Nutrição e Hidratação em fim de vida

22-10-2008
Nutrição e Hidratação em Fim de
Vida
Nutricionista Sónia Velho
Unidade de Nutrição e Dietética
Instituto Português de Oncologia de Lisboa-Francisco Gentil
Congresso Nacional de Cuidados Paliativos 2008
A importância da alimentação ao longo do
ciclo da vida
Factores Fisiológicos,
Religiosos,
Culturais,
Socio-economicos
1
22-10-2008
Modelo de cuidados paliativos
Terapia de modificação da doença
C
Curativa,
ti
recuperação,
ã iintenção
t
ã paliativa
li ti
Cuidados de suporte
Apresentação da doença
Controlo da dor/sintomas
Tratamentos anti-infecção
6 meses
Morte
Intervenção Nutricional
Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:13421:134-41
Intervenção nutricional em fim de vida:
Objectivo Geral
¾ Intervenção
ç nutricional centrada no doente
Qualidade de Vida
¾Como se define a qualidade de vida?
2
22-10-2008
Intervenção nutricional em fim de vida:
Objectivos específicos
¾Definidos com base nas necessidades do doente;
¾Tempo de sobrevida expectável
¾Estadio da doença
Objectivos específicos:
Controlar a sintomatologia
Proporcionar conforto
Manter a capacidade funcional
Controlo da sintomatologia
¾
Dietoterapia:
z
Anorexia/alteração do
paladar
z
Náusea/ vómitos
z
Diarreia/ obstipação
z
Disfagia
z
Xerostomia
• Promover um padrão alimentar com
melhor tolerância
• Quando possível… evitar dietas
restritivas
3
22-10-2008
Conforto
¾
Evitar alimentação/hidratação forçada:
z
z
z
Inapropriada → afronta à dignidade do doente
Aumenta o risco de aspiração
Pode provocar desconforto ↓↓↓ Qualidade de Vida
¾ 32 Doentes oncológicos terminais:
• 63% anorexia marcada e 62% sem sede
• Fome/sede debeladas com ↓ quantidades de alimentos/líquidos
Ponderar Dieta Zero Diálogo aberto com os familiares
DeLegge H M e col; Gastr Endos (2005) 62(6):95262(6):952-9
Efeitos fisiológicos da Dieta Zero
Dieta zero
Nenhum alimento per os:
Desidratação:
• Cetogénese e libertação de
opioides no cérebro
• não provoca dor
inibição da sensação de
fome
• nem desconforto, desde que a
cavidade oral seja humedecida
Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:13421:134-41
4
22-10-2008
Capacidade funcional
Estado nutricional massa muscular
Intervenção nutricional
pode disfarçar a acentuada deterioração do estado nutricional…
… não reverte a caquexia
caquexia, nem altera o prognóstico
Capacidade funcional
¾
Manter ou melhorar a ingestão alimentar:
z
Tratamento farmacológico dos sintomas
z
Estimuladores do apetite
z
Aconselhamento dietético
z
Suplementos alimentares
5
22-10-2008
Suplementos Alimentares
Mito ou realidade?
200 Kcal
250 Kcal
20g de proteína
10g de proteína
ƒ 2,5 dl de Leite gordo;
ƒ 1 Peça
ç de fruta;;
ƒ 1 Colher de leite em pó;
ƒ 4 Bolachas Maria;
ƒ 1 Colher de farinha láctea
Expectativa? Preço? Sabor dos alimentos?
Intervenção Nutricional em fim de vida
¾
Privilegiar a alimentação por via oral
¾
Nutricionista/Dietista
z
z
Aconselhamento dietético
Personalização da dieta
A maioria dos doentes consegue manter uma ingestão
satisfatória por via oral
Nutrição Artificial em fim de vida?
6
22-10-2008
Nutrição Artificial - Definição
Nutrição Parentérica
Nutrição Entérica
Sonda
nasogastrica
Parcial
Total
Veia
periférica
CVC
Gastrostomia
Jejunostomia
Nutrição Artificial
¾ Excessivamente/Inadequadamente utilizada
Protocolos de Nutrição Artificial
¾ Diminuição da frequência de nutrição artificial
melhoria na utilização dos recursos
7
22-10-2008
Nutrição Artificial (NA)
Contra-indicações:
¾
“American
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
Nutrition”
(A.S.P.E.N.):
ƒ Esperança de vida < 1 mês
ƒ Doentes oncológicos esperança de vida < 3 meses
ou Índice de Karnofsky ≤ 50%
ou OMS performance status >2
¾
Inexistência de evidência cientifica de beneficio
¾
Recusa do doente
Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:13421:134-41
Nutrição Artificial: Quando iniciar?
¾
Avaliar o rácio risco/beneficio associado à Nutrição artificial
Benefício
Risco
Esclarecer vantagens/desvantagens: Decisão
Informada
Planas M, Camilo M, Clinical Nutrition (2002) 21(4):35521(4):355-61
8
22-10-2008
Vantagens
¾
¾
Permite o fornecimento de nutrientes e a hidratação
Alguns estudos mostram que a NA pode:
z
z
z
z
z
z
melhorar/manter a capacidade funcional
se tolerada, melhorar a qualidade de vida
diminuir a sensação de fadiga
melhorar a sensação de bem estar
diminuir a perda ponderal
proporcionar conforto a familiares e cuidadores
…mas, raramente aumenta a sobrevivência
Escassez de evidência cientifica, estudos com resultados contraditórios
Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:13421:134-41;Morss S,Am J Hosp Pallia Med (2006); 23(5):369
23(5):369--77;
Moyniham T e col; J Clinc Oncol (2005), 23(25):625623(25):6256-9.
Desvantagens
¾
Falsas expectativas
¾
Custos
¾
Análises periodicas
¾
Oclusão das vias de acesso, necessidade/avaria de bomba infusora, etc.
¾
Limitação na mobilidade durante a perfusão
¾
Infecções do catéter ou estoma; pneumonia de aspiração
¾
Sintomas gastrintestinais
A nutrição artificial raramente contribui para melhorar a
qualidade de vida
Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:13421:134-41
9
22-10-2008
Nutrição Artificial
Testar a adequação da NA
Se objectivos não atingidos, interromper a NA
Situação melhor aceite pelos familiares
Moynihan T e col; J Clinic Oncol (2005), 23(25):6256
23(25):6256--9
Tipo de Nutrição Artificial?
Nutrição Parentérica
Nutrição Entérica
Sonda
nasogastrica
Parcial
Total
Veia
periférica
CVC
Gastrostomia
Jejunostomia
10
22-10-2008
Nutrição Entérica
¾
Tubo digestivo funcionante
z
¾
Contra-indicação:
z
z
¾
Ingestão cronicamente inferior a 50%
Obstrução intestinal
Ileus paralítico
Diarreia grave
z Malabsorção extrema (mucosite)
z
Complicações:
z
z
Pneumonia (aspiração)
Diarreia
Enfartamento
E
f t
t
z Estase Gástrica
z
Sonda nasogástrica (SNG) <4 semanas
Gastrostomia Endoscópica Percutânea (PEG)>3-4 semanas
Nutrição Entérica (NE)
¾
Menos complicações e custos comparativamente à
nutrição parentérica
¾
Fácil de instituir em ambulatório
Escassez de estudos q
que demonstrem beneficio da NE
em doentes em cuidados paliativos
Chernoff R e col, Nutr Clinc Pract (2006); 21:14221:142-6; Morss S,Am J Hosp Pallia Med (2006); 23(5):36923(5):369-77.
11
22-10-2008
Um caso…
¾
Sexo feminino, 65 anos
¾
Diagnóstico:
z
¾
Linfoma da amígdala
Tratamento:
z
Quimioterapia
• Destruição do tecido neoplásico; risco elevado de
aspiração
¾
Intervenção nutricional:
z
SNG → PEG + NP (tolerava baixo débito)
Voltou para os Açores
Nutrição Parentérica
¾
Tubo digestivo não funcionante
z
¾
Indicada quando a NE e a alimentação per os não são viáveis
ex.: Obstrução
O
intestinal, ileus paralítico,
í
etc.
Complicações:
z
z
Metabólicas (podem ocorrer por deficiente planeamento)
• Hiperglicémia, colestase, alteração da função hepática, alteração
d b
do
balanço
l
híd
hídrico,
i
di
dislipidemia
li id i
Sépticas
• Infecção no local do cateter
• Técnicas
• Associadas à inserção do cateter
• Flebite
12
22-10-2008
“Parenteral nutrition prolongs the survival of
patients associated with malignant gastrointestinal
obstruction.”
¾
Estudo rectrospectivo
¾
115 doentes (54% ♀, 46%♂)
¾
Doentes com obstrução gastrointestinal maligna
¾
Resultados: nos doentes que fazem NP é de esperar
uma maior esperança de vida
Fan BG; J Parenter Enteral Nutr (2007) 31(6):50831(6):508-10
Um caso…
¾
Sexo feminino, 44 anos
¾
Diagnóstico:
z
¾
Carcinomatose peritoneal
Tratamento:
z
Quimioterapia
z
Sub-oclusão intestinal:
• Tolerância para pequenas quantidades de alimentos
¾
Intervenção Nutricional:
z
Aconselhamento dietético: Identificação dos alimentos
com melhor tolerância
z
Nutrição parentérica em ambulatório
Mantém as tarefas do seu quotidiano
13
22-10-2008
Quando parar a Nutrição Artificial?
¾ Reavaliar regularmente o equilíbrio entre as vantagens/
desvantagens associadas à NA
¾
Basear a decisão nas premissas que levem à descontinuação da
intervenção médica
Diálogo aberto com os familiares/cuidadores
Hidratação artificial (HA)
¾
Vias: endovenosa, entérica ou subcutânea
¾
Argumentos contra a implementação de HA:
z
Ausência de sede
z
Pode prolongar processo da morte
z
↓ edema/ascite
z
↓ Débito glomerular
glomerular, ↓ urina→Anestésico natural
z
↓ Consciência e ↓ sofrimento
Querido A, Guarda H Manual de Cuidados Paliativos (2006)
14
22-10-2008
Hidratação artificial
¾
Argumentos a favor da HA:
z
Sensação de conforto
z
Não existe evidência em concreto que a hidratação possa
prolongar a vida
z
Melhoria da obstipação
z
↓ do risco de úlceras de pressão
z
Evita a confusão mental, fadiga e irritabilidade
São precisos mais estudos para determinar a influência da
hidratação na qualidade de vida
Hidratação Subcutânea: Hipodermoclise
¾ Vantagens:
¾
z
Baixo risco de trombose ou hemorragia
g significativa
g
z
Fácil manipulação
z
Infusão corre por gravidade
z
O local de punção mantém-se por alguns dias
z
Diminui a necessidade de internamento
Complicações:
z
Edema, equimose, infecção do local de punção
15
22-10-2008
“Patient’s and Relative’s Perceptions About Intravenous
and Subcutaneous Hydration”
Estudo transversal: 55 doentes e 48 familiares
ƒ 90-95% dos familiares e dos doentes consideram que a HA é:
ƒ útil
ƒ pode melhorar a condição clínica
ƒ com efeito psicológico benéfico
“Knowledge and Beliefs About End-of-Life Care and the
Effects of Specialized Palliative Care: A Population-Based
S
Survey
in Japan”
Estudo transversal; amostra: 5000 população geral→3061; 866 luto
ƒ33-50% concordava que a NA e a HA deveria ser mantida até à morte
ƒ15-30% indicou que a NA e a HA podem aliviar sintomas
Mercadantes S, J Pain Symptom Manage (2005) 30:35430:354-58;Morita T,e col, J Pain Symptom Manage, (2006);
31:306-316
31:306-
“Se Considera la Hidratación y la Nutrición Artificial
como un Cuidado Paliativo?”
¾
Estudo Transversal:
z
256 participantes: 91 utentes do sistema nacional de saúde, 80
enfermeiros, 47 farmacêuticos e 38 médicos
z
Hidratação: Utentes/profissionais de saúde = Cuidado básico
z
Nutrição Artificial:
• 70% d
dos utentes:
t t
cuidado
id d bá
básico
i
• 45-65% dos Prof. de saúde: tratamento médico
Valero M A, e col, Nutr Hosp.(2006); 21 (6):680(6):680-685
16
22-10-2008
Nutrição e Hidratação em fim de vida:
na prática
Doente
Nutrição e Hidratação
Familiares/
Cuidadores
Profissionais de
saúde
Conclusão
¾
Privilegiar a via oral:
z
Aconselhamento dietético para minimizar sintomas
→ aporte energético e hídrico satisfatório para o doente
¾
A maioria não necessita ou benificia de Nutrição Artificial
z
¾
Existem excepções…
Cuidados nutricionais centrados no doente
z
Baseada nos objectivos e na definição individual de qualidade de vida
17
22-10-2008
Conclusão
Intervenção nutricional:
z
Mesmo se for agressiva, não permite reverter a caquexia nos
doentes terminais
z
Se for a opção adequada para o doente em causa, deve ser
precoce para maximizar potencial benificio
Obrigada pela atenção
18