenvolvido pela RAND Corporation (Santa Monica,
CA) na década de 50 1. As principais características do método são o anonimato e a retroalimentação controlada2.
Os participantes inicialmente responderam um questionário de forma anônima, sem interação face a face, e essas
*Apresentado durante o I Simpósio Internacional de Monitorização em UTI, realizado em São Paulo - SP de 5 a 7 de novembro de 2004
Endereço para correspondência: Rua Pedro de Toledo, 1800 6º andar – Vila Clementino – 04039-901 São Paulo, SP – E-mail: [email protected]
278
respostas foram posteriormente exibidas aos demais, sem
identificação do autor. Em seguida, receberam um sumário
estatístico de todas as opiniões expressas durante a discussão e, puderam mudar sua opinião na rodada seguinte.
A resposta do grupo na fase final do método Delphi foi
consignada como um escore estatístico e o consenso foi
considerado atingido quando pelo menos 80% das respostas foram coincidentes. O questionário final foi utilizado
para fazer as recomendações, apoiadas em extensa pesquisa bibliográfica.
Comitê Consultivo e Membros do Painel de Especialistas
A AMIB determinou um coordenador para o consenso, o qual escolheu seis renomados expertos para compor
o Comitê Consultivo. Outros 18 especialistas de diferentes
regiões do país foram selecionados para completar o painel,
num total de 25 médicos e enfermeiros com confirmado conhecimento, atuação e interesse na área de monitorização e
suporte hemodinâmico.
Todos os participantes foram convidados a assinar um
formulário de manifestação de interesses, a fim de explicitar o eventual envolvimento com corporações privadas que
porventura pudessem ter interesses de qualquer natureza
nas recomendações publicadas. A escolha dos membros do
painel de especialistas por regiões do país foi proporcional
à distribuição de leitos nas UTI brasileiras, com 01 (4%) da
região norte, 01 da região centro-oeste (4%), 04 (16%) da
região sul, 05 (20%) da região nordeste e 14 (56%) da região
sudeste do Brasil, o que garantiu uma representatividade
nacional eqüitativa.
Revisão Bibliográfica
Foi realizado um levantamento bibliográfico na
edLine, envolvendo artigos de língua inglesa, abrangenM
do o período de 1966 a 2004. O MeSH destaque monitorização hemodinâmica foi combinado com os termos estudo
aleatório controlado, metanálise e recomendações. Artigos
de revisão recentes foram pesquisados para adicionar estudos aleatórios e controlados. Os artigos obtidos foram
distribuídos aos membros do painel. As pesquisas de literatura foram repetidas durante as rodadas do questionário
Delphi. A última pesquisa foi realizada em novembro de
2004. Artigos adicionais foram identificados pelos membros do painel e comunicados ao comitê consultivo através do questionário Delphi. Os artigos utilizados para as
recomendações foram graduados conforme o desenho do
estudo, seguindo-se os preceitos da moderna Medicina baseada em evidências3 (Tabela 1).
Questionário Delphi
O comitê consultivo se reuniu para elaborar um conjunto de 124 questões objetivas e subjetivas sobre monitorização e suporte hemodinâmico e tomada de decisões durante
o cuidado aos pacientes criticamente enfermos.
Determinadas questões utilizaram escalas de opções
graduadas, outras eram objetivas, do tipo sim/não e alguVolume 17 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2005
mas foram abertas, o que permitiu ao especialista fundamentar sua opinião tanto através de sua experiência quanto
no conhecimento da literatura.
Foi permitido aos membros do painel saltar alguma
questão, caso considerassem não ter suficiente domínio
sobre o assunto. Grande parte das respostas foi seguida
por justificativas e os participantes foram encorajados a
incluir referências bibliográficas que fundamentassem sua
opinião.
No questionário final, utilizado para a elaboração das
recomendações, as questões quantitativas e qualitativas foram analisadas estatisticamente, enquanto as subjetivas foram sumarizadas pelo comitê consultivo.
Tabela 1 – Classificação dos Artigos e Graduação das Recomendações
Graus de
Recomendação
A
A1
A2
B
B1
B2
B3
C
C
D
D
Base Científica
ECR com alto poder
estatístico
2 ECR com baixo poder
estatístico, Metanálise
consistente
1 ECR com baixo poder
estatístico, RS qualitativa
ECñR, metanálise pouco
consistente, estudo de
coorte
Caso controle, estudos
transversais
Revisão de casos, base
fisiopatológica consistente
Base fisiopatológica,
Consenso, opinião de
especialistas
Implicação
Prática
Seguir a
recomendação
Seguir a
recomendação
Considerar
fortemente a
recomendação
Considerar a
recomendação
Considerar a
recomendação
Avaliar relação
custo-benefício
potencial
Avaliar relação
custo-benefício
potencial
ECR: ensaio clínico aleatório; ECñR: ensaio clínico não aleatório RS: revisão sistemática
Estudos com alto poder estatístico: poucas aferições, pα baixo, intervalo de confiança estreito
Estudos com baixo poder estatístico: muitas aferições, pα alto, intervalo de confiança largo
Adaptado de “Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence”
Phillips B, Ball C, Sackett D, et al (November 1998) http://www.cebm.net/levels_
of_evidence.asp
Processo de Consenso
Após elaboração e aprovação final do questionário Delphi pelo comitê consultivo, os membros do painel foram
convocados e durante uma reunião realizada na cidade de
São Paulo no dia 28 de julho de 2004, foram orientados
quanto ao método Delphi, receberam os artigos levantados durante a revisão bibliográfica e o questionário a ser
respondido. Posteriormente, todos receberam de volta seu
questionário com um resumo das respostas dos demais
participantes e foram desafiados a manter suas respostas
ou modificá-las, baseados na opinião do grupo. Após a
segunda rodada Delphi, o comitê consultivo preparou o
questionário final que serviu de base para a elaboração das
recomendações. Nos dias 4 e 5 de novembro de 2004, o pai-
279
nel de especialistas reuniu-se novamente, quando foi subdividido em quatro grupos: monitorização hemodinâmica
básica e cateter de artéria pulmonar; métodos alternativos
de monitorização do débito cardíaco e da volemia; monitorização da perfusão tecidual; e suporte hemodinâmico.
Aos grupos coube elaborar as recomendações baseando-se
no questionário final que sumarizava o consenso, estabelecer os graus de recomendação e aprimorar ainda mais
a pesquisa bibliográfica. Ao final do encontro, o coordenador de cada grupo apresentou as recomendações que
foram debatidas pelos vinte e cinco especialistas membros
do painel, para elaboração do documento final. A figura 1
sumariza o processo de consenso através do método Delphi modificado.
Definições e Conceitos
A fim de homogeneizar determinados conceitos, algumas definições foram estabelecidas pelo comitê consultivo e
são aqui apresentadas:
a- Paciente criticamente doente: é o paciente com risco
de descompensação ou aquele fisiologicamente instável, necessitando de constante vigilância e titulação contínua do
tratamento de acordo com a evolução da sua doença.
b- Classificação dos pacientes segundo seu estado hemodinâmico: com relação ao estado hemodinâmico, seus
componentes envolvem variáveis de pressão e fluxos cardiovasculares e de perfusão sistêmica:
• Estáveis hemodinamicamente: pacientes com seu estado
hemodinâmico adequado ou perto da adequação, sem uso
de drogas vasoativas ou de qualquer outra forma de suporte
cardiovascular.
• Compensado hemodinamicamente, mas com risco de
descompensação: pacientes com seu estado hemodinâmico
adequado ou perto da adequação, mas em uso de drogas
vasoativas ou de qualquer outra forma de suporte cardiovascular.
• Instáveis hemodinamicamente: pacientes com seu estado hemodinâmico inadequado (nitidamente anormal e não
corrigido) e dependente de drogas vasoativas em doses altas
ou crescentes ou de qualquer outra forma de suporte cardiovascular.
Figura 1: Processo de Consenso Através do Método Delphi Modificado
280
Painel de Especialistas do Consenso
Brasileiro de Monitorização
e Suporte Hemodinâmico
Coordenador: Ederlon Rezende, Diretor do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual (São Paulo-SP);
Comitê Consultivo: Álvaro Réa-Neto, Professor do Departamento de Clínica
Médica da UFPR, Chefe da UTI adulto do Hospital de Clínicas da UFPR,
Diretor do CEPETI – Centro de Estudos e Pesquisa em Terapia Intensiva
(Curitiba-PR); Ciro Leite Mendes, Coordenador da UTI adulto do Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena e Hospital Santa
Paula, Médico da Rotina da UTI adulto do Hospital Universitário – UFPB
(João Pessoa–PB); Fernando Suparregui Dias, Professor da Faculdade de
Medicina da PUC de Porto Alegre, Chefe da UTI geral do Hospital São
Lucas da PUC de Porto Alegre (Porto Alegre-RS); Guilherme Schettino,
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP, Médico Assistente da UTI Respiratória do HC da FMUSP, Médico Coordenador
da UTI do Hospital Sírio Libanês (São Paulo-SP); Suzana Margareth
Ajeje Lobo, Doutora de Medicina pela Universidade de São Paulo, Professora de clínica médica da Faculdade de Medicina de São José do Rio
Preto, Coordenadora do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital de Base
– FAMERP (São José do Rio Preto-SP); Cid Marcos David, Presidente
do Fundo de Educação e Pesquisa da Associação de Medicina Intensiva
Brasileira, Doutor em Ciências Médicas, Professor Adjunto da UFRJ (Rio
de Janeiro-RJ).
Painel de Especialistas: Alberto Barros, Médico Coordenador da UTI do Hospital Português de Recife (Recife-PE); Eliézer Silva, Doutor em Medicina,
Médico Supervisor CTI Hospital Israelita Albert Einstein (São Paulo-SP);
Gilberto Friedman, Editor Chefe da Revista Brasileira de Terapia intensiva;
Médico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre FAMED-UFRGS (Porto
Alegre-RS); José Luiz Gomes do Amaral, Doutor em Medicina, Chefe da
Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP (São
Paulo-SP); Marcelo Park, Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva - Disciplina de Emergências Clínicas – HC-FMUSP (São Paulo-SP);
Maristela Monachini, Doutora em Medicina, Médica Assistente da UTI
do Hospital Sírio Libanês (São Paulo-SP); Mirella Cristine de Oliveira,
Médica Coordenadora do Hospital do Trabalhador (Curitiba-PR); Murillo Santucci César Assunção, Médico Coordenador Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual (São Paulo-SP); Nelson
Akamine, Médico Supervisor CTI Hospital Israelita Albert Einstein (São
Paulo-SP); Patrícia Veiga C Mello, Médica Coordenadora da Disciplina de
Emergência da Universidade Estadual do Piauí, Coordenadora da UTI do
Hospital de Terapia Intensiva (Terezina-PI); Renata Andréa Pietro Pereira,
Enfermeira Chefe do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor
Público Estadual (São Paulo-SP); Rubens Costa Filho, Médico Coordenador CTI do PROCARDÍACO (Rio de Janeiro-RJ); Sebastião Araújo,
Médico, Professor Doutor Assistente Departamento de Cirurgia da FCMUNICAMP (Campinas-SP); Sérgio Félix Pinto, Médico Chefe da UTI do
Hospital Universitário da UFMS (Campo Grande-MS); Sérgio Ferreira,
Médico Chefe da UTI do Hospital Universitário Getúlio Vargas da UFAM
(Manaus-AM); Simone Mattoso Mitushima, Enfermeira da UTI do Hospital Sírio Libanês (São Paulo-SP); Sydney Agareno, Médico Vice-Coordenador da UTI Geral do Hospital Português de Salvador (Salvador-BA);
e Yuzeth Nóbrega de Assis Brilhante, Médica Coordenadora da UTI do
Hospital da UNIMED João Pessoa (João Pessoa-PB).
RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Durante a prática da
Medicina intensiva os profissionais envolvidos devem exercer
vigilância constante das funções vitais do paciente gravemente enfermo. No desempenho dessa tarefa utilizam equipamentos e exames que permitem monitorizar a função de diversos
órgãos. Valendo-se dessa vigilância contínua, atitudes podem
ser tomadas com o objetivo principal de prevenir a hipóxia
tissular e sua conseqüência mais deletéria, as disfunções orgânicas. Nesse contexto, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB reuniu especialistas com reconhecido
conhecimento nessa área, a fim de estabelecer e recomendar
diretrizes de monitorização e suporte hemodinâmico para a
prática da Medicina Intensiva no Brasil.
MÉTODO: O processo de desenvolvimento de recomendações utilizou o método Delphi modificado para criar e quantificar o consenso entre os participantes. A AMIB determinou um
coordenador para o consenso, o qual escolheu seis especialistas
para compor o Comitê Consultivo. Outros dezoito peritos de
diferentes regiões do país foram selecionados para completar
o painel de vinte e cinco especialistas, médicos e enfermeiros.
Um levantamento bibliográfico na MedLine, de artigos na língua inglesa, foi realizado no período de 1966 a 2004.
RESULTADOS: Foram apresentados recomendações
referentes a 87 questões sobre monitorização hemodinâmica
básica e cateter de artéria pulmonar; métodos alternativos de
monitorização do débito cardíaco e da volemia; monitorização da perfusão tecidual;e suporte hemodinâmico.
CONCLUSÕES: Métodos de consenso permitem determinar o quanto especialistas concordam acerca de um determinado assunto. Não podem ser vistos como métodos científicos
para criar novos conhecimentos, mas simplesmente processos
para fazer o melhor uso possível das informações, através dos
dados científicos disponíveis e sob a visão dos envolvidos.
Unitermos: Consenso, Método Delphi, Monitorização
Hemodinâmica, Recomendação.
Referências 01. Dalkey N, Helmer O - An experimental application of the Delphi method to
the use of experts. 1962; Publication RM-727-PR. Santa Monica, CA: Rand
Corp.
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03. Phillips B, Ball C, Sackett D et al - http://wwwcebmnet/levels_of_evidenceasp
November 1998.
04. Deakin CD, Low JL - Accuracy of the advanced trauma life support guidelines for predicting systolic blood pressure using carotid, femoral, and radial
pulses: observational study. BMJ 2000;321:(7262):673-674.
281
RBTI / ARTIGO ESPECIAL
O Início da Reanimação Cardiorrespiratória Cerebral Moderna no Brasil*
The Early Years of Modern Cardiopulmonary Resuscitation in Brazil
John Cook Lane1
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: To summarize pioneer efforts in introducing modern cardiopulmonary resuscitation
(CPR) in Brazil starting in early 1960s.
CONTEÚDO: Pioneer personal as well as by other colleagues that had contributed to teaching and divulgating the modern
CPR technique.
CONCLUSIONS: There is a lack of courses on basic and advanced resuscitation in Brazil. There is a great challenge in the
area of resuscitation in Brazil.
Key Words: Artificial Ventilation, Cardiac Arrest, Cardiopulmonary Resuscitation, Cerebral Resuscitation
D
urante seu sexto ano de residência cirúrgica nos EUA,
o autor começou a pesquisar a reanimação cardiopulmonar. Isso aconteceu no ano de 1960, na Universidade do Sul da Califórnia (University of Southern California)
localizada na cidade de Los Angeles. Tal residência médica foi
diretamente influenciada pelo Dr. Archer S. Gordon, um dos
pioneiros da reanimação moderna (juntamente com James Jude,
Peter Safar, Kouwenhoven e Knickerbocker). Terminada sua residência cirúrgica nos EUA, o autor iniciou suas atividades em
Campinas, SP, no ano de 1961.
No Brasil, o autor não encontrou nenhuma pessoa ou centro
de aprendizado e ensino na área de reanimação e, por isso, deu
início a trabalhos de pesquisa e ensino na cidade de Campinas,
posteriormente estendendo-os ao Brasil e ao exterior (incluindo
os seguintes países: Peru, Chile, Argentina e, mais tarde, a República Popular da China, a Alemanha Ocidental e os EUA – mais
precisamente a Escola Médica do Sudoeste [Southwestern Medical School] no estado do Texas).
História
As primeiras publicações do autor foram feitas em 19631,2.
Seu primeiro trabalho comparou os métodos de respiração artificial (sem equipamento) de Howard e Silvester e os métodos da
respiração boca-a-boca (RBB) e da compressão torácica externa
(CTE) isolada em voluntários adultos (com consentimento por
escrito), anestesiados, curarizados e intubados. Os trabalhos provaram a superioridade da RBB sobre os demais métodos citados.
O terceiro trabalho3 foi desenvolvido em dois grupos de cinco
cães anestesiados, curarizados e intubados. O trabalho mostrou
que somente a CTE produzia volumes de ventilação limiar nos
primeiros cinco minutos, tempo suficiente para a desfibrilação,
mas insuficiente na prática clínica por falta de treinamento dos
profissionais da área de saúde e a ausência de equipamentos de
desfibrilação externa no Brasil. A respiração boca-a-boca (com
ar expirado) produzia oxigenação nas carótidas acima de 90%.
A partir de agosto de 1961, palestras e demonstrações em
manequins foram feitas em inúmeras instituições espalhadas
pelo Brasil (Tabela 1). Essas demonstrações tinham a finalidade
inicial de ensinar o ABC (Suporte Básico de Vida) da reanimação, com demonstrações e cursos práticos para grupos de até
30 médicos e paramédicos (cursos com duração média de cinco
horas cada). Os resultados convenceram os participantes de que
a CTE poderia ser feita por médicos e leigos treinados, e que a
abertura cirúrgica do tórax deveria ser limitada apenas a situações especiais, principalmente em pacientes traumatizados. A
divulgação da experiência no Brasil foi feita através de inúmeras
palestras no exterior (Tabela 2).
Tabela 1 - Cidades onde Palestras e Cursos Práticos de Suporte
Básico de Vida (ABC) foram Ministrados pelo Autor no Brasil.
Alfenas, MG
Bauru, SP
Belém, PA
Belo Horizonte, MG
Blumenau, SC
Bragança Paulista, SP
Brasília, DF
Campinas, SP
Catanduva, SP
Curitiba, PR
Florianópolis, SC
Fortaleza, CE
Goiânia, GO
Gramado, RS
Jundiaí, SP
Lins, SP
Londrina, PR
Porto Alegre, RS
Recife, PE
Ribeirão Preto, SP
Rio de Janeiro, RJ
Salvador, BA
Santos, SP
São Paulo, SP
Uberlândia, MG
Vitória, ES
Tabela 2 - Comunicações da Experiência Brasileira do Autor no Exterior.
Buenos Aires, Argentina
Cantão, República Popular da China
Dallas, Texas, EUA
Lima, Peru
Oslo, Noruega
Pequim, República Popular da China
Pittsburgh, Pensilvânia, EUA
Santiago, Chile
Stuttgart, Alemanha
Tel Aviv, Israel
Xangai, República Popular da China
1. Professor Titular Colaborador da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
Apresentado em 16 de setembro de 2005 – Aceito para publicação em 08 de novembro de 2005
Endereço para correspondência: Rua Cajá, 230 – AlphaVille – 13098-334 Campinas, SP – Fax: (19) 3262-1606 – E-mail: [email protected]
282
No ano de 1973, o autor, em parceria com o Dr. Carlos
Frazatto Jr., professor de cirurgia torácica da Faculdade de
Ciências Médicas da UNICAMP, produziu o primeiro filme
(16 mm) sobre reanimação. Nesse projeto, ele contou com a
colaboração de J. B. Duarte que, mais tarde, recebeu da Universidade de São Paulo o título de Doutor Honoris Causa. O
único outro filme (16 mm) produzido pelo autor foi em chinês
(1977) por ocasião da Primeira Comissão Científica e Cultural
entre o Brasil e a República Popular da China. Nesse mesmo
ano, o primeiro curso prático de reanimação na China (em manequins) foi ministrado no Hospital Número Um de Pequim.
Em 1966, receberam da empresa General Electric do Brasil
o primeiro desfibrilador externo (corrente alternada), o qual
foi alocado no Hospital Vera Cruz, em Campinas, SP, ao lado
do PBX. Quando solicitado por um médico, o aparelho era
enviado, sem ônus, para qualquer lugar, na ambulância do
pronto socorro. Todavia, esse processo não resultou em uma
desfibrilação efetiva devido ao desconhecimento dos médicos
acerca das técnicas de RCR, à inadequada instituição do suporte básico de vida e ao tempo de parada cardíaca em geral
superior a cinco minutos, muito longo, portanto, para a desfibrilação sem lesão cerebral. Dentro do hospital, os resultados
foram mais positivos e incluíram as primeiras desfibrilações e
cardioversões elétricas de fibrilação atrial no Brasil.
Mais ainda, o terceiro trabalho publicado3 tinha o intuito
de demonstrar que a corrente contínua (DC) era superior à
corrente alternada (AC) na desfibrilação cardíaca. O trabalho
experimental em cães mostrou desfibrilação efetiva no primeiro minuto em 78% das vezes usando a corrente AC e 95% usando a corrente DC. A corrente alternada (AC) foi então abandonada. O autor recebeu de presente três desfibriladores (DC)
da American Optical Company e emprestou um aparelho ao
Dr. Adib Jatene e outro ao Hospital das Clínicas da FMUSP.
O desfibrilador emprestado àquele hospital possibilitou a realização de suas primeiras coronariografias. Logo que a Universidade de São Paulo se tornou autônoma, o desfibrilador
permaneceu em uso por mais um ano sob os cuidados do Dr.
Edgard San Juan.
A experiência adquirida até então resultou em uma tese de
livre docência defendida em 19744, seguida por publicações de
erros cometidos pelo autor na reanimação5 e a abordagem de
complicações sobre o tema6, no ano de 1976.
Também como contribuição pioneira, merecem destaque
Timerman e Feher7, que publicaram o primeiro manual de reanimação em 1975.
O autor escreveu ainda capítulos de livros nacionais8-12 a
convite de seus editores para a divulgação do que hoje denominamos ‘compressões torácicas externas’, já que diversos estudos experimentais e clínicos conduzidos a partir da década de
1980 passaram a sugerir que era mais o aumento generalizado
da pressão intratorácica, que a compressão direta do coração
entre o esterno e a coluna vertebral, um dos principais mecanismos fisológicos de circulação anterógrada do sangue durante a técnica de RCR descrita em 1960.
Em 1976, o autor já havia tratado, juntamente com o Dr.
Carlos Frazatto Jr.3, na cidade de Campinas, 150 pacientes
com fibrilação ventricular (FV). Apenas 25% dos pacientes
sobreviveram, devido, em grande parte, à demora entre o início do episódio e a desfibrilação elétrica. Noventa e oito por
cento dos pacientes que foram a óbito passaram da FV para
a assistolia ou dissociação eletromecânica. Esses resultados
negativos se deram por não ter-se estabelecido um sistema de
pronto atendimento, ou seja, por não usar o interfone do hospital para chamar uma equipe médica treinada e o enfermeiro
com o “carro de parada cardíaca”. Desde o início de suas atividades, em meados dos anos 1970, estabeleceu-se no Hospital
Centro Médico de Campinas o código “Doutor Coração”, que
é transmitido pelo interfone e informa à equipe de plantão o
local da emergência4,8,9,13. Tal código vigora até os dias de hoje,
otimizando o tempo e a qualidade do atendimento a pacientes
vítimas de PCR intra-hospitalar.
O autor também publicou o efeito de agentes físicos na parada cardíaca12, além de ser o primeiro a trazer o ACLS (Suporte
Avançado de Vida em Cardiologia) e o PALS (Suporte Avançado de Vida em Pediatria) ao Brasil sob a orientação de: Roger D.
White (Mayo Clinic), Ramiro Albarran-Sotelo (American Heart
Association) e Leon Chameides [o pai da reanimação pediátrica]
(Cardiologia Infantil; Universidade de Connecticut, EUA), este
último em duas ocasiões (1984 e 1985), nas quais ministraram
cursos em Campinas, SP, e Belo Horizonte, MG.
Durante o primeiro curso de PALS realizado em Campinas, Chameides confessou que aquele era o segundo curso de
sua carreira, pois o colega ainda estava testando o sistema. Ele
levou 11 anos para convencer a American Heart Association
(Associação Americana de Cardiologia) e a American Pediatric Association (Associação Pediátrica Americana) do fato de
que as duas associações deveriam aprovar um único curso.
Muitas viagens foram realizadas e múltiplos encontros
transcorreram entre o autor e o Professor Peter Safar, da Universidade de Pittsburgh (ele é co-autor do primeiro livro texto
sobre a reanimação em português, de 198114, além de ter sido
considerado o pai da reanimação cerebral em nível mundial).
Tais encontros tiveram uma influência forte e permanente nos
trabalhos do autor. Peter Safar, anestesiologista e pesquisador,
publicou mais de 2.000 artigos científicos e foi indicado para
o Prêmio Nobel de Medicina. Ele recebeu o primeiro título de
Doutor Honoris Causa outorgado pela Faculdade de Ciências
Médicas da Unicamp, em 1999.
O autor também publicou uma série de artigos no exterior
referente ao desafio de ensinar a reanimação em um país emergente (série que será publicada à parte). Estamos no século 21
e os resultados da reanimação ainda são precários por falta de
cursos práticos e da falta de manequins para treinamento. Todavia, o Funcor assumiu a liderança e trouxe novamente para
o país o curso de ACLS (Suporte Avançado de Vida em Cardiologia) da Associação de Cardiologia Americana. O Brasil é
um continente e milhares de vidas ainda podem ser salvas.
Em 1967, o autor escreveu o primeiro capítulo de um livro
sobre o assunto8. No ano de 1972, escreveu o segundo capítulo
de um livro9, editado pelo Professor Hélio Germiniani, no qual
explica com detalhes o sistema correto de reanimação e grande
importância da sua difusão.
Em 1982, o autor escreveu a todas as faculdades de Medicina do país para saber se elas ministravam cursos de reanimação.
O resultado mostrou que menos de 10% das instituições que responderam ao questionário o fizeram de maneira positiva.
O maior impulso veio quando, em 1985, o Professor Mário
Rigatto, presidente do Congresso Brasileiro de Cardiologia
(SBC), considerou a Morte Súbita como tema oficial do evento realizado em Porto Alegre. Em 1986, a primeira Comissão
283
Nacional de Reanimação e Emergências Cardíacas foi constituída em congresso da mesma sociedade, então realizado
em Belo Horizonte. Faziam parte dela, inicialmente, Aloysio
Achutti, Ari Timmerman, Armênio Costa Guimarães, Citânia Lácia Tedoldi, Fernando A. Luchese, Josef Feher, Juarez
N. Barbisan, Luiz Carlos Dorneles, Murilo Guérios Bittencourt, Nelson B. C. Marins, Paulo Roberto Cruz Marquetti,
Paulo Roberto P. Toscano, Protássio Lemos da Luz, Sérgio
Vasconcelos Dornelles e Silvia Regina Rios Vieira.
A esses médicos cabe o crédito por espalhar o “evangelho” da reanimação pelo Brasil. O autor foi presidente dessa
comissão por 10 anos e, então, o Funcor assumiu sua liderança. Conseguimos trazer para o Funcor, a preço de fábrica,
19 manequins RessuciAnne, os quais foram distribuídos aos
membros da Comissão gratuitamente.
Em 1987, o autor publicou o Manual de Reanimação
Cardiorrespiratória15, para o qual contou com a ajuda inestimável do saudoso Mário Rigatto. Essa edição foi atualizada
em 1994, incluindo a reanimação avançada e cerebral16.
No Brasil, o texto mais completo (478 páginas) em reanimação foi publicado no ano de 199317 pelo autor, juntamente
com Sotelo e col.
Crédito especial deve ser dado ao Dr. Ari Timerman18,19
que publicou no exterior e no Brasil a maior experiência clínica nacional em reanimação cardiorrespiratória.
Menção honrosa vai também para um grupo de acadêmicos de medicina em Fortaleza, Ceará, por seus esforços incansáveis no ensino prático da reanimação e pela organização do
Programa de Ensino e Reciclagem em Saúde Cardiovascular
na Universidade Federal do Ceará.
Conclusão
Devido à falta de um número suficiente de cursos de reanimação básica e avançada e de desfibriladores20-22, muitas
vidas ainda serão ceifadas no Brasil. O coração pode voltar a
bater, mas os “cinco minutos de ouro” se perdem e o cérebro
morre. Existe um desafio imensurável na área de reanimação
em nosso país, desafio este que perdurará no século 21.
Da experiência brasileira surgiram contribuições a
publicações no exterior, inclusive a fabricação da primeira ambulância com teto elevado e UTI móvel23,24 do país.
Esses trabalhos serão relatados em um artigo futuro e se
referem aos resultados do autor em capacitação de leigos
na reanimação.
Em resumo, este artigo é a história pessoal do envolvimento do autor com a introdução, divulgação e ensino da
moderna técnica de RCR no Brasil. Certamente, deixa de dar
crédito, por desconhecimento, a dezenas de outros colegas
que levaram avante a missão do ensino nesta área, já que não
leram ou deixaram de responder às dezenas de e-mails enviados pelo mesmo durante o processo de levantamento de
dados para a elaboração desta breve revisão histórica.
Abreviações
ABC – Suporte Básico de Vida
AC – Corrente Alternada
ACLS – Advanced Cardiac Life Support (Suporte Avançado de Vida)
DC – Corrente Contínua
284
FV – Fibrilação Ventricular
CTE – Compressões Torácicas Externas
PALS – Pediatric Advanced Life Support (Suporte Avançado de Vida em Pediatria)
RBB – Respiração Boca a Boca
SBC – Sociedade Brasileira de Cardiologia
Resumo
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Resumir a contribuição histórica própria e de outros pioneiros na introdução da
reanimação cardiorrespiratória a partir do início da década
de 1960 no Brasil.
CONTEÚDO: Publicações pioneiras pessoais e de outros
colegas que contribuíram para o ensino e divulgação da técnica no Brasil.
CONCLUSÕES: Há falta de cursos de reanimação básica e avançada no Brasil. Existe um desafio imensurável na
área de reanimação no Brasil
Unitermos: Parada Cardíaca, Reanimação Cardiorrespiratória, Reanimação Cerebral, Ventilação Artificial
REFERÊNCIAS
01. Lane JC - Ressuscitação cardiopulmonar I: respiração boca a boca. Rev Paul
Med, 1963;63:256-262.
02. Lane JC - Ressuscitação cardiopulmonar II: massagem cardíaca externa. Rev
Paul Med, 1963; 64:326-329.
03. Lane JC, Frazatto C, Geronymo W et al - Tratamento da parada cardíaca em
fibrilação ventricular sem abertura do tórax. Rev Paul Med, 1966; 68:99-106.
04. Lane JC - Reanimação cardiorrespiratória externa na comunidade: ensino, erros, complicações e resultados. Campinas: Universidade Estadual de Campinas. Tese (Livre Docência), 1974.
05. Lane JC - Erros em reanimação cardiorrespiratória externa. Rev Paul Med,
1976; 97:118-120.
06. Lane JC - Complicações em reanimação cardiorrespiratória externa. Rev Bras
Anestesiol, 1976;45:53-54.
07. Timerman A, Feher J - Manual de ressuscitação cardiopulmonar. São Paulo:
Sarvier, 1975.
08. Lane JC - Morte Súbita, em: Cardiologia de Urgências. Editado por Muniz M.
Rio de Janeiro: Editora Muniz, Vol. II, 1967;291-323.
09. Lane JC - Parada Cardíaca em Assistolia e Fibrilação Ventricular, em: Cardiologia de Urgências. Editado por Germiniani H. São Paulo: Fundo Editorial
Procienx, Vol. II, 1972;223-250.
10. Lane JC - Morte Súbita, em: Muniz M - Tratamento da Angina e do Enfarte,
Rio de Janeiro: Editora Guanabarra Koogan, 1977;358-362.
11. Lane JC - Parada Cardíaca, em: Gonçalves L, Oliveira HL, Kieffur J et al
- Rio de Janeiro: Editora Guanabarra Koogan, 1980;1552-1557.
12. Lane JC - Perturbações Causadas por Agentes Físicos, em: Gonçalves L,
Oliveira HL, Kieffur J et al - Manual de Clínica Médica. Rio de Janeiro: Editora Guanabarra Koogan, 1980: 1552-1553.
13. Lane JC - Método de ensino de reanimação cardiorrespiratória externa. Rev
Bras Anestesiol, 1975;43:326-336.
14. Lane JC - Reanimação. Rio de Janeiro: Editora Guanabarra Koogan, 1981.
15. Lane JC - Manual de Reanimação Cardiorrespiratória. São Paulo: Fundo
Editorial Byk, 1987.
16. Lane JC - Manual de Reanimação Cardiorrespiratória. 2ª Ed, São Paulo:
Fundo Editorial Byk, 1994.
17. Lane JC, Sotelo RA - Reanimação Cardiorrespiratória Cerebral. Rio de Janeiro: Editora Médica e Científica Ltda, 1993.
18. Timerman A, Piegas LS, Souza JE - Results of cardiopulmonary resuscitation
in a cardiology hospital. Resuscitation, 1989;18:75-84.
19. Timerman A, Sauia N, Piegas LS et al - Prognostic factors of the results of
cardiopulmonary resuscitation in a cardiology hospital. Arq Bras Cardiol
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20. Lane JC - Desfibrilação cardíaca. Rev Bras Anestesiol, 1983;33:193-198.
21. Lane JC, Nagase Y, Timani AJ et al - Alternativas técnicas para massagem
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23. Lane JC - Novo veículo de emergência. Médico Moderno, 1984;3:44-51.
24. Lane JC - Reanimação cardiorrespiratória. Rev Bras Anestesiol, 1985;48:222232.
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
Disorders of Water Homeostasis in Critically ill Patients*
Desordens da Homeostase da Água em Pacientes Criticamente Doentes
Walid Abou Assi1, Lawrence S. Weisberg1
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: To outline the pathogenesis of hypo and hypernatremia, in order to give intensivists
the tools to prevent these important disorders. We present algorithms for diagnosis of hypo- and hypernatremia, and discuss
current concepts regarding treatment.
CONTENTS: Selected articles relating to water homeostasis.
CONCLUSIONS: The understanding of water homeostasis is a complex subject that requires integration of physiological
principles directed to the management approach at the bedside.
Key Words: hypernatremia, hyponatremia, hyperosmolality, hypertonicity, water homeostasis
H
ypo and hypernatremia are common disorders in
critically ill patients, and are associated with increased morbidity and mortality1,2. In this paper,
we summarize the physiology of normal water homeostasis. With that as a foundation, we outline the pathogenesis
of hypo and hypernatremia, in order to give intensivists the
tools to prevent these important disorders. We present algorithms for diagnosis of hypo and hypernatremia, and discuss
current concepts regarding treatment.
THE PHYSIOLOGY OF WATER HOMEOSTASIS
Sodium is the predominant cation in extracellular fluid; it is
effectively restricted to the extracellular space by Na, K-ATPase. Thus sodium and its associated anions largely determine the
tonicity, or effective osmolality*, of the extracellular fluid under
normal circumstances. Consequently, hypotonicity always implies hyponatremia. Hyponatremia does not necessarily imply
hypotonicity. Hyponatremia can coexist with normal or elevated
body fluid tonicity, as well as with hypotonicity. Hypernatremia,
on the other hand, is always associated with hyperosmolality
and hypertonicity. Of course, not all hyperosmolality is caused
by hypernatremia (e.g.: hyperglycemia or mannitol infusion).
The normal response to water ingestion (of sufficient
magnitude to lower the plasma osmolality even slightly) is the
excretion of maximally dilute urine (urine osmolality < 100
mOsm/kg). The underlying physiologic sequence is as follows:
the plasma hypotonicity causes proportionate swelling of the
cells comprising the hypothalamic osmostat. These hypothalamic nuclei then proportionately reduce their synthesis of arginine vasopressin (AVP), also known as antidiuretic hormone
(ADH), leading to diminished AVP release into the circulation
by the posterior pituitary. The lower circulating AVP concenTonicity or effective osmolality describes the capacity of particles in solution to
effect water movement across a semi-permeable membrane like the cell membrane.
*
tration, in turn, results in the insertion of proportionately
fewer water channels (composed of aquaporin-2) into the apical membrane of the epithelial cells lining the collecting duct
of the kidney. This, in turn, creates a more water-impermeable
conduit, which allows excretion of the dilute urine elaborated
by the more proximal segments of the nephron1.
Under conditions of plasma hypertonicity (e.g., water deprivation or administration of hypertonic solutions), the cells
of the osmostat shrink, leading to higher circulating AVP concentration and proportionately higher water permeability of
the collecting duct, and the excretion of a concentrated urine.
The urine osmolality is directly proportional to the number of
inserted water channels, as long as the interstitium of the renal
medulla is normally concentrated, and as long as the “diluting
sites” in the nephron (especially the distal convoluted tubule)
function properly3. Figure 1 shows the relationship between
plasma osmolality, plasma AVP concentration and urine osmolality. The normal “set point” is a plasma osmolality about
285 mOsm/kg. Notice that the minimum urine osmolality is
about 50 mOsm/kg, and the maximum about 1200 mOsm/kg.
These are determined by the osmolality of the filtrate emerging
from the cortical diluting site of the nephron, and by the maximum osmolality of the medullary interstitium, respectively3.
When plasma osmolality rises beyond 290-295 mOsm/kg,
the thirst center of the hypothalamus is stimulated. At that
point, neurologically intact individuals with access to water
will drink until the plasma osmolality returns to normal3.
It is important to recognize that plasma osmolality is not
the only determinant of AVP synthesis and release. Low arterial blood pressure and low effective arterial volume powerfully stimulate AVP release3. This baroreceptor-mediated AVP
release is teleological, since water retention is an important
component in the defense against hypovolemia. So primal
is this circulatory defense that the baroreceptor stimulation
predominates over any osmolal effect on AVP release. Thus,
a volume-contracted or hypotensive individual will have high
1. Received from Division of Nephrology, Department of Medicine, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Robert Wood Johnson
Medical School, Cooper University Hospital, Camden, New Jersey, USA
Submitted: September, 24th, 2005 – Accepted: November, 28th, 2005
Address correspondence to: Lawrence S. Weisberg, M.D. – Division of Nephrology – UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School – Education
and Research Building – 401 Haddon Ave. – Camden, NJ 08103 – USA – E-mail: [email protected]
285
Figure 1 - Typical Example of the Relationship between Plasma
Osmolality (Posm), Plasma Vasopressin Concentration (PAVP) and
Urine Osmolality (Uosm).
Figure 2 - Events Leading to Cellular Edema in the Setting of Hypotonicity.
PAVP and Uosm vary around the set point to maintain Posm within the range of normal.
circulating AVP levels even if his plasma osmolality is low. In
addition, circulating AVP levels rise with pain, stress, nausea,
hypoxia, hypercapnia, and the use of a variety of medications, most notably narcotic analgesics3.
The solid rectangles (a-d) represent the total body water space. Dotted lines represent the cell membrane; i.e. intracellular space; e, extracellular space. The density
of the dots is proportional to fluid tonicity. a) Normal tonicity, at equilibrium,
with equal intracellular and extracellular tonicities. b) Extracellular hypotonicity,
leading to c) water movement down its concentration gradient into cells. d) New
equilibrium, with lower total body tonicity and expanded intracellular space.
HYPONATREMIA Epidemiology and Clinical Manifestations
Hyponatremia (serum sodium concentration <135 mEq/
L) is one of the most common electrolyte disorders, found in
approximately 3% of hospitalized patients and as many as
30% of patients in intensive care units1.
The clinical manifestations of hyponatremia are largely
attributed to intracellular volume expansion (cellular edema),
which occurs only when hyponatremia is associated with hypotonicity (Figure 2). Intracellular volume expansion is of greatest consequence in the brain, where it is translated into increased intracranial pressure because of the rigid calvarium1.
Most cells--especially brain cells--have adaptive mechanisms for mitigating tonicity-related volume changes4. Cell
volume peaks 1 to 2 hours after the onset of acute hypotonicity. Thereafter, solute and water are lost from cells, and cell
volume returns toward normal. After several days of sustained hypotonicity, cell volume is restored nearly to normal4.
The morbidity and mortality associated with hypotonic
hyponatremia are influenced by several factors, including the
magnitude and rate of development of the hyponatremia, the
patient’s age and gender, and the nature and severity of any
underlying diseases4. The very young and very old, females and
alcoholics appear to be at particular risk1. Volume adaptation
to hypotonicity may be deficient in premenopausal women,
286
who suffer more frequent and more severe neurologic consequences than men with equivalent degrees of hypotonicity5.
Neurologic symptoms usually do not occur until the serum sodium concentration falls below 125 mEq/L, at which
point the patient may complain of anorexia, nausea, and
malaise. At a level between 120 and 110 mEq/L, headache,
lethargy, confusion, agitation, and obtundation can be seen.
More severe symptoms (seizures, coma) may occur with levels
below 110 mEq/L1. Focal neurologic findings are unusual but
do occur, and transtentorial cerebral herniation has been described in severe cases, especially in young women6,7.
Although symptoms generally resolve with correction of
the hypotonicity, permanent neurologic deficits may occur,
particularly in acute severe hypotonicity, when the brain’s volume-regulatory defenses may be overwhelmed6. Hypotonicity of this magnitude that develops in less than 24 hours may
be associated with residual neurologic deficits and has a 50%
mortality rate6. In contrast, when hypotonicity develops more
gradually, symptoms are both less common and less severe. Indeed, patients with chronic hyponatremia, even in the range of
115 to 120 mEq/L, may be completely asymptomatic4.
Pathophysiology and Differential Diagnosis
Recall that hyponatremia may coexist with a normal, high
or low plasma osmolality. Thus, the diagnostic algorithm for hyRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ponatremia (Figure 3) begins with an assessment of the plasma
osmolality. This may be estimated by the following formula:
estimated POsm = (2 X SNa)+ (Pgluc ÷ 18) + (BUN ÷ 2.8)
Figure 3 – Diagnostic Algorithm for Hyponatremia.
SNa, serum sodium concentration; Posm, plasma osmolality (mOsm/kg); Uosm, urine
osmolality (mOsm/kg); ECFvol, extracellular fluid volume status; SIADH, syndrome
of inappropriate antidiuretic hormone secretion.
Where Pgluc is the plasma glucose concentration and BUN
is blood urea nitrogen concentration, both in mg/dL. If there
is a suspicion that an unmeasured osmotically effective solute
may be implicated (e.g., mannitol or glycerol) the POsm should
be measured directly.
Isotonic hyponatremia (also known as factitious or pseudohyponatremia) is a laboratory artifact seen with analytic
techniques that measure the mass of sodium per unit volume of serum sampled1. It is seen in the presence of marked
hypertriglyceridemia or paraproteinemia, when the measurement method involves a pre-dilution step. Direct potentiometry (which uses an ion-selective electrode in undiluted serum)
avoids this problem8.
Hypertonic hyponatremia results from the presence in extracellular fluid of abnormal amounts of osmotically effective
solutes other than sodium (e.g.: glucose, mannitol, glycerol).
The osmotic pressure exerted by the non-sodium solute leads
to redistribution of water from the intracellular to the extracellular fluid compartment, resulting in cellular dehydration
and hyponatremia. The hyponatremia is real (not pseudo-),
but it is accompanied by hypertonicity and a decrease in cellular volume.
Hypotonic hyponatremia has only one fundamental cause:
an inability of the kidney to excrete sufficient electrolyte-free
water to match water intake. This may occur either because the
normal diluting capacity of the kidney is overwhelmed by excessive water intake, or because the diluting capacity of the kidney
is impaired. These alternatives usually can be distinguished by
measuring the urine osmolality. A urine osmolality less than 100
mOsm/kg in a patient with hypotonic hyponatremia points to
excessive water intake as the cause (Figure 3). It is a prodigious
feat for an individual eating a normal diet to overwhelm the normal diluting capacity of the kidney. Estimates are that one can
ingest and excrete about 20 liters of water a day without affecting the plasma osmolality appreciably3. Thus, hyponatremia
due to excessive water ingestion is most commonly due to so-called psychogenic polydipsia, seen in patients with obsessive-compulsive disorder or psychosis1. (Most patients with psychogenic
polydipsia who develop hyponatremia have concurrent urinary
diluting defects, either in association with the underlying mental illness (usually schizophrenia) or perhaps as a side effect of
psychotropic or anticonvulsant medications)9.
Not all patients with hypotonic hyponatremia and a dilute
urine have primary polydipsia. The patient may be ingesting
a diet so deficient in protein and salt that he generates and
excretes very little solute in the urine. In that situation (called
beer potomania for obvious reasons)10, although the syndrome has been seen in other patients with very low daily solute
intake)11 the low daily solute load limits the total amount of
water that can be excreted even with a maximally dilute urine
(solute excretion = Uosm X Uvol). This might reduce the maximum water excretion to only 3-4 L/day, a quantity easily
exceeded by an enthusiastic beer drinker.
A urine osmolality above 100 mOsm/kg in the face of
hypotonic hyponatremia signifies impaired urinary diluting
capacity. The concentrated urine usually reflects a high circulating AVP level. Since circulating AVP is affected by hemodynamics as well as osmolality, it is helpful at this point in
the algorithm to assess the patient’s extracellular fluid volume
status. Hypotonic hyponatremia may be associated with normal, decreased, or increased extracellular volume.
Euvolemic hyponatremia: patients with pure water excess
appear clinically euvolemic because only one third of total
body water is extracellular in location (and only one twelfth is intravascular); the only evidence of the increased total
body water is low blood urea nitrogen and serum uric acid
concentrations1. The paradigm of euvolemic hyponatremia
with concentrated urine is the syndrome of inappropriate
antidiuretic hormone (SIADH)12. It is characterized by elevated circulating AVP (ADH) levels that are inappropriate to
the two physiologic stimuli (i.e., osmotic or hemodynamic) to
vasopressin release13. The development of hypotonic hyponatremia in patients with SIADH depends on water ingestion in
excess of that eliminated by insensible, gastrointestinal, and
renal routes14. Because the normal response to hypotonicity
is the elaboration of maximally dilute urine (urine osmolality
< 100 mOsm/kg), the urine need only be inappropriately concentrated (i.e., > 100 mOsm/kg in a hypotonic patient) to be
compatible with a diagnosis of SIADH.
Because hypothyroidism1 and glucocorticoid insufficiency1
may impair urinary dilution, patients in whom a diagnosis of
SIADH is entertained should undergo appropriate tests of
287
thyroid and adrenocortical function15. Under most circumstances, TSH and morning cortisol concentrations suffice for
screening. Once a diagnosis of SIADH is made, its cause must
be established, since the cause may have important implications
in it own right. Chart 1 lists some of the causes of SIADH.
They fall into five major categories: intracranial abnormalities,
intrathoracic abnormalities, tumors, drugs and idiopathic. An
important variant of SIADH is the reset osmostat syndrome16,
in which vasopressin levels are regulated normally by tonicity,
but around a lower “set point” than normal. This syndrome
is seen most often in patients who are severely debilitated (e.
g.: malnutrition, metastatic cancer, advanced tuberculosis) and
may account for up to one third of cases of SIADH. The diagnosis of reset osmostat syndrome has important therapeutic
implications, as will be discussed later17.
Chart 1 – Causes of SIADH
Intracranial Abnormalities
Infection
Stroke
Hemorrhage
Tumor
Intrathoracic Abnormalities
Malignancy
Pulmonary abscess
Pneumonia
Pleural effusion
Pneumothorax
Chest wall deformity
Drugs
Antidiuretic drugs (vasopressin, DDAVP, oxytocin)
Narcotic analgesics
Antidepressant medications
Major antipsychotic medications
Chlorpropamide and other sulfonylurea drugs
Carbamazepine
Cyclophosphamide
Extracranial tumors
Small cell lung carcinoma
Pancreatic cancer
Others
HIV/AIDS
Hereditary
Gain-of-function mutation of vasopressin-2 receptor
Miscellaneous
Guillain-Barré syndrome
Nausea
Stress
Pain
Acute psychosis
Idiopathic
Hypovolemic hyponatremia: the urinary diluting impairment in hypovolemia is mediated both by decreased delivery
of fluid to the diluting segments of the nephron and by hemodynamically stimulated vasopressin release. Thus, the volume-contracted patient cannot excrete electrolyte-free water
normally, and even in the face of modest water ingestion readily may become hyponatremic.
The cause of the volume contraction usually is obvious
(e. g.: hemorrhage, vomiting, diarrhea, diuretics). When it is
not, the urine sodium concentration can be helpful in distinguishing between renal and extrarenal solute losses. Renal
losses are usually reflected by sodium wasting, and extrarenal
losses are usually accompanied by sodium conservation (uri-
288
ne sodium concentration < 10 mM). Exceptions occur in the
recovery phase after diuretic therapy (in which solute losses
were renal in origin, but the urine sodium concentration is
appropriately low once the diuretic is discontinued) and in
metabolic alkalosis due to vomiting (in which bicarbonaturia obligates urinary sodium loss). In the latter situation, the
urine chloride concentration, which is very low, is the best
indicator of extracellular volume depletion18.
Cerebral salt wasting may be responsible for hypovolemic
hyponatremia in patients with intracranial pathology (e.g.:
tumors, hemorrhage). The pathogenesis of the urinary salt
wasting is incompletely understood. It may involve alteration
in renal sympathetic innervation or an increase in circulating
natriuretic factor(s). Regardless of the underlying pathogenesis, the mechanism of hyponatremia in this setting is similar
to that of other hypovolemic states. As a hyponatremic syndrome in patients with central nervous system disease, cerebral salt wasting is often difficult to distinguish from SIADH.
Particularly confusing in patients with cerebral salt wasting
is the finding of hypouricemia (typically seen in SIADH, and
usually indicative of subtle volume expansion), which is thought to reflect impaired solute reabsorption in the proximal
tubule1. The key features that distinguish cerebral salt wasting from SIADH are volume depletion and urinary sodium
excretion inappropriate to the patient’s volume status.
The hyponatremia associated with diuretic treatment is
multifactorial in origin. Insofar as diuretics produce overt
volume depletion, they can cause hyponatremia by the mechanisms discussed above. Thiazides have been associated
with the development of severe, symptomatic hyponatremia,
particularly in small, elderly women, in the absence of overt
signs of volume depletion. The cause of this often precipitous syndrome remains uncertain, but subclinical volume
contraction, inhibition of diluting segment function, primary
polydipsia in the face of impaired renal diluting ability, and
potassium depletion all have been implicated1.
Hypervolemic hyponatremia: hypervolemic hyponatremia
generally is seen in patients who cannot excrete sodium normally because they have either severe renal failure or one of
the pathologic edema-forming states (congestive heart failure, hepatic cirrhosis, the nephrotic syndrome (Figure 3). In
the absence of extreme water ingestion, renal failure is an
unusual cause of hyponatremia because diluting capacity is
preserved even in advanced renal insufficiency19.
Hyponatremia is common in the pathologic edema states,
especially congestive heart failure and hepatic cirrhosis. The
hormonal milieu of such patients is typical of intravascular
volume depletion, even though the absolute intravascular volume is increased. Thus, these disorders are said to be characterized by reduced effective circulating volume1. Because of
the perceived intravascular volume depletion, renal diluting
ability is compromised for reasons similar to those in hypovolemic hyponatremia, and hypotonicity may ensue with even
modest levels of water ingestion.
Management and Complications
The therapy of hyponatremia must be tailored according
to (1) the patient’s signs and symptoms, and (2) the duration
of the disorder5. Severe hyponatremia (serum sodium concenRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
tration < 115 mEq/L) can be life-threatening, especially if it
develops rapidly, and immediate therapy may be required7. The
therapy of symptomatic hyponatremia, irrespective of cause,
is directed at raising extracellular fluid tonicity to shift water
out of the intracellular space, thereby ameliorating cerebral
edema. The rate of correction, however, must be carefully regulated. Overly rapid correction, particularly in patients with
chronic hyponatremia, in whom cell volume adaptations may
be complete, can produce central pontine myelinolysis20. This
so-called osmotic demyelination syndrome is associated with a
variety of irreversible neurologic deficits (e. g.: dysarthria, dysphagia, incoordination, quadriplegia, coma), which typically
develop 3 to 10 days after treatment1. Additional risk factors
for osmotic demyelination include hypokalemia, malnutrition,
alcoholism, advanced age and female sex21.
For patients with chronic hyponatremia (> 48 hours duration) or hyponatremia of unknown duration, the serum
sodium concentration should be raised by a maximum of
0.5mEq/l/hour, 15 mEq/L in the first 24 hours and 25 mEq/L
over the first 48 hours. Care should be taken to avoid overcorrecting the serum sodium concentration15,21. In grave situations (serum sodium concentration < 105 mEq/L or in
the presence of seizure or coma), initial therapy can be more
aggressive (targeting a change in the serum sodium concentration of 1 to 2 mEq/L/h for the first few hours), but the
recommended daily target should not be exceeded5,21.
Correction of severe symptomatic hypotonic hyponatremia, regardless of cause, should be accomplished with hypertonic (3%) saline (sodium concentration 513 mEq/L). The volume of 3% saline required can be estimated by the following
formula:
volume of 3% saline (liters/24 hours) = target change SNa
(mEq/l/24 hours) X TBW (l) ÷ 513
For example, in a 70-kg man with serum sodium concentration of 105 mEq/L and a total body water of 42 L (60%
of body weight), the amount of sodium needed to raise the
serum sodium concentration by 10 mEq/L is 10 x 42, or 420
mEq. Therefore, 420 ÷ 513 or 0.82 l of 3% saline would be required in the first 24 hours, or 34 mL/h. The infusion rate may
be doubled during the first few hours in severe symptomatic
hyponatremia, as long as the total volume administered in
24 hours adheres to the calculation. It is important to recognize that this calculation provides only a rough guideline, as
it takes no account of ongoing solute and water losses. The
serum sodium concentration must be monitored frequently
during treatment to adjust the rate of correction. If the rate
of correction begins to exceed the target rate, the hypertonic
saline infusion should be stopped; it may be necessary to administer water (enterally or IV) or even desmopressin in order
to prevent overly rapid or overcorrection22. Rapid extracellular volume expansion with hypertonic saline can precipitate
pulmonary edema, particularly in patients with underlying
heart disease. Thus, patients receiving 3% saline should be
assessed frequently for evidence of volume overload. A loop
diuretic may be administered if necessary, recognizing that
this will enhance electrolyte-free water clearance and accelerate the correction. Note that the administration of isotonic
(normal) saline to patients with SIADH may lower the serum
sodium concentration if the urine osmolality remains high
– a process that has been called desalination23.
The treatment of chronic asymptomatic hypotonicity
should be directed at correcting the pathophysiologic mechanisms involved in generating the hypotonic state. Because euvolemic hyponatremia represents pure water excess, treatment
depends on restricting water intake to less than daily water
output. Patients with SIADH excrete little or no electrolytefree water in the urine. Therefore, if water intake is limited to
less than the amount of insensible water losses (approximately 10 mL/kg body weight/d), the serum sodium concentration
will slowly rise. Patients with the reset osmostat variant of
SIADH do not develop progressive hypotonicity, and therapy
is rarely required.
If the cause of SIADH cannot be corrected and if water
restriction is poorly tolerated or ineffective, demeclocycline
(a tetracycline antibiotic that increases electrolyte-free water
excretion by inhibiting vasopressin-mediated water reabsorption in the collecting duct) can be used. Demeclocycline is
contraindicated in patients with renal disease, hepatic cirrhosis, or congestive heart failure because drug-related renal
insufficiency has been described in these situations. Urea (3060 g per day, administered orally) has been used to increase electrolyte-free water clearance, but it is unpalatable and
gastrointestinal side effects limit its utility. Specific vasopressin (V2) receptor antagonists, so-called aquaretic agents, are
nearing approval for clinical use, and are likely to change the
management of patients with SIADH in the future24.
Therapy of hypovolemic hyponatremia should be directed at restoring intravascular volume with intravenous isotonic saline while identifying and correcting the cause of the
excessive solute loss. Volume repletion readily elicits a water
diuresis by increasing the delivery of fluid to the renal diluting segments and suppressing vasopressin release. As with all
categories of hypotonic hyponatremia, the rate of correction
must be carefully controlled. The treatment of diuretic-induced hyponatremia is straightforward: withdrawing the offending drug, liberalizing salt intake, and repleting body potassium stores usually correct the disorder.
The treatment of hypervolemic hyponatremia is difficult and
frustrating. Resolution of the hyponatremia associated with
any of the pathologic edematous disorders ultimately depends
on effective treatment of the underlying disease. Regardless of
the specific therapy of the underlying disorder, the mainstay of
therapy for the hyponatremic edematous patient remains salt
and water restriction. Diuretics are often a double-edged sword
in the hyponatremic edematous patient: they may be needed to
treat pulmonary vascular congestion, peripheral edema, and
ascites, but if used to excess can produce further decrements in
effective arterial blood volume and exacerbate water retention.
Strategies directed at increasing effective arterial blood volume
(e. g.: afterload reduction with angiotensin-converting enzyme
inhibitors) have had some success in increasing electrolyte-free
water excretion and ameliorating hyponatremia in patients
with congestive heart failure.
HYPERNATREMIA
Epidemiology and Clinical Manifestations
Hypernatremia is common in critically ill patients, being
present on admission in about 9% of patients, and developing
289
during the course of the ICU stay in another 6%25. It is associated with a significantly higher mortality than is seen in patients
without hypernatremia25. Sustained hypernatremia develops
in patients whose water intake does not match their output.
Water ingestion can defend against the development of hypernatremia even when water losses are prodigious. For that reason, hypernatremia upon presentation to the hospital occurs
most commonly in patients who are incapacitated: those who
have impaired thirst sensation, who cannot access water, or who
cannot express their need for water (e. g.: infants and patients
with neurologic impairments). Similar predispositions prevail
among critically ill patients. Nonetheless, the development of
hypernatremia in hospitalized patients is considered to be iatrogenic, reflecting an incomplete understanding of the factors that
lead to hypernatremia1. The increased mortality seen in patients
with hypernatremia most likely is due to their underlying vulnerabilities rather than an effect of the hypernatremia itself, since it
is not proportional to the degree of hypernatremia26.
The clinical manifestations of hypernatremia are proportional to the magnitude and rate of rise of the serum sodium
concentration, and are attributable to intracellular volume
contraction. To counteract cellular volume contraction, cells
begin to adapt within minutes of the development of hypernatremia by allowing the influx of electrolytes, thus mitigating cell shrinkage. When hypernatremia lasts more than a
few hours, brain cells generate new organic osmolytes (previously called idiogenic osmoles). This leads to further water
movement back into brain cells, restoring cell volume nearly
to normal after about three days27. Thus, chronic progressive
hypernatremia tends to be less symptomatic than acute severe
hypernatremia. Most often, patients with longstanding hypernatremia present with weakness, lethargy and confusion. Seizure and coma may supervene. Acute severe hypernatremia
may be associated with brain shrinkage and traction on the
penetrating vessels, causing intracranial bleeding.
Differential Diagnosis
The serum sodium concentration reflects the ratio of
body sodium content to total body water. Thus, hypernatremia (serum sodium concentration > 145 mEq/L) can result
from loss of pure water alone, loss of hyponatric∗ fluid, or
a gain of sodium or hypernatric fluid. It is important to distinguish among these paths to hypernatremia since they have
diagnostic and therapeutic implications (Figure 4).
Euvolemic hypernatremia: hypernatremic patients who
appear euvolemic most likely have pure water loss as an explanation for their hypernatremia. This is because the water
is lost from all body compartments proportionately; only
1/12 of the water loss is intravascular. For example, a 60 kg
woman with a 3L pure water loss would experience an intravascular loss of only 250 mL (clinically in apparent), but
would develop a serum sodium concentration of 155 mEq/L
([140 mEq/L X 30 l] ÷ 27 l). Pure water can be lost either
through the skin and respiratory tract (so-called insensible
*
Hyponatric is used here to refer to a fluid with a sodium concentration less than
that of plasma.
290
Figure 4 – Diagnostic Algorithm for Hypernatremia.
SNa, serum sodium concentration; Posm, plasma osmolality (mOsm/kg); Uosm, urine
osmolality (mOsm/kg); ECFvol, extracellular fluid volume status; SIADH, syndrome
of inappropriate antidiuretic hormone secretion.
losses) or in urine.
Insensible losses amount to about 10 mL per kg body
weight per day under normal environmental conditions in an
afebrile individual with a normal respiratory rate. A hot environment, fever or rapid respiratory rate can increase insensible losses considerably. Note that a patient on a mechanical
ventilator using humidified gas will lose no water through the
respiratory tract.
The loss of large amounts of dilute, electrolyte-free water in the urine is typical of diabetes insipidus (DI)28. Diabetes insipidus may be central (CDI) or nephrogenic (NDI)
depending on whether the defect is in vasopressin release
from the posterior pituitary or in the renal response to circulating vasopressin, respectively. The causes of DI are shown in chart 2. Most cases of CDI, especially those following
trauma or intracranial surgery, are self-limited, lasting three
to five days. Of special interest to intensivists is a classic
triphasic syndrome that may be seen following severe head
trauma: Initially, there is abrupt cessation of vasopressin release from the posterior pituitary, accompanied by polyuria.
About a week later, an antidiuretic phase ensues, characterized by urinary concentration and water retention with
a tendency toward hyponatremia, lasting five to six days.
This appears to result from the release of stored vasopressin from the degenerating hypothalamic neurons. Persistent
CDI recurs when the vasopressin stores are depleted1. Regardless of the cause, patients with DI of either type usually
have a serum sodium concentration within the normal range
because their water ingestion matches their urinary water
output. They develop hypernatremia only when they are
deprived of water, because of environmental circumstances,
mental or physical incapacity, or neglect. An awareness of
the causes of DI, a careful history, and familiarity with the
differential diagnosis of polyuria will prevent hypernatremia in these circumstances.
Chart 2 – Causes of Diabetes Insipidus
Central Diabetes Insipidus
Post-hypophysectomy
Post-traumatic
Granulomatous diseases
Histiocytosis
Sarcoidosis
Infections
Meningitis
Encephalitis
Inflammatory/autoimmune:
hypophysitis
Vascular
Hypoxia
Thrombotic or embolic stroke
Hemorrhagic stroke
Neoplastic
Craniopharyngioma
Pituitary adenoma
Lymphoma
Meningioma
Drugs or toxin
Ethanol
Snake venom
Congenital/hereditary
Nephrogenic Diabetes
Insipidus
Drug induced
Lithium
Demeclocycline
Cisplatin
Hypokalemia
Hypercalcemia
Vascular
Sickle cell anemia
Infiltrating lesions
Sarcoidosis
Multiple myeloma
Amyloidosis
Sjögren syndrome
Congenital
Autosomal recessive:
Aquaporin-2 water channel
Gene mutations
X-linked recessive: avp v2
Receptor gene mutations
Hypovolemic hypernatremia: the loss of salt and water,
with the water loss greater than the sodium loss, will lead to
hypernatremia and volume depletion, manifested by orthostatic or persistent hypotension and tachycardia, and evidence
of organ underperfusion (e.g.: acute renal failure and lactic
acidosis). For example, if the 60 kg woman whose serum sodium concentration rose to 155 mEq/L had lost the equivalent
of half-isotonic saline instead of pure water, her intravascular
volume would have contracted by 750 mL, enough to cause at
least orthostatic hypotension and tachycardia.
A common cause of hypovolemic hypernatremia is the unreplaced loss of gastrointestinal fluids. Most gastrointestinal
fluids have an electrolyte concentration below that of plasma:
the concentration of sodium plus potassium in stool is roughly
constant at 110-120 mEq/L over a wide range of stool volumea.
Gastric fluid has an even lower electrolyte concentration: about
40-50 mEq/L total cation concentration2. Diuresis, either osmotic (glucose-, mannitol- or urea-induced) or medication-induced, causes the loss of urine with an electrolyte concentration
less than that of plasma, leading to volume contraction and
hypernatremia if the losses go unreplaced. The loss of sweat,
which contains some sodium, can cause hypovolemic hypernatremia in individuals who exercise vigorously in a hot environment. If the diagnosis is not apparent from the history or the
physical exam, a urinary chloride concentration less than 10
mEq/l in the face of hypovolemic hypernatremia suggests that
the electrolyte loss is extrarenal (cutaneous or GI)29,30.
Hypervolemic hypernatremia: hypervolemic hypernatremia is relatively uncommon and results from the administration of hypertonic sodium salts to patients without free
access to water. Patients show signs of extracellular volume
expansion (e.g., hypertension, edema, congestive heart failure
and pulmonary edema). In infants, this syndrome has been
caused by erroneous preparation of dietary formula using
salt instead of sugar; in adult outpatients, it may be caused
by inadvertent ingestion of concentrated salt solutions. The
risk of death is substantial, and seems to be proportional to
the serum sodium concentration2.
In hospitalized adults, hypervolemic hypernatremia it is
most often iatrogenic, caused by intravenous administration
of hypertonic sodium bicarbonate (formulated at 1 mEq/mL
or 1000 mEq/L) or sodium chloride (3% [513 mEq/L] or
23.5% [4.019 mEq/L]). Not all hypervolemic hypernatremia
results from the administration of hypertonic fluids. It may
be seen in a volume-expanded patient who then loses hypotonic fluid. Consider, for example, the hemodynamically unstable patient with acute renal failure who is resuscitated with
large volumes of isotonic saline solution. When he begins to
recover renal function, he will experience a urea and electrolyte diuresis. Hypernatremia will develop in proportion to
the electrolyte-free water loss.
Treatment
The initial treatment of the hypernatremic patient depends on his or her volume status. For patients with pure water
losses, who present with normal volume status, therapy has
two goals: (1) reduction and/or replacement of ongoing water losses, and (2) replacement of the existing water deficit.
The source of ongoing water losses must be identified. If the
losses are urinary (Figure 4) and due to central diabetes insipidus, antidiuretic hormone should be administered. In the
acute (post-surgical or post-traumatic) setting, L-arginine vasopressin may be used either subcutaneously or intravenously. The advantage of vasopressin in this setting is its short
half-life, which allows the physician to repeatedly assess the
need for continued hormone replacement, especially when
the disorder may be self-limited. Desmopressin (DDAVP) is
a synthetic analogue of vasopressin that has no vasoconstrictor properties, thus avoiding the risks of hypertension and
myocardial ischemia. DDAVP may be administered subcutaneously, intravenously or intranasally. The treatment of
the urinary water losses associated with nephrogenic diabetes insipidus are best treated with thiazide diuretics with or
without cyclooxygenase (COX) inhibitors. Because most of
these agents are orally administered, treatment of NDI in the
critically ill patient often consists of urinary water replacement until he or she is able to take medications by mouth.
Excessive insensible water losses can be mitigated by cooling
blankets in the febrile patient or by the use of humidified gases for the hyperventilating patient.
The total existing body water deficit can be estimated by
the following formula:
Water deficit (liters) = TBW (1 – [140 ÷ serum sodium
concentration])
where TBW is total body water in liters (estimated as
about half the body weight in kg). Were example, a 60 kg
woman presenting with a serum sodium concentration of 160
mEq/L is estimated to have a total body water deficit of 30
(1 – 0.875) or 3.75 liters. Because this formula is based on
an uncertain assumption about the relationship of total body
water to body weight under these conditions, it provides only
a rough estimate of the water deficit.
The rate of administration of water replacement should
be proportional the rapidity with which the hypernatremia
291
developed. This recommendation is based on our understanding of the time-course of brain cell volume adaptation in
hyperosmolar states, and the delayed inactivation of organic
osmolytes with rapid correction of hypernatremia27. Thus,
if the hypernatremia had developed over only a few hours
(such as in post-surgical or post-traumatic DI), it can be corrected just as quickly. On the other hand, hypernatremia of
more than a day’s duration, or of unknown duration, must be
correctly slowly in order to avoid cerebral edema. In general,
one should aim to correct half the water deficit in the first 24
hours, and the remainder over the next 24-48 hours.
Water is best administered enterally, as tap water. If that
route is unavailable, 5% dextrose in water (D5W) may be used,
with the understanding that the capacity to metabolize glucose is limited to about 15 g/hour in a critically ill adult2. Thus,
even in nondiabetic patients, the administration of more than
300 ml/h of D5W is likely to result in hyperglycemia, which
may be relatively resistant to insulin administration32. Hyperglycemia will exacerbate urinary water losses by causing an
osmotic diuresis. Half-normal (0.45%) saline may be a good
alternative, as long as one recognizes that only half the administered volume is electrolyte-free water, and that the sodium
load may cause unwanted volume expansion.
Regardless of the degree of hypernatremia, normal (0.9%)
saline should be given intravenously to patients who present
with extreme volume depletion, manifested by hypotension,
tachycardia and evidence of impaired tissue perfusion. This
is consistent with the first principles of emergency and critical
care, prioritizing the adequacy of the circulation. Only after
the extracellular volume deficits have been largely corrected
may the physician direct his or her attention to the total body
water deficit patients31.
Patients with hypervolemic hypernatremia need reduction
in their extracellular and intravascular volume before their
water deficit can be corrected. Failure to do so will only exacerbate the volume overload. For patients with adequate renal
function, this may be accomplished with the use of diuretic
drugs. Loop diuretics tend to cause the excretion of an isotonic urine. Replacement of that urine volume with pure water
will allow correction of the hypervolemia and the hypernatremia simultaneously.
Because of the imprecision of the estimation formulas
and the failure of the foregoing analysis to take account of
other fluids and electrolytes both administered and lost, it is
crucial that the serum electrolytes be monitored frequently
during the correction of hypernatremia, especially in view of
the dire consequences of overly-rapid correction32.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Destacar a patogênese da hipo e hipernatremia para fornecer aos intensivistas
as ferramentas para prevenir estas importantes desorden. O
objetivo deste artigo foi apresentar algoritmos para o diagnóstico de hipo e hipernatremia e discutir os conceitos atuais
de tratamento.
CONTEÚDO: Artigos selecionados relativos a homeostase da água.
CONCLUSÕES: O entendimento da homeostase da
água é um tema complexo que exige a integração de prin-
292
cípios fisiológicos direcionados a estratégia de manuseio a
beira do leito.
Unitermos: hipernatremia, hiponatremia, hiperosmolaridade, hipertonicidade
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RBTI / Artigo de REVISÃO
Avaliação da Pré-carga e Preditores de Resposta à Expansão Volêmica durante a Ventilação Mecânica*
Preload Evaluation and Predictors of Volume Expansion
Responsiveness during Mechanical Ventilation
Raquel Hermes R. Oliveira1, Guilherme Schettino2
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Fluid infusion is the main therapeutic strategy for circulatory shock and it aims to
reverse shock and maintain adequade tissue perfusion. However, volume expansion may have adverse effects, mainly in
patients with acute respiratory failure, and positive-pressure mechanical ventilation may difficult the volemia evaluation in
these patients. The objectives of this paper are to introduce static (CVP, PAOP, RVEDV) and dynamic (dPP, dSP, dDown/Up)
hemodynamic variables of ventricular preload evaluation.
CONTENTS: Critical analysis of each hemodynamic variable advantages, limitations, clinical use perspectives and predictive
value of cardiac output increase after fluid infusion in critically ill patients receiving mechanical ventilation.
CONCLUSIONS: the dynamic variables have higher predictive value for cardiac output increase after fluid infusion in patients receiving mechanical ventilation than classic static variables of ventricular preload evaluation still in use. More studies
are necessary to standardize and automate acquisition techniques of dynamic variables in order to better interpretation. We
need to understand the real benefit of cardiac output increase in the different shock settings and justify incorporating these
new techniques in clinical practice.
Key Words: cardiac index, intensive therapy, mechanical ventilation, monitorization
A
infusão de fluidos é a intervenção terapêutica inicial
durante a reanimação do choque circulatório devendo ser iniciada tão logo se identifique a condição de
choque, concomitante ou mesmo antes da definição da sua
etiologia1. Essa abordagem justifica-se pela alta freqüência de
hipovolemia absoluta ou relativa nos estados de hipoperfusão tecidual mesmo na ausência de hipotensão. O objetivo
principal da infusão de fluidos é aumentar o débito cardíaco
(DC) e o transporte de oxigênio para atingir a demanda metabólica dos tecidos. Na presença de choque, diante da suspeita de hipovolemia, recomenda-se infundir 500 a 1000 mL
de solução cristalóide isotônica ou 300 a 500 mL de solução
colóide em 30 minutos. Não havendo melhora da hipotensão,
ou na persistência de sinais de hipoperfusão tecidual, deve-se
repetir a reposição volêmica, a menos que o diagnóstico de
hipovolemia tenha se tornado menos provável, ou ocorram
efeitos adversos relacionados à reposição volêmica, tais como
edema pulmonar, hemodiluição ou hipotermia2.
O efeito hemodinâmico da expansão volêmica ocorre
através do aumento do volume sistólico (VS) do ventrículo
esquerdo (VE) e, conseqüentemente do DC. No entanto, a
relação entre a pré-carga do VE e o VS não é linear e sim,
curvilínea como descrito por Frank e Starling3 há quase noventa anos (Figura 1). Sendo assim, o aumento da pré-carga
levará a um aumento significativo do VS quando o ventrículo estiver trabalhando na fase ascendente da curva, ou seja,
na condição de dependência entre pré-carga e VS. Quando
o ventrículo encontra-se na porção mais plana da curva, o
Figura 1 – Curva de Frank-Starling
A: porção ascendente onde há dependência de pré-carga
B: porção plana; independência de pré-carga
incremento da pré-carga não mais propicia aumento do VS.
Durante a ventilação mecânica com pressão positiva, ocorrem mudanças na relação entre pré-carga e VS devido à variação da pressão intratorácica a cada ciclo respiratório. Essa
variação de pressão, transmitida ao espaço pericárdico e aos
1. Médica Intensivista, Assistente da UTI do HCRP, Pós-Graduanda de Pneumologia da FMUSP.
2. Coordenador Médico da UTI do Hospital Sírio Libanês, São Paulo; Médico Assistente da UTI Respiratória do HC da FMUSP.
Recebido em 22 de setembro de 2005 – Aceito para publicação em 18 de novembro de 2005
*Recebido do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP
Endereço para correspondência: Hospital Sírio Libanês, UTI, 1º andar Bloco C. – Rua Adma Jafet 91, Bela Vista – 01308-050 São Paulo, S.P
– Fone/fax: 11-3155-0830 – E-mail: [email protected]
293
vasos intratorácicos e intrapulmonares, juntamente com a
variação do volume pulmonar fazem com que ocorra alteração do volume sangüíneo intratorácico, além de determinar
variação tanto da pré-carga quanto da pós-carga dos ventrículos direito e esquerdo.
Vale a pena salientar que o aumento do DC é uma estratégia benéfica para pacientes com evidência de má perfusão
tecidual. Por outro lado, não está claro o benefício do seu
aumento isolado em pacientes sem evidências de déficit de
perfusional, independentemente do valor do débito cardíaco
ou da pressão arterial.
Serão discutidos nesta revisão como as variáveis hemodinâmicas classicamente utilizadas para a avaliação da précarga (medidas estáticas) se comportam durante a ventilação
mecânica com pressão positiva, e também como as alterações
hemodinâmicas causadas pela ventilação mecânica (medidas
dinâmicas) podem ser utilizadas para a avaliação da volemia
de pacientes críticos, particularmente como preditores do aumento do débito cardíaco após a infusão de volume.
nhum dos estudos foi capaz de determinar um valor de corte
para guiar a infusão de fluidos.
Pressão Venosa Central (PVC) e Pressão de Átrio Direito (PAD)
A PVC e a PAD sofrem as mesmas limitações já descritas
para a POAP apesar de serem medidas amplamente utilizadas como estimativas de pré-carga durante a monitorização
de pacientes críticos. Vale lembrar que a tendência da mudança dos valores diante das intervenções terapêuticas é mais
importante como guia para o tratamento do que o valor numérico absoluto dessas variáveis1.
Estudos recentes confirmaram o baixo valor preditivo da
PVC ou da PAD à expansão volêmica5-7,11. Apenas dois estudos encontraram valores significativamente inferiores entre
os respondedores10,12 (7 ± 3,5 versus 10 ± 4 mmHg e 7 ± 1
versus 11 ± 1,5 mmHg, respectivamente). No entanto, houve
grande superposição individual dos valores, o que impediu a
identificação de um valor de corte para discriminá-los.
MEDIDAS ESTÁTICAS
Volume Diastólico Final do VD (VDFVD)
Pressão de Oclusão da Artéria
Pulmonar (POAP)
A POAP é obtida insuflando-se o balonete da extremidade distal do cateter de artéria pulmonar. Estima-se a pressão do átrio esquerdo como pré-carga do VE. Para tanto,
assume-se uma complacência ventricular fixa, ausência de
doença valvar mitral e que o volume diastólico final do VE
(VDFVE) seja proporcional à pressão diastólica final do VE
(PDFVE) e, esta, à pressão média do átrio esquerdo (PAE).
Nessas condições, havendo perfeita transmissão de pressão, a
POAP equivaleria à PAE1. Porém, em pacientes críticos, freqüentemente há alteração da complacência e do relaxamento
ventricular esquerdo devido ao choque ou isquemia miocárdica, alterações de contratilidade por uso de inotrópicos e
vasopressores e alterações da pressão intratorácica causadas
pela ventilação mecânica com pressão positiva. Sendo assim,
a POAP nem sempre reflete a pré-carga do VE1,4. A curva da
POAP oscila com a curva de pressão de vias aéreas quando o
paciente encontra-se sob ventilação mecânica (VM) em pressão positiva. Para minimizar a influência da pressão alveolar
gerada durante a inspiração, o cateter de artéria pulmonar
deve ser posicionado em zona 3 de West, onde a pressão arterial pulmonar é maior que a pressão alveolar, e a POAP deve
ser medida durante o final da expiração.
Estudos clínicos mostraram que a POAP tem valor preditivo baixo em relação à resposta à expansão volêmica4-7.
Apenas três estudos relataram diferença significativa entre os
valores de POAP em respondedores e não respondedores à
expansão volêmica. Diebel e col. encontraram POAP 14 ±
7 mmHg nos respondedores e 7 ± 2 mmHg nos não respondedores, ou seja, paradoxalmente valores mais elevados nos
pacientes que responderam à infusão de fluido8. Tousignant
e col.9 e Wagner e col.10 encontraram valores mais baixos no
grupo dos respondedores (12 ± 3 versus 16 ± 3 mmHg e 10 ±
3 versus 14 ± 4 mmHg, respectivamente). No último estudo,
também foi possível correlacionar o valor inicial da POAP
com o aumento do volume sistólico após a expansão. Mas ne-
294
Nos anos 80, foi desenvolvido o cateter de artéria pulmonar volumétrico. Esse cateter calcula a fração de ejeção do
VD e o VDFVD por termodiluição. Essas variáveis fornecem
melhor estimativa da pré-carga do VD. Sua acurácia foi correlacionada com a ventriculografia, ecocardiografia e estudos
cintilográficos mostrando boa concordância1. Estudos comparativos com a PVC e a POAP revelaram que o VDFVD foi
o melhor indicador de pré-carga em pacientes cirúrgicos, em
vítimas de trauma e pacientes críticos7,13,14.
Entretanto, em estudos clínicos, o VDFVD não foi capaz
de identificar previamente pacientes respondedores à infusão
de fluidos e o seu valor é influenciado pela presença de refluxo tricúspide, fato comum em pacientes críticos com aumento
da pressão arterial pulmonar8-10. Diebel e col.8-14, em dois estudos distintos, encontraram maior taxa de resposta à expansão
volêmica quando o índice do VDFVD foi menor que 90 mL/
m2, e valor acima de 138 mL/m2 indicou ausência de resposta.
Porém, para valores entre 90 e 138 mL/m2, não houve como
discriminar os respondedores8,14. Wagner e col.10, estudando o
comportamento do VDFVD em nove pacientes, encontraram
resposta positiva à expansão volêmica em quatro pacientes
com índice acima de 138 mL/m2 e ausência de resposta em três
pacientes com índice abaixo de 90 mL/m2 10 contrapondo-se
aos valores de corte definidos por Diebel e col 8,14.
Área Diastólica Final do VE (ADFVE)
A ADFVE medida através de ecocardiografia transesofágica (ETE) também tem sido utilizada para estimar
o VDFVE por ser a ETE um método pouco invasivo e de
melhor resolução visual que a ecocardiografia transtorácica
(ETT), permitindo melhor mensuração da área ventricular e
cálculo dos volumes ventriculares. A ADFVE por ETE tem
melhor correlação com o VS ou IC em pacientes com função
ventricular preservada que as pressões de enchimento POAP
e PAD15.
Diferentes estudos têm relatado resultados conflitantes
sobre sua utilidade em predizer a resposta à infusão de fluidos em pacientes sob ventilação mecânica9,14-18. Apenas Reuter e col.19 encontraram maior valor preditivo da ADFVE em
relação a PAD, POAP e variação do volume sistólico (VVS).
Deve-se lembrar que a estimativa da pré-carga é limitada
quando há alteração de mobilidade segmentar do VE e que é
necessária equipe treinada para manusear a ETE.
Doppler Transesofágico
Recentemente, a ETE tem sido utilizada juntamente com
o Doppler para monitorização hemodinâmica e avaliação da
pré-carga ventricular esquerda. O transdutor posicionado no
esôfago avalia o formato da onda de fluxo da aorta descendente e infere o VS, DC, enchimento ventricular, resistência
vascular sistêmica dentre outras variáveis hemodinâmicas. O
DC derivado do Doppler tem mostrado correlação satisfatória com o adquirido por termodiluição20,21. Esta técnica tem
sido utilizada para detecção precoce de complicações cardíacas em pacientes críticos, monitorização e guia para infusão
de fluidos em pacientes cirúrgicos de moderado e alto risco.
O transdutor permanece no esôfago para monitorização contínua do VS e do tempo de fluxo sistólico aórtico corrigido
para a freqüência cardíaca (TFc), que estima a pré-carga do
VE, sem necessidade de alguém treinado para manusear o
aparelho. Pode-se, dessa maneira, otimizar o VS durante o
período operatório. Um TFc menor que 0,35 seg parece predizer o aumento do VS após a infusão de fluidos, mas seu
valor preditivo ainda não foi avaliado de forma sistemática.
Contudo, o emprego dessa técnica foi capaz de reduzir o tempo de internação hospitalar e o tempo para alimentação de
pacientes submetidos a grandes cirurgias provavelmente por
evitar isquemia da região esplâncnica durante o período perioperatório22,23. Recentemente, o TFc foi avaliado como preditor da resposta à expansão volêmica em pacientes críticos.
O valor de 0,277seg foi preditivo do aumento de pelo menos
15% do VS após a infusão de 500 mL de solução fisiológica
com sensibilidade de 55% e especificidade de 94%24.
Em resumo, tanto as pressões de enchimento cardíaco
(PVC, PAD, POAP) como as medidas ecocardiográficas utilizadas à beira do leito para avaliar a pré-carga do VE não
se mostraram capazes de identificar de maneira confiável os
pacientes que responderão a uma expansão volêmica com
aumento do DC, questão de suma importância em pacientes
críticos. O uso do Doppler transesofágico parece ser um método promissor para guiar a reposição volêmica em pacientes
cirúrgicos de alto risco.
MEDIDAS DINÂMICAS
A ventilação mecânica com pressão positiva provoca alterações cíclicas na pré-carga e pós-carga dos ventrículos e, por
conseguinte, nos seus volumes sistólicos.
Durante a fase inspiratória ocorre aumento da pressão
pleural, redução do retorno venoso para o átrio direito e diminuição da pré-carga do VD. Paralelamente, ocorre aumento da pressão transpulmonar (diferença entre a pressão alveolar e pressão pleural) e da pós-carga do VD. A diminuição
da pré-carga e o aumento da pós-carga levam à redução do
VS do VD, com valor mínimo ao final da fase inspiratória.
Após dois a três batimentos cardíacos, devido à redução do
VS do VD, ocorre também a redução do enchimento do VE.
Assim, a queda da pré-carga do VE induz a uma diminuição
do seu VS, cujo valor mínimo ocorre durante a fase expiratória. Essa variação do volume ejetado pelo VE causa variação
similar na pressão arterial sistêmica com oscilações cíclicas
na pressão sistólica (dPS) e na pressão de pulso (diferença
entre pressão sistólica e diastólica, dPP)25-27.
Existem outros fatores que podem contribuir para as oscilações cíclicas do VS do VE. Durante a insuflação pulmonar
pode ocorrer a compressão dos capilares alveolares com aumento transitório do enchimento do VE, principalmente em
estados de hipervolemia. Também há redução da pós-carga
de VE facilitando sua ejeção. Dessa maneira, ocorre aumento do VS do VE na fase inspiratória. Estudos experimentais
apontam que esse fato tem papel irrisório na determinação
da alteração do VS causada pela ventilação mecânica28,29.
Entretanto, Vieillard-Baron e col.30 estudaram as oscilações
hemodinâmicas durante a ventilação mecânica em pacientes
com lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) empregando a ETE e demonstraram
que durante a insuflação pulmonar havia aumento das áreas do átrio e ventrículo esquerdos, do VS do VE, da pressão
arterial sistêmica e da pressão de pulso arterial. Em contrapartida, houve redução do VS do VD. Em estudo posterior,
onde foram avaliadas as variações hemodinâmicas com ETE,
os autores concluíram que o aumento do VS do VE durante
a fase inspiratória da ventilação mecânica resulta principalmente de um maior enchimento ventricular esquerdo31. O
quadro 1 resume os principais eventos cardiovasculares que
colaboram para a variação cíclica da pressão arterial durante
a ventilação mecânica em pressão positiva.
Quadro 1 – Eventos Cardiovasculares Decorrentes da Ventilação Mecânica em Pressão Positiva
Ventrículo
direito
Ventrículo
esquerdo
Pressão arterial
Sistólica
Inspiração
Diminuição do retorno
venoso
Aumento da pós-carga
Diminuição do volume
de ejeção
Maior retorno de
sangue dos capilares
pulmonares
Aumento do
enchimento
Aumento do volume
sistólico
Aumento
Expiração
Aumento do retorno
venoso
Aumento do volume
de ejeção
Redução do retorno
venoso
Diminuição do
enchimento
Queda do volume
sistólico
Diminuição
O principal determinante da variação cíclica da pressão
arterial durante a ventilação em pressão positiva é a redução
da pré-carga do VE causada pela queda do retorno venoso
e aumento da pós-carga do VD na fase inspiratória. As variações são mais amplas quando os ventrículos encontram-se
na porção ascendente da curva de Frank-Starling, ou seja,
quando há dependência de pré-carga para que haja aumento
do VS (Figura 1). Devido a essas considerações, as variações
hemodinâmicas durante o ciclo respiratório em VM têm sido
utilizadas para avaliar a pré-carga ventricular e a resposta à
expansão volêmica.
295
Variação da PAD Magder e col.32,33 demonstraram em pacientes cirúrgicos
sob ventilação mecânica com ciclos espontâneos que uma
diminuição da PAD maior que 1 mmHg durante o esforço
inspiratório foi capaz de predizer o aumento do DC após infusão tanto de solução fisiológica como de albumina a 25%.
Em seus dois estudos de avaliação da performance da variação da PAD como preditor de resposta à expansão volêmica
em pacientes em ventilação espontânea durante o pós-operatório de cirurgia cardíaca, os autores encontraram resultados
satisfatórios, com valores preditivos positivos de 77% e 84% e
valores preditivos negativos de 81% e 93%.
Apesar dos resultados apresentados, ainda é necessário
um cateter de artéria pulmonar para aquisição da variação
da PAD e não há estudos em pacientes em UTI sob VM com
pressão positiva.
Variação da Pressão Sistólica (dPS)
Estudos que correlacionam a variação da pressão arterial
com a volemia datam de mais de duas décadas34-37. Coyle e
col.36, em 1983, usaram a diferença entre a pressão arterial
sistólica (PAS) máxima e a mínima durante um ciclo respiratório como indicador de hipovolemia e identificaram o
componente de variação superior (dUp) e inferior (dDown)
comparando a PAS máxima e a mínima com o seu valor basal
ao final da expiração. A figura 2 ilustra esse conceito.
Figura 2 – Variação de Pressão Arterial Sistólica de acordo com a Pressão de Vias Aéreas durante a Ventilação Mecânica em Pressão Positiva.
PA: pressão arterial, PS Mín: pressão sistólica mínima, PS Máx: pressão sistólica
máxima, DDown: componente inferior de variação da pressão sistólica, DUp:
componente superior de variação da pressão sistólica, dPS: variação de pressão
sistólica, PPMín: pressão de pulso mínima, PPMáx: pressão de pulso máxima,
Pva: pressão de vias aéreas.
Em 1987, Perel e col.37 passaram a utilizar o termo variação de pressão sistólica (dPS) calculando a média da diferença entre a PAS máxima e mínima de cinco ciclos respiratórios
consecutivos. No seu estudo de hemorragia controlada em
cães, a dPS aumentou à medida que aumentava o volume de
sangue retirado. Rooke e col.38 confirmaram o valor da dPS
como indicador de hipovolemia em pacientes cirúrgicos. Os
estudos seguintes ratificaram que a dPS era capaz de predi-
296
zer a resposta à expansão volêmica17,39-43. Ao mesmo tempo,
notou-se que o componente dDown da dPS também se correlacionava com hipovolemia. A dDown corresponde ao valor
da PAS basal subtraído da PAS mínima. A PAS basal é obtida desconectando-se o pacientes da VM, através de pausa
expiratória de 6 a 30 segundos, ou considerando-se o valor
da PAS ao final da expiração17,38-43. Assim, Tavernier e col.17
conseguiram estabelecer o valor de 5 mmHg de dDown como
preditor de aumento de pelo menos 15% do índice do VS em
pacientes sépticos após infusão de 500 mL de hidroxietilamida a 6% com valores preditivos positivo e negativo de 95% e
93%, respectivamente.
Por outro lado, Denault e col.44 avaliaram os fatores determinantes da dPS durante a VM utilizando a ETE em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica.
Os autores não encontraram correlação entre a dPS e a área
sistólica, que estima o VS do VE (calculada pela diferença
entre as áreas ao fim da diástole e da sístole), e constataram
queda significativa da dPS depois da abertura do mediastino.
A oscilação da PAS foi atribuída ao aumento da pressão pleural durante a ventilação mecânica e à pressão intratorácica e
não à variação do VS do VE. Apesar desse resultado isolado,
estudos posteriores correlacionaram a dPS e a dDown com o
estado volêmico e demonstraram que estas foram superiores
às pressões de enchimento, PAD e POAP, em predizer a resposta à expansão volêmica43,45.
Variação da Pressão de Pulso (dPP)
A pressão de pulso, definida como a diferença entre a PAS
e a diastólica precedente, é diretamente proporcional ao VS do
VE. Assim sendo, as variações hemodinâmicas cíclicas decorrentes da ventilação mecânica se refletem na pressão de pulso
arterial periférica como já demonstrado por Robotham e col.34
e Jardin e col.35 em 1983. Diferentemente da dPS, a dPP não
sofre influência da pressão pleural porque esta afeta tanto a
pressão sistólica quanto a diastólica, sendo dependente apenas
da pré-carga do VE e da complacência arterial. Expandindo
esse conceito, Michard e col.39 demonstraram que a dPP se correlacionou com a diminuição do índice cardíaco (IC) e da pressão arterial sistêmica durante o uso de pressão positiva ao final
da expiração (PEEP) de 10 cmH2O em pacientes com LPA. A
dPP foi calculada pela seguinte fórmula:
dPP(%) =
PP máxima – PP mínima
(PP máxima + PP mínima) / 2
Além de a dPP ter se correlacionado fortemente com a
variação do IC causada pela PEEP (r = 0,91 p < 0,001), nos
seis pacientes que apresentaram diminuição acima de 10%
do IC, a infusão de 500 mL de hidroxietilamida a 6% em 30
minutos reduziu o valor da dPP39. Posteriormente, o mesmo
grupo demonstrou que o valor de corte de 13% de dPP discriminou o aumento de 15% do IC num grupo de 40 pacientes sépticos, sedados e sob ventilação mecânica. Os valores
preditivos positivo e negativo de 94% e 96%, respectivamente
foram superiores aos da dPS, POAP e PAD quando comparadas as áreas sob a curva ROC (Figura 3). A redução da dPP
após expansão volêmica se correlacionou linearmente com o
aumento do IC (r2 = 0,85 p < 0,001)40.
Sensibilidade %
Figura 3 – Curva ROC comparando dPP, dPS, PAD e POAP como Preditores de Resposta à Infusão de Fluídos (aumento do
IC maior que 15%). A área sob a curva da dPP foi maior que as
demais (p < 0,01). Adaptado de Michard e col.40.
mmol/kg) numa veia central ou periférica para gerar a curva
de concentração de lítio em relação ao tempo registrada por
um eletrodo acoplado ao cateter arterial sensível exclusivamente ao lítio. A curva gerada permite o cálculo do DC e a
calibração do sistema.
Ambas as técnicas fornecem o VS a cada batimento e
sua variação durante o ciclo respiratório em pressão positiva
pode ser acompanhada e calculada conforme a fórmula descrita, semelhante à que define a dPP:
VVS(%) =
100 - Especificidade %
dPP: variação de pressão de pulso, dPS: variação de pressão sistólica, PAD: pressão de átrio direito, POAP: pressão de oclusão de artéria pulmonar
Estudos recentes avaliaram a performance da dPP em
situações diversas como hiper e hipovolemia em cães43, pacientes sépticos39,40 e cirúrgicos42,45 antes e depois da toracotomia46,47. Os resultados apontaram a dPP como um índice
confiável de avaliação de volemia, preditor de resposta à expansão volêmica, com forte correlação com o aumento do
IC, VS e índice de volume diastólico final global e superior a
dPS por não sofrer influência da pressão pleural. A facilidade
de se obter a medida através de um cateter em artéria radial
ou femoral, torna promissor o uso da dPP para avaliação do
estado volêmico em pacientes sedados, sob ventilação mecânica, comumente encontrados em centros cirúrgicos e UTI.
Variação do Volume Sistólico (VVS)
Recentemente, foram desenvolvidas técnicas pouco invasivas para monitorização do VS e do DC através da análise
do contorno do pulso arterial. Existem dois sistemas atualmente no mercado.
O sistema “PiCCO” (Pulse Contour Continuous Cardiac
Output) analisa a área abaixo da curva de pressão arterial
sistêmica para calcular o VS. Para sua utilização, é necessário
calibrar o sistema determinando-se o DC por termodiluição.
Administra-se solução glicosada ou fisiológica em cateter venoso central e a curva de termodiluição será registrada por
um termistor localizado no cateter na artéria femoral ou axilar para determinação do DC. Após a calibração, o sistema
calcula o VS a cada batimento integrando a área sob a curva
da pressão arterial sistêmica.
O sistema “LiDCO” (Lithium Dilution Cardiac Output)
analisa a onda da pressão arterial sistêmica e a transforma
em medida de volume para chegar ao VS. A sua calibração é
feita injetando-se uma solução de cloreto de lítio (0,002-0,004
VS máximo – VS mínimo
(VS máximo + VS mínimo) / 2
A VVS também tem se mostrado um bom preditor da
resposta à expansão volêmica em estudos experimentais em
cães43, em pacientes sépticos sob ventilação mecânica48, durante cirurgia cardíaca19,49, inclusive com tórax aberto e neurocirurgia46,47,50. A VVS altera-se tanto com a hipovolemia
como com a hipervolemia, sendo um indicador confiável do
estado volêmico43. Há forte correlação com o índice de volume diastólico final global avaliado por ETE e com o aumento
do IC induzido pela expansão volêmica, com performance
semelhante à da dPP. Num trabalho realizado em pacientes
submetidos à neurocirurgia eletiva, o valor de VVS de 9,5%
foi capaz de definir um aumento de pelo menos 5% do VS
com sensibilidade de 79% e especificidade de 93%50.
Tanto o sistema PiCCO como o LiDCO fornecem em
suas telas a dPP, a dPS e a VVS de maneira automática. Apesar dos valores de DC dos dois sistemas já terem sido comparados com o DC por termodiluição e validados em pacientes,
as variáveis dinâmicas automáticas fornecidas pelo monitor
não foram comparadas com o cálculo manual. De qualquer
maneira, ambos os sistemas facilitarão o uso da VVS, da dPP
e dPS à beira do leito.
Variação do Pico de Fluxo
Sangüíneo Aórtico (VFAo)
O fluxo sangüíneo aórtico é diretamente proporcional ao
VS do VE e, em pacientes dependentes de pré-carga, seu valor varia com o aumento da pressão pleural provocada pela
VM assim como a PAS, o VS e a pressão de pulso. Feissel e
col.51, em 2001, demonstraram em 19 pacientes sépticos que
a VFAo basal avaliada pela ETE era maior em respondedores à infusão de 8 mL/kg de hidroxietilamida e definiram que
12% de variação da VFAo indicava aumento de pelo menos
15% do IC com valor preditivo positivo de 91% e negativo de
100%51. Slama e col.52, avaliaram a VFAo com Doppler transesofágico, a dPS e a dPP em coelhos submetidos à sangria e
retransfusão. Houve correlação entre o volume de sangue retirado e as três variáveis estudadas. No entanto, a VFAo obteve a melhor correlação; 19% ou mais de variação determinou
a perda de no mínimo 10% de volemia com 100% de sensibilidade. Mais recentemente, Monnet e col.24 identificaram o
valor de 18% de VFAo em pacientes críticos como preditor
do aumento de 15% do fluxo aórtico, que é proporcional ao
volume sistólico, com sensibilidade de 90% e especificidade
de 94%.
Além dos poucos estudos utilizando a VFAo, a técnica
que utiliza o Doppler transesofágico para sua avaliação pre-
297
cisa ser bem estabelecida para que mais esta medida venha a
servir para monitorização à beira do leito.
Variação do Diâmetro da Veia
Cava Superior (VCS)
Vieillard-Baron e col.53 observaram que um enchimento
insuficiente da VCS gera uma tendência ao colapso durante
a inspiração em VM com grande variação do diâmetro do
vaso a ETE durante o ciclo respiratório em pressão positiva.
Sendo assim, o colapso da VCS indicaria hipovolemia relativa à situação de aumento da pressão pleural. Para testar essa
hipótese, os autores reavaliaram a variação do diâmetro da
VCS após a rápida infusão de fluidos, constatando diminuição significativa da variação. Recentemente, o valor de 36%
de colapsibilidade da VCS (diferença entre o maior e o menor
diâmetro dividida pelo maior diâmetro) foi proposto como
preditivo de aumento de pelo menos 10% do IC após expansão volêmica com sensibilidade de 90% e especificidade de
100%54.
Para ser futuramente incorporada à rotina dos serviços
que dispõem de ETE, a técnica de avaliação do diâmetro da
VCS precisa ser realizada de maneira criteriosa por pessoas
treinadas, pois é comum o deslocamento do vaso para a direita durante o ciclo respiratório, o que pode simular colapso55.
Variação do Diâmetro da
Veia Cava Inferior (VCI)
Em 2004, dois estudos clínicos avaliaram a variação do
diâmetro da VCI através do ecocardiograma subcostal. O diâmetro da VCI é determinado por sua pressão transmural que
depende da PAD e da pressão intra-abdominal56. O aumento
da pressão pleural durante a VM eleva a PAD e a pressão da
VCI. A pressão transmural da VCI aumenta durante a inspiração e o vaso tende a dilatar. Feissel e col.57, concluíram que
uma variação de diâmetro da VCI acima de 12% identifica
pacientes que terão aumento de pelo menos 15% do DC após
8 mL/kg de hidroxietilamida com valores preditivos acima de
90%, enquanto Barbier e col.58, determinaram um ponto de
corte de 18% com sensibilidade e especificidade de 90%. A
facilidade da técnica dá-se pelo uso de ETT, porém necessita
de operador treinado para realizar as medidas no modo M.
Sua utilização estaria limitada nos casos de aumento da pressão intra-abdominal, em presença de disfunção ventricular
direita e de hipertensão pulmonar grave.
Variação do Período Pré-Ejeção (PEP)
O período pré-ejeção (PEP) corresponde ao tempo entre o
início da despolarização e ejeção ventricular no eletrocardiograma. É um intervalo de tempo sistólico que permite avaliar
a função ventricular. Apesar do PEP depender da contratilidade cardíaca e discretamente da pós-carga, seu valor sempre diminui quando há aumento de pré-carga. Recentemente,
observou-se que, durante a VM, os valores do PEP variavam
durante a inspiração e a expiração assim como a curva da
PAS59.
Por analogia ao conceito de VVS e dPS induzida pela VM,
Bendjelid e col.45 estudaram a variação do PEP como predi-
298
tor de resposta à expansão volêmica comparando-o com a
dPP, dPS e dDown em 16 pacientes após cirurgia cardíaca,
ventilados com PEEP zero e, após 30 minutos, com PEEP
de 10 cmH2O. A PAD e a POAP não tiveram valor preditivo.
Todas as medidas dinâmicas estudadas se correlacionaram
com a queda do IC provocada pela PEEP de 10 cmH2O e
com o aumento do VS após a infusão de 500 mL de solução
fisiológica. Os autores concluíram que a variação do PEP foi
um bom preditor da resposta hemodinâmica a PEEP e um
preditor confiável do aumento do IC em resposta à infusão de
fluidos em pacientes com função ventricular preservada.
Limitações e Perspectivas
As medidas dinâmicas preditoras da resposta à infusão
de fluidos têm se mostrado confiáveis, acuradas e definitivamente superiores às clássicas pressões de enchimento cardíaco obtidas de forma estática. No entanto, a grande maioria
dos estudos foi realizada em animais ou pacientes sedados,
algumas vezes curarizados, sem movimentos respiratórios espontâneos, sem disritmia cardíaca ou disfunção ventricular.
Portanto, seu real valor para uso nas condições do dia-a-dia
ainda depende de validação.
Primeiramente, ainda não há padronização de valor de
corte das diferentes variáveis descritas. Como cada estudo
define de maneira diferente o que seria resposta à infusão de
fluidos (aumento de 10 a 20% do IC), o valor de corte para
cada variável é difícil de ser definido. Como exemplo, Michard
e col.39 encontraram valor de corte de 13% para dPP, enquanto Kramer e col.42 definiram 11%; Feissel e col.57 definiram
12% de variação do diâmetro da VCI, enquanto Barbier e
col.58 definiram 18% de distensibilidade da VCI como preditivos de resposta positiva à infusão de fluidos. Não há estudos
validando esses valores com maior número de pacientes em
diferentes condições clínicas.
Em segundo lugar, não existe padronização de como executar as medidas: parâmetros ventilatórios, necessidade de
desconexão do ventilador ou tempo de pausa expiratória. A
maioria dos estudos utiliza sedação profunda para impedir
ciclos respiratórios assistidos ou espontâneos, modo controlado a volume, com PEEP de 5cmH2O ou zero (ZEEP) e volume corrente de 8 a 10 mL/kg. Para mensurar a dDown, é
preciso ter um valor basal de referência, geralmente obtido
através de pausa expiratória de 6 a 30 segundos ou da desconexão do ventilador. Morelot-Panzini e col.60 compararam
medidas da dPP com e sem pausa expiratória do VM. As
medidas se correlacionaram fortemente e os autores afirmam
que a dPP dinâmica (sem pausa expiratória) pode ser utilizada pelos clínicos para decisão quanto à infusão de fluidos. A
única variável estudada foi a dPP, e, portanto, os resultados
aplicam-se somente a essa variável. Schwid e Rooke61 compararam a dDown, dUp e dPS aferidas durante apnéia com
método automatizado onde o monitor identificava o final da
expiração para estabelecer a PAS basal. Houve uma diferença
entre os dois métodos de 0,2 mmHg tanto para a dDown com
para a dUp, que foi considerada clinicamente insignificante,
permitindo concluir boa concordância entre a dPS automática e a obtida durante apnéia.
Apenas um estudo incluiu pacientes com disfunção ventricular. Num grupo de 12 pacientes com fração de ejeção
ventricular inferior a 35%, a VVS se correlacionou com o aumento do índice sistólico após infusão de hidroxietilamida
com melhor resultado que a POAP e ADFVE62.
Quanto ao volume corrente (VC), Reuter e col.63 estudaram o efeito de diferentes VCs na VVS e dPP em 20 pacientes antes de serem submetidos à cirurgia de revascularização
miocárdica. Aumentando-se o VC de 5 mL/kg para 10 e 15
mL/kg, houve aumento progressivo dos valores da VVS e da
dPP com diminuição após a infusão de hidroxietilamida a
6% até aumento de pelo menos 10% do índice de VS. Mesmo após expansão volêmica, os valores de VVS e dPP foram
maiores com VC de 10 e 15 mL/kg, permitindo concluir que o
VC influencia os seus valores, devendo-se ter cuidado ao utilizar essas variáveis em pacientes ventilados com altos volumes
correntes. Recentemente, De Backer e col.64 estudaram a influência do VC na medida da dPP. Os 60 pacientes estudados
foram divididos em dois grupos: baixo VC (menor que 8 mL/
kg) e alto VC (pelo menos 8 mL/kg). Os valores de corte da
dPP de acordo com a área sob a curva ROC para cada grupo
foram de 8% e 12%, respectivamente (Figura 4). A sensibilidade e especificidade foram inferiores no grupo de menor
VC, 66% versus 88% e 65% versus 89%, respectivamente. Os
autores concluíram que há limitação do valor preditivo da
dPP em pacientes ventilados com baixo VC.
Figura 4 – Curva ROC Comparando a dPP em Pacientes Ventilados com Volume Corrente de pelo menos 8 mL/kg com aqueles Ventilados com Volume Corrente Inferior a 8 mL/kg.
APP 12.8%
∆PP 8%
Sensibilidade
TV > 8 mL/kg
TV < 8 mL/kg
1 - Especificidade
∆PP: variação de pressão de pulso, TV: volume corrente, Linha cheia: volume
corrente de pelo menos 8 mL/kg, Linha pontilhada: volume corrente menor que 8
mL/kg. Adaptado de De Backer e col.64
Michard e col.39 avaliaram a dPP em 14 pacientes com
lesão pulmonar aguda em ZEEP e PEEP 10 cmH2O. O aumento da PEEP provocou, em média, aumento da dPP de
9% para 16%. Os seis pacientes que apresentaram diminuição
de mais de 10% do IC durante PPEEP 10 cmH2O receberam
500 mL de hidroxietilamida com redução da dPP de 21%
para 14% em média. Apesar dos autores concluírem que a
dPP pode ajudar a predizer o efeito da expansão volêmica
em pacientes ventilados com PEEP, a média do valor após
expansão volêmica (14%) foi maior que a média do valor durante a VM sem PEEP (9%). Bendjelid e col.45 estudaram a
dPS, dDown e dPP em 16 pacientes com ZEEP e 10 cmH2O.
Houve correlação entre as três variáveis e as alterações do IC
causadas pela PEEP e com o aumento do VS após infusão
de solução fisiológica; sendo que a variável que obteve mais
forte correlação foi a dPP (r2 0,83 e p = 0,001).
Ainda ponderando sobre as limitações das medidas dinâmicas, Jardin65 chama atenção que, em presença de disfunção ventricular direita, uma alta dPP pode não predizer
uma resposta positiva à infusão de fluidos. A disfunção do
VD é relativamente comum em pacientes críticos devido à
depressão miocárdica causada pela sepse ou a cor pulmonale agudo por aumento da resistência vascular pulmonar
associado ao aumento da pressão pleural durante a ventilação mecânica66. Nessas circunstâncias, a expansão volêmica
não seria capaz de aumentar a pré-carga do VE e seu VS.
Em um estudo com 66 pacientes sob VM, houve sete falsos
positivos para a dPP. Três apresentaram cor pulmonale agudo e, em quatro casos, ocorreu aumento predominante da
dPP durante a inspiração quando comparada à diminuição
durante a expiração54. Este fenômeno é causado por aumento da dUp e indica hipervolemia67, e, portanto, não prediz
resposta à infusão de fluidos.
Ainda existem outros possíveis fatores interferentes na
avaliação das medidas dinâmicas: a ocorrência de ciclos
espontâneos ou esforço para disparo do ventilador, autoPEEP, presença de disritmias cardíacas, de esforço expiratório em pacientes com obstrução ao fluxo aéreo e de aumento da pressão intra-abdominal. Essas situações não são
incomuns na prática clínica e ainda não foram estudadas
adequadamente29. Rooke e col.38 não conseguiram determinar com precisão a dDown em pacientes em ventilação
espontânea, submetidos à retirada de 1000 mL de sangue,
para hemodiluição prévia à cirurgia eletiva e a dPS por
vezes variou na direção oposta à esperada. Esse resultado
sugere a aplicabilidade das medidas dinâmicas apenas em
pacientes sedados e curarizados incapazes de disparar ciclos
respiratórios.
Finalmente, as medidas dinâmicas são capazes de identificar os pacientes que responderão a fluidos, mas isto não significa que esses devam receber fluidos. É necessário lembrar
que mesmo diante de novas ferramentas de monitorização, o
tratamento dos pacientes deve ser guiado por consensos de
manuseio à luz das evidências. Apesar de existirem estados de
hipoperfusão ocultos, não se sabe o benefício do aumento do
débito cardíaco em pacientes sem evidência de hipoperfusão.
Assim, é importante a avaliação da perfusão tecidual diante
do contexto completo de cada paciente antes da decisão terapêutica.
As medidas dinâmicas têm maior valor preditivo que as
clássicas pressões de enchimento cardíaco (PVC e POAP)
para resposta à expansão volêmica em pacientes sedados sob
VM. O desenvolvimento de equipamentos capazes de automatizar as aferições, o surgimento de novos estudos de padronização das técnicas para aquisição dessas variáveis e o
entendimento do real benefício do aumento do débito cardíaco nos diferentes estados de choque ajudarão a incorporação
das variáveis dinâmicas na prática clínica diária.
299
ABREVIATURAS
ADFVE – área diastólica final do ventrículo esquerdo
DC – débito cardíaco
DDown – variação inferior da pressão arterial sistólica
DPP – variação da pressão de pulso
DPS – variação da pressão sistólica
DUp – variação superior da pressão arterial sistólica
ETE – ecocardiografia transesofágica
ETT – ecocardiografia transtorácica
IC – índice cardíaco
LPA – lesão pulmonar aguda
PAD – pressão de átrio direito
PAS – pressão arterial sistólica
PAE – pressão média de átrio esquerdo
PEEP – pressão positiva ao final da expiração
PEP – período pré-ejeção
POAP – pressão de oclusão da artéria pulmonar
PVC – pressão venosa central
SARA – síndrome da angústia respiratória aguda
TFc – tempo de fluxo sistólico aórtico corrigido para a
freqüência cardíaca
UTI – unidade de terapia intensiva
VC – volume corrente
VCI – veia cava inferior
VCS – veia cava superior
VD – ventrículo direito
VDFVD – volume diastólico final do ventrículo direito
VDFVE – volume diastólico final do ventrículo esquerdo
VE – ventrículo esquerdo
VFAo – variação de fluxo aórtico
VM – ventilação mecânica
VS – volume sistólico
VVS – variação de volume sistólico
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A infusão de fluidos é
o principal tratamento do choque circulatório visando a sua
reversão e a garantia de perfusão tecidual adequada. Entretanto, a expansão volêmica pode ter efeitos adversos, principalmente em pacientes com insuficiência respiratória aguda.
Além disso, o uso de ventilação mecânica com pressão positiva pode dificultar a avaliação da volemia nesses pacientes.
Os objetivos deste estudo foram apresentação das variáveis
hemodinâmicas estáticas (p. ex.: PVC, POAP, VDFVD) e dinâmicas (p. ex.: dPP, dPS, dDown/Up) para a avaliação da
pré-carga ventricular.
CONTEÚDO: Análise crítica das vantagens, limitações,
perspectivas de uso na prática clínica e do valor preditivo do
aumento do débito cardíaco em resposta à infusão de fluidos
das variáveis hemodinâmicas estáticas e dinâmicas em pacientes críticos submetidos à ventilação mecânica.
CONCLUSÕES: As variáveis dinâmicas têm maior valor
preditivo para o aumento do débito cardíaco após a infusão
de fluidos em pacientes submetidos à ventilação com pressão positiva quando comparadas com as variáveis estáticas
de avaliação da pré-carga ventricular classicamente utilizadas até o momento. Estudos adicionais são necessários para a
melhor padronização e automação das técnicas de aquisição
das variáveis dinâmicas, assim como para uma melhor inter-
300
pretação de suas relevâncias fisiológicas e clínicas. É necessário entender o real benefício do aumento do débito cardíaco
nos diferentes quadros de choque e assim justificar a incorporação dessas novas técnicas na prática clínica.
Unitermos: débito cardíaco, hemodinâmica, monitorização, terapia intensiva, ventilação mecânica.
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301
O Uso de BiPAP no Edema Agudo de Pulmão de Origem Cardiogênica*
Noninvasive Ventilation in Cardiogenic Pulmonary Edema
Alfredo Nicodemos Cruz Santana1, Carlos Roberto Ribeiro Carvalho2.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The use of CPAP in cardiogenic pulmonary edema (CPE) has already been established
in the literature. However, noninvasive ventilation with two pressure levels (BiPAP) has recently been used in this clinical
condition. The trials of BiPAP in CPE presented results not consistent and even conflictant, from elevated rate of myocardial
ischemia to reduced mortality. So, it is important to analyze these trials with their limitation and what implied in the treatment of patients with CPE.
CONTENTS: This review was based on a search in MedLine using the key words pulmonary edema and cardiogenic and
randomized trial and (noninvasive ventilation or bilevel positive airway pressure), selecting original articles published from
1966 to 2005, in the English literature. Consequently, six articles were selected. The analysis of these works showed that
BiPAP probably did not elevate the rate of myocardial ischemia, and reduced the need of intubation (especially in hypercapnic patients).
CONCLUSIONS: BiPAP can be applied in CPE, especially in hypercapnic patients. However, it is necessary a larger study to
define if CPAP or BiPAP is better to reduce mortality in this clinical condition.
Key Words: bilevel positive airway pressure, cardiogenic, noninvasive ventilation, pulmonary edema, randomized trial
O
edema agudo de pulmão de origem cardiogênica
(EAP) representa uma importante causa de insuficiência respiratória aguda (IRpA) no ambiente do
pronto-socorro1. Até hoje, o uso de oxigênio administrado
por cateter ou máscara é a terapia padrão preconizada pela
American Heart Association no tratamento dessa afecção2.
Entretanto, desde 1936, tem-se a descrição do uso de suporte
ventilatório não-invasivo nessa situação clínica3.
Essa forma de suporte entra nesse cenário com o intuito
de melhorar o conforto do paciente e de reduzir as taxas de
intubação traqueal e de mortalidade4. Embora não seja por
si uma forma de assistência ventilatória mecânica, o CPAP
melhora a capacidade residual funcional, diminui as atelectasias e o shunt pulmonar, aumenta a complacência do sistema respiratório e o débito cardíaco dos pacientes com EAP5.
O efeito sobre o coração ocorre pela redução na pós-carga
ventricular e na pressão transmural no ventrículo esquerdo6,7.
Embora com todos esses benefícios, uma revisão sistemática
concluiu que um potencial efeito adverso do uso de CPAP
nessa situação clínica ainda não pode ser excluída8.
Nos últimos anos, foram publicados cinco estudos aleatórios de CPAP versus oxigênio no tratamento do EAP9-13. O
grupo CPAP apresentou uma significativa diferença na taxa de
intubação orotraqueal em comparação ao oxigênio isolado; assim, a intubação foi evitada em 60% 100% versus 35% a 70% dos
pacientes, respectivamente. Também se chegou até a diminuir a
mortalidade em 48 horas (7% no grupo CPAP versus 24% no
grupo Oxigênio) no trabalho que avaliou idosos com EAP13.
O racional para o uso de BiPAP no EAP baseia-se em fundamentos fisiológicos, isso é respaldado pelos dados de o BiPAP
apresentar os mesmos benefícios do CPAP (melhora da capacidade residual funcional, diminuição das atelectasias e do shunt
pulmonar, aumento da complacência do sistema respiratório e
do débito cardíaco em pacientes com EAP), bem como diminuir
ainda mais o trabalho respiratório quando comparado ao CPAP
(pela existência de pressão de suporte durante a fase inspiratória
do ciclo). Apesar disso, os estudos utilizando BiPAP no tratamento do EAP são escassos e não trazem resultados consistentes. Eles variam desde maior taxa de isquemia miocárdica até
uma redução da necessidade de intubação14-19. Portanto, faz-se
necessário avaliar estes trabalhos, bem como suas possíveis limitações e implicações no manuseio de pacientes com EAP.
Dessa forma, foi feito um levantamento dos trabalhos publicados em língua inglesa entre 1966 e 2005, através da MedLine, utilizando-se as palavras-chave: pulmonary edema e cardiogenic e randomized trial e (noninvasive ventilation or bilevel
positive airway pressure). Obteve-se um total de seis trabalhos
com os requisitos descritos, que serão avaliados a seguir.
Mehta e col. (Crit Care Med, 1997)18
Este foi o primeiro trabalho aleatório e controlado que
avaliou o uso de BiPAP versus CPAP no tratamento do
EAP18. Devido aos resultados iniciais, esse trabalho mostrou
uma série de questionamentos. Os critérios de inclusão foram
historia, exame físico e radiografia de tórax compatíveis com
EAP, freqüência respiratória acima de 30 irpm, sem história
de infecção ou aspiração pulmonar. Já os critérios de exclusão
foram necessidade de intubação, parada respiratória ou cardíaca, disritmias cardíacas graves ou hipotensão arterial. O
1. Médico Preceptor da Disciplina de Pneumologia da FMUSP
2. Professor Associado / Livre Docente, Chefe da UTI Respiratória, Disciplina de Pneumologia da FMUSP
*Recebido da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP
Apresentado em 24 de agosto de 2005 – Aceito para publicação em 16 de novembro de 2005
Endereço para correspondência: Dr. Alfredo Nicodemos Cruz Santa – Rua Oscar Freire, 2121/602 – Pinheiros – 05409-011, São Paulo, SP – E-mail:
[email protected]
302
grupo BiPAP usou o aparelho BiPAP S/T (Respironics, Murrysville, PA) com EPAP de 5 cmH2O e delta de suporte de
10 cmH2O. Já no grupo CPAP, usou-se o valor de 10 cmH2O.
Em ambos os grupos, foram utilizados máscara nasal. Havia
ainda um grupo histórico tratado com oxigênio, que serviria
como controle. O erro alfa era de 0,05 e o poder estatístico
inicial de 80%. Entretanto, o estudo foi interrompido precocemente numa análise interina devido a excesso de infarto
agudo do miocárdio (IAM) no grupo BiPAP. Assim, 14 e 13
pacientes receberam BiPAP e CPAP, respectivamente.
O resultado mostrou taxa de intubação de 7%, 8% e 33%
nos grupos BiPAP, CPAP e Oxigênio, respectivamente (p =
0,07). Dessa forma, provavelmente a taxa de intubação nos
grupos BiPAP e CPAP seria significativamente menor (com
poder estatístico) em comparação ao grupo Oxigênio, se o estudo não tivesse sido interrompido precocemente. Já a taxa de
IAM foi de 38% no grupo Oxigênio, 31% no CPAP e significativamente mais alto no BiPAP, 71% (p = 0,05). Entretanto,
na sua classificação, 10 pacientes no grupo BiPAP e quatro no
CPAP apresentavam dor torácica ou dor referida na mandíbula, sugestiva de isquemia miocárdica (p = 0,06). Outro resultado observado foi a ausência de diferença significativa entre os
grupos quanto à taxa de mortalidade e tempo de internação.
Entretanto, os autores concluíram que muitos desses resultados podem não ter apresentado estatística significativa porque o estudo foi interrompido precocemente. Apesar
disso, nenhuma tendência de diferença foi detectada entre o
CPAP e o BiPAP, sugerindo que a eficácia clínica entre eles
seria similar. Quanto à maior taxa de IAM, isso poderia ter
ocorrido pela diferença inicial entre os grupos no momento
da classificação, ou pelo efeito direto do BiPAP, não se chegando a uma conclusão definitiva.
Estudo de Masip e col. (Lancet, 2000)15
Neste trabalho aleatório e controlado, comparou-se o benefício do BiPAP versus Oxigênio convencional no tratamento
do EAP15. Os critérios de inclusão foram historia clinica, exame
físico e radiografia de tórax compatíveis com EAP. Já os critérios
de exclusão foram PAS < 90 mmHg, insuficiência renal crônica,
qualquer alteração neurológica, IAM com indicação de trombólise, pneumonia associada e necessidade de intubação. O BiPAP (em 19 pacientes) foi realizado com um ventilador Puritan
Bennnett 7200 através de máscara facial com EPAP de 5 cmH2O
e delta de suporte que proporcionasse um volume corrente de
400 mL. Enquanto o Oxigênio (em 18 pacientes) foi administrado com a máscara de Venturi. O nível significativo foi definido
como 0,05, com poder estatístico de 80%.
O resultado obtido foi uma taxa de intubação de 5% e
33% nos grupos BiPAP e Oxigênio, respectivamente (p =
0,037). Analisando os pacientes com hipercapnia, quatro em
nove foram intubados no grupo Oxigênio, enquanto nenhum
em sete no grupo BiPAP (p = 0,08), não atingindo significado
estatístico, provavelmente, pelo pequeno número de pacientes
hipercápnicos. Já o tempo médio de resolução do EAP foi
de 30 e 105 minutos nos grupos com ventilação não-invasiva
e Oxigênio, respectivamente (p = 0,002). Quanto aos outros
dados, não houve diferença significativa no número total de
IAM, na taxa de mortalidade e no tempo de internação hospitalar entre os grupos. O dado adicional de regressão logísVolume 17 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2005
tica mostrou ser o BiPAP mais eficiente nos pacientes com
hipercapnia, com radiografias de tórax com mais alterações
de EAP e com classe funcional prévia de ICC mais grave.
Assim, os autores concluíram que o BiPAP pode ser usado no manuseio de EAP, principalmente nos pacientes com
hipercapnia e com classe funcional de ICC mais grave. Este
trabalho ainda sugere que os pacientes que não estejam evoluindo bem com 30 minutos de tratamento com oxigênio devem receber ventilação não-invasiva para facilitar o controle
e resolução do EAP.
Levitt (J Emerg Med, 2001)16
Este trabalho, aleatório e controlado, comparou o benefício do BiPAP versus Oxigênio convencional no tratamento do
EAP16. Os critérios de inclusão foram história e exame físico
compatíveis com EAP associado à freqüência respiratória superior a 30 irpm. O único critério de exclusão mencionado foi
necessidade de intubação. Vinte e um pacientes foram para a
VNI e 17 para o tratamento convencional. O BiPAP foi realizado com máscara facial ou nasal com EPAP de 3 cmH2O e
delta de suporte 5 cmH2O; enquanto o Oxigênio foi ofertado
por máscara. O nível significativa escolhido foi de 0,05, com
poder estatístico de 80%. Porém, este estudo foi interrompido
quando foi publicado o trabalho de 1997 18 que apontou um
número maior de casos de infarto do miocárdio nos pacientes
tratados com essa modalidade ventilatória.
As taxas de intubação foram de 23,8% e 41,2% nos grupos BiPAP e Oxigênio respectivamente, porém não houve diferença estatística significativa, provavelmente pelo pequeno
numero de pacientes. Também não houve diferença de tempo
de internação hospitalar, nem de IAM entre os grupos.
A importância desse trabalho residiu no fato de mostrar
que a taxa de IAM não foi maior no grupo BiPAP. Isso abria
perspectivas da necessidade de novos estudos comparando as
modalidades de suporte ventilatório não-invasivo. Além disso, mostrou uma tendência de redução da taxa de intubação
no grupo tratado com BiPAP.
Nava e col. (Am J Respir Crit Care Med, 2003)17
Este trabalho multicêntrico europeu, também aleatório e
controlado, avaliou o uso de BiPAP em relação ao Oxigênio
no tratamento do EAP17. Foram selecionados 130 pacientes, em cinco centros hospitalares. O ajuste inicial do BiPAP
foi com EPAP de 5 cmH2O e delta de suporte de 5 cmH2O,
com FIO2 adequada para manter a saturação da hemoglobina acima de 90%. O grupo Oxigênio recebeu oxigênio na
quantidade adequada para manter saturação > 90%. O valor
de p escolhido foi de 0,05, com poder estatístico de 90%. A
inclusão dos pacientes nos grupos BiPAP e Oxigênio também
foram baseados na PCO2 inicial, para posterior avaliação do
subgrupo de pacientes hipercápnicos.
Como resultado, não houve diferença na taxa de intubação entre os grupos BiPAP e Oxigênio (20% versus 25%, p =
0,530). Entretanto, ao se considerar apenas o subgrupo com
PCO2 inicial > 45 mmHg, as taxas de intubação foram de 6%
e 29% (p = 0,015) nos grupos BiPAP e Oxigênio, respectivamente. O tempo total de internação hospitalar, o número de
IAM e de efeitos adversos foram similares nos dois grupos,
303
porém os pacientes em uso de suporte ventilatório não-invasivo apresentaram rápida melhora da relação PO2/FIO2, das
freqüências respiratória e cardíaca e do escore de dispnéia.
Assim, os autores concluíram que o BiPAP pode ser usado no manuseio dos EAP, principalmente nos pacientes com
hipercapnia. Entretanto, sugerem um estudo para comparar
diretamente o benefício do BiPAP versus CPAP em comparação com o Oxigênio em pacientes com EAP.
Crane e col. (Emerg Med J, 2004)19
Neste trabalho aleatório e controlado, avaliou-se comparativamente o beneficio do tratamento com BiPAP, CPAP e
Oxigênio nos pacientes com EAP19. Os critérios de inclusão
foram freqüência respiratória superior a 23 irpm, radiografia
de tórax compatível com edema pulmonar e pH < 7,35 e os
de exclusão foram PAS < 90 mmHg, T > 38 ºC, necessidade
de trombólise para IAM, de diálise para insuficiência renal,
ou alteração do estado de consciência. Dessa forma, havia 20
pacientes em cada grupo de estudo. O grupo BiPAP usou o
aparelho VPAP II ventilador (ResMed, Abingdon, UK) com
máscara facial total e ajuste de EPAP de 5 cmH2O e delta de
suporte de 10 cmH2O. No grupo CPAP usou-se pressão positiva de 10 cmH2O. No grupo Oxigênio, utilizou-se máscara
de oxigênio com fluxo suficiente para manter saturação da
hemoglobina acima de 90%. O desfecho primário era “resolução” do EAP nas duas primeiras horas de tratamento no
pronto-socorro; já o secundário era taxa de intubação e de
sobrevida. A análise estatística foi feita com p = 0,05.
O resultado foi “resolução” do EAP em três de 20 pacientes no grupo Oxigênio, 7 de 20 no grupo CPAP e 9 de 20 no
grupo BiPAP, porém, não atingiu diferença significativa (p
= 0,116), provavelmente pelo número reduzido de pacientes.
Também não houve diferença na taxa de intubação e de IAM
entre os grupos. Em relação à sobrevida no momento de alta
hospitalar, esta foi maior no grupo CPAP (100%) e menor
nos grupos Oxigênio (70%) e BiPAP (75%), com diferença
estatística (p = 0,029).
Os autores concluíram que o uso de CPAP aumenta a sobrevida dos pacientes com EAP. Porém, este dado fica difícil
de ser explicado diante da informação de que é o grupo BiPAP que apresenta a melhor taxa de “resolução” do EAP nas
primeiras duas horas de tratamento no pronto-socorro.
Park e col. (Crit Care Med, 2004)14
Este estudo prospectivo, aleatório e controlado avaliou
comparativamente a evolução dos pacientes com EAP tratados com BiPAP, CPAP e Oxigênio14. Os critérios de inclusão
foram história e exame físico compatíveis com EAP, freqüência respiratória acima de 25 irpm e radiografia de tórax condizente com edema pulmonar e os de exclusão foram alteração do estado de consciência, vômito incoercível, IAM com
supradesnivelamento de ST, PAS < 90 mmHg ou outra pneumopatia descompensada. Foram avaliados 27, 27 e 26 pacientes em cada grupo, respectivamente. O grupo BiPAP usou o
aparelho BiPAP Vision system (Respironics, PA, USA) com
EPAP de 10 cmH2O e delta de suporte de 5 cmH2O. Este mesmo aparelho foi usado no grupo CPAP, utilizando o valor de
10 cmH2O. No grupo Oxigênio, utilizou-se máscara de Ven-
304
turi de 50% de concentração de O2 no ar inspirado. O desfecho primário foi a taxa de intubação. A análise estatística foi
feita com p = 0,05 e poder estatístico de 85%. A mortalidade
entre 15 e 60 dias foi considerada como desfecho secundário.
As taxas de intubação foram de 7%, 7% e 42% nos grupos BiPAP, CPAP e Oxigênio (p = 0,001). Houve poucos pacientes com hipercapnia neste estudo, e não houve diferença
estatística entre a taxas de intubação nos três grupos em pacientes hipercápnicos. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo, a taxa de IAM e o tempo de internação hospitalar foi
similar entre os grupos. Entretanto, a mortalidade em 15 dias
foi menor nos grupos BiPAP e CPAP em comparação com o
Oxigênio (p = 0,006). A mortalidade hospitalar mostrou uma
tendência de diminuição nos grupos com ventilação não-invasiva em comparação ao Oxigênio (p = 0,061).
Os autores concluem que o BiPAP e CPAP são efetivos
no tratamento do EAP, chegando a diminuir a mortalidade
em 15 dias. O trabalho ainda discute que, se houver diferença
entre estas duas modalidades de ventilação não-invasiva para
esta situação clinica, ela provavelmente apresentará pouca
significância. Além disso, os autores discutem que quando o
BiPAP for utilizado para EAP, o EPAP deve ser ajustado em
10 cmH2O, pois é esse o valor que traz beneficio nos estudos
prévios de CPAP e no presente trabalho. Talvez por isso, trabalhos prévios de BiPAP não trouxeram resultado positivo
no EAP, uma vez que usaram EPAP 3-5 cmH2O.
Conclusão
O uso de BiPAP parece não aumentar a taxa de IAM ou
de outros efeitos adversos durante o tratamento do EAP.
Quanto aos benefícios, o BiPAP mostrou-se útil no manuseio
do EAP, parecendo ser tão eficaz quanto o CPAP; especialmente quando se usa EPAP de 10 cmH2O (Tabelas 1 e 2).
Porém, no subgrupo de pacientes com EAP que apresenta
hipercapnia, o BiPAP surge, provavelmente, como a melhor
Tabela 1 – Taxa de Intubação em EAP nos grupos BiPAP, CPAP e
Oxigênio em Diferentes Trabalhos Aleatórios e Controlados.
Mehta e col.18
Masip e col.15
Hipercapnia
Levitt16
Nava e col.17
PCO2 > 45 mmHg
Crane e col.19
Park e col.14
BiPAP
7%
5%
0%
23,8%
20%
6%
5%
7%
CPAP
8%
5%
7%
Oxigênio
33%
33%
44,4%
41,2%
25%
29%
42%
Valor de p
0,07
0,037
0,08
NS
0,530
0,015
NS
0,001
NS: sem diferença estatística (porém o trabalho não forneceu o valor do p).
Tabela 2 – Ajustes do BiPAP e CPAP nos Diferentes Trabalhos Aleatórios.
Mehta e col.18
Masip e col.15
Levitt16
Nava e col.17
Crane e col.19
Park e col.14
BiPAP
EPAP:5 Suporte:10
EPAP:5 Suporte:10
EPAP:3 Suporte:5
EPAP:5 Suporte:5
EPAP:3 Suporte:10
EPAP:10 Suporte:5
CPAP
10
10
10
estratégia de suporte ventilatório. Entretanto, ainda se faz
necessário um estudo com grande número de pacientes para
dirimir certas dúvidas, tais como: se o uso do suporte ventilatório não-invasivo (CPAP ou BiPAP) pode realmente reduzir
a mortalidade no EAP e se há maior redução de mortalidade
no grupo CPAP em relação ao BiPAP (como sugerido no trabalho de Crane e col.).
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O uso de CPAP no
tratamento do edema agudo de pulmão de origem cardiogênica (EAP) já está estabelecido. Porém, só recentemente, tem
sido avaliada a utilização de ventilação não-invasiva com dois
níveis de pressão (BiPAP) nesta situação clinica. Os estudos
de BiPAP no EAP trazem resultados não consistentes e até
conflitantes, que podem variar desde a maior taxa de isquemia miocárdica até a redução da necessidade de intubação e
mortalidade. Portanto, faz-se necessário avaliar criticamente
esses trabalhos, bem como suas possíveis limitações e implicações no manuseio de pacientes com EAP.
CONTEÚDO: Essa revisão foi baseada em um levantamento de trabalhos, publicados em língua inglesa entre 1966
e 2005, através da MedLine, utilizando-se as palavras-chave
pulmonary edema e cardiogenic e randomized trial e (noninvasive ventilation or bilevel positive airway pressure), obtendo-se
um total de seis trabalhos. Pela análise dos trabalhos, observa-se que o uso de BiPAP, muito provavelmente, não causa
aumento da taxa de infarto agudo do miocárdio, e reduz a
necessidade de intubação (em especial naqueles com hipercapnia). Quanto à mortalidade, possivelmente o uso de CPAP
ou de BiPAP, indistintamente, reduz a mortalidade no EAP.
CONCLUSÕES: A ventilação não-invasiva com dois níveis de pressão (BiPAP) pode ser aplicada nos pacientes com
EAP, em especial naqueles com hipercapnia. Porém, faz-se
necessário um estudo com maior número de casos para se
concluir quanto à superioridade de qualquer método (CPAP
versus BiPAP) em relação à redução de mortalidade.
Unitermos: cardiogênico, edema pulmonar, estudo aleatório, ventilação não-invasiva
REFERÊNCIAS
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airway pressure, or noninvasive bilevel positive pressure ventilation in the treatment
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of continuous positive airways pressure, bilevel non-invasive ventilation, and
standard treatment in emergency department patients with acute cardiogenic
pulmonary oedema. Emerg Med J, 2004;21:155-161.
305
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO - PEDIATRIA
Descrição de Técnica para Monitorização Contínua da Saturação Venosa Central de Oxigênio em Crianças com Choque Séptico. Relato de Casos*
Description of Technique for Continuous Monitoring of Central Venous
Oxygen Saturation in Infants and Children with Septic Shock. Case Reports
Cláudio Flauzino de Oliveira1, Eduardo Juan Troster2, Flávio Adolfo Costa Vaz3
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Early reversal of septic shock is being related to improvement in survival and prognosis.
According to recent guidelines, infant and children with septic shock should be aggressively treated directed to clinical and
hemodynamic goals, including central venous oxygen saturation. Clinical trial with adult patients with septic shock showed
mortality rate reduction with central venous oxygen saturation monitoring and its use as a treatment goal, but there is no
similar experience in children and no catheters especially designed for this population. This objective describes a technique
for continuous monitoring of central venous oxygen saturation in children.
CASE REPORTS: Report of 3 cases and description of technique for continuous monitoring of central venous oxygen saturation in children. In order to continuously monitor the central venous oxygen saturation in children, we had to use a catheter
thin and long, with an optic fiber responsible for the oxygen saturation reading. The only option available at our market is the
non-balloon dual lumen oximetry catheter, originally designed to monitor jugular bulb oxygen saturation. The catheter is to
be inserted through a percutaneous sheath introducer, aiming to place the catheter’s tip at right atrium or superior vena cava.
The introducer can be sutured to the patient’s skin and the catheter has to be attached to the introducer. The optic fiber can
be connected to the monitor and a venous blood gas analysis must be drawn to calibrate the monitor.
CONCLUSIONS: Using the described technique, it is possible to continuously monitor the central venous oxygen saturation
in children with septic shock. This monitorization will possibly improve outcome and reduce mortality.
Key Words: septic shock, children, monitoring.
A
reversão precoce do choque séptico está relacionada com melhora do prognóstico e da letalidade. De
acordo com protocolos de tratamento recentemente
publicados, crianças com choque séptico devem ser agressivamente tratadas, buscando objetivos clínicos e hemodinâmicos, que incluem sinais vitais, débito urinário, nível de consciência e saturação venosa central de oxigênio1-4.
Importante ensaio clínico e aleatório, realizado em pacientes adultos com sepse grave, mostrou redução da mortalidade
no grupo em que foi feita monitorização contínua da saturação venosa central de oxigênio e se utilizou este dado como
um dos objetivos do tratamento. De acordo com este estudo, a
avaliação hemodinâmica baseada no exame físico, sinais vitais,
pressão venosa central e débito urinário podem não ser suficientes para detectar hipóxia tecidual persistente. Isto significa
que, mesmo com melhora da freqüência cardíaca, pressão arterial, tempo de enchimento capilar e débito urinário, pode existir oferta insuficiente de oxigênio que, se detectada, permitiria
otimizar o tratamento e melhorar o prognóstico5.
Não há experiência de monitorização semelhante em
crianças e não existem cateteres especialmente designados
para medida contínua da saturação venosa central de oxigênio. Nosso objetivo é descrever uma técnica que permita esta
monitorização e relatar três casos em que fez parte dos objetivos terapêuticos.
RELATO DOS CASOS
Relato de três casos internados na UTI pediátrica e descrição de técnica para inserção de cateter venoso central e
monitorização de saturação venosa de oxigênio na veia cava
superior em crianças.
Caso 1
Paciente com 5 anos, sexo masculino, sem doença de base,
admitido com broncopneumonia e choque séptico. Apresentava, além dos sintomas de insuficiência respiratória, taquicardia, pulsos finos, extremidades frias e rebaixamento do nível de consciência. Na primeira hora de tratamento, recebeu
64 mL/kg de solução fisiológica (SF) e foi intubado. Ao final
da primeira hora, apresentava freqüência cardíaca (FC) 130
bpm, freqüência respiratória (FR) 24 ipm, pressão arterial
(PA) 122 x 61 (74) mmHg, saturação arterial 90% e diurese
2,6 mL/kg/h. Introduzido cateter venoso central com monitorização da saturação venosa central de oxigênio, que mos-
1. Pós-Graduando do Departamento de Pediatria - Preceptor do Centro de Terapia Intensiva do Instituto da Criança do HC-FMUSP
2. Doutor pelo Departamento de Pediatria – Coordenador do Centro de Terapia Intensiva do Instituto da Criança do HC-FMUSP
3. Professor Titular de Pediatria – Diretor do Centro de Terapia Intensiva do Instituto da Criança do HC-FMUSP
*Recebido do Centro de Terapia Intensiva do Instituto da Criança do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP
Apresentado em 03 de outubro de 2005 – Aceito para publicação em 22 de novembro de 2005
Endereço para correspondência: Dr. Cláudio Flauzino de Oliveira – Rua Capote Valente, 851/53 – 05409-002 São Paulo, SP – E-mail: claudiof@
icr.hcnet.usp.br – Fone: (11) 3069-8594 - Fax: (11) 3069-8503
306
trou, neste momento, 62%. Após este resultado, recebeu mais
20 mL/kg de SF, infusão contínua de dopamina e adrenalina,
com progressão da saturação venosa central para 67% / 68% /
80% / 80% / 80% nas 5 horas seguintes. Associado milrinona
após ecocardiograma com disfunção sistólica. Evoluiu com
melhora progressiva, foi extubado e as drogas vasoativas foram suspensas no quinto dia. Alta da UTI no sétimo dia.
Caso 2
Paciente com 14 meses, do sexo feminino, sem doença de
base, admitida com broncopneumonia, empiema e choque
séptico. Na admissão, com insuficiência respiratória, taquicardia, pulsos finos, hipotensão e sonolência. Na primeira
hora de tratamento, recebeu 30 mL/kg de SF, foi intubada e
apresentava FC 152 bpm, FR 40 ipm, PA 80 x 35 (47) mmHg,
saturação arterial 98% e diurese 2,7 mL/kg/h. Monitorização
contínua da saturação venosa central de oxigênio mostrando
42% no momento da introdução do cateter. Recebeu transfusão de concentrado de hemáceas e iniciada a infusão contínua de dopamina e dobutamina, com progressão da saturação venosa central para 44% / 50% / 64% / 64% / 79% nas 5
horas seguintes. Reversão do choque e melhora progressiva.
Suspensas as drogas vasoativas no quinto dia. Persistiu com
insuficiência respiratória e pneumotórax, com melhora após
utilização de ventilação de alta freqüência oscilatória. A paciente foi extubada após 18 dias e alta da UTI no 28º dia.
Caso 3
Paciente com 18 anos, do sexo masculino, portador de
leucemia linfóide aguda, internado por pneumonia e choque séptico. Apresentava, à entrada, sinais de insuficiência
respiratória, extremidades quentes, pulsos amplos, tempo de
enchimento capilar de 1 segundo e diminuição do débito urinário. Recebeu, na primeira hora de tratamento, 40 mL/kg de
SF e apresentava FC 116 bpm, FR 30 ipm, PA 105 x 55 (67)
mmHg, saturação arterial 97% e sem diurese. Monitorização
contínua da saturação venosa central de oxigênio mostrava
61%. Iniciada infusão contínua de dopamina e recebeu mais
40 mL/kg de SF, titulando para progressão da saturação venosa central para 66% / 78% / 77% / 77% / 77% nas 5 horas
seguintes. Nestas 5 horas, apresentou 1000 mL de diurese.
Evoluiu com reversão do choque, sendo suspensas as drogas
vasoativas e alta no sétimo dia.
cateter equipado com fibra ótica e de pequeno calibre é o Cateter Bulbo Jugular de Oximetria (Edwards Lifesciences, Irvine,
CA), que tem calibre 4 Fr e 40 cm de comprimento (Figura 1).
Este cateter foi originalmente desenhado para ser colocado na
veia jugular, para monitorização da saturação de bulbo jugular, em pacientes vítimas de trauma cranioencefálico.
Utilizando a técnica modificada de Seldinger, deve-se, em
primeiro lugar, colocar o introdutor percutâneo (Figura 2),
que pode ser 5 Fr (para lactentes) ou 6 Fr (para crianças). A
inserção do introdutor pode ser realizada através de qualquer
veia de grande calibre, jugular, subclávia ou femoral. Assim
que o introdutor estiver posicionado, o cateter Bulbo Jugular
de Oximetria poderá ser inserido através do introdutor (Figuras 3 e 4), procurando deixar a sua ponta posicionada na veia
cava superior ou no átrio direito. Enquanto o introdutor percutâneo pode ser suturado na pele do paciente, o cateter de
Oximetria deve ser fixado no próprio introdutor, com pontos
contínuos ao redor do cateter, amarrando posteriormente ao
corpo do introdutor (Figura 5).
Após a colocação do cateter 4 Fr de oximetria, a fibra
ótica deve ser conectada ao monitor Vigilance (Edwards Lifesciences, Irvine, CA). Uma única mostra de sangue venoso
central deverá ser colhida, para que seja feita a primeira calibração do aparelho. Após a calibração, o monitor mostrará
continuamente o valor da saturação venosa central de oxigênio (Figura 6).
Figura 1 – Cateter Bulbo Jugular de Oximetria 4 Fr/40 cm
Figura 2 – Introdutor Percutâneo 5 Fr
Descrição da Técnica
Para que seja possível a monitorização da saturação venosa central em crianças, é necessária a utilização de um catete que tenha pequeno calibre, para que possa ser utilizado
em crianças e lactentes; que seja longo o suficiente para que
a ponta do cateter seja posicionada na veia cava superior ou
átrio direito, mesmo que seja introduzido através da veia femoral, via comumente utilizada em crianças e que tenha uma
fibra óptica em seu interior, capaz de fazer a leitura contínua
da saturação venosa e transmiti-la ao monitor.
Embora alguns cateteres sejam desenhados para utilização
em adultos, não há um equipamento específico para uso no
paciente pediátrico. A única opção, disponível no mercado, de
307
Figura 3 – Inserção do Cateter através do Introdutor Percutâneo
Figura 6 – Vizualização do Monitor mostrando Continuamente
o Valor da Saturação Venosa Central de Oxigênio
DISCUSSÃO
Figura 4 – Inserção do Cateter através do Introdutor Percutâneo
Figura 5 – O Introdutor deve ser Fixado na Pele do Paciente
e o Cateter de Oximetria deve ser Fixado ao Introdutor
308
Além das alterações na resistência vascular periférica, freqüentemente encontrada em pacientes adultos com quadro
de choque séptico, o paciente pediátrico pode apresentar disfunção cardíaca concomitante, sendo esta, muitas vezes, não
detectada e, portanto, responsável pela evolução refratária ao
tratamento tradicionalmente empregado. Estudo realizado
em 1998, com 50 crianças com choque séptico refratário a
volume e a dopamina, mostrou que 80% dos pacientes apresentava baixo índice cardíaco; e 58% apresentava baixo índice
cardíaco acompanhado de resistência vascular periférica aumentada6.
A ocorrência de disfunção cardíaca nas crianças com
choque séptico é um evento importante, principalmente nos
pacientes mais graves, que não respondem à volume e/ou infusão de dopamina. Esta observação indica que monitorizar
a função cardíaca deve ser essencial para a condução do caso
e, mais do que isso, o tratamento direcionado a corrigir esta
disfunção cardíaca e o choque séptico pode levar a melhora
do desfecho. Nos casos apresentados, fica evidente a ocorrência de disfunção cardíaca relacionada ao choque. Em um dos
pacientes, foi necessária a utilização de inibidor da fosfodiesterase, para compensar a disfunção apresentada. Após a resolução do choque, os três pacientes apresentavam-se sem sinais
de disfunção cardíaca e obtiveram alta sem medicação.
A monitorização da saturação venosa central de oxigênio
é um dos métodos pouco invasivos que permite o acompanhamento da função cardíaca do paciente em choque séptico. Valores de saturação venosa central de oxigênio abaixo
de 70% estão relacionados a um índice cardíaco abaixo do
normal. Durante a monitorização, um aumento na saturação
venosa central de oxigênio, na realidade, reflete a melhora do
índice cardíaco e, portanto, melhora da perfusão, da oferta
de oxigênio e de nutrientes para os tecidos do organismo.
Nos três casos apresentados, os pacientes, no final da primeira hora de tratamento, apresentavam melhora dos sinais
vitais, com redução da FC, melhora do nível de consciência,
PA normal para a idade e diurese normal em dois deles. No
entanto, a monitorização da saturação venosa central reveRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
lou que, apesar da aparente melhora e normalidade dos parâmetros verificados, os pacientes ainda não estavam compensados e persistiam com chance de progressão da hipóxia
tecidual. Em outras palavras, a saturação venosa central de
oxigênio foi um indicador mais sensível para a condução do
tratamento. Além disso, o fato de ser contínua a monitorização permitiu o ajuste das condutas adotadas, buscando atingir saturação venosa central de oxigênio acima de 70%.
A utilização do cateter de saturação venosa central não
esteve associada a nenhuma complicação, seja do procedimento de inserção ou relacionado ao tempo de permanência.
A duração de utilização do cateter, nos casos apresentados,
foi equivalente à necessidade de manutenção do acesso venoso central. Após suspensão das drogas vasoativas e estabilização do paciente, o cateter pôde ser retirado.
A utilização da saturação venosa de oxigênio na veia cava
superior ou no átrio direito já foi discutida e bastante estudada. Atualmente, acredita-se que, embora possa existir variação entre o valor encontrado na veia cava superior ou no
átrio direito e o valor encontrado em sangue venoso misto
(artéria pulmonar), esta diferença não é significativa para o
tratamento. Ainda, a saturação venosa medida na veia cava
superior ou no átrio direito é mais segura por não necessitar
de cateter em artéria pulmonar, e muito mais importante do
que o valor absoluto da saturação é sua variação de acordo
com o tratamento realizado. O acompanhamento desta variação é que permite melhor ajuste do tratamento, equilíbrio
do paciente e melhora do prognóstico7.
A demonstração de um método preciso de monitorização
da saturação venosa central de oxigênio em criança se torna essencial para o tratamento do choque séptico. A técnica
apresentada leva em conta as características específicas do
paciente pediátrico, desde lactentes até adolescentes e permite que estes também sejam beneficiados durante o tratamento
do choque séptico.
A utilização da técnica descrita permite a monitorização
continua da saturação venosa central de oxigênio em crianças com choque séptico. É possível que esta monitorização
contribua para melhora do prognóstico e redução da mortalidade.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A reversão precoce
do choque séptico está relacionada com melhora da sobrevi-
da e prognóstico. Os protocolos recomendam que as crianças
com choque séptico sejam agressivamente tratadas, buscando
objetivos clínicos e hemodinâmicos, que incluem a saturação
venosa central de oxigênio. Estudo em adultos mostrou melhora da sobrevida com monitorização da saturação venosa
central e sua utilização como objetivo do tratamento, mas
não há informações em crianças e não existem cateteres desenhados para utilização nesta faixa etária. O objetivo deste
estudo foi descrever técnica para monitorização contínua de
saturação venosa central de oxigênio em crianças.
RELATO DOS CASOS: Relato de três casos e descrição
de técnica para monitorização contínua da saturação venosa
central de oxigênio em crianças. Para ser utilizada em crianças, a monitorização deve ser realizada com cateter longo e
de pequeno calibre e deve conter uma fibra óptica em seu interior. A única opção disponível no mercado é o cateter Bulbo Jugular de Oximetria, que tem 4 Fr e 40 cm. O cateter
deve ser inserido através de um introdutor, posicionando sua
extremidade distal no átrio direito ou na veia cava superior.
O introdutor é fixado na pele, enquanto que o cateter deve ser
fixado ao introdutor. Depois de conectada a fibra óptica ao
monitor, deve ser obtida gasometria para primeira calibração
do aparelho.
CONCLUSÕES: A utilização da técnica descrita permite a monitorização continua da saturação venosa central de
oxigênio em crianças com choque séptico. É possível que esta
monitorização contribua para melhora do prognóstico e redução da mortalidade.
Unitermos: choque séptico, crianças, monitorização.
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central venous oxygen saturation agree with mixed venous oxygen saturation
during varying hemodynamic conditions. Anesthesiology, 2005;103:249-257.
309
RBTI / índice geral
A RBTI agradece a todos os revisores de manuscritos ao longo dos anos
2004 e 2005 que contribuíram para a qualificação da nossa revista. Somente
um trabalho de equipe, que envolveu o corpo editorial, os revisores, a secretária
permitiu que em dois anos atingíssemos a possibilidade de indexação pelo
Scielo. Espero que a indexação se transforme em realidade no ano de 2006.
Airton Stein
Flávio Fuchs
Márcio Soares
Alexandre Vargas Schwarzbold
Flávio Maciel
Marco Stefani
André Kalil
Francisco Soriano
Maria Cecília
Anibal Basile-Filho
Frederico Bruzzi de Carvalho
Maria F F Vattimo
Carla Maria Clausi
Gilberto Friedman
Mário Rodrigues Verde
Carlos Carvalho
Glen Hernandez Poblete
Miguel Gus
Carmen S. Valente Barbas
Guilhermo Bugedo
Milton Caldeira
Cassiano Teixeira
Guilhermo Ortiz
Murillo S. C. Assunção
Ciro Leite Mendes
Hélio Penna Guimarães
Patricia Mello
Cláudia Ricachinevsky
Janete Salles Brauner
Paulo Einloft
Cláudio Piras
Javier Hurtado
Pedro Celiny Garcia
Cristina Neuman
Jean Charles
Pedro Dallago
Daniel De Backer
Jefferson Piva
Pedro Povoa
Daniel Garros
Joaquim Vega
Rachel Moritz
Débora Feijó Villas Boas
Jorge Salluh
Renato Terzi
Debora Vieira
José Carlos Nicolau
Roberto Machado
Denis Moura Júnior
José Rodolfo Rocco
Rogério Friedman
Desanka Dragosavac
Josué Almeida Victorino
Rui Moreno
Dinis Reis Miranda
Júlio Fiore
Sebastião Araújo
Ederlon Rezende
Jussara Gómez
Sérgio Loss
Edison M. Rodrigues Filho
Lea Fialkow
Sérgio Ribeiro
Eduardo Passos
Luis Antônio Nasi
Sérgio Timerman
Eduardo Troster
Luiz Francisco Poli
Silvia Vieira
Edwin Koterba
Marcelo Rieder
Suzana Lobo
Felipe Dal Pizzol
Márcio Borges Sá
Thiago Lisboa
310
ÍNDICE DO VOLUME 17
I - Índice das Matérias
-AA Importância do Treinamento Prévio no Uso do Desfibrilador
Externo Automático por Fisioterapeutas e Enfermeiros....17(2): 112
A Manutenção do Suporte a Vida em Unidades de Tratamento
Intensivo do Sul do Brasil: Os Resultados de um
Questionário Ético...............................................................17(1): 15
Comparison Between Direct and Invasive Arterial Blood Pressure
Measurement in Non-Hypotensive Critically ill Patients........ 17(2): 108
Admitidas em Unidade de Terapia Intensiva.....................17(4): 251
Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico
– Parte I: Método e Definições..........................................17(4): 278
Alterações Clínico-Laboratoriais no Diagnóstico de
Sepse Neonatal.................................................................17(3): 194
Controle da Pressão do Balonete de Cânulas Traqueais: Estudo
Análise Comparativa entre os Pesos Corpóreos Estimados e os
Medidos obtidos de Pacientes em Estado Crítico.............17(4): 238
Contusão Cardíaca. Relato de Caso...........................................17(1): 56
Análise do Atendimento de uma Coorte de Pacientes Graves
com Comorbidades: Estudo Observacional.......................17(4): 256
Cardíaco no Choque Hemorrágico Experimental..............17(3): 188
Associação do SOFA com a Mortalidade de Idosos com
Sepse Grave e Choque Séptico.........................................17(4): 246
Avaliação da Pré-carga e Preditores de Resposta à
Expansão Volêmica durante a Ventilação Mecânica.........17(4): 293
Sedoanalgesia de Pacientes Internados em UTI
e Submetidos à Ventilação Mecânica...............................17(4): 265
Avaliação do Espaço Morto Alveolar no Tromboembolismo
Pulmonar e no Choque Hemorrágico Experimentais............17(1): 6
Prospectivo em Unidade de Terapia Intensiva Geral.........17(3): 185
Correlação entre a Pressão Expiratória Final de CO2 e o Débito
Critérios Prognósticos de Pacientes Graves: Comparação entre a
Percepção dos Médicos e o Índice APACHE II...................17(3): 176
-DDecisão de não Introduzir ou de Retirar Tratamentos
de Suporte para Pacientes Terminais Internados
em Unidades de Terapia Intensiva....................................17(3): 181
Descrição de Técnica para Monitorização Contínua
da Saturação Venosa Central de Oxigênio em
Crianças com Choque Séptico. Relato de Casos...............17(4): 306
Avaliação dos Índices Prognósticos SOFA e MODS em
Pacientes após Parada Cardiorrespiratória em
Unidade de Terapia Intensiva Geral...................................17(3): 162
Desempenho de Oito Modelos Prognósticos para Pacientes
Avaliação Prognóstica de Pacientes com Câncer
Gravemente Enfermos........................................................17(1): 48
Disorders of Water Homeostasis in Critically ill Patients.........17(4): 285
-BBird Mark 7: Avaliação e Evolução Clínica durante
sua Utilização......................................................................17(2): 94
-CCateter Central de Inserção Periférica em Terapia
Intensiva de Adultos............................................................17(1): 23
Comparação do Modo VAPS com os Modos Volume
Controlado e Pressão Controlada em Pacientes
com Insuficiência Respiratória Aguda.................................17(2): 89
Internados na Unidade de Terapia Intensiva.....................17(3): 165
-EEscrever um Artigo é Artesanato, Não é Arte! . .......................17(2): 126
Estenose de Traquéia após Intubação Prolongada....................17(1): 40
Etiologia e Fatores de Risco de Pneumonia
Associada à Ventilação Mecânica em Unidade
de Terapia Intensiva Pediátrica.........................................17(2): 121
-FFatores Prognósticos em Pacientes com Neoplasias
Hematológicas Gravemente Enfermos..............................17(3): 170
311
-H-
-P-
Há Espaço para o CPIS no Manuseio da Pneumonia
Associada à Ventilação Mecânica? ..................................17(2): 129
Perfil e Sobrevida dos Pacientes de Unidade de Tratamento Intensivo
de um Hospital Universitário do Rio de Janeiro..................17(2): 85
Hiperglicemia de Admissão e Hiperglicemia Persistente
se Associam com Elevada Morbimortalidade
em Pacientes Gravemente Enfermos................................17(4): 234
Por Que Necessitamos de Outros Indicadores de
Resposta Inflamatória na UTI?..........................................17(3): 151
Hypophosphatemia in Severe Traumatic Brain Injury..............17(2): 116
-IIncidência de Complicações em Terapia Nutricional
Enteral de Pacientes em Estado Grave...............................17(2): 98
Intervenções Psicológicas em Situações de Crise na
Unidade de Terapia Intensiva. Relato de Casos...................17(1): 63
-LLithium-Induced Nephrogenic Diabetes Insipidus
in Postoperative Patient. Case Report...............................17(3): 221
-MMecanismos de Aumento de la PCO2 Tisular en el Shock.......17(3): 202
Medicina Intensiva Baseada em Evidências..............................17(1): 44
Mortalidade em UTI, Fatores Associados e Avaliação
do Estado Funcional após a Alta Hospitalar........................17(2): 80
-NNão é Possível Predizer o Lactato Arterial Elevado Utilizando a
Mensuração da Diferença de Base em Pacientes
com Sepse Grave na Fase Precoce de Reanimação.........17(3): 157
Níveis Plasmáticos de Vasopressina em Cirurgia
Cardíaca com Circulação Extracorpórea.............................17(1): 33
Capnography in Experimental Hemorrhagic Shock...........17(4): 270
-OO Início da Reanimação Cardiorrespiratória Cerebral
Moderna no Brasil.............................................................17(4): 282
O Rápido Declínio da Concentração Sérica de
Proteína C-Reativa na Fase Inicial da Sepse é
Preditivo de Boa Evolução.................................................17(2): 104
O Uso da Ventilação Mecânica Não-Invasiva na Extubação Precoce e
Como Técnica de Desmame: Revisão de Literatura..........17(2): 135
O Uso de BiPAP no Edema Agudo de Pulmão de
Origem Cardiogênica........................................................17(4): 302
One More Time: The Pulmonary Artery Catheter......................17(4): 228
312
Procalcitonina e Proteína C Reativa como
Indicadores de Sepse........................................................17(3): 212
Procalcitonina em Teste Semi-Quantitativo e
Proteína C Reativa na Avaliação de Pacientes
em Pós-Operatório Internados em UTI..............................17(4): 230
Profundidade de Inserção do Tubo Endotraqueal
em Crianças Submetidas à Ventilação Mecânica.............17(3): 198
Proteína C-reativa como Indicador de Infecção.
Porque não Experimentar? ..............................................17(3): 207
-RRelação entre Magnésio Sérico Total e Mortalidade em Pacientes com
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica em Unidade de
Terapia Intensiva Pós-Operatória......................................17(4): 262
Relevance of Base Deficit in the Outcome of Critically ill
Patients Admitted with Hyperlactatemia .........................17(3): 153
-SSedação e Analgesia em UTI: Velhos Fármacos Novas Tendências...............................................................17(1): 52
Sepse na Sala de Emergência: Um Desafio para
Melhoria do Cuidado do Paciente.......................................17(2): 73
Síndrome Miastênica de Lambert-Eathon em
Paciente Pediátrico com Desordem na Oxidação
dos Ácidos Graxos. Relato de Caso...................................17(2): 142
Sobre a Morte e o Morrer.............................................................17(1): 5
-TTransporte Intra-Hospitalar de Pacientes Graves....................17(3): 217
Tributo ao Professor John Cook Lane......................................17(3): 227
-UUso de Sildenafil® para Facilitar a Retirada de Óxido
Nítrico Inalado em Pós-Operatório de Hérnia
Diafragmática. Relato de Caso............................................17(1): 60
Uso do MODS Modificado em Pacientes Sépticos no Departamento de
Emergência para Predizer Mortalidade...............................17(2): 74
Variações na Mensuração dos Parâmetros de Desmame da Ventilação
Mecânica em Hospitais da Cidade de São Paulo................17(1): 28
ÍNDICE DO VOLUME 17
I - Índice dos Autores
-A-
-C-
Adriana Carta...........................................................................17(4): 234
Carla B. R. di Leoni....................................................................17(2): 80
Adrianne Mary Leão Sette e Oliveira.........................................17(1): 60
Carla Barbosa Nonino-Borges...................................................17(2): 98
Adriano da Silva Machado.......................................................17(3): 153
Carla Janaína Guedes..............................................................17(3): 185
Alberto Barros..........................................................................17(4): 278
Alexandre Carvalho Bittencourt.................................................17(1): 23
Alexandre M Ísola....................................................................17(4): 230
Alexandre Toledo Maciel..........................................................17(3): 153
Alexandre Vieira Ribeiro da Silva.............................................17(3): 212
Alfredo Nicodemos Cruz Santana............................................17(4): 302
Almir Galvão Vieira Bitencourt.................................................17(3): 181
Carlos Alberto Polachini...........................................................17(2): 104
Carlos C. I. S. Ovalle.................................................................17(2): 112
Carlos Faria Santos Amaral.......................................................17(1): 60
Carlos Roberto Ribeiro Carvalho..............................17(2): 89; 17(4): 302
Carolina Pinheiro da Silva........................................................17(2): 135
Caroline Fraga Valle.................................................................17(3): 194
Álvaro Avezum...........................................................................17(1): 44
Cassiano Teixeira.....................................................................17(2): 129
Álvaro Réa-Neto.......................................................................17(4): 278
César Augusto Amorim............................................................17(3): 165
Ana Carolina Lobor Cancelier..................................................17(3): 194
Cid Marcos David.............................................................17(4): 246, 278
Ana Cristina de Moraes...........................17(1): 6; 17(3): 188; 17(4): 270
Cíntia Barreto Ferreira.............................................................17(2): 142
Ana Luiza Filgueiras................................................................17(3): 165
Ciro Leite Mendes....................................................................17(4): 278
Ana Paula Goulart....................................................................17(3): 194
Claudinéia Vendramini.............................................................17(4): 234
Ana Paula Pereira Teixeira.........................................................17(1): 23
Ana Paula Resque Senna.................................17(1): 56; 17(3): 162, 185
Anderson José...........................................................................17(2): 94
André Miguel Japiassú............................................................17(3): 217
André Perrilier Schneider........................................................17(3): 162
Andrea Vannini Santesso Caiuby...............................................17(1): 63
Andrey Kaliff Pontes..................................................................17(1): 60
Anibal Basile-Filho...................................................17(2): 98; 17(4): 238
Antônio Almeida Chagas Filho...................................................17(1): 40
Antonio Carlos Christiano Junior.............................................17(2): 104
Cláudio Flauzino de Oliveira....................................................17(4): 306
Cristina P. Amendola..............................17(2): 74; 17(3): 157; 17(4): 230
-DDaniel de Azevedo Amitrano....................................................17(4): 246
Daniela Gadelha.......................................................................17(3): 165
Daniela Vieira de Andrade........................................................17(2): 135
Danila Vieira Baldini...................................................................17(2): 94
Dayane Otero Rodrigues..........................................................17(2): 121
Antonio Dorival Campos..........................................17(2): 98; 17(4): 238
Denis Faria Moura Júnior..........................................................17(1): 23
Antônio Luís Eiras Falcão........................................17(1): 33; 17(2): 116
Desanka Dragosavac...............................................17(1): 33; 17(2): 112
Arnaldo Dubin..........................................................................17(3): 202
Domingos Dias Cicarelli.........................................17(3): 221; 17(4): 262
Aurélio Yamada........................................................................17(4): 262
Dumar Carlos Rezende Junior.................................................17(2): 104
313
-E-
-G-
Ederlon Rezende............................17(2): 74; 17(3): 157; 17(4): 230, 278
Gilberto Friedman..................................17(1): 15; 17(2): 126; 17(4): 278
Edmundo Clarindo Oliveira........................................................17(1): 60
Gilson dos Santos Jr................................................................17(3): 165
Edna Freitas Martins..................................................................17(1): 33
Gilson Feitosa Filho...................................................................17(1): 56
Edson Benassule.......................................................................17(1): 28
Eduardo Juan Troster...............................................................17(4): 306
Eduardo Motoyama..................................................................17(4): 262
Edvaldo V. de Campos............................17(2): 74; 17(3): 157; 17(4): 230
Elaine Cristina Pacheco.............................................................17(2): 94
Gláucia Maria Moraes de Oliveira............................................17(4): 246
Guilherme de Paula Pinto Schettino..........................................17(2): 89
Guilherme Eckert.....................................................................17(3): 198
Guilherme Schettino........................................................17(4): 278, 293
Gutemberg de Souza Cardoso.................................................17(3): 185
Elaine Cristina Polleti Dias.........................................................17(2): 94
-H-
Eliane de Araújo Cintra..............................................................17(1): 33
Hélio Penna Guimarães..............................17(1): 44, 56; 17(3): 162,185
Elias Knobel...............................................................................17(1): 23
Hilde de Geus...........................................................................17(4): 228
Eliézer Silva.............................................................................17(4): 278
Elisângela Fabiana Fernandes Sivieiro....................................17(4): 234
-J-
Elise Silva de Sousa.................................................................17(4): 251
Jaciara Machado Viana............................................................17(4): 238
Emerson Abe............................................................................17(3): 221
Eubrando Silvestre Oliveira.....................................................17(2): 129
Evandro Luis Assis Ferreira.....................17(1): 6; 17(3): 188; 17(4): 270
-FFábio Ely Martins Benseñor...................................17(3): 221; 17(4): 262
Fábio Santana Machado..........................................17(1): 40; 17(3): 212
Felipe Dal-Pizzol......................................................................17(3): 194
Felipe Nunes Vieira..................................................................17(4): 251
Felipe Souza............................................................................17(3): 185
Fernanda Umpierre Bueno.......................................................17(3): 198
Fernando Osni Machado........................................17(3): 176; 17(4): 265
Fernando Suparregui Dias.......................................................17(4): 278
Flávia Bittencourt Fontes.........................................................17(3): 165
Jan Bakker..............................................................................17(4): 228
Janaína Maria Miranda Ferreira de Moraes............................17(2): 104
Jane Sant’Anna Castelo...........................................................17(2): 142
Jefferson Pedro Piva..............................................17(2): 126; 17(3): 198
Joana Dantas...........................................................................17(3): 165
João M. da Silva Junior.........................17(2): 74; 17(3): 157; 17(4): 230
João Marcelo L. Fonseca...........................................................17(2): 80
Joaquim Edson Vieira............................................17(3): 221; 17(4): 262
John Cook Lane.......................................................................17(4): 282
Jorge Bonassa...........................................................................17(2): 89
Jorge Ibrain Figueira Salluh.....................................................17(3): 170
Jorge Valiatti..............................................................................17(2): 89
Jose Albani Carvalho Junior....................................................17(4): 256
José Hervê Diel Barth..............................................................17(2): 129
José Luiz Gomes do Amaral..........17(1): 56; 17(3): 162, 185; 17(4): 278
Flávia Nardes...........................................................................17(3): 165
José Marconi A. Sousa............................................................17(3): 157
Flávia Nunes Vieira..................................................................17(4): 251
José Mário Meira Teles............................................................17(3): 181
Flávia Ribeiro Machado...................................17(1): 56; 17(3): 162, 185
José Rodolfo Rocco.........................................17(1): 48; 17(3): 165, 170
Flávia Serra Neves...................................................................17(3): 181
José Sabino de Oliveira.............................................................17(1): 60
Flávio Adolfo Costa Vaz............................................................17(4): 306
Josiane Alves Caldeira.............................................................17(2): 135
Flávio André Cardona Alves.....................................................17(2): 129
Juliana Carvalho Ferreira..........................................................17(2): 89
Frederico Lomar......................................................................17(2): 108
Júlio Flávio Fiore Júnior............................................................17(1): 28
314
-KKonradin Metze............................................................................17(1): 6
-LLara de Araújo Torreão.............................................................17(3): 181
Lawrence S. Weisberg.............................................................17(4): 285
Leandro Taniguchi...................................................................17(2): 108
Leny Vieira Cavalheiro...............................................................17(1): 28
Leopoldo Soares Piegas............................................................17(1): 44
Ley Ortega Bueno....................................................................17(3): 162
Lisa Iwata..................................................................................17(2): 89
Luciana Coelho Sanches.........................................................17(4): 234
Luciana Dias Chiavegato...........................................................17(1): 28
Luciana Duarte Satler de Oliveira............................................17(2): 135
Luciana Reis Guastelli...............................................................17(1): 23
Luciane de Figueiredo Mello...................................................17(3): 165
Luciano Azevedo......................................................................17(2): 108
Luiz André Magno......................................................................17(2): 74
Luiz Carlos Ribeiro Lamblet.......................................................17(1): 23
Luiz Cruz-Neto.........................................................................17(2): 108
Luiz Fernando dos Reis Falcão..................................................17(1): 56
Luiz Rogério Carvalho de Oliveira..............................................17(2): 94
-M-
Mariana Bucci Sanches...........................................................17(4): 234
Mariano Janiszewski.................................................................17(1): 40
Marilene da Silva Moura............................................................17(2): 85
Maristela Monachini................................................................17(4): 278
Mariza Silva Ramos Loesch.....................................................17(4): 256
Michelle Machtura Rodrigues....................................................17(1): 28
Mirella Cristine de Oliveira......................................................17(4): 278
Mirene de O. Silva..................................17(2): 74; 17(3): 157; 17(4): 230
Moisés do Carmo Bastos.........................................................17(4): 251
Murillo Santucci César Assunção............................................17(4): 278
-NNelci Fenalti Höehr..................................................................17(2): 116
Nelson Akamine.......................................................................17(4): 278
Nelson Spector........................................................17(1): 48; 17(3): 170
Nilton Brandão da Silva...........................................................17(2): 129
Norma Suely de Carvalho Fonseca..........................................17(4): 251
Norma Suely Oliveira...............................................................17(2): 142
-OOctávio Messeder....................................................................17(3): 181
Orlando César Mantese...........................................................17(2): 121
Osvaldo Shigueomi Beppu.........................................................17(1): 28
Otávio Berwanger......................................................................17(1): 44
Maíra Ferreira Lobo...................................................................17(2): 94
-P-
Marcelo Campos Barbetta.......................................................17(3): 181
Paloma Felga Cariello..............................................................17(3): 165
Marcelo Eller Miranda...............................................................17(1): 60
Paola Bruno de Araujo Andreoli.................................................17(1): 63
Marcelo Park.......................................17(2): 108; 17(3): 153; 17(4): 278
Patrícia Almeida Prebianchi.....................................................17(2): 142
Márcia Cristina Corrêa Vasconcelos........................................17(4): 251
Patrícia Helena Rocha Leal..............................17(1): 56; 17(3): 162, 185
Márcio Soares..................................17(1): 48; 17(2): 73; 17(3): 165, 170
Patrícia Ribeiro Figueiredo......................................................17(2): 135
Marco Aurélio Spegiorin..........................................................17(2): 104
Patrícia Serrano.......................................................................17(4): 234
Marcos Haruki Yokayama........................................................17(3): 221
Patrícia Veiga C Mello..............................................................17(4): 278
Marcos Mello Moreira..............................17(1): 6; 17(3): 188; 17(4): 270
Paula Silveira...........................................................................17(3): 165
Margaret de Castro....................................................................17(1): 33
Paulo Antonio Chiavone.............................................................17(2): 94
Maria Aparecida Yamashita Alves..............................................17(1): 23
Paulo P. Gontijo Filho...............................................................17(2): 121
Maria Auxiliadora Martins........................................................17(4): 238
Paulo Sérgio Andrade Moreira.................................................17(2): 135
Maria Gabriela de Lucca..........................................................17(2): 104
Pedro Celiny R Garcia..............................................................17(3): 198
Maria Rufina de Barros............................................................17(2): 142
Pedro Póvoa.............................................................................17(3): 207
315
-RRachel Duarte Moritz.........................17(1): 5, 52; 17(3): 176; 17(4): 265
Rafael Lisboa de Souza...........................................................17(4): 265
Rafaela Frare Schwingel.........................................................17(3): 176
Raquel Hermes R. Oliveira.......................................................17(4): 293
Rayne Borges Torres................................................................17(2): 116
Reinaldo Wilson Vieira...............................................................17(1): 33
Renan S. Moraes.......................................................................17(2): 80
Renata Andréa Pietro Pereira..................................................17(4): 278
Sérgio Félix Pinto.....................................................................17(4): 278
Sérgio Ferreira.........................................................................17(4): 278
Sérgio Monteiro Fernando Brodt.............................................17(2): 129
Sérgio Mussi Guimarães........................................17(2): 104; 17(4): 234
Sílvia Teixeira Minhoto.............................................................17(4): 234
Simone Mattoso Mitushima.....................................................17(4): 278
Sofia Petrohilos.........................................................................17(2): 94
Susana Renata Perez Orrico....................................................17(2): 104
Suzana M Lobo............................17(2): 104; 17(3): 151; 17(4): 234, 278
Renato Delascio Lopes....................................17(1): 56; 17(3): 162, 185
Sydney S. Agareno.................................................17(3): 181; 17(4): 278
Renato Giuseppe Giovanni Terzi...................................17(1): 6, 33; 17(2):
116; 17(3): 188; 17(4): 227, 270
-T-
Renato Scarsi Testa.................................................................17(4): 256
Thaís Cobucci..........................................................................17(3): 165
Ricardo Martins Borges.............................................................17(2): 98
Thiago Lisboa............................................................................17(1): 15
Ricardo Viégas Cremonese......................................................17(2): 129
Túlio Frederico Tonietto...........................................................17(2): 129
Roberta Lima Lavigne de Lemos.............................................17(4): 246
Rodrigo Abensur Athanazio......................................................17(3): 181
-V-
Ronir Raggio Luiz.....................................................................17(4): 246
Valmira Ramos Silva................................................................17(2): 142
Rosane Pimenta de Azevedo.....................................................17(2): 85
Venâncio Pereira Dantas Filho.................................................17(2): 116
Roselaine Pinheiro de Oliveira.................................................17(2): 129
Vladimir Ribeiro Pinto Pizzo.....................................................17(3): 153
Rosmari A. R. A. de Oliveira.....................................................17(2): 112
-W-
Rubens Costa Filho..................................................................17(4): 278
-SSamantha L. S Almeida.........................17(2): 74; 17(3): 157; 17(4): 230
Walid Abou Assi.......................................................................17(4): 285
William Adalberto Silva............................17(1): 6; 17(3): 188; 17(4): 270
Sáskia Wigman........................................................................17(4): 234
-Y-
Sebastião Araújo....................................17(1): 33; 17(2): 112; 17(4): 278
Yara Juliano.............................................................................17(3): 162
Sérgio da Cunha........................................................................17(2): 85
Yuzeth Nóbrega de Assis Brilhante..........................................17(4): 278
316

4 - Revista Brasileira de Terapia Intensiva

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