Dor Pós-Operatória - Disciplina de Anestesiologia FMUSP

Curso de Educação Continuada em Fisiopatologia e
Tratamento da Dor - 2015
Dor Aguda Pós-Operatória
01/07/2015
Hazem Adel Ashmawi
•
•
•
•
•
•
Conceito
Importância do tratamento
Complicações da dor aguda pós-operatória
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Tratamento da dor aguda pós-operatória
2
Conceito
Conceito
Importância do tratamento
Complicações da dor aguda pós-operatória
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Tratamento da dor aguda pós-operatória
Cenário
• No mundo, acredita-se que ocorram mais de
240 milhões de cirurgias.
• Em 1995, foram realizadas 2.374.785 cirurgias
não cardíacas no Brasil.
• Em 2007, foram realizadas 2.859.801 cirurgias
não cardíacas no Brasil.
Yu, P C. [tese]. São Paulo, Faculdade de Medicina; 2010.
http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5131/tde-31082010184101/.
• Em 2007, foram realizadas 1.232.627 cesáreas
no Brasil.
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.def
4
Dor Pós-Operatória
2012 - Diretrizes da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA).
Avaliação da dor pós-operatória.

78,2% - dor nas primeiras 24h
• Dor intensa: 27,1% pacientes.
• Dor moderada: 58,3% pacientes.
• Manejo da dor negativo: 44,6% pacientes.
Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting. An Updated Report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology 2012;
116:248-73.
6
Dor
Sensação e experiência emocional desagradável
associada à lesão tecidual, real ou potencial, ou
descrita em termos desta lesão.
IASP
Merskey et al. Pain 1979; 6:247-52.
A dor é sempre subjetiva, cada indivíduo aprende
a aplicação do termo através de experiências
relacionadas à lesões prévias.
Bond; Simpson. Pain – its nature and treatment, Edinburgh, Churchill
Livingstone, 2006.
7
Dor aguda pós-operatória
• Dor de início recente e de provável duração limitada.
• Há correlação causal e temporal com incisão.
• Tende a ser mais intensa no início.
8
Em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de maior
porte, os sintomas de dor mais comuns são:
• Dor em repouso
– Dor moderada
• Duração entre 2 a 3 dias após a cirurgia
• Resolução na primeira semana de período pós-operatório
• Dor ao movimento
Moiniche S et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:785–9.
– Dor relacionada à deambulação ou tosse
– Dor forte
• Pior durante os primeiros 2 a 3 dias
• Pode ser moderada ou forte por períodos de dias a semanas
• A capacidade funcional está limitada durante este período
•Ilfeld et al. Pain 2010;150:477–84.
•Singelyn et al. Anesth Analg 1998;87:88–92.
tosse
repouso
Dias de pós-operatório
Adaptado de Moiniche et al. Acta Anesthesiol Scand 1997; 41:785-9.
Importância do tratamento
Conceito
Importância do tratamento
Complicações da dor aguda pós-operatória
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Tratamento da dor aguda pós-operatória
•
•
•
•
Minimizar ou eliminar o sofrimento causado pela dor
Facilitar o processo de recuperação
Diminuir morbidades associadas à dor
Tornar o tratamento economicamente compensador
12
Por que prover analgesia na dor aguda?
• Para o paciente
–
–
–
–
Alívio do sofrimento
Benefícios fisiológicos
Recuperação mais rápida
Alta hospitalar precoce
13
Por que prover analgesia na dor aguda?
• Para o médico
– Evolução clínica favorável
– Diminuição de morbidades
• Para a instituição
– Redução dos custos hospitalares
14
Complicações da dor aguda
pós-operatória
Conceito
Importância do tratamento
Complicações da dor aguda pós-operatória
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Tratamento da dor aguda pós-operatória
Dor - complicações
Sistema respiratório
• Atelectasias
• Distúrbios de Ventilação/Perfusão
• Supressão da tosse
– Retenção de secreções
– Pneumonia
•Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77:1048–56.
•Buvanendran et al. Anesth Analg 2009 ; 110:199-207.
• Analgesia peridural pós operatória diminui morbidades relacionadas à função
pulmonar.
• Ballantyne et al. Anesth Analg 1998; 86:598:612.
•Riggs et al. Lancet 2002: 359:1276-82.
Dor - complicações
Sistema cardiovascular
•
•
•
•
Hipertensão
Taquicardia
Disritmias cardíacas
Aumento do trabalho cardíaco
• Aumento do consumo de O2
– Isquemia miocárdica
•Buvanendran et al. Anesth Analg 2009 ; 110:199-207.
•Norris et al. Anesthesiology 2001;95:1054-67.
• A analgesia peridural reduz Infarto Agudo do Miocárdio intra e pósoperatório.
•Beattie et al. Anesth Analg 2001; 93:853-8.
Dor - complicações
Coagulação
•
•
•
•
Aumento da adesividade plaquetária
Diminuição da fibrinólise
Hipercoagulabilidade
Eventos tromboembólicos
Psicológicas
•Tuman et al. Anesth Analg 1991; 73:696-704.
•Liu SS, Wu CL. Anesth Analg 2007; 104:689–702.
 Ansiedade (agravamento)
 Reação depressiva
•Buvanendran et al. Anesth Analg 2009; 110:199-207.
Cronificação da dor aguda
•Brennan TJ , Kehlet HK. Anesthesiology 2005; 103:681–3.
•Kehlet et al. Lancet 2006; 367:1618–25.
•Voscopoulos C, Lema M. Br J Anaesth. 2010; 105(suppl):65-89.
Dor - complicações
Sistema endócrino
Sistema imune
Sistema digestório
Sistema genitourinário
•Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77:1048–56.
•Liu SS, Wu CL.. Anesth Analg 2007; 104:689–702.
Fisiopatologia da dor aguda
pós-operatória
Conceito
Importância do tratamento
Complicações da dor aguda pós-operatória
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Tratamento da dor aguda pós-operatória
Comportamento Doloroso
Sofrimento
Dor
Nocicepção
PERCEPÇÃO
Córtex
MODULAÇÃO
Projeções
Tálamocorticais
Tálamo
TRANSMISSÃO
TRANSDUÇÃO
Trato
espinotalâmico
Aferentes
Primários
Estímulo
nociceptivo
• Sensibilização periférica
• Sensibilização central
• A dor pós-operatória é um forma singular de
dor aguda que apresenta dois componentes:
– Periférico
• Ocorre no aferente primário.
– Central
• Ocorre nos neurônios de segunda ordem presentes no
corno dorsal da medula.
24
Sensibilização
Periférica
COX-2
and Peripheral
Lesão tecidual
Sensitization Redução do limiar
para atividade
neuronal
TRPV1
PGE2
EP
BK
B1/B2
Aumento do
potencial
de repouso
da membrana
TRPV1
canal de Na+
TTX resistente
TRPV1
Adaptado de Woolf e Salter, Science 2000 ;288:1765-8.
25
Sensibilização
Central
Central Sensitization
Terminação da fibra C
GABA
Glicina
Glutamato
Interneurônio
inibitório
P
NMDA
Substância P
NK1
AMPA
P
Neurônio do Corno Dorsal da
Medula
PGE2
PGE2
26
Avaliação da dor aguda pósoperatória
Conceito
Importância do tratamento
Complicações da dor aguda pós-operatória
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Tratamento da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda
• Escalas unidimensionais
• Escalas multidimensionais
Escala de categoria - verbal
•
•
•
•
•
Ausência de dor
Dor fraca
Dor moderada
Dor forte
Dor insuportável
Melzack, Togerson. Anesthesiology 1971; 34:50-9.
Escala Verbal Numérica
0
1
2 3 4 5 6
7 8
9
10
Jensen et al. Pain 1986; 27:117-26.
Escala Analógica-Visual
• Escala de expressões faciais
• Escala de seqüência de copos
• Escala de cores
Avaliação da dor pós-operatória
• Avaliação sistemática
– Dor estática (em repouso)
– Dor dinâmica (em movimento)
Princípios de tratamento da dor
aguda pós-operatória
Conceito
Importância do tratamento
Complicações da dor aguda pós-operatória
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Tratamento da dor aguda pós-operatória
Dor fraca
• Exéreses de cistos
• Herniorrafias inguinais
• Cirurgias oftalmológicas
Bonica JJ - The Management of Pain, vol 1, 2nd Ed, Philadelphia , Lea & Febiger, 1990, 461-2.
Dor moderada
• Cirurgias ginecológicas
• Cirurgias urológicas (abdome inferior)
• Mastectomias
Bonica JJ - The Management of Pain, vol 1, 2nd Ed, Philadelphia , Lea & Febiger, 1990, 461-2.
Dor forte
•
•
•
•
•
•
Toracotomias
Esternotomias
Cirurgias de abdome superior
Cirurgias de coluna
Cirurgias de prótese de quadril
Cirurgias em politraumatizados
Bonica JJ - The Management of Pain, vol 1, 2nd Ed, Philadelphia , Lea & Febiger, 1990, 461-2.
Fatores de risco para dor pós-operatória
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Dor pré operatória
Dor crônica
Idade do paciente
Expectativas do paciente e médico sobre a intensidade dor após a cirurgia
Estado físico ASA
Medo do paciente em relação ao resultado da cirurgia
Hipervigilância do paciente e equipe
Alto traço de ansiedade
Estado depressivo
•Gramke et al. Clin J Pain 2009; 25:455–60.
•Lautenbacher et al. Clin J Pain 2009; 25:92–100.
•Chou et al. Foot Ankle Int 2008; 29:1063–8.
•Caumo et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:1265–71.
Efeitos adversos
Faixa analgésica
[ ] plasmática mínima eficaz
Tempo
40
Analgesia Multimodal
Abordagem para controle de dor:
•Vários analgésicos concomitantes
•Diferentes mecanismos de ação
•Diversas vias de administração
•Diminui a dose de cada um deles
•Minimiza os efeitos adversos
Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77:1048–56.
PERCEPÇÃO
Opioide
Clonidina
Cetamina
Córtex
MODULAÇÃO
Projeções
Talamocorticais
AL - Espinhal
Plexos
Tálamo
TRANSMISSÃO
Opioide
BDZ
Cetamina
AINE
AINE
AINE
SENSIBILIZAÇÃO
PERIFÉRICA
Trato
espinotalâmico
Aferentes
Primários
42
Transdução
Drogas utilizadas em analgesia
pós-operatória
• Opioides
• Antiinflamatórios não esteroidais
• Anestésicos locais
• Analgésicos não opioides
• (adjuvantes)
Opioides
Mecanismos de ação dos opioides
• Receptores mu, kappa e delta
– ação pré-sináptica
• inibição da adenilciclase
– ação pós-sináptica
• hiperpolarização da membrana celular
• diminuição na condutância ao potássio
• diminuição da liberação de adrenalina, dopamina e
acetilcolina
OPIOIDES

RECEPTORES
K

-
-
Morfina
+
+
Oxicodona
+
Meperidina
+
Metadona
+
Levorfanol
+
Fentanil
+
+
Sufentanil
+
Alfentanil
Buprenorfina parcial
Nalbufina
antagonista
+
Naloxona
antagonista antagonista antagonista
-
Morfina
– VO
• 10 e 30 mg
• 30, 60 e 100 mg (liberação prolongada)
– ACP-IV - 0,3 a 2 mg
– Epidural- 2 a 5 mg
– Subaracnoidea -0,05 a 0,1 mg
•Opioides fortes
•Metadona
•Oxicodona
•Fentanil
•Opioides fracos
•Tramadol
•Codeína
Antiinflamatórios não
esteroidais (AINE)
Antiinflamatórios não esteroidais
•
•
•
•
•
•
AAS
Cetoprofeno
Cetorolaco
Diclofenaco
Naproxeno
Piroxicam
• Meloxicam
• Tenoxicam
• Celecoxibe
• Parecoxibe
Ação dos AINEs
 COX1 e COX-2
 Diminuição das PGs no local da inflamação e
SNC
 diminuição das PGs na mucosa gástrica, rim e
musculatura lisa
Analgésicos não opioides
• Dipirona
• Paracetamol
Droga
Dose
Via de
administração
Dipirona
15 a 30
mg/kg
Oral ou
venosa
Paracetamol
7 a 15
mg/kg
Oral
Analgesia Controlada pelo Paciente
(ACP)
• Técnica de administração de analgésicos que permite
diminuir o tempo para administrar o analgésico.
• O paciente pode decidir quando e quanto analgésico
ele receberá.
• Maior conforto físico e emocional ao paciente.
Ashmawi et al. Analgesia controlada pelo paciente. In: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, Pires OC, Posso IP,
Nogueira CS , Feres D, Callegari DC (eds). Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª ed, Atheneu, São Paulo, 2012, 543-53.
Ciclo de atendimento convencional do
tratamento da dor
dor
Serviço de enfermagem
resposta
30 min
alívio
absorção
prescrição
preparo da
medicação
aplicação da
medicação
Analgesia controlada pelo paciente
• Indicações
– Dor pós-operatória
– Dor do trabalho de parto
– Dor do trauma
– Dor do paciente queimado
Ashmawi et al. Analgesia controlada pelo paciente. In: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, Pires OC, Posso IP,
Nogueira CS , Feres D, Callegari DC (eds). Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª ed, Atheneu, São Paulo, 2012, 543-53.
Doses utilizadas na Equipe de Controle de Dor –
Divisão de Anestesia do ICHC-FMUSP
• ACP venoso
– Morfina
– Metadona
– Fentanil
• ACP peridural
– Ropivacaína + fentanil
– Bupivacaína + fentanil
59
Analgesia regional
60
Analgesia regional
Anestésicos locais
Infiltração da incisão
Bloqueios
 Bloqueios de Plexos
 Cervical
 Braquial
 Axilar
 Lombar
 Bloqueios de nervos periféricos
 Ilioinguinal – ilio hipogástrico
 Nervo intercostal
 Nervo ciático
 Nervo fibular
Bloqueios de nervos ilioinguinal e ilio hipogástrico
Tratado de Anestesiologia SAESP, 1º ed,
Bloqueios de membro superior.
Anatomia do plexo braquial
C4
C5
C6
sup
A
A
lateral
C7
med
C8
inf
P
Músculo-cutâneo
posterior
T1
A
medial
Radial
Mediano
Troncos
Ulnar
Divisões
A – anterior
P – posterior
Cordões
64
Bloqueios de membro superior
•
Cirurgia de ombro, braço ou
antebraço
–
Parestesia vs estimulador de nervo
periférico
•
•
–
Taxa de sucesso de 70 a 90% com ambas as
técnicas
Parestesia – lesão temporária de nervo?
Estimulador de nervo periférico
•
Estímulo inicial 0,8 a 1,2 mA (2 Hz,
100μsec), reduz para 0,3 a 0,5 mA
– Nervo músculo-cutâneo: flexão do
antebraço
– Radial: extensão polegar e dedos
– Mediano: flexão do punho
– Ulnar: adução do polegar
65
Bloqueios de membro superior.
Ultrassonografia
• Anestesia regional guiada por ultrassonografia –
– Limitações:
•
•
•
•
Treinamento (identificação nervo e agulha)
Imagem bidimensional (angulações 90o)
Artefatos (resolução, áreas de “sombras”, anatômicos)
Econômicas (custo maior que o do estimulador de nervo periférico)
Neal JM et al. Reg Anesth Pain Med 2009, 34: 134-70.
Sites BD, Beach MI. ASA Refresher Courses 2008, vol: 36
Membro inferior
Anatomia
Schünke M. Prometheus, Guanabara Koogan, 2006
Bloqueios de membro inferior
Bloqueio de nervo isquiático
Técnica de Mansur
– Espinha Ilíaca Póstero Superior
(EIPS)
– Tuberosidade Isquiática (TI)
– Grande Trocânter (GT)
Bloqueios de membro inferior
Bloqueio de nervo femoral
REFERÊNCIA
Linha femoral:
-Ocorrência natural logo abaixo
do ligamento inguinal
Bloqueio de plexo lombar
Anestesia locorregional
Toxicidade sistêmica dos AL
•
Vigilância
– Comunicar com o paciente
• Sinais de intoxicação
•
Limitar dose dos AL
– Local do bloqueio
– Idade do paciente
•
Técnica
– Aspirar antes de injetar (“AI!”)
– Pequenos volumes (5 ml), antes
•
Sinais
– Excitação ou depressão SNC
– Hipotensão e bradicardia
– Arritmias
•
Reanimação
– Vias Aéreas
– Convulsões
– PCR
Lidocaína
4,5 mg/Kg
< 300 mg
Lidocaína + adrenalina
7 mg/Kg
Bupivacaína
2,5 mg/Kg
< 175 mg
Bupivacaína + adrenalina
< 225 mg
Ropivacaína
5mg/Kg
< 200 mg
71
Analgesia regional
Espinhal
Peridural ou Subaracnoidea
Anestesia regional - Peridural
• A analgesia peridural, independente do fármaco
utilizado, localização do cateter e momento de
avaliação da dor, provê analgesia pós-operatória
melhor que opioides por via parenteral.
Block et al. JAMA 2003;290:2455-63.
Duramater
e
Aracnóide
76
Cateter Peridural tunelizado
Serviço de Dor Aguda
●
Serviços iniciados na década de 80
●
Tratamento da dor aguda envolve:
–
Desenvolvimento de técnicas e fármacos
–
Desenvolvimento organizacional para a utilização
ASA. Anesthesiology 2004; 100:1573-81.
Serviço de Dor Aguda modifica os
desfechos pós-operatórios?
●
Revisão com 84.097 pacientes mostrou que:
–
A implementação de Serviços de Dor Aguda está associada à:
●
Diminuição significativa na intensidade de dor.
●
Diminuição de náuseas e vômitos e retenção urinária pós-operatórios.
●
Grau de satisfação elevado dos pacientes.
●
Não há conclusões sobre os efeitos adversos relacionados às diferentes
modalidades.
Werner et al. Anesth Analg 2002; 95:1361-72.
Mensagens
• A dor pós operatória deve ser tratada.
• A presença de dor acarreta complicações
cardiovasculares, respiratórias, cronificação.
• Avaliação da dor pós operatória pela escala
numérica de dor.
• Tratamento multimodal da dor.
• Uso da analgesia peridural/regional